Paquet Sante Pour Tous Au Niveau Du District De Sante De Miarinarivo »

ANDRIAMIFIDY Ruta Elysée

« PAQUET SANTE POUR TOUS AU NIVEAU DU DISTRICT DE SANTE DE MIARINARIVO »

Thèse de Doctorat en Médecine UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2002 N°6490

« PAQUET SANTE POUR TOUS AU NIVEAU DU DISTRICT DE SANTE DE MIARINARIVO »

THESE Présentée et soutenue publiquement le18 Décembre 2002 par Mr ANDRIAMIFIDY Ruta Elysée Né le 05 Septembre 1975 à Befelatanana

Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

MEMBRES DU JURY :

Président : Professeur RANDRIANARIVO Juges : Professeur ANDRIANASOLO Roger Professeur ANDRIAMBAO Damasy Rapporteur : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2001-2002

DEPARTEMENT BIOLOGIE I.- DIRECTION

A-DOYEN M. RAJAONARIVELO Paul B-VICE-DOYEN - Administratif et Financier M. RAMAKAVELO Maurice Philippe - Appui à la Recherche et formation continue M. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa - Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal - Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Ressources Humaines et Pédagogie M. RAMAKAVELO Maurice Philippe - Scolarité et Appui à la Pédagogie M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland M. RANAIVOZANANY Andrianady - Troisième Cycle long, Enseignement post- M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa Universitaire, CAMES et Titularisation M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa C- CHEF DE DEPARTEMENT - Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady - Médecine M. RAJAONA Hyacinthe - Mère et Enfant M. RAKOTOARIMANANA Dénis Roland - Santé Publique M. RAKOTOMANGA Samuel - Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIAMIARANA Joël - Tête et Cou Mme ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette

II- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE M. RAJAONARIVELO Paul

III - COLLEGE DES ENSEIGNANTS A- PRESIDENT Pr RAMAHANDRIDONA Georges

B- ENSEIGNANTS PERMANENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE DEPARTEMENT BIOLOGIE - Immunologie Pr RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT CHIRURGIE - Chirurgie Thoracique Pr RANAIVOZANANY Andrianady - Clinique Chirurgicale et disciplines apparentées Pr RAMONJA Jean Marie

- Traumatologie - Urgences Chirurgicales - Endocrinologie et Métabolisme Pr RAMAHANDRIDONA Georges - Médecine Interne - Médecine Légale Pr SOAVELO Pascal - Neuropsychiatrie Pr ANDRIAMBAO Damasy Seth - Pneumologie-Phtisiologie Pr ANDRIANARISOA Ange - Néphrologie Pr RAJAONARIVELO Paul

- Pédiatrie et Génétique Médicale - Pédiatrie et Puériculture, Infectieuse - Pédiatrie néonatale Pr RANDRIANASOLO Olivier

- Education pour la Santé Pr ANDRIAMANALINA Nirina - Santé Communautaire Pr RANDRIANARIMANANA Dieudonné - Santé Publique, Hygiène Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA J. - Administration et Gestion Sanitaire Pr RATSIMBAZAFIMAHEFA Santé Publique RAHANTALALAO Henriette

- Anatomie et Organogenèse - Anatomie Pathologique Pr GIZY Ratiambahoaka Daniel - Anesthésie-Réanimation Pr FIDISON Augustin Pr RANDRIAMIARANA Joël Pr RAMIALIHARISOA Angeline - Stomatologie Pr RAKOTOVAO Joseph Dieudonné - Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr RAKOTOBE Pascal - Ophtalmologie Pr ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette - ORL et Chirurgie Cervico-Faciale Pr RABENANTOANDRO Casimir

2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE - Biochimie Pr RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Dermatologie Pr RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa - Néphrologie Pr RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa - Neurologie Pr TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Pédiatrie Pr RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Médecine du travail Pr RAHARIJAONA Vincent - Santé Publique Pr ANDRIAMAHEFAZAFY Barrysson Pr ANDRIANASOLO Roger Pr RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT TETE ET COU - Ophtalmologie Pr BERNARDIN Prisca Lala 3) MAITRES DE CONFERENCES :

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Santé Publique Dr RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES - Hématologie - Physiologie

DEPARTEMENT TETE ET COU - Ophthalmologie M. RASIKINDRAHONA Erline

C- ENSEIGNANTS NON PERMANENTS PROFESSEURS EMERITES

. Pr RATOVO Fortunat . Pr RAKOTO-RATSIMAMANGA S. U. . Pr ANDRIANANDRASANA Arthur . Pr RASOLOFONDRAIBE Aimé . Pr RANDRIAMAMPANDRY . Pr RAZANAMPARANY Marcel . Pr RANDRIAMBOLOLONA Aimée . Pr RASOLONJATOVO Andriananja Pierre . Pr RAKOTOMANGA Robert . Pr RAHAROLAHY Dhels . Pr MANAMBELONA Justin . Pr ANDRIAMANANTSARA Lambosoa . Pr ZAFY Albert . Pr RABARIOELINA Lala . Pr ANDRIANJATOVO Joseph . Pr SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA Marthe . Pr KAPISY Jules Flaubert . Pr ANDRIANAIVO Paul Armand . Pr RAZAKASOA Armand Emile . Pr RADESA François de Sales . Pr RANDRIANARIVO . Pr RATSIVALAKA Razafy . Pr RABETALIANA Désiré . Pr Pierre AUBRY . Pr RAKOTOMANGA Samuel . Pr RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise . Pr RAJAONA Hyacinthe . Pr RAKOTOZAFY Georges . Pr RAMAKAVELO Maurice Philippe . Pr RAKOTOARIMANANA Denis Roland D- IN MEMORIAM

. Pr RAJAONERA Richard . Pr ANDRIAMIANDRA Aristide . Pr RAMAHANDRIARIVELO Johnson . Pr ANDRIANTSEHENO Raphaël . Pr RAJAONERA Frédéric . Pr RANDRIAMBOLOLONA Robin . Pr ANDRIAMASOMANANA Velson . Pr RAMANANIRINA Clarisse . Pr RAKOTOSON Lucette . Pr RALANTOARITSIMBA Zhouder . Pr ANDRIANJATOVO Jeannette . Pr RANIVOALISON Denys . Pr RAMAROKOTO Razafindramboa . Pr RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana . Pr RAKOTOBE Alfred . Pr RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme . Pr RAVELOJAONA Hubert . Dr RAKOTONANAHARY . Pr ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel . Pr RAKOTONIAINA Patrice . Dr RABEDASY Henri . Pr RANDRIANARISOLO Raymond . Pr RATSIFANDRIHAMANANA Bernard . Pr MAHAZOASY Ernest . Pr RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert . Pr RAZAFINTSALAMA Charles . Pr RANAIVOARISON Milson Jérôme

E- ADMINISTRATION A. SECRETAIRE PRINCIPAL . Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra Henriette B - CHEFS DE SERVICES 1. ADMINISTRATIF ET FINANCIER . M. RANDRIARIMANGA Henri 2. APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE . M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin 3. RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS . M. RAMARISON ELysée 4. RESSOURCES HUMAINES . Mme RAKOTOARIVELO Harimalala Florelle 5. SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE . Mme RAZANAJAONA Mariette 6. TROISIEME CYCLE LONG M RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno DEDICACES Je dédie cette thèse :

« Pour la grâce de Dieu, je suis ce que je suis et sa grâce envers moi n’a pas été vaine, loin de là, j’ai travaillé plus qu’eux tous, non pas moi toutefois, mais la grâce de Dieu qui est avec moi ». 1 corinthiens 15 : 10

• A la mémoire de mon père que son âme repose en paix

• A ma mère Pour tous ses soutiens moral et matériel, que ce travail, fruit des sacrifices, soit le symbole de ta victoire et le témoignage de mon affection éternelle

• A mes frères et sœurs Pour leur aide et leur encouragement durant ces longues années d’études. Mes vifs remerciements

• A tous les membres de ma famille Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de ma profonde gratitude

• A tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de cet ouvrage : « Trouvez ici ma grande reconnaissance et mes très vifs remerciements »

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

• Monsieur le Docteur RANDRIANARIVO Professeur Emérite de Médecine préventive, Santé Publique, Hygiène à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

« Vous nous avez fait le très grand honneur de présider cette thèse, veuillez trouver ici l’expression de nos profonds respects et de nos sincères remerciements ».

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

• Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Roger, Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique et de Médecine de Travail à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Ph.D. en Sciences de la Nutrition, Nutritionniste de Santé Publique. • Monsieur le Docteur ANDRIAMBAO Damasy Professeur titulaire d’Enseignement supérieur et de recherche Neuro-psychiatrie

« Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de siéger parmi les membres du Jury de cette thèse, veuillez recevoir l’expression de notre respectueuse admiration et nos vifs remerciements ».

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

• Monsieur le Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Maître de conférences à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Diplômé de Paris de Santé Publique et Médecine sociale, d’Economie de la Santé, Epidémiologie et de Médecine tropicale.

« Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et bonne volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et lourdes responsabilités, a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et défendre cette thèse. Veuillez accepter l’assurance de notre profonde considération et nos sincères reconnaissances ».

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

• Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul « Notre vive admiration et l’expression de toute notre gratitude »

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES HOPITAUX

Qui nous ont donné les meilleurs d’eux-mêmes pour faire de leurs élèves de bons praticiens. « Tous nos respects et l’expression de notre vive reconnaissance »

A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONSTRIBUE A LA REALISATION DE CETTE THESE

Mes remerciements.

LISTE DES TABLEAUX

N° D’ORDRE INTITULE PAGES

Tableau n° 1 : Exemple de classement des priorités sanitaires dans le district « X »………………………………………… 13 Tableau n° 2 : Exemples d’objectifs, cibles, stratégies, activités et indicateurs……………………………………………… 15-16 Tableau n° 3 : Exemple d’un budget pour des activités de vaccination.. 17 Tableau n° 4 : Dépenses du district sanitaire par sources…………….. 18 Tableau n° 5 : Démographie du District de Santé……………………... 22 Tableau n° 6 : Situation du personnel du district sanitaire de Miarinarivo……………………………………………. 24 Tableau n° 7 : Situation du personnel du SSD………………………… 27-28-29 Tableau n° 8 : Situation des activités préventives……………………... 30 Tableau n° 9 : Situation des accouchements…………………………... 31 Tableau n° 10 : Situation des consultations externes…………………… 32 Tableau n° 11 : Les ordonnances prescrites et ordonnances servies……. 33 Tableau n° 12 : Les recettes P.F.U……………………………………… 34 Tableau n° 13 : Activités d’Hospitalisation…………………………….. 34 Tableau n° 14 : Consultations externes, accouchements analyse de laboratoire et soins dentaires………………………….. 34

LISTE DES FIGURES

N° D’ORDRE INTITULE PAGES

Figure n° 1 : Cadre de développement sanitaire……………………... 3 Figure n° 2 : Le système de santé du district………………………… 6 Figure n° 3 : Paquet minimum santé pour tous au niveau du district... 8 Figure n° 4 : Processus gestionnaire pour le développement sanitaire du district………………………………………………. 11 Figure n° 5 : Situation géographique du District sanitaire de Miarinarivo…………………………………………….. 20 Figure n° 6 : Schéma du District sanitaire de Miarinarivo…………... 21 Figure n° 7 : Organigramme du District de Santé de Miarinarivo…... 23 Figure n° 8 : Organisation du système de santé de district de Miarinarivo…………………………………………….. 26 Figure n° 9 : Diagramme de la situation des accouchements………... 31 Figure n° 10 : Diagramme de la situation des consultations externes… 32 SOMMAIRE

Pages INTRODUCTION……………………………………………………………... 1

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES DISTRICT DE SANTE

1. SYSTEME DE SANTE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT. 2 1.1. Le niveau central…………………………………………………….. 2 1.2. Le niveau intermédiaire……………………………………………… 2 1.3. Le niveau du district…………………………………………………. 2 2. LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES………………………………... 4 2.1. Définition……………………………………………………………. 4 2.2. Cadre de mise en œuvre…………………………………………….. 4 3. LE DISTRICT DE SANTE……………………………………………. 5 3.1. Définition……………………………………………………………. 5 3.2. Le système de santé de district……………………………………… 5 3.3. Un paquet minimum de santé au niveau du district…………………. 7 3.3.1. Un paquet intégré de santé basé sur la déclaration d’Alma-Ata... 8 3.4. Planification et gestion du district…………………………………… 10 3.4.1. Le concept de plan de santé du district…………………………. 10 3.4.2. Identification des problèmes de santé………………………….. 12 3.4.3. Détermination des objectifs, cibles, stratégies………………….. 14 3.4.4. Programmation et budgétisation des activités…………………... 16

DEUXIEME PARTIE : DISTRICT DE SANTE DE MIARINARIVO

1. CADRE D’ETUDE……………………………………………………... 19 1.1. Le district de santé de Miarinarivo………………………………….. 19 1.1.1. Situation………………………………………………………… 19

1.1.2. Démographie……………………………………………………. 22 1.1.3. Organigramme………………………………………………….. 23 1.2. Situation du personnel du district de santé…………………………. 24 2. METHODOLOGIE…………………………………………………….. 25 2.1. Méthode d’étude…………………………………………………….. 25 2.2. Paramètres d’étude………………………………………………….. 25 3. RESULTATS……………………………………………………………. 25 3.1. Organisation du district de santé……………………………………. 26 3.2. Le personnel………………………………………………………… 27

3.3. Au niveau des CSB2 et CSB1……………………………………….. 30

3.4. Au niveau du CHD1………………………………………………… 34

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS……………………………… 35 1.1. Organisation du District de santé…………………………………… 35 1.2. Le paquet santé pour tous…………………………………………… 35 1.3. Les activités contenues dans le paquet santé pour tous…………….. 36

1.3.1. Au niveau des CSB2 et CSB1…………………………………… 36

1.3.2. Au niveau du CHD1…………………………………………….. 36 2. SUGGESTIONS………………………………………………………… 37 2.1. Développement de l’IEC…………………………………………… 37 2.2. Le renforcement des activités préventives…………………………. 38 2.3. Amélioration de l’accessibilité aux soins de base et de la qualité des soins……………………………………………………………. 38

CONCLUSION………………………………………………………………… 40

BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

ATHA : Assistants Techniques d’Hygiène et d’Assainissement BSD : Bureau de Santé

CSB2 : Centre de Santé de Base du niveau 2

CHD1 : Centre Hospitalier de District niveau 1 CSMI : Centre de Santé Maternelle et Infantile DE : Diplôme d’état FAP : Femme en Age de Procréer IST : Infections Sexuellement Transmissibles IPD : Infirmier Principal du District IEC : Information, Education, Communication MCD : Médecin Chef du District Mgs : Magasiner PEV : Programme Elargi de Vaccination PFU : Participation Financière des Usagers SMI : Santé Maternelle et Infantile SSD : Service de Santé de District SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise TEC/CF : Technicien Chaîne du Froid VIH : Virus de l’Immuno déficience Humaine

INTRODUCTION

Le cadre Africain de développement sanitaire prévoit qu’aux niveaux central et national du système de santé, l’appui qui va être donné à la mise en œuvre des soins de santé primaires sera un appui d’ordre stratégique, c’est-à-dire un appui qui définit les grandes orientations politiques, les grands objectifs qui vont guider l’action pendant une durée déterminée ; mais, à ce niveau là, le ministère de la santé n’est naturellement pas le seul responsable de la décision en ce qui concerne l’appui stratégique, dans la mesure où il a autour de lui non seulement les programmes de santé des autres secteurs, mais aussi des programmes de santé des autres organisations et, en particulier, les organisations non gouvernementales qui, de plus en plus, font une prestation particulière, notamment au niveau périphérique du système de santé. (1) Le niveau intermédiaire, provincial est encore un peu le point faible des systèmes de santé, mais il a un rôle primordial à jouer, un rôle de soutien technique pour les districts de santé. Le niveau de district constitue le niveau où se déroulent les activités, où les changements doivent apparaître pour qu’on parle véritablement de développement. Le district de santé est le centre opérationnel de l’ensemble de la structure organisationnelle du système de santé. Il est chargé d’apporter l’appui opérationnel à l’exécution des activités de développement sanitaire au niveau des communautés. (2) « Paquet santé pour tous au niveau du district de santé de Miarinarivo » est une étude qui a pour objectif d’analyser les activités mises en œuvre dans le district de santé et de suggérer des améliorations. Le plan de l’étude va comprendre trois parties principales : La première partie s’intitule « généralités sur le district de santé ». La deuxième partie développe l’analyse des activités du district de santé de Miarinarivo. La troisième partie se rapporte aux commentaires, discussions et suggestions.

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE DISTRICT DE SANTE

1. SYSTEME DE SANTE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT

Dans les pays en développement, le système de santé comporte généralement trois niveaux : (figure n° 1) (3)(4)(5) • Le niveau central • Le niveau intermédiaire • Le niveau local

1.1. Le niveau central

Le niveau central est responsable de la coordination générale des ressources, de la traduction des politiques sanitaires en programmes et de la surveillance des progrès vers la « santé pour tous ». Ces progrès sont enregistrés au moins annuellement. La gestion des ressources et des programmes stratégiques constitue la principale attribution de ce niveau.

1.2. Le niveau intermédiaire

Au niveau intermédiaire, le bureau provincial de la santé veille sur les ressources allouées aux districts sanitaires, sur la supervision des programmes sanitaires et la surveillance de la gestion des districts à travers les rapports bi-annuels de gestion sanitaire de tous les districts de la province.

1.3. Le niveau du district

Au niveau du district de santé le bureau de santé de district assure la préparation des plans de santé communautaire et la surveillance des réalisations de santé communautaire. Les centres de santé devraient fournir des rapports trimestriels au bureau de santé du district.

Niveau central

Activités de soutien stratégique

Programmes liés Ministère de la Programmes liés à à la santé des la santé des autres secteurs santé organisations non gouvernementales

Niveau intermédiaire

Activités de soutien technique

Province 1 Province 2 Province 3…etc

Niveau du district

Activités de soutien opérationnel

District 1 District 2 District 3.4…etc

Centre de santé – centre hospitalier - centre de santé

Figure n° 1 : Cadre de développement sanitaire (1)

2. LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

2.1. Définition

Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et technologies scientifiquement et socialement acceptables rendus universellement accessibles aux individus et aux familles au sein de la communauté, à travers leur pleine participation, et à un coût que celle-ci et le pays peuvent s’offrir, pour se maintenir à chaque phase de leur développement, dans l’esprit de l’auto-financement et de l’auto-détermination. Ils font partie intégrante à la fois du système de santé du pays qui les pratiquent et des objectifs fixés pour les communautés. C’est le premier niveau de contact des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé. Ils rapprochent le plus près possible les soins de santé du lieu où travaillent et vivent les populations et où ils constituent les premiers éléments d’un processus continu de soins de santé. Les soins de santé primaires s’intéressent aux principaux problèmes sanitaires de la communauté à travers des activités appropriées de promotion, de prévention, de traitement et de réadaptation.(6) Les soins de santé primaires incluent au moins : l’éducation sur les problèmes prévalents de santé et les méthodes pour les prévenir et les contrôler, la promotion d’une alimentation et d’une nutrition saines ; l’approvisionnement en eau potable et l’assainissement de base, la santé maternelle et infantile y compris le planning familial, la vaccination contre les principales maladies, le traitement approprié des maladies et lésions courantes, la fourniture des médicaments essentiels.

2.2. Cadre de mise en œuvre

La santé pour tous grâce aux soins de santé primaires est un objectif réalisable ; tel est le consensus actuel au niveau mondial. Mais les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre des « raccourcis » prescrits par les organismes extérieurs ont entraîné quelques désillusions et suscité la recherche de solutions de rechange. Les soins de santé primaires ont été réexaminés à Riga, dix ans après Alma- Ata, et il est évident que le consensus est demeuré intact. Ce qu’il faut d’urgence, c’est un cadre susceptible de faciliter la mise en œuvre, en particulier dans les pays en développement.(6)

3. LE DISTRICT DE SANTE (7)(8)(9)(10)

3.1. Définition

Le district de santé est la plus petite unité urbaine ou rurale dans laquelle les programmes de soins de santé primaires peuvent être organisés par des personnels qualifiés. Les stratégies-clefs des soins de santé primaires devraient être mises en œuvre dans ces districts sanitaires. Le district de santé peut être organisé autour d’un hôpital local ou de district. Il est recommandé que les districts de santé coïncident avec les districts administratifs, afin de faciliter la collaboration et la coordination avec les autres secteurs et la mobilisation communautaire relevant des organisations politiques et sociales locales. Ainsi organisés, les districts de santé seraient plus aptes à fournir les soins de santé et à assurer en même temps la contribution de la santé au développement, ainsi que celles des autres secteurs au développement sanitaire. Les communautés devraient organiser leurs activités de santé autour d’un centre de santé. Chaque centre de santé servira ainsi une zone de santé mais peut couvrir plusieurs zones de santé.

3.2. Le système de santé de district

Il s’agit d’une fraction plus ou moins autonome du système national de santé (figure n° 2). Il comprend tout d’abord, une population bien délimitée vivant dans une unité administrative clairement définie et une région géographique, rurale ou urbaine.

Bureau de santé du Autres secteurs district - Administration locale - Education - Centre de santé principal Hôpital du district - Agriculture - Equipe de santé de district - Travaux publics - Supervision, formation, - Développement (rural) recherche

Centres de santé

Organisation des soins

de santé

communautaires par

un personnel qualifié

Postes de santé communautaire

Activités apparentées

à la santé organisées

par les responsables,

les agents sanitaires et

Figure n° 2 : Le système de santé du district.(1)

On y dénombre toutes les institutions et tous les individus y fournissant des soins de santé. Il est par conséquent, composé d’une large variété d’éléments liés entre eux et qui contribuent à la santé dans les foyers, les écoles, les lieux de travail et les communautés à travers le secteur de la santé et les secteurs qui lui sont

apparentés. Ses activités sont coordonnées par un fonctionnaire (souvent un médecin chef de district) dont les fonctions consistent à organiser tous les éléments du système en une gamme suffisamment complète, d’activités curatives, préventives, promotionnelles et de réadaptation dont le centre de santé sera le noyau. C’est dans un tel type de centre de santé que les populations iront se faire soigner et demander conseil. Il offre par conséquent aux personnels de santé l’occasion d’intégrer programmes de santé publique et prestation de soins de santé de base. Au sommet du système de santé de district, se trouve le bureau de santé de district dirigé par une équipe multidisciplinaire supervisée par un médecin de santé publique. Une telle équipe est responsable de l’utilisation de toutes les ressources humaines, matérielles et financières pour assurer l’organisation et l’administration du système de santé de district comportant un bureau de santé fonctionnel et un réseau de centres de santé disposant du personnel minimum requis. L’organisation des interventions de santé publique et des activités liées à la santé, la supervision des prestations des centres de santé en soins essentiels intégrés en s’assurant que toutes ces fonctions contribuent à soutenir les activités communautaires de santé, font également partie des attributions de l’équipe du district.

3.3. Un paquet minimum de santé au niveau du district

La réalisation de l’objectif de la santé pour tous requiert des stratégies qui visent à la fois les problèmes sanitaires des individus de tous les groupes d’âge, des ménages et des membres de la communauté. En font également partie les réfugiés, les personnes déplacées et les groupes vulnérables. Dans les pays en développement, il paraît plus logique de se focaliser sur la survie de l’enfant, la maternité sans risque et la disponibilité d’une main d’œuvre en bonne santé. Il existe aujourd’hui un consensus au sein de la communauté internationale selon lequel un paquet minimum de santé soigneusement défini au niveau du district, pourrait accélérer la réalisation des objectifs de la santé pour tous. (figure n° 3)

3.3.1. Un paquet intégré de santé basé sur la déclaration d’Alma- Ata

Bureau de santé du district

Soins de santé de base - Soins médicaux

- Santé maternelle et infantile Lutte contre les maladies

RESEAU DES CENTRES DE SANTE

Interventions Interventions liées à prioritaires de Services des la santé santé centres de santé - Alphabétisation

- Vaccination de base Soins de santé fonctionnelle des - Planification familiale des individus adultes

- Fourniture de Soins de santé de - Sécurité médicaments famille alimentaire des Soins de santé de

Initiatives de santé communautaire - Amélioration du style de vie des individus - Amélioration des pratiques de reproduction

des familles - Amélioration de la gestion de l’environnement de la communauté

BASE SUR LA DECLARATION D’ALMA ATA SUR LES SOINS DE SANTE PRIMAIRE

Figure n° 3 : Paquet minimum santé pour tous au niveau du district.(1)

Ce paquet intégré comprend : i) Des soins de santé de base Les soins de santé de base sont constitués par : • Les soins médicaux • La santé maternelle et infantile • La lutte contre la maladie Ils consistent en un noyau bien déterminé d’activités conçues pour assurer de meilleurs soins de santé pour les individus, les familles et les communautés dans leurs centres de santé. Les activités de soins de santé de base seront supposées avoir un effet significatif sur la survie de l’enfant, la maternité sans risque et la disponibilité d’une main d’œuvre en bonne santé et sur l’état de santé de la population du district. ii) des interventions prioritaires de santé Les autorités sanitaires du district sont censées fournir le matériel et les technologies appropriées pour la vaccination de base, le planning familial et l’approvisionnement en médicaments essentiels. Ici, le défi essentiel consiste à fournir le soutien financier et logistique requis pour assurer que ce matériel soit disponible dans les centres de santé et utilisé effectivement dans les services du centre de santé. Ces interventions sanitaires prioritaires permettront d’assurer une couverture sanitaire adéquate. iii) Les interventions liées à la santé Elles comprennent l’alphabétisation fonctionnelle en santé, la sécurité alimentaire familiale, l’approvisionnement en eau et l’assainissement. Elles seront organisées dans les centres de santé et d’autres lieux, en collaboration avec les départements responsables de l’éducation, de l’agriculture, du travail et de l’hydraulique. Les membres de l’équipe du centre de santé coopéreront avec leurs homologues d’autres départements pour faciliter l’accès de la communauté aux besoins apparents à la santé. On peut s’attendre qu’à travers un processus de mobilisation sociale stimulé par les services de santé, les communautés prendront une responsabilité croissante pour leur propre santé, en insistant en particulier sur l’amélioration des styles de vie, des pratiques de reproduction au sein des familles et de la gestion de l’environnement des communautés.

L’adaptation aux contextes nationaux du paquet minimum d’activités de santé devra garantir la mise en œuvre d’interventions spécifiques en faveur de la survie de l’enfant, de la maternité sans risque et de la production d’une main d’œuvre saine.

3.4. Planification et gestion du district (11)(12)(13)

3.4.1. Le concept de plan de santé du district

Les équipes de gestion du district sanitaire doivent clairement comprendre leur rôle dans le développement sanitaire national. Elles sont impliquées dans trois activités distinctes mais imbriquées de gestion : la gestion administrative, la gestion opérationnelle et la gestion de développement. (figure n° 4) i) la gestion administrative La gestion administrative est essentiellement la gestion quotidienne des affaires de l’ entreprise que constitue le district de santé. Elle inclue la gestion des ressources humaines, des fournitures, du budget et des finances, des équipements, de l’approvisionnement en médicament essentiels, des transports et communications et des locaux. Ces activités devraient être entreprises au sein du bureau de santé du district et dans chaque centre de santé.

PROCESSUS GESTIONNAIRE POUR LE DEVELOPPEMENT SANITAIRE DU DISTRICT

Soutien à la gestion du développement

• planification et évaluation

• Formation continue

• Recherche

Soutien à la gestion opérationnelle

• Plans opérationnels • Supervision active • Surveillance des progrès

Soutien à la gestion administrative

• Ressources humaines • Budget et finances • Matériel et équipement

• Approvisionnement en

médicam

ents

Figure n° 4 : Processus gestionnaire pour le développement sanitaire du district (1)

ii) la gestion opérationnelle La gestion opérationnelle est généralement basée sur des cycles d’une année budgétaire et elle est particulièrement applicable aux programmes de santé publique des districts, des hôpitaux départementaux, des centres de santé, des écoles de médecine et des écoles d’infirmiers. La gestion opérationnelle pourrait inclure : les plans opérationnels, la supervision et la surveillance du progrès. La gestion opérationnelle utilise des ressources provenant du budget annuel ou du comité de gestion pour offrir une série de services dans un but prédéterminé durant une année budgétaire. iii) la gestion de développement La gestion de développement couvre un programme de travail s’étalant sur un nombre défini d’années, généralement 3 à 6ans. Durant cette période, les autorités nationales oeuvrent pour réaliser un bond défini en avant. Le but d’une planification de développement n’est pas de répéter les mêmes activités d’une année à une autre. Dans ce domaine, les experts en développement économique recherche une « croissance » de l’économie. Le développement sanitaire vise à produire une population de plus en plus saine et non à traiter et guérir simplement la maladie. Les principaux éléments de la gestion de développement sont : la planification et l’évaluation, l’éducation continue et la recherche opérationnelle.

3.4.2. Identification des problèmes de santé

Les priorités d’activités sont généralement déterminées par l’équipe de santé de district. Les critères les plus fréquemment employés pour classer les problèmes sont en rapport avec : • L’ampleur du problème en termes de population. (femmes, enfants…etc.) • La sévérité du problème : constitue-t-il une menace pour la vie ? un risque de réduction de la production ? • La vulnérabilité : si un problème n’est pas vulnérable il n’est pas logique de l’intégrer dans le programme de lutte. • Le coût des intervention nécessaires.

Les 4 critères ci-dessus peuvent se voir attribuer la même valeur ou des valeurs différentes selon les cas. Dans certains cas, une pondération est nécessaire pour refléter l’importance de chacun des critères. Une fois les critères identifiés, on dresse une liste des problèmes et chacun des problèmes reçoit un score (valeur) qui représente la somme des valeurs affectées à chacun des dits critères. (tableau n° 1)

Tableau n° 1 : Exemple de classement des priorités sanitaires dans le district « X » (1) Critères et leur pondération Problème de Score santé à Ampleur Sévérité Vulnérabilité Coût total résoudre

Mortalité due 5 4 4 5 18 à la diarrhée

Couverture 5 5 4 3 17 vaccinale

Couverture 4 4 4 4 16 maternelle

VIH/SIDA/IST 5 3 3 4 15

Assainissement 5 3 3 2 13

Abus de tabac 3 2 3 4 12

3.4.3. Détermination des objectifs, cibles, stratégies. (14)(15)(16)

i) les buts Il s’agit d’intentions ou aspirations larges censées donner des orientations générales. ii) les objectifs Un objectif est le résultat souhaité d’un programme ou d’une activité. Fixer l’objectif est essentiel pour donner des orientations spécifiques à un plan et permettre d’évaluer les résultats. iii) cibles Les objectifs à court terme pourraient être réalisés à une date précise comme dernière étape d’un objectif à long terme. Ils sont appelés « cibles opérationnelles » qui sont hautement quantifiables et spécifiques d’un groupe de population cible, d’un comportement à attendre et des conditions de leur réalisation. iv) stratégies Ce sont des tactiques ou techniques qui devraient être combinées pour faciliter la réalisation des objectifs et cibles. v) activités C’est une série de tâches à entreprendre, utilisant les ressources acquises pour atteindre les objectifs et cibles dans le cadre des stratégies adoptées. vi) indicateurs Il s’agit de « critères » observables et quantifiables qui doivent être mesurés dans le cadre des activités de surveillance et d’évaluation afin de déterminer les degrés d’atteinte des objectifs et cibles. (Tableau n° 2)

Tableau n° 2 : Exemples d’objectifs, cibles, stratégies, activités et indicateurs (1)

Méthodes Vaccination de de base planning pour tous familial Buts les enfants disponibles de moins de pour 70% cinq ans des clients potentiels Accroître le nombre de Accroître la demandeurs couverture des vaccinale méthodes dans le modernes Objectifs district de planning parmi les familial enfants de parmi les moins de 2 femmes en ans âge de procréer. A la fin de A la fin de la période la période du plan, au du plan, le moins 80% nombre de de 1000 femmes en Cibles enfants de 2 âge de ans au procréer moins, dans le devront être district et entièrement utilisant les

vaccinés méthodes contre les modernes maladies de planning cibles du familial PEV. devrait s’accroître de 20%. • Intégrer le planning familial dans les services • Intégrer la vaccination SMI des mères et des enfants • Introduire le planning dans les services de santé. familial dans l’éducation • Inclure la vaccination au scolaire à la famille Stratégies début de la grossesse. • Encourager les initiatives • Campagne de vacci- de santé communautaire nation annuelle dans toutes sur le planning familial les communautés • Disponibilité de base des méthodes de planning familial. Tableau n° 2 : (suite)

• Identifier la population- • Etablir/adopter des cible potentielle dans directives systèmes et chaque zone. procédures sur le planning • Etablir et actualiser les familial, motivation et cartes pour tout enfant lors services Activités des visites. • Identifier la population- • Inclure la cible potentielle et les vaccination institutions à engager, dans dans les la zone du centre de santé. services • Déterminer et établir les SMI et IEC besoins et la logistique Indicateurs Pourcentage Pourcentage

des enfants d’accrois- de 0 à 2 ans sement du complèteme nombre de nt vaccinés femmes en contre 6 âge de principales procréer maladies du utilisant les PEV méthodes modernes de planning familial.

3.4.4. Programmation et budgétisation des activités (17)(18)(19)(20)

La programmation et la budgétisation des activités impliquent de revenir aux problèmes et besoins prioritaires de santé, aux objectifs et cible. Le but de cette étape est de préparer le budget de chaque programme de santé de district. Les résultats sont : un budget détaillé incluant recettes et dépenses, des plans de financement précisant les sources de fonds. i) un budget détaillé Un exemple de budget détaillé est présenté au tableau n° 4.

Ce budget concerne essentiellement la vaccination et porte sur les interventions prévues, les personnes responsables, le calendrier des activités, et les ressources financières. Le tableau n° 3 constitue une synthèse des coûts totaux par activité pour de multiples centres de santé dans un district modèle. C’est aussi un exemple de budget-programme, par opposition à un budget par ligne.

Tableau n° 3 : Exemple d’un budget pour des activités de vaccination (1) Cale ndrie r Ressources (fonds) (trim estrie l)

Intervent ions/Acti vités (au sein district) Supplém. attendus

1. Vaccination des enfants dans tous les 9 500 centres de santé.

2. Organisation d’activités de

vaccinati on 400 hebdoma -daire de 5 centres de santé 3.Organi sation de campagn es - trimestri elles de vaccinati

20 on à partir des bureaux de santé

4.Appro visionne ment régulier en - vaccins des centres de santé

5.Mainte 100 d

21 nance de la chaîne de froid

ii) plan de financement Le plan de financement précise les dépenses prévues et les sources de financement (tableau n° 4)

Tableau n° 4 : Dépenses du district sanitaire par sources (1)

Total

Dép

DEUXIEME PARTIE : DISTRICT DE SANTE DE MIARINARIVO

1. CADRE D’ETUDE

La présente étude a été réalisée au Bureau de Santé du District de Miarinarivo.

1.1. Le district de santé de Miarinarivo

1.1.1. Situation

Le district sanitaire de Miarinarivo se trouve dans le moyen Ouest de la province d’Antananarivo, zone constituée par 4 fivondronana qui sont Miarinarivo, Tsiroanomandidy, Soavinandriana et Fenoarivobe (Figure n° 5) (21) Le district de santé est constitué par 11 communes : (Figure n° 6) • Miarinarivo • Manazary • Mandiavato • Zoma bealoka • Soavimbazaha • Ambatomanjaka • Sarobaratra • Anosibe Ifanja • Andolofotsy • Soamahamanina • Analavory

Antsiranana

MIARINARIVO

Mahajanga

Toamasina

Antananarivo

Fianarantsoa

INDIEN

Toliara OCEAN

Figure n° 5 : Situation géographique du District sanitaire de Miarinarivo.(21)

Andolofotsy •

• Soavimbazaha Anosibe Ifanja • Sarobaratra • Ambatomanjaka • • Zoma Bealoka

Analavory •

MIARINARIVO Soamahamanina Vers • Vers Ankadinondry Arivonimamo

Manazary •

Mandiavato • • Morafeno

• • Ambohimanazaka Vers Anjahana Soavinandriana

Figure n° 6 : Schéma du District sanitaire de Miarinarivo. (source :BSD Miarinarivo) 1.1.2. Démographie

Tableau n° 5 : Démographie du District de Santé.

No Gross mbr Formation Pop Pop 0-11 e-sses 0-3 0-4 0-5 1-4 e de FAP sanitaire 2000 2001 m attend ans ans ans ans FK ues T CHD CSMI 10 12.389 12.724 496 573 1.400 2.036 2.278 1.781 2.977 EX DU 5 7.793 8.003 312 360 880 1.281 1.433 1.120 1.873 Alatsinainikely 5 12.838 13.185 514 593 1.450 2.110 2.360 1.846 3.085 Antanetimbo- 5 7.537 7.740 302 348 851 1.238 1.386 1.084 1.811 ahangy Antoby 5 7.315 7.513 293 338 826 1.202 1.345 1.052 1.758 Andolofotsy 11 22.195 22.794 889 1.026 2.507 3.647 4.080 3.191 5.334 Ifanja Fialofa 14 29.046 29.830 1.163 1.342 3.281 4.773 5.340 4.176 6.980 Soamahamanina 6 8.859 9.098 355 409 1.001 1.456 1.629 1.274 2.129 Zoma Bealoka 11 6.014 6.176 241 278 679 988 1.106 865 1.445 Amparibohitra 3 2.600 2.670 104 120 294 427 478 374 625 Mahabo 1 2.786 2.861 112 129 315 458 512 401 670 Anjahana 2 5.784 5.940 232 267 653 950 1.063 432 1.390 Ambohimanazaka 1 2.888 2.966 116 133 326 475 531 415 694 Ambohimasina 4 7.298 7.495 292 337 824 1.199 1.342 1.049 1.754 Bedasy 1 3.160 3.245 127 146 357 519 581 454 759 Ambohimanatrika 1 2.035 2.090 82 94 230 334 374 293 489 Analavory 17 41.710 42.836 1.671 1.928 4.712 6.854 7.668 5.997 10.024 Soavimbazaha 10 11.751 12.068 471 543 1.328 1.931 2.160 1.690 2.824 Mandiavato 10 10.309 10.587 413 476 1.165 1.694 1.865 1.482 2.477 Manazary 11 19.568 20.096 784 904 2.211 3.215 3.597 2.813 4.703 Ambatomanjaka 6 11.605 11.918 465 536 1.311 1.907 2.133 1.669 2.789

TOTAL 139 235.480 241.838 9.432 10.883 26.602 38.694 43.289 33.857 56.590

Source : BSD Miarinarivo 1.1.3. Organigramme

ORGANIGRAMME SSD

S.S.D

CHD CSB CSB BSD 1 2 1

SECRETARIAT URGENCE D.U MIARINARIVO BEDASY

AMBOHIMANATRIKA SISG MEDECINE ALATSINAINIKELY BRAGS MATERNITE ANALAVORY ANTANETIMBO- PEV DENTISTERIE AMBATOMANJAKA AHANGY MAINTENANCE LABORATOIRE FIALOFA IFANJA ANJAHANA

ANTOBY (SISG : service des SOAMAHAMANINA informations MANAZARY AMBOHIMASINA sanitaires pour la MANDIAVATO AMPARIBOHITRA gestion) ZOMA BEALOKA AMBOHIMANAZAKA

MAHABO (BRAGS : brigade SOAVIMBAZAHA d’assainissement et ANDOLOFOTSY de génie sanitaire)

CSB1 PRIVE : • DISPENSAIRE CATHOLIQUE IJELY • DISPENSAIRE CATHOLIQUE AMBATOMANJAKA

CSB2 PRIVE : • SALFA IFANJA • SANTE “AINA” ANALAVORY

• ISALAMA IFANJA

Figure n° 7 : Organigramme du District de Santé de Miarinarivo

1.2. Situation du personnel du district de santé

Tableau n° 6 : Situation du personnel du district sanitaire de Miarinarivo.

N° Dénominations Nombre

1 Médecins DE 15 2 Chirurgien dentiste 1 3 Médecin de l’AM 3 4 Infirmier DE 7 5 Infirmier de l’AM 1 6 Sage-femmes DE 10 7 Adjoint de santé publique 1 8 Assistant de santé 4 9 ATHA 2 10 Adjoint d’administration 1 11 Secrétaire contractuel ech III 2 12 Employé d’administration 1 13 Assistant de service 2 14 Employé de service 21 15 Aide sanitaire 5

TOTAL 76

Source : BSD Miarinarivo

2. METHODOLOGIE

2.1. Méthode d’ étude(22)(23)(24)(25)

La méthode combine o Des techniques d’analyse institutionnelle o Des techniques d’épidémiologie descriptive o Des calculs économiques

2.2. Paramètres d’étude

♦ L’organisation du système de santé de District de Miarinarivo ♦ Le personnel du SSD ♦ Les activités préventives - CPN - Planification familiale - Vaccination * BCG * DTCP * ATR * Pesées ♦ Les accouchements ♦ Les activités curatives - CE - Ordonnances prescrites - Ordonnances servies ♦ Recettes PFU

♦ CHD1 : Activités curatives et préventives et PFU

3. RESULTATS

3.1. Organisation du district de santé

BSD • Miarinarivo

CHD 1 • Miarinarivo

• Miarinarivo

• Manazary

• Alatsinainikely

• Analavory

• Ambatomanjaka • Fialofa Ifanja CSB2 • Soamahamanina

• Mandiavato

• Zoma Bealoka

• Soavimbazaha • Andolofotsy

• Bedasy

• Ambohimanatrika

• Antanetimboahangy

• Anjahana CSB 1 • Antoby • Ambohimasina

• Amparibohitra

• Ambohimanazaka

• Mahabo

Figure n° 8 : Organisation du système de santé de district de Miarinarivo

3.2. Le personnel

Tableau n° 7 : Situation du personnel du SSD

FORMATION COMMUNE NOMBRE/EFFECTIF QUALIFICATION SANITAIRE 02 Médecin D.E 01 Sage-femme D.E Adjoint santé 01 publique 01 Assistante de Santé 01 ATHA Adjoint 01 BSD d’administration Secrétaire 02 contractuel III Employé 01 MIARINARIVO d’administration 01 Assistant de service 08 Employé de service 02 Médecin D.E 02 Médecin A.M 04 Sage femme D.E 01 Chirurgien dentiste CHD1 Employé 01 d’administration 01 ATHA 06 Employé de service 02 Médecin D.E CSB2 D.U 01 Assistant de santé Dispensaire 01 Aide sanitaire urbain 01 Employé de service

Tableau n° 7 : (suite)

FORMATION NOMBRE/ COMMUNE QUALIFICATION SANITAIRE EFFECTIF Manazary 01 Médecin D.E Manazary 01 Aide sanitaire 01 Assistant de santé Antoby 01 Employé de service Ambohimasina 01 Infirmière A.M Mandiavato 01 Médecin D.E Mandiavato 01 Sage-femme D.E Anjahana 01 Infirmière D.E Ambohimanazaka 01 Infirmière D.E Mahabo 01 Sage-femme D.E Amparibohitra 01 Aide sanitaire Zoma Bealoka Zoma bealoka 01 Médecin D.E 01 Infirmière D.E Soavimbazaha Soavimbazaha 01 Médecin D.E 01 Aide sanitaire Ambatomanjaka Ambatomanjaka 01 Médecin D.E 01 Infirmière D.E 01 Employé de Service Ambohimanatrika 01 Assistant de santé Bedasy 01 Infirmier de Service 01 Employé de Service Sarobaratra Fialofa Ifanja 01 Médecin D.E 01 Infirmière D.E 01 Assistant de Service 01 Employé de Service Anosibe Anosibe Ifanja 01 Médecin D.E 01 Sage-femme D.E Tableau n° 7 : (suite)

FORMATION COMMUNE NOMBRE/EFFECTIF QUALIFICATION SANITAIRE 01 Médecin D.E Andolofotsy Andolofotsy 01 Sage-femme D.E 01 Employé de Service 01 Médecin D.E Soamahamanina Soamahamanina 01 Aide sanitaire 01 Médecin A.M 01 Sage-femme D.E Analavory Analavory 01 Infirmière D.E 01 Assistante d’a/tion 01 Employé de Service

Source : BSD Miarinarivo

CSB2

CSB1

3.3. Au niveau des CSB2 et CSB1

i) les activités préventives

Tableau n° 8 : Situation des activités préventives

Acti- Jan Fév Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct Nov Déc Total N° vités

1 CPN 1219 1036 1124 1170 1211 972 1115 992 1073 1037 1186 914 13049

2 PF 158 274 170 229 255 258 274 229 136 284 235 252 2754

BCG 558 546 645 662 719 476 664 574 545 623 519 392 6923

3 DTCP 551 462 582 483 622 494 615 590 661 656 637 413 6766

ATR 509 459 570 604 533 483 571 590 560 529 556 372 6336

4 Pesées 2305 2073 3114 2733 2814 2201 2444 2563 2223 2259 1930 1451 28105

Source : BSD Miarinarivo

ii) Les activités de maternité

Tableau n° 9 : Situation des accouchements.

N° Janv Fév Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct Nov Déc Total

1 185 188 238 229 257 227 270 222 221 191 158 235 2436

300

270 257 250 238 229 235 227 222 221 200 185 188 191 158 150 Nombre

100

0 JFMAMJJASOND Mois

Figure n° 9 : Diagramme de la situation des accouchements.

iii) Les activités curatives

Tableau n° 10 : Situation des consultations externes.

Mois Janv Fév Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct Nov Déc Total

Nombre 4513 3989 3924 4931 7412 5005 4687 3736 3435 4196 4285 3661 57.774

8000 7412 7000

6000

5000 4931 5005 4513 4687 41964285 4000 39893924 3736 3661

Nombre 3435 3000

2000

1000

0 JFMAMJJASOND Mois

Figure n° 10 : Diagramme de la situation des consultations externes.

Tableau n° 11 : Les ordonnances prescrites et ordonnances servies.

Ordonnances Ordonnances Mois Ecart prescrites servies Janvier 4565 4482 83

Février 4564 4025 539

Mars 4345 4315 30

Avril 5413 5111 302

Mai 7867 7416 451

Juin 5533 5263 270

Juillet 5151 4910 241

Août 4149 3335 814

Septembre 3699 3354 345

Octobre 4107 3685 + 422

Novembre 4478 4120 358

Décembre 3816 2914 902

57687 52930 4757

Source : BSD Miarinarivo

Tableau n° 12 : Les recettes P.F.U

Mois Recettes P.F.U Janvier 14.465.764 Février 11.262.512 Mars 12.349.385 Avril 14.718.982 Mai 21.852.435 Juin 17.350.814 Juillet 17.474.220 Août 12.886.916 Septembre 10.940.654 Octobre 12.658.150 Novembre 17.803.570 Décembre 12.089.597 TOTAL 175.852.999 Source : BSD Miarinarivo

3.4. Au niveau du CHD1

• Tableau n° 13 : Activités d’Hospitalisation.

Médecine Médecine Dénomination Pédiatrie TOTAL Homme Femme Nombre 284 190 120 594 Source : BSD Miarinarivo • Tableau n° 14 : Consultations externes, accouchements analyse de laboratoire et soins dentaires.

Analyse et Soins et Consultations Accou- Dénomination examens de extractions TOTAL externes chement laboratoire dentaires Nombre 3900 252 1.107 298 5557 Source : BSD Miarinarivo

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

L’étude que nous avons menée au Bureau de santé de district de Miarinarivo et qui porte sur le paquet santé pour tous dans le district sanitaire a permis de mieux apprécier la situation.

1.1. Organisation du District de santé

Le système de Santé de District de Miarinarivo est organisé conformément au modèle « Africain » : bureau de Santé de District qui a sous sa responsabilité, un Centre

Hospitalier de District ou CHD, des Centres de Santé de Base ou CSB.

1.2. Le paquet santé pour tous

• Le District sanitaire de Miarinarivo développe au niveau de ses formations sanitaires de base (CSB2 et CSB1) des activités préventives qui sont : - les activités de vaccinations - la planification familiale - la surveillance nutritionnelle des enfants (pesées) - les consultations prénatales des activités de maternité - les accouchements normaux des activités curatives les activités curatives sont essentiellement représentées par les consultations externes et les soins infirmiers. Au niveau du chef lieu de district se trouve le Centre Hospitalier de

District du niveau 1 ou CHD1, un centre hospitalier de premier secours pour les formations sanitaires de base du district.

1.3. Les activités contenues dans le paquet santé pour tous

1.3.1. Au niveau des CSB2 et CSB1

Au niveau des CSB2 et CSB1, on a enregistré pour l’année 2001 i) pour les activités préventives o CPN : 13.049 consultations o P.F : 2754 utilisatrices régulières o Vaccinations - BCG : 6923 enfants vaccinés

- DTCP3 : 6766 enfants vaccinés - ATR : 6336 enfants vaccinés o Pesées : 28 105 séances de pesées ii) pour les activités de maternité ♦ Le nombre d’accouchements réalisés est de : 2436 iii) pour les activités curatives ♦ Nombre de consultations externes : 57 774 ♦ Nombre d’ordonnances prescrites : 57 687 ♦ Nombre d’ordonnances servies : 52 930 ♦ Ecart entre ordonnances prescrites et ordonnances servies : 4757 iv) recettes P.F.U : 175.852.999 Fmg

1.3.2. Au niveau du CHD1

• Nombre d’hospitalisations : 594 • Consultations externes : 3900 • Nombre d’accouchements : 252 • Nombre d’analyses de laboratoire : 1.107 • Nombre de soins et d’extractions dentaires : 298 L’analyse des résultats permet de dire, sur les bases d’une population de 241 838 habitants : 9 432 enfants âgés de 0 à 11 mois, 43 289 enfants âgés de 0 à 5 ans, 10 883 grossesses attendues et 56 590 femmes en âge de procrées, que : • Chaque femme enceinte a une moyenne de 1,2 CPN.

• La couverture contraceptive est de 4,9% • Les couvertures vaccinales sont : - BCG : 73,4%

- DTCP3 : 71,7% - ATR : 67,2% • Chaque enfant âgé de 0 à 3 ans a une moyenne de 1,05 pesées. • 49,4% des femmes accouchent dans les formations sanitaires publiques.

2. SUGGESTIONS

Compte tenu des résultats obtenus, nos suggestions s’orientent vers : le développement de L’IEC le renforcement des activités préventives l’amélioration de l’accessibilité aux soins de santé de base et de la qualité des soins.

2.1. Développement de l’IEC

Les activités d’éducation sanitaire n’apparaissent pas de façon évidente dans le district sanitaire. Nous proposons en conséquence de développer des activités d’IEC intégrées. Ces activités pourraient être programmés avec les autres activités pour être mieux adaptées à la situation de la population. Les activités pourraient être menées en stratégie fixe périodiquement et régulièrement. Les stratégies mobiles pourraient être confiées à des groupes de bénévoles formés au préalable.

2.2. Le renforcement des activités préventives

Les activités préventives devraient être renforcées en particulier o Les CPN qui devraient atteindre au moins une moyenne de 2 CPN par femme enceinte.

o Les vaccinations, en terme de couverture devraient dépasser le taux de 90%. o La couverture contraceptive devrait atteindre d’ici 2005 un taux moyen de 10% o Les pesées des enfants de 0 à 3 ans devraient atteindre une moyenne de 3 pesées par enfant par mois. o 70% des femmes devraient accoucher dans les formations sanitaires publiques. Les accouchements devraient être assistés dans la mesure du possible par un personnel de la santé.

2.3. Amélioration de l’accessibilité aux soins de base et de la qualité des soins

♦ Les problèmes d’accessibilité sont doubles dans le district de santé. Il faudrait : ∗ Améliorer l’accessibilité géographique, en renforçant les stratégies mobiles et avancées, faute de pouvoir augmenter le nombre de formations sanitaires. ∗ Améliorer l’accessibilité financière o 4757 ordonnances n’ont pas été servies en 2001 dans le district sanitaire, ce qui représente une somme de 11.892.500 Fmg qui, par rapport aux recettes globales de P.F.U qui s’élèvent à 175.852.999, représente 6,8% des recettes. o On pourrait par exemple faire partager la somme impayée par ceux qui peuvent payer ou alors permettre à ceux qui n’ont pas d’argent disponible tous les jours d’effectuer un pré paiement annuel lors des périodes de récolte. ♦ L’amélioration de la qualité des soins est également important ∗ Il faudrait une formation périodique du personnel de la santé pour améliorer les techniques et élargir les connaissances. ∗ Il faudrait aussi que les médicaments essentiels soient disponibles en permanence.

♦ En ce qui concerne le CHD1 en particulier, les équipements devraient être renforcés : l’existence d’un appareil de radiologie, d’un appareil d’ECG devrait être envisagée.

CONCLUSION

La mise en œuvre du programme « paquet santé pour tous » demande un système de santé de district qui dispose d’un minimum d’infrastructure et des ressources adéquates. L’étude que nous avons menée dans le district sanitaire de Miarinarivo montre, grâce aux méthodes d’analyse institutionnelle et d’analyse épidémiologique utilisées, qu’il n’est pas insensé d’espérer mieux. En effet les résultats obtenus par notre étude indiquent les points forts du district (comme l’organisation qui est conforme au cadre de développement de la santé) et les points faibles (comme les insuffisances en matière d’accessibilité et de ressources). Les propositions que nous avons formulées et qui concernent le développement de l’IEC dans le district de santé, le renforcement des activités préventives telles que la vaccination, les consultations prénatales et les pesées, l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins, représentent le minimum des efforts qu’il faudrait effectuer pour que « le paquet santé pour tous » ne soit pas seulement un slogan mais une réalité vécue par la population du district de santé de Miarinarivo et nous l’espérons de tous les districts de santé de Madagascar

VELIRANO

ETO ANATREHAN’I ZANAHARY, ETO ANOLOAN’IREO MPAMPIANATRA AHY SY IREO MPIARA-MIANATRA TAMIKO ETO AMIN’ITY TOERAM-PAMPIANARANA ITY ARY ETO ANOLOAN’NY SARIN’I HIPPOCRATE. DIA MANOME TOKY SY MIANIANA AHO FA HANAJA LALANDAVA NY FITSIPIKA HITANDROVANA NY VONINAHITRA SY NY FAHAMARINANA EO AM- PANATONTOSANA NY RAHARAHAM-PITSABOANA. HO TSABOIKO MAIMAIM-POANA IREO ORY ARY TSY HITAKY SARAN’ASA MIHOATRA NOHO NY RARINY AHO, TSY HIRAY TETIKA MAIZINA NA OVIANA NA OVIANA ARY NA AMIN’IZA NA AMIN’IZA AHO MBA HAHAZOANA MIZARA AMINY NY KARAMA METY HO AZO. RAHA TAFIDITRA AO AN-TRANON’OLONA AHO, DIA TSY AHITA IZAY ZAVA-MISEHO AO NY MASOKO, KA TANAKO HO AHY SAMIRERY IREO TSIAMBARATELO ABORAKA AMIKO ARY NY ASAKO TSY AVELAKO HATAO FITAOVANA HANATONTOSANA ZAVATRA MAMOAFADY NA HANAMORANA FAMITAN-KELOKA. TSY EKEKO HO EFITRA HANELANELANA NY ADIDIKO AMIN’NY OLONA TSABOIKO NY ANTON-JAVATRA ARA-PINOANA, ARA-PIRENENA, ARA- PIRAZANANA, ARA-PIREHANA ARY ARA-TSARANGA. HAJAIKO TANTERAKA NY AIN’OLOMBELONA, NA DIA VAO NOTORONTORONINA AZA, ARY TSY HAHAZO MAMPIASA NY FAHALALAKO HO ENTI-MANOHITRA NY LALAN’NY MAHA-OLONA AHO NA DIA VOZONANA AZA. MANAJA SY MANKASITRAKA IREO MPAMPIANATRA AHY AHO, KA HAMPITA AMIN’NY TARANANY NY FAHAIZANA NORAISIKO TAMIN’IZY IREO. HO TOAVIN’NY MPIARA-BELONA AMIKO ANIE AHO RAHA MAHANTANTERAKA NY VELIRANO NATAOKO. HO RAKOTRY NY HENATRA SY HO RABIRABIAN’IREO MPITSABO NAMAKO KOSA AHO RAHA MIVADIKA AMIN’IZANY.

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, Je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuitement à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraire. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qu’il s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon parient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception même sous la menace, je n’admettrai de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçu de leur père. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

BIBLIOGRAPHIE

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PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le président de thèse Signé : Professeur RANDRIANARIVO

VU ET PERMIS D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo Signé : Professeur RAJAONARIVELO PAUL

Name and first name : ANDRIAMIFIDY Ruta Elysée Title of the thesis : “HEALTH PACKET FOR EVERYONE IN THE SANITARY DISTRICT OF MIARINARIVO” Heading : Public Health Number of figures : 10 Number of pages : 40 Number of tables : 14 Number of appendix : 00 Number of diagrams : 02 Number of photographs : 00 Number of bibliographical references : 25 SUMMARY “Health packet for everyone in the sanitary district of Miarinarivo” is a research which aims to analyse the performed activities in the sanitary district and to suggest some improvements.Health for everyone needs some basis health cares that are well determined and available to the whole population with its full participation but according to its possibilities.The techniques of descriptive epidemiology and the institutional analysis have given the following results for the year 2001: • The sanitary district of Miarinarivo disposes of 3 levels of sanitary formation :

CHD1 CSB2 and CSB1. • The activities of prevention show hat : - Each pregnant has an average of 1,2 “CPN” - The contraceptive covering is about 4,9% - The vicinal coverings are about 73,4% for the BCG ; 71,9% for the DTCP

and 67,2% for the DTCP3 and 67,2% for the ATR. • 49,4% of pregnant women give birth in the public sanitary formation • The curative activities show that : - 4757 Prescriptions have not been respected en 2001. Our suggestions concern the IEC’s development in the sanitary district, the strengthening of the preventive activities and the improvement of the availability of the care’s quality. Key words : System – Organisation – District – Health for everyone - Prevention Director of thesis : Professeur RANDRIANARIVO Rapporter of thesis : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Address of autor : Lot II A 73 bis Ambatomainty

Nom et Prénoms : ANDRIAMIFIDY Ruta Elysée Titre de la thèse : « PAQUET SANTE POUR TOUS AU NIVEAU DU DISTRICT DE SANTE DE MIARINARIVO » Rubrique : Santé publique Nombre de figures : 10 Nombre de pages : 40 Nombre de tableaux : 14 Nombre d’annexes : 00 Nombre de diagrammes : 02 Nombre de photos : 00 Nombre de références bibliographiques : 25 RESUME « Paquet santé pour tous au niveau du district de santé de Miarinarivo » est une étude qui a pour objectif d’analyser les activités mises en œuvre dans le district de santé et de suggérer des améliorations. La santé pour tous exige des soins de santé de base bien déterminés accessibles à toute la population avec sa pleine participation mais dans la mesure de ses possibilités. Les techniques de l’épidémiologie descriptive et de l’analyse institutionnelle utilisées ont permis d’avoir les résultats suivants pour l’année 2001. • Le district sanitaire de Miarinarivo dispose de 3 niveaux de formations sanitaires : CHD1 CSB2 et CSB1. • Les activités préventives montrent que : - Chaque femme enceinte a une moyenne de 1,2 CPN - La couverture contraceptive est de 4,9% - Les couverture vaccinales sont de 73,4% pour le BCG, de 71,7% pour le DTCP3 et de 67,2% pour l’ATR. • 49,4% des femmes enceintes accouchent dans les formations sanitaires publiques. • Les activités curatives montrent que : - 4.757 ordonnances n’ont pas été servies en 2001. Nos suggestions portent sur le développement de l’IEC dans le district sanitaire, le renforcement des activités préventives et l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins. Mots clés : Système – Organisation –District – Santé pour tous - Préventions Directeur de thèse : Professeur RANDRIANARIVO Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Adresse de l’auteur : Lot II A 73 bis Ambatomainty