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Dossier Inscription Étudiant(S)

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Dossier Inscription Étudiant(S) MINISTERE DE L’AGRICULTURE Photo d’identité LYCEE D'ENSEIGNEMENT GENERAL ET récente TECHNOLOGIQUE ET PROFESSIONNEL de l’étudiant AGRICOLE D’AHUN (Creuse) Tél. 05 55 81 48 80 Fax : 05 55 62 44 00 (à coller) Mail : [email protected] DOSSIER INSCRIPTION ÉTUDIANT(S) ANNÉE SCOLAIRE 2021 - 2022 IDENTITE DU CANDIDAT NOM (en majuscules) : .............................................Prénom usuel : ..........................Sexe (1) : F-M Prénoms de l’état civil : ...........................................Nationalité : .................................................... Date de naissance : ...................Lieu de naissance : ....................................... Département : ............ ADRESSE DE L’ETUDIANT : …............................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ......... Commune : ....................................................... Code postal : .................................................... N° de téléphone portable de l'élève ou étudiant : ............................................................................... Email : ................................................................................................................................... SCOLARITÉ ANTÉRIEURE : Classe : ............................................................... N° : I.N.E : ............................................. Lycée : .......................................................…........................................................... Ville : ..................................................................Code postal : ................................................. CLASSE ET RÉGIME : Confirme mon inscription en classe de (2) : REDOUBLANT OUI NON BTS 1ère année ACSE AQUA GEMEAU BTS 2ème année ACSE AQUA GEMEAU Régime envisagé (2) : Restauration : Interne Demi pensionnaire Externe Hébergement : Internat Résidence Le Peylet Extérieur Pour la résidence Le Peylet, effectuer impérativement la réservation auprès de Mme SIMONNET : 05 55 41 48 80 (Une fois la case cochée, tout changement de régime devra impérativement être justifié par écrit et adressé à Monsieur le Directeur du Lycée avant le 15 septembre. Après cette date, tout trimestre commencé est dû) Langue vivante 1 (1) : Anglais - Espagnol - Autre (à préciser) : ...................................... TRANSPORT Moyen de locomotion utilisé (préciser le n° de la ligne de bus le cas échéant) : .................................... Si l’élève ou l’étudiant a un véhicule personnel : (à remplir obligatoirement) Type de véhicule : ...........................................n° immatriculation : ….............................................. (1) rayer la mention inutile (2) cocher la case correspondante 1/4 RENSEIGNEMENTS concernant LA FAMILLE Responsable légal 1 (1) : Père Mère Autre à préciser : Responsable légal 2 (1) : Père Mère Autre à préciser : RESPONSABLE LEGAL 1 RESPONSABLE LEGAL 2 NOM (en majuscules) : …..................................... NOM (en majuscules) …....................................... Prénom : ….............................…….................... Prénom : ….............................…….................... Situation familiale (2) : Situation familiale (2) : Célibataire Marié(e) Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale Vie maritale Séparé(e) Pacsé(e) Séparé(e) Pacsé(e) (en cas de séparation ou de divorce, joindre obligatoirement la copie du (en cas de séparation ou de divorce, joindre obligatoirement la copie du tribunal) tribunal) ADRESSE du DOMICILE – ADRESSE du DOMICILE – Rue ou lieu- Rue ou lieu- dit : …................................................................ dit : …................................................................. .................................... ................................. Code postal : …................................................ Code postal : …................................................ Commune : …................................................ Commune : …................................................ N° téléphone domicile : …................................... N° téléphone domicile : …................................... liste rouge (1) : oui non liste rouge (1) : oui non N° téléphone portable : …................................... N° téléphone portable : …................................... Email :…........................................................ Email :…........................................................ PROFESSION :. PROFESSION :. ….................................................................. ….................................................................. NOM – adresse du lieu de NOM – adresse du lieu de travail : ……………………………………………… travail ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… N° téléphone travail : ……………………………………………… N° téléphone travail : ……………………………………………… N° Fax travail : ………………………………………………………… N° Fax travail : ………………………………………………………… En cas d’absence et d’urgence, indiquer le(s) nom(s) des personnes pouvant être contactées : NOM :……………………………………………………………………………………… lien éventuel de parenté : ……………………………………………… N° téléphone : …………………………………………………………… (1) rayer la mention inutile (2) cocher la case correspondante 2/4 BOURSES – PENSIONS Bourse de l’Enseignement Supérieur Avez-vous fait une demande ? Oui Non Vous pouvez faire une simulation pour savoir si vous pouvez prétendre aux bourses en allant sur le site https://simulateur.lescrous.fr/ Dès lors que vous avez droit aux bourses, il faut joindre impérativement à l’établissement d’accueil la notification « Attribution conditionnelle » Restauration L'accès au self est conditionné par la présentation d'une carte. Celle-ci est gratuite et distribuée à la rentrée. Elle est valable durant toute la scolarité de l'élève. En cas de perte, une nouvelle carte sera distribuée et facturée 12 euros. Pensions Facturation des pensions ? au père à la mère Autre à préciser : Je soussigné, NOM Prénom........................................................ certifie sur l'honneur les renseignements précisés sur ce document m'engage à payer la pension ou demi-pension pendant la durée de la scolarité, conformément au tarif en vigueur. A défaut de paiement, je reconnais m'exposer à ce que le recouvrement en soit poursuivi, conformément à la réglementation en vigueur. Tout changement de régime doit faire l'objet d'une demande écrite des familles, soumise à l'approbation écrite du chef d'établissement. Tout trimestre entamé est dû. Fait à Le : Signature des parents ou du responsable légal Signature de l'étudiant(e) NB : Liste de pièces à joindre au dossier au verso 3/4 PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER Le présent dossier d’inscription La fiche d'autorisation « droit à l'image » La fiche relation pour les parents d’étudiants Certificat de fin de scolarité (uniquement pour les étudiants n'étant pas scolarisés au lycée d’Ahun) Peut être fourni à la rentrée de septembre 1 photographie d'identité récente du candidat (à coller sur le dossier d'inscription) Photocopie du livret de famille complet (uniquement pour les étudiants n'étant pas scolarisés au lycée d’Ahun) photocopie du visa ou du titre de séjour pour les étudiants étrangers L’autorisation de traitement médical et d’intervention chirurgicale Une photocopie des pages du carnet de santé ou de vaccination, correspondantes aux vaccinations obligatoires (BCG, variole, diphtérie – tétanos – poliomyélite). Attestation d’assurance pour l'année scolaire (Peut être fournie à la rentrée de septembre) Photocopie de la carte vitale ou de la carte de Sécurité Sociale du responsable de l'étudiant Photocopie de l'attestation des droits CMU de l’étudiant ou du responsable de l’étudiant mineur (pour les familles concernées) Un relevé d’identité postal ou bancaire de l’étudiant et responsable (obligatoire) Notification « attribution conditionnelle bourse de l’Enseignement Supérieur » Demande éventuelle de prélèvement automatique Adhésion éventuelle à l'ALESA Dossier Santé Documents nécessaires pour l'inscription aux examens (pour les étudiants de 2ème année) photocopie recto-verso de la carte nationale d'identité ou du passeport en cours de validité photocopie de l'attestation de recensement ou du certificat individuel de participation à la journée d'appel de préparation à la défense copie du diplôme du bac pour les candidats au BTSA copie du relevé de notes obtenues à la session précédente pour les candidats redoublants AUCUN CERTIFICAT DE SCOLARITÉ NE SERA DÉLIVRÉ LE JOUR DE LA RENTRÉE SI LE DOSSIER EST INCOMPLET 4/4 Ministère de l’Agriculture, de l’Agroalimentaire et de la Forêt Lycée Agricole Alphonse Defumade Le Chaussadis 23150 AHUN 05 55 81 48 80 Fax 05 55 62 44 00 Email : legta.ahunducagri.fr Site : www.ahun.educagri.fr DROIT A L’IMAGE Dans le cadre d’un certain nombre d’activités : travaux pratiques sur le terrain, sorties culturelles, voyages d’études, activités sportives ou artistiques, nous réalisons des photographies ou des enregistrements vidéos qui servent à illustrer ces initiatives sur lesquelles votre fils/fille peut apparaître. Nous vous demandons donc l’autorisation de pouvoir utiliser ces images afin de montrer les actions
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