University of Illinois at Chicago

Short Form-Tagalog, v1.0, 11/07/07

PI Name:______Leave box empty - For office use only Protocol Title:______

Maigsing pormularyo para sa mga taong hindi nakakabasa ng Ingles

Kayo ay iniimbitahan na sumali sa isang pagsusuring pananaliksik.

Bago kayo sumang-ayon, kailangang ipaalam sa inyo ang mga sumusunod na bagay tungkol sa pagsusuri:

 bakit ginagawa ang pagsusuri;  ano ang mga bagay na maaring ipagawa sa inyo kung kayo ay sumang-ayon na maging bahagi ng pananaliksik at iba pang mga pagsisiyasat at pagsusuring kailangan upang maisagawa ang pananaliksik;  anumang bahagi ng pagsusuri ang sinusubukan pa lamang [experimental];  kung gaano katagal bago matatapos ang pananaliksik;  ang mga possibleng panganib at paghihirap na alam na o kaya nangyari sa iba;  ang mga possibleng benepisyong makukuha sa pananaliksik;  iba pang mga hakbang o pangangalaga na maaring may benepisyo sa inyo;  kung papaano itatago nang hindi malalaman ng iba ang inyong mga talaan sa pagsusuri;

Kung kinakailangan sa pananaliksik, dapat rin na ipaalam sa inyo ng tagapagsiyasat ang mga sumusunod:

 kung mayroong pangangalagang medikal, o kaya kabayaran na maaring pakinabangan kung mayroon mang mga pinsalang mangyari na resulta ng pananaliksik;  ang possibilidad na maaring mayroong mangyaring panganib o paghihirap na dulot ang pananaliksik na hindi alam sa ngayon;  mga possibleng dahilan para kayo ay tanggalin sa pagsusuri ng tagapagsuri;  mga possibleng gastusin na dapat ninyong bayaran dahil sa inyong pagsali sa pagsisiyasat;  kung kayo ay magkakaroon ng kahit ano gastusin para sa pagsusuri;  mga possibleng mangyari sa inyo kung ipapasiya ninyong ihinto ang pagsali sa pagsusuri;  kung kailan kayo sasabihan ng mga bagong kaalaman na maaaring makaapekto sa inyong desisyon na patuloy na sumali sa pagsusuri;  ilang tao ang kasali sa pagsusuri.

Kung kayo ay sumasang-ayon na sumali sa pagsusuring pananaliksik, kayo ay dapat bigyan ng kopya ng nilagdaang dokumentong ito, at nakasulat na buod ng pananaliksik.

Short Protocol ID_____, version_____, date_____Page 1 of 2 Short Form-Tagalog, v1.0, 11/07/07

Maaari ninyong tawagan si______(pangalan ng imbestigador) sa ______(telepono ng imbestigador) sa anumang oras na kayo ay may katanungan tungkol sa pagsisiyasat o kung sa palagay ninyo kayo ay napinsala ng dahil sa pagsusuring ito.

Kung mayroon kayong katanungan tungkol sa inyong karapatan bilang isa sa mga kasali sa pananaliksik, maaari ninyong tawagan ang tanggapan ang Office for the Protection of Research Subjects (OPRS) sa teleponong (312) 996-1711 o kaya naman 1-866-789-6215 (toll-free) o magpadala ng email sa [email protected].

Ang inyong partisipasyon sa pananaliksik na ito ay boluntaryo, at hindi kayo magkakaroon ng anumang parusa o mawawalan ng benepisyo kung kayo ay magdesisyon na hindi sumali o kaya huminto sa pagsali.

Ang paglagda sa dokumentong ito ay nagpapahiwatig na ipinaliwanag na sa inyo nang mabuti ang pananaliksik, kasama ang mga impormasyong nakasulat sa itaas, sa pamamagitan ng pagsalita sa lenggwaheng inyong naiintindihan, at kayo ay boluntaryong sumasang-ayon na sumali sa pananaliksik.

______Lagda ng kasali Petsa

______Limbag na pangalan ng kasali

______Lagda ng testigo Petsa

______Limbag na pangalan ng testigo

Kung and Legally Authorized Representative (LAR) ang pipirma para sa kasali, kailangan ang kanyang pirma sa ibaba. Kung hindi, sulatan ng N/A.

______Lagda ng Legally Authorized Representative Petsa

______Limbag na pangalan

Short Protocol ID_____, version_____, date_____Page 2 of 2