PERCUMA

BORANG PERMOHONAN PELAJAR LEKATKAN BIASISWA KECEMERLANGAN MENTERI BESAR GAMBAR TERBARU (BKMB) BERUKURAN PAHANG BAGI TAHUN 2017 PASPORT (WAJIB) TARIKH TUTUP : 7 APRIL 2017 (JUMAAT) YP/DOC/BP 3.6.2 ISU 3/SEMAKAN 0

Arahan Mengisi Borang Syarat-syarat Kelayakan Memohon: 1. Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap dan dikembalikan ke Yayasan Pahang (YP). 1. Anak Negeri Pahang Darul Makmur seperti takrif berikut:- a) Pemohon atau bapa atau ibu dilahirkan di Negeri Pahang Darul Makmur. 2. Sila lampirkan salinan dokumen-dokumen berikut (yang telah b)Bagi pemohon yang ibubapanya bukan Warganegara Malaysia, adalah Tidak disahkan benar) bersekali dengan borang permohonan: Layak Memohon.

a) Kad Pengenalan dan Sijil Kelahiran atau surat sumpah 2. Mempunyai kelulusan akademik yang cemerlang dan mempunyai bakat pemohon dan ibu bapa. kepimpinan yang tinggi serta aktif dalam kegiatan kokurikulum dan sukan di b) Keputusan peperiksaan SPM/STPM tahun 2016. peringkat daerah, negeri dan negara. c) Penilaian kegiatan kokurikulum tahun 2016. d) Sijil-sijil persekolahan dan lain-lain sijil berkaitan. 3. Mendapat keputusan SPM ( 9 A+ ke atas)/ STPM (4 Prinsipal A) tahun 2016 . e) Slip gaji ibu bapa/penjaga. 8 4. Diterima masuk ke Institusi Pengajian Tinggi Awam dan Swasta yang diiktiraf oleh Kerajaan dan YP (tidak termasuk program persediaan ke luar negara).

5. Mempunyai sahsiah diri yang baik, berpersonaliti unggul dan taraf kesihatan yang baik.

A. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON DAN SEKOLAH a) Nama : ______b) No. K/P : ______c) Jantina : ______d) Tempat Lahir : ______e) Tarikh Lahir : ______f) Alamat Rumah : ______g) No. Telefon : Rumah ______Telefon Bimbit : ______E-mail : ______h) Bilangan Adik Beradik: ______Anak ke : ______Bil adik beradik di IPTA/S Sek Men. Sek Ren. i) Nama dan Alamat Sekolah : ______

B. MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA PEMOHON

NAMA NO. K/P PEKERJAAN/ PENDAPATAN TEMPAT MAJIKAN & NO. TEL LAHIR

Bapa :

Ibu :

Penjaga :

C. MAKLUMAT ADIK-BERADIK PEMOHON

(Jika tidak mencukupi, sila guna kertas lampiran)

BIL NAMA UMUR NAMA SEKOLAH / BIASISWA/PINJAMAN/ INSTITUSI PENGAJIAN TANGGUNGAN TINGGI SENDIRI (NYATAKAN JENIS) D. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

Peperiksaan yang di duduki SPM/STPM 2016

SPM 2016 STPM 2016 MATAPELAJARAN GRED MATAPELAJARAN GRED Bahasa Melayu Pengajian Am Bahasa Inggeris Bahasa Melayu Pendidikan Islam Geografi Matematik Fizik Sejarah Kimia Matematik Tambahan Biologi Fizik Pengajian Perniagaan Kimia Biologi Pendidikan Moral English for Science & Tech.

E. MAKLUMAT KEGIATAN KOKURIKULUM

(Jika tidak mencukupi, sila guna kertas lampiran)

BIL. TAHUN AKTIVITI, PERSATUAN, KEGIATAN JAWATAN YANG PENGANUGERAHAN/ KOKURIKULUM DAN LAIN-LAIN DISANDANG PENCAPAIAN YANG (PERINGKAT DITERIMA SEKOLAH/DAERAH/NEGERI/ KEBANGSAAN)

Markah Penilaian Kegiatan Kokurikulum Keseluruhan : ______F. MAKLUMAT KEGIATAN SUKAN/LUAR SEKOLAH

(Jika tidak mencukupi, sila guna kertas lampiran)

BIL TAHUN JENIS SUKAN / PERMAINAN KEJOHANAN YANG MEWAKILI SEKOLAH/ DISERTAI DAERAH/NEGERI/ KEBANGSAAN

G. CADANGAN MELANJUTKAN PENGAJIAN PEMOHON

BIL UNIVERSITI BIDANG SUDAH MEMOHON/ TELAH MENDAPAT TEMPAT (SILA SERTAKAN DOKUMEN BERKAITAN JIKA ADA)

H. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan ini adalah benar. Yayasan Pahang berhak menolak permohonan ini sekiranya mendapati maklumat yang saya berikan tidak benar.

Tarikh : ______Tandatangan Pemohon : ______I. PENGESAHAN MAKLUMAT OLEH WAKIL YANG DILANTIK OLEH YAYASAN PAHANG

Ulasan : ______

______

Tarikh : ______Tandatangan : ______

Nama & Cop Rasmi : ______

PERINGATAN : PEMOHON YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT DAN BORANG PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP AKAN DITOLAK.

PERHATIAN : STATUS PERMOHONAN BOLEH DISEMAK DALAM TEMPOH 2 MINGGU DARI TARIKH TUTUP PERMOHONAN DI LAMAN WEB YAYASAN PAHANG MELALUI ‘e-semakan’ DALAM KHIDMAT ATAS TALIAN.

PERMOHONAN BOLEH DIANGGAP TIDAK BERJAYA SEKIRANYA TIDAK MENDAPAT APA-APA MAKLUMAN TEMUDUGA DARI YAYASAN PAHANG SELEPAS 30 HARI (1 BULAN) DARI TARIKH TUTUP PERMOHONAN.

JIKA TERDAPAT SEBARANG PERMASALAHAN, SILA BERHUBUNG TERUS DENGAN YAYASAN PAHANG

YAYASAN PAHANG, KOMPLEKS YAYASAN PAHANG, TANJUNG LUMPUR, 26060 KUANTAN

TELEFON : 09-5181800 FAKS: 09-5181888

LAMAN WEB : www.yp.org.my SENARAI WAKIL-WAKIL YANG DILANTIK OLEH YAYASAN PAHANG KAWASAN WAKIL YANG DILANTIK BILUT SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR KETARI SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR SABAI SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR PELANGAI SETIAUSAHA SULIT KANAN KEPADA YAB MENTERI BESAR TANAH RATA YB DATO' HAJI WAN ROSDY WAN ISMAIL JELAI YB DATO' HAJI WAN ROSDY WAN ISMAIL PADANG TENGKU YB DATO' MUSTAPA HAJI LONG CHEKA YB DATO' FONG KOONG FUEE BENTA YB DATO' SRI IR HAJI MOHD SOFFI TAN SRI ABD RAZAK BATU TALAM YB DATO' ABDUL AZIZ MAT KIRAM TRAS YB DATO' SRI HAJI SHAHIRUDDIN AB MOIN DONG YB DATO' SRI HAJI SHAHIRUDDIN AB MOIN TAHAN YB DATO' SRI HAJI WAN AMIZAN WAN ABDUL RAZAK DAMAK YB DATO' LAU LEE PULAU TAWAR YB DATO' DR AHMAD SHUKRI ISMAIL BESERAH YB DATO' ABU BAKAR HAJI HARUN SEMAMBU YB DATO' ABU BAKAR HAJI HARUN TERUNTUM YB DATO' HAJI SHAFIK FAUZAN HAJI SHARIF TANJUNG LUMPUR YB DATO' HAJI SHAFIK FAUZAN HAJI SHARIF INDERAPURA YB DATO' HAJI SHAFIK FAUZAN HAJI SHARIF SUNGAI LEMBING YB DATO' HAJI MD SOHAIMI MOHAMED SHAH LEPAR YB DATO’ MOHD SHOHAIMI JUSOH PANCHING YB DATO' MOHD ZAILI HAJI BESAR PULAU MANIS YB DATO’ KHAIRUDDIN HAJI MAHMUD PERAMU JAYA YB DATO' SRI SH. MOHAMED PUZI SH. ALI BEBAR YB DATO’ MOHAMMAD FAKHRUDDIN MOHD ARIFF CHINI YB DATO' ABU BAKAR HAJI HARUN LUIT YB PUAN NURHIDAYAH HAJI MOHAMAD SHAHAIMI KUALA SENTUL YB DATO' SHAHANIZA HAJI SHAMSUDDIN CHENOR YB DATO’ HAJI MOHAMED ARIFIN AWANG ISMAIL JENDERAK YB DATO' SRI HAJI MOHAMED JAAFAR KERDAU YB DATO’ SYED IBRAHIM SYED AHMAD JENGKA YB DATO’ WAN SALMAN HAJI WAN ISMAIL MENTAKAB YB DATO' SRI HAJI MOHD SHARKAR HAJI SHAMSUDDIN LANCHANG YB DATO' SRI HAJI MOHD SHARKAR HAJI SHAMSUDDIN KUALA SEMANTAN YB DATO' SRI HAJI MOHD SHARKAR HAJI SHAMSUDDIN GUAI YB DATO’ NOROL AZALI SULAIMAN TRIANG YB DATO’ NOROL AZALI SULAIMAN KEMAYAN YB DATO’ MOHD FADIL OSMAN BUKIT IBAM YB DATO' WAN KHADRI WAN MAHUSAIN MUADZAM SHAH YB DATO' SRI MAZNAH MAZLAN TIOMAN YB KAPT (B) DATO' HAJI MOHD JOHARI HAJI HUSAIN