lele magazinemagazine dudu praticienpraticien hospitalierhospitalier

Loi HPST : Roselyne Bachelot s’explique sur les décrets d’application • Enquête sur les enjeux dans quatre régions sanitaires • Pharmacie hospitalière : arrêtons les arrêtés ! • le numéro • ISSN 1286-2185 le numéro € / Janvier 2010 • 5,34

Décembre

N°48 – n°n° 11 enen secteursecteur médicalmédical hospitalierhospitalier publicpublic Trimestriel n° 48 Décembre / Janvier 2010 S OMMAIRE

CPPAP n° 1211 T 81023 Actualités hospitalières ISSN n° 1286-2185 Revue diffusée nominativement 5 Editorial La réforme des systèmes de santé : à 10 000 exemplaires versions Barack Obama et Roselyne Bachelot… IMPRIMERIE : BERNARD VIAL SA - 04 CHATEAU ARNOUX par le Dr François Aubart, président de la CMH MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH 7 Actualités 10 Les explications de Roselyne Bachelot, SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN pharmaceutiques ministre de la Santé ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN 12 Un entretien sur les dépenses de santé avec M.A. Montchamp,députée UMP du Val-de-Marne

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRES Quatre régions sanitaires à la loupe D’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 6 ET 7 14 par le Pr G. Aulagner et par les Drs D. Thévenin, Ph. Laurent, T. Dufour

RÉDACTEUR EN CHEF : Les nouveautés des rencontres FRANÇOIS AUBART 15 «Convergences Santé Hôpital » Lille 2010 DOSSIER SCIENTIFIQUE : PR CHRISTOS CHOUAID 16 Management de la prise en charge médicamenteuse : DR PHILIPPE LAURENT arrêtons les arrêtés ! DIRECTEUR DE LA PUBLICATION : par le Pr Ph. Arnaud, président du SNPHPU STEPHAN J.P. LELLOUCH [email protected] 19 Grippe H1N1 : principe de précaution RÉALISATION : NETCOM MEDICAL par le Pr J.Ph. Derenne, la Pitié-Salpêtrière COORDINATION EDITORIALE : P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION SA) 22 HAS : Cancer du poumon et mésothéliome pleural malin 14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09 Dossier scientifique Pneumologie

25 Editorial 26 Les « hôpitaux à responsabilité limitée »? par le Dr Ph. Laurent, président du syndicat du Pr Etienne Lemarié, national des pneumologues hospitaliers président de la SPLF 27 Défis actuels de l’assistance ventilatoire par le Pr J.F. Muir, président de l’ANTADIR

28 La PCT dans la prise en charge des infections pulmonaires par le Pr C. Chouaid, Saint-Antoine / APHP Le mot du Rédacteur 32 Actualités des cancers broncho-pulmonaires après les en chef réunions de l’ASCO, du WCLC et de l’ECCO-ESMO en 2009 par le Pr A. Vergnenègre, CHU Limoges Espérons que 2010 soit un bon cru pour nos hôpitaux. 37 Actualités de la maladie veineuse thromboembolique par le Dr F. Couturaud, CHU Brest Nos vœux de bonheur et de réussite vont à chacun des membres 41 Actualités sur le SAOS de la communauté hospitalière. par le Dr Xuân Lan Nguyên, Saint-Antoine / APHP

A tous, rendez-vous à Lille 46 Chirurgie du cancer broncho-pulmonaire les 15, 16 et 17 septembre 2010 pour les par le Dr M. Alifano, Hôtel Dieu / APHP 5e Rencontres Convergences Santé Hôpital 50 HAS : Quand ne pas prescrire une radio du thorax qui s’annoncent plein de nouveautés attrayantes HAS : Écographie doppler transthoracique (lire notre information en pages intérieures). 51

François Aubart, 56 HAS : Asthme de l’enfant de moins de 36 mois président de la CMH

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 3

ditorialllaa rrééffoorrmmee ddeess ssyyssttèèmmeess ddee ssaannttéé :: ‘evveerrssiioonnss BBaarraacckk OObbaammaa eett RRoosseellyynnee BBaacchheelloott……

Le système de santé des Etats-Unis en rassemblant la ville et l’hôpital. est le plus cher du monde et peut être le moins Mais pour le reste la loi a plaqué brutalement performant ; le système de santé en France un mode de gouvernance de l’hôpital a été le premier du monde avant de se dégrader qui marginalise la responsabilité, pourtant dans les classements internationaux essentielle, de la communauté médicale sur les 5 dernières années. et scientifique. L’histoire dira si ces changements amélioreront les conditions de prise en charge En 2009, le vote symbolique de la réforme de la santé des américains et des français. du plan de santé américain a été annoncé Mais dans notre pays, une loi ne s’applique comme une rupture. Il vise à fournir qu’avec qu’une kyrielle de décrets, d’arrêtés une couverture à 31 des 36 millions de circulaires. Ils devaient être publiés d’américains qui en sont dépourvus. à la hussarde. Nous avons exigé et obtenu Même si le slogan de campagne l’ouverture d’une concertation. « une assurance de santé pour tous » est loin La gouvernance hospitalière doit impliquer d’avoir été mis en œuvre, force est de constater directement la communauté médicale que Barack Obama est sur le point de réussir et scientifique ; il en va de la légitimité là où tous les présidents américains des décisions qui doivent être prises. de l’après guerre ont échoué. C’est le cas aux Etats Unis ; cela doit l’être en France. Dans le cas contraire la rupture En France, la loi HPST est le énième avatar des sera celle de la médecine hospitalière réformes de la techno structure. Sa principale avec sa ministre. avancée porte sur la création des Agences Régionales de Santé censées diminuer le nombre des administrations tutélaires, Dr François Aubart ‘simplifier eet coordonner les prises en charge Président de la CMH

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 5 LESLES PARTENAIRESPARTENAIRES D’OFFICD’OFFIC

DDÉLÉGUÉS RRÉGIONAUX DE LA CCMMHH CCOORDINATION Alsace Dr Philippe GUIOT [email protected] 03 89 64 61 26 MÉDICALE HOSPITALIERE Alsace Dr François STIERLE [email protected] 03 89 64 86 12 Alsace Dr Jean Philippe LANG [email protected] Aquitaine Dr Denis PILLETTE [email protected] 05 57 25 49 71 Président : Dr F. Aubart Aquitaine Dr Jean Luc CASTAING [email protected] 05 53 45 26 20 CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency) Auvergne Pr Denis CAILLAUD [email protected] 04 73 75 16 53 Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29 Basse-Normandie Pr François BUREAU [email protected] 02 31 06 65 40 e-mail : Franç[email protected] Basse-Normandie Dr Thierry VASSE [email protected] 02 31 06 44 28 Vice-Présidents : Bourgogne Dr Alain LAROME [email protected] 03 80 42 48 48 Pr G. Aulagner, Dr F. Fraisse, Bourgogne Dr Alain NAOURI [email protected] 03 85 27 54 91 Pr JG. Gobert, Dr M. Marchand, Dr JM. Vetel Bretagne Dr Bernard LENOT [email protected] 02 96 01 70 55 Bretagne Dr Dominique SEBBE [email protected] 02 97 28 40 40 Secrétaires : Centre Dr Thierry DUFOUR [email protected] 02 38 51 47 24 Dr M. Vaubourdolle Centre Dr Giuseppe CACACE [email protected] 02 54 55 65 45 Hôpital St Antoine /APHP Centre Dr Philipe MEUNIER [email protected] 02 47 47 38 59 184, rue Saint Antoine - 75012 Paris Champ.-Ardennes Pr Moncef GUENOUNOU [email protected] 03 26 91 37 24 Tél : 01 49 28 22 23 - Fax : 01 49 28 20 70 Champ.-Ardennes Pr François BLANCHARD [email protected] e-mail : [email protected] Champ.-Ardennes Dr Paul MEEKEL paul.meekel@ch-troyes 03 25 49 70 27 Dr JP Garnier - Hôpital Saint Louis /APHP Corse Dr Jacques AMADEI [email protected] 04 95 55 11 11 Délégués généraux : Corse Dr François CICHERI [email protected] 04 95 47 29 18 Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne Franche-Comté Dr Christian FLORIOT [email protected] e-mail : [email protected] Franche-Comté Dr Dominique FREMY [email protected] 03 81 88 86 62 (Contentieux) Dr B. Certain - Cochin APHP Franche-Comté Dr Adèle KARA [email protected] 03 84 58 15 15 Tél : 01 58 41 26 91 - Fax : 01 58 41 26 96 Guadeloupe Dr Lydia MERAULT [email protected] 05 50 89 11 64 e-mail : [email protected] Haute-Normandie Dr Christian NAVARRE [email protected] 02 32 95 11 01 Dr B. Mangola - CH Mâcon Haute-Normandie Dr Loïc FAVENNEC [email protected] 02 32 88 66 39 e-mail : [email protected] Ile-de-France Dr François AUBART [email protected] 01 34 06 61 20 Trésorière : Ile-de-France Dr Remy COUDERC [email protected] 01 44 73 63 01 Dr S. Peyron - CH V. Dupouy Ile-de-France Dr Michelle RAJNCHAPEL [email protected] 01 69 49 80 69 Tél : 01 34 23 28 92 Ile-de-France Dr Norbert SKURNIK [email protected] 01 44 64 30 50 La Réunion Dr C. CHAUMEIL-SERIGNAT [email protected] 02 62 45 35 71 Fédération nationale des La Réunion Dr P. N’GUYEN THI-BORDIER [email protected] 02 62 28 40 07 syndicats de praticiens biologistes hospitaliers Langu.-Roussillon Dr Charles ALEZRAH [email protected] 04 68 84 66 40 et hospitalo-universitaires FNSPBHU Langu.-Roussillon Dr Jean Louis DELARBRE [email protected] 04 66 68 32 47 Président : Pr J.-G. Gobert Limousin Dr Michel HABRIAS [email protected] 05 55 54 51 44 Tél : 01 42 16 26 52 - Fax : 01 42 16 26 54 Limousin Pr Bruno MELLONI [email protected] 05 55 05 68 81 e-mail : [email protected] Lorraine Dr Alain PIDOLLE [email protected] 03 87 03 07 00 Syndicat national des pneumologues Martinique Dr Jean Luc FANON [email protected] 05 96 55 23 64 hospitaliers SNPEH Midi-Pyrénées Dr Agnès CAUDRILLIER [email protected] 05 62 99 55 70 Président : Dr P. Laurent Nord Dr Mohamed Moncef KANOUN [email protected] 03 21 88 73 30 Tél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50 Nord Dr Philippe LEVEQUE [email protected] 03 21 21 10 71 e-mail : [email protected] Nord Dr Dany WAMBERGUE [email protected] 03 21 63 66 00 Syndicat national Pays-de-Loire Dr Pierre BARBIER [email protected] 02 40 84 62 87 de gérontologie clinique SNGC Pays-de-Loire Dr Afid TALHA [email protected] 02 41 35 33 40 Président : Dr J.-M. Vetel Picardie Dr Charles JELEFF [email protected] 03 44 23 62 14 Tél - Fax : 02 43 87 02 88 Picardie Dr Francis MARTIN [email protected] 03 44 23 62 64 e-mail : [email protected] Picardie Dr Simona SPADA [email protected] 03 23 23 79 13 Vice-Présidente : Dr Marie D. Lussier Poitou-Charentes Dr Marie Dominique LUSSIER [email protected] Syndicat national des Prov.Alp.Côt.Azur Dr Marie Hélène BERTOCCHIO [email protected] 04 42 16 16 38 praticiens attachés SYNPA Prov.Alp.Côt.Azur Dr Stéphane BOURGET [email protected] 04 94 22 77 66 Président : Dr M. Marchand Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER [email protected] 04 72 35 73 07 Tél : 01 40 03 24 71 Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO [email protected] 04 72 11 06 22 e-mail : [email protected] Rhône-Alpes Dr Patrick BRIANT [email protected]

6 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 IELIEL SANTESANTE ACTUALITÉS PHARMACEUTIQUES

Syndicat national des ASCO - CANCER DU POUMON : pharmaciens praticiens hospitaliers et Avancée française dans la personnalisation praticiens hospitaliers universitaires SNPHPU du traitement Président : Pr Philippe Arnaud Tél : 01 40 25 80 18 - Fax : 01 42 63 58 25 e-mail : [email protected] Collégiale des médecins légistes hospitaliers et hospitalo universitaires CMLHHU Président : Dr M. Debout Tél : 04 77 12 05 23 Chimiothérapie e-mail : [email protected] Une protéine nommée « MSH2 » prédit le bénéfice de la chimio- thérapie chez les patients opérés d’un cancer du poumon, ce sont Syndicat des chirurgiens hospitaliers SCH les conclusions d’une étude, IALT Bio, présentée au 45e congrès de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO), par un Fran- Président : Dr T. Dufour çais, le Pr Pierre Fouret, chercheur à l’Institut de cancérologie Tél : 02 38 51 47 24 - Fax : 02 38 51 41 41 Gustave Roussy. Cette présentation a été sélectionnée « Best of e-mail : [email protected] ASCO ». Si la chimiothérapie adjuvante est devenue un stan- dard dans le traitement du cancer du poumon, tous les patients Syndicat national des gynécologues, n’en tirent pas le même bénéfice. Le niveau d’expression de la protéine MSH2 dans les cellules obstétriciens de France SYNGOF tumorales peut prédire le bénéfice de la chimiothérapie adju- Président : Dr G.M. Cousin vante (post-opératoire) à base de cisplatine chez les patients Tél : 02 40 95 92 63 atteints de cancer du poumon non à petite cellule. Les patients dont les tumeurs n’expriment pas ou faiblement MSH2 e-mail : [email protected] répondent mieux au traitement que ceux qui expriment for- Secrétaire Général : G. Behar tement MSH2. En 2005, plus de 30000 nouveaux cas de cancers du poumon ont Syndicat des psychiatres de secteurs SPS été diagnostiqués en France (dont 78 % chez l’homme). Cette même année, le cancer du poumon a causé près de 28000 décès. Président : Dr N. Skurnik Il représente la première cause de mortalité par cancer. En Tél : 01 49 44 40 40 - Fax : 01 40 30 40 61 France, l’incidence et la mortalité du cancer du poumon aug- e-mail : [email protected] mentent chez la femme alors qu’ils diminuent chez l’homme. Le cancer dit « non à petit cellule » (NAPC) est la forme la plus cou- Syndicat des urgences hospitalières SUH rante du cancer du poumon, 85 % des cancers du poumon sont non à petite cellule. Le principal facteur de risque connu de ces can- Président : Dr F. Stierlé cers est le tabagisme. Tél : 03 89 64 62 70 Les résultats de cette étude ont été présentés au e-mail : [email protected] 45e congrès de l’ASCO, lundi 1er juin 2009, par le Pr Pierre Fouret, chercheur à l’Institut de cancérologie Gustave Roussy (IGR, Villejuif) et professeur à l’Université Pierre et Marie Curie. Syndicat national des médecins Cette étude rétrospective a été réalisée sur 653 patients de l’essai réanimateurs des hôpitaux publics SNMRHP IALT (International Adjuvant Lung Trial) et fait partie de l’étude Président : Dr F. Fraisse IALT Bio. Depuis l’essai IALT, la chimiothérapie adjuvante est devenue Tél : 01 42 35 61 07 un standard. Mais tous les patients n’en tirent pas le même béné- e-mail : [email protected] fice. Sur le long terme et sur l’ensemble de la population d’IALT, le bénéfice est faible. Syndicat national des biologistes MSH2 est une protéine utilisée par les cellules cancéreuses pour réparer leur ADN, endommagé par le cisplatine de la chimio- des hôpitaux privés SNBHP thérapie. Les cellules cancéreuses échappent donc à l’action de la Président : Dr H.-R. Caillet chimiothérapie à cause de MSH2. Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29 Dans cette étude, la survie globale à long terme (à 7,5 ans) a été comparée entre les 416 patients MSH2- et les 257 patients Syndicat des gériatres MSH2+ et en fonction de l’administration ou non de la chimio- thérapie adjuvante. La survie globale des patients qui ont reçu une des hôpitaux de Paris SGHP chimiothérapie augmente de 16 mois s’ils sont MSH2- mais pas Président : Dr G. Sebbane s’ils sont MSH2+. La survie globale médiane est de: Tél : 01 41 52 57 05 – 58 mois pour les patients MSH2- avec chimiothérapie; – 42 mois pour les patients MSH2- sans chimiothérapie; e-mail : [email protected] – 49 mois pour les patients MSH2+ avec chimiothérapie; – 58 mois pour les patients MSH2+ sans chimiothérapie. Syndicat national des médecins des Puis les auteurs ont comparé MSH2 et ERCC1, une autre pro- hôpitaux et des établissements de soins téine, déjà identifiée comme facteur prédictif du bénéfice de cette chimiothérapie. à but non lucratif SYMHOSPRIV Un nouveau test, évaluant le niveau d’expression des deux pro- Président : Dr M. Angebault téines MSH2 et ERCC1 dans les cellules tumorales a été mis au Tél : 01 49 08 20 20 point par les chercheurs, dans le but d’identifier les patients qui ont le plus de chances de tirer un réel bénéfice de la chimiothérapie adjuvante après chirurgie pour cancer du poumon. C’est une

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 7 avancée supplémentaire vers la per- cancer le plus fréquent chez la femme cau- Par exemple ils sont incapables de se rap- sonnalisation des traitements: admi- sant 520000 décès chaque année. Les prin- peler qui est venu leur rendre visite récem- nistrer à chaque patient le meilleur trai- cipaux traitements restent la chirurgie, la ment ou ce qu’ils ont vu à la télévision. Ils tement c’est-à-dire le plus efficace et le radiothérapie et la chimiothérapie. Sur le se souviennent cependant des événements mieux toléré, en fonction des critères bio- traitement du cancer du poumon, un essai du passé ancien. logiques de la tumeur. clinique de phase 3 a démontré les espoirs A ce stade existe une désorientation tem- d’un traitement combiné de deux anti can- porelle et spatiale: les patients ont ten- céreux qui, après un traitement de chi- dance à se perdre dans des endroits qui miothérapie, peut retarder la progression leur sont pourtant familiers ou à vaga- de cancers du poumon avancés. Un second bonder. Ils n’ont plus de repères de temps. essai d’un traitement qui bloque la multi- Ils perdent la capacité de se prendre en plication cellulaire chez des patients charge. atteints d’un cancer avancé du poumon, On note souvent une exagération des montre un gain général de survie de 26 %. traits de personnalité : colères chez les Sur le cancer du sein, un nouveau traite- patients irascibles, passivité marquée chez ment ciblant la capacité des cellules can- les sujets placides, anxiété, dépression etc. Oncologie céreuses à se réparer permettrait d’obtenir Au début de la maladie, le malade se rend Le 45e Congrès annuel de l’American une réduction de la tumeur. compte par moment de la détérioration de Society of Oncology (Asco), se déroule à Ce grand rassemblement d’experts va ses facultés et en tire une grande angoisse. Orlando du 29 mai au 2 juin 2009. C’est la essaimer ensuite avec ses mini congrès Les troubles du langage s’installent pro- plus grande réunion mondiale d’experts « Best of Asco » à Los Angeles, les 19 t gressivement: le malade ne trouve plus sur le cancer qui présente plus de 4000 20 juin et à Atlanta, les 24 et 25 juillet en ses mots; il participe de moins en moins études cliniques et l’occasion, pour les spé- proposant à de nouveaux experts les inno- aux conversations. Il ne comprend pas cialistes internationaux du cancer, de faire vations les plus marquantes présentées à bien ce que l’entourage lui dit ou essaie de un bilan des avancées scientifiques et des l’Asco d’Orlando. lui expliquer. Il lit de moins en moins. Son perspectives en matière d’innovations thé- La France, sera elle aussi, les 9 et raisonnement est atteint. Il ne prend plus rapeutiques en cancérologie. Environ 30 % 10 juillet, le haut lieu des experts sur le d’initiative. Les actes de la vie quotidienne des décès par cancer pourraient être évités. cancer avec le Symposium mondial sur le deviennent difficiles à réaliser. Le patient D’où l’importance de pouvoir progresser cancer proposant des sessions consacrées coordonne mal ses mouvements; il tombe sur les thérapeutiques appliquées en par- à la vision stratégique, aux concepts scien- souvent et se cogne facilement. ticulier sur les cancers les plus fréquents. tifiques les plus avancés, aux développe- Puis surviennent une désorganisation et Le cancer est une cause majeure de décès ments technologiques aussi bien qu’aux une confusion mentale sévères avec hal- dans le monde à l’origine de 7,4 millions principaux succès dans le domaine du trai- lucinations et illusions diverses. Le sujet à de décès par an, soit 13 % de la mortalité tement personnalisé du cancer et des ce stade de la maladie peut oublier de mondiale. Les cancers du poumon, de réseaux de soins coopératifs internatio- manger, perd le contrôle de sa vessie et de l’estomac, du foie, du colon et du sein sont naux. ses intestins. Il devient grabataire et chaque année les plus meurtriers. Le can- Sources: ASCO et OMS souffre d’infections répétées. L’hypoten- cer survient à la suite de la modification sion artérielle doit être surveillée. d’une seule cellule. Cette modification peut Peu à peu s’installent des troubles pha- être provoquée par des agents extérieurs La maladie siques (langage), praxiques (gestuelle), ou des facteurs génétiques héréditaires. gnosiques (reconnaître des objets par La personnalisation des traitements, d’Alzheimer exemple), une atteinte des fonctions exé- les cancers du poumon, gastro-intestinaux La maladie touche plus souvent la femme cutives (penser de façon abstraite, plani- et le cancer du sein, sont cette année au à partir de 80 ans. fier, organiser). cœur des avancées présentées par le D’évolution rapide, la phase initiale est Ces perturbations peuvent longtemps pas- congrès avec de nouveaux traitements caractérisée par une tendance aux oublis ser inaperçues car elles s’installent pro- empêchant les les cellules cancéreuses de qui passe souvent inaperçue mais peut gressivement, à bas bruit. se développer. Le cancer du poumon cause être à l’origine d’anxiété et de dépression. chaque année 1,3 million de décès, c’est Cette amnésie est souvent négligée mais un des types de cancer le plus fréquent apparaît progressivement une perte de Les Journées chez l’homme avec le cancer de l’estomac, mémoire plus sévère: les malades ont du de Neurologie (803000 décès). Le cancer du sein est le mal à se souvenir des événements récents. de Langue française Les Journées de Neurologie de Langue Le 25/09/2009 : XOLAIR poudre et solvant pour solution Française ont été créées à Toulouse en injectable à 150 mg, désormais indiqué chez les enfants 1996 à l’occasion d’une manifestation qui de 6 ans à moins de 12 ans associait les Journées d’Enseignement XOLAIR poudre et solvant pour solution injectable à 150 mg est désormais indiqué chez les Supérieur de Neurologie et la réunion de enfants de 6 ans à moins de 12 ans en traitement additionnel, pour améliorer le contrôle de la Société Française de Neurologie. Il a l’asthme chez les patients atteints d’asthme allergique persistant sévère, ayant un test cutané semblé judicieux à certains de réunir et positif ou une réactivité in vitro à un pneumallergène perannuel et qui, malgré un traitement quo- faire se rencontrer les neurologues fran- tidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta2-agoniste inhalé à longue durée d’action, pré- çais membres des différentes sociétés inté- sentent des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents, et des exacerbations sévères, ressant le système nerveux. multiples et documentées de l’asthme. Ces journées sont nées de plusieurs cir- Cette nouvelle indication n’est pas remboursable à la date du 24 septembre 2009. constances favorables: Pour mémoire, XOLAIR est également indiqué, en traitement additionnel, pour améliorer le contrôle – le tripartisme absolu. Aussi bien à de l’asthme chez les adultes et les adolescents (à partir de 12 ans) atteints d’asthme allergique per- l’Assemblée Générale que dans le sistant sévère, ayant un test cutané positif ou une réactivité in vitro à un pneumallergène peran- Conseil d’Adminis-tration et le Comité nuel et qui, malgré un traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta2-ago- d’Organisation, sont représentés à niste inhalé à longue durée d’action, présentent une réduction de la fonction pulmonaire (VEMS parité le Collège National des Ensei- inférieur à 80 % de la valeur théorique), des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents, gnants, les Hôpitaux Généraux et et des exacerbations sévères, multiples et documentées de l’asthme. l’Association des Neurologues Libé- Le traitement par XOLAIR ne doit être envisagé que chez les patients présentant un asthme dont raux. Ils collaborent en toute égalité à la dépendance aux IgE a été établie sur des critères probants. l’élaboration du programme des jour- nées ainsi qu’à leur bon déroulement En pratique : et leur bilan pédagogique, La dose et la fréquence d’administration adaptées de XOLAIR sont déterminées en fonction du taux – le développement formidable des neu- initial d’IgE (UI/ml), mesuré avant le début du traitement, et du poids corporel (kg). rosciences lors des 2 dernières décen- Le prescripteur devra s’assurer que les patients de 6 ans à moins de 12 ans chez qui le taux d’IgE nies avec leurs conséquences sur les est inférieur à 200 UI/ml ont une réactivité significative in vitro (RAST) à un allergène perannuel avant de débuter le traitement. moyens diagnostiques (biologiques, électrophysiologiques, imagerie) et les traitements.

8 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 congrès scientifique fait la lumière sur les INFO 24/4/2008 : Lancement en France du premier et plus récents progrès en recherche clinique unique dispositif transdermique. visant à améliorer la gestion du diabète et les résultats des soins. – Une diffusion régulière et continue du médicament pendant 24 heures – Une efficacité confirmée lors d’une étude pivot versus placebo Meilleur contrôle glycémique et – Un mode d’administration rassurant pour les soignants et permettant une meilleure gestion de preuve de la préservation des cel- la prise du traitement par les patients lules bêta – Une incidence globale des effets indésirables non significativement différente du placebo dans Lors d’une présentation orale intitulée, l’étude pivot et une diminution des effets secondaires gastro-intestinaux versus la voie orale. The ONSET trial of sensor-enhanced CSII Exelon® dispositif transdermique (rivastigmine) fait figure de pionnier dans le traitement symp- in children with new onset type 1 diabetes, tomatique des formes légères à modérément sévères de la maladie d’Alzheimer, la forme la plus les résultats d’une étude prospective mul- répandue de démence qui touche une personne sur 8 âgée de 65 ans et plus, et constitue la cin- ticentrique randomisée ont été dévoilés. quième cause de mortalité après les maladies cardio-vasculaires et le cancer aux US.1 En France, Cette étude amorcée par des médecins on estime que 860000 personnes sont atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies appa- qui s’est déroulée dans cinq centres pédia- rentées. Selon l’étude Paquid, au-delà de 75 ans, les proportions de sujets atteints sont de 13.2 % triques a permis d’évaluer si des enfants chez l’homme et de 20,5 % chez la femme. On estime qu’un quart des personnes âgées de 85 ans (âgés de 1 à 16 ans) atteints de diabète et plus est atteint de cette maladie. de type 1 récemment diagnostiqués pour- raient mieux contrôler leur glycémie en utilisant une pompe à insuline combinée – l’ère thérapeutique de la neurologie. phone, les J.N.L.F. tiennent à des exi- à la mesure du glucose en continu (CGM) Considérée jusqu’alors comme contem- gences de qualité et de haut niveau scien- personnelle (système connu sous le nom plative, notre spécialité est devenue effi- tifique pour répondre à leur mission de MiniMed Paradigm® REAL-Time) cace, se hissant au niveau des autres essentielle qui est la formation continue qu’un groupe témoin ayant recours à une spécialités médicales dans le traitement des neurologues de tous exercices. pompe à insuline et à l’autosurveillance de des affections aiguës (AVC, migraines, la glycémie (ASG). vertiges) et même chroniques (épilep- sies, SLA, SEP, démence, …). Annuelles, les J.N.L.F. se déroulent sur MEDTRONIC 3 jours et demi, alternativement dans les présente les résultats STALLERGENES grandes villes universitaires françaises positifs de l’essai ONSET 16 septembre 2009 : Stallergenes S.A. capables d’accueillir ses 2 000 partici- annonce les résultats préliminaires d’une pants. Ceux-ci viennent de France et pour portant sur le diabète nouvelle étude clinique de phase IIb/III 20 % d’entre eux de pays francophones, chez les enfants (VO59.08), menée dans la rhinite aller- Suisse, Belgique et pays du magreb pour Présentés à l’oral, les résultats soulignent gique au pollen de bouleau et portant sur leur majorité. l’amélioration du contrôle glycémique chez le développement d’un comprimé d’immu- Elles s’articulent autour des Journées des enfants atteints de diabète de type 1 nothérapie sublinguale à l’allergène d’Enseignement Supérieur de Neurologie nouvellement diagnostiqués, grâce au sys- recombinant de ce pollen, rBet v 1. et de réunions de Sociétés Associées (une tème MiniMed Paradigm® REAL-Time Cette étude utilise pour la première fois trentaine du domaine neurologique), de Minneapolis, MN – le 22 oct. 2009 – au monde un allergène recombinant nombreux ateliers pratiques et de 3 sym- Medtronic, Inc. (NYSE: MDT) a dévoilé comme principe actif. posiums organisés par l’industrie phar- aujourd’hui, lors d’une présentation orale, L’utilisation d’une protéine recombinante maceutique, qui y installe également une les résultats d’une étude dans le cadre du sous forme sèche est également, à la grande exposition. Congrès mondial du diabète organisé par connaissance de Stallergenes, une pre- Devenues le grand rendez-vous annuel la Fédération Internationale du Diabète mière mondiale. incontournable de la neurologie franco- se déroulant à Montréal, au Canada. Ce L’étude VO59.08, menée pendant la sai- son pollinique 2009, est randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo. TRAITEMENT DU SYNDROME Elle a inclus 483 patients adultes pré- D’APNÉE OBSTRUCTIVE sentant des symptômes de rhino-conjonc- tivite allergique au pollen de bouleau dans DU SOMMEIL : 30 centres situés dans 8 pays, répartis dans quatre bras: 3 groupes traités avec Du nouveau dans la prise en charge des comprimés sublinguaux dosés à 12,5 microg, 25 microg et 50 microg de rBet v de l’orthèse d’avancée mandibulaire 1, sans montée de dose, et un groupe sous près avoir obtenu l’accord de la Commission d’Evaluation des Produits et Prestations de la Haute placebo. AAutorité de Santé ainsi que du Comité Economique des Produits de Santé du Ministère de la Santé, Le critère principal d’analyse des résul- l’inscription sur la liste des produits et prestations remboursables de l’Orthèse d’Avancée Mandibulaire tats était la réduction du score symptômes AMO® d’Orthosom est attendue début 2010, avec les indications (index d’apnées/hypopnées IAH> 30 ou ajusté par la consommation de médica- 5 ≤ IAH ≤ 30 associé à une somnolence diurne sévère en deuxième intention après refus ou intolérance ments (AASS). Les 3 groupes traités ont d’un traitement par pression positive continue) et modalités de remboursement identiques à celles prati- montré une réduction statistiquement quées à ce jour dans le traitement du Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS). Cette Orthèse significative de l’AASS par rapport au pla- d’Avancée Mandibulaire AMO® est un dispositif sur mesure et titrable (biellettes numérotées qui permet- cebo (0.002

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 9 ENTRETIEN lesles explicationsexplications dede RoselyneRoselyne BachelotBachelot

La ministre de la santé répond à nos questions sur la mise en œuvre de la loi HPST au travers des décrets d’applications finalisés ou toujours en discussion. Elle s‘exprime aussi sur le statut des praticiens, le déficit des hôpitaux… et répond aux critiques sur sa façon d’organiser la vaccination contre la grippe.

les mesures permettant d’amé- de concertation particulière- par le directeur et le président liorer l’accès aux soins, les ment large et diversifié puisqu’il de la commission médicale. mesures de santé publique tou- fait intervenir, sous la conduite chant à la consommation des directions du ministère de O. S.: Le recrutement et l’exer- d’alcool et de tabac, et la créa- la santé : cice médical à l’hôpital sont tion des agences régionales de – les conférences de directeurs profondément vulnérables. La santé. et de présidents de commis- démographie, la réorganisation Les textes correspondants sont sion médicale d’établisse- territoriale des hôpitaux et plus pour la plupart sur en voie de ment des différentes catégo- généralement le bouleverse- finalisation ou en cours d’exa- ries d’établissements de ment de la médecine sont men par le Conseil d’Etat. santé, ainsi que la confé- autant de facteurs qui pertur- Quelques-uns, une douzaine, rence des doyens de centre bent le quotidien des hospita- seront publiés avant la fin hospitalo-universitaire ; liers. Que proposez vous pour décembre. – les représentants des fédéra- rendre plus visible l’avenir de J’insiste sur l’importance de la tions de l’hospitalisation la communauté médicale? réforme de la gouvernance publique et privée et de R. B. : Je partage pleinement les Officiel Santé : Les décrets hospitalière, qui clarifie les l’hospitalisation à domicile ; préoccupations que vous expri- d’application de la loi HPST vont lignes hiérarchiques et éclaircit – les organisations syndicales mez. Je me suis d’ailleurs inlas- mettre en musique une réforme les responsabilités, notamment représentatives des praticiens sablement consacrée pendant approuvée par beaucoup sur en matière d’amélioration de hospitaliers et des différents la phase parlementaire à l’ins- certains de ses aspects (ARS, la qualité et de la sécurité des corps de direction de la fonc- cription dans la loi de disposi- organisation territoriale…) mais soins. tion publique hospitalière. tions visant à améliorer le statut qui sur le plan de la gouver- Chacun connaît l’importance des personnels hospitaliers et à nance hospitalière continue de que j’attache à la large concer- Enfin, le principe a été acté renforcer l’attractivité de l’hôpi- faire des vagues. Comment tation qui a été lancée, avec d’une large diffusion de tous les tal public. concevez-vous ce temps de l’ensemble des acteurs concer- textes d’ordre général, en par- Outre la création d’un nouveau concertations ? Pour quels nés, sur les textes d’application ticulier les textes organisant la cadre de recrutement contrac- objectifs? Selon quel calendrier de la loi. gouvernance des établissements tuel, celui des « cliniciens hos- et quelle méthode? Je suis donc très sensible aux de santé. A titre d’exemple, vos pitaliers », le travail réglemen- Roselyne Bachelot : Je tiens à questionnements des directeurs représentants ont demandé à taire que nous menons souligner au préalable qu’en d’hôpital et des praticiens hos- examiner pas moins de 70 actuellement vise à fluidifier les dépit de l’actualité chargée du pitaliers sur la mise en œuvre textes dépassant largement le recrutements médicaux, et j’en dernier trimestre, et en particu- de la réforme. Des inquiétudes champ statutaire, et j’y suis évi- donnerais deux illustrations au lier des efforts que nous consa- se sont manifestées ces der- demment très favorable. travers de la possibilité de réin- crons à la lutte contre la pan- nières semaines, rappelant par- A votre question sur les objectifs tégrer les praticiens entre deux démie grippale, nous ne fois les débats animés qui de ce temps de concertation, je tours de recrutement sur les négligeons pas la mise en avaient présidé à l’examen par répondrais qu’il convient que postes demeurés vacants, et la œuvre de la loi HPST, afin que le Parlement de certaines dis- le dispositif réglementaire soit réduction du délai au terme les Français puissent en appré- positions du projet de loi. bien compris par tous et qu’il duquel le poste d’un PH en dis- cier le plus rapidement possible Je veux croire que ces inquié- fasse l’objet d’une appropria- ponibilité ou en détachement les effets. Je me suis d’ailleurs tudes sont à présent apaisées. tion par les acteurs de terrain. peut être déclaré vacant. engagée à ce que l’intégralité Les séances de travail avec Chacun doit assumer un rôle D’autres mesures sont axées sur des décrets soient publiés avant votre organisation et les autres d’accompagnement de la mise la sécurisation des parcours l’été 2010, soit moins d’un an représentants des praticiens en œuvre de la réforme dans les professionnels : le régime de après la promulgation de la loi. hospitaliers ont repris il y a une établissements : accompagne- rémunération des praticiens Nous arrivons, en cette fin quinzaine de jours et je m’en ment de la réforme à l’échelon placés en recherche d’affecta- décembre, au terme d’un pre- félicite car une bonne réforme national, mise en œuvre par les tion est précisé, et la procédure mier cycle de concertation qui ne peut se passer de son appro- ARS au niveau régional dans de mise à disposition de PH a porté sur les dispositions cen- priation par les acteurs du ter- une logique de décloisonne- entre établissements, déjà pra- trales de la loi, à savoir la rain que vous représentez. ment du système sanitaire ; et tiquée par les établissements en réforme de la gouvernance des Je rappelle simplement que enfin, dans chaque établisse- amont d’une mutation, est offi- établissements publics de santé, nous avons prévu un dispositif ment, mobilisation des équipes cialisée.

10 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 Nous achevons également le régime afin d’assurer le verse- Il me paraît temps de rouvrir ce Les hôpitaux qui ne sont pas regroupement, dans un souci ment des pensions. L’épuise- dossier ainsi que celui de la encore à l’équilibre disposent de simplification, des instances ment des réserves et, partant, retraite des PU-PH. Je vais pro- de temps pour se conformer à statutaires compétentes pour les la cessation de paiement des chainement faire de nouvelles cet objectif. L’effort que nous PH temps plein et temps partiel. pensions, est envisagé en 2025. propositions sur le sujet. leur demandons est très pro- J’ajouterais pour finir que les Afin d’y remédier, le gouver- gressif, pour leur permettre de propositions du rapport d’Elie nement a réussi à faire voter O. S.: Tous les hôpitaux ont ils procéder aux ajustements ABOUD sur la promotion et la une grande réforme du régime vocation à être en équilibre nécessaires, sans perturber leur modernisation des recrute- par le conseil d’administration financier ? Si oui quelle est bon fonctionnement, sans nuire ments à l’hôpital public consti- de l’IRCANTEC le 10 sep- l’espérance de vie de ceux qui à la qualité des soins. tuent pour nous une aide parti- tembre 2008. ne le sont pas ? Si non com- Le ministère de la santé les culièrement précieuse ; à titre Il s’agissait de sauver l’IRCAN- ment peut être organisé leur accompagne tout au long du pro- d’exemple, certaines disposi- TEC, voilà qui est fait désor- financement ? cessus tant sur le plan financier tions du projet de décret sur le mais. R. B. : Le retour à l’équilibre que sur le plan méthodologique. contrat de clinicien hospitalier Les praticiens exerçant à l’hôpi- financier des hôpitaux publics C’est ainsi que les agences régio- en sont directement inspirées. tal, particulièrement les prati- est une priorité fixée par le pré- nales de l’hospitalisation ont vu ciens hospitaliers statutaires, sident de la République dès les leurs marges de manoeuvre bud- O. S.: Et le statut des médecins constituent une catégorie d’affi- premiers mois de son mandat. gétaires augmenter de près de et pharmaciens hospitaliers ? liés spécifique en raison de leur Cet objectif vaut bien évi- 100 millions d’euros en 2009 R. B. : Au-delà de ce qui vient durée de cotisation au régime demment pour l’ensemble des pour aider les établissements qui d’être rappelé sur l’attractivité (plus de 30 ans pour les prati- hôpitaux dont c’est d’ailleurs le nécessitaient. Dans le même des carrières médicales hospi- ciens hospitaliers, 9 ans en l’intérêt. Il ne s’agit pas de esprit, vient d’être créée la nou- talières, il est certain que la loi moyenne pour les autres caté- “revenir à l’équilibre pour reve- velle agence nationale d’appui à HPST impacte profondément gories), de leur forte contribu- nir à l’équilibre”. Pour autant, la performance hospitalière les statuts hospitaliers, ne serait- tion (24 % des cotisations pour aucun établissement de santé (ANAP) qui a vocation à apporter ce que par la refonte de la pro- 17 % de cotisants) et de ne peut durablement accumu- un soutien méthodologique aux cédure de nomination et de l’impact très important que la ler des déficits sans remettre en hôpitaux s’engageant des restruc- mise en recherche d’affectation modification des paramètres cause son existence sur le long turations profondes. (initiative du chef de pôle, avis financiers est susceptible de terme. Le retour à l’équilibre est Le retour à l’équilibre ne sera du président de CME, proposi- produire sur leurs revenus dif- une condition de la pérénité pas synonyme de fermetures tion du directeur et décision du férés. des hôpitaux. Une situation d’hôpitaux. S’il est vrai que cer- directeur général du CNG). Je tiens à rappeler que la financière saine est indispen- tains d’entre eux ont vu ou vont Dans le même temps, la com- réforme n’a évidemment sable pour continuer de mettre voir le périmètre et la nature de position des CME évolue, leurs aucune incidence sur les pen- en oeuvre des projets nou- leurs activités évoluer, c’est uni- attributions gagnent en trans- sions en cours. Les points veaux, pour investir dans des quement pour mieux répondre versalité, ce sont des change- acquis jusqu’en 2009 ne bâtiments, dans des équipe- à l’évolution des besoins et des ments majeurs pour la com- connaissent quant à eux ments de pointe… normes en matière de qualité munauté médicale hospitalière. aucune modification. Les déficits des hôpitaux et de sécurité de la prise en publics ne sont pas une fatalité. charge qui constituent ma prio- O. S.: A l’autre bout de la car- Néanmoins, compte tenu de D’ailleurs, la tendance est à la rité absolue. rière les dossiers de retraite l’impact de la réforme du réduction du déficit global ces suite à la réforme de l’IRCAN- régime sur les praticiens hospi- deux dernières années. On ne O. S.: S’agissant de la vaccina- TEC sont en jachères. Cette taliers, j’ai engagé, de mai à le dit pas assez mais 60 % des tion contre la grippe A/H1N1, situation ampute gravement les octobre 2008, des discussions établissements de santé sont à que répondez-vous à ceux qui pensions à servir. Que propo- avec les 4 intersyndicats repré- l’équilibre ou en excédent. Les vous accusent d’avoir agi selon sez-vous pour les PH comme sentant les praticiens hospita- 40 % qui sont encore en déficit une vision administrée ? Au pour la retraite hospitalière des liers. ne le sont pas tous dans les moment où le premier pic de universitaires ? mêmes proportions. Une pandémie est sur le point R. B. : Selon les projections Pour compenser la perte de bonne partie de ce déficit est d’être franchi, quel bilan financières établies par le rendement de l’IRCANTEC, concentrée sur un nombre d’étape tirez-vous ? Comité d’orientation des plusieurs mesures compensa- limité d’établissements qui R. B. : Si le passage du premier retraites (COR), l’Institution de toires ont été proposées, dont n’ont pas toujours su faire les pic est aujourd’hui acquis, retraite complémentaire des l’élargissement de l’assiette de efforts de gestion nécessaires. l’incertitude est grande quant à agents non titulaires de l’Etat et cotisation aux différentes Les difficultés budgétaires sont la suite de cette épidémie. Seul des collectivités publiques primes et aux astreintes. en effet le plus souvent dues à un cinquième de la population (IRCANTEC), régime de retraite Cela a fait l’objet de proposi- une mauvaise utilisation des est immunisé. L’histoire nous complémentaire obligatoire qui tions écrites, dans un projet de moyens alloués, elle-même liée montre qu’au XXe siècle aucune concerne 15 millions d’affiliés protocole signé par le ministre à une mauvaise organisation. pandémie ne s’est résumée à issus principalement des trois du budget et de la fonction Je récuse l’idée selon laquelle une seule vague, certaines fonctions publiques, va publique et moi-même, pré- les déficits auraient pour ori- mutations ou résistances du connaître de profondes diffi- senté aux quatre intersyndicats gine l’insuffisance des res- virus sont dépistées cà et là. cultés structurelles liées princi- de praticiens hospitaliers fin sources allouées aux hôpitaux. Contrairement à nous, de nom- palement à l’évolution démo- octobre 2008, au terme de 6 Ces dernières ont connu une breuses populations dans le graphique, déséquilibrant le mois de négociations. croissance continue. En 2009, monde ne peuvent pas envisa- ratio cotisants/pensionnés. Malheureusement, les intersyn- par exemple, les ressources ver- ger de façon pro active leur Sans réforme, ces projections dicats de PH ont refusé ces sées par l’Assurance maladie protection contre cette épidé- font apparaître un déficit tech- mesures compensatoires. Je le aux établissements de santé ont mie. Le rôle de l’OMS, dans ce nique en 2015 conduisant à la regrette vivement car nous avions ainsi progressé de plus de cadre, est primordial et nous consommation des réserves du trouvé là un excellent accord. 2,1 milliards d’euros. nous y associons.

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 11 En un mot, la lutte contre cette patients chaque semaine pour moment venu en vaccin pandé- mandations d’utilisation des anti- pandémie est loin d’être ache- la grippe comme pour toutes les mique. Cela dit notre organisa- viraux ont été actualisées, les vée. Je veux délivrer encore autres pathologies. tion n’a pas été rigide, elle s’est nouvelles formes galéniques sont une fois un message de santé La gestion d’une crise sanitaire adaptée au gré de nos nouvelles disponibles, les modalités de la publique aux professionnels de comme une pandémie grippale connaissances, des attentes du vaccination se diversifient… Ce santé comme à l’ensemble de requiert une certaine organisa- public comme des profession- n’est pas un dispositif figé mais la population française. La pro- tion. C’est peut être cela que nels. Très tôt le plan pandémie qui s’adapte en permanence à tection contre ce virus est à vous appelez une « vision admi- grippale est devenu « une boite une situation sanitaire qui elle notre main, il faut se vacciner et nistrée » ? Mais c’est une pre- à outils » où l’on prenait les aussi est changeante. C’est sans sensibiliser les patients à cet mière historique ! Pour la pre- mesures dont nous avions besoin doute ce qui fait que chaque avantage. mière fois en effet, nous en fonction du développement évolution suscite des réactions, Si je dois faire un point d’étape abordons une crise de cette de l’épidémie. Beaucoup ont voire des critiques. aujourd’hui, je dirais d’abord nature avec un plan de prépara- oublié les incertitudes qui pla- La lucidité a posteriori est un que la perception de la vaccina- tion, avec des stocks de traite- naient durant les premières exercice que je laisse à la polé- tion a considérablement changé. ments, avec des commandes de semaines de l’épidémie. Pour mique. Je préfère me consacrer Après les réticences dont bien vaccins pré-pandémiques que autant le dispositif mis en place à la santé publique de mes des médias s’étaient fait l’écho, la nous avons transformées le continue d’évoluer: les recom- concitoyens. I vaccination des professionnels de santé dans leur ensemble atteint 50 %, et souvent plus de 60 % chez les médecins avec, « Adoptons une vision globale, dans certaines unités exposées, offensive et concurrentielle pour augmenter 100 % de professionnels proté- gés. Le bon sens et la conscience le financement de nos dépenses de santé! » des responsabilités de chacun ont triomphé. Un entretien avec Marie-Anne Montchamp, députée UMP du Val-de-Marne, Nous aurons passé bientôt le ancienne secrétaire d’Etat aux personnes handicapées. cap des 5 millions de personnes Appartenant au très minoritaire courant « villepiniste » au sein du vaccinées et, parmi elles, une parti dominant de la majorité présidentielle, Mme Montchamp majorité de sujets à risque ou fait entendre une voix assez singulière dans le débat politique sur particulièrement exposés. Pour les dépenses de santé. moi, ministre de la santé, c’est encore insuffisant. Pour autant, Officiel Santé : Que pensez-vous du plan de restructuration annoncé à en quatre semaines de cam- l’AP-HP? pagne, la totalité des sujets à Marie-Anne Montchamp : Je pense, comme Philippe Seguin, qu’il ne faut risque ou exposés, au sens des surtout pas appliquer mécaniquement la règle issue de la RGPP (révision priorités définies par le haut générale des politiques publiques) de non-remplacement d’un fonction- conseil de santé public, s’étaient naire sur deux partant à la retraite. Car on en arrive ainsi à pénaliser ceux vu proposer la vaccination et, qui ont déjà fait des efforts de bonne gestion et à valoriser les « mauvais après six semaines de cam- élèves » qui n’ont pas su jusqu’à présent gérer leurs effectifs. D’autre part, je trouve que c’est franche- pagne, ce sont près de trente ment une mauvaise opération de mettre ainsi et a priori la pression sur une institution comme l’AP-HP, millions de personnes qui ont alors même qu’elle envisage de se servir de la nouvelle loi HPST pour se réformer avec la création de 13 été invités à la vaccination. Je pôles hospitaliers qui fédèreront tous ses établissements. Il ne faut sûrement pas « rien changer » à l’AP- ne peux que regretter que nos HP, mais laissons-la le faire elle-même sans imposer de solutions à-priori en suivant une démarche concitoyens n’aient pas répondu contraire à l’esprit de la loi HPST. davantage, cela dit il n’est trop O. S. : Cette loi HPST, vous la soutenez donc franchement? tard pour personne et l’offre de M.-A. M. : Oui, elle me paraît être une loi pertinente et intéressante qui va dans le sens de l’histoire avec vaccination va encore courir la création des ARS qui doivent inciter à trouver une meilleure mutualisation de l’offre de soins au niveau quelques semaines. Nous allons de chaque territoire. Mais, je n’oublie pas que c’est une « loi cadre »: tout dépendra donc des décrets la diversifier, dans la limite de d’application et surtout de la volonté des différents acteurs de jouer le jeu au niveau managérial. Si on en contraintes logistiques très reste au rapport de force entre les gestionnaires et les praticiens, c’est la panne garantie!… C’est juste- lourdes et de livraisons de vac- ment pourquoi la manière dont on veut procéder aujourd’hui à l’AP-HP me semble un contre-exemple de cins qui nous font travailler à ce qu’il faut faire et comment il faut s’y prendre… flux tendu. Ainsi, peu à peu, la vaccination à l’hôpital, après O. S. : Le nerf de la guerre, c’est l’argent… Vous vous êtes faites entendre justement au moment du débat parlementaire sur le PLFSS 2010 (projet de loi de financement de la sécurité sociale)… avoir été proposée au personnel M.-A. M. : En fait, je suis persuadé qu’il faut absolument préserver notre modèle social, mais que nous puis aux patients et aux familles n’avons pas le bon niveau de ressources pour cela, compte-tenu des bouleversements générés à la fois du personnel, va être, dans les par l’inversion du ratio actifs cotisants/inactifs bénéficiaires, le progrès médical et la nouvelle perception établissements qui le souhaitent, du risque santé (particulièrement en matière de vieillissement et de santé mentale). Je trouve que, sur ce ouverte au public. Les grandes sujet de la redéfinition du risque santé et du financement de sa prise en charge, le président de la entreprises et les administrations République devrait initier un débat qui serait tout aussi productif que celui sur l’identité nationale. De ce qui le souhaitent vont également point de vue, le grand emprunt est une déception et une occasion manquée puisqu’il n’intègre pas de flé- pouvoir vacciner leur personnel chage répondant à une vision offensive des investissements compétitifs à faire dans le domaine de la en interne. Nous allons aussi santé où il faut se positionner aussi dans une logique de concurrence mondiale. Des décisions politiques impliquer davantage la méde- s’imposent aussi pour restructurer la dette des établissements hospitaliers évaluée au total entre 800 mil- cine libérale sans la détourner lions et un milliard d’euros. de sa mission première qui Baissons la dose d’anesthésique qui entoure le débat sur le financement de la sécu: il faut se réveiller!… d’être le premier recours de plu- et adopter une vraie vision offensive, globale et concurrentielle sur les dépenses de santé. sieurs centaines de milliers de

12 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010

QQUUAATTRREE RRÉÉGGIIOONNSS SSAANNIITTAAIIRREESS ÀÀ LLAA LLOOUUPPEE

A la veille de l’installation des ARS et à deux mois des élections régionales, Officiel santé a demandé à des correspondants de nous livrer leur sentiment sur la mise en œuvre de la loi HPST et de dresser un tableau de la situation et des enjeux de la restructuration de l’offre de soins sur leur territoire.

augmenter la performance des - 40 millions d’€ à - 15 mil- Dans la région, le nombre soins, encore faut-il que ces lions) ; un seul CHU, celui de d’internes est en corrélation avec regroupements n’atteignent pas Lille où se trouve la plus grosse la moyenne nationale. La ques- une taille démesurée et restent fac de médecine de France ; tion est: vont-ils rester?… et on adaptés aux pratiques et aux une démographie médicale mar- sait que la réponse est négative réglementations en vigueur, sous quée par un déficit de spécia- pour les spécialités hautement peine de n’atteindre ni la qualité listes (seulement 106/100 000 rentables. L’une des solutions à ni la performance comme l’a habitants) mais à l’équilibre chez mettre en œuvre est sans doute pointé récemment une enquête les généralistes (170/100 000 de repenser la question de la per- parue dans un hebdomadaire habitants) ; 4 bassins de popu- manence médicale, ce qui signi- national. Toute structure de ce lation, dont un (Lille) est bien fie la fermeture de certains pla- type devra, préalablement à sa couvert du point de vue des teaux techniques la nuit. Il faut création, faire l’objet d’une éva- recours aux soins, alors que les aussi rebattre les cartes en terme luation médico-économique trois autres le sont nettement de tarification des actes. La situa- Pr Gilles Aulagner. pour éviter de mettre les prati- moins ; enfin, un secteur hos- tion est difficile mais intéres- ciens dans des situations impos- pitalier marqué par le poids sante : que l’on soit pour ou Rhône-Alpes sibles à cause d’une mauvaise important de l’hôpital public contre la loi, on est obligé de conception originelle de cette (environ 50 %), un secteur chercher des nouvelles solutions. Par le Pr Gilles Aulagner, structure. privé « agressif » avec la Géné- La clef, c’est la mise en place de Hospices civils de Lyon Les questions pharmaceutiques rale de santé en pointe, et une réseaux et de filières, et c’est ce La loi HPST va considérable- sont les grandes oubliées de la secteur privé non lucratif qui que nous sommes en train de ment modifier le paysage hos- loi HPST, et leur approche est dispose de quelques bastions : faire par exemple en remontant pitalier, mais on peut craindre même en régression, notam- la Catho à Lille et l’AHNAC (les un réseau diabète, où encore en que cela ne soit pas toujours ment en matière de sécurité. anciens hôpitaux miniers) à exploitant le potentiel de coopé- dans le sens de la qualité des Elles devront être prises en Valenciennes et Béthune. ration entre les 4 hôpitaux du soins et de la sécurité des charge au niveau des ARS avec Avec la loi HPST, les acteurs bassin de Lens: vu la courte dis- patients. Dans ce cadre, il est l’objectif d’inscrire dans les publics s’orientent vers la consti- tance qui les sépare et le réseau souhaitable que les décisions SROS la gestion des médica- tution de 7 à 8 CHT, tandis que autoroutier qui les relie, des de fermetures des services ou ments et des dispositifs médi- le privé se réorganise aussi pour regroupements peuvent se faire de plateaux techniques ne caux adaptés. poursuivre son offensive. sans trop pénaliser la proximité soient pas prises seulement en Enfin, quand on parle de La mise en place de filières des soins pour les patients… fonction de critères écono- restructurer le patrimoine hos- s’avère parfois difficile du fait du pitalier, spécialement celui à miques visant à « rationaliser » manque de spécialistes en ville, Sud-est Aquitaine la carte sanitaire. Dans notre caractère historique que l’on d’où la nécessité de trouver des région particulièrement, mar- connaît à Lyon et dans partenariats attractifs avec les qué par son relief montagneux, quelques autres villes, il ne faut médecins de ville. Dans beau- Dr Philippe Laurent il faut tenir compte de critères pas oublier la valeur symbo- coup d’hôpitaux publics, le défi- hôpital de Pau géographiques et pratiques : il lique de ce patrimoine que nos cit de praticiens et de moyens Sur le principe, le fait que la loi est par exemple facile de cir- ancêtres ont édifié et s’intéres- oblige à chercher des solutions HPST laisse aux professionnels culer dans la vallée de l’Arve ser aux conséquences en terme qui passent par un partenariat le soin de s’organiser entre eux grâce à son réseau autoroutier, de proximité des soins pour des avec des cliniques privées ou par est une bonne chose. On peut mais ce n’est pas le cas dans centaines de milliers de per- des associations entre établisse- certes appréhender des tensions des vallées plus reculées de sonnes qui vivent et travaillent ments publics: par exemple, les entre les acteurs sur de mini ter- l’Ardèche, de la Drôme ou du au cœur du vieux tissu urbain. 4 hôpitaux du bassin de ritoires qui risquent de bloquer Vercors où des établissements Ces soucis s’imposent, ainsi Lens/Douai/Béthune/Arras se les changements. Et puis, de proximité doivent donc être que celui d’une parfaite et sont associés pour la pose des l’implication des médecins ne absolument conservés. exemplaire transparence des défibrilateurs cardiaques. La va pas être favorisée par S’agissant de la carte sanitaire décisions en la matière. pénurie nous oblige à trouver des l’absence de délégation de ges- dans les agglomérations compromis, et la loi offre des tion aux pôles et l’aspect «gou- urbaines, il y a des choses à Nord-Pas-de-Calais cadres juridiques utiles pour vernance» de la réforme: il ne faire : est-il concevable par assurer une bonne couverture de faudrait pas que la coopération exemple de laisser ouvrir une l’offre de soins. entre établissements soit uni- clinique privée à mois de 300 Dr Didier Thévenin, La Loi HPST a un peu laissé en quement administrative. D’où mètres d’un hôpital public tous CH de Lens suspens le problème de la gou- la nécessité d’améliorer le volet deux estampillés « mère- En quels mots, voici le bilan vernance au sein des hôpitaux; « gouvernance hospitalière » en enfant », alors que d’autres santé de notre région : une sur- nous sommes dans l’attente des rééquilibrant les pouvoirs de la quartiers de la ville sont totale- mortalité et une sous-consom- décrets d’application, ce qui crée CME. Si les médecins ne colla- ment dépourvus de maternité mation de soins par rapport à une situation intermédiaire un borent pas avec les directeurs, et de service pédiatrique. la moyenne nationale, des peu délicate. Un décret devra certains services seront en dan- Si des regroupements de moyens hôpitaux publics en déficit préciser le rôle et la place de la ger de mort : la dynamique et de plate-formes médico-tech- chroniques mais qui va plutôt CME et de son président vis-à- médecins/directeurs est donc à niques peuvent effectivement en s’améliorant (on est passé de vis du directeur. affirmer: de ce point de vue, on

14 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 attend les décrets avec impa- chement, mais on sait qu’il faut mais l’ARS y arrivera-t-elle? Je tience. pour cela une volonté politique pense aussi au cas litigieux du A l’échelon du bassin local qui a toujours manqué: les futurs service de chirurgie de l’hôpital Pau/Orthez/Oloron que je « préfets sanitaires » auront-ils la de Châteaudun que le ministère connais, la coopération entre les capacité de le faire? On verra… a fermé précipitamment après hôpitaux est pour moi évidente, La logique va dans le sens d’une huit ans de tergiversations la en particulier en pneumologie, concentration de l’offre de soins veille du jour où son « patron » chirurgie, etc. Nous sommes en sur des plateaux techniques per- a été blanchi par la justice des période de « négociations » entre formants. On peut citer mises en cause formulées à son établissements. Les stratégies l’exemple des « trauma center » encontre… actuelles sont encore trop ponc- qui regroupent toutes les spécia- Il y a aussi des coopérations à tuelles : il manque un tour de lités pour les urgences vitales approfondir entre les hôpitaux table global qui réunisse tous les (graves accidentés de la route, relativement proches de Vierzon acteurs d’une même filière, par en particulier…): ils commen- et de Bourges, et entre ce der- exemple pour décider d’une stra- cent à se mettre en place en nier et le CHR d’Orléans qui tégie de prise en charge du can- France avec une efficacité pourrait lui servir de centre réfé- cer bronchique sur le territoire. démontrée sur la survie des rent dans certaines spécialités. La Loi HPST semble mettre les patients. A Orléans, nous venons de poser choses en branle : les gens sor- Pour ce qui concerne la région la première pierre du nouveau tent de leur pré-carré. Ce qu’il Centre, beaucoup de regroupe- CHR, dont la construction a été Dr Thierry Dufour faut vaincre, ce sont les appré- ments de structures de soins ont programmée dans le cadre du hensions des petites structures déjà été effectués sous la hou- plan « Hôpital de 2007 » lancé performant sur tous les plans, et qui craignent de disparaître et lette de l’ARH. Restent quelques par Jean-François Mattéi: c’est c’est donc une bonne nouvelle. celles des grosses qui redou- points noirs, comme la mater- le plus gros chantier immobilier Orléans est un des trois CHR en tent une charge de travail sup- nité de Pithiviers qu’il faudrait et investissement hospitalier France qui n’est pas U comme plémentaire. En fait, la ratio- fermer puisque son plus proche mené en France aujourd’hui, et « universitaire »: nous sommes nalisation de l’offre de soins recours chirurgical en cas il ouvrira ses portes en candidats à le devenir, mais je est indispensable pour éviter d’urgence se trouve à Etampes, 2014/2015. Ce nouvel établis- crains que cela ne soit pas dans la disparition de certaines c’est à dire à 3/4 h de route!… sement est conçu pour être plus l’air du temps… I structures publiques au profit du privé. La loi ne nous donne pas le choix !… reste à savoir quelle sera la volonté politique Les nouveautés et celle de l’ARS. En pneumologie, nous avons mis du rendez-vous de Lille 2010 en place une coopération entre 15, 16 et 17 septembre 2010 : retenez ces dates. Elles sont les hôpitaux de Pau et d’Orthez e basée en particulier sur un celles des 5 Rencontres « Convergences Santé Hôpital » qui est échange de praticiens. Par devenu LA rencontre de la communauté médicale hospitalière. exemple en oncologie pulmo- rganisé par la CMH, le SNAMHP, le SNPHPU et le SNRPH, les Rencontres “Convergences Santé Hôpital naire, le traitement d’attaque se Oaccueillent chaque année plus d’un millier de participants. Mais en 2010 une étape nouvelle doit être fran- fait à Pau et le traitement d’entre- chie. Que s’est il passé, que se passe-t-il dans le monde hospitalier depuis l’apparition de la « divinité HPST »? tien est pris en charge à Orthez: Beaucoup ont cru que les choses pouvaient bouger. Et nous avons fortement fait bouger les lignes: tout le c’est une équation difficile entre monde a le souvenir de réunions « unitaires » regroupant « grands patrons », PH, attachés, infirmières, proximité et qualité des soins, chantres politiques de tous bords, où la force unitaire laissait penser que les choix allaient changer. Et puis tout mais le but est que le patient y cela fit « pschitt »… et le découragement pourrait l’emporter. Mais l’hôpital ne peut être au service du public gagne au final… dans le découragement et la plainte. Pour avancer, le syndicalisme doit recommencer sans cesse. Et ces 5ème Rencontres “Convergence Santé Hôpital” sont un moment propice pour forger des idées, à l’écart du temps et avec la même volonté. Région Centre C’est ce que veut être le congrès de Lille. Un congrès où beaucoup de « moments » doivent rendre encore plus attractifs les rendez vous traditionnels Thierry Dufour, CHR d’Orléans des uns et des autres. Cette année nous aurons des rencontres avec la Fédération des spécialités médicales La réorganisation de l’offre de du Professeur Goéau-Brissonnière pour éclairer l’organisation du nouveau DPC à l’hôpital, mais aussi la pré- sence des jeunes de l’ISNIH, le retour d’une participation plus active de tous au « grand débat » du jeudi soins est une bonne chose sur le après midi et une innovation majeure, les « speed meetings » du matin et du soir. principe. A mon sens, cela passe un partage de la charge de la per- Des speed-meeting pour rencontrer nos invités manence des soins (en particu- Sur le modèle des speed-dating qui permettent de se rencontrer dans un laps de temps réduit, nous avons lier la nuit) entre le privé et le inventé pour vous les « speed meetings »: une ou plusieurs personnalités que vous avez toujours voulu public. Je ne serais pas opposé, interroger ou rencontrer seront présents pour une vingtaine de personnes dans des petits déjeuners ou des par exemple, a effectué une par- apéritifs « fermés » pour une durée de trois quarts d’heure où les convives pourront tout à loisir poser toute tie de mon temps de service dans question à « l’invité ». Comme ces rencontres « parallèles » seront limitées en nombre et en places, nous des cliniques, à conditions que vous ferons bientôt connaître les noms des « personnalités » invitées pour que vous puissiez être les pre- mes collègues du privé viennent miers à vous inscrire via notre site internet. faire de même à l’hôpital. C’est Au carrefour du scientifique et de la pratique professionnelle, ce congrès devrait également permettre des ce que j’appelle « la troisième « remises à niveau » sur tel ou tel thème médical, technologique ou pharmaceutique dans la continuité du voie » rapprochant les statuts des concept de formation continue. Innovation encore au niveau des thématiques: la conférence de prestige et le thème transversal auront une praticiens publics et privés qui ligne directrice: la cancérologie. devraient partager les mêmes Et enfin, pour notre jeudi après midi: nous avons prévu de vous faire débattre plus largement encore qu’à droits et devoirs aussi bien que Toulouse mais toujours autour des thèmes centraux qui nous animent depuis la naissance des leurs lieux d’exercice puisqu’ils Convergences : « Hôpital ou entreprise » et « responsabilité pénale ». Le thème retenu pour cette année sera: ont la même formation et font « Le Juge, le Directeur-patron et Moi ». Nous y reprendrons un jeu scénique comme pour « le Procès » fondamentalement la même mais y seront associés des invités surprises, des questions et des votes des participants dans la salle. chose. Cet « esprit de programme » a été conçu pour vous veniez plus nombreux des différentes disciplines pour Ce que j’attends de l’ARS, c’est vous redonner espoir dans l’hôpital public, pour faire du congrès un lieu de propositions et pour vous faire de favoriser ce type de rappro- entendre des pouvoirs publics. Inscrivez-vous pour Convergences 2010!

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 15 managementmanagement dede lala priseprise enen charchargege médicamenteusemédicamenteuse :: ararrêtonsrêtons lesles ararrêtésrêtés !! par le Pr Philippe Arnaud, président du SNPHPU (syndicat national des pharmaciens hospitaliers et hospitalo-universitaires)

Il nous a été demandé par la DHOS de donner notre avis sur un projet d’arrêté relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé et les établissements médico-sociaux daté du 12/11/2009.

La mise en conformité des pra- majeure partie des manque- tiques professionnelles avec les ments actuellement dénoncés réglementations sanitaires cessent. devrait être le principe de base. Considérant que ce principe est Préambule bafoué en permanence, il est légitime de se demander com- ment et qui exerce les missions Les PUI sont régies notamment de police sanitaire ? par les articles L5126-5; 14; 23 Il n’y a pas besoin d’un nou- du CSP. De plus les pharma- veau texte: tout est déjà écrit ciens ont le monopole du et publié. Faute de volonté et médicament. de courage pour faire appliquer Le projet d’arrêté dont objet la réglementation existante, le entend substituer à l’arrêté du pouvoir politique prend une 31 mars 1999 de nouvelles dis- nouvelle fois l’option de la positions quant à la prise en déréglementation. charge médicamenteuse au sein Arrêtons d’opposer de nou- des établissements de santé. Ce veaux arrêtés aux arrêtés pré- texte rajoute encore des cédents. couches au mille-feuilles hos- La circulaire n° 666 du 30 jan- pitalier. Chaque établissement vier 1986 relative à la mise en va encore être obligé de redé- ’organisation de la prise Entre les deux, s’inscrit le rôle du application des Pratiques de couvrir « la roue » avec une en charge thérapeutique pharmacien (Art. L.4211-1 CSP). Bonne Dispensation des médi- inégalité sur le plan national L du patient est un proces- L’organisation de ce circuit caments en milieu hospitalier pour les patients. Il résulte de la sus englobant les activités de implique également la responsa- a décrit, de manière suffisam- mauvaise connaissance du ter- prescription, de préparation, de bilité de l’établissement de santé ment précise les rôles et obli- rain et des travaux scientifiques délivrance et d’administration dans lequel exercent les profes- gations de chacun. Pourtant un publiés dans ce domaine. du médicament, ainsi que sionnels (Art. L.6111-1 CSP). quart de siècle plus tard les Dans sa lettre d’accompagne- l’information ou les interven- Les dispositions réglementaires principes élémentaires décrits ment Madame la Directrice de tions de pharmacie clinique et organisant la distribution des dans ce texte sont toujours l’Hospitalisation explique que les modalités d’utilisation du soins médicamenteux sont d’application incertaine. ce projet a pour objet de définir médicament par les soignants décrites dans l’arrêté du Il s’agit pourtant de disposi- un référentiel opposable ce qui ou le malade lui-même. L’orga- 31 mars 1999 qui a succédé à tions d’ordre public qui tend à dire que l’arrêté précité nisation de la prise en charge l’arrêté du 9 août 1991. auraient du s’imposer à tous. du 31 mars 1999 ne le serait thérapeutique du patient en Mais, en l’absence d’incitation Appliquons-les, utilisons-les. pas. Le caractère opposable milieu hospitalier doit répondre réelle auprès des établissements, Il suffirait que, par une instruc- d’un texte emporte deux consé- avant tout à un objectif de sécu- les pharmaciens des hôpitaux ne tion ferme et sans complai- quences majeures : les autori- risation des soins thérapeu- peuvent exercer l’acte pharma- sance, soit ordonné à tés compétentes sont tenues de tiques liés au médicament. ceutique de dispensation. l’ensemble des personnes le mettre en œuvre et d’en véri- Alors, que dire des rapports de impliquées (directeur d’agence fier l’application mais aussi que La réglementation actuelle a certification publiés par l’HAS régional, inspection régionale tout manquement à son appli- déjà défini l’organisation du cir- qui alarment constamment de de la pharmacie, représentants cation est sanctionnable. C’est cuit et les rôles de chacun. l’absence de circuit conforme légaux des établissements de bien ce second principe que le Le médecin prescrit les médi- dans la plupart des établisse- santé, …) d’appliquer ou de projet entend combattre. caments, l’infirmière les admi- ments sans qu’aucune autorité faire appliquer la règle de droit Les infractions à l’arrêté du nistre. ne trouve matière à agir. pour que, sans délai, une 31 mars 1999 sont en effet

16 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 connues et constatées de tous sible… pourtant tel est bien la 21 juillet 2009, les acteurs de de cause ne peut pas être le (les rapports de certification de conséquence de ce projet. cette mise en œuvre. pharmacien en charge de la l’HAS ou les rapports d’étape Ce projet doit donc avant tout gérance de la PUI. des contrats de bon usage sont là être lu comme un renoncement Dans une décision récente3 le Article 3 : pour en témoigner). Pour autant de l’autorité réglementaire à faire conseil d’Etat a admis que tant les Agences Régionales de appliquer le droit et en consé- le directeur que le chef de ser- l’Hospitalisation, à qui les rap- quence d’organiser la « dépéna- Cet article n’appelle pas de vice (un même libellé étend ce ports de certification sont com- lisation » des acteurs de l’Etat. remarque particulière si ce n’est principe au chef de pôle) ne pou- muniqués, et les services de la confusion, d’ailleurs repro- vaient intervenir dans l’activité duite dans l’ensemble du projet l’Etat qui leur sont attachés (Ins- Article 2 : médicale d’un praticien. La pection Régionale de la Phar- d’arrêté, entre les termes de rédaction proposée qui englobe macie notamment) n’ont jamais « qualité » et « d’obligation l’acte de prescription (acte médi- saisi, les autorités judiciaires La mise en place d’un système réglementaire ». Lorsque des cal correspondant à une presta- compétentes de ces manque- de management de la qualité dispositions réglementaires tion intellectuelle du médecin) ments. L’ordonnance n° 2008- doit se faire « en conformité existent (prescription, dispen- ne peut donc être soumis à 717 du 17 juillet 2008 a intro- avec les dispositions législatives sation, relevé d’administration aucune « autorité ». Ce principe duit un régime des sanctions et réglementaires en vigueur ». p. ex.) leur manquement ne général du droit vide donc le pénales1 applicables en cas de Si l’on entend éviter toute relève pas d’un « défaut qua- d’article 4 de sa portée. De la manquement à la prescription dérive locale. lité » mais bien d’une infrac- même manière4 le praticien hos- et la délivrance de certains Le projet ne tire pas toutes les tion. Il convient de rédiger pitalier, dans le cadre de son médicaments (deux des piliers conséquences de la loi n° 2009- l’article 3 en distinguant ce qui activité libérale, se situe « en de l’arrêté du 31 mars 1999). 879 du 21 juillet 2009. Sur la relève du réglementaire et ce dehors de tout lien de subordi- L’Etat lui-même pourrait voir sa base de l’article L. 6143-7 2 du qui relève de la qualité. nation l’unissant à l’établisse- responsabilité recherchée pour code de la santé selon lequel il ment ». dans ces conditions revient au directeur et au prési- son refus de faire appliquer la Article 4 : l’effet de l’article 4 du projet perd réglementation en vigueur. dent de la commission médicale toute sa puissance. Les travaux du groupe de tra- d’établissement de décider La démonstration peut être éten- vail ayant présidé à la rédac- « conjointement … de la poli- Cet article pose un problème due aux établissements privés tion de ce projet sont édifiants tique d’amélioration continue de majeur au regard de l’état d’hospitalisation. La Cour de En se référant à l’Autorité de la qualité et de la sécurité des actuel du droit et de sa juris- Cassation5 a rappelé la dichoto- Sûreté Nucléaire il renvoie aux soins, ainsi que des conditions prudence. Cet article pose pour mie entre les relations unissant drames de la radiothérapie. Or d’accueil et de prise en charge principe qu’un responsable d’une part le patient et la cli- c’est bien l’intrusion des juri- des usagers; ». La rédaction de qualité « a la responsabilité et nique et de l’autre, les relations dictions répressives qui a cet article doit être révisée en ce l’autorité nécessaire pour entre le médecin non salarié et le déclenché la réforme qui a été sens. Il convient en effet de dési- l’exercice de ses missions». patient. opérée. D’autres organismes de gner et de responsabiliser, au Il convient de chercher à définir La prescription s’analysant sécurité auraient pu servir de regard des termes de la loi du ce responsable qui en tout état comme un acte médical, seules référence. Quelle serait la réac- des dispositions prises au niveau tion de notre société si la Direc- 2. Article L. 6143-7 national peuvent en réglemen- tion Générale de l’Aviation Le directeur, président du directoire, conduit la politique générale de l’éta- ter l’exercice. Toute décision blissement. Il représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile Civile, informée des risques du prise localement porterait et agit en justice au nom de l’établissement. type de ceux mis en évidence Le directeur est compétent pour régler les affaires de l’établissement autres que atteinte à l’indépendance du par l’étude ENEIS ou des celles énumérées aux 1° à 15° et autres que celles qui relèvent de la compé- médecin dans l’exercice de son constats de carence dénoncés tence du conseil de surveillance énumérées à l’article L. 6143-1. Il participe art et serait donc susceptible de dans nombre de rapports de aux séances du conseil de surveillance. Il exécute ses délibérations. cassation et n’obligerait le prati- Le directeur dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement. Il certification, se bornait à ren- propose au directeur général du Centre national de gestion la nomination cien en aucune manière. voyer les mesures à prendre à la des directeurs adjoints et des directeurs des soins. La commission admi- Par ailleurs quand bien même la seule initiative des compagnies nistrative paritaire compétente émet un avis sur ces propositions. Sur pro- disposition en cause serait aériennes et des constructeurs position du chef de pôle ou, à défaut, du responsable de la structure interne, maintenue elle ne pourrait et encore dans certains cas et après avis du président de la commission médicale d’établissement, il pro- s’affranchir d’une nécessaire pose au directeur général du Centre national de gestion la nomination et avec un échéancier sur plu- la mise en recherche d’affectation des personnels médicaux, pharmaceu- communication aux usagers sieurs années sans réel contrôle tiques et odontologiques mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 dans les (dans le cadre du livret d’accueil final de la mise en œuvre? Cha- conditions fixées par voie réglementaire. L’avis du président de la com- notamment) et des mesures de cun trouverait cela inadmis- mission médicale d’établissement est communiqué au directeur général du publicité adéquates. Centre national de gestion. Le directeur exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le res- 1. Article L. 5421-6 du code de la pect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux Article 5 : santé publique : professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’adminis- Est puni de 30000 euros d’amende tration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans le fait pour quiconque de mécon- l’exercice de son art. Un système documentaire ne naître les obligations relatives : Le directeur est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement. peut se concevoir que dans le 1° A l’étiquetage, la notice et la Il a le pouvoir de transiger. Il peut déléguer sa signature, dans des condi- dénomination des médicaments tions déterminées par décret. cadre du respect des règles en et produits ; Après concertation avec le directoire, le directeur : 2° Aux restrictions qui peuvent être 1° Conclut le contrat pluriannuel mentionné à l’article L. 6114-1 ; 3. CE, n° 309247, 2 octobre 2009; apportées dans l’intérêt de la 2° Décide, conjointement avec le président de la commission médicale 4. CE, n° 222967, 11 janvier 2002; santé publique à la prescription d’établissement, de la politique d’amélioration continue de la qualité et 5. Cass. Civ., n° 08-1062, 11 juin et à la délivrance de certains de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en 2009, conclusion P. Chevalier, médicaments. charge des usagers ; … RDSS, 2009, n° 57, p. 913-920 ;

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 17 vigueur et des règles profes- Il convient d’observer que cer- mars 1999 sont donc abrogées ment lorsque celui-ci relève sionnelles notamment secret tains items (détention et stoc- mais celles du nouveau texte d’une gestion particulière médical opposables aux diffé- kage, délivrance et dispensation ne prennent effet que selon un (médicament coûteux, médi- rentes catégories de personnel p. ex.) sont déjà décrits en appli- échéancier allant jusqu’à deux cament « hors T2A », prépara- intervenant dans la prise en cation de l’arrêté relatif aux ans pour certaines dispositions. tion pour chimiothérapie charge médicamenteuse. Bonnes pratiques de Pharmacie S’instaure donc un « vide régle- p. ex.). Une référence explicite au res- hospitalière. Il convient d’éclair- mentaire » pour le moins pré- pect de ces règles s’impose cir l’articulation entre le projet judiciable en matière de sécu- Approvisionnement : donc. d’arrêté et les textes en vigueur rité sanitaire. Il convient de séparer l’appro- notamment le L 5126-5 CSP. Par ailleurs en matière de visionnement (flux de produits contrat de bon usage les éta- de santé de la PUI vers les ser- Article 7 : blissements de santé qui vices de soins) de l’achat qui, Article 9 : auraient été sanctionnés par un sans préjuger des délégations Cet article pose notamment taux de remboursement infé- qui peuvent être consenties, pour règle l’établissement de Pour éviter toute incompré- rieur à 100 % pour des man- relèvent du directeur en tant responsabilités et de déléga- hension ou défaut d’interpréta- quements dans leur circuit du que représentant du pouvoir tions. Elles doivent respecter les tion il semble souhaitable médicament vont trouver dans adjudicateur. règles professionnelles et déon- d’écrire que ces dispositions cette abrogation et ce nouvel Quant au responsable de tologiques en vigueur. s’inscrivent dans le respect des échéancier matière à contester l’approvisionnement celui-ci Ce principe doit être réécrit règles de vigilance en vigueur. les décisions prises. est défini dans le cadre des mis- puisque les délégations de pres- Il faut faire une analyse des L’abrogation de l’arrêté de sions de la PUI en référence à cription, de dispensation et erreurs. mars 1999 emporte aussi la l’article L. 5126-5. d’administration des médica- nécessaire modification ments ne sont pas de droit. d’autres textes qui y font expli- Délivrance : Article 10 : Il convient par ailleurs de souli- citement référence notamment Il convient d’inclure à ce gner la faiblesse rédactionnelle le décret relatif au contrat de niveau la définition de la dis- du projet qui parle de « forma- Cet article consacre, à tort, les bon usage ou l’arrêté relatif aux pensation qui constitue la règle tion spécifique des procédures » manquements de la prise en Bonnes Pratiques de Pharma- de base en la matière. en lieu et place de « formation charge médicamenteuse. cie Hospitalière. Par ailleurs la notion d’unité spécifique aux procédures ». Il consacre la notion d’échéan- Le projet d’arrêté entend cou- fonctionnelle n’est pas rece- Par ailleurs ces procédures, cier (d’ailleurs sans limite) pour vrir l’ensemble des médica- vable, les établissements de arrêtées localement, emportent corriger l’ensemble des insuffi- ments alors que l’arrêté de santé s’organisant librement la méconnaissance de la règle sances et imperfections de la mars 1999 visait les médica- avec ou sans structure interne. de droit constituée par « l’indé- prise en charge médicamen- ments relevant de la réglemen- Certains établissements de pendance du praticien dans teuse. Si l’on admet la pertinence tation des substances véné- santé disposant d’une PUI peu- l’exercice de son art ». Instituée de l’étude ENEIS et des rapports neuses. Dans ces conditions ce vent ne pas avoir de pôle. La comme règle de base dans les de certification c’est donc sans sont donc bien l’ensemble des rédaction proposée est pour le différents codes de déontologie délai que des mesures doivent produits disposant d’une Auto- moins restrictive. toute intervention extérieure être prises sauf à admettre, et à risation de Mise sur le Marché serait frappée d’incompétence. accepter, le risque iatrogénique qui sont visés. On imagine les En conclusion Le raisonnement serait tout des patients au sein des établis- conséquences notamment au autre si une règle nationale de sements de santé. Le projet sein des unités de soins et des nature réglementaire venait d’arrêté valide un principe assi- pharmacies à usage intérieur LA CMH et le SNPHPU sont organiser la prise en charge milable à « la mise en danger de lorsque des produits de santé opposés à cette nouvelle ten- médicamenteuse (ce qui per- la vie d’autrui » faute d’apporter tels les solutés de perfusion ou tative de modification de la met à l’arrêté du 31 mars 1999 de manière immédiate les solu- des médicaments à base de réglementation dans un objec- de se soustraire à la censure des tions les plus adaptées. paracétamol ou d’acide acétyl- tif de sécurité sanitaire patient codes de déontologie). salicylique ne vont pouvoir être et non de corporatisme délivrés qu’au vue d’une Le responsable Assurance qua- Article 11 : ordonnance. On peut d’ailleurs lité ne peut pas être un prati- Article 8 : s’interroger sur la légalité de la cien hospitalier. Cet article remet en question la situation de ces derniers L’efficience du système de La rédaction de cet article ne liberté de prescription ce qui (d’autres médicaments sont management de la qualité doit soulève pas d’observation parti- est inacceptable. aussi concernés) sachant qu’ils être contrôlée sous la respon- culière si ce n’est la nécessité de peuvent être délivrés sans sabilité des autorités de santé. préciser que l’étude des risques ordonnance en ville, principe Les résultats des études de Article 14 : doit relever d’une structure com- qui ne sera pas applicable dans risques encourus par les pétente en la matière (principe les établissements de santé. patients liés au processus de la d’ailleurs repris dans la rédac- Cet article abroge les articles 1 prise en charge médicamen- tion de l’article 9). En d’autres à 17 de l’arrêté de mars 1999 teuse doivent être disponibles L’annexe : termes il convient de préciser tout en en reprenant les dispo- et accessibles librement aux que l’analyse des risques est éta- sitions dans son annexe de patients. blie par une instance composée manière peu compréhensible. Administration : Que l’Etat fasse appliquer les de membres impliqués directe- Au lendemain de la publication Le pharmacien doit aussi être textes existants, c’est cela le ment dans la prise en charge de ce texte au Journal Officiel informé de la non administra- courage politique et le respect médicamenteuse. les dispositions de l’arrêté de tion d’un médicament notam- des lois de la République. I

18 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 GRIPPE H1N1 ...... ppoouurrqquuooii iill ffaauutt ss’’aatttteennddrree àà uunnee ddeeuuxxiièèmmee vvaagguuee eett ppoouurrqquuooii qquu’’iill ffaauutt ssee vvaacccciinneerr ppaarr pprrééccaauuttiioonn ......

un entretien avec le Pr Jean-Philippe Derenne, chef du service de pneumologie, GH la Pitié-Salpétrière

Jean-Philippe Derenne a co-signé tionnement de la ministre de la avec le Dr Philippe Housset un livre santé Roselyne Bachelot? J.-D. R. : Très sévère! Elle a en de référence sur les épidémies de grippe permanence joué à contre- qui est sorti en octobre. temps: d’abord en septembre en « sur- jouant » la gravité initiale suivre en direct l’évolution d’une l’hexagone est aujourd’hui plutôt de l’épidémie, et ensuite en refu- pandémie grippale, on ne dis- faible, de l’ordre de 8 % de la sant obstinément de rassembler pose pas d’éléments certains de population, avec 150 morts et de manière visible et incontes- comparaison permettant de dire 1000 patients en réanimation. table toutes les sociétés scienti- si l’on en fait trop ou pas assez. On atteindra probablement à la fiques qui auraient légitimés la En effet, on a répertorié et étu- fin de l’hiver les 10 millions de vaccination (il aurait par dié 31 pandémies grippales personnes touchées, soit 15 % exemple été facile et utile d’orga- depuis 1510, mais aucune pan- de la population française. Mais niser une forme de conférence démie ne ressemble exactement toute la question est de connaître Officiel Santé: Il y a trois ans, de consensus sur la question à la précédente et, au sein d’une la suite. Deux types de mutation dans ces colonnes, nous vous pour décrédibiliser les irrespon- même épidémie on observe des du H1N1 se sont déjà produites: interrogions sur la grippe sables qui font campagne contre phénomènes de gravité et sa résistance au Tamiflu (75 cas aviaire, et vous vous nous fai- la vaccination). Enfin, sa gestion d’intensité très variables et rela- dans le monde) et la capacité du siez part d’un possible scénario de la mobilisation médicale a été tivement inexplicables : par virus à attaquer directement les franchement inquiétant, mais catastrophique: mépris des hos- exemple, en 1918 la grippe dite cellules pulmonaires (le cas de qui ne s’est heureusement pas pitaliers, refus d’impliquer les « espagnole » cause 1 l’homme décédé à Saint-Etienne, réalisé depuis… généralistes et, cerise sur le décès pour 1000 personnes tou- cumulant semble-t-il ces deux Jean-Philippe Derenne : Ecou- gâteau, réquisition inopinée des chées à Atlanta mais ce pour- mutations). La suite dépend donc tez, le scénario cataclysmique internes des hôpitaux début centage est dix fois plus élevé à de la capacité du virus à se pro- d’une propagation de la grippe décembre! I aviaire, personne ne peut New-York! pager en portant ces mutations l’exclure aujourd’hui. En fait, on On possède tout de même ou d’autres qui peuvent le rendre ne peut pas savoir ce qui va se d’assez bon renseignements sur plus dangereux. Une fois passée passer, mais on sait déjà que la les quatre dernières épidémies la première vague, il y en aura grippe H5N1 est une catastrophe de grippe pour formuler sans doute une deuxième et écologique avec la mutation quelques hypothèses. Il faut peut-être une troisième qui peu- d’un virus animal à l’homme : attendre mai 2011 pour faire le vent être plus dangereuses… 500 cas humains dénombrés bilan de l’épidémie actuelle de D’où l’intérêt de mener tout de avec une mortalité spontanée H1N1. Or, on sait qu’en général, suite une vaccination de masse: d’une rare sévérité (90 % environ la deuxième vague épidémique ceux qui veulent nous en dis- en l’absence de traitement au est plus « méchante » que la pre- suader aujourd’hui prennent le Tamiflu). Donc, si H5N1 fait mière (par exemple, en 68 le risque de porter une lourde res- encore un pas en avant en par- H3N1 n’a causé que quelques ponsabilité demain, si le virus venant à une transmission inter- décès en France, mais il a fait revient. humaine épidémique sans 40 000 morts l’année sui- perdre de sa dangerosité, ce sera vante…), mais ce n’est pas non O.S. : Quel jugement portez- vraiment catastrophique! plus une règle absolue… Le taux vous sur l’action du gouverne- Avec la grippe A/H1N1, la pro- d’attaque actuel du H1N1 dans ment, et en particulier le posi- blématique n’est pas comparable. On peut quand même relever N COMMUNIQUÉ DE LA que la mise au point d’adjuvants U N COMMUNIQUÉ DE LA CMH plus surs et performants pour les vaccins anti -grippe font partie Vaccination grippe H1N1: encore et encore! des armes développées pour faire près plus de 2 mois de campagne de vaccination contre la grippe A/H1N1, le moins que l’on puisse dire est face à une possible épidémie de Aque la vague de « vaccinoscepticisme » n’a pas disparu. A peine 8 % de la population s’est fait vacciner. grippe H5N1qui servent Quant à l’hôpital, où travaille un million de personnes, la vaccination des soignants y est encore très insuffisante. aujourd’hui à se défendre contre La décision d’étendre début janvier les lieux de vaccinations aux grandes entreprises ne va pas inverser la l’épidémie de H1N1. tendance. Cette action s’inscrit, encore et encore, dans une gestion administrée et étatique. Cette gouver- nance n’est pas porteuse de conviction suffisante auprès de la population. O.S. : Questions que tout le Pourtant le caractère imprévisible de l’évolution pandémique, l’incidence et la gravité de sa très probable monde se pose: est-ce que, vrai- deuxième vague à venir, justifient plus que jamais le développement de la campagne de vaccination. ment, on n’en a pas fait trop, et Ignore-t-on encore que le problème est celui qui de la légitimité d’une campagne de promotion qui ignore les quelle peut être la suite après professionnels médicaux et en particulier les généralistes, médiateurs naturels auprès des patients. La vacci- une première vague épidémique nation dans les cabinets constituait, constitue et constituera la meilleure réponse à l’attente de proximité. moins puissante qu’attendue?… La grippe a tué injustement plusieurs centaines de personnes, adultes et enfants en bonne santé. La per- J.-D. R. : Même si pour la pre- ception médiatique de cet évènement est amortie par sa survenue et son annonce « au fil de l’eau ». Elle est mière fois dans l’histoire médi- plus que jamais un problème majeur de santé publique. Pour aujourd’hui et demain il faut modifier la cale on dispose d’un système méthode et impliquer directement les professionnels médicaux dans la campagne. d’information permettant de

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ALD 30 - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Cancer du poumon et Mésothéliome pleural malin

1. AVERTISSEMENT supprimée, en application du l’exonération du ticket modé- toute vraisemblance, que la sta- 3° de l’article L. 322-3. rateur. bilisation de l’affection a toutes La loi n° 2004-810 du 13 août Ces recommandations peuvent Le dossier à constituer au les chances d’être acquise : le 2004 relative à l’ass urance-mala- également porter sur les condi- moment de l’examen d’une renouvellement de l’exonéra- die, a créé la Haute Autorité de tions dans lesquelles doivent être demande d’exonération du tic- tion ne s’impose pas. Contrai- Santé et a précisé ses missions, réalisés ces actes et prestations, ket modérateur doit comporter rement à ce qui se passait il y a notamment dans le domaine des notamment leur fréquence de les éléments objectifs néces- quelques décennies, la sup- affections de longue durée (article réalisation, la durée de validité saires au médecin-conseil pour pression de l’exonération est R. 161-71 du Code de la Sécu- du protocole de soins et les actes accorder l’exonération, pour alors souvent ressentie comme rité sociale). et prestations que ne nécessite fixer la durée pour laquelle elle un véritable certificat de « gué- En son article 6, elle modifie pas, de manière générale, le trai- est accordée, pour instruire les rison ». À elle seule, l’impor- l’article L. 322-3 du Code de la tement des affections en cause. demandes ultérieures de pro- tance du traumatisme moral ou Sécurité sociale qui définit les cir- Élaboration HAS/INCa des guides longation. sa permanence (crainte de réci- constances d’exonération du tic- ALD 30 Tumeur maligne, affec- En tout premier lieu, le résultat dive, séquelles mutilantes telles ket modérateur pour l’assuré et, tion maligne du tissu lymphatique des examens anatomopatho- que l’amputation) ne peut jus- l’article L. 324-1 du même code ou hématopoïétique. logiques et les comptes rendus tifier automatiquement, en opératoires et endoscopiques dehors de toute autre considé- qui précise les obligations en cas La loi n° 2004-806 du 9 août ainsi que les arguments tirés ration médicale, une exonéra- d’affection de longue durée, 2004 relative à la pol itique de des examens radiographiques, tion indéfinie du ticket modé- notamment celle d’établir un pro- santé publique a créé l’Institut scintigraphiques, biolo- rateur. tocole de soins de façon National du Cancer. giques… 3. Le dossier montre la perma- conjointe, entre le médecin trai- L’Institut est chargé de coordon- On ne peut, bien entendu, éta- nence d’une surveillance régu- tant et le médecin-conseil de la ner les actions de lutte contre le blir à partir de ces données un lière établie par le praticien trai- sécurité sociale. Ce protocole est cancer. À ce titre, il a notamment barème de durée d’exonération tant. Le souci de ne pas signé par le patient ou son repré- pour missions: la « définition de sur des données statistiques qui interférer dans les chances de sentant légal. référentiels de bonnes pratiques font actuellement défaut. Mais dépistage de récidives curables Conformément à ses missions, et de prise en charge en cancé- le regroupement de divers élé- amène à prolonger très long- fixées par le décret n° 2004-1139 rologie », l’« information des pro- ments significatifs permet au temps l’exonération, après exa- du 26 octobre 2004, la Haute fessionnels et du public sur médecin-conseil de se faire une men conjoint. Autorité de Santé: l’ensemble des problèmes relatifs idée des risques de reprise ou – émet un avis sur les projets de au cancer » et le « développe- de continuité du processus néo- décret pris en application du ment et suivi d’actions com- CONCLUSION plasique et de la durée vrai- 3° de l’article L. 322-3 fixant la munes entre opérateurs publics semblable de la thérapeutique liste des affections de longue et privés en cancérologie dans les Le respect des règles médicales coûteuse. durée comportant un traite- domaines de la prévention, de fondamentales dès la première Trois cas simples peuvent être ment prolongé et une théra- l’épidémiologie, du dépistage, de étude du dossier permettra, schématisés : peutique particulièrement coû- la recherche, de l'enseignement, dans la très grande majorité des 1. L’étude du dossier montre à teuse; des soins et de l'évaluation ». cas, de trouver une solution l’évidence : – formule des recommandations Ainsi dans le cadre de l’élabora- médicalement acceptable aux – soit une thérapeutique sur les critères médicaux utili- tion des guides de l’ALD 30 problèmes posés, aux médecins lourde et coûteuse, toujours sés pour la définition de ces Tumeur maligne, affection traitants et aux praticiens en cours ; mêmes affections. maligne du tissu lymphatique ou conseils, par l’exonération du – soit la nécessité de l’usage Les critères médicaux utilisés pour hématopoïétique, l’Institut Natio- ticket modérateur en cas de permanent d’appareillages la définition de l’affection de nal du Cancer apporte son exper- tumeurs malignes. Pour les cas justifiés par la mutilation thé- longue durée et ouvrant droit à la tise et définit le contenu médical exceptionnels ou litigieux, le rapeutique (appareillages limitation ou à la suppression de du guide ALD selon la méthodo- médecin-conseil devrait pou- pour stomies, etc.). la participation de l’assuré sont logie définie par la Haute Autorité voir soumettre le dossier médi- Dans les deux cas, l’exonéra- annexés à la liste des affections de Santé et sous son pilotage. cal constitué, comme nous figurant à l’article D. 322-1 du tion du ticket modérateur doit l’avons vu, à l’avis d’un consul- être maintenue, la périodicité Code de la Sécurité sociale. 2. CRITERES MÉDICAUX tant régional qualifié. à laquelle elle est soumise étant – formule des recommandations D’ADMINISTRATION Extrait des recommandations du sur les actes et prestations adaptée à chaque cas. Haut comité médical de la Sécu- EN VIGUEUR (HAUT COMITÉ nécessités par le traitement des 2. Au contraire, le malade n’est rité sociale concernant l’affec- DE LA SÉCURITÉ SOCIALE affections mentionnées à soumis ni à traitement complé- tion de longue durée « Tumeur AVRIL 2002) l’article L. 324-1 pour les- mentaire, ni à des explorations maligne, affection maligne du quelles la participation de De principe, la malignité de de dépistage de récidive car le tissu lymphatique ou hémato- l’assuré peut-être limitée ou l’affection fonde à elle seule médecin traitant estime, selon poïétique »; avril 2002.

22 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 3. LISTES DES ACTES ET DES PRESTATIONS Biopsie transpariétale sous contrôle Selon indications – bilan initial 3.1 Actes médicaux et paramédicaux scanographique Ponction biopsie pleurale En cas d’épanchement pleural, à visée diagnostique ou Professionnels Situations particulières symptomatique Médecin généraliste Tous les patients – bilan initial – traitement – surveillance et suivi Cytoponction ganglionnaire échoguidée Selon indications – bilan initial sous endoscopie bronchique ou Pneumologue Tous les patients – bilan initial – traitement – surveillance et suivi oesophagienne Radiologue Tous les patients – bilan initial – traitement – surveillance et suivi Ponction ou biopsie d’une lésion secondaire Selon indications – bilan initial Oncologue Selon le type histologique et le stade – bilan initial – traitement Épreuves fonctionnelles respiratoires Bilan respiratoire – bilan initial et suivi selon indications radiothérapeute – surveillance et suivi ECG Bilan cardiaque – Selon indications – bilan initial Oncologue médical Tous les patients – bilan initial – traitement – surveillance et suivi Échographie cardiaque transthoracique Bilan cardiaque – Selon indications – bilan initial Chirurgien thoracique Selon le type histologique et le stade – bilan initial – traitement – surveillance et suivi Scintigraphie de perfusion et ventilation Bilan respiratoire – Selon indications – bilan initial Pathologiste Tous les patients – bilan initial – récidives Médiastinoscopie Selon indications – bilan initial Médecin de médecine Selon besoin Thoracoscopie Selon indications – bilan initial nucléaire Vidéothoracoscopie avec biopsie de la tumeur Selon indications – bilan initial Autres spécialistes Selon besoin, en fonction notamment des complications, séquelles ou formes (localisations) de la maladie Infirmier Selon besoin, soins à domicile, 3.4 Traitements et dispositifs médicaux Psychologue Selon besoin, prestation dont le remboursement n’est pas prévu par la législation (prise en charge possible dans le cadre de struc- Traitements Situations particulières tures hospitalières ou de réseaux). Traitements pharmacologiques (1) Diététicien Selon besoin (patients dénutris), prestation dont le remboursement n’est pas prévu par la législation (prise en charge possible dans le Antinéoplasiques Selon indications cadre de structures hospitalières ou de réseaux). Anticorps monoclonaux, Immunothérapie Selon indications Kinésithérapeute Selon besoin (notamment soins palliatifs) Antiémétiques Complications de la chimiothérapie Antibiotiques Complications de la chimiothérapie L’éducation thérapeutique des complications et apprendre les Antifongiques Complications de la chimiothérapie patients constitue une dimen- gestes liés aux soins. Antiviraux Complications de la chimiothérapie sion de l’activité de divers pro- Ces actions d’éducation requiè- Antidiarrhéiques Complications de la chimiothérapie fessionnels. Elle doit veiller à rent le concours de différents Bains de bouche Complications de la chimiothérapie l’implication du patient et de professionnels de santé, qui Facteurs de croissance granulocytaire son entourage: intelligibilité de peuvent intervenir au moyen et érythrocytaire Complications de la chimiothérapie sa maladie, maîtrise des gestes d’actes individuels auprès des Transfusion de culot globulaire et techniques et adaptation du patients ou par une éducation plaquettes Complications de la chimiothérapie mode de vie. de groupe. La coordination des Antalgiques de paliers 1 à 3 Adaptation selon l’intensité des douleurs L’éducation thérapeutique du différents professionnels est pré- Corticoïdes Complications de la chimiothérapie patient et de son entourage vise férable à la juxtaposition Antihistaminiques Prévention de chimiothérapie allergisante principalement à prévenir les d’interventions isolées. Antidépresseurs: Douleurs neuropathiques et algies rebelles Imipramine Douleurs neuropathiques 3.2 Examens de laboratoire Amitriptyline Antiépileptiques: Douleurs neuropathiques périphériques Actes Situations particulières Gabapentine Douleurs neuropathiques centrales et périphériques Prégabaline Hémogramme Tous les patients – Bilan initial et suivi Benzodiazépines Anxiolytiques Ionogramme complet Tous les patients – Bilan initial et suivi Biphosphonates Métastases osseuses, hypercalcémie Clairance calculée Tous les patients avant injection de produit de contraste pour de la créatinine imagerie Anticoagulants Thromboses et syndrome cave paranéoplasique Calcémie Tous les patients – Bilan initial et suivi Varénicline Sevrage tabagique Transaminases, bilirubine, Bilan hépatique, tous les patients – Bilan initial et suivi Bupropion Sevrage tabagique gamma GT Topiques cicatrisants Complications de la radiothérapie TP, TCA Tous les patients – Bilan initial Topiques anti-inflammatoires Complications de la radiothérapie Actes d’anatomopathologie Tous les patients – Bilan initial et récidives Laxatifs oraux Selon besoins, notamment sous traitement opioïde, ou et de cytohistologie à visée palliative Marqueurs tumoraux sériques Valeur pronostique mais non diagnostique, indication à apprécier en milieu spécialisé. Vitamine B12 et acide folique En association avec les antimétabolites Cyfra 21 CNPC – Bilan initial Aliments diététiques hyperprotidiques et Dénutrition NSE CPC – Bilan initial hypercaloriques Gazométrie Bilan initial et suivi Chirurgie Selon indications Radiothérapie Selon indications 3.3 Actes techniques Radiochimiothérapie Selon indications Dispositifs médicaux Actes Situations particulières Chambre et cathéter implantables Chimiothérapie éventuellement à domicile Radiographie du thorax Tous les patients – bilan initial – traitement – surveillance Prothèse capillaire Effet indésirable de la chimiothérapie et suivi Oxygénothérapie Selon besoin Scanner thoracoabdominal (avec injection) Tous les patients – bilan initial – traitement – surveillance Matériel d’administration, pompe Alimentation en cas de dénutrition et suivi Patch nicotinique Sevrage tabagique Échographie abdominale Selon indications – recherche de métastases Dispositif de neurostimulation transcutanée Selon besoin – Prise en charge de la douleur Scanner cérébral (avec injection) Selon indications – recherche de métastases Scintigraphie osseuse Selon indications – recherche de métastases Matériels de soins de support Selon besoin Remnographie [IRM] thoracique Selon indications – bilan initial et suivi selon les cas Dispositifs d’aide à la vie Soins palliatifs ou cérébrale, avec ou sans injection 1 Pour des raisons de simplicité, les guides citent généralement les classes thérapeutiques sans détailler l’ensemble des médicaments indiqués dans la pathologie concernée. intraveineuse de produit de contraste Cependant, chaque médicament n’est concerné que dans le cadre précis de son Autorisation de mise sur le mar- TEP thoracique ou cérébrale selon les cas Selon indications – bilan initial et suivi ché (AMM). Si pour des raisons explicites tel n’est pas le cas, et plus généralement pour toute prescription d’un produit hors AMM, qui s’effectue sous la seule responsabilité du prescripteur, celui-ci doit en informer spécifiquement Fibroscopie bronchique Tous les patients sauf contre-indication (cancer du poumon) le patient.

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PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique

charbon). Un milliard sont exposés à la fumée de tabac. Cinq cent millions sont expo- sés à des agents à l’origine de maladies professionnelles. Enfin, chacun d’entre nous est exposé aux allergènes.

L’année mondiale du pou- mon a pour objectif de don- ner une plus grande visibilité à la respiration, aider les orga- « 2010 : année mondiale du nisations concernées à se faire poumon ». N. Safiakas, pré- connaître, à structurer des pro- sident de l’ERS, viendra à grammes d’action scienti- Marseille ouvrir l’année fiques et politiques et influer européenne. En effet, 2010 sur les décideurs, diriger des sera l’année mondiale du actions pour développer la poumon. Ainsi en ont Pr Etienne Lemarié, président de la SPLF recherche. L’objectif est posi- décidé les grandes sociétés tif: bien respirer, « Mes pou- e 14e CPLF se déroulera ventilation, les maladies internationales de pneumo- mons, ma vie ». cette année à Marseille, neuro-musculaires, égale- logie et 54 capitales dont du vendredi 29 janvier ment le vieillissement de la Paris, siège de la Maison du L er Il a été laissé toutes lati- au lundi 1 février 2010. Les population. L’IRC constitue Poumon et ses institutions. tudes aux différents pays deux grands thèmes du un véritable enjeu de santé Cette opération nous pour organiser cette année congrès sont : insuffisance publique du fait du handi- concerne tous parce que la selon ses priorités. Pour la respiratoire ; respiration et cap respiratoire et des co- population ignore que les France, il a été décidé environnement. morbidités. maladies respiratoires repré- d’élaborer des actions sentent la troisième cause de communes entre les diffé- Le CPLF 2010 comportera La pollution, extérieure mortalité dans le monde. rents partenaires de la Mai- 52 sessions sur l’insuffisance comme intérieure, est un Parce que les maladies respi- son du Poumon : SPLF, FFP, respiratoire chronique (IRC) sujet d’actualité. Le poumon ratoires ont été classées par CNMR, ANTADIR, CEP, et ses conséquences (hyper- a la particularité d’être l’OMS parmi les quatre CPHG, FFAIR. Il s’agit de tension pulmonaire, hypoxie ouvert sur l’extérieur et de grandes maladies chroniques marquer cette année 2010 et échanges gazeux, soins subir des agressions de prioritaires à côté du cancer, d’une estampille « poumon ». intensifs), sur l’environne- toutes sortes : pollution des maladies cardio-vascu- Le logo est à la disposition de ment et ses répercutions sur industrielle et automobile, laires et du diabète. Parce que ceux qui en feront la la santé respiratoire. environnement profession- chacun d’entre nous est demande pour les différentes nel, environnement intérieur concerné, vivant dans un manifestations pneumolo- De nombreuses maladies incluant le tabagisme passif. pays riche ou dans un pays giques de l’année 2010. I respiratoires peuvent évo- Tous les pays sont concer- pauvre. Trois milliards d’indi- luer vers une IRC et qui peut nés qu’il s’agisse des pays vidus vivent dans les villes et elle-même se compliquer industrialisés du nord ou les sont exposés à la pollution d’insuffisance respiratoire pays émergeants avec l’aug- urbaine. Un milliard vivent aiguë. La fréquence de l’IRC mentation très rapide des dans des bidonvilles insa- est en augmentation du fait BPCO environnementales. lubres et pollués. Deux mil- des maladies respiratoires liards sont soumis aux comme la BPCO mais aussi CPLF 2010 sera aussi l’occa- fumées liées à la combustion le syndrome obésité hypo- sion de lancer l’opération des biomasses (pétrole, bois,

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 25 22001100 :: ll’’aannnnééee ooùù lleess ppnneeuummoolloogguueess ddeevviieennddrroonntt ddeess mmééddeecciinnss ddeess «« hhôôppiittaauuxx àà rreessppoonnssaabbiilliittéé lliimmiittééee »» ??

mée » ! Cette capacité d’auto- entiers d’activité ont dû être dentialisation de l’organisa- gestion des hôpitaux par les abandonné souvent faute de tion administrative autour médecins devait être « relif- pouvoir recruter les compé- d’un directeur dont les pou- tée » compte tenu des évolu- tences médicales. voirs se sont considérable- tions sociales, des contraintes ment accrus. Certes, le prési- économiques, de la montée dent de CME voit ses des maladies chroniques, qui Mais où va dans ce contexte prérogatives augmentées, font que le soin doit être cen- nous mener la loi HPST ? mais il ne dispose face à lui tré sur le patient dans un d’aucun contre-pouvoir tout espace géographique et tem- Le regroupement des hôpi- au long de son mandat. On porel plus large que celui de taux publics dans des est en train de créer une élec- son séjour hospitalier. Or, la ensembles territoriaux cohé- tion d’un premier ministre dormance dans laquelle se rents ne peut que recueillir sans chambre des députés ni trouve la réforme sur la gou- notre assentiment s’il garde sénat et encore moins soumis vernance, émasculée de toute pour objectif l’organisation qu’avant à la démocratie forme consistante de déléga- d’une meilleur réponse aux directe ! On connaît bien tion de pouvoir aux médecins besoins de santé du patient et aujourd’hui le rôle et la puis- du pôle, et la survenue de la non pas celui de l’équilibra- sance limités de ces premiers loi HPST dans sa volonté affi- tion de budget par fermeture ministres qui vivent à Dr Philippe Laurent chée de donner une puissan- de structure avec une vision l’ombre de leur président président du syndicat national ce quasi absolue à l’adminis- financière à court terme. tout puissant ! des pneumologues hospitaliers tration ne peut qu’inquiéter La nomination par le direc- les médecins hospitaliers. En revanche, on peut redouter teur des membres du conseil l’orée de cette années que le volet gouvernance hos- exécutif est un véritable scan- 2010 les pneumo- La capacité d’adaptation des pitalière de cette loi, en éloi- dale démocratique. Comment A logues hospitaliers services est déjà paralysée par gnant les médecins de la res- pourrions nous investir dans sont inquiets devant la mon- une gestion bureaucratique ponsabilité politique qui était l’hôpital alors que la CME tée de textes qui rognent de lourde. Elle est de plus ampu- la leur au sein des hôpitaux verra ses pouvoirs réduits à plus en leurs capacité à auto- tée de la possibilité de choisir depuis la Loi Debré n’aboutis- ceux d’une commission de la gérer leur discipline dans les les médecins dont elle a se au mieux qu’à un départ qualité, que les médecins établissements. Le syndicat besoin du fait d’un statut des meilleurs vers les struc- seront relégués dans leur pôle des Pneumologues, membre inadéquat, de rémunération tures plus souples et mieux au contours incertains, à leur de la CMH, s’était impliqué en début de carrière totale- rémunérées du monde libéral, mission de soin sans aucune dans une politique de réforme ment insuffisante, sans comp- au pire à une résignation à véritable liberté d’organisa- visant à restaurer l’autorité ter la dégradation pour les l’impuissance dans des struc- tion ou de gestion si ce n’est politique des médecins hospi- plus jeunes de leur perspecti- tures rigidifiées bureaucra- tenus à « justifier » leurs défi- taliers afin de maintenir le ve de retraite Ircantec. Face à tiques ! cits financiers ? Le risque est système partiellement autogé- cela on assiste depuis plu- Relisons les rapports d’experts de voir se développer l’esprit ré qui leur avait permis de sieurs années à un développe- antérieurs (2005) : « La ges- du médecin « fonctionnaire » développer dans les trente ment important de l’hospitali- tion de la fonction publique qui vient effectuer ses heures. dernières années leur discipli- sation privée dont on dira, reste trop systématiquement J’ai bien peur que la nouvelle ne. pour faire court, que les mis- normative, bureaucratique, réforme ne soit en fait la mise La qualité des prises en char- sions sont incomparablement égalitariste, faute qu’ait pu se en place d’une nouvelle ge de l’asthme, de la BPCO, plus « simples » et moins développer dans l’ensemble bureaucratie, celles des direc- du cancer bronchique, de contraintes que celles de des services une vraie gestion teurs des hôpitaux qui l’infectiologie pulmonaire au- l’hôpital public ! des ressources humaines, fon- d’ailleurs ne seront guère que delà de la tuberculose, plus L’hôpital a pu cependant en dée sur une approche person- les courroies de transmission récemment du sommeil et dépit du cadre étouffant du nalisée et une valorisation des des ARS dont les pouvoirs actuellement de la grippe, budget global, véritable entra- compétences, malgré la sont désormais considérables. témoigne de cette évolution. ve aux adaptations et innova- volonté affirmée en ce sens Le chemin parcouru depuis la tions, et face à un secteur par les responsables de la La marchandisation des mis- quasi-fermeture de nos ser- libéral qu’aucune entrave fonction publique depuis plu- sions de service public vices à l’avènement des anti- financière alors n’étranglait, sieurs années ». Les choses offertes désormais en lots par tuberculeux est considérable se développer chaque fois vont-les changer du fait de la « cahier de charge » risque et s’est fait sous l’impulsion que le projet médical était nouvelle loi ? encore d’accroître le dépe- des pneumologues. On peut cohérent et porté à la fois par çage de l’hôpital public au douter qu’une gestion admi- les médecins et leur adminis- Les praticiens hospitaliers nistrée eût aussi bien « perfor- tration. Toutefois des pans redoutent à juste titre la prési- Suite page 62

26 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique défisdéfis actuelsactuels dede l’assistancel’assistance ventilatoirventilatoiree par le Pr Jean François Muir, pneumologie et unité de soins intensifs respiratoires, CHU Rouen président de l’ANTADIR

Certains modèles d’extracteurs vrir en pré opératoire des insuf- Syndrome des apnées portatifs d’un volume plus fisances respiratoires jusque la du sommeil et pression important, équipés de roulettes méconnues nécessitant ventila- positive continue et fonctionnant en débit tion non invasive péri-opératoire. continu permettent dès à pré- En parallèle et par ordre de fré- sent de satisfaire les besoins en quence, sont soumis à une ven- L’explosion actuelle des indi- oxygène des patients à l’effort et tilation non invasive au long cations inquiète légitiment les peuvent être utilisés lors des cours, les patients porteurs de pouvoirs publics à court terme déplacements aériens. séquelles de tuberculose, encore mais il ne faut bien évidem- D’autres types de sources sont nombreux, ceux atteints d’une ment pas considérer que les également disponibles avec les maladie neuromusculaire et les résultats à court terme de cette extracteurs compresseurs four- déformations thoraciques. La prise en charge thérapeutique nissant des bouteilles d’oxy- sclérose latérale amyotrophique et bien évaluer les bénéfices gène comprimé, munies d’un représente aussi une part crois- que cette prise en charge est eprésentant une part économiseur d’oxygène et sante de ces indications. susceptible d’apporter au long importante des coûts de bientôt les concentrateurs Plus discutées sont les indica- cours. Rapidement efficace, R santé consacrés au main- liquéfacteurs qui permettront tions portant sur des insuffi- transformant bien souvent en tien à domicile, l’assistance res- de “fabriquer” de l’oxygène sances respiratoires de type l’espace de quelques semaines piratoire, initiée depuis plus de liquide à domicile. mixte, évidemment plus diffi- la qualité de vie des individus, 40 ans dans notre pays, s’est lar- Ainsi ces nouveaux dispositifs cilement codifiables en étude la pression positive continue gement développée grâce à un vont à l’évidence disputer la de cohorte et les dilatations des nocturne leur apporte aussi au réseau de prestataires exem- place incontestée jusqu’ici des bronches diffuses. Les pneu- long cours un net bénéfice en plaire au plan international, et concentrateurs fixes et des dis- mopathies interstitielles, en terme de protection cardiovas- a évolué de façon importante positifs d’oxygène liquide pour règle générale, ne relèvent pas culaire et neurologique. Les tant en ce qui concerne l’oxy- une fraction de patients moins d’une ventilation non invasive traitements sont actuellement génothérapie que l’assistance sévèrement atteints. mais plutôt d’une oxygénothé- bien codifiés ; la pression posi- ventilatoire mécanique et l’uti- rapie à haut débit au long cours tive continue utilise de plus en lisation de la pression positive à domicile. L’insuffisance res- plus des dispositifs autopilotés Ventilation à domicile continue nocturne. piratoire chronique multifacto- synchronisant plus facilement rielle du sujet âgé constitue avec la ventilation des patients La ventilation non invasive qui aussi une indication croissante et le diagnostic est le plus sou- Oxygénothérapie au long n’utilise pas la voie endotra- de ventilation à domicile. vent fait par l’entremise d’enre- cours à domicile chéale est maintenant la réfé- En ce qui concerne la patholo- gistrements ambulatoires. Les rence au long cours puisque les gie obstructive et malgré des circuits actuels de prise en L’insuffisance respiratoire chro- indications de la trachéotomie résultats controversés au niveau charge réduisent au maximum nique obstructive demeure la ne concernent plus que les des différents essais randomi- les coûts de santé puisque ces principale indication de ce type échecs de la ventilation non sés actuellement publiés, la patients sont pratiquement tou- de traitement qui connaît depuis invasive et les malades diffici- bronchopneumopathie chro- jours pris en charge en externe. quelques années d’importantes lement sevrés d’une ventilation nique obstructive demeure la Enfin, le réseau de prestation à mutations technologiques invi- non invasive en aigu. grande indication de ce type de domicile actuellement dispo- tant à reconsidérer certaines indi- Les indications de la ventilation ventilation chez les patients nible sur le territoire autorise une cations de l’oxygénothérapie fixe non invasive au long cours sont instables sujets à de fréquentes prise en charge de qualité qui et de l’oxygénothérapie de bien codifiées à l’heure actuelle et décompensation ou chez les- ne se réduit pas à la simple pres- déambulation. Près de 150000 les meilleurs résultats sont enre- quels l’arrêt de la ventilation cription d’un appareillage de patients sont traités par oxygé- gistrés chez les insuffisants respi- non invasive initiée au décours pression positive continue mais nothérapie au long cours à domi- ratoires chroniques restrictifs; les d’un séjour en soins intensifs également comporte l’éducation cile. L’apparition des extracteurs étiologies de ces insuffisances res- respiratoires s’accompagne thérapeutique de ces patients, d’oxygène portatifs est de nature piratoires restrictives se sont modi- d’une nouvelle dégradation de leur suivi, la maintenance des à remettre en cause les indica- fiées en fréquence ces dernières leur état respiratoire. appareillages et les coûteux tions classiques de l’oxygéno- années et la progression inquié- La technologie est également au renouvellements des masques. thérapie ambulatoire où l’oxy- tante de la grande obésité que rendez-vous puisque les respira- Il est donc particulièrement gène liquide occupait une place l’on observe chaque jour en teurs volumétriques traditionnels important à une époque où les jusqu’à présent incontestée. Il consultation et en hospitalisation, sont en passe de céder le pas de tarifs sont en cours de négocia- convient néanmoins de person- explique que l’insuffisance respi- façon pratiquement complète tion que la prise en compte du naliser la prescription de tels ratoire chronique restrictive asso- aux respirateurs barométriques bénéfice au long cours de ces extracteurs portatifs en vérifiant ciée à une obésité morbide soit plus facilement synchronisables patients soit partie prenante qu’ils corrigent complètement à en passe de devenir l’une des avec la ventilation des patients dans les discussions médico- l’effort, la désaturation en oxy- toutes premières indications de et beaucoup plus silencieux. Près économiques actuelles même gène observée à l’exercice chez la ventilation non invasive. de 50000 patients reçoivent une si près de 300000 patients sont ces patients notamment pour les Le développement actuel de la ventilation au long cours à traités à l’heure actuelle en modes pulsés. chirurgie bariatrique fait décou- l’heure actuelle en France. France. I

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 27 lala prprocalcitonineocalcitonine (PCT)(PCT) dansdans lala priseprise enen charchargege desdes infectionsinfections pulmonairpulmonaireses :: valeur diagnostic, valeur prédictive par le Pr Christos Chouaid, pneumologie, hôpital Saint Antoine / APHP

tion étudiée d’abord chez les miers jours du polytrauma- par rapport aux fièvres d’origine brûlés ayant inhalé des fumées tisé,…). La PCT est également indéterminée et pour un seuil à d’incendie et pour lesquels on élevée au cours de certains car- 0,5 ng/ml. Toujours dans ce cherchait des marqueurs pré- cinomes bronchiques à petites cadre pour distinguer entre coce d’infection bactérienne, cellules, cancers médullaires infection bactériémique et non puis chez les enfants suspects de la thyroïde ainsi que dans bactériémique, la sensibilité de de méningites bactériennes ; les tumeurs carcinoïdes la PCT varie de 44 à 73 % et la dans cette population il a été Les faux négatifs sont le plus spécificité de 64 à 89 %. montré que la PCT avait non souvent liés à des infections La PCT peut également être utile seulement un intérêt diagnos- bactériennes localisées (abcès dans le diagnostic différentiel tique mais qu’elle était aussi un des parties molles, médiastinite, entre infection bactérienne et marqueur de sévérité de l’infec- appendicite aiguë non compli- infection virale, souvent diffi- tion. L’origine de la PCT au quée…). Dans certains cas, le cile à établir sur les seuls élé- cours de l’infection bactérienne test est négatif car réalisé trop ments cliniques. Dans les sus- n’est pas clairement établie. précocement dans l’histoire de picions d’infection respiratoire Cette pro hormone est retrou- l’infection bactérienne. basse en pédiatrie la sensibilité vée dans le tissu thyroïdien mais et spécificité de la PCT pour le n’est pas sécrétée dans le sérum diagnostic de pneumonie bac- de sujets sains. Inversement, il a Utilisation clinique de la PCT térienne sont respectivement de (hors pneumologie) Résumé été rapporté des augmentations 50 à 86 % et de 80 à 87,5 %. La de la PCT sérique chez des difficulté de ce type d’analyse La procalcitonine (PCT) est un sujets infectés thyroïdectomisés La PCT a été étudiée dans de est l’absence d’homogénéité marqueur biologique d’infec- permettant d’exclure une syn- nombreux domaines (bilan de des critères diagnostiques étio- tion bactérienne qui permettant thèse thyroïdienne au cours de fièvre aux urgences, fièvre chez logiques des pneumopathies de différencier les infections l’infection. Le rôle du foie appa- des patients ayant des maladies qui repose souvent sur des argu- respiratoires basses bacté- rait important mais il n’est pas du système, bilan de fièvre ments indirects (antigènes riennes des infections virales et encore clairement établi. Au chez l’immunodéprimé ou en solubles, diagnostic serolo- de mieux cerner l’évolution. Ce delà de l’aspect marqueur, la port transplantation,…) gique) et plus rarement sur l’iso- marqueur a montré son utilité PCT pourrait avoir un rôle délé- (tableau 1). Une des applica- lement direct de l’agent patho- dans de nombreuses situations tère dans l’infection, des études tions privilégiées de la PCT en gène. La PCT est aussi un bon cliniques essentiellement dans expérimentales ayant montré médecine est certainement sa marqueur d’hémoculture posi- le cadre d’études prospectives que l’administration d’anticorps capacité à différencier un pro- tive. La valeur prédictive néga- randomisées. En ce qui dirigés contre la PCT protège cessus infectieux bactérien d’un tive de 98 % permet chez ces concerne les infections respira- quasi systématiquement du processus inflammatoire, capa- patients de limiter le nombre toires basse (hors unité de soins décès par sepsis. cité que n’ont ni la mesure de la d’hémocultures. intensives) la PCT permet de La PCT peut être dosée par trois vitesse de sédimentation, ni le méthodes: immunoluminomé- dosage de la CRP. Dans ce débuter moins de traitement Utilisation de PCT trique (LUMItest PCT, BRAHMS contexte la PCT a une meilleure antibiotiques et de réduire les en pneumologie (hors unité Diagnostika Gmbh, Berlin) en sensibilité et spécificité que la durées de traitement sans être de soins intensifs) délétères sur les résultats de la deux heures ; ce même test CRP: 88 versus 75 % et 81 ver- prise en charge. Ceci a été mais automatisé permettant sus 67 % respectivement. montré en situation ambula- d’obtenir le résultat en 17 Au cours des neutropénies Ce marqueur peut être utilisée toire et pour des patients minutes ; une méthode semi- fébriles post chimiothérapies, la dans un but diagnostic, à visée consultants aux urgences hos- quantitative, PCT-Q. La majo- PCT est plus élevée chez les prédictive (évolution et écono- pitalières. Ces résultats doivent rité des études publiées sur la patients ayant une infection mie d’antibiotiques). Pour les être confirmés en situation de PCT ont utilisé la technique microbiologiquement docu- pneumopathies bactériennes, la « vraie vie » pour éviter une uti- immunoluminométrique dont mentée comparée aux patients PCT manque de sensibilité mais lisation non rationnelle de ce la sensibilité fonctionnelle est ayant une infection clinique- sa spécificité est bonne. Chez très intéressant marqueur. faible. Les faux positifs sont liés ment documentée et à ceux l’adulte, la sensibilité rapportée soit à des foyers infectieux ayant une fièvre d’origine indé- est de 61 % et la spécificité de latents non diagnostiqués, soit à terminée et ce dès le premier 92 % pour le diagnostic de Généralités des affections non bactériennes jour de fièvre. La sensibilité pneumopathie bactérienne avec (syndrome d’activation macro- varie de 51 à 60 % et la spécifi- un seuil à 0,5 ng/ml (94 et 33 % La procalcitonine (PCT) est un phagique, maladie de Kawa- cité de 89 à 100 % pour le dia- respectivement pour la CRP à marqueur biologique d’infec- saki, coup de chaleur, tous pre- gnostic d’infection documentée un seuil de 50 mg/l). La PCT

28 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique CI, 66 %-78 %) au prix d’une à Tableau 1: caractéristiques du dosage de la PCT pour le diagnostic de bactériemie (ref 2) 2 mesures de la PCT. De même aux urgences dans une étude Pathologies étudiées Sensibilité (¨ %) Spécificité (%) VPP (%) VPN (%) prospective randomisée multi Neutropénies fébriles 93 45 81 ND centrique, l’utilisation de la CPT permet de diminuer de 50 % le Neutropénies fébriles 72 77 87 57 taux de patients recevant des antibiotiques sans altérer l’évo- Patients en gériatrie 93 38 ND ND lution des patients. La réduction Endocardites 84 88 ND ND est importante chez les patients ayant une bronchite aigue et Bactériemiques 92 70 33 98 ceux avec exacerbations de BPCO. Une étude plus spéci- Infection communautaire 92 70 33 99 fique réalisée chez 200 patients BPCO montre que l’utilisation semble s’élever plus souvent atteinte infectieuse limitée de -64.0 % à -34.0 %), et de bron- de la PCT permet de réduire la lorsque la bactérie en cause est l’arbre respiratoire. La même chites aigus (n = 151, 1.0 vs 2.8 mise en place d’une antibio- un pyogène que lorsqu’il s’agit équipe vient tout récemment de jours -65.0 %; 95 % CI, -84.7 % thérapie de 40 versus 72 % ; d’un germe atypique ou intra- confirmer ces premières don- à -37.5 %). Les effets secon- p,0.0001) mais aussi sa durée cellulaire. Certaines infections nées et rapporte de surcroît que daires liés à l’antibiothérapie avec une risque relative de notamment dues à des bactéries le suivi de la décroissance de la sont moins fréquent dans le 0.56, 95 % CI : 0.43–0.73; intracellulaires ne s’accompa- PCT au cours du traitement des groupe CPT (19.8 % [n = 133] p,0.0001) là encore sans impact gnent pas d’une élévation de pneumonies communautaires vs 28.1 % [n = 193] ; -8.2 % ; sur l’évolution. PCT. Une circonstance particu- permet de réduire de manière 95 % CI, -12.7 % à -3.7 %). lière pouvant expliquer un significative la durée de l’anti- Cette méthodologie a été utili- dosage faussement négatif de biothérapie. sée chez des patients pris en En conclusion PCT est la présence d’une anti- En ce qui concerne l’utilisation charge en ville ; 53 médecins biothérapie efficace au moment de la PCT pour mieux définir les généralistes ont randomisés 458 La CPT est un marqueur inté- du dosage. Aux urgences, une besoins en antibiotiques dans patients ayant une infection res- ressant pour le diagnostic, le étude multicentrique randomi- le cadre de la prise en charge piratoire basse. Les caractéris- pronostic et la gestion des anti- sée a comparée deux groupes: des infections pulmonaires tiques des 2 populations étaient biotiques chez les patients ayant un pour lequel l’antibiothérapie basses, on dispose aujourd’hui identiques, ainsi que les résul- une infection respiratoire basse. était guidée en fonction du résul- de plusieurs études de qualité. tats à 28 jours en termes de Ceci a été démontré dans le tat du dosage de la PCT dosée Une étude prospective, multi signes fonctionnels et de cadre d’études prospectives ran- en urgence (avec des seuils déci- centrique réalisée dans 6 ser- rechutes. L’intervention PCT domisées de qualité mais néces- sionnels à 0,1 et 0,25 ng/ml) et vices d’urgences en suisse et permet une réduction de 72 % site maintenant d’être validé l’autre pris en charge de façon récemment publiée a randomi- du taux d’antibiotiques (95 % dans la vie réelle. I usuelle. Les deux groupes sée, entre octobre 2006 et étaient comparables à l’inclu- mars 2008, 1359 patients ayant sion et dans leur profil évolutif à une infection respiratoire basse Références bibliographiques : 30 jours (pas plus de ré hospi- entre pas d’intervention et pres- talisations, d’admission en réani- cription d’antibiotiques en fonc- 1. Briel M, Schuetz P, Mueller B, Young J, Schild U, Nusbaumer C, Périat mation ou de décès dans le tion des résultats de la CPT. Les P, Bucher HC, Christ-Crain M. Procalcitonin-guided antibiotic use vs groupe guidé par la PCT). En principaux critères étudiés a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care. Arch Intern Med 2008 ; 168 : 2000-7. revanche, 83 % des patients du étaient le taux de mortalité, 2. Hausfater P. Le dosage de la procalcitonine en pratique clinique chez groupe standard ont reçu des d’amission en unité de réani- l’adulte. Rev Med Int 2007 ; 299 : 296-305 antibiotiques contre seulement mation, de complications liées 3. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, 44 % du groupe guidé par la à l’infection respiratoire et la Tamm M, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections : cluster-rando- PCT (p<0,0001). Cette étude durée de l’antibiothérapie. Il n’y mised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004 ; 363 : 600-7 d’intervention démontrait ainsi avait aucune différence sur les 4. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Müller C, Miedinger D, Hyber PR, clairement que l’utilisation en critères d’évolution entre les et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acqui- contexte d’urgence de la PCT deux groupes ; en revanche la red pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 174 : 84-93 comme outil décisionnel pour durée de l’antibiothérapie était 5. Masia M, Gutierrez F, Shum C, Padilla S, Navarro JC, Flores E, et al. Usefulness of procalcitonin levels in community-acquired pneumonia l’antibiothérapie des suspicions significativement raccourcie according to the patients outcome research team pneumonia severity d’infections respiratoires basses dans le groupe intervention (5.7 index. Chest 2005 ; 128 : 2223-9. n’altérait pas le pronostic et vs 8.7 jours; -34.8 %; 95 % CI, 6. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers M, l’évolution des patients et per- -40.3 % à -28.7 %); cette diffé- Widmer I, Neidert S, Fricker T, Blum C, Schild U, Regez K, Schoe- nenberger R, Henzen C, Bregenzer T, Hoess C, Krause M, Bucher HC, mettait d’éviter 47 % des cures rence est retrouvée pour le sous Zimmerli W, Mueller B ; ProHOSP Study Group. Effect of procalcito- d’antibiothérapies. Elle groupe des pneumonies com- nin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower démontre indirectement qu’une munautaires (n = 925, 7.2 vs respiratory tract infections : the ProHOSP randomized controlled trial. bonne partie de ces tableaux 10.7 jours; -32.4 %; 95 % CI, - JAMA. 2009 ; 302 : 1059-66 7. Briel M, Schuetz P, Mueller B, Young J, Schild U, Nusbaumer C, Périat respiratoires peut guérir sans 37.6 % à -26.9 %), des exacer- P, Bucher HC, Christ-Crain M. Procalcitonin-guided antibiotic use vs antibiotiques, soit du fait d’une bations de BPCO (n = 228, 2.5 a standard approach for acute respiratory tract infections in primary étiologie virale soit du fait d’une vs 5.1 jours; -50.4 %; 95 % CI, care. Arch Intern Med 2008 ; 168 : 2000-7

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 29 30 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010

actualitésactualités desdes cancerscancers brbroncho-pulmonaironcho-pulmonaireses enen 20092009 :: que doit-on en penser après les grandes réunions de l’année l’ASCO, le WCLC, l’ECCO-ESMO ? par le Pr Alain Vergnenègre, groupe français de pneumo-cancérologie, CHU Limoges

mer du risque si elles désirent s’agissait de tumeurs périphé- continuer à fumer. riques. La radiothérapie stéréo- taxique a été délivrée à 3 x 20 grays. Le contrôle local est de Les cancers du poumon 98 % à 24 mois et la survie glo- non à petites cellules bale de 72 % à 24 mois. La localisés (CBP NAPC) : toxicité a été jugée acceptable. Enfin, Haasbeek et al [6] ont présenté à San Francisco une La place de la chirurgie : analyse de radiothérapie sté- Ces formes peuvent représen- réotaxique chez des patients ter jusqu’à 20 à 25 % des porteurs de tumeurs centrales. malades et classiquement sont La dose a été limitée à 8 x 7,5 accessibles à la chirurgie, seul grays. Les taux de contrôle local traitement permettant d’espé- et de survie globale sont iden- rer une survie prolongée. De tiques à ceux des tumeurs péri- très nombreux essais ont été phériques. pratiqués ces dix dernières M. Taremi et al [7], dans la ses- années pour essayer de com- sion présidentielle du WCLC, prendre quel était le meilleur ont comparé la chirurgie avec traitement chirurgical et s’il fal- la radiothérapie. Chez les lait ou non entreprendre un trai- patients opérables, le taux de tement après cette chirurgie. survie à 5 ans est de 70 à 80 %, L’homogénéisation du geste 95 % pour les T1, 60 à 80 % ’année 2009 a été mar- Les analyses de survie dans les chirurgical a cependant un pour les T2. Lorsqu’il s’agit de quée par la 13e Confé- grandes bases de registre, impact majeur [2, 3]. Ces deux radiothérapie conventionnelle, L rence Mondiale sur le notamment américaines, mon- auteurs américains ont montré elle est de 15 à 40 % pour les cancer du poumon. Cette trent une évolution globale du que malgré les recommanda- T1 et 10 à 30 % pour les T2. En conférence a lieu tous les deux taux de survie à 5 ans qui est tions de pratique chirurgicale, cas de radiothérapie stéréo- ans et s’est intercalée entre les passé de 8 à 10 % à 14 à 16 %. un faible pourcentage d’actes taxique, elle augmente à 80 à rendez-vous annuels de Ce résultat global traduit chirurgicaux correspondait 95 % pour les T1 et 70 à 80 % l’ASCO et du congrès commun l’impact d’une meilleure carac- réellement à la pratique idéale, pour les T2. ECCO-ESMO. Les objectifs de térisation de ces patients et chirurgie curatrice avec curage telles réunions sont toujours d’une adaptation des théra- ganglionnaire. Selon la qualité Les traitements pompeux (nouvelle ère de la peutiques à certaines caracté- du geste [2], la survie pouvait péri-opératoires : lutte contre le cancer du pou- ristiques cliniques et biolo- passer de 72 à 63 % à 3 ans. Actuellement, les recomman- mon). Le cancer du poumon giques. L’épidémiologie s’est La deuxième problématique dations de pratique clinique non à petites cellules (CBP peu modifiée. Cependant, à posée par ces formes localisées proposent une chimiothérapie NAPC) a effectivement fait l’ASCO, a été présentée une concerne les patients non opé- adjuvante chez les patients por- l’objet de développements nou- étude [1], tendant à montrer rables. Faut-il privilégier un teurs de tumeurs T2 ou T3 veaux ces dernières années. Et que l’incidence des CBNPC est geste chirurgical, même s’il est ayant été carcinologiquement même s’il existe un frémisse- plus importante chez les atypique, comme une résection réséqués. ment, il n’est pas encore pos- femmes prenant un traitement wedge ou choisir une radio- La chimiothérapie adjuvante est sible d’affirmer aujourd’hui que hormonal substitutif. La survie thérapie stéréotaxique ? Dans actuellement reconnue, son pronostic a été transformé. serait également moins bonne. la présentation de Grills et al à comme l’a montré la méta-ana- Les thérapeutiques ciblées s’ins- Ces résultats, issus d’une étude l’ASCO [4], il n’y a pas de dif- lyse LACE [8]. Une analyse de tallent dans la prise en charge, américaine, ne peuvent être férence en terme de récidive. survie à long terme de l’étude même si cela ne s’est pas tra- généralisés, mais il est clair Un autre travail (étude RTOG IALT en 2008 avait montré que duit de façon certaine par des qu’il faut toujours recomman- 0236) présenté par Timmerman la survie à 8 ans ne devenait changements dans les recom- der à ces femmes l’arrêt du et al [5], portait sur une popu- plus significative, par opposi- mandations de pratique cli- tabac lorsqu’elles prennent un lation de sujets T1 et T2 dont tion à l’analyse de la survie à 5 nique. traitement substitutif et les infor- les tumeurs étaient £ 5 cm. Il ans. Cette année à l’ASCO,

32 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique l’étude JBR10 [9, 10], a été préconisent plutôt leur utilisa- tés sont équivalentes entre le ceux de la chimiothérapie qui réactualisée avec un recul de tion en situation adjuvante. De bras avec ou sans cetuximab et reste le traitement standard (cf. plus de 9 ans. Elle montre une nombreuses présentations ont la survie globale est similaire. fig. 1). Un travail japonais [22] persistance du bénéfice de sur- cherché à séparer quels facteurs Les patients porteurs de tumeurs présenté à l’ECCO-ESMO a vie et ne montre pas, à l’inverse pouvaient avoir un intérêt sur localement avancées restent réalisé le même type d’étude. de IALT, une surmortalité dans le plan pronostique ou prédic- cependant un groupe très hété- La survie sans progression était le groupe chimiothérapie. Il ne tif. La bêta-tubuline III a été éva- rogène où il est très difficile de meilleure dans le groupe gefi- semble pas y avoir d’intérêt de luée sur 423 cas [15]. Il s’agit séparer les formes accessibles à tinib. Il est probable qu’en la chimiothérapie adjuvante d’un marqueur de pronostic la chirurgie d’emblée, les formes 2010 les résultats chez des dans les stades I mais il existe défavorable lorsqu’il est élevé. accessibles à une chirurgie après populations caucasiennes actuellement des travaux en Les inhibiteurs du PARP, les une chimiothérapie néo-adju- viendront confirmer ces pre- cours avec la nouvelle classifi- systèmes de réparation de vante et les formes inopérables mières données. cation TNM pour séparer cer- l’ADN, ont largement été étu- d’emblée. L’amélioration des L’absence de résultat sur la sur- tains sous-groupes de stade I en diés lors des différents congrès. procédures diagnostiques avec vie globale est le plus souvent fonction de la taille de la L’expression de la protéine l’utilisation de nouveaux mar- due, dans ces études, à des tumeur primitive. MSH2 a été évaluée dans les queurs lors de la réalisation de cross-over et à l’utilisation de Il reste à régler la difficulté des tumeurs de patients issus de tomographie par émission de thérapeutiques ciblées même traitements néo-adjuvants. l’essai adjuvant IALT [16]. C’est positrons et souhaitables comme dans les groupes ayant reçu de L’étude IFCT 0202 [11] n’a pas un facteur de résistance au cis- le 3’-deoxy-3’-[18F] fluorothy- la chimiothérapie. Cependant, montré de différence de survie platine. midine [20]. Cependant, ces il est probable que la mutation significative entre le bras com- Il faut cependant souligner que techniques semblent plus utiles reste un facteur prédictif, portant deux cycles de chimio- ces analyses ne sont pas de pra- pour évaluer la réponse à la quelque soit la séquence théra- thérapie avant l’intervention et tique courante et que ces tech- radiothérapie que pour le sta- peutique utilisée. Il est bon de deux cycles après la chirurgie et niques ne peuvent faire actuel- ging initial. Lors des sessions rappeler que cette mutation n’est quatre cycles de chimiothéra- lement l’objet d’utilisation à présidentielles du WCLC, l’inté- retrouvée que dans 12 à 16 % pie avant l’intervention chirur- large échelle. rêt de la radiothérapie de confor- de population caucasienne alors gicale. Felip et al [12] ont pré- mation avec modulation qu’elle est fréquemment retrou- senté les résultats de l’essai d’intensité a été souligné. Elle vée (entre 40 et 60 %) dans les espagnol NATCH. Cette étude Les CBP NAPC localement permet de diminuer les doses populations asiatiques. a inclus 624 patients de stade avancés : place de la reçues par les organes critiques. A côté de la mutation de l’EGF- IA à T3N1 avec trois bras : chi- radiothérapie Elle nécessite cependant une R, l’histologie doit également rurgie seule, chimiothérapie équipe aguerrie en raison des être prise en compte dans les pré-opératoire par paclitaxel et risques toxiques. prescriptions thérapeutiques, carboplatine ou chimiothéra- L’essai E3598 [17] évaluait certains produits comme le pie post-opératoire. Cet essai l’intérêt du thalidomide en asso- bevacuzimab sont prescrits en comparait deux stratégies face ciation avec une radio-chimio- Les CPB NAPC de stade IV cas de tumeur non épider- à la chirurgie mais ne compa- thérapie chez des patients por- moïde. D’autres produits raît pas les deux modalités teurs de CBNPC IIIA ou IIIB. Le comme le pemetrexed ont d’administration de la chimio- recrutement de cet essai a été 1. Les thérapeutiques ciblées : montré une meilleure activité thérapie. Ce résultat est négatif arrêté du fait des résultats de L’année 2009 a été marquée dans les groupes non épider- en terme de survie, cependant l’analyse intermédiaire qui ont par les premières présentations moïdes. A l’ASCO, O’Byrne et la compliance à la thérapeu- montré l’absence d’efficacité. de thérapeutiques ciblées en al [23] ont présenté les résul- tique est plus importante dans Un essai randomisé Japonais a alternative à la chimiothérapie. tats de l’étude FLEX qui asso- le bras néo-adjuvant. En comparé trois schémas de radio- L’essai IPASS [21] est un essai ciait le cetuximab avec la vino- conclusion, la chimiothérapie chimiothérapie administrés sur qui a comparé l’efficacité de relbine et le cisplatine selon néo-adjuvante reste encore un mode concomitant d’emblée l’association carboplatine- l’expression de la mutation controversée. D’autres essais, suivi de deux cycles de consoli- paclitaxel à celle d’une mono- KRAS. Contrairement aux don- probablement basés sur des dation [18]. La chimiothérapie thérapie par gefitinib en pre- nées des cancers colo-rectaux, données biologiques permet- comportait du cisplatine, de la mière ligne de patients porteurs la présence de la mutation tront sans doute de répondre à vindésine, de la mitomycine, la de CBNPC avancé. Il s’agissait KRAS ne permet pas de prédire la question. La chimiothérapie deuxième association, de l’iri- de 1200 patients asiatiques non une absence d’efficacité du trai- adjuvante reste le standard. notécan et du carboplatine, la fumeurs ou ex-petits fumeurs et tement par cetuximab. L’appa- troisième du paclitaxel et du car- non d’une population tout rition d’un rash cutané est pré- Quel est l’apport des théra- boplatine. La survie globale est venant. Chez les malades dictive d’efficacité. peutiques ciblées dans ces superposable dans les trois bras. mutés, le gefitinib entraîne un De nombreuses thérapeutiques situations ? Le schéma irinotécan, carbo- gain de survie sans progression ciblées ont fait l’objet de pré- Les premières présentations ont platine a été moins bien toléré. statistiquement significatif (2,6 sentations tant en première été réalisées en 2009. Finley et Le cetuximab a été évalué en mois contre 6,3 mois) par rap- qu’en deuxième ligne. Le cele- Price [13, 14] ont montré de association avec la radiothéra- port à la chimiothérapie. coxib [24] n’a pas amélioré la nombreuses complications pie et la chimiothérapie (peme- Cependant, la survie globale survie globale lorsqu’il a été post-opératoires avec l’utilisa- trexed, carboplatine) dans n’est pas différente. Dans le associé à la chimiothérapie en tion du bevacizumab associé à l’étude de phase II randomisée groupe non muté, le gefitinib première ligne (carboplatine- la chimiothérapie. Les auteurs CALGB 30407 [19]. Les toxici- donne des résultats inférieurs à docetaxel) dans un essai de

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 33 34 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique 2. Les traitements de mainte- d’une population sélectionnée nance: puisqu’il s’agissait de patients éli- De nombreuses communica- gibles au bevacuzimab. tions en 2009 ont été présentées Tous ces essais posent la ques- cette année sur ce concept. La tion du début de ces traitements première difficulté est de définir de consolidation et leur assimi- ce qu’est la maintenance, quelle lation ou non à une 2e ligne pré- est la différence avec le traite- coce. Ils pourraient modifier les ment d’entretien ou la consoli- schémas thérapeutiques et les dation. Il n’y a pas consensus en recommandations existantes. la matière. Il semble cependant L’arrivée de nombreux essais, que la maintenance corresponde l’année prochaine, tel que l’essai à la poursuite d’un produit déjà GFPC-IFCT 0202 devrait per- utilisé, mais il y a débat pour mettre de mieux préciser la savoir si une consolidation par séquence thérapeutique. En un nouveau produit ou un trai- effet, lorsque certains produits tement d’entretien par un nou- ont été utilisés en entretien, ils veau produit, correspond ou pas ne peuvent pas être utilisés Figure 1 : Survie sans progression selon le statut muté – non muté à une 2e ligne précoce. Finale- comme traitement de 2e ligne. de l’étude IPASS. ment, ce débat reste secondaire Il faut maintenant dans ces si cette stratégie peut avoir un formes avancées, raisonner en impact en terme de survie. terme de stratégie et plus uni- A l’ASCO, C Belani et al [31] ont quement en terme de ligne. présenté les résultats d’un essai chez 663 patients qui ont reçu 3. Le cas particulier après 4 cycles d’un doublet avec du sujet âgé : platine (mais sans pemetrexed) Dans les trois congrès internatio- du pemetrexed versus du pla- naux de l’année, il a été souligné cebo. La stratégie entretien par l’importance de réaliser des essais le pemetrexed entraîne une aug- spécifiques dans cette popula- mentation significative de la sur- tion. Il ne s’agit plus uniquement vie sans progression ainsi que de d’analyser à l’intérieur d’un essai la survie globale (13,4 contre de phase III les populations >75 Figure 2 : Analyse de la survie sans progression de l’étude SATURN. 10,6 mois p=0,012). Ce bénéfice ans. H. Le Caer et al [34] ont est retrouvé chez les patients por- montré les résultats d’une chi- phase III. Le vorinostat, inhibi- en cas d’échec des inhibiteurs teurs de CBNAPC non épider- miothérapie adaptée (carbopla- teurs des histones déacétylases, de l’EGF-R. De nombreuses moïde et il n’est pas présent pour tine-pemetrexed) avec l’erlotinib n’améliore pas le taux de sur- sessions biologiques ont été les cancers épidermoïdes. L’erlo- lors de la progression chez des vie sans progression ou le taux consacrées à cette probléma- tinib (étude SATURN) [32] a été sujets âgés dont l’évaluation de réponse dans un essai de tique dans les trois réunions. utilisée après 4 cycles d’un dou- gériatrique permettait la réalisa- phase II [25]. Une quadri-thé- L’équipe du Pr R. Rosell à Bar- blet à base de platine. Il existe tion d’un tel traitement. L’utilisa- rapie par paclitaxel-carbopla- celone [30] a bien séparé les une augmentation significative tion de certaines combinaisons tine-bevacuzimab et cetuxi- circonstances où la mutation de la survie sans progression de [35] est également possible chez mab a été évaluée dans deux T790M est présente dès le dia- 11,1 à 12,3 mois (cf. fig. 2). Le ce type de patients en se basant études de phase II [26, 27]. Il gnostic et la situation où elle bénéfice est observé essentielle- sur le performans status et l’âge. ne semble pas que cette théra- apparaît en cours de thérapeu- ment chez les patients porteurs Des essais sont actuellement en peutique apporte un élément tique. Des produits sont en de tumeur mutée pour l’EGF-R. cours en Italie et en France pour de progression majeur en cours de développement mais En terme de survie globale chez essayer d’adapter la thérapeu- terme de résultats mais elle il n’existe aucune recomman- les patients mutés, il n’y a pas de tique sur les conditions générales reste faisable en terme de toxi- dation claire sur la conduite à différence de survie globale du des sujets âgés. Ils devront être cité. Le vandétanib [28, 29] a tenir. Il s’agit d’essais de phase fait probablement, d’une part des complétés maintenant par des été présenté dans deux essais : I-II qui permettront par la suite traitements de seconde intention, données biologiques. l’essai Zodiac où le vendéta- de bâtir des études plus impor- et peut être d’une meilleure sen- nib était associé au docetaxel tantes. En cas d’échappement à sibilité à la chimiothérapie. Les cancers bronchiques et l’essai ZEAL où il était asso- la gefitinib ou l’erlotinib, on Les traitements de première ligne à petites cellules (CBP APC) cié au pemetrexed. Ces deux retrouve fréquemment une comprenant du bevacuzimab sont essais ne montrent pas d’amé- activation de la voie c-met aussi utilisés en maintenance. lioration de la survie globale. induisant une surexpression L’étude ATLAS [33] a étudié l’inté- Il reste toujours le parent pauvre Dans l’essai ZODIAC, on HER3. C’est la raison pour rêt de l’erlotinib additionné au de ces réunions. Cette année, à retrouve une amélioration de laquelle des essais d’associa- bevacuzimab en maintenance. l’ASCO a été présenté un essai la survie sans progression. tion entre les inhibiteurs des Cette association améliore la sur- de phase III, comparant étopo- La principale problématique TKIs et les inhibiteurs de c-met vie sans progression de 3,75 à side-carboplatine (AUC 5) et car- est de savoir ce qu’il faut faire sont proposés. 4,76 mois. Il s’agit cependant boplatine-irinotecan. L’ensemble

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 35 des paramètres d’évaluation Références bibliographiques : était identique entre les deux bras. Concernant les thérapeu- 1. Chlebowski RT, Schwartz A, Wakelee H, Anderson GL, from a phase III, randomized, open-label, first-line study of Stefanick ML, Manson JE, Chien JW, Chen C, Wactawski- gefitinib (G) versus carboplatin/paclitaxel (C/P) in clinically tiques ciblées, il y a peu de Wende J, Gass M. Non-small cell lung cancer and estrogen selected patients (pts) with advanced non-small cell lung nouveautés. Il semble que plus progestin use in postmenopausal women in the Women’s cancer (NSCLC) in Asia (IPASS). ASCO Orlando. J Clin Oncol Health Initiative randomized clinical trial. ASCO Orlando. J ; 2009 ; 27 (15s) : abst 8006 BCN-2 soit une cible de sur- Clin Oncol; 2009; 27 (18s): abst CRA1500 22. Kobayashi K, Inoue A, Maemondo M, Sugawara S, Isobe H, 2. Allen JW, Osarogiagbon R, Farroq A, Ninan M, O’Brien TF. Oizumi S, Saijo Y, Gemma A, Morita S, Hagiwara K, Nukiwa T. face cellulaire intéressante Quality of surgical resection for non-small cell lung cancer Firts-line gefitinib versus first-line chemotherapy by carboplatin (NSCLC) in a U.S. metropolitan area. ASCO Orlando. J Clin (CBDCA) plus paclitaxel (TXL) in non-small cell lung cancer puisqu’il est sur-exprimé dans Oncol ; 2009 ; 27 (15s) : abst 7515 (NSCLC) patients (pts) with EGFR mutations: a phase III study 3. Osarogiagbon R, Allen JW, Farroq A, Ninan M, Ratliff (002) by North East Japan Gefitinib Study Group. ASCO 70 à 90 % de CBP APC. Pour W. Outcome of surgical resection for pathologic Nx and N0 Orlando. J Clin Oncol; 2009; 27 (15s): abst 8016 l’instant, des études de phase I non-small cell lung cancer (NSCLC). ASCO Orlando. J Clin 23. O’Byrne KJ, Bondarenko I, Barrios C, Eschbach C, Martens Oncol ; 2009 ; 27 (15s) : abst 7513 U, Hotko Y, Kortsik C, Celik I, Stroh C, Pirker R. Molecular sont en cours avec des inhibi- 4. Grills IS, Mangona V, Welsh R, Chmielewski G, McInerney and clinical predictors of outcome for cetuximab in non- E, Ye H, Kestin LL. Outcomes after stereotactic lung radiothe- small cell lung cancer (NSCLC) : Data from the FLEX study. teurs de ce récepteur. rapy or wedge resection for stage I non-small cell lung can- ASCO Orlando. J Clin Oncol ; 2009 ; 27 (15s) : abst 8007 cer (NSCLC). ASCO Orlando. J Clin Oncol ; 2009 ; 27 (15s) : 24. Groen H, Hochstenbag MM, van Putten JW, Vincent A, Dalesio A San Francisco a été pré- abst 7516 O, Biesma B, Smit HJ, Termeer A, van den Borne BE, Schramel 5. Timmerman R, Paulus R, Galvin J, Michalski J, Straube W, FM. A randomized placebo-controlled phase III study of doce- senté l’étude SALUTE [36]. Bradley J, Fakiris A, Bezjak A, Videtic G, Choy H. RTOG taxel/carboplatin with celecoxib in patients (pts) with advanced 0236 : stereotactic body radiation therapy to treat medically non-small cell lung cancer (NSCLC): The NVALT-4 study. ASCO Celle-ci comparait cisplatine- inoperable early stage lung cancer patients. 13th WCLC San Orlando. J Clin Oncol; 2009; 27 (15s): abst 8005 étoposide, 4 cycles et cispla- Francisco. J Thorac Oncol; 2009; 4 (9 supp 1): abst A4.5 25. Belani CP, Ramalingam S, Kalemkerian G, Mok T, Rosell R, 6. Haasbeek C, Lagerwaard F, Slotman B, Senan S. Stereotactic Ahn MJ, Sun L, Gates M, Lubiniecki GM, Govindan R. tine-étoposide-bevacizumab radiotherapy for centrally located stage I lung cancer: results of Randomized, double-blind phase II/III study of first-line pacli- a ‘risk-adapted’ 60 Gy scheme. 13th WCLC San Francisco. J taxel (P) plus carboplatin (C) in combination with vorinostat avec entretien par bevacizu- Thorac Oncol; 2009; 4 (9 supp 1): abst B5.7 or placebo in patients with advanced non-small cell lung 7. Taremi M, Pearson S, Fung S, Bissonnette JP, Purdie T, Franks K, cancer (NSCLC). Joint ECCO 15 - 34th ESMO Berlin. Europ J mab. Il semble que le beva- Brade A, Cho J, Hope A, Sun A, Bezjak A. Image guided stereo- Cancer ; 2009 ; 7 (2) : abst O-9007 tactic body radiotherapy for early stage non-small cell lung can- 26. Gandara D, Kim ES, Herbst RS, Moon J, Redman MW, Dakhil S, cizumab pourrait améliorer cer - the importance of dose. 13th WCLC San Francisco. J Hirsch F, Mack PC, Franklin W, Kelly K. S0536: Carboplatin, le pronostic de ces patients Thorac Oncol; 2009; 4 (9 supp 1): abst B5.6 paclitaxel, cetuximab, and bevacizumab followed by cetuximab 8. Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV, Douillard JY, Shepherd and bevacizumab maintenance in advanced non-small cell lung avec une augmentation de la FA, Stephens RJ, Dunant A, Torri V, Rosell R, Seymour L, cancer (NSCLC): A SWOG phase II study. ASCO Orlando. J Clin Spiro SG, Rolland E, Fossati R, Aubert D, Ding K, Waller D, Oncol; 2009; 27 (15s): abst 8015 survie sans progression signi- Le Chevalier T. Lung adjuvant cisplatin evaluation : a pooled 27. Bonomi PD, Mace J, Mandanas RD, Min M, Zhang Y, analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol 2008 Rowinsky E, Youssoufian H. Phase II randomized, open-label ficative et une tendance à ; 26 : 3552-3559. study of cetuximab (Cet) and bevacizumab (Bev) in combina- 9. Arriagada R, Bergman B, Dunant A, Le Chevalier T, Pignon tion with paclitaxel (P) and carboplatin (C) in patients with stage l’augmentation de la survie JP, Vansteenkiste J. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy III/IV non-small cell lung cancer (NSCLC). ASCO Orlando. J in patients with completely resected non-small-cell lung can- Clin Oncol; 2009; 27 (15s): abst 8046 globale. D’autres essais sont cer. N Engl J Med 2004 ; 350 : 351-360. 28. Eberhardt WEE, Johnson BE, Sun Y, Germonpré P, Saijo N, Zhou actuellement en cours. 10. Vincent M, Butts C, Symour L, Ding K, Graham B, Twumasi- C, Wang J, Tada H, Kennedy SJ, Herbst RS. Vandetanib plus Ankrah P, Gandara D, Schiller J, Green M, Shepherd F. docetaxel versus docetaxel as second-line treatment for patients Le Pechoux et al [37] ont pré- Updated survival analysis of JBR.10 : a randomized phase III with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a randomi- trial of vinorelbine/cisplatin versus observation in completely zed, double-blind phase III trial. Joint ECCO 15 - 34th ESMO senté à San Francisco le suivi resected stage IB and II non-small cell lung cancer (NSCLC). Berlin. Europ J Cancer; 2009; 7 (2): abst O-9001 ASCO Orlando. J Clin Oncol; 2009; 27 (15s): abst 7501 29. Vansteenkiste J, Arrieta O, Gottfried M, Blackhall FH, Raats J, neurologique à distance des 11. Westeel V, Milleron B, Quoix E, Breton JL, Braun D, Puyraveau Yang C, Langmuir P, Milenkova T, Read J, de Boer RH. M, Bigay-Game L, Pujol JL, Morin F, Depierre A. Results of the Vandetanib plus pemetrexed vs pemetrexed as 2nd-line the- patients traités par irradiation IFCT 0002 phase III study comparing a preoperative and a perio- rapy in patients with advanced non-small cell lung cancer cérébrale prophylactique (ICP). perative chemotherapy (CT) with two different CT regimens in (NSCLC) : a randomized, double-blind phase III trial. Joint resectable non-small cell lung cancer (NSCLC). ASCO Orlando. ECCO 15 - 34th ESMO Berlin. Europ J Cancer ; 2009 ; 7 (2) : Il n’y a pas de détérioration J Clin Oncol; 2009; 27 (15s): abst 7530 abst O-9004 12. Felip E, Massuti B, Alonso G, Gonzalez-Larriba JL, Camps C, 30. Rosell R, Massuti B, Isla D, Camps C, Moran T, Carcereny E, neurologique significative Isla D, Costas J, Sanchez JJ, Griesinger F, Rosell A. Surgery (S) Viteri S, Molina MA, Taron M, Cardona AF. Genetic aberrations Alone, preoperative (preop) paclitaxel/carboplatin (CP) che- as determinants of response to chemotherapy. Joint ECCO 15 - entre les deux bras (IPC à dose motherapy followed by S, or followed by adjuvant (adj) PC 34th ESMO Berlin. Europ J Cancer; 2009; 7 (2): abst I-50 chemotherapy in early-stage non-small cell lung cancer 31. Belani CP, Brodowicz T, Ciuleanu T, Kim JH, Krzakowski M, standard 25 grays et IPC à dose (NSCLC) : Results of the NATCH multicenter, randomized Laack E, Wu Y, Peterson P, Krejcy K, Zielinski C. Maintenance phase III trial. ASCO Orlando. J Clin Oncol ; 2009 ; 27 (15s) : pemetrexed (Pem) plus best supportive care (BSC) versus pla- élevée 36 grays). Compte tenu abst 7500 cebo (Plac) plus BSC: a randomized phase III study in advanced de l’absence de résultats sur la 13. Finley D, Shen R, Rizvi NA, Rusch VW, Kris M. Operative non-small cell lung cancer (NSCLC). ASCO Orlando. J Clin outcomes using bevacizumab, docetaxel, and cisplatin as Oncol; 2009; 27 (15s): abst CRA8000 survie globale et le taux de induction therapy in patients with operable lung cancer. 32. Cappuzzo F, Coudert B, Wierzbicki R, Park K, Custers F, ASCO Orlando. J Clin Oncol ; 2009 ; 27 (15s) : abst 7559 Curbera GA, Giaccone G, Hilbe W, Klingelschmitt G, rechute, la dose de 25 grays 14. Price K, Kris M, Rusch VW, Finley DJ, Azzoli CG, Downey Ciuleanu T. Overall survival analyses from the SATURN RJ, Bains MS, Miller VA, Rizk N, Rizvi NA. Phase II study of phase III placebo-controlled study of erlotinib as first-line en bi-fractionné reste le stan- induction and adjuvant bevacizumab in patients with stage maintenance therapy in advanced non-small cell lung cancer IB-IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC) receiving induc- (NSCLC). Joint ECCO 15 - 34th ESMO Berlin. Europ J dard pour cette ICP. tion docetaxel and cisplatin. ASCO Orlando. J Clin Oncol ; Cancer ; 2009 ; 7 (3) : abst 22LBA 2009 ; 27 (15s) : abst 7531 33. Miller VA, O’Connor P, Soh C, Kabbinavar F. A randomized, 15. Zalcman G, Levallet G, Bergot E, Antoine M, Creveuil C, double-blind, placebo-controlled, phase IIIb trial (ATLAS) Brambilla E, Dumontet C, Morin F, Depierre A, Milleron B. comparing bevacizumab (B) therapy with or without erlotinib Conclusion Evaluation of class III beta-tubulin (bTubIII) expression as a (E) after completion of chemotherapy with B for first-line treat- prognostic marker in patients with resectable non-small cell ment of locally advanced, recurrent, or metastatic non-small lung cancer (NSCLC) treated by perioperative chemotherapy cell lung cancer (NSCLC). ASCO Orlando. J Clin Oncol ; 2009 (CT) in the phase III trial IFCT 0002. ASCO Orlando. J Clin ; 27 (18s) : abst LBA8002 Oncol ; 2009 ; 27 (15s) : abst 7526 34. Le Caer H, Barlesi F, Corre R, Jullian H, Bota S, Falchero L, Le principe d’une thérapeu- 16. Fouret P, Planchard D, Mendiboure J, Kamal NS, Olaussen Vergnenegre A, Le Treut J, Balas D, Chouaïd C. A multicenter KA, Bertrand P, Pirker R, Dunant A, Le Chevalier T, Soria JC. phase II randomized study of docetaxel/gemcitabine weekly tique personnalisée pour les MSH2 and adjuvant cisplatin-based chemotherapy in non- followed by erlotinib after progression versus erlotinib follo- small cell lung cancer. ASCO Orlando. J Clin Oncol ; 2009 ; wed by docetaxel/gemcitabine after progression in advanced CBP est maintenant pratique- 27 (15s) : abst CRA7502 non small cell lung cancer (NSCLC) in fit elderly patients ment admis par tous. Les mar- 17. Schiller JH, Dahlberg SE, Mehta M, Johnson DH. A phase III selected with a comprehensive geriatric assessment (CGA) trial of carboplatin, paclitaxel, and thoracic radiation therapy (GFPC0504) : preliminary results (GFPC : Groupe Français de queurs biologiques prédictifs with or without thalidomide in patients with stage III non- Pneumo-Cancérologie). 13th WCLC San Francisco. J Thorac small cell carcinoma of the lung (NSCLC) : E3598. ASCO Oncol ; 2009 ; 4 (9) : abst A2.7 ou pronostiques, le type de Orlando. J Clin Oncol ; 2009 ; 27 (15s) : abst 7503 35. Des Guetz G, Westeel V, Baudrin L, Gounant V, Lebeau B, 18. Satouchi M, Yamamoto N, Chiba Y, Kudoh S, Hida T, Kubo A, Vaylet F, Barlesi F, Urban T, Moro-Sibilot D, Souquet PJ, thérapeutique, la séquence de Seto T, Nishimura Y, Nakagawa K, Fukuoka M. Randomized, Debieuvre D, Morin F, Morere JF. Randomized phase II trial of phase III study of mitomycin/vindesine/cisplatin (MVP) versus first line gefitinib, gemcitabine or docetaxel, in performance la thérapeutique doivent être weekly irinotecan/carboplatin (IC) or weekly paclitaxel/carbo- status (PS) 2 or 3 non-small cell lung cancer (NSCLC) patients platin (PC) with concurrent thoracic radiotherapy (TRT) for (IFCT 0301) : elderly patients analysis. 13th WCLC San mieux précisés de façon à ce unresectable stage III non-small cell lung cancer (NSCLC) : Francisco. J Thorac Oncol; 2009; 4 (9): abst A2.5 que l’arsenal mis à la disposi- WJTOG0105. ASCO Orlando. J Clin Oncol; 2009; 27 (15s): 36. Spigel D, Townley P, Waterhouse D, Fang L, Adiguzel I, abst 7504 Huang J, Scappaticci F, Socinski MA. SALUTE: a placebo- tion du clinicien lui permette 19. Govindan R, Bogart J, Wang X, Hodgson L, Kratzke R, Vokes controlled, double-blind, multicenter, randomized, phase II E. Phase II study of pemetrexed, carboplatin, and thoracic study of bevacizumab in previously untreated extensive-stage d’améliorer le pronostic de ces radiation with or without cetuximab in patients with locally small cell lung cancer (SCLC). 13th WCLC San Francisco. J advanced unresectable non-small cell lung cancer : CALGB Thorac Oncol ; 2009 ; 4 (9) : abst D6.4 pathologies. La construction 30407. ASCO Orlando. J Clin Oncol ; 2009 ; 27 (15s) : abst 37. Le Pechoux C, Laplanche A, Faivre Finn C, Ciuleanu T, 7505 Wanders R, Kramer GW, Lerouge D, Hatton M, G V, Dunant de nouveaux essais, prenant 20. MacManus M. Imaging with 18F-3-deoxy-3-fluoro-l-thymi- A, Senan S, Wolfson A. Neuro-cognitive follow-up among en compte ces différentes pro- dine (FLT) positron emission tomography in patients with patients with limited small cell lung cancer (SCLC) treated lung cancer. 13th WCLC San Francisco. J Thorac Oncol ; with two different doses of prophylactic cranial irradiation blématiques, est le vrai chal- 2009 ; 4 (9) : abst E4.4 (PCI) according to the intergroup phase III trial (PCI99-01, 21. Fukuoka M, Wu Y, Thongprasert S, Yang C, Chu C, Saijo N, IFCT 99-01, EORTC 22003-08004, RTOG 0212). 13th WCLC lenge à venir. I Watkins C, Duffield E, Armour A, Mok T. Biomarker analyses San Francisco. J Thorac Oncol ; 2009 ; 4 (9) : abst D5.2

36 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique actualités de la maladiemaladie veineuseveineuse thrthromboemboliqueomboembolique

par le Dr Francis Couturaud, université européenne de Bretagne, médecine interne et pneumologie, CHU Brest

d’une MVTE selon la présence évaluation complémentaire, qui ou non d’un facteur de risque marque les études récentes. Ini- clinique: (1) MVTE secondaire tié il y a près de 20 ans par à un facteur de risque transitoire l’étude PIOPED évaluant la (telle une intervention de chirur- scintigraphie (10), l’évaluation gie de hanche de moins de trois systématique de la probabilité mois); (2) MVTE secondaire à un clinique pré-test, d’abord empi- facteur de risque durable, dont rique, basée sur l’expertise du l’exemple le plus fréquent est un clinicien, s’est rapidement struc- cancer actif; (3) MVTE survenant turée autour d’un trépied asso- en dehors de ces deux circons- ciant, tableau clinique (incluant tances, qualifiée alors d’idiopa- les signes veineux des membres thique (3-6). Ce concept opéra- inférieurs), présence d’un facteur tionnel à permis d’avancer dans de risque et plausibilité d’un dia- deux directions : d’une part il gnostic alternatif (11). Les trois sous tend le raisonnement actuel catégories de probabilité pré-test sur la durée traitement anticoa- - faible, modérée et forte - cor- gulant, prolongée face à un épi- respondent ainsi, quelles que sode qualifié d’idiopathique, à soient les études, à des préva- a maladie thrombo- Les données plus fort risque de récidive ; lences d’EP respectives d’envi- embolique veineuse épidémiologiques classiques d’autre part, il a favorisé la mise ron 10, 30 et 70 %. Ces pour- L (MVTE) continue de ont-elles évolué ? en évidence de prédispositions centages varient toutefois en faire l’objet d’une recherche constitutionnelles (variations fonction de l’âge du patient, avec active sur tous les fronts : épi- Disponibles depuis une dizaine génétiques à l’origine de modifi- notamment une proportion d’EP démiologique, physiopatho- d’années, les données des cations dans la cascade de la prouvées qui augmente avec logique, diagnostique et thé- registres ont permis d’estimer coagulation) dont l’exemple le l’âge dans le groupe de proba- rapeutique. Un des constats l’incidence globale à un plus connu est le facteur V Lei- bilité intermédiaire. Un effort de majeurs de ces dernières cas pour 1 000 personnes- den, mis en évidence il y a 15 standardisation a été effectué années est la démonstration années et ont révélé l’augmen- ans (7). Si plusieurs variations avec la mise au point de scores, du rôle majeur d’un certain tation d’incidence avec l’âge génétiques ont pu ainsi décrites, parmi lesquels dominent les nombre de prédicteurs cli- (1) : au dessus de 75 ans l’inci- l’importance de ces facteurs de scores de Wells et de Genève niques indispensables au pro- dence annuelle est en effet esti- risque constitutionnels, tant en révisé (12,13). Les deux scores cessus diagnostic, pronostic et mée à 1 % (Figure 1). Ces don- termes de survenue d’un premier « explicites » offrent des perfor- donc thérapeutique quand nées sont retrouvées dans épisode de MVTE qu’en termes mances comparables à celles bien même les cliniciens dis- l’analyse allemande récente des de risque de récidive, reste obtenues de façon empirique. posent d’outils biologiques et hospitalisations pour embolie actuellement au second plan par Parmi les tests biologiques éva- morphologiques plus perfor- pulmonaire, où 60 % des cas rapport à celle des facteurs de lués face à une suspicion d’EP, le mants. Pour une majorité de documentés chez les femmes risque cliniques (5,8,9). dosage plasmatique des D- patients, les modalités de trai- surviennent au dessus de 79 Dimères s’est imposé par son tement ont progressivement été ans (2). Un travail conduit dans aptitude à éliminer rapidement Stratégie diagnostique : simplifiées. Concernant les six pays européens a précisé la le diagnostic en cas de négati- la primauté de la probabilité sous-groupes à risque, de vastes gravité potentielle de la mala- vité. Plusieurs tests ayant d’excel- clinique études sont actuellement en die, en faisant état de plus de lentes sensibilités sont dispo- cours Enfin, la simplicité d’uti- 350000 décès par embolie pul- nibles (Vidas, Biomérieux. lisation des nouveaux traite- monaire en 2004 (2). C’est moins l’apport des tech- Asserachrome et Sta-liatest, ments anticoagulants oraux En termes d’épidémiologie expli- niques d’imagerie, parmi les- Stago, Tinaquant, Roche) et ont devrait contribuer prochaine- cative, c’est avec le concept cli- quelles domine l’angio-scanner été validés dans des études éva- ment à modifier les modalités nique de MVTE idiopathique face à une suspicion d’embolie luant des stratégies diagnostiques de traitement sans pour autant que la compréhension des fac- pulmonaire (EP), que la place (14,15). Face à une forte suspi- infirmer les données majeures teurs de risque a nettement pro- incontournable de la formula- cion d’EP, la valeur prédictive issues des essais acadé- gressé (3-6). On distingue ainsi tion de la probabilité clinique, négative d’un dosage de D- miques. trois circonstances de survenue précédant obligatoirement toute Dimères est mal évaluée et ce

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 37 test n’est donc pas recommandé. majorité des études a essentiel- Autre examen non invasif, lement contribué à simplifier les l’écho-doppler des membres modalités de cette phase initiale inférieurs peut contribuer au dia- de traitement au moyen d’essais gnostic d’EP, avec la mise en évi- de non-infériorité sur des dence d’une image de thrombus patients présentant une embolie de siège proximal. L’examen pulmonaire à faible risque : la trouve particulièrement son uti- validation des héparines de bas lité en cas de contre-indication à poids moléculaires, plus faciles la réalisation d’un angio-scanner. d’emploi que les héparines non La rentabilité de l’écho-doppler fractionnées et ne nécessitant pas augmente avec l’âge, soulignant d’adaptation posologique en fonction d’un dosage sanguin, a en pratique son intérêt chez une constitué un premier pas dans la personne âgée présentant une simplification du traitement, suivi clearance de la créatinine basse récemment par le fondaparinux, (16). La mise en évidence d’une un pentasaccharide ne nécessi- thrombose veineuse profonde dis- tant pas d’adaptation posolo- tale ne permet pas en revanche gique en fonction d’un dosage de poser un diagnostic d’EP. sanguin ni de surveillance pla- Figure 1 : incidence de la maladie veineuse thrombo-embolique en fonc- Les performances de l’angios- quettaire en raison de l’absence tion de l’âge. canner multi-barrettes sont de risque reconnu de thrombo- désormais parfaitement établies pénie induite à l’héparine (5). par des études multicentriques, Néanmoins, de nombreuses confirmant la capacité de cet incertitudes demeurent dans des examen à éliminer l’EP en cas sous-groupes de patients à haut de probabilité clinique non forte risque (patients ayant une embo- (14). En cas de forte probabilité lie pulmonaire associée à une clinique, l’étude PIOPED II dysfonction cardiaque droite, retrouve une valeur prédictive thrombose veineuse extensive négative insuffisante de cet exa- ilio-cave) : des études acadé- men pratiqué seul (60 %), qui miques de supériorité évaluant doit alors être complété (en pra- l’intérêt des thrombolytiques ou tique par un écho-doppler des des filtres caves optionnels est membres inférieurs et/ou une en cours. Enfin, les nouveaux scintigraphie) (17). anticoagulants oraux pourraient Enfin, quelle que soit l’approche contribuer encore à une simpli- diagnostique privilégiée, celle- fication du traitement initial pour ci doit être rigoureuse (Figure 2): un rapport bénéfice risque simi- un audit de pratique français à laire ; leur évaluation est en Figure 2 : Exemple d’arbre diagnostic devant une suspicion d’embolie en effet mis en évidence un cours, deux molécules ayant pulmonaire. risque d’évènement throm- reçu l’autorisation de mise sur la boembolique à 3 mois six fois marché dans la prévention de la supérieur dans un sous groupe MVTE en chirurgie orthopé- de patients chez lesquels le dia- dique: le Rivaroxaban et le Dabi- gnostic d’EP avait été éliminé à la gatran (19). Enfin, contrairement suite d’une prise en charge non- aux thromboses veineuses, la conforme, en particulier lorsque démonstration d’une prise en la probabilité clinique pré-test charge ambulatoire des EP à n’avait pas été initialement prise faible risque n’est pas établie. en compte (18).

Comment formuler au mieux Le traitement initial : un pronostic et recommander vers une simplification une durée de traitement ?

Dans ce domaine, la réalisation Outre les paramètres hémody- d’un grand nombre d’essais thé- namiques, le rôle central de rapeutiques a permis l’élabora- l’échographie cardiaque dans Figure 3 : durées de traitement anticoagulant en fonction du caractère tion de recommandations inter- l’identification des patients à provoqué ou de la MVTE. nationales et nationales de grade risque de décès est confirmé A: la mise en route d’une hépa- ainsi que celui des marqueurs leur rôle dans l’indication d’une du risque de récidive, la réalisa- rine associée à un relais oral pré- biologiques (troponine, BNP) thrombolyse est en cours d’éva- tion de larges essais comparatifs coce par AVK est ainsi largement (20,21). Toutefois, l’impact de luation. ou non depuis quinze ans a per- documentée (5). Toutefois, la ces marqueurs est incertain ; Dans ce cadre de l’évaluation mis la démonstration suivante

38 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010

(3-6): lorsque la MVTE est pro- sous traitement et surtout la fré- Dans le cadre de la prévention démique et industrielle, menée voquée par un facteur de risque quence de complications primaire, ces traitements vont depuis près de 60 ans dans le clinique majeur transitoire hémorragiques graves pourraient probablement supplanter les trai- domaine de la MVTE, ont (comme la chirurgie), le risque être diminuées. Dans le cadre de tements injectables pourtant lar- conduit à la démonstration de de récidive est faible (moins de la prévention secondaire, loin gement évalués; en outre, l’éva- nombreux concepts et recom- 3 % par an), justifiant une traite- d’infirmer les données issues luation d’une prophylaxie mandations. Les progrès tech- ment d’une durée limitée (3 voire d’études académiques, ces trai- primaire prolongée au décours nologiques ont permis une sim- 6 mois maximum, grade A) ; tements ont donc le potentiel de d’une hospitalisation en méde- plification de la prise en charge, lorsque la MVTE survient en pré- confirmer l’indication d’un trai- cine est désormais facilitée et sys- la recherche académique a per- sence d’un facteur de risque tement anticoagulant au long tématiquement évaluée dans les mis de démontrer l’importance majeur persistant (cancer) ou en cours chez des patients recon- essais en cours de réalisation. prépondérante des données cli- l’absence de facteur de risque nus à haut risque de récidive niques dans l’évaluation dia- clinique (MVTE idiopathique), le (MVTE idiopathique notam- gnostique et pronostique. Tou- Conclusion risque de récidive est élevé (9 % ment). Néanmoins, les risque de tefois, s’agissant de sous-groupes par an minimum) justifiant un moindre observance ou de à risque, les données manquent traitement prolongé (6 mois moindre surveillance des traite- Les résultats issus de la recherche et doivent conduire à une minimum) (Figure 3). Ce constat ments devra aussi être évalué. fondamentale et clinique, aca- recherche spécifique. I est indépendant de la présence ou non d’une thrombophilie. Références bibliographiques : Toutefois, dans le contexte de MVTE idiopathique, la durée 1. Oger, E., Incidence of venous thromboembolism : a management of patients with suspected pulmonary optimale de traitement demeure community-based study in Western France. EPI-GETBP embolism. Ann Intern Med 1998; 129(12):997-1005. controversée (6 mois? Deux ans? Study Group. Groupe d’Etude de la Thrombose de 13. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bretagne Occidentale. Thromb Haemost, 2000. 83 Bounameaux H, et al. 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40 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique actualités sur le syndrsyndromeome d’apnéesd’apnées obstrobstructivesuctives dudu sommeilsommeil (SAOS)(SAOS) par le Dr Xuân-Lan Nguyên, service de pneumologie, hôpital Saint Antoine / APHP

toute la gravité et condition- accélère la progression du syn- Heart Health Study montrent nent le pronostic de la mala- drome d’apnées obstructives au que le risque de SAOS est asso- die, certains malheureusement fil du temps [10]. Par ailleurs, cié de façon indépendante au échappent encore au dépis- ce phénomène est plus accen- poids mesuré soit par l’Indice tage [5]. tué chez les hommes. En effet, de Masse Corporelle, soit par selon les données de la Sleep le tour de cou ou le tour de Heart Health Study (cohorte taille. Epidémiologie : conçue pour étudier les consé- L’âge avancé est associé égale- Prévalence et Evolution quences cardiovasculaires du ment à une prévalence élevée syndrome d’apnées obstruc- des troubles respiratoires du Il est vrai que les symptômes tives du sommeil), les hommes sommeil [12] ; en réalité cette du SAOS sont relativement d’âge moyen qui avaient pris prévalence augmente de façon e syndrome d’apnées communs, peu spécifiques et plus de 10 kg avaient un risque constante jusqu’à un plateau obstructives du sommeil leur importance peut être sous- 5,2 fois plus important d’aggra- atteint vers la 6° décade [8]. L (SAOS), ou obstructions estimée par les patients eux- ver leur index d’apnées-hypo- Mais dans ce domaine, les ana- répétées des voies aériennes mêmes. La somnolence diurne pnées de plus de 15 événe- lyses longitudinales manquent, supérieures pendant le som- excessive est cependant le cri- ments par heure par rapport à qui pourraient permettre une meil [1], est une pathologie tère clinique essentiel, puisque des individus dont le poids était meilleure compréhension de la fréquente, dont les consé- c’est celui retenu par la plupart resté stable au cours d’une morbidité et la mortalité attri- quences néfastes sur la conti- des grandes études de préva- période de suivi de 5 ans ; les buables au SAOS dans cette nuité du sommeil et le fonc- lence pour définir le SAOS, en femmes, quant à elles, pour une tranche de la population. tionnement diurne sont association avec la constatation prise de poids analogue, ne aujourd’hui largement connues d’anomalies respiratoires. Les voyaient leur risque d’aggraver de l’ensemble de la commu- cohortes nord-américaines ainsi leur index d’apnées-hypo- Estimation du risque nauté médicale et abondam- (Wisconsin [1], Pennsylvanie pnées que de 2,5 fois [11]. Une cardiovasculaire : ment décrites dans la littéra- [6]), mais aussi espagnole [7][8] obésité de type central, avec ture. L’information des et asiatique [9] estiment la pré- augmentation des périmètres Depuis les 10 dernières patients et de leurs soignants valence du SAOS selon cette cervical et ombilical serait le années, nombreuses sont les s’est beaucoup améliorée, la définition, à environ 3 à 7 % morphotype « à risque »; néan- études qui ont documenté compréhension de la maladie, des hommes et 2 à 5 % des moins les données de la Sleep l’association entre le SAOS et des risques associés et des femmes d’âge moyen. Ces conséquences cliniques, telles chiffres de prévalence finale- que l’hypertension systémique ment peu différents d’un conti- [2], les maladies corona- nent à l’autre laissent à penser riennes [3], l’insulino-résis- que cette pathologie n’est pas tance [4], connaît des progrès l’exclusivité des pays dévelop- constants. Enfin, les outils de pés. La prévalence du SAOS est dépistage et de diagnostic sont plus élevée dans certains sous- fiables et actuellement cou- groupes de la population dans ramment disponibles, et le lesquels l’obésité, le facteur suivi des patients traités est racial, les anomalies du sque- facilité par les modèles récents lette facial ont un rôle central. d’appareils de ventilation en Parmi les facteurs de risque du pression positive continue SAOS, l’excès de poids est cer- (VPPC). Néanmoins, la mala- tainement reconnu comme die reste sous-diagnostiquée ; étant le plus important. Cet et parmi les individus qui excès de poids est constam- seraient le plus à risque de ment associé à une prévalence développer les conséquences plus élevée du SAOS dans Figure 1: Modifications de l’index d’événements respiratoires anormaux dramatiques de la pathologie, toutes les études de cohorte, et (RDI pour Respiratory Disturbance Index) induites par les variations de en particulier cardiovascu- les données longitudinales poids chez les hommes et les femmes de la Sleep Heart Health Study (suivi laires et métaboliques, qui font montrent que le gain de poids de 5 ans) (Newman et al, Arch Intern Med 2005)

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 41

PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique l’hypertension artérielle systé- susceptibles de survenir dans mique, les maladies corona- les heures faisant suite au réveil, riennes, l’insuffisance car- entre 6 h du matin et minuit, la diaque congestive et les période de sommeil étant une accidents vasculaires céré- période à risque minimal. Gami braux. La conception de ces et coll. [18] ont décrit chez le études (souvent transversales, sujet SAOS une augmentation non contrôlées), les petits du risque de mort subite noc- effectifs, les biais méthodolo- turne entre minuit et 6 heures giques ne permettaient pas du matin, le risque augmentant d’établir de façon robuste un avec la sévérité du SAOS. éventuel lien de cause à effet entre le SAOS et ces diffé- rentes pathologies cardiovas- Mortalité et SAOS : culaires. Les évidences les plus solides apportées par la Les résultats d’une récente littérature concernent sans analyse de la cohorte de la doute le lien entre SAOS et Sleep Heart Health Study, étu- hypertension artérielle [2] [13] diant la mortalité toutes causes [14] et mettent l’accent sur confondues sur une durée de l’importance de cette comor- suivi de 8 ans [19], montrait, bidité au sein de la population après ajustement pour les fac- d’âge moyen. teurs de risque habituels, un Qu’apportent les données pros- risque de mortalité une fois et pectives sur le lien entre SAOS demie plus important (inter- et hypertension artérielle ? Si le valle de confiance à 95 % suivi à 4 ans des patients de la [1,14-1,86] chez les sujets por- cohorte du Wisconsin suggé- teurs d’un SAOS sévère (index rait que le SAOS est un facteur d’apnées-hypopnées supérieur de risque indépendant de la à 30/h) par rapport aux sujets survenue à long terme d’une sans troubles respiratoires du hypertension artérielle, en sommeil. Ce risque était par revanche le suivi à 5 ans sur les ailleurs 2 fois plus important Figure 2: Incidence à long terme des événements cardiovasculaires suivis sujets de la Sleep Heart Health (IC 95 % : 1,31-3,33) chez les ou non de décès, chez des sujets sujets normaux contrôles, des sujets ron- Study montrerait une augmen- hommes porteurs de SAOS fleurs simples, des sujets porteurs de SAOS non traité, modérés et sévères, tation de l’incidence de l’hyper- sévère, âgés de 40 à 70 ans. Et et enfin des sujets traités par VPPC (Marin et al, The Lancet 2005). tension artérielle avec la sévé- c’est le temps passé en rité du syndrome d’apnées chez hypoxémie, et non l’indice de port à des sujets sains appariés bolique l’ensemble des per- les sujets de plus de 40 ans, micro-éveils pendant le som- pour l’âge et l’index de masse turbations du métabolisme mais notamment en raison de meil qui était prédictif de la corporelle ; le traitement par glucidique et lipidique asso- l’obésité [15]. mortalité chez ces hommes de CPAP permettait une diminu- ciées à l’insulino-résistance, à Malgré les données parfois moins de 70 ans ; autrement tion significative de ce risque. l’obésité centrale et l’hyper- contradictoires des études dit c’est l’hypoxémie intermit- Chez les patients sévères trai- tension artérielle, qui prédis- d’intervention évaluant l’effet tente et non la fragmentation tés par CPAP, les patients por- posent au diabète de type II et du traitement par CPAP sur la du sommeil qui est associée teurs d’un SAOS modéré traité aux complications cardiovas- pression artérielle, en raison de au risque de mortalité. ou non par CPAP ou chez les culaires. Selon des analyses l’hétérogénéité des populations Marin et coll. [20] ont souligné patients ronfleurs simples, la effectuées sur des sujets de la étudiées et des différences l’importance de la relation morbi-mortalité d’origine car- cohorte du Wisconsin [4] et méthodologiques, il est établi entre mortalité d’origine car- diovasculaire ne différait pas de de la Sleep Heart Health Study que la VPPC diminue les diovasculaire et SAOS : les celle observée chez les sujets [21], les troubles respiratoires chiffres de la pression artérielle résultats de cette étude contrô- sains. Ces conclusions confir- du sommeil sont significative- moyenne chez les patients lée, prospective, de cohorte, ment donc le rôle protecteur du ment corrélés aux marqueurs apnéiques, d’autant plus qu’ils effectuée sur un long suivi de traitement par CPAP vis-à-vis du syndrome métabolique et sont sévères [16][17]. 7 ans, montraient une aug- du risque vasculaire, au moins de l’insulino-résistance, les Enfin, le risque nycthéméral de mentation du risque de surve- chez les patients porteurs d’un auteurs arrivant à la conclu- survenue des événements car- nue des complications cardio- SAOS sévère. sion que l’apnée du sommeil diovasculaires (infarctus du vasculaires, suivies ou non de en soi peut être considérée myocarde, mort subite…) serait décès (infarctus, angor, acci- comme une manifestation du inversé chez les patients SAOS, dent vasculaire cérébral), chez SAOS et syndrome syndrome métabolique. Or, par rapport à la population les sujets porteurs de SAOS métabolique : même si les anomalies carac- générale. Dans la population sévère non traité, dont l’index térisant le syndrome métabo- générale, ces accidents cardio- d’apnées-hypopnées était supé- Sont regroupés sous la déno- lique sont prévalentes chez le vasculaires sont en effet plus rieur ou égal à 30/h, par rap- mination de syndrome méta- patient SAOS, les mécanismes

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 43 physiopathologiques impli- quant le SAOS dans l’insulino- résistance et les désordres gly- cémiques restent encore obscurs et constituent des voies de recherche.

Le diagnostic et les traitements du SAOS :

La pratique de la polygraphie et de la polysomnographie ambulatoires est à présent cou- rante en ville et dans la majorité des centres de sommeil, per- mettant de limiter les coûts et le temps d’attente pour le dia- gnostic. Figure 4 : Clichés pré et post chirurgie d’avancée bimaxillaire chez un homme apnéique sévère (Powell NB, Sur le plan thérapeutique, le Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2009). contrôle du poids est néces- La flèche rouge met en évidence les modifications du calibre des voies aériennes supérieures après la chirurgie. saire en cas d’obésité, mais ne dispense malheureusement laire du traitement du SAOS. et/ou en traitement a simplifié rurgie dans le traitement du pas le plus souvent du traite- En France, ce traitement est les pratiques médicales. Les SAOS de l’adulte ? La chirur- ment mécanique. Et la venti- pris en charge à 65 % par progrès technologiques de sur- gie nasale permet d’améliorer lation en pression positive l’Assurance Maladie. L’avène- croît sont importants : ils ont le confort des patients en cas continue (VPPC) [22] reste ment des machines autopilo- permis une amélioration de d’obstruction nasale sympto- depuis 30 ans la pierre angu- tées utilisables en titration l’esthétique des appareils, du matique. Les rares indications fait de leur miniaturisation, d’uvulo-palato-pharyngoplas- une amélioration du confort tie restent limitées aux obs- de ces-derniers, par l’atténua- tructions localisées et bien tion notable des nuisances identifiées. Enfin, la chirurgie sonores, et par la possibilité d’avancée maxillo-mandibu- d’humidification de l’air dans laire [24] est réservée à des le circuit. Les masques de tous patients sélectionnés, chez types, nasal, bucco-nasal, lesquels elle pourrait corriger sous-narinaire ou intra-nari- des anomalies crânio-faciales. naire, sont légion, qui permet- L’orthèse d’avancée mandi- tent une meilleure adaptation bulaire [25] est une alterna- à la morphologie et aux habi- tive à la VPPC, en cas d’into- tudes du patient. La sur- lérance, et si l’état dentaire le veillance du traitement est permet. Son efficacité est facilitée par les compteurs moindre que celle de la PPC, horaires intégrés, la détection et sa meilleure indication est des anomalies respiratoires le SAOS modéré [26]. Il est à persistantes sous traitement et noter qu’en France, le rem- des éventuelles fuites. boursement à 65 % par l’Assu- Malheureusement, la VPPC rance Maladie d’un modèle reste perçue comme un traite- d’orthèse a été accepté en ment lourd et contraignant par 2008, dans le cadre d’un trai- les patients et les problèmes tement de 2° intention après d’observance pouvant conduire refus ou intolérance à la à l’abandon du traitement [23] VPPC. Gagnadoux et al [27] restent l’objet récurrent des montrent dans une étude com- consultations de suivi. Le déve- parative de l’orthèse (l’avan- loppement de mesures d’édu- cée de celle-ci était titrée au cation thérapeutique pourrait cours d’une nuit d’hospitali- dans les années à venir per- sation) et de la VPPC, que les mettre de renforcer l’adhérence patients testés avouaient une et la compliance à la VPPC. préférence pour l’orthèse, Figure 3 : Sujet appareillé par ventilation en pression positive continue. Quelle est la place de la chi- malgré une efficacité légère-

44 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique ment supérieure de la VPPC. savoir les complications car- sujets qui doivent être la cible continuer à faire l’objet On pourrait imaginer que diovasculaires. La gravité de du dépistage. La morbidité d’études longitudinales qui dans certains cas, le port ces complications est plus liée au risque métabolique permettront de préciser au d’une orthèse d’avancée man- importante chez les sujets associé et les dépenses de mieux les risques cardiovas- dibulaire en alternance avec d’âge moyen, c’est-à-dire santé qui en découleraient culaires et métaboliques la VPPC permettrait au patient ceux âgés de 40 à 70 ans, et sont des arguments supplé- encourus par ces sujets. de mieux accepter la lourdeur ce, d’autant plus que le syn- mentaires pour renforcer les Enfin, il serait souhaitable de du traitement au long cours. drome d’apnées est sévère, la moyens d’identifier ces sujets développer les connaissances sur sévérité étant jugée par le à risque. la pathologie des troubles respi- nombre d’événements respi- Les sujets porteurs d’une ratoires de l’enfant, et leur évo- SAOS de l’enfant : ratoires anormaux de type maladie apnéique peu sévère, lution, afin de prédire et peut- obstructif et le temps passé en chez lesquels la VPPC est plus être d’anticiper les problèmes Cette pathologie connaît une hypoxémie. Ce sont donc ces difficilement tolérée, devront chez le futur adulte. I prévalence similaire à celle de la maladie de l’adulte, Références bibliographiques : puisque 3 % des enfants non obèses et en-dehors de toute 1. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of 17. Pepperell JCT, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, et comorbidité associée en sont sleep-disordered breathing among middle-aged adults. al. Ambulatory blood pressure following therapeutic N Engl J Med 1993 ; 328 : 1230-5. and sub-therapeutic nasal continuous positive airway affectés [28]. L’obésité pro- 2. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Association of pressure for obstructive sleep apnea : a randomised gressant chez l’enfant, pour- sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hyper- prospective parallel trial. Lancet 2002 ; 359 : 204-10. rait en modifier la prévalence tension in a large community-based study. Sleep Heart 18. Gami AS, Howard DE, Olson EJ, Somers VK. Day- Health Study. 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Arch Dis Child 2003; 88: ficie d’un traitement médical 15. O’Connor GT, Caffo B, Newman AB, Quan SF, et al. 139-142. – la VPPC – sans effets secon- Prospective study of sleep-disordered breathing and 30. Amin RS, Kimball TR, Bean JA, et al. Left ventricular hypertension: the Sleep Heart Health Study. Am J Res- hypertrophy and abnormal ventricular geometry in daires notables, et qui est effi- pir Crit Care Med 2009 ; 179(12):1159-64. children and adolescents with obstructive sleep apnea. cace sur les conséquences 16. Faccenda JF, Mackay TW, Boon NA, Douglas NJ. Ran- Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 1395-1399. immédiates de la maladie (la domized placebo-controlled trial of continuous posi- 31. Gozal D, Kheirandish-Gozal L. The multiple chal- tive airway pressure on blood pressure in the sleep lenges of obstructive sleep apnea in children : mor- somnolence diurne), et les apnea-hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care bidity and treatment. Curr Opin Pediatr 2008 ; conséquences retardées, à Med 2001 ; 163 : 344-348. 20(6):654-8.

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 45 actualités en chirurgie thoracique : chirchirururgiegie dudu cancercancer brbroncho-pulmonaironcho-pulmonairee par le Dr Marco Alifano, chirurgien des hôpitaux, unité de chirurgie thoracique, Hôtel Dieu / APHP

Mountain en 1974. Cette mise à T1a et T1b selon que la taille de métastases ganglionnaires jour, datant de 1997, était tou- la tumeur est inférieure ou supé- médiastinales homolatérales jours issue de l’analyse rétros- rieure à 2 cm et les T2 en T2a et (N2, retrouvés chez 20-30 % des pective d’une banque de données b selon qu’elle est inférieure ou patients) font l’objet d’un grand mono-institutionnelle; les diffé- supérieure à 5 cm. Les tumeurs intérêt depuis deux décennies rentes catégories étaient définies, de plus de 7 cm se sont avérées grâce au développement de pro- sur la base d’avis d’experts, pour avoir un pronostic similaire aux tocoles de traitements adjuvants les trois paramètres (T, N, M) (1). tumeur T3 (infiltration de la paroi et néo-adjuvants. Deux études Une réflexion est menée depuis thoracique, du diaphragme, ou prospectives chez des sujets avec quelques années (2) pour la redé- du péricarde) et sont donc clas- maladie N2 traités par une chi- finition du système du TNM, en sées dans cette catégorie (4). miothérapie d’induction suivie se basant sur une nouvelle La proposition de nouvelle clas- de la chirurgie d’exérèse avaient banque de données multi-institu- sification comporte un change- montré un avantage significatif tionnelle, dont l’analyse est faite ment significatif en cas de en terme de survie par rapport par des méthodes statistiques plus nodule satellite : les tumeurs aux patients traités par chirurgie rigoureuses, en particulier basées anciennement classées T4 de première intention (7-8). sur la redéfinition des différentes (nodule satellite dans le même Néanmoins ces études ont fait Introduction catégories à l’intérieur des para- lobe) ou M1 (nodule pulmonaire l’objet de critiques en raison du mètres (T surtout) sur la base de homolatéral dans un autre lobe faible nombre de patients et pour Dans les années passées nous critères statistiques et non pas sur que la tumeur primitive) se sont les résultats excessivement avons assisté à de grands progrès l’opinion d’experts. Cette nou- révélées de meilleur pronostic, médiocres observés après chi- en chirurgie thoracique grâce à velle banque de données a aussi et sont donc classées parmi le rurgie seule. D’autre part, dans l’affinement des techniques opé- l’avantage de prendre en compte T3 en cas de nodule satellite l’étude prospective randomisée ratoires et anesthésiques, à l’amé- les populations ayant potentiel- dans le même lobe ou à T4 en de Depierre et al incluant un plus lioration des connaissances sur lement bénéficié des méthodes cas de nodule satellite dans un grand nombre de malades, les complications postopératoires d’imagerie (tomodensitométrie, autre lobe du même poumon. l’avantage en terme de survie et a leur traitement, ainsi qu’au TEP…) et de thérapeutiques plus Enfin, la constatation que les après traitement d’induction développement d’une prise en modernes (chimiothérapie tumeurs anciennement classées n’atteignait pas la significativité charge multidisciplinaire en can- d’induction ou adjuvante, T4 par atteinte pleurale ont un statistique (9). Cette hétérogé- cérologie. De plus, l’augmenta- radio/chimiothérapie, nouvelles pronostic plus péjoratif que les néité des résultats est justifiée par tion des connaissances étiolo- techniques chirurgicales) (Gold- autres T4 a amené à la proposi- plusieurs raisons: le type de trai- giques grâce à l’essor de la straw et al, 2006), par rapport aux tion de les classer parmi les M+ tement chirurgical (curage gan- pathologie moléculaire et à une bases des données plus (à l’occurrence M1a) (4). glionnaire complet vs sampling), analyse morphologique plus fré- anciennes. Dans la même catégorie M1a, les modalités du traitement quemment corrélée aux données Un comité au sein de l’IASLC il a été proposé de regrouper d’induction et, surtout, le type cliniques a permis le développe- (International Association for the les nodules pulmonaires de maladie N2, car sous cette ment d’approches cliniques et Study of Lung Cancer), présidé controlatéraux. Les métastases étiquette un ensemble très hété- thérapeutiques originales et de par le chirurgien londonien Peter à distance sont désormais éti- rogène de malades est regroupé plus en plus personnalisées. Goldstraw a donc réalisé la col- quetées M1b (5). (N2 « bulky », N2 clinique, N2 J’essaierai de faire une brève syn- lecte et l’analyse d’une banque L’étude du IASLC n’a pas pu minime). thèse des progrès qui me sem- de données incluant 100 869 apporter de changement en Plus récemment, des études ran- blent plus significatifs, au vue de patients (dont la maladie avait terme de description du para- domisées sur la chimiothérapie l’expérience de notre équipe. En été diagnostiquée entre 1990 mètre N, pourtant sujet de très postopératoire ont montré un particulier je ferai une synthèse et 2000) provenant de 45 nombreuses études, visant à léger avantage de survie chez les sur le nouveau TNM et sur la prise sources différentes de 20 pays: rechercher des sous- catégories à patients avec maladie N2 patho- en charge chirurgicale du cancer registres, essais cliniques, séries l’intérieur des différentes caté- logique recevant une chimiothé- pulmonaire localement avancé. chirurgicales, séries hospitalières gories (et en particulier à l’inté- rapie adjuvante vs ceux traités (3). Les informations en terme de rieur de la catégorie N2), car il par chirurgie seule (10). Par stade de suivi et de survie étaient n’y avait pas assez de données ailleurs, aucune étude randomi- 1. Développement suffisantes pour 81495 cas dont précises en terme de description sée n’a été réalisée à ce jour pour d’un nouveau systèle TNM 13032 cancers à petites cellules du N. Restent donc les trois caté- comparer une stratégie théra- et 68463 cancers non à petites gories N1, N2 et N3, selon les peutique basée sur la chimiothé- Le « staging » TNM reste l’élé- cellules. Le traitement était la chi- définitions et la topographie en rapie d’induction suivie par la ment essentiel de chaque dis- rurgie seule dans 41 % des cas, vigueur depuis 1997 (6). Tout le chirurgie vs une stratégie basée cours sur le cancer pulmonaire. A la radiothérapie seule dans 11 %, problème de l’hétérogénéité de sur la chirurgie suivie par la chi- l’échelle du patient, les résultats la chimiothérapie seule dans la catégorie N2 (cf. après) est miothérapie postopératoire. du « staging » sont incontour- 23 % et des associations des trois donc ouvert. Quoiqu’il en soit, sur la base nables pour la décision de la prise modalités pour le reste (3). des données à ce jour dispo- en charge ; à l’échelle d’une Comme anticipé, dans l’étude nibles, il semble licite de 2. Prise en charge du cancer population, ils sont indispensables du IASLC, la taille de la tumeur conclure que la chirurgie seule pulmonaire localement pour l’étude et la comparaison s’est avérée un facteur pronos- n’est pas un traitement efficace des résultats immédiats et à dis- tique important avec différents avancé pour la maladie N2, et qu’il faut tance des traitements. Le TNM en seuils définissant des pronostics certainement l’associer à la chi- vigueur jusqu’au début 2009 était différents: 2 cm, 3 cm, 5 cm et 2.1 Maladie N2 miothérapie, mais le « timing » basé sur la mise à jour de la clas- 7 cm. Il a donc été proposé de Les cancers broncho-pulmo- de celle-ci par rapport à la chi- sification par stade proposé par diviser les T1 en deux catégories naires non à petites cellules avec rurgie reste à définir.

46 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique Ce qui est actuellement en géné- le pT (p = 0,0054), l’absence de d’autres, et c’est notre opinion limites profondes de l’exérèse. ral accepté, c’est que les mala- complications post opératoires (14), elle est à réaliser dans des Les taux de survie à cinq ans des dies « bulky » ne doivent pas (p = 0,0015) et la réponse cli- cas où l’imagerie préopératoire tumeurs T3 N0 sont largement faire l’objet d’une chirurgie de nique à la chimiothérapie par scanner et, si possible, par variables selon les séries (entre première intention, mais soit d’induction (p = 0.028) ont été PET scan a montré des adéno- 25 et 50 %). Cette diversité d’un traitement par radio-chi- identifiées comme des facteurs pathies supra-centimétriques reflète l’extrême hétérogénéité miothérapie exclusive, soit, à indépendants de bon pronostic. douteuses pour lesquelles un des tumeurs T3, entité dans mon avis, d’un traitement par Malgré ces résultats, nous prati- traitement d’induction par chi- laquelle sont comprises des chimiothérapie d’induction suivi, quons des pneumonectomies miothérapie est à envisager avant petites tumeurs infiltrant une en cas de réponse, par un traite- seulement en cas de nécessité, de réaliser la chirurgie d’exérèse. superficie limitée de la plèvre ment local (chirurgie si possible lorsque une lobectomie est En ce qui concerne le type pariétale comme de grosses et/ou radiothérapie, le bénéfice impossible, malgré la pratique d’opération en fonction de tumeurs qui ont un envahisse- en terme de survie de la pre- de plus en plus fréquente de l’extension pariétale des tumeurs ment massif de la paroi ostéo- mière sur la deuxième n‘ayant plasties bronchiques et/ou vas- T3, le débat reste ouvert. Si l’infil- musculaire. En cas de métastase pas été démontré). A l’autre culaires associés (13). tration tumorale reste limitée à ganglionnaire, le taux de survie extrême de l’échelle (maladie la plèvre pariétale, la simple descend à un taux inférieur à N2 minime), la chirurgie de pre- 2.2 Tumeurs envahissant la pleurectomie en monobloc avec 30 %, avec des chiffres aux alen- mière intention suivie d’une chi- paroi thoracique l’exérèse pulmonaire est souvent tours de 20 % en cas de tumeur miothérapie adjuvante semble Les résections du péricarde, du considérée suffisante, tandis N1 ou N2 (14). Ces taux sem- aujourd’hui l’option thérapeu- diaphragme ou de la paroi tho- qu’en cas de fixité de la plèvre blent bas, mais sont à considérer tique de choix: autrement dit, la racique peuvent être réalisées pariétale au plan ostéo-muscu- comme acceptables compte médiastinoscopie systématique aujourd’hui sans problèmes laire, une résection costale doit tenu de l’extrême gravité de ces préopératoire, si le scanner et le techniques majeurs, grâce au être réalisée (14). Le recours à maladies localement avancées PET scan ne montrent pas d’adé- progrès de la technique chirur- l’examen anatomo-pathologique et pour lesquelles les autres thé- nopathie médiastinales, ne gicale, de l’anesthésiologie et de extemporané, doit être impor- rapeutiques ne peuvent que, très devrait pas être réalisée. la technologie des matériels pro- tant pour éliminer tout doute exceptionnellement, amener à Dans les cas intermédiaires (N2 thétiques qui ont rendu ce type d’exérèse incomplète sur les des survies à long terme. clinique), deux attitudes sont pos- de chirurgie relativement sûre sibles: soit une chirurgie d’exé- avec des chiffres de mortalité rèse d’emblée suivie d’une chi- opératoire compris entre 2 et miothérapie adjuvante si le N2 9%. clinique est limité (adénopathies L’envahissement du diaphragme à peine supra-centimétriques par un cancer pulmonaire est un dans une seule station médiasti- événement relativement peu fré- nale homolatérale), soit une chi- quent dans la pratique chirurgi- miothérapie d’induction suivie cale thoracique. En revanche, par la chirurgie. Dans les cas plus l’infiltration de la paroi thora- avancés de N2 clinique (non cique concerne un pourcentage « bulky »), il semble justifié de plus élevé (dans certaines séries, confirmer le caractère tumoral de 5 à 8 %) de patients avec un can- ces adénopathies par une médias- cer du poumon susceptible de tinoscopie et/ou une médiastino- traitement chirurgical. Bien que tomie antérieure et/ou une vidéo- la faisabilité d’une résection pul- thoracoscopie, et de réaliser un monaire élargie à la paroi thora- traitement d’induction suivi d’une cique ait été démontrée déjà chirurgie d’exérèse. depuis quelques décades, Dans notre expérience, cette quelques controverses restaient stratégie est applicable à la fois ouvertes sur l’étendue de l’exé- chez les patients pour lesquels rèse pariétale nécessaire ainsi l’extension de la tumeur princi- que sur l’indication opératoire pale et/ou des adénopathies chez les patients avec maladie demande une lobectomie, et N2 concomitante. Par ailleurs, chez ceux pour lesquels l’exé- les résultats en terme de survie rèse anticipée est une pneumo- sont variables selon les diffé- nectomie, et ceci avec des résul- rentes études, dont le nombre tats qui sont tout à fait d’effectifs est variable, parfois encourageants (11). A la diffe- limité. rence des résultats de plusieurs Dans l’expérience de certains équipes, spécialement Nord- auteurs, la maladie T3N2 est Américaines (12), qui retrou- invariablement associée à des vaient une mortalité postopéra- résultats à long terme inaccep- toire très élevée, particulièrement tables, tandis que d’autres en cas de pneumonectomie auteurs ont montré que le carac- droite, dans notre récente expé- tère N2, bien qu’associé à un rience sur 118 pneumonecto- pronostic moins favorable, a des mies post-chimiothérapie (11), taux de survie à long terme après aucun décès n’est survenu en chirurgie qui restent largement intra-opératoire et la mortalité acceptables. La question de la postopératoire (à 1 mois) a été nécessité d’une exploration de 5,9 % (7,4 % après pneumo- médiastinale par médiastino- nectomie droite et 4.6 % après scopie avant de décider de l’indi- Figure 1 : Scanner Thoracique avant (haut) et après (bas) chimiothéra- pneumonectomie gauche). Les cation opératoire pour un can- survies médiane et actuarielle à cer T3 reste donc controversée. pie d’induction. La bonne réponse au traitement néoadjuvant a permis 5 ans ont été de 22 mois et Pour certains auteurs, cette pra- d’envisager l’exérèse chirurgicale. Une pneumonectomie gauche avec 23.7 %. En analyse multivariée, tique est indispensable. Pour résection de carène a pu être réalisée.

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 47

PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique ment faible, et les séries actuel- taux de 44.9 % en cas de résec- dans le cadre d’une stratégie 2.3 Exérèses élargies pour lement disponibles sont infé- tion complète (contre 0 % en cas multimodale, ont permis une tumeurs T4 rieures à une centaine de de résection incomplète). L’ana- amélioration des connaissances L’infiltration des gros vaisseaux patients. Les résultats sont néan- lyse univariée n’a pas trouvé de de cette maladie. Cette aug- ou de l’oreillette gauche, en moins assez intéressants chez les différences en terme de survie mentation des connaissances a l’absence de métastases gan- patients réséqués, avec des taux par rapport à l’âge, la taille de la permis de traiter chirurgicale- glionnaires médiastinales, ne de survie supérieurs à 30 % en tumeur, le type histologique et ment des patients autrefois représente pas une contre-indi- cas d’exérèse complète et la maladie N+ (les N1 et les N2 considérés inopérables et donc cation à la chirurgie (15,16). La d’absence de maladie ganglion- ont donc été étudiés ensemble destinés à un sombre destin. résection de l’oreillette gauche, naire médiastinale (18). Il s’agit à cause du faible nombre de D’autre part, le traitement chi- dans une série de 44 patients, a d’une chirurgie lourde, très malades). A l’analyse multiva- rurgical doit être conçu dans le montré un taux de survie à cinq demandeuse en termes de tech- riée, le caractère complet de la cadre d’un traitement multimo- ans de 22 %, dans l’expérience nique chirurgicale et anesthésio- résection et l’absence de co-mor- dal comprenant la chimiothé- de Tsuchiya et al (16). logique (jet ventilation, intuba- bidités associées ont été identi- rapie et/ou la radiothérapie. Le T4 est considéré aussi comme tion par le champ opératoire), fiés comme facteurs indépen- « timing » exact de ces associa- l’envahissement de la portion mais dont la mortalité, dans les dants de bon pronostic. tions reste souvent encore à intra-péricardique, des artères centres où ce type de chirurgie déterminer. Les nouvelles thé- pulmonaires et, à condition est réalisé relativement fréquem- rapies ciblées semblent relati- Conclusion d’avoir une marge adéquate ment, reste proche de celle obser- vement prometteuses et doivent pour le clampage et la suture, la vée pour les pneumonectomies faire l’objet d’études visant à en résection est techniquement fai- standard (18,19, Figure 1). Toutes les données scientifiques établir le rôle en qualité de thé- sable et oncologiquement justi- sur le traitement chirurgical du rapeutiques adjuvantes au trai- fiée. L’atteinte du tronc de l’artère 2.4 Exérèse des tumeurs de Pan- cancer du poumon, souvent tement chirurgical. I pulmonaire est, par contre, coast considéré par la quasi-totalité Les cancers broncho-pulmo- des auteurs, comme une contre- naires envahissant le défilé cer- indication absolue et définitive vico-thoracique sont souvent Références bibliographiques : à la chirurgie. considérés à part en raison de L’envahissement de la veine leur particularité clinique. Ils 1. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. cave peut être, lui aussi, suscep- représentent moins de 5 % des Chest 1997 ; 111 : 1710-7. tible de traitement chirurgical. cancers pulmonaires suscep- 2. Goldstraw P, Crowley J on behalf of the IASLC International Staging Project. The International Association for the Study of Lung Cancer international staging pro- L’exérèse pulmonaire doit être tibles d’un traitement chirurgi- ject on lung cancer. J Thorac Oncol 2006 ; 1 : 281-286. complétée par une procédure de cal. Il s’agit de tumeurs classées 3. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K et al. 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The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M. descriptors in the forthcoming (seventh) edition of réalisant une résection tangen- trée par Shaw et Paulson il y a the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 686-93. tielle de la veine et une suture déjà presque 50 ans; néanmoins 6. Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ et al. The AASLC Lung cancer Staging Project: directe voire une suture sur patch leur voie d’abord s’était révélée proposals for the revision of the N descriptors in the forhtcoming seventh edition de matériel autologue (péricarde) souvent insuffisante dans les of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 603-612. 7. Roth JA, Fossella F, Komaki R et al. A randomized trial comparing perioperative ou hétérologue (GoreTex). Si formes antérieures de la mala- chemotherapy and surgery with surgery alone in patients with stage IIIA non- l’infiltration de la veine cave est die, raison pour laquelle plu- small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 1994 ; 86 : 673-80. plus importante, son remplace- sieurs types de voie antérieure 8. Rosell R, Gomez-Codina J, Camps C et al. A randomized trial comparing perio- perative chemotherapy and surgery with surgery alone in patients with non-small ment prothétique, en général par ont été proposés: hémiclamshell, cell lung cancer. N Engl J Med 1994 ; 330 : 153-8. du GoreTex est faisable et car- trans-claviculaire, trans-manu- 9. Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D et al. Preoperative chemotherapy follo- cinologiquement justifié. Il est briale. Néanmoins les indica- wed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except démontré que des survies à cinq tions exactes de ces différentes T1N0), II, and IIIa non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 247-53. 10. Le Chevalier T, Arriagada R, Pignon JP, et al. Should adjuvant chemotherapy ans supérieures à 20 % peuvent voies sont restées controversées, become standard treatment in all patients with resected non-small-cell lung can- être, dans ces conditions, obte- avec certains auteurs les propo- cer? Lancet Oncol 2005 ; 6 : 182-4. nues (17). sant systématiquement, d’autres 11. Alifano M, Boudaya MS, Salvi M, et al.. Pneumonectomy after chemotherapy: mor- L’envahissement de la crosse jamais et d’autres encore dans bidity, mortality and long-term results. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1866-1873. 12. Martin J, Ginsberg RJ, Abolhoda A, et al. Morbidity and mortality after neoadju- aortique ou de l’aorte thoracique des cas particuliers (20,21). Un vant therapy for lung cancer : The risks of right pneumonectomy. Ann Thorac peut être limité au plan adventi- autre élément de controverse Surg 2001 ; 72 : 1149-1154 tiel de l’artère dans un pourcen- était représenté par l’indication 13. Alifano M, Cusumano G, Strano S, et al. Lobectomy with pulmonary artery resec- tion : morbidity, mortality, and long-term survival. J Thorac Cardiovasc Surg tage très important de cas. Dans opératoire en cas de maladie 2009 ; 137 : 1400-5. ces cas là, la dissection sous- N+. Dans notre expérience (20), 14. Magdeleinat P, Alifano M, Benbrahem C et al. Surgical treatment of lung cancer adventitielle permet de réaliser les indications pour la voie anté- invading chest wall : results, prognostic factors and therapeutics implications. une opération carcinologique- rieure sont : 1) une masse sus- Ann Thorac Surg 2001 ; 71 : 1094-9. 15. Bobbio A, Carbognani P, Grapeggia M, et al. Surgical outcome of combined ment satisfaisante. Dans l’hypo- claviculaire palpable; 2) un défi- pulmonary and atrial resection for lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 2004; 52: thèse où l’envahissement cit de C7 et/ou de C8 ; 3) un 180-2. dépasse le plan adventitiel de syndrome de Horner ; 4) une 16. Tsuchiya R, Asamura W, Kondo H. Extended resection of the left atrium, great ves- l’aorte, l’exérèse est en général infiltration vasculaire prouvée ou sels or both for lung cancers. Ann Thorac Surg 1994 ; 57 : 960-5. 17. Spaggiari L, Magdeleinat P, Kondo H, et al. Results of superior vena cava resection contre-indiquée. Dans des cas suspectée. Dans ces indications, for lung cancer. Analysis of prognostic factors. Lung Cancer 2004; 44: 339-46. très sélectionnés, il a été envi- le taux de résection complète a 18. Regnard JF, Perrotin C, Giovannetti R, et al. Resection for tumors with carinal invol- sagé une résection sous CEC été de 82 % dans notre série vement . Technical aspects, results and prognostic factors. Ann Thorac Surg avec remplacement prothétique. rétrospective incluant 67 patients 2005 ; 80 : 1841-6. 19. Alifano M, Regnard JF. Sleeve pneumonectomy. Multimedial Manual of Cardio- L’envahissement de la carène tra- traités chirurgicalement dans le thoracic Surgery, MCTS (May 7, 2007). doi : 10.1510/mmcts.2006.002113 chéale est aussi classifié comme cadre d’une prise en charge sou- 20. Alifano M, D’Aiuto M, Magdeleinat P, et al. Surgical treatment of superior sulcus T4 (4). Le pourcentage de vent multimodale (20). La mor- tumors : results and prognostic factors. Chest 2003 ; 124 : 996-1003. 21. Alifano M., Strano S, Schussler O. Anterior approach for superior sulcus tumors. tumeurs pulmonaires avec enva- talité postopératoire a été de In « Atlas of procedures in surgical oncology with critical, evidence-based com- hissement de la carène et qui res- 8.9 %. Le taux de survie globale mentary notes ». World Scientific Publishing Co Pte Ltd (WSPC), London, 2009, tent réséquables est probable- à 5 ans a été de 36.2 %, avec un pp.79-85

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 49 Quand ne pas prescrire une radio du thorax

Juin 2009

n examen d’imagerie, de Santé (HAS) a évalué et mis à EN PRÉOPÉRATOIRE quel qu’il soit, n’est jour ses anciennes indications. indiqué qu’après un Ce faisant, un certain nombre U • Chirugie non cardiothoracique bilan clinique permettant une de « non-indications » sont Bilan préopératoire chez les patients de moins de 60 ans prise de décision argumentée. apparues. et sans pathologie cardio-pulmonaire ou avec patho- La radio du thorax est très large- logie cardio-pulmonaire stable. ment utilisée dans l’exploration Seules ont été retenues ici les de nombreuses pathologies tou- principales situations cliniques chant le thorax et son contenu. explicitement documentées Aucune imagerie alternative n’est recommandée. Sa place dans la stratégie dia- dans la littérature comme des gnostique a cependant diminué non-indications et qui font avec l’évolution des techniques encore l’objet de prescriptions EN SECTEUR DE RÉANIMATION ET DE SOINS CONTINUS d’imagerie. La Haute Autorité fréquentes. • Contrôle de la position de matériel implanté lors du PATHOLOGIE RESPIRATOIRE NON TUMORALE suivi à distance du patient. • Suivi d’un patient stable non ventilé. • Infections des voies aériennes hautes • Bronchite aiguë Aucune imagerie alternative n’est recommandée. • Bronchiolite de l’enfant (premier épisode non compliqué) • Douleur thoracique non spécifique EN URGENCE (hors contexte d’urgence) • Admission en urgence d’un patient sans trouble cardio- pulmonaire aigu Aucune imagerie alternative n’est recommandée.

Aucune imagerie alternative n’est recommandée.

PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE (HORS PÉRIOPÉRATOIRE) • Suspicion de perforation œsophagienne.

• Hypertension artérielle (HTA) La TDM thoracique est recommandée.

L’échocardiographie-Doppler est recommandée dans des • Dissection aiguë de l’aorte thoracique (diagnostic évoqué). cas particuliers. Le diagnostic peut être établi par échographie ou TDM.

• Insuffisance cardiaque congestive chronique et cardio- • Rupture d’anévrisme de l’aorte thoracique (diagnostic myopathies (suivi périodique) évoqué).

L’échocardiographie-Doppler est recommandée Le diagnostic peut être établi par TDM ou IRM.

La HAS insiste sur le fait qu’il est nécessaire de réduire l’irradiation PATHOLOGIE TUMORALE par radios conventionnelles et TDM chez l’adulte et plus encore chez l’enfant. Rappelons que la TDM est significativement plus irra- diante que la radio conventionnelle, alors que l’échographie et l’imagerie Dans ce domaine, la radio du thorax ne garde que quelques par résonance magnétique (IRM) ne sont pas irradiantes. indications dans certains cancers, précisées dans le rapport Par ailleurs, la demande d’examen à fournir au radiologue doit men- complet « Principales indications et non-indications de la tionner le contexte clinique, le diagnostic évoqué et les contre-indica- radiographie du thorax » (disponible sur www.has-sante.fr). tions éventuelles de certains types d’imagerie.

50 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique Échographie doppler transthoracique: principales indications et conditions de réalisation

Décembre 2009

I. INTRODUCTION retrouver chez l’enfant, avec documents ont été obtenus. Par (cf. Annexe II du rapport d’éva- des cas de figures spécifiques, ailleurs, d’autres sources ont été luation technologique). Au total Ce rapport décrit les résultats comme le dépistage de patho- interrogés, notamment les sites 42 professionnels, proposés par de l’évaluation de l’acte « Écho- logies ou malformations car- internet d’organismes publiant les organismes professionnels cardiographie Dopple trans- diaques congénitales. des recommandations ou des ont été contactés. thoracique ». Cette évaluation a Les techniques complémentaires sociétés savantes compétentes Le groupe de travail, composé été demandée par la CNAMTS sont principalement l’échocar- dans le domaine étudié. de 7 professionnels (cardio- afin de disposer d'un référen- diographie Doppler de stress et Compte tenu de l’abondance logues, médecin généraliste, tiel validé mettant à jour les l’échocardiographie Doppler de la littérature et de la néces- anesthésistes-réanimateurs) indications de cet acte et pré- transoesophagienne. Les tech- sité d’évaluer uniquement les s’est réuni le 26 octobre 2007. cisant ses conditions de réali- niques alternatives sont princi- indications et les conditions Le groupe de lecture, composé sation. Par ailleurs, cette éva- palement la tomodensitométrie de réalisation de l’ETT, seules de 8 professionnels (cardio- luation a pour but de favoriser cardiaque (TDM), la scintigra- les études répondant aux cri- logues et chirurgien thoracique) la diffusion de l’information sur phie cardiaque, l’imagerie par tères suivants ont été sélec- a été consulté au cours des les indications et les conditions résonance magnétique (IRM) tionnées : mois d’aout et septembre 2009. de réalisation de cet acte auprès cardiaque, ou encore le cathé- – Guides de bon usage d’exa- Le décalage entre ces deux des professionnels de santé et térisme intracardiaque. men d’imagerie diagnos- dates s’explique par l’attente de du grand public. En termes de prise en charge en tique, réalisés sous l’égide de la publication de la mise à jour France en 2007, au total, tous sociétés savantes lors de des recommandations de la secteurs et tou régimes confon- conférence de consensus ou Société Française de Cardiolo- II. CONTEXTE dus, près de 3,4 millions d’ETT de consensus formalisés gie (SFC) relatives aux indica- L’échocardiographie-doppler ont été réalisées dont 75 % en d’experts incluant une ana- tions de l’échocardiographie- transthoracique (ETT) est une secteur libéral et 25 % en sec- lyse de la littérature et une Doppler. technique d’imagerie non inva- teur public. discussion avec cotation des Les discussions ont porté sur les sive et non irradiante utilisant les Ainsi, d’après la CCAM, en sec- indications par des groupes questions suivantes : propriétés physiques des ultra- teur libéral (données extrapolées pluridisciplinaires de profes- – indications/non indications; sons. Elle autorise la visualisation tous régimes), environ 2,5 mil- sionnels ; – stratégie de prise en dynamique du coeur et notam- lions d’actes ont été codés pour – Recommandations de pra- charge/techniques alternatives; ment de ses cavités et des valves. un montant d’environ 237 mil- tique clinique (RPC) consi- – conditions de réalisation ; Elle permet également, via le lions d’euros. En secteur public, dérées comme méthodolo- – paramètres techniques à rap- Doppler, de caractériser les flux près de 350 000 actes ont été giquement satisfaisantes porter dans le compte-rendu sanguins et les déplacements tis- réalisés lors d’une consultation d’après la grille AGREE d’examen. sulaires au niveau cardiaque. externe alors que près de (Appraisal of Guidelines for Les pathologies potentiellement 526 000 ETT ont été réalisées REsearch and Evaluation) ; concernées sont donc très lors d’une hospitalisation. – Conférences de consensus ; IV. PRINCIPALES INDICATIONS diverses et sont réparties en plu- – Évaluations technologiques; ET PLACE DANS STRATÉGIE sieurs catégories principales : – Rapports HAS. DIAGNOSTIQUE III. MÉTHODE D’ÉVALUATION – l’hypertension artérielle Répondant à ces critères, 63 DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE (HTA) ; La méthode utilisée est fondée études ont été retenues dont 3 DOPPLER TRANSTHORACIQUE – les valvulopathies et pro- sur l’analyse critique des don- guides de bon usage d’examens (ETT) thèses valvulaires ; nées scientifiques publiées d’imagerie diagnostique, 8 cri- Au total, d’après l’analyse cri- – l’ischémie myocardique ; identifiées et le recueil de la teria of appropriateness améri- tique de la littérature et les posi- – l’insuffisance cardiaque ; position argumentée des pro- cains, 36 recommandations de tions du GT et du GL, la HAS – les cardiomyopathies ; fessionnels, réunis dans des pratique clinique, 3 confé- considère les éléments sui- – les pathologies du péricarde; groupes de travail et de lecture. rences de consensus et 18 vants : – les pathologies de l’aorte tho- guides « affections de longue racique ; III.1 Publications étudiées durée » (ALD) de la HAS. – l’embolie pulmonaire ; Une recherche documentaire IV.1 Hypertension artérielle – l’hypertension artérielle pul- de 1999 à 2009 a été effectuée III.2 Consultation (HTA) monaire (HTAP) ; par interrogation des princi- des professionnels de santé – le suivi de médicaments car- pales bases de données biblio- au sein de groupes de travail IV.1.1 Bilan initial du patient diotoxiques. graphiques médicales (Med- et de lecture hypertendu De plus, ces catégories de line, la Cochrane library, Les professionnels de santé ont L’ETT est indiquée lors du bilan pathologies identifiées chez National Guideline Clearin- été consultés au sein de initial du patient hypertendu l’adulte, peuvent également se ghouse et HTA Databases). 220 groupes de travail et de lecture dans les cas suivants :

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 51 – Évaluation du retentisse- IV.2 Valvulopathies (sur valves – tous les 2 à 3 ans en cas de données cliniques, une ETT ment d’une HTA associée à natives uniquement) rétrécissement modéré à d’effort ou un cathétérisme une cardiopathie connue évolution lente. intracardiaque pourra être réa- ou suspectée ; IV.2.1 Souffles cardiaques et Par ailleurs, une ETT annuelle de lisée en 2e intention. – Évaluation du retentisse- valvulopathies L’ETT est indi- suivi n’est pas indiquée lors du ment d’une HTA associée à quée lors du bilan initial d’un suivi de patient asymptomatique IV.2.4.2 Suivi d’un rétrécisse- un symptôme cardiaque souffle cardiaque dans le cas avec un rétrécissement peu serré. ment mitral inexpliqué ; de suspicion raisonnable de L’ETT est indiquée lors du suivi – Évaluation d’une anomalie pathologie valvulaire ou de IV.2.3 Insuffisance aortique de rétrécissement mitral dans à l’ECG (hypertrophie ventri- pathologie de la structure car- les cas suivants : culaire gauche ou bloc de diaque. IV.2.3.1 Bilan initial d’une – modification de l’état cli- branche gauche). insuffisance aortique nique du patient ; ère Il n’y a pas de technique IV.2.2 Rétrécissement (sté- L’ETT est indiquée en 1 inten- – chez les patientes enceintes; d’imagerie alternative à l’ETT nose) aortique tion lors du bilan initial d’une – tous les ans en cas de sténose insuffisance aortique. 6 dans ce contexte. IV.2.2.1 Bilan initial d’un rétré- mitrale sévère ; Si l’ETT est sous-optimale, l’ETO – tous les 3 à 5 ans en cas de cissement aortique e est indiqué en 2 intention. 7 IV.1.2 Suivi du patient hyper- ère sténose mitrale modérée . L’ETT est indiquée en 1 inten- Le cathétérisme intracardiaque tendu tion lors du bilan initial de Par ailleurs, une ETT annuelle L’ETT est indiquée lors du ou l’IRM cardiaque ne seront ne de suivi n’est pas indiquée lors rétrécissement aortique. réalisés qu’en 3e intention, suivi des patients hypertendu En cas de difficultés à réaliser du suivi de patient asympto- dans les cas suivants : lorsque les données de l’ETO ne matique avec un rétrécisse- une ETT de qualité, l’ETO ou sont pas concluantes ou discor- – patients hypertendus avec ment modéré. la TDM peuvent être utilisées dantes de l’examen clinique. une insuffisance cardiaque en 2e intention. En effet l’ETO systolique ou à fonction sys- IV.2.5 Insuffisance mitrale permettra de mesurer les diffé- IV.2.3.2 Suivi d’une insuffi- tolique préservée et pré- rents paramètres d’intérêt (sauf sance aortique IV.2.5.1 Bilan initial d’une sentant une évolution cli- les données de surface), alors L’ETT est indiquée lors du suivi insuffisance mitrale nique (la fréquence de suivi que la TDM permet de réaliser d’insuffisance aortique : L’ETT est indiquée en 1ère inten- doit être définie au cas par un examen anatomique très – tous les 6 mois en cas tion lors du bilan initial d’insuf- cas en fonction de l’évolu- complet et de visualiser les cal- d’insuffisance aortique fisance mitrale. tion clinique) ; cifications. sévère4 avec évolutivité des – patients hypertendus avec Le recours au cathétérisme paramètres ventriculaires IV.2.5.2 Suivi d’une insuffi- une mesure par ETT du dia- intracardiaque est indiqué en (diamètres ventriculaires…); sance mitrale mètre de l’aorte sino tubu- e 3 intention. – tous les ans en cas d’insuffi- L’ETT est indiquée lors du suivi laire supérieur à 40 mm sance aortique sévère sans d’insuffisance mitrale dans les chez les patients de moins IV.2.2.2 Suivi d’un rétrécisse- évolutivité des paramètres cas suivants : de 70 kg, ou supérieur à ment aortique ventriculaires ; – en cas de modification de 45 mm chez les patients de L’ETT est indiquée lors du suivi – tous les ans en cas de racine l’état clinique ; moins de plus de 70 kg. de rétrécissement aortique aortique dilatée (valve bicus- – tous les 6 mois en cas d’insuf- Chez ces patients, une pre- 8 dans les cas suivants : pide ou de maladie de Mar- fisance sévère avec évoluti- mière ETT de suivi sera réa- – en cas de modifications de fan ou annulo-ectasiante) ; vité des paramètres ventricu- lisée 1 an après l’ETT ini- l’état clinique du patient ; – tous les 3 ans en cas d’insuf- laires gauches ou avec des tiale. En fonction du degré – chez les patientes enceintes; fisance aortique modérée5 en valeurs de ces paramètres d’évolution entre ces deux – 6 mois après l’évaluation ini- l’absence de retentissement proches des valeurs seuils ETT, les ETT de suivi ulté- tiale en cas de rétrécissement ventriculaire gauche signifi- d’intervention chirurgicale; rieures pourront être espa- serré et avec un pic de vélo- catif ». – tous les ans dans les autres cées ou rapprochées en cité trans-valvulaire > 4 m/s Par ailleurs, une ETT annuelle de cas d’insuffisance sévère ; fonction de l’évolution. (même si le patient est suivi n’est pas indiquée lors du – tous les ans en cas d’insuffi- – patient hypertendu avec asymptomatique). suivi de patient asymptomatique sance modérée9 avec dys- une pathologie neuro-vas- avec une insuffisance modérée. fonction ventriculaire gauche ; culaire associée. La fréquence recommandée de – tous les 2 ans en cas d’insuf- Il n’existe pas de technique répétition de l’ETT chez les IV.2.4 Rétrécissement (sté- fisance modérée asympto- alternative d’imagerie alterna- patients asymptomatiques et nose) mitral matique. tive dans cette indication. stables est : IV.2.4.1 Bilan initial d’un rétré- Par ailleurs, l’ETT n’est pas – tous les six mois en cas de IV.2.6 Rétrécissement (sté- indiquée dans le suivi du rétrécissement aortique très cissement mitral ère nose) et insuffisance patholo- 1 L’ETT est indiquée en 1 inten- patient hypertendu dans les serré ; gique tricuspide tion lors du bilan initial de cas suivants : – tous les ans en cas de rétré- L’ETT est indiquée dans le dia- 2 rétrécissement mitral. – lors d’un bilan de routine cissement serré stable à 6 En cas de discordance avec les (en cas de complications mois ; 6. En cas de surface mitrale (valvulopathies, insuffi- – tous les ans en cas de rétré- < 1,5 cm2 ; sance cardiaque…), se réfé- cissement modéré3 à évolu- 3. En cas de surface aortique com- 7. En cas de surface mitrale com- rer aux chapitres corres- tion rapide ; prise entre 1 et 1,8 cm2. prise entre 1,5 et 2 cm2. pondants) ; 4. Notamment si la surface de 8. Notamment si la surface de l’orifice aortique régurgitant l’orifice aortique régurgitant > – s’il s’agit d’évaluer la 1. En cas de surface aortique >30mm2 ; 40 mm2 ; 2 régression de l’hypertrophie < 0,5 cm ; 5. Notamment si la surface de 9. Notamment si la surface de ventriculaire gauche durant 2. En cas de surface aortique l’orifice aortique régurgitant est l’orifice aortique régurgitant est le traitement. <1cm2 ; compris entre 11 et 29 mm2 ; compris entre 21 et 39 mm2.

52 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique gnostic de l’insuffisance patho- IV.3.2 Surveillance systéma- – suspicion de SCA avec dia- L’ETT peut également être indi- logique et de sténose des tique des prothèses et de val- gnostic incertain quée en cas de suspicion de valves tricuspides. vuloplastie (ECG/enzymes) ; pathologie cardiaque, quel que L’ETT est indiquée dans le suivi – SCA avec choc cardiogé- soit le risque de la chirurgie. IV.2.7 Endocardite infectieuse de prothèses, plastie ou homo- nique ; En revanche, l’ETT n’est pas sur valve native greffes valvulaires dans les cas – SCA avec complication indiquée chez un patient ayant suivants : mécanique (épanchement une ischémie myocardique IV.2.7.1 Diagnostic d’une péricardique, thrombose stable. endocardite infectieuse sur Prothèse mécanique : intra-ventriculaire, insuffi- valve native – l’ETT annuelle de suivi n’est sance mitrale, fissuration En cas d’endocardite infec- pas indiquée. pariétale…) ; IV.5 Insuffisance cardiaque tieuse avérée (les éléments cli- – En cas de prothèse mitrale – suspicion d’infarctus du ven- IV.5.1 Bilan initial d’une insuf- niques et biologiques permet- mécanique, l’ETT est indi- tricule droit. fisance cardiaque tent clairement d’orienter le quée en cas de nouveau La HAS rappelle que la réalisa- L’ETT est indiquée lors du bilan diagnostic), l’ETO est indiquée symptôme ou de complica- tion de l’ETT ne doit pas retar- ère initial de l’insuffisance car- en 1 intention. tion suspectée. der la prise en charge théra- diaque qu’elle soit systolique En revanche, en cas de pré- – En cas de prothèse aortique peutique des SCA, en ou à fonction systolique pré- somption d’endocardite infec- mécanique, une ETT de suivi particulier celle des SCA avec servée. tieuse (les éléments cliniques systématique sera réalisée élévation du segment ST. et biologiques ne permettent tous les 3 ans chez un patient IV.5.2 Suivi d’une insuffisance pas d’orienter clairement le dia- asymptomatique. IV.4.2 Bilan initial d’ischémie cardiaque gnostic vers une endocardite – Une ETT périodique peut myocardique chronique L’ETT est indiquée lors du suivi infectieuse), l’ETT est indiquée être réalisée lors de la gros- L’ETT est indiquée lors du bilan ère dans les cas particuliers sui- en 1 intention. Si cette ETT sesse (ETT tous les 3 mois) et initial d’ischémie myocardique vants : n’est pas contributive, une ETO en cas de patient ayant des chronique (angor stable) chez e – modifications de l’état cli- est indiquée en 2 intention. difficultés à suivre correcte- des patients présentant d’autres nique du patient ; ment son traitement anticoa- troubles cardiaques suspectés – traitement susceptible de IV.2.7.2 Suivi d’une endocar- gulant (ETT annuelle). ou avérés. modifier la fonction car- dite infectieuse sur valve native IV.4.3 Suivi de syndrome coro- diaque ; L’ETT est indiquée dans des cas Bioprothèse naire aigu – patients inscrits en liste particuliers lors du suivi d’une Une ETT annuelle est indiquée L’ETT est indiquée au cours du d’attente pour une trans- endocardite infectieuse, notam- chez tous les patients porteurs suivi de SCA dans les cas sui- plantation cardiaque (rééva- ment : de bioprothèses posées depuis vants : luation tous les 6 à 12 mois); – en présence de patient à au moins 5 ans, et ceci quel – lors du bilan post-infarctus – atteinte valvulaire sévère ; risques présentant des agents que soit l’âge du patient. pour : – suivi de choc cardiogénique. infectieux virulents, une • l’évaluation initiale visant à détérioration clinique, une Plastie valvulaire ou homo- identifier les complications ; fièvre persistante ou récur- greffe • l’évaluation avant sortie hos- IV.6 Cardiomyopathies rente, l’apparition d’un Une ETT de suivi est indiquée pitalière. souffle cardiaque ou encore au cours de la 1ère année, puis – en cas d’aggravation cli- IV.6.1 Cardiomyopathie une bactériémie persistante; tous les 2 ans, en l’absence de nique. hypertrophique – en cas de fuite valvulaire tout élément clinique ou biolo- L’évaluation de la fonction du endocarditique en phase gique nouveau. Au minimum, VG par ETT peut être répétée, IV.6.1.1 Diagnostic de cardio- active, au moins pendant les une ETT doit être réalisée tous si le résultat guide le traite- myopathie hypertrophique premières semaines du trai- les 3 ans pour les patients stables. ment. L’ETT est indiquée lors du dia- tement pour apprécier l’évo- gnostic de cardiomyopathie lution de la sévérité de la IV.3.3 Indications en cas de IV.4.4 Suivi d’ischémie myo- hypertrophique dans les cas régurgitation. pathologies ou de suspicion de cardique chronique suivants : L’ETT n’est pas indiquée lors de dysfonctionnement de la pro- L’ETT est indiquée lors du suivi – suspicion clinique l’antibiothérapie en l’absence de thèse des ischémies myocardiques – dépistage familial de cardio- complication. L’ETO est la tech- L’ETT est indiquée dans les cas chroniques, en cas d’appari- myopathie hypertrophique. nique de référence pour le suivi de modification de l’état cli- tion de nouveau signes (cli- Une ETT d’effort pourra être des endocardites compliquées. nique et de suspicion de dys- niques, ECG…). également réalisée afin de com- fonctionnement prothétique. En revanche, l’ETT n’est pas pléter le bilan chez les patients IV.3 Prothèses valvulaires et L’ETO sera réalisée en 2e inten- indiquée chez le patient coro- symptomatiques, à la recherche valvuloplasties tion, au cas par cas, excepté en narien stable sans dysfonction d’une obstruction qui n’existe- cas d’endocardite, pour les- du VG. rait pas à l’état basal. IV.3.1 Bilan de référence post- quels l’ETO sera réalisée en 1ère chirurgical de prothèses et de intention. IV.4.5 Stratification du risque IV.6.1.2 Suivi de cardiomyo- valvuloplastie coronaire préopératoire extra- pathie hypertrophique L’ETT est indiquée lors du bilan cardiaque L’ETT est indiquée lors du suivi IV.4 Ischémies myocardiques initial post-chirurgical. L’ETT est indiquée chez des de cardiomyopathie hypertro- Une ETT « de référence » sera IV.4.1 Syndrome coronaire patients avec coronaropathie phique dans les cas suivants : réalisée dans les trois mois sui- aigu (SCA) : bilan initial en connue sans évaluation écho- – modifications des signes vant l’intervention avec un phase aiguë cardiographique récente (de fonctionnels et/ou de l’exa- patient stable, afin de disposer L’ETT est indiquée lors du bilan moins d’un an) ou avec une men clinique et/ou de l’ECG; d’une « carte d’identité » Dop- initial de SCA en phase aiguë détérioration récente de l’état – résistance au traitement pler de la prothèse. dans les cas particuliers suivants: clinique. médical ;

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 53 – examen initial normal chez mément aux PNDS si ceux-ci de péricardites et épanche- IV.10 Hypertension artérielle un enfant dont un parent pré- sont disponibles. ment péricardique et notam- pulmonaire (HTAP) sente une cardiomyopathie ment lors : IV.10.1 Diagnostic d’HTAP hypertrophique connue IV.7.2 Autres pathologies – du contrôle précoce (au (répétition tous les 2 à 3 ans cours des 4 premiers jours) L’ETT est indiquée dans le dia- congénitales ou génétiques à gnostic de l’HTAP. jusqu’à l’âge de 10 ans). retentissement cardiaque d’un épanchement péricar- – évaluation post-thérapeu- dique moyen à important ; majeur IV.10.2 Suivi d’HTAP tique en cas de traitement – de la surveillance régulière L’ETT est indiquée dans le suivi non médical ; IV.7.2.1 Syndrome de Marfan d’un épanchement péricar- de l’HTAP lors du bilan annuel. – suivi annuel d’une cardio- et apparentés dique récidivant ; Une ETT peut être indiquée myopathie hypertrophique. L’ETT est indiquée lors du bilan – de la surveillance après drai- dans des cas particuliers lors Par ailleurs, l’ETT de dépistage initial et du suivi de manière nage péricardique chirurgi- du bilan semestriel, en fonc- n’est pas indiquée chez les systématique. cal ou guidé par échocar- tion de la gravité de la maladie. patients âgés de plus de 30 ans, Lors du suivi, l’ETT doit être diographie (au décours en cas d’ETT initiale normale réalisée au moins annuelle- immédiat, puis après 48 et IV.11 Embolie pulmonaire chez un parent avec une car- ment, plus fréquemment en cas 72 heures) ; diomyopathie hypertrophique L’ETT n’est pas indiquée pour d’évolution rapide du diamètre – du contrôle systématique connue. poser le diagnostic d’embolie aortique ou si une indication postopératoire après chirur- opératoire se discute. pulmonaire, faute d’efficacité IV.6.2 Cardiomyopathie dilatée gie cardiaque. diagnostique. L’ETT peut également être L’ETT est indiquée lors du dia- IV.7.2.2 Syndrome de Turner L’ETT peut être réalisée en indiquée en cas de contrôle à gnostic et du suivi de cardio- L’ETT est indiquée lors du bilan complément, une fois le dia- une semaine après une 1ère myopathie dilatée. initial et du suivi. gnostic posé (par scintigraphie échographie normale en cas L’ETT doit être répétée annuel- Lors du suivi, la fréquence de de ventilation/perfusion ou de suspicion clinique de péri- lement, même en l’absence de l’ETT varie en fonction du angio-TDM thoracique), afin de cardite aiguë d’évolution favo- modifications de l’état clinique contexte clinique : rechercher de signes de coeur du patient. L’IRM peut être indi- rable. pulmonaire aigu échogra- – chez des patientes présen- quée en complément de l’ETT En revanche, la répétition des phique, ce qui peut largement tant une cardiopathie et/ou lors du diagnostic. ETT n’est pas indiquée chez des modifier la thérapeutique. une HTA, l’ETT est indiquée patients avec épanchement En contexte d’urgence, une ETT tous les ans ; 10 IV.6.3 Cardiomyopathie res- péricardique minime asymp- pourra être réalisé préalable- – chez des patientes sans car- trictive tomatique. ment à ces examens d’image- diopathie et avec une tension L’ETT est indiquée lors du dia- rie, en présence de douleurs artérielle normale, l’ETT est gnostic et du suivi de cardio- thoraciques ou dyspnées afin indiquée tous les 5 ans. IV.9 Arythmies et resynchro- myopathie restrictive. d’exclure d’autres diagnostics nisation L’IRM peut être indiquée en Des examens d’imagerie sont d’origine cardiaque. également indiqués dans cer- complément de l’ETT lors du IV.9.1 Fibrillation auriculaire diagnostic. taines occasions : lors de la transition prise en charge IV.9.1.1 Bilan initial de fibril- IV.12 Pathologies de l’aorte pédiatrique/prise en charge lation auriculaire thoracique IV.7 Pathologies congénitales adulte, en cas d’HTA ou préa- L’ETT est indiquée lors du bilan lablement à toute grossesse. IV.12.1 Dissection de l’aorte IV.7.1 Cardiopathies congéni- initial de fibrillation auricu- Dans ce dernier cas, une ETT thoracique tales laire. sera réalisée : Une ETO peut être associée à IV.12.1.1 Diagnostic de dis- IV.7.1.1 Diagnostic de cardio- – préalablement à toute gros- l’ETT en cas de discussion de section de l’aorte thoracique pathie congénitale sesse ; cardioversion. L’ETT est indiquée en cas de Chez l’adulte, l’ETT est indi- – annuellement dans l’attente suspicion de dissection de quée dans le diagnostic des d’un don d’ovocyte ; IV.9.1.2 Suivi de fibrillation l’aorte thoracique. cardiopathies congénitales. – à la fin des 1er et 2e trimestres; auriculaire Une ETO doit souvent être Chez l’enfant, l’ETT est égale- – mensuellement lors du 3e tri- L’ETT est indiquée dans des cas associée dans ce contexte. ment indiquée en cas de sus- mestre ; particuliers lors du suivi, en cas La TDM peut être indiquée en picion clinique de cardiopathie – à 15 jours et à 8 semaines de signes d’appel d’une patho- alternative. congénitale. après l’accouchement. logie sous jacente associée. L'ETO peut fournir des données IV.12.1.2 Suivi de dissection de supplémentaires importantes IV.9.2 Resynchronisation l’aorte thoracique par rapport à l'ETT. IV.8 Péricardites et épanche- L’ETT est indiquée lors du suivi L’ETT est indiquée dans des cas Notons que pour certaines ment péricardique à long terme, après synchroni- particuliers lors du suivi d’une pathologies (tétralogie de Fal- sation, pour optimiser les para- dissection aortique. lot, coarctation…) l’IRM car- IV.8.1 Diagnostic de péricar- mètres du stimulateur car- Les techniques de référence diaque ou la TDM peuvent être dites et épanchement péricar- diaque. sont l’IRM et la TDM. proposées en complément. dique La répétition des ETT à distance L’ETT est indiquée lors du dia- de l’implantation chez un patient IV.12.2 Anévrismes de l’aorte IV.7.1.2 Suivi de cardiopathie gnostic de péricardite ou stable n’est pas indiquée. thoracique ascendante congénitale d’épanchement péricardique. L’ETT est indiquée dans le dia- L’ETT est indiquée dans le suivi gnostic et le suivi des ané- des pathologies congénitales. IV.8.2 Suivi de de péricardites vrismes de l’aorte thoracique. La fréquence de répétition est et épanchement péricardique 10. Dont le volume est inferieur à La TDM ou l’IRM peuvent être à définir au cas par cas, confor- L’ETT est indiquée dans le suivi 100 ml. réalisées en alternative.

54 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique IV.13 Médicaments cardio- tant notamment une ETT ou de cette technique d’imagerie tion de la pathologie concer- toxiques alternativement une scinti- longtemps réputée comme née, chaque ETT devra com- graphie cardiaque ou une étant très praticien dépen- porter la mesure ou l’observa- IV.13.1 Anthracyclines IRM. dant. tion de l’ensemble des L’ETT est indiquée avant La surveillance de la fonction Il faut cependant noter que la paramètres rapportés dans le l’introduction d’un traite- cardiaque doit être réévaluée mise en place de ces DIU, chapitre correspondant (cf. ment par anthracyclines, afin pendant le traitement tous dont l’enseignement est dis- chapitre II.3 du rapport de mesurer la fraction d’éjec- les trois mois. pensé sur 2 ans, est récente d’évaluation technologique), tion sauf si cette dernière a En situation adjuvante, une (2007). Les valeurs seuil n’ont été été préalablement évaluée évaluation cardiaque iden- Par ailleurs, contrairement indiquées qu’à titre indicatif. par une autre méthode (IRM tique à l’évaluation car- aux Etats-Unis, il n’y a actuel- ou méthode isotopique). diaque initiale, doit être répé- lement en France aucune V.4 Rédaction du compte Au cours du traitement, la tée tous les 3 mois pendant le définition d’un nombre mini- rendu fonction ventriculaire gauche traitement puis 6, 12 et 24 mal d’ETT requis, assurant le Au total, d’après l’analyse cri- doit être suivie chez les mois après l’arrêt du traite- maintien de la compétence tique de la littérature et la patients dont la fraction ment. Les patients ayant en ETT. position du GL, la HAS consi- d’éjection ventriculaire basa- développé un dysfonctionne- dère qu’une échocardiogra- le est supérieure à 50 % : ment cardiaque asymptoma- V.2 Modalités de réalisation phie Doppler transthoracique – lorsque la dose de tique peuvent faire l’objet de Au total, d’après l’analyse cri- de qualité passe impérative- 300 mg/m2 de surface cor- contrôles plus fréquents (par tique de la littérature et la ment par la rédaction d’un porelle est atteinte ; exemple toutes les 6 à 8 position des professionnels, compte-rendu d’examen de – avant chaque nouvelle semaines). la HAS rappelle que l’ETT est qualité. Ce cure lorsque la dose cumu- une technique d’imagerie compte-rendu comporte lée de 450 mg/m2 de surfa- IV.13.3 Autres médicaments non invasive et ne présente idéalement 3 parties dis- ce corporelle est atteinte. cardiotoxiques pas complication connue. tinctes : La fonction ventriculaire Il existe de nombreux autres La demande d’examen doit la 1ère partie, introductive, gauche est également suivie médicaments présentant une être réalisée conformément mentionne notamment : en cours de traitement en cas toxicité cardiaque démontrée aux recommandations de la – les données spécifiques du d’apparition de signes (5-fluorouracile, mitoxan- Société Française de Cardio- patient (Nom, prénom, d’insuffisance cardiaque ou throne, pergolide…). Tous ne logie. Cette demande d’exa- âge, sexe, poids…) ; lorsque la fraction d’éjection nécessitent pas une sur- men doit comporter le – le motif de la demande ; ventriculaire basale est com- veillance cardiaque par ETT, contexte clinique du patient – la date du précédent prise entre 30 et 50 % avant une surveillance par ECG (avec si disponible les anté- contrôle ; chaque cure ou en cas de fac- étant également possible. cédents, l’études des signes – le type d’échocardio- teur de risque de cardiomyo- Dans tous les cas, Il convient fonctionnels et tout examen graphe ; pathie. Dans ce dernier cas, de se reporter au Résumé des cardiologique ou radiolo- – les difficultés techniques l’ETT est réalisée pour une Caractéristiques du Produit gique, compte-rendu d’inter- rencontrées et si il y a lieu dose cumulée de 250 mg/m2 (RCP) émis par les agences ventions cardiaques, compte- les réserves formulées. puis tous les 100 mg/m2 de réglementaires (Afssaps ou rendu opératoires…). surface corporelle. EMEA) afin de vérifier si le L’organisation matérielle La 2e partie, consacrée aux L’ETT peut être indiquée médicament présente une ainsi que l’échocardiographe résultats, rapporte les annuellement dans des cas toxicité cardiaque et quelles doivent aujourd’hui être mesures et descriptions particuliers chez des patients sont les modalités de suivi conformes aux recommanda- conformément aux « para- asymptomatiques ayant été cardiologique. tions de l’EAE de 2007. mètres à recueillir obligatoi- traités par anthracyclines, en Enfin concernant la durée de rement ». Les données écho- l’absence de symptomatolo- l’examen, compte tenu de graphiques et Doppler gie fonctionnelle. V. CONDITIONS l’examen clinique préliminai- peuvent être regroupées par En revanche, l’ETT n’est pas DE RÉALISATION re, de la préparation du structure cardiaque analysée indiquée s’il s’agit d’évaluer patient, du nombre de para- ou faire l’objet de deux par- systématiquement avant V.1 Formation des profes- mètres échocardiographiques ties distinctes. L’ajout chaque cure d’anthracy- sionnels de santé indispensables à recueillir, et d’image échocardiogra- clines, quels que soient le ter- Au total, d’après l’analyse cri- de la rédaction du compte phique dans le compte-rendu rain et la dose cumulée. tique de la littérature et la rendu, la durée moyenne glo- est souhaitable, que ce soit position des professionnels bale d’une ETT est comprise pour les données échogra- IV.13.2 Trastuzumab (Her- de santé, la HAS considère entre 30 et 40 minutes et peut phiques ou Doppler. ceptin®) que la proposition de forma- atteindre 1 heure (voir plus) L’ETT est indiquée dans le tion des professionnels de lorsqu’un examen complexe La 3e partie, précise et bilan initial et le suivi des santé en échocardiographie- est requis. concise, conclut le compte- patients sous trastuzumab Doppler transthoracique est rendu en répondant à la (Herceptin®). aujourd’hui de qualité au question posée, en souli- En effet, tous les patients sus- niveau des formations ini- V.3 Paramètres échocardio- gnant les aspects anormaux ceptibles d’être traités par tiales et continue. Ceci a été graphiques indispensables à et en rapportant le cas trastuzumab, et en particu- rendu possible grâce la mise recueillir pour les principales échéant les similitudes et lier ceux déjà exposés aux en place commune des DIU pathologies cardiovascu- différences majeures entre anthracyclines et au cyclo- d’échocardiographie cou- laires l’ETT réalisée et les ETT phosphamide (AC), doivent vrant la quasi-totalité du terri- Afin de réaliser une échocar- antérieures. Un commentai- bénéficier d'une évaluation toire français, gage d’une diographie Doppler transtho- re clinique peut être ajouté cardiaque initiale compor- homogénéité d’enseignement racique de qualité en fonc- si cela est pertinent. I

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 55 Asthme de l’enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus

1. INTRODUCTION – de recommander les straté- Limites des recommandations sur l’analyse des recommanda- gies diagnostique et théra- Les recommandations n’abor- tions nationales (GRAPP, HAS, Ces recommandations profes- peutique de l’asthme de dent pas : SPLF)1 et internationales d’une sionnelles concernent le dia- l’enfant de moins de 36 – le traitement des épisodes part, les essais thérapeutiques gnostic, la prise en charge et le mois afin d’harmoniser les aigus (crise ou exacerbation): disponibles d’autre part. Une suivi de l’asthme du nourrisson pratiques, de diminuer la l’exacerbation est définie analyse des études cliniques et du jeune enfant de moins de fréquence des exacerba- comme la présence de postérieures aux recommanda- 36 mois en dehors des épisodes tions, des hospitalisations, symptômes aigus qui durent tions et apportées par le groupe aigus. Elles ont été élaborées du recours aux soins et de plus de 24 heures et/ou de lecture a été réalisée. Les par la HAS à la demande de la la prise de corticoïdes nécessitent un changement études de cohorte ont permis Direction générale de la santé oraux. de traitement de fond, et/ou d’obtenir des informations et en partenariat avec la Société Les recommandations répon- des corticoïdes oraux et/ou essentielles concernant les fac- pédiatrique de pneumologie et dent aux questions suivantes : un recours aux soins. Ce teurs associés, les facteurs pro- d’allergologie (SP2A). – Quelle est la définition de terme remplace maintenant nostiques, l’évolution sponta- l’asthme de l’enfant de moins celui de crise d’asthme qui née et sous traitement, et de 1.1 Thème et objectifs des de 36 mois ? était définie comme un accès définir différents types cliniques recommandations – Quelle est la stratégie dia- paroxystique quelles qu’en ou évolutifs chez le jeune gnostique et comment éva- soient la durée et la gravité ; enfant. Contexte lue-t-on la sévérité initiale ? – les critères d’hospitalisation; La gradation des recommanda- L’asthme est une maladie chro- – Quels sont les facteurs – l’évaluation des systèmes tions est décrite en annexe II. nique, variable dans le temps, déclenchants et les facteurs d’inhalation ; Dans ce travail sur l’asthme de marquée par des épisodes associés à prendre en – l’observance ; l’enfant de moins de 36 mois, la réversibles de dyspnée aiguë. compte pour la prise en – l’éducation thérapeutique quantité et la qualité des don- Chez le nourrisson, il n’y a pas charge initiale ? telle qu’elle a été définie nées disponibles sont faibles : de données épidémiologiques – Quelle est la stratégie théra- dans les recommandations dans le texte, les recommanda- précises et la définition n’est peutique de l’asthme de de la HAS et l’Inpes en 2007. tions non gradées sont celles pas consensuelle. Le manque l’enfant de moins de 36 qui sont fondées sur un accord de clarté des définitions de mois ? 1.2 Patients concernés professionnel. L’absence de l’asthme a favorisé l’utilisation – Quelles sont les mesures à Ces recommandations concer- gradation ne signifie pas que de multiples périphrases : prendre concernant l’envi- nent les nourrissons et les les recommandations ne sont « bronchite asthmatiforme », ronnement ? jeunes enfants asthmatiques de pas pertinentes et utiles. Elle « toux asthmatiforme », « bron- – Quelle est la définition du mois de 36 mois. doit, en revanche, inciter à chiolites répétées », etc. contrôle de l’asthme chez engager des études complé- Les enfants siffleurs peuvent l’enfant de moins de 36 1.3 Professionnels concernés mentaires. avoir des diagnostics erronés mois ? Les recommandations sont des- de bronchite, bronchiolite, – Quelle est la fréquence du tinées à l’ensemble des profes- 2. DÉFINITION DE L’ASTHME pneumopathie, reflux gastro- suivi et comment adapter la sionnels de santé libéraux, hos- DE L’ENFANT DE 36 MOIS oesophagien ou infections ORL stratégie thérapeutique en pitaliers ou en institution alors que leurs symptômes sont fonction du contrôle ? prenant en charge les enfants Il n’existe pas de définition évocateurs d’asthme en raison – Quels sont les facteurs pro- de moins de 36 mois [méde- consensuelle de l’asthme du de leur caractère récidivant. nostiques de persistance cins généralistes, pédiatres et nourrisson et du jeune enfant Cela peut retarder la mise en et/ou de rechute ? pneumologues, médecins de dans la littérature internatio- route du traitement. – Quel est l’état actuel des PMI, autres spécialistes (aller- nale. La proposition des experts pratiques en matière de gologues, ORL, etc.)], puéri- français est la suivante : Objectifs des recommanda- prescription médicamen- cultrices, infirmières, kinési- La définition de l’asthme est cli- tions teuse ? thérapeutes, pharmaciens. nique. Les objectifs de ces recom- – Quelle est l’importance du mandations sont : recours aux urgences et à 1.4 Méthode 1. GRAPP : Groupe de recherche – d’améliorer le diagnostic de l’hospitalisation : ses princi- Ces recommandations ont été sur les avancées en pneumo-pédia- l’asthme de l’enfant de moins paux déterminants sur les élaborées selon la méthode des trie, HAS: Haute Autorité de Santé, de 36 mois en proposant une plans clinique, socioculturel recommandations pour la pra- SPLF : Société de pneumologie de définition explicite ; et économique ? tique clinique. Elles reposent langue française.

56 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique – L’asthme de l’enfant de • la répétition d’épisodes de face est indispensable dans L’efficacité doit être évaluée sur moins de 36 mois est défini toux et de sifflements (≥ 3), la démarche diagnostique de l’amélioration de la toux et/ou comme tout épisode dys- souvent favorisés par les l’asthme de l’enfant de moins des sifflements et/ou de la dys- pnéique avec râles sibilants, infections virales, les irritants de 36 mois. Elle permet d’éli- pnée. qui s’est produit au moins en particulier le tabagisme miner des diagnostics diffé- Cependant l’efficacité peut être trois fois depuis la naissance2 dans l’environnement, rentiels importants tels que incomplète ou inconstante en et cela quels que soient l'âge l’exercice ou les émotions ; les malformations et l’inha- particulier chez les plus jeunes, de début, la cause déclen- • la prédominance nocturne lation de corps étranger. Elle sans pour autant éliminer le chante, l'existence ou non des symptômes ; sera réalisée au mieux en ins- diagnostic d’asthme. d'une atopie. • la normalité de l’examen cli- piration (au début d’un pleur) La démarche diagnostique est – Ces épisodes de sifflements nique entre les crises, et et en expiration (à la fin d’un décrite dans la figure 1. sont discontinus, avec des l’absence de retentissement pleur). périodes pendant lesquelles sur la courbe staturo-pondé- – L’efficacité d’un traitement 3.2 Examens pour préciser les l’enfant est asymptomatique. rale. antiasthmatique d’épreuve types de l’asthme – D’autres tableaux cliniques – La présence de signes d’ato- renforce le diagnostic (cf. doivent faire évoquer un pie personnels (eczéma ato- figure 1) : Définitions asthme : toux induite par pique, rhinite allergique, • dans tous les cas les bêta-2 Plusieurs classifications ont été l’exercice, toux nocturne, allergie alimentaire) et fami- mimétiques de courte durée proposées en fonction de la toux chronique ou récidi- liaux (asthme, rhinite aller- d’action (B2CA) seront pres- sévérité, des facteurs déclen- vante, toux persistant après gique et eczéma aopique crits à la demande pendant 7 chants, de l’existence d’une une bronchiolite, sifflements chez les parents et/ou dans à 15 jours à la dose de atopie, de l’évolution : persistants3. la fratrie) renforce la pré- 200 mg 3 à 4 fois par jour ; – classification fondée sur la Cette définition large est néces- somption d’asthme. Cepen- • lorsqu’ils sont indiqués, les sévérité (tableau 1) ou les saire pour éviter le sous-dia- dant leur absence ne doit pas corticostéroïdes inhalés (CSI) facteurs déclenchants (siffle- gnostic et par conséquent le faire renoncer au diagnostic. seront prescrits pendant 2 à ments épisodiques viro- soustraitement. – La radiographie de thorax de 3 mois (cf. fig. 2). induits versus sifflements Poser le diagnostic d’asthme suppose d’avoir évoqué et éli- miné les principaux diagnos- tics différentiels (chap. Straté- gie diagnostique et annexe I tableaux 1.1 et 1.2).

3. STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET ÉVALUATION DE LA SÉVÉRITÉ

3.1 Démarche diagnostique Le diagnostic d’asthme de l’enfant de moins de 36 mois est essentiellement clinique. Il n’existe pas d’outil diagnos- tique spécifique en routine : il est évoqué sur l’anamnèse, l’étude du carnet de santé, l’examen clinique et une radio- graphie de thorax normale en période intercritique. – Sont en faveur du diagnostic d’asthme la présence des signes suivants :

2. Le tableau clinique habituel des épisodes aigus se superpose à celui de la bronchiolite classique. C’est la répétition qui permet de définir l’asthme. 3. Le nourrisson présentant des sif- flements persistants ou « happy wheezer » a des sifflements per- manents sans retentissement sur l’état général ni sur l’activité, sans toux ni dyspnée en intercritique. Figure 1. Démarche diagnostique et prise en charge initiale de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois.

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 57 induits par des facteurs mul- cation chez l'enfant de moins examens complémentaires spé- – la fréquence des symptômes tiples) ; de 36 mois. cialisés (cf. figure 1) en cas de : est évaluée sur les 4 der- – l’asthme atopique versus non • Il est recommandé de ne pas – échec d’un traitement nières semaines et celle des atopique ; pratiquer le dosage des IgE d’épreuve bien conduit ; exacerbations sur les 6 ou 12 – les profils évolutifs : ils ne sériques totales ou spéci- – formes sévères ou inhabi- derniers mois. peuvent être établis que fiques d’un pneumallergène tuelles : En pratique, deux points sont rétrospectivement et ne sont en pratique courante en pre- • signe atypique évoquant un importants à apprécier : la fré- pas utilisables pour la prise mière intention. diagnostic différentiel : quence des exacerbations5 et en charge individuelle : – Les explorations fonction- - stridor, l’absence ou la persistance de • « siffleurs précoces transi- nelles respiratoires et la - persistance de symptômes symptômes intercritiques6 en toires » (qui ne siffleront plus mesure du monoxyde respiratoires (toux, encom- particulier nocturnes. au-delà de 3 ans), d’azote exhalé (NO) ne sont brement, sifflements, dys- • « siffleurs persistants » (qui pas recommandées en pre- pnée) entre les épisodes 3.5 Facteurs déclenchants, fac- ont sifflé avant 3 ans et conti- mière intention. aigus, teurs aggravants nueront à siffler après 3 ans, - cassure de la courbe staturo- Les facteurs déclenchants et/ou après avoir eu une infection 3.3 Diagnostics différentiels pondérale, aggravants doivent systémati- respiratoire basse dans la Diagnostics différentiels - anomalie radiologique, quement être recherchés par petite enfance), Le diagnostic d’asthme de • signes extrarespiratoires l’anamnèse et l’examen cli- • « siffleurs tardifs » (enfants l’enfant de moins de 36 mois est associés (souffle cardiaque, nique. Ils sont à prendre en qui ne siffleront qu’après posé après exclusion des dia- etc.). compte dans la prise en charge l’âge de 3 ans). gnostics différentiels. Ceux-ci doi- globale (cf. chapitre 4). vent être recherchés en cas de: Autres examens complémen- Les principaux facteurs déclen- Examens disponibles – symptômes inhabituels (en taires chants et/ou aggravants identi- Peu d’examens sont dispo- particulier présence de Les examens complémentaires fiés dans les recommandations nibles pour préciser le type de signes intercritiques, défor- autres que la radiographie du sont : l’asthme chez l’enfant de moins mations thoraciques, signes thorax n’ont pas leur place dans – avant tout les infections de 36 mois. extra-respiratoires associés, la stratégie diagnostique initiale virales (favorisées par le – L’enquête allergologique stagnation pondérale) ; et seront demandés en mode de garde en crèche ou • Elle doit être réservée aux – persistance des symptômes deuxième intention en fonction collectivité) ; enfants de moins de 36 mois malgré un traitement anti- des suspicions de diagnostics – les allergènes respiratoires et qui ont des symptômes res- asthmatique bien conduit ; différentiels et/ou de facteurs alimentaires ; piratoires : – anomalie radiologique. associés (annexe I, tableau 1.1). – l’exercice, les émotions - persistants malgré le traite- Les diagnostics différentiels à (rires, pleurs, excitation, ment de fond, évoquer sont résumés dans les 3.4 Évaluation de la sévérité etc.) ; - et/ou sévères, tableaux 1.1 et 1.2 en annexe I. initiale - et/ou nécessitant un traite- Le groupe de travail propose de 5. L’exacerbation est définie ment continu, Avis du spécialiste classer la sévérité de l’asthme comme la présence de symptômes - et/ou associés à des symp- Le groupe de travail recom- avant traitement selon les para- aigus qui durent plus de 24 heures et/ou nécessitent un changement tômes extra-respiratoires mande de prendre un avis spé- mètres décrits dans tableau 1 de traitement de fond, et/ou des cialisé4 pour confirmer le dia- compatibles avec une origine ci-dessous : corticoïdes oraux et/ou un recours allergique, gnostic et/ou procéder à des – le paramètre le plus sévère aux soins. - et/ou en cas d’antécédent définit le niveau de sévérité 6. Les symptômes intercritiques 4. Le spécialiste est défini dans sont les manifestations d’asthme allergique marqué chez les (intermittent, persistant léger cette recommandation comme un survenant de façon ponctuelle et parents ou la fratrie. médecin ayant une expertise en à modéré, persistant sévère, qui ne nécessitent qu’un traitement • Les prick-tests sont recom- pneumologie pédiatrique. intermittent sévère) ; bronchodilatateur à la demande. mandés en première inten- tion dans le bilan allergolo- Tableau 1. Classification de la sévérité avant traitement de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois gique. • Les tests multiallergéniques Stade Paramètres Asthme intermittent Asthme persistant léger Asthme persistant (TMA) à réponse globale à modéré sévère (phadiatop, phadiatop nour- Symptômes diurnes < 1 jour/sem 1 à 2 jours/sem > 2 jours/sem risson, alatop par exemple) incluant chez le nourrisson Symptômes nocturnes < 1 nuit/mois 1 à 2 nuits/mois > 2 nuits/mois un TMA vis-à-vis des tro- Retentissement sur les phallergènes (trophatop activités quotidiennes aucun léger important enfant 1, 2 et 3) sont indiqués en première intention en l'ab- Bêta-2 mimétiques de courte sence de possibilité de réali- durée d’action < 1 jour/sem 1 à 2 jours/sem > 4 jours par mois ser des prick-tests. En cas de Exacerbations 0 à 1 dans l’année ≥ 2 sur les 6 derniers mois positivité, l’enquête allergo- logique doit être poursuivie À ces trois stades de sévérité, il convient d’ajouter l’asthme intermittent sévère qui est défini par la survenue d’exacerbations fréquentes, (grade C). Les TMA à réponse viro-induites sans symptôme intercritique. spécifique n'ont pas d'indi-

58 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique – les pathologies ORL (infec- aérosoldoseur dans une persistant léger à modéré : Les doses fortes et maximales tion, rhinite) ; chambre d’inhalation (100 μg les posologies, modalités sont exceptionnellement indi- – la pollution intérieure (tabac par bouffée) ou en nébulisa- d’administration et durées de quées ; si elles sont prescrites, essentiellement et composés tion (1,25 mg/2,5 ml et traitement doivent être par- elles doivent faire l’objet d’une organiques volatiles) et exté- 2,5 mg/2,5 ml) ou terbutaline ticulièrement bien suivies surveillance régulière des éven- rieure ; en nébulisation (5 mg/2 ml). Il chez l’enfant de mois de 36 tuels effets secondaires. – le reflux gastro-oesophagien n’y a pas de limite d’âge infé- mois. (RGO) ; rieur à leur utilisation. • Les B2CA sont essentielle- – Stratégie médicamenteuse – des conditions socio-écono- • Les corticostéroïdes inhalés ment utilisés pour le traite- initiale miques défavorables. (CSI) ayant une AMM chez le ment des symptômes. Les paramètres à prendre en nourrisson sont la fluticasone Cependant ils peuvent être compte pour débuter le traite- (forme en aérosol-doseur utiles en traitement de fond, ment sont la sévérité initiale 4. PRISE EN CHARGE (AD) 50 ug, à partir de 1 an), en association avec les cor- évaluée sur les critères cli- INITIALE le budésonide (formes AD ticostéroïdes inhalés. niques et évolutifs permettant 100 et 200 Ìg, formes nébuli- • Les bêta-2 mimétiques de la classification en asthme inter- 4.1 Objectifs du traitement sées 0,5 et 1 mg), la béclo- longue durée d’action ne mittent, persistant léger à Les objectifs du traitement sont: métasone en aérosol-doseur sont pas recommandés chez modéré, persistant sévère ou – la normalisation de l’examen (AD 50 et 250 Ìg) et nébulisée le nourrisson (absence intermittent sévère (tableau 1). clinique ; (formes 0,4 et 0,8 mg). Deux d’étude). La stratégie thérapeutique est – l’absence de symptôme modalités d’administration • Le cromoglycate de sodium décrite dans la figure 2. intercritique (diurne et noc- sont recommandées: l’aéro- n’a plus sa place dans le trai- Lorsqu’un traitement de fond turne) ; sol-doseur avec chambre tement de l’asthme. par corticostéroïdes inhalés – la prévention des exacerba- d’inhalation adaptée (avec • La corticothérapie par voie (CSI) est instauré il doit être tions et la diminution de la masque facial) et la nébulisa- générale n’a pas de place poursuivi au moins 3 mois. La prise de corticostéroïdes tion avec un générateur dans le traitement de fond. nébulisation n’est pas indiquée oraux ; pneumatique. Elle n’est indiquée que dans en première intention. – une bonne qualité de som- • Les bêta-2 mimétiques de le traitement des exacerba- meil ; longue durée d’action tions. Mesures de l’environnement – le maintien d’une activité (B2LA) n’ont l’AMM qu’à Les études d’efficacité des CSI et mesures associées physique normale pour l’âge. partir de 4 ans. conduisent à proposer des – Dans tous les cas l’exposition • Les antagonistes des récepteurs doses « faibles », « moyennes » au tabac est formellement 4.2 Stratégie thérapeutique aux leucotriènes n’ont pas de et « fortes » pour l’enfant. Le déconseillée (grade B) : une Il n’existe pas de niveau de forme galénique disponible en groupe de travail propose d’uti- information et une aide au preuve suffisant pour appliquer France en 2008 pour l’enfant liser pour l’enfant de moins de sevrage tabagique doivent être une stratégie thérapeutique de moins de 36 mois. 36 mois les recommandations proposées à l’entourage. Il est propre à chaque type clinique • Le cromoglycate de sodium existantes. recommandé d’éviter l’expo- (allergique ou viro-induit en (nébulisation 20 mg/2 ml). Chez l’enfant de moins de 36 sition aux autres irritants. particulier). • Les corticostéroïdes oraux. mois, aux doses faibles à – Aucune conclusion défini- La stratégie thérapeutique com- moyennes, la tolérance des CSI tive ne peut être dégagée des prend : – Médicaments recommandés est bonne. études actuelles de préven- – la prise en charge médica- dans la stratégie thérapeu- Aux doses plus fortes, les résul- tion secondaire chez l’enfant menteuse ; tique tats sur la croissance sont diver- de moins de 36 mois asth- – la prise en charge des fac- • Les CSI sont les médica- gents. Il est indispensable de matique non sensibilisé. teurs aggravants ou associés ments essentiels dans le trai- surveiller et de mettre à jour à – Chez l’enfant de moins de 36 par les mesures sur l’envi- tement de fond de l’asthme chaque consultation la courbe mois asthmatique sensibilisé, ronnement ; (grade A) à partir du stade de croissance staturale. il est recommandé de réduire – l’éducation thérapeutique qui n’est pas détaillée dans cette recommandation7. Tableau 2. Doses quotidiennes de corticostéroïdes inhalés chez l’enfant de moins de 36 mois: adapté d’après les recommandations du GRAPP (2008 in press) Prise en charge médicamen- Doses « faibles à moyennes » (μg/j) Doses « fortes » (μg/j) Doses maximales (μg/j) teuse – Classes des médicaments et Béclométasone AD* 250-500 > 500 1 000 formes galéniques dispo- Budésonide AD* 200-400 > 400 800 nibles en France en 2008 • Les bêta-2 mimétiques de Fluticasone AD* 100-200 > 200 400 courte durée d’action (B2CA): salbutamol administré en Budésonide nébulisé 1 000-2 000 NA Béclométasone nébulisée 800-1 600 NA 7. L’éducation thérapeutique inclut l’éducation sur la maladie, le trai- *AD: aérosol-doseur. Chez le nourrisson, il s’utilise obligatoirement avec une chambre d’inhalation: les parents doivent être formés à l’uti- tement de fond et la prise en charge lisation des chambres d’inhalation chez leur enfant. des symptômes avec un plan NA: non applicable d’action personnalisé.

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 59 riser l’observance, à l’excep- tion de la béclométasone du fait de ses caractéristiques pharmacologiques.

Stratégie thérapeutique en cas de non-contrôle de l’asthme Les démarches diagnostique et thérapeutique suivantes sont recommandées. – S’assurer qu’il s’agit bien d’un asthme (cf. annexe I, tableaux 1.1 et 1.2). – Rechercher, évaluer et ten- Figure 2 : Stratégie thérapeutique initiale en fonction du stade de sévérité (adaptée de Bacharier, ERS, GINA, ter de corriger les facteurs les GRAPP, NHLBI). plus fréquemment associés AD : aérosol-doseur ; CI : chambre d’inhalation ; CSI : corticostéroïdes inhalés ; B2CA : bêta-2 mimétiques de au noncontrôle : 8 courte durée d’action ; PAP : plan d’action personnalisé . • mauvaise utilisation des dis- positifs d’inhalation ; l’exposition aux allergènes iden- – pas d’absentéisme (de la maintenu pendant 3 à 6 • mauvaise observance du tifiés et d’éviter l’exposition aux crèche ou du travail pour les mois. traitement de fond ; moisissures visibles. parents) ; – En cas de non-contrôle après • connaissance insuffisante de – Les mesures d’hygiène sont – l’absence de recours aux 2 à 3 mois, il faut augmen- la maladie (pas de recon- recommandées en période soins pour asthme. ter la pression thérapeutique naissance par les parents du d’infection virale saisonnière Cependant en tenant compte d’un palier. mauvais contrôle) : adresser pour en prévenir la diffusion. de la variabilité saisonnière de L’instauration d’un traitement si possible les parents à une – La vaccination contre la l’asthme de l’enfant et du nour- de fond par nébulisation est du école de l’asthme ; grippe saisonnière fait l’objet risson, le groupe de travail pro- ressort du spécialiste. • pathologie ORL associée ; d’une recommandation du pose, en accord avec le • défaut de contrôle de l’envi- Haut Conseil de la santé NHLBI9, d’accepter dans les cri- Stratégie de réduction de la ronnement domestique : publique en France chez tères de bon contrôle la surve- pression thérapeutique quand tabagisme environnemental, l’enfant asthmatique : nue d’une exacerbation dans le contrôle est obtenu polluants chimiques (com- • de 0 à 6 mois : vaccination l’année. Les recommandations reposent posés organiques volatiles, de l’entourage ; sur un accord professionnel. aldéhydes et autres), aller- • enfant de plus de 6 mois : 5.2 Adaptation de la stratégie – La stratégie doit prendre en gènes chez les enfants sen- vaccination selon le calen- thérapeutique en fonction du compte la perception du sibilisés ; drier vaccinal. contrôle contrôle par les parents et par • suspicion de reflux gastro- La posologie est de deux demi- Stratégie médicamenteuse pour le médecin, le caractère sai- oesophagien : traitement doses à un mois d’intervalle obtenir le contrôle sonnier de l’asthme (infections d’épreuve. pour la primo-vaccination puis L’objectif est d’obtenir le virales, charge allergénique). – Augmenter la pression thé- une demi-dose/an jusqu’à l’âge contrôle total de l’asthme avec – Il est conseillé d’éviter de rapeutique (cf. tableau 2) : de 36 mois. la dose minimale efficace de cor- réduire ou d’arrêter le traite- augmentation de la posolo- – Le traitement systématique ticostéroïdes inhalés pour en évi- ment en période automno- gie des corticostéroïdes inha- d’un reflux gastro-oesopha- ter les effets secondaires. Cepen- hivernale (infections virales) lés tous les 2 à 3 mois sans gien n’est pas recommandé dant un contrôle partiel peut être ou lors de la saison pollinique dépasser la dose maximale. en l’absence de symptôme toléré en fonction du rapport pour les patients allergiques. – En cas de persistance du digestif évocateur. bénéfice/risque : charge théra- Le groupe de travail ne peut non-contrôle de l’asthme peutique (effets secondaires et pas se prononcer sur la perti- malgré un traitement bien contraintes du traitement) versus conduit, il est recommandé 5. DÉFINITION DU CONTROLE nence d’un arrêt du traitement symptômes résiduels. DE L’ASTHME CHEZ L’ENFANT de fond en période estivale. d’adresser l’enfant au spé- DE MOINS DE 36 MOIS – La réduction des doses de cialiste pour, en plus des La stratégie thérapeutique est ET ADAPTATION DE LA CSI doit être progressive, tous items précédents : décrite dans la figure 3. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE les 3 à 6 mois, jusqu’à • compléter les examens com- – La diminution des doses sera atteindre la dose minimale plémentaires à la recherche 5.1 Définition du contrôle de envisagée après un contrôle de CSI permettant de main- d’un diagnostic différentiel l’asthme tenir le contrôle de l’asthme ou à la recherche d’un fac- Le groupe de travail propose de 8. Le plan d’action personnalisé (dose minimale efficace). En teur aggravant (pHmétrie par est un document écrit qui s’intègre retenir comme critères de exemple) ; dans un programme éducatif et fonction de la posologie ini- contrôle total : comporte la conduite à tenir en cas tiale de CSI, la diminution • évaluer l’importance du terrain – l’absence de symptôme de symptômes aigus (quel traite- des doses se fait par paliers allergique : recherche d’un diurne et nocturne ; ment, quand et comment l’aug- de 25 à 50 %, avec pour eczéma atopique sévère résis- – l’absence de recours aux menter, pour combien de temps, objectif de maintenir le tant au traitement, recherche quand demander une aide médi- bronchodilatateurs de courte d’une sensibilisation inhabi- cale, coordonnées du médecin et contrôle total de l’asthme. durée d’action ; des secours d’urgences). – Lors de la décroissance, le tuelle: aliment, blatte, moisis- – une activité physique nor- 9. NHLBI : National Heart, Lung passage à une monoprise sure, animal particulier, etc. male ; and Blood Institute. peut être envisagé pour favo- (avis d’un allergologue);

60 • Officiel Santé • décembre/janvier 2010 PNEUMOLOGIE DOSSIEDOSSIERR Scientifique • optimiser le traitement: déci- sion de nébulisation, choix du couple médicament/sys- tème de nébulisation.

5.3 Fréquence du suivi Le suivi des asthmatiques est essentiel (grade B). La survenue d’une exacerbation sévère ou la perte de contrôle nécessitent une consultation pour rééva- luer le traitement. Chez le nourrisson dont l’asthme est contrôlé, il est proposé d’adapter l’attitude thérapeutique et la fréquence du suivi: – en l’absence de CSI, suivi habituel du jeune enfant de moins de 3 ans par le méde- cin généraliste ou le pédiatre; – en cas de traitement par CSI à doses faibles ou moyennes (cf. tableau 2), consultation tous Figure 3. Stratégie thérapeutique dans l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois (adapté d’après les recom- les 3 à 6 mois chez le médecin mandations internationales) généraliste ou le pédiatre; AD : aérosol-doseur ; CI : chambre d’inhalation ; B2CA : bêta-2 mimétiques de courte durée d’action ; – en cas de fortes doses, CSI : corticostéroïdes inhalés : PAP : plan d’action personnalisé consultation tous les 1 à 3 * B2CA ; ils sont donnés en association avec le corticostéroïde inhalé quand l’asthme persistant sévère ou mois chez le spécialiste. intermittent sévère n’est pas contrôlé avec le CSI seul à dose forte (en spray ou en nébulisation). L’administra- tion se fait : - soit en aérosol-doseur avec chambre d’inhalation : salbutamol 200 Ìg deux fois par jour 6. MESURES ASSOCIÉES - soit en nébulisation : salbutamol (posologie par nébulisation : 1,25 mg si poids < 10 kg ; 2,5 mg si poids 10 à 16 kg) ou terbutaline (posologie par nébulisation : 0,1 à 0,2 mg/kg). 6.1 Kinésithérapie respiratoire ** CSI en nébulisation : budésonide 0,5 à 1 mg x 2/j ou béclométasone 0,4 à 0,8 mg x 2/j Chez le nourrisson asthmatique, la kinésithérapie respiratoire peut montré que les facteurs pronos- apparaître un faible pourcentage (âge, sexe masculin, prématu- être proposée en cas d’hypersé- tiques de persistance et/ou de (de l’ordre de 2 %) d’enfants de rité, petit poids de naissance, et crétion bronchique, et ce en rechute dans l’enfance étaient: moins de 36 mois diagnostiqués rang de naissance). Les effets des dehors d’un épisode aigu. Le différents facteurs associés kinésithérapeute participe à l’édu- – l’exposition au tabac dans la pour asthme en 2007. Ces étaient cumulatifs. cation des parents et de l’enfant. petite enfance ; enfants bénéficiaient pour la plu- – la sensibilisation allergé- part d’un traitement de fond, L’analyse des données d’hospita- 6.2 Contrôle de l’environne- nique précoce (avant 3 ans) principalement des corticoïdes lisation sur la période 2004-2006 ment et persistante aux pneumal- inhalés, prescrit au long cours. a permis d’estimer l’importance La prise en charge est facilitée par lergènes domestiques (aca- Ces données correspondaient du recours à l’hospitalisation pour l’intervention d’un conseiller médi- riens, chat, chien) ; vraisemblablement aux cas asthme chez les enfants de moins cal en environnement intérieur – la sensibilisation aux tro- d’asthme les plus sévères et de 36 mois: de 15200 à 16700 (CMEI) lorsqu’elle est possible. phallergènes ; reflétaient probablement le sous- hospitalisations/an qui concer- Toutefois, chez le nourrisson, – l’atopie parentale ; diagnostic ainsi qu’un sous-trai- naient 11250 enfants/an. Ces hos- l’asthme étant principalement – la présence d’une obstruc- tement de la pathologie en pitalisations représentaient un déclenché ou aggravé par les tion bronchique et d’une médecine de ville. L’analyse des quart des hospitalisations pour infections virales, la place du CMEI hyperréactivité bronchique données de l’Assurance mala- asthme toutes classes d’âge reste à déterminer. Par ailleurs, aux explorations fonction- die ne permettait pas de décrire confondues. Les données fran- compte tenu du faible nombre de nelles respiratoires (si elles de façon satisfaisante les pra- çaises ont confirmé la surrepré- CMEI en France, le recours en pra- sont réalisées) ; tiques de prescription en méde- sentation masculine ainsi que les tique courante est limité. – la fréquence élevée des cine libérale. variations saisonnières habituel- symptômes respiratoires Les principaux facteurs associés lement observées (pic en dans la petite enfance. au recours à l’hospitalisation automne et en hiver avec un 7. FACTEURS PRONOSTIQUES pour asthme chez les enfants de maximum en décembre). Toute- DE PERSISTANCE moins de 36 mois étaient des fois, chez les enfants de moins de ET/OU DE RECHUTE 8. PRATIQUES facteurs: liés à l’environnement 12 mois, les variations saison- Il n’existe pas à ce jour de critère DE PRESCRIPTION ET RECOURS (pollution, allergènes, maladie nières étaient moins marquées et prédictif suffisamment fiable à À L’HOSPITALISATION infectieuse, saisonnalité), d’ordre les hospitalisations étaient les plus l’échelle individuelle de persis- EN FRANCE socio-économique (niveau de fréquentes en mars, avril et mai tance de l’asthme de l’enfant de revenu familial, lieu de rési- (ainsi qu’en décembre). Enfin, moins de 36 mois. Une analyse de données d’un dence, niveau de couverture 83 % des patients n’étaient hos- Les études de cohorte qui panel de prescripteurs libéraux maladie, etc.) et liés aux carac- pitalisés pour asthme qu’une fois avaient un suivi prolongé ont (généralistes et pédiatres) faisait téristiques propres de l’enfant entre 0 et 36 mois. I

Officiel Santé • décembre/janvier 2010 • 61 Suite de la page 26 attractifs dans une telle orga- l’ensemble du système hospi- tion est éclatée en diverses nisation médicale ? Les pro- talier. Il faut nous mobiliser structures sans lien formel profit du secteur privé. Que positions ministérielles qui syndicalement pour redonner entre elles. penser du fait que la ont résulté de l’ambitieuse une véritable attractivité à la Espérons que ce rôle des recherche et l’enseignement mission Aboud ne sont-elles profession de médecins des syndicats comme interlocu- puisent désormais être pas par leurs caractères mini- hôpitaux. teurs de la puissance concédés aux établissements malistes la reconnaissance Il sera important de revalori- publique sera restauré après privés si ce n’est de suggérer de facto du rôle marginal des ser et de remettre à sa juste une année 2009 sombre sur que l’hôpital n’aurait plus médecins des hôpitaux de place la discipline comme ce plan et que nos missions dans ces murs les meilleures demain ? Sans un pouvoir noyau fort de l’organisation de défense de médecins compétences ? Je ne suis pas d’organisation fort, un hospitalière ; la disparition « remerciés » par leur direc- certain que « les soins dis- contrat d’objectifs qui rédui- totale du mot même de servi- teur n’aura pas une progres- pensés aux personnes rete- rait ses ambitions à des cri- ce dans les premiers projets sion exponentielle. nues en situation irréguliè- tères de production de soins de décret de la loi HPST, rem- La demande de revalorisation re » ou que « la lutte contre ne pourra pas recueillir notre placé de façon signifiante par salariale des débuts de carriè- l’exclusion sociale » soient assentiment. le mot structure, témoigne de re seul moyen d’empêcher, des missions du service cette volonté politique avec l’élargissement de public auxquels l’hospitali- Certes les décrets de cette loi consciente d’annihiler ce qui l’assiette des cotisations de sation privée va prétendre. HPST ne sont pas encore constituait, aux yeux des l’Ircantec, l’érosion des publiés et l’on peut espérer directions, des noyaux de retraites est un autre sujet qui Comment retenir des compé- que les négociations qui résistance à une gestion admi- doit être abordé conjointe- tences médicales à l’hôpital viennent enfin de débuter nistrative des établissements. ment pour que le statut de public dans ces conditions ? avec les syndicats vont per- La pneumologie doit rester médecins des hôpitaux attire Comment peut-on imaginer mettre d’améliorer un texte une, le danger est fort qu’elle les meilleurs au bénéfice de la de créer de nouveaux statuts qui pourrait mettre en péril s’affaiblisse si son organisa- santé des malades. I

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