Recommended Screening Instruments 1 in English and Spanish For

Recommended Screening Instruments1 in English and Spanish for:

Mental Health

Alcohol and Other Drugs

Domestic Violence

1 These instruments are to be used in conjunction with two other documents found on this website: Chandler, D. (2000). Screening for Substance Abuse, Mental Health and Domestic Violence Issues in Welfare Reform Programs: A Guide. Sacramento: California Institute for Mental Health; and Chandler, D. (2000). Screening for Substance Abuse, Mental Health and Domestic Violence Issues in Welfare Reform Programs: Technical Manual. Sacramento: California Institute for Mental Health. Scoring and an introduction to each test are presented in the Guide. Table of Contents

MENTAL HEALTH (AND HEALTH) 3

SF-12 (ENGLISH) 3 SF-12 (SPANISH) 6 THE MH5 (ENGLISH) 10 THE MH5 (SPANISH) 12

ALCOHOL 15

THE TWEAK (ENGLISH) 15 THE TWEAK (SPANISH) 15

OTHER DRUGS 16

DRUG-CAGE (ENGISH) 16 DRUG-CAGE (SPANISH) 18

DOMESTIC VIOLENCE 19

PARTNER VIOLENCE SCREEN PLUS ONE (ENGLISH) 19 PARTNER VIOLENCE SCREEN PLUS ONE (SPANISH) 20 MENTAL HEALTH (and health)

SF-12 (English)

If you plan to screen for mental health issues as part of a broader health screening instrument, we suggest the SF-12 Health Survey. Use of this instrument is usually free but requires permission, and you will need to have it scored by a vendor.2 Translations to a number of languages, including Russian and Punjabi, are available.3 We present the whole instrument so you can see if you might be interested in the physical health components too.4 This is the interview version; a paper and pencil version is also available.

I am going to ask about your health now and your current daily activities.

1. In general, would you say your health is: [SAY EACH] EXCELLENT...... 1 VERY GOOD...... 2 GOOD...... 3 FAIR...... 4 POOR...... 5

Now I’m going to read a list of activities that you might do during a typical day. As I read each one, please tell me if your health now limits you a lot, limits you a little, or does not limit you at all in these activities.

2. …moderate activities, such as moving a table, pushing a vacuum cleaner, bowling, or going for a walk with your kids. Does your health now limit you a lot, limit you a little, or not limit you at all?

(IF RESPONDENT SAYS SHE DOES NOT DO ACTIVITY, PROBE)

Is that because of your health? YES, LIMITED A LOT...... 1 YES LIMITED A LITTLE...... 2 NO, NOT LIMITED AT ALL...... 3

2 Find vendors through: http:// www.qmetric.com 3Health Assessment Lab/IQOLA Project, 15 Court Square, Suite 400, Boston, MA 02108, Phone (617) 426-4046, Fax (617) 523-7322, [email protected] 4 You really need to read the manual in order to understand how these health scores could be useful in the context of CalWORKs. Ware, J. E., Jr., Kosinski, M., & Keller, S. D. (1995). SF-12: How to Score the SF-12 Physical and Mental Health Summary Scales.: The Health Institute, New England Medical Center, Boston, MA. 3. …climbing several flights of stairs. Does your health now limit you a lot, limit you a little, or does not limit you at all in these activities.

(IF RESPONDENT SAYS SHE DOES NOT DO ACTIVITY, PROBE)

Is that because of your health? YES, LIMITED A LOT...... 1 YES LIMITED A LITTLE...... 2 NO, NOT LIMITED AT ALL...... 3

The following two questions ask you about your physical health and your daily activities. 4. During the past 4 weeks have you accomplished less than you would like as a result of your physical health? YES...... 1 NO...... 2 5. During the past 4 weeks, were you limited in the kind of work or other regular daily activities you do as a result of your physical health? YES...... 1 NO...... 2 The following two questions ask about your emotions and your daily activities: 6. During the past 4 weeks, have you accomplished less than you would like as a result of any emotional problems (such as feeling depressed or anxious[worried])? YES...... 1 NO...... 2 7. During the past 4 weeks, did you not do work or other regular activities as carefully as usual as a result of any emotional problems, such as feeling depressed or anxious? YES...... 1 NO...... 2 8. During the past 4 weeks, how much did pain interfere with your normal work, including both work outside the home and housework? Did it interfere…[EACH] NOT AT ALL ...... 1 SLIGHTLY ...... 2 MODERATELY ...... 3 QUITE A BIT ...... 4 OR EXTREMELY ...... 5 9. During the past 4 weeks, how much of the time has your physical health or emotional problems interfered with your social activities like visiting with friends or relatives? Has it interfered…[EACH] ALL THE TIME ...... 1 MOST OF THE TIME ...... 2 SOME OF THE TIME...... 3 A LITTLE OF THE TIME...... 4 NONE OF THE TIME...... 5

The next questions are about how you feel and how things have been with you during the past 4 weeks.

10. How much of the time during the past 4 weeks…have you felt calm and peaceful? (Read categories only if necessary.) ALL THE TIME ...... 1 MOST OF THE TIME ...... 2 A GOOD BIT OF THE TIME...... 3 SOME OF THE TIME...... 4 A LITTLE OF THE TIME...... 5 NONE OF THE TIME...... 6

11. How much of the time during the past 4 weeks…did you have a lot of energy? (Read categories only if necessary.) ALL THE TIME ...... 1 MOST OF THE TIME ...... 2 A GOOD BIT OF THE TIME...... 3 SOME OF THE TIME...... 4 A LITTLE OF THE TIME...... 5 NONE OF THE TIME...... 6 12. How much of the time during the past 4 weeks…have you felt downhearted and blue? (Read categories only if necessary.) ALL THE TIME ...... 1 MOST OF THE TIME ...... 2 A GOOD BIT OF THE TIME...... 3 SOME OF THE TIME...... 4 A LITTLE OF THE TIME...... 5 NONE OF THE TIME...... 6

SF-12 (Spanish)

Quiero hacerle unas preguntas sobre su salud y sobre sus actividades diarias. 1. En general, ¿diría usted que su salud es…..[DIGA CADA UNA]? EXCELENTE…………………………………………………………….1

MUY BUENA……………………………………………………………2

BUENA…………………………………………………………………...3

ASI ASI…………………………………………………………………...4

MALA…………………………………………………………………….5

Ahora voy a leer una lista de actividades que es posible usted tenga por el día. En lo que la leo, por favor, dígame, en cada una si su salud la restringe mucho, si la restringe un poco, o si no le impide nada. 2. …actividades moderadas, por ejemplo, mover la mesa, usar la aspiradora, jugar a los bolos, o ir de paseo con sus hijos. ¿Le perjudica la salud mucho, un poco, o en nada? (IF RESPONDENT SAYS SHE DOES NOT DO ACTIVITY, PROBE) ¿Es quizás a causa de la salud? SI, ME LIMITA MUCH………………………………………………..….1

SI, ME LIMITA UN POCO…………………………………………….…2

NO, NO ME LIMITA NADA..…………………………………………...3 3….al subir varias escaleras. ¿Le perjudica la salud mucho, un poco, o en nada? (IF RESPONDENT SAYS SHE DOES NOT DO ACTIVITY, PROBE) ¿Es quizás a causa de la salud? SI, ME LIMITA MUCH…………………………………………………...1

SI, ME LIMITA UN POCO…………………………………………….…2

NO, NO ME LIMITA NADA..…………………………………………...3

Las próximas dos preguntas, se tratan de su salud y de sus actividades diarias. 4. Durante las últimas cuatro semanas, ¿ha hecho menos de lo que hubiera querido hacer a causa de la salud? SI ……………………….………………………………………………..1

NO………………………………………………………………………..2

5. En las últimas cuatro semanas, ¿ha limitado el tipo de trabajo que hace u otras actividades diarias a causa de su salud? SI ……………………….………………………………………………..1

NO………………………………………………………………………..2

Las próximas dos preguntas se tratan de sus emociones y sus actividades diarias: 6. En las últimas cuatro semanas, ¿ha hecho menos de lo que hubiera querido hacer a causa de problemas emocionales (por ejemplo, por estar deprimida o sentirse con ansia [preocupada])? SI ……………………….………………………………………………..1

NO………………………………………………………………………..2

7. En las últimas cuatro semanas, ha hecho su trabajo o sus actividades diarias con menos cuidado a causa de problemas emocionales, por ejemplo, por estar deprimida o sentirse con ansia? SI ……………………….………………………………………………..1

NO………………………………………………………………………..2 8. En las últimas cuatro semanas, ¿cuánto dolor tenía que le impedía continuar con su trabajo regular, incluyendo trabajo fuera de casa y actividades domésticas? ¿Interfería…….[CADA UNA]? NINGUN DOLOR..…….…………………………………………………1

UN POCO DE DOLOR…………………………………………………..2

DOLOR MODERADO…………………………………………………...3

BASTANTE DOLOR…………………………………………………….4

O EXTREMADAMENTE……………………………………………….5

9. En las últimas cuatro semanas, ¿cuánto tiempo ha afectado, su salud física o emocional, a sus actividades sociales como visitas a parientes o amigos? ¿Ha interferido….[CADA UNA]? TODO EL TIEMPO…………………………………………………………1

LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO…………………………………….…2

PARTE DEL TIEMPO………………………………………………..….….3

POCO TIEMPO……………………………………………………………...4

NINGUNO……………………………….…………………………………..5

Las próximas preguntas se tratan de como se siente y de como le ha ido durante las últimas cuatro semanas. Por favor, consulte las preguntas en la seccion #3 del folleto. Mientras leo yo cada pregunta, por favor, dígame que respuesta se acerca más a la forma en que se siente. 10. En las últimas cuatro semanas….. ¿cuánto tiempo se sintió tranquila y serena? (Lea las categorías sólamente si se necesita.) TODO EL TIEMPO………………………………………………………..…1

LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO…………………………………….….2

BASTANTE TIEMPO………………………………………………….……3

PARTE DEL TIEMPO…………………………………………………....…4

POCO TIEMPO……………………………………………………………...5

NINGUNO……………………………….……………………………….….6 11. En las últimas cuatro semanas…..¿cuánto tiempo se sintió con mucha energía? (Lea las categorías sólamente si se necesita.) TODO EL TIEMPO………………………………………………………..…1

LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO…………………………………….….2

BASTANTE TIEMPO………………………………………………….….…3

PARTE DEL TIEMPO…………………………………………………….…4

POCO TIEMPO……………………………………………………………....5

NUNCA………………………………….………………………………..….6

12. En las últimas cuatro semanas…..¿cuánto tiempo se ha sentido descorazonada y melancólica? (Lea las categorías sólamente si se necesita.) TODO EL TIEMPO……………………………………………………….….1

LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO………………………………………..2

BASTANTE TIEMPO…………………………………………………….…3

PARTE DEL TIEMPO…………………………………………………..…...4

POCO TIEMPO……………………………………………………………....5

NUNCA………………………………….…………………………………...6 The MH5 (English)

1. How much of the time during the past 4 weeks have you felt calm and peaceful? Please circle the number of the one best answer. NONE OF THE TIME...... 1

A LITTLE OF THE TIME...... 2

SOME OF THE TIME...... 3

A GOOD BIT OF THE TIME...... 4

MOST OF THE TIME ...... 5

ALL THE TIME ...... 6

2. How much of the time during the past 4 weeks have you been a very nervous person? Please circle the number of the one best answer. ALL THE TIME ...... 1

NONE OF THE TIME...... 6

3. How much of the time during the past 4 weeks have you felt so down in the dumps that nothing could cheer you up? Please circle the number of the one best answer. ALL THE TIME ...... 1

NONE OF THE TIME...... 6 4. How much of the time during the past 4 weeks…did you have a lot of energy? Please circle the number of the one best answer. NONE OF THE TIME...... 1

ALL THE TIME ...... 6

5. How much of the time during the past 4 weeks…have you felt downhearted and blue? Please circle the number of the one best answer. ALL THE TIME ...... 1

NONE OF THE TIME...... 6

Figure out your own average score. 1. Add up each of the numbers you circled: Question 1= ____ Question 2= ____ Question 3= ____ Question 4= ____ Question 5= ____ TOTAL = ______2. Divide the total score you got by the number of questions you answered (usually it would be five). Figure out your average score here: 5  Your total score 3. If your average score is less than 2.9 we would like you to talk to a mental health counselor who will help you decide whether you would like mental health counseling as part of your CalWORKs welfare-to-work activities. Please ask your eligibility worker or employment counselor for a referral. The MH5 (Spanish)

1. En las últimas cuatro semanas….. ¿cuánto tiempo se sintió tranquila y serena? (Lea las categorías sólamente si se necesita.)

NUNCA….……………………………….……………………………….….1 POCO TIEMPO……………………………………………………………...2 PARTE DEL TIEMPO…………………………………………………....…3 BASTANTE TIEMPO………………………………………………….……4 LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO…………………………………….….5 TODO EL TIEMPO………………………………………………………..…6

2. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con que frecuencia ha sido usted una persona muy nerviosa? (LEA LAS CATEGORIAS SOLO SI ES NECESARIO) TODO EL TIEMPO………………………...... 1 LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO ...... 2 UNA BUENA PARTE DEL TIEMPO...... 3 ALGUNA PARTE DEL TIEMPO...... 4 UN POCO DEL TIEMPO...... 5 SIEMPRE...... 6

3. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con que frecuencia se ha sentido usted tan decaída que nada le daba ánimos? (LEA LAS CATEGORIAS SOLO SI ES NECESARIO) TODO EL TIEMPO…………………………… ...... 1 LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO ...... 2 UNA BUENA PARTE DEL TIEMPO...... 3 ALGUNA PARTE DEL TIEMPO...... 4 UN POCO DEL TIEMPO...... 5 SIEMPRE...... 6 4. En las últimas cuatro semanas…..¿cuánto tiempo se sintió con mucha energía? (Lea las categorías sólamente si se necesita.)

NUNCA….……………………………….……………………………….….1 POCO TIEMPO……………………………………………………………...2 PARTE DEL TIEMPO…………………………………………………....…3 BASTANTE TIEMPO………………………………………………….……4 LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO…………………………………….….5 SIEMPRE...... 6

5. En las últimas cuatro semanas…..¿cuánto tiempo se ha sentido descorazonada y melancólica? (Lea las categorías sólamente si se necesita.)

SIEMPRE...... 6 LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO………………………………………..2

BASTANTE TIEMPO…………………………………………………….…3

PARTE DEL TIEMPO…………………………………………………..…...4

POCO TIEMPO……………………………………………………………....5

NUNCA….……………………………….……………………………….….1 Calcula el promedio de las últimas cinco preguntas. 1. Añade el ñumero que márcastes en cada pregunta: En la pregúnta número uno = ____ En la pregúnga número dos = ____ En la pregúnga número tres = ____ En la pregúnga número cuatro= ____ En la pregúnga número cinco = ____ TOTAL =_____ Divide el número total por el número de preguntas contestadas, que en esta situación es el número cinco:

y el resultado es la marca promedio. 3. Si la marca promedio es menos de 2.9 preferimos recomendar que haga una cita con el consejero de salud mental que la ayudará a decidir si usted desea y necesita tener consulta regular con un consejero de salud mental como parte de las actividades de welfare-to-work de CalWORKs. Por favor, pídale a su consejero de empleo que le de referencias de consejeros. ALCOHOL

The TWEAK (English)

Sometimes people may not be sure whether they need help with their drinking. Your honest answers to the following questions can help you decide whether you need to talk to a substance abuse counselor about your drinking.

1. How many drinks you can hold? (Without falling asleep or passing out.)

NUMBER OF DRINKS ____

2. Have close friends or relatives complained about your drinking in the past year? Please circle yes or no.

YES NO

3. Do you sometimes take a drink in the morning when you first get up? Please circle yes or no.

YES NO

4. Do you sometimes feel the need to cut down on your drinking? Please circle yes or no.

YES NO

5. In the past 12 months has a friend or family member ever told you about things you said or did while you were drinking, that you could not remember? Please circle yes or no.

YES NO

If you said you can hold six or more drinks or answered “yes” to one or more of the other questions, we suggest you to talk to a substance abuse counselor who will help you decide whether you need help with your drinking. This help is free and will count as part or all of your CalWORKs welfare-to-work activities. Please ask your eligibility worker or employment counselor how to see the counselor.

The TWEAK (Spanish)

Hay veces que uno esta seguro si necesita ayuda para controlar el problema con la bebida.

Sus respuestas sinceras a las preguntas que siguen pueden ayudar a decidir si necesita hablar con un consejero sobre el problema del abuso del alcohol. 1. Me puede decir, ¿quantos puede usted tomarse? [Sin quedarse dormida o desmayarse.]

NUMERO DE TRAGOS __ __

2. En el último año, ¿se han quejado sus amigos o familiares acerca de su uso de alcohol?

3. En la mañana,cuando se levanta, ¿a veces bebe usted alcohol?

4. ¿A veces siente usted la necesidad de disminuir su uso de alcohol?

5. Alguna vez, ¿un amigo o miembro de la familia le ha platicado cosas que usted dijo o hizo mientras estaba bebiendo, que usted no podía recordar?

Si ha contestado que puede tomar facilmente al menos seis tragos o si ha contestado “sí” al por lo menos una de las preguntas, le sugerimos que consulte con un consejero especialista del abuso del alcohol quien le podrá ayudar a decidir si necesita ayuda con el problema de la bebida. Esta ayuda es completamente gratis y cuenta como parte de la actividad o como toda la actividad welfare-to-work CalWORK’s. Por favor, pregúntele a su consejero de empleo para ver al consejero especialista del abuso del alcohol.

OTHER DRUGS Drug-CAGE (Engish)

Sometimes people may not be sure whether they need help with their drug use. Your honest answers to the following questions can help you decide whether you need to talk to a substance abuse counselor about your drug use.

1. In the last 12 months have you felt you should cut down on your drug use? (Please circle yes or no.)

YES NO

2. In the last 12 months have people annoyed you by criticizing your drug use? (Please circle yes or no.)

YES NO 3. In the last 12 months have you felt bad or guilty about your drug use? (Please circle yes or no.)

YES NO

4. Sometimes people feel bad when a drug wears off. Did that ever happen to you in the past year? (Please circle yes or no.)

YES Please answer 4.a. below.

If “yes,” 4a. Did you ever take another drug when that happened? (Please circle yes or no.)

YES NO

If you answered both question 4 and question 4a “yes” OR you answered “yes” to one or more of the other questions, we suggest you to talk to a substance abuse counselor who will help you decide whether you need help with your drug use. This help is free and will count as part or all of your CalWORKs welfare-to-work activities. Please ask your eligibility worker or employment counselor how to see the counselor. Drug-CAGE (Spanish)

Hay veces uno no esta seguro si necesita ayuda para controlar el problema con la droga. Sus respuestas sinceras a las preguntas que siguen pueden ayudar a decidir si necesita hablar con un consejero sobre el problema del abuso de la droga.

En los últimos 12 meses, ¿ha sentido usted la necesidad de disminuir su uso de drogas? (Please circle yes or no.) (Por favor marque “si” o “no”)

2. En los últimos 12 meses, ¿ ¿las personas la han molestado porque critican su uso de drogas? (Please circle yes or no.) (Por favor marque “si” o “no”)

3. En los últimos 12 meses, ¿se ha sentido mal o culpable debido a su uso de drogas? (Please circle yes or no.) (Por favor marque “si” o “no”)

4. Algunas veces, las personas se sienten mal cuando se les acaba el efecto de la droga. En el último año, ¿alguna vez le sucedió eso a usted? (Please circle yes or no.) (Por favor marque “si” o “no”)

NO SI (PASE A 4A.)

4A. Alguna vez, ¿usó usted otra droga cuando eso le sucedió?

Si ha contestado “Sí” a la pregunta 4 y a la pregunta 4a ó si ha contestado “Sí” a una o a más de una de las otras preguntas, le sugerimos que hable con unos de los consejeros especialistas de abusos de drogas, que le ayudará a decidir si necesita ayudara con el problema de la droga. Esta ayuda es gratis y cuenta como parte de la actividad o como toda la actividad welfare-to-work CalWORK’s. Por favor, pregúntele a su consejero de empleo pare ver al consejero especialista del abuso de droga. DOMESTIC VIOLENCE

Partner Violence Screen Plus One (English)

If you answer “yes” to any of the following questions concerning a past or present partner, please talk to an eligibility worker or employment counselor about how you can discuss your situation with a domestic violence counselor who can help you decide whether you need help with your domestic violence situation. This help is free and will count as part or all of your CalWORKs welfare-to-work activities.

1. Do you feel unsafe in your current relationship? Please circle the letter in front of the best answer.

A I AM NOT IN A RELATIONSHIP RIGHT NOW

C. YES

2. Is there a partner from a previous relationship who is making you feel unsafe right now?

A. YES

3. Has a partner (current or past) abused you emotionally within the past year?

A. YES

4. Have you been hit, kicked, punched, or otherwise hurt by someone within the past year?

B. YES 4a. If "YES," who did that to you?

A. CURRENT PARTNER

B. PREVIOUS PARTNER

C. SOMEONE ELSE Partner Violence Screen Plus One (Spanish)

Si usted contesta “Sí” a cualquiera de las siguientes preguntas, respecto a compañeros del pasado o de hoy día, por favor, hable con el “Eligibility Worker” o con el consejero de empleo para decidir como discutir esta situación con el consejero de violencia doméstica. Esta ayuda es gratis y cuenta como parte o como parte completa de su actividad welfare-to- work CakWORRKs.

1.¿No se siente segura en la relación presente? Por favor, marque la letra en frenta de su respuesta.

NO TENGO COMPAÑERO AHORA

2. En este momento, ¿hay algun(a) (esposo/pareja) anterior que la haga sentir que usted no está segura?

3. En el último año, ¿su (esposo/pareja) abusó de usted emocionalmente?

4. En el último año, ¿alguien le pegó, la pateó, la golpeó con el puño, o la lastimó de alguna otra manera?

B. SI (PASE A 4A.)

4A. ¿Quien le hizo eso?

A. ESPOSO O PAREJA ACTUAL

B. ESPOSO O PAREJA QUE NO VIVE CON USTED ACTUALMENTE

C. ALGUIEN MÁS