13 • 5 • 2003 Farmakoterapie

Acne vulgaris – stále aktuální téma

MUDr. Milena Jirásková, CSc. Dermatovenerologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Souhrn Jirásková M. vulgaris – stále aktuální téma. Remedia 2003;13:312–318. Akné patfií mezi nejãastûj‰í dermatózy. Je pro pacienta psychosociální zátûÏí, která se nesmí podceÀovat. Vznik akné závisí na dûdiãnosti, folikulární poru‰e rohovûní, tvorbû mazu, hormonech, mikrobiální flófie a pohotovosti folikulÛ k tvorbû zánûtu. Pfiepokládá se autosomálnû dominantní dûdiãnost s rozdílnou expresivitou. Makroskopicky se akné projevuje tfiemi základními formami – acne comedonica, acne pa- pulopustulosa, . Léãba akné je zaloÏena na úãinné medikaci. Podle pfiístupu lze terapii rozdûlit na antiseboroickou, kome- dolytickou, antimikrobiální a protizánûtlivou. Souãástí léãby by mûl b˘t i vstfiícn˘ a pacientovy problémy chápající postoj o‰etfiujícího lékafie. Klíãová slova: akné vulgaris – etiopatogeneze – farmakoterapie.

Summary Jirásková M. Acne vulgaris – a dermatologic evergreen. Remedia 2003;13:312–318. Acne vulgaris is one of the most frequent dermatoses. It represents a psychological as well as a social burden for the patient and neither of which may be underestimated. Acne may be hereditary, may be caused by a disorder of follicular cornification, of the sebum formation, of hormones, it also depends on the microbiological condition of the skin and on the follicular readiness to . An autosomal dominant heredity with a varied expression is assumed. Macroscopically there exist three basic forms – acne comedonica, acne papulopustulosa and acne conglobata. Acne therapy is based on effective medication. According to the individual approach there are four different types of treatment – the antiseborrhoeic therapy, comedolytic, antimicrobial and anti-inflammatory therapies. An integral part of the treatment should also be the physician’s helpful and understanding attitude towards the patient. Key words: acne vulgaris – etiopathogenesis – pharmacotherapy.

Úvod tvorba mazu zfietelnû redukuje. Maz tvo- Na dlaních a chodidlech se nevyskytu- fien˘ v lalÛãcích mazov˘ch Ïláz se pfie- jí. V ãástech bohat˘ch na mazové Ïlázy Holokrinní mazové Ïlázy jsou vût‰inou souvá k povrchu kÛÏe. LalÛãky se tvofií folikuly lipidy koÏního povrchu. vázány na vlasové folikuly kromû vol- obnovují za 12–14 dní; za tuto dobu Tvorba mazu je ihned po narození vyso- n˘ch nebo ektopick˘ch mazov˘ch Ïláz dosáhnou bazální buÀky v˘vodÛ mazo- ká, v dûtství je nepatrná, krátce pfied (ãerveÀ rtÛ, tváfie, genitální oblast). v˘ch Ïláz, kde se rozpadnou, a vyluãu- pubertou a v jejím prÛbûhu se vlivem Folikul mazové Ïlázy se skládá z infun- je se hotov˘ maz. Z tohoto místa se maz androgenÛ zintenzivÀuje a po pubertû dibula vystlaného rohovûjícím epitelem, pfiesune k povrchu kÛÏe za nûkolik má individuální definitivní rozsah. velk˘ch váãkÛ mazové Ïlázy a váãkÛ hodin nebo dní. Pfii normální teplotû MnoÏství tvofieného mazu závisí na velusov˘ch vlasÛ; lalÛãky mazov˘ch kÛÏe je maz vÏdy tekut˘ a netuhne ani jedinci. Lidé s nepatrnou produkcí Ïláz ústí do infundibula. ¤ídk˘, svûtle neblokuje infundibulum. Infundibulum mazu jsou stiÏeni sebostázou nebo Ïlut˘ viskózní maz se tvofií ve velk˘ch je dlouh˘ v˘vod se strukturou podob- asteatózou (atopick˘ ekzém), jedinci laloãnat˘ch váãcích mazov˘ch Ïláz. nou epidermis kÛÏe, tvofiící rohové s v˘raznou tvorbou mazu zase sebo- Skládá se z glyceridÛ, voln˘ch mast- reou (acne vulgaris). Tvorbu mazu lze n˘ch kyselin (57 %), skvalenu (12 %), buÀky, které se vyluãují normálnû do lumen. Infundibulum se ãlení na distální posuzovat kvantitativnû ãi‰tûním kÛÏe cero- a sterolov˘ch esterÛ (29 %) organick˘mi rozpou‰tûdly, gravimetric- a z voln˘ch sterolÛ (1,5 %). Z di- a tria- ãást hraniãící s epidermis a na del‰í ãást uloÏenou v hloubce. Tvofiící se ky v cigaretovém papírku ãi bentonitové cylglycerolÛ se pÛsobením lipáz bakte- hlince, popfi. fotoelektricky. rií od‰tûpují volné mastné kyseliny rohové buÀky jsou malé a v porovnání se stratum corneum koÏního povrchu s délkou fietûzce C6–22. Biochemické Acne vulgaris sloÏení mazu je stejné u v‰ech ras; kolí- tvofií jen inkompletní bariéru. sá ale mnoÏství. V˘Ïiva a dieta ovlivÀují Folikuly mazov˘ch Ïláz se vyskytují ve Akné patfií mezi nejãastûj‰í dermatózy. sloÏení mazu málo. Pfii absolutním velkém poãtu na tváfii, u‰ních lalÛãcích, V pubertû se vyskytuje témûfi u kaÏdé- pÛstu nebo pfii terapii estrogeny, antian- ramenou, ve v˘stfiihu a mezi lopatkami. ho ãlovûka, v dospûlosti spontánnû drogeny, kyselinou 13-cis-retinovou Smûrem k boãním ãástem tûla a perife- mizí. Nûkdy pfietrvává do 30 let i déle. (isotretinoin), pfiípadnû cytostatiky se rii se zmen‰ují a jejich poãet se sniÏuje. âím dfiíve se akné projeví, tím váÏnûj‰í

312 Acne vulgaris – stále aktuální téma 13 • 5 • 2003 je rozsah i prÛbûh. Postihuje obû pohla- nezi akné. Demodex folliculorum ví pfiibliÏnû stejnû, ale u chlapcÛ b˘vá nesouvisí s patogenezí akné. U mladist- ãasto v˘raznûj‰í neÏ u dûvãat. v˘ch se témûfi nevyskytuje. âasto je ve Vyskytuje se pfiedev‰ím na tváfii a tûÏké vy‰‰ím poãtu pfiítomen u star‰ích lidí. formy mohou pÛsobit kosmeticky velmi Hormony ru‰ivû. Akné je psychosociální zátûÏí, Pfied pubertou jsou folikuly mazov˘ch kterou nesmíme podceÀovat. Ïláz malé. Jejich v˘voj a mnoÏství mazu Definice fiídí androgeny, zvlá‰tû testosteron. Acne vulgaris postihuje oblasti bohaté KÛra nadledvinek vyluãuje dehydroepi- na mazové Ïlázy, vyznaãuje se sebo- androsteron sulfát a androstendion. reou, folikulární poruchou rohovûní, BuÀky mazov˘ch Ïláz mají na povrchu tvorbou komedonÛ, zánûtliv˘ch papul, androgenní receptory. Testosteron, bio- pustul, abscedujících uzlÛ a jizev. logicky inaktivní, se aktivuje aÏ redukcí Pfiedstavuje polyetiologickou chorob- na 5-α-dihydrotestosteron (DHT) v cílo- nou jednotku. vé buÀce. Po navázání na cytoplazma- Etiopatogeneze tick˘ receptorov˘ protein stimuluje nahromadûní chromatinu genovou Vznik akné závisí na dûdiãnosti, foliku- expresi. Mazové Ïlázy se stimulují lární poru‰e rohovûní, tvorbû mazu, hor- i fyziologick˘m mnoÏstvím androgenÛ. monech, bakteriích a pohotovosti foliku- U zdrav˘ch muÏÛ se 75 % plazmatické- lÛ k tvorbû zánûtu. Sklon k akné je ho DHT tvofií pfiemûnou testosteronu dûdiãn˘, jednotn˘ zpÛsob dûdiãnosti v periferii, u Ïen je rozhodujícím pfied- v‰ak neexistuje. Pfiedpokládá se auto- hormonem asi androstendion. MnoÏství somálnû dominantní dûdiãnost s rozdíl- DHT vzniklého z testosteronu je v kÛÏi nou expresivitou. Pokud akné mûli oba pacientÛ s akné aÏ 30krát vy‰‰í neÏ Obr. 1 Acne papulopustulosa rodiãe, dochází ke vzniku onemocnûní u zdrav˘ch osob. Anabolika s andro- u dítûte v pubertû více neÏ v 50 %. genním vlivem zvy‰ují tvorbu mazu kortikosteroidy, vitamin B, kosmetické Mazové Ïlázy a maz o 10–20 % a mohou b˘t pfiíãinou tûÏ- pfiípravky, kalium jodatum nebo hydra- Pfiedpokladem vzniku akné je zv˘‰ená k˘ch exacerbací akné („dopingová zid kyseliny isonikotinové – INH) vyvolá- tvorba mazu. U eunuchÛ se sebostatic- akné“). Estrogeny (kontraceptiva, gravi- vají u pacientÛ s akné lehãí zánûty k˘m typem kÛÏe se akné nevyskytuje. dita) tlumí nepfiímo tvorbu mazu omezo- vázané na folikuly. Pacienti s akné mají zvût‰ené mazové váním tvorby androgenÛ prostfiednic- Ïlázy a produkují více mazu neÏ zdraví tvím hypof˘zy. PÛsobení progesteronu Formy akné jedinci. Tlumením produkce mazu se na folikuly není jasné (androgenní vliv?). akné zlep‰uje. Mikroprostfiedí komedo- Antiandrogeny se fyziologicky v orga- Klinické formy akné mohou mít rÛzn˘ nÛ podporuje rÛst a rozmnoÏování nismu nevyskytují. Syntetické slouãeni- rozsah, od nûkolika komedonÛ (acne nepatogenních lokálních bakterií ny, napfi. cyproteron acetát (Diane 35), comedonica) aÏ po tûÏké zmûny s ulce- (Propionibacterium acnes a Staphylo- blokují vazbu androgenÛ na cytoplaz- racemi, abscesy, pí‰tûlov˘mi chodbami coccus epidermidis). Jejich bakteriální matick˘ androgenní receptor. Celkovû u ãi acne inversa. lipázy ‰tûpí neutrální tuky (triacylglyce- se mohou aplikovat u Ïen s tûÏk˘mi for- Makroskopicky se akné projevuje tfiemi roly). V lipidech povrchu kÛÏe se proto mami akné. základními formami – acne comedoni- nachází vût‰í mnoÏství voln˘ch mast- Folikulární porucha rohovûní ca, acne papulopustulosa a acne con- globata. n˘ch kyselin s rÛznou délkou fietûzcÛ. Prvním projevem akné je vy‰‰í tvorba Volné mastné kyseliny jsou asi odpo- ménû se odluãujících bunûk rohoviny Acne comedonica vûdné za proliferaãní a retenãní hyper- v ústí folikulu s tvorbou mikrokomedonÛ. Otevfiené a uzavfiené komedony se keratózu vyvolávající tvorbu komedonÛ. Komedony vznikají folikulární proliferaã- Navíc pÛsobí leukotakticky, ãímÏ se nacházejí pfieváÏnû na tváfii, zánûtlivé ní a retenãní hyperkeratózou. LalÛãky papuly a pustuly se vyskytují jen ojedi- úãastní zánûtlivé pfiemûny komedonÛ mazov˘ch Ïláz nejsou v iniciálním sta- na papuly a pustuly. Intrafolikulární zv˘- nûle. V pubertû akné zaãíná jako acne diu tvorby komedonÛ zmûnûny. comedonica s eflorescencemi nejprve ‰ení tlaku následkem pronikání leuko- Postupnû se ale zvût‰ující se velikosti cytÛ a toxické po‰kození epitelu voln˘- na nose, potom na ãele a tváfiích. Pfii komedonÛ zmen‰ují. Odtok mazu je tvorbû jen jednotliv˘ch komedonÛ jde mi mastn˘mi kyselinami vyvolává vznik rohov˘mi buÀkami komedonÛ blokován. zánûtliv˘ch hrbolÛ. o lehkou formu prÛbûhu, u poãetn˘ch Stovky korneocytÛ jsou uloÏeny pevnû (stovky) uzavfien˘ch komedonÛ je one- Bakterie, houby, roztoãi nad sebou jako obaly na cibuli a tvofií mocnûní tûωí a nároãnûj‰í na léãbu. Pustuly u akné nejsou pyodermií. Mezi skelet rohovinné zátky nasycené lipidy, Témûfi vÏdy se vyskytuje seborea. buÀkami rohoviny u ústí folikulÛ se coÏ pfiedstavuje primární eflorescenci nachází dimorfní houby Pityrosporum akné – komedo. Zpomalení deskvama- Acne papulopustulosa ovale. V patogenezi akné v˘znam ce korneocytÛ ovlivÀují membrány kera- V popfiedí klinického obrazu acne nemají. V distálnû uloÏen˘ch úsecích tinocytÛ, desmosomy a intercelulární papulopustulosa (obr. 1) jsou zánûtlivé folikulÛ lze prokázat stafylokoky (obvy- substance bohatá na lipidy. papuly aÏ papulopustuly. Pokud zánût kle S. epidermidis) aj. Hloubûji se V˘vody mazov˘ch Ïláz u pacientÛ pronikne do hloubky, vznikají bolestivé vyskytují Propionibacterium acnes s akné reagují na celou fiadu dráÏdûní furunkly. V takovém pfiípadû jde o acne (typ I), Propionibacterium granulosum zv˘‰enou tvorbou rohoviny v porovnání indurata (obr. 2). Vzhledem k hloubce (typ II) a fiídce Propionibacterium par- s jedinci bez akné. Nûkteré slouãeniny, postiÏení je velké nebezpeãí tvorby vum (typ III). Propionibakterie tvofií por- jako chlorované cyklické uhlovodíky jizev. U zánûtliv˘ch forem akné jsou fyriny fluoreskující ve Woodovû svûtle (dioxiny, penta- a hexachlornaftaleny), komedony malé, témûfi nepozorovatel- korálovû ãervenû. V otevfien˘ch a uza- vazelína, dehty, podporují u pacientÛ né, takÏe vzniká dojem, Ïe úplnû chy- vfien˘ch komedonech se jich vyskytuje s akné tvorbu komedonÛ snáze (profe- bûjí. Onemocnûní mÛÏe mít lehk˘ prÛ- velk˘ poãet. Tvofií znaãné mnoÏství sionální – olejová, chlorová ãi kosmetic- bûh s mal˘m poãtem papulopustul, lipáz a v˘raznû se úãastní na patoge- ká akné). Aknegenní substance (gluko- nebo tûÏk˘ s poãetn˘mi papulami

Acne vulgaris – stále aktuální téma 313 13 • 5 • 2003

perigenitálnû, gluteálnû a v oblasti nekrózami, velkoplo‰n˘mi kolikvujícími mons pubis, projevy na kÛÏi tváfií, krku a zad. Mezi – abscedující perifolikulitidu a abscesy projevy patfií horeãka, leukocytóza nad µ na ‰íji a kÛÏi hlavy. 30 000 l (leukemoidní reakce), prudk˘ vzestup sedimentace, artritické otoky Klinick˘ obraz kloubÛ, pfiedev‰ím iliosakrálních, be- Diagnóza b˘vá chybná a souvislost derních a kolenních, coÏ u pacienta s akné se nerozpozná. Pacienti se zpÛsobuje pfii chÛzi typické drÏení tûla nûkolik rokÛ léãí pro „recidivy abscesÛ v pfiedklonu. Mohou vznikat aseptické potních Ïláz“ nebo „pí‰tûle v oblasti nekrózy kostí, zejména sternoklavikulár- kostrãe“. Charakteristická je diskrepan- ního kloubu. Nûkdy se pretibiálnû ce mezi relativnû lehce probíhající acne vyskytuje erythema nodosum. Histolo- conglobata na trupu a tûÏk˘mi, nûkolik gicky zji‰Èujeme leukocytoklastickou rokÛ nebo desetiletí trvajícími intertrigi- vaskulitidu. PfiíleÏitostnû b˘vá proteinu- nózními zánûty. Jedna axila, inguina rie a jiné poruchy ledvinné funkce. s pfiechodem na skrotum, labia majora, Pfiíãina této foudroyantní formy akné perineum a h˘Ïdû jsou postiÏeny tvor- není známa. bou prknovit˘ch infiltrátÛ ‰ífie asi 5–30 cm. Axilárnû se mohou tvofiit koÏní Akné pfii body building a dopingová kontraktury; kÛÏe je staÏená ãervenav˘- akné mi provazci jizev síly prstu. Pacient drÏí Trvale uÏívané androgenní steroidy rameno v úlevové poloze, nemÛÏe je (napfi. testosteron propionát) na stavbu zdvihnout v ramenním kloubu do hori- svaloviny a dosaÏení vy‰‰ího tûlesného zontální polohy. Inguinální a anogenitál- v˘konu mohou (nebo trvalé uÏívání Obr. 2 Acne indurata ní hnûdoãervené infiltráty mají ãetné mÛÏe) po nûkolika t˘dnech vyvolat chodby vystlané epitelem. Hnisavá, acne conglobata aÏ acne fulminans. krvavá, následkem osídlení gramnega- Podobnû váÏné zmûny mohou b˘t a pustulami, jako i uzly na tváfii, krku, na tivními bakteriemi zapáchající sekrece v˘sledkem léãebného podávání andro- hrudníku, zádech a ramenech. VÏdy se z ãetn˘ch fistulí zpÛsobuje váÏné hygie- genÛ na inhibici rÛstu kostí rychle ros- vyskytuje seborea. nické, o‰etfiovatelské i psychosociální toucím chlapcÛm (kontrola tûlesné problémy. V horní polovinû anální r˘hy v˘‰ky). Acne conglobata nebo nad kostrãí se tvofií vpadlé jizvy, Acne conglobata (obr. 3) je nejtûωí z nichÏ vystupují terminální vlasy. forma akné, ãastûji se vyskytuje Projevy se o‰etfiují chirurgicky. Po v˘ko- Mechanické faktory zhor‰ují lehce pro- u muÏÛ. VáÏné koÏní zmûny s papulami, nu zÛstávají nûkolikacentimetrové jizvy. bíhající akné. PostiÏeni jsou pfiedev‰ím pustulami, hemoragicky krustózními Patogeneze jedinci se seboreou a se sklonem indurovan˘mi pí‰tûlemi, vzájemnû pro- Zánût vychází z folikulÛ mazov˘ch Ïláz k akné. Zánûty folikulÛ a sekundární pojen˘mi hemoragicky kolikvovan˘mi, a terminálních vlasÛ. Apokrinní Ïlázy komedony se tvofií v oblastech trvalého bolestiv˘mi uzly b˘vají následovány b˘vají postiÏeny abscesy aÏ sekundár- pÛsobení tlaku a tfiení na kÛÏi (opasky, erytémy, jizvami, nûkdy aÏ keloidními. nû. Následkem folikulitidy a perifoliku- helmy, vyztuÏen˘ límec, roláky, pracovní Vedle kolikvujících uzlÛ jsou typické fis- lárního zánûtu vzniká sekundárnû atro- nástroje, sádra, ãelenky – akné hippies). tulující komedony, které jako tmavû pig- fující vypadávání vlasÛ a keloidní jizvy. Projevy se nacházejí na ramenou, ãele, mentované zátky vyplÀují chodby Zánût se ‰ífií ze ‰íje do vlasaté ãásti klíãních kostech, v pase, pod bradou podobné li‰ãím norám vystlané epite- hlavy a mÛÏe postihnout aÏ kÛÏi celé (houslov˘ pfiíznak u houslistÛ) a posti- lem (pfiedev‰ím na zádech), a mûkké hlavy. hují více muÏe. Pfii vzniku acne mecha- cysty s nepfiíjemnû zapáchající masou Symptomy nica má v˘znam pÛsobení mechanické- rohov˘ch bunûk. Cysty ãasto pfietrváva- ho dráÏdûní, které indukuje zánûty jí nûkolik let a nemají sklon k hojení. Acne inversa provázejí celkové sympto- komedonÛ (zpravidla mikrokomedonÛ) Acne conglobata se mÛÏe ‰ífiit i na my (zv˘‰ená FW více neÏ 100 mm/hod., µ s následující zánûtlivou reakcí. oblasti, které b˘vají jinak akné jen zfiíd- leukocytóza aÏ 1 500/ l a více, sníÏení Diagnóza se stanovuje na základû ka postiÏené. sérového Fe, v elektroforéze pfiesuny dÛkladné anamnézy. sérov˘ch bílkovin) svûdãící o zánûtu Acne inversa (intertriginózní akné, i o osídlení gramnegativními zárodky. Kontaktní akné nebo acne venenata acne triada, acne tetrada, Pfii dlouhém pfietrvávání nemoci vzniká Pfii akneiformních projevech mimo vûk suppurativa) nebezpeãí sekundární amyloidózy. typick˘ pro akné je tfieba myslet na kon- Postihuje muÏe i Ïeny. Acne congloba- V místû chronick˘ch zánûtÛ se vyskytu- taktní akné nebo acne venenata. jí i spinocelulární karcinomy (ulcus ta probíhá pod inverzním obrazem. Choroba postihuje osoby se seboreou, Marjolin 1823). Oblasti, ve kter˘ch se jinak onemocnû- s velk˘mi póry a floridní nebo uÏ pfieko- ní vyskytuje (tváfi, hrudník, záda), nejsou Diferenciální diagnóza nanou acne vulgaris. Kontakt s kome- postiÏeny nebo jen zfiídka, ale o to Pamatovat je tfieba na lymphogranulo- dogenními slouãeninami (pfii povolání) nápadnûj‰í jsou projevy v inguinách, ma inguinale, morbus Crohn, vegetující vyvolává tvorbu komedonÛ, papul aÏ axilách, v perigenitální oblasti, anální pyodermii, aktinomykózu, sporotrichó- papulopustul, a dÛsledkem mohou b˘t r˘ze, na ‰íji a kÛÏi hlavy. zu, tuberculosis subcutanea et fistulosa i tûωí formy akné. Mezi lehké formy Pojem acne inversa zahrnuje v plnû a na postiÏení kÛÏe hlavy hlubokou tri- patfií acne cosmetica a pomádová vyvinutém obraze: chofycií. akné, váÏn˘mi projevy se vyznaãuje olejová akné a acne chlorina. – acne conglobata (hrudník, záda Acne fulminans Acne cosmetica a tváfi); ãasto vyhojená, identifikova- Akutní, tûÏk˘ klinick˘ obraz, kter˘ se telná podle jizev, vyvíjí témûfi jen u chlapcÛ ve vûku od Typické onemocnûní Ïen se seboreou – chronické zánûty typu hidradenitis 13–16 let postiÏen˘ch acne conglobata. mimo bûÏn˘ vûk u akné. Mezi 20. suppurativa v axilách, inguinách, Je charakterizován hemoragick˘mi a 40. rokem se vytvofií na tváfiích, jafi-

314 Acne vulgaris – stále aktuální téma 13 • 5 • 2003 mov˘ch obloucích, bradû a ãelních hrbolech po neodborném dlouhodo- bém uÏívání komedogennû pÛsobících látek (mastná kosmetika – noãní krémy) hustû rozloÏené malé, uzavfiené kome- dony. Komedony se zanítí a mohou se mûnit v indurované uzly. Souvislost s kosmetiky pacienti zpravidla nerozpo- znají. Pomádová akné je ãastûj‰í u ãernochÛ, AsiatÛ a národÛ Stfiedomofií pouÏívají- cích na vlasy mastné pomády. Ty zasa- hují ãelo, spánky a jafimové oblouky, kde svou komedogenní potencí vyvolá- vají projevy jako pfii acne cosmetica. Souvislosti se zjistí v anamnéze. Olejová, dehtová a halogenová akné Mazací, vrtací nebo surové oleje, halo- genované uhlovodíky, dehty pouÏívané v rafinerii, pfii stavbách cest a Ïivicové destiláty vyvolávají pfii trvalém kontaktu projevy onemocnûní zpravidla u lidí se seboreou a se sklonem k acne vulgaris. Obr. 3 Acne conglobata Kontakt tûchto komedogenních slouãe- nin s kÛÏí vzniká buì pfiímo, nebo pro- Androgenizující syndrom Acne venenata infantum stfiednictvím zneãi‰tûného ochranného Pfii zv˘‰ení koncentrace androgenÛ Acne neonatorum a acne infantum je odûvu. Na vysoce exponovan˘ch mís- u Ïen vyvolaném produkcí hormonÛ nutno odli‰it od acne venenata infan- tech (u brusiãÛ na tváfii, u zámeãníkÛ hyperplaziemi nebo tumory (tumory tum, vyskytující se uÏ u kojencÛ a automechanikÛ na extenzorov˘ch ovarií, polycystická ovaria, androluteom a mal˘ch dûtí. Je vyvolána nadmûrn˘m a zevních stranách stehen) vznikají nej- ãi luteom kÛry nadledvinek) se mÛÏe pouÏíváním mastí, olejÛ a krémÛ na dfiíve nezánûtlivé komedoniformní pro- lehká forma akné vyvíjet v tûÏkou formu kÛÏi. Hustû uloÏené komedony jsou pfie- jevy. PostiÏen˘, doãerna imbibovan˘, acne conglobata. V úvahu je tfieba vzít dev‰ím na ãele a tváfiích. Projevy one- mÛÏe b˘t kaÏd˘ folikul. Klinick˘ obraz i jiné projevy androgenetické, jako je mocnûní odpovídají acne cosmetica se mÛÏe vyvíjet aÏ po tûÏké koÏní hypertrichóza, androgenní alopecie u dospûl˘ch. Pokud se matka seznámí zmûny typu acne conglobata. Mimo muÏského typu a zmûna hlasu. s dÛvodem vzniku a uvedené pfiípravky pfiím˘ kontakt s kÛÏí se nejtûωí projevy pfiestane pouÏívat, projevy ustoupí. Pfiedmenstruaãní a pomenstruaãní akné acne venenata mohou tvofiit po perorál- a akné v menopauze Acne excoriée des jeunes filles ním poÏití, nûkdy i po vdechnutí kome- dogenních a toxick˘ch slouãenin. U mnoh˘ch Ïen bez acne vulgaris pfii- I minimální projevy akné pfiedstavují Halogenové uhlovodíky (penta- a hexa- b˘vají zánûtlivé eflorescence v dobû zejména pro mladá dûvãata a Ïeny kos- chlornaftaleny), halogenované bifenyly pfied menstruací ãi po ní, obvykle metick˘ problém a psychickou zátûÏ. ãi chlorbenzoly tvofií základ vzniku chlo- v oblasti mandibulárního úhlu a na Pak se snaÏí vytlaãit jejich obsah rové nebo halogenové akné. Spoleãnû bradû. Podobné exacerbace se nezfiíd- a odstranit kaÏdou, i jen naznaãenou eflorescenci. Nehty nebo nástroji tvofií s koÏními zmûnami typu acne conglo- ka pozorují po vysazení antiandrogen- hemoragické krustózní exkoriace nebo bata se mohou vyskytovat nemoci vnitfi- ních kontraceptiv, po porodu a nûkdy i v menopauze. ploché ulcerace zvlá‰tû na ãele, hrani- ních orgánÛ (jater, kostní dfienû). Takové ci s vlasatou ãástí hlavy a na hrudníku. intoxikace vznikají i epidemicky pfii Acne neonatorum a acne infantum Projevy se hojí pomalu a zÛstávají po nehodách v prÛmyslu (BASF 1953; U nûkter˘ch dûtí se hned po narození nich charakteristické, hvûzdovité jizvy v r˘Ïovém oleji – Japonsko; 2,3,7,8-tet- tvofií uzavfiené komedony, papulopustu- s hypo- aÏ depigmentací. I v pfiípadû rachlordibenzo-p-dioxin v Sevezu 1976) ly a fiídce i perzistující uzly (acne neo- vyhojení exkoriace pfietrvávají. Pfiíãinou pfii pouÏití jedovat˘ch plynÛ v rámci natorum). Tato lehká forma akné spon- manipulace s kÛÏí je neurotické chová- vojensk˘ch konfliktÛ (agent orange ve tánnû ustupuje za nûkolik mûsícÛ. ní; v˘sledkem jsou kosmeticky ru‰ivû Vietnamu a irácko-iránské válce). V dobû prvních mûsícÛ Ïivota se ãasto pÛsobící permanentní jizvy. Tera- PostiÏené osoby mají velmi tûÏké uplatÀují nadledvinkami ve zv˘‰ené peuticky je kromû léãby akné potfiebné zmûny na kÛÏi vãetnû axil, skrota mífie vyluãované androgeny a vy‰‰í cit- vysvûtlení a pfiípadnû i psychoterapie. a bércÛ. Vyskytly se cirhóza jater, one- livost folikulÛ mazov˘ch Ïláz na andro- mocnûní CNS, ale i smrtelné pfiípady. geny. Dosud není objasnûno fiídké, ale Terapie akné Onemocnûní patfií k chorobám z povo- podstatnû tûωí onemocnûní, které se Témûfi kaÏdá acne vulgaris se v rané lání. K zabránûní jejich vzniku je nevy- vyskytuje aÏ ve 2. roce Ïivota – acne dospûlosti hojí spontánnû. Terapeuticky hnutelné pfiísnû dodrÏovat ochranná infantum. Poãetné zánûtlivé papuly je moÏné její prÛbûh zkrátit, zmírnit pracovní a hygienická opatfiení. a subkutánní hrboly, obvykle bez kome- závaÏnost nemoci a vylouãit obávané donÛ, se nacházejí pfiedev‰ím na obli- Komedony po ionizujícím záfiení komplikace (jizvy). TûÏké formy akné ãeji, mají sklon ke kolikvaci a hojí se (acne conglobata, acne inversa) mohou Po rtg, kobaltovém a radiovém ozáfiení mûsíce aÏ roky, ãasto jizvami. Pfiíãina trvat cel˘ Ïivot a vyÏadují nepfietrÏitou nûkdy vznikají folikulárnû vázané kome- není známa, pfiedpokládá se vy‰‰í pfie- léãbu. V posledních letech se terapie donovité hyperkeratózy, jde o komedo- chodná tvorba androgenÛ gonádami akné radikálnû zmûnila. Dnes pfiichází novou reakci. a kÛrou nadledvinek. v úvahu cílená léãba zamûfiená na

Acne vulgaris – stále aktuální téma 315 13 • 5 • 2003

rÛzné stupnû závaÏnosti a formy rozsa- hu onemocnûní. Tab. 1 PRINCIPY TERAPIE AKNÉ

Obecné pfiístupy k léãbû akné indikace medikace pfiíklady

Akné zpravidla provází seborea. ãistûní syndety Dermowas, Eubos, Sebamed Mastn˘ koÏní povrch pÛsobí kosmetic- ky ru‰ivû, ale maz uÏ neovlivÀuje prÛ- antiseboroická celková bûh akné, protoÏe se nachází na povr- estrogeny perorální kontraceptiva chlormadinon acetát Belara chu kÛÏe. Seboreu je moÏné inhibovat cyproteron acetát Diane 35, Cyproplex celkov˘m podáváním hormonÛ (estro- isotretinoin Roaccutane geny, antiandrogeny, kontraceptiva p.o.) a isotretinoinu (kyselina 13-cis- lokální retinová). Lokální terapie neovlivÀuje alkoholové roztoky, jiná lotia, emulze, ãisticí prostfiedky aktivitu mazov˘ch Ïláz. Doporuãuje se dÛkladná péãe o kÛÏi a její odma‰Èová- komedolytická celková ní pomocí alkoholov˘ch roztokÛ, synde- isotretinoin Roaccutane tÛ, eventuálnû ãi‰tûní kÛÏe mûkk˘mi lokální kosmetick˘mi ubrousky absorbujícími rÛzné retinoidy tretinoin (rÛzné pfiípravky), tuk. adapalen (Differine), Potraviny neovlivÀují ani mnoÏství nebo tazaroten (Tazorac) sloÏení mazu, ani tvorbu komedonÛ. benzoylperoxid rÛzné pfiípravky, rozpustn˘ ve vodû, V‰eobecn˘ zákaz oblíben˘ch pochutin v alkoholu a acetonu kyselina azelaová Skinoren, Aknoren nebo potravin (ãokoláda, zmrzlina, ofie- α-hydroxykyseliny rÛzné chy, maso) je tfieba upravit individuálnû kyselina salicylová 0,5–3,0 % v ethanolu nebo podle zku‰enosti pacienta. Vylouãit je isopropanolu tfieba zv˘‰en˘ pfiíjem potravin obsahují- odstranûní komedonÛ extrakce komedonÛ cích jod nebo brom, halogenovan˘ch antimikrobiální celková sedativ a multivitaminov˘ch ‰Èáv (vita- tetracykliny viz text miny B), které mohou podpofiit tvorbu erythromycin a dal‰í zánûtliv˘ch eflorescencí. lokální Pacienti s akné jsou ãasto postiÏeni erythromycin rÛzné pfiípravky ru‰iv˘mi zmûnami na tváfii, coÏ se pro- clindamycin jevuje uzavfieností, pocitem strachu tetracyclin a depresemi. Akné není vyvolána psy- doxycyclin, minocyclin chick˘mi faktory. Léãba akné je zaloÏe- benzoylperoxid rÛzné na na úãinné medikaci, nikoliv na psy- kyselina azelaová Skinoren, Aknoren choterapii. DoplÀující psycholéãba protizánûtlivá celková mÛÏe v konkrétních situacích pomáhat kortikosteroidy intralezionálnû, ãasto kombinované zejména u pacientÛ s acne excoriée. s isotretinoinem Optimistick˘ postoj lékafie je pfii obvyklé antibiotika viz v˘‰e dlouholeté léãbû pacientÛ s akné velmi dapson viz text dÛleÏit˘. isotretinoin Roaccutane lokální Farmakoterapie akné UV záfiení sluneãní záfiení nebo umûlé zdroje CO -acetonová ka‰e peeling V‰eobecné principy lokální a systémo- 2 vé terapie akné jsou uvedeny v tab 1. Nesmí se pfiedepisovat masti ani exter- ní pfiípravky typu voda v oleji. Pacienta Dal‰ími komedolytiky se stejn˘m úãin- k jeho minimální dráÏdivosti je moÏné je tfieba v tomto smyslu pouãit. kem jsou benzoylperoxid a kyselina ho pouÏívat i za sluneãn˘ch dnÛ. azelaová. UV záfiení, umûlé zdroje UV záfiení ani Acne comedonica Benzoylperoxid se uÏívá zpravidla ve pfiirozené sluneãní záfiení nemají kome- Nejúãinnûj‰í je léãba odstraÀující kome- formû gelÛ v 3%, 5% a 10% koncentraci dolytick˘ úãinek. dony a bránící jejich vzniku. K tomuto (Aknefug-oxid, Akneroxid, Eclaran). Lehké formy akné se nejdfiíve léãí jen cíli je vhodná zevní aplikace tretinoinu, PÛsobí bakteriostaticky a tlumí tvorbu konzervativnû pomocí krycích lotionÛ isotretinoinu ãi benzoylperoxidu. voln˘ch mastn˘ch kyselin. Hydrogely bez tuku nebo krémÛ obsahujících malé ménû iritují neÏ alkoholové pfiípravky. Tretinoin se uÏívá ve formû krémÛ, gelÛ mnoÏství tuku (Aknefug–EL). Úãinné je NeÏádoucím vedlej‰ím úãinkem je bûlicí ãi roztokÛ (Airol, Retin A) v koncentra- mechanické odstranûní komedonÛ, cích 0,025–0,1 %. Isotretinoinová slu- efekt na vlasy a tmavé textilie, o ãemÏ je zpravidla spolu s aplikací vlhk˘ch tep- povací léãba (Isotrex) se realizuje stej- tfieba pacienta pfied léãbou informovat. l˘ch obkladÛ, ozafiování infraãerven˘m n˘m zpÛsobem, pÛsobí ale ménû iritaã- Kyselina azelaová ve formû 20% emulze záfiením nebo pouÏití tepl˘ch masek na nû. Tato terapie zpÛsobuje vedlej‰í oleje ve vodû (Skinoren, Aknoren) pÛso- tváfi. Otevfiené komedony se vytlaãí, úãinky ve formû pfiechodn˘ch erytémÛ, bí antibakteriálnû (Propionibacterium uzavfiené opatrnû nafiíznou lancetkou. olupování, svûdûní i exacerbace akné. acnes), a pro nepatrn˘ dráÏdiv˘ úãinek âasto pomáhá kombinace chemické Proto je tfieba ji dÛkladnû konzultovat se osvûdãila pfii léãbû akné u pacientÛ komedolytické terapie s fyzikálnû- s pacientem. Pfiípravky s tretinoinem s citlivou kÛÏí s atopickou diatézou. manuální dermatologickou kosmetikou. pÛsobí jako „solární erytém z tuby“. V poslední dobû se uplatÀuje vzhledem Del‰í uÏívání tretinoinu tlumí kohezi kor- ke stejnému komedolytickému úãinku, Acne papulopustulosa neocytÛ, ãímÏ brání i nové tvorbû ale podstatnû men‰ímu dráÏdûní pokoÏ- KaÏdá zánûtlivá eflorescence akné komedonÛ, papul a pustul. ky, adapalen (Differine). Vzhledem zaãíná komedonem, a proto je dÛleÏitá

316 Acne vulgaris – stále aktuální téma 13 • 5 • 2003 léãba olupováním (tretinoin, isotretino- nit tzv. pseudotumor cerebri a vzájemnû in, benzoylperoxid, kyselina azelaová). se v tomto neÏádoucím úãinku poten- Terapie se zpravidla kombinuje se covat. Pfiedev‰ím u pacientÛ s rizikov˘- zevní aplikací antibiotik, a to erythro- mi faktory (sekundární hypertriacylgly- mycinu (Aknefug-EL, Aknemycin, cerolémie, adipozita, diabetes mellitus, Zineryt), clindamycinu (Dalacin T) nebo abúzus alkoholu nebo pfiekonaná tetracyclinu, které se pouÏívají vût‰inou hyperlipidémie) se relativnû ãasto jako emulze oleje ve vodû, alkoholové (v závislosti na dávce) zvy‰ují triacyl- roztoky nebo gely. Pfii kaÏdé lokální glyceroly i cholesterol v séru. Hyper- antibiotické léãbû je tfieba poãítat lipidémie indukovaná isotretinoinem je s moÏností vzniku rezistence a osídlení reverzibilní. U vy‰‰ích (asi od 1 mg/kg gramnegativními zárodky (gramnega- tûlesné hmotnosti dennû) nûkolikamû- tivní folikulitida). síãních dávek se mohou vyskytovat U v˘raznûj‰ích pustulózních projevÛ je hyperostózy hran tûl obratlÛ a na vel- indikována vnitfiní aplikace antibiotik. k˘ch ligamentech zad (klinicky odpoví- Prostfiedkem volby jsou antibiotika tetra- dá syndromu DISH-diseminované idio- cyklinové fiady, zejména lipofilní mino- patické skeletové hyperostózy). Rent- cyclin, kter˘ se hromadí pfiedev‰ím genová diagnostika skeletu pfied terapií v mazov˘ch Ïlázách a má jen zanedba- a po ní se u pacientÛ s akné nedoporu- teln˘ fotosenzibilizaãní úãinek. Mino- ãuje, mÛÏe b˘t ale indikována u mnoha- cyclin se pfiedepisuje v dávce 1–2krát letého uÏívání isotretinoinu u jedincÛ 50 mg dennû. Existují informace o redu- s ichtyózou. Kontraindikace: isotretinoin kované úãinnosti kontraceptiv zpÛsobe- pÛsobí teratogennû a je kontraindiko- né minocyclinem, coÏ ale pravdûpo- ván u Ïen ve fertilním vûku i v dobû dobnû není klinicky relevantní. V úvahu kojení. Pokud Ïena v dobû uÏívání iso- Obr. 4 Acne steroidea pfiichází i doxycyclin v mnoÏství 1–2x tretinoinu otûhotní, vzniká vysoké riziko malformací (hydrocefalus, mikrocefa- 100 mg dennû. Dávky léku aplikované excidují aÏ po tukovou tkáÀ a postupnû lus, malformace zevního zvukovodu, na zaãátku v rozsahu antibiotické úãin- kryjí transplantáty. Nûkolik t˘dnÛ pfied mikroftalmie, kardiovaskulární v˘vojové nosti se po nûkolika t˘dnech redukují na operací je moÏné uÏít isotretinoin, aby poruchy). základû klinického obrazu. Komplikace se pfied v˘konem redukovaly zánûtlivé jsou fiídké a zahrnují vaginální kandidó- Zásady léãby isotretinoinem sloÏky. zu. U minocyclinu se jen nûkdy objevu- Pro aplikaci léãby isotretinoinem platí je modravé zbarvení zánûtliv˘ch eflo- pfiísné indikace, které zahrnují tûÏké Ostatní možnosti terapie rescencí akné v jizvách na sliznicích, formy akné rezistentní na léãbu, acne Nûkolikamûsíãní perorální podávání stejnû jako na ‰títné Ïláze a vnitfiních conglobata, acne fulminans. Pokud se solí zinku (50 mg 3x dennû (Solvezink) orgánech. K perorální terapii akné se isotretinoin podává ve fertilním vûku, je má údajnû pfiízniv˘ vliv na zánûtlivé uÏívá i erythromycin, má v‰ak ãastûj‰í tfieba zajistit uÏívání úãinné antikoncep- formy akné. Tvorbu komedonÛ zinek neÏádoucí úãinky (nevolnost, popfi. ce souãasnû s fiádn˘m objasnûním její- neovlivÀuje. Vedlej‰ím neÏádoucím cholestatická hepatóza). ho v˘znamu. V opaãném pfiípadû nepfii- úãinkem mÛÏe b˘t dráÏdûní GIT. chází léãba isotretinoinem v úvahu. Názory na jeho uÏívání jsou rÛzné. Acne conglobata Pfied zaãátkem a po dobu terapie se Léãba zaãíná ãi‰tûním kÛÏe slupovací- kaÏd˘ch 6–8 t˘dnÛ musí provést „gravi- U zánûtliv˘ch forem akné (a. papulopu- mi metodami. V souãasnosti se dává test“. Pacientka by mûla podepsat sou- stulosa) má pfiízniv˘ úãinek ozafiování pfiednost perorální monoterapii isotreti- hlas s terapií, aby si nezbytnost anti- UVA nebo kombinací UVA/UVB. noinem (Roaccutane) v dávkách koncepce dostateãnû uvûdomila. Pacienti uvádûjí zlep‰ení akné v dobû 0,2–1 mg/kg tûlesné hmotnosti (obvykle Úãinná perorální kontraceptiva se sluneãn˘ch mûsícÛ nebo pfii pobytu 0,5 mg/kg tûlesné hmotnosti) dennû po musejí aplikovat mûsíc pfied zapoãetím v oblastech bohat˘ch na slunce. UV ale 12–16 t˘dnÛ. Isotretinoin pÛsobí pfiede- léãby, v jejím prÛbûhu a jeden mûsíc po nepÛsobí komedolyticky. Fotochemo- v‰ím sebosupresivnû; pÛvodnû sebo- skonãení léãby. Terapie isotretinoinem terapie s 8-MOP a UVA(PUVA) se pfii roická kÛÏe se po jeho aplikaci mûní na se mÛÏe zahájit aÏ 2. nebo 3. den akné nedoporuãuje. sebostatickou. Velikost mazov˘ch Ïláz následujícího menstruaãního cyklu. Akneiformní exantémy se sniÏuje aÏ o 90 %. Antiandrogenní kontraceptiva (Diane 35) redukují tvor- Acne fulminans a acne inversa Akneiformní exantémy se vyskytují pfie- bu mazu jen o 20–35 %. Isotretinoin má Základní léãba obou forem odpovídá váÏnû u dospûl˘ch a zaãínají vÏdy i keratolytické úãinky. Komedolytick˘m léãbû acne conglobata. U léãby acne zánûtem vázan˘m na folikuly. Teprve pÛsobením zanikají komedony a zmen- fulminans je indikován klid na lÛÏku, sekundárnû se mÛÏe pfiipojit nahroma- ‰uje se poãet folikulárních filament, coÏ podávají se nesteroidní antiflogistika dûní rohov˘ch bunûk ve formû komedo- zase brání tvorbû nov˘ch komedonÛ. a perorální glukokortikosteroidy (pred- nÛ. Onemocnûní postihuje zpravidla Kromû toho úãinkuje isotretinoin i proti- nison 1 mg/kg tûlesné hmotnosti dennû) koÏní oblasti s velk˘mi folikuly mazo- zánûtlivû, ale nepÛsobí antimikrobiálnû. asi 7–10 dní pfied zaãátkem terapie iso- v˘ch Ïláz, proto se akneiformní exanté- Mezi jeho hlavní úãinky patfií vysou‰ení tretinoinem. Ty se potom pomalu redu- my nacházejí pfieváÏnû na tváfii, ve pokoÏky, retinoidová cheilitida, suchost kují. Isotretinoin je lék volby, ale nûkdy v˘stfiihu na hrudníku a na zádech, stej- sliznic nosu, nûkdy aÏ s krvácením, iri- vznikají spontánní proliferace cév typu nû jako na ramenou. Na rozdíl od acne tace konjunktiv, která mÛÏe po dobu granuloma pediculatum, které je moÏné vulgaris mají pfieváÏnû akutní nebo sub- léãby vyvolat nesná‰enlivost kontakt- redukovat zevní aplikací vysoce úãin- akutní prÛbûh a projevy jsou monomorf- ních ãoãek (proto by se bûhem terapie n˘ch glukokortikosteroidÛ po dobu ní. Etiologicky pfiichází v úvahu fiada nemûly pouÏívat). Nûkdy se po dobu nûkolika dní. Léãba acne fulminans trvá léãiv: glukokortikosteroidy, androgeny, terapie vyskytují myalgie. Isotretinoin by obvykle 8–12 t˘dnÛ. U acne inversa jde perorální kontraceptiva, deriváty hydan- se nemûl kombinovat s perorálními tet- zejména o sanaci koÏních zmûn v inter- toinu, chinin, disulfiram, isoniazid, ethi- racycliny, protoÏe obû substance triginózních místech chirurgick˘mi onamid, rifampicin, halogenidy (slouãe- mohou zvy‰ovat tlak v mozku a podmí- zásahy. V axilách i inguinách se projevy niny jodu, bromu), lithium, 8-MOP+UVA

Acne vulgaris – stále aktuální téma 317 13 • 5 • 2003

(PUVA), fenobarbituráty, tetracykliny, skytují. Erupce se dává do souvislosti nického obrazu, lékové anamnézy streptomycin, ciclosporin, thiomoãovina s olejov˘mi opalovacími prostfiedky, a vy‰‰ího vyluãování jodu nebo bromu a thiouracil, vitaminy B1, B6, B12, D2. vzniká ale i bez pfiedchozího pouÏití moãí. V terapii onemocnûní je rozhodu- Nejãastûj‰í pfiíãinou akneiformních ochranné kosmetiky. Stejn˘ exantém se jící vysazení vyvolávajícího léku. exantémÛ jsou glukokortikosteroidy – pozoruje jako nezvykl˘ vedlej‰í úãinek následkem steroidní akné (obr. 4). fotochemoterapie (PUVA). Literatura Akneiformní exantémy vÛbec nesouvisí Jodová a bromová akné [1] Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf s acne vulgaris, a proto se po vysazení WHC. Dermatology Springer 2000;1051–81. vyvolávajících léãiv rychle hojí. Diferen- Akutní zánûtlivá exacerbace dfiíve exis- tující akné nebo akutní akneiformní [2] Pánková R, Kuklová I. V˘znam psychologick˘ch ciálnûdiagnosticky se rozli‰uji bakteriál- aspektÛ v prÛbûhu akné. âs Derm 1998;73: nû a mykoticky podmínûné folikulitidy erupce indukovaná halogeny. Jodová 133–4. a bromová akné je odli‰ná od jododer- nebo folikulitidy pfii HIV (pityrosporum [3] Plewig G, Kligman AM. Akne und . matu a bromodermatu. Známé jsou , eozinofilní pustulóza). Springer Berlin Heidelberg, New York Tokyo vyvolávající faktory: doplÀková v˘Ïiva 1994. v tabletách, sirupy proti ka‰li, sedativa, Mallorca acne () [4] Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, et al. hypnotika, antidepresiva, Kelpakne Textbook of dermatology. Blackweel scientific Akneiformní obraz zaãíná zpravidla na (pfiípravek z mofisk˘ch fias s vysok˘m Publ. Oxford, London, Edinburgh, Boston, jafie, v létû vrcholí a pak spontánnû obsahem jodu). Melbourne, Paris, Berlin, Vienna 1990. ustupuje. Je vyvolán UV záfiením, zvlá‰- [5] Rulcová J. Diferenciální diagnostika akné tû jeho sloÏkou UVA. Volnû diseminova- a akneiformních erupcí. Trendy v medicínû Jododerma a 2002/03;5:4–8. né monomorfní, malé ãervenavé kerato- Obvykle asymetricky vznikají koÏnû- tické papuly jsou jen v koÏních oblas- [6] Viktorinová M. Nové antibiotikum primycin v léã- podkoÏní hnisavé kolikvující zánûtlivé bû pyodermií a akné. âs Derm 1998;73: 153–7. tech obsahujících vût‰í mnoÏství foliku- uzly nebo vegetující mokvající loÏiska [7] Vohradníková O. Acne vulgaris – klinické vari- lÛ a exponovan˘ch sluneãnímu záfiení s kráterovitû vtaÏen˘mi papulopustula- anty, diferenciální diagnostika a moÏnosti tera- (tváfie, laterální ãásti ramen, záda). mi typu pyoderma gangrenosum. pie. Prakt Lék (tematická pfiíloha)1998;78:1–8. Komedony ani pustuly se obvykle nevy- Diagnóza se stanovuje na základû kli- Dal‰í literatura k dispozici u autorky.

318 Acne vulgaris – stále aktuální téma