LES SYNTHÈSES DE L'O.R.S. Fiche n° 75 – FEVRIER 2013

DIAGNOSTICS TERRITORIAUX DE SANTE EN LIMOUSIN TERRITOIRE DE PROXIMITE DE - () Rapport n°256 – Février 2013 Olivier DA SILVA, Dr Jean-Pierre FERLEY

CONTEXTE : Depuis 2006, l'ORS a entrepris de réaliser une série de diagnostics territoriaux de santé, outils permettant de mieux cerner les besoins locaux et première phase de ce qui pourrait, à terme, permettre d'évaluer à l'échelon de chaque territoire les politiques de santé publique mises en œuvre. Si la plupart de ces diagnostics (9 sur 14) incluaient une double approche (compilation d'indicateurs statistiques et enquête auprès des acteurs [entre 120 et 200 acteurs interrogés selon le territoire]), les plus récents se limitaient à une approche purement statistique. OBJECTIFS : 1/ décrire la situation locale dans 4 dimensions : contexte sociodémographique, état de santé de la population, offre de soins, offre médico-sociale en direction des personnes âgées et handicapées, 2/ comparer cette situation à celle rencontrée à l’échelon départemental, régional et national afin d’identifier les spécificités du territoire. CARACTERISTIQUES DU TERRITOIRE DE PROXIMITE DE BOURGANEUF-LA SOUTERRAINE : Le territoire de Bourganeuf-La Souterraine est l’un des 11 territoires de proximité du Limousin et l'un des 3 de Creuse, selon le découpage défini par l’ARS. Il comptait 37 763 habitants en 2008 soit près du tiers de la population creusoise et 5% de la population limousine. Ce territoire très rural est O marqué par une très faible densité de population (21 h/km 2). Sur les 81 communes, seules 6 comptent plus de 1 000 habitants dont les pôles de La Souterraine (5 435 hab.) et Bourganeuf (2 917 hab.). Si sa frange Nord-Ouest bénéficie de la proximité de l'autoroute A20 qui la relie à Limoges et de la RN 145 qui la relie à Guéret, la partie Sud du territoire apparaît par contre beaucoup plus enclavée : Bourganeuf est à plus de 30 minutes de Guéret et à près d'une heure de Limoges. Depuis 40 ans, le territoire a perdu plus du quart de sa population. Si cette baisse semble enrayée dans quelques cantons (en particulier celui de La Souterraine), elle se poursuit dans d'autres, souvent les plus enclavés (en particulier celui de Bourganeuf). Au sein du département le plus âgé de , le territoire est marqué par un vieillissement encore plus net : 29% des habitants (jusqu'à 35% dans certains cantons) ont 65 ans ou plus (17% pour l’hexagone) et 17% ont 75 ans ou plus (soit 2 fois plus qu'au niveau national). La population active est caractéri- sée par de fortes proportions d’agriculteurs (jusqu’à 18% dans certains cantons), de faibles parts de cadres et de fortes proportions d’ouvriers, en particulier dans les 2 cantons centrés sur les principales communes. Par ailleurs, le canton de Bourganeuf est le canton du Limousin comptant la plus R forte proportion de population étrangère, en particulier turque (10% contre 4% au niveau régional). Qu'il s'agisse du revenu net imposable ou de la part de foyers fiscaux non imposés, le territoire est en situation plus défavorable que la moyenne départementale, pourtant elle-même très en deçà des moyennes régionale et, surtout, nationale. Le canton de La Souterraine apparait en situation un peu moins défavorable. Aires urbaines en Limousin Personnes âgées de 75 ans ou + (%) Foyers fiscaux non imposables (%) Bénéficiaires de la CMUc (%)

La Souterraine Guéret 23 France 8,7 France 44,5 87

Bourganeuf Limoges S Limousin 12,7 Limousin 49,5

Creuse 15,2 Creuse 57,1 > à 6 19 de 4 à 6 Territoire 17,1 Territoire 59,3 de 3 à 4 L de 2 à 3 < à 2

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SUR LE PLAN DE LA SANTE : Ajustés sur l'âge (taux standardisés), les indicateurs de santé sont globalement défavorables sur le territoire de proxi-

m mité de Bourganeuf-la Souterraine. C’est en particulier le cas de mortalité prématurée évitable. On relève également une surmortalité par certains cancers (voies aérodigestives supérieures, colon-rectum, prostate), par maladies de l’appareil circulatoire (notamment insuffisance cardiaque), par maladies liées à l’alcool, par suicide... La situation est proche de la moyenne nationale pour les maladies liées au tabac (situation même favorable sur o u s i n s i u o les cantons de Bourganeuf et de La Souterraine). Mortalité prématurée évitable Mortalité liée à l’alcool Mortalité par insuffisance cardiaque Mortalité liée au tabac

Surmortalité Dun Dun Dun Dun le Palestel Moyenne nationale le Palestel le Palestel La le Palestel La La Souterraine La Souterraine Souterraine Souterraine

Sous-mortalité Le Grand Bourg Le Grand Bourg Le Grand Bourg Le Grand Bourg Bourganeuf Bénévent Bénévent Bénévent La Souterraine Bénévent L’Abbaye L’Abbaye L’Abbaye Années 2000-2009 L’Abbaye St St St St Sulpice Pontarion Sulpice Pontarion Sulpice Pontarion Sulpice les Ch. les Ch. les Ch. les Ch. Bourganeuf Bourganeuf Taux standardisés / 100 000hab. Bourganeuf Bourganeuf

Royère de Royère de Royère de Royère de Vassivière Vassivière Vassivière Vassivière

On relève également des taux standardisés d’admissions en affection de longue durée (ALD) supérieurs Dépistage cancer à la moyenne nationale pour de nombreux tableaux (tumeurs malignes, cancer du colon-rectum, insuffi- (%) sein 2009-10 sance cardiaque, maladies coronaires…), ou encore pour affections psychiatriques de longue durée. La prévalence du diabète traité y apparaît également plus élevée. Les taux de participation aux campagnes de dépistage organisé du cancer du sein varient fortement selon les cantons : s'ils sont bons dans 70 - 75 65 - 70 certains (en particulier celui de La Souterraine, 61%), ils n'atteignent pas 45% dans d'autres. Quant à la 60 - 65 55 - 60 50 - 55 participation aux campagnes de dépistage du cancer colo-rectal, elle très faible, chez les hommes 45 - 50 comme chez les femmes, à l'instar de la situation départementale. 40 - 45

OFFRE DE SANTE : L’offre hospitalière en court séjour n'est présente qu'au CH de Bourganeuf (26 lits de médecine) et le taux d'équipement MCO du territoire est très bas (0,7 pour 1 000 habitants, contre 4,3 en Limousin et 3,5 en France). Seuls 5% des recours en MCO des habitants de l'ensem- ble du territoire se font vers cet établissement (18% chez les habitants du secteur de Bourganeuf), la plupart des recours s'opérant sur Guéret (48%) et Limoges (37%). Le CH de Bourganeuf dispose, par mesure dérogatoire, d’un accueil médical ouvert tous les jours de 8h à 22h (environ 3 800 passa- ges sur l’année 2012, soit plus de 10 par jour). L’offre en soins de suite et de réadaptation (SSR) est en revanche bien présente : 117 lits répartis sur les 3 établissements : CH de Bourganeuf, CH de La Souterraine et Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle de Noth, avec, rapporté à la population du territoire, un taux d’équipement très favorable : 3,1 lits pour 1 000 habitants (1,7 en Limousin comme en France) mais il est vrai que le bassin de recrutement du CRRF de Noth dépasse largement les limites du territoire. Enfin, l’offre en soins de longue durée (USLD) est répartie sur les 2 CH : 30 lits chacun, soit un taux de 9,3 pour 1 000 personnes de 75 ans ou plus, taux supérieur au taux national (8,8) mais inférieur au taux de la région (12,3). L'hospitalisation à domicile est portée par le CRRF de Noth à vocation départementale (25 places). L’offre libéral e en médecine générale (40 praticiens) est légèrement inférieure à la moyenne nationale (ce qui, compte tenu de l'âge de la population, défavorise le territoire, mais pas plus nettement que dans les autres secteurs de Creuse). Si aucun généraliste n’exerce dans l'un des cantons, certains autres présentent des densités tout à fait satisfaisantes. Plus préoccupant est l'âge des médecins généralistes : 68% ont 55 ans ou plus (47% en Limousin) et 35% ont 60 ans ou plus (22% dans la région). L'offre spécialisée libérale se limite à 2 psychiatres et un ophtalmologiste et n'est que très partielle- ment compensée par des consultations spécialisées dans les 2 CH. Par ailleurs, l’offre en dentistes est 2 fois plus faible qu'au niveau national et si l’offre en masseurs-kinésithérapeutes est supérieure à la moyenne du département, elle reste en dessous de la moyenne régionale et très inférieure à celle de l’hexagone. Par contre, à l’image du département, le territoire possède une forte densité en infirmiers libéraux sur presque tous les cantons. MG des Localisation O Densité en MG - 2012 Densité en dentistes - 2012 Densité en kinés - 2012 Age des MG en 2012 (%)

France 109 France 59 France 87 < 50 ans > 60 20% ans 50-54 Limousin 114 Limousin 49 Limousin 68 35% ans 12% 55-59 ans R Creuse 96 Creuse 36 Creuse 53 33%

Territoire 106 Territoire 34 Territoire 61

pour100 hab. 000 OFFRE MEDICO-SOCIALE : Le territoire est doté de 11 EHPAD soit un taux d’équipement identique à la moyenne régionale mais inférieur au taux national et 2 cantons en sont dépourvus. Trois de ces établissements disposent de lits dédiés aux malades Alzheimer pour une capacité totale de 31 lits d’hébergement permanent. S'agissant du maintien à domicile, 5 SSIAD couvrent l’ensemble des cantons. En matière de structures pour personnes S handicapées, le taux d'équipement du territoire apparaît inférieur aux moyennes régionale et nationale pour les adultes mais supérieur pour les enfants.

CONSTAT FINAL ET PERSPECTIVES : L’analyse multidimensionnelle des inégalités socio-sanitaires réalisée en 2007 par l’ORS avait classé l’ensemble des cantons du territoire en situation défavorable, que ce soient les principaux bourgs ou les secteurs totalement ruraux. Ce constat est confirmé et les cantons centrés sur les deux princi- pales communes, dont la population est légèrement moins âgée, apparaissent en situation à peine moins défavorable que les autres cantons du territoi- L re sur le plan socio-économique et sur le plan sanitaire. L'ensemble du territoire présente en effet des indicateurs de santé le plus souvent dégradés par rapport aux moyennes régionale et nationale. Pour de nombreuses causes spécifiques de mortalité, les taux relevés localement, ajustés sur l'âge de la population, sont supérieurs aux valeurs de référence. i La surmortalité évitable observée et la prégnance de certaines affections liées aux comportements, conduit à proposer de développer tout particulière- m ment la prévention primaire. C'est d'ailleurs le cas dans le secteur de Bourganeuf-Royère de Vassivière qui bénéficie depuis 2012 d'un Contrat Local de Santé (CLS). Quant aux chiffres relatifs au dépistage organisé des cancers, ils pointent la nécessité de renforcer les actions de sensibilisation du public et des professionnels de santé. Par ailleurs, les caractéristiques démographiques du territoire invitent évidemment à soutenir les actions et réalisations n s i u o en direction des personnes âgées, qu'elles visent à favoriser le maintien à domicile en s'appuyant sur les ressources locales (coordinations gérontolo- giques, hospitalisation à domicile, SSIAD, professionnels libéraux, structures d'aides à domicile…), qu'elles visent également au repérage précoce des troubles cognitifs (consultation mémoire – relais …) ou qu'elles visent à une prévention spécifique (telle la prévention du suicide de la personne âgée). Par ailleurs, dans ce territoire que l'exode rural a vidé d'une partie de sa population depuis plusieurs décennies, notamment les plus jeunes, il est clair que le tissu social et familial s'est distendu et que de nombreux habitants, en particulier de nombreuses personnes âgées, vivent dans une situation d'isolement, souvent conjuguée à une précarité financière. Toutes les initiatives visant au maintien d'un lien social sont certainement à promouvoir (des projets en ce sens sont en cours dans le cadre du CLS). Concernant l'offre de soins, il s'agit d'anticiper les évolutions attendues à court terme, en particulier en matière de médecine libérale (mais également de dentistes et kinésithérapeutes). La situation actuelle, encore acceptable, devrait rapidement basculer avec la cessation d'activité dans les toutes prochaines années de plus du tiers des médecins généralistes. Un projet de création d'une maison de santé pluridisciplinaire est actuellement à l'étude

à Bourganeuf, tandis que le site de Royère est inclus dans une étude globale sur la Montagne limousine menée par la Parc Naturel Régional. La dimi- nution du nombre de professionnels de santé débouchera inévitablement sur une augmentation des difficultés d'accès aux soins, qu'elles soient liées aux délais, aux coûts, ou à la géographie. Une attention particulière doit être ici portée aux obstacles liés aux transports du fait de l'éloignement du territoire des centres urbains et des ressources spécialisées (on peut même parler d'un réel enclavement pour la partie Sud), du fait également de l'âge de la population et de son isolement qui la rendent moins mobile, du fait d'un faible niveau de revenus qui peut faire du coût du déplacement un motif de renoncement. La facilitation de l'accès "physique" aux soins devrait être une priorité du territoire, que ce soit en renforçant les consultations spéciali- sées dans les deux structures hospitalières (tout au moins pour les disciplines nécessitant un plateau technique limité) ou que ce soit en rendant plus aisée la mobilité des personnes (organisation de transports collectifs, de transport à la demande, prise en charge financière…). A ce jour, les difficultés d'accès concernent essentiellement les soins spécialisés ou les actes médico-techniques mais à terme, la raréfaction de l'offre locale et son probable regroupement dans les principaux bourgs risquent de poser pour certaines populations des problèmes d'accès même pour les soins de premier recours.

ORS du Limousin - 4 avenue de la Révolution - 87000 Limoges / Tél. 05.55.32.03.01 – Fax 05.55.32.37.37 - Courriel [email protected] Le rapport complet (N°256) peut être téléchargé sur le site de l'ORS du Limousin http://www.ors-limousin.org