Hopital General Provincial De Reference

HOPITAL GENERAL PROVINCIAL DE REFERENCE JANSON SENDWE CENTRE D’EXCELLENCE

DERMOHYPODERMITEDERMOHYPODERMITE BACTERIENNEBACTERIENNE NECROSANTENECROSANTE AVECAVEC FASCIITEFASCIITE NECROSANTENECROSANTE ASSOCIEEASSOCIEE AUAU VIHVIH UNEUNE OBSERVATIONOBSERVATION AUAU KATANGA/RDCKATANGA/RDC Joe KABONGO1, A KABEY2, TSHILOMBO3, C MWAMBA4, E KASAMBA5, A NTAMBUE6

Résumé

1 Coordonnateur du centre d’excellence de prise en charge de HIV à l’Hôpital Général de Référence Provincial SENDWE 2 Médecin chef de service d’anesthésie et réanimation à l’hôpital Général de Référence JASON SENDWE 3 Professeur de chirurgie à l’UNILU (faculté de Médecine) 4 Chef de service médecine interne CUL 5 Biologiste Médical Clinique UNILU 6 Coordonnateur femme SIDA Les complications infectieuses d'ulcérations cutanées chroniques sont connues, mais l’association avec le VIH/SIDA est rarement rapportée ; les auteurs présentent l’observation d’une jeune femme infectée par le VIH et présentant une dermohypodermite necrosante . le diagnostic étiologique nécessitant des explorations complémentaires qui manquent souvent en milieu hospitalier africain, le concours de plusieurs services notamment la chirurgie s’impose d’où l’intérêt de notre publication. Mots clés : VIH/SIDA, Ulcération,dermohypodermite , necrosante

Introduction 2008 pour une nécrose des tissus prenant tout l’hypogastre les 2 fosses iliaques, le Ces termes désignent des formes périnée et la racine du membre inférieur d’infections rares mortelles dans près de gauche depuis plus de 2 semaines avec un 30% des cas, dont un agent causal état général altéré. Récemment étaient important est Streptococcus pyogenes, apparues des douleurs au niveau de la plaie fréquemment associé à d’autres pathogènes. et surtout du membre inférieur gauche avec L’infection provoque une nécrose de impotence fonctionnelle. l’hypoderme et de l’aponévrose Le début remonte 3 mois au paravant par superficielle sous jacente et secondairement des fièvres, douleurs à l’hypogastre et du derme. apparition des vésicules au niveau de Au Katanga en RDC, aucune étude portant l’hypogastre et du périnée et qui se sont sur le Sida en milieu chirurgical n’est multipliées progressivement atteignant les 2 disponible. Cette observation se rapporte à fosses iliaques et la racine du membre une femme de 22 ans chez qui la pathologie inférieurs gauche, les épisodes répétés de chirurgicale a évoluée de la manière la plus surinfection ont conduit à une destruction agressive après qu’elle ait été infectée tissulaire donnant cette gangrène plusieurs mois au paravant par le VIH. parcellaire. Depuis la découverte du VIH, de nombreuses publications sont parues sur le sujet mais celles traitant de sa relation avec la chirurgie sont les moins nombreuses [1- 5]. Récemment Saltzman et coll. [6] ont fait une revue de la littérature portant sur les articles publiés sur le sida dans sa relation avec la chirurgie en générale. En Afrique peu de publications ont été faite dans ce domaine [1, 2, 7, 8]. Observation clinique

Une jeune fille DD âgée de 22 ans vivant au Katanga est hospitalisée au mois de Juin  Urée : 35mg%,  Créatinine : 1,2mg%,  SGOT : 25UI,  SGPT : 35UI.  La sérologie HIV est positive,  CD : 4 16/mm3. Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, le diagnostic retenu est celui d’une gangrène parcellaire surinfectée compliquant à une infection à VIH au stade SIDA IV (OMS). Le traitement comprend : 1. Des soins locaux Le décapage de la gangrène Un pansement au dakin concentré deux fois par jour (15 comprimés de dakin dans 1 litre d’eau bouillie) au début pendant 3 semaines, avec l’évolution de la plaie on est passé d’une fois le pansement par jour à une fois tous les deux jours actuellement. 2. Traitement général 1. Elle a été soumise à une antibiothérapie, Cefatax (quatre fois 2g en intraveineuse directe pendant 10 jours), Metronidazole (3×500mg L’examen clinique montre une zone de en intraveineuse directe par jour nécrose étendue avec suppuration localisée pendant 10 jours) dans la région hypogastrique débordant un 2. Un antalgique ; Tramadol (2×50mg peu vers le pubis. Lésion essentiellement en intramusculaire par jour) superficielle sus aponévrotiques débordant 3. Trois unités de sang au cours de son par endroit profondeure (aponévrose et hospitalisation muscles). 4. Une bonne réhydratation soit 3 litres L’état général est altéré par par jour de sérum physiologique l’amaigrissement, la température à 38°C, il alterné au Ringer Lactate existe des adénopathies inguinales droites 5. Une bonne alimentation riche en sensibles à la palpation. protéine et en vitamine Les conjonctives palpébrales sont peu 6. Le traitement antirétroviral a été colorées, le reste de l’examen clinique est instauré au bout de deux semaines normal. d’hospitalisation (Stavidine 2×30mg, L’hémogramme révèle : Lamividine 2×150mg, Nevirapine  Hémoglobine : 9gr%, 200mg pendant 14 jours puis ère  VS : 75mm 1 heure, 2×200mg à partir du 15ème jour).  FL : N47%, L53%, 0,3 pour 100 000 par an le nombre de chocs streptococciques dont la moitié avait une infection des parties molles [7]. Cette infection bactérienne est souvent plurimicrobienne, et seul un prélèvement bactériologique effectué dans de bonnes conditions permet [8] d’identifier les germes responsables. Le streptocoque P-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes) est un agent causal important de la DHBN-FN. L’implication prépondérante de S. pyogenes est confirmée par sa mise en évidence dans 50 % des hémocultures Au cours de l’évolution, l’état général s’est effectuées chez des patients avec une sensiblement amélioré avec disparition des DHBN-FN associée à un syndrome de choc signes d’anémie, un gain pondéral de 5% et toxique [9,10]. un bourgeonnement de la plaie avec une D’autres streptocoques des groupes G et C bonne cicatrisation CD4 : 125/mm3, charge (S. dysgaiuctiae, virale 40 800copies. S anginosus), plus exceptionnellement du groupe B (S. agaluctiae) peuvent aussi être impliqués [11]. De même, S. aureus est parfois isolé. Des associations plurimicrobiennes mixtes (aérobies et anaérobies) sont mises en évidence dans 40 à 90 % des fasciites nécrosantes [5] toutes localisations confondues. Ces associations sont souvent décrites comme synergiques (ou « synergistiques »), et se retrouvent Commentaires majoritairement chez des patients présentant des facteurs de comorbidité La maladie se rencontre à tout âge, mais (interventions chirurgicales, son incidence augmente avec l’âge. Il existe immunodépression). Les espèces en cause une certaine prédominance masculine. Le sont des anaérobies, des entérobactéries, nombre de publications qui la concernent a des streptocoques, du S. aureus, des été multiplié par cinq au cours des dix entérocoques. S. pyogenes est retrouvé dans dernières années. Le taux annuel serait de environ 50 % des prélèvements. On note 500 à 1500 cas aux Etats-Unis en 1994 [6]. dans 20 % des cas des hémocultures On connaît mieux par plusieurs études la positives à entérobactéries, et quelques unes prévalence des infections streptococciques à anaérobies [8]. Ainsi, les Bacteroides sp. sévères : une étude rétrospective et les Clostridium sp. Prédominent dans les canadienne entre 1987 et 1991 évaluait à fasciites nécrosantes siégeant en dessous du diaphragme, alors que Porphyromonas sp. maladie grave et d’évolution clinique et Fusobacterium sp. sont retrouvés dans généralement fatale l’originalité de notre des fasciites nécrosantes du cou, de la tête observation est l’association à l’infection et du thorax [8]. Une origine hématogène VIH/SIDA laquelle association est rarement est possible à partir d’un foyer digestif [12]. décrite. Le diagnostic étiologique de cette D’autres bactéries ont pu être, plus atteinte nécessite des explorations rarement, impliquées tels Pseudomonas complémentaires qui mangent souvent en aeruginosa chez le patient neutropénique, milieu hospitalier africain, l’implication de Aeromonas sp. et Vibrio sp. acquis après la chirurgie, de la réanimation s’impose un contact avec des eaux contaminées, ou pour la prise en charge de ses malades. des bactéries de la flore buccale (Eikenella corrodens) après une morsure ou une injection de drogues.

Conclusion

La dermohypodermite bactérienne nécrosante avec fasciste nécrosante, est une

Références

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