Colorado Springs/El Paso County

Colorado Springs/El Paso County HOH and Adult CIS Data Exit Form Client Name | Nombre del Cliente: First | Primer: ______Middle | Segundo: ______Last Name | Apellido:

Date of Program Exit | Fecha de Salida del Programa / /

Destination | Destino  No exit interview completed | Entrevista de salida  Client doesn’t know | Cliente no sabe no completado  Client refused | Cliente se negó  Deceased | Fallecido  Emergency shelter, including hotel or motel paid  Foster care home or foster care group home | for with emergency shelter voucher | Albergue de Cuidado de crianza o hogar de grupo emergencia, incluyendo hotel o motel, pagado con bono refugio de emergencia  Hospital or other residential non-psychiatric  Hotel or motel paid for without emergency medical facility | Hospital u otro centro médico shelter voucher | Hotel o motel pagado sin bono residencial, no psiquiátrico de refugio de emergencia

 Jail, prison or juvenile detention facility | Cárcel,  Long-term care facility or nursing home | prisión o centro de detención de menores Centro de atención a largo plazo o en el hogar de ancianos  Moved from one HOPWA funded project to  Moved from one HOPWA funded project to HOPWA PH | Movido de un proyecto financiado por HOPWA TH | Movido de un proyecto financiado HOPWA, a HOPWA PH. por HOPWA, a HOPWA TH.  Owned by client, no ongoing housing subsidy |  Owned by client, with ongoing housing subsidy Propiedad de cliente, sin subsidio de vivienda en | Propiedad de cliente, con subsidio de vivienda curso en curso  Permanent housing for formerly homeless  Place not meant for habitation (e.g., a vehicle, persons (such as CoC project; or HUD legacy an abandoned building, bus/train/subway programs; or HOPWA PH) | Vivienda permanente station/airport or anywhere outside) | Lugar no para personas anteriormente sin hogar (como destinado a vivienda (por ejemplo, un vehículo, proyecto CoC, o programas heredados de HUD, o un edificio abandonado, autobús / estación de HOPWA PH) tren / metro / aeropuerto o en cualquier lugar afuera)  Psychiatric hospital or other psychiatric facility |  Rental by client, no ongoing housing subsidy | Hospital psiquiátrico u otra institución psiquiátrica Alquiler por cliente, sin subsidio de vivienda en curso  Rental by client, with VASH housing subsidy |  Rental by client, with GPD TIP housing subsidy | Alquiler por cliente, con subsidio de vivienda VASH Alquiler por cliente, con subsidio de vivienda GDP TIP  Rental by client with other ongoing housing  Residential project or halfway house with no subsidy | Alquiler por cliente con otro subsidio de homeless criteria | Proyecto residencial o casa de vivienda en curso medio camino con ningún criterio para la gente sin hogar  Safe Haven | Refugio Seguro  Staying or living with family, permanent tenure | Permanece o vive con la familia, con tenencia permanente

D:\Docs\2018-02-08\0a80931ebf557596a42133acaeb47066.doc 1 Colorado Springs/El Paso County HOH and Adult CIS Data Exit Form  Staying or living with family, temporary tenure  Staying or living with friends, permanent tenure (e.g., room, apartment or house) | Permanece o | Permanece o vive con amigos, con tenencia vive con la familia, con tenencia temporal (por permanente ejemplo, sala, apartamento o casa)  Staying or living with friends, temporary tenure  Substance abuse treatment facility or detox (e.g., room, apartment or house) | Permanece o center | Instalación de tratamiento de abuso de vive con los amigos, con tenencia temporal (por sustancias o centro de desintoxicación ejemplo, sala, apartamento o casa)  Transitional housing for homeless persons  Other | Otro ______(including homeless youth) | Vivienda de transición para las personas sin hogar (incluidos los jóvenes sin hogar)

D:\Docs\2018-02-08\0a80931ebf557596a42133acaeb47066.doc 2 Colorado Springs/El Paso County HOH and Adult CIS Data Exit Form

Reason for Leaving | Razón Por Cual Se Fue  Left for a housing opportunity before completing  Completed program | Programa completado program | Se fue para una oportunidad de vivienda antes de completar el programa  Non-payment of rent/occupancy charge | Falta de  Non-compliance with program | Incumplimiento pago de la renta/carga de ocupación con el programa  Criminal activity/destruction of property/violence  Reached maximum time allowed by program | | Actividad criminal /destrucción de la propiedad Alcanzo el tiempo máximo permitido por el /violencia programa  Needs could not be met by program | Sus  Disagreement with rules/persons | Desacuerdo necesidades no podían ser satisfechas por el con reglas/personas programa  Death | Muerte  Unknown/disappeared | Desconocido/desaparecido  Other | Otra

Do you have an Income from any source? | No Financial Resources | Sin Recursos ¿Tiene usted Ingresos de alguna fuente? Financieros Client doesn’t know | Cliente no sabe Client refused | Cliente se negó (If yes, indicate all sources and dollar amounts for the sources that apply | En caso afirmativo, indica todas las fuentes y la cantidad en dólares para las fuentes que aplican) Earned Income (employment income) | Salario No Yes | Sí Recibido (salario del empleo) (if yes) monthly amount/ cantidad por mes $ . Unemployment Insurance | Seguro del Desempleo No Yes | Sí (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . Supplemental Security Income (SSI) | Seguridad de No Yes | Sí Ingreso Suplementario (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . Social Security Disability Income (SSDI) | Seguridad No Yes | Sí Social Ingreso por Discapacidad (SSDI) (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . VA Service-Connected Disability Compensation | No Yes | Sí Compensación del VA por Discapacidad Conectado al Servicio (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . VA Non-Service-Connected Disability Pension | No Yes | Sí Compensación del VA por Discapacidad No Conectado al Servicio (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . Private Disability Insurance | Seguro de Discapacidad No Yes | Sí Privado (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . Worker’s Compensation | Compensación del No Yes | Sí Trabajador (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . Temporary Assistance for Needy Families (TANF) | No Yes | Sí Asistencia Temporal para Familias en Necesidad (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . General Assistance (GA) | Asistencia General No Yes | Sí (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ .

D:\Docs\2018-02-08\0a80931ebf557596a42133acaeb47066.doc 3 Do you have a Developmental  Client doesn’t  Yes | Sí  No  Client refused | Disability? | ¿Tiene una Discapacidad know | Cliente no Cliente se negó del Desarrollo? Colorado Springs/El Paso County sabe If Yes, Does the developmentalHOH disability and Adult CIS Data Exit Form substantially impair ability to live Retirement Income from Social Security | Ingresos de No  Client doesn’tYes | Sí independently? | ¿En caso afirmativo, La  Yes | Sí  No  Client refused | Jubilación del Seguro Social know | Cliente no discapacidad del desarrollo perjudica Cliente se negó (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . sabe sustancialmente su capacidad de vivir Pension or Retirement Income from a former job |   independientemente? No Yes | Sí Pensiones o Ingresos de Jubilación de un trabajo Documentation of the disability and anterior severity on file? | ¿Tiene documentación  Yes | Sí  No (if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . de la discapacidad y su severidad? Child Support | Sustento de Menores   Currently receiving services/treatment for No Yes | Sí  Client doesn’t this disability?(if yes) monthly | ¿Actualmente amount recibe | cantidad por mesYes | Sí $ No .  Client refused | know | Cliente no serviciosAlimony or / tratamiento other spousal para support esta | Pensión alimenticia  No Yes |Cliente Sí se negó sabe discapacidad?u otro apoyo conyugal Do you(if have yes) amonthly Chronic amount Health | cantidad por mes $ .  Client doesn’t  Yes | Sí  No  Client refused | Condition?Other source | |¿Tiene Otra fuente una Enfermedad No know | Cliente noYes | Sí Cliente se negó Crónica?(if yes) monthly amount | cantidad por mes $ . sabe If Yes, is chronic(if other health source) condition Specify source | (Si otra expectedfuente) to be Especifica of long-continued cual and indefinite duration and substantially impairTotal Monthly the ability Income to live | Ingresos independently? Mensuales | Total $ .  Client doesn’t ¿En caso afirmativo, se espera que la  Yes | Sí  No  Client refused | know | Cliente no enfermedadDo you have crónica Non-Cash tendrá benefit una duración from any source? | No Yes | SíCliente se negó sabe larga¿Tiene y continuadausted beneficios e indefinida No-Monetarios y de Client doesn’t know | Cliente no sabe considerablementecualquier fuente? disminuye su Client refused | Cliente se negó capacidad(If yes, de indi vivircate de all forma sources that apply | En caso afirmativo, indica todas las fuentes que aplican) independiente?Food Stamp or Benefits Card and Amount | Cupones  Special Supplement Nutrition Program for Documentationpara Alimentos oof tarjeta the disability de Beneficios and y la Cantidad Women, Infants, Children (WIC) | Programa severity$______on file? | ¿Tiene documentación  Yes | Sí  Node Nutrición suplementario para Mujeres, deTANF la discapacidad Child Care services y su severidad? | Servicios de TANF Cuidado Bebés, Niños CurrentlyInfantil receiving services/treatment for  Client doesn’t thisTANF disability? transportation | ¿Actualmente services recibe| Servicios de transporte Yes | Sí  No Other TANF-funded services Client | Otros refused | know | Cliente no serviciosde TANF / tratamiento para esta servicios financiados por TANFCliente se negó sabe discapacidad?Section 8, public housing, or other ongoing rental  Other source | Otra Fuente Haveassistance you |been Sección diagnosed 8, vivienda with pública, AIDS u otra asistencia ______ Client doesn’t orde havealquiler you en testedcurso positive for HIV?|  Yes |  No  Client refused | know | Cliente no ¿HaTemporary sido diagnosticado rental assistance con |SIDA Asistencia o de alquilerSí temporal Cliente se negó sabe ha If yes, dado specify positivo source/ para En el caso VIH? afirmativo, especifique la fuente ______If Yes, is HIV/AIDS expected to  Yes | Sí  No  Client doesn’t  Client refused | Are you Covered by Health No Client doesn’t know | Cliente no sabe Dosubstantially you have impair a Physical ability Disability?to live | know Client | Cliente doesn’t no Cliente se negó Insurance? | ¿Usted esta Cubierto  Yes | Sí  No  Client refused | ¿Tieneindependently? una Discapacidad | ¿En caso afirmativo, Física? se know |sabe Cliente no por un Seguro Medico? Cliente se negó espera que la VIH/SIDA Yes | Sí Client refused | Clientesabe se negó Ifconsiderablemente Yes, Is the physical disminuya disability suexpected (If yes, indicate all sources that apply | En caso afirmativo, indica todas las fuentes que aplican) tohabilidad be of long-continued de vivir independiente? and indefinite    durationDocumentationMedicaid and substantially of the disability impair and the Medicare Yes | Sí  No State Children’s Health abilityseverity to on live file? independently? | ¿Tiene documentación | ¿En caso Insurance | Seguro de Salud  Client doesn’t afirmativo,de la discapacidad se espera y su que severidad? la incapacidad  Yes | Sí  No para Niños proveído Client por refused el | know | Cliente no físicaCurrently tendrá receiving una duración services/treatment larga y for  Yes | Sí  No  Clientestado doesn’t Cliente Client refusedse negó | sabe continuadathisVeteran’s disability? eAdministration indefinida | ¿Actualmente y (VA) recibe  Employer-Provided Health know | ClienteHealth noInsuranceCliente obtained se negó considerablementeserviciosMedical / tratamiento Services disminuye para esta su Insurance | Seguro de Salud sabethrough COBRA | Seguro de capacidaddiscapacidad? de vivir de forma proveído por su empleador Salud obtenido por COBRA independiente?DoPrivate you have Pay Health Mental Insurance Health | State Health Yes |Insurance Sí  No for  Client doesn’t  Client refused | DocumentationProblems?Seguro de Salud | ¿Tiene of Privado the problemasdisability and de Adults | Seguro de Salud paraknow | Cliente no Cliente se negó severitysalud mental? on file? | ¿Tiene documentaciónAdultos proveído Yes | Sí por el No estadosabe deIf Yes, la discapacidad is the mental y healthsu severidad? problem  Yes | Sí  No  Client doesn’t  Client refused | Currentlyexpected toreceiving be of long, services/treatment continued and for know | Cliente no Cliente Client refusedse negó |  Client doesn’t thisindefinite disability? duration | ¿Actualmente and substantially recibe  Yes | Sí  No sabe Cliente se negó know | Cliente no D:\Docs\2018-02-08\0a80931ebf557596a42133acaeb47066.docserviciosimpair ability / tratamiento to live independently? para esta | ¿En 4 sabe discapacidad?caso afirmativo, se espera que los problemas de salud mental Colorado Springs/El Paso County HOH and Adult CIS Data Exit Form Do you have a drug or alcohol  No  Alcohol abuse |  Drug abuse | problem? | ¿Tiene un problema de Abuso de Alcohol Abuso de Drogas drogas o alcohol?  Client doesn’t  Both alcohol and  Client refused | know | Cliente no drug abuse | Cliente se negó sabe Abuso de ambos alcohol y drogas If Yes, is substance abuse problem expected to be of long-continued and indefinite duration and substantially  Yes | Sí  No  Client doesn’t  Client refused | impair the ability to live independently? | know | Cliente no Cliente se negó ¿En caso afirmativo, el problema de sabe abuso de sustancias considerablemente disminuye su habilidad de vivir independiente? Documentation of the disability and  Yes | Sí  No  Client doesn’t  Client refused | severity on file? | ¿Tiene documentación know | Cliente no Cliente se negó de la discapacidad y su severidad? sabe Currently receiving services/treatment for Yes | Sí  No  Client doesn’t  Client refused | this disability? | ¿Actualmente recibe know | Cliente no Cliente se negó servicios/tratamiento para esta sabe discapacidad? Domestic Violence victim/survivor? |  Yes | Sí  No  Client doesn’t  Client refused | ¿Víctima/ sobreviviente de Violencia know | Cliente no Cliente se negó Doméstica? sabe If yes, when did experience occur? | ¿En  Within past  Three to six  Six  One caso afirmativo, cuando ocurrió la three months | months ago | months to year ago violencia? Durante los Hace tres a one year or more | últimos tres seis meses ago | Hace Hace un meses seis meses a año o un año más

 Client refused | Cliente se  Client doesn’t know | negó Cliente no sabe If yes for Domestic Violence  No  Yes | Sí  Client doesn’t know | Cliente no victim/survivor, are you currently fleeing? sabe | ¿En caso que si es  Client refused | Cliente se negó victama/sobreviviente de violencia  Data Not Collected | Datos No Collectados domestica, actualmente esta huyendo?

Client Signature: Date:

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