Zadnji Dan Prejemanja Prijav: Petek, 20. Oktober 2017

PRIJAVNICA / ENTRY FORM Closing date for entries is Friday, 20. October 2017 Zadnji dan prejemanja prijav: Petek, 20. Oktober 2017. ENTRANT / TEKMOVALEC FIRST DRIVER / CO-DRIVER / SOVOZNIK VOZNIK Competitor NTL Family name Priimek First (given) name Ime Date of birth Datum rojstva Nationality (as in passport) Nacionalnost ZIP code / Address Pošta / Naslov

Entry confirmation (1, 2 or 3) 1 E-mail address: 2 E-mail address: 3 E-mail address: Potrditev prijave (1, 2 ali 3) Telephone No. Telefon Mobile Tel. No. Mobilni telefon Fax. No. Fax E-mail address E-pošta Competition licence No. Številka licence Issuing ASN Izdana pri Driving licence No. Št. Vozniškega izpita Country of issue Izdan v državi DETAILS OF THE CAR / PODATKI O AVTOMOBILU Make Registration No. Znamka Registrska številka Model C.C. Model Prostornina Year of manufacture Body No. Letnik Številka šasije Group / Class Engine No. Skupina/razred/Divizija Številka motorja Homologation No. Predominant colour Št. Homologacije Barva Country of registration Tech. Passport No. Država kjer je registriran Št. Tehnične knjižice OZNAČI PRVENSTVO / MARK CHAMPIONSHIP: FIA CEZ Hist.: SLO: SLO Hist. Cup: Yugo Cup: RšBiH: RkBiH:

YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO

POSLATI NA/SEND TO: ŠD HG  POT V ČEŠNJICE 23  5280 IDRIJA  SLOVENIJA Telefon: +386 51 384 487 E-mail: [email protected]  www.rally-idrija.si Organisers' proposed advertising accepted: YES / DA NO / NE Sprejmem reklame organizatorja: Requested area for service (sqm): Željena površina v servisu ali več tekmovalcev skupaj (m²):

SEEDING INFORMATION / PRIORITETA First driver / Voznik: Car / Avtomobil: Group -Class / Skupina - Razred:

FIA priority YES / NO Previous FIA seed: YES / NO FIA prioriteta DA / NE FIA prioriteta iz prejšnjih sezon DA / NE If Yes, year: Če DA, katerega leta: National seed YES / NO Priority: Nacionalna prioriteta DA NE Prioriteta: National Championship Winner YES / NO If yes, championship and year: Državni prvak DA / NE Če DA, katero prvenstvo in leto:

Year Event Car Group O/A position Class position No. of finishers Leto Dirka Avtomobil Skupina Sk. uvrstitev Uvrstitev v razredu Število uvrščenih l a n o i t a n r e t n I a n d o r a n d e M l a n o i t a N e n l a n o i c a N r e h t O e l a t s O ACKNOWLEDGMENT AND AGREEMENT By my signature I declare that all the information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms of supplementary regulations and the above indemnity and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event and I am aware that the entrant is responsible for the tehnical conformity of his car throughout the duration of the rally. STRINJANJE Z POGOJI Podpisani sprejemam pogoje iz Posebnega pravilnika in se obvezujem da jih bom v celoti upošteval. Potrjujem tudi, da sem seznanjen z vsemi tveganji in nevarnostmi pri udeležbi na rallyu. Nase prevzamem vso odgovornost za nastop na prireditvi in se odpovedujem kakršnim koli zahtevam oz. terjatvam napram organizatorju in sem seznanjen, da je posadka oz. ekipa odgovorna za tehnično izpravnost tekmovalnega vozila ves čas trajanja rallya oz prireditve. ASN stamp * Signature of Entrant Signature of 1st driver Signature of Co-driver Žig ASN* Podpis tekmovalca Podpis voznika Podpis sovoznika

* Or letter from the entrant's ASN authorising and approving the entry  Ali pa dovoljenje ustrezne ASN POSLATI NA/SEND TO: ŠD HG  POT V ČEŠNJICE 23  5280 IDRIJA  SLOVENIJA Telefon: +386 51 384 487 E-mail: [email protected]  www.rally-idrija.si Date / Datum Place / Kraj

POSLATI NA/SEND TO: ŠD HG  POT V ČEŠNJICE 23  5280 IDRIJA  SLOVENIJA Telefon: +386 51 384 487 E-mail: [email protected]  www.rally-idrija.si