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Commenailles / Sergenaux / Sellieres / Bletterans

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Commenailles / Sergenaux / Sellieres / Bletterans COMMUNAUTE DE COMMUNES BRESSE-REVERMONT - ACCUEIL DE LOISIRS COMMENAILLES / SERGENAUX / SELLIERES / BLETTERANS Je soussigné(e), Parent 1 Responsable légal Parent 2 Responsable légal Parenté : __________________________________ Parenté : _____________________________ Nom : __________________________________ Nom : _____________________________ Prénom : __________________________________ Prénom : _____________________________ (1) (Mentions à compléter uniquement en cas de modification ou de première inscription en 2015) Adresse : (1) __________________________________ Adresse : (1) ______________________________ __________________________________ ______________________________ Tél. (1) _________________________________ Tél. (1) ______________________________ Profession : (1) _________________________________ Profession : (1) _____________________________ Tél employeur : (1) ______________________________ Tél employeur : (1) ___________________________ Portable : (1) ________________________________ Portable : (1) _____________________________ Mail : (1) ______________________________________ Mail : (1) ___________________________________ L’un des parents fait partie du personnel Communauté de Communes Bresse Revermont / CIAS Bresse Revermont Mentions obligatoires (La personne autorisée à venir récupérer l’enfant doit avoir 11 ans minimum) (1) Personnes autorisées ou interdites à récupérer l’enfant (1) Interdite Autorisée Nom – Prénom Téléphone Lien parenté Inscrit mon enfant : NOM ___________________________ Prénom _________________________ Né(e) le _____________________ Sexe F M Pour toute première inscription en 2015 (ou en cas de changement de situation), merci de nous fournir impérativement les documents et renseignements suivants : Fiche sanitaire de liaison Autorisation parentale Copie de toutes les pages de votre avis d’imposition 2014 sur revenus 2013 (pour les couples non mariés, fournir les copies des 2 avis) Régime allocataire : CAF JURA N° allocataire ____________________ CAF SAONE ET LOIRE N° allocataire ____________________ MSA Salarié Non Salarié N° allocataire ____________________ AUTRE REGIME : à préciser ______________________________________ FACTURATION DU SEJOUR : Pour le site de COMMENAILLES la facture vous sera adressée à la fin du séjour, à régler au CPIE, Maison de la Nature 39140 ARLAY Pour les sites de BLETTERANS et SELLIERES, la facture vous sera adressée par la Trésorerie de Bletterans à la fin du séjour, à régler à leur guichet ou par courrier, à : Centre des Finances Publiques 2 place Orion 39140 BLETTERANS ou sur internet. (Merci de renseigner les cases à cocher d’après vos choix) à l’Accueil de Loisirs de BLETTERANS - de 6 ans (à la semaine) (à la ½ journée possible pour les 3/5 ans) ENFANTS DE 3 A 5 ANS MERCREDI 08/07 LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI 06/07 07/07 09/07 10/07 Matin Matin Matin Matin Matin Repas Repas Repas Repas Repas Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi LUNDI 13/07 MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI 14/07 15/07 16/07 17/07 Matin Matin Matin Matin Repas F E R I E Repas Repas Repas Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI 20/07 21/07 22/07 23/07 24/07 Matin Matin Matin Matin Matin Repas Repas Repas Repas Repas Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi VENDREDI 31/07 LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI 27/07 28/07 29/07 30/07 Matin Matin Matin Matin Matin Repas Repas Repas Repas Repas Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi MERCREDI 05/08 LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI 03/08 04/08 06/08 07/08 Matin Matin Matin Matin Matin Repas Repas Repas Repas Repas Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi Seuls les enfants non inscrits aux repas doivent apporter leur pique-nique à l’Accueil de Loisirs de BLETTERANS + de 6 ans (à la semaine) Du 06/07 Du 13/07 Du 20/07 Du 27/07 Du 03/08 au 10/07 au 17/07 au 24/07 au 31/07 au 07/08 Sans repas Sans repas Sans repas Sans repas Sans repas Avec repas Avec repas Avec repas Avec repas Avec repas Dates des pique niques 08/07 13/07 24/07 28/07 et 31/07 05/08 et 07/08 Seuls les enfants non inscrits aux repas doivent apporter leur pique-nique à l’Accueil de Loisirs de SELLIERES Repas tirés du sac (à la semaine) Du 06/07 au 10/07 Du 13/07 au 17/07 Du 24/08 au 28/08 à l’Accueil de Loisirs de COMMENAILLES Repas tirés du sac (à la semaine) Du 06/07 au 10/07 Du 13/07 au 17/07 Du 20/07 au 24/07 Du 24/08 au 28/08 Fait à _____________________________ le ___________________ Signature MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'Action Sociale et des Familles N° 10008*02 1 - ENFANT FICHE SANITAIRE NOM : PRÉNOM : DE LIAISON DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq BCG SIL'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ? RHUMATISME RUBÉOLE VARICELLE ANGINE SCARLATINE ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES................................................... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC… PRÉCISEZ. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
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