RAKOTOARIVELO Robert Michaël

« ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA FIEVRE TYPHOÏDE AU CHD2 DE VOHEMAR »

Thèse de Doctorat en Médecine UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2011 N° 8018

« ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA FIEVRE TYPHOÏDE AU CHD2 DE VOHEMAR »

THESE Présentée et soutenue publiquement le 20/01/11 à Antananarivo par

Monsieur RAKOTOARIVELO Robert Michaël Né le 11 Août 1982 à Toamasina

Pour obtenir le grade de « DOCTEUR EN MEDECINE » (Diplôme d’Etat)

Directeur de thèse : Professeur GIZY Ratiambahoaka Daniel

MEMBRES DU JURY :

Président : Professeur GIZY Ratiambahoaka Daniel Juges : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu : Professeur ANDRIANASOLO Roger Rapporteur : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE ------UNIVERSITE D’ANTANANARIVO ------FACULTE DE MEDECINE ------
/Fax : 22 277 04 -  : BP. 375 Antananarivo E-mail : [email protected]

I. CONSEIL DE DIRECTION

A. DOYEN M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B. CHARGE DE MISSION M. RAJAONARIVELO Paul

C. VICE-DOYENS

- Appui à la Pédagogie et Recherche M. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

- Relations Internationales M. SAMISON Luc Hervé

- Scolarité * 1 er et 2 nd Cycles M. RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala * 3 ème Cycle court : . stage interné, examen de clinique et thèses M. RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

- TéléEnseignement, Communication, LMD, M. RAKOTO RATSIMBA Hery Nirina Ecole Doctorale et Formation Continue

- Troisième Cycle Long : . Agrégation, Clinicat, Internat Qualifiant, M. SAMISON Luc Hervé . Diplôme Universitaire, Diplôme InterUniversitaire Mme. ROBINSON Annick Lalaina

D. SECRETAIRE PRINCIPAL

- Responsable de l’Administration, Finances et Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H. Sécurité au Travail

II. CONSEIL D’ETABLISSEMENT

PRESIDENT Mme. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline

III. CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie Pr. RAKOTO ALSON Aimée Olivat - Chirurgie Pr. RAVALISOA Marie Lydia Agnès - Médecine Pr. RANDRIA Mamy Jean de Dieu - Mère et Enfant Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré - Pharmacie Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa - Santé Publique Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie - Sciences Fondamentales et Mixtes Pr AHMAD Ahmad - Tête et cou Pr. ANDRIAMAMONJY Clément - Vétérinaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette IV. CONSEIL SCIENTIFIQUE

PRESIDENT Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A. PRESIDENT Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

B. ENSEIGNANTS PERMANENTS

B.1. PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENTS SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa - Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

- Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Neurologie Pr. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain

- Pneumologie-Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier - Pédiatrie Pr. RAZAFIARIVAO Noëline

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZ AFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette - Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina Razafindrakoto - Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné - Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Statistique et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

- Anatomie Pathologique Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

- Anesthésie-Réanimation Pr. RANDRIAMIARANA Mialimanana Joël

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette Pr. BERNARDIN Prisca

- Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

B.2. PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala - Hématologie Biologique Pr. RAKOTO Alson Aimée Olivat - Parasitologie Pr. RAZANAKOLONA Lala Rasoamialy Soa

DEPARTEMENT CHIRURGIE

- Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. RAVALISOA Marie Lydia Agnès

- Chirurgie Générale Pr. RAKOTO-RATSIMBA Hery Nirina

- Chirurgie Pédiatrique Pr. ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana - Chirurgie Thoracique Pr. RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis - Chirurgie Viscérale Pr. SAMISON Luc Hervé - Orthopédie Traumatologie Pr. RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude - Orthopédie Traumatologie Pr. SOLOFOMALALA Gaëtan Duval - Urologie Andrologie Pr. RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Cardiologie Pr. RABEARIVONY Nirina - Hépato-Gastro-Entérologie Pr. RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala - Maladies Infectieuses Pr. RANDRIA Mamy Jean de Dieu - Néphrologie Pr. RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck - Psychiatrie Pr. RAHARIVELO Adeline - Psychiatrie Pr. RAJAONARISON Bertille Hortense - Radiothérapie-Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Gynécologie Obstétrique Pr. ANDRIANAMPANALINARIVO HERY Rakotovao - Pédiatrie Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré Pr. ROBINSON Annick Lalaina

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES - Radiodiagnostic et Imagerie Médicale Pr. AHMAD Ahmad - Physiologie Pr. RAKOTOAMBININA Andriamahery Benjamin

DEPARTEMENT TETE ET COU - Neuro-Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément Pr. RABARIJAONA Mamiarisoa - Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. RAZAFINDRABE John Alberto Bam

DEPARTEMENT VETERINAIRE - Pharmacologie Pr. RAFATRO Herintsoa

B.3. MAITRES DE CONFERENCES

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Obstétrique Dr. RAZAKAMANIRAKA Joseph

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Santé Publique Dr. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

DEPARTEMENT VETERINAIRE

- Bactériologie, Virologie, Maladies Infectieuses Dr. RAJAONARISON Jean Joseph

DEPARTEMENT PHARMACIE

- Pharmacologie Générale Dr. RAMANITRAHASIMBOLA David

- Pharmacognosie Dr. RAOELISON Emmanuel Guy

- Biochimie Toxicologie Dr RAJEMIARIMOELISOA Clara

B.4. ASSISTANTS

- Virologie Dr. KOKO

- Qualité et Contrôle des Médicaments Dr. RATSIMBAZAFIMAHEFA Hanitra Myriam

C. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

C.1. PROFESSEURS EMERITES

Pr. ANDRIAMBAO Damasy Pr. RAKOTOMANGA Samuel

Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S.U Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. RAKOTOZAFY Georges

Pr. AUBRY Pierre Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. FIDISON Augustin Pr. RAMONJA Jean Marie

Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée

Pr. RABARIOELINA Lala Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise Pr. RABENANTOANDRO Casimir Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé

Pr. RABETALIANA Désiré Pr. RATOVO Fortunat Pr. RADESA François de Sales Pr. RATSIVALAKA Razafy

Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. ZAFY Albert

Pr. RAKOTOMANGA Robert

C.2. CHARGE D’ENSEIGNEMENT

DEPARTEMENT CHIRURGIE

- Chirurgie Viscérale Pr. RAKOTOARIJAONA Armand Herinirina - Chirurgie Générale Pr. RAVELOSON Jean Roger

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Cardiologie Pr. RAKOTOARIMANANA Solofonirina

DEPARTEMENT TETE ET COU

- ORL et Chirurgie Cervico-Faciale Pr. RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany

VI. SERVICES ADMINISTRATIFS

SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

CHEFS DE SERVICES

SERVICE DES AFFAIRES FINANCIERES M. RANDRIARIMANGA Henri

LABORATOIRE D’APPUI A LA RECHERCHE ET TECHNOLOGIE DE L’INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION (LARTIC) M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITE Mme SOLOFOSAONA R. Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG Mme RANIRISOA Voahangy

VII. IN MEMORIAM

Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAKOTO- RATSIMAMANGA Albert Pr. RAJAONERA Frédéric Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. ANDRIAMASOMANANA Veloson Dr. RABEDASY Henri Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. MAHAZOASY Ernest Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RAKOTOBE Alfred Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Dr. RAKOTONANAHARY Pr. MANAMBELONA Justin Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RAMIALIHARISOA Angéline Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RAKOTOBE Pascal Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. RANAIVOZANANY Andrianady Pr. RANIVOALISON Denys Pr. RANDRIANARIVO Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. ANDRIANJATOVO Jean José Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Dr. RAKOTOSIHANAKA Andriamiandra Fortuné Hubert

DEDICACES

Je dédie cette thèse :

• A Dieu et à Jésus Christ Qui m’ont toujours soutenu le long de ma vie et durant mes longues études. « Les gloires sont à vous Seigneurs ! »

• A ma grand-mère, Qui a prié et prie toujours pour la réussite de ses petits-fils et ses petites-filles. Que cette thèse signe l’amour et le fruit de ce mérite. Je vous aime et que la grâce de Dieu soit avec vous !

• A mes parents, Qui m’ont donné tant de confiance, d’encouragement et de l’amour pendant tous les cursus de mes études et m’ont soutenu dans tout ce que j’ai fait. Que vous soyez encore plus fière de moi et que l’amour que vous me portez soit la récompense de ma réussite.

• A ma grande-sœur et son mari, Je dédie spécialement cette thèse à vous car j’ai pu réaliser mes études avec les aides financières, matériels, conseils et amours que vous me fait témoigner. Et j’espère qu’on se verra et qu’on soit réuni pour savourer ce moment. Je vous suis reconnaissant et suis redevable. Merci beaucoup et je vous aime énormément !

• A ma sœur et mes frères, Que ce travail soit une des fiertés et une des réussites de notre famille. Vous m’avez épaulé et ne m’avez jamais laissé dans les moments pénibles qu’ensemble nous parviendrons à surmonter. Que Dieu vous bénisse !

• A mes neveux et nièces, Qui sont mes sources d’inspirations et d’encouragement dans les étapes de ma vie.

• A tous mes amis, Qui m’ont aidé et m’ont encouragé à terminer mes études. Vous êtes plus que des amis et je vous suis reconnaissant !

• A tout le personnel du centre hospitalier du district de Vohémar, Toute ma sympathie pour votre accueil remarquable, et qui ont fait de leur mieux pour nous guider dans le monde professionnel. Mes remerciements les plus sincères !

• A toute la promotion « FANALO » Toute ma sympathie pour votre soutien et encouragement pendant ce long cursus universitaire.

• A tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail, Trouvez ici mes vifs remerciements !

A NOTRE MAITRE, PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE

• Monsieur le Docteur GIZY Ratiambahoaka Daniel Professeur Emérite en Sciences Fondamentales et Mixtes à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

« Vous nous avez accueilli avec amabilité et bienveillance. Vous nous avez fait l’honneur de présider et de diriger notre Thèse. Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude »

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

• Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies Infectieuses à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

• Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Roger Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Ph.D. en Sciences de la Nutrition, Nutritionniste de Santé Publique .

« Qui ont accepté très spontanément de siéger dans ce jury. Nous leur sommes très reconnaissants de vouloir porter intérêt à ce travail. Qu’ils en soient vivement remerciés »

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

• Monsieur le Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Maître de Conférences à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Diplômé de Paris de Santé Publique et Médecine Sociale, d’Economie de la Santé, Epidémiologie et de Médecine Tropicale.

« Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et bonne volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et lourdes responsabilités, a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et défendre cette thèse. Veuillez accepter l’assurance de notre profonde considération et nos sincères reconnaissances ».

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

« Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux »

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES HOPITAUX D’ANTANANARIVO

Qui nous ont donné le meilleur d’eux-mêmes pour faire de leurs élèves de bons praticiens.

« En témoignage respectueux pour les précieux enseignements qu’ils nous ont généreusement prodigués. Recevez ici l’expression de notre vive reconnaissance »

A TOUT LE PERSONNEL DES SERVICES DU CHD2 DE VOHEMAR

« Pour le chaleureux et sympathique accueil qu’il a bien voulu me réserver »

A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CET OUVRAGE

« Trouvez ici l’expression de ma grande reconnaissance et mes très vifs remerciements »

SOMMAIRE

SOMMAIRE

PAGES INTRODUCTION…………………………………………………………….. 01

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA MALNUTRITION ET LE SYSTEME DE SURVEILLANCE

1. LES FIEVRES TYPHO PARATYPHIQUES OU SALMONELLOSES MAJEURES……………………………………………………………... 02 1.1. Epidémiologie…………………………………………………………. 02 1.2. Physiopathologie………………………………………………………. 02 1.3. Symptomatologie………………………………………………………. 03 1.3.1. L’incubation…………………………………………………….. 03 1.3.2. Le début…………………………………………………………. 03 1.3.3. A la phase d’état………………………………………………… 04 1.3.4. Evolution et complications……………………………………… 04 1.3.5. Evolution………………………………………………………... 05 1.4. Le traitement…………………………………………………………… 06 1.4.1. Principes généraux……………………………………………… 06 1.4.2. Modalité pratiques………………………………………………. 07 1.5. Prophylaxie ……………………………………………………………. 08 1.5.1. Prophylaxie générale……………………………………………. 08 1.5.2. Prophylaxie individuelle………………………………………... 09

2. SALMONELLOSES NON TYPHIQUES OU SALMONELLOSES MINEURES………………………………………………………………… 09 2.1. Epidémiologie…………………………………………………………. 09 2.2. Symptomatologie et diagnostic………………………………………... 10 2.2.1. Salmonelloses digestives………………………………………... 10 2.2.2. Salmonelloses septicémiques et focalisées……………………... 10 2.3. Traitement et prophylaxie……………………………………………... 11 2.3.1. Salmonelloses digestives………………………………………... 11 2.3.2. Salmonelloses septicémiques pures et focalisées……………….. 11

3. EPIDEMIOLOGIE EN ZONE TROPICALE…………………………... 12 3.1. Epidémiologie descriptive……………………………………………... 12 3.1.1. Indicateurs épidémiologiques…………………………………… 12 3.1.2. Méthodologie des études descriptives…………………………... 14 3.2.1. Les deux types d’études analytiques……………………………. 16 3.2. Epidémiologie analytique……………………………………………… 16

DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE

1. CADRE D’ETUDE………………………………………………………... 17 1.1. Le Centre Hospitalier de District niveau 2 ou CHD2 de Vohémar……. 17 1.1.1. Plan du CHD2…………………………………………………... 19 1.1.2. Capacité et services……………………………………………... 20 1.1.3. Personnel………………………………………………………... 20 1.2. Le secteur médical……………………………………………………... 21 1.2.1. Communes et démographie……………………………………... 21 1.2.2. Infrastructures sanitaires………………………………………... 22 1.2.3. Socio-économie…………………………………………………. 26 1.2.4. Infrastructures routières…………………………………………. 26

2. METHODOLOGIE……………………………………………………….. 27 2.1. Type d’étude…………………………………………………………… 27 2.2. Période d’étude………………………………………………………… 27 2.3. Population d’étude…………………………………………………….. 27 2.3.1. Critères d’inclusion……………………………………………... 27 2.3.2. Critères d’exclusion……………………………………………... 28 2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon……………………………… 28 2.5. Recueil des données…………………………………………………… 28 2.6. Saisie et traitement…………………………………………………….. 29 2.7. Limite et éthique……………………………………………………….. 29 2.8. Paramètres d’étude…………………………………………………….. 29

3. RESULTATS……………………………………………………………… 30 3.1. Nombre de cas…………………………………………………………. 30 3.2. Répartition des cas……………………………………………………… 30 3.2.1. La tranche d’âge…………………………………………………. 30 3.2.2. Le genre…………………………………………………………. 31 3.2.3. La situation familiale……………………………………………. 31 3.2.4. Le niveau d’instruction…………………………………………... 31 3.2.5. La profession……………………………………………………. 32 3.2.6. Le domicile……………………………………………………… 32 3.3. Habitat…………………………………………………………………. 34 3.4. Antécédents de fièvre typho-paratyphique…………………………….. 36 3.5. Prévalence de la maladie à l’hôpital…………………………………… 37 3.6. Variations saisonnières………………………………………………… 38

TROISIEME PARTIE :

COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES……………………………………………………….. 40 1.1. Nombre de cas…………………………………………………………. 40 1.2. Analyse de répartition…………………………………………………. 40 1.2.1. Tranche d’âge et genre………………………………………….. 40 1.2.2. Profession et domicile…………………………………………... 40 1.3. L’habitat……………………………………………………………….. 41 1.3.1. Type d’habitat…………………………………………………... 41 1.3.2. Type d’approvisionnement en eau……………………………… 41 1.3.3. Les latrines……………………………………………………… 42 1.4. Antécédents de fièvre typhoïde………………………………………... 42 1.5. Prévalence et variations saisonnières………………………………….. 43

2. SUGGESTIONS…………………………………………………………... 44 2.1. Développement de l’IEC………………………………………………. 44 2.1.1. Objectif …………………………………………………………. 44 2.1.2. Stratégies……………………………………………………….. 44 2.2. Appui matériel et technique…………………………………………… 45 2.2.1. Objectif………………………………………………………….. 45 2.2.2. Stratégies………………………………………………………... 45

CONCLUSION………………………………………………………………... 47 BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES TABLEAUX

N° D’ORDRE INTITULE PAGES

Tableau 1 : Indicateurs épidémiologiques concernant une maladie……………….. 13 Tableau 2 : Capacité en lits du CHD2……………………………………………... 20 Tableau 3 : Situation du personnel du CHD2……………………………………... 20 Tableau 4 : Répartition de la population du secteur médical selon la commune….. 21 Tableau 5 : Les formations sanitaires de base du secteur public………………….. 25 Tableau 6 : Répartition des cas de fièvre typho-paratyphique selon la tranche d’âge…………………………………………………………………... 30 Tableau 7 : Répartition des cas selon le genre…………………………………….. 31 Tableau 8 : Répartition des cas selon la situation familiale……………………….. 31 Tableau 9 : Répartition des cas selon le niveau d’instruction……………………... 31 Tableau 10 : Répartition des patients selon la profession…………………………... 32 Tableau 11 : Répartition des cas selon le domicile des malades……………………. 32 Tableau 12 : Type d’habitat des patients…………………………………………… 34 Tableau 13 : Type d’approvisionnement en eau……………………………………. 35 Tableau 14 : Répartition des patients selon l’existence de latrines…………………. 35 Tableau 15 : Type de latrines utilisées par les patients qui en ont à domicile……… 36 Tableau 16 : Répartition des patients selon l’existence d’antécédents personnels de fièvre typho-paratyphique…………………………………………….. 36 Tableau 17 : Répartition des patients selon l’existence d’un membre de la famille ayant déjà eu une fièvre typho-paratyphique…………………………. 37 Tableau 18 : Prévalence de la fièvre typho-paratyphoïde à l’hôpital……………….. 37 Tableau 19 : Variations saisonnières des cas de fièvre typho-paratyphique hospitalisés en 2008…………………………………………………... 38

LISTE DES FIGURES

N° D’ORDRE INTITULE PAGES

Figure 1 : Relation entre incidence et prévalence………………………………. 14 Figure 2 : Entrée du CHD2 de Vohémar……………………………………….. 17 Figure 3 : Différents bâtiments du CHD2 de Vohémar………………………… 17 Figure 4 : CHD2 pharmacie, caisse et réception……………………………….. 18 Figure 5 : Service de médecine pour femme…………………………………… 18 Figure 6 : Plan annoté du CHD2 de Vohémar………………………………….. 19 Figure 7 : Types de formations sanitaires dans le district de santé de Vohémar.. 23 Figure 8 : Les formations sanitaires du secteur médical de Vohémar………….. 24 Figure 9 : Proportion des cas chez les moins de 40 ans………………………… 30 Figure 10 : Proportion des patients avec ou sans latrines à leurs domiciles……... 35 Figure 11 : Représentation graphique de la variation saisonnière des cas hospitalisés de fièvre typho-paratyphique…………………………… 39

LISTE DES ABREVIATIONS, DES SIGLES ET DES SIGNES

AEPSPE : Assainissement, Eau Potable, Soins Primaires de l’Environnement CCC : Communication pour le Changement de Comportement CHD2 : Centre Hospitalier de District niveau 2 CSB1 : Centre de Santé de base niveau 1 CSB2 : Centre de Santé de Base niveau 2 IEC : Information – Education et Communication ODM : Objectifs de Développement du Millénaire OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PAEPAR : Projet Pilote d’Approvisionnement en Eau Potable et l’Assainissement en milieu Rural RN5 : Route Nationale N°5 SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise SSD : Soins de Santé Primaires UNICEF : United Nations International Children Fund VIP : Ventilated Improved Pit km : kilomètre % : pourcentage < : inférieur à j : jour

INTRODUCTION 1

INTRODUCTION

A la fin du XXe siècle, le problème des pays en développement se pose toujours en des termes différents de ceux des pays industrialisés : ainsi, en 1997, la cause principale de 43% des décès enregistrés dans les pays en développement est une maladie infectieuse ou parasitaire contre 1% des décès dans les pays développés. A côté des caractéristiques générales de santé, en grande majorité très tranchées par rapport à celle des pays industrialisés, les pays en développement africains se caractérisent par la présence de grandes endémies qui constituent des handicaps majeurs au développement. Leur développement se heurte toujours à l’absence, l’échec ou l’inadéquation des programmes de santé publique, les réussites dans ce domaine se révèlent encore trop souvent rares et ponctuelles (1). Le paludisme a disparu d’Europe au XIX e siècle. Mais de nouvelles pathologies fréquentes et graves (SIDA, hépatite C…) sont devenues de véritables enjeux de santé publique. Avec la résistance aux thérapeutiques anti-infectieuses, les changements des valeurs individuelles et collectives d’autres maladies infectieuses moins fréquentes mais non moins importantes sont toujours observés. Les salmonelloses majeures (fièvres typhoïde et paratyphoïde) constituent des septicémies graves, tandis que les salmonelloses mineures (non typhiques) dues à de nombreux autres sérotypes de salmonelloses sont à l’origine de manifestations digestives bénignes dans un contexte de toxi-infection alimentaire collective (2). « Etude épidémiologique de la fièvre typhoïde au CHD2 de Vohémar » est une étude qui a pour objectif d’évaluer la prévalence de cette maladie par rapport à celle des autres pathologies infectieuses graves enregistrées. Notre étude comprend : - une introduction, - une première partie qui s’appelle généralités sur les salmonelloses et l’épidémiologie, - une deuxième partie qui développe l’évaluation de la prévalence de la fièvre typhoïde, - une troisième partie qui se rapporte aux commentaires et suggestions, - enfin, la conclusion.

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’EPIDEMIOLOGIE ET LA FIEVRE TYPHOÏDE 2

GENERALITES SUR L’EPIDEMIOLOGIE ET LA FIEVRE TYPHOÏDE

1. LES FIEVRES TYPHO PARATYPHIQUES OU SALMONELLOSES MAJEURES

Les fièvres typho paratyphiques sont des toxi-infections à point de départ lymphatique mésentérique relativement fréquentes en zone tropicale.

1.1. Epidémiologie (3)(4)(5)

Les salmonelloses majeures sont des affections strictement humaines. Les germes en cause sont le bacille d’Eberth (Salmonelle Typhi), et les bacilles paratyphiques (S. Paratyphi A, S. Paratyphi B et S. Paratyphi C). La dissémination des germes est assurée par les sujets infectés : malades les éliminant en grande quantité dans leurs selles, accessoirement leurs vomissements et leurs urines ; porteurs chroniques apparemment guéris de leur typhoïde mais hébergeant dans leur vésicule des salmonelles pendant des mois ou des années, et porteurs apparemment sains dont le rôle épidémiologique est particulièrement important s’ils manipulent des aliments. La transmission est directe dans l’entourage des malades et des porteurs, ou indirecte par ingestion d’eau de boisson ou d’aliments (fruits de mer, légumes et fruits crus, lait…) souillés par les déjections des sujets infectés ; les mouches peuvent transporter passivement les salmonelles. Une hygiène fécale insuffisante, des eaux rarement potables expliquent la fréquence des typhoïdes en zone tropicale, la malnutrition et les affections associées, leur gravité.

1.2. Physiopathologie

Les germes ingérés gagnent par voie lymphatique les ganglions mésentériques où ils se multiplient. Certains passent dans la circulation sanguine engendrant parfois des localisations secondaires et sont éliminés par la bile et les urines. La plupart sont lysés dans les ganglions mésentériques et libèrent une grande 3

quantité d’endotoxine qui, imprégnant les terminaisons des nerfs splanchniques, provoque l’atteinte des plaques de Peyer, son action diencéphalique est responsable de la fièvre, du tuphos et de perturbations circulatoires.

1.3. Symptomatologie (6)(7)(8)

1.3.1. L’incubation La période d’incubation de la fièvre typhoïde est en moyenne de dix ou quinze jours. Allongée en cas d’antibiothérapie aveugle préalable, elle peut aller jusqu’à vingt-et-un jours. Inversement, elle ne dépasse pas parfois une semaine, notamment quand la quantité de S. Typhi ingérée est importante.

1.3.2. Le début Habituellement, la typhoïde débute insidieusement par l’apparition d’un malaise général fébrile et douloureux. Les symptômes ne sont pas spécifiques. C’est leur accentuation et leur regroupement progressif qui font évoquer le diagnostic, d’autant que le contexte épidémiologique est évocateur : l’asthénie est importante, fréquemment accompagnée de céphalées intenses et diffuses, plus rarement de myalgies. Les troubles digestifs sont plus rares et banals : - diarrhée, - constipation, - anorexie, - nausées, - vomissements, - douleurs abdominales. Une épistaxis est rare mais assez évocatrice. Des présentations plus atypiques sont possibles : - manifestations respiratoires (toux sèche), - dysphagie douloureuse, - symptomatologie neuropsychiatrique (vertige, confusion mentale). 4

Typiquement, la température s’élève par oscillations vespérales ascendantes (+1°C le soir, -0,5°C le matin) pour atteindre 40°C. Des frissons sont associés une fois sur trois. En fait, tous les types de fièvre peuvent se voir, même une fièvre d’emblée élevée.

1.3.3. A la phase d’état L’examen physique peut faire découvrir : - un abdomen météorisé, sensible et gargouillant, sans défense ni contracture ; - une splénomégalie dans 40 à 60% des cas ; - une hépatomégalie dans 25 à 50% des patients ; - des adénopathies cervicales. Les taches rosées lenticulaires sont observées dans moins de 50% des cas. Il s’agit de macules érythémateuses dispersées peu nombreuses (une dizaine), non prurigineuses, arrondies, de très petite taille (2 à 4 mm de diamètre). Ces lésions fugaces (quelques heures) peuvent évoluer en plusieurs poussées facilitant leur recherche au niveau du dos, de l’abdomen et du thorax. Leur présence est de très bonne valeur diagnostique. L’angine de Duguet, à type d’ulcération amygdalienne antérieure est exceptionnelle. Par contre, des râles bronchiques sont souvent audibles et le pouls est parfois dissocié ; cette dissociation reste très caractéristique de la maladie. Chez 10 malades sur 100, il existe une altération de la conscience. Le tuphos est un état d’obnubilation entrecoupé de phases de délire onirique ; au maximum un coma est possible.

1.3.4. Evolution et complications L’évolution spontanée est émaillée de complications, fréquentes à la troisième semaine, sinon la guérison survient en trois à quatre semaines. Seuls persistent une fatigue et un amaigrissement résiduels. Avec les traitements classiques, l’apyrexie est habituellement obtenue rapidement mais rechute et partage chronique restent possibles. L’antibiothérapie a permis de diminuer le taux de complications, dites toxémiques, sont la conséquence d’une imprudence thérapeutique (équivalent de 5

la réaction de Jarish-Herxheimer dans la syphilis) : myocardite toxique, choc endotoxémique, encéphalite typhique, hépatite fulminante, aplasie médullaire de mauvais pronostic. Les complications digestives, hémorragies et perforations intestinales, surviennent chez moins de 1 p.100 des malades traités. Les autres complications sont encore moins fréquentes : abcès hépatique, abcès du pancréas, cholécystite suppurée, pneumopathie, parotidite, méningite, endocardite, ostéomyélite, thyroïdite. Les rechutes sont fréquentes. Avant l’avènement de l’antibiothérapie, elles survenaient dans 8 à 12 p.100 des cas. Paradoxalement, les antibiotiques classiques, notamment le chloramphénicol ou l’ampicilline, n’ont pas diminué le taux de rechute. Les rechutes surviennent habituellement huit à trente jours après l’arrêt du traitement ou après la disparition spontanée de la symptomatologie, sous forme d’une reprise thermique. Souvent, la symptomatologie est plus atténuée et d’évolution plus rapidement favorable que la maladie originelle. Les rechutes imposent la recherche d’un gîte à S. typhi, le plus souvent biliaire. Le portage chronique de salmonelles complique 1 à 3 p.100 des typhoïdes. Un porteur chronique se définit comme une personne excrétant dans ses selles ou ses urines S. typhi depuis au moins un an. Chez un tiers de ces porteurs, l’épisode initial de fièvre typhoïde est passé inaperçu. Plus fréquent chez les femmes et les personnes âgées, le portage chronique survient habituellement sur une maladie préexistante des voies biliaires ou urinaires (bilharziose urinaire en région d’endémie seulement).

1.3.5. Evolution (9)(10)(11) Les résultats des examens complémentaires varient selon le stade de la maladie. • Une anémie normochrome normocytaire est fréquente, précoce, maximale à la troisième semaine. • Une hyperleucocytose transitoire est possible durant la première semaine d’évolution puis, classiquement une leuconeutropénie, majeure à la troisième semaine, apparaît mais dans 75 p.100 de cas, la leucocytose est normale. 6

Quoiqu’il en soit, la présence d’une fièvre sans hyperleucocytose réduit le champ diagnostique à la tuberculose, aux viroses, à la brucellose, au paludisme et à d’autres parasitoses. • Une thrombopénie est possible. Elle s’intègre alors à un syndrome de coagulation intra-vasculaire disséminée avec hypofibrinogénémie. • Une élévation des enzymes SGOT, des phosphatases alcalines et des LDH existe chez au moins un malade sur trois. • Une protéinurie modérée transitoire, isolée, est habituelle pendant la première semaine de la maladie. • Radiographie pulmonaire et électrocardiogramme sont normaux en l’absence de complications. Le diagnostic de certitude repose sur l’hémoculture. En l’absence d’antibiothérapie préalable, les hémocultures sont positives chez 80 p.100 des patients à la première semaine et chez 20 p.100 d’entre eux jusqu’à la troisième semaine d’évolution spontanée. En pratique, la première hémoculture est habituellement positive. La coproculture est plus rarement positive : un à deux tiers des patients entre la deuxième et la quatrième semaine d’évolution. L’isolement de S. typhi dans les selles constitue seulement un argument de présomption et doit être confronté aux données épidémiologiques et cliniques. La sérologie est souvent négative. Les anticorps anti-H sont sans valeur diagnostique. Les anticorps anti-O s’élèvent à 15 jours d’intervalle chez seulement 25 à 50 p.100 des malades, même non traités (12)(13).

1.4. Le traitement (14)(15)(16)

1.4.1. Principes généraux In vitro, un grand nombre d’antibiotiques sont efficaces sur les salmonelles. Mais la clinique est souvent en désaccord avec le laboratoire : ceci tient au fait que, pour être cliniquement valable sur une fièvre typhoïde, l’antibiotique doit parvenir à de fortes concentrations dans les ganglions mésentériques, ces taux élevés ne sont obtenus, pour la plupart des drogues, que par voie orale. 7

Enfin, l’expérimentation et la clinique ont montré les risques des doses de charge au début du traitement. S. typhi est habituellement sensible aux antibiotiques mais des résistances ont été rapportées, surtout pour le chloramphénicol, moins souvent pour les sulfamides, les cyclines, les pénicillines A. Heureusement, les souches résistantes à la fois au chloramphénicol et aux pénicillines A sont exceptionnelles. Quant aux céphalosporines de 3 e génération, ou aux nouvelles quinolones, on ne leur connaît pas encore de résistance.

1.4.2. Modalité pratiques • Le chloramphénicol reste la thérapeutique de choix dans de nombreux pays du monde en raison de son prix très réduit. - Posologie : 2 à 3 g/jour (50mg/kg/j) en quatre prises orales quotidiennes. - Le traitement doit être poursuivi 14 jours après la défervescence thermique, habituellement obtenue entre le 3 e et le 5 e jour de traitement. Le taux de rechute reste élevé (10 p.100). L’aplasie médullaire idiosyncrasique mortelle est exceptionnelle. L’anémie régressive à l’arrêt du traitement est plus fréquente. • Le thiamphénicol partage les mêmes inconvénients, mais aucun cas d’aplasie médullaire mortelle n’a été rapporté, justifiant ainsi la préférence accordée au thiamphénicol par rapport au chloramphénicol. • L’ampicilline à la dose de 100 mg/kg/j en 4 prises orales ou parentérales quotidiennes, atteintes en trois à quatre jours et poursuivie pendant 15 jours après l’apyrexie est également efficace. Ampicilline et amoxicilline restent plus fréquemment utilisées dans les pays anglo-saxons qu’en France où elles sont classiquement réservées à certains cas : partage chronique, lithiase vésiculaire, résistance au chloramphénicol, contre- indications aux phénicolés (nouveau-nés, femmes enceintes, antécédents hématologiques). • Le cotrimoxazole (triméthoprime + sulfaméthoxazole) reste une alternative thérapeutique en dépit d’études contradictoires. La dose de 2 comprimés de cotrimoxazole fort (320 mg de triméthoprime + 1.600 mg de sulfaméthoxazole), en 2 prises orales quotidiennes poursuivie pendant 15 jours après l’apyrexie, permet 8

habituellement d’obtenir une apyrexie au 5 e jour. La possibilité d’effets secondaires hématologiques et cutanés limite l’emploi du cotrimoxazole. Il est par ailleurs contre- indiqué en cas de déficit en G6-PD d’allergie aux sulfamides, chez le nouveau-né et la femme enceinte. • Parmi les céphalosporines, c’est la ceftriaxone (Rocéphine®) qui a été la plus utilisée. A la dose unique quotidienne de 2g/j par voie parentérale (50mg/kg/j), l’apyrexie est habituelle en 3 à 4 jours mais, surtout, la durée du traitement est réduite à 10 jours et la durée d’hospitalisation à une moyenne de 12 jours. • Les nouvelles quinolones ont les mêmes avantages que les céphalosporines de troisième génération. De nombreuses quinolones ont fait la preuve de leur efficacité : ci profloxacine à la posologie de 1 à 1,5g/j en 2 prises orales quotidiennes pendant 5 jours en l’absence de localisation focale, ofloxacine à la dose de 400 mg/j en deux prises orales quotidiennes pendant 10 jours, préfloxacine à la posologie de 800 mg/j en 2 prises orales quotidiennes pendant 14 jours. Elles sont contre-indiquées chez la femme enceinte et l’enfant. D’autres thérapeutiques sont parfois nécessaires : - rééquilibration hydro-électrolitique, - corticothérapie dans les formes graves avec signes toxiniques. Par contre, les anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’aspirine, sont contre-indiqués. Des transfusions sanguines peuvent être nécessaires en cas d’hémorragie intestinale. Le traitement des perforations digestives est plus controversé mais une laparotomie avant le 5 e jour semble conseillée. • En cas de portage chronique, l’ampicilline, à la dose de 100 mg/kg/j associée au probénicide à la dose de 50 mg/kg/j en 4 prises orales quotidiennes pendant 6 semaines, est le traitement de choix si la vésicule biliaire est fonctionnelle. Les quinolones sont également efficaces dans cette indication. Dans le cas contraire (lithiase vésiculaire), un traitement chirurgical est indiqué.

1.5. Prophylaxie

1.5.1. Prophylaxie générale La prophylaxie générale comporte l’isolement et le traitement du malade, 9

la désinfection de ses effets et de ses déjections, le dépistage et le traitement, aléatoires, des porteurs de germes, la surveillance des produits alimentaires, l’épuration des eaux de boissons, l’éducation sanitaire.

1.5.2. Prophylaxie individuelle Elle repose sur la vaccination. Les vaccins actuellement disponibles manquent d’efficacité. Le plus ancien d’entre eux, le vaccin TAB de l’institut pasteur, est de moins en moins utilisé du fait de ses contraintes (effets indésirables, calendrier vaccinal). En revanche, deux nouveaux vaccins, l’un oral (variant atténué de S. Typhi), l’autre injectable polysaccharidique (antigène Vi), sont à l’étude. Leur efficacité semble identique au TAB, mais l’absence d’effets indésirables et les contraintes d’utilisation moindres pour le vaccin injectable (une seule injection) sont des avantages nouveaux, permettant peut-être d’envisager l’utilisation à plus grande échelle de ces vaccins dans les pays en développement.

2. SALMONELLOSES NON TYPHIQUES OU SALMONELLOSES MINEURES (17)(18)

2.1. Epidémiologie

Les salmonelles en cause sont très nombreuses. Certains sérotypes sont cosmopolites : S. Typhimurium (bacille d’Aertrycke), S Enteritidis (bacille de Gartner), S. Panama, S. Cholerae Suis, S. Orianenbourg, S. Newport, S. Anatum. D’autre se cantonnent dans certaines régions : S. Havana, S. Ordonez à Dakar, S. Derbey, S. Wien en Algérie. A la différence des fièvres typho-paratyphiques, les salmonelloses mineures sont des anthropozoonoses : le bétail, les oiseaux, les reptiles peuvent être porteurs chroniques de germes, élargissant le réservoir de bactéries. L’homme se contamine en ingérant des produits animaux contaminés (viande, charcuterie, laitages, œufs,…) de l’eau de boisson, des fruits et des légumes souillés de matières fécales humaines ou animales. La transmission interhumaine directe est responsable d’épidémies de collectivités (hôpitaux, crèches, casernes…). 10

2.2. Symptomatologie et diagnostic

2.2.1. Salmonelloses digestives Les toxi-infections alimentaires de l’adulte sont souvent familiales, provoquées par l’ingestion d’un plat contaminé. Elles débutent progressivement ou brusquement quelques heures après le repas : - vomissement, - douleurs abdominales, - diarrhée fétide liquide, rarement sanglante, - fièvre. Le diagnostic repose sur la coproculture (milieu de Kauffman) ; l’analyse bactériologique des aliments suspects est d’intérêt épidémiologique. Le pronostic est favorable. Dans quelques cas, le malade demeure porteur chronique de salmonelles pendant plusieurs mois ou années. Les gastroentérites à salmonelles du nourrisson surviennent souvent par petites épidémies de collectivités. Les selles nombreuses, granuleuses ou liquides, émises en jet, sont accompagnées de vomissements, d’anorexie ; la fièvre est constante (38-39°C), l’abdomen météorisé, la déshydratation rapide. Les complications septicémiques sont rares, les formes frustes ou asymptomatiques, fréquentes. Seules les coprocultures permettent d’isoler les salmonelles et d’éliminer les autres gastro- entérites infantiles.

2.2.2. Salmonelloses septicémiques et focalisées Les salmonelloses septicémiques pures (sans signes cliniques ni lésions anatomiques de la fièvre typhoïde) s’observent préférentiellement chez le jeune enfant ou les sujets immunodéprimés. La porte d’entrée est digestive (gastro-entérite à S. Typhimurium) ou inconnue. Le tableau associe un syndrome infectieux sévère (fièvre, altération de l’état général, parfois tuphos), une splénomégalie et des localisations suppurées secondaires (osseuses, rénales, méningées, hépatiques). Les hémocultures sont positives. Les formes focalisées extradigestives des salmonelloses sont vraisemblablement liées à une diffusion hématogène : méningites suppurées, pleuro- 11

pneumopathies, cholécystites, pyélonéphrites, appendicites aiguës, astéo-arthrites (spondylodiscites). Les formes septicémiques et focalisées, rares chez le sujet sain, apparaissent souvent à l’occasion d’une affection intercurrente (rougeole, leptospirose, typhus exanthématique, brucellose, paludisme), chez l’enfant malnutri (Kwashiorkor) ou le sujet atteint de drépanocytose (ostéites), ou de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA).

2.3. Traitement et prophylaxie

2.3.1. Salmonelloses digestives L’antibiothérapie n’est pas recommandée dans les formes habituelles car elle augmente le portage du germe et expose à la sélection de résistance. Le traitement sera simplement symptomatique. Les antibiotiques per os sont réservés aux gastro-entérites des immunodéprimés, aux formes graves de l’adulte ou du nourrisson et un cas de matériel étranger : thiamphénicol (Thiophénicol®), ampicilline (Totapen®, Pénicline®), colistine (colimycine®), kanamycine, association sulfaméthoxazole- triméthoprime (Bactrim®), quinolones sont particulièrement efficaces. Depuis quelques années, la plupart des salmonelles sont devenues résistantes aux sulfamides et quelques unes aux autres antibiotiques : ainsi à Dakar, deux des plus fréquentes S. Havana et S. Stanleyville, manifestent une polyrésistance transférable de type extra-chromosomique (mais elles sont encore sensibles au Bactrim®). Le traitement est poursuivi jusqu’à la guérison clinique, l’opportunité du traitement chez un porteur sain ne se discute que si le portage intestinal se prolonge. Réhydratation et mesures diététiques s’imposent surtout chez le nourrisson et les personnes âgées. La prophylaxie comporte la surveillance des aliments suspects et l’hygiène fécale.

2.3.2. Salmonelloses septicémiques pures et focalisées Le traitement antibiotique sera adapté aux données de l’antibiogramme. Le drainage d’un abcès, la cure d’une ostéite sont parfois indiqués.

12

3. EPIDEMIOLOGIE EN ZONE TROPICALE (19)

En zone tropicale, les études épidémiologiques permettent de planifier rigoureusement les actions de santé communautaire et de rentabiliser au mieux les maigres ressources disponibles ; elles se heurtent cependant à des difficultés logistiques particulières imposant des méthodes originales. L’épidémiologie est « l’étude de la distribution des maladies et des invalidités dans les populations humaines ainsi que des influences qui déterminent cette distribution » (OMS). Elle n’est pas seulement descriptive mais peut devenir analytique en étudiant les facteurs de risque des maladies, voire expérimentale en évaluant l’impact des actions de santé.

3.1. Epidémiologie descriptive

L’étude de la distribution d’une maladie en fonction des caractéristiques de la population, du temps et du lieu permet de dessiner le profil épidémiologique de la maladie et d’identifier les groupes de population particulièrement exposés. De plus, elle peut suggérer des hypothèses sur l’origine de la maladie. Dans ces domaines les indicateurs épidémiologiques ont une importance capitale.

3.1.1. Indicateurs épidémiologiques

i). Indicateurs de morbidité (tableau 1) • Prévalence d’une maladie C’est le nombre total de cas, anciens ou nouveaux, à un moment donné. Le taux de prévalence est le rapport de la prévalence sur l’effectif de la population.

13

Tableau 1 : Indicateurs épidémiologiques concernant une maladie (20).

Nombre de cas à un moment donné Taux de prévalence = Effectif de la population au même moment

Nombre de nouveaux cas apparus pendant un an Taux d’incidence (annuel) = Effectif moyen de la population pendant cette année

Nombre de cas apparus pendant la durée d’exposition à un risque Taux d’attaque = Effectif de la population exposée au risque

Nombre de cas mortels Taux de létalité = Nombre total de cas

Nombre de cas mortels pendant un an Taux de mortalité spécifique = Effectif moyen de la population pendant cette année

• Incidence d’une maladie C’est le nombre de nouveaux cas apparus pendant une période donnée. Le taux d’incidence est le rapport de l’incidence sur l’effectif de la population au milieu de la période d’observation. • Rapport entre prévalence et incidence (figure 1) Le nombre de cas d’une maladie à un moment donné dépend du rythme d’apparition de la maladie et de sa durée : le taux de prévalence est le produit du taux d’incidence par la durée moyenne de la maladie (exprimée dans la même unité que la période d’observation de l’incidence). 14

Figure 1 : Relation entre incidence et prévalence (21). (d’après Morton et Hebel).

ii). Indicateurs de mortalité • Taux de mortalité générale C’est le rapport du nombre de décès survenus pendant une période donnée sur l’effectif moyen de la population pendant cette période. • Mortalité infantile (ou quotient de mortalité infantile) C’est le rapport du nombre de décès avant un an sur le nombre des naissances vivantes. Elle se subdivise en mortalité néonatale (avant un mois), et mortalité post- natale (de 1 à 12 mois).

3.1.2. Méthodologie des études descriptives

i). Sources de données Dans la plupart des pays tropicaux, les statistiques nationales rassemblent des renseignements de qualité inégale émanant des diverses formations sanitaires. Les données hospitalières sont souvent biaisées par un recrutement sélectif (enfants, 15

adultes, citadins…). Malgré leurs défauts, ces sources d’informations donnent une idée des phénomènes pathologiques les plus importants et peuvent signaler une épidémie. Pour obtenir des données fiables, entreprendre des enquêtes devient souvent nécessaire.

ii). Définitions des objectifs

Les objectifs généraux précisent la maladie à étudier, chez qui et dans quel but. Les objectifs spécifiques détaillant les variables qualitatives et quantitatives qu’on se propose de mesurer, les techniques de mesure et le plan d’échantillonnage.

iii). Population cible et échantillonnage

La population cible et l’étude peut être l’ensemble des habitants d’une région, une classe d’âge ou un groupe particulier. L’étude exhaustive est souvent difficile et onéreuse. On procède donc souvent par sondage sur un échantillon représentatif.

iv). Situation de l’étude dans le temps

• Les enquêtes transversales ne comportent qu’un seul examen de la population. Elles donnent une bonne image instantanée de la situation sanitaire. • Les enquêtes longitudinales consistent à suivre régulièrement la population pendant longtemps. Elles permettent de mesurer l’incidence et la mortalité spécifique des maladies ainsi que les indicateurs démographiques.

v). Tableau de propagation d’une maladie

• Caractéristiques de personne On peut distinguer : - l'âge, - le sexe, - la race ou l’ethnie, - le niveau socio-économique et culturel, - la nationalité. • Caractères familiaux : 16

- état marital, - taille de la famille, - rang de naissance, • Autres caractéristiques de lieu et de temps.

3.2. Epidémiologie analytique

Les études analytiques s’efforcent d’identifier les facteurs responsables de la survenue des maladies dans la collectivité.

3.2.1. Les deux types d’études analytiques

i). Etudes rétrospectives Elles comparent à postériori, la fréquence de l’exposition à un facteur de risque chez des malades et des témoins sains. C’est « études cas-témoins » sont simples, rapides, peu onéreuses mais exposent à de nombreux biais.

ii). Etudes prospectives Elles comparent le risque de maladie (incidence, mortalité spécifique) chez les sujets exposés ou non à un facteur de risque. Elles sont longues et onéreuses si la maladie est peu fréquente : il faut, en effet suivre pendant longtemps de nombreux sujets pour déceler une différence significative de morbidité ou de mortalité entre les sujets exposés et les non-exposés.

DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE SUR L’ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA FIEVRE TYPHOIDE 17

NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA FIEVRE TYPHOIDE

1. CADRE D’ETUDE

1.1. Le Centre Hospitalier de District niveau 2 ou CHD2 de Vohémar Le CHD2 de Vohémar est un centre hospitalier mixte (public-privé) avec une cogestion de la SALFA (figures 2, 3, 4 et 5).

Figure 2 : Entrée du CHD2 de Vohémar.

Figure 3 : Différents bâtiments du CHD2 de Vohémar. 18

Figure 4 : CHD2 pharmacie, caisse et réception.

Figure 5 : Service de médecine pour femme. 19

1.1.1. Plan du CHD2 (figure 6)

Logement Médecin Maternité Dispensair Toilette Inspecteur Labo e

Morgue LEM Bureau SSD

Logement Médecin- Chef CHD2 SSD

Radiologie Bloc N Chirurgie opératoire E

Médecine Toilette Administration Buanderie

Logement

Anesthésist Logement Logement e sage-femme Médecine

Figure 6 : Plan annoté du CHD2 de Vohémar. 20

1.1.2. Capacité et services • Le CHD2 dispose des services suivants : - médecine, - chirurgie et bloc opératoire, - maternité, - laboratoire, - radiologie. • Capacité en lits Le CHD2 a une capacité de 46 lits.

Tableau 2 : Capacité en lits du CHD2.

Services Nombre de lits Médecine I (Pédiatrie) 7 Médecine Médecine II (Femmes) 8 Médecine III (Hommes) 7 Chirurgie 16 Salle payante 8 Total 46

1.1.3. Personnel

Tableau 3 : Situation du personnel du CHD2.

Type de personnel Nombre Médecins 4 Infirmiers 3 Sages-femmes 3 Aides sanitaires 8 Anesthésiste 1 Servants 5 Total 24 21

1.2. Le secteur médical

Le secteur médical couvre le district de Vohémar. Le district de Vohémar se trouve dans la région de SAVA. Ses limites sont : - au Nord, le district d’Antsiranana 2, - à l’Ouest, le district d’Ambilobe, - au Sud, le district de Sambava, - à l’Est, l’Océan Indien. Le district de Vohémar a une superficie de 8.246 km2. • Le climat est de type tropical caractérisé par : - une saison chaude pluvieuse de novembre au mois d’avril, - une saison fraîche du mois d’avril au mois de juillet, - une saison chaude et sèche de juillet à novembre.

1.2.1. Communes et démographie Le secteur médical compte 19 communes et 264.033 habitants (tableau 4).

Tableau 4 : Répartition de la population du secteur médical selon la commune.

N° Commune Effectif 1 Ambalasatrana 6.483 2 Ambinanin’Andravory 11.145 3 Amboriala 7.907 4 Ampanefena 25.368 5 Ampisikina 5.028 6 Ampondra 15.462 7 Andrafainkona 6.102 8 Andravory 6.304 9 Ambodisambalahy 9.942 10 Antsirabe Nord 47.068 11 Belambo 11.248 22

12 Bobakindro 9.273 13 Daraina 12.106 14 Fanambana 17.061 15 Maromokotra Loky 5.785 16 Milanoa 19.624 17 Nosibe 7.764 18 Tsarabaria 22.677 19 Vohémar 17.686 Total 264.033

1.2.2. Infrastructures sanitaires • Le secteur médical dispose de : - 34 formations sanitaires publiques : * 1 CHD2 (mixte) * 18 CSB2 * 15 CSB1 (figure 7 et 8) - 2 formations sanitaires privées : * CSB2 SALFA Vohémar, * dispensaire S te Thérèse Vohémar.

23

Figure 7 : Types de formations sanitaires dans le district de santé de Vohémar. 24

Vers Ambilobe (153 ) CARTE SANITAIRE

SSD VOHEMAR Tanambao Loky(120)

Ampisikinana(75) Ambararatamisakana(75)

Maromokotra Loky( 103) Antingana (65)

Nosibe(45)

Daraina(53) Antsahampano (45)

VOHEMAR Androfiamena(75) Ambanja(49)

Ampondra(10) Ambodimanga2 (65)

Bobakindro(59) Fanambana(30)

Milanoa(45) Amparibe(45) Andrafainkona(100)

Andravory(90) Ambalasa trana(75) Manakana(57)

Ambinany (97)

Analanana(77) Tsarabaria(60) Andrafialava(117) Ampanefena (73km) Antsahavaribe (86)

Antsahanonoka (130) Antsirabe Nord (90)

Befiana (122)

Antanamiketraka (101) Belambo (110) Sarahandrano (108)

VERS SAMBAVA (150)

Figure 8 : Les formations sanitaires du secteur médical de Vohémar.

25

Légendes :

Route Goudronnée Route secondaire Non praticable pendant la pluie Piste Superficie : 8.246 Km2 Bleu : CSB2, Blanc : CSB1

Tableau 5 : Les formations sanitaires de base du secteur public.

Distance CSB- Population CSB Commune SSD en km CSB CSB2 Ambalasatrana 80 4548

CSB2 Ambinany 97 5857

CSB1 Andrafialava Ambinany 117 4518

CSB2 Ampanefena Ampanefena 74 20414

CSB2 Ampisikinana 80 4491

CSB2 Ampondra Ampondra 10 3590

CSB1 Ambanja Ampondra 49 1646

CSB2 Andrafaikona 100 10129

CSB2 Andravory 90 4255

CSB2 antsahavaribe 100 9449

CSB2 Antsirabe Antsirabe Nord 91 18286

CSB1 Antanamiketraka Antsirabe Nord 101 2722

CSB1 Antsahanonoka Antsirabe Nord 130 1350

CSB1 Saharandrano Antsirabe Nord 108 2488

CSB1 Lavajoro Antsirabe Nord 107 2468 26

CSB2 Belambo Belambo 110 5504

CSB1 Befiana Belambo 122 4014

CSB2 Bobakindro Bobakindro 59 4564

CSB2 Daraina Daraina 53 8084

CSB1 Androfiamena Daraina 75 4838

CSB2 Fanambana Fanambana 30 8565

CSB1 Amparibe Fanambana 45 4051

CSB2 Maromokotra Maromokotra Loky 103 1899

CSB1 Tanambao Maromokotra Loky 120 2226

CSB2 Milanoa Milanoa 45 13785

CSB1 Ambodimanga Milanoa 65 4095

CSB2 Nosibe Nosibe 45 4438

CSB1 Antingana Nosibe 65 3966

CSB1 Antsahampano Nosibe 45 1672

CSB2 Tsarabaria Tsarabaria 60 12706

CSB1 Analanana Tsarabaria 77 5890

CSB1 Manakana Tsarabaria 60 3918

CSB2 Vohémar Vohémar 2 15855

1.2.3. Socio-économie L’agriculture est dominée par la culture du riz, du café et de la vanille. Les bovins dominent l’élevage. La majorité de la population utilise l’eau des rivières ou des montagnes. Seuls quelques fokontany des communes urbaines disposent de bornes fontaines, de bassins publics ou de l’eau de puits.

1.2.4. Infrastructures routières La route nationale (RN5) reliant Vohémar à Sambava est bitumée. 27

Les autres routes sont saisonnières et difficilement praticables pendant la période des pluies : exemple, la route qui relie Vohémar à Ambilobe ou vers les villes limitrophes. Des pistes et sentiers en terre battue forment de véritables réseaux, reliant entre eux les villages et hameaux éparpillés dans toute la région.

2. METHODOLOGIE (22)(23)(24)

2.1. Type d’étude Il s’agit d’une étude rétrospective transversale.

2.2. Période d’étude La période d’étude va du 1 er janvier au 31 décembre 2008.

2.3. Population d’étude La population de l’étude est constituée par les cas hospitalisés de fièvre typho-paratyphique.

2.3.1. Critères d’inclusion Sont retenus dans l’étude, les cas de fièvre avec accentuation et regroupement progressif des signes cliniques suivants : • Signes fonctionnels : - asthénie importante, - céphalées intenses et diffuses, - myalgies, - troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, constipation, douleur abdominale, anorexie), - épistaxis, - toux, dysphagie et/ou signes neurologiques à type de confusion, obnubilation, coma. - Signes physiques : - météorisme abdominal et gargouillement, 28

- splénomégalie et/ou hépatomégalie, - adénopathies cervicales, - angine de Duguet, - tâches rosées lenticulaires au niveau de l’abdomen, du thorax ou du dos, - dissociation des pouls. - Examens complémentaires : - anémie normochrome maximale à la 3 e semaine, - hyperleucocytose transitoire (1 ère semaine), - leuconeutropénie majeure (3 e semaine), - protéinurie transitoire (1 ère semaine), - sérodiagnostic Widal Félix positif avec agglutinines 0+++ (importants) - Contexte épidémiologique évocateur (cas de fièvre typho-paratyphique connus dans la famille, village, quartiers ou fokontany…). (Le CHD2 ne dispose pas des moyens nécessaires pour l’hémoculture et la coproculture). Les signes accompagnant la fièvre peuvent être complets ou non.

2.3.2. Critères d’exclusion Sont écartés de l’étude : - les syndromes palustres typiques, - les syndromes grippaux et autres cas de fièvre épidémio-cliniquement non évocateurs de fièvre typho-paratyphiques.

2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon Il s’agit d’une étude exhaustive de tous les cas de fièvre typho-paratyphique retenus. Le nombre de cas étudiés est de 136 cas.

2.5. Recueil des données Les données sont recueillies manuellement à partir du registre et des dossiers des patients.

29

2.6. Saisie et traitement Les données sont ensuite classées et regroupées selon les caractéristiques épidémiologiques et cliniques. Après, elles sont saisies à l’ordinateur selon les logiciels Word et Excel.

2.7. Limite et éthique Les données ont pu être obtenues dans le service avec l’autorisation du médecin directeur du CHD2 et celle du chef du service de médecine. L’hémoculture ne pouvant pas être effectuée au niveau du CHD2, les cas de fièvres typho- paratyphiques de l’étude ont été déterminés à partir des signes épidémiocliniques et paracliniques associés. L’exploitation des données a respecté les règles du secret médical.

2.8. Paramètres d’étude Les paramètres d’étude sont : • le nombre de cas étudiés, • la répartition des cas selon : - la tranche d’âge, - le sexe, - la situation familiale, - le niveau d’instruction, - la profession, - le domicile, - le type d’habitat : * approvisionnement en eau, * existence ou non de latrines, - antécédents de fièvre typho-paratyphique personnels ou familiaux, • la prévalence de la maladie à l’hôpital, • les variations saisonnières. 30

3. RESULTATS

3.1. Nombre de cas En 2008, le CHD2 de Vohémar a enregistré 136 cas de fièvre typho- paratyphique.

3.2. Répartition des cas

3.2.1. La tranche d’âge

Tableau 6 : Répartition des cas de fièvre typho-paratyphique selon la tranche d’âge.

Tranches d’âge Nombre Pourcentage 0 à 4 ans 15 11,1 5 à 9 ans 11 8,1 10 à 19 ans 17 12,5 20 à 29 ans 34 25,0 30 à 39 ans 24 17,6 40 à 49 ans 11 8,1 50 ans et plus 24 17,6 Total 136 100%

• Dans 25% des cas, les patients concernés ont 20 à 29 ans.

Figure 9 : Proportion des cas chez les moins de 40 ans. 31

3.2.2. Le genre

Tableau 7 : Répartition des cas selon le genre.

Genre Nombre Pourcentage Masculin 53 39,0 Féminin 83 61,0 Total 136 100%

3.2.3. La situation familiale

Tableau 8 : Répartition des cas selon la situation familiale.

Situation familiale Nombre Pourcentage Mariés 65 47,8 Célibataires, séparés ou veufs 33 24,3 Enfants moins de 15 ans 38 27,9 Total 136 100%

• Dans 27,9% des cas, les patients concernés sont des enfants (< 15 ans).

3.2.4. Le niveau d’instruction

Tableau 9 : Répartition des cas selon le niveau d’instruction.

Niveau d’instruction Nombre Pourcentage Illettrés 26 19,1 Niveau primaire 68 50,0 Niveau secondaire 39 27,8 Niveau universitaire 3 2,2 Total 136 100%

• Dans 50% des cas, les patients sont du niveau primaire. 32

3.2.5. La profession

Tableau 10 : Répartition des patients selon la profession.

Profession Nombre Pourcentage Cultivateurs (riz) 28 20,6 Cultivateurs - éleveurs 21 15,5 Secteur café et vanille 17 12,5 Pêcheurs 7 5,1 Fonctionnaires 3 2,2 Secteur privé ou informel 19 14,0 Etudiants ou écoliers 26 19,1 Enfants en bas âge (< 5 ans) 15 11,0 Total 136 100%

• Dans 20,6% des cas, les patients sont des cultivateurs.

3.2.6. Le domicile

Tableau 11 : Répartition des cas selon le domicile des malades.

N° Domicile Nombre Pourcentage 1 Ampondra 6 4,4 2 Manambery 2 1,5 3 Amboronana 10 7,4 4 Andranomasikely 1 12 8,8 5 Androrona 13 9,6 6 Amparibe 2 1,5 7 Andranomasibe 1 8 5,9 8 Anjiajia 1 0,7 9 Ampanefena 6 4,4 33

10 Mafo Kovo 1 0,7 11 Tsarabaria 5 3,7 12 Manambato 1 0,7 13 Antseraserabe 1 0,7 14 Andomboka 1 0,7 15 Beraja 1 0,7 16 Andranomasikely 2 7 5,1 17 Andronomasibe 2 6 4,4 18 Manasamody 2 1,5 19 Tanambao 7 5,1 20 Antsapiana 1 0,7 21 Antalaha 1 0,7 22 Maintialaka 3 2,2 23 Ankarafa 1 0,7 24 Nosibe 1 0,7 25 Ambakirano 1 0,7 26 Antshambovo 1 0,7 27 Sambava 1 0,7 28 Madirobe 1 0,7 29 Antsirabe Nord 2 1,5 30 Fanambana 1 0,7 31 Ambodimadiro 2 1,5 32 Anjavibe 2 1,5 33 Antsahampano 1 0,7 34 Analalava 2 1,5 35 Milanoa 5 3,7 36 Ambodisatrana 2 1,5 37 Antsahavaribe 1 0,7 38 Ambodisakoa 1 0,7 39 Andrafainkona 2 1,5 40 Ambodilaogno 1 0,7 41 Antsiamalahy 1 0,7 34

42 Belambo 1 0,7 43 Daraina 2 1,5 44 Bemanevika 1 0,7 45 Madirobe 1 0,7 46 Marobengy 1 0,7 47 Tanambao Loky 1 0,7 48 Andranotsara 1 0,7 49 Ankijabe 1 0,7 50 Maromokotra ny Loky 1 0,7 51 Makira 1 0,7 Total 136 100%

• Les villages les plus concernés sont : - Androrona (13 cas), - Tanambao (7 cas), - Andranomarikely 1 (12 cas), - Ampondra (6 cas), - Amboronana (10 cas), - Ampanefana (6 cas), - Andranomasibe 1 (8 cas), - Andranomasibe 2 (6 cas), - Andranomasikely 2 (7 cas), - Tsarabaria (5 cas), - Milanoa (5 cas).

3.3. Habitat

Tableau 12 : Type d’habitat des patients.

Habitat Nombre Pourcentage Bâtiment en dur 8 5,9 Construction en tôles 23 16,9 Cases en bois 40 28,4 Cases en falafa 65 47,8 Total 136 100%

• Dans 47,8% des cas, les patients habitent dans des constructions locales en falafa . 35

Tableau 13 : Type d’approvisionnement en eau.

Type d’approvisionnement Nombre Pourcentage Robinet 8 5,9 Bornes fontaines 19 14,0 Eau de puits 36 26,5 Eau des rivières ou des montagnes 73 53,7 Total 136 100%

• Dans 53,7% des cas, les patients se servent des eaux de rivières ou des montagnes.

Tableau 14 : Répartition des patients selon l’existence de latrines.

Existence de latrines Nombre Pourcentage Ont des latrines 66 48,5 N’ont pas de latrines 70 51,5 Total 136 100%

• Dans 51,5% des cas, les patients n’ont pas de latrines.

Figure 10 : Proportion des patients avec ou sans latrines à leurs domiciles. 36

Tableau 15 : Type de latrines utilisées par les patients qui en ont à domicile.

Type de latrines Nombre Pourcentage

Fosses septiques 3 4,5

latrines améliorées 14 21,2

Fosses perdues 49 74,3

Total 136 100%

• Les latrines sont à type de fosses perdues dans 74,3% des cas.

3.4. Antécédents de fièvre typho-paratyphique

Tableau 16 : Répartition des patients selon l’existence d’antécédents personnels de fièvre typho-paratyphique.

Dénomination Nombre Pourcentage

Avec antécédents de fièvre 43 31,6 typho-paratyphique

Sans antécédents de fièvre 93 68,4 typho-paratyphique

Total 136 100%

• Dans 31,6% des cas, les patients ont déjà eu un ou des antécédents de fièvre typho-paratyphique. 37

Tableau 17 : Répartition des patients selon l’existence d’un membre de la famille ayant déjà eu une fièvre typho-paratyphique.

Dénomination Nombre Pourcentage Un membre de la famille ayant déjà eu une fièvre typho-paratyphique 31 22,8

Pas de membre de famille avec antécédents de fièvre typhoïde 105 77,2 Total 136 100%

• Dans 22,8% des cas, les patients ont au moins un membre de la famille ayant déjà eu une fièvre typhoïde.

3.5. Prévalence de la maladie à l’hôpital

Tableau 18 : Prévalence de la fièvre typho-paratyphoïde à l’hôpital.

Dénomination Nombre Pourcentage Cas de fièvre typhoïde hospitalisés 136 15,9

Autres cas hospitalisés en médecine 720 84,1 Total 856 100%

• La prévalence de la fièvre typho-paratyphique à l’hôpital en 2008 est de 15,9%.

38

3.6. Variations saisonnières

Tableau 19 : Variations saisonnières des cas de fièvre typho-paratyphique hospitalisés en 2008.

N° Mois Nombre de cas

1 Janvier 23

2 Février 8 58 cas 3 Mars 11

4 Avril 16

5 Mai 7

6 Juin 7

7 Juillet 10

8 Août 12

9 Septembre 9 58 cas

10 Octobre 15

11 Novembre 12

12 Décembre 3

Total

• Les cas les plus fréquents ont été enregistrés pendant la période pluvieuse de janvier à avril (58 cas) d’une part, et de juillet à novembre (58 cas) d’autre part. • La fièvre typhoïde semble moins fréquente aux mois de mai, juin et décembre.

39

Figure 11 : Représentation graphique de la variation saisonnière des cas hospitalisés de fièvre typho-paratyphique.

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS 40

COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES

1.1. Nombre de cas

Les résultats de notre étude montrent que 136 cas de fièvre typho- paratyphique ont été enregistrés au CHD2 de Vohémar en 2008.

1.2. Analyse de répartition

1.2.1. Tranche d’âge et genre Selon notre étude, la fièvre typhoïde frappe toutes les tranches d’âge mais concerne particulièrement les personnes âgées de 20 à 29 ans, et celles âgées de 50 ans et plus. Les enfants ne sont pas épargnés puisque dans 19,2% des cas, les patients ont moins de 10 ans. Les sujet de sexe féminin semblent plus atteints (61%), par rapport au sujet de sexe masculin (39%). Le rôle des porteurs sains est important dans la transmission de la fièvre typhoïde surtout quand l’hygiène fécale est insuffisante et quand ces porteurs sains manipulent des aliments. Ceci explique peut être en partie le nombre important de sujets malades de sexe féminin.

1.2.2. Profession et domicile Nos résultats montrent que les patients sont en majorité, des cultivateurs, des étudiants ou écoliers, des éleveurs, des travailleurs des secteurs privés et informels. Les sujets malades viennent généralement des zones rurales où les conditions socio-économiques sont souvent précaires. Les patients viennent de : - Androrona, - Andranomasikely 1, - Amboronana, - Andranomasibe 1, - Andranomasikely 2, 41

- Tanambao, - Ampondra, Ampanefena et Andranomasibe 2. Dans la majorité des cas, la fréquence des épidémies familiales et communautaires explique le nombre important de patients venant de la même famille, du même village ou fokontany.

1.3. L’habitat

1.3.1. Type d’habitat Le tableau 12 montre que les patients habitant dans la majorité des cas, des cases en falafa (47,8%) ou des cases en bois (29,4%). Dans ces cases, le matériau du sol est souvent constitué de terre, des planches de bois ou au mieux de ciment. Le nombre de pièces se limite en général à 2 pour une famille de 4 à 12 personnes.

1.3.2. Type d’approvisionnement en eau Dans 53,7% des cas, les patients utilisent l’eau des rivières ou des montagnes, 26,5% se servent de l’eau des puits. Dans 19,9% des cas les patients ont des robinets à domicile ou ont accès aux bornes fontaines. Le sommet mondial pour l’enfance a adopté une définition standardisée de l’eau potable. L’eau est considérée comme potable lorsqu’elle provient des sources suivantes (25) : - les robinets installés à l’intérieur ou à l’extérieur du logement, - les bornes fontaines ou robinets publics, - les puits/forages équipés de pompes et, - les puits couverts ou protégés. Dans le cas des 26,5% des patients qui utilisent l’eau des puits, on n’a pas de précision sur le système de protection des puits. Dans le cas favorable, on peut dire que 46,4% des patients ont accès à l’eau potable. Sinon les bénéficiaires d’eau potable ne représentent que 19,9% des patients. Au niveau national, 35% des ménages ont accès à de l’eau salubre. En milieu urbain, cette proportion est de 74% contre 23% seulement en milieu rural. En général, 42

65% des ménages malgaches n’ont toujours pas accès à un approvisionnement en eau potable (25).

1.3.3. Les latrines D’après nos résultats, 51,5% des patients n’ont pas de latrines chez eux. D’après l’UNICEF, la banque mondiale et un groupe de spécialistes malgaches, sont considérées comme toilettes adéquates, les WC à fosses septiques, les latrines à siphon avec chasse d’eau, les latrines avec raccordement à un collecteur ou égout et les latrines améliorées comme le VIP ( Ventilated Improved Pit ) et sanplat ( Sanitation Platform ) (25)(26). Nos résultats montrent que sur les 66 patients qui ont des latrines, 4,5% ont des fosses septiques, 21,2% ont des latrines améliorées (sans précision) et 74,3% ont des fosses perdues. En résumé, sur les 136 malades enregistrés de l’étude, 12,5% ont des toilettes adéquates et 36% ont des fosses perdues. En ce qui concerne la disponibilité d’installations sanitaires, au niveau national, 3% des ménages disposent d’installations hygiéniques comme les fosses septiques et les latrines améliorées. Par contre, près de la moitié des ménages (49%) utilisent les fosses perdues et plus de 2 ménages sur 5 ne possèdent pas de toilettes du tout (45%) (25). En milieu rural, plus de la moitié des ménages (53%) ne disposent d’aucune toilette et en milieu urbain, cette proportion concerne près d’une ménage sur cinq (19%) (25).

1.4. Antécédents de fièvre typhoïde

Selon le tableau 16, la plupart des malades de l’étude (31,6%) ont déjà eu une fièvre typhoïde dans leurs antécédents personnels. Le tableau 17 montre que 22,8% des patients ont un membre de la famille qui a déjà eu une fièvre typhoïde. Ceci est important à mentionner compte tenu du fait que les porteurs sains de germes de la fièvre typhoïde jouent un rôle non négligeable dans la transmission de la maladie.

43

1.5. Prévalence et variations saisonnières

La prévalence à l’hôpital de la fièvre typhoïde en 2008 a été de 15,9%. L’importance de la fréquence de la maladie varie selon la période de l’année. Nos résultats montrent que la fièvre typhoïde est particulièrement fréquente de janvier à avril (en 2008), avec un pic important au mois de janvier. Elle est également fréquente de juillet à novembre avec un pic important au mois d’octobre. La situation montre que la fièvre typhoïde frappe la population pratiquement pendant toute l’année. La période des pluies apparait comme un facteur favorisant mais le développement de la maladie semble beaucoup plus lié à l’insuffisance d’hygiène fécale (plus de la moitié des patients n’ont pas de latrines : 51,5%) et à la non disponibilité d’eau potable (19,9% ont accès à l’eau potable).

44

2. SUGGESTIONS

Afin de réduire la prévalence de la fièvre typhoïde, nos suggestions portent sur : • le développement de l’IEC/eau potable et latrines ; • l’appui matériel et technique aux constructions de latrines. On sait que la mise en œuvre de certains projets comme le Projet Pilote d’Approvisionnement en Eau Potable et l’Assainissement en milieu Rural (PAEPAR), de la banque mondiale et le programme Assainissement, Eau Potable, Soins Primaires de l’Environnement (AEPSPE), de l’UNICEF ont permis d’accroître de 10% la proportion de ménages pouvant s’approvisionner en eau soluble de 2000 à 2003 mais ceci s’avère insuffisant si on veut par exemple atteindre en 2015, selon l’ODM (Objectifs de Développement du Millénaire), une réduction de moitié de la proportion de la population qui n’a pas accès à l’eau potable.

2.1. Développement de l’IEC

2.1.1. Objectif

L’objectif est d’amener les gens à observer l’hygiène fécale, à construire des puits protégés et des latrines adéquates.

2.1.2. Stratégies

Les stratégies reposent sur : • des conseils individuels donnés à chaque malade ou parents de malades pour l’amélioration des latrines ou construction de latrines améliorées ; • des conseils pour l’hygiène fécale et alimentaire (se laver les mains à l’eau savonneuse après chaque selle et avant chaque repas), de puits protégés et l’utilisation de sur’ eau ; • des séances d’IEC au niveau des fokontany dans la mesure du possible pour : 45

- l’hygiène fécale et alimentaire : se laver les mains à l’eau savonneuse après chaque selle et avant chaque repas ; - la construction des puits protégés et de latrines améliorées ; • l’utilisation de la technique de CCC (Communication pour le Changement de Comportement) peut beaucoup aider dans les actions d’IEC, en observant les étapes suivantes : - l’ignorance : c’est la phase de l’ignorance pendant laquelle la personne n’observe ni l’hygiène fécale, ni les avantages de l’eau potable ; - la prise de conscience : c’est la phase de l’information ; - l’acquisition des connaissances et techniques de l’hygiène et de l’habitat salubre ; - la motivation c’est la phase de l’essai de changement de comportement en faveur des mesures pour lutter contre le péryl fécal ; - l’adoption du nouveau comportement en faveur de l’hygiène et de la propreté ; - le maintien du nouveau comportement ; - les séances d’IEC sont données au CHD2 par le personnel des services de l’hôpital ; - au niveau des fokontany évolue le personnel des formations sanitaires du district de santé de Vohémar.

2.2. Appui matériel et technique

2.2.1. Objectif L’objectif est d’aider les familles à construire des latrines améliorées et des puits protégés.

2.2.2. Stratégies Les stratégies reposent sur : • le don de matériel nécessaire aux constructions visées et l’aide technique par le personnel des ONG spécialistes en matière de construction de latrines et de puits ; 46

• le phénomène de tâche d’huile grâce auquel une construction de latrine ou de puits dans un village entraîne la construction d’autres puits et latrines dans le même village ou dans les communautés qui habitent à proximité du village concerné.

CONCLUSION 47

CONCLUSION

Les maladies infectieuses, transmissibles comme la fièvre typhoïde sont encore fréquentes en zone tropicale. L’étude que nous avons menée au CHD2 de Vohémar en 2008 montre que la fièvre typhoïde peut frapper toutes les tranches d’âge particulièrement dans les familles et communautés pauvres. L’insuffisance de l’hygiène fécale et alimentaire favorise la transmission directe de la maladie dans l’entourage des malades et des porteurs sains. Sur les 136 malades de notre étude, 53,7% utilisent l’eau des rivières et des montagnes. Les bénéficiaires de l’eau des robinets et des bornes fontaines ne représentent que 19,9% des malades. L’eau des puits est utilisée par 26,5% des patients. En ce qui concerne les latrines 51,5% des patients n’en possèdent pas. Sur les 66 sujets qui disposent de latrines, 49 utilisent des fosses perdues (36,0% de patients). Afin d’améliorer la situation nos suggestions portent en premier lieu sur le développement des activités d’IEC (Information – Education et Communication) relatives à l’eau potable et aux toilettes adéquates, auprès des malades et au niveau des fokontany. En deuxième lieu nos suggestions portent sur l’appui matériel et technique aux constitutions de puits et de latrines. La disponibilité de puits protégés et de latrines adéquates permettrait à la population d’observer plus facilement les règles d’hygiène et de propreté afin de réduire la prévalence de la fièvre typhoïde par la réduction des facteurs de risque du péryl fécal.

BIBLIOGRAPHIE

BIBLIOGRAPHIE

1. Jamison DT, Breman JG, Measham AR. Priorités en matière de santé. Washington : Banque Mondiale, 2006 : 62-69.

2. Pomey MP, Poullier JP, Lejeune B. Santé Publique. Paris l Ellipses, 2000.

3. Medlin CA, Chowdhury M, Jamison DT. Améliorer la santé des populations : leçons tirées de l’expérience. Washington : Banque Mondiale, 2006 : 18-21.

4. Zmirou D, Chabaud F, Dumoulin P. Risque sanitaire lié à l’habitat. Rev San Pub 1991 ; 1 : 6-15.

5. Dab W. La décision en santé publique, surveillance épidémioligique, urgences et crises. Rennes : ENSP, 1993 : 86-91.

6. Le Flohic AM. Les maladies infectieuses et parasitaires. Santé publique. Ellipses, 2000 : 263-284.

7. Mazer A, Sankale M. Guide de médecine en Afrique et Océan Indien. Edicef, 1990 : 639.

8. Gentilini M. Médecine Tropicale : Salmonelloses-shigelloses. Paris : Médecine- sciences, Flammarion, 1995 : 355-361.

9. Finkelstein R, Markel A. New and old drugs for treating typhoid fever. J Inf Dis 1990 ; 161 : 159.

10. Auvergnat JC. Aspects épidémiologiques et thérapeutiques actuels des fièvres typhoïdes. Med Mal Inf 1986 ; 5bis : 344-349.

11. Bourderioux C. Guide pratique du laboratoire de médecine tropicale. Paris : Doin, 1993 : 12.

12. Carbonnelle B. Bactériologie médicale : techniques nouvelles. Paris : SIMEP, 1990 : 330-333.

13. Golvan YJ, Ambroise-Thomas P. Nouvelles techniques en parasitologie en immuno-parasitologie et immuno-bactériologie. Paris : Flammarion, 1990 : 306- 309.

14. Dunsmore DJ. Mesures de sécurité applicables aux flambées épidémiques de maladies transmissibles. OMS, 1988.

15. Despres C, Roure C. La fièvre typhoïde en France. Bull Epidem Hebdom 1989 ; 32 : 129-130.

16. Malesieux G. Les salmonelles au Cameroun. Contribution à l’étude des salmonelles isolées dans la région de Yaoundé. Med Trop 1969 ; 29 : 523.

17. Keuch GT, Fontaine O, Bhargava A. Maladies diarrhéiques. Washington : Banque Mondiale, 2006 : 126-130.

18. Josserand C, Patacq-Croutzet J, Gilguy G et al. Aspects de la fièvre typhoïde de l’adulte africain à Ouagadougou. Bull Soc Path Exot 1970 ; 63 : 155.

19. Morabia A. Epidémiologie causale. Genève : Médecine et Hygiène, 1996 : 104- 113.

20. Herzlich C. Santé et maladie, analyse d’une représentation sociale. Paris : Ehess, 1998 : 22.

21. Morton RF, Hebel JR. Epidémiologie et biostatistique. Introduction programmée. Paris : Doin, 1993 : 24.

22. Jenicek M, Cléroux R. Epidémiologie : principes, techniques, applications. Paris : Edisem/Maloine, 1992 : 96.

23. Rothman KJ. Modern epidemiology. Boston : Little Brown, 1986 : 131-176.

24. Rumeau-Rouquette C, Bréart G, Padieu R. Méthodes en épidémiologie, Flammarion, Médecine-sciences, 1994 : 26-28.

25. Mafilaza V, Randriamialisoa Z. Caractéristiques des ménages : conditions de vie. Antananarivo : EDS, 2004 : 17-25.

26. Bury JA. Education pour la santé. De Boeck Université, 1988 : 26-33.

VELIRANO

« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn-keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton- javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika amin’izany. »

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le Président de Thèse Signé : Professeur GIZY Ratiambahoaka Daniel

VU ET PERMIS D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo Signé : Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

Name and first names : RAKOTOARIVELO Robert Michaël

Title of the thesis : “EPIDEMIOLOGICAL SURVEY OF THE TYPHOID FEVER TO THE CHD2 OF VOHEMAR”

Heading : Public Health Number of figures : 11 Number of pages : 47 Number of tables : 19 Number of bibliographical references : 26

SUMMARY

“Epidemiological survey of the typhoid fever to the CHD2 of Vohémar” is a study of research that has for objective to propose the strategic elements of struggle against the illness.

Results of our survey show that in 2008, to the CHD2 of Vohémar on 136 patient hospitalized for typhoid fever, 53,7% use the water of rivers or mountains, and 51,5% don't have any latrines.

Facing the situation our first suggestion is about the development of the IEC that concerns the drinking water and the fecal hygiene. The use of the technique of CCB or Communication for the Change of Behaviour are an advantage in the transmission of messages. The second proposition is about the material and technical support in the construction of the protected wells and adequate latrines. It would allow the population to observe rules of hygiene and cleanliness better.

Key-words : Typhoid - drinking water - Well - Latrines - Hygiene. Director of the thesis : Professor GIZY Ratiambahoaka Daniel Reporter of the thesis : Doctor RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Address of author : Bloc 67/1B Ankatso II CU Antananarivo 101

Nom et Prénoms : RAKOTOARIVELO Robert Michaël

Titre de la thèse : « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA FIEVRE TYPHOIDE AU CHD2 DE VOHEMAR »

Rubrique : Santé Publique Nombre de figures : 11 Nombre de pages : 47 Nombre de tableaux : 19 Nombre de références bibliographiques : 26

RESUME

« Etude épidémiologique de la fièvre typhoïde au CHD2 de Vohémar » est une étude de recherche qui a pour objectif de proposer des éléments stratégiques de lutte contre la maladie.

Les résultats de notre étude montrent qu’en 2008, au CHD2 de Vohémar sur 136 patients hospitalisés pour fièvre typhoïde, 53,7% utilisent l’eau des rivières ou des montagnes, et 51,5% n’ont pas de latrines.

Face à la situation, notre première suggestion porte sur le développement de l’IEC qui concerne l’eau potable et l’hygiène fécale. L’utilisation de la technique de CCC ou Communication pour le Changement de Comportement est un avantage dans la transmission des messages. La deuxième proposition porte sur l’appui matériel et technique dans la construction des puits protégés et de latrines adéquates. Ceci permettrait à la population de mieux observer les règles d’hygiène et de propreté.

Mots-clés : Typhoïde – Eau potable – Puits – Latrines – Hygiène. Directeur de thèse : Professeur GIZY Ratiambahoaka Daniel Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Adresse de l’auteur : Bloc 67/1B Ankatso II CU Antananarivo 101