Willow Creek Academy

Willow Creek Academy 2016-2017 Emergency Information Card *If your information has changed please check here. Student’s Last Name: Student’s First Name: Date of Birth Sex: circle one Grade: IT M or F IS 1st Contact: Parent/Guardian Name 2nd Contact: Parent/Guardian Name

Street Address Street Address

City: Zip: City Zip

Cell Phone: Home Phone: Cell Phone: Home Phone:

Bus. Phone: E-mail Address: Bus. Phone: E-Mail Address:

VERY IMPORTANT THAT YOU KEEP THE SCHOOL UPDATED WITH CURRENT INFORMATION!! Please note: We need legal court documents in the file for any type of custody issues.

I understand and agree that parent names, email address, cell phone numbers, child name and classroom will be published in the school directory, which is distributed to all families to make contacting and communicating to one another easier. I understand that, if I do not want this information published in the directory, I must go to the school office to request and submit a Directory Opt-Out form on or before September 8, 2015. Please Initial ______

Normally, the parent or guardian will be phoned first. However, the following additional information is REQUIRED if the parent cannot be reached: (List at least 2)

Name: Address Phone Relationship

FIELDTRIP and PHOTO MEDICAL/HEALTH INFORMATION My Child Medication: Does your child require medication? Yes No has my permission to attend all school related fieldtrips for the Do you give permission for your student to take Acetaminophen? current school year, as well be photographed and for those Yes No photos to be used for school publications and display.

If your child requires medication at school, an “Authorization for ______Administration of Medication” form must be on file. This form is Parent/Guardian Signature Date available in the school office. EMERGENCY TREATMENT AUTHORIZATION Health Insurance Information: I/we, the undersigned parent(s) or legal guardian a minor, do Please check the type of coverage you have. hereby give authorization and consent to the WCA to obtain Family Health Insurance  Healthy Families  California kids emergency medical care and necessary transportation, including  No Health Insurance x-ray examination, anesthetic, medical or surgical diagnosis and Medi-cal # emergency hospital which is deemed advisable by and is to be rendered under the general or specific supervision of medical and Health Plan/Group Name Policy No. emergency room staff licensed under the provisions of the medicine practice act and the State of California Department of Physician/Health Care Provider Phone No. Public Health. It is understood that effort shall be made to contact the Dentist Phone No. undersigned prior to rendering treatment to the student, but that any of the above treatment will not be withheld if the Medical Conditions: Please circle if your child has any of the undersigned or authorized adults cannot be reached. following: ______is the hospital I/we prefer Severe allergies requiring: Epi-pen Benadryl for emergency medical treatment of my/our child. Food/Environmental Stinging Insects/Bees I/we understand that the WCA does not provide accident/medical Medicines/Drugs uses inhaler Other insurance for students, and I/we further understand that all costs Please explain: ______related to medical treatment may be my/our responsibility and Current seizures if circled, on medication? Yes No not that of the school district. Diabetes if circled, insulin dependent? Yes No Additional Information:______Parent/Guardian Signature Date VOLUNTEER ASSISTANCE If you live close to school and feel that, if called, you can offer volunteer assistance during an emergency, please check the box I would like to help in an emergency. Willow Creek Academy 2016-2017 Tarjeta de Emergencia *Si su información ha cambiado por favor compruebe aquí. Apellido de Estudiante: Nombre de Estudiante: Fecha de Nacimiento Sexo: circular uno Grado: !! M o F ES 1st Contacto Nombre de Padre/Guardián: 2nd Contacto Nombre de Padre/Guardián:

Dirección Dirección

Ciudad : Código Postal : Ciudad: Código Postal:

Teléfono Celular : Teléfono de Casa : Teléfono Celular : Teléfono de Casa :

Teléfono de Coreo Electrónico : Teléfono de Trabajo : Coreo Electrónico : Trabajo :

MUY IMPORTANTE QUE USTED MANTENGA SU INFORMACION AL DIA Y LO INFORME A LA ESCUELA!! Por favor note: necesitamos documentos de corte legales en los archives especial mente sobre custodia.

Entiendo y estoy de acuerdo que los nombres de los padres y numero de celular, dirección, correo electrónico, el nombre del niño y el número de salón serán publicados en el directorio escolar, que es distribuido a todas las familias. Con esta información nos podernos poner en contacto y en comunicación con unos a otros. Entiendo que, si yo no quiero esta información mía publicada en el directorio, debo ir a la oficina de la escuela para solicitar y presentar una forma de Opción de exclusión voluntaria de Directorio antes del 8 de septiembre de 2015. Iníciales por favor ______

Normalmente, el padre o el guardián se le llamaran primero. Sin embargo, la información adicional siguiente es REQUERIDO si el padre no puede ser localizado: (Ponga 2 personas en la lista)

Nombre: Dirección: Teléfono: Relación:

MEDICAL/INFORMACION DE SALUD Mi niño tiene mi permiso de Medicamento: su niño requiere medicamento? Si No asistirá los paseos también ser fotografiado y usar estas fotos Da usted permiso para que el estudiante pueda tomar para publicación y demostración en este año escolar. Acetaminophen? Si No ______Firma de Padres/Guardián Fecha Si su niño requiere medicamento especial por un doctor en la escuela en la oficina tenemos una hoja que se llama “Autorización AUTORIZATION DE EMERGENCIA Y TRATAMIENTO para Medicamento”, por favor de llenar esta hoja, esta se necesita Yo/Nosotros, los padre/s o guardián legal que están en esta firma en los archives de su niño. del menor, damos la autorización y consentimiento a WCA para que obtengan el derecho de poder dar asistencia médica. Durante Información de Seguro Medico: una emergencia y transportar si es necesario, incluso examen de Por favor margar el tipo de cobertura de su familia. rayos-X, anestesia, diagnostico médicos. El hospital de Family Health Insurance  Healthy Families  California kids emergencia que yo seleccione, mi niño será dado en la  No Health Insurance supervisión general o al personal de cuarto medico cualquier Medi-cal # doctor o practicante medico en el Estados Departamento de Salud Pública de California. Nombre de plan/Grupo de Salud Numero de Póliza. Es entendido que un esfuerzo será hecho para contactar las personas de esta firma antes de un tratamiento médico al Docto/Proveedor de Salud Numero de Teléfono. estudiante, pero cualquier tratamiento que sea no será retenido si la persona de esta firma o los adultos autorizados no pueden Dentista Numero de Teléfono. ser localizados ______el hospital que yo/nosotros Condiciones Medicas: marque si su niño tiene lo siguiente: preferimos para el tratamiento médico en una emergencia de Alergias severas que requieren: Epi-pen Benadryl   mi/nuestros niño. Comida/Clima Insectos/Piquete de abejas Medicamento/Drogas usa inhalar Otro Yo/Nosotros entendemos que WCA NO proporciona seguro de Información: ______accidente-medico para estudiantes. Yo/Nosotros entendemos que Tiene ataques de convulsión, toma Medicamento para esto ? Si No todos los gastos relacionados con el tratamiento médico serán Tiene Diabetes, depende en Insulina? Si No mi/nuestra responsabilidad y no de la escuela o distracto. Información Adicional:______AYUDA VOLUNTARIA Firma de Padres/Guardián Si usted vive cerca de la escuela y puede ser llamado para ayudar y voluntad durante una emergencia, marque la caja. Me gustaría ayudar.

PERMISO A PASEOS Y FOTOS