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A Renseigner Par L'enquêteur : - Numéro Du Questionnaire : - Nom De L'enquêteur : …

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A Renseigner Par L'enquêteur : - Numéro Du Questionnaire : - Nom De L'enquêteur : … ENQUÊTE AUPRÈS DES SENIORS CHARTE DE SOLIDARITÉ AVEC LES AINÉS COMMUNAUTÉ DE COMMUNES CASTILLON-PUJOLS A renseigner par l'enquêteur : - Numéro du questionnaire : - Nom de l'enquêteur : ….............................................................................................. - Conditions dans lesquelles s’est déroulé l’entretien : La personne enquêtée a répondu au questionnaire : seule en présence d’un proche avec l’aide d’un proche La communauté de communes de Castillon-Pujols et la Mutualité Sociale Agricole (MSA) mènent avec plusieurs acteurs du territoire une démarche intitulée la Charte de Solidarité avec les Ainés qui visent à favoriser les conditions de vie, le bien-être des seniors. Une première étape consiste à la réalisation de cette enquête pour mieux connaître les besoins et attentes des personnes de +65 ans habitant sur le territoire de Castillon-Pujols. Cette enquête est menée auprès de 300 personnes, qui sont choisies après un tirage au sort (selon les listes électorales). Certaines ont été orientées par des partenaires. Le questionnaire que nous allons compléter ensemble est anonyme et nos échanges resteront confidentiels. S'il y a des questions auxquelles vous ne souhaitez pas répondre, vous pouvez faire le choix de ne pas y répondre. 1 SITUATION PERSONNELLE Nous allons commencer par quelques questions concernant votre situation personnelle. Q1 Quelle est votre année de naissance ?…………………………………………… Q2 Vous êtes : une femme Un homme Q3 Quelles sont vos conditions de vie actuelle ? : (plusieurs réponses possibles) Je vis seul(e) Je vis avec mon conjoint (marié ou pas) Je vis avec d’autres personnes du même âge (fratrie, amis…) Je vis avec mes parents Je vis avec mes enfants Je vis avec mes petits-enfants Autre, Précisez : __________________________________________________ Q4 Quelle est votre commune de résidence actuelle ? 24466 Saint-Michel-de-Montaigne 33296 Mouliets-et-Villemartin 33064 Bossugan 33301 Naujan-et-Postiac 33071 Branne 33319 Pessac-sur-Dordogne 33078 Cabara 33344 Pujols 33108 Castillon-la-Bataille 33350 Rauzan 33127 Civrac-sur-Dordogne 33361 Ruch 33133 Coubeyrac 33375 Saint-Aubin-de-Branne 33153 Doulezon 33390 Sainte-Colombe 33168 Flaujagues 33401 Sainte-Florence 33186 Gensac 33421 Saint-Jean-de-Blaignac 33194 Grézillac 33437 Saint-Magne-de-Castillon 33196 Guillac 33460 Saint-Pey-de-Castets 33209 Jugazan 33468 Sainte-Radegonde 3321 Juillac 33488 Saint-Vincent-de-Pertignas 33257 Lugaignac 33499 Les Salles-de-Castillon 33282 Mérignas 2 Q5 Vous habitez dans la commune depuis : Toujours Plus de 20 ans Entre 5 et 20 ans Moins de 5 ans Q6 Avant de rentrer dans le vif du sujet, est-ce que l'on peut aborder la question de vos ressources? Avoir une idée des capacités financières des habitants permettra de développer des services financièrement accessibles au plus grand nombre. Il s’agit d’indiquer le montant des ressources que vous percevez chaque mois pour subvenir à vos besoins (retraites et retraites complémentaires, loyers perçus si vous êtes propriétaire d’un logement que vous mettez en location et les prestations que vous recevez (APL, APA…)). Une seule de ces deux questions (6.1 ou 6.2) doit être renseignée. Q6.1 Si vous vivez seul(e) : Q6.2 Si vous vivez en couple : Pouvez-vous me dire, approximativement, le Pouvez-vous me dire, approximativement, le montant montant de vos ressources mensuelles ? des ressources mensuelles de votre couple ? Elles Elles sont : sont : Inférieur à 900€ …...........................1 Inférieur à 1350€ …......................... 1 De 900€ à 1200€...............................2 De 1350€ à 1700€ ….........................2 De 1200€ à 1500€ …....................... 3 De 1700€ à 2100€ …....... ………….3 Supérieur à 1500€ …....................... 4 De 2100€ à 2500€ …....................….4 Supérieur à 2500€….............……….5 3 VIE SOCIALE - ACCÈS AUX LOISIRS Nous allons parler maintenant de vos occupations, vos loisirs et de manière générale de votre vie sociale. Q7 Quelles sont vos occupations habituelles au cours de la semaine, ce que vous faites/pratiquez régulièrement ? (question ouverte : recueillir les réponses spontanées + relances si nécessaire) …............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ( Propositions de relances : regarder la télévision, écouter de la musique, lire, faire des mots croisés, Internet, cuisiner, jardiner, bricoler, se promener, aller au cinéma, s’occuper des petits enfants, des parents …) Q8 Avez-vous une ou des activité(s) que vous pratiquez de manière collective à l'extérieur du domicile ? Oui Non ( Propositions de relances dans le cadre d’une association par exemple ou de manifestations) ==> Si OUI, Q8.1 Quelles sont ces activités :citez les plus significatives, les plus importantes pour vous? …...................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Q8.2 De manière générale, vous diriez que vous pratiquez ces activités : Plutôt régulièrement (chaque semaine par exemple, tout au long de l’année) De temps en temps / seulement sur certaines périodes de l’année Très occasionnellement Q8.3 Pouvez-vous expliquer en quelques mots ce qui vous motive, ce que vous recherchez dans la pratique de ces activités ? …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... (Propositions de relances : avoir des contacts, voir des amis, c’est bon pour la santé, se sentir moins seul, apprendre des choses … ) 4 ==> Si NON , Q8.4 Pour quelles raisons ne pratiquez-vous pas ce type d’activités ? Citez maximum les 3 principales raisons (cases à cocher) Je n’en ai pas envie, ça ne m’intéresse pas Je n’ai jamais pratiqué d’activités en groupe Ce qui est proposé ne me plaît pas vraiment J’ai essayé mais l’expérience était décevante Je ne peux pas me déplacer facilement Je souhaiterais y participer avec une connaissance mais je n’ai personne pour m’accompagner Je ne peux pas/plus en raison de problèmes de santé Je ne sais pas ce qui existe comme activités près de chez moi Le coût pour pratiquer des activités est un frein pour moi Autre, précisez :.................................................................. Q9 Si de nouvelles activités étaient développées près de chez vous, quelles seraient vos envies ou vos attentes ? Citez maximum 3 principales envies (cases à cocher) Activités culturelles ou de loisirs (loisirs créatifs, chants, musique, jeux …) Activités sportives (marche, gym, …) Des sorties à la journée Des excursions, voyages sur plusieurs jours Des actions de prévention santé (ateliers Bien vieillir, Mémoire etc.) Des conférences, des débats Autre, précisez :.................................................................. Q10 En règle générale, vous diriez que vous préférez : des activités organisées entre personnes de votre génération (ou proche de la vôtre) des activités organisées entre personnes de différentes générations Cela vous est égal 5 Q11 Pour trouver des informations sur des activités, des manifestations, quels moyens de communication utilisez-vous en priorité ? Citez 3 réponses maximum ( cases à cocher) Journaux locaux Radio Télévision Internet Affichages publics (mairie, poste, commerçants …) Proche, voisinage, bouche-à-oreille Autre, précisez :......................................................................... Q12 Au cours des dernières semaines, avez-vous eu le sentiment de vous ennuyer ? Oui, souvent / à plusieurs reprises Oui, un peu / parfois Non Q13 Vous arrive-t-il de vous sentir seul ? Jamais ou presque Parfois Souvent Toujours Q14 Globalement, vous vous sentez : Bien entouré(e) Pas bien entouré(e) Ne se prononce pas Q15 Souhaiteriez-vous étoffer vos relations sociales, rencontrer davantage de personnes ? Oui Non ==> Si OUI, Q15.1 Si oui, précisez de quelle manière? …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... 6 Q16 Avez-vous des activités bénévoles ? Oui Non ==> Si OUI, Q16.1 Lesquelles ? …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... ==> Si NON, Q16.2 Pour quelles raisons, n’avez-vous pas d’activités bénévoles ? Vous diriez plutôt que : Citez 2 réponses maximum ( cases à cocher) Ça ne m’intéresse pas Je n’ai pas le temps Je ne peux pas (en raison de problème de santé, de transport, charges familiales, etc.) J’aimerais
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