Disaster Foodshare Application

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Medicaid Services F-16060GE (05/2017) ANTRAG AUF FOODSHARE IM KATASTROPHENFALL

DISASTER FOODSHARE APPLICATION ZWECK: Dieser Antrag wird für die Beantragung von FoodShare-Leistungen verwendet, wenn die Mitglieder Ihres Haushalts in einer Gegend leben, die von der US-Bundesregierung zu einem Katastrophengebiet erklärt wurde, oder wenn ein Mitglied Ihres Haushalts in einem solchen Gebiet arbeitet. In Wisconsin heißt dieses Programm Disaster FoodShare (bundesweit das Disaster Supplemental Nutrition Assistance Program [DSNAP]).

Hinweis: Füllen Sie dieses Formular nicht aus, wenn Sie bereits FoodShare-Leistungen erhalten. Füllen Sie stattdessen das Formular FoodShare Affidavit of Lost Income or Costs from a Disaster, F16106, aus. Dieses Formular können Sie bei Ihrer zuständigen Behörde anfordern.

ANWEISUNGEN: Bitte senden Sie diesen Antrag ausgefüllt an Ihre zuständige Behörde. Sie können die für Sie zuständige Behörde auf dhs.wisconsin.gov/forwardhealth/imagency/index.htm ausfindig machen, oder wenden Sie sich telefonisch unter 18003623002 an Member Services. Wenn Sie für Ihre Antworten mehr Platz benötigen, verwenden Sie bitte ein zusätzliches Blatt Papier. Bitte schreiben Sie nicht in die schraffierten Bereiche.

Falls Sie eine Behinderung haben und auf diesen Antrag in einem anderen Format zugreifen müssen oder wenn Sie eine Übersetzung des Antrags in eine andere Sprache benötigen, wenden Sie sich bitte an Ihre Behörde. Übersetzungen werden kostenlos angefertigt.

Sie müssen Ihre Identität nachweisen. Gegebenenfalls werden Sie auch gebeten, wenn möglich einen Nachweis für einen der folgenden Punkte vorzulegen:  Ihr Haushalt befand sich während der Zeit der Katastrophe in dem designierten Katastrophengebiet.

 Ein Mitglied Ihres Haushalts arbeitete während der Zeit der Katastrophe in dem genannten Katastrophengebiet.

Sie könnten auch gebeten werden, Nachweise über zusätzliche Kosten vorzulegen, die Ihrem Haushalt während des Katastrophenzeitraums entstanden sind und nicht durch eine andere Quelle zurückerstattet werden können.

Social Security-Nummern (SSNs) und personenbezogene Informationen werden nur für die direkte Verwaltung des FoodShare-Programms verwendet. Durch die SSNs können die von Ihnen angegebenen Informationen, z. B. Identität und Einkommen, bei Behörden, Arbeitgebern, Banken und anderen Parteien überprüft werden.

Bevollmächtigter Sie haben das Recht, eine andere Person zu beauftragen, Disaster FoodShare-Leistungen für Sie zu beantragen. Diese Person handelt als Ihr Bevollmächtigter. Wenn Sie einen Bevollmächtigten einsetzen möchten, füllen Sie bitte das Formular Authorization of Representative (F10126) aus. Sie können dieses Formular auf dhs.wisconsin.gov/library/f- 10126.htm oder von Ihrer zuständigen Behörde erhalten. Wenn ein Bevollmächtigter falsche Angaben macht, die für die Festlegung Ihrer Disaster FoodShare-Leistungen verwendet werden, sind Sie für sämtliche Fehler verantwortlich.

FOR OFFICE USE ONLY – DISASTER PERIOD Begin Date End Date Number

ABSCHNITT 1 – ANGABEN ZUM ANTRAGSTELLER Name – Antragsteller (Nachname, Vorname, mittlere Verified Bevollmächtigter Initiale) Click here to enter text. Click here to enter text. Ständiger Wohnsitz – Straße und Hausnr. Verified Vorübergehende Adresse – Straße und Hausnr. Click here to enter text. Click here to enter text. Ort Ort Click here to enter text. Click here to enter text. Staat PLZ Telefonnummer Staat PLZ Telefonnummer DISASTER FOODSHARE APPLICATION F-16060GE Page 2 of 5 text text text text text text ABSCHNITT II – SITUATION IHRES HAUSHALTS Ja Nein 1. Lebten die Mitglieder Ihres Haushalts zum Zeitpunkt der Katastrophe im Katastrophengebiet oder ☐ ☐ arbeitete mindestens eine Person in Ihrem Haushalt zum Zeitpunkt der Katastrophe im Katastrophengebiet? Wenn ja, beantworten Sie bitte die folgenden Fragen. a. Wurde durch die Katastrophe Ihr Wohnhaus oder Ihre Immobilie, die Sie für selbständige ☐ ☐ Tätigkeiten nutzten, während des Katastrophenzeitraums beschädigt oder zerstört? b. Sind für Ihren Haushalt durch die Katastrophe während der Katastrophenzeit zusätzliche Kosten ☐ ☐ entstanden? c. Musste Ihr Haushalt während der Aufräumungsarbeiten der Katastrophe Lebensmittel kaufen? ☐ ☐ d. Haben Sie Ihr Haushaltseinkommen durch die Katastrophe verzögert erhalten, wurde es reduziert ☐ ☐ oder haben Sie es nicht erhalten? e. Hat Ihr Haushalt Bargeld und Geld auf Giro- oder Sparkonten, zu denen Sie keinen Zugang haben, ☐ ☐ da die Bank wegen der Katastrophe geschlossen hat? 2. Erhalten Sie derzeit FoodShare- oder Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)-Leistungen? ☐ ☐ Wenn ja, in welchem Staat und County [Bezirk]?

3. Wenn Ihre Lebensmittel während der Katastrophenzeit vernichtet wurden oder abhandenkamen, geben ☐ ☐ Sie bitte den USD-Betrag der Lebensmittel an, die vernichtet wurden oder abhandenkamen.

$ 4. Ist jemand in Ihrem Haushalt als Angestellter des Countys/Bundesstaats oder als freier Mitarbeiter in ☐ ☐ einer Income Maintenance (IM) / Child Care (CC) / Wisconsin Works (W2)-Einrichtung tätig? ABSCHNITT III – MITGLIEDER DES HAUSHALTS Bitte machen Sie unten Angaben zu Ihrer Person und zu den Mitgliedern Ihres Haushalts, die zum Zeitpunkt der Katastrophe bei Ihnen lebten und regelmäßig mit Ihnen Mahlzeiten zu sich nehmen. Geben Sie für jedes Mitglied Ihres Haushalts die SSN, das Geburtsdatum, Quelle/Art des Einkommens und das Nettoeinkommen an. Das Nettoeinkommen ist Einkommen nach Abzug der Steuern. Geben Sie das sonstige Einkommen an, das die Mitglieder Ihres Haushalts während der Katastrophenzeit von 30 Tagen von enter a date bis enter a date erhalten haben oder erwarten. Hinweis: Wenn Sie wegen der Katastrophe vorübergehend in einem anderen Haushalt leben, führen Sie die Mitglieder dieses Haushalts bitte nicht auf. Name (Nachname, Vorname, mittlere Social Security Initiale) Nummer Quelle/Art des Einkommens Einkommen Click here to enter text. enter text. enter text. $text. Click here to enter text. enter text. enter text. $text. Click here to enter text. enter text. enter text. $text. Click here to enter text. enter text. enter text. $text. Click here to enter text. enter text. enter text. $text. Click here to enter text. enter text. enter text. $text. ABSCHNITT IV – GELD, ZU DEM SIE ZUGANG HATTEN Geben Sie alle Geldbeträge an, zu denen Ihr Haushalt während der Katastrophe Zugang Verfügbarer Gesamtbetrag hatte. Bitte geben Sie auch Bargeld an und Geld, das Sie auf Giro- und Sparkonten hatten. $to enter text. ABSCHNITT V – MIT DER KATASTROPHE VERBUNDENE KOSTEN DISASTER FOODSHARE APPLICATION F-16060GE Page 3 of 5 Geben Sie für jeden Posten unten die bereits getätigten und ausstehenden Ausgaben Ihres Haushalts aufgrund der Katastrophe an. Hinweis: Geben Sie nur Kosten an, die während der Katastrophe entstanden sind. Geben Sie keine Kosten an, die nicht wegen der Katastrophe entstanden sind oder von jemandem, der nicht zu Ihrem Haushalt gehört, bezahlt wurden oder bezahlt werden. Art der Kosten Betrag Art Betrag der Kos ten Sch utz Vernichtete oder abhanden der $ enter a. $ enter a. gekommene Lebensmittel Imm obili e Vor über geh end Aufwand für Pflegebedürftige $ enter a. $ enter a. e Unt erku nft Rep arat ur oder Ersa tz von Artik eln für die Bestattung/Medizinische Woh $ enter a. $ enter a. Aufwendungen nun g oder Imm obili e für selb stän dige Täti gkei ten Umzug und Einlagerung $ enter a. Son $ enter a. stig e mit der Kata stro phe zus am men hän DISASTER FOODSHARE APPLICATION F-16060GE Page 4 of 5 gen de Kost en ABSCHNITT VI – FESTSTELLUNG DER BERECHTIGUNG FOR OFFICE USE ONLY 1. Anticipated income $ 6. $ 2. Accessible cash $ 7. 3. Total income/cash (Line 1 plus Line 2) $ 8. $ 9. 4. Total out-of-pocket disaster expenses $ $ 5. Reimbursed disaster-related expenses $ $

ABSCHNITT VII – FOODSHARE-BETRUG / VORSÄTZLICHER VERSTOSS GEGEN DIE PROGRAMMVORSCHRIFTEN Sollte festgestellt werden, dass Angaben, die Sie gemacht haben, unrichtig sind, ist es möglich, dass Sie keine Leistungen erhalten und/oder Sie wegen wissentlich falscher Angaben strafrechtlich verfolgt werden.

Wenn Sie falsche Angaben gemacht haben, müssen Sie sämtliche Leistungen, die Sie erhalten haben, zurückbezahlen.

Wenn Ihr Haushalt bezüglich FoodShare verklagt wird, werden die Angaben auf Ihrem Antrag, einschließlich aller Social Security-Nummern, eventuell an bundes- und einzelstaatliche Behörden sowie an private Forderungseinzugs- und Inkassostellen weitergegeben, um ein Beitreibungsverfahren einzuleiten.

Betrug oder der vorsätzliche Verstoß gegen die Programmvorschriften durch eine Person in Ihrem Haushalt kann dazu führen, dass diese Person Ihre Ansprüche auf FoodShare verliert. Dies bedeutet, dass diese Person keine FoodShare- Leistungen erhalten wird, und zwar:  für einen Zeitraum von einem Jahr nach dem ersten Verstoß.

 für einen Zeitraum von zwei Jahren nach dem zweiten Verstoß.

 dauerhaft nach dem dritten Verstoß.

Je nach dem Wert der missbräuchlich verwendeten Leistungen kann die Person, die den Betrug oder den Verstoß gegen die Programmvorschriften begangen hat, mit einer Geldbuße von 250.000 USD und/oder einer Gefängnisstrafe von bis zu 20 Jahren bestraft werden. Außerdem kann diese Person durch ein Gericht weitere 18 Monate aus dem Programm ausgeschlossen werden. Darüber hinaus werden Personen, die aufgrund des Handels mit Leistungen von 500 USD oder mehr verurteilt wurden, permanent ausgeschlossen.

Wenn festgestellt wird, dass Sie falsche Angaben zu Ihrer Person und Ihrem Wohnort gemacht haben, um gleichzeitig mehrere Leistungen zu erhalten, können Sie für den Zeitraum von zehn Jahren keine Leistungen erhalten.

ABSCHNITT VIII – GLEICHBEHANDLUNG In Übereinstimmung mit den US-bundesrechtlichen Menschenrechtsgesetzen und den Menschenrechtsbestimmungen und -vorschriften des U.S. Department of Agriculture (USDA) ist es dem USDA, seinen Behörden, Geschäftsstellen und Mitarbeitern sowie Organen, die an USDA-Programmen beteiligt oder mit deren Administration befasst sind, untersagt, aufgrund von Ethnie, Hautfarbe, nationaler Herkunft, Geschlecht, Religionszugehörigkeit, Behinderung, Alter, politischer Einstellung oder Repressalien bzw. Vergeltungsmaßnahmen wegen früherer Menschenrechtsaktivitäten in einem vom USDA durchgeführten oder finanzierten Programm oder einer Aktivität zu diskriminieren.

Personen mit Behinderungen, die für Programminformationen alternative Kommunikationsmittel benötigen (z. B. Blindenschrift, Großdruck, Audio-Bänder, Gebärdensprache usw.), sollten sich mit der einzelstaatlichen oder lokalen Behörde, bei der sie Leistungen beantragt haben, in Verbindung setzen. Personen, die taub, hörbehindert oder sprachbehindert sind, können sich durch den Federal Relay Service unter (800) 877-8339 mit dem USDA in Verbindung setzen. Darüber hinaus können Programminformationen in anderen Sprachen als Englisch zur Verfügung gestellt werden.

Um im Zusammenhang mit dem Programm eine Beschwerde wegen Diskriminierung einzureichen, füllen Sie bitte den Beschwerdebogen wegen Diskriminierung des USDA-Programms (AD-3027) aus, der online unter DISASTER FOODSHARE APPLICATION F-16060GE Page 5 of 5 www.ascr.usda.gov/how-file-programm-discrimination-complaint und in jedem USDA-Büro erhältlich ist, oder Sie können dem USDA in einem Brief alle in dem Formular angeforderten Informationen zukommen lassen. Eine Kopie des Beschwerdeformulars können Sie telefonisch unter (866) 632-9992 anfordern. Senden Sie Ihr ausgefülltes Beschwerdeformular oder den Brief wie folgt an das USDA:

(1) Per Post: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20250-9410

(2) Per Fax: (202) 690-7442 oder

(3) Per E-Mail an [email protected].

Diese Agentur ist ein Dienstleister, der Chancengleichheit bietet.

ABSCHNITT IX – BESTÄTIGUNG UND UNTERSCHRIFT Ich verstehe die Fragen und Erklärungen auf diesem Antragsformular. Mir sind die Strafen für falsche Angaben und Verstöße gegen die Vorschriften bekannt. Ich bestätige bei Strafe von Meineid, dass alle meine Antworten nach meinem besten Wissen und Gewissen richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, für die von mir gegebenen Antworten Nachweise vorzulegen. Mir ist bekannt, dass sich meine Behörde eventuell mit anderen Personen oder Organisationen in Verbindung setzt, um erforderliche Nachweise für meine Berechtigung und die Höhe der Leistungen zu erhalten.

Ich weiß, dass ich das Recht habe, mündlich oder schriftlich eine gerechte Anhörung zu beantragen, wenn ich mit den Maßnahmen, die in meinem Fall ergriffen wurden, nicht einverstanden bin. Wenn über die Leistungen, die Sie beantragen, eine Entscheidung getroffen wurde, erhalten Sie ein Schreiben über diese Entscheidung mit Informationen zur Beantragung einer gerechten Anhörung.

Wenn mit einem X unterzeichnet wird, sind zwei Zeugen notwendig.

UNTERSCHRIFT – Antragsteller/Bevollmächtigter Unterzeichnet am

UNTERSCHRIFT – Zeuge (bei Unterschrift mit X erforderlich) Unterzeichnet am