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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré MINIST ERE DE L’ENSEIGNEMENTREPUBLIQUE DU MALI

SUPERI EUR ET DE LA RECHERCHE UN PEUPLE - UN BUT - UNE FOI SCIENTIFIQUE(MESRS)

Université des Sciences, des Techniques et des Technologies de Bamako

YtvâÄà° wx `°wxv|Çx xà wËbwÉÇàÉ@fàÉÅtàÉÄÉz|x Année universitaire : 2015- 2016 Thèse N °……… THEME:

PRISE EN CHARGE DES FEMMES SEROPOSITIVES EN AGE DE PROCREER (15 A 49 ANS) SUIVIES AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE

« PIERRE DEPINAYA » DE DIRE

THESE Présentée et soutenue publiquement le 03/ 02/ 2016 devant le jury de la Faculté de Médecine et d’Odonto-Stomatologie

Par : M. Djakaria Zamakan SANGARER

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

JURY :

Président : Professeur Niani MOUNKORO Membre: Docteur Issa KONATE Co-directeur: Docteur GnaMoctar DAO Directeur: Professeur Sounkalo DAO

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré DEDICACES

A ALLAH

Le Dieu du début et de la fin, le Miséricordieux, le Très Miséricordieux, l’Omnipotent et l’Omniscient le Tout Puissant pour m’avoir couvert de sa grâce en me donnant la force, le courage et la santé pour réaliser ce travail.

Au PROPHETE MOHAMED

Le premier et le dernier des Prophètes (que la grâce de DIEU soit sur toi et toute ta famille). Sceau des Prophètes, l’envoyé et le messager de DIEU pour son message clair et précis.

A mon Père SiakaTièblé SANGARE

Toi qui nous a toujours appris (moi et mes frères) que seul le travail libère l’Homme, toi qui ma garanti que tant que tu vivras, la faim ne m’empêchera pas d’apprendre mes leçons. Père les mots me manquent pour toi. Ce travail est le tien.

A mon Père Seydou Zamakan SANGARE

Tu t’es toujours battu pour le bien être de ta famille. Nous avons compris ce que tu voulais de nous. Nous transmettrons à nos fils l’éducation que vous nous avez donnée. Merci

A ma Mère Ouaraba SANGARE

Tu t’es battu pour m’inculquer et guider mes premiers pas sur les règles de la religion et m’offrir le meilleur dans la vie. Tu m’as appris que même étant maladif, un homme doit toujours rester un homme. Je n’ai pas oublié ma promesse. Ce travail est le votre, merci Maman.

A ma femme Kadiatou Issa KONE

Que dire pour assouvir une femme, qui pendant tant de temps n’a pas son mari pour prendre soin d’elle. Malgré ces moments pénibles et

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré éprouvants, tu as été toujours là pour moi. Les mots me manquent pour toi. J’implore ALLAH qu’IL bénisse notre couple. Merci

A mon fils AlhousseyniDjakaria SANGARE

Retiens la phrase de ton grand père que « seul le travail libère l’Homme ». Sois fort et courageux car le chemin sera long et épineux. Qu’ALLAH t’assiste

A mon grand frère Daouda SANGARE

Tu as été un soutien indéfectible pour moi. Merci pour les efforts consentis.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré REMERCIEMENTS

Je dis merci : A Dr DAO G Moctar et famille Vous m’avez accueilli comme chez moi, non j’étais chez moi. Que DIEU préserve notre amitié. Ce travail est le votre A Dr KONE Daouda et famille Je te suis éternellement reconnaissant pour tous ce que tu as fait pour moi. A Dr Mady SISSOKO et famille, médecin chef du district sanitaire de Diré Merci pour tous les efforts fournis pour la réussite de ce travail. Aux Personnels du CSRéf de Diré J’en suis très content de vos franches collaborations. Mes sincères remerciements à Mr Ouroumba et MmeAldjana A Alhousseny KONE et famille à Bougouni Tu m’as montré qu’on n’a pas besoin d’être riche pour être généreux. Merci pour ton soutien Aux Dr Dramane TRAORE, Yacouba DEMBELE, Boubacar H MAIGA Seydou TRAORE, Zakaria TRAORE, Sidiki DAOU. A mes frères et amis Sidiki T. SANGARE, Moumine KONATE, feu Adama KONE parachutiste (paix à son âme), Bourama DOUMBIA, Alassane MAIGA, Dr Bassirima TRAORE, Youssouf TEMBELY, Diouratié L SANAGRE, Isiaka DIABATE, Dr KAMPO Bokary Dr DEMBELE soungalo et tous ceux qui n’ont pas leurs noms ici. Aux associations A.S.E.R.C.K.O.S, U.E.R.S.B et A.D.E.R.S A tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à ce travail, je vous dis merci.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré A NOTRE MAÎTRE ET PRÉSIDENT DU JURY

Pr Niani MOUNKORO

Maître de conférences en gynéco-obstétrique à la Faculté de Médecine et d’Odonto-Stomatologie (FMOS). Chef du service d’obstétrique au département de gynéco- obstétrique du CHU Gabriel Touré. Chevalier de l’ordre du mérite de la santé du Mali

Honorable maître,

Vous nous avez fait un très grand honneur et un réel plaisir en acceptant de présider ce jury malgré vos multiples occupations.

Homme de science modeste et humble, votre expérience professionnelle, la qualité de votre enseignement et votre souci du travail bienfait font de vous un maître model.

Nous ne saurons oublier votre disponibilité, votre simplicité et vos sages conseils.

Cher maître, les mots nous manquent pour vous exprimer notre profonde gratitude.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré A NOTRE MAÎTRE ET JUGE

Dr Issa KONATE

Spécialiste de Maladies Infectieuses et Tropicales ; Assistant à la faculté de Médecine et d’Odonto-Stomatologie (FMOS) ; Praticien hospitalier au CHU du Point-G.

Cher maître,

Nous avons apprécié la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de siéger dans ce jury.

Nous sommes très honorés de pouvoir bénéficier de votre apport pour l’amélioration de la qualité de ce travail.

Recevez ici cher maître, l’expression de notre vive reconnaissance.

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A NOTRE MAÎTRE ET CO-DIRECTEUR DE THÈSE

Dr GnaMoctar DAO

Médecin traitant Chargé de la prise en charge des PV VIH ; Responsable du service de la chirurgie ; Et de Santé de la Reproduction (SR) au CSRéf de Diré.

Cher maître,

L’occasion est pour nous de vous faire part de la grande estime et de l’admiration que nous portons à votre égard.

Vos qualités humaines et votre expérience professionnelle font de vous un homme exemplaire.

Trouvez ici cher Maître, l’expression de toute notre admiration.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré A NOTRE MAÎTRE ET DIRECTEUR DE THÈSE

Pr SounkaloDAO

Professeur des maladies infectieuses et tropicales ; Chef de département d’études et de recherche (DER) de médecine et spécialités médicales à la FMOS ; Chercheur au centre de recherche et de formation sur la tuberculose et le VIH (SEREFO) ; Président de la société Malienne de Pathologies Infectieuses et Tropicales (SOMAPIT) ; Membre de la Société Africaine de Pathologies Infectieuses (SAPI) ; Membre de la Société de Pathologies Infectieuses de la langue Française (SPILT) ; Chef de service de maladies infectieuses du CHU du Point-G ; Coordinateur du Diplôme d’Etudes Spécialisées de Maladies Infectieuses et Tropicales ;

Cher maître,

Sans hésiter, vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de nous confier ce travail.

Permettez-nous de souligner vos multiples qualités tant sur le plan scientifique que social. Votre ténacité, votre simplicité et votre disponibilité pour la jeune génération font de vous un maître exemplaire que nous garderons en mémoire.

Ces valeurs font de vous un maitre admirable, et c’est une fierté pour nous de compter parmi vos élèves.

Puisse le seigneur nous permettre de suivre vos pas

Veuillez acceptercher maître, l’expression de notre haute considération.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré SIGLES ET ABREVIATIONS

ADN: Acide desoxyribonucléique ALAT: Alanine Aminotransférase ALIMA/AMCP: Alliance Médical International / Action Médical Contre le Paludisme AMP: Assistance Médical à la Procréation ARN: Acide ribonucléique ARV: Anti-Retro Viraux ASACO: Association de Santé Communautaire ASAT: AspartateAminotransférase CPN: Consultation Pré Natale CS Réf: Centre de Santé de Référence CSCom: Centre de Santé Communautaire EDSM: Enquête Démographique de Santé du Mali ELISA: Enzyme-linkedimmunosorbentassay IgG: Immunoglobuline G IgM: Immunoglobuline M INNTI: Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse INTI: Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse IP: Inhibiteur de la protéase IST: Infection sexuellement transmissible. LT CD4: Lymphocytes T(en rapport avec le thymus) MII: Moustiquaire Imprégnée d’Insecticide OMS: Organisation Mondiale de la Santé ONU: Organisation des Nations Unies PEV: Programme Elargi de la Vaccination PV VIH: Personne Vivant avec le VIH RAC: Réseau Autonome de Communication RGPH: Recensement Général de la Population et de l’Habitat SIDA: Syndrome Immunodéficitaire Acquis SP: SulfadoxinePyriméthamine TPI: Traitement Préventif Intermittent VIH: Virus de l’Immunodéficience Humaine

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SOMMAIRE

I. INTRODUCTION ET OBJECTIFS…………………………..…1 II. GENERALITES………………………………………………..…...6 2.1 Définition ………………………………………………………...7 2.2 Historique………………………………………………………...7 2.3 Epidémiologie …………………………………………………...8 2.4 Histoire naturelle et physiopathologie……………………..14 2.5 Diagnostic……………………………………………………….16 2.6 VIH/SIDA et procréation……………………………………..17 2.7 Désir d’enfant…………………………………………………..19 2.8 Traitement antirétroviral…………………………………….20 2.9 Prophylaxie antirétroviral de la transmission du VIH de la mère à l’enfant …………………………………………………...25 2.10 Stratégie de santé publique pour prévenir l’infection par le VIH…………………………………………………………………33 2.11 Observance du traitement …………………………………...35 III. METODOLOGIE …………………………………………………36 3.1 Cadre et lieu d’étude …………………………………..37 3.2 Type et durée d’étude…………………………………..47 3.3 Population d’étude………………………………………47 3.4 Critères d’inclusion……………………………………..47 3.5 Critères de non inclusion ……………………………...47 3.6 Critère de positivité du VIH ………………………….47 3.7 Echantillonnage ………………………………………..47 3.8 Aspect éthique …………………………………………..48 3.9 Recueil, saisie et analyse des données ………………48 3.10 Variables étudiées ……………………………………...49 3.11 Diagramme de GANT ………………………………….49 3.12 Définitions opérationnelles des termes ……………..49 IV. RESULTATS………………………………………………………51 4.1 Résultats globaux ………………………………………52 4.2 Résultats détaillés ……………………………………..53 V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION…………………………68 VI. COCLUSION ET RECOMMANDATIONS…………………...75 6.1 Conclusion ……………………………………………….76 6.2 Recommandations ……………………………………...76 VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………….…………...78 ANNEXES………………………………………………………….85

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1.1 INTRODUCTION :

u début des années quatre-vingt, l’irruption d’une nouvelle maladie mystérieuse créa un bouleversement T scientifique, tant dans le domaine de la virologie que dans les domaines de l’immunologie et de la clinique. Et nul ne savait encore à cette date que 30 ans après, cette infection constituerait une hypothèque de santé publique dans le monde [1]. En 2013 plus de 35 millions de personnes vivaient avec le virus de l’immunodéficience humaine(VIH) dont 2,1 millions de nouvelles infections dans le monde [2]. Cinquante quatrepour cent (54%) des adultes vivants avec le VIH sont des femmes. Les jeunes femmes représentent plus de 60% des jeunes touchés par le VIHà l’échellemondiale [3]. En décembre 2012 plus de neuf cent mille femmes vivant avec le VIH dans le monde ont bénéficié d’une prophylaxie ou d’un traitement antirétroviral et 260 000 nouvelles infections ont été détectées chez les enfants dans les pays à revenu faible et intermédiaire [4].

Dans les 21 paysd’Afrique subsaharienne considérés comme prioritaires sur le plan mondial, 65% des femmes enceintes vivants avec le VIH ont bénéficiédes médicamentsantirétroviraux pour prévenir la transmission mère-enfant [2].

Les femmes et les filles constituent 58% des africains subsahariens vivant avec le VIH et le sida, elles supportent le plus lourd fardeau des soins dispensés dans ce contexte [3].On estime qu’à chaque heure 50 nouvelles jeunes femmes sont infectées par le VIH dans le monde [4].

Si les femmes vivent plus longtemps ce n’est pas nécessairement en bonne santé mais la santé des femmes pendant les périodes de fécondité (15 à 49 ans) est importante non seulement pour elles, mais aussi pour la générationfuture. Au niveau mondial, leVIH et le sida est la première cause de mortalité chez les femmes en âge de procréer. Lesfillettes et les femmes sont particulièrementvulnérables

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré à l’infection par le VIH en raison d’une combinaison de facteurs biologiques et d’inégalités liées au sexe.Enparticulier dans les sociétés où les femmes n’ont guère de possibilité de s’informer, dese protéger ou d’obtenir de leurs partenaires d’être moins exposées au VIH[5].

La contamination del’enfant se fait pendant la grossesse et particulièrement en fin de grossesse, pendant l’accouchement et l’allaitement. Elle ne se fait pas de façon automatique car le degréde contamination dépend du niveau de l’atteinte maternelle, du terme de la grossesse et du mode d’accouchement. Le taux de contamination est de 25 à 30 % sans aucun traitement ; une bonne prise en charge de la mère peut ramener ce taux à moins de 5% voir l’annuler. La contamination des enfants à naitre est une grande injustice et un non respect des droits de l’enfant. C’est pourquoi toute femme en âge de procréer qui souhaite faire un bébé doit accepter de faire un certains nombres d’examens biologiques particulièrement la sérologieVIH [6].

Au mali, l’EDSM V de 2012-2013 qui n’a pas pu se faire dans les trois régions du nord (Gao, Tombouctou et Kidal), montre que 1,1% des adultes âgés de 15 à 49 ans sont séropositives et le taux de séroprévalence chez les femmes de 15 à 49 ans est de 1,3 % alors que celui des hommes de la même tranche d’âge est de 0,8%[7].

Au 31 décembre 2012,quatre vingt cinq sites de traitement et 347 sites de prévention de la transmission mère enfant étaient fonctionnels sur toute l’étendue du territoire nationale, et le nombre d’enfant infectés était de 16 000 en 2013[7,8].Une réduction de la transmission mère enfant par le développement des régimes de traitement antirétroviral efficaces dont l’accès est gratuit au Mali depuis 2004 et l’utilisation des techniques d’assistance à la procréation ont suscité le désir d’enfant chez les personnes vivantes avec le VIH.Ce désir d’enfant est très présent chez les femmes infectées par le VIH, qui se traduit souvent par une prise de risques importants : transmission au partenaire et/ou à l’enfant.

Pour la femme séropositive au VIH, l’espoir est d’avoir un enfant sain [9].

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Question de recherche : quel est l’impact de la prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer sur le risque de la transmission mère-enfant ? Hypothèse de recherche : la prise en charge des femmes séropositivesréduirait le risque de la transmission mère-enfant. Justification de l’hypothèse : la prise en charge précoce des femmes en âge de procréer avec un suivi régulier et une bonne observance du traitement, réduirait le risque de la transmission mère-enfant.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré 1.2 OBJECTIFS 1.2.1 Objectifs général :

Evaluer la prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans) au centre de santé de référence « Pierre DEPINAY »de Diré.

1.2.2 Objectifs spécifiques : ¾ Déterminer la prévalence du VIH chez les femmes en âge de procréer de 15 à 49 ans ¾ Déterminer la proportion de femmesséropositives en âge de procréerdésirant un enfant. ¾ Décrire les connaissances et attitudes des femmes séropositives en âge de procréer face au risque de la procréation et de la transmission mère-enfant. ¾ Décrire les schémas thérapeutiques. ¾ Rapporter les difficultés liées à la prise en charge des femmes séropositives dans un contexte de conflit sociopolitique et sécuritaire. ¾ Déterminer le devenir des patientes.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré 2.1. Définition : le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est unrétrovirus infectant l’homme et responsable du syndrome d’immunodéficience acquise (sida), qui est un état affaiblit du système immunitaire le rendant vulnérable à de multiples infections opportunistes [10].

2.2. Historique : C’est le 5 juin 1981 que les centers for diseases control d’Atlanta rapportent quelques cas d’une forme rare de pneumonie qui touche spécifiquement les jeunes homosexuels (3 cas avaient été révélés en 1980). On sait peu de chose sur la maladie qu’on dénomme entre autre « gay syndrome » gay relate Immunodéficience (GRDI). A la fin de cette même année, on sait que la maladie se transmet par voie sexuelle et sanguine et qu’elle ne touche pas seulement les homosexuels.

En 1982, plusieurs chercheurs à travers la planète se mobilisent contre la maladie car elle sort des frontièresaméricaines. Le nom AIDS (SIDA) en français est utilisé pour la première fois par le scientifique Bruce Voeller. En mai 1983 dans la revue ‘’ science ’’ l’équipe Jean Claude Chairman de l’Institut Pasteur décrit pour la première fois le virus responsable de la maladie qu’on nomme ‘’LymphadenopathyAssociated Virus‘’ ou L A V (futur VIH-1). Après quelques années les chercheurs démontrent le lien de causalité entre ce virus et la maladie. Les premiers travaux sur la transmission chez les chimpanzés et le test de dépistage sont entrepris. En 1985, on isole un deuxième virus chez un patient originaire de l’Afrique de l’Ouest, le L A V-2 (futur VIH-2) ; en 1986 la communauté scientifique adopte le VIH (VirusImmunodéficienceHumaine), la première thérapie disponible est la Zidovudine mais elle est couteuse. Les Nations-Unis mettent sur pied un premier programme de lutte contre le sida.

En 1987, le test de dépistage du VIH-2 est mis au point par « Diagnostic Pasteur ».C’est en 1988 que l’Organisation Mondiale de la Santé proclame le 1erdécembre comme journée mondiale de la lutte contre le sida. En 1991, un peintre de New York, Franck More crée un ruban en guise de compassion et de solidarité pour la cause

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré du sida, il est porté pour la première fois lors des Tony Awards. A la 8econférence, on indique que les femmes sont le groupe le plus vulnérable et qu’elles doivent être ciblées davantage dans les campagnes de prévention. En 2000, l’Afrique subsaharienne est le continent le plus touché par l’épidémie [12].

Aujourd’hui à la date de 2013, 35 millions de personnes vivaient avec le VIH. Environ 78 millions de personnes infectes et 39 millions décès liés à la maladie du sida depuis le début de la pandémie [2].

2.3. Epidémiologie : 2.3.1 Epidémiologie descriptive : 2.3.1.1 Dans le monde [2,13] :

L’évolution de l’épidémie de VIH et du sida dans le monde a résolument pris un nouveau visage au cours de ces dernières années. Le rapport ONU/SIDA 2014 « sortir le sida de l’isolement » insiste sur la base des nouvelles infections dues au VIH en 2013 chiffrées à 2,1 millions. C’est le chiffre le plus bas depuis le début de l’épidémie. Au cours de ces trois dernières années seulement, les nouvelles infections ont chuté de 13% ; on estime que 35 millions de personnes vivaient avec le VIH dans le monde à la fin de 2013, mais 19 millions sur les 35 millions ne connaissaient pas leur séropositivité au VIH.

Le nombre de décès liés au sida est au plus bas depuis le pic de 2005 (1,5 millions contre 2,4 millions) avec une baisse de 35%. Les nouvelles infections à VIH parmi les enfants ont diminué de 58% depuis 2001, et sont tombées pour la première fois sous la barre des 200 000 dans les 21 pays les plus affectés d’Afrique.

2.3.1.2 En Afrique [2,13] :

En 2013, le nombre de personnes vivants avec le VIH en Afrique subsaharienne était à 24,7 millions dont 58% de femmes soit 70% des PV VIH dans le monde ; 57% des femmes ne bénéficiaient pas de traitement antirétroviral. L’Afrique subsaharienne est à l’origine de 71,5% soit 1,5 millions des nouvelles infections et de 73% soit 1,1 million de décès. Mais on a enregistré une baisse notable des nouvelles infections (-33%) et des décès (-39%) par rapport à 2005.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Trois pays représentent 48% des nouvelles infections : l’Afrique du sud ; le Nigeria et l’Ouganda. Au Nigeria 80% des PV VIH n’ont pas accès au traitement antirétroviral ; depuis 2009, il y a une diminution de 43% de ces nouvelles infections chez les enfants dans les 21 pays du plan mondial en Afrique.

Une hausse notable des nouvelles infections et des décès est notée au Moyen-Orient et en Afrique du nord où la couverture du traitement n’est que de 11% [2].

2.3.1.3 Au Mali [7,14] :

D’après les résultats de la dernière étude de séroprévalence de l’infection à VIH réalisée en 2012 dans la population générale adulte qui n’a pas pris en compte les trois régions touchées par la crise (Tombouctou, Gao et Kidal) ont montré une baisse de la prévalence de 1,3% à 1,1%. Les femmes sont plus touchées que les hommes 1,3% contre 0,8%. Selon l’ONU/SIDA, en 2013 ; le Mali comptait (97 000) PV VIH, les adultes âgés de 15 ans et plus étaient de (81 000), parmi eux les femmes comptaient (49 000).

Les enfants âgés de 0 à 14 ansétaient au nombre de (16 000). Le nombre d’enfants rendus orphelins de 0 à 17 ans était de (79 000) ; et on chiffrait le nombre de décès à 5 500 liés à la maladie du VIH et du sida.

Au niveau de la région de Tombouctou, la prévalence du VIH et du sidaest de 0,5% selon l’EDS-IV.

2.3.2. Epidémiologie analytique :

2.3.2.1 Structure du VIH : Morphologie : les rétrovirus se présentent sous forme de particules sphérique d’un diamètre de 80 à 100 mm. Ces particules sont constituées d’une enveloppe externe lipidique de 100 mm, qui entoure un noyau central ou excentré contenant la nucléocapside. Elles sont libérées de la cellule dans laquelle elles se répliquent par un processus de bourgeonnement [15].

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Observées en microscopie électronique, les particules virales ont undiamètre de 100 nanomètres environ, avec une enveloppe portant en surface, des bourgeons. La partie centrale (ou core) du virus est petite et contient un nucléoside excentré [16].

Figure A: Structure simplifiée du VIH [17].

Organisation génétique : 2.3.2.2 Variabilité Génétique : Il existe deux types de virus : VIH-1 et VIH-2 qui présentent d’importantes différences entre eux. Le VIH-1 est beaucoup plus fréquent en Afrique subsaharienne tandis queleVIH-2 se trouve principalement en Afrique de l’ouest, au Mozambique et en Angola ; mêmes similitudes, mêmes modes de transmission, et sont tous associés aux mêmes infections opportunistes [11].

Le VIH-2 est plus virulent et se transmet moins facilement que le VIH-1 [11].

La transmission mère-enfant est relativement rare avec le VIH-2, qui se développeplus lentement et la progression de la maladie est plus lente [11].

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Le génome viral est une molécule d’ARN d’environ 9 200 nucléotides ; il est constitué de gènes gag (groupantigen), Pol. (Polymérase) et Env. (Enveloppe) qui codent des protéines structurales du virus. Le gag contient l’information pour les protéines de capside (P 40 ; P 25 et P 18). Le gène Pol. Code les protéines de réplication (polymérase ou transcriptase inverse P 68 endonucléase P 34 et protéase P 10). Le gène Env. code les protéines d’enveloppe qui seront glycolysées : la glycoprotéine gp 120 est externe, c’est elle qui reconnait la molécule

CD4 à la surface des lymphocytes T CD4, laglycoprotéine gp 41 est transmembranaire, elle va permettre l’encrage du virus à la cellule hôte. Elles sont toutes les deux, formées à partir du mêmeprécurseur (gp 160)[18].

2.3.2.3 Cycle de réplication [18] :

Lorsque le virus du SIDA entre dans le corps c’est grâceà ses deux protéines gp 120 et gp 41. Ces protéines sont à l’origine de la fixation et de la fusion du virion dans la cellule. Les cellules auxquelles il s’accroche sont les lymphocytes T CD4 (qui « dirigent » le système immunitaire). Les protéines gp 120 et gp 41 s’accrochent à la cellule réceptrice CD4. Après la fusion, l’ARN du virus entre dans le cytoplasme de la cellule et se transforme en ADN pour rentrer dans la cellule. L’ARN du virus s’intègre à l’ADN de la cellule. Cette transcription permet au virion de se développer et de créer d’autres protéines du virus. Il est important de noter qu’il est impossible pour les lymphocytes T4 de se défendre car pour se défendre,ils enregistrent l’identité du virus pour mieux répondre à l’attaque par la suite. Ici, le virus du VIH change d’identité très souvent ; il est donc impossible pour un lymphocyte de se souvenir du virus et de lui donner une réponse immunitaire adaptée. Le cycle du VIH se déroule en huit (8) étapes.

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Figure B : Cycle de réplication du VIH [19].

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Légende (1) Attachement : (5) Traduction : Le virus se fixe sur le lymphocyte T4, Après avoir été transcrits par l'ARN par reconnaissance entre la protéine polymérase de la cellule, les ARN virale gp120 et la protéine CD4 du messagers viraux, sont traduits en lymphocyte (ainsi qu'un corécepteur). troisprécurseurs protéiques. Ces précurseurssont clivés par des protéases, pourdonner les différentes protéines du virus. (2) Pénétration : (6) Assemblage : Les deux membranes (du virus et du Les protéines virales et l'ARN viral lymphocyte) fusionnent, ce qui permet (transcrit par ailleurs), sont associés lapénétration de la nucléocapside (les pour reformer des virus (sans la deuxcapsides + le matériel génétique, membrane). Les protéines virales etc.) duvirus dans le cytoplasme membranaires sont intégrées à la membrane du lymphocyte. (3) Décapsidation : (7) Bourgeonnement : Les deux capsides se dissocient, Le virus bourgeonne, emportant un libérant l'ARN viral dans le fragment de la membrane plasmique cytoplasme. dulymphocyte (qui contient uniquement lesprotéines membranaires virales). (4)Reverse transcription (8) Libération : etintégration: Les nouveaux virus sont libérés Grâce à la reverse transcriptase dans le milieu intérieur. Ils peuvent inverse, l'ARN viral est rétro transcrit infecter de nouveaux lymphocytes T4 enADN double brin. Cet ADN pénètre [18]. dansle noyau, où il s'intègre au génome dulymphocyte. Il est ensuite transcrit enARN.

2.3.2.4 Les modes de contamination [24] :

Le VIH se transmet par voie sanguine, par rapports sexuels ou injection de drogues, ainsi que de la mère à l’enfant.

Transmission sanguine : ‐ Transfusion de sang infecté par le VIH ; ‐ Contact direct avec du sang infecté par le VIH.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Transmission par la voie sexuelle : Rapports sexuels non protégés (vaginal, oral, anal), contact direct avec des liquides organiques infectés par le VIH, comme le sperme, les glaires cervicales ou les sécrétions vaginales. Les femmes en âge de procréer sont particulièrement exposées à l’infection par le VIH du fait principalement par la pratique des rapports sexuels non protégés.

Consommation de drogues injectables : l’injection de drogues avec des aiguilles infectées ou des seringues contaminées par le VIH.

Le mode de transmission le plus courant est le contact sexuel, en particulier chez les hétérosexuels.

Transmission mère-enfant (verticale) :

D’une mère séropositive à sonenfant pendant la grossesse, le travail, l’accouchement ou l’allaitement maternel.

2.4 Histoire naturelle et physiopathologie [25] : 2.4.1. Séroconversion : les personnes infectées par le VIH, développent habituellement des anticorps dans un délai de 4 à 6 semaines après avoir été infectées dans certains cas, les anticorps peuvent prendre jusqu’à trois mois pour se développer. Le laps de temps qui s’écoule entre le moment où une personne est infectée et le moment où les résultats du test des anticorps se révèlent positifs s’appelle « la fenêtresérologique ».

A la différence de la plus part des maladies, la présence d’anticorps dans le cas du VIH, est non pas synonyme de protection, mais synonyme d’infection.

Lorsqu’une personne récemment infectée produitsuffisamment d’anticorps pour que ceux-ci puissent être mesurés par des tests en laboratoire, on atteint le stade de séroconversion [revoir la phrase]. Au moment de la séroconversion certaines personnes peuvent développer des infections se manifestant par des signes généraux (ex : fièvre, rash cutanés, douleurs articulaires, et présence de ganglions lymphatiques).

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Un test de dépistage permet de détecter la présence d’anticorps ou d’antigènes spécifiques du VIH dans le sang, la salive, et les urines. Une personne dont les résultats des tests sanguins montrent une infection par le VIH est dite « séropositive » ; une personne dont les tests montrentle contraire est dite « séronégative ».

2.4.2. Infection asymptomatique du VIH :

Une personne qui est infectée par le VIH, mais qui parait et se sent en bonne santé est dite « asymptomatique ». Elle ne présente alors aucun des signes ou symptômes indiquant la présence du VIH. Qu’elles présententou pas les symptômes, les personnes séropositives sont susceptibles de transmettre le virus aux autres.

La durée de la phase asymptomatique varie considérablement d’une personne à l’autre. Certaines personnes adultes peuvent présenter les symptômes du VIH à peine quelques mois après l’infection primaire ; pour d’autres, les symptômes de la maladie peuvent se développer au bout de quinze ans voir plus.

Dans le cas des enfants infectés par le VIH, dans le cadre de la transmission mère-enfant, au cours de la grossesse, du travail d’accouchement et pendant l’allaitement maternel, la phase asymptomatique est plus courte. Un petit nombre d’entre eux va commencer à tomber malades dans les premières semaines de vie. La plus part des enfants commencent à développer des symptômes avant l’âge de 2 ans ; certains resteront cependant en bonne santé pendant plusieurs années.

2.4.3. Infection symptomatique du VIH:

Une personne qui présente les signes du VIH et constate la présence des symptômes liés au VIH est dite « symptomatique ». A ce stade, le système immunitaire s’affaiblit et la numération des CD4 diminue. La progression de l’infection par le VIH est fonction du type de virus et des caractéristiques spécifiques de l’hôte : notamment de son état de santé, de son état nutritionnel et de son état immunitaire.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Presque toutes les personnes séropositives vont développer avec le temps une maladie liée au VIH, puis le sida lui-même ; qui est le stade terminal de l’infection par le VIH. Avec l’évolution du VIH, le nombre de CD4 continue à diminuer et la personne infectée est sujette à des infections opportunistes.

2.4.4. Infections opportunistes :

Une « infection opportuniste » est une maladie causée par un microbe, qui ne cause habituellement pas de maladie chez une personne en bonne santé, mais qui va rendre malade une personne dont le système immunitaire est affaibli. A titre d’exemple, une coïnfection par la tuberculose(TB) est très fréquente chez les sujets infectés par le VIH. Les personnes se trouvant à un stade avancé du VIH, souffrent d’infections opportunistes qui se développent au niveau du poumon, du cerveau, des yeux et aussi d’autres organes. Parmi les autres maladies opportunistes les plus courantes chez les personnes diagnostiquées comme malades du sida, on peut citer : la pneumonie àpneumocystisjiroveci, la cryptosporidie, l’histoplasmose et d’autres maladies parasitaires ; les infections virales et certaines formes de cancers (comme le sarcome de kaposi). Les traitements prophylactiques par les ARV et le traitement des infections opportunistes permettent de maintenir la numération des cellules CD4 à un niveau suffisammentélevé, de diminuer la charge virale, et de retarder l’évolution de la maladie vers le stade symptomatique et finalement vers le sida.

2.5 Diagnostic [26, 27] : 2.5.1. Diagnostic indirect : Le diagnostic indirect se fait en deux phases : le test dépistage, et le test de confirmation - Le test de dépistage :

LesméthodesImmuno-enzymatiques de type ELISA sont les méthodes de référence. On distingue les tests de première, deuxième, troisième, et de quatrième génération

Les tests de première et de deuxièmegénération ne mettent évidence que les anticorps de la classe IgG.Les tests de troisième

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré générationdétectent les IgM et les IgG ; elles sont les plus utilisés actuellement. Les tests de quatrième génération permettent la détection combinée de la protéine P24 du VIH-1 et les anticorps anti- VHI-1, et anti-VIH2 de type IgM et IgG.

Les tests de diagnostic rapide sont aussi disponibles et ne nécessitent pas d’appareillage couteux, ni d’entretien particulier : l’Immuno- combII, et le génie II.

- Le test de confirmation :

La technique de référence est le Western Blot. Le dosage par radio- immuno précipitation (RIP) est un test très couteux.

2.5.2. Diagnostic direct : Trois techniques permettent de faire le diagnostic direct : Ladétection de l’antigène P24 : Elle est indiqué essentiellement lors de la suspicion d’une primo-infection et chez le nouveau-né de mère séropositives pour le VIH1 ; L’isolement du virus en cellule de structure : Longue et couteuse ; La détection des acides nucléiques viraux : Permet de détecter l’ADN pro viral intégré dans l’ADN cellulaire.

2.6 VIH /SIDAet procréation :

Le sida a-t-il un impact sur la fécondité ? Dans un contexte de déclin général de la fécondité dans les pays développés compris à présent en Afrique, l’impact du VIH et du sida sur les niveaux de fécondité sera sans doute plus important que l’on ne l’envisage il y a quelques années. Les relations entre sida et fécondité sont en effet de deux sortes : elles mettent en jeu :

‐ d’une part, les interactions biologiques entre l’infection par le VIH et la fertilité de la femme, ‐ mais aussi d’autre part, les comportements des couples face à la menace du sida.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Globalement cette épidémie engendre une réduction de la fécondité, tout d’abord du fait des conséquences physiologiques de l’infection par le VIH sur la santé des femmes, diminuant leur fécondabilité, et ensuite du fait de l’adoption de comportements de protection par rapport au risque d’infection par le VIH. Le sida induit en fin de compte une modification des attitudes qui concernent l’ensemble des variables de la santé de la reproduction [20]. Un des objectifs est la prévention de la transmission au sein du couple. L’assistance médicale à la procréation (AMP) ou la procréation naturelle peuvent êtrediscutées en fonction de l’évaluation a) des risques de transmission du VIH b) de la fertilité c) des méthodes de protections utilisées par le couple [21].

On observe dans de nombreux pays, par exemple en France qu’effectivement l’annonce de l’infection par le VIH est un frein net aux projets de procréation [20]. En France, quelques équipes ont rapportées l’absence de transmission au sein descouples ayant eu recours à des rapports sexuels non protégés dans des conditions précises : traitement ARV pris avec observance parfaite, charge virale plasmatique indétectable depuis plus de 6 mois et absence de toute autre infection sexuellement transmissible. Dans une méta-analyse portant sur 291 personnes-années de suivi, il n’y a eu aucun cas de contamination du partenaire lorsque le patient traité avait une charge virale inferieur à 400 copies/ml [21].

La procréation naturelle est aujourd’hui une option acceptable, après une information éclairée et lorsque toutes les conditions sont réunies : 1) virologique (charge virale plasmatique stable et indétectable depuis au moins 6 mois sous traitement ; 2) génitale (absence d’infection ou lésiongénitale ; 3) absence d’infertilité du couple (bilan selon le contexte) et ; 4) repérage de la période d’ovulation pour limiter les rapports sexuels sans préservatifs. L’AMP répond à deux objectifs dans le contexte du VIH : permettre au couple de procréer sans renoncer aux préservatifs et / ou traiter une infection [22].

La jeune fille séropositive qui va commencer sa vie affective et sexuelle aura à gérer le fait de dire ou ne pas dire sa séropositivité

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré additionnée à toutes les autres difficulté qu’on affronte à cet âge « Il faudra qu’elle soit deux fois plus forte »[23].

2.7 Désir d’enfant :

La santé de la reproduction, de la contraception au désir de devenir parent occupe une place importante dans les soins aux femmes infectées par le VIH. Le désir d’enfant doit être abordé précocement dans le suivi d’une femme infectée par le VIH, afin de lui permettre de prendre des décisionsprésenteset futures et limiter les prises de risques par ignorance. Dès lors que la femme manifeste son intérêt pour une procréation, elle doit recevoir des informations et conseils adaptés à sa situation, en vue de préserver la santé des deux membres du couple et du futur enfant, en proposant une consultation préconceptionnelle par une équipegynécologue où d’AMP impliquéedans le domaine de la procréation et VIH. La discussion doit aborder aussi bien les indications ou les choix thérapeutiques que les modalités de la conception [20].

Le traitement ARV à efficacement bouleverser la prévention de la transmission mère-enfant ou par voie sexuelle. En effet, dans les conditions de charge virale plasmatique indétectable au long cours sous traitement ARV, le risque de transmission mère-enfant est inferieur à un pour cent en absence d’inflammation du tractus génital et d’infection sexuellement transmissible. L’excrétion virale est peu fréquente, mais reste possible dans les voies génitales de la femme [21].

En effet, sur le continent Africain, la fécondité reste un élément central de l’identité de la femme. Il est ainsi difficile pour une femme africaine de décider de ne plus avoir d’enfant sans s’exposer à d’importants risques sociaux : celui d’êtrerejetée par le partenaire ; la belle famille ; mais aussi d’être étiquetée comme « malade » puisque non fertile. Au contraire, une nouvelle grossesse rassure l’entourage, mais aussi la femme elle-même sur sa santé et sa fécondité. L’enfant est ainsi un gage de solidarité pour le couple et gage de survie pour la femme. Ainsi le projet de procréation, loin d’être remis en cause par l’annonce de l’infection par le VIH est ravivé. Il ne faut pas voir là un

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré aveuglement total des femmes africaines ou une méconnaissanceabsolue des risques que représente le fait d’avoir un enfant en étant infectée par le VIH. Mais le choix du « moindre risque » ; le plus souvent bien portantes, mais elles sont séropositives. Ces femmes espèrent qu’elles vivront suffisamment pour élever un enfant qui leur est nécessaire, et elles attendent surtout des programmes de préventions de la transmission mère-enfant qu’ils les aident à donner naissance à un enfant sain [19].

2.8 Traitement antirétroviral : 2.8.1. Définition du traitement ARV :

Les antirétroviraux constituent un ensemble de médicaments anti- infectieux actifs sur les virus de l’immunodéficience acquise (VIH-1 et VIH-2). IL s’agit de médicaments essentiellement virostatiques [28]. Aucune molécule n’est à ce jour virucide [29].

Parmi ces médicaments, nous avons :

Les inhibiteurs de la transcriptase inverse qui comprennent :

‐ Les Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INTI) ; et ‐ Les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNT) ; ‐ Les Inhibiteurs de la Protéase virale (IP) ; ‐ Les antis fusions ; ‐ Les anti-intégrase ; ‐ Les anti-corécepteurs.

2.8.2. But du traitement [30] : ‐ Réduire la mortalité liée au VIH, ‐ Réduire la morbidité liée au VIH, ‐ Améliorer la qualité de vie, ‐ Restaurer et préserver la fonction immunitaire, ‐ Obtenir une charge virale durablement indétectable, ‐ Réduire la transmission.

2.8.3. Intérêt du traitement [28] :

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré L’intérêt du traitement antirétroviral est de rendre et maintenir durablement la charge virale (cv) indétectable afin de restaurer l’immunité, permettant d’augmenter l’espérance de vie et d’améliorer la qualité de vie des patients.

2.8.4. Bilan pré-thérapeutique [31 ; 32] :

Devant tout nouveau cas d’infection à VIH, les examens complémentaires suivants sont recommandés :

Numération Formule Sanguine (NFS),

Créatininémie, et calcul de la clairance,

Transaminase (ALAT),

Glycémie à jeun,

Cholestérol et triglycérides,

Sérologies de la syphilis, des hépatites B et C, de la toxoplasmose, et du cytomégalovirus,

Radiographie du thorax,

Recherche de BAAR en cas de suspicion de TB,

Groupage rhésus,

Protéinurie (quantitative, et qualitative)

2.8.5. Indications du traitement [32] :

L’indication du traitement sera fonction de l’état clinique, immunologique et/ou virologique du patient (cf. classification OMS révisée2013 en annexe1).

™ Si la numération des lymphocytes T CD4 est disponible

On se basera sur la clinique (et la NFS en se basant notamment sur le taux de lymphocytes totaux)

Stade II ou III ou IV OMS, quelque soit le taux de lymphocytes T CD4

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Stade I OMS avec un taux de lymphocytes T CD4 ≤ 500 /mm3

Pour les patients stade I OMS ayant un taux de lymphocytes T CD4 supérieur à 500/mm3, le traitement sera instauré en fonction de :

L’évolution clinique

L’existence de Co-morbidité : Hépatite B, Hépatite C, néphropathie ou autre atteinte d’organe liée au VIH

La charge virale quand elle est disponible (charge virale supérieure ou égale à 100000 copies/ml à deux contrôles (à trois mois d’intervalle)

La motivation du patient.

Pour les patients asymptomatiques avec un taux de lymphocytes T CD4 supérieur à 500/mm3 et une charge virale <100.000copies/ml, le traitement n’est pas recommandé et l’on procédera à une surveillance des lymphocytes T CD4 et de la charge virale tous les 6 mois ;

™ Si la numération des lymphocytes T CD4 n’est pas disponible

On se basera sur la clinique et le taux des lymphocytes totaux.

Stade IV ou III ou II de l’OMS quel que soit le taux des lymphocytes totaux

Stade I OMS avec un taux des lymphocytes totaux < 2100/mm3

2.8.6. Classification des ARV [28] : ™ Les inhibiteurs de la transcriptase inverse : 9 Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptaseinverse (INTI) :

Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) ont constitué la première classe d’antirétroviraux mise sur le marché.

Le Ténofovir

La Zidovudine ;

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré La Lamivudine

La Didanosine ;

L’Abacavir ;

LaZalcitabine ;

L’Amtricitadine ;

9 Les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) :

Les différentes molécules :

Efavirenz

Névirapine

Delavirdine (n’est plus utilisée à cause de ses effets secondaires) [28].

™ Les inhibiteurs de protéase : IP

Les différentes molécules [33] :

Indinavir ;

Nelfinavir ;

Ritonavir ;

Darinavir ;

Saquinavir ;

Amprénavir ;

Lopinavir ;

Atazanavir ;

Association lopinavir+ Ritonavir ;

Fosamprenavir ;

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré ™ Inhibiteur de la fusion :

L’Enfuvirtide :

™ Anti intégrases:Raltegravir ™ Anti corécepteurs :Maraviroc

2.8.7. Schémas thérapeutiques [32] : ™ Schéma de première ligne pour le VIH1 :

Il associe deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse(INTI) et un inhibiteur non nucléosidiques de la transcriptase inverse(INNTI).

Le régime préférentiel en première intention et devant couvrir les besoinsentraitement de 90% des malades est le suivant :

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Les régimes alternatifs suivants sont possibles :

Zidovudine (ZDV,) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP) Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP) Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Ils seront utilisés en cas de contre indication ou de toxicité à une ouplusieurs molécules du schéma préférentiel de première ligne.

™ Schéma de deuxième ligne [34] :

Il est indiqué chez un patient observant et en échec thérapeutiquedocumenté. Chez un patient en échec thérapeutique du faitd’uneinobservancecaractérisée, il faudra reprendre l’éducation thérapeutiquedu patient et renforcer l’observance avant d’envisager tout changement delignethérapeutique.

En cas d’échec thérapeutique confirmé de la 1ère ligne, le schéma préférentiel de deuxième ligne suivant est recommandé:

Zidovudine (AZT) +Lamivudine (3TC) +Lopinavir/Ritonavir (Lpv/r)

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Les alternatives suivantes sont possibles en cas de contre indication ou detoxicité de l’une des molécules du schéma préférentiel:

Tenofovir (TDF) +Lamivudine +Indinavir/ritonavir (IDV /r); Tenofovir (TDF) + Lamivudine + Lopinavir/Ritonavir (Lpv/r);

L’association DDI + Ténofovir (TDF) n’est pas recommandée en raisond’une toxicité cumulée (pancréatique, lymphopénie CD4).

Le traitement de deuxième ligne recommandé en cas d’échecthérapeutique chez un patient infecté par le VIH2 est le suivant:

Abacavir (ABC) + Didanosine (DDI) ouTenofovir (TDFs) +Lopinavir/Ritonavir (Lpv/r).

Tableau I: propositions des schémas de 1ère et de 2ème ligne

Schéma 1ère ligne Schéma 2ème ligne INTI IP TDF + 3TC + EFV AZT + 3TC LPV/r AZT + 3TC + EFV TDF + 3TC ou ATV/r ABC + 3TC + EFV TDF + 3TC

2.8.8. Traitement par combinaison au Mali [28] :

Duovir-N (AZT +3TC + NVP)

Combivir ou CBV : AZT + 3TC

Trizivir ou TZV : AZT + 3TC +ABC

Viraday (Tenofovir + Lamivudine +Efavirenz).

2.9 Prophylaxie antirétrovirale de la transmission du VIH de la mère à l’enfant [32] :

2.9.1. Objectif :La prophylaxie médicamenteuse a pour objectif de diminuer le risque de transmission du VIH de la mère

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré infectée à son enfant pendant la grossesse, l’accouchement et le post- partum.

Elle doit s’intégrer dans un programme global qui comprend :

La prévention primaire de l’infection par le VIH.

La prévention des grossesses non désirées chez la femme infectée par le VIH.

La prévention de la transmission du VIH de la femme infectée à son enfant.

Le traitement, soins et soutien (nutritionnel et psychosocial) pour la femme infectée par le VIH, son enfant et sa famille.

La PTME doit être intégrée au paquet minimum d’activités dans les structures de santé.

2.9.2. Protocoles thérapeutiques [32]: ™ Chez la mère

La conduite à tenir doit prendre en compte plusieurs facteurs:

L’état clinique et immunologique de la mère

Le moment auquel elle se présente à la structure de santé par rapport à la date prévue pour l’accouchement

Les capacités de la structure en matière de traitement antirétroviral (disponibilité des ARV, disponibilité des prescripteurs, accessibilité de la structure de référence)

L’option d’alimentation.

Schémas thérapeutiques :

Le traitement antirétroviral chez la femme enceinte séropositive au VIH tient compte des situations suivantes :

Cas du VIH-1

Traitement antirétroviral chez la femme enceinte séropositive

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

Situation 1:Femme ayant débuté sa grossesse sous traitement ARV :

Continuer le traitement antirétroviral déjà initié s’il est efficace et bien toléré ;

Situation 2:Femme débutant sa grossesse en l’absence de traitement ARV: F

Débuter le traitement dès que le diagnostic est confirmé.

Les schémas suivants sont proposés:

Le schéma préférentiel recommandé est :

- Tenofovir (TDF) +Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Les schémas optionnels suivants sont possibles :

- Tenofovir (TDF) +Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP)

- Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

- Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP)

Traitement antirétroviral de la femme séropositive pendant l’accouchement

Situation 1: Femme séropositive sous traitement ARV: continuer le TARV

Situation 2 : Femme séropositive non suivie et non traitée qui est en travail: il faut initier une trithérapie suivant l’un des schémas suivants :

Le schéma préférentiel recommandé est :

- Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) +Efavirenz (EFV)

Les schémas optionnels recommandés sont :

- Tenofovir (TDF) +Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP)

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré - Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

- Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP)

NB : Une fois le traitement ARV initié, il est poursuivi à vie.

Comment initier un traitement contenant de la Névirapine :

Pendant les 14 premiers jours donner 200mg de Névirapine une fois par jour.

Par exemple en cas d’association fixe (3TC + AZT + NVP), il faut donner :

- La combinaison fixe de (3TC + AZT + NVP): 1 cp le matin

- (3TC + AZT): 1cp le soir

Si la Névirapine est bien supportée donner la dose complète à partir du 15èmejour:

- Par exemple : 3TC + AZT + NVP: 1 comp X 2 /J

Les prises du matin et du soir doivent être espacées de 12h.

Tout arrêt non cadré de plus de 7 jours nécessite une réinitialisation de la Névirapine.

. Cas du VIH-2

La transmission du VIH-2 de la mère à l’enfant est faible et les INNTI ne sont pas efficaces contre le VIH-2.

Femme enceinte séropositive

Situation 1:Femme ayant débuté sa grossesse sous traitement ARV:

Continuer le traitement antirétroviral déjà initié s’il est efficace et bien toléré ;

Situation 2:Femme débutant sa grossesse en l’absence de traitement ARV:

Débuter le traitement dès que le diagnostic est confirmé.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Les schémas suivants sont proposés:

Le schéma préférentiel recommandé sera :

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)

Les schémas optionnels suivants sont possibles :

Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)

Tenofovir (TDF) +Lamivudine (3TC) + Zidovudine (AZT)

Femme séropositive en travail

Situation 1 : Femme séropositive sous traitement ARV: continuer le traitement ARV

Situation 2 : Femme séropositive non traitée qui est en travail, il faut initier l’un des schémas suivants :

Le schéma préférentiel recommandé sera :

- Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)

Les schémas optionnels suivants sont possibles :

- Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)

- Tenofovir (TDF) +Lamivudine (3TC) + Zidovudine (AZT)

. Cas du VIH-1+2 :

Traiter comme le cas du VIH-2

. Coïnfection TB-VIH

Il existe des interactions médicamenteuses entre les INNTI ou les IP et la Rifampicine. La Névirapine (NVP) n’est pas recommandée en raison de son hépato toxicité additive à celle des antituberculeux. L’Efavirenz (EFV) sera préférée parmi les INNTI.

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré L’initiation du traitement antirétroviral se fera selon les modalités suivantes :

Tuberculose révélatrice d’une infection à VIH : Commencer d’abord par le traitement antituberculeux, puis le traitement ARV dès que possible dans 7 à 10 jours.

En cas de découverte de la tuberculose sous traitement ARV, rechercher l’efficacité du traitement par la CV et adapter le traitement :

- Si deux INTI + EFV ne pas changer le schéma en cours

- Si deux INTI+ NVP substituer la NVP par EFV ou 3 INTI ou continuer deux INTI + NVP en renforçant le contrôle des transaminases : J5, J15, M1, M2 et M3.

En cas de tuberculose chez une patiente VIH-2, utiliser une ligne temporaire composée de 3 INTI : AZT+3TC+ABC

™ Chez le nouveau-né

Les schémas suivants sont fonction de l’option d’alimentation du nouveau-né.

Les mesures médicamenteuses (ARV) préconisées sont :

Cas de Nouveau-né allaité : il faut donner :

NVP sirop: 2mg/kg/j à débuter immédiatement après l’accouchement et continuer pendant 6 semaines.

En cas de toxicité ou de non disponibilité de la Névirapineutilisé de préférence :

3TC sirop: 2mg/kg/j à débuter immédiatement après l’accouchement et continuer pendant 6 semaines.

Cas de Nouveau-né sous-alimentation de remplacement: Il faut donner :

AZT sirop 2mg/kgX2 /jour à débuter immédiatement après l’accouchement et continuer pendant 6 semaines

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Si la mère n’a pas reçu les ARV pendant la grossesse, la prophylaxie chez le nouveau-né continuera jusqu’à 12 semaine. Réajuster à partir de 6 semaines la dose à administrer en fonction du poids.

Cas de VIH2 :

Si mère est bien traitée donner AZT pendant 6 semaines

Si dépistage tardif de la mère donner AZT+3TC pendant 1 mois

NB : Ne pas utiliser la NVP en cas de VIH-2

Le mode de calcul en ml est le suivant :

Névirapine (10mg/ml) : Poids de naissance X 0,2ml en une dose journalière

3TC (10mg/ml) : Poids de naissance X 0,2ml matin et soir

AZT (5mg/ml) : Poids de naissance X 0,4ml matin et soir

Alimentation du nourrisson

Le conseil en alimentation doit se faire à tout moment (avant, pendant la grossesse et après l’accouchement).

Le choix du mode d’alimentation doit être éclairé et se fera entre :

- Un allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois avec sevrage à 12 mois.

-Une alimentation artificielle si les conditions suivantes sont réunies : alimentation acceptable, faisable, abordable financièrement, durable dans le temps et sûre. (AFADS)

NB :

L’alimentation mixte est proscrite

L’aide à l’observance doit être renforcée chez la mère optant pour l’allaitement maternel, surtout si la charge virale est élevée.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré 2.9.3. Suivi et traitements associés : ™ Chez la mère pendant la grossesse et en post-partum

Suivi de la grossesse :

La consultation prénatale (CPN) sera faite tous les mois ;

L’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) ;

La supplémentation systématique en fer + acide folique pendant toute la durée de la grossesse et jusqu’à 3 mois après l’accouchement ;

Le traitement préventif intermittent (TPI) du paludisme par la Sulfadoxinepyriméthamine (SP) à commencer à partir du 4ème mois (16 semaines) en raison d’une dose à 1 mois d’intervalle jusqu’à l’accouchement. Si la femme était sous cotrimoxazole avant la grossesse, l’arrêter et le substituer par la SP ;

La vaccination anti tétanique est recommandée ;

La recherche d’AgHBsest systématique ;

La supplémentation en vitamine A en post-partum

2.9.4. Suivi de l’infection à VIH

La charge virale sera faite si possible vers la 34ème semaine de grossesse;

La patiente sera référée après l’accouchement dans une unité de prise en charge afin d’organiser le suivi.

™ Chez le nouveau-né

Soins néonataux :

Les soins immédiats aux nouveau-nés exposés au VIH suivent des règles bien définies :

Respecter les règles de la prévention des infections pendant les soins et le traitement.

Sectionner le cordon après l’accouchement sans le traire.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Aspirer uniquement en cas de liquide méconial.

Laver immédiatement le nouveau-né dans un bain antiseptique.

Assécher le nouveau – né avec une serviette

S’assurer du choix d’alimentation du nouveau-né:

Administrer la vitamine K, pommade à la tétracycline, ou collyre antibiotique pour les yeux.

Si l’AgHBs est positive chez la mère, il est recommandé de vacciner l’enfant à la naissance.

NB : Le suivi de l’enfant exposé au VIH doit se faire à un rythme mensuel, les paramètres de croissance doivent être surveillés à chaque visite (voir en annexe).

2.10 Stratégie de santé publique pour prévenir l’infection par le VIH [25] : 2.10.1. Transmission par voie sanguine :

Effectuer le dépistage du VIH de toutes les poches de sang et de tous les produits sanguins ;

Suivre les précautions universelles à savoir :

‐ Utilisations d’équipements de protections ; ‐ Utilisations sans risque, et destructions des outils tranchants et pointus ; ‐ Stérilisation des équipements ; ‐ Elimination sans risque des déchets contaminés. ‐ Informer le public des risques d’infection en cas d’injection de drogues avec des seringues et des aiguilles contaminées ; ‐ Indiquer à qui s’adresser pour le traitement des dépendances aux stupéfiants.

2.10.2. Transmission par voie sexuelle : Promouvoir l’abstinence ou la fidélité à un partenaire non infecté ; Information sur l’utilisation appropriée et correcte de méthodes de protections (préservatifs et autres matériels de protections) ;

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Prévenir et identifier les infections sexuellement transmissibles, et fournir un traitement précoce le cas échéant ; Promouvoir l’accès aux conseils et dépistage du VIH. 2.10.3. Transmission périnatale par les séropositives : Créer un lien avec les services pouvant fournir ; traitement, soins, et soutien social aux mères et familles infectées et affectées par le VIH ;

Fournir un traitement ARV lorsque cela s’avèrenécessaire et si celui- ci est disponible ;

Respecter les consignes pour un accouchement à moindre risque ;

Fournir une prophylaxie ARV pendant le travail et l’accouchement ;

Proposer une césarienne élective lorsqu’elle est sans risque et faisable ;

Fournir une prophylaxie ARV approprier pour le nourrisson ;

Fournir des conseils en matière d’alimentation du nourrisson.

2.10.4. Principe [35, 9] :

La prévention de la transmission mère-enfant relève d’une décision collaborative, multidisciplinaire, qui ne doit jamais êtredécidée dans l’urgence, sauf en cas de diagnostic très tardif.

Toute femme nécessitant un traitement pour sa propre santé doit bénéficier d’une multi thérapie optimale, en choisissant autant que possible les médicaments sans toxicitéavérée pour elle et pour l’enfant.

Lorsqu’un traitement potentiellement toxique ou tératogène est nécessaire, il faut en informer la patiente et renforcer la surveillance.

Lorsque le traitement est prescrit spécifiquement pour prévenir la transmission mère-enfant, il doit permettre d’atteindre une charge virale plasmatique indétectable, ce qui implique habituellement l’utilisation d’une multi thérapie.

La patiente doit êtreimpliquée dans les décisions et recevoir une information claire et individualisée sur la nécessite du traitement,

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré son efficacitépréventive, sur les incertitudes concernant sa toxicitépotentielle. Elle doit êtreinformée des modalités du suivi, du traitement de l’enfant et des raisons de la contre-indication de l’allaitement au sein.

Pour le succès de la prise en charge, l’importance de l’observance en cours degrossesse doit êtreabordéesystématiquement, y compris si la femme est déjà traitée. Il faut prendre en compte ses difficultéséventuelles, sociales et administratives, psychologiques ou psychiatriques, sa compréhension et son adhésionà la stratégiethérapeutique.

Par ailleurs, il faut encourager les femmes qui n’ont pas révélées leur séropositivité VIH à leur compagnon de le faire. Outre le risque de transmissionvirale dans le couple, le secret pose des problèmes parfois sérieux pour la priseen charge de l’enfant et son équilibre psychique. Il faut également renforcer la notion d’autorité parentale partagée, donc le droit du père autant que celui de la mère de connaitre et de consentir aux traitements et aux soins apportés à l’enfantdès lors qu’il a été reconnu.

2.11 L’observance du traitement [36] :

L’observance correspond au comportement du patient concernant la prise de ses médicaments selon les recommandations prescrites et expliquées par le médecin. L’adhésion représente l’adéquation des perceptions du patient à celles du médecin ou du soignant en particulier par rapport à l’intérêt du traitement.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré 3.1 Cadre et lieu d’étude [37] :

Notre étude s’est déroulée dans le cercle de Diréau centre de santé de référence « Pierre DEPINAY », situé dans la ville de Diré vers le Sud dans le quartier Barikobe en face de la centrale de EDM-SA.

Présentation du cercle : ¾ Rappel Historique : Ancienne subdivision de la circonscription de Goundam, Diré a été érigé en cercle en 1961. Relevant de la région de Tombouctou (au Nord du Mali), le cercle de Diré est situé de part et d’autre du fleuve Niger.

Selon la tradition orale, « Diré » serait une déformation du mot songhaï « Diiri ».

Le Diiri est une graminée de haute taille qui poussait en abondance dans la zone à tel point que les voyageurs fluviaux avaient choisi cette zone pour leur escale car les touffes de « Diiri » leurs permettaient de protéger leurs embarcations contre les vents violents. Au fil du temps, la zone a fini par donner un lieu de rencontre et d’importants échanges de toute sorte.

¾ Caractéristiques géographique : ™ Superficie: Il couvre une superficie de 1 750 Km² ; avec une densité de 77 habitants au Km² en 2015. Sa population totale est de 135 217 habitants en 2015(RGPH 2009). ™ Limite : Se trouvant au Sud de Tombouctou, il est limité : ¾ Au Nord par le Cercle de Tombouctou ; ¾ Au Sud par le Cercle de Niafounké ; ¾ A l’Est par le Cercle de Gourma Rharous ; ¾ A l’Ouest par le Cercle de Goundam. Le cercle de Diré compte 13 communes dont une urbaine et 12 rurales, 218 localités (villages et fractions).

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré ™ Climat et Végétation : Le climat de type sahélien est sec et chaud avec de grands écarts de température (les températures nocturnes sont toujours nettement inférieures aux températures diurnes) Trois grandes saisons caractérisent le climat : - la saison froide (novembre à mars) ; - la saison chaude (avril à juillet) ; - la saison des pluies (juillet à septembre). Les pluies sont peu abondantes et très irrégulièrement réparties dans le temps et dans l’espace. La moyenne annuelle est estimée à 172 mm3 environ. Les vents soufflent en toute saison et dans toutes les directions. Le vent dominant est l’harmattan. La végétation est de type sahélo-saharien où la steppe légèrement arbustive domine au nord tandis que la savane reste relativement importante au sud. Les espèces dominantes sont les épineux et une couronne herbacée. La faune jadis très riche se trouve pour l’instant appauvrie sous l’effet de la sécheresse et l’introduction massive des armes à feu. On y rencontre les lièvres, les chacals, des hippopotames etc.…. Le Relief est fait de plaines, de mares, qui se prêtent à l’agriculture et séparées entre elles par quelques dunes. Sur le plan hydrographique, le cercle est arrosé par le fleuve Niger, et ses nombreux bras qui sont entre autres : le Bara-Issa, le Mayerling, le Farabongo, le Kondi, le Kora-gania etc.… ™ Hydrographie : La quantité de pluie mesurée est de 162,2mm en 2011 et 180,7mm en 2012. Elle est mal repartie dans le temps et dans l’espace. Cette hydrographie subdivise le cercle en deux parties : - le gourma fortement inondé en période de hautes eaux (Août – Février) est difficile d’accès et les moyens de déplacements se limitent aux pirogues et pinasses. Ce qui fait de Diré un cercle très enclavé intérieurement. - et l’haoussa avec ses petites pistes est plus accessible. ™ Pèche : La pêche, principale activité des bozo a une production de plus en plus faible à cause de la pression exercée sur le fleuve. La rareté des poissons oblige les Bozo à se déplacer permanemment le long du

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré fleuve, devenant ainsi des semi-nomades en même temps une population à haut risque de maladies hydriques ayant peu accès aux soins (exemple Epidémie Choléra 2011). ™ Voies de communication : 9 Télécommunication : Le réseau de télécommunication a été renforcé par l’arrivé des opérateurs de téléphonie mobile (Orange Mali et Malitel) et internet couvrant entièrement le cercle. Le cercle est desservi par 3 radios libres. Les services sanitaires disposent de 14 RAC dont aucun n’est fonctionnel suite à la crise sécuritaire. 9 Transport : Les principales voies de Transport sont - la pisteNiono -Léré - Niafounké - Tonka -Diré : Qui relie le cercle au sud du pays et à la capitale Nationale et qui n’est praticable que de Janvier à Juin ; - la route Diré -Goundam - Tombouctou:Qui relie le cercle au chef- lieu de la région ;longue de 135 km. - la voie fluviale allant de Koulikoro – Ségou – Mopti - Akka(Youwarou) - Niafounké - Tonka –Diré : Qui est navigable seulement pendant 4 mois (août – novembre). La pinasse et les pirogues à perche naviguent en toute saison. A l’intérieur du cercle, les communes et villages sont reliés au chef- lieu de cercle par des pistes praticables seulement en période de basses eaux (mars – juin) et par des bras du fleuve Niger en période de hautes eaux (août – février). La desserte extérieure du cercle est assurée par : - des cars et camions entre janvier et juin ; - le bateau entre août et novembre et les pinasses/pirogues à perche en toute saison. Avec sa gare routière, son escale fluviale la ville de Diré constitue un carrefour où se rencontrent des populations de différents horizons favorisant ainsi les risques de propagation du VIH/sida et les IST. A l’intérieur du Cercle, ce sont les motos, les pinasses, les pirogues et quelque fois les charrettes qui constituent les principaux moyens de déplacement.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré ¾ Données démographiques :

Le cercle de Diré compte 135217 habitants en 2015 (RGPH 2009). Le taux d’accroissement est estimé à 3% La densité de 77 habitants/Km², est l’une des plus élevées du pays. La population est composée de sédentaire : 118991 soit 88% et de nomade : 16226 soit 12 % de la population totale. Les principaux groupes ethniques sont : Sonrhaï, Tamasheq, Peulh et Bozo. ¾ Situation administrative et politique : Le cercle compte 218 villages et fractions repartis en 13 communes dont une urbaine (Diré) : Arham, Binga, Bourem Sidi-Amar, Dangha, GarbaKoïra, Tégueregefe-gari, Haïbongo, Kirchamba, Kondi, Sareyamou, Tienkour et Tindirma

Le cercle compte plusieurs partis politiques.

¾ Situation socio – culturelle : Malgré l’influence de l’islam et du christianisme, la culture du milieu reste dominée par les us et les coutumes. Le mariage est célébré de façon traditionnelle. En milieu rural il est célébré très souvent en groupe et entouré de cérémonies rituelles. L’âge moyen de mariage chez les jeunes filles est de 12 ans. L’excision est encore une pratique courante dans 12 communes du cercle. Des maladies comme l’épilepsie et la fièvre jaune sont perçues dans certaines contrées comme une manifestation du démon ou d’un mauvais sort. Dans le cercle l’évolution culturelle n’a pas pu agir sur certaines conceptions telles que la notion de noblesse et d’étrangers. Les valeurs culturelles sont transmises oralement. La danse des possédées continue à être pratiquée de façon annuelle.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré ¾ Situation économique et sociale : ƒ Agriculture – élevage : L’agriculture est la principale activité sur laquelle repose l’économie du cercle. Elle est de type quasi irrigué et porte sur le riz et le blé. Le maraîchage y est aussi pratiqué par les sédentaires. L’élevage, pratiqué par les nomades (Tamasheq et Peuhls) et quelques sédentaires, subi durement les contraintes suivantes : le manque d’eau, l’élevage extensif, le surpâturage, les maladies d’origine épizootique. C’est un élevage de type transhumant nomade ou sédentaire. La transhumance s’effectue entre les points d’eau (permanents, semi- permanents et temporaires), les terres salées, les marres et le fleuve mais aussi d’autres régions du pays. L’élevage sédentaire ne concerne que les petits ruminants et les ânes. Malgré ces contraintes on note des atouts : la présence de bourgoutières ou pâturages inondés, les terres salées, les grandes zones de pâturage (Sareyamou). * Les cultures de décrue sont pratiquées dans les communes de Sareyamou, Haïbongo, Tindirma, Kondi, Arham et partiellement à Diré et Dangha ; * Le mil pluvial se fait dans les mares de : N’goutta et Bancoreye (Commune de Sareyamou), Dadji (commune de Dangha), Malangol (à Kabaïka/ communedeHaïbongo), Bawa (Bawa/ commune de Haïbongo) et Faty (commune de Tindirma) ; * Le riz de bas fond cultivé un peu partout. Fortement tributaire des alias climatiques (faible pluviométrie, déprédateurs etc.), la production est de plus en plus faible. ƒ Artisanat et tourisme : Les activités artisanales sont très variées : la confection des nattes, la poterie (canaris, gargoulettes, etc.), la vannerie (fabrication de paniers, des éventails, etc.), la maroquinerie (oreillers, sacoches, ceintures, etc.), la forge et le travail de bois (couteaux, poignards,

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré sabres, mortiers, pilons et manches d’outils) ; la cordonnerie (chaussures en cuir). Comme lieu touristique et historique on peut citer : le cimetière des juifs à Tindirma ; les tumulistes d’Alwalidji ; la fonderie d’Arhamet le site de la bataille de Gorfonhomdou. Les sites sont identifiés, non exploités. ƒ Commerce : Le commerce est assez développé. Les échanges commerciaux portent sur les articles aussi divers que variés. Le cercle compte quatre grandes foires (Diré, Dangha ; Bourem Sidi Amar et Sareyamou) où se rencontrent les commerçants venant des autres cercles de la région ainsi que ceux de la région de Mopti. En résumé le revenu des populations est tributaire des résultats des campagnes agricoles fortement influencées par les aléas climatiques. L’exode rural à la recherche d’autres revenus, favorise le risque de transmissibilité de certaines maladies comme les infections sexuellement transmissibles (IST). ƒ Les partenaires : Beaucoup de partenaires techniques et financiers (ALIMA / AMCP, Handicap International et Plan-Mali) opèrent dans le Cercle de Diré, et cela dans divers domaines comme l’éducation, la santé, la promotion de la famille de l’enfant et de la femme. ¾ Infra structure sanitaires : Le district sanitaire de Dirédispose pour sa couverture :

-d’un centre de santé de référence représentant le premier niveau de référence ;

- de 18 aires de santé fonctionnelles.

- de 7 sites PTME dont 4 ouvertes au cours du 3ème trimestre 2015.

-d’une unité de prise en charge globale des PVVIH.

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Nord

Ouest Estt

Tombouctou

Sud

Goundam Gourma- Rarhous

Nianfunké

Figure C :Carte Sanitaire de Diré [37] :

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Organisation du centre :

Tableau II : Infrastructures du CSREF

Service Etat Observations

Médecine Bon à élargir

Chirurgie Bon Moins équipée

Maternité Bon à élargir

Salle de réunion Passable à élargir et équipée

Bloc administratif Bon

PMI, salle PF Inexistants à construire

Salle d’imagerie Moins équipée Bon médicale

Unité à construire Inexistant ophtalmologie

Cabinet dentaire Bon

¾ Equipements et Bâtiments : Les différents services (Maternité, Chirurgie, Pédiatrie-Uréni, Médecine) ont pour équipements :

- Le mobilier de bureau; - Le petit matériel technique;

L’équipement du bloc opératoire fait partie des gros investissements du CSRéf avec deux (02) sallesd’intervention stérile et une (01) salle propre tous dotés de gros matériels. La salle de radiologie est dotée d’un appareil radiologique.

Il y’a aussi les autres unités comme le PEV, la Tuberculose, le Laboratoire-Pharmacie, un service de dépistage volontaire du VIH (non fonctionnel).

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré TableauIII :Logistique : Le service socio sanitairea pour dispositif logistique :

Désignation Nombre Bon Etat Mauvais Etat

Land Cruiser ambulance 3 2 1

Toyota Hilux 1 0 1

Moto 4 2 2

RAC 1 0 1

Téléviseur 3 2 1

Ordinateurs portable 4 3 1

Ordinateurs de bureau 4 4 0

Imprimantes 5 5 0

Rétroprojecteur 2 1 1

Appareil d’échographie 2 1 1

Photocopieuses 2 1 1

Groupe électrogène 30Kwa 3 2 1

Réfrigérateurs 7 7 0

Congélateurs 2 2 0

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré o Tableau IV:Ressources humaines :

CATEGORIES CSREF CSCOM Total Médecins généralistes 4 2 6

Pharmacien 1 0 1

Assistants médicaux 2 0 2

Tech. Sup. Santé (I.D.E) 3 2 5

Tech.sup.Santé(Sage-femme) 3 2 5

Tech. Sup. Santé (Labo) 0 0 0

Tech.Sup. Santé (Hygiène) 1 0 1

Tech. santé (IPC) 4 13 17

Tech. santé (I.O) 5 3 8

Gestionnaires/Comptables 2 0 2

Gérants dépôt 3 18 21

Matrone 8 24 32

Aides-soignants 5 18 23

Chauffeurs+Pinassier 4 4 8

Aide archiviste 2 0 2

Manœuvres/Gardien 2 18 20

Planton 1 0 1

Cuisinières 1 0 1

Total 51 104 155

La plupart du personnel subalterne des CSCom est recruté par lesONG : (ALIMA/AMCPetHandicap International)à travers les ASACO et le conseil de gestion.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré 3.2. Type et durée d’étude :

Il s’agit d’une étude rétro prospective et descriptive qui s’est déroulée du 1ernovembre 2014 au 31octobre 2015.

3.3. Population d’étude :

Notre étude a concerné toutes les femmes âgées de 15 à 49 ans infectées par le VIH suivies au CSRéf de Diré pendant la période d’étude.

3.4. Critères d’inclusion :

Ont été inclues dans cette étude toutes les femmes âgées de 15 à 49 ans suivies auCSRéf et ayant un test de sérologie HIV positif confirmé par au moins deux tests différents faisables au CSRéf et qui ont accepté de répondre à notre questionnaire.

3.5. Critères de non inclusion : Toutes lesfemmes de la tranche d’âge de 15-49 ans suspectes de l’infection à VIH ousans confirmation biologique.

Toutesles femmes de la tranche d’âge de15-49 ans infectées par le VIH non suivies au CSRéf.

Toutesles femmes de la tranche d’âge de15-49 ans infectées par le VIH suivies au CS Réfet non consentantes aux questionnaires.

3.6. Critères de positivité du VIH : Toute patiente est séropositive confirmée si les deux tests composés de Détermine et Immuno-Comb s’avèrent positifs au laboratoire du CSRéf. 3.7. Echantillonnage :

Il a été de type exhaustif.

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3.8. Aspect éthique : ¾ Aspects sociaux :

L’étude a permisde déterminer la prévalence de l’infection à VIH chez les femmes de 15 à 49 ans et de déterminer la proportion des femmes en âge de procréer désirant un enfant.

Il est à noter que le risque de la transmission verticale et horizontale réduirait lorsque la femme est suivie régulièrement sous ARV.

¾ Aspects confidentiels :

La prise en charge ainsi que le traitement des patientes ont été fait en respectant la confidentialité. Un numéro anonyme a été attribué à chaque patiente au cours de l’étude.

¾ Aspects scientifiques :

L’étude a permis aux patientes de respecter les rendez-vous et la prescription des produits ARV.

Elle a permis demettre en évidence l’intérêt du suivi régulier des femmes en âge de procréer.

3.9. Recueil, Saisie et Analyse des données : ƒ Recueil :

Les données ont été recueillies à l’interrogatoire sur une fiche d’enquête anonyme et à partir des registres de suivi, de laboratoire d’analyses médicales et des dossiers médicaux. Le consentement éclairé des patientes a été demandé et obtenu.

ƒ Saisie :

La saisie des données a été faite avec Word et Excel 2007.

ƒ Analyse

L’analyse des données a été effectuée avec le Logiciel Epi info version 3.5.4 Les comparaisons de proportions ont été effectuées par le test de Chi2 de Pearson avec comme seuil de signification 0,05.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré 3.10. Variables étudiés : Notre étude a porté sur les variables suivantes :

Les caractères sociodémographiques, lestatut sérologique, la mesure du désir d’enfant, les connaissanceset attitudes sur le VIH, les données thérapeutiques, les difficultés liées à la prise en charge et le devenir des patientes.

3.11. DIAGRAMME DE GANT : (Diagramme 1)

Période Septemb Novembre Octobre Décembre 03 Février re à 2014 à 2015 2015 2016 Activités Octobre Septembr 2014 e 2015 Proposition du sujet de Thèse

Revue de la littérature

Enquête

Analyse des données

Rédaction et corrections

Soutenance

3.12. Définitions opérationnelles des termes [39]: ∗ Observance : se définit comme étant un degré de concordance entre le comportement d’un patient (en termes de prises de médicaments, du suivi du régime thérapeutique ou de changement de style de comportement) et les recommandations du médecin.

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∗ Adhésion : correspond à l’ensemble des conditions (motivation, acceptation, information) qui permettent l’observance et reposent sur la participation de la patiente. ∗ Prise sautée : correspond à l’omission d’au moins une prise dans la journée ou dans le mois. ∗ Surinfection à VIH : signifie qu’une personne séropositive à un type de VIH, s’infecte secondairement à un autre type. ∗ Rupture de traitement : lorsque la patiente fait plus de 3 jours sans prendre ses traitements. ∗ Effets indésirables :ce sont des symptômes, affections ou anomalies biologiques survenant fortuitement après la consommation d’un médicament utilisé à des fins prophylactique, diagnostique ou thérapeutique, à des doses réputées normales [39]. ∗ Désir d’enfant :c’est une envie impérieuse chez une femme d’avoir un enfant. ∗ Séropositive :ce dit d’une personne dont le sérum contient des Anticorps spécifique à une infection. ∗ Femmes en âge de procréer : personnes de sexe féminin capables d’engendrer la vie. ∗ Perdu de vue : patiente qui n’est pas venue chercher son traitement ARV depuis 3 mois. ∗ Décédé :patiente dont le décès est confirmé par un médecin ou rapporté par la famille. ∗ Poursuite du traitement :patiente vivante qui est sous les ARV.

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4.1 Résultats globaux :(Diagramme 2)

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Patientes consentantes pour le dépistage Nombre de patientes

n= 1741 séronégatives au VIH n=1713

Patientes séropositives au VIH Patientes non sous ARV n= 47 n= 5

Patientes suivies sous ARV Patientes Patientes pendant l’étude vivants décédée n= 42 n=2 n =3

Patientes en Patientes en Prospective Rétrospective Patientes inclues à n=28 l’étude n=14 n=42

P d tr n=18 P d tr n=9

DCD n= 3 DCD n= 0

Tsf n= 2 Pd v n= 5 Pd v n= 5 Tsf n= 0

P d tr : Poursuite du traitement

DCD : Décédés

Tsf : Transféré(e)

P d v : Perdu de vue

4.2 RESULTATS DETAILLES

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65

Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

4.2.1. Situations socio-démographiques :

Tableau V : Répartition des patientes selon les tranches d’âge

Age Effectif Fréquence(%) 15-24 17 40,48 25-34 14 33,33 35-44 7 16,67 45-49 4 9,52

Total 42 100,00

La tranche d’âge de 15 à 24 ans a été la plus représentée soit un taux de 40,48% des cas.

Effectif Fréquence(%)

47,62

23,8 20 19,04

10 7,15 8 3 1 2,39

Arabe Bozo Sonrhaï Peulh Bella

Figure 1 : Répartition des patientes selon l’ethnie

Les sonrhaïs ont été les plus représentées soit un taux de 47, 62% des cas.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

Effectif Fréquence(%)

69,04

29

14,29 14,29 6 6 1 2,38

Primaire Secondaire Supérieur Non scolarisée

Figure 2 :Répartition des patientes selon le niveau d'instruction

Les patientes non scolarisées ont été les plus représentées soit un taux de 69,04% des cas.

Tableau VI : Répartition des patientes selon la profession

Profession Effectif Fréquence(%)

Femme au foyer 38 90,48 Elève/Etudiante 3 7,14 Fonctionnaire 1 2,38

Total 42 100,0

Les femmes au foyer ont été les plus représentées soit un taux de 90,48 % des cas.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

Effectif Fréquence(%) 50

35,71

21 15 14,29 6

Urbaine Rurale Hors District

Figure 3 : Répartition des patientes en fonction de la résidence Les femmes habitantes en zone rurale ont été les plus représentés soit un de 50% de l’échantillon.

Mariée Célibataires

21%

79%

Figure 4 : Répartition des patientes selon le statut matrimonial

Les femmes mariées ont représenté 78,58% du taux de l’échantillon.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré 4.2.2. Statut sérologique :

PTME 38%

Clinique 62%

Figure 5 : Répartition des patientes selon la circonstance de découverte

La plus part de nos patientes ont été dépistées lors d’une consultation clinique soit un taux de 62% de l’échantillon.

Tableau VII : Répartition des patientes en fonction du type de VIH

Type de VIH Effectif Fréquence(%)

VIH1 41 97,62 VIH1+2 1 2,38

Total 42 100,00

Le VIH1 a été le type le plus représenté soit 97,62% des types.

Le seul cas de l’association des deux virus (VIH1+2) était dans la tranche d’âge de 25 à 34 ans provenant de la région de Mopti sans notion de voyages à l’étranger.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré 4.2.3. Mesure du désir d’enfant : 4.2.4. TableauVIII :Répartition des patientes ayant eu au moins un enfant. Enfant Effectif Fréquence(%)

Oui 36 85,71 Non 6 14,29

Total 42 100,00

La plus part des patientes avaient eu au moins un enfant soit un taux de 85,71% des cas.

Tableau IX : Répartition des patientes selon l’acquisition de l’enfant par rapport à la découverte de l’infection

Moment Effectif Fréquence(%)

Avant l'infection 17 47,22 Après l'infection 4 11,12 Avant d'être sous ARV 3 8,33 Sous ARV 12 33,33

Total 36 100,00

Les femmes ayant eu un enfant avant la découverte de l’infection ont été les plus représentées soit47,22% des cas.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Tableau X :Répartition des patientes en fonction du désir d'enfant

Désir d'enfant Effectif Fréquence(%)

Oui 28 66,67 Non 14 33,33

Total 42 100,00

Le désir d’enfant a été exprimé chez 66,67% des patientes.

Tableau XI: Répartition des patientes selon les raisons du désir d’enfant

Désir d’enfant Effectif Fréquence(%)

Absence d'enfant 5 17,86 Nécessité culturelle 16 57,14 Nombre d'enfant insuffisant 7 25,00

Total 28 100,00

Le désir d’enfant pour nécessité culturelle était la raison la plus évoquée soit un taux de 57,14% des cas.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Tableau XII : Répartition des patientesselon les raisons du non désir d’enfant

Raison du non désir d’enfant Effectif Fréquence(%)

Absence de partenaire 1 7,14 Age avancé 2 14,29 Crainte d’avoir un enfant infecté 4 28,57 par le VIH Manque de moyen 3 21,43 Nombre d'enfant suffisant 4 28,57

Total 14 100,00

La crainte d’avoir un enfant infecté et le nombre suffisant d’enfant ont été les raisons les plus représentées soit un taux de 28,57% dans chaque cas.

4.2.5. Connaissances et attitudes :

Tableau XIII : Répartition des patientes en fonction de la connaissance du VIH

Connaissance du VIH Effectif Fréquence(%)

Oui 32 76,20 Non 10 23,80

Total 42 100,00

Le VIH était connu par 76,20% des patientes interrogées.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Tableau XIV : Répartition des patientes selon la connaissance des risques liés à la procréation

Risques liés à la procréation Effectif Fréquence(%)

Oui 27 64,29 Non 15 35,71

Total 42 100,00

Les risques liés à la procréation étaient connus dans 64,29% des cas.

Tableau XV :Répartition des patientes connaissant les risques liés à la procréation

Risques connus Effectif Fréquence(%)

Surinfection 7 25,93 Transmission à l'enfant 15 55,56 Transmission au partenaire 5 18,51

Total 27 100,00

La transmission à l’enfant était le risque le plus connu soit un taux de 55,56% des cas.

Tableau XVI : Répartition des patientes selon la connaissance des modes de transmission du VIH

Mode de transmission du VIH Effectif Fréquence(%)

Oui 34 80,95 Non 8 19,05

Total 42 100,00

Les modes de transmission étaient connues par 80,95% des patientes.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Tableau XVII : Répartition des patientes selon l’utilisation des moyens de contraception

Utilisation des moyens de Effectif Fréquence(%) contraception

Oui 9 21,43 Non 33 78,57

Total 42 100,00

La contraception n’était pas faite dans 78,57% par des patientes.

Tableau XVIII : Répartition des patientes selon le type de contraceptif

Type de contraceptif Effectif Fréquence(%)

Injectable 6 66,67 Implant 3 33,33

Total 9 100,00

La forme injectable de contraception était la plus pratiquée soit 66,67% des cas par des femmes faisant une contraception.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Tableau XIX : Répartition des patientes selon la connaissance de l'importance du port du préservatif

Connaissance de l'importance du Effectif Fréquence(%) port du préservatif

Oui 16 38,10 Non 26 61,90

Total 42 100,00

L’importance du port du préservatif n’était pas connue dans 61,90% par des patientes.

Tableau XX: Répartition des patientes en fonction de l’utilisation du préservatif

Utilisation du préservatif Effectif Fréquence(%)

Régulièrement 4 9,52 Irrégulièrement 6 14,29 N'utilise pas 32 76,19

Total 42 100,00

Le préservatif n’était pas utilisé dans 76, 19%par des patientes.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

Effectifs Fréquence (%)

43,75 37,5

12,5 14 12 6,25 4 2

Manque de N'aime pas Ne connais Refus du préservatif pas partenaire

Graphique 6 : Répartition des patientes selon les raisons faisant qu’elles n’utilisent pas de préservatif Le rejet du préservatif était la raison la plus évoquée par 43,75% des patientes.

Effectif Fréquence(%)

47,62

30,95

20 16,67 13 7 4,76 2

Au cours de la Au cours de Au cours de Ne sais pas grossesse l'accouchement l'allaitement

Figure 7 : Répartition des patientes selon la connaissance du moment de la transmission de l’infection à l’enfant.

L’infection de l’enfant au cours de la grossesse était le moment le plus connu par 47,62% des patientes.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Tableau XXI : Répartition des patientes selon le partage de leur statut sérologique

Partage du statut sérologique Effectif Fréquence(%)

Oui 28 66,67 Non 14 33,33

Total 42 100,00

Plus de la moitié des patientes partageaient leur statut sérologique soit un taux de 66,67% des cas.

Tableau XXII :Répartition des patientes partageant leur statut sérologique avec l’entourage

Partage du statut sérologique Effectif Fréquence(%) avec l’entourage

La famille 23 82,14 Le partenaire 5 17,86

Total 28 100,00

Le partage du statut sérologique avec la famille était le plus représenté soit un taux de 82,14% des cas.

Tableau XXIII: Répartition des patientes en fonction de la soutenance par leur entourage

Soutenue par l’entourage Effectif Fréquence(%)

Oui 28 66,67 Non 14 33,33

Total 42 100,00

Nous constatons que les patientes ne partageant pas leur statut sérologique n’étaient pas soutenues par leur entourage.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré 4.2.6. Données thérapeutiques :

Tableau XXIV : Répartition des patientes selon l’initiation au traitement ARV pendant la grossesse

ARV pendant la grossesse Effectif Fréquence (%)

Oui 14 33,33 Non 28 66,67

Total 42 100,0

Les patientes initiées au traitement ARV au cours de la grossesse ont représenté33,33%de l’échantillon.

Tableau XXV : Répartition des patientes selon le schéma thérapeutique

Schéma thérapeutique Effectif Fréquence (%)

Première ligne 41 97,62 Deuxième ligne 1 2,38

Total 42 100,00

La première ligne du schéma thérapeutique était la plus représentée soit un taux de 97,62% des cas.

Tableau XXVI : Répartition des patientes selon la survenue des effets indésirables.

Effets indésirables Effectif Fréquence (%)

Oui 12 28,57 Non 30 71,43

Total 42 100,00

La survenue d’effet indésirable au ARV été observée chez 28,57% des patientes.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Tableau XXVII: Répartition des patientes selon lamanifestation des effets indésirables observés.

Types d’Effets indésirables Effectif Fréquence (%)

Anémie 4 33,33 Epigastralgie 3 25,00 Lipodystrophie 3 25,00 Toxidermie 2 16,67

Total 12 100,00

L’anémie a été l’effet indésirable le plusobservésoit un taux de33, 33% des cas.

4.2.7. Difficultés liées à la prise en charge :

Tableau XXVIII : Répartition des patientes selon le respect du rendez-vous

Respect du rendez-vous Effectif Fréquence(%)

Oui 28 66,67 Non 14 33,33

Total 42 100,00

Le rendez-vous était respecté par 66,67% des patientes.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

Effectif Fréquence (%)

35,71 28,57 21,43 14,29 4 2 3 5

Distance Etat Manque Insécurité clinique de moyens

Figure 8 : Répartition des patientes selon les raisons du non respect des rendez-vous

L’insécurité a été la raison la plus représentée soit un taux de 35,71% des cas.

4.2.8. Devenir des patientes :

Tableau XXIX: Répartition des patientes selon leur devenir

Devenirdes patientes Effectif Fréquence(%)

Poursuite du traitement 27 64,29 Perdues de vue 10 23,81 Décédées 3 7,14 Transférées 2 4,76

Total 42 100,00

Le traitement était poursuivi par 64,29% des patientes.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Nous avons effectué une étude rétro-prospective et descriptive pendant douze mois (du 1er Novembre 2014 au 31 Octobre 2015 au Centre de Santé de Référence de Diré). Durant cette période, nous avons dépisté 1741 patientes dont 28 cas positifs. L’échantillon de l’étude était 42 patientes, composéesde 23 nouvelles inclues et 19 anciennessuivies sous ARV pendant la période d’étude.

A. Difficultés et limite de l’étude : La rupture fréquente de certaines molécules a rendu difficile l’interprétation des données thérapeutiques. L’insuffisance dans le remplissage des dossiers médicaux et registres de suivi des patientes ont rendu difficile le recueil des données.La non fonctionnalité de l’appareil de comptage CD4 et la rupture des réactifs pour les bilans biologiques ont constitué un handicap dans le suivi immunologique des patientes. L’instabilité de la population dans un contexte de conflit socio- politique et sécuritaire a entravé la prise en charge des patientes.

B. Sur le plan socio-démographique : La fréquence du VIH dans notre étude a été de 2,41% chez les femmes de 15 à 49 ans. Ce taux est supérieur à celui du national qui est de 1,3% pour la même tranche d’âge selon l’EDS V [7]qui n’a pas pris en compte les trois régions du Nord frappées par la crise socio-politique et sécuritaire (Gao, Tombouctou et Kidal). Ceci peut s’expliquer par la situation de la zone qui a été abandonnée par les prestataires des soins de santé. La tranche d’âge de 15 à 24 ans était la plus touchée avec un taux de 40,48% contrairement au résultat de Mlle Dabo A[38], qui avait trouvé 46% pour la tranche d’âge de 26 à 49 ans. Ceci peut s’expliquer par notre milieu d’étude avec le contexte de conflit socio-sécuritaire où l’éducation sexuelle des jeunes filles semble être abandonnée par les parents face au désir de mieux vivre des jeunes filles. L’âge moyen était de 28ans avec des extrêmes de 15 à 49ans. Ce résultat est superposable à celui de Dabo A. qui avait trouvé un âge moyen de 27 ans avec les mêmes extrêmes.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Les sonrhaïs ont été l’ethnie la plus représentée avec 47,62% de l’échantillon suivis des bellas 23,80%. Ce qui nous confirme que le milieu d’étude était à prédominance sonrhaï. Les femmes non instruites étaient les plus représentées avec 69,04% de l’échantillon, par contre 2,38% avaient un niveau supérieur et 14,29% avaient un niveau primaire d’instruction. Selon l’EDS V la majorité des femmes de la tranche d’âge de 15 à 49ans sont analphabèteset seulement 9% n’ont pas dépassé le niveau primaire et 2% ont atteint ou ont dépassé le niveau secondaire. Les femmes au foyer ont été les plus représentées avec 90,48% des cas. Les élèves et étudiants étaient de 7,14% et les fonctionnaires 2,38%. Ce résultat montre l’absence d’emploi pour les femmes surtout ayant un faible niveau d’instruction. Les habitantes en zones rurales étaient les plus nombreuses avec 50% de l’échantillon. Les femmes mariées représentaient 78,58% des cas. Ce résultat est similaire à celui de Macalou M.[18] qui avait trouvé dans son étude une prédominance des femmes mariées à 66,2%. C. Statut sérologique : Le statut sérologique de la plupart de nos patientes a été découvert à travers des signes cliniques avec un taux de 62% de l’échantillon. Le VIH 1 a été majoritairement représenté avec un taux de 97,62% contre 2,38% de VIH 1 + 2. Aucun cas de VIH 2 n’a été retrouvé. Dao GM.[39] avait trouvé un résultat similaire avec 92,7% pour le VIH 1, 5,5% pour le VIH 1+2 et 1,8% pour le VIH 2. Ces résultats prouvent que le VIH 1 est plus répandu dans le monde que le VIH 2. D. Mesure du désir d’enfant : Dans notre étude, 85,71% des patientes avaient déjà eu au moins un enfant dont 47,22% avant l’infection à VIH. Ce résultat est comparable à celui de Macalou M. qui avait trouvé que 87,8% des patients de son étude avaient déjà eu un enfant avant l’infection tandis queZannou D M[40] avait trouvé un résultat inférieur au notre à (76,4%).

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré La proportion de femme désirant un enfant était de 66, 67% de l’échantillon. Ce résultat est supérieur à celui de Macalou M. qui avait trouvé 29,4% de désireurs d’enfant et inférieur à celui de Dao I.[9] qui avait trouvé 70% de désireurs d’enfant. Ce résultat s’explique par le fait que notre étude a concerné uniquement les femmes et que la tranche d’âge la plus infectée était la population jeune en pleine activité sexuelle avec un taux de 40,48% des cas. La nécessité culturelle était la raison la plus évoquée pour le désir d’enfant à 57,14% suivi du nombre insuffisant d’enfant à 25% et de l’absence d’enfant à 17,86%. Ce résultat est comparable à celui de Zannou D M. et all. Qui avaient trouvé 25,5% pour la nécessité culturelle, l’absence ou le nombre insuffisant d’enfant qui étaient les raisons les plus avancées. Dans notre étude, la hantise d’avoir un enfant infecté et le nombre d’enfant suffisant étaient les raisons les plus évoquées du non désir d’enfant avec un taux identique de 28,57%. Ce résultat est comparable à celui de Macalou M. qui avait trouvé 34,6% de non désirants d’enfant parce qu’il avait un nombre suffisant d’enfant et 21,6% qui avaient peur d’avoir un enfant infecté. E. Connaissances et attitudes : Parmi les enquêtées, 76,20% avaient une connaissance du VIH/SIDA. Ce résultat est inférieur à celui de Mlle Dabo A.qui avait trouvé que 95,7% des femmesde son étude avaient une connaissance du VIH. Cela s’explique par le fait que notre étude s’est déroulée dans une zone où peu de méthodes permettant une large diffusion d’information existe (publicité par les affiches, les banderoles, les journaux, les magasines ainsi que les campagnes de sensibilisation et d’éducation de la population). Contrairement à son étude qui s’est déroulée à Bamako. Dans notre étude 64,29% des femmes avaient une connaissance sur les risques liés à la procréation. Ce résultat est contraire à celui de Macalou M. qui avait trouvé que 87% de son échantillon ignoraient les risques liés à la procréation. Parmi les risques énumérés, la transmission de l’infection à l’enfant était le risque le plus connu à 55,56% suivi de la

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré surinfection à 25,93% et la transmission au partenaire à 18,51%. Ceci montre que notre étude avait plus un intérêt sur la prévention de la transmission mère-enfant. Les modes de transmission du VIH étaient connus par 80,95% des patientestandis que Mlle DaboA. avait trouvé 88,8% des patientes qui prétendaient connaitre les modes de transmission des infections sexuellement transmissibles et du Sida. Seulement 21,43% de nos enquêtées pratiquaient la contraception parmi lesquelles 66,67% utilisaient la forme injectable. Ce résultat est inférieur à celui de Macalou M. qui avait trouvé que 35,2% des patients de son étude appliquaient les moyens de contraception. Cette différence peut s’expliquer par le fait que contrairement à son étude qui a été faite à Bamako, notre étude s’est déroulée dans une zone où les pratiques culturelles dominent sur la sensibilisation de la population dans le volet de la santé de la reproduction qui reste un grand défi pour les prestataires de soins. Dans notre échantillon, 61,90% ignoraient l’importance du port du préservatif et celles qui utilisaient régulièrement étaient de 9,52% contre 76,19% qui n’utilisaient pas de préservatif. Cette ignorance majoritaire a été constatée par Macalou M. qui avait trouvé un taux de 93% ignorant l’importance du port du préservatif, contre 12,4% d’utilisateurs réguliers et 24,6% qui n’avaient jamais utilisé de préservatif. Le rejet du préservatif était la raison la plus évoquée avec 43,75% des cas et le refus du partenaire était de 6,25%. Notre étude n’a permis de détecté aucun cas d’abus sexuel corrélé à l’infection à VIH. Toutes nos patientes avaient accepté leur maladie, gage de toute bonne observance du traitement ARV. Dans notre étude 47,62% des patientes connaissaient que la transmission de l’infection à l’enfant se fait au cours de la grossesse contre 30,95% qui ne savaient aucun moment où la transmission de l’infection à l’enfant pourrait se faire. Nous avons trouvé que 66,67% de nos patientes avaient accepté de partager leur statut sérologique et avaient le soutien de leur entourage contre 33,33% qui ne l’ont pas partagé et du coup qui

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré n’avaient pas le soutien de leur entourage. Ceci s’explique par le fait que personne de leur entourage n’avaient connaissance de leur maladie.

F. Données thérapeutiques : Au cours de notre étude, le schéma thérapeutique de première ligne était le plus utilisé à 97,62% contre 2,38% pour la deuxième ligne ; 33,33% des patientes étaient initiées au traitement ARV pendant la grossesse. Dans l’échantillon, 28,57% avaient manifesté des effets indésirables dont les plus observés ont été l’anémie avec 33,33% et l’épigastralgie avec 25% des cas. Ces résultats montrent que malgré le contexte sécuritaire de la zone empêchant l’observance correcte du traitement, aucun cas de résistance aux ARV n’a été observé. Toutes nos patientes étaient satisfaites du traitement ARV qui leurs a permis de mener une vie meilleure.

G. Difficultés liées à la prise en charge : L’accueil étant l’un des éléments fiables du respect des rendez- vous, toutes nos patientes étaient bien accueillies par les prestataires de soins et le mode d’emploi des traitements ARV était connu par toutes. Malgré le bon accueil, les rendez-vous n’étaient pas respectés par 33,33% de l’échantillon et la raison la plus évoquée était l’insécurité par 35,71% des patientes. Ces raisons reflètent la réalité du terrain marquée par des difficultés dans le déplacement (présence de sable ou d’eau) et des longues distances entre les villages en plus de l’insécurité. Toutes nos patientes avaient bénéficié d’une éducation thérapeutique avant d’être initiées au traitement ARV et le suivi de l’observance était fait par un médecin. Ces patientes étaient initiées aux traitements ARV sans bilans d’inclusion et de suivi par manque de réactifs et de matériels au laboratoire d’analyses médicales du CSRéf.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré H. Devenir des patientes : Nous avons constaté une bonne observance chez 64,29% de nos patientes qui poursuivaient le traitement, 23,81% de l’échantillon étaient perdues de vue à la fin de l’étude. Cela s’explique par l’instabilité de la population et le contexte sécuritaire de la zone. Le taux de létalité était de 7,14% et concernait des patientes qui avaient un mauvais état clinique à l’initiation au traitement ARV. Dao G M. avait trouvé 12,7% des cas de décès qui étaient des patients dont le taux de CD4 < 200/mm3 et un indice de Karnosfky bas à l’inclusion.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

6.1 Conclusion : L’infection à VIH reste une réalité dans le cercle de Diré. Notre étude a trouvé une fréquence de 2,41% chez les femmes en âge de procréer (15 à 49ans) avec une prédominance de l’infection dans la tranche d’âge de 15 à 24ans soit 40,48% de l’échantillon. Le VIH 1 était le type le plus représenté à 97,62%. Le désir d’enfant était exprimé chez 66,67% des patientes. Le préservatif n’était pas utilisé par 76,19% de nos patientes malgré les risques de la transmission du VIH liés à la procréation. Toutes nos patientes étaient initiées au traitement ARV dont 33,33% étaient enceintes. L’insécurité était la raison la plus évoquée pour le non respect des rendez-vous. La première ligne composée des schémas (ZDV + 3TC + NVP ; TDF + 3TC + EFV) était la plus utilisée à 97,62%. L’anémie a été l’effet indésirable le plus observé à 33,33%. L’instabilité de la population plus l’insécurité de la zone ont contribué au nombre de perdues de vue.

6.2 Recommandations : ¾ Aux autorités administratives politiques et sanitaires: - Promouvoir la formation continue des acteurs dans la PTMEet la prise en charge globale des PVVIH ; - Doter le laboratoire des réactifs pour les examens biologiques des bilans d’inclusion et de suivi des patientes ; - Assurer la disponibilité des produits de prise en charge des PV VIH ; - Elargir les sites de la PTME dans le district socio-sanitaire de Diré ; - Renforcer la prise en charge et le suivi des PV VIH en particulier chez les femmes en âge de procréer ; - Susciter aux femmes séropositives en âge de procréer l’intérêt de l’observance du traitement ARV permettant de sauver leur progéniture ; - Remplir correctement les supports des patientes ;

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré - Sensibiliser davantage la population sur les mesures préventives par la communication pour le changement de comportement ; - Organiser des campagnes de dépistage volontaires. ¾ Aux personnes infectées et affectées par le VIH : - Confirmer le désir d’enfant aux prestataires de soins ; - Respecter les rendez-vous donnés par les acteurs de prise en charge ; - Utiliser les centres de santé pour les CPN et à chaque accouchement ; - Partager le statut sérologique avec le conjoint ou une personne confidente. ¾ A la population et aux familles des malades : - Eviter la discrimination et la stigmatisation des personnes infectées et affectées par le VIH ; - Apporter un soutien psycho-moral et financier aux personnes infectées et affectées par le VIH.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Connaissances, attitudes, et pratiques comportementales desfemmes en âge de procréer de faladièbanankabougou etniamakoro en matière d’IST et de sida [thèse],Med. Bamako 2013 N : 13M273

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

Classification OMS révisée de l’adulte et de l’adolescent* *= toute personne séropositive de 15 ans et plus

CLASSIFICATION CLINIQUE

Primo-infection VIH → Asymptomatique → Syndrome rétroviral aigu ou Primo-infection symptomatique

Stade 1 → Asymptomatique → Lymphadénopathie persistante généralisée

Stade 2 → Perte de poids modérée inexpliquée (< à 10% du poids présumé ou mesuré) → Infections respiratoires récurrentes (infections des voies aériennes, sinusites, bronchites, otites moyennes, pharyngites) → Zona → Perlèche → Ulcérations orales récurrentes → Prurigo → Dermite séborrhéique → Infections fongiques des ongles onychomycoses

Stade 3 Affections pour lesquelles le diagnostic présomptif peut être fait sur la base des signes cliniques ou d’examens simples → Perte de poids sévère (> 10% du poids corporel présumé ou mesuré) → Diarrhée chronique inexpliquée de plus de 1 mois

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré → Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante) de plus de 1 mois → Candidose orale → Leucoplasie chevelue de la langue → Tuberculose pulmonaire diagnostiquée au cours des deux années précédentes 86 Infections bactériennes sévères (ex: pneumonies, pyomyosite, infection articulaire ou osseuse, méningite …) → Stomatite/gingivite/périodontite aigue ulcéro-nécrosante

Affections pour lesquelles le diagnostic doit être confirmé → Anémie inexpliquée (<8 g/dl et/ou neutropénie (<500/mm3) et/ou thrombocytopénie (<50 000 /mm3) pendant plus d’un mois

Stade 4 Affections pour lesquelles le diagnostic présomptif peut être fait sur la base des signes cliniques ou d’examens simples → Syndrome cachectique → Pneumonie à Pneumocystis → Pneumonie bactérienne, récurrente sévère ou radiologique → Herpès chronique (orolabial, génital, anorectal de plus de un mois) → Candidose de l'oesophage → Tuberculose extra pulmonaire → Sarcome de Kaposi → Toxoplasmose cérébrale → Encéphalopathie à VIH

Affections pour lesquelles le diagnostic doit être confirmé → Cryptococcose extra pulmonaire y compris méningite → Infection disséminée à mycobactéries non-tuberculeuse → Candidose de la trachée, des bronches ou des poumons → Cryptosporidiose → Isosporose → Infection herpétique viscérale

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré → Infection à cytomégalovirus (rétinite ou autre que le foie, la rate ou les ganglions) → Leucoencéphalopathie multifocale progressive → Mycose disséminée (ex: histoplasmose, coccidioïdomycose, pénicilliose,…) → Septicémie récurrente à salmonella non typhique → Lymphome (cérébral ou non hodgkinien à cellules B) → Cancer invasif du col utérin → Leishmaniose viscérale Classification Immunologique

Niveau Nombre de CD4 / mm3 d’immunodépression non significative > 500 modérée 350 - 500 avancée 200 - 349 sévère < 200 Classification OMS révisée pour les enfants et les nourrissons → Enfants de moins de 15 ans ayant une infection VIH confirmée : → Chez les enfants > ou = 18 mois : confirmée par sérologie VIH Chez les enfants < 18 mois : confirmée par tests virologiques ou Ag P24

Stade 1 → Asymptomatique → Lymphadénopathie généralisée

Stade 2 → Hépatosplénomégalie → Prurigo → Dermatite séborrhéique → Infection extensive à papillomavirus humain → Infection extensive à molluscum contagiosum → Infections fongiques des ongles → Ulcérations orales récidivantes

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré → Erythème gingival linéaire → Perlèche → Hypertrophie parotidienne → Zona → Infections chroniques ou récidivantes des voies aériennes (otite moyenne, otorrhée, sinusite)

Stade 3 Affections pour lesquelles le diagnostic présomptif peut être fait sur la base des signes cliniques ou d’examens simples → Malnutrition modérée inexpliquée répondant mal à la prise en charge standard → Diarrhée persistante inexpliquée de 14 jours ou plus → Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante) de plus de 1 mois → Candidose orale (en dehors de la période néonatale) → Leucoplasie chevelue de la langue → Gingivite/périodontite aiguë ulcéronécrosante → Tuberculose pulmonaire → Pneumonie bactérienne sévère récidivante

Affections pour lesquelles le diagnostic doitêtre confirmé → Affection pulmonaire chronique associée au VIH incluant une atteinte des petites voies aériennes à type de bronchectasie → Pneumonie interstitielle lymphoïde → Anémie inexpliquée (<8 g/dl) et/ou neutropénie (<1000/mm3) et/ou thrombocytopénie (<50 000 /mm3) pendant plus d’un mois

Stade 4 Affections pour lesquelles le diagnostic présomptif peut être fait sur la base des signes cliniques ou d’examens simples → Syndrome cachectique ou malnutrition sévère inexpliqués ne répondant pas correctement à un traitement adapté → Pneumonie à Pneumocystis

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré → Infections bactériennes récurrentes présumées sévères (ex. empyème, pyomyosite, infection osseuse ou articulaire, méningite, à l’exclusion des pneumonies) → Herpès chronique (orolabial ou cutané d’une durée de plus de un mois) → Tuberculose extra pulmonaire → Sarcome de Kaposi → Candidose de l'œsophage → Toxoplasmose cérébrale (en dehors de la période néonatale) → Encéphalopathie à VIH Affections pour lesquelles le diagnostic doit être confirmé → Infection à cytomégalovirus (rétinite ou d’un organe autre que le foie, la rate ou les ganglions ; début à un mois ou plus) → Cryptococcose extra pulmonaire y compris méningite → Mycose disséminée (ex: histoplasmose, coccidioidomycose, pénicilliose,…) → Cryptosporidiose et Isosporose → Infection disséminée à mycobactéries atypiques → Candidose de la trachée, des bronches ou des poumons → Infection herpétique viscérale → Fistule rectale acquise associée au VIH → Lymphome (cérébral ou non hodgkinien à cellule B) → Leucoencéphalopathie multifocale progressive → Cardiomyopathie ou néphropathie associé

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

Questionnaire d’évaluation de la prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au centre de santé de Référence « Pierre DEPINAY » de Diré. N° du patient /……/ N° d’enregistrement /…… / Situation sociodémographique Age /...... /ans 103) 15-24, 2) 25-34, 3) 35-44, 4) 45- 49

Ethnie/……………../ 1) bambara, 2) arabe 3) bozo 4) sonrai 5) peulh 6) tamashek 7) dogon 8) Bella 9) autres à préciser…………………………………………………………………………..

Niveau d’instruction/………….. /, 1) Primaire, 2) secondaire, 3) supérieur, 4) non scolarisé

Profession/……………/, 1) ménagère, 2) aide ménagère, 3) élève/étudiante, 4) fonctionnaire 5) autres à préciser…………….

Résidence/………/, 1) urbaine, 2) rurale, 3) déplacé, 4) autres à préciser………………………………………………………………………

Statut matrimonial /………/, 1) mariée, 2) divorcée, 3) veuve, 4) célibataire

Statut sérologique

Circonstance de découverte /…………/ 1) Clinique, 2) PTME, 3) Don de Sang, 4) CDV

Période de découverte /…………/, 1) avant le conflit, 2) pendant le conflit, 3) après le conflit

Type de VIH /………../, 1) type 1, 2) type 2, 3) type 1+2

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Mesure du désir d’enfant

Avez-vous eu au moins un enfant ?/………/, 1) oui, 2) non,

3) avant l’infection, 4) après l’infection, 5) avant d’être sous ARV, 6) sous ARV

Désirez-vous avoir un enfant ? /…………/, 1) oui, 2) non

Si oui, quelles sont les raisons de votre désir d’avoir un enfant ?

Absence d’enfant ? /……………../, 1) oui, 2) non

Nombre d’enfant insuffisant ? /………………./, 1) oui, 2) non

Pression familiale ? /…………………/, 1) oui, 2) non

Nécessité culturelle ? /…………………/, 1) oui, 2) non

Si non, quelles sont les raisons du non désir d’avoir un enfant ?

Nombre d’enfant suffisant ? /……………/, 1) oui, 2) non

Etre infecté par le VIH ? /………………. /, 1) oui, 2) non

Absence de partenaire ? /……………./, 1) oui, 2) non

Manque de moyen ? /…………………/, 1) oui, 2) non

Age avancé ? /……………/, 1) oui, 2) non

Connaissances et attitudes

Avez-vous une connaissance du VIH ? /……………/, 1) oui, 2) non

Connaissez-vous les risques de l’infection à VIH liés à la procréation ? /………. /, 1) oui, 2) non

Transmission au partenaire ? /…………………/, 1) oui, 2) non

Transmission à l’enfant ? /…………………./, 1) oui, 2) non

Surinfection ? /……………………/, 1) oui, 2) non

Connaissez-vous les modes de transmission du VIH ? /….. /, 1) oui, 2) non

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Utilisez-vous des moyens de contraception /….. /, 1) oui, 2) non,

Si oui à préciser……………………………………………………………...

Si non quelles sont les raisons……………………………………………...

Connaissez-vous l’importance du port du préservatif ?/…. /, 1) oui, 2) non

Utilisez-vous du préservatif ? /… /, 1) régulière, 2) irrégulière, 3) n’utilise pas

Si non, quelles sont les raisons de ne pas utiliser le préservatif ? /…/, 1) n’aime pas, 2) refus du partenaire, 3) manque de préservatif

Connaissez-vous l’impact de la fréquence des rapports sexuels sur le risque de transmission du VIH ? /…. /, 1) oui, 2) non

Avez-vous été obligé d’avoir des rapports sexuels au moment du conflit ?/……………/, 1) oui, 2) non

A quel moment, selon vous l’enfant pourrait être infecté ? /…………/, 1) au cours de la grossesse, 2) au cours de l’accouchement, 3) au cours de l’allaitement maternel, 4) ne sais pas

Avez-vous accepté votre maladie ? /……………../, 1) oui, 2) Non

Partagez-vous votre statut sérologique ? /………………. /, 1) oui, 2) non, 3) avec votre partenaire, 4) avec votre famille,

5) autres à préciser………………………………………………………….

Etes-vous soutenues par votre entourage ? /… /, 1) oui, 2) non

Données thérapeutiques

Etes-vous sous traitement ARV ? /…. /, 1) oui, 2) non

Avant la grossesse /…. / 1) Oui, 2) Non

Pendant la grossesse actuelle/…. / 1) Oui, 2) Non

Quel est votre schéma thérapeutique actuel ?

1) Première ligne : A préciser…………………………………………..

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré 2) Deuxième ligne : A préciser…………………………………………

Etes-vous satisfait de ce traitement ?/…………. /, 1) oui, 2) non

Si non pourquoi ? à préciser…………………………………………………

Avez-vous eu des effets indésirables ? /……/, 1) oui, 2) non

Si oui à préciser :……………………………………………………………

Les difficultés liées à la prise en charge

Etes-vous bien accueillie ici ?/……………/, 1) oui, 2) non

Si non, 1) structure inadaptée ?/………. /, 2) personnel soignant non accueillant, 3) autres à préciser…………………………………….

Connaissez-vous le mode d’emploi de votre traitement ?/…………………/, 1) oui, 2) non

Respectez-vous les rendez-vous ? /………………/, 1) oui, 2) non

Si non pourquoi ?/…………. /, 1) distance, 2) insécurité, 3) manque de moyens, 4) état clinique, 5) autres à préciser………………………

Est-ce que vous recevez tous les médicaments ?/…/, 1) oui, 2) non

ARV ?/……………. /, 1) oui, 2) non

Si non, 1) rupture de médicaments, 2) horaires pharmacie, 3) difficultés socioculturelles, 4) indisponibilité des soignants, 5) autres à préciser……………………………………………………………

Avez-vous bénéficié d’une éducation thérapeutique ?/... /, 1) oui, 2) non

Qui suit votre observance ici ? /………. /,1) médecin, 2) dispensateur, 3) autres…………………………………………………….

Devenir de la patiente:

1) Poursuite du traitement ; 2) Transférée vers un autre site ; 3) Perdu de Vue ; 4) Décédé

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré

FICHE SIGNALETIQUE

Nom : SANGARE Prénom :Djakaria Téléphone : 74 57 04 03 / 63 62 48 38 Email : [email protected] Titre de la thèse : Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans) suivies au Centre de Santé de Référence « Pierre DEPINAY » de Diré Ville de soutenance : Bamako Pays d’origine : Mali Année universitaire : 2015– 2016 Date de soutenance : 03-02-2016 Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMOS / FAPH Secteur d’intérêt : Santé de la reproduction,Infectiologie RESUME : Nous avons mené une étude rétro-prospective et descriptive portant sur un échantillon de 42 patientes suivies sous traitement ARV au CSRéf de Diré. L’objectif de notre étude a été d’évaluer la prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer dans un contexte de conflit sociopolitique et sécuritaire. Au terme de cette étude, il apparait que dans le cercle de Diré l’infection touche de plus en plus les jeunes femmes âgées de 15 à 24ans avec une fréquence de 2,41% chez les femmes en âge de procréer (15 à 49ans). L’âge moyen était de 28ans.La proportion des femmes désirant un enfant était à 66,67% de l’échantillon.La transmission de l’infection à l’enfant était le risque le plus connu à 55,56% parmi les risques énumérés liés à la procréation.Au moment de l’enquête toutes nos patientes étaient initiées au traitement ARV dont 33,33% étaient en état de grossesse.Le nombre de perdues de

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré vue a été très élevé soit 23,81% des cas prouvant l’instabilité de la population et l’insécurité dans le cercle de Diré.

Mots clés :VIH, femmes séropositives, procréation, transmission mère-enfant, antirétroviraux.

DESCRIPTIVE CARD

Name: SANGARE First name:Djakaria Telephone: 74 57 04 03 / 63 62 48 38 Email: [email protected] Title of the thesis: Taken in charge of the seropositive women in age to procreate (15 to 49 years) consistent in the center of Health of Reference" Pierre DEPINAY" of Diré City of oral examination for thesis: Bamako Country of origin:Mali Academic year: 2015– 2016 Date of soutenan:03-02-2016 Place of deposit: Library of the FMOS / FAPH Sector of interest: Health of reproduction, Infectiologie, SUMMARY: We led a structural prospective and descriptive old-fashioned survey on a sample of 42 consistent patients under ARV treatment in the CSRéf of Diré. The objective of our survey was" to value the hold in charge of the seropositive women in age to procreate in a socio-political conflict context and sécuritaire ". To the term of this survey, he/it appears that in the circle of Diré the infection touches the young women more and more according to the age group of 15 to 24ans with a frequency of 2,41% at the women in age to procreate (15 to 49ans). The middle age was of 28ans. The proportion of the women wanting a child was to 66, 67% of the sample. The transmission of the infection to the child was the most known risk to 55, 56% among the enumerated risks bound to the procreation. At the time of the investigation all our patients had

Thèse de Médecine :DjakariaZamakan SANGARE

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré started learning the ARV treatment of which 33, 33% were in state of pregnancy. The number raised of lost of view to 23, 81% prove the instability of the population and the insecurity in the circle of Diré.

Key words: VIH, seropositive women, procreation, mother-child transmission, antirétroviraux. SERMENT D’HYPPOCRATE

En présence des maitres de cette faculté, de mes chers condisciples, devantl’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’Etre Suprême d’être fidele aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerais mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire audessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestind’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, malangue taira les secrets qui me seront confies et mon état ne servira pas àcorrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, departi ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine des la conception.

Même sous la menace, je n’admettrais pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maitres, je rendrai a leurs enfantsl’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

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Prise en charge des femmes séropositives en âge de procréer (15 à 49 ans), suivies au Centre de Santé de Référence de Diré Que je sois couvertd’opprobre et méprise de mes confrères si j’y manque !

Je le jure.

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