For Offline (Manual) Booking

O R D E R – F O R M For Offline (Manual) booking (Booking Period 13-06-2016 to 13-08-2016 ) To

The General Manager,

India Government Mint,

Alipore, Kolkata – 700053.

Please book my order for following COMMEMORATIVE COIN SETS:-

Sl. Price Per Set No. Theme of Coin Set Denominations of Proof Coin Uncirculated Coin Sets Set Coin Set 1. 125th BIRTH ANNIVERSARY OF Dr. S.RADHAKRISHNAN (2015) 2 Coins Set of `3013/- `2557/- `125/- & `10/- 2 3RD INDIA-AFRICA FORUM SUMMIT(2015) 2 Coins Set of `3013/- `2557/- `500/- & `10/- 3. 150th BIRTH ANNIVERSARY OF LALA LAJPAT RAI (1865-2015) 2 Coins Set of `3013/- `2557/- `150/- & ` 10/- 4. BIRTH CENTENARY OF RANI GAINDINLIU (1915-2015) 2 Coins Set of `3012/- `2556/- `100/- & ` 5/- The application form along with Demand Draft / Banker’s Cheque in favour of India Government Mint, Kolkata – A Unit of SPMCIL payable at Kolkata is enclosed.

NOTE: 1. Any application received after closure of the booking date will be entertained only after completion of dispatch of the first lot of booking. These applications will be collected for the two months & then delivery schedule will accordingly.

2. Order confirmation shall be given with Booking number on e-mail. Mobile number must be filled in. For better liaison e-mail must be given. Forms with incomplete ADDRESS e.g. without pin code, Phone number and e-mail ID will not be entertained.

3. For security reasons, all the coins will be delivered through Insured Parcel. No hand delivery.

4. Any parcel received as return, the cost of redespatch will be borne by applicant.

5. Banker’s cheque is applicable only for Kolkata customers.

6. Applicant’s name and name of Coin Set booked etc. must be written on reverse of the DD.

7. In case of any hike in statutory levies e.g. Central Excise, Central Sales Tax/VAT etc. Costing will be revised and the subscribers have to bear such increase in price.

8. State Levy i.e. Octroi, way bill etc. if applicable should be borne by consignee/subscriber at the time of receiving material

9. For enquiry please e.mail on [email protected] mentioning Booking no. and subject as “COIN BOOKING”/ Phone no.033-24010132. (between 3 pm to 4 pm) on each working day.

10. Applicants must use separate forms for booking of each theme of coins.

11. Customers are also requested to fill up the below supplied format for address as below and the same will be used for coin dispatch.

12. All litigations will be under Kolkata jurisdiction.

Payment Details:-

Demand Draft(DD)No … … … … … … … … … … … … Date … … … … …… … … …

Bank’s Name……………………………………………… … .. … .. … .. … .. … .. … .. … .. … .. … .. … Customer’s Details for correspondence:-

Customer’s Signature

Place: … … … … … … …

Date: … … … … … … … .

E-mail :…………………….

आददेश-पपत ऑफ ललाइन (ममैनअलन ) बनककक ग (बनककक ग अवधधि 13-06-2016 सदे13 -08-2016) ससेववा मम महवाप्रबबंधक भवारत सरकवार टकसवाल, अललीपपर, ककोलकवातवा -700053 महकोदय, कक पयवा ननिमनिललखखित समवारक लसककवा ससेटटों हसेतप मसेरवा ऑरर्डर बपक करम- क.सबं. लसककवा ससेट कवा निवाम लसककटों पर अबंककत लयम प्रनत ससेट कवा लयम

Theme of the Coin set:______प्रमफ लसककवा-ससेट अपररचवाललत लसककवा ससेट Proof:______1- UNC:______` ______रड. एस. रवाधवाकक षष्णनि 125ककी ववबं जयबंतव(2015 ) 2 लसककवा ससेट (`125 एवबं `10 ) `3013/- `2557/- Customer’s Name …………………………………………………………….. 2- तवसरवा भवारत- अफकीकवा मबंच लशिखिर सममसेलनि (2015) 2 लसककवा ससेट (`500 एवबं `10) `3013/- `2557/- Address House No.……… Street………………………………………….. 3- लवालवा लवाजपत रवाय150 ककी ववबं जयबंतव(1865-2015 ) 2 लसककवा ससेट (`150 एवबं `10) `3013/- `2557/- ………………………………………………………………………………………4- रवानिव गवाइददलय म ककी जनमशितव (1915-2015) 2 लसककवा ससेट (`100 एवबं `5) `3012/- `2556/- City………………………………………State: ……………………………….. आवसेदनि पत्र कसे सवाथKolkata मम दसेय India Government Mint, Kolkata – A Unit of SPMCIL कसे पक्ष मम डरमवाबंर डवाफट/बबैंकर चसेक सबंलगनि हहै । टटिपपणण/ननोटि: 1. बपककबं ग ककी तवारलीखि ककी समवापपत कसे बवाद प्रवापत ककोईआवसेदनि, पहलली बपककबं ग कसे प्रसेषष्ण पमष्णर्ड हकोनिसे कसे पशचवात हली सववकवार ककयसे जवायमगसे और यसे आवसेदनिदकोमहलीनिसे तक एकत्र ककयसे जवायमगसे एवबं पहलली बपककबं ग कसे प्रसेषष्ण कसे बवाद निईबपककबं ग कसे ववतरष्ण कवा कवायर्ड आरमभ हकोगवा। 2. ऑरर्डर ककी पनषषटि बनककक ग नकबर कदे सलाथ ई-मदेल पर ददी जलाएगण। बदेहतर समपकर्ड हदेतन मनोबलाइल नक॰ अवशश्य भरला जलानला चलाटहश्यदे। ई-मदेल अवशश्य टदश्यला जलानला चलाटहश्यदे। अपपणर्ड पतदे वलालदे पपत अथलार्डत बबनला पपन कनोर, फनोन नमबर एवक -ई मदेल आईरण कदे सवणकलार नहदीक ककश्यदे जलाश्ययेंगदे। 3. सरक्षवाप कवारष्णटों ससे सभव लसककसेववमवा क कत पवासर्डल ससे ववतररत ककयसे जवायमगसे। दसतव/हवाथ दववारवा ककोई ववतरष्ण निहलीबं हकोगवा। 4. वलापसण कदे रूप मयें पलापत ककसण पलासर्डल कनोपनननः भदेजनदे ककी ललागत आवदेदक दवलारला वहन ककी जलाश्यदेगण। 5. बबैंकसर्ड चसेक कसेवल ककोलकवातवा कसे गवाहकटों कसेललएलवागम हहै । 6. आवसेदक कवा निवाम एवबं बपक ककयसे गयसे लसककसे कसे ससेट कवा निवाम आदद रवरव कसेपषष्ठक भवाग पर ललखिवा जवानिवा चवादहयसे। 7. सवाबंववधधक उगवाहली उदहरष्णवाथर्ड- कसेननलीय उतपवाद शिलकप , कसेननलीय ववककीकर/ वहैट आदद ककी बढ़कोतरली हकोनिसे कसे मवामलसे मम लवागत पररवधधर्डत ककी जवायसेगव औरउपभकोकतवाओबं कको ऐसव लयम ववद्धिक कको वहनि करनिवा हकोगवा। 8. रवाजयउगवाहली अथवार्डत पथकर, रवननिवा बबल आदद यदद लवागम हको तको सवामवानि प्रवापत करतसे समय परसेवषतव/ उपभकोकतवाओबं दववारवा वहनि ककयवा जवायसेगवा। 9. पमछतवाछकसे ललयसेक कपयवा बपककबं ग निमबर एवबं ववषय यथवा “लसककवा बपककबं ग” कवा उललसेखि करतसेप हए [email protected] पर ई-मसेल करम। प्रतयसेक कवायर्ड ददवस कको (3 बजसे अपरवाहनि ससे4 बजसे अपरवाहनि कसे बवच) फकोनि निमबर 033-24010132 पर फकोनि करम। 10. आवसेदक प्रतयसेक ववषय कसे लसककसे ककीबपककबं ग कसे ललयसे अलग-अलग प्रपत्रटों कवा अवशय प्रयकोग करम। 11. गवाहकटों ससे अनिरकोधप हहै कक पतसे कसे ललयसे निवचसे ददयसे गयसेफडमरट मसे पतवा अवशय भरम/ललखिम और वहली पतवा लसककवा भसेजनिसे कसे ललयसे प्रयकोग ककएजवाएगवा। 12. सभव मकदममप ककोलकवातवानयवायवालय कसे अबंतगर्डत हटोंगसे। भनगतलान कला पववरण डरमवाबंर डवाफट( रवरव) निबं॰ ...... तवारलीखि...... बबैंक कवा ...... निवाम

पतलाचलार कदे ललए गलाहक कला पणर्ड पववरण

गलाहक कला हसतलाक्षर

सथलान :......

तलारदीख: ......

ई-मदेल ………………………......

लसककवा -ससेट कवा ववषय:______

प्रमफ लसककवा:______अपररचवाललत:______`______

निवाम (सपषट अक्षरटों मम)......

पमरवा रवाक पतवा (सपषट अक्षरटों) मम : मकवानि निबं…......

सड़क/ससलीट......

शिहर...... रवाजय......

वपनिककोर...... ।.फकोनि/मकोबवाइल......