Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

(Direktor/in Univ.-Prof. Dr. med. Dr. hc. Wolfgang Straube)

der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

und der Abteilung für Gynäkologie

(Teamchef PD Dr. med. habil. B. Bojahr)

der Klinik für Minimal Invasive Chirurgie in Berlin

Die postoperative kontinuierliche Peritonealspülung mit Ringer-Lactat-Lösung zur Prophylaxe des Adhäsionsrezidivs nach laparoskopischer Adhäsiolyse

Eine retrospektive Untersuchung

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des akademischen Grades

Doktor der Medizin

(Dr. med.)

der

Medizinischen Fakultät

der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität

Greifswald, 2005

vorgelegt von: Martin Gerhard Wilhelm Hänel geb. am: 20. September 1971 in: Marburg an der Lahn

i Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer

1. Gutachter:

2. Gutachter:

3. Gutachter:

Ort, Raum:

Tag der Disputation:

ii Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung...... 1

1.1 Adhäsionen und ihre Bedeutung...... 1

1.2 Pathogenese peritonealer Adhäsionen...... 1 1.2.1 Heilung von Peritonealdefekten...... 1 1.2.2 Entstehung von Adhäsionen...... 2 1.2.3 Ursachen von Adhäsionen...... 3 1.2.3.1 Kongenitale Verwachsungen...... 3 1.2.3.2 Operationen im Bereich der Bauchhöhle...... 3 1.2.3.3 Fremdkörperreaktion...... 4 1.2.3.4 Infektionen...... 4 1.2.3.5 Endometriose...... 5 1.2.3.6 Ischämie...... 5 1.2.3.7 Blutung...... 5

1.3 Klassifikation von Adhäsionen...... 5

1.4 Prävalenz von Adhäsionen...... 5

1.5 Folgen von Adhäsionen...... 6 1.5.1 Gesundheitliche Folgen...... 6 1.5.1.1 Schmerzen...... 6 1.5.1.2 Ileus...... 6 1.5.1.3 Sterilität der Frau...... 7 1.5.1.4 Komplikationen bei Folgeeingriffen...... 7 1.5.2 Wirtschaftliche Aspekte...... 7

1.6 Möglichkeiten der Therapie von Adhäsionen...... 8

1.7 Möglichkeiten der Prophylaxe von Adhäsionen...... 9 1.7.1 Allgemeine Maßnahmen...... 9 1.7.2 Adjuvante medikamentöse Maßnahmen...... 9 1.7.2.1 Systemische Prophylaxe...... 9 1.7.2.2 Topische Prophylaxe...... 12

iii 1.7.2.2.1 Flüssige Barrieren...... 12 1.7.2.2.2 Feste Barrieren...... 15 1.7.2.2.3 Lavage mit Zusatzstoffen/topische Wirkstoffe...... 16

1.8 Adhäsionen, Adhäsiolyse, Schmerzen und Adhäsionsprophylaxe...... 18

1.9 Fragestellung...... 19

2 Material und Methode...... 21

2.1 Material...... 21

2.2 Methode...... 23 2.2.1 Adhäsiolyse und Vorbereitung zur Spülung...... 23 2.2.2 Spülung...... 24 2.2.2.1 Postoperative Klarspülung...... 24 2.2.2.2 Adhäsionsspülung...... 24 2.2.2.3 Klar-/Adhäsionsspülung...... 25 2.2.2.4 Septische Massivspülung...... 25 2.2.3 Auswahl des Patientenguts...... 25 2.2.3.1 Einschlusskriterien...... 25 2.2.3.2 Ausschlusskriterien...... 26 2.2.3.3 Selektion des Datenmaterials...... 26 2.2.3.4 Detailsuche...... 28 2.2.3.5 Aufteilung in die Kollektive „mit Spülung“ und „ohne Spülung“...... 28 2.2.4 Spülarten, Spüldauer und Anzahl der Spüldrains...... 29 2.2.5 Objektivierung der Adhäsionen...... 29 2.2.6 Objektivierung des intraoperativen Adhäsiolyseerfolges...... 32 2.2.7 Objektivierung des Adhäsionsrezidivs...... 32 2.2.8 Objektivierung des tatsächlichen Adhäsiolyseerfolges...... 33 2.2.9 Beobachtungen zum Schmerzempfinden...... 33 2.2.10 Beobachtungen zu Operationsindikationen und Diagnosen...... 34 2.2.11 Beobachtungen zu den einzelnen Operateuren...... 34 2.2.12 Beobachtung zum zeitlichen Verhalten von Adhäsionen...... 34

2.3 Verwendete Software...... 35

iv 2.4 Statistische Tests...... 35

3 Ergebnisse...... 36

3.1 Ergebnisse des Auswahlprozesses...... 36

3.2 Altersverteilung der Kollektive...... 37

3.3 Zeitabstände zwischen den beiden Operationen...... 38

3.4 Dauer der Operationen...... 39

3.5 Patientinnen mit Voroperationen bei der ersten Operation...... 40

3.6 Indikationen und Diagnosen der ersten Operation...... 40

3.7 Schmerzen...... 45

3.8 Auswertung der Spülarten, Spüldauer und verwendeten Drains...... 46

3.9 Auswertung der laparoskopischen Adhäsiolyse...... 50 3.9.1 Adhäsionsscore präoperativ...... 50 3.9.2 Indikationsabhängiger Adhäsionsscore...... 53 3.9.3 Adhäsionsscoreverlauf...... 55 3.9.4 Effekt der Adhäsiolyse auf den Adhäsionsscore...... 57

3.10 Adhäsionsrezidiv...... 58

3.11 Tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg...... 59

3.12 Indikationsabhängiger Adhäsiolyseerfolg...... 61

3.13 Erfolg der Adhäsiolyse in Abhängigkeit vom Operateur...... 62

3.14 Untersuchung zum zeitlichen Verhalten von Adhäsionen...... 65 3.14.1 Adhäsionsscore bei Beginn der zweiten Operation...... 65 3.14.2 Adhäsionsrezidiv / De-Novo-Adhäsionen...... 66

4 Diskussion ...... 68

4.1 Kritik der eigenen Methode...... 68

v 4.1.1 Datenmaterial...... 68 4.1.2 Dateninkonsistenzen...... 68 4.1.3 Homogenität des Datenmaterials...... 69 4.1.4 Vergleichbarkeit der Gruppen mit und ohne Spülung...... 69 4.1.5 Größe von Subkollektiven in der Gruppe ohne Spülung...... 70 4.1.5.1 Zeitintervall...... 70 4.1.5.2 Indikationsabhängige Betrachtung der Adhäsionsscores...... 70

4.2 Diskussion der eigenen Ergebnisse...... 71 4.2.1 Indikation, Diagnosen, Alter, Intervalldauer, Operationsdauer...... 71 4.2.2 Effekte der laparoskopischen Adhäsiolyse auf den Adhäsionsscore ...... 72 4.2.3 Adhäsionsrezidivprophylaxe mit postoperativer Peritonealspülung...... 73 4.2.4 Abhängigkeit der Adhäsionen von Indikation bzw. Nebendiagnosen...... 74 4.2.4.1 Präoperativer Adhäsionsscore...... 74 4.2.4.2 Tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg...... 75 4.2.5 Operateurabhängige Effekte der laparoskopischen Adhäsiolyse...... 75 4.2.6 Ergebnisse zum Schmerzempfinden nach laparoskopischer Adhäsiolyse...... 75 4.2.7 Zeitliches Verhalten der Adhäsionsrezidive...... 82

4.3 Zusammenfassung der Ergebnisse...... 83

4.4 Ausblick...... 84

4.5 Fazit...... 85

5 Literaturverzeichnis...... 87

Anhang...... 97

Eidesstattliche Erklärung...... 98

Lebenslauf...... 99

Danksagung...... 102

vi 1 Einleitung

1.1 Adhäsionen und ihre Bedeutung

Adhäsionen im Bereich des Peritoneums stellen ein beträchtliches Problem unserer Gesellschaft dar. Das Spektrum der Folgen reicht von völliger Symptomfreiheit bis zum akuten, lebensbedrohenden Zustand. Laut einer postmortalen Untersuchung wird ge­ schätzt, dass 30-40% der Normalbevölkerung mit symptomlosen Adhäsionen leben [1]. Eindeutig belegt ist der Zusammenhang des Ileus [2] sowie der weiblichen Infertilität [3] mit Adhäsionen. Auch der Zusammenhang zwischen abdominellen Beschwerden und Adhäsionen konnte eindeutig belegt werden [4]. Die Kosten für Adhäsiolysen in den USA bezifferten sich 1994 auf $ 1,3 Mrd. für 303 836 Fälle und insgesamt 846 415 Krankenhaustage [5].

Die Notwendigkeit zur operativen Therapie von Adhäsionen (Adhäsiolyse) ist seit mehr als 100 Jahren Gegenstand wissenschaftlicher Diskussion [6]. Mehrere Arbeitsgruppen konnten zeigen, dass Adhäsiolyse bei abdominalen Beschwerden ohne weitere erkenn­ bare Ursache zu einer Schmerzreduktion bzw. -ausschaltung führen kann [7], [8], [9], [10], [11], [12].

Die Adhäsiolyse kann allerdings einen circulus vitiosus eröffnen, wenn sie genau das zur Folge hat, was das Entstehen von Adhäsionen begünstigt: ein Trauma des Peri­ toneums [13]. Es gibt unterschiedliche Ansätze, diesem Rezidiv vorzubeugen. Ein möglicher Ansatz ist es, mit Hilfe einer postoperativen kontinuierlichen Dauerspülung durch Ringer-Lactat-Lösung eine künstliche, temporäre Barriere zwischen trauma­ tisierten Regionen des Peritoneums aufzubauen. In dieser Arbeit sollen die Ergebnisse einer retrospektiven Untersuchung dieser Methode nach laparoskopischer Adhäsiolyse dargestellt werden.

1.2 Pathogenese peritonealer Adhäsionen

1.2.1 Heilung von Peritonealdefekten

Die Heilung des Peritoneums erfolgt innerhalb von fünf bis 14 Tagen. Dann ist der Defekt wieder narbenfrei mit Mesothel überzogen [3] . Makrophagen bilden auf einen Entzündungsreiz hin unter anderem Cyclooxygenase- und Lipoxygenase-Metaboliten,

1 Plasminogenaktivator, Plasminogenaktivator-Inhibitor, Kollagenase, Elastase, Interleu­ kin 1 und 6, Tumornekrosefaktor (TNF), Leukotrien B4, Prostaglandin E2 und andere Faktoren [14], [15]. Außerdem rekrutieren die Makrophagen Mesothelzellen, die auf den Peritonealdefekten Zellinseln bilden, aus denen sich im Verlauf mehrschichtiges Meso­ thelium entwickelt [3] , [16], [17], [18]. Wegen des inselähnlichen Wachstums des Meso­ thels spielt die Größe des peritonealen Defektes keine Rolle für die Dauer der Heilung.

1.2.2 Entstehung von Adhäsionen

Maßgeblichen Anteil an der Entstehung von Adhäsionen hat die während des Wundhei­ lungsprozesses entstehende Fibrinmatrix. Auch hier wird die Fibrinkaskade durch­ laufen: Aus Fibrinogen entstehen Fibrinmonomere, dann die zunächst löslichen Fibrin­ polymere, die unlöslich werden und unter Reaktion mit Fibronektin die Fibrinmatrix bilden. Diese enthält Leukozyten, Erythrozyten, Thrombozyten, Endothelzellen, Epi­ thelzellen, Mastzellen und Zelldetritus. Liegt diese Fibrinmatrix zwischen zwei deepi­ thelialisierten Peritonealflächen, so kommt es hier zu Verwachsungen [16]. Mangelnder Fibrinolyse im Bereich der Bauchhöhle wird ein großer Anteil an der Entstehung von Adhäsionen zugeschrieben [19]. Plasminogen wird zu Plasmin, welches Fibrin in dessen Spaltprodukte aufteilen kann. Die Umwandlung von Plasminogen in das aktive Plasmin erfolgt durch den tissue-type Plasminogen Aktivator (tPA). Dessen Antagonist ist der Plasminogen Aktivator Inhibitor Typ1 und Typ2 (PAI1/2), der diese Umwandlung von Plasminogen in das aktive Plasmin verhindert. Eine verminderte intraperitoneale Fibrinolyse kann eine verminderte Aktivität von tPA oder eine vermehrte Aktivität von PAI1/2 oder beides zur Ursache haben. Der Zusammenhang zwischen verminderter Fibrinolyse und Entstehung von Adhäsionen ist im Tiermodell bewiesen [20]. In Unter­ suchungen am Menschen fand sich bei an Peritonitis erkrankten eine niedrigere Plas­ minogenaktivator (PA)-Aktivität als bei gesunden. Während einer Operation sank die PA-Aktivität unabhängig vom Vorliegen einer Peritonitis. Hierbei zeigte sich, dass tPA für 95% der PA-Aktivität verantwortlich war [19]. Intraperitoneales Blut und ischämisches Gewebe führen der Bauchhöhle zusätzlich Fibrin zu und bewirken durch Ausschüttung von Thromboplastin den Ablauf der Gerinnungskaskade [21].

Bei Sauerstoffmangel und verminderter Blutzufuhr erfolgt bei verminderter Plasmino­ genaktivität eine Vaskularisierung der Fibrinmatrix [16], [22]. Letztlich verwandeln sich die Adhäsionen in fibrinöse Bänder aus Kollagen, Elastin und Blutgefäßen, zum Teil

2 sind sie von Mesothel umgeben [23]. Adhäsionsstränge können Nervenfasern enthalten [24].

1.2.3 Ursachen von Adhäsionen

Es bestehen interindividuell unterschiedlich ausgeprägte Neigungen zur Ausbildung von Adhäsionen [21].

1.2.3.1 Kongenitale Verwachsungen

Ein geringer Anteil von Adhäsionen ist durch eine embryologische Anomalie bedingt und somit kongenitaler Natur. Dazu zählen vitellointestinale Adhäsionen (Ductus omphalomesentericus) und Adhäsionen der Bursa omentalis [3] .

1.2.3.2 Operationen im Bereich der Bauchhöhle

Jeder chirurgische Eingriff im Bereich der Bauchhöhle führt zu einer Verletzung des Pe­ ritoneums. Das Auftreten von Adhäsionen ist bei Operationen im Bereich der unteren Bauchhöhle – z. B. nach Appendektomie, Dickdarm-Operationen und gynäkologischen Operationen - am höchsten [1].

Bei Operationen wird das Peritoneum Quetschungen, mechanischen Belastungen, Strangulation, thermischen und elektrischen Einflüssen, gegebenenfalls Laserstrahlung und Hypoxie ausgesetzt. Es kommt zu einer Zerstörung der Mesothelschicht, des dar­ unter liegenden Bindegewebes und Gefäßbettes, es folgt eine Entzündungsreaktion, Minderung der fibrinolytischen Aktivität und Bildung von Adhäsionen [21].

a) Laparotomie

Nach Laparotomie können der Narbe gegenüber befindliche Darmschlingen mit der vorderen Bauchwand verwachsen und entero-parietale Adhäsionen bilden [25], [26].

b) Laparoskopie

Die Laparoskopie stellt im Vergleich zur Laparotomie eine schonendere Zugangs­ möglichkeit in die Bauchhöhle dar. Das Trauma des Peritoneums der vorderen Bauch­ wand beschränkt sich auf zwei bis fünf Schnitte von einer Länge von drei mm bis etwa 20 Millimeter. Dabei kann es zu einer Verwachsung der darunter liegenden Darm­ schlingen mit den Narben kommen; die Angriffsfläche ist jedoch geringer [25], [27].

3 c) Manipulationen an den Organen der Bauchhöhle

Unabhängig vom Zugangsweg kann es nach Manipulationen der Organe der Bauchhöhle, in Abhängigkeit vom Umfang der Operation, zu Verletzungen des viszera­ len Peritoneums und somit zu entero-enteralen oder interenterischen Verwachsungen kommen [14].

d) Pertitonealnaht

Es gibt Hinweise dafür, dass eine Peritonealnaht Adhäsionen eher verursacht als vermeidet [28]. Raffung und Naht von Peritonealdefekten erhöht Ischämie, Devaskulari­ sation und Nekrose, wodurch die Fibrinolyse vermindert und die Neigung zur Adhä­ sionsbildung erhöht wird [29]. Das Vorhandensein von Nahtmaterial und festes Anzie­ hen der Knoten potenziert die Entstehung von Adhäsionen [30].

Nahtmaterial kann über eine Fremdkörperreaktion zur Adhäsionsbildung führen. Geflochtene im Gegensatz zu monofilen Fäden können in ihren Poren Mikroorganismen beherbergen und somit Infektionen fördern. Der Verzicht auf eine Peritonealnaht wird in der Literatur reichhaltig unterstützt [31], [32].

e) Kompressen/Tupfer

Durch den Gebrauch von Kompressen und/oder Tupfer im Bereich der Bauchhöhle kann es zu Abschürfungen des peritonealen Mesothels kommen, das zu Adhäsionen führen kann. Auch die Verwendung von angefeuchteten Kompressen vermag die Bil­ dung von Adhäsionen nicht sicher zu vermindern [3] .

1.2.3.3 Fremdkörperreaktion

Die Kontamination der Bauchhöhle während oder nach operativen Eingriffen kann eine Ursache für Adhäsionen sein. Nach Kontamination der Bauchhöhle - z. B. mit Stärkepu­ der chirurgischer Handschuhe - reagiert der Körper mit einer Fremdkörperreaktion. Es kommt zu Verwachsungen des Peritoneums [30]. Wie bereits erwähnt kann auch einge­ brachtes Nahtmaterial so zu Verwachsungen führen.

1.2.3.4 Infektionen

Eine Infektion der Peritonealhöhle (Peritonitis) ruft im Rahmen der körpereigenen Abwehrreaktion eine Entzündungsreaktion hervor. Als häufigste Ursache ist hier sicher­ lich die aufsteigende Infektion des weiblichen Genitaltraktes zu nennen. Nach Aszen­

4 sion von Bakterien durch Vagina, Uterus und Tuben kommt es zur Ansiedelung der Bakterien auf dem Peritoneum. Eine weitere häufige Quelle der Peritonitis ist die Ap­ pendizitis. Bei der so entstandenen Entzündungsreaktion kommt es zu einer klebrigen Verwachsung des Peritoneums, die je nach Ausmaß der Infektion zu einer völligen Verschwartung der inneren Organe führen kann [33].

1.2.3.5 Endometriose

Endometriose verursacht durch infiltratives und aggressives Wachstum des ektopen endometrialen Gewebes Adhäsionen [34]. In den durch Endometriose bedingten Adhä­ sionen findet sich eine höhere Anzahl Lymphozyten und ein stärker ausgeprägtes Ödem als in Adhäsionen, die durch Trauma oder Infektion verursacht sind [24].

1.2.3.6 Ischämie

Die Verwendung von Ligaturen zur Blutstillung führt zu einer Ischämie des umliegenden Gewebes. Über die dadurch herabgesetzte fibrinolytische Aktivität entsteht eine erhöhte Bereitschaft zur Bildung von Adhäsionen. Bei der Verwendung von punktueller Bikoagu­ lation ist die Ischämie nicht so ausgeprägt und führt deshalb zu einer geringeren Bil­ dung von Verwachsungen [35].

1.2.3.7 Blutung

Blutkoagel können Adhäsionen verursachen. Im Tiermodell wurde dies bei großen in­ traabdominalen Koageln gezeigt. Kleine Koagel verursachten hier Adhäsionen nur im Beisein von peritonealen Wunden [36].

1.3 Klassifikation von Adhäsionen

Es gibt verschiedene Klassifikationsversuche von Adhäsionen, unter anderem von Zül­ ke, der 1990 eine Klassifikation in vier Grade aufstellte. Auf diese Klassifikation wird auf Seite 30, genauer eingegangen (Siehe Tabelle 2).

1.4 Prävalenz von Adhäsionen

In einer Untersuchung von Beart wird die postmortale Prävalenz von Narben abdomina­ ler Operationen bei insgesamt 2645 Patienten analysiert [37]. 32% der Patienten zeig­ ten Anzeichen einer abdominalen Operation, bei den über 60-jährigen Patienten (32%)

5 waren es sogar 43,8%. Ellis schätzt aufgrund dieser Zahlen, dass ca. 30-40% der Nor­ malbevölkerung mit symptomlosen Adhäsionen leben [37].

1.5 Folgen von Adhäsionen

1.5.1 Gesundheitliche Folgen

1.5.1.1 Schmerzen

Adhäsionen können chronische Schmerzen verursachen. Bei Unterbauchschmerzen der Frau finden sich am häufigsten postoperative oder infektionsbedingte Adhäsionen und/oder Endometriose [38]. Als Ursache gilt die Stimulation peritonealer Schmerzre­ zeptoren durch erhöhte Spannung, Dehnung und Zug an pelvinen Organen und Ein­ schränkung der Organe in Mobilität und Ausdehnungsfähigkeit [39]. Eine Metaanalyse von elf Untersuchungen zeigt, dass Adhäsionen die häufigste morphologische Ver­ änderung bei Patienten mit chronischen abdominellen Beschwerden sind [16]. Die Tat­ sache, dass bei 60-90% der Patienten, nach erfolgter Adhäsiolyse, eine Schmerz­ linderung bzw. -freiheit erzielt werden kann, unterstützt die Annahme eines Zusammen­ hangs von Adhäsionen und Schmerzen [38]. Das Vorhandensein von Nervenfasern in Adhäsionen steht in keinem Zusammenhang zu den angegebenen Beschwerden [24].

1.5.1.2 Ileus

Der adhäsionsbedingte Ileus ist in der Regel Folge einer Kompression, Verschlingung oder Abknickung einer Darmschlinge. In ca. 30% der Ileus-Fälle kommt es durch Strangulation zu einer Minderdurchblutung der Darmschlinge mit nachfolgender Gangrän. Die Mortalität wird in diesem Fall in Abhängigkeit von der operativen Therapie mit 6-8% angegeben [3] .

Operationen, die häufig zu einem adhäsionsbedingten Ileus führen, sind die Appendek­ tomie, gynäkologische Operationen und Operationen an Colon und Rektum. Zu den Operationen, die weniger zu einem adhäsionsbedingten Ileus führen, gehören die elektive Appendektomie mit kleinem Schnitt und die Sectio caesarea über den Pfannenstielschnitt[37].

Nach einer Untersuchung von Menzies treten postoperativ über 20% der adhäsionsbe­ dingten Ileus innerhalb eines Monats auf, bis zu 40% innerhalb eines Jahres [3] .

6 Insgesamt kommt es innerhalb von einem Jahr nach einer größeren abdominalen Ope­ ration bei etwa 1% der Patienten zu einem adhäsionsbedingten Ileus. Bei 21% der Pati­ enten mit Ileus findet sich in der Anamnese eine Operation, die vor mehr als zehn Jah­ ren durchgeführt wurde [1].

Langfristig entsteht nach Laparotomie bei 5% der Patienten ein Ileus, bei 10-30% treten adhäsionsbedingte Beschwerden auf [40].

Eine symptomlose Bride kann im Verlauf einer Schwangerschaft durch Größenzu­ nahme des Uterus und eine dadurch bedingte Lageveränderung der Organe zu einem Bridenileus führen [41].

1.5.1.3 Sterilität der Frau

Adhäsionen im Bereich der weiblichen inneren Genitalorgane können zu Sterilität füh­ ren. Bei 20% der infertilen Frauen finden sich Adhäsionen[30]. Sind die Ovarien be­ nachbarten Organen adhärent, so kann nach Follikelreifung und anschließender Ovu­ lation die Eizelle in periovariellen Adhäsionen aufgefangen und an ihrer Wanderung be­ hindert werden [42]. Durch Strangulation der Tube, Adhäsionen innerhalb der Tube oder Verschluss der Fimbrientrichter kann die Befruchtung der Eizelle behindert oder die Wanderung des Gameten zum Cavum Uteri verhindert werden. In letzterem Fall kommt es zur ektopen Schwangerschaft[43].

1.5.1.4 Komplikationen bei Folgeeingriffen

Durch eine Längslaparotomie können Darmadhäsionen zur vorderen Bauchwand ent­ stehen. Bei nachfolgender Laparoskopie besteht bei Einführen der Instrumente durch die Bauchdecke ein deutlich erhöhtes Risiko für Darmverletzungen [44].

1.5.2 Wirtschaftliche Aspekte

Untersuchungen zu den durch Adhäsionen verursachten Kosten konzentrieren sich auf die direkten Kosten, die durch den stationären Aufenthalt im Krankenhaus entstanden. Die indirekten Kosten von Adhäsionsbeschwerden, verursacht durch Krankenstand etc., lassen sich bei einem großen Spektrum psychosomatischer, wirtschaftlicher und so­ zialer Aspekte nur sehr schwer objektivieren.

Eine Aufstellung der im Jahre 1994 durch Adhäsiolyse verursachten Kosten und Aufent­ haltsdauer in den Vereinigten Staaten wurde mit denen einer Untersuchung von 1988

7 verglichen: Die Kosten aller Operationen im Jahre 1994 in den USA, in denen als Haupt- oder Nebenprozedur eine Adhäsiolyse durchgeführt wurde, beliefen sich auf $ 1,3 Mrd. bei 303 836 Patienten. Von diesen war bei 19% die Adhäsiolyse der primäre Aufnahmegrund bzw. die Hauptprozedur. Diese Gruppe verursachte anteilig Kosten von insgesamt $ 764 Mio. (58%). Die durch eine Adhäsiolyse als Nebenprozedur verursach­ ten Kosten beliefen sich auf insgesamt $ 561,9 Mio. Diese Zahl wurde anhand der Dia­ gnosis-Related-Groups (DRGs) geschätzt. Die Autoren beziffern die Verlängerung der Aufenthaltsdauer bei einem Eingriff, bei dem eine Adhäsiolyse als Nebenprozedur durchgeführt wurde, mit durchschnittlichein bis zwei Tagen [5].

Der Vergleich mit einer ähnlichen Untersuchung von 1988 zeigt, dass bei ähnlichen Fallzahlen die Aufenthaltsdauer von 11,2 auf 9,7 Tage sank. Die Kosten sanken eben­ falls von $ 1,44 Mrd. auf $ 1,3 Mrd. [5].

Jeekel untersuchte 1997 durch Adhäsionsbeschwerden verursachte Kosten. Zunächst ergab eine retrospektive Untersuchung von 20 Patienten mit Adhäsionsbeschwerden Kosten von ca. $ 209 000 in einem Zeitraum von zwölf Monaten. Hierbei wurden allerdings nur Patienten untersucht, die eine Operation erhielten und deren Komplika­ tionsrate und Verweildauer überdurchschnittlich war.

Eine prospektive Untersuchung wurde angeschlossen. In einem Zeitraum von 18 Mona­ ten wurden 59 Patienten wegen Adhäsionsbeschwerden aufgenommen. Von diesen wurde bei 35 eine Operation durchgeführt. Die Kosten beliefen sich auf ungefähr $ 720 000. Von diesen Kosten fielen 47,2% der chirurgischen Klinik zu, 26,5% der In­ tensivstation, 10,5% der operativen Einheit, 7,6% dem Labor und anderer Diagnostik, 4,8% der Ambulanz und 3,4% der Medikation [45].

Homdahl und Risberg dokumentierten 1997 die Inzidenz adhäsionsbedingter Probleme in Schweden, indem sie eine Umfrage an allen schwedischen operativen Einheiten durchführten. In Schweden wurden 1992 mindestens 4700 Patienten mit Ileus-Sym­ ptomatik aufgenommen, von denen 2200 chirurgisch behandelt wurden. Insgesamt wurden 1500 Laparotomien durch präexistente Adhäsionen kompliziert. Die Jahresaus­ gaben für adhäsionsbedingte Ileustherapie wurden auf mehr als $ 6 Mio. beziffert [46].

1.6 Möglichkeiten der Therapie von Adhäsionen

Bei Verdacht auf Adhäsionen wird der laparoskopische Ansatz zur Adhäsiolyse der La­ parotomie vorgezogen [34]. In einer tierexperimentellen Untersuchung wurde festge­

8 stellt, dass die laparoskopische Adhäsiolyse zu einer signifikant höheren Reduktion eines Adhäsionsscores führte als die Adhäsiolyse durch Laparotomie [47]. Adhäsionsre­ zidive oder De-Novo-Adhäsionen werden nach laparoskopischer Adhäsiolyse mit nur 12% im Vergleich zu 50% nach Adhäsiolyse per Laparotomie [13], [48], [49] beobachtet.

1.7 Möglichkeiten der Prophylaxe von Adhäsionen

1.7.1 Allgemeine Maßnahmen

Aus den Ursachen von Adhäsionen lassen sich die entsprechenden Maßnahmen zur Vermeidung von Adhäsionen herleiten. An erster Stelle stehen somit: die Minderung der Radikalität des Eingriffs und somit des chirurgischen Traumas, Verwendung feiner In­ strumente, Vermeidung von Ischämie durch Peritonealnähte, ausreichende Blutstillung und Vermeidung von Fremdmaterial wie Stärkepuder. Hierdurch können Adhäsionen zwar nicht verhindert, jedoch vermindert werden [50].

1.7.2 Adjuvante medikamentöse Maßnahmen

Medikamentöse Adjuvantien greifen in verschiedene Mechanismen, die an der Entste­ hung von Adhäsionen beteiligt sind, ein. Deren Verwendung ist jedoch umstritten, da viele Medikamente aufgrund ihres Wirkmechanismus auch die Wundheilung be­ einflussen. Es gilt, die Balance zwischen adhäsionsprophylaktischer und wundheilungs­ fördernder Wirkung zu finden [51]. Es gibt sowohl systemische als auch topische Medi­ kamente, die in der Adhäsionsprophylaxe untersucht wurden. Nur wenige haben den Schritt zur klinischen Anwendung geschafft.

1.7.2.1 Systemische Prophylaxe

Der Vorteil einer systemischen Therapie ist die leichte postoperative Anwendbarkeit. Nachteilig ist jedoch die geringe Wirkstoffkonzentration in ischämischem Gewebe, von dem Adhäsionen vermehrt ausgehen [21].

a) Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAP)

NSAP verändern den Arachidonsäuremetabolismus durch eine Verminderung der Cy­ clooxigenase-Aktivität. Durch die Verminderung der Endprodukte Prostaglandin und Thromboxan mindern NSAP Gefäßpermeabilität, Plasmininhibitor, Thrombozytenaggre­ gation und Koagulation. Sie erhöhen jedoch die Makrophagenaktivität. Es wird vermu­

9 tet, dass dieser Mechanismus der NSAP die Adhäsionsbildung verhindert. Diese Beob­ achtung wird durch Daten aus einem Tiermodell unterstützt [23], [50].

b) Kortikosteroide

Kortikosteroide vermindern die Entzündungskaskade, indem die Gefäßpermeabilität herabgesetzt und die Freisetzung von Zytokinen und chemotaktischen Faktoren vermindert wird. Nachteilig sind dabei die Verminderung der Immunität und die Verzö­ gerung der Wundheilung mit der Gefahr von Wundinfektion, Nahtdehiszenz oder Narbenhernie [50].

c) Progesteron/Östrogen

Progesteron war im Tiermodell mit einer verminderten Bildung von Adhäsionen assozi­ iert. Im menschlichen Modell zeigte sich jedoch, insbesondere bei Medroxyprogesteron­ acetat sowohl bei intramuskulärer als auch bei topischer Applikation, eine vermehrte Bil­ dung von Adhäsionen. Ebenso verhält es sich mit Östrogen, das postoperative Adhä­ sionen verstärkt[52].

d) Antihistaminika

Antihistaminika wurden oft in Kombination mit Glukokortikoiden verwendet und redu­ zieren die Fibroblastenproliferation. Ob diese Kombination die Bildung von Adhäsionen verhindern oder verringern kann, wird kontrovers diskutiert. Reploge sah 1966 tierexpe­ rimentell einen adhäsionsmindernden Effekt [53]. Grosfeld et al. beobachteten 1973 ebenfalls tierexperimentell eine massiv erhöhte Morbidität bei der Verwendung von Ste­ roiden in Verbindung mit Antihistaminika [54].

e) Heparin

Turkcapar zeigte in einem Tiermodell, dass intraperitoneal appliziertes niedermoleku­ lares Heparin einem Adhäsionsrezidiv besser vorzubeugen scheint als intraperitoneal oder subcutan appliziertes unfraktioniertes Heparin [55].

f) Allopurinol

Systemisch appliziertes Allopurinol zeigte in einem Tiermodell an Mäusen eine Verminderung peritonealer Adhäsionen. Rijhwani et al. vermuten als Ursache für diesen Effekt jedoch nicht die Hemmung der Xanthinoxidase, sondern eine Reduktion der Neu­ trophilenreaktion infolge einer Ischämie [56].

10 g) Octreotid i.m.

Das Somatostatin-Analogon Octreotid scheint die Glycosaminoglycan-Synthese von Fibroblasten der Haut zu inhibieren und ein potentieller Inhibitor postoperativer intraperi­ tonealer Adhäsionen zu sein. Dies wurde von Lai et al. in einer tierexperimentellen Un­ tersuchung gezeigt [57].

Das Ziel einer tierexperimentellen Untersuchung von Alatas et al. war der Nachweis der hemmenden Wirkung von Octreotid auf die Adhäsionsbildung und Neutrophileninfiltra­ tion. In der Octreotid-Gruppe lagen die intraabdominellen Adhäsionen und peritonealen Myeloperoxidase-Spiegel signifikant unter denen der Vergleichsgruppe. Auch diese Gruppe kommt zu dem Schluss, dass der adhäsionspräventive Effekt in der Inhibition der Neutrophileninfiltration zu finden ist [58].

h) Peristaltika

Die Hypothese, dass die Stimulation des Darms nach operativen Eingriffen im Bauch­ raum Adhäsionen vermindern kann, wurde von Sparnon und Spitz in einem Tiermodell nachgewiesen. In einer Gruppe, die postoperativ mit dem motilitätsfördernden Wirkstoff Cisaprid behandelt wurde, zeigten sich deutlich weniger Adhäsionen. Eine postopera­ tive Behandlung mit dem motilitätshemmenden Wirkstoff Atropin resultierte in deutlich stärkerer Ausprägung von Verwachsungen[59].

i) Gewebsplasminogenaktivator (tPA)

Systemisch angewandte Fibrinolytika wie z. B. der Gewebsplasminogenaktivator (engl. tissue Plasminogen Activator, tPA) zeigten tierexperimentell eine Erhöhung der Blu­ tungskomplikationen, und eignen sich somit nicht für die Adhäsionsprophylaxe [50].

j) Phosphatidylcholin

Phosphatidylcholin (PC) wurde in der Vergangenheit verwendet, um die Ultrafiltration bei ambulanter Dialyse zu erhöhen. Bei kombinierter oraler und peritonealer Applikation in einem Rattenmodel von Kappas konnte PC postoperative Adhäsionen mehrfach verhindern [60].

k) Antibiotika

Bothin zeigte in einem Rattenmodell, dass eine Gabe von Amoxicillin/Clavulansäure drei Tage präoperativ und sieben Tage postoperativ die Adhäsionsscores deutlich ver­ ringerten. Gleichfalls wurde eine Abnahme der Darmbakterien in Stuhlproben in der An­

11 tibiotikagruppe beobachtet. Der Autor folgert, dass eine Verminderung der endogenen Darmflora mittels antibiotischer Therapie die Entstehung von Adhäsionen vermindern kann [61].

l) Schlangengift Ancrod

Ancrod ist eine Protease aus dem Schlangengift der malaiischen Pit Viper, das über proteolytische Mechanismen Fibrinogen zersetzt. Im Tiermodell unter systemischer Anwendung von fünf Tagen präoperativ und drei Tagen postoperativ zeigte sich eine adhäsionsmindernde Wirkung um 63% [62].

1.7.2.2 Topische Prophylaxe

Bei der topischen Prophylaxe tragen zwei Mechanismen zur Adhäsionsprophylaxe bei. Zum einen kommt das Prinzip der Barriere zur Anwendung: Benachbarte peritoneale Wunden werden durch ein temporäres Agens – flüssig oder fest – bis zu ihrer vollstän­ digen Bedeckung mit Mesothel (nach drei Tagen) auf Distanz gehalten. Zum anderen können Substanzen, die die Bildung von Adhäsionen unterdrücken sollen, topisch – statt systemisch – angewendet werden. Eine Kombination beider Mechanismen ist ebenfalls möglich [23].

1.7.2.2.1 Flüssige Barrieren

Schwierigkeiten bei der Anwendung topischer Barrieremaßnahmen kann die resorptive Eigenschaft des Peritoneums bereiten. Aufgrund der Natur des Remesothelialisierungs­ vorganges sollte eine Barrierewirkung mindestens für fünf bis sieben Tage aufrecht­ erhalten werden [50]. Dazu ist entweder eine kontinuierliche Zufuhr des Agens oder die Zufuhr eines entsprechend langsam resorbierbaren Agens nötig.

a) Kristalline Lösungen

Das Peritoneum ist zur Resorption von ca. 500 bis 1500 Milliliter isotonischer Natrium­ chlorid-Lösung in 24 Stunden in der Lage[63], [64]. Eine postoperativ einmalig instillierte kristalline Lösung verbleibt als Barriere nicht die benötigte Zeit von fünf bis sieben Tagen in der Peritonealhöhle. Kristallinen Lösungen wurden in mehreren Untersu­ chungen das Vermögen, Adhäsionen zu vermeiden, abgesprochen. So trat z. B. in bis zu 80% der Fälle, die mit einer kristallinen Barriere behandelt wurden, ein Adhäsionsre­ zidiv auf [3], [65]. Eine weitere Untersuchung zeigte, dass nach Instillation von kris­ tallinen Lösungen das Abwehrvermögen von Infektionen stark abnimmt. Dies wird auf

12 eine Verdünnung immunkompetenter Zellen zurückgeführt, dem eine verminderte Op­ sonierung von Bakterien folgt, die sich so stark vermehren können [66]. Andererseits wird postuliert, dass durch eine kontinuierliche postoperative Peritonealspülung mit kris­ talliner Lösung infektions- und entzündungsfördernde Substanzen aus der Peritoneal­ höhle entfernt werden können und somit das Abwehrvermögen stärken und die Adhä­ sionsbildung vermindern [33].

b) Isotone Natriumchlorid-Lösung

Larsson zeigte 1986 in einem Tiermodell, dass durch Spülung der Bauchhöhle mit iso­ toner Natriumchlorid-Lösung das Entstehen von Adhäsionen nicht vermindert werden kann [67].

c) Ringer-Lactat

Ringer-Lactat mit einem pH-Wert von 5,0 bis 7,0 hat eine gute Pufferwirkung, die dem postoperativ sauren, intraperitonealen pH-Wert gut entgegenwirkt [66], [68]. Die Verwendung von Ringer-Lactat scheint zur Verminderung eines postoperativen Adhä­ sionsrezidivs zu führen. Als Mechanismus wird eine Verdünnung des Fibrinexsudates angenommen. Das Fibrinexsudat ist die Grundlage zur Bildung einer Fibrinmatrix, in die Fibroblasten und Kapillare einsprossen können [69]. Pagidas et al. zeigten im Tiermodell eine adhäsionsprophylaktische Wirksamkeit, die der topischen Applikation von Interceed (Siehe Seite 15) und Gore-Tex (Siehe Seite 16) überlegen war[70].

d) Dextrane

32% Dextrane 70 wirkt ebenfalls als flüssige Barriere. Wegen seines hohen Moleku­ largewichts wird es langsam resorbiert und führt überdies durch Osmose sogar zu einem Einstrom von Flüssigkeit in die Peritonealhöhle [3] . Auch durch Dextran-Lösung wird das Fibrinexsudat verdünnt und die Bildung einer Fibrinmatrix verhindert. Dextrane ergaben in klinischen Untersuchungen jedoch keine Reduktion von Adhäsionsbildung [50], [71].

e) Natrium-Hyaluronsäure (Sepracoat®)

Natrium-Hyaluronsäure ist ein natürlich vorkommendes, hochmolekulares Mucopoly­ saccharid, bestehend aus D-Glucuronat und N-Acetyl-D-Glucosamin. Beide sind durch β1-3-Verbindungen zu Disacchariden verbunden. Es wird vermutet, dass es durch seine hochvisköse Beschaffenheit, in das Abdomen eingebracht, als Schutzfilm adhäsions­ prophylaktische Eigenschaften hat. Von den verschiedenen Rezepturen wird der durch

13 Eisen querverbundenen Hyaluronsäure die beste Wirksamkeit in der Adhäsionsprophy­ laxe zugesprochen [72], [73], [74], [75].

In einer klinischen Untersuchung wurde der adhäsionsprophylaktische Effekt einer ein­ maligen Gabe von querverbundener Hyaluronsäure und Ringer-Lösung untersucht. Durch Second-Look-Laparoskopie konnte der stärker adhäsionsprophylaktische Effekt gegenüber Ringerlösung gezeigt werden [73].

Eine tierexperimentelle Untersuchung von Tann 2001 zeigte, dass Natrium-Hyaluron­ säure in Zusammenhang mit Kolonkarzinom-Operationen die Metastasierung fördert [76].

In den USA hatte Sepracoat® keine Zulassung erhalten, da seine Effektivität nicht aus­ reichend bewiesen werden konnte.

f) Eisenhyaluronsäure (Intergel®)

Auch das Präparat Intergel® mit Eisenhyaluronsäure als flüssige Barriere setzte sich nicht durch. In einer Multicenterstudie wurde es mit Ringerlösung verglichen und ein ad­ häsionsmindernder Effekt bescheinigt [77]. Im April 2003 wurde das Produkt jedoch wegen Nebenwirkungen durch den Hersteller vom Markt genommen [78].

g) Icodextrin (Adept®)

Nach den Misserfolgen der Hyaluronsäure richtet sich das Interesse auf alternative flüssige Barrieren. Icodextrin ist ein Zuckerpolymer (Polyglukose), dass für die Peri­ tonealdialyse entwickelt wurde. Icodextrin ist ein α-1,4-Glukose-Polymer mit hohem Mo­ lekulargewicht von 12 000 bis 20 000 Dalton, das sehr langsam aus der Peritonealhöhle resorbiert wird. Nach Applikation verbleibt es bis zu vier Tage in der Peritonealhöhle. Im systemischen Kreislauf wird es rasch durch die α-Amylase zu Glukose verstoffwechselt [79].

Verco et al. untersuchten erstmalig 2000 den Effekt von Icodextrin auf die postoperative Adhäsiogenese. In einem Tiermodell zeigten sie, dass 4% Icodextrin ein gut verträgli­ ches und effektives Mittel ist, um postoperative Adhäsionen zu vermindern [80]. In einer vorläufigen klinischen Studie zeigte die gleiche Arbeitsgruppe, dass Icodextrin nach gy­ näkologischen Eingriffen gut toleriert wurde und Adhäsionsbildung und -neuformierung vermindert werden konnte [79]. Eine Phase III-Studie zur Erprobung läuft.

14 2003 untersuchte die selbe Arbeitsgruppe an Ratten die Auswirkung auf Operations­ ergebnisse mit Bezug auf die Heilung einer Darmanastomose und der Laparotomien­ arbe. Es zeigte sich, dass durch Icodextrin keine Unterschiede in sämtlichen Parame­ tern – auch nicht bei der Bildung postoperativer Adhäsionen – im Vergleich zur Kontroll­ gruppe bestehen [81].

1.7.2.2.2 Feste Barrieren

a) Transplantate

Teile des Omentum majus wurden in der Vergangenheit benutzt, um peritoneale Defek­ te zu decken oder peritoneale Nähte zu verstärken [82]. Peritoneum kann zur Deckung von Defekten gespalten und homolog transplantiert werden [83]. Auch Amnion fand sei­ ne experimentelle Anwendung zur Deckung von peritonealen Defekten. Zuletzt zeigten Young et al. 1991 im Tiermodell die adhäsionsprophylaktische Eigenschaft von hetero­ logem Amnion, das mittels Trypsin und Gamma-Bestrahlung behandelt wurde [84].

b) Carboxymethylcellulose (Interceed® [TC7])

Interceed® ist eine resorbierbare, aus Zellulose gewobene Membran. Die „Adhesion Barrier Study Group“ zeigte in einer klinischen Studie die adhäsionsprophylaktische Wirksamkeit von Interceed [85]. Diese Wirksamkeit ist aber nur bei absoluter Bluttro­ ckenheit gewährleistet. Dringt Blut in das gewobene Material ein, so entstehen Adhä­ sionen sogar durch die Membran hindurch [86].

Interceed, verzahnt mit einer medikamentösen Komponente, wurde 1997 von Reid et al. untersucht. In dieser klinischen Untersuchung wurde mit Heparin getränkte Zellulose als Barriere zur Adhäsionsprophylaxe angewandt. Hier konnte kein adhäsionsprophylak­ tischer Effekt des mit Heparin getränkten Interceeds gezeigt werden [87].

Pagidas streitet eine adhäsionsprophylaktische Wirksamkeit von Interceed, aufgrund seiner Daten aus einem Tiermodell, ab[70].

c) Carboxymethylcellulose plus Hyaluronsäure (Seprafilm®)

Seprafilm® ist eine durchsichtige Membran. Sie besteht aus Glyzerin und zwei che­ misch veränderten anionischen Polysacchariden: Natrium-Hyaluronat (HA) und Carboxymethylzellulose (CMC). Moreira et al. zeigten 2000 in einem Tiermodell, dass Seprafilm® nach Myomektomie Adhäsionen vermindern kann, jedoch nach Enterotomie nicht. [88]

15 d) Polymere aus Polyethylen und Polylactat

Weitere Möglichkeiten der topischen Adhäsionsprophylaxe boten Polymere aus Poly­ ethylen und Polylactat. Ihr prophylaktischer Effekt wurde 1998 von Rodgers in einem Tiermodell bestätigt [15].

e) Gore-Tex Surgical Membrane

Gore-Tex wird in verschiedenen Formen in der Medizin verwendet. Zur Adhäsions­ prophylaxe kam die „Gore-tex Surgical Membrane“ zur Anwendung: Eine dünne Gore- Tex-Schicht mit kleinen Poren, die eine Zellen-Migration nicht zulassen. Pagidas stellt es in einer Untersuchung jedoch in der Wirksamkeit hinter eine Ringer-Lactat-Instilla­ tion. Nachteilig ist, dass Gore-Tex operativ entfernt werden muss, da es nach Applika­ tion nicht resorbiert wird[70].

1.7.2.2.3 Lavage mit Zusatzstoffen/topische Wirkstoffe

a) Mitomycin C

Cubukcu untersuchte 2001 den Effekt von Mitomycin – einem cytotoxischen Wirkstoff, der sowohl DNS alkalysiert und querverbindet als auch Fibroblastenproliferation inhi­ biert. In seiner tierexperimentellen Untersuchung konnte ein signifikanter adhäsionsver­ hindernder Effekt dieses Wirkstoffs gezeigt werden [89].

b) Fibrinkleber zur Adhäsionsprophylaxe

Fibrinkleber besteht aus zwei flüssigen Komponenten, die verschiedene Gerinnungsfak­ toren enthalten. Die beiden Komponenten bilden bei Zusammenführen eine dichte Fibrinschicht und ziehen Fibroblasten chemotaktisch an [90]. Dieser Fibrinschicht werden adhäsionsprophylaktische Eigenschaften zugeschrieben. Dies wurde in mehre­ ren Tierexperimenten untersucht:

De Virgilio et al. zeigten die Wirksamkeit des Fibrinklebers in der Adhäsionsprophylaxe gegenüber einer Kontrollgruppe [91]. Caballero konnte im Vergleich von Fibrinkleber und Ringerlösung keinen Unterschied in der adhäsionsprophylaktische Eigenschaft fest­ stellen [92]. Evrard et al. zeigten, dass Fibrinkleber – nach Implantation eines Sili­ konnetzes in Ratten – nicht vermag, die Bildung von Adhäsionen signifikant zu verhindern [90]

Anhand dieser Untersuchungen konnte der Fibrinkleber als Adhäsionsprophylaxe keine Akzeptanz finden.

16 c) Fibrinolytika

I. tPA

Eine topische Anwendung von tPA intraperitoneal wurde von Liakakos als nicht vielver­ sprechend erachtet. Das Risiko einer Komplikation durch Nachblutungen ist groß [21]. In Verbindung mit Carboxymethylcellulose(CMC)-Gel als Träger von tPA konnte, in einer tierexperimentellen Untersuchung an Hasen, eine Reduktion von Adhäsionsrezidi­ ven gezeigt werden [50].

II. Schlangengift Ancrod

Das Schlangengift Ancrod wurde bereits auf 12 beschrieben. Die Wirkung auf die Adhä­ siogenese wurde von Chowdhury als lokal applizierter Wirkstoff, gebunden an photopo­ limerisiertes Hydrogel, untersucht. Hier konnte ein deutlich stärkerer adhäsionsmindern­ der Effekt als bei systemischer Applikation gezeigt werden [62].

d) Heparin

Heparin verhindert auch bei topischer Anwendung die Fibrinbildung. In einer high-dose Anwendung führte Heparin intraabdominal jedoch zu Blutungen und verzögerter Wund­ heilung. Bei low-dose Anwendung 2500-5000IE/l konnte keine Verminderung der Adhä­ sionsbildung nachgewiesen werden [29].

e) Taurolidin

Taurolidin ist ein Antibiotikum, das die Oberfläche der Zellwand von Bakterien angreift. Das Wirkspektrum erstreckt sich über grampositive, gramnegative und anaerobe Keime. Eine Resistenzentwicklung ist nicht bekannt. Der Anwendungsbereich liegt in der Spülung der Bauchhöhle während einer Operation bei Peritonitis. Tierexperimentell zeigte sich, dass Taurolidin, nach einer standardisiert induzierten Peritonitis, die peri­ toneale und systemische Ausbreitung der Bakterien effektiver reduziert und Adhäsionen besser vorbeugt als kristalline Lösungen [14].

f) Aprotinin

Aprotinin ist ein Proteinasehemmer, ein Polypeptid aus 58 Aminosäuren, das die Ge­ rinnungsfaktoren XII a, XI a und VIII a sowie Plasmin und Plasminaktivatoren hemmt. Indikationen zur Anwendung sind ein Schock, eine Pankreatitis und eine Blutung. Es wird außerdem als Antidot bei Überdosierung von Fibrinolytika verwendet.

17 Mooney zeigte schon 1976 die adhäsionsprophylaktischen Wirkungen von Aprotinin. Bei 20 Patienten wurde nach erfolgter Adhäsiolyse intraoperativ Aprotinin instilliert. Bei einer Second-Look-Operation konnte bei 16 Patienten mit normaler Wundheilung eine deutliche Verminderung von Adhäsionen festgestellt werden [93].

g) Phosphatidylcholin

Wird Phosphatidylcholin intraperitoneal appliziert, so fördert es die Entstehung von Ad­ häsionen. Dies konnte im Rattenmodel von Kappas (Siehe 11) gezeigt werden [60].

h) Antibiotika

Die Wirkung einer peritonealen Cefazolin- und Tetracyclinlavage auf die Entstehung von Adhäsionen wurde von Rappaport im Nagetiermodell untersucht. Es zeigte sich eine deutlich stärkere Ausbildung von Adhäsionen unter den beiden Antibiotika als unter einer Natriumchlorid-Lösung. Die Verwendung einer Cefazolin- oder Tetracyclinlavage trägt zur Entstehung der peritonealen Adhäsionen im Rattenmodell bei [94].

i) Noxytiolin

Noxytiolin ist ein lokales Bakterizid, das vermutlich Formaldehyde in löslicher Form frei­ gibt. Es wird zur Spülung von Körperhöhlen und als Spray für Brandwunden verwendet. Gilmore konnte 1976 in einem Tiermodell eine adhäsionsprophylaktische Eigenschaft feststellen [95].

1.8 Adhäsionen, Adhäsiolyse, Schmerzen und Adhäsionsprophylaxe

Untersuchungen zu Adhäsionen, laparoskopischer Adhäsiolyse und Prophylaxe eines Adhäsionsrezidivs sind meistens auf Schmerzen als Folge von Adhäsionen bzw. auf das Verhalten unklarer Unterbauchschmerzen nach erfolgter Adhäsiolyse fokussiert. Auch die Sterilität, als Folge von Adhäsionen, ist untersucht worden. Es existiert bisher nur eine klinische Untersuchung, in der der Adhäsiolyseerfolg einer per Laparotomiam durchgeführten Adhäsiolyse durch eine Second-Look-Laparoskopie beurteilt wurde. Die Laparoskopie erfolgte acht Tage postoperativ. Diese Untersuchung wurde im Rahmen sterilitätsoperativer Maßnahmen durchgeführt [96].

Die Ergebnisse dieser Untersuchung werden in der Diskussion auf unter Punkt 4.2.2. erläutert.

18 Im Jahr 2000 erschien eine retrospektive Untersuchung von Wolter, in der der Effekt einer laparoskopischen Adhäsiolyse auf postoperativ auftretende Schmerzen nach der Operation dargestellt wurde [97].

Schenk et al. untersuchten in einer prospektiven Untersuchung, über einen Zeitraum von 4,5 Jahren, bei 56 Patienten den Effekt einer laparoskopischen Adhäsiolyse auf das Schmerzempfinden [98].

Hallfeldt et al. führten 1995 eine prospektive Untersuchung durch, in der der Effekt einer laparoskopischen Adhäsiolyse auf chronische Unterbauchschmerzen anhand einer vi­ suellen Analogskala gezeigt wurde [7].

Ebenfalls 1995 untersuchten Wipfli-Funke et al. in einer prospektiven Studie an 105 Pa­ tientinnen das Schmerzempfinden nach laparoskopischer Adhäsiolyse [8].

1993 untersuchten Tschudi et al. in einer prospektiven Untersuchung das Schmerzemp­ finden bei 23 Patientinnen nach laparoskopischer Adhäsiolyse [9].

Mecke untersuchte 1992 die konventionelle laparoskopische Adhäsiolyse im Vergleich zur Laser-Technik. Auch hier konzentrierte er sich auf die postoperative Schmerz­ ausprägung [10].

Ebenfalls 1992 untersuchten Leidig et al. den Effekt der Laparoskopischen Adhäsiolyse an 21 Patienten. Zur Adhäsionsrezidivprophylaxe wurde eine dreimalige Reinsufflation des Pneumoperitoneums postoperativ durchgeführt. Eine Per-Os-Medikation von 40 mg Prednisolon erfolgte über sieben Tage. Die Untersuchung erfolgte mittels Fragebogen zum postoperativen Schmerzempfinden [11].

Kolmorgen et al. untersuchten 1991 an 153 Patienten den Effekt einer laparosko­ pischen Adhäsiolyse auf das Schmerzempfinden [12].

Die wohl erste Untersuchung zum Effekt einer laparoskopischen Adhäsiolyse auf chronisch rezidivierende Unterbauchschmerzen führten Mecke et al. 1988 durch [99].

Auf die Ergebnisse dieser hier aufgeführten Untersuchungen soll in der Diskussion un­ ter Punkt 4.2.6 eingegangen werden.

19 1.9 Fragestellung

Adhäsionen stellen eine große Herausforderung für die moderne Medizin dar. Ursa­ chen wie Folgen sind vielschichtig. Viele Untersuchungen wurden bereits durchge­ führt.

Nachuntersuchungen zu adhäsionslösenden bzw. -prophylaktischen Maßnahmen mittels Second-Look-Laparoskopie sind noch nicht in ausreichender Zahl durchge­ führt worden. Die meisten Untersuchungen sind auf das Schmerzempfinden im Zu­ sammenhang mit adhäsionslösenden Maßnahmen fokussiert.

Die Entstehung von Adhäsionen ist ein multifaktorielles Geschehen. Sie sind End­ strecke entzündlicher Prozesse unterschiedlichster Pathogenese. Inwieweit der Be­ handlungserfolg der Adhäsionen von ihrer Ätiogenese abhängt ist ebenfalls nicht hinreichend untersucht. Völlig unklar ist ebenso, inwieweit der Behandlungserfolg von Adhäsionen von der Erfahrung des Operateurs abhängt.

Die Entstehung von Adhäsionen und Adhäsionsrezidiven ist gut beschrieben. Beob­ achtungen über das Ausmaß von Adhäsionsrezidiven mit Blick auf den zeitlichen Verlauf stehen jedoch noch aus.

Auf folgende Fragen sollen in dieser Untersuchung Antworten gefunden werden.

1. In welchem Ausmaß können Adhäsionen durch eine laparoskopische Adhäsioly­ se beseitigt werden?

2. Hat eine postoperative kontinuierliche Peritonealspülung Auswirkungen auf das Ausmaß eines Adhäsionsrezidivs bzw. von De-Novo-Adhäsionen?

3. Besteht eine Beziehung zwischen dem Ausmaß von Adhäsionen und der Indika­ tion zur Adhäsiolyse bzw. den Nebendiagnosen?

4. Ist der Erfolg der Adhäsiolyse abhängig vom Operateur?

5. Wie hängen Schmerzen mit Adhäsionen zusammen?

6. Nach welchem Zeitraum treten Adhäsionsrezidive in welchem Ausmaß auf?

20 2 Material und Methode

2.1 Material

Patientinnen/Datenmaterial

Als Untersuchungsmaterial stehen die Datensätze aller Patientinnen, die in den Jahren 1990 bis 2000 in der Klinik für Gynäkologie des Klinikums Neukölln operiert wurden, zur Verfügung. Die Datenbank „Gynäkologisches Dokumentationssystem“ (GDS) von M. Pluta wird seit 1990 in der Klinik für Gynäkologie des Klinikums Neukölln verwendet. Es wird pro Operation einer Patientin ein Datensatz erstellt. Eine Zuordnung mehrerer Operationen zu einer Patientin, wie es heute in relationalen Datenbanken üblich ist, ist in dieser Datenbank nicht vorgesehen. Die Datensätze enthalten neben den Stammda­ ten der Patientin die entsprechenden Diagnosen und Therapien. 1992 erfuhr das Sys­ tem eine Erweiterung, so dass ab dem Jahr 1993 neben den Stammdaten und den Eck­ daten einer Operation und des stationären Aufenthaltes auch die Operationsberichte und Epikrisen im Volltext erfasst sind. Die Datensätze werden monatsweise in einer Da­ tei abgespeichert.

Tabelle 1 enthält eine Auflistung sämtlicher Felder der Datenbank, die somit den Grund­ stein für diese Untersuchung darstellen. Die für die Auswertung verwendeten Felder sind kursiv markiert.

Feld Beschreibung DIAGNOSE1 Postoperative Dia­EDIA5 Entlassungsdia­ FP1 Fallpauschalen NUMMER OP-Nummer gnose 1 (Text- gnose 5 (Text- FP2 Fallpauschalen ICD) ICD) NAME Patientin Name FP3 Fallpauschalen DIAGNOSE2 Postoperative Dia­THERAPIE1 Durchgeführte OP GEBOREN Patientin Geburts­ FP4 Fallpauschalen gnose 2 (Text- 1 (Text+ICPM) datum FP5 Fallpauschalen ICD) THERAPIE2 Durchgeführte OP ANSCHRIFT Patientin Anschrift DIAGNOSE3 Postoperative Dia­ 2 (Text+ICPM) SE1 Sonderentgelte ALTER Patientin Alter gnose 3 (Text- THERAPIE3 Durchgeführte OP SE2 Sonderentgelte KASSE n. b. ICD) 3 (Text+ICPM) SE3 Sonderentgelte PKZ n. b. DIAGNOSE4 Postoperative Dia­THERAPIE4 Durchgeführte OP SE4 Sonderentgelte KOPIE n. b. gnose 4 (Text- 4 (Text+ICPM) SE5 Sonderentgelte ICD) ZEICHEN Diktatabnehmer THERAPIE5 Durchgeführte OP WEISUNG Postoperative STATION Station DIAGNOSE5 Postoperative Dia­ 5 (Text+ICPM) Weisung gnose 5 (Text- ETHE1 OP bei Fallab­ OP_TAG Datum der OP ICD) BLUTVER Blutverlust in ml OP_BEGINN Uhrzeit OP-Beginn schluss 1 RISIKO Ja/Nein Liegt ein EDIA1 Entlassungsdia­ (Text+ICPM) OP_ENDE Uhrzeit OP-Ende gnose 1 (Text- Präoperatives ETHE2 OP bei Fallab­ Risiko vor? OP_DAUER Minuten OP-Dauer ICD) schluss 2 SCHWESTER OP-Schwester EDIA2 Entlassungsdia­ SRISIKO Präoperatives (Text+ICPM) Risiko Freitext NARKOSE Anästhesist gnose 2 (Text- ETHE3 OP bei Fallab­ ICD) ADIPOSITAS Ja/Nein Risiko? ART Art der Narkose schluss 3 EDIA3 Entlassungsdia­ DIABETES Ja/Nein Risiko? SAAL OP-Saal (Text+ICPM) gnose 3 (Text- HERZ Ja/Nein Risiko? ARZT Einweisender Arzt ETHE4 OP bei Fallab­ ICD) schluss 4 LUNGE Ja/Nein Risiko? DOKTOR Stationsarzt EDIA4 Entlassungsdia­ (Text+ICPM) KOMP Ja/Nein Komplika­ DAUER Dauer des Aufent­ gnose 4 (Text- ETHE5 OP bei Fallab­ tion? halts ICD) schluss 5 KOMPLIKAT Komplikation Frei­ OPERATEUR dito (Text+ICPM) text

21 UTERUS Ja/Nein Komplika­ FIEBER Ja/Nein Komplika­ MBEFUNDE Zusätzliche Be­ REZEPTOR Rezeptorstatus für tion? tion? funde Tumorerkrankung URETER Ja/Nein Komplika­ TOT Ja/Nein Komplika­ EMPFEHLUN Empfehlung HB Entlassungslabor tion? tion? Entlassungsbe­ HK Entlassungslabor richt BLASE Ja/Nein Komplika­ SEPTISCH Ja/Nein Septische LEUKO Entlassungslabor tion? OP? TNM TNM-Klassifikation BSR Entlassungslabor DARM Ja/Nein Komplika­ VOROP Nummer einer für Tumorer­ CRP Entlassungslabor tion? Vor-OP in domo krankung RR Entlassung RR ADER Ja/Nein Komplika­ MBEFUND Aufnahmebefund GRADING Grading für Tumo­ tion? für OP-Bericht rerkrankung SGOT Entlassungslabor THROMBOSE Ja/Nein Komplika­ NOTIZ OP-Bericht ORGAN Betroffenes Organ SGPT Entlassungslabor tion? MEBEFUND Aufnahmebefund für Tumorer­ KREA Entlassungslabor EMBOLIE Ja/Nein Komplika­ für Entlassungs­ krankung HARN Entlassungslabor tion? bericht GROESSE Tumorgröße für BLUTG Entlassungslabor Tumorerkrankung FISTEL Ja/Nein Komplika­ MVERLAUF Postoperativer HEILUNG Wundheilung tion? Verlauf LK LK-Status für pp/ps BLUTUNG Ja/Nein Komplika­ MHISTO Histologischer Be­ Tumorerkrankung tion? fund Tabelle 1: Felder der Datenbank GDS von M. Pluta

Beschreibung der einzelnen Datenbankfelder

Die Operations-Nummer wird in einem siebenstelligen Feld (NUMMER) gespeichert. Die ersten vier Ziffern stehen für die fortlaufende Operations-Nummer gefolgt von einem Bindestrich, die letzten beiden Ziffern stehen für das Jahr im zweistelligen Format. Die Operations-Nummer ist ein eindeutiger Identifikator für den Datensatz.

Die Stammdaten der Patientin bestehen aus dem Namensfeld und dem Geburtsda­ tumsfeld. Der Name wird nach dem Format „Nachname, Vorname“ gespeichert. Das Geburtsjahr im Geburtsdatum wird zweistellig gespeichert. Das Feld ALTER enthält das Alter der Patientin am Tag der Operation.

Das Feld OP_TAG enthält das Datum der Operation, das Feld OP_DAUER die Dauer der Operation in Minuten.

Die postoperative Diagnose wird in den Feldern DIAGNOSE1-5 abgelegt, die durchge­ führten Maßnahmen und Operationen in den Feldern THERAPIE1-5.

Sollte sich bis zur Entlassung an den Diagnosen und Prozeduren etwas ändern (z. B. nach Erhalt der Histologie) werden diese Änderungen in den Feldern EDIA1-5 und ETH1-5 abgelegt.

Der Bezeichnung der Maßnahme im Freitext folgt in der Regel der Krankheits-Kode nach dem "International Code of Diseases" (ICD) bzw. "International Classification of Procedures in Medicine" (ICPM).

In WEISUNG wird vom Operateur eine postoperative Anweisung für die weiterbetreu­ ende Station eingetragen.

22 Im Feld BLUTVER wird der – üblicherweise – geschätzte Blutverlust ab einer Menge von 200 Milliliter dokumentiert. Wegen dieser Verfahrensweise wurde das Feld nicht in die Untersuchung miteinbezogen.

Hat sich während der Operatation oder nach der Operation eine Komplikation ereignet, so wird in dem Feld KOMP ein „J“, respektive „N“ dokumentiert. Anschließend wird in den Feldern UTERUS, URETER, BLASE, DARM, ADER, THROMBOSE, EMBOLIE, FISTEL, BLUTUNG, FIEBER, TOT entsprechend ein „J“/„N“ eingefügt. Im Feld KOMPLIKAT ist Platz für einen komplikationsspezifischen Freitext.

Der Reinheitsgrad der Operation wird mit „J“/„N“ im Feld SEPTISCH dokumentiert.

Der durch das Programm generierte Operationsbericht setzt sich neben den Stammda­ ten der Patientin und den Eckdaten der Operation im Wesentlichen aus zwei Feldern zusammen, dem MBEFUND-Feld, in welches die Anamnese und der Aufnahmebefund eingetragen werden, und dem NOTIZ-Feld, in das der eigentliche Operationsbericht ein­ getragen wird.

Der durch das Programm generierte Entlassungsbrief besteht, ähnlich dem Operations­ bericht, aus folgenden Daten und Feldern: 1) Stamm- und Operations-Eckdaten, 2) MEBEFUND Anamnese und Aufnahmebefund analog zu MBEFUND (in manchen Fällen durch Programmautomatisierung identisch), 3) MVERLAUF mit einer Schilderung des postoperativen Verlaufs, 4) MHISTO mit dem histologischen Befund, 5) MBEFUNDE mit zusätzlich erhobenen Befunden (Radiologie, Bakteriologie etc.), 6) diverse Laborparameter und 7) EMPFEHLUN mit einer abschließenden Beurteilung und Entlassungsempfehlung.

23 2.2 Methode

2.2.1 Adhäsiolyse und Vorbereitung zur Spülung

Die Adhäsiolyse per Laparoskopie wurde in Vollnarkose durchgeführt. In der Regel er­ folgte der Zugang über drei Trokareinstiche: Für die 7mm-Optik subumbilical, für die 5mm-Arbeitstrokare suprasymphysär im Bereich der Schamhaargrenze. Die Durch­ trennung der Adhäsionsstränge erfolgte üblicherweise unter abwechselnder Verwendung der Bikoagulationszange und der monopolaren Schere. Nach Beendigung der Operation wurde entschieden, ob für die Patientin eine postoperative Dauerspülung nötig erschien und wenn ja, über ein, zwei oder drei Redon-Schläuche und über welche Zeitspanne. Diese Entscheidungen waren dem Ermessen des Operateurs überlassen.

Es wurden 16 CH Redon-Schläuche aus Hartplastik der Firma Dahlhausen verwendet (doppelt perforiert auf 150 mm, 500mm lang, röntgenfähig, graduiert). Die Applikation in die Bauchhöhle erfolgte über die Lumina der Trokare mit anschließendem Entfernen der Trokare. Üblicherweise wurde ein Redon unter Sicht im Douglas'schen Raum platziert, der/die andere/n in die Flanken oder in den Oberbauch. An den freien Enden der Redons wurde jeweils ein Drei-Wege-Hahn montiert. An den zuführenden Drain wurde ein Standard-Infusionssystem angeschlossen. An den/die abführenden Drain/s wurde/n ein Adapterstück Luer-Lock-Katheter und ein Katheterbeutel angeschlossen.

2.2.2 Spülung

Die Spülung erfolgte nach vier verschiedenen Schemata. Die von Raatz 1990 vorge­ schlagenen drei Spülvarianten wurden durch eine vierte erweitert [33]:

2.2.2.1 Postoperative Klarspülung

Ziel: Postoperative Klarspülung der Bauchhöhle nach endoskopischer Ope­ ration zur Reinigung der Bauchhöhle von Blut- und Gewebsresten

Durchführung: Zügige Spülung der Bauchhöhle über ein intraoperativ belassenes Depot

Dauer: Bei Aufklaren der Spülflüssigkeit wird die Spülmenge verringert, danach beendet

24 2.2.2.2 Adhäsionsspülung

Ziel: Verhinderung der Adhäsionsbildung an den durch die Operation beding­ ten Wundflächen

Durchführung: Drei-mal täglich wird der Ablaufdrain geöffnet, um die vorhandene Spül­ flüssigkeit ablaufen zu lassen, danach wird ein Liter Ringer-Lactat in die Bauchhöhle infundiert und als Depot belassen

Dauer: Drei Tage

2.2.2.3 Klar-/Adhäsionsspülung

Ziel: Kombination aus den beiden vorangegangenen Spülungen: Postopera­ tive Klarspülung der Bauchhöhle nach endoskopischer Operation zur Reinigung der Bauchhöhle von Blut- und Gewebsresten, danach Verhinderung der Adhäsionsbildung an den durch die Operation beding­ ten Wundflächen

Durchführung: Zügige Spülung der Bauchhöhle über ein intraoperativ belassenes Depot, nach Aufklaren der Spülflüssigkeit wird drei-mal täglich der Ab­ laufdrain geöffnet, um die vorhandene Spülflüssigkeit ablaufen zu lassen, danach wird ein Liter Ringer-Lactat in die Bauchhöhle infundiert und als Depot belassen

Dauer: Drei Tage

2.2.2.4 Septische Massivspülung

Ziel: Kontinuierliche Entfernung entzündlicher Sekrete mit Zelldetritus, Endo­ toxinen sowie fibrinöser Exsudate aus der Bauchhöhle, Flüssigkeitsbar­ riere zur Adhäsionsprophylaxe

Durchführung: Über ein postoperativ belassenes Depot von ca. zwei Litern Ringer-Lac­ tat wird nach Ablauf von einem Liter der Lösung mit 1l/h dauerinfun­ diert.

Dauer: Drei Tage

Bei der Bilanzierung ist eine Resorptionsmenge von 1500ml/24h aus der Bauchhöhle zu berücksichtigen

25 2.2.3 Auswahl des Patientenguts

2.2.3.1 Einschlusskriterien

Folgende Kriterien mussten erfüllt sein, damit Patientinnen in die Untersuchung einge­ schlossen wurde:

1. Name und Geburtsdatum in mindestens zwei Datensätzen identisch

2. Bei der ersten Operation Durchführung einer Adhäsiolyse per Laparoskopie ohne Begleiteingriff

3. Bei der zweiten Operation Durchführung einer Adhäsiolyse per Laparoskopie unabhängig von Begleiteingriffen

4. Vorhandener Eintrag in den Feldern Anamnese/Aufnahme, Operationsbericht, Verlauf und Empfehlung in allen der Patientin zugeordneten Datensätzen

Wurde eine Patientin häufiger als zweimal operiert, so wurden die erste und die zweite Operation berücksichtigt, alle folgenden Operationen wurden ignoriert.

2.2.3.2 Ausschlusskriterien

1. Patientinnen, die sich zwischen den zwei Operationen im Klinikum Neukölln einer Operation in einem anderen Krankenhaus unterzogen hatten

2. Patientinnen mit Neoplasie

3. Patientinnen, bei denen bei der ersten Operation neben einer Laparoskopie und einer Adhäsiolyse ein weiterer größerer Eingriff durchgeführt wurde, z. B. laparoskopisch assistierte Hysterektomie

2.2.3.3 Selektion des Datenmaterials

a) Vorbereitung des Datenmaterials

Zu Beginn mussten die zuvor beschriebenen Dateninkonsistenzen in einem halb­ automatischen Schritt bereinigt werden. An einige Namen waren mehrere Freiräume und ein #- oder $-Zeichen gehängt. „Müller, Gertrud“ konnte somit nicht mit „Müller, Gertrud #“ als identische Patientin erkannt werden. Ein Filter selektierte automatisch alle Datensätze, in denen dies der Fall war. Die Löschung des $- oder #-Zeichens musste per Hand erfolgen.

26 Unterschiedliches Eingabeverhalten der Benutzer von GDS resultierte in der unter­ schiedlichen Dokumentation des Namens: „Müller, Gertrud“ und „Müller,Gertrud“ (ohne Freizeichen zwischen Komma und Vornamen) werden von der Software nicht als identische Patientin erkannt werden. Hier musste ein kleines Programm geschrieben werden, welches sämtliche Leerzeichen in diesem Feld löschte.

Schließlich musste, wie bereits erwähnt, das Geburtsdatum über ein Programm unter Umgehung der „Jahr-2000“-Problems (Y2K-Problem) vom Texttyp in das Datumsformat umgewandelt werden. Die Umwandlung des Operationsdatums bereitete bezüglich des Y2K-Problems keine Probleme, da alle Daten zwischen 1.1.1990 und 31.12.1999 lagen.

b) Suchtechnik mit Standard-Query-Language (SQL)

SQL ist eine Programmiersprache, die zur Abfrage aus komplexen Datenbanksystemen konzipiert wurde. Microsoft® Access vermag, den Aufbau einer Abfrage graphisch darzustellen und diese dann in SQL zu übersetzen.

c) Suche nach mehrfach operierten Patientinnen

Die bereinigte Tabelle konnte nun nach Patientinnen durchsucht werden, die mehr als einmal in der gesamten Tabelle auftauchen. Diese Patientinnen wurden in eine eigen­ ständige Tabelle („Mehrfachoperierte Patientinnen“) überführt. Die Suche nach zweifach operierten Patientinnen wurde mittels einer „SQL-Duplikat-Abfrage“ durchgeführt.

d) Datensatz „ersten Operation einer Patientin“

Zur weiteren Verfeinerung wurden nun in der Tabelle „Mehrfachoperierte Patientinnen“ die Datensätze der jeweils ersten Operation einer Patientin identifiziert und in einer eigenen Tabelle („Erste Operation“) abgelegt.

e) Datensatz „laparoskopische Adhäsiolyse bei erster Operation“

Mit dem folgenden Suchschritt wurden aus allen ersten Operationen einer Patientin die­ jenigen gefiltert, bei denen eine Laparoskopie durchgeführt worden war. Im nächsten Schritt wurden aus den Operationen mit Laparoskopie die gefiltert, bei denen zusätzlich noch eine Adhäsiolyse durchgeführt worden war. Die Datensätze wurden in die Tabelle „Laparoskopische Adhäsiolyse bei erster Operation“ überführt.

Um den Konflikt unterschiedlicher Schreibweisen der durchgeführten Therapie zu um­ gehen, musste nach dem kleinsten gemeinsamen, jedoch eindeutigen Wortteil gesucht werden. Der Begriff „*aparos*“ fand sowohl „Laparoscopie“ als auch „Laparoskopie“.

27 Das Zeichen „*“dient als Platzhalter für jedes beliebige bzw. mehrere beliebige oder gar keine Zeichen. Durchsucht wurden die Felder THERAPIE1-5.

f) Datensatz „zweite Operation einer Patientin“

Nach Löschung der Datensätze der ersten Operation aus der Gesamttabelle wurde die jeweils zweite Operation einer Patientin identifiziert und in eine eigene Tabelle („Zweite Operation“) überführt.

g) Datensatz „laparoskopische Adhäsiolyse bei der zweiten Operation“

Die weitere Suche erfolgte innerhalb der neu erstellten Tabelle mit allen zweiten Opera­ tionen einer Patientin. Die Suche erfolgte hier analog zu der Suche nach laparosko­ pischen Adhäsiolysen bei der ersten Operation. Die Datensätze wurden in die Tabelle „Laparoskopische Adhäsiolyse bei zweiter Operation“ überführt.

h) Zusammenführen des Datenmaterials

Die Datensätze der laparoskopischen Adhäsiolysen bei der ersten und der zweiten Operation wurden nun in einer alleinstehenden Tabelle („Grundlage für Statistik“) zu­ sammengeführt. Diese Tabelle diente jetzt als Grundlage für eine weitere detaillierte Suche, zu der eine Software bei dem vorliegenden Datenmaterial nicht in der Lage war.

2.2.3.4 Detailsuche

Die endgültige Tabelle musste nun „per Hand“ nach Patientinnen durchsucht werden, deren Datenmaterial nicht den Einschlusskriterien genügte.

Abbildung 1: Markierung der Fälle zur weiteren Auswertung Die in der Datenbank vorhandenen Informationen konnten komplett am Computer-Bild­ schirm dargestellt und studiert werden. In der gleichen Anwendung konnten die einge­ schlossenen Datensätze zur späteren Selektion markiert werden.

2.2.3.5 Aufteilung in die Kollektive „mit Spülung“ und „ohne Spülung“

Um den Effekt einer postoperativen kontinuierlichen Peritonealspülung mit Ringer-Lac­ tat-Lösung nach erfolgter laparoskopischer Adhäsiolyse auf das Verhalten von Adhä­ sionsrezidiven beurteilen zu können, wurden die Patientinnen in zwei Gruppen unter­ teilt. Die eine Gruppe beinhaltet diejenigen Patientinnen, bei denen nach laparosko­

28 pischer Adhäsiolyse eine Peritonealspülung mit Ringerlösung durchgeführt worden war. Die andere Gruppe beinhaltet diejenigen Patientinnen, bei denen keine Peritonealspü­ lung durchgeführt worden war. Wurde eine solche Spülung durchgeführt, so wurde dies üblicherweise in den Therapiefeldern (THER1-5) oder in dem Feld für „postoperative Weisung“ vermerkt.

2.2.4 Spülarten, Spüldauer und Anzahl der Spüldrains

Wie weiter oben beschrieben standen grundsätzlich vier verschiedene Spülarten zur Verfügung: „Klarspülung“, „Klar-/Adhäsionsspülung“, „Adhäsionsspülung“ sowie die „Septische Massivspülung“. Die Häufigkeit der verwendeten Formen der Spülung sollte untersucht werden.

Die Spüldauer der jeweils angelegten Spülung sowie die Anzahl der verwendeten Spüldrains sollte ebenfalls untersucht werden.

2.2.5 Objektivierung der Adhäsionen

Eine Objektivierung von Adhäsionen gestaltet sich insofern schwierig, als eine genaue Festlegung der Fläche, die von Adhäsionen eingenommen wird, nicht praktikabel ist.

Die Klassifizierung von Adhäsionen wurde in verschiedenen Modellen vorgeschlagen: Die meisten hier zitierten Untersuchungen benutzen eine Einteilung der Adhäsionen in drei Schweregrade, von „0“ für „keine Adhäsionen“ bis „3“ für „stärkste Adhäsionen“ [7], [8], [9], [10], [11], [97], [98]. Andere Klassifikationen kennen vier oder fünf Schwere­ grade [100]. Unterschiedliche Lokalisationen der Adhäsionen werden durch eine solche Gradeinteilung nicht berücksichtigt.

Die Einteilung erfolgt allgemein anhand morphologischer Aspekte. Zühlke nimmt eine Einteilung der Adhäsionen, wie in Tabelle 2 folgt, vor:

29 Grad I Fibrinauflagerungen, feine fadenför­ mige Verwachsungsstränge oder leicht, stumpf lösbare Organverklebungen Grad II Stumpf, jedoch teilweise auch nur scharf lösbare Verwachsungsstränge mit beginnender zarter Vaskularisierung Grad III Deutlich vaskularisierte kräftige Verwachsungsstränge, die nur noch mit scharfem Instrumentarium zu lösen sind Grad IV Feste flächenhafte Organver­ wachsungen, die nur scharf lösbar sind und bei deren chirurgischer Behand­ lung Organschäden fast unvermeidbar sind Tabelle 2: Klassifikation von Adhäsionen nach Zühlke (1990) [100]

Diese Klassifikation ließ sich in dieser Untersuchung nach einer ersten Sichtung über die Aussagekraft der Operationsberichte in bezug auf die Adhäsionen nicht verwenden. Vielmehr wurde ein Einteilung nach den in den Operationsberichten am häufigsten be­ schriebenen Lokalisationen durchgeführt. Es wurden bestimmte Punkte der Peritoneal­ höhle zur Klassifizierung herangezogen: 1. Uterus, 2. Blase, 3. Douglas, 4. Rektum, 5. Sigma, 6. Colon ascendens, 7. Colon transversum, 8. Colon descendens, 9. linke Bauchwand, 10. rechte Bauchwand, 11. linke Beckenwand, 12. rechte Beckenwand, 13. vordere Bauchwand, 14. Tube links, 15. Tube rechts, 16. linkes Ovar, 17. rechtes Ovar.

30 Abbildung 2 In den Operationsberichten beschriebenen Punkte gehen in die Erstellung des Sco­ res ein

Mit Blick auf die in den Operationsberichten verwandten Begriffe zur Beschreibung von Verwachsungen wurde ein erweitertes System zur Klassifizierung der Adhäsionen er­ stellt. In den Operationsberichten reicht die Beschreibung der Adhäsionen von „zart“, „dünn“ und „strangförmig“ bis hin zu „fest“, „strangförmig“, „verschwartet“ bzw. „ver­ backen“. Es erfolgte eine Einteilung von topographiebezogenen Adhäsionspunkten in drei Graden: 1.) „keine Adhäsionen“ (0 Punkte), 2.) „geringe Adhäsionen“ (1 Punkt) und 3.) „stärkere Adhäsionen“ (2 Punkte). Beschreibung der Adhäsionen Gewertet als Punkte im Operationsbericht Nicht bzw. als „Keine „keine Adhäsionen“ 0 Verwachsungen“ beschrieben „zart“, „dünn“, „fest“ bzw. „geringe Adhäsionen“ 1 „strangförmig“ „verschwartet“ bzw. „verbacken“ „starke Adhäsionen“ 2 Tabelle 3: Punktverteilung nach Wortwahl im Operationsbericht

Bei der Auswertung der Operationsberichte erfolgte die Bewertung von Adhäsionen anhand des oben genannten Punktesystems. Wurde z. B. eine „strangförmige“ Verwachsung zwischen linker Tube und linkem Ovar sowie der linken Beckenwand be­ schrieben, so wurde diesen Strukturen jeweils ein Punkt zugeschrieben (linke Tube: 1 Punkt, linkes Ovar: 1 Punkt, linke Beckenwand: 1 Punkt). In diesem Fall also errechnet sich ein Adhäsionsscore von insgesamt 3 Punkten.

31 Mit dieser Systematik ließ sich somit das Ausmaß von Adhäsionen mit einem Score von 0 bis 34 Punkten beschreiben. Hierbei beschrieb ein Score von "0"="keine Adhäsionen" und ein Score von "34"="massive Adhäsionen" im Sinne eines Verwachsungsbauches.

Besonderes Merkmal dieses Scores ist, dass nicht eine einzelne Adhäsion qualitativ, sondern die Größenordnung aller gefundenen Adhäsionen qualitativ beschrieben werden kann.

Bei der Klassifikation der Endometriose erfolgte eine Orientierung an dem Score der American Society for Reproductive Medicine [101]. Anhand der Summe der nach Tabelle 4 vergebenen Punktzahlen errechnet sich ein Adhäsionsgrad von Grad I bis Grad IV (Siehe Tabelle 5).

Endometriosis <1cm 1-3cm >3cm Superficiall 1 2 4 Peritoneum Deep 2 4 6 Superficial 1 2 4 R Deep 4 16 20 Ovary Superficial 1 2 4 L Deep 4 16 20 Posterior Culdesac Obliteration Partial Complete 4 40 Adhesions <1/3 Enclosure 1/3-2/3 Enclosure >2/3 Enclosure Filmy 1 2 4 R Dense 4 8 16 Ovary Filmy 1 2 4 L Dense 4 8 16 Filmy 1 2 4 R Dense 4 8 16 Tube Filmy 1 2 4 L Dense 4 8 16 Tabelle 4: Punktvergabe zur Errechnung des Adhäsionsscores der American Society for Repro­ ductive Medicine Stage Points Stage I (Minimal) 1 - 5 Points Stage II (Mild) 6 - 15 Points Stage III (Moderate) 16 - 40 Points Stage IV (Severe) >40 Points Tabelle 5: Einteilung in Endometriosegrade nach Summe der erhobenen Punkte

2.2.6 Objektivierung des intraoperativen Adhäsiolyseerfolges

Um den Erfolg einer laparoskopischen Adhäsiolyse beschreiben zu können, wurde der Adhäsionsscore sowohl vor Beginn der Operation erhoben als auch nach erfolgter Ad­ häsiolyse. Dies Scoreauswertung wurde zunächst für die erste Operation, dann für die

32 zweite Operation, durchgeführt. Die Reihenfolge der Patientinnen erfolgte hierbei anhand des Alters der Patientin am Operationstag. Damit wurde ein Untersucher-Bias reduziert. Aus den beiden Werten konnte der Adhäsiolyseerfolg pro Operation als Diffe­ renz aus postoperativem und präoperativem Adhäsionsscore errechnet werden (Siehe Abbildung 3, Punkt 1 und 2).

2.2.7 Objektivierung des Adhäsionsrezidivs

a) Absolutes Maß des Adhäsionsrezidivs

Die Objektivierung des Adhäsionsrezidivs lässt sich als Differenz zwischen dem präope­ rativen Adhäsionsscore der zweiten Operation und dem postoperativen Adhäsionsscore der ersten Operation errechnen.

b) Relatives Maß des Adhäsionsrezidivs

Das relative Adhäsionsrezidiv errechnet sich als Quotient. Den Zähler bildet die Diffe­ renz aus präoperativem Adhäsionsscore der zweiten Operation und postoperativem Ad­ häsionsscore der ersten Operation. Den Nenner bildet die Differenz aus postoperativem und präoperativem Adhäsionsscore der ersten Operation (Siehe Abbildung 3, Punkt 3 und 4). Dieses relative Maß beschreibt das Adhäsionsrezidiv, unabhängig vom Ausmaß der erreichten Adhäsiolyse bei der ersten Operation.

2.2.8 Objektivierung des tatsächlichen Adhäsiolyseerfolges

a) Absolutes Maß des tatsächlichen Adhäsiolyseerfolges

Die Differenz aus dem präoperativen Adhäsionsscore der ersten Operation und dem präoperativen Adhäsionsscore der zweiten Operation bildet den tatsächlichen Adhä­ siolyseerfolg der Behandlung (Siehe Abbildung 3, Punkt 5).

b) Relatives Maß des tatsächlichen Adhäsiolyseerfolges

Das relative Maß für den tatsächlichen Adhäsiolyseerfolg wird durch einen Quotienten beschrieben. Den Zähler bildet der „Absolute Tatsächliche Adhäsiolyseerfolg“. Den Nenner bildet der präoperative Adhäsionsscore der ersten Operation (Siehe Abbildung 3, Punkt 6). Dieses relative Maß beschreibt den Adhäsiolyseerfolg unabhängig vom Ausgangsadhäsionsscore.

c) Absolute Adhäsionsfreiheit

33 Von einer absoluten Adhäsionsfreiheit soll bei einem relativen tatsächlichen Adhäsioly­ seerfolg von mehr als 97% gesprochen werden.

Z e i t

Operationsintervall

1. Operation 2. Operation Adhäsionsscore 1 präoperativ Adhäsionsscore 1 postoperativ Adhäsionsscore 2 präoperativ Adhäsionsscore 2 postoperativ

Differenz Differenz

1 Differenz 2 1. intraoperativer 2. intraoperativer Adhäsiolyseerfolg Adhäsiolyseerfolg 3 Adhäsionsrezidiv

Differenz

Q uo 5 tien 4 Tatsächlicher t Relatives Adhäsiolyseerfolg Adhäsionsrezidiv

Qu o 6 tie nt Relativer tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg

Abbildung 3: Graphische Darstellung der aus den Adhäsionsscores errechneten Maße

2.2.9 Beobachtungen zum Schmerzempfinden

Das Auftreten von Schmerzen im Zusammenhang mit Adhäsionen soll untersucht werden. Eine objektive Beschreibung einer Schmerzsymptomatik konnte den Anam­ nesen und Operationsberichten nicht entnommen werden. Deshalb erfolgt hier eine einfache Einteilung in Patientinnen, die mit der Indikation „Unterbauchschmerzen“ ope­ riert wurden, und in Patientinnen, die ohne Angabe von Schmerzen aufgrund anderer Indikation operiert wurden.

Aus den Datensätzen der zweiten Operation wird der Verlauf der Schmerzen im Zeit­ raum zwischen den Operationen begutachtet. Angaben hierzu finden sich in nahezu allen OP-Berichten der zweiten Operation. Hier erfolgt eine Einteilung in einen einfa­ chen Score: „keine“, „weniger“, „gleiche“ und „mehr“ Schmerzen. Die Auswertung des Schmerzempfindens während des Intervalls erfolgt unabhängig davon, ob Schmerzen eine Indikation zur ersten Operation waren oder nicht.

2.2.10 Beobachtungen zu Operationsindikationen und Diagnosen

In der Gynäkologie zählen zu den Indikationen zur Laparoskopie in der Regel Schmerzen, Verdacht auf Endometriose, Adnexprozesse, extrauterine Gravidität und Myome. Bei der Auswertung der Anamnesen und Operationsberichte wurde erhoben,

34 aus welchen Indikationen die Operationen durchgeführt, und welche Diagnosen gestellt wurden.

Anhand dieser erhobenen Daten soll bei einer Aufteilung in die Gruppen mit und ohne Spülung eine mögliche Vergleichbarkeit der beiden Gruppen beschrieben werden.

Des Weiteren soll ein möglicher Zusammenhang zwischen Indikationen zur Adhäsiolyse und dem Verlauf des Adhäsionsscores dargestellt werden.

2.2.11 Beobachtungen zu den einzelnen Operateuren

Die Leistungen der einzelnen Operateure werden objektiviert. Jeder Operateur be­ kommt pro Operation eine „Adhäsiolyseleistung“ zugeschrieben. Hierbei handelt es sich um den Wert der Adhäsionsreduktion, als Differenz der prä- und postoperativen Adhä­ sionsscores. Die mittlere Adhäsionsleistung aus allen Operationen pro Operateur wird zum Vergleich der Operateure benutzt.

2.2.12 Beobachtung zum zeitlichen Verhalten von Adhäsionen

Aus den Gruppen mit und ohne Spülung sollen Subkollektive gebildet werden. So wird das zeitliche Verhalten von Adhäsionsrezidiven genauer untersucht. Dabei soll die Ein­ teilung in Jahre erfolgen. Es können somit alle Patientinnen, die im ersten, im zweiten usw. Jahr nach der ersten Operation erneut operiert werden, zusammengefasst werden. Außerdem werden deren Adhäsionsscores verglichen.

2.3 Verwendete Software

Das Datenmaterial entstammt der Datenbank „Gynäkologisches Dokumentationssys­ tem“ (GDS) von Dr. Pluta, Oberarzt der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe des Klinikum Neukölln. Es handelt sich um ein Programm, das auf DOS-Ebene läuft. Das Programm ist mit der auf Datenbanken spezialisierten Programmiersprache „FoxPro“ erstellt.

Zur Auswertung der Datenbank, im Rahmen dieser Untersuchung, sind die Monats-Da­ teien in einer einzigen Datenbankdatei zusammengeführt. Zu diesem Zweck wird das Programm „Access“ von Microsoft® verwendet.

35 Die Auswertung dieser Datenbank erfolgt mittels der Sprache „SQL“ (Standard Query Language), welche z. Zt. die Standardsprache moderner Datenbankanwendungen dar­ stellt.

2.4 Statistische Tests

Als statistischer Test kommen der Pearson-Chi-Square-, der Kruskal-Tau- und der Mann-Whitney-Test zur Anwendung. Als Signifikanzniveau ist ein P-Wert < 0,05 ange­ setzt. Zur statistischen Auswertung werden die Programme „Excel“® Version 9 von Mic­ rosoft® sowie das Programm SPSS® Version 11.5 der Firma SPSS® verwendet.

Zur graphischen Darstellung werden Box-Whisker-Plots verwendet. In der Graphik wird der Median als Linie angezeigt, die Box stellt den Interquartilen-Abstand dar, die T-för­ migen Whiskers markieren die 10. bzw. die 90 Perzentile. Ausreißer und Extremfälle werden als Punkte bzw. als Stern markiert.

36 3 Ergebnisse

3.1 Ergebnisse des Auswahlprozesses

Abbildung 4: Verteilung mehrfach operierter Patientinnen

Von 1990 bis 2000 führte die Klinik für Gynäkologie des Klinikums Neukölln 36 054 Operationen durch. Insgesamt wurden 29 252 Patientinnen operiert. Einfach operiert wurden 24 062 Patientinnen (82,26% der Patientinnen, 66,74% der Operationen). Bei den mehrfach operierten Patientinnen reicht die Anzahl der Operationen pro Patientin bis zu 17 Operationen. Abbildung 4 verdeutlicht, wie viele Eingriffe bei den mehrfach operierten Patientinnen durchgeführt wurden. 5190 Patientinnen wurden mehrfach ope­ riert.

37 Von allen mehrfach operierten Patientinnen wurden 364 Patientinnen bei der ersten Operation mit einer laparoskopischen Adhäsiolyse behandelt. Diese Patientinnen wurden, unabhängig vom Zeitraum und von der Indikation, bei der zweiten Operation ebenfalls mit einer laparoskopischen Adhäsiolyse behandelt. Von den 364 Patientinnen konnten 92 nicht in die Untersuchung eingeschlossen werden. Das hatte folgende Gründe: Neben der Adhäsiolyse per Laparoskopie wurde ein weiterer großer Eingriff (Hysterektomien und Karzinomoperationen) durchgeführt. Ebenfalls ausgeschlossen wurden Patientinnen, die sich zwischen den beiden im Klinikum Neukölln durchge­ führten Operationen einer Operation in einem anderen Hause unterzogen hatten.

36 0 5 4 Op e r a t i o n e n 29 2 5 2 Pa t i e n t i n n e n

51 9 0 Pa t i e n t i n n e n zwe i f a c h op e r i e r t

36 4 Pa t i e n t i n n e n zwe i f a ch la p a r o s kop i sch e Ad h ä si o l y s e

20 1 Pa t i e n t i n n e n ei n g e sc hlo s sen 92 Pa t i e n t i n n e n au sg e sc hlo ss en •w e i t e r e r gr o ß e r Ei n g r i f f be i er s te r OP 16 9 32 •O p e r a t i o n in ei n e m an d e r e n Ha u se Pa t i e n t i n n e n Pa t i e n t i n n e n 71 Pa t i e n t i n n e n au sg e sc hlo ss en Mi t Sp ü l u n g Oh n e Sp ü l u n g •O p e r a t i o n sb e r i c ht e un d Ep i k ri s en ni ch t vo l l st ä n d i g

Abbildung 5: Auswahlprozess

Weitere 71 Patientinnen wurden ausgeschlossen, da ihre Operationsberichte und Epi­ krisen nicht vollständig vorlagen. Insgesamt wurden 201 Patientinnen in die Untersu­ chungen eingeschlossen. Von diesen Patientinnen wurden 169 Patientinnen (84,1%) nach erfolgter laparoskopische Adhäsiolyse mit einer Peritonealspülung zur Adhäsions­ prophylaxe behandelt. Bei 32 Patientinnen (15,9%) wurde keine Peritonealspülung durchgeführt.

38 3.2 Altersverteilung der Kollektive

80

n 70 o i t a r 60 e p O

50 r e st

r 40 e

i

e 30 b

r e t l 20 A 10 N = 32 169 Nein Ja

Spülung Ja/Nein

Abbildung 6: Altersverteilung der Kollektive mit und ohne Spülung (p>0,05)

In der Gruppe von 169 Patientinnen mit postoperativer kontinuierlicher Dauerspülung war das Durchschnittsalter 34,6 Jahre, der Median betrug 33,0 Jahre. Die jüngste Pati­ entin war 16, die älteste 72 Jahre. In der Gruppe von 32 Patientinnen ohne postopera­ tive kontinuierliche Peritonealspülung war das Durchschnittsalter 34,19 Jahre, der Medi­ an betrug 34 Jahre. Die jüngste Patientin war ebenfalls 16, die älteste 58 Jahre. Das Durchschnittsalter der Patientinnen aus der Gruppe mit Spülung unterscheidet sich nicht signifikant von dem Durchschnittsalter der Patientinnen aus der Gruppe ohne Spü­ lung (p=0.837).

39 3.3 Zeitabstände zwischen den beiden Operationen

Zeitintervall zwischen 1. und 2. Operation

in Jahren 12

10

8

6 e r h a

J 4

2

0

-2 nein ja

Spülung

Abbildung 7: Intervall zwischen beiden Operationen in Jahren (p>0,05) Spülung N MittelMedian Min Max nein 32 1,89 1,17 0,047,78 Ja 169 2,07 1,44 0,019,74 Tabelle 6: Intervall zwischen beiden Operationen in Jahren

In der Gruppe mit Spülung erfolgte die früheste Operation bereits nach zwei Tagen. Die längste Zeitspanne zwischen beiden Operationen belief sich auf 9,74 Jahre. Die Durch­ schnittsdauer zwischen beiden Operationen lag bei 2,07Jahren, der Median lag bei 1,44 Jahren. In der Gruppe ohne Spülung wurde die erste Patientin nach 14 Tagen erneut operiert. Das längste Intervall zwischen den zwei Operationen war 7,78 Jahre. Das Durchschnittsintervall betrug 1,89 Jahre, der Median betrug 1,17 Jahre. Die durch­ schnittlichen Operationsintervalle beider Gruppen unterscheiden sich nicht signifikant (p>0,05).

40 3.4 Dauer der Operationen

300 600 ) ) n n i i 500 m m ( (

n n o o i i 400 t 200 t a a r r e e p

p 300 O O

. . 2 1

r

r 100 200 e e u u a a 100 D D

0 0 nein ja nein ja

Spülung Ja/Nein Spülung Ja/Nein

Abbildung 8: Dauer der ersten Operation in Mi­ Abbildung 9: Dauer der zweiten Operation in Mi­ nuten (p<0,05, Mann-Whitney Test) nuten (p>0,05, Mann-Whitney Test) Spülung N Min Median Max Spülung N Min Median Max Nein 32 15 40 90 Nein 32 20 55 465 Ja 169 15 80 280 Ja 169 10 65 510 Tabelle 7 Dauer der ersten Operation Tabelle 8 Dauer der zweiten Operation

Bei der Dauer der ersten Operation in der Gruppe ohne Spülung beträgt das Minimum 15 Minuten, der Median 40 Minuten, und das Maximum beträgt 90 Minuten. In der Gruppe mit Spülung beträgt das Minimum 15 Minuten, der Median 80 Minuten, und das Maximum 280 Minuten. Der Unterschied zwischen den durchschnittlichen Dauern der ersten Operation der Gruppe mit und ohne Spülung ist signifikant (p<0,05) (Siehe Tabelle 7).

Bei der Dauer der zweiten Operation in der Gruppe ohne Spülung beträgt das Minimum 20 Minuten, der Median 55 Minuten, und das Maximum beträgt 465 Minuten. In der Gruppe mit Spülung beträgt das Minimum 10 Minuten, der Median 65 Minuten, und das Maximum beträgt 510 Minuten. Der Unterschied zwischen den durchschnittlichen Dau­ ern der zweiten Operation der Gruppe mit und ohne Spülung ist nicht signifikant (p>0,05) (Siehe Tabelle 8). Abbildung 8 und Abbildung 9 verdeutlichen die unterschied­ liche Verteilung der Operationsdauer der ersten und zweiten Operation.

41 3.5 Patientinnen mit Voroperationen bei der ersten Operation

60

50 50

40

38 t n e

z 30 o r P 25 20 20 Z.n. Laparotomie

10 Z.n. Laparoskopie 9 8

0 Z.n. Sectio nein ja

Spülung Abbildung 10: Voroperationen bei 1. Operation

Anhand der Epikrisen und Operationsberichte wurde ermittelt, bei wie vielen Pati­ entinnen Voroperationen bestanden. Hierbei stand nicht die Quantität, sondern allein die Qualität im Vordergrund.

In der Gruppe mit Spülung ist bei 84 Frauen (50%) eine Laparotomie vorausgegangen, in der Gruppe ohne Spülung ist dies bei 12 Frauen (38%) der Fall. In der Gruppe mit Spülung ist bei 33 Frauen (20%) eine Laparoskopie durchgeführt worden, in der Gruppe ohne Spülung ist dies bei 8 Frauen (25%) der Fall. Eine Sectio ist bei 14 Frauen (8%) in der Gruppe mit Spülung, bei 3 Frauen (9%) in der Gruppe ohne Spülung durchgeführt worden.

Die Ergebnisse unterscheiden sich bei allen drei erhobenen Parametern zwischen den beiden Gruppen mit und ohne Spülung nicht signifikant (p>0,05).

3.6 Indikationen und Diagnosen der ersten Operation

Die Indikationen zum ersten Eingriff verteilen sich über das gesamte Spektrum der Indi­ kationen für Operationen aus dem gynäkologischen Bereich. Neben Schmerzen werden auch sonographisch darstellbare Ovarialzysten, Sterilität, extrauterine Gravidität, Ver­

42 dacht auf Tuboovarialabszess und Verdacht auf Endometriose als Indikation zur Opera­ tion gestellt. Es kam zu Mehrfachnennungen.

Über Schmerzen als Indikationsstellung zur ersten Operation soll an dieser Stelle nicht berichtet werden. Im Abschnitt über „Ergebnisse der Beobachtungen zu Schmer­ zausprägung“ wird darauf eingegangen (Siehe 47).

Die folgenden Abbildungen stellen die graphische Darstellung zu den Indikationen zur ersten Operation sowie zur zweiten Operation dar. In einigen Fällen liegen mehrere In­ dikationen vor. Deshalb wird die Häufigkeit der Indikationen, unabhängig von den Pati­ entinnen, ausgewertet (Mehrfachnennung).

Ovarialzyste bei 1.OP Ovarialzyste bei 2.OP 16 18

14 16 14 16 15 14 12 13

11 12 13 13 10 t t

n 10 n e e z z 8 o 8 ro 8 P Pr 6 6 6 Spülung Ja/Nein Spülung Ja/Nein 4 4 4 3 nein 3 nein 2 2

0 ja 0 ja links rechts beidseits links rechts beidseits

Abbildung 11: Abbildung 12: Indikation zur ersten Operation: Ovarialzyste Indikation zur zweiten Operation: Ovarialzyste

Ein Ovarialzyste links ist in der Gruppe mit Spülung bei 19 Frauen (11%) die Indikation zur ersten Operation, in der Gruppe ohne Spülung bei 4 Frauen (13%), rechts in der Gruppe mit Spülung bei 24 Frauen (14%), in der Gruppe ohne Spülung bei 2 Frauen (6%), beidseits in der Gruppe mit Spülung bei 13 Frauen (8%) und in der Gruppe ohne Spülung bei 1 Frau. Ovarialzysten als Indikation zur zweiten Operation sind links in der Gruppe mit Spülung bei 26 Frauen (15%), in der Gruppe ohne Spülung bei 4 Frauen (13%), rechts in der Gruppe mit Spülung bei 27 Frauen (16%), in der Gruppe ohne Spü­ lung bei 4 Frauen (13%), beidseits in der Gruppe mit Spülung bei 6 Frauen (4%) und in der Gruppe ohne Spülung bei 1 Frau (Siehe Abbildung 11 und Abbildung 12).

43 Sterilität Extrauterine Gravidität

als OP-Indikation als OP-Indikaton 16 10 16 9 9

14 8 14 0

>

% 12 6

6 12 %

10 4 1.OP 1.OP 9 3 8 2.OP 2 2.OP nein ja nein ja

Spülung Spülung Abbildung 13: Sterilität als Operations-Indika­ Abbildung 14: EUG als Operations- Indikation tion

Sterilität als Indikation zur ersten Operation gilt in der Gruppe mit Spülung bei 23 Frauen (14%) und in der Gruppe ohne Spülung bei 3 Frauen (9%). Als Indikation zur zweiten Operation gilt Sterilität in der Gruppe mit Spülung bei 20 Frauen (12%) und in der Gruppe ohne Spülung bei 5 Frauen (16%) (Siehe Abbildung 13).

Eine extrauterine Gravidität (EUG) liegt bei der ersten Operation in der Gruppe mit Spü­ lung bei 10 Frauen (6%) und in der Gruppe ohne Spülung bei einer Frau (3%) vor. Bei der zweiten Operation liegt in der Gruppe mit Spülung bei 16 Frauen (10%) und in der Gruppe ohne Spülung bei 3 Frauen (9%) eine extrauterine Gravidität vor (Siehe Abbil­ dung 14).

44 Tuboovarialabszeß Tuboovarialabszeß

bei 1. OP bei 2. OP 16 5

5 14 14 4

12 13 3 t t

n n 3 e e

z 10 z

o 10 o r r

P P 2 8 Spülung Spülung

1 6 6 nein nein

4 ja 0 ja akut alt akut alt Abbildung 15: Abbildung 16: Tuboovarialabszess bei erster Operation Tuboovarialabszess bei zweiter Operation

Ein akuter Tuboovarialabszess (TOA) liegt bei der ersten Operation in der Gruppe mit Spülung bei 17 Frauen (10%), in der Gruppe ohne Spülung bei 2 Frauen (6%) vor. Ein alter TOA liegt in der Gruppe mit Spülung bei 24 Frauen (14%), in der Gruppe ohne Spülung bei 4 Frauen (13%) vor. Bei der zweiten Operation findet sich ein akuter TOA in der Gruppe mit Spülung bei 8 Frauen (5%), ein alter TOA in der Gruppe mit Spülung bei 5 Frauen (3%). In der Gruppe ohne Spülung findet sich weder ein akuter noch ein alter Tuboovarialabszess (Siehe Abbildung 15 und Abbildung 16).

Endometriose Endometriose

bei 1. OP bei 2. OP 30 10

28 9 9 8

20 6 t t 6 n n e e z z o o

Pr Pr 4 12 10 Spülung Spülung 3 3 3 3 2 6 6 5 nein nein 4 1 3 3 0 ja 0 ja Grad I Grad II Grad III Grad IV Grad I Grad II Grad III Grad IV

Abbildung 17 Häufigkeiten von Endometriose­ Abbildung 18 Häufigkeiten von Endometriose­ graden bei erster Operation graden bei zweiter Operation

45 Spülung Spülung Endometriose Nein Ja Endometriose nein ja Grad I n 9 6 Grad I n 3 5 % 28% 4% % 9% 3% Grad II n 2 9 Grad II n 2 5 % 6% 5% % 6% 3% Grad III n 2 21 Grad III n 1 15 % 6% 12% % 3% 9% Grad IV n 1 5 Grad IV n 1 2 % 3% 3% % 3% 1% Kruskal tau 0,12 P<0,05 Kruskal tau P>0,05 bei 0,028 Tabelle 9: Endometriose bei 1.Operation Tabelle 10: Endometriose bei 2.Operation

Die Verteilung der Endometriosegrade nach dem Score der American Society for Re­ productive Medicine ist in Tabelle 9 und Tabelle 10 angegeben. Bei der ersten Operati­ on liegt in der Gruppe mit Spülung ein Endometriosegrad I bei 4%, in der Gruppe ohne Spülung bei 28% der Patientinnen vor. Ein Endometriosegrad II liegt in der Gruppe mit Spülung bei 5%, in der Gruppe ohne Spülung bei 6% der Patientinnen vor. Ein Endometriosegrad III liegt in der Gruppe mit Spülung bei 12%, in der Gruppe ohne Spü­ lung bei 6% der Patientinnen vor. Ein Endometriosegrad IV liegt in der Gruppe mit Spü­ lung bei 3%, in der Gruppe ohne Spülung bei 3% der Patientinnen vor.

Bei der zweiten Operation liegt in der Gruppe mit Spülung ein Endometriosegrad I bei 3%, in der Gruppe ohne Spülung bei 9% der Patientinnen vor. Ein Endometriosegrad II liegt in der Gruppe mit Spülung bei 3%, in der Gruppe ohne Spülung bei 6% der Pati­ entinnen vor. Ein Endometriosegrad III liegt in der Gruppe mit Spülung bei 9%, in der Gruppe ohne Spülung bei 3% der Patientinnen vor. Ein Endometriosegrad IV liegt in der Gruppe mit Spülung bei 1%, in der Gruppe ohne Spülung bei 3% der Patientinnen vor.

7 5

5 6 6 4

5

3

t 3 3 4 t

n 4 n e e z z

o 4 r ro P

3 P 3 2 2 2 2 Spülung Spülung 1 1 nein nein

0 ja 0 ja links rechts beidseits links rechts beidseits

Endometriosezyste bei 1.OP Endometriosezyste bei 2.OP Abbildung 19: Endometriosezysten bei Vor­ Abbildung 20: Endometriosezysten bei Vor­ liegen einer Endometriose bei erster Operation liegen einer Endometriose bei zweiter Operati­ on

In der Gruppe mit Spülung werden als Endometriosezysten identifizierte Ovarialzysten links 10 mal (6%), rechts 6 mal (4%) und beidseits 7 mal (4%) gefunden. In Gruppe

46 ohne Spülung links 1 mal. Endometriosezysten rechts und beidseitig sind nicht zu er­ kennen (Siehe Abbildung 19)

Bei der zweiten Operation finden sich in der Gruppe mit Spülung eine Endometriosezys­ te bzw. mehrere Endometriosezysten bei 3 Patientinnen (2%) links, bei 8 Patientinnen (5%) rechts und bei 3 Patientinnen (2%) beidseits. In der Gruppe ohne Spülung finden sich eine Endometriosezyste bei1 Patientin links und bei 1 Patientin beidseits (Siehe Abbildung 20).

3.7 Schmerzen

100 70

60 80 57 78 50 53

60 64 t t

n 40 n 41 e e z z o o Pr

Pr 30 40 31 36 20 Spülung Spülung 20 22 nein 10 11 nein

0 6 ja 0 ja nein ja keine weniger gleich mehr

Schmerzen bei 1.OP Schmerzverhalten vor 2.OP Abbildung 21 Schmerzen als Indikation zur Abbildung 22: Schmerzausprägung vor zweiter 1.Operation Operation Spülung Spülung Nein ja nein Ja Keine Schmerzen n 17 97 Keine Schmerzen n 7 60 % 53% 57% % 22% 36% Weniger Schmerzen n 2 19 Schmerzen n 25 109 % 6% 11% % 78% 65% Gleich starke Schmerzen n 13 52 Kruskal tau 0,011, P>0,05 % 41% 31% Mehr Schmerzen n 0 1 % 0,0% 1% Kruskal tau 0,009, P>0,05 Tabelle 11 Schmerzen vor 1.Operation Tabelle 12 Schmerzausprägung vor 2.Operation

109 Frauen (65%) aus der Gruppe mit Spülung bzw. 25 Frauen (78%) aus der Gruppe ohne Spülung werden - unter anderem - wegen Schmerzen operiert (Siehe Abbildung 21 und Tabelle 11).

Vor der zweiten Operation wird das Schmerzempfinden, in der Zeit nach der ersten Operation, wie folgt angegeben: In der Gruppe mit Spülung geben von 97 Frauen (57%)

47 keine Schmerzen im Intervall an. Weniger Schmerzen haben 19 Frauen (11%). Bei 52 Frauen (31%) ist die Schmerzausprägung unverändert zum Zustand vor der ersten Operation. 1 Patientin berichtet von einer stärkeren Schmerzausprägung. In der Gruppe ohne Spülung haben 17 Frauen (53%) keine Schmerzen mehr. 2 Frauen (6%) berichten von weniger Schmerzen. Unveränderte Schmerzsausprägung wird von 13 Frauen (41%) berichtet. In der Gruppe ohne Spülung hat nach der ersten Operation keine Frau stärkere Schmerzen als vor der ersten Operation (Siehe Abbildung 22 und Tabelle 12).

3.8 Auswertung der Spülarten, Spüldauer und verwendeten Drains

Die „Klarspülung“ wird bei insgesamt 5 von 169 Patientinnen durchgeführt. Über die Dauer von 12-24h wird diese Spülung bei 4 (80%) Patientinnen, über die Dauer von 24- 48h bei 1 Patientin durchgeführt.

Die „Klar-/Adhäsionsspülung“ wird bei insgesamt 132 von 169 Patientinnen durchge­ führt. Über die Dauer von 12-24h wird diese Spülung bei 36 (27%) Patientinnen, über die Dauer von 24-48h bei 86 (65%) Patientinnen und über die Dauer von 48-72h bei 10 (8%) Patientinnen durchgeführt.

Die „Adhäsionsspülung“ wird bei insgesamt 8 von 169 Patientinnen durchgeführt. Über die Dauer von 12-24h wird diese Spülung bei 1 Patientin, über die Dauer von 24-48h bei 5 (63%) Patientinnen und über die Dauer von 48-27h bei 2 (25%) Patientinnen durchgeführt.

Die „Septische Massivspülung“ wird bei insgesamt 24 von 169 Patientinnen durchge­ führt. Über die Dauer von 24-48h wird diese Spülung bei 3 (13%), über die Dauer von 48-72h bei 21 (88%) Patientinnen durchgeführt.(Siehe Abbildung 23 und Tabelle 13)

48 Spülungstyp und Spüldauer Verteilung der Spülungstypen und deren Dauer der Anwendung

86

Spüldauer 75 Spüldauer 12-24h Spüldauer 24-48h Spüldauer 48-72h

50

n 36

21 25

10 5 4 3 1 1 2

0 Klarspülung Adhäsionsspülung Klar-/Adhäsionsspülung Septische Massiv spülung Spülungstyp

Abbildung 23: Spülart und Spülungsdauer

Spüldauer 12-24h 24-48h 48-72h Total n 1 5 2 8 Adhäsionsspülung % 13% 63% 25% 100% n 36 86 10 132 Klar-/Adhäsionsspülung % 27% 65% 8% 100% n 4 1 5 Klarspülung % 80% 20% 100% n 3 21 24 Septische Massivspülung % 13% 88% 100% n 41 95 33 169 Total % 24% 56% 20% 100%

Tabelle 13: Spülart und Dauer der Anwendung

49 Spülungstyp und Spüldauer Prozentuale Verteilung (Werte mit n absolut angegeben)

100%

4 36 1 3

5 21 75%

86

n 50%

Spüldauer Spüldauer 12-24h 25% Spüldauer 24-48h 2 Spüldauer 48-72h 1 10 0% Klarspülung Adhäsionsspülung Klar-/Adhäsionsspülung Septische Massiv spülung Spülungstyp

Abbildung 24: Spülart und Spüldauer, graphische Darstellung der prozentualen Verteilung (Werte mit n absolut angegeben)

Abbildung 24 zeigt graphisch die prozentuale Verteilung der Spüldauer und der Spülart. Aus der Abbildung wird ersichtlich, dass bei der „Klarspülung“ die Spüldauer im Bereich von einem Tag liegt, bei der „Klar-/Adhäsionsspülung“ und der „Adhäsionsspülung“ die Dauer zumeist 2 Tage beträgt und bei der „Septischen Massivspülung“ die Spüldauer zumeist 3 Tage andauert.

50 100 104

75

62 n 50

25

3

0 1 2 3 Anzahl Spühldrains

Abbildung 25: Anzahl der verwendeten Spüldrains n % Ein Drain 3 1,8 Zwei Drains 104 61,5 Drei Drains 62 36,7

Tabelle 14: Anzahl Spüldrains

Zur Durchführung einer postoperativen Spülung wurden bei 62 von 169 Patientinnen (36%) 3 Spüldrains, bei 104 Patientinnen (62%) 2 Spüldrains und bei 3 Patientinnen (2%) nur 1 Spüldrain angelegt.

51 3.9 Auswertung der laparoskopischen Adhäsiolyse

3.9.1 Adhäsionsscore präoperativ

Adhäsionsscore präop. (1.OP) Adhäsionsscore präop. (2.OP) 50 50

40 40

30 30 e r

20 o 20 c

S ore 10 10 Sc

0 0

-10 -10 N = 32 169 N = 32 169 nein ja nein ja

Spülung Spülung

Abbildung 26: Adhäsionsscore vor 1.Operation Abbildung 27: Adhäsionsscore vor 2.Operation (p<0,05). (p>0,05). S M M S M M p R R i i p M M t Perzentilen t Perzentilen M M ül t edi t edi ang ang ül el el ax. ax. ung i i n. n. ung w w a a e e er er n 5 10 25 50 75 90 95 n t t 5 10 25 50 75 90 95

ohne 7,9 6 1 38 37 2 2 4 6 8 19 27 ohne 4,6 2 0 38 38 0 0 0 2 6 16 26

mit 12,9 12 3 38 35 4 5 8 12 16 22 26 mit 6,8 6 0 26 26 0 0 2 6 10 14 19 Tabelle 15: Adhäsionsscore präop. (1.OP) Tabelle 16: Adhäsionsscore präop. (1.OP)

Vor Beginn der ersten Operation beträgt der mittlere Adhäsionsscore in der Gruppe mit Spülung 12,9 Punkte (Minimum 3 Punkte, Median 12 Punkte, Maximum 38 Punkte), in der Gruppe ohne Spülung 7,91 (MinimumMedian 6 Punkte). Das ist mit p<0,05 (Mann- Whitney Test) ein signifikanter Unterschied (Siehe Abbildung 26 und Tabelle 15).

Bei Beginn der zweiten Operation beträgt der mittlere Adhäsionsscore in der Gruppe ohne Spülung 4,63 Punkte (Minimum 0 Punkte, Median 2 Punkte, Maximum 38 Punkte), in der Gruppe mit Spülung 6,82 Punkte (Minimum 0 Punkte, Median 6 Punkte, Maximum 26 Punkte). Das ist bei p<0,05 (Mann-Whitney Test) ein signifikanter Unter­ schied (Siehe Abbildung 27 und Tabelle 16).

52 ohne Spülung mit Spülung

20

15 n 10

5

0 10 20 30 10 20 30 Adhäsionsscore präop. (1.OP) Adhäsionsscore präop. (1.OP)

Abbildung 28 Verteilung der präoperativer Adhäsionsscores (1.Operation)

Die Verteilung der präoperativen Adhäsionsscores der ersten Operation zeigt in der Gruppe ohne Spülung eine Häufung der Adhäsionsscores im niedrigeren Bereich (5-9 Punkte), in der Gruppe mit Spülung im mittleren Bereich (4-20 Punkte). Die Wert sind nicht normalverteilt.

ohne Spülung mit Spülung

20

15 n

10

5

0 0 10 20 30 0 10 20 30 Adhäsionsscore präop. (2.OP) Adhäsionsscore präop. (2.OP)

Abbildung 29: Verteilung der präoperativen Adhäsionsscores (2.Operation)

53 Die Verteilung der präoperativen Adhäsionsscores der zweiten Operation zeigt in der Gruppe ohne Spülung eine Häufung der Adhäsionsscores im niedrigeren Bereich (0-6 Punkte). In der Gruppe mit Spülung ist die Verteilung der Adhäsionsscores weiter in den niedrigen Bereich verlagert (0-12 Punkte).

3.9.2 Indikationsabhängiger Adhäsionsscore

Abbildung 30 und Tabelle 17 zeigen die Verteilung der präoperativen Adhäsionsscores aufgeschlüsselt nach Indikation bzw. Nebendiagnosen in den beiden Gruppen mit und ohne Spülung. Mehrfachnennungen der Patientinnen in den einzelnen Indikations- bzw. Nebendiagnosen-Gruppen sind möglich. Lag eine Endometriose vor, betrug in der Gruppe ohne Spülung der durchschnittliche Adhäsionsscore präoperativ 8,2 Punkte (n=14), in der Gruppe mit Spülung 14,3 Punkte (n=41). Liegt eine Endometriosezyste vor, beträgt der durchschnittliche präoperative Adhäsionsscore in der Gruppe mit Spü­ lung 16,9 Punkte (n=23). In der Gruppe ohne Spülung tritt nur bei einer Patientin eine Endometriosezyste auf; diese Patientin hat einen Adhäsionsscore von 21 Punkten. Eine Extrauteringravidität tritt in der Gruppe ohne Spülung ebenfalls nur einmal auf; der Ad­ häsionsscore bei dieser Patientin beträgt 4 Punkte. In der Gruppe mit Spülung beträgt bei Vorliegen einer Extrauteringravidität der durchschnittliche Adhäsionsscore präopera­ tiv 12,7 Punkte (n=10). Liegt eine Ovarialzyste vor, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der durchschnittliche Adhäsionsscore präoperativ 8,3 Punkte (n=7), in der Gruppe mit Spülung 13,7 Punkte (n=56). Wird die erste Operation aufgrund von Schmerzen durch­ geführt, so beträgt in der Gruppe ohne Spülung der durchschnittliche Adhäsionsscore präoperativ 8,6 Punkte (n=25), in der Gruppe mit Spülung 12,9 Punkte (n=109). Wird der Eingriff aufgrund von Sterilität durchgeführt, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der durchschnittliche Adhäsionsscore präoperativ 11,0 Punkte (n=3), in der Gruppe mit Spülung 13,8 Punkte (n=23). Liegt ein Tuboovarialabszess vor, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der durchschnittliche Adhäsionsscore präoperativ 5,7 Punkte (n=6), in der Gruppe mit Spülung 15,2 Punkte (n=41). Besteht bei der ersten Operation Zustand nach Laparotomie, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der durchschnittliche Adhä­ sionsscore präoperativ 9,3 Punkte (n=12), in der Gruppe mit Spülung 12,8 Punkte (n=84). Besteht Zustand nach Laparoskopie, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der durchschnittliche Adhäsionsscore präoperativ 6,3 Punkte (n=8), in der Gruppe mit Spü­ lung 12,3 Punkte (n=33). Besteht Zustand nach Sectio, beträgt in der Gruppe ohne

54 Spülung der durchschnittliche Adhäsionsscore präoperativ 4,7 Punkte (n=3), in der Gruppe mit Spülung 13,1 Punkte (n=14). Indikation

40 Endometriose

Endometriosezyste 35 EUG 30 Ovarialzyste 25

) Schmerzen P O . 20 1 (

Sterilität . p o

ä 15 r Tuboovarialabszeß p

e r o

c 10 Z.n. Laparotomie s s n o i 5 Z.n. Laparoskopie s ä h d Z.n. Sectio A 0 N = 14 1 1 7 25 3 6 12 8 3 412310561092341843314 nein ja

Spülung

Abbildung 30: Darstellung der präoperativen Adhäsionsscores in Abhängigkeit von der Indikation

P (Mann-Whitney- Indikation Spülung N Minimum Median Maximum Mean Range Test Endometriose nein 14 2 6,00 21 8,2 19 <0,05 ja 41 3 14,00 32 14,3 29 Endometriosezyste nein 1 21 21,00 21 21,0 0 >0,05 ja 23 6 16,00 32 16,9 26 EUG nein 1 4 4,00 4 4,0 0 <0,05 ja 10 3 10,50 27 12,7 24 Ovarialzyste nein 7 3 8,00 21 8,3 18 <0,05 ja 56 3 12,00 38 13,7 35 Schmerzen nein 25 1 6,00 38 8,6 37 <0,05 ja 109 3 12,00 38 12,9 35 Sterilität nein 3 4 8,00 21 11,0 17 <0,05 ja 23 4 14,00 24 13,8 20 Tuboovarialabszeß nein 6 4 5,00 8 5,7 4 <0,05 ja 41 4 14,00 31 15,2 27 Z.n. Laparotomie nein 12 2 7,00 38 9,3 36 <0,05 ja 84 4 12,00 38 12,8 34 Z.n. Laparoskopie nein 8 2 5,00 20 6,3 18 <0,05 ja 33 3 8,00 38 12,3 35 Z.n. Sectio nein 3 2 4,00 8 4,7 6 <0,05 ja 14 6 13,00 38 13,1 32

Tabelle 17: Tabellarische Auflistung der präoperativen Adhäsionsscores nach Indikation/Neben­ diagnose und Spülung

55 Spülung Indikation Ausprä­ N Minimum Median Maximum Mean Range gung nein Grad 1 9 2 6,00 14 6,67 12 Grad 2 2 4 5,00 6 5,00 2 Grad 3 2 4 12,00 20 12,00 16 Grad 4 1 21 21,00 21 21,00 0 ja Grad 1 6 3 10,00 21 11,50 18 Grad 2 9 7 10,00 20 11,78 13 Grad 3 21 4 16,00 26 15,05 22 Grad 4 5 10 16,00 32 19,40 22

Tabelle 18: Aufschlüsselung der präoperativen Adhäsionsscores bei den Endometriosegraden

Tabelle 18 zeigt detailliert, welche durchschnittlichen Adhäsionsscores beim Krankheits­ bild der Endometriose, aufgeschlüsselt nach Graden, bei der ersten Operation vor­ liegen. In der Gruppe ohne Spülung haben 11 von 14 Patientinnen einen Endometriose- Grad I-II. Diese Gruppen haben einen durchschnittlichen Adhäsionsscore von weniger als 10 Punkten. 3 von 14 Patientinnen leiden an einem Endometriose-Grad III-IV. Diese Gruppen haben einen durchschnittlichen Adhäsionsscore von mehr als 10 Punkten. In der Gruppe mit Spülung haben 41 Patientinnen, bei allen vier Endometriose-Graden, einen durchschnittlichen Adhäsionsscore von größer 10 Punkten.

56 3.9.3 Adhäsionsscoreverlauf

Adhäsionsscore Verlauf

Gruppe ohne Spülung

n=32 50

40

30 e r

o 20 c S

10

0

-10 1.OP präop. 1.OP postop. 2.OP präop. 2.OP postop.

Abbildung 31: Verteilung der Adhäsionsscores in der Gruppe ohne Spülung

Ohne Spülung Mittelwert Min. Max. Perzentile Adhäsionssco­ 25. 50. 75. re präop. (1.OP) 7,91 1 38 4 6 8 P<0,05 P<0,05 postop (1.OP) 2,78 0 37 0 1 3 P<0,05 präop. (2.OP) 4,63 0 38 0 2 6 P<0,05

postop. (2.OP) 2,34 0 38 0 0 2 Tabelle 19: Verteilung der Adhäsionsscores in der Gruppe ohne Spülung

Abbildung 31 und Tabelle 19 zeigen die Verteilung der Adhäsionsscores in der Gruppe ohne Spülung im Verlauf der Behandlung. Dargestellt sind die Adhäsionsscores vor 1) Beginn der Adhäsiolyse bei der ersten Operation, 2) nach Adhäsiolyse, 3) vor Beginn der Adhäsiolyse bei der zweiten Operation und schließlich 4) nach erfolgter Adhäsiolyse bei der zweiten Operation. Die Signifikanzniveaus zwischen den einzelnen Score-Erhe­ bungspunkten sind in Tabelle 19 dargestellt.

Bei einem durchschnittlichen Ausgangsscore von 7,91 Punkten wird bis zu einem durchschnittlichen Adhäsionsscore von 2,81 Punkten adhäsiolysiert. Im Intervall steigt der Score auf durchschnittlich 4,63 Punkte. Es wird erneut adhäsiolysiert auf durch­ schnittlich 2,34 Punkte.

57 Adhäsionsscore Verlauf

Gruppe mit Spülung

n=169 50

40

30 e r

o 20 c S

10

0

-10 1.OP präop. 1.OP postop. 2.OP präop. 2.OP postop.

Abbildung 32: Verteilung der Adhäsionsscores in der Gruppe mit Spülung

Mit Spülung Mittelwert Min. Max. Perzentile Adhäsionssco­ 25. 50. 75. re präop. (1.OP) 12,91 3 38 8 12 16 P<0,05 P<0,05 postop (1.OP) 3,00 0 21 0 2 4 P<0,05 präop. (2.OP) 6,82 0 26 2 6 10 P<0,05 postop. (2.OP) 1,69 0 13 0 1 2 Tabelle 20: Verteilung der Adhäsionsscores in der Gruppe mit Spülung

Abbildung 32 und Tabelle 20 zeigen den entsprechenden Verlauf in der Gruppe ohne Spülung. Bei einem durchschnittlichen Ausgangsscore von 12,91 Punkten wird bis zu einem durchschnittlichen Adhäsionsscore von 3,00 Punkten adhäsiolysiert. Im Intervall steigt der Score auf durchschnittlich 6,82 Punkte. Es wird erneut adhäsiolysiert auf durchschnittlich 1,69 Punkte.

58 3.9.4 Effekt der Adhäsiolyse auf den Adhäsionsscore

Adhäsionsscorereduktion Adhäsionsscorereduktion

1.Operation 2.Operation 10 10

0 0

-10 e e r r o o -10 c c S S -20

-20 -30

-40 -30 nein ja nein ja

Spülung Spülung

Abbildung 33: Adhäsionsscore-Reduktion bei Abbildung 34: Adhäsionsscore-Reduktion bei 1.Operation n= 169 2.Operation n=32 (p<0,05, Mann-Whitney Test) (p<0,05, Mann-Whitney Test)

Im Durchschnitt wird, unabhängig vom Operateur, im Rahmen der ersten Operation in der Gruppe mit Spülung der Adhäsionsscore um -9,91 Punkte (Minimum -2, Median -8, Maximum -34 Punkte), in der Gruppe ohne Spülung um -5,09 Punkte (Minimum -1, Me­ dian -4, Maximum -17 Punkte) reduziert (Siehe Abbildung 33).

Adhäsionsreduktion Mittelwert Median Maximum Minimum

1. Operation ohne Spülung -5,13 -4 -17 -1

mit Spülung -9,91 -8 -34 -2

2. Operation ohne Spülung -2,28 -2 -17 0

mit Spülung -5,13 -4 -26 0 Tabelle 21: Adhäsionsscore-Reduktion bei beiden Operationen

Im Rahmen der zweiten Operation wird in der Gruppe mit Spülung der Adhäsionsscore um durchschnittlich -5,13 Punkte (Minimum 0, Median -4, Maximum -26 Punkte), in der Gruppe ohne Spülung um -2,28 Punkte (Minimum 0, Median -2, Maximum -17 Punkte) reduziert (Siehe Abbildung 34 und Tabelle 21).

59 3.10Adhäsionsrezidiv

De-Novo-Adhäsionen/Adhäsionsrezidiv Relatives Adhäsionsrezidiv 30 2

1 20 0 e o r i t o -1 10 a c R S

-2 0 -3

-10 -4 N = 32 169 N = 32 169 nein ja nein ja

Spülung Spülung Abbildung 35: Vergleich der Abbildung 36: Relatives Adhäsionsrezidiv Adhäsionsrezidive/De-Novo-Adhäsionen zwi­ (p>0,05, Mann-Whitney Test) schen beiden Operationen (p<0,05, Mann-Whitney Test) SpülungMittelMedianMinMax SpülungMittelMedianMin Max nein 1,81 1 -2 11 nein -0,26 -0,26 -1,001,00 ja 3,82 3 -5 22 ja -0,41 -0,33 -3,000,67 Tabelle 22: De-Novo-Adhäsionen/Adhäsionsrezi­ Tabelle 23: Relatives Adhäsionsrezidiv1 div

Bei Beginn der zweiten Operation zeigt sich in der Gruppe mit Spülung ein durchschnitt­ licher Adhäsionsscore von 6,80 Punkten (Min. 0 Punkte, Max. 26 Punkte), in der Gruppe ohne Spülung ein durchschnittlicher Adhäsionsscore von 3,83 Punkten (Min. 0 Punke, Max. 19 Punkte).

In der Gruppe mit Spülung kommt es zu einem errechnete Adhäsionsrezidivscore von durchschnittliche 3,82 (Min. -5 Punkte, Median 3 Punkte, Max. 22 Punkte). In der Gruppe ohne Spülung kommt es zu einem durchschnittlichen Adhäsionsrezidiv von 1,81Punkten (Min. -2 Punkte, Max. 11 Punkte). Abbildung 35 und Tabelle 22 stellen diese Ergebnisse dar.

1 : >0: „Spontanremission“, ≥ -1 und < 0: „Rezidiv“; -1: „komplettes Rezidiv/keine Verbesserung", < -1: „vollständiges Rezidiv plus De-Novo-Adhäsionen“

60 3.11Tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg

Tatsächlicher Relativer tatsächlicher

Adhäsiolyseerfolg Adhäsiolyseerfolg 20 2,5

2,0 10 1,5

0 1,0 o i t a re ,5 o -10 R Sc 0,0

-20 -,5

-1,0 -30 -1,5 -40 N = 32 169 nein ja nein ja

Spülung Spülung

Abbildung 37: Tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg Abbildung 38: Relativer tatsächlicher Adhä­ der Behandlung zwischen beiden Operationen siolyseerfolg zwischen beiden Operationen (P<0,05, Mann-Whitney-Test) (P>0,05, Mann-Whitney-Test)

Spülung Durch­ Median Max. Min. Range Spülung Mean Median Min. Max. Ran schnitt ge ohne -3,28 -4 -10 0 10 ohne -0,56 -0,58 -1,00 1,00 2,00 mit -6,09 -5 -31 8 39 mit -0,44 -0,50 -1,00 2,00 3,00 Tabelle 24: Tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg Tabelle 25: Relativer tatsächlicher Adhäsioly­ zwischen beiden Operationen seerfolg zwischen beiden Operationen

Der tatsächliche Adhäsiolyseerfolg, als Differenz zwischen den beiden präoperativen Adhäsionsscores, gibt an, inwieweit die Patientin von der laparoskopischen Adhäsioly­ se, mit oder ohne Spülung, profitiert hat. In der Gruppe mit Spülung beträgt der durch­ schnittliche tatsächliche Adhäsiolyseerfolg -6,09 Punkte (Max. -31 Punkte, Median -5, Min. 8 Punkte). In der Gruppe ohne Spülung ist der durchschnittliche tatsächliche Adhä­ siolyseerfolg -3,28 Punkte (Max. -10 Punkte, Median -4, Min. 0 Punkt). Der Quotient aus dieser Differenz („tatsächliche Adhäsiolyseerfolg“) und dem präoperativen Adhä­ sionsscore der ersten Operation ergibt einen relativen Adhäsiolyseerfolg (Siehe Abbil­ dung 3 Punkt 6). In der Gruppe ohne Spülung ist der durchschnittliche relative Adhä­ siolyeerfolg -0,56 (Minimum -1,00, Median -0,58, Max. 1,00). In der Gruppe mit Spülung ist der durchschnittliche relative Adhäsiolyeerfolg -0,44 (Minimum -1,00, Median -0,50, Max. 2,00). Das entspricht einer tatsächlichen Reduktion der Adhäsionen um durch­ schnittlich 59% bzw. 44%. Der Unterschied ist nicht signifikant.

61 Relativer tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg

von mehr als 97% 40

38

30 %

20

13 10 ohne Spülung mit Spülung

Abbildung 39: Relativer tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg von mehr als 97% (Absolute Adhäsionsfreiheit) Abbildung 39 zeigt, wie viel Prozent der Patientinnen ein relativer tatsächlicher Adhä­ siolyseerfolg von mehr als 97% (absolute Adhäsionsfreiheit) erreicht werdenn konnte. In der Gruppe mit Spülung sind dies 13%, in der Gruppe ohne Spülung 38%.

3.12Indikationsabhängiger Adhäsiolyseerfolg

Spülung nein

Schmerzen n=25  

Z.n. Laparotomie n=12

Ovarialzyste n=7

Endometriose n=14

n o

i Tuboovarialabszeß n=6

t

a k i Z.n. Laparoskopie

d n=8

n I Sterilität n=3

Endometriosezyste n=1

Z.n. Sectio n=3

EUG n=1

Spülung ja

Schmerzen n =109

Z.n. Laparotomie n =84

Ovarialzyste n =56 

Endometriose n=41   n

o 

i Tuboovarialabszeß n=41

t

a k i Z.n. Laparoskopie   

d n=33

n I Sterilität n=23 

Endometriosezyste n=23 

Z.n. Sectio n=14

EUG n=10 

-30 -20 -10 0 Tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg Abbildung 40: Darstellung des tatsächlichen Adhäsiolyseerfolges in Abhängigkeit von Indikation bzw. Nebendiagnosen

62 Indikation Spülung N Maximum Median Minimum Durch­ Range P (Mann-Whitney-Test) schnitt Endometriose nein 14 0 -4 -10 -4,00 10 >0,05 ja 41 4 -4 -21 -5,39 25 Endometriosezys­ nein 1 -3 -3 -3 -3 0 <0,05 te ja 23 0 -7 -21 -7,30 21 EUG nein 1 0 0 0 0 0 >0,05 ja 10 1 -4 -20 -5,60 21 Ovarialzyste nein 7 -1 -3 -4 -2,86 3 >0,05 ja 56 4 -4 -31 -6,16 35 Schmerzen nein 25 0 -3 -10 -3,44 10 <0,05 ja 109 8 -5 -31 -6,26 39 Sterilität nein 3 -2 -3 -8 -4,33 6 >0,05 ja 23 1 -5 -14 -5,65 15 Tuboovarial­ nein 6 0 -2 -7 -2,50 7 <0,05 abszeß ja 41 8 -8 -31 -8,15 39 Z.n. Laparotomie nein 12 0 -3 -8 -3,33 8 >0,05 ja 84 4 -6 -31 -6,14 35 Z.n. Laparoskopie nein 8 -1 -3 -6 -3,13 5 >0,05 ja 33 3 -4 -31 -5,15 34 Z.n. Sectio nein 3 -2 -2 -2 -2,00 0 >0,05 ja 14 4 -5 -12 -4,00 16

Tabelle 26: Tabellarische Darstellung der tatsächlichen Adhäsiolyseerfolge aufgeschlüsselt nach Indikationen/Nebendiagnosen und Spülung

Abbildung 40 und Tabelle 26 zeigen die tatsächlichen Adhäsiolyseerfolge in Abhängig­ keit von Indikation bzw. Nebendiagnosen in den beiden Gruppen mit und ohne Spülung.

Liegt eine Endometriose vor, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der durchschnittliche tatsächliche Adhäsiolyseerfolg, nach Abschluss der zweiten Operation, -4,00 Punkte (n=14), in der Gruppe mit Spülung -5,39 Punkte (n=41). Liegt eine Endometriosezyste vor, beträgt in der Gruppe mit Spülung der tatsächliche Adhäsiolyseerfolg, nach Ab­ schluss der zweiten Operation, -7,30 Punkte (n=23). In der Gruppe ohne Spülung be­ findet sich nur 1 Patientin mit einer Endometriosezyste, bei dieser Patientin beträgt der tatsächliche Adhäsiolyseerfolg -3 Punkte. Liegt eine Extrauteringravidität vor, beträgt in der Gruppe mit Spülung der tatsächliche Adhäsiolyseerfolg -5,60 Punkte (n=10). In der Gruppe ohne Spülung befindet sich nur 1 Patientin mit Extrauteringravidität, bei der der tatsächliche Adhäsiolyseerfolg 0 beträgt. Liegt eine Ovarialzyste vor, so beträgt in der Gruppe ohne Spülung der tatsächliche Adhäsiolyseerfolg -2,86 Punkte (n=7), in der Gruppe mit Spülung -6,16 Punkte (n=56). Wird die erste Operation aufgrund von

63 Schmerzen durchgeführt, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der tatsächliche Adhä­ siolyseerfolg, nach Abschluss der zweiten Operation, -3,44 Punkte (n=25), in der Gruppe mit Spülung -6,26 Punkte (n=109). Wird die erste Operation aufgrund von Ste­ rilität durchgeführt, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der tatsächliche Adhäsiolyseer­ folg -4,33 Punkte (n=3), in der Gruppe mit Spülung -5,65 Punkte (n=23). Liegt ein Tu­ boovarialabszess vor, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der tatsächliche Adhäsioly­ seerfolg -2,50 Punkte (n=6), in der Gruppe mit Spülung -8,15 Punkte (n=41). Besteht Zustand nach Laparotomie, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der tatsächliche Adhä­ siolyseerfolg -3,33 Punkte (n=12), in der Gruppe mit Spülung -6,14 Punkte (n=84). Be­ steht Zustand nach Laparoskopie, beträgt in der Gruppe ohne Spülung der tatsächliche Adhäsiolyseerfolg -3,13 Punkte (n=8), in der Gruppe mit Spülung 5,15 Punkte (n=33). Bei Zustand nach Sectio beträgt in der Gruppe ohne Spülung der tatsächliche Adhä­ siolyseerfolg -2,00 Punkte (n=3), in der Gruppe mit Spülung -4,00 Punkte (n=14).

Mehrfachnennungen der Patientin sind möglich.

3.13Erfolg der Adhäsiolyse in Abhängigkeit vom Operateur

Im Zeitraum dieser Untersuchung werden insgesamt 9 Operateure identifiziert, von denen 6 die ersten Operationen durchführen. 3 weitere Operateure sind bei den zweiten Operationen beteiligt. In Abbildung 41 ist die Verteilung der Operationen auf die einzel­ nen Oberateure graphisch aufgetragen. Die Grauschattierung der Balken gibt die durch­ schnittliche Adhäsiolysereduktion des einzelnen Operateurs wieder.

64 Verteilung der Operationen auf die Operateure (1.OP) Sortiert nach durchschnittlicher Adhäsionsscorereduktion

spülung = ja spülung = nein

40%

30%

t

n

e

z

o r

P 20%

10% 31% 26% 7% 32% 4% 1% 25% 47% 3% 16% 9%

n=52 n=44 n=12 n=54 n=6 n=1 n=8 n=15 n=1 n=5 n=3

6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 Operateur ID 1.OP Operateur ID 1.OP

durchschnittliche Adhäsionsreduktion bei 1.OP durch Operateur

-11 0

Abbildung 41: Verteilung der Operationen auf die Operateure bei der ersten Operation

3 Operateure (Nr. 6, 1 und 3) sind bei der ersten Operation in der Gruppe mit Spülung mit 52 (31%), 44 (26%) und 54 (32%) Operationen gleich häufig vertreten. 2 weitere Operateure (Nr. 2 und 4) sind mit 12 (7%) Operationen und 6 (4%) Operationen vertre­ ten. Ein Operateur (Nr. 5) führt lediglich eine einzige Operation durch.

In der Gruppe ohne Spülung sind die Operateure Nr. 1, 6 und 3 mit 15 (46%), 8 (25%) und 5 (16%) Operationen am häufigsten vertreten. Operateure Nr. 4 und 2 sind mit 3 (9%) bzw. 1 (3%) Operation vertreten. Operateur Nr. 5 ist in dieser Gruppe nicht vertre­ ten. Tabelle 27 gibt die durchschnittliche Adhäsionscorereduktion der jeweiligen Ope­ rateure bei der ersten Operation wieder.

65 Spülung nein Spülung ja Durchschnitl. Dau­ Durchschnitl. Dau­ Operateur N Mittelwert Sum Operateur N MittelwertSum er er 1 15 -7 -101 46 3 54 -9 -482 78 6 8 -3 -24 34 6 52 -11 -586 90 3 5 -4 -21 29 1 44 -10 -455 83 4 3 -6 -17 47 2 12 -9 -113 90 2 1 0 0 35 4 6 -6 -36 72 5 1 -3 -3 85 Tabelle 27: Durchschnittliche Adhäsionsscorereduktion bei der ersten Operation durch die Operateure

Tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg der ersten Operation

spülung = nein spülung = ja



0



-10 

e 

r

o

c S

-20 

-30   n=8 n=15 n=5 n=3 n=1 n=52 n=44 n=54 n=6 n=12

6 1 3 4 2 6 1 3 4 2 Operateur ID 1.OP Operateur ID 1.OP

(Operateur 5 mit einer OP nicht dargestellt)

Abbildung 42: Durchscnittlicher tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg der ersten Operation der jeweiligen Operateure

Spülung nein Spülung ja Operateur N Mittel Sum Operateur N Mittel Sum 1 15 -4 -62 3 54 -5 -263 6 8 -2 -19 6 52 -7 -375 3 5 -2 -12 1 44 -7 -316 4 3 -4 -12 2 12 -4 -49 2 1 0 0 4 6 -4 -24 5 1 -3 -3 Tabelle 28: Durchschnittlicher tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg der ersten Operation der jeweiligen Operateure

Die Differenz aus dem präoperativen Adhäsionsscore der ersten Operation und dem präoperativen Adhäsionsscore der zweiten Operation bildet den tatsächlichen Adhä­ siolyseerfolg der Behandlung (Siehe Abbildung 3 Punkt 5). Tabelle 28 und Abbildung 42 zeigen die durchschnittlichen tatsächlichen Adhäsiolyseerfolge der Operateure. Ope­

66 rateur 1 erzielt einen tatsächlichen Adhäsiolyseerfolg in der Gruppe ohne Spülung von -4 Punkte (n=15), in der Gruppe mit Spülung von -7 Punkte (n=44). Operateur 6 erzielt einen tatsächlichen Adhäsiolyseerfolg in der Gruppe ohne Spülung von -2 Punkte (n=8), in der Gruppe mit Spülung von -7 Punkte (n=52). Operateur 3 erzielt einen tatsächli­ chen Adhäsiolyseerfolg in der Gruppe ohne Spülung von -2 Punkte (n=5), in der Gruppe mit Spülung von -5 Punkte (n=54). Operateur 4 erzielt einen tatsächlichen Adhäsioly­ seerfolg in der Gruppe ohne Spülung von - 4 Punkte (n=3), in der Gruppe mit Spülung von -4 Punkte (n=6). Operateur 2 erreicht in der Gruppe ohne Spülung bei 1 Patientin keinen tatsächlichen Adhäsiolyseerfolg, in der Gruppe mit Spülung von -4 Punkte (n=6). Operateur 5 führt keine Adhäsiolyse durch, ohne auf eine Peritonealspülung zu verzich­ ten. Er führt eine Operation durch, bei der er eine Spülung indiziert. Der tatsächliche Adhäsiolyseerfolg beträgt hier -3 Punkte.

3.14Untersuchung zum zeitlichen Verhalten von Adhäsionen

3.14.1 Adhäsionsscore bei Beginn der zweiten Operation

50

40 )

P 30 O . 2 (

. p

o 20 ä r p

e r

o 10 Spülung c s s n o i 0 nein s ä h d

A -10 ja N = 14 68 7 35 4 18 5 37 2 11 1.Jahr 2.Jahr 3.Jahr 4.Jahr >=5. Jahr

OP im Jahr Abbildung 43: Durchschnittlicher Adhäsionsscore bei Beginn der zweiten Operation aufge­ schlüsselt nach Abstand zur ersten Operation in Jahren

67 OP im Spülung N Durchschnitt Minimum Median Maximum Range P (Mann-Whitney-Test 1.Jahr ohne 14 4,3 0 4 18 18 >0,05 mit 68 6,8 0 5 26 26 2.Jahr ohne 7 8,0 0 2 38 38 >0,05 mit 35 7,3 0 6 22 22 3.Jahr ohne 4 1,8 0 1 6 6 >0,05 mit 18 6,8 0 6 20 20 4.Jahr ohne 5 4,6 0 2 19 19 >0,05 mit 37 6,7 0 5 26 26 >=5. Jahr ohne 2 1,0 0 1 2 2 >0,05 mit 11 5,7 0 6 10 10

Tabelle 29: Durchschnittlicher Adhäsionsscore bei Beginn der zweiten Operation aufge­ schlüsselt nach Abstand zur ersten Operation in Jahren

Die Verteilung der präoperativen Adhäsionsscores, abhängig vom zeitlichen Abstand zur ersten Operation, ist ähnlich der Verteilung der Adhäsionsrezidive, wie in Punkt 3.14.2 beschrieben. Im ersten Jahr nach Adhäsiolyse beträgt der durchschnittliche prä­ operative Adhäsionsscore in der Gruppe ohne Peritonealspülung 4,3 Punkte, in der Gruppe mit Spülung 6,8 Punkte (p>0,05). Im zweiten Jahr nach Adhäsiolyse beträgt der durchschnittliche präoperative Adhäsionsscore in der Gruppe ohne Peritonealspülung 8,0 Punkte, in der Gruppe mit Spülung 7,3 Punkte (p>0,05). Im dritten Jahr nach Adhä­ siolyse beträgt der durchschnittliche präoperative Adhäsionsscore in der Gruppe ohne Peritonealspülung 1,8 Punkte, in der Gruppe mit Spülung 6,8 Punkte (p>0,05). Im vierten Jahr nach Adhäsiolyse beträgt der durchschnittliche präoperative Adhäsionssco­ re in der Gruppe ohne Peritonealspülung 4,6 Punkte, in der Gruppe mit Spülung 6,7 Punkte (p>0,05). Nach mehr als vier Jahren nach erster Adhäsiolyse beträgt der durch­ schnittliche präoperative Adhäsionsscore in der Gruppe ohne Peritonealspülung 1,0 Punkte, in der Gruppe mit Spülung 5,7 Punkte (p>0,05).

3.14.2 Adhäsionsrezidiv / De-Novo-Adhäsionen

Von den 201 Patientinnen werden im ersten Jahr nach Adhäsiolyse in der Gruppe ohne Peritonealspülung 14 Patientinnen, in der Gruppe mit Peritonealspülung 68 Pati­ entinnen erneut operiert. Der durchschnittliche Wiederanstieg des Adhäsionsscores be­ trägt in der Gruppe ohne Spülung 1,6 Punkte, in der Gruppe mit Spülung 3,4 Punkte (p>0,05). Im zweiten Jahr nach Adhäsiolyse werden in der Gruppe ohne Peritonealspü­ lung 7 Patientinnen, in der Gruppe mit Peritonealspülung 35 Patientinnen erneut ope­ riert. Der durchschnittliche Wiederanstieg des Adhäsionsscores beträgt in der Gruppe ohne Spülung 2,1 Punkte, in der Gruppe mit Spülung 4,3 Punkte (p>0,05). Im dritten Jahr nach Adhäsiolyse werden in der Gruppe ohne Peritonealspülung 4 Patientinnen, in der Gruppe mit Peritonealspülung 18 Patientinnen erneut operiert. Der durchschnittliche

68 Wiederanstieg des Adhäsionsscores beträgt in der Gruppe ohne Spülung 1,8 Punkte, in der Gruppe mit Spülung 3,9 Punkte (p>0,05). Im vierten Jahr nach Adhäsiolyse werden in der Gruppe ohne Peritonealspülung 5 Patientinnen, in der Gruppe mit Peritonealspü­ lung 37 Patientinnen erneut operiert. Der durchschnittliche Wiederanstieg des Adhä­ sionsscores beträgt in der Gruppe ohne Spülung 2,8 Punkte, in der Gruppe mit Spülung 4,0 Punkte (p>0,05). Nach mehr als vier Jahren nach Adhäsiolyse werden in der Gruppe ohne Peritonealspülung 2 Patientinnen, in der Gruppe mit Peritonealspülung 11 Patientinnen erneut operiert. Der durchschnittliche Wiederanstieg des Adhäsionsscores beträgt in der Gruppe ohne Spülung 0 Punkte, in der Gruppe mit Spülung 4,2 Punkte (p>0,05).

30 v i d i z e r s

n 20 o i s ä h d A /

n 10 e n o i s ä h

d Spülung

A 0 - o v

o nein N - e

D -10 ja N = 14 68 7 35 4 18 5 37 2 11 1.Jahr 2.Jahr 3.Jahr 4.Jahr >=5. Jahr

OP im Jahr

Abbildung 44: Durchschnittliche/s De-Novo-Adhäsionen/Adhäsionsrezidiv, erhoben bei der zwei­ ten Operation innerhalb von n Jahren OP im Jahr Spülung N Durchschnitt Minimum Median Maximum Range P (Mann-Whitney-Test 1.Jahr ohne 14 1,6 -2 1 7 9 >0,05 mit 68 3,4 -5 2 14 19 2.Jahr ohne 7 2,1 -1 1 11 12 >0,05 mit 35 4,3 -4 2 22 26 3.Jahr ohne 4 1,8 0 1 6 6 >0,05 mit 18 3,9 -4 4 17 21 4.Jahr ohne 5 2,8 0 2 10 10 >0,05 mit 37 4,0 -5 3 12 17 >=5. Jahr ohne 2 0 -2 0 2 4 >0,05 mit 11 4,2 0 5 8 8

Tabelle 30: Durchschnittliche/s De-Novo-Adhäsionen/Adhäsionsrezidiv, erhoben bei der zweiten Operation innerhalb von n Jahren

69 4 Diskussion

4.1 Kritik der eigenen Methode

4.1.1 Datenmaterial

Die vorliegende Untersuchung ist retrospektiv. Das Datenmaterial stammt aus den vor­ handenen Krankenunterlagen. Es werden nur Daten mit einbezogen, die vollständig elektronisch dokumentiert wurden. Aufgrund dieser strengen Auswahlkriterien können 71 Operationen nicht zur Auswertung herangezogen werden.

4.1.2 Dateninkonsistenzen

Bei Verwendung des archivierten Materials in der Datenbank kommt es zu unterschied­ lichen Dateninkonsistenzen. Zum einen werden diese durch die Art der Program­ mierung verursacht, zum anderen durch Eingabefehler. Die Daten der Datenbank sind nicht nach den gebräuchlichen Datentypen „Boolean“, „Text“, „Zahl“, „Datum“ und „Memo“ klassifiziert. Das gesamte Datenmaterial – ins­ besondere Zahlen und Datumsangaben – ist als Datentyp „Text“ gespeichert. Zeit­ spannen können aus den so vorliegenden Daten nicht errechnet werden. Um dennoch einheitliche Daten zu erhalten, müssen die Textfelder zunächst in Datumsfelder umge­ wandelt werden. In diesem Zusammenhang ist das Ausmaß des „Jahr-2000“-Problems („Y2K“) zu erwähnen. Der Umwandlungsversuch der Geburtsdaten führt dazu, dass alle Geburts­ daten vor 1920 (<01.01.20) automatisch in das Jahr 2020 umgewandelt werden. Deshalb muss ein Programm geschrieben werden, welches zu sämtlichen Geburtsjah­ ren 1900 addiert. Eine Patientin mit Geburtstag im neuen Jahrtausend (>01.01.2000) existiert in der Da­ tenbank nicht.

In einigen Fällen wurde die Diagnose bzw. die Therapie so erfasst, dass die Länge von 38 Zeichen für die Diagnose bzw. die Länge von 45 Zeichen für die Therapie über­ schritten wurde. In diesen Fällen wurde die Diagnose bzw. die Therapie über mehrere Felder ausgedehnt. Diese Inkonsistenz der Daten wird manuell in einem Zwischen­ schritt bei der Patientinnenauswahl korrigiert.

70 Bei der Einführung des Programms „GDS“ waren die technischen Voraussetzungen für einen ordnungsgemäßen Ablauf der Datenarchivierung und -sicherung nicht gegeben. Dies hatte mehrere Servercrashes zur Folge. Dadurch kam es zu Fehlern in der Daten­ integrität. Diese Datendisintegritäten äußern sich a) im Anhängen von Leer- und Son­ derzeichen an den eigentlichen Feldinhalt, b) in der Umwandlung in nicht lesbare Zei­ chen, c) in der Verschiebung des Feldinhaltes in ein anderes Feld bis hin zum d) abso­ luten Datenverlust eines Feldes. Eine Rekonstruktion der Daten ist hier nur im Fall a) durch Löschen der Leer- und Sonderzeichen möglich. In den anderen Fällen muss auf die Verwendung des entsprechenden Datensatzes verzichtet werden (Siehe Ab­ satz 2.2.3.3).

4.1.3 Homogenität des Datenmaterials

Entsprechend den selbst auferlegten Standards und festgelegten Prozeduren im Klinikum Neukölln wurden unmittelbar nach der Operation Daten und Operationsbericht in die zentrale Datenbank eingegeben.

Bei der Untersuchung zur Anzahl der Operateure wurde nachgewiesen, dass die aus­ gewerteten Operationen zum größten Teil von drei Operateuren durchgeführt wurden. Daraus resultiert eine gewisse Einheitlichkeit in der Berichterstellung.

4.1.4 Vergleichbarkeit der Gruppen mit und ohne Spülung

Ziel dieser Untersuchung ist es, den Effekt einer postoperativen kontinuierlichen Peri­ tonealspülung auf das Ausmaß eines Adhäsionsrezidivs zu objektivieren. Retrospektiv erfolgt eine Einteilung in die Gruppen mit und ohne Spülung. Bei der Auswertung der Adhäsionsscores zeigt sich, dass eine direkte Vergleichbarkeit dieser Gruppen nicht möglich ist: Der durchschnittliche Adhäsionsscore beider Gruppen zu Beginn der ersten Operation unterscheidet sich signifikant (Gruppe mit Spülung 12,9 Punkte, Gruppe ohne Spülung 7,9 Punkte, P<0,05). Dies ist ein direkter Hinweis darauf, dass bei den Pati­ entinnen aus der Gruppe ohne Spülung von Anfang an auf eine postoperative Dauer­ spülung verzichtet wurde, da bei diesen Patientinnen das Ausmaß der Adhäsionen gering war. Desweiteren spricht die stärkere Adhäsionsscore-Reduktion in der Gruppe mit Spülung bei erster Operation dafür, dass in der Gruppe ohne Spülung Patientinnen mit deutlich geringeren Adhäsionen vertreten sind. Auch ist die unterschiedliche Fallzahl beider Gruppen (169 Patientinnen in der Gruppe mit Spülung, 32 Patientinnen in der Gruppe ohne Spülung) zu beachten, die einen statistischen Vergleich verzerrt.

71 1.1.1 Größe von Subkollektiven in der Gruppe ohne Spülung

Die Bildung von Subkollektiven hat bei einem entsprechend kleinen Ausgangskollektiv die Bildung von sehr kleinen Gruppen zur Folge. Deren Auswertung ist statistisch nicht möglich. So kommt es bei der Gruppe ohne Spülung (n=32) durch die indikationsspezi­ fische Stratifizierung zu einem Subkollektiv mit nur einer Patientin. Vor der Durchfüh­ rung der Untersuchung war – aufgrund des umfangreichen Datenmaterials – nicht abzu­ sehen, wie viele Patientinnen die Gruppen mit und ohne Spülung enthalten würden. Die Untersuchung zum indikationsabhängigen Adhäsionsscoreverlauf kann statistisch nicht hinreichend ausgewertet werden (Siehe Absatz 2.2.10).

4.1.4.1 Zeitintervall

Die zweite Operation erfolgte nicht als geplante Second-Look-Laparoskopie, sondern aufgrund einer anderen Indikation. Somit ist der Zeitabstand zur ersten Operation nicht standardisiert.

Der früheste Zeitpunkt der Durchführung einer zweiten Operation war nach zwei Tagen. Die Entstehung von Adhäsionen stellt einen kontinuierlichen Prozess dar. Die Ausbil­ dung von Adhäsionen darf nach zwei Tagen als noch nicht abgeschlossen betrachtet werden. In der Beschreibung der Methode zur Untersuchung des Adhäsionsscore­ verlaufs wird kein Mindestzeitintervall zwischen den beiden Operationen als Einschluss­ kriterium verlangt. Die Patientenfälle mit geringem Zeitintervall werden somit auch zur Auswertung hinzugezogen. Dies führt zu einem Selection-Bias, der das Adhäsionsrezi­ div möglicherweise zu niedrig ausfallen lässt.

Eine statistische Auswertung der Adhäsionen in zeitlich stratifizierten Subkollektiven kann nicht durchgeführt werden. Bei einer Fallzahl von 32 Patientinnen in der Gruppe ohne Spülung entstehen zu kleine Subkollektive mit 14, 7, 4, 5 bzw. 2 Patientinnen.

4.1.4.2 Indikationsabhängige Betrachtung der Adhäsionsscores

Bei der Einteilung in Subkollektive nach Indikation kommt es zu kleinen Subkollektiven von 1 bis 25 Patientinnen. Die Darstellung der Ergebnisse zum indikationsabhängigen tatsächlichen Adhäsiolyseerfolges erfolgt unabhängig von der Tatsache, dass sich die beiden Gruppen mit und ohne Spülung aufgrund des signifikant erhöhten Ausgangssco­ res nicht miteinander vergleichen lassen (Siehe Punkt 3.9.2 und Punkt 3.12).

72 4.2 Diskussion der eigenen Ergebnisse

4.2.1 Indikation, Diagnosen, Alter, Intervalldauer, Operationsdauer

Die beiden Gruppen mit und ohne Spülung sind bezüglich a) der Indikationsstellung zur laparoskopischen Adhäsiolyse und zur postoperativen Adhäsionsprophylaxespülung, b) der Diagnosen, c) der Altersverteilung und d) der Dauer des Intervalls zwischen den Operationen vergleichbar. Bei den erhobenen Daten zu a) bis d) werden keine signifi­ kanten Unterschiede gefunden. Allein bei der Verteilung der Endometriose-Grade bei der ersten Operation gibt es einen statistisch signifikanten Unterschied (P<0,05). Das ist ein Hinweis darauf, dass bei Vorliegen einer geringgradigen Endometriose der Ope­ rateur auf eine Adhäsionsprophylaxespülung verzichtete. Der Grund für diese Entschei­ dung kann nicht statistisch belegt werden. Die Entscheidungsbasis könnte der Erfah­ rungsschatz des Operateurs sein. Deutlich wird, wie unabdingbar eine prospektiv randomisierte Untersuchung zur postoperativen Adhäsionsprophylaxespülung ist.

Hinsichtlich der Operationsdauer der beiden Operationen ergibt sich bei der ersten Operation ein signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe mit Spülung und der Gruppe ohne Spülung (P<0,05). Dies ist ein weiterer Hinweis darauf, dass sich die beiden Gruppen mit Spülung und ohne Spülung in Bezug auf die Adhäsiolyse und den Effekt der postoperativen Dauerspülung als Adäsionsrezidivprophylaxe nicht mitein­ ander vergleichen lassen. Es lässt erneut vermuten, dass die Entscheidung zur Durch­ führung einer postoperativen Adhäsionsprophylaxespülung auf dem Operationsbefund des jeweiligen Operateurs beruht. Mit Blick auf die Operationsdauer könnte der Ent­ scheidungsalgorhythmus „kurze Adhäsiolysedauer gleich geringe Adhäsionen, deshalb keine Spülung“ gelautet haben. Bei der zweiten Operation ist der Unterschied der Ope­ rationsdauer nicht mehr signifikant (P=0,653). Dies weist darauf hin, dass gleich gute Ergebnisse erzielt werden können durch eine Adhäsiolyse bei hohem Ausgangsscore und postoperativer Spülung wie auch durch eine Adhäsiolyse bei geringem Ausgangs­ score und ohne folgende Spülung.

4.2.2 Effekte der laparoskopischen Adhäsiolyse auf den Adhäsionsscore

Durch die laparoskopische Adhäsiolyse lassen sich die Adhäsionsscores in beiden Gruppen mit und ohne Spülung signifikant verringern: in der Gruppe mit Spülung bei der

73 ersten Operation um durchschnittlich -9,9 Punkte, in der Gruppe ohne Spülung um durchschnittlich -5,1 Punkte.

Im Rahmen der zweiten Operation ergeben sich geringere Werte für die Reduktion des Adhäsionsscores: in der Gruppe mit Spülung um -5,1 Punkte, in der Gruppe ohne Spü­ lung um -2,2 Punkte. Als Grund sind hierfür die Adhäsionsscores zu nennen, die bereits bei Beginn der zweiten Operation niedriger sind als vor Beginn der ersten Operation. Auch unterscheiden sie sich nicht signifikant voneinander.

Das Ergebnis zeigt deutlich, dass eine Adhäsiolyse bei hohem Ausgangsadhäsions­ score zu einer deutlicheren Verringerung des Adhäsionsscores führt als bei einer Adhä­ siolyse bei niedrigem Ausgangsadhäsionsscore. Eine absolute Adhäsionsfreiheit lässt sich jedoch nur in 38% (Gruppe ohne Spülung) bzw. in 13% (Gruppe mit Spülung) her­ stellen.

Nach erfolgter Adhäsiolyse ist es in der Gruppe mit Spülung zu einem durchschnittli­ chen Wiederanstieg des Adhäsionsscores um 3,8 Punkte in der Gruppe ohne Spülung um 1,8 Punkte gekommen. Hier kann nicht differenziert werden, ob es sich um ein Ad­ häsionsrezidiv oder um De-Novo-Adhäsionen handelt. Bei 28 Patientinnen (17%) aus der Gruppe mit Spülung und 5 Patientinnen (16%) aus der Gruppe ohne Spülung sinkt der Adhäsionsscore über die Dauer des Intervalls zwischen den Operationen. Das könnte auf eine Spontanremission von Adhäsionen hinweisen. Die spontane Adhä­ sionsscorereduktion beträgt bei diesen Patientinnen bis zu fünf Punkte. Dies dürft am ehesten auf einen Untersucher-Bias zurückzuführen sein.

Zu den Ergebnissen findet sich nur eine Bestätigung durch die Literatur. Schieders Un­ tersuchung von 1987 [96] zeigt einen qualitativ ähnlichen Verlauf des Adhäsionsscores: 1. deutliche Abnahme des Scores im Rahmen der ersten Operation, 2. leichter Anstieg im Operationsintervall und 3. leichter Abfall im Rahmen der zweiten Operation.

Die frühe Second-Look-Laparoskopie, wie sie von Schieder 1987 nach offener Adhä­ siolyse durchgeführt wurde, zeigt bei den 21 untersuchten Patientinnen acht Tage post­ operativ einen geringen Wiederanstieg des mittleren Adhäsionsscores (Score von 0-3) (Siehe Abbildung 45). Im Rahmen der Second-Look-Laparoskopie kann eine weitere Reduktion der Adhäsionsscores erreicht werden [96]. Das Ergebnis von Schieder deckt sich mit den Ergebnissen dieser Untersuchung (Siehe Abbildung 31 und Abbildung 32).

74 Abbildung 45: Mittlerer Adhäsonsscore am Beginn und Ende der Sterilitätsoperation und der Früh-Second-Look-Laparoskopie (Schieder 1987) [96]

4.2.3 Adhäsionsrezidivprophylaxe mit postoperativer Peritonealspülung

Nach laparoskopischer Adhäsiolyse kommt es zu einem durchschnittlichen Adhäsions­ rezidiv von 3,82 Punkten in der Gruppe mit Spülung und 1,81 Punkten in der Gruppe ohne Spülung. Die dargestellten Adhäsionsrezidive lassen vermuten, dass die postope­ rative kontinuierliche Peritonealspülung ein Adhäsionsrezidiv nicht zu verhindern vermag. Die Spülung scheint ein Rezidiv stärker ausfallen zu lassen. Wie bereits erwähnt, unterscheiden sich die durchschnittlichen Ausgangsadhäsionsscores der beiden Gruppen signifikant. Ein Vergleich der absoluten Adhäsionsrezidive bzw. De- Novo-Adhäsionen beider Gruppen ist somit nicht zulässig.

Das relative Adhäsionsrezidiv errechnet sich als Quotient aus der Differenz aus präope­ rativem Adhäsionsscore der zweiten Operation und postoperativem Adhäsionsscore der ersten Operation und der Differenz aus postoperativem und präoperativem Adhä­ sionsscore der ersten Operation (Siehe Abbildung 3). In der Gruppe mit Spülung betrug das relative Adhäsionsrezidiv -0,41 in der Gruppe ohne Spülung -0,26 Punkte (P>0,05). Dies bedeutet, dass in der Gruppe mit Spülung durchschnittlich 41%, in der Gruppe ohne Spülung durchschnittlich 26% der gelösten Adhäsionen rezidiviert und/oder an anderer Stelle neu entstanden sind. Statistisch findet sich hier kein signifikanter Unter­ schied. Daraus lässt sich vermuten, dass bei hohem Adhäsionsscore eine laparosko­ pische Adhäsiolyse mit postoperativer Peritonealspülung den gleichen Erfolg verspricht, wie eine laparoskopische Adhäsiolyse bei niedrigem Adhäsionsscore ohne an­ schließende Spülung.

Anhand des relativen tatsächlichen Adhäsiolyseerfolges mit und ohne postoperative kontinuierliche Dauerspülung lässt sich eine Vergleichbarkeit des Adhäsiolyseerfolges

75 zwischen den beiden Gruppen herstellen. In der Gruppe mit Spülung kam es zu einem relativen tatsächlichen Adhäsiolyseerfolg von -0,44 in der Gruppe ohne Spülung von -0,59. Das bedeutet, dass in der Gruppe ohne Spülung durchschnittlich 44% der Adhä­ sionen allein durch die Adhäsiolyse entfernt werden konnten. In der Gruppe mit Spülung werden durch Adhäsiolyse in Kombination mit postoperativer Peritonelaspülung als Re­ zidivprophylaxe durchschnittlich 59% der Adhäsionen beseitigt. Der Unterschied ist mit P=>o,05 auch hier nicht signifikant.

Eine Unterscheidung zwischen einem Adhäsionsrezidiv und De-Novo-Adhäsionen wird in dieser Untersuchung nicht durchgeführt. Diese Unterscheidung ist essentiell für die Aussage über die Wirksamkeit einer Methode zur Adhäsionsprophylaxe bzw. Adhä­ sionsrezidivprophylaxe. Denkbar wäre die Erweiterung des Scores aus dieser Untersu­ chung und den darauf aufbauenden Rechenmodellen. Die Adhäsionslokalisationen (Siehe Abbildung 2) mit positivem Befund (1 oder 2 Punkte) der ersten Operation könn­ ten Grundlage für die Berechnung des Adhäsionsrezidivs sein. Die Adhäsionslokalisa­ tionen mit negativem Befund (0 Punkte) würden Grundlage für die Berechnung der De- Novo-Adhäsionen sein. Dieser Schritt ist allerdings nicht Teil dieser Untersuchung.

4.2.4 Abhängigkeit der Adhäsionen von Indikation bzw. Nebendiagnosen

Eine Aussage über die Abhängigkeit der Adhäsionsscores und Adhäsiolyseerfolge von den Indikationen zur Adhäsiolyse bzw. den erhobenen Nebendiagnosen gestaltet sich schwierig. Oft unterscheiden sich die präoperativen Diagnosen, Nebendiagnosen und Indikationen von den postoperativen. Die Multikausalität von Adhäsionen lässt sich in dieser Untersuchung nur schwer in ein objektives Modell fassen. Beim Vergleich der In­ dikationen und Nebendiagnosen mit den Adhäsionscores kommt es zu Mehrfach­ nennungen. Weitere Probleme bei der indikationsabhängigen Betrachtung der Adhä­ sionsscores treten durch die beschriebenen kleinen Fallzahlen der Subkollektive der Gruppe ohne Spülung auf (Siehe Punkt 4.1.4.2).

4.2.4.1 Präoperativer Adhäsionsscore

Bei fast allen Indikationen bzw. Nebendiagnosen findet sich ein signifikanter Unter­ schied in den präoperativen Adhäsionsscores der Gruppen mit und ohne Spülung. Le­ diglich beim Vorliegen einer Endometriosezyste ergibt der Mann-Whitney-Test keinen signifikanten Unterschied an. Da in diesem Stratum in der Gruppe ohne Spülung jedoch

76 nur eine Patientin ist, ist dieses Ergebnis zu vernachlässigen. Somit ist auch der indika­ tionsabhängige Verglich der Gruppen mit und ohne Spülung nicht statthaft.

4.2.4.2 Tatsächlicher Adhäsiolyseerfolg

In den Subkollektiven ergit sich keine Möglichkeit eines Vergleichs des absoluten tat­ sächlichen Adhäsiolyseerfolges, da auch in allen Subkollektiven ein signifikanter Unter­ schied des präoperativen Adhäsionsscores vorliegt (Siehe Punkt 4.2.4.1).

4.2.5 Operateurabhängige Effekte der laparoskopischen Adhäsiolyse

Zur Auswertung kommen nur die Operateure der ersten Operation, da ihre Adhäsiolyse­ technik unmittelbar mit dem Ergebnis in Verbindung gebracht werden kann. Es zeigt sich, dass bei größerer Anzahl der Operationen pro Operateur die durchschnittliche Ad­ häsionsscorereduktion sowie der tatsächliche Adhäsiolyseerfolg im Durchschnitt stärker ausgeprägt sind (Siehe Punkt 3.13). Es lässt sich vermuten, dass eine Adhäsiolyse durch einen erfahrenen Operateur größere Erfolge in der Adhäsionsscorereduktion verspricht als die Adhäsiolyse durch einen Operateur mit weniger Erfahrung.

4.2.6 Ergebnisse zum Schmerzempfinden nach laparoskopischer Adhä­ siolyse

Bei 109 Frauen (64%) aus der Gruppe mit Spülung bzw. 25 Frauen (78%) aus der Gruppe ohne Spülung wurde eine laparoskopische Adhäsiolyse aufgrund von Schmerzen durchgeführt. Im Intervall zwischen den Operationen waren 97 Frauen (57%) aus der Gruppe mit Spülung bzw. 17 Frauen (53%) aus der Gruppe ohne Spü­ lung schmerzfrei, 19 Frauen (11%) bzw. 2 Frauen (6%) hatten weniger Schmerzen. Nur eine Patientin aus der Gruppe mit Spülung hatte mehr Schmerzen. Es ist erkennbar, dass durch eine Adhäsiolyse in den meisten Fällen Schmerzen vermindert werden können. Diese Ergebnisse des positiven Effektes einer laparoskopischen Adhäsiolyse auf die Schmerzausprägung entsprechen den Ergebnissen, die im Folgenden vorge­ stellt werden.

77 In der Untersuchung von Wolter 2000 werden Adhäsionen in drei Grade eingeteilt. Wei­ terhin erfolgt eine Einteilung in die Gruppen „komplette Adhäsiolyse“, „Teiladhäsiolyse“, „Abbruch der Adhäsiolyse“ und „Konversion zur Laparotomie“. Untersucht werden 221 Patienten, wobei sich die meisten Patienten (211) in den Gruppen „Adhäsionsgrad 1 und 2“ und „Komplette / Teiladhäsiolyse“ befinden (Siehe Abbildung 46a).

Abbildung 46 a und b: Schmerzausmaß 8-10 Monate nach laparoskopischer Adhäsiolyse in Abhängigkeit von Adhäsionsgrad und Adhäsiolyseerfolg (Wolter P et al. 2000) [97], a) absolut, b) prozentual (n=221)

Abbildung 46 verdeutlicht, dass sich bei niedrigem Adhäsionslevel und größtmöglicher Adhäsiolyse ein Maximum an Schmerzreduktion erreichen lässt [97].

Schenk et al. kommen zu dem Ergebnis, dass durch eine laparoskopische Adhäsiolyse sechs Monate postoperativ a) bei 29 Patienten (63,04%) Schmerzfreiheit besteht, b) 12 Patienten (26,09%) weniger Schmerz empfinden, c) bei 2 Patienten (4,35%) keine Änderung der Schmerzen zu verzeichnen sind und d) bei 3 Patienten (6,52%) ein Schmerzrezidiv auftritt (Siehe Abbildung 47) [98].

78 Abbildung 47: Schmerzausprägung 6 Monate nach laparoskopischer Adhäsiolyse (Schenk C et al. 2000) [98]

Ebenso zeigt Hallfeldt et al. 1995, dass nach einer laparoskopischen Adhäsiolyse bei insgesamt 16 untersuchten Patienten, vier bis 18 Monate postoperativ, 9 Patienten (56,3%) Schmerzfreiheit aufwiesen. Bei 5 Patienten (31,3%) kommt es zur Schmerzre­ duktion und 2 Patienten (12,5%) bemerken keine Veränderung im Schmerzempfinden (Siehe Abbildung 48) [7].

Abbildung 48: Schmerzausprägung 4-18 Monate nach laparoskopischer Adhäsiolyse (Hallfeldt KK et al. 1995) [7]

Wipfli-Funke et al. gruppieren die Patienten in drei Adhäsionschweregrade. Diese Gruppen finden eine weitere Unterteilung in „Komplette Adhäsiolyse“, „Teiladhäsiolyse“, „Adhäsiolyseabbruch“ und „Konversion“. So ergeben sich sieben Patientengruppen. Die Patienten werden sechs Monate nach laparoskopischer Adhäsiolyse mittels Fragebo­ gen über ihr Schmerzempfinden befragt. Hier findet sich der Hauptteil der Patienten (40/64) in der Gruppe mit Adhäsionsgrad II und Teiladhäsiolyse wieder. Immerhin 18 Patienten davon erleiden ein Schmerzrezidiv. Abbildung 49a) zeigt die Verteilung der Patienten auf die verschiedenen Gruppen. Abbildung 49b) zeigt die prozentuale Vertei­

79 lung der Patienten innerhalb einer Gruppe bezüglich der postoperativen Schmerzquali­ tät [8].

Abbildung 49 a und b: Schmerzausprägung sechs Monate nach laparoskopischer Adhäsiolyse in Abhängigkeit von Adhäsionsgrad und Adhäsiolyseerfolg (Wipfli-Funke A et al. 1995) [8], a) abso­ lut, b) prozentual

Tschudi veröffentlicht 1993 eine Untersuchung von 23 Patienten mit chronischen Abdo­ minalschmerzen. Die Patienten erhalten eine laparoskopische Adhäsiolyse. Fünf bis 36 Monate später werden sie (n=19) zu ihrem Schmerzempfinden befragt. Von den 19 Pa­ tienten geben 12 Patienten (63,16%) Schmerzfreiheit an. 3 Patienten (15,79%) haben weniger Schmerz. Bei 2 Patienten (10,53%) tritt keine Änderung ein, und 2 weitere be­ richten von einer Schmerzverstärkung (Siehe Abbildung 50) [9].

80 Abbildung 50: Schmerzausprägung 5-36 Monate nach laparoskopischer Adhäsiolyse (Tschudi J. et al. 1993) [9]

Mecke vergleicht 1992 die Adhäsiolyse mit YAG-Laser zur konventionellen Adhäsioly­ setechnik. Er teilt die Patienten in drei Gruppen anhand des Schweregrades ihrer Adhä­ sionen ein. Die Patienten mit Grad-1-Adhäsionen werden nur konventionell behandelt. Mit dem YAG-Laser werden die Patienten mit Adhäsionsgrad 2 und 3 behandelt.

In der Gruppe mit YAG-Laser befinden sich 63 Patienten, in der anderen Gruppe 68. Von den 63 Patienten aus der Gruppe mit YAG-Lasertherapie sind sechs Monate später 16 Patienten (25,40%) schmerzfrei, 17 Patienten (26,98%) haben weniger Schmerzen, 11 Patienten (17,46%) gleich viele Schmerzen, bei 18 Patienten (28,57%) kommt es zu einem Schmerzrezidiv, und bei einem Patienten kommt es zu einer Schmerzver­ stärkung. In der konventionellen Gruppe sind 21 Patienten (30,88%) schmerzfrei, 12 Patienten (17,65%) haben weniger Schmerzen, 13 (19,12%) spüren keine Ver­ änderung, bei 19 Patienten (27,94%) kommt es zu einem Schmerzrezidiv, und drei Pati­ enten (4,41%) berichten von einer Verstärkung des Schmerzes. Wesentliches Ergebnis dieser Untersuchung sind die operationstechnischen Vorteile des Lasers gegenüber der laparoskopischen Adhäsiolyse. Ein signifikanter Einfluss auf die Schmerzausprägung kann nicht gezeigt werden (Siehe Abbildung 51) [10].

81 Abbildung 51: Schmerzausprägung 6 Monate nach Adhäsiolyse mit YAG-Laser bzw. nach kon­ ventioneller Adhäsiolyse (Mecke H 1992) [10]

Leidig et al. zeigen 1992 eine Schmerzverminderung als Effekt einer laparoskopischen Adhäsiolyse. Die Laparoskopie wird in Sedierung und Lokalanästhesie durchgeführt. Das Pneumoperitoneum wird postoperativ zur Adhäsionsprophylaxe dreimal wiederholt. Außerdem setzt Leidig Prednisolon als systemisches Adhäsionsrezidivprophylacticum ein. Die Patienten werden in dieser Untersuchung in Abhängigkeit vom Schweregrad der Adhäsionen in drei Gruppen eingeteilt. Die Befragung zum Schmerzempfinden er­ folgt zwölf Monate nach der Adhäsiolyse. Von den sechs Patienten mit Adhäsionsgrad 1 ist einer schmerzfrei, zwei haben weniger Schmerzen, drei gleich viele Schmerzen. Von den zwei Patienten mit Adhäsionsgrad 2 ist einer schmerzfrei, der andere klagt über eine Zunahme der Schmerzen. In der Gruppe mit Adhäsionsgrad 3 mit insgesamt neun Patienten sind drei schmerzfrei, fünf haben weniger und einer mehr Schmerzen. Von der laparoskopischen Adhäsiolyse profitieren 70% der Patienten (Siehe Abbildung 52 a und b [11].

82

Abbildung 52 a und b: Schmerzausprägung 12 Monate nach Adhäsiolyse mit Lokalanästhesie in Abhängigkeit vom Adhäsionsgrad (Leidig P et al. 1992) [11], a) absolut, b) prozentual

Kolmorgen befragt im Jahr 1991 Patienten nach dem Schmerzempfinden. Die Befragung der 99 Patienten findet ein bis acht Jahre nach einer laparoskopischen Ad­ häsiolyse statt. Eine Einteilung in Schweregrade der Adhäsionen erfolgt nicht. 38 Pati­ enten sind schmerzfrei, 20 Patienten haben weniger Schmerzen, 25 Patienten erleiden ein Schmerzrezidiv, und 16 haben Schmerzen gleich starker Intensität. Die prozentua­ len Angaben entsprechen bei n=99 annähernd den absoluten Zahlen (Siehe Abbildung 53).

83 Abbildung 53: Schmerzausprägung 1-8 Jahre nach laparoskopischer Adhäsiolyse (Kolmorgen K et al. 1991) [12]

Eine Untersuchung von Mecke aus dem dem Jahr 1988 [99] zeigt bei insgesamt 39 Pa­ tienten sechs Monate nach laparoskopischer Adhäsiolyse das Schmerzempfinden. Er berücksichtigt dabei den Schweregrad der Adhäsionen. Eine Einteilung erfolgt in drei Adhäsionsgrade. Angaben zum Adhäsiolyseerfolg werden nicht gemacht (Siehe Tabelle 31).

Abbildung 54a und b: Schmerzausprägung 6 Monate nach laparoskopischer Adhäsiolyse in Abhängigkeit vom Adhäsionsgrad (Mecke H. et al. 1988) [99]

Schmerz- Weniger Schmerz- Gleicher Schmerz- frei Schmerz rezidiv Schmerz Verstärkung Adhäsionsgrad I (n=11) 5 3 3 0 0 Adhäsionsgrad II (n=13) 3 5 3 1 1 Adhäsionsgrad III (n=15) 7 0 5 2 1 Tabelle 31: Schmerzausprägung 6 Monate nach laparoskopischer Adhäsiolyse in Abhängigkeit vom Adhäsionsgrad (Mecke H. et al. 1988) [99]

84 Die Ergebnisse der acht vorgestellten Untersuchungen zum Schmerzempfinden bestä­ tigen die erhobenen Daten dieser Untersuchung (Siehe Punkt 3.7).

4.2.7 Zeitliches Verhalten der Adhäsionsrezidive

Vorweg muss, wie in Punkt 4.1.4.1 beschrieben, nochmals auf die geringe Fallzahl der Subkollektive in der Gruppe ohne Spülung hingewiesen werden. Ein statistischer Ver­ gleich ist zum einen aus diesem Grund und zum anderen auf Grund der signifikant un­ terschiedlichen Ausgangsadhäsionsscores nicht möglich (Siehe Punkt 3.9.1). Unter­ sucht werden die Adhäsionsscores a) zu Beginn der zweiten Operation und b) der Wiederanstieg des Adhäsionsscores im Vergleich zum postoperativen Adhäsionsscore der ersten Operation. Die Patientinnen werden anhand des Zeitabstandes zur ersten Operation in Jahren eingeteilt. Bei den präoperativen Adhäsionsscores der zweiten Operation zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen der Gruppe mit Spü­ lung und der Gruppe ohne Spülung in den verschiedenen Jahresgruppen. Die Ergeb­ nisse sind vergleichbar der intervallunabhängigen Gesamtbetrachtung der präopera­ tiven Adhäsionsscores der zweiten Operation (Siehe Punkt 3.9.1).

4.3 Zusammenfassung der Ergebnisse

Zunächst kann festgestellt werden, dass durch eine laparoskopische Adhäsiolyse Adhä­ sionen in einem befriedigenden Ausmaß beseitigt werden können. Eine absolute Adhä­ sionsfreiheit lässt sich in 38% (Gruppe ohne Spülung) bzw. in 13,0% (Gruppe mit Spü­ lung) herstellen. Im Durchschnitt wird im Rahmen der ersten Operation in der Gruppe mit Spülung der Adhäsionsscore um -9,91 Punkte, in der Gruppe ohne Spülung um -5,09 Punkte reduziert.

Die Frage, ob eine postoperative kontinuierliche Peritonealspülung Auswirkungen auf das Ausmaß eines Adhäsionsrezidivs bzw. von De-Novo-Adhäsionen im Vergleich zu einer Behandlung ohne Spülung hat, kann in dieser Untersuchung nicht beantwortet werden. Die präoperativen Adhäsonsscores der beiden Gruppen mit und ohne Spülung unterscheiden sich signifikant, ein direkter Vergleich ist nicht zulässig. Die Möglichkeit des Vergleichs ergibt die Errechnung des relativen Adhäsionsrezidivs. Der Median des relativen Adhäsionsrezidivs beträgt -0,26 (ohne Spülung) bzw. -0,33 (mit Spülung). Hier kann jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden. Bei einigen Patientinnen in den Gruppen mit und ohne Spülung zeigt sich ein negativer Wert des

85 Adhäsionsrezidivscores. Eine Spontanremission von Adhäsionen ist unwahrscheinlich. Bei negativen Werten des Adhäsionsrezidivscores ist ein Untersucher-Bias wahrschein­ licher.

Die Auswertung der Adhäsionsausmaße und des Adhäsionsscoreverlaufs in Abhängig­ keit von der Indikation zur Adhäsiolyse bzw. von Nebendiagnosen ist auf Grund kleiner Subkollektive nur eingeschränkt auswertbar. Desweiteren finden sich in den Sub­ kollektiven ebenfalls signifikante Unterschiede in den präoperativen Adhäsionsscores, was einen Vergleich nicht gestattet.

Bei einer größeren Anzahl an Operationen pro Operateur ist die durchschnittliche Adhä­ sionsscorereduktion sowie der tatsächliche Adhäsiolyseerfolg im Durchschnitt stärker ausgeprägt. Es lässt sich vermuten, dass eine Adhäsiolyse durch einen erfahrenen Operateur größere Erfolge in der Adhäsionsscorereduktion verspricht als die Adhäsioly­ se durch einen Operateur mit weniger Erfahrung.

Es kann gezeigt werden, dass Schmerzen durch eine Adhäsiolyse vermindert bzw. er­ folgreich behandelt werden können. Bei 64% der Frauen aus der Gruppe mit Spülung bzw. 78% der Frauen aus der Gruppe ohne Spülung wurde eine laparoskopische Adhä­ siolyse auf Grund von Schmerzen durchgeführt. Im Intervall zwischen den Operationen waren 57% der Frauen aus der Gruppe mit Spülung bzw. 53% der Frauen aus der Gruppe ohne Spülung schmerzfrei, 11% der Frauen bzw. 6% der Frauen hatten weniger Schmerzen. Nur eine Patientin aus der Gruppe mit Spülung hatte mehr Schmerzen. Es ist erkennbar, dass durch eine Adhäsiolyse in den meisten Fällen Schmerzen vermindert werden können. Einen signifikanten Unterschied zwischen den Ergebnissen in der Gruppe mit und ohne Spülung gibt es nicht.

Es kann im Rahmen dieser Untersuchung keine statistisch gültige Aussage über das zeitliche Verhalten von Adhäsionen bzw. Adhäsionsrezidiven gemacht werden. Die Stratifizierung in Jahresgruppen in der Gruppe ohne Spülung führt zur Bildung von zu kleinen Gruppen, um eine statistisch sichere Aussage machen zu können. Tendenziell sind die Ergebnisse der in Jahre eingeteilten Gruppen ähnlich denen im Gesamt­ kollektiv, bei dem es zu keinem signifikanten Unterschied zwischen den präoperativen Adhäsionsscores der zweiten Operation kam.

86 4.4 Ausblick

Aus den in der vorliegenden Untersuchung gewonnen Daten lässt sich folgern, wie wichtig prospektiv randomisierte Doppel-Blind-Studien sind, um evidenzbasiertes Handeln fundiert möglich zu machen. Es soll versucht werden Anforderungen für künf­ tige Untersuchungen nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin zu formulieren.

Die Zuteilung der Patientinnen zu den jeweiligen Behandlungsgruppen muss durch Zu­ fall vor Beginn der Behandlung erfolgen. Als weitere Voraussetzungen gelten größere Fallzahlen

Gemäß den etablierten Modellen zur Wundheilung von Peritonealdefekten sollte eine Second-Look-Laparoskopie nach vier bis sechs Wochen angestrebt werden.

Die Verwendung einer Substanz zur Adhäsionsprophylaxe kann mit konventionellem Vorgehen ohne Substanz verglichen werden. Eine Verblindung ist nicht möglich. Sie wäre nur dann durchführbar, wenn zwei unterschiedliche Reagenzien zur Adhäsionsre­ zidvprophylaxe verwendet werden.

Eine vom Operateur unabhängige Erhebung der Adhäsionsscores ist schwer zu realisieren. Eine Auswertung der Operation durch einen unabhängigen verblindeten Un­ tersucher lässt sich über Videobänder – keinesfalls über Standbilder – realisieren. Dazu muss der Operateur prä- und postoperativ sämtliche in den Adhäsionsscore einfließenden Adhäsionslokalisationen (Siehe Abbildung 2) demonstrieren.

Die Multikausalität von Adhäsionen ist zu beachten. Klar unterschieden werden muss zwischen präoperativ und intraoperativ gestellten Indikationen zur Adhäsiolyse. Außerdem bedarf es einer genauen Klassifikation von Haupt- und Nebendiagnosen.

Das vorgeschlagene Vorgehen bringt ethische Konflikte mit sich. Die Verlängerung der Narkosedauer für den Zweck der Videodokumentation ist problematisch. Eine geplante Second-Look-Laparoskopie ist im Rahmen einer Untersuchung von Adhäsionen bei einfachen Verläufen ethisch schwer vertretbar. Das ausgeprägte Interesse an Untersu­ chungen zu Sinn und Zweck einer Adhäsiolyse einschließlich der Rezidivprophlyxe zeigt, dass prospektiv randomisierte Doppel-Blind-Studien mit Einschluss der Second- Look-Operation gerechtfertig sind.

87 4.5 Fazit

Adhäsionen sind nach wie vor eine große Herausforderung, auch an die moderne Chir­ urgie. Die laparoskopische Adhäsiolyse ist ein sinnvoller Weg, intraabdominale Adhä­ sionen zu lösen, um die gewünschte Beschwerdefreiheit zu ermöglichen. Es gibt viele Ansätze der Rezidivprophylaxe, angefangen bei der Veränderung der Operations­ technik über die medikamentöse Vorbeugung bis hin zur Anwendung physischer Bar­ rieren zwischen den Peritonealdefekten. Die medikamentöse Prophylaxe ist bisher nicht hinreichend untersucht. Von den physischen Barrieren wird zur Zeit Icodextrin in einer großen klinischen Studie untersucht und scheint vielversprechende Ergebnisse zu liefern. Das preisgünstige Ringer-Lactat wird von vielen Chirurgen zum Zweck der Ad­ häsionsprophylaxe verwendet. Es finden sich jedoch keine Untersuchungen, die die Wirksamkeit hinreichend belegen. Ziel dieser Untersuchung ist, die Effekte einer post­ operativen Peritonealspülung mit Ringer-Lactat zu zeigen. Die Untersuchung wurde re­ trospektiv durchgeführt.

• Die Untersuchung bestätigt, dass durch eine laparoskopische Adhäsiolyse Adhä­ sionen gut beseitigt werden können.

• Die Frage, ob eine postoperative kontinuierliche Peritonealspülung Aus­ wirkungen auf das Ausmaß eines Adhäsionsrezidivs bzw. von De-Novo-Adhä­ sionen im Vergleich zu einer Behandlung ohne Spülung hat, kann in dieser Un­ tersuchung nicht sicher beantwortet werden. Nach einer ausgedehnten Adhä­ siolyse scheint eine postoperative Peritonealspülung relativ gute Ergebnisse zu erzielen. Der relative Adhäsiolyseerfolg entspricht dem Ergebnis nach Adhäsioly­ se ohne anschließende Peritonealspülung bei geringen Adhäsionen.

• Es können keine Begleitumstände identifiziert werden, die den Verlauf von Adhä­ sionen weder mit noch ohne Spülung positiv oder negativ beeinflussen.

• Eine Adhäsiolyse durch einen erfahrenen Operateur verspricht größere Erfolge in der Adhäsionsscorereduktion als die Adhäsiolyse durch einen Operateur mit weniger Erfahrung. Das Ergebnis ist unabhängig von der Verwendung einer Spü­ lung.

• Die Ergebnisse dieser Untersuchung zum Schmerzverhalten ergeben einen posi­ tiven Effekt der Adhäsiolyse, sei es mit oder ohne postoperative Peritonealspü­ lung. Diese Ergebnisse decken sich mit bisher durchgeführten Untersuchungen.

88 Der Effekt einer postoperativen kontinuierlichen Peritonealspülung auf das Schmerzempfinden nach Adhäsiolyse kann in dieser Untersuchung nicht geklärt werden.

• Über die Entwicklung von Adhäsionen bzw. Rezidiven kann keine statistisch gül­ tige Aussage gemacht werden.

Der hier entwickelte Adhäsionsscore klassifiziert Adhäsionen mit einer Bandbreite von 0-36 Punkten. Eine Differenzierung von Adhäsionsrezidiven und De-Novo-Adhäsionen ist mit keinem der bisher verfügbaren Scores möglich. Um geeignete Strategien zur Vermeidung von Adhäsionen bzw. Rezidiven zu entwickeln, bedarf es der Evidenz der eingesetzten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

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99 Anhang

100 Eidesstattliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, daß ich die vorliegende Dissertation selbständig verfaßt und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.

Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.

Ich erkläre, daß ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und daß eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.

Datum Unterschrift

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Datum der Einreichung: Medizinischen Fakultät Dekanat Promotionsgebiet: Betreuer: 17487 Greifswald Einrichtung:

101 Lebenslauf

Martin Gerhard Wilhelm Hänel geboren am 20.09.1971 in Marburg an der Lahn, verheiratet, zwei Kinder Arndtstraße 15 10965 Berlin [email protected] +49 (0)30 691 40 90

Berufserfahrung

Seit 05/01 Klinik für Gynäkologie und Klinik für Geburtsmedizin des Vivantes Klinikum Neukölln 12351 - Berlin Hauptberuflich, Tätigkeit als Assistenzarzt

Seit 05/02 femedia Mediengestaltung 10961 - Berlin Nebenberuflich, Gestaltung von geburtshilflichen Lehrvideos und Internetseiten

S+A Klinik für Minimal invasive Chirurgie (MIC) 06/99 bis 04/01 14129 - Berlin

Honorarkraft, neben dem Studium und in den Semesterferien

02/98 bis 03/99 Pflegestation Süd 10961 - Berlin

Krankenpfleger im Außendienst, neben dem Studium

06/92 bis 08/93 Städtisches Krankenhaus Kassel 34125 - Kassel

Freiwilliges Soziales Jahr Pflegedienst, Hämatologie/ Onkologie

102 Ausbildung

05/97 bis 10/00 Freie Universität Berlin 12203 - Berlin

Studium der Humanmedizin,

Abschluß: 3.Staatsexamen, Note: 2,0

01/99 bis 09/00 Praktisches Jahr Mit Ausbildung in Gynäkologie und Geburtshilfe, Innerer Medizin und Chirugie

04/94 bis 04/97 Philipps-Universität Marburg 35033 - Marburg

Studium der Humanmedizin

08/78 bis 05/92 Friedrichsgymnasium Kassel 34117 – Kassel Abschluß: Abitur, Note: 2,6

08/88 bis 06/89 Sedgewick Central High School Sedgewick - Kanada

Austauschjahr

Praktika

08/97 bis 08/99 Deutscher Famulantenaustausch (dfa) 12203 - Berlin

Betreuung ausländischer Medizinstudenten

04/95 bis 04/97 Philipps-Universität Marburg 35033 - Marburg

Tutor, Arbeitsgemeinschaft für Neue Studienformen

103 Auslandsaufenthalte

08/95 bis 10/95 Weltgesundheitsorganisation Genf - Schweiz

Praktikum, Abteilung: „Intensified Cooperation with Countries“

09/93 bis 03/94 COMSAUDE Porto National - Brasilien

Praktikum, Nicht-Regierungsorganisation

Fremdsprachen

Englisch: fließend in Wort und Schrift

Portugiesisch: Grundkenntnisse

Französisch: Schulkenntnisse

Latein und Griechisch: Schulkenntnisse

EDV

Überdurchschnittliche Kenntnisse in den Office Applikationen, Desktop-Publishing, SQL-Datenbankanwendungen, digitaler Vi­ deoschnitt mit Adobe Premiere, Graphikgestaltung mit Paintshop Pro und Photoshop, Erstellen von HTML-Seiten, In­ ternetapplikationen (Email, Telnet, FTP)

Interessen

Ski laufen, Reisen

104 Danksagung

Meiner Familie Kathrin, Fynn, Rosalie und ...... für die Geduld.

Vielen Dank PD Dr. Bojahr, Prof. Abri, Dr. Zöckler, Dr. Raatz, Dr. Maren Goeckenjan

105