COVID 19 Review Monografia N

COVID 19 Review Monografia n. 5

Covid19 e i vaccini: i piani vaccinali e la logistica.

A cura di Giorgio Banchieri, Antonio Giulio De Belvis, Maurizio Dal Maso, Lidia Goldoni, Stefania Mariantoni, Mario Ronchetti, Andrea Vannucci.

Review realizzata in collaborazione con :

Nota redazionale. I materiali (articoli e dati) vengono selezionati da fonti accreditate:

. Per gli articoli: The Lancet, British Medicine Journal, The New York Times, Science, Nature, Oxford Review, Cambridge Review, Quotidiano Sanità, Il Corriere della Sera, Il Sole 24Ore Sanità, La Repubblica e altri; Per le Istituzioni:

. WH0/OMS, UE Centri di Prevenzione; OCDE, ONU, Protezione Civile, ISTAT, INAIL, Ministero Salute, ISS, AGENAS, CNR, Regioni, ARS, ASL, AO, AOP, IRCCS, Centri Studi e ricerche nazionali e internazionali e altri; Per i dati:

I materiali sono scelti in base ai seguenti criteri: Materiali di analisi recenti; Fonti accreditate; Tematiche inerenti a COVID19; Procedure internazionali e nazionali; Studi e ricerche epidemiologici; Studi su procedure per operatori sanitari e sociali; Linee Guida internazionali, nazionali e regionali; Linee Guida di società scientifiche e professionali.

Le traduzioni sono fatte in automatico con il software “google” per rapidità di fruizione. Ci scusiamo se le traduzioni non sono sempre adeguate, ma riteniamo più utile la tempestività di divulgazione. Si ringraziano l’Editore COM SRL di Roma per il supporto Si ringrazia la Dr.ssa Giulia D’Allestro per il database repository.

I curatori

Giorgio Banchieri Segretario Nazionale del CDN ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità della Assistenza Sanitaria e Sociale; Docente presso il Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche, Progettista e Coordinatore Didattico dei Master MIAS, MEU e MaRSS, Università “Sapienza” Roma; Già Direttore dell’Osservatorio della Qualità del SSR del Molise; Docente ai master e Direttore di progetti di ricerca e di consulenza organizzativa e gestionale in aziende sanitarie (Asl e AO) presso la LUISS Business School di Roma, presso L’Università Politecnico della Marche, presso Università del Salento; Direttore di www.osservatoriosanita.it; già Direttore FIASO, Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere, membro Comitato Programma Nazionale Esiti – PNE; Membro Comitato del Tavolo Tecnico AGENAS e Regioni Re.Se.T., Reti per i Servizi Territoriali.

Antonio Giulio de Belvis Membro di ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale. Ricercatore medico e Professore incaricato in Igiene all’Università Cattolica del Sacro Cuore dal 2002. Dal 2009 al 2012, Coordinatore e Segretario Scientifico dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane e curatore del Rapporto Osservasalute, dal 2011 è referente per l’Italia dello European Observatory on Health Care Systems and Policies e co- autore del report “HIT-Italy” 2014. Dal 2012 è Direttore della UOC “Percorsi e valutazione degli outcome clinici” della Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli”.

Maurizio Dal Maso Membro di ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale. Ha svolto la sua attività professionale come medico clinico dal 1979 al 1999. Successivamente come medico di Direzione sanitaria e Project Manager aziendale, Direttore Sanitario aziendale, Direttore Generale e Commissario straordinario. Dal luglio 2019 svolge attività di consulente in Organizzazione aziendale e formatore in Project Management per Accademia Nazionale di Medicina.

Lidia Goldoni Direttrice www.perlungavita.it., giornalista pubblicista, consulente servizi anziani e disabili, consulente per l'organizzazione e la gestione dei servizi sociosanitari, coordinatrice scientifica Forum sulla non autosufficienza, direttrice rivista Servizi sociali oggi, Rivista sulle politiche sociali e sanitarie e i servizi per le persone, già dirigente amministrativo del Comune di Modena, Dirigente servi sociali e assistenziali per anziani

Stefania Mariantoni Membro di ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale. Dirigente psicologo ASL Rieti. Psicoterapeuta. Componente del Board scientifico dell’Osservatorio Psicologico in cronicità dell’Ordine degli Psicologi del Lazio. Componente Comitato Scientifico ECM di Laziocrea.. Docente Master II Livello in formazione manageriale per dirigenti di Unità Operativa Complessa Istituto “Carlo Jemolo”. Esperta in integrazione sociosanitaria. Membro di tavoli tecnici sociali e sanitari Regione Lazio. Già Coordinatore Ufficio di Piano Distretto sociosanitario Rieti 5 e referente A.T. programma inteministeriale P.I.P.P.I.. Già consulente Enti Locali per Servizi alla Persona.

Mario Ronchetti Membro di ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale. Esperto di formazione e organizzazione dei servizi sanitari. Docente a contratto di Economia aziendale, Università di Tor Vergata. Consulente di organizzazione aziendale presso varie ASL e AO. Responsabile organizzazione percorsi di Formazione a Distanza per personale DEA e ARES 118. Membro Gruppo di lavoro regionale per la formazione del Middle Management del SSR. Docente in corsi di formazione ECM e Master. Già Direttore Sanitario aziendale. Blogger ProssimaMente.org

Andrea Vannucci Membro di ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale. Già Direttore dell’Agenzia regionale di sanità della Toscana, Coordinatore della Commissione Qualità e Sicurezza del Consiglio sanitario regionale e Rappresentante per la Regione Toscana nel Comitato Scientifico del Programma Nazionale Esiti – PNE. Ad oggi Membro del Consiglio Direttivo di Accademia nazionale di Medicina e co-coordinatore della sezione Informazione Scientifica e Innovazione, Direttore Scientifico del Forum sistema salute 2019 e 2020; Vice Presidente di AISSMM - Associazione Italiana di Medicina e Sanità Sistemica; Professore a contratto per l’insegnamento di Organizzazione e programmazione delle aziende sanitarie del corso di laurea in Ingegneria gestionale dell’Università di Siena.

Contatti. [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected].

Covid19 Review Newsletter per gli operatori sanitari e sociali e per i cittadini sulla letteratura scientifica sulla pandemia Covid19

Per chi è interessato a leggere in numeri pregressi di Covid 19 Review 2020 li può trovare su: Volume 1 dal n. 1 al n. 14: htpps://issuu.com/comsrl/docs/banchieri_1-14_rev Volume 2 dal n. 14 al n. 29: https://issuu.com/comsrl/docs/covid19_review_from_prof_giorgio_banchieri_parte_2 Volume 3 dal n. 30 al n. 34 : https://issuu.com/comsrl/docs/covid19_review_from_prof_giorgio_banchieri_e_andre Volume 4 dal n. 35 al n. 60: https://issuu.com/comsrl/docs/covid19_review_parte_4_from_banchieri_e_vannucci

Volume 1 dal n. 1 ad oggi https://issuu.com/comsrl/docs/weekly_series_covid19_review_2020_published

… e su www.asiquas.it

Per leggere le monografie: www.asiquas.it

Indice:

Position Paper Asiquas 2020 7 Vaccino Covid-19 : “progetto” molto importante da maneggiare con cura 15 The Operation Warp Factory to the Frontlines 19 Il costo economico globale del nazionalismo del vaccino Covid-19 28 Un piano di vaccinazione Covid-19 completo : produzione, finanziamento e distribuzione di un vaccino Covid-19 32 Vaccini Covid-19 : manuale di sicurezza e sorveglianza – modulo : Vaccino Covid-19 comunicazione della sicurezza 48 Commissione Europea : Preparazione per le strategie di vaccinazione e la diffusione di vaccini contro il Covid-19 49 Vaccinazione anti-SARS-Cov-2/COVID-19 - Piano strategico 61 Regione Lazio – Approvazione del Piano Regionale Vaccinazione anti SARS-CoV2 : prima fase 69 Piano Vaccini Covid-19 : Reclutamento del personale 71 What China’s speedy Covid-vaccine deployment means for the pandemic 77 Ministero della Salute : Raccomandazioni per l’organizzazione della campagna vaccinale contro SARS-Cov-2/Covid-19 e procedure di vaccinazione 81 Una guida al Covid-19 : distribuzione della vaccinazione per Stati e governi locali. Come pianificare, eseguire, valutare e regolare in modo efficace 89 Manifesto per la comunicazione del vaccino contro Covid-19 98 Un’indagine globale sulla potenziale accettazione di un vaccino Covid-19 101 Risarcimento senza colpa per lesioni da vaccino: l’altro lato dell’equo accesso ai vaccini Covid-19 109 No, non potrete scegliere il vaccino! 112 Buoni motivi per vaccinare: obbligarorio o a pagamento per il rischio ? 113 A che gioco gioca il virus? 126 Coronavirus. Ilaria Capua torna a parlare, la virologa ha spiegato perché il Covid-19 si è diffuso così tanto 130 Coronavirus : la Commissione europea propone norme sui test rapidi dell’antigene e garantisce 20 milioni di test per gli Stati membri 131 Covid-19 : cosa fare perché non si ripeta 133 Covid-19 : la variante sudafricana adesso fa paura 135 Le sperimentazioni sui vaccini Covid-19 sono un caso di studio sulle sfide dell’alfabetizzazione dei dati 136 Le varianti del virus SARS-CoV-2 : quando un fenomeno naturale e atteso può diventare una notizia. Perché i virus variano? 140 Un coronavirus, cinque varianti. Ecco le mutazioni che preoccupano il mondo 143

Position Paper ASIQUAS 2020 Associazione Italiana per la Qualità della Assistenza Sanitaria e Sociale,

ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità della Assistenza Sanitaria e Sociale, in continuità con le attività scientifiche di SIQUAS-VRQ, di cui è erede e di cui fanno parte operatori del mondo sanitario e sociosanitario, intende esprimere, in continuità con le proprie iniziative di ricerca sull'organizzazione, valutazione e miglioramento dei servizi sanitari e socio-sanitari, una propria posizione per il futuro della sanità pubblica in Italia. I punti che ASIQUAS propone sono decisivi e intendono focalizzare gli snodi di intervento rispetto alle contraddizioni e deficienze del sistema sanitario nazionale che proprio la situazione di crisi pandemica ha messo sotto la lente di ingrandimento.

Oggi, più che mai, il governo e le parti politiche devono affrontare temi importanti quali: 1. Adeguatezza delle risorse economiche per il Servizio Sanitario Nazionale anche in base ai bisogni reali di salute della popolazione e all'innovazione tecnologica e, quindi, accedere al MES e al NextGenerationUE come unica e irripetibile occasione di riportare il Sistema Sanitario Italiano agli standard dei principali sistemi sanitari europei; 2. Sviluppare e promuovere l’integrazione operativa tra i diversi LEA (ospedaliero, territoriale, prevenzione) e ridefinire i modelli regolativi degli ospedali e delle strutture intermedie e delle reti territoriali; 3. Sviluppare le strutture intermedie di assistenza sia “specialistiche” che “generaliste” in un'ottica di filiere assistenziali pubblico/privato con una modellizzazione uniforme tipo quella individuata con il Tavolo Re.Se.T. Ministero/AGENAS/Regioni; 4. Riorganizzare i servizi territoriali, le cure primarie, il loro potenziamento e la loro integrazione rafforzando i Distretti anche attraverso la connotazione come Agenzie di “continuità assistenziale”, e sciogliendo in assoluto il nodo “storico” di ruolo e di rapporto con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e specialisti ambulatoriali, in una visione unitaria delle cure primarie (verso una medicina di comunità); 5. Sviluppare una normativa sull'integrazione sociosanitaria con basi strutturali comuni per tutte le Regioni al fine di superare le “bolle” di iniquità sanitarie e sociali esistenti 6. Riorganizzazione dei Corsi di Laurea di Medicina e di specialità, di Scienze Infermieristiche e delle altre professioni sanitarie con migliori approfondimenti ed esperienze di sanità pubblica, degli aspetti relazionali con utenti/pazienti e di intervento sociosanitario; 7. Lavorare alla Convergenza di sistemi informativi adeguati e uniformi a livello nazionale con una cabina di regia unica Stato-Regioni per il coordinamento degli interventi; 8. Garantire l’acquisizione, la produzione e l’autosufficienza per farmaci e tamponi per DPI (dispositivi di protezione individuali) per operatori sanitari e sociali e per i target a rischio della popolazione per essere pronti per un’eventuale recrudescenza della pandemia. Di seguito le motivazioni che ASIQUAS porta a supporto dell'inderogabilità di affrontare questi temi, con lo scopo di rendere rinnovato, sostenibile e competitivo il Sistema Sanitario Italiano.

Position Paper ASIQUAS 2020 Per una Sanità Pubblica in Italia… anche dopo il Covid 19. La pandemia/sindemia Covid19 ha messo in evidenza i “nodi” strutturali e organizzativi dei Servizi Sanitari Regionali e del SSN nel suo insieme. Da qui occorre ripartire per dare una risposta di sistema che riveda il SSN profondamente rinnovato e sostenibile. Serve un coordinamento nazionale e UE delle Policy di contrasto alle pandemie.

Lo scenario I ricercatori avevano già messo in allarme le istituzioni internazionali e la comunità scientifica su possibili “zoonosi”, ovvero salti di specie da animali a uomo sul tipo della SARS, quelli che si chiamano “spillover”1. Studi e ricerche nel 2018 e 2019 paventavano, per i gravi cambiamenti climatici dell'ambiente, la creazione di condizioni perfette per lo sviluppo delle zoonosi2. Alla fine è arrivato la Covid19 che è mutante3, ha già avuto 38 modifiche dal suo insorgere e altre ne avrà probabilmente, è ormai pandemica e suo malgrado dovremo conviverci a lungo. Saranno probabilmente più cicli intramezzati da probabili “lockdown” totali o parziali. L’OMS è arrivata ad affermare che probabilmente sarà un’ondata unica grande ed estesa nel tempo, con alti e bassi, che è esattamente quello che era previsto nell'altro modello predittivo fatto dall’Imperial College di Londra4, che ha individuato altri elementi caratteristici del virus. Ora sappiamo che la pandemia è diventata planetaria, coinvolge tutti i paesi. Al 10 dicembre l’OMS riporta oltre 68milioni di casi confermati (Americhe 29.139394; Europa 20.869.839; Sud-est asiatico 11.237.814; Mediterraneo orientale 4.408.403; Africa 1.571.911; Pacifico occidentale 937.772 e1.557.385 morti. In Europa i paesi maggiormente colpiti sono la Francia con 2.269.668casi confermati e 55.986 decessi, la Spagna con 1.702.328 casi confermati e 46.646 decessi, il Regno Unito con 1.750.245 casi confermati e 62.033 decessi, l’Italia con 1.757.394 casi confermati e 61.240 decessi e la Germania con 1.218.524 casi confermati e 19.932 decessi. In Europa, quindi, abbiamo superato i 20 milioni di casi e quasi 500.000 morti “diretti” e forse anche di più di morti “indiretti” (cronici e acuti che non hanno ricevuto le cure necessarie in tempo). Le previsioni prevedevano una “seconda ondata” per fine autunno in concomitanza con l’epidemia influenzale. Abbiamo invece registrato uno sviluppo di Covid19 con un mese e mezzo di anticipo sul previsto e con indici Rt allarmanti con un’attenuazione alla fine dell’anno. Peraltro quanto sopra si sovrappone ad una realtà in cui vi è un costante prevalere delle patologie croniche e delle poli patologie (soprattutto negli anziani) nonché un costante sviluppo tecnologico con i suoi relativi costi, che ripropongono la necessità di garantire la sostenibilità del sistema sanitario nel suo complesso. Inoltre il rischio pandemico, aumenta le diseguaglianze nella salute tra le popolazioni, con crescita delle fragilità, spesso “proxy” di cronicità, diseguaglianze sociali e disuguaglianze economiche connesse alle contraddizioni proprie del modello attuale di sviluppo di sviluppo in era di globalizzazione. Il SSN, pertanto, deve garantire diversi e omogenei livelli di risposta nell’assistenza territoriale e ospedaliera:  Bassa Complessità Assistenziale: per i pazienti asintomatici dopo la loro individuazione tramite tamponi, esami sierologici o altro e tramite la tracciabilità dei loro spostamenti e contatti prima della

1Cattaneo E. - Che cosa è le zoonosi, un fenomeno naturale antichissimo all’origine delle pandemie. La Repubblica, 23 maggio 2020; 2Andersen, K.G., Rambaut, A., Lipkin, W.I. et al. The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med 26, 450–452 (2020); 3 Fanpage.it Il coronavirus forse circola fra noi da decenni: lo suggerisce uno studio https://scienze.fanpage.it/ 2020; 4Imperial College COVID-19 Response Team The Global Impact of COVID-19 and Strategies for Mitigation and Suppression 26 March 2020; 8

verifica della loro positività (risposta dei Servizi di Prevenzione delle ASL, dei MMG e degli specialisti territoriali)5;  Media Complessità Assistenziale: per i pazienti sintomatici precoci e non gravi da gestire in strutture di quarantena con vigilanza sanitaria e/o a domicilio con segregazione volontaria, ma assistita e/o risposta delle UDI dedicate, di strutture residenziali assistite specialistiche dedicate, di domiciliarità volontaria (risposta dei Servizi di Prevenzione delle ASL, dei MMG, delle UDI e dei CAD/ADI dedicati);  Alta Complessità Assistenziale: per i pazienti sintomatici gravi, spesso i soggetti più fragili per la presenza di una o più malattie, che hanno necessità di ricovero in ospedale e, in alcuni casi, di cure intensive (risposta dei Servizi Ospedalieri, in particolare unità di cura semintensive o di rianimazioni) E’, quindi, necessaria una gerarchia di livelli di risposta che coinvolgono tutte le macro aree delle ASL – prevenzione, territorio, ospedali - e la rete con le Aziende Ospedaliere, in una ottica di “Assistenza circolare” integrata e dedicata, ma anche con tutte le altre istituzioni dedicate ai servizi ai cittadini. Dovremo quanto prima ridedicarci a coloro che con questa emergenza abbiamo lasciato in secondo piano: gli ammalati di “altro”: quelli con malattie croniche6 come, ad esempio, i cardiopatici, i diabetici, i disturbi mentali, i soggetti fragili7, ma anche gli oncologici e tutti coloro che erano e sono rimasti in attesa di essere sottoposti ad interventi chirurgici non urgenti8. Siamo stati costretti a ridurre momentaneamente i servizi e i posti letto per i bisogni di queste persone. Posti Letto e servizi che per altro non erano esuberanti, ma già con una disponibilità molto “efficientata”. Abbiamo aggiornato e implementato il Frame Work scientifico della nostra Associazione9.Partendo dai suoi contenuti riteniamo, quindi, che occorre ripensare i modelli organizzativi e assistenziali della sanità pubblica.

Le proposte ASIQUAS in permanenza della pandemia…

Per gli impatti di Covid19 e altri virus sui SSR: a) Avere Piani Pandemici nazionali e regionali aggiornati e operabili al bisogno in tempi stringenti; b) Fondamentali sono le attività di prevenzione, testing, e tracciamento dei contagi; c) È necessario tenere separati i percorsi “No Covid19” (acuti e cronici) dai percorsi “Covid19”10; d) È necessario prevedere reti assistenziali dedicate, ovvero, una per l’emergenza e urgenza, una per l’elezione e gli interventi programmati e una per i pazienti “Covid19”, e) Gli ospedali devono specializzarsi verso gli acuti e i “Covid19”, con reti separate; f) Inoltre gli ospedali per acuti a fronte della/delle pandemie virali devono avere modelli a “fisarmonica” in grado di adattarsi in tempi brevissimi alle esigenze di salute prioritarie delle popolazioni, senza abbandonare target di pazienti cronici e poli cronici; g) Le “prese in carico” devono essere gestite in integrazione con il mondo del sociale e con quello educativo e scolastico al fine di limitare il disagio e di accogliere adeguatamente la complessità dei bisogni di ognuno e in particolare dei soggetti più fragili, conseguentemente le competenze tecniche e relazionali degli operatori devono essere implementate in base alle esigenze assistenziali nuove che si sono verificate;

Proposte per la riorganizzazione dei SSR anche dopo la pandemia:

5 ISQUA-Oxford University, Responding to Covid19: the experience from Italy and responsability for management and prevention, International Journal for Quality in Health Care, 2020, 1-3 doi 10.108/intqhc/mraa057 – Editorial, 2020; 6JAMA Network Open. 2020;3(7):e2016933. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.16933 - Comparison of Weighted and Unweighted Population Data to Assess Inequities in Coronavirus Disease 2019 Deaths by Race/Ethnicity Reported by the US Centers for Disease Control and Prevention Tori L. Cowger, MPH e altri, July 28, 2020; 7JAMA Network Open. 2020; L’importanza delle popolazioni di cura a lungo termine nei modelli Covid-19, di Karl Pillester e altri, 9 giugno 2020; 8Imperial College, London, Report 27 Adapting hospital capacity to meet changing demands during the COVID-19 pandemic, Ruth McCabe,15 June 2020 Imperial College COVID-19 response team; 9La Qualità in sanità, Frame Work scientifico di ASIQUAS, 2020; 10Imperial College, London, Report 27 Adapting hospital capacity to meet changing demands during the COVID-19 pandemic, Ruth McCabe,15 June 2020 Imperial College COVID-19 response team. 9

a) Le reti territoriali devono essere diversificate e integrate tra servizi sanitari e sociali, ripensando i modelli operativi, favorendo quelli di assistenza domiciliare, di prossimità e di comunità, nonché le reti di prevenzione e screening, che anche con la pandemia hanno fatto la differenza; b) Le strutture residenziali e semiresidenziali devono essere integrate in reti “dedicate” e devono essere sviluppati a livello nazionale i loro requisiti di “accreditamento”; c) Proponiamo un approccio di “ospedale diffuso” nei territori, integrando e valorizzando le presenze sanitarie e sociali, pubbliche e private “accreditate”, la cooperazione, l’associazionismo e il volontariato. “Ospedale diffuso” in quanto anche alternativa strutturata all’ospedalizzazione tradizionale e spesso “impropria” e come strumento di coordinamento e integrazione dei servizi; d) Per favorire la connessione tra ospedale e territorio proponiamo una gestione delle reti soprattutto territoriali con una maggiore presa in carico infermieristica inserendo a pieno titolo l’attività dell’infermiere di famiglia che gestisca non solo le cronicità, ma possa effettuare interventi di promozione della salute in tutti gli ambiti di vita intercettando i bisogni di salute per il mantenimento dello stato di benessere, oltre ad attivare a pieno la funzione di case manager. e) L’inserimento di psicologi nelle Unità Territoriali e nei livelli di alta complessità assistenziale può comportare una migliore gestione della sofferenza e un rafforzamento degli altri operatori nella gestione delle relazioni e nella comunicazione, consentendo di procedere più efficacemente nei protocolli di cura; f) I sistemi di monitoraggio e valutazione devono guidare la pianificazione, l’implementazione il controllo e il miglioramento continuo e supportare il tutto; g) Dobbiamo avere anche piani adeguati per garantire l’acquisizione, la produzione e l’autosufficienza per farmaci, tamponi e DPI (dispositivi di protezione individuale) nonché per technological device a supporto degli operatori sanitari e sociali e per i target a rischio della popolazione per essere pronti per un’eventuale recrudescenza della pandemia

La vision ASIQUAS: le proposte per un sistema sanitario “integrato” e resiliente anche dopo … Covid19.

1. Adeguatezza delle risorse per il Servizio Sanitario nazionale.11,12 Le statistiche Eurostat (riferite al 2016) collocano l’Italia in tredicesima posizione per la spesa sanitaria (8.9%) rispetto al PIL. In vetta si trovano Francia (11.5%), Germania (11,1%) e Svezia (11%). Considerando la spesa sanitaria per abitante in testa si trovano Lussemburgo (€ 5.600 pro capite), Svezia (€ 5.100) e Danimarca (€ 5.000 euro). Segue un gruppo di Paesi (Olanda, Germania, Austria e Irlanda) con valori tra 4.200 e 4.300 euro, un altro gruppo (Francia, Belgio, Finlandia e Regno Unito) nella fascia 3.600/3.800 euro. In Italia la spesa per abitante è stata di 2.500 euro. La spesa sostenuta privatamente (l’out of pocket) dai cittadini della Unione Europea corrisponde al 15.7% del totale. Anche in questo caso si registra una forte variabilità: es il 10% in Francia, mentre l’Italia supera la media U.E. con il 22,9%. Appare evidente che il nostro Paese a fronte di paesi a noi più vicini per numerosità di popolazione (nel 2016 in Germania 81.2 milioni, Francia 66.4, Regno Unito 64.8, Italia 60.4) mostra una spesa decisamente inferiore. La spesa per abitante è inferiore del 41 % rispetto alla Germania e del 32% rispetto alla Francia e Regno Unito. Non è certo con incrementi annui del fondo sanitario di 1 o 2 miliardi che si copre tale divario con le altre nazioni europee. Serve un impegno notevole e costante nel tempo adeguato ai bisogni di riqualificazione del SSN e dei SSR.

11 Vedi la “Dimensione” [1] “Accessibilità e Tempestività”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; e vedi la “Dimensione” [3] “Adeguatezza Risorse Umane, strutturali e tecnologiche”, Ibidem, 2020; 12 Vedi la “Dimensione” [12] “Soddisfazione/benessere degli operatori”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020. 10

2. Sviluppare e promuovere l’integrazione operativa tra i diversi LEA (ospedaliero, territoriale, prevenzione).13,14 Erogazione dell’assistenza attraverso il potenziamento del coordinamento e della continuità della cura (assistenza/servizi coordinati e interconnessi nel tempo e coerenti con le esigenze e preferenze di salute delle persone) all’interno e tra le diverse istituzioni variamente coinvolte nell’assistenza dei pazienti15, attraverso lo sviluppo delle reti e dei percorsi assistenziali. Nei Paesi dove i sistemi sanitari sono o troppo “ospedalocentrici” o “privati” (USA) la differenza di risposta alla Pandemia di CoVid19 ha messo in evidenza le carenze strutturali dei sistemi (carenza di risorse tecnologiche (uomini e macchine), di procedure integrate, con un disegno della dotazione di posti letto da rivedere (medicina d’urgenza e sub intensiva). Anche in Italia i SSR che hanno modelli di “integrazione diffusa” (Desease Management e Modello Kaiser Permanent)1617nel territorio come Veneto e Emilia Romagna, hanno dimostrato un maggiore resilienza alla pandemia che quelli “ospedalocentrici”;

3. Conoscere i bisogni reali delle popolazioni attuali e in divenire e il loro dimensionamento per peso e volumi (demografici e sociali).18,19 Nei SSR dove si è lavorato di più nell’analisi del trend demografico e dei bisogni di salute delle popolazioni residenti si è riusciti a riequilibrare meglio l’allocazione delle risorse disponibili per singoli territori e per aree specialistiche;

4. Ridefinire i modelli regolativi degli ospedali.20,21,22,23,24 Se dovremo convivere a lungo con questo e altri “spillover” o virus derivati da “zoonosi”, dobbiamo prevedere “Piani Pandemici” e per maxi emergenze aggiornati e realistici in grado di cambiare finalizzazione e ruolo delle strutture sanitarie in funzione delle caratteristiche della minaccia di salute da affrontare. Ovvero, avere modelli organizzativi e strutturali “modulari”, come già indicato nel DM 7025, in grado di rispondere tempestivamente a variazioni anche repentine della domanda essere assemblati nel modo più utile e efficace.

5. Sviluppare le strutture intermedie sia “specialistiche” che “generaliste” in un'ottica di filiere assistenziali pubblico/privato con una modellizzazione uniforme tipo quella individuata con il Tavolo Re.Se.T. Ministero/AGENAS/Regioni.26,27 Occorre superare l’eterogeneità dei modelli organizzativi delle cure intermedie e territoriali e delle reti di cure primarie (MMG, PLS e specialisti territoriali), per uniformare la qualità, l’efficacia e l’efficienza delle prestazioni in un approccio di “garanzie” di accesso ai LEA, che oggi sono fornite a

13 Vedi la “Dimensione” [10] “Integrazione e continuità assistenziale”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 14 Vedi la “Dimensione” [12] “Soddisfazione/benessere degli operatori”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020 15 WHO (2018) - Continuity and coordination of care A practice brief to support implementation of the WHO Framework on integrated people-centred health services. (N.d.R.: modificato); 16Kanter MH, Lindsay G, Bellows J, Chase A. “Complete Care at Kaiser Permanente: Transforming Chronic and Preventive Care”. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2013; 9 (11): 484-494(11). 17 Gavino Maciocco, Piero Salvadori, Paolo Tedeschi – “Le sfide della sanità americana. La riforma di Obama. Le innovazioni di Kasier Permanente” - Il Pensiero Scientifico Editore, 2009; 18 Vedi la “Dimensione” [2] “Accettabilità, centralità ed empowerment del paziente, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 19 Vedi la “Dimensione” [13] “Soddisfazione dei pazienti”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 20Vedi la “Dimensione” [4] “Appropriatezza clinica”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 21Vedi la “Dimensione” [5] “Appropriatezza organizzativa e trasparenza”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 22Vedi la “Dimensione” [7] “Efficacia”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 23Vedi la “Dimensione” [8] “Efficienza”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 24Vedi la “Dimensione” [11] “Sicurezza”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020. 25Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70 - Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera – Allegato 1, § 1.2. 26Pesaresi F.: Covid-19 nelle strutture residenziali per anziani in Italia. I Luoghi di Cura (on line) n. 2 – 2020; 27Vedi la “Dimensione” [10] “Integrazione e continuità assistenziale”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 11

“macchia di leopardo” nei territori delle singole ASL. Senza un grande sforzo di riorganizzazione è difficile rendere uniformi i sistemi di valutazione dei pazienti, le tipologie di servizi “erogabili” realmente e i conseguenti impegni di personale e risorse tecnologiche e la condivisione dei dati per diagnostica e assistenza a distanza. In questo contesto si colloca il tema della ridefinizione del ruolo dei Distretto socio sanitari delle ASL. Sia ridefinendone le funzioni: valutare i bisogni; promuovere la salute; alfabetizzazione sanitaria; intervenire proattivamente (sanità d’iniziativa); organizzare i servizi; garantire la continuità delle cure; impedire la segregazione delle persone non-autosufficienti. Sia implementando le “Unità complesse di cure primarie” (UCCP); la dotazione nei territori di strutture socio-sanitarie fisiche adeguate; la modernizzazione delle infrastrutture digitali.

6. Riorganizzare i servizi delle cure primarie, il loro potenziamento e la loro integrazione con quelli territoriali della ASL, rafforzando i Distretti e la loro connotazione come Agenzie di “continuità assistenziale” verso la popolazione dei territori.28,29,30 Occorre potenziare le reti di “Case della Salute” o simili che vedano un’integrazione dei servizi distrettuali socio sanitari, delle forme associative dei MMG, PLS e Specialisti territoriali e degli infermieri di famiglia e delle ADI, nonché dei Punti di primo Soccorso e dei Servizi Sociali dei Comuni e delle loro forme associative. Senza forti reti territoriali “integrate” non si supera la centralità degli ospedali nei SSR. La riorganizzazione deve altresì adottare criteri di idonea localizzazione rispetto ai cittadini e ai pazienti a cui è diretta, accessibilità e funzionalità degli spazi. Sciogliere il nodo “storico” di ruolo e di rapporto con MMG, PLS e specialisti territoriali, da parte dei SSR, ridefinendone ruoli e competenze in una visione unitaria delle cure primarie e della prevenzione31.È necessario ripensare se il “sistema di convenzionamento” in vigore è ancora adeguato o meno, se il “massimalismo” ha contribuito a trasformare i MMG e PLS spesso prevalentemente in “prescrittori”, impedendogli di sviluppare adeguati livelli di “clinica” di base. Occorre affrontare il tema se si deve continuare a regolare il rapporto con questi professionisti sanitari in “convenzione” o con altre soluzioni contrattuali che li portino a essere parte attiva dei SSR.

7. Ridefinire gli aspetti dell’integrazione sociosanitaria e del rapporto con gli ambiti territoriali, mai come ora necessaria per il supporto alla popolazione fragile e per i servizi domiciliari a favore delle persone in isolamento.32,33 L’integrazione socio sanitaria deve partire dall’ordinamento dello Stato superando la divisione delle competenze sanitarie e sociali attribuite a Ministeri nazionali e Assessorati regionali diversi34. Sui territori gli operatori sanitari e sociali devono lavorare insieme, come spesso già oggi fanno, e soprattutto operare sugli stessi pazienti. Questa divisione di competenze crea inevitabilmente modelli di servizi difformi, tipologie di risposte non coordinate, spreco di risorse, per altro limitate, burocrazie parallele e disservizi verso i cittadini/pazienti. Integrare e riqualificare, recuperando efficacia, appropriatezza, qualità e sicurezza delle cure ed efficienza di allocazione delle risorse sono gli imperativi assoluti oggi. Le “prese in carico” devono tendere alla massima integrazione con il mondo del sociale e con quello educativo e scolastico al fine di limitare il disagio e di accogliere adeguatamente la complessità dei bisogni di ognuno e in particolare dei soggetti più fragili.

28Vedi la “Dimensione” [10] “Integrazione e continuità assistenziale”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 29Vedi la “Dimensione” [12] “Soddisfazione/benessere degli operatori”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 30Vedi la “Dimensione” [13] “Soddisfazione dei pazienti”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 31Vedi la “Dimensione” [10] “Integrazione e continuità assistenziale”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 32Vedi la “Dimensione” [10] “Integrazione e continuità assistenziale”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 33Vedi la “Dimensione” [14] “Umanizzazione dell’assistenza”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 34 Apicella A, Banchieri G., Di Stanislao F. e Goldoni L. “Requisiti di qualità nella integrazione tra sanità e sociale”, Raccomandazione SIQUAS VRQ sulla ”Integrazione sociosanitaria”, Franco Angeli Editore 2013, Roma. 12

8. Sviluppare una normativa “integrata sociosanitaria” in tutte le Regioni con basi strutturali comuni che abbandoni per sempre le bolle sanitarie e sociali distinte e finora poco comunicanti tra loro per superare le iniquità esistenti.35,36 La popolazione dei territori ha sue specificità e vede una crescita esponenziale di cittadini over 65 cronici e poli cronici e spesso fragili per contesto sociale e per reddito a cui inevitabilmente occorre garantire sostegno, presa in carico, continuità assistenziale e accompagnamento nel tempo. Spesso la divisione tra servizi sanitari e sociali creano “bolle” di bisogni non gestite. Spesso la fragilità sociale e economica è un “proxy” di cronicità varie. Per superare questa situazione è necessario un lavoro di uniformazione normativa a livello nazionale e regionale che semplifichi e unifichi reti, operatori, risorse, competenze e semplifichi procedure di accesso e di gestione. È altresì indispensabile che i servizi pubblici, sociali e sanitari, adottino- in fase di convenzionamento, concessione e accreditamento – un adeguato sistema di valutazione e una metodologia di rapporti con gli enti gestori (IPAB, privati, cooperative) di strutture residenziali con varie denominazioni (RSA, Comunità residenziali, Case protette etc) che integri la loro presenza sul territorio nella rete delle cure sociosanitarie, oltre ai posti letto resi disponibili.

9. Riorganizzazione dei Corsi di Laurea di Medicina e di specialità, di Scienze Infermieristiche e delle altre professioni sanitarie con migliori approfondimenti ed esperienze di sanità pubblica, degli aspetti psicologici e di intervento sociosanitario.37 Il capitale fondamentale dei SSR sono gli operatori sanitari e socio sanitari che vi operano. La sanità, nella sua complessità, ha la massima concentrazione di laureati e specializzati del sistema Paese e incide per circa il 15% del PIL sul valore del “Sistema Italia”. Quindi il “capitale umano” dei SSR va valorizzato e qualificato in modo adeguato e finalizzato alle risposte che le reti ospedaliere e territoriali sono chiamate a dare ai bisogni di salute delle popolazioni nel loro divenire. C’è ormai un grande problema di rivedere le competenze tecniche e relazionali che devono acquisire gli operatori sanitari e sociali in base allo sviluppo delle pratiche cliniche e assistenziali. C’è un problema di aggiornamento dei contenuti dei programmi dei Corsi di Laurea in Scienze Infermieristiche e di Medicina, ma anche di quelli di altre figure professionali che ormai popolano numerose le aziende sanitarie e i SSR. Devono acquisire competenze relative al lavoro in equipe, alla gestione dei gruppi e dei conflitti, a come si pratica la leadership, a come si implementano l’empowerment, e le relazioni empatiche tra operatori/pazienti, come si curano aspetti cruciali quali informazione e comunicazione all’interno delle organizzazioni e con gli stakeholder. Acquisire principi e metodi dell’assistenza di territorio È necessario aggiornare i contenuti dei programmi dei corsi di Laurea delle professioni sanitarie e della professione medica;

10. Convergenza di sistemi informativi adeguati e uniformi a livello nazionale con una cabina di regia unica Stato-Regioni che garantisca il coordinamento degli interventi in caso di pandemie tramite anche la definizione di piani d’intervento dedicati.38,39,40 Tutte le attività di assistenza basate su un approccio integrato hanno bisogno di essere supportate da raccolta, flussi e conservazione dei dati amministrativi clinici e assistenziali condivise, con un pronto recepimento anche di quanto raccolto con le innovazioni determinate dalla telemedicina, dalla tele assistenza e tele monitoraggio. Ormai la digitalizzazione in sanità è una esigenza inderogabile. Telemedicina, teleassistenza, tele monitoraggio, tele refertazione e qualsiasi altro supporto digitalizzato sono fondamentali in presenza di pandemie virali o batteriche per garantire presa in carico, continuità e monitoraggio delle cure tramite web. La telemedicina permette l’uso ottimale delle risorse, il monitoraggio attivo dei pazienti, efficacia e appropriatezza delle cure, qualità

35Vedi la “Dimensione” [10] “Integrazione e continuità assistenziale”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 36Vedi la “Dimensione” [9] “Equità”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 37Vedi la “Dimensione” [6] “Competenza professionale e culturale”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 38 Vedi la “Dimensione” [5] “Appropriatezza organizzativa e trasparenza”, Frame Work scientifico ASIQUAS, 2020. 39Vedi la “Dimensione” [14] “Umanizzazione dell’assistenza”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 40Vedi la “Dimensione” [13] “Soddisfazione dei pazienti”, Framework Scientifico ASIQUAS, 2020; 13

e sicurezza per i pazienti. Oggi tutti gli applicativi esistenti sono integrabili fra loro. Non ci sono ostacoli tecnologici ai processi di integrazione e condivisione. E’ una questione di volontà politica. Occorre uniformare i sistemi informatici a livello almeno regionale per garantire stessi diritti di accesso e di cura ai pazienti. Gli operatori devono potere e sapere utilizzare in modo adeguato e efficace gli applicativi e le infrastrutture informatiche esistenti. Programmazione della produzione, dello stoccaggio e degli acquisti di vaccini e farmaci, tamponi e PPI (presidi di protezione individuale), nonché di technological device a supporto degli operatori sanitari e sociali e per i target a rischio della popolazione, per essere pronti per un’eventuale recrudescenza della pandemia. La presenza in Italia di numerose e qualificate aziende farmaceutiche e di medical device e consumabili è un potenziale da valorizzare e portare a sistema per garantire efficacia, efficienza, appropriatezza, qualità e sicurezza delle cure.

L'adeguatezza delle risorse e l’occasione dei finanziamenti e il ruolo della UE. Il NextgenerationUE e il MES sono due occasioni fondamentali da non perdere, ma non devono giustapporre all’esistente “altro” senza cambiare la visione complessiva della sanità pubblica. Se le imprese vanno verso modelli in rete, se i servizi possono essere attivati via web, se serve un nuovo asse produttivo basato su una economia circolare, fonti energetiche rinnovabili e green economy, occorre definire adeguatamente il ruolo del sistema sanitario come “driver” di sviluppo e di cambiamento con i settori a monte e a valle e la sua grande concentrazione di professionalità, come nessun altro settore del sistema Paese. Occorre continuare a valorizzare il ruolo degli operatori della sanità che sono il principale capitale umano del SSN e dei SSR.

Superare i modelli ospedalocentrici e crescere nei territori. Gli ospedali ad alta specialità e le terapie intensive e semi intensive non possono essere l’unica arma “letale” del sistema …. Dobbiamo mettere lo “scarpone a terra”, stare sui territori, avere un approccio di prossimità e di comunità, avere dei servizi proattivi. Tanta prevenzione e tanta “self care” supportata anche da un qualificato sviluppo degli strumenti digitali al servizio della salute. È nei territori che si gioca la battaglia contro il virus o i virus e contro le malattie croniche.

Si ringraziano per il contributo fornito alla stesura del documento i membri del CD ASIQUAS: Francesco Di Stanislao, Silvia Scelsi, Vincenzo Palmieri, Giorgio Banchieri, Caterina Amoddeo, Roberta Caldesi, Mara Cazzetta, Stefania Greghini, Susanna Priore, Susanna Sodo e i colleghi soci ASIQUAS Maurizio Dal Maso, Antonio Giulio De Belvis, Lidia Goldoni, Stefania Mariantoni, Mario Ronchetti e Andrea Vannucci.

Vaccino Covid-19 : “progetto” molto importante da maneggiare con molta cura. Maurizio Dal Maso Alcune riflessioni sulle problematiche legate alla preparazione, distribuzione, somministrazione e monitoraggio dei vaccini contro il Covid-19.

Non c’è dubbio che il Covid-19 abbia innescato una lotta planetaria come mai in precedenza, con una comunione di intenti internazionali e in tempi brevissimi, per coordinare “il progetto” dei progetti, ovvero quello della ricerca e sviluppo e quindi della distribuzione e somministrazione del vaccino contro il Covid-19, ma anche della individuazione dei successivi modelli di controllo e gestione degli eventuali eventi avversi, piuttosto che dei modelli finanziari individuati per sostenere le spese miliardarie di ricerca e sviluppo e tutelare gli eventuali risarcimenti, che sono state necessari per realizzare quella che è stata una delle più grandi azioni di Project Management di tutti i tempi. Infatti preparare il vaccino è un progetto, somministrarlo anche, monitorare nel tempo gli effetti pure, e così via per tutte le attività che sono e saranno realizzate in questo “Progetto”. Soprattutto farlo in modo coordinato a livello mondiale è stato davvero un esempio unico di progetto, speriamo riuscito nel migliore dei modi e nei tempi minimi necessari.

Cosa è un progetto ? Un progetto è un insieme di persone, risorse e fattori organizzativi riuniti temporaneamente per raggiungere uno specifico obiettivo, con un budget prefissato in un perido temporale predefinito. Qual è il ciclo di vita di un progetto ? E’ dato da un insieme di 5 attività : Ideazione (avvio), Pianificazione, Esecuzione, Controllo e Chiusura. Come si gestiscono e si realizzano i progetti ? Facendo Project Management (PM), ovvero la gestione di una impresa (ovvero opera, compito) complessa unica e di durata determinata, rivolta al raggingimento di un obiettivo chiaro e predefinito mediante un processo continuo di pianificazione di risorse differenziate con vincoli interdipendenti di tempi, costi e qualità.

Come si realizza, ovvero come si pianifica un PM efficace, quali sono le tappe necessarie per la sua realizzazione? Bisogna seguire alcune semplici e lineari funzioni che sono quelle sottoelencate: 1. Cosa devo fare (WBS = work breakdown structure e work package) 2. Chi e responsabile (OBS = organizational breakdown structure) 3. Chi e responsabile di cosa (matrice WBS/OBS) 4. Come lo faccio (metodo del percorso critico) 5. Con quali risorse (RBS = resource breakdown structure) 6. Quando lo faccio (schedulazione e Gantt: identificazione e sequenzializzazione delle attività di progetto, stima della durata delle attività, programmazione temporale della attività e controllo dei tempi) 7. Quanto mi costa (budget = stima del costo totale del progetto: BAC - budget at completion e stima della distribuzione temporale dei costi del progetto)

Quindi il PM consiste nella pianificazione, nella organizzazione, nel monitoraggio e nel controllo di tutti gli aspetti di un progetto e di tutte le motivazioni che implicano il sicuro raggiungimento dei suoi obiettivi entro tempi, costi e criteri di performance complessiva prestabiliti. Ecco perché la lotta contro il Covid-19 ha fatto esplodere il PM, perché è la metodologia vincente per sostenere delle guerre come quella che l’umanità sta combattendo, dal 2020, contro il Covid-19. Come in tutti i progetti, anche in questo caso coesistono tre vincoli dati da: tempi, costi e qualità. In ogni progetto solo uno dei tre vincoli è quello determinante, indipendente, prioritario. Nel nostro caso questo vincolo era il tempo, e quindi gli altri due aspetti sono diventati subordinati, ovvero dipendenti dal tempo. 15

Alla fase progettuale seguiranno, speriamo presto, la fase della stabilizzazione, ovvero i progetti si concluderanno e proseguiranno le attività normali, come conseguenza diretta della realizzazione e chiusura dei progetti, e resteranno a disposizione tutte le procedure e le funzioni che, speriamo mai, potranno essere riutilizzate in casi simili, senza dovere ricominciare a sviluppare progetti, ma utilizzando le procedure stabilizzate e testate contro il Covid-19. Ecco perché il PM è l’arma più potente che abbiamo a disposizione e non dobbiamo sprecarla facendone un uso impreciso o approssimativo. Il PM, infatti, è vincente perché permette di fare “in parallelo” e con ottimo controllo temporale, attività diverse e simulare, in corso di opera, lo stato di avanzamento del progetto stesso e capire se, ad esempio, abbiamo già pronte le siringhe necessarie, ovvero individuato il personale necessario per la campagna vaccinale o i luoghi dove fare le vaccinazioni, dato che questi “sottoprogetti” possono essere sviluppati a prescindere della data di consegna del vaccino alle organizzazioni sanitarie e, anzi, dovrebbero/potrebbero essere già pronti prima della data di effettiva consegna.

A seguire presentiamo una serie di considerazioni di progetto, estrapolata dal web, ma anche di riflessioni, considerazioni, puntualizzazioni e articoli che mettono in evidenza molti aspetti di cui si è, almeno mediaticamente, parlato meno ma che sono al contrario molto importanti e saranno quelli che avranno impatti notevoli sulla realizzazione effettiva del progetto “Vaccino Covid-19”. 1. L'urgenza di trovare un vaccino contro il coronavirus sta comprimendo anni di ricerca in settimane per questi progetti salvavita, scrive Rachael Pells, giornalista scientifica inglese. Lo sviluppo di un vaccino di successo per COVID-19 sta ora occupando alcune delle menti più acute del mondo. Ma la strada da percorrere è tutt'altro che semplice. Gli scienziati devono affrontare enormi pressioni su scala temporale e il percorso è particolarmente complicato quando le strategie di pianificazione tradizionali non si applicano più. La natura imprevedibile della malattia significa che i project manager devono pianificare in modo diverso rispetto a quanto avrebbero potuto fare una volta. Quindi come possiamo realizzare una missione così complessa e ad alto rischio quando l'unica scadenza che i leader mondiali hanno è "adesso"? 2. Al Jenner Institute dell'Università di Oxford, gli immunologi stanno creando un "vaccino vettore ricombinante", progettato per funzionare incorporando una stringa di codifica genetica dal coronavirus in un virus di scimpanzé esistente che è innocuo per l'uomo. L'Istituto Jenner dispone di un proprio impianto di produzione per le sperimentazioni cliniche di fase 1 e 2 e ha precedentemente condotto 12 sperimentazioni cliniche contro malattie simili. L'organizzazione è fondamentale: il centro vaccini conta circa 200 persone a rotazione per gestire l'impostazione delle sperimentazioni sull'uomo, sottoponendo a screening i volontari pronti a partecipare non appena i vaccini sono disponibili. "Nel contesto del distanziamento sociale questa è un'enorme sfida logistica", osserva Andrew Pollard, capo investigatore dello studio. Per accelerare il processo, il team deve costruire efficacemente il treno mentre è in corsa: i ricercatori normalmente aspetterebbero più di un anno dopo che la prima fase delle prove è terminata prima di andare avanti, "ma qui in una pandemia dobbiamo gestire le cose in modo diverso ". "Stiamo assistendo a un movimento positivo significativo: partenariati pubblico-privato, condivisione di informazioni oltre i confini nazionali, finanziamenti da fonti governative e filantropiche. In definitiva, i project manager devono essere disposti a rendere la gestione del rischio una caratteristica regolare nella loro pianificazione mese per mese, non solo dopo che è scoppiata una crisi. "Ogni paese della terra deve essere preparato per un'epidemia e finché tutti noi non siamo preparati e i nostri sistemi non funzionano bene, siamo tutti a rischio." 3. Come parte di un'ampia strategia per accelerare la risposta alla pandemia globale di COVID-19, il governo USA ha selezionato i candidati di produzione più promettenti e ha fornito supporto governativo coordinato per aumentare immediatamente la capacità di produzione: Operation Warp Speed (OWS) (cfr. articolo OWS) . Il 15 maggio 2020, il governo federale ha annunciato l'operazione Warp Speed (OWS), un riferimento a Star Trek, come parte della sua risposta alla pandemia globale di COVID-19. OWS è una partnership tra le varie componenti del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani con l'obiettivo di fornire 300 milioni di dosi di un vaccino COVID-19 sicuro ed efficace entro gennaio 2021. Cosa significa Warp Speed per la produzione di vaccini? Come parte della sua

16 ampia strategia per accelerare il processo, il governo ha selezionato i candidati alla produzione più promettenti e ha fornito supporto governativo coordinato per aumentare immediatamente la capacità di produzione. Costruire strutture farmaceutiche sicure e all'avanguardia che siano pronte in tempo per produrre un vaccino COVID-19 è un progetto estremamente ambizioso con il potenziale per aiutare miliardi di persone. È una responsabilità che fa riflettere e arriva con tempistiche incredibilmente aggressive. In sostanza, arrivare a Warp Speed richiede un nuovo approccio alla progettazione, ingegneria, costruzione e leadership del cliente. La pandemia ha praticamente eliminato il lusso del tempo. Non è più logico aspettare che ogni informazione immaginabile sia nelle tue mani prima di fare un singolo passo avanti. Tutti i vari componenti del progetto - progettazione, ingegneria, costruzione e coordinamento del fornitore, nonché tutte le preoccupazioni del proprietario - devono andare avanti in un'unità. La pandemia globale di COVID-19 sta spingendo la busta sulla velocità di mercato al punto che la progettazione e la costruzione di strutture potrebbero subire un cambiamento di paradigma. L'approccio collaudato alla progettazione e alla costruzione degli impianti deve essere rivisitato poiché Warp Speed richiede all'industria farmaceutica di navigare in territori inesplorati.

5 modi per arrivare a un vaccino più velocemente Ecco cinque concetti chiave utilizzati dai nostri team di progettazione, ingegneria e costruzione che possono aiutare qualsiasi produttore nella corsa ad un vaccino:  Identifica i decisori chiave Le persone designate devono agire come punto di contatto e autorità decisionali. In collaborazione con il team di progetto, il proprietario della struttura deve identificare una o due persone in ciascuna area di competenza che hanno il compito di prendere decisioni specifiche per far andare avanti il progetto. Questi tipi di decisioni e le motivazioni alla base dovrebbero essere condivise con l'intero gruppo di stakeholder. Le decisioni tendono ad avere un effetto domino, quindi la condivisione delle informazioni garantisce che possano essere presi piani alternativi per far andare avanti il progetto.  Blocca in anticipo le decisioni di progettazione All'inizio di qualsiasi progetto, è essenziale definire l'obiettivo finale. Questo ci permette di convincere fin dall'inizio tutti i diversi requisiti di progettazione. Una ricerca approfondita e valutazioni del rischio all'inizio di un progetto consentono di prendere le decisioni correttamente la prima volta.  Codice, design e sicurezza Concentrati sui vincoli non negoziabili, nonostante la tempistica rapida, non è possibile prendere scorciatoie per quanto riguarda il codice, la sicurezza e le questioni normative. In effetti, la velocità del progetto può meritare un maggiore controllo da parte dei project manager. Questo è il motivo per cui eseguiamo una rigorosa valutazione del rischio e dimostriamo i nostri approcci prima di procedere ulteriormente nel progetto.  Comunica in modo coerente e aperto sin dall'inizio La comunicazione è sempre stata un elemento chiave ma ha raggiunto nuovi livelli durante Warp Speed. Per portare avanti i progetti, parliamo più volte al giorno con i nostri colleghi e clienti. Una comunicazione aperta e costante inizia all'inizio di tutti i progetti, coinvolgendo il cliente come membro a pieno titolo del team.  Budget adeguato La velocità di realizzazione è costosa. Abbreviare la durata di un progetto significa lavorare più velocemente, mantenendo la qualità, e costa semplicemente di più, quindi è estremamente importante dare la priorità ai bisogni rispetto ai desideri. Tieni presente il triangolo della gestione del progetto di tre punti chiave: buono, veloce ed economico. Il tuo progetto può essere uno qualsiasi di questi, ma mai tutti e tre insieme e contemporaneamente.

A seguire una rassegna di articoli e link diretti, divisi per alcune aree di interesse:

A) Piani vaccinali nazionali e loro programmi attuativi

B) Comunicazione e media nella campagna vaccinale  https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/health-systems-communication-toolkit.html  https://instituteforpr.org/vaccine-communication-resource-center/

C) Monitoraggio eventi avversi e copertura finanziaria  https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/pfizer/reactogenicity.html  https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-takes-key-action-fight- against-covid-19-issuing-emergency-use-authorization-first-covid-19  https://www.bbc.com/news/world-latin-america-54634518  https://www.cnbc.com/2020/12/16/covid-vaccine-side-effects-compensation-lawsuit.html  https://eu.usatoday.com/story/news/health/2020/12/24/covid-vaccine-injuries-sent- program-rejects-most-claims/4006753001/

D) Libera scelta dei cittadini  https://www.rand.org/blog/2020/05/vaccination-and-coronavirus-where-the-public-good- clashes.html  https://www.cnbc.com/2020/04/18/covid-19-response-vs-civil-liberties-striking-the-right- balance.html

E) Tematiche econonomiche varie  https://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(20)33247-2/fulltext  https://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(20)33247-2/fulltext  https://khn.org/news/analysis-how-a-covid-19-vaccine-could-cost-americans-dearly/

Cosa mira a fare questa strategia Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti – Dipartimento della Difesa

Questa relazione al Congresso descrive in dettaglio la strategia per raggiungere lo scopo principale e l'obiettivo della Operazione Warp Speed (OWS): garantire che ogni americano che vuole ricevere il vaccino COVID-19 possa riceverne uno, fornendo dosi di vaccino sicure ed efficaci al popolo americano a partire da gennaio 2021. La leadership di OWS si è impegnata ad essere trasparente con il Congresso, i media e gli Americani. OWS ha fornito regolarmente briefing su argomenti di interesse per il Congresso e i media e continuerà a fornire aggiornamenti e annunci man mano che OWS raggiungerà nuove pietre miliari. Il Congresso è stato un partner vitale nella risposta di tutta l'America alla pandemia di COVID-19. Con il supporto fornito attraverso il finanziamento discrezionale supplementare e flessibile di emergenza, OWS ha ora compiuto forti progressi verso un vaccino COVID-19 sicuro ed efficace, con candidati negli studi clinici di fase 3. Allo stesso tempo, OWS e i partner stanno sviluppando un piano per fornire un prodotto per gli americani nel modo più rapido e affidabile possibile. Esperti del Dipartimento di Salute e Servizi umani (HHS) sono leader nello sviluppo di vaccini, mentre esperti Dipartimento della Difesa (DoD) stanno collaborando con i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) e altre parti dell'HHS per coordinare la fornitura, la produzione e la distribuzione dei vaccini. Il successo dell'implementazione del programma nazionale di vaccinazione COVID-19 richiede coordinamento tra governi federali, statali, locali, indigeni e territoriali e tra molti partner pubblici e privati. La cooperazione su ciascuno di questi fronti è già iniziata, come dettagliato in questo documento strategico. OWS sta sfruttando la forza dell'infrastruttura di somministrazione dei vaccini esistente sfruttando al contempo strategie innovative, nuovi partenariati pubblico-privato e un solido impegno di stato, locale, dipartimenti sanitari e territoriali per garantire un accesso efficiente, efficace ed equo ai vaccini COVID-19. Alcune variabili che avranno un impatto sulla pianificazione di questo programma di vaccinazione sono sconosciute fino a quando un vaccino non è autorizzato o approvato dalla Food and Drug Administration (FDA), come popolazioni per le quali un determinato vaccino è più appropriato, distribuzione e stoccaggio, requisiti di dosaggio e altre variabili. Il presente documento definisce una strategia in grado di adattarsi a una serie di scenari. Attraverso il programma di vaccinazione COVID-19, OWS cerca di ottenere la massima diffusione del vaccino in tutti i gruppi della popolazione. L'obiettivo finale del programma vaccinale è quello di lasciare il governo degli Stati Uniti e le infrastrutture commerciali in grado di rispondere meglio alle pandemie e alle future crisi di salute pubblica.

Qual è la strategia? Una volta che un vaccino ha ricevuto l'approvazione o l'autorizzazione della FDA, i quattro compiti chiave per raggiungere l'obiettivo primario di garantire l'accesso ai vaccini per ogni americano che lo desideri sono: . Continuare a interagire con partner statali, indigeni, territoriali e locali, altri stakeholder, e il pubblico a comunicare informazioni sulla salute pubblica, prima e dopo la distribuzione del vaccino e promuovere la fiducia e la diffusione del vaccino;

. Distribuire i vaccini immediatamente dopo il rilascio dell'autorizzazione all'uso di emergenza/applicazione di licenza biologica, utilizzando un'allocazione graduale sviluppata con una metodologia trasparente; . Garantire una somministrazione sicura del vaccino e la disponibilità di forniture amministrative. . Monitorare i dati necessari dal programma di vaccinazione attraverso informazioni digitalizzate (it) un'informazione in grado di supportare e tracciare la distribuzione, l’amministrazione e gli altri dati necessari. La presente relazione illustra i requisiti per ciascuno di questi compiti e il modo in cui OWS sta pianificando azioni future da eseguire su di loro.

Distribuzione Cosa è necessario: un piano di distribuzione deve essere in grado di fornire vaccini immediatamente dopo la autorizzazione della FDA o licenza a tutti i possibili terminali della amministrazione, pur rimanendo flessibile sufficientemente per soddisfare una varietà di fattori, tra cui i diversi requisiti di prodotto e tempistiche e volumi di produzione. Qualsiasi sforzo di distribuzione deve garantire la sicurezza dei prodotti, mantenere il controllo e la visibilità, gestire l'assorbimento e l'accettazione, garantire la tracciabilità del prodotto e massimizzare la copertura, che richiede una soluzione centralizzata e strette collaborazioni locali. Cosa stiamo facendo: OWS sta sviluppando un piano di cooperazione per la distribuzione centralizzata che deve essere eseguita per fasi dal governo federale, le 64 giurisdizioni con cui CDC lavora (tutti i 50 stati, sei località e territori e stati liberamente associati), locali, partner del settore e altre entità. La distribuzione ha tre componenti chiave: . Partnership con dipartimenti sanitari statali, locali e indigeni, territori, enti federali per l'assegnazione e la distribuzione di vaccini, potenziati da distribuzione ai partner commerciali; . Contratto di distribuzione centralizzato con potenziale per i distributori di backup per requisiti aggiuntivi di stoccaggio e movimentazione; . Sistema di tracciamento dei vaccini it flessibile, scalabile, sicuro e web-based per l'allocazione, l'ordinazione, l'assorbimento e la gestione dei vaccini.

Partenariati statali, indigeni e locali CDC sta lavorando con dipartimenti sanitari statali, locali e indigeni per affinare i piani esistenti per la distribuzione e la somministrazione del vaccino. CDC ha lavorato per decenni con questi partner, tra cui nell'ambito di accordi di cooperazione, per garantire che i sistemi sanitari pubblici siano preparati con piani, personale qualificato, relazioni strategiche e partnership, sistemi di base dati e altre risorse necessarie per 20 sostenere un'infrastruttura di immunizzazione di routine di successo, e questi piani sono adattati per questo programma di vaccini. CDC ha concesso sovvenzioni nell'ambito dell'aiuto al coronavirus, soccorso e sicurezza economica (CARES) Legge e la legge sulla prima risposta al coronavirus delle famiglie che può aiutare i programmi di immunizzazione, iniziare la preparazione per la distribuzione e la somministrazione dei vaccini. Il finanziamento sarà utilizzato per migliorare la capacità di sostenere il personale, la comunicazione e l'impegno delle parti interessate, la preparazione alla pandemia e la vaccinazione di massa. Un team federale multi-aziendale ha lavorato con cinque giurisdizioni pilota: California, Florida, Minnesota, North Dakota e Filadelfia, per utilizzare un piano di base per l'amministrazione e adattarlo per creare piani specifici della giurisdizione che fungeranno da modelli per altre amministrazioni. La pianificazione della giurisdizione riguarderà il coordinamento con le strutture federali nella loro giurisdizione, il coordinamento con i partner della catena nazionale, la vaccinazione delle forze di lavoro critiche e il raggiungimento di popolazioni scarsamente servite. Ogni giurisdizione sarà tenuta a sviluppare un "micropiano", basato anche sui piani esistenti come risultati delle prime cinque giurisdizioni supportate, con CDC che fornirà assistenza tecnica. Questi micropiani identificheranno i siti di vaccinazione e le necessarie considerazioni logistiche e stabiliranno come i siti avranno a bordo il necessario sistema informatico. I micropiani avranno bisogno di essere flessibili per consentire l'adattamento come maggiori informazioni sulle caratteristiche specifichedei vaccini diventati disponibili. In base ai loro accordi di cooperazione con CDC attraverso i quali sono stati assegnati premi CARES Act, le giurisdizioni a bordo dei fornitori del sistema informatico identificheranno e pianificheranno le necessarie forza lavoro vaccinale. Le giurisdizioni saranno inoltre responsabili della creazione di specifiche basi per vaccinare le popolazioni ad alto rischio e prioritarie attraverso vari sforzi di sensibilizzazione, tra cui un gruppo di lavoro o gruppi di parti interessate e la costituzione di un comitato vaccinale. Ci si aspetta che le giurisdizioni incorporino la pianificazione per la distribuzione dei vaccini ai membri delle comunità nei loro micropiani. Inoltre, CDC e OWS stanno lavorando con il servizio sanitario indiano (IHS) per sviluppare un piano per la distribuzione diretta IHS del vaccino alle comunità che desiderano questa opzione.

Distribuzione centralizzata La distribuzione centralizzata consente al governo piena visibilità, controllo e capacità di spostamento delle risorse e l’utilizzo dei dati per ottimizzare la distribuzione dei vaccini. Il 14 agosto, il CDC ha annunciato il suo contratto di distributore eseguendo un'opzione di contratto esistente con McKesson, che ha distribuito il vaccino H1N1 durante la pandemia di H1N1 nel 2009-2010. L'attuale contratto con McKesson, nell'ambito di una procedura di gara competitiva nel 2016, include un'opzione per la distribuzione dei vaccini in caso di pandemia. Una volta che i vaccini sono assegnati a una determinata giurisdizione o partner autorizzato, McKesson consegnerà una quantità specifica di vaccino in un luogo designato. In molti casi, i luoghi di consegna sono siti in cui verrà somministrato il vaccino. In alternativa, i vaccini possono essere consegnati in luoghi nelle giurisdizioni da distribuire ulteriormente ai siti amministrativi all'interno della rete del dipartimento sanitario. I vaccini possono anche essere consegnati nella rete delle farmacie integrate nella rete nazionale o al dettaglio nelle reti di distribuzione delle singole farmacie. Questo sistema sarà scalabile per soddisfare la domanda. Alcuni vaccini con requisiti di conservazione ultra- freddi possono essere spediti direttamente dal produttore ai siti di amministrazione, ma tutta la distribuzione sarà gestito da questo sistema centralizzato. Se necessario, il contratto McKesson può coprire la rapida distribuzione di dosi di (2 -8° Celsius) e vaccini congelati (-20ºC). La pandemia di COVID-19 ha probabilmente accelerato una tendenza verso diversi modelli di sistema sanitario, e la corretta consegna di questo vaccino dovrà incorporare nuovi tipi di siti e approcci per la somministrazione di vaccini.

Ad esempio, durante l'H1N1, una volta che i vaccini sono diventati ampiamente disponibili presso le farmacie, hanno svolto un ruolo importante nella distribuzione dei vaccini; il ruolo delle farmacie è anche più critico per le vaccinazioni di oggi e sarà pienamente integrato nel piano di distribuzione.

Sistemi di ordinazione e tracciamento L'allocazione dei vaccini e la distribuzione centralizzata utilizzeranno il sistema di tracciamento dei vaccini di HHS (VTrckS), che è un sistema web-based IT sicuro che integra l'intero sistema della catena di approvvigionamento dei vaccini dall'acquisto e dall'ordinazione attraverso la distribuzione allo stato partecipante, dipartimenti sanitari locali e territoriali e operatori sanitari. VTrckS è in fase di scalabilità per la distribuzione di vaccini pandemici, per includere l'onboarding nuovi fornitori nell'ambito del micropiano di ciascuna giurisdizione. Per il programma di vaccinazione COVID-19, fornitori aggiuntivi, compresi i partner privati (ad esempio, catene farmaceutiche) e altri (ad esempio, il Servizio sanitario indiano), saranno imbarcati per consentire l'assegnazione e l'ordinazione direttamente da questi partner, oltre alle allocazioni statali, locali e del territorio. Attraverso il collegamento di una serie di sistemi, la tecnologia dell'informazione aiuterà anche a persone dove vaccinarsi utilizzando sistemi di "finder" basati sul web.

Una potenziale struttura graduale

 Fase 1: Previa autorizzazione o approvazione della FDA, le dosi iniziali di vaccino saranno distribuite in modo mirato, con l'obiettivo di massimizzare l'accettazione dei vaccini e la protezione della salute pubblica riducendo al minimo gli sprechi e l'inefficienza. Sebbene le decisioni finali sulla definizione delle priorità non saranno prese fino a quando non saranno più vicine all'attuazione, sono stati sviluppati scenari selezionati per facilitare la pianificazione statale e locale. Allo Stato e ai dipartimenti locali sanitari sono stati forniti scenari specifici da pianificare durante questa fase, mentre la pianificazione dello scenario per i piani di distribuzione e amministrazione specifici per le popolazioni focalizzate è iniziato a livello federale.  Fase 2: Con l'aumentare del volume del vaccino disponibile, la distribuzione si espanderà, aumentando l'accesso alla popolazione più numerosa. Quando saranno disponibili maggiori quantità di vaccino, ci saranno due obiettivi simultanei: - Fornire un accesso diffuso alla vaccinazione e raggiungere la copertura in tutta la popolazione degli Stati Uniti; - Garantire un'elevata diffusione delle popolazioni target, in particolare di quelle ad alto rischio di gravi esiti da COVID-19.  Fase 3: Se il rischio di COVID-19 persiste come ora e rimane un bisogno di salute pubblica per un programma di vaccinazione in corso, i vaccini COVID-19 saranno in ultima analisi universalmente disponibili e integrati nei programmi di vaccinazione di routine, gestiti da partner pubblici e privati.  In base alla tempistica associata al processo decisionale normativo della FDA, è stato previsto l'aumento delle quantità dei vaccini prodotti che potranno essere immagazzinati man mano che la produzione procede prima di una decisione normativa, il che significherebbe che la distribuzione può iniziare direttamente con la fase 2 o la fase 3.

Assegnazione: le allocazioni nelle prime fasi si baseranno in parte sulla metodologia precedentemente sviluppata e rivista dagli esperti di sanità pubblica nell'ambito della pianificazione pandemica. Questa metodologia sarà adeguata in base all'esperienza del COVID-19, ai dati in tempo reale sul virus e al suo impatto sulle popolazioni, le prestazioni di ciascun vaccino e le esigenze essenziali in corso della forza lavoro. Per sviluppare e aggiornare le popolazioni da indirizzare in contesti con dosi limitate di vaccino, il National Institutes of Health (NIH) e CDC hanno chiesto alle Accademie Nazionali delle Scienze, ingegneria e medicina e l'Accademia Nazionale di Medicina (NAM) di sviluppare un quadro per assistere i responsabili politici negli Stati Uniti e nelle comunità sanitarie globali nella pianificazione equa assegnazione dei vaccini contro il COVID-19. 22

Il NAM ha istituito un comitato per esaminare i criteri che dovrebbero essere utilizzati per stabilire un'equa distribuzione del potenziale vaccino e ha rilasciato una bozza di discussione di un quadro di assegnazione il 1° settembre. I risultati del comitato NAM saranno condivisi con il Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione (ACIP) del CDC, per aiutare a deliberazioni della commissione relative ai gruppi prioritari vaccinali e alla garanzia dell'equità nella vaccinazione negli Stati Uniti.

L'ACIP riesaminerà le prove sull'epidemiologia e l'onere del COVID-19, la sicurezza dei vaccini, l'efficacia, la qualità delle prove e le questioni di attuazione per informare le raccomandazioni Covid-19, compresi i gruppi prioritari per la vaccinazione, che sono sottoposti al direttore del CDC per l'adozione. Le riunioni dell'ACIP sono aperte al pubblico e i registri delle commissioni devono essere messi a disposizione del pubblico, garantendo trasparenza e visibilità per questo processo di raccomandazione. ACIP ha costituito un gruppo di lavoro sui vaccini COVID-19 per aiutare a informare i suoi approcci di politica di vaccinazione COVID-19, compresa la strategia iniziale di definizione delle priorità dei vaccini da presentare all'ACIP completo per la deliberazione in occasione di riunioni pubbliche dell'ACIP, lo sviluppo di raccomandazioni e l'eventuale presentazione di tali raccomandazioni al CDC per l'esame nel determinare definizione delle priorità della popolazione. L'ACIP ha avviato una pianificazione precoce di questi sforzi. Il quadro sviluppato durante e la le lezioni apprese, l'implementazione del vaccino influenzale H1N1 viene utilizzata per la definizione delle priorità del vaccino COVID-19. CDC ha imparato diverse lezioni dalla risposta H1N1 e la distribuzione dei vaccini, compresa la reale possibilità di incertezze del processo produttivo nel settore farmaceutico, che richiede il piano di distribuzione per anticipare i ritardi e rispondere a circostanze mutevoli. Inoltre, è probabile che la domanda vari a livello regionale e in diverse popolazioni all'interno di una data area geografica. Saranno essenziali strategie di erogazione e allocazione agili.

Amministrazione Ciò che è necessario: un'amministrazione di successo richiede l'identificazione di popolazioni prioritarie e un lavoro in collaborazione con dipartimenti statali, locali di sanità pubblica e altri partner per garantire che le persone in gruppi specifici ricevano in modo sicuro vaccini quando dosi inizialmente imitate diventeranno disponibili.

Cosa stiamo facendo: attraverso la pianificazione collaborativa con Stati e fornitori del settore privato partner come farmacie, siti di somministrazione di vaccini saranno selezionati per ottimizzare l'accesso ai vaccini durante tutto il processo di distribuzione. Le attività di amministrazione all'interno di ogni fase di distribuzione includeranno: . Consegna del vaccino ai siti, con l'obiettivo di nessun costo iniziale per i fornitori e nessun costo out- pocket per il ricevente del vaccino; . Sicurezza dei siti amministrativi, come contemplato dai micropiani della giurisdizione, capacità di conservazione, manipolazione e somministrazione di prodotti vaccinale con specifiche e i requisiti di distribuzione e amministrazione; . Sostegno per una distribuzione affidabile delle forniture accessorie che potrebbero essere necessarie per la somministrazione del vaccino; . Impegno dei siti e degli approcci amministrativi tradizionali e non tradizionali per la pianificazione vaccinale per consentire flessibilità e soddisfare i requisiti di vaccinazione.

Consegna e costi Il governo federale sta procurando centinaia di milioni di dosi di vaccini sicuri ed efficaci e ha un contratto con McKesson ai fini della distribuzione dei vaccini, in modo tale che nessun americano sarà addebitato per il vaccino COVID-19 o la sua distribuzione. Vari piani, supportati dalla legge CARES e dal Families First Coronavirus Response Act, sono in fase di sviluppo con l'obiettivo di garantire che a nessuno verranno addebitate spese out-of-pocket per il somministrazione del vaccino. L'obiettivo è garantire che nessuno che desideri la vaccinazione debba affrontare una barriera economica per riceverne uno. L'articolo 3203 della legge CARES (P.L. 116-136) richiede agli emittenti di assicurazione sanitaria e prevede di coprire qualsiasi servizio preventivo COVID-19 raccomandato dall'ACIP, compresi i vaccini, senza ripartizione dei costi entro 15 giorni da tale raccomandazione al CDC. Una volta che un vaccino COVID-19 è autorizzato e raccomandato dall'ACIP, la raccomandazione è adottata dal Direttore del CDC, sarà applicata la richiesta la copertura per i vaccini come servizi preventivi per lo screening precoce e periodico di Medicaid, i beneficiari di diagnostica e trattamento e le disposizioni dell'Affordable Care Act per la maggior parte della copertura assicurativa e per le popolazioni di espansione Medicaid.

Forniture accessorie Sostegno e garanzia di una quantità adeguata di forniture accessorie necessarie per l'amministrazione è stato uno sforzo collaborativo e interdipartimentale. OWS ha puntato ad acquistare e assemblare 6,6 milioni di kit di fornitura accessori, compresi i kit pediatrici, adulti e ad uso misto, che supportano vaccinazione fino a 660 milioni di dosi di vaccino. Questi kit includeranno aghi, siringhe, pastiglie per alcol, schede vaccinali e DPI limitati per i vaccinatori. L'Autorità per la ricerca e lo sviluppo avanzato biomedico (BARDA) di HHS ha assegnato quattro grandi ordini di attività per aghi e siringhe. Barda sosterrà ulteriori sollecitazioni, in coordinamento con la Riserva Nazionale Strategica, per massimizzare la disponibilità di aghi e siringhe verso la fine del 2020. BARDA e l'Ufficio Esecutivo del Programma Congiunto DoD per Difesa chimica, biologica, radiologica e nucleare (JPEO-CBRND) hanno assegnato tre accordi per aumentare la capacità di aghi e siringhe negli Stati Uniti per il futuro, alcuni dei quali che saranno disponibili in tempo per sostenere la vaccinazione COVID-19 all'inizio del 2021. Barda e JPEOCBRND hanno inoltre aggiudicato accordi con due produttori nazionali di flaconcini per aumentare la capacità necessaria per supportare più candidati al vaccino.

Siti di amministrazione Le opzioni del sito di somministrazione variano a seconda della natura del vaccino e della fase di il programma di vaccinazione. Durante la fase 1, i siti di amministrazione potrebbero essere più limitati alle impostazioni che può ottimizzare il raggiungimento della popolazione target soddisfa i primi requisiti per la conservazione e la manipolazione del prodotto vaccino.

Durante la fase 2, un'amministrazione estesa potrebbe includere, ad esempio, operatori sanitari adulti e pediatrici e Farmacie. Queste considerazioni faranno parte della pianificazione fatta dalle giurisdizioni discusse nella sezione Distribuzione. Nell'ambito degli sforzi volti a rendere i siti amministrativi facilmente accessibili, il programma renderà massimo utilizzo di tutti gli operatori sanitari autorizzati a somministrare vaccini, compresi gli operatori sanitari come i farmacisti. HHS si impegna inoltre a garantire che le popolazioni rurali possano ricevere il vaccino e ha decenni di esperienza di lavoro con i partner di sanità pubblica che affrontano le esigenze di quelle popolazioni. CDC collabora con le comunità locali, i governi e altri partner per identificare i posti e i tempi migliori per raggiungere questa popolazione e utilizzare la distribuzione strategica attraverso centri sanitari della comunità, scuole, luoghi di lavoro, cliniche mobili e farmacie.

Monitoraggio Ciò che è necessario: il programma di vaccinazione richiede un'ampia infrastruttura di monitoraggio dei dati, compresa un'architettura IT appropriata, per incorporare i sinistri e i processi di pagamento, per quando una persona ha bisogno di una potenziale seconda dose, per monitorare esiti ed eventi avversi, e tenere conto che il Governo degli Stati Uniti sta spendendo miliardi di dollari per la ricerca, lo sviluppo e la produzione. I dati dovranno essere disponibili sia a livello federale che a livello statale, locale per garantire una gestione efficiente del programma vaccinale. Cosa stiamo facendo: OWS costruirà e integrerà un'architettura IT che raggiunge questo obiettivo l'obiettivo, la creazione dell'infrastruttura IT esistente e il riempimento delle lacune con nuove soluzioni IT. CDC ha già lavorato per migliorare l'infrastruttura dei dati necessaria per vaccini, vaccinazione e informazioni correlate. Il programma di vaccinazione COVID-19 richiede significativo miglioramento dell'IT che supporterà miglioramenti e lo scambio di dati fondamentale per un candidato multidose per garantire la corretta somministrazione di una potenziale seconda dose. Sistemi informativi di immunizzazione utilizzati da entità statali, territoriali e cittadine che forniscono le vaccinazioni pubbliche saranno fondamentali per questa infrastruttura IT. I principali rivenditori farmaceutici avranno sistemi di dispensazione comprovati e affidabili, mentre i sistemi sanitari, gli ospedali e fornitori privati utilizzeranno sistemi di registrazione sanitaria elettronica per archiviare, registrare e monitorare le informazioni dei pazienti.

Punti di amministrazione con infrastrutture non sviluppate, ad esempio dispositivi mobili ad hoc cliniche e altri siti di vaccinazione di massa rapidamente mobilitati, saranno dotati di libero accesso alla formazione per applicazioni web-based appositamente costruite per supportare la gestione dei dati sui vaccini e il tracciamento, con una serie di opzioni disponibili per renderli accessibili. Insieme, questi dati saranno riportati in un'infrastruttura IT comune che supporterà l'analisi e la rendicontazione. L'infrastruttura IT supporterà i partner con un'ampia gamma di strumenti per tenuta dei registri, dati su chi viene vaccinato e promemoria per le seconde dosi. In tutti i casi, i registri amministrativi saranno aggregati, anonimizzati per proteggere al massimo le informazioni sanitarie private identificabili personalmente. Prima che un vaccino sia autorizzato all'uso, la prova della sua sicurezza ed efficacia è limitata ai risultati di studi clinici, in cui i pazienti sono selezionati con attenzione e seguiti molto strettamente in condizioni controllate. Poiché alcune tecnologie hanno dati precedenti limitati sicurezza nell'uomo, la sicurezza a lungo termine di questi vaccini sarà attentamente valutata sorveglianza della farmacovigilanza e studi clinici di fase 4 (post-vendita). L'obiettivo chiave della farmacovigilanza è determinare le prestazioni di ciascun vaccino negli scenari della vita reale, per studiare l'efficacia e per scoprire eventuali effetti collaterali rari e poco frequenti non identificati negli studi clinici. OWS utilizzerà anche l'analisi della farmacovigilanza, che funge da strumento per il monitoraggio continuo dei dati sulla farmacovigilanza. Robusti strumenti analitici saranno utilizzati per sfruttare grandi quantità di dati e i vantaggi derivanti dall'utilizzo di tali dati in tutto il valore compresi gli obblighi normativi. La farmacovigilanza fornisce informazioni tempestive la sicurezza di ogni vaccino ai pazienti, agli operatori sanitari e al pubblico, contribuendo alla promozione della salute pubblica.

Partecipazione Ciò che è necessario: per supportare la distribuzione, la somministrazione e il monitoraggio dei vaccini, promuovere l'assorbimento dei vaccini, la fiducia nei vaccini e la segnalazione di eventi avversi, un programma di vaccinazione richiede l'impegno di una rete nazionale di partner. Lavorare con partner consolidati, in particolare quelli che sono fonti attendibili per i gruppi di destinatari, è fondamentale per far progredire la comprensione pubblica, l'accesso e l'accettazione di eventuali vaccini. Cosa stiamo facendo: costruire partnership nell'ambito del programma di vaccinazione ed efficace strategia di comunicazione, OWS sta coinvolgendo partner pubblici, senza scopo di lucro e privati, sfruttando le relazioni di lunga data del governo con i dipartimenti sanitari statali, nazioni e organizzazioni locali, sistemi sanitari, l'industria dei vaccini, assicurazioni ed emittenti di piani sanitari e partner non tradizionali.

Partenariati Dipartimenti sanitari statali, locali hanno condotto una pianificazione della vaccinazione pandemica con finanziamento dell'immunizzazione e della preparazione da parte del CDC per oltre un decennio. Aggiornando rapidamente questi piani di risposta alle vaccinazioni per covid-19 garantiranno la prontezza per una tempestiva somministrazione dei vaccini COVID-19. Questo lavoro si basa sui partenariati di successo esistenti: ogni anno, CDC distribuisce in modo sicuro oltre 80 milioni di dosi di vaccini a circa 40.000 operatori sanitari pubblici e privati in tutto il paese, oltre alle decine di milioni di altri vaccini distribuiti attraverso altri canali. Durante la pandemia di H1N1 del 2009, più di 70.000 siti di fornitori hanno partecipato programma di vaccinazione ampliato. Ciò rappresenta una forte capacità di base e partenariati per distribuzione e l’amministrazione. L'Ufficio per gli affari intergovernativi ed esterni dell'HHS ha istituito un canale di comunicazione con quasi 30 organizzazioni del settore privato che rappresentano ospedali, medici, infermieri, case di cura, centri sanitari comunitari, emittenti di piani di assicurazione sanitaria, negozi, influencer, fondazioni, pazienti e gruppi di anziani per fornire aggiornamenti regolari sul lavoro di OWS, incluso il programma di distribuzione. HHS ha anche tenuto regolarmente chiamate con partner intergovernativi presso lo Stato, livelli locali e territoriali, con un solido dialogo su come il governo federale intende collaborare con successo con loro nel programma di vaccinazione.

Inoltre, sono iniziati i lavori con organizzazioni che rappresentano le popolazioni minoritarie e le comunità locali, con consultazione già in corso con più di 150 organizzazioni dedicatead affrontare le disparità sanitarie. Le organizzazioni della comunità basate sulla fede e altre organizzazioni di comunità di fiducia possono anche essere fondamentale nell'affrontare l'esitazione dei vaccini, e il Center for Faith and Opportunity Initiatives di HHS sta lavorando con i gruppi della comunità di fede minoritaria e per ottenere il loro aiuto per educare gli americani e incoraggiare la partecipazione al programma di vaccinazione.

Comunicazione Le comunicazioni strategiche e la messaggistica pubblica sono fondamentali per garantire la massima accettazione dei vaccini, che richiedono una saturazione della messaggistica attraverso i media nazionali. Una campagna informativo condotta dal dipartimento affari pubblici di HHS, sviluppata utilizzando la progettazione human-centered, un ampio coinvolgimento del pubblico e degli stakeholder e una ricerca sui messaggi di sviluppo e consegna: si concentrerà sulla sicurezza e l'efficacia dei vaccini e si rivolgerà alle popolazioni chiave e comunità per assicurare l’accettazione massima al piano vaccinale. CDC e altri componenti HHS stanno lavorando in collaborazione all'interno di OWS per garantire che informazioni coerenti e accurate siano alla base dello sforzo di comunicazione. Il piano aiuterà anche a informare il popolo americano sulla strategia OWS di fornire più veloce risultati pur seguendo gli stessi processi per la sicurezza e l'efficacia che gli americani si aspettano con qualsiasi altro vaccino. Identificare i messaggi giusti per promuovere la fiducia nei vaccini, contrastare la disinformazione e ottenere un'elevata copertura sarà necessario per raggiungere un'elevata copertura. CDC si baserà sui suoi rapporti esistenti con i partner sanitari pubblici locali e per implementare efficacemente le comunicazioni, e CDC sta anche lavorando per sviluppare approcci innovativi per migliorare l'assorbimento dei vaccini tra le popolazioni critiche difficili da raggiungere. Comprendendo che la fiducia dell'opinione pubblica nei vaccini è necessaria per l'assorbimento e l'accettazione dei vaccini, il CDC farà uso del suo quadro strategico, “Vaccinate con Fiducia”, che ha utilizzato con successo per rafforzare la fiducia dell'opinione pubblica nei vaccini e prevenire epidemie prevenibili dai vaccini. Questo quadro enfatizza tre priorità chiave: proteggere le comunità, responsabilizzare le famiglie e fermare i miti. In questo contesto, CDC sta già lavorando con partner locali e utilizzando messaggeri di fiducia per stabilire nuove partnership e contenere la diffusione della disinformazione.

Il costo economico globale del nazionalismo del vaccino COVID-19 di Marco Hafner , Erez Yerushalmi , Clement Fays , Eliane Dufresne , Christian Van Stolk

Risultati chiave Il nazionalismo dei vaccini potrebbe costare all'economia globale fino a 1.200 miliardi di dollari all'anno di PIL. Finché non esiste un vaccino contro la malattia, il costo globale associato al COVID-19 e al suo impatto economico potrebbe essere di 3,4 trilioni di dollari all'anno. Se i paesi più poveri non potranno accedere ai vaccini, il mondo potrebbe ancora perdere tra i 60 ei 340 miliardi di dollari all'anno di PIL. Per ogni $ 1 speso per fornire vaccini ai paesi più poveri, i paesi ad alto reddito riceveranno circa $ 4,80.

Milioni di persone in tutto il mondo sono state infettate dal COVID-19 e finora più di un milione hanno perso la vita a causa della pandemia. È in corso un enorme sforzo di ricerca globale per portare sul mercato un vaccino accelerato. Attualmente ci sono più di 165 vaccini in fase di sviluppo, con alcuni già in sperimentazione umana. Sebbene l'epidemia di COVID-19 sia principalmente una crisi di salute pubblica, ha anche causato danni sostanziali all'economia globale. I governi nazionali stanno spendendo trilioni di dollari per combattere l'impatto economico negativo, ma finché non sarà ampiamente disponibile un vaccino o un altro trattamento, il costo finanziario continuerà a farsi sentire in tutto il mondo. Il distanziamento fisico, l'uso di maschere e programmi di test, track and trace sono attualmente le uniche misure efficaci contro la diffusione della malattia e i settori economici che fanno affidamento su una stretta vicinanza fisica tra le persone, come la ricreazione e la vendita al dettaglio, continueranno ad essere i più colpiti. Anche quando un vaccino o un trattamento COVID-19 sicuro ed efficace verrà finalmente sviluppato, emergeranno ulteriori sfide per quanto riguarda il processo di produzione e distribuzione. C'è la minaccia che il "nazionalismo vaccinale" possa avere conseguenze negative sul modo in cui la pandemia globale è gestita e contenuta. Alla luce di ciò, RAND Europe ha cercato di capire come il nazionalismo del vaccino avrebbe influenzato la crisi globale una volta sviluppato un vaccino COVID-19 e ha esaminato gli effetti economici che potrebbero derivare da un accesso ineguale al vaccino.

Capire il nazionalismo del vaccino L'esperienza mostra che i governi nazionali, in risposta a precedenti pandemie, tendono a seguire i propri interessi invece di perseguire un approccio più coordinato a livello globale. Se i paesi spingono per ottenere il primo accesso a una fornitura di vaccini o accumulano componenti chiave della produzione di vaccini, si verifica il "nazionalismo del vaccino". In riconoscimento di questo problema, sono in corso sforzi internazionali come COVAX, una cooperazione tra l'OMS e altre istituzioni internazionali, per fornire parità di accesso ai vaccini a livello globale unendo le risorse. Tuttavia, finora ci sono stati solo deboli impegni da parte dei paesi più ricchi.

Approccio allo studio I ricercatori di RAND Europe hanno condotto una revisione della letteratura per ottenere una migliore comprensione delle questioni associate al nazionalismo dei vaccini e hanno utilizzato un modello di computer macroeconomico per determinare cosa sarebbe successo alla produzione economica globale. Il modello ha eseguito diversi scenari "what-if" esaminando come cambierebbe l'impatto sulle economie se non fosse stato sviluppato alcun vaccino o se solo pochi paesi o regioni riuscissero a immunizzare le proprie popolazioni. Ha analizzato in che modo la riduzione dell'attività avrebbe influenzato il PIL a seguito della distanza fisica e dei cambiamenti nel comportamento dei consumatori nei seguenti settori di servizi intensivi ad alto contatto: ospitalità, ricreazione, vendita al dettaglio e all'ingrosso, trasporto e assistenza sanitaria e sociale. Come punto di riferimento per il confronto, i ricercatori hanno utilizzato uno scenario di base ipotetico in cui ogni paese del mondo aveva accesso a un vaccino.

Gli scenari I ricercatori hanno esaminato diversi scenari "what-if" per determinare quale sarebbe il costo economico per i paesi e il mondo se: 1. Non è stato sviluppato alcun vaccino COVID-19 2. Solo le nazioni produttrici di vaccini hanno il vaccino 3. Tutte le nazioni ad alto reddito e produttori di vaccini hanno il vaccino 4. Tutte le nazioni ad alto e medio reddito più produttori di vaccini hanno il vaccino

Giudizio completo Fino a quando non ci sarà un vaccino ampiamente disponibile per COVID-19, le misure di allontanamento fisico continueranno a influenzare negativamente i settori chiave dell'economia globale, in particolare quelli che dipendono dalla stretta vicinanza fisica tra le persone. Il costo globale associato a COVID-19 e il suo impatto economico potrebbero essere di $ 3,4 trilioni all'anno.

Per l'UE sarà circa il 5,6% del PIL annuo, circa 983 miliardi di dollari. Il Regno Unito subirebbe una perdita di circa il 4,3%, un costo annuo di 145 miliardi di dollari. Gli Stati Uniti perdono circa il 2,2 per cento del PIL annuo, circa 480 miliardi di dollari. Il nazionalismo dei vaccini potrebbe portare a un'allocazione diseguale dei vaccini COVID-19 e costare all'economia globale fino a $ 1.2 trilioni all'anno in termini di PIL. Anche se alcuni paesi riescono a immunizzare le loro popolazioni contro il virus, finché il virus non è sotto controllo in tutte le regioni del mondo, continuerà a esserci un costo economico globale associato a COVID-19. Anche se il comportamento nazionalistico è inevitabile, ci sono incentivi economici per fornire l'accesso ai vaccini in tutto il mondo. Sulla base delle stime di Oxfam International nel 2020, costerebbe 25 miliardi di dollari fornire vaccini ai paesi a basso reddito. Gli Stati Uniti, il Regno Unito, l'UE e altri paesi ad alto reddito messi insieme potrebbero perdere circa 119 miliardi di dollari all'anno se ai paesi più poveri fosse negata una fornitura. Se questi paesi ad alto reddito pagassero per la fornitura di vaccini, ci potrebbe essere un rapporto costi / benefici di 4,8 a 1. Per ogni $ 1 speso, i paesi ad alto reddito otterrebbero indietro circa $ 4,80. Se i paesi più poveri non possono accedere ai vaccini, il mondo potrebbe ancora perdere circa 153 miliardi di sterline all'anno di PIL. Tutti i paesi ad alto reddito, così come paesi come India, Cina e Russia, subirebbero comunque una perdita di PIL stimata di circa 119 miliardi di dollari all'anno, o circa 10 miliardi di dollari al mese. L'UE perderebbe circa 40 miliardi di dollari all'anno, 16 miliardi di dollari e il Regno Unito tra i 2 ei 10 miliardi di dollari.

Conclusione La competizione globale o il nazionalismo del vaccino possono impedire a un vaccino COVID-19 di raggiungere i più bisognosi. La distribuzione ineguale di qualsiasi vaccino potrebbe significare che le persone vulnerabili in alcuni paesi ricevono il vaccino dopo individui a basso rischio in altri paesi, portando a morti prevenibili. Investire nello sviluppo di vaccini e in un accesso equo sarebbe economicamente vantaggioso a lungo termine. La spesa corrente delle principali economie per lo sviluppo e l'allocazione dei vaccini è relativamente piccola rispetto alla perdita economica associata al COVID-19 e ha senso per gli affari che investano sostanzialmente di più nello sviluppo e nella distribuzione dei vaccini. Questo approccio potrebbe costituire la base per stimolare lo sforzo di cooperazione globale.

Per incoraggiare la condivisione internazionale dei vaccini, sono necessarie strutture applicabili per lo sviluppo e la distribuzione dei vaccini, gestite da forum internazionali consolidati. I paesi devono essere vincolati da un accordo e non sentirsi di poter limitare nuovamente le forniture quando gli fa comodo. Lo sforzo internazionale per sostenere la distribuzione delle vaccinazioni deve essere sostenuto nel tempo e probabilmente si estenderà oltre la maggior parte dei cicli politici. In quanto tale, la cooperazione globale potrebbe anche aiutare a eliminare il pensiero a breve termine dal processo decisionale e concentrarsi sulle aspirazioni a lungo termine per la salute della popolazione mondiale e lo sviluppo economico.

Un piano di vaccinazione COVID-19 completo Produzione, finanziamento e distribuzione efficienti di un vaccino COVID-19

Introduzione e sintesi Diversi vaccini COVID-19 hanno mostrato risultati promettenti nelle prime fasi di sviluppo. Quest'estate e in autunno, diversi vaccini entreranno in studi clinici di fase III per determinarne l'efficacia e la sicurezza. Alcuni esperti ritengono che la Food and Drug Administration (FDA) statunitense potrebbe autorizzare un vaccino entro sei mesi. Ma questo lasso di tempo non è quello in cui la maggior parte degli americani può aspettarsi di essere vaccinata. Il tempo che intercorre tra l'autorizzazione FDA di un vaccino e la disponibilità diffusa può richiedere molti mesi. Ad esempio, nel 2009, le prime dosi del vaccino H1N1 sono state somministrate il 5 ottobre. Solo 124 milioni di dosi erano disponibili entro la fine di gennaio 2010, quattro mesi dopo. (1) Ridurre questo tempo anche di settimane potrebbe salvare decine di migliaia di vite americane. Inoltre, gli esperti ritengono che almeno il 70% della popolazione debba essere vaccinato per ottenere l'immunità di gregge, quando una quantità sufficiente della popolazione è immune per proteggere gli altri bloccando la diffusione del virus. Prima questo obiettivo può essere raggiunto, prima l'economia può riaprirsi completamente e riprendere uno stile di vita normale. Accelerare questo lasso di tempo richiederà un'azione e un coordinamento del governo senza precedenti. Come hanno osservato il Dr. Anthony Fauci e i suoi colleghi, "i costi, il sistema di distribuzione, i requisiti della catena del freddo e la fornitura di una copertura capillare sono tutti potenziali punti di costrizione nell'eventuale consegna di vaccini a individui e comunità". (2) Gli esperti ritengono che saranno necessarie due dosi di vaccino, (3) richiedendo la produzione, il finanziamento, la distribuzione e la somministrazione di 462 milioni di dosi per ottenere l'immunità della mandria e 660 milioni di dosi per l'intera popolazione degli Stati Uniti. Sfortunatamente, lo sforzo dell'amministrazione Trump finora è stato afflitto da ritardi inutili, decisioni discutibili e mancanza di pianificazione e trasparenza. Secondo la denuncia dell'informatore del dottor Rick Bright, l'ex direttore estromesso della Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA), "La mancanza di leadership e azione ... ha messo la salute e la sicurezza di tutti gli americani a rischio di non essere protetti dal mortale coronavirus anche quando un vaccino diventa disponibile. " (4) Ad oggi, l'amministrazione non ha rilasciato un piano vaccinale completo. Per sviluppare un piano vaccinale completo, abbiamo intervistato rappresentanti di produttori di vaccini, produttori di forniture di vaccini, farmacie e altri esperti e abbiamo esaminato tutte le informazioni disponibili pubblicamente. Ma eravamo limitati nelle informazioni che potevamo ottenere perché non siamo funzionari governativi e alcune informazioni sono proprietarie o riservate. Di conseguenza, i responsabili politici dovrebbero utilizzare questa valutazione come guida per la ricerca di informazioni aggiuntive e per informare gli sforzi di pianificazione. Per garantire una produzione e distribuzione efficiente di un vaccino COVID-19, il ramo esecutivo e il Congresso devono urgentemente: 32

1. Accelerare lo sviluppo di tecnologie vaccinali alternative 2. Mappare la capacità di produzione e saturazione della nazione, inclusa la capacità di produzione delle attrezzature 3. Investire fino a 400 milioni di dollari per ammodernare quattro impianti esistenti per la produzione di 50 milioni di dosi per impianto 4. Investire $ 100 milioni per espandere la capacità dei produttori di attrezzature per la produzione di birra 5. Investire fino a $ 1,4 miliardi per costruire due nuovi impianti di produzione 6. Utilizzare il Defense Production Act (DPA) per coordinare la capacità di produzione di vaccini e le catene di approvvigionamento 7. Mappare la capacità di produzione della nazione per forniture e materiali per vaccini, inclusi flaconcini, siringhe, aghi, tappi, adiuvanti e celle frigorifere 8. Utilizzare il DPA per coordinare la capacità di produzione di fiale di vetro, siringhe e aghi 9. Investire immediatamente altri $ 70 milioni per espandere la capacità di produzione di siringhe e aghi 10. Espandere l'offerta di test di sterilità e potenza più rapidi 11. Usare il programma Vaccines for Children come modello per acquistare in blocco 660 milioni di dosi 12. Investire $ 20 miliardi per l'acquisto di vaccini COVID-19 e relative forniture per la popolazione degli Stati Uniti 13. Impostare una quota amministrativa massima e richiedi che i programmi governativi e i piani assicurativi privati coprano la quota 14. Investire $ 1,5 miliardi per il costo di amministrazione per le persone non assicurate 15. Pubblicare linee guida per gli stati su come indirizzare la distribuzione e rendere operativo il targeting 16. Sfruttare la distribuzione centralizzata del CDC per i vaccini finanziati con fondi pubblici 17. Contrattare con un'azienda tecnologica per l'aggiornamento del sistema di monitoraggio dei vaccini 18. In collaborazione con i dipartimenti sanitari statali e il settore privato, istituire 7.300 cliniche di vaccinazione della comunità 19. Investire $ 10 miliardi per le cliniche di vaccinazione della comunità 20. Pianificare una massiccia campagna di vaccinazione reclutando esperti medici, star dello sport, celebrità e leader della comunità e collaborando con organizzazioni di base e organizzazioni mediche 21. Investire $ 7,2 miliardi per il meccanismo di finanziamento internazionale dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) per i paesi a basso e medio reddito e impegni sicuri da parte degli alleati degli Stati Uniti 22. Stabilire meccanismi di governance e responsabilità e rilasciare un piano vaccinale completo Come dimostra questo rapporto, è necessario un massiccio sforzo coordinato e ci sono poche prove che l'amministrazione Trump si stia preparando adeguatamente ora. La rapida produzione, finanziamento, distribuzione e somministrazione di un vaccino COVID-19 richiederà una pianificazione e un coordinamento governativi senza precedenti sia a livello federale che statale. Sono in gioco decine di migliaia di vite, milioni di mezzi di sussistenza e uno stile di vita normale.

Accelerare lo sviluppo di tecnologie vaccinali alternative

A livello globale, più di 165 vaccini sono in fase di sviluppo e quattro vaccini sono già in studi di fase III su larga scala. (5) Questi vaccini utilizzano una varietà di tecnologie, alcune tradizionali, altre all'avanguardia, ciascuna con vantaggi e svantaggi. (6) Questi vaccini rientrano in cinque categorie principali:

1. I vaccini con virus vivi e indeboliti utilizzano il virus stesso, ma lo indeboliscono in modo che non provochi malattie. I vaccini autorizzati hanno utilizzato questa tecnologia e potrebbe essere possibile una singola dose. Tuttavia, questi vaccini sono molto lenti da produrre e richiedono test di sicurezza approfonditi. Codagenix, con sede a New York, sta sviluppando questo tipo di vaccino.

2. I vaccini con virus inattivati in modo che il virus non sia infettivo. I vaccini autorizzati hanno utilizzato questa tecnologia. Tuttavia, questa tecnologia pone il rischio di potenziamento di un'infezione, che è quello che è successo con il vaccino contro la SARS. Di conseguenza, questo vaccino richiede test di sicurezza approfonditi. Sinovac, con sede in Cina, sta sviluppando questo tipo di vaccino. 3. I vaccini virali utilizzano un virus diverso, come l'adenovirus, per trasportare picchi proteici COVID-19 che provocano una risposta immunitaria. Il virus vettore è indebolito e può replicarsi o non replicarsi all'interno delle cellule. I tipi di replica utilizzano la tecnologia utilizzata dai vaccini autorizzati, come i vaccini contro il morbillo e l'Ebola. La produzione di questi vaccini può essere scalata rapidamente e può essere possibile una singola dose. Tuttavia, i tipi che non si replicano utilizzano una tecnologia che nessun vaccino autorizzato ha utilizzato. Inoltre, l'immunità preesistente al virus vettore potrebbe ridurne l'efficacia. L'Università di Oxford e AstraZeneca, Johnson & Johnson e Merck stanno sviluppando questi tipi di vaccini. 4. I vaccini proteici utilizzano un frammento proteico del virus per provocare una risposta immunitaria. Diversi vaccini autorizzati utilizzano questa tecnologia, come i vaccini contro l'epatite B, l'influenza e l'HPV. La produzione di questi vaccini può essere scalata rapidamente. Tuttavia, possono richiedere adiuvanti e dosi multiple. GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur, Novavax (con sede nel Maryland) e Baylor College of Medicine (con sede in Texas) stanno sviluppando questi tipi di vaccini. 5. I vaccini contro gli acidi nucleici utilizzano DNA genetico o RNA per programmare la replicazione dello spike proteico, che provoca una risposta immunitaria. La produzione di questi vaccini può essere scalata rapidamente perché non è richiesta alcuna coltura o fermentazione. Tuttavia, questa tecnologia non è provata; nessun vaccino autorizzato lo usa. Inoltre, questi vaccini richiedono la conservazione a freddo e la loro stabilità della temperatura è una sfida. Moderna (con sede in Massachusetts), Pfizer e Inovio (con sede in Pennsylvania) stanno sviluppando questi tipi di vaccini.

L'amministrazione Trump ha istituito l'operazione Warp Speed per accelerare lo sviluppo dei vaccini COVID- 19. Questo programma coordina le agenzie componenti del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani (HHS), del Dipartimento della Difesa, dell'industria privata e di altre agenzie federali per lo sviluppo, la produzione e la distribuzione dei vaccini COVID-19. (7) L' operazione Warp Speed inizialmente ha selezionato i vaccini Moderna (RNA), Pfizer (RNA), Johnson & Johnson (vettore non replicante) e Oxford / AstraZeneca (vettore non replicante) per il supporto federale. Recentemente, l'operazione Warp Speed ha selezionato anche il vaccino Novavax (proteico). (8) Queste selezioni forniscono il supporto federale per le sperimentazioni cliniche e la produzione. Tuttavia, l'operazione Warp Speed non ha consultato il comitato terapeutico e di intervento e vaccini del National Institutes of Health (NIH) Accelerating COVID-19, un gruppo chiave di esperti scientifici. (9) I cinque vaccini selezionati utilizzano tre diverse tecnologie; solo uno di loro utilizza una tecnologia utilizzata da un vaccino autorizzato (il vaccino Novavax). Sorprendentemente, nessun vaccino statunitense utilizza la tradizionale tecnologia dei virus inattivati e solo un vaccino Operation Warp Speed utilizza la tecnologia tradizionale basata sulle proteine. Il governo federale dovrebbe accelerare lo sviluppo di ulteriori tecnologie per i vaccini. Il portafoglio di vaccini statunitensi deve essere diversificato per garantire che almeno un vaccino sia sicuro ed efficace. Inoltre, è improbabile che il primo vaccino autorizzato dalla FDA sia il miglior vaccino e alcuni vaccini potrebbero essere inappropriati per determinate popolazioni. Se il virus diventa endemico e l'immunità diminuisce, saranno necessari diversi vaccini. Dal momento che gli Stati Uniti fanno attualmente molto affidamento su vaccini che utilizzano tecnologie non provate, è fondamentale che ulteriori vaccini che utilizzano tecnologie tradizionali vengano sviluppati come copertura.

Coordinare ed espandere la capacità di produzione

I produttori farmaceutici si stanno affrettando per garantire le catene di approvvigionamento e la capacità di produzione in una corsa scoordinata, bloccando la capacità di produzione. Non è chiaro se i produttori utilizzeranno volontariamente le loro strutture e la capacità contrattuale per produrre il vaccino di un altro produttore. C'è poca visibilità per i produttori a monte e a valle della catena di approvvigionamento, per non parlare del pubblico in generale e dei responsabili politici, sulle capacità di produzione. Un esperto del settore ci ha detto: "Non sappiamo quali siano le esigenze del governo". (10) Senza tale visibilità, la pianificazione e il coordinamento rimarranno subottimali. Valutare ed espandere la capacità di produzione e riempimento

Una volta prodotto il vaccino sfuso, il riempimento è il processo di riempimento di fiale e siringhe e di confezionamento in condizioni altamente sterili. Dopo che la rapida produzione di massa del vaccino H1N1 ha incontrato delle difficoltà, il Council of Advisors on Science and Technology del presidente Barack Obama ha concluso che il riempimento "è un ostacolo importante sul percorso verso la distribuzione del vaccino" e che "generalmente si rivela un tasso importante- fase limitante nel processo di somministrazione del vaccino, specialmente in condizioni di pandemia ". (11) Di conseguenza, il dottor Anthony Fauci ei suoi colleghi hanno concluso: "C'è una necessità immediata di finanziare la necessaria infrastruttura di bio-produzione, comprese le fasi di riempimento e finitura che forniscono prodotti vaccinali in fiala per la distribuzione". (12) Sfortunatamente, possono essere necessari fino a cinque anni per costruire un nuovo impianto di produzione. Questa tempistica potrebbe essere accelerata ma non inferiore a tre anni. Nel Regno Unito, il governo ha iniziato il finanziamento di una Vaccini Manufacturing and Innovation Centre marzo 2018 e il suo completamento sarà accelerato per l'estate 2021. (13) Questo impianto avrà una capacità di produrre abbastanza dosi per la popolazione del Regno Unito entro quattro-sei mesi di apertura. (14) Sebbene sia troppo tardi per gli Stati Uniti per costruire nuove strutture per la produzione nel 2021, la capacità di produzione esistente può essere coordinata e diverse strutture esistenti potrebbero essere ammodernate. Poiché i vaccini COVID-19 saranno probabilmente necessari per molti anni, anche gli Stati Uniti dovrebbero iniziare la costruzione di nuovi impianti di produzione.

Valutare i contratti e le capacità esistenti di tutti i produttori farmaceutici statunitensi e delle organizzazioni di sviluppo e produzione a contratto (CDMO)

Il governo federale e le case farmaceutiche hanno già messo in fila alcune capacità produttive in modo casuale, formando una rete di contratti sovrapposta. Queste capacità devono essere mappate in modo che possano essere coordinate quando vengono selezionati i vaccini di maggior successo. A giugno, BARDA ha emesso un ordine di attività per Emergent BioSolutions per la produzione e l'espansione della capacità di riempimento-finitura. L'impianto di Bayview di Emergent è in grado di produrre fino a 300 milioni di dosi. (15) In base all'ordine di attività, Emergent amplierà anche la sua capacità di riempimento e finitura, aggiungendo una terza linea alla sua struttura di Camden, nel Maryland, e una seconda linea alla sua struttura di Rockville, nel Maryland,. (16) Il Dipartimento della Difesa ha anche un contratto con Novavax per 10 milioni di dosi. (17) Johnson & Johnson e Novavax hanno anche contratti con Emergent BioSolutions per la produzione. (18) Johnson & Johnson prevede che Emergent produrrà da 750 milioni a 1 miliardo di dosi nel 2021 e Novavax ha un contratto con Emergent per 100 milioni di dosi entro il primo trimestre del 2021. (19) Non è chiaro come questi contratti siano in linea con la capacità effettiva di Emergent. Moderna ha anche allineato la capacità di produzione e riempimento. Moderna ha un contratto con Lonza, con sede in Svizzera, per 500 milioni di dosi nel 2021, ma non è chiaro quante di queste dosi saranno prodotte nella sua struttura statunitense. (20) Moderna ha anche un contratto con Catalent per la capacità di riempimento-finitura per

100 milioni di dosi nel terzo trimestre del 2020. (21) Johnson & Johnson ha anche un contratto con Catalent per capacità di riempimento-finitura per 75 milioni di fiale all'anno. Tra i grandi produttori di vaccini statunitensi affermati, Pfizer sta aggiungendo turni ai suoi stabilimenti, accumulando i suoi farmaci attuali e spostando la produzione di farmaci a Catalent, Lonza e Thermo Fisher Scientific per liberare la propria capacità di produzione. (22) La capacità e i piani di Merck per garantire la capacità sono sconosciuti. Ci sono prove che una certa capacità di riempimento-finitura rimane inutilizzata. Ad esempio, Argonaut Manufacturing Services ha lanciato una nuova linea di finitura di riempimento a gennaio e ha annunciato la disponibilità immediata di capacità di finitura di riempimento a marzo. (23) Il governo federale dovrebbe completare immediatamente una valutazione completa delle capacità di produzione e riempimento di tutti i produttori farmaceutici e CDMO statunitensi. I produttori dovrebbero essere tenuti a fornire informazioni dettagliate sulle loro capacità di produzione e riempimento, inclusi eventuali contratti esistenti. Dovrebbero anche valutare se la produzione di altri farmaci può essere trasferita a produttori a contratto.

Valutare la prontezza operativa dei Centers for Innovation in Advanced Development and Manufacturing (CIADMs) e Fill-Finish Manufacturing Network (FFMN)

Dopo che l'industria manifatturiera ha incontrato difficoltà nella rapida produzione di massa del vaccino H1N1, l'amministrazione Obama ha raccomandato di investire nella capacità di produzione di vaccini contro un'impennata per una pandemia. (24) Nel 2012, BARDA ha assegnato 400 milioni di dollari per la creazione di tre centri per l'innovazione nello sviluppo e nella produzione avanzati (CIADM). (25) Questi centri sono partenariati pubblico-privati tra piccole aziende biotecnologiche, istituzioni accademiche e grandi produttori farmaceutici. Sono stati incaricati di sviluppare la capacità di produrre 50 milioni di dosi ciascuna in quattro mesi entro la fine del 2020. La prontezza operativa dei CIADM non è chiara. Nel 2013 e 2015, BARDA ha utilizzato i CIADM per produrre il vaccino contro l'influenza aviaria H7N9 e un farmaco per l'Ebola. (26) Ma nell'ottobre 2018, un team congiunto BARDA-Dipartimento della Difesa ha concluso: "La capacità operativa non è stata adeguatamente sviluppata e deve essere data la priorità in futuro con l'obiettivo di una competenza sempre maggiore per soddisfare i requisiti della missione MCM di biodefense". (27) Sulla base di rapporti pubblici, lo stato noto dei tre CIADM è il seguente:

 Emergente (Maryland). Questo CIADM sembra essere pienamente operativo; è il produttore che ha contratti con BARDA, Johnson & Johnson e Novavax per centinaia di milioni di dosi.  Holly Springs (Carolina del Nord). Questo CIADM era originariamente gestito da Novartis, che ha costruito un impianto di produzione di vaccini che è stato in grado di produrre un vaccino contro l'influenza pandemica su scala commerciale dal 2011. (28) Nel 2016, Novartis ha venduto l'impianto a Seqirus. (29) Nel 2018, Seqirus aveva una capacità di 20 milioni di dosi e ha iniziato un'espansione, che dovrebbe essere completata nel 2022 o 2023, con un obiettivo di 40 milioni di dosi all'anno. (30) Non è chiaro se questa espansione potrebbe essere accelerato e se la capacità sarà rinchiuso per il nuovo vaccino contro l'influenza di Seqirus, che la FDA ha recentemente approvato.  Sistema universitario Texas A&M (Texas). Questo CIADM dispone di un impianto di produzione all'ingrosso di vaccini "correnti di buona fabbricazione" (cGMP) gestito da Fujifilm Diosynth Biotechnologies. (31) Sta accelerando la costruzione di una nuova struttura, che sarà completata entro la fine del 2020. La dirigenza del centro ha affermato che dopo aver ricevuto un ordine di attività da BARDA, la produzione può iniziare entro 3 mesi a 6 mesi. Questo tempo è necessario per il trasferimento tecnologico e per ordinare le materie prime. (32) BARDA dovrebbe valutare immediatamente se un investimento aggiuntivo potrebbe accelerare il completamento della nuova struttura.

Nel 2013, BARDA ha assegnato $ 40 milioni per stabilire quattro siti di riempimento-finitura che compongono il Fill-Finish Manufacturing Network (FFMN). (33) Questa rete è stata incaricata di sviluppare la capacità di confezionare fino a 117 milioni di dosi in 12 settimane. Ad aprile, il dottor Rick Bright, allora direttore di BARDA, ha detto che questi produttori "sono pronti a iniziare a produrre vaccini se necessario". (34) Sulla base di rapporti pubblici, lo stato noto di questi siti è il seguente:  Bloomington, Indiana. Cook Pharmica ha venduto questo sito a Catalent, che ha completato un'espansione per l'imballaggio automatizzato ad alta velocità. (35) Come notato, Catalent ha contratti con Johnson & Johnson e Moderna per la capacità di riempimento-finitura.  Greenville, Carolina del Nord. Pantheon Pharmaceuticals ha venduto questo sito a Thermo Fisher Scientific. (36) Nel 2019 Thermo Fisher Scientific ha iniziato ad aggiungere nuove linee di riempimento dei flaconi nel sito di Greenville. (37) Non è chiaro se questa espansione sia stata completata o possa essere accelerata.  Parsippany, New Jersey. JHP Pharmaceuticals ha venduto questo sito a Par Pharmaceuticals. (38) Alachua, Florida. Nanotherapeutics ha cambiato il suo nome in Ology Bioservices. (39) All'inizio di questa primavera, questo sito era da 6 mesi a 9 mesi dalla disponibilità operativa. (40) Il Dipartimento della Difesa ha un contratto con Ology Bioservices per la produzione del vaccino Inovio. (41)

Nel 2016 BARDA ha aggiunto due siti:

 Advanced BioSciences Laboratories (ABL) (Rockville, Maryland). ABL ha una capacità di riempimento attiva che soddisfa i requisiti GMP della FDA per i vaccini vivi e vettoriali. (42) Ad aprile, ABL ha annunciato di aver completato il riempimento per un vaccino COVID-19. (43)  IDT Biologika Corporation, (Rockville, Maryland). Anche questo sito è attivo. Nel 2019, l'Istituto nazionale di allergie e malattie infettive ha assegnato al produttore un ordine di attività per la produzione di un vaccino RSV. (44) Il governo federale dovrebbe completare immediatamente una valutazione completa sia dei CIADM che dell'FFMN.

Accelerare l'espansione della capacità di produzione e riempimento

Il governo federale dovrebbe valutare immediatamente se eventuali strutture CIADM esistenti o altre strutture possono essere rapidamente adattate per espandere la capacità. Ad esempio, esperti del settore riferiscono che il sito di Alachua, Florida, dispone di una struttura che richiede l'installazione di apparecchiature, motivo per cui sono passati da 6 a 9 mesi dalla disponibilità operativa di questa primavera. Pfizer sta adeguando le strutture esistenti a un costo di circa $ 40 milioni per struttura. Altri esperti del settore stimano che il costo degli aggiornamenti potrebbe arrivare fino a $ 100 milioni per struttura. BARDA dovrebbe investire fino a 400 milioni di dollari per ammodernare quattro strutture esistenti per la produzione di 50 milioni di dosi ciascuna. Queste strutture dovrebbero essere aggiornate per garantire che abbiano la capacità di produrre più tipi di vaccini. Gli esperti del settore temono che ci sia un collo di bottiglia nella produzione dell'attrezzatura per la produzione necessaria per espandere la capacità, stimando che occorrono da 6 a 8 mesi per evadere gli ordini. (45) I due produttori statunitensi di questa apparecchiatura sono MilliporeSigma, con sede a Danvers, Massachusetts, e Thermo Fisher Scientific, con sede a Waltham, Massachusetts. Oltre ai tradizionali serbatoi in acciaio inossidabile, queste aziende producono sacchetti di plastica usa e getta per l'elaborazione di un vaccino. Il governo federale dovrebbe completare immediatamente una valutazione completa di questa parte critica della catena di approvvigionamento della produzione. BARDA dovrebbe investire $ 100 milioni per espandere la capacità di questi produttori.

Una volta ottenuta l'attrezzatura per la produzione di birra, possono essere necessari alcuni mesi per installarla. Il governo federale dovrebbe utilizzare il DPA per accelerare l'installazione. Ai sensi della sezione 303 (e) del DPA, il governo federale può richiedere l'installazione di apparecchiature nelle strutture esistenti. Poiché è probabile che la produzione di massa di vaccini COVID-19 sarà necessaria per molti anni, il governo federale dovrebbe formare una partnership pubblico-privato con il settore privato per costruire nuovi impianti di produzione. Queste strutture dovrebbero avere la capacità di produrre più tipi di vaccini. Per Pfizer, il costo per costruire un nuovo impianto di produzione era di $ 600 milioni e gli esperti stimano che il costo potrebbe arrivare fino a $ 700 milioni per impianto. (46) Il Congresso dovrebbe stanziare 1,4 miliardi di dollari per la costruzione di due nuovi impianti di produzione.

Coordinare la capacità di produzione degli Stati Uniti

Le capacità di produzione di ogni produttore farmaceutico e produttore a contratto negli Stati Uniti dovrebbero essere viste come una rete che deve essere coordinata per la produzione di massa dei vaccini di maggior successo. Esperti scientifici del NIH, della FDA e dei loro comitati consultivi dovrebbero valutare quale vaccino o combinazione di vaccini è il più sicuro ed efficace. La capacità di produzione della nazione dovrebbe essere liberata e sfruttata per la produzione di massa di questi vaccini. Per attuare questo coordinamento, il governo federale deve utilizzare in modo aggressivo il Defence Production Act. (47) Ai sensi della sezione 303 (a) del DPA, BARDA dovrebbe contrattare direttamente con i produttori farmaceutici e i produttori a contratto per la produzione di almeno 660 milioni di dosi. Sebbene BARDA abbia iniziato a stipulare tali contratti, dovrà adeguare il proprio portafoglio una volta determinati i vaccini di maggior successo. Ai sensi della sezione 101 (a) del DPA, i produttori dovrebbero essere tenuti ad accettare questi contratti e dovrebbero essere tenuti a dare la priorità a questi contratti rispetto ai contratti preesistenti. In questo modo, la rete di contratti sopra descritta può essere ignorata in modo da coordinare la capacità di produzione. Ai sensi del titolo VII del DPA, il governo federale dovrebbe consentire ai produttori di trasferire tecnologia e condividere informazioni sulle capacità e sulle catene di fornitura senza timore di violare la proprietà intellettuale o la legge antitrust. È fondamentale che il DPA venga invocato in anticipo in modo che le intenzioni del governo federale siano chiare e il tempo e le risorse non vengano sprecati nel tentativo di coordinare le capacità senza l'uso del DPA. La mancanza di un coordinamento chiaro e deciso comporterà ritardi significativi che prolungheranno inutilmente la pandemia e costeranno migliaia di vite.

Valutare ed espandere la capacità di produzione per le forniture di vaccini

Anche se gli Stati Uniti garantissero una capacità di produzione sufficiente per i vaccini stessi, la loro distribuzione e amministrazione potrebbero essere notevolmente ostacolate da una carenza di forniture. Questi includono flaconcini, siringhe, aghi, tappi di gomma per flaconcini, stantuffi per siringhe e salviettine imbevute di alcol. Gli Stati Uniti hanno sofferto per la capacità di aumentare i test diagnostici a causa della carenza di tamponi e reagenti chimici. La carenza di forniture di vaccini minaccia allo stesso modo di ritardare il tempo in cui la maggior parte degli americani può aspettarsi di essere vaccinata. Come per la capacità di produzione di vaccini, il governo federale dovrebbe utilizzare il DPA per coordinare la capacità di produzione di fiale di vetro, siringhe e aghi stabilendo contratti che hanno la priorità sui contratti preesistenti.

Valutare ed espandere la capacità di produzione di fiale di vetro

La carenza di vetro medicale per le fiale è particolarmente preoccupante. Il vetro per fiale è specializzato e contiene sostanze chimiche che stabilizzano la temperatura. Il principale produttore statunitense di fiale di vetro è Corning, che aveva una capacità di milioni di fiale al mese prima della pandemia. Corning sta espandendo la capacità per raggiungere un obiettivo da 3 a 4 volte la capacità esistente, il che suggerisce da 10 a 25 milioni di fiale al mese. (48) BARDA ha un contratto con Corning per espandere la capacità a 164 milioni di fiale all'anno, ma non è chiaro quando ciò sarà possibile. (49) La produzione di tubi e fiale di vetro aumenterà negli stabilimenti di Durham, nella Carolina del Nord; Big Flats, New York; e Vineland, New Jersey. Pfizer ha anche un contratto a lungo termine con Corning, ma non è chiaro per quante fiale. (50) A livello globale, gli altri principali produttori di fiale di vetro includono Schott AG, una società tedesca, e Stevanato Group (Ompi), una società italiana. BARDA non ha ancora contattato Schott AG, il cui presidente ha recentemente affermato: "Siamo rimasti molto sorpresi da questa reazione del governo [degli Stati Uniti]". (51) Stevanato Group ha stabilimenti in Italia, Slovacchia, Messico, Cina e Brasile e sta valutando la possibilità di costruire un nuovo stabilimento negli Stati Uniti. (52) Johnson & Johnson ha un contratto con questa azienda per 250 milioni di fiale. (53) BARDA dovrebbe valutare se Stevanato Group potrebbe costruire un impianto negli Stati Uniti entro un anno con finanziamenti per accelerare la costruzione. BARDA dovrebbe inoltre investire immediatamente in ricerca e sviluppo per determinare se le fiale multidose sono fattibili. Se una fiala può confezionare cinque o anche 10 dosi, il numero di fiale necessarie sarebbe ridotto esponenzialmente. Johnson & Johnson sta lavorando a una fiala da cinque dosi con Catalent. (54) Il confezionamento di un vaccino in fiale multidose potrebbe accelerare la consegna di diverse settimane, salvando potenzialmente migliaia di vite.

Valuta le alternative alle fiale di vetro

Il governo federale fa molto affidamento su alternative alle fiale di vetro - fiale di plastica e siringhe preriempite di plastica - che non sono state provate. È urgentemente necessaria una maggiore supervisione sui progressi nello sviluppo di queste nuove tecnologie. Il Dipartimento della Difesa e BARDA hanno un contratto con SiO2 Materials Science per fiale di plastica: 40 milioni a giugno, 80 milioni a settembre e 120 milioni a novembre. (55) Queste fiale di plastica hanno un rivestimento in vetro microscopico e, secondo SiO2, possono essere prodotte in un quarto del tempo delle fiale di vetro. A marzo, SiO2 produceva solo 14 milioni di fiale all'anno; non è noto se SiO2 abbia raggiunto l'obiettivo di produzione di giugno. (56) Sotto Progetto Jumpstart, il Dipartimento della Difesa e HHS hanno un contratto con ApiJect Sistemi America per le siringhe preriempite di plastica: 100 milioni entro la fine del 2020, e 500 milioni nel 2021. (57) Queste siringhe potrebbero essere significativamente più economico e più rapidamente in scala di fiale di vetro. (58) Tuttavia, richiedono test e convalida perché la plastica può interagire in modo diverso con il vaccino e potrebbe non essere in grado di controllare la temperatura. Poiché i vaccini possono funzionare in modo diverso con dispositivi diversi, potrebbero essere necessari ulteriori studi clinici e approvazioni normative. La FDA non ha approvato queste siringhe e ApiJect ha prodotto solo prototipi fino ad oggi. Supponendo che la tecnologia possa essere convalidata, BARDA dovrebbe valutare se contrattare con le strutture esistenti blow-fill-seal (BFS) per espandere le linee di riempimento o allocare la capacità da queste strutture ad ApiJect. BARDA avrebbe l'autorità per farlo ai sensi della sezione 101 del DPA. L'espansione della capacità in questo modo potrebbe produrre 30 milioni di siringhe preriempite di plastica al mese. (59) Il governo federale dovrebbe anche valutare se è possibile adattare le strutture che producono contenitori per colliri per produrre queste siringhe.

Valutare ed espandere la capacità di produzione di siringhe e aghi

BARDA ha stimato che saranno necessari dai 650 agli 850 milioni di siringhe e aghi e che occorrerebbero fino a due anni per produrli. (60) Il mercato statunitense comprende Becton Dickinson & Company (BD), Cardinal Monoject, McKesson, Smiths Medical e Retractable Technologies Inc. (RTI), che producono 663 milioni di dispositivi di iniezione all'anno. (61) Poiché questi dispositivi sono per le esigenze attuali, come le vaccinazioni antinfluenzali, l'industria dovrà raddoppiare all'incirca la sua produzione per le vaccinazioni COVID-19. Fino a luglio, BARDA si affidava a due società non collaudate per la produzione di 320 milioni di siringhe e aghi entro il 30 aprile 2021. (62) BARDA ha un contratto con RTI, che ha una capacità attuale di soli 40 milioni circa all'anno. Inoltre, l'83% dei prodotti RTI è fabbricato in Cina e potenzialmente soggetto a restrizioni all'esportazione. BARDA ha anche un contratto con Marathon Medical. Questa azienda è un distributore, non un produttore, e subappalta questo ordine. BD, con sede nel New Jersey, è il più grande produttore di aghi e siringhe al mondo e rappresenta il 58% della produzione statunitense. A luglio, BARDA ha finalmente stipulato contratti con BD per 140 milioni di aghi e siringhe, la maggior parte dei quali sarà consegnata entro la fine del 2020. (63) BARDA ha anche un contratto con BD per costruire tre nuove linee di produzione in Nebraska. (64) Queste nuove linee forniranno una capacità per 320 milioni di dosi all'anno, ma la costruzione richiederà circa 12 mesi. Sebbene BD abbia indicato che potrebbe installare ancora più linee, BARDA non ha ancora agito. Se RTI riuscisse a raddoppiare la sua capacità, in questo periodo il prossimo anno, la fornitura statunitense di siringhe e aghi ammonterebbe solo a circa 220 milioni: 40 milioni da RTI nel 2020, 40 milioni da RTI nel 2021 e 140 milioni da BD nel 2020- 2021. Il governo federale dovrebbe valutare immediatamente se le capacità dei produttori statunitensi possono essere ampliate. BARDA dovrebbe investire immediatamente altri $ 70 milioni per costruire due linee di produzione entro luglio 2021. Come raccomandato dal Dr. Rick Bright, BARDA dovrebbe anche investire nella ricerca per identificare alternative a siringhe e aghi, come aghi non specializzati, iniettori a getto e spray nasali.

Valutare le catene di approvvigionamento per altre forniture di vaccini e materie prime

Il governo federale dovrebbe inoltre completare immediatamente una valutazione completa delle materie prime e dei materiali ausiliari necessari per vaccini, siringhe e tappi. Tappi. Il principale produttore statunitense è West Pharmaceutical Services, con sede in Pennsylvania. (65) La sua capacità è sconosciuta. Il governo federale dovrebbe valutare immediatamente la sua capacità e fornire finanziamenti per espandere la capacità, se necessario. Coadiuvanti. I vaccini proteici richiedono adiuvanti. Gli adiuvanti possono aumentare l'immunità e ridurre il numero di dosi richieste. Celle frigorifere. Il vaccino di Merck può richiedere la conservazione in congelatori freddi e i vaccini a RNA richiedono la conservazione a freddo. Il governo federale dovrebbe valutare se utilizzare il DPA per la produzione di frigoriferi. Lipidi. I vaccini a RNA richiedono lipidi per rivestire l'RNA. Come hanno osservato il dottor Anthony Fauci e i suoi colleghi, "La scalabilità di queste nanoparticelle lipidiche e la loro stabilità della temperatura sono questioni che devono essere affrontate". (66) Materie prime per siringhe e tappi. Il polipropilene è richiesto per le siringhe e la gomma o il silicone è richiesto per i tappi e gli stantuffi. Il governo federale dovrebbe aiutare a identificare nuove catene di approvvigionamento per le materie prime, come i produttori di vetro e plastica al di fuori del settore sanitario.

Al momento non c'è visibilità pubblica in nessuna di queste catene di approvvigionamento, il che potrebbe rappresentare seri colli di bottiglia. Ai sensi della sezione 101 (a) del DPA, il governo federale dovrebbe assistere i produttori nel fornire finanziamenti o coordinamento per garantire le catene di approvvigionamento degli Stati Uniti.

Ampliare l'offerta di test di sterilità e di potenza più rapidi

I vaccini devono essere testati per garantire che non siano contaminati da batteri o funghi. Il test attuale, che utilizza sangue di granchio a ferro di cavallo, dura circa due settimane. (67) Nuovi test possono ridurre questo tempo a cinque giorni. (68) La Farmacopea Europea ha approvato un test alternativo, il test del fattore C ricombinante (rFC). La FDA dovrebbe valutare se concedere l'autorizzazione all'uso di emergenza del test rFC. I test di potenza misurano la quantità di antigene che reagisce con gli anticorpi. I reagenti sono anticorpi di pecora che possono richiedere da 8 a 12 settimane per essere prodotti. (69) Il Council of Advisors on Science and Technology del presidente Obama ha concluso che "i problemi con la produzione di reagenti di potenza sono una fonte ben nota di ritardi nella produzione di vaccini contro l'influenza stagionale, poiché possono verificarsi seri colli di bottiglia nella produzione e nella consegna se non sono disponibili reagenti efficaci quando i materiali del vaccino sono pronto per il test e il confezionamento. " (70) B ARDA dovrebbe investire in ricerca e sviluppo per un test di potenza alternativo che non richieda la produzione di nuovi anticorpi.

Finanziamento pubblico per garantire una vaccinazione diffusa

Per ottenere l'immunità Di gregge, almeno il 70% della popolazione deve essere vaccinato. Le campagne di vaccinazione di successo forniscono sempre vaccinazioni gratuite. Negli anni '50, la National Foundation for Infantile Paralysis (ora March of Dimes), fondata da Franklin D. Roosevelt, ha finanziato vaccini antipolio gratuiti per bambini. (71) Nel 1991, gli Stati Uniti hanno avuto un'epidemia di morbillo perché metà dei bambini non era stata immunizzata. Il Congresso, in risposta alla guida di Hillary Clinton, ha istituito il programma Vaccines for Children (VFC) per fornire vaccinazioni gratuite ai bambini non assicurati, sottoassicurati e idonei a Medicaid. (72) Nel 2009, il governo federale ha acquistato in blocco il vaccino H1N1 e le relative forniture e li ha forniti gratuitamente ai siti di vaccinazione. (73) Ci sono una miriade di vantaggi del finanziamento pubblico dei vaccini. In primo luogo, il finanziamento pubblico promuove la vaccinazione di massa grazie alla diffusa consapevolezza che è gratuita. In secondo luogo, il finanziamento pubblico elimina le lacune nella copertura assicurativa, il costo della fatturazione dell'assicurazione, la confusione e le disparità di prezzo ingiuste. C'è un'enorme variazione nei prezzi per i test diagnostici COVID-19: Medicare paga $ 100 per test, mentre alcuni assicuratori pagano più di $ 2.000 per test. (74) I prezzi di listino nei grandi ospedali variano da $ 20 a $ 850 per test. (75) In terzo luogo, il finanziamento pubblico può ridurre al minimo o eliminare il profitto dell'industria farmaceutica. Si stima che il margine di profitto medio per i vaccini sia di circa il 20%. (76) Quarto, il finanziamento pubblico consente il coordinamento della capacità di produzione degli Stati Uniti, come descritto sopra. Infine, il finanziamento pubblico consente una distribuzione centralizzata ed efficiente, come descritto di seguito. Il programma VFC del CDC e il programma di immunizzazione della Sezione 317 forniscono vaccinazioni gratuite ai bambini (come descritto sopra); adulti non assicurati o sottoassicurati; e persone completamente assicurate durante le emergenze di salute pubblica. (77) Acquistando all'ingrosso i vaccini, questi programmi riducono i prezzi del settore privato dei vaccini in media del 27% per i vaccini antinfluenzali pediatrici; 30 per

41 cento per i vaccini contro l'influenza degli adulti; 32 per cento per altri vaccini pediatrici; e il 41 per cento per altri vaccini per adulti. (78) Il governo federale dovrebbe utilizzare questo modello per acquistare all'ingrosso uno o più vaccini COVID- 19. Attualmente, il prezzo medio per dose di CDC è di $ 14 per i vaccini antinfluenzali; $ 55 per altri vaccini pediatrici; e $ 61 per altri vaccini per adulti. Ci sono prove che i vaccini COVID-19 possono avere un buon prezzo all'interno di questo intervallo. A luglio, Pfizer ha accettato di fornire al governo federale 100 milioni di dosi per $ 1,95 miliardi, o $ 19,50 per dose. (79) A questo livello di prezzo, il costo sarebbe di 13 miliardi di dollari per 660 milioni di dosi. Per sicurezza, il Congresso dovrebbe stanziare 20 miliardi di dollari per l'acquisto di vaccini COVID-19 e relative forniture per la popolazione statunitense. Il CDC o il BARDA dovrebbero contrattare con i produttori di vaccini e i produttori a contratto utilizzando lo stesso processo dei programmi VFC e Sezione 317 del CDC. Come parte di questo processo, i produttori dovrebbero inviare i dati sul loro costo delle merci vendute (COGS). I prezzi per dose non devono superare i costi di acquisto di oltre la percentuale media in cui i prezzi attuali dei CDC superano i prezzi di vendita. Come discusso in precedenza, il governo federale dovrebbe utilizzare la sezione 303 (a) del DPA per stipulare questi contratti e, se necessario, la sezione 101 (a) per richiedere ai produttori di accettare questi contratti. Poiché non esiste un prezzo di mercato interno corrente per i vaccini COVID-19, il governo federale dovrebbe rinunciare al requisito che il prezzo corrisponda all'attuale prezzo di mercato interno ai sensi della sezione 303 (a) (7). Il governo federale dovrebbe anche stabilire le tariffe massime che i fornitori possono addebitare per la somministrazione dei vaccini COVID-19. La tariffa media addebitata per la somministrazione di vaccini nell'ambito del programma VFC è di $ 21,80. (80) I fornitori dovrebbero essere tenuti ad accettare questo importo di pagamento per la somministrazione di vaccini COVID-19. I programmi governativi e i piani assicurativi privati dovrebbero essere tenuti a coprire questo importo senza alcun costo per gli iscritti. La somministrazione presso le cliniche di vaccinazione della comunità, come discusso di seguito, dovrebbe essere gratuita, indipendentemente dalla copertura assicurativa. Per le persone non assicurate, il Congresso dovrebbe appropriarsi dei finanziamenti per i costi di amministrazione. Secondo l'Urban Institute, il numero di non assicurati salirà a 34 milioni ipotizzando un tasso di disoccupazione del 15 per cento. (81) Supponendo che saranno necessarie due dosi, il Congresso dovrebbe stanziare circa $ 1,5 miliardi per i costi di amministrazione per ogni individuo non assicurato.

Garantire una distribuzione efficiente ed equa

Il CDC, con la sua esperienza nella gestione di programmi di distribuzione di vaccini, dovrebbe assumere un ruolo guida nella distribuzione dei vaccini COVID-19. L'agenzia dovrebbe emettere linee guida per i dipartimenti di sanità pubblica statali e locali e convocare un vertice della Casa Bianca sulla vaccinazione COVID-19. Sebbene l'operazione Warp Speed preveda di utilizzare il Dipartimento della Difesa per assistere con la distribuzione e l'amministrazione, questo coinvolgimento potrebbe minare la fiducia del pubblico nella vaccinazione. Il coinvolgimento del Dipartimento della Difesa dovrebbe essere strettamente limitato all'assistenza nella gestione dei trasporti e della logistica.

Valuta come indirizzare la distribuzione

Poiché 660 milioni di dosi non saranno immediatamente disponibili, ai gruppi deve essere data la priorità per la vaccinazione. Il Comitato consultivo per le pratiche di immunizzazione (ACIP) del CDC, che ha sempre valutato i benefici dei vaccini per varie popolazioni, dovrebbe emanare linee guida per gli stati. L'ACIP

42 dovrebbe valutare il grado di targeting necessario sulla base della prevista fornitura di vaccino; ricerca sugli effetti del virus su varie popolazioni; e prove dell'efficacia di un vaccino per varie popolazioni.

A titolo di esempio, i livelli di targeting potrebbero essere consigliati come segue:

Livello 1: operatori sanitari di primo intervento

 Operatori ospedalieri e di pronto soccorso  Casa di riposo e operatori sanitari a domicilio  Funzionari sanitari pubblici federali, statali e locali  Lavoratori EMS  Amministratori di vaccini  Addetti alla produzione di vaccini

Livello 2: lavoratori essenziali

 Altri operatori sanitari  Insegnanti e personale scolastico  Personale delle strutture per l'infanzia  Lavoratori di trasformazione alimentare  Operai di drogheria  Poste e spedizionieri  Lavoratori del trasporto pubblico  Polizia e vigili del fuoco  Personale di sicurezza nazionale schierato e mission critical

Livello 3: popolazioni ad alto rischio

 Donne incinte  Bambini ad alto rischio  Adulti non anziani ad alto rischio  Adulti di età superiore ai 65 anni

Livello 4: popolazione generale

Il CDC, lavorando con i dipartimenti sanitari statali, dovrebbe anche valutare attentamente come rendere operativo questo obiettivo. Le prime distribuzioni di un vaccino dovrebbero avvenire in siti che sono adatti allo screening per i livelli. Ad esempio, i vaccini potrebbero essere distribuiti agli ospedali per il livello 1; dipartimenti sanitari statali per il livello 2; fornitori e cliniche di vaccinazione della comunità per il livello 3. Questi siti devono accettare di seguire le linee guida di targeting e documentare le vaccinazioni. Se sono necessarie due dosi, gli individui vaccinati devono tornare nello stesso sito. Sfrutta la distribuzione centralizzata del CDC per i vaccini finanziati con fondi pubblici

Per il programma VFC e il programma di immunizzazione sezione 317, il CDC utilizza il sistema di monitoraggio dei vaccini (VTrckS) per tenere traccia degli ordini, delle esigenze della domanda, dell'inventario, dei dosaggi somministrati e della sicurezza in tempo reale. (82) Il governo federale dovrebbe contrattare immediatamente con una società tecnologica per valutare quali aggiornamenti sono necessari per espandere la capacità. Questo sistema dovrebbe indurre i siti di vaccinazione a inviare promemoria alle persone per eventuali seconde dosi necessarie. Insieme al Vaccine Adverse Event Reporting System, dovrebbe monitorare attentamente eventuali eventi avversi tra i primi 3 milioni di dosi.

Il CDC attualmente utilizza un distributore privato (McKesson) con due depositi nazionali per il programma VFC. (83) Questa distribuzione centralizzata riduce i costi di inventario e distribuzione, mantiene la catena di celle frigorifere e riduce la perdita o il danneggiamento dei vaccini. Nel 2009, il CDC ha stipulato un contratto con McKesson per la distribuzione centralizzata del vaccino antinfluenzale H1N1. (84) Ogni anno, il CDC distribuisce più di 75 milioni di dosi di vaccini a dipartimenti sanitari e fornitori. (85) Data la necessità di 660 milioni di dosi nel 2021, il CDC dovrebbe valutare le capacità di tutti e tre i principali distributori: McKesson, Cardinal Health e AmerisourceBergen. Ogni distributore ha stabilito reti e sistemi informativi con diverse catene di farmacie. Ad esempio, CVS utilizza Cardinal Health, mentre altre farmacie utilizzano altri distributori. Il CDC potrebbe utilizzare un distributore per i grandi siti di vaccinazione e tutti e tre i distributori per le catene di farmacie. Come per il programma VFC, i vaccini COVID-19 dovrebbero essere assegnati agli stati in proporzione alle loro popolazioni. Coerentemente con queste assegnazioni, i siti di vaccinazione dovrebbero ordinare i vaccini tramite VTrckS e i produttori di vaccini dovrebbero inviare le spedizioni all'ingrosso al distributore CDC. Il distributore CDC dovrebbe quindi distribuire vaccini e forniture direttamente ai siti di vaccinazione. Come discusso, le distribuzioni iniziali dovrebbero essere riservate ai siti di vaccinazione che possono implementare la guida al targeting. Il CDC dovrebbe anche valutare se le distribuzioni dovrebbero essere fatte prima ai grandi siti di vaccinazione, inclusi i dipartimenti sanitari statali, i sistemi ospedalieri e le cliniche di vaccinazione della comunità discusse di seguito. I dipartimenti sanitari statali avrebbero gestito cliniche scolastiche e designato altri siti. I siti di vaccinazione più piccoli includerebbero luoghi di lavoro, studi medici e farmacie. Nel 2009, le distribuzioni alle farmacie sono iniziate circa tre mesi dopo i primi ordini del vaccino H1N1.

Istituire cliniche comunitarie di vaccinazione negli Stati Uniti

In base alle stime CDC, le categorie che comprendono i livelli campione 1 e 2 ammontano a circa 22 milioni di persone. (86) Per ottenere l'immunità di gregge, almeno il 70% della popolazione degli Stati Uniti, ovvero 231 milioni di persone, deve essere vaccinato il più rapidamente possibile. Una volta vaccinata la popolazione dei livelli 1 e 2, restano 209 milioni di persone che hanno bisogno di accedere a un vaccino entro un mese dalla disponibilità generale. Per soddisfare questa esigenza, il governo federale, in collaborazione con i dipartimenti sanitari statali e il settore privato, dovrebbe istituire 7.300 cliniche di vaccinazione comunitaria. Gli obiettivi per queste cliniche potrebbero essere 30 dosi all'ora per vaccinatore, con quattro vaccinatori per clinica, per un totale di 28.800 dosi al mese. Queste cliniche dovrebbero includere siti all'aperto, come una pista ovale o uno stadio; grandi siti interni che possono mantenere le distanze sociali, come grandi palestre, auditorium e centri congressi; e siti drive-through in ampi parcheggi. Il personale per una clinica di vaccinazione della comunità potrebbe includere: quattro vaccinatori; quattro preparatori di vaccini; un infermiere medico screener; quattro membri dello staff per fornire e rivedere informazioni e moduli; quattro membri dello staff per le cartelle cliniche e l'inserimento dei dati; un direttore della clinica; e due guardie di sicurezza. Diversi membri del personale dovrebbero essere multilingue. Sotto questo campione di personale, ogni clinica richiederebbe nove infermieri registrati e otto assistenti medici. Secondo il Bureau of Labor Statistics, il salario medio annuo è di $ 77.460 per un'infermiera registrata; $ 35.720 per un assistente medico; $ 115.160 per un responsabile dei servizi sanitari; e $ 33.030 per una guardia di sicurezza. (87) Se una clinica di vaccinazione di comunità funziona per sei mesi, i costi salariali potrebbero essere di circa $ 580.000 per clinica, o $ 4,2 miliardi per 7.300 cliniche. Tuttavia, molte cliniche potrebbero reclutare volontari o essere create integrando i centri sanitari comunitari esistenti o le farmacie. Le cliniche avrebbero bisogno di dispositivi di protezione individuale, posti a sedere, 44 tavoli, computer, accesso a Internet, stazioni per il lavaggio delle mani, latrine portatili e smaltimento dei rifiuti. Con questa scala in mente, il Congresso dovrebbe stanziare 10 miliardi di dollari per le cliniche di vaccinazione della comunità. Per molte cliniche di vaccinazione della comunità, i governi statali e federali dovrebbero formare partnership pubblico-privato con farmacie al dettaglio come Walmart e CVS. Queste farmacie somministrano già decine di milioni di vaccini antinfluenzali. Ad esempio, CVS somministra fino a 22 milioni di vaccini antinfluenzali e potrebbe espandere la capacità a 70 milioni di vaccinazioni. Walmart attualmente gestisce 200 centri di test di comunità che potrebbero essere convertiti in cliniche di vaccinazione di comunità. CVS attualmente gestisce 1.400 siti di test e prevede di espandersi a 3.000 siti, che potrebbero essere convertiti in cliniche di vaccinazione della comunità.

Pianifica una massiccia campagna di vaccinazione

È necessaria una massiccia campagna per educare il pubblico sui vantaggi della vaccinazione COVID-19. Secondo un recente sondaggio, solo circa la metà degli americani afferma che otterrebbe un vaccino COVID- 19, anche se circa un terzo non è sicuro. (88) Solo il 25 per cento degli afroamericani e il 37 per cento degli ispanici affermano che verrebbero vaccinati; In modo allarmante, il 40% degli afroamericani afferma che non avrebbe ricevuto un vaccino COVID-19, forse a causa dello studio Tuskegee durato decenni, terminato nel 1972. (89) Nel 1956, i funzionari della sanità pubblica reclutarono Elvis Presley per ottenere un vaccino contro la poliomielite all'Ed Sullivan Show. (90) Giornali e riviste sono seguiti da foto di Elvis che si riprendeva. In sei mesi, il tasso di vaccinazione per gli adolescenti è salito alle stelle dallo 0,6% a oltre l'80%. Allo stesso modo, i governi statali e federali dovrebbero reclutare esperti medici, celebrità e leader della comunità da pubblicare sui social media quando ricevono un vaccino COVID-19. Questi modelli di ruolo potrebbero includere attori, musicisti, star dello sport, star della musica country, piloti NASCAR e leader religiosi. Poiché le persone si fidano degli esperti medici, opuscoli e poster dovrebbero essere distribuiti agli uffici medici in tutto il paese. Tali materiali educativi dovrebbero essere culturalmente e linguisticamente diversi. I governi statali e federali dovrebbero coinvolgere organizzazioni mediche come l'American Medical Association, l'American Academy of Pediatrics, Planned Parenthood, la National Medical Association, la National Hispanic Medical Association, l'Associazione dei medici indiani americani e la National Black Nurses Association. Come per la vaccinazione contro l'H1N1, HHS dovrebbe collaborare con l'Ad Council per lanciare annunci di servizio pubblico a livello nazionale. Il presidente dovrebbe proclamare il primo mese di disponibilità generale come Mese nazionale della vaccinazione COVID-19. I governi statali e federali dovrebbero anche coinvolgere organizzazioni di base e associative come NAACP, Movement for Black Lives, UnidosUS e AARP.

Collaborare con organizzazioni internazionali e investire nella produzione globale

L'obiettivo degli Stati Uniti non dovrebbe essere solo l'immunità di gregge per la popolazione statunitense, ma anche l'immunità di gregge per la popolazione globale. Oltre a soddisfare i valori umanitari, un equo accesso globale ai vaccini COVID-19 è nell'interesse della sicurezza nazionale e della salute pubblica degli Stati Uniti. Grandi focolai potrebbero destabilizzare le nazioni, deprimere l'economia globale e seminare epidemie negli Stati Uniti nel tempo.

Le organizzazioni internazionali hanno iniziato a finanziare la produzione globale di un vaccino COVID-19. La Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) e Gavi the Vaccine Alliance (Gavi) hanno un contratto con AstraZeneca per 300 milioni di dosi del vaccino di Oxford. (91) AstraZeneca ha anche un contratto con il Serum Institute of India per 1 miliardo di dosi del vaccino di Oxford per i paesi a basso e medio reddito. L'OMS ha lanciato Access to COVID-19 Tools Accelerator (ACT Accelerator), una collaborazione di organizzazioni, tra cui CEPI, Gavi e Gates Foundation, per garantire un accesso globale equo ai vaccini COVID- 19. (92) L'obiettivo di ACT Accelerator è la consegna di 2 miliardi di vaccini entro la fine del 2021. L'obiettivo di finanziamento del gruppo è di 18,1 miliardi di dollari per i vaccini; Finora sono stati raccolti solo 2,6 miliardi di dollari (14%). (93) Il Congresso dovrebbe appropriarsi di $ 7,2 miliardi, o il 40% dell'obiettivo, per ACT Accelerator. Il Dipartimento di Stato americano dovrebbe negoziare simultaneamente con Europa, Canada, Giappone, Corea del Sud, Australia e Nuova Zelanda per fornire i fondi rimanenti. Oltre a soddisfare le esigenze critiche, questo finanziamento e questa diplomazia farebbero molto per ripristinare la buona volontà verso gli Stati Uniti in tutto il mondo.

Stabilire meccanismi di governance e responsabilità

Come notato, l'operazione Warp Speed ha subito ritardi, decisioni discutibili e mancanza di trasparenza e responsabilità. Il condirettore, il dottor Moncef Slaoui, è un ex dirigente farmaceutico che non ha reso noti i suoi interessi finanziari, con l'approvazione dell'ispettore generale. (94) Con questa struttura di governance, c'è il rischio che un'influenza politica o industriale indebita influenzerà le decisioni. Nel 2010, il Consiglio dei consulenti per la scienza e la tecnologia del presidente Obama ha raccomandato una struttura di governance per la produzione di vaccini pandemici. (95) Coerentemente con queste raccomandazioni, l'autorità e la responsabilità per la produzione e la distribuzione dei vaccini dovrebbero essere centralizzate all'interno dell'HHS. HHS dovrebbe gestire le operazioni quotidiane, con uno staff senior della Casa Bianca che fornisce responsabilità. All'interno di HHS, l'assistente segretario per la preparazione e la risposta (ASPR) dovrebbe gestire le agenzie HHS: BARDA, CDC, NIH e FDA. L'ASPR dovrebbe istituire un comitato consultivo tecnico composto da rappresentanti dei dipartimenti sanitari statali e locali; produttori di vaccini; produttori a contratto; produttori di forniture di vaccini; distributori; e farmacie al dettaglio. Ad oggi, l'operazione Warp Speed non ha rilasciato un piano vaccinale completo. Questo rapporto del Center for American Progress, che ottiene informazioni da interviste e notizie pubbliche, non dovrebbe essere necessario. Il Congresso dovrebbe richiedere all'amministrazione di rilasciare un piano completo per la produzione, il finanziamento e la distribuzione e tenere le successive udienze sul piano. Questo sforzo senza precedenti richiede visibilità per il pubblico, il Congresso, i dipartimenti sanitari statali e locali e i produttori.

Conclusione

Trovare un vaccino che funzioni in modo efficace e garantire che il vaccino sia distribuito in massa sono due sfide diverse. La rapida produzione e distribuzione di un vaccino COVID-19 sarà considerata una delle iniziative governative più impegnative mai intraprese. Sono in gioco le vite e uno stile di vita normale. Ma con una pianificazione, una gestione e un finanziamento aggressivi, un governo federale forte e competente ha l'opportunità di dimostrare che può essere una forza straordinaria per il bene nella vita delle persone.

Riguardo agli Autori

Topher Spiro è vicepresidente per la politica sanitaria presso il Center for American Progress. È anche un senior fellow per la politica economica presso il Centro. Spiro è stato consulente senior del senatore Ted Kennedy e del senatore Tom Harkin, assistendo nella stesura dell'Affordable Care Act.

Zeke Emanuel è un senior fellow del Center for American Progress e vice rettore per Global Initiatives presso l'Università della Pennsylvania. Emanuel è stato consigliere speciale per la politica sanitaria del direttore dell'Ufficio di gestione e bilancio della Casa Bianca sotto il presidente Barack Obama.

COVID-19 Vaccines: Safety Surveillance Manual Module: COVID-19 vaccine safety communication

Per leggere il documento : https://www.who.int/vaccine_safety/committee/Module_Establishing_surveillan ce_systems.pdf

l percorso per ottenere vaccini sicuri contro la covid-19

La crisi del coronavirus ha stravolto il modo in cui viviamo, interagiamo, utilizziamo gli spazi pubblici e lavoriamo, incidendo su ogni aspetto delle nostre vite. L'Europa ha compiuto enormi progressi verso il superamento della pandemia di COVID-19, la salvaguardia del mercato interno e l'offerta di soluzioni transfrontaliere. Ora non è tuttavia il momento di abbassare la guardia. Dopo un periodo caratterizzato da una riduzione dei tassi di trasmissione, durante il quale i paesi hanno potuto iniziare a revocare gradualmente le misure di sanità pubblica messe in atto, da agosto i tassi di infezione sono nuovamente in aumento in tutta l'UE41. Mentre in un primo momento l'incremento era correlato all'aumento dei tassi di test nei paesi e alla trasmissione tra giovani asintomatici o con sintomi lievi, nella maggior parte dei paesi dell'UE si osserva ora un preoccupante aumento del tasso di infezioni presso tutta la popolazione, come pure un incremento dei ricoveri ospedalieri, dei casi gravi e dei decessi. Visto il forte aumento di casi di COVID-19 in alcune parti d'Europa, alimentato in larga misura dai giovani adulti, le autorità sanitarie di numerosi Stati membri continuano ad esortare tutti i cittadini, e in particolare i giovani, a fare di più per arrestare la diffusione del virus. Fino all'11 ottobre42 nell'UE/SEE e nel Regno Unito sono stati segnalati oltre quattro milioni di casi di COVID- 19. In quasi tutti i paesi appartenenti a questa zona si rilevano inoltre livelli elevati o aumenti sostenuti del tasso di casi di COVID-19 registrati negli ultimi 14 giorni. In oltre metà dei paesi si osservano livelli elevati o aumenti sostenuti tra la popolazione di età superiore ai 65 anni, mentre i tassi di occupazione ospedaliera e delle unità di terapia intensiva e/o i nuovi ricoveri dovuti alla COVID-19 sono elevati o in aumento in metà dei paesi. Il tasso di mortalità a 14 giorni ha fatto registrare un aumento per più di due settimane, con livelli elevati o aumenti sostenuti in quasi la metà dei paesi. Le misure di mitigazione43 sono essenziali per rallentare la diffusione del coronavirus, ma non sono in grado di controllarlo in modo sostenibile. I limiti pratici di tali misure sono emersi man mano che i cittadini hanno cominciato ad avvertire una "stanchezza da pandemia" che ha inciso sull'adozione delle azioni precauzionali necessarie, fra cui il distanziamento fisico e la riduzione delle interazioni sociali. Ciò nonostante, tali misure eccezionali hanno salvato vite umane e continuano a essere necessarie. Come sottolineato dalla presidente

41 https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/covid-19-risk-assessment-increased-transmission-twelfth- update. 42 Dal 31 dicembre 2019 e fino all'11 ottobre 2020 nell'UE/SEE e nel Regno Unito sono stati segnalati 4 051 387 casi di COVID-19 (conformemente alle definizioni di caso e alle strategie di test applicate nei paesi colpiti), tra cui 195 217 decessi [fonte: aggiornamento quotidiano sulla situazione a cura del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC), https://www.ecdc.europa.eu/en/cases-2019-ncov-eueea]. 43 Tra cui utilizzo di mascherine, ordini e raccomandazioni di isolamento domiciliare, chiusura di luoghi pubblici, limitazioni del numero di persone consentito per riunioni al chiuso e all'aperto, telelavoro e adeguamento dei luoghi di lavoro (per quest'ultimo, gli orientamenti EU-OSHA sono disponibili al seguente indirizzo: https://osha.europa.eu/en/highlights/covid-19-guidance-workplace). 49 von der Leyen nel discorso sullo stato dell'Unione 202044, l'Europa deve continuare a gestire la pandemia di COVID-19 con grande prudenza, responsabilità e unità, utilizzando gli insegnamenti tratti per rafforzare la preparazione dell'UE alle crisi e la gestione delle gravi minacce per la salute a carattere transfrontaliero. Lo sviluppo e la rapida diffusione a livello mondiale di vaccini sicuri ed efficaci contro la COVID-19 rimangono un elemento essenziale nella gestione della crisi di sanità pubblica e nella sua eventuale soluzione45. Non appena sarà disponibile un vaccino sicuro ed efficace, la vaccinazione svolgerà un ruolo centrale nel salvare vite umane, contenere la pandemia, proteggere i sistemi sanitari e contribuire alla ripresa dell'economia. Nonostante lo sviluppo di un vaccino sia un processo estremamente complesso che solitamente richiede circa 10 anni, gli sforzi si concentrano sul suo conseguimento entro un periodo di 12-18 mesi, se non prima, senza comprometterne la sicurezza, la qualità o l'efficacia. Garantire la disponibilità di un vaccino sicuro per tutti i cittadini europei rimane una priorità assoluta della Commissione europea. Man mano che l'Europa impara a convivere con la pandemia, è indispensabile che gli Stati membri adottino una strategia di vaccinazione comune per la diffusione dei vaccini e applichino misure di mitigazione basate su prove e proporzionate per contenere i tassi di infezione entro livelli gestibili. Entrambi gli approcci dovrebbero essere adattati alle esigenze locali e regionali. Al tempo stesso è necessario un coordinamento a livello dell'UE per allineare i nostri sforzi, per assicurare e dimostrare la solidarietà nonché per garantire al meglio il pieno funzionamento del mercato interno, la buona gestione della sanità pubblica per le questioni legate alla COVID-19 e non solo, nonché la protezione di tutti i cittadini dell'UE indipendentemente dal luogo in cui vivono. In occasione della riunione straordinaria del Consiglio europeo del 2 ottobre gli Stati membri hanno invitato il Consiglio e la Commissione europea a intensificare ulteriormente gli sforzi generali di coordinamento e i lavori sullo sviluppo e sulla distribuzione di vaccini a livello dell'UE46. Per sostenere l'Europa a prepararsi a ulteriori potenziali focolai di COVID-19 e a contenerli, a salvare vite umane e posti di lavoro e a superare il periodo fino a quando un vaccino sicuro ed efficace non sarà disponibile per un ampio uso, a luglio la Commissione ha adottato una comunicazione sulla preparazione sanitaria a breve termine dell'UE47. Tale comunicazione delinea le misure chiave in sei settori specifici. L'attuazione efficace di tali misure richiede un coordinamento e uno scambio di informazioni adeguato tra gli Stati membri. Uno dei principali punti d'azione necessari affinché l'Europa superi la pandemia di COVID-19 è accelerare lo sviluppo, la fabbricazione e la diffusione di vaccini contro la COVID-19. La strategia dell'Unione europea per i vaccini contro la COVID-1948 pubblicata a giugno traccia il percorso da seguire. Le relative raccomandazioni sono ancora pertinenti e tutti gli Stati membri sono incoraggiati a seguirle. La strategia ha proposto un modo per fornire prefinanziamenti ai produttori di vaccini al fine di accelerare lo sviluppo e la fabbricazione di candidati vaccinali promettenti e per garantire che gli Stati membri abbiano accesso a tali vaccini alle migliori condizioni possibili. In quest'ottica, la Commissione ha concluso accordi con i singoli produttori di vaccini per conto degli Stati membri, acquistando e/o riservandosi il diritto di acquistare dosi di vaccino nel quadro di accordi preliminari di acquisto49. Al momento della pubblicazione sono stati firmati tre contratti50 che consentono l'acquisto di un vaccino non appena ne saranno dimostrate la sicurezza e l'efficacia, segnatamente con Astra Zeneca, Sanofi-GSK e Johnson & Johnson. A ottobre 2020 la Commissione continua a negoziare accordi analoghi con altri produttori di vaccini (CureVac, Moderna e

44 https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/it/SPEECH_20_1655. 45 L'UE sostiene lo sviluppo di vaccini contro la COVID-19 tramite il finanziamento diretto di progetti di ricerca, attraverso l'offerta di convenzioni di finanziamento tramite prestiti della Banca europea per gli investimenti agli sviluppatori di vaccini e fornendo sostegno alla Coalizione per l'innovazione in materia di preparazione alle epidemie (CEPI). 46 https://www.consilium.europa.eu/media/45910/021020-euco-final-conclusions.pdf. 47 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/?qid=1602083349633&uri=CELEX:52020DC0318. 48 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/?qid=1597339415327&uri=CELEX:52020DC0245. 49 Finanziati dallo strumento per il sostegno di emergenza (ESI), base legale 2016: https://eur- lex.europa.eu/eli/reg/2016/369/oj; attivazione 2020. 50 Il 14 agosto la Commissione ha raggiunto un primo accordo con la società farmaceutica AstraZeneca per l'acquisto di 300 milioni di dosi di un potenziale vaccino contro la COVID-19. Il 18 settembre è stato firmato un secondo contratto con Sanofi-GSK che consentirà a tutti gli Stati membri di acquistare fino a 300 milioni di dosi del vaccino prodotto da Sanofi-GSK. L'8 ottobre la Commissione ha approvato un accordo preliminare di acquisto con Pharmaceutica NV, una delle società farmaceutiche Janssen di Johnson & Johnson, che permetterà agli Stati membri di acquistare vaccini per 200 milioni di persone. 50

BioNTech/Pfizer) con i quali ha concluso colloqui esplorativi. Tutti e tre i contratti conclusi con i produttori di vaccini contemplano disposizioni attraverso le quali gli Stati membri possono donare o rivendere dosi di vaccino a paesi terzi, adoperandosi per la solidarietà mondiale. La Commissione ha finora garantito l'accesso ai seguenti potenziali vaccini contro la COVID-19:  AstraZeneca: 300 milioni di dosi;  Sanofi-GSK: diritto di prelazione per 300 milioni di dosi;  Johnson & Johnson: 200 milioni di dosi. Attualmente non è noto se e quale potenziale vaccino supererà il processo di sviluppo e autorizzazione e soddisferà quindi i criteri di efficacia e sicurezza per essere immesso sul mercato dell'UE. Per superare la crisi l'Europa deve disporre di un ampio ventaglio di candidati vaccinali al fine di massimizzare le possibilità di sviluppo, fabbricazione e diffusione di un vaccino per tutti gli europei in tempi rapidi. Tale ventaglio includerà vaccini con approcci tecnologici diversi per incrementare al massimo le possibilità di trovare un vaccino efficace contro la COVID-19. La partecipazione di tutti gli Stati membri all'intero ventaglio è importante. Gli accordi preliminari di acquisto contengono una disposizione relativa all'equa distribuzione delle dosi di vaccino agli Stati membri tale da garantire che ciascun paese riceva le dosi secondo una chiave di ripartizione proporzionale basata sulla popolazione, salvo diverso accordo tra gli Stati membri partecipanti nel corso dell'attuazione degli accordi preliminari di acquisto. Un ventaglio di vaccini più ampio offrirà agli Stati membri la migliore possibilità di beneficiare di vaccini efficaci e sicuri nelle quantità necessarie e nei tempi più rapidi, ma richiederà finanziamenti supplementari. È per questo che tutti gli Stati membri sono invitati a integrare il bilancio dello strumento per il sostegno di emergenza. Per preparare l'Unione europea e i suoi cittadini qualora sia disponibile un vaccino sicuro ed efficace, la Commissione ha definito, in linea con le competenze stabilite nei trattati dell'UE, gli elementi essenziali che dovrebbero essere presi in considerazione dagli Stati membri nell'ambito delle rispettive strategie di vaccinazione contro la COVID-19. Tali considerazioni chiave sosterranno gli Stati membri nell'identificare e affrontare eventuali sfide e carenze per un'efficace diffusione e accettazione di un vaccino sicuro contro la COVID-19. Strategie di vaccinazione allineate sotto il profilo tecnico e concordate a livello politico dovrebbero portare, in ultima analisi, a un'elevata adesione alle vaccinazioni contro la COVID-19. In particolare, sarà fondamentale una comunicazione di ampia portata efficace, coerente e trasparente sui vaccini e sulla loro disponibilità. La Commissione sta inoltre predisponendo un approccio coordinato alla distribuzione dei vaccini tra gli Stati membri dell'UE. Una metodologia di assegnazione, concordata tra la Commissione e gli Stati membri51, garantisce che tutti gli Stati membri abbiano pari accesso alle dosi disponibili in base all'entità della popolazione. Tutti gli Stati membri avranno contemporaneamente accesso ai vaccini contro la COVID-19 non appena questi saranno disponibili e autorizzati a livello dell'UE. Durante le fasi iniziali di diffusione e prima che la produzione possa essere incrementata, il numero complessivo di dosi di vaccino sarà limitato. In tale contesto è di fondamentale importanza una decisione su quali gruppi dovrebbero avere accesso prioritario ai vaccini. Oltre a garantire la preparazione dell'Europa, sostenere l'accesso equo e globale a un vaccino sicuro ed efficace per tutti e rendere il vaccino un bene pubblico globale sono priorità per la Commissione. La strategia dell'Unione europea per i vaccini contro la COVID-19 va di pari passo con il suo impegno a favore della solidarietà mondiale. Al fine di collaborare con i partner internazionali per un accesso equo a vaccini contro la COVID-19 universali e a prezzi accessibili ovunque e per tutti coloro che ne hanno bisogno, il 18 settembre la Commissione ha confermato la sua partecipazione allo strumento globale COVAX, che mira ad accelerare lo sviluppo, la fabbricazione e la diffusione di vaccini contro la COVID-19 e a garantire un accesso giusto ed equo a livello mondiale52. La Commissione, in collaborazione con gli Stati membri, lo strumento COVAX, la Gavi e l'Organizzazione mondiale della sanità, agevolerà l'accesso tempestivo ai vaccini e ne faciliterà l'autorizzazione e la diffusione in modo efficace nei paesi partner di tutto il mondo. Da maggio 2020 la Commissione ha inoltre raccolto quasi 16 miliardi di EUR nell'ambito della risposta globale al coronavirus,

51 Concordata dalla Commissione e dagli Stati membri nell'accordo sull'approccio comune dell'UE per l'approvvigionamento di vaccini contro la COVID-19 adottato dalla Commissione il 17 giugno e approvato da tutti gli Stati membri. 52 https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/it/IP_20_1694. 51 l'azione globale per l'accesso universale a test, cure e vaccini contro il coronavirus e per la ripresa globale. Nello specifico la Commissione ha finora contributo allo strumento COVAX con 400 milioni di EUR. Nell'ambito della risposta globale dell'UE al coronavirus, il ponte aereo umanitario dell'UE può essere di ausilio nel far giungere vaccini e altre attrezzature mediche alle popolazioni più vulnerabili del mondo.

L'importanza di vaccini sicuri ed efficaci contro la covid-19

Anche se l'urgenza di un vaccino contro la COVID-19 è in aumento ogni giorno e gli esperti e gli scienziati di tutto il mondo stanno lavorando senza sosta per sviluppare vaccini efficaci, gli standard di qualità, sicurezza ed efficacia dei vaccini non saranno compromessi. La sicurezza dei cittadini è e rimarrà sempre la priorità assoluta della Commissione europea. La sicurezza, la qualità e l'efficacia sono i requisiti essenziali che qualunque vaccino o medicinale deve soddisfare per poter accedere al mercato dell'UE. I requisiti di sicurezza per i vaccini contro la COVID-19 rimangono elevati come per qualunque altro vaccino nell'UE; il contesto o l'urgenza determinati dalla pandemia non cambieranno questo aspetto. Uno dei pilastri principali della strategia dell'UE per i vaccini contro la COVID-19 affronta proprio questo punto. Il quadro normativo dell'UE, che stabilisce standard elevati e requisiti rigorosi, prevede meccanismi di flessibilità normativa per far fronte all'urgenza. Ciò consente di accelerare lo sviluppo, l'autorizzazione e la messa a disposizione dei vaccini pur mantenendo standard rigorosi di qualità, sicurezza ed efficacia dei vaccini. Si tratta di un elemento essenziale per la fiducia dei cittadini. La sicurezza, la qualità e l'efficacia sono i pilastri di qualunque processo di sviluppo e autorizzazione dei vaccini, e gli sviluppatori di vaccini devono presentare all'Agenzia europea per i medicinali un'ampia documentazione e numerosi dati nell'ambito della procedura di autorizzazione all'immissione in commercio nell'UE, comprese solide evidenze provenienti dalle sperimentazioni cliniche. Successivamente l'Agenzia effettua una valutazione scientifica, completa e indipendente, su cui si basa la Commissione europea per rilasciare le necessarie autorizzazioni all'immissione in commercio. Per quanto riguarda la COVID-19, l'Agenzia europea per i medicinali ha messo a punto procedure di esame rapide per fornire valutazioni veloci delle domande garantendo nel contempo solidi pareri scientifici e gli stessi standard elevati di qualità, sicurezza ed efficacia richiesti per tutti i medicinali. È stato creato un gruppo ad hoc - la task force per la pandemia di COVID-19 dell'Agenzia europea per i medicinali - con il compito di fornire consulenze scientifiche sulle sperimentazioni cliniche e sullo sviluppo di prodotti e di realizzare un "esame continuo" dei nuovi dati per accelerare la valutazione di un vaccino promettente. Normalmente tutti i dati relativi all'efficacia, alla sicurezza e alla qualità di un medicinale e tutti i documenti richiesti devono essere presentati all'inizio della valutazione in una domanda formale di autorizzazione all'immissione in commercio. Nel caso di un esame continuo, i dati vengono rivisti non appena diventano disponibili dagli studi in corso, prima della presentazione di una domanda formale. Ciò consente di ridurre in misura significativa i tempi di valutazione normalmente necessari, poiché la maggior parte dei dati è riesaminata rapidamente, pur mantenendo i principi di qualità, sicurezza ed efficacia. Generalmente, una volta che i dati richiesti sono completi, lo sviluppatore presenta una domanda formale di autorizzazione all'immissione in commercio53. Dopo il rilascio dell'autorizzazione, il diritto dell'UE prevede che siano monitorate la sicurezza e l'efficacia del vaccino. Nell'ambito del monitoraggio saranno condotti studi dalle autorità pubbliche responsabili dei programmi di vaccinazione. Tali studi possono essere imposti anche alle imprese nel quadro delle condizioni per mantenere la loro autorizzazione all'immissione in commercio. A livello centrale dovranno essere raccolte ulteriori prove per valutare, dal punto di vista della sanità pubblica, l'impatto e l'efficacia dei vaccini contro la COVID-19 una volta avviato il programma di vaccinazione. Si tratta di un elemento essenziale per superare la pandemia e infondere fiducia nei cittadini europei.

53In casi debitamente giustificati, per rispondere a esigenze mediche insoddisfatte dei pazienti, può essere rilasciata un'autorizzazione all'immissione in commercio, prima della presentazione di dati clinici dettagliati, per medicinali volti a trattare, prevenire o diagnosticare malattie gravemente invalidanti o potenzialmente letali, a condizione che i benefici derivanti dalla disponibilità immediata sul mercato del medicinale in questione superino il rischio dovuto al fatto che sono ancora necessari dati supplementari. In situazioni di emergenza l'autorizzazione all'immissione in commercio di tali medicinali può essere rilasciata anche in assenza di dati preclinici o farmaceutici completi. 52

L'Agenzia europea per i medicinali, in stretta collaborazione con gli Stati membri, la Commissione e i partner europei e internazionali, sta istituendo attività rafforzate di monitoraggio della sicurezza, in particolare per i vaccini contro la COVID-19. Ove opportuno, gli Stati membri saranno invitati a condividere i dati nazionali sulla sorveglianza degli effetti collaterali non previsti con gli altri Stati membri e con le autorità europee. Tali attività mirano a garantire che le nuove informazioni ottenute dopo l'immissione in commercio siano raccolte a livello centrale, individuate e valutate il più rapidamente possibile e che siano adottate tempestivamente misure di regolamentazione adeguate per tutelare i pazienti e la salute pubblica. Ciò richiede una rete europea di sperimentazioni cliniche sui vaccini, incentrata sulle sperimentazioni di fase 3 (efficacia e sicurezza) e di fase 4 (valutazione continua della sicurezza e dell'efficacia dopo l'immissione in commercio). Oltre alla sicurezza, il monitoraggio e il controllo della COVID-19 richiederanno sistemi di sorveglianza rafforzati a livello dell'UE, che integrino sia i dati epidemiologici della malattia sia i tassi di copertura vaccinale tra i gruppi destinatari. Qualsiasi sistema di sorveglianza che richieda il trattamento di dati personali dovrà essere conforme al regolamento generale sulla protezione dei dati. Il comitato europeo per la protezione dei dati (EDPB) dovrebbe svolgere un ruolo attivo di coordinamento tra le autorità dell'UE preposte alla protezione dei dati al fine di contribuire ad un'applicazione coerente delle norme sulla protezione dei dati in tutta l'Unione europea in tempi di crisi. Tra gli indicatori chiave dell'accettazione e dell'accessibilità dei vaccini vi sarà anche l'elevato livello di copertura vaccinale. Il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie e l'Agenzia europea per i medicinali, in stretta collaborazione con la Commissione, gli Stati membri e i partner europei e internazionali, stanno istituendo attività rafforzate di monitoraggio dell'efficacia, della copertura, della sicurezza e dell'impatto dei vaccini, in particolare per quelli contro la COVID-19. Ciò include lo sviluppo di una piattaforma strutturata di monitoraggio post-immissione in commercio per i vaccini, compresi quelli contro la COVID-19.

Elementi per l'efficacia delle strategie di vaccinazione contro la covid-19

La Commissione si accinge a garantire ai cittadini dell'UE l'accesso a vaccini contro la COVID-19 sicuri, efficaci e di alta qualità. Tuttavia il buon esito della diffusione di tali vaccini e una sufficiente copertura vaccinale sono altrettanto importanti. Gli Stati membri dovrebbero adottare una serie di misure preparatorie affinché, non appena sarà disponibile un vaccino efficace, la relativa introduzione sia quanto più possibile efficiente e mirata. I preparativi in ciascuno Stato membro in vista della prossima fase cruciale sono di fondamentale importanza. In tale contesto, l'Organizzazione mondiale della sanità ha elaborato orientamenti pertinenti per la Regione europea dell'Organizzazione mondiale della sanità affinché sostenga i ministeri della Sanità, i loro enti, i gruppi o comitati tecnici consultivi nazionali sulle vaccinazioni e le autorità competenti del settore pubblico e privato nella preparazione alla diffusione dei vaccini contro la COVID-19 e alla somministrazione delle vaccinazioni54. Una volta che uno o più vaccini contro la COVID-19 saranno disponibili, è importante garantire che i servizi di vaccinazione siano in grado di fornire e distribuire i vaccini in modo ordinato, entro un determinato arco temporale e in linea con una situazione epidemiologica in rapida evoluzione. Gli Stati membri dovrebbero garantire che i servizi di vaccinazione dispongano di risorse sufficienti per svolgere il loro compito, in termini sia di forza lavoro qualificata per la somministrazione di vaccini contro la COVID-19 sia di approvvigionamento dei necessari dispositivi medici e di protezione. Per quanto attiene alla forza lavoro necessaria, gli Stati membri dovrebbero fin d'ora prendere in considerazione nuovi programmi di assunzione e formazione, con il potenziale coinvolgimento di studenti o di personale in pensione. Per quanto riguarda l'approvvigionamento dei necessari dispositivi medici e di protezione, è opportuno prestare attenzione a eventuali strozzature nella produzione. Gli Stati membri dovrebbero avvalersi dei contratti quadro per appalti pubblici congiunti firmati dalla Commissione per conto degli Stati membri partecipanti, consentendo a questi ultimi di ordinare gli articoli necessari per la vaccinazione contro la COVID-19. Inoltre le scorte d'emergenza

54 WHO Europe, Strategic considerations in preparing for deployment of COVID-19 vaccine and vaccination in the WHO European Region (OMS Europa, Considerazioni strategiche in preparazione alla diffusione dei vaccini contro la COVID- 19 e alla somministrazione di vaccinazioni nella regione europea dell'OMS), 21 settembre 2020. 53 di contromisure mediche conservate dagli Stati membri continueranno ad essere sviluppate a titolo di rescEU nel quadro del meccanismo unionale di protezione civile. Su tale base i servizi di vaccinazione dovrebbero essere resi facilmente accessibili alle popolazioni destinatarie, in termini sia di accessibilità economica (a tale proposito si incoraggiano gli Stati membri a valutare la possibilità di fornire gratuitamente i vaccini contro la COVID-19) sia di prossimità fisica. Le azioni concrete per ottenere l'accesso ai vaccini, ove possibile anche attraverso strutture centralizzate e punti di contatto centrali, dovrebbero essere comunicate in modo chiaro ai cittadini. È di fondamentale importanza garantire chiarezza e tempestività nell'accesso alle informazioni, tramite i mezzi di informazione adeguati. Le necessarie infrastrutture e attività di comunicazione dovrebbero essere pianificate già da adesso ed essere pronte per il lancio alla fine del 2020. La pianificazione delle infrastrutture dovrebbe tenere conto del fatto che i vaccini contro la COVID-19 presenteranno caratteristiche e requisiti di stoccaggio e trasporto diversi, per cui molto probabilmente le soluzioni generalizzate non funzioneranno nella pratica. Per alcuni vaccini sarà necessario rispettare requisiti specifici in materia di temperatura (fino a -70º C) e le diverse caratteristiche dei vaccini si tradurranno probabilmente in differenze nelle dimensioni delle confezioni e in esigenze di trasporto specifiche. Gli Stati membri dovrebbero pertanto rivedere le modalità in atto, tenendo presente che potrebbe essere necessario potenziare le catene del freddo, le opzioni di trasporto refrigerato e la capacità di stoccaggio a livello sia periferico sia centrale. La diffusione di un portafoglio di vaccini con caratteristiche e requisiti diversi è quindi molto probabile. La Commissione può sostenere gli Stati membri in questo processo, mettendo a loro disposizione tutti gli strumenti dell'Unione dotati di capacità logistiche e di trasporto, come il meccanismo unionale di protezione civile. Per facilitare una rapida diffusione dei vaccini contro la COVID-19 una volta che saranno stati autorizzati, la Commissione ha discusso con gli Stati membri e l'Agenzia europea per i medicinali meccanismi di flessibilità in materia di etichettatura e imballaggio cui ricorrere ove possibile e per un periodo transitorio. Come delineato nella strategia dell'Unione europea per i vaccini contro la COVID-19, tali meccanismi di flessibilità possono favorire una più rapida diffusione del vaccino aumentando la capacità di produzione, riducendo i costi di trasporto, ottimizzando gli spazi di stoccaggio, migliorando la distribuzione delle dosi tra gli Stati membri e limitando i possibili impatti sulla produzione di altri vaccini di routine. Esempi dei meccanismi di flessibilità proposti sono le presentazioni multidose per i vaccini contro la COVID-19, la possibilità di limitare le informazioni riportate sull'imballaggio e sull'etichetta a una sola lingua ufficiale dell'UE e l'opzione di distribuire separatamente una copia stampata dei foglietti illustrativi affinché ve ne sia uno per ogni dose. Per distribuire più rapidamente il vaccino, la Commissione può avvalersi di tali meccanismi di flessibilità al momento di specificare le condizioni di etichettatura e imballaggio per i vaccini contro la COVID-19 e i paesi dovrebbero comunicare queste informazioni ai cittadini in modo chiaro ed efficace. Al fine di monitorare i risultati delle strategie di vaccinazione è essenziale che gli Stati membri dispongano di registri adeguati. Ciò garantirà che i dati vaccinali siano raccolti in modo appropriato e renderà possibili le successive attività di sorveglianza post-commercializzazione e di monitoraggio in tempo reale. Gli Stati membri dovrebbero garantire che i sistemi informativi elettronici sulla vaccinazione o altri registri delle vaccinazioni siano aggiornati e pienamente conformi alla legislazione in materia di protezione dei dati. Poiché è prevedibile che vari vaccini contro la COVID-19 richiederanno la somministrazione di due dosi, sarà importante che gli Stati membri istituiscano un sistema di promemoria efficace. Sarà inoltre importante comunicare in modo chiaro alla popolazione i rischi e i benefici tramite i mezzi di informazione adeguati e i canali di comunicazione per il grande pubblico (piattaforme online) e raccogliere i dati necessari per inviare promemoria e per rintracciare coloro che non ricevono la seconda dose in tempo utile. Azioni come queste sono fondamentali per garantire l'efficacia dell'introduzione di un vaccino sicuro. Per quanto riguarda l'obiettivo di un'adesione sufficiente ai vaccini sicuri contro la COVID-19, è importate iniziare fin d'ora a rafforzare la fiducia del pubblico nei vaccini. Negli ultimi tempi la mancanza di fiducia ha determinato un'adesione insufficiente, ad esempio, ai vaccini fondamentali per l'infanzia e di conseguenza l'insorgere di nuovi focolai di malattie prevenibili da vaccino, come il morbillo. I problemi connessi al progressivo calo della fiducia nei vaccini sono stati descritti, per citare un esempio, nella comunicazione della

Commissione sul rafforzamento della cooperazione nella lotta contro le malattie prevenibili da vaccino55, nella relazione sullo stato della fiducia nei vaccini nell'UE del 201856 e nel rapporto del Wellcome Global Monitor sulla fiducia nei vaccini, dello stesso anno57. Non si tratta di un fenomeno nuovo. Come sottolineato nella comunicazione della Commissione sulle modalità per contrastare la disinformazione sulla COVID-1958, la disinformazione e le informazioni false riguardo a un possibile vaccino contro la COVID- 19 non si sono ridotte e probabilmente renderanno più difficoltose la diffusione dei vaccini e l'adesione vaccinale. Per monitorare e affrontare la disinformazione sulla COVID-19 e per rispondere con efficacia alle sfide connesse alla diffusione di informazioni false saranno essenziali il coordinamento e la collaborazione con attori tanto a livello dell'UE quanto a livello mondiale, oltreché con l'Organizzazione mondiale della sanità e le piattaforme online. Informazioni chiare e tempestive e un approccio proattivo alle informazioni false e fuorvianti sono di fondamentale importanza. La Commissione affronterà ulteriormente il fenomeno della disinformazione entro la fine del 2020 nel piano d'azione europeo per la democrazia. Inoltre, anche se vengono pienamente rispettati standard elevati di qualità, sicurezza ed efficacia, è probabile che l'estrema rapidità con cui vengono attualmente sviluppati i vaccini contro la COVID-19 renderà particolarmente difficile rafforzare la fiducia in tali vaccini, dato che i cittadini esprimeranno preoccupazioni in merito alla sicurezza di vaccini creati in un lasso di tempo così breve. È importante che gli Stati membri comincino fin d'ora a fornire ai cittadini informazioni oggettive, precise, fattuali e mirate sull'importanza dei vaccini contro la COVID-19. Si deve spiegare che tali vaccini costituiranno probabilmente la nostra unica via d'uscita reale dalla pandemia in corso e che, grazie alla rigorosa procedura di autorizzazione all'immissione in commercio vigente nell'UE, non si cercheranno scorciatoie in termini di sicurezza o di efficacia. Informazioni tempestive, continue e coerenti sui processi di sviluppo, approvazione, lancio, introduzione e monitoraggio della sicurezza dei vaccini contribuiranno a rassicurare i cittadini sul fatto che sono stati posti in essere tutti i meccanismi per garantire la loro sicurezza ed efficacia. L'immissione in commercio di diversi vaccini in parallelo, una volta che saranno risultati sicuri ed efficaci, e la loro distribuzione rappresenteranno una sfida considerevole, che richiede un'intensa collaborazione e un'azione concertata in tutti gli Stati membri. La realizzazione di studi coordinati e a livello dell'UE per il monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza dei vaccini contro la COVID-19 apporterebbe notevoli vantaggi. Le discussioni in atto a livello nazionale possono avvalersi dei dati e delle informazioni condivise nell'ambito dell'attuale collaborazione UE/SEE tra i gruppi tecnici consultivi nazionali sulle vaccinazioni59. Il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) può contribuire ad affrontare tematiche quali le politiche di vaccinazione, fornire assistenza nel riesame sistematico delle relazioni sui dati disponibili e stabilire indicatori pertinenti per misurare i risultati e la copertura. È di fondamentale importanza che, durante questa crisi sanitaria mondiale, gli Stati membri condividano le conoscenze e le loro esperienze. La Commissione aiuta gli Stati membri, tramite il comitato per la sicurezza sanitaria, a coordinare gli sforzi profusi e le risposte alla pandemia. Sebbene la responsabilità della politica sanitaria ricada sugli Stati membri e le strategie nazionali possano essere diverse a causa di vari fattori, quali le differenze in termini di capacità dei sistemi sanitari, struttura della popolazione o situazione epidemiologica, è comunque importante garantire il coordinamento delle risposte nazionali alla pandemia. Ciò comprende la distribuzione e la diffusione dei vaccini contro la COVID-19, non appena saranno autorizzati. In questo contesto è importante garantire la cooperazione tra le autorità sanitarie degli Stati membri e le autorità di protezione civile. A tale proposito il Centro di coordinamento della risposta alle emergenze potrebbe sostenere gli Stati membri, anche attraverso il monitoraggio e la condivisione di informazioni. La Commissione opera a stretto contatto con gli Stati membri per definire esigenze, esaminare strategie e scambiare informazioni e migliori pratiche. Inoltre la modernizzazione della pubblica amministrazione e dei

55 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/?uri=COM%3A2018%3A245%3AFIN. 56https://static1.squarespace.com/static/5d4d746d648a4e0001186e38/t/5da9a66cda5d5c5fdd6d5816/15713993270 71/2018_vaccine_confidence_en.pdf. 57https://static1.squarespace.com/static/5d4d746d648a4e0001186e38/t/5da9a9ee57ce312451325890/15714001782 93/wellcome-global-monitor-2018.pdf. 58 https://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/?uri=CELEX%3A52020JC0008. 59 https://www.ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/national-immunisation-technical-advisory- groups-nitag. 55 servizi pubblici, compresa la sanità, costituisce una delle iniziative faro proposte nell'ambito del dispositivo per la ripresa e la resilienza.

AZIONI PROPOSTE

Calendario  Gli Stati membri dovrebbero garantire la Da ottobre a capacità dei servizi di vaccinazione di fornire novembre 2020 vaccini contro la COVID-19, il che comprende la disponibilità di forza lavoro qualificata nonché di dispositivi medici e di protezione individuale.  Gli Stati membri dovrebbero garantire un Da ottobre a agevole accesso ai vaccini per le popolazioni dicembre 2020 destinatarie, in termini sia di accessibilità economica sia di prossimità fisica.  Gli Stati membri dovrebbero prepararsi per Da ottobre in poi la diffusione di vaccini con caratteristiche ed esigenze di stoccaggio e trasporto diverse e rivedere le necessarie infrastrutture vaccinali, in particolare per quanto riguarda la catena del freddo, il trasporto refrigerato e le capacità di stoccaggio.  Gli Stati membri dovrebbero garantire che i Da ottobre in poi sistemi informativi sulla vaccinazione e altri registri delle vaccinazioni siano aggiornati e pronti per il trattamento dei dati relativi alle vaccinazioni.  Gli Stati membri dovrebbero garantire una Da ottobre in poi comunicazione chiara sui benefici, sui rischi e sull'importanza dei vaccini contro la COVID-19, rafforzando in tal modo la fiducia del pubblico. - Gli Stati membri dovrebbero individuare e condividere le migliori pratiche su come affrontare efficacemente l'esitazione vaccinale. - Gli Stati membri dovrebbero collaborare con gli operatori sanitari, quali fonti affidabili in materia di vaccinazione.  Gli Stati membri dovrebbero coordinare gli Da ottobre in poi sforzi volti a contrastare la diffusione della disinformazione e delle informazioni false riguardo a un possibile vaccino contro la COVID-19, in coordinamento e collaborazione con organismi internazionali e piattaforme online. La Commissione dovrebbe agevolare tali sforzi.  Gli Stati membri e le autorità sanitarie Da ottobre al pubbliche dovrebbero prepararsi a 2022 intraprendere studi, indipendenti dagli interessi dell'industria, sull'efficacia e sulla sicurezza dei vaccini: - creando le reti necessarie per la raccolta di dati e l'analisi degli elementi di prova, se possibile anche secondo una modalità statisticamente 56

rappresentativa, per popolazioni destinatarie diverse, come i lavoratori; - assicurando che siano posti in essere meccanismi atti a individuare, riesaminare e affrontare gli eventi rilevanti dal punto di vista della sicurezza dei vaccini; - predisponendo meccanismi per la valutazione continua dei rischi/benefici; - preparando, grazie al coordinamento dell'Agenzia europea per i medicinali e del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie, la partecipazione a studi su vasta scala a livello dell'UE sul monitoraggio dell'efficacia e della sicurezza.  Collaborazione UE/SEE tra i gruppi tecnici In corso consultivi nazionali sulle vaccinazioni, con il coordinamento del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie, a sostegno degli sforzi profusi a livello nazionale attraverso la condivisione di dati e informazioni  Gli Stati membri e le autorità sanitarie In corso pubbliche, con il sostegno tecnico del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie, dovrebbero predisporre sistemi per la raccolta di dati sulla copertura vaccinale nelle popolazioni destinatarie e monitorare la copertura in tempo reale mediante dati su base individuale, anche ricorrendo al registro elettronico dell'immunizzazione e in conformità alle norme in materia di protezione dei dati personali.  Gli Stati membri dovrebbero coordinare gli In corso sforzi e le risposte alla pandemia tramite il comitato per la sicurezza sanitaria, coordinato dalla Commissione europea. È opportuno garantire la cooperazione tra le autorità sanitarie e le autorità di protezione civile.

Possibili gruppi prioritari per le fasi iniziali di diffusione dei vaccini

Una volta ottenuta la disponibilità di vaccini efficaci e sicuri contro la COVID-19, le fasi immediate della loro fornitura dipenderanno dalle effettive capacità di produzione. Gli Stati membri dovranno decidere quali gruppi dovrebbero avere accesso ai vaccini contro la COVID-19 in via prioritaria, in modo da salvare il maggior numero possibile di vite umane. Tale decisione dovrebbe basarsi su due criteri: proteggere i gruppi e le persone più vulnerabili e rallentare la diffusione della malattia, fino ad arrestarla. Gli Stati membri e le organizzazioni di esperti hanno iniziato a definire piani d'azione ed elenchi di priorità sulla scorta di quanto emerso durante la prima fase della pandemia in termini di impatto sui diversi gruppi della popolazione e sulle diverse comunità. Ad esempio, il gruppo consultivo strategico di esperti in materia di immunizzazione (Strategic Advisory Group of Experts on Immunization - SAGE) dell'Organizzazione mondiale della sanità ha pubblicato un quadro per l'assegnazione e la definizione delle priorità della 57 vaccinazione contro la COVID-19, che si basa su alcuni principi fondamentali e persegue diversi obiettivi60. Inoltre le Accademie nazionali statunitensi delle scienze, dell'ingegneria e della medicina hanno recentemente pubblicato una relazione finale in cui raccomandano un quadro di assegnazione dei vaccini in quattro fasi per gli Stati Uniti61. Sulla base di tali approcci e delle attuali conoscenze circa le caratteristiche del coronavirus e la malattia da esso causata, la tabella che segue fornisce esempi di gruppi prioritari (non elencati in ordine di priorità) che i paesi dovrebbero prendere in considerazione quando i vaccini contro la COVID-19 saranno effettivamente disponibili. Sarà possibile definire ulteriori priorità e formulare raccomandazioni vaccinali specifiche una volta noti i dettagli caratteristici di ciascun prodotto, quali le specificità e le caratteristiche dei vaccini, la loro efficacia e la valutazione dei benefici per gruppi specifici, nonché le condizioni applicabili allo stoccaggio e alla catena di approvvigionamento. Alla luce di tali incognite sui profili di risultato attesi per i diversi vaccini e nei diversi gruppi destinatari, risulta ancora più importante lavorare con un portafoglio di vaccini. Ai gruppi vulnerabili dovrebbe ad esempio essere somministrato un vaccino efficace contro le manifestazioni gravi della malattia, mentre i gruppi che hanno maggiore probabilità di diffondere la malattia dovrebbero ricevere un vaccino efficace nel contenere la trasmissione del virus. Nelle strategie di vaccinazione e nei rispettivi obiettivi si dovrebbe tener conto di tali aspetti, che sono fondamentali per garantire la disponibilità di un ampio ventaglio di vaccini diversi e l'accesso a tali prodotti, in particolare all'ora di definire le priorità e le azioni per i diversi gruppi della popolazione. Potrebbero rendersi necessarie strategie specifiche per alcuni gruppi, ad esempio i giovani che, recentemente, hanno visto un aumento dei casi positivi e sono quindi più a rischio di contribuire alla diffusione del coronavirus. Gli Stati membri sono incoraggiati a coinvolgere i giovani, assicurandosi che comprendano la gravità della situazione. Le situazioni epidemiologiche specifiche per paese al momento della diffusione dei vaccini, così come gli aspetti demografici, i sistemi di fornitura dei vaccini nonché le prescrizioni e le capacità in termini di assistenza sanitaria costituiscono inoltre esempi di altri fattori che determineranno e influenzeranno il processo decisionale a livello nazionale. Man mano che migliorerà la disponibilità dei vaccini, si aggiungerà anche la necessità di adeguare di conseguenza le strategie di vaccinazione e i rispettivi obiettivi. Ad esempio, mentre in una prima fase le strategie mireranno probabilmente a diminuire i tassi di mortalità e il carico di malattia della pandemia di COVID-19, come pure a garantire la continuità dei servizi essenziali, in una fase successiva del processo di diffusione della vaccinazione l'attenzione potrebbe spostarsi sulla riduzione delle restrizioni più ampie a livello sociale ed economico e dell'impatto delle stesse. All'ora di elaborare le rispettive strategie di vaccinazione, i paesi dovrebbero prevedere una tale flessibilità in termini di ridefinizione degli obiettivi. Analogamente, è indispensabile adottare un approccio vaccinale flessibile e fluido al fine di rispondere ai rapidi cambiamenti della situazione epidemiologica a livello locale, regionale e nazionale.

GRUPPI PRIORITARI DA CONSIDERARE CONSIDERAZIONI A CURA DEGLI STATI MEMBRI (in ordine casuale) Operatori sanitari e delle strutture di Lavoratori essenziali ad elevato rischio di contrarre l'infezione. assistenza a lungo termine. Svolgono funzioni essenziali nella lotta alla pandemia. Rischio elevato di malattia grave o di morte a causa dell'età. Persone di età superiore a 60 anni. Pericolo accentuato per chi risiede in contesti a rischio elevato, come le strutture di assistenza a lungo termine. Popolazione vulnerabile a causa di malattie Rischio elevato di malattia grave o di morte. croniche, comorbidità e altre patologie Esempi di fattori di rischio: obesità, ipertensione, asma, sottostanti. patologie cardiache, gravidanza. Lavoratori essenziali al di fuori del settore Ad esempio insegnanti, erogatori di servizi di assistenza sanitario. all'infanzia, lavoratori dei settori agricolo e alimentare,

60 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334299/WHO-2019-nCoV-SAGE_Framework- Allocation_and_prioritization-2020.1-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y. 61 https://www.nap.edu/catalog/25917/framework-for-equitable-allocation-of-covid-19-vaccine. 58

lavoratori del settore dei trasporti, agenti di polizia e operatori del pronto intervento in caso di emergenza. Comunità in cui è impossibile osservare il Ad esempio dormitori, carceri, campi profughi. distanziamento. Lavoratori impossibilitati a osservare il Ad esempio nelle fabbriche, negli stabilimenti di sezionamento distanziamento. della carne e nei macelli. Gruppi vulnerabili sotto il profilo Ad esempio le comunità socialmente svantaggiate, da definirsi socioeconomico e altri gruppi a maggiore in base alle circostanze nazionali. rischio.

È quindi probabile che, all'inizio dei programmi di vaccinazione, sarà necessario un approccio su più livelli. Una volta incrementata la produzione dei vaccini e quando i quantitativi e i ritmi di fornitura cominceranno a soddisfare la domanda, sarà importante procedere a valutare l'immunità della popolazione e l'eventuale protezione che ne potrebbe derivare. Ad oggi non è ancora chiaro se l'avvio dei programmi di vaccinazione potrà portare a un'immunità di gregge: dipenderà dai vaccini specifici che saranno autorizzati nell'UE e dal livello di copertura della popolazione che potrà essere raggiunto.

AZIONI PROPOSTE

Calendario  Gli Stati membri dovrebbero definire un elenco di priorità per la vaccinazione, In corso individuando i gruppi di popolazione e le comunità principali e, idealmente, adottando nei loro confronti un approccio a fasi/su più livelli. È opportuno che tale elenco sia flessibile, per consentire adeguamenti e aggiornamenti una volta che saranno disponibili informazioni dettagliate sui vaccini e per far fronte agli sviluppi epidemiologici.  Gli Stati membri dovrebbero sviluppare ed effettuare esercizi di Da ottobre a dicembre modellizzazione (ad esempio per la pianificazione della domanda e per gli 2020 interventi vaccinali), preferibilmente in un contesto che consenta l'apprendimento e lo scambio di esperienze a livello europeo. Il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie sta lavorando a un modello matematico che sosterrà gli Stati membri nel processo decisionale volto a pianificare la diffusione dei vaccini contro la COVID-19.  Gli Stati membri dovrebbero riesaminare periodicamente i fattori critici, quali In corso la situazione epidemiologica a livello nazionale e subnazionale, i nuovi elementi appresi sul virus e sul suo impatto sulla salute umana, l'effettiva adesione vaccinale e da parte di quali gruppi, le capacità di stoccaggio dei vaccini e della catena di approvvigionamento, nonché le risorse (umane) necessarie per vaccinare la popolazione, e quindi definire, rivalutare e adattare di conseguenza gli obiettivi, i destinatari, le priorità e le strategie della vaccinazione contro la COVID-19.  Gli Stati membri dovrebbero condividere conoscenze e esperienze sullo In corso sviluppo e sull'attuazione delle strategie di vaccinazione, in particolare per quanto riguarda la definizione e la copertura dei gruppi prioritari, attraverso il comitato per la sicurezza sanitaria coordinato dalla Commissione europea.

Tappe intermedie: verso un'ampia disponibilità di vaccini

In attesa dell'arrivo di vaccini approvati, sicuri ed efficaci contro la COVID-19, salvaguardando nel contempo la continuità di altri tipi di servizi e programmi essenziali di assistenza sanitaria e di sanità pubblica, l'UE deve continuare a garantire che la trasmissione del virus sia contenuta. Tale obiettivo può essere conseguito soprattutto tramite misure di sanità pubblica, la protezione dei gruppi vulnerabili e l'impegno attivo dei cittadini a rispettare le misure di sanità pubblica.

Fino a quando non sarà disponibile un vaccino sicuro ed efficace contro la COVID-19, e molto probabilmente anche durante le prime fasi di introduzione della vaccinazione, le misure di mitigazione continueranno a essere il principale strumento di sanità pubblica per il controllo e la gestione dei focolai di COVID-19. È inoltre fondamentale garantire che i sistemi sanitari europei siano in grado di rispondere adeguatamente al potenziale peggioramento degli sviluppi epidemiologici. La Commissione ricorda al riguardo le azioni evidenziate nella comunicazione sulla preparazione sanitaria a breve termine dell'UE per affrontare i focolai di COVID-19, che sono a tutt'oggi essenziali come tappe intermedie in attesa dell'arrivo di un vaccino, e finché tale vaccino non sarà disponibile in quantità sufficienti da consentire una vaccinazione generalizzata. Sebbene il settore della sanità pubblica sia in primo luogo di competenza degli Stati membri, la Commissione e le agenzie dell'UE hanno attuato una serie di azioni a sostegno delle risposte degli Stati membri alla COVID-19. I test, il tracciamento dei contatti e la sorveglianza restano fondamentali per gestire la trasmissione del coronavirus e spezzare le catene di infezione. La Commissione e gli Stati membri hanno recentemente concordato strategie e metodologie di test allineate62. Si tratta di un buon esempio di approccio flessibile e coordinato, che ora deve solo essere attuato dagli Stati membri. Tra gli altri esempi di azioni coordinate a livello di UE attualmente in fase di sviluppo figura una piattaforma dell'UE per moduli digitali per la localizzazione dei passeggeri, oltre ad iniziative per garantire l'interoperabilità tra le app di tracciamento dei contatti e quelle di allerta. Questi elementi saranno nel loro complesso essenziali per garantire che tutti i cittadini dell'UE possano spostarsi in sicurezza. Continueranno a essere cruciali anche le contromisure mediche, che vanno, ad esempio, dai dispositivi di protezione individuale ai farmaci. Gli Stati membri e la Commissione devono garantire che siano superate le sfide poste dall'approvvigionamento e dalla disponibilità di questi prodotti nonché dall'accesso agli stessi, in tutta l'UE così come nei paesi vicini. La Commissione collaborerà con gli Stati membri e con l'industria per sfruttare il lavoro svolto dalla centrale di coordinamento per le attrezzature mediche e raccogliere informazioni sulle esigenze e sulla disponibilità di attrezzature mediche essenziali. Allo stesso tempo gli Stati membri e gli altri firmatari dell'accordo di aggiudicazione congiunta hanno già accesso agli appalti congiunti in corso riguardanti i dispositivi di protezione individuale, i ventilatori e i materiali di laboratorio, e a breve saranno banditi ulteriori appalti pubblici per la fornitura di medicinali per le unità di terapia intensiva e di vaccini, sostenendo anche le campagne di vaccinazione su vasta scala. Anche il trasporto e il supporto logistico volti a garantire una corretta e adeguata distribuzione dei vaccini dovrebbero rimanere una priorità assoluta. La Commissione dovrà continuare a sostenere gli Stati membri nella misura necessaria in questo ambito, sfruttando pienamente gli strumenti di cui dispone. Anche se l'approccio dell'UE in materia di sostegno agli Stati membri a livello di capacità dell'assistenza sanitaria di gestire un afflusso massiccio di pazienti si è principalmente concentrato sul rafforzamento dei meccanismi di solidarietà, l'importanza delle misure di mitigazione non deve essere sottovalutata poiché tali misure salvano vite umane. Nel momento in cui la COVID-19 ha colpito l'Europa, sono emerse le carenze nella preparazione sanitaria dell'UE. Le strutture e i meccanismi previsti dal quadro dell'UE per la sicurezza sanitaria in caso di gravi minacce per la salute a carattere transfrontaliero hanno agevolato lo scambio di informazioni sull'evoluzione della pandemia e hanno sostenuto l'adozione di misure nazionali specifiche. Tali strutture e meccanismi si sono rivelati tuttavia limitati in termini di capacità di attivare tempestivamente una risposta comune a livello di UE, di coordinare gli aspetti cruciali della comunicazione del rischio e di garantire la solidarietà tra gli Stati membri. La Commissione intende pertanto presentare a breve proposte legislative che consentano di intraprendere azioni concrete e tangibili per garantire il funzionamento del mercato interno e rafforzare il quadro per la sicurezza sanitaria, il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie e l'Agenzia europea per i medicinali. La Commissione sta inoltre elaborando una proposta per l'istituzione di un'Agenzia europea per la ricerca e lo sviluppo avanzati in campo biomedico, sullo stile di quella statunitense63, che

62 https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/preparedness_response/docs/common_testingapproach_covid- 19_en.pdf. 63 BARDA (Biomedical Advanced Research and Development Authority).

60 lavori ad attività di ricerca, preparazione e risposta biomediche, come annunciato dalla presidente von der Leyen nel discorso sullo stato dell'Unione. Questo dovrebbe consentire di compiere un passo importante verso il raggiungimento di un livello più elevato di autonomia strategica aperta per lo sviluppo e la diffusione di prodotti farmaceutici e, più in generale, di contromisure contro le minacce per la salute. In conclusione, finché non saranno ampiamente disponibili vaccini sicuri ed efficaci contro la COVID-19, e anche successivamente, l'impegno profuso finora dovrebbe essere portato avanti e intensificato in linea con gli sviluppi epidemiologici, anche per garantire una diffusione del coronavirus il più contenuta possibile. Il miglioramento della diagnostica sosterrà le attività di individuazione e tracciamento dei contatti, la reazione tempestiva e specifica ai focolai e ai cluster localizzati, nonché la prevenzione dell'esposizione di gruppi più ampi, ad esempio negli aeroporti o negli aeromobili. Cure più efficaci e migliori contribuiranno a ridurre il tasso di mortalità, in particolare tra gli attuali gruppi a rischio, allentando in tal modo la pressione sui sistemi sanitari e migliorando quindi la capacità di affrontare altre malattie e salvare vite umane. Una volta che saranno stati autorizzati e immessi sul mercato europeo vaccini contro la COVID-19 sicuri, efficaci e di alta qualità, la solidarietà nell'ambito degli appalti pubblici e la diffusione di un ampio portafoglio di vaccini contro tale malattia contribuiranno a condurre l'Europa, e il mondo intero, fuori dalla "fase di emergenza" della pandemia. Non appena disponibile, il portafoglio di vaccini dovrebbe orientare'attuazione delle strategie di vaccinazione che gli Stati membri stanno mettendo a punto. Tali strategie dovrebbero essere allineate ai parametri fondamentali descritti nella presente comunicazione. La preparazione e il coordinamento restano essenziali per superare la pandemia e salvare vite umane.

1. Introduzione L’Italia, attraverso il Ministero della salute, ha seguito sin dalle prime battute le fasi che hanno portato alla messa a punto di vaccini che possono contribuire alla protezione di individui e comunità, al fine di ridurre l'impatto della pandemia. Appena è stato comunicato - da parte delle principali aziende produttrici – l’avvio dello sviluppo di candidati vaccini, il Ministero della Salute italiano ha ritenuto opportuno avviare interlocuzioni con altri partner europei, per procedere congiuntamente a negoziazioni che potessero assicurare la disponibilità di un numero di dosi necessario per l’immunizzazione dei cittadini dei Paesi coinvolti e di tutta l’Unione Europea, dal momento che i vaccini devono essere considerati beni di interesse globale, e che un reale vantaggio in termini di sanità pubblica si può ottenere solo attraverso una diffusa e capillare campagna vaccinale. La Commissione UE e gli Stati Membri hanno poi sottoscritto un accordo in base al quale i negoziati con le aziende produttrici sono stati affidati in esclusiva alla stessa, affiancata da un gruppo di sette negoziatori in rappresentanza degli Stati membri (tra i quali un italiano), e da uno Steering board che assume le decisioni finali, ove siedono rappresentanti di tutti gli Stati membri. Le trattative avviate si sono concentrate su un gruppo di Aziende che stanno sviluppando vaccini con diversa tecnologia. I negoziati hanno già portato alla sigla di alcuni accordi e l’Unione Europea, al momento, si è già assicurata circa 1,3 miliardi di dosi da parte di diverse Aziende. Queste dosi saranno distribuite agli Stati membri in proporzione alla numerosità delle rispettive popolazioni. La situazione di emergenza e la necessità di accelerare i tempi per poter avere a disposizione dei vaccini sicuri ed efficaci hanno reso necessario il ricorso a procedure del tutto innovative; per tale motivo, parallelamente alla realizzazione degli studi pre-clinici e di quelli clinici di fase I, II e III, si è avviata la preparazione della produzione su scala industriale, ai fini della distribuzione commerciale. Quest’ultima, peraltro, non può aver luogo prima che le Agenzie regolatorie (per l’Europa l’EMA) abbiano compiuto i necessari approfondimenti, atti a garantire la sicurezza e l’efficacia del prodotto - caratteristiche queste che non possono essere messe in alcun caso in secondo piano - e concesso quindi un’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC). L’Agenzia europea per i medicinali (EMA), onde contribuire all’accelerazione del processo senza venir meno al proprio fondamentale ruolo, sta procedendo con una procedura finalizzata, definita di “rolling review”, che consiste nel valutare le singole parti dei dossier man mano che vengono presentate dalle aziende, anziché attendere l’invio di un dossier completo. Tale procedura, senza inficiare la valutazione complessiva, abbrevia significativamente i tempi, e non si esclude che si arrivi a concedere una prima AIC già entro l’anno. Vista la possibile disponibilità di vaccini nel breve periodo, presso il Ministero della Salute è stato istituito un gruppo di lavoro intersettoriale per fornire al Paese un piano nazionale per la vaccinazione anti-SARS-CoV-2 ad interim, con l'intento di definire le strategie vaccinali, i possibili modelli organizzativi, compresa la formazione del personale, la logistica, le caratteristiche del sistema informativo di supporto a tutte le attività connesse con la vaccinazione, gli aspetti relativi alla comunicazione, alla vaccinovigilanza e sorveglianza, e ai modelli di impatto e di analisi economica. L'attuazione del piano è affidata al Commissario straordinario per l'attuazione e il coordinamento delle misure occorrenti per il contenimento e contrasto dell'emergenza epidemiologica COVID-19. 62

In questo documento viene presentata una sintesi delle linee di indirizzo relative alle azioni che sarà necessario implementare al fine di garantire la vaccinazione secondo standard uniformi nonché il monitoraggio e la valutazione tempestiva delle vaccinazioni durante la campagna vaccinale

Tabella 1 - Stima della potenziale quantità di dosi di vaccino disponibili (in milioni) In Italia nel 2021, per trimestre (Q) e per azienda produttrice, in base ad accordi preliminari d'acquisto (APA) sottoscritti dalla Commissione europea e previa AIC

Le tempistiche e le cifre sopra riportate, pari al 13,46% delle dosi acquisite a livello europeo, potranno essere soggette a variazioni in funzione dei processi di autorizzazione e assegnazione delle dosi.

2. Valori, principi e categorie prioritarie La Costituzione italiana riconosce la salute come un diritto fondamentale dell’individuo e delle comunità. Lo sviluppo di raccomandazioni su gruppi target a cui offrire la vaccinazione sarà ispirato dai valori e principi di equità, reciprocità, legittimità, protezione, promozione della salute e del benessere, su cui basare la strategia di vaccinazione. A tal fine è necessario identificare gli obiettivi della vaccinazione, identificare e definire i gruppi prioritari, stimare le dimensioni dei gruppi target e le dosi di vaccino necessarie e, in base alle dosi disponibili (che all’inizio del programma potrebbero essere molto limitate), identificare i sottogruppi a cui dare estrema priorità. Le raccomandazioni saranno soggette a modifiche e verranno aggiornate in base all’evoluzione delle conoscenze e alle informazioni su efficacia vaccinale e/o immunogenicità in diversi gruppi di età e fattori di rischio, sulla sicurezza della vaccinazione in diversi gruppi di età e gruppi a rischio, sull’effetto del vaccino sull'acquisizione dell’infezione, e sulla trasmissione o sulla protezione da forme gravi di malattia, sulle dinamiche di trasmissione del virus SARS-CoV-2 nella popolazione nazionale e sulle caratteristiche epidemiologiche, microbiologiche e cliniche di COVID-19. E' attivo un confronto sul piano anche con il Comitato Nazionale di Bioetica. Nella fase iniziale di disponibilità limitata di vaccini contro COVID-19, è necessario definire delle priorità in modo chiaro e trasparente, tenendo conto delle raccomandazioni internazionali ed europee. Attualmente l’Italia si trova nella fase di trasmissione sostenuta in comunità, per cui le indicazioni iniziali sono riferite a tale situazione epidemiologica. La strategia di sanità pubblica per questa fase si focalizzerà inizialmente sulla riduzione diretta della morbilità e della mortalità, nonché sul mantenimento dei servizi essenziali più critici. Successivamente, qualora uno o più vaccini si mostrino in grado di prevenire l'infezione, si focalizzerà l'attenzione anche sulla riduzione della trasmissione, al fine di ridurre ulteriormente il carico di malattia e le conseguenze sociali ed economiche. 63

Al fine di sfruttare l'effetto protettivo diretto dei vaccini, sono state identificate le seguenti categorie da vaccinare in via prioritaria nelle fasi iniziali:  Operatori sanitari e sociosanitari: Gli operatori sanitari e sociosanitari “in prima linea”, sia pubblici che privati accreditati, hanno un rischio più elevato di essere esposti all'infezione da COVID-19 e di trasmetterla a pazienti suscettibili e vulnerabili in contesti sanitari e sociali. Inoltre, è riconosciuto che la vaccinazione degli operatori sanitari e sociosanitari in prima linea aiuterà a mantenere la resilienza del servizio sanitario. La priorità di vaccinazione di questa categoria è supportata anche dal principio di reciprocità, indicato dal framework di valori SAGE e rappresenta quindi una priorità assoluta.  Residenti e personale dei presidi residenziali per anziani. Un'elevata percentuale di residenze sanitarie assistenziali (RSA) è stata gravemente colpita dal COVID-19. I residenti di tali strutture sono ad alto rischio di malattia grave a causa dell’età avanzata, la presenza di molteplici comorbidità, e la necessità di assistenza per alimentarsi e per le altre attività quotidiane. Pertanto, sia la popolazione istituzionalizzata che il personale dei presidi residenziali per anziani devono essere considerati ad elevata priorità per la vaccinazione.  Persone di età avanzata. Un programma vaccinale basato sull'età è generalmente più facile da attuare e consente di ottenere una maggiore copertura vaccinale. È anche evidente che un programma basato sull'età aumenti la copertura anche nelle persone con fattori di rischio clinici, visto che la prevalenza di comorbidità aumenta con l'età. Pertanto, fintanto che un vaccino disponibile sia sicuro e efficace nelle persone di età avanzata, considerata l’elevata probabilità di sviluppare una malattia grave e il conseguente ricorso a ricoveri in terapia intensiva o sub-intensiva, questo gruppo di popolazione dovrebbe rappresentare una priorità assoluta per la vaccinazione. Le priorità potrebbero cambiare sostanzialmente se i primi vaccini disponibili non fossero considerati efficaci per gli anziani.

Tabella 2 - Stima della numerosità delle categorie prioritarie (Fonte: ISTAT, Ministero della Salute, Regioni e Commissario Straordinario)

Naturalmente, con l'aumento delle dosi di vaccino si inizierà a sottoporre a vaccinazione le altre categorie di popolazioni, fra le quali quelle appartenenti ai servizi essenziali, come evidenziato nella fig. 1, quali anzitutto gli insegnanti ed il personale scolastico, le forze dell'ordine, il personale delle carceri e dei luoghi di comunità, etc. Nel corso dell'epidemia si potrà attuare una strategia di tipo adattativo, qualora venissero identificate particolari categorie a rischio o gruppi di popolazione in grado di sostenere la trasmissione dell'infezione nella comunità, o nel caso in cui si sviluppassero focolai epidemici rilevanti in specifiche aree del Paese, destinando eventuali scorte di vaccino a strategie vaccinali di tipo "reattivo" (reactive vaccination).

Figura 1 – Volumi di potenziali dosi disponibili e % di copertura della popolazione. Le fasi indicate (T) dipendono dai tempi delle autorizzazioni delle agenzie regolatorie.

3. Logistica, approvvigionamento, stoccaggio e trasporto

Gli aspetti relativi alla logistica e alla catena di approvvigionamento (supply chain), stoccaggio e trasporto dei vaccini saranno di competenza del Commissario Straordinario per l’attuazione delle misure di contenimento e contrasto dell’emergenza epidemiologica COVID-19 della Presidenza del Consiglio dei Ministri. Nella definizione dei piani di fattibilità e delle forniture di tutte le attrezzature/strumenti/materiale necessari sono stati considerati diversi aspetti, tra cui la catena del freddo estrema (-20/-70°C) per la conservazione di alcuni vaccini (vaccini a mRNA) o catena del freddo standard (tra i 2 e gli 8 °C), il confezionamento dei vaccini in multi-dose e la necessità o meno di diluizione. Per i vaccini che necessitano di catena del freddo standard (tra i 2° e gli 8°) si adotterà un modello di distribuzione "hub and spoke", con 1 sito nazionale di stoccaggio e una serie di siti territoriali di secondo livello. Per quanto riguarda invece i vaccini che necessitano di catena del freddo estrema, questi verranno consegnati direttamente dall’azienda produttrice presso 300 punti vaccinali, che sono stati condivisi con le Regioni e le Province Autonome. Il confezionamento dei vaccini in multi-dose richiede l’acquisizione di un adeguato numero di siringhe, aghi e diluente (nei casi in cui non siano forniti direttamente dall'azienda produttrice del vaccino), eseguita sia tramite joint procurement europeo, sia attraverso la richiesta di offerta pubblica già emessa dagli uffici del Commissario per l’emergenza COVID-19. A ciò si aggiunge la necessità di fornire il materiale ritenuto essenziale per lo svolgimento delle sedute vaccinali (DPI per il personale delle unità mobili, disinfettante, cerotti etc.), cui provvederà il Commissario Straordinario. La distribuzione dei vaccini, in particolare relativi alla catena del freddo standard, avverrà con il coinvolgimento delle forze armate che, in accordo con il Commissario Straordinario, stanno già pianificando vettori, modalità e logistica.

4. Punti vaccinali, organizzazione delle sedute vaccinali e figure coinvolte La governance del piano di vaccinazione è assicurata dal coordinamento costante tra il Ministro della Salute, la struttura del Commissario Straordinario e le Regioni e Province Autonome. In linea generale, la strategia vaccinale si articolerà in diverse fasi, il cui il modello organizzativo dipenderà da diversi fattori, che includono la quantità di vaccino disponibile, la numerosità delle categorie target prioritarie per la vaccinazione, e aspetti

65 logistici legati alla tipologia di catena del freddo (estrema/standard) necessaria per il loro trasporto e stoccaggio. Nella fase iniziale della campagna vaccinale si prevede una gestione centralizzata della vaccinazione con l’identificazione di siti ospedalieri o peri-ospedalieri e l’impego di unità mobili destinate alla vaccinazione delle persone impossibilitate a raggiungere i punti di vaccinazione. Il personale delle unità vaccinali sarà costituito da un numero flessibile di medici, infermieri, assistenti sanitari, OSS e personale amministrativo di supporto. Si stima, al momento, un fabbisogno massimo di circa ventimila persone. A tal riguardo, si prevede di agire da un lato ricorrendo ad un cospicuo e temporaneo ricorso alle professionalità esistenti nel Paese, anche attraverso la pubblicazione di un invito a manifestare la disponibilità a contribuire alla campagna di vaccinazione, con l'attivazione di conseguenti modalità contrattuali definite ad hoc, nonché alla stipula di accordi con il Ministero dell'Università e della Ricerca nell'ambito dei percorsi formativi delle scuole di specializzazione medica. Sul piano organizzativo, a livello nazionale, saranno definite le procedure, gli standard operativi e il lay-out degli spazi per l'accettazione, la somministrazione e la sorveglianza degli eventuali effetti a breve termine, mentre a livello territoriale verranno stabilite la localizzazione fisica dei siti, il coordinamento operativo degli addetti, nonché il controllo sull’esecuzione delle attività. A livello regionale e a livello locale saranno pertanto identificati referenti che risponderanno direttamente alla struttura di coordinamento nazionale e si interfacceranno con gli attori del territorio, quali i Dipartimenti di Prevenzione, per garantire l’implementazione dei piani regionali di vaccinazione e il loro raccordo con il Piano Nazionale di Vaccinazione. Con l’aumentare della disponibilità dei vaccini, a livello territoriale potranno essere realizzate campagne su larga scala (walk-in) per la popolazione presso centri vaccinali organizzati ad hoc e, in fase avanzata, accanto all’utilizzo delle unità mobili, il modello organizzativo vedrà via via una maggiore articolazione sul territorio, seguendo sempre più la normale filiera tradizionale, incluso il coinvolgimento degli ambulatori vaccinali territoriali, dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta, della sanità militare, e dei medici competenti delle aziende.

5. Sistema informativo Per la realizzazione delle attività del piano si sta predisponendo un sistema informativo efficiente ed interfacciabile con i diversi sistemi regionali e nazionali, per poter ottimizzare tutti i processi organizzativi e gestionali a partire dalle forniture, fino alla programmazione e gestione delle sedute vaccinali. Inoltre, dovranno essere garantite funzionalità omogenee su tutto il territorio nazionale, in particolare relativamente al sistema di chiamata attiva/prenotazione, alla registrazione e certificazione della vaccinazione, al sistema di recall, al calcolo puntuale (real time) delle coperture vaccinali e all'integrazione con i sistemi regionali e nazionali di vaccinovigilanza e sorveglianza epidemiologica. Sarà quindi necessario implementare le risorse informative di cui dispone attualmente il sistema sanitario nazionale, anche attraverso la predisposizione di nuove piattaforme progettate ad hoc. In particolare, gli elementi necessari da integrare riguardano le modalità di gestione della relazione con i cittadini dal momento della chiamata attiva/prenotazione fino alla fase di somministrazione e sorveglianza, nonché il supporto alla catena logistica nella distribuzione dall’hub nazionale fino ai punti di somministrazione, con la tracciabilità e gestione in tempo reale della merce durante le singole fasi. Verrà infine implementata una piattaforma di reporting capace di tracciare e rendicontare tutte le attività che verranno realizzate.

6. Vaccinovigilianza e sorveglianza immunologica In previsione della disponibilità di vaccini anti-Covid-19 che saranno offerti attivamente alla popolazione, è necessario predisporre una sorveglianza aggiuntiva sulla sicurezza dei vaccini stessi. Le attività di sorveglianza devono essere pianificate accuratamente, in termini sia di raccolta e valutazione delle segnalazioni spontanee di sospetta reazione avversa (farmacovigilanza passiva) che di azioni pro-attive attraverso studi/progetti di farmacovigilanza attiva e farmaco-epidemiologia. L’obiettivo fondamentale è quello di monitorare gli eventuali eventi avversi ai nuovi vaccini COVID nel contesto del loro utilizzo reale, di identificare e caratterizzare prontamente eventuali nuovi rischi ancora non emersi, e di individuare eventuali problematiche relative alla qualità.

L’AIFA, in aggiunta alle attività di farmacovigilanza che sono normalmente previste per farmaci e vaccini (basate sulle segnalazioni spontanee e sulle reti di farmacovigilanza già presenti), promuoverà l’avvio di alcuni studi indipendenti post-autorizzativi sui vaccini COVID. L’AIFA si doterà inoltre di un Comitato scientifico che, per tutto il periodo della campagna vaccinale, avrà la funzione di supportare l’Agenzia e i responsabili scientifici dei singoli studi nella fase di impostazione delle attività, nell'analisi complessiva dei dati che saranno raccolti, e nell’individuazione di possibili interventi. La finalità è quella di disporre, anche attraverso una rete collaborativa internazionale, della capacità di evidenziare ogni eventuale segnale di rischio e, nel contempo, di confrontare i profili di sicurezza dei diversi vaccini che si renderanno disponibili, nonché nel fornire raccomandazioni. Sarà infine importante valutare la risposta immunitaria indotta dal vaccino in diversi gruppi di popolazione, in particolare su durata e qualità della risposta. A tal fine sarà condotta un'indagine sierologica su un numero rappresentativo di individui vaccinati con i singoli vaccini utilizzati nel nostro Paese, con l'obiettivo di valutare la specificità della risposta immunitaria, la durata della memoria immunologica, e identificare i correlati di protezione. Il monitoraggio, coordinato dall'ISS, coinvolgerà un campione rappresentativo di vaccinati stratificati per area geografica, età, genere, e stato di salute. Gli esami saranno eseguiti immediatamente prima della vaccinazione (tempo zero) e a distanza di 1, 6 e 12 mesi. Le evidenze scientifiche raccolte saranno pubblicate ed utilizzate a fini informativi e valutativi.

7. Comunicazione È necessario fornire in modo proattivo informazioni complete, obiettive e accurate, con la finalità di favorire un'ampia adesione alla campagna vaccinale da parte della popolazione. A tal fine sarà necessario spiegare che le rigorose procedure di autorizzazione dell'UE non contemplano alcuna deroga alla sicurezza. Nelle fasi iniziali, il numero complessivo di dosi di vaccino potrà essere limitato, e pertanto sarà essenziale spiegare le motivazioni che hanno portato alla scelta delle categorie che hanno accesso prioritario ai vaccini (es. operatori sanitari, anziani e individui più vulnerabili). In questa prima fase è di particolare importanza potenziare il focus sugli operatori sanitari, in quanto primi beneficiari del vaccino e, a loro volta, esecutori materiali della vaccinazione. A tal fine si dovrà, anche tramite uno specifico programma di formazione a distanza (FAD) a cura dell'ISS: 1) informare e formare gli operatori sanitari sulle caratteristiche dei vaccini COVID; 2) aumentare la fiducia e l'adesione degli stessi nei confronti del vaccino in quanto destinatari prioritari; 3) migliorare la capacità dei professionisti sanitari di comunicare e interagire con le persone appartenenti alle altre categorie prioritarie al fine di sostenere la campagna vaccinale. La gestione della comunicazione istituzionale richiede l'identificazione di un'unità di coordinamento composta da rappresentanti del mondo medico-scientifico e delle Istituzioni, e che persegua i seguenti obiettivi: 1) sviluppare e diffondere messaggi chiave anche considerando le diverse fasce di età; 2) aggiornare costantemente i media tradizionali e web 2.0 al fine di prevenire un’informazione/comunicazione non puntuale; 3) sviluppare contenuti e strategie operative online e offline per rilevare e rispondere alla disinformazione in tempo reale (ad esempio, tramite accordi con i maggiori social media) e indirizzare la richiesta di informazione verso il sito del Ministero della Salute e/o un numero telefonico dedicato).

8. Valutazione di impatto epidemiologico e modelli di valutazione economica La pandemia causata da Sars-Cov2, oltre ad aver causato un carico di malattia e di decessi elevato, ha intuibilmente avuto ricadute economiche dirette e indirette, non solo sulla Sanità, ma anche sulla società e i settori economico-produttivi in Italia e nel resto del mondo. Il 17 giugno 2020, la Commissione Europea (CE) ha presentato una strategia comune per accelerare lo sviluppo, la produzione e la diffusione di vaccini efficaci e sicuri contro l'infezione (SARS-CoV-2 e/o la malattia (COVID-19). In cambio del diritto di acquistare un determinato numero di dosi di vaccino in uno specifico periodo di tempo, la Commissione ha finanziato parte degli upfront costs sostenuti dai produttori e dalle case farmaceutiche. Il finanziamento fornito è stato concesso sotto forma di down-payment, mentre i vaccini verranno poi effettivamente acquistati dai singoli Stati membri a fine sperimentazione. Questi accordi hanno consentito di investire su un rapido sviluppo di un ampio numero di vaccini basati su diverse piattaforme, che altrimenti non avrebbe avuto luogo, considerato l’alto rischio di fallimento per le aziende produttrici.

La letteratura scientifica ha fornito evidenze su come il beneficio netto del distanziamento sociale intermittente possa essere negativo da una prospettiva macroeconomica, soprattutto quando le perdite sono persistenti nel tempo. Inoltre, il beneficio netto dell’immunizzazione della popolazione decresce se l’introduzione della vaccinazione viene ritardata, o anche qualora l’immunizzazione naturale consegua a un processo di lunga durata, o infine se la protezione indotta dal vaccino sia breve. Alla luce delle ultime raccomandazioni WHO, due criteri dovrebbero indirizzare la valutazione economica: l'utilizzo razionale delle risorse e l'equità. Pertanto, è innanzitutto necessario stimare il burden of disease di Covid-19, e in particolare il peso economico della malattia. Allo stesso tempo si rende necessario individuare le risorse necessarie per l'implementazione del Piano Vaccinale e quantificare economicamente l’impatto della vaccinazione sulla Sanità Italiana. L’analisi costo-efficacia avrà come profilo di valutazione l’analisi dei costi sanitari diretti e indiretti della pandemia Covid 19, l’analisi dei costi diretti e indiretti della vaccinazione, nonché l’analisi costo-efficacia della vaccinazione contrapposta alle sole misure di mitigazione di Sanità Pubblica. In tal senso sarà opportuno stratificare i dati epidemiologici per strati di età, genere, variabili socio- economiche e comorbidità. Inoltre, l'evidenza scientifica dovrà fornire prove a sostegno dell'equità come fine razionale per l'allocazione delle risorse. In particolare, i dati epidemiologici relativi alla diffusione di Sars-Cov-2 tra gruppi di popolazione svantaggiati o affetti da specifiche comorbidità devono essere utilizzati per stabilire se la discriminazione sociale possa influenzare significativamente gli outcome di salute e il raggiungimento della copertura vaccinale programmata. Variabili rilevanti, a tal fine, sono la condizione economica, sociale, lavorativa, culturale e geografica. In conclusione, al fine di una razionale allocazione di risorse limitate, la valutazione costo-efficacia offrirà, nell'immediato, una base razionale per supportare le scelte di Sanità Pubblica, e in prospettiva, uno strumento decisionale standardizzato per le future esigenze ed emergenze sanitarie.

Approvazione del Piano Regionale Vaccinazione anti SARS – CoV2: prima fase.

Piano regionale campagna di vaccinazione anti sarscov- 2. I Fase

1. Obiettivi generali La pandemia da COVID-19 rappresenta una delle crisi più gravi a livello globale verificatasi nel corso dell’ultimo secolo. Il Governo Italiano ha seguito da vicino tutte le fasi per la messa a punto dei nuovi vaccini che possono contribuire alla protezione di individui e comunità, al fine di ridurre l'impatto della pandemia. Attualmente alcuni di questi vaccini sono molto vicini all’approvazione. I cittadini dell’Unione Europea avranno rapidamente accesso ai vaccini che saranno approvati nel corso del prossimo anno e grazie agli accordi stipulati dalla Commissione Europea con le industrie produttrici. Questi accordi prevedono un equo accesso alla vaccinazione su tutto il territorio dell’Unione. In Italia le Regioni sono chiamate all’implementazione locale dei piani sanitari sviluppati a livello nazionale. In particolare, le Regioni dovranno sviluppare i percorsi di accesso alla vaccinazione individuando le strutture ed i gruppi di soggetti da vaccinare secondo i criteri di priorità definiti a livello nazionale. Questo documento è stato scritto al fine di definire i percorsi di accesso al vaccino COVID 19 della Regione Lazio. Le indicazioni e gli scenari previsti nel documento saranno modificati in tempo reale in modo da essere adattati al contesto epidemiologico corrente e alla disponibilità di vaccini con differenti caratteristiche ed indicazioni di utilizzo. Al momento il documento contiene gli indirizzi generali e le indicazioni per l’implementazione della vaccinazione anti SARS CoV-2/COVID-19 per la prima fascia di priorità di accesso con l’unico vaccino disponibile nel Lazio (Pfizer). Sezioni integrative saranno sviluppate non appena saranno disponibili nuovi vaccini (o nuove formulazioni vaccinali) o in risposta a nuovi impulsi da parte del Governo Nazionale. In data 24 dicembre 2020 è stata pubblicata la circolare del Ministero della Salute: “Raccomandazioni per l’organizzazione della campagna vaccinale contro SARS-CoV-2 e procedure di vaccinazione” (Allegato 1), di cui è parte integrante il modulo di consenso alla vaccinazione (Allegato 2).

Per leggere il Piano Vaccininazione Fase 1 della Regione Lazio andare su: https://www.salutelazio.it/documents/10182/59078875/Nuovo_piano_vaccinazio ne_2020-11027.pdf/edd9e49a-6151-96df-ccac-3315fb4b898b

Selezione del personale: modalità e risultati • Risultati della Call per il reclutamento del personale • Agenzie per il lavoro selezionate • Modello di funzionamento per la somministrazione del personale Stima del fabbisogno di personale • Stima del fabbisogno di personale nazionale • Stima del fabbisogno per Regione

La situazione delle candidature

Le 5 Agenzie per il lavoro selezionate

Il percorso per la condivisione del fabbisogno e la somministrazione

Il flusso e gli attori coinvolti

Stima del fabbisogno di personale

Ipotesi di base • Disponibilità di vaccini come da ipotesi precedente (worst case) • Adesione del 100% della popolazione • Impiego di tutte le dosi nel mese di arrivo • Produttività basata su 6 vaccinazioni/ora per 37 ore settimanali nei centri vaccinali • Fabbisogno distinto tra il modello «freeze» (personale addetto nei 293 punti per la somministrazione del solo vaccino Pfizer) e il modello «cold» (personale addetto alla somministrazione dei vaccini Moderna e J&J) • Stima andamento fabbisogno di personale definita per 9 mesi, in coerenza con le attuali previsioni normative

Personale aggiuntivo: ipotesi di base

Fabbisogno personale per Regione/PA - modello «cold»

Distribuzione personale integrativo - modello «FREEZE»

Personale interinale per le vaccinazioni della popolazione Adriana Pollice, Reparto Covid, Roma, © Ansa

Il commissario Arcuri ha affidato reclutamento e contratti a 5 Agenzie per il lavoro. Per i medici il compenso è 6.538 euro al mese, 3.077 per gli infermieri, da cui sottrarre tasse e contributi. Nursing up: «Se invece di pagare le agenzie avessero utilizzato i soldi per i vaccinatori, avremmo 71mila ore di prestazioni infermieristiche in più per le Asl» «I tempi della presentazione delle candidature per la ricerca dei vaccinatori sono sicuramente non in linea con lʼurgenza di uscire da questo incubo»: il sindacato degli infermieri Nursing up ieri è tornato a puntare il dito contro il bando del commissario straordinario Domenico Arcuri per reclutare 3mila medici e 12mila infermieri necessari per somministrare le dosi di farmaco alla popolazione. La procedura è partita il mese scorso: gli interessati dal 16 dicembre hanno potuto inviare il curriculum a un portale dedicato di Invitalia, la selezione e contrattualizzazione però sarà affidata a un massimo di 5 Agenzie per il lavoro, la cui selezione avviene tramite bando pubblico (chiuso il 29 dicembre), per le quali è stato stabilito un compenso totale di 25 milioni.

«SE INVECE DI PAGARE le agenzie avessero utilizzato i soldi per pagare i vaccinatori – spiega Antonio De Palma, Presidente del Nursing Up – avremmo avuto ben 71mila ore di prestazioni infermieristiche in più per le Asl italiane, pagate 40 euro allʼora, a disposizione, mese per mese, per vaccinare più gente possibile. Ci sono 30mila infermieri ambulatoriali o infermieri che si occupano di cure primarie, sottoutilizzati per la pandemia, che hanno lʼesperienza e che non avrebbero tolto forza lavoro alle aree Covid».

LE AZIENDE SANITARIE avrebbero impiegato lʼintero budget per il personale ma si è scelto di ricompensare le agenzie interinali per la selezione (ma la banca dati da cui pescare il personale se la ritrovano già pronta) e per il reclutamento con assunzione a tempo determinato di 9 mesi (eventualmente rinnovabili) di medici, infermieri e assistenti sanitari. Ognuna avrà una fetta di territorio da copreire ma, in presenta di un numero minore di agenzie, si potranno accorpare i lotti: Lombardia, Emilia-Romagna, Sardegna, Umbria, Valle dʼAosta; Lazio, Piemonte, Liguria, Provincia Autonoma di Trento; Campania, Puglia, Marche, Basilicata; Sicilia, Toscana, Abruzzo, Provincia Autonoma di Bolzano; Veneto, Calabria, Friuli Venezia Giulia, Molise.

IL VALORE DELLʼAPPALTO per ciascun lotto è fissato a 534.284.100 euro lordi, a ogni agenzia va il 5% che, tolta lʼIva, si traduce in 19.844.838 euro netti come base dʼasta su cui applicare il ribasso. Nel bando si legge: «Una volta sottoscritto un contratto specifico, il numero e le ore delle figure professionali attivate possono subire (variazioni ndr) e finanche cessare, in funzione di mutamenti organizzativi e/o altre cause legate al Piano Vaccini, senza che ciò comporti alcun tipo di responsabilità».

IL COMPENSO MENSILE per i medici è fissato a 6.538 euro, per gli infermieri a 3.077. «Le tariffe, espresse al lordo, comprendono le ritenute previdenziali ed erariali a carico del lavoratore somministrato» e ancora, prosegue il bando, «il contratto di lavoro con il personale sarà stipulato in deroga ai limiti previsti dalla normativa vigente e in particolare al decreto legislativo 15 giugno 2015, n. 81» cioè il Jobs act. In sostanza, si tratta di un impiego di 9 mesi che può essere interrotto in qualsiasi momento, privo delle minime tutele del Jobs act e con compensi che per gli infermieri (cioè la stragrande maggioranza del personale da reclutare) diventa di circa 1.600, 1.700 euro netti al mese. Spostarsi in un altro territorio diverso da quello di residenza diventa impossibile. Da febbraio per molti bandi si è replicato lo stesso meccanismo: difronte a condizioni di lavoro che espongono a rischi e un trattamento economico basso si sono moltiplicate le rinunce.

PERCHÉ COINVOLGERE le agenzie interinali allungando i tempi del reclutamento e caricando il guadagno dei privati? È una domanda che si è fatta anche la Ragioneria di stato (come raccontato da Il foglio): le Asl, infatti, da inizio pandemia hanno assunto il personale sanitario per affrontare lʼemergenza con contratti a tempo determinato invece di atipici, come avverrà con le agenzie. «La massiva campagna di vaccinazione non è ancora partita – il commento di De Palma del Nursing up -. Occorre chiarezza sui tempi, senza dimenticare che si dovranno formare i vaccinatori: sul sito dellʼIss cʼè il corso Fad (formazione a distanza). Prima è necessario trovare medici e infermieri. Poi aggiornarli su metodi e procedure del prodotto vaccinale. Poi stipulare i contratti con le agenzie, che però non sappiamo ancora quali e quante sono, e che dovranno cercare infermieri e medici senza avere bisogno di farlo davvero perché tali operatori, nel frattempo, si sono già candidati da soli».

Che cosa significa per la pandemia la rapida diffusione del vaccino COVID in Cina La Cina ha promesso vaccini a molti paesi, ma non è chiaro se riuscirà a rispettare i suoi impegni. Nature, Vol. 586, 15 october 2020

Nella corsa per un vaccino contro il coronavirus, la Cina fa promesse audaci. Un funzionario sanitario cinese ha promesso pubblicamente che un vaccino efficace contro il coronavirus sarà disponibile entro la fine dell'anno. Il paese si è inoltre impegnato a condividere i suoi vaccini con più di una dozzina di nazioni, in particolare i paesi a basso reddito con cui ha stretti legami. Ma anche se un vaccino fosse pronto a breve, alcuni scienziati si chiedono se il paese sarà in grado di produrre dosi sufficienti per rispettare i suoi impegni internazionali e se gli accordi con i singoli paesi siano il modo migliore per garantire un'equa distribuzione del vaccino. Wu Guizhen, il capo esperto di biosicurezza presso il Centro cinese per il controllo e la prevenzione delle malattie a Pechino, ha dichiarato il mese scorso ai media statali cinesi che due vaccini co-sviluppati dal gruppo farmaceutico di Shanghai Sinopharm e altri gruppi saranno disponibili a novembre o dicembre. I vaccini sono in fase di sperimentazione in paesi quali Emirati Arabi Uniti, Bahrein, Perù e Argentina. Il 9 ottobre, la Cina ha anche annunciato di aver aderito a COVID-19 Vaccine Global Access (COVAX), la collaborazione di Gavi, la Vaccine Alliance, insieme alla Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) e all'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che mira a fornire due miliardi di dosi di vaccino alle persone più vulnerabili e agli operatori sanitari, soprattutto nei paesi poveri. Circa 80 paesi ricchi di "autofinanziamento" si sono impegnati a sostenere l'iniziativa, con la notevole eccezione degli Stati Uniti. Non è ancora chiaro se la Cina impegnerà denaro o vaccini e entrambi.

Il vaccino contro il coronavirus cinese mostra il ruolo crescente dei militari nella ricerca medica I produttori cinesi di vaccini hanno sviluppato quattro delle circa dozzine di vaccini candidati leader che si trovano nelle fasi finali dei test in tutto il mondo. Nessun vaccino ha ancora completato gli studi cruciali di fase III necessari per stabilire con fermezza la sicurezza e l'efficacia. Ma ciò non ha impedito a centinaia di migliaia di persone in Cina e all'estero di essere trattate con uno dei quattro vaccini candidati cinesi secondo politiche note come autorizzazione all'uso di emergenza. I vaccini includono uno sviluppato dall'istituto di ricerca con sede a Pechino di Sinopharm in collaborazione con il China CDC, un altro sviluppato dall'istituto di ricerca con sede a Wuhan di Sinopharm in collaborazione con l'Istituto di virologia di Wuhan, più un jab realizzato dal produttore di vaccini con sede a Pechino Sinovac e un altro di CanSino Biologics a Tianjin. Gli scienziati affermano che il regolatore dei farmaci del paese, che fa parte del Ministero della Salute, deve attendere dati di prova robusti che dimostrino che i vaccini sono sicuri ed efficaci prima di concedere ai vaccini la piena approvazione. In una e-mail a Nature, Wu ha detto che il ministero della salute attenderà i risultati di grandi prove prima di approvarli per la vendita. "Fino ad allora, ci sono ancora incertezze", dice. Al di fuori della Cina, le aspettative sono alte che presto sarà disponibile un vaccino cinese di successo. Le sperimentazioni su larga scala di Sinopharm in Argentina, iniziate il mese scorso, hanno ricevuto un'ampia copertura mediatica, afferma Eduardo Spitzer, direttore scientifico del Laboratorio Elea Phoenix a Buenos Aires, che sta organizzando le prove. "Stiamo lavorando il più velocemente possibile, ma senza perdere la qualità dei dati ottenuti dalle prove".

Domanda e offerta Il leader cinese, Xi Jinping, ha dichiarato all'Assemblea mondiale della sanità a maggio che i suoi vaccini sarebbero un " bene pubblico globale " e l'elenco dei paesi con cui la Cina ha promesso di condividere i suoi vaccini continua a crescere. Ma gli scienziati si chiedono se i produttori di vaccini avranno dosi sufficienti per adempiere a tali impegni.

Negli ultimi mesi, i leader del governo, tra cui Xi e il premier Li Keqiang, si sono impegnati pubblicamente a rendere il vaccino cinese accessibile a Filippine, Cambogia, Birmania, Thailandia, Vietnam e Laos, nonché ai paesi dell'Africa e dell'America Latina.

I vaccini sfavoriti contro il coronavirus di cui il mondo avrà bisogno se i primi corridori inciamperanno I produttori cinesi di vaccini hanno anche accordi con i paesi in cui i vaccini vengono testati. Sinovac, che ha un vaccino nella sperimentazione di fase III e afferma che i risultati dovrebbero essere pubblicati entro la fine di novembre, ha un accordo per fornire 60 milioni di dosi a San Paolo, in Brasile, e ha impegnato 40 milioni di dosi in Indonesia entro marzo. Spitzer dice che i dettagli dell'accordo che Sinopharm ha fatto per fornire vaccini in Argentina sono riservati. Zheng Zhongwei, il capo della task force sul vaccino COVID-19 del governo cinese, ha dichiarato il mese scorso che la Cina avrà la capacità di produrre 600 milioni di dosi entro la fine dell'anno e un miliardo l'anno prossimo. Ma dato che il Paese ha una popolazione di 1,4 miliardi di persone, la maggior parte delle quali non sono state vaccinate, ciò non lascerebbe molte dosi disponibili per l'esportazione. I numeri non tornano, afferma Klaus Stöhr, che ha guidato l'unità di risposta alle epidemie presso l'OMS per 15 anni ed è ora in pensione. "Il numero di dosi disponibili in Cina sarà di gran lunga troppo basso per consentire l'esportazione a meno che non venga presa una decisione politica di spedire i vaccini all'estero nonostante le esigenze di vaccini ancora esistenti in Cina", egli dice. La Cina potrebbe anche utilizzare i suoi accordi con i singoli paesi per ottenere una futura leva politica o economica, afferma Jerome Kim, direttore generale dell'International Vaccine Institute di Seoul. "Sarebbe deplorevole", dice. Ma Kim ha lodato la decisione della Cina di entrare a far parte di COVAX. “Quando Xi ha detto che avrebbe reso i vaccini un 'bene pubblico globale', ha detto le parole giuste. Unirsi a COVAX trasforma queste parole in azioni ", afferma. Se la Cina impegna dosi di vaccini, dovranno essere approvate dall'OMS e dalla CEPI. Attualmente nessuno dei quattro principali candidati cinesi è nell'elenco dei vaccini supportati da CEPI . Se la Cina fornisce vaccini, dovrà anche aumentare la sua capacità. "Rimangono molte domande", dice Kim.

La sicurezza prima Prima che i vaccini cinesi vengano somministrati a più persone, la loro sicurezza ed efficacia devono essere stabilite con certezza, affermano dice Marie-Paule Kieny, ricercatrice di vaccini presso l'INSERM, agenzia nazionale di ricerca biomedica francese a Parigi. Lei ed altri scienziati hanno anche criticato Sinopharm per aver affermato che le sue vaccinazioni diffuse in base alle disposizioni sull'uso di emergenza dimostrano che le sue due somministrazioni sono sciure ed efficaci. La società afferma che non ci sono state infezioni tra le decine di migliaia di persone vaccinate prima di andare all'estero in paesi colpiti dal coronavirus, anche se non sono stati resi disponibili dati a sostegno di questa affermazione.

I risultati del vaccino COVID sono in arrivo e le preoccupazioni degli scienziati stanno crescendo "Personalmente non darei alcun merito [ai] risultati", afferma Marie-Paule Kieny, ricercatrice sui vaccini presso l'INSERM, l'agenzia nazionale di ricerca biomedica francese a Parigi. Le conclusioni sono difficili da trarre da tali osservazioni perché c'è un forte rischio di bias, dice Paul Offit, un ricercatore di vaccini presso il Children's Hospital di Philadelphia in Pennsylvania. I pazienti che sono stati vaccinati potrebbero presumere che qualsiasi sintomo simile all'influenza non possa essere derivato da un'infezione da SARS-CoV-2 e non segnalarli. "Potrebbero semplicemente pensare, 'Mi sono vaccinato, quindi probabilmente non è niente'", dice Offit.

Sinopharm non ha risposto alle richieste di commento di Nature . In risposta alle domande di Nature sull'eventualità che i vaccini possano essere approvati sulla base di quei dati preliminari, Wu ha detto che tali dati sarebbero solo una "piccola parte" delle prove che il regolatore cinese utilizza per valutare i vaccini. "È anche necessario ottenere i dati validi degli studi clinici di fase III per valutare appieno la sicurezza e l'efficacia dei vaccini", ha detto. 80

Wu ha affermato che il programma per l'uso di emergenza è iniziato su piccola scala e si è ampliato gradualmente da luglio. Le persone che sono state vaccinate vengono attentamente monitorate per le reazioni avverse e viene detto loro di continuare a cercare di evitare l'esposizione al virus, ha detto. Le informazioni disponibili al pubblico sulle principali sperimentazioni sui vaccini sono state limitate, afferma Stöhr, che ha espresso dubbi su tali sforzi. "È un peccato, poiché conosco molti colleghi in Cina che hanno lavorato secondo i più alti standard scientifici e medici", afferma.

OGGETTO: Raccomandazioni per l’organizzazione della campagna vaccinale contro SARS-CoV-2/COVID-19 e procedure di vaccinazione

Introduzione Il 21 Dicembre 2020 la European Medicine Agency (EMA) ha autorizzato il primo vaccino anti SARS-CoV- 2/COVID-19, denominato COMIRNATY, sviluppato e prodotto da Pfizer/BioNTech. L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha approvato COMIRNATY il giorno successivo e, pertanto, a partire dal 27 Dicembre è previsto l’avvio della campagna vaccinale anti-SARS-CoV-2 in Italia. A tal proposito, il Piano Strategico per la Vaccinazione anti-SARS-CoV-2/COVID-19 è stato presentato dal Ministro della Salute al Parlamento il 2 Dicembre 2020, ed è stata fornita informativa, ai sensi dell’art. 2, comma 1, lettera e) del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281 sul Piano vaccini Covid 19 del 16 dicembre 2020Rep., alla Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, Le Regioni e le Provincie Autonome di Trento e Bolzano, la quale ha preso atto della stessa come da Rep. Atti n. 235/CSR del 17 dicembre 2020. In base agli “elementi di preparazione e di implementazione della strategia vaccinale” contenuti all’interno del piano, si inizieranno a vaccinare gli operatori sanitari e il personale e gli ospiti istituzionalizzati nei presidi residenziali per anziani (es. Residenze Sanitarie Assistenziali per Anziani e Centri per Anziani). A partire dal primo trimestre del 2021, è prevista la disponibilità di altri vaccini, secondo le scadenze riportate nel piano stesso1. La governance del piano vaccinale è assicurata dal coordinamento costante tra il Ministro della Salute, la struttura del Commissario Straordinario, AIFA, ISS, AGENAS, le Regioni e Province Autonome per quanto riguarda gli aspetti organizzativi, procedurali e di monitoraggio della campagna vaccinale. Al fine di garantire un’azione uniforme su tutto il territorio nazionale, viene attivato un gruppo di lavoro permanente costituito dai referenti regionali e coordinato dalla Direzione Generale Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute. Il coordinamento delle attività relative alla campagna di vaccinazione anti-SARS-CoV-2/COVID-19 a livello territoriale è affidato ai Servizi preposti al coordinamento delle attività vaccinali regionali (es. Dipartimenti di Prevenzione). Tali Servizi, oltre ad avere istituzionalmente il compito di coordinare a livello territoriale le azioni di sanità pubblica per il contrasto alla diffusione delle malattie infettive, presentano al proprio interno le competenze

81 e la professionalità per svolgere tale attività. In particolare, sono i professionisti che operano in tali servizi (medici specialisti in igiene e medicina preventiva e assistenti sanitari), impegnati quotidianamente nell’attività di 1 Vaccinazione anti-SARS-CoV-2/COVID-19. Piano strategico. Elementi di preparazione e di implementazione della strategia vaccinale. (aggiornato al 12 Dicembre 2020). Disponibile al link: http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=2986 pianificazione, organizzazione, effettuazione e monitoraggio delle attività vaccinali, ad essere professionalmente formati e possedere conoscenze, competenze ed esperienza per coordinare la campagna vaccinale contro SARS-CoV-2. Al tempo stesso, l’organizzazione delle attività di vaccinazione anti-SARS-CoV-2/COVID-19 dovrà mantenere la continuità dell’offerta vaccinale non differibile, normalmente garantita sul territorio nazionale.

Categorie target Considerata la disponibilità iniziale di un numero di dosi limitato, in questa prima fase della campagna di vaccinazione anti-SARS-CoV-2/COVID-19 si opererà con l'obiettivo di massimizzare il risultato, concentrando le risorse sulla protezione del personale dedicato a fronteggiare l’emergenza pandemica e sui soggetti più fragili (operatori sanitari e sociosanitari e del personale ed ospiti dei presidi residenziali per anziani). Con l’aumento della disponibilità di vaccini si procederà con la vaccinazione delle altre categorie a rischio e successivamente alla vaccinazione della popolazione generale (cfr. Piano Strategico per la Vaccinazione anti- SARSCoV-2/COVID-19).

Processo vaccinale Nel suo complesso, il processo vaccinale è articolato in diverse fasi che comprendono organizzazione, programmazione, svolgimento e monitoraggio delle sedute vaccinali. La seduta vaccinale è il percorso temporale ed operativo che inizia con l’apertura del punto vaccinale e termina con la sua chiusura, e generalmente comprende le attività relative alla preparazione della stessa e i seguenti momenti per ogni vaccinando: - Accoglienza/accettazione - Counselling - Anamnesi pre-vaccinale e consenso informato - Ricostituzione del vaccino (ove prevista) - Somministrazione della vaccinazione - Registrazione della vaccinazione - Periodo di osservazione Tenuto conto che la somministrazione del vaccino richiede meno tempo rispetto agli altri momenti e che il periodo di osservazione post vaccinazione deve durare almeno 15 minuti, occorre utilizzare modalità organizzative e procedurali in grado di ottimizzare il più possibile le tempistiche delle altre attività, anticipando ad esempio la fase di counselling attraverso attività di comunicazione e informazione rivolte ai soggetti target e garantendo l’informativa relativa al consenso informato in un momento preliminare e indipendente dalla seduta vaccinale. Inoltre, per evitare rallentamenti di flusso delle attività, i modelli organizzativi che prevedono la separazione delle attività in spazi diversi dovranno tendere ad utilizzare maggiori risorse umane e tecnologiche laddove il momento specifico della seduta richieda più tempo rispetto al successivo. Infine, considerata anche la necessita del distanziamento, il periodo di osservazione (non modificabile) può rappresentare un limite al flusso, qualora gli spazi dedicati non siano sufficientemente ampi da garantire l’attesa contemporanea di un numero adeguato di vaccinati.

Consenso informato In allegato alla presente nota si trasmette la documentazione per il consenso informato redatta dal Gruppo di Lavoro dell’Osservatorio buone pratiche sulla sicurezza nella sanità” di Age.Na.S. n. di protocollo 2020/0007765 del 23/12/2020 (Allegato 1). Tale documentazione potrà subire modificazioni nel corso della campagna vaccinale e ogni aggiornamento sarà prontamente comunicato da questo Ministero.

Punti Vaccinali Per garantire l’erogazione straordinaria di un elevato numero di dosi di vaccino in un periodo di tempo limitato, nel rispetto degli standard qualitativi dell’offerta vaccinale e dei requisiti minimi strutturali e tecnologici per le attività vaccinali previsti dalle normative regionali, compresi dispositivi medici adeguati al tipo di vaccinazione previsto nella seduta, i materiali per disinfezione e i kit di primo soccorso per eventuali reazioni allergiche, e nel rispetto dei requisiti richiesti per la prevenzione del Covid-19, si rende necessaria l’organizzazione delle attività vaccinali in centri vaccinali supplementari rispetto a quelli già presenti per le attività vaccinali di routine e che consentano l’effettuazione di un numero di vaccinazioni ben superiore rispetto allo standard. Si evidenziano di seguito i principali elementi organizzativi per definire la pianificazione della prima fase della campagna di vaccinazione contro SARS-CoV-2. In particolare, si individuano: - Punto Vaccinale Ospedaliero (PVO) - Punto Vaccinale Territoriale (PVT) - Punto Vaccinale in Struttura Residenziale (PVSR) Gli elementi organizzativi dei Punti Vaccinali di Popolazione (PVP) che saranno utilizzati nelle fasi successive della campagna vaccinale saranno oggetto di una successiva comunicazione.

Punto Vaccinale Ospedaliero (PVO) Il Punto Vaccinale Ospedaliero è il punto destinato alla somministrazione della vaccinazione agli operatori sanitari e sociosanitari delle strutture sanitarie. La prima fase della campagna richiede un modello per la vaccinazione che garantisca un’offerta di prossimità per favorire l’adesione del personale e per ridurre il più possibile gli impatti organizzativi sui servizi sanitari e sull’organizzazione dei turni del personale. È quindi necessario definire un modello organizzativo, modulare che si caratterizzi per una standardizzazione delle attività svolte nel rispetto dei principi sopra esposti oltre che volto a garantire efficienza e sicurezza nel rispetto delle buone pratiche vaccinali. I principi standard del modello devono poi essere adeguati al contesto locale al fine di garantire il regolare flusso degli operatori sanitari. Per quelle strutture che potranno garantire percorsi e spazi con vie di ingresso e uscita indipendenti dal flusso ospedaliero, le vaccinazioni potranno essere erogate presso centri vaccinali intraospedalieri realizzati nei locali strutturali dei presidi; in caso contrario sarebbe opportuno prevedere centri vaccinali esterni ma contigui al presidio considerando l’utilizzo di strutture mobili. I PVO saranno costituiti da un numero variabile di ambulatori vaccinali in funzione del bacino di utenza, del volume di attività stimato e della pianificazione delle attività vaccinali.

Punto Vaccinale Territoriale (PVT) Per la vaccinazione degli operatori sanitari che svolgono attività extra-ospedaliera potranno essere utilizzati/attivati Punti Vaccinali Territoriali con caratteristiche organizzative analoghe ai Punti Vaccinali Ospedalieri. La vaccinazione degli operatori sanitari del territorio potrà essere garantita anche presso i Punti Vaccinali Ospedalieri laddove potranno essere garantiti percorsi e spazi con vie di ingresso e uscita indipendenti dal flusso ospedaliero. L’attivazione di PVT deve essere considerata nell’ottica di garantire un’offerta di prossimità per favorire l’adesione del personale e per ridurre il più possibile gli impatti organizzativi sui servizi sanitari e sull’organizzazione dei turni del personale.

Organizzazione Organizzazione dei Punti di Vaccinazione Ospedaliera (PVO) e Territoriale (PVT) Il PVO/PVT sarà costituito da una postazione per l’accettazione, da un numero variabile di ambulatori/postazioni vaccinali e da un’area di post-vaccinazione in relazione al bacino di utenza stimato e alla disponibilità strutturale e organizzativa del Presidio Ospedaliero. Saranno presi in considerazione due modelli organizzativi che prevedono all’interno dell’ambulatorio/postazione vaccinale la presenza di un operatore (Modello A) o la presenza di due operatori (Modello B). Nella tabella che segue sono indicate le attività, non esclusive, per postazione, in base al modello di riferimento: 83

*Per la ricostituzione del vaccino, ove prevista, è possibile la predisposizione di specifiche procedure con l’individuazione di un punto dedicato con personale ad hoc.

Standard minimi di personale del Punto Vaccinale Ospedaliero (PVO) e Punto Vaccinale Territoriale (PVT) Gli standard minimi tengono in considerazione un dimensionamento variabile dei punti vaccinali e sono definiti in relazione al numero di ambulatori vaccinali presenti nel Punto di Vaccinazione Ospedaliero o Territoriale.

Personale medico: Il personale medico coordina ed è responsabile degli Ambulatori Vaccinali di riferimento, sovraintende la raccolta dell’anamnesi pre-vaccinale e del consenso informato nel Punto di Accettazione e supervisiona la preparazione e la somministrazione dei vaccini e l’osservazione dei soggetti, nelle eventuali valutazioni/ complicazioni cliniche. Il personale medico dovrà essere sempre garantito per ogni PVO o PVT. - modello A: n. 1 medico per un massimo di 4 Ambulatori Vaccinali, - modello B: n. 1 medico per un massimo di 5 Ambulatori Vaccinali.

Personale vaccinatore: Il personale vaccinatore sarà costituito da assistenti sanitari o infermieri che garantiranno la preparazione e l’effettuazione della vaccinazione. Gli operatori contribuiranno alla realizzazione delle attività propedeutiche alla gestione della seduta vaccinale (es. controllo frigo, controllo lotti, controllo carrello, etc. nel rispetto delle buone pratiche vaccinali e delle procedure della struttura). Ai fini programmatori può essere considerato uno standard minimo di: - Modello A: n. 1 operatore vaccinatore per singolo ambulatorio vaccinale, - Modello B: n. 2 unità di personale vaccinale per singolo ambulatorio attivo all’interno del PVO o PVT. L’adozione di questo modello potrebbe permettere la riduzione dei tempi di vaccinazione del singolo soggetto ed aumentare i volumi di attività del PVO o PVT. Per la ricostituzione del vaccino – ove prevista - è possibile la predisposizione di specifiche procedure, con l’individuazione di personale ad hoc a supporto dei Punti Vaccinali.

Operatore sociosanitario (OSS): Il personale sociosanitario contribuirà all’accoglienza dei soggetti da vaccinare, nei Punti di Accettazione, per la misurazione della temperatura, e alle attività di sanitizzazione degli Ambulatori Vaccinali. Ai fini programmatori potrà essere considerato uno standard minimo di n. 1 operatore sociosanitario per un massimo di 4 Ambulatori Vaccinali.

Personale amministrativo: Il personale amministrativo contribuirà alle attività di accoglienza e registrazione dell’anamnesi pre-vaccinale raccolta dal medico, del consenso informato e della post-vaccinazione nel sistema informativo nazionale. Ai fini programmatori potranno essere considerati uno standard minimo di n. 1 operatori amministrativi ogni di 2 Ambulatori Vaccinali ovvero ogni 4 ambulatori in base al modello utilizzato.

Le regioni potranno organizzarsi, in base ai modelli organizzativi da loro prescelti e alla disponibilità di personale sanitario e amministrativo prevedendo un numero, un rapporto e un’allocazione diversa di operatori sanitari (medici e operatori vaccinatori) OSS o amministrativo da allocare ai singoli PVO e PVT e ai singoli ambulatori vaccinali, ferma restando la presenza del medico responsabile di seduta vaccinale.

Punto Vaccinale in Struttura Residenziale (PVSR) L’attività di vaccinazione dei dipendenti e degli ospiti dei presidi residenziali per anziani dovrà essere garantita presso la struttura stessa. In relazione della capacità organizzativa della stessa Struttura e con la supervisione del Centro Vaccinale di riferimento, i PVSR saranno costituiti, ove necessario, da personale dei Centri Vaccinali e/o delle ASL di riferimento organizzato in team mobili, supportato e integrato dal personale sanitario, OSS e amministrativo operante nella Struttura. A tal fine è opportuno che il Centro vaccinale e/o la ASL di riferimento prenda contatti preliminarmente con i responsabili della Struttura. Per la ricostituzione del vaccino, ove prevista, è possibile la predisposizione di specifiche procedure, con l’individuazione di personale ad hoc a supporto dei PVSR.

Organizzazione del Punto Vaccinale in Struttura Residenziale (PVSR) L’attività di vaccinazione dei dipendenti e degli ospiti delle Strutture Residenziali per Anziani e persone non autosufficienti dovrà essere garantita presso la struttura stessa. Con l’obiettivo di vaccinare il personale e gli ospiti delle strutture residenziali socioassistenziali saranno previsti dei Punti Vaccinali in Struttura 85

Residenziale (PVSR). In relazione della capacità organizzativa della stessa Struttura e con la supervisione del Centro Vaccinale di riferimento, i PVSR saranno costituiti, ove necessario, da personale dei Centri Vaccinali e/o delle ASL di riferimento organizzato in team mobili, supportato e integrato dal personale sanitario, OSS e amministrativo delle strutture residenziali socioassistenziali. Per la ricostituzione del vaccino, ove prevista, è possibile la predisposizione di specifiche procedure, con l’individuazione di personale ad hoc a supporto dei PVSR.

Standard minimi di personale per Team Mobile di supporto al PVSR Personale medico: Ogni PVSR deve prevedere la presenza di un medico responsabile di seduta vaccinale che potrà essere identificato nel personale medico già operante presso la struttura o da personale del team mobile. Personale vaccinatore: il personale vaccinatore sarà costituito da operatori sanitari che garantiscono l’effettuazione della vaccinazione. Ai fini programmatori potrà essere considerato un minimo di n. 2 operatori per singolo team mobile.

Programmazione Tutte le Regioni ricevono le dosi in appositi punti di ricezione dei vaccini. Ogni punto di ricezione rifornisce uno o più Punto Vaccinale Ospedaliero (PVO), Punto Vaccinale Territoriale (PVT), Punto Vaccinale in Struttura Residenziale (PVSR) e team mobili. Ogni Regione definisce le priorità di consegna di ogni punto di ricezione. Ogni punto di recezione dei vaccini verifica le modalità di trasporto nella prossimità dell’erogazione della vaccinazione PVO/PVT/PVSR. Per ogni PVO/PVT/PVSR i centri di coordinamento territoriali sono responsabili della programmazione delle sedute vaccinali in base al numero di persone da vaccinare, alla quantità di vaccini disponibili e al personale dedicato alla vaccinazione, tenendo conto delle caratteristiche di conservazione e gestione dei vaccini disponibili.

Aggiornamento delle procedure aziendali Per ogni PVO/PVT/PVSR le procedure aziendali prevedono già le seguenti fasi da verificare/aggiornare con quelle già in uso: - Preparazione seduta vaccinale (tra cui elenco nominale dei vaccinandi); - Compilazione scheda anamnestica; - Valutazione dei dati; - Informazione all’utente o genitore; - Eventuale invio a vaccinazione in area protetta; - Raccolta del consenso informato o eventuale Esonero/Rifiuto; - Definizione appuntamento successivo; - Somministrazione della vaccinazione; - Periodo di osservazione; - Registrazione della vaccinazione (in applicativo informatizzato); - Registrazione delle reazioni avverse. In ogni PVO/PVT e per ogni PVSR sede vaccinale può essere identificato un “Archivio” (anche in formato digitale), nel quale viene raccolta e conservata la seguente documentazione: - Documenti che definiscono i problemi sanitari di rilievo in materia di buona pratica vaccinale. - Materiale informativo a disposizione per una corretta gestione del colloquio con l’utente. - Indicazioni operative per l’utilizzo dell’anagrafica informatizzata. - Scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa (ADR). - Archivio delle segnalazioni di ADR inviate. - Guida alle controindicazioni. - Elenco delle misure di igiene da rispettare durante la seduta vaccinale. - Registro delle “non conformità”

Monitoraggio delle attività vaccinali In questa primissima fase le Regioni, comunicano periodicamente su richiesta della Direzione Generale Prevenzione i dati aggregati di copertura vaccinale attraverso un form predisposto dalla Struttura Commissariale e dal Ministero della Salute.

Vaccini covid per la Fase 1 Tra i vaccini candidati, COMIRNATY (Pfizer/Biontech) è il primo vaccino che ha ricevuto la raccomandazione per l’autorizzazione all’immissione in commercio, condizionata, da parte di EMA, in data 21/12/2020. Il riassunto delle caratteristiche del prodotto (allegato 2) è disponile sul sito della Comunità Europea al link https://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/html/h1528.htm (ultimo accesso, 23-12-2020). COMIRNATY è un vaccino che contiene la sequenza genetica (mRNA) per la proteina Spike, che si trova sulla superficie di SARS-CoV-2. L’RNA messaggero modificato a livello dei nucleosidi presente in COMIRNATY è formulato in nanoparticelle lipidiche, per consentire il rilascio dell’RNA non replicante all’interno delle cellule ospiti e dirigere l’espressione transitoria dell’antigene S di SARS-CoV-2. L’mRNA codifica per una proteina S intera ancorata alla membrana, con due mutazioni puntiformi a livello dell’elica centrale. La mutazione di questi due aminoacidi in prolina stabilizza la proteina S in conformazione di prefusione, antigenicamente preferenziale. Il vaccino induce sia una risposta anticorpale neutralizzante che una risposta immunitaria cellulo-mediata verso l’antigene delle proteine spike (S), che possono contribuire a proteggere contro COVID-19. Il vaccino è indicato a partire dai 16 anni età. COMIRNATY viene somministrato per via intramuscolare dopo diluizione come ciclo di due dosi (da 0,3 mL ciascuna) a distanza di almeno 21 giorni l’una dall’altra. I soggetti vaccinati potrebbero non essere completamente protetti fino a 7 giorni dopo la seconda dose del vaccino. Il vaccino è controindicato in soggetti con ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti (elencati al paragrafo 6.1 del riassunto delle caratteristiche del prodotto) e in soggetti che abbiano manifestato anafilassi alla prima dose di COMIRNATY. Il vaccino non è controindicato per le persone che abbiano avuto un’infezione, sintomatica o meno, da SARSCoV-2. Il vaccino, infine, non è controindicato per le persone che abbiano avuto un’infezione, sintomatica o meno, da SARS-CoV-2, anche recente. Non è richiesto di sottoporre a test di screening per SARS-CoV-2 una persona asintomatica prima di somministrare la vaccinazione.

Conservazione, manipolazione, somministrazione e smaltimento di comirnaty La gestione del vaccino nei punti di stoccaggio, compreso lo scongelamento, è a cura delle farmacie ospedaliere che si coordineranno con i responsabili dei Punti di Vaccinazione Ospedalieri e Territoriali per l’elaborazione di procedure locali specifiche. Il vaccino viene distribuito in flaconcini multidose trasparente da 2 mL (vetro di tipo I) con tappo (gomma bromobutilica sintetica) e cappuccio rimovibile in plastica con sigillo in alluminio, in confezioni contengono195 flaconcini.

Conservazione Il vaccino deve essere conservato in congelatore a una temperatura compresa tra -90 °C e -60 °C, nella confezione originale, per proteggere il medicinale dalla luce. Durante la conservazione, ridurre al minimo l’esposizione alla luce ambientale, ed evitare l’esposizione alla luce solare diretta e alla luce ultravioletta. Dopo lo scongelamento, i flaconcini possono essere maneggiati in condizioni di luce ambientale. Quando si è pronti a scongelare o utilizzare il vaccino: - Una volta estratti dal congelatore (<-60 °C), i vassoi di flaconcini a coperchio aperto o i vassoi di flaconcini contenenti meno di 195 flaconcini possono rimanere a temperatura ambiente (<25 °C) per un massimo di 3 minuti per consentire l’estrazione dei flaconcini o il trasferimento fra ambienti a temperatura ultra-bassa. - Quando un flaconcino viene estratto dal vassoio, deve essere scongelato per l’uso. - Dopo essere stati nuovamente trasferiti in congelatore in seguito all’esposizione a temperatura ambiente, i vassoi di flaconcini devono rimanere in congelatore per almeno 2

ore prima che sia possibile estrarli nuovamente. Una volta estratto dal congelatore, il vaccino chiuso può essere conservato prima dell’uso fino a 5 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C, e fino a 2 ore a una temperatura non superiore a 30 °C

Manipolazione COMIRNATY deve essere preparato da un operatore sanitario adottando tecniche asettiche, per garantire la sterilità della dispersione preparata. - Il flaconcino multidose viene conservato in congelatore e deve essere scongelato prima della diluizione. I flaconcini congelati devono essere trasferiti in un ambiente a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C per scongelarsi. Possono essere necessarie 3 ore per scongelare una confezione da 195 flaconcini. In alternativa, è possibile scongelare i flaconcini congelati per 30 minuti a una temperatura non superiore a 30 °C per l’uso immediato. - Attendere che il flaconcino scongelato raggiunga la temperatura ambiente, quindi capovolgerlo delicatamente per 10 volte prima della diluizione. Non agitare. - Prima della diluizione, la dispersione scongelata può contenere particelle amorfe opache, di colore da bianco a biancastro. - Il vaccino scongelato deve essere diluito all’interno del flaconcino originale con 1,8 mL di soluzione iniettabile di sodio cloruro da 9 mg/mL (0,9%), utilizzando un ago calibro 21 (o più sottile) e adottando tecniche asettiche. - Stabilizzare la pressione nel flaconcino prima di rimuovere l’ago dal tappo del flaconcino, aspirando 1,8 mL di aria nella siringa del solvente vuota. - Capovolgere delicatamente la dispersione diluita per 10 volte. Non agitare. - Il vaccino diluito deve apparire come una dispersione di colore biancastro, priva di particelle visibili. In presenza di particelle o in caso di alterazione del colore, gettare il vaccino diluito. - Dopo la diluizione, annotare adeguatamente data e ora di smaltimento sui flaconcini. - Non congelare né agitare la dispersione diluita. Se refrigerata, attendere che la dispersione diluita raggiunga la temperatura ambiente prima dell’uso. - Dopo la diluizione, il flaconcino contiene 2,25 mL, corrispondenti a 5 dosi da 0,3 mL. Aspirare la dose necessaria da 0,3 mL di vaccino diluito utilizzando un ago sterile. - Gettare l’eventuale vaccino non utilizzato entro 6 ore dalla diluizione.

Somministrazione COMIRNATY deve essere somministrato per via intramuscolare dopo diluzione. La sede preferita è la regione deltoidea del braccio.

Smaltimento Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa vigente.

Per leggere il documento integrale comprensivo di Allegati, andare su: http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoron avirus.jsp?lingua=italiano&id=5452&area=nuovoCoronavirus&menu=vuoto

Una guida a COVID-19 Distribuzione della vaccinazione per Stato e Locale Governi Come pianificare, eseguire, valutare, e regolare in modo efficace

Introduzione L'attivazione di piani in continua evoluzione con l'obiettivo di vaccinare centinaia di milioni di americani sarà uno dei più grandi coordinamenti progetti che il paese ha intrapreso in tempo di pace. La tempistica dei vaccini COVID-19 e l'aumento della disponibilità diffusa lo significano gli stati, le contee e le città dovranno rispondere simultaneamente alla prevenzione, ai test e al trattamento in corso di COVID-19 e sostenere un Sforzo di vaccinazione COVID-19.

È probabile che i governi statali e locali debbano affrontare sfide nelle seguenti aree. • Catena di fornitura e distribuzione: requisiti di dosaggio multiplo, conservazione e consegna del vaccino e potenziale di deterioramento, frode, e l'abuso richiederà uno stretto sforzo di distribuzione. • Gestione del programma e del progetto: uno sforzo di vaccinazione di questa portata non ha avuto luogo da generazioni e richiederà un impegno esteso coordinamento tra i settori pubblico, privato, non profit e sanitario. • Governance in condizioni di incertezza: le informazioni si muovono rapidamente e le decisioni devono essere prese senza dati perfetti; avere un sarà fondamentale un processo semplificato per governare lo sforzo di vaccinazione. • Tecnologia e dati: il raggiungimento dei risultati di salute pubblica necessari richiederà sensibilizzazione e monitoraggio, e lo faranno i governi necessità di adattare la tecnologia esistente o di supportare nuove piattaforme rapidamente per soddisfare le richieste di dati e processi. • Comunicazione e fiducia: la disinformazione è già dilagante e lo sarà la costruzione della fiducia del pubblico intorno al vaccino fondamentale per la salute della comunità; l'ascolto 89

e la personalizzazione dei messaggi per il pubblico richiederanno un'agile attività di pubbliche relazioni e marketing capacità. • Equità e inclusione: le comunità devono coinvolgere partner che rappresentano le loro comunità, poiché queste partnership creeranno fiducia tra le popolazioni più a rischio, consentendo di chiudere, piuttosto che ampliare, le disparità già presenti a causa dei costi e dell'accesso problemi. • Gestione finanziaria e finanziamento: Stati, contee e città stanno già affrontando una tensione finanziaria senza precedenti e il costo per distribuire il vaccino coinvolgerà più del semplice medicinale stesso; mantenendo registrazioni accurate e toccando tutto disponibile i flussi di finanziamento aiuteranno a sostenere finanziariamente questo enorme sforzo.

Questa scheda informativa include una discussione dettagliata di queste dinamiche e offre potenziali soluzioni per pianificare ed eseguire un'efficace lancio del vaccino.

Padroneggiare la sfida del coordinamento

Quello che sappiamo finora: CDC e ruoli statali Con l'annuncio dei risultati promettenti dei primi studi sui vaccini, l'importanza di sviluppare la capacità dei governi statali e locali di svolgere il proprio ruolo nella distribuzione dei vaccini COVID-19 è diventata più pressante. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno pubblicato il "COVID-19 Vaccination Program Interim Playbook for Jurisdiction Operations". In questo playbook, il CDC delinea un approccio di distribuzione per fasi, bilanciando le dosi limitate di vaccino disponibili con le popolazioni prioritarie idonee a ricevere il vaccino in ciascuna fase Insieme all'approccio graduale ai destinatari del vaccino, ci sarà un'implementazione graduale di più vaccini COVID-19, ciascuno con requisiti di trasporto e conservazione diversi, e probabilmente molti con diverse popolazioni idonee (alcuni, ad esempio, devono ancora essere sottoposti a studi clinici con bambini). Queste varie fasi creano una complessa sfida logistica sia per il CDC che per i programmi di immunizzazione gestiti dagli stati e da altre giurisdizioni. Gli Stati hanno redatto piani su mandato del CDC a metà ottobre descrivendo il loro approccio alla gestione dei vaccini, compresa la gestione dell'inventario, lo stoccaggio, la distribuzione e il monitoraggio dei destinatari. I piani provvisori, tuttavia, sono tutt'altro che completi e dovranno evolversi man mano che si apprende di più sulle forniture di vaccini, sui requisiti della catena di approvvigionamento e sulla domanda.

Catena di fornitura e distribuzione: il ruolo federale Il CDC, lavorando in coordinamento con il Dipartimento della Difesa, ha annunciato l'intenzione di servire come distributore centrale per COVID-19 vaccini. Il CDC gestirà l'acquisto e la distribuzione del vaccino dai produttori alla giurisdizione pertinente (come un file stato), che è quindi responsabile della distribuzione ai siti degli utenti finali primari in modo equo.

Catena di fornitura e distribuzione: lo stato e il ruolo locale Ciò che al momento non è chiaro è come il governo federale aiuterà gli stati a prepararsi per le loro funzioni di distribuzione dei vaccini a valle. All'inizio della pandemia, l'approvvigionamento di forniture critiche come i DPI ha portato gli stati a competere l'uno contro l'altro per le forniture necessario per rispondere alla pandemia. Esiste la possibilità che si verifichi una situazione simile nella manipolazione e distribuzione del vaccino a livello statale, mentre gli stati cercano i congelatori, le siringhe e altri materiali necessari per preparare la loro parte della catena di distribuzione del vaccino. Di conseguenza, dichiara e i governi locali dovrebbero iniziare immediatamente a garantire che la loro catena di fornitura di DPI e altri materiali di supporto necessari sono fortificati, e collabora con il CDC per confermare gli approvvigionamenti provenienti dalle scorte strategiche nazionali.

Gestire lo sforzo di distribuzione Gestione del programma e del progetto: creare un team di implementazione I piani di distribuzione del vaccino COVID-19 ad interim statali sono solo il primo passo nella massiccia sfida gestionale che gli Stati e altre giurisdizioni devono affrontare con il vaccino COVID-19. I dipartimenti statali e locali della sanità pubblica, già sovraccarichi di lavoro, non saranno in grado di sopportare questo onere da soli e i comitati / consigli di amministrazione del vaccino COVID-19 degli Stati avranno bisogno di ampie risorse per fornire i dati necessari per guidare le decisioni e quindi per rendere operative tali decisioni.

Sarà necessario creare un team per ciascuna giurisdizione per: - Promuovi una gestione efficace del programma e una governance dell'esecuzione a livello inter- agenzia, pubblico-privato. - Raccogliere, analizzare e riferire sui dati che seguiranno il progresso dello sforzo di vaccinazione e la sua capacità di raggiungere le popolazioni a rischio. - Ascolta il feedback e condividi i messaggi critici con i gruppi della comunità e il pubblico, crea e distribuisci in modo proattivo i messaggi alla comunità. - Aggiornare e rivedere costantemente i principali documenti di pianificazione e guida sulla base delle informazioni più recenti. - Serve da collegamento / canale di informazione tra funzionari eletti, agenzie di sanità pubblica, tecnologia dell'informazione, gestione delle emergenze, finanza e gestione, istruzione, organi di regolamentazione e licenze, dipartimenti di correzione e legislatura, per questioni di vaccinazione di massa. - Sviluppa e assegna le attività per il completamento e imposta le scadenze delle attività che rendono operativo il piano di distribuzione del vaccino dello stato. - Coinvolgere e comunicare con le parti interessate esterne e i residenti chiave per facilitare le attività di vaccinazione di massa COVID-19, se necessario, inclusi piani di marketing di vaccinazione di massa, dipartimenti sanitari locali / regionali, operatori sanitari e agenzie e associazioni federali.

Governance: pianificazione e adattamento in mezzo all'incertezza Come per l'epidemia di COVID-19 originale all'inizio di quest'anno, le informazioni perfette non saranno disponibili per i responsabili delle decisioni tutte in una volta. Le informazioni sul vaccino stesso (requisiti di dosaggio, necessità di conservazione, requisiti di consegna, ecc.) Cambieranno frequentemente e questi cambiamenti avranno effetti materiali su come vaccinare efficacemente la popolazione. Ciò richiederà un'agile governance tra le agenzie, forse anche oltre a quella che potrebbe essere stata sostenuta per la risposta iniziale del COVID-19.

Come esempio della natura critica di una risposta rapida e flessibile, abbiamo già visto la necessità di un adattamento immediato nei piani di vaccinazione. A metà ottobre è stato detto agli Stati di prepararsi a ricevere il primo dei vaccini COVID-19 per la distribuzione di Fase 1a e il primo vaccino ha annunciato i risultati della sperimentazione di Fase 3 il 9 novembre 2020. I requisiti per questo vaccino, il primo di quattro vaccini in Le prove di fase 3 per annunciare risultati promettenti, includono pratiche di conservazione e manipolazione che mantengono temperature "ultra fredde". Data la tempistica dei requisiti di temperatura del vaccino, molti piani statali (anch'essi rilasciati a metà ottobre) non affrontano le esigenze della catena di approvvigionamento ultra-fredda e dovranno essere adattati per questo requisito. Gli altri tre vaccini attualmente in fase di sperimentazione 3 non richiedono filiere "ultra fredde", ma al 16 novembre 2020 solo un altro ha risultati che dimostrano efficacia o sicurezza su larga scala. La combinazione definitiva di vaccini approvati, le loro esigenze specifiche della catena di approvvigionamento e la fase del programma di vaccinazione CDC per la quale saranno disponibili, sarà un processo in evoluzione nei prossimi mesi e anni. Gli stati devono essere preparati per diverse assegnazioni da diversi vaccini e aumentare o diminuire le catene di approvvigionamento appropriate, se necessario.

Molte giurisdizioni semplicemente non hanno le risorse disponibili per questo livello di flessibilità.

L'adattamento costante dei piani di progetto richiede un'enorme quantità di tempo per mantenere, gestire le dipendenze, identificare e monitorare i rischi ed eseguire i livelli di sensibilizzazione necessari.

Tecnologia e gestione dei dati: opportunità per i moderni sistemi di monitoraggio dei vaccini e analisi dei dati avanzata La tecnologia può far progredire in modo significativo la capacità di una giurisdizione di affrontare le sfide del vaccino COVID-19. Oltre al compito fondamentale di trasportare in modo sicuro ed efficace i vari vaccini COVID-19, gli stati e altre giurisdizioni sono responsabili della segnalazione e del monitoraggio significativi relativi alla somministrazione dei vaccini. Inoltre, determinare semplicemente chi è stato vaccinato, a livello individuale o comunitario, sarà fondamentale per determinare il progresso complessivo dello sforzo per eradicare la malattia.

Il CDC impone che determinati elementi di dati per ciascuna dose somministrata siano segnalati entro 24 ore dalla somministrazione. Inoltre, gli stati e altre giurisdizioni hanno responsabilità aggiuntive, tra cui: - Valutazione della capacità dei fornitori di vaccinazioni COVID-19 di soddisfare i requisiti di segnalazione federali e specifici della giurisdizione prima o al momento dell'iscrizione. - Facilitare e monitorare le segnalazioni ai sistemi informativi di immunizzazione (IIS) del CDC da parte dei fornitori di vaccinazioni iscritti. - Stabilire processi per abbinare la prima e la seconda dose, incluso affrontare la necessità di scambiare dati o interrogare i sistemi di altre giurisdizioni e / o gli Immunization Data Lakes per ottenere la cronologia delle vaccinazioni, se applicabile. - Confermando che sono in atto misure e procedure ridondanti per la registrazione dei dati di somministrazione del vaccino in caso di problemi di connettività o guasti nell'IIS della giurisdizione o in un altro sistema. - Raccolta, segnalazione e invio di dati direttamente a Immunization Data Lake di CDC.

La maggior parte degli stati ha implementato i propri sistemi di segnalazione, il proprio IIS, più di 20 anni fa. Come molti stati con sistemi di assicurazione contro la disoccupazione più vecchi scoperti durante la scorsa primavera ed estate, questi sistemi sono spesso mal preparati per le richieste senza precedenti portate dal COVID-19. Ad esempio, molte giurisdizioni attualmente gestiscono le forniture di vaccini contro l'influenza stagionale facendo in modo che i siti di somministrazione dei vaccini notifichino allo stato quando stanno per esaurirsi le dosi di vaccino. Questo approccio limita la capacità delle giurisdizioni di riposizionare le dosi inutilizzate in aree di maggiore necessità e può comportare che alcuni siti conservino i vaccini inutilizzati mentre altri si esauriscono costantemente. Soprattutto per i vaccini che richiedono catene di approvvigionamento ultra fredde, questa conservazione a lungo termine è rischiosa e costosa. Altre criticità che creano la necessità di tracciamento in tempo reale includono la possibilità di un richiamo. In caso di richiamo di determinati vaccini o lotti di vaccini, sarà fondamentale conoscere la posizione esatta di tutte le dosi di vaccino nel richiamo. Le giurisdizioni dovrebbero sfruttare gli strumenti moderni che mantengono l'inventario in tempo reale e i dati sulla capacità di detenzione, rendendo più facile abbinare la domanda all'offerta, prevenendo il potenziale deterioramento e vaccinando rapidamente il maggior numero possibile di residenti ammissibili. Gli stati hanno bisogno per prepararsi a tali difficoltà nelle prime fasi del processo e considerare di integrare il loro IIS esistente con un sistema più moderno che consentirà una funzionalità significativamente maggiore rispetto ai sistemi legacy. Sebbene la sostituzione completa di un IIS non sia probabilmente fattibile durante lo sforzo del vaccino, l'integrazione dell'IIS è un passo a basso impatto che gli stati possono intraprendere per aumentare sostanzialmente la loro capacità di soddisfare le richieste dello sforzo di vaccinazione COVID-19.

Instillare la fiducia del pubblico Tecnologia e gestione dei dati: oltre il reporting dei dati obbligatorio Gli Stati non dovrebbero mirare a raccogliere solo le informazioni minime sui vaccini richieste dal CDC. Esistono molti nuovi sistemi di gestione dei vaccini che consentono agli Stati di integrare la prequalificazione dei destinatari in gruppi prioritari, programmare appuntamenti iniziali e di seconda dose, automatizzare i promemoria degli appuntamenti, tenere traccia delle dosi di vaccino legate ai destinatari, consentire ai destinatari di registrare le reazioni avverse e raccogliere il dati necessari per mappe più avanzate, analisi demografiche e altre analisi dei dati avanzate e predittive. 94

Sebbene il CDC disponga del Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), questo sistema spesso produce informazioni incomplete o inaffidabili riportate manualmente. Le giurisdizioni possono migliorare la qualità dei dati inviati al VAERS e contribuire a migliorare le informazioni sulla sicurezza del vaccino COVID-19 in modo molto più rapido ed efficiente implementando un moderno strumento integrato basato sull'applicazione. Inoltre, esiste un rischio significativo di domanda limitata con i vaccini COVID-19. La velocità senza precedenti sul mercato di questi vaccini, l'attuale mancanza di fiducia nel programma di vaccinazione in alcune comunità e le preoccupazioni per la disinformazione che si diffonde attraverso i social media, possono deprimere la domanda. Il CDC chiede agli stati di prepararsi per scenari sia ad alta che a bassa domanda. L'analisi avanzata dei dati, tuttavia, può aiutare le giurisdizioni a identificare le aree con una domanda di vaccino anomala e indirizzare specificamente quelle aree con campagne di informazione, sessioni di ascolto e altri sforzi per aumentare l'assorbimento del vaccino. Il team di Guidehouse di esperti di analisi dei dati ha identificato le azioni che i responsabili e i responsabili dei dati del settore pubblico possono intraprendere per massimizzare l'utilità dei dati per guidare un processo decisionale informato e basato sull'evidenza durante e oltre la pandemia Covid-19. Passare alla fase successiva della pandemia, condividere dati accurati e attuali sulla distribuzione e somministrazione di vaccini per comunicare le azioni del governo e tenere informato il pubblico, sarà fondamentale per dare forma a una risposta più efficace.

La capacità di questi sistemi di collegare automaticamente il destinatario, le loro informazioni demografiche, il tipo e il lotto di vaccino specifici e qualsiasi effetto avverso è fondamentale per lo sforzo di valutazione della vaccinazione in corso da parte del CDC.

Comunicazione e fiducia: la necessità di istruzione pubblica e impegno comunitario Questa tendenza, e lo scetticismo generale nei confronti del vaccino, sottolineano l'importanza di un'istruzione pubblica efficace e di campagne di coinvolgimento della comunità per il programma di vaccinazione di uno stato. Questi sforzi dovrebbero concentrarsi sul collegamento con le popolazioni svantaggiate, difficili da raggiungere, vulnerabili e riluttanti ai vaccini, nonché con le comunità a più alto rischio di COVID-19. Gli approcci educativi e di coinvolgimento della comunità del governo statale e locale dovrebbero essere visti attraverso una lente di equità sanitaria che non lasci indietro la comunità. I componenti dell'approccio dovrebbero includere: - Diffusione e coinvolgimento delle comunità a più alto rischio di COVID-19. - Stretto coordinamento con le organizzazioni basate sulla comunità per diffondere le informazioni. - Promozione sui media digitali con informazioni di facile accesso sull'idoneità ai vaccini e domande frequenti. - Una presenza costante di esperti sanitari di fiducia che trasmettono messaggi per aumentare la fiducia del pubblico sul vaccino e sforzi di comunicazione proattivi per combattere la disinformazione.

Affrontare l'equità e l'inclusione COVID-19 ha avuto un impatto sproporzionato sulle comunità a basso reddito e di colore, aggravando una crisi sanitaria per i più vulnerabili. Come parte di un approccio graduale per la distribuzione dei vaccini, le considerazioni di equità e inclusione dovrebbero essere centrali nelle operazioni sui vaccini per i dipartimenti sanitari statali e locali. Basato su un rapido cambiamento e circostanze mutevoli, funzioni di supervisione e monitoraggio svolgono un ruolo chiave nell'individuare gli aggiustamenti necessari per un'allocazione equa in corso.

L'equità sanitaria e le attività di inclusione fondamentali per gli stati e le città includono: - Ascolto di una vasta gamma di stakeholder e prospettive. - Accogliamo con favore la trasparenza nell'analisi basata sui dati della definizione delle priorità e dell'allocazione tra e all'interno delle comunità. - Offrire disposizioni flessibili e convenienti per popolazioni non assicurate, sottoassicurate e altre popolazioni vulnerabili.

Prepararsi all'impatto finanziario Gli impatti economici di COVID-19 hanno colpito duramente i bilanci statali. Gli Stati hanno, fino ad oggi, finanziato la risposta al COVID-19 e gli sforzi di recupero con finanziamenti dal programma di assistenza pubblica (PA) dell'Agenzia federale per la gestione delle emergenze (FEMA) e da altre fonti federali, principalmente il Coronavirus Relief Fund (CRF). Sfortunatamente, il CRF è autorizzato a coprire solo i costi sostenuti fino al 30 dicembre 2020; mentre alcuni di questi fondi potrebbero quindi essere in grado di coprire i costi dei vaccini precoci, la pianificazione a lungo termine, i sistemi per il monitoraggio e il monitoraggio, e la stragrande maggioranza degli sforzi di vaccinazione delle giurisdizioni sarà al di fuori dell'ambito dei fondi CRF. È probabile che il finanziamento dell'iniziativa a livello statale e ad altri livelli giurisdizionali provenga da due fonti: 1) un'ulteriore risposta COVID-19 e una legge di recupero approvata dal Congresso nei prossimi mesi e 2) FEMA PA.

Aiuti federali aggiuntivi agli Stati per le operazioni sui vaccini Poiché il controllo del Senato rimane in dubbio a causa delle elezioni di ballottaggio in Georgia, è difficile prevedere come sarà una nuova risposta COVID-19 e un disegno di legge di recupero. Tuttavia, gli amministratori statali e locali dovrebbero collaborare con le delegazioni del Congresso per spiegare i piani di distribuzione dei vaccini, le sfide e i costi probabili. Queste conversazioni aiuteranno i leader del Congresso a comprendere le esigenze legate alla vaccinazione per gli stati e le località che lavorano per tenere sotto controllo la pandemia.

Potenziale finanziamento FEMA Guidehouse si aspetta che la FEMA pagherà una parte dei costi che le giurisdizioni dovranno sostenere in relazione allo sforzo di vaccinazione. Sebbene la sede centrale della FEMA non abbia ancora pubblicato una guida sui costi ammissibili, le proposte degli uffici regionali includono le seguenti spese potenzialmente ammissibili dalla FEMA.

- Attrezzature e forniture per la conservazione, la manipolazione, la distribuzione / il trasporto e la somministrazione delle vaccinazioni COVID-19 - I DPI includono maschere, schermi per il viso e guanti per la corretta manipolazione e somministrazione delle vaccinazioni, nonché la manipolazione del ghiaccio secco per le esigenze di conservazione - Apparecchiature inclusi refrigeratori / congelatori, termometri e unità portatili per il trasporto - Forniture che includono tamponi imbevuti di alcol, kit medici di emergenza e ghiaccio secco - Costi di supporto della struttura, compreso l'affitto dello spazio per lo stoccaggio e / o l'amministrazione del vaccino, le utenze, la manutenzione e la sicurezza - Se necessario, personale aggiuntivo, incluso personale medico e di supporto, in linea con le politiche del lavoro di assistenza pubblica previste dalle normative FEMA - Misure di controllo delle infezioni in loco, inclusi DPI per il personale, nonché maschere / coperture facciali in tessuto extra per i pazienti, disinfezione della struttura e delle attrezzature in conformità con le linee guida CDC, scansione della temperatura e barriere fisiche (ad esempio, divisori in plexiglass)

- Assistenza medica ammissibile e relativi costi, comprese cure mediche di emergenza in loco e smaltimento dei rifiuti sanitari - Comunicazioni per diffondere informazioni pubbliche sulle vaccinazioni

Raccomandiamo agli enti governativi di incorporare specialisti FEMA in tutte le fasi del processo di approvvigionamento, gestione e chiusura di questi beni e servizi. Con la documentazione completa e conforme alla FEMA sviluppata e raccolta durante il ciclo di vita del progetto, gli enti governativi possono garantire più prontamente l'obbligo FEMA e quindi essere in grado di prelevare più rapidamente i fondi. Il finanziamento della FEMA PA è subordinato alla corretta applicazione di un foglio di lavoro del progetto (PW). La preparazione del PW normalmente richiede molto tempo, ma non deve esserlo. Gli amministratori incaricati di gestire gli sforzi di ripristino, in genere oltre alle loro responsabilità operative, devono dedicare molto tempo alla raccolta di prove, alla risoluzione dei problemi o alla risoluzione delle lacune nella documentazione. - Uno specialista FEMA integrato coinvolto in ogni fase del processo consentirà a uno stato di archiviare le PW con una documentazione completamente conforme e completa molto prima del normale. I ruoli potenziali per questi specialisti FEMA incorporati includono: - Consulenza su come le decisioni operative possono influire sull'idoneità della FEMA e rivedere appalti / contratti / fatture secondo necessità - Rispondere alle domande relative all'idoneità FEMA PA, se necessario - Assistenza con i requisiti operativi secondo necessità (supporto per la fatturazione, gestione dei fornitori) - Compilazione e organizzazione della documentazione per le PW Se le regole di ammissibilità FEMA vengono annunciate come previsto, i costi associati all'assunzione di specialisti di supporto FEMA rientrano nella categoria Z o nei costi di gestione della FEMA, e quindi potrebbero anche beneficiare di finanziamenti federali. Uno stato potrebbe contrattare immediatamente con gli specialisti della FEMA per il supporto del vaccino, per iniziare il processo di approvvigionamento e pianificazione, sapendo che questi costi saranno coperti da finanziamenti federali.

Conclusione La pandemia globale di COVID-19 è una sfida enorme per stati e città. Il virus ha avuto un grave impatto sui nostri governi, sull'economia, sulla sanità e sulle nostre vite. Dobbiamo ora rispondere simultaneamente alle sfide in corso di mitigazione e trattamento, aumentando al contempo una massiccia catena di approvvigionamento, gli sforzi di istruzione pubblica e i processi di segnalazione per il vaccino. Un evento con questo livello di complessità e urgenza richiede, più che mai, risposte innovative, collaborative e rapide. Dall'arrivo di COVID-19, Guidehouse ha riunito un team di esperti e approfondimenti dalla salute pubblica, medicina clinica, preparazione alle catastrofi, resilienza della catena di approvvigionamento, sviluppo economico e altre aree per aiutare le nostre comunità e le persone a prosperare. Siamo pronti ad aiutare gli stati, i governi locali, gli operatori sanitari, le società di scienze della vita e altre organizzazioni a rendere operativi i loro piani di distribuzione dei vaccini.

Manifesto per la comunicazione del vaccino contro Covid- 19

Per quanto riguarda il vaccino contro SARS-CoV-2, restano alcuni nodi da affrontare. Oltre alla distribuzione, dovremo capire in che modo i cittadini hanno percepito, stanno percependo e percepiranno il vaccino contro Covid-19. In altre parole, dobbiamo chiederci come comunicare in modo corretto cio che riguarda il vaccino: qui le dieci proposte dei giornalisti Nicola Zamperini e Francesco Marini. L'uomo puo augurarsi di proposito, consapevolmente, anche qualcosa di dannoso, di stupido, perfino stupidissimo, e cioe per avere il diritto di augurarsi anche cio che e stupidissimo e non essere vincolato all'obbligo di desiderare soltanto cio che e intelligente. Infatti questa cosa stupidissima, questo capriccio, signori, in realta puo essere quel che di piu vantaggioso c'e per noialtri sulla terra, soprattutto in certi casi. E in particolare puo essere piu vantaggioso di tutti i vantaggi perfino nel caso in cui vi porti un danno evidente e contraddica alle piu sensate deduzioni della nostra ragione in materia di tornaconto, perche in ogni caso ci salvaguarda la cosa piu importante e preziosa, cioe la nostra personalita e la nostra individualita. Memorie dal sottosuolo, Fedor Michajlovič Dostoevskij Un processo lungo, che generalmente richiede anni. E che invece, per una volta, viene compresso in un tempo limitato, pochi mesi. Alcuni tra i migliori scienziati del mondo raccolti in direzione di un unico obiettivo, comune, condiviso: un vaccino contro il nuovo Coronavirus. La storia del vaccino – o meglio, dei vaccini – contro Covid-19 e una di quelle che meglio descrivono quanto la scienza, e con essa la tecnologia, rappresentino una risposta concreta alle crisi che ci troveremo ad affrontare da qui ai prossimi anni. Restano, naturalmente, alcuni nodi da affrontare. Primo fra tutti, quello della distribuzione, una sfida che coinvolgera i governi di tutto il mondo da qui a tutto il 2021. Una distribuzione equa in tutto il mondo. Sfida cui si aggiunge un altro tema centrale da affrontare: in che modo i cittadini hanno percepito, stanno percependo e percepiranno il vaccino contro Covid-19? Detto in altri termini, come facciamo a raccontare questa storia, delineandone gli esiti, e a rendere le persone disponibili a vaccinarsi? Ad aprile, questa domanda avrebbe avuto poco senso. In piena emergenza, con le bare che uscivano da Bergamo su mezzi militari, in pochi avrebbero detto no a quella che in fin dei conti e lʼunica vera soluzione alla pandemia. Tuttavia e passato del tempo, tante parole sono state dette e la percezione sembra essere mutata. Secondo un sondaggio di Nature condotto in 19 Paesi a giugno del 2020, il 70% degli intervistati sarebbe disponibile a fare il vaccino, con percentuali variabili dal 90% della Cina al 55% della Russia. Questi numeri raccontano la storia solo in parte. Per uno sforzo collettivo cosi enorme non e solo importante lʼeffettiva disponibilita di una percentuale variabile di popolazione a fare il vaccino, ma e essenziale che piu persone possibile, allʼinterno di una comunita, ne comprendano lʼimportanza, siano convinti del valore solidale di questo gesto. La strada e raccontare, parlare, spiegare. E farlo dove le persone stanno per la maggior parte del tempo, soprattutto nel decennio che si e appena aperto: nello spazio digitale. E necessario che media e istituzioni comprendano che, come nel caso della pandemia, la comunicazione del vaccino anti-Covid non e accessoria, ma e anzi parte integrante di uno sforzo che ha come obiettivo lʼimmunita di gregge. Che, ancora, come vedremo, le comunicazioni (al plurale) attorno al vaccino hanno lo stesso rilievo dello sforzo organizzativo, logistico che investe le istituzioni e i singoli.

Comunicare i vaccini resta, tuttavia, sfida ardua, che va a impattare sulla sfera emotiva delle persone, sulle loro paure. Per questo abbiamo pensato a 10 proposte rivolte a istituzioni, professionisti della salute, scienziati e media per una comunicazione efficace del vaccino Covid-19. Lʼintenzione e stimolare un dibattito che avra un ruolo centrale per il futuro prossimo del nostro Paese. Un dibattito che ha bisogno del contributo attivo e dellʼimpegno di tutti, nessuno escluso.

1. Ascoltare la rete Con lʼemergenza Coronavirus, ancora di piu la nostra esistenza si e spostata in rete. In rete lavoriamo, ci relazioniamo con gli altri, ci informiamo, litighiamo, guardiamo film e serie tv. Insomma, conduciamo una parte sempre piu rilevante delle nostre esistenze. La rete, rispetto allo spazio fisico, ha pero una caratteristica utile a chi vuole ascoltare: le azioni e le interazioni sono tendenzialmente misurabili. Per questo motivo, alla base della buona comunicazione digitale del vaccino anti-Covid cʼe lʼascolto. E questo vuol dire studiare le ricerche su Google, monitorare le conversazioni sui social network, entrare nei gruppi di chi e scettico per capirne le ragioni. Qualunque buona comunicazione parte da una fase di ascolto organizzato, allora lʼinvito e ad ascoltare per studiare messaggi efficaci. Ed e un invito che si puo rivolgere anche alle piattaforme, specialmente ai social network: perche non rendere pubblici i dati delle conversazioni e delle ricerche - si, nei social network si fanno anche ricerche - sulle parole chiave relative al Covid-19?

2. Parlare, spiegare, raccontare,scrivere Il primo passo, sembrera banale dirlo, e produrre piu contenuti possibili. Raccontare cosʼe il vaccino, comʼè fatto, come funzionano le vaccinazioni e farlo in tutti i modi che la multimedialita intrinseca del web consente. Invadere lo spazio digitale di notizie verificate, di spiegazioni, di una voce – il piu possibile univoca – che spieghi che cosʼe il vaccino in ogni suo aspetto e perche e importante farlo. In un ecosistema in cui molti, singoli e organizzazioni, produrranno contenuti avversi al vaccini, occorre che altrettanti, singoli e organizzazioni, producano tanti contenuti verificati. Il numero non e mai un elemento trascurabile, in uno spazio in cui anche la quantita di interazioni definisce la rilevanza di un contenuto.

3. Accorciare le distanze Lʼemergenza Coronavirus ha allungato in maniera sostanziale le distanze tra le comunita, micro e macro. Restare a casa, isolarsi, affidarsi allo spazio digitale per qualsiasi operazione quotidiana ha messo a dura prova il tessuto sociale: le persone, in altre parole, si sono tendenzialmente allontanate. Accorciare le distanze vuol dire provare a riannodare questi fili, parlando un linguaggio comprensibile a tutti, accettando dubbi, rimostranze, problemi, senza urlare, senza inutili dimostrazioni di forza. Vaccinare il numero piu alto di persone possibile rappresenta una sfida che non vuole vincitori, non vuole protagonisti, non vuole star. Comunicare – e ancora di piu comunicare la scienza – vuol dire fare un passo verso le persone, verso tutte le persone.

4. Rispondere alle paure Le fake news esistono e continueranno a esistere. Ai fini di una comunicazione efficace, pero, meglio non interpretarle come tali. Dietro le notizie false e tendenziose ci sono spesso paure personali e collettive, per la propria salute e per il futuro. Alle paure si risponde - sempre - con il dialogo e un incoraggiamento mai aggressivo. Per questo motivo e centrale proseguire lʼascolto della rete con costanza, per elaborare messaggi e contenuti che rispondano alle paure e ai dubbi della popolazione. Non serve necessariamente il debunking: e fondamentale pero presidiare quegli universi di senso.

5. Riconoscere che la prima mediazione la fanno gli algoritmi Lo spazio digitale ha delle caratteristiche fondamentali, che vanno comprese e prese in considerazione prima di affrontare uno sforzo collettivo cosi importante. In questo luogo, la gestione dei contenuti – e di conseguenza dellʼattenzione delle persone – e affidata agli algoritmi, che ordinano i contenuti sulla base delle supposte preferenze dellʼutente. Accettare questo assunto e un primo passo e significa scrivere e produrre

99 contenuti contemporaneamente per gli algoritmi e per le persone, per eliminare ogni possibile barriera allʼaccesso. Se non si raggiunge una sorta di compliance algoritmica dei contenuti pro-vaccino, sara impossibile raggiungere le persone.

6. Riempire i vuoti Nella ricerca scientifica che si occupa di fake news, e emerso negli ultimi due anni un concetto particolarmente interessante, che e quello di data void. Si tratta, in breve, di buchi di informazioni nello spazio digitale, di spazi di senso ancora non presidiati, allʼinterno dei quali riescono a inserirsi con particolare successo i produttori di fake news. In altre parole, se una determinata ricerca/parola chiave non e coperta da un contenuto che abbia autorevolezza scientifica - magari perche non la si riteneva importante - sara piu facile per un soggetto produttore di notizie false appropriarsene, farla propria, imporre un discorso. Ancora, una comunicazione efficace passa per un ascolto continuo che abbia, tra le altre cose, anche lʼobiettivo di riempire i vuoti. Emerge una nuova preoccupazione sul vaccino? E sempre fondamentale occupare quello spazio.

7. Ragionare sulle micro-comunità Immaginare di avere un pubblico – in particolare su Internet – e quantomeno illusorio. Nel web, ma ormai nelle nostre societa, appare piu sensato parlare di pubblici, di insiemi e di nicchie con interessi, caratteristiche e bisogni diversi. Per questo, anche nella comunicazione del vaccino anti-Covid e importante pensare a piccole comunita di persone, ognuna con le loro caratteristiche peculiari. Come raggiungere queste comunita con un messaggio sostanzialmente unico? Influencer non e solo Chiara Ferragni. Influencer e qualunque persona che parla in maniera autorevole con una propria comunita, secondo un proprio tono di voce. Influencer puo essere un medico di base, il sindaco di un piccolo comune, uno scrittore di nicchia di romanzi fantasy. Comunicare il vaccino anti-Covid vuol dire portare a bordo il numero piu alto possibile di megafoni, di moltiplicatori di messaggi, di rassicuratori di microcomunita. Saranno loro a gestire poi la comunicazione alle loro comunita di riferimento, adattando il messaggio alle caratteristiche dei gruppi.

8. Creare una cassetta degli attrezzi per chi vuole essere testimonial Le istituzioni e i media non devono solo preoccuparsi di diffondere il messaggio. Devono riuscire anche a mettere in condizione chi lo volesse di diventare testimonial di questo messaggio. Parlavamo prima di influencer: come si fa a mettere queste persone in condizione di relazionarsi con le loro comunita di riferimento? Basta creare una cassetta degli attrezzi digitale: uno spazio in cui e possibile scaricare materiali per i social network, video, informazioni, che possono essere utili a chiunque volesse contribuire a questo sforzo collettivo di comunicazione.

9. La comunicazione deve portare a una conversione Sempre piu, le persone si aspettano di concludere ogni parte di cio che devono fare online, nello spazio digitale. Tradotto, se io cerco un idraulico, su Internet devo poter confrontare i prezzi, leggere le recensioni e, in ultimo, anche prenotare lʼintervento. Ecco, lʼapproccio deve essere questo: la comunicazione deve anche ‘convertireʼ, per usare una parola dellʼe-commerce. Per questo motivo, e fondamentale immaginare dei funnel di conversione che portino lʼutente a completare un processo, a fare qualcosa. Esistono vari gradi di conversione. Si puo lasciare una email o un recapito per essere ricontattati o si puo, ancora meglio, condividere quel contenuto con il proprio network, farsi megafono, rappresentare o mostrare la propria scelta. In ultimo, si puo immaginare la possibilita di prenotare il proprio vaccino online, garantendo cosi la gestione dellʼintero percorso allʼinterno dello spazio digitale. In sostanza, è importante che lʼutente non incontri difficoltà: il percorso deve essere facile, lineare, non offrire spazi di scetticismo.

10. Tanti pubblici, molti formati, un solo messaggio Questa serie di azioni di comunicazione puo apparire granulare, forse addirittura dispersiva. Ma lo scopo di una campagna di comunicazione determinante per il futuro del Paese deve essere quello di raggiungere – e

100 in modo efficace – il maggior numero di persone possibile. E questo, oggi, lo si puo fare solo adattando il proprio messaggio ai diversi pubblici come abbiamo detto, alle diverse comunita ma anche ai differenti livelli di attenzione, di alfabetizzazione, di scolarizzazione, di fiducia nei confronti di istituzioni e scienza, di coinvolgimento, e certo pure ai diversi livelli di rabbia. Il messaggio va declinato in varie modalita, in tante, in differenti formati: tutti quelli che lo incontrano devono riuscire a comprenderlo, devono essere in grado di farlo proprio. In conclusione, la comunicazione dei vaccini dovra poggiare tanto sui valori quanto sullʼefficacia del prodotto vaccino. Limitarsi a uno o allʼaltro aspetto risultera miope. Non sara sufficiente parlare di futuro, senza spiegare da cosa derivano le reazioni allergiche; non bastera dire che gli esiti avversi sono minimi, se non si calchera la mano sulla componente solidale della vaccinazione. Un giovane pediatra del sud, in questi anni, ha raccolto intorno a se, nei social network, una vasta comunita di persone del suo territorio e non solo, parlando spesso del valore dellʼimmunita solidale. Lʼidea e che un approccio simile possa essere declinato in molteplici formati e contenuti per tante altre comunita, sparse in tutto il paese.

Un'indagine globale sulla potenziale accettazione di un vaccino COVID-19 Jeffrey V. Lazarus , Scott C. Ratzan , Adam Palayew , Lawrence O. Gostin , Heidi J. Larson , Kenneth Rabin, Spencer Kimball eAyman El-Mohandes Nature Medicine ( 2020 )

Abstract Diversi vaccini contro la malattia del coronavirus 2019 (COVID-19) sono attualmente in sperimentazione sull'uomo. Nel giugno 2020, abbiamo intervistato 13.426 persone in 19 paesi per determinare i potenziali tassi di accettazione e i fattori che influenzano l'accettazione di un vaccino COVID-19. Di questi, il 71,5% dei partecipanti ha riferito che sarebbe molto o piuttosto propenso a prendere un vaccino COVID-19 e il 61,4% ha riferito che avrebbe accettato la raccomandazione del datore di lavoro di farlo. Le differenze nei tassi di accettazione variavano da quasi il 90% (in Cina) a meno del 55% (in Russia). Gli intervistati che hanno segnalato livelli più elevati di fiducia nelle informazioni provenienti da fonti governative erano più propensi ad accettare un vaccino e a seguire il consiglio del datore di lavoro in tal senso.

Principale Si prevede che la pandemia COVID-19 continuerà a imporre enormi oneri di morbilità e mortalità, perturbando gravemente le società e le economie di tutto il mondo. I governi devono essere pronti a garantire un accesso equo e su larga scala e la distribuzione di un vaccino COVID-19 se e quando ne sarà disponibile uno sicuro ed efficace. Ciò richiederà una capacità del sistema sanitario sufficiente, nonché strategie per aumentare la fiducia e l'accettazione del vaccino e di coloro che lo somministrano. Nel 2015, il Gruppo consultivo strategico di esperti sull'immunizzazione dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha definito l'esitazione nei confronti del vaccino come un `` ritardo nell'accettazione o nel rifiuto della vaccinazione nonostante la disponibilità dei servizi di vaccinazione '' (1), che può variare in forma e intensità in base a quando e dove si verifica e quale vaccino è coinvolto, come è stato confermato in più studi (2, 3).

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La preoccupazione per l'esitazione del vaccino sta crescendo in tutto il mondo (4); infatti, l'OMS l'ha identificata come una delle prime dieci minacce per la salute globale nel 2019 (https://www.who.int/news- room/spotlight/ten-threats-to-global-health-in-2019 ). In molti paesi, l'esitazione e la disinformazione sui vaccini rappresentano ostacoli sostanziali al raggiungimento della copertura e dell'immunità di gregge (5, 6). I governi, i funzionari della sanità pubblica e i gruppi di difesa devono essere preparati ad affrontare l'esitazione e sviluppare l'alfabetizzazione sui vaccini in modo che il pubblico accetti l'immunizzazione quando appropriato. Gli attivisti anti-vaccinazione stanno già facendo una campagna in più paesi contro la necessità di un vaccino, con alcuni che negano del tutto l'esistenza del COVID-19 (7). La disinformazione diffusa attraverso più canali potrebbe avere un effetto considerevole sull'accettazione di un vaccino COVID-19 (8). Il ritmo accelerato dello sviluppo del vaccino ha ulteriormente accresciuto le ansie del pubblico e potrebbe comprometterne l'accettazione (9). I governi e le società devono valutare i livelli attuali di disponibilità a ricevere un vaccino COVID-19 potenzialmente sicuro ed efficace e identificare i correlati di esitazione e/o accettazione del vaccino. Presentiamo i risultati di un sondaggio sulla probabilità di accettazione del vaccino da un campione di 13.426 intervistati in 19 Paesi. Risultati Gli intervistati hanno rappresentato un campione casuale delle popolazioni di 19 paesi che costituiscono circa il 55% della popolazione mondiale. Le loro caratteristiche e un riepilogo delle risposte alle domande del sondaggio sono elencate nella Tabella 1 . Le donne erano il 53,5% della popolazione dello studio e il 63,3% di tutti i partecipanti guadagnava più di $ 32 al giorno. Più di un terzo degli intervistati (36,3%) aveva una laurea e il 62,4% aveva un'età compresa tra i 25 ei 54 anni.

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Gli intervistati dalla Cina hanno fornito la percentuale più alta di risposte positive (631 su 712 intervistati, 88,6%) e la percentuale più bassa di risposte negative (5 su 712, 0,7%) quando è stato chiesto se avrebbero preso un “vaccino provato, sicuro ed efficace”. Gli intervistati polacchi hanno riportato la percentuale più alta di risposte negative (182 su 666, 27,3%), mentre gli intervistati russi hanno fornito la percentuale più bassa di risposte positive (373 su 680, 54,9%). La percentuale di risposte positive per tutti i paesi in cui si trovano Extended Data Fig. 1 . Alla domanda se "Accetteresti un vaccino se fosse raccomandato dal tuo datore di lavoro e fosse approvato sicuro ed efficace dal governo", il 31.9% (4.286 su 13.426) era completamente d'accordo, mentre il 17,9% (2.411 su 13.426) in qualche modo o completamente in disaccordo (Tabella 1). C'è stata una considerevole variazione per paese, con la Cina che ha nuovamente la percentuale più alta di risposte positive (596 su 712, 83,7%) e la percentuale più bassa di risposte negative (26 su 712, 3,7%). La Russia ha avuto la percentuale più alta di risposte negative (278 su 680, 40,9%) e la percentuale più bassa di intervistati (184 su 680, 27,1%) disposti ad accettare la raccomandazione del datore di lavoro (Tabella supplementare 1 ). La Tabella 2 riassume i risultati per le 16 regressioni: un set di otto regressioni univariate per i risultati positivi per le due domande di interesse rispetto alle quattro variabili demografiche: indipendentemente dal fatto che l'intervistato o un membro della famiglia fosse malato, casi per milione classificati come alti / medio / bassa, mortalità per milione classificata come alta / media / bassa e fiducia nel governo. Le persone di età compresa tra 25 e 54 anni, 55-64 e 65 anni avevano maggiori probabilità di accettare il vaccino rispetto a quelle di età compresa tra 18 e 24 anni. Questa differenza era più forte (odds ratio (OR) = 1,73; intervallo di confidenza al 95% (CI) (1.48 - 2.02)) quando sono state confrontate le risposte della coorte di età più anziana e quelle della coorte di età più giovane (Tabella 2). La tendenza opposta è stata osservata per quanto riguarda l'accettazione del vaccino se il proprio datore di lavoro lo richiedeva. Le differenze di genere erano piccole, ma l'associazione univariata per entrambe le domande ha suggerito che gli uomini avevano una probabilità leggermente inferiore di rispondere positivamente rispetto alle donne, con un OR di 0,84 (IC 95% (0.78 - 0.91)) degli uomini che rispondevano positivamente rispetto alle donne per il generale domanda e un OR di 0,87 (95% CI (0.81 - 0.93)) per la domanda relativa all'attività.

Le persone che guadagnano più di $ 32 al giorno erano 2,18 (95 CI% (1.79 – 2.64)) volte più propense a rispondere positivamente alla domanda generale rispetto alle persone che guadagnano meno di $ 2 al giorno. Livelli più elevati di istruzione sono stati anche associati positivamente all'accettazione del vaccino su 103 entrambe le questioni. Le persone che hanno segnalato la malattia da COVID-19 in se stesse o nei familiari non avevano più probabilità di rispondere positivamente alla domanda sul vaccino rispetto agli altri intervistati (OR = 0,97; IC al 95% (0.87 – 1.08)). I casi e la mortalità per milione della popolazione di una nazione erano associati a una maggiore probabilità di accettazione del vaccino nei paesi con incidenza di malattia e mortalità media e alta. Gli intervistati che hanno affermato di fidarsi del proprio governo erano più propensi ad accettare un vaccino rispetto a coloro che hanno affermato di non averlo fatto (OR = 1,67; IC 95% (1.54 – 1.80)). Inoltre, se un individuo si fidava del proprio governo, era più probabile che rispondesse positivamente alla raccomandazione del vaccino del datore di lavoro rispetto a qualcuno che non lo faceva (OR = 2,34; IC 95% (2.20 – 2.56)) (Tabella 2 ).

Discussione Abbiamo condotto uno studio sulla potenziale accettazione di un vaccino COVID-19 in 13.426 individui selezionati casualmente in 19 Paesi, la maggior parte con un elevato carico di COVID-19. Di questi, il 71,5% ha risposto che avrebbe preso un vaccino se si fosse dimostrato sicuro ed efficace e il 61,4% ha affermato che si sarebbe vaccinato se il datore di lavoro lo avesse raccomandato (Tabella 1). Tuttavia, abbiamo osservato un'elevata eterogeneità nelle risposte tra i paesi. Inoltre, segnalare la propria disponibilità a farsi vaccinare potrebbe non essere necessariamente un buon predittore di accettazione, poiché le decisioni sui vaccini sono multifattoriali e possono cambiare nel tempo. La volontà tutt'altro che universale di accettare un vaccino COVID-19 è motivo di preoccupazione. I paesi in cui l'accettazione superava l'80% tendevano ad essere nazioni asiatiche con una forte fiducia nei governi centrali (Cina, Corea del Sud e Singapore). È stata osservata anche una tendenza relativamente alta all'accettazione nei paesi a reddito medio, come Brasile, India e Sud Africa. A meno che e fino a quando le origini di una tale ampia variazione nella disponibilità ad accettare un vaccino COVID-19 non saranno meglio comprese e affrontate, le differenze nella copertura vaccinale tra i paesi potrebbero potenzialmente ritardare il controllo globale della pandemia e la conseguente ripresa sociale ed economica. La variazione univariata tra i gruppi demograficamente definiti era minima tra quelli con livelli di istruzione e reddito inferiori. Le future strategie di comunicazione sui vaccini dovrebbero considerare il livello di salute, alfabetizzazione scientifica e generale nelle sottopopolazioni, identificare fonti di informazione affidabili a livello locale (10) e andare oltre la semplice affermazione che i vaccini sono sicuri ed efficaci. Le strategie per costruire l'alfabetizzazione e l'accettazione del vaccino dovrebbero affrontare direttamente le preoccupazioni o le idee sbagliate specifiche della comunità, affrontare le questioni storiche che generano sfiducia ed essere sensibili alle credenze religiose o filosofiche (11). I ricercatori hanno identificato interventi promettenti per rafforzare la fiducia e ridurre l'esitazione nei confronti del vaccino in diversi contesti (12, 13), ma tradurre queste prove in campagne di vaccinazione su larga scala richiederà una particolare consapevolezza e attenzione alle percezioni del pubblico esistente e ai bisogni sentiti. Sarà fondamentale coinvolgere opinion leader formali e informali all'interno di queste comunità. Inoltre, abbiamo osservato associazioni legate all'età con l'accettazione del vaccino. Le persone anziane avevano maggiori probabilità di riferire che avrebbero preso un vaccino, mentre gli intervistati più giovani erano più propensi ad accettare la raccomandazione del datore di lavoro sul vaccino. Questo risultato potrebbe riflettere chi era effettivamente impiegato o occupabile al momento del sondaggio, un problema che non abbiamo esaminato. Gli uomini in questo studio erano meno propensi delle donne ad accettare i vaccini in generale o la raccomandazione del loro datore di lavoro di farsi vaccinare; tuttavia, questa associazione non era forte. Quelli con un reddito più alto erano più propensi ad accettare un vaccino rispetto a quelli con un reddito inferiore. Questi dati potrebbero aiutare i governi, i responsabili politici, gli operatori sanitari e le organizzazioni internazionali a indirizzare in modo più efficace i messaggi sui programmi di vaccinazione COVID-19.

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L'altra fonte di preoccupazione era una discrepanza tra l'accettazione segnalata di un vaccino COVID-19 e l'accettazione se la vaccinazione era stata prescritta dal proprio datore di lavoro. Tutti gli intervistati, indipendentemente dalla nazionalità, hanno riferito che sarebbero meno propensi ad accettare un vaccino COVID-19 se fosse stato incaricato dai datori di lavoro. Questa scoperta in tutti i paesi con percentuali di accettazione del vaccino segnalate sia alte che basse suggerisce che promuovere l'accettazione volontaria è un'opzione migliore per i datori di lavoro. Potrebbe sembrare più facile monitorare la compliance tra gli adulti in età lavorativa se i datori di lavoro lo richiedessero, ma ciò potrebbe fallire se viene percepito come una limitazione della libertà di scelta dei dipendenti o una manifestazione dell'interesse personale dei datori di lavoro (14). È necessario un attento equilibrio tra l'educazione del pubblico sulla necessità di una copertura vaccinale universale e l'evitare qualsiasi suggerimento di coercizione. Rispettati gruppi basati sulla comunità e organizzazioni non governative, come la Croce Rossa, che è considerata imparziale, sono essenziali per creare fiducia in un futuro vaccino COVID-19. Probabilmente, la fiducia è una componente intrinseca e potenzialmente modificabile dell'assorbimento di successo di un vaccino COVID-19. I nostri risultati mostrano che la fiducia nel governo è fortemente associata all'accettazione del vaccino e può contribuire al rispetto da parte del pubblico delle azioni raccomandate (15). Le lezioni apprese da precedenti epidemie di malattie infettive ed emergenze di salute pubblica, tra cui HIV, H1N1, SARS, MERS ed Ebola, ci ricordano che fonti di informazione e guida affidabili sono fondamentali per il controllo della malattia (16). Tuttavia, affrontare l'esitazione nei confronti del vaccino richiede più che costruire fiducia. È un'impresa multifattoriale, complessa e dipendente dal contesto che deve essere affrontata simultaneamente a livello globale, nazionale e subnazionale. Una comunicazione chiara e coerente da parte dei funzionari governativi è fondamentale per rafforzare la fiducia del pubblico nei programmi dei vaccini. Ciò include la spiegazione di come funzionano i vaccini e di come vengono sviluppati, dal reclutamento all'approvazione normativa basata su sicurezza ed efficacia. Campagne efficaci dovrebbero anche mirare a spiegare attentamente il livello di efficacia di un vaccino, il tempo necessario per la protezione (con dosi multiple, se necessario) e l'importanza della copertura a livello di popolazione per ottenere l'immunità della comunità. Sarà importante instillare la fiducia del pubblico nelle revisioni dell'agenzia di regolamentazione sulla sicurezza e l'efficacia dei vaccini. Una comunicazione sanitaria credibile e culturalmente informata è vitale per influenzare comportamenti di salute positivi (17, 18), come è stato osservato riguardo all'incoraggiamento delle persone a cooperare con le misure di controllo COVID-19. Ciò include la preparazione del pubblico e dei leader delle organizzazioni civiche, religiose e fraterne rispettate in vari settori della società e delle comunità locali, nonché del settore privato, per un programma di vaccinazione di massa con portavoce credibili, impegno locale, informazioni accurate e supporto tecnologico. Questo studio ha dei limiti. Va tenuto presente che tutti i sondaggi pubblici del tipo qui riportato sono istantanee scattate in un determinato momento. Questa particolare indagine è stata condotta nel contesto di un panorama altamente dinamico e mutevole, con variazioni giornaliere della minaccia di malattia percepita e dello stesso sviluppo del vaccino COVID-19. Nei 3 mesi trascorsi da quando è stata condotta questa indagine, diversi eventi altamente visibili hanno influenzato lo sviluppo del vaccino COVID-19. Uno studio di fase III su uno dei candidati vaccini più visibili è stato sospeso a causa della segnalazione di un evento avverso grave, sebbene tale sospensione sia stata successivamente revocata (19). Il governo russo, invece, ha messo a disposizione un vaccino per uso generale sulla base di dati estremamente limitati (20). Un gruppo di ex commissari statunitensi per l'amministrazione di alimenti e farmaci e diverse società che sviluppano vaccini COVID-19 e organismi di consulenza biomedica hanno esortato il governo federale degli Stati Uniti a basare qualsiasi approvazione di vaccino in sospeso su dati clinici e non piegarsi alla pressione politica del presidente degli Stati Uniti in carica per l'approvazione un vaccino prima delle elezioni americane. (https://www.washingtonpost.com/opinions/2020/09/29/former-fda-commissioners-coronavirus-vaccine- trump/ ).

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Nel contesto di questi sviluppi successivi alla nostra indagine, le successive indagini nazionali negli Stati Uniti e altrove hanno suggerito con forza che l'esitazione pubblica verso un vaccino COVID-19 è ora maggiore di quella che riportiamo qui ( https: // www. kff.org/coronavirus-covid-19/press-release/poll-most-americans- worry-political-pressure-will-lead-to-premature-approval-of-a-covid-19-vaccine-half-say- non avrebbero- ricevuto-un-vaccino-approvato-prima-del-giorno delle elezioni /). Questo può solo intensificare le sfide di comunicazione sui vaccini discusse sopra. Nella maggior parte dei 19 paesi esaminati nel nostro studio, gli attuali livelli di disponibilità ad accettare un vaccino COVID-19 non sono sufficienti per soddisfare i requisiti per l'immunità della comunità. Per costruire una maggiore fiducia tra la popolazione generale, gli elementi che definiscono e creano fiducia devono essere compresi e gli interventi realizzati di conseguenza. È sempre più chiaro che tutte le parti interessate pertinenti richiederanno una politica trasparente, basata su dati concreti e una comunicazione chiara ed accurata. La pandemia in corso offre alla comunità della salute pubblica un'importante opportunità per costruire l'alfabetizzazione e la fiducia in materia di vaccini per sostenere l'adozione di un potenziale vaccino COVID-19, nonché per rafforzare i programmi di immunizzazione generali per tutte le malattie prevenibili con il vaccino.

Contenuti online. Eventuali metodi, riferimenti aggiuntivi, sintesi delle relazioni Nature Research, dati di fonte, dati estesi, informazioni supplementari, ringraziamenti, informazioni di revisione inter pares; dettagli di. contributi degli autori e interessi concorrenti; e dichiarazioni di dati e codici sono recuperabili a : https://doi.org/10.1038/s41591-020-1124-9. Received: 24 August 2020; Accepted 8 October 2020, Published online : 20 October 2020. Metodi Abbiamo analizzato due domande dello studio COVID-SCORE relative all'accettazione del vaccino COVID-19 (21). In quel sondaggio, i partecipanti hanno risposto a un totale di 22 articoli, di cui due relativi all'assunzione del vaccino, uno relativo alla fiducia nelle fonti di informazioni sulla pandemia e alle domande demografiche standard riguardanti età, sesso, livello di istruzione e reddito familiare (Tabella supplementare 1 ). Partecipanti allo studio I partecipanti sono stati reclutati da Consensus Strategies attraverso più fornitori di panel online internazionali per ogni paese per evitare distorsioni di copertura: Dynata ha fornito 7.423 intervistati in tutti i 19 paesi; L'accesso all'opinione ha fornito 3.293 intervistati da 14 paesi; Survey Monkey ha fornito 1.941 risposte da 12 paesi; e Amazon MTurk hanno fornito 762 intervistati da otto paesi. Le identità degli intervistati sono state verificate utilizzando indirizzi IP e numeri di cellulare per garantire che ogni partecipante fosse reale e unico al momento della registrazione iniziale. I partecipanti sono stati reclutati per i panel tramite una varietà di metodi, tra cui sollecitazioni online, telefoniche e per posta diretta. Il campionamento è stato casuale ed è descritto in dettaglio altrove (21). Questo studio è stato approvato dall'Emerson College, USA (protocollo del comitato di revisione istituzionale n. 20–023-FE-6/12), con una data di scadenza dell'11 giugno 2021. Il questionario online è stato somministrato dall'Emerson College per raccogliere informazioni dagli intervistati dopo aver ottenuto il loro consenso scritto e informato sull'indagine e su questo progetto. Nessuna informazione di identificazione personale è stata raccolta o archiviata. Raccolta dati I dati del sondaggio sono stati raccolti dal 16 giugno al 20 giugno 2020 da un panel online di 13.426 intervistati di età pari o superiore a 18 anni provenienti da 19 paesi tra i primi 35 paesi colpiti dalla pandemia in termini di casi per milione di abitanti, compresi tra 619 e 773 partecipanti per paese. Per garantire la rappresentanza regionale, abbiamo selezionato il prossimo paese più colpito dalle regioni non rappresentate nell'elenco dei primi 35: Brasile, Canada, Cina, Ecuador, Francia, Germania, India, Italia, Messico, Nigeria, Polonia, Russia, Singapore, Sud Africa , Corea del Sud, Spagna, Svezia, Regno Unito e Stati Uniti (22) .La domanda più generale 106 relativa al vaccino era: "Se un vaccino COVID-19 si è dimostrato sicuro ed efficace ed è disponibile per me, lo prenderò". Agli intervistati è stato anche chiesto di registrare il loro livello di accordo con una seconda dichiarazione: "Seguirò la raccomandazione del mio datore di lavoro di ottenere un vaccino COVID-19 una volta che il governo lo avesse approvato come sicuro ed efficace". Le risposte sono state registrate su una scala Likert a cinque punti ("completamente in disaccordo", "in qualche modo in disaccordo", "neutrale / nessuna opinione", "abbastanza d'accordo" e "completamente d'accordo"). Abbiamo esaminato la ripartizione demografica delle risposte a queste domande. I dati per età e reddito sono stati raccolti tramite campi di testo aperto. L'età è stata codificata in categorie di età: 18-24, 25-54, 55-64 e 65 anni o più. Quando gli intervistati hanno fornito informazioni sul reddito, i livelli sono stati classificati come "<(US) $ 2 al giorno", "$ 2–8 $ al giorno", "$ 8– $ 32 al giorno" e "$ 32+ al giorno". I livelli di istruzione sono stati classificati come inferiori a scuola superiore (basso), scuola superiore o qualche college (medio), laurea (alto) e diploma post- laurea (molto alto). Il sesso è stato definito come maschio, femmina o altro. Abbiamo anche raccolto informazioni sul fatto che l'intervistato o un membro della famiglia fosse stato malato con casi di COVID-19 e COVID-19 e morti per milione di abitanti a livello di paese (22). Per i casi per milione di abitanti e la mortalità per milione di abitanti, abbiamo classificato i valori continui in categorie di basso, medio e alto. Per casi per milione di abitanti, basso è stato definito come meno di 2.000 casi per milione di abitanti; medio è stato definito come tra 2.000 e 4.000 casi per milione di abitanti; e alto è stato definito come più di 4.000 casi per milione di abitanti. Per la mortalità per milione di abitanti, bassa è stata definita come meno di 200 morti per milione di abitanti; il mezzo è stato definito come tra 200 e 400 decessi per milione di abitanti; e alto è stato definito come più di 400 morti per milione di abitanti. Analisi Abbiamo analizzato la distribuzione delle risposte rispetto alle diverse domande per l'intero set di dati e ulteriormente esaminato le differenze per paese. Abbiamo calcolato i risultati per due serie di regressioni univariate: una per ciascuna delle due domande relative ai vaccini. Abbiamo utilizzato la regressione logistica, definendo il risultato come 1 se un intervistato ha risposto "completamente d'accordo" o "piuttosto d'accordo" e 0 per qualsiasi altra risposta. Le variabili demografiche indipendenti includevano età, sesso, reddito e istruzione. Abbiamo anche esaminato la relazione tra i due risultati di regressione e se qualcuno nella famiglia dell'intervistato fosse stato malato di COVID-19, così come i dati esistenti paese per paese sui casi COVID-19 per milione di abitanti, Tutti i dati utilizzati in questa analisi possono essere trovati su https://osf.io/kzq69/. Tutto il codice per riprodurre questa analisi può essere trovato su https://osf.io/kzq69/

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Risarcimento senza colpa per lesioni da vaccino: l'altro lato dell'equo accesso ai vaccini Covid-19.

Sam Halabi, JD, Andrew Heinrich, JD, e Saad B. Omer, MB, BS, Ph.D., MPH

La pandemia Covid-19 ha innescato una corsa globale ai vaccini. Al 27 settembre 2020, c'erano più di 200 vaccini candidati nello sviluppo preclinico e clinico, di cui 11 negli studi di fase 3. I governi ricchi che hanno investito in vaccini candidati hanno stipulato accordi bilaterali con gli sviluppatori che potrebbero portare a dosi di vaccino riservate ai paesi a più alto reddito - un fenomeno noto come "nazionalismo del vaccino" - potenzialmente lasciando le persone nei paesi poveri vulnerabili al Covid-19. La risposta al nazionalismo dei vaccini è stata la creazione della COVAX Facility, una partnership internazionale che mira a sostenere finanziariamente i principali candidati ai vaccini e garantire l'accesso ai vaccini per i paesi a basso reddito. Settantanove paesi a reddito più elevato sono membri COVAX. I loro governi aiuteranno a sostenere 92 paesi che altrimenti non potrebbero permettersi i vaccini Covid-19. Ma gli impegni finanziari ampi e anticipati verso i produttori sono solo metà della soluzione quando si tratta di garantire che le aziende siano disposte a partecipare al meccanismo COVAX per la distribuzione dei vaccini. Altrettanto importante è offrire alle aziende protezione da responsabilità potenzialmente sostanziali nel caso in cui i vaccini Covid-19 causino lesioni reali o presunte ai destinatari. I produttori non accetteranno contratti di approvvigionamento o spediranno vaccini senza protezione di responsabilità. Secondo un dirigente di AstraZeneca, ad esempio, nei contratti bilaterali dell'azienda, le è stata concessa protezione contro rivendicazioni legali derivanti dall'uso dei suoi prodotti vaccinali, poiché "non può assumersi il rischio" di responsabilità. (1) Già nel 2006, l'International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations, il gruppo di lobbying dell'industria farmaceutica globale, ha chiesto pubblicamente che i produttori ottengano la protezione dalle cause legali associate a eventi avversi legati ai vaccini se avessero intenzione di partecipare a risposte pandemiche. Negli Stati Uniti, il Public Readiness and Emergency Preparedness Act fornisce ai produttori l'immunità dalle cause legali relative a lesioni causate dai vaccini, con eccezioni ristrette. Le persone lesionate dai vaccini Covid-19 devono presentare reclami a un fondo amministrato dal Dipartimento della salute e dei servizi umani. Per un vaccino che molto probabilmente verrà distribuito in tutto il mondo, esiste un rischio inevitabile di eventi avversi gravi, come convulsioni e reazioni allergiche, anche con un prodotto molto sicuro. Tali eventi potrebbero non iniziare a manifestarsi fino a quando un numero considerevole di persone non sarà stato vaccinato. Durante la pandemia influenzale H1N1 del 2009, l'incidenza di eventi avversi gravi dopo l'immunizzazione variava da paese a paese. Negli Stati Uniti, il sistema di segnalazione degli eventi avversi dei vaccini ha ricevuto segnalazioni di tali eventi a un tasso di 2.45 per 100.000 dosi. Il sistema di sorveglianza equivalente cinese ha rilevato che 1.083 degli 8.067 eventi avversi registrati (1.21 per 100.000 dosi) erano gravi. Anche i costi di compensazione variavano. Un vaccino H1N1 che conteneva un

109 adiuvante era associato a un aumentato rischio di narcolessia, che ha dato luogo a sostanziali richieste di risarcimento nei paesi dell'Europa settentrionale. Per la maggior parte dei paesi, offrire alle aziende farmaceutiche indennità o completa immunità dalle azioni legali è costituzionalmente o finanziariamente impossibile. Alcuni governi si rifiuteranno di fare tali offerte a causa dei principi fondamentali di equità: i produttori dovrebbero pagare per gli infortuni causati dai loro prodotti. Durante l'emergenza Ebola in Africa occidentale, ad esempio, il governo di uno dei paesi più colpiti ha rifiutato di accettare la responsabilità relativa ai vaccini considerati per la distribuzione in base alle autorizzazioni per l'uso di emergenza. Il dilemma per i paesi a basso e medio reddito, quindi, comporta il rifiuto di offrire ai fabbricanti protezione contro la responsabilità e senza vaccini Covid-19 o estendere le protezioni di responsabilità (se ciò è costituzionalmente possibile) o il rischio di avere un numero elevato di persone lesionate alle quali il governo non è in grado di fornire un risarcimento. Riteniamo che la soluzione a questo problema implichi lo sfruttamento di due regimi esistenti senza colpa da vaccino e la costruzione di un terzo regime sotto l'autorità di COVAX. I paesi potrebbero, ovviamente, rinunciare a questi programmi o progettare i propri sistemi di compensazione nazionali o regionali, ma tali sistemi dovrebbero essere creati abbastanza rapidamente. In primo luogo, 24 paesi e la provincia canadese del Quebec dispongono di sistemi di compensazione delle lesioni da vaccino senza colpa per le immunizzazioni di routine. (2) Anche se questi sistemi generalmente non sono progettati per le lesioni di copertura legati alla somministrazione del vaccino durante le emergenze di salute pubblica, potrebbe rapidamente essere adattato a farlo. Potrebbero essere apportate modifiche alle politiche relative al finanziamento, alla prova del danno e alla distribuzione del risarcimento. Questi sistemi tendono ad esistere nei paesi più ricchi, ma anche il Nepal e il Vietnam hanno tali sistemi. I paesi con sistemi di compensazione delle lesioni da vaccino senza colpa esistenti potrebbero incorporare i vaccini Covid-19 in questi programmi. In secondo luogo, l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) dispone di un meccanismo assicurativo per i vaccini distribuiti con autorizzazioni per uso in emergenza. Questo meccanismo richiede che il paese destinatario accetti di indennizzare l'OMS, i donatori, i produttori e gli operatori sanitari che vaccinano le persone; l'OMS fornisce quindi un risarcimento alle persone che hanno un grave evento avverso. Il programma è necessariamente di piccole dimensioni, ma potrebbe essere un'opzione utile per i piccoli paesi. Sebbene questi componenti facciano parte della risposta, è necessario anche un meccanismo per gestire in modo efficiente un volume elevato di reclami da tutto il mondo. Per soddisfare questa esigenza, riteniamo che la struttura COVAX debba stabilire una procedura per compensare le persone che hanno un evento avverso grave dopo l'immunizzazione. Poiché COVAX richiederà piani di implementazione nazionali per i vaccini, potrebbe far sì che i paesi includano piani per la sorveglianza della sicurezza post-marketing. Studiosi, economisti e rappresentanti di organizzazioni internazionali hanno affermato che è impossibile identificare con precisione le persone che sono state gravemente ferite, verificare le loro richieste e distribuire direttamente i risarcimenti. I modelli esistenti di reclami di massa, tuttavia, mostrano che reclami simili possono essere elaborati in modo accurato ed efficiente. I fondi di compensazione hanno servito grandi gruppi di persone, anche nei paesi a basso e medio reddito. Dopo l'invasione irachena del Kuwait, le Nazioni Unite hanno creato la Commissione per il risarcimento delle Nazioni Unite nel 1991. La commissione ha valutato quasi 2,7 milioni di richieste e ha emesso 1,5 milioni di premi con un valore complessivo di oltre $ 50 miliardi ed è stato un modello precoce e lodato per elaborazione efficiente dei reclami di massa. (3) Il fondo fiduciario per le vittime è un altro modello applicabile. Questo fondo è stato creato per fornire sostegno alle vittime di crimini perpetrati da persone condannate dalla Corte penale internazionale.

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Ha regolarmente effettuato pagamenti a più di 100.000 persone all'anno, comprese quelle nelle regioni rurali della Repubblica Democratica del Congo, dell'Uganda e della Repubblica Centrafricana. Secondo valutazioni esterne, il fondo effettua tali pagamenti "in modo efficace ed efficiente". (4) Questi sistemi di compensazione dimostrano che sarebbe possibile creare una commissione di compensazione che sarebbe possibile creare una commissione di risarcimento globale e centralizzata per le lesioni relativi ai vaccini Covid-19. Un sistema di compensazione COVAX potrebbe essere finanziato stanziando risorse impegnate da paesi a reddito più elevato o addebitando ai produttori una tassa per dose per sostenere il suo scopo. Dato che probabilmente verranno somministrati miliardi di dosi di vaccino Covid-19, una carica di 5 o 10 centesimi per dose sarebbe sufficiente per costruire un pool di risorse per il risarcimento. La tabella seguente delinea il finanziamento, l'ammissibilità e le caratteristiche amministrative di questa proposta.

La creazione di un sistema completo per il risarcimento senza colpa del danno da vaccino sarebbe fattibile e promuoverebbe la giustizia. L'esclusione dei paesi che non sono in grado di fornire indennità o immunità ai produttori potrebbe privare miliardi di persone della protezione offerta dai vaccini. Consentire l'accesso ai vaccini Covid-19 senza garantire che le persone che hanno gravi eventi avversi saranno risarcite andrebbe a vantaggio delle persone non ferite a spese delle persone ferite. (5) Crediamo che la comunità globale che promuove l'immunizzazione come interesse collettivo, sapendo che alcune persone saranno lesionate, debba condividere il peso dei costi di queste lesioni. Inoltre, i produttori sono essenziali per lo sviluppo e l'accesso ai vaccini e dovrebbero essere estesi a un livello minimo di certezza economica. Una commissione globale per il risarcimento con sede presso lo strumento COVAX è una soluzione realistica e realizzabile che faciliterebbe l'approvvigionamento di vaccini Covid-19 garantendo al contempo che le persone vulnerabili siano in grado di chiedere un risarcimento per lesioni e potrebbe costituire un precedente per future campagne di vaccinazione.

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Mauro Evangelisti per "il Messaggero" (08.01.2021) No, non potrete scegliere il vaccino.

L'Europa ha già due prodotti autorizzati, entrambi con la tecnologia dell'Rna messaggero (Pfizer-BioNTech e Moderna); in prospettiva tra fine gennaio e inizio febbraio c'è l'autorizzazione di un terzo (AstraZeneca) e a inizio primavera, se la sperimentazione andrà bene, avremo un quarto vaccino (Johnosn&Johnson). E in molti si stanno chiedendo: sarò libero di scegliere quale dei vaccini a disposizione mi sarà inoculato? La risposta è no. Procedure, logistica e categorie o fasce di età a cui assegnare un determinato vaccino saranno decise dal Ministero della Salute. In altri termini: il tipo di vaccino da somministrare alle diverse fasce della popolazione sarà indicato sulla base di fattori logistici collegati anche alla difficoltà di conservazione per quello di Pfizer, alla tempistica di consegna e al livello di protezione. Secondo l'esito della sperimentazione, che ha convinto Ema (l'agenzia europea) a rilasciare l'autorizzazione, Pfizer-BioNTech ha una efficacia del 95 per cento, Moderna del 94,1. Sono entrambi valori molto alti e sono confermati anche per i più anziani, coloro che rischiano di più. Per questo, anche se nelle prossime settimane dovesse arrivare il terzo vaccino (AstraZeneca), i primi due saranno destinati agli ultra settantenni. Nel decidere le strategie, ovviamente, conteranno anche altri fattori. Pfizer-BioNTech, ormai lo abbiamo imparato, va conservato a una temperatura inferiore a meno 70 gradi, e questo obbliga a somministrarlo nei pressi di strutture ospedaliere. Moderna può essere invece mantenuto a meno 20 gradi per sei mesi, in un frigorifero normale per 30 giorni. In sintesi: il vaccino di Moderna è di più semplice distribuzione, può essere iniettato anche dal medico di famiglia. Non solo: ipotizziamo che vi sia un anziano non autosufficiente e che la vaccinazione vada eseguita a domicilio, in quel caso si preferirà il prodotto di Moderna. Al momento, però, si tratta di una scelta molto limitata: se per Pfizer-BioNTech, sia pure a singhiozzo, si viaggerà a 470mila dosi a settimana, per Moderna le forniture saranno molto più risicate. Si tratta di una compagnia americana (come Pfizer che però ha sedi anche in Belgio) e da lunedì invierà appena 100mila dosi; la seconda spedizione avverrà a fine gennaio, e comunque nel primo trimestre - se gli accordi saranno rispettati -, sono previste in totale 1,3 milioni di fiale. Contando che la somministrazione è doppia, per i primi tre mesi il contributo di Moderna sarà molto modesto. A proposito di seconda dose: per Pfizer è prevista a tre settimane dalla prima, per Moderna a quattro. E i meno anziani? L'obiettivo, per accelerare, è affidarsi ad AstraZeneca, ma c'è stato un approfondimento sui dati della sperimentazione e, nella migliore delle ipotesi, il via libera ci sarà tra 3-4 settimane. «Sarebbe un game changer» dicono alla Regione Lazio. Fermo restando che è giusto che l'ente regolatore svolga tutte le verifiche sul prodotto, con meticolosità e perizia, il vaccino di AstraZeneca (per ora autorizzato nel Regno Unito, in Argentina, in Messico e in India) ha vari vantaggi: l'Italia ha già acquistato 40 milioni di dosi e una buona parte è già pronta per la consegna; l'infialamento avviene in uno stabilimento di Anagni, nel Lazio; può essere conservato in un normale frigorifero; si pensa di somministrarlo anche nelle farmacie e dal medico di base. C'è però un problema: durante la sperimentazione è stato usato un dosaggio differente. A una parte dei volontari è stata data per due volte la dose intera e la percentuale di efficacia è stata 62 per cento (sembra bassa, ma per un vaccino è già considerata sufficiente); a un'altra parte è stata invece inoculata prima una mezza dose e, nella seconda iniezione, una dose intera: a sorpresa, in questo modo, l'efficacia è risultata del 90 per cento. Il problema è che la formula mezza dose-dose intera è stata per ora sperimentata solo con gli under 55. Le verifiche sono ancora in corso per i più anziani. Per questo è sul tavolo l'ipotesi, a febbraio, se ci sarà il via libera di Ema, di usarlo subito per la vaccinazione di massa agli under 55, in modo da contrastare in modo aggressivo la diffusione del virus. Infine, per marzo-aprile potrebbe arrivare un quarto vaccino

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(Johnson&Johnson) che ha già cominciato la rolling review (una sorta di verifica in corsa della sperimentazione). Anche questo vaccino è interessante: l'Italia attende oltre 50 milioni di dosi, non richiede temperature bassissime (tra meno 2 e meno 8 gradi può essere conservato per tre mesi). E soprattutto ha un vantaggio straordinario per velocizzare la vaccinazione: prevede una sola dose.

Buoni motivi per vaccinare: obbligatorio o a pagamento per il rischio? Julian Savulescu, Faculty of Philosophy, University of Oxford, Oxford, UK

Abstract La vaccinazione obbligatoria, anche per COVID-19, può essere eticamente giustificata se la minaccia per la salute pubblica è grave, la fiducia nella sicurezza e l'efficacia è alta, l'utilità attesa della vaccinazione obbligatoria è maggiore delle alternative e le sanzioni o la conformità è proporzionata. Descrivo un algoritmo per la vaccinazione obbligatoria giustificata. Le sanzioni o i costi potrebbero includere la ritenuta di benefici, l'imposizione di multe, la fornitura di servizi alla comunità o la perdita di libertà. Ritengo che in condizioni di rischio o di rischio percepito di una nuova vaccinazione, un sistema di pagamento per il rischio nella vaccinazione può essere superiore. Difendo un modello di pagamento contro varie obiezioni, compreso il fatto che costituisce coercizione e mina la solidarietà. Ritengo che il pagamento possa essere in contanti o in natura, e opportunità per vaccinazioni altruistiche possono essere conservate offrendo alle persone che sono stati vaccinate la possibilità di donare qualsiasi denaro o rimborso al servizio sanitario. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Questo è un articolo ad accesso aperto distribuito in conformità con la licenza Creative Commons Attribution 4.0 Unported (CC BY 4.0), che consente ad altri di copiare, ridistribuire, remixare, trasformare e costruire su questo lavoro per qualsiasi scopo, a condizione che il lavoro originale sia citato correttamente , viene fornito un collegamento alla licenza e viene indicato se sono state apportate modifiche. Vedi: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ . http://dx.doi.org/10.1136/medethics-2020-106821

Introduzione Siamo nel bel mezzo di una pandemia globale con COVID-19 e c'è una corsa per sviluppare un vaccino. Al momento in cui scrivo, ci sono 53 vaccini negli studi clinici sugli esseri umani (più cinque che hanno bypassato l'intero processo di sperimentazione) e almeno 92 vaccini preclinici in fase di indagine attiva sugli animali. Esistono numerosi approcci diversi: (1) genetico: utilizza l'mRNA per indurre il corpo a produrre proteine virali; (2) vettore virale: utilizzare virus geneticamente modificati come l'adenovirus per trasportare sezioni di materiale genetico del coronavirus; (3) proteine - che forniscono proteine virali (ma non materiale genetico) per provocare una risposta immunitaria; (4) coronavirus inattivato o attenuato; (5) riproposizione di vaccini esistenti, ad esempio BCG (bacillus Calmette – Guérin). (1) Dato il numero crescente di morti a livello globale e l'apparente fallimento di molti paesi nel contenere la pandemia senza blocchi e altre misure gravemente dannosi o problematici, ci sono state richieste per rendere obbligatorio un vaccino, se approvato. (2) La vaccinazione obbligatoria non è stata esclusa nel Regno Unito. (3) La prima parte di questo articolo chiede quando, se mai, un vaccino dovrebbe essere obbligatorio. Creerò una serie di criteri e un algoritmo decisionale per la vaccinazione obbligatoria. Sosterrò che nel caso di COVID- 19, alcuni di questi criteri potrebbero non essere soddisfatti. La seconda parte dell'articolo sostiene che nel caso del COVID-19, potrebbe essere eticamente preferibile incentivare l'assunzione del vaccino. Giustificherò l'incentivazione e discuterò diversi tipi di incentivi. 113

Etica della vaccinazione COVID-19 obbligatoria Esiste una vasta letteratura sulla giustificazione dell'uso della coercizione nella sanità pubblica e in particolare nelle malattie infettive. La vaccinazione obbligatoria è tipicamente giustificata per motivi Millian: danno ad altri. Secondo John Stuart Mill, l'unico motivo per l'uso della coercizione statale (e della restrizione della libertà) è quando un individuo rischia di danneggiare gli altri. (4) Gli argomenti più importanti dei bioeticisti fanno appello a prevenire danni agli altri. (5–7) Nel caso dei bambini, anche un rischio significativo di danni al bambino è motivo di protezione statale. Bambery et al. (8) fa l'esempio di un bambino che porta una scatola di candeggina tossica a scuola, potenzialmente danneggiando se stesso e gli altri bambini. Gli insegnanti hanno il diritto di trattenere il bambino e rimuovere il veleno sia a causa del rischio per il bambino che per gli altri bambini. (8) Flanigan usa un esempio simile di una persona che spara con una pistola in mezzo alla folla. (5) Il Nuffield Council of Bioethics ha prodotto un rapporto influente sulla salute pubblica che considera quando la coercizione e la vaccinazione obbligatoria potrebbero essere giustificate: Quando si valuta se sono accettabili più politiche direttive, è necessario tenere conto dei seguenti fattori: i rischi associati alla vaccinazione e alla malattia stessa e la gravità della minaccia della malattia per la popolazione. Nel caso delle politiche incentivate, la dimensione dell'incentivo coinvolto dovrebbe essere adeguata in modo da non compromettere indebitamente la volontarietà del consenso. Abbiamo identificato due circostanze in cui è più probabile che le misure di vaccinazione quasi obbligatorie siano giustificate. Primo, per malattie altamente contagiose e gravi, ad esempio con caratteristiche simili al vaiolo. In secondo luogo, per l'eradicazione della malattia se la malattia è grave e se l'eradicazione è a portata di mano. (9) Elaborerò questi brevi suggerimenti e fornirò un nuovo algoritmo strutturato per quando la vaccinazione dovrebbe essere obbligatoria. COVID-19 è quasi unico a causa della gravità del problema a livello globale: non solo c'è un costo in termini di vite da COVID-19, ci sono anche le straordinarie conseguenze economiche, sanitarie e di benessere di varie misure di controllo virale, compreso il blocco, che si estenderanno in futuro. Probabilmente mai prima d'ora un vaccino è stato sviluppato così rapidamente e la pressione per usarlo così grande, almeno a livello globale. C'è un forte motivo per rendere necessaria (o obbligatoria) qualsiasi vaccinazione se vengono soddisfatte quattro condizioni: 1. Esiste una grave minaccia per la salute pubblica 2. Il vaccino è sicuro ed efficace 3. La vaccinazione obbligatoria ha un profilo costi / benefici superiore rispetto ad altre alternative 4. Il livello di coercizione è proporzionato. Ciascuna di queste condizioni implica giudizi di valore.

Grave minaccia per la salute pubblica Finora, ci sono stati oltre 1 milione di decessi attribuiti a COVID-19 a livello globale (al 30 settembre 2020). (10) Solo nel Regno Unito, in un influente modello iniziale era stato previsto che 500.000 sarebbero morti se non fosse stato fatto nulla per impedirne la diffusione. Anche con la successiva introduzione di una serie di misure di blocco altamente restrittive (misure che potrebbero esse stesse avere un costo di 200.000 vite non-COVID-19 secondo un recente rapporto del governo del Regno Unito), (11) più di 42.000 (al 30 settembre 2020) (12) sono morte nel Regno Unito entro 28 giorni da un test positivo. Il tasso di mortalità del caso era originariamente stimato fino all'11%, ma (come è tipico per le nuove malattie) questo è stato rapidamente ridotto all'1,5% o addirittura inferiore. (13) Il tasso di mortalità per infezione (IFR, che rappresenta i casi asintomatici e non diagnosticati) è ancora più basso poiché è diventato chiaro che ci sono un gran numero di casi asintomatici e lievi. Ad esempio, il Center for Evidence Based Medicine riporta che "In Islanda, dove si è verificato il maggior numero di test pro capite, l'IFR è compreso tra lo 0,03% e lo 0,28%". (14) Naturalmente, come definisci "grave" è un giudizio di valore. Uno dei paesi più colpiti al mondo in termini di decessi attribuiti a COVID-19 per milione è il Belgio. La mortalità è (al momento in cui scrivo) circa 877 per milione di abitanti, che è ancora inferiore allo 0,1%, e l'età media della morte è 80. 114

Naturalmente, il Belgio e la maggior parte degli altri paesi hanno adottato misure rigorose per controllare il virus e così non stiamo vedendo il massimo impatto possibile che il virus potrebbe avere. Altri ancora, come il Brasile e la Svezia, sono intervenuti in misura molto minore, ma (attualmente) hanno tassi rispettivamente di 687 e 578 decessi per milione. I decessi per tutte le cause e il tasso di mortalità in Svezia ad aprile al culmine della sua pandemia finora, sebbene estremamente elevati, sono stati superati da mesi nel 1993 e nel 2000. (15) I dati sono complessi e difficili da confrontare con i diversi tassi di test e le modalità di assegnazione dei decessi e di raccolta dei dati che differiscono da paese a paese. Ad esempio, il Belgio conta i decessi nelle case di riposo in cui si sospetta che COVID-19 fosse la causa (senza la necessità di un test positivo) e, fino a poco tempo, il Regno Unito contava una morte che seguiva in qualsiasi momento da un COVID-19 positivo test come morte COVID-19. Inoltre, ci sono stati enormi cambiamenti comportamentali anche in paesi senza blocchi imposti dalla legge. Inoltre, l'IFR varia notevolmente in base al gruppo di età e ad altri fattori. Anche tra i sopravvissuti, emergono prove che potrebbero esserci conseguenze a lungo termine per coloro che sono stati infettati ma sono sopravvissuti. Le lunghe implicazioni per la salute del COVID-19 potrebbero rappresentare un grave problema di salute pubblica in futuro. Tuttavia, alcuni potrebbero ancora sostenere che questa malattia non è entrata nella fascia "grave" che richiederebbe la vaccinazione obbligatoria. L'influenza spagnola ha ucciso molti altri (50-100 milioni), (16) e affliggeva i più giovani piuttosto che gli anziani, il che significa che anche più "anni di vita" erano persi. Non è difficile immaginare un Superflu, o insetto bioingegnerizzato, che ha ucciso il 10% in tutte le età. Questa sarebbe certamente una grave emergenza sanitaria pubblica in cui è probabile che venga impiegata la vaccinazione obbligatoria. Decidere se il COVID-19 è sufficientemente grave richiede sia più dati di quanti ne abbiamo sia un giudizio di valore sulla gravità che giustificherebbe questo tipo di intervento. Ma ammettiamo per amor di discussione che COVID-19 sia una grave emergenza sanitaria.

Il vaccino è sicuro ed efficace Ci sono preoccupazioni che i test siano stati affrettati e il vaccino potrebbe non essere sicuro o efficace. (17) In primo luogo, sebbene la tecnologia utilizzata in molti di questi candidati vaccini sia stata utilizzata con successo in altri vaccini, nessun paese ha mai prodotto un vaccino sicuro ed efficace contro un coronavirus. Quindi, in un certo senso, siamo tutti in acque inesplorate. In secondo luogo, qualsiasi sviluppo di vaccini sarà accelerato nel contesto di una grave emergenza sanitaria pubblica. La natura probabilistica intrinseca dello sviluppo di qualsiasi biologico significa che nessun vaccino potrebbe essere considerato sicuro al 100%. Ci saranno dei rischi e tali rischi saranno probabilmente maggiori rispetto ai vaccini consolidati. In terzo luogo, alcuni effetti collaterali possono richiedere tempo per manifestarsi. Questo non è per sostenere il movimento anti-vaccinazione. I vaccini sono una delle più grandi conquiste mediche e una pietra angolare della salute pubblica. Esistono solide procedure di test nella maggior parte delle giurisdizioni per garantire che i vaccini COVID-19 autorizzati siano sia efficaci che sicuri. È solo per riconoscere che tutto, compresa la vaccinazione, ha dei rischi. Forse la sfida più grande nello sviluppo di un vaccino per COVID-19 sarà essere onesti sull'entità di tali rischi e trasmettere i limiti di fiducia nella sicurezza e nell'efficacia rispetto alle prove accumulate. C'è un equilibrio etico da raggiungere: introdurre precocemente un vaccino e salvare più vite da COVID-19, ma rischiando effetti collaterali o inefficacia rispetto all'impegno in test più lunghi e rigorosi, e avere più fiducia nella sicurezza e nell'efficacia, ma più persone muoiono di COVID-19 mentre si verifica tale test. Non esiste una risposta magica e, data la catastrofe economica, sociale e sanitaria di varie misure anti-COVID- 19 come il blocco, ci sarà una notevole pressione per introdurre un vaccino prima. Per essere massimamente efficace, in particolare nel proteggere i più vulnerabili nella popolazione, la vaccinazione dovrebbe raggiungere l'immunità di gregge (la percentuale esatta della popolazione che dovrebbe essere immune per raggiungere l'immunità di gregge dipende da vari fattori, ma le stime attuali variano fino all'82% della popolazione). (18)

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Ci sono enormi problemi logistici nel trovare un vaccino, nel dimostrarne la sicurezza e poi produrlo e somministrarlo alla popolazione mondiale. Anche se questi problemi vengono risolti, la pandemia è arrivata in un momento in cui c'è un altro problema crescente nella salute pubblica: l'esitazione del vaccino. I sondaggi statunitensi "suggeriscono che solo 3 persone su 4 sarebbero vaccinate se fosse disponibile un vaccino COVID-19, e solo il 30% vorrebbe ricevere il vaccino subito dopo che sarà disponibile". (18) Sembra infatti che il rifiuto del vaccino stia aumentando. Un recente sondaggio Pew ha suggerito che il 49% degli adulti negli Stati Uniti rifiuterebbe un vaccino COVID-19 a settembre 2020. (19) Se questi risultati si dimostrano accurati, anche se viene prodotto un vaccino sicuro ed efficace, nella migliore delle ipotesi, l'immunità di gregge sarà notevolmente ritardata dall'esitazione del vaccino con un costo sia per le vite che per la ripresa della vita normale e, nel peggiore dei casi, potrebbe non essere mai. raggiunta. Rimangono alcune preoccupazioni della comunità sulla sicurezza di tutti i vaccini preesistenti, compresi molti che sono stati rigorosamente testati e utilizzati per anni. Nel caso di COVID-19, l'esitazione può essere esacerbata dal processo accelerato di test e approvazione che si applica non solo allo Sputnik V (il controverso "vaccino russo"). Parlando del programma vaccinale americano, Warp Speed, Donald Trump ha applaudito il suo ritmo senza precedenti: ... la mia amministrazione ha tagliato ogni pezzo di burocrazia per ottenere il più veloce, di gran lunga, lancio di una sperimentazione vaccinale per questo nuovo virus, questo virus molto vizioso. E voglio ringraziare tutti i medici, scienziati e ricercatori coinvolti perché non si sono mai mossi in questo modo, o non si sono mai avvicinati. (20) Il grande impatto sulla società significa che il vaccino sarà immesso sul mercato molto più rapidamente del solito, forse impiegando studi di sfida o altri progetti innovativi, o condensando o eseguendo in parallelo alcune parti critiche non per la sicurezza del processo (ad esempio, la creazione di candidati vaccini prima della loro approvazione). Sebbene la velocità sia accolta con favore dai politici e da alcuni membri del pubblico, la pressione per produrre un vaccino candidato e la velocità con cui è stato fatto possono anche essere percepite (forse ingiustamente) per aumentare la probabilità del tipo di preoccupazioni che portare all'esitazione del vaccino: preoccupazioni su effetti collaterali che sono inaspettati o rari, o che richiedono più tempo per apparire di quanto il processo di test consenta, o che per un altro motivo possono essere persi nel processo di test. Il lavoro da svolgere non sarà solo dimostrare scientificamente che il vaccino è sicuro ed efficace, ma anche informare e rassicurare il pubblico, specialmente il gruppo che è disposto a prendere il vaccino in teoria, ma solo dopo che altri lo hanno provato prima. Resta la questione di quanto sia sicuro o abbastanza sicuro da giustificare la vaccinazione obbligatoria. È incredibilmente improbabile che non ci sarà assolutamente alcun rischio di danno da qualsiasi intervento biomedico e la malattia stessa ha profili di rischio notevolmente diversi nei diversi gruppi della popolazione. In un mondo ideale, il vaccino si dimostrerebbe sicuro al 100%. Ma probabilmente rimarrà qualche rischio. Qualsiasi programma di vaccinazione obbligatorio dovrebbe quindi esprimere un giudizio di valore su quale livello di sicurezza e quale livello di certezza sono abbastanza sicuri e certi. Certo, dovrebbe essere molto alto, ma un'opzione di rischio dello 0% è molto improbabile. Un vaccino COVID-19 può essere efficace nel ridurre la diffusione nella comunità e/o prevenire le malattie negli individui. La vaccinazione obbligatoria è più giustificabile quando ci sono benefici sia per l'individuo che in termini di prevenzione della trasmissione. Se i benefici sono solo per i singoli adulti, è più difficile sostenere la vaccinazione obbligatoria. Una giustificazione potrebbe essere quella di prevenire l'esaurimento dei servizi sanitari in caso di emergenza (ad esempio, esaurimento dei ventilatori), che è stato utilizzato come base per la restrizione della libertà (era la principale giustificazione per il blocco). Potrebbe anche essere giustificato nel caso della protezione di bambini e altri che non possono decidere da soli, e di altri adulti che non possono essere vaccinati per motivi medici.

Meglio delle alternative È un principio standard della teoria della decisione che l'utilità attesa di un'opzione proposta deve essere confrontata con l'utilità attesa di alternative pertinenti. Esistono molte alternative alla vaccinazione obbligatoria. Vedere la Figura 1 per un riepilogo della gamma di strategie per prevenire le malattie infettive.

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Una posizione popolare, soprattutto tra i professionisti medici, (7) è che non abbiamo bisogno di vaccinazione obbligatoria perché le persone sono auto-interessati o abbastanza altruista a farsi avanti per la vaccinazione. Possiamo raggiungere l'immunità di gregge senza la vaccinazione obbligatoria. Se questo fosse vero, tutto andava bene, ma i sondaggi sopra menzionati mettono in dubbio questa affermazione per quanto riguarda il futuro vaccino COVID-19. Inoltre, raggiungere l'immunità di gregge non è sufficiente. In primo luogo, è importante anche la velocità con cui raggiungiamo l'immunità di gregge. In una pandemia, il tempo è vite. Se ci vuole un anno per raggiungere l'immunità di gregge, potrebbero esserci migliaia o decine di migliaia di vite perse in un paese. In secondo luogo, l'immunità di gregge è necessaria perché alcune persone non possono essere vaccinate per motivi clinici: hanno allergie, problemi immunitari o altre malattie. Gli anziani spesso non sviluppano una forte risposta immunitaria (ecco perché è meglio vaccinare i bambini per l'influenza perché sono i maggiori diffusori di quella malattia (7), anche se COVID-19 sembra essere diverso in base alle prove attuali). E l'immunità diminuisce nel tempo, quindi anche le persone precedentemente vaccinate possono diventare vulnerabili. Anche quando viene raggiunta l'immunità nazionale di gregge, le aree locali possono scendere al di sotto di quel livello nel tempo, causando focolai, come è successo di recente con il morbillo. Ciò è particolarmente probabile quando le persone contrarie ai vaccini tendono a raggrupparsi insieme, ad esempio, nel caso di alcune comunità religiose. Quindi idealmente abbiamo bisogno di una migliore immunità di gregge per garantire che le persone siano protette sia nel tempo sia in ogni luogo. Queste sono quindi ragioni per dubitare che una politica di vaccinazione volontaria sarà abbastanza buona, anche se resta da vedere. Esistono altre politiche che potrebbero ovviare alla necessità della vaccinazione obbligatoria. La Corea del Sud ha mantenuto le morti a circa 300 (al momento in cui scrivo) con una popolazione di 60.000.000 con un vigoroso programma di tracciabilità (sebbene sia stata criticata per aver denunciato relazioni extraconiugali e altri comportamenti stigmatizzati). (21) Altri paesi hanno applicato la quarantena con dispositivi di

117 localizzazione. Potrebbe esserci un blocco selettivo di determinati gruppi, (22) o per periodi di tempo intermittenti. I costi e i benefici a lungo termine di tali politiche dovrebbero essere valutati. Cioè, dovremmo calcolare l'utilità attesa della vaccinazione obbligatoria (in combinazione con altre politiche) e confrontarla con strategie alternative (o qualche altra combinazione di queste). Come valutare l'utilità è una questione etica. Dovremmo contare i decessi evitati (non importa quanti anni), gli anni di vita persi o il benessere perso (forse misurati in base alla qualità degli anni di vita)? (23) Dobbiamo considerare la perdita di libertà o privacy dall'altra parte dell'equazione? Può darsi che una vaccinazione obbligatoria una tantum sia una perdita di benessere o libertà significativamente inferiore rispetto a queste altre strategie complesse ad alta intensità di risorse. Quindi non possiamo dire se una politica obbligatoria di vaccinazione COVID-19 sia eticamente giustificata fino a quando non saremo in grado di valutare la natura del vaccino, la gravità del problema e i probabili costi / benefici delle alternative. Ma è certamente possibile che possa essere giustificato. È importante riconoscere che la vaccinazione coercitiva può essere giustificata. Questo è facile da vedere confrontandolo con altri interventi coercitivi di interesse pubblico.

Coscrizione in guerra Nelle emergenze più gravi, dove è in gioco l'esistenza e la libertà dell'intera popolazione, le persone vengono arruolate per servire il loro paese, spesso con un alto rischio di morte o lesioni permanenti. Spesso analizziamo la pandemia con una guerra: stiamo combattendo il virus. Se le persone possono essere mandate in guerra contro la loro volontà, in determinate circostanze alcuni livelli di coercizione sono giustificati nella guerra al virus. In particolare, in condizioni di estrema emergenza nelle guerre passate (più gravi di quelle attualmente esistenti per COVID-19), sono state addirittura impiegate la reclusione o la coercizione. (24)

Le tasse Un esempio più banale è il pagamento delle tasse. Le tasse avvantaggiano le persone perché le entrate fiscali consentono la conservazione dei beni pubblici. Ma se un numero sufficiente di altri paga le tasse, è nell'interesse personale di una persona cavalcare ed evitare le tasse. In effetti, il pagamento delle tasse può provocare danni in alcune circostanze. (24=) Negli Stati Uniti, dove esiste un vasto settore sanitario privato, pagare le tasse può significare che non puoi pagare per cure mediche salvavita che altrimenti ti saresti potuto permettere. Tuttavia, le tasse sono obbligatorie in base a considerazioni di equità e utilità.

Cinture di sicurezza Le cinture di sicurezza sono obbligatorie nel Regno Unito e in molti altri paesi, mentre in precedenza erano volontarie. È interessante notare che il 50% circa degli americani inizialmente si opponeva a rendere obbligatorie le cinture di sicurezza, ma ora il 70% ritiene che le leggi obbligatorie siano giustificate. (25) Le cinture di sicurezza riducono del 50% le possibilità di morte in caso di incidente stradale. Sono molto sicuri ed efficaci. In particolare, causano lesioni (sindrome delle cinture di sicurezza) e persino, molto occasionalmente, la morte. Ma le possibilità di trarne beneficio indossandoli superano di gran lunga questi rischi, quindi sono obbligatori, con l'applicazione di multe. In precedenza ho paragonato la vaccinazione a indossare una cintura di sicurezza. (25)

Vaccinazione obbligatoria preesistente Le politiche di vaccinazione obbligatoria sono già in atto in diverse parti del mondo. Le politiche vaccinali obbligatorie sono quelle che includono un elemento non volontario al consenso del vaccino e impongono una penale o un costo per rifiuto ingiustificato (il rifiuto giustificato include coloro che hanno una condizione medica controindicata o coloro che hanno già un'immunità naturale). Ci sono una serie di possibili sanzioni o costi che possono costringere le persone. L'Australia ha il programma "No Jab, No Pay" che trattiene i sussidi per i figli se il bambino non è vaccinato, e un programma "No Jab, No Play" che nega i sussidi per l'assistenza all'infanzia. L'Italia ha introdotto multe per i bambini non vaccinati che frequentano la scuola.

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Negli Stati Uniti, le normative statali impongono che i bambini non possano frequentare la scuola se non sono vaccinati e gli operatori sanitari sono tenuti a vaccinare. Alcuni stati degli Stati Uniti (26) (vedi anche 27, 28). La Figura 2 riassume la gamma di politiche coercitive che possono costituire la vaccinazione obbligatoria.

La coercizione è proporzionata Nell'etica della salute pubblica esiste un concetto familiare di "alternativa meno restrittiva". (28) L'alternativa meno restrittiva è l'opzione che raggiunge un determinato risultato con la minore coercizione (e la minore restrizione della libertà). Questo è un principio molto debole: utilizza la libertà come elemento decisivo tra opzioni con la stessa utilità attesa. Più comunemente, tuttavia, dobbiamo valutare l'utilità con la libertà. Cioè, una politica più restrittiva otterrà una maggiore utilità attesa, ma è giustificata? Secondo il principio di proporzionalità, la coercizione aggiuntiva o la violazione della libertà è giustificata se è proporzionata al guadagno in termini di utilità attesa dell'intervento più coercitivo rispetto alla migliore opzione successiva. Cioè, una coercizione aggiuntiva è giustificata quando la restrizione della libertà è sia ridotta al minimo che proporzionata ai vantaggi attesi offerti dalla politica più coercitiva. Come possiamo vedere dalla sezione precedente e dalla figura 2, ci sono una varietà di misure coercitive. (Il Consiglio di Nuffield ha creato una "Scala di intervento" correlata, (29) sebbene ciò includa istruzione e incentivi, nonché misure coercitive.) Le sanzioni possono essere elevate. In guerra, coloro che si opponevano coscienziosamente ai combattimenti andavano in prigione o erano costretti a prestare servizio alla comunità (o partecipare a ricerche mediche). In Francia, i genitori hanno ricevuto una pena detentiva sospesa per essersi rifiutati di vaccinare il loro bambino. (30) Sebbene vi siano legittime preoccupazioni sul fatto che l'efficacia di queste politiche in diversi contesti sia stata investigata in modo inadeguato, è stato dimostrato che alcune di queste politiche aumentano i tassi di vaccinazione. (31) In particolare, la multa o la punizione per evitare le tasse varia a seconda della gravità del reato. La multa per non aver indossato la cintura di sicurezza è generalmente piccola. Una modesta sanzione per non essere stati vaccinati in una grave emergenza sanitaria potrebbe essere giustificabile. Ad esempio, potrebbe essere giustificata una multa o una restrizione di movimento. La Figura 3 combina questi 4 fattori in un algoritmo per giustificare la vaccinazione obbligatoria.

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Questi quattro fattori possono essere giustificati in diversi modi. Rappresentano una sintesi e lo sviluppo dei principi esistenti nell'etica della salute pubblica, ad esempio l'alternativa meno restrittiva. Possono anche essere giustificati dai quattro principi dell'etica biomedica. Ad esempio, la giustizia riguarda la distribuzione dei benefici e degli oneri tra una popolazione in modo equo. Giustizia e beneficenza, nel contesto delle politiche di vaccinazione, richiedono entrambi che il problema affrontato sia significativo e che la vaccinazione sia un mezzo efficace per affrontarlo. La non maleficenza richiede che il rischio imposto agli individui sia piccolo. Il rispetto dell'autonomia e della giustizia richiedono entrambi che la coercizione sia applicata solo se necessario e che sia proporzionata all'utilità aggiuntiva della vaccinazione obbligatoria (e che tale coercizione sia ridotta al minimo, che è una caratteristica della proporzionalità). È importante riconoscere che i vaccini possono avere benefici sia per l'individuo che per gli altri (la comunità). Se il vaccino ha un'utilità attesa netta complessiva per l'individuo, la beneficenza sostiene la sua amministrazione. Quanto grande può essere giustificato un sacrificio (perdita di libertà o rischio)? La spiegazione più plausibile è fornita da un dovere di facile salvataggio: quando il costo per un individuo è piccolo di qualche atto, ma il beneficio o il danno per un altro è grande, allora c'è un obbligo morale di compiere quell'atto. Altrove ho sostenuto un dovere collettivo di facile salvataggio: laddove il costo di un atto per un individuo è piccolo, e il vantaggio di chiunque compia quell'atto per il collettivo è grande, c'è un dovere collettivo di facile salvataggio. (32) Un tale principio bilancia adeguatamente il rispetto dell'autonomia con la giustizia. Se la vaccinazione obbligatoria per qualsiasi malattia può essere giustificata dipenderà da fatti precisi sull'entità del problema, la natura della malattia e della vaccinazione, la disponibilità e l'efficacia di strategie alternative e il livello di coercizione. Altrove confronto più in dettaglio la vaccinazione obbligatoria per l'influenza e il COVID-19. (27)

Meglio della coercizione? Pagamento per rischio Dati i rischi, o rischi percepiti, di un nuovo vaccino COVID-19, sarebbe praticamente e forse eticamente problematico introdurre una politica obbligatoria, almeno inizialmente (quando l'incertezza sulla sicurezza sarà maggiore). Esiste un'alternativa più attraente?

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Gli argomenti a favore della vaccinazione, in particolare per quelli a minor rischio (bambini, giovani e persone precedentemente infette) possono essere basati su un principio di solidarietà. Dopo tutto, "Siamo in questo insieme" è stato uno slogan ricorrente a sostegno delle misure pandemiche in diversi paesi. A chi è a basso rischio viene chiesto di fare il proprio dovere nei confronti dei propri concittadini, che è una sorta di servizio alla comunità. Eppure hanno poco da guadagnare personalmente dalla vaccinazione. Il profilo rischio / beneficio incombe su chi è a rischio più basso. Tuttavia, un altro modo di vedere questo è che a coloro che sono a basso rischio viene chiesto di svolgere un lavoro che comporta un certo rischio, quindi dovrebbero essere pagati per il rischio che corrono per il bene di fornire un bene pubblico. E sebbene sia improbabile che influenzi i cosiddetti “anti-vaxxers” (no-vax) , potrebbe influenzare una buona parte del 60% degli adulti americani che hanno risposto in un sondaggio di marzo 2020 che avrebbero ritardato la vaccinazione o non sapevano della vaccinazione. (33) Ho già sostenuto che dovremmo ripensare la donazione di organi dal vivo e la partecipazione a ricerche rischiose, tra cui studi di provocazione, (34) i posti di lavoro in cui deve essere remunerata rischio, proprio come noi paghiamo lavoratori edili e altre professioni pericolose sia per il lavoro e per il rischio che comporta. (35, 36) Sebbene il profilo di rischio per le vaccinazioni approvate significhi che differisce da questi esempi, potrebbe essere paragonato a un lavoro come il lavoro sociale come ulteriore argomento a favore del pagamento. Le persone possono essere legittimamente incentivate ad assumersi dei rischi, come riconosce il Consiglio di Nuffield nella sua Scala di intervento. (29) Il vantaggio del pagamento del rischio è che le persone scelgono volontariamente di assumerselo. Finché siamo accurati nel trasmettere i limiti della nostra fiducia sui rischi e sui benefici di un vaccino, spetta alle persone giudicare se vale la spesa. Naturalmente, questa è una grande domanda. Richiederebbe al governo di essere trasparente, esplicito e completo nella divulgazione dei dati, di ciò che dovrebbe essere dedotto e dei limiti sui dati e sulla fiducia. Spesso non è stato così, basta ricordare la negazione dei rischi dell'encefalopatia spongiforme bovina (ESB) al culmine della crisi da parte del governo britannico, quando nel 1990 il ministro dell'agricoltura, della pesca e dell'alimentazione, John Gummer ha nutrito con orgoglio la figlia di 4 anni, Cordelia, con un hamburger davanti ai media di tutto il mondo, dichiarando la carne bovina britannica sicura. (Gummer ha ricevuto un titolo nobiliare nel 2010 e ora è Lord Deben.) (37) C'è anche il pericolo che il pagamento possa segnalare una mancanza di fiducia nella sicurezza. Questo è un rischio reale e affronterò nella sezione "pagamento in natura" di seguito. Ma il punto etico di base (accettabilità pubblica a parte) è che, se un vaccino è giudicato abbastanza sicuro da essere usato senza pagamento, allora è abbastanza sicuro da essere usato a pagamento. (36) Il pagamento in sé non rende più rischioso un vaccino. Se un vaccino è considerato troppo rischioso per essere somministrato alla popolazione, allora non dovrebbe essere somministrato, non importa se in modo coercitivo, tramite incentivi o attraverso qualche altra politica.

Coercizione? Un'obiezione standard al pagamento del rischio (che si tratti di ricerca rischiosa o donazione di organi vivi) è che è coercitiva: costringe le persone a correre rischi contro il loro miglior giudizio. Nelle parole di Macklin:

La ragione per ritenere che sia eticamente inappropriato pagare i pazienti per essere soggetti di ricerca è che è probabile che sia coercitivo, violando il requisito etico secondo cui la partecipazione alla ricerca dovrebbe essere completamente volontaria. (38) Come ho affermato in precedenza, (39) ciò dimostra una profonda confusione concettuale. La coercizione esiste quando un'opzione che è desiderata o buona viene rimossa o resa molto sgradevole. L'esempio standard è un ladro che chiede "I tuoi soldi o la tua vita". Questo rimuove l'opzione più desiderata e migliore: i tuoi soldi e la tua vita. Lo schema australiano "No Jab, No Pay" probabilmente costituisce coercizione in quanto rimuove un'opzione a cui si ha diritto, ovvero la non vaccinazione con la "paga". Così è coercitivo anche il regime italiano delle ammende. Tuttavia, pagare le persone non è coercitivo. L'aggiunta di un'opzione, come il pagamento, senza influire sullo status quo non è coercitiva. Se una persona sceglie questa opzione, è perché crede che nel complesso la sua vita andrà meglio con essa, in questo caso, con la vaccinazione e il pagamento. La scommessa potrebbe non

121 ripagare: qualche rischio potrebbe sorgere e poi non ne è valsa la pena. Ma questa è la vita e la probabilità. È vero che il valore dell'opzione potrebbe esercitare forza sulle nostre capacità razionali, ma ciò non è diverso dall'offrire molti soldi per attirare un candidato privilegiato. Ciò che può essere problematico sulle offerte è lo sfruttamento. Lo sfruttamento esiste quando si offre meno di un affare equo e una persona lo accetta solo a causa della vulnerabilità dovuta all'ingiustizia di fondo. Esistono due modi per prevenire lo sfruttamento. In primo luogo, possiamo correggere qualsiasi ingiustizia di fondo che potrebbe causarla. In questo caso, la persona avrebbe poche ragioni per accettare l'offerta. In secondo luogo, possiamo pagare un giusto prezzo minimo per il rischio, come quando paghiamo i lavori pericolosi edili con denaro. Paradossalmente, questo richiede di pagare di più, piuttosto che di meno. (40) Ma c'è un'importante caratteristica aggiuntiva della vaccinazione. Se un vaccino fosse ritenuto sufficientemente sicuro da offrire su base volontaria senza pagamento, deve essere abbastanza sicuro da incentivare con il pagamento perché i rischi sono ragionevoli. Può darsi che coloro che sono più poveri siano più inclini a prendere i soldi e il rischio, ma questo vale per tutti i lavori rischiosi o spiacevoli in un'economia di mercato. Non è necessariamente uno sfruttamento se sono in atto protezioni come un salario minimo o un prezzo equo per assumersi il rischio. Quindi il pagamento per la vaccinazione che supera standard di sicurezza indipendenti (e potrebbe ragionevolmente essere offerto senza pagamento) non è uno sfruttamento, se il pagamento è adeguato.

Indebita influenza? Una preoccupazione correlata è l'influenza indebita. Influenza indebita significa che a causa dell'attrattiva dell'offerta non posso soppesare autonomamente e razionalmente rischi e benefici. A volte è inteso come "se non fosse per i soldi, non lo farei". Ma questa formulazione è troppo ampia: se non fosse per i soldi, molte persone non andrebbero a lavorare. Piuttosto, ciò che il concetto di "influenza indebita" intende catturare è che l'offerta, di solito il denaro, abbaglia una persona, tanto che commette un errore nel soppesare rischi e benefici. Qualcuno offre a Jones un milione di dollari per correre il rischio del 99,99% di morire in un pericoloso esperimento. Si concentra solo sui soldi e accetta un accordo che è ingiusto e irragionevole. Tuttavia, accettare un'offerta del genere potrebbe essere razionale. Se la figlia di Jones sta per morire senza un milione di dollari e lui apprezza la sua vita più della sua, potrebbe essere sia autonomo che razionale accettare l'accordo. Poiché non possiamo entrare nella mente delle persone, in pratica è difficile chiarire se si sta verificando un'influenza indebita: come puoi differenziarla da una decisione razionale? In pratica, se fosse accettabile essere vaccinati per niente, è accettabile farlo per soldi. Le preoccupazioni sull'influenza indebita si soddisfano al meglio implementando procedure per ridurre al minimo i pregiudizi e il processo decisionale irrazionale, come periodi di riflessione, riformulazione delle informazioni e così via. Rimane la preoccupazione in agguato che una decisione in cui è coinvolto il pagamento possa non essere completamente autonoma o autentica. Ad esempio, le minoranze razziali ed etniche sono tra i gruppi più gravemente colpiti dal COVID-19, ma date le preoccupazioni sul razzismo sistemico nella ricerca e nella medicina, queste comunità potrebbero avere buone ragioni per diffidare della macchina medica. È accettabile utilizzare il pagamento per superare queste preoccupazioni? Tutto ciò che possiamo fare praticamente per affrontare le preoccupazioni sull'autonomia e l'autenticità è raddoppiare gli sforzi: per assicurarci di conoscere i rischi e che siano ragionevoli (e che la ricerca alla base non sia essa stessa soggetta a preoccupazioni sul razzismo sistemico) e cercare di promuovere la fiducia con tali campagne di educazione pubblica. uesto può funzionare insieme a uno schema di pagamento. Le persone hanno ancora bisogno di capire quali sono i fatti. Devono ancora prendere una decisione il più possibile autonoma e autentica.

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Vantaggi pratici Un modello di pagamento potrebbe anche essere superiore a un modello obbligatorio da un punto di vista pratico. Potrebbe esserci una notevole resistenza a un modello obbligatorio che può renderlo difficile, costoso e dispendioso in termini di tempo da implementare, con una notevole invasione della libertà. In un modello di pagamento, le persone fanno quello che vogliono. Un modello di pagamento potrebbe anche essere molto economico, rispetto alle alternative. Si stima che il costo del programma di congedo del Regno Unito raggiungerà i 60 miliardi di sterline entro la fine prevista per ottobre (41) e la chiusura economica costerà probabilmente molti miliardi in più, così come le 200.000 vite stimate che dovrebbero essere perse di conseguenza. (11) Sarebbe economicamente sensato pagare molto per incentivarle a vaccinare prima piuttosto che dopo, il che, ad esempio, accelererebbe il loro pieno ritorno al lavoro. Può darsi che il pagamento sia richiesto solo per incentivare determinati gruppi. Ad esempio, può darsi che i giovani necessitino di incentivi perché sono a minor rischio per la malattia stessa. D'altra parte, la giustizia potrebbe richiedere il pagamento per tutti coloro che si assumono il rischio. Sebbene gli anziani e le persone a rischio più elevato abbiano più da guadagnare personalmente, forniscono anche un servizio vaccinati e non utilizzando risorse sanitarie limitate. (C'è un enorme arretrato di pazienti nel NHS, un'altra grave minaccia per la salute pubblica.) Un caso particolarmente difficile è pagare i genitori per vaccinare i propri figli. Una cosa è pagare le persone per assumersi dei rischi per sè stesse; un'altra è pagarli per consentire ai loro figli di assumersi dei rischi, in particolare quando i bambini hanno poco da guadagnare perché sono a rischio più basso. In parte, la risposta a questo problema è determinata dalla sicurezza del vaccino e dalla fiducia che possiamo avere in tale valutazione. Se fosse sicuro, a un livello tale che anche un programma obbligatorio sarebbe giustificato, potrebbe essere opportuno incentivare invece i genitori a offrire volontariamente i loro figli per la vaccinazione. Se la sicurezza è meno certa, il pagamento del rischio in questo gruppo è il più problematico. È vero che alcuni programmi di vaccinazione obbligatori già multano i genitori per non aver vaccinato i loro figli. Tuttavia, in quei casi la vaccinazione è chiaramente nel migliore interesse del bambino, poiché il bambino riceve il beneficio dell'immunità a malattie come il morbillo, che rappresentano un rischio maggiore per quel bambino di quanto attualmente crediamo che COVID-19 faccia. Inoltre, sono per i vaccini che esistono da molti anni e hanno un profilo di sicurezza ben consolidato.

Solidarietà Un'obiezione standard al pagamento delle persone per fare il loro dovere, in particolare il dovere civico, è che mina la solidarietà, la fiducia, la reciprocità e altri valori della comunità. Questo è l'argomento fornito da Richard Titmuss per un programma di donazione volontaria del sangue. (42) Il Regno Unito non paga i donatori per sangue o prodotti sanguigni, ma acquista prodotti sanguigni da altri paesi, inclusa l'Austria, dove ai donatori viene corrisposta una "indennità di viaggio" per la donazione di plasma. In Australia, che gestisce un sistema di donatori, più del 50% del plasma proviene da donatori retribuiti negli Stati Uniti. (43) L'altruismo è insufficiente. La Germania è recentemente passata al pagamento dei donatori di plasma. Non sembra aver minato la società tedesca. Alla fine, la politica che dovremmo adottare nei confronti della vaccinazione COVID-19 dipenderà dai rischi e dai benefici precisi del vaccino (e dalla nostra fiducia in essi), dallo stato della pandemia, dalla natura delle alternative e in particolare dall'appetito del pubblico per un vaccino. Nelle giuste circostanze, la vaccinazione obbligatoria potrebbe essere eticamente giustificata, se la sanzione è adeguatamente proporzionata. Il pagamento per la vaccinazione, forse, ha ancora di più da dire in merito. Per coloro che sono attaccati al dono dell'altruismo, ai vaccinati potrebbe essere offerta l'opportunità di donare la loro quota al NHS (o fornitore di servizi sanitari simili). Questo modello combinato "pagamento-donazione" sarebbe un felice connubio di etica ed economia. Darebbe agli altruisti una doppia possibilità di essere altruisti: prima vaccinando e poi donando la quota. Unirebbe anche l'interesse personale con la moralità per i free-riders (poiché avrebbero un interesse

123 personale maggiore a fare ciò che è morale) e darebbe a coloro che affrontano ostacoli alla vaccinazione un motivo in più per superarli.

Pagamento in natura Naturalmente, i vantaggi possono arrivare in contanti o in natura. Un modello alternativo di "pagamento" consiste nel pagare in natura coloro che si vaccinano. Ciò potrebbe assumere la forma di una maggiore libertà di viaggiare, opportunità di lavorare o socializzare. Con alcuni colleghi ho fornito argomenti simili a favore dei passaporti immunità. (44) Un vantaggio interessante sarebbe la libertà di non indossare una maschera in luoghi pubblici se si porta un certificato di vaccinazione e di non allontanarsi socialmente. Attualmente, tutti devono indossare una maschera e praticare l'allontanamento sociale. Allentare questo requisito per coloro che sono stati vaccinati (o comunque dotati di immunità) sarebbe un vantaggio interessante. Inoltre, aiuterebbe a migliorare i rischi che i non vaccinati rappresenterebbero per gli altri. Il pagamento in natura ha un vantaggio rispetto al denaro contante in quanto potrebbe non inviare il segnale che la vaccinazione è percepita come non sicura. Un pagamento in contanti può paradossalmente minare l'adozione della vaccinazione introducendo sospetti ingiustificati (sebbene questa sia un'intuizione che potrebbe dover essere testata). Le prestazioni in natura sono meno suscettibili a questa preoccupazione perché sono direttamente collegate al beneficio fornito dal vaccino stesso: la persona vaccinata non è più una minaccia per gli altri. Alcuni potrebbero obiettare che questo rappresenta una forma di vergogna per i non vaccinatori (alcuni dei quali potrebbero essere esclusi dalla vaccinazione per motivi di salute), così come presentare coloro che hanno evitato la coscrizione con una piuma bianca era un metodo per svergognare i free-riders percepiti. Ma questo potrebbe essere gestito attraverso una campagna educativa sulla giustificazione dei requisiti di copertura del viso. C'è una buona ragione per richiedere ai non vaccinati di continuare a indossare maschere e praticare l'allontanamento sociale, indipendentemente dal fatto che il loro rifiuto sia giustificato: rappresentano una minaccia diretta maggiore per gli altri. È del tutto possibile che una combinazione di altruismo, benefici finanziari e non finanziari eviterà la necessità di introdurre la vaccinazione obbligatoria. È meglio che le persone scelgano volontariamente sulla base di motivi per agire bene, piuttosto che essere costrette a farlo. Strutturare le ricompense e le punizioni in modo giusto ed equo è un modo per dare alle persone ragioni per agire. La vaccinazione obbligatoria può essere eticamente giustificata (vedi Figura 3), ma quando i rischi sono più incerti, il pagamento per la vaccinazione (in contanti o in natura) può essere un'opzione eticamente superiore.

Ringraziamenti Questo articolo si basa su un articolo precedente che ho pubblicato sul blog JME, Buoni motivi per vaccinare: vaccino COVID19, modello obbligatorio o di pagamento? [https://blogs.bmj.com/medical- ethics/2020/07/29/good-reasons-to-vaccinate-covid19-vaccine-mandatory-or-payment-model/]. Vorrei ringraziare un revisore anonimo per i molti commenti utili e costruttivi. Ringrazio anche Alberto Giubilini per il suo aiuto.

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A che gioco gioca il virus? COVID-19/Epidemiologia Simonetta Pagliani

Il tema dell’esistenza e dell’importanza dei superdiffusori (intesi sia come individui sia come eventi) e dei cluster nella diffusione planetaria di SARS-CoV-2, di cui Scienza in rete si era già occupata nel mese di maggio, torna alla ribalta in occasione della pubblicazione su Science di uno studio di Ramanan Laxminarayan, del Center for Disease Dynamics, Economics and Policy di New Delhi. Il suo gruppo ha analizzato i dati del più vasto tracciamento di contatti finora disponibile, condotto negli stati Tamil Nadu e Andhra Pradesh (85.000 infetti confermati su 575.000 persone potenzialmente esposte al virus) ricavandone molti indizi sulla diffusione di Covid-19 in India, dove i casi si sono distribuiti in un’età più giovanile che nei paesi occidentali: i bambini e i giovani adulti, più restii al distanziamento fisico dai coetanei, alimentano un terzo dei casi totali, anche se i decessi sono concentrati nell’età dai 50 ai 64 anni, con un tasso di letalità (che, per la Covid-19, indica la proporzione di decessi per la malattia sul totale dei soggetti positivi al test molecolare in un determinato arco temporale) che varia dallo 0,05% dai 5 ai 17 anni al 16,6% a partire dagli 85 anni. Lo studio ha rilevato una netta predominanza della superdiffusione come modalità di trasmissione dell’infezione, con il 5% degli infetti responsabili dell’80% dei casi. Si definisce evento superdiffusore quello in cui una o poche persone possono contagiarne decine di altre per il coincidere di contingenze biologiche e logistiche: il virus in fase di alta trasmissibilità (la carica virale cambia da un individuo all’altro ed è massima in fase presintomatica), la presenza di speech superemitter che, a prescindere dall’ampiezza vocale, emettono molte più particelle della media degli individui (per varianti fisiologiche della fonazione ancora ignote), un assembramento di persone impegnate in attività in cui vi è una continua espirazione (come parlare a voce alta o cantare), un tempo adeguato (la formula dell’infezione è sempre «quantità di virus inalato x tempo d’inalazione») e un ambiente chiuso (case, uffici o fabbriche, trasporti pubblici, ristoranti). Strettamente collegati agli eventi super diffusori sono i cluster, parola che fa riferimento al «grappolo» di persone tra loro connesse in cui si addensa l’accidente. Già nei primi mesi del 2020, sono stati segnalati molti eventi superdiffusori, esempi dei quali sono la prova del coro amatoriale del distretto di Washington in cui un solo cantante con il «raffreddore» ha contagiato 33 colleghi su 61, i contagi multipli in una chiesa sudcoreana, la convention della Biogen in cui il virus ha trovato riuniti 175 dirigenti che lo hanno veicolato in sei Stati USA e in tre altre nazioni, la vacanza sciistica a Contamines Montjoie, dove un imprenditore reduce da una conferenza a Singapore ha infettato almeno 5 amici prima che facessero ritorno ai loro luoghi di provenienza: una revisione sistematica di giugno dei sessantacinque studi sui cluster di SARS-CoV-2 pubblicati a partire dall’inizio del 2020, ha contato 108 infezioni a grappolo nel mondo (per il 66,7%, in Cina). I principali tipi di cluster si sono verificati nelle famiglie, negli ospedali, nei convegni, durante le liturgie religiose, nelle carceri, negli uffici, nei macelli e nelle case di riposo. Anche se gli eccessi di contagio sono avvenuti quasi sempre in luoghi chiusi, non va dimenticato che il più grande evento superspreading registrato si è svolto all’aperto, a Milano. Sono state 7.000 le infezioni collegate alla partita di Champions League tra Atalanta e Valencia del 19 febbraio, che ha ammassato 2.500 tifosi valenciani e 36.000 bergamaschi (che hanno viaggiato in gruppi più o meno folti) sugli spalti di San Siro, più tutti quelli che si sono riuniti per vederla nelle case e nei bar. SARS-CoV-2, come i suoi due predecessori SARS e MERS, sembra particolarmente incline a formare grappoli di infetti; perciò, in aggiunta a R, che rappresenta il numero medio d’infezioni secondarie prodotte da ciascun individuo infetto in una popolazione suscettibile, gli addetti ai lavori usano anche il valore k, chiamato

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«fattore di dispersione», che descrive quanto la malattia colpisca grappoli di persone («clusterizzi»): più basso è k, maggiore è la diffusione a molti da parte di pochi affetti. L’influenza spagnola aveva un k pari a 1 e, infatti, colpiva alla spicciolata, mentre il k di MERS era circa 0,25 e quello di SARS era 0,16. Per SARS-CoV-2 esistono solo modelli matematici, come quello di Adam Kucharski della London School of Hygiene and Tropical Medicine, secondo cui il nuovo coronavirus ha un k inferiore a 0,1. In tal caso, il 20% dei casi sarebbe responsabile dell’80% della diffusione e si spiegherebbe (un po’) la differente diffusione del virus nelle varie nazioni o regioni dello stesso paese: alcuni cluster infettivi, isolati, si estinguono e il virus deve essere introdotto in altri luoghi e situazioni per poter, alla fine, deflagrare. I modelli, d’altronde, hanno da moltissimo tempo voce in capitolo in infettivologia, da quando, per primo, Daniel Bernoulli nel 1766 utilizzò un modello probabilistico per confrontare la possibilità che la variolizzazione (l’inoculo sottocute di materiale prelevato da lesioni vaiolose per causare una malattia lieve che desse immunità) portasse a morte con quella che desse una maggiore aspettativa di vita, evitando il vaiolo vero e proprio. Combinando formalismo matematico con dati epidemiologici e conoscenza dei meccanismi biologici, i modelli delle malattie infettive consentono di valutare l'effetto degli interventi di sanità pubblica, come i vaccini, o di fornire la ragione per cui alcune persone si infettano meno di altre. Da un articolo pubblicato on line su Lancet lo scorso mese da un gruppo di biologi ed epidemiologi dell’Università di Stanford, della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health di Baltimora e dell’Università della Florida, si apprende che, dall'inizio dell'epidemia al settembre 2020 sono state pubblicate più di 5.000 analisi di modelli su Covid-19 in riviste sottoposte a peer review, esclusi i portali di preprint. Alcuni di questi modelli sono stati strumenti utili per ricavare la stima del numero riproduttivo di base R0, evidenziare le aree o le popolazioni più a rischio, informare i decisori e il pubblico dell’impatto attuale e potenziale della malattia. Tuttavia, mettono in chiaro Alexander Becker e colleghi, anche i modelli migliori possono non dare informazioni corrette, per l’avvenuta evoluzione delle caratteristiche epidemiologiche su cui si basano e/o per l’incerta conoscenza dei dati biologici; si può, per di più, paradossalmente affermare che il fatto stesso che un modello sia utile per guidare politiche sanitarie di contenimento dell’epidemia finisce per renderlo obsoleto, perché il corso della diffusione virale che aveva previsto, è cambiato. Alle prime rilevazioni di cluster, nel fatidico mese di febbraio, Deborah MacKenzie, divulgatrice scientifica della BBC, vedeva nella possibile diffusione del nuovo coronavirus per superspreading un motivo di speranza per un’espansione contenuta dell’epidemia e una sua rapida risoluzione; da allora, però, SARS-CoV-2 è dilagato in tutto il mondo e, ancora oggi, non vi è unanimità di vedute sulle modalità di diffusione di questo virus nella popolazione. Alla teoria dei superdiffusori si contrappone quella della diffusione a cascata, da un soggetto infetto a uno suscettibile, come se il contagio giocasse a quel gioco infantile diffuso (vedi caso) in tutto il mondo, coi nomi di acchiapparella, ce l’hai, it, chat, pilla-pilla, mancha o салочки. Questa diversa visione emerge anche dalle interviste parallele rilasciate ad AGI (Agenzia giornalistica Italia) da Stefania Salmaso, epidemiologa di lungo corso già in forza all’Istituto Superiore di Sanità e da Antonio Mastino, microbiologo dell'Istituto di farmacologia traslazionale del Consiglio nazionale delle ricerche (CNR- IFT) e dell’Università di Messina, in riferimento allo studio su Science citato in apertura: per Salmaso, la lezione che se ne deve trarre è che la gestione dell’epidemia migliorerebbe se fossero fatti maggiori sforzi di contact tracing per individuare i superdiffusori e i focolai di diffusione; per Martino, invece, la maggior parte delle infezioni in Italia sarebbe dovuta a un semplice contagio a cascata e il fenomeno dei cluster e dei superdiffusori interesserebbe solo marginalmente la realtà italiana, dove i costumi sociali e religiosi non sono paragonabili a quelli che, in altri continenti, hanno fornito al virus le occasioni di clusterizzare. Ciò nondimeno, Guido Bandera, sul Giorno, traccia la mappa di piccoli comuni della Lombardia in cui l’incidenza di casi Covid-19 è più alta sia della media nazionale sia di quella regionale, aggirandosi tra il 7 e il 10%; in alcuni di essi è la presenza di case di riposo ad alzare il valore percentuale, ma in altri questa spiegazione non sussiste e ne vanno cercate di diverse (anche se, in cittadine dove tutti bazzicano ripetutamente gli stessi luoghi, dai negozi alle chiese e alle scuole dei figli, la propagazione dell’infezione può fare a meno di superdiffusori, favorita com’è dalla situazione di quasi enclave).

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Emma Cave, professoressa di Diritto sanitario presso la Durham University nel Regno Unito, si è posta il dilemma se sia utile definire (e, quindi, cercare) una superdiffusione o se essa non faccia, invece, parte dell’eterogeneità che è connaturata in Covid-19, malattia che si diffonde a dispetto dell’assenza di sintomi, che ammette recidive dopo la guarigione, che rende difficile la sua diagnosi manifestandosi in modi atipici, che gioca a nascondino nei test. Poco si sa persino della relazione tra gravità e trasmissibilità della malattia e carica virale e della dose infettante di virus. Più che a cause biologiche, sarebbe forse più ragionevole attribuire la probabilità di infettare il prossimo a cause comportamentali e ambientali; in ogni caso, una ricerca che porti maggiore chiarezza sui fattori che determinano le variazioni nell'infettività contribuirebbe ad avere politiche di controllo mirate e a ridurre quelle basate su un lockdown generale: secondo Adam Dillon, infettivologo dell’università di Hong Kong e collaboratore OMS, non riuscire a tenere sotto controllo l’eventuale ruolo degli eventi superdiffusori con l’identificazione dei casi e la messa in quarantena dei contatti prima ancora dell’esito del tampone, obbliga a ripiegare sui periodici divieti delle occasioni di assembramento per evitare le tre C che facilitano la 128 superdiffusione (Closed spaces, Crowded place, Close-contact settings) con un’intermittenza condizionata dai costi sociali, economici ed educativi. Nella convinzione che lo studio dell’esistenza e della consistenza dei cluster e delle caratteristiche infettive degli eventuali superspreader potrebbe dare un contributo alla conoscenza della modalità di propagazione epidemica da mettere al servizio di chi prende decisioni su come contrastarla, l’Associazione italiana di epidemiologia (AIE), in collaborazione con la rivista Epidemiologia & Prevenzione, ha lanciato la richiesta ai sanitari italiani di stendere brevi resoconti strutturati di focolai epidemici di almeno 4 casi di Covid-19 finora indagati, tra casi identificati in Italia che ormai superano il milione (www.epiprev.it).

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Coronavirus: Ilaria Capua torna a parlare, la virologa ha spiegato perché il COVID-19 si è diffuso così tanto. Ilaria Capua.

Sembra incomprensibile, ma i virus pre-pandemici non creerebbero né pandemie né epidemie se solo li lasciassimo nei loro ecosistemi ed equilibri naturali. Insomma, potrei sintetizzare che i virus pre-pandemici hanno un loro «potenziale pandemico» che è molto legato alla loro via di trasmissione e alla loro contagiosità. Chiamiamolo quindi «fattore virus». Il «fattore virus» non è l’unico elemento dell’incendio pandemico ma ne è la componente unica e insostituibile. Sono certa che più e più volte in questi anni si siano create condizioni analoghe per l’emergenza di un coronavirus pandemico ma che sempre, fino al 2020, moltissimi di questi si siano estinti mentre altri come Sars, Mers, influenza Aviaria,influenza Suina, Ebola e Zika sono state tenute più o meno sotto controllo nel giro di qualche mese. E perché la diffusione è stata contenuta in questi casi e con il Covid-19 no? Perché molto spesso sono proprio gli esseri umani che creano le condizioni affinché queste emergenze sanitarie si possano controllare oppure esplodano e abbiano poi delle ramificazioni di grande impatto. Vieppiù. La pandemia del 2020 ci informa che la sua evoluzione è particolarmente dipendente dal comportamento dei singoli individui e dai sistemi in cui gli individui operano. È indubbio che la diffusione accelerata in tutto il globo terracqueo sia avvenuta grazie alla movimentazione di persone infette sia a livello internazionale, che nazionale e locale fino a livello di frazione del più piccolo comune. Chiamiamolo quindi «fattore individuo» e questo comprende oltre alle caratteristiche dell’individuo stesso e la sua recettività personale all’infezione anche per esempio la sua mobilità. Fino alla pandemia del 2020 questi due fattori erano i principali determinanti della diffusione di un virus pandemico e credo che nessuno di noi avrebbe immaginato anche solo qualche anno fa che i principali determinanti dell’andamento della pandemia sarebbero state invece entità virtuali come l’informazione e i social media. Mai, negli ultimi cento anni (durante i quali ci sono state cinque pandemie influenzali) l’informazione è stata così pervasiva, liquida e impicciona di argomenti complicati anche per gli addetti ai lavori. Il punto chiave che forse sfugge ai più è che questo è il fenomeno biologico e sociale più misurato della storia. È l’evento su cui di punto in bianco si sono rovesciate tonnellate di biotecnologie mature che non solo ci hanno fatto avere milioni di dosi di vaccino in tempo record. La medesima tecnologia sta identificando centinaia di migliaia di sequenze genetiche virali (ogni virus ha la sua sequenza) che nessuno, prima d’oggi aveva mai avuto l’ardire di decodificare, analizzare, men che meno interpretare. Lo sforzo è planetario. Vi assicuro: si svolgono incontri virtuali praticamente continui fra virologi evoluzionisti di tutto il mondo per seguire i bandoli della matassa pandemica e discutere le implicazioni di quello che osservano. Lo voglio dire con forza: non è giusto né possibile incasellare una serie di fenomeni biologici come le mutazioni, le delezioni e le loro possibili conseguenze in caselle mentali a misura di clickbait o di telespettatore disattento. Perché non è giusto: si disorienta chi poi ha le chiavi per uscire da questa situazione cioè le persone che altro non sono che il «fattore individuo».

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Coronavirus: la Commissione propone norme sui test rapidi dell'antigene e garantisce 20 milioni di test per gli Stati membri Facendo seguito alle conclusioni del Consiglio dell'11 dicembre, la Commissione ha adottato oggi una proposta di raccomandazione del Consiglio su un quadro comune per l'uso, la convalida e il riconoscimento reciproco dei test rapidi dell'antigene. Dallo scoppio della pandemia COVID-19, i test diagnostici si sono evoluti rapidamente, dimostrando il loro ruolo centrale nel controllo dell'epidemia. Le raccomandazioni presentate dalla Commissione garantiranno l'uso, la convalida e il riconoscimento uniformi dei test rapidi dell'antigene nell'UE. La Commissione ha inoltre firmato oggi un contratto quadro con Abbott e Roche che consente l'acquisto di oltre 20 milioni di test antigenici rapidi per un massimo di 100 milioni di euro, finanziati dallo strumento di sostegno alle emergenze (ESI). Dall'inizio del 2021, questi test saranno messi a disposizione degli Stati membri, come parte della strategia dell'UE per i test COVID-19. Stella Kyriakides, commissario per la salute e la sicurezza alimentare, ha dichiarato: “I test rapidi dell'antigene ci offrono velocità, affidabilità e risposte rapide per isolare i casi COVID. Questo è fondamentale per rallentare la diffusione della pandemia. I test rimarranno fondamentali nei prossimi mesi, anche se puntiamo a iniziare a lanciare i nostri vaccini nell'UE dal 27 dicembre. Dobbiamo aumentare la capacità di test in parallelo per tenere il virus sotto controllo. Per aiutare in questi sforzi, abbiamo firmato oggi un contratto per sostenere gli Stati membri con oltre 20 milioni di test rapidi ".

Misure consigliate

Attualmente, la metodologia più affidabile per il test COVID-19 è il test RT-PCR. Tuttavia, a causa del loro maggiore utilizzo, con conseguente carenza, e del loro costo relativamente elevato e del lungo tempo necessario per produrre un risultato del test, è sempre più consigliabile l'uso complementare di test rapidi dell'antigene in contesti specifici. Per quanto riguarda l'uso dei test rapidi dell'antigene, si raccomanda agli Stati membri di:  Utilizzare test rapidi dell'antigene per rafforzare ulteriormente la capacità complessiva di test dei paesi, in particolare poiché i test rimangono un pilastro chiave nel controllo e nella mitigazione della pandemia COVID-19 in corso;  Assicurarsi che il test rapido dell'antigene sia condotto da personale sanitario qualificato o da altri operatori addestrati ove appropriato, in linea con le specifiche nazionali e in stretta conformità con le istruzioni del produttore e soggetto a controllo di qualità.  Investire nella formazione e, se del caso, nella certificazione del personale sanitario e di altri operatori per effettuare campionamenti e analisi, assicurando così capacità adeguate e salvaguardando la raccolta di campioni di buona qualità.  Considerare in particolare l'uso di test antigenici rapidi nelle seguenti situazioni e contesti: diagnosi COVID-19 tra casi sintomatici, contatti di casi confermati, cluster di focolai, screening in aree ad alto rischio e ambienti chiusi.

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 Utilizzare test rapidi dell'antigene per lo screening a livello di popolazione in situazioni epidemiologiche o aree in cui la percentuale di positività del test è alta o molto alta;  Assicurarsi che siano messe in atto strategie che chiariscano quando è richiesto il test di conferma mediante RT-PCR o un secondo test rapido dell'antigene,  Continuare a monitorare e valutare le esigenze di test in linea con gli sviluppi epidemiologici. Per quanto riguarda la convalida e il riconoscimento reciproco dei test rapidi dell'antigene, si raccomanda agli Stati membri di:  Concordare, mantenere e condividere con la Commissione un elenco comune di test rapidi dell'antigene che sono in linea con le strategie di test dei paesi e appropriati per le situazioni sopra descritte; che portano il marchio CE, soddisfano i requisiti minimi di sensibilità e specificità definiti dalla Commissione e dall'ECDC e che sono stati convalidati da almeno uno Stato membro;  Concorda sul fatto che questo elenco comune di test rapidi dell'antigene viene aggiornato regolarmente, in particolare quando saranno disponibili nuovi risultati da studi di convalida indipendenti e nuovi test entreranno nel mercato;  Concordare di riconoscere reciprocamente i risultati dei test di una selezione di test inclusi in questo elenco comune; Esplora la necessità e la possibilità di una piattaforma digitale per convalidare l'autenticità dei certificati di prova COVID-19. Sfondo Nella riunione del Consiglio europeo del 10-11 dicembre, i leader dell'UE hanno adottato conclusioni sul COVID-19 in cui hanno invitato la Commissione a presentare una proposta di raccomandazione del Consiglio su un quadro comune per i test rapidi dell'antigene e per il riconoscimento reciproco di risultati del test. La proposta odierna si basa sulla precedente raccomandazione della Commissione sull'uso di test rapidi dell'antigene per la diagnosi dell'infezione da SARS-CoV-2 del 18 novembre. Ciò segue la raccomandazione della Commissione del 28 ottobre di garantire un approccio comune e strategie di prova più efficienti in tutta l'UE. Adottato dal Consiglio nell'aprile 2020, lo strumento di sostegno di emergenza (ESI) consente al bilancio dell'UE di intervenire per fornire sostegno di emergenza per consentire all'Unione nel suo insieme di affrontare le conseguenze umane ed economiche di una crisi come la pandemia in corso. Lo strumento di sostegno alle emergenze è già stato utilizzato per l'acquisto anticipato di vaccini e maschere DPI all'inizio di quest'anno.

Per maggiori informazioni  Proposta di raccomandazione del Consiglio su un quadro comune per l'uso, la convalida e il riconoscimento reciproco l'uso e il riconoscimento reciproco dei test rapidi dell'antigene  Raccomandazione della Commissione sull'uso di test rapidi dell'antigene per la diagnosi dell'infezione da SARS-CoV-2  Raccomandazione della Commissione del 28 ottobre sulle strategie di test COVID-19  Comunicazione su una strategia ″ Stare al sicuro da COVID-19 durante l'inverno ″  Scheda informativa sulle azioni sanitarie sostenute tramite ESI  Domande e risposte su ESI  Risposta UE sul coronavirus  Panoramica della risposta della Commissione

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Covid 19: cosa fare perché non si ripeta Un anno di pandemia ci ha insegnato come si affronta un nuovo virus. Sappiamo che altri ne arriveranno. E potrebbero essere ancora più cattivi di Sars CoV-2. Gli esperti cominciano a fare piani per fermarli.

(reuters)

IN ATTESA che il vaccino contro Covid-19 compia il suo dovere, il bilancio dell'anno appena finito è tanto grave da porre sin da oggi la questione: non deve ripetersi mai più. Dall’ultimo anno della Seconda guerra mondiale, mai negli ultimi 75 anni si erano contati così tanti decessi nel nostro Paese: oltre 700 mila, di cui quasi 74 mila dovuti al coronavirus. E nel resto del pianeta non è andata certo meglio, dato che la pandemia ha provocato 1,8 milioni di vittime su oltre 80 milioni di contagiati. Gli straordinari sforzi compiuti dalla comunità internazionale per arginare Covid-19 non possono e non devono finire nel dimenticatoio. Ma al contrario, dovranno costituire le fondamenta su cui basare le future strategie di contenimento di epidemie e pandemie. “La storia ci insegna che Covid-19 non sarà l’ultima. Potrebbero verificarsi pandemie ancor peggiori, occorre prepararsi seriamente” concorda Umberto Agrimi, direttore del Dipartimento di Sicurezza alimentare, nutrizione e sanità pubblica veterinaria dell'Istituto superiore di sanità. A suonare il proverbiale campanello d’allarme era stato Michael Ryan, direttore esecutivo del programma per le emergenze sanitarie dell’Organizzazione mondiale della sanità, nella conferenza stampa che segna un anno da quando l'agenzia delle Nazioni unite ha appreso per la prima volta della diffusione del nuovo virus in Cina. "Questa pandemia è stata molto grave: si è diffusa in tutto il mondo in modo estremamente rapido e ha colpito ogni angolo di questo pianeta, ma non è necessariamente la più IN grande". Ryan ha sottolineato che mentre il virus è "facilmente trasmissibile e uccide le persone, il suo attuale tasso di mortalità è più basso 133 rispetto ad altre malattie emergenti. Dobbiamo prepararci per qualcosa che potrebbe essere ancora più grave in futuro”. “Come suggerisce il nome, le malattie infettive emergenti sono patologie relativamente recenti, sconosciute nel passato, che stanno prendendo piede o che si presume prenderanno piede nei prossimi anni. Viceversa, le malattie riemergenti sono malattie ben note, ma acquietate per lungo tempo, che ora si ripresentano, come per esempio la tubercolosi in Italia” chiarisce il virologo Carlo Federico Perno, responsabile della struttura Microbiologia e Diagnostica di Immunologia dell’ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma. A livello mondiale, il numero di potenziali patogeni è molto elevato, mentre le risorse per la ricerca e lo sviluppo sulle malattie sono purtroppo limitate. “L’uomo ha scarsa o nessuna immunità naturale alle malattie infettive emergenti, quindi il loro impatto, sulla salute, sulla società e sull’economia, è spesso serio e, comunque, difficile da prevedere” aggiunge Agrimi. Contatto da Repubblica, l’ufficio preposto dell’Oms ha chiarito quali siano le malattie che destino più preoccupazioni per il futuro. Per garantire che gli sforzi siano mirati e produttivi, l’agenzia ha infatti stilato un elenco di malattie e agenti patogeni prioritari per la ricerca e lo sviluppo in contesti di emergenza sanitaria. Attualmente, oltre a Covid-19 e alle sue “sorelle” Sars e Mers, la lista comprende diverse febbri emorragiche (Crimea-Congo, Lassa, Ebola, Marburg), le infezioni virali da Nipah e Henipavirus, la febbre della Rift Valley e infine Zika. “Con l’eccezione di Zika, comunque molto pericoloso per il feto, sono tutte malattie altamente mortali, ognuna delle quali prevede una prevenzione differente. Tuttavia, sono accomunate da alcune caratteristiche. In primo luogo, sono tutte delle zoonosi, cioè malattie che nascono dall’interazione tra uomo e animale; inoltre sono tutte provocate da virus. Infine, provengono da contesti tropicali, e in particolare da paesi poveri dove non sempre il controllo sanitario è adeguato” riassume Perno. Ovviamente, l’elenco dell’Oms non è esaustivo né definitivo, e non ha nemmeno la pretesa di indicare le cause più probabili della prossima epidemia: l’agenzia rivede e aggiorna periodicamente questo elenco in caso di necessità, sviluppando tabelle di marcia per la ricerca e sviluppo di ciascuna di esse. La certezza dell’incertezza ha spinto i ricercatori a inserire un fantasma nella lista ufficiale delle 10 malattie prioritarie. La cosiddetta “malattia X” rappresenta la consapevolezza che una grave epidemia planetaria potrebbe essere causata da un agente patogeno attualmente sconosciuto come causa della malattia umana. Il piano di ricerca e sviluppo cerca esplicitamente di consentire una precoce preparazione trasversale alla ricerca e sviluppo che è rilevante anche per una malattia sconosciuta. “Covid-19 è la dimostrazione di questo concetto: fino all’anno scorso non ne conoscevamo l’esistenza. Delle malattie della lista è certamente tra le meno maligne, però non si può nemmeno dire che in termini assoluti abbia una mortalità bassa” commenta Perno, ricordando che le possibilità di un virus di crescere e replicarsi dipendono dalla sua capacità di adattarsi all’ospite: “Le epidemie di Ebola o di Nipah sono altamente mortali. Anche per questo si esauriscono rapidamente e dunque tendono a rimanere localizzate. Dal punto di vista della diffusione mi preoccupa di più Zika, meno letale ma con grande capacità di espandersi”. I salti di specie avvengono sempre più di frequente anche perché il nostro rapporto con gli animali e gli ecosistemi è spesso dissennato. Nel caso di Zika, il virus è trasmesso da una zanzara che si sta diffondendo grazie al cambiamento climatico. Ma non solo. La plasticità della specie umana, la sua capacità di sfruttare risorse e la sua attitudine a sperimentare ed esplorare nuove strade, creano continue occasioni di contatto con nuovi agenti infettivi. È ciò che avviene nel caso della penetrazione dell’uomo nelle aree più remote del pianeta, della manipolazione e consumo di carni di animali selvatici nei wet market asiatici, ma anche delle nuove abitudini alimentari della società moderna. “Il crescente consumo di pesce crudo ha portato a un fortissimo aumento dei casi di anisakiasi e vale la pena di ricordare l'epidemia del cosiddetto ‘batterio killer’ dovuto al consumo di germogli di fieno greco contaminati da Escherichia coli O104, che nel 2011 causò in Germania quasi 4000 casi di malattia e 53 decessi” riprende Agrimi. A dimostrazione di come l'emergere di un nuovo agente possa nascondersi ovunque, basti ripensare all'encefalopatia spongiforme bovina, la famosa mucca pazza, “il cui agente infettivo, il prione, era presente nelle farine animali derivate dagli scarti della macellazione degli ovini – ospiti naturali di alcuni prioni –

134 utilizzate dall'industria mangimistica dei bovini. In tal modo il prione si è diffuso in tutto il mondo causando milioni di casi di malattia nel bovino e circa 200 casi, tutti mortali, nell'uomo” ricorda il veterinario. Insomma, prevedere la comparsa di agenti infettivi nuovi rimane difficile. Ma allora cosa fare per essere pronti ad affrontare una malattia ancora sconosciuta? Oltre all’attenzione all’ecosistema, esistono tre linee di difesa. “La prima prevede di ridurre i contatti massivi tra uomo e animali. La seconda consiste nel limitare la trasmissione fisica tra le persone tramite isolamento rapido delle persone infettate. La terza, curarle con farmaci, e sviluppare rapidamente dei vaccini” sostiene Perno. “Possiamo essere più pronti a fronteggiare un nuovo agente se lo intercettiamo precocemente, quindi se abbiamo una rete diagnostica pronta ad attivarsi, un sistema di sorveglianza e di comunicazione efficiente, un coordinamento nazionale organizzato in anticipo, il coinvolgimento di tutti gli attori interessati attraverso l'integrazione medico-veterinaria, nel caso di zoonosi. L'obiettivo è quello di contenere il focolaio evitando che si trasformi in epidemia” conclude Agrimi.

Covid, la variante sudafricana adesso fa paura di Marta Musso La Gran Bretagna chiude i voli con il paese. Il timore è che questa diversa variante del virus possa rendere il vaccino inefficace. In tutto o in parte

Dopo la variante inglese, a spaventare il Regno Unito, proprio nei giorni in cui prende il via la campagna vaccinale contro il coronavirus, è ora il turno di quella sudafricana. Si chiama 501.V2 ed è una mutazione del virus che potrebbe rivelarsi non solo più contagiosa del normale, al pari di quella britannica, ma anche in qualche modo refrattaria ai vaccini appena sviluppati contro Covid 19. A riferirlo è Sir John Bell, professore di Medicina e membro della task force del governo britannico sui vaccini, secondo cui la variante sudafricana presenta importanti differenze proprio nella struttura della proteina che il vaccino anti-Covid identifica per produrre gli anticorpi. Se questa proteina si rivelasse troppo diversa da quella utilizzata per sviluppare i vaccini – sentenzia l'esperto – il rischio è che questi si rivelino molto meno efficaci del previsto, se non del tutto impotenti.

L'efficacia del vaccino Fortunatamente, secondo l'esperto inglese è estremamente improbabile che i vaccini appena arrivati sul mercato siano realmente impotenti di fronte alla variante sudafricana. Il rischio più concreto è che la loro efficacia si riveli minore del previsto. Ma anche in questo caso, è possibile adattare le preparazioni esistenti per riconoscere le mutazioni della proteina avvenute nella variante sudafricana. Un processo tutto sommato rapido: servirebbero tra le quattro e le sei settimane, molto meno del tempo necessario per produrre da zero un vaccino. Le rassicurazioni tuttavia non hanno impedito alla notizia di generare il panico nel Regno Unito, dove sono già stati registrati contagi in due località, a tal punto che il ministro della sanità di Londra, Matt Hancock ha deciso di chiudere tutti i voli con il Sud Africa, dichiarando ai microfoni della Bbc: “Ci troviamo di fronte a un problema serio, anche più preoccupante della variante rilevata nel Regno Unito”.

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Le varianti del coronavirus “Per ogni variante che verrà segnalata, premettendo che di varianti ne sono già state segnalate numerose, in questa fase di vaccinazione nascerà la questione se è sensibile agli anticorpi prodotti dal vaccino oppure no”, commenta l'infettivologo Massimo Andreoni. “Abbiamo la tecnologia per sapere se questa variante è neutralizzata dagli anticorpi vaccinali e potremmo quindi evitare di generare allarmismi, soprattutto in un momento in cui siamo nel pieno della campagna vaccinale”. Il coronavirus è un virus a Rna, ha quindi una buona capacità di mutare, ed è più facile individuare le varianti più contagiose sostanzialmente perché formano i cosiddetti cluster. Tuttavia, precisa l'esperto, è difficile che un virus, soprattutto un coronavirus, compia in continuazione mutazioni così sostanziali e rilevanti da dover essere rincorse da un vaccino. “Fino ad oggi tutte le varianti che sono emerse, che non sono poche, in realtà si sono dimostrate sensibili allo stesso vaccino. È presumibile pensare che se ci saranno varianti non sensibili, ma saranno comunque delle eccezioni e non una regola che comporterà di modificare in continuazione un vaccino”. Il timore - rilanciato da sir John Bell, professore di Medicina dell'università di Oxford e membro della task force del governo sui vaccini, è che la variante 501.V2, così è stata denominata quella sudafricana, abbia delle mutazioni sostanziali nella struttura della proteina spike che il vaccino anti-Covid identifica per produrre gli anticorpi. Se tale proteina fosse diversa il sistema immunitario - "addestrato" dal vaccino - non riuscirebbe a riconoscerla e pertanto non produrrebbe anticorpi. Rendendo il vaccino inefficace anche se un qualche livello di protezione dovrebbe comunque garantirlo.

Le sperimentazioni sui vaccini Covid-19 sono un caso di studio sulle sfide dell'alfabetizzazione dei dati Bart de Langhe, Associate Professor of Marketing at ESADE Business School, Ramon Llull University, Barcellona. 11 dicembre 2020, Harvard Business Review.

Riassunto È pericolosamente facile interpretare erroneamente i dati, specialmente quando vengono segnalati in percentuali piuttosto che in numeri assoluti. L'autore mette in mostra una serie di pericoli concentrandosi sui risultati di efficacia del vaccino riportati a novembre del 2020. Quindi mostra come pericoli simili possano applicarsi nei contesti aziendali e offre tre lezioni principali per i manager che sperano di prendere buone decisioni usando i dati: diffidare dei big data, diffidare della precisione e fare attenzione alla post-dizione. 136

Il 2020 entrerà nei libri di storia come l'anno in cui un nuovo coronavirus mortale ha fermato il mondo. Le aziende farmaceutiche sono balzate in soccorso con importanti investimenti nella ricerca e nello sviluppo di vaccini. Il mese scorso, un'azienda farmaceutica dopo l'altra ha iniziato a rilasciare approfondimenti sull'efficacia dei vaccini candidati. Sebbene questi annunci abbiano importanti implicazioni per l'economia mondiale nel 2021, forniscono anche preziose lezioni per i manager che desiderano utilizzare i dati per prendere decisioni migliori.

Lezione 1: I big data sono spesso più piccoli di quanto sembri. È il 9 novembre, 6:45 AM EST. Pfizer e BioNTech annunciano di aver eseguito un'analisi ad interim di uno studio controllato randomizzato (RCT) in corso con oltre 43.000 volontari provenienti da diversi contesti. Il loro vaccino, riferiscono, è stato trovato efficace per oltre il 90% nella prevenzione del Covid-19. Questo è impressionante - meglio del vaccino antinfluenzale medio, e migliore della soglia del 50% fissata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per un vaccino efficace.

Come dovremmo valutare questi dati? Lo studio ha coinvolto più di 43.000 partecipanti. A loro parere, sembra una dimensione del campione piuttosto grande - in generale, i campioni di grandi dimensioni consentono una maggiore fiducia. Ma l'efficacia del vaccino è espressa in percentuale, e questo può essere fuorviante. Per valutare correttamente questi dati e calibrare la fiducia, è necessario capire come è stata derivata la percentuale di efficacia del vaccino. La matematica è abbastanza semplice. In primo luogo, contare il numero di persone che hanno sviluppato covid-19 nel gruppo vaccinato. In secondo luogo, dividerlo per il numero di persone che lo hanno sviluppato nel gruppo placebo. In terzo luogo, sottrarre quel quoziente da 1, e ottenere il tasso di efficacia. In questo studio, 8 persone del gruppo vaccinato hanno sviluppato Covid-19, rispetto alle 86 del gruppo placebo. Questo è 8/86, ovvero .093 - che, sottratto da 1, ti dà un tasso di efficacia del 90.7%. Quindi "più del 90%". L'intuizione importante è che non è il numero complessivo di partecipanti allo studio che è rilevante qui, ma il numero di persone che hanno sviluppato covid-19. Non importa molto se lo studio ha coinvolto 40.000 partecipanti, 4.000 partecipanti o anche solo 400 partecipanti. Ciò che conta è che ci siano 94 casi confermati. Ci si potrebbe chiedere se un totale di 94 casi confermati siano sufficienti per prendere decisioni informate. Ma lo è. Un rapporto di 8/86 in uno studio randomizzato è estremamente improbabile che accada a causa del caso o di qualsiasi motivo diverso dal vaccino. Quindi questi risultati dovrebbero darvi grande fiducia nel fatto che il tasso di efficacia del vaccino superi lo standard dell'Organizzazione Mondiale della Sanità del 50%. Le persone sono spesso impressionate da dati che sembrano grandi ma sottovalutano il valore dei piccoli dati. Devi diffidare della distinzione tra dati grandi e piccoli anche nelle imprese. Prendiamo questo esempio dal marketing. Vuoi capire l'impatto di una campagna pubblicitaria sulle vendite. Una società di consulenza propone di fare un test A/B. Lo studio coinvolgerà 20.000 consumatori, metà dei quali saranno selezionati casualmente per vedere i tuoi annunci pubblicitari. Utilizzando la tecnologia più recente, lo studio monitorerà le decisioni di acquisto di tutti i partecipanti nel mese successivo. Un mese dopo, l'azienda ti dice che i consumatori esposti alla tua campagna hanno acquistato il 50% in più rispetto ai consumatori che non sono stati esposti. L'impatto della tua campagna sembra essere più positivo del previsto. Ma per valutare correttamente questo risultato, è necessario rendersi conto che la conversione è un evento a bassa probabilità (come contrarre covid-19). Se il tasso di conversione di base è 1/1.000, un aumento del 50% corrisponderebbe solo a 15 acquirenti del gruppo esposto rispetto a 10 acquirenti del gruppo non esposto. Non sono dati sufficienti per concludere che la tua pubblicità ha avuto un impatto sulle vendite. Quando si studiano eventi a bassa probabilità, i dati che sembrano grandi sono spesso più piccoli di quanto sembri. Per questo tasso di conversione di base, è necessario chiedere alla società di consulenza di aumentare il numero di consumatori che partecipano allo studio da 20.000 a circa 160.000. 137

Un aumento del 50% corrisponderebbe quindi a 120 acquisti nel gruppo esposto rispetto agli 80 acquisti nel gruppo non esposto, il che dovrebbe darti molta più fiducia nel fatto che la tua campagna sia effettivamente efficace. Non è sempre ovvio come determinare se la dimensione dei tuoi dati è sufficiente. È qui che entrano in mente formule statistiche per il significato e il potere. Sono troppo coinvolti per entrare qui , ma, fortunatamente, ci sono molti calcolatori statistici facili da usare liberamente disponibili online. L'uso di queste calcolatrici ti aiuterà a sviluppare le tue intuizioni sulle dimensioni dei dati. Le formule statistiche sono solo una parte della risposta, ovviamente. In definitiva, devi fare chiamate di giudizio. Quanto vuoi essere sicuro prima di lanciare un intervento? Ciò dipende dai costi e dai rischi. Una probabilità del 5% che il risultato sia un falso positivo può essere accettabile in alcune situazioni ma non in altre (come nel contesto della vaccinazione).

Lezione 2: La precisione può minare l’accuratezza È l'11 novembre, due giorni dopo il comunicato stampa Pfizer/BioNTech. Il Gamaleya National Research Center for Epidemiology and Microbiology di Mosca annuncia che in uno studio che ha coinvolto 40.000 volontari, il suo vaccino Sputnik V ha dimostrato un'efficacia del 92%. Cinque giorni dopo, il 16 novembre, Moderna annuncia che in uno studio che ha coinvolto più di 30.000 partecipanti, il suo vaccino ha dimostrato un'efficacia del 94,5%. L'efficacia del vaccino è ancora espressa in percentuale, ma qualcosa è cambiato: il linguaggio e le percentuali sono ora più precisi. Il Gamaleya Center non dice "sopra il 90%" ma "92%". Moderna non dice "94%" ma "94,5%".

Perché? Non possiamo esserne sicuri, ma entrambe le società probabilmente ritenevano che una maggiore precisione della percentuale avrebbe creato un maggiore senso di affidabilità e avrebbero dimostrato di aver fatto meglio di Pfizer. Ed è proprio così che si sono giocate le storie di questi annunci sulla stampa. Ad esempio, il quotidiano belga De Standaard ha scritto che "il vaccino candidato della società biotecnologica americana Moderna funziona anche meglio di quello di Pfizer". Attenzione alla precisione in questo tipo di situazione. È una tattica comunemente usata nella persuasione, ma può minacciare la tua capacità di interpretare bene i dati e prendere decisioni intelligenti. Le presentazioni di dati spesso sacrificano l'accuratezza per la precisione. La precisione può essere seducente. In qualche modo è utile sapere, ad esempio, che secondo Interbrand, una società di consulenza globale del marchio, McDonalds è attualmente l'8 ° marchio più prezioso al mondo, del valore di $ 42.816.000.000 – e che quest'anno vale il 6% in meno rispetto allo scorso anno. Ma è semplicemente impossibile classificare o stimare il valore dei marchi con questo livello di precisione, e chiunque parta dal presupposto che sia possibile finirà per prendere decisioni sbagliate.

Come possiamo migliorare? Gli affari, alla fine, sono scienze sociali, e le scienze sociali sono disordinate. Mettiti comodo con questo. La prossima volta che ti vengono presentate stime, resisti alla voglia di equiparare numeri segnalati con precisione a dati di alta qualità. Invece, sollecita intervalli per valutare la fiducia nelle stime dei punti. Capirai con cosa hai a che fare molto meglio se sai che il tasso di efficacia di un vaccino varia tra il 70% e il 95%, o che il valore di un marchio varia tra $ 20B e $ 70B.

Lezione 3: Distinguere tra previsione e "post-dizione". È il 23 novembre, una settimana dopo il comunicato stampa di Moderna. AstraZeneca presenta analisi intermedie di uno studio che coinvolge più di 11.000 partecipanti. Le analisi suggeriscono un tasso di efficacia del vaccino del 70%. È più basso degli altri candidati al vaccino. Ma AstraZeneca ha delle ottime notizie da segnalare. Il loro studio ha utilizzato due diversi regimi di dosamento - e uno di loro, il regime a mezza dose, eseguito su un sottoinsieme di 2.741 partecipanti, ha mostrato un'efficacia vaccinale del 90%. Ciò colloca il suo vaccino all'incirca nella stessa categoria di efficacia degli altri già discussi. 138

Come dovremmo valutare questi dati? Proprio così: dobbiamo considerare i numeri assoluti. AstraZeneca ha segnalato un totale di 131 casi. Sebbene non abbiano fornito una ripartizione all'epoca, hanno successivamente rivelato che il tasso di efficacia del 90% per il regime a mezza dose si basa su 33 casi confermati: tre nel gruppo vaccinato e 30 nel gruppo placebo. Questi numeri dovrebbero darti la certezza che il vaccino di AstraZeneca sia efficace, ma concludere che il regime a mezza dose funziona meglio del regime a dose piena sarebbe prematuro. Il numero di casi confermati è ancora troppo piccolo per effettuare confronti a grana fine tra sottoinsiemi di casi all'interno del gruppo vaccinato. Inoltre, si scopre che la variazione dei regimi di dosaggio è stata un errore da parte di un appaltatore coinvolto nello studio. Inoltre, AstraZeneca in seguito ammise di mettere in comune i suoi risultati da due studi clinici progettati in modo diverso, uno in Gran Bretagna e l'altro in Brasile. AstraZeneca è tutt'altro che unica nel modo in cui ha gestito questa situazione. I ricercatori accademici e aziendali commettono sempre errori simili. Per prendere buone decisioni con i dati, è necessario distinguere tra previsione e "post-dizione". Previsione significa che prima si sviluppa un'ipotesi, quindi si raccolgono e si analizzano i dati per testarli. La post-dizione significa che si genera un'ipotesi dopo che i dati sono stati raccolti durante l'analisi dei dati. Gonfia drasticamente la probabilità di falsi positivi, il che ha conseguenze dannose per il processo decisionale. Considera questa situazione. Dopo aver condotto un test A/B, un analista di marketing ti riporta: "Nel complesso, i consumatori che hanno visto la tua campagna non hanno comprato più dei consumatori che non l'hanno vista. Tuttavia, la tua campagna ha funzionato davvero bene per le donne sopra i 50 anni. Hanno acquistato un enorme 30% in più dopo essere stati esposti alle tue pubblicità. Sembra un'informazione utile e potrebbe essere allettante prendere decisioni di marketing basate su di essa. Ma dovresti vederlo per quello che è: post-dizione. È simile a quello che ha fatto AstraZeneca. Se tagli i dati in un milione di modi, sarai sempre in grado di trovare alcune grandi differenze, alcune delle quali, puramente dovute al caso, saranno statisticamente significative.

Come possiamo migliorare? Dovremmo chiedere agli analisti di dati di preregistrare le loro analisi. Dovremmo anche chiedere loro di informarci quando riportano i risultati delle analisi esplorative che sono state concepite dopo che i loro dati sono stati raccolti. Quando ti vengono presentati risultati statisticamente significativi, cerca di avere un'idea di quanti altri test sono stati condotti di cui non sei stato informato. Conclusione

I dati sono spesso salutati come un antidoto ai pregiudizi dell'intuizione umana. Ma l'uso efficace dei dati per il processo decisionale richiede in realtà di sfruttare in modo intelligente la nostra intuizione. Gli studi sui vaccini Covid-19 forniscono tre preziose lezioni per i manager che vogliono sviluppare la loro intuizione quantitativa: diffidare dei big data, diffidare della precisione e attenzione alla post-dizione.

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Le varianti del virus SARS-CoV-2: quando un fenomeno naturale e atteso può diventare una notizia Perché i virus variano? Infezioni · 4 Gennaio, 2021 Mauro Pistello Professore ordinario di Microbiologia e Microbiologia clinica, Università di Pisa Direttore Unità operativa complessa Virologia, Azienda ospedalierouniversitaria pisana

Per vivere bisogna adattarsi. Questa semplice frase, che sembra la conseguenza di un fatto sfortunato, è una delle leggi fondamentali che ha permesso a molte delle specie viventi di sopravvivere al susseguirsi dei millenni. Anzi, si pensa che l’incapacità all’adattamento, sia alla base dell’estinzione per cause naturali. Che si tratti di un fenomeno naturale o provocato dall’uomo, il cambiamento ci permette di reagire a fronte di nuova situazione e di ristabilire una posizione di equilibrio con l’ambiente e di fitness. I meccanismi di adattamento sono diversi nei diversi gruppi tassonomici ma sottendono in gran parte alla comparsa di mutazioni introdotte in modo casuale nel patrimonio genetico della specie. In genere, queste mutazioni si verificano nella fase di sintesi dell’acido nucleico durante la fase di duplicazione cellulare. Più una cellula replica e un organismo si riproduce, maggiori sono le capacità di adattamento. Le mutazioni sono casuali, e le condizioni ambientali e di fitness determineranno se queste avranno successo (la mutazione è acquisita stabilmente, "fissata", perché vantaggiosa per l'organismo mutante), se saranno eliminate (perché causano effetti deleteri all'organismo) oppure se saranno anonime ("neutre", perché prive di effetti evidenti sul mutante, né in senso migliorativo né in senso peggiorativo). La velocità con cui le mutazioni sono selezionate è diversa nei vari phyla: è lenta negli organismi che presentano cicli vitali lunghi e generazioni ben distanziate nel tempo, è invece molto più rapida in batteri e virus, che si replicano molto più rapidamente. Non è però solo questione di velocità: negli organismi superiori è presente un sistema di "correzione di bozze" (proofreading) durante la fase di sintesi degli acidi nucleici. Se è stato introdotto un nucleotide sbagliato, quindi una mutazione, il correttore di bozze entra in azione, limitando gli errori di incorporazione a poche unità per decina di migliaia di basi. La fedeltà nella copiatura degli acidi nucleici aumenta proporzionalmente con la complessità dell’organismo, con il risultato quindi che mammiferi, piante e altre specie sono geneticamente stabili, mentre batteri e virus sono molto più tolleranti verso gli errori e più plastici. Se per i batteri si può parlare di tolleranza, per i virus si tratta invece di un meccanismo ricercato e fortemente voluto. A riprova di ciò, molti virus con genoma a DNA potrebbero benissimo utilizzare le DNA-polimerasi cellulari per sintetizzare il proprio acido nucleico. Preferiscono invece sintetizzare le proprie polimerasi, che sono molto più processive ma anche molto meno accurate delle loro controparti cellulari. Non solo, presentano sistemi proof-reading molto meno efficienti e in molti casi addirittura assenti. Il risultato è che il tasso di errore è di un nucleotide per migliaia di basi e, per alcuni virus con genoma a RNA, di una mutazione ogni cento basi. I virus quindi variano, e molto. La generazione di varianti virali contenenti una o più mutazioni rispetto al progenitore è quindi un fatto atteso, scontato e perseguito. 140

Perché i virus variano? Se ripercorriamo la storia naturale dell’infezione virale e tralasciamo le variazioni che rendono più stabile la particella virale nell’ambiente esterno, ci rendiamo conto che i virus devono adattarsi continuativamente per le caratteristiche mutevoli dell’ambiente in cui si vengono a trovare. Per esempio, un virus che infetta per via respiratoria dovrà, in prima battuta, superare le barriere anatomo- funzionali dell’apparato (muco e movimento ciliare), quindi resistere a una formidabile trama di cellule ad attività fagocitaria presenti nel tratto respiratorio superiore e inferiore, a svariate sostanze ad attività antimicrobica, a una risposta adattiva indotta dal sistema immunitario che non dà tregua al virus, ecc. Le mutazioni, come abbiamo detto casuali, conferiscono un vantaggio (e sono quindi selezionate positivamente) quando incrementano la fitness del virus attraverso il miglioramento della capacità replicativa, della persistenza nell’ospite e della sua trasmissibilità. Per sommi capi, nell’ambito di questi tre ambiti, le varianti (o mutanti) virali che emergono presentano: 1. Aumentata affinità di legame tra antirecettore e recettore virale, migliore capacità di impiego di proteine cellulari necessarie alla replicazione e di contrasto dei meccanismi di resistenza delle cellule alla replicazione virale. 2. Modificazioni dell’antirecettore, che impediscono il legame degli anticorpi neutralizzanti che bloccano il legame recettore-antirecettore e che erano stati prodotti contro il virus progenitore, migliorate capacità di diffusione e replicazione in siti corporei limitrofi e organi distali o, ancora, resistenza ad antivirali conseguita attraverso modificazioni dei siti bersaglio dei farmaci stessi. 3. Maggiore stabilità della particella nell’ambiente esterno, aumentata attività replicativa a livello di mucose e porte di ingresso dalle quali il virus può essere più facilmente trasmesso. Quanto e come i virus variano dipende poi dal virus stesso e, ancora, dall’ambiente in cui i virus si trovano. Alcuni, come ad esempio il virus della immunodeficienza umana (HIV) e virus epatite C, producono letteralmente milioni di varianti virali al giorno in un individuo infetto, selezionate principalmente per la loro capacità di eludere la risposta immune e per resistere al trattamento terapeutico. Altri, come alcuni tipi di virus influenzali e i coronavirus, producono e selezionano varianti capaci di resistere all’ambiente esterno e di infettare individui di specie diversa, altri ancora, per esempio i rhinovirus, i virus del comune raffreddore, privilegiano varianti che si replicano nel tratto respiratorio superiore e che sono quindi più facilmente trasmissibili. Gli esempi riportati sono ovviamente delle grossolane semplificazioni perché una o più mutazioni si riverberano in uno o più ambiti e possono avere molteplici effetti, ma è indubbio che nella sua straordinaria dinamicità e plasticità ogni virus ha una propria frequenza mutazionale che, attraverso la selezione operata dall’ambiente esterno, consente al virus di interagire finemente con l’ospite per conseguire un livello di parassitismo che non ha eguali tra le varie specie. Si noti come non è mai stata citata la selezione di varianti più patogene. Questo infatti non rientra nei programmi del virus, che non ha alcun interesse a generare varianti che “facciano più male” all’ospite. È chiaro però che, se queste replicano in modo più efficiente in alcune cellule, come ad esempio le varianti di HIV che replicano nei linfociti TCD4 o che sono resistenti al trattamento terapeutico, allora possono aggravare un quadro patologico che, ancora una volta, è determinato in gran parte da fattori e dalla risposta dell’ospite.

Il caso delle varianti di SARS-CoV-2 Che il virus SARS-CoV-2, agente eziologico della malattia COVID-19, muti non è di per sé una notizia e per un virus con così rapida diffusione è un fatto scontato. Ciò che è più rilevante e che non viene sottolineato con la giusta enfasi (perché non fa notizia), è che i coronavirus (incluso SARS-CoV-2) mutano più lentamente rispetto ad altri virus a RNA, come influenza e HIV. I coronavirus hanno infatti una propria RNA-polimerasi dotata di un sistema di correzione di bozze che riduce

141 gli errori che si verificano durante la replicazione virale (https://www.nature.com/articles/d41586-020- 02544-6). Ad oggi, il livello di mutazioni introdotte sembra essere circa la metà rispetto ai virus influenzali e addirittura di un quarto rispetto a HIV. Volendo dare degli elementi oggettivi di valutazione e comparazione, il ridotto tasso di mutazione di SARS-CoV-2 è davvero una bella notizia, se si considera che per i virus influenzali è necessario ripreparare un vaccino ogni anno e che per l'HIV non vi è alcun vaccino. SARS-CoV-2 ha accumulato mutazioni da inizio dell’epidemia. La conseguente comparsa di varianti potrebbe spiegare la sorprendente diffusione di casi nel mondo e, in base ad analisi genetiche eseguite su migliaia di genomi virali, su recrudescenze e repentini aumenti di incidenza che si sono verificati in diverse aree geografiche di vari continenti. La maggior parte di queste varianti contenevano mutazioni nella proteina Spike, l’antirecettore virale. Studi di laboratorio e su animali hanno dimostrato che molte di queste varianti aumentano la capacità del virus di infettare cellule di polmoni e tratto respiratorio (https://www.nature.com/articles/s41586-020- 2895-3), spiegando, anche se mancano ancora evidenze certe, che questo si possa tradurre in una maggiore capacità diffusiva dell’infezione, anche se questo non sembra influire sulla gravità delle infezioni osservate nei pazienti. A supporto di queste ipotesi vi è l’osservazione, come nel caso della variante americana D614G emersa a marzo, che espansioni e contrazioni di questa variante coincidono con le varie ondate epidemiche che si sono susseguite nella stessa area geografica. La mutazione D614G sembra inoltre conferire un importante vantaggio al virus perché si è diffusa in tutto il mondo in meno di un mese (https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(20)30820-5). L’aumento della trasmissibilità del virus non è una buona notizia, ma le cose avrebbero potuto essere peggiori. Un recente studio suggerisce che questa variante, emersa in Europa, non è probabilmente meno suscettibile all'immunità indotta dal vaccino rispetto al ceppo che ha avuto origine in Cina, ma che ha capacità replicative 10 volte superiori rispetto al ceppo ancestrale nelle cellule epiteliali nasali primarie, un sito importante per la trasmissione da persona a persona. Lo stesso studio ipotizza che D614G modifichi la conformazione della proteina Spike consentendo al virus di infettare le cellule in modo più efficiente, ma anche di renderlo più vulnerabile agli anticorpi neutralizzanti (https://science.sciencemag.org/content/early/2020/11/11/science.abe8499). Ha fatto molto più clamore, invece, la notizia riportata su tutte le fonti di informazione, di una variante di SARS-CoV-2 circolante nella regione Sud-Est dell’Inghilterra. Questa variante, chiamata SARS-CoV-2 VUI 202012/01 (Variant Under Investigation, year 2020, month 12, variant 01) è stata individuata ai primi di dicembre 2020 a seguito di un inaspettato aumento dei casi di COVID-19 in quell’area geografica. Analisi retrospettive dimostrano che la nuova variante VUI-202012/01 è comparsa a settembre 2020 in Kent, Inghilterra, per poi diffondersi rapidamente, soprattutto in persone con età inferiore a 60 anni. La variante inglese è oggi diffusa a livello globale con casi segnalati in Europa, incluso Italia, Africa, Asia e America del Nord. La variante è definita dalla presenza di una gamma di 14 mutazioni, che comportano modifiche degli aminoacidi e tre delezioni. Alcune di queste mutazioni si ritrovano nella proteina Spike a livello del dominio di legame del recettore (RBD), tra queste la N501Y (ritrovata ma con origine indipendente anche in ceppi Sud Africa e Australia), la P681H e la delezione nella posizione 69/70. Ciò che rende interessante e degno di rilievo la variante VUI-202012/01 è il deciso aumento della potenzialità di trasmissione rispetto ai precedenti virus circolanti. Rapporti preliminari del Regno Unito mostrano un aumento stimato della trasmissibilità compreso tra il 40% e il 70% (aggiungendo 0,4 al numero di riproduzione di base R0, portandolo a un intervallo da 1,5 a 1,7) e il fatto che la delezione nella posizione 69/70 possa alterare le performance di alcuni test diagnostici molecolari che usano il gene S (che codifica per la proteina Spike) come target.

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Va detto comunque che la maggior parte dei test usa target multipli, per cui l’impatto di questo riarrangiamento sui test diagnostici non dovrebbe essere significativo. Non è ancora chiaro, invece, se VUI- 202012/01 possa essere associata a cambiamenti nella persistenza nei soggetti infetti, nella gravità della malattia clinica, nella risposta anticorpale o nell'efficacia del vaccino. Ovviamente va tenuta alta la guardia: l’Organizzazione mondiale della sanità raccomanda di condurre studi epidemiologici e virologici per indagare sugli attuali e inevitabili ulteriori cambiamenti nella funzione del virus in termini di sequenza genetica, infettività e patogenicità. La sorveglianza, serrata e continua, dovrà svolgersi attraverso il sequenziamento di routine dei virus SARS- CoV-2 circolanti e la condivisione dei dati di sequenza a livello internazionale. In conclusione, quindi, tutti i virus, incluso SARS-CoV-2, mutano nel tempo. La maggior parte di queste mutazioni non hanno un beneficio diretto per il virus o possono anche risultare sfavorevoli. È necessario tuttavia un attento monitoraggio attraverso la conduzione di indagini complesse, costose, che richiedono la continua collaborazione tra gruppi di ricerca a livello mondiale oltre che il supporto finanziario e infrastrutturale da parte degli organi di governo. Solo così si potranno capire le implicazioni di queste varianti in termini di presentazione clinica, diagnosi, trattamento e sviluppo di vaccini per SARS-CoV-2.

Un coronavirus, cinque varianti. Ecco le mutazioni che preoccupano il mondo Elena Dusi

Dal ceppo inglese a quello sudafricano, dal virus lombardo al "cluster 5" emerso nei visoni. Ecco tutti i cambiamenti che Sars-Cov-2 ha accumulato, circolando per un anno in oltre 80 milioni di persone. Col tempo è diventato più contagioso. Il timore è che metta a repentaglio vaccini e anticorpi monoclonali su cui puntiamo per mettere alle spalle la pandemia

Replicandosi, il coronavirus muta. Quando crea una nuova copia del suo Rna, a volte commette degli errori. Pur avendo un sistema di "correzione di bozze" efficiente, le sviste avvengono sempre. "Con un calcolo approssimativo, diciamo che fa una mutazione per ogni persona che contagia" spiega Roberto Amato, ricercatore del Sanger Institute di Cambridge, il centro principale che in Gran Bretagna si occupa di sequenziare 10mila coronavirus a settimana. Una variazione su 30mila basi genetiche può sembrare molto poco. "Tanto più che la stragrande maggioranza delle mutazioni è insignificante" spiega Amato. Ma a volte basta un minimo cambiamento per trasformare la faccia del virus. Una mutazione può far variare, anche di poco, la proteina spike sulla superficie esterna del virus usata come chiave per penetrare nelle nostre cellule. "In quel caso il virus ottiene un vantaggio evolutivo. Il nuovo ceppo comincia a diffondersi più degli altri". Il processo è imprevedibile. "Le mutazioni sono casuali. È come se ogni volta il virus estraesse un biglietto della lotteria. Quasi sempre perde. Ma una volta ogni tanto vince il jackpot". Con 83 milioni di persone contagiate nel mondo, dall'inizio della pandemia, di biglietti della lotteria Sars-Cov-2 ne ha estratti veramente tanti. Ecco tutte le mutazioni che si sono propagate tanto da essere state osservate in laboratorio.

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La proeina spike (al centro) e alcune delle sue mutazioni, nei riquadri. La spike è la punta della corona all'esterno del coronavirus

D614G - Tredici volte più veloce del virus di Wuhan È stata la prima mutazione importante, in un punto della proteina spike utile per legarsi alle nostre cellule. È stata notata a fine febbraio in Nord Italia e si è diffusa in modo rapidissimo. A Houston è stato misurato che a marzo era presente nel 71% dei virus analizzati. Ad aprile era già salito in cattedra, con il 99,9% dei campioni targati D614G. Messo in laboratorio a contatto con delle cellule, il virus mutato ha mostrato di essere fino a 13 volte più rapido nella replicazione rispetto al virus originario di Wuhan. È considerato uno dei motori della seconda ondata, assai più violenta della prima. D614G non rende il coronavirus anche più letale per l'organismo umano. La proporzione delle vittime rispetto ai contagiati resta costante. Ma aumentando i contagiati, purtroppo abbiamo visto aumentare anche i decessi.

B.1.1.7 - La variante inglese che resiste anche al lockdown Per noi è la variante inglese, per gli inglesi "la nuova variante". Riporta un numero altissimo di mutazioni contemporanee: ben 23, di cui 14 sulla proteina spike. Finora su un singolo virus (quello mutato nei visoni) ne erano state riportate al massimo 4. Il primo caso risale al 20 settembre ma Londra ha lanciato l'allarme il 14 dicembre. Desta due tipi di paure. La prima è che la spike, mutando molto, la faccia franca di fronte ai nostri anticorpi, prodotti sia dalle persone guarite che da quelle vaccinate. Questo rischio però non sembra ancora concreto (c'è forse più preoccupazione per gli anticorpi monoclonali). Il secondo allarme nasce dal fatto che una mutazione (nella posizione detta "501" della spike) è nota per aumentare la contagiosità del virus. E in questo i numeri dei contagi in Gran Bretagna, sembra confermare le previsioni fosche. Da giorni infatti il paese è abbondantemente al di sopra dei 50mila casi quotidiani. Il numero delle infezioni è in aumento soprattutto nelle zone dove il ceppo B.1.1.7 è diffuso, nel sud-est del paese. Uno studio dell'Imperial College attribuisce alla variante un aumento dell'indice di replicazione R tra 0,4 e 0,7 e in effetti, nonostante il lockdown, in questi giorni, nella Gran Bretagna sudorientale l'indice R resta superiore a 1. Il ceppo è stato trovato in altri 33 paesi del mondo, dagli Usa al Giappone all'Australia, passando anche per l'Italia. Da noi non esiste un monitoraggio genetico particolarmente attento e non sappiamo quanto la variante inglese si stia diffondendo in questi giorni. Non sembra causi forme di Covid più gravi, ma come per D614G, all'aumentare dei contagi purtroppo aumentano anche i decessi. 144

Anche le notizie sulla diffusione nei bambini sono confuse. I contagi in Gran Bretagna sono aumentati nelle fasce d'età sotto ai vent'anni, ma per un periodo in alcune regioni le scuole sono rimaste aperte nonostante il lockdown.

N501Y - La variante sudafricana e l'allarme per i vaccini In Sudafrica, altro paese dove i contagi sono rampanti, una nuova variante del coronavirus è stata osservata a fine ottobre nella regione del Capo, accompagnata da un numero rampante di contagi e da una carica virale più alta. Le persone contagiate con N501Y, cioè, albergano quantità superiori di virus nelle loro vie aeree rispetto a quelli contagiati con altri ceppi del coronavirus. La mutazione è sulla posizione 501 della spike ed è analoga a quella della variante inglese. Ma non sappiamo se si sia sviluppata in Sudafrica indipendentemente o se sia arrivata a bordo di un aereo. Oltre alla mutazione in posizione 501, il ceppo sudafricano ne ha diverse altre concentrate sulla spike. Simon Clarke, microbiologo dell'università di Reading, ha dichiarato alla Reuters che per quanto riguarda i vaccini "le mutazioni aggiuntive sulla spike destano inquietudine". Anche il ministro della Salute inglese Matt Hancock lunedì si è detto preoccupato per l'efficacia delle iniezioni. Ugur Sahin, il fondatore dell'azienda tedesca BioNTech che ha messo a punto il vaccino di Pfizer, ha detto di aver già iniziato i test per verificare l'efficacia del suo prodotto sulle nuove varianti. Ci vogliono però alcune settimane per capire le caratteristiche di un nuovo virus in laboratorio.

N501T - anche in Italia trovato il virus potenzialmente più contagioso A Brescia una mutazione nella posizione 501 della spike era emersa già ad agosto. Il virus ha subito una variazione leggermente diversa rispetto ai ceppi inglese e sudafricano, ma che potrebbe ugualmente averlo reso più contagioso. La mutazione è stata trovata da Arnaldo Caruso dell'università di Brescia e da Massimo Ciccozzi del Campus Biomedico di Roma in un paziente immunodepresso con una malattia molto lunga (si è contagiato ad aprile e il tampone è diventato negativo a novembre) rimasto sempre asintomatico. Non ci sono test di laboratorio in corso per verificare se la mutazione aumenti la contagiosità.

Cluster 5 - la variante dei visoni In Nord Europa il coronavirus si è diffuso fin dalla primavera negli allevamenti di visoni. Questi animali sono suscettibili alla malattia come noi e negli stabilimenti vivono ammassati in spazi ristretti. Milioni di replicazioni negli animali hanno prodotto una versione del virus con quattro mutazioni, che poi è stata trasmessa all'uomo. Ad agosto il nuovo ceppo è stato identificato negli animali e a ottobre la Danimarca ha trovato alcune centinaia di persone con la "versione del visone" (chiamata in gergo tecnico cluster 5). Le autorità sanitarie del paese hanno lanciato l'allarme sull'efficacia del vaccino, ma anche degli anticorpi delle persone guarite, ordinando la soppressione di 17 milioni di visoni allevati. Successivi studi hanno ridimensionato il rischio per la nostra immunità, né sembra che il cluster 5 si sia propagato con numeri importanti fra gli uomini. Ma i visoni sono stati il primo campanello d'allarme: ci si è accorti che il virus stava mutando, e che il problema andava monitorato con attenzione.

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