ENQUÊTE AUPRÈS DES SENIORS
CHARTE DE SOLIDARITÉ AVEC LES AINÉS
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES CASTILLON-PUJOLS
A renseigner par l'enquêteur : - Numéro du questionnaire : - Nom de l'enquêteur : …...... - Conditions dans lesquelles s’est déroulé l’entretien : La personne enquêtée a répondu au questionnaire : seule en présence d’un proche avec l’aide d’un proche
La communauté de communes de Castillon-Pujols et la Mutualité Sociale Agricole (MSA) mènent avec plusieurs acteurs du territoire une démarche intitulée la Charte de Solidarité avec les Ainés qui visent à favoriser les conditions de vie, le bien-être des seniors. Une première étape consiste à la réalisation de cette enquête pour mieux connaître les besoins et attentes des personnes de +65 ans habitant sur le territoire de Castillon-Pujols. Cette enquête est menée auprès de 300 personnes, qui sont choisies après un tirage au sort (selon les listes électorales). Certaines ont été orientées par des partenaires.
Le questionnaire que nous allons compléter ensemble est anonyme et nos échanges resteront confidentiels. S'il y a des questions auxquelles vous ne souhaitez pas répondre, vous pouvez faire le choix de ne pas y répondre.
1 SITUATION PERSONNELLE Nous allons commencer par quelques questions concernant votre situation personnelle.
Q1 Quelle est votre année de naissance ?……………………………………………
Q2 Vous êtes : une femme Un homme
Q3 Quelles sont vos conditions de vie actuelle ? : (plusieurs réponses possibles) Je vis seul(e) Je vis avec mon conjoint (marié ou pas) Je vis avec d’autres personnes du même âge (fratrie, amis…) Je vis avec mes parents Je vis avec mes enfants Je vis avec mes petits-enfants Autre, Précisez : ______
Q4 Quelle est votre commune de résidence actuelle ? 24466 Saint-Michel-de-Montaigne 33296 Mouliets-et-Villemartin 33064 Bossugan 33301 Naujan-et-Postiac 33071 Branne 33319 Pessac-sur-Dordogne 33078 Cabara 33344 Pujols 33108 Castillon-la-Bataille 33350 Rauzan 33127 Civrac-sur-Dordogne 33361 Ruch 33133 Coubeyrac 33375 Saint-Aubin-de-Branne 33153 Doulezon 33390 Sainte-Colombe 33168 Flaujagues 33401 Sainte-Florence 33186 Gensac 33421 Saint-Jean-de-Blaignac 33194 Grézillac 33437 Saint-Magne-de-Castillon 33196 Guillac 33460 Saint-Pey-de-Castets 33209 Jugazan 33468 Sainte-Radegonde 3321 Juillac 33488 Saint-Vincent-de-Pertignas 33257 Lugaignac 33499 Les Salles-de-Castillon 33282 Mérignas
2 Q5 Vous habitez dans la commune depuis : Toujours Plus de 20 ans Entre 5 et 20 ans Moins de 5 ans
Q6 Avant de rentrer dans le vif du sujet, est-ce que l'on peut aborder la question de vos ressources? Avoir une idée des capacités financières des habitants permettra de développer des services financièrement accessibles au plus grand nombre. Il s’agit d’indiquer le montant des ressources que vous percevez chaque mois pour subvenir à vos besoins (retraites et retraites complémentaires, loyers perçus si vous êtes propriétaire d’un logement que vous mettez en location et les prestations que vous recevez (APL, APA…)).
Une seule de ces deux questions (6.1 ou 6.2) doit être renseignée. Q6.1 Si vous vivez seul(e) : Q6.2 Si vous vivez en couple :
Pouvez-vous me dire, approximativement, le Pouvez-vous me dire, approximativement, le montant montant de vos ressources mensuelles ? des ressources mensuelles de votre couple ? Elles Elles sont : sont :
Inférieur à 900€ …...... 1 Inférieur à 1350€ …...... 1 De 900€ à 1200€...... 2 De 1350€ à 1700€ …...... 2 De 1200€ à 1500€ …...... 3 De 1700€ à 2100€ …...... ………….3 Supérieur à 1500€ …...... 4 De 2100€ à 2500€ …...... ….4 Supérieur à 2500€…...... ……….5
3 VIE SOCIALE - ACCÈS AUX LOISIRS Nous allons parler maintenant de vos occupations, vos loisirs et de manière générale de votre vie sociale.
Q7 Quelles sont vos occupations habituelles au cours de la semaine, ce que vous faites/pratiquez régulièrement ? (question ouverte : recueillir les réponses spontanées + relances si nécessaire) …...... ( Propositions de relances : regarder la télévision, écouter de la musique, lire, faire des mots croisés, Internet, cuisiner, jardiner, bricoler, se promener, aller au cinéma, s’occuper des petits enfants, des parents …)
Q8 Avez-vous une ou des activité(s) que vous pratiquez de manière collective à l'extérieur du domicile ? Oui Non ( Propositions de relances dans le cadre d’une association par exemple ou de manifestations) ==> Si OUI, Q8.1 Quelles sont ces activités :citez les plus significatives, les plus importantes pour vous? …......
Q8.2 De manière générale, vous diriez que vous pratiquez ces activités : Plutôt régulièrement (chaque semaine par exemple, tout au long de l’année) De temps en temps / seulement sur certaines périodes de l’année Très occasionnellement
Q8.3 Pouvez-vous expliquer en quelques mots ce qui vous motive, ce que vous recherchez dans la pratique de ces activités ? …...... (Propositions de relances : avoir des contacts, voir des amis, c’est bon pour la santé, se sentir moins seul, apprendre des choses … )
4 ==> Si NON , Q8.4 Pour quelles raisons ne pratiquez-vous pas ce type d’activités ? Citez maximum les 3 principales raisons (cases à cocher) Je n’en ai pas envie, ça ne m’intéresse pas Je n’ai jamais pratiqué d’activités en groupe Ce qui est proposé ne me plaît pas vraiment J’ai essayé mais l’expérience était décevante Je ne peux pas me déplacer facilement Je souhaiterais y participer avec une connaissance mais je n’ai personne pour m’accompagner Je ne peux pas/plus en raison de problèmes de santé Je ne sais pas ce qui existe comme activités près de chez moi Le coût pour pratiquer des activités est un frein pour moi Autre, précisez :......
Q9 Si de nouvelles activités étaient développées près de chez vous, quelles seraient vos envies ou vos attentes ? Citez maximum 3 principales envies (cases à cocher) Activités culturelles ou de loisirs (loisirs créatifs, chants, musique, jeux …) Activités sportives (marche, gym, …) Des sorties à la journée Des excursions, voyages sur plusieurs jours Des actions de prévention santé (ateliers Bien vieillir, Mémoire etc.) Des conférences, des débats Autre, précisez :......
Q10 En règle générale, vous diriez que vous préférez : des activités organisées entre personnes de votre génération (ou proche de la vôtre) des activités organisées entre personnes de différentes générations Cela vous est égal
5 Q11 Pour trouver des informations sur des activités, des manifestations, quels moyens de communication utilisez-vous en priorité ? Citez 3 réponses maximum ( cases à cocher) Journaux locaux Radio Télévision Internet Affichages publics (mairie, poste, commerçants …) Proche, voisinage, bouche-à-oreille Autre, précisez :......
Q12 Au cours des dernières semaines, avez-vous eu le sentiment de vous ennuyer ? Oui, souvent / à plusieurs reprises Oui, un peu / parfois Non
Q13 Vous arrive-t-il de vous sentir seul ? Jamais ou presque Parfois Souvent Toujours
Q14 Globalement, vous vous sentez : Bien entouré(e) Pas bien entouré(e) Ne se prononce pas
Q15 Souhaiteriez-vous étoffer vos relations sociales, rencontrer davantage de personnes ? Oui Non
==> Si OUI, Q15.1 Si oui, précisez de quelle manière? …......
6 Q16 Avez-vous des activités bénévoles ? Oui Non
==> Si OUI, Q16.1 Lesquelles ? …......
==> Si NON, Q16.2 Pour quelles raisons, n’avez-vous pas d’activités bénévoles ? Vous diriez plutôt que : Citez 2 réponses maximum ( cases à cocher) Ça ne m’intéresse pas Je n’ai pas le temps Je ne peux pas (en raison de problème de santé, de transport, charges familiales, etc.) J’aimerais bien mais je ne sais pas comment je pourrais être utile J’en ai envie mais je ne sais pas où m’adresser pour devenir bénévole Autre, précisez : …...... ………………………
7 ACCÈS AUX DROITS ET AUX SERVICES
Nous allons maintenant échanger sur la façon dont vous réalisez vos démarches administratives et sur votre accès aux aides et aux services.
Q17 Pour vos démarches administratives, en règle générale, comment faites-vous ? : je fais mes démarches administratives moi-même je fais mes démarches moi-même mais je suis aidé(e) par un proche je ne fais pas/plus mes démarches administratives, c’est quelqu’un d’autre qui s’en charge pour moi
==> Si vous êtes aidé(e) ou que quelqu'un se charge pour vous des démarches administratives Q17.1 pouvez-vous préciser qui vous aide le plus souvent : mon conjoint un enfant un autre membre de ma famille un proche une assistante sociale autre, précisez : ......
Q18 Est-ce que vous avez déjà renoncé à solliciter des services ou des aides parce que les démarches vous paraissaient trop compliquées ? oui non
==> Si OUI, Q18.1 précisez, donnez des exemples : ...... …...... …......
8 Q19 Quand vous avez besoin d'informations sur les aides et les services (par exemple pour solliciter une aide ménagère, demander une aide financière ..) à qui vous adressez-vous en priorité? Citez 3 réponses maximum, en les numérotant de 1 à 3 ( 1 le plus important ; 3 le moins important) ⃝ La mairie de votre commune / Centre communal d'action sociale (CCAS) ⃝ le service ou l'administration concernée (caisse de retraite, impôts,...) ⃝ le service social ⃝ La famille ⃝ Les proches ⃝ Sites Internet ⃝ Autre, précisez : ………………………………………………………………. Q20 Si demain, on voulait vous sensibiliser sur un droit ou un service, quels modes de communication préféreriez-vous? Citez 2 réponses maximum ( cases à cocher) Les journaux locaux Une plaquette d’information Un mail d'information Lors d'un RDV individuel avec une personne A l'occasion d'une réunion collective Autre, précisez ………………………………………………………….
La Maison de services au public (MSAP) de Castillon-la-Bataille a ouvert en décembre 2018, c’est un lieu d’accueil unique où les habitants du territoire peuvent s’informer et être accompagnés dans leurs démarches du quotidien (domaine de la protection sociale, l’insertion et l’emploi, l’accès aux droits, la citoyenneté mais aussi la santé, le logement, le handicap).
Q21 Est-ce que vous la connaissez ? Oui Non ==> Si OUI, Q21.1 Est-ce que vous avez déjà eu recours aux services de la MSAP? Oui Non ==> Si OUI, Q21.1.1 Pour réaliser quel type de démarches ? (plusieurs réponses possibles ) aller à un RDV, se renseigner, utiliser l'espace informatique autre, précisez …...... 9 LE NUMERIQUE L'utilisation du numérique prend de plus en plus de place dans notre quotidien, pour la réalisation des démarches administratives, nous allons échanger sur vos usages.
Q22 De quel équipement numérique disposez-vous ? (Plusieurs réponses possibles (cases à cocher) Ordinateur Téléphone portable tactile / Smartphone Tablette Numérique Aucun
Q23 Avez-vous une connexion Internet ? Oui Non
Q24 Utilisez-vous Internet ? ( 1 réponse maximum - case à cocher ) Oui, j’utilise Internet assez facilement ou facilement Oui, j’utilise Internet seul mais je rencontre des difficultés Oui, j’utilise Internet mais uniquement si quelqu’un m’accompagne/m’aide Non, je n’utilise pas Internet
==> Si OUI : Q24.1 Pouvez- vous préciser pour quels motifs vous utilisez Internet : ( lire toutes les propositions et cocher les cases si cela correspond) Communiquer avec ma famille, mes proches (mails, photos ...) Effectuer des achats en ligne Effectuer des démarches en ligne (Impôts, banques, aides sociales, état civil etc.) M'informer Me divertir Autre, précisez :......
10 ==> Si NON à la Q24 Q24.2 Pour quelles raisons principales n’utilisez-vous pas Internet ? Citez les 3 principales uniquement (case à cocher) Je trouve cela trop compliqué, je me sens perdu par rapport à Internet Je ne sais pas comment on utilise Internet Je ne trouve pas cela utile, je n’en ai pas besoin Cela coûte trop cher J’ai des problèmes de connexion où j’habite (accès à Internet haut débit, réseau …) Je n’ai pas confiance dans les informations que l’on trouve sur Internet J’ai peur des virus informatiques J’ai peur que mes données personnelles soient piratées Autre raison (précisez) ………………………………………………………
Q25 Auriez-vous envie de vous initier à l'utilisation d'Internet ou d'améliorer votre usage? Oui Non
==> Si OUI, Q25.1 Merci de préciser ce qui vous intéresserait ou ce dont vous auriez besoin : …......
11 HABITAT
Nous allons parler maintenant de votre lieu d’habitation.
Q26 Vous habitez : En centre ville-centre bourg Dans un hameau (petit groupe de maison) A l’écart, habitat isolé
Q27 Quel est le type de votre logement ? Maison individuelle de plain-pied Maison individuelle à étages Appartement dans un immeuble collectif Résidence pour personnes âgées (RPA) Autre, précisez :......
Q28 Etes-vous : Propriétaire Locataire Usufruitier (non propriétaire mais dispose d'un droit de jouissance et d'usage du bien) Hébergé à titre gratuit (famille, proches,…) Autre, précisez :......
Q29 Est-ce que vous considérez que votre logement actuel est adapté et confortable ? Attribuez une note de 1 à 5 à votre domicile ( entourer le chiffre correspondant )
1 2 3 4 5 (peu confortable) (très confortable)
==> Si vous avez répondu entre 1 et 4 Q29.1 Que faudrait-il améliorer dans votre domicile ? …...... ( Propositions de relance : risque de chute, escaliers, sanitaires, isolation thermique etc.)
12 Q30 Avez-vous déjà réalisé des travaux d’adaptation dans votre logement ? Par exemple : installer une barre d’appui, une douche ou une baignoire adaptée ... ) Oui Non ==> Si OUI, Q30.1 Lesquels ? ...... …......
Q31 Envisagez-vous de réaliser des travaux dans un avenir plus ou moins proche ? Oui Non Je ne sais pas ==> Si OUI, Q31.1 Lesquels ? ...... …......
Q32 Si demain, vous deviez réaliser des travaux dans votre logement, quelles pourraient être vos difficultés ? Citez les 3 principales uniquement (case à cocher) Le coût des travaux, Trouver des artisans pour réaliser les travaux, Assurer le suivi des travaux Repérer quelle sera la solution la plus appropriée en terme de travaux Organiser la vie dans son domicile le temps de la réalisation des travaux Connaître les aides financières auxquelles je peux prétendre Autre, précisez :…......
Q33 Il existe depuis 2012 sur votre territoire un programme pour accompagner les propriétaires et les locataires dans l’amélioration de leur habitat : diagnostic de votre habitat, information sur les aides financières existantes,... Est-ce que vous connaissez ce programme appelé OPAH (opération programmée d'amélioration de l'habitat) ? Oui Non
Q34 Demain, si votre situation devait changer fortement (ex : problèmes de santé, perte de mobilité, perte d'un proche,...), quel serait alors votre souhait par rapport à l'habitat ? Je souhaite rester à mon domicile, et effectuer des travaux si besoin Je déménagerai pour un logement plus adapté Je ne sais pas, je n'y ai jamais réfléchi
13 Q35 Si vous deviez changer de domicile, dans l’idéal, sur une échelle de 1 à 3, quels seraient vos critères de choix ? : Citez 3 réponses maximum, en les numérotant de 1 à 3 ( 1 le plus important; 3 le moins important) ⃝Habiter à proximité de services et commerces ⃝ Un environnement familier, c'est à dire dans un village / ville, ou une région que je connais ⃝ Être à proximité de la famille (enfants par exemple) ⃝ Être propriétaire de mon logement ⃝ Un montant de loyer raisonnable. Préciser quel serait le montant d'un loyer raisonnable pour vous ...... ⃝ Un logement qui demande peu d’entretien ⃝Disposer d'un logement indépendant au sein d'une structure collective destinée aux seniors et qui propose des services (animations,...) (RPA, résidence seniors,...) ⃝ Vivre dans un lieu où l'on partage des moments de vie au quotidien avec d'autres personnes de ma génération (ex : repas commun,....) (colocation, famille d'accueil,...) ⃝ Autre, précisez : …......
Q36 Si vous deviez envisager de déménager, quelles pourraient être vos principales difficultés ? …...... …...... (Propositions de relances : peur de changer de repère en déménageant, gérer un déménagement, les démarches, etc.)
14 MOBILITE
Nous allons parler maintenant de vos déplacements à l'extérieur de votre domicile, des moyens de transport que vous utilisez.
Q37 En général, comment effectuez-vous vos déplacements actuels ? (Plusieurs réponses possibles par motif de déplacement mais il s’agit bien de rechercher le mode de transport généralement utilisé)(cases à cocher- une réponse par ligne)
Motifs du A Vélo En voiture, En voiture, Avec Avec Taxi Autre Non déplacement / pied je conduis c’est mon l'aide l'aide concerné moyens moi-même conjoint qui d'un d'une aide conduit proche à domicile Faire des courses Faire des démarches administratives RDV chez le médecin traitant RDV chez des professionnels de santé, soins Visiter la famille, les amis Pratiquer des loisirs, des activités sportives, du bénévolat etc.
15 Q38 Est-ce que vous rencontrez des difficultés, des gênes pour réaliser des déplacements en dehors de votre domicile ? Oui Non ==> Si oui, Q38.1 Lesquelles ? …...... (Propositions de relances : difficultés pour conduire, monter- descendre de la voiture, appréhension à prendre le volant, )
Q39 Est-ce que vous avez déjà renoncé à certains déplacements, c’est-à-dire renoncer à aller quelque part, à une activité? Oui Non ==> Si oui, Q39.1 Lesquels ? ...... …...... Q39.2 Pourquoi ? …...... (Propositions de relances : je ne peux plus me déplacer sans être accompagné, je ne veux pas déranger, problème de santé, plus envie, problème d’insécurité, peur de sortir, de faire des chutes, d’avoir un accident …)
Q40 Des propositions d'actions sont en réflexion actuellement sur votre communauté de commune pour faciliter les déplacements : un service de transport à la demande / un service de covoiturage. En quelques mots, • le transport à la demande (TAD) C'est un service public qui vous permet d'effectuer des trajets de proximité pour aller à des RDV (médicaux,...), faire ses courses,.... Le véhicule vient vous chercher et vous ramène à votre domicile. Il est nécessaire de s'inscrire et de prévoir ses déplacements quelques jours en amont. Le tarif pour un Aller-Retour est souvent aux alentours de 4€ ou 5€.
16 • Le covoiturage organisé : C'est un service qui permet de mettre en relation d'un côté des personnes qui proposent des trajets en voiture et de l'autre coté des personnes qui ont besoin d'être véhiculées (courses, RDV, aller au club,...). La personne qui conduit propose ce service de façon bénévole et celle qui est véhiculée participe financièrement aux frais de transport (essence,...)
Si ces services existaient, est-ce que dans votre situation actuelle vous les utiliseriez : 40.1 Le transport à la demande Oui Non Je ne sais pas
40.2. Le covoiturage 40.2.1 Je souhaiterais être véhiculé : Oui Non Je ne sais pas 40.2.2 Je souhaiterais proposer des trajets et transporter des personnes : Oui Non Je ne sais pas
40.3 Si OUI ou NON (à 40.1 et 40.2) , pourquoi ?...... …...... …......
Q41 Si des actions de sensibilisation sur la conduite et le code de la route étaient organisées à proximité de chez vous, seriez-vous intéressé(e) ? Oui Non Je ne sais pas Non concerné
Q42 Si demain, vous ne pouvez plus vous déplacer de la même manière qu'aujourd'hui, que ferez-vous? Plusieurs réponses possibles (cases à cocher) Je réduirai mes déplacements Je ferai appel à un proche (famille, amis, voisins...) pour m'accompagner dans mes déplacements Je ferai appel à un service de transport (covoiturage, taxi, transport à la demande,....) Je déménagerai pour être plus proche des services et commerces J'utiliserai plus les moyens à distance (achats en ligne, livraisons, télémédecine, etc.) Je ne sais pas, je n'y ai jamais réfléchi Autre, précisez : …......
17 LE MAINTIEN A DOMICILE
Nous allons évoquer maintenant l’aide dont vous bénéficiez peut-être dans les actes de la vie quotidienne.
Q43 Par rapport aux personnes qui ont le même âge que vous, considérez-vous qu’actuellement votre santé est : Très bonne Bonne Moyenne Mauvaise Très mauvaise
Q44 Actuellement, êtes-vous aidé pour les actes de la vie quotidienne suivants : (Cocher la ou les case(s) correspondantes pour chaque acte – les 2 dernières lignes concernent UNIQUEMENT l'enquêté, pour les 5 autres cela peut concerner le foyer ) Les actes de la Je suis aidé par Je suis aidé par Je ne suis pas Je ne suis pas aidé vie quotidienne des des proches, aidé mais je car je n'en ai pas professionnels l’entourage pense que j'en besoin aurais besoin Entretien, ménage du domicile Aide à la préparation des repas Faire les courses Entretien du jardin Petits travaux au domicile Aide à la toilette Aide pour s’habiller
Si au moins une X dans cette colonne répondre à Q45 18 Q45 : Si à la Q44 vous avez répondu au moins 1 fois « Je ne suis pas aidé mais je pense que j'en aurai besoin », pouvez-vous préciser pourquoi vous y avez renoncé ? (plusieurs réponses possibles - cases à cocher ) Je suis aidé par mes proches Je n’ose pas demander Je ne sais pas vraiment quels sont les services qui pourraient m’aider Je ne sais pas comment faire, les démarches administratives sont trop lourdes Je pense que recourir à ces services représente un coût trop important Je n’ai pas envie que des personnes étrangères interviennent à mon domicile J’ai déjà eu recours à ces services mais cela ne me convenait pas Autre raison (précisez) …......
Q46 Demain, si votre situation changeait et que vous connaissiez une diminution de votre autonomie (du fait de problème de santé,...), pensez-vous que vous solliciteriez de l'aide pour vous soutenir dans le quotidien (entretien logement, préparation des repas,...) ? Oui, j'aimerais pouvoir solliciter de l'aide auprès de professionnels Oui, je solliciterai uniquement mon entourage pour m'aider Non, je ne souhaite pas être aidé même si ma situation évolue Je ne sais pas, je n'y ai pas réfléchi
Q47 Actuellement, dans votre foyer, est-ce que vous bénéficiez d'une aide financière pour vous aider à la prise en charge des services d'aide à domicile? Plusieurs réponses possibles ( cases à cocher) Oui, par ma caisse de retraite (CARSAT, MSA,...) Oui, par le Département – l'APA (Allocation Personnalisée à l'Autonomie) Non Je ne sais pas Autre, précisez : ……………………………………………………………..
19 Q48 Si des réunions d’informations étaient organisées, seriez-vous intéressé(e) ? (informations sur les droits, les services, les aides, les solutions de transports, les solutions de logement etc.) ? Oui, je suis intéressé(e) et je participerai sûrement Oui, je suis intéressé(e) et je participerai probablement Non, cela ne m’intéresse pas vraiment
==> Si oui, Q48.1 Quels seraient les sujets ou questions qui vous intéresseraient le plus ? …...... …...... ( Propositions de relances : logement, mobilité, droits, aides, Internet, activités …)
CONCLUSION
Q49 Globalement, dans la vie comment vous sentez-vous ? Sur une échelle de 1 à 7, comment vous situez-vous ? ( entourer le chiffre correspondant)
1 ------2------3------4------5------6------7 Pas bien du tout Très bien
Q49.1 Qu'est-ce qui pourrait vous permettre de vous sentir mieux?.
…...... ………………………………………………………………………………………………………… ...... …………………………………………………………………………………………………………
20 Q50 Si un enfant vous demandait votre recette pour bien vieillir, quels seraient pour vous les 3 principaux ingrédients que vous lui donneriez ? ...... ………………………………………………………………………………………………………… …...... Q51 Remarques de la part de l’enquêteur ...... …...... …......
Q52 Remarques de la part de la personne enquêtée …...... …......
Mentions relatives à la protection des données :
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Caisse de Mutualité Sociale Agricole de la GIRONDE dont la finalité est d'étudier les besoins des personnes de +65 ans sur la CDC de Castillon Pujols. La base légale du traitement est l’intérêt légitime. Les informations sont conservées pendant 3,5 ans et sont destinées au service Développement Social Local de la MSA de la Gironde.
Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : Le Délégué à la Protection des Données de la MSA GIRONDE, 13 rue Ferrère- CS 51585 Bordeaux cedex.
Je confirme avoir pris connaissance de mes droits et autorise la Caisse MSA de la Gironde à utiliser mes données dans le cadre de cette finalité
21 22 PARTIE A DETACHER DU QUESTIONNAIRE
• Souhaitez-vous être informé des résultats de l'étude et/ou des actions mises en place? Oui Non
• Etes-vous intéressé pour être associé à la mise en place de futures actions sur votre territoire ? Oui Non
• Si vous avez répondu OUI à une des deux questions, merci de nous communiquer vos coordonnées afin que nous puissions vous contacter :
Nom : ………………………………………………………………...... Prénom : …………………………………………………………...... Adresse :………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Téléphone : …………………………………………………………...... E-mail : ……………………………………………………………......
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