Cervicovaginal agenesis: a case report*

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ABSTRACT

ŽŶŐĞŶŝƚĂůĂďƐĞŶĐĞŽĨƚŚĞƵƚĞƌŝŶĞĐĞƌǀŝdžĂŶĚǀĂŐŝŶĂŝŶƚŚĞƉƌĞƐĞŶĐĞŽĨĂĨƵŶĐƟŽŶĂůĞŶĚŽŵĞƚƌŝƵŵŝƐĂŶĞdžƚƌĞŵĞůLJƌĂƌĞĐŽŶŐĞŶŝƚĂů ĂŶŽŵĂůLJ͘tŽŵĞŶďŽƌŶǁŝƚŚƚŚŝƐĂŶŽŵĂůLJƉƌĞƐĞŶƚǁŝƚŚĐŽůůĞĐƟŽŶŽĨďůŽŽĚŝŶƚŚĞƵƚĞƌŝŶĞĐĂǀŝƚLJŽƌŚĞŵĂƚŽŵĞƚƌĂ͕ĚŝƐĂďůŝŶŐƉĞůǀŝĐ ƉĂŝŶ ĂŶĚ ƉƌŽŐƌĞƐƐŝǀĞůLJ ǁŽƌƐĞŶŝŶŐ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƐŝƐ͘ WƌĞƐĞŶƚĞĚ ŝƐ Ă ĐĂƐĞ ŽĨ Ă ϭϲ LJĞĂƌͲŽůĚ Őŝƌů ǁŝƚŚ ƐĞǀĞƌĞ ƉĞůǀŝĐ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƐŝƐ ĂŶĚ ŚĞŵĂƚŽŵĞƚƌĂ ĐŽŵƉůŝĐĂƚĞĚ ďLJ ĐĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ͘ ^ŚĞ ǁĂƐ ŵĂŶĂŐĞĚ ďLJ ƚŽƚĂů ĂďĚŽŵŝŶĂů ŚLJƐƚĞƌĞĐƚŽŵLJ ǁŝƚŚ ďŝůĂƚĞƌĂů ƐĂůƉŝŶŐĞĐƚŽŵLJ͕ ůĞŌ ŽŽƉŚŽƌŽĐLJƐƚĞĐƚŽŵLJĂŶĚĂĚŚĞƐŝŽůLJƐŝƐ͘ ^ƵƌŐŝĐĂů ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ ĐŽŶŐĞŶŝƚĂů ĐĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ ƌĞŵĂŝŶƐ ĐŽŶƚƌŽǀĞƌƐŝĂů͘dŚĞĚĞĐŝƐŝŽŶƚŽĚŽĂĐŽŶƐĞƌǀĂƟǀĞƐƵƌŐŝĐĂůƉƌŽĐĞĚƵƌĞŽƌĂŚLJƐƚĞƌĞĐƚŽŵLJĚĞƉĞŶĚƐŽŶƚŚĞĐůŝŶŝĐĂůƉƌŽĮůĞŽĨƚŚĞƉĂƟĞŶƚ͕ ƚŚĞĞdžƉĞƌƟƐĞŽĨƚŚĞƐƵƌŐĞŽŶ͕ƚŚĞĞdžƚĞŶƚŽĨƚŚĞŵĂůĨŽƌŵĂƟŽŶĂŶĚŝƚƐĂƐƐŽĐŝĂƟŽŶǁŝƚŚŽƚŚĞƌŵƵůůĞƌŝĂŶĂŶŽŵĂůŝĞƐ͘

Keywords: cervicovaginal agenesis, endometriosis, hematometra, mullerian anomalies

INTRODUCTION ŽĨŵƵůůĞƌŝĂŶĂŶŽŵĂůŝĞƐŝŶƚŚĞWŚŝůŝƉƉŝŶĞƐ͘dŚĞWŚŝůŝƉƉŝŶĞ :ŽƵƌŶĂůŽĨZĞƉƌŽĚƵĐƟǀĞŶĚŽĐƌŝŶŽůŽŐLJĂŶĚ/ŶĨĞƌƟůŝƚLJŚĂƐ ĞǀĞůŽƉŵĞŶƚĂů ĂŶŽŵĂůŝĞƐ ŝŶǀŽůǀŝŶŐ ŵƵůůĞƌŝĂŶŽƌ ƉƵďůŝƐŚĞĚƚǁŽ;ϮͿĐĂƐĞƐŽĨĐĞƌǀŝĐĂůĂŐĞŶĞƐŝƐ͕ŽŶĞ;ϭͿĐĂƐĞ ƉĂƌĂŵĞƐŽŶĞƉŚƌŝĐĚƵĐƚƐƌĞƉƌĞƐĞŶƚƐŽŵĞŽĨƚŚĞŵŽƐƚ ŽĨ ĐĞƌǀŝĐĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ ǁŝƚŚ ƉĂƌƟĂů ǀĂŐŝŶĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ͕ ŽŶĞ DĨĂƐĐŝŶĂƟŶŐĚŝƐŽƌĚĞƌƐŝŶKďƐƚĞƚƌŝĐƐĂŶĚ'LJŶĞĐŽůŽŐLJ͘ ;ϭͿ ƐƚƵĚLJ ĚĞƐĐƌŝďŝŶŐ Ϯ ĐĂƐĞƐ ŽĨ ĐĞƌǀŝĐĂů ĂƚƌĞƐŝĂ ĂŶĚ ŽŶĞ EŽƌŵĂůĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚŽĨƚŚĞŵƵůůĞƌŝĂŶĚƵĐƚƐLJƐƚĞŵŝŶǀŽůǀĞƐ ;ϭͿ ƌĞƚƌŽƐƉĞĐƟǀĞ ƌĞǀŝĞǁ ŽĨ ϱ ĐĂƐĞƐ ŽĨ ĐĞƌǀŝĐĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ Ă ƐĞƌŝĞƐ ŽĨ ĐŽŵƉůĞdž͕ ǁĞůůͲŽƌĐŚĞƐƚƌĂƚĞĚ ŝŶƚĞƌĂĐƟŽŶƐ ƚŚĂƚ ŵĂŶĂŐĞĚŝŶĂƚĞƌƟĂƌLJƵŶŝǀĞƌƐŝƚLJŚŽƐƉŝƚĂůϲͲϭϬ͘ ůĞĂĚƚŽƚŚĞĚŝīĞƌĞŶƟĂƟŽŶŽĨƚŚĞĨĂůůŽƉŝĂŶƚƵďĞƐ͕ƵƚĞƌƵƐ͕ ĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ ǁŝƚŚ Ă ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ cervix and the superior aspect of the vaginaϭ͘^ƚƌƵĐƚƵƌĂů ĞŶĚŽŵĞƚƌŝƵŵ ƵƐƵĂůůLJ ŵĂŶŝĨĞƐƚ ǁŝƚŚ ƐLJŵƉƚŽŵƐ ŽĨ ŵĂůĨŽƌŵĂƟŽŶƐŝŶƚŚĞĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚŽĨƚŚĞŵƵůůĞƌŝĂŶĚƵĐƚ ŽďƐƚƌƵĐƚĞĚ ŵĞŶƐƚƌƵĂů ŇŽǁ ůĞĂĚŝŶŐ ƚŽ ĐŽůůĞĐƟŽŶ ŽĨ ŵĂLJ ƌĞƐƵůƚ ĨƌŽŵ ϭͿ ĨĂŝůƵƌĞ ŽĨ ĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚ ŽĨ ŽŶĞ Žƌ ďůŽŽĚ ŝŶ ƚŚĞ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝĂů ĐĂǀŝƚLJ͕ ĨĂůůŽƉŝĂŶ ƚƵďĞƐ ĂŶĚ ďŽƚŚĚƵĐƚƐϮͿĨĂŝůƵƌĞŽƌĂďŶŽƌŵĂůŝƟĞƐŝŶƚŚĞǀĞƌƟĐĂůĂŶĚ ƉĞƌŝƚŽŶĞĂůĐĂǀŝƚLJ͘WĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚƚŚŝƐĐŽŶĚŝƟŽŶƉƌĞƐĞŶƚǁŝƚŚ lateral fusion of the ducts2͘^ƵĐŚŵĂůĨŽƌŵĂƟŽŶƐŵĂLJďĞ ĂŵĞŶŽƌƌŚĞĂ ;ĐƌLJƉƚŽŵĞŶŽƌƌŚĞĂͿ͕ ĚŝƐĂďůŝŶŐ ĐLJĐůŝĐ ƉĞůǀŝĐ ĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚ ǁŝƚŚ ŽƵƞůŽǁ ƚƌĂĐƚ ŽďƐƚƌƵĐƟŽŶ͕ ŝŶĨĞƌƟůŝƚLJ ĂŶĚ ƉĂŝŶ ĂŶĚ ƉƌŽŐƌĞƐƐŝǀĞůLJ ǁŽƌƐĞŶŝŶŐ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƐŝƐ2͘ dŚĞ ƌĞĐƵƌƌĞŶƚƉƌĞŐŶĂŶĐLJůŽƐƐ͘dŚĞŝŶĐŝĚĞŶĐĞĂŶĚƉƌĞǀĂůĞŶĐĞŽĨ ĚĞĐŝƐŝŽŶƚŽĂƩĞŵƉƚĂĐŽŶƐĞƌǀĂƟǀĞƐƵƌŐŝĐĂůƉƌŽĐĞĚƵƌĞŽƌ DƵůůĞƌŝĂŶĂŶŽŵĂůŝĞƐŝŶƚŚĞŐĞŶĞƌĂůƉŽƉƵůĂƟŽŶŝƐƵŶŬŶŽǁŶ ĚŽĂŚLJƐƚĞƌĞĐƚŽŵLJŝƐƚĂŝůŽƌĞĚƚŽƚŚĞŝŶĚŝǀŝĚƵĂůĐĂƐĞƐ͘ ďĞĐĂƵƐĞ ŝƚ ŝƐ ƵŶƌĞĐŽŐŶŝnjĞĚ Ăƚ ďŝƌƚŚ ŚĞŶĐĞ ŶŽƚ ƌĞƉŽƌƚĞĚ͘ dŚĞƌĞŝƐĂǀĂƌŝĂƟŽŶŽĨŝƚƐŝŶĐŝĚĞŶĐĞĨƌŽŵϬ͘ϭͲϯ͘ϱй͘/ŶŽŶĞ CASE REPORT ƐƚƵĚLJ͕ŝƚƐŝŶĐŝĚĞŶĐĞŝƐϰ͘ϯйŝŶŝŶĨĞƌƟůĞǁŽŵĞŶĂŶĚϭϯй ŝŶ ǁŽŵĞŶ ǁŝƚŚ ƌĞĐƵƌƌĞŶƚ ƉƌĞŐŶĂŶĐLJ ůŽƐƐĞƐϯ͘ ,ŽǁĞǀĞƌ͕ dŚĞ ŝŶĚĞdž ƉĂƟĞŶƚ ŝƐ Ă ϭϲ LJĞĂƌͲŽůĚ ŐƌĂǀŝĚĂ Ϭ ǁŚŽ ƚŚĞ ĞdžĂĐƚ ŝŶĐŝĚĞŶĐĞ ŝƐ ĚŝĸĐƵůƚ ƚŽ ĂƐĐĞƌƚĂŝŶ ďĞĐĂƵƐĞ ŽĨ ƉƌĞƐĞŶƚĞĚ Ăƚ ƚŚĞ ŽƵƚƉĂƟĞŶƚ ĚĞƉĂƌƚŵĞŶƚ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ĐŚŝĞĨ ƚŚĞ ůĂĐŬ ŽĨ ƵŶŝĨŽƌŵŝƚLJ ŝŶ ƚŚĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƌĞ ǁŝƚŚ ƌĞŐĂƌĚƐ ƚŽ ĐŽŵƉůĂŝŶƚ ŽĨ ƉƌŝŵĂƌLJ ĂŵĞŶŽƌƌŚĞĂ ĂŶĚ ϯͲLJĞĂƌ ŚŝƐƚŽƌLJ ŽĨ ŝƚƐ ĐůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶ͕ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ĂŶĚ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͘ sĂŐŝŶĂů ĐLJĐůŝĐƉĞůǀŝĐƉĂŝŶŽĐĐƵƌƌŝŶŐĞǀĞƌLJŵŽŶƚŚĂŶĚůĂƐƟŶŐĨŽƌ ĂŐĞŶĞƐŝƐĐŽŵďŝŶĞĚǁŝƚŚĂĨƵŶĐƟŽŶĂůƵƚĞƌƵƐŚĂƐĂƌĞƉŽƌƚĞĚ ϯͲϱĚĂLJƐ͘dŚĞƉĞůǀŝĐƉĂŝŶŝŶƚĞŶƐŝĮĞĚĚƵƌŝŶŐƚŚĞƚŚŝƌĚĚĂLJŽĨ ŝŶĐŝĚĞŶĐĞŽĨϭŝŶϰ͕ϬϬϬƚŽϭϬ͕ϱϬϬĨĞŵĂůĞďŝƌƚŚƐ͖ŽŶůLJϳͲϴй ŵĞŶƐƚƌƵĂƟŽŶ ĂŶĚ ǁĂƐ ƌĞůŝĞǀĞĚ ďLJ ŝŶƚĂŬĞ ŽĨ DĞĨĞŶĂŵŝĐ ŽĨƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚǀĂŐŝŶĂůĂŐĞŶĞƐŝƐŚĂǀĞĂĨƵŶĐƟŽŶĂůƵƚĞƌƵƐϰ͕ ĐŝĚ͘dŚĞƌĞǁĂƐŶŽĨĂŵŝůLJŚŝƐƚŽƌLJŽĨŵĞŶƐƚƌƵĂůĚŝƐŽƌĚĞƌ ǁŚŝůĞƚŚĞŝŶĐŝĚĞŶĐĞŽĨĐĞƌǀŝĐĂůĂŐĞŶĞƐŝƐŽƌůĂĐŬŽĨƵƚĞƌŝŶĞ ŽƌĐŽŶŐĞŶŝƚĂůŵĂůĨŽƌŵĂƟŽŶƐ͘dŚĞƉĂƟĞŶƚŚĂĚŶŽĨĞŵĂůĞ ĐĞƌǀŝdž ŝƐ ĞǀĞŶ ůŽǁĞƌ͕ ŽĐĐƵƌƌŝŶŐ ŝŶ ϭ ŝŶ ϴϬ͕ ϬϬϬͲϭϬϬ͕ϬϬϬ ƐŝďůŝŶŐƐ͘ ,Ğƌ ŵŽƚŚĞƌ ŚĂĚ ďĞŐƵŶ ŵĞŶƐƚƌƵĂƟŶŐ ƌĞŐƵůĂƌůLJ ĨĞŵĂůĞďŝƌƚŚƐϱ͘dŚƵƐĐŽŵďŝŶĞĚĐŽŶŐĞŶŝƚĂůĂŐĞŶĞƐŝƐŽĨƚŚĞ ĂƚƚŚĞĂŐĞŽĨϭϮLJĞĂƌƐŽůĚ͘dŚĞƉĂƟĞŶƚĚĞŶŝĞƐĂŶLJƐĞdžƵĂů ƵƚĞƌŝŶĞĐĞƌǀŝdžĂŶĚǀĂŐŝŶĂŝŶƚŚĞƉƌĞƐĞŶĐĞŽĨĂĨƵŶĐƟŽŶĂů ĐŽŶƚĂĐƚ͘ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝƵŵŝƐĂŶĞdžƚƌĞŵĞůLJƌĂƌĞŵƵůůĞƌŝĂŶĂŶŽŵĂůLJ͘ƚ KŶ ƉŚLJƐŝĐĂů ĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶ͕ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ŚĂĚ ŶŽƌŵĂů ƉƌĞƐĞŶƚ͕ƚŚĞƌĞĂƌĞŶŽůŽĐĂůƐƚƵĚŝĞƐĐŝƟŶŐƚŚĞŵĞĂŶŝŶĐŝĚĞŶĐĞ ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ƐĞdžƵĂů ĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƟĐƐ ;dĂŶŶĞƌ ƐƚĂŐŝŶŐ ϰ ĂŶĚ ϱ ĨŽƌ ďƌĞĂƐƚ ĂŶĚ ƉƵďŝƐͿ͘ ^ŚĞ ǁĂƐ ŶŽƚ ƉĂůĞ ĂŶĚ ŚĂĚ ƉŝŶŬ ƉĂůƉĞďƌĂůĐŽŶũƵŶĐƟǀĂ͘^ŚĞŚĂĚĂƐŽŌŇĂƚĂďĚŽŵĞŶǁŝƚŚ ΎdŚŝƌĚWůĂĐĞ͕ϮϬϭϱWŚŝůŝƉƉŝŶĞKďƐƚĞƚƌŝĐĂůĂŶĚ'LJŶĞĐŽůŽŐŝĐĂů^ŽĐŝĞƚLJ;WK'^ͿDŝĚͲ LJĞĂƌZĞƐŝĚĞŶƚƐ͛/ŶƚĞƌĞƐƟŶŐĂƐĞWĂƉĞƌŽŶƚĞƐƚ͕Ɖƌŝůϭϳ͕ϮϬϭϱ͕>ŽƵŶŐĞ͕^ƵďŝĐĂLJ ĚŝƌĞĐƚƚĞŶĚĞƌŶĞƐƐŽĨƚŚĞŚLJƉŽŐĂƐƚƌŝĐĂƌĞĂĂŶĚŶŽƌĞďŽƵŶĚ džŚŝďŝƟŽŶΘŽŶǀĞŶƟŽŶĞŶƚĞƌ ƚĞŶĚĞƌŶĞƐƐ͘WĞůǀŝĐĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶƌĞǀĞĂůĞĚŶŽƌŵĂůĂƉƉĞĂƌŝŶŐ

sŽůƵŵĞϯϵ͕EƵŵďĞƌϮ͕W:K'ͻƉƌŝůͲ:ƵŶĞϮϬϭϱϯϵ ĞdžƚĞƌŶĂů ŐĞŶŝƚĂůŝĂ ĂŶĚ ƉƌĞƐĞŶĐĞ ŽĨ ǁŚĂƚ ƐĞĞŵĞĚ ƚŽ ďĞ Ă ŚLJŵĞŶ͘ Ɛ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ǁĂƐ Ă ǀŝƌŐŝŶ͕ Ă ďŝŵĂŶƵĂů ƌĞĐƚĂů ĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶǁĂƐĚŽŶĞƌĞǀĞĂůŝŶŐƚŚĞƉƌĞƐĞŶĐĞŽĨĂŵŝĚůŝŶĞ ŵĂƐƐϲĐŵĨƌŽŵƚŚĞĂŶĂůǀĞƌŐĞƚŚĂƚǁĂƐĐŽŵƉĂƟďůĞǁŝƚŚ Ă ƌĞƚƌŽǀĞƌƚĞĚ ƵƚĞƌƵƐ ĂƉƉƌŽdžŝŵĂƚĞůLJ ϭϮ ǁĞĞŬƐ ĂŐĞ ŽĨ ŐĞƐƚĂƟŽŶŝŶƐŝnjĞ͘,ŽǁĞǀĞƌ͕ŶŽĚƵůĂƌŝƟĞƐǁĞƌĞŶŽƚĞĚŽŶƚŚĞ ƌĞĐƚŽǀĂŐŝŶĂůƐĞƉƚƵŵ͘>ĂƚĞƌĂůůLJ͕ŽŶƚŚĞůĞŌ͕ĂĐLJƐƟĐ͕ƚĞŶĚĞƌ͕ ƐůŝŐŚƚůLJŵŽǀĂďůĞŵĂƐƐŵĞĂƐƵƌŝŶŐϴĐŵŝŶǁŝĚĞƐƚĚŝĂŵĞƚĞƌ ǁĂƐƉĂůƉĂƚĞĚ͘ /ŶŝƟĂůǁŽƌŬŝŶŐŝŵƉƌĞƐƐŝŽŶǁĂƐPrimary amenorrhea ƉƌŽďĂďůLJƐĞĐŽŶĚĂƌLJƚŽŽƵƞůŽǁƚƌĂĐƚŽďƐƚƌƵĐƟŽŶƉƌŽďĂďůLJ ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ƚŽ ƚƌĂŶƐǀĞƌƐĞ ǀĂŐŝŶĂů ƐĞƉƚƵŵ͖ KǀĂƌŝĂŶ ŶĞǁ ŐƌŽǁƚŚ͕ůĞŌƉƌŽďĂďůLJĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƟĐĐLJƐƚ͘ ŽŵďŝŶĞĚ ƚƌĂŶƐƌĞĐƚĂů ĂŶĚ ĂďĚŽŵŝŶĂů ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ ƐŚŽǁĞĚ ƚŚĞ ƉƌĞƐĞŶĐĞ ŽĨ ďůŽŽĚ ǁŝƚŚŝŶ ƚŚĞ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝĂů Figure 1. WĞůǀŝĐ hůƚƌĂƐŽƵŶĚ ƐŚŽǁŝŶŐ ,ĞŵĂƚŽŵĞƚƌĂ ;ďůŽŽĚ ĐĂǀŝƚLJ Žƌ ŚĞŵĂƚŽŵĞƚƌĂ ;&ŝŐƵƌĞ ϭͿ͕ ďŝůĂƚĞƌĂů ĂĚŶĞdžĂů ĐŽůůĞĐƟŽŶǁŝƚŚŝŶƚŚĞĞŶĚŽŵĞƚƌŝĂůĐĂǀŝƚLJͿ ŵĂƐƐĞƐ ;&ŝŐƵƌĞƐ Ϯ͕ϯͿ ĂŶĚ ƚŚĞ ƉƌĞƐĞŶĐĞ ŽĨ ĐĞƌǀŝdž ;&ŝŐƵƌĞ ϰͿ͘ŶŝŶƚƌĂǀĞŶŽƵƐƉLJĞůŽŐƌĂŵƐŚŽǁĞĚŶŽƌŵĂůĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ ďŝůĂƚĞƌĂůŬŝĚŶĞLJƐĂŶĚĐŽůůĞĐƟŶŐĚƵĐƚƐLJƐƚĞŵ͘WƌĞŽƉĞƌĂƟǀĞ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐǁĂƐPrimary amenorrhea probably secondary ƚŽ ŽƵƞůŽǁ ƚƌĂĐƚ ŽďƐƚƌƵĐƟŽŶ ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ƚŽ ƚƌĂŶƐǀĞƌƐĞ ǀĂŐŝŶĂů ƐĞƉƚƵŵ͕ ŝůĂƚĞƌĂů ĂĚŶĞdžĂů ŵĂƐƐĞƐ ƉƌŽďĂďůLJ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƟĐĐLJƐƚƐ͘ dŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ǁĂƐ ƐĐŚĞĚƵůĞĚ ĨŽƌ ůĂƉĂƌŽƚŽŵLJ͘ džĂŵŝŶĂƟŽŶ ƵŶĚĞƌ ĂŶĞƐƚŚĞƐŝĂ ƌĞǀĞĂůĞĚ ƚŚĞ ĂďƐĞŶĐĞ ŽĨ ĂŶLJŚLJŵĞŶŽƌǀĂŐŝŶĂůĐĂŶĂů͘tŚĂƚǁĂƐƚŚŽƵŐŚƚƚŽďĞƚŚĞ ŚLJŵĞŶǁĂƐĂĐƚƵĂůůLJĂƉĂƚƵůŽƵƐƵƌĞƚŚƌĂůŽƉĞŶŝŶŐƚŚĂƚǁĂƐ ĚŝůĂƚĞĚ ƚŽ ϮĐŵ ;&ŝŐƵƌĞ ϱͿ hƉŽŶ ůĂƉĂƌŽƚŽŵLJ͕ ĂĚŚĞƐŝŽŶƐ ǁĞƌĞ ŶŽƚĞĚ ďĞƚǁĞĞŶ ƚŚĞ ŽŵĞŶƚƵŵ ĂŶĚ ĂŶƚĞƌŝŽƌ ĂƐƉĞĐƚ ŽĨ ƚŚĞ ƵƚĞƌƵƐ ĂŶĚ ďŝůĂƚĞƌĂů ĂĚŶĞdžĂ͘ ,ĞŶĐĞ͕ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ǁĂƐ ƌĞĨĞƌƌĞĚ ƚŽ ƐƵƌŐĞƌLJ ĨŽƌ ĂĚŚĞƐŝŽůLJƐŝƐ͘ dŚĞ ƉŽƐƚĞƌŝŽƌ ĐƵů ĚĞ ƐĂĐ ǁĂƐ ĐŽŵƉůĞƚĞůLJ ŽďůŝƚĞƌĂƚĞĚ͘ dŚĞ ƵƚĞƌƵƐ ǁĂƐ ĞŶůĂƌŐĞĚ ǁŝƚŚ ŶŽ ƉĂůƉĂďůĞ ĐĞƌǀŝdž͘ ƉƉƌŽdžŝŵĂƚĞůLJ ϭϬϬĐĐ Figure 2. WĞůǀŝĐ hůƚƌĂƐŽƵŶĚ ƐŚŽǁŝŶŐ ƚŚĞ ZŝŐŚƚ ĚŶĞdžĂů DĂƐƐ ŽĨ ŚĞŵĂƚŽŵĞƚƌĂ ǁĂƐ ĞǀĂĐƵĂƚĞĚ ;&ŝŐƵƌĞ ϲͿ͘ dŚĞ ƵƚĞƌƵƐ ŵĞĂƐƵƌŝŶŐϲdžϲdžϳĐŵ ŵĞĂƐƵƌĞĚϳ͘Ϭdžϴ͘Ϭdžϰ͘ϬĐŵǁŝƚŚĞŶĚŽŵĞƚƌŝĂůŝŵƉůĂŶƚƐŽŶ ƚŚĞĂŶƚĞƌŝŽƌĂŶĚƉŽƐƚĞƌŝŽƌƐƵƌĨĂĐĞƐ;&ŝŐƵƌĞϳ͕ϴͿ͘dŚĞƌŝŐŚƚ ŽǀĂƌLJ ǁĂƐ ŐƌŽƐƐůLJ ŶŽƌŵĂů ďƵƚ ĂĚŚĞƌĞŶƚ ƚŽ ƚŚĞ ƉŽƐƚĞƌŝŽƌ ƉŽƌƟŽŶŽĨƚŚĞƵƚĞƌƵƐĂŶĚƚŚĞƌŝŐŚƚĨĂůůŽƉŝĂŶƚƵďĞ͘dŚĞƌŝŐŚƚ ĨĂůůŽƉŝĂŶƚƵďĞǁĂƐĚŝůĂƚĞĚƚŽϭϭ͘ϱdžϲ͘Ϭdžϯ͘ϬĐŵĐŽŶƚĂŝŶŝŶŐ ƚĂƌůŝŬĞŇƵŝĚǁŝƚŚŝŶ;&ŝŐƵƌĞϵͿ͘dŚĞůĞŌŽǀĂƌLJǁĂƐĐŽŶǀĞƌƚĞĚ ŝŶƚŽ ĐLJƐƟĐ ŵĂƐƐ ǁŝƚŚ ŝƌƌĞŐƵůĂƌ͕ ƌĞĚĚŝƐŚ ĞdžƚĞƌŶĂů ƐƵƌĨĂĐĞ ŵĞĂƐƵƌŝŶŐϭϱ͘ϬdžϭϬ͘Ϭdžϴ͘ϬĐŵĐŽŶƚĂŝŶŝŶŐĂƉƉƌŽdžŝŵĂƚĞůLJ ϳϬϬĐĐŽĨƚĂƌůŝŬĞŇƵŝĚǁŝƚŚŝŶ͘dŚĞůĞŌŽǀĂƌLJǁĂƐĂĚŚĞƌĞŶƚ ƚŽƚŚĞůĂƚĞƌĂůĂƐƉĞĐƚŽĨƚŚĞƵƚĞƌƵƐĂŶĚƚŚĞůĞŌĨĂůůŽƉŝĂŶ ƚƵďĞ͘dŚĞůĞŌĨĂůůŽƉŝĂŶ ƚƵďĞǁĂƐĚŝůĂƚĞĚƚŽϭϱ͘Ϭdžϰ͘Ϭdž ϯ͘Ϭ Đŵ ĐŽŶƚĂŝŶŝŶŐ ƚĂƌ ůŝŬĞ ŇƵŝĚ ǁŝƚŚŝŶ ;&ŝŐƵƌĞ ϭϬͿ͘ dŽƚĂů ĂďĚŽŵŝŶĂůŚLJƐƚĞƌĞĐƚŽŵLJǁŝƚŚďŝůĂƚĞƌĂůƐĂůƉŝŶŐĞĐƚŽŵLJĂŶĚ ůĞŌŽŽƉŚŽƌŽĐLJƐƚĞĐƚŽŵLJǁĞƌĞƉĞƌĨŽƌŵĞĚ͘ dŚĞƉĂƟĞŶƚŚĂĚĂŶƵŶĞǀĞŶƞƵůƉŽƐƚŽƉĞƌĂƟǀĞƌĞĐŽǀĞƌLJ ĂŶĚǁĂƐĂůůŽǁĞĚƚŽŐŽŚŽŵĞĂŌĞƌϰĚĂLJƐ͘,ŝƐƚŽƉĂƚŚŽůŽŐLJ Figure 3. WĞůǀŝĐ hůƚƌĂƐŽƵŶĚ ƐŚŽǁŝŶŐ >ĞŌ ĚŶĞdžĂů DĂƐƐ ƐŚŽǁĞĚ ŶŽƌŵĂů ƵƚĞƌƵƐ ǁŝƚŚ ƉƌŽůŝĨĞƌĂƟǀĞ ƉŚĂƐĞ ŵĞĂƐƵƌŝŶŐϲ͘ϴdžϵdžϵ͘ϳϱĐŵ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝƵŵ͖ĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƟĐĐLJƐƚŽŶƚŚĞůĞŌŽǀĂƌLJ͖ĂĐƵƚĞ ĂŶĚĐŚƌŽŶŝĐƐĂůƉŝŶŐŝƟƐ͕ŚĞŵĂƚŽƐĂůƉŝŶdžĂŶĚĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƐŝƐ

ϰϬsŽůƵŵĞϯϵ͕EƵŵďĞƌϮ͕W:K'ͻƉƌŝůͲ:ƵŶĞϮϬϭϱ Figure 4. dƌĂŶƐƌĞĐƚĂůhůƚƌĂƐŽƵŶĚƐŚŽǁŝŶŐĞƌǀŝdžŵĞĂƐƵƌŝŶŐϮ͘ϯϭ džϭ͘ϬϮdžϮ͘ϭϳĐŵ

Figure 7. hƚĞƌƵƐǁŝƚŚĂďƐĞŶƚĐĞƌǀŝdž

Figure 5. sƵůǀĂ ŽĨ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ƐŚŽǁŝŶŐ ĂďƐĞŶĐĞ ŽĨ ŚLJŵĞŶ Žƌ vaginal canal Figure 8. ƵƚƐĞĐƟŽŶƐŚŽǁŝŶŐƚŚĞƵƚĞƌƵƐǁŝƚŚĂďƐĞŶƚĐĞƌǀŝdž

Figure 9. ŝůĂƚĞĚƌŝŐŚƚĨĂůůŽƉŝĂŶƚƵďĞŵĞĂƐƵƌŝŶŐϭϭ͘ϱdžϲ͘Ϭdžϯ͘Ϭ Figure 6. WƌĞƐĞŶĐĞŽĨϭϬϬĐĐŽĨ,ĞŵĂƚŽŵĞƚƌĂ Đŵ;ĞŵƉƟĞĚŽĨŝƚƐĐŽŶƚĞŶƚƐͿ

sŽůƵŵĞϯϵ͕EƵŵďĞƌϮ͕W:K'ͻƉƌŝůͲ:ƵŶĞϮϬϭϱϰϭ ŝīĞƌĞŶƚ ĐĂƵƐĞƐ ŽĨ ŽƵƞůŽǁ ƚƌĂĐƚ ŽďƐƚƌƵĐƟŽŶ ǁĞƌĞ ĚŝƐĐƵƐƐĞĚ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ĂŶĚ ŚĞƌ ƉĂƌĞŶƚƐ͘ dƌĞĂƚŵĞŶƚ ŽƉƟŽŶƐ ƐƵĐŚ ĂƐ ĞdžĐŝƐŝŽŶ ŽĨ ƚƌĂŶƐǀĞƌƐĞ ǀĂŐŝŶĂů ƐĞƉƚƵŵ ĂŶĚ ƵƚĞƌŽǀĂŐŝŶĂů ĂŶĂƐƚŽŵŽƐŝƐ ĂŶĚ ƚŚĞŝƌ ĐŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐ ǁĞƌĞĚŝƐĐƵƐƐĞĚďĞĨŽƌĞƚŚĞŽƉĞƌĂƟŽŶ͘,LJƐƚĞƌĞĐƚŽŵLJǁĂƐ ĂůƐŽ ĚŝƐĐƵƐƐĞĚ ĂƐ ƚŚĞ ůĂƐƚ ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŽƉƟŽŶ ŝŶ ĐĂƐĞ ŽĨ ƉŽƐƐŝďŝůŝƚLJ ŽĨ ƉƌĞƐĞŶĐĞ ŽĨ ĂŶLJ ŵƵůůĞƌŝĂŶ ĂŶŽŵĂůŝĞƐ ƐƵĐŚ as cervical/vaginal/ or cervicovaginal agenesis being rare ĐĂƵƐĞƐŽĨŽƵƞůŽǁƚƌĂĐƚŽďƐƚƌƵĐƟŽŶ͘WĞƌŵŝƐƐŝŽŶǁĂƐŐŝǀĞŶ ĨŽƌŶĞĐĞƐƐĂƌLJĂƉƉƌŽƉƌŝĂƚĞƉŝĐƚƵƌĞƐƚŽďĞƚĂŬĞŶĚƵƌŝŶŐƚŚĞ ƉƌĞŽƉĞƌĂƟǀĞĂŶĚŝŶƚƌĂŽƉĞƌĂƟǀĞƉĞƌŝŽĚ͘ ĞĨŽƌĞ ƚŚĞ ƉƌŽĐĞĚƵƌĞ͕ ƉĂƟĞŶƚ ǁĂƐ ĞdžĂŵŝŶĞĚ ƵŶĚĞƌ anesthesia and what was thought to be the vaginal opening was actually a patulous urethra. No vaginal canal was appreciated. No bulging mass was noted in the vulva. Figure 10. ŝůĂƚĞĚůĞŌĨĂůůŽƉŝĂŶƚƵďĞŵĞĂƐƵƌŝŶŐϭϱ͘Ϭdžϰ͘Ϭdžϯ͘Ϭ ƚƚŚŝƐƟŵĞ͕ǀĂŐŝŶĂůĂŐĞŶĞƐŝƐǁĂƐŚŝŐŚůLJĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚ͘dŚĞ Đŵ;ĞŵƉƟĞĚŽĨŝƚƐĐŽŶƚĞŶƚƐͿ surgical team proceeded with exploratory laparotomy. Upon opening, severe pelvic endometriosis was noted and ŽĨƚŚĞůĞŌĨĂůůŽƉŝĂŶƚƵďĞĂŶĚĂĐƵƚĞĂŶĚĐŚƌŽŶŝĐƐĂůƉŝŶŐŝƟƐ the uterus was enlarged. Hematometra was evacuated ĂŶĚĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƐŝƐŽŶƚŚĞƌŝŐŚƚĨĂůůŽƉŝĂŶƚƵďĞ͘ ĂŵŽƵŶƟŶŐ ƚŽ ϭϬϬĐĐ͘ hƉŽŶ ĨƵƌƚŚĞƌ ĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶ͕ ƚŚĞƌĞ &ŝŶĂůĚŝĂŐŶŽƐŝƐǁĂƐCervicovaginal Agenesis; Pelvic ǁĂƐŶŽƉĂůƉĂďůĞĐĞƌǀŝdž͘dŚĞĐŽŶĚŝƟŽŶŽĨƚŚĞƉĂƟĞŶƚǁĂƐ ŶĚŽŵĞƚƌŝŽƐŝƐ͕^ĞǀĞƌĞ͖ŶĚŽŵĞƚƌŝŽƟĐLJƐƚ͕>ĞŌKǀĂƌLJ͘ discussed with the parents and consent for hysterectomy was obtained. DISCUSSION &ĞŵĂůĞ ŐĞŶŝƚĂů ƚƌĂĐƚ ŵĂůĨŽƌŵĂƟŽŶƐ ĂƌĞ Ă ĐĂƵƐĞ ŽĨ ƌĞƉƌŽĚƵĐƟǀĞ ƉƌŽďůĞŵƐ͘ dŚĞ ŵĂůĨŽƌŵĂƟŽŶƐ ŽĨ ƚŚĞ This is a case of a 16 year-old gravida 0 who ĨĞŵĂůĞ ŐĞŶŝƚĂů ƚƌĂĐƚ ŝŶĐůƵĚĞƐ ƚŚŽƐĞ ĂŶŽŵĂůŝĞƐ ĂīĞĐƟŶŐ presented with a chief complaint of primary amenorrhea. ƚŚĞĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚĂŶĚŵŽƌƉŚŽůŽŐLJŽĨƚŚĞĨĂůůŽƉŝĂŶƚƵďĞƐ͕ She also complained of cyclic abdominal pain temporarily ƵƚĞƌƵƐ͕ǀĂŐŝŶĂĂŶĚŽĨƚŚĞǀƵůǀĂƌŝŶƚƌŽŝƚƵƐ͕ǁŝƚŚŽƌǁŝƚŚŽƵƚ relieved by intake of analgesic. She presented with normal ŽǀĂƌŝĂŶ͕ ƵƌŝŶĂƌLJ͕ ƐŬĞůĞƚĂů Žƌ ŽƚŚĞƌ ŽƌŐĂŶƐ ĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚ ĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚŽĨƐĞĐŽŶĚĂƌLJƐĞdžƵĂůĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƟĐƐ͘ŝŵĂŶƵĂů ŵĂůĨŽƌŵĂƟŽŶƐ͘ ĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů ŝƐ ĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝnjĞĚ ďLJ ƚŚĞ ƌĞĐƚĂůĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶƌĞǀĞĂůĞĚĂƐůŝŐŚƚůLJĞŶůĂƌŐĞĚƌĞƚƌŽǀĞƌƚĞĚ ĂďƐĞŶĐĞ Žƌ ŚLJƉŽƉůĂƐŝĂ ŽĨ ƚŚĞ ĐĞƌǀŝdž ĂŶĚ ǀĂŐŝŶĂ͘ The ƵƚĞƌƵƐĂŶĚĂůĞŌĂĚŶĞdžĂůŵĂƐƐ͘^ŽŶŽŐƌĂƉŚLJƐŚŽǁĞĚƚŚĞ ŵĞƌŝĐĂŶ &ĞƌƟůŝƚLJ ^ŽĐŝĞƚLJ ƐƵďĐůĂƐƐŝĮĞĚ ĐĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů presence of hematometra and bilateral adnexal masses. ĂŐĞŶĞƐŝƐĂƐĂůĂƐƐ/͕ŵƵůůĞƌŝĂŶĂŶŽŵĂůLJĂŶĚůĂƐƐ// WƌĞŽƉĞƌĂƟǀĞĚŝĂŐŶŽƐŝƐǁĂƐƉƌŝŵĂƌLJĂŵĞŶŽƌƌŚĞĂƉƌŽďĂďůLJ uterovaginalanomaly2 ;&ŝŐƵƌĞϭϭͿ͘ /Ŷ ϮϬϭϯ͕ ƚŚĞ ƵƌŽƉĞĂŶ ƐĞĐŽŶĚĂƌLJƚŽŽƵƞůŽǁƚƌĂĐƚŽďƐƚƌƵĐƟŽŶƉƌŽďĂďůLJƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ^ŽĐŝĞƚLJŽĨ,ƵŵĂŶZĞƉƌŽĚƵĐƟŽŶĂŶĚŵďƌLJŽůŽŐLJ;^,ZͿ to transverse vaginal septum. ĂŶĚ ƚŚĞ ƵƌŽƉĞĂŶ ^ŽĐŝĞƚLJ ĨŽƌ 'LJŶĞĐŽůŽŐŝĐĂů ŶĚŽƐĐŽƉLJ ŝīĞƌĞŶƟĂů ĚŝĂŐŶŽƐĞƐ ĨŽƌ ƉƌŝŵĂƌLJ ĂŵĞŶŽƌƌŚĞĂ ;^'Ϳ ĐĂŵĞ ƵƉ ǁŝƚŚ Ă ŶĞǁ ĐůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶ ŽĨ ĐŽŶŐĞŶŝƚĂů ŝŶĐůƵĚĞ ĂŶLJ ĚŝƐŽƌĚĞƌ ŝŶǀŽůǀŝŶŐ ƚŚĞ ŽƵƞůŽǁ ƚƌĂĐƚ͕ ƵƚĞƌƵƐ͕ ƵƚĞƌŝŶĞĂŶŽŵĂůŝĞƐďĂƐĞĚŽŶĂŶĂƚŽŵLJ͘ĞƌǀŝĐĂůĂŶĚǀĂŐŝŶĂů ŽǀĂƌLJ Žƌ ƚŚĞ ĐĞŶƚƌĂů ŶĞƌǀŽƵƐ ƐLJƐƚĞŵ͘ dŚĞ ƉƌĞƐĞŶĐĞ ŽĨ ĂŶŽŵĂůŝĞƐǁĞƌĞĐůĂƐƐŝĮĞĚŝŶĚĞƉĞŶĚĞŶƚůLJŝŶƚŽƐƵďͲĐůĂƐƐĞƐ͘ ŶŽƌŵĂů ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ƐĞdžƵĂů ĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƟĐƐ ǁŽƵůĚ ŵĞĂŶ dŚĞ ŝŶĚĞdž ƉĂƟĞŶƚ ĨĂůůƐ ƵŶĚĞƌ ƐƵďͲĐůĂƐƐ ϰ ĨŽƌ ĐĞƌǀŝĐĂů ƚŚĞƌĞŝƐƉƌĞƐĞŶĐĞŽĨĞŶĚŽŐĞŶŽƵƐĞƐƚƌŽŐĞŶĨƌŽŵŶŽƌŵĂůůLJ ĂŐĞŶĞƐŝƐĂŶĚƐƵďͲĐůĂƐƐsϰĨŽƌǀĂŐŝŶĂůĂŐĞŶĞƐŝƐϭϭ;&ŝŐƵƌĞϭϮͿ͘ ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐŽǀĂƌŝĞƐ͘dŚŝƐǁŽƵůĚĐůŝŶŝĐĂůůLJƌƵůĞŽƵƚĂŶŽǀĂƌŝĂŶ dŚĞ ƐƚĞƉƐ ŝŶ ŵƵůůĞƌŝĂŶ ĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚ ĂƌĞ ŽƌĐĞŶƚƌĂůĐĂƵƐĞŽĨƉƌŝŵĂƌLJĂŵĞŶŽƌƌŚĞĂ͘ŶŽƚŚĞƌĐĂƵƐĞ ĞůŽŶŐĂƟŽŶ͕ ĨƵƐŝŽŶ͕ ĐĂŶĂůŝnjĂƟŽŶ ĂŶĚ ƐĞƉƚĂů ƌĞƐŽƌƉƟŽŶϭϮ͘ ŽĨ ƉƌŝŵĂƌLJĂŵĞŶŽƌƌŚĞĂǁŽƵůĚ ďĞĂŶĚƌŽŐĞŶŝŶƐĞŶƐŝƟǀŝƚLJ ŵďƌLJŽůŽŐŝĐĂůůLJ͕ ĐŽŶŐĞŶŝƚĂů ĐĞƌǀŝĐĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ ŝƐ ƚŚŽƵŐŚƚ ƐLJŶĚƌŽŵĞ ǁŚĞƌĞŝŶ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ ŚĂƐ ĂŶ yz ĐŚƌŽŵŽƐŽŵĂů ƚŽ ĂƌŝƐĞ ƉƌŝŵĂƌŝůLJ ĨƌŽŵ Ă ĨĂŝůƵƌĞ ŝŶ ƚŚĞ ĞůŽŶŐĂƟŽŶ ŽĨ ŵĂŬĞƵƉ ďƵƚ ŝƐ ƉŚĞŶŽƚLJƉŝĐĂůůLJ ĨĞŵĂůĞ͘ WĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ƚŚŝƐ ƚŚĞ ŵƵůůĞƌŝĂŶ ĚƵĐƚƐ͘ sĂŐŝŶĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ ĐĂŶ ďĞ ƉĂƌƟĂů Žƌ ƐLJŶĚƌŽŵĞ ǁŽƵůĚ ŚĂǀĞ ƉƌĞƐĞŶĐĞ ŽĨ ďƌĞĂƐƚ͕ ĂďƐĞŶĐĞ ŽĨ ĐŽŵƉůĞƚĞ͘Complete vaginal agenesis, as in the case of the ƵƚĞƌƵƐĂŶĚŽǀĂƌŝĞƐĂŶĚĂďƐĞŶĐĞŽĨƉƵďŝĐĂŶĚĂdžŝůůĂƌLJŚĂŝƌ͘ ŝŶĚĞdžƉĂƟĞŶƚ͕ŝƐĂĐŽŶƐĞƋƵĞŶĐĞŽĨĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚĂůĨĂŝůƵƌĞ dŚĞ ŝŶĚĞdž ƉĂƟĞŶƚ ŚĂĚ ƚĂŶŶĞƌ ƐƚĂŐĞ ϰ ĨŽƌ ƉƵďŝƐ ĂŶĚ ĂŶ ŽĨƚŚĞĚŝƐƚĂůƉŽƌƟŽŶŽĨƚŚĞŵƵůůĞƌŝĂŶĚƵĐƚƐĂƐǁĞůůĂƐƚŚĞ ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ ƌĞƐƵůƚ ĐŽŶĮƌŵŝŶŐ ƚŚĞ ƉƌĞƐĞŶĐĞ ŽĨ ƵƚĞƌƵƐ ĂŶĚ urogenital sinus͘sĂŐŝŶĂůĂŐĞŶĞƐŝƐŝƐŽŌĞŶĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚ ovaries͘ WƌŝŵĂƌLJ ĂŵĞŶŽƌƌŚĞĂ ƐĞĐŽŶĚĂƌLJ ƚŽ ĂŶ ŽƵƞůŽǁ ĐŽŶŐĞŶŝƚĂůĂďƐĞŶĐĞŽĨƚŚĞƵƚĞƌƵƐŝŶϵϬͲϵϱйŽĨĐĂƐĞƐϭϯ͘ ƚƌĂĐƚ ŽďƐƚƌƵĐƟŽŶ ƐƵĐŚ ĂƐ ƚƌĂŶƐǀĞƌƐĞ ǀĂŐŝŶĂů ƐĞƉƚƵŵ Žƌ ƌĞǀŝĞǁŽĨůŝƚĞƌĂƚƵƌĞďLJ&ƵũŝŵŽƚŽĞƚĂů͘ŝŶϭϵϵϳƌĞǀĞĂůĞĚƚŚĂƚ ĐĞƌǀŝĐĂůͬǀĂŐŝŶĂůĂŐĞŶĞƐŝƐǁĂƐŚŝŐŚůLJĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚ͘ ϱϮйŽĨĐĞƌǀŝĐĂůĂŶŽŵĂůŝĞƐǁĞƌĞĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚĂďƐĞŶĐĞ

ϰϮsŽůƵŵĞϯϵ͕EƵŵďĞƌϮ͕W:K'ͻƉƌŝůͲ:ƵŶĞϮϬϭϱ Figure 11. ůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶŽĨDƵůůĞƌŝĂŶŶŽŵĂůŝĞƐ͘ŵĞƌŝĐĂŶ&ĞƌƟůŝƚLJ^ŽĐŝĞƚLJ͘&ĞƌƟů^ƚƌĞƌŝůϭϵϴϴ͘

Figure 12. dŚĞ^,Zͬ^'ĐŽŶƐĞŶƐƵƐŽŶƚŚĞĐůĂƐƐŝĮĐĂƟŽŶŽĨĨĞŵĂůĞŐĞŶŝƚĂůƚƌĂĐƚĐŽŶŐĞŶŝƚĂůĂŶŽŵĂůŝĞƐ͘,ƵŵĂŶZĞƉƌŽĚƵĐƟŽŶ͘ 2013

sŽůƵŵĞϯϵ͕EƵŵďĞƌϮ͕W:K'ͻƉƌŝůͲ:ƵŶĞϮϬϭϱϰϯ ŽĨĂƉŽƌƟŽŶŽƌƚŚĞĞŶƟƌĞǀĂŐŝŶĂ͘ϭϰ /ŶĞdžƉĞƌŝĞŶĐĞĚŚĂŶĚƐ͕ƚŚƌĞĞͲĚŝŵĞŶƐŝŽŶĂůƵůƚƌĂƐŽƵŶĚŚĂƐĂ dŚĞ ƵƌŝŶĂƌLJ ĂŶĚ ŐĞŶŝƚĂů ƐLJƐƚĞŵƐ ďŽƚŚ ĂƌŝƐĞ ĨƌŽŵ ƐĞŶƐŝƟǀŝƚLJŽĨϵϯйĂŶĚƐƉĞĐŝĮĐŝƚLJŽĨϭϬϬйǁŚĞŶŝƚĐŽŵĞƐ Ă ĐŽŵŵŽŶ ƌŝĚŐĞ ŽĨ ƚŚĞ ŵĞƐŽĚĞƌŵ͘ ,ĞŶĐĞ͕ ĂďŶŽƌŵĂů ƚŽ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ŽĨ DƵůůĞƌŝĂŶ ĂŶŽŵĂůŝĞƐϭϱ͘ DZ/ ŝƐ ƚŚĞ ŐŽůĚ ĚŝīĞƌĞŶƟĂƟŽŶŽĨƚŚĞŵƵůůĞƌŝĂŶĚƵĐƚƐŵĂLJďĞĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚ ƐƚĂŶĚĂƌĚŝŶƚŚĞŝŵĂŐŝŶŐĞǀĂůƵĂƟŽŶŽĨƵƚĞƌŝŶĞĂŶŽŵĂůŝĞƐ ǁŝƚŚ ĂŶŽŵĂůŝĞƐ ŽĨ ƚŚĞƵƌŝŶĂƌLJƐLJƐƚĞŵϭϱ͘ ŵŽŶŐƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚĂƌĞƉŽƌƚĞĚĂĐĐƵƌĂĐLJƌĂƚĞŽĨϭϬϬйϭϱ͕ϭϳ͘/ƚŚĂƐƚŚĞĂďŝůŝƚLJ ǁŝƚŚŵƵůůĞƌŝĂŶĂŶŽŵĂůŝĞƐ͕ƵƉƚŽϰϳйǁĞƌĞŶŽƚĞĚƚŽŚĂǀĞ ƚŽĚĞůŝŶĞĂƚĞƵƚĞƌŝŶĞ͕ĐĞƌǀŝĐĂů͕ĂŶĚǀĂŐŝŶĂůĂŶŽŵĂůŝĞƐ͘ůƐŽ͕ ĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚƵƌŽůŽŐŝĐĂďŶŽƌŵĂůŝƟĞƐ2͘/ƚŝƐŵĂŶĚĂƚŽƌLJƚŽĚŽ ŝƚ ŝƐ ŶŽƚ ŽƉĞƌĂƚŽƌͲĚĞƉĞŶĚĞŶƚ ĂŶĚ ŶŽƚ ůŝŵŝƚĞĚ ďLJ ďŽǁĞů ƌĞŶĂůĐŽůůĞĐƟŶŐĚƵĐƚŝŵĂŐŝŶŐŝŶĂůůƉĂƟĞŶƚƐǁŝƚŚŵƵůůĞƌŝĂŶ ůŽŽƉƐ͕ǁŚŝĐŚŝƐĂůƐŽĂŶĂĚǀĂŶƚĂŐĞŽǀĞƌƐŽŶŽŐƌĂƉŚLJ͘ŽƚŚ ĂŶŽŵĂůŝĞƐ͘ŶŝŶƚƌĂǀĞŶŽƵƐƉLJĞůŽŐƌĂŵŽĨƚŚĞŝŶĚĞdžƉĂƟĞŶƚ 2 dimensional and 3 dimensional ultrasonography were revealed normal kidneys and urinary bladder. ƵƐĞĚŽŶƚŚĞŝŶĚĞdž ƉĂƟĞŶƚ͘ DZ/ǁĂƐ ŶŽƚ ĚŽŶĞ ĚƵĞƚŽ ŝƚƐ dŚĞ ƐŬĞůĞƚĂů ƐLJƐƚĞŵ ŵĂLJ ĂůƐŽ ďĞ ĂīĞĐƚĞĚ ŝŶ ƚŚĞƐĞ ƉƌŽŚŝďŝƟǀĞĐŽƐƚ͘ŽƚŚƵůƚƌĂƐŽŶŽŐƌĂƉŚLJĂŶĚDZ/ĐĂŶŚĞůƉ ŵƵůůĞƌŝĂŶ ĂŶŽŵĂůŝĞƐ ďĞĐĂƵƐĞ ŝƚ ŝƐ ĚĞƌŝǀĞĚ ĨƌŽŵ ƚŚĞ ŵĂŬĞ ĂŶ ĂĐĐƵƌĂƚĞ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ŽĨ ƚŚĞ ŵƵůůĞƌŝĂŶ ĂŶŽŵĂůLJ ŵĞƐŽĚĞƌŵ͘^ŬĞůĞƚĂůĂŶŽŵĂůŝĞƐƐƵĐŚĂƐĐŽŶŐĞŶŝƚĂůĨƵƐŝŽŶ ǁŚĞŶ ĮŶĚŝŶŐƐ ĂƌĞ ĐŽƌƌĞůĂƚĞĚ ǁŝƚŚ Ă ĐŽŵƉůĞƚĞ ŚŝƐƚŽƌLJ ŽƌĂďƐĞŶĐĞŽĨƚŚĞǀĞƌƚĞďƌĂŽĐĐƵƌŝŶϭϮͲϱϬйŽĨĐĂƐĞƐϭ͘ ĂŶĚ ƚŚŽƌŽƵŐŚ ƉŚLJƐŝĐĂů ĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶ ŽĨ ƚŚĞ ƉĂƟĞŶƚ͘ WĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ĐĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ ĂƌĞ ĞƐƉŝƚĞ Ăůů ƚŚĞ ĂĚǀĂŶĐĞĚ ĚŝĂŐŶŽƐƟĐ ŵŽĚĂůŝƟĞƐ͕ ƚŚĞ ƚƌƵĞ ƉŚĞŶŽƚLJƉŝĐĂůůLJ ĂŶĚ ŐĞŶŽƚLJƉŝĐĂůůLJ ĨĞŵĂůĞ͘ ƵƌŝŶŐ ŶĂƚƵƌĞ ŽĨ ŽƵƞůŽǁ ƚƌĂĐƚ ŽďƐƚƌƵĐƟŽŶ ŝƐ ŽŌĞŶ ĚŝĂŐŶŽƐĞĚ ĐŚŝůĚŚŽŽĚ͕ ŵŽƐƚ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ŵƵůůĞƌŝĂŶ ĂŶŽŵĂůŝĞƐ ĂƌĞ ŝŶƚƌĂŽƉĞƌĂƟǀĞůLJĂƐŝŶƚŚĞĐĂƐĞŽĨƚŚĞŝŶĚĞdžƉĂƟĞŶƚ͘ ĂƐLJŵƉƚŽŵĂƟĐ͘ƚƉƵďĞƌƚLJ͕ŽŶĐĞŵĞŶƐƚƌƵĂƟŽŶƐƚĂƌƚƐ͕ƚŚĞ Severe pelvic endometriosis, as seen in the index ĂďƐĞŶĐĞŽĨĂĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟŶŐĐŚĂŶŶĞůďĞƚǁĞĞŶƚŚĞƵƚĞƌƵƐ ƉĂƟĞŶƚ͕ŽŌĞŶĐŽŵƉůŝĐĂƚĞƐŽďƐƚƌƵĐƟǀĞŵƵůůĞƌŝĂŶĂŶŽŵĂůŝĞƐ ĂŶĚ ƚŚĞ ŝŶƚƌŽŝƚƵƐ ĐĂƵƐĞƐ ƚŚĞ ďůŽŽĚ ƚŽ ƌĞŵĂŝŶ ŚŝĚĚĞŶ ĂŶĚŝƚŚĂƐĂĚĞƚƌŝŵĞŶƚĂůĞīĞĐƚŽŶƚŚĞĂŶĂƚŽŵŝĐĂůŝŶƚĞŐƌŝƚLJ ďĞŚŝŶĚƚŚĞŽďƐƚƌƵĐƟŽŶĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝnjĞĚĂƐĐƌLJƉƚŽŵĞŶŽƌƌŚĞĂ͘ ĂŶĚ ƚŚĞ ĨĞƌƟůŝƚLJ ƉŽƚĞŶƟĂů ŽĨ ƉĂƟĞŶƚƐ͘ ,LJĚƌŽƐĂůƉŚŝŶŐĞƐ͕ ůŝŶŝĐĂů ƉƌĞƐĞŶƚĂƟŽŶ ƵƐƵĂůůLJ ĐŽŶƐŝƐƚ ŽĨ ĐŽŵƉůĂŝŶƚƐ ŽĨ ƉĞůǀŝĐ ĂĚŚĞƐŝŽŶƐ͕ ŽǀĂƌŝĂŶ ĐLJƐƚƐ͕ ĂŶĚ ĨƌŽnjĞŶ ƉĞůǀŝƐ ĚƵĞ primary amenorrhea and cyclic lower abdominal cramping ƚŽ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƐŝƐ ŽŌĞŶ ĐŽĞdžŝƐƚ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ŽďƐƚƌƵĐƟǀĞ pain commencing between the ages of 11 to 17 as noted ŵƵůůĞƌŝĂŶ ĂŶŽŵĂůŝĞƐ ůŝŬĞ ĐĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ͘ All of ŝŶƚŚĞŝŶĚĞdžƉĂƟĞŶƚ͘WƌĞƐĞŶĐĞŽĨƉĂƚĞŶƚĨĂůůŽƉŝĂŶƚƵďĞƐ͕ ƚŚĞƐĞĐŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐǁĞƌĞƉƌĞƐĞŶƚŝŶƚŚĞŝŶĚĞdžƉĂƟĞŶƚ͘ ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝƵŵ ĂŶĚ ŽƵƞůŽǁ ŽďƐƚƌƵĐƟŽŶ DĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ ĐŽŶŐĞŶŝƚĂů ŵĂůĨŽƌŵĂƟŽŶƐ ŽĨ ĐĂƵƐĞĚďLJƚŚĞĂďƐĞŶĐĞŽĨƚŚĞĐĞƌǀŝdžĂŶĚǀĂŐŝŶĂƉƌĞǀĞŶƚ ƚŚĞ  ĐĞƌǀŝdž ĂŶĚ ǀĂŐŝŶĂ ƉŽƐĞ ĐŚĂůůĞŶŐŝŶŐ ƉƌŽďůĞŵƐ ƚŽ ŵĞŶƐƚƌƵĂůĚĞďƌŝƐĨƌŽŵďĞŝŶŐĚŝƐĐŚĂƌŐĞĚ͘DĞŶƐƚƌƵĂůďůŽŽĚ ƚŚĞ ŐLJŶĞĐŽůŽŐŝƐƚ͘ džƉĞƌŝĞŶĐĞ ŝŶ ƚŚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ ǁŝůůĐŽůůĞĐƚŝŶƐŝĚĞƚŚĞƵƚĞƌƵƐĂŶĚƌĞŇƵdžĂůŽŶŐƚŚĞĨĂůůŽƉŝĂŶ ĐĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ ŝƐ ƐƟůů ůŝŵŝƚĞĚ͘ ,LJƐƚĞƌĞĐƚŽŵLJ ƚƵďĞƐŝŶƚŽƚŚĞƉĞƌŝƚŽŶĞĂůĐĂǀŝƚLJ͘Endometriosis, as noted ǁŝƚŚŽǀĂƌŝĂŶƉƌĞƐĞƌǀĂƟŽŶŝƐƐƟůůƚŚĞƉƌŽƉŽƐĞĚƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŝŶ ƚŚĞ ŝŶĚĞdž ƉĂƟĞŶƚ͕ ĂŶĚͬŽƌ ƉĞůǀŝĐ ŝŶĨĞĐƟŽŶ ŵĂLJ ƌĞƐƵůƚ ŽƉƟŽŶ͘ Ƶƚ ƌĞĐĞŶƚ ĂĚǀĂŶĐĞƐ ŝŶ ƌĞĐŽŶƐƚƌƵĐƟǀĞ ƐƵƌŐĞƌLJ͕ from the chronic hematometra͘ /Ŷ Ă ƐƚƵĚLJ ďLJ KůŝǀĞ Ğƚ ůĂƉĂƌŽƐĐŽƉLJ ĂŶĚ ĂƐƐŝƐƚĞĚ ƌĞƉƌŽĚƵĐƟǀĞ ƚĞĐŚŶŽůŽŐLJ ŵĂŬĞ Ăů͘;ϭϵϴϳͿ͕ĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƐŝƐǁĂƐƉƌĞƐĞŶƚŝŶϳϳйŽĨǁŽŵĞŶ ƌŽŽŵĨŽƌĐŽŶƐĞƌǀĂƟǀĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŝŶĐĂƌĞĨƵůůLJƐĞůĞĐƚĞĚ ǁŝƚŚ ŽďƐƚƌƵĐƟǀĞ ŵƵůůĞƌŝĂŶ ĂŶŽŵĂůŝĞƐ ĂŶĚ Ă ĨƵŶĐƟŽŶŝŶŐ ŐƌŽƵƉŽĨƉĂƟĞŶƚƐǁŚŽǁĂŶƚƚŽĂĐŚŝĞǀĞƉƌĞŐŶĂŶĐLJŝŶƚŚĞ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝƵŵϭϲ͘ ĨƵƚƵƌĞ͘ ŽŶƐĞƌǀĂƟǀĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ ĐĞƌǀŝĐĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ ŝĂŐŶŽƐŝƐŽĨĐĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂůĂŐĞŶĞƐŝƐŝƐƋƵŝƚĞĚŝĸĐƵůƚ ŝŶĐůƵĚĞƐ ĐĂŶĂůŝnjĂƟŽŶ͕ ƵƚĞƌŽǀĂŐŝŶĂů ĂŶĂƐƚŽŵŽƐŝƐ ĂŶĚ ĂŶĚƌĞƋƵŝƌĞƐĂŚŝŐŚŝŶĚĞdžŽĨƐƵƐƉŝĐŝŽŶ͘WŚLJƐŝĐĂůĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶ ĐĞƌǀŝĐĂůƌĞĐŽŶƐƚƌƵĐƟŽŶϯ͘dŚĞŽǀĞƌĂůůƐƵĐĐĞƐƐƌĂƚĞŽĨƚŚĞƐĞ ǁŽƵůĚƌĞǀĞĂůƚŚĞƉƌĞƐĞŶĐĞŽĨĂŶĞŶůĂƌŐĞĚƵƚĞƌŝŶĞĐŽƌƉƵƐ ƚĞĐŚŶŝƋƵĞƐ ŝƐ ĂďŽƵƚ ϲϬй͘ dŚĞƌĞ ŚĂǀĞ ďĞĞŶ ϲ ƌĞƉŽƌƚĞĚ ĚŝƐƚĂů ƚŽ ƚŚĞ ŝŶƚƌŽŝƚƵƐ͘ ĚŶĞdžĂů ŵĂƐƐ ĂŶĚͬŽƌ ƚĞŶĚĞƌŶĞƐƐ ƐƵĐĐĞƐƐĨƵůƉƌĞŐŶĂŶĐŝĞƐĂŌĞƌƌĞƐƚŽƌĂƟŽŶŽĨƚŚĞƵƚĞƌŽǀĂŐŝŶĂů ŵĂLJďĞƉƌĞƐĞŶƚĂƐĂĐŽŶƐĞƋƵĞŶĐĞŽĨƉĞůǀŝĐĞŶĚŽŵĞƚƌŝŽƐŝƐ͘ routeϯ͘ ƌĞĂƟŽŶ ŽĨ Ă ŶĞŽǀĂŐŝŶĂ ŝŶ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ǀĂŐŝŶĂů ^ŝŶĐĞ ŵŽƐƚ ƉĂƟĞŶƚƐ ƉƌĞƐĞŶƟŶŐ ǁŝƚŚ ƚŚĞ ĐůŝŶŝĐĂů ƉƌŽĮůĞ ĂŐĞŶĞƐŝƐ ŵĂLJ ďĞ ĚŽŶĞ ďLJ ƐĞǀĞƌĂů ŵĞƚŚŽĚƐ͘ dŚĞ ŵŽƐƚ ŽĨŵƵůůĞƌŝĂŶĂŶŽŵĂůŝĞƐĂƌĞĂĚŽůĞƐĐĞŶƚƐǁŝƚŚŶŽƉƌĞǀŝŽƵƐ ĐŽŵŵŽŶůLJƵƐĞĚŵĞƚŚŽĚŝƐƚŚĞŵŽĚŝĮĞĚDĐ/ŶĚŽĞƉƌŽĐĞĚƵƌĞ ƐĞdžƵĂů ĐŽŶƚĂĐƚ͕ ĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶ ŝƐ ůŝŵŝƚĞĚ ƚŽ Ă ďŝŵĂŶƵĂů ǁŚĞƌĞŝŶ Ă ĐLJůŝŶĚƌŝĐĂů ƐƚĞŶƚͲĂƐƐŝƐƚĞĚ ƐƉůŝƚ ƚŚŝĐŬŶĞƐƐ ƐŬŝŶ ƌĞĐƚĂůĞdžĂŵŵĂŬŝŶŐŝƚĚŝĸĐƵůƚƚŽĚŝīĞƌĞŶƟĂƚĞĂƚƌĂŶƐǀĞƌƐĞ ŐƌĂŌŝƐƵƐĞĚ͘DĞƚŚŽĚƐƵƐŝŶŐŇĂƉƐĨƌŽŵƚŚĞůĂďŝĂŵĂũŽƌĂ ǀĂŐŝŶĂů ƐĞƉƚƵŵ ĨƌŽŵ Ă ǀĂŐŝŶĂů Žƌ ĐĞƌǀŝĐĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ͘ or thighs have been describedϭϴ͘ŶĂďĚŽŵŝŶĂůĂƉƉƌŽĂĐŚ ,LJƐƚĞƌŽƐĂůƉŝŶŐŽŐƌĂƉŚLJ ŚĂƐ ŶŽ ƌŽůĞ ŝŶ ƚŚĞ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ŽĨ ŬŶŽǁŶĂƐƚŚĞsĞĐĐŚŝĞƫŽƉĞƌĂƟŽŶŚĂƐĂůƐŽďĞĞŶĚĞƐĐƌŝďĞĚ ŵƵůůĞƌŝĂŶ ĂŐĞŶĞƐŝƐ ĂŶĚ ŚLJƉŽƉůĂƐŝĂ͘ >ĂƉĂƌŽƐĐŽƉLJ ǁŽƵůĚ ǁŚĞƌĞŝŶĂĚĞǀŝĐĞŝƐƵƐĞĚƚŽĐĂƵƐĞƵƉǁĂƌĚƚƌĂĐƟŽŶŽĨƚŚĞ ďĞŝŶĐŽŶĐůƵƐŝǀĞĂŶĚĐŽƐƚůLJ͘ŽƚŚƵůƚƌĂƐŽƵŶĚĂŶĚŵĂŐŶĞƟĐ ƌĞƚƌŽŚLJŵĞŶĂů ĨŽǀĞĂ͘ ĞƐƉŝƚĞ ƚŚĞ ƌĞƉŽƌƚĞĚ ƐƵĐĐĞƐƐ ŽĨ Ăůů ƌĞƐŽŶĂŶĐĞŝŵĂŐŝŶŐ;DZ/ͿĂƌĞƚŚĞŵŽƐƚŚĞůƉĨƵůĚŝĂŐŶŽƐƟĐ ŽĨ ƚŚĞƐĞ ĂĚǀĂŶĐĞĚ ƐƵƌŐŝĐĂů ƚĞĐŚŶŝƋƵĞƐ͕ ƚŚĞLJ ĂƌĞ ůŝŵŝƚĞĚ ŵŽĚĂůŝƟĞƐ ŝŶ ƉƌĞŽƉĞƌĂƟǀĞ ĞǀĂůƵĂƟŽŶ ŽĨ ĐĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů ŽŶůLJ ƚŽ ĐĂƐĞ ƌĞƉŽƌƚƐ͘ ŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐ ŽĨ ĐŽŶƐĞƌǀĂƟǀĞ ĂŶŽŵĂůŝĞƐ͘ dŚƌĞĞͲĚŝŵĞŶƐŝŽŶĂů ƵůƚƌĂƐŽƵŶĚ ŚĂƐ ƌĞƉŽƌƚĞĚ ƐƵƌŐŝĐĂů ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ ƉĂƟĞŶƚƐ ǁŝƚŚ ĐĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů ŚŝŐŚĞƌ ĂĐĐƵƌĂĐLJ ƌĂƚĞ ŽǀĞƌ ĐŽŶǀĞŶƟŽŶĂů ƚǁŽͲĚŝŵĞŶƐŝŽŶĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ ƌĞŵĂŝŶ ƐƵďƐƚĂŶƟĂů ǁŝƚŚ ŚŝŐŚ ĨĂŝůƵƌĞ ƌĂƚĞƐ ĂŶĚ ƐĐĂŶŶŝŶŐǁŚĞŶŝƚĐŽŵĞƐƚŽĚŝĂŐŶŽƐŝŶŐŵƵůůĞƌŝĂŶĂŶŽŵĂůŝĞƐ͘ ƉŽŽƌĨƵŶĐƟŽŶĂůƌĞƐƵůƚƐ͘ŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐŝŶĐůƵĚĞƉĞƌŝƚŽŶŝƟƐ͕

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CONCLUSION

DƵůůĞƌŝĂŶĂŶŽŵĂůŝĞƐƌĞƉƌĞƐĞŶƚŽŶĞŽĨƚŚĞĐŚĂůůĞŶŐŝŶŐ ĚŝƐŽƌĚĞƌƐ ŝŶ 'LJŶĞĐŽůŽŐLJ͘ dŚŽƌŽƵŐŚ ŚŝƐƚŽƌLJ ĂŶĚ ƉŚLJƐŝĐĂů ĞdžĂŵŝŶĂƟŽŶĂƌĞŶĞĞĚĞĚƚŽĂƌƌŝǀĞĂƚĂƉƌŽƉĞƌĚŝĂŐŶŽƐŝƐ͘ DƵůůĞƌŝĂŶ ĂŶŽŵĂůŝĞƐ ƐƵĐŚ ĂƐ ĐĞƌǀŝĐŽǀĂŐŝŶĂů ĂŐĞŶĞƐŝƐ͕ ĂůƚŚŽƵŐŚĂƌĂƌĞĐĂƵƐĞŽĨŽƵƞůŽǁƚƌĂĐƚŽďƐƚƌƵĐƟŽŶ͕ƐŚŽƵůĚ ďĞĐŽŶƐŝĚĞƌĞĚďLJĂŶLJĐůŝŶŝĐŝĂŶǁŚĞŶĞdžĂŵŝŶŝŶŐĂĚŽůĞƐĐĞŶƚ

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ϭϬ͘ ,ŝƉŽƐͲ^ƵƉĂŶ^͕/ůĂŽͲKƌĞƚĂD͘ĞƌǀŝĐĂůĂŶĚsĂŐŝŶĂůŐĞŶĞƐŝƐ͗ ĂƐĞZĞƉŽƌƚ͘Philipp J Repro Endo InfϮϬϬϲ͖ϯ;ϮͿ͗ϳϭͲϳϱ

ϰϲsŽůƵŵĞϯϵ͕EƵŵďĞƌϮ͕W:K'ͻƉƌŝůͲ:ƵŶĞϮϬϭϱ