Internal Medicine Pulmonary Disease and Critical Care

MARIO MAGCALAS, M.D., P.A. INTERNAL MEDICINE PULMONARY DISEASE AND CRITICAL CARE www.mariomagcalasmdpa.com

INFORMACIÓN DEL PACIENTE Apellido: Nombre: Inicial: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: / / M F Soltero/a Casado/a Vuido/a Divorciado/a Separado/a Raza: Origen Idioma Preferido: Indio Americano/Nativo de Alaska Asiatico Etnico: Ingles Negro Caucasico Islas de Pacifico Hispano Español Otro Rechazar No- Otro: ______hispano Rechazar # Casa: ( ) - # Cellular: ( ) - Correo Electonico:

Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo Postal:

Seguro Social: - - Ocupacion:

# Empleo: Telefono: ( ) - x Nombre de Conyuge: Telefono: ( ) -

INFORCMACIÓN DEL SEGURO (Si tienen un HMO porfavor que traigan referido a cada visita. Los faxes no son dependientes.) Seguro Primario: # de Poliza: El Nombre del Asegurado/a: Grupo: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal:

Seguro Secundario: # de Poliza: Doctor Primario: Telefono: ( ) -

Fue usted referido por su doctor primario: Si No Necesita usted que el reporte de su consulta sea mandado a su doctor primario: Si No Contacto de Emergencia: Telefono: ( ) -

Razon por la cual usted a sido referido/a a esta oficina: ______.

BOULEVARD PROFESSIONAL CENTRE I ● 10794 PINES BOULEVARD, SUITE 205, PEMBROKE PINES, FLORIDA 33026 ● TEL.: (954) 538-8543 / (954) 441-5063 ● FAX: (954) 431-8153 BY: NOA – NOVEMBER 2016 MARIO MAGCALAS, M.D., P.A. INTERNAL MEDICINE PULMONARY DISEASE AND CRITICAL CARE www.mariomagcalasmdpa.com

Asigno directamente todas las ventajas medicas que se pagaran al Mario Magcalas, M.D., P.A. y entiendo que soy financieramente responsible de todos los cargos sino pagados por el seguro. Autorizo por este medio al doctor a enbiar la informacion necesaria, para asegurar el pago de sus beneficios. Convengo que una fotocopia de este acuerdo es valida como original

Firma del Paciente: ______Fecha: / / Por favor complete las siguientes preguntas. Se trata de un expediente confidencialy la informacion conteida agui no saldra sin supermiso. Por favor traiga el nombre y las direcciones de todos los ex medicos uhospitales de quien podemos obrener registros medicos antquos pertinentes. Tambien traiga todos los medicamentos, incluyendo las vitaminas y los que ha comprador sin receta. Apellido: Nombre: Inicial: Fecha de Nacimiento: / Edad: Peso: lbs Estatura: ft in / Vacunas: Por favor, Antitanica: Pneumovac: Vancuna contra la gripe: indique la fecha de la / / / / / / ultima: Si el paciente es menor estan todas las vacunas al dia: Si No Usted tiene una copia del record de vacunas: Si No Por favor indique todos los medicamentas que usted toma diariamente: Nada ______Por favor indique todas las alergias a medicamentos on comidas: Nada ______Usted Fuma: Si la repuesta es si, cuantos cigarrillos por dia: Por cuanto Si No ______tiempo: mm yy Uste consume bebidas alcoholicas: Si No

Usted toma cafe: Si Usted toma té: Si Usted toma bebidas con cafeina: Si No

Antecedentes Familiares:: Lado Padre: Lado Madre: • Asma • Ataque Al Corazon • Cancer de ______• Diabetes • Hipertension Arterial • Problemas Cronicos de los Pulmones • Stroc

Historia Ocupacion: Social: Medios de Casa Renta Apartamento de Cuidado de Crianza Subsistencia Propia Retirado para Adultos Actual:

Como calificaria su Excelente Bien Media Justo Pobre salud general:

Por favor complete las siguientes preguntas. Se trata de un expediente confidencialy la informacion conteida agui no saldra sin supermiso. Por favor traiga el nombre y las direcciones de todos los ex medicos uhospitales de quien podemos obrener registros medicos antquos pertinentes. Tambien traiga todos los medicamentos, incluyendo las vitaminas y los que ha comprador sin receta. Apellido: Nombre: Inicial: Fecha de Nacimiento: / / Fecha: / /

HISTORIA MEDICA: Trastorno de Deficit de Enfermedad de las Arterias Hypertension Atencion Coronarias Rinitis Alergica COPD/Enfisema Hypthyroidism Alzheimer/Demencia Enfermedad de Crohn Sindrome del Intestino Irritable Anemia CVA La Enfermedad Pulmonar Intersticial Ansiedad Depresion Calculo Renal Artritis, Degenerativo Diverticulosis del Colon Nodulo Pulmonar Artritis, Reumatoide Trombosis Venosa Profunda Migraña Asma Diabetes Tipo II Prolapso de Valvula Mitral Fibrilacion Auricular Eczema Apnea Obstructiva del Sueño Dolor de Espalda Endometriosis Osteoporosis Hiperplasia Prostatica Disfuncion Erectil Osteopenia Benigna Esofago de Barrett Fibromialgia La Enfermedad de Ulcera Peptica Trastorno Bipolar Fibromas Enfermedad Vascular Periferica Cancer de Gota Neumonia

______Sindrome del Tunel Hepatitis A Sindrome de Ovario Poliquistico Carpiano (SOPLO) Cardíaco Hepatitis B Emolia Pulmonar Bronquitis Cronica Hepatitis C fibrosis Pulmonar Enfermedad Renal Cronica Enfermedad por Reflujo Hipertensión Pulmonar Gastroesofagico Sindrome de Dolor Cronico Hemorroides Sindrome de las Piernas Inquietas Sinusitis Cronica VIH/SIDA Uso de Tabaco Trastorno Colitis Hernia Hiatal Tuberculosis Polipos de Colon Historia de Abuso de Drogas Colitis Ulcerosa Insuficiencia Cardiaca Hiperlipidemia Congestiva

HISTORIA QUIRURGICA PASADA: Angiplasty (Stent Corazon) Colonoscopia Mastectomia (La Eliminacion de mama) Cirugia de Tobillo EGD Cirugia de Tabique Nasal (Esofagogastroduodenoscopia) Apendectomia Bypass Gastrico Cirugia de Hombro Transfusion de Sangre Hernia ______Cirugia de Sinusal CABG (Corazon Cirugia de Histerectomia (La Eliminacion de Esplenectomia (Eliminacion del Bazo) Bypass) Utero) Cateterismo Cardiaco Reemplazo de Articulaciones Amigdalectomia Cirugia de Catarata Cirugia de Rodilla Amigdalectomia/Adenoidectomia Cesarea La Lumpectiomia (La Eliminacion de Alzada TAH/BSO (Extirpacion del Utero y los en el Seno) Ovarios) Colecistectomia (Extirpacion de la Cirugia de Pulmón Tiroidectomia Vesicula) Apellido: Nombre: Inicial: Fecha de Nacimiento: / / Fecha: / /

REVISION DE LOS SISTEMAS: ( POR FAVOR MARQUE LOS SINTOMAS ) CONS: Fiebre Escalfrios Sudores de Perdida de Fatigas Noche Peso Falta de Malaise Aumento de Apetito Peso EYES: Dolor Secreciones Perdida Poca Vision Enrrojecimiento Visual Vision Doble ENT: Dolor de Ronquido Errupciones Estornudar Poca Vision Garganta

Congestion Sinositis Sangrado por Nasal la Nariz CV: Dolor en el Palpitaciones Diaforesis Ortopnea Pecho Latido del Hinchazon de Dificultad para Respirar durante Corazon las el Sueño Rapido/Lento Piernas RESP: Dolor al Esfuerzo Tos Productiva Tos Seca Toser Sangre Respirar Excesivo Respirar Dificultad para Respirar en Reposo GI: Dolor Nausea Vomitos Diarrea Extrenimiento Abdominal Sangramiento Distension Reflujo Deglucion Diffucult GU: Dolor al Orinar Orinar Agitado Vacilacion Sangre en la Dolor en el Orina Flanco Incontinencia Urgencia Uriniaria MUSC: Dolores Bursitis Tendinitis Dolor en la Pantorrilla Musculares Dolor en las Articulaciones Dolor de Cuello/Dolor de Espalda SKIN: Erupcion Urticaria Moretones Laceracion Enrrojecimiento Abrasion NEURO: Dolor de Ataques Desmayos Mareos Cabeza Adormecimientos Problemas de Perdida de la Hablar Memoria PSYCH: Depresion Alucinaciones Ilusiones Ansiedad Intento de Suicudio HEME: Sangramiento Moretones Coagulacion ALLERG Urticaria Tos Nariz Nariz Infecciones Y: Recurrentes Congestionada Congestionada Ojos Picantes o Acuosos ENDO: Frecuente Sed Miccion Hambre Problemas de Frecuente Frecuente la Tiroides SLEEP: Ronquidos Piernas Se despierta La Excitacion Charlas/Paseos Inquietas Cansado Nocturna durante el en la Mañana Sueño Somnolencia Mala Calidad Dejar de Diurna del Respirar Excesiva Sueño durante el Sueño

Paciente Niega Todo

FORMULARIO PARA LA CONFIRMACION POR ESCRITO DE HABER RECIBIDO AVISO DE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Yo, ______,

he recibido una copia del Aviso de las Practicas de Privacidad de oficina de MARIO MAGCALAS,

M.D., P.A.

Firma del Paciente: ______Fecha: / /

LIBERAR EXPEDIENTE MEDICO

Yo, autorizo liberar mi expidiente medico al:

Mario Magcalas, M.D., P.A. 10794 Pines Blvd, Ste 205 Pembroke Pines, FL 33026 Tel: (954) 538-8543 / (954) 441-5063 Fax: (954)431-8153 Email: [email protected]

Nomber de Lugar de Facilidad: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo Postal:

Telefono: ( ) - Fax: ( ) -

Patient: Apellido: Nombre: Inicial: Fecha de Nacimiento: / / Seguro Social: - - # Casa: ( ) - # Cellular: ( ) - Correo Electonico:

Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo Postal:

Firma del Paciente: ______Fecha: / /

BOULEVARD PROFESSIONAL CENTRE I ● 10794 PINES BOULEVARD, SUITE 205, PEMBROKE PINES, FLORIDA 33026 ● TEL.: (954) 538-8543 / (954) 441-5063 ● FAX: (954) 431-8153 BY: NOA – NOVEMBER 2016