dessa doença em várias regiões geográficas, incluindo dessa doença em várias regiões mundo. Estudos mostram uma elevada prevalência D baseada nas mais recentesevidências científicas. dessa condiçãonoBrasil. científica arespeitodahipovitaminose Dqueservirádebaseparaodiagnóstico e tratamento acordo comaforçacientíficaportipodeestudo. Lilacs eSciELO derecomendação, efoifeitaumaclassificaçãodasevidênciasemníveis da Associação MédicaBrasileira(AMB). A buscadosdadosfoirealizadapor meiodoPubMed, (SBEM) foiconvidado aconceberumdocumentoseguindoasnormasdoPrograma Diretrizes de MetabolismoÓsseoeMineraldaSociedade BrasileiradeEndocrinologiaeMetabologia Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 A INTRODUÇÃO sented to serveas the basisfordiagnosisandtreatmentof this condition in Brazil. strength andstudytype. SciELO andtheevidencewas classifiedinrecommendationlevels,according tothescientific Association (AMB)GuidelinesProgram. Datasearch was performedusing PubMed, Lilacsand gy (SBEM)was invited togenerateadocumentfollowingtherulesofBrazilianMedical ment of Bone and Mineral Metabolism of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolo­ minosis D,basedonthemostrecentscientificevidence. Objective: ABSTRACT Objetivo: RESUMO Sergio SetsuoMaeda diagnosis andtreatment ofhypovitaminosis D andMetabologyEndocrinology (SBEM)for the Recommendations oftheBrazilian Societyof da hipovitaminose D o diagnósticoetratamento e Metabologia (SBEM)para Brasileira deEndocrinologia Recomendações daSociedade Vitamin D;cholecalciferol;PTH;osteoporosis;deficiency;insufficiency;diagnosis; treatment Keywords Endocrinol Metab. 2014;58(5): 411-33 Cunha Borges Rodrigues CamargoRodrigues Vitamina D;colecalciferol;PTH;osteoporose;deficiência;insuficiência;diagnóstico;tratamento Descritores titui um problema desaúdepúblicaemtodoo titui umproblema econs hipovitaminose Déaltamente prevalente Apresentar umaatualizaçãosobreodiagnósticoetratamentodahipovitaminose The objective istopresentanupdateonthediagnosisandtreatmentofhypovitaThe objective 4 , Francisco Bandeira 1 Conclusion: , DalisborMarcelo Weber Silva 1 Arq BrasEndocrinolMetab. 2014;58(5):411-33 ,

Victoria Z. C. Borba A scientificupdateregarding hypovitaminosis D was pre 5 , Lazaretti-Castro Marise Conclusão: 2 , Brasilio Marília Materiais e métodos: Materials andmethods: - Foi apresentadaumaatualização 3 , João Lindolfo ao metabolismo ósseo, porém parece tambémestar re parece ao metabolismoósseo,porém dependendo dapopulaçãoestudada (1). o Brasil.Podeacometermais de90%dosindivíduos, lacionada na fisiopatogênese de diversas doenças. Em A vitamina D é essencial em funções relacionadas A vitaminaDéessencialem funçõesrelacionadas 1 O Departamento The Depart Arq Bras ­ ­ ­ DOI: 10.1590/0004-2730000003388 Aceito em18/Jun/2014 Recebido em31/Mar/2014 [email protected] 01511-001 –SãoPaulo, SP, Brasil Rua ConselheiroFurtado, 847, ap.93 Sergio SetsuoMaeda Correspondência para: 5 4 3 2 1 Recife, PE,Brasil (UPE), EscoladeMedicina, Universidade dePernambuco Magalhães, AgamenonHospital (UCB), Brasília,DF, Brasil Universidade CatólicadeBrasília da Univille,Joinville, SC,Brasil Médica, Faculdade deMedicina (UFPR), Curitiba,PR,Brasil Universidade Federal doParaná (Unifesp/EPM), SãoPaulo, SP, Brasil Paulo, EscolaPaulista deMedicina Universidade Federal deSão DisciplinadeEndocrinologia, DisciplinadeEndocrinologia, deClínica Departamento deClínicaMédica, Departamento DisciplinadeEndocrinologia, consenso 411 -

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. 412 daseguintemaneira: ram relatados dência disponívelparacadaquestão. desenho doestudoutilizadoeconsideraamelhorevi (4,5), que avaliao lizou-se aClassificaçãodeOxford deevidênciadotrabalho,uti ouforça recomendação PubMed, SciELO-Lilacs.Paraclassificaçãodograude respondidas. elaboraram-se asquestõesclínicasaserem naárea, atuaçãoeautoriade artigos com reconhecida de Medicina(CFM).Apósaescolhadosparticipantes ciação MédicaBrasileira(AMB)edoConselhoFederal daAsso Diretrizes seguido foinosmoldesdoPrograma deGuiasPráticos.Omodelo doseuprograma dentro foiincentivada pelaSBEM A elaboraçãodestadiretriz MATERIAIS EMÉTODOS brasileira. darealidade dentro para serumguiaoendocrinologistaeclínico perguntas dequestionamentosdiários to éresponder tratamento dessacondição.Oobjetivodestedocumen disponíveis naliteraturacientíficaparaodiagnósticoe baseadas em evidências volvimento de recomendações de EndocrinologiaeMetabologia(SBEM)nodesen mento deMetabolismoÓsseodaSociedadeBrasileira na pós-menopausa. mulheres o tratamentodaspopulaçõesderisco,comoidosose rar paraaelaboraçãodeestratégiasmaiseficazes demelhoraou piora podemcolabo cação defatores ósseas empacientescombaixamassaóssea(2,3). para elevaraindamaisoriscodequedasefraturas queza musculartambémpodeocorrer, oquecontribui Fra e odesenvolvimentodeosteopeniaosteoporose. demassaóssea aperda óssea,favorecendo reabsorção mo secundárioe,consequentemente,aoaumentoda vitaminose Dlevaàosteomalácia,aohiperparatiroidis eaoraquitismo.Emadultos,ahipo do crescimento retardo crianças, adeficiênciadevitaminaDlevaao Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D D: C: B: A: deevidênciafo eforça Os grausderecomendação A buscadaspublicaçõesfoifeitanasbasesMedLine- doDeparta osesforços Este documentorepresenta dessacondiçãoeaidentifi O diagnósticocorreto animais. em consensos,estudosfisiológicos oumodelos de avaliação crítica, baseada opinião desprovida decasos (estudosnãocontrolados). relatos deme estudos experimentaisouobservacionais lhor consistência. nor consistência. estudos experimentais ou observacionais deme estudos experimentaisouobservacionais ------

leveduras e plantas, sendo produzida para usocomer leveduras eplantas,sendoproduzida ergocalciferol ouvitaminaD ergocalciferol Tabela 1. FontesalimentaresdevitaminaD de vitaminaD(3). mentares nos (2,3,6,7) huma fonte dessa“vitamina”paraamaioriadosseres a principal da síntese cutânea endógena, que representa (salmão,atum,cavala),oupormeio peixes gordurosos porexemplo,óleodefígadobacalhaue mentares, da homeostasedocálcioemetabolismoósseo. dores regula mônio (PTH),ambosatuamcomoimportantes Juntamentecomoparator trata deumpré-hormônio. Embora seja denominadavitamina, conceitualmente se 1. OqueéavitaminaD:nutrienteoupré-hormônio? DEFINIÇÃO EFISIOLOGIA de suprimentos cutâneos e dietéticos da vitamina D (8). de suprimentos cutâneosedietéticosdavitamina D(8). eque depende da combinação semcontrole, que ocorre já quenãoéestritamenteregulado, por umprocesso D(25(OH)D), de25hidroxivitamina com aformação docarbono25(CYP27B1) uma hidroxilação ocorre ligadoradavitaminaD).Nofígado DBP (proteína (Figura1). em vitaminaD(oucolecalciferol) esseintermediário dente datemperatura,queconverte cogumelos (8) em presente doergosterol cial, pormeiodairradiação tamina D Adaptada dareferência3. o pré-colecalciferol. Segue-se uma isomerização depen o pré-colecalciferol. uma fragmentação fotoquímica para originar produzem e (ultravioleta B,290-315nm)penetramnaepiderme DHC) (8,9).Duranteaexposiçãosolar, osfótonsUVB Salmão selvagem Alimento Cogumelos secosaosol Cogumelos frescos Gema deovo Óleo defígadobacalhau Atum emconserva Cavala emconserva Sardinha emconserva Salmão decriação A vitamina D pode ser encontrada sob as formas de A vitamina D pode serencontrada sob as formas A vitamina D pode ser obtida a partir defontesali A vitaminaDpodeserobtidaapartir O colecalciferol é transportado para o fígado pela paraofígadopela étransportado O colecalciferol Na pele, o precursor é o 7-de-hidrocolesterol (7- éo7-de-hidrocolesterol Na pele,oprecursor 3 (8). AvitaminaD

(A). tabela1mostraalgumasfontesali

(D). 1 unidade Porção 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 5 mL Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 2 pode ser obtida a partir de podeserobtidaapartir 2 e de colecalciferol ouvi edecolecalciferol ~ 600-1.000UIdevitaminaD ~ 400-1.000UIdevitaminaD Conteúdo devitaminaDpor ~ 100-250UIdevitaminaD ~ 1.600UIdevitaminaD ~ 100UIdevitaminaD ~ 230UIdevitaminaD ~ 250UIdevitaminaD ~ 300UIdevitaminaD ~ 20UIdevitaminaD porção 3 2 3 3 3 2 3 3 3 ------monócito e células da paratiroide. A1,25(OH) monócito ecélulasdaparatiroide. mama,intestino,pulmão,célula βpancreática, próstata, encontrada emoutrascélulasetecidos,taiscomopele, tambémpodeser (8,9).A1α-hidroxilase paratiroides dePTHnas aprodução há umaaçãoinibitóriasobre uma ação direta da1,25(OH) uma açãodireta Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 tecidos(10,11) vários outros foidemonstradaem deseusreceptores to, apresença eorim.Entretan no, oosso,asglândulasparatiroides principais órgãos-alvo paraa1,25(OH) àvitaminaD(VDRE)(10,11).Os mento responsivo ligação da1,25(OH) evitaminaD.Apósa tiroidiano hormônio retinoico, ácido esteroides, da transcrição dos hormônios dores regula dos fatores nucleares dosreceptores perfamília tecidos (8,9) bém podesersintetizadalocalmenteporessascélulase 25(OH)D em 24,25(OH) ponsável poracelerarsuainativaçãopelaconversãoda Aindaéres diminuição daatividade1α-hidroxilase. síntesepela lação, demodoainfluenciarsuaprópria porretrorregu estreitamente de calcitriolécontrolada epeloFGF-23. Aprodução e suprimidapelofósforo noriméestimulada peloPTH intestino. Ahidroxilação de cálcio e fosfato pelo sável por estimular a absorção D [1,25(OH) calcitriol ou1,25 diidroxi-vitamina da paraos rins pela DBP, a conversão em ondeocorre Figura 1. FotobiossíntesedevitaminaD. sequências específicasdoDNA,conhecidascomoele (RXR-VDR)que,porsuavez,seliga a heterodimérico umcomplexo formando doácidoretinoico, o receptor (Figura 1).Esteéometabólitomaisativoerespon 7-de-hidrocolesterol Depois daetapahepática,a25(OH)Détransporta O receptor da vitamina D (VDR) pertence àsu davitaminaD(VDR)pertence O receptor Ergocalciferol ou vitamina D 2 1,25(OH)

Receptor (D). Raios ultravioleta 2 1 ahidroxilase D 3 2 Pele D comoVDR,esteinterage 2 D. Esse mecanismo reflete D. Essemecanismoreflete

(D). 2 D nos rins, porém ainda D nosrins,porém vitamina Dou Colecalciferol ou 24, 25(OH) 2 D sãoointesti 25(OH) vitaminaD 2 25 hidroxilase D 3 2 3 D tam 2 D] ------Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D de 25(OH)D (12) (B). Em situações de hipovitami 1,25(OH) ativa, a e podemsintetizaraforma 1α-hidroxilase função dascélulasósseas. cio, funçãomuscular, dePTHe modulaçãodasecreção intestinaldocál daabsorção Elaparticipa pel écrucial. ósseo? 2. Quaissãoseusefeitossobreometabolismo mento da absorção decálcio comoaumentodadose mento daabsorção incre 25 ng/mL(26)(B).Recentemente , observou-se maiorque aquelescom ng/mL tiveramumaabsorção de Heaneyecols.,indivíduos com25(OH)Dde35 também teminfluênciada vitamina D(25).Noestudo decálcionoíleohumano daabsorção comparte ocorre nãosaturávelque to, háevidênciasdequeotransporte comoacalbindina-D síntese deproteínas saturáveltranscelular,um processo cujoestímulolevaà da açãovitaminaDativanoduodeno,pormeiode de cálcioevitaminaD(24). má-absorção de dafomeósseaeassíndromes de Paget,síndrome abaixode60ml/min),doença (clearance decreatinina renal crônica ser investigadas, como a insuficiência o secundário também sas de hiperparatiroidism ng/mL (70a100nmol/L)(2,18-23)(C).Outrascau 28 e 40 publicados, e a maioria se concentra entre ram doPTHfo da25(OH)Dparanormalização de corte descrita emcrianças(17)eidosos(2).Diversosvalores PTHe25(OH)D, inversaentre mais. Existecorrelação de1,25(OH) circulantes óssea(2,13-16)(B),apesardeosvalores da reabsorção secundárioqueestáassociado aumaumento roidismo nose D,amenorsínteseintracelularlevahiperparati estão relacionadas aometabolismoósseo,ondeseupa estão relacionadas e ocanalapicalepitelialTRPV6(13,14)(D).Entretan função muscular(EvidênciaA). amelhormassaósseae intestino eestárelacionada decálciopelo a síntesedePTH,aumentaabsorção Recomendação SBEM:avitaminaDativamodula (EvidênciaA). raios UVBsolares cutâneacatalisadapelos principalmente daprodução humanosdependem são escassaseosseres mentares Recomendação SBEM:asfontesdevitaminaDali As células da paratiroide expressam aenzima expressam As célulasdaparatiroide A absorção decálciopelointestinoédependente A absorção As açõesmaisconhecidaseestudadasdavitaminaD 2 D intracelularmente, a partir do a partir D intracelularmente, 2 D estarem geralmentenor D estarem 9k (CaBP-9k) pool sérico ­devem 413 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. 414 amobilizaçãodo cálcioparaoosso,aopasso promove matriz óssea. O calcitriol em concentrações fisiológicas ção intestinaldosminerais, que serãoincorporadosna que a1,25(OH) e dedoençaperiodontal(36)(A). D seassociamcomummenorriscodecâncercolorretal mais elevados de 25(OH) tambémque valores sugerem maisveloz.Asevidências desempenhar otestedeforma 36e40ng/mL(90100nmol/L)parecem D entre a 8passos.Indivíduoscomconcentraçõesde25(OH) que necessita para caminhar uma distância equivalente nhada, ouseja,oindivíduoéavaliadoquantoaotempo que foiavaliadapelotestedacami inferiores, membros muscularde beneficiaraforça de 25(OH)Dparecem como asmaisvantajosas(34-36).Osmesmosvalores de36ng/mL (90nmol/L) concentrações próximas de30ng/mL(75nmol/L),sugerindo-se D apartir ce serbeneficiadaporconcentraçõesséricasde25(OH) pare defêmurenãovertebrais, fraturas osteoporóticas, dorisco dequedase mineral óssea(DMO)eredução por uma melhor densidade de óssea, aqui representada os maisbenéficosparaasaúdeemgeral(A).saú de 25(OH)Dacima30ng/mL(75nmol/L)como de concentração sérica apontaram novamentevalores ecols. Bischoff-Ferrari paraosteoporose, tervenção dequedasem49%dosidosos número por12semanasconseguiu diminuiro de colecalciferol de vitaminaD(31)(C).Aadministração800UI de quedasé maior emidososcomdeficiência número que o grave de vitamina D. Dhesi e cols. observaram za muscularemiopatiaempacientescomdeficiência de fraque quadro D (13) e, clinicamente, observa-se 12a36ng/mL(30-90nmol/L)(28-30)(C). entre da concentraçãode25(OH)Dquevariaram limiares comdiferentes sea, principalmenteadoquadril,porém mente aconcentraçãodevitaminaDcommassaós de vitaminaD Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D com valores séricossuficientes(33)(B). com valores em idososcomhipovitaminoseD,masnão de quedas está associado à prevenção de colecalciferol processo indireto que ocorre comoaumento daabsor queocorre indireto processo pelo estudo(27). 16 a 52 ng/mL avaliado entre intestino no intervalo docálciopelo de 25(OH)Dquegarantiriaaabsorção nãoháevidênciadequalseriaovalormínimo porém Em relação ao tecido ósseo, evidências sugerem aotecidoósseo,evidênciassugerem Em relação devitamina receptores O tecidomuscularexpressa Em umameta-análisedosprincipaisestudosdein Estudos populacionais correlacionaram positiva Estudos populacionaiscorrelacionaram 3 ouconcentraçãoséricade25(OH)D, 2 D estimuleamineralização porum

(32) (B).Ouso ------que a administração degrandes doses gera remodela processo de remodelação óssea,a1,25(OH) deremodelação processo no gênica defosfatasealcalinaeosteocalcina.Portanto, (39,40). doenças autoimunes,aindaémotivodecontrovérsia risco cardiovascular, câncer,tais como mortalidade, 30 ng/mL(75nmol/L)(38)(B). da emindivíduoscomconcentraçãoséricaabaixode feitos damineralizaçãoósseasomentefoiencontra de concentração séricade25(OH)D.Apresença com a os achados de histomorfometria relacionaram óssea (37). quantoparaa reabsorção sencial tantoparaaformação para 1,25(OH) ção ósseaexcessiva.Ososteoblastospossuemreceptor abaixo de30 ng/mL (75nmol/L)são consideradas concentraçõesséricasde25(OH)D ficiência. Portanto, 30e100 ng/mL(75e250nmol/L)comosu entre e 29ng/mL(5074nmol/L) comoinsuficiênciae 20 nmol/L) sãoclassificadas como deficiência,entre neira, concentraçõesséricas abaixode20ng/mL(50 D éde30ng/mL(75nmol/L)(6,41,46). de25(OH) decálcio,omelhorpontocorte absorção doriscodequedasefraturasamáxima dário, redução secun dohiperparatiroidismo dam que,paracorreção a 80nmol/L)(26,43-47).Vários especialistasconcor cálcio e na saúde óssea, variam de 20 a 32ng/mL(50 em estudospopulacionaiscomênfasenahomeostasedo D” (6,43,44). paraadefiniçãode“suficiênciaemvitamina de corte nãoháumconsensoquantoaovalor contrapartida, tes ousuficientesemvitaminaD(3,6,41,42).Em cando-se os indivíduos como: deficientes, insuficien 3. D? Comodefinirhipovitaminose DIAGNÓSTICO para aavaliaçãodostatusdevitaminaD(A o metabólitomaisabundanteemelhorindicador indivíduo (EvidênciaA). zada paraaavaliaçãodostatusdevitaminaDum D(25(OH)D)deveserutili lito 25hidroxivitamina dometabó Recomendação SBEM:adeterminação O papeldavitaminaDemdesfechosnãoósseos, Priemel ecols.avaliaram675biópsiasósseascor Os valores discutidosnaliteraturamédica,baseados Os valores Há oconsensodequea25(OH)D(calcidiol)é 2 D. Esse hormônio modula a expressão modulaaexpressão D. Essehormônio Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5

Dessa ma ), classifi 2 D ées ------imunoenzimáticos quemedem a25(OH)Dtotal,com maiselevados,ouensaios que tendematerresultados por imunoensaios automatizadosquimioluminescentes Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 binação davitaminaD os níveisdominanteseramde25(OH)D no passadosubestimavaosníveisde25(OH)Dquando Oradioimunoensaio(RIA)utilizado outros. lise, entre a inclusão de metabólitos contaminantes na aná drões, (feedback),avariabilidadedosmétodosepa preciso fisiológico regulatório na, comoafaltadeumcontrole considerados quandoseavaliamosníveisdessavitami devemser para aavaliaçãoda25(OH)D.Algunsfatores aomelhormétodo emrelação so, existemcontrovérsias 800 UI/dia(41). pelo menos600UI/dia,enquanto,acimados70anos, 1e70anos, 1 anocompelomenos400UI/dia;entre ndável asuplementaçãodecriançasaté óssea, érecome gundo a se suração da25(OH)Ddevidoaoaltocusto,porém, população geral,nãoháevidênciadebenefícionamen ng/mL) peloInstituteofMedicine(IOM)(50)(B).Na daquelesaceitos(20 diferem crine Society(41),porém daEndo peladiretriz foramreconhecidos Esses valores por muitos como hipovitaminose D (3,41-43,48,49). melhor métodoparaseavaliaravitaminaD.Apesardis (25(OH)D terminações plasmáticasda25(OH)D? diagnóstica (EvidênciaB). declassificação tes dométodo,podendolevaraerros possíveis falhasocasionadaspelosdiversosinterferen oclínicodeveestarcientedas menor custo.Porém, com o método de excelência, além da praticidade e na prática clínica, considerando-se a boa correlação imunométricos automatizadospodemserutilizados métodos avaliação laboratorialda25(OH)D,porém paraa sãoconsideradospadrão-ouro cromatografia Recomendação SBEM:osmétodosbaseadosem dequedas(Evidência B). osteometabólicas eredução adoenças evidentes, especialmentenoqueserefere concentrações, osbenefíciosdavitaminaDsãomais tas parapopulaçõesdemaiorrisco,pois,acimadessas acima de30ng/mLsãodesejáveisedevemserasme Recomendação SBEM:concentraçõesde25(OH)D 4. Quaisasimplicaçõesmetodológicaspara asde- A concentração sérica de 25(OH)D circulante éo A concentraçãoséricade25(OH)Dcirculante Endocrine Society, 3 ) (51)(B). 2 (25(OH)D para alcançar a melhor saúde 2 ) evitaminaD 2 , substituído ------3

Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D de vitamina D é problemático seaplicadoparato status devitaminaD éproblemático (51,54). cruzada reação 100%de medida, sendoquealgunsensaios apresentam aaté20%dototalda 25(OH)D chega acorresponder modificam aligaçãodoanticorpo25(OH)Dma efeitos damatrix,quesãocomponentesendógenos metabólito.Podemocorrer, ainda, com nenhumoutro expresso emng/mLpor2,5paraobterocorresponden expresso (nmol/L).Bastamultiplicarovalor nanomol porlitro (ng/mL)ou emnanogramapormililitro ser expressos D de 25(OH)D níveis clínicas,sãorápidoseapresentam uso emrotinas o te emnmol/L.Osmétodosautomatizadospermitem as D do ambas as form se amedidadonívelséricototalda25(OH)D,incluin paraavaliarostatusdevitaminaD,utiliza- Entretanto, e podem ser mensuradas. temente ligadas a proteínas D que podemdistinguirníveisindividuaisde25(OH) demassa(LC-MS), (HPLC) acopladaàespectrometria líquidadealtodesempenho sãoacromatografia ca direta (24,25(OH) D pela LC-MS.Finalmente,a24,25di-hidroxivitamina peso molecularidênticoa25(OH)D,nãoéseparado ponder atéa5%da25(OH)Dtotal.Comoapresenta da25(OH)D,quepodecorres como o3-epímero fisiológico acabam sendoincluídos naquantificação, terial aseranalisado.Metabólitoscommenorpotencial to deanticorposseletivospara25(OH)D ng/mL (53). O imunoensaio requer odesenvolvimen ng/mL (53).Oimunoensaiorequer amostras idênticas,essavariaçãopodeatingiraté17 ensaiose,mesmo com osdiferentes laboratórios eentre 1,25(OH) (52)(B avaliação, utilizadoscomoreferência efetividade dasuplementaçãodeD são mais trabalhosos e mais caros (53)(B são maistrabalhososecaros embora mais precisos, Esses métodoscromatográficos, D 25(OH) métodos deLC-MSpodemdistinguirentre multiplicar pelofator2,5. tração de25(OH)Dng/mLparanmol/L,basta Recomendação SBEM:paraconversãodaconcen 2 2 3 e25(OH)D e25(OH)D que preferencialmente não tenham reação cruzada cruzada nãotenhamreação quepreferencialmente O uso de um valor de corte padrãoparaavaliaro O usodeumvalorcorte A acurácia das medidas varia amplamente entre os A acuráciadasmedidasvariaamplamenteentre Os métodos que não empregam detecçãoimunológi Os métodosquenãoempregam 2 D como a 25(OH)D circulam predominan D comoa25(OH)Dcirculam 2 D), considerado um metabólito inativo, 2 e25(OH)D 3 3 , sendo úteis, portanto, na avaliação da naavaliaçãoda , sendoúteis,portanto, e são considerados o padrão-ouro de de esãoconsideradosopadrão-ouro 3 eD 3 2 em conjunto, enquanto emconjunto,enquanto . Seus resultados podem podem . Seus resultados 2

versus D ). ). 2 3 e25(OH) endógena. endógena. ). Tanto a 415 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. 416 D?Qualéaprevalênciahipovitaminose noBrasil? 5. Quaissãoaspopulaçõesderiscoparaa EPIDEMIOLOGIA (51,58) (B raciais os grupos vitaminose D,especialmenteentre nas manifestações clínicas da hipo heterogeneidade genéticossãograndescontribuintesna Polimorfismos emseusníveiscirculantes. mina Deentãointerferir eficientes naligação,ativaçãoemetabolismodavita podemsermais polimorfismos da 25(OH)D.Certos deconcentrações séricas sendo seufenótipopreditor demetabólitosdavitaminaD, principal transportador 25(OH)D. ADBP(Vitamin D BindingProtein)éo comvariaçõesnasconcentrações da correlação forte CYP27B1, quecodificaa1α nogeneda exposição aosraiosUVB.Polimorfismos da ambientaisedoestilodevida,particularmente res ricos de25(OH)Dsãoaltamentedependentesfato a 40,3%(57). que a variabilidade intraindivíduo pode ser de 12,1 (56).Ressalta-setambémda faixadenormalidade éfundamentalumadefiniçãoprecisa do empregado metodologias.Qualquerquesejaométo diferentes obtidoscom osresultados na comparabilidadeentre amelhoria nãoradioativos.Procura-se e marcadores saios competitivosbaseadosemanticorposespecíficos lise dosdados(55). D de25(OH) ligadora,medidacruzada de suaproteína naextraçãodavitaminaD que existemaindadiferenças dos Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D da SBEM está de acordo com as diretrizes publicadas com asdiretrizes da SBEMestá deacordo Scheme) natentativadediminuiressasvariaçõesaná Vitamin(International QualityAssessment DExternal dequalidadecomooDEQAS decontrole ferramentas (52,53) e, por esse motivo, foram criadas padronização dência A). (Evi naqueles paracujasituaçãoclínica sejarelevante apopulaçõesderiscoou para indivíduospertencentes nasuspeitadedeficiência avaliação estárecomendada mensuração da25(OH)Dparaapopulaçãogeral.A a Recomendação SBEM:nãoestárecomendada 2 , 25(OH)D As condições clínicas que interferem nosníveissé As condiçõesclínicasqueinterferem Os métodosmaisutilizadosatualmentesãoen O Departamento deMetabolismoÓsseoeMineral O Departamento os laboratóriosetodosmétodos,considerando ). 3 e outros metabólitosalémdafaltade eoutros -hidroxilase, mostraram -hidroxilase, ------laboratorial em indivíduos com risco para a hipovita o custodessamensuração.Recomenda-seaavaliação da 25OHDparaapopulaçãogeralconsiderando-se pela ção porvitaminaD. também naavaliaçãodasuspeitadecasosintoxica doenças granulomatosaselinfomas(41,59)(A colestiramina,orlistat), antifúngicos, antirretrovirais, da vitaminaD(anticonvulsivantes,glicocorticoides, no metabolismo medicações que interfiram roidismo, renal ouhepática,hiperparati riátrica), insuficiência ba cirurgia inflamatória intestinal,doençadeCrohn, cística,doença (fibrose demá-absorção com síndromes das efraturas,obesos,grávidaslactentes,pacientes tadores deraquitismoouosteomalácia,por tes comquadro Os candidatos à mensuração seriam: pacien relevante. minose Dounaqueles para cuja situação clínicaseja estação doano(primaverae verão)(68-73), (64,71), suplementaçãooraldevitaminaD(72),livre físicosaoarcomunidade (70),prática de exercícios pulação são:idademaisjovem(64,67-69),vidana de concentrações séricas mais elevadasem nossa po a presença favorecer que parecem (64-66). Osfatores dapopulaçãobrasileirase Dinclusivenessaparcela dehipovitamino tes mostraramumaaltaprevalência ( pausa quesãopopulaçõesderiscoparaosteoporose napós-meno dou principalmenteidososemulheres em diversasfaixasetárias.Amaioriadosestudosabor dehipovitaminose verificando-se altaprevalência D subótimos de vitaminaD,os estudosindicamvalores doBrasil, geral,emváriasregiões década. Deforma nacionais queincluíramoBrasil,publicadosnaúltima edoismulti alguns dosprincipaisestudosbrasileiros vitaminose Dnapopulação(B dehipo sentando tambémumaelevadaprevalência mundial eoBrasilestáinseridonessecenário,apre tos, batina)(61-63)(C). paramen (véu,burca, usuários devestimentareligiosa (60) (D) e defotoproteção lista indivíduosemregime à causar hipovitaminoseDepodemseracrescentados dição quelimiteaexposiçãosolarpodepotencialmente mais baixas(76). cidades litorâneaseensolaradas (74,75)eemlatitudes C ). Entretanto, três estudos envolvendo adolescen três ). Entretanto, Além disso,éimpor A hipovitaminose D é um problema desaúdeA hipovitaminoseDéumproblema , que não recomenda a avaliação Endocrine Society, que não recomenda de osteoporose, idososcomhistóriadeque de osteoporose, tante ressaltar quetodaacon tante ressaltar Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 ). Atabela2apresenta

residir emresidir ). Éútil ------Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 Tabela 2. PrevalênciadehipovitaminoseDnoBrasil (74) 2010 Bandeira, (67) 2010 Unger, (79) 2009 Kuchuk, (77) 2009 Russo, (64) 2008 Peters, (72) 2008 Silva, 2007 (68) Maeda, (71) 2010 Maeda, (80) 2009 Lopes, (78) Lips, 2006 2007 (70) e (73) 2005 Saraiva, ano Autor, 1.486 603 251 136 180 121 415 151 243 177 420 93 99 n pós-menopausa com pós-menopausa com pós-menopausa com pós-menopausa com Mulheres saudáveis osteoporose, 50-85 18-80 anos, 485M baixa massaóssea, exercícios físicos, 2 na pós-menopausa estudantes daUSP, horas semanaisde Idosos, >65anos Institucionalizados acompanhamento osteoporose >41 ambulatoriais de Da comunidade endocrinologia, atividade física e semfraturas Praticantes de Voluntárias na 165 Me15H 168 Me75H 125 Me52H funcionários e Adolescentes, 52 Me47H 72 Me64H 72 Me49H Mulheres na Mulheres na 16-20 anos, 14-91 anos, 17-33 anos, ambulatorial 50-85 anos População Voluntários: Voluntários, ao arlivre, Pacientes Mulheres anos, em e 118H anos Com fratura: 74,6 Sem fratura: 72,1 Idade (anos) Média ±DP 47 ±13 65 ±7 67 ±6 67 ±6 24 ±2 79 ±6 76 ±9 ± 5,8 ± 4,4 18 58 67 - Indaiatuba, SP São Paulo, SP São Paulo, SP São Paulo, SP São Paulo, SP São Paulo, SP Janeiro, RJ 15°S-23ºS Vitória, ES Recife, PE Horizonte, latitude Latitude Local, Rio de 23ºS 23ºS 22ºS 23ºS 23ºS 20ºS 19ºS 23ºS 23ºS Belo 8ºS MG Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D Com fratura: 16,9± Sem fratura: 20,7± Pós-verão: aumento 25(OH)D (ng/mL) pós-inverno: 21,4 Média ±DP 28,8 ±14,8 31,6 ±12,4 26,0 ±10,4 31,2 ±13,2 39,6 ±16,8 19,6 ±11,2 29,2 ±0,8 28,0 ±7,6 14,4 ±9,2 Mediana de 10,6 32,4 10,7 8,2 Valor de 25(OH)D (ng/mL) < 28,8 corte < 20 < 30 < 20 < 10 < 40 < 30 < 20 < 10 < 30 < 20 < 40 < 30 < 20 < 10 < 32 < 14 < 30 < 40 < 20 < 10 < 40 < 20 < 10 ≤ 30 ≤ 10 Prevalência Com fratura: Sem fratura: 93,65% 82,3% 12,5 (%) 0,5 0,8 24 77 62 19 92 67 27 42 15 75 50 66 42 96 42 16 99 71 41 0 3 2 suplementação oral: 200-400UI oral: dosediária Parâmetros não Parâmetros não foram excluídas Ingestão média suplementação suplementação suplementação suplementação suplementação suplementação suplementação suplementação 125-1.000 UI mencionados mencionados Ingestão ou Vitamina D Usuárias de Valores não Valores não oral: doses 27% com 10% com avaliados avaliados diária de 7% com 4% com 7% com variadas 140 UI Sem Sem oral continuação 417

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. o indivíduo. de vitaminaD dedeterminad dedeficiência aprobabilidade sobre ções importantes uminquéritosimplespoderátrazerinforma Portanto, constituem-se a principal população de deficientes. dária àexposiçãosolar, indivíduoscombaixainsolação cutâneasecun sui íntimadependênciadasua produção 418 risco paradeficiência? 6. Dempacientescom Comotratarhipovitaminose TRATAMENTO Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D Como aadequaçãodevitaminaDemnossomeiopos suplementação generalizada da população (41) (A). (82) 2013 Cabral, (81) 2013 Martini, (65) 2013 Oliveira, (76) 2013 Arantes, (69) 2013 Maeda, para deficiência(EvidênciaA). evidentes especialmentenaspopulaçõescomrisco benefícios dotratamentocomvitaminaDsãomais generalizada de vitamina Dparatodaapopulação.Os Recomendação SBEM: não se indica suplementação (66) 2013 Santos, (75) 2012 Neves, ano Autor, As evidências atuais não suportam oconceitode As evidênciasatuaisnãosuportam 1.933 284 636 160 591 234 91 n pós-menopausa com baixa massaóssea, Adolescentes 7-18 Homens, avaliado Idosos comHAS, adultos eidosos 388 Me203H fototipo depele Adolescentes, Adolescentes, 17-100 anos, 71 Me89H 81 Me10H Mulheres na 15-17 anos, 60-85 anos População Voluntários, > 60anos, anos Jovens: 23,9±2,8 Institucionalizados: Comunidade: 79,6 Exercício: 67,6± Idade (anos) Média ±DP 69,4 ±6,5 76,2 ±9,0 13,0 ±1,9 67 ±5 69 ±7 ± 5,3 5,4 16 - São Paulo, SP São Paulo, SP João Pessoa, Juiz deFora, Curitiba, PR Recife, PE 8°S-33°S latitude Latitude Local, 21ºS 23ºS 23ºS 8ºS 25º 7ºS MG PB - - - para exposiçãosolar, comonocâncerdepele,trans Epidemiologia) e naqueles com contraindicação clínica para indivíduoscomrisco hipovitaminose D (ler realizada como o tratamento da deficiência, deveser e otratamento possamserfeitoscomambos osme a 25(OH)D apenas laboratoriais que dosam25(OH)Dreconhecem diária(83).Alémdisso,algunsmétodos rencialmente vitamina D ou trado maisefetivo(Apêndice1).Oergocalciferol ou vitaminaD D paratratamentoesuplementaçãoéocolecalciferol plantados ounolúpuseritematososistêmico(A). ser umpoucoinferioràD osestudosmostramque,porsuameia-vida entretanto com vitamina D dos níveis plasmáticos quando se faz a suplementação Inadequados: 24,0± Comunidade: 19,8± Jovens: 34,5±14,0 Adequados: 44,8± 25(OH)D (ng/mL) Institucionalizados: Exercício: 31,5± Variou de20,8a A complementaçãodasnecessidadesdiárias,assim Em nosso meio, a forma mais disponível de vitamina Em nosso meio, a forma 22,0 nostercis Média ±DP 28,0 ±13,6 15,0 ±11,9 27,2 ±8,4 estudados M: 19,2 H: 16,7 12,5 12,4 11,0 3,5 - 2 tambémpodeserusadocomosuplemento, 3 , o que pode trazer problemas no controle nocontrole , oquepodetrazerproblemas 3 eesteéometabólitoquetemsemos 2 . Portanto, embora a suplementação . Portanto, Valor de 25(OH)D (ng/mL) corte < 30 < 20 < 20 < 30 < 20 < 30 < 20 < 30 < 20 < 10 ≤ 30 ≤ 10 ≤ 30 Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 3 , aposologiadevaserprefe Prevalência 66,7 31,5 63,7 90,6 70,6 68,3 (%) 1,3 33 73 47 19 4 - Ingestão varioude suplementação oral: 200-400UI Parâmetros não 108 a140UI/d 2,5% tomavam Ingestão média suplementação suplementação suplementação diária de88UI Ingestão ou suplementos Vitamina D avaliados 6% com Sem Sem oral - - - - grau dedeficiênciaecomametaseratingida.Apa concentrações maisestáveis. Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 podenãoserlinear. dedose-resposta essa curva trabalhosmostramque outros tado (41).Entretanto, 1,0 ng/mLnasconcentrações de25(OH)Déconquis cada 100UIsuplementadas, umaumentode0,7a de 30ng/mL. que a 25(OH)D plasmática esteja acima recomenda-se especialmente durante o tratamento da osteoporose, ções acimade30ng/mLsãodesejáveis(69).Portanto, secundário,concentra mento dehiperparatiroidismo necessárias (86),enquanto,paraevitarodesenvolvi fraturas,concentraçõesacimade24ng/mLsão reduzir para intestinaldecálcio(84,85).Entretanto, absorção a mo eaosteomalácia, assim comoparanormalizar 12 ng/mLseriamsuficientesparaseevitaroraquitis a concentrações de 25(OH)D superiores rentemente, a vitaminaD para tabólitos davitaminaD,deve-sedarpreferência Apêndice 1. MedicamentoscomvitaminaD disponíveis noBrasilatéomomento Maxxi D Dose D DeSol DePura Kids DePura DPrev DPrev DPrev DPrev Vitersol D Dforte Addera D Vitersol D Vitax D Addera D BioD Addera D Addera D Vitax D comercial Nome As doses para tratamento variam de acordo como As dosesparatratamentovariamdeacordo Como regra prática pode se predizer que,para práticapodesepredizer Como regra 3 3 3 3 3 3 3 3 pelas vantagens sobre amanutençãode pelasvantagenssobre Myralis Pharma Myralis Pharma Myralis Pharma Myralis Pharma Myralis Pharma União Química Arese Pharma Arese Pharma Marjan Farma Laboratório Mantecorp/ Mantecorp/ Mantecorp/ Mantecorp/ Farmasa Farmasa Farmasa Farmasa Marjan Marjan Apsen Sanofi Sanofi Aché 30 comprimidos 4 comprimidos 4 comprimidos 10 e100mL embalagem 60 cápsulas 30 cápsulas 30 cápsulas 30 cápsulas 30 cápsulas 60 cápsulas 90 cápsulas 10 e20mL 10 e20mL 10 e20mL 10 e20mL Tamanho 20 mL 20 mL 10 mL 20 mL 3 (colecalciferol)isolada 7.000 UI/cápsula 5.000 UI/cápsula 2.000 UI/cápsula 1.000 UI/cápsula Concentração/ 200 UI/cápsula 200 UI/cápsula 200 UI/cápsula 200 UI/gotas 200 UI/gota 200 UI/gota 200 UI/gota 200 UI/gota 200 UI/gota 132 UI/gota 200 UI/gota 200 UI/gota comprimido comprimido comprimido 50.000 UI/ 7.000 UI/ 1.000 UI/ unidade - - - - -

Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D placebo, queumadosemédiade3.700UI/diavita por randomizado duplo-cego e controlado prospectivo ecols.demonstraram, emumestudo Moreira-Pfrimer necessárias seametaseratingidafor30ng/mL(B doque1.000 UI/diaserão 20 ng/mL,dosesmaiores abaixode posição. Issodemonstraque,paravalores re três mesesde ficientes (<20ng/mL)aofinaldos de insuficientes (30ng/mL)e10%aindapermaneciam Apesar disso,45%dosindivíduosaindasemantiveram de 20ng/mLelevaram,emmédia,apenas5,18ng/mL. se encontravamcomconcentraçõesde25(OH)Dacima mesesdetratamento,enquantoaquelesque final dostrês médio foi de10,3 ng/mL ao ng/mL), cujoincremento iniciais maisbaixos(< 20 queles indivíduoscomvalores esseaumentofoimaisevidentena autores, por outros comojáreconhecido volta deseissemanas.Entretanto, meses (87) e essa elevação atingiu um platô por após três média de7,5ng/mLnasconcentrações25(OH)D umaelevação a1.000UI/dia,produziu corresponderia que mentação com7.000UI/semanadecolecalciferol, taminose (40,4%com25(OH)D<20ng/mL),asuple dehipovi pulação institucionalizadacomaltaprevalência com vitamina D haviam sido perdidos (90). com vitamina D haviamsidoperdidos que essesbenefíciosconquistados comasuplementação verificou-se anosapós asuspensãodafortificação, três essa mesma população quando reavaliada Entretanto, (89). te daDMOcolunalombar efêmurproximal ao longodotratamentoe houve aumentosignifican As concentraçõesdePTHsereduziram percalciúria. ouhi Nenhum indivíduodesenvolveuhipercalcemia 92% dosindivíduossuperaramametade30ng/mL. de 11,4ng/mLefinal50,0 ng/mL),sendoque caram umaumentoefetivode25(OH)D(médiainicial população deinstitucionalizadospor12meses.Verifi 320 mgdecálcioe5.000UIvitaminaDemuma deumpãozinhocom avaliaram oefeitodafortificação ção comelevadoriscoparadeficiência.Mocanuecols. mina D hipercalcemia (88)(A). hipercalcemia tivesse desenvolvido que nenhum paciente, entretanto, tratadocomvitamina D,massem na calcemianogrupo ng/mL (p<0,0001).Houveumaumentosignificativo em20,7(variação de 9,4a41,2) placebo permaneceu querecebeu 20,9 a48,4)ng/mL,enquantoogrupo ao finalparaconcentraçõesmédiasde34,6(variação Em umtrabalhodesenvolvidonoBrasilemumapo Em uma população institucionalizada semelhante, Institucionalizados eacamadossãoumapopula 3 por 6 meses foi capaz de levar o grupo tratado por 6 meses foi capaz de levar o grupo ). ). 419 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. 420 ambulatório-escola (91). população de indivíduos com osteoporose acompanhados em um concentrações plasmáticasde25-hidroxivitamina D(25(OH)D)emuma Figura 2. Adaptada combasenastabelasnutricionaisdoInstituteofMedicineedaEndocrineSociety. para populaçãogeralederiscodeficiência Tabela 3. Doses de manutenção diárias de vitaminaD recomendadas meta-análise queenvolveuseisestudosavaliavama anodevida(Tabelaro ecols.,emuma 3).Winzenberg não variammuitodasdoadulto,aseratéoprimei tiva comoPTH(91). nega de 25(OH)D e DMO de fêmur e uma correlação concentrações positivafoiencontradaentre correlação (> 30ng/mL)(Figura2).Nessemesmotrabalho,uma estavamabaixodametadesejada to daosteoporose, para tratamen meses em ambulatório direcionado três 73%dospacientes,acompanhadoshápelomenos leiro, idosas derisco(Tabela 3).Segundoessetrabalhobrasi daEndocrineSocietyparapopulações com aproposição na D (25(OH)D > 30 ng/mL), o que está de acordo são necessáriasparaqueseatinjaasuficiênciadevitami a7.000 UI (>1.000 UI/dia) doses semanais superiores que ambulatório específico,Camargo (91)demonstrou acompanhadasem das emtratamentoparaosteoporose Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D % ng/mL (n) Lactantes >18anos Lactantes 14–18anos Gestantes >18anos Gestantes 14–18anos > 70anos 19 –70anos 9 –18anos 1 –8anos 0 –12meses Faixas etárias 100 Em uma população de mulheres pós-menopausa Em umapopulaçãodemulheres Em crianças e adolescentes as doses, aparentemente, Em criançaseadolescentesasdoses,aparentemente, 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 Percentual de inadequação de vitamina D de acordo com as < 10(19) 5,2 População geral(UI) 25 (OH) Vitamina D < 20(132) 600 600 600 600 800 600 600 400 400 36,4 População derisco 1.500 –2.000 1.500 –2.000 1.500 –2.000 1.500 –2.000 600 –1.000 600 –1.000 600 –1.000 600 –1.000 400 –1.000 < 30(266) 73,3 (UI) ------

grupos acompanhados por 12 meses. O grupo quere acompanhadospor12meses. O grupo grupos A segundadosefoide14.000UI/semana,ambosos nutricionais atuaisdoMinistériodaSaúdeBrasil. pelastabelas dia), amesmaquantidaderecomendada primeira dosefoide1.400UI/semana(ou200UI/ sugeriram um benefício da suplementação sobre oga sugeriram umbenefíciodasuplementaçãosobre vitaminaDeasanálises placebo e541quereceberam quereceberam 343participantes conseguiram agrupar suplementação comvitaminaDemcriançassaudáveis, de 15para30ng/mLaofinal12meses(93).Apar 14.000UIobteveumincremento querecebeu o grupo significativo nasconcentraçõesde 25(OH)D,enquanto incremento cebeu 1.400 UI/semana não apresentou duas dosesdevitaminaD ficientes (A). quando aspopulaçõesestudadaseraminicialmentede muitomaisevidentes vos dasuplementaçãosãosempre estudos,osdesfechos positi emoutros já observado como deficientes(92).Portanto, crianças previamente nho demassaósseanacolunaecorpototalnaquelas mais graves,até queametasejaalcançada. Apósessepe mostra-se ideal,especialmente noscasosdedeficiências plasmáticosapóscadaciclo dosvalores to, areavaliação aotratamen existir umavariaçãoindividual naresposta Comopode atingida, umnovociclopode serproposto. manas (41).Casoametade 25(OH)Dnãotenhasido semana (ou7.000UI/dia)devitaminaDpor6a8se O esquemamaisutilizadoatualmenteéde50.000UI/ osestoquescorporais. de ataqueénecessáriopararepor abaixo dodesejado(abaixode20ng/mL),oesquema osidosos(70,74,76,80)(C). cionais, emespecialentre popula emtodasasfaixasetáriasegrupos está presente para obtersuficiênciaemvitaminaDequeadeficiência tamina D(64,95),quedependemosdasíntesecutânea devi nãoéfonte relevante a alimentaçãodobrasileiro demonstrado que nacionais tenhamcomprovadamente de ingestãodiária200UI,emboradiversosestudos comarecomendação nutricional brasileirapermanece com >70anos(Tabela atabela 3)(50,94).Entretanto, 1e70anospara800UI paraaqueles divíduos entre diáriapara600 UIparain aumentou arecomendação de ingestãodietética(DRIs)paraapopulaçãogeral, astabelasdereferências dos, órgão queregulamenta vitamina Demdiversospaíses. diáriasde uma alteraçãonastabelasderecomendações trabalhossemelhantes, foiproposta tir desteedeoutros Vieth, em um trabalho realizado noCanadá,testou emumtrabalhorealizado Vieth, De maneirageral,quandoa25(OH)Destámuito Em 2011,oInstituteofMedicinedosEstadosUni 3 Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 comparadascomplacebo.A ------sinais detoxicidade,quese traduzemporhipercalce até 10.000UIpordia cinco mesesnãoinduziram é bastante segura. Doses de descritas anteriormente, Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 (97). tipo derefeição davitaminaDconsiderando-se jejumouo na absorção haver diferenças na suametabolização(96).Nãoparece intestinalou competênciasnasuaabsorção diferentes de vitaminaD,sugerindoqueosindivíduospossamter auma mesmadose da 25(OH)Datingidasemresposta uma variação individual nas concentrações sanguíneas de suplementaçãoenapráticadiáriaépossívelnotar concentrações de25(OH)D.Alémdisso,nosestudos as dem sernecessáriasparaqueseconsiganormalizar àshabituaispo dosesmuitosuperiores má-absorção, especialmentenoscasosde tino delgado.Portanto, (41)(A). vezesmaiores necessitar dedosesduasatrês ouemusodeanticonvulsivantespodem má-absorção de 14.000 UI/semana.Indivíduosobesos,portadores mendadas variamde1.000a2.000UI/diaou7.000 solar edacoloraçãopele.Paraidosos,asdosesreco 400 e 2.000UI,a depender da exposição variam entre mitantes (Tabela 3).Paraadultos,dosesdemanutenção com a faixa etária e com as condições conco de acordo ríodo, adosedemanutençãodeveserinstituídaevaria mia e hipercalciúria (98)(A) . Concentrações tóxicasde mia ehipercalciúria secretada pela secreção biliar e reabsorvida nointes biliarereabsorvida pelasecreção secretada istoé,elaé normalmente do cicloêntero-hepático, efazparte juntamentecomasgorduras é absorvida alguns linfomas(EvidênciaB). los tecidos,comonasdoençasgranulomatosaseem Dpe anômalade1,25di-hidroxivitamina produção trais (EvidênciaD)eemindivíduoscomdoenças magis ser tomadosquandoseutilizamformulações devem mente nulas (Evidência A). Cuidados maiores neste documento são pratica as doses preconizadas Recomendações SBEM:oriscodeintoxicaçãocom cia A). iniciais(ataque)sãonecessárias(Evidên ses maiores de deficiência, do para correção etárias. Entretanto, faixas cadas natabela3,variandoparaasdiferentes manutenção dasuficiênciadevitaminaDestãoindi para Recomendação SBEM: doses recomendadas

A vitaminaD Por serumasubstâncialipossolúvel,avitaminaD 3 , quandoadministradanasposologias ------Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D hipercalcemia e hipercalciúria (B). Crianças com a sín e hipercalciúria hipercalcemia com essasdoseshabituais(99).Emrarassituaçõesclíni 25(OH)D (>90ng/mL)sãodificilmentealcançadas vitamina D de ecida pelasfontesanimaisestánaforma aquela forn vitamina D 7. QuaisasdiferençasentrevitaminaD do cálcioplasmáticoeurinário(41). deve sermaiscriteriosaecommonitorizaçãofrequente nessascondições,asuplementação cemia. Portanto, à hipercal já são mais predispostas de Williams drome duzir localmente1,25(OH) ativadospodempro e algunslinfomas,osmacrófagos einfecçõesfúngicascrônicas) tuberculose (sarcoidose, cas, comoemalgunscasosdedoençasgranulomatosas por maistempo (102). trada emdoseúnicamanter osníveisde25(OH)D pequena superioridadedavitamina D (101) nasuplementaçãodiária tanto, essavantagemseperdeu D vamente osníveisde25(OH)Dcomparadosàvitamina lados erandomizadosqueutilizaramvitaminaD Uma meta-análise avaliando somente estudos contro nasuplementação. bioequivalência dessasformulações a sobre existecontrovérsia humanos.Entretanto, seres em de modoigualmenteeficientespelashidroxilases suem potências biológicas equivalentes e são ativadas biológica denominadaD po metilincorporadosàlongacadeialateraldaforma de vitamina D fontes vegetais está na forma por avitaminaDfornecida éafonte.Emresumo, ferol) vitamina D a principal entre dieta easuplementação.Adiferença mostrou queavitaminaD mostrou presença deumaligaçãoduplaadicional eumgru presença os métodoslaboratoriais(EvidênciaB). elevações maisefetivasepor ser identificadaportodos possibilitar posologiasmaisversáteis,porpromover maior experiência em estudos clínicos, por apresentar por gundo, por ser o mais disponível no mercado, tanto comavitaminaD e asuplementaçãodevitaminaDpodemserfeitos Recomendação SBEM:otratamentodadeficiência a vitaminaD metabólito apresente algumas vantagens sobre o se algumas vantagens sobre metabólito apresente 2 (p = 0,001), sendo a dose única ou em bólus de As fontesdevitaminaDsão:aexposiçãosolar, a . Estudos anteriores jáhaviammostrado uma (A). Estudosanteriores 2 3 3 (ergocalciferol) eavitaminaD (ergocalciferol) melhorqueadeD . As formas D . Asformas 2 (ergocalciferol), embora o primeiro emboraoprimeiro (ergocalciferol), 2 3 (100). As duas formas pos (100). As duas formas (colecalciferol) comocom (colecalciferol) 3 2 aumentoumaissignificati eD 2 D emexcessoeinduzir 2 3 (p=0,0002).Entre diferem apenaspela diferem 3 quandoadminis 2 eD 3 2 (colecalci , enquanto 3 ? 2 eD 421 ------3

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. com 1.000UIpordiadevitaminaD diária e que a vitamina D à suplementação são equivalentes em relação formas (105) (A). Conclui-sequeasduas as duasformulações 25(OH)D etambémnaconcentraçãoséricasustenta na efetividadenoaumentodadosagem diferença nãodemonstrou PTH (103)(A).Umestudorecente em uso diário por 25 semanas, observou-se queaque em usodiáriopor25semanas,observou-se 422 por suas necessidades, controlados tecidos produzam vitaminaD, deixandoqueos sejam feitoscomaprópria para queasuplementaçãoe o tratamentodadeficiência é plenamente funcionantes, a recomendação estiverem to (14,41).Enquantotodos ossistemasdoorganismo dosubstra dução sejaapenasdependente dapresença queapro tecidosacredita-se nessesoutros controlada, decalcitriolérigorosamente ondeaprodução renais, ações autócrinaseparácrinas.Aocontráriodascélulas localdecalcitriol,com ditar queexistaumaprodução tecidos,oquenosfazacre identificada emdiferentes foi ganismo doseuexcesso.Aenzima1α-hidroxilase inativo, a 24,25(OH) também desviasuasínteseparaumproduto circulante calcitriol Opróprio menores. reguladores outros entre lada especialmentepeloPTHeinibidaFGF-23, éestimu proximais, teliais dostúbuloscontornados nascélulasepi Essaenzima,presente 1α-hidroxilase. pelaatividadedaenzima finamentecontrolada renal, daprodução na D.Suaaçãoendócrinaédecorrente da vitami final das duas hidroxilações vo, produto 8. QualadiferençaentrevitaminaDecalcitriol? mentação emdoseúnica. melhante nosníveisde25(OH)De1,25(OH) da 1,25(OH) D les quereceberam 25(OH)Dcomparados àque ções médias menores les queusaramvitaminaD Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D relação àmanutençãodosníveisde25(OH)D nasuple relação com raquitismo e controles, emquehouveaumentose com raquitismoecontroles, notratamentodecrianças (A). Omesmofoiobservado maior riscodeefeitoscolaterais(EvidênciaA). no tratamentodadeficiênciadevitaminaD,porseu utilizadas quandooobjetivoforsuplementaçãoou na D,comocalcitrioloualfacalcidol,nãodevemser ativasdavitami Recomendação SBEM:asformas Quando as duas formulações foram comparadas Quando as duasformulações Calcitriol ou 1,25(OH) 2 D 3 em11semanasdesuplementação 3 2 , porém sem alterarosníveisde , porém D e, dessa forma, protege o or protege D e, dessa forma, 3 apresenta superioridade em apresenta 2 2 apresentavam concentra apresentavam D é um hormônio ati D é um hormônio 2 ouD 3 2 . (104) D com ------tubulares renais. O uso de calcitriol deve ficar reserva O uso de calcitriol deve ficar renais. tubulares nocasodascélulas mecanismos locaisouhormonais, renal crônico, independente da produção renal decal renal independentedaprodução crônico, renal secundário no paciente mento do hiperparatiroidismo deficiência devitaminaDcontribuaparaodesenvolvi quea acredita-se (A).Portanto, a 25(OH)Dcirculante com concentrações dePTHtambémsecorrelacionam renal, as co paradeficiênciadevitaminaD.Nadoença possuimaiorris crônica O pacientecomdoençarenal crônica renal doença Na a) 9. Comofazer areposiçãoemcasos especiais? (14,41)(A). frequência com pode ocorrer mia e da calciúria, pois hipercalcemia da calce muito mais rigoroso um controle pressupõe Ousodecalcitriol extrema. em casosdemá-absorção tipo 1e2nosraquitismoshipofosfatêmicos,ou nosraquitismosdependentesdevitaminaD crônica, renal do parasituaçõesespeciais,comonainsuficiência toso (perda significativade DMOefraturas). toso (perda potenciais causas para falha do tratamento medicamen (A). inadequaçãodavitamina Détidacomoumadas óssea(111-113) secundário eoaumentonareabsorção de 30ng/mL,evitando,assim, ohiperparatiroidismo de25(OH)Dplasmáticosacima paciente paravalores comendadas sãoaquelascapazesdelevaremantero AsdosesdevitaminaDre tratamento daosteoporose. de dequalquerprotocolo meio deseussais,fazparte na ingestãodecálcio,querpormeiodadieta aadequação ao usoconcomitantedocálcio.Portanto, de fraturas constatados na literatura esteve associada orisco dosbenefíciosdavitaminaDsobre Boa parte osteoporose da tratamento No b) deentão,acadaseismeses(110)(D). a partir ciclo dedosesataqueatéqueametasejaatingidae, comenda-se aavaliaçãoda25(OH)Daofimdecada noBrasil, re crônico da doençaosteomineraldorenal detratamento dasdiretrizes pelaredação responsável 30 ng/mL(106-109).Segundoaopiniãodocomitê abaixode que asconcentraçõesplasmáticasestiverem sempre recomendados lantes de25(OH)Dsãosempre circu mento dadeficiênciaeaadequaçãodosvalores Poressemotivo, otrata estrita comoasínteserenal. regulação nãosofre pendente desubstrato,portanto, a vitaminaDativa(calcitriol)equeessasínteseéde fagos eosteoblastos,possuemacapacidadedeproduzir citriol. Sabe-sehojequediversostecidos,comomacró Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 ------Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 (115-117). quepodemsernecessários sãorecursos D parenteral eousodevitamina ção porbanhosdesolfrequentes ser individualizadas(D).Emalgunscasos,aorienta quedevem dedosesmanutençãomaiores emprego e aconsideraçãodenovadoseataqueouaindao monitoramento dessesparâmetros o sendo necessário asconcentraçõesde25(OH)DePTH, normalizar do, algunsindivíduospodemtermuitadificuldadeem utilizadaedograudedi­ cirúrgica nessapopulação(C).Dependendodatécnica sadores pesqui aumento noriscodefraturasvistoporoutros e osteocalcina)que,emconjunto,podemjustificaro óssea(CTX deremodelação mente comosmarcadores samente comoPTH(r=-0,57,p<0,05)edireta inver concentrações de25(OH)Dsecorrelacionaram secundário (Figura 3) (114).As hiperparatiroidismo insuficiência/deficiência devitaminaDe41,7%tinham com sendoque77,1%delasseapresentavam pareados, normais aoscontroles de25(OH)Dinferiores valores anosapresentam bariátricahápelomenostrês à cirurgia submetidas Santos ecols.demonstraramquemulheres taldeficiênciacomomedidapré-operatória. se corrija éaconselhávelque ainda maisessadeficiência.Portanto, depesonessesindivíduos,podendoagravar duzir perda bastante utilizada parain passou aserumaalternativa bariátrica ciência (41)(A).Nosdiasdehoje,acirurgia obesos esãoconsideradospopulaçãoderiscoparadefi bariátrica Obesos possuemvitaminaDmaisbaixadoquenão cirurgia após e ade obesid Na c) chegar a até 10 vezes as doses habituais (Evidência D). chegar aaté 10 vezes as doses habituais (Evidência D). titulação dasdosesdiáriasde vitaminaD,quepodem ção da25(OH)Dnessasituação ébastanteútilpara aumento noriscodefraturas (EvidênciaA).Aavalia secundárioea agrava, levandoahiperparatiroidismo bariátricaissose co paradeficiênciaeapósacirurgia Recomendações SBEM:obesossãopopulaçãoderis (Evidência A). 1.000e2.000UIsãonecessárias doses diáriasentre do riscodequedasemelhoradaDMO.Paraisso, secundário,diminuição ção dohiperparatiroidismo apreven de 30ng/mLparabenefíciosplenossobre as concentraçõesde25(OH)Dsemantenhamacima que eriscodefraturasaumentado,recomenda-se rose Recomendação SBEM:parapacientescomosteopo sabsorção provoca sabsorção ------Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D três anos, nasdiferentesfaixasde25(OH)Dcirculantes(114). população de mulheres submetidas à cirurgia bariátrica há pelo menos Figura 3. ou mensais. semanais gestação, se eviteousodasdosesmaiores ( apenas dependentedaquantidade desubstrato(41) eé hormonal não possui umestritocontrole renais, nostúbulos aocontráriodoqueocorre essa produção, 25(OH)Demcalcitriol.Aoqueparece, de converter zima 1-alfa-hidroxilase comasdamãe.Aplacentapossuien tima correlação As concentraçõesde25(OH)Ddobebêpossuemín em tomadasdiárias. indicado, mas preferencialmente D, otratamentocomasdosesmaiselevadascontinua da vidaencontram-senatabela3. para suplementação nesseperíodo doses recomendadas dobaixopesoaonascer(119)(A ). As aredução sobre efeito positivo suplementação com vitamina D mostrou vaginose bacteriana (118). Em outra meta-análise, a combaixopeso e recém-nascido nal, pré-eclâmpsia, com diabetesgestacio de 25(OH)D relacionaram-se 18.869 indivíduoseconcluíramqueosníveisséricos te, Aghajafariecols.analisaram31estudosperfazendo quando emidadeescolar. Emumameta-análiserecen nas crianças de risco cardiovascular óssea e marcadores como baixa massa além de alguns desfechos tardios, gestante associou-seabaixopesodorecém-nascido tar aexposiçãoaosol.AdeficiênciadevitaminaDna É umperíodocrítico,poisagestanteéorientadaevi Gestação d) % C ). Por esse motivo, recomenda-se que,durantea ). Poressemotivo,recomenda-se Quando existesuspeitadedeficiênciavitamina < 10ng/mL (n =2) 25(OH)D: 25-hidroxivitaminaD. Níveldesigni cânciadoteste 100% Prevalência de hiperparatiroidismo secundário em uma 10 ¬20ng/mL PTH >65ng/L Qui-quadrado (p<0.025). (n =25) 52% 48% e, portanto, temacapacidade e, portanto, 25(OH)D 20 ¬30ng/mL PTH <65ng/L (n =10) 70% 30% > 30ng/mL (n =11) 90,9% 9,1% 423 - - - - -

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. -1α,25(OH) 424 de IRC,seo paciente encontra-seemdiálise ounãoe em 90%dospacientes(121,122) (A). pacientes emestágio3-4da IRCchegaamaisde40% dosníveisdePTHem renal. Asupressão insuficiência decalcitriolpelaprópria D ediminuiçãodaprodução (FGF-23) no eixo PTH-vitamina cimento fibroblástico dofatordecres secundários àalteraçãodaregulação aumentodosníveisdePTH (IRC). NaIRCocorre renal crônica mo secundário(HPTS)àinsuficiência os níveisdePTHempacientescomhiperparatiroidis secundário Os análogossãoclassicamenteutilizadosparasuprimir hiperparatiroidismo no Uso a) citol (19-nor-1α,25(OH) Compostosmaisseletivoscomo oparical vasculares. ecalcificações hiperfosfatemia como hipercalcemia, efeitoscolaterais maiores nor seletividade, provocando química, sendoocalcitriol(1,25(OH) dependendodasuaestrutura à célulaparatiroidiana seletividade diferente tamina D (VDR). Apresentam 10. QuandosedeveusaranálogosativosdavitaminaD? Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D sintéticas que se ligam diretamente ao receptor da vi ao receptor sintéticas queseligamdiretamente se tornarem ativos(120)(A). se tornarem no fígado para a 25-hidroxilação alfacalcidol requerem ­ pro actl (1α,25(OH) elde­calcitol recomendados na prevenção decâncer(EvidênciaB). naprevenção recomendados venção defraturas(EvidênciaB).Osanálogosnãosão e o calcitriolnapre comparação com o colecalciferol de dosanálogosatualmentedisponíveisnoBrasilem nível dePTH(EvidênciaA).Nãoexistesuperiorida indicação eadosedependemdoestágiodaIRC a (IRC),sendo que renal crônica rio àinsuficiência secundá PTH em pacientes comhiperparatiroidismo podem serusadosparasuprimirasconcentraçõesde Recomendação SBEM: osanálogosdevitaminaD calcitriol ésubstrato-dependente(EvidênciaC). placentáriade semanais oumensais,poisaprodução durante agestaçãoesedevemevitardosesmaiores A). DosesdiáriasdevitaminaDestãorecomendadas (Evidência (Evidência B) e para o recém-nascido deficiência, otratamentotrazbenefíciosparaamãe Recomendação SBEM:nagestantecomriscopara A doseutilizadaévariável dependendo doestágio Os análogosativosdavitaminaDsãosubstâncias vocam menos efeitos adversos. Doxercalciferol eo vocam menosefeitosadversos.Doxercalciferol 2 D 3 ) e doxercalciferol (1α(OH)D ) edoxercalciferol 2 2 -2β-(3-hidroxipropiloxi)D D 2 ), maxacalcitol(22-oxa 2 D 3 ) odeme 2 ) e - - - 3 ) - - - - - afastadas outrascausasparaoaumentodoPTH.Hipo ideais dePTHaindanãoestãodefinidos,devendoser do níveldePTHsérico.NaIRCestágio3-5,osníveis adinâmica (122)(B). excessivaequelevariaàdoençaóssea com asupressão persiste a preocupação da osteoclastogênese. Porém, einibição dososteoblastosnormais adiferenciação bre óssea, peloefeitoso ne adiminuiçãoda remodelação dosníveisde PTHeprevi óssea naIRCpelasupressão (106)(B). e hiperfosfatemia excessiva de PTH ou a hipercalcemia mizar a supressão valor inicialdePTHdivididopor80até120paramini ao tol. Algunsestudos calcularam adoseemrelação eparicalci asdosesdedoxercalciferol consenso sobre Nãoexisteum 2 e9vezesolimitesuperiordonormal. équeoPTHsejamantidoentre PTH, arecomendação Na IRCestágio5Dcomníveiselevadosemantidosde uso deanálogoscomoocalcitrioldeveserconsiderado. o elevados e aumentando progressivamente, persistirem inicialmente.SeosníveisdePTH devem sercorrigidas calcemia, deficiênciadevitaminaDehiperfosfatemia e fratura tem sido descrita, inclusive como um preditor e fraturatemsido descrita,inclusive como umpreditor baixosníveisdevitaminaDcom quedas entre A relação fraturas de Prevenção b) mais definitiva(120,128,129) (B). do estudo VITALos resultados paraumaobservação aguardam-se minúria ealbuminúriacomomarcadores, ainda são conflitantes. Por meiodousodamicroalbu osresultados emdiabéticos,porém ção danefropatia los davitaminaD(127)(B). benefício quandoosníveisdePTHforamajustadospe no umadose-resposta parado aocalcitriol.Observou-se quandocom àsobrevida, maior benefícioemrelação semelhanteaoparacalcitol,apresenta doxercalciferol, emumano(124)(B).O ediasdeinternação mero emenornú triol, demonstrarammenormortalidade muscular equedasnessespacientes(125,126)(A). as fraturas,qualidadedevida,hospitalizações,função ativos de vitamina D comparados aoplaceboemrelação (B). Existedúvidaquantoaobenefíciodosanálogos em pacientes com DRC estágios 3-4 (123,124) brevida eaumentodaso terminal paradoençarenal progressão análogos davitaminaD.Alémdisso,hámenorriscode vida depacientesemdiálisetratadoscomcalcitriolou Vários estudostêmdemonstradobenefício nasobre O usodosanálogosdavitaminaDminimizaaperda Discute-se ousodeanálogosparaimpediraevolu Os análogosmaisseletivos,comparadosaocalci Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 ------vitamina D Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 tecidos (132). diferentes nos doVDReda1α-hidroxilase biológico dapresença significado tão aindaaserdebatidaeestudadaédoreal Agrandeques emtecidosextrarrenais. 1α-hidroxilase lulas docâncerdecólon)eaidentificaçãodaenzima ecé (como exemplo,pele,placenta,mama,próstata em tecidosnãoenvolvidosnometabolismodocálcio da vitamina D (VDR) do receptor após a descoberta lidade daexistênciadeefeitosextraesqueléticosocorreu extraesqueléticos davitaminaD? 11. Quaissãoasevidênciasparaefeitos AÇÕES NÃOÓSSEASDA VITAMINA D (125,126)(A). das fraturasvertebrais melhorqualidadedevidaemenor gravidade promoveu (131) (A).Oeldecalcitol,comparadoaoalfacalcidol, sófoivistaem0,4%dospacientes hipercalcemia porém aumentonasconcentraçõesdecálciosérico, observado sembenefícionasfraturasdequadril.Foi cidol, porém risco defraturapunhoemcomparaçãocomalfacal anosde26% e de71%no emtrês fraturas vertebrais umadiminuiçãonaincidênciadenovas mostrou droga ta significativamenteadensidademineralóssea.Essa ósseaeaumen areabsorção te efeitoinibitóriosobre loxi] vitaminaD (35) (A). com ousode1,25(OH) defraturas umadiminuiçãomodestanaprevenção trou mos em dezanos(130)(B). Uma meta-análiserecente maiores linear significativo de fraturasosteoporóticas apenas afunçõesnometabolismodocálcio.Apossibi com doses superiores a700UIaodiadevitaminaD com dosessuperiores apoptose eda angiogênesecelularemdiversos tecidos. da da proliferação, Esses estãoenvolvidos no controle ente pelomenos200genes. ouindiretam direta regular por meiodasuaatividade transcricional, foicapazde da osteoporose noJapão.Oeldecalcitolpossuiumfor da osteoporose paraotratamento aprovado vitamina D,recentemente comprovar uma relação causa-efeito(EvidênciaB). umarelação comprovar temas extraesqueléticos,nomomentonãoépossível ções de vitamina D comalterações emdiversos sis baixasconcentra associaçãoentre cionais mostrarem Recomendação SBEM:apesardeestudosobserva Nagpal e cols. (133) reportaram quea1,25(OH) Nagpal e cols.(133) reportaram β-[3- hidroxipropi Eldecalcitol (1α,25-di-hidroxi-2 Tradicionalmente, avitaminaDestavaassociada 3 (alfacalcidol), semelhante àquelaobtida 3 ) é um novo análogo da forma ativada ) éumnovoanálogodaforma 2 D 3 (calcitriol)e1α-hidroxi- 2 D - - - 3 ------3 , Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D as doenças extraesqueléticas específicas precisa ser iden as doenças extraesqueléticas específicas precisa adeficiênciadevitaminaDe A ligaçãoetiológicaentre na regulação de genes envolvendo a produção dere degenesenvolvendoaprodução na regulação teratura (136)(B).Hipótesespotenciaisincluemaação nali derisco obscuro sendo omecanismoderedução pordoençacardiovascular, vitamina Demortalidade adeficiênciade associaçãoentre monstram umaforte quede (DCV) baseadasemestudosobservacionais um novo fatorde risco para doenças cardiovasculares como cardiovascular A deficiênciadevitaminaDfoiacrescentada doença e D Vitamina a) a seguir: esqueléticos maisestudadosnaliteraturaserãodescritos em humanos(134,135)(B).Osprincipaisefeitosnão nismos queenvolvemviasdesinalizaçãosemelhantes dos efeitos benéficos da 1,25(OH) tificada emhumanos.Achadosmodelosanimais 1,02) edeAVC (RR1,05)(136).Até omomento,não (RR0,96),naincidênciadeDAC na mortalidade que asuplementaçãonãoteve umefeitosignificativo com 51 trabalhos concluiu uma meta-análise recente todas ascausascomdosesmodestas (141),assimcomo por namortalidade 8%deredução -análise apresentou a suplementaçãodevitaminaD(131).Umameta- com cardiovascular namortalidade mostraram redução não esses efeitospositivos.Doisestudosprospectivos não conseguiram comprovar entanto, estudos maiores sistólicacomasuplementação.No arterial de pressão nosníveis sivo. Algunsestudosdemonstraramredução tencial davitaminaDcomoumagenteanti-hiperten levaramaousopo edecoorte tudos observacionais subótimos devitaminaDsãodetectados(140).Oses metabólicaquandoníveis sistêmicaesíndrome arterial sido demonstradoaumentonoriscodehipertensão (139).Temrisco dedoençaisquêmicadomiocárdio níveis muitoelevadosestãoassociadoscomaumentono que lado,umestudoindianodemonstrou Por outro por AVC súbita(138). acincovezesmaismorte etrês a50% maismorte DCV estabilizadaestárelacionada (AVC)ou acidentevascularcerebral (B). (DAC) coronariana pordoençaarterial risco demorte aumentode40%no maisinferiorapresentaram quartil com níveisdecalcitriolno (137) mostraram que negros Fiscella e Franker pró-inflamatórios. fatores em outros e Creativa negativadaproteína regulação vasculares, e cardíacas decélulasmusculares nina, aproliferação Deficiência gravedevitaminaDempacientescom 2 D 3 sugerem meca sugerem 425 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. 426 orisco de de DM2.Em uma análisededose-resposta, orisco uso combinadodecálcioe vitamina Dreduziu sulina (146).Doisestudosgrandes evidenciaramqueo dein suplementação, houveuma melhora nasecreção calcitriol (145)(B). na dosedeinsulinafoivistacomasuplementação DM1 (130).Jáemadultoscomadoença,umaredução contraodesenvolvimentodo serprotetora cia parece meta-análise concluiuqueasuplementaçãonainfân Uma aorecém-nascido. demonstra umefeitoprotetor também (B), assimcomoasuplementaçãomaterna volver DM1em33%nascriançassuplementadas(144) no risco de desen EURODIAB, houveuma redução um aumentonoriscodedesenvolverDM1.Noestudo 2,4vezes com deficiênciadevitaminaDapresentam ativador doplasminogênioedainterleucina-6(142). (PCR),fator Creativa tumoralαeβ,proteína necrose de está associadoaumaumentonosníveisdosfatores imuneeinflamatório. ODM2 modulação doprocesso por meioda insulínica eaumentandoasuasecreção, (143). tas pancreáticas dasilho e célulasTcitotóxicas,quelevamàdestruição macrófagos Essas citocinassãoconhecidasporativarem (IFN)einterleucina-2(IL-2). cinas comointerferon decito vimento dolinfócitoCD4einibiraprodução a maturaçãodacéluladendrítica,modularodesenvol inibir suprimir acapacidadeantígenadosmacrófagos, ainsuliniteautoimunedoDM1. Elaparece reduzem nomoduladoras e anti-inflamatóriasda vitaminaD doenças (142)(A). a vitaminaDpodeserummodificadorpotencialdessas que e 2).Pesquisasemanimaishumanossugerem de ambosostiposdiabetesmellitustipo1e2(DM1 eno controle inflamatório,naprevenção se doprocesso um envolvimentopotencialdavitaminaDnapatogêne demonstram Estudos epidemiológicoseobservacionais diabetes e D Vitamina b) (132-134)(B). do riscocardiovascular redução investigação naeficáciadasuplementação bemdesenhadosparaumamaior estudos prospectivos Sãonecessários como empacientescomDCVprévia. de vitaminaDempacientescomriscoDCV, assim evidênciasparaoscreening dedeficiência existem fortes Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D Em ratoscomdeficiência de vitaminaD,apósuma Estudos epidemiológicosdemonstramquecrianças a resistência No DM2,avitaminaDagereduzindo Estudos emanimaisdemonstramqueaçõesimu ------concentração da25(OH)D(147)(B).Emumame de4ng/mlna em4%acadaincremento DM2 reduziu diferenciação, apoptose, angiogênese, invasão e infla diferenciação, colorretal, mama e próstata (149) (B). O risco do de mama e próstata colorretal, decâncer aoaumentodaprevalência estar relacionada tipos decâncer, assimcomoacoloraçãodapeleparece por alguns níveis de insolação e mortalidade ção entre Estudos epidemiológicosdemonstraramumacorrela câncer e D Vitamina c) benefícios (132-134,148)(A). osmelhores as dosesnecessáriasquepossamapresentar sários paraelucidarmelhorosmecanismosdeaçãoe emgrandespopulações,sãoneces mais aprofundados, estudos insulínica. Entretanto, e na resistência secreção DM1 e2,pormeiodasua ação nosistemaimune,na enotratamentodo na Dtenhaumpapelprevenção otimização dometabolismodaglicose(146-147)(B). e queasuplementaçãodeambospodeserbenéficana vitamina Dpodeinfluenciarnegativamenteaglicemia ta-análise, foiconcluídoqueainsuficiênciadecálcioe ) mostram que a 1,25(OH) (microarray mação das células malignas. Estudos de microarranjos da1,25(OH) direto Estudos (CYP24A1), inativadora. ao aumento da 24-hidroxilase associado D (VDR)àmedidaqueocâncerprogride, davitamina (CYP27B1)edoreceptor 1α-hidroxilase e parácrinos. efeitosautócrinos apresenta bolismo docálcio,porém 1,25(OH) localde volvimento deneoplasias(150).Aprodução VDR estãoassociadoscomumriscomaiornodesen ção etratamentodocâncer. nogenedo Polimorfismos a ação davitaminaDnapreven sugerem e pré-clínicos comonastumorais.Estudosepidemiológicos normais decélulas genes alvos,queagemtantonadiferenciação gação aoseureceptor, atranscriçãode VDR,regula parácrina de 1,25(OH) a produção re (150,151). vitamina Dnaprevenção benefício do uso da não foi observado cientes, porém sufi do que mulheres de desenvolver câncer colorretal risco maiselevado ficientes devitaminaDapresentam cionado aumamenorexposiçãosolar. insu Mulheres locais delatitudesmaiselevadaseissopodeestarrela porneoplasiaémaiselevadoem senvolvimento emorte Existem algumasevidênciassugerindoqueavitami Em tecidos onde a 25(OH)D está disponível, ocor mostram o efeito direto ouin in vitroevivomostramoefeitodireto 2 D 3 não exerce função no controle dometa função nocontrole nãoexerce , observa-se uma diminuição da In vitro, observa-se 2 D 3 e seus análogos na proliferação, eseusanálogosnaproliferação, Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 2 2 D D 3 3 que, pela li influencia a ------células T, deimuno suprime asínteseeproliferação Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 que múltipla.Mulheres nor dedesenvolver esclerose umriscome níveis séricos devitaminaDapresentam queadultoscomaltos tudos epidemiológicossugerem doMHCclasseII.Es herdados interagir comfatores múltipla epodem envolvidos naetiologiadaesclerose D nosistemaimune(157)(C). davitamina evidências epidemiológicasdaimportância (TH2). Em humanos, existem das células T supressoras e IL-2(interleucina-2),alémdeaumentaraatividade γ) deIFN-γ(interferon- aformação globulinas, previne nessas células.A1,25(OH) mediada pelos linfócitos B e T. O VDRestápresente autoimune ser A açãodavitaminaDnosistemaimuneparece doença e D Vitamina d) uso davitaminaDnasneoplasias(155,156)(B osbenefíciosdo clínicos emlarga escalaquecorroborem são necessários estudos neoplásico. Porém, do progresso nainibição biológicaqueresulta triol geraumaresposta nais. Asevidênciasemlaboratórioindicamqueocalci aterapias tradicio câncer avançadoquenãorespondem e pacientescom em pacientescomcâncerdepróstata Amaioriadosestudosclínicosfoiconduzida é incerto. mento paraotratamentodepacientescomcâncerainda o usotantodacalcitriolquantodeanálogosatéessemo elevadadoVDR.Entretanto, expressão que apresentam empacientes estão associadoscombomprognóstico ofimdoestudo(134). determinou grave dehipercalcemia apresença de PSA,entretanto, nos níveis emredução dose de2.000U/diaresultou aadministraçãode ca (154).Emcâncerdepróstata, umaumentonacalcemiacriseblásti determinou noinício,porém promissores resultados mia mostrou queousode1,25(OH) terminou aumentam (153)(B). comisso,osefeitosadversos porém, um benefícioreal, sejam necessárias doses elevadas desses análogos para coadjuvantes notratamentodocâncer. que Acredita-se podemserusadoscomo células tumorais,entretanto Os análogosdavitaminaDnãosãocapazesdeerradicar os tecidosmaissensíveisaosefeitospró-carcinogênicos. daapoptose(149,152)(B). mente nocontrole degenesprincipal transcrição deumgrandenúmero A luz solar ou a vitamina D são fatores ambientais A luzsolarouavitaminaDsãofatores do calcitriol Alguns análogosnãohipercalcêmicos de Um estudoduplo-cegoplacebocontrolado Baixas concentraçõeslocaisdevitaminaDtornam 2 D 3 inibe a proliferação de inibeaproliferação 2 D 3 empré-leuce ). ------Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D menor dedesenvolveradoença(134,158)(B). risco42% têm altaingestãodevitaminaDapresentam e) Vitamina D e imunidade inata imunidade e D Vitamina e) (155,156). tratamento comavitaminaDdasdoençasautoimunes eno dosdadoseouso naprevenção a confirmação te autoimune. Estudos adicionais são necessários para sistêmico, adoençainflamatóriaintestinaletireoidi na Dsão:aencefaliteautoimune,olúpuseritematoso autoimunes queestãosendoassociadascomavitami dadoença.Outrasdoenças vitamina Deaprevalência osníveisde umaassociaçãonegativaentre confirmaram ça. Em humanos, estudos epidemiológicos também poressadoen da atividade celularresponsável redução matoide. Camundongostratadosexperimentaramuma reu vada podeserumtratamentoeficazparaaartrite da pele, como a psoríase. Dados de estudos controlados da pele,como apsoríase.Dadosdeestudos controlados não malignas segurança em doenças hiperproliferativas dos queratinócitosepodeserusadacom proliferação ativadavitaminaDéumpotenteinibidor A forma psoríase e D Vitamina f) oral tambémestãosendodesenvolvidos(155). vaginose bacteriana,infecçõescutâneaseemcavidade dem serumfatorderiscoparasepticemia.Estudosem demonstram queníveismaisbaixosdevitaminaDpo geriram 400UIpordia(B).Algunstrabalhostambém quandocomparadasàquelasquein tórias superiores, de90% nasinfecçõesdeviasrespira umaredução trou que ingeriram2.000UIdevitaminaDpordia,mos pelo Mycobacteriumtuberculosis (160)(A). ng/mL) mostrarammaioraumentodoIFN-γinduzido D <20 noestudo(25-hidroxivitamina tes aoentrarem Os pacientes que eram deficien paração aoscontroles. avitaminaemcom naquelesquereceberam residual maiorganhodepesoe menosdoença se, demonstrou detuberculo D, 600.000UI,empacientesportadores deagentespatológicos) (159). age nadestruição que dacatelicidina (proteína do estímulodaprodução biana, incluindooMycobacteriumtuberculosis , por meio Foi visto que a 1,25(OH) umimpactonegativonasdoenças infecciosas. apresentar dular osistemaimuneinato.AhipovitaminoseDpode queavitaminaDpodemo sugerem Estudos recentes Estudos preliminares sugerem queavitaminaDati sugerem Estudos preliminares Uma pesquisa com mulheres napós-menopausa, Uma pesquisacommulheres Um estudoqueutilizoudoseselevadasdevitamina 2 D 3 tem umaação antimicro 427 ------

Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. 428 uma aceleraçãonoaumento da D poderiampredizer que baixas concentrações de 25(OH) centes sugerem de vitaminaDémaiornosobesos.Dadosre reposição rada comindivíduosnãoobesos, adosenecessáriapara pelotecidoadiposo.Defato, quandocompa questro comoum se de deficiênciada vitaminaD, interpretada A obesidadeestáassociadacomumamaiorprevalência obesidade e D Vitamina i) são necessários(133,134). delongoprazo eestudosintervencionistas nece incerto deenvelhecimentoperma pacto positivonoprocesso o envelhecimento.Seasuplementaçãopodeterumim fisiológicas epossíveispatológicasqueacontecemcom (165). um aumentonoinfluxodecálcionosneurônios nosistema gabaérgico e β-amiloide, umadesregulação eagregação rido paraessaassociaçãoincluiaformação Omecanismo suge doença deAlzheimeredepressão. da com um declínio cognitivo, um aumento no risco da traram quea baixa ingestão de vitamina D está associa central.Estudosepidemiológicosdemons ma nervoso dosiste altasconcentraçõesemvárias áreas apresentam davitaminaD quedas (132,156,164).Osreceptores piora nafunçãomusculareassimummaiorriscode idosos demobilidade, tamina Destãoassociadoscomredução em cognitiva e Em grandesestudospopulacionais,baixosníveisdevi física função e D Vitamina h) (163). úteis paraotratamentodedoençasrespiratórias vitamina Deosefeitosnafunçãopulmonarpodemser da queosefeitosimunomoduladores ça. Presume-se noriscodeexacerbação dadoen se a83%deredução 1.200 UIpordiadevitaminaDemcriançasassociou- que literatura (155,156,162). Um deles demonstrou a suplementaçãodavitaminaDcomasma,existemna avaliando Poucosestudosdeintervenção, corticoides. e afunçãopulmonarnegativamentecomousode dadoença positivamentecomocontrole correlacionar respiratórias Em criançascomasma,onívelde25(OH)Dparece doenças e D Vitamina g) tópica de1,25(OH) depsoríaselevesoumoderadas.Aaplicação crônicas mento efetivoebemtoleradoempacientescomplacas ativaéumtrata e randomizadosmostramqueaforma Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D para apsoríase(161). pode serusadacomoumtratamentodeprimeiralinha A vitamina D parece estarimplicadanasmudanças A vitaminaDparece 2 D 3 oudeseuanálogocalcipotriol ------estão investigandoomecanismoquea1,25(OH) na incidênciadaobesidade(135-137).SongeSergeev e,assim,poderiamsignificarumaumento massa gorda As fontes alimentares devitaminaDsãoescassaseosse As fontesalimentares CONCLUSÕES tecidosaindasãomotivodecontrovérsia. D emoutros (40,151).Osefeitosdavitamina mizados econtrolados em estudos rando que não foi observada nais, porém e diversos desfechos não ósseos em estudos observacio D a25-hidroxivitamina aassociaçãoentre observou-se tratamento daobesidade(166). cessários paraaavaliaçãodaeficáciavitaminaDno emratosobesos.Estudoshumanossãone gorda opesoemassa vadas decálcioevitaminaDreduzem mas ativas da vitamina D como calcitriol ou alfacalcidol mas ativasdavitamina Dcomocalcitriolou alfacalcidol 1.000e2.000UIsão necessárias. Asfor nutenção entre aDMO.Paraisso,dosesdema melhor impactosobre dismo secundário,diminuição doriscodequedasepara vitamina D ou D paratratamentoe suplementação é o colecalciferol neas eensolaradasemlatitudesmaisbaixas. do ano(primaveraeverão), suplementaçãooraldevitaminaD,estação ao ar livre, físicos jovem, vidanacomunidade,práticadeexercícios ricas maiselevadasemnossapopulaçãosão:idade deconcentraçõessé apresença favorecer que parecem em contaosbenefíciosósseosé30ng/mL.Osfatores pática, doençasgranulomatosaselinfomas. renal ouhe primário,insuficiência hiperparatiroidismo demá-absor desíndromes antifúngicos), portadores anticonvulsivantes, vitamina D(comoglicocorticoides, no metabolismo da uso de medicações que interfiram e fraturas, obesos, grávidas e lactentes, pacientes em histórias dequedas idosos, pacientescomosteoporose, indivíduos comriscoparadeficiênciadevitaminaD:os da mensuração25(OH)Dedevemserconsiderados pormeio país. Aavaliaçãolaboratorialdeveserrealizada emnosso nea. AhipovitaminoseDébastantefrequente humanos dependem principalmente da síntese cutâ res benefícios plenos sobre a prevenção dohiperparatiroi aprevenção benefícios plenossobre de 25(OH)Dsemantenham acimade30ng/mLpara queasconcentrações fraturas aumentado,recomenda-se em ratos sugerem queasuplementaçãocomdosesele em ratossugerem a apoptose dos adipócitos. Estudos preliminares regula Em meta-análises e revisões sistemáticas recentes, sistemáticasrecentes, Em meta-análiseserevisões Em nosso meio, a forma mais disponível de vitamina mais disponível de vitamina Em nosso meio, a forma maisadequadolevando-se O valordenormalidade 3 .

Para pacientes com osteoporose e risco de eriscode Para pacientescomosteoporose Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5

residir emcidadeslitorâ residir ção, ­ção, 2 D ------3

12. 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. Arq Bras Metab. Endocrinol 2014;58/5 1. REFERÊNCIAS trante econsultoradaSanofiMantecorp-Farmasa. Borges nãotemnadaadeclarar. épales MariseLazaretti-Castro cisco BandeiraéconsultorparaaSanofi.JoãoLindolfoCunha WeberMarcelo Fran SilvaépalestrantedaMantecorp-Farmasa. eSanofi.Dalisbor C. BorbaépalestrantedaMantecorp-Farmasa Brasilio Rodrigues Camargo não tem nada a declarar. Z. Victoria Declaração: Sergio SetsuoMaedaépalestrantedaSanofi.Marília ão causa-efeito. umarelaç possível comprovar nomomentoaindanãoé Entretanto, outros. va, entre diabetes, câncer, doençasautoimunes,funçãocogniti e, complicaçõescardiovasculares, chos commortalidad baixas concentraçõesdevitaminaDcomdiversosdesfe mostradoassociaçãoentre terem dos observacionais efeitos extraesqueléticosdavitaminaDdevidoaestu bariátrica. obesos eaquelessubmetidosàcirurgia renal crônica, lactentes, nos pacientes com insuficiência a grávidase ções especiaisdevem ser levadas em relação D, porseumaiorriscodeefeitoscolaterais.Considera mentação ounotratamentodadeficiênciadevitamina não devemserutilizadasquandooobjetivoforsuple

Atualmente existe grande interesse napesquisados Atualmente existegrandeinteresse -91.Endocrinol Metab.2003;88(1):185 different reasonwhy olderadultsrequiremorevitaminD.JClin parathyroidxyvitamin D versus hormone relationship suggest a Vieth R, Ladak Y, Walfish PG. Age-relatedchanges in the 25-hydro­ system. EndocrRev. 1992;13(4):719-64. Walters MR.Newlyidentifiedactionsofthevitamin Dendocrine Steroid Biochem. 1988;30(1 steroidreceptorrelatedtothyroidprimitive hormonereceptor. J McDonnell DP, JW, Pike O’MalleyBW. The vitaminDreceptor:a with healthconsequences. Am JClinNutr. 2008;87:1080S-6S. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem Currpectives. Drug Targets. 2011;12(1):4-18. Holick MF. Vitamin D:evolutionary, physiological­ andhealthpers 2013;5(1):111 healthandtheneedforsupplementation. Nutrients. traskeletal Wacker M, Holick MF. Vitamin D – Effects and ex on skeletal sion forthefuture.ExpBiolMed(Maywood).2010;235(9):1034-45. Norman AW, Bouillon R. Vitamin D nutritional policy needs a vi­ em: http://www.projetodiretrizes.amb.org.br. Programa Diretrizes. Associação MédicaBrasileira.Disponível cebm.net/index.aspx?o=1025. em:http://www.Centre forEvidence-BasedMedicine.Disponível Levels ofevidenceandGradesRecommendations –Oxford 281. Holick MF. Vitamin Ddeficiency.- NEnglJMed.2007;357(3):266 rapeutic implications.EndocrRev. 2001;22(4):477 in theelderly:consequencesforbonelossandfractures­ Lips P. Vitamin Ddeficiencyandsecondary hyperparathyroidism of hypovitaminosis D.OsteoporosInt.2009;20(11):1807 trition Working Group.GlobalvitaminDstatus anddeterminants Eisman JA, et al.; IOF Committee of Scientific (CSA) Advisors Nu­ Mithal A, Wahl DA, BonjourJP, Burckhardt P, Dawson-HughesB, -48. -6):41 -6. -501. -20. ------­ Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D 20. 19. 18. 7. 1 16. 15. 14. 13. 21. 31. 30. 29. 28. 27. 26. 25. 24. 23. 22.

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Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. Copyright© ABE&M todos os direitos reservados. 50. 49. 48. 47. 46. 45. 44. 43. 42. 41. 40. 39. 38. 430 37. 36. 35. 34. 33. 32. Recomendações para odiagnósticoetratamento dahipovitaminose D calcium andvitaminD.Report ataglance2011. em: Disponível Institute ofMedicine(IOM).Dietary Reference(DRIs)for Intakes Metab. 2012;97(4):1153-8. tamin Ddeficiencyandinsufficiency revisited.JClinEndocrinol DA, HeaneyRP, etal.Guidelinesforpreventingandtreatingvi­ Holick MF, Binkley NC,Bischoff-Ferrari HA,GordonCM,Hanley of vitaminDthatiseffective. Am JClinNutr.-50. 2007;85(3):649 land CF, Heaney RP, etal. The urgentneedtorecommendanintake Vieth R,Bischoff-Ferrari H,Boucher BJ, Dawson-HughesB,Gar -8. 2008;52(3):482 among patientsfromambulatories. 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