DISTRETTO SOCIOSANITARIO DI ALES-TERRALBA Provincia Di Oristano, Azienda ASL N.5

COMUNE DI MOGORO COMUNU DE MÒGURU

(Provincia di Oristano) (Provincia de Aristanis)

Richiesta di accesso al programma Sperimentale “vita indipendente” Plus Ales-Terralba

Il sottoscritto______nato a ______Il______residente a ______In via______n.______Contatto telefonico______

CHIEDE □ Per sé stesso □ Per il proprio amministrato/familiare: ______nato a ______Il______residente a ______In via______n.______Contatto telefonico______Codice Fiscale______

Titolo di studio: □ scuola elementare □scuola media □titolo professionale□ diploma □laurea

Specificare l’eventuale titolo di studio ______Condizione occupazionale : ______Specificare pregresse esperienze lavorative: ______Di essere ricoverato presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda SI □ NO □ Di possedere il riconoscimento dell’handicap ai sensi della legge 104/92 co.3; SI □ NO □ Di percepire l’assegno di invalidità civile; SI □ NO □ Di essere beneficiario della legge 162/98; SI □ NO □ Di percepire indennità previdenziali previste dalla legge 20/97; SI □ NO □ Comune di Mogoro Prot. n. 0002055 del 16-02-2021 partenza Cat. 7 Cl. 15

CHIEDE DI ADERIRE AL PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE Comune di Villa Sant' Antonio (OR) - Prot. n. 0000877 del 18-02-2021 - arrivo Motivazioni personali

______Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected]

COMUNE DI MOGORO COMUNU DE MÒGURU

(Provincia di Oristano) (Provincia de Aristanis)

Dichiara di partecipare a Progetti di inclusione socio-lavorativa di persone con disabilità SI □ NO□

Indicare :

CONDIZIONI FAMILIARI (evidenziare se si vive soli o in famiglia, se nel nucleo familiare vi sono altre persone con disabilità e/o genitori in età avanzata e/o con precarie condizioni di salute)

CONDIZIONI ABITATIVE E AMBIENTALI (evidenziare se si possiede un’abitazione propria o in affitto con regolare contratto di locazione; si vive in abitazioni che presentano barriere architettoniche e/o prove di adattamenti degli spazi domestici e/o ubicate in aree decentrate o con scarsa accessibilità ai servizi.

Comune di Mogoro Prot. n. 0002055 del 16-02-2021 partenza Cat. 7 Cl. 15

Comune di Villa Sant' Antonio (OR) - Prot. n. 0000877 del 18-02-2021 - arrivo

______Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected]

COMUNE DI MOGORO COMUNU DE MÒGURU

(Provincia di Oristano) (Provincia de Aristanis)

SERVIZI GIA’ PRESENTI (evidenziare se si è beneficiari di assistenza domiciliare, educativa e/o contributi per l’assistenza domiciliare e contributi economici , presenza di un assistente personale già contrattualizzato al momento della presentazione della domanda)

Attestazione ISEE socio Sanitario 2021 pari a €

Chiede l’attivazione del progetto personalizzato per i seguenti servizi o per uno di questi: □ Co-housing sociale (Specificare preferibilmente il luogo dove si vuole realizzare il proprio progetto di Vita Indipendente) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Comune di Mogoro Prot. n. 0002055 del 16-02-2021 partenza Cat. 7 Cl. 15

□ laboratori occupazionali finalizzati all’inclusione sociale e per il potenziamento delle Comune di Villa Sant' Antonio (OR) - Prot. n. 0000877 del 18-02-2021 - arrivo autonomie che riguardano le seguenti attività (es. ceramica, cucito, gestione spazi abitativi, cucina creativa, cure del verde, agricoltura sociale ecc…) Specificare preferenze ed eventuali esigenze specifiche. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

______Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected]

COMUNE DI MOGORO COMUNU DE MÒGURU

(Provincia di Oristano) (Provincia de Aristanis)

DISTRETTO SOCIOSANITARIO DI ALES-TERRALBA Provincia di Oristano, Azienda ASL n.5. Comuni di: Albagiara, Ales, Arborea, Assolo, Asuni, Baradili, Baressa, Curcuris, Genoni, Gonnoscodina, Gonnosnò, Gonnostramatza, Laconi, Marrubiu, Masullas, Mogorella, Mogoro, Morgongiori, Nureci, Pau, Pompu, Ruinas, San Nicolò D’Arcidano, Senis, Simala, Sini, Siris, Terralba, Uras, Usellus, Villa Sant’Antonio, Villa Verde ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Allega alla presente: □ copia del documento di identità in corso di validità; □ copia verbale l. 104/92 attestante la disabilità; □ ISEE socio sanitario 2021

Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, le informazioni, i dati e le notizie e le dichiarazione acquisite, di natura personale e sensibili, saranno trattati esclusivamente per l’espletamento e la erogazione del beneficio presso il Comune di Mogoro, capofila PLUS del Distretto Socio-sanitario di Alese - Terralba, in qualità di titolare e responsabile. I dati sopra richiesti verranno trattati dal Comune di Mogoro, in qualità di titolare del trattamento. Il richiedente di cui al presente avviso ha il diritto di conoscere i propri dati utilizzati dal Titolare. Nel caso in cui i dati non fossero del tutto corretti, l’interessato ha il diritto di aggiornamento, di rettifica, di integrazione dei propri dati; l’interessato ha inoltre diritto di opporsi al trattamento nonché, in caso di violazione di legge, alla cancellazione, alla anonimizzazione e al blocco dei dati trattati. Si allega il modulo informativa Privacy e consenso al trattamento de dati personali sottoscritto dalla interessato.

Luogo e data______

FIRMA ______

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Comune di Villa Sant' Antonio (OR) - Prot. n. 0000877 del 18-02-2021 - arrivo

______Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected]