Bilingual Education Department

BILINGUAL EDUCATION DEPARTMENT Home Language Survey Grade Pre-K-12

School Year

Student Name: ______ID#______

Campus: ______Grade:______

TO BE FILLED IN BY PARENT OR GUARDIAN:

1. What language is spoken in your home most of the time? ______

2. What language does your child speak most of the time? ______

3. Has your child lived outside of the U.S. for two or more consecutive years? ______Yes ______Non Applicable, sign line (6) of this form.

4. If Yes, indicate grade level: ______

when: ______month/year to month/year 5. When your son/daughter lived outside the U.S. did he/she attend school regularly? (Check one of the following)

_____ Yes, my child attended school outside the U.S. and finished his/her prior grades. _____ No, my child missed significant portions of one or more school years. 6. Signature (Parent/Guardian) ______Date: ______

*Indicate the grade level and the period of time that your son/daughter did not attend school, include the month and the year. (for example: 2nd grade, from January 2000 until May 2000). Do not include information if your son/daughter did not attend school for less than a month. Do not include vacation days planned by the school.

Non-discrimination-Mercedes Independent School District does not discriminate on the basis of race, religion, color, national origin, sex, or disability in providing education services, activities and programs, including vocational programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the Educational Amendments of 1972: and Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as Amended. El Disdtrito Escolar Independiente de Mercedes no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, sexo o impedimento, en sus programas, servicios o actividades vocacionales, tal como lo requieren el Título VI de la ley de Derechos Civiles de 1964, según enmiendas: el Titulo IX de las enmiendas en la Educación de 1972; y Sección de la ley de Rehabilitación de 1973 según enmienda.

Form B

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN BILINGÜE Cuestionario Sobre El Idioma En El Hogar Grados Pre-K-12

______Año escolar

Escuela: No. de identificación:

Nombre del estudiante: Grado: DEBE COMPLETARSE POR EL PADRE O LA MADRE:

1. ¿Cuál es el idioma que más se habla en su hogar?

2. ¿Cuál es el idioma que más habla su hijo(a)?

3. ¿Ha vivido su hijo(a) fuera de los Estados Unidos por dos o más años consecutivos? __ Sí No aplica, entonces firme en la linea (6) de esta forma.

4. Si usted marca “Sí”, indique cuándo y el nivel del grado ______desde (mes, año) hasta (mes, año)

5. ¿Cuándo su hijo(a) vivió fuera de los Estados Unidos, ¿asistió con regularidad a la escuela? (Marque una de las siguientes opciones)

______Sí, mi hijo(a) asistió con regularidad a la escuela fuera de los Estados Unidos y terminó sus grados escolares anteriores.

______No, mi hijo(a) no asistió una gran parte de uno o más años escolares como es indicado a continuación.

6. Firma (Padre/Guardián) Fecha

*Indique el grado y el período en que su hijo(a) no asistió a la escuela, incluya el mes y el año. (Por ejemplo: 2° grado, de enero del 2000 hasta mayo del 2000). No incluya el tiempo que su hijo(a) no asistió a la escuela si fue menos de un mes. No incluya días festivos ni vacaciones que la escuela haya programado para el año escolar.

Non-discrimination-Mercedes Independent School District does not discriminate on the basis of race, religion, color, national origin, sex, or disability in providing education services, activities and programs, including vocational programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the Educational Amendments of 1972: and Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as Amended. El Disdtrito Escolar Independiente de Mercedes no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, sexo o impedimento, en sus programas, servicios o actividades vocacionales, tal como lo requieren el Título VI de la ley de Derechos Civiles de 1964, según enmiendas: el Titulo IX de las enmiendas en la Educación de 1972; y Sección de la ley de Rehabilitación de 1973 según enmienda.

Form A-1a September 2003