MODULO DI ADESIONE ALLA POLIZZA-CONVENZIONE “FEDERAZIONE ITALIANA VELA – AG. GENERALE GENOVA CENTRO GENERALI ITALIA INA ASSITALIA” PER OPTIMIST - LASER - 29ER - 29ERXX - 420 – 470 – FINN - 49ER - STAR

Aderente / Assicurato Nome …………………..…………….. Cognome …………...... …...... …….

Tessera FIV …………..………..……. Indirizzo ..…….……..…………………………...…………

DATA: ………...….… Città ……………...…….... CAP ……...... Codice Fiscale ………...…………...……….………..

Tel. fisso ……..………… Cellulare …..…………………...... E-mail …………………………….

IN CASO DI ADERENTE ASSICURATO MINORENNE RIPORTARE I DATI DEL GENITORE E/O ESERCENTE LA PATRIA POTESTA’:

Nome ………………….………….. Cognome ……...... …...... Codice Fiscale …………….…………...………..

IMBARCAZIONE …………………….. N° Scafo ……………..……… Anno costr. ……….. Val. comm. € ….…..………

CLASSE1) OPTIMIST - LASER - CLASSE 2) 29ER - 29ERXX - 420 - CLASSE 3) 470 - CLASSE 4) FINN - 49ER - STAR

Barrare la casella SCELTA in base ad una delle seguenti opzioni di copertura :

COMBINAZIONI : RC 1÷ 4 RC 1÷ 4 + FS 1÷ 4 RC 1÷ 4 + FC 1÷ 4 RC 1÷ 4 + I RC 1÷ 4 + FS1÷ 4 + I RC 1÷ 4 + F C 1÷ 4 + I

SCELTA COD. GARANZIA * DESCRIZIONE PREMIO MINIMO ANNUO LORDO ***

RC 1 g 2 g 3 g 4 Responsabilità Civile Verso Terzi (garanzia base) 1) € 24 g 2) € 29 g 3) € 38 g 4) € 68

g g g g g g FS 1 2 3 4 Danni imbarcazioni Formula Standard 1) € 42 2) € 47 3) € 62 4) € 72

FC 1 g 2 g 3 g 4 Danni imbarcazioni Formula Completa 1) € 71 g 2) € 76 g 3) € 107 g 4) € 132 Estensioni a richiesta Dolo / Colpa grave come da successivo punto DA QUOTARE CASO PER CASO solo per FC ESTENSIONI A RICHIESTA I Infortuni € 45,00

* RC RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI (GARANZIA BASE) MASSIMALE: € 2.000.000,00 UNICO per evento e per anno FRANCHIGIA: OPTIMIST e LASER € 30,00 – 29ER , 29ERXX e 420 € 70,00 – 470 € 90,00 – FINN, 49ER e STAR € 120,00

* FS GARANZIA DANNI ALLE “IMBARCAZIONI” – FORMULA STANDARD GARANZIA B - La garanzia copre, in seguito a qualsiasi avvenimento, la perdita totale e l'abbandono dell’unità. I danni parziali sono assicurati se conseguenti ad incendio, esplosione, scoppio, fulmine, furto, rapina, pirateria ed eventi socio politici. Estensione ai trasferimenti terrestri nonché alle regate veliche, relative prove e allenamenti nei limiti delle suddette condizioni. MASSIMALE: Valore commerciale dell’“imbarcazione” con il massimo di € 10.000,00. FRANCHIGIA/SCOPERTO: NESSUNA / O

* FC GARANZIA DANNI ALLE “IMBARCAZIONI” – FORMULA COMPLETA GARANZIA A – La garanzia copre, in seguito a qualsiasi avvenimento, la perdita totale e l'abbandono dell’unità. L'assicurazione dei danni parziali é prestata ai seguenti termini: a) i danni allo scafo e ad altre parti dell'unità non menzionate ai successivi punti b), c), d), sono risarcibili in conseguenza di qualsiasi avvenimento; b) i danni all'apparato motore e all'impianto elettrico sono risarcibili in quanto siano conseguenza di incendio, esplosione, scoppio, fulmine, furto, rapina, pirateria, incaglio, urto e collisione, ovvero di affondamento, sommersione o allagamento dell'unità causati da movimento ondoso per cattivo tempo, ovvero di eventi socio politici; c) i danni alle vele sono risarcibili in quanto siano conseguenza della rottura delle manovre fisse o degli alberi, aste, pennoni, boma ai quali erano fissati, oppure di incendio, esplosione, scoppio, fulmine, furto, rapina, pirateria, incaglio, urto o collisione dell'unità, eventi socio politici; d) i danni alle parti pneumatiche dei mezzi pneumatici sono risarcibili in quanto siano conseguenza di incendio, esplosione, scoppio, fulmine, furto, rapina, pirateria, eventi socio politici. Estensione ai trasferimenti terrestri nonché alle regate veliche, relative prove e allenamenti nei limiti delle suddette condizioni. MASSIMALE valore commerciale dell’“imbarcazione” con il massimo di € 10.000,00. FRANCHIGIA/SCOPERTO Franchigia € 52,00 per evento ma Scoperto 20% in caso di Furto Totale e/o danni occorsi durante a navigazione in acqua comprese le regate veliche. Nessuna franchigia e/o scoperto durante gli eventuali trasferimenti terrestri. ESTENSIONI A RICHIESTA dolo di qualunque persona alla quale l'unità sia affidata a qualsiasi titolo dall’Aderente / Assicurato, dei familiari, dei Tesserati o dei dipendenti delle persone sopraindicate, del capitano, del conducente (se diverso dall’Aderente / Assicurato) e dell'equipaggio E/O colpa grave del contraente, dell'assicurato o di qualunque persona alla quale è affidata l'unità, a qualsiasi titolo * I GARANZIA INFORTUNI MORTE ed INVALIDITÀ PERMANENTE da infortunio al ’Tesserato’’ e/o ‘’legittimo conducente’’ e/o loro ‘’familiari’’ MASSIMALI € 26.000,00 per il caso MORTE, per persona e per evento. € 26.000,00 per il caso INVALIDITA’ PERMANENTE, per persona e per evento In proporzione al grado di invalidità accertato. FRANCHIGIA Il risarcimento del danno di INVALIDITÀ PERMANENTE viene disposto in proporzione al grado di invalidità accertato con una franchigia fissa del 5%.; Nessuna franchigia troverà applicazione per il caso MORTE

*** Il pagamento dei premi annui di cui sopra è da disporsi esclusivamente tramite BONIFICO BANCARIO: C/C numero: 46423277 - Codice IBAN: IT36C0623001494000046423277 - Intestato a: CARLO TENDERINI AGENTE - Ag. Genova Centro di GENERALI – INA ASSITALIA / PREMI DANNI, Via XX Settembre, 31 – 16121 GE

DURATA DELLA COPERTURA 365 GIORNI DALLA MEZZANOTTE DEL GIORNO DI AVVENUTO RICEVIMENTO DEL PAGAMENTO

MODALITA’ DI DENUNCIA DEI SINISTRI (a valere singolarmente per ciascuna delle suddette opzioni) In caso di danno dovrà essere disposta immediata comunicazione all’Agenzia di GENOVA CENTRO DI GENERALI – INA ASSITALIA ( Fax 010 583420 – mail [email protected] ) inviando quanto segue: - Descrizione della dinamica del fatto; - In caso di danno reclamabile in ambito di Responsabilità Civile dati anagrafici e Fiscali del Terzo danneggiato; - In caso di danni materiali all’imbarcazione documentazione fotografica delle parti danneggiate ed eventuale preventivo di riparazione; - In caso di Infortunio dati anagrafici e fiscali dell’infortunato e qualifica dello stesso (’Tesserato’’ e/o ‘’legittimo conducente’’ e/o ‘’familiare’’.) - Copia del bonifico di avvenuto pagamento del premio annuo.

RECESSO IN CASO DI SINISTRO (a valere singolarmente e separatamente per ciascuna delle suddette opzioni) Dopo ogni sinistro e fino al 60° giorno dal pagamento o rifiuto dell’indennizzo, è facoltà della Parti recedere dall’assicurazione prestata al singolo Tesserato sulla cui copertura gravi il suddetto sinistro. Tale comunicazione dovrà essere inoltrata a mezzo lettera Raccomandata con preavviso di 30 giorni. Il recesso avrà efficacia dalle ore 24 del trentesimo giorno successivo alla data di spedizione come attesta dal relativo timbro postale. Stante l’entità dei premi pro-capite previsti non si darà luogo ad alcun rimborso premio.

PER QUANTO NON ESPRESSAMENTE RIPORTATO NEL PRESENTE MODULO DI ADESIONE VALGONO COMUNQUE I T E R MI N I DELLA POLIZZA-CONVENZIONE SOTTOSCRITTA CON FIV

INVIARE VIA FAX ALLO 010 583420 O VIA MAIL [email protected] FIRMA ………………..………………………..