Perfil Epidemiológico De Indivíduos Infectados Pelo Trypanosoma Cruzi Na Forma Assintomática Da Doença De Chagas Triados Em Banco De Sangue

INSTITUTO EVANDRO CHAGAS NÚCLEO DE ENSINO E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA E VIGILÂNCIA EM SAÚDE

MAYARA MENDES NOGUEIRA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE INDIVÍDUOS INFECTADOS PELO TRYPANOSOMA CRUZI NA FORMA ASSINTOMÁTICA DA DOENÇA DE CHAGAS TRIADOS EM BANCO DE SANGUE

ANANINDEUA 2019

MAYARA MENDES NOGUEIRA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE INDIVÍDUOS INFECTADOS PELO TRYPANOSOMA CRUZI NA FORMA ASSINTOMÁTICA DA DOENÇA DE CHAGAS TRIADOS EM BANCO DE SANGUE

Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Epidemiologia e Vigilância em Saúde, do Instituto Evandro Chagas, para obtenção do título de mestre em Epidemiologia e Vigilância em Saúde

Orientadora: Profª. Dra. Ana Yecê das Neves Pinto

Coorientador: Prof. Dr. Haroldo José de Matos

ANANINDEUA 2019

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Biblioteca do Instituto Evandro Chagas

Nogueira, Mayara Mendes. Perfil epidemiológico de indivíduos infectados pelo trypanosoma cruzi na forma assintomática da doença de Chagas triados em banco de sangue. / Mayara Mendes Nogueira. – Ananindeua, 2018. 85 f.: il.; 30 cm

Orientadora: Dra. Ana Yecê das Neves Pinto Coorientador: Dr. Haroldo José de Matos Dissertação (Mestrado em Epidemiologia e Vigilância em Saúde) – Instituto Evandro Chagas, Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia e Vigilância em Saúde, 2018.

1. Doença de Chagas. 2. Trypanosoma cruzi. 3. Epidemiologia. 4. Doador de sangue. I. Pinto, Ana Yecê das Neves, orient. II. Matos, Haroldo José de, coorient. III. Instituto Evandro Chagas. IV. Título.

CDD: 616.9363

MAYARA MENDES NOGUEIRA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE INDIVÍDUOS INFECTADOS PELO TRYPANOSOMA CRUZI NA FORMA ASSINTOMÁTICA DA DOENÇA DE CHAGAS TRIADOS EM BANCO DE SANGUE

Aprovado em: 31 de julho de 2018

BANCA EXAMINADORA

______Dr. Sebastião Aldo da Silva Valente Instituto Evandro Chaga

______Prof ª Dra. Tânia do Socorro Souza Chaves Instituto Evandro Chagas

______Dra. Vera da Costa Valente Instituto Evandro Chagas

______Dr. Marcelo de Oliveira Lima Instituto Evandro Chagas

À Maria do Carmo Baia Nogueira, minha mãe, que com o seu infinito amor e dedicação contribuiu para o meu crescimento como pessoa, tendo como alicerce o bom caráter.

AGRADECIMENTOS

À Profª. Dra. Ana Yecê das Neves Pinto, minha orientadora, um exemplo de profissionalismo a ser seguido, pela sua história e expertise frente à doença de Chagas, sou grata a sua dedicação, paciência, incentivo, compreensão e, principalmente, pelos ensinamentos a mim repassados, que contribuíram diretamente para a minha formação profissional.

Ao Prof. Dr. Haroldo José de Matos, meu coorientador, um dos idealizadores do Programa De Pós-Graduação em Epidemiologia e Vigilância em Saúde do Instituto Evandro Chagas (PPGEVS/IEC). Um professor excepcional, que tem a capacidade de passar o conteúdo da forma mais prática possível, pela sua dedicação e paciência, tanto com seus alunos e, principalmente com seus pacientes. Por isso dedico a você o meu carinho, gratidão, e admiração. Tenho um imenso orgulho de ter sido sua aluna. Ao instituto Evandro Chagas, uma das maiores referências em pesquisa biomédica da região amazônica. Ao laboratório de doença de Chagas do Instituto Evandro Chagas, principalmente, ao Dr. Sebastião Aldo da Silva Valente e Dra. Vera da Costa Valente, por suas conquistas na busca de compreender a doença de Chagas na região amazônica, e pelas contribuições durante a construção deste trabalho. À Fundação Centro de Hemoterapia e Hematologia do Pará (unidade Belém), particularmente, ao Núcleo de Ensino e Pesquisa (NEPES), que colaboraram com o fornecimento de dados para este estudo. À Coordenação e aos professores do PPGEVS/IEC, pelo esforço em manter o curso com qualidade, fazendo jus ao nome da instituição. À primeira turma do PPGEVS/IEC, que tanto tenho orgulho de fazer parte dessa trajetória, em especial aos momentos compartilhados com: Carolina Duarte, Darciane Cordovil, Leandro Corrêa, Lucas Trindade, Rafael Souza e Thais Queiroz. À minha tutora da Residência Multiprofissional em Saúde do Idoso da Universidade Federal do Pará (UFPA), Profª. Edilene do Socorro Nascimento Falcão Sarges, pelo suporte em uns dos momentos mais difíceis da minha vida acadêmica.

Aos meus preceptores da Residência Multiprofissional em Saúde do Idoso (UFPA), especialmente, aos fisioterapeutas, Aline do Socorro de Souza Mendes e João Sérgio de Sousa Oliveira, pela amizade e compreensão. Ao meu padrasto, Marcos Pedreira Ferreira, pelo apoio incondicional, desde os meus primeiros passos. Obrigada por fazer parte da minha vida. À Maria Antônia Bahia, pelo suporte, amor e carinho de mãe.

O saber se aprende com os mestres. A sabedoria, só com o corriqueiro da vida.

Cora Coralina

RESUMO

A doença de Chagas é uma doença de caráter infeccioso que permanece como desafio à saúde pública notadamente na Amazônia brasileira, cujo potencial endêmico tem se desenhado ao longo de 40 anos desde os primeiros registros de casos autóctones. Descrita em duas fases clínicas, aguda e crônica, apenas a fase aguda é considerada um agravo notificável compulsoriamente. Na fase crônica, a doença assume várias formas, incluindo a forma indeterminada e não notificável, portanto, é invisível para os sistemas de vigilância. Para a Amazônia brasileira, onde predomina a doença aguda, pouco tem se descrito sobre as infecções assintomáticas. O objetivo deste estudo foi analisar o perfil epidemiológico de indivíduos assintomáticos infectados pelo Trypanosoma cruzi, detectados durante a triagem de doadores de sangue. Trata-se de um estudo transversal de pacientes rastreados para infecção por T. cruzi na Fundação Centro de Hemoterapia do Pará (HEMOPA) e confirmados no serviço clínico do Instituto Evandro Chagas (SOAMU/IEC), entre 2012 e 2017. Os participantes foram entrevistados com formulário próprio incluindo variáveis epidemiológicas, socioeconômicas e demográficas de interesse. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IEC (nº 2.038.717). No período entre 2012 a 2017, 534 indivíduos com doença de Chagas foram diagnosticados no IEC e, dentre eles, 11% (n= 59) eram doadores de sangue com sorologia positiva para a infecção chagásica e foram elegíveis para o estudo. Destes, 35 pacientes foram incluídos, com média de idade 34 anos, sexo masculino predominante (60%), procedente da região metropolitana de Belém do Pará (71,4%) de área urbana (88,5%). Possuem, em sua maioria, ensino médio completo (54,2%) e renda mensal familiar de mais de um até três salários mínimos (74,2%). Quanto aos prováveis fatores de transmissão do T. cruzi destacou- se: o consumo da polpa de açaí (100%), bacaba (54,2%) e carne de caça (62,8%); presença de animais errantes (54.2%) e acúmulo de matérias (34,2%) em domicílio e ou peridomicílio, associado à provável presença do inseto vetor; o não uso de métodos de proteção durante ato sexual (55,8%). O perfil ora descrito revela índices subestimados de infecção silenciosa em população jovem para uma doença cuja magnitude de potencial evolutivo ainda se encontra indefinida.

Palavras-Chave: Doença de Chagas; Trypanosoma cruzi; Epidemiologia; Doador de Sangue; Transmissão.

ABSTRACT

Chagas disease is an infectious disease that remains a challenge to public health, specially in the Brazilian Amazon, whose endemic potential has been designed over 40 years since the first records of autochthonous cases. Described in two clinical phases: acute and chronic. Nonetheless, only the acute phase has been considered a notifiable disease. On the chronicle phase, the disease takes on different forms, including the indeterminate form and non-notified; therefore, it is invisible to the health care system vigilance. In the Brazilian Amazon, where acute phase is the majority, has been identified lack of asymptomatic infections description. The objective of this study is to analyze the epidemiological profile of asymptomatic individual infected by Trypanosoma cruzi, identified during the blood donor screening. It is a cross-sectional study of patients screened for T. cruzi infection at the Hemotherapy and Hematology Service of Pará (HEMOPA) and confirmed at the Evandro Chagas Institute clinical service (SOAMU/IEC), between 2012 and 2017. The participants were interviewed by using a form developed by the authors including epidemiological, socioeconomic and demographic variables of interest. The project was approved by the Research Ethics Committee of IEC (nº 2.038.717). In the period of 2012 and 2017, 534 individuals were diagnosed with Chagas disease in IEC and, among them, 11% (n= 59) were blood donor with positive serology to Chagas disease, coming from HEMOPA and were eligible for this study. Considering 59 blood donors, only 35 participants were included to this study, with average age of 34 years old, are predominantly male (60%), living in the metropolitan region of Belém- Pará (71.4%) and urban areas (88.5%). Others predominant characteristics: complete high school (54.2%), monthly family income among 1 to 3 minimum wage (74.2%). About the principal factors implicating on the transmission of T. cruzi are: the consumption of açaí pulp (100%), bacaba (54,2%) and game meat (62,8%); presence of stray animals (54.2%), accumulation of material at home and/or peridomicile (34.2%) associated of a high probability of presence of insects vectors; not use of preservatives in the sexual act (55,8%). Profile identified shows underestimated indicators of silence infection in the young population for a disease which level of evolutionary potential is undefined.

Keywords: Chagas Disease; Trypanosoma cruzi; Epidemiological; Blood Donor; Transmission.

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...... 11

2 JUSTIFICATIVA ...... 13

3 OBJETIVOS ...... 15

3.1 OBJETIVO GERAL ...... 15 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...... 15 4 REFERENCIAL TEÓRICO ...... 16

4.1 HISTÓRICO ...... 16 4.2 EPIDEMIOLOGIA ...... 16 4.2.1 Vigilância epidemiológica...... 19 4.2.2 Definições de casos ...... 20 4.2.3 Ciclo do Trypanosoma cruzi ...... 21 4.2.4 Formas de transmissão ...... 22 4.2.4.1 Transmissão oral ...... 22 4.2.4.2 Transmissão transfusional...... 23 4.2.4.3 Transmissão vetorial ...... 24 4.2.4.4 Transmissão vertical (congênita) ...... 25 4.2.4.5 Transmissão sexual ...... 26 4.3 FASES CLÍNICAS ...... 26 4.3.1 Fase aguda ...... 26 4.3.2 Fase crônica ...... 27 4.3.2.1 Forma indeterminada ...... 28 4.3.2.2 Forma cardíaca ...... 29 4.3.2.3 Forma digestiva e cardiodigestiva ...... 30 4.4 DIAGNÓSTICO ...... 31 4.5 TRATAMENTO ...... 33 5 MATERIAL E MÉTODOS ...... 35 5.1 DESENHO DO ESTUDO ...... 35 5.2 ASPECTOS ÉTICOS ...... 35 5.3 LOCAL DO ESTUDO ...... 35 5.4 CASUÍSTICA ...... 35 5.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ...... 36

5.5.1 Critérios de Inclusão ...... 36 5.5.2 Critérios de Exclusão ...... 36 5.6 PROCEDIMENTOS DO ESTUDO ...... 36 5.6.1 Acolhimento e seguimento dos pacientes encaminhados do HEMOPA ... 36 5.6.2 Procedimentos laboratoriais (diagnóstico sorológico de confirmação) ... 37 5.6.3 Coleta dos dados ...... 37 5.6.3.1 Variáveis socioeconômicas e demográficas: ...... 38 5.6.3.2 Variáveis epidemiológicas: ...... 38 5.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...... 39 5.8 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ...... 39 6 RESULTADOS ...... 40

7 DISCUSSÃO ...... 48

8 CONCLUSÃO ...... 57

REFERÊNCIAS...... 58

APÊNDICE A- Ficha de Notificação de Doença de Chagas na Forma Crônica Indeterminada ...... 75

ANEXO A – Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética e Pesquisa ...... 76

ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ...... 79

ANEXO C – Formulário Epidemiológico ...... 82 11

1 INTRODUÇÃO

A doença de Chagas (DC) é uma infecção parasitária causada pelo Trypanosoma cruzi (T. cruzi) e classificada como uma antropozoonose. Essa enfermidade é de caráter crônico e apresenta uma forte correlação com o subdesenvolvimento e a pobreza (MOTA et al., 2006). Anteriormente, havia apenas o ciclo enzoótico da DC, ou seja, a infecção era mantida somente entre animais e vetores silvestres. Entretanto, com a entrada do homem no ecótopo natural, associada à invasão de animais silvestres e vetores nas residências, acarretou na transmissão acidental do protozoário para o homem (COURA, 2015). Há vários mecanismos de transmissão da DC como a transmissão por via oral, vetorial, por transfusão de sangue e vertical. Mecanismos secundários como acidentes de laboratório, manuseio de animais infectados, transplantes de órgãos de doadores infectados com o T. cruzi e transmissão sexual (COURA, 2007). Há transmissão direta que ocorre a partir dos reservatórios do T. cruzi, principalmente de marsupiais, que eliminam T. cruzi, através das glândulas odoríferas, diretamente a outros animais e aos seres humanos (BRASIL, 2015). A transmissão oral é provocada pela ingestão de alimentos contaminados com vetores triturados ou com seus dejetos. Transmissão vetorial se dá pelo contato do homem suscetível com as fezes contaminadas dos triatomíneos. A transmissão transfusional ocorre por meio de bolsas de sangue contaminadas com o T. cruzi. Já transmissão vertical é descrita como uma infecção via placentária (BRASIL, 2017). Há estudos que demonstram a possibilidade de transmissão do T. cruzi por via sexual, por meio de feridas, esperma ou fluidos menstruais (MARTIN, et al., 2015; RIBEIRO et al., 2016). A doença apresenta duas trajetórias clínicas, a fase aguda ou inicial, caracterizada no seu aspecto parasitário, pela facilidade com que se encontra o T. cruzi circulante na corrente sanguínea. Após a fase aguda se inicia a fase crônica, que apresenta quatro formas: indeterminada, cardíaca, digestiva e cardiodigestiva ou mista (BRASIL, 2017). A gravidade dos casos está relacionada à cepa infectante, à via de transmissão e à existência de outras patologias concomitantes (BRASIL, 2015).

A principal manifestação clínica da fase aguda é a febre prolongada, constante e não muito elevada (de 37,5ºC a 38,5ºC), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais, com duração de até 12 semanas (PRATA, 1990). O principal estudo descritivo que contém a maior série de casos de doença de Chagas aguda (DCA) do Brasil revela que os principais sinais e sintomas da doença são: febre, cefaleia, mialgia, palidez, edema de membros inferiores e de face, dor abdominal, exantema do tipo macular e fugaz, hepatomegalia, nodulações dolorosas em membros inferiores, esplenomegalia, adenomegalia, diarreia e raramente icterícia (PINTO et al., 2008). A fase crônica apresenta a forma indeterminada ou assintomática, que se inicia após algumas semanas ou meses da fase aguda, caracterizados pela ausência de sintomas e achados clínicos em indivíduos cronicamente infectados, com sorologia positiva e/ou exames parasitológicos para T. cruzi, juntamente com eletrocardiograma (ECG) e exames radiológicos do coração, esôfago e cólon normais (DIAS, 1989). A fase crônica pode evoluir para complicações cardíacas, que normalmente resulta em miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva, correspondendo como a principal causa de morte na DC. Na forma digestiva que frequentemente evolui para megacólon ou megaesôfago e a forma cardiodigestiva que é associação dos comprometimentos cardíacos e digestivos (BRASIL, 2017). As estratégias mais eficazes para prevenir a DC consistem no controle dos vetores, na melhoria habitacional e na triagem sorológica rigorosa de doadores de sangue. No caso da Amazônia o cuidado higiênico na preparação de alimentos ingeridos in natura tem sido reforçado. Ainda há poucas soluções disponíveis para impedir a transmissão congênita. Entretanto, o diagnóstico precoce e tratamento específico dos indivíduos infectados são fortemente recomendados (BRASIL, 2010).

2 JUSTIFICATIVA

Há duas fases da DC identificadas por suas características clínicas essencialmente: fase aguda e crônica, apenas a fase aguda é considerada um agravo notificável compulsoriamente. Na fase crônica, a doença assume várias formas, incluindo a forma indeterminada de caráter não notificável, portanto é invisível para os sistemas de vigilância (DIAS et al., 2016). A DC é observada majoritariamente nas três primeiras décadas de vida, sendo que aproximadamente 40% desses indivíduos estão na faixa etária entre 20 e 40 anos (DIAS, 1982), período no qual esses indivíduos estão em fase produtiva (MACÊDO, 1997). Os fatores de risco para desenvolver a doença estão associados ao constante deslocamento de pessoas, à destruição do meio ambiente, às mudanças climáticas, ao aumento populacional desordenado em áreas urbanas e à precariedade de condições socioeconômicas como: moradia, educação, saneamento, renda, dentre outros (SCHMUNIS; YADON, 2010; DIAS, 2013; COURA; VIÑAS; JUNQUEIRA, 2014). Aliada ainda à mudança do perfil dos indivíduos infectados, devido ao aumento da expectativa de vida e das comorbidades associadas (MOLINA J.; MOLINA I., 2017). A maioria dos indivíduos com DC se encontra na forma crônica indeterminada, ou seja, são assintomáticos e com uma aparente ausência de morbidade (ROCHA; RIBEIRO; TEXEIRA, 2003, 2007). No Brasil em 2015, o número estimado de pessoas com infecção por T. cruzi na forma indeterminada variou de 856.197 a 2.014.580, tendo como referência uma população de 204.450.649 habitantes (DIAS et al., 2016). Embora a morte súbita seja rara na DC, pode ser a primeira manifestação da doença na forma indeterminada, conforme estudos na área endêmica clássica (RASSI JUNIOR; RASSI, S.; RASSI, A., 2001). Para a Amazônia brasileira, entretanto, pouco se têm descrito sobre as infecções assintomáticas, identificadas frequentemente em indivíduos soropositivos para DC triados em bancos de sangue (PRATA, 2001). A forma indeterminada, por ser inaparente (assintomática), tem sido pouco diagnosticada, exceto em exames de triagem de doadores de sangue, não apenas na Amazônia, mas em todo o Brasil. Para este grupo de pessoas relativamente

hígidas, mas portadoras de sorologia positiva para DC é fundamental redobrar os esforços para identificação e tratamento desses indivíduos, que ainda estão nos estágios iniciais da doença. Além da necessidade de conhecer o perfil dos portadores assintomáticos da DC, se faz necessário o desenvolvimento de um instrumento para avaliação dos fatores de risco, potencialmente relacionados com a transmissão da infecção silenciosa a ser utilizado como auxilio no entendimento da transmissão, com objetivos de fortalecer estratégias de controle da endemia para todas as formas de transmissão. Sobretudo, justifica-se a atenção clínica diagnóstica a ser oferecida a uma população potencialmente vulnerável a sequelas graves da doença, por desconhecerem o seu real estado de saúde, a partir do fomento às pesquisas clínicas de seguimento.

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Analisar o perfil epidemiológico de pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi na forma assintomática detectadas em triagem de doadores de sangue.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar fatores epidemiológicos associados à infecção assintomática por Trypanosoma cruzi em doadores de sangue com sorologia positiva. Desenhar um modelo primário de ficha de notificação para indivíduos infectados por Trypanosoma cruzi na forma assintomática com ênfase na provável transmissão. Propor um formulário de identificação de fatores associados à infecção assintomática por Trypanosoma cruzi em doadores de sangue positivos, como auxiliar na vigilância e controle de transmissão.

4 REFERENCIAL TEÓRICO

4.1 HISTÓRICO A doença de Chagas também denominada como Tripanossomíase Americana foi descrita pela primeira vez pelo médico infectologista Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas, pesquisador do Instituto Oswaldo Cruz. Em 1907, com o propósito de combater uma epidemia de malária, enfermidade que atingia os indivíduos que trabalhavam na construção da Ferrovia Central do Brasil, Carlos Chagas se mudou para a cidade de Lassance em Minas Gerais (CARNEIRO, 1963). Nesse período, Carlos Chagas estudou tanto os indivíduos do local, como também os animais da região. Devido sua expertise e dedicação identificou tripanossomas no aparelho digestivo de um inseto hematófago, conhecido popularmente como “barbeiro”. A partir dessa conquista, Chagas estudou o ciclo de evolução deste protozoário e os insetos que abrigavam esse flagelado (CARNEIRO, 1963; NEVES et al., 2005). Em agradecimento ao seu mentor Oswaldo Cruz, nominou o protozoário de Trypanosoma cruzi. Em 1909, após analisar o sangue de uma criança enferma de dois anos, Carlos Chagas encontrou o mesmo flagelado que estava pesquisando (CARNEIRO, 1963). Carlos Chagas não descreveu somente o protozoário, como os reservatórios destes, os vetores, o ciclo biológico, a patogenia da doença, o diagnóstico parasitológico por meio da gota espessa e as formas de tratamento (DIAS et al., 2000).

4.2 EPIDEMIOLOGIA Historicamente a DC está relacionada à pobreza e áreas rurais, ocorrendo essencialmente por via vetorial. Porém com o aumento da migração de pessoas do meio rural para os centros urbanos, culminou na propagação da doença, por meio da transmissão transfusional e congênita, principalmente em áreas urbanas (BOWMAN et al., 2008). A DC é endêmica em 21 países do continente latino americano. Estima-se que pelo menos 6 a 7 milhões de pessoas estejam infectadas pelo T. cruzi no mundo (WHO, 2015, 2015a). No Brasil, esses números aproximam-se de 4,6 milhões (IC 95%: 2,9-7,2 milhões) de infectados, e cerca de 70 milhões estão em risco de adquirir essa enfermidade (MARTINS et al., 2014).

Esta enfermidade é uma das principais causas de morbidade e mortalidade nas Américas, representada por uma elevada taxa de óbitos ao ano em relação a outras doenças emergentes (SILVEIRA, 2011). No Brasil, entre 1999 e 2007 foram registrados 53.930 óbitos, decorrente a DC (MARTINS et al., 2012). A maioria dos indivíduos infectados ou em risco de desenvolver a enfermidade vive em países latino-americanos (HOWARD et al., 2014). Segundo os dados da OMS (2015), em 21 países latinos, habitam cerca de 5.742.167 de pessoas com infecção chagásica, sendo que 3.581.423 (62,4%) são residentes dos Países do Cone Sul, principalmente a Argentina (1.505.235), o Brasil (1.156.821) e o México (876.458), seguidos da Bolívia (607.186). Entretanto, esse não é mais problema exclusivo de países latinos, pois casos de DC vêm sendo relatados no mundo todo, principalmente influenciado pelos mais de 400 mil imigrantes chagásicos, que vivem no continente Europeu e Norte americano (PINAZO et al., 2011). Em 1970, 18 estados brasileiros foram identificados como áreas endêmicas para DC (BRASIL, 2005). Nesse mesmo período houve uma alta prevalência de DC em centros urbanos, motivado pela falta de programas de controle, que resultou em 20.000 novas infecções por via transfusional. No período de 1980 a 1990 a transfusão de sangue foi o principal mecanismo de disseminação da DC nessas áreas (MARTINS et al., 2014). De 1975 a 1980 foi realizado no Brasil, o inquérito nacional entomológico e sorológico para infecção Chagásica. A partir dos resultados foi possível incentivar ações para o controle da DC, como o manejo de produtos químicos para o combate do vetor (COURA; DIAS, 2009). Essas medidas alteraram consequentemente o cenário epidemiológico do país, também, influenciado pelas modificações ambientais, tanto econômicas como sociais (SILVEIRA, 2011; BARBOSA et al., 2015). Em consequência dessas medidas de controle, em 2006, o Brasil recebeu uma certificação internacional elaborado pela Organização Pan-Americana da Saúde e pela OMS, devido o controle da transmissão da DC pelo vetor Triatoma infestans (T. infestans) (OPAS/OMS, 2006). Nos últimos anos a ocorrência de DCA vem crescendo, principalmente no Estado do Pará, com 75% de todos os casos no país e por 82% dos casos na região

Norte, graças à epidemiologia de transmissão ser mais eficaz e pela alta morbidade, principalmente em decorrência da transmissão por via oral (BRASIL, 2016). Segundo o perfil epidemiológico de 2000 a 2013, a transmissão por via oral (68,9%) foi a principal rota de transmissão do T. cruzi, seguida pela transmissão vetorial com 100 casos (6,4%), em especial na Amazônia Legal (BRASIL, 2015). Esta entidade clínica, DCA está devidamente inserida como doença de notificação compulsória, gerando estratégia de informação sistemática de reconhecimento de casos e ação de controle (BRASIL, 2016). Apenas no início dos anos 2000, que a DC foi tratada como um problema de saúde pública na Amazônia. Pesquisadores da America latina incentivados pela Organização Pan-Americana de Saúde promoveram ações internacionais para a prevenção da DC na Amazônia (Amazon Country Initiative- AMCHA). O objetivo desse encontro foi a construção das redes de cooperação política, científica, tecnológica e econômica, entre os nove países que fazem parte da Amazônia. Iniciativas fundamentais para encarar o desafio da DC na Amazônia (ROJAS et al., 2005; COURA; VIÑAS; JUNQUEIRA, 2014). Amazônia brasileira é considerada endêmica para DC humana. Porém, antes acreditava-se que único o ciclo existente era o enzoótico, que a infecção era mantida apenas entre mamíferos e triatomíneos silvestres da região (COURA; JUNQUEIRA, 2012). O estudo de Shaw et al. (1969) descreveu os 4 primeiros casos autóctones de transmissão do T. cruzi, provavelmente por via oral, em Belém do Pará, dando início as discussões sobre esta via. Após quase duas décadas do estudo de Shaw et al. (1969), houve um surto no estado da Paraíba de grande repercussão, com 26 casos agudos da DC, associado possivelmente com a ingestão de caldo de cana contaminado com secreções de marsupiais ou de triatomíneos infectados, que poderiam ter sido triturados durante o preparo do suco (YASUDA et al., 1991). As manifestações clínicas apresentadas na transmissão pela via oral são mais exuberantes, tanto na região norte, como em outras regiões onde esse tipo de transmissão ocorre (PRATA, 1990; VALENTE S.; VALENTE V.; FRAHIA NETO, 1999; PINTO et al., 2007).

4.2.1 Vigilância epidemiológica A vigilância epidemiológica é descrita como um conjunto de intervenções que proporcionam conhecimento, identificação ou prevenção de alterações nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com o intuito de recomendar e adotar ações de prevenção e controle de doenças e agravos (BRASIL, 2014). A vigilância epidemiológica na DC tem como principais propósitos: Identificar casos de DCA o mais cedo possível, executando ações de prevenção, evitando assim, novas ocorrências. Assim como, no estudo desses casos, com o propósito de detectar a forma de transmissão e juntamente adotar medidas adequadas de contenção da situação. Acompanhar a infecção chagásica na população humana, por meio inquéritos sorológicos periódicos e relatórios das triagens nos serviços de Hemoterapia. Supervisionar o cenário de morbidade e mortalidade. Manter sob controle a transmissão vetorial por T. infestans e sob vigilância outras espécies relevantes na transmissão humana da doença. Além de fazer parte de medidas de vigilância sanitária, ambiental, de vetores e reservatórios incorporada as ações de vigilância epidemiológica (BRASIL, 2017). Todos os casos agudos da DC necessitam ser notificados ao sistema de saúde, em um período de 24 horas, após a suspeição (Portaria SVS 5/2006). Na ocorrência de um caso agudo, o primeiro passo é solicitar à Vigilância Epidemiológica Municipal para executar medidas de controle no local onde possivelmente ocorreu infecção, conforme o meio de transmissão. Os casos de reativação da infecção ou crônicos não são notificados (BRASIL, 2007). Apesar dos esforços para o controle da DC, ainda há falhas em sua vigilância, principalmente na identificação e monitoramento dos casos suspeitos, aliado ao mau preenchimento das bases de dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2015). Ressalta-se a urgência em aprimoramento das medidas de vigilância em saúde no Sistema Único de Saúde (SUS), podendo ser otimizadas por meio de ações de educação permanente, monitoramento e avaliação, agregados às equipes de saúde (DIAS et al., 2016).

4.2.2 Definições de casos Um caso suspeito para DC na forma aguda consiste em febre persistente por mais de sete dias, com um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficiência cardíaca), manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña, chagoma de inoculação, ou ter tido contato com triatomíneos, ou que tenha recebido sangue/órgãos transplantados, ou que tenha ingerido alimento suspeito de contaminação por T. cruzi ou que seja recém-nascido de mãe chagásica (BRASIL, 2016; DIAS et al., 2016). Para os casos confirmados de DCA utilizam-se dois critérios laboratoriais: O exame parasitológico que detecta o parasito na circulação sanguínea periférica, por meio de método parasitológico direto, com ou sem identificação de qualquer sinal ou sintoma; O critério sorológico pode seguir três interpretações: sorologia positiva com anticorpos da classe Imunoglobulina M (IgM) anti-T. cruzi com manifestações clínicas e achados epidemiológicos sugestivos de DCA; ou sorologia positiva com anticorpos da classe Imunoglobulina G (IgG) anti-T. cruzi por imunofluorescência indireta- IFI, com mudança na concentração de IgG em pelo menos três títulos, em um período mínimo de 21 dias, em amostras pareadas; ou soroconversão em amostras pareadas com tempo mínimo de 21 dias, em qualquer método diagnóstico (BRASIL, 2016). Há também o critério clínico-epidemiológico que faz uso de exames parasitológicos e sorológicos previamente negativos em indivíduos com febre e quadro clínico sugestivo de DCA, além de vínculo com casos confirmados de DCA, durante surto por transmissão oral, ou a presença de chagoma de inoculação, ou sinal de Romaña, ou miocardiopatia aguda após exposição a triatomíneos (BRASIL, 2016). Casos descartados consistem em: caso suspeito, porém com resultado dos exames laboratoriais negativos ou não reagentes, ou diagnóstico confirmado de outra doença (BRASIL, 2007).

4.2.3 Ciclo do Trypanosoma cruzi O Trypanosoma cruzi é um protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae, sua estrutura corporal é alongada e dispõe de uma membrana ondulante, que facilita o deslocamento pela circulação sanguínea. Este apresenta um ciclo biológico bifásico, contendo quatro formas celulares, que se alternam entre o hospedeiro intermediário (triatomíneos) e os hospedeiros definitivos (mamíferos) (TYLER; ENGMAN, 2001; PEREIRA et al., 2009). Durante o ciclo de vida do parasita há quatro estágios de diferenciação: a epimastigogênese e metaciclogênese que ocorrem no interior do intestino do vetor, amastigogênese e tripomastigogênese nas células dos hospedeiros vertebrados (CONTRERAS et al., 2006). O ciclo do T. cruzi no homem se inicia com a liberação de tripomastigotas nas fezes do inseto vetor, os quais penetram no organismo por meio de mucosas ou soluções de continuidade, causada pelo ato de coçadura ou pela lesão da picada do vetor (TYLER; ENGMAN, 2001). A forma tripomastigota apresenta um flagelo, que não se divide na circulação sanguínea, esta realiza a invasão do sistema fagocitário mononuclear, eliminando o seu flagelo e, diferenciando-se em forma amastigota dentro da célula alvo. Nessa fase as formas amastigotas não possuem flagelo e se multiplicam em várias células, de preferência as de origem mesenquimatosa, proliferando por divisão binária no citoplasma celular, formando um pseudocisto. Quando a célula infectada se encontra repleta de formas amastigotas, as mesmas se transformam novamente em tripomastigotas. Posteriormente essa célula se rompe, liberando as formas tripomastigotas na circulação sanguínea e linfática, atingindo novas células alvo (TYLER; ENGMAN, 2001; MOLINA J.; MOLINA I., 2017). O ciclo biológico do T. cruzi no vetor se inicia durante o repasto sanguíneo de hospedeiros infectados. O inseto ingere tripomastigotas que irão se armazenar no tubo digestivo, local onde ocorrerá a diferenciação em epimastigota e replicação. Em torno de cinco dias, os epimastigotas se alojam na parte final do tubo digestivo do inseto, diferenciando-se novamente em tripomastigotas (CONTRERAS et al., 2006).

4.2.4 Formas de transmissão Ultimamente a principal via de transmissão da DC tem ocorrido pela ingestão de alimentos e líquidos contaminados com as formas infectantes do T. cruzi, seguido da transmissão pelos insetos triatomíneos (DIAS et al., 2016). Entretanto há outras formas de transmissão como por transfusão de sangue, transplantes de órgãos, transmissão acidental em hospitais e laboratórios de pesquisa, transmissão vertical (congênita) e sexual (YOSHIDA; CORTEZ, 2008; RAIMUNDO et al., 2009; STAQUICINI et al., 2010).

4.2.4.1 Transmissão oral No ciclo enzoótico o T. cruzi circula entre os reservatórios pela via oral. Os insetos se alimentam do sangue de animais infectados, estes, por sua vez são insetívoros e comem os insetos, mantendo o ciclo natural primário da doença (COURA et al., 2002). A transmissão pela via oral é considerada a via de maior relevância em surtos de DC no Brasil. Este mecanismo de infecção também ocorre pelo consumo de alimentos contaminados com triatomíneos infectados e ou pelas fezes destes insetos; ingestão de carne de caça crua ou mal cozida de animais silvestres infectados; alimentos contaminados com secreções das glândulas de cheiro de marsupiais e pelo leite materno de mães chagásicas (OPS, 2006; VALENTE et al., 2009; BELTRÃO et al., 2009; PEREIRA et al., 2009; NOYA et al., 2015). Nos últimos anos, o número de surtos de DC por transmissão oral, no Brasil e em outros países da América do Sul têm registrado um aumento no número de ocorrências (BARROS et al., 2009; PINTO et al., 2009a). No período entre 2000 e 2010, a infecção por contaminação oral foi responsável por 70% dos casos agudo no Brasil (YASUDA; CARVALHO, 2012). Com o controle da transmissão vetorial pelo vetor domiciliado, T. infestans, a transmissão oral ganhou destaque no cenário epidemiológico, especialmente na região Amazônica (DIAS et al., 2016). Desde os primeiros casos identificados DCA em Belém-Pará, provavelmente por transmissão oral (SHAW et al., 1969). Somente no estudo de Pinto et al. (2008), foram descritos 233 casos de DCA, dos quais a transmissão oral representou 78,5% (183/233) dos casos, nos estados do Amapá, Maranhão e Pará. Dados do Ministério da Saúde reforçam esses achados, no período entre 2005 a 2013, foram identificados 112 surtos de DC por

transmissão oral, concentrados na região Amazônica, totalizando 35 municípios. A maior parcela desses surtos ocorreu no estado do Pará (75,9%), seguido do Amapá (12,5%) e Amazonas (4,5%) (BRASIL, 2015). Países da América do Sul, como Venezuela, Colômbia, Guiana Francesa, Bolívia, Argentina e Equador também documentaram surtos de DCA, associados com a ingestão de alimentos contaminados com T. cruzi (TOSO et al., 2011; SANGENIS et al., 2016). Na Venezuela, por exemplo, já foi registrado dois dos maiores surtos de DCA por transmissão oral, com 103 e 88 indivíduos infectados respectivamente (NOYA et al., 2010; NOYA et al., 2016). Os surtos por contaminação oral da DC normalmente são caracterizados como familiar ou multifamiliares. O provável veículo de contaminação está associado ao consumo de alimentos contaminados, com destaque para o açaí, bacaba, caldo de cana e palmito de babaçu (XAVIER et al., 2014; BRASIL, 2015).

4.2.4.2 Transmissão transfusional A possibilidade de transmissão da DC por via transfusional foi sugerida pelo pesquisador Salvador Mazza, na década 30 e confirmada nos anos 50 (MAZZA et al., 1936; DIAS, 2006a). Os primeiros doadores com infecção chagásica no Brasil foram identificados por Pellegrino (1949) e os primeiros casos da DC em brasileiros por transfusão de sangue foi documentado por Freitas et al. (1952). A transmissão transfusional foi uma das vias mais relevantes de propagação do T. cruzi na América Latina, principalmente em países industrializados que não testam o sangue para detectar o T. cruzi. Influenciado provavelmente pelo deslocamento de indivíduos de áreas rurais endêmicas para os centros urbanos (SOUZA; SILVA, 2011). No Brasil, na década de 80 a 2000, houve uma grande mobilização das autoridades da área da saúde para a eliminação da transmissão transfusional e do principal inseto vetor. O efeito dessas ações culminou no controle do T. infestans peri e intradomicílio, por meio do uso de inseticidas, melhoria habitacionais, ações de educação sanitária e adesão aos testes de triagem para os doadores de sangue (COURA; DIAS, 2009). A forma parasitária da DC é extremamente resistente, podendo suportar temperaturas muito baixas (4°C a -80°C), permanecendo viável por duas a três

semanas, durante o processo de armazenamento de bolsas de sangue, podendo ser transmitido por todos os elementos do sangue (WENDEL, 2010). Principalmente pelas plaquetas, pois se encontra a maior concentração da carga parasitária (CANCINO et al., 2015). A infecção por rota transfusional depende de vários fatores, como a quantidade de sangue transfundido, o tipo de cepa parasitária, presença do parasita na circulação sanguínea no momento da doação, estado imunológico do receptor e a sensibilidade dos testes sorológicos durante a triagem (WENDEL NETO, 2010). Segundo o estudo de Castro (2009), poucos indivíduos que se infectam por meio de transfusão de sangue desenvolvem as formas clínicas mais graves da doença de Chagas. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA (2017), no período de 2013 a 2015, a taxa de inaptidão sorológica para DC variou de 0,35% a 0,19%. Os serviços de hemoterapia enfrentam certas dificuldades, como os baixos índices de doações, o descarte indevido de bolsas de sangue, além das despesas com liberação de bolsas de sangue (FURUCHO, 2006).

4.2.4.3 Transmissão vetorial A transmissão clássica da DC, também conhecida como transmissão vetorial ocorre pelo contato das fezes do inseto vetor (triatomíneos) contaminado. Estes insetos defecam durante o repasto sanguíneo ou após a sucção do sangue, expelindo as formas infectantes do parasito em suas fezes. Essas formas podem penetrar tanto pelo orifício da picada, quanto por mucosas (olhos, nariz ou boca) ou por ferimentos na pele (GALVÃO, 2014). Os triatomíneos são os vetores da DC, popularmente conhecidos como barbeiro, bicudo, chupança, furão e outros, o nome varia de acordo com o local onde são encontrados. Estes pertencem à subfamília de insetos da família Reduviidae, e são caracterizados como hemípteros e hematófagos (GALVÃO, 2014). Estes insetos são conhecidos desde o século XVI. O primeiro triatomíneo (Triatoma rubrofasciata) foi identificado por De Geer, em 1773 (LENT; WIGODZINSKY, 1979). Entretanto, a relação de infecção entre os triatomíneos, animais selvagens e seres humanos com T. cruzi foi descrita somente pelo pesquisador Carlos Chagas (COURA, 2015).

Todas as ordens de mamíferos já foram identificadas com infecção natural pelo T. cruzi, exceto os marinhos e fluviais (YEO et al., 2003; ROQUE; JASEN, 2014). Atualmente, há 140 espécies de vetores identificados. No Brasil, as principais espécies encontradas são: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata, Triatoma vitticeps, Triatoma sordida, dentre outros. Essa variedade de vetores, capazes de disseminar a DC impossibilita a erradicação da doença através da eliminação dos vetores (SILVEIRA; DIAS, 2011).

4.2.4.4 Transmissão vertical (congênita) A transmissão congênita é caracterizada pela passagem da infecção chagásica de mulheres infectadas ao feto, no período intrauterino ou durante o parto. Esta forma de transmissão se tornou uma preocupação na saúde pública do Brasil e em outros países da América do sul, pois ainda não há intervenções sistemáticas de prevenção deste modo de transmissão no país (DIAS et al., 2016). Há evidências que a transmissão vertical se tornou emergente no Brasil, como demonstrado no estudo de Pinto et al. (2011), que descreveu o primeiro caso de DC congênita autóctone na Amazônia, devido uma infecção materna aguda, durante um surto familiar de transmissão oral. Segundo Howard et al. (2014), estima- se que o risco global de infecção vertical por T. cruzi é de 5%, podendo variar de 0 a 28,6%. Sendo que há aproximadamente, 1.124.930 mulheres no período fértil com infecção chagásica na América Latina (BRASIL, 2015). O êxodo de mulheres em idade reprodutiva para países não endêmicos para DC é uma das causas para propagação da DC no mundo, por meio da transmissão congênita (MARTINS et al., 2014a). Desse modo, a transmissão congênita se tornou um agravo de saúde pública em países não endêmico como, a Espanha, EUA, Suécia, Suíça e Japão (JACKSON et al., 2009; CDC, 2012; MERINO et al., 2013; IMAI et al., 2014). Entre 60 e 90% das infecções congênitas não apresentam sintomas, dificultando a identificação da mesma, pois não há um padrão clínico definido em casos sintomáticos. Esta infecção pode ser influenciada pelo momento da infecção, resposta imunológica do indivíduo e pela virulência do parasita (FUMADÓ et al., 2014).

A infecção chagásica na gestação pode levar sequelas graves ao feto, como morte fetal e neonatal, atraso no desenvolvimento intrauterino, prematuridade, baixo peso ao nascer, dentre outras. A transmissão pode ser repetida em cada gravidez e durante todo o período fértil da vida de uma mulher (TEIXERA et al., 2011). Em áreas endêmicas para DC o ideal seria a aplicação de testes de triagem em todas as mulheres grávidas na primeira consulta do pré-natal (BRASIL, 2005). A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza também a triagem para gestantes que receberam sangue por transfusões ocorridas em áreas endêmicas ou que tenham nascido nestas áreas (DIAS et al., 2016).

4.2.4.5 Transmissão sexual A possibilidade de transmissão da DC por meio de relações sexuais tem sido discutida desde 1909, por Carlos Chagas. O T. cruzi, agente etiológico da DC, possui habilidade de infectar qualquer tipo de célula, inclusive tecidos de reprodução (MARTIN et al., 2015). Vianna (1911) foi pioneiro em relatar a infecção chagásica no sistema reprodutor masculino. Há fortes evidencias que essa enfermidade pode ser transmitida durante a fase aguda da infecção (MARTIN et al., 2015). Em análises histológicas foi observada a presença do parasita em diversos tecidos do sistema urogenital masculino e feminino: como nos tubos seminíferos, epidídimo, ducto deferente, vagina, útero, trompas de falópio, clitóris, células Leydig, pênis, túnica albugínea, vasos deferentes, vesículas seminais e próstata (CARVALHO et al., 2009).

4.3 FASES CLÍNICAS

4.3.1 Fase aguda A DC apresenta duas fases clínicas: aguda e crônica, que pode ser classificada em indeterminada, cardíaca, digestiva e cardiodigestiva (mista). Após o período de incubação de 1-2 semanas e 3-22 dias na transmissão vetorial e oral respectivamente, inicia-se a fase aguda (MOLINA J.; MOLINA I., 2017). Essa fase é dificilmente identificada na área endêmica clássica, pois a maioria dos casos são inaparente. Entretanto, na Amazônia, 90% dos casos são sob forma aguda com sinais e sintomas exuberantes, caracterizados principalmente com síndrome febril

prolongada (VALENTE S.; VALENTE V.; PINTO, 2006; PINTO et al., 2008; PINTO et al., 2009; BRASIL, 2015). Na fase aguda praticamente todos os tecidos e células estão infectados pelo parasita. Os mecanismos fisiopatológicos dessa fase são caracterizados por um processo inflamatório intenso e focal, aliado a formação de anticorpos e ativação do mecanismo imunológico inato (células exterminadoras naturais e macrófagos), produzido por citocinas pró-inflamatórias (Th1), como fator de necrose tumoral α (TNF- α) e interferon γ, citocinas responsáveis pela apoptose celular (YASUDA; CARVALHO, 2012). No período agudo há o predomínio de células mononucleares e formação de granulomas, principalmente no músculo cardíaco. Em alguns casos, pode ocorrer o aumento dos gânglios linfáticos, fígado e baço, aliado a miocardite difusa aguda, com edema intersticial, hipertrofia das fibras do miocárdio e dilatação das cavidades cardíacas. A destruição dos neurônios cardíacos e plexos mioentéricos se iniciam na fase aguda e prosseguem na fase crônica da doença (ANDRADE et al., 2006). Os sinais e sintomas relatados nessa fase incluem febre na maioria dos casos; sudorese intensa; dores musculares; vômitos; diarreia; chagoma (reação inflamatória no local da entrada do parasita), edema em pálpebra unilateral, quando porta de entrada é a conjuntiva, o sinal de romanã; linfadenopatia; hepatoesplenomegalia e, eventualmente, erupções cutâneas (esquizotenóides). Essa fase dura entorno de quatro a oito semanas, e o nível de parasitas circulantes diminui consideravelmente, a partir de 90 dias. A fase aguda grave ocorre em 1 a 5% dos pacientes, conforme descrição de áreas de transmissão clássica vetorial e em maior frequência na inusitada epidemiologia mais recente da Amazônia brasileira. Esta fase inclui manifestações como: miocardite aguda, derrame pericárdico e meningoencefalite (LARANJA et al., 1956; PINTO et al., 2004; PINTO et al., 2008).

4.3.2 Fase crônica Após a fase aguda aparente ou assintomática, inicia-se a fase crônica a qual apresenta quatro formas: indeterminada, cardíaca, digestiva e cardiodigestiva ou mista. Caracteriza-se pela redução da parasitemia com aumento gradativo de anticorpos IgG anti-T. cruzi (BRASIL, 2016).

4.3.2.1 Forma indeterminada A palavra “indeterminada” foi incorporada por Carlos Chagas em 1916. Segundo a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (1985), essa forma crônica é caracterizada por indivíduos com sorologia positiva para infecção por T. cruzi, com ausência de sinais e sintomas clínicos de comprometimento cardíaco e digestivo, e radiografia (contrastado do esôfago e cólon) e eletrocardiografia dentro dos valores de normalidades. Entretanto, com o avanço tecnológico constante, os métodos diagnósticos se tornaram mais sensíveis tais como, Ressonância Magnética, Ecocardiografia e Manometria Esofágica, permitindo analisar anormalidades cardíacas e digestivas incipientes em pacientes com DC crônica indeterminada (ANDRADE, 2005). Estudos verificaram alterações focais e discretas no miocárdio (infiltrados inflamatórios) de indivíduos com DC crônica indeterminada, a partir de biópsia endomiocárdica (LOPES et al., 1981; MADY et al., 1981). Barreto et al. (1986), com intuito de analisar as diferentes fases de evolução da miocardite em condições clínicas distintas da DC na fase crônica, observaram presença de infiltrados inflamatórios, processos degenerativos das fibras miocárdicas, edema intersticial e fibrose em indivíduos assintomáticos. Sabino et al. (2013), em uma coorte retrospectiva de 10 anos, também verificaram fortes evidências para miocardite moderada, com uma taxa de progressão 1,85% ao ano, em doadores de sangue com sorologia positiva para T. cruzi, sem comprometimento cardíaco no início do estudo. Os processos inflamatórios que atingem o tecido cardíaco durante a forma indeterminada da DC apresentam um ciclo evolutivo, autolimitado e equilibrado pelo surgimento e desaparecimento de lesões, que favorece a sobrevida do parasita. As células inflamatórias se depositam no tecido intersticial, lavando a fibrose do tecido. Após um período, essas células são eliminadas por apoptose, ao mesmo tempo em que o excesso de matriz celular é degradada e automaticamente reabsorvido. Esses dados podem servir como base para esclarecer a fase de ausência de sinais e sintomas aparentes (ANDRADE et al.,1997). Outros achados significantes encontrados na forma indeterminada foram alterações na fase diastólica, com desordem do tempo de desaceleração da onda "E" do fluxo mitral e no tempo de relaxamento isovolumétrico (BARROS et al., 2001).

Em estudos experimentais com modelo canino infectados por T. cruzi e sem alterações no eletrocardiograma clássico, verificou-se posteriormente à fase aguda, a presença de cicatrizes fibróticas nos nódulos atrioventricular, sino atrial e no feixe de His. Contudo, a fisiopatologia da DC na forma indeterminada ainda não foi totalmente elucidada. Sabe-se que o fator crucial nessa fase é a resposta imunológica ou o equilíbrio entre citocinas antiinflamatórias e inflamatórias. Ainda é desconhecido se as alterações focais encontradas no músculo cardíaco são acumulativas, e com a evolução da doença esses comprometimentos se tornariam difusos (MENGEL; ROSSI, 1992). A forma crônica indeterminada é considerada a mais frequente e relevante (ANDRADE, 2005; SUMAN et al., 2017). De acordo com Dias (1989), em áreas endêmicas 2-5% dos pacientes evoluem a cada ano a partir da forma indeterminada para outras formas clínicas da doença.

4.3.2.2 Forma cardíaca Enquanto a maioria dos indivíduos chagásicos permanece na forma inaparente da DC, cerca de 20-40% evoluem para as formas mais grave da doença, caracterizando a fase crônica sintomática, em um intervalo de tempo de 10-30 anos, após a infecção aguda. As principais manifestações dessa fase incluem problemas cardíacos (cardiomiopatia), gastrointestinais (megacólon e megaesôfago) e neurológicos (RASSI JUNIOR; RASSI A.; MARIN NETO, 2009; MOLINA J.; MOLINA I., 2017). A cardiomiopatia é a condição clínica mais frequente da fase crônica sintomática, aproximadamente, 20% dos pacientes com infecção chagásica desenvolvem problemas cardíacos (BESTETTI, 2016). Estimativas recentes revelam que nos próximos cincos anos, em torno de 200,000 indivíduos com DC irão a óbito, decorrentes distúrbios cardíacos e suas complicações (PECOUL et al., 2016). Sugere-se o mecanismo fisiopatológico desta condição inclui respostas autoimunes, representados por interações cruzadas entre o antígeno do hospedeiro e anticorpo e antígeno do parasita (BONNEY; ENGMAN, 2008). O principal determinante para o desenvolvimento da forma sintomática da DC é a reação

inflamatória nos tecidos, seguido da virulência da cepa do protozoário e a reação do organismo (BURGOS et al., 2010). O quadro clínico inicial da fase crônica sintomática consiste em: anormalidades na contração do ventrículo esquerdo e bloqueio do fascículo anterior esquerdo e ramo direito. As manifestações tardias incluem: disritmia ventricular (distúrbios no nodo sinusal, provocando bradicardia severa ou taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada); bloqueios atrioventriculares graves; acidente vascular encefálico; miocardiopatia dilatada progressiva com insuficiência cardíaca congestiva; aneurismas apicais (principalmente no ventrículo esquerdo); tromboembolismo; aneurisma e morte súbita (RASSI; LITTLE, 2000).

4.3.2.3 Forma digestiva e cardiodigestiva Os distúrbios gastrointestinais ocorrem em menor proporção quando comparada com os comprometimentos cardíacos, em torno de um terço da população chagásica. Esta entidade clínica envolve os seguintes sintomas: disfagia que é a dificuldade na deglutição de alimentos e ou líquidos; odinofagia (dor durante a passagem do alimento pelo esôfago); refluxo gastroesofágico, caracterizado por um fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes; perda de peso; tosse, entre outros (OLIVEIRA et al., 1998; MORAES FILHO et al., 2002). Contudo, os transtornos digestivos mais relevantes incluem o megaesôfago e megacólon. O megaesôfago consiste no aumento patológico do esôfago, afetando consequentemente o controle motor da musculatura desse órgão, provocado pela perda quantitativa dos plexos intramurais (NETO et al., 2005). Além que essa síndrome está associada com um elevado risco para o desenvolvimento de carcinoma esofágico (OLIVEIRA et al., 1998). O megacólon é caracterizado por um crescimento anormal do intestino grosso, ocasionado também por alterações neurológicas, pela destruição irreversível de células ganglionares periféricas do sistema nervoso autonômico e ou central no período da infecção aguda (SANTOS JÚNIOR, 2002). As principais complicações envolvem: constipação persistente que acarreta em isquemia por fecaloma. Esta afecção apesar de ser difusa atinge, sobretudo, o reto e sigmóide (NAHAS et al., 2006). A associação de anomalias cardíacas e gastrointestinais é incomum,

compreendendo de 5 a 20% dos indivíduos com miocardiopatia (MOLINA J.; MOLINA I., 2017).

4.4 DIAGNÓSTICO Diante de uma suspeita clínica de infecção por T. cruzi é indispensável realizar o diagnóstico etiológico para DC, tanto na fase aguda como na fase crônica. Para esse diagnóstico é necessário exames laboratoriais, que serão empregados de acordo com fase que o indivíduo se encontra (DIAS et al., 2016). Na fase aguda há uma alta concentração de parasitas e imunoglobulinas específicas anti-T. cruzi da classe IgM na circulação sanguínea. Durante esse período é fundamental o uso de exames parasitológicos direto, considerado “padrão ouro”, entre eles: - A pesquisa a fresco de tripanossomatídeos que é uma técnica que possui maior sensibilidade que o método de esfregaço corado. A condição desejável para a coleta das amostras é em indivíduos apresentando febre e no máximo 30 dias do início das manifestações clínicas; - Os métodos de concentração (Strout, microhematócrito ou creme leucocitário) são considerados técnicas com elevada sensibilidade. Método indicado no caso da pesquisa a fresco for negativa. Estes testes são indicados quando o indivíduo apresentar a sintomatologia há mais de 30 dias; - E o método de lâmina corada de gota espessa ou esfregaço que é muito utilizado na Amazônia Legal, devido disponibilidade nas ações de diagnóstico da malária. Entretanto, apresenta uma sensibilidade reduzida aos métodos anteriores (BRASIL, 2013). No caso de resultados negativos na primeira amostra é preciso realizar novas coletas até a confirmação diagnóstica e/ou ausência dos sintomas agudos ou confirmação de outra enfermidade (BRASIL, 2013). Os exames sorológicos como a hemaglutinação indireta (HAI), imunofluorescência indireta (IFI) e o método imunoenzimático (Enzyme Linked Immunosorbent Assay- ELISA), não são os testes mais adequados para o diagnóstico na fase aguda. Todavia, são testes úteis, mas não específicos e indicados quando a pesquisa direta for negativa e a suspeita clínica persistir (BRASIL, 2013).

A fase crônica é caracterizada por baixa parasitemia e elevados títulos de imunoglobulinas específicas contra antígenos do T. cruzi. Nesse período, recomendam-se exames sorológicos. Estes apresentam uma alta sensibilidade, sendo essencial na triagem de doadores de sangue, entre eles: - Imunofluorescência indireta que é o padrão ouro e um método altamente sensível. Esta técnica consiste na reação de antígenos fixos em lâminas de microscópio. Os anticorpos do soro de pacientes são dispostos sobre uma lâmina com antígenos de T. cruzi. Os anticorpos anti-T. cruzi são revelados com a utilização de anticorpos anti-imunoglobulina humana, conjugados com substância fluorescente. A presença de fluorescência revela a presença de anticorpo para infecção chagásica (ALMEIDA; SANTILIANO, 2012; BRASIL, 2013). - O método imunoenzimático é caracterizado por identificar anticorpos contra o parasita, por meio do uso de um segundo anticorpo, conjugados a enzimas, que em presença de substratos específicos geram produtos coloridos. A leitura desses resultados é realizada espectrofotometricamente (CAVALCANTE; LORENA; GOMES, 2008) - A hemaglutinação indireta é uma técnica com sensibilidade superior a 90%, podendo ser aplicada para triagem e auxiliaria no diagnóstico de fase aguda e crônica. Este teste baseia-se na aglutinação de hemácias, revestidas por antígenos citoplasmáticos de T. cruzi, em amostra de soro que apresentem anticorpos para este protozoário (FUCHS et al., 1980). Isto é, na presença de anticorpos do parasita ocorrem ligações entre as hemácias, interagindo com os antígenos na sua superfície ocorrendo a lise das hemácias (NEVES et al., 2005). Preconiza-se aplicação de dois testes sorológicos diferentes, um com alta sensibilidade e o outro com especificidade elevada, para evitar falha diagnóstica com falsos positivos e falsos negativos. Desde que a IFI, o padrão ouro, seja um dos testes (BRASIL, 2013; DIAS et al., 2016). Os métodos parasitológicos indiretos como xenodiagnóstico e hemocultura apresentam baixa capacidade de detectar a infecção por T. cruzi, devido à reduzida parasitemia nessa fase. Um resultado negativo não descarta a possibilidade da infecção, contudo um resultado positivo tem valor diagnóstico absoluto (BRASIL, 2013).

O diagnóstico molecular para infecção chagásica, por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR), ainda é de utilização exclusiva de centros de pesquisas em caráter experimental, devido não ter protocolos definidos e procedimentos operacionais padronizados (BRASIL, 2013).

4.5 TRATAMENTO Há duas formas de tratamento medicamento para a DC: o específico com drogas tripanosomicidas e o sintomático com a utilização de cardiotônicos e antiarrítmicos para tratar sequelas cardíacas (MARQUES e al., 2003). Atualmente, os dois medicamentos autorizados para o tratamento específico da DC são: o benznidazol e o nifurtimox (FRANCISCO et al., 2017). Sendo que o benznidazol não é comercializado, mas distribuído gratuitamente no Brasil. Essas drogas têm sido utilizadas por aproximadamente cinquenta anos, mesmo com evidências de falhas na segurança e eficácia. Além do longo período de administração desses medicamentos, por volta de 60-90 dias (MORILLO et al., 2017). O benznidazol é a droga de primeira escolha para tratamento específico na DC. Porém, no caso de reações adversas a esse medicamento, recomenda-se a administração do nifurtimox, que ainda não é distribuído no Brasil (BRASIL, 2007). Foi incorporado como conduta terapêutica em 1971, e combate tanto as formas tripomastigotas e amastigotas. A dose aconselhada ao dia é de 5 mg/kg para adultos, 5-10 mg/kg para crianças e 10 mg/kg para lactantes, durante 60 dias (BERN et al., 2007). Os efeitos adversos relacionados ao uso do benznidazol incluem principalmente problemas dermatológicos como erupções cutâneas, podendo evoluir para dermatite esfoliativa. No caso de dermatite severa ou dermatite acompanhada de febre e linfadenopatia é necessário suspender a medicação. Outras reações relatadas envolvem: anorexia, náuseas e/ou vômito, insônia e disgeusia (diminuição ou distorção da capacidade sensitiva do paladar), neuropatia periférica, dentre outros (BERN et al., 2007). O nifurtimox foi introduzido como tratamento em 1965. Este fármaco também atua contra as formas tripomastigotas e amastigotas do parasita (COURA; CASTRO, 2002). Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados aos distúrbios

gastrointestinais, tais como anorexia, náuseas, vômitos e dor abdominal e distúrbios neurológicos (irritabilidade, insônia, desorientação e tremores). Há reações graves como parestesia, polineuropatia e neurite periférica, porém são menos frequente (BERN et al., 2007). O tratamento específico é indicado na maioria dos casos agudos e congênitos da DC, com grau de eficácia em torno de 60% e 95%, respectivamente. Está terapia também pode ser aplicada na reativação da infecção e no início da fase crônica, normalmente em pessoas menores 15 anos, com eficiência de 50% a 60% (BRASIL, 2007). Há controvérsias na efetividade desses medicamentos durante a fase crônica da DC em casos de cardiomiopatia leve a moderada (BERN, 2011; VIOTTI et al., 2014; URBINA, 2015). No entanto, recomenda-se medicar todos os sujeitos com idade entre 19 e 50, que encontram-se nessas fases (VIOTTI et al., 2006; BERN et al., 2007).

5 MATERIAL E MÉTODOS

5.1 DESENHO DO ESTUDO Estudo epidemiológico transversal.

5.2 ASPECTOS ÉTICOS Esta pesquisa foi realizada de acordo com as diretrizes e normas da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Instituto Evandro Chagas (IEC), sob o registro nº 2.038.717 e CAAE: 64251517.7.0000.0019 (ANEXO I). Todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO II).

5.3 LOCAL DO ESTUDO Este estudo foi realizado no setor de desenvolvimento de protocolos clínicos- Serviço de Atendimento Médico Unificado, no Instituto Evandro Chagas (SOAMU/IEC). Este serviço é especializado em atenção médica-diagnóstica para portadores suspeitos de doenças de etiologia infecciosa e parasitária, recebendo indivíduos suspeitos provenientes de todos os estados do Brasil, principalmente da região Amazônica (PINTO; MATOS; RAMOS, 2016). O SOAMU, desde 2010, desenvolve assistência diagnóstica para pessoas provenientes da Fundação Centro de Hemoterapia e Hematologia do Pará (HEMOPA), unidade Belém, os quais tiveram resultado positivo para doença de Chagas, por método de quimiluminescência ou ELISA.

5.4 CASUÍSTICA A população desse estudo foi constituída por indivíduos atendidos no SOAMU/IEC, portadores de infecção chagásica e caracterizados na fase crônica assintomática. Estes são procedentes das demandas de triagem de doador de sangue do HEMOPA, os quais tiveram resultados sorológicos positivos ou duvidosos de DC. No período entre 2012 e dezembro de 2017 foram atendidos no SOAMU/IEC, 59 indivíduos procedentes de demanda de doadores descartados do HEMOPA, que foram diagnosticados por sorologia convencional pelo Laboratório de Doença de Chagas da Seção de Parasitologia do IEC (SAPAR/IEC). A partir desse universo

amostral, estes indivíduos, uma vez confirmados como sorologicamente positivos no SOAMU/IEC foram incluídos e convidados a participar da pesquisa. Todos esses indivíduos têm indicação de tratamento específico, conforme preconizado pelos sistemas vigentes de controle de DC do Brasil (DIAS et al., 2016). Estes foram devidamente encaminhadas para avaliação clínica assistencial e intervenção medicamentosa adequada e incluídos em protocolos de acompanhamento já designados para os mesmos.

5.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

5.5.1 Critérios de Inclusão - Indivíduos procedentes das demandas de triagem de doadores de sangue do HEMOPA, com o diagnóstico sorológico positivo para infecção por T. cruzi, portadores da forma crônica assintomática da DC, enquadrados ou não no critério para doença de Chagas na forma crônica indeterminada. - Indivíduos de ambos os sexos; - Faixa etária de 18 a 69 anos.

5.5.2 Critérios de Exclusão Pessoas identificadas como sendo portadoras de doença de Chagas aguda ou na fase crônica sintomática (cardiopatia, esofagopatia e/ou colopatia).

5.6 PROCEDIMENTOS DO ESTUDO

5.6.1 Acolhimento e seguimento dos pacientes encaminhados do HEMOPA A primeira etapa do acolhimento dos doadores de sangue no SOAMU/IEC consiste no cadastro no Sistema de Gestão da Assistência de Saúde do Sistema Único de Saúde (GSUS). Em seguida, o indivíduo é atendido pela equipe médica, que realiza a avaliação clínica epidemiológica e exames são solicitados para confirmação ou não da infecção. Posteriormente, a aquisição desses exames é cadastrada no Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL), sistema que acompanha as rotinas e etapas para realização de exames laboratoriais. Após o acolhimento o indivíduo é encaminhado para a sala de coleta, onde são coletadas amostra de sangue (5 ml) por meio de punção venosa. Todo o procedimento de coleta é feito com material descartável. Por fim, esse material é

enviado para análise no laboratório de doença de Chagas da Seção de Parasitologia do IEC (Lab Chagas- SAPAR/IEC) Após 10 a 15 dias o indivíduo retorna ao serviço para um segundo atendimento médico e recebe os resultados dos exames laboratoriais. No caso da confirmação de infecção chagásica é realizada avaliação médica detalhada e iniciado o tratamento medicamentoso específico. São solicitados novamente os exames de IFI e HAI para o acompanhamento dos títulos sorológicos. Estes pacientes Invariavelmente são submetidos a exames eletrocardiográficos e ecocardiográficos para avaliação de comprometimento cardíaco, os quais não fazem parte dos resultados de análise deste trabalho. Recomenda-se que estes retornem ao serviço, semestralmente ou a critério médico, uma vez ao ano para acompanhamento clínico.

5.6.2 Procedimentos laboratoriais (diagnóstico sorológico de confirmação) Os testes sorológicos de diagnóstico confirmatório foram realizados em período anterior a pesquisa no laboratório de doença de Chagas da Seção de Parasitologia do IEC (Lab Chagas- SAPAR/IEC), que adota as recomendações do Manual de Normas Técnicas do Ministério da Saúde, ou seja, aplicação de dois testes qualitativos de diferentes princípios para confirmação diagnóstica (BRASIL, 1994). Os testes utilizados para pesquisa de anticorpos IgG anti-T. cruzi são: hemaglutinação indireta (HAI), técnica com abordagem qualitativa das amostras que faz uso de hemácias de aves estabilizadas e sensibilizadas com antígenos totais de T. cruzi, que se aglutinam quando expostas aos soros de pacientes com infecção chagásica: o teste de imunofluorescência indireta (IFI) é um teste quantitativo considerado “padrão ouro” para confirmação sorológica de infecção chagásica, com dosagem de títulos de anticorpos IgG e IgM (VALENTE, 2011).

5.6.3 Coleta dos dados A primeira etapa da coleta de dados consistiu na triagem de prontuários dos pacientes atendidos no SOAMU/IEC e procedentes do HEMOPA, com diagnóstico sorológico positivo para infecção por T. cruzi e portadores da fase crônica assintomática da doença de Chagas.

Após a seleção dos prontuários o pesquisador responsável e um auxiliar de pesquisa entraram em contato com estes pacientes, convidando-os a participar do estudo, expondo objetivos e a importância do mesmo. Esse primeiro contato ocorreu por meio de ligação telefônica ou carta direcionada para o endereço de residência registrado no prontuário, quando os dados de contato estavam desatualizados. Caso o paciente aceitasse participar do estudo era agendada uma entrevista, coincidindo com o dia de retorno ao serviço clínico do IEC. As entrevistas foram realizadas em salas disponíveis no SOAMU/IEC. Foram realizadas por um único avaliador (pesquisador responsável), devidamente treinado. Foi aplicado aos participantes da pesquisa um formulário com perguntas abertas e fechadas, dicotômicas e de múltipla escolha (ANEXO III) no qual foram estudadas as seguintes variáveis:

5.6.3.1 Variáveis socioeconômicas e demográficas: Sexo; idade atual; naturalidade; endereço (atual e o anterior caso o indivíduo tenha mudado de endereço) área de residência (rural ou urbana); profissão/ ocupação; grau de escolaridade; renda familiar; estado civil, tipo de domicílio e material predominante na construção do mesmo e presença de saneamento básico no local de moradia.

5.6.3.2 Variáveis epidemiológicas: Variáveis relacionadas ao conhecimento sobre a doença de Chagas e o seu agente etiológico antes do diagnóstico e formas de transmissão. Variáveis sobre hábitos alimentares de potencial risco de transmissão como: ingestão de suco de cana de açúcar, buriti, bacaba, açaí e consumo carne de caça. Variáveis relacionadas ao potencial de transmissão transfusional e por transplante: histórico de transfusão de sangue e transplante de órgãos. Variáveis relacionadas ao potencial de transmissão congênita: histórico de infecção materna pelo T. cruzi e amamentação. Variáveis relacionadas ao risco de contato com vetores de DC: possuir em peridomicílio galinheiro e/ou poleiro, depósitos, casas abandonadas, aglomerados de tijolos, telhas, palhas e madeira, anexo de criação de suínos e ter animal doméstico.

Variáveis relacionadas a atividade sexual: ter parceiro fixo, início da vida sexual, orientação sexual, uso de preservativo, quantidade de parceiros sexuais e se estes são portadores da doença de Chagas.

5.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram tabulados e organizados em banco de dados no Microsoft Office Excel 2007. Para o cálculo da análise estatística foi utilizado o programa Epi- Info versão 7.2.0.1. Os dados sociodemográficos e epidemiológicos foram analisados sob a forma de estatísticas descritivas com o cálculo da frequência e mediana.

5.8 LIMITAÇÕES DO ESTUDO O fluxo de indivíduos procedentes das demandas de triagem de doadores de sangue do HEMOPA, os quais tiveram resultados sorológicos positivos ou duvidosos de DC para o SOAMU/IEC ainda é relativamente baixa, comparado com o número de bolsas de sangue descartadas devido infecção chagásica, no período do estudo, segundo informações técnica cedidas pelo HEMOPA (unidade Belém).

6 RESULTADOS

No período compreendido entre janeiro de 2012 a dezembro de 2017 foram descartadas 587 bolsas de sangue no hemocentro de Belém do Pará (HEMOPA), decorrente soropositividade para DC (Figura 1). Nesse mesmo intervalo de tempo, 534 indivíduos foram diagnosticados com doença de Chagas no Setor de Atendimento Médico do Instituto Evandro Chagas (SOAMU\IEC), sendo que, 88,9% (n=475/534) foram caracterizados com doença de Chagas aguda e 11% (n=59/534) eram doadores de sangue com sorologia positiva para infecção chagásica, classificados clinicamente na forma crônica assintomática da doença, ou classicamente descritos como forma indeterminada. Dentre estes, 59,3% (n=35/59) aceitaram participar do estudo.

Figura 1 – Frequência comparativa anual entre proporção de bolsas de sangue descartadas por exame de triagem positivo para doença de Chagas no Hemocentro de Belém do Pará e doadores de sangue portadores de doença de Chagas na fase crônica assintomática, atendidos no SOAMU\IEC, no período entre 2012 e 2017

200 188 180 160 140 114 120 99 100 80 69 62 55 60 40 13 20 9 11 6 12 8 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Bolsas sangue descartas (587) Doadores/ SOAMU (59)

Foi observado que todos os participantes do estudo realizaram apenas uma doação de sangue, e após essa doação foram informados pelo HEMOPA que seriam prováveis portadores de infecção chagásica. Os mesmo negaram histórico de recebimento de transplantes de orgãos. A mediana da idade encontrada foi de 34 anos (mínima 18/ máxima 56 anos), com predomínio da faixa etária entre 40 a 49 anos. O sexo masculino foi dominante com 60%, conforme a tabela 1.

Tabela 1 – Faixa etária e sexo dos portadores de doença de Chagas na fase crônica assintomática, encaminhados pelo HEMOPA e atendidos no SOAMU/IEC, no período entre 2012 e 2017 Características dos doadores Frequência Percentual Faixa etária 18-29 9 25,7% 30-39 10 28,5% 40-49 11 31,4% ≥ 50 5 14,2% Sexo Masculino 21 60% Feminino 14 40%

Total = 35 100%

Quanto à procedência, 71,4% (n= 25/35) residem na região metropolitana de Belém do Pará, composta por 7 municípios: Ananindeua, Belém, Benevides, Castanhal, Marituba, Santa Bárbara do Pará e Santa Izabel do Pará. Sendo que destes, 44% (n=11/25) são provenientes de municípios do interior do estado do Pará. O perímetro urbano foi prevalente com 88,5%, com mediana de tempo de permanência no mesmo endereço de 22 anos (mínima 2/máxima 42 anos), conforme tabela 2.

Tabela 2 – Procedência por município e zona de residência dos portadores de doença de Chagas na fase crônica assintomática, encaminhados pelo HEMOPA e atendidos no SOAMU/IEC, no período entre 2012 e 2017 Variável Frequência Percentual

Município de residência atual Belém 16/35 45,7% Ananindeua 5/35 14,2% Castanhal 3/35 8,5% Igarapé-Miri 2/35 5,7% São Domingos do Capim 2/35 5,7% Abaetetuba 1/35 2,8% Benevides 1/35 2,8% Bragança 1/35 2,8% Chaves 1/35 2,8% Mãe do Rio 1/35 2,8% São Miguel do Guamá 1/35 2,8% Traquateua 1/35 2,8% Município de residência (anterior) Bragança 3/11 17,6% Limoeiro do Ajuru 2/11 11,7% Acará 1/11 5,8% Cametá 1/11 5,8% Curuça 1/11 5,8% Igarapé-Miri 1/11 5,8% Santa Maria do Pará 1/11 5,8% Tailândia 1/11 5,8% Área de residência Área Urbana 31/35 88,5% Área Rural 4/35 11,4%

Em relação às características de moradia, o tipo de domicílio mais frequente foi casa de alvenaria com revestimento (77,1%), localizadas em áreas sem saneamento básico (68,5%), conforme tabela 3.

Tabela 3 – Características de domicílio dos portadores de doença de Chagas na fase crônica assintomática, encaminhados pelo HEMOPA e atendidos no SOAMU/IEC, no período entre 2012 e 2017 Variável Frequência Percentual Material predominante Casa alvenaria com revestimento 27/35 77,1% Casa alvenaria sem revestimento 3/35 8,5% Madeira 4/35 11,4% Taipa 1/35 2,8% Saneamento básico Sim 11/35 31,4% Não 24/35 68,5%

As principais características socioeconômicas observadas foram: nível de escolaridade ensino médio completo com frequência de 54,2%; renda mensal familiar de mais de um até três salários mínimos em 74,2% dos casos. A ocupação/profissão mais recorrente foi estudante, em 14,2% dos casos (Tabela 4).

Tabela 4 – Perfil socioeconômico portadores de doença de Chagas na fase crônica assintomática, encaminhados pelo HEMOPA e atendidos no SOAMU/IEC, no período entre 2012 e 2017 Características socioeconômicas (n) (%) Nível de escolaridade Analfabeto 1 2,8% 5ª- 8 Série incompleta do ensino fundamental 3 8,5% Ensino fundamental completo 2 5,7% Ensino médio incompleto 2 5,7% Ensino médio completo 19 54,2% Ensino superior completo 5 14,2% Ensino superior incompleto 3 8,5% Renda mensal familiar 1 salário mínimo 4 11,4% Mais de 1 até 3 salários mínimos 26 74,2% Mais de 3 até 5 salários mínimos 5 14,2% Estado civil Solteiro 16 45,7% Casado 8 22,8% União estável 11 31,4% Profissão/ ocupação Estudante 5 14,2% Dona do lar 4 11,4% Operador de máquinas 3 8,5% Técnico administrativo 3 8,5% Agente de endemias 2 5,7% Pedreiro 2 5,7% Professor 2 5,7% Segurança 2 5,7% Agricultor 1 2,8% Autônoma 1 2,8% Auxiliar de cozinha 1 2,8% Batedor de açaí 1 2,8% Eletricista 1 2,8% Missionária 1 2,8% Operador de Caixa 1 2,8% Pintor 1 2,8% Soldado (Polícia Militar) 1 2,8% Taxista 1 2,8% Total= 35 100% (n) representa a frequência absoluta em cada variável e (%) o percentual.

Na análise das variáveis epidemiológicas, 80% (n= 28/35) dos indivíduos tinham conhecimento prévio sobre a DC, assim como suas formas de transmissão, com 68,5% (n= 24/35), sendo que a transmissão oral foi mais relatada 62,5% (n= 15/24), seguido da transmissão vetorial 45,8% (n= 11/24). Histórico de febre prolongada sem diagnóstico apresentou frequência de 28,5% (n= 10/35), com mediana de tempo de sete anos do período da febre até comprovação diagnóstica da doença. Sendo que quatro indivíduos não souberam informar o exato período (ou ano) da manifestação clínica. Quanto ao consumo de alimentos que possam atuar como veículo de contaminação oral com T. cruzi, foi registrada a ingestão de açaí na totalidade dos pacientes, sendo que 54,2% consomem a polpa do fruto diariamente. Quando questionados sobre as normas de vigilância sanitária para a venda do açaí, 57,1% informaram desconhecer. O consumo de carne de caça apresentou frequência de 62,8%, sendo que, 13,6% (n= 3/22) consomem a carne mal cozida (Tabela 5).

Tabela 5 – Frequência de variáveis epidemiológicas relacionadas ao consumo de alimentos com potencial de transmissão oral em portadores de doença de chagas na fase crônica assintomática encaminhados pelo HEMOPA e atendidos no SOAMU/IEC, no período entre 2012 e 2017 Consumo de alimentos e Frequência Percentual bebidas Polpa de açaí 35 100% Diariamente 19 54,2% Semanalmente 6 17,1% Mensalmente 5 14,29% Raramente 5 14,29% Carne de caça 22 62,8% Raramente 22 100% Polpa de bacaba 20 57,1% Raramente 20 100% Caldo de cana 16 45,7% Diariamente 1 6,2% Mensalmente 4 25% Raramente 11 68,7% Suco de buruti/miriti 6 17,1% Raramente 6 100%

Em relação às variáveis associadas à transmissão vetorial: 71,4% afirmaram conhecer o inseto vetor da DC; 28,5% (n= 10/35) encontraram o inseto em casa (n= 1) ou em peridomicílio (n= 9); 54,2% (n= 19/35) possuem animais domésticos, cães (94,7%) e/ou gatos (42,1%), sendo que 73,6% (n=14/19) desses animais têm acesso à parte interna das residências, assim como, peridomicílio. Foram registrados no local de residência e proximidades: presença de animais errantes 54,2%, anexo de criação de galinhas, acúmulo de tijolos e/ou telhas (34,2%) e acúmulo de madeira (28,5%), conforme tabela 6.

Tabela 6 – Frequência de variáveis epidemiológicas relacionadas à transmissão vetorial em portadores de doença de Chagas na fase crônica assintomática, encaminhados pelo HEMOPA e atendidos no SOAMU/IEC, no período entre 2012 e 2017 Variáveis Frequência Percentual Presença de animais errantes 19/35 54,2% Acúmulo de tijolos/ telhas 12/35 34,2% Domicílio e/ou 3/12 * Peridomicílio 12/12 * Acúmulo de madeiras 10/35 28,5% Domicílio e/ ou 2/10 * Peridomicílio 8/10 * Acúmulo de palhas 5/35 14,2% Domicílio e/ ou 2/5 * Peridomicílio 3/5 * Casas abandonadas 6/35 17,1% Galinheiro/ poleiro 12/35 34,2% Domicílio e/ ou 7/12 * Peridomicílio 10/12 * Anexo de criação de suínos 4/35 11,4% Domicílio e/ ou 4/12 * Peridomicílio 3/12 * (*) quando o enunciado não se aplica.

Em relação as atividades de riscos que possam atuar como facilitadores para a transmissão sexual entre os doadores de sangue portadores da fase crônica assintomática da DC observaram-se: mediana de 5 parceiros sexuais ao longo da vida; início da vida sexual com mediana de 16 anos; relacionamento heterossexual foi predominante 94,1% (n= 34/35); 54,2% (n= 19/35) não utilizam preservativos durante as relações sexuais e 80% (n= 28/35) relataram ter parceiro sexual fixo.

Quanto às variáveis relacionadas à transmissão congênita não houve histórico de infecção chagásica materna e a variável parto normal e ingestão de leite materno durante a infância também foram absolutas (100%). A partir da análise das variáveis com ênfase na provável transmissão do T. cruzi entre indivíduos com infecção chagásica, portadores da fase crônica assintomática da DC, foi desenvolvido uma proposta de ficha de notificação para estes indivíduos (APÊNDICE I).

7 DISCUSSÃO

A fase crônica assintomática é um dos maiores obstáculos para o controle da DC, representando cerca de 50 a 70% dos casos (ANDRADE et al., 2015). Sendo que doadores de sangue, com sorologia positiva para DC são caracterizados principalmente nesta fase. Portanto, na maioria das vezes, desconhecem que são portadores da infecção chagásica, tornando-se um potencial propagador do parasita, que pode ocorrer por meio da transmissão vertical, transfusional, sexual e transplantes de órgãos (BERN; YABSLEY; MONTGOMERY, 2011). Segundo o Sistema Nacional de Informação da Produção Hemoterápica (Hemoprod), no ano de 2016 a DC foi a quinta causa de inaptidão sorológica (BRASIL, 2018). A negligência e subnotificação da DCA e a não obrigatoriedade de se notificar DC crônica, contribuem para o desconhecimento da real situação da DC no país. Um exemplo dessa realidade é a falha no encaminhamento de doadores soropositivos para DC do HEMOPA para o SOAMU/IEC, pois o quantitativo de bolsas de sangue descartadas (n=587) no período do estudo, devido infecção chagásica, foi extremamente superior a quantidade de indivíduos (n=59) que compareceram ao serviço clínico do IEC, ou seja, apenas 10% daqueles descartados. A causa desse problema pode estar associada tanto à ineficiência e descaso dos órgãos públicos em controlar e detectar os casos, uma vez que estes são imperceptíveis, quando comparados com as formas exuberantes da DCA, ou até mesmo desinteresse dos indivíduos com a própria saúde, visto que estes são saudáveis, e até o momento livres das manifestações clínicas da DC. De acordo com Capuani et al. (2017), a subnotificação de casos de DC no Brasil ainda é uma realidade, após comparar a taxa e as causas de mortalidade entre doadores de sangue com e sem infecção chagásica, observaram que poucas vezes a DC era mencionado como provável causa de morte no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), e os distúrbios cardiovasculares foram a principal causa de morte, entre doadores de sangue com diagnóstico de DC. Esses resultados confirmam que a DC ainda é uma doença negligenciada pelos sistemas da atenção básica e de morbimortalidade

No presente estudo foi observado que todos os participantes da pesquisa descobriram que eram portadores da DC, após a doação de sangue. Assim como no estudo de Souza Junior et al. 2009, com o intuito de analisar as características sociodemográficas, estado de saúde e tratamento em pacientes com DC, constatou que, 68,4% dos indivíduos descobriram a doença por meio da doação de sangue. O perfil dos doadores de sangue portadores da fase crônica assintomática da DC e atendidos no SOAMU/IEC são majoritariamente do sexo masculino, com faixa etária de 40 a 49 anos. Silva, Oliveira e Martinez (2016) corroboram esses resultados. No banco de sangue da Fundação Hemominas, no período entre 2006 e 2012, observaram que o sexo masculino e idade acima 29 anos foi prevalente, com 66,2% e 57% respectivamente, entre os doadores de sangue portadores de DC. A ANVISA (2006) aponta que o sexo masculino é predominante nas doações de sangue, principalmente na região Centro-oeste (75,9%) e Norte (75,2%) do país. Segundo os dados da Hemoprod (2018) essa característica ainda se mantém, representando 60,5% das doações, no período entre 2013 e 2016, realizadas essencialmente por indivíduos com idade superior a 29 anos (ANVISA, 2018). Historicamente, a DC se concentrava em comunidades rurais, atingindo indivíduos com baixa renda e escolaridade. Entretanto, com a mudança em seu perfil epidemiológico, estimulado pelo aumento de viajantes e crescimento demográfico, provocou a urbanização e disseminação da doença (NUNES et al., 2013). Semelhante ao perfil sociodemográfico da população estudada, caracterizada por indivíduos que vivem em área urbana, na região metropolitana de Belém do Pará, de baixa renda familiar e médio grau de escolaridade. Segundo informações cedidas pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do IEC, no mesmo período deste estudo, foram notificados 421 casos agudos da DC, destes 41,8% foram da região metropolitana de Belém do Pará. Sendo que a capital Belém registrou a maior frequência de notificações, com 73,2% (n=129/176). O nível de escolaridade é um indicador relevante na DC. Romano et al. (2014) identificou que baixo nível de educação é um dos fatores de risco para infecção chagásica, quando comparou doadores de sangue com DC e sem a enfermidade. Assim como em diversos estudos, que observaram baixo nível econômico e educacional em pacientes chagásicos (CESARINO R.; CESARINO M.; MORRAYE,

2010; SILVA et al., 2010; VIANA et al., 2016; RIBEIRO e al., 2016a; MORAES et al., 2017). No entanto, o grau de escolaridade identificado nesse estudo se opõe a essas informações, pois 54,2% apresentaram ensino médio completo, seguido de 14,2% com ensino superior completo. Esse resultado pode ter sido influenciado pela tendência de doadores de sangue apresentar níveis mais altos de escolaridade, pois quanto maior o grau de escolaridade, melhor será autopercepção da saúde (ZALLER et al., 2005). De acordo com Zago, Silveira e Dumith (2010), Indivíduos que consideravam estado de saúde como excelente ou muito bom, realizaram 2,3 vezes mais doações de sangue, aos que classificaram estado de saúde como regular ou ruim. A característica de maior nível de escolaridade entre doadores de sangue pode ter influenciado a resposta sobre conhecimento DC, antes da confirmação diagnóstica entre os entrevistados, pois a maioria informou ter ouvido falar em algum momento sobre a doença (80%), conhecer o vetor da doença (73,5%), assim como suas formas de transmissão (68,5%), sendo que infecção por via oral e vetorial foi a mais relatada. Cardoso et al. (2017), contribuem com esses dados, a partir de um inquérito realizado em 2012, com indivíduos chagásicos da zona urbana do município de Pau dos Ferros (RN), identificou que 73,3% (n=22) da população estudada afirmaram saber como contrair a infecção, sendo que a contaminação por via vetorial foi a mais citada 77,3% (n=17). Em relação à profissão e ocupação dos doadores entrevistado, nota-se que os serviços deste grupo exigem média qualificação profissional, caracterizados em sua maioria por serviços prestados à classe média, como: auxiliar de cozinha (1), operador de máquinas (n=2) e caixa (n=1), eletricista (n=1), segurança (n=2), técnico administrativo (n=3). Esse perfil difere na análise feita por Silva et al. (2010) e Cardoso et al. (2017), que relataram predominância de atividades relacionadas ao trabalho no campo. A DC ainda é considerada um estigma social, interferindo diretamente na qualidade de vida de seus portadores, em razão das diversas repercussões na vida pessoal e laboral, essencialmente em indivíduos na fase crônica com cardiomiopatia (GOMES et al., 2012).

Em certas empresas, inclusive orgãos públicos, durante admissão do individuo são exigidos testes sorológicos, para diversas enfermidades, incluindo a DC, em caso de resultado positivo para infecção chagásica, há uma grande probabilidade de o candidato ser eliminado do processo (LUQUETTI; PORTO, 1997). Fator preocupante para os indivíduos da forma indeterminada da DC, pois maioria se encontra em idade produtiva e são assintomáticos. Além do que a infecção chagásica é uma dos principais motivos de aposentadoria precoce (OLIVEIRA et al., 2011; GOMES et al., 2012). Indivíduos com cardiopatia chagásica grave (bloqueio atrioventricular total e/ou extra-sístoles múltiplas de causa ventricular) têm direito à aposentadoria em qualquer idade e profissão (LUQUETTI; PORTO, 1997). A situação sociodemográfica dos participantes desse estudo foram mais favoráveis, quando comparadas com outras análises (MENDES, 2008; GALVÃO, 2009). A infecção chagásica apresenta uma íntima ligação com maus hábitos alimentares, baixo poder aquisitivo, condições insalubres moradia, particularmente casas de taipa (MENDES, 2008). Essa última característica difere um pouco dos achados nesse estudo, uma vez que, a maioria dos entrevistados reside em casas de alvenaria com revestimento (77,1%), porém em áreas sem saneamento básico (68,5%). A transmissão por via oral tem se tornado relevante dentre as diversas formas de transmissão da DC. Essa via na maioria das vezes está relacionada com indivíduos suscetíveis, em uma área geográfica definida. Destacam-se como os principais veículos de contaminação: caldo de cana, suco de açaí, sopas e caldos, comida caseira, carne de caça mal cozida, leite e outros. Aliada à existência de vetores e/ou reservatórios contaminados próximos do local de estadia ou na área de produção ou manipulação desses alimentos (DIAS, 2006). A epidemiologia da DC na Amazônia brasileira, sobretudo na mesorregião do nordeste do estado do Pará difere das demais regiões do Brasil, principalmente em municípios próximos a capital Belém, onde há uma persistência anual em níveis endemo-epidêmicos de casos de DCA, distribuídos principalmente em surtos de transmissão oral ou provável transmissão oral, configurados em familiares ou multifamiliares (PINTO et al., 2001; VALENTE S.; VALENTE V.; PINTO, 2006).

No presente estudo, houve exposição universal à polpa de açaí, fruto popular da região amazônica e o mais produzido no estado do Pará. O açaí tem sido relacionado com maior número de casos de DC, na região Norte (VALENTE et al., 2009; PASSOS; GUARALDO; ALVES, 2010). O consumo da polpa de bacaba foi observado em 54,2%, porém com frequência de consumo rara na totalidade dos casos, pois normalmente essa fruta é consumida nos períodos de entressafra do açaí, época em que o produto é escasso e, consequentemente comercializado com um preço mais alto (NOGUEIRA; SANTANA; GARCIA, 2013). Mais da metade dos entrevistados neste estudo desconhecem as normas de higiene estabelecidas pela legislação sanitária para a venda do fruto (57,1%). O hábito alimentar que utiliza a polpa do açaí in natura se torna um problema de saúde pública, quando sua manipulação é realizada sem a adoção das normas de vigilância sanitária. A questão socioeconômica também se evidencia, pois este fruto movimenta a economia de vários estados, principalmente o Estado do Pará e faz parte da dieta paraense, sendo muitas vezes a única fonte alimentar para a população mais pobre (BARBIERI, 2010). Em virtude de casos de infecção chagásica com provável contaminação por via oral imputada ao açaí, várias estratégias foram idealizadas para combater tanto a DC, como outras enfermidades advindas da má manipulação desse fruto, como: a técnica de branqueamento do açaí e as condutas de higiene, constituída por lei (Decreto nº 326/2012). O caldo de cana contaminado pelas formas infectantes do T. cruzi, geralmente por triatomíneos triturados durante o preparo do suco, tem sido associado com diversos surtos agudos de DC, em diversas regiões do Brasil (YASUDA et al., 1991; VARGAS et al., 2018). Sendo que o consumo de caldo de cana nesta pesquisa foi de 45,7%. Em vista do crescente número de casos de DC, por contaminação oral é evidente a importância de educação em saúde para essas regiões, assim como, medidas de controle mais efetivas para comercialização de alimentos ingeridos in natura (DIAS et al., 2008). Apesar do consumo de carne de caça ser um hábito frequente entre a população da zona rural e indígena, especialmente na região norte do Brasil (GURGEL; MAGDALENA; PRIOLI, 2009, RIBEIRO; CORÇÃO, 2013), 62,8% dos entrevistados relataram o consumo carne de animais silvestres, porém com

frequência rara e apenas 13,6% consomem a carne mal cozida. Esses dados podem estar relacionados com hábitos comuns oriundos do interior do Pará, pois 44% dos indivíduos, que agora moram na região metropolitana de Belém do Pará são provenientes do interior do estado. Segundo Torres (2014), na região amazônica a prática de caça, assim como, a comercialização e consumo ainda são intensos, tanto em localidades distantes, como em áreas próximas aos centros urbanos. Sendo que estudos já evidenciaram infecção chagásica em mamíferos silvestres, como o gambá que é amplamente distribuído e consumido na Amazônia, assim como, animais domésticos, entre eles: cachorro, gato, porco, cabra, porquinho da índia e coelho (MONTENEGRO et al., 2002; RASSI JUNIOR; RASSI A.; MARIN NETO, 2010, COURA, 2015; JANSEN; XAVIER; ROQUE, 2015). Esses animais apresentam um papel importante na manutenção de ciclos de T. cruzi em peridomicilio, caracterizando uma ameaça na transmissão da DC ao homem (LIMA et al., 2012). Entretanto, não se pode inferir que a provável fonte de infecção dos doadores de sangue portadores da forma assintomática da DC ocorreu por via oral, visto que poucos apresentaram alguma manifestação clínica, como febre prolongada sem diagnóstico (28,5%). Casos de transmissão oral são caracterizados por manifestações clínicas exacerbadas, principalmente quadro febril prolongado, cefaléia, exantemas, mialgias e edemas e, portanto, quase sempre esta forma de transmissão está associada com uma elevada morbidade (PINTO et al., 2007; PINTO et al., 2008; PINTO et al., 2009a). Contudo, os indivíduos deste estudo também estão expostos a outros fatores de transmissão para infecção chagásica, não podendo ser descartadas a possibilidade de transmissão pela via vetorial e sexual. A perspectiva de analisar sorologicamente os parceiros dos infectados, pode vir a ser também uma proposição de pesquisa aos programas de vigilância regionais. Após a contenção do principal vetor da DC, o T. infestans no Brasil, criou-se uma falsa sensação de controle da doença. Nos dias de hoje, o risco é determinado por transmissão focal, essencialmente por espécies nativas. Entretanto, esse perfil se diferencia na região norte do país, onde o mecanismo de infecção é sustentada pela transmissão oral, extradomiciliar e domiciliar sem colonização do vetor (SILVEIRA, 2011).

Verificou-se a circulação de animais domésticos e errantes (54,2%), anexo de criação de aves (34,2%) e acúmulo de materiais: tijolos/telhas (34,2%) e madeiras (28,5%) em ambiente intra e peridomiciliar dos participantes da pesquisa. Estes aspectos são fatores de risco para infecção chagásica (MARTINEZ et al., 2001; BRENIÈRE et al., 2004). Segundo Ransey et al. (2004) e Enger et al. (2004), identificaram que a quantidade animais domésticos (coelho, cão e gato) e acúmulo de lixo apresentam forte relação com infestação peridomiciliar, resultando em elevadas taxas de transmissão e infecção chagásica. Walter et al. (2007), complementaram com outros fatores de risco para infestação peridomiciliar, a partir de análise de regressão logística, observaram que presença de depósitos e acúmulo de tijolos e telhas em áreas próximas ao domicilio, aumentaram duas vezes a chance de infestação em uma comunidade rural no México. Essas condições aliadas à falta de planejamento urbano, associado às desigualdades sociais, mudanças da paisagem em torno das cidades e na perda das reservas naturais de alimento, tem provocado o deslocamento de triatomíneos para residências, tanto em áreas rurais como grandes centros urbanos, na tentativa de buscar novas fontes de alimento, contribuindo para propagação desses patógenos zoonóticos e criando melhores oportunidades para estes parasitas persistirem. Além de aumentar frequência de casos agudos e crônicos, e a exposição do homem aos vetores (PINTO et al., 2015; RANSEY et al., 2015), pode ter sido um dos prováveis fatores para o registro de 28,5% de presença de triatomíneos antes do diagnóstico, em domicílio e ou em áreas próximas dos participantes da pesquisa Quanto às exposições de riscos, que possam estar associados a uma provável transmissão sexual do T. cruzi, entre os doadores de sangue portadores da forma assintomática da DC, destaca-se para prática de relações sexuais sem preservativos, que pode ter sido motivado pela maioria relatar parceiro sexual fixo (80%), já que há uma tendência de substituir métodos de proteção por contraceptivos em relacionamentos estáveis (MOREIRA; DUMITH; PALUDO, 2018). Segundo a OMS houve uma redução na utilização de preservativos, sobretudo entre a população jovem (BRASIL, 2012). A transmissão da DC por via sexual, ainda não foi claramente elucidada, principalmente na fase crônica. Entretanto, há evidências que sugerem essa forma

de transmissão. Araújo et al. (2017), corroboram com essas evidências, pois verificaram a presença do T. cruzi no tubo seminífero, sugerindo que a transmissão sexual possa ocorrer pela liberação de amastigotas no líquido seminal. Outro achado importante foi a influência da matriz extracelular nesse processo, pois os seus componentes, como as fibras de colágeno tipo III, sustentam as colônias do parasita na célula. De acordo com Ribeiro et al. (2016) o sêmen transporta uma grande quantidade de parasita, considerado um potente veículo de transmissão, quando comparado com secreções vaginais. Um achado de interesse para esse estudo, visto que a maioria dos doadores de sangue são do sexo masculino. A evidência de maior relevância para essa forma de transmissão foi presença de material genético (DNA nuclear) do T. cruzi no sêmen de indivíduos com infecção chagásica crônica, a partir de testes moleculares (HECHT et al., 2010). O registro de relações heterossexuais foi prevalente (94,1%), resultado que pode ter sido influenciado pela RDC, nº 34/2014, da ANVISA (artigo 25), que proíbe doações de homens que fazem sexo com homens, com o intuito de diminuir o risco de contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite B e C. O número elevado de parceiros sexuais é uns das principais exposições de risco, sendo um potencial indicador para adquirir infecções sexualmente transmissíveis (SILVA et al., 2009). A quantidade de parceiros sexuais ao longo da vida entre os participantes da pesquisa foi pequena (5,4), quando comparada com pesquisas envolvendo indivíduos com infecções sexualmente transmissíveis (SCHILTZ; SANDFORT, 2000; SCANAVINO; ABDO, 2010). Quanto aos fatores relacionados à transmissão congênita não houve registro de infecção chagásica materna, entretanto não se pode excluir essa possibilidade de transmissão, pois estas infecções podem ter sido pouco aparentes na mãe, ou seja, não diagnosticadas. Entretanto, o risco da transmissão congênita é maior na fase aguda do que na fase crônica, sendo que a fase aguda na Amazônia brasileira apresenta manifestações clínicas exacerbadas, caracterizada principalmente por quadro febril persistente (PINTO et al., 2011). Além dos registros das variáveis: parto normal e ingestão de leite materno, que foram absolutos, apesar de raro, a transmissão materna também pode acontecer por infecção oral durante o parto, por meio do líquido amniótico e transmissão hematogênica, e pela ingestão de leite

materno em fase aguda ou por sangramento nos mamilos na sucção do leite (REICHE et al., 1996). Para Amazônia brasileira onde predomina a doença de Chagas aguda, pouco se tem descrito sobre as infecções assintomáticas, tornando a vigilância epidemiológica um desafio constante. Coura (2009) sugere que o controle dessa enfermidade, depende de ações de políticas públicas permanentes e sólidas, com características político-administrativa descentralizada, ressaltando a importância monitoramento dessas ações; maior participação da comunidade; melhoria das condições de moradia; a educação sanitária dos indivíduos expostos e intervenção terapêutica nos casos agudos e crônicos. Torna-se evidente a importância de uma vigilância mais ativa para os casos de portadores de infecção assintomática, os quais também podem ser considerados como portadores da forma crônica indeterminada de doença de Chagas, especialmente na triagem de doadores de sangue, que é o principal meio de identificação desses casos. Visto que o número de bolsas inaptas pela infecção chagásica no HEMOPA, na unidade Belém, no período do estudo, não representa sequer o ápice do problema, pois esta fase é silenciosa e, consequentemente pouco diagnosticada (MANNE et al., 2013). Este estudo se propôs a confeccionar uma ficha de notificação, baseado nas prováveis formas de transmissão da DC e diferente daquela utilizada para notificação de casos agudos, com o intuito de contribuir para os sistemas de vigilância e atenção ao doador de sangue, a partir da caracterização do perfil epidemiológico desses indivíduos. A implementação de uma ficha de notificação para esses casos auxiliaria na estruturação de estratégias de atenção médica de seguimento, melhorando as estimativas de incidência ou prevalência a partir da perspectiva da notificação obrigatória desses casos. Os autores lançam a proposição do formulário a partir da identificação de fatores associados à infecção assintomática por T. cruzi em doadores de sangue sorologicamente positivos para DC, com a perspectiva de validação após continuidade dos estudos com um número maior de doadores, incluindo todos que sejam descartados em virtude da triagem sorológica positiva para infecção por T. cruzi.

8 CONCLUSÃO

Foi identificado o perfil de 35 portadores assintomáticos de infecção por T. cruzi procedentes de demanda de doadores de sangue descartados no principal hemocentro do Estado do Pará (HEMOPA) e, portanto portadores de infecção com potencial de complicações incipientemente estudadas. O perfil ora descrito foi caracterizado pelo predomínio do sexo masculino, com faixa etária 40 a 49 anos, procedentes da região metropolitana de Belém do Pará, de área urbana, baixa renda familiar e médio nível educacional. Quanto aos fatores relacionados às formas de transmissão chagásica destaca-se o consumo de polpas regionais como: açaí e bacaba, caldo de cana e carne de caça; presença de animais domésticos, errantes e acúmulo de matérias em domicílio e/ou peridomicílio associados a provável presença de insetos vetores; não utilização de métodos de proteção durante as relações sexuais; e nenhum registro de histórico de infecção materna por DC. Esses aspectos revelam índices preocupantes de infecção silenciosa em população jovem para uma doença cuja magnitude de potencial evolutivo é indefinida, aliada ao desconhecimento da real situação epidemiológica para esses casos.

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APÊNDICE A – Ficha de Notificação de Doença de Chagas na Forma Crônica Indeterminada

ANEXO A – Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética e Pesquisa

ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Perfil Epidemiológico de Indivíduos Infectados Pelo Trypanosoma cruzi na Forma Assintomática Triados em Banco de Sangue Você está sendo convidado (a) a participar como voluntário (a) do projeto de pesquisa acima citado, realizado pelos pesquisadores (a): Mayara Mendes Nogueira e Dra. Ana Yecê Neves Pinto. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa a ser realizada. A sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas caso você desista de participar a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você. Eu,______, residente e domiciliado em ______, portador da Cédula de identidade, RG ______, e inscrito no CPF______nascido (a) em ____/_____ /______, concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário (a) do estudo “Perfil epidemiológico de indivíduos Infectados pelo Trypanosoma cruzi na forma assintomática triados em banco de sangue.” I) Esta pesquisa tem como objetivo analisar o perfil epidemiológico de pessoas infectadas pelo Trypanosoma cruzi na forma assintomática, detectados em triagem de doadores de sangue. II) A importância dessa pesquisa se justifica pelo número de casos crescente de infecção assintomática da doença de Chagas, ou seja, aquela que não apresenta sinais e sintomas, causada pelo parasita Trypanosoma cruzi. Além que pouco se sabe sobre infecções assintomáticas, identificadas frequentemente em pessoas que procuram serviço de hemoterapia para doação de sangue. III) Você responderá um formulário com perguntas do tipo “Sim” ou “Não” e de múltipla escolha. IV) A sua participação neste estudo contribuirá para aquisição de conhecimento sobre os possíveis fatores de riscos que podem levar a infecção assintomática. E auxiliar no fortalecimento de estratégias de combate contra a doença de Chagas. V) Os possíveis riscos com a sua participação seriam: a possibilidade dos seus dados pessoais serem exposto de maneira inadequada, risco que será minimizado

com medidas de segurança, sigilo com os dados da pesquisa e serão disponibilizados apenas para apreciação dos pesquisadores. E os seus dados ficarão guardados em local seguro, com acesso limitado. Há também a possibilidade que você sofra algum constrangimento durante a aplicação do formulário, risco que será minimizado pelo anonimato, garantia do sigilo de seus dados e os formulários serão aplicados por profissionais éticos e treinados. VI) O beneficio dessa pesquisa será o enriquecimento de informações especificas a cerca do contexto temático do estudo. Além de ajudar nas estratégias de combate contra a doença de Chagas. VII) A sua desistência não causará nenhum prejuízo à sua saúde ou a seu bem estar físico, assim, você tem a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação. VIII) Você não receberá remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, além das previstas pela lei, em reparação a dano imediato ou tardio, causado pela pesquisa em questão. IX) Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de cinco anos. X) Você ficará com uma cópia deste documento e a outra com o pesquisador responsável. Toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para os responsáveis, pesquisadora Mayara Mendes Nogueira e Dra. Ana Yecê Neves Pinto. endereço: Instituto Evandro Chagas- Rodovia BR-316, km 7 s/n - Levilândia - 67030-000 - Ananindeua / Pará / Brasil- Setor SOAMU. XI) Dúvidas sobre a parte ética desta pesquisa você poderá perguntar ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Evandro Chagas no endereço: Rodovia BR-316, Km 07, S/N, Bairro: Levilândia, Município: Ananindeua, CEP: 67.030-000, Pará, Brasil, Email: [email protected]; Telefone: (91) 3214-2237. XII) Caso deseje, você poderá pessoalmente ou por meio de telefone tomar conhecimento dos resultados parciais e finais desta pesquisa. ( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

Declaro que todas as informações contidas neste documento são verdadeiras e foram fornecidas por livre e espontânea vontade, para fins de pesquisa.

______Participante da Pesquisa ______Pesquisador responsável

Ananindeua,______de ______de ______

Testemunha 1 : ______Nome / RG / Telefone Testemunha 2 : ______Nome / RG / Telefone

ANEXO C – Formulário Epidemiológico

- Dados de Identificação - Nome: ______Data de nascimento: ____/____/____ - Variáveis Socioeconômicas e Demográficas - Sexo: Masculino () Feminino () - Idade atual: - Naturalidade: - Endereço de residência (atual): Município de residência: ______Bairro: ______Logradouro (rua ou avenida): ______Número da residência: ______CEP: ______- Zona de residência: Rural () Urbana () Você sempre morou nesse endereço? Sim () ou Não () Se a resposta anterior foi não, quanto tempo você mora nesse endereço (anos)? ______- Endereço de residência (anterior): Município de residência: ______Bairro: ______Logradouro (rua ou avenida); ______Número da residência: ______CEP: ______- Zona de residência: Rural () Urbana () - Qual a sua profissão/Ocupação?______- Estado Civil: Solteiro () Casado () Divorciado () União Estável () Outro () - Qual é o seu nível de escolaridade? Analfabeto () 1ª - 4ª série Incompleta do Ensino Fundamental () 4ª Série Completa do Ensino Fundamental () 5ª- 8 Série Incompleta do Ensino Fundamental () Ensino Fundamental Completo () Ensino Médio Incompleto ()

Ensino Médio Completo () Ensino Superior Incompleto () Ensino Superior Completo () - Qual a renda mensal bruta de sua família? 1 salário mínimo () Mais de 1 até 3 salários mínimos () Mais de 3 até 5 salários mínimos () Mais de 5 até 7 salários mínimos () Mais de 7 até 10 salários mínimos () - Você tem filhos? Sim () - quantos? ____ Não () - Há saneamento básico no local onde você mora? Sim () Não () - Que tipo de domicílio que você vive? Apartamento (), Casa (), outro () qual? ______- Qual o material predominante de construção? Casa de alvenaria com revestimento () Casa alvenaria sem revestimento () Madeira () Taipa () - Variáveis Epidemiológicas - Você já tinha ouvido falar sobre a doença de Chagas antes de seu diagnóstico? Sim () Não () - Você conhece as formas de transmissão de Doença de Chagas? Sim () Não () - Se a reposta anterior foi sim: Cite as formas de transmissão que você conhece. Vetorial (); Oral (); Transfusional (); Congênita (); acidental (); Sexual () - Você conhece o inseto chamado barbeiro? Sim () Não () Antes do diagnóstico () Depois do diagnóstico () - Você conhece alguém com doença de Chagas? Sim () Não () Se a reposta anterior foi sim: Quantas pessoas você conhece com doença de Chagas? Qual é o grau de relacionamento com você?

- Você já encontrou algum barbeiro em casa ou em outro lugar que frequente? Sim () Não () - Você possui algum animal doméstico? Sim () Não () Se a reposta anterior foi sim: O seu animal é mantido dentro de casa (); tem acesso ao peridomicílio (); ambas alternativas () - Perto do seu domicílio há animais errantes? Sim () Não () - Perto ou no seu domicílio há aglomerados de tijolos e telhas? Sim () Não () Se a reposta anterior for sim: Casa () Peridomicílio () - Perto ou no seu domicílio há aglomerado de palhas? Sim () Não () Se a reposta anterior for sim: Casa () Peridomicílio () - Perto ou no seu domicílio há aglomerados de madeiras? Sim () Não () Se a reposta anterior for sim: Casa () Peridomicílio () - Perto do seu domicílio há depósitos? Sim () Não () Que tipo de depósito?______- Perto de seu domicílio há casas abandonadas? Sim () Não () - Perto ou no seu domicílio tem galinheiro e/ou poleiro? Sim () Não () - Perto ou no seu domicílio tem criação de suínos? Sim () Não () - Você costuma consumir suco de cana de açúcar? Sim () Não () Frequência: Diário () Mensal () Anualmente () - Você costuma consumir suco de buriti? Sim () Não () Frequência: Diário () Mensal () Anualmente () - Você costuma consumir suco de bacaba? Sim () Não () Frequência: Diário () Mensal () Anualmente () - Você costuma consumir açaí? Sim () Não () Frequência: Diário () Mensal () Anualmente () - Você costuma comer carne de caça crua ou mal cozida? Sim () Não () Frequência: Diário () Mensal () Anualmente () - Você é doador de sangue? Sim () Não ()

Se sim, há quanto tempo?______- Você já recebeu sangue em algum momento? Sim () Não () - Você foi receptor de transplante de órgão? Sim () Não () - Sua mãe foi diagnosticada com Doença de Chagas? Sim () Não () - Se a resposta é sim, que idade você tinha na época do diagnóstico dela? ____anos - Qual foi o tipo de parto que você nasceu? Normal () Cesário () - Você foi amamentado? Sim () Não () - Você já teve relações sexuais? Sim () Não () - Quando foi o início da sua vida sexual? - Quantos parceiros sexuais você já teve? - Você mantém relações sexuais: só com homens () só com mulheres () homens e mulheres () - Você tem parceiro (a) fixo? Sim () Não () Se a resposta acima foi “Sim” quantos anos de convivência com atual companheira (anos)? ______- Você usa preservativo durante relação sexual? Sim () às vezes () Não () - Seu parceiro é portador ou suspeito de Doença de Chagas? Sim () Não () Não sei () - Seu parceiro é doador de sangue? Sim () Não ()