MINISTERE DE L’AGRICULTURE Photo d’identité LYCEE D'ENSEIGNEMENT GENERAL ET récente TECHNOLOGIQUE ET PROFESSIONNEL de l’étudiant AGRICOLE D’AHUN (Creuse) Tél. 05 55 81 48 80 Fax : 05 55 62 44 00 (à coller) Mail : [email protected]
DOSSIER INSCRIPTION ÉTUDIANT(S)
ANNÉE SCOLAIRE 2021 - 2022
IDENTITE DU CANDIDAT
NOM (en majuscules) : ...... Prénom usuel : ...... Sexe (1) : F-M
Prénoms de l’état civil : ...... Nationalité : ......
Date de naissance : ...... Lieu de naissance : ...... Département : ......
ADRESSE DE L’ETUDIANT : …...... Commune : ...... Code postal : ......
N° de téléphone portable de l'élève ou étudiant : ...... Email : ......
SCOLARITÉ ANTÉRIEURE : Classe : ...... N° : I.N.E : ...... Lycée : ...... …...... Ville : ...... Code postal : ......
CLASSE ET RÉGIME : Confirme mon inscription en classe de (2) :
REDOUBLANT OUI NON
BTS 1ère année ACSE AQUA GEMEAU
BTS 2ème année ACSE AQUA GEMEAU Régime envisagé (2) : Restauration : Interne Demi pensionnaire Externe Hébergement : Internat Résidence Le Peylet Extérieur
Pour la résidence Le Peylet, effectuer impérativement la réservation auprès de Mme SIMONNET : 05 55 41 48 80
(Une fois la case cochée, tout changement de régime devra impérativement être justifié par écrit et adressé à Monsieur le Directeur du Lycée avant le 15 septembre. Après cette date, tout trimestre commencé est dû)
Langue vivante 1 (1) : Anglais - Espagnol - Autre (à préciser) : ......
TRANSPORT Moyen de locomotion utilisé (préciser le n° de la ligne de bus le cas échéant) : ......
Si l’élève ou l’étudiant a un véhicule personnel : (à remplir obligatoirement) Type de véhicule : ...... n° immatriculation : …......
(1) rayer la mention inutile (2) cocher la case correspondante 1/4 RENSEIGNEMENTS concernant LA FAMILLE
Responsable légal 1 (1) : Père Mère Autre à préciser : Responsable légal 2 (1) : Père Mère Autre à préciser :
RESPONSABLE LEGAL 1 RESPONSABLE LEGAL 2
NOM (en majuscules) : …...... NOM (en majuscules) …...... Prénom : …...... ……...... Prénom : …...... ……...... Situation familiale (2) : Situation familiale (2) : Célibataire Marié(e) Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale Vie maritale Séparé(e) Pacsé(e) Séparé(e) Pacsé(e)
(en cas de séparation ou de divorce, joindre obligatoirement la copie du (en cas de séparation ou de divorce, joindre obligatoirement la copie du tribunal) tribunal)
ADRESSE du DOMICILE – ADRESSE du DOMICILE – Rue ou lieu- Rue ou lieu- dit : …...... dit : …...... Code postal : …...... Code postal : …...... Commune : …...... Commune : …...... N° téléphone domicile : …...... N° téléphone domicile : …...... liste rouge (1) : oui non liste rouge (1) : oui non N° téléphone portable : …...... N° téléphone portable : …...... Email :…...... Email :…......
PROFESSION :. PROFESSION :. …...... …...... NOM – adresse du lieu de NOM – adresse du lieu de travail : ……………………………………………… travail ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
N° téléphone travail : ……………………………………………… N° téléphone travail : ………………………………………………
N° Fax travail : ………………………………………………………… N° Fax travail : …………………………………………………………
En cas d’absence et d’urgence, indiquer le(s) nom(s) des personnes pouvant être contactées :
NOM :……………………………………………………………………………………… lien éventuel de parenté : ………………………………………………
N° téléphone : ……………………………………………………………
(1) rayer la mention inutile (2) cocher la case correspondante
2/4 BOURSES – PENSIONS
Bourse de l’Enseignement Supérieur
Avez-vous fait une demande ? Oui Non
Vous pouvez faire une simulation pour savoir si vous pouvez prétendre aux bourses en allant sur le site https://simulateur.lescrous.fr/
Dès lors que vous avez droit aux bourses, il faut joindre impérativement à l’établissement d’accueil la notification « Attribution conditionnelle »
Restauration
L'accès au self est conditionné par la présentation d'une carte. Celle-ci est gratuite et distribuée à la rentrée. Elle est valable durant toute la scolarité de l'élève. En cas de perte, une nouvelle carte sera distribuée et facturée 12 euros.
Pensions
Facturation des pensions ? au père à la mère Autre à préciser :
Je soussigné, NOM Prénom......
certifie sur l'honneur les renseignements précisés sur ce document
m'engage à payer la pension ou demi-pension pendant la durée de la scolarité, conformément au tarif en vigueur. A défaut de paiement, je reconnais m'exposer à ce que le recouvrement en soit poursuivi, conformément à la réglementation en vigueur.
Tout changement de régime doit faire l'objet d'une demande écrite des familles, soumise à l'approbation écrite du chef d'établissement. Tout trimestre entamé est dû.
Fait à Le :
Signature des parents ou du responsable légal Signature de l'étudiant(e)
NB : Liste de pièces à joindre au dossier au verso
3/4
PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER
Le présent dossier d’inscription
La fiche d'autorisation « droit à l'image »
La fiche relation pour les parents d’étudiants
Certificat de fin de scolarité (uniquement pour les étudiants n'étant pas scolarisés au lycée d’Ahun) Peut être fourni à la rentrée de septembre
1 photographie d'identité récente du candidat (à coller sur le dossier d'inscription)
Photocopie du livret de famille complet (uniquement pour les étudiants n'étant pas scolarisés au lycée d’Ahun)
photocopie du visa ou du titre de séjour pour les étudiants étrangers
L’autorisation de traitement médical et d’intervention chirurgicale
Une photocopie des pages du carnet de santé ou de vaccination, correspondantes aux vaccinations obligatoires (BCG, variole, diphtérie – tétanos – poliomyélite).
Attestation d’assurance pour l'année scolaire (Peut être fournie à la rentrée de septembre)
Photocopie de la carte vitale ou de la carte de Sécurité Sociale du responsable de l'étudiant
Photocopie de l'attestation des droits CMU de l’étudiant ou du responsable de l’étudiant mineur (pour les familles concernées)
Un relevé d’identité postal ou bancaire de l’étudiant et responsable (obligatoire) Notification « attribution conditionnelle bourse de l’Enseignement Supérieur »
Demande éventuelle de prélèvement automatique
Adhésion éventuelle à l'ALESA
Dossier Santé
Documents nécessaires pour l'inscription aux examens (pour les étudiants de 2ème année) photocopie recto-verso de la carte nationale d'identité ou du passeport en cours de validité photocopie de l'attestation de recensement ou du certificat individuel de participation à la journée d'appel de préparation à la défense copie du diplôme du bac pour les candidats au BTSA copie du relevé de notes obtenues à la session précédente pour les candidats redoublants
AUCUN CERTIFICAT DE SCOLARITÉ NE SERA DÉLIVRÉ LE JOUR DE LA RENTRÉE SI LE DOSSIER EST INCOMPLET
4/4 Ministère de l’Agriculture, de l’Agroalimentaire et de la Forêt Lycée Agricole Alphonse Defumade Le Chaussadis 23150 AHUN 05 55 81 48 80 Fax 05 55 62 44 00 Email : legta.ahunducagri.fr Site : www.ahun.educagri.fr
DROIT A L’IMAGE
Dans le cadre d’un certain nombre d’activités : travaux pratiques sur le terrain, sorties culturelles, voyages d’études, activités sportives ou artistiques, nous réalisons des photographies ou des enregistrements vidéos qui servent à illustrer ces initiatives sur lesquelles votre fils/fille peut apparaître.
Nous vous demandons donc l’autorisation de pouvoir utiliser ces images afin de montrer les actions de notre établissement que ce soit sur des panneaux d’exposition, le site Internet de l’établissement, des publications dans la presse où toute autre forme de diffusion.
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…
AUTORISATION
NOM ………………………………………….. PRENOM …………………………………….
CLASSE ………………………………………………………………………………………..
Pour les étudiants majeurs
□ J’autorise □ Je n’autorise pas
l’utilisation d’images où je suis représenté(e) à des fins pédagogiques, informatives ou artistiques, au nom du Lycée Agricole Alphonse Defumade d’Ahun ou de tout autre service du Ministère de l’Agriculture, de l’Agroalimentaire et de la Forêt.
Date : Signature de l’étudiant majeur Précédée de la mention manuscrite ‘’lu et approuvé’’
Signez ici
Pour les étudiants mineurs
□ J’autorise □ Je n’autorise pas
l’utilisation d’images où je suis représenté(e) à des fins pédagogiques, informatives ou artistiques, au nom du Lycée Agricole Alphonse Defumade d’Ahun ou de tout autre service du Ministère de l’Agriculture, de l’Agroalimentaire et de la Forêt.
Date : Signature du représentant légal de l’étudiant mineur Précédée de la mention manuscrite ‘’lu et approuvé’’
Signez ici
FICHE PRATIQUE INTERNAT
1. HORAIRES
Amplitude semaine : du lundi 9h au vendredi 15h30.
Journée type :
6h45 : lever des élèves (douche possible à partir de 6h30) 7h15 départ internat (BTS : départ libre en fonction de l’EDT) 7h15-7h50 : petit déjeuner 8h : début des cours 9h55-10h05: pause 11h45-13h10 : déjeuner 13h30 : reprise des cours 15h25-15h35 : pause 17h30 : fin des cours (BTS : cours d’EPS → 18h30/19h) 17h45-18h45 : étude du soir (cf tableau ci-dessous) 18h15-19h15 : dîner (merc. : 18h30-19h30) (BTS : sortie possible) 19h45-20h45 : étude du soir (cf tableau ci-dessous) 20h45-21h : dernière pause et montée aux dortoirs (BTS : retour max à 21h) 21h-22h : temps libre, activités au foyer (douches jusqu’à 21h45) 22h : extinction des feux
En cas d’absence d’enseignant(s), les BTS peuvent rester dans leur salle en autonomie, aller en étude ou regagner leur chambre / appartement. Les étudiants internes peuvent s’externer un soir de semaine à condition de signer le cahier de décharge en vie scolaire avant 15h le jour même. Aucun mail ni mot ne sera valable au-delà de cette heure et l’étudiant sera puni en cas de sortie sans justificatif.
2. ÉTUDES (lycéens/apprentis)
LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI FILLES 19h45-20h45 (chb) 19h45-20h45 (chb) 17h45-18h45 (chb) 17h30-18h30 (salle) GARCONS 19h45-20h45 (salle) 17h45-18h45 (salle) 19h45-20h45 (salle)
Tout comme les temps d’étude en journée, les portables sont interdits durant les études du soir et peuvent donc être confisqués par les surveillants (cf règlement intérieur).
3. SORTIES DU MERCREDI APRÈS-MIDI
4e/3e : interdits de sortie 2des : sortie possible jusqu’à 17h30 1es/Tles /BTS: sortie possible jusqu’à 17h30 ou 21h
Les internes peuvent rentrer chez eux le mercredi après-midi et revenir le jeudi matin. La signature de prise en charge à la vie scolaire ou mot / mail des parents (ponctuel ou à l’année) sont obligatoires.
Tout élève, apprenti ou étudiant revenant à l’internat en état d’ébriété sera renvoyé chez lui par mesure de sécurité. Il sera de plus sanctionné comme le prévoit le règlement intérieur.
A CONSERVER 5. ACTIVITÉS DU MERCREDI APRÈS-MIDI
Plusieurs clubs et activités sont proposés aux apprenants sur le temps hors classe :
Club pêche, mercredi 15h30-17h30, étang de Félinas (jusqu’aux vacances de la Toussaint) Club ferme, mercredi 13h30-17h30 + 2h min. d’étude, exploitation Webjournal, mercredi AM, CDI UNSS, mercredi 13h30-15h30, gymnase Ouverture du foyer de l’ALESA (association des apprenants) sur le midi-deux, le soir et le mercredi AM Ouverture de la salle Bulle (salle de détente), soir et mercredi AM Projection de films à l’auditorium (mercredi AM + soir) Sorties ALESA le mercredi AM : karting, patinoire, etc. En soirée en semaine : différents concours, jeux et activités organisés tout au long de l’année (boom, soirée relaxation, esthétisme, pétanque, jeux de société, belote, jeux vidéo, etc.)
6. DIMANCHES SOIRS ET JOURS FÉRIÉS
Sur inscription en vie scolaire avant le jeudi midi (ponctuel) ou sur mot des responsables légaux en début d’année (régulier), il est possible pour les élèves, apprentis et étudiants, d’arriver le dimanche soir entre 20h et 23h (dernier bus).
Les garçons doivent apporter un duvet + oreiller car ce soir-là les internes sont tous regroupés au K’ (internat des filles), il leur est donc demandé de respecter les chambres qu’ils occupent.
Les apprenants qui ne rentrent pas alors qu’ils sont inscrits doivent impérativement prévenir le lycée par téléphone (0555814880).
JOURS FÉRIÉS : internat assuré la veille au soir, début des cours le lendemain à 9h (passage des transports scolaires adapté).
BTS (lycée/CFA) : 2 appartements de la résidence étudiante sont disponibles pour ceux qui souhaitent être logés le week-end. L’inscription se fait en vie scolaire avant le jeudi midi, les clés sont à récupérer auprès de Mme Simonnet le vendredi à la fin des cours. Le dimanche, ils doivent obligatoirement revenir à l’internat K’ et rendre les clés au surveillant. Aucun étudiant ne peut dormir au dortoir D ce soir-là.
A CONSERVER LE TROUSSEAU
POUR L’INTERNAT
. Literie : - 1 alèse (obligatoire) - 2 paires de draps - 1 couverture ou couette + housse - 1 oreiller avec taie
. Linge de corps : - En quantité suffisante (chemise de nuit, pyjama, peignoir…) - Une trousse de toilette garnie – Serviettes et gants de toilette - 1 paire de chaussons pour le dortoir
. 2 cadenas
. 1 sac à linge sale
POUR L’ EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE
. 1 short, 1 survêtement, 1 tee-shirt . 2 paires de chaussures « tennis » (1 pour l’intérieur, 1 pour l’extérieur) . 1 sac de sport . gel douche, serviette de toilette . 2 paires de chaussettes
POUR LES TRAVAUX PRATIQUES
. LABORATOIRE
- 1 blouse blanche en coton (nylon interdit), obligatoire pour tous les cours
. SORTIE SUR LE TERRAIN, ATELIER ET EXPLOITATION
- 1 paire de bottes - 1 combinaison type « bleu ou cotte de travail »
Les autres équipements de sécurité seront fournis par l’établissement en début d’année scolaire
A conserver
TARIF HÉBERGEMENT - RESTAURATION ÉTUDIANTS – ANNÉE 2021
JANVIER- FÉVRIER- MARS 2021
Interne 557,28 € régime Demi-pensionnaire 208,44 €
AVRIL- MAI- JUIN 2021
Interne 557,28 € régime Demi-pensionnaire 208,44 €
SEPTEMBRE- OCTOBRE- NOVEMBRE- DÉCEMBRE 2021
Interne 743,04 € régime Demi-pensionnaire 277,92 €
Interne 1 857,60 € Demi-pensionnaire 694,80 €
Les tarifs pour l’année 2022 seront votés lors des Commissions permanentes d’automne
A conserver
______Etablissement Public Local d’Enseignement et de Formation Professionnelle Agricoles – 23150 AHUN Tél. 05 55 81 48 80 - Fax : 05 55 62 44 00 - Email : [email protected] – Site : www.formagri23.com
E.P.L.E.F.P.A. Alphonse DEFUMADE
Le Chaussadis
23150 AHUN
05 55 81 48 80 05 55 62 44 00
Résidence du Peylet
Madame, Monsieur,
Le domaine du Peylet, situé à quelques centaines de mètres du lycée, est constitué de deux corps de bâtiments en pierre qui accueillent des logements étudiants répartis de la manière suivante : - 13 studios de 24 à 33 m² ; - 3 T1 de 35 à 39 m² ; - 2 duplex de 31 m² avec mezzanine.
Ces logements ont été créés pour satisfaire la demande croissante des étudiants d’avoir une certaine indépendance tout en assurant une bonne ambiance de travail.
Ces appartements sont entièrement équipés : ameublement, réfrigérateur, plaques électriques, lave linge … Le prix de la location est fixé par l’O.P.H.L.M. de la Creuse (voir tarifs) ; les logements sont soumis à la taxe d’habitation et éligibles à l’APL.
Compte tenu du nombre réduit de place, je vous invite à me faire parvenir le plus rapidement possible votre demande de réservation pour la rentrée scolaire 2021/2022. Vous joindrez à cette demande un chèque de 100,00 € (libellé à l’ordre de l’agent comptable de l’EPLEFPA d’Ahun) pour preuve de votre engagement. Ce chèque sera prélevé et soustrait au paiement du loyer du premier mois de location. A la signature du contrat un chèque de caution du montant du loyer sans les charges vous sera demandé et le loyer est à payer au 20 du mois.
Pour tous renseignements complémentaires, vous pouvez contacter le lycée au 05 55 81 48 80 bureau intendance.
Espérant avoir répondu au mieux à la demande des parents pour mieux loger leurs enfants, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de ma considération distinguée.
Le Directeur de l’EPLEFPA, J-P. LAFAYE
Kitchenette (Évier, meuble sous évier, frigo, plaques électriques)
N° Bâtiment Type Superficie Loyer Charges TOTAL en €
1 A Studio 23,78 m² 206,89 € 144,82 € 351,71 €
2* A T1 34,66 m² 301,54 € 144,82 € 446,36 € 3 A Studio 30,67 m² 266,83 € 144,82 € 411,65 € 4 A Studio 31,09 m² 270,48 € 144,82 € 415,30 €
5* A T1 34,66 m² 301,54 € 144,82 € 446,36 €
6 A Studio 31,09 m² 270,48 € 144,82 € 415,30 € 13 B T1 30,40 m² 264,48 € 144,82 € 409,30 € Appartement T1 avec chambre à 2 lits * Duplex
(lit 80 cm + matelas, table chevet, armoire ou placard) 14 B T1 30,40 m² 264,48 € 144,82 € 409,30 € Duplex 15 B Studio 25,51 m² 221,94 € 144,82 € 366,76 €
16* B T1 38,32 m² 333,38 € 144.82 € 478,20 € 21 B Studio 25,51 m² 221,94 € 144,82 € 366,76 € 22 B Studio 23,52 m² 204,62 € 144,82 € 349,44 €
23 B Studio 23,52 m² 204,62 € 144,82 € 349,44 €
24 B Studio 33,11 m² 288,06 € 144,82 € 432,88 € 25 B Studio 33,11 m² 288,06 € 144,82 € 432,88 € 26 B Studio 23,62 m² 205,49 € 144,82 € 350,31 €
27 B Studio 23,62 m² 205,49 € 144,82 € 350,31 € Salle de bain avec lave linge 28 B Studio 33,11 m² 288,06 € 144,82 € 432,88 €
Appartements de la Résidence du Peylet Tarifs 2021
*T1 avec chambre 2 lits : prioritaires à la colocation
Studio
1 pièce avec kitchenette, table, chaises, 1 lit 80 cm + matelas, table chevet, placard Salle de bain avec machine à laver.
A COMPLETER Ministère de l’Agriculture, de l’Agroalimentaire et de la Forêt Lycée Agricole Alphonse Defumade Le Chaussadis 23150 AHUN 05 55 81 48 80 Fax 05 55 62 44 00 Email : legta.ahunducagri.fr Site : www.ahun.educagri.fr
RELATIONS ENTRE LES PARENTS D’ETUDIANTS, LEURS ASSOCIATIONS ET L’ETABLISSEMENT
AUTORISATION
Je soussigné, ……………………………………………………………………………………. représentant légal de l’élève : …………………………………………………………………... inscrit en classe de : …………………………………………………………………………….
Autorise l’établissement à diffuser mes noms, adresses postales et électroniques aux associations de parents d’élèves représentatives et aux responsables des listes de candidatures aux différentes instances (dans le respect de la protection des coordonnées personnelles et du strict usage lié à l’activité de l’association).
N’autorise pas à diffuser mes noms, adresses postales et électroniques aux associations de parents d’élèves représentatives et aux responsables des listes de candidatures aux différentes instances.
CANDIDATURE AUX INSTANCES DE L’ETABLISSEMENT
Je soussigné, …………………………………………………………………………………….
Souhaite être candidat pour représenter les parents d’élèves au Conseil d’administration de l’EPLEFPA d’Ahun :
Oui Non
Fait à ……………………….., le………………….
Signez ici
Association des Lycéens, Etudiants, Stagiaires et Apprentis
L’ALESA c’est : → Une association loi 1901 gérée par des apprenants élus pour tous les apprenants de l’établissement → Des valeurs : vivre ensemble, partage, convivialité, respect… → La possibilité de valoriser cette expérience citoyenne et obtenir des points supplémentaires pour le bac → Des tarifs préférentiels sur toutes les activités pour les adhérents
L’ALESA dispose : → D’un foyer (mis à disposition par l’établissement) → De billards, baby-foot, télévision, jeux de société…
L’ALESA propose : → Des projections de films → Des sorties : Patinoire, Laser game, Trampoline Park, Accrobranches, Karting… → Des soirées : Loto, Tombola, Boom…
L’ALESA c’est aussi : → L’organisation des photos scolaires → Des ventes de boissons et de confiseries
Le montant de l’adhésion est fixé à 15 euros pour l’année scolaire
Le bureau de l’ALESA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
BULLETIN D’ADHESION à L’ALESA (à retourner avec le dossier d’inscription)
Nom-Prénom : □ Etudiant □ Lycéen □ Apprenti □ Stagiaire Classe : □ Cotisation réglée par chèque (à l’ordre de : ALESA) □ Cotisation réglée en liquide Signature : Aigurande
St-Sébastien Boussac Montluçon 3 Dun-le-Palestel 10
12 16 La Souterraine St-Priest- 9 Ajain Chambon- la-Plaine St-Vaury sur-Voueize
Le Grand- Jarnages Gouzon 18 Bourg Guéret Evaux- Le réseau les-Bains Chénérailles 8 Ahun interurbain Bénévent 11 l’Abbaye 19 4 6 EN CREUSE 1 Bellegarde- en-Marche Pontarion 17 Auzances 5 St-Sulpice- 14 transports.nouvelle-aquitaine.fr les-Champs Aubusson Bourganeuf Mérinchal 1 Auzances - Chénérailles - Guéret 12 Aigurande - Dun-le-Palestel 21 - La Souterraine 3 St-Sébastien - Dun-le-Palestel - Guéret 14 Auzances - Aubusson - Felletin Royère Felletin de Vassivière Crocq 4 Auzances - Fontanières - Ahun 15 Faux-la-Montagne - Felletin - Aubusson 15 5 Montluçon - Aubusson - Felletin 16 Montluçon - Evaux - Guéret 6 Boussac - Chambon - Bourganeuf Faux- Gentioux 17 Felletin - Ahun - Guéret 8 Royère - Bourganeuf - Guéret la-Montagne 18 Chénérailles - Jarnages - Guéret 9 La Souterraine - St-Vaury - Guéret 19 St-Sulpice-les-Champs - Guéret
10 Aigurande - Bonnat - Guéret 21 Mérinchal - Crocq - Aubusson
11 La Souterraine - Bourganeuf
La Région vous transporte
A COMPLETER
Etablissement Public Local d’Enseignement et de Formation Professionnelle Agricole AGENCE COMPTABLE 23150 AHUN
05 55 81 48 72 05 55 62 44 00
Madame, Monsieur
Vous avez la possibilité de régler la pension de votre enfant soit par carte bancaire sur le site internet ahun.educagri.fr, onglet « paiement en ligne » (la facture est à régler à réception) soit par prélèvement automatique (le montant de la pension est prélevé sur votre compte bancaire sur 10 mois).
Si vous choisissez le prélèvement automatique, je vous demande de bien vouloir m’adresser par retour du courrier, le coupon ci-dessous et l’autorisation de prélèvement ci-jointe ainsi que votre Relevé d’Identité Bancaire original. Une autorisation de prélèvement doit être réalisée par année scolaire. Elle n’est valable qu’un an. Elle n’est pas reconductible.
Les prélèvements s’effectueront le 10 de chaque mois sur une période de 10 mois – octobre à juillet pour les non boursiers – novembre à août pour les boursiers -. En fonction de l’évolution des tarifs, le montant du prélèvement sera ajusté. Après deux échéances rejetées, faute d’approvisionnement de votre compte, votre échéancier de prélèvement sera résilié.
Dès l’enregistrement de votre dossier nous vous transmettrons un échéancier.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.
L’Agent Comptable de l’EPLEFPA,
D.GOURDON. ------Coupon à renvoyer
NOM et Prénom de l’Elève :
Classe :
NOM et PRENOM DU TITULAIRE DU COMPTE
Adresse :
Première demande (1) Ou Reconduction (1)
Je souhaite adhérer au prélèvement mensuel (1) Je souhaite adhérer au prélèvement trimestriel (1)
Ne pas oublier de joindre un RIB complet (BIC – IBAN) (1) Rayer la mention inutile
A COMPLETER
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat :
Type de contrat :
IDENTIFIANT CREANCIER SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’Agent Comptable du Lycée agricole de AHUN à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’Agent Comptable du Lycée agricole de AHUN. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : 10071 FR 28 ZZZ 576074 - Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER DESIGNATION DU CREANCIER Nom, prénom : AGENCE COMPTABLE Adresse : E.P.L.E.F.P.A. D’Ahun Le Chaussadis Code postal :
Ville : 23150 AHUN Pays : Pays : FRANCE
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC)
I B A N ( )
Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif X Paiement ponctuel
Signé à : Signature : Le (JJ/MM/AAAA) :
DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT ) : Nom du tiers débiteur :
JOINDRE UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC) En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements d’impôts ordonnésRappel : par la DGFIP. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la DGFIP. En signant ce mandat j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par Agent Comptable Lycée agricole d’Ahun. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec l’Agent Comptable Lycée agricole Ahun.
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
A COMPLETER
Lycée agricole « Alphonse Defumade » Le Chaussadis 23150 Ahun • Tél : 05-55-81-48-80 • Fax : 05-55-62-44-00 • legta.ahunducagri.fr
DOSSIER SANTE
Madame, Monsieur,
Vous trouverez ci-joint les différents éléments à fournir pour compléter le dossier santé de votre enfant et permettre une prise en charge adaptée.
Pour tous les apprenants :
□ Remplir le dossier santé (fiche santé et autorisations) avec le plus grand soin.
□ Joindre, sous enveloppe cachetée, l’ensemble des documents qui
pourraient être portés à la connaissance de l’infirmière pour le bien-être de votre enfant.
Pour les apprenants en situation de handicap ou atteints de maladies invalidantes (loi du 11 février 2005) : □ Compléter le questionnaire concernant les dispositions relatives aux aménagements spécifiques durant la formation si votre enfant est diagnostiqué ou en cours de diagnostic. . L’établissement se tient à votre disposition pour vous accompagner dans vos démarches, n’hésitez pas à prendre contact rapidement avec nous dès la rentrée pour nous faire part de vos demandes.
Josette Faure Infirmière A COMPLETER Questionnaire concernant les dispositions relatives aux aménagements spécifiques durant la formation A compléter uniquement pour les apprenants en situation de handicap ou atteints de maladies invalidantes (loi du 11 février 2005) diagnostiqués ou en cours de diagnostic
• Nom-prénom de l’élève/étudiant : • Date de naissance : • Classe pour l’année 2021-2022 : • Etablissement fréquenté en 2020-2021 : • Adresse de l’établissement :
• Département : • Classe fréquentée en 2020-2021 :
De quelles difficultés impactant les apprentissages souffre votre enfant ? □ Dyslexie □ Dysorthographie □ Dysgraphie □ Dyscalculie □ Dyspraxie □ Dysphasie
□ Troubles de l’attention □ Troubles de la concentration
□ Troubles du spectre autistique □ Troubles du comportement
□ Déficit visuel □ Déficit auditif □ Déficit moteur
□ Autres (précisez) :
De quel dispositif votre enfant a-t-il bénéficié l’an dernier ? Joindre une photocopie □ PAI □ PAP □ PPS
Votre enfant a-t-il déjà bénéficié d’un aménagement d’épreuve pour les examens et/ou les CCF (tiers temps, scripteur, lecteur…) ? □ Oui □ Non Si oui, lesquels :
Souhaitez-vous déposer un dossier auprès de la MDPH pour l’année scolaire à venir ? □ Oui □ Non EPLEFPA le Chaussadis ANNÉE SCOLAIRE : 2021 - 2022 23150 Ahun Standard : 05.55.81.48.80. Fax : 05.55.62.44.00 Infirmerie : 05.55.81.48.78
AUTORISATION DE TRAITEMENT MÉDICAL ET D’INTERVENTION CHIRURGICALE
Nom de l’élève : ……………………………………………………. Prénom : …………………………………………………
Né(e) le : ………………………………………………….. Classe : ……………………………………………
Je soussigné, Nom :……………..…..…………………Prénom :…………….…………………, père, mère, tuteur légal, élève/ apprenti majeur (rayer les mentions inutiles).
Adresse :………………………………………………………………………………………………………..………………………………….
Tél domicile :………………………….……… Tél travail :…………………..………… Portable :……………..……………
Autorise l’administration de l’établissement ou ses représentants : - à faire intervenir un médecin en cas de besoin et dispenser les soins prescrits - à prendre en cas d’urgence les mesures utiles : 1. pour une hospitalisation au centre hospitalier le plus proche 2. pour une intervention chirurgicale y compris l’anesthésie - à faire transporter (aller/retour) l’élève/apprenti par un taxi, VSL, ou ambulance, ceci sous la responsabilité du conducteur
Je m’engage à régler les frais et honoraires.
Autorise mon enfant à rencontrer, si besoin, la psychologue de l’établissement
Allergies / traitements en cours : ………………………………………………………………………………………..………
Observations :……………………………………………………………………………………………………………….…….………….
Nom du médecin traitant :…………………………………………………….Tél :………………………………..…………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………..…………………
Autres personnes à prévenir en cas d’urgence:
Nom :………..…………………... Prénom :……………………………. Lien de parenté :……………………………….
Tel domicile :…………………………….Tel travail :……………………..…… Portable :……………………….…………
A………………………………, le ………………………………………..
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
FICHE DE SANTE
Document confidentiel à remplir avec soin, sera conservé durant toute la scolarité
Nom :……………………………………..…… Prénom : ……………………………….né(e) le :………………………………
DP Interne Externe
Composition de la famille (frères, sœurs, année de naissance) :…………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
Maladies de l’enfance : Coqueluche Oreillons Rougeole Rubéole Scarlatine Varicelle
L’élève est-il atteint d’une des maladies suivantes : Asthme Epilepsie Diabète Autres (préciser) :………………………………………………………………………………………………………………….…...... ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
Traitement (préciser) :……………………………………………………………………………………………………………..……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Accident (date) :……………………………………………………………………………………………………………………..………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
Antécédents chirurgicaux (date) :……………………………………………………………………….…………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Difficulté auditive ou visuelle, appareillage éventuel :………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Allergies médicamenteuses et/ou alimentaires (donner des renseignements précis) : .……….………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Observations particulières : ……………………………………………………………………………………..………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
Vaccinations (joindre les photocopies) :
BCG :……………………………… Dernier test tuberculinique et résultat :……………………..……….… Vaccin diphtérie tétanos polio (dernier rappel) :…………………………………….………………………….… Rougeole oreillons rubéole (ROR) :…………………………………………………………………………..……….…… Hépatite B : 1ère injection :…………… 2ème injection : ……………… 3ème injection :……………….…
Assurance :
N° immatriculation : ………………………………………………… Caisse (S.Sociale, MSA, autre) :…………………………………………………………….. Mutuelle :…………………………………….Assurance Scolaire :……………………….………………
RAPPEL :
En cas de traitement médical à suivre dans l’établissement, les médicaments seront impérativement remis à l’infirmerie avec un duplicata de l’ordonnance.