Leitfaden für Vertragsärzte

Spezialisierte ambulante Palliativmedizin

(im Weiteren „SAPV“)

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Erbringung und Abrechnung von SAPV-Leistungen auf der Grundlage des SAPV-Rahmenvertrages der KV-Management-Gesellschaft

Stand: Oktober 2014

Uns erreichen des öfteren Fragen zur Erbringung und Abrechnung von SAPV- Leistungen. Wir haben die häufigsten Fragekonstellationen in den nachfolgenden Übersichten für interessierte Vertragsärzte in Sachsen-Anhalt aufbereitet.

1. Stand der SAPV-Rahmenverträge über die KV-Management- Gesellschaft

Geltungsbereich für Versicherte der: AOK SA, Knappschaft, LKK, IKK gesund plus, grundsätzliche Genehmigungsbereitschaft der BKKn

 Palliativzentrum o MVZ des Städtischen Klinikums Dessau - Versorgungsregion: Dessau-Roßlau, Anhalt-,

 Palliativzentrum o Johanniter Zentrum für Medizinische Versorgung - Versorgungsregion: , Stendal,

 Palliativzentrum o Medizinisches Zentrum - Versorgungsregion: Harz, Mansfeld-Südharz

2. Warum gilt der SAPV-Rahmenvertrag der KV-Management- Gesellschaft nur für die Primärkassen in Sachsen-Anhalt?

Trotz Bemühungen der KV-Management-Gesellschaft konnte eine einheitliche SAPV-Rahmenvertragsvereinbarung über alle Krankenkassen für das Flächenland Sachsen-Anhalt nicht erreicht werden. Die Ersatzkassen berufen sich auf den alleine den Krankenkassen zustehenden gesetzlichen Sicherstellungsauftrag und deren Vertragshoheit für die SAPV. Sie wollen die Leistungserbringer auswählen und vorrangig nur per Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“ qualifizierte Haus- und Fachärzte für ihre SAPV-Leistungen vergüten.

Die KV-Management-Gesellschaft bedauert diesen Weg der Ersatzkassen, der die versorgungsrelevante Schnittstelle zur vertragsärztlichen Versorgung nicht angemessen berücksichtigt.

3. Ansprechpartner in den Palliativzentren (Primärkassen)

Region Dessau-Roßlau, Anhalt-Bitterfeld, Wittenberg

Medizinisches Versorgungszentrum des Städtischen Klinikums Dessau gGmbH Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung Herr Richter Auenweg 38, 06847 Dessau-Roßlau Telefon: 0340 5013670 Fax: 0340 5013678 Email: [email protected]

Evangelisches Krankenhaus Paul Gerhardt Stift Frau Sindy Herrmann Paul-Gerhardt-Straße 42-45, 06886 Lutherstadt Wittenberg Telefon: 03491 503023 Mobil: 0175/5817938 Fax: 03491 503029 E-Mail: [email protected]

Region Harz, Mansfeld-Südharz

Medizinisches Zentrum Harz GmbH Palliativzentrum Frau Yvonne Kleffke Ilsenburger Straße 15, 38855 Wernigerode Telefon: 03944 962356 Fax: 03943 614591 Email: [email protected]

Region Altmarkkreis Salzwedel, Stendal, Jerichower Land

Johanniter Zentren für Medizinische Versorgung in der GmbH Frau Ute Bannier / Frau Dr. Ulrike Mohren Wendstraße 31, 39576 Hansestadt Stendal Telefon: 03931 662088 Fax: 03931 662087 Email: [email protected] [email protected]

Region , , Bördekreis

Hospiz Luisenhaus Magdeburg Pfeiffersche Stiftungen Frau Tabea Friedensdorf Pfeifferstraße 10, 39114 Magdeburg Telefon: 0391 8505803 Mobil: 0173/9918480 Email: [email protected]

Region , ,

Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Frau Dr. Almut Duncker Mauerstraße 5, 06110 Halle (Saale) Telefon: 0345 2135181 Fax: 0345 2135189 Email: [email protected]

4. SAPV-Rahmenverträge für die Versorgungsregionen Dessau-Roßlau, Anhalt-Bitterfeld, Wittenberg, Altmarkkreis Salzwedel, Stendal, Jerichower Land, Harz und Mansfeld-Südharz

4.1. Engagierte Vertragsärzte / Vergütung unabhängig von der Qualifikation

Leistungsart Leistungsinhalt Häufigkeit Abrechnungs- Pseudo- SAPV- voraussetzung Ziffer Zuschlag Überleitungskonsil - Abstimmung und einmalig Hausbesuch 91030 67,50 € in der Häuslichkeit Festlegung der pro Patient nach EBM / des Patienten individuellen SAPV- Wegepauschale (ggf. auch am Versorgungsinhalte + Zuschlag Krankenhausbett, im und des Betreuungs- SAPV stationärem Hospiz), aufwandes mit allen gemeinsam mit dem Leistungserbringern Palliativ-Care-Team - Dokumentation und den Angehörigen - besondere unter Abstimmung Praxisorganisation des individuellen - Absicherung der Versorgungsplanes Medikation und mit Verbindlichkeit für notwendiger weiterer alle ärztlichen und Verordnungen nichtärztlichen - Organisation einer Leistungserbringer Rund-um-die-Uhr haus-/fachärztlichen Rufbereitschaft - Austausch der patientenbezogenen Befunderhebungen und Diagnostik auch bereichsübergreifend

SAPV-Hausbesuch - notwendige haus-/ jeweils Hausbesuch 91031 25,00 € abgestimmt mit PZ fachärztliche nach EBM / Symptomkontrolle Wegepauschale - Anpassung/Prüfung + Zuschlag der Medikation der SAPV Verordnungen etc. SAPV-Notfall - Absicherung/ jeweils Hausbesuch 91032 25,00 € außerhalb des Abstimmung und nach EBM / organisierten Organisation einer Wegepauschale Bereitschaftsdienstes individuellen SAPV- + Zuschlag Rufbereitschaft durch SAPV den Vertragsarzt

Achtung! Bitte beachten:

Der Ansatz der o. a. SAPV-Pseudoziffern schließt die Abrechnung der neuen Palliativziffern 03371 – 03373 / 04371 – 04373 des EBM durch den gleichen Haus- oder Kinderarzt oder im Rahmen der verordneten Vollversorgung im Rahmen der SAPV ab dem Zeitpunkt der Teilnahme an der SAPV aus. Die vorausgegangene Statuserhebung nach GOP 03370 bzw. 04370 des EBM wie auch die Erst- oder Folgeverordnung zur SAPV (GOP 01425 oder 01426) mittels des Formulars Muster 63 sind berechnungsfähig.

4.2. Qualifizierte Vertragsärzte, die Dienstleister des Palliativzentrums (PZ) und Mitglied im Palliativ-Care-Team (P-C-T) werden

Leistungsart Leistungsinhalte des SAPV-Zuschlag als eigene vertragsärztlichen Dienstleister des PZ in der Patienten Dienstleisters für das Regel für fremde Patienten PZ Überleitungskonsil - Abstimmung der Zusatzbezeichnung PA Hausbesuch in der Häuslichkeit des individuellen SAPV- (91035 A) 100,00 € nach EBM / Patienten gemeinsam Versorgungsinhalte mit Wege- mit dem den Patienten in dem Haus/Facharzt Basiskurs PA pauschale + der GKV behandelnden sowie verantwortliche (91035 B) 90,00 € Zuschlag Haus-/ Facharzt, d. h. Versorgungsplaner- SAPV als ärztliches, stellung für alle internes Curriculum verantwortliches Mitglied Leistungserbringer der (91035 C) 60,00 € des P-C-T des PZ SAPV für den genehmigten Zeitraum SAPV-Hausbesuch - Vor-Ort-SAPV- Zusatzbezeichnung PA Hausbesuch/ oder SAPV-Notfall Realisierung einer (91037 A) 70,00 € bzw. -Notfall durch den Vertragsarzt Bereitschaft durch nach EBM/ als PZ-Palliativ-Arzt des spezialisierten Basiskurs PA Wege- P-C-T, i. d. R. auch Palliativarzt des PZ (91037 B) 60,00 € pauschale + gleichzeitig Haus-/ aufgrund Zuschlag Facharzt des SAPV- - notwendiger internes Curriculum SAPV Patienten spezialisierter SAPV- (91037 C) 50,00 € Achtung! Systemkontrollen oder Abstimmung / - Anpassung/Prüfung Teambildung mit dem der Medikation der regionalen Verordnung etc. nur Palliativzentrum möglich durch PZ- zwingend Palliativmediziner Rufbereitschaft für das - Absicherung der 24 Zusatzbezeichnung PA 200,00 € PZ Std.-Rufbereitschaft für Basiskurs PA 150,00 € das PZ / ständiges internes Curriculum 120,00 € telefonisches Konsil gegenüber Haus-/ Facharzt des SAPV- Patienten und ggf. den Angehörigen - kollegialer Dienstplan

Achtung! Bitte beachten:

Der Ansatz der o. a. SAPV-Pseudoziffern schließt die Abrechnung der neuen Palliativziffern 03371 – 03373 / 04371 – 04373 des EBM durch den gleichen Haus- oder Kinderarzt oder im Rahmen der verordneten Vollversorgung ab dem Zeitpunkt der Teilnahme an der SAPV aus. Die vorausgegangene Statuserhebung nach GOP 03370 / 04370 des EBM wie auch die Erst- oder Folgeverordnung (01425 oder 01426) mittels des Formulars Muster 63 sind berechnungsfähig.

5. Ansprechpartner in den Palliativzentren (Ersatzkassen) bei SAPV- Versorgung (kein Rahmenvertrag mit der KV-Management-Gesellschaft)

Die Ersatzkassen wollten keine SAPV-Rahmenverträge mit der KV- Management-Gesellschaft abschließen. Hintergrund siehe dazu Punkt 2.

Die Vergütungsübersichten 4.1. und 4.2. können dennoch als Grundlage für eine angemessene Vergütungshöhe bei einer sinnvollen SAPV-Zusammenarbeit von Vertragsärzten auch mit dem PZ / P-C-T der Ersatzkassen herangezogen werden.

Die letztendlich vereinbarten Zusatzentgelte für die Versorgung vom SAPV- Ersatzkassenpatienten sind von den Vertragsärzten dann über eine Privatliquidation von den PZ einzufordern.

Näheres bzw. Details bezogen auf diese Vergütungsvereinbarungen erhalten Sie über die folgenden Ansprechpartner:

Region Dessau-Roßlau, Aken, Köthen, Coswig, Oranienbaum, Wörlitz Anhaltische Hospizgesellschaft gGmbH Palliative-Care-Team Leitung Dr. med. Günther Scheithauer Oechelhaeuser Str. 17, 06846 Dessau-Roßlau Telefon: 0340 65019613 Mobil: 0152/27922455 Fax: 0340 27922455

Region Harz, Mansfeld-Südharz Medizinisches Versorgungszentrum Harz, Palliativzentrum Frau Yvonne Kleffke Ilsenburger Straße 15, 38855 Wernigerode Telefon: 03943 614590 Fax: 03943 614591 Email: [email protected]

Region Stendal Adelberdt-Diakonissen-Mutterhaus Kraschnitz in Stendal Frau Christiane Behrend Wendstraße 31, 39576 Stendal Telefon: 03931 218337 Fax: 03931 218339 Email: [email protected]

Region Magdeburg, Salzlandkreis, Bördekreis Medizinisches Versorgungszentrum Cracau der Pfeifferschen Stiftungen GmbH Frau Annegret Szimmat Pfeifferstraße 10, 39114 Magdeburg Mobil: 0173/9918480 Fax: 0391 8505827 Email: [email protected]

Region Halle, Saalekreis nördlicher Saalekreis / Stadt Halle Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Frau Birgit Jahnel und Herr Thomas Kolodziej Mauerstraße 5, 06110 Halle (Saale) Telefon: 0345 2135690 Fax: 0345 2135692 Email: [email protected] [email protected] südlicher Saalekreis / Stadt Merseburg und Querfurt Ambulantes Palliativzentrum Saalekreis GmbH Frau Elisabeth Wölbling Lindenstraße 9, 06246 Gothestadt Bad Lauchstädt Telefon: 034635 339074 Mobil: 0178/4343799 Fax: 034635 339075 Email: [email protected]

6. Ansprechpartner in den Kinder-Palliativzentren nördliches Sachsen-Anhalt Medizinisches Versorgungszentrum Cracau der Pfeifferschen Stiftungen GmbH Frau Annegret Szimmat Pfeifferstraße 10, 39114 Magdeburg Mobil: 0173/9918480 Fax: 0391 8505827 Email: [email protected] südliches Sachsen-Anhalt Universitätsklinikum Halle (Saale) Herr Prof. Dr. Christof Kramm Ernst-Grube-Straße 30, 06120 Halle (Saale) Telefon: 0345 5572503 / 0345 5572388 / 0345 5572227 Fax: 0345 5572389

7. Ab wann hat ein Patient einen gesetzlichen Anspruch auf SAPV?

Ausgangspunkt:

Solange noch die spezifische Therapie der Grunderkrankung erfolgt, liegt keine SAPV vor. Somit ist Voraussetzung, dass ein besonders aufwändiger Versorgungsbedarf angesichts eines komplexen Symptomgeschehens vorliegt.

Abgrenzungshilfe/SAPV liegt vor:

Endstadium nicht heilbar Erkrankung nicht heilbar fortschreitend Erkrankung kann nicht nachhaltig aufgehalten werden weit fortgeschritten Verbesserung der Symptomatik im Vordergrund (Symptomkontrolle bei schwierigem Verlauf) und ein komplexes Symptomgeschehen, d.h. in der Regel mindestens eines der nachfolgenden Kriterien muss erfüllt sein, wie auch auf dem Vordruck Muster 63 aufgeführt und individuell ärztlich festzustellen:

- ausgeprägte Schmerzsymptomatik - ausgeprägte neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik - ausgeprägte respiratorische/kardiale Symptomatik - ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik - ausgeprägte ulcerierende/exulcerierende Wunden oder Tumore - ausgeprägte urogenitale Symptomatik

8. Welche Vorteile hat der Vertragsarzt von der Verordnung der SAPV über das Vordruck-Muster 63 auf Wunsch des betroffenen Patienten?

 Arbeitsentlastung o Nutzung der Organisationsstruktur der PZ und der P-C-T vor Ort o Verteilung des besonderen SAPV-Versorgungsauftrages auf „breitere Schultern“

 Zusätzliche Vergütung o Muster 63 mit Kostenpauschalen (Erstversorgung 01425/ Folgepauschale 01426) ggf. Vergütung nach den SAPV-Rahmen- verträgen der KV-Management-Gesellschaft betreffend Primärkassenversicherte mit den Palliativzentren, wie unter Punkt 1 aufgeführt oder auch individuell ausgehandelt (siehe Punkt 5) mit den PZ der Ersatzkassen o Entlastung des Arznei-, Heil- und Hilfsmittelbudgets

9. Welche Bedeutung hat das Vordruck-Muster 63?

Das Vordruck-Muster 63 ist unabhängig von bestehenden Verträgen zur SAPV eine Einsteuerungsvoraussetzung von betroffenen Patienten in die besondere Versorgungsform der SAPV.

Berechtigt zur Einsteuerung und zur Abrechnung der hinterlegten Kostenpauschale sind alle* Vertragsärzte unabhängig von einer besonderen Qualifikation in der Palliativversorgung.

 Erstverordnung (EBM-Nr. 01425) 25,63 Euro

 Folgeverordnung (EBM-Nr. 01426) 15,40 Euro o höchstens 2-mal im Behandlungsfall

 Die Vergütung der Verordnung mittels Vordruck-Muster 63 erfolgt außerhalb o der Regelleistungsvolumen und o der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung

10. Wie sind die einzelnen Durchschläge des Vordruck-Musters 63 zu verwenden?

Das Muster 63 verfügt über drei Durchschläge.

Die ersten beiden Bestandteile des Musters 63 zur Verordnung der SAPV auf Wunsch des Patienten (ein grüner und zwei rot unterlegte Durchschläge) sind unverzüglich zur zeitlichen Straffung dem regional zuständigen Palliativzentrum zu übermitteln (Ansprechpartner siehe Punkte 3 und 5).

Das Palliativzentrum leitet dann den Antrag des Patienten auf SAPV-Versorgung nach Muster 63 an die zuständige Krankenkasse weiter und zwar spätestens am dritten auf die Ausstellung der Verordnung folgenden Arbeitstag.

Der dritte Durchschlag des Formulars mit seiner weiß unterlegten Seite bleibt in der Patientenakte der Praxis bzw. wird in der Praxis-EDV gespeichert.

*Nicht durch FÄ für: Augenheilkunde, Humangenetik, Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin, Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen, Psychosomatische Medizin, Radiologie, Psychotherapeuten und Fachwissenschaftler der Medizin

11. Wie ist der Verfahrensablauf der SAPV im Rahmenvertrag mit der KV- Management-Gesellschaft?

SAPV bedeutet die Erbringung einer Teamleistung, abgestimmt mit den zuständigen Palliativzentren und deren Palliativ-Care-Teams.

Nach Einsteuerung über das Vordruck-Muster 63 schließt sich ein Überleitungskonsil ohne Zeitverzug in der Häuslichkeit des Patienten an.

In diesem Konsil wird gemeinsam mit dem Betroffenen und seinen Angehörigen durch den behandelnden Haus- oder Facharzt und dem Palliativ-Care-Team der betreffenden Region die Verteilung der besonderen Versorgung auf „breite Schultern“ in einem individuellen SAPV-Behandlungsplan abgestimmt.

Auf Grundlage dieses Behandlungsplans übernimmt der Haus- bzw. Facharzt bei Bedarf SAPV-Hausbesuche, wie ggf. anfallende Notfallbehandlungen (siehe Übersichten Punkte 4.1. und 4.2.).

12. Können nur Vertragsärzte mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin am Rahmenvertrag der KV-Management-Gesellschaft teilnehmen?

Nein, alle engagierten Vertragsärzte, Haus- und Fachärzte, auch ohne besondere Qualifikation in der Palliativmedizin können auf Wunsch ihrer SAPV- Patienten, die bei den Primärkassen versichert sind und in den entsprechenden Versorgungsregionen (siehe Punkt 3) wohnen, am SAPV-Rahmenvertrag der KV-Management-Gesellschaft teilnehmen und die Vergütungssätze nach den Pseudoziffern der Übersicht 4.1. abrechnen.

Sofern der Haus-/Facharzt über eine besondere Qualifikation in der Palliativversorgung verfügt (Zusatzbezeichnung, Basiskurs, Internes Curriculum), kann er nach Abstimmung mit den regionalen Palliativzentren auch für eigene Patienten die Pseudoziffern nach Übersicht 4.2. abrechnen.

13. Wie wird die SAPV nach den Rahmenverträgen der KV-Management- Gesellschaft abgerechnet?

Der teilnehmende Vertragsarzt unterschreibt seine einzelnen Kontakte auf einem sogenannten Frequenzbogen, der in der Häuslichkeit beim SAPV-Patienten von den Palliativzentren ausgelegt wird. Dieser dient als Nachweis für erbrachte Leistungen beginnend mit dem wichtigen Überleitungskonsil in der Häuslichkeit und den daraufhin mit dem Palliativzentrum abgestimmten notwendigen Haus- bzw. Notfallbesuchen, basierend auf dem gemeinsam erstellten SAPV-Behandlungsplan.

Hinweis:

Die SAPV-Pseudoziffern des Rahmenvertrages und die zusätzlich geltenden Ziffern des allgemeinen EBM-Hausbesuches bzw. ggf. Notfallbehandlung inkl. Wegepauschale müssen auch auf dem Abrechnungsschein des Patienten eingetragen werden.

14. Wie wird eine sogenannte Rufbereitschaft der SAPV abgerechnet?

Für engagierte Vertragsärzte, die sich mit ihren Kollegen zu einer SAPV- Rufbereitschaft abgestimmt mit den regionalen Palliativzentren zusammengefunden haben, wie zum Beispiel in Dessau-Roßlau erfolgreich etabliert, wird eine Wochenpauschale „Rufbereitschaft“ je Arzt gezahlt.

Diese Wochenpauschale muss nicht auf einem Frequenzbogen oder über eine Pseudoziffer eingetragen werden. Die KV-Management-Gesellschaft berücksichtigt automatisch die eingesandten Dienstpläne der SAPV-Rufbereitschaftsnetze und vergütet diese Pauschalen unmittelbar im Rahmen der laufenden Abrechnungszahlungsflüsse an die betreffenden engagierten Vertragsärzte.

15. Wo kann ich sehen, dass meine Leistungen im Rahmen der SAPV der KV-Management-Gesellschaft vergütet wurden?

Für die SAPV-Vergütungssätze finden Sie eine gesonderte Rubrik auf Ihrer Gesamtarztabrechnung bzw. auf den sogenannten Einzelleistungsnachweisen der Abrechnung, die Sie von der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt übermittelt bekommen.

16. Neue Palliativziffern im EBM ab 01.10.2013 nur für Haus- und Kinderärzte

EBM-Nr. Beschreibung Bewertung in Hausarzt Kinderarzt Euro 03370 04370 Statuserhebung, inkl. Behandlungsplan, einmal im 34,54 Krankheitsfall 03371 04371 Zuschlag zur Versichertenpauschale 03000 bzw. 04000 16,11 bei palliativmedizinischer Betreuung innerhalb der Praxis, einmal im Quartal 03372 04372 Zuschlag zum Hausbesuch 01410 oder 01413 12,56 palliativmedizinischer Betreuung in der Häuslichkeit, je vollendete 15 Minuten, max. 5-mal am Behandlungstag 03373 04373 Zuschlag zum dringenden Hausbesuch 01411, 01412 12,56 oder 01415, je Besuch

Ab 01.10.2013 können alle Haus- und Kinderärzte ohne gesonderten Qualifikationsnachweis für die Behandlung und Betreuung ihrer Patienten mit nicht heilbaren, fortschreitenden Erkrankungen, die die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate begrenzen, diese neuen Palliativziffern des EBM abrechnen.

Hauptanwendungsbereich für diese neuen Ziffern ist das Patientenklientel in den Praxen, die allgemein palliativ-medizinisch von ihrem Hausarzt betreut werden.

Unter Berücksichtigung des Patientenwillens und des Krankheitszustandes besteht im Endstadium bei komplexem Symptomgeschehen ein Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung unter Hinzuziehen der regionalen Palliativzentren. Diese besondere Versorgung kann als ausschließliche Beratung, in Form der Kooperation bei der Behandlung, als „additiv unterstützende Teilversorgung“ oder als „vollständige Versorgung“ (Vollversorgung) erfolgen. Die Verordnung der SAPV erfolgt über das Muster 63 (siehe dazu Punkt 9).

Bitte beachten: Keine Doppelabrechnungen!

Für den Fall, dass der SAPV-Patient im Rahmen einer Vollversorgung betreut wird, ist die Abrechnung der o.g. EBM-Nrn. 03371 bis 03373 und 04371 bis 04373 ab dem Zeitpunkt der Vollversorgung ausgeschlossen.

Für SAPV-Patienten, die bis hin zur additiv unterstützenden Teilversorgung gemäß Verordnung über das Muster 63 betreut werden, muss sich der Haus- bzw. Kinderarzt entscheiden, ob er die o. a. neuen EBM-Nrn. 03371 bis 03373 bzw. 04371 bis 04373 oder aber andere äquivalente SAPV- Vergütungsmöglichkeiten nutzen möchte.

Solche äquivalenten Vergütungsmöglichkeiten bestehen z. B. für die Versorgungsregionen des SAPV-Rahmenvertrages der KV-Management- Gesellschaft, wie unter Punkt 4.1. und 4.2. aufgeführt, für die Versorgungsregionen

AOK Sachsen-Anhalt und andere  Harz, Mansfeld-Südharz, Primärkassen (Vergleich der  Dessau-Roßlau, Anhalt-Bitterfeld, Wittenberg, Vergütungskonditionen)  Stendal, Altmarkkreis Salzwedel, Jerichower Land

Daneben bestehen, der KV-Management-Gesellschaft nicht bekannte, andere äquivalente Vergütungsangebote der regionalen Palliativzentren, insbesondere im Ersatzkassenbereich oder in anderen Versorgungsregionen in Sachsen-Anhalt, die nicht gleichzeitig mit den neuen EBM-Ziffern von Haus- und Kinderärzten abgerechnet werden dürfen.

Ergebnis

1. Es gilt der Grundsatz „Entweder oder …!“ 2. Nur die Statuserhebung 03370 / 04370 und das Muster 63 mit seinen Kostentagungspauschalen 01425 / 01426 kann der Haus- bzw. Kinderarzt stets abrechnen.

Vergleich der Vergütungskonditionen der bestehenden SAPV- Rahmenverträge der KV-Management-Gesellschaft mit den neuen Palliativziffern des EBM

SAPV- für eigene und auch fremde Patienten EBM-Ziffern nur für eigene Rahmen- ohne Patienten vertrag der Qualifikation mit Qualifikation alle Haus- und Kinderärzte KV-M-G Pseudoziffern 91030 91035 C 91035 B 91035 A Internes Basiskurs Zusatzbez. Inhalt Bewertung Curriculum Statuser- einmalig einmalig einmalig einmalig Statuser- 03370/04370 hebung / im 67,50 € 60,00 € 90,00 € 100,00 € hebung Einmal im KHF Team i. R. + Muster 63 + Muster 63 + Muster 63 + Muster 63 34,54 € Überleitungs- + Hausbesuch + Hausbesuch + Hausbesuch + Hausbesuch + ggf. konsil im EBM/ EBM/ EBM/ EBM/ Muster 63 häuslichen Wege- Wege- Wege- Wege- (ErstVO Umfeld pauschale pauschale pauschale pauschale 01425 25,63 € FolgeVO 01426 15,40 €) + ggf. Hausbesuch EBM/Wege- pauschale Betreuung in ------Zuschlag zu 03371/04371 Praxis VP 03000 / Einmal im BHF 04000 16,11 € Betreuung in der Praxis Hausbesuch 91031 91037C 91037B 91037A Zuschlag zu 03372/04372 je 25,00 € je 50,00 € je 60,00 € je 70,00 € 01410 od. 12,56 € je + Hausbesuch/ + Hausbesuch/ + Hausbesuch + Hausbesuch/ 01413 für vollend. 15 Wege- Wege- Wege- Wege- Betreuung Min., max. 5x pauschalen pauschalen pauschalen pauschalen in der je BHT Häuslichkeit + Hausbesuch/ Wege- pauschale Dringender 91032 91037C 91037B 91037A Zuschlag zu 03373/04373 Hausbesuch/ je 25 € je 50,00 € je 60,00 € je 70,00 € 01411, 01412 12,56 € je Notfall + Hausbesuch/ + Hausbesuch/ + Hausbesuch + Hausbesuch/ od. 01415 für Besuch Wege- Wege- Wege- Wege- dringenden + Hausbesuch/ pauschale pauschalen pauschalen pauschalen Hausbesuch Wege- u. Wege- pauschale pauschale Vergütungs-  außerhalb MGV/ RLV /QZV aus gesondertem relevanz Vergütungsvolumen außerhalb RLV/QZV

17. Verordnung der additiven Teilversorgung aber Genehmigung einer SAPV-Vollversorgung?

Auf den Verordnungsinhalt des Durchschlagsexemplars kann der verordnende Haus- bzw. Kinderarzt vertrauen, solange er keine gegenteilige Information der Krankenkasse erhält. Sollte eine Verordnung einer additiv unterstützenden Teilleistung der SAPV erfolgt sein, was in der Regel von den Vertragsärzten und den Betroffenen gewollt ist und die Krankenkasse genehmigt eine vollständige Versorgung durch das regionale Palliativzentrum, bleibt es ohne entsprechende Information durch die Krankenkasse bei der Abrechnungsbefugnis von Haus- und Kinderärzten gemäß 03371 – 03373 / 04371 - 04373 des EBM (siehe dazu auch Punkt 16 im Detail). Natürlich ist eine gleichzeitige Vergütung über die KV-Management-Gesellschaft und deren Rahmenverträge bzw. über Palliativzentren der Ersatzkassen auszuschließen.

18. Dokumentation der Palliativversorgung in der Patientenakte und Abrechnung der neuen Palliativ-Ziffern des EBM

Es wird empfohlen, bei Abrechnung der neuen EBM-Palliativziffern für jeden Einzelfall in der Patientenakte auf Grundlage der Leistungslegende Nachfolgendes zu dokumentieren:

 Bezogen auf die Statuserhebung nach EBM  das Vorliegen einer nichtheilbaren / fortschreitenden Erkrankung unter Aufführung der ICD-10 Diagnosen,  dass die Lebenserwartung nach fachlicher Einschätzung auf Tage bzw. Wochen oder Monate gesunken ist,  die Erstellung eines palliativmedizinischen Behandlungsplans unter Berücksichtigung des Patientenwillens  die Überprüfung, ob eine angemessene ambulante Versorgung in der Häuslichkeit (dazu gehören auch Pflege und Hospizeinrichtung) möglich ist.

 Bezogen auf das Stadium einer besonders aufwändigen SAPV- Versorgung und Verordnung über das Muster 63  Die Aufbewahrung (bzw. Speicherung im Praxisverwaltungssystem) der letzten Seite des dreiseitigen Formulars Muster 63 (weißer Durchschlagbogen) mit der z. B. verordneten „additiv unterstützenden Teilversorgung“.

Mit Verordnung einer „vollständigen Versorgung“ dürfen die o. a. neuen EBM-Nrn. 03371 bis 03373 und 04371 bis 04373 nicht abgerechnet werden.

 den Vermerk bei einer SAPV-Verordnung, dass keine äquivalenten Leistungen von den Palliativzentren gezahlt wurden.

19. SAPV und Bereitschaftsdienst?

Patienten, die SAPV-Versorgung erhalten, werden 24 Stunden von den zuständigen Palliativzentren und deren Teams versorgt. Der Bereitschaftsdienst ist gerade auch entsprechend dem bekundeten Willen des Patienten nicht prioritär zuständig.

Insbesondere Angehörige sollten darauf hingewiesen werden, sich im Notfall an die SAPV-Rufbereitschaft zu wenden.

20. Leichenschau

Für die Leichenschau eines ehemaligen SAPV-Patienten sollte ebenfalls nicht der Bereitschaftsdienst gerufen werden, sondern der Arzt, der zuletzt die nahe Versorgung / Begleitung am Lebensende realisiert hat.

21. Ansprechpartner zur Abrechnung der EBM-Palliativ-Ziffern

Mitarbeiterinnen der Abteilung Abrechnung Tel. 0391 627-6102 Tel. 0391 627-6108 Tel. 0391 627-7108

22. Ansprechpartner zur Abrechnung der SAPV-Rahmenverträge

Gabriele Wenzel, Geschäftsführerin der KV-M-G Tel. 0391 627-6412, Email: [email protected]

Claudia Scherbath Referentin Vertragsabteilung Tel. 0391 627-6339, Email: [email protected]

23. Wo erhalte ich das SAPV-Muster 63?

Das Formular erhalten Sie über die Formularstelle der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt.

Tel. 0391 627-6031

Weitere Informationen

Wer sich noch detaillierter informieren möchte, kann dies gerne über unsere Homepage unter www.kvsa.de realisieren und auch in dem zugrundeliegenden Vertrag nachlesen.