Crossair 498, Zurigo 10 Gennaio 2000 E Crossair 3597, Zurigo 24 Novembre 2001 - I Fattori Causali Di Questi Due Incidenti Riassumono Gli Effetti Della Deregulation

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Crossair 498, Zurigo 10 Gennaio 2000 e Crossair 3597, Zurigo 24 Novembre 2001 - I fattori causali di questi due incidenti riassumono gli effetti della deregulation.

Crossair 498: quando l’Est incontra l’Ovest, un equipaggio multietnico, in un ambiente ad alto stress, va incontro a conseguenze catastrofiche. A cura di Alessandro Rossi, Com.te di B 767

Il volo Crossair 498 tra Zurigo e Dresda è solo uno delle migliaia di voli operati da una delle più attive compagnie aeree regionali. Quando l’equipaggio del Saab 340 contattò la clearace delivery a Zurigo nella notte del 10 gennaio 2000, era rappresentativo dei rapidi cambiamenti in atto nel commercio e nella politica in Europa. Anche se la Crossair era all’epoca parte di Swissair, nessuno dei tre membri di equipaggio era svizzero. Il comandante, quarantenne, era nativo della Moldavia, parte dell’Unione Sovietica durante la sua infanzia. Il primo ufficiale, di 34 anni, proveniva dalla Slovacchia e l’assistente di volo era una francese di 25 anni. La strada verso il sedile di sinistra del velivolo HB-AKK per il comandante era stata tortuosa. Nel 1975 fu selezionato dall’Aeroflot per l’addestramento come pilota civile. Appena diplomato fu assegnato ad un reparto di AN-2, un aereo a due piloti usato prevalentemente per attività agricole, fu poi abilitato agli elicotteri, anche questi usati in voli agricoli. In totale passò 10 anni come pilota agricolo, volando solo in condizioni di buona visibilità (VFR). A seguito di un corso per corrispondenza fu autorizzato all’addestramento sull’ AN- 24, un bimotore turboelica. Questa fu la sua prima esperienza di plurimotori e volo strumentale. Si abilitò sull’AN-24 nel 1986. Nonostante questo, quando tentò di abilitarsi sul jet dell’Aeroflot TU-134, non riuscì a superare il corso. La svolta avvenne quando nel 1997 fu assunto dalla Moldavia Airlines per volare sul Saab 340B che la compagnia aveva acquisito da Crossair, il primo aereo con impianti e strumentazione occidentale sul quale avesse messo le mani. Nel tardo 1999, attraverso un accordo di leasing tra la sua compagnia e Crossair, fu trasferito presso quest’ultima come comandante “direct entry”, a questo punto aveva accumulato circa 1600 ore sul Saab 340B. In quel periodo Crossair stava attraversando un momento di crescita tumultuosa. Il turnover dei dipendenti era alto ed esistevano diatribe con i piloti a causa dei salari relativamente bassi. In seguito a questo, il vettore aveva iniziato ad assumere piloti di svariate nazionalità, con differenti esperienze ed addestramento.

Così come il comandante, anche il copilota aveva beneficiato di tali circostanze. Figlio di un pilota, era stato addestrato sia in stile sovietico che occidentale. Nel 1997 un vettore regionale slovacco lo assunse per volare sul sedile destro (copilota) di un Saab 340B. Quando la compagnia fece fallimento meno di due anni più tardi, fu assunto da Crossair. Anche se la loro condizione era migliore di tanti altri, i due piloti non avevano una vita facile. Entrambi erano distanti dalle loro famiglie e residenti in Svizzera, un paese a loro straniero per cultura, lingua, valori e ritmo di vita. Il comandante mandava circa 1000$ al mese a casa e viveva con circa la stessa somma in uno dei paesi più

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costosi del mondo. Telefonava alla famiglia quotidianamente. Il primo ufficiale, che lavorava col contratto standard di Crossair, era così poco soddisfatto che aveva pensato di licenziarsi entro la fine dell’anno. Al momento di imbarcarsi sul velivolo HB-AKK quel tardo pomeriggio di gennaio 2000, i due piloti avevano già effettuato due voli andata e ritorno per Norimberga su un altro Saab 340B. Alle 16:39 UTC il controllo del traffico autorizzò il volo per Dresda sulla partenza strumentale ZUE1Y. L’aereo decollò dalla pista 28 nel buio alle 16:54 UTC. Il comandante pilotava l’aereo; risulta che avesse effettuato in tutto quattro decolli ai comandi da Zurigo. Le condizioni meteo al momento erano: vento 290gradi 2 Nodi, visibilità 6 km con pioggia leggera, base delle nubi 500 piedi, temperatura 2°, punto di rugiada 1°. Immediatamente dopo il decollo il carrello fu retratto ed il comandante ordinò l’inserimento del Flight Director ed il modo Nav dello stesso. Comunque continuò a pilotare l’aereo a mano durante la salita, l’autopilota non fu mai inserito. Gli investigatori scoprirono poi che l’uso dell’autopilota era considerato una debolezza nell’ambiente di provenienza del comandante. Dal momento che la base delle nubi era 500 piedi è probabile che l’aereo fosse in condizioni di volo strumentale fin dalle prime fasi della salita. Alle 16:55:15 UTC l’aereo fu autorizzato a Livello di volo 110 e 24 secondi più tardi a virare a sinistra verso ZUE. Il primo ufficiale confermò la direzione mentre l’aereo contemporaneamente raggiungeva il VOR di KLO, dove la procedura di partenza prevedeva una virata a sinistra per seguire la radiale 255 dello stesso VOR.

In pochi secondi l’inclinazione a sinistra raggiunse i 16.9 gradi ed il primo ufficiale informò il comandante che il sistema di navigazione era stato così programmato: “from present position to ZUE ”. Il comandante rispose “Checked”. La conversazione tra i membri di equipaggi fu minima durante il volo. Potevano solo comunicare in inglese, una lingua straniera per entrambi, e prevalentemente a proposito di operazioni di routine in cockpit. In una analisi successiva si presume che, programmando l’FMS, il primo ufficiale abbia inserito “direct to- ZUE” invece di “direct to [DTO]- left- ZUE”. Senza una istruzione specifica per il senso di virata e se il cambio di direzione eccede i 180 gradi, l’FMS sceglie la direzione più breve, in questo caso comandò una virata a destra. Di conseguenza l’aereo cominciò a virare a destra. Nessuno dei due piloti notò la discrepanza. Avendo sentito sia le istruzioni dell’ATC che quelle del copilota, avendo confermato la virata a sinistra verso ZUE e avendo visto la rotta sul display di navigazione (EHSI) passare da 225 gradi a 068 gradi, il comandante ebbe diversi segnali che confermavano la sua convinzione che l’aereo stesse continuando a virare a sinistra. Le sue capacità di analisi e di situation awareness erano probabilmente deteriorate anche a causa del precedente consumo di Phenazepam, un medicinale contro l’insonnia. A questo punto il primo ufficiale era impegnato a seguire gli ordini del comandante: “CTOT/APR off. Yaw damper on. Bleed air on:” nello stesso momento l’angolo di virata a destra cominciò ad aumentare ed il muso a cadere. Alle 16:56:00 UTC l’angolo aveva raggiunto i 31 gradi. Il Flight Director genera comandi di inclinazione fino a 27 gradi, oltre tale valore genera un comando opposto, infatti comandava una virata a sinistra ed una salita. Il comandante ordinò al primo ufficiale di inserire la potenza di salita, una operazione che richiede tempo ed attenzione.

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Alle 16:56:10 l’assetto dell’aereo divenne instabile, si registrano movimenti scoordinati di alettone a destra e a sinistra. L’angolo di inclinazione aumentò da 42 gradi a 80 gradi verso destra e l’assetto longitudinale raggiunse i 25 gradi a muso basso. Alle 16:56:12 UTC, il primo ufficiale disse al comandante che avrebbero dovuto essere: “turning left to ZUE, left”. Tre secondi dopo il comandante mormorò: “Oh-na-na”. Ciò avvenne mentre l’angolo di inclinazione era di 65.8 gradi e l’orizzonte artificiale (EADI) perdeva tutti i dati eccetto quelli di assetto entrando in modo “declutter”. Ciò cambiò le informazioni disponibili in modo marcato e probabilmente in un formato mai sperimentato prima da nessuno dei due piloti, sicuramente non con la strumentazione sovietica che era familiare al comandante.

Nonostante il sentiero di volo e l’assetto del velivolo fossero sbagliati, il comandante era incapace di esternare la sua confusione. Per prima cosa era in difficoltà con la lingua, secondariamente era stato educato nel sistema sovietico, che investiva il comandante di una tale autorità da rendergli difficile l’ammissione di una incertezza. L’ATC chiese conferma della virata a sinistra ed il primo ufficiale rispose:”Moment please, standby”. Il controllo quindi trasmise:”OK. Continue right to ZUE”. L’aereo si mise in spirale pochi istanti dopo. A seguito di un uso eccessivo degli alettoni raggiunse i 137 gradi di inclinazione a destra. Alle 16:56:24 UTC il primo ufficiale avvisò vigorosamente il comandante:”turning left, left, left, left…left” ma a quel punto il recupero era diventato impossibile.

L’aereo si schiantò in una fattoria due minuti e 17 secondi dopo la partenza da Zurigo. I tre membri di equipaggio e sette passeggeri perirono. In seguito all’inchiesta l’Aircraft Accident Investigation Bureau svizzero ha determinato che: - il primo ufficiale aveva programmato il Flight Management System senza istruzioni del comandante ed aveva commesso errori nella programmazione; - il comandante aveva probabilmente perso l’orientamento spaziale; - il primo ufficiale aveva preso misure inadeguate per prevenire o contrastare l’entrata in spirale. Tra i fattori contributivi citati ci sono: - la sensazione convinta del comandante di essere in virata a sinistra; - il suo ricorso a precedenti esperienze nell’interpretazione dell’indicatore di assetto quando sotto stress; - gli effetti del medicinale; - la carenza della compagnia nell’addestrarlo all’uso della strumentazione e delle procedure in uso nei cockpit occidentali; - l’assegnazione di priorità nei compiti carente da parte dell’equipaggio. Si può trarre una lezione da questa tragedia “multi-culturale”. L’importanza della comprensione degli strumenti disponibili e delle procedure operative standard relative, assieme alla necessità di esprimersi chiaramente ed immediatamente, o agire con la stessa tempestività, ogni volta che si percepisce un pericolo. La confusione in cockpit può essere letale, in qualsiasi lingua.

A.R.

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Questo che segue è un punto preoccupante tratto dal rapporto finale dell’Aircraft Accident Investigation Bureau svizzero. Investigation on the accident to the Saab 340B aircraft, registration HB-AKK of Crossair flight CRX 498 on 10 January 2000 2. Analysis 2.2 Human and organizational aspects omissis 2.2.2 The flight crew environment 2.2.2.1 Social environment Both pilots had been living in Switzerland for only a few months and were working for Crossair under different conditions. Assimilation to the conditions of the country had hardly occurred for both of them. The necessary knowledge of a Swiss national language was substantially absent in both cases. In both cases, the closest family members continued to live in the respective country of origin. Both were living under the modest financial conditions of an emigrant maintaining his family at home with his income. The countries of origin of both pilots are characterized by a culture which is very different from that in Switzerland. There were no indications that the two pilots had got to know each other before the current sequence of duty (rotation). However, this situation often occurs in the Swiss aviation environment.

How often, then, does it happen in other European countries?

Crossair 3597, Zurigo 24 Novembre 2001 Cultura etnica a parte alla fine del 2001 la Crossair subì un altro grave incidente a Zurigo e stavolta la magistratura federale elvetica, nella ricerca di responsabilità penali, rivolse l’attenzione alla componente manageriale della compagnia: l’amministratore delegato, il direttore operazioni volo e il direttore dell’addestramento.

Swiss open formal inquiry into ex-Crossair executives Fiona Fleck The New York Times Saturday, March 13, 2004 GENEVA The former chief executive of Swiss International Airlines, André Dosé, is under criminal investigation on suspicion of negligent manslaughter in connection with a November 2001 Crossair plane crash near Zurich that killed 24 people, Swiss prosecutors said Friday. The Swiss Federal Prosecutor's Office said in a statement that it was also investigating the head of Switzerland's Federal Office for Civil Aviation as well as the operations chief and chief trainer at Crossair. Swiss prosecutors did not identify any of the targets of their investigation by name. But at the time of the crash, André Auer was head of the Federal Office for Civil Aviation and Thomas Brandt was the operations chief at Crossair. Few if any airline chief executives in Europe have faced criminal prosecution for failing to maintain adequate safety standards, aviation analysts say, but that is a prospect Dosé could face although no charges have been filed against him or any of the other individuals.

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The investigation was based in part on an accident report completed by the Swiss government. Dosé, 46, who started the new airline Swiss in March 2002, said that it came as no surprise to him to find himself at the heart of the investigation and denied all wrongdoing. "The accident on 24 November 2001 came as the worst moment of the three years I spent at the top of Crossair and Swiss," he said in a statement. "As the CEO of the former Crossair, I always behaved in full accordance with my responsibility to aviation law, that is why I welcome the current investigation by the Federal Prosecutor's Office. "I am convinced that it will not find me guilty of the tragic accident," Dosé said. Prosecutors are expected to consider whether Crossair's safety standards, which Dosé helped to develop during his career at the former airline, matched international aviation safety standards. They are also likely to look at whether Crossair's internal safety standards were adhered to by staff and managers. The RJ-100 Jumbolino came down near Zurich airport on the night of Nov. 24, 2001, as the pilot sought to negotiate a difficult landing route over wooded hills that was used at night to prevent noise. A significant backdrop to the investigation is the final report last year of the Swiss Aircraft Investigation Bureau. It concluded that the 57-year-old pilot of Crossair flight CRX 3579 was overtired and flying too low. The report also pointed to the existence of cultural and safety problems at Crossair, and noted that neither the airline nor the regulator, the Federal Office for Civil Aviation appeared to know of them, or failed to remedy them. The bureau had expressed particular concern that the pilot of the plane had been approved for promotion from a turboprop aircraft to a more technologically advanced aircraft after repeatedly failing earlier tests to fly a larger plane, the twin-jet MD-80. The bureau said that "a certain aversion to more complex technical systems runs like a thread through the commander's career." Airline officials who approved the pilot's promotion to the larger aircraft apparently were not told of the earlier promotion failures. Earlier in his career, the pilot failed his professional pilots license test three times before finally passing. He also had been involved in a number of serious incidents, including one in which he pulled up the landing gear of a turboprop Saab 340 while the aircraft was on the ground, destroying it. In one of several flying incidents, he descended below the clouds on a sightseeing trip to land at what he thought was a Swiss airport, only to see that he was actually in Italy. Passengers could clearly see Italian road signs before the plane pulled back up into the clouds and headed for Switzerland. The bureau said that Crossair had a checkered series of safety cultures, depending on the aircraft involved. Crews of the Saab 340 were prone to operate "with less conformity to the regulations" than pilots of larger aircraft, the bureau's report said. The bureau said it had identified 40 cases of nonconformity with the rules between 1996 and 2001, most of which were concealed from management. Neither the airline nor the Swiss regulators seemed to know of the problems that permeated the carrier's culture, the bureau said, and although the commanding pilot obviously had problems, "the responsibles of the airline either did not recognize these problems or they did not react appropriately to them." For example, the bureau noted that the commanding pilot had violated Swiss legal limits on maximum flying time for two days before the crash, meaning

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that he was likely fatigued as he deliberately continued a questionable approach to Zurich in poor weather. He had flown 15 hours and 31 minutes the day before the crash - an hour and 31 minutes longer than allowed - because he was "free-lancing" as an instructor at a flight school before he went to work for the airline. It was both his and airline management's responsibility to see that free-lance activities do not result in violations of regulations, the bureau said. Accident investigators also criticized a lack of safety controls and poor pilot training at Crossair, and accused senior managers of failing to realize that the pilot - who was killed along with his co-pilot - was unfit to fly. The Swiss regulator, FOCA, did not do a proper job of supervising Crossair, the bureau also said. The agency was hampered by personnel shortages at the time. "Up to the time of the accident, Crossair was never the subject of an operational audit by the FOCA," the report said. The announcement Friday came after weeks of intense media speculation that Dosé, who resigned this week as chief executive of Swiss International Airlines, or Swiss, which was formed out of Crossair, would find himself at the center of the investigation. Priska Spoerri, a spokeswoman for Swiss, said Dosé's former operations chief, Brandt at Crossair, was still employed by the company, but he took a sabbatical in November when the company was restructured. Swiss did not name Crossair's former chief trainer for privacy reasons. Spoerri said he had been suspended from his job as a pilot with Swiss for safety reasons, because he was "in shock" to find himself targeted by the inquiry. The former chief trainer would continue to train pilots at Swiss, Spoerri said. None of the three past and present Swiss managers had been informed by prosecutors they were under investigation and first heard the news from the media, Spoerri said. The Swiss investigation also targets Auer, who resigned as head of Switzerland's Federal Office for Civil Aviation in August last year after a report by a Dutch aviation institute told the Swiss to improve air safety following a series of aviation accidents. The criminal inquiry into the crash opened after Swiss accident investigators released their final report on the crash in early February. Prosecutors identified the four after a "considerable number of documents were examined, intensive investigations carried out and several witness statements made."

Dal periodico svizzero Neue Zürcher Zeitung Online il commento al rapporto finale dell’Air Accident Investigation Bureau.

Crossair crash caused by pilot error A report into a Crossair crash near Zurich two years ago that killed 24 people says serious pilot errors were to blame for the accident.

Switzerland’s Air Accident Investigation Bureau also criticized shortcomings of the aircraft operator, Crossair. The Federal Prosecutor’s Office said on Tuesday that it had opened a criminal investigation into possible negligent homicide and grievous bodily harm by negligence. The accident report confirmed that the pilot of the Jumbolino Avro RJ-100 jet dropped below the minimum descent altitude, ignoring automatic alarm signals.

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The plane, which was flying from Berlin to Zurich on the night of November 24, 2001, crashed into woodland just short of the runway, killing 24 of the 33 people on board. The report said the 57-year-old pilot of Crossair flight LX 3579 was too tired to concentrate fully or make crucial decisions. The pilot had been working for more than 13 hours when the crash occurred and had also exceeded maximum duty times in the two days before the accident. But the report also said the pilot had certain “weaknesses”, which Crossair had overlooked, and he had repeatedly failed exams.

Pilot was tired The Air Accident Investigation Bureau concluded that the pilot’s “ability to concentrate and take appropriate decisions, as well as his ability to analyse complex processes were adversely affected by fatigue”. It also blamed the co-pilot for not doing anything to rectify the pilot’s error on his landing approach. The report also criticized a lack of safety controls and poor pilot training at Crossair, which formed the backbone of the new national carrier, Swiss. It added that senior managers at the airline should have identified that the pilot was not in a fit state to fly. But Swiss CEO André Dosé – who was in charge of Crossair at the time of the accident – said he had no plans to resign following publication of the crash report. “Neither I nor any member of my team have any plans to step down,” Dosé said at a press conference on Tuesday. “At this moment in time we have not been accused or found guilty of anything,” he added.

Poor training Officials said training deficiencies unearthed by the crash investigation were not isolated. “We know of at least 40 similar cases,” the report said. Other factors that contributed to the crash included the fact that there was no alarm system on Zurich’s runway 28 to warn pilots if they were flying too low. The system for measuring visibility at the airport was inappropriate for the runway. Investigators noted that the range of hills over which the plane flew was not marked on the map the pilots were using. - The Federal Office for Civil Aviation (FOCA) was also singled out for failing to supervise Crossair’s training programme. - And the Swiss air traffic control agency, Skyguide, was criticised for only having one person on duty at the time of the accident instead of the usual four.

Safety record Even though Swiss admitted that the pilot was to blame for the crash, it defended its safety record, saying it had always met all national and international safety requirements. Swiss said it was not sure why the “highly experienced” captain had dropped below the minimum height. The carrier pointed out that since the accident it had introduced a new flight safety programme covering recruitment, training, checks, workflow and procedures throughout its operations. The company has also taken the unusual measure of creating its own Flight Safety Advisory Board.

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All the recommendations made by the investigators had already been put into practice, the company said. Swiss said it had paid compensation to the families of the victims but was still facing lawsuits in Switzerland, Germany and Israel. An investigation into a Crossair plane crash in January 2000 in which ten people died also identified pilot error as the cause of the accident. (NZZO 18/3/04)

Alcune riflessioni In base ai commenti ricavati da “media” che appaiono più evoluti di quelli italiani principalmente perché si esprimono in inglese, risultano evidenti molte circostanze già viste. Vogliamo però sottolineare la maggiore attenzione rispetto al passato sulla responsabilità manageriale. [Corporate Liability] Una responsabilità che, nel caso Crossair, non si ferma al management aziendale ma coinvolge anche il FOCA (l’autorità dell’aviazione civile elvetica). Nel rapporto finale dell’incidente al Crossair 3597 sono indicati fattori già noti e rilevati in precedenti incidenti: «Between 1995 and the time of the accident, more than 40 incidents are known in which crews developed their own procedures or did not comply with prescribed procedures.» E’ stato richiamato anche il disastro del 14 Novembre 1990, DC9-30 AZA404, dove fu riconosciuto quale fattore causale anche la mancanza di un sistema di avviso per il controllore Radar denominato MSAWS - Minimum Safe Altitude Warning System. «4.1.6 Installation of a minimum safe altitude warning system (MSAW) for the approach sector of runway 28 in Zurich-Kloten After the accident to Alitalia flight AZA 404 on 14 November 1990 the approaches to runways 14 and 16 were equipped with a minimum safe altitude warning (MSAW). The MSAW system notifies the air traffic controller by means of a visual warning on the radar screen and an acoustic warning if an aircraft descends below a safe altitude during its approach. Thus the air traffic controller can warn the crew of the aircraft concerned. The approach to runway 28 was not equipped with an MSAW system.» Una considerazione sul fatto che il Federal Prosecutor’s Office (magistratura elvetica) abbia preso a riferimento il Rapporto dell’Accident Investigation Board per l’investigazione penale sul management di Crossair, sembrerebbe dover mettere in discussione la finalità dell’investigazione tecnica. Secondo alcuni questo potrebbe inficiare l’efficacia dell’investigazione tecnica, in particolare per quanto riguarda il racconto di eventuali testimoni che potrebbero essere coinvolti nel procedimento penale in seguito a dichiarazioni fornite con il solo fine di stabilire il meccanismo causale. Questa è una difficoltà di cui gli investigatori di futuri incidenti dovrebbero forse tener conto ogni volta che riterranno di utilizzare un contributo testimoniale. In realtà il peso di questa difficoltà è minore di quanto si creda perché generalmente sono disponibili le registrazioni di quanto è stato detto e fatto da parte di quasi tutti gli operatori di prima linea coinvolti in un incidente. L’efficacia di una investigazione tecnica dipende generalmente da elementi tecnici, dagli strumenti di analisi e dalla capacità di collegare fatti apparentemente distanti tra loro. L’orientamento alla ricerca delle falle latenti del sistema introdotto nell’investigazione degli incidenti degli ultimi anni, in particolare dall’ATSB Australiano, un concetto che fu proposto dal Prof James Reason su basi

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scientifiche ed assunto a metodo dall’ICAO, può essere attuato quasi esclusivamente su elementi documentali. Basta sapere che cosa leggere.

Infine una nota sulla apparente ipocrisia di quanto viene scritto nell’Annesso 13 ICAO, una sorta di contrasto con l’intervento giudiziario che può far seguito alla pubblicazione del rapporto come sembra che sia avvenuto nel caso Crossair: «... It is not the purpose of this activity to apportion blame or liability». E’ in sostanza una questione di termini e i termini che usa il Rapporto Tecnico sono che cosa, come e perché, sono descrizioni di cause. « The following factors contributed to the accident: In the approach sector of runway 28 at Zurich airport there was no system available which triggers an alarm if a minimum safe altitude is violated (minimum safe altitude warning – MSAW).» E’ un’affermazione documentata e descritta in modo asettico. Non assegna biasimo né responsabilità. Certamente, chiunque leggendola e collegandola con la raccomandazione fatta in seguito all’incidente dell’AZA404, scuote la testa in segno di biasimo o se è un magistrato a cui compete agire, può identificare un reato omissivo. Questo non toglie che l’investigazione tecnica fermandosi alla affermazione (in ogni caso probabilistica) sui fattori causali, sia conforme al mandato dell’Annesso 13. Anche se l’affermazione può essere ripresa e scritta dalla stampa come segue: «Switzerland’s Air Accident Investigation Bureau criticized Federal Office for Civil Aviation for failing to install a MSAW in the approach sector of runway 28». Oppure può riprendere altre parti del rapporto e sintetizzare in: «Switzerland’s Air Accident Investigation Bureau criticized shortcomings of Federal Office for Civil Aviation for failing to supervise Crossair’s training program». «Switzerland’s Air Accident Investigation Bureau also criticized shortcomings of the aircraft operator, Crossair.» Un linguaggio certamente colpevolizzante. Oltre mezzo secolo di investigazione incidenti ha fornito al sistema aviazione civile la capacità di prevenire fattori le cui dinamiche di aggressione al sistema sono note. Reiterare conclusioni e raccomandazioni su un incidente dopo l’altro, come è il caso dei due Crossair, costituisce senz’altro un profondo biasimo nei confronti di chi ha assegnate certe responsabilità e se la magistratura ha delle ragioni per intervenire in seguito alla pubblicazione di una Relazione finale d’inchiesta non credo che vi siano motivi di scandalo. D’altra parte nell’inchiesta giudiziaria la difesa è ammessa. (acp)