Prevalência De Lesões Da Mucosa Oral Numa População Idosa Da Região Norte De Portugal

MESTRADO CIRURGIA ORAL

Prevalência de lesões da mucosa oral numa população idosa da região norte de Portugal.

Inês Lourenço Cardoso

M 2018

Prevalência de lesões da mucosa oral numa população

idosa da região norte de Portugal

Dissertação apresentada na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto para obtenção do grau de Mestre em Cirurgia Oral

Inês Lourenço Cardoso

Orientador António Cabral de Campos Felino (Professor Catedrático de Cirurgia Oral da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Porto)

Co-orientador

António Manuel Mano Azul (Investigador, Especialista em Estomatologia - Cirurgia e Medicina Oral, Professor Associado de Medicina e Cirurgia Oral do Instituto Europeu de Oncologia, do Mestrado de Medicina Oral da CESPU e da Pós-graduação de Cirurgia Oral da Universidade Católica)

Prevalência de lesões da mucosa oral numa população idosa da região norte de Portugal.

RESUMO

Introdução: O envelhecimento demográfico é atualmente um fenómeno à escala mundial, e apresenta uma forte tendência de agravamento desde há algumas décadas a nível europeu, o que vem justificar a relevância de estudar e acompanhar o processo de envelhecimento, na mensuração e monitorização desta população com necessidades específicas, principalmente quando considerada a morbilidade associada à idade avançada e o impacto que representa na qualidade de vida destes indivíduos. Apesar destas alterações demográficas, a investigação na área da medicina e patologia oral do idoso tem sido escassa e os estudos em Portugal são limitados.

Objetivo: Identificar a prevalência de lesões da mucosa oral da população idosa da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP).

Materiais e métodos: Estudo-piloto, clínico e exploratório, desenhado como descritivo, transversal e quantitativo, tendo sido realizado a todos os indivíduos idosos que frequentaram a consulta de medicina dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, para tratamentos dentários de rotina, no período entre Janeiro e Abril de 2018, excluindo todos aqueles que vinham especificamente para a consulta de medicina e patologia oral. A prevalência de lesões da mucosa oral (LMO) foi determinada através de uma amostra de 199 indivíduos. O diagnóstico foi realizado por um único examinador (1) e validado por um segundo examinador gold standard (2), especialista em medicina e patologias orais. Foi aplicado um questionário incluindo parâmetros sociodemográficos, história clínica relevante e possíveis fatores de risco. Foi avaliada a história de úlceras orais recorrentes (UOR), e infeção pelos vírus herpes simplex (VHS1), herpes zoster (VHZ) e vírus do papiloma humano (VPH). O teste qui- quadrado ou o teste exato de Fisher foram aplicados.

Resultados: 21,2% dos indivíduos tinham idade igual ou superior a 65 anos e a idade média foi de 71,4 anos. Quase 90% desta população tinham uma ou mais doenças sistémicas e tomavam regularmente medicamentos e 72,4% destes indivíduos estavam

III3 polimedicados. Cento e quatro (52,3%) indivíduos foram diagnosticados com uma ou mais LMO, tendo sido identificadas um total de 143 lesões. Dos 104 indivíduos com LMO, 62,5% apresentavam apenas uma lesão, 28,9% duas e 8,6% três diagnósticos clínicos diferentes. A prevalência de LMO foi maior nos homens (82/107: 76,6%) do que nas mulheres (62/92: 67,4%), embora esta diferença não seja estatisticamente significativa (p=0,147). Dezanove entidades clínicas foram identificadas, sendo as três mais prevalentes o hemangioma/malformação vascular (14,1%) a queratose friccional (13,1%) e o líquen plano oral (11,2%). Uma relação estatisticamente significativa entre o género masculino e a prevalência de hemangiomas/malformações vasculares foi observada (p=0.023). Cerca de um quarto (25.6%) dos doentes referem ter tido quadros clínicos compatíveis com infeção pelo vírus herpes simplex (VHS) mostrando maior prevalência nas mulheres (p = 0.009), e 7% infeção pelo vírus herpes zóster ou úlceras orais recorrentes (UOR). Quase 20% das lesões da mucosa oral da população idosa são provocadas por prótese dentária removível.O número da amostra para a maioria das entidades clínicas diagnosticadas não permitem a análise de potenciais associações ao tabaco e álcool.

Conclusão: O fato de um em cada dois indivíduos idosos da FMDUP apresentar uma LMO enfatiza a importância de educar os Médicos Dentistas para que se tornem cada vez mais aptos a identificar as diversas lesões da cavidade oral do idoso, como se diagnosticam e tratam. O caminho para o diagnóstico passa pelo conhecimento dos perfis demográficos e comportamentais dos doentes com LMO sublinhando a importância da uma meticulosa história clínica. São indispensáveis de mais estudos epidemiológicos na população europeia utilizando critérios de diagnóstico corretos e classificações reconhecidas por consensos internacionais. Sem estudos epidemiológicos não existe forma de gerar hipóteses etiológicas e medir a frequência, padrões da doença e/ou fatores de risco ao nível da nossa sociedade, essenciais para decisões governamentais acerca dos cuidados de saúde oral e implementação de programas de prevenção, o que exige conhecer a situação e as circunstâncias da população do país.

IV 4

Prevalence of oral mucosal lesions in an elderly population of the northern Portugal.

ABSTRACT

Introduction: Demographic aging is now a worldwide phenomenon and has had a strong tendency to increase for the last few decades at European level, which justifies the importance of studying and monitoring the aging process and evaluating this population with specific needs, especially when considering the morbidity associated with advanced age and the impact it represents on the quality of life of these individuals. Despite these demographic changes, research in the area of oral medicine and oral pathology of the elderly has been scarce and studies in Portugal are limited.

Objective: To identify the prevalence of lesions of the oral mucosa of the elderly population of the Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto – FMDUP (Faculty of Dentistry of the University of Porto)

Materials and methods: Clinical and exploratory pilot-study, designed as a descriptive, transversal and quantitative study, for all elderly individuals who attended the dental clinic of the FMDUP for routine dental treatments, in the period between January and April 2018, excluding all those who came specifically for the consultation of medicine and oral pathology. The prevalence of oral mucosal lesions (OML) was determined through a sample of 199 individuals. The diagnosis was performed by a single examiner (1) and validated by a second gold standard examiner (2), a specialist in medicine and oral pathologies. A questionnaire was applied including sociodemographic parameters, relevant medical history and possible risk factors. A history of recurrent aphthous and/or herpes simplex, herpes zoster and human papilloma virus infection were evaluated. The chi-square test or the Fisher's exact test were applied.

Results: 21.2% of the individuals were 65 years of age or older and the mean age was 71.4 years. Almost 90% of the population had one or more systemic diseases and regularly took medications, and 72.4% of these individuals were polymedicated. One hundred and four (52.3%) individuals were diagnosed with one or more OML, and a total of 143 lesions were identified. Of the 104 individuals with OML, 62.5% presented

VI6 only one lesion, 28.9% two and 8.6% three different clinical diagnoses. The prevalence of OML was higher in men (82/107: 76.6%) than in women (62/92: 67.4%), although this difference was not statistically significant (p = 0.147). Nineteen clinical entities were identified, the three most prevalent being heamangioma/vascular malformation (14.1%), frictional keratosis (13.1%) and oral lichen planus (11.2%). A statistically significant relationship between the male gender and the prevalence of heamangioma/vascular malformation was observed (p = 0.023). Approximately one- quarter (25.6%) of the patients reported having clinical conditions compatible with herpes simplex virus infection showing a higher prevalence in women (p = 0.009), and 7% infection with herpes zoster virus or recurrent oral ulcers. Nearly 20% of the lesions of the oral mucosa of the elderly population are caused by removable dental prosthesis. The sample number for most diagnosed clinical entities does not allow the analysis of potential associations to tobacco and alcohol.

Conclusion: The fact that one in two elderly individuals in FMDUP presented an OML, emphasizes the importance of educating healthcare professionals so they become increasingly able to identify the various lesions of the oral cavity of the elderly, how to diagnose and treat them. The path to diagnosis involves knowledge of the demographic and behavioral profiles of patients with OML underlining the importance of a meticulous clinical history. Further epidemiological studies in the european population are indispensable if using correct diagnostic criteria and classifications recognized by international consensus. Without epidemiological studies, it is not possible to generate etiological hypotheses and measure the frequency, disease patterns and/or risk factors at our society level, essential for government decisions about oral health care and the implementation of prevention programs, which demands more knowledge about the situation and circumstances of the country's population.

VII 7

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor António Felino, que, pelo exemplo do seu prestigiado trabalho, foi um apoio fundamental, não só na orientação desta dissertação, como também, ao longo dos últimos dois anos de Mestrado, pela oportunidade de aprendizagem constante que proporciona aos seus alunos.

Ao Professor Dr. António Mano Azul, pela total disponibilidade como co-orientador, pelo enorme e imprescindível contributo que prestou para a evolução, crítica e correção desta dissertação, pelas horas infinitas que passou a certificar-se que eu dava o meu melhor, pela vontade genuína de ensinar, por me fazer querer pensar “out of the box”, e pela amizade que muito prezo.

Aos docentes do IX Mestrado em Cirurgia Oral, pelos dois anos inesquecíveis. Em particular ao Professor Doutor João Braga e ao Professor Doutor Ricardo Faria Almeida pelo incentivo constante, disponibilidade total e boa disposição contagiante.

Ao Professor Luís Proença, a quem agradeço a preciosa colaboração na análise estatística desta investigação.

À Professora Doutora Helena Figueiral pelo apoio científico que me disponibilizou e pela amabilidade que teve para comigo durante o processo de investigação. Aos meus colegas Pedro, Maria Luís e Joana pelo companheirismo e amizade que marcaram as minhas idas ao Porto. Aos alunos do 4º e 5º ano pela paciência na colaboração nas minhas interrupções constantes para observar os doentes para o estudo. À Dra. Rita Montenegro pela amizade e pelo apoio incondicional durante todo este processo. Ao Dr. Luís Cascalheira e à Dra Ana Martins que desde o primeiro instante, incentivaram a minha participação no mestrado e por acreditarem que era capaz. À Diana Coelho por ter sido incansável e sempre disponível para me facilitar os dias na clínica durante esta fase de trabalhadora-estudante. À Filipa Sousa, à Cristina Godinho, à Raquel Barata e à Ana Louraço pelo apoio indispensável nas alturas mais críticas e por me fazerem fugir às obrigações nos momentos certos. À minha família pelo apoio incondicional desde o dia um. Ao João pela paciência e tolerância, pela preocupação constante, pelo apoio, motivação e força que me deu ao longo destes dois anos e por ter acompanhado cada passo sem nunca deixar de acreditar em mim.

IX9

Membros do Conselho Científico da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

Doutor Afonso Manuel Pinhão Ferreira, Professor Catedrático

Doutora Ana Paula Macedo Coelho Augusto, Professora Auxiliar

Doutor António Cabral de Campos Felino, Professor Catedrático

Doutor António Marcelo de Azevedo Miranda, Professor Auxiliar

Doutor César Fernando Coelho Leal da Silva, Professor Associado com Agregação

Doutor Filipe Poças de Almeida Coimbra, Professor Auxiliar com Agregação

Doutor Germano Neves Pinto da Rocha, Professor Associado

Doutora Inês Alexandra Costa Morais Caldas, Professora Associada com Agregação

Doutora Irene Graça Azevedo Pina Vaz, Professora Associada com Agregação

Doutor João Carlos Antunes Sampaio Fernandes, Professor Catedrático

Doutor Jorge Manuel de Carvalho Dias Lopes, Professor Catedrático

Doutor José António Ferreira Lobo Pereira, Professor Auxiliar

Doutor José António Macedo de Carvalho Capelas, Professor Associado com Agregação

Doutora Maria Benedita Almeida Garrett Sampaio Maia Marques, Professora Auxiliar com Agregação

Doutora Maria Cristina Pinto Coelho Mendonça de Figueiredo Pollmann, Professora Associada com Agregação

Doutora Maria de Lurdes Ferreira Lobo Pereira, Professora Auxiliar

Doutora Maria Helena Guimarães Figueiral da Silva, Professora Catedrática

Doutora Maria Helena Raposo Fernandes, Professora Catedrática

Doutor Mário Jorge Rebolho Fernandes da Silva, Professor Catedrático

Doutor Mário Ramalho de Vasconcelos, Professor Associado com Agregação

Doutor Miguel Fernando da Silva Gonçalves Pinto, Professor Catedrático

Doutor Paulo Rui Galrão Ribeiro de Melo, Professor Associado com Agregação

Doutor Pedro de Sousa Gomes, Professor Associado

Doutor Pedro Manuel Vasconcelos Mesquita, Professor Auxiliar X 10

Doutor Ricardo Manuel Casaleiro Lobo de Faria e Almeida, Professor Catedrático

XI11

12 XII LISTA DE ABREVIATURAS

AINEs – Anti-inflamatórios não-esteróides ALH – Antigénio leucocitário humano AMS – Assembleia Mundial da saúde ATC – Anatomical therapeutic chemical CEC/CPC – Carcinoma espinocelular/pavimentoso celular CMV – Citomegalovírus DGS – Direção-geral da saúde EP – Estomatite protética EUA – Estados Unidos da América GP – Granuloma piogénico (reativo) HCNI – Hemangioma congénito não involutivo HCPI – Hemangioma congénito parcialmente involutivo HCRI – Hemangioma congénito rapidamente involutivo HFE – Hiperplasia fibroepitelial IARC – International agency for research on cancer ICD-DA – International classification of diseases for dentistry IL – Interleucina INE – Instituto nacional de estatística INS – Inquérito nacional de saúde ISSVA – International society for the study of vascular anomalies LG – Língua geográfica LL – Lesões liquenóides LMO – Lesão da mucosa oral LPM – Lesões potencialmente malignas LPO – Líquen plano oral NCI – National cancer institute OMS – Organização mundia da Saúde PIPCO – Programa de intervenção precoce no cancro oral PV – Pênfigo vulgar QA – Queilite angular QF – Queratose friccional RON – Regito oncológico nacional SBA – Síndrome da boca ardente SEER – Surveillance epidemiology and end results SPSS – Statistical package for social sciences TNF-α – Fator de necrose tumoral alfa UE – União europeia UOR – Úlceras orais recorrentes UT – Úlcera traumática UV – Ultravioleta VEB – Vírus Epstein-Barr VHH – Vírus herpes humano VHS – Vírus herpes simplex VIH – Vírus da imunodeficiência humana VPH – Vírus do papilloma humano VVZ – Vírus herpes zoster XIII 13

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 Estratégia de pesquisa bibliográfica MEDLINE ...... 17

Tabela 2 Estudos selecionados após pesquisa bibliográfica MEDLINE ...... 17

Tabela 3 Caracterização sociodemográfica ...... 82

Tabela 4 Distribuição da amostra mediante o hábito tabágico ...... 84

Tabela 5 Distribuição da amostra mediante o consumo de álcool ...... 86

Tabela 6 Prevalência de lesões da mucosa oral (LMO) na população total ...... 86

Tabela 7 Prevalência de lesões da mucosa oral (LMO) no total de lesões encontradas e distribuição por género...... 87

Tabela 8 Distribuição das lesões da mucosa oral (LMO) por localização ...... 88

Tabela 9 Patologias mais frequentes em cada localização anatómica ...... 89

Tabela 10 Prevalência de lesões potencialmente malignas ...... 89

Tabela 11 Lesões da mucosa oral (LMO) associadas a prótese removível ...... 90

Tabela 12 História de infeções pelos vírus herpes simplex (VHS), vírus herpes zoster (VZV) e vírus do papiloma humano (VPH); e história de úlceras orais recorrentes (UOR) ...... 90

Tabela 33 História de infeção pelo vírus herpes simplex (VHS) e distribuição por género ...... 91

Tabela 14 4História de infeção pelo vírus do herpes zóster (VHZ) e distribuição por género... 91

Tabela 15 História de infeção pelo vírus do papiloma humano (VPH) e distribuição por género ...... 92

Tabela 56 História de úlceras orais recorrentes (UOR) e distribuição por género...... 92

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Distribuição da medicação tendo em conta os órgãos afetados (primeiro nível ATC)...... 84

Gráfico 2 Prevalência de lesões da mucosa oral (LMO) no total de lesões encontradas e distribuição por género ...... 88

XIV 14

Índice 1. INTRODUÇÃO ...... 17 1.1.O envelhecimento demográfico ...... 18 1.2.Estudos de prevalência de lesões na mucosa oral ...... 19 1.3.A patologia oral e o envelhecimento ...... 21 1.4.Prevalência de lesões da mucosa oral. Introdução à patologia ...... 21 1.4.1. Doenças/condições auto-imunes ...... 22 A. Líquen plano oral ...... 22 B. Pênfigo vulgar e Penfigóide ...... 27 C. Ulceração Oral Recorrente (Aftas recorrentes) ...... 29 D. Língua geográfica ...... 32 1.4.2. Infeções ...... 34 A. Infeções virais ...... 34 B. Infeções fúngicas ...... 36 1.4.3. Lesões reativas ...... 38 A. Queratose friccional ou traumática ...... 38 B. Morsicatio bucarum (Lesões por mordedura crónica) ...... 40 C. Lesões por trauma agudo ...... 40 D. Fibroma/Hiperplasia fibroepitelial ...... 41 E. Granuloma piogénico (reativo) ...... 43 F. Lesões induzidas por medicamentos ...... 44 1. Hiposalivação e xerostomia induzida por medicamentos ...... 45 2. Reações liquenóides induzidas por medicamentos ...... 46 3. Úlceras orais induzidas por medicamentos ...... 46 4. Aumento gengival induzido por medicamentos ...... 47 5. Osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos ...... 47 G. Lesões induzidas por radio e quimioterapia ...... 48 H. Lesões associadas à prótese ...... 49 I. Lesões associadas ao tabaco ...... 50 J. Quisto de retenção salivar...... 52 1.4.4. Neoplasias ...... 52 A. Hemangioma/malformação vascular ...... 52 B. Carcinoma espinocelular (pavimentocelular) ...... 56 C. Tumores das glândulas salivares ...... 58 D. Metástases ...... 59 1.4.5. Lesões potencialmente malignas ...... 60 A. Leucoplasia oral ...... 60 B. Eritroplasia ...... 62 C. Queilite actínica ...... 63 1.5. O potencial para a prevenção do cancro oral ...... 64

2. OBJETIVOS ...... 67

3. MATERIAIS E MÉTODOS ...... 71 3.1.Pesquisa bibliográfica ...... 72 3.2.Caracterização do estudo e dimensão da amostra ...... 74 3.3.Examinadores ...... 76 3.4.Questionário ...... 76 3.5.Exame objetivo intra e extra oral ...... 78 3.6.Análise estatística ...... 80 4. RESULTADOS ...... 81 4.1.Caracterização sociodemográfica ...... 82 4.2.Doenças sistémicas e medicação ...... 82 4.3.Hábito tabágico e consumo de álcool ...... 83 4.4.Confiabilidade entre examinadores ...... 85 4.5.Lesões da mucosa oral ...... 85 4.6.Lesões associadas a prótese removível ...... 80 4.7.Patologia não observada (recolhida pela história clínica e observação de fotografias das lesões) ...... 90

5. DISCUSSÃO ...... 93 6. CONCLUSÃO ...... 107 7. ANEXOS ...... 113 Anexo 1 ...... 115 Anexo 2 ...... 125 Anexo 3 ...... 127 Anexo 4 ...... 129 Anexo 5 ...... 131 Anexo 6 ...... 133 Anexo 7 ...... 135 Anexo 8 ...... 139

8. BIBLIOGRAFIA ...... 141

1Introdução

1. INTRODUÇÃO

1.1. O envelhecimento demográfico

O envelhecimento demográfico é atualmente um fenómeno à escala mundial, e apresenta uma forte tendência de agravamento desde há algumas décadas a nível europeu. (1,2)

Estas alterações na composição etária da população residente em Portugal torna-o um dos países da União Europeia (UE) com maior percentagem de idosos. Segundo dados da Pordata de 2016, Portugal foi o terceiro país da EU nesse ranking, só ultrapassado pela Itália e Alemanha. (3)

A diminuição do número de nascimentos é um problema multifactorial, não só motivada pela redução de mulheres em idade fértil. A maior influência das mulheres no mercado de trabalho, o crescente bem-estar das crianças, as alterações tecnológicas e económicas, a mudança de normas e as oportunidades para o planeamento familiar são importantes fatores a considerar na redução da taxa total de fertilidade. Num estudo que foca o declínio das taxas de fertilidade em vários países no período de 1870 a 2000, o autor investigou quais os fatores associados à redução do número de filhos por mulher. Avalia também as mudanças na saúde e prosperidade, mas em última análise, mostra que a melhoria na educação é o "principal determinante socioeconómico da transição demográfica". (4)

Adicionalmente, a crescente participação das mulheres no mundo do trabalho e a vontade de atingir cargos mais altos é outro aspeto que tem vindo a influenciar o declínio do número de nascimentos. Foi realizado um estudo na Índia, onde os investigadores deram 3 anos de apoio no recrutamento de mulheres jovens para o mercado de trabalho em aldeias selecionadas aleatoriamente. A intervenção aumentou as oportunidades laborais para essas mulheres que, em resposta, mostraram optar por ingressar no mercado de trabalho ou obter mais educação, sendo que ambas as decisões significavam o adiamento da maternidade e/ou a vontade de ter menos filhos. (5) Estes aspetos associados ao aumento da longevidade, justificam o decréscimo da população jovem (0 a 14 anos de idade) e da população em idade ativa (15 a 64 anos de idade), a par do aumento da população idosa (65 e mais anos de idade). (2,6) De acordo com as projeções mais recentes (2017) do Instituto Nacional de Estatística 18

(INE), entre 2015 e 2080, prevê-se um declínio populacional em Portugal de 10,3 milhões para 7,5 milhões de habitantes, ficando abaixo do limiar de 10 milhões em 2031. O número de jovens diminuirá de 1,5 para 0,9 milhões e a população em idade ativa de 6,7 para 3,8 milhões de pessoas. (6)

Em 2015, 2,1 milhões de pessoas, 20% da população portuguesa, tinham 65 ou mais anos, e, de acordo com as projeções nacionais, prevê-se que, em 2030, os idosos representem cerca de 26% da população, chegando a atingir os 37% até 2080 (2,8 milhões de idosos em 7,5 milhões de habitantes). Adicionalmente, o número de pessoas com idade 80 e mais anos mais que duplica entre 2015 e 2060, projetando-se que passe dos 614 mil para os 1421 mil indivíduos. (2,6,7)

Isto significa que, face ao decréscimo da população jovem e da população ativa, a par do aumento da população idosa, entre 2015 e 2080,o índice de envelhecimento (quociente entre e o número de pessoas com 65 e mais anos e o número de pessoas com idades entre 0 e 14 anos) mais do que duplicará, passando de 147 para 317 idosos, por cada 100 jovens; e o índice de sustentabilidade (quociente entre o número de pessoas com idades entre 15 e 64 anos e o número de pessoas com 65 e mais anos) passará de 315 para 137 pessoas em idade ativa, por cada 100 idosos. (2,6,7)

Todos estes dados combinados demonstram o continuado e forte envelhecimento demográfico, que segundo o INE, só tenderá a estabilizar daqui a cerca de 40 anos, e que justificam a relevância de estudar e acompanhar o processo de envelhecimento, na mensuração e monitorização desta população com necessidades específicas, principalmente quando considerada a morbilidade associada à idade avançada e o impacto que representa na qualidade de vida destes indivíduos. (6,7)

1.2. Estudos de prevalência de lesões na mucosa oral

Apesar destas alterações demográficas, a investigação na área da gerodontologia tem sido escassa.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) refere-se à velhice como um período da vida em que o comprometimento das condições físicas se manifesta com frequência, (8) isto é, à medida que a idade aumenta, as pessoas têm maior probabilidade de apresentar 19 problemas de saúde gerais e orais. (9,10,11) Dados estatísticos fiáveis acerca da ocorrência de lesões da mucosa oral são um pré-requisito essencial para determinar as necessidades e direção da investigação neste sector da população.

Estudos pioneiros de prevalência de lesões na mucosa oral e os únicos verdadeiramente epidemiológicos publicados até hoje, foram os de Bouquot em 1986 e Axéll em 1976, realizados nos EUA e na Suécia respetivamente. (12,13)

No entanto, a prevalência de lesões da mucosa oral em idosos tem vindo a ser reportada por vários autores, na sua maioria em estudos com amostras de conveniência, realizados na Venezuela, Chile, Brasil, Argentina, Nigéria, Israel, Eslovénia, Alemanha, Dinamarca, Turquia, Canadá, Estados Unidos da América e alguns em países asiáticos como na Índia, Tailândia, no Camboja e na China. (14-34) Estes trabalhos baseiam-se maioritariamente no diagnóstico clínico das lesões e aplicação de questionários ou entrevista, contrastando com outros autores que conduziram estudos retrospetivos de prevalência baseados em relatórios de biópsias. (35-41) Estes últimos estudos, no entanto, excluem toda a patologia não submetida a exame histológico, nomeadamente a infeciosa, as alterações sensoriais, a patologia associada à dor crónica, a patologia benigna sem indicação cirúrgica, etc.

As taxas de prevalência apresentadas nos trabalhos acima citados, variam entre 4,9% e 83,6%. (14-34) É sabido que a patologia oral no idoso difere consoante cada país, região geográfica dentro do próprio país e até em comunidades diferentes, admitindo diferenças culturais. (14) Para além das características da população, estas diferenças geográficas na prevalência de lesões da mucosa oral podem também ser explicadas pela diversidade dos desenhos experimentais aplicados nos diferentes estudos e pela própria interpretação do que são alterações patológicas. No entanto, em regra, estes estudos demonstraram que a ocorrência de lesões orais tem a tendência para aumentar com a idade. (40)

Os dados referentes a Portugal são muito limitados. O mais recente estudo realizado numa amostra significativa da população portuguesa de prevalência das doenças orais, foi realizado há 13 anos e apresenta escassos dados referentes a lesões na mucosa oral, não sendo específico quanto à metodologia aplicada. (42) Existe um estudo retrospetivo realizado por Cardoso e col., 2016 numa clínica de medicina dentária em Lisboa, pela

20 análise de 9595 fichas clínicas e outro, também retrospetivo, publicado em 2017 por Monteiro e col., conduzido através de relatórios de biópsias. (41,43)

1.3. A patologia oral e o envelhecimento

Algumas manifestações orais tendem a desenvolver-se com mais frequência e mais rapidamente em populações envelhecidas, podendo estar relacionadas com a redução da resposta imunológica, comprometimento da capacidade de reparação do ADN, maior vulnerabilidade das mucosas orais a agentes externos. O epitélio oral torna-se mais fino com a idade e a síntese de colagénio pelo tecido conjuntivo diminui, comprometendo a regeneração tecidular e a resistência à doença. (25) O espectro de causas que levam a alterações da mucosa oral é amplo e inclui infeções (bacterianas, fúngicas, virais, parasitárias), fatores físicos ou químicos, alterações do sistema imunitário, doenças sistémicas, neoplasias, trauma, entre outros. (22,25) Adicionalmente, cerca de 80% a 85% dos idosos têm pelo menos uma doença sistémica crónica e, na sua maioria, é uma população polimedicada (44,45) o que a expõe a um maior risco de desenvolver lesões associadas aos medicamentos. (46,47) O uso prolongado de próteses dentárias removíveis e negligência na sua manutenção está também largamente associada à elevada prevalência de uma série de lesões da mucosa oral. (17,32,33,48,49,50)

1.4. Prevalência de lesões da mucosa oral. Introdução à patologia.

A patologia da mucosa oral será abordada na introdução deste trabalho de acordo com o Scandinavian Fellowship for Oral Pathology and Oral Medicine: guidelines for oral pathology and oral medicine in the dental curriculum. (51) (artigo completo disponível em anexo - anexo 1) Este trabalho, realizado por um grupo de investigadores dos países escandinavos e pelo holandês Isaac van der Waal, em 2006, destinou-se a delinear um modelo curricular europeu dos conteúdos de medicina e patologia oral que devem fazer parte integrante da formação em Medicina Dentária. Os critérios para a lista de tópicos propostos foram pontuados de 0 a 3 e basearam-se na frequência com que o médico dentista poderá estar perante a doença/condição na sua prática clínica (0 – nunca ou raramente, 1 – pouco comum, 2 – algumas vezes, 3 – frequentemente), quão

21 significativa é para a morbilidade e qualidade de vida do doente (0 – sem significado clinico, 1 – pode causar morbilidade ligeira a moderada, 2 – causa morbilidade significativa, 3 – potencialmente fatal) e quão singular é na cavidade oral (0 – não afeta a cavidade oral, 1 – é pouco comum afetar a cavidade oral, 2 - afeta frequentemente a cavidade oral, 3 – afeta exclusivamente a cavidade oral).

Uma vez que o nosso estudo se trata de um estudo de prevalência, serão descritas nos próximos subcapítulos as lesões/doenças que afetam a cavidade oral com uma pontuação de 3 no primeiro domínio (frequência) uma vez que são as lesões/doenças esperadas no decorrer deste trabalho de investigação. Contudo, outras lesões/doenças que apresentam uma morbilidade significativa associada a uma frequência igual a 2 (algumas vezes) ou aquelas que poderão ter com maior expressão nos idosos serão também desenvolvidas. Ainda seguindo os critérios destes autores, serão agrupadas de acordo com a sua origem: doenças/condições auto-imunes, infeções, doenças/condições reativas, neoplasias, doenças/condições potencialmente malignas.

1.4.1. Doenças/condições auto-imunes

A. Líquen Plano Oral

O líquen plano oral (LPO) é uma doença mucocutânea inflamatória crónica autoimune, de etiologia desconhecida e com elevada prevalência. É estimado que o LPO afete entre 0.1 to 4% dos indivíduos, dependendo da população estudada. (53) Cecebi e col., 2009 referem 3,4% numa população turca de 1170 doentes estando reportada na Suécia uma prevalência de 1,9% por Axéll e Rundquist, 1987. (53,54) De acordo com o artigo de revisão irlandês publicado em 2008 por McCartan e Healy, este último é o único estudo que se aproxima de um verdadeiro estudo epidemiológico e cujas conclusões devem ser entendidas como a estimativa mais fidedigna da prevalência de LPO na população, ou pelo menos, na população europeia. (55)

Em Portugal, num estudo retrospetivo de prevalência de patologias orais, os autores concluíram, pela avaliação de 9595 doentes, uma prevalência de LPO de 2,7%. Neste estudo, o LPO representa 16% das patologias orais, sendo a segunda patologia oral mais prevalente, depois do Síndrome de boca ardente (SBA). (43)

Num outro estudo português, Monteiro e col., 2016, referem 61 casos de LPO num total de 3212 biópsias da cavidade oral (1,9%), realizadas no Departamento de Patologia do Hospital de Santo António no Porto. (41)

Esta doença afeta maioritariamente mulheres, geralmente numa proporção aproximadamente de 3:1 ou 2:1, principalmente em idades superiores a 40 anos (56,57, 58,59) sendo o diagnóstico em crianças e adultos jovens menos frequente. (60,61) Num estudo realizado na Croácia, em 563 indivíduos com LPO a idade média foi 67 anos (56) e no trabalho publicado por Ingafou e col. 2006, foi determinada, através de entrevistas, a idade média do início do LPO aos 52 anos. (59) Em diversas publicações realizadas em populações geriátricas a prevalência de LPO mostrou variar ente 1,1% e 3,4% na população total. (14,17,20,25,31,32)

Na etiopatogenia desta doença acredita-se que exista uma reação imunológica mediada por células – linfócitos T, que se acumulam por baixo do epitélio da mucosa oral e estimulam taxa de diferenciação do epitélio pavimentoso estratificado, resultando em hiperqueratose e eritema, com ou sem ulceração. (62) Poderá existir um fator de precipitação que pode ser identificado e nesses casos as lesões desenvolvem-se pelo contato das mucosas orais com um material restaurador, pela associação a alguns fármacos (anti-inflamatórios não esteróides, anti-hipertensivos, diuréticos, anti- maláricos, entre outros) e doenças sistémicas. Nestes casos o termo utilizado é lesão ou reação liquenoide (LL). (62,63,64,65,66)

Existem dificuldades em distinguir o LPO de lesões ou reações liquenóides. (65)

As alterações clínicas e histopatologicas associadas às LL e ao LPO são semelhantes, e não existe, atualmente, nenhum método fidedigno para a sua distinção. (64) O diagnóstico destas LL está, por isso, dependente do sucesso em estabelecer a relação temporal da lesão com o agente precipitante, sendo confirmado pela resolução da lesão após a eliminação desse agente, (64,66,67) contrastando com os doentes com LPO, que podem necessitar de um cuidado continuado (paliativo) e monotorização ao longo dos anos. (63)

Foi sugerida a associação do LPO com a Hepatite C, verificada em alguns países da Europa Ocidental e no Japão sendo, no entanto, um tema controverso por não ter sido verificado noutros estudos (68,69,70,71,72,73,74,75)

O LPO apresenta geralmente uma distribuição bilateral, simétrica, sendo a mucosa jugal a localização mais frequentemente afetada com percentagens que variam entre 73 a 95,5% dos casos de acordo com alguns estudos. Outras localizações usualmente afetadas são a língua, a gengiva e o rebordo alveolar. Budimir e col. 2013, encontraram lesões na língua em 16,3% dos doentes e houve envolvimento gengival em 19,7% dos casos. Num estudo português, 99 de 263 (37,6%) doentes com LPO mostraram ter envolvimento gengival. (76) Localizações como o palato ou o pavimento da boca são geralmente afetadas em menos de 5% dos casos. (56,59,77,78,79,80)

A apresentação clínica pode variar desde lesões brancas queratóticas assintomáticas (lesões reticulares ou em placa) a lesões vermelhas dolorosas (lesões erosivas, eritematosas ou ulcerativas). (56,59,81,82,83) É evidente que a maioria dos doentes possa apresentar mais do que um tipo de LPO, sendo frequentemente combinações de ambos. Em 609 indivíduos, 59,3% tinha mais do que um tipo de lesão de LPO aquando do exame inicial, no estudo britânico já referido acima. (59) Desta forma, não será inesperado que doentes com lesões predominantemente brancas apresentem sintomas. (59,84) O rácio de doentes assintomáticos nos diferentes estudos variou de 16-60% (57,59,79,80) o que ao mesmo tempo se traduz numa grande proporção de doentes com sintomas. Na maioria dos casos, o sintoma mais frequentemente descrito é a dor, que pode variar de um ligeiro desconforto a dor intensa, afetando as populações estudadas em 43,4%, 62,5% e 52,6% nas publicações de Budimir e col., 2013, Ingafou e col., 2006 e Pakfetrat e col, 2009, respetivamente. (56,59,80)

Isto torna-se particularmente importante quando falamos da população geriárica e se relembrarmos as normas escandinavas que atribuem ao LPO uma pontuação 2 no segundo domínio como sendo uma doença que causa morbilidade significativa. Além da eficiência mastigatória, várias condições orais, incluindo patologia da mucosa oral, podem estar relacionadas à dificuldade em mastigar. (85) O carácter doloroso deste tipo de lesões de LPO pode levar à seleção de alimentos, à forma como são cozinhados e a uma dieta desequilibrada em idosos. De acordo com a literatura, esta dificuldade leva estes indivíduos a preferirem alimentos moles e processados, evitando frutas, verduras e carnes que são consideradas difíceis ou impossíveis de mastigar, e apresentam menor consumo de vitamina C, cálcio, polissacarídeos sem amido e proteínas. (85,86,87) Adicionalmente, esta mudança no padrão alimentar pode levar a um maior consumo de calorias

24 provenientes de alimentos ricos em gordura, podendo aumentar a probabilidade de desenvolver doenças sistémicas, incluindo doenças cardiovasculares. (88)

Quando o LPO afeta as gengivas é comum observar-se uma gengiva eritematosa/ulcerada (LPO erosivo/ulcerativo das gengivas, anteriormente designado por Gengivite Descamativa do LPO), onde podem existir estrias ou placas brancas sobrepostas. Segundo Scully e col., 1985, e o estudo português de Pinto e col., 2016, o líquen plano erosivo da gengiva pode ser a única manifestação de LPO em 10% e 9% dos casos, respetivamente, o que dificulta o diagnóstico diferencial com outras patologias com gengivite descamativa, por exemplo, o penfigoide (muito menos frequente) ou com doenças de origem bacteriana, a gengivite e periodontite. (52,76)

Podem surgir, esporadicamente, lesões de líquen plano em localizações extra-orais, como a mucosa genital, o couro cabeludo, as unhas, a pele, entre outras, estando descritos alguns casos de resolução espontânea. (77,81)

O LPO que apresenta as lesões brancas típicas pode geralmente ser bem diagnosticado apenas com base na observação clínica. Contudo, a realização de biópsia e exame histopatológico é recomendado. O diagnóstico histológico é essencial não só para estabelecer o diagnóstico definitivo e diferencial com outras lesões, como o Lupus Discóide/Sistémico ou a leucoplasia, no caso do LPO em placa, como também para descartar lesões com displasia ou malignas. (56,83)

As características histológicas chave são a presença de um infiltrado inflamatório crónico na porção superficial do tecido conjuntivo, a degeneração da camada basal e a identificação ou não de corpos de Civatte (queratinócitos apoptóticos). Nas lesões brancas existe hiperqueratose e, por vezes, hiperplasia. (81,83,89)

Quando o LPO está limitado à gengiva na sua forma erosiva/ulcerativa/eritmatosa e partilha características clinicas com outras doenças vesiculo-bolhosas, a imunofluorescência direta da mucosa peri-lesional mostrou ser uma técnica de diagnóstico eficaz e precisa, que pode ser utilizada no diagnóstico diferencial do LPO ao demonstrar o padrão linear típico do fibrinogénio na zona da membrana basal. (81,83)

A natureza crónica e autoimune desta doença não permite um tratamento definitivo. O objetivo da terapêutica é aliviar os sintomas e minimizar o impacto funcional da doença através do controlo dos mecanismos etiopatogénicos que lhe estão subjacentes pela 25 utilização de agentes imunossupressores ou imunomoduladores. As formas assintomáticas não exigem tratamento. (56,90)

A terapêutica de primeira linha é geralmente constituída por corticosteroides que podem ser de aplicação tópica ou sistémica. A utilização sistémica destes medicamentos é reservada para casos de sintomatologia grave ou quando as lesões erosivas de LPO são de difícil controlo. É pouco provável que os agentes tópicos provoquem efeitos colaterais graves. O estudo recente de Ramadas e col. 2016, que teve como objetivo detetar a absorção sistémica dos corticoides tópicos pela mucosa oral de doentes com LPO, mostrou que em nenhuma das populações do estudo houve evidência deste medicamento na amostra de sangue durante as 4 semanas de duração do tratamento. (91) Por outro lado, estão largamente descritas reações adversas secundárias à utilização sistémica prolongada destes medicamentos (hipertensão, diabetes mellitus, ulcera gástrica ou duodenal, diminuição da densidade óssea e formação de cataratas), pelo que, estes doentes devem ser monitorizados. (83,90)

Outros agentes imunossupressores podem ser utilizados, nomeadamente a ciclosporina, o tacrolimus, o pimecrolimus e a azatioprina. (83,90)

Voltando à perspetiva das pessoas idosas, até o próprio tratamento da doença pode ser prejudicial pelos potenciais efeitos colaterais destes fármacos numa população que, por norma, já é comprometida a nível sistémico e está geralmente polimedicada. Adicionalmente, há que considerar que o carácter imunossupressor destes agentes só por si aumenta o potencial para desenvolver infeções oportunistas, (90) o que em indivíduos idosos toma outra proporção por poderem apresentar diminuição da competência imunitária.

Curtos períodos de doses elevadas de corticosteroides sistémicos mostraram ser efetivos na resolução de doenças autoimunes sintomáticas, permitindo reduzir os efeitos secundários associados à utilização prolongada destes medicamentos. (90) Em casos selecionados pode estar indicada a utilização de corticóides intralesionais. (81)

No que diz respeito à natureza potencialmente maligna desta doença existe uma controvérsia considerável. (92,93) Apesar de ainda fazer parte da lista de doenças potencialmente malignas da OMS (94), a eventual probabilidade de um doente desenvolver cancro oral a partir das lesões de LPO é, atualmente, um tema muito

26 discutível, como pode ser observado pela literatura publicada sobre o assunto. (95,96) Alguns estudos que concluem existir um risco aumentado de malignização do LPO, (57,59,78,80,97,98,99,100,101,102) contrastam com outos em que os autores não reportaram nenhum caso de transformação maligna associada a esta doença (67,103,104,105,106,107)

Na revisão de van der Meij e col. 1999, (108) nenhum dos estudos analisados foi concebido como epidemiológico prospetivo de caso-controlo. Adicionalmente, na grande maioria dos trabalhos publicados não são bem documentadas informações cruciais sobre fatores de risco e aspetos demográficos intrinsecamente associados ao cancro oral. Segundo o editorial convidado (guest editorial) de Lozada-Nur, 2000, em vez disso, os estudos que existem são estudos clínicos retrospectivos e prospectivos que foram projetados para descrever as características clínicas, o perfil dos pacientes e os resultados do tratamento em doentes com LPO. (86) Ambos os autores afirmam a necessidade de publicações futuras sobre este tema com dados documentados completos e detalhados, e enfatizam, não só a necessidade de seguir critérios de inclusão específicos e bem definidos para o diagnóstico de LPO, como também uma avaliação rigorosa de fatores etiológicos e cofatores de cancro oral, nomeadamente o tabaco, o álcool, a alimentação, o exercício físico, a obesidade, entre outros. Só quando esses critérios de diagnóstico estiverem disponíveis, será possível realizar estudos prospetivos de longo prazo com protocolos bem definidos. Até que seja definido um acordo sobre esta questão, a natureza potencialmente maligna do LPO continuará por esclarecer. (86,108)

B. Pênfigo vulgar e Penfigóide

O pênfigo vulgar (PV) é uma doença mucocutânea rara, crónica e autoimune, resultante da presença de auto-anticorpos circulantes da classe IgG direcionados contra componentes dos desmossomas, caracterizada pela formação de bolhas intraepiteliais. (109) De acordo com as normas referidas anteriormente, apesar de rara é atribuída a esta doença uma pontuação de 3 no terceiro domínio por ser considerada uma doença potencialmente fatal se não for tratada. Antes da introdução dos corticosteroides, tinha muitos casos de morte, principalmente por desidratação ou infeções sistémicas secundárias (110,111,112) A principal importância do PV é o facto de tipicamente seguir um curso evolutivo crónico, quase invariavelmente causando bolhas, erosões e úlceras na mucosa oral e pele. (109) As lesões orais de PV ocorrem em quase todos os casos e

27 representam a manifestação inicial da doença em mais da metade dos indivíduos. (109,113) No estudo realizado por Shamin e col., 2008, em 53,52% das 71 pessoas com PV houve manifestações orais iniciais da doença, seguidas pelo envolvimento simultâneo da pele e mucosa oral (23,94%) e lesões cutâneas isoladas (22,53%). Desta forma, o PV parece ser uma doença cujo diagnóstico precoce de lesões na mucosa oral pode alterar significativamente o seu curso e progressão. (109,114) Adicionalmente, a mucosa conjuntiva, faríngea, laríngea, nasal, genital e ano-retal podem estar envolvidas, ainda que menos frequentemente. (115, 116,117)

É mais frequente entre a quinta e a sexta décadas (115,116,117,118) e parece não haver predileção por género (111,119,120,121) No entanto, outros autores relatam uma proporção maior nas mulheres (115,117,118,122)

Clinicamente, as lesões orais são caracterizadas por bolhas que se rompem rapidamente, resultando em lesões erosivas dolorosas. Embora qualquer área da cavidade oral possa estar envolvida, o palato mole, a mucosa bucal e os lábios são predominantemente afetados. (112, 123)

As lesões gengivais são menos comuns e geralmente compreendem uma gengivite erosiva severa, em que a ruptura das bolhas resulta na descamação do tecido com erosões vermelhas ou úlceras profundas, principalmente na gengiva aderida. (124,125) Esta condição é uma manifestação de uma variedade de doenças vesiculobolhosas e como referido no subcapítulo anterior, a maioria dos casos está relacionada com o LPO. (116)

O diagnóstico do PV requer a combinação da informação clínica e histopatológica, Segundo Black e col., 2005, a análise histológica e imunohistoquímica (através da imunofluorescência direta) de biópsias obtidas do tecido perilesional é essencial para o diagnóstico desta doença. (126)

O Penfigóide é também uma doença mucocutânea, crónica e autoimune e apresenta características clínicas e etiopatogenia muito semelhantes ao PV. A doença ocorre predominantemente em pessoas mais velhas em comparação com o PV e aparenta ser mais frequente nas mulheres. (127) De acordo com o estudo de Budimir e col. 2008, 83,3% da população tinha idade compreendida entre os 70 e os 95 anos. No entanto, estes autores não encontraram diferenças entre géneros. A frequência de envolvimento das mucosas no penfigóide parece ser menor quando comparado com outras doenças bolhosas

28 como o PV. No entanto, quando ocorrem, as lesões são igualmente quase sempre na mucosa oral. (122) Também as localizações típicas das lesões orais do penfigóide são idênticas às do PV, incluindo o envolvimento erosivo/ulcerativo/eritematoso da gengiva.

Quanto às demais doenças bolhosas, o diagnóstico diferencial de lesões orais pode ser impossível se for apenas baseado no quadro clínico, pelo que requer a combinação da informação clínica e histopatológica. Segundo Black e col., 2005, a análise histológica e imunohistoquímica (através da imunofluorescência direta) de biópsias obtidas do tecido perilesional é essencial para o diagnóstico destas doenças. (126)

Por serem doenças autoimunes, tal como no LPO, o objetivo da terapêutica é aliviar os sintomas e minimizar o impacto funcional da doença através do controlo dos mecanismos etiopatogénicos que lhe estão subjacentes pela utilização de agentes imunossupressores ou imunomoduladores (descrito no subcapítulo anterior) (109,121,122)

C. Ulceração Oral Recorrente (Aftas recorrentes)

A ulceração oral recorrente (UOR) (também referidas como aftas recorrentes) é uma doença da mucosa oral comum, caracterizada por úlceras dolorosas, superficiais, redondas ou ovais, que são autolimitadas persistindo por 1 a 2 semanas e resolvem com ou sem cicatriz recorrendo após períodos de remissão. Embora algumas pessoas tenham recorrências pouco frequentes, duas a quatro vezes por ano, outras podem ter uma atividade da doença quase contínua, com novas lesões a desenvolver-se à medida que as lesões mais antigas cicatrizam. Afetam geralmente a mucosa não queratinizada, poupando em grande parte a mucosa do palato duro e rebordo alveolar. Os locais de predileção incluem a face ventral da língua, pavimento da boca, mucosa vestibular e labial, palato mole e orofaringe. (128)

Na UOR, microscopicamente, as celulas linfocitárias começam a infiltrar o epitélio e desenvolve-se edema. Esta fase pré-ulcerativa é seguida de um aumento da dor e do desenvolvimento de uma tumefação papular localizada devido à vacuolização dos queratinócitos, que é circunscrita por um halo eritematoso reactivo que representa vasculite. A pápula dolorosa sofre ulceração e um infiltrado de maioritariamente neutrófilos, linfócitos e células plasmáticas cobrem a úlcera, formando uma membrana fibrosa. A dor persiste durante três a quatro dias, altura em que já terá havido a uma regeneração epitelial precoce. (83,129,130)

A etiologia da UOR é ainda desconhecida. (83,131)

O aumento da frequência de certos tipos de antígeno leucocitário humano (HLA) e uma história familiar positiva nalguns doentes com UOR sugere a existência de uma predisposição genética. Pelo menos 40% dos doentes com UOR tem familiares diretos com a doença. Adicionalmente, a maior probabilidade é que estas pessoas desenvolvam úlceras mais cedo e com maior severidade. (132,133)

Acredita-se que patogénese da UOR provavelmente compreenda um mecanismo de resposta imune mediada por células, envolvendo a formação de células-T e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) por outros leucócitos (macrófagos e mastócitos). O TNF-α é uma das principais citoquinas inflamatórias que induz a iniciação do processo inflamatório pelo seu efeito na adesão celular endotelial e efeito quimiotático nos neutrófilos. (129) O TNF-α também tem uma importante atividade reguladora incluindo a estimulação da expressão do complexo principal de histocompatibilidade que provavelmente desempenha um papel no dano tecidual local, definindo como alvo as células do epitélio para o ataque por células T citotóxicas (células CD8 +) no processo ulcerativo. (134) Outras citoquinas que também podem estar implicadas incluem interleucina IL-2, (135) interleucina IL-10 (136) ou interleucinas IL-1 e IL-6 (137)

No entanto, a etiologia é provavelmente multifactorial, apresentando vários fatores predisponentes e alterações imunológicas. (130,138)

Alguns alimentos como o chocolate, o café, os frutos secos, o tomate, entre outros, podem estar implicados nalguns casos de UOR. Num estudo realizado em doentes com UOR, 50% das pessoas mostraram melhoria clínica depois de determinados alimentos terem sido excluídos da sua dieta. (139)

As deficiências nutricionais foram associadas à predisposição de episódios de recorrência de UOR. Deficiências em algumas vitaminas do complexo B, ácido fólico e ferro podem estar associadas a esses episódios. (140)

Parece haver um “efeito protetor” relacionado com o tabaco. (141) Investigadores observaram menor taxa de prevalência de UOR em fumadores quando comparados a com não-fumadores, (142) um aumento na incidência de UOR após a cessação do tabaco, (143) e a resolução de lesões após a reiniciação do hábito. (144)

O trauma local pode provocar úlceras em pessoas suscetíveis. (145)

Também o desequilíbrio hormonal ou o stress podem favorecer os episódios de recorrência de UOR. (146,147,148)

Estudos populacionais referem uma prevalência de UOR em cerca de 2% dos suecos, (149) 1,9% dos espanhóis, (150) e 0,5% dos malaios, (151) embora 17,7% dos suecos e tenham referido história de UOR. Também um outro estudo realizado na Eslovénia mostrou a possível história de UOR em 9,7% dos casos observados. (24) No entanto, tendo em conta que as manifestações orais podem ser leves, durante um curto período e são autolimitadas, há que considerar que muitos não procuram avaliação médica para o diagnóstico e tratamento da doença. (131)

Estima-se que esta doença afete até 25% da população geral (24,150,151, 152 153 154,155) sendo que usualmente a UOR tem o seu início durante a infância ou adolescência, com a tendência para as lesões diminuírem de frequência e severidade com a idade. Em cerca de 80% dos doentes com UOR a condição desenvolve-se antes dos 30 anos de idade. (130,156)

No entanto, no estudo de Reichart, 2000, realizado numa população geriátrica, é encontrada uma prevalência de UOR de 1,4% e 18,3% referiram história da doença. (25)

Um início tardio da UOR sugere a possível existência de fatores predisponentes definíveis que levam ao desenvolvimento da doença, ou então, que a ulceração é parte de uma condição sistémica mais complexa, como a doença de Behçet, doenças gastrointestinais (doença celíaca, doença de crohn) ou síndromes de imunodeficiência (HIV, neutropenia cíclica) (130,138)

Dependendo do local e da idade, alguns autores afirmam que a UOR pode ser mais ou menos dolorosa. Normalmente, lesões em áreas de fricção durante a alimentação, como o palato mole, a língua e, em pacientes idosos, devido à capacidade reduzida de reparação tecidual, estariam mais associadas a úlceras maiores e mais dolorosas. (157)

O tratamento é realizado em casos sintomáticos com o objetivo de diminuir os sintomas, reduzir o número de úlceras e o seu tamanho, e aumentar o período livre de lesões. (130,138) A clorohexidina e os corticosteroides mostram reduzir a severidade e duração das úlceras. (158,159) 31

D. Língua geográfica

A Língua geográfica (LG) é uma condição benigna inflamatória comum, que usualmente afeta a ponta, os bordos laterais e o dorso da língua, sendo que, por vezes, as lesões podem estender-se à sua face ventral. (160,161,162) Esta condição tem vindo a ser referida pelos vários autores de com designações distintas, como eritema migratório, glossite migratória superficial, distrofia lingual, pitiríase lingual, placas benignas transitórias da língua, língua geográfica ectópica, entre outras, sendo atualmente mais frequentemente designada como língua geográfica ou glossite migratória benigna. (163,164)

Apresenta uma aparência multifocal e caracteriza-se pela presença de manchas eritematosas irregulares, delimitadas por uma linha ou banda queratótica ligeiramente elevada, branca ou amarelada. A porção eritematosa central representa atrofia das papilas filiformes e o bordo branco é composto por papilas filiformes em regeneração e uma mistura de queratina e neutrófilos. (161,162,163,164)

As lesões rapidamente sofrem alterações e apresentam períodos de remissão de duração variada. Durante a remissão, as lesões resolvem sem formação de cicatriz. Quando as lesões recorrem, tendem a aparecer em novas localizações, produzindo um padrão migratório que é típico desta condição e que cria uma aparência tipo mapa que muda constantemente. (161,162)

Geralmente a LG é assintomática apesar de, nalguns casos, sintomas como aumento da sensibilidade, desconforto e ardor sejam provocados pela ingestão de bebidas ácidas e alimentos condimentados. Apenas raramente é descrita dor significativa e persistente. (161,165,166) No estudo de Jainkittivong e col., 2005, 24.5% dos sujeitos reportaram sintomas e segundo Darwazeh e col. 2011, 28%. Neste último trabalho, apenas 4 indivíduos em 96 (10,8%) procuraram tratamento. (161,166)

Embora a etiopatogenia da LG seja desconhecida, têm vindo a ser proposta a associação a diversos fatores: distúrbios hormonais, (167) diabetes juvenil, (168) condições alérgicas como a atopia, (169) a história familiar, (170) a língua fissurada (165) e doenças dermatológicas como a psoríase. (171) Foi também sugerida a associação da LG a factores imunológicos e psicológicos, (172) nomeadamente o stress (173) e tem sido frequentemente encontrada Candida spp. em lesões de LG, o que sugere a sua possível associação também a fatores microbianos. (162,174) Em contraste, num estudo realizado

32 por Shulman e Carpenter em 2006, não foram relatadas associações entre alterações hormonais, diabetes mellitus, alergias, ou condições psicológicas ou dermatológicas e LG. (160)

A prevalência relatada da LG varia entre 0,28% e 14,4% (13,175,176,177,178, 179 180,181,182) mas a maioria dos estudos mostram um intervalo entre 1,0% e 2,5%.

Pode ocorrer em qualquer faixa etária, no entanto, de acordo com alguns investigadores, a prevalência da LG parece diminuir com a idade. Num estudo realizado em 2011 por Darwazeh e Almelaih, foi identificada uma prevalência de LG de 4,8%, pela observação de 2000 doentes, tendo sido relatada uma maior proporção de indivíduos mais jovens. Estes resultados são consistentes com a maioria dos trabalhos publicados. (28,53,183,184,185) No entanto, no estudo americano referido acima, os autores não encontraram diferenças entre géneros. (160) Avaliando especificamente estudos realizados em idosos, existem autores que não relatam nenhum caso de LG em idosos. (14,17,20,33) No entanto, em vários trabalhos estão descritas taxas de prevalência de LG que variam de 0,2% a 13,9% (15,16,22,25,26,31,32,186)

No geral, a distribuição da LG por género é inconsistente. Na maioria dos estudos realizados as diferenças entre géneros não mostraram ser estatisticamente significativas. (160,165,184,185) No entanto, num estudo de 2005, Jainkittivong e Langlais, relatam que numa amostra de 188 individuos com LG, 144 (61,%) eram mulheres, com diferenças estatisticamente significativas, sugerindo uma predileção pelo género feminino. Também noutro estudo mais recente, Darwazeh e Almelaih, 2011 encontram a maior prevalência de LG nas mulheres. (161,166)

1.4.2. Infeções

A. Infeções virais

Mais de 80 vírus herpes foram identificados, 8 dos quais são patógenos humanos conhecidos.1-3 Os vírus do herpes simplex compreendem o vírus do herpes simplex 1 (VHS-1), vírus herpes simplex 2 (VHS-2), vírus varicela zoster (VVZ), citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr (VEB), bem como vírus herpes humano 6 (VHH-6) que causa a roséola infantil e 8 (VHH-8) associado ao Sarcoma de Kaposi e também denominado VSKH. (187,188,189)

As doenças associadas ao HSV estão entre as mais difundidas chegando a afetar 60% a 95% dos adultos. (190)

De acordo com Kragelund e col. 2012, as infeções virais mais comuns são a infeção pelo VHS-1 e 2 e o VVZ. (51)

A infeção pelo vírus herpes simplex (VHS) manifesta-se clinicamente como uma estomatite. O tipo geralmente envolvido é o tipo 1 (VHS-1), mas por vezes a infeção pode ser provocada pelo tipo 2 (VHS-2) como consequência da transmissão orogenital. (191)

O VHS é um vírus neuroinvasivo e neurotóxico e infecta os neurónios dos gânglios autonómicos e da raiz dorsal. A Exposição inicial ao VHS leva frequentemente à invasão viral das células epiteliais e à replicação intracelular no local da exposição primária. Independentemente das manifestações clínicas e sintomatologia, após a infeção primária, o VHS ascende de forma retrógada através dos nervos sensitivos ao gânglio, geralmente o trigémeo, onde permanece latente durante toda a vida do indivíduo. (192,193,194,195)

Embora anteriormente considerada uma doença da infância, muitas vezes a infeção primária pelo VHS-1 surge na segunda ou terceira década de vida. (196)

A latência crónica do vírus predispõe o hospedeiro a crises recorrentes através de reativação viral e aumenta o potencial de transmissão viral. VHS recorrente é não é uma reinfecção, mas sim o resultado de uma reativação viral. (187,197)

As reactivações clínicas surgem geralmente na forma de herpes labial, mas também podem ocorrer quadros clínicos de paralisia facial de Bell ou eritema multiforme. Quando recorre intraoralmente afeta a língua, o palato duro ou a gengiva e cura em cerca de 1-2 semanas. A gengiva pode ficar com uma aparência edemaciada e ulcerada dando origem a características semelhantes à gengivite ulcerativa necrotizante aguda. (191,194,195,198)

Uma vez reativado, o vírus viaja ao longo dos neurónios sensitivos até à localização mucocutânea, replica-se e provoca o aparecimento de erupções vesiculares. (192,199,200)

O (VHS-1) continua a ser a causa viral mais comum de úlceras que são por norma pequenas e superficiais, fazendo, por isso, o diagnóstico diferencial com todas as outras possíveis causas de úlceras orais. (191) 34

Embora as reativações possam ser espontâneas são conhecidos alguns fatores precipitantes, como doença concomitante, luz UV, gravidez, administração de corticosteroides, entre outros. Cerca de 5% dos pacientes com infeção primária pelo VHS- 1 desenvolverão episódios recorrentes de herpes labial. (191)

A infeção grave e/ou recorrente por VHS-1, por vezes atípica, pode ser sugestiva de imunodeficiência subjacente. (201)

O diagnostico do herpes é clínico. A titulação de anticorpos específicos dá o diagnóstico retrospetivo. (190)

A reativação do vírus varicela zóster (VVZ) provoca a varicela e a zona herpética.

A varicela é uma doença altamente contagiosa, tipicamente infantil, mas há cada vez mais adultos afetados e gravemente doentes com lesões disseminadas afetando a pele e as mucosas. Após uma incubação de 2-3 semanas, surge uma erupção ou exentema denso, concentrado sobretudo no tronco, cabeça e pescoço. Este exentema passa de macular a papular, vesicular e termina com a formação de pústulas e crostas. A mucosa oral apresenta vesículas que rompem e dão úlceras dolorosas sobretudo no palato, com halo inflamatório. (202)

Nos Estados Unidos, o herpes zóster ocorre durante a vida de até 30% da população, e em até 50% dos que vivem até os 85 anos de idade. (203,204,205,206)

O herpes zóster da divisão oftálmica do trigémeo pode afetar a visão com ulceração da córnea ou panoftalmite. Produz também edema periorbital que pode ser bilateral. (202)

Na divisão mandibular provoca exantema e edema periorbital, ulcerações do palato do e do vestíbulo ipsilateral, mas não envolve o globo ocular. Pode simular uma odontalgia pois a dor precede a erupção que é semelhante á da varicela. Por vezes as lesões orais surgem sem esta erupção cutânea. (202,207)

A cura é geralmente total, mas pode haver cicatriz, necrose óssea e nevralgia pós- herpética. (208) A infeção secundária das lesões de zóster por Staphilococos aureus pode levar a um impetigo difícil de desaparecer e com graves cicatrizes. (209)

O diagnóstico é clínico e confirma-se com um aumento dos anticorpos para o VVZ. Faz diagnóstico diferencial com todas as outras doenças/condições que provocam úlceras orais, sobretudo com a infeção pelo VHS e outros vírus. (190)

O tratamento destas infeções é feito com antivirais. Pode ser necessária terapia analgésica e deve ser realizada a desinfeção da pele e das mucosas. (195,202)

B. Infeções fúngicas

A candidose (ou candidíase) oral é uma doença infeciosa oportunista comum. É causada pelo fungo do género Candida spp. e a Candida albicans é a espécie frequentemente envolvida. (210,211)

A transformação de comensal para patogénica ocorre quando há condições que favorecem seu crescimento. A predisposição à colonização e infeção por Candida spp. aumenta com fatores locais e sistémicos do hospedeiro que frequentemente coexistem e agem de forma sinérgica. Os fatores do hospedeiro incluem a imunossupressão (ex.: cancro e infeção por VIH), problemas endócrinos (ex.: diabetes mellitus e hipotiroidismo) e problemas nutricionais. Adicionalmente, tem vindo a ser sugerido que uma dieta rica em hidratos de carbono pode predispor para a infeção por Candida spp.

Dentro dos fatores intraorais destacam-se a disfunção das glândulas salivares, lesões das mucosas orais (ex.: trauma, quimioterapia, presença de próteses removíveis), alterações na flora comensal (ex.: pela utilização de antibióticos) e o uso de medicação imunossupressora (ex.: esteroides). (26,212,213,214,215,216,217,218)

A candidose oral pode apresentar uma variedade de padrões ou formas clínicas: Infecções agudas que incluem a candidose pseudomembranosa e a candidose eritmatosa; e as infeções crónicas divididas em candidose hiperplásica, candidose eritmatosa/hiperplásica do dorso da língua - glossite romboide mediana, e candidose associada ao uso de prótese removível - estomatite protética. (219)

A candidose pseudomembranosa apresenta-se clinicamente como placas ou membranas confluentes, esbranquiçadas ou amareladas. Essas pseudomembranas podem ser removidas e revelar uma mucosa vermelha, por vezes hemorrágica, subjacente. Qualquer superfície mucosa pode ser afetada. As pseudomembranas consistem essencialmente numa acumulação de queratina, fibrina, tecido necrótico e hifas fúngicas. (220,221) É

36 geralmente assintomática. Os doentes sintomáticos podem descrever sensação de queimadura, disgueusia e perda de apetite (222)

A candidose eritmatosa aguda é uma condição dolorosa aguda, caracterizada por uma perda difusa das papilas filiformes do dorso da língua e/ou manchas eritematosas de localização mais frequente no palato. É usualmente vista após o uso de antibióticos. Os sintomas mais comuns são a sensação de queimadura e dor. (223)

A candidose hiperplásica é caracterizada pela presença de placas brancas bem definidas, levemente elevadas, mais frequentemente aderidas à mucosa jugal e comissuras labiais. Distingue-se da candidose pseudomembranosa, uma vez que a candidose hiperplásica não pode ser facilmente eliminada à raspagem. (223)

A candidose eritmatosa/hiperplásica do dorso da língua ou glossite romboide mediana apresenta-se como uma mancha eritematosa simétrica de forma rombóide, localizada no centro da face dorsal da língua e anterior às papilas circunvaladas. A superfície é tipicamente brilhante e lisa devido à atrofia das papilas filiformes. Normalmente, não são referidos sintomas. os pacientes são assintomáticos. (221)

A candidose associada ao uso de prótese removível será abordada no subcapítulo referente às lesões reativas, dentro do grupo lesões provocadas por prótese. (página 50)

Num estudo retrospetivo realizado por Meira e col., 2017, foram avaliados 276 registos de doentes diagnosticados com candidose oral. No que diz respeito à apresentação clínica, os resultados deste estudo sugerem que a candidose eritematosa crónica associada à prótese dentária foi a mais prevalente, seguida da candidose pseudomembranosa. A maioria das pessoas afetadas eram mulheres e a infeção foi encontrada em diferentes faixas etárias, contudo, mostrou ser pouco comum em pacientes jovens (idade média 43 anos). Outros autores também relataram os adultos e idosos como os mais afetados pela doença. Uma explicação provável pode prender-se com a maior presença de fatores de risco nestas faixas etárias (222,224)

O diagnóstico pode ser feito com base na observação clínica. Principalmente nas formas brancas pode exigir a confirmação por exame histopatológico. A gestão de doentes com candidose oral envolve a identificação e eliminação dos fatores predisponentes, referidos acima, e o uso de medicamentos antifúngicos. Se o fator predisponente não puder ser eliminado ou tratado, é provável que se verifiquem reinfeções. (225) 37

1.4.3. Lesões reativas

A. Queratose friccional ou traumática

Uma importante lesão branca possivelmente reversível, em que o fator etiológico é identificado é a lesão friccional, causada por um processo crónico de irritação física da mucosa oral. O aumento da produção de filamentos de queratina traduz-se clinicamente em lesões benignas de aspeto característico de manchas ou placas brancas. Esta lesão é frequentemente chamada queratose friccional ou traumática (QF), tendo sido a terminologia adotada no presente trabalho. No entanto, existem autores que consideram o termo “lesão” é preferível, já que, “queratose” é na verdade um termo histopatológico. (226)

Na maioria dos estudos realizados em idosos é identificado este tipo de lesões. De acordo com Jainkittiving e col., 2002, 2% da população tinha QF, tendo sido identificada em 8,4% dos casos por Pedersen e col., 2015. (26,32) Em dois estudos foi encontrada uma prevalência de QF em idosos de 6%. (17,31) Outros autores referem valores mais baixos, 0,2% e 0,6% por Reichart, 2000 e Dundar e col., 2007, respetivamente.

A correta identificação das QF torna-se especialmente relevante quando considerada a sua semelhança à leucoplasia, lesão com a qual faz diagnóstico diferencial, sublinhando a importância da utilização critérios de diagnóstico rigorosos neste tipo de lesões. O diagnóstico definitivo deve ser realizado em restrospetiva, considerando que as QF têm tendência para atenuar ou desaparecer com a cuidadosa identificação e remoção do fator etiológico associado. (226,227)

São de especial interesse as lesões de QF que não estão associadas a um trauma mecânico claro em que a relação lesão-trauma não é facilmente estabelecida. Nesta perspetiva, as QF ao rebordo alveolar edêntulo, englobando a região retromolar, e as QF associadas à gengiva aderida vestibular, podem representar um maior desafio. (227,228,229)

A queratose do rebordo alveolar foi mencionada como um exemplo de QF por Neville e col., 2002, referindo que este tipo de lesão branca deve ser distinguia de lesão 38 potencialmente maligna. (230,231) Adicionalmente, Natarajan e col., 2004, avaliaram 70 casos de QF associada ao rebordo alveolar e descritas as suas características histopatológicas, que incluíam hiperqueratose, hipergranulose e ausência de inflamação. Em nenhum dos casos houve transformação maligna, tendo sido proposto que este tipo de lesões fosse removido da categoria de leucoplasia oral e vista como uma entidade clínica distinta. (230)

Ainda acerca das queratoses associadas ao rebordo alveolar, num estudo clinico- patológico com 2153 lesões, Chi e col., 2007, compararam 477 QF associadas ao rebordo e 1676 leucoplasias, tendo 97,9% das lesões de QF cumprido os critérios histopatológicos previamente estabelecidos. Segundo estes autores, é aceite que a QF não representa potencial maligno e que não deve ser classificada como leucoplasia oral. No entanto, a possibilidade da leucoplasia mimetizar a QF do rebordo alveolar não pode ser eliminada na sua totalidade e deve se tida em consideração. (228)

No que diz respeito às QF associadas à gengiva aderida vestibular, Mignogna e col., 2011, conclui, pela avaliação retrospetiva de 159 indivíduos, que este tipo de QF é rara e que apesar de clinicamente se apresentar como uma “verdadeira leucoplasia”, histologicamente têm as mesmas características da queratose do rebordo alveolar. Acrescenta ainda que não existe potencial de transformação maligna e que, por serem lesões com uma causa específica, a sua resolução depende diretamente da eliminação do fator etiológico. Desta forma, este tipo de lesão deve ser removido da categoria de leucoplasia. (116,227)

B. Morsicatio bucarum (Lesões por mordedura crónica)

Morsicatio bucarum é uma lesão branca frequente que resulta do trauma crónico provocado pela constante fricção e mordedura das mucosas pelos dentes, que geralmente ocorre em ambas as mucosas jugais, especialmente na zona correspondente à oclusão dentária (linea alba), embora também possa ser observada nos bordos da língua e mucosa do lábio inferior. São encontradas nas pessoas que têm o hábito de se morder. Apesar destas lesões serem auto-induzidas, pode não haver consciência do hábito, sendo frequentemente o resultado de hábitos bruxómanos. (232,233)

Clinicamente, não se chega a produzir ulceração e apresenta-se como uma formações esbranquiçadas na mucosa de aparência macerada, por vezes com áreas descamativas, 39 que correspondem a fragmentos da mucosa oral destacados pelo ato de mastigar e sucção. Não produz qualquer sintomatologia. (234)

Tem sido relatada como mais prevalente em indivíduos jovens, na segunda e terceira décadas. (235,236,237) Contudo, no estudo de Woo e col., 2009, 82,7% dos casos foram identificados em adultos entre a terceira e a sexta década, com apenas 3,8% das lesões encontradas abaixo dos 20 anos. Estudos de prevalência de lesões da mucosa oral em populações idosas referem este tipo de lesão em 7,1% (16) e 1,9% (25) dos casos.

O diagnóstico diferencial realiza-se com outras lesões brancas da cavidade oral e o tratamento passa pela eliminação do trauma e do doente cessar o hábito que levou à lesão.

C. Lesões por trauma agudo

As lesões orais associadas ao trauma agudo são relativamente comuns e podem ser causadas por fatores térmicos, químicos ou mecânicos. A maioria destas lesões reflete etiologia física local, como um dente/restauração fraturada ou trauma provocado por um aparelho ortodôntico/protético e manifestam-se sobretudo sob a forma de úlceras. Os produtos químicos são uma causa menos comum de ulceração traumática. Exemplos incluem a aplicação local de medicamentos, como a aspirina, drogas recreativas, como a cocaína e alguns materiais frequentemente usados por médicos dentistas, como alguns materiais restauradores, antissépticos, produtos endodônticos e produtos de branqueamento. (238,239,240, 241,242,243)

A maioria destas lesões não é intencional, no entanto, lesões autoinfligidas também podem ser encontradas. (244)

No que diz respeito às úlceras traumáticas provocadas por agentes mecânicos, são geralmente encontradas na mucosa que é submetida a trauma da dentição, como a mucosa jugal, bordo lateral da língua ou lábios. Lesões noutras localizações como o fundo do vestíbulo ou a gengiva sugerem outros fatores traumáticos como a escovagem agressiva ou certos alimentos. (245) Vários estudos de prevalência referem este tipo de lesão. De acordo com uma investigação realizada por Axéll e col., 1990, na Tailândia e na Malásia, a prevalência de úlceras traumáticas foi de 13,2% e 12,4%, respectivamente. (246) Uma prevalência ligeiramente menor foi relatada em Espanha, com 7,1% de úlceras traumáticas. (150) Estudos em idosos revelam taxas de prevalência desta lesão que variam entre 1,5% e 21,4%, na sua maioria causada por próteses, mal-adaptadas e

40 dentes/Restaurações fraturadas. (14,15,16,17,26,27,32) O diagnóstico é baseado na história e características clínicas. Na maioria das ocasiões, a relação de causa e efeito pode ser estabelecida. Uma história que demonstre uma correspondência cronológica entre um potencial agente causal e o aparecimento da lesão é essencial para o diagnóstico. Um diagnóstico atempado e a eliminação do fator etiológico geralmente garante a resolução da lesão. (244,246)

D. Fibroma/Hiperplasia fibroepitelial

O fibroma traumático é uma lesão exofítica benigna comum que corresponde a uma hiperplasia fibrosa focal reativa secundária a trauma ou irritação tecidual local. (247) É o resultado de um processo de reparação crónica que inclui tecido de granulação e formação de cicatriz, resultando numa massa submucosa fibrosa. (248) É quase sempre uma lesão bem definida, de crescimento lento que ocorre em qualquer idade. (247)

No estudo de Aghbali e col., 2010, 40,7% de todas as lesões reativas hiperplásicas foram fibromas. Dados publicados por Pour e Mojtahedi, 2008, revelam o fibroma traumático como a lesão reativa fibrosa mais prevalente, tendo correspondido a 30% dos 260 casos de tumores dos tecidos moles avaliados. Quando estes autores consideraram a distribuição por idades, para indivíduos com 60 ou mais anos, esta prevalência desceu para os 5%. (249,250) Jainkittivong e col., 2002 refere 3% numa população de idosos tailandeses e na Alemanha, Reichart, 2000 observa esta lesão em 3,7% num dos grupos de idosos estudados. (25,32) Outros autores referem prevalências mais elevadas de fibromas traumáticos em pessoas idosas, com valores que variam entre 7,9% e 12,9% (15,16,26)

Clinicamente apresentam-se como lesões de base ampla, de cor mais clara que o tecido normal circundante, apresentando muitas vezes uma superfície hiperqueratótica ou até ulcerada causada por trauma secundário. Usualmente, o potencial de crescimento do fibroma não excede 1 a 2 cm de diâmetro. (248,251,252) Num estudo retrospetivo de 2017 em que foram avaliadas 659 lesões reativas da cavidade oral, os autores concluíram que o tamanho da maioria das 659 lesões avaliadas variou entre 0,5 e 1 cm. (253)

O fibroma traumático pode surgir em qualquer local da cavidade oral, mas geralmente afeta a mucosa jugal, ao longo do plano de oclusão. Outros locais frequentes são a língua, a mucosa vestibular e o lábio inferior. (247,248,250)

Estas lesões benignas geralmente não têm predileção por género, (253) embora alguns autores tenham relatado uma incidência ligeiramente maior em mulheres (250,254)

A excisão cirúrgica é o tratamento de escolha. As recorrências são raras e podem ser causadas por trauma repetitivo no mesmo local. No estudo de Babu e Hallikeri, 2017, referido num parágrafo anterior, os autores concluíram que dos 30 casos de fibromas traumáticos em apenas 1 houve recorrência. (253)

A hiperplasia fibroepitelial (HFE) é uma lesão do tecido conjuntivo que aparece como um crescimento fibroso sob e ao redor dos bordos de próteses mal adaptadas. Com o passar do tempo, à medida que o rebordo alveolar é reabsorvido, as abas das próteses podem constituir um fator de trauma crónico podendo conduzir a uma resposta reparadora, que resulta na hiperplasia do tecido fibroso. A remoção da prótese por um longo período de tempo pode levar à redução do tamanho da lesão. Qualquer tecido remanescente deve ser removido por excisão cirúrgica. A confeção de uma nova prótese dentária ou o rebasamento da prótese dentária antiga é fundamental para evitar a recorrência dessa lesão. (50)

Hoje em dia a nomenclatura não distingue os fibromas das hiperplasias fibrosas.

E. Granuloma piogénico (reativo)

O granuloma piogénico (GP) é um tumor benigno da pele e das membranas mucosas formado por uma proliferação de tecido conjuntivo e capilares exagerada e exuberante, que ocorre em resposta a um estímulo conhecido como o tártaro ou material estranho dentro do sulco gengival. Clinicamente é caracterizado como uma lesão tumoriforme mole, lisa ou lobulada, séssil ou pediculada e cor vermelha-arroxeada. A hemorragia pode ocorrer espontaneamente ou após trauma ligeiro. (251,255)

O termo “granuloma piogénico” é um termo considerado enganador uma vez que, ao contrário do nome implica, a lesão não contém pus. Existem dois tipos histológicos de PG: o primeiro tipo consiste numa elevada proliferação vascular que se assemelha ao tecido de granulação (251) enquanto o segundo tipo é caracterizado por proliferação de vasos sanguíneos que se organizam em agregados lobulares. Desta forma são

42 denominados de GP não-hemangioma capilar lobular e GP hemangioma capilar lobular, respetivamente. (256)

Na literatura mais recente a prevalência reportada de GP foi de 21,3% por Ala Aghbali e col., 2010, e 27,8% por Sharma e col. 2017. (249,255)

O GP da cavidade oral exibe uma predileção pelo género feminino e é conhecida por envolver mais frequentemente a gengiva. (249,255) Estão também descritas lesões, ainda que com menor prevalência, nos lábios, língua, mucosa jugal e palato. (15)

Esta lesão pode ocorrer em qualquer idade, mas é predominantemente observada na segunda e terceira décadas de vida. De acordo com o estudo de Ala Aghbali e col., 2010, a idade média da ocorrência de GP foi aos 28 anos. (249,257)

Não existem muitos autores a relatar PG em estudos de prevalência em idosos. Espinoza e col., 2003 e Cueto e col. 2013 referem 0,7% e 2,1%, respetivamente. (16,17)

O tratamento passa pela excisão cirúrgica juntamente com a remoção de irritantes locais e fatores traumáticos associados. A taxa de recorrência reportada por alguns autores é considerável. Babu e Hallikeri referem que em 15,6% dos casos de PG houve recorrência da lesão. Se a lesão estiver localizada na gengiva, a excisão deve ser realizada até o periósteo subjacente para evitar a probabilidade de recorrência. (253,258)

F. Lesões induzidas por medicamentos

Cerca de 80% a 85% dos idosos têm pelo menos uma doença sistémica crónica. (259,260) Num estudo dinamarquês de 2010, os autores referem que 80% das pessoas com idade igual ou superior a 65 anos reportaram a toma regular de 1 ou mais medicamentos por dia. (260) De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention dos EUA, 76% dos americanos mais velhos (≥60anos), tomaram dois ou mais medicamentos diários no último mês, e 37% cinco ou mais. (46)

A grande quantidade de fármacos que estas pessoas ingerem para controlar a doença ou as doenças que as afetam, também as expõe ao risco de desenvolver reações aos medicamentos, e ainda mais se forem consideradas as possíveis interações entre medicamentos. (46,47) Edwards e Aronson, 2000, definem “reação adversa a drogas” como “uma reação apreciavelmente prejudicial ou desagradável, resultante de uma

43 intervenção relacionada com a utilização de um medicamento, que prevê perigo na administração futura e justifica a prevenção ou tratamento específico, ou alteração do regime posológico, ou suspensão do produto.” (261) Adicionalmente aos medicamentos, os médicos dentistas usam um grande número de dispositivos e biomateriais que também podem estar na origem de reações orais adversas. (46)

O diagnóstico é baseado na história e na cronologia das manifestações orais. Normalmente, estas alterações são detetadas dentro de semanas ou meses depois de iniciar a toma dos medicamentos. A presença da condição oral anterior à administração da medicação deve ser excluída e a resolução deve ocorrer após a descontinuação do medicamento suspeito, contudo, em casos de doenças inflamatórias, pode também ser necessário o uso de corticosteroides (ex.: reação liquenoide). A recorrência com reexposição confirma o diagnóstico, embora, na maioria das vezes, não seja uma opção viável dada a morbilidade associada à reação adversa. (47)

Relembrando as normas escandinavas, (51) dentro das reações adversas, lesões ou doenças provocadas por medicamentos, as associadas à hipofunção salivar são as mais comuns, com pontuação 3 no primeiro domínio. Também serão consideradas as lesões ou reações liquenóides (LL) apesar da classificação proposta por Kragelund e col., 2012 não distinguir aquelas associadas a medicamentos. Adicionalmente, por se prever que neste estudo a maioria da população esteja polimedicada, outras duas condições que apesar de não serem descritas com frequência tão elevada, podem causar morbilidade significativa (pontuação 2 no segundo domínio) serão abordadas: as úlceras orais induzidas por medicamentos e o aumento gengival induzido por medicamentos. Pelo mesmo motivo, será ainda feita uma pequena alusão à osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos. Outras reações adversas, condições ou lesões induzidas por fármacos menos frequentes não serão aqui desenvolvidas.

1. Hiposalivação e xerostomia induzida por medicamentos

Apesar da hiposalivação e xerostomia não serem doenças, serão incluídas nesta introdução à patologia das mucosas orais dada a população em estudo ser geralmente polimedicada e pelo fato de poderem aumentar a suscetibilidade das mucosas a agentes externos. A hiposalivação pode aumentar a suscetibilidade a infeções (ex.: candidose) e a perda de lubrificação pode resultar em eritema, maior fragilidade das mucosas face

44 a fatores traumáticos e desconforto profundo. (47,262)

O uso de medicamentos é a causa mais comum tanto de hiposalivação como de xerostomia. (26,263,264,265,266,267) Os fármacos mais comumente implicados incluem: antidepressivos, antipsicóticos, antihistamínicos, antagonistas dos receptores mucarinicos e receptores alfa, antihipertensivos (ex.: diuréticos, beta-bloquadores e inibidores da enzima de conversão da angiotensina), broncodilatadores e relaxantes musculo-esqueléticos Outras drogas também associadas a estas reações adversas incluem agentes quimioterápicos, inibidores do apetite, descongestionantes, medicamentos para as enxaquecas, opióides, benzodiazepinas, hipnóticos, antagonistas da histamina 2 e inibidores da bomba de protões, retinóides sistémicos e terapia com citoquinas. (263,268)

A xerostomia é a sensação subjetiva de boca seca, pode ou não estar associada à hiposalivação, e é considerada um efeito adverso de mais de 500 medicamentos (Femiano e col., 2011). Na revisão sistemática americana referida anteriormente, a xerostomia foi relatada como um dos efeitos adversos mais comuns associados a mais de 80% dos 100 medicamentos mais prescritos nos Estados Unidos (46)

A boca seca é uma queixa comum nos idosos. (269) Dados publicados em 2011 referentes a uma amostra de 601 indivíduos, mostraram as pessoas mais velhas tiveram quase três vezes mais probabilidade de relatar xerostomia quando comparadas com indivíduos mais jovens. (270)

Enquanto a idade e a medicação parecem desempenhar um papel importante em indivíduos com evidência objetiva de hiposalivação, o género feminino e fatores psicológicos mostraram ser relevantes em pessoas com o sintoma subjetivo de boca seca. (271)

2. Reações liquenóides induzidas por medicamentos

Desde o aparecimento da terapia anti-malárica, que o espectro de drogas que tem vindo a ser reportado como possíveis indutoras de reações liquenóides tem sido cada vez maior. (272) Os fármacos mais frequentemente implicados nas reações liquenoides são AINEs, inibidores da enzima conversora de angiotensina, anti-hipertensivos, diuréticos, entre outros. Na revisão de Scully e Bagan, 2004, os autores afirmam que a lista de fármacos

45 associados às lesões liquenóides (LL) “cresce quase semanalmente”. (65,263)

O exato mecanismo patogénico através do qual os medicamentos podem provocar LL não é conhecido. (263) Muitas vezes, é difícil chegar a um consenso sobre os critérios diagnósticos, em parte devido ao fato de que as LL, uma vez bem estabelecidas, podem persistir após a interrupção do medicamento, a menos que sejam rigorosamente tratadas. No entanto, McCartan e McCreary, 1997, sugeriram que a história do uso atual de um medicamento indutor de LL em combinação com histopatologia consistente seria provavelmente suficiente. (64,272)

3. Úlceras orais induzidas por medicamentos

Um estudo de caso-controlo confirmou as associações de ulceração oral com anti- inflamatórios não-esteróides (AINEs) e beta-bloqueadores. (273) Em particular, o piroxicam, naproxeno, sulfametoxazol-trimetoprim, inibidores da ciclooxigenase-2 (ex.: rofecoxib) e o bloqueador do recetor de angiotensina, losartan, têm sido implicados no desenvolvimento de úlceras. (264,274,275,276)

Também o componente da maioria as pastas dentífricas, o lauril sulfato de sódio, pode predispor a úlceras semelhantes à ulceração aftosa. (277)

Neste grupo também se incluem os medicamentos citotóxicos utilizados na quimioterapia, descritos no subcapítulo anterior.

4. Aumento gengival induzido por medicamentos

O aumento gengival é um efeito colateral bem descrito da terapia medicamentosa. Os fármacos mais frequentemente implicados são a fenitoína, ciclosporina e os bloqueadores dos canais de cálcio como a nifedipina, diltiazem, verapamil e amlodipina. (278, 279)

Usualmente, o aumento gengival desenvolve-se poucos meses após o início da utilização do medicamento, geralmente é generalizado, está apenas parcialmente associado à má higiene oral e responde de forma variável ao melhor controlo da placa e/ou à suspensão ou redução do fármaco. (280,281)

5. Osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos

Os bisfosfonatos e o denosumab são medicamentos antireabsortivos que retardam o turnover e a remodelação óssea. São usados para tratar a osteoporose e reduzir metástases ósseas durante a o tratamento do cancro. (282,283) Adicionalmente, está atualmente bem descrita a associação de agentes antiangiogénicos, como bevacizumab e sunitinib, ao desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares. A osteonecrose é um efeito adverso que se define como uma área de osso exposto ou osso que pode ser sondado através de uma fístula intra ou extra-oral na região maxilofacial persistindo por mais de 8 semanas em doentes a receber ou que tenham recebido medicação antireabsortiva ou antiangiogénica e que não foram submetidos a radioterapia ou apresentam evidência de metástases na região anatómica mencionada. (284)

A prevalência de ostonecrose dos maxilares associada a medicamentos em doentes a fazer estes fármacos via oral para o tratamento da osteoporose foi reportada em 0,1% (10 casos em casa 10,000), aumentando para 0,21% quando a exposição ao medicamento foi mais longa do que 4 anos. (285) Quando considerada a administração intravenosa a prevalência aumenta substancialmente. Limitando a pesquisa a estudos com evidência de nível 1, o risco de osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos em pacientes expostos a zoledronato aproximou-se de 1% (100 casos por 10.000 pacientes) (286,287,288)

G. Lesões induzidas por radio e quimioterapia

A mucosite oral induzida por radiação é uma das morbilidades mais comuns em doentes com cancro da cabeça e do pescoço que recebem radioterapia, com ou sem quimioterapia, (289) e refere-se à inflamação da mucosa oral caracterizada histopatologicamente pela atrofia do tecido epitelial escamoso, dano vascular e infiltrado inflamatório concentrado. (290) Vários estudos mostraram que fatores relacionados com o tratamento com radioterapia, nomeadamente uma maior dose cumulativa de radiação e o uso concomitante de quimioterapia pode aumentar o risco de desenvolver mucosite oral. (291,292,293)

De acordo com um estudo recente de Chen e col. 2014, por avaliação de 77 doentes em tratamento com radio e radio e quimioterapia concomitantes, a idade média foi 51,64 anos e 15,6% dos indivíduos eram idosos (≥65anos). (294)

A presença de mucosite oral tem um impacto significativo na qualidade de vida destes doentes. Têm vindo a ser reportados na literatura inúmeros sintomas durante o tratamento ativo, associados à função oral, nomeadamente dor, compromisso da capacidade de alimentação, deglutição e fala, alterações do sabor, xerostomia, secreções espessas e sensibilidade da mucosa, (295,296) resultando em desnutrição, desidratação e perda de peso, estando associados a elevados índices de depressão. (289; 297)

Em estudos realizados em doentes durante o tratamento ativo com radioterapia ou quimio e radioterapia para o cancro da cabeça e do pescoço, a prevalência de mucosite oral severa foi maior na quinta e sexta semana após o início do tratamento, (294) e o pico dos sintomas observou-se à sexta (297) e oitava semana, (294) com um declínio correspondente na função oral. No estudo de Chen e col., 2014, estes sintomas mostraram ser especialmente evidentes em doentes a fazer tratamento simultâneo com radioterapia e quimioterapia. (294) Os doentes continuam a sofrer os efeitos colaterais de radio e radio e quimioterapia concomitantes quando o tratamento é concluído. (294)

Os medicamentos citotóxicos utilizados em esquemas terapêuticos de quimioterapia são frequentemente associados a uma mucosite ulcerativa, particularmente quando envolvem metotrexato, 5-fluorouracil, doxorrubicina, melfalano, mercaptopurina ou bleomicina. Secundariamente à quimioterapia citotóxica podem desenvolver-se infeções oportunistas que causam úlceras orais, geralmente associadas ao vírus herpes simplex 1, vírus varicela zoster e citomegalovírus. (268,298,299,300)

H. Lesões associadas à prótese

Considerou-se justificável que para este trabalho algumas lesões fossem agrupadas pela sua associação direta a próteses dentárias removíveis, tipicamente encontradas em indivíduos da faixa etária que este estudo compreende. Uma vez que esta classificação não está definida nas normas do Scandinavian Fellowship for Oral Pathology and Oral Medicine, (51) foram tidas em conta as lesões associadas a prótese descritas como mais prevalentes dos estudos de Jainkittivong e col., 2012, Cueto e col., 2013, Espinoza e col. 2003 e Dundar e col. 2007. (16,17,27,32) Apesar de algumas destas lesões sugerirem etiologia infeciosa, foram incluídas no grupo das lesões/doenças reativas por serem caracteristicamente prótese-dependente.

Espinoza e col., 2003, referem que a utilização de próteses mal adaptadas deve ser

48 considerada como um fator relevante influenciando a presença de patologia na mucosa oral. (17) Este grupo específico de lesões relacionadas com prótese inclui como mais comuns a estomatite protética (EP), queilite angular (QA), as úlceras traumáticas (UT) e a hiperplasia fibroepitelial provocada por prótese (HFE). De acordo com Martori e col., 2014, cerca de metade (54%) dos portadores de prótese tem, pelo menos, uma lesão da mucosa oral relacionada com a prótese. (49)

De acordo com os dados publicados pela Direção Geral da Saúde (DGS) no III Estudo Nacional de Prevalência das Doenças Orais, em 2015, 51,1% dos portugueses entre o 65 e os 74 anos de idade usa prótese dentária removível. (42)

É de consenso geral que estomatite protética (EP) é a patologia associada à prótese mais prevalente (14,17,50,301) sendo definida como um processo inﬂamatório da mucosa subjacente a uma prótese ou aparelho dentário removível, parcial ou total. (50)

Fatores etiológicos da EP podem ser divididos em dois grandes grupos - aqueles relacionados com prótese e aqueles que são infeciosos. Os fatores relacionados com a prótese incluem trauma por má adaptação, má higiene oral e da prótese e ao ambiente favorável que existe para o desenvolvimento de microorganismos entre a prótese e a mucosa. A causa mais provável para a elevada prevalência de EP que tem vindo a ser descrita relaciona-se com a instabilidade da prótese o que gera ainda mais trauma. Em Portugal, foi registado por Figueiral e col., 2007 uma prevalência de 45,3% de EP em indivíduos portadores de prótese, num estudo realizado na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP). Segundo estes autores, o número de anos de utilização de prótese, a dimensão vertical, a oclusão, a idade da prótese e o seu desgaste são fatores protéticos significativamente associados à EP. Os resultados deste estudo e de outros mostram também a clara associação a causas de natureza infeciosa e que incluem mais frequentemente a infeção por espécies de Candida spp., sobretudo, Candida albicans. (302,303,304,305,306)

Também para a queilite angular (QA) está descrita a associação à utilização de prótese, (16,17,27,32) com fatores de risco/etiológicos semelhantes aos da EP. Nestes incluem- se a elevada contagem de fungos (também sobretudo da espécie Candida), a perda da dimensão vertical oclusal, a presença de rugas periorais e a própria presença de EP em simultâneo. (17,49)

As úlceras traumáticas foram reportadas por alguns autores como uma das lesões relacionadas com prótese mais frequente. No estudo realizado por Jainkittivong e col, 2002, pela avaliação de 252 indivíduos portadores de prótese concluiu-se que a UT era a lesão mais prevalente, correspondendo a 22,6% dos casos de patologia associada ao uso de prótese, seguida pela EP com 14,3%. (32) Outros autores concluem que esta entidade é a segunda mais frequente (21,4%) e em ambos os estudos é referida como a principal causa a má adaptação da prótese. Outros fatores como superfícies irregulares, sobre extensão da prótese, instabilidade oclusal e reabsorção do rebordo alveolar devem ser considerados neste tipo de lesão. (49)

A hiperplasia fibroepitelial (HFE) está diretamente relacionada com o uso de próteses removíveis mal adaptadas, como referido anteriormente, e foi descrita como a terceira mais prevalente (12,9%) e a segunda mais prevalente (9,4%), por Cueto e col., 2013 e Espinoza e col. 2003, respetivamente. (16,17)

I. Lesões associadas ao tabaco

O uso de tabaco afeta principalmente o epitélio superficial podendo provocar alterações na aparência dos tecidos que variam desde um aumento na pigmentação ou irritação das glândulas salivares minor do palato duro, até um espessamento significativo do epitélio (hiperqueratose), traduzindo-se numa lesão branca distinta. Está também bem descrito que o uso de tabaco aumenta diretamente o risco para o cancro oral (ver subcapítulo das neoplasias 1.4.4). (307)

As lesões benignas mais frequentemente associadas ao uso do tabaco são a melanose do fumador, a estomatite nicotínica e a queratose. 60% dos 1028 indivíduos com hábitos tabágicos tinham lesões da mucosa oral num estudo realizado em 2012 por Sujatha e col. Destes, 11,8% foram diagnosticados com melanose do fumador, 6% com estomatite nicotínica e 4,1% com queratose. (308)

No que diz respeito à melanose do fumador, tem sido proposto que os constituintes do tabaco tenham um efeito estimulante sobre os melanócitos como possível causa para o aumento da pigmentação. (309) A melanose pode representar um mecanismo de proteção da mucosa perante os efeitos nocivos do tabaco. Apresenta-se clinicamente como pigmentação castanha ou acinzentada difusa envolvendo principalmente as gengivas e a mucosa labial e jugal. Hassona e col., 2015, através de uma amostra de 50

1275 indivíduos encontraram 127 casos de melanose do fumador, com maior prevalência nos homens (80%) e maioritariamente localizadas nos lábios (63%), seguida da mucosa jugal 56%), gengiva (31%), palato (13.2%), e língua (4%). (310) A distinção clínica entre esta entidade e a pigmentação fisiológica pode ser difícil em alguns casos. O diagnóstico é realizado através da história da evolução das lesões e a associação ao hábito tabágico.

Na estomatite nicotínica, comumente designada como palato do fumador, afeta o palato duro exibindo uma aparência queratótica difusa, por vezes com irritação das glândulas salivares minor traduzindo-se clinicamente em numerosas pápulas com um ponteado vermelho central, correspondente ao orifício do ducto excretor inflamado. A estomatite nicotínica é uma resposta ao efeito térmico do tabaco e é completamente reversível após a cessação do hábito. (311)

O maior desafio deste tipo de lesões prende-se com a queratose do fumador. A lesão branca distinta consequente do espessamento significativo do epitélio pela agressão do tabaco é, na maioria das vezes, definida como sendo uma leucoplasia associada ao tabaco. No entanto, sabe-se que a leucoplasia oral em indivíduos fumadores pode ser reversível com a cessação do hábito tabágico. (312,313) De acordo com Brouns e col., 2014, se eliminação deste fator etiológico for bem sucedida e se houver remissão da lesão dentro de um período definido como aceitável, o diagnóstico provisório de leucoplasia deve ser abandonado e substituído por “lesão do fumador”. Desta forma, recomendam que se restrinja o diagnóstico final de leucoplasia aos casos em que a lesão não desaparece após a eliminação do tabaco. Um intervalo de 2 a 4 semanas para observar a possível regressão ou desaparecimento de uma lesão branca depois da eliminação de possíveis fatores etiológicos parece um período aceitável para o médico dentista generalista antes de fazer uma biópsia ou de encaminhar o doente para um especialista. Contudo, admite-se que poderá ser necessário um tempo maior do que 4 semanas para que uma lesão branca “reativa” desapareça totalmente, (314) pelo que, na persistência da lesão branca ou em casos em que o doente não está disposto a cessar o hábito, os mesmos autores afirmam que “aplicar o termo “leucoplasia associada ao tabaco” parece questionável”. (226) No entanto, há que ter em conta que a definição da OMS e de outros consensos para leucoplasia é “placa branca que não pode ser caracterizada clínica ou patologicamente como qualquer outra doença e que não está associada a qualquer agente causal físico ou químico, exceto o uso do tabaco” (315) 51

J. Quisto de retenção salivar

Apesar de Kragelund e col., 2012 classificarem esta lesão como muito comum, atribuindo-lhe uma pontuação de 3 no primeiro domínio, o quisto de retenção salivar tem a sua maior prevalência na população pediátrica. (316,317). Adicionalmente, nem todos os autores de estudos realizados em idosos reportaram ter encontrado esta lesão e Jainttikivong e col. 2002 e Patil e col., 2015 referem baixas prevalências, 0,2% e 0,4%, respetivamente. (15,32) Desde modo, e por ser pouco provável encontrar quistos de retenção salivar na presente investigação, este tipo de lesão não será aqui desenvolvida.

1.4.4. Neoplasias

A. Hemangioma/malformação vascular

De acordo com as normas publicadas pelo Fellowship for Oral Pathology and Oral Medicina (51) estas lesões são consideradas pouco frequentes e com baixa morbilidade associada. No entanto, uma vez que a idade poderá ser um fator de risco para alterações vasculares, optou-se por incluir este tipo de lesões na introdução deste trabalho.

Um vasto número de definições tem vindo a se utilizada para descrever lesões vasculares. De acordo com os dados mais recentes da Sociedade Internacional para o Estudo das Anomalias Vasculares (ISSVA, 2018), estas lesões dividem-se em tumores vasculares (hemangiomas) e malformações vasculares. (318)

As malformações vasculares são o resultado de erros do desenvolvimento vascular entre a 4ª e a 6ª semana de gestação resultando numa anomalia na morfogénese dos vasos, sendo claramente distintas dos hemangiomas, que são tumores benignos causados pela proliferação de células endoteliais. (319) Estes últimos apresentam-se como mácula, pápula ou nódulo vermelho, dependendo do grau de congestão vascular e da profundidade a que se encontra no tecido. (320, 321) Recentemente, o ISSVA propôs a classificação dos hemangiomas congénitos de acordo com a sua involução, dividindo- os em hemangioma congénito de rapidamente involutivo (HCRI), hemangioma congénito não involutivo (HCNI) e hemangioma congénito parcialmente involutivo (HCPI). (318) O HCRI pode ou não estar presente no nascimento. Aumenta de tamanho rapidamente durante as primeiras semanas de vida e permanece inalterado até aos 12- 18 meses de idade. Até aos 5 anos tende a diminuir e, normalmente, há a involução 52 espontânea completa da lesão, (318,322,323) enquanto o HCPI e o HCNI persistem até à idade adulta. (318)

A malformações vasculares podem ser compostas por artérias, veias e/ou capilares. (318) Estão sempre presentes no nascimento e crescem à medida que o a pessoa se desenvolve fisicamente. Não regride espontaneamente, permanecendo estável ao longo da vida. (324)

Clinicamente, são semelhantes ao hemangioma. À palpação, os hemangiomas são firmes e de consistência borrachóide em contraste com malformações vasculares, que geralmente parecem moles e facilmente compressíveis. (325)

No estudo de prevalência de hemangiomas, malformações vasculares e varizes, Corrêa e col., 2007 encontraram que as malformações vasculares foram mais frequentes no lábio superior, mucosa jugal e lábio inferior; que os hemangiomas orais foram mais comuns na superfície ventral da língua, seguida pelo lábio inferior e mucosa jugal. Também Barrett e Speigh, 2000 e Nguyen e col., 2004 chegaram a conclusões semelhantes. (321,326,327)

Há que considerar ainda outras lesões vasculares benignas descritas na literatura como angiomas lago-venosos. Foram descritas pela primeira vez na área da dermatologia, em 1956, por Bean e Walsh, quando pela examinação de mais de 1000 doentes, referiram ter encontrado estruturas venosas de parede fina que podiam ser facilmente comprimidas e com tendência para ocorrer na pele exposta ao sol, especialmente em pessoas idosas. Cerca de metade destas lesões foram encontradas nas orelhas, no entanto, já nesta altura, estes autores referem os lábios como um dos locais também mais afetados. (328) Desde então, inúmeros estudos publicados utilizam esta nomenclatura. (329-335) No entanto, a incidência destas lesões é desconhecida. Bean and Walsh referiram 95% de angiomas lago-venosos foram observados em homens com uma idade média de 65 anos. (328)

Estes angiomas lago-venosos são ectasias venosas comuns de vênulas dilatadas e são formadas a partir de uma fina camada de células endoteliais e sustentadas por uma forte parede fibrosa, ao invés dos hemangiomas que aumentam de tamanho por hiperplasia. (328,336)

São lesões adquiridas e geralmente de crescimento lento e assintomáticas. Clinicamente apresentam-se com nódulos elevados, nitidamente delineados, redondos ou ovais, de cor azul-violeta escuro e de superfície lisa. Por serem lesões preenchidas com sangue podem tornar-se achatadas com a compressão digital. Podem ser múltiplas e variam de tamanho. A localização mais frequente dos angiomas lago-venosos é no lábio, mas pode ocorrer noutras localizações intraorais. O trauma mínimo pode causar hemorragia. (331)

O tratamento das lesões vasculares é realizado por razões estéticas ou em casos de hemorragia recorrente.

Uma hipótese etiológica para estas lesões adquiridas, além da exposição solar proposta inicialmente por Bean e Walsh, é a trombose vascular pois está frequentemente presente nesse tipo de lesão. No entanto, não há evidência clara de que a trombose seja um evento primário ou secundário no desenvolvimento destas lesões. (337)

Estudos epidemiológicos mostraram que a idade é um fator de risco para trombose venosa. (338) O envelhecimento vascular é caracterizado por alterações funcionais e estruturais do endotélio e células do músculo liso, bem como alterações das vias de comunicação entre essas duas camadas celulares que formam a parede vascular. (339,340)

Adicionalmente, o envelhecimento altera as plaquetas, a cascata de coagulação e as vias fibrinolíticas, (341) sendo que a hipercoagulabilidade no sangue de idosos resulta principalmente do aumento plasmático dos fatores de coagulação VII, VIII e XIII e níveis de inibidor do ativador de plasminogénio. (338,324,343)

Além do papel do endotélio na promoção de doença vascular nos grandes vasos, a disfunção endotelial desempenha também um papel significativo na disfunção microvascular associada à idade. (340)

O declínio funcional e as alterações estruturais do sistema vascular envelhecido também são acompanhados por uma capacidade defeituosa de reparação vascular que contribui para o aumento da gravidade das doenças vasculares observadas em idosos. (344) A redução da capacidade de reparação com o envelhecimento pode estar relacionada com diminuição do número e/ou ao comprometimento da função das células progenitoras endoteliais, que desempenham um papel integral nos mecanismos celulares de regeneração e manutenção endotelial. (345) 54

Por outro lado, mecanismos fisiopatológicos semelhantes aos encontrados nas varizes, como a hipertensão venosa, alterações estruturais da parede da veia, menor firmeza dos tecidos e inflamação, podem estar envolvidos. (346,347)

Como a maioria dos estudos sobre lesões vasculares orais benignas não utiliza a mesma classificação, são comuns as diferenças nos dados epidemiológicos sobre essas doenças. É ainda relevante considerar que, na maioria dos estudos de prevalência na população idosa, não é feita distinção entre condições patológicas e não patológicas, o que poderá induzir viés.

Neste trabalho, por se tratar de um estudo exclusivamente clínico sem possibilidade de confirmação histopatológica do diagnóstico, todas as lesões vasculares encontradas serão denominadas angiomas/malformações vasculares.

B. Carcinoma espinocelular (pavimentocelular)

O carcinoma espinocelular ou pavimentoso celular (CEC/CPC) representa 93,3% das neoplasias malignas da cavidade oral e continua a ser uma doença fatal em mais de 50% dos casos em 5 anos após o diagnostico. (348,349,350)

Apesar de apresentar uma baixa prevalência, com pontuação 2 no 1º domínio das normas propostas por Kragelund e col., 2012, sabe-se que a morbilidade associada a esta doença é bastante significativa (e potencialmente fatal), tendo sido atribuída por estes autores uma pontuação 3 no 2º domínio. (51)

É uma doença encontrada particularmente em países de baixo rendimento e ainda é um problema principalmente associado a pessoas idosas. (349,351) Nos Estados Unidos da América (EUA), segundo o National Cancer Instituite (NCI), através do programa Surveillance Epidemiology and End Results (SEER), 44,8% dos casos de cancro da cavidade oral e faringe são diagnosticados em idades acima dos 65 anos, sendo mais frequentemente diagnosticados entre os 55 e os 64 anos (30,8%), tendo sido reportada uma idade média de diagnóstico de 63 anos de idade. (348,352,353,354)

Em Portugal, de acordo com dados do Registo Oncológico Nacional (RON) de 2010, os mais recentemente publicados, o valor mais elevado de incidência de cancro encontrou-se nos indivíduos entre os 76 e 79 anos e cerca de 55% dos cancros foram diagnosticados em idades superiores a 65 anos. Ao longo dos últimos anos e à

55 semelhança do resto da Europa, tem-se assistido a um aumento regular da incidência de cancro nos portugueses, a uma taxa de aproximadamente 3% ao ano. Os dados mais recentes foram publicados pelo RON são referentes ao ano de 2010, com 46 724 novos casos de cancro diagnosticados. Destes, 856 (1,8%) foram cancros da cavidade oral, que quando agrupados com os da orofaringe, somaram o total de 989 casos (2,1%). (354) Clinicamente, o CEC inclui o cancro do lábio, responsável pela maioria dos casos de CEC e o cancro intraoral, que afeta maioritariamente a língua, particularmente o bordo lateral. De acordo com a literatura o CEC é mais tipicamente encontrado em pessoas idosas, e no género masculino. O cancro do lábio está em grande parte relacionado com a exposição à irradiação ultravioleta do sol e o cancro intraoral com o tabaco e o álcool. (355)

No entanto, têm sido notórias mudanças nos padrões de cancro. (349,353,356) Assim sendo, o aumento da longevidade não será o único fator a considerar, já que a epidemia do cancro nos países desenvolvidos é também devida à elevada prevalência de fatores de risco. (353) Segundo dados mais recentemente publicados pelo IARC, no World Cancer Report, 2014, as mais elevadas taxas de incidência de cancro estão associadas a países desenvolvidos da América do Norte e da Europa ocidental, juntamente com o Japão, a Coreia, a Austrália e a Nova Zelândia. (348)

É estimado que cerca de 43% (349) das mortes por cancro estejam relacionadas com o estilo de vida, como o elevado consumo de tabaco e álcool, dieta pobre em vegetais e frutas, sedentarismo e obesidade, tornando-o, nestas circunstâncias, numa doença prevenível. Os efeitos do estilo de vida foram revistos por Petti em 2009, que coloca em destaque a evidência relevante do impacto destes fatores no cancro oral. Numa perspetiva mundial, observa que 25% dos casos de cancro oral são atribuídos ao uso de tabaco, 7-19% ao consumo de álcool, 10-15% à deficiência de micronutrientes. (357)

Ao contrário do padrão verificado durante décadas, tem havido uma diminuição da prevalência do cancro do lábio enquanto vários estudos mostram um aumento do cancro da língua, particularmente em indivíduos mais jovens, atualmente atribuídos ao tabagismo e consumo excessivo de álcool entre pessoas mais novas. Na Europa Oriental e Central, houve um aumento nas taxas de mortalidade nos homens, desde os anos 80, juntamente com um aumento no consumo de tabaco. (358,359) Embora na europa

56 ocidental também se verifique esse aumento nos homens, alguns países demostram, ao mesmo tempo, incidências mais baixas de cancro do pulmão, o que sugere que nessas populações o cancro oral possa não estar tão relacionado com o tabaco. (356,360) Nas mulheres, houve um ligeiro aumento associado a mais uso de álcool e tabaco. (361)

Também a relação com infeções virais tem vindo a ser demonstrada em diversos estudos, nomeadamente, a infeção pelo Vírus do Papiloma Humano (VPH), o que poderá também justificar esta mudança no padrão do cancro. A relação causal da infeção pelo VPH na etiologia de um número substancial de casos de cancro da orofaringe (18,3%) e alguns casos da cavidade oral (3,9%) está bem estabelecida, como demonstrado no estudo multicêntrico da International agency for research on cancer (IARC), com a tendência atual para aumentar em alguns países desenvolvidos. Adicionalmente, os indivíduos não-fumadores demonstram ter maior probabilidade de ter cancro relacionado com o VPH do que os indivíduos fumadores, o que vem sublinhar o seu papel etiológico no desenvolvimento de neoplasia maligna. (362,363,364,365,366)

C. Tumores das glândulas salivares

Os tumores das glândulas salivares que afetam predominantemente as glândulas salivares major, especialmente as parótidas. Tumores das glândulas salivares minor são lesões menos frequentes, representando 9% a 23% de todos os tumores de glândulas salivares. O Adenoma pleomórfico e o carcinoma mucoepidermoide são a lesão benigna e maligna mais comum, respetivamente. (367,368,369).

O adenoma pleomórfico é de longe o tumor das glândulas salivares minor mais frequentemente relatado na literatura, representando 21-70% de todos os tumores benignos e malignos combinados e representando 71-100% dos tumores benignos. (367- 388)

A prevalência dos tumores malignos tem vindo a sofrer alterações ao longo dos anos, devido às mudanças nos critérios diagnósticos e classificação. Alguns carcinomas mucoepidermoides foram, no passado, equivocamente classificados como carcinoma de células escamosas ou como adenocarcinomas. Estudos recentes mostraram taxas de prevalência do carcinoma mucoepidermoide que variam entre 10% e 41% dos tumores malignos das glândulas salivares. (383-386, 388)

Os tumores das glândulas salivares minor ocorrem com maior frequência no género feminino e afetam principalmente adultos entre a terceira e a sétima décadas, com um pico de prevalência entre a quinta e a sexta décadas de vida. (367-388)

O palato tem sido citado como o local mais comum para estes tumores (42-75%). Outras localizações usualmente menos afetadas incluem os lábios (4-21%), mucosa bucal (5- 16%), língua e o pavimento da boca (4-12%) e área retromolar (3-7%). (367-388)

D. Metástases

Os tumores metastáticos na região oral e maxilofacial são pouco comuns e são geralmente evidência de uma doença disseminada. (389,390)

Os principais locais do tumor primário que podem desenvolver metástases orais são o pulmão, rim, fígado e próstata nos homens, a mama, órgãos genitais femininos, rim e reto nas mulheres. (389,390; 391,392)

De acordo com Hirsheber e col., 2008, em 25% dos 673 casos investigados, as metástases orais foram o primeiro sinal da disseminação metastática e em 23% foram a primeira indicação de uma doença maligna de uma outra localização anatómica. (389)

Ainda neste estudo, os ossos maxilares, particularmente a mandíbula, foram mais frequentemente afetados do que os tecidos moles orais (2: 1). Nos tecidos moles orais, a gengiva inserida foi o local mais comum (54%). (389) Também Maschino e col., 2013 refere a gengiva como a localização mais afetada (60,7%). (391) Clinicamente assemelha- se a uma lesão hiperplásica ou reativa, como o granuloma piogénico. A rica rede capilar de uma gengiva cronicamente inflamada pode desempenhar um papel na atração de células metastáticas. Quando estas lesões metastáticas afetam os ossos maxilares a maioria dos doentes apresenta queixas de aumento do volume, dor e parestesia que se desenvolvem num curto espaço de tempo. (389)

O local primário difere de acordo com a colonização por via oral. Hibersher e col., 2008 encontram que nos homens, o pulmão foi o local primário mais comum afetando tanto os ossos maxilares quanto a mucosa oral (22% e 31,3%, respetivamente), seguido pela próstata afetando os ossos maxilares (11%) e rim apresentando metástases nas mucosas orais (14%). Nas mulheres, a mama foi o tumor primário mais frequentemente envolvido nos ossos maxilares e tecidos moles (41% e 24,3%, respetivamente), seguido pelas

58 suprarrenais e órgãos genitais femininos nos ossos maxilares (7,7%) e estes últimos também nas mucosas orais (14,8%). (389)

Vários autores referem ser lesões que afetam mais a quinta e sexta décadas. (390,391,392)

1.4.5. Lesões potencialmente malignas

Está bem estabelecido na literatura que a muitos dos casos de carcinoma espinocelular ou pavimentoso celular (CEC/CPC) é precedida por um grupo de lesões geralmente assintomáticas, coletivamente referidas como lesões potencialmente malignas (LPM) orais. Na prática clínica, isto traduz-se na oportunidade para a correta identificação e diagnóstico deste tipo de lesões, cujo tratamento adequado e atempado, poderá representar um impacto significativo na redução a incidência de cancro oral. Acredita- se que a falta de consciencialização sobre sinais e sintomas das LPM orais entre a população geral e até mesmo entre os profissionais de saúde seja responsável pelo atraso no diagnóstico dessas entidades. (393)

A. Leucoplasia oral

A leucoplasia oral é a LPM mais frequente da cavidade oral, e apesar de ser altamente variável entre áreas geográficas e grupos demográficos, a sua prevalência na população geral varia entre pouco menos de 1 a mais de 5 %, de acordo com a revisão sistemática da Cochrane realizada por Lodi e col. em 2016, (394) com base nos estudos de Axéll e col., 1984, Axéll e col., 1987, Bouquot e col., 1986, Ikeda e col., 1991 e Reichart, 2000. (25,54,315,395,396)

As LPM orais, nomeadamente a leucoplasia oral, têm vindo a ser alvo de numerosa investigação, tendo a sua nomenclatura e definição sofrido várias alterações ao longo das últimas quatro décadas. (397)

Em 1978, a OMS definiu leucoplasia oral como “placa branca que não pode ser caracterizada clinica ou histopatologicamente como qualquer outra doença”, deixando claro que o termo leucoplasia devia ser utilizado apenas com sentido clínico, sem conotação histológica. (398,399)

No seminário internacional, International Seminar on Oral Leukoplakia and Associated

Lesions Related to Tobacco Habits, em 1983, foi recomendado evitar o termo leucoplasia oral quando um fator etiológico era conhecido, exceto o uso do tabaco. Assim, de acordo com Axéll e col. 1984, a definição de leucoplasia foi revista e alterada para “placa branca que não pode ser caracterizada clinica ou patologicamente como qualquer outra doença e que não está associada a qualquer agente causal físico ou químico, exceto o uso do tabaco” (315) O seminário internacional seguinte realizou-se em 1994, e durante muitas décadas, a leucoplasia oral foi definida como um termo clínico para "uma lesão predominantemente branca da mucosa oral que não pode ser caracterizada como outra lesão definível " (400)

Vários estudos apontam para o tabaco e álcool como fatores etiológicos da leucoplasia, enquanto a ingestão de frutas e hortaliças parece ter uma função protetora. (401,402) No entanto, nalguns casos a etiologia destas lesões é desconhecida, denominando-se leucoplasias idiopáticas. Como cofator etiológico tem vindo a ser proposta a infeção pelo vírus do papiloma humano (VPH) apesar de ainda não estar bem estabelecida a sua relação com a leucoplasia. (403,404)

De acordo com a revisão sistemática de Lodi e col. 2016, a taxa de transformação maligna em CEC varia de quase 0% a 36,4%. Um estudo alemão que, com base em dados epidemiológicos europeus, investigou o limite natural da transformação maligna da leucoplasia oral em CEC, concluiu que limite superior da taxa de transformação maligna da leucoplasia deve andar próximo de 1% ao ano, o que significa que 10% das leucoplasias sofrem transformação para cancro a 10 anos. (394,405)

Vários fatores têm vindo a ser sugeridos como preditivos de um risco aumentado de transformação maligna da leucoplasia como a idade, género, hábitos tabágicos, homegeneidade e tamanho da lesão, localização, grau de displasia e algumas alterações moleculares. (406,407,408,409) O possível papel da infeção por Candida spp. e do VPH na transformação maligna da leucoplasia ainda não é claro. (404,410)

Num estudo dinamarquês realizado em 2006, Holmstrup e col., concluíram, pela análise de 269 lesões, que os únicos dois fatores com valor indicativo de prognóstico foram o tipo de leucoplasia e o tamanho da lesão. (409) No que diz respeito ao tipo de leucoplasia, estes autores mostraram existir um risco sete

60 vezes maior de transformação maligna nas leucoplasias não-homogéneas quando comparadas com o grupo das leucoplasias homogéneas. De acordo com Silverman e Gorsky, 1997, o tipo não-homogéneo das leucoplasias mostrou ser uma característica com valor preditivo para a possível transformação maligna, tendo sido aceite que as lesões não-homogéneas representem um maior risco, principalmente quando consideradas as leucoplasias verrucosas, mais propriamente a leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP). (411) Esta última é considerada uma entidade à parte e caracterizada pela sua apresentação multifocal, resistência ao tratamento e elevada taxa de malignidade, geralmente acima de 70%, como descrito por Cerero-Lapiedra e col., 2010. Estas leucoplasias, provavelmente quase sempre se transformam em carcinoma. (412) É também relevante para o presente estudo, referir o fato de ser uma lesão que é mais frequentemente encontrada em idosos acima dos 60 anos aquando do diagnóstico. (411,412) Voltando ao estudo dinamarquês referido acima, (409) e considerando agora o tamanho da lesão, os autores mostraram que uma superfície com tamanho >200 mm² mostrou ser relevante com um risco 5,4 vezes maior. Esta relação foi também demonstrada, num estudo mais recente, por Bourns e col., 2014, em que um tamanho de ≥4 cm mostrou ser o único fator preditor significativo de transformação maligna da leucoplasia oral. (413)

No que diz respeito à sua associação com o hábito tabágico, de acordo com o estudo publicado por Shiu e col., 2000, embora o tabaco (quando fumado) possa desempenhar um papel primordial na ocorrência da leucoplasia, poderá não ser um contributo causal importante na sua transformação maligna. (Shiu e col., 2000)

Para o diagnóstico da leucoplasia, foi recomendado que fosse estabelecida a distinção entre o diagnóstico clinico provisório e o seu diagnóstico definitivo. O diagnóstico provisório é feito quando no exame inicial a lesão não pode ser claramente diagnosticada como qualquer outra lesão branca definível da mucosa oral. O diagnóstico definitivo resulta da identificação e, se possível, eliminação de fatores etiológicos suspeitos e, no caso da persistência da lesão (sem sinais de regressão em 2 a 4 semanas), a biópsia e análise histopatológica estão indicadas. (413)

Como resultado, são reconhecidos vários níveis de certeza com que o diagnóstico de leucoplasia oral é feito, recorrendo à utilização do fator certeza (C) em analogia ao C

61 na classificação TNM para o cancro. (410,414) No caso ser estabelecido um diagnóstico provisório, o fator certeza 1 (C1) é atribuído. Se o diagnóstico clínico de leucoplasia for feito após a tentativa mal sucedida da eliminação dos fatores etiológicos suspeitos ou na ausência desses fatores, é atribuído o fator certeza 2 (C2). O fator certeza 3 (C3) equivale a um C2 e quando perante o exame histopatológico de uma biópsia incisional não se identifica nenhuma lesão definível (diagnóstico provado histopatologicamente). No caso de uma biópsia excisional ou excisão cirúrgica depois de uma biópsia incisional inicial, o fator certeza 4 (C4) é atribuído mediante o exame histopatológico da lesão. (410,413)

Segundo Brouns e col. 2014, para a utilização em estudos epidemiológicos parece ser aceitável que o diagnóstico de leucoplasia seja feito com base numa única observação, ou seja, nível de certeza C1. Esta recomendação vem reforçar a relevância da utilização de uma designação uniforme de leucoplasia oral pelos vários investigadores e para a utilização de critérios de diagnóstico rigorosos para as lesões predominantemente brancas da mucosa oral em que o fator etiológico é identificado, como por exemplo as lesões do fumador e as queratoses friccionais referidas num subcapítulo anterior. (413)

Nos estudos europeus de Reichart, 2000 e Pedersen e col., 2015, as taxas de prevalência encontradas na população idosa foram de 1% e 3,9% respetivamente. Fora da Europa, alguns autores não encontraram leucoplasias numa amostra de pessoas mais velhas, (16) outros referiram um valor mais baixo, 0,8%. (Mujica e col., 2008) e Espinoza e col., 2003 e Kovac-Kavcic e col., 2000 relataram 1,7% de leucoplasias em idosos. No entanto, em estudos realizados na Tailândia, Nigéria e India, estas lesões foram bem mais prevalentes, com 4,8%, (32) 8,4% (22) e 22% (15) respetivamente.

B. Eritroplasia oral

A eritroplasia oral já há muito que é considerada a lesão da mucosa oral com o maior potencial de transformação maligna. A sua definição praticamente não sofreu alterações, sendo que a definição da OMS de 1997 contínua atual e largamente utilizada: “uma mancha vermelha que não pode ser caracterizada clinica ou patologicamente como outra doença definível.” (94)

A etiologia e patogénese da eritroplasia oral são semelhantes à leucoplasia. Tal como a leucoplasia oral, o termo eritroplasia é considerado como um termo clínico sem

62 conotação histopatológica. As eritroplasias são muito mais raras do que as leucoplasias mas o seu potencial maligno é muito superior. Geralmente apresentam-se como lesões mistas brancas e vermelhas – as eritroleucoplasias. (401,415)

Hosni e col., 2009, pela análise retrospetiva de 13 casos de eritroplasia, mostraram existir uma predileção pelo género masculino, com um rácio de 3.3:1. A média de idades foi de 57 anos e o palato mole foi o local afetado, em 77% dos casos. Sintomas de dor foram relatados por 61,5% dos doentes e a associação com fatores de risco como tabagismo e consumo excessivo de álcool foram observados em 100% e em 46% dos casos, respetivamente. (416)

Entre 1241 indivíduos (47,1% mulheres) na Índia, a prevalência de eritroplasia foi de 0,24%, (402) e Ferreira e col., 2016 encontraram uma prevalência semelhante (0,3%) entre 1385 trabalhadores rurais brasileiros, dos quais 53,2% eram do género feminino. (417)

Na maioria dos casos de eritroplasia as biópsias destas lesões demonstram já a presença de carcinomas invasivos ou carcinomas “in situ”. (409,418)

Apenas um estudo de prevalência realizado numa população geriátrica iraniana encontrou este tipo de lesão, referindo 3 eritoplasias em 216 individuos (1,4%). (186)

C. Queilite actínica

A queilite actínica é considerada uma LPM, causada principalmente pelos efeitos cumulativos da exposição à radiação UV. (93)

A queilite actínica ocorre quase exclusivamente em pessoas de pele clara que trabalham ao ar livre ou passam muito tempo ao sol. É mais comum em pessoas de meia idade ou idosas com exposição solar acumulada e ocorre mais frequentemente no lábio inferior, provavelmente por ser a localização com exposição direta à luz solar. (419)

O género feminino parece ser menos afetado, talvez devido ao uso de batom, que pode proteger parcialmente o lábio da radiação UV. (420)

A queilite actínica é caracterizada por lesões multifocais, como manchas ou placas brancas, atrofia, eritema e/ou descamação. Clinicamente a transição entre o bordo do vermelhão

63 do lábio e a pele tem uma aparência esbatida e o lábio pode parecer seco e enrugado. (420)

Nas fases iniciais da queilite actínica, devido à sua evolução lenta, os doentes geralmente atribuem as alterações da mucosa ao envelhecimento e negligenciam a lesão até atingir estadios mais avançados, podendo levar ao desenvolvimento do CEC. (420,421) Exposição à luz solar associada a fatores como tabagismo e hábitos alimentares pode produzir um efeito sinérgico no risco de transformação maligna destas lesões. (422)

A biópsia é indicada e a melhor opção de tratamento parece ser a vermelhectomia. (93) Outros autores recomendam o tratamento com laser de CO2 (423) e alguns sugerem uma via mais conservadora com agentes imunomoduladores como o imiquimod 5%. (424)

De salientar a importância da prevenção como a forma mais eficaz contra os danos provocados pela radiação UV, como a redução da exposição solar e o uso de protetor solar labial. (93)

Dado o número médio anual de horas de sol em Portugal, justifica-se a particular atenção para esta entidade patológica.

1.5. O potencial para a prevenção do cancro oral

O cancro oral ainda carrega atualmente uma elevada taxa de mortalidade de cerca de 50% em 5 anos após o diagnóstico e tratamento. Detetar LPM precocemente deve ser o objetivo a atingir, facilitando o tratamento, tornando-o mais efetivo, menos mutilante e melhorando o prognóstico e a sobrevivência. (356,425)

Em 2007, a Assembleia Mundial da Saúde (AMS), o órgão supremo da tomada de decisão da OMS, aprovou uma resolução sobre saúde oral (WHA60 A16) que enfatiza a necessidade de enquadrar políticas e estratégias para a saúde oral, também com a intenção de prevenção e controlo do cancro oral. A declaração sobre o cancro oral é a seguinte: “A WHA60 A16 incita os estados membros a tomar medidas para garantir que a prevenção do cancro oral seja parte integrante dos programas nacionais de controlo do cancro e envolver profissionais de saúde oral ou pessoal de

cuidados de saúde primários com formação relevante em saúde oral na deteção, diagnóstico precoce e tratamento.” (426)

A implementação de estratégias de prevenção integradas e multifatoriais focando os múltiplos fatores de risco para o cancro oral e atentas ao diagnóstico de LPM, reduzirá, a longo prazo, a incidência de cancro. (356)

Em Portugal, foi lançado em 2014, ao abrigo do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral, o Projeto de Intervenção Precoce do Cancro Oral (PIPCO) que propõe não só a observação de todos os utentes pertencentes ao grupo de risco (homens fumadores, com idade igual ou superior a 40 anos e com hábitos alcoólicos), mas também, aqueles em que, mesmo não pertencendo ao grupo de risco, são identificadas de lesões na cavidade oral, quer por queixa do utente, quer por observação do médico de família/médico dentista. De acordo com os dados mais recentes da DGS, através do programa PIPCO, foram utilizados, nos anos 2014 e 2015, 2059 cheques de diagnóstico e diagnosticadas 35 lesões malignas e 74 lesões potencialmente malignas. (427)

2Objetivos

2. JUSTIFICAÇÃO DO ESTUDO E OBJETIVOS: A NECESSIDADE DE MAIS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Como referido no início do capítulo, os dados referentes à prevalência de lesões da mucosa oral em Portugal são muito limitados, o que se torna particularmente importante quando falamos de lesões malignas, potencialmente malignas, patologia autoimune, sobretudo as que provocam sintomatologia dolorosa e infeções, particularmente as transmissíveis. Estudos pioneiros de prevalência de lesões na mucosa oral e os únicos verdadeiramente epidemiológicos publicados até hoje, foram os de Bouquot em 1986 e Axéll em 1976, realizados nos EUA e na Suécia, por, respetivamente. (12,13) Dados estatísticos robustos acerca da ocorrência de lesões da mucosa oral são um pré-requisito essencial para determinar as necessidades e direção da investigação, pelo que são indispensáveis mais estudos epidemiológicos na população europeia utilizando critérios de diagnóstico corretos e classificações reconhecidas por consensos internacionais.

Adicionalmente, é fundamental que o médico dentista esteja familiarizado com aquilo é a variação normal dos tecidos da cavidade oral e seja capaz de a diferenciar das doenças/condições/lesões que afetam esta região. No processo de diagnóstico, deve ser capaz de considerar a patogénese da doença/ condição/lesão e compreender as diferenças entre neoplasia, reatividade, origem infeciosa e do desenvolvimento, e entre doenças benignas e malignas. O médico dentista deve ter conhecimento dos sintomas clínicos, sinais locais e sistémicos e diagnósticos diferenciais para fazer um diagnóstico preciso, ser competente na seleção de testes diagnósticos apropriados, na interpretação dos resultados desses testes e na tomada de medidas adequadas. (51)

Sem estudos epidemiológicos não existe forma de gerar hipóteses etiológicas e medir a frequência, padrões da doença e/ou fatores de risco ao nível da nossa sociedade, essenciais para decisões governamentais acerca dos cuidados de saúde oral e implementação de programas de prevenção. Não existe também forma de adequar o ensino pré e pós-graduado em medicina dentária para quais as doenças mais frequentes da mucosa oral, como se diagnosticam e tratam. Educar os profissionais de saúde para que se tornem cada vez mais aptos a identificar as diversas lesões da cavidade oral do idoso exige conhecer a situação e as circunstâncias da população do país.

Desta forma, o objetivo geral desta investigação foi identificar a prevalência de lesões 68 da mucosa oral da população idosa da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP), recorrendo a um estudo transversal que se entende como piloto e exploratório.

De acordo com os motivos que justificaram a elaboração deste trabalho, definimos os seguintes objetivos específicos:

1. Caracterizar a população idosa que frequenta a consulta de Medicina Dentária da FMDUP a nível sociodemográfico, condição sistémica/medicação e possíveis fatores de risco para lesões da mucosa oral; 2. Quantificar a prevalência das lesões da mucosa oral; 3. Caracterizar as patologias mais prevalentes de acordo com a distribuição por género; 4. Identificar quais as regiões anatómicas mais frequentemente afetadas; 5. Identificar eventuais fatores de risco para as lesões da mucosa oral.

3Materiais e métodos

3. MATERAIS E MÉTODOS

3.1. Pesquisa bibliográfica

A estratégia de pesquisa utilizada foi baseada na pesquisa sistemática realizada por Diermen, van der Waal e Hoogstraten num trabalho de revisão holandês, em 2013, com o objetivo de propor um guia de recomendações clínicas de um tema específico não relacionado com o presente estudo, tendo sido realizada a adaptação do desenho esquemático ao tema em causa. (428)

Foi realizada uma pesquisa sistemática da bibliografia dos últimos 10 anos, na base de dados MEDLINE, no dia 21 de Junho de 2018. Foram incluídos todos os estudos que tivessem sido desenvolvidos como epidemiológicos ou populacionais e que fossem clínicos, observacionais, comparativos e/ou multicêntricos. Apenas trabalhos realizados em humanos e escritos em Inglês foram considerados. (Tabela 1)

As 1378 publicações que resultaram desta pesquisa inicial foram de novo filtradas com os termos “oral” e “prevalence” tendo sido obtidos 532 trabalhos. Após a análise dos títulos e resumos, 512 foram excluídos por serem duplicados ou irrelevantes, tendo sido posteriormente analisados os trabalhos integrais e bibliografia dos 17 artigos selecionados. Destes, apenas 3 (186,429,430) foram realizados em populações idosas e em 2 não se prevê a possibilidade de comparação dos resultados por informação insuficiente (430) ou diferente metodologia aplicada (avaliação de relatórios de biópsias). (429) Seis estudos de prevalência relacionaram-se apenas com um tipo de doença/lesão específica (57,431,432,433,434,435) e num os autores só avaliaram indivíduos com diabetes mellitus. (436) Contudo, apesar de não ser possível comparar as prevalências no total da população, estes trabalhos serão utilizados para comparar resultados dentro das respetivas entidades clínicas, sempre que a distribuição por idades seja descrita. Adicionalmente, um total de 5 estudos de prevalência não foi realizado na população idosa, (18,41,437,438,439) no entanto, em 2 foi apresentada a distribuição por idades, permitindo a comparação parcial dos resultados. (18,439) Dois estudos foram excluídos por não ter sido conseguido o acesso ao trabalho integral. (440,441) (Tabela 2)

Pesquisa Nº de Nº Termos de pesquisa resultados 1 Prevalence 1174318 2 Prevalence rate 217710 3 Incidence 1201223 4 Incidence rate 235427 5 Population studies 339247 6 Epidemiology 1027471 7 Epidemiology studies 1140257 8 Public health 3200371 9 1 ou 2 ou 3 ou 4 ou 5 ou 6 ou 7 ou 8 3596533 10 Oral health 82017 11 Dental health 103093 12 Dental care 26621 13 Oral care 44303 14 Orofacial 5432 15 Oral manifestations 4363 16 Systemic diseases 107564 17 Elderly 1868473 18 Elderly people 1780965 19 Elderly patients 1079734 20 Elderly care 26761 21 10 ou 11 ou 12 ou 13 ou 14 ou 15 ou 16 ou 17 ou 18 ou 19 ou 20 2036940 22 Oral lesions 18953 23 Orofacial lesions 252 24 Oral candidosis 21991 25 Oral diseases 49255 26 Oral mucosa 16150 27 Anatomic variations 2538 28 22 ou 23 ou 24 ou 25 ou 26 ou 27 93598 29 Oral lichen planus 1778 30 Vascular diseases 550611 31 Vascular malformations 16345 32 Traumatic lesions 33019 33 Candidiasis 1005 34 Candida albicans 14851 35 Candida infections 13759 36 Herpes simplex 11283 37 Herpes zooster 4833 38 Actinic Keratiosis 1826 39 Keratosis 7212 40 Leukoplakia 1584 41 Cancer 1437612 42 Recurrent aphthous 653 43 Recurrent aphthous stomatitis 557 44 Recurrent aphthous ulcers 990 45 Denture stomatitis 436 29 ou 30 ou 31 ou 32 ou 33 ou 34 ou 35 ou 36 ou 37 ou 38 ou 39 46 1937413 ou 40 ou 41 ou 42 ou 43 ou 44 ou 45 47 9 e 21 e 28 e 46 9386 48 Limitado a humanos 8714 49 Limitado a estudos escritos em inglês 8304 50 Limitado a idade 4647 51 Limitado a tipos de artigo: estudo clinico ou observacional ou multicentrico ou comparativo1378 52 Limitado a tipos de artigo e "oral" e "prevalence" 532

Tabela 6 Estratégia de pesquisa bibliográfica MEDLINE (21 de Junho de 2018) Para que fosse possível a comparação dos resultados deste estudo, a metodologia utilizada baseou-se na adaptação dos estudos elegíveis acima referidos (18,186,439) e outros trabalhos importantes realizados na Europa, como do de Pentenero e col., 2007 e o de

Pedersen e col., 2015. (26, 442) Adicionalmente foram tidos em consideração estudos realizados a partir do exame clínico de indivíduos idosos, como o de Reichart (2000), Cueto e col. (2013), Espinoza e col. (2003) e Dundar e col. (2007). (16,17,25,27) Outros estudos semelhantes mas não-transversais foram considerados no desenho metodológico deste trabalho pelo seu interesse para a categorização das lesões provocadas por próteses, como o de Jainkittivong e col. (2002 e 2010). (32,48)

Autor Ano País Idade da população (anos) RC Rabiei e col. (186) 2009 Irão ≥65 S

Silva e col. (429) 2017 Brasil ≥60 N Mozafani e col. (430) 2011 Irão ≥60 N

Bermejo-fenoll e col. (57) 2010 Espanha 14-91 S (a)

Buchner e col. (431) 2010 Israel ≥0 S (a)

Mroueh e col. (432) 2017 Finlândia 19-97 N

Czerninski e col. (433) 2010 Israel 20-102 N

Smith e col. (434) 2017 EUA 15-89 N

Li e col. (435) 2015 China 45-65 N

Silva e col. (436) 2015 Brasil <67 e ≥67 S (b)

Vasconcelos e col. (437) 2017 Brasil 0-20; 21-40; 41-60; 61-80;> 80 N

Cury e col. (438) 2014 Brasil ≥19 N

Rivera e col. (18) 2017 Chile >1 S (c)

Matranga e col. (439) 2012 Itália 3-104 S (c) Monteiro e col. (41) 2016 Portugal 3-100 N

Tabela 7 Estudos selecionados (15) após pesquisa bibliográfica MEDLINE (21 de Junho de 2018). RC – Resultados comparáveis; S – Sim; N – Não; (a) – apresenta distribuição por idades, permite comparar resultados dentro das respetivas entidades clinicas; (b) – apresenta distribuição por idades, permite comparar resultados dentro do grupo da doença; (c) - apresenta distribuição por idades, permite comparar prevalência de lesões em idosos

3.2. Caracterização do estudo e dimensão da amostra

O presente estudo trata-se de um estudo piloto e exploratório, desenhado como descritivo, transversal e quantitativo, (443) tendo sido realizado a todos os indivíduos idosos que frequentaram a consulta de medicina dentária da Faculdade de Medicina Dentária da

Universidade do Porto (FMDUP), em Portugal, à segunda-feira, para tratamentos dentários de rotina, no período entre Janeiro e Abril de 2018.

Dada a complexidade em definir e determinar uma idade a partir da qual um indivíduo se torna idoso e não estando descrita nenhuma norma específica a nível nacional, foi adotada uma das convenções existentes pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), considerando neste estudo como pessoa idosa, todo o indivíduo com 65 e mais anos. (7)

Um total de 1010 pessoas compareceram na clínica universitária da FMDUP, no período descrito previamente, das quais 214 (21,2%) tinham idade igual ou superior a 65 anos.

A prevalência de lesões da mucosa oral foi determinada através de uma amostra de 199 indivíduos (93,4% taxa de resposta) e um consentimento informado (de acordo com a Declaração de Helsínquia) foi obtido de todos os participantes anteriormente à sua inclusão no estudo. (anexo 2)

Foi entregue a todos os participantes um documento explicativo do estudo incluindo o objetivo da investigação, um resumo da metodologia aplicada, os resultados e benefícios esperados individuais e coletivos, bem como uma referência à ausência de risco e desconforto em todo o processo de observação e recolha de dados. (anexo 3)

A cada indivíduo incluído no estudo foi atribuído um código único e intransmissível.

Os critérios de inclusão compreendiam a idade igual ou superior a 65 anos e a capacidade de comunicar verbalmente. De todos os indivíduos sem capacidades para assinar o consentimento informado, quer por limitações físicas, quer por analfabetismo, foi aceite o consentimento verbal e a assinatura do consentimento informado por um familiar direto. Na impossibilidade de um familiar direto estar presente, estes indivíduos foram excluídos do estudo (n=2). Foi ainda excluído um participante por se tratar de uma observação repetida. Adicionalmente, 11 pessoas elegíveis recusaram participar pelos seguintes motivos: falta de tempo (n=4), motivo da consulta urgente, exigindo tratamento imediato (dor de dentes severa) (n=1) e falta de interesse/não referiu motivo (n=6).

O projeto de investigação foi submetido à Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, tendo sido concedida a sua aprovação.

3.3. Examinadores

Todos os exames clínicos e registo de dados foram realizados por um único examinador – examinador 1. O diagnóstico clínico foi validado por um segundo examinador gold standard – examinador 2, especialista em medicina e patologias orais, por avaliação de fotografias, do registo topográfico das lesões e notas clínicas realizadas a todos os participantes com lesões nas mucosas orais, pelo examinador 1.

Foi realizado um período de treino e calibração prévio ao início do estudo para assegurar a interpretação, compreensão e aplicação uniforme dos critérios de diagnóstico para as diferentes patologias esperadas, permitindo minimizar a variação intra e inter examinador. Para garantir a elevada validade e fiabilidade dos dados obtidos, foi realizada a análise de concordância - estatística Kappa, para o diagnóstico de lesões da mucosa oral. (17,443,444)

A análise de concordância inter-examinador foi realizada pela avaliação sucessiva de grupos de 20 fotografias das lesões da mucosa oral que se esperavam encontrar no decorrer do estudo, previamente selecionadas por um especialista externo à investigação, por ambos os examinadores. O exame das fotografias foi repetido até se alcançar uma concordância aceitável. Os resultados, pela estatística Kappa, variaram entre 0,75 e 0,88 para a confiabilidade do examinador 1 versus examinador 2.

Para a verificação da repetibilidade, o examinador 1 repetiu a avaliação dos mesmos grupos de fotografias num segundo tempo (10 dias depois da primeira observação), tendo obtido resultados idênticos na análise de concordância intra-examinador, que mostraram variar também entre 0,75 e 0,88, pela estatística Kappa.

3.4. Questionário

Previamente ao exame objetivo da cavidade oral foi aplicado um questionário incluindo parâmetros sociodemográficos (idade, género e profissão) e história clínica relevante (estado de saúde geral, doenças sistémicas, medicação realizada no último ano e história de alergias a medicamentos). (Anexo 4)

O questionário incluiu 20 doenças sistémicas predefinidas e a hipótese de preencher outras que não estivessem na lista. Foi também designado um espaço próprio para o registo da medicação realizada ao longo do último ano, tendo sido depois confirmada oralmente pelo examinador 1 de forma a garantir a sua compreensão e correto registo. A toma de medicamentos específicos para doenças dos ossos (osteoporose), nomeadamente do grupo dos bisfosfonatos, foi questionada individualmente para assegurar o registo deste tipo de medicamentos que são, na maioria das vezes, omitidos.

A classificação internacionalmente aceite, Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), foi utilizada para codificar a medicação. Neste sistema de classificação, os medicamentos são organizados em categorias mediante cinco níveis de acordo com o sistema de órgãos em que atuam (primeiro nível), as suas propriedades terapêuticas (segundo nível), farmacológicas (terceiro nível) e químicas (quarto nível) e principio ativo (quinto nível). (445) Para este estudo foi utilizado o primeiro nível deste sistema de classificação, incluindo 10 principais grupos de ATC: A: trato gastrintestinal e metabolismo, B: sangue e órgãos hematopoéticos, C: sistema cardiovascular, D: pele, G: sistema genito-urinário e hormonas sexuais, H: sistema endócrino (preparações hormonais sistémicas excluindo as hormonas sexuais e insulinas), L: agentes antineoplásicos e imunomoduladores, M: sistema músculo-esquelético, N: sistema neurológico e R: sistema respiratório. Medicamentos que não foram tomados diariamente (com a exceção dos bisfosfonatos, por terem uma semi-vida longa) ou aqueles com nomes não identificáveis foram excluídos.

Foram ainda incluídas outras questões com o objetivo exclusivo de poder auxiliar a estabelecer o diagnóstico clínico das eventuais lesões encontradas.

Os hábitos tabágicos e consumo de álcool foram registados e especificada a quantidade/dia, a duração do hábito e a frequência. Com base nestes dados, os participantes foram categorizados em “fumadores” ou “não fumadores”. O uso de tabaco não fumado não foi tido em consideração por ser um hábito praticamente inexistente em Portugal. No que diz respeito ao consumo de álcool, de acordo com o consumo diário de gramas de etanol e tendo em conta a dose hepatotóxica, foram incluídos nos grupos “consumo excessivo” (consumo diário de ≥20 gramas de etanol para as mulheres e ≥40 gramas por dia para os homens), “consumo ligeiro a moderado” (consumo diário de <20

77 gramas de etanol para as mulheres e <40 gramas por dia para os homens) ou “não consumo”. (446)

A todos os participantes foi assegurada a confidencialidade dos dados.

3.5. Exame objetivo intra e extra oral

Um procedimento minucioso e metódico para o exame da cavidade oral foi cuidadosamente aplicado a todos os participantes do estudo. Para a inspeção da cavidade oral foi utilizada luz artificial, dois espelhos intra-orais e compressas. Próteses removíveis totais ou parciais foram removidas previamente ao exame objetivo.

A inspeção da cavidade oral foi realizada de forma sistemática e de acordo com as recomendações da OMS - Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions: (447)

Lábios. Os lábios foram examinados com a boca fechada e aberta. Foi observada a cor, textura e qualquer anomalia da superfície do limite do vermelhão do lábio. Mucosa labial inferior e sulco. Foi examinado o vestíbulo mandibular com a boca parcialmente aberta. Foi observada a cor e qualquer aumento de volume da mucosa vestibular e gengiva. Mucosa labial superior e sulco. Foi examinado e o vestíbulo e o freio com a boca parcialmente aberta. Foi observada a cor e qualquer aumento de volume da mucosa vestibular e gengiva. Comissuras, mucosa jugal e sulco vestibular. Utilizando os espelhos intra- orais como retratores e com a boca bem aberta, foi examinada toda a mucosa jugal desde as comissuras até ao pilar amigdalino anterior. Foi observada qualquer alteração na pigmentação, cor, textura e mobilidade da mucosa. As comissuras foram examinadas cuidadosamente e não cobertas pelos espelhos intra-orais durante a observação da mucosa jugal. Rebordo alveolar. Foram observar todas as faces (vestibular, palatina/lingual). Língua. Com a lingual em repouso e a boca parcialmente aberta, foi inspecionado o dorso da língua e procurado qualquer aumento de volume,

ulceração e alterações de tamanho, cor ou textura. Foi observada também qualquer alteração no padrão das papilas que cobrem a superfície da língua. Foi depois pedido ao doente para projetar a língua para fora tendo sido avaliada alguma possível anomalia na mobilidade da língua. Com o auxilio dos espelhos intra-orais e uma compressa, foram inspecionados os bordos da língua e a face ventral. Pavimento da boca. Com a língua ainda elevada foi inspecionado o pavimento da boca e observado qualquer aumento do volume ou outras alterações. Palato duro e palato mole. Com a boca bem aberta e a cabeça inclinada para trás, deprimindo gentilmente a base da língua com um espelho intra-oral, foi inspecionado o palato duro e o palato mole. A mucosa ou tecidos faciais que pareçam anómalos, bem como nódulos submandibulares e cervicais foram palpados.

Na presença lesões da mucosa oral, o diagnóstico foi realizado com base na história clínica e caraterísticas clinicas. As lesões da mucosa oral (LMO) foram definidas como qualquer alteração anormal na cor ou aspeto da superfície ou aumento do volume ou perda de integridade da superfície da mucosa bucal. Nenhuma variação do normal ou defeitos do desenvolvimento, como língua fissurada ou grânulos de Fordyce foram incluídos. Sempre que foram diagnosticadas múltiplas lesões, as próprias lesões foram consideradas como entidades únicas individuais. Os critérios de diagnóstico foram baseados nos definidos por Axéll, 1976, Axéll e col., 1996 e Kramer e col., 1980, como sugerido nos diversos estudos acerca do tema. (13,400,447) Adicionalmente, foi utilizada a International Classification of Diseases for Dentistry (ICD-DA) (448) e as Guidelines for oral pathology and oral medicine in the dental curriculum do Scandinavian Fellowship for Oral Pathology and Oral Medicine. (51)

Todas as lesões da mucosa oral foram registadas com base na classificação topográfica proposta por Roed Petersen e Renstrup, na versão adaptada da OMS. Foi registado o código do participante, queixas, sinais/sintomas, notas do examinador e diagnóstico clínico. Todas as anotações foram revistas pelo examinador 1 no final do próprio dia de observações para assegurar a precisão dos registos. (449) (Anexo 5)

Todas as lesões da mucosa oral foram fotografadas (câmara Apple iPhone 5S, resolução de 3264x2448 pixels). As fotografias foram numeradas para que pudessem ser identificadas de acordo com o código do participante

Biópsias, citologias ou outros métodos de diagnóstico não foram realizados. (25)

Adicionalmente foi registada a utilização de prótese removível para que fosse possível categorizar, dentro do número total de lesões das mucosas orais, as lesões associadas à prótese removível mal adaptada. (16,17,32,186)

Após o exame clínico da cavidade oral, todos os indivíduos foram questionados acerca de história de úlceras orais recorrentes (UOR), e/ou infeção pelos vírus herpes simplex (VHS1) herpes zoster (VHZ) e vírus do papiloma humano (VPH). Ao mesmo tempo, foram sendo mostrados 4 grupos de fotografias de lesões de UOR e lesões provocadas pelos vírus referidos. (24,25) (Anexo 6)

De acordo com as normas da OMS, na maioria dos estudos seria desejável o registo apenas de lesões presentes no momento da examinação. No entanto, uma abordagem alternativa poderá ser preferida para determinadas patologias. Dado o caráter recorrente/recidivante destas patologias, para o presente estudo foi registado não só a presença destas lesões no dia da examinação como a história das mesmas (através dos relatos dos participantes) e registadas como “UOR e/ou infeção pelo vírus VHS1/VHZ/VPH” e/ou “História de UOR e/ou infeção pelo vírus VHS1/VHZ/VPH”, respetivamente. (447)

3.6. Análise estatística

Os dados foram analisados por meio de software estatístico: Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 25.0 para Windows.

A análise estatística envolveu medidas de estatística descritiva (frequências absolutas e relativas, médias e respetivos desvios-padrão) e estatística inferencial. O nível de significância para aceitar a hipótese nula foi fixado em p ≤ 0,05. O teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher foram aplicados para investigar os efeitos do género, tabaco, álcool ou prótese dentária removível sobre a prevalência de lesões da mucosa oral (LMO) selecionadas

4Resultados

4. RESULTADOS

4.1. Caracterização sociodemográfica

Um total de 1010 pessoas compareceram na clínica universitária da FMDUP, no período entre Janeiro e Abril de 2018, das quais 214 (21,2%) tinham idade igual ou superior a 65 anos. A taxa de resposta foi de 93,4% pelo que a prevalência de lesões da mucosa oral (LMO) foi determinada através de uma amostra de 199 (19,7%) indivíduos idosos.

A amostra estudada incluiu 92 (46,2%) mulheres e 107 (53,8%) homens com uma idade média de 71,4 anos variando entre um mínimo e 65 e máximo de 95 anos. (Tabela 3)

N %

Género Feminino 92 46,2 Masculino 107 53,8

Idade (M;DP) 71.4± (6.0)

Tabela 3 Caracterização sociodemográfica (N=199).

4.2. Doenças sistémicas e medicação

Da população estudada, 10,6% dos indivíduos referiram ser saudáveis e não ter feito medicação diária no último ano. Em contraste, 89,4% referiram ter uma ou mais doenças sistémicas e tomar regularmente medicamentos, sendo que 72,4% tomaram dois ou mais medicamentos durante o último ano.

As doenças sistémicas mais frequentemente observadas na amostra estudada pertenceram à categoria C: sistema cardiovascular (64,8%) e à categoria A: aparelho gastrointestinal e metabolismo (42,2%). (Gráfico 1) A primeira incluiu predominantemente a hipertensão arterial (49,7%), hipercolesterolémia e arritmia cardíaca, não tendo sido verificadas diferenças estatisticamente significativas entre géneros. A segunda incluiu na sua maioria a diabetes mellitus (21,1%), mostrando afetar significativamente mais os homens (p=0.081)

Adicionalmente, 37,2% dos participantes estavam medicados com fármacos da categoria N: sistema neurológico, predominantemente para o tratamento da ansiedade/depressão, tendo sido mais comum no género feminino. Também a ingestão regular de fármacos da categoria M: sistema músculo-esquelético (16,1%), na sua maioria para o tratamento da osteoartrite e osteoporose, foi mais frequentemente relatada pelas mulheres, embora nenhuma destas diferenças tenha sido estatisticamente significativa (p=0,666). Cerca de metade das mulheres a fazer medicação da categoria M tomava regulamente bifosfonatos (45,5%), o que corresponde a 10,8% de todas as senhoras, e as restantes estavam medicadas com anti-inflamatórios/anti-reumáticos.

Já a medicação diária incluída na categoria B: sangue e órgãos hematopoiéticos (19,6%), principalmente agentes anti-trombóticos e anticoagulantes, foi mais frequentemente reportada por homens. Também as doenças do sistema genitourinário (categoria G; 10,6%) foram mais comuns no género masculino. As diferenças não foram estatisticamente significativas (p=0,723).

12,1% da população tem história passada de neoplasia maligna, com igual distribuição entre géneros.

Outras doenças menos frequentes incluíram as categorias H: Doença endócrina (tiróide) e R: sistema respiratório, ambas reportadas por 6,5% da população estudada.

4.3. Hábito tabágico e consumo de álcool

No que diz respeito ao hábito tabágico, 168 (84,4%) são não-fumadores e 31 (15,6%) são fumadores. (Tabela 4) Neste último grupo, a média diária de cigarros fumados é de 14,9, variando entre um mínimo de 3 e um máximo de 60 cigarros por dia. A média da duração do hábito tabágico é de 41 anos, variando entre um mínimo de 20 anos e um máximo de 65 anos. A proporção de fumadores é mais elevada no género masculino (19.3% vs 10.9%), embora a diferença não seja estatisticamente significativa, teste de Fisher, p = 0.117.

Ligeiramente mais de metade da população estudada (53,3%) consome diariamente bebidas alcoólicas, tendo sido calculada uma média de 18,2 gramas de etanol/dia, com uma variação mínima de 4,7 e máxima de 192 gramas de etanol/dia.

R: Sistema respiratório N: Sistema neurológico M: Sistema músculo-esquelético L: Neoplasias (malignas) H: Doença endócrina (tiróide) M G: Sistema geniturinário F D: Pele e tecidos subcutâneos C: Sistema cardiovacular B: Sangue e orgãos hematopoiéticos A: Trato gastrointestinal e metabolismo

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Gráfico 3 Distribuição da medicação tendo em conta os órgãos afetados (primeiro nível ATC). O eixo do X mostra o número cumulativo de homens e mulheres. ATC, Anatomical Therapeutic Chemical classification system

Não-fumadores Fumadores Feminino N 82 10 92 % 89,1% 10,9% 100,0% Masculino N 86 21 107 % 80,4% 19,6% 100,0% Total N 168 31 199 % 84,4% 15,6% 100,0%

Tabela 4 Distribuição da amostra mediante o hábito tabágico: “fumadores” e “não-fumadores” e o género.

Tendo em conta a variação da dose hepatotóxica mediante o género, 50,3% das pessoas tem um consumo ligeiro a moderado de álcool por dia (consumo diário de <20 gramas de etanol para as mulheres e <40 gramas por dia para os homens) enquanto 3% dos consumidores de álcool foram considerados como excessivos (consumo diário de ≥20 gramas de etanol para as mulheres e ≥40 gramas por dia para os homens). (15, 26, 140, 141) (Tabela 5)

Cerca de 20 indivíduos são fumadores e consomem bebidas alcoólicas, o que corresponde a 10% da população total. Dos consumidores excessivos, 66,7% também fumam.

N % Não consumo 92 46,7 Consumo ligeiro a moderado 101 50,3 Consumo excessivo 6 3,0 Total 199 100,0

Tabela 5 Distribuição da amostra mediante o consumo de álcool: “não consumo”(0g etanol/dia), “consumo ligeiro a moderado” (mulheres: <20 g etanol/dia; homens: <40 g etanol/dia), “consumo excessivo” (mulheres: ≥20 g etanol/dia; homens: ≥40 g etanol/dia).

4.4. Confiabilidade entre examinadores

O diagnóstico clínico de todas as lesões da mucosa oral observadas e registadas pelo examinador 1 foi confirmado pelo examinador 2 – gold standard através da avaliação da história clínica e das 518 fotografias realizadas no período previamente descrito para a recolha de dados. Em três casos não houve concordância entre examinadores: em dois casos as fotografias clínicas não mostravam características claras de lesões da mucosa oral, tratando-se de lesões associadas à pele da região peri-oral, e um caso foi atribuído a traumatismo facial recente. Desta forma, a concordância inter-examinadores no diagnóstico clínico das lesões observadas neste estudo foi 97,2%. Estes 3 casos foram excluídos do grupo dos doentes com lesão.

4.5. Lesões da mucosa oral

Cento e quatro (52,3%) indivíduos foram diagnosticados com uma ou mais LMO, tendo sido identificadas um total de 143 lesões. Dos 104 indivíduos com lesões da mucosa oral 62,5% apresentavam apenas uma lesão, 28,9% duas e 8,6% três diagnósticos clínicos diferentes. Em anexo colocamos as fotografias de algumas das lesões diagnosticadas. (Anexo 7) A prevalência de LMO foi maior nos homens (82/107: 76,6%) do que nas mulheres (62/92: 67,4%), embora esta diferença não seja estatisticamente significativa (p=0,147).

Na tabela 6 são apresentadas todas as lesões da mucosa oral observadas neste estudo e a sua prevalência na população total de idosos observados (n=199). Dezanove entidades clínicas foram identificadas, sendo as três mais prevalentes o hemangioma/malformação vascular (14,1%) a queratose friccional (QF) (13,1%) e o líquen plano oral (LPO)

(11,2%). As restantes lesões diagnosticadas por ordem decrescente de prevalência foram fibroma traumático/hiperplasia fibroepitelial (FT/HFE) (5,5%), estomatite protética (EP) (4%), infeção pelo vírus do herpes simplex (VHS) (3,6%), lesão por trauma agudo (3%), úlcera traumática (UT) (3%), exostose (2%), língua geográfica (LG) (2%), afta (2%), granuloma piogénico (reativo) (1,5%), queilite actínica (1,5%), queilite angular (QA) (1,5%), leucoplasia (1%) e 0,5% de prevalência de candidose, glossite romboide mediana (GRM), língua pilosa, mordedura crónica (mosicatio buccarum), papiloma e úlceras orais recorrentes (UOR). Nesta tabela, foram incluídos os valores referentes à história de infeção por VHS e UOR para permitir a comparação direta com a prevalência de lesões diagnosticas pelo exame clínico, contudo, não foram incluídos no número total de lesões.

Total Lesões da mucosa oral (n=119) N % Hemangioma/malformação vascular 28 14,1 Queratose friccional 26 13,1 Líquen plano oral 23 11,2 Fibroma/Hiperplasia fibroepitelial 11 5,5 Estomatite protética 8 4,0 Infeção pelo Vírus Herpes Simplex 7 3,6 História de infeção pelo vírsus Herpes Simplex 51 25,6 Lesão por trauma agudo 6 3,0 Úlcera traumática 6 3,0 Exostose 4 2,0 Língua Geográfica 4 2,0 Afta 3 1,5 Granuloma piogénico (reativo) 3 1,5 Queilite actínica 3 1,5 Queilite angular 3 1,5 Leucoplasia 2 1,0 Candidose 1 0,5 Glossite rombóide mediana 1 0,5 Língua pilosa 1 0,5 Mordedura crónica (morsicatio buccarum) 1 0,5 Papiloma 1 0,5 Úlceras orais recorrentes 1 0,5 História de úlceras orais recorrentes 14 7 Sem lesões encontradas 95 47,7

Tabela 6 Prevalência de lesões da mucosa oral (LMO) na população total.

A distribuição por género e a prevalência dentro do número total de lesões encontradas (n=143) é apresenta na tabela 7 e no gráfico 2. Uma relação estatisticamente significativa entre o género masculino e a prevalência de hemangiomas/malformações vasculares foi observada (p=0.023). Houve uma igual distribuição entre géneros para a queratose friccional e o LPO mostrou-se ligeiramente mais prevalente nas mulheres (19,4% vs 13,4%) embora esta diferença não ser estatisticamente significativa (p=0,658).

Feminino Masculino Total Lesões da mucosa oral (n=62) (n=82) (n=143) N % N % N % Hemangioma/malformação vascular 7 11,3 21 25,6 28 19,5 Queratose friccional 13 21,0 13 15,9 26 18,1 Líquen plano oral 12 19,4 11 13,4 23 16,1 Fibroma/Hiperplasia fibroepitelial 7 11,3 4 4,9 11 7,7 Estomatite protética 4 6,5 4 4,9 8 5,6 Infeção pelo Vírus Herpes Simplex 3 4,8 4 4,9 7 4,9 Lesão por trauma agudo 4 6,5 2 2,4 6 4,2 Úlcera traumática 3 4,8 3 3,7 6 4,2 Exostose 0 0,0 4 4,9 4 2,8 Língua Geográfica 1 1,6 3 3,7 4 2,8 Afta 2 3,2 1 1,2 3 2,1 Granuloma piogénico (reativo) 0 0,0 3 3,7 3 2,1 Queilite actínica 0 0,0 3 3,7 3 2,1 Leucoplasia 0 0,0 2 2,4 2 1,4 Queilite angular 3 4,8 0 0,0 3 1,4 Candidose 0 0,0 1 1,2 1 0,7 Glossite rombóide mediana 1 1,6 0 0,0 1 0,7 Língua pilosa 1 1,6 0 0,0 1 0,7 Mordedura crónica (morsicatio buccarum) 0 0,0 1 1,2 1 0,7 Papiloma 1 1,6 0 0,0 1 0,7 Úlceras orais recorrentes 0 0,0 1 1,2 1 0,7

Tabela 7 Prevalência de lesões da mucosa oral (LMO) no total de lesões encontradas e distribuição por género.

As localizações mais frequentemente afetadas foram, por ordem decrescente, a mucosa jugal (22,1%), rebordo alveolar e a língua (ambos 17,2%), lábios (16%), comissura labial e palato duro (ambos 8,6%), gengiva (4,9%), pavimento da boca (4,3%) e palato mole (1,2%). (Tabela 8) Na tabela 9 são apresentadas as patologias mais frequentemente encontradas em cada localização anatómica.

Úlceras orais recorrentes Papiloma Mordedura crónica (morsicatio buccarum) Língua pilosa Glossite rombóide mediana Candidose Queilite angular Leucoplasia Queilite actínica Granuloma piogénicoGranuloma (reativo) reativo Afta Língua Geográfica M Exostose F Úlcera traumática Lesão por trauma agudo Infeção pelo Vírus Herpes Simplex Estomatite protética Fibroma/Hiperplasia fibroepitelial Líquen plano oral Queratose friccional Hemangioma/malformação Angiomavascular 0 5 10 15 20 25 30 %

Gráfico 4 Prevalência de lesões da mucosa oral (LMO) no total de lesões encontradas e distribuição por género.

Localização anatómica N %

Mucosa jugal 36 22,1 Rebordo alveolar 28 17,2 Língua 28 17,2 Lábio 26 16,0 Comissura labial 14 8,6 Palato duro 14 8,6 Gengiva 8 4,9 Pavimento da boca 7 4,3 Palato mole 2 1,2 Total 163 100,0

Tabela 8 Distribuição das lesões da mucosa oral (LMO) por localização.

2,5% da população total tinha lesões potencialmente malignas: queilite actínica (1,5%; corresponde a 2,1% de todas as lesões); leucoplasia (1%; corresponde a 1,4% de todas as lesões). Contudo, se considerarmos o LPO como doença potencialmente maligna, por continuar a fazer parte da lista de doenças potencialmente malignas da OMS de 1997 (94),

88 apesar de, atualmente, ser um tema controverso, estes valores sobem para 14,1% da população. (Tabela 10)

Localização Diagnóstico (n) % dentro do anatómica diagnóstico Líquen plano oral 19 82,6 Hemangioma/malformações vasculares 7 25 Mucosa jugal Queratose friccional 5 19,2 Lesão por trauma agudo 3 50 Hemangioma/malformações vasculares 7 25 Língua geográfica 4 100 Língua Líquen plano oral 4 17,4 Queratose friccional 4 15,4 Leucoplasia 2 100 Hemangioma/malformações vasculares 11 39,3 Lábio Infeção pelo vírus do herpes simplex 5 71,4 Fibroma/hiperplasia fibroepitelial 5 45,5 Estomatite protética 8 100 Palato duro Infeção pelo vírus do herpes simplex 2 28,6 Hemangioma/malformações vasculares 3 10,7 Líquen plano oral 3 13 Comissura labial Queilite angular 3 100 Fibroma/hiperplasia fibroepitelial 3 27,3 Queratose friccional 15 57,7 Rebordo alveolar Exostose 4 100 Granuloma piogénico (reativo) 3 100 Gengiva Queratose friccional 2 7,7

Tabela 9 Patologias mais frequentes em cada localização anatómica.

Lesões potencialmente malignas Feminino Masculino Total N % N % N % Líquen plano oral 12 100,0 11 68,8 23 16,1 Queilite actínica 0 0,0 3 18,8 3 2,1 Leucoplasia 0 0,0 2 1,3 2 1,4 Total 12 100,0 16 100,0 28 14,1

Tabela 10 Prevalência de lesões potencialmente malignas.

4.6. Lesões associadas a prótese removível

A amostra incluiu 100 (50,8%) indivíduos portadores de prótese removível, tendo este grupo apresentado praticamente o mesmo número de lesões da mucosa oral quando comparado com o grupo de indivíduos não portadores de prótese.

A prevalência de lesões associadas à prótese foi de 23% com uma distribuição entre mulheres e homens muito semelhante (23,4% vs 22,6%, respetivamente). A EP foi a mais frequentemente encontrada, correspondendo a 38,1% do total das lesões provocadas por prótese, também com igual distribuição entre géneros. 26,1% dos casos foram lesões de QF, com os homens a serem os mais afetados. Foram ainda diagnosticadas neste estudo outras lesões que, ainda que tenham sido encontradas em menor frequência, estão tipicamente associadas à prótese removível mal-adaptada: úlcera traumática (17,4%), fibroma traumático/hiperplasia fibroepitelial (8,7%), queilite angular (8,7%) e uma lesão por trauma agudo. (Tabela 11)

Portadores de prótese removível Lesões da mucosa oral associadas a prótese Feminino Masculino Total removível (n=47) (n=53) (n=23) N % N % N % Estomatite protética 4 8,5 4 7,5 8 38,1 Queratose friccional 1 2,1 5 9,4 6 26,1 Úlcera traumática 2 4,3 2 3,8 4 17,4 Fibroma traumático/Hiperplasia fibroepitelial 2 4,3 0 0,0 2 8,7 Queilite angular 2 4,3 0 0,0 2 8,7 Lesão por trauma agudo 0 0,0 1 1,9 1 4,3 Total de lesões relacionadas com prótese 11 23,4 12 22,6 23 100

Tabela 11 Lesões da mucosa oral (LMO) associadas a prótese removível.

4.7. Patologia não observada (recolhida pela história clínica e observação de fotografias das lesões)

Cerca de um quarto (25.6%) dos doentes referem ter tido quadros clínicos compatíveis com infeção pelo vírus herpes simplex (VHS) e 7% infeção pelo vírus herpes zóster ou úlceras orais recorrentes (UOR). (Tabela 12)

Não Sim N % N % Infeção pelo Vírus Herpes Simplex (VHS) 148 74,4% 51 25,6% Infeção pelo Vírus do Papiloma Humano (VPH) 191 96,0% 8 4,0% Úlceras Orais Recorrentes (UOR) 185 93,0% 14 7,0% Infeção pelo Vírus Herpes Zóster (VHZ) 185 93,0% 14 7,0%

Tabela 12 História de infeções pelos vírus herpes simplex (VHS), vírus herpes zoster (VZV) e vírus do papiloma humano (VPH); e história de úlceras orais recorrentes (UOR)

A proporção de pessoas que relatou história de infeção pelo VHS foi mais elevada no género feminino (34.8% versus 17.8%), sendo esta diferença estatisticamente significativa (p = 0.009). (Tabela 13)

Sexo Feminino Masculino Total VHS Não Frequência 60 88 148 % género 65,2% 82,2% 74,4% Sim Frequência 32 19 51 % género 34,8% 17,8% 25,6% Total Frequência 92 107 199 % género 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela 83 História de infeção pelo vírus herpes simplex (VHS) e distribuição por género.

Na história de infeção pelo VHZ ou VPH a proporção entre géneros também favoreceu as mulheres, embora as diferenças encontradas não tenham sido estatisticamente significativas (VHZ: p = 0.788 e VPH: p = 1.000). (Tabela 14 e 15)

Sexo Feminino Masculino Total VZV Não Frequência 85 100 185 % género 92,4% 93,5% 93,0% Sim Frequência 7 7 14 % género 7,6% 6,5% 7,0% Total Frequência 92 107 199 % género 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela 14 9História de infeção pelo vírus do herpes zóster (VHZ) e distribuição por género.

No que diz respeito à história de lesões clinicamente compatíveis com UOR, apesar da maior predileção pelo género feminino (8.7% versus 5.6%), a diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0.419). (Tabela 16)

Sexo

Feminino Masculino Total VPH Não Frequência 88 103 191 % género 95,7% 96,3% 96,0% Sim Frequência 4 4 8 % género 4,3% 3,7% 4,0% Total Frequência 92 107 199 % género 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela 15 História de infeção pelo vírus do papiloma humano (VPH) e distribuição por género.

Sexo Feminino Masculino Total UOR Não Frequência 84 101 185 % género 91,3% 94,4% 93,0% Sim Frequência 8 6 14 % género 8,7% 5,6% 7,0% Total Frequência 92 107 199 % género 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela 106 História de úlceras orais recorrentes (UOR) e distribuição por género.

5Discussão

5. DISCUSSÃO

Este trabalho relata o estudo de um subconjunto da população do Porto, sem qualquer seleção além da idade, que decidiu livremente frequentar a consulta de qualquer especialidade de Medicina Dentária da FMDUP, para procedimentos de rotina e tratamentos dentários, tendo sido excluídos todos aqueles que vinham especificamente para a consulta de medicina e patologia oral.

Por ser um subconjunto da população “auto-selecionado” que procurou serviços das várias áreas da medicina dentária de livre vontade e que não estava consciente da presença/ausência de lesões da mucosa oral (LMO), não é suposto que este subconjunto tenha uma prevalência maior de LMO do que a população idosa do Porto.

É raro encontrar estudos que considerem outra patologia senão lesões potencialmente malignas e/ou maligna envolvendo amostras significativas da população, mesmo na literatura internacional, destacando-se os trabalhos publicados por Bouquot, 1986, e Shulman e col, 2004. (12, 450) Os únicos dados europeus sobre um grupo maior de indivíduos, mais precisamente pela avaliação de 18 659 pessoas, foram relatados por Axell em 1976. (13) Estudos mais recentes, têm vindo a ser realizados na Europa, que apesar de envolverem um número substancialmente menor de indivíduos sugerem amostras significativas da população, nomeadamente os trabalhos publicados por Pentenero e col., 2008 e Matranga e col., 2012, em Itália, e Reichart, 2000 na Alemanha, (25,439,422) este último realizado apenas na população geriátrica.

No nosso melhor conhecimento, este é o único estudo de prevalência de LMO realizado numa população idosa portuguesa.

Este estudo teve como objetivo avaliar as LMO associadas a processos patológicos (classificadas como lesões ou doenças), enquanto condições classificadas como variações do normal (não patológicas) não foram incluídas (18,6%).

Apenas as LMO mais frequentemente encontradas neste estudo e aquelas em que se verifiquem grandes diferenças entre os resultados dos vários autores e os nossos, serão discutidas neste capítulo.

A prevalência geral de LMO nos 199 indivíduos idosos foi de 52,3% sendo semelhante aos 53% encontrados por Espinoza e col., 2003, ligeiramente superior aos 40,7% referidos

94 por Dundar e col., 2007, e ligeiramente inferior aos 57% relatados por Mujica e col., 2008. (14,17,27) De acordo com o estudo italiano de Pentenero e col., 2008, em que foi reportada uma prevalência de 25,1% na população geral (19-96 anos), foi encontrada no grupo de indivíduos idosos (1150 pessoas com idade ≥60 anos) uma taxa de prevalência de 65,4% de LMO. (442) Lembramos que o nosso estudo só inclui indivíduos a partir dos 65 anos. Todos estes autores referem na sua metodologia a intenção de excluir variações da normalidade do grupo de LMO. Em contraste, um grande número de estudos em que lesões como língua fissurada, varizes linguais, pigmentação melanótica “excessiva”, grânulos de Fordyce, entre outros, foram levadas em conta, relatam naturalmente uma maior prevalência de LMO, que mostrou variar de 66,1% a 85,6%, (16,24,25,26,32,186) incluindo-se neste grupo os dois estudos europeus realizados em idosos. (25,26) No estudo dinamarquês realizado por Pedersen e col., as variações anatómicas não patológicas chegam a representar 36% do número total das lesões referidas. (26)

A maioria dos estudos de prevalência em populações geriátricas refere na respetiva população estudada uma proporção entre géneros maior a favor das mulheres. (14,16,17,24,25,26,32,186) No entanto, no presente trabalho, dos 104 indivíduos com lesões, a prevalência de LMO foi maior nos homens (82/107: 76,6%) do que nas mulheres (62/92: 67,4%), tal como encontrado por Dundar e col., 2007 e Pentenero e col. 2008, embora as diferenças observadas não sejam estatisticamente significativas (p=0,147). (27,442)

Tal como sugere Pentenero e col., pode suspeitar-se que a maior prevalência de LMO no género masculino esteja relacionada com alguns hábitos de risco (tabaco e ácool) serem mais frequentemente observados nessa população. (442) A maioria dos autores, só refere como fatores de risco para as LMO o tabaco e o álcool, além da utilização de próteses dentárias removíveis, excluindo outros como a exposição solar e as infeções, por exemplo. Contudo, Pedersen e col., 2015, estudam também a associação das LMO com doenças sistémicas e medicação, referindo, no entanto, que por ser um estudo transversal, não podem concluir a relação causa-efeito. (26)

Neste contexto, a prevalência dos hábitos de risco no grupo de estudo, mais frequentemente investigados pelos outros autores (tabaco e álcool), está de acordo com os dados mais recentemente reportados pelo Instituto Nacional de Estatística (INE) de

Portugal, através do Inquérito Nacional de Saúde (INS) 2014, e pela OMS através do relatório World Health Statistics 2017. (451,452)

No que diz respeito ao tabagismo, em Portugal, 20% da população com 15 ou mais anos era fumadora em 2014, sendo que o grupo etário dos 25 aos 34 anos foi o que registou a maior prevalência de consumo. No nosso estudo, 15,6% da população total de idosos mostrou ser fumadora. Embora este número seja inferior aos 20% relatados pelo INE, a análise dos dados evidenciou que os indivíduos mais jovens apresentavam um risco de serem fumadores cerca de 5 vezes superior do que os indivíduos idosos. Desta forma, uma percentagem de fumadores ligeiramente mais baixa seria, à partida, esperada. Em relação ao género, e de acordo com o INS 2014, a percentagem de homens que se declarou como sendo fumadora (27,8%) foi superior à das mulheres (13,2%), o que também foi evidente no presente trabalho. (451)

O consumo de bebidas alcoólicas atingiu os valores mais elevados para a população dos 25 aos 54 anos (com percentagens próximas dos 75%). A partir dos 65 anos a proporção de pessoas que consumiam bebidas alcoólicas reduziu-se para percentagens entre os 50- 60% o que está de acordo com os 53,3% encontrados neste estudo. Adicionalmente, de acordo com a OMS, em 2017, para indivíduos com idade igual ou superior a 15 anos, houve uma média de consumo anual de 10,6 litros de etanol per capita, o que significa uma média de 22,9 g de etanol/dia por pessoa. No presente trabalho, a média de consumo diário foi ligeiramente inferior ,18,2 g de etanol por pessoa idosa, o que era esperado dada a faixa etária envolvida. Em relação ao género, e à semelhança do tabaco, também a percentagem de homens consumidores de álcool mostrou ser superior à das mulheres (45% versus 20,7%) (451,452)

Isto implica que, mesmo que se possa argumentar que a população “auto-selecionada” neste estudo possa ser composta por indivíduos mais conscientes para a saúde por frequentarem consultas de Medicina Dentária, os dados mostram a ausência de viés relacionado com a exposição ao tabaco e/ou ao álcool.

Estudos anteriores sobre a prevalência de LMO seguiram diferentes linhas metodológicas (diferente seleção de indivíduos, diferente espectro de lesões de interesse e diferentes critérios utilizados para definir lesões), sugerindo que os resultados devem ser cautelosamente comparados.

De fato, os dados podem diferir se forem recolhidos a partir de fichas clínicas, resultando numa prevalência ao longo da vida, ao invés de lesões observadas no momento do exame clínico, ou seja, a prevalência do momento. Isto é particularmente verdade no caso das úlceras orais recorrentes (UOR) ou da infeção recorrente pelo vírus do herpes simplex (VHS), que serão discutidas mais à frente.

Por estes motivos, e para que a comparação dos nossos resultados com os outros estudos fosse o mais fidedigna possível, foram realizados ajustes das prevalências, exclusivamente quando os dados fornecidos o permitiam fazer sem o compromisso da veracidade dos resultados apresentados. Quando considerada a prevalência de uma lesão no grupo total de lesões apresentadas, essa prevalência depende necessariamente das percentagens das restantes lesões. Se uma grande parte dessa percentagem for atribuída a variações da normalidade, as LMO com verdadeiro significado patológico perdem expressão na totalidade do grupo e a comparação com os nossos resultados seria falaciosa.

As taxas de prevalência de cada lesão na população (número total de idosos) não foram ajustadas uma vez que estes valores são independentes das outras entidades clínicas e representam a expressão da doença na população em estudo e não no grupo de lesões.

Desta forma, apenas quando comparadas prevalências para o número total de LMO, todas as variações do normal foram eliminadas do grupo de lesões dos diferentes trabalhos e os valores foram ajustados, garantindo na mesma uma percentagem de 100% na soma do total de lesões, como apresentado no quadro em anexo. (Anexo 8)

Todavia, a prevalência de LMO registada neste estudo está dentro do intervalo esperado para a maioria das doenças diagnosticadas.

No geral, as lesões vasculares (angiomas/malformações vasculares) foram as LMO mais frequentemente observadas (n=28: 14,1% da população total e 19,5% do total de lesões observadas), com diferenças significativas entre géneros mostrando uma maior predileção pelos homens. (p=0,023) Na maioria dos estudos realizados em idosos as taxas de prevalência reportadas para este tipo de lesões foram substancialmente mais baixas (5,7% por Reichart, 2000; 6,3% por Corbet e col., 1994; 3,7% por Espinoza e col., 2003 e 5,3% por Pentenero e col.,2008) (25,31,17,442) ou não são referidas. (16,24,32) Porém, outros autores apresentam valores aproximados aos encontrados neste estudo, como é o caso de Mujica e col., 2008, com 11,7% de lesões vasculares e dos 13,8% referidos por Pedersen

97 e col., 2015. (14,26) De acordo com Pentenero, e se excluirmos as lesões provocadas por prótese, as lesões vasculares foram as segundas mais prevalentes, e segundo Rivera e col., 2017, os hemangiomas foram uma das 2 lesões mais frequentes nos indivíduos entre os 61 e os 70 anos de idade. (442,18)

No particular caso das lesões vasculares orais benignas, como a maioria dos estudos não utiliza a mesma classificação, são comuns as diferenças nos dados epidemiológicos sobre essas doenças. É relevante relembrar que, na maioria dos estudos de prevalência na população idosa, não é feita distinção entre condições patológicas e não patológicas, o que poderá enviesar a análise, como referido anteriormente. Muitos destes autores reportam percentagens muito elevadas de varizes na cavidade oral e nem sempre especificam a sua localização. Na consciência de que nesta faixa etária as lesões vasculares esperadas sejam lesões adquiridas ao invés de congénitas, e considerando as hipóteses etiológicas descritas num parágrafo à frente, poder-se-á levantar a suspeita de que as lesões vasculares tenham sido subdiagnosticadas por estes autores, face ao sobrediagnóstico de varizes (não sublinguais).

Se avaliarmos o estudo dinamarquês de Pedersen e col., 2015, e somarmos aos 13,8% de hemangiomas, os 5,1% de varizes que especifica como não-sublinguais, a prevalência total aumentaria para os 18,9%. (26) O mesmo se verifica no estudo de Rabiei e col., 2009, em que a combinação dos 4,5% de hemangiomas com as 14,7% de varizes não- sublinguais, corresponderiam a 19,2% de lesões vasculares. (186) No entanto, estas sugestões não são passiveis de confirmação, dado não serem especificados pelos vários autores quais os critérios utilizados para os diferentes diagnósticos, ou apresentadas fotografias das lesões e/ou resultados histopatológicos, sendo portanto meramente hipóteses.

A elevada prevalência de hemangiomas encontrada neste trabalho poderá ser explicada pela própria faixa etária da população em estudo. Dentro das hipóteses etiológicas para estas lesões adquiridas, destacam-se a possível trombose vascular e a disfunção endotelial de maior evidência em idades mais avançadas, (337) além do declínio funcional e das alterações estruturais do sistema vascular envelhecido também serem acompanhados por uma capacidade defeituosa de reparação vascular. (334) Por outro lado, mecanismos fisiopatológicos semelhantes aos encontrados nas varizes, como a hipertensão venosa,

98 alterações estruturais da parede da veia, menor firmeza dos tecidos e inflamação, podem estar envolvidos. (346,347)

No que diz respeito à maior predileção pelo género masculino, também Penterno e col., 2008 encontrou mais lesões vasculares nos homens com diferenças estatisticamente significativas (p=0,021) e os outros estudos são omissos quando à distribuição por género. (442)

Quase 40% destas lesões foram encontradas no lábio, estando de acordo com os resultados encontrados por Rivera e col., 2017, que referem 32,3% dos hemangiomas nesta localização anatómica. (18)

A prevalência de queratoses friccionais (QF) neste estudo (n=26: 13,1% da população total e 18,1% do total de lesões observadas) não foi tão baixa quanto a reportada por alguns investigadores, com percentagens que variam desde 0,2% a 5,9%. (25,27,32,439) enquanto se aproxima de outros, como os 19% Corbet e col., 1994 numa população chinesa e os 14% referidos por Kovac-Kavcic e col., 2000 num estudo esloveno. (31,24) Também num estudo europeu, realizado em Espanha por Garcia-Pola e col., 2002, as QF foram das lesões mais prevalentes em idosos, representando 10,1% do total das LMO, e se excluídas as infeções por Candida spp. seriam a segunda patologia mais frequente. No entanto, há que referir que a distribuição por idades utilizada neste último estudo não é idêntica à da maioria dos trabalhos publicados e a comparação dos resultados pode ser discutível. (150) Alguns autores nem chegam a referir lesões por fricção o que parece ser no mínimo questionável, principalmente considerando que muitas destas lesões estão associadas ao trauma causado por próteses removíveis e em 2 destes estudos a percentagem de portadores de prótese representavam 47,1% e 77% da população (Rabiei e col., 2009 e Cueto e col., 2013 respetivamente) (186,16) Neste estudo, 26,1% das QF foram associadas ao trauma pela prótese.

Outro resultado interessante de analisar foi aquele referido por Pentenero e col., 2008. Segundo estes autores, apenas 3,7% das lesões em idosos tinham QF. Um motivo para um número tão inferior ao encontrado no presente estudo, poderá passar pelo fato de 54,1% das lesões que este grupo de investigadores italianos encontraram, integrarem no grupo “any lesions” que engloba todas as pessoas com pelo menos 1 lesão e que, ou recusaram fazer a biópsia/voltar para uma segunda observação, ou apresentavam lesões com prevalência inferior a 0,1%. (442) Está bem estabelecido na literatura que o 99 diagnóstico definitivo destas lesões brancas reativas deve ser realizado em restrospetiva, considerando que as QF têm tendência para atenuar ou desaparecer com a cuidadosa identificação e remoção do fator etiológico associado. (226,227) Não sabemos quantas destas lesões que supostamente seriam reavaliadas num segundo tempo e que foram incluídas no grupo “any lesions” poderiam fazer parte do grupo das QF e eventualmente conferir maior expressão no total de lesões e até representar uma alteração na ordem das lesões mais prevalentes.

São de especial interesse as lesões de QF que não estão associadas a um trauma mecânico claro e em que a relação lesão-trauma não é facilmente estabelecida. (227,228,229) Neste estudo, 57,7% das QF estavam localizadas no rebordo alveolar, sendo que 34,6% (representam 60% do grupo das QF do rebordo) foram em indivíduos que não utilizavam prótese o que, em certos casos, pode representar um maior desafio ao mimetizar uma leucoplasia por falta de associação a um trauma evidente, com excepção do traumatismo permanente e de baixa intensidade provocado pela mastigação em indivíduos com áreas edêntulas e sem reabilitação protética.. Estes resultados estão de acordo com Pedersen e col., 2015 e Corbet e col., 1994, que referem que as lesões de QF foram maioritariamente observadas no rebordo alveolar e áreas edêntulas, estando nalguns casos associadas à utilização de prótese. (26,31)

As restantes QF foram identificadas maioritariamente na mucosa jugal (19,2%), tendo sido localização predominante para estas lesões no estudo de Rivera e col., 2017, e a língua (15,4%). Apenas 1 QF foi diagnosticada na gengiva aderida, associada a trauma pela escovagem agressiva.

Alguns estudos referem uma associação entre estas lesões por fricção e hábitos de risco, nomeadamente o tabaco e o álcool. (150,442) Esta associação não foi confirmada no presente estudo onde somente 26,1% dos doentes com QF fumavam. Por exemplo, no estudo de Kovac-Kvacic e Skaleric, 2000, os autores só avaliaram as QF (14%) no grupo dos doentes não-fumadores, por motivos não explícitos na publicação. (24)

O líquen plano oral (LPO) foi a terceira doença mais comum neste estudo (n=23: 11,2% da população total e 16,1% do total de lesões observadas) sem terem sido detetadas diferenças estatisticamente significativas entre géneros (homens 11/82: 13,4% versus mulheres 12/62: 19,4%) (p=0,680).

100

A prevalência de LPO neste estudo é comparável à encontrada por alguns autores. Kovac- Kavcic e Skaleric 2000, referem uma prevalência de 12,3% de casos de LPO no total das lesões encontradas e afirmam ser a lesão mais prevalente encontrada no grupo dos 65 anos. (24) No estudo retrospetivo português, se excluirmos o síndrome da boca ardente (SBA) que não foi incluído neste estudo, o LPO foi a doença com lesões nas mucosas mais frequente, representando 15,5% das 1698 OML identificadas por estes autores. (43) Também Rivera e col., 2017, refere o LPO como a segunda OML mais comum, no entanto, estes resultados devem ser cuidadosamente interpretados uma vez que a maioria dos casos foi encontrada em indivíduos entre os 51 e os 60 anos. (18)

Todavia não observamos a predominância relatada pela maioria dos autores nas mulheres, normalmente descrita num rácio de 2:1 ou 3:1. (57,58,59,81,122) Também Pentenero e col., 2008 não encontrou esta proporção. (442)

Uma das possíveis justificações passa pelo fato da população em estudo ser pequena e maioritariamente constituída por homens. Ainda assim, embora o número de LMO nos homens (82/107: 76,6%) tenha sido superior ao encontrado nas mulheres (62/92: 67,4%), estas diferenças não mostraram ser estatisticamente significativas (p=0,147).

Outra explicação poderá passar pelo próprio desenho do estudo.

Vários autores mostraram que a sintomatologia (e a intensidade) desta doença está correlacionada com o tipo clínico de LPO. (81,453) De acordo com o estudo espanhol de Bermejo-Fenoll e col., 2010, realizado em 550 doentes com LPO, em que a maioria das formas encontradas foram vermelhas/erosivas (64.2%), 71,1% da população reportou sintomas e apenas 28,9% estava assintomática. (57) Adicionalmente, Lin e col., numa série de 674 casos de LPO, correlacionaram a idade do doente com as formas clínicas da doença. Neste contexto, os autores encontraram que os tipos atróficos/erosivos foram mais prevalentes em indivíduos com 60 ou mais anos. (453)

Se relembrarmos que a amostra deste trabalho diz respeito à população que decidiu livremente frequentar a consulta de qualquer especialidade de Medicina Dentária da FMDUP, para procedimentos de rotina e tratamentos dentários e que todos aqueles que vinham especificamente para a consulta de medicina e patologia oral foram excluídos, é natural esperar que os casos sintomáticos de LPO não sejam diagnosticados neste estudo uma vez que esses doentes procuram tratamento médico específico. De fato, a maioria

101 dos indivíduos envolvidos neste estudo não estavam conscientes de ter a doença, 100% dos casos de LPO encontrados tinham uma apresentação clínica predominantemente branca e nenhum indivíduo referiu sintomas. Isto pode levar a acreditar que, não só o número de casos de LPO possa estar subestimado, como também, a distribuição por géneros possa não refletir a realidade encontrada na maioria dos estudos.

Os locais mais frequentemente afetados no nosso grupo de doentes coincidem com aqueles descritos pela maioria dos investigadores. A localização mais comum foi a mucosa jugal, com uma prevalência de 82,6%, ficando dentro do intervalo dos 80-95% encontrados por outros autores, (81,453,454) seguida, de acordo com alguns estudos, pela língua (17,4%). (59)

Regra geral as lesões traumáticas foram muito prevalentes. Além das QF já referidas anteriormente, os fibromas traumáticos/hiperplasias fibroepiteliais (FT/HFE) representaram 7,7% do total das lesões (n=11: 5,5% da população total). Outros estudos realizados em populações geriátricas referem, no entanto, taxas de prevalência desta LMO superiores, que chegam a atingir os 20% do número total de lesões. (14,16,17,27,186)

Uma explicação possível para esta diferença poderá relacionar-se com o fato de em muitos destes trabalhos terem sido referidas percentagens de indivíduos portadores de prótese removível superiores aos 50,8% (n=100) encontrados no nosso estudo. Vários autores mostram que o uso de pelo menos uma prótese removível está associado à maior prevalência de lesões traumáticas. (442) Tome-se como exemplo o estudo de Cueto e col., 2013, em que foi referida a utilização de prótese dentária por 77% dos participantes, ou Espinoza e col., 2003 que relata 64,5%. (16,17)

Garcia-Pola e col., 2002, por outro lado, encontraram uma prevalência destas LMO inferior, com apenas 3,4% da população afetada, enquanto Pedersen e col., 2015, Matranga e col., 2002 mostraram valores ligeiramente mais elevados, 8,9% e 9,6% respetivamente. Contudo, nenhum destes autores especifica o número de indivíduos utilizadores de prótese removível. (150,442,439)

Tem vindo a ser extensivamente relatado que as LMO são observadas com mais frequência em utilizadores de próteses. (16,31,32,450) O nossos dados não tornaram possível confirmar esta associação, uma vez que a diferença entre as pessoas que usavam

102 prótese e tinham pelo menos 1 lesão (52/199: 26,1%) não foi estatisticamente significativa em relação aquelas que usavam prótese e não tinham lesões (48/199: 24,1%) (p=0,644).

Reichart 2000 foi o único que mostrou uma prevalência para a população total de idosos igual à encontrada no presente trabalho (5,5%). No entanto, quando estas LMO foram avaliadas dentro do número total de lesões, os FT/HFE representaram 12,1% das LMO. Este autor descreve que 94,3% da população usava “qualquer tipo de prótese”, mas não especifica se se refere apenas a prótese removível ou a prótese removível e prótese fixa, pelo que, estes resultados ficam por esclarecer. (25) O mesmo se aplica à estomatite prótetica (EP). Quase metade do total de LMO no estudo de Reichart, 2000, foram EP (40,2%).

Na generalidade dos estudos realizados em idosos a prevalência de EP e infeções por Candida spp. (referidas como candidose, queilite angular e glossite romboide mediana) foi esmagadora, representando quase sempre a maioria das lesões encontradas (14,16,17,24,25,26,439)

Kovac-Kvacic e Skaleric, 2000, referem que a maioria das lesões de EP foi encontrada no grupo dos 65-75 anos, em que 64,7% dos indivíduos eram portadores de prótese. (24)

Neste estudo, a EP representou 5,6% de todas as lesões e 4% na população total, estando de acordo com os resultados apresentados por Pentenero e col., 2008, com 6,1% no grupo das lesões e 3,9% no total de idosos e aproximando-se dos valores de Dundar e col., 2007 e Jainkittivong e col., 2002 (5,7% e 7,2% no total de lesões, respetivamente). (442,27,32)

Adicionalmente, se considerarmos esta lesão apenas no grupo de lesões provocadas por prótese (23/100; 23%), a EP é a que assume maior expressão, com 38,1% no nosso estudo, apresentou uma distribuição igual pelo género. Apesar destes resultados estarem em concordância com as outras publicações os nossos dados não suportam a maior prevalência descrita nas mulheres (16,17,24,25,32)

Contudo, em 2 estudos, a lesão mais prevalente associada ao uso de prótese mostrou ser a úlcera traumática (UT), com percentagens na ordem dos 20-30%, ligeiramente superior

103 aos 17,4% encontrados neste trabalho. (aqui considerando apenas as UT associadas à prótese) (16,32)

Outra lesão traumática referida por alguns autores é a mordedura crónica. No entanto, esta OML tem sido mais frequente nos indivíduos entre os 40-60 anos (442) Isto está de acordo com a patogénese da lesão relacionada com o stress, causada pelo hábito de morder a bochecha/lábio, e que é relatado como mais frequente em indivíduos em idade ativa. A grande maioria dos estudos realizados em idosos não referem esta lesão seguindo a linha da baixa prevalência encontrada neste trabalho (0,5% na população total de idosos).

A prevalência de UOR diagnosticada clinicamente (0,7%), é comparável com os achados de outros investigadores. (14,16) Uma prevalência muito maior foi observada quando os dados foram recolhidos a partir da história da doença. Comparando com os únicos autores que utilizaram a mesma metodologia, a prevalência de UOR observada aquando do exame clínico foi superior no estudo de Reichart, 2000 (2,2%) e não relatada por Kovac-Kvacic e Skaleric, 2000. Se considerarmos agora a história de UOR relatada pelos indivíduos, 7% da nossa amostra mostrou já ter tido a doença, o que vai de encontro aos resultados reportados por Reichart, 2000, com 6,9% de história de UOR e ligeiramente inferior aos 9,7% referidos por Kovac-Kvacic e Skaleric, 2000. (24,25)

Adicionalmente, Reichart, 2000, considera de particular interesse que quando comparados os dois grupos de idades (grupo 1: 35-44 anos; grupo 2: 65-74 anos), a frequência de história de UOR diminuiu consideravelmente com a idade, o que poderá estar relacionado com uma perda geral de memória em indivíduos idosos. (25)

Também no que diz respeito à infeção pelo vírus do herpes simples (VHS) os resultados foram idênticos aos encontrados por Reichart, 2000. A prevalência de herpes recorrente observada clinicamente foi 4,9% face aos 3,1% reportados no estudo alemão e, à semelhança do que acontece com as UOR, foram verificadas percentagens bem mais elevadas quando considerados os relatos da história da doença. Cerca de ¼ da população idosa do nosso estudo referiu já ter tido lesões compatíveis com herpes recorrente, o que está de acordo com os 20% encontrados por Reichart, 2000. Kovac-Kvacic e Skaleric, 2000, referem inicialmente 21,9%, mas, apresentam uma prevalência final de 16% após terem excluído todos aqueles que não relataram um episódio nos últimos 1-2 anos. (25)

104

Ainda de referir são os 7% dos participantes deste estudo que relatam história de infeção pelo vírus do herpes zoster (VHZ), e 4% que referem já ter tido lesões compatíveis com infeção pelo vírus do papiloma humano (VPH). Nenhum dos estudos acima mencionados analisou a história de infeção por estes vírus.

No que diz respeito à prevalência da língua geográfica (LG), de acordo com alguns investigadores, parece diminuir com a idade. (166) Na maioria dos estudos realizados em populações idosas, os autores ou não relatam casos de LG, ou reportam percentagens muito inferiores à encontrada neste estudo (2,8% do total de lesões), (14,16,17,20,22,26,32,33,439) sendo que apenas 3 estudos referem uma prevalência de LG superior. (24,25,186)

A prevalência de leucoplasia (1%) está de acordo com a literatura e no intervalo referido na revisão sistemática de Lodi e col., 2016, para a população geral, variando entre pouco menos de 1% e 5 %. Reichart e col. 2000, mostra no grupo das pessoas mais velhas uma prevalência igual à encontrada neste estudo, de 1%. No entanto, há que considerar que o número de casos registados desta LMO no presente estudo foi muito pequeno (n=2). (394,25)

Adicionalmente, nenhum caso de cancro oral foi diagnosticado à semelhança de outros estudos realizados apenas em populações geriátricas. (16,17,24,25,26)

A comparação com vários estudos de prevalência não foi possível por limitações metodológicas, nomenclatura utilizada, ou idade dos participantes. Por exemplo, vários estudos foram realizados baseados em relatórios de biópsias, (35-41) que apenas analisam a prevalência de lesões submetidas a exame histopatológico, excluindo prováveis casos de patologia de diagnóstico clínico, como é o caso da patologia de origem infeciosa.

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106

6Conclusão

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6 CONCLUSÃO

As conclusões deste trabalho podem dividir-se em 5 vertentes principais:

1. Relativas à caracterização da população idosa que frequenta a consulta de Medicina Dentária da FMDUP • 21,2% dos indivíduos têm idade igual ou superior a 65 anos e a idade média é de 71,4 anos. • A prevalência de pessoas idosas do género feminino e masculino é relativamente semelhante. • Quase 90% desta população têm uma ou mais doenças sistémicas e tomam regularmente medicamentos e 72,4% destes indivíduos estão polimedicados. • A prevalência de hábitos de risco estudada pelos autores dos outros trabalhos (tabaco, álcool e utilização de prótese dentária) no grupo de estudo está de acordo com os dados mais recentemente reportados. • Quase metade das mulheres que tomam medicamentos da categoria M: sistema músculo-esquelético, faz regulamente bifosfonatos o que vem sublinhar a importância da história clínica na deteção destes casos, já que são doentes que requerem cuidados especiais aquando do tratamento. • 20% dos medicamentos tomados no geral são agentes anti-trombóticos e anticoagulantes, como esperado nesta faixa etária da população, o que constitui um motivo de alerta nos tratamentos cirúrgicos. Nestes doentes existe um maior potencial hemorrágico, devendo ser alvo de cuidados e vigilância especiais. • No que diz respeito ao tabaco e ao álcool, 15,6% dos indivíduos idosos fumam e 53,3% consomem diariamente bebidas alcoólicas. • 50,8% são portadores de próteses dentárias removíveis

2. Relativas à prevalência das lesões da mucosa oral da população idosa que frequenta a consulta de Medicina Dentária da FMDUP • Este trabalho relata o estudo de um subconjunto da população do Porto, sem qualquer seleção além da idade, que decidiu livremente frequentar a consulta de qualquer especialidade de Medicina Dentária da FMDUP, para procedimentos de rotina e tratamentos dentários, tendo sido excluídos todos aqueles que vinham especificamente para a consulta de medicina e patologia oral. 108

• Cerca de 50% da população geriátrica da FMDUP tem uma ou mais lesões da mucosa oral. • 37,5% apresentam mais do que uma lesão da mucosa oral em simultâneo. • As lesões da mucosa oral mais prevalentes são o hemangioma/malformação vascular (14,1%), a queratose friccional (13,1%) e o líquen plano oral (11,2%).

3. Relativas à caracterização das patologias mais prevalentes de acordo com a distribuição por género da população idosa que frequenta a consulta de Medicina Dentária da FMDUP • Os hemangiomas/malformações vasculares são mais prevalentes nos homens. • A queratose friccional e o líquen plano oral apresentaram distribuição idêntica em ambos os géneros.

4. Relativas à identificação de quais as regiões anatómicas mais frequentemente afetadas na população idosa que frequenta a consulta de Medicina Dentária da FMDUP • As localizações mais frequentemente afetadas são a mucosa jugal (22,1%), o rebordo alveolar e a língua (ambos 17,2%) e os lábios (16%).

5. Relativa à identificação de eventuais fatores de risco para a lesões da mucosa oral da população idosa que frequenta a consulta de Medicina Dentária da FMDUP • Quase 20% das lesões da mucosa oral da população idosa são provocadas por prótese dentária removível. • O número da amostra para a maioria das entidades clínicas diagnosticadas não permitem a análise de potenciais associações ao tabaco e álcool.

Considerações finais:

O presente estudo fornece dados sobre a prevalência de LMO observadas numa população idosa portuguesa representativa da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Mesmo que as dificuldades em comparar as taxas de prevalência de diferentes estudos sejam levadas em conta, estes resultados estão de acordo com os dados relatados

109 por estudos em populações de outros países. O fato de um em cada dois indivíduos idosos da FMDUP apresentar uma LMO enfatiza a importância de educar os profissionais de saúde para que se tornem cada vez mais aptos a identificar as diversas lesões da cavidade oral do idoso, como se diagnosticam e tratam. Há também que considerar, que a maioria dos nossos resultados foram de encontro aos apresentados como mais prevalentes nas normas do Scandinavian Fellowship for Oral Pathology and Oral Medicine (51) e que sugerem como parte integrante do currículo de medicina e patologia oral.

O caminho para o diagnóstico passa pelo conhecimento dos perfis demográficos e comportamentais dos doentes com LMO sublinhando a importância da uma meticulosa história clínica. Adicionalmente, dados estatísticos robustos acerca da ocorrência de lesões da mucosa oral são um pré-requisito essencial para determinar as necessidades e direção da investigação. Neste contexto, deve ser considerado o caráter exploratório deste estudo, que poderá fornecer pistas para o planeamento de investigações futuras nesta faixa etária da população.

Por exemplo, o fato de ser referido por vários autores que a língua geográfica (LG) parece diminuir com a idade. Se a LG é frequentemente observada em indivíduos jovens e tendo em conta que na maioria dos estudos realizados em populações idosas esta patologia não é referida, faz-nos questionar qual evolução da lesão/condição. O que acontece à LG das pessoas mais jovens ao envelhecer? Será uma lesão/condição que desaparece com a idade? Ou os autores simplesmente não a referem e incluem a LG no grupo das variações da normalidade? Seria interessante estudar esta lesão/condição cronologicamente.

Outro exemplo seria relativo à leucoplasia em fumadores. Sabe-se que a leucoplasia oral em indivíduos fumadores pode ser reversível com a cessação do hábito tabágico. A maioria dos autores aconselha que se aguarde três a quatro semanas após a cessação do hábito tabágico antes de biopsar estas lesões. Será este período suficiente para uma lesão com hiperplasia e hiperqueratose? Que percentagem destas lesões desaparece com a cessação do hábito? Das que permanecem que percentagem maligniza? Quais as propriedades histopatológicas dos tecidos subjacentes à lesão que clinicamente deixa de se observar? Estudos prospetivos seriam necessários para esclarecer algumas destas questões não respondidas na bibliografia atual.

Concluímos pela necessidade indispensável de mais estudos epidemiológicos na população europeia utilizando critérios de diagnóstico corretos e classificações 110 reconhecidas por consensos internacionais. Sem estudos epidemiológicos não existe forma de gerar hipóteses etiológicas e medir a frequência, padrões da doença e/ou fatores de risco. Os estudos de prevalência de LMO em Portugal são limitados e este estudo vem demonstrar a urgência em conhecer melhor a situação e as circunstâncias da população do país.

111

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7Anexos

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ANEXO 1

Scandinavian Fellowship for Oral Pathology and Oral Medicine: guidelines for oral pathology and oral medicine in the dental curriculum

Kragelund C, Reibel J, Hietanen J, Hadler-Olsen E, Johannessen AC, Kenrad B, Nylander K, Puranen M, Salo T, Syrjanen S, Søland TM, van der Waal I, van der Waal JE e Warfvinge G

115

116

European Journal of Dental Education ISSN 1396-5883

Scandinavian Fellowship for Oral Pathology and Oral Medicine: guidelines for oral pathology and oral medicine in the dental curriculum C. Kragelund1, J. Reibel1, J. Hietanen2, E. Hadler-Olsen3, A. C. Johannessen4, B. Kenrad5, K. Nylander6, M. Puranen7,T.Salo8, S. Syrja¨ nen9, T. M. Søland10, I.van der Waal11, J. E.van der Wal12 and G. Warfvinge13

1 Department of Oral Medicine, Section of Oral Pathology & Medicine, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark, 2 Department of Oral Pathology, University of Helsinki and HUSLAB, Helsinki, Finland, 3 Department of Medical Biology, University of Tromso¨ , Tromso¨ , Norway, 4 Section of Pathology, The Gade Institute, University of Bergen, Bergen, Norway, 5 Department of Oral Surgery & Oral Pathology, Aarhus University, Aarhus, Denmark, 6 Department of Medical Biosciences, Umea˚ University, Umea˚ , Sweden, 7 Oral and Maxillofacial Department, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland, 8 Department of Diagnostics & Oral Medicine, University of Oulu, Oulu, Finland, 9 Department of Oral Pathology & Oral Radiology, University of Turku, Turku, Finland, 10 Department of Oral Biology, University of Oslo, Oslo, Norway, 11 Department of Oral and Maxillofacial Surgery/Pathology, VU Medical Center/ACTA, Amsterdam, The Netherlands, 12 Department of Pathology, Martini Hospital/UMCG, Groningen, The Netherlands, 13 Department of Oral Pathology, Malmo¨ University, Malmo¨ and Karolinska Institute, Stockholm, Sweden

Keywords Abstract dental curriculum; oral medicine; oral pathology; Scandinavian Fellowship for Oral In Scandinavia, as in many European countries, most patients consult their general Pathology and Oral Medicine. dentist once a year or more. This gives the dentist a unique opportunity and an obligation to make an early diagnosis of oral diseases, which is beneﬁcial for both the Correspondence patient and the society. Thus, the dentist must have knowledge of clinical symptoms, Gunnar Warfvinge local and systemic signs and clinical differential diagnoses to make an accurate diagno- Department of Oral Pathology sis. The dentist must be competent in selecting appropriate diagnostic tests, for exam- Faculty of Odontology, Malmo¨ University ple, tissue biopsy and microbiological samples, and conducting them correctly, as well SE 205 06 Malmo¨ , Sweden as in interpreting test results and taking appropriate action accordingly. Furthermore, Tel: +46 40 665 85 73 the dentist must be aware of diseases demanding multidisciplinary cooperation and be Fax: +46 40 665 84 90 able to recognise his/her professional limitation, and to refer to other specialists when e-mail: [email protected] required. The dental curriculum changes over time as new approaches, treatments and diagnostic possibilities develop. Likewise, the role of the dentist in the community Accepted: 16 April 2012 changes and may vary in different countries. As members of the Scandinavian Fellow- ship for Oral Pathology and Oral Medicine and subject representatives of oral pathol- doi: 10.1111/j.1600-0579.2012.00758.x ogy and oral medicine, we feel obliged to contribute to the discussion of how the guidelines of the dental curriculum support the highest possible standards of dental education. This article is meant to delineate a reasonable standard of oral pathology and oral medicine in the European dental curriculum and to guide subject representatives in curriculum development and planning. We have created an advisory topic list in oral pathology and oral medicine.

The Scandinavian Fellowship for Oral Pathology and Oral guidelines of the dental curriculum support the highest possible Medicine (SFOPOM) was founded in 1972, and today, there standards of dental education. Recently, ‘Scandinavian Fellow- are fourteen SFOPOM-associated universities, all offering a ship for Oral Pathology and Oral Medicine: Statement on Oral dental education. Pathology and Oral Medicine in the European Dental Curricu- As subject representatives of oral pathology and oral medi- lum’ was published in the Journal of Oral Pathology & Medi- cine, we feel obliged to contribute to the discussion of how the cine (1) as a comment to the ‘Proﬁle and Competences for the

246 ª 2012 John Wiley & Sons A/S Eur J Dent Educ 16 (2012) 246–253 Kragelund et al. Curriculum guidelines for oral pathology & medicine

European Dentist’ (PCD) from 2009 generated by the Associa- ferred teaching method will be proposed, we suggest that oral tion for Dental Education in Europe (ADEE) and the thematic pathology and oral medicine are integrated whenever possible. network DentEd, which is the latest step towards a European Dental Curriculum (2). The competences of the contemporary The dental curriculum changes over time as new approaches, Scandinavian/European dentist treatments and diagnostic possibilities develop, but also, to some extent, mirrors its social context. Likewise, the role of the In Scandinavia, as in many European countries, most patients dentist in the community changes and may vary in different consult their general dentist once a year or more. This gives countries. In response to these changes, several articles offering the dentist a unique opportunity and an obligation to make an guidelines for oral pathology and oral medicine in the dental early diagnosis of oral diseases, which is beneficial for both the curriculum have been published (3,4). patient and the society (5). It is, therefore, important that the dentist is familiar with oral signs of both local and systemic Defining oral pathology and oral diseases/medical conditions, genetic disorders and oral manifes- medicine tations of adverse drug reactions, as no other healthcare person is educated or trained to diagnose these. Proficient history tak- To define a recommended curriculum of oral pathology and ing, clinical examination, differential diagnosing and interpreta- oral medicine, the following definitions of oral pathology and tion of para-clinical investigations in the diagnostic approach oral medicine were agreed upon at the SFOPOM meeting in are all expected from the contemporary European dentist. To Stockholm 2009: inform, treat and counsel patients, the dentist needs a profound Oral pathology: Causes, progression and effects of diseases in knowledge of disease aetiology and progression and the possible the oral mucosa, teeth, jaws and salivary glands and knowledge impact of lifestyle factors as well as of therapeutics and phar- necessary for understanding diagnosis, prevention and manage- macology. In particular, the dentist must have profound knowl- ment of such diseases. Oral pathology in general includes: clas- edge of predispositions and risk factors of diseases of the oral sification, including terminology and definitions, epidemiology, region and be competent in informing patients of how to avoid aetiology and pathogenesis, including molecular and genetic hazardous behaviour. aspects, symptoms, morphology/diagnosis (macro/micro), pro- The competences in oral pathology and oral medicine were gression and prognosis, indications for and interpretation of concretised at the SFOPOM meeting in Stockholm 2009: diagnostic tests. The contemporary dentist must be able to: Oral medicine: Aetiology, pathogenesis, epidemiology, diagnosis, • synthesise diagnosis, differential diagnoses and prognosis of prevention and management of oral disorders and symptoms, common diseases and disorders of the oral mucosa, teeth, which may be either primary oral diseases or manifestations of jaws and salivary glands; systemic diseases and which may be related to medically com- • comprehend cellular and molecular processes, aetiology, plex states including side effects of medical treatments. pathogenesis and classifications of diseases/disorders of the Oral pathology and oral medicine overlap in the understand- oral mucosa, teeth, jaws and salivary glands; ing of disease management and to underscore the relevance of • evaluate (react, treat, prevent and/or refer) diseases and dis- both to the practicing dentist; SFOPOM takes a stand for the orders in the maxillofacial area and maxillofacial manifesta- integration of the two subject areas in dental education. tions of systemic diseases and medical disorders on the This article is meant to delineate a reasonable standard of basis of clinical presentation (including radiography) and/ oral pathology and oral medicine in the European dental cur- or histological diagnosis; riculum and to help subject representatives in curriculum • undertake soft tissue biopsies of presumably benign lesions; development and planning. We have created an advisory topic • be capable of detailed professional communication with list in oral pathology and oral medicine but we refrain from other health professions (orally and in writing) (1). commenting on topics that predominantly belong to other dental specialities, for example, cariology, endodontics, periodon- Diagnostic approach tology and gerodontology. Whilst some overlap cannot be avoided, we also avoid commenting directly on supporting sub- It is fundamental that the dentist must be familiar with the ject areas such as anatomy, cell biology and microbiology. Nor- normal variation in tissues of the oral cavity and the associated mal variation in the oral tissues and developmental tissues of the head and neck and must be able to differentiate disturbances should be given attention in the dental curriculum this from diseases/conditions affecting the region. In the diag- and are believed to be part of oral anatomy and embryology, nostic process, the dentist must be able to consider the patho- for example, Fordyce’s granules and fissured tongue, although genesis of the disease/condition and understand the differences it should be recognised that the latter may also be associated between neoplastic, reactive, infectious and hamartomatous/ with various pathological conditions. In the SFOPOM-associ- developmental origin and between benign and malignant dis- ated universities, oral pathology and oral medicine are taught eases. in various ways, for example, lecture-based teaching, problem- The dentist must have knowledge of clinical symptoms, based learning. Also, the extent of microscopy training varies local and systemic signs, and clinical differential diagnoses to from none to rather extensive. However, the proposed advisory make an accurate diagnosis. The dentist must also be compe- lists of diseases/conditions are meant to facilitate curriculum tent in selecting appropriate diagnostic tests, for example, tis- planning regardless of pedagogical format but whilst no pre- sue biopsy and microbiological samples, and conducting

ª 2012 John Wiley & Sons A/S 247 Eur J Dent Educ 16 (2012) 246–253 Curriculum guidelines for oral pathology & medicine Kragelund et al. them correctly, as well as in interpreting test results and tak- Guidelines for topic selection ing appropriate action accordingly. Furthermore, the dentist must be aware of diseases demanding multidisciplinary coop- Diseases/conditions of the oral tissues may present as changes eration and be able to recognise his/her professional limita- in colour, integrity, size, morphology and function. We have tion, and to refer to specialists when required (5). In view organised a topic list according to clinical manifestation in the of the rapid increase in the understanding of disease pro- oral cavity, categorising the diseases/conditions according to cesses and the development of new treatment modalities, it their most characteristic clinical presentation (Table 1). Sys- is also imperative that the dentist becomes a life-long learner temic diseases/disorders that may present oral manifestations and proﬁciently utilises modern information technology in and that should be recognised by the dentist are presented in his/her profession. Table 2. For simplicity, the number of disease categories has

TABLE 1. Advisory topic list of oral diseases/conditions categorised by most characteristic presentation and speciﬁed according to commonness, signiﬁ- cance, and uniqueness

Clinical Primary changes presentation Origin Disease/condition Disease subgroup Commonness Signiﬁcance Uniqueness

Colour changes Whitish and Developmental White sponge nevus 1 0 2 reddish Immune- Allegic reactions 2 1–31 mediated Immune- Lingua geographica 3 1 3 mediated Immune- Lichen planus/lichenoid lesions 3 2 2 mediated Immune- Lupus erythematosus 2 2 2 mediated Infection Hairy leukoplakia 1 3 3 Infection Candida infection 3 1–32 Neoplasia Squamous cell carcinoma incl 232 verrucous carcinoma Premalignant Leukoplakia (homogenous, 333 non-homogenous, verrucous) Premalignant Erythroplakia 1 3 3 Premalignant Actinic elastosis 3 1 2 Premalignant Actinic keratosis 2 3 2 Reactive Frictional keratosis 3 0 2 Reactive Morsicatio and linea alba 3 1 3 Reactive Tobacco-associated lesions 3 0–33 Reactive Toxic reactions 2 1–31 Reactive Foreign body reaction 2 1 2 Reactive Drug-induced lesions 1 2 1 Reactive Radiation and chemotherapy- 332 induced changes Miscellaneous Anaemia 1 2–31 Reddish and Developmental Arteriovenous malformation 1 0–11 blueish Neoplasia Haemangioma 2 0–11 Neoplasia Kaposi’s sarcoma 1 3 2 Reactive Petechiae, ecchymosis, 30–32 haematoma Brownish Neoplasia Nevi 1 0–11 Neoplasia Malignant melanoma 0 3 1 Physiological Physiologic pigmentation 3 0 2 Reactive Melanoplakia (idiopathic) 1 0 1 Reactive Disease-related pigmentations 1 3 3 Reactive Tobacco-associated 203 pigmentation Reactive Drug-induced pigmentation 2 0 2 Reactive Foreign body reaction 2 1 2

248 ª 2012 John Wiley & Sons A/S Eur J Dent Educ 16 (2012) 246–253 Kragelund et al. Curriculum guidelines for oral pathology & medicine

Table 1. Continued

Clinical Primary changes presentation Origin Disease/condition Disease subgroup Commonness Signiﬁcance Uniqueness

Loss of epithelial Ulcerative Immune- Recurrent aphthous lesions 323 integrity mediated (minor/major/herpetiform) Immune- Behc¸et’s disease 1 3 2 mediated Infection Sexually transmitted infections 0 3 1 Infection Acute necrotising ulcerative 223 gingivitis Neoplasia Squamous cell carcinoma 2 3 2 Reactive Traumatic injury, that is, 312 thermal, chemical and mechanical Reactive Drug-induced ulcerations 1 2 2 Reactive Necrotising sialometaplasia 1 1 3 Vesciculo- Immune- Pemphigoid 2 2 2 bullous mediated Immune- Pemphigus vulgaris 1 3 2 mediated Immune- Erythema multiforme 1 2 2 mediated Infection Herpes simplex (herpes simplex 322 1&2) Infection Chicken pox (varicella-zoster 322 virus) Infection Herpes zoster (varicella-zoster 121 virus) Infection Hand, foot, and mouth disease 212 (coxsackie virus) Infection Morbilli (paramyxo virus) 1 1 2 Dysfunction Salivary Immune- Sjo¨ gren’s syndrome 2 2 2 hypofunction mediated Reactive Drug-induced 3 2 3 Reactive Radiation and chemotherapy- 323 induced Neurological Unknown Burning mouth disease 2 2 3 Miscellaneous Facial pain 2 1–23

ª 2012 John Wiley & Sons A/S 249 Eur J Dent Educ 16 (2012) 246–253 Curriculum guidelines for oral pathology & medicine Kragelund et al.

Table 1. Continued

Clinical Primary changes presentation Origin Disease/condition Disease subgroup Commonness Signiﬁcance Uniqueness

Swellings/ Deep Developmental Nasolabial cyst 1 1 3 hyperplasias Immune- Angioedema 1 3 2 mediated Immune- Orofacial granulomatosis 2 3 3 mediated Infection Dento-alveolar abscess 3 1–33 Infection Sialoadenitis (mumps) 1 1 3 Neoplasia Benign salivary gland tumours Pleomorphic 233 adenoma Neoplasia Malignant salivary gland Mucoepidermoid 232 tumours carcinoma Neoplasia Lymphangioma 2 1 1 Neoplasia Peripheral nerve tumours 2 1 1 Neoplasia Benign and malignant 231 neoplasias of the supporting tissues Neoplasia Metastases 2 3 1 Reactive Traumatic neuroma 2 2 2 Reactive Foreign body reaction 1 1 2 Reactive Sialolithiasis 2 2 3 Reactive Sialoadenosis 1 1 3 Exophytic Neoplasia Malignancy of the 131 haematopoietic system Reactive Pyogenic granuloma 3 1 2 Reactive Fibro-epithelial hyperplasia 3 1 2 Reactive Gingival hyperplasia Giant cell 213 granuloma Reactive Gingival hyperplasia Calcifying/ 213 ossifying/ ﬁbroblastic Reactive Gingival hyperplasia Hereditary 1 2 3 Reactive Gingival hyperplasia Drug-induced 2 2 3 Reactive Mucous retention cyst 3 1 2 Reactive Necrotising sialometaplasia 1 1 3 Papillary Infection Human papilloma virus-induced 31–32 hyperplasia Infection Candida-associated hyperplasia 2 1 2

250 ª 2012 John Wiley & Sons A/S Eur J Dent Educ 16 (2012) 246–253 Kragelund et al. Curriculum guidelines for oral pathology & medicine

Table 1. Continued

Clinical Primary changes presentation Origin Disease/condition Disease subgroup Commonness Signiﬁcance Uniqueness

Radiological Radiolucent Developmental Non-odontogenic cysts or Nasopalatine cyst 2 1 3 changes pseudocysts Developmental Odontogenic cysts Follicular cyst 2 2 3 Developmental Odontogenic cysts Eruption cyst 2 1 3 Developmental Odontogenic cysts Lateral periodontal 113 cyst Developmental Odontogenic cysts Paradental cyst 1 1 3 Developmental Odontogenic cysts Glandular 223 odontogenic cyst Developmental Odontogenic cysts Gorlin’s syndrome 1 2 2 Infection Periapical inflammation 3 2 3 Neoplasia Odontogenic cysts Keratocystic 223 odontogenic tumour Neoplasia Odontogenic tumours Ameloblastoma 2 2 3 Neoplasia Odontogenic tumours Adenomatoid 123 odontogenic tumour Neoplasia Odontogenic tumours Ameloblastic 123 fibroma Neoplasia Odontogenic tumours Myxoma 1 2 3 Neoplasia Metastases 1 3 1 Reactive Odontogenic cysts Radicular cyst 3 2 3 Reactive Non-odontogenic cysts or Simple bone cyst 1 1 2 pseudocysts Reactive Giant cell granuloma 1 2 2 Radiopaque Developmental Fibro-osseous lesions Osseous dysplasias 2 1 3 or mixed Developmental Fibro-osseous lesions Fibrous dysplasia 1 2 2 Infection Osteomyelitis 1 2 2 Neoplasia Odontogenic tumours Odontoma 2 1 3 Neoplasia Fibro-osseous lesions Ossifying fibroma 1 1 2 Reactive Osteoradionecrosis 1 2 2 Reactive Drug-induced osteonecrosis 223 (bisphosphonate) Morphological Wear Tooth wear, that is, attrition, Wear 3 1 3 changes in abrasion and erosion teeth Developmental Hypercementosis Developmental/ 213 reactive Developmental Dentinogenesis imperfecta Developmental 1 2 3 Developmental Amelogenesis imperfecta Developmental 1 2 3

ª 2012 John Wiley & Sons A/S 251 Eur J Dent Educ 16 (2012) 246–253 Curriculum guidelines for oral pathology & medicine Kragelund et al.

TABLE 2. Advisory topic list of systemic diseases/disorders that may present oral manifestations speciﬁed according to commonness, signiﬁcance and uniqueness

Disease/conditions Subgroup Commonness Signiﬁcance Uniqueness

Muco-cutaneous diseases Lichen planus 3 2 2 Pemphigoid 2 2 2 Pemphigus vulgaris 1 3 2 Erythema multiforme 1 2 2 Behçet’s disease 1 3 1 Inflammatory bowel diseases Crohn’s disease 2 2 2 Ulcerative colitis 2 2 2 Celiac disease 2–322 Rheumatoid diseases/autoimmune diseases Sjo¨ gren’s syndrome 2 2 2 Lupus erythematosus 2 2 2 Rheumatoid arthritis 2 2 1 Endocrine disorders Diabetes 3 2 1 Hypothyroidism 2 2 1 Hypophosphatasia 1 3 2 Hyperparathyroidism 1 3 1 Deficiencies Anaemia 1 2–31 Iron, vitamin-B deficiency 2 3 2 Eating disorders 3 3 2 Infectious diseases HIV 1 3 2 Sexually transmitted infections (incl. HPV) 1–231 Tuberculosis 1 3 1 Morbilli (paramyxovirus) 1 1 2 Malignancies Leukaemia 1 3 2 Lymphoma 1 3 1 Signs of malignancy incl. metastases 1 3 1 Drug reactions associated with Bone diseases 1 2 2 Cardiovascular diseases 1 1–32 Immunosuppression 1 2 2 Infectious diseases 2 1 2 Malignant diseases 1 3 2 CNS diseases 1 2 2 Polypharmacy 3 1–32–3 been kept at a minimum and the grouping may therefore seem Score 0— trivial, of no clinical significance. slightly imprecise. In addition, there is a slight redundancy 1— may cause mild to moderate morbidity. owing to the multitude of clinical presentations displayed by 2— causes significant morbidity. some conditions. 3— potentially fatal or indicates fatal disease. Some diseases/conditions are common, others have signifi- Domain 3: Uniqueness cant consequences for the patient’s health, and others again Score 0— a condition or lesion that is not seen and does are unique to the oral cavity. The commonness of a disease not affect the omfa. may vary between different populations and may be difficult, 1— when a lesion or condition occurs, it uncommonly if not impossible, to establish for some oral conditions. In affects the omfa. the presented guidelines, the commonness reflects that of 2— when a lesion or condition occurs, it commonly affects the Scandinavian and European population. We have speci- the omfa. fied the commonness, significance and uniqueness of the 3— exclusively an oral condition or lesion. diseases/conditions by modifying the scoring of Darling & The criteria for the selection of the topics are based on Daley. (4): how often the dentist will meet the disease/condition in gen- Domain 1: Commonness eral dental practice, how significant it is for the morbidity Score 0— never or rarely occurs in the oral and maxillofa- and quality of life of the patient and how unique it is in the cial area (omfa). oral cavity. The latter is important as the dentist most likely 1— uncommonly occurs in the omfa. is the only specialist with detailed knowledge of the disease/ 2— sometimes occurs in the omfa. condition. To understand the aetiology and mechanisms of 3— commonly occurs in the omfa or commonly occurs in disease progression, the dentist must also understand the prin- the omfa secondary to other disease or treatment. ciples for classification of jaw cysts, odontogenic and salivary Domain 2: Significance gland tumours.

252 ª 2012 John Wiley & Sons A/S Eur J Dent Educ 16 (2012) 246–253 Kragelund et al. Curriculum guidelines for oral pathology & medicine

Procedure from draft to manuscript References

It was decided at the 39th SFOPOM meeting in Tromsø 2010 1 Kragelund C, Reibel J, Hadler-Olsen ES, et al. Scandinavian to make an ‘advisory topic list’ to assist subject representatives Fellowship for Oral Pathology and Oral Medicine: statement on oral in the development and planning of dental curricula in oral pathology and oral medicine in the European Dental Curriculum. J pathology and oral medicine. A first draft was written by CK Oral Pathol Med 2010: 39: 800–e1. and GW and sent to the co-authors to discuss with their col- 2 Cowpe J, Plasschaert A, Harzer W, Vinkka-Puhakka H, Walmsley – leagues at their departments. Representatives from seven uni- AD. Profile and competences for the graduating European dentist update 2009. Eur J Dent Educ 2010: 14: 193–202. versities completed the scoring of the topics listed and 3 Odell EW, Farthing PM, High A, et al. British Society for Oral and suggested topics to be added to the list. The scorings were Maxillofacial Pathology, UK: minimum curriculum in oral compiled and summarised by CK and GW. A revised draft was pathology. Eur J Dent Educ 2004: 8: 177–184. sent to the co-authors and to the participants of the 40th SFO- 4 Darling MR, Daley TD. Oral pathology in the dental curriculum: a POM meeting in Turku 2011 and was discussed at a seminar. guide on what to teach. J Dent Educ 2006: 70: 355–360. A final draft was composed by CK and GW and after agree- 5 Epstein JB, Sciubba JJ, Banasek TE, Hay LJ. Failure to diagnose and ment of the co-authors submitted for publication in Eur J Dent delayed diagnosis of cancer: medicolegal issues. J Am Dent Assoc Education. The tables are available at http://www.sfopom.org/. 2009: 140: 1494–1503.

Acknowledgements The authors thank the participants of curriculum discussions at the 39th and 40th SFOPOM meetings.

ª 2012 John Wiley & Sons A/S 253 Eur J Dent Educ 16 (2012) 246–253 ANEXO 2

DECLARAÇAO DE CONSENTIMENTO INFORMADO Considerando a “Declaração de Helsínquia” da Associação Médica Mundial

Título: Prevalência de lesões da mucosa oral numa população idosa da região norte de Portugal.

Eu, ______(nome completo), compreendi a explicação que me foi fornecida, por escrito e verbalmente, acerca da investigação conduzida pela estudante do IX Mestrado de Cirurgia Oral, Inês Lourenço Cardoso, na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, para a qual é pedida a sua participação. Foi-me dada a oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessárias, e para todas obtive resposta satisfatória.

Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsínquia, a informação que me foi prestada versou os objetivos, os métodos, os benefícios previstos, os riscos potenciais e o eventual desconforto.

Além disso, foi-me afirmado que tenho o direito de decidir livremente aceitar ou recusar a todo o tempo a minha participação no estudo. Sei que posso abandonar o estudo e que não terei que suportar qualquer penalização, nem quaisquer despesas pela participação neste estudo.

Foi-me dado todo o tempo que necessitei para refletir sobre esta proposta de participação. Nestas circunstâncias, consinto a minha participação neste projeto de investigação, tal como me foi apresentado pela investigadora responsável, sabendo que a confidencialidade dos participantes e dos dados a eles referentes se encontra assegurada.

Mais autorizo a que os dados deste estudo sejam utilizados para outros trabalhos científicos, desde que irreversivelmente anonimizados.

______, ___ de ______de 20__

Assinatura do participante

______A investigadora: 125

______Inês Lourenço Cardoso

Dados de contacto pessoais: Telemóvel: 916 532 620 E-mail: [email protected] Dados de contacto FMDUP: Telefone: 220 901 100 Morada: Rua Dr. Manuel Pereira da Silva, 4200-329 Porto-Portugal

O Orientador:

______António Cabral de Campos Felino

Dados de contacto: Telefone: 220 901 100 Morada: Rua Dr. Manuel Pereira da Silva, 4200-329 Porto-Portugal E-mail: [email protected]

O Co-Orientador:

______António Manuel Mano Azul

Dados de contacto pessoais: E-mail: [email protected]

126

ANEXO 3

RESUMO DO ESTUDO: Prevalência de lesões da mucosa oral numa população idosa da região norte de Portugal.

OBJETIVO Avaliar a prevalência de lesões da mucosa oral numa população idosa da região norte de Portugal.

MATERIAIS E MÉTODOS Este estudo propõe como participantes todos idosos que frequentem a consulta de qualquer especialidade da medicina dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto e que aceitem as condições previamente definidas num consentimento informado.

Os participantes serão clinicamente examinados de forma sistemática para qualquer lesão ou alteração da mucosa oral que, quando identificadas, serão fotografadas utilizando luz artificial adicional, espelhos, afastadores, compressas e uma máquina fotográfica de marca a definir. Depois do exame clinico todos os participantes serão questionados acerca de possível história de úlceras orais recorrentes (aftas recorrentes), infeção pelo vírus herpes simplex, herpes zoster e vírus do papiloma humano. Ao mesmo tempo, ser-lhes-ão mostradas uma série de fotografias das lesões em causa preparada e validada previamente.

Será também aplicado um questionário que incluirá dados sociodemográficos, história clinica e hábitos relevantes para o estudo proposto.

RESULTADOS/ BENEFÍCIOS ESPERADOS

A título individual para o doente, os benefícios esperados são o exame extenso da sua cavidade oral que permita identificar lesões benignas da mucosa, lesões infeciosas, lesões potencialmente malignas ou cancro oral, permitindo, caso estas existam, o tratamento e a intervenção precoce. Do ponto de vista coletivo, é sabido que sem estudos epidemiológicos não existe forma de gerar hipóteses etiológicas e medir a frequência, padrões da doença e/ou fatores de risco ao nível da nossa sociedade. Nas bases de dados médicas mais utilizadas não existe nenhum estudo de prevalência de lesões na mucosa oral em Portugal. Não existe também forma de adequar o ensino pré e pós graduado em Medicina Dentária para quais as doenças mais frequentes da mucosa oral, como se

127 diagnosticam e tratam. Conhecer a situação e as circunstâncias da população idosa é essencial para o planeamento de estratégias de educação, intervenção e cuidados.

RISCOS/ DESCONFORTO O presente estudo não apresenta qualquer risco associado.

CARACTERÍSTICAS ÉTICAS Projeto sustentável, transparente, ausente de especulação e com valor científico e social.

Declaro que recebi, li e compreendi o documento da explicação do estudo

______O Participante

128

ANEXO 4

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE Código do participante: ______(a preencher pelo investigador)

DADOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS Idade:______Sexo: F____ M____ Profissão (atual ou passada) ______

HISTÓRIA CLÍNICA Agradecemos que preencha este questionário. A informação fornecida é confidencial. Responda, por favor, a todas as questões ou coloque um círculo no local correto.

1. Consulta o médico regularmente? Sim Não 2. Esteve internado em Hospital no último ano? Sim Não 3. Tomou regularmente algum medicamento durante o último ano? Sim Não Se sim,qual/quais?______4. Tem alergia a algum medicamento? Sim Não Se sim, qual/quais?______5. Alguma vez teve hemorragias excessivas exigindo tratamento? Sim Não 6. Coloque um X nas doenças que teve ou tem:

Febre reumática Asma Doença cardíaca congénita Alergias Hepatite viral (tipo___ ) Doença/prótese valvular cardíaca Doença da tiróide Endocardite infeciosa Tuberculose Epilepsia Doença do foro psiquiátrico Diabetes Úlcera gástrica/duodenal Hipertensão arterial Enfarte do miocárdio Anemia Glaucoma SIDA Doença sexualmente transmissível Cancro

7. Toma algum medicamento para os ossos (osteoporose)? Sim Não Se sim, qual? ______8. Alguma vez efetuou tratamento com radiação (radioterapia)? Sim Não 9. Tem neste momento alguma doença infeciosa? Sim Não 129

Se sim, qual? ______10. Tem alguma doença importante não mencionada acima? Sim Não Sem sim, qual/quais?______11. É fumador? Sim Não Se sim, quantos cigarros fuma por dia?______Há quanto tempo?______12. Consome álcool regularmente? Sim Não Se sim, quantos copos por dia?______Tipo:______Gramas de etanol/dia ______(A preencher pelo investigador) 13. Consome ou consumiu algum tipo de drogas? Sim Não

(A preencher pelo investigador) 14. Reconheceu ter tido no passado as lesões apresentadas? Sim Não Se sim, qual/quais? VHS1/2 VPH UOR VZV

130

ANEXO 5

REGISTO TOPOGRÁFICO DAS LESÕES DA MUCOSA ORAL

Classificação proposta por Roed Peterson & Renstrlip, adaptada em 1980 pela WHO - Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions.(449)

Legenda:

Vermelhão do lábio – superior (13), inferior (14) Comissuras labiais – direita (15), esquerda (16) Mucosa labial – superior (17), inferior (18) Mucosa jugal – direita (19), esquerda (20) Fundo do vestíbulo anterior – superior (21), inferior (22) Fundo do vestíbulo posterior direito – superior (23), inferior (24) Fundo do vestíbulo posterior esquerdo – superior (25), inferior (26) Gengiva e rebordo alveolar edêntulo posterior – vestibular: Superior – direito (27), esquerdo (28) Inferior – direito (29), esquerdo (30) Gengiva e rebordo alveolar edêntulo anterior – vestibular: 131

Superior (31) Inferior (32) Gengiva e rebordo alveolar edêntulo posterior – palatino/lingual: Superior – direito (33), esquerdo (34) Inferior – direito (35), esquerdo (36) Gengiva e rebordo alveolar edêntulo anterior – palatino/lingual: Superior (37) Inferior (38) Dorso da língua – direito (39), esquerdo (40) Base da língua – direito (41), esquerdo (42) Ponta da língua (43) Bordo da língua – direito (44), esquerdo (45) Ventre da língua – direito (46), esquerdo (47) Pavimento da boca anterior (48) Pavimento da boca lateral – direito (49), esquerdo (50) Palato duro – direito (51), esquerdo (52) Palato mole – direito (53), esquerdo (54) Pilar amigdalino anterior – direito (55), esquerdo (56)

132

ANEXO 6

CARTÕES HISTÓRIA CLÍNICA

Fotografias para identificação de história de infeções virais ou úlceras orais recorrentes pelos participantes:

Cartão 1: Infeção pelo vírus herpes zóster

Cartão 2: Úlceras orais recorrentes

133

CARTÕES HISTÓRIA CLÍNICA (CONTINUAÇÃO)

Cartão 3: Infeção pelo vírus herpes simples Cartão 4: Infeção pelo vírus do papiloma (VHS) humano (VPH)

134

ANEXO 7

FOTOGRAFIAS

Algumas fotografias das lesões observadas:

Hemangioma/malformação vascular

Queratose friccional

Líquen plano oral

Fibroma traumático/Hiperplasia fibroepitelial

Lado direito

135

FOTOGRAFIAS (continuação)

Estomatite protética

Lesão traumática provocada pela prótese removível

Afta

Granuloma piogénico (reativo)

136

FOTOGRAFIAS (continuação)

Língua geográfica

Candidose

Queilite angular

Queilite actínica

137

FOTOGRAFIAS (continuação)

Leucoplasia

Papiloma

Exostose

138

ANEXO 8 ESTUDOS EUROPEUS ESTUDOS NÃO-EUROPEUS

1. % no n total de 2. % no n lesões total de 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. encontradas idosos

Dados deste Dados deste Reichart2000 Reichart2000 Pedersen2015 Pedersen2015 Matranga2012 Matranga2012 Kovac-Kavcic2000 Kovac-Kavcic2000 Pentenero2008 Pentenero2008 Rabiei2010 Rabiei2010 Cueto2013 Cueto2013 Espinoza2003 Espinoza2003 Dundar2007 Dundar2007 Jainkittivong2002 Jainkittivong2002 Mujica2008 Mujica2008 Corbet1994 Corbet1994 estudo estudo

Lesões da mucosa oral n 143 199 622 1367 594 667 702 não é possível 57 173 737 1155 224 216 127 126 535 889 200 700 284 500 273 340 174 537 Hemangioma/malformação vascular 28 19,6 14,1 5,7 2,6 18,9* 16,8* 1,3 avaliar 5,3 3,4 19,2* 19,9* 3,7 2,2 11,7 9,4 6,3 2 Queratose friccional 26 18,2 13,1 0,4 0,2 9,4 8,4 5,9 14 4,6 3,7 2,3 9,9 6 2 0,6 3,8 2 19 6,1 Líquen plano oral 23 16,1 11,6 2,4 1,1 4,5 4 20,3 12,3 4 4,6 2,9 0,4 0,5 0,8 0,8 3,6 2,1 1 0,3 5,3 2,8 3,3 2,6 8,6 2,8 Fibroma/Hiperplasia fibroepitelial 11 7,7 5,5 12,1 5,5 8,9 7,9 9,6 3,7 2,3 12,5 13 14,2 14,3 15,7 9,4 20 5,8 9,5 5 16,5 13,2 19 6,1 Estomatite protética 8 5,6 4,0 40,3 18,3 14,3 12,7 27,6 35,1 11,6 6,1 3,9 11,6 12 40,9 41,3 37 22,3 20 5,7 12,7 7,2 19,8 15,9 17,8 5,8 Infeção pelo Vírus Herpes Simplex 7 4,9 3,5 3,1 1,4 2,2 1,9 0,1 0,5 0,3 1,7 0,6 Lesão por trauma agudo 6 4,2 3,0 Úlcera traumática 6 4,2 3,0 1,7 1,5 1,6 6,7 6,9 23,6 23,8 5,8 3,5 1 0,3 29,5 15,6 3,3 2,6 8,6 2,8 Exostose 4 2,8 2,0 0,1 Língua Geográfica 4 2,8 2,0 5,7 2,6 5 0,6 19,3 6,4 13,4 13,9 0,8 0,8 1,5 0,8 Afta 3 2,1 1,5 4 1,1 1,9 1 1,1 0,9 6,9 2,2 Granuloma reativo 3 2,1 1,5 0,8 2,4 2,4 1,1 0,7 1,5 1,2 Queilite actínica 3 2,1 1,5 1,5 0,9 2,2 1,8 Queilite angular 3 2,1 1,5 7,5 3,4 1,5 1,3 0,9 3,5 1,2 5,8 6 3,9 4 4,9 2,9 9 2,6 6,4 3,4 6,6 5,3 3,4 1,1 Leucoplasia 2 1,4 1,0 2,2 1 3,4 3 5 5,3 1,7 1,8 2,8 2,7 2,8 2,8 1,7 8 2,3 9,1 4,8 2,3 0,7 Candidose 1 0,7 0,5 0,9 0,4 13,3 11,8 4,1 2,6 16,9 20,4 3,9 4 3 0,9 3,4 1,8 6,2 5 1,1 0,4 Glossite rombóide mediana 1 0,7 0,5 1,4 0,9 1,3 1,4 1,5 0,9 1,8 1,5 1,1 0,4 Língua pilosa 1 0,7 0,5 4 1,8 1,2 1 0,6 1,8 1,9 4 1,1 11,4 6 Mordedura crónica (morsicatio buccarum ) 1 0,7 0,5 4,3 1,9 8,2 7,3 1,8 0,6 3 1,9 7,9 7,9 Papiloma 1 0,7 0,5 1,3 0,9 0,6 0,8 0,8 0,9 0,6 0,6 0,2 Úlceras orais recorrentes 1 0,7 0,5 2,2 1 3,6 2,2 1,4 0,8 0,8 2,2 1,3 1,1 0,9

Notas: As colunas a cor de laranja (1ªcoluna) representam os ajustes de prevalências realizados para cada estudo individualmente, apenas dentro do número total de lesões da mucosa oral, e eliminando as variações do normal, garantindo sempre um total de 100% de lesões. As colunas a cinzento (2ª coluna) representam os valores sem ajuste para a população total de idosos de cada estudo. *soma do número de hemangiomas/malformações vasculares e varizes não-sublinguais

8Bibliografia

141

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