Magaca Damiinka Cinwaanka Magaalada, Gobolka, Zip

Taariikhda: Taariikhda Maanta

Magaca (Kowaad, Dhexe, Dambe) Aqoonsiga Dhinaca Mas'uulka ah (ID) #: Noqosha Ugu Dambayn:

Nebraska Medicine waxay ballan qaaday in ay daryeelka caafimaadka siiso bukaanka laga yaabo in aysan qabin ilo maaliyad ku filan. Haddii aad qalantid kaalmo, waxaa dhici karto in laguu caaffiyo qeyb mid ah xisaabta (xisaabaadka), ilaa 100%. Mas'uul kama ahaan doontid xisaabta la caffiyo. Nebraska Medicine waxay barnaamijkaan kaalmada u maamusha hab aan takoorin, taasoo ku saleysan isirka, caqiidada, midabka, kacsiga, asal qaran, diinta, ama da'da.

Tilmaamaha: Dhamaystir arjiga oo idil. Arjiga waa in uu ka mid yahay koobiyada warqadaha soo socda ee adiga ku quseeya. Fadlan ku soo lifaaq koobiyo, ku soo lifaaqin asalka, bacdamaa Nebraska Medicine aysan ballan qaadi karin soo celinta warqadaha la soo raaciyo arjiga. Haddii warqadaha qaar maqan yahiin, taasii waxay dib u dhigi doontaa shaqada laga qabto arjigaada iyo/ama waxay dhallin kartaa Diidmada arjiga, taasoo kugu dhaafi doonto in aad mas'uul ka noqotid baaqiga harray oo idil. Waxaad Arjiga oo dhamaystiran iyo warqadaha u dirtaa: Nebraska Medicine Ku Socota: Helitaanka Bukaanka - La-Tallinta Maaliyadda 987530 Nebraska Medical Center Omaha, 68198-7530

1. Haddii uu Dakhli ku soo Galo: Ku soo lifaaq koobiga Foomka IRS 1040 IYO jadwalada ku habboon Haddii aadan gudbinin canshuur celinta dakhliga federaalka, waa in aad: qoraal ahaan ku sheegtid in aan lagaa rabin in aad soo gudbisid iyo sababta (waxaad tani soo raacisaa arjiga) noo soo dir koobiga canshuur celinta federaalka ugu dambeysay ee qof kasta oo sheegtay in aad ku tiirsan tahay Ku Lifaaq caddeyn dheeraad ah oo ku saabsan dakhliga soo gala reerkaada, kana mid ah: Foomamka Soshal Sekuritiga 1099 ama warqadda siinta siinta warqadaha shaqo la'aanta ama magta shaqaalaha labo dabada jeegaggii ugu dambeyay (adiga, xaaska iyo dadka kale ee la daggan isla reerka) Haddii aad tahay qof iskiisa u shaqeysta, waa in aad soo raacisid Schedule C (Jadwalka C) iyo/ama bayaanka fa'iidada iyo khasaarada. Masaruufka Cunugga ama Masaruufka Xaaska Warqadaha Snap(Kuboonka Raashinka), Kululeynta ama kaalmada Guriyeynta. 2. Haddii aadan Lahayn Dakhli: Haddii aadan qabin dakhli, noosoo dir warqad taageersan. Qofka ku masaruufo waa in uu saxiixo warqadda iyo in uu ku dhaarto warqadda (notarized). 3. Caddeynta Lacagta Caddaanka Reerka ee la Heli Karo xisaabaadka wareega iyo/ama keydka maal gelinta "stock", "bond", shaadooyinka keydka (CDyo), xisaabaadka kor saarka fa'iidada dhalla, ama fa'iidada la wadaago sannadka maalgelin kasta oo kale, kana mid ah hantida maguuuraanka (Xisaabaadka Keydka Caafimaadka (Health Savings Accounts) (HAS), Xisaabaadka Keydka Daweynta (Medical Savings Accounts) (MSA, Qorshooyinka Kharashka Dabacsan (Flexible Spending Arrangements) (FSA), ama Qorshooyinka Lacag Celinta Caafimaadka (Health Reimbursement Arrangements) (HRA) 4. Warqadda Diidmada Kaalmada Caafimaadka Sida ku saleysan baaritaanka maaliyadda hore, waxaad u baahan tahay in aada dalbatid Gargaarka Caafimaadka (Medicaid, Itaal Darri iyo/ama barnaamijyada kale ee la helo) kaddibna soo dir koobiga warqadaada Diidmada ka hor inta aan ogolaanin arjigaada. Inkastoo ay dhici karto in kaalmada maaliyada loo ogolaado adeegyada, waxaa dhici karto in lagaa dalbado in aad dhamaysid arjiyada Gargaarka Caafimaadka (Medical Assistance) waqti kasta inta ay socoto hawsha.

1 Magaca (Kowaad, Dhexe, Dambe) Aqoonsiga Dhinaca Mas'uulka ah (ID) #: Soo Celi Ugu Dambayn:

FOOMKA ARJIGA KAALMADA MAALIYADDA Magaca Dhinaca Mas'uulka ah:

Cinwaanka: Magaalada: Gobolka: Zip:

Nambarka Telefoonka Maalinta: Tirada Reerka (Bukaanka, Xaaska iyo Dadka Kugu Tiirsan): Xaaladda Guurka:

Xaaladda Shaqada: Waqti Buuxa Qeyb Waqtiga Iskiis u Shaqeysto Shaqeeyo Arday Magaca Loo Shaqeeyaha:

Muddada Shaqada: Shaqo La'aanta Taariikhda/Muddada: (Bisha, Maalinta, Sannadka)

Magaca Xaaska/Qofka Lala Qeybsado:

Xaaladda Shaqada: Waqti Buuxa Qeyb Waqtiga Iskiis u Shaqeysto Ma Shaqeeyo Arday Magaca Loo Shaqeeyaha:

Muddada Shaqada: Shaqo La'aanta Taariikhda/Muddada (Month, DD, YYYY)

Ku Tiirsaneyaasha (Haddii ay ka badan yahiin 5 ku-tiirsaneyaal, isticmaal bog kale) Magaca Buuxa Xariirka Taariikhda Dhallashada (Bisha, Maalinta, Sannadka) 1. 2. 3. 4. 5.

Ma qabtaa Ceymiska caafimaadka? …………………………………………………………………………………………………………. Haa Maya Haddii ay HAA tahay, fadlan soo raaci koobiga horay iyo dusha kaarkaada (kaararkaada) ceymiska. Ma dalbatay Medicaid/Itaal Darri ama kaalmada kale dawladda 6dii bilood ee la soo dhaafay? ...... Haa Maya Haddii ay HAA tahay, fadlan soo raaci koobiga Warqadda Diidmada ama caddeynta xaq u yeelashada. Adeegyada la xariira shilka baabuurka, Magta Shaqaalaha, ama dacwad kasta oo la xariirta dhinaca saddaxaad, fadlan bixi magaca qareenka iyo/ama wakiilka iyo macluumaadka lagala xariiro: Magaca: Cinwaanka: Nambarka Telefoonka: Nooca Kiiska:

Dakhliga Reerka Bil Kasta: Sheeg dakhliga ku soo gala adiga iyo xubnaha kale reerka. Waxaad kaloo ku soo dhajisaa koobiyada Foomkaada IRS 1040 iyo caddeyn kale warqadaha dakhliga (fiiri liiska hubinta warqadaha).

Xaaska iyo/ama Xaaska iyo/ama Naftiisa Naftiisa xubnaha kale reerka xubnaha kale reerka $ $ $ $ Mushaarka: Shaqo La'aanta

Qofka Iskiisa u $ $ $ $ Magta Shaqaalaha Shaqeysto Xaqa ama $ $ Gunnada La Siiyo $ $ Hawlgabnimada Xaaska Fa'iidada la $ $ $ $ Qeybsado ama Kor Masaruufka Cunugga Saarka Kirada iyo $ $ $ $ Kale Khidmadaha

2 Kharashka Reerka iyo Caafimaadka Bil Kasta Qor / waxyaabaha aadan ku shaqo lahayn. Isticmaal warqad kale si aad ugu qortid kharashka Baaqiga Aan La dheeraadka ah. Baaqiga Aan La Lacagta La Bixiyo Bishii Lacagta La Bixiyo Bishii gggg Bixinin Bixinin $ $ Wakaaladaha $ $ Deynta Guriga Aruurinta $ $ $ $ Kirada Kaararka Deynta $ $ $ $ $ $ Deynta $ $ Danabka $ $

Kharashka $ $ $ $ Raashin Caafimaadka $ $ $ $ $ $ Daawada la Qoro Ceymiska Baabuurka $ $ $ $ Xanaanada Cunugga Ceymiska Nolosha

$ $ Ceymiska $ $ Telefoonka: $ $ Caafimaadka $ Kale

Ilaha Reerka Heli Karo: Waxaad arjigaana ku soo lifaaqdaa koobiyada bayaanada reerkaada bishii la soo dhaafay. Adiga ama xubnaha kale ee ka tirsan reerka ma leedahiin xisaabta bangiga? ...... Haa Maya Haddii ay HAA tahay, fadlan soo raaci bayaanka bishii ugu dambeysay. Hubso noocyada xisaabaadka aad qabtid: Xisaabta Wareegta Xisaabta Keydka Lacagta Suuqa Shahaadada Keydka (CDyadaa) Xisaabaadka Keydka Caafimaadka (HSA, FSA, MSA, HRA)

Ma qabtaa maal gelinta suuqa "stock", "bond", ama maal gelin kale? ...... Haa Maya Haddii ay HAA tahay, fadlan soo raaci koobiyada bayaanadii ugu dambeyay.

Baabuurka: Lahaasho Kiro (calaamee mid) Nooca Modelka Sannadka Nooca Modelka Sannadka

Waxaan caddeynaa in dhamaan macluumaadka ku qoran halkaan yahiin run iyo sax ilaa intaa ugu badan aan ogsoonahay. Waxaan fahasmanahay in macluumaadka loogu talogalay in lagu xaqiijiyo awoodda aan u leeyahay in aan bixiyo adeegyada ay siiso Nebraska Medicine. Waxaan halkaan ruqsad siiyay shaqaalaha Daawada Nebraska ee loo xil saaray in ay qabtaan, sii daayaan, ama ku shaqeyaan macluumaadka maaliyadda, in ay baaraan macluumaadka halkaan ku jira. Baarista waxaa ka mid noqon doono xariirka, isgaarsiinta qoraalka ama telefoonka, lala sameeyo dadka, shirkadaha, isutagyada shirkadaha, iwm. aad adiga ku xustay warqadaan macluumaadka maaliyadda. Baaritaanka waxaa kaloo ka mid noqon kara hubinta deynta. Waxaan halkaan ka dhaafay shaqaalaha isbitaalka loo xil saaray iyo dhamaan dhinacyada macluumaadka bixiya marka shaqaalaha isbitaalka soo codsadaan, in aan loo qabsan karin falal kasta oo la xariir fullinta ama ka tagidda, isgaarsiinta ama kashifaadda la sameeyo sida waafaqsan baaritaanka noocaas. Waxaan fahasmanahay in bixinta macluumaadka beenta in ay si toos ah iga joojin doonto nooc kasta oo kaalmo ah.

Dhinaca Mas'uulka Saxiixa______Taariikhda: ______

Saxiixa Xaaska______Taariikhda: ______

3