RAPPORT DE L’ATELIER DE DEVELOPPEMENT ET PRE-TEST DU GUIDE TECHNIQUE NATIONAL DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX A

1. INTRODUCTION

Entrant dans le cadre de l’objectif du projet régional sur le renforcement du cadre politique et stratégique national de chaque pays bénéficiaire, le projet UPOPs a appuyé la finalisation du guide technique pour intégrer les meilleures pratiques environnementales utilisant la meilleure technologie disponible sans incinération des déchets médicaux. Le livret technique destiné aux centres de santé de base (CSB) résumant synthétiquement les éléments essentiels du guide a été pré-testé à Antsirabe dans la région de . Le comité de rédaction interministériel national, mené par le Service de la Santé et Environnement-SSENV-MinSan, avec la participation du projet UPOPs et de l’OMS ont réalisé l’atelier du 02 au 05 Mai à l’Hôtel des Thermes Antsirabe.

2. OBJECTIFS DE L’ATELIER L’objectif principal de cet atelier a été de finaliser le guide technique national sur la gestion des déchets médicaux intégrant les meilleures pratiques environnementales avec la meilleure technologie sans incinération des déchets médicaux avec l’autoclave. Les objectifs spécifiques ont été de : - Pré tester le livret technique national auprès de CSB urbain et de CSB rural, - Rendre disponible une version finale prêt à présenter officiellement du guide technique national avec ses outils connexes, - Rendre disponible le livret technique national pour les centres de santé de base prêt à valider, - Rendre disponible une version mise à jour des textes règlementaires sur l’application de la politique et du guide technique national sur la gestion des déchets médicaux à Madagascar.

3. METHODOLOGIE DE L’ATELIER

Cet atelier s’était déroulé à la salle de réunion à l’étage de l’Hôtel des Thermes Antsirabe du 02 au 05 Mai 2017.

3.1 Jour 1-Voyage organisé, visite de courtoisie DRSP Vakinankaratra et briefing sur le pré-test du livret technique à Antsirabe

Le voyage organisé pour le transport en commun des participants d’Antananarivo vers Antsirabe s’était déroulé au cours de la matinée du 02 Mai. Le Coordonnateur National UPOPs avec les DNP auprès des MEEF et du MSP ont accompagné le Chef de Service SSENV (Service Santé Environnement) et les représentants des directions DGEHU (Direction Générale des Hôpitaux Universitaires), DDS (Direction des Districts Sanitaires), DLP (Direction lutte contre le paludisme), DLT (Direction Lutte contre la Tuberculose) pour réaliser la visite de courtoisie auprès de la Direction régionale de la Santé Publique (DRSP) à Vakinankaratra. Ce fut l’opportunité de (i) présenter les objectifs de l’atelier, (ii) demander l’ouverture officielle de l’atelier par la DRSP, (iii) de demander l’autorisation de réaliser des visites et les pré-tests du livret technique dans les CSB urbain et rural dans la région de Vakinankaratra. Par la suite, tous les participants se sont concerté lors du briefing

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pour la préparation du pré-test du livret technique, prévu au CSB Ambalavato (urbain) et CSB Antanimandry (rural). Il a été décidé que l’équipe du SSENV mènera les activités de pré-test au niveau des formations sanitaires. Le SSENV fournira pour cela, les instructions et les directives y afférentes au cours du J2.

3.2 Jour 2-Présentation des documents de référence et pré-test du livret technique dans les CSB

La première partie du J2 a été consacré au partage des informations essentielles des documents de référence de l’OMS et de l’UNEP sur les technologies sans incinération et les dangers des POPs. La présentation du projet UPOPs a été faite avec la présentation de l’UNEP sur les dangers des POPs et les technologies sans incinération par le coordonnateur national. Par la suite, l’OMS a présenté les technologies des meilleures pratiques environnementales pour le traitement et élimination des déchets médicaux. L’équipe technique du SSENV a présenté le draft de guide technique révisé incluant la technologie sans incinération à l’autoclave et le draft de livret technique pour les CSB. L’après-midi a été consacré au pré-test du livret technique sur la gestion des déchets médicaux. Les participants ont été dispatché en quatre (4) groupes dont trois (3) ont réalisé le pré-test du livret et le dernier a effectué une constatation in visu du traitement des déchets médicaux au CHRR Vakinankaratra. Les trois CSB visités comprennent le CSB Ambalavato, le CSB Ambohimanarivo qui sont urbains (District Antsirabe 1) et le CSB rural Antanimandry (District Antsirabe 2).

3.3 Jour 3- Travaux de finalisation du guide technique national et du livret technique sur la gestion des déchets médicaux

Une restitution de chaque visite par les groupes a été réalisé après la présentation de la synthèse de la journée J2. Suite aux résultats du pré-test et des recommandations des 3 groupes ayant réalisé le pré-test, les propositions de changement pour l’amélioration du livret ont été discutées et élues en plénière par tous les participants. Les constats de la visite du CHRR ont aussi été partagés à l’assistance. Concernant le guide technique, la proposition de la partie sans incinération des déchets à risque infectieux préparée par Ute, expert technique de l’OMS a été présentée aux participants. Le comité de rédaction du guide a ainsi retenu les éléments de référence essentiels et a décidé d’adopter cette proposition tout en l’adaptant pour le contexte malgache.

3.4 Jour 4- Travaux de finalisation du guide technique national (suite) et des textes réglementaires sur l’application des politiques de gestion des déchets médicaux

A la suite d’une synthèse de la journée J3, des travaux de groupe ont été faits pour la finalisation de la partie sans incinération des déchets médicaux et l’assurance de la cohérence du document du guide technique national. Les textes réglementaires accompagnant l’application de l’ancienne politique de gestion des déchets médicaux ont été ensuite mis à jour en plénière. La clôture de l’atelier a été menée par Madame le Directeur de la Promotion de la Santé à la fin de l’atelier.

4. RESULTATS

4.1 Meilleure compréhension du comité de rédaction des enjeux et de l’utilisation des meilleures pratiques environnementales dans la gestion des déchets médicaux Les documents de référence (Bluebook OMS, 2ème édition 2014, UNEP Compendium of technologies, une présentation powerpoint Stockholm convention et projet GEF) et les documents dans les sites de

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référence de l’OMS et UNEP ainsi que les informations précises dans la proposition de paragraphe sur la partie sans incinération du guide technique national ont clarifié progressivement les enjeux des POPs dans le secteur de la santé et l’utilisation des technologies sans incinération (autoclave et autres) ainsi que la pratique de l’incinération respectant l’environnement, chez les participants de l’atelier.

4.2 Résultats du pré-test du livret technique pour la gestion des déchets médicaux dans les centres de santé de base:

Tableau 1. Résumé des points essentiels des visites de pré-test du livret technique à Antsirabe- 03 Mai 2017.

Centre de santé CSB Ambalavato CSB Ambohimanarivo CSB Antanimandry de base (CSB) Caractéristiques DRSP Vakinankaratra DRSP Vakinankaratra DRSP Vakinankaratra SDSP Antsirabe 1 SDSP Antsirabe 1 SDSP Antsirabe 2 Urbain Urbain Rural CSB 1er lauréat de la CSB ayant bénéficié CSB situé sur la route Francophonie à récemment d’une , un des plus proches Madagascar maternité (<10km de la ville) Ressources 1 Médecin Chef, 2 1 Médecin Chef, 1 1 Médecin Chef (absent), 1 Humaines médecins, 3 sages- Infirmier chargé sage- femme, 1 dispensateur femmes, 1 personnel vaccination, 1 sage- de médicaments (volontariat d’appui femme sans salaire depuis 36mois). N.B : La commune ne paie plus le salaire des agents (dispensateur, gardien), ni les factures d’électricité (payé par les agents de santé), plus d’eau courante dans le CSB Formation en Non, aucun Non, GDM Non, aucun des personnels GDM personnel formé Oui, une formation présents formés intégrée VIH/sida Constats GDM - Mauvais tri : - Mauvais tri : mélange - Mauvais tri : 2 types de dans le site mélange de déchets de déchets ménagers contenants, ménagers (DAOM) et (DAOM) et de déchets piquants/tranchants et de déchets infectieux infectieux (DI), pas de mélange DAOM et DI (DI) code ni étiquette des - 2 fosses d’incinération - Traitement et contenants non-sécurisées en-dehors de élimination par - Brûleur (et non l’enceinte du CSB, pas incinération incinérateur) vétuste, d’incinération apparente quotidienne par le très en mauvais état, depuis plusieurs jours gardien non-sécurisé Pré-test livret Points forts : forme Points forts : bonne Points forts : livret pratique, technique plaisante en général présentation bonne présentation Points à améliorer : Points à améliorer : Points à améliorer : -mettre en gras les -agrandir les caractères, - plus d’illustration, version

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termes importants, format à élever(A4), malagasy, tableau très agrandir les version française et difficile à lire caractères pour version malagasy, lisibilité ++, illustrer indiquer les matériels tant que possible et nécessaires pour mettre en évidence chaque volet de la GDM les codes couleurs de GDM, version malagasy Recommandations Séance de Accompagner d’outils Formation et dotation en pour l’application sensibilisation visuel- affiches, de matériels du livret préalable matériels de GDM

4.3 Constat in visu de la GDM au CHRR Vakinankaratra:

Les services visités ont été : l’Accueil-Triage et Urgences (ATU), néonatale et maternité, laboratoire et la zone d’élimination des déchets. Le Responsable Qualité et le Surveillant Général ont guidé les visiteurs. Le groupe a constaté l’inexistence de comité d’hygiène dans le CHRR, l’absence de matériels de préhension des déchets (pelle, balai, râteau…), le dépôt de déchets piquants/tranchants des autres formations sanitaires en insu du CHRR dans son enceinte. Trois contenants munis d’étiquette destiné aux DI, DAOM et piquants/tranchants sont utilisés au CHRR. Le tri à la source est mal réalisé étant donné que les DAOM et les DI sont souvent mélangés. Au laboratoire, le tri à la source des déchets liquides, infectieux, piquants/tranchants et séparément les crachoirs et les lames est toutefois respecté. Par contre, les déchets liquides sont déversés directement dans les canaux d’évacuation du CHRR. Les déchets sont éliminés avec un brûleur tandis que les déchets piquants/tranchants sont enfouis. Un responsable a déjà souligné le problème de terrain disponible pour l’enfouissement. Suite à cette mauvaise GDM au CHRR, le Chef de Service du SSENV accompagné du représentant de la DGEHU ont réalisé une visite pour un redressement de la GDM aux responsables du CHRR.

4.4 Guide technique national intégrant la technologie sans incinération à l’autoclave pour le traitement de déchets médicaux :

La proposition de la partie sans incinération intégrée dans le traitement et l’élimination des DASRI par l’expert de l’OMS, Ute Pieper a été adoptée tout en y intégrant les modifications nécessaires pour la cohérence du document. En effet, les adaptations au contexte malgache s’était avéré nécessaire pour mettre en exergue les informations essentielles et garder la clarté du guide national pour les agents de santé qui en sont les principaux destinataires. En outre, la majeure modification apportée pour Madagascar a été la destination finale des déchets post-traités à l’autoclave qui sera l’enfouissement et non le rejet à la décharge publique. Ceci a dû être fait pour que le guide technique soit conforme à la politique nationale actuelle qui ne prévoit pas la décharge comme une option d’élimination finale des déchets infectieux, même après traitement de désinfection. L’équipe technique du SSENV finalisera le document du guide technique suite aux propositions d’amélioration des groupes de travail lors de l’atelier.

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4.5 Livret technique de gestion des déchets médicaux pour les CSB amélioré:

Selon les résultats et les recommandations du pré-test du livret technique, le livret technique se déclinera en version malagasy également et les illustrations seront plus riches, le livret sera augmenté en format 16x24cm. Le respect des codes couleurs des types de déchets adopté à Madagascar sera aussi respecté dans le livret pour la présentation des consignes y afférents.

4.6 Textes réglementaires mis à jour préparé:

Le décret national interministériel portant sur l’application de la politique de gestion des déchets médicaux et des injections en 2006 a été mis à jour avec les dénominations actuelles des ministères concernés ainsi que des ministres en charge. Il a été décidé également que le guide technique national y sera mentionné, toutefois vu que le plan stratégique national sera encore à développer, ce dernier ne fera pas partie des documents à appliquer par le décret. Le Ministère de la Santé Publique dispose d’un service dédié à appuyer les législations nationales (SLegPa), les textes mis à jour de ce décret lui seront confiés en vue de sa finalisation.

5. Prochaines étapes

 La finalisation du contenu des guides techniques et des livrets techniques nationaux par l’équipe technique restreinte du SSENV.  L’amélioration de la forme et la validation des documents du guide et du livret par l’unité communication du PNUD.  La préparation des documents à multiplier pour la prochaine présentation officielle du guide et du livret aux partenaires et parties prenantes clés au niveau national.

Rédigé par Le Coordonnateur National du Projet

Dr Sandrine ANDRIANTSIMIETRY

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ANNEXE- Agenda adopté

HORAIRE ACTIVITES RESPONSABLE MARDI 02 MAI 2017 08h00 Départ organisé Antananarivo – Antsirabe Staff Projet 14h30-16h30 Visite courtoisie DRSP Vakinankaratra- SSENV- Staff projet Arrangement administratif- Briefing sur l’organisation des pré-tests avec les participants 16h30 PAUSE CAFE MERCREDI 03 MAI 2017 8h00 – 8h30 Accueil des participants Staff Projet-SSENV 8h30 – 8h45 Ouverture officielle et présentation des participants DRSP, DNP, partenaires 8h45 – 9h00 Présentation de l’objectif de l’atelier Chef SSEnv 9h00 – 9h30 - Présentation du projet de réduction UPOPs et de Coordonateur Projet mercure dans le secteur santé à Madagascar 9h30 – 10h00 Présentation du document de référence de la OMS, meilleure pratique environnementale Coordonateur Projet 10h00 – 10h15 PAUSE CAFE 10h15 – 10h30 Présentation du guide technique national Equipe technique SSEnv 10h30 – 11h30 Présentation des outils du livret technique à Equipe technique SSEnv prétester 11h30-12h30 Dispatch des groupes de pré-test des outils : CHRR, Equipe technique SSEnv 2 CSB urbains, CSB rural 12h30 – 14h00 PAUSE DEJEUNER 14h00 – 16h15 Pré-test des outils dans les CHRR, 2 CSB urbains, Participants CSB rural 16h15 – 16h45 - Travaux de groupe- compilation des résultats du Equipe technique SSEnv, pré-test et recommandations clés pour Participants- compilation prise de l’amélioration des outils pré-testés notes AAF projet 16h45 – 17h00 PAUSE CAFE – FIN DE LA JOURNEE JEUDI 04 MAI 2017 8h00 – 8h15 - Synthèse de la première journée Participants 8h15 – 9h15 - Restitution des résultats des pré-tests Equipe technique SSEnv- Participants 9h15 - 9h45 Plénière Amélioration du livret Equipe technique SSEnv- Participants 9h45 – 10h00 PAUSE CAFE 10h00 – 11h00 Plénière Amélioration du livret Equipe technique SSEnv, Participants 11h00 – 12h30 Validation des changements Equipe technique SSEnv, Participants 12h30 – 14h00 PAUSE DEJEUNER 14h00 – 16h00 Amélioration du guide technique et du livret Equipe technique SSEnv- technique selon les recommandations du comité de Participants rédaction: travaux de groupe 16h00-16h30 Revue plénière du guide technique- validation du Equipe technique SSEnv- comité de rédaction du livret Participants 16h30 PAUSE CAFE – FIN DE LA JOURNEE VENDREDI 05 MAI 2017 08h00-8h15 - Synthèse de la deuxième journée Participant

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HORAIRE ACTIVITES RESPONSABLE 08h30-10h00 Travaux de groupe : guide technique national- Equipe technique SSEnv- validation du comité de rédaction du guide Participants 10h00-10h15 PAUSE CAFE 10h15-11h30 Présentation des textes règlementaires sur la gestion Equipe technique SSEnv des déchets médicaux 11h30- 12h30 Réflexions sur le projet de textes réglementaires Participants 12h30-14h00 PAUSE DEJEUNER 14h00-15h15 Travaux de groupe : finalisation du projet de textes Equipe technique SSEnv- règlementaires Participants 15h15-15h45 Revue plénière et validation du comité de rédaction Equipe technique SSEnv- Participants 15h45-16h15 Discussion sur les prochaines étapes et préparation Equipe technique SSEnv- de la validation nationale Participants 16h15 PAUSE CAFE – FIN DE LA JOURNEE SAMEDI 06 MAI 2017 06h30 Départ organisé Antsirabe - Antananarivo Staff Projet

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