1 Kongre Başkanları

Doç. Dr. Tahir BÜYÜKAKIN ( Kocaeli Büyükşehir Belediye Başkanı )

Doç. Dr. Kenan TAŞTAN ( Anadolu Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Derneği Başkanı )

Düzenleme Kurulu

Prof. Dr. Abdullah ÇAĞLAR

Prof. Dr. Burçin Uçaner ÇİFDALÖZ

Prof. Dr. Fatih DEMİRCİ

Doç. Dr. Engin Burak SELÇUK

Dr. Öğr. Üyesi İdeal Beraa Yılmaz KARTAL

Dr. Öğr. Üyesi Ercan GÜRBULAK

Dr. Öğr. Üyesi Esra Çınar TANRIVERDİ

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa Öner KÜÇÜK

Op. Dr. Orhan KOÇ

Uzm. Dr. Hatice Kayış TOPALOĞLU

Uzm. Dr. Ulaş Serkan TOPALOĞLU

Dr. Gani Murat YILDIRIM

Dr. Hatice Kandemir BABUTÇU

Dr. Muhammed BAYRAM

Dr. Müslim YILDIZ

Dr. Zafer KALAYCI

Dr. Sena Saklar AYYILDIZ

2 Bilim Kurulu

Prof. Dr. Alexander CRAWFORD

Prof. Dr. Annie HEIDERSCHEIT

Prof. Dr. Ben Erik Van WYK

Prof. Dr. Kosta Y. MUMCUOĞLU

Prof. Dr. Melissa Mercadal BRUTONS

Prof. Dr. Necat YILMAZ

Prof. Dr. Nuran YANIKOĞLU

Prof. Dr. Mine ÇELİK

Prof. Dr. Mukaddes KALYONCU

Prof. Dr. Turgut DEMİR

Prof. Dr. Yasemin ÇAYIR

Doç. Dr. Ahmad ALİ

Doç. Dr. Coşkun ÖZTEKİN

Doç. Dr. Memet IŞIK

Doç. Dr. Nuray DEMİR

Doç. Dr. Rezan AKPINAR

Dr. Öğr. Üyesi Abdulkadir KAYA Dr. Öğr. Üyesi Ersan GÜRSOY

Dr. Öğr. Üyesi Gelengül URVASIZOĞLU

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa BAYRAKTAR

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa OĞULLUK

Dr. Öğr. Üyesi Münevver KILIÇ

Dr. Öğr. Üyesi Suat SİNCAN Uzm. Dr. Pınar Güven GÜRSOY

Uzm. Dr. Mehmet Akif NAS

3 Uzm. Dr. Meryem Betos KOÇAK

Dr. Ali DAST

Dr. Annemieke VINK

Dr. Renate Viebahn HANSLER

4 KONGRE BAŞKANLARININ KONUŞMALARI

Her toplum yaşam biçimlerini, ekonomik uğraşlarını, dini inanışlarını, hukuk anlayışlarını ve tedavi yöntemlerini içinde bulunduğu coğrafyanın kendisine sunduğu sosyolojik özelliklere göre en basit formdan modern olana doğru zaman içerisinde geliştirmiştir.

Bu gelişim ve değişimi tedavi yöntemleri ve sağlık bakış açısı üzerinden ele almak gerekirse insanlık tarihinin başlangıcından beri var olan hastalıklar, insanlara kendilerini iyileştirme ve hastalıklarla mücadele etme yeteneği kazandırmıştır. Aslında bakıldığında tıp tarihi insanlıkla birlikte başlamıştır demek yanlış olmayacaktır.

Toplumlar, hastalıklarla mücadele konusunda çeşitli yollara başvurmuş ve kimi zaman deneme yanılma yoluna gitmişlerdir. Her dönem elde edilen bilgi birikimi ve deneyimler, doğadan edinilen gözlemler ve dini yorumlamalar temelinde bir şifa bulma, şifa verme anlayışı söz konusu olmuş ve bu sonraki nesillere aktarılmıştır. Bu amaçla uygulanan ve günümüze ulaşmış olan yöntemlerin bir kısmı bilimsel temele dayandırılmışsa da bir kısmı uzun yıllar boyunca uygulanmasından kaynaklanan tecrübe niteliğindedir ve Geleneksel Tıp olarak adlandırılır.

Modernleşmenin sağladığı birçok olanakla birlikte sağlık alanında yaşanan yenilikler, toplumların sosyo- ekonomik düzeylerindeki artış geleneklere bağlı olarak yaşamın şekillendirilmesi durumunu esnetmiştir. Ancak modern tıbbın uygulanmaya başladığı 19. Yüzyıldan günümüze doğru geldiğimizde geleneksel ve tamamlayıcı tıbbı konuşuyor olmamızın nedeni; insanı bütünsel bir bakış açısıyla akıl, ruh, beden, enerji ve çevresel faktörlerle değerlendirmenin modern tıbbı destekleyecek veriler elde etmemize olanak sağlayacak olmasıdır.

Geleneksel ve tamamlayıcı tıbbın (GETAT) Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne göre tanımı: “Fiziksel ve ruhsal hastalıklardan korunma, bunlara tanı koyma, iyileştirme veya tedavi etmenin yanında sağlığın iyi sürdürülmesinde de kullanılan, farklı kültürlere özgü teori, inanç ve tecrübelere dayalı‐ izahı yapılabilen veya yapılamayan‐ bilgi, beceri ve uygulamalar bütünüdür”. Diğer bir deyişle tarihi derinliği olan uygulamalardır.

Bu uygulamalar Dünya’nın birçok yerinde uygulanmakta ve değişik tanımlamalar kullanılmaktadır. Sağlık Bakanlığımız ‘Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp’ terminolojisini benimsemiştir. GETAT uygulamaları asla modern tıp uygulamalarının alternatifi değildir. Ancak modern tıp yanında tamamlayıcı olarak düzenlenmeli ve ehil kişiler tarafından uygun şekilde yapılarak insan sağlığına hizmete sunulmalıdır.

5 Sadece ülkemizde değil bütün dünyada bu uygulamalar artmaktadır. Bunun başlıca nedenleri arasında doğal yöntemlere ilginin artması, daha kolay ulaşılabilmesi, maliyetinin daha az oluşu, eskiden beri bilinen yöntemler olması, bireylerin kendi bedenlerinde ve sağlıklarında söz sahibi olmak istemesi gibi durumlar yer almaktadır.

Kocaeli Büyükşehir Belediyesi olarak yerelde uyguladığımız projelerle de geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarına destek sunmayı planlamaktayız. İlaç ve Farmasötik Teknoloji Uygulama ve Araştırma Merkezi (İLAFAR) ile Kocaeli Büyükşehir Belediyesi’nin iştiraklerinden Sekapark Turizm İşletmecilik ve Yatırım Şirketi tarafından yürütülecek Tıbbi ve Aromatik Bitkiler Üretim Teşvik projesi uygulanmaktadır. Bunun için Karadeniz Teknik Üniversitesi ile protokol imzalanmıştır.

Bu proje ile Biberiye, Tıbbi Nane ve Oğul Otu yetiştirilmekte ve 1.100 dönümlük alanda üretim yapılmaktadır. Ekilen bitkilerin yağlarının çıkarılması amacıyla benzer projelerden farklı olarak ekstraksiyon tesisi kurulmuş ve TÜBİTAK desteği ile çalışmalar yürütülmüştür. Yaklaşık 8.000.000 TL’lik bu yatırım Türkiye’de %100 yerli teknolojiye sahip, en büyük kapasiteli ilk ve tek tesistir.

Tesisimiz çevreci, temiz bir teknolojiye sahip olup, üretim süreci sonunda herhangi bir atık çıkmamaktadır. Günlük Kapasitesi 700-800 Kg civarı kuru bitkidir. Yıllık 250 ton civarı kuru bitki işlenmesi hedeflenmektedir. Bu da yaklaşık olarak 2.500 ton yaş bitkiye tekabül etmektedir.

Bu yatırım ile birlikte Türkiye’nin kendine ait endemik bitkilerin işlenmesi ile ilgili bir data ve arşivi oluşacaktır. Tesiste bitki ekstrakt ve yağları üretilmektedir. Böylelikle elde edilen yağların ilaç ve aroma terapi gibi geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarında da kullanılması desteklenecektir

İçinde bulunduğumuz Pandemi süreci bizlere hem bireysel hem de toplumsal sağlığımızı korumak amacıyla her zamankinden daha özverili ve dikkatli olmamız gerektiğini göstermiştir. Bizler de bu amaçla gerekli hizmet ve projeler üretmeye var olan projelerimizi de halkımızın sağlığı için geliştirmeye devam edeceğiz.

Doç.Dr. Tahir BÜYÜKAKIN

Kocaeli Büyükşehir Belediye Başkanı

6 GELENEKSEL VE TAMAMLAYICI TIBBIN SERENCAMI

Kıymetli Hazırun, Anadolu Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Derneği, Atatürk Üniversitesi Akupunktur ve Tamamlayıcı Tıp Yöntemleri Araştırma Merkezi ile Kocaeli Belediyesi’nin ortaklaşa düzenlediği ve Kocaeli Belediyesinin ev sahipliği yaptığı Uluslararası 1. Kocaeli GETAT Kongresi’ne hoş geldiniz.

Açılış konuşmama kısa bir hatırlatma ile başlamak istiyorum. Kongremizin adı ve içeriği her ne kadar Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp (GETAT) ile ilgili olsa da bizler tıbbın moderninin veya alternatifinin olmadığına veya olamayacağıma inanıyoruz. Tıp bir tanedir ve tüm branşlarla koordineli olarak çalışır. Tıp hiçbir branşla veya ekolle yarışmaz, olsa olsa o branşlarla koordineli olarak çalışır ve iş birliği yapar. Tıp, bilimsel olan bir bilgiyi kim üretirse üretsin, üreten kişi veya ekolden bağımsız olarak onu bünyesine alır ve insanlığın hizmetine sunar.

Bugün ve akabinde devam edecek olan toplamda 3 günlük konuşmaları bu bakış açısı ile dinlemenizi rica ediyor ve burada anlatılacak konuların herhangi bir tıp ekolünün alternatifi olmadığını bir kez daha vurgulama ihtiyacı hissediyorum.

Bizler mevcut bir tıp ekolünü ne toptan olarak benimsiyor, ne de toptan olarak karşısında duruyoruz. Bizler içerik olarak bilimselliği ispat edilmiş her türlü bilgiyi “yitik malımızmış” gibi sahiplenme ve insanlığın hizmetine sunmayı uygun buluyoruz.

Tıp adına doğruları nasıl çoğaltırız ve yeni bilgilerle nasıl hastalara faydalı olabiliriz; tüm amacımız bu. Yoksa eski köye yeni adet getirmek gibi bir niyetimiz yok. Hele hele “Muhalefet et, meşhur ol.” mantığını hiç savunmuyoruz.

Bu kısa hatırlatmadan sonra adına GETAT denilen kavramın DSÖ’ye göre tanımını yapmak isterim.

Geleneksel tıp; fiziksel ve ruhsal hastalıklardan korunma, bunlara tanı koyma, iyileştirme veya tedavi etmenin yanında; sağlığın iyi sürdürülmesinde de kullanılan, farklı kültürlere özgü, teori, inanç ve tecrübelere dayalı, izahı yapılabilen veya yapılamayan bilgi, beceri ve uygulamaların bütünüdür.

DSÖ verilerine göre, GETAT yöntemleri uygulamalarının kullanım sıklığı ülkelere göre değişmekle birlikte azımsanamayacak kadar sık olduğunu görüyoruz. Kullanım sıklıkları ülkelere göre şöyle:

 Afrika’da %80,  Kanada’da %70,  Fransa’da %49’dur.  Avustralya’da %48,  A. B.D.’ de %42,

7  Belçika’da %38,  Türkiye’de %42-%70 olduğu ön görülüyor. Ülkemiz ve batılı ülkelerde bu yöntemleri en az bir kez denemiş ve kullanmakta olan hasta oranı %40-60 arasında değişmektedir. İşin ilginç tarafı bu yöntemleri kullanan hastaların %60- %80’ninin bunu hekimlerinden gizliyorlar.

Bilindiği gibi Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıbbın Türkiye serüveni henüz çok yeni. Bu konu ile ilgili süreci teferruatları ile Geleneksel Tamamlayıcı ve Fonksiyonel Tıp Daire Başkanımız Dr. Mehmet Zafer Kalaycı Bey anlatacağı için teferruata girmeyeceğim. Bununla birlikte GETAT’ın Türkiye’deki yönetmelik çıkmadan ve çıktıktan sonraki serüvenini bilen ve yaşayan birisi olarak sahada yaşananlarla ilgili söylemek istediğim kendimce önemli birkaç anekdottan bahsetmek istiyorum. Burada bahsedeceğim kimi olayların şikâyet kabilinden algılanmamasını, sadece durum tespiti yapmak ve sahada çalışan bir hekimin gözüyle nereden nereye geldiğimizin algılanmasını siz değerli katılımcılardan rica ediyorum.

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından GETAT ile ilgili yasal zemin çalışmaları 1977’lere kadar dayanmaktadır. Bununla birlikte 2014-2015 tarihlerinin GETAT’ın yasal zemini açısından kilometre taşları niteliğinde olan tarihler olduğunu düşünüyorum, çünkü bu tarihten önce bizim gibi GETAT’ın herhangi bir alanı ile ilgilenenlere maalesef birçok meslektaşımız tarafından merdiven altı tıpla uğraşanlara gösterilen muamele yapılıyordu. Tabi bu konuda ön yargılı olmalarına rağmen bence kendilerince haklı bazı nedenleri de yok değildi. Çünkü GETAT ile ilgilenen birçok branşın bu tarihe kadar yasal bir alt zemini yoktu. Mesela bu uygulamaları: “Kim yapacak? Hangi hastalara veya hastalıklara uygulayacak? Hangi endikasyonlar ve kontrendikasyonlara dikkat edilecek? Uygulayıcılar eğitimi nereden alacak? Eğitimin içeriği ne olacak? Eğitimi kimler verebilecek?” gibi soruların karşılığı net değildi. Bu nedenlerden dolayı da GETAT uygulamaları ile ilgilenen sağlık profesyonellerinin, diğer sağlık profesyonelleri tarafından bu saydığım konularda eleştirilmelerini o dönem için çok da yadırgamıyorum. Ama maalesef gelen eleştirilerin tamamı bu türden içerikle veya bilimsellikle ilgili eleştiriler değildi. Hele ki bu uygulamaları yapanlara getirdikleri gayri ahlaki eleştiriler çok kırıcıydı.

Üniversitede ilk hipnoterapi polikliniğini açtığım dönemlerde erişkin ve çocuk psikiyatrisinde çalışan tüm akademisyenlerin beni önce kendi bölüm başkanıma sonra da dekanlığa şikâyet ettiklerini ve “Üniversitelere bu tip bilimsel olmayan uygulamaları sokmayın.” dediklerini dün gibi hatırlıyorum.

Daha sonra asistanlarımdan birine Türkiye’de hipnozla ilgili bir ilk olacak olan çift kör, randomize, kontrollü bir çalışma olan tez önerisini Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’na sunduğumuzda aşırı ve orantısız bir dirençle karşılaşmıştık. “Bu bir şarlatanlıktır, hipnoz diye bir şey yoktur. Bu bilimsellikten uzaktır.” diye yine eleştirildiğimizi ve 6 ay etik kurulun bizi oyaladıktan sonra 6.5 oya karşı 6 oyla etik kuruldan onay aldığımızı hatırlıyorum. Ayrıca Türkiye’de buçuk oy farkı ile kabul edilen bir tez daha var mıdır, bunu da bilmiyorum.

Bu arada tüm bunlar olurken üniversitemin yönetiminin GETAT’ı desteklediğini ve bizlere GETAT polikliniği açma fırsatı verdiklerini de hatırlatmak isterim. Aynı zamanda

8 bununla da yetinmeyip Türkiye’de hipnoz alanında halen ilk ve tek olan Yüksel Lisans ve Doktora programını açmamıza izin verdiği için başta Rektörümüz olmak üzere tüm yönetim kadrosuna teşekkürü bir borç bilirim.

Önceleri GETAT ile ilgilendiğim için birçok meslek grubu ve meslektaşımdan istihzalı konuşmalara ve davranışlara maruz kalırken, sonrasında Sağlık Bakanlığı GETAT Bilim Komisyonu asil üyeliğine seçildiğimde birden, basamak atlamış gibi hissettiğimi hatırlıyorum. Ta ki bilim komisyonu üyelerinden bir hocam tarafından benzer bir dirençle karşılaşana kadar. Hocamın bilim kurulu toplantılarından birinde bana: “Ben hipnoza inanmıyorum.” dediğini dün gibi hatırlıyorum. Ben de şaşkın bir ifade ile: “Sayın hocam, bu nasıl olur, siz Bakanlığın GETAT bilim kurulu üyesisiniz ve DSÖ’nün 1950’de, Sağlık Bakanlığımızın da 2015 de bilimsel olarak kabul ettiği GETAT’ın bir branşına nasıl inanmazsınız?” demiştim. Hocam bana: “Madem öyle bu konuda yaptığın çalışmaların yayınlarını göster” demişti. Ben de cevaben: “Bakanlık daha yeni yönetmelik çıkardı. Yönetmelikten önce bizlere etik kurullarda hipnozla ilgili yayın yapma izni verilmediğini en iyi siz biliyorsunuz.” demiştim. O gün karşılaştığım bu direnç benim için bir milat olmuştu; çünkü bundan sonra GETAT ile ilgili her ne yapıyorsam bunu akademik olarak makaleye, teze ve bilimsel arenaya taşımam gerektiği kararını almıştım.

GETAT ile ilgilenen biz akademisyenler ve hatta sahada çalışan deneyimli sağlık profesyonelleri, yaptığımız uygulamaları ve çalışmaları yayın haline getirmediğimiz sürece bu tip dirençlerle karşılaşacaktık ve öyle de oldu. Bu dirençten sonra ilk işimiz, yaptığımız çalışmayı Amerika’nın S-SCI olan hipnoz alanındaki en iyi dergilerinden birinde yayınlatmak oldu ve bu vesile ile yayın yapma hızımızı artırmaya başladık. İkinci teşekkürüm, bilim kurulunda bana eleştirel yaklaşımda bulunan ve yayın yapma konusunda azmimi körükleyen saygıdeğer hocam ve hemşehrim olan Prof. Dr. Şükrü Torun’a.

Daha sonraki süreçte bilim kurulu toplantılarında verilecek eğitimin içerikleri ve saatleri ile ilgili görüşmeler yapılırken, eğitimlerde kursiyerlerin en çok mustarip olacağını düşündüğüm kaynak kitap önerisini bilim kuruluna sundum. Her branşın hocası, bir ekiple birlikte çok yazarlı kaynak eser niteliğinde kursiyerler için birer kitap yazmalıydı. Fikir beğenildi ama eyleme geçilmedi. Ben de 2016 yılında tüm Türkiye’deki hipnoz gruplarına böyle bir eserin editöryasını yapacağımı ve isteyen tüm hocalarıma konu verebileceğimi yazdım. Tahmin edebileceğiniz gibi neredeyse hiç olumlu geri dönüş olmadı. İkili ilişkilerimi kullandığım birkaç arkadaşıma ve hocama konu verdikten sonra zaman içerisinde katılımlar olmaya başladı ve 2016’daki fikir, 2019’da yaklaşık 2000 sayfa ve 2 büyük boy ciltli ve 55 yazarlı bir eser haline dönüştü. Üçüncü teşekkürüm kitapta emeği geçen tüm yazar arkadaşlara ve hocalarıma.

Dördüncü teşekkürüm Sağlık Bakanlığı’na. Sağlık Bakanlığı GETAT’ın yönetmelikle yaptığımız işin tarifini yapması, yasal bir zemine oturtması, bilimsel çalışmaları teşvik için GETAT etik kurulları kurması ve seri bir şekilde eğitimler düzenlemesi, GETAT merkezlerinin sayısının artması için teşvik etmesi ve buna benzer birçok çalışmalarla bizlerin önünü açmıştır.

Beşinci teşekkürüm Sağlık Bakanlığı’ndaki tüm gerçekleşen ve yapılan bu işlerin ardındaki gizli kahraman olan Geleneksel Tamamlayıcı ve Fonksiyonel Tıp Daire Başkanımız Dr.

9 Mehmet Zafer Kalaycı Bey’e. Kendisinin gıyabında “Türkiye’nin GETAT hafızası” tabirini kullanıyorum. Bu tabirimi beğenmezse umarım beni mazur görür.

Altıncı teşekkürüm Kocaeli Büyükşehir Belediye Başkanı sayın Doç. Dr. Tahir Büyükakın’a. Ülkemizde en çok istismar edilen konulardan biri olan ve halk arasında alternatif tıp diye bilinen bir konunun uzmanları tarafından halka açık bir şekilde anlatılmasına olanak sağladığı ve bunun için gerekli teknik imkânları biz Anadolu Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Derneği’ne sağladığı için.

Yedinci teşekkürüm, Kocaeli Büyükşehir Belediyesi’nin kongre hazırlık aşamasında çalışan tüm personeline ve onların nezdinde Kocaeli Büyükşehir Belediyesi Genel Sekreter Yardımcısı Dr. Hasan Aydınlık Bey’e.

Sekizinci teşekkürüm Sağlık ve Sosyal Hizmetler Dernekleri Federasyonu (SADEFE) Başkanı Opr. Dr. Orhan Koç’a. Benim başkanlığını yürüttüğüm Anadolu Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Derneği dâhil, birçok sağlık derneğini SADEFE çatısında toplayıp, bilimsel çalışmalarda önümüzü açtığı için.

Dokuzuncu teşekkürüm, bu organizasyonda emeği geçen Kongre sekreteryası-bilim kurulu-danışma kurulu üyesi hocalarımızla birlikte bizleri bilgilendirecek olan yerli ve yabancı tüm konuşmacı hocalarımıza.

Onuncu teşekkürüm de siz katılımcılara, böylesi bir organizasyonda bizleri yalnız bırakmadığınız için.

Bizler, her biri kendi alanında yetkin olan tüm konuşmacılarımıza ve Sağlık Bakanlığı’nın onay verdiği GETAT’ın hemen her branşına bu kongrede yer vermeye çalıştık ve programımızı ona göre yaptık. İllaki kusurlarımız olmuştur ve süreç içerisinde de olacaktır. Şimdiden müstakbel sürçü lisanlarımızın affını rica ediyoruz. “Kul hatasız olmaz.” kabilinden hata yapmaktan korkmuyoruz ama sizlere bilimsel olmayan yalan yanlış bilgiler vermekten çok korkuyoruz. Bu nedenle dolu dolu bilimsel bir içerik hazırlamaya gayret ettik. Hayırlı ve bilgilendirici bir kongre olmasını umuyor, sizleri saygı ile selamlıyorum.

Doç. Dr. Kenan TAŞTAN

Kongre Eş Başkanı Anadolu Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Derneği Başkanı

10

DÜNDEN BUGÜNE ÜLKEMİZ DE; GELENEKSEL VE TAMAMLAYICI TIP

Dr. Mehmet Zafer Kalaycı

T.C. Sağlık Bakanlığı Geleneksel, Tamamlayıcı ve Fonksiyonel Tıp Daire Başkanı

Türkiye Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları alanında çok köklü bir geçmişe sahiptir. Ancak Cumhuriyetimizin kurulduğu günden bu yana geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları alanında yakın döneme kadar kapsamlı bir mevzuatımızın olmadığı görülmekteydi.

Türkler Orta Asya steplerinden Volga Nehri kıyılarına kadar yaşamış oldukları bölgelerin sosyokültürel ve siyasi yaşamlarına önemli katkılarda bulunmuş ve bu bölgelerde tanıştıkları kültür ve medeniyetlerden önemli katkılar alarak bilgi ve birikimlerini kendilerinden sonra gelen nesillere aktarmışlardır. İpek Yoluyla gelen geleneksel bilgi Anadolu Medeniyeti ve Doğu Avrupa kültürüyle yoğrularak bugünlere kadar gelen kadim Anadolu Tıbbı’nın izlerini ülkemizin her köşesinde hissetmekteyiz. Milletimiz, geleneksel ve tamamlayıcı tıp alanında da yaşadıkları coğrafyaların sağlık uygulamalarından faydalanmış ve bu alanlara çeşitli katkılar sağlamışlardır.

Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamalarının Yasal Durumunun Tarihçesi; Cumhuriyetimizin kurulmasından sonra geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları alanında kapsamlı ilk yasal düzenlemenin 29/05/1991 tarihli ve 20885 Sayılı Resmi Gazete de yayımlanarak yürürlüğe giren “Akupunktur Tedavi Yönetmeliği” olduğunu görmekteyiz (Resmi Gazete, 1991).

1970 yılından itibaren WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından onaylanmış ve sonrasında;

DSÖ 2005 Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Global Atlası

DSÖ 2002-2005 Geleneksel Tıp Stratejisi (2) , DSÖ tarafından bu alanda hazırlanan ilk strateji belgesi,

DSÖ 2004-2007 İlaç Stratejisi’nin geleneksel tıp ile ilgili kısımları (3);

DSÖ 2008-2013 İlaç Stratejisi’nin geleneksel tıp ile ilgili kısımları (4).

11 2009 yılında kabul edilen Dünya Sağlık Asamblesi Geleneksel Tıp Kararı (DSA62.13), DSÖ Genel Direktörü’nden, geleneksel tıp alanında ülkelerin kaydettiği ilerlemeler ve mevcut yeni zorluklar ışığında DSÖ 2002-2005 Geleneksel Tıp Stratejisi’ni güncellemesini talep etmiştir. Bu sebeple, DSÖ 2014-2023 Geleneksel Tıp Stratejisi, DSÖ 2002-2005 Geleneksel Tıp Stratejisi’ni yeniden değerlendirmiş, DSÖ 2002-2005 Geleneksel Tıp Stratejisi’ni temel alarak hareket eder ve gelecek on yıl için Geleneksel Tıp ve Tamamlayıcı Tıp yol haritasını belirlemiştir.

Amerika, İsviçre ve Almanya'da Sağlık Sigorta şirketleri, akupunktur tedavisinde sigorta kapsamı içine almış bulunmaktadırlar.

Akupunktur Türkiye'de 29 Mayıs 1991'de Sağlık Bakanlığı tarafından resmi olarak alternatif değil, bilimsel bir tedavi metodu olarak kabul edildi. “Mülga Yönetmelik” 11 yıl kadar yürürlükte kaldıktan sonra 17/09/2002 tarihli ve 24879 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Akupunktur Tedavisi Uygulanan Özel Sağlık Kuruluşları ile Bu Tedavinin Uygulanması Hakkında Yönetmelik” yayımlanması ile yürürlükten kaldırılmıştır.

12 yıl Yürürlükte kalan Mülga 2002 tarihli Yönetmeliğin ardından 27/10/2014 tarihli ve 29158 Sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği yayımlanmıştır.

1219 Sayılı Kanun, 3359 Sayılı Kanun ve 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname Yönetmelik dayanağı olarak belirlenmiştir. Dayanak konusunda herhangi bir hukuk boşluğuna mahal verilmemiştir.

Yönetmelik ile geleneksel ve tamamlayıcı tıp alanına ve sağlık sistemimize birçok yenilik girmiştir. Yönetmelik ile ilk defa geleneksel ve tamamlayıcı tıp klinik araştırmaların yapılma usul ve esasları ile ilgili düzenlemeye gidilmiş, uygulamaları yapabilecek kişiler ayrıntılı olarak açıklanmış, yapılan uygulamaların hastaların standart tedavisinin yerine geçemeyeceği hükmüne yer verilmiştir.

Ülkemizin belki de en büyük ihtiyacı olan ve bugün dahi her geçen gün değeri artan Fitoterapi/Herbal Medicine/ Bitkisel Tedavi konularında ilk kez, hekimlere yönelik eğitim konusunda, 21.08.2010 tarihli ve 27679 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Sağlık Bakanlığı Sertifikalı Eğitim Yönetmeliği çerçevesinde ülkemizde fitoterapi tedavisi uygulayacak hekimlerin eğitiminin ve yeterliliğinin sağlanması amacıyla “Hekimlere Yönelik Fitoterapi Sertifika Eğitim Programı Standartları” 04.01.2011 tarihli ve 55 sayılı bakanlık onayı

12 ile yürürlüğe girmiştir. Güzel ülkemiz Tıbbi Aromatik Bitki yönünden de çoğu konuda olduğu gibi dünyanın cennet köşelerinden birisidir. Türkiye bulunduğu coğrafyanın klimatik özelliği ve tarihi sürecde de özellikle İpek Yolunun etkileriyle yaklaşık 4750 endemik bitkisiyle tam bir cennet köşesidir. Ülkemizdeki Tarım ve Orman Bakanlığının çok başarılı çalışmalarıyla toplamda akıllı tarımla yaklaşık 12000 ler civarında bitki yetiştirilmektedir. Hekimlere Yönelik Fitoterapi Sertifika Eğitim Programı Standartları 2011 de yayımlanmasına rağmen maalesef uygulamaya geçmemiştir.

Yine bir başka Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamalarından bir tanesi ve esasen ana konu başlığımız olan Hipnoz konusunda da Sağlık Bakanlığının farklı genel müdürlükler farklı farklı çalışmalar yapmışlar. En son olarak 2004 yılında şuan kapatılan Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nce “Hipnoz ve Hipnoterapi Uygulaması Hakkında Yönetmelik” taslak çalışması olmuş fakat bu çalışma yayımlanamadan rafa kaldırılmıştır.

663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne “Geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları ile ilgili düzenleme yapmak ve sağlık beyanı ile yapılacak her türlü uygulamalara izin vermek ve denetlemek, düzenleme ve izinlere aykırı faaliyetleri ve tanıtımları durdurmak.” görev ve yetkisi verilmiştir (Resmi Gazete, 2011).

Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde bu yasal düzenlemeleri yapmak ve Kanunda belirtilen diğer görevleri yerine getirebilmek için “Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Uygulamaları Daire Başkanlığı” kurulmuş, Daire Başkanlığına atama yapılmış, Daire Başkanlığına personel görevlendirmesi yapılmıştır. Aynı zamanda Bilim Komisyonu çalışmalarına başlamıştır (Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yönergesi, 2012).

Ardından Daire Başkanlığı bünyesinde kurulan ekipler tarafından dünyanın farklı bölgelerinde saha araştırması yapmak amacı ile ziyaretler yapılmıştır. Bu ziyaretlerde en güncel mevzuat sistemleri incelenmiş ve ülkemize en uygun sistem ile ilgili Makama bir rapor sunulmuştur. Bu çalışmalarla eş zamanlı olarak Almanya, ABD, Fransa, Belçika (AB Parlamentosu), Bulgaristan, Rusya, Çin Halk Cumhuriyeti ve Güney Kore Cumhuriyetine yerinde inceleme ziyaretleri yapılmıştır. Ayrıca ulusal/uluslararası birçok sempozyum, seminer ve kongreye katılım sağlanarak bilgi birikimi edinilmiştir.

Yurtdışı ziyaretlerde, mevzuat yazılma ve geliştirme aşamasında, Brüksel Avrupa Birliği Parlamentosu’nda Aralık 2012 yılında CAMbrella Projesinin sonuç raporunun okunduğu ve

13 tartışmaların yapıldığı toplantı çok önemlidir. CAMbrella mevzuat oluşturma aşamasında bize önemli bakış açıları vermiş ve yol göstermiştir.

CAMbrella, Avrupa Birliği ülkelerinde tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları hakkında çalışmalar yapmak için kurulmuş Ocak 2010 Aralık 2012 tarihleri arasında faaliyet göstermiş bir araştırma ağıdır. Araştırma grubu içerisinde 12 Avrupa ülkesinden 16 farklı araştırma enstitüsü bulunmaktadır. Proje koordinatörlüğünü Competence Centre for Complementary Medicine and Naturopathy (CoCoNat) (Klinikum rechts der Isar, Tech. Univ. Munich, Germany) yürütmüştür ve projeye ayrılan bütçe yaklaşık 1500000 Euro olarak belirlenmiştir.

Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Uygulamaları yönetmeliğinin gerekliliği ve dikkat etmemiz gerektiği kanısına sebep ve aynı zamanda dayanağımız Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) çalışmalarıdır. Özellikle DSÖ üyesi bir ülke olarak 2014 – 2023 Dünya Sağlık Örgütü Stratejik Planı her konuda yol haritamızı belirlemiştir. DSÖ Stratejik Planında Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp tanımlamaları şu şekildedir;

Geleneksel Tıp (GT):

Geleneksel tıp uzun bir geçmişe sahiptir. Geleneksel tıp, uygulanabilir olsun veya olmasın, fiziksel ve zihinsel hastalıkların önlenmesinde, teşhisinde, iyileştirilmesinde veya tedavisinde kullanılan, farklı kültürlere özgü teori, inanç ve deneyimlere dayanan bilgi, beceri ve uygulamalar bütünüdür. (http://www.who.int/medicines/areas/traditional/definitions/en/).

14 Tamamlayıcı tıp (TT):

“Tamamlayıcı tıp” ve “ alternatif tıp” terimleri, ülkenin kendi geleneğinin veya konvansiyonel tıbbın bir parçası olmayan ve hâkim sağlık hizmetleri sistemine tam olarak entegre olmamış sağlık hizmetleri uygulamaları için kullanılır. Tamamlayıcı tıp bazı ülkelerde geleneksel tıpla değişimli olarak kullanılır. (http://www.who.int/medicines/areas/traditional/definitions/en/).

DSÖ çalışmalarında Geleneksel ve tamamlayıcı tıp (GTT)’yi ; ürünleri, uygulamaları ve uygulayıcıları kapsayacak şekilde GT ve TT terimlerini bir araya getirmiştir.

DSÖ 2014-2023 Geleneksel Tıp Stratejisi; sağlık hizmetleri liderlerinin, sağlık ve hasta özerkliğinin iyileştirilmesine yönelik geniş vizyona katkı sağlayacak çözümler üretmelerine yardımcı olacaktır. Stratejinin iki önemli amacı vardır: Üye Devletlerin; GTT’nin sağlığa, refaha ve insan odaklı sağlık hizmetlerine sağladığı muhtemel katkılardan yararlanmasına destek olmak ve ürünlerin, uygulamaların ve uygulayıcıların düzenlenmesi vasıtasıyla GTT’nin güvenli ve etkili kullanımını desteklemek. Bu amaçlara üç stratejik hedef aracılığıyla ulaşılacaktır, bu hedefler:

1) Bilgi tabanı ve ulusal politikalar oluşturulması,

2) Düzenleme yoluyla güvenlik, kalite ve etkililiğin güçlendirilmesi,

3) GTT hizmetlerinin ve öz sağlık bakımının ulusal sağlık sistemlerine entegre edilmesi yoluyla evrensel sağlık kapsayıcılığının desteklenmesi.

Ülkemizde 2013-2014 yılları arasında yedi coğrafi bölgemizde 6000 civarı katılımcı ile yüzyüze görüşme ve anket çalışması şeklinde yapılan çalışma neticesinde halkın geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarını kullanım oranı %60,5 çıkmıştır. Bu çalışmada Türkiye genelinde Geleneksel Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp kullanım tipleri, sıklığı, uygulayıcılarının kimler olduğu, hastaların hangi şartlarda bu uygulamalara ulaşıp kullandığının ortaya çıkarılması planlanmıştır. Bu çalışma sayesinde ülke genelinde uygulamaların sıklığı, tipleri ortaya konacak, ehil olmayan kişiler tarafından denetimsiz biçimde yapılan uygulamaların önüne geçilmesi için gerekli önlemlerin alınması ve düzenlemelerin yapılması için gereken alt yapının oluşturulması amaçlanmıştır. Halkın büyük bir kesiminin geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarına sağlıksız koşullarda ve ehil olmayan kişiler tarafından uygulamalara erişebildiği görülmüştür. Bu çalışma daha sonra bilimsel yayın haline de dönüşmüştür. (Şimşek B ve ark., 2017)

15 7-8 Mart 2014’te İstanbul'da uluslararası katılımlı Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamalarına Uluslararası Bakış Konferansı düzenlenmiş ve bir konferans kitabı Türkçe- İngilizce dillerinde basılmıştır. Kongreye geniş çaplı katılım olmuş ve bu kongrede toplumun birçok kesimine fikrini beyan etme imkânı tanınmıştır. (Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2014)

Nihayetinde hazırlanan Yönetmelik Taslağı paydaşların görüşüne açılmış, taslak Bakanlık internet sitesinde yayımlanmış ve gelen tüm görüşler düzenli olarak komisyonlara ve Makama sunulmuştur. Uzun emekler neticesinde Yönetmelik 27/10/2014 tarihli ve 29158 Sayılı Resmi Gazetede yayımlanmıştır (Karahancı ON. vd, 2015).Yapılan bu düzenlemenin hekimlere sağlık alanında farklı yaklaşımları öğrenme, araştırma ve uygulama fırsatı da oluşturacağı ve tıp camiasında yeni tartışmaları da alevlendirebileceği düşünülmektedir (Mollahaliloğlu S. vd, 2015).Bakanlığımızın geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları alanında bu güne kadar yapmış olduğu en kapsamlı düzenleme Yönetmelik'tir.

Somer ve Vatanoğlu-Lutza göre; Yönetmelik ülkemizde geleneksel ve tamamlayıcı tıp alanında hukuki anlamda boşluğun doldurulmasına katkı sağlamıştır. Ancak bu uygulamaların yaygınlaşması süreçlerinde bilimsel çerçeveden ve etik ilkelerden uzaklaşılmamasının önemi üzerinde durulmuştur. Ancak çalışma, Taslak Yönetmelikte yer almayan eğitim ile ilgili düzenlemelerin eksiklik olduğu ortaya konulmuştur. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları eğitimlerinin Sağlık Bakanlığı Sertifikalı Eğitimler Yönetmeliği ile düzenlendiği ve bu eksikliğin giderildiği düşünülmektedir (Somer P. ve Vatanoğlu-Lutz EE, 2017).

En son olarak 09 Mart 2019 da Geleneksel Ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamalarının Klinik Araştırmaları Hakkında Yönetmeliği dünya bir ilk olarak yayımlanmış ve Dünya Sağlık Örgütü GETAT ofis yöneticileriyle fikir alışverişinde bulunulmuştur.

16

Resim: DSÖ GETAT Ofis başkanı Dr.Zang QI ye “GETAT Klinik Araştırma Yönetmeliği “ nin tanıtıldığı İngilizce dilindeki prestij baskısı hediye edildi.

GETAT Klinik Araştırma yönetmeliği sonrası 10 üniversitemizde ETAT Etik Kurulları kurulmuş olup her geçen gün klinik araştırma sayısı artmaktadır.

Bugün ki verilerine göre geldiğimiz noktada 78 üniversite hastanemiz de açılan GETAT Uygulama Merkezimizden 28 tanesinde aktif eğitim faaliyetleri devam etmektedir. Aktif olan

17 GETAT Eğitim merkezlerimizde şuan için 5250 Tabip ve Diş Tabibine sertifika eğitim programı planlanmış Bakanlığımızca tescil işlemleri gerçekleştirilmiştir.

GETAT Dairesi olarak yaptığımız çalışmalarla öncelikle Dünya Sağlık Örgütünün dikkatini çekti ve GETAT mevzuatını kendilerine model olarak aldılar, diğer yandan Avrupa,Asya,Afrika ve Ortadoğu’dan birçok ülkede İngilizce olarak yayımlanan GETAT Mevzuatımızı kendilerine model olarak aldı. Çoğu kişi tarafından hala bilinçli veya bilinçsiz olarak farkına varılmasa da çok ciddi bir başarıdır. En son olarak dünya da bir ilki başardık ve 09.03.2019 tarihinde GETAT Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelik yayımladık. Şuan gelinen nokta hiçbir şekilde tesadüf olamayıp öncelikle tam bir fedakârlık gösteren GETAT Dairesi çalışanlarının emekleri başta olmak üzere her daim yanımızda bulunan GETAT Bilim Komisyonunun Saygıdeğer üyeleri destekleriyle gerçekleşmiştir. Dün ve bugün yaşanan tüm zorluklara ve engellemelere rağmen çok ciddi bir başarı elde edilmiştir. Bu kongre ve kitap yine çok büyük bir başarının eseri olacaktır.

Saygılarımla.

18 Kaynaklar

1. CAMbrella Avrupa TAT Araştırmaları Yol Haritası

2. Karahancı ON vd (2015). Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği ile Yönetmelik Taslağı’nın karşılaştırılması, Türkiye Biyolojik Etik Dergisi Vol.2 No.2 117- 26

3. Mollahaliloğlu S vd (2015). Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamalarında Yeni Dönem. Ankara Medical Journal, 2015, 15(2):102-105

4. Sağlık Bakanlığı Stratejik Plan (2012). Sağlık Bakanlığı 2013-2017 Stratejik Planı

5. Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Platformu SD , Tokaç M., Geleneksel tıbba akademik yaklaşım: GETTAM

6. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (2012). Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Daire Başkanlıklarının Görevlerine Dair Yönerge, 21 Haziran 2012 tarih, 12023 sayılı Bakan onayı

7. Şimşek B et al (2017) Mapping traditional and complementary medicine in Turkey, European Journal of Integrative Medicine, 2017 Vol.15:68-72

8. T.C. Başbakanlık Resmi Gazete (1991). Akupunktur Tedavi Yönetmeliği. 29 Mayıs 1991 gün, 20885 sayılı

9. T.C. Başbakanlık Resmi Gazete (2002). Akupunktur Tedavisi Uygulanan Özel Sağlık Kuruluşları ile Bu Tedavinin Uygulanması Hakkında Yönetmelik. 17 Eylül 2002 gün, 24879 sayılı

10. T.C. Başbakanlık Resmi Gazete (2011). Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 2 Kasım 2011 gün, 28103 sayılı

11. T.C. Başbakanlık Resmi Gazete (2014). Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği. 27 Ekim 2014 gün, 29158 sayılı

12. T.C. Başbakanlık Resmi Gazete (2015). Türk Tabipleri Birliği Tabela Yönetmeliği. 14 Şubat 2015 gün, 29267 sayılı

13. WHO traditional medicine strategy: 2014-2023

19 TÜRKİYE’DE GELENEKSEL VE TAMAMLAYICI TIP UYGULAMALARI İLE UZUN DÖNEM BAKIM HİZMETLERİ

Uzm. Dr. Orhan KOÇ

T.C. Aile ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı

Engelli ve Yaşlı Hizmetleri Genel Müdürü

Türkiye, özellikle son 20 yılda sağlıkta dönüşüm alanında bulunduğu bölgede lider olma konumuna erişmiştir. Bu durum geleneksel ve tamamlayıcı tıp ile birleştirildiğinde daha birçok imkân ve fırsat alanının mevcut olduğu net bir şekilde görülmektedir. Medeniyetlerin beşiği olarak görülen Anadolu’da kurulmuş her medeniyetin yeni bir kültür mirası bıraktığına, bu kültür miraslarının birbirini beslediğine, insanlık tarihinin geçmişinden günümüze bakıldığında bulunan her yeni miras ile bu tarihin tekrar yazıldığına şahitlik edilmektedir. Özellikle geleneksel ve tamamlayıcı tıp alanında hem Anadolu hem İslam medeniyetlerinin katkısı, bu alanda tarihsel süreç boyunca oluşmuş kültür, ülkemizin coğrafi imkân ve kaynakları ile birlikte değerlendirildiğinde, dünyada “geleneksel Çin tıbbı” gibi markalaşmış birçok dal gibi bir markalaşma potansiyelini gözler önüne sermektedir. Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarının tekrar gündeme getirilmesinden itibaren kısa bir süre içerisinde kabul görmesi de bu alandaki mevcut potansiyelin somut bir göstergesidir. Geçmişten bugüne getirilmiş kültür mirasının yanında, tüm dünyada demografik bir aşama olarak içine girilmiş bulunan yaşlanma süreci ile birlikte organik yaşam perspektifi, bunu destekleyecek organik tarım ve yine geleneksel anlayıştaki diğer uygulamalara doğru bir gidişatın da giderek yaygınlaştığı görülmektedir. Post-modern olarak nitelendirilen anlayış gereği, bireylerin geçmiş kültürlerini tekrar keşfetmeye yönelik olarak “özüne” döndükleri gözlemlenmektedir. Tüm bu yönelimde, modern tıp alanındaki endüstriyel gelişmelerin, tıbbi müdahalelerden üretilen ilaçların yapısına kadar insanlığı çok farklı noktalara taşıması da etkili olmuştur. Genel anlamda endüstri kâr getiren işlere yönelmekte, bu durum ciddi maliyetler doğurmakta, endüstrinin mal ve hizmetlerinin sürdürülebilirliği hâlâ tartışmalı olarak ele alınmaktadır. Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarıyla desteklenen bir tıp anlayışı, daha düşük maliyetler ile insan sağlığı açısından daha kontrollü ve daha güvenli sağlık hizmeti sunma potansiyelini içinde barındırmaktadır. Tarihsel süreç boyunca geliştirilmiş ve günümüze ulaşan, dünyaya rol model olmuş geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarının son dönemde tekrar güncellenerek uygulandığını görülmektedir. Özellikle ruh sağlığı alanında bu uygulamaların gündeme getirilmesi büyük bir önem taşımaktadır. Orta Çağ döneminde, Avrupa ülkelerinde psikopatolojik semptomlar gösteren bireylere insanlık dışı muameleler yapıldığı, bu bireylerin hapishane gibi alanlarda tecrit edildiği dönemlerde topraklarımızdaki medeniyetlerin müzik terapisi, su terapisi gibi günümüzde geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları arasında sayılan tedavi yöntemlerini uyguladığı aktarılmıştır. Günümüzde toplum ruh sağlığı merkezlerinde bu uygulamaların hâlen devam ettirildiği, müzik terapi gibi yöntemlerin uygulandığı görülmektedir. Uzun dönem bakım alanında da önem taşımakta olan ruh sağlığı hizmetleri, özellikle ülkemizde kurumsal bakım hizmeti almakta olan engelli bireylerin %30’unun ruhsal engelli grubuna girmesinden ötürü ayrı bir çerçevede değerlendirilmelidir. Bu alanda özellikle müzik terapi gibi uygulamaların bilimsel anlamdaki

20 sonuçları çok net bir şekilde ortaya konulmuştur. Bunun yanında, uzun dönem bakımda geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarının genellikle kronik hastalıklar üzerinden incelendiği görülmektedir fakat uzun dönem bakım başlığı altında engelli ve yaşlı bireylere yönelik kurumsal ve evde bakım hizmetlerinin bir arada incelenmesi, konunun bütüncüllüğünü korumak açısından büyük önem taşımaktadır. Engelli ve Yaşlı Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 2021 yılı mayıs ayı istatistiklerine bakıldığında evde bakım hizmeti almakta olan 535.805 ağır engelli bireyin %30’unun aynı zamanda yaşlı olduğu görülmektedir. Kurumsal bakım hizmeti olarak ele alındığında ise 28.524 engelli, 27.113 bin yaşlı bireyin uzun dönem bakım hizmeti aldığı görülmektedir. Gerek evde bakım gerek kurumsal bakım hizmeti almakta olan engelli ve yaşlı bireylere yönelik olarak, müzik terapi, polifarmasi alanında ilaç kullanımını azaltmak için çoklu ilaç yan etkilerine yönelik olarak düzenleme, takviye edici uygulamalar ile dengeli ve sağlıklı beslenmeyi sağlama, akupunktur ve ağrı yönetimi uygulamaları gibi aktif ve sağlıklı hareket kabiliyetini sağlamaya yönelik, entegrasyonu ve daha bütüncül bir yaklaşımı bekleyen birçok alanın olduğu görülmektedir.

Türkiye’de geleneksel ve tamamlayıcı tıp alanında akademik alanda hızlı bir adaptasyon yaşanmış, teoriğin uygulamaya dökülmesi anlamında çalışmalar çeşitlendirilerek hızlandırılmıştır. Söz konusu geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarının bütüncül bir çerçevede uzun dönem bakım hizmetleri alanında ele alınabilmesi ve hayata geçirilmesi aşamasında Sağlık Bakanlığı ve üniversiteler gibi ilgili paydaşların iş birliği büyük önem taşımaktadır.

21 SÖZLÜ BİLDİRİ LİSTESİ

Bildiri Sahibi Sözlü Bildirinin Adı

Prof. Dr. Yasemin ÇAYIR Kadın Sağlığı ve Hastalıklarında Akupunktur

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa Öner KÜÇÜK İnfertilite Tedavisinde GETAT Uygulamaları

Uzm. Dr. Nurcan YÖRÜK Kadın Sağlığı ve Hastalıklarında Hipnoterapi

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa ÜNAL Açlığın Kronik Hastalıklara Etkisi

Prof. Dr. Cemal ÇEVİK Üç Döngü Akupunktur

Dr. Ali DAST Zhu Akupunktur Sistemi

Dr. Ayfer KUZULUGİL Kulak Akupunkturunun Tarihçesi

Opr. Dr. Hasan DOĞAN Lokomotor Sistem Hastalıklarında Proloterapi

Özgür SALUR Şizofreni’de Müzik Terapi Kullanımı ve Bir Türk Üniversitesindeki Örnek Çalışma

Prof. Dr. Abdullah ÇAĞLAR Geleneksel Tıpta Selamotunun “Yabani Kereviz”in Önemi

Bayram KARAKUŞ Sekapark A.Ş Şirket Tanıtımı

Dr. Sena Saklar AYYILDIZ Çevre Dostu Yöntemlerle Biberiyeden Karnosol, Karnosik Asit ve Rozmarinik Asit Ekstraksiyonu

Dr. Müslim YILDIZ Süper Kritik Karbondioksit Teknolojisinin Tıbbi Aromatik Bitki Uygulaması

Dr. Muhammed BAYRAM Geleneksel Terapide Mizaçlar

Prof. Dr. Mine ÇELİK Kronik Hastalıklarda Ozon Terapisi

Dr. Öğr. Üyesi Suat SİNCAN Frekans Tıbbı Temelinde Apiterapi Uygulamaları

Dr. Öğr. Üyesi Abdulkadir KAYA Kupa Tedavisi ve Bilimsel Temelleri

22 Prof. Dr. Kosta Y. MUMCUOĞLU Diyabetik Ayaklarda Larva Debridman Tedavisi

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa OĞULLUK Kronik Hastalıklarda Mezoterapi Uygulamaları

Dr. Öğr. Üyesi Erdener BALIKÇI Atların Mucizesi Hippoterapi

Prof. Dr. Ayşegül Taylan ÖZKAN Maggot Terapinin Kronik Yara İyileşmesi Üzerine Etkileri

Prof. Dr. Burçin Uçaner ÇİFDALOZ Kronik Hastalıklarda Müzik Terapisi

Prof. Dr. Murat HÖKELEK Mikrobiyota, Parazit, Kronik Enflamasyon İlişkisi ve GETAT Yaklaşımı

Salih GÜLBAY Travma Sonrası Stres Bozukluğu Müdahalelerinde Müzik Terapi ve Sanatsal Yaklaşımlar

Dr. Merve EMLİK Kronik Hastalıklarda Hipnozun Kullanımı

Prof. Dr. Turgut DEMİR Hipnotik Dil Kalıplarının Kullanımı

Dr. Öğr. Üyesi İdeal Beraa Kartal YILMAZ Duygudurum Bozukluklarında Hipnozterapi

Dr. Muhammed BÜTÜN Hipnozda Ağrı Kontrolü

Dt. Tuğçe KAVAZ Diş Hekimliğinde Hipnozun Kullanım Alanları

Prof. Dr. Bora BÜKEN Türk Hukuk Sistemi, GETAT Uygulamaları ve Malpraktis, Çözüm Önerileri

Prof. Dr. Alexander CRAWFORD New Drugs From Old Medicines: Identification of Anti – epileptic Natural Products From Medicinal Plants

Doç. Dr. Ahmad ALİ Traditional and Modern Usage of Nigella Sativa (Black Cumin )

Prof. Dr. Ben Erik Van WYK South African Ethnobotany

Doç. Dr. Dietrich PAPER Health Benefits of Yacon Syrup for the Prevention of The Metabolic Syndrome

Prof. Dr. Ahmet GÖDEKMERDAN Kronik Hastalıklarda Hirudoterapinin Kullanımı (Tıbbi Sülük Tedavisi)

23 Prof. Dr. Adem AKÇAKAYA Yaşlı Hastalarda Fitoterapi

Doç. Dr. Coşkun ÖZTEKİN Osteopatinin Kronik Hastalıklarda Kullanımı

Dr. Öğr. Üyesi Handan Gökben KASİL Kronik Hastalıklarda Aromoterapinin Kullanımı

Uzm. Dr. Y. Erol YALÇIN Açlık Tedavileri, Otofaji, Aralıklı Oruç (IF)

Dr. Altunay AĞAOĞLU Deri Hastalıkları ve Homeopati

Dr. Öğr. Lale YEPREM Viral Hastalıklar ve Ozon (Covid-19)

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa BAYRAKTAR Covid -19 Tedavisinde Manuel Terapi ve Kayropiraktik

Prof. Dr. Tuğrul CABIOĞLU Akupunktur Uygulamasıyla Covid-19 Profilaksi ve Tedavisine Destekleyici Yaklaşım

Uzm. Dr. Mehmet Akif NAS Covid-19 Pandemesinde Hipnoterapinin Kullanımı

Dr. Havva KELEŞ Nefes Terapi ve İmmün Sisteme Etkileri

Doç. Dr. Rezan AKPINAR Long Covid vs Lingering Pathogens from Eastern Point of View

Prof. Dr. Melissa Mercadal BRUTONS Music Therapy and Music Based Interventions in the Contexs of Dementia

Duygu Duran ORLOWSKI Almanya’da Müzik Terapi Alanında Gerçekleştirilen Bilimsel Kitapların ve Tezlerin İncelenmesi (2010-2019)

Dr. Annemieke VINK Recent Developments in Music Therapy: A Research Perspective

Yeşim SALTIK Music Therapy for Dementia And Turkish Migrants

Prof. Dr. Annie HEIDERSCHEIT Distinguishing Music-Based Interventions in Clinical Research: Music Listening or Music Therapy

24

İÇİNDEKİLER/ TABLE OF CONTENTS

Kadın Sağlığı ve Hastalıklarında Akupunktur 27 İnfertilite Tedavisinde GETAT Uygulamaları 29 Kadın Sağlığı ve Hastalıklarında Hipnoterapi 33 Açlığın Kronik Hastalıklara Etkisi 46 Üç Döngü Akupunktur 51 Zhu Scalp Acupuncture (Zhu Akupunktur Sistemi) 57 Kulak Akupunkturunun Tarihçesi 59 Lokomotor Sistem Hastalıklarında Proloterapi 65 Şizofreni’de Müzik Terapi Kullanımı ve Bir Türk Üniversitesindeki Örnek Çalışma 66 Geleneksel Tıpta Selamotunun “Yabani Kereviz”in Önemi 67 Sekapark A. Ş Şirket Tanıtımı 80 Çevre Dostu Yöntemlerle Biberiyeden Karnosol, Karnosik Asit ve Rozmarinik Asit Ekstraksiyonu 83 Süper Kritik Karbondioksit Teknolojisinin Tıbbi Aromatik Bitki Uygulaması 84 Geleneksel Terapide Mizaçlar 85 Kronik Hastalıklarda Ozon Terapisi 93 Frekans Tıbbı Temelinde Apiterapi Uygulamaları (The Use of Apitherapy in Cronic Diseases on Frequency Medical Background) 101 Kupa Tedavisi ve Bilimsel Temelleri 106 Diyabetik Ayaklarda Larva Debridman Tedavisi 112 Kronik Hastalıklarda Mezoterapi Uygulamaları 123 Atların Mucizesi Hippoterapi 127 Maggot Terapinin Kronik Yara İyileşmesi Üzerine Etkileri (Effects of Maggot Therapy on Cronic Wound Healing) 129 Kronik Hastalıklarda Müzik Terapisi 138 Mikrobiyota, Parazit, Kronik Enflamasyon İlişkisi ve GETAT Yaklaşımı 144 Travma Sonrası Stres Bozukluğu Müdahalelerinde Müzik Terapi ve Sanatsal Yaklaşımlar 150 Kronik Hastalıklarda Hipnozun Kullanımı 159 Hipnotik Dil Kalıplarının Kullanımı 164 Duygudurum Bozukluklarında Hipnozterapi 167

25 Hipnozda Ağrı Kontrolü 173 Diş Hekimliğinde Hipnozun Kullanım Alanları 178 Türk Hukuk Sistemi, GETAT Uygulamaları ve Malpraktis, Çözüm Önerileri 183 New Drugs From Old Medicines: Identification of Anti – epileptic Natural Products From Medicinal Plants 195 Traditional and Modern Usage of Nigella Sativa (Black Cumin ) 197 South African Ethnobotany 198 Health Benefits of Yacon Syrup for the Prevention of The Metabolic Syndrome 199 Kronik Hastalıklarda Hirudoterapinin Kullanımı (Tıbbi Sülük Tedavisi) 200 Yaşlı Hastalarda Fitoterapi 215 Osteopatinin Kronik Hastalıklarda Kullanımı 216 Kronik Hastalıklarda Aromoterapinin Kullanımı 219 Açlık Tedavileri, Otofaji, Aralıklı Oruç (IF) 223 Deri Hastalıkları ve Homeopati 248 Viral Hastalıklar ve Ozon (Covid-19) 250 Covid -19 Tedavisinde Manuel Terapi ve Kayropiraktik 253 Akupunktur Uygulamasıyla Covid-19 Profilaksi ve Tedavisine Destekleyici Yaklaşım 258 Covid-19 Pandemesinde Hipnoterapinin Kullanımı 259 Nefes Terapi ve İmmün Sisteme Etkileri 264 Long Covid vs Lingering Pathogens from Eastern Point of View 272 Music Therapy and Music Based Interventions in the Contexs of Dementia 278 Almanya’da Müzik Terapi Alanında Gerçekleştirilen Bilimsel Kitapların ve Tezlerin İncelenmesi (2010-2021) 280 Recent Developments in Music Therapy: A Research Perspective 281 Music Therapy for Dementia And Turkish Migrants 282 Distinguishing Music-Based Interventions in Clinical Research: Music Listening or Music Therapy 283

26 KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARINDA AKUPUNKTUR

Prof. Dr. Yasemin ÇAYIR1

1Atatürk Üniversitesi Akupunktur ve Tamamlayıcı Tıp Yöntemleri Uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürü, Erzurum

Kadınlar erkeklerden farklı bir yaşam döngüsüne sahiptir. Bu yaşam döngüsü içinde de cinsiyete özgü bazı risk ve hastalıkla karşı karşıya kalabilmektedir. Kadınlarda premenstrual sendromdan dismenoreye, infertiliteden gebelik semptomlarına, postpartum depresyondan postmenopozal vazomotor semptomlara kadar çok geniş bir yelpazede cinsiyete özgü sağlık problemleri görülebilir. Akupunktur, geleneksel ve tamamlayıcı tedaviler (GETAT) içinde yer alan ve gerek koruyucu gerekse tedavi edici hekimlikte kullanılabilen bir tedavi yöntemidir. Akupunktur kadınlarda cinsiyete özgü pek çok hastalıkta kullanılabilen etkili bir GETAT yöntemi olarak kabul görmüştür.

Akupunktur felsefesine göre vücudumuzda Qi adı verilen bir yaşam enerjisi bulunmaktadır. Qi enerjisi vücudumuzda meridyen dediğimiz kanallarda düzenli bir şekilde akıp giden yaşamsal fonksiyonlar için adeta bir itici güç rolündedir. Qi enerjisi meridyenlerde birbirine zıt olan ve bir denge içerisinde çalışan Yin ve Yang adını verdiğimiz iki farklı enerjiye dönüşebilir. Eğer bu iki zıt enerji denge içerisinde ise Qi meridyenlerde serbestçe akar. Bu durumda kişi sağlıklıdır. Qi akışını ve Yin-Yang dengesini bozan ekzojen ve endojen faktörler çeşitli semptomlara ve hastalıklara sebep olur. Akupunktur tedavisinin amacı vücudun kendi kendini onarmasını uyarmak, otoregülasyon sağlamak, serbest Qi akışını ve Yin-Yang dengesini oluşturmaktır. Akupunktura göre kadına özgü hastalıklar genetik kusurlar veya fazla çalışma ile açıklanabilir. Genetik kusurlar temelde böbrek meridyeninde patoloji ile kendini gösterir. Fazla çalışma ise kan ve uterusta zayıflama ile sonuçlanır. Menometroraji, anksiyete, endişe veya depresyon gibi emosyonel bozukluklar, aşırı yeme veya alkol gibi uygunsuz beslenme, çok fazla dondurulmuş gıda tüketme, kombine oral kontraseptiflerin çok uzun süre kullanımı ve diğer tıbbi müdahaleler (D/C) üreme kapasitesine zarar verebilir. Klinik çalışmalarda akupunkturun supraspinal yolla kontrol edilen ovarian sempatik sinirler yoluyla refleks bir cevap olarak uterus ve overin kanlanmasını düzenlediği gösterilmiştir.

Literatürde premenstrual sendromun tedavisinde akupunkturun bazı çalışmalarda lüteal fazda bazılarında ise foliküler fazda olmak üzere uygulandığını görüyoruz. Bir siklusta 2-4 seans ile yaklaşık %70 iyileşme bildirilmiştir. Özellikle back-shu noktalarının etkin olduğu gösterilmiştir. Çalışmalarda akupunkturun hem fiziksel hem de emosyonel semptomların kontrolünde sham grubu ya da kontrol grubuna göre daha etkili olduğu bildirilmiştir. Dismenorede ise özellikle mens başlamadan önce tedaviye başlamak etkili olup, en az üç siklus devam edilmelidir. Etkisi tedavi sonlandıktan üç ay sonra devam eder.

Akupunkturun ovulasyon ve fertilite üzerine de olumlu etkileri literatürde gösterilmiştir. Bir çalışmada IVF’den bir hafta önce, embriyo transferinden önce ve embriyo transferinden hemen sonra olmak üzere üç seans akupunkturun gebe kalma başarısını ve canlı doğum prevalansını

27 kontrol grubuna göre anlamlı derecede artırdığı gösterilmiştir. Akupunktur gebelik sırasında da kullanılır. Gebelikte PC-6 stimülasyonu sonrasında gastrik myoelektrik aktivitenin değişip midenin normal siklik aktivitesine döndüğü gösterilmiştir. Postmenopozal dönemde ise vazomotor semptomların kontrolünde ve yaşam kalitesini artırmada özellikle SP-ST-LV meridyenlerinin kullanımının etkili olduğu gösterilmişitir. Akupunkturla ilgili deneysel ve klinik çalışmalarda tedavinin kadın sağlığı ve hastalıkları üzerine olumlu etkilere sahip olduğu görülmektedir. Burada önemli olan hastaların bireysel olarak değerlendirilip doğru teşhis sonrasında uygun akupunktur tedavisinin tecrübeli akupunkturistlerce uygulanmasıdır.

Kaynaklar

1. Cayir Y, Gursoy PG. Infertility and acupuncture. Konuralp Medical Journal 2018;10(3):420-423. 2. Sahin AE, Cayir Y, Akcay F. Positive Effects of Acupuncture on Menstrual Irregularity and Infertility in a Patient with Polycystic Ovary Syndrome. Family Medicine & Medical Science Research, 2014;3:2-3. 3. Gursoy PG, Cayir Y, Borekci B. Effectiveness of acupuncture on pregnancy success rates for women undergoing in vitro fertilization: A randomized controlled trial, Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology. 2020;59(2):282-6. 4. Cochrane S, Smith CA, Possamai-Inesedy A, Bensoussan A. Acupuncture and women's health: an overview of the role of acupuncture and its clinical management in women's reproductive health. Int J Womens Health. 2014;6:313- 25.

28 İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDE GETAT UYGULAMALARI

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa Öner KÜÇÜK Nuh Naci Yazgan Üniversitesi Diş Hekimliği Fak. Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı

İnfertilite, çiftlerin bir yıl boyunca düzenli korunmasız cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen gebelik oluşmaması ya da gebeliği sürdürememe halidir.

İnfertilite, kadın nedenli, erkek nedenli ya da her iki cinsten kaynaklanmaktadır.

İnfertilite, tıbbi, psikolojik, sosyal ve cinsel sorunları beraberinde getiren kültürel, dinsel ve sınıfsal yönleri olan bireye özel, sonuçları belirsiz bir durum olması nedeni ile bir yaşam krizi olarak da tanımlanabilir.

Sorunun etiyolojik nedenleri çok geniş bir skalada olmasına rağmen tedavi yöntemleri ve başarı şansı çok sınırlıdır. Tanı ve tedavisi maliyetli ve zor bir süreç olan infertilite, gebe kalamama süresinin artması ile birlikte çocuk sahibi olamama kaygısı ile çiftlerin geleneksel veya tamamlayıcı tıp uygulamalarına başvurabilmesine neden olabilmektedir. Gebe kalma şansını artırmayı hedefleyen hastalar, daha güvenli, doğal, etkili olan tamamlayıcı ve destekleyici bakım uygulamalarını kullanma eğilimindedirler.

Yurt içi ve yurt dışı çalışmalar incelendiğinde, geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları kullanım oranının %30-%85 arasında olduğu bildirilmektedir.

Bu uygulamalar ülkeden ülkeye değişmekle birlikte; akupunktur, fitoterapi, kupa uygulaması, hiridoterapi, homeopati, ozon, masaj ve manuplatif tedaviler, refleksoloji ve enerji beden çalışmaları ağırlıklı olmaktadır. Kullanılacak yöntem seçimi için öncelikle sorunun doğru tespiti ve ona yönelik bir uygulama seçilmelidir.

AKUPUNKTUR Çin tıbbına göre jinekolojik sorunların kaynağı, böbrek yetmezliği, karaciğer kan hastalıkları, karaciğer yetmezliğidir. Akupunktur noktaları ile bu sorunların giderilmesi yönünde çalışarak infertilite konusunda etkili oldukları belirtilmektedir. Merkezi sinir sistemi, hipotalamus hipofiz- overian aks ve pelvik organlar arasındaki bağlantı üzerine etki etmektedir. ß endorfin seviyesinde artış sağlar. ß endorfin seviyesindeki bu değişiklik GnRH salınımı ve menstruel siklusu etkiler. Akupunktur ayrıca gonodtropların ve over hormonlarının seviyeleri hem ovulatuar hem de anovulatuar dönemde etkileyebilmektedir. Over stimülasyonunda ovulasyonu tetikleyebilmektedir. İnfertilite (Kısırlık) tedavisinde akupunktur ve nöral terapi, pek çok sağlık probleminde olduğu gibi kısırlık (infertilite) tedavisinde de tamamlayıcı tedavi olarak uygulanmaktadır. Vücut akupunkturuna ek olarak, anne karnındaki cenini temsil eden kulak akupunkturu varlığı binlerce yıldan beri bilinen belirli noktalar uyarılır. Böylece, vücudumuzun kendini iyileştirme gücü harekete geçirilerek iyileşme sağlanır.

29

İnfertilite tedavisinde akupunktur ve nöral terapi uygulamaları

 Rahim kan akımını artırır, endometriumu (rahim içi dokusu) iyileştirir.

 GnRH, FSH, LH hormonlarını düzenler, doğal yumurta gelişimini sağlar.

 Overlerin (yumurtalıkları) dengeli uyarılmasıyla yumurta kalitesini artırır.

 Tedavi sürecinde stresi, kaygı ve endişeyi azaltır.

 Rahim kasılmalarını azaltarak embriyonun tutunmasını sağlar.

 Bağışıklık sistemini dengeleyerek düşük tehlikesini azaltır.

 Hormonal tedavinin yan etkilerini azaltır.

Akupunktur; fonksiyon bozukluklarını ya da hastalıkları iyileştirmek için vücutta belirli noktaların iğnelerle uyarılmasıdır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul gören akupunktur, olumlu sonuçları kanıta dayalı tıpla ispatlanmış bilimsel bir tedavidir.

Nöral Terapi; prokain şeklinde adlandırılan kısa etkili bir lokal anestetik maddenin kullanıldığı sinirsel, hormonal, hücresel ve psikolojik dengeleme tedavisidir.

Hastalıklarımızın ve geçmeyen ağrılarımızın temelinde otonom sinir sisteminde biriken hasarlar yer almaktadır. Bu duruma yaşamımız boyunca geçirdiğimiz mikrobik hastalıklar, ameliyatlar, kazalar, fiziksel ve psikolojik travmalar (Bozucu Alanlar) neden olmaktadır.

PSİKOTERAPİ İnfertilite tedavisi gören kadınların gebelere göre daha çok anksiyete, depresyon ve duygusal stres yaşamaktadırlar. Çin’de yapılan bir çalışmada beden-zihin-ruh grup rehberliğinde 4 seansta yapılan danışmanlıklar değerlendirildiğinde, başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Kadınların IVF kaygılarında ve psikolojik rahatsızlıklarında azalma görülmüş ve gebelik sonuçları da daha yüksek çıkmıştır.

İnfertilite tedavisi genellikle uzun bir yolculuk gerektirmekte, bazen hayal kırıklığı ile sonuçlanabilmektedir. İnfertilite tedavisi için fiziksel ve duygusal sorunlar yaşayan çiftlere danışmanlık yapılması önemli bir yer tutmaktadır.

AROMATERAPİ Uçucu yağlar, bitkilerden elde edilen aromatik bileşikler olarak bilinen aromaterapi fertiliteyi etkileyen duygu durum değişikliğine neden olmaktadır. İnfertil çiftlerde, gevşemeyi sağlayarak diğer tedavilerle beraber kullanılabilmektedir.

30

MASAJ İnfertilite tedavisinde en sık kullanılan yöntemlerden biri de masaj terapisidir. Derin doku masajı; kan akışkanlığı, kan basıncı, kalp atışı ve stres hormonlarının seviyesini azaltır. Fizyoterapistler tarafından, 25-44 yaşları arasında olan 14 infertil kadına, yoğun pelvik masaj tedavisi uygulan- mıştır. Yapışıklıktan dolayı kaynaklanan infertilite tedavisinde %70 başarı kazanılmıştır.

HOMEOPATİ Homeopati 19. yy. başlarından beri uygulanmaya başlayan tıbbi bir sistemdir. Homeopati uygulayıcıları, tedavi için önerilen ilaçlardan önce, bireylerin yaşam tarzı, beslenme alışkanlıkları ile fiziksel-psikolojik semptomlarını değerlendirir. Benzer semptomlarla üretilen maddenin seyreltilmiş konsantrasyonu ile tedavi edilmesini sağlar.

İnfertil erkeklerde yapılan bir pilot çalışmada, 10.3 ay boyunca reçete edilen homeopatik ilaçla 45 hasta tedavi edilmeye çalışılmıştır. Hastaların genel sağlık durumu, hormon değerleri ve sperm sayısı değerlendirilmiş, özellikle oligospermi olgularında, sperm yoğunluğu, sperm yüzdesi ve sperm hareketliliğinde önemli sonuçlar elde edilmiştir. Almanya’da 67 kadın infertil hasta ile yapılan çalışma sonucunda, 38 hastadan olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Progesteron konsantrasyonu artmış, pozitif ovulasyon ve gebelik sonuçları elde edilmiştir. Plasebo gruba göre gebelik sonuçları istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

ZİHİN-BEDEN-ENERJİ TIBBI Zihin beden tıbbı, insan sağlığını doğrudan etkileyen duygusal, sosyal, ruhsal faktörlerin yanı sıra beyin, zihin, beden ve davranışlara odaklanmaktadır. Gevşeme, hipnoz, yoga, meditasyon, bilişsel- davranış terapiler, grup destekleri, otojenik eğitim, maneviyat, biofeedback ve hayal kurma stratejileridir. Yapılan bir çalışmada 110 infertil kadın 3 gruba ayrılarak gözlenmiştir. 1. gruba gevşeme terapilerinden meditasyon ve yoga, 2. gruba yalnızca tıbbi infertilite tedavisi, 3. gruba her iki tedavi yöntemi uygulanmıştır. Bir yıl sonra gruplar değerlendirildiğinde, yalnızca tıbbi ilaç uygulanan grupta gebelik oranı %20, iki tedavinin uygulandığı grupta ise %50 olarak bulunmuştur.

Gevşeme tekniklerinin oksijen tüketimini azaltma, nitrik oksiti artırma ve psikolojik sıkıntıları azaltma gibi etkileri vardır. Kadınlara yaptırılan kısa ve uzun süreli rahatlama egzersiz sonuçları, kontrol grubuyla karşılaştırılmıştır. Her iki grupta da anlamlı farklılıklar ortaya çıkmıştır. Kadınlardaki kan analiz sonuçları, strese yatkınlık, olumsuz oosit olgunlaşması, fertilizasyon, gebelik ve embriyo gelişimleri ile ilgili olarak olumlu sonuçlar elde edilmiştir.

YOGA Nefes teknikleri, meditasyon, gevşeme ve kaslara esneklik sağlayan egzersizleri içeren aerobik bir uygulamadır. İnfertilitenin çiftler üzerinde yarattığı gerginlik ve stresi azaltarak, olaydan uzaklaşmayı, zihinsel rahatlamayı ve hastaların daha sabırlı olmasını sağlar.

31

ENERJİ TIBBİ Çoğu kültüre göre değişen bu uygulamada; ses, müzik, dua, elektromanyetik güç ve ışınlar kullanılmaktadır. Enerjiyi boşaltma, dış enerji, yaşam gücü, yaşam enerjisi olarak adlandırılmaktadır.

32 KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARINDA HİPNOTERAPİ

Nurcan YÖRÜK1, Kenan TAŞTAN2

1-SBÜ Erzurum Şehir Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü

2-Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD.

ÖZET Amaç: Kadın Hastalıkları ve Doğum’da hipnozun kullanımını araştırmak. Hipnoz, bilincin kritikal faktörünün devre dışı bırakılarak bilinçaltında kabul edilebilir seçilmiş bir düşüncenin kabul edilmesi halidir. Literatür taraması yapıldığında, hiperemezis gravidarum, pityalizm gravidarum, dismenore, vajinismus, hipnozla doğum, infertilite, histereskopi sırasında, preterm eylem, aşırı aktif mesane, intrauterin büyüme geriliği, menopozdaki ateş basmaları ve uyku bozukluklarının giderilmesinde hipnoz kullanımı ile ilgili çalışmalara rastlanmıştır. Sonuçlar: Yapılan çalışmalara bakıldığında Kadın Hastalıkları ve Doğum’da hipnozun birçok alanda kullanılabildiğini ve yüz güldürücü sonuçlar elde edildiğini görmekteyiz. Bilinen hiçbir komplikasyonu ve yan etkisi olmayan bir yöntem olduğundan daha birçok konuda klinik hipnozun kullanımı için araştırmalar devam etmelidir.

Anahtar Kelimeler: Hipnoz, derleme.

Hipnoz Nedir?

Hipnoz en basit tanımıyla bir telkinin kabul edilmesi halidir. Hipnoz, hangi konu üzerinde çalışıyorsak o konuda verilen telkinin kabul edilmesi anlamına gelir. Hipnoz aslında süregelen bir durumdur, bir telkinin sürdürülme halidir.

Telkine açık her durum hipnotik durumdur. Hipnotik hal, hipnoz indüksiyonu ile elde edilir ve kişi telkin alacağını bilir. Hâlbuki hipnotik durum, kişinin farkında olmadan telkin aldığı anları da kapsamaktadır. Trans hali, dış uyaranlara tepkinin azaldığı ama uyanık olunan, kişinin belli bir şeye odaklandığı ve çevreden gelen diğer uyarılara az yanıt verdiği ya da vermediği bir durumdur.

Hipnotik trans durumu, zihni telkine açık hale getirmek için oluşturduğumuz zihinsel durumlardır ancak bu durumu elde etmek kişinin telkini alacağını garanti etmez. Eğer kişi verilen telkini kabul edip davranışını değiştiriyorsa o zaman hipnozdan bahsedilir (1).

Hipnozun oluşmasını sağlayan inanç, hayal, ikna ve beklenti hipnozun bileşenleridir. İyi bir hipnotist eski inançları boşaltır, yerine güçlü başarı beklentisini koyar. Bu dört bileşen seanslar içine ne kadar çok ve iyi yerleştirilirse başarı şansı o kadar artar (2).

33 Zihnin işlevlerini daha iyi anlayabilmek için zihin bilinç ve bilinçaltı olarak iki bölüme ayrılabilir. Bilinç analiz yapan, mantık yürüten, karar verip o kararı uygulayan, irade gösteren bölümdür. Bilinçaltı ise duyguların üretildiği, depolandığı, programlandığı, inançlarımızın, kaygılarımızın, korkularımızın, davranış kalıplarımızın depolandığı yerdir. Kritikal faktör ise bilinç ve bilinçaltını birbirinden ayıran sınırdır. Bilinç bir bilgi aldığında bunu hemen kabul etmez, eleştirir, inceler. Kritikal faktör sayesinde her bilgi bilinçaltına giremez ve kabul edilmez. Eğer kritikal faktör aşılırsa ve verilen telkin bilinçaltı tarafından kabul edilirse o zaman hipnozdan bahsedilir (2).

Kısaca hipnoz, bilincin kritikal faktörünün devre dışı bırakılarak bilinçaltında kabul edilebilir seçilmiş bir düşüncenin kabul edilmesi halidir (1).

Hipnozun Tarihçesi

Mitolojik hikâyelere bakıldığında hipnozun tarifi insanın yaratılışına kadar uzanmaktadır. Tıp ve din görevlileri binlerce yıldır çeşitli isimler altında hipnozu kullanmaktadır. Hipnozun bilinen yazılı tarihçesine bakıldığında ise üç dönemden bahsedilir.

I- Premesmer Dönemi II- Mesmerizm Dönemi III- Postmesmer Dönemi

Premesmer Dönemi:

Hipnoz ya da değiştirilmiş bilinç halleri antik Yunan, Anadolu, Mısır, Çin, Afrika, Pre-Columbian Amerika gibi pek çok coğrafyada görülmüştür. Hint ve Mısır yazıtlarında dini ve tedavi amaçlı kullanılan uyku tapınaklarından bahsedilir. Antik Yunan tarihinde ise insanların Uyku Tanrısı Hypnos’dan şifa için yardım istedikleri anlatılır. M.Ö. 400 yılında Yunan tıp adamı Asclepiades, hastaları uyku odalarında uyku benzeri bir duruma sokup sonrasında rüya görmeye bırakarak onlara şifa veriyordu. Sonrasında Batı tıbbının babası Hippocrates ise hipnozu ‘‘vücudun kendini iyileştirme ve sağlıklı bir şekilde büyüme yeteneğine ulaştıran bir yol’’ olarak tanımlamıştır. Hippocrates, içimizde var olan bu doğal şifa gücünün iyileşmek için en güçlü kaynak olduğuna inanıyordu. Tıp tarihinin öncülerinden biri olan, asırlar boyunca tıp alanında temel kaynak olarak okutulan Tıbbın Kanunu adlı eserin yazarı İbn-i Sina ise ilk defa uyku ve hipnoz arasında ayrım yaparak hipnozu ‘‘huzurlu rüya benzeri hayal gücü’’ olarak tanımlamıştır (2).

Mesmerizm Dönemi:

İlk kez Franz Anton Mesmer (1734-1815) vücudumuzda manyetik bir sıvı olduğuna inanmış ve bu sıvının akışının iyileştirici etkisi olduğunu savunmuştur (1).

Postmesmerizm Dönemi:

James Braid (1795-1860) hipnozun isim babasıdır. Braid Mesmer’in manyetik teorilerini kabul etmeyerek hipnoz teorisini ‘‘hastaya, özgün bir ruh hali içerisindeyken telkin verilmesi’’ şeklinde açıklamıştır. Hipnozun aşırı bir telkin alırlık hali olduğunu savunurken farklı bir nörolojik uyku durumu olduğunu öne sürmüştür (3).

34 James Esdaile (1805-1859) hipnoanesteziyi kullanarak birçok vaka yapmıştır (4). John Elliotson 76 cerrahi vakasını sadece hipnoz kullanarak yaptığını bildirmiştir (5). Jean Martin Charcot (1825- 1893) hipnozu sadece histerik hastalarda kullanmıştır (2). Freud hipnozdan çok yararlanmıştır, onun çalışmaları çağımıza damga vurmuş, ‘‘bilinçaltı süreçlerinin’’ keşfini sağlamıştır. Ancak kendisi nhipnozdan çok ‘‘serbest çağrışım’’ konusuna ilgi duymuş ve o alana yönelmiştir (2).

1930’lu yıllarda Milton H. Erickson hipnozun yeniden popüler hale gelmesini sağlamış, hastalarıyla bilinçaltı düzeyde iletişim kurmayı başararak onları tedavi etmiştir. Türkiye için tıbbi hipnoz alanında bir dönüm noktası yaratan Hüsnü İsmet Öztürk ise 1951 yılından itibaren ‘‘Bilinçli Hipnoz’’ tekniğini kullanarak hipnoz uygulamalarına başlamıştır. 1991’de Türkiye’nin tıp alanındaki ilk hipnoz derneği olan Tıbbi Hipnoz Derneği (THD) kurulmuştur. 2012 yılında THD kurucu başkanı Dt. Ali Eşref Müezzinoğlu hipnozu başarılı bir şekilde uygulayan Diş Hekimlerine verilen ‘‘Kay F. Thompson Award for Clinical Excellence in Dentistry’’ ödülünü kazanmış, 2015 yılında Avrupa Hipnoz Sertifikası (ECH-European Certificate Hypnosis) almıştır. Hipnoz Yönetmenliği 16 Ekim 2015’te yürürlüğe konmuştur. 2015 yılında Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesinde Doç. Dr. Kenan Taştan tarafından Sağlık Bakanlığı onaylı ilk hipnoz polikliniği açılmıştır (2).

Hipnozun Nörofizyolojisi

Nörofizyolojik çalışmalar hipnozun basit hayal gücü, plasebo, derin gevşeme ve uykudan farklı olduğunu göstermektedir (6). Hipnoz sırasında EEG’de delta aktivitesi artar (7). PET’ de hipnoz sırasında anterior cingulate gyrus’ta kan dolaşımı ve metabolik aktivitede değişiklikler görülmüştür. PET ayrıca hipnozun kişinin öznel ve objektif algısını ve ağrıya duygusal tepkisini aktif olarak azalttığını göstermiştir (8). MRI çalışmalarında kolay hipnotize olanlarda korpus kallosum ve onun rostrumunda belirgin farklılıklar olduğu gözlendi (9). Ağrı yolaklarındaki bu değişiklikler, ağrı kontrolü ve kadın doğumla ilgili ağrı oluşturan hastalıklarda da hipnozun kullanılmasını sağlamıştır.

Hipnotik İndüksiyon Teknikleri

Hipnoza başlamadan önce kişi mutlaka bilgilendirilmeli, mayalama dediğimiz ön hazırlık yapılmalı, böylece eğer varsa kişinin hipnozla ilgili yanlış inanışları ve korkuları yok edilmelidir.

Göz odaklanması ile gözler bir noktaya sabitlenerek göz bebeklerinin yorulması sağlanır. Bu yöntem derin rahatlatıcı nefesle birleştiğinde beynin alfa durumuna geçmesi sağlanır. Hipnotik derinleştirme önerileriyle vücut gerginliği rahatlatılarak kişinin kendini huzurlu, sakin hissetmesi sağlanır. Zihinsel karışıklık için çeşitli yöntemler kullanılarak bilinç oyalanır ve kritikal faktör bypass edilir. Bedensel gevşeme sağlanır. Bedensel gevşeme kol testi ile kontrol edilir. Zihinsel gevşeme sağlanır. Kişi fazla gergin olduğunda veya bilinçaltı hipnotize olmak istemediğinde zihinsel yanlış yönlendirme yapılır. Trans derinleştirilir. Kendini rahat hissedeceği bir yerde olduğunu hayal etmesi istenir. Telkin verilir (10).

35 Hipnoza Yatkınlık

Hipnoterapide ölçek kullanmak sadece sujenin hipnoz olup olamayacağı hakında bilgi vermez. Zaten Milton Erickson’a göre hipnotizör yeterince becerikli ise herkes hipnoz olabilir. Aynı zamanda tedavinin ne kadar süreceğini, sujenin tedaviden ne kadar fayda göreceğini, mayalanma için ne kadar süre ayrılması gerektiğini, hangi tür telkinlerin kullanılması gerektiğini, sujenin entelektüel seviyesi hakkında bilgi verir. Ayrıca her türlü deneysel ve klinik çalışmada ölçek kullanılması aynı dili konuşmak açısından önemlidir.

Hipnoza cevapta bireysel farklılıkları ölçmek için birçok metot vardır. Weitzenhoffer ve Hilgard ilk hipnoza yatkınlık ölçeğini geliştirmişlerdir. The Stanford Hypnotic Susceptibility Scale (1959). 1960’da Barber ve arkadaşları Barber Susceptibility Scale (BSS) ve Yaratıcı İmajinasyon skalasını geliştirmişlerdir. Daha sonra The Children’s Hypnotic Susceptibility Scale, Stanford Hypnotic Susceptibility Scale for adults, Stanford Hypnotic Susceptibility Scale for children gibi çeşitli skalalar geliştirilmiştir.

Türkiye’de Türk insanının kültürüyle çatışmayan telkinler içeren bir skala ihtiyacından dolayı, Taştan ve arkadaşları Türkçe ilk hipnoza yatkınlık ölçeği olan ‘’Taştan Telkine Yatkınlık Ölçeği’’ni geliştirdiler (11). Bu ölçeğe göre hipnoza yatkın olanlarda kolaylıkla hipnoz uygulanabilirken, hipnoza yatkın olmayanlarda hipnoza yatkınlık geliştirilerek sadece Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü için değil, tüm bölümlerdeki çeşitli hastalıklar için hipnoz uygulanabilir.

Taştan Telkine Yatkınlık Ölçeği’ne göre dört parametre incelenmektedir:

1- Sallanan Vücut Testi: Suje ayaktayken arkasına geçilir. Gözleri kapattırılır. Şu an çok güçlü bir rüzgâr seni önden arkaya doğru ittiriyor, rüzgâr giderek şiddetleniyor, dengeni sağlamakta zorlanıyorsun. Rüzgâr o kadar şiddetleniyor ki, daha fazla ayakta duramıyor ve düşüyorsun. Skorlama kriterleri: Hiç hareket yok:0, Öne veya arkaya sallanma:1, Öne veya arkaya düşme:2 puan.

2- Gözkapağı Katalepsisi: Göz kapakların kapalıyken bütün konsantrasyonunu göz kapaklarına vermeni istiyorum. Göz kapaklarının üzerinde tonlarca yük varmış gibi hissediyorsun. Göz kapakların giderek ağırlaşıyor, o kadar ağırlaşıyor ki açmak istesen de açamıyorsun.

Skorlama kriterleri: Gözler açık:0, Konuşmamız bittikten beş saniye sonra gözlerini açarsa:1, On saniye geçmesine rağmen hala gözlerini açmazsa:2 puan.

3- Semptom Formasyonu: Burnunuzun üzerinde bir karınca olduğunu hayal edin. Hareket ettikçe burnunuz kaşınıyor, dokunmak istiyorsun. Burnunuz giderek daha çok kaşınıyor, artık daha fazla dayanamıyor ve kaşıyıp rahatlamak istiyorsunuz.

Skorlama kriterleri: Hiç kaşınmayok:0, yüzün herhangi bir bölgesinde kaşıntı var:1, burnu kaşımak:2 puan

36

4- Ellerin Yükselmesi: Suje oturarak koltuğun kenarına kolunu uzatır. Tüm konsantrasyonunu sağ koluna vermesi söylenir. Kolunuza üç tane uçan balon bağlıyorum, denir. Bunların renklerini söylemesi istenir. Bu balonlar elini yukarı doğru kaldırıyor, elin giderek hafifleşiyor. Elin adeta bir pamuk kadar hafifliyor ve yükseliyor.

Skorlama kriterleri: Balonların rengini söyleyemez ve eli yükselmezse:0, Balonların rengini söyler ve eli yükselmezse:1, : Balonların rengini söyleyebilir ve eli yükselirse:2 puan.

Sonuç olarak 0-2 puan: düşük hipnozabilite, 3-5 puan: orta hipnozabilite, 6-8 puan: yüksek hipnozabilite olarak değerlendirilir.

Kadın Hastalıkları ve Doğum’da Hipnozun Kullanımı

Kadın Hastalıkları ve Doğum’da hipnozun kullanımı için Pubmed taraması yapılmıştır. Hipnozla doğum, Hipnoz ve Preterm eylem, Hiperemezis Gravidarum, Pityalizm, Vajinismus, İnfertilite, Menopoz, Preterm eylem konularında çalışmalara rastlanılmıştır.

Hiperemezis Gravidarum

Hiperemezis gravidarum (HG), hamilelik sırasında şiddetli ve kalıcı mide bulantısı ve kusma ile seyrederek hem anne hem de fetüs için ciddi olumsuz sağlık sonuçlarına yol açabilen bir durumdur. HG yaygın olarak günde üçten fazla kusma, ketonüri, üç kilo veya vücudun % 5’inden fazla kilo kaybı olarak tanımlanır. Gebelikteki bulantı ve kusmalar kadınların %70-80’ ini etkileyen en sık görülen gastrointestinal bozukluklardır. Çoğu vakada ilk trimester sonunda bulantı kusmalar kesilirken, %10 vakada 22. haftaya kadar semptomlar devam edebilir. Şiddetli bulantı ve kusması olan kadınlarda sıvı elektrolit, asit baz dengesi bozularak beslenme yetersizliği ve kilo kaybı ortaya çıkar (12). Bu hastalık için uygun kanıta dayalı tedavi çok önemlidir. HG tedavisinde hipnozu anlatan çalışmalar gözden geçirildiğinde toplam 45 çalışma tespit edildi. Çalışmalar arasındaki metodoloji farklıydı, ancak tümü olumlu sonuçları cesaretlendirdiğini bildirdi. Ancak, bu çalışmada gözden geçirilen çalışmalara dayanan mevcut kanıtların kalitesi, hipnozun HG için etkili bir tedavi olup olmadığını belirlemek için yeterli değildir. Gebeliğin kalıcı mide bulantısı, genellikle hipnoz yoluyla hızla çözülebilen bazı çözülmemiş duygusal veya psikolojik sorunlardan kaynaklanıyor olabileceğinden, hipnozun etkinliğini doğru bir şekilde değerlendiren, iyi tasarlanmış çalışmaların, örneğin randomize kontrollü çalışmaların yapılması gerekmektedir (13). Madrid A. ve ark. hamilelikleri boyunca midesi bulanan dört kadın vakasında, sorunun nedeninin psikodinamik bir araştırmasını kullanan kısa bir hipnoz formuyla hastaları tedavi ettiklerini açıklamışlardır (14).

Pityalizm Gravidarum

Pityalizm Gravidarum (PG) erken dönem gebeliklerdeki aşırı tükrük salgılanması durumudur. Yoğun tükrük salgısı günde iki litreye kadar ulaşabilir (15). Pityalizm gravidarum'un tedavisi,

37 etiyolojisi bilinmediği için genellikle zordur. Bir olgu sunumunda, 28 yaşında bir gebede HG’ye eşlik eden bir PG vakası tartışılmaktadır. Hasta her yemekten sonra oluşan kusma ile başvurmuştur. Hipnoz, pityalizm ve hiperemezi ortadan kaldırmak, doğuma hazırlanmak ve genel psikolojik iyiliği artırmak için gebeliğin 16. Haftasından itibaren uygulanarak pityalizmin, son hipnoz seansı ile eş zamanlı olarak 36. haftada çözüldüğü görülmüştür (16). Bu olgu dışında literatürde pityalizm gravidarum ve hipnoz ile ilgili çalışmaya rastlanmamıştır.

Primer Dismenore

Dismenore adet görürken ağrı olması demektir. Karın ve sırt ağrısı olarak görülür, kramp ve kolik tarzında bir ağrıdır. Genellikle ağrı adet döngüsünün ilk gününde yaşanır. Birçok kadın, en sık karşılaşılan jinekolojik rahatsızlıklardan biri olan dismenoreyi bir şekilde yaşamıştır (17). Dismenore nedenine ilişkin çok çeşitli teoriler ortaya atılmıştır. Dismenorenin olası fizyolojik nedenleri arasında uterus prostaglandinlerinin aşırı üretimi ve uterus kas kasılmalarını uyaran aşırı vazopressin üretimi yer alır (18). Dismenore ağrısının şiddeti, kişinin günlük yaşamını bozacak kadar şiddetli olabilir. Karın ve bel ağrısına ek olarak sırt ağrısı, baş ağrısı, senkop, bacak ağrısı, bulantı, kusma, ishal, kabızlık, yorgunluk, duygu durum değişiklikleri ve meme hassasiyeti gibi semptomlar yaşanabilir (19,20). Kişinin günlük performansını ve yaşam kalitesini bozan bir durum olduğu için önemlidir. Literatürde, masaj, yoga, egzersiz, akupunktur, aromaterapi ve sıcak veya soğuk uygulamaları gibi dismenoreyi gidermek için çeşitli farmakolojik olmayan teknikler vardır. Primer dismenorede relaksasyon egzersizleri uygulanmış ancak hipnozla ilgili bir çalışmaya rastlanmamıştır (21).

Vajinismus

Vajinismus, vajina kaslarının, cinsel ilişkiyi engelleyen, tekrarlayan veya sürekli istemsiz kasılması ile seyreden önemli bir cinsel işlev bozukluğudur. Vajinismus birincil veya ikincil olarak sınıflandırılabilir. Birincil vajinismus, kadının vajina kaslarının istemsiz kasılması nedeniyle hiçbir zaman cinsel ilişkiye girememesidir. Bazen ‘'tamamlanmamış evlilik'’ olarak da anılır. İkincil vajinismus, bir kadının daha önce cinsel ilişkiye girebildiği ancak istemsiz kas spazmları nedeniyle artık girilemediği durumlarda ortaya çıkar. İkincil vajinismus genellikle disparoni (yani seks sırasında ağrı) ile ilişkilidir, bu da tedavisinde ağrı yönetimine ihtiyaç olduğunu gösterir. Özellikle birincil vajinismus önemli derecede anksiyeteye neden olur ve aile için problemlerin de önemli sebeplerinden biri olabilmektedir. Ülkemizde mahremiyet anlayışı nedeniyle sorunun gizli kalması sonuçların daha da ağırlaşmasına yol açmaktadır (22).

Vajinismus tedavisinde değişik yöntemler uygulanmakta ve değişik başarı oranları bildirilmektedir. Hipnoterapinin vajinismus tedavisindeki yeri ile ilgili az sayıda çalışma mevcuttur ve olgu sunumu şeklindedir.

Fuchs K. 1980 yılında yaptığı çalışmada 3 tane olguyu değerlendirmiştir. Hipnoterapiyi genellikle haftada bir kez yaklaşık 60 dakika süren terapotik bir müdahale olarak tanımlamıştır. İlişki sırasında daha olumlu sonuçlar ve deneyimlerle ilgili düşünceleri, zevkli cinsel zihinsel imgeleri teşvik etmeyi amaçlamaktadır. Hipnoz sırasında vajinismusa neden olan sorunların araştırılabileceğini,

38 altta yatan duygular ve korkuları tersine çevirmek için bile bir girişimde bulunulabileceğini önermiştir (23).

Mohammed A Al-Sughayir tarafından yapılan bir çalışmada 1999-2003 yılları arasında Riyad' daki King Abdul-Aziz Üniversitesi Hastanesi'nde ayakta tedavi gören psikiyatri kliniğine başvuran vajinismuslu (DSM-IV kriterleri) 36 ardışık örneklemde hastaları iki gruba ayırmış ve hipnoterapi ile Bilişsel Davranışçı Terapi’yi (BDT) karşılaştırmıştır. Hem davranış terapisi hem de hipnoterapi vajinismus tedavisinde başarılı bulunmuştur. Hipnoterapi, kadının cinsellikle ilgili kaygı düzeyini azaltmada ve kocanın cinsel doyum puanlarını iyileştirmede davranış terapisinden daha iyi sonuç vermiştir. Daha az tedavi seansı aldıkları için, hipnoterapi ile tedavi edilen kadınlarda başarı daha hızlı ortaya çıkmıştır.

Vajinismuslu kadınların tedavisinde sistematik duyarsızlaştırmanın etkili olup olmadığını göstermek için daha fazla sayıda kadını içeren ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. (22) Ülkemizde vajinismus tedavisinde hipnoterapi ile bilişsel davranışçı terapi sonuçlarını karşılaştıran bir çalışma mevcut değildir. ‘‘Vajinismus Tedavisinde Hipnoterapi ve Bilişsel Davranışçı Terapi Etkinliğinin Karşılaştırılması’’ adlı çalışmamız kabul edilmiş olup, basım aşamasındadır. Bu çalışmada toplam 35 hasta değerlendirildi. Primer vajinismus tedavisinde hipnoterapi ve BDT’nin benzer oranda yüksek başarı ile uygulanabileceği, buna karşın hipnoterapi grubunda başarının anlamlı derecede az sayıda seans sonucunda elde edilebileceği sonucuna varıldı. Lemke W. Cinsel bozuklukların tedavisinde sağlıklı adaptif farklılaşmayı kolaylaştırmak için hipnoz ve ego durumu terapisini kullanmak adlı çalışmasında, iki olguyu incelemiş, ego durum terapisi ile bilinçsiz iç çatışmaların çözülebileceği ve hastaların yeniden cinsel benliklerini keşfedebileceği böylece ego güçlendirici terapilerle beraber hipnozun tedaviye değerli bir yardımcı olduğu kanıtlanmıştır (25).

Hipnozla Doğum

Hipnozla doğum, ilk kez Marie Mongan tarafından bulundu. Mongan'a göre kadınlar nazikçe doğum yapabilir. Hipnozla doğum, kadınlara doğuştan gelen doğum becerilerini destekleyen güçlü ve rahat rehberlik sağlar. Hipnozla doğum yapan anne, vücudunun doğuştan gelen doğum bilgisini benimseyerek, doğum sürecinde bedeni ve bebeği ile işbirliği yaparak gevşemeyi öğrenir.

Hipnodoğum, insanların korkularını özgürleştirmeye odaklanır. Rahat bir doğum için derin gevşemeye dayanır. Sağlıklı, huzurlu ve bilinçli doğum için uluslararası bir uygulamadır. Mongan yöntemi olarak bilinen hipnozla doğum, itme tekniğine dayanır. Doğum süreci, gevşeme teknikleri, hipnoz, hayal etme, hafif bir dokunuş ve nefes alma ile ilgili eğitimi içerir.

Atis ve ark’nın 60 hasta ile yaptığı bir çalışmada 30 hastaya hipnozla doğum yaptırılmış, 30 hasta spontan doğuma bırakılmıştır. Çalışma, hastalara hangi grupta oldukları hakkında bilgi verilmeden tek kör olarak düzenlenmiştir. Hipnozla doğum yapan hastalara gebeliğin 20-36. haftaları arasında 4 seans uygulanmıştır. Her bir seans 3 saat sürmüştür. Seanslarda videolar izlettirilmiştir.

39 1. seans: Doğal doğum ve hipnodoğum nedir, bilgi verilerek hipnodoğum felsefesine giriş yapılmış, kadınların doğuştan gelen doğum yetenekleri hakkında bilgi verilmiştir.

2. seans: Dalgalar ve doğum sırasında kullanılacak nefes egzersizleri, gevşeme ve hayal gücü egzersizleri, vücudu ve bebeği sevgiyle doğuma hazırlamak için çalışmalar yapılmıştır.

3. seans: Doğum ağrısını dindirme ve dalgalar sırasında gevşeme (pozisyonlar, masaj, nefes egzersizleri) hakkında bilgi verilmiştir.

4. seans: Doğum anını hayal etmek, doğum provası, video izleme, bebekle temas, anne sütünün önemi ve emzirme teknikleri anlatılmıştır.

İkinci aşamada, doğum süreci boyunca bakım ve destek verilmiştir. Bu aşamada eğitimi tamamlayan kadınlar doğum başladığında araştırmacı ile iletişime geçmişlerdir.

Sonuç olarak araştırma, hipnodoğum yoluyla doğum yapan kadınların kontrol grubundaki katılımcılara göre daha az doğum ağrısı ve korkusu yaşadığını bulmuştur. Hipnodoğum uygulayan kadınların tamamı hipnodoğum yönteminin ağrıyı azalttığını ifade etmiştir. Ayrıca, deney grubundaki kadınların doğumun ikinci ve üçüncü evrelerinde doğum sürelerinin kontrol grubundaki katılımcılara göre daha kısa olduğu görülmüştür. Bu çalışma, gebelik döneminde verilen hipnodoğum eğitiminin doğum ağrısı ve korkusu üzerindeki etkisini araştırmak için gelecekte yapılacak çalışmalara temel oluşturmaktadır (26).

Cyna ve ark. 3326 hastadan oluşan hipnoz ile standart tıbbi bakımı karşılaştıran çalışmalarda epidural analjezinin standart tıbbi bakım yapılan hastalarda daha fazla olduğunu görmüşlerdir (27).

Vande Vusse ve ark. 101 hastada otohipnoz ve standart tıbbi bakımı karşılaştırmışlar, otohipnozda analjezik medikasyon daha az, bebek apgar skorları daha yüksek bulunmuştur (28).

Martin ve ark. 60 hastada hipnoza hazırlığın daha az doğum komplikasyonu ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır (29).

Mehl-Madrona 520 hasta ile yapılan çalışmalarda ağrı kesici ve epidural ilaçların uygulanmasının hipnozda daha az olduğunu göstermişlerdir (30).

Venn 122 hasta ile yapılan çalışmasında hipnozu psikoproflaktik yöntemle karşılaştırmış, hipnoz, psikoproflaktik yöntem ve standart tıbbi bakım arasında ağrı kesici ve epidural ilaç kullanımı açısından bir fark görmemiştir (31).

Çoğu yazar hipnoz seans sayısının en az 4-6 seans olması gerektiğini öne sürmektedirler (32). Doğum öncesi hipnoterapi, doğum sırasında farmakolojik müdahale gereksinimlerini önemli ölçüde azaltabilir. Terapötik bir teknik olarak hipnozun uygulanması, ağrının azaltılmasında ve kimyasal anestezi gereksiniminin azaltılmasında, ayrıca doğum ve doğumla ilişkili korku, ağrı ve kaygının azaltılmasında etkileyici olabilir. Hipnoz aynı zamanda farklı gebelik komplikasyonlarını kontrol altına almak ve daha yüksek risk altındaki hastalarda erken doğum ve doğum olasılığını azaltmak için de avantajlı bir yöntemdir. Hastaları doğuma ve doğuma hazır hale getirmede hipnoz uygulaması, bu işlemin kaygıyı azaltacağı, ağrı toleransını artıracağı, doğum komplikasyonlarını

40 azaltacağı ve iyileşme sürecini hızlandıracağı varsayımına dayanmaktadır (33). Hipnozun doğum için kullanımını değerlendiren hala nispeten az sayıda çalışma vardır.

Menopoz ve Hipnoz

Menopozal semptomların giderilmesinde hormon replasman tedavisi venöz tromboemboli riskini 2-3 kat artırır. Gözlemsel çalışmalar transdermal terapilerle daha az trombotik risk olduğunu gösterse de buradaki bilgiler sınırlıdır. İlaç dışı tedaviler BDT ve klinik hipnozu içerir. Bu yöntemlerin hiç bir komplikasyonu yoktur (34). Menopozdaki kadınlar arasında en sık görülen sağlık sorunlarından biri de uyku bozukluğudur. Olumsuz sonuçları çok boyutludur, kötü fiziksel, psikolojik, biliş ve sosyal sonuçları içerir. Menopozdaki ateş basması ve uyku problemlerinin giderilmesinde de hipnoz etkili bulunmuştur. Hipnoz, menopozdaki kadınlarda uyku bozukluğu ve ateş basması için farmakolojik olmayan bir tedavidir ve hiçbir komplikasyonu yoktur (35, 36).

Histereskopi ve Hipnoz Kullanımı

Ayakta histeroskopi, rahim boşluğunun jinekolojik keşfi için standart teknik haline gelmiştir. İşlemin başarısız olmasının en yaygın nedeni ağrıdır. Farmakolojik ağrı kontrolü histeroskopi için yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak bu yöntemler invaziv olabilir, yan etkileri olabilir. Hipnoz, farmakolojik olmayan bir müdahaledir, bilinen hiçbir yan etkisi yoktur.

Hipnozla bağlantılı olarak çok sayıda cerrahi ve cerrahi olmayan prosedürü içeren randomize klinik çalışmaların bir metaanalizi, stres azaltıcı etkiyi değerlendirdi, işlemden önce hipnoz uygulanan hastalarda daha düşük stres seviyeleri tespit edildi. Hipnozun dolaylı olarak ağrıyı da azalttığı doğrulanmıştır (37).

Gauchotte ve ark., 2011 yılında geriye dönük bir çalışma yürütmüştür.

Histereskopi öncesi hipnoz seansı uygulanan hastalarda kontrol grubuna göre ağrı açısından anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. Bu gruplar işlem sırasında veya sonrasında ağrı açısından değerlendirilmiş, ancak bu çalışmada hasta anksiyete düzeyleri değerlendirilmemiştir. Ancak bu çalışma retrospektif bir çalışma olduğu için sonuçlar sınırlıdır. Randomize kontrollü çalışmalar bu konuyu daha iyi anlamak için gereklidir (38).

Aşırı Aktif Mesanede Hipnoz

Aşırı aktif mesane, mesane depolamasının fonksiyonel bir bozukluğudur. İdrarı yetiştirememe duygusunun çok sayıda gündüz ve gece idrar yapma ile birlikte olması ve bazen idrar kaçırmanın da buna eşlik etmesi şeklindedir. Aşırı aktif mesane oldukça yaygındır, nüfusun %3-43'ü arasında görülürken, kadınların %20’sinde görülmektedir.

Aşırı aktif mesane semptomlarının giderilmesinde hipnoterapinin etkinliğini inceleyen on çalışma incelendi. Bunların çoğu vaka çalışmaları veya gözlemlerdi, ancak yine de 2 randomize klinik çalışma mevcuttu. Bu çalışmalar aşırı aktif mesane için ek bir tedavi olarak hipnoterapinin yararlarını vurgulamıştır ve hipnoterapinin hastaların rahatlama yeteneğini artırdığını göstermektedir. Durumları ile ilgili kaygıyı azaltır ve semptom dayanıklılık kapasitelerine ilişkin

41 algılarını geliştirir. Aşırı aktif mesane semptomlarının hafifletilmesi için kesin nesnel kanıt olmamasına rağmen, hipnoterapinin obstetrik ve jinekolojide artan kullanımı ve kabulü ile birlikte bu öznel gelişmeler, aşırı aktif mesane tedavisinde psikolojik bir yardımcı olarak hipnoterapinin yararlılığını gösteriyor gibi görünmektedir (39).

İntrauterin Gelişme Geriliği ve Hipnoz

Hipnozun klinik uygulaması obstetrikte etkili olmuştur. Rahim içi büyüme kısıtlılığı ve oligohidramnios, perinatal morbidite ve mortalitenin artmasına neden olan erken doğumlara neden olabilen, gebeliğin korkulan komplikasyonlarıdır. Bu prospektif çalışmada, bu tür gebeliklerde geleneksel tıbbi tedaviye ek olarak klinik hipnoz kullanılmıştır. Perinatal sonuçlar hipnozun kullanılmadığı kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Hipnoz grubunda erken doğum oranı önemli ölçüde daha kısa ve düşük doğum ağırlıklı bebek insidansı daha az bulunmuştur. Bu nedenle, yenidoğan morbiditesini ve fetal kaybı önlemeye yardımcı olmak için tıbbi tedaviye uygun bir yardımcı olarak klinik hipnozun kullanılması önerilmektedir. Bu alanda çok merkezli, randomize, kontrollü bir klinik çalışma yapılması gerekmektedir.(40)

Preterm Eylem ve Hipnoz

Preterm eylem gebeliğin 37. haftasından önce doğum ağrılarının başlamasıdır. Preterm eylem tanısıyla hastaneye yatırılan 39 kadında farmakolojik tedaviye ek olarak hipnotik gevşemenin kullanıldığı bir çalışmada, 70 kadından oluşan kontrol grubuna tek başına ilaç verilmiştir. Hamileliğin uzaması oranı, hipnotik gevşeme için tek başına ilaç kullanan gruba göre önemli ölçüde daha yüksekti. Bebek ağırlığı da hipnotik gevşeme tedavisinin avantajını gösterdi. İki grup karşılaştırıldığında elde edilen tedavinin etkisini tam olarak açıklayamadıkları görülmüştür (41). Preterm eylem tedavisinde hipnozun tek başına kullanımı ile ilgili bir çalışmaya rastlanmamıştır.

İnfertilite ve Hipnoz

İnfertilite bir yıl süreyle düzenli korunmasız cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamama durumudur. İnfertilite %40 kadına ait nedenler, %40 erkeğe ait nedenler, %10 her iki eşe ait nedenlerle oluşur, %10 hiçbir sebep olmadığı halde infertil olan hasta grubunu oluşturur.

Açıklanamayan üreme yetmezliği olan çiftlerde hipnoterapiyi içeren psikoterapötik müdahalenin etkinliğini belirlemek amacıyla yapılan bir çalışmada 554 çift 28 yıl boyunca incelendi. İnfertil çiftlerin araştırılması ve tedavisi için standart protokole dolaylı ve doğrudan hipnozla psikoterapötik müdahale eklendi. Birkaç stresör tanımlandı. Kısırlık stresi kadınların %100'ünde görüldü. Evlilik yaşamının diğer stresörleri belirlendi. Hipnoterapi, başlangıçta genel stres gidermeyi ve daha sonra belirli stres etkenlerine yönelikti. Sonuçlar gebelik oluşumu açısından başarı olarak değerlendirildi. Başarı oranı %71.67 idi. Bu çalışma açıklanamayan infertilitenin psikodinamik olarak tetiklendiğini ve hipnoz içeren psikoterapi ile geri döndürülebileceğini ortaya koyuyor. Çalışma nedenselliği psikosomatik stres açısından açıklıyor. Hipnoterapi ile bu hafifletildiğinde, dikkate değer sonuçlar elde edilebileceği öne sürülüyor (42).

Embriyo transferi (ET) sırasında hipnozun tüp bebek-embriyo transferinin sonucuna etkisi ile ilgili bir vaka kontrol çalışmasında, ET prosedürü sırasında hipnozlu 98 IVF/ET döngüsü, 96 düzenli

42 IVF/ET döngüsü ile eşleştirilmiştir. Hipnoz grubunda klinik gebelik oranı %53,1 genel grupta %32.1 olarak tespit edilmiştir. Sonuç olarak bu çalışma, ET sırasında hipnoz kullanımının, artan implantasyon ve klinik gebelik oranları açısından IVF/ET döngüsü sonucunu önemli ölçüde iyileştirebileceğini düşündürmektedir. Ayrıca hastaların tedaviye karşı tutumlarının daha olumlu olduğu görülmektedir (43).

Literatür gözden geçirildiğinde fonksiyonel infertilite tedavisinde klinik hipnozun uygulanabilirliği ile ilgili seyrek çalışmaya rastlandı. Ancak infertilite zemininde olan veya eşlik eden psikolojik nedenler nedeniyle hipnozun infertilite tedavisine destek olarak kullanılanılabileceği düşünülmektedir.

Sonuç

Yapılan çalışmalara bakıldığında kadın doğumda hipnozun birçok alanda kullanılabildiğini ve yüz güldürücü sonuçlar elde edildiğini görmekteyiz. Bilinen hiçbir komplikasyonu ve yan etkisi olmayan bir yöntem olduğundan daha birçok konuda klinik hipnozun kullanımı için araştırmalar devam etmelidir.

Kaynaklar

1. Uran B. Hipnozun Kitabı. Ankara, Gelişim Yolculuğu Yayınları, syf 48-50, 2011. 2. Taştan K, Bilinmeyen Yönleriyle Hipnoz ve Hipnoterapi, syf 209-225, 2019. 3. Braid J. Neurohypnology, or the rationale of nervous sleep considered in relation with animal magnetism. London. Churchill, 1843. 4. Esdaile J. Mesmerism in India, and its practical application in surgery and medicine. New York: Arno Press, 1976 (reprint of 1846 ed. Published by Longman, London). 5. Elliotson J. Numerous cases of surgical operations without pain in mesmeric state. Philadelphia: Lea and Blanchard, 1843. 6. Goldstein RE, Auclair Clark W. (2017) The clinical management of awake bruxism. J Am Dent Assoc. 148(6): 387-391. doi: 10.1016/j.adaj.2017.03.005 7. Rainville P, Hofbauer RK, Paus T, Duncan GH, Bushnell MC, Price DD. Cerebral mechanisms of hypnotic induction and suggestion. J Cognitive Neurosience 1999; 11; 1: 110-125. 8. Rainville P, Duncan GH, Price DD. Et al. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortices. Science 1997; 277: 68-71. 9. Horton JE, Crawford HJ, Harrington G, Downs JH III. Increased anterior corpus callosum size associated positively with hypnotizability and ability to control pain. Brain 2004; 127: 1741- 1747. 10. Barabasz A, Barabasz M. Induction Technique: Beyond Simple Response to Suggestion. American Journal of Clinical Hypnosis, 59: 204–213, 2016 11. Tastan K, Demiroz HP, Oztekin C, Sincan S. Development and Validation of a Turkish Hypnotic Suggestibility Scale. J Pak Med Assoc. 2019 Sep;69(9):1236-1330. 12. Austin K, Wilson K, Saha S. Hyperemesis Gravidarum. Nutr Clin Pract. 2019 Apr;34(2):226- 241. doi: 10.1002/ncp.10205. Epub 2018 Oct 18. 13. McCormack D. Hypnosis for hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol. 2010;30(7):647- 53. doi: 10.3109/01443615.2010.509825. 14. Madrid A, Giovannoli R, Wolfe M. Treating persistent nausea of pregnancy with hypnosis: four cases. Am J Clin Hypn. 2011 Oct;54(2):107-15. doi: 10.1080/00029157.2011.605480

43 15. Bronshtein M, Gover A, Beloosesky R, Dabaja H, Ginsberg Y, Weiner Z, Khatib N. Characteristics and Outcomes of Ptyalism Gravidarum. Isr Med Assoc J. 2018 Sep;20(9):573- 575 16. Beevi Z, Low WY, Hassan J. Successful Treatment of Ptyalism Gravidarum With Concomitant Hyperemesis Using Hypnosis. Am J Clin Hypn. 2015 Oct;58(2):215-23. doi: 10.1080/00029157.2015.1013186. 17. Saleh H.S. Mowafy H.E., El Hameid A.A.: Stretching or core strengthening exercises for managing primary dysmenorrhea. J. Women's Health Care 2016; 5: pp. 1-6. 18. Brown J., Brown S.: Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 17: pp. CD004142. 19. Cakir M., Mungan I., Karakas T., Girisken I., Okten A.: Menstrual pattern and common menstrual disorders among university students in Turkey. Pediatr. Int. 2007; 49: pp. 938-942. 20. Ganesh B, Chodankar A, Parvatkar B. Comparative study of Laura Mitchell's physiological relaxation technique versus Jacobson's progressive relaxation technique on severity of pain and quality of life in primary dysmenorrhea: randomized clinical trial. JMSCR 2017; 5: pp. 25379-25389. 21. Çelik AS, Apay SE. Effect of progressive relaxation exercises on primary dysmenorrhea in Turkish students: A randomized prospective controlled trial. Complement Ther Clin Pract. 2021 Feb;42:101280. doi: 10.1016/j.ctcp.2020.101280. Epub 2020 Nov 30. 22. Melnik T, Hawton K, McGuire H. Interventions for vaginismus. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12(12):CD001760. doi: 10.1002/14651858.CD001760.pub2. Review. 23. Fuchs K. Therapy of vaginismus by hypnotic desensitization..Am J Obstet Gynecol. 1980 May 1;137(1):1-7. doi: 10.1016/0002-9378(80)90376-2.

24. Mohammed A Al-Sughayir. Vaginismus treatment Hypnotherapy versus behavior therapy. Neurosciences (Riyadh). 2005 Apr;10(2):163-7. 25. Lemke W. Utilizing hypnosis and ego-state therapy to facilitate healthy adaptive differentiation in the treatment of sexual disorders. Am J Clin Hypn. 2005 Jan;47(3):179-89. doi: 10.1080/00029157.2005.10401482 26. Atis FY, Rathfisch G. The effect of hypnobirthing training given in the antenatal period on birth pain and fear. Complement Ther Clin Pract. 2018 Nov;33:77-84. doi: 10.1016/j.ctcp.2018.08.004. Epub 2018 Aug 18. 27. Cyna AM, Andrew MI, McAuliffe GL. Antenatal self-hypnosis for labor and childbirth: A pilot study. Anesthesia Intensive Care 2006;34:464–9. 28. VandeVusse L, Irland J, Healthcare WF, et al. Hypnosis for childbirth: A retrospective comparative analysis of outcomes in one obstetrician's practice. American Journal of Clinical Hypnosis 2007:50:109–19. 29. Martin A, Schauble P, Rai S, Curry R. The effects of hypnosis on the labor processes and birth outcomes of pregnant adolescents. Journal of Family Practice 2001;50:441–3. 30. Mehl-Madrona L. Hypnosis to facilitate uncomplicated birth. American Journal of Clinical Hypnosis 2004;46:299–312. 31. Venn J. Hypnosis and Lamaze method — An exploratory study: A brief communication. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis 1987;35:79–82. 32. Martin AA. Schauble PG, Rai SH, Curry RW. The effects of hypnosis on the labor processes and birth outcomes of pregnant adolescents. J Fam Pract 2001; 50:441-3. 33. Azizmohammadi S, Azizmohammadi S. Hypnotherapy in management of delivery pain: a review. Eur J Transl Myol. 2019 Aug 27;29(3):8365. doi: 10.4081/ejtm.2019.8365.

44 34. Pinkerton JV, James AH. Management of Menopausal Symptoms for Women Who Are at High Risk of Thrombosis. Clin Obstet Gynecol. 2018 Jun;61(2):260-268. doi: 10.1097/GRF.0000000000000358. 35. Johnson A, Roberts L, Elkins G. Complementary and Alternative Medicine for Menopause. J Evid Based Integr Med. 2019 Jan Dec;24:2515690X19829380. doi: 10.1177/2515690X19829380. 36. Otte JL, Carpenter JS, Roberts L, Elkins GR. Self-Hypnosis for Sleep Disturbances in Menopausal Women. J Womens Health (Larchmt). 2020 Mar;29(3):461-463. doi: 10.1089/jwh.2020.8327. 37. Schnur JB, Kafer I, Marcus C, et al. Hypnosis to manage distress related to medical procedures: a meta-analysis. Contemp Hypnosis 2008;25:114–28. 38. Gauchotte E, Masias C, Bogusz N, et al. Hysteroscopic tubal sterilization with Essure(R) devices: a retrospective descriptive study and evaluation of hypnosis. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2011;40:305–13. 39. Osborne LA, Reed P. A Review of Hypnotherapy for Overactive Bladder. Int J Clin Exp Hypn. 2019 Jul-Sep;67(3):278-296. doi: 10.1080/00207144.2019.1612671.PMID: 31251708. 40. Shah MC, Thakkar SH, Vyas RB. Hypnosis in pregnancy with intrauterine growth restriction and oligohydramnios: an innovative approach. Am J Clin Hypn. 2011 Oct;54(2):116-23. doi: 10.1080/00029157.2011.580438 41. Omer H, Friedlander D, Palti Z. Hypnotic relaxation in the treatment of premature labor. Psychosom Med. 1986 May-Jun;48(5):351-61. doi: 10.1097/00006842-198605000-00005. 42. Vyas R, Adwanikar G, Hathi L, Vyas B. Psychotherapeutic intervention with hypnosis in 554 couples with reproductive failure. J Indian Med Assoc. 2013 Mar;111(3):167-9, 173. 43. Levitas E, et al. Impact of hypnosis during embryo transfer on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer: a case-control study. Fertil Steril. 2006.

45 AÇLIĞIN KRONİK HASTALIKLARA ETKİSİ

Dr. Mustafa ÜNAL

19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD, SAMSUN

ÖZET

Açlık günümüzde çeşitli şekillerde iç iyileşme mekanizmalarını harekete geçirmek için kullanılmaktadır. Açlığa karşı vücudun fizyolojik tepkileri kendi kendine iyileşme mekanizmalarını harekete geçiriyor gibi görünmektedir. Açlık, uyku ve uygun diyet çeşitli derecelerde hücresel yenilenme kapasitesini uyarmaktadır. Ek olarak açlığa fizyolojik yanıtların arasında ketogenez, hormon modulasyonu, oksidatif stres ve iltihabi yanıtın azalması, artmış stres direnci, lipoliz ve otofaji sayılmaktadır. Tüm bu mekanizmaların modern dönem kronik hastalıklarının tedavisinde etkili olduğu ileri sürülmeketedir. Bunlar arasında kanserler, metabolik sendrom, Tip 2 diyabet ve çeşitli oto-immun ve metabolik hastalıklar sayılabilir.

Anahtar Kelimeler: Açlık, Starvasyon, Tedavi, Endikasyonlar, refeeding sendromları

SUMMARY

Fasting is used today in various ways to activate internal healing mechanisms. The body's physiological responses to hunger seem to activate self-healing mechanisms. Hunger, sleep, and proper diet stimulate cellular regeneration capacity to varying degrees. Physiological responses to hunger include ketogenesis, hormone modulation, decreased oxidative stress and inflammatory response, increased stress resistance, lipolysis and autophagy. It is claimed that all these mechanisms are effective in the treatment of chronic diseases of the modern world. These include cancers, metabolic syndrome, Type 2 diabetes, and various auto-immune and metabolic diseases.

Key Words: Fasting, Starvation, Treatment, Indications, Refeeding syndromes

TEMEL BİLGİLER

Enerji kaynakları olarak vücut glikoz, protein ve yağ kullanır. Her zaman ilk tercih edilen glikozdur. Besinlerden alınan glikozun o an kullanılmayan kısmı karaciğerde glikojen olarak depolanır. Bu deponun kapasitesi sınırlıdır ve dolduğunda kalan glikoz yağ olarak depolanır. Yağ dokusunun depolama kapasitesi çok fazladır. Yiyecek alımını takiben 4-8 saat içerisinde kan glikozu, amino asitleri ve yağ asitleri azalmaktadır. Eğer besin alınmazsa 24-48 saat sonra karaciğerde depolanan glikojen tükenerek glikoz üretmek için glukoneogenez başlar. Bunun yanında yağ dokusundan yağ asitleri salınarak keton cisimcikleri üretimi (ketogenez) başlar. Ketojenik duruma ulaşmak 48-72 saat sürebilir. Burada kişinin glikojen depo miktarının ve fiziksel aktivitesinin önemi vardır. Ketosiz glikoza ihtiyacı azaltır ve proteinlerin glikoz üretmek için kullanılmalarını (glukoneogenezis) azaltır. Yoksa kalp gibi önemli organların kaslardan, kaslarında proteinlerden oluştuğunu düşünürsek proteinlerin yakılıp tükenmesi (protein katabolizması) yaşamla bağdaşmazdı. Vücudun enerjiye çok ihtiyaç duyan organı olan beyin keton cisimciklerini

46 kullanabilmektedir. Hatta keton cisimlerinin daha verimli bir yakıt olduğu ve kontrolü zor olan epilepsi nöbetlerinin tedavisinde kullanılabileceği rapor edilmiştir.

Açlık durumunda gereken enerjinin büyük kısmı yağlardan gelmektedir. Ancak vücudun amino asitlere, mineral ve vitaminlere de ihtiyacı vardır. Bu ihtiyacın otofaji mekanizmalarından sağlandığı iddia edilmektedir. Otofaji ile hasarlanmış, yaşlanmış ve esansiyel olmayan dokular yıkılarak geri dönüşümle amino asitler ve mineraller tekrar kullanılmakta ve ortaya yenilenmiş yapılar olarak çıkmaktadır (regeneration). Besin alınmadığı için sindirim sisteminin enerji ihtiyacı azalmakta (emilim, transport, depolama) ve enerji hücresel yenilenmeye yönlendirilebilmektedir. Sitokin düzeyleri düşerek iltihabi yanıt azalmaktadır. Eğer besin alınmaz ise zamanla vücut yağ dâhil besin depolarını tüketerek starvasyona girer. Starvasyon kronik besin eksikliğidir. Tedavi amaçlı açlık kürlerinde starvasyon moduna girilmeden tedavinin sonlandırılması gerekir. Yetmiş kiloluk bir insanda yaklaşı 15 Kg. yağ deposu hesaplanmıştır. Basit bir hesapla iyi beslenmiş insanlar bir ay ve daha fazla zaman aç kalabilirler. Starvasyonun aksine açlık tedavileri istemlidir ve kontrollüdür. Serotonin, beyin kaynaklı nörotrofik hormon (BDNF) ve endojen opioitlerdeki artış nedeni ile duygu-durum yükselir ve öfori durumları görülür. Tedavi öncesinde açlık kan şekeri, elektrolitler, ürik asit, karaciğer-böbrek fonksiyonları, tam kan sayımı, TSH ve EKG bakılmalıdır. İhtiyaca göre araştırma derinleştirilebilir. Tedavi sonunda kişinin yeniden beslenmeye başlaması özel bir program gerektirir. Az ve basit yiyeceklerle başlayıp günler içinde normal yemeye geçilmelidir.

KULLANILMA ALANLARI (indikasyonları)

Günümüz açlık tedavi ekollerinin başlatıcıları kendi gözlemleri veya kişisel tecrübeleri ile tedavi protokolleri oluşturmuşlardır. Rusyada bir psikiyatrist olan Yuri Nikolaev psikozlu bir hastasının yemek yemeği reddetmesi üzerine alışılmış protokolü terketmiş ve hastayı zorla beslemek yerine kendi haline bırakmıştır. Günler ve haftalar içerisinde hastanın yemeye başladığını, yürüyüşe çıktığını, iletişim kurduğunu ve sosyalleştiğini gözlemleyince binlerce psikiyatri hastasını bu yolla tedavi etmiştir. Bu tedavi sürecinde hastaların hipertansiyon, artrit, astım, egzema gibi fiziksel hastalıklarının düzeldiğini gözlemlemiştir. Günümüzde halen klinikte çok geniş bir yelpazede hastalar kabul edilmektedir. Yine Otto Buchinger poliartrit nedeni ile hareket edemez hale gelince açlıkla şifa bulmuş ve sonrasında diğer hastaları tedavi etmek için klinik kurmuştur. Halen romatizmal hastalıklar başta olmak üzere çok çeşitli hastalıkları kabul etmektedirler. Bugün açlığın klinik kanıtları hipertansiyon, romatoid artrit, kalp-damar hastalıkları, fibromiyalji, kronik ağrı ve kanser, kemoterapi yan etkilerinin azaltılması gibi durumlarda etkili olduğunu ve dolayısı ile hayat kalitesini artırdığını göstermektedir. Migren, kronik gerilim tipi baş ağrısı, yağlı karaciğer, astım, kronik sinüzit, KOAH, dismenore, klimakterik semptomlar, erkek-dişi infertilitesi, ürtiker, akne ve glokom gibi pek çok indikasyonlarla hasta kabul edilmektedir. Sadece su içerek hipertansiyonun 10-14 günde tedavi edildiği ve belirgin bir yan etki görülmediği rapor edilmiştir. Çalışmada kan basıncı en yüksek hastaların en çok fayda gören gurup olduğu bildirilmiştir. Yazarlar tansiyondaki düşüşün sodyum atılımı, vazodilatasyon ve kilo kaybı ile ilişkili olabileceğini belirtmişlerse de tam mekanizma bilinmemektedir. Sadece su ile yapılan açlık tedavisi yapan merkezde belirgin fayda gören hastalıklar olarak obezite, hipertansiyon, psoriazis, egzema, T2DM, sistemik lupus eritamozis, metabolik dizorder, romatoid artrit, depresyon, anksiyete ve otoimmun hastalıkların

47 çoğu rapor edilmiştir. Açlıkla hücreler çeşitli koruma ve direnç mekanizmalarını harekete geçirirken kanser hücreleri bu yeteneğe sahip değildir. Bu yüzden glikoz, protein yokluğu ve IGF- 1 etkisi kanser hücrelerini olumsuz etkiler. Bir stage IIIa, düşük grade foliküler lenfoma hastasının 42 gün açlık tedavisi ile iyileştiği rapor edilmiştir. Bunun dışında açlığın anti-aging potansiyeli araştırılmaktadır. Açlığın neden olduğu koruma mekanizmaları yaşlanma ile ilgili genleri deaktive etmektedir. Açlığın intestinal florayı (mikrobiyom) ve geçirgen bağırsak gibi durumları olumlu etkilediğini bildiren görüşler varsa da bilimsel kanıtlar yeterli düzeyde değildir. İlaç kullanan hastalar ve uzun dönem açlık uygulayacak hastalar klinik gözlem altında olmalıdır.

Ciddi aritmiler, ağır reflü ve mide problemleri, ciddi elektrolit bozuklukları, ciddi hipotansiyon durumları geliştiğinde açlık sonlandırılmalıdır.

KONTRENDİKASYONLAR (UYGULANMAMASI GEREKEN DURUMLAR)

Yeme bozuklukları, malnutrisyon, kaşeksi, gebelik, emzirme, kontrolsüz hipertroidi, demans, ileri KC, böbrek yetmezliği ve porfiri gibi durumlar kesin kontrendikasyon olarak bildirilmiş ise de klinikler arasında belirgin farklar görülmektedir.

Relatif kontrendikasyonlar olarak kontrolsüz hipertansiyon, çoklu ilaç kullanımları, düşkün hastalar gibi durumlar tanımlanmıştır.

YAN ETKİLER

Açlık tedavilerinde yan etkileri genellikle hafif olup aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Ancak çok ciddi yan etkiler de görülebilir. Özellikle yeniden beslenme dönemi tehlikeli olabilir ve refeeding sendromları tanımlanmıştır. Ana patoloji fosfor eksikliğidir. Fosfor ADP den ATP oluşturmak için gerekli olup glukoz kullanır. Hücre içinde olan fosfor azaldığında kemiklerdeki inorganik fostat takviye edilir. Ancak glikoz alınmaya başladığında bu süreç yeterince hızlı işleyemez ve enerji yetmezliği oluşur. Başka bir sıkıntı tiamin ile yaşanabilir. Bu yüzden kurtarma ekipleri uzun süre aç kalan hastalara önce tiamin verirler. Alkol yoksunluğu sendromlarına benzer tablo oluşmaması için tiamin düzeyleri takip edilmelidir. Klinik gözlem altında açlık tedavilerinin yapılması ve elektrolitlerin takip edilmesi riski azaltacaktır.

Yan etkiler Sayı %

Yorgunluk 370 (48) Sırt ağrısı 197 (25)

Uykusuzluk 257 (34) Ekstremite Ağrısı 123 (16)

Bulantı 247 (32) Karın ağrısı 116 (15)

Baş ağrısı 231 (30) İshal 109 (14)

Hipertansiyon 224 (29) Kusma 109 (14)

Presenkop 217 (28) Eklem ağrısı 93 (12)

Dispepsi 199 (26) Çarpıntı 89 (12)

48 Finnell JS, et al, “Is fasting safe? Achart review of adverse events during medically-supervised, water-onlyfasting,” (2017).

Kaynaklar

Cheng CW, et al, “Fasting-mimicking diet promotes Ngn3-driven beta-cell regeneration to reverse diabetes,” Cell,168:775-788 (2017).

Fredericks R, Fasting: An Exceptional Human Experience, All Things Published Well (2013). Longo VD, Mattson MP, “Fasting: molecular mechanisms and clinical applications,” Cell Metab, 19:181-192 (2014).

Goldhamer AC, et al, “Medically supervised water-only fasting in the treatment of hypertension,” J Manipulative Physiol Ther, 24:335-339 (2001).

Kjeldsen-Kragh J, et al, “Controlled trial of fasting and one-year vegetarian diet in rheumatoid arthritis,” Lancet, 338:899-902 (1991).

Horne BD, et al, “Usefulness of routine periodic fasting to lower risk of coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography,” Am J Cardiol,102:814-819 (2008).

Horne BD, et al, “Randomized cross-over trial of short-term water-only fasting,” Nutr Metab Cardiovasc Dis, 23:1050-57(2013)

. Li C, et al, “Metabolic and psychological response to 7-day fasting in obese patients with and without metabolic syndrome,” Forsch Komplementmed, 20:413-420 (2013).

Steiniger J, et al, “Effects of fasting and endurance training on energy metabolism and physical fitness in obsese patients,” Forsch Komplementmed, 16:383-390 (2009).

Michalsen A, et al, “Prolonged fasting in patients with chronic pain syndromes leads to late moodenhancement not related to weight loss and fasting-induced leptin depletion,”Nutr Neurosci, 9:195200 (2006). Rep, 2015:211582 (2015).

Dorff TB, et al, “Safety and feasibility of fasting in combination with platinum based chemotherapy,” BMC Cancer, 16:360 (2016).

Michalsen A, et al, “Incorporation of fasting therapy in an integrative medicine ward,” J Altern Complement Med, 11:601-607 (2005).

Goldhamer AC, et al, “Water-only fasting and an exclusively plant foods diet in the management of stage IIIa, low-grade follicular lymphoma,” BMJ Case Rep, 2015:211582 (2015).

Fontana L, Patridge L, Longo V, et al.: Extending healthy live spam from yeast to humans. Science 2010;328:321–326.

Raffaghello L, Lee C, Longo V, et al.: Starvation dependent differential stress resistance protects normal but not cancer cells against high-dose chemotherapy. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:15– 20.

49 Müller H, Wilhelmi de Toledo F, Resch KL: Fasting followed by vegetarian diet in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review. Scand J Rheumatol 2001;30:1–10.

Kjeldsen-Kragh J, Haugen M, Borchgrevink CF, Laerum E, Eek M, Mowinkel P, Hovi K, Forre O:

Controlled trial of fasting and one-year vegetarian diet in rheumatoid arthritis. Lancet 1991;338:899–902.

Li C, Ostermann T, Hardt M, Lüdtke R, Broecker Preuss M, Dobos G, Michalsen A: Metabolic and psychological response to 7-day fasting in obese patients with and without metabolic syndrome.

Forsch Komplementmed 2013;20:413–420.

Gohler L, Hahnemann T, Michael N, Oehme P, Steglich HD, Conradi E, Grune T, Siems WG:

Reduction of plasma catecholamines in humans during clinically controlled severe underfeeding.

Prev Med 2000;30:95–102.

Schmidt S, Stange R, Lischka E, Kiehntopf M, Deufel T, Loth D, Uhlemann C: Uncontrolled clinical study of the efficacy of ambulant fasting in patients with osteoarthritis. Forsch Komplementmed 2010;17:87–94.

Michalsen A, Li C, Kaiser K, Lüdtke R, Meier L, Stange R, Kessler C: In-patient treatment of fibromyalgia: a controlled nonrandomized comparison of conventional medicine versus integrative medicine including fasting therapy. Evid Based Complement Alternat Med 2013;2013:908610.

50 ÜÇ DÖNGÜ AKUPUNKTURU

Prof. Dr. Cemal ÇEVİK

Summary

Three cycle acpuncture

This aplication is very simple and useful. Zang organs related chronic disorders.

Genel Bilgiler:

Üç döngü akupunkturu yeni bir akupunktur uygulamasıdır. Bu uygulama akupunkturla ilgili tanı koyarken kullanılan sübjektif metotlar yerine objektif hasta odaklı bir uygulamadır. Böylece akupunkturun tanı ve tedavide önü aydınlatılmış, oldukça kolaylaştırılmıştır.

Bu başlıkta geçen döngü Çiy döngüsü, günümüz deyimi ile Enerji döngüsüdür. Bilindiği üzere Çiy, özel kanallar aracılığıyla bütün vücudumuzu dolaşır. Çiy’in dolaştığı kanalların (Meridyenler’in) varlığına eskiden sadece inanılıyordu. Kuzey Kore’li Dr. Çiy Bonghan’ın 1965’te başlattığı çalışmalar sonunda bulduğu boyama tekniği ile kanalların varlığı gösterildi. Günümüzde, gecikmeli olarak yeniden bulunan boyama usulü modern metotlarla tekrarlandı ve doğrulandı. Önceleri Bonghan kanalları denilen bu sisteme şimdi Primovasküler sistem denmektedir. Bu sistem vücudumuzda en erken oluşan bir dolaşım sistemidir. Sinir sistemi, Damar sistemi, Lenf sistemi ve Primovasküler sistem olmak üzere vücudumuzda dört dolaşım -iletişim sistemi vardır. Kan dolaşımı sisteminin yöneticisi organı kalp iken primovasküler sistemin yöneticisi akciğerlerdir. Akciğerler bütün vücuda Çiy gönderirler.

Kanallarda Çiy dolaşımında bir engellenme söz konusu olursa hastalıklar oluşur. Her hücre, organ ve dokunun düzgün çalışabilmeleri için yeteri kadar Çiy almalıdırlar. Çiy akışında bir bozulma olursa patolojiler oluşur, patolojiler bu akıştaki bozulmalar düzeltilerek giderilir. Böyle bir patolojinin, durumun tedavisinde ilk yapılacak olan Çiy akışının nerede bozulduğunu tespit etmektir. Bu tespit yapıldıktan sonra ilgili kanalın özel noktaları iğnelenerek akış düzenlenir.

Bu yaklaşım Zang organlarını ön plana alır, öne çıkarır. Fu organlar daha çok akut hastalıklarda etkilenirlerken kronik hastalıklar Zang organlarını tutarlar. Kronik hastalıklar çözümü zor ve tedavisi uzun süren hastalıklardır. Akupunktur hastaları daha çok kronik hastalıklıdırlar. Bu hastalıklara Zang hastalıkları gibi bakılır. Bu yüzden kronik hastalıkları gidermek Zang organlarda Çiy akışını sağlamak anlamına gelir. Zang organlara ait, organın kendisindeki ve kanallarındaki bozukluklar akış sağlanarak giderilir. Akupunkturla hem akut hem de kronik hastalıklar tedavi edilebilir. Hiç bir organ diğer bir organdan bağımsız çalışmaz. Zang organlar tutulmuşsa Fu organlar da bu tutulumdan olumsuz yönde etkilenirler. Ancak akupunktura tedavi için gelen hastalar yönünden bu ayırım yapılmıştır. Akupunktura tedavi için gelen hastalar daha çok kronik hastalardır. Kronik hastalıklara Zang organ hastalıkları olarak bakılabilir. Kronik hastalıklar Zang organlarda değişiklikler oluştururlar. Oluşan bu değişiklikler fizyolojik olayları patolojik hale çevirirler. Bu değişiklikler organların kitlelerinde(YİN) ve görevlerinde(YANG) değişikliklere

51 sebep olurlar. Organların kitlelerinde küçülme veya inflamasyonla şişme (büyüme) görülebilir. Patolojik değişikliler soğuk, sıcak, nem, rüzgâr ve kuruluk gibi patojenik faktörlerle oluşabilir. Bu faktörler organları besleyen çiy, kan ve vücut sıvılarının organlara yeteri kadar gitmelerini engellerler. Bu engellenme sonucu organların kendi içlerindeki Yin ve Yang’ları arasındaki dengeyi bozdukları gibi eşlenik Yang organları ile aralarındaki dengede bozulur. Hastalanan organlara kendilerini tamir edebilme fırsatı tanınabilmesi için bu temel yakıtların akışlarının sağlanması, düzenlenmesi gerekir. Akupunktur kanallarının içerisinde tahrip olmuş dokuları tamir edecek moleküller ve kök hücreleri ve besleyecek Çiy mevcuttur. Kanallar organları hem beslerler hem de yenilerler. Bu yüzden hem bu tamir için gerekli olan enerji ve tamir edici molekül ve hücreler organlara ulaşmalıdır. Çiy kanallarının içerisinde sanal hücreler dediğimiz kök hücreleri, tamir esnasında gerekli olabilecek büyüme hormonları, birçok hormon ve biyomoleküllerle beraber iletişimi sağlayan, ışın ve çiy sağlar.

Üç Döngüde Tanı

Üç döngüde tanı sorgulanarak konulur. Sorgulamada hastanın öz geçmişi soy geçmişi, yaşam tarzı, uyku durumu, sakinliği veya sinirliliği, diyabetli olup olmadığı, tansiyon hastası olup olmadığı sorulmaz. Hastayı şartlandırmadan, yönlendirmeden vereceği cevap beklenir.

Üç döngü uygulamasında temel dayanak hastanın şikâyetleridir.

Hastayla “Sizi buraya getiren şikâyetiniz nedir?”gibi sorularla iletişim kurulur. Hastanın birçok şikâyeti olabilir, ancak onu en fazla rahatsız eden şikâyeti sorulur. Ortay çıkan en önemli, İlk şikâyet, çiy akışının bozulmasıyla en fazla etkilenen organın bize kendisini hasta ağzından ifade etmesidir. Örnek verece olursak, 50 yaşlarında bir bayan hastanın temel şikâyeti öksürük olsun. Öksürük, hastanın ilk ve kendisini rahatsız eden patolojik hali olsun. Hasta yıllardır öksürmektedir. Bu öksürük onun hayatını, çekilmez hale getirmektedir; yani hastanın kronik bir öksürüğü vardır. Kronik bir öksürük şikâyeti aslında akciğerlerin dertlerini dışarıya vurma şeklidir. Bu şikâyetle akciğerlerle ilgili bir düzensizliğin varlığı anlaşılır. Akciğerler, normalde aşağıya ve yanlara doğru genişlerler. Eğer aşağıya doğru hareketleri bozulursa yukarıya doğru hareket etmek isterler bu da öksürükle sonuçlanır. Akciğerler iki farklı çiy ile beslenirler. Birisi pektoral Çiy’dir ki akciğerlerin havadan aldığı Çiy’le dalak üzerinden gelen besinlerden gelen Çiy’in birleşmesiyle oluşur. Bu birleşmenin göğüste Ren-17 civarında olduğu düşünülür. Ren-17, Çiy’nin denizi olarak bilinir. Pektoral Çiy göğüsteki organların çalışması için gerekli enerjiyi sağlar. Ancak bu enerji bilgisiz bir enerjidir. Bilgi taşıyan bir çiy olması böbrekten gelen Yuan Çiy ile birleşme sonucudur. Pektoral Çiy böbrek Çiy’si ile birleşerek “Doğru Çiy”i oluşturur. Doğru çiy akciğerleri ve kalbi çalıştıran esas çiy’dir. Eğer esas Çiy akciğerlere yeteri kadar ulaşmazsa akciğerler aşağıya ve yana doğru genişleyemezler ve ters bir hareketle yukarıya ve ortaya doğru hareket ederler. Bu hareket sonucu öksürük ortaya çıkar. Öksürük bize en azından akciğer kanallarında çiy akışının yeterli olmadığını düşündürür. Bu akışı açarak organın yana ve aşağıya doğru çalışmasını temin etmek önemlidir. Bu akışı izledikten sonra akışın açmak için yapılması gerekenlere bakacağız.

Yukarıdaki örnekte öksürük akupunktura göre akciğerlerle ilgili bir semptom, bir belirtidir. Bu şikâyet nefes darlığı da olabilirdi. O zaman yine akciğerler aklımıza gelir. Bu belirti, çarpıntı olabilir. Çarpıntı ile ilgili organ perikart veya kalptir. Hipertansiyon olabilir. Hipertansiyonla ilgili

52 organ kalptir. Hasta sürekli ishal olabilir. İshal ile ilgili organ dalaktır. Hastanın ayakları hiç ısınmamaktadır. Isı düzenleyen organ böbreklerdir. Hasta çok irritabldır, çabucak sinirlenmektedir, bu durumdan sorumlu organ karaciğerdir. Bu verdiklerimiz sadece örnek mahiyetindedirler. Her organın birçok temel şikâyeti vardır. Biz bunları yaklaşık 100 şikâyet başlığı altında topladık. Bu şikâyetler “Akupunkturda Sendromlar” başlığı altında birçok kitapta bulunabilir.

Çiy Akışı

Çiy akışı akciğerlerden başlar karaciğerde sonlanır. Kapalı meridyen sisteminde karaciğerden gelen kirli çiy tekrar akciğerle gelerek temizlenir ve yeni bir döngü başlar. Çiy akış her bir Yin organın eşleniği olan bir Yang organa akışı şeklindedir. Akış dört organlı üç grup şeklinde görülür. Biz bu her bir gruba bir döngü adını vererek üç döngü akupunkturunu oluşturduk. Üç döngüdeki birinci döngüyü akciğer, ikinci döngüyü kalp, üçüncü döngüyü ise karaciğer döngüsü diye isimlendirdik. Birinci döngü olan akciğer döngüsü, akciğerle başlayıp dalakla biter. Kalp döngüsü dediğim ikinci döngü ise kalple başlar böbrekle sonlanır. İkinci döngüde kalp-ince bağırsaklar-mide –böbrekler şeklinde akış olur. Üçüncü döngü karaciğer döngüsüdür. Bu döngüde akış perikard-sanjiao- safra kesesi ve karaciğer şeklindedir. Döngüler Yin organlarla başlarlar ve Yin organlarla sonlanırlar. İki Yin organ arasında iki Yang organ bulunur. Enerji akış Yin-Yang-Yang -Yin şeklindedir. Bu akışta Yin organların enerjileri derinde (Zang organlar), Yang organların enerjileri (Fu organlar) ise yüzeydedirler.

Birinci Döngü-Akciğer Döngüsü

Birinci döngü Akciğer döngüsüdür (akciğer, kalın bağırsak- mide ve dalak). Bu döngüde Çiy akciğerden kalın bağırsaklara, kalın bağırsaklardan mideye, mideden dalağa geçer. Akciğerlerle havadan, yiyeceklerle dalaktan ve böbreklerden gelen Yuan Çiy birleşerek doğru Çiy’i oluştururlar ve bu Çiy Akciğerlerde toplanır. Akciğerlerdeki doğru Çiy bütün vücuda gönderilir. Çiy akciğerlerden, akciğerlerin aşağıya doğru inişine iştirak ederek önce kalın bağırsaklara gönderilir. Kalın bağırsaklara yeteri kadar doğru çiy geldiğinde kalın bağırsakların peristaltik hareketleri daha etkin olur. Yiyecek posalarının ilerlemesi sağlanır. Çiy, kalın bağırsaklardaki bakterilerle iletişime geçer. Özellikle nonpatojen bakterilere gerekli enerjiyi sağlar, onların da düzenli çalışmalarıyla kalın bağırsaklarda gaitanın kıvamı oluşturulur, su emiliminin son ayarlamaları yapılır. Akciğerlerin aşağıya ve yanlara doğru genişlemesi diyafragmayı etkileyerek diyafragmanın kalın bağırsakların ilerleyici hareketlerine yardımcı olunması sağlanır. Diyafragma, bakteriler ve kalın bağırsakların uyumlu çalışmaları gaitanın kıvamını ve şeklini oluşturur, diyareyi ve kabızlığı önler. Kalın bağırsaklardan çiy yukarıya doğru çıkarak mideye gelir. Midede çiğnenerek kimus haline getirilmiş yiyecekler ince bağırsaklara geçerken çiyleri alınır ve dalağa gönderilir. Mide, besin çiylerinin dalağa gönderilmesinde önemli bir işlev görür. Üç döngünün birinci basamağı bu döngüdür. Bu döngüde pektoral çiy üretilir. Bu yüzden bu döngüye “Pektoral Çiy” döngüsü de diyoruz. Bu döngü havadan alınan çiy ile besinlerden alınan çiyin birleştiği yerdir. Döngü denilmesinin sebebi çiy, akciğerlerden dalağa doğru aktıktan sonra bütün organları dolaşır sonra karaciğer üzerinden tekrar akciğerlere dönüş göstermesidir. Pektoral Çiğ döngüsünde dört organ bulunur. Organları ikisi Yin diğer ikisi ise Yang organdırlar. Yin organlar elin taiyin meridyeni olan akciğer ile ayağın taiyin organı olan dalaktır. Bu iki Yin organı lokalizasyon olarak bir birine benzer. Akciğer meridyeni elin başparmağında sonlanırken dalak meridyeni ayağın

53 başparmağından başlar, ayağın iç kısmından yukarıya doğru ilerler. İki organ lokalizasyon olarak tai seyri gösterirler. O yüzden aynı enerji frekansına sahip gibi kabul edilebilirler.

Bu döngüde problem olursa çiy üretiminde ve dağıtımında problem olur ve organlara yeteri kadar çiy gönderilemediğinden yorgunluk oluşur. Dalak Yang eksikliğinde bir yorgunluğun olmasının sebebi budur. Hem akciğerlerle alınan çiy hem de besinlerden alınan çiy yeterli olmaz. Pektoral Çiy de tam oluşamadığından akciğerler ters yönde hareketle öksürük oluştururlar. Dalak tam görev yapamadığından sıvıların dönüşümü sağlanamaz. Akciğerdeki mukuslar ve vücudun diğer yerlerindeki sıvılar katılaşırlar, akciğerlerde balgam diğer yerlerde ödem ve yumrular oluşur. Soğuk ve sıcak nem, dalak enerjisini etkileyerek dalağın dönüştürme ve nakletme görevini engellerler.

Pektoral Çiy döngüsünün diğer iki elemanı iki Yin organın eşlenik Yang organlarıdırlar. Akciğerlerin Yang eşleniği kalın barsaklar, dalağınki midedir. Her iki organ lokalizasyon olarak Yangming lokalizasyonundadırlar. Kalın barsaklar elin Yang meridyeni olup ikinci parmakla başlar. Mide ise ayağın Yang meridyeni olup o da ayağın ikinci parmağında sonlanır. Bu iki, Yang organın eşdeğer frekansta olduklarını düşünüyorum.

Pektoral Döngü ile Tedavi

Pektoral Çiy, akciğerlerin, kalbin, göğüs içerisindeki bütün yapıların çalışmasını sağlarlar. Özellikle akciğerler Pektoral Çiy’den çok etkilenirler. Pektoral Çiy’in yeteri kadar oluşabilmesi için akciğerleri aşağıya ve yanlara genişlemesinin normal olması ve dalağın iyi çalışarak mideden gelen yiyecek Çiy’sini iyi dönüştürerek Hava Çiy’si ile birleştirebilmesine bağlıdır. Yiyecekler kalın bağırsağa kadar geldiklerinden akciğerlerle ilişki kurarlar ve bu dört organ içerisinde bir çiy dolaşımı olur. Bu organlar akciğerler, dalak, kalın bağırsaklar ve mideden oluşur. Bu organların her birisinin şikâyetleri farklıdır. Akciğerler, öksürük, balgam çıkarma, rinit, alerjik astım gibi şikâyetlerde ön plana çıkar. Aşırı yorgunluk, balgam, vücudun çeşitli yerlerinde yumru oluşumu, karında şişkinlik, sırt bel bölgesinde ödem, aşırı adet kanamaları Dalakla ilgilidir. Kabızlık, ishal, burun tıkanıklıkları, sinüzite bağlı ağrılar, baş ağrıları, karında ağrı, frontal bölge ağrıları, ülsere bağlı yakınmalar sinüzit ağrıları mide ile ilgili problemleri düşündürür. Bu döngüyü içine alan bir şikâyet varsa bu organların Yuan noktaları seçilerek tedaviye başlanır. LU-9, Sp-3, Lı-4, St-44 ilk seçilecek noktalardır. Bu noktalar uygulandığında hastanın yakınmalarında değişiklik olmazsa hasta bu organlara ait meşhur (çok bilinen) noktaları seçilir.

Tedavi

Şikâyet alındıktan sonra şikâyetle ilgili organ tespit edilip bu organa ait siklus belirlenir. Siklus belirlendikten sonra Doğru Çiy’i ateşleyecek olan organlara ait Yuan noktalarıyla tedaviye başlanır. Tedavi esnasında asgari olarak 4 nokta kullanılır. Yukarıda pektoral döngü diye verdiğimiz akciğer döngüsü için akciğer yuan noktası, Lu-9, kalın bağırsak noktası LI-4 verdiğimiz, mide yuan noktası olarak St-42 ve dalak yuan noktası olarak Sp-2 seçilir. Ancak dalakta Sp-2 yerine Sp-3, midede St- 42 yerine St-44 seçilmesi daha uygun olur. Bu noktalara ek olarak her kanalın çok bilinen noktaları ek şikâyetlerine de bakılarak ilave edilebilir.

54 Noktaların Uyarılması ve Kalış Süreleri

Noktalar iğnelendikten sonra şikâyetle ilgili organın Yuan noktası iki taraflı olarak hızlı ve yoğun bir şekilde iğneler çevrilerek aktive edilirler. İğnelendikten sonra iğneler 25 dakika kalırlar ve sonra çıkarılırlar.

Döngü Tedavisi Kaç Günde Bir Yapılır?

Döngü tedavisi her gün veya günaşırı olarak üç kez yapılır. Sonra diğer döngüye geçilir.

İkinci Döngü-Kalp Döngüsü

Kalp Çiy’sini dalaktan alır. Dalak enerjisi özellikle kasları besleyen bir Çiy’e sahiptir. Dalaktan gelen Çiy, kalp kaslarının uygun, yeteri kadar kuvvetli kasılmalarını sağlar. Kalp kas düzensizlikleri uygun dalak çiy alışında gözükmez. Dalak kalpteki kanın nem ve sıvı miktarını da ayarlar, kalp kanının doku arasına sızmasını önler, kalpte pıhtı, balgam oluşumunu engeller, tıkanmaların önüne geçer. Kalpten sonra çiy ince bağırsaklar geçerek ince bağırsakların uygun çalışması için gerekli uyarıyı sağlar. Özellikle su dağılımını, bağırsakların sıcaklığını, bağırsaklardan emilimi ve diğer organlara geçişini sağlar. Çiy ince bağırsaklardan mesaneye geçer. Mesanenin idrar tutmasını, muhafaza etmesini ve boşalmasını yönetir. Mesane kanalı vücudun en uzun ve en çok noktaya sahip kanalıdır. Adeta vücudun bütün alanlarında toksik maddeleri toplayarak atılımını sağlar. Diğer bütün organların Back Şu noktaları bu kanal üzerindedir. Sanki kanal üzerindeki her bir nokta hem kendisi hem de diğer kanallarla ilgili gibidir. Kanal enerjisini böbreklere aktarır. Böbreklere gelen çiy böbrek çiyi ile beraber böbreğin klasik görevlerinin yapılmasını sağlar. Mesane sfinkterlerini böbrek çiysi yönetir. Bütün kemik doku böbreklerin yönetimi altındadır. Mineral konsantrasyonun böbrekler önemli görev yaparlar. Kan üretiminde de böbreklerin görevleri vardır.

Kalp döngüsünün şikâyetleri, çarpıntı, kendiliğinden/ hareketlere bağlı olmayan terlemeler, omuz ağrıları, boyun, sırt, bel, diz gibi eklem ağrıları, idrar kaçırmaları geceleri idrara çıkmalar, sık idrar yapma, crohn hastalığı vs gibi şikâyetlerle gelen hastada kalp döngüsü tanı konularak tedaviye alınır.

Seçilecek Noktalar:

Dört organın Yuan noktaları seçilir. H-7, SI-4, UB-64, Kid-3 bu organların Yuan noktalarıdır.

Kalp döngüsü ile ilgili iki vak’a:

35 yaşında erkek hasta. Bilgisayar mühendisi. Hergün bilgisayar başında sekiz saate yakın zaman geçiriyor.

Birincil şikâyeti: Hastanın sırt ağrısı. Dik duramıyor. Dik durduğunda ağrısı artıyor.

Hastaya eliyle ağrısını göstermesi istendiğinde torakal T-2- 3-4 bölgesini gösteriyor. Hasta sırt üstü yatırıldığında bölgede hassasiyet mevcuttu. Bu şikâyetleri dolayısıyla fizik tedavi yaptırmış birçok ağrı kesici kullanmasına karşın tedavi olamamaıştı.

55 Analiz:

Hastanın bölge olarak rahatsız olduğu alan esas olarak kalp organının Back Shu noktasına denk geliyor. Bu verilerle hasta kalp esas alınmak üzere ince bağırsaklar, böbrekler ve mesane dörtlüsünden oluşan kalp döngüsü ile tedavi edilecek. Bunun için H-7, SI-4, Kid-3 ve UB-64 noktaları seçildi. Hasta sırt üstü yatırıldı. Önce yukarıdan H-7 ve SI-4 noktaları iğnelenerek manüplasyon yapıldı. Sonra Kid-3 ve UB-64 yapılarak noktalar uyarıldı. 25 dakika sonra hasta kaldırıldı. Hasta daha dik duruyordu ve ağrıları tamamen geçmişti.

56 ZHU’S SCALP ACUPUNCTURE Dr. Ali DAST

The scalp acupuncture originated from TCM theory 5000 years ago. The head of mankind is a ruller of the body and has got cranial nerves where get connect to channels and organs in the body. In ancient times, military physicians were using this type of acupuncture in the battle field to control the soldiers’ pain so they could continue to defent their country.

There are few different types of scalp acupuncture, but, four of them are very famous among the practitioners. Zhu’s scalp acupuncture is one of them which is very famous in Asia, Australia, Europe and America among limited physicians that practice this magical method of scalp acupuncture.

This method of treatment is one of its kind where is very strong and intense in terms of controling the pain in the patient’s body. Thus, this method can stop any pain anywhere in the body theoretically and practically as soon as, the practitioner starts to treat his/her patient. In addition, the patient will get better in 30 minutes. In severe cases the needles may retain in patient’s scalp up to 48 hours after the treatment.

57 The Zhu’s scalp acupuncture follows yin and yang system in the person’s body in three different zones onf upper jiao, middle jiao and lower jiao to face with different conditions of the body in a simple manner. However, there are lots involved in this system to use in treatment of the patient’s symptoms. Also, correct location, right position and depth of the needles are very important in this method.

Zhu’s scalp acupuncture corelated both western and eastern medicines together in action to over come the patient’s symptoms in order to treat the patient with better outcome. The conventional way of treating of any organ or channel based on underactiveness and overactiveness follows tofnification and sedation system.

Diagnosis of any of the channels and organs can be done manually. But, it’s time consuming matter in how a practitioner needs to diagnose his/her patient’s problem. Therefore, we need to use a digital body scanner named Acugraph in short period of time to address the patient’s issue and start the treatment as quick as possible.

Treatment strategies being done by directing of the needles in different positions which mostly are parallel to each other. However, direction of the needles will change with a sick channel or organ. There is no risk associated with filliform needles with size of 0.20x0.30 while treatment is being done. It is absolutely a safe way of treatment that a patient can receive. Last but not least, this method can be syncronised with other methods of acupuncture to achieve a better results.

58 KULAK AKUPUNKTURUNUN TARİHÇESİ

Dr. Ayfer KUZULUGİL Serbest Hekim

Meşrutiyet caddesi 29/19 Kızılay/Ankara

Özet

Kulak akupunkturu karanlık çağlardan beri bilinmektedir. Antik Mısır’da uygulandığı tahmin ediliyor, ancak günümüze kadar gelen kayıt bulunamamıştır. Çinliler ve Türkler tarafından uygulandığını gösteren kaynaklar mevcuttur. Ancak onlar genellikle günümüzde ampirik kabul edilen koterizasyon yöntemi kullanmışlardı. Kulak akupunkturu ilk defa Fransız Doktor Paul F. M. Nogier’nin dikkatli gözlemi ve uzun yıllarını alan çalışması sayesinde bugün bir tıbbi disiplin olarak kabul edilmektedir. Dr. Nogier bazı hastalarının kulak kepçesinde fark ettiği skatrisi araştırdığında bunların Marsilyalı Barin Casalta tarafından siyatik tedavisi amacıyla kulak kepçesinde bir noktanın koterize edilmesi suretiyle oluştuğunu öğrendi. Bizzat görüştüğü Madam Barin uygulamayı denizci olan babasının bir gemi enkazından kurtardığı Çinli bir doktordan öğrendiğini ve bir aile sırrı olarak kendisine aktardığını ifade etti. Paul Nogier kulak kepçesindeki bu noktanın siyatik sinire özel beşinci lomber vertebra olabileceğini tahmin etti ve bundan yola çıkarak diğer organların kulak kepçesindeki temsili noktalarını belirlemesi uzun sürmedi. Bu sunumda ilk çağlardan başlayarak günümüze kadar geçen süre içinde kulak akupunkturunun gelişme aşamaları verilecektir.

Anahtar Sözcükler: Kulak kepçesi, Kulak akupunkturu, Paul Nogier’nin keşfi

Summary

Auricular acupuncture has been known since the dark ages. It is thought to have been practiced in ancient Egypt, but no record has been found to date. There are sources that show that it is applied by Chinese and Turks. However, they generally used the cauterization method, which is now considered empirical. Auricular acupuncture is recognized as a medical discipline for he first time, thanks to the careful observation of the French doctor Paul F. M. Nogier and his long years of work. When Dr. Nogier investigated the scar that he noticed on the auricle of some of his patients, he learned that these were formed by the coterization of a point on the auricle for he treatment of sciatica by Barin Casalta from Marseille. Madame Barin, whom he met in person, stades that she learned about the practice from a Chinese doctor whose sailor father rescued from a shipwreck and passed it on to her as a family secret. Paul Nogier speculated that this auricular point might be the fifth lumbar vertebra spesific to the siatic nerve, and it didn’t take long for him to identify the representative points of other organs on the auricle. In this presentation, the development stages of auricular acupuncture from the earliest ages to the present will be given.

Key words: Auricle, Auricular acupuncture, The discovery of Paul Nogier

59

Prehistorik çağlarda insan vücudunun anatomisi ve işleyişi bilinmiyordu. Orta çağda Arap tıbbı hâkimdi. 200 yüzyıl arayla Endülüs’te yaşayan ve Avrupa’da çok tanınan Ebu’l Kasım El- Zehravi (936-1013) ve İbn Rüşd (1126-1189) çağın önde gelen Arap hekimleri idi.

Batıda organ fonksiyonları üzerinde çalışan ilk bilim adamları Hipokrat, Galile ve Aristo oldu.

Polimerik erken tıbbın babası sayılan Türk bilgin ve hekimi İbn-i Sina’nın en ünlü eseri 1014’te El Kanun Fi’t-Tıbb 17. Yüzyıla kadar Avrupa üniversitelerinde tıp kitabı olarak okutuldu. İlk tıbbi kitap 1457’de yayındı ve “Kan alma ve temizleme takvimi” adını taşıyordu. (1)

XVI. Yüzyılda anatominin, XIX. Yüzyılda kimyanın gelişmesi ve XX. Yüzyılın sonlarında bioteknolojinin ilerlemesi ile tanı ve tedavi yöntemleri modernleşti. Günümüzde manyetik rezonans (MR) ve pozitron emisyon tomografi (PET) teknolojileri ile hastalıkların tanısı kolaylaştı.

ESKİ MISIR

Kulak akupunkturu karanlık çağlardan beri bilinmektedir. Eski Mısır’da uygulandığı biliniyor, ancak günümüze kadar gelen kayıt mevcut değildir.

ÇİN

Kesin olan Çin kaynaklarına göre;

Jin hanedanlığı zamanınada (265-419), Ge-Hong ve Huang- Fu-Mi, çocuklarda karın ağrısı, konstipasyon ve diare tedavi etmek için kulakta enerji düzenlemesi yaptıklarını yazmışlardır.

Tang hanedanlığı zamanında (618-907), Sun Gzu Miao sarılık tedavisi için kulağı koterize etmeyi önermiştir.

Sung hanedanlığı zamanında (960-1279), Zhongcangjing (Organların tedavisi) adlı eserde kulak inspeksiyonu ile hastalıkların prognozunun takip edildiğinden bahsedilmiştir.

Ming hanedanlığı zamanında (1368-1644), Yang Jizhou 1601’de yayınlanan akupunktur ve moksibasyon kitabında katarakt iyileştirmek için kulağa moksibasyon uyguladığını yazmıştır.

Qing hanedanlığı zamanında (1644-1911), prognoz için kulak kepçesi sıcaklığı değerlendirilmiş. 1888’de Li Zheng An Mo Yao Shu adlı masaj teknikleri kitabında hastalık tanısı için kulak kepçesinin gözlemlendiği bir bölüm mevcuttur. (2)

PERSLER VE TÜRKLER

Kulak akupunkturu ile ilgili Pers ve Türk kayıtları da mevcuttur.

XI. Yüzyılda İbni Sina “El Kanun fi’t tıb” adlı eserinde kulak arkasına insizyon yaparak başağrısını tedavi ettiğini yazmıştır.

1127’de İranlı hekim Ali İbn Abbas “Kitab al Maliki” adlı tıp ansiklopedisinde kulağın dış yüzüne yapılan insizyonun her türlü kafa rahatsızlığında etkili olduğunu yazmıştır. (3)

60

XIII. Yüzyılda batıda Ali İbn Hacı İlyas adıyla tanınan Amasyalı Doktor Sabuncuoğlu Şerefeddin’in eseri Cerrahiyyetü’l Haniyye’de bir hekimin kulak kepçesine koterizasyon yaptığını gösteren bir minyatür mevcuttur. Osmanlıca yazılan sayfanın çevirisinde soğuğun sebep olduğu ağrıların kulak kepçesine dağlama yapmak suretiyle tedavi edildiği ifade ediliyor. (4)

AVRUPA VE AMERİKA

Batıda ise kulak kepçesinin tedavi amaçlı kullanıldığına ait kayıtlar XVII. Yüzyıldan sonra görülmektedir. XV. Yüzyılda Hollandalı ressam Jérome Bosch adıyla da bilinen, Hieronymus Van Akeen’in, günümüzde Madrid Prado müzesinde sergilenen ‘Zevkler Bahçesi’ adlı yapıtında büyük olarak resmettiği kulaklarda, bugün dış genital bölgenin temsil edildiği kabul edilen noktaya vurgu yapmış olması günümüz auriküloterapistlerinin dikkatini çekmiştir.

Avrupa ve Amerika kıtalarında yapılan uygulamaların kayıtları ise aşağıda verilmiştir.

1637’de Portekizli Doktor Zactus Lusitanus Praxis Medica Admiranda adlı eserinde kulak kepçesinde koterizasyonun migren ve tinnitus tedavinde etkili olduğunu yazmıştır.

1701’de Almanya Kiel’de Schelhammer, De odontalgia tactu sananda adlı denemesinde diş ağrısı tedavi etmek için antitragusa manüplasyon yaptığını yazmıştır.

1717’de İtalyan anatomist Valsalva, De Aura Humana Tractatus adlı eserinde antitragus arkasında koterize ederek diş ağrısı tedavi ettiği kesin bir nokta belitmiştir.

1740’da Hollanda Leyden üniversitesinden Prof. Antoine Nuck, antitragusta bir noktayı koterize ederek diş ağrısı tedavi ettiğine dair bir makale yayınlamıştır.

1770’te Almanya’dan Lorenz Heister antitragus koterizasyonu ile diş ağrısı tedavi ettiğini yazmıştır.

1785’te İtalyan Giovanni Batista Borsieri antitragus veya lobül koterizasyonu ile diş ağrısı tedavi ettiğini yazmıştır.

1810’da İtalya’dan Prof. Ignaz Colla Giornale medico- chirurgico di Parma dergisinde, kulak dış yüz antheliksten bir bal arısı tarafından sokulan bir kişide alt ekstremitelerde geçici bir paralizi oluştuğunu yayınlamıştır.

1850’de ABD Cincinnati’den Dr. Rulker, Korsika’dan Dr. Lucciana, Saint- Louis hastanesinden Prof. Joseph- François Malgaigne aynı tekniği kullanarak antheliksin heliksle kesiştiği noktadan koterizasyonla siyatik tedavi ettiklerini yazmışlardır. (3)

DR. PAUL NOGİER

İlk çağlardan beri bilinen kulak akupunkturu XVIII. Yüzyıla kadar ampirik olarak uygulanmakta idi. Hemen hemen yüz yıl sonra Lyonlu doktor Paul Nogier’nin dikkatli gözlemi sayesinde bugün bir tıbbi disiplin olarak kabul gördü. 1951 senesinde nörolog olması yanında klasik akupunktur, homeopati ve vertebral manüplasyon eğitimli Dr. Nogier hastalarını dikkatle muayene ederken bazı hastaların kulak kepçesinde bir koterizasyon izi taşıdıklarını gördü. Bu izin Marsilyalı Barin Casalta adında bir kadın tarafından siyatik tedavisi amacıyla kulak

61

kepçesinde bir noktanın koterize edilmesi suretiyle oluştuğunu öğrendi. Madam Barin Casalta bu yöntemi Lyon’da illegal olarak uygulamakta idi, ama sonuçlar mükemmeldi. Dr. Nogier tekniğin detaylarını öğrenmek için kendisi ile görüştü. Kadın, uygulamayı denizci olan babasının bir gemi enkazından kurtardığı Çinli bir doktordan öğrendiğini ve bir aile sırrı olarak kendisine aktardığını ifade etti. Nogier bu tekniği uygulamaya karar verdi. Kulak kepçesinde farklı noktalar denedi, ama aynı sonucu alamadı. Barrin’in noktası kulağın antheliks bölgesinde idi. O zaman bu noktanın siyatik sinire özel olduğunu anladı. Böylece kulakta her alanın vücudun bir bölgesini temsil edebileceğini düşündü. Beşinci vertebra blokajının siyataljiye yol açtığını biliyordu. Koterize noktanın bu vertebrayı işaret ettiğini varsaydı. Antheliks bölgesi vertebral alanı temsil ediyor olmalıydı. Kulak kepçesinin uterus içinde baş aşağıda pozisyondaki fötüs şeklini yansıtıyor olabileceğini düşündü. Anheliks ve vertebra ilişkisini anladıktan sonra bütün sistemlerin lokalizasyonunu eşzamanlı olarak ortaya çıkardı. (5)

ÇİN HALK CUMHURİYETİ’NDE KULAK AKUPUNKTURU

Dr. Paul Nogier 1956’da auriküla ile organların ilişkisi hakkında bir makale yayınladı. Bu makale Almancaya çevrildi ve Japonya’ya oradan da Çin Halk Cumhuriyeti’ne ulaştı. O yıllarda Mao Tse-Toung filozofiden bağımsız bir akupunktur istiyordu. O tarihe kadar hemen hemen unutulmuş olan kulak akupunkturu hastanelerde cerrahi girişimlerden önce analjezi amaçlı kullanılmaya başlandı. (6)

AURİKÜLOTERAPİ

Dr. Nogier kulak kepçesini kullanarak uyguladığı tedaviye AURİKÜLOTERAPİ adını verdi. Bunu takip eden yıllarda P.Nogier uluslararası bir okul kurdu. (E.I.P.N- L’école International de Paul Nogier). Yıllarca sürecek olan araştırmalarında bulduklarını dünyanın birçok bölgesinden gelen doktorlarla paylaştı.

Besançon Tıp Fakültesi rektörü olan Profesör Pierre Magnin auriküloterapinin tıp dünyasında bir disiplin olarak kabul edilmesinde etkin bir rol oynadı.

1965’te GLEM’i (Groupe Lyonnais D’Etudes Medicales) kurdu. GLEM, Dr. René Bourdiol, Prof. Jean Bossy, Prof. Pierre Rabischong, Dr. J.F. Borsarello, Dr. George Brossalian, Dr. Henri Jarricot, Dr. Jean Niboyet, Dr. Pierre Schmitt, Dr. Andrée Pelletier, Dr.Simon Fayeton, Dr. Yves Rouxeville, Dr. Bernard Deffontaines, Dr. Michel Marignan, Dt. Chantal Vulliez, Dr. Antony de Sousa, Dr. Jean Vigneron, Dr. David Alimi, Dr. Yunsan Meas, Dr. Bernard Leclerc, Dr. Claudie Terral gibi kendi alanlarında başarılı birçok doktorun üyesi olduğu saygın bir kuruluş oldu.

1972’de Paul Nogier’nin öğrencilerinden Dr. René Bourdiol ve René Kovacs auriküloterapinin nörofizyolojik temellerini ortaya koydular.

1974 Alman Doktor Frank Bahr Nogier ile kulak lokalizasyonları üzerinde çalıştı. Bahr organ preparatları kullanarak VAS yardımıyla kulakta organ lokalizasyonları belirledi.

1987’de auriküloterapi Dünya Sağlık Örgütü tarafından Seul’de resmen tanındı. (6)

62

1990’ da DSÖ’nün Lyon’da Dr. Hiroshi Nakajima başkanlığında organize ettiği, Dr. P. Nogier ile beraber diğer Avrupa ülkelerinden, Çin, Japonya ve Kore’den 40 doktorun katıldığı bilimsel adlandırma toplantısında 20 kulak noktası standardize edildi.

AURİKÜLER NOKTALARIN ELEKTRİKSEL ÖZELLİKLERİNİN ARAŞTIRILMASI

Fransız Dr. Jacques Niboyet 1958-1963 yılları arasında akupunktur noktaları üzerinde yaptığı çalışmalarda ‘La moindre résistance à l’électricité de surfaces punctiformes et de trajets cutanés concordant avec les points et méridiens, bases de l’acupuncture’ (Temel akupunktur meridyenleri ve noktalarıyla uyumlu noktasal yüzeylerin ve kütanöz yolların düşük elektrik direnci) başlıklı tezini yayınlayarak akupunktur noktalarının çevre deriye kıyasla düşük elektriksel direnç taşıdığını kanıtladı.(7)

1975’te Montpellier tıp fakültesinde nöroanatomist Prof. Rabischong ve Claudie Terral vücut ve kulak noktalarının elektriksel özelliklerini araştıran önemli çalışmalar yaptılar.(8)

Böylece nokta ve çevre deri direncini ölçüp farklı olan noktaları belirleyen ilk punktoskop geliştirildi.

AURİKÜLER NOKTALARIN HİSTOLOJİK YAPISI ARAŞTIRMALARI

1984’te Montpellier’de INCERM (L’Institut National de la Santé et de le recherche) histoloji laboratuvarından Prof. Réne Sénélar, Dr. Odile Auziech, Dr. Claudie Terral ile birlikte yaptıkları araştırmalar sonucunda ‘Etude histologique des points de moindre résistance cutanée électrique et analyse de leurs implications possibles dans la mise en jeu des phénomènes acupuncturaux’ (Derideki düşük elektrik direçli noktaların histolojik çalışması ve akupunktur fenomenindeki olası etkilerinin analizi) başlıklı doktora tezini yayınladı.

Vücut ve kulak noktaları mikroskopik olarak adipoz hücre infitrasyonlu ve alttan daha yoğun bir konjonktif dokuyla desteklenmiş gevşek bir bağ dokusundan net bir şekilde ayrılmış bir damar-sinir paketi olarak görüntülendi. Bunların çoğunluğu düşük dirençli deri bölgesinin üst bölgesinde bulunuyordu. Nöro-vasküler kompleks olarak adlandırdıkları bu yapının çevresinde mastositler, endokrin tip eozinofiller ve Langerhans hücreleri bulunuyordu. (9)

DR.DAVİD ALİMİ’NİN ÇALIŞMALARI

Paris Üniversitesinden nörofizyolog Dr. David Alimi 2002’de 10 hasta üzerinde yaptığı çalışmada kulak başparmak ve diz noktalarını uyarıp fMRI’larını çektiği hastalarında beynin aynı zonlarında aktivite tespit etti. Bu çalışması ile kulak kepçesinde başparmak ve diz noktalarını uyardığında beyinde bu organların somatotopik alanlarında aktivite olduğunu gösterdi.

2014’te kulağı mekanik iğne ve kendi geliştirdiği kriyopunktur yöntemi ile uyarıp aynı görüntüleme tekniğini kullandığında ikisi arasında anlamlı bir fark bulunmadığını, iğne yerine daha az travmatik yöntemlerin de aynı sonucu verdiğini gösterdi.(10)

AURİKÜLOMEDİSİN

1951’de auriküloterapi olarak anılacak keşfini yapan Dr. Paul Nogier 15 yıllık araştırmaları sonucunda 1966’da AURİKÜLOMEDİSİN olarak adlandırılacak olan çok daha sofistike tanı 63

ve tedavi yöntemlerini geliştirdi. Başlarda kendi adıyla anılan sonrasında VAS (Vascular Automomic Sinal) olarak değiştirilen nabız tipi, özel filtreler ve Nogier frekanslarını geliştirdi.

Oğlu ve öğrencisi Dr. Raphaël Nogier babasının ölümünden sonra GLEM’in başkanlığını üstlendi. Halen eğitim ve araştırma faaliyetlerini sürdürmektedir. GLEM her üç yılda bir uluslararası sempozyumlar düzenlemektedir.

Kaynaklar

1. Alimi, D.,L’auriculothérapie une discipline émergente: L’auriculothérapie médicale; (1st ed.). Issy-les-Moulineaux cedex, France: Elsevier Masson 2017; p:35.

2.Alimi, D.,Histoire de l’auriculotherapie: L’auriculothérapie médicale; (1st ed.). Issy-les- Moulineaux cedex, France: Elsevier Masson 2017; p:7-8

3.Alimi, D.,Histoire de l’auriculotherapie: L’auriculothérapie médicale; (1st ed.). Issy-les- Moulineaux cedex, France: Elsevier Masson 2017; p:8-10

4. Uzel, İlter.,Sabuncuoğlu Şerefeddin Cerrahiyyetü’l Haniyye. Ankara 1972;2.cilt A20

5. Nogier, P.M.F.,The discovery:Handbook to Auriculotherapy; (2nd ed.).Belgium:Satas 1998; p:18-19

6. Meas Y, Rouxeville Y.,Bref historique de l’auriculotherapie:Ce qui marche ce qui ne marche pas en auriculothérapie;(1st ed.).Paris, France:Editions Josette Lyon 2004; p:41-42

7. Niboyet JEH. La moindre résistance à l’électricité de surfaces punctiformes et de trajets cutanés concordant avec les points et méridiens, bases de l’acupuncture. Marseille:faculté de médecine;1963

8. Alimi, D.,Synthèse neurophysiologique: L’auriculothérapie médicale; (1st ed.). Issy-les- Moulineaux cedex, France: Elsevier Masson 2017; p:69-71

9. Alimi, D.,Zone d’auriculotherapie: L’auriculothérapie médicale; (1st ed.). Issy-les- Moulineaux cedex, France: Elsevier Masson 2017; p:77-79

10. Alimi, D.,Synthèse neurophysiologique: L’auriculothérapie médicale; (1st ed.). Issy-les- Moulineaux cedex, France: Elsevier Masson 2017; p:71

64

LOKOMOTOR SİSTEM HASTALIKLARINDA PROLOTERAPİ

Op. Dr.Hasan DOĞAN

Özel Klinik - DENİZLİ

Proloterapi George Stuartt Hackett 1956’da ilk baskısını yaptığı ‘Ligament and Tendon relaxation Treated by Prolotherapy’ adlı kitabından beri bir metodolojisi ve algoritması olan tıbbi bir disiplindir.

Temel yaklaşım ‘‘tensgrity’’nin sağlanması veya korunmasıdır. Bu nedenle ligamentöz stabilite üzerine yoğunlaşır.

İnstabilite, perfüzyon bozulması, nöral haberleşmesin zayıflaması tedavi edilmeden dejenerasyonun durdurulamayacağını kabul eder ve bu nedenle bütüncül yaklaşır.

Vücut bir sistemdir. Sistemlere müdahale etmek için sibernetik ilmini mutlaka göz önünde bulundurmak lazımdır. Dünyanın ilk mühendisi olan Cizreli 13. Yüzyılda yaşamış Bilim adamı El-Cezeri, sibernetik bilminin kurucusu olarak kabul edilmektedir. Haberleşme, denge kurma ve ayarlama bilimi olan sibernetik sistemlerde ve makinelerde bilgi alışverişi, kontrolü ve denge durumunu incelemektedir.

Bütüncül tıp, bu prensipler ışığında bir biyomakine olan bedene, ya da lokomotor sisteme bakmakta ve tedavi etmektedir.

Sistemin genel prensiplerindeki sıkıntılar onarılmadan, lokal problemlere uğraşmak beyhudedir. Örneğin Fe (demir) eksikliği olan, ya da kabızlığı olan bir hastanın bu genel sorununu çözmeden artrozu tedavi edemezsiniz. Bu yaklaşım bütüncül tıp yaklaşımıdır.

Bütüncül tıp aklı ile relakse olan ligamentin tespit edilip enhesiz bölgesine hipertonik bir solüsyonla yapılan enjeksiyon, o alanda lokal, kontrol edilebilir ve yönlendirilebilir bir inflamasyon oluşturmaktadır. Bu inflamasyon dejenerasyonu durdurup, rejenerasyonu başlatmaktadır. Oluşan tamir dokusunun fonksiyonel olabilmesi için yapılan uygulamaya ve takibe Proloterapi denilmektedir.

Proloterapinin temel modülü ligamenttir. Temel kaygısı stabilitedir. Bilimsel ve doğru yaklaşım için lokomotor sistem anatomisine hakim olmak önemlidir.

65

ŞİZOFRENİ’DE MÜZİK TERAPİ KULLANIMI VE BİR TÜRK ÜNİVERSİTE HASTANESİNDEKİ ÖRNEK ÇALIŞMA

Özgür SALUR, Müzik Terapi Akademisi

Müzik tedavi, birçok ülkenin sağlık sisteminde kanıta-dayalı ve işlevsel bir metot olarak kullanılmaktadır. Şizofreni alanı incelendiğinde, 2017 yılında Geretsegger ve arkadaşlarının yaptığı Cochrane taramasında, standart bakıma eklenen, kalifiye müzik terapistlerce yeterli seans sayısında uygulanan müzik terapinin, şizofreni ve şizofreni benzeri tanı almış kişilererin genel durumunda, negatif ve genel semptomları da içeren zihinsel durumlarında, sosyal işlevselliklerinde ve hayat kalitesinde iyileşmeye yardımcı olduğu görülmüştür.

Türk kliniklerinde yapılan çalışmalarla ilgili literatürün ise çok kısıtlı olduğu görülmektedir. Bu çalışma, müzik terapinin bir Türk üniversite hastanesinde ne gibi klinik faydalar sağlayabileceğini göstererek sonraki çalışmalara kapı aralamayı ve yaklaşımın ülkemizde kanıta-dayalı bir klinik metot olarak yereşmesine katkı sunmayı hedeflemektedir.

Bu amaçla, önce Geretsegger ve ark.’nın taramasındaki toplam 1215 katılımcılı 18 terapi süreci incelenmiş, daha sonra standart bakım altındaki şizofreni ve şizofreni benzeri tanı almış 6 hastayla, haftada iki olmak üzere toplam 20 oturumlu bir müzik terapi süreci gerçekleştirilmiştir.

Sürecin öncesi ve sonrasında yapılan psikolojik testler karşılaştırıldığında, genel işlevsellik (İGD - p=.014), bireysel ve sosyal performans (BSPÖ - p=.002), depresyon seviyeleri (BDE – z=-2.21, p<.05)) ve duygusal farkındalık temelli duygu düzenleme güçlüğünde (DDGÖ – p=.041) iyileşme yönünde istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmüştür. Terapi ekibinin gözlem notları da bu sonuçlarla örtüşmektedir.

Bu sonuçlar, grup müzik terapi uygulamasının bir Türk üniversite hastanesinden ayakta hizmet alan şizofreni tanılı bu hastalara fayda sağlamış olabildiğini önermektedir. Sonuçların literatürle uyumlu olduğu ve ek olarak Duygusal Düzenleme Güçlüğü Ölçeği’nin duygusal farkındalık boyutunda da iyileşme gözlemlenmiştir, evrensel nitelikte eğitim almış müzik terapistler tarafından yürütülecek devam çalışmaları önerilmektedir.

66

GELENEKSEL TIPTA SELAMOTUNUN “YABANİ KEREVİZİN” (LEVİSTİCUM OFFİCİNALE W.D.J.KOCH) ÖNEMİ

Prof. Dr. Abdullah ÇAĞLAR Kocaeli Üniversitesi Ziraat Fakültesi Tarım Ekonomisi Bölümü

ÖZET: Ülkemizde yaygın olarak yetişmesine rağmen çok az bilinen ve çok az kullanılan selamotunun faydalarını halkımıza tekrar hatırlatmak amacı ile bu makale hazırlanmıştır. Selamotunun her kısımı (yaprak, meyve, kökü, gövdesi ve tohumları) ayrı ayrı hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır. Selamotunun dâhilen Kullanıldığında: kökü; öksürüğü keser, bronşları temizler, idrar söktürür, mide ve bağırsak gazlarını giderir, hazmı kolaylaştırır, iktidarsızlıkta faydalıdır, cinsi yorgunluğu giderir, gut, romatizma, istaska (vücudun su toplaması), müzmin kalp rahatsızlıklarında faydalıdır, böbrekleri temizler, sarılıkta faydalıdır, kabızlığı giderir, boğaz iltihaplarını temizler.

Anahtar kelimeler: Selamotu, Kurtbağrı, Liebstöckel, tedavi, geleneksel tıp

ABSTRACT: This article has been prepared in order to remind our people of the benefits of salvia, which is very little known and used very little despite being widely grown in our country. Each part of lovage (leaf, fruit, root, stem and seeds) is used in the treatment of different diseases. When used internally: root of hawthorn; it stops coughing, cleans the bronchi, diuretics, relieves stomach and intestinal gases, facilitates digestion, is useful in impotence, relieves sexual fatigue, is useful in gout, rheumatism, isstaska (water collection of the body), chronic heart diseases, cleans the kidneys, is useful in jaundice, relieves constipation, clears throat infections.

Key words: Salvia, Lovage, treatment, traditional medicine

Giriş Selamotu, aromatik kokuları için yetiştirilmesinin yanında, Antik Roma'da süsleme özelliğindeki albenisi ve uzun süreli tıbbi özellikleri için yaygın kullanımı görülmektedir. Birçok yazar adını Latince kelime 'Levare' (hafifletmek)’ten elde edildiğini kabul etmiştir. Stuart (1989) 'e göre, bir aşk cazibesi ya da afrodizyak olduğundan, bitki adı birçok Avrupa ülkesinde lovages olarak itibar elde edilir. Selam otu, Fransızca céleri perpetuel; Almanca Badekraut; İtalyanca Levistico; İspanyolca Ligustico; Yunanca Levistiko; Rusça Goritsvet; Türkçe olarak Selam otu, Kurtbağrı, Liebstöckel; Japonca Robejji; İran'da Anjedan e roomi olarak bilinir. Bir 12. yüzyıl yazısında, ilk olarak bir uyutucu karışımı olarak kullanımının açıklaması yoktu ve ameliyat üzere olan bir hastada ağrıyı hafifletmek için kullanılırdı. Bu ilaç mandragora kabuğu, gavur haşhaşı ve selâmotu tohumu birlikte karıştırılıp öğütülerek oluşturulur ve daha sonra hastanın alnına ıslak uygulanırdı. Bu bitki, Orta Çağ'da manastır bahçelerinde bol bol yetiştirildiği bildirilmektedir. Hildegard öksürüğü yatıştırıcı olarak, akciğer ve göğüs

67

şikâyetlerine karşı kullanmıştır. Ayrıca selâmotunun idrar akışını artırdığı düşünülmektedir ve gaz atımını sağlaması nedeniyle, böbrek ve bağırsak şikayetleri için kullanılmıştır. Selamotu, aslen Anadolu ve Batı Asya kökenli bir bitkidir. Güneybatı Asya (Hazaran Dağ; Kerman eyaleti, İran 2500-3400 m yükseklikte) ile Güney Avrupa yerlisidir. Ancak birçok ılıman bölgede doğallaştırılmış ve uzun süredir başka yerlerde kültüre alınmaktadır. (Tutin, 1968; Rechinger, 1987; 1996 Mozaffarian). Güneşli dağ yamaçlarında büyür (Chevallier, 1996). Levisticum officinale; aromatik kokusu, tıbbi ve süs özellikleri sayesinde yüzyıllar boyunca yetiştirilmiş ve kullanımı Antik Roma’ya kadar uzanan bir bitkidir. Roma İmparatorluğu zamanında yaşamış bir hekim olan Diosecorides Pedanius, bu bitki için ‘libysticon’ veya ‘lygisticon’ isimlerini kullanmıştır (Mirjalili ve Javanmardi, 2006). Selam otu, Orta Çağ’da evrensel bir tedavi yöntemi olarak kullanılmıştır. Benedict rahipleri, sindirim ve mide gazı şikâyetlerinde selam otu bitkisinin tohumlarının çiğnenerek yenmesi gerektiğinin savunmuştur (Hogg, 2001). Selamotu Apiaceae (Umbelliferae) ailesine ait bir dikotiledon olup, Apiales türlerindendir. Bitki alternatif olarak Ligusticum levisticum L., Levisticum persicum Freyn ve Bornm., Hipposelinum levisticum Britt. ve Angelica levisticum Baillon olarak sınıflandırılıştır. Cins adı olan Ligusticum’un, bir kez bolluk içinde büyüdüğü, İtalya’da bulunan Liguria’dan türetilmiş olduğu söylenir. Selamotu küçük bir baharat bitki olarak bilinir ve dolayısıyla doğru ve güvenilir rakamlar elde etmek zordur. Selâmotu uçucu yağının ticari üretimi hakkında bilgiler incelenen literatürde mevcut değildi ama bir çeşni olarak selamotunun yaprağı bazen ticari olarak büyük miktarlarda üretilir. Lawrence’a (1985) göre, 1984 yılında Selâmotu kök ve tohum yağının dünya üretimi sırasıyla 500 kg ve 300 kg oldu. 1993 yılında Selâmotu uçucu yağının yıllık dünya değeri tahmini yaklaşık £ 800,000 oldu. Lawrence (1993), dünya pazarında az kaynağı olan başlıca uçucu yağların biri olarak Selâmotu bitkisini kaydetmiştir. 2005 yılında, 15 ml, 100 ml ve 1 kg Selâmotu yağı sırasıyla, 30, 140 ve 900 $ olarak fiyatlandırılmıştır. Selâmotunun en önemli üreticileri Almanya, Macaristan, Hollanda, Polonya, Belçika, Finlandiya ve ABD. Anadolu ve Batı Asya kökenli, Akdeniz Bölgesi’nde yetişen bir bitkidir. Güney Avrupa, Güney Asya, Balkanlar ve Kuzey Yunanistan’da doğal olarak yetişmektedir. Ayrıca buralarda bitkinin kültürü yapılmaktadır. İlave olarak Almanya, Hollanda ve Polonya’da da kültürü yapılmaktadır (Gözcü ve Sevindik, 2017).Selâmotu herhangi bir ılıman iklimde yetiştirilebilir ve sert kışlarda da hayatta kalabilir. Bitkinin kışın hiçbir hasar görmeden -35 ° C sıcaklığa kadar hayatta kalabildiği bildirilmiştir. Tercih edilen sıcaklık aralığı 500-1500 mm yıllık yağış ile birlikte, 6- 18 ° C arasındadır. Selamotu düşük sıcaklıklara duyarlı değildir, ancak, köklerin yüksek kaliteli verimi ve yağı sıcak bölgelerde elde edilebilir. Çok sıcak yerlerde bazen gölgelendirme gereklidir. Kök sistemi nispeten ince bir toprak tabakası içindedir (0.4-0.5 m) ve su emici kökleri toprak derinliğine nüfuz etmez. Yüksek buharlaşma ve terlemeye neden olan, yaprakların büyük yüzey alanını nedeniyle Selâmotu’nun su talebi yüksektir bu nedenle kurak bölgelerde ek sulama gereklidir. Son zamanlarda, Selâmotu ticari üretim için yarı kurak koşullara adapte edilmiştir (Evin,

68

Tahran, İran, 35 ° 48 'N, 51 ° 23' E, 15 ° C'lik bir ortalama sıcaklık ile 1785 m yükseklik ve 244,6 mm yıllık yağış). Selamotu, 6-8 yıl yaşayabilir, ancak pratikte sadece 3-4 yıl üretimde korunur, çünkü daha sonra kök ve yaprak gelişimi azalır ve kökler oyulmuş ve çürümüş olur. Bitki ilk yıl içinde bir tomurcuk formundadır. Kök, ikinci ve daha sonraki yıllarda ortaya çıkmaktadır. Sonbaharda bir yaşındaki bitkilerin yaprakları temelinden kesilir ve sadece donlarından önce, kökleri güçlendirir. Szabeni-Galambosi ve arkadaşlarına (1992) göre, taze yaprak verimi yaz kuruluğuna ve birinci ve ikinci yıl için sırasıyla 0.5 ve 3.9 kg/m2 olan haşere hasarına bağlıdır. Selâmotu parçalarının üst kısmı (yaprak ve sapları), özellikle ikinci ve daha sonraki yıllarda sezon başında birkaç kez hasat edilebilir. Ayrıca, en yüksek toplam taze yaprak veriminin, çiçek sapının ortaya çıkması sırasında elde edildiği bildirilmiştir. Bitkinin boyu ve taze yaprak verimi hasat sayısındaki artış ile değişebilir. Galambosi ve Szebeni-Galambosi (1992) göre, Vejetatif büyüme döneminde üretilen bir veya iki kez toplanan bitkiler, sadece büyüme sezonunun sonunda hasat edilen bitkilerden daha yüksek taze yaprak verimine sahiptir, ancak bu büyüme döngüsü boyunca hasat edilen üst parçaların daha yüksek nem içeriğinden (yaklaşık% 90) kaynaklanmıştır. Selamotunun 2-4 kg uçucu yağ izole edilebilen üst kısımlarının ortalama verimi 4-6 t/ha olur. Hasat zamanı, uçucu yağ verimini ve selâmotunun üst kısımlarının bileşimini etkileyebilir. Bylaite ve ark. çalışmasında (1998), kuru ağırlığına göre en yüksek miktarda uçucu yağ (% 2.7), Temmuz ortasında tohumlar oluştuğu zaman oldu. Temmuz’daki çiçeklenme sonunda hasat edilen çiçeklerde 1.53% esansiyel yağ verimi saptanmıştır, 9 Haziran’da (büyüme faz) ve 16 Haziran’da (tomurcuk oluşumu) hasat edilen yaprak ve saplarında uçucu yağın yüksek konsantrasyonu ise sırasıyla, 1.35 ve % 1.16 idi. Selamotu uçucu yağların önemli bileşenleri biri, taze bergamot-lavanta kokusu ile α- terpinil asetattır (Bauer ve ark., 1990). α -terpinil asetatın en yüksek oranı (% 70), Mayıs 15’te, ilk hasat sırasında toplanan yaprakların uçucu yağlarında tespit edildi. Bitkilerin çiçeklenme döneminde yapraklar ve saplarda bu bileşiğin yüzdesi azalmıştır. Çiçeklerde, (çiçeklenme sonunda) sadece %16.27 oluştu, ancak tohumlarda (19 Temmuz) α-terpinil asetat düşük miktarda (%4.56) belirlenmiştir (Bylaite ve ark., 1998). Selamotu tohumlarının hasatı, piyasa talebi ve kullanım türüne bağlıdır. 3-6 kg tohum uçucu yağı veren selâmotu tohumunun ortalama verimi, 0.4-0.6 t/ha’dır (Hornok, 1992). Tohumların uçucu yağ içeriği ve kompozisyonu olgunlaşma sırasında da değişebilir. Olgunlaşmamış tohumlar sonucu en yüksek uçucu yağ içeriği (% 1.5), ancak daha sonraki ekin biçmelerde azalma olur örneğin sırasıyla, yeşil olgun tohumlarda (% 1.0) ve olgunlaşmış tohumlarda (% 0.6). β-phellandrene, selâmotu yağı temel bileşiklerden biri olarak, tohum oluşumundan sonra önemli ölçüde artar ve sırasıyla yeşil olgun, olgunlaşmamış ve olgunlaşmış tohum yağlarında %62.4, %60.5 ve %56.4 oluşur. Selamotu kökleri sonbaharda hasat edilebilir. Kökleri yaprakları kestikten sonra sürülmüştür. Döner çatallı patates hasat makineleri ile kökler büyük bir ölçekte hasat edilebilir (Omidbaigi, 2000). Bitki yaşının önemli ölçüde kök verimini etkilediği ilgili raporlarla saptanmıştır. Szebeni-Galambosi ark(1992) tarafından yapılan bir çalışmada, en yüksek taze kök verimi 3-4

69

yaşındaki bitkilerden elde edilmiştir. Hornok (1992)'e göre, 5-6 kg uçucu yağ elde edilebilen, 3-4 yaşındaki bitkilerin taze kök verimi 6-8 t/ha’dır. Litvanya’da selâmotu köklerinin ortalama veriminin 9-10,5 t/ha olduğu bildirilmiştir (Dauksas ve ark., 1999). Selamotu kök uçucu yağ içeriği ve kompozisyonu aynı zamanda hasat zamanı ve bitki yaşından etkilenebilir. Penka ve Kocabova (1962) tarafından yapılan çalışmada, bitki büyüdükçe selâmotu kök yağı içeriği artmıştır. Finlandiya’da bir başka raporda, % 0.12’den %1.36’ya kadar çeşitli kök yağ içeriği nakil ve hasat sürelerine bağlıdır. Ayrıca, kök yağlarının ana bileşikleri olan bir yaşındaki köklerde nispi ftalid miktarı daha eski köklerde daha anlamlı olarak yüksek bulundu. (Szebeni- Galambosi ve ark., 1992). Köklerinin hasatından sonra, taşıma işlemleri tarzı (örneğin temizlik ve kurutma) çok gereklidir. Toprak kökler kapalıyken sarsılır ve kökler işlemeden önce yıkanır ve daha sonra 0,1-0,15 m uzunluğunda parçalara ayrılır ve gölge altında veya 40-50 ° C'de yapay kurutucular tarafından kurutulur.

Resim 1. Selamotunun (Lovage) kullanılan tüm parçaları (sapı, yaprağı, çiçeği, kökü, meyvesi ve tohumu)

2. KİMYASAL KOMPOZİSYON Bitkinin tüm bölümleri esansiyel yağı içerir. Bitkinin yağı (Levistici herba) renksiz veya sarı, çok solgun ve son derece yayılabilirdir. Selamotu kök yağı (Levistici radix) bir kehribar rengiyle zeytin kahvesi renklerinde, kereviz, melekotu, meyankökü özü, yağlı reçine ve meşe yosunu düşündüren kök-benzeri kokulu sıvıdır. Verim ve kimyasal kompozisyonu önemli

70

ölçüde, bireysel genetik, coğrafi değişkenlik, bitki yaşı, farklı bitki parçaları ve gelişim evrelerinin yanı sıra herhangi bir hasat sonrası tedavileri gibi faktörlere bağlı olarak değişir. Bazı kimyasal bileşenlerin varlığı ve konsantrasyonu da sezonu, iklim durumu ve bitkinin kökenlerine göre değişiklik gösterir. Farklı bitki parçalarında uçucu yağ oranı (w/w %); kök saplarında ve köklerinde %0,05-1,0, yeşil tohum taşıyan yapraklı sapında %0.1-0.4, yapraklarda %0,08-0,2 ve olgun tohumlarda % 0,8-2,7’dir. Selamotu uçucu yağ bileşimi kapsamlı incelenmiş ve kök, tohum ve yaprak yağlarında 190'dan fazla bileşik bildirilmiştir. Bu bitkinin botanik kısımlarından ayrı ayrı damıtılmış esansiyel yağların kimyasal bileşimi oldukça farklıdır. Uçucu yağlar ftalidlerden (butildien, dihydrobutyliden-, bütil- ve propylidenephthalide, sedanonic anhidrid, cis- ve trans-ligustilide; senkyunolide, isosenkyunolide, validene-4,5-dihydrophthalide), az miktarda terpenoidlerden (α- ve β - pinenes, α- ve β -phellandrenes, γ- terpinen, karvakrol, öjenol, ve L-α-terpinol) ve uçucu asitler (butirik asit, iso-valerik asit, maleik asit, anjelik asit) oluşmaktadır. Selamotu uçucu yağların en önemli bileşiği, fitalid, köklerden toplam uçucu yağ fazla % 70, yapraklarda % 25, saplarda % 14.5 ve tohumlarda yaklaşık % 6 düzeyindedir. Önemli fitalidlerin kimyasal yapıları Şekil.1'de gösterilmektedir. α-terpinil asetat (≈% 70) yaprak ve sap yağlarının ana bileşeni olarak bildirilirken, çiçekler ve tohumlarda temel bileşenin β- phellandrene (sırasıyla% 40.8 ve% 61.5) olduğu tespit edilmiştir. Selâmotu meyvelerinin yağının ana bileşen olarak, β-phellandrene (% 69.3), terpinenil asetat (% 4.2) ve α-terpinol (% 2.1) içerdiği bildirilmiştir. Stahl-Biskup ve Wichtmann (1991) tarafından yapılan çalışmada, selâmotu fidelerinin ve yetişkin bitkilerin köklerinin arasındaki esansiyel yağ bileşimi karşılaştırılmıştır. Yetişkin bitkilerdeki uçucu yağda, germacrene-B ve β-phellandrene minör bileşenler iken Z-ligustilide ve biyosentetik ilişkin pentylcyclohexa-1,3-dien yağın %50’sinden fazladır. Bu bulgular, pentylcyclohexadiene ve phthalides üretiminin sırasıyla çimlenmeden yaklaşık 11 ve 18 hafta sonra başlaması ve Z-ligustilide miktarının çimlenmeden 20 hafta sonra esansiyel yağın yaklaşık % 30’una ulaşmasıyla ortaya çıkmıştır. Ticari selâmotu ekstresinin baharat-benzeri lezzet maddeleri Blank ve Schieberle (1993) tarafından incelenmiştir. Aroma ekstraktlarını seyreltme analizi, yüksek duyusal ilişkiye sahip altı koku maddesi ile sonuçlandı. Bunlar; 3-hidroksi-4,5-dimetil-3 (2H) -furanon (sotolon) baharat gibi koku, (E)-β-damasenon bal gibi koku, 2-etil-4-hidroksi-5-metil-3- (2H) -furanon (homofuraneol) ve 4-hidroksi-2,5-dimetil-3 (2H) -furanon karamel gibi koku, 3-metilbutanoik asit Rancid koku ve asetik asit keskin koku olarak tanımlandı (Şekil.2). Satolon, selâmotu ekstresinin karakteristik baharat benzeri lezzeti ve yüksek lezzet dilüsyon faktörü nedeniyle asidik fraksiyonun önemli aroma bileşiği olarak bildirilmiştir.

71

Şekil 1. Selam otunda bulunan önemli ftalitlerin kimyasal yapıları (Mirjalili ve Javanmardi, 2006)

Selamotu, Apiaceae ailesine ait diğer bitkiler gibi furo-kumarin içerir (Şekil.2). Psoralen, 5- Methoxypsoralen (5-MOP) ve 8-metoksipsoralen (8-MOP) gibi bazı furo-kumarinler, yakın- UV ışığı (300-380 nm) ile aktive edildiği zaman, ışığa duyarlılıkları güçlenir. Bunlar pirimidin bazları ile DNA ve form ışığa bağlı mono -ya da di- adüktlere kolaylıkla eklenebilir. Bu nedenle fototoksik, mutajenik ve fotokanserojeniktirler. Güneş ışığı varlığında furocoumarin içeren bitkiler ile temasa geçmek, şiddetli dermatitle (egzama) sonuçlanabilir. Selamotu meyveleri önemli miktarda imperatorin ve az miktarda 5-MOP, 8-MOP ile psoralen içerir. Karlsen (1968) selâmotu kökünde mevcut olan 5-MOP ile birlikte psoraleni de tespit etmiştir. Ayrıca umbeliferon ve apterin gibi diğer kumarinler, selamotundan izole ve karakterize edilmiştir (Şekil.2). Najda et al. (2003) bitkinin farklı anatomik bölgelerinin içeriğinde fenolik asitler ve tanen tespit etmişlerdir (Tablo 1). Bitkinin farklı bölgelerinde toplam fenolik asit içeriği; köklerinde (0,12- 0,16%), otunda (0,88-1,03%), gövdesinde (0,30-0,39%), yapraklarında (1,11-1,23%) ve meyvelerinde (1,32-1,41%) olarak bildirilmiş, tanen içeriği ise; köklerde (% 6.6), otunda (% 5.3), saplarında (% 7.4), yapraklarında (% 2.7) ve meyvelerde (% 1.8) olarak bildirilmiştir. Selâmotu aynı zamanda β-sitosterol içerir.

Tablo.1. Selam otu bitkisinin farklı kısımlarının major uçucu yağ bileşenleri (Mirjalili ve Javanmardi, 2006)

72

Şekil 2. Selam otunda bulunan önemli ftalitlerin kimyasal yapıları (Mirjalili ve Javanmardi, 2006)

3. GIDALARDA KULLANIMI

Bitkinin tüm parçaları yenilebilir ve mutfak amaçlı kullanılmaktadır. Yaprakları ve sapları çorbalar, salatalar, pizzalar, yemekler, soslar, et ve kümes hayvanları ile birlikte kereviz yerine kullanılır. Sapları aynı zamanda beyazlatılmış ve bir mutfak bitkisi olarak servis edilebilir.

73

Tohumları; et, ekmek, patates, peynir yayılır, turşu, pirinç ve tavuk yemekleri, şekerleme ve likörde çeşni için kullanılabilir (Launert, 1981). Yaprak (Folium Levistici), meyve (Levistici Fructus) ve köklerinin (Levistici radix) uçucu yağları gıda, içecek, parfüm ve tütün endüstrilerinde kullanılır. (Chiej, 1984; Bown, 1995). Selamotu lezzet verici bir bileşen olarak çeşitli likör ve soslarda yaygın kullanılır (Grieve 1984; Chevallier, 1996). Toz kök bir kez biber yerine uygulanmıştır. Uçucu bitki yağları ve ekstreler içecekler, dondurulmuş süt tatlı, şeker, jelatinler ve puding, et ve ürünleri gibi büyük gıda ürünlerinde tat verici bileşenler olarak kullanılmıştır. Kullanılan selâmotu ekstresi için rapor edilen ortalama dozaj seviyeleri, genellikle, %0.005 ila altındadır, tatlı soslar ve donmuş sütlü tatlılar hariç, bunlar sırasıyla % 0.017 ve yaklaşık %0.013’dür. Yaban kerevizi (ham) ayrıca alkollü içecekler, pişmiş gıdalar, tuzlu ve tatlı soslarda da bahsedilmiştir. Bu durumda, içeceklerde kullanılan en büyük düzey %0.015'dir (Leung ve Foster, 1996). Opdyke (1978) 'e göre, kök yağı 3.4 g/kg'lık bir LD50 akut oral toksisiteye sahip ve 5 g/kg düzeyinden büyük bir LD50 akut dermal toksisiteye sahiptir. Endüstride, şekerleme ve tütün ürünlerinde selâmotu kullanımı neredeyse tamamen kısıtlanmıştır (Cu ve diğ., 1990). Literatürde yemekler için selâmotu önemli bir madde olarak görünür bazı Avrupa tarifleri aşağıda verilmiştir:

4. SAĞLIĞA YARARLARI Selamotu uzun zamandır geleneksel ilaç olarak kullanılmaktadır. Özellikle gaz giderici, sindirim destekleyici, diüretik, balgam söktürücü, antispazmodik ve terletici olarak (Holtom ve Hylton, 1979). İran Halk Hekimliğinde, selâmotu birkaç mide, sinir ve romatizmal hastalık tedavisi için kullanılmaktadır (Zargari, 1990). Özellikleri melekotuna benzer ama selâmotu daha az bilinen bir bitkidir. Yaprak ve tohumlar genellikle baharat kullanılırken köksap ve kökler ilaç olarak kullanılır. Bugün selâmotu hala birçok diüretik çay karışımlarının başlıca maddesidir ve kaynatılarak böbrek taşları, sarılık, sıtma, boğaz ağrısı, plörezi, romatizma, gut tedavisinde kullanılır (Bown, 1995). Selâmotu menstrüasyonu teşvik eder ve adet ağrılarını hafifletir. Aynı zamanda kan dolaşımını artırır. Kullanılan selâmotu yaprakları demlendiğinde iyi adet hızlandırıcıdır (1984 Grieve). Kökler, yapraklar ve tohumlar, mide bozukluğu tedavisinde dâhili olarak, özellikle kolik vakalarda ve çocuklarda şişkinlik, ateşli saldırılar, Böbrek taşları, tonsillit ve mesane iltihabında kullanılır (Bown, 1995). Kökleri dışarıdan boğaz ağrısı, hemoroid ve cilt ülserlerinin tedavisinde kullanılır. Selâmotu, sarılık, kronik kabızlık ve deri hastalıkları tedavisinde yararlıdır. Ayrıca gözlerin iltihabını rahatlatabilir (Chevallier, 1996). Aromaterapi, eklemler ve dolaşım, aynı zamanda sindirim ve genitoüriner sistem, kasların koşullarını hafifletmek için kullanılır. Günümüzde selâmotu kökleri, kapsüller, tabletler ve çay katkı maddeleri sindirim formülasyonlarda kullanılır. Bununla birlikte, bir bitki olarak selâmotu kullanılması cavests sahiptir (Leung ve Foster, 1996). Adet başlangıcını teşvik ettiği bilindiği gibi, hamile kadınlar için tavsiye edilmez. Böbrek hastalığı olan kişilerin bu bitki kullanmamaları gerekir, aşırı dozda kendi tahriş edici etkisi nedeniyle böbrek hasarına neden olabilir. Bitki genellikle diğer ilaçlar ile karışım halinde de öngörmektedir (Evans, 2002). Son yıllarda, selâmotunun bazı kimyasal bileşenlerin tıbbi özellikleri incelenmiştir. Selâmotu, butylphthalide ve ligustilide adında iki bileşeni, antispazmodik ve astım tedavi edici etkilere sahiptir. (Bisset, 1994). Ftalid’in farelerde yatıştırıcı olduğu rapor edilmiştir ve bazı kumarinler

74

fototoksik insanlarda reaksiyonu aynı zamanda bu hastalığın tedavisinde yararlı olduğu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (Bruneton, 1999). Fototoksik reaksiyonlar basit kızarık kabarcık kadar oldukça yaygındır. Selâmotu özü ve uçucu yağının fare ve tavşan üzerinde güçlü diüretik etkilere sahip olduğu gösterilmiştir (Liste ve Horhammer, 1976, Leung ve Foster, 1996). Selâmotu insanlarda pedalı ödem için belirtilmiş ve solunum yollarındaki balgamı çözer (Bisset, 1994). Selamotu yağının biyoaktivitesi, Hogg tarafından incelenmiştir (2001) ve antitümör araştırma potansiyel olarak kullanılmak üzere 40 ppm arasında yağ dozajlarında bir değere sahiptir; bir pestisit olarak 1 ppm bildirilmiştir. Zheng ve Wang (2001) tarafından yapılan çalışmada, selâmotu ekstresinin antioksidan kapasitesi (oksijen radikal emilim kapasitesi, ORAC) ve toplam fenolik içeriği belirlenmiştir. ORAC değeri sırasıyla toplam fenolik içeriği Trolox eşdeğerinde (TE)/g taze ağırlık 21.54 μmol ve gallik asit eşdeğeri (GAE) g taze ağırlık 2.63mg’dır. Uçucu yağı, ateroskleroz, tromboz ve diyabetik dahil olmak üzere farklı hastalıkların tedavisi için kullanılabilir ( Beck and Chou, 2007). Ayrıca uçucu yağlar M.tuberculosis'in büyümesinin engellenmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Selamotu, tıbbi bir bitki olarak idrar yolu enfeksiyonu ve böbrek taşı tedavisinde kullanılmaktadır (Yarnell, 2002). Yağı tıbbi hazırlık, gıda tatlandırma ve aromaterapide kullanılır (Guzman ve ark, 2013). Selamotu uzun zamandır geleneksel ilaç olarak kullanılmaktadır. Özellikle gaz giderici, sindirim destekleyici, diüretik, balgam söktürücü, antispazmodik ve terletici olarak (Holtom ve Hyltn, 1979). Uçucu yağların antifungal, antiparaziter, antiviral, antioksidan ve özellikle antibakteriyel aktiviteye sahip olduğu bulunmuştur ( Lin ve ark, 2005). Selamotu tohumların uçucu yağ gram-pozitif ve gram-negatif bakterilere karşı antibakteriyel etkisi olduğu gösterilmiştir, diğer bir deyişle, Bacillus subtilis ATCC 9372, Enterococcus faecalis ATCC 15753, Staphylococcus aureus ATCC 25923, Staphylococcus epidermidis ATCC 12228, Escherichia coli ATCC 25922, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27852 ve Klebsiella pneumoniae ATCC 3583. Yağların, özellikle test edilmiş gram-pozitif bakterilere karşı yüksek bir aktiviteye sahip olduğu belirtilmiştir, diğerlerinden daha duyarlı olanlar Bacillus subtilis ve gram negatif bir bakteri olan Escherichia coli’dir. Yağların test edilmiş bakterilere karşı minimum inhibe edici konsantrasyonları (MIC) ölçülerek aynı zamanda antibakteriyel aktivite merkezli olduğu tespit edilmiştir. Olgun ve olgunlaşmış tohumların uçucu yağları 0.93 mg/ml'lik bir MIC değerine sahip olan Bacillus subtilis’a karşı en yüksek aktiviteyi sergiledi. Ayrıca olgun tohum yağına yüksek hassasiyetli Staphylococcus epidermidis’in 0.93 mg / ml'lik bir MIC değerine sahip gözlenmiştir. Yağlar, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas aeruginosa 'ya karşı 15 mg/ml 'den fazla MIC değerinde düşük aktivite gösterdi. Selamotunun dâhilen kullanılış biçimi: Kökü; öksürüğü keser, bronşları temizler, idrar söktürür, mide ve bağırsak gazlarını giderir, hazmı kolaylaştırır, iktidarsızlıkta faydalıdır, cinsi

75

yorgunluğu giderir, gut, romatizma, istaska (vücudun su toplaması), müzmin kalp rahatsızlıklarında faydalıdır, böbrekleri temizler, sarılıkta faydalıdır, kabızlığı giderir, boğaz iltihaplarını temizler.

Kullanılışı: Kurutulmuş selam otu kökü toz haline getirilir, 1 çay kaşığı 1 bardak sirke ile içildiğinde mide ve bağırsak gazlarım giderir, yorgun erkeği tekrar dinç hale getirir. Selam otu kökü toz haline getirilip miktar su ile içilirse hazmı kolaylaştırır. Selam otu kökü kaynatılır, çay gibi içilir.

Tohumu: 1 bardak su içerisine bir miktar selam otu tohumu konur, 6 saat bekletilip içilirse karaciğer, dalak, mesane ve böbreklerin çalışmasını regüle eder.

1 bardak sirke içine bir miktar selam otu tohumu konulur, 2 saat bekletilip içilir, kalça ve bel ağrılarını hafifletir, istiskaya iyi gelir, böbrek, mesane ve safra kesesi taşlarını düşürür.

Haricen Kullanılış Biçimi: Selam otu kökü kaynatılarak elde edilen su yüzdeki lekeleri izale eder, boğaz iltihaplarında gargarası faydalı olur. Bu sudan bir miktar banyo suyuna konulup banyo yapılırsa tenasül uzvunu güçlendirir, cildi güzelleştirir, bütün vücudu ısıtır. Taze selam otu kökü ince ince kıyılır dövülüp lapa haline getirilip şişliklere sarıldığında şişlikleri giderir, kramplı adaleleri yumuşatır.

Selam otu yapraklarının ezilmesi ile elde edilen su cilde sürülürse cildi yumuşatır, güzelleştirir, beyazlaştırır. Tenasül organlarında meydana gelen yara ve bereleri yok eder.

Selam otunun Yağı: selam otu kökünden elde edilen yağ sinir sistemi ve deri hastalıklarında kullanılır, boğaz iltihaplarında gargarası faydalı olur.

5. SONUÇ: Selamotu bu kadar faydalı olmasına rağmen ülkemizde yaygın olarak bilinmediği gibi, çok yaygın kullanılmaması büyük bir eksikliktir. Selamotu bitkisinin tüm parçalarının yenilebilir olması, bunun yanında sağlığa birçok faydasının olması selamotunun koruyucu hekimlikte ve geleneksel tıptaki kıymetini açıkça ortaya koymuştur. Her yönü ile muamma olan selamotunun birçok yönden araştırılması ve kültüre alınıp ekilip, biçilmesi, bilimsel yönden önemli olduğu kadar, ekonomik yönden de çok önemlidir.

6. LİTERATÜR

BAUER K, GARBE D and SURBURG H (1990), Common Fragrances and Flavour Materials. Preparation, Properties and Uses, Weinheim, VCH Verlagsgesellschaft GmbH.

BECK JJ, CHOU SC. Structural diversity of phthalides from Apiaceae. J.Nat. Product 2007; 70: 891–900.

BISSET N (1994), Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals, Stuttgart, CRC Press.

BLANK I and SCHIEBERLE P (1993), Analysis of the seasoning-like flavour substances of commercial lovage extract (Levisticum officinale Koch.), Flav. Fragr. J., 8, 191–195.

76

BOWN D (1995), Encyclopedia of Herbs and their Uses, London, Dorling Kindersley.

BRUNETON J (1999), Toxic Plants Dangerous to Humans and Animals, Andover, Intercept Ltd.

BYLAITE E, ROOZEN J P, LEGGER A, VENSKUTONIS R P and POSTHUMUS M A (2000), Dynamic headspace-gas chromatography-olfactometry analysis of different anatomical parts of lovage (Levisticum officinale Koch.) at eight growing stages, J. Agric. Food Chem., 48, 6183–6190.

CHEVALLIER A (1996), The Encyclopedia of Medicinal Plants, London, Dorling Kindersley.

CHIEJ R (1984), The Macdonald Encyclopedia of Medicinal Plants, London, MacDonald & Co Ltd.

CU J Q, PU F, SHI Y, PERINEU F, DELMAS M and GASET A (1990), The chemical composition of lovage headspace and essential oil produced by solvent extraction with various solvents, J. Essent. Oil Res., 2, 53–59.

EVANS W C (2002), Trease and Evans Pharmacognosy, London, Sunders.

GALAMBOSI B and SZEBENI-GALAWBOSI Z (1992), The effect of nitrogen fertilization and leaf-harvest on the root and leaf yield of lovage. J. Herbs Spices Med. Plants. 1, 3–13.

GÖZCÜ S, GÖKBEN SEVINDIK H. Levisticum officinale. FFD Monolografları Bitkiler ve Etkileri (3), Ömür Demirezer, Tayfun Ersöz, İclal Saraçoğlu, Bilge Şener, Ayşegül Köroğlu, Funda N. Yalçın, Özyurt matbaacılık, Ankara, 2017, 633-63.

GRIEVE M (1984), A Modern Herbal, New York, Penguin.

HOGG C (2001), Investigation into the composition and bioactivity of essential oil from lovage (Levisticum officinale W.D.J. Koch.), Int. J. Aromatherapy, 11, 144–151.

HOGG C L, SVOBODA K P, HAMPSON J B and BROCKLEHURST S (2001), Bioactivity of essential oils and their components – an investigation into the essential oil of lovage (Levisticum officinale Koch.), Aroma Res., 2, 400–405.

HOLTOM J and HYLTON W (1979), Complete Guide to Herbs, Aylesbury, Rodale Press.

HORNOK L (1992), Cultivation and Processing of Medicinal Plants, Budapest, Akademiai Kiado.

77

GUZMAN JD, EVANGELOPOULOS D, GUPTA A, PRİETO JM, GİBBONS S, BHAKTA S. Phytother antimycobacteria from alfalfa root (Ligusticum officinale Koch). Res. 2013; 27: 993–8.

KARLSEN J, BOOMSMA L E J and BAERHEIM-SVENDSEN A (1968), Furanocoumarins of Levisticum officinale. Isolation of psoralen and bergapten, Medd. Nor. Selsk. 30, 169–172.

LAUNERT E (1981), The Hamlyn Guide to Edible and Medicinal Plants, London, Hamlyn.

LAWRENCE B M (1985), A review of the world production of essential oils (1984), Perfum. Flav. 10, 1–16.

LAWRENCE B M (1993), A Planning Scheme to Evaluate New Aromatic Plants for the Flavor and Fragrance Industries, in Janick J and Simon J E, New Crops, New York, Wiley, 620–627.

LEUNG A Y and FOSTER S (1996), Encyclopedia of Common Natural Ingredients Used in Food, Drugs and Cosmetics, New York, John Wiley & Sons Inc.

LİN G, CHAN SSK, CHUNG HS, Lİ SL. Chemistry and biological activities of naturally occurring phthalites. Natural Products Chemistry Studies. . 2005; 32: 611-69.

LIST P H and HÖRHAMMER (1976), Hagers Handbuch der Pharmazeutischen Praxis, Berlin, Springer- Verlag.

MİRJALİLİ, M. H. and JAVANMARDİ, J. 2006. Lovage. Handbook of herbs and spices Volume 3. Edited by K. V. Peter. CRC Press Boca Raton Boston New York Washington, DC

MOZAFFARIAN V (1996), A Dictionary of Iranian Plant Names, Tehran, Farhang Moaser.

NAJDA A, WOLSKI T, DYDUCH J and BAJ T (2003), Determination of quantitative composition of poliphenolic compounds occur in anatomically different parts of Levisticum officinale Koch. Electron. J. Pol. Agri. Univ. Hort. 6 (1), 7–11.

OMIDBAIGI R (2000), Production and Processing of Medicinal Plants, Tehran, Astan Quds Razavi.

OPDYKE D L J (1978), Monographs on fragrance raw materials, Food Cosmet. Toxicol., 16, 813.

78

PENKA M and KOCABOVA A (1962), A contribution to the study of variation in the essential oil content in Levisticum officinale Koch. Cesk. Farm. 11, 229–233.

RECHINGER K H (1987), Flora Iranica, Graz, Akademische Druck Verlagsanstalt.

STAHL-BISKUP E and WICHTMANN E M (1991), Composition of the essential oil from roots of some Apiaceae in relation to the development of their oil duct system, Flav. Fragr. J. 6, 249–255.

STUART M (1989), The Encyclopedia of Herbs and Herbalism, London, Macdonald & Co.

SZEBENI-GALAMBOSI Z, GALAMBOSI B and HOLM Y (1992), Growth, yield and essential oil of lovage grown in Finland, J. Essent. Oil Res., 4, 375–380.

TUTIN T G (1968), Levisticum, in Tutin T G, Heywood V H, Burges N A, Moore D M, Valentine D H, Walters S M and Webb D A, Flora Europaea, Cambridge, University Press, 2, 358.

YARNELL E. Botanical remedies for the urinary tract. World J. Urol. 2002; 20: 285–93.

ZARGARI A (1990), Medicinal plants, Tehran, Tehran University Publications.

ZHENG W and WANG S Y (2001), Antioxidant activity and phenolic compounds in selected herbs, J. Agric. Food Chem. 49, 5165–5170.

79

SEKAPARK TURİZM İŞLETMECİLİK VE YATIRIM A.Ş. Bayram Karakuş Genel Müdür-SMMM Bağımsız Denetçi

Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İştiraklerinden olan SEKAPARK A.Ş. Tıbbi Aromatik Bitki Üreticiliği ve Turizm İşletmeciliği Yatırım A.Ş. olarak 2020 tarihi itibariyle hizmet vermeye başlamıştır.

Ulusal ve Uluslararası alanda; ilaç, kozmetik, kimya, aromaterapi, gıda vb. sektörlerde Tıbbi ve Aromatik Bitki İşleme Projesi (TABİP) faaliyetlerini gerçekleştirmek amacıyla kurulmuştur.

Ulusal Tarım ve İlaç Üretim Politikalarımız doğrultusunda kurulan ve kurulacak Tıbbi ve Aromatik Bitkiler İşleme Tesislerimizle;

 Tıbbi ve aromatik bitkiler ile ilgili kamu/özel sektör/üretici işbirliği sağlanmaktadır.  Bölge çiftçimizin üreteceği tıbbi aromatik bitkilerin en yüksek katma değere ulaşması hedeflenmektedir.  Tıbbi ve Aromatik Bitkilerden üretilecek ekstrakt, esansiyel yağ ve fitokimyasalların üretim çalışmaları başlanmıştır.  Bölgede tıbbi aromatik bitki dikimi ve işlenmesinin yaygınlaştırılması ile Kocaeli Tıbbi Aromatik Bitkiler Yağ Borsası kurulması planlanmaktadır.

Süper Kritik Akışkan Ekstraksiyon Tesisi

 TÜBİTAK yerleşkesi içerisinde Süperkritik Akışkan Teknolojisi ile fitokimyasal, esansiyel yağlar üretimine yönelik kurmuş olduğumuz tesisimizde üretim aşamasına gelinmiştir.  Bu tesis teknoloji olarak bu alanda Türkiye’nin ilk ve en büyük kapasiteli yerli teknoloji kullanılan bir tesistir.  Tesisin tüm alt yapısı GMP standardı gözetilerek hazırlanmıştır.  Süper Kritik Akışkan Ekstraksiyon sistemi ile, gıda takviyesi, bitkisel ilaç hammaddesi üretimi ve bu ürünlerin TÜBİTAK ile ortak formülasyon çalışmasından sonra TİTCK (Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu) lisans onayı da alınarak bitkisel ilaç olarak üretimi öngörülmektedir.  Tesisin Günlük Kapasitesi 700-800 Kg civarı olup, yıllık yaklaşık 250 ton kuru herba işlenmesi planlanmaktadır.  Çevreci bir teknoloji olan Süper Kritik Akışkan Teknolojisinin üretim prosesi sonunda herhangi bir kimyasal içerikli atık çıkmamaktadır.  Tesis sahip olduğu teknolojisi ile kuru herba dışında bazı meyve çekirdeklerini de işleyebilmekte olup, pilot tesissimizde arge çalışmaları devam etmektedir.

80

Distilasyon Tesisi

(Tıbbi Aromatik Yağ Üretim)

 Kocaeli İzmit merkezde 42 dekar alanda kurulacak olan üretim kompleksinde;

 Distilasyon Tesisi  Kurutma alanı  Depolama Alanı  Uygulama Bahçeleri  Arge Ürün Bahçeleri  Laboratuar  Çiftçi Eğitim Merkezi  Tıbbi Aromatik Bitki Üretim Seraları yer alacaktır.  Distilasyon tesisi öngörülen kapasitesi 120 ton/gün, 24 adet 3 ton’luk distilasyon tankı kurulması planlanmaktadır.  İlk etapta 6 tank ile üretime başlanacaktır. Üretime bağlı olarak bu kapasite zamanla artırılacaktır.  Bu tesis kapasite olarak Türkiye’nin en büyük distilasyon tesisi olacaktır.

İyi Tarım Uygulaması Çalışmaları

SEKAPARK A.Ş.’nin kontrolörlüğünde; 5 üretim yılı boyunca tüm bu Tarımsal faaliyetler, Çiftçilere ait sertifikalandırma süreci, eğitimler ve saha uygulamalarının takibi “İyi Tarım Uygulamalarına İlişkin Yönetmelik” doğrultusunda yapılmaktadır.

Tıbbi ve Aromatik Bitki Yetiştirme Tarla/Sahalarımız

TABİP projesi kapsamında;

 Şuana kadar yaklaşık 1.000 dekar alanda Biberiye fidanı dikimi tamamlanmıştır.  Proje önümüzdeki dönemde Kocaeli’nin tüm ilçelerine yaygınlaştırılacaktır. Bu yıl toplamda 1.500 dekar daha yeni dikim planlanmaktadır.  Bu Proje Kırsal ve tarımsal bir kalkınma projesidir.  Proje ile birlikte küçük parçalı araziler tarımsal üretime kazandırılacaktır.  Türkiye’de ilk defa, iyi tarım uygulaması prosesinde herba üretimi ile ve buna bağlı üretilen herbanın işlenmesine yönelik distilasyon Ekstraksiyon tesisleriyle; Katma

81

değeri yüksek ürünler üretilerek sosyal, sürdürülebilir, tarımsal kalkınma projesi oluşturulmuştur.  Bu Proje ile birlikte kırsal nüfusun, katma değeri yüksek tarımsal üretime özendirilmesi sağlanılarak tersine göçün gerçekleştirilmesi hedeflenmektedir.

İstiridye, Kültür, Reishi Mantarı Üretim Tesisi Projesi

 Diğer bir tarımsal kalkınma projemiz kültür mantarı üretim projesidir.  Proje düşük gelir grubuna sahip aileleri üretime dahil edip iş sahibi yapmayı hedeflemektedir.  Proje 15 dekar alanda 50 mantarhane olarak planlanmış olup, 50 ailenin istihdamı hedeflenmektedir.  Projenin fizibilitesi yapı proje hazırlığı tamamlanmış olup, altyapı çalışmaları başlamıştır.  Projede ağırlıklı olarak istiridye mantarı üretimi bunun yanında beyaz, şapkalı kültür mantar üretimi yanında tıbbı mantar çeşitleri özellikle reishi mantarı ile ilgili arge üretim çalışmaları da düşünülmektedir. Hedeflenen burada üretilen tıbbı mantar çeşitlerinin TÜBİTAK ta işlenerek yüksek katma değer elde edilmesi ve bu değerin üretici ile paylaşılmasıdır.

82

ÇEVRE DOSTU YÖNTEMLERLE BİBERİYEDEN KARNOSAL, KARNOSİK ASİT VE ROZMARİNİK ASİT EKSTRAKSİYONU

Sena Saklar Ayyıldız, Ebru Pelvan, Bülent Karadeniz

TÜBİTAK Marmara Araştırma Merkezi, Gıda Enstitüsü, P.K: 21, Gebze, Kocaeli

Biberiye (Rosmarinus officinalis L.), içeriğindeki uçucu yağ ve antioksidan özellikteki karnosik asit, karnosol ve rozmarinik asit nedeniyle ticari değeri yüksek, sağlık açısından faydaları olan, gıda, ilaç ve kozmetik sektöründe kullanılan değerli bir bitkidir. Biberiyenin antioksidan aktivitesi, başta karnosol (K), karnosik asit (KA) ve rozmarinik asit (RA) olmak üzere içeriğindeki fenolik bileşiklerin miktarıyla ilgilidir. Gıda ve kozmetik sanayinde, kimyasal antioksidanlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak, kimyasal antioksidanların insan sağlığı üzerine toksik ve kanserojen etkileri bilinmektedir. Doğal antioksidanların kullanılmasıyla ilgili hem ülkemizde hem de dünyada artan tüketici talebi mevcuttur. Biberiye, Türkiye’de kültüre alınması ve oldukça geniş bir alanda tarımının yapılabilmesiyle yüksek katma değerli doğal antioksidanın ve antibakteriyel özellikteki koku verici uçucu yağın elde edilmesi için verimli bir hammadde kaynağıdır. Bu çalışmada, biberiyeden yüksek miktarda K, KA ve RA içeren ekstre elde edilmesi, çevre dostu ekstraksiyon yöntemleri olan ultrases destekli ekstraksiyon (UDE) ve süperkritik akışkan ekstraksiyon (SFE) tekniklerinin kullanılması amaçlanmıştır. Çalışmada uçucu yağı alınmış biberiye kullanılmıştır. Biberiye ekstraktlarında UDE ile yapılan çalışmada 17.63 mg/100 mg, SFE ile yapılan çalışmada 26.96 mg/100 mg K+KA elde edilmiştir. RA hidrofilik yapıda bir bileşik olduğu için UDE tekniğinde, SFE’ye göre daha fazla miktarda RA elde edilmiştir. Bununla birlikte gıda ve kozmetik sanayinde biberiye antioksidanı toplam K+KA miktarına göre değerlendirilmektedir. Ayrıca, çalışmada ekstraksiyon verimleri karşılaştırılmış UDE’de %13.73, SFE’de ise %19.40 verim elde edilmiştir. Toplam antioksidan kapasite sonuçları incelendiğinde, SFE’de elde edilen ekstrelerin toplam antioksidan kapasitesinin UDE’de elde edilenden 2 kat daha fazla olduğu belirlenmiştir.

83

SÜPERKRİTİK KARBONDİOKSİT TEKNOLOJİSİNİN TIBBİ AROMATİK BİTKİ UYGULAMASI

Ercan GÜRBULAK, Araş. Gör. Dr.1; Müslim YILDIZ, Yük. Kimya Müh.1; Emrah AKTAŞ, Kimyager2; Elif OLGUN, Kimyager2; Bayram KARAKUŞ, Gn. Müd.2; Ebubekir YÜKSEL, Prof. Dr.1

1 Gebze Teknik Üniversitesi, Çevre Mühendisliği Bölümü 2 Kocaeli Büyükşehir Belediyesi SEKAPARK A.Ş.

ÖZET

Tıbbi aromatik bitkilerden esansiyel yağ, uçucu yağ, aktif, ekstrakt eldesi günümüzde önem kazanmıştır. Bu nedenle farklı ektrasiyon metodları uygulanmakta olup ekstraksiyon süreçlerinde temel hedef; tamamen natürel ve kayıpsız ekstrakt elde etmektir. Bununla beraber ekstraksiyon yönteminin güvenilir, verimli, standart ve çevreye duyarlı olması da önem arzetmektedir. Süperkritik karbondioksit ekstraksiyon sürecinin bu açıdan sağladığı faydalar literatürde bildirilmektedir. Günümüzde gelişen malzeme bilimi ile kimya ve otomasyon teknolojilerinin birlikte kullanılması neticesinde endüstriyel ölçekte her maddenin özünde bulunan bir veya birden fazla etken madde(ler)in süperkritik koşullarda, soğuk ayırma yöntemiyle alınıp, tabii özellikleri korunmuş ürünler(extract) olarak elde edilmesi mümkün hale gelmiştir. Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İştiraki olan Sekapark A.Ş de “Tıbbi ve Aromatik Bitkiler Projesi (TABİP)” kapsamında Süperkritik karbondioksit ekstraksiyon prosesni kapasitesi Türkiye de en büyük olacak şekilde endüstriyel ölçekte kurarak Kocaeli ilinde yetişen aromatik bitkilerden özellikle biberiye, tıbbi nane, defne vb bitkilerin işlenerek doğal ekstrakt üretilmesi amacıyla hayata geçirmiştir.

Anahtar Kelime: Süperkritik, ekstraksiyon, Karbondioksit, Tıbbi aromatik bitkiler

84

GELENEKSEL TERAPİDE MİZAÇLAR Dr.Muhammed BAYRAM

Mizaç kelime anlamı ile iki şeyi birbirine harmanlamaktır. Geleneksel tıp bakışında MİZAÇ ‘birbirini etkileyen dört elementin niteliklerinin (sıcaklık, soğukluk, kuruluk ve nem) sonucunda oluşan kalitedir." Mizaç ilmi insanın varlığı ile bilinen bir ilimdir. Hz. Adem’den (as) itibaren bu ilim biliniyordu. Çünkü O’na (A.S.) bütün Esma öğretilmiştir. Ancak bunu tıp bilimi adı altında uyguladığını kayıtlara geçiren Hipokrat'tır. Antik Yunan filozoflarından Aristo "Evrene dörtlü ritim hâkimdir. Canlı cansız her şeyin yapısı dört ana unsurdan oluşmuştur "demiştir. (2) Bunlar: a) Sıcak ve kuru, ateş b) Sıcak ve nemli, hava c) Soğuk ve Nemli, su d) Soğuk ve kuru, toprak Bu dört unsur yaratılmışların ana mayasını oluşturmaktadır. Ancak gözden kaçırılmaması gereken bahsi geçen toprak, su, hava ve ateş unsurlarının, gördüğümüzün dışında farklı bir anlam taşıyor olduklarıdır. Yaratılmışlar gibi insan da bu oluşumlardan meydana gelmiştir. Her oluşum gibi insanda bu elementlerin özelliklerini yansıtmaktadır. Bu özelliklerin insanda görülen yansıması insanın bu dünya yaşamındaki mizacını oluşturmaktadır. Bu elementler arasındaki denge anlık mizaç durumunu gösterir. Sürekli değişmeyen dengede bir mizaç söz konusu değildir. İç ve dış etkenlerin etkisi ile mizaç elementlerinin oranları sürekli dalgalanır. O nedenle 3-5 tür mizaç tipi yoktur. İnsan sayısınca mizaç türü vardır. Ancak ana 4 mizaca yakınlıkları nisbetinde kategorize edilir. Hatta aynı bedende farklı anlardaki mizaç bile birbirinin aynısı değildir. O yüzden her insan bir alem her anı başka bir alem. Âlem içinde âlem.

85

Elementlerin bedendeki yansıması, elementin kendi özelliklerine benzerdir. Ateş hayattır. Hava kapsayıcıdır. Suyun yumuşaklık, düzgünlük, akıcılık ve şekillendirme kabiliyeti verir. Toprağın özelliği durgunluk, dayanıklılık ve mukavemettir.

Mevsimlerin Mizaçları vardır. İlkbahar; Sıcak ve nemli, Yaz; Sıcak ve kuru, Sonbahar; Soğuk ve kuru ve Kış; Soğuk ve nemlidir. Vakitlerin mizaçları Sabah; Sıcak ve nemli, Öğlen; Sıcak ve kuru, Akşam; Soğuk ve kuru, Gece; Soğuk ve nemlidir. Yukarda bahsedilen 4 elementin mizaç literatüründeki karşılıkları hıltlar olarak adlandırılır. Ateş safra olarak Hava Dem (kan) olarak Su Balgam olarak Toprak ise sovda olarak vücudun terkibinde yer alır. Ahlat-ı erbaa da denilen dört temel mizaç bu hıltların oranlarına bakılarak kişilerin mizaçları isimlendirilir.  Safravi,  Demevi,  Balgamî.  Sevdavî

1- Ateş (Safravi) bu grupta olanların bedenleri sıcak ve kurudur. 2- Hava (Demevi) bu grupta olanların bedenleri sıcak ve nemlidir. 3- Su (Balgami) bu grupta olanların bedenleri soğuk ve nemlidir. 4- Toprak (Sovdavi-Sevdavi) bu grupta olanların bedenleri soğuk ve kurudur.

Bu hıltların oranları ise kişinin mizaç skalasındaki yerini belirler. Bu hıltlar arası denge sağlık durumunu yansıtır. Tedavi ise bu hılt değişimlerini göz önüne alarak uygulanır. Geleneksel tıbbın en can alıcı noktası buradadır. İnsanı bir bütünlük çerçevesinde değerlendirmektedir. Branşlaşma olsa dahi bütünü hiçbir zaman göz ardı etmemektedir. «Kök neden ilişkisi» geleneksel tıbbın çözüm felsefesini en güzel şekilde izah etmektedir. Mizaç tıbbında olduğu gibi fitoterapi, akupunktur, hacamat vb tedavi yöntemleri aynı mantık

86

üzerinde hareket etmektedir. Rüzgârı, nemi, ısıyı dengeleme prensibini hedeflemektedir. Mizaç tıbbındaki fark, bireyin mizacına bağlı hılt oranını da göz önüne alıp dengelemeyi yapmaktır. HILTLARIN BEDENDEKİ YANSIMALARI: ATEŞ (SAFRAVİ) Bazen çok iradeli bazen boş verir. Çok hızlıdırlar. Kararsızdırlar, U dönüşü çoktur. Ani çıkışlı ve agresiftirler. Çabuk ezberler çabuk unutur. Yerinde duramazlar. Beyin fırtınasına yatkındır. Hayalleri uçuktur. Ar-ge için bulunmaz elemandır. Hazırcevap ve zekidirler. Çok konuşkandırlar. Çılgınlığı severler. Derileri kuru nemsizdir. Sıcaktan bunalır. Çabuk sinirlenir ama çabuk söner ve kırdığı için pişman olur. Bazen enerjiktirler, bazen düşük performanslıdırlar. HAVA (DEMEVİ) Edebiyat, müzik ve şiire yatkındır. Doğaya ilgileri vardır. Aşk ve muhabbet ehlidirler. Gözü yükseklerdedir. Yüksek derecede özgüvenleri vardır. Cesur ve yüreklidirler. Genellikle düzensizdirler. İri kemik yapılıdırlar. Uzun süre uyuyabilirler. Uzun süre de uykusuz kalabilirler. Öfke sırasında anksiyete yaşarlar.

87

SU (Balgami): Bedenleri soğuk ve nemlidir. Rahattır. Matematiğe eğilimlidirler. Kaygısızdırlar. İhtiyatlıdır. Uykuya meyillidirler. Ticarete yakındır. Derileri nemlidir. İnce düşünceli ve hassastırlar. İştahlıdırlar. Sıcağı sever soğuğu sevmezler. Risk almazlar. **Bitkisel yağlar, tereyağı, kola, pirinç, inek eti, sosis, salam türü ürünler balgamı arttırır. Bu tür yiyeceklerden sakınmalıdırlar. TOPRAK (SOVDA) Hesap konuları ile ilgilidir. Romantik değillerdir. Çok tedbirlidirler. (Yönetim) Hayalleri çoktur. Maneviyata meyilleri var. Çok düşünürler. Çok düzenlidirler. Risk almazlar. Dik başlı ve ısrarcıdırlar. Dikkatlidirler. Tarihi severler ve ezberlerler. Hafızaları çok iyidir. Ciltleri kuru nemsiz. Mide şişliği kabızlık vb şikayetleri çoktur.

88

HILTLAR

Her insandaki hılt oranı farklıdır bir insanın farklı anında bile aynı değildir.

89

SORULAR  Neden su içsem bile kilo alıyorum?  Ne yesem kilo alamıyorum?  Doymak bilmiyorum…  Gece uyuyamıyorum…  Hava soğuk ama yanıyorum…  Herkes yanarken ben üşüyorum…  Tanışmaktan bile utanıyorum…  Sosyal çevremdeki kişi sayısını bilemiyorum…  Bir türlü karar veremiyorum…  Ama ben alıp çıkıyorum…  Ezberleyemiyorum…  Unutamıyorum… Bu gibi yaşamın merkezinde her gün karşılaştığımız cümlelerin nedeni mizaç sisteminde çok net açıklanmakta. ***İlmin kapısı medreselerin kapısındaki yazı: “Burada hiçbir kuşa yüzmeyi, hiçbir balığa uçmayı öğretmeyiz.”

*****Peygamber efendimiz (s.a.a) şöyle buyurmuştur. “ Benim ümmetimin şifası Kur’an okumak, bal yemek ve hacamat olmaktır”

********İsra süresi/82 “Biz Kur’an’dan, mü’minler için şifa ve rahmet olacak şeyler indiriyoruz. Zalimlerin ise Kur’an, ancak zararını artırır.”

90

Genelde varlıkların mizaçları çok değişmez. Mizacı en hızlı değişen insandır. Duygu durumu, dış etkenler (soğuk, sıcak, rüzgar, yağmur, kar, güneş, gece ……..), yiyecekler, giyecekler, bulunduğu ortam, hastalıklar, ilaçlar, tedaviler, iş yaşantısı aile yaşantısı mizaç üzerinde çok etkilidir. Bu etkilerden de çok çabuk etkilenen bir insan yapısı vardır. Hele ki çocukluk ve bedensel ve duygusal zayıflık durumlarında bu etkiler insan mizacında köklü değişiklikler yapabilir. Diğer varlıkların mizacı ise biz insanoğlunun müdahalesi ile ancak köklü değişiklik gösterir. Suni çiftlik hayvanları, GDO’lu gıdalar gibi. Tüm Doğu medeniyeti çalgıları sıcaktır. Batı müziği ise önce sıcak, sonra soğuktur. Yani, ilk önce, insanlarda sıcak ve coşkulu bir ortam yaratırken daha sonra bitkinlik ve depresyona sebep olur. Bu yüzden de bu tür müzikleri dinleyen kişilerde bu müziklere karşı bir bağlılık, alışkanlık oluşur. Bas seslerin mizacı sıcak ve tiz seslerin mizacı soğuktur. İlahi sözler, yücelmiş insanların sözleri ve Kuran'ın hoş sesi sıcaktır. Doğa, su, rüzgâr, şelale, kuşlar ve hayvanların sesleri sıcaktır. Otomobilin, motorun, fabrikaların sesi gibi tüm yapay sesler, soğuktur. Olumlu sözler(teşvik etmek gibi) şifaya, olumsuz(küfür ve lanet etmek gibi) sözler hastalığa neden olur. Renkler en önemli görsel besinlerden birisidir. Doğadaki renkler, (ağaçların ve çiçeklerin rengi vb.), sıcak renklerdir. Üstümüzdeki kıyafetlerinin rengi de çok önemlidir. Beyaz serindir ve kırmızı ise, heyecan verici ve sıcaktır. Açık sarı neşe verici, koyu sarı ise hüzün vericidir. Siyah soğuktur ve fazla kullanılması, vücudu soğutur. Yeşil, ılıman sıcaktır. Gökyüzünün ve bulutların rengi insanın esas doğasıyla uyumlu yaratılmıştır. Mavi tıpkı insanın asıl doğası gibi ılımandır. Korkunç, zulüm, cinayet ve acımasız sahneler izlemek soğutucudur. Cinsel sahneleri izlemek ilk başta sıcak daha sonra soğuk etkiye sahiptir ve bedende ve ruhta kalıcı güçsüzlüklere neden olur. Tütün dumanı önce sıcak, sonra soğuktur. Sigara dumanı da önce sıcak, sonra soğuktur fakat verdiği soğukluğun derecesi, ikinci seviyededir (daha yüksek). Bu yüzden baştan biraz enerji (ısı) verir, fakat sonra beyni soğutur. Afyon dumanı da önce sıcak, sonra soğuktur. Yalnız ısıtması birinci dereceyken, sonrasında beyini üçüncü hatta dördüncü seviyeye kadar soğutur. Bu yüzden de beyin soğuduğu için ve kendini ısıtmak yolu ararken, o maddeleri tekrar kullanmak isteyecektir. Uterus spermi yakacak kadar sıcaksa, sıcak kısırlık ve spermi donduracak kadar soğuksa soğuk kısırlık oluşabiliyor. Uterus için en iyi mizaç, ılıman mizaçtır. İnsan vücudunda, sıcak özellikte olan organlar: Karaciğer, kan, böbrekler, atar ve toplardamarlardır. Soğuk özellikte olanlar:

91

Balgam, saçlar, kemikler, kıkırdak, bağırsaklar, ilikler, beyin, içyağı ve akciğerlerdir. Eğer etkilenmiş organın özelliği biliniyorsa, hekim için anormalliğin nereye kadar ilerlediğini ve onun tedavisi için uygun dozu tayin etmek kolay olur. Böylece, etkilenmiş organ sıcak özellikte ise serinletici, soğuk özellikte ise ısıtıcılarla tedavi daha çabuk sonuç verecektir.” Bu özellikleri bilmek ve hastaya bu anlayışla yanaşmak kök neden ilişkisi ile tedaviye daha emin adımlarla gitmeyi sağlar. Ayrıca herkeste olan bir mizaç türü de RUHİ mizaçtır.Tüm mizaçları ortak birimidir. Kişinin kendi mizacındaki olumlu ve olumsuzluklara yönelmesine bağlı ruhi mizacla şekillenir. Vicdan ahlak vb manevi duyguları bu mizaç içinde barındırır. Geleneksel tıptaki en önemli olan kavram ruhi mizacı ilgilendiren düşünce ve hayaldir. Davranışları ve anlayışı düzeltmek için düşünceleri düzeltmek gerekir. Aynı şekilde, düşünceleri düzeltmek için de davranışları ve konuşmaları düzeltmek gerekir. Fikirler, tüm hareketlerin altyapısıdır. Olumlu ve umut verici düşünceler, pozitif enerji üretir. Vücuttaki enerjinin dengeli dağılımına, alınan yiyeceklerin de daha iyi sindirilmesine ve fayda getirmesine yardımcı olur. İnsanlar ve insanları çevreleyen kötü ve olumsuz düşünceler, öncelikle kişiyi etkiler, daha sonra evrene yayacağı kötü enerji ile olumsuzluğa yol açar. En önemli olumlu uyarıcı duadır. (herkesin kendi inancına göre) * "Güzel gören güzel düşünür; güzel düşünen hayatından lezzet alır. " S.N. ***"Allahım, senden seni sevmeyi, seni seven kişiyi sevmeyi, senin sevgine ulaştıran ameli isterim. Allahım, senin sevgini bana kendimden, ailemden ve soğuk sudan daha sevimli eyle. " Hadisi şerif *****De ki: "İbadetiniz (duanız) olmasa Rabbim size ne diye değer versin? " Furkan Suresi 77

Referans Kitaplar

1- Marifetname Erzurumlu İbrahim Hakkı 2- Mizaç bilimi, Farzaneh Zanjanbar 3- Yadigâr Yadigâr-ı İbn-i Şerif Traskripsyon O.Sakin, Y. Okutan, D. Koçer, M.Yıldız Sadeleştirme O. Sakin

92

KRONİK HASTALIKLARDA OZON TERAPİ

Prof. Dr. Mine ÇELİK Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

OZON NEDİR?

Ozon (O3) çembersel üç oksijen atomundan oluşan, kararsız, depolanamayan, çok acık mavi renkli, keskin kokulu ve havadan daha ağır bir gazdır. Ozon (O3) antiseptik, immünmodülatör, analjezik ve antienflamatuvar etkilidir. [1,2,3,4] Tıpta kullanılan ozon özel jeneratörlerde saf oksijenin yüksek voltaj farkından geçmesi sonucu elde edilir. Jeneratörden çıkan bu gazın sadece %3 ila %5’i ozondan oluşmaktadır, geriye kalan kısım ise oksijenden ibarettir. Ozon üretiminde normal hava kullanıldığı takdirde içindeki yüksek azot oranı nedeniyle toksik N2O2 (nitrojen dioksit) ortaya çıkar, bu nedenle önerilmez.[5]

Ölçüm ve birim

Ozon konsantrasyonu fotometre ile ölçülür. Bunun icin mor ötesi dalga boyuna yakın 254 nm bandı kullanılır. Ozon terapide genellikle “gama” birimi kullanılır. Bu 1 mL ozon/oksijen karışımında 1 μg ozon demektir. [6]

Klinik Uygulamalarda Ozonun Etki Mekanizması Ozonun vücuda verilen “kontrollu” oksidatif stres olduğunu söyleyebiliriz. Ozonun etki mekanizması uygulama biçimine göre değişiklik gösterir. Ozon oksidan bir ajan olup, uygun dozlarda kullanımı  Eritrositler içindeki glikolizi artırarak eritrositler içindeki ATP artar.  İskemik bölgelerde NO, CO artmasına bağlı vazodilatasyon ve sonucunda doku oksijenasyonu artar.  Eritrosit içindeki 2,3-DPG’ı arttırarak iskemik dokulara oksijen ulaşmasını kolaylaştırır;  Hb disosiyasyon eğrisi sağa kayar ve hipoksik dokulara oksijen sunumu kolaylaşır.  Hücre içindeki antioksidan enzimleri düzenler;  İmmun sistemi aktive ederek büyüme faktörlerinin salınımını arttırır.  Topikal kullanımlarda mükemmel bir dezenfektandır;  Akut ve geç yan etkileri yoktur;  Nöro-endokrin sistem stimülasyonu ile kişinin kendini daha iyi hissetmesini sağlar.  Bu kadar çok ve çeşitli mekanizmalar üzerinden etki eden ozonun, özellikle kronik hastalıklarda hastanın iyileşmesi ve dokuların rejenerasyonu üzerinde etkisi olduğu görülmektedir.

Ozonun Antioksidan sisteme etkisi

• Ozon terapinin, aralarında süperoksit dismutazın da bulunduğu antioksidan enzimlerin up regülasyonunu indüklediği gösterilmiştir;

93

• GSH peroksidaz; GSH redüktaz; GSH transferaz ve ayrıca eritrositlerde glukoz-6- fosfat dehidrojenaz • Bu önemli modifikasyon, eritroblast farklılaşması sırasında kemik iliğinde submikromolar LOP seviyelerinin uyarıcı aktivitesinden kaynaklanmaktadır. • Dolaşımdaki eritrositlerin oksidatif strese karşı daha dirençli olma oranının artmasına yol açmaktadır. [7,8] Ağırlıklı olarak kullanılan sistemik tedavi doz aralığı 20-40 µg/ml’dir. Lokal tedavilerde 1-20 µg/ml doz aralıkları sıklıkla kullanılmaktadır.

Akciğerlerde yeterli antioksidan kapasite olmadığından ozon düşük dozlarda dahi toksik etki oluşturur. Bu nedenle ozonu direk solumak tehlikeli ve yasaktır.

Çok sayıda uygulama yöntemi olmakla birlikte aşağıda belirtilen ilk 6 yöntem en sık uygulanandır:

1. Majör otohemoterapi (venöz kanın eks-vivo ozonlanarak reinfüzyonu)

2. Rektal uygulama

3. Torbalama / kupa

4. Ozon Sauna

5. Subkutan, intradiskal, intramusküler, intraartiküler

6. Ozonize su ve yağ

7. Auriküler

8. Serum fizyolojik ozonlanarak intravenöz uygulanır.

1. Majör otohemoterapi:

• 50 – 100 ml venöz kan alınarak, dış ortamda steril şartlarda eşit hacimdeki ve doğru dozdaki ozon-oksijen karışımı ile eks-vivo olarak birleştirilir. • Medikal terapotik doz aralığında en fazla %1 oranında hemoliz görülür ki günlük doğal hemoliz oranına eşittir. • Oksijen ise ozona göre 10 kat daha yavaş çözüldüğünden yaklaşık 3-5 dakika içerisinde kan ile reaksiyonunu tamamlayıp hemoglobini maksimum oranda satüre eder. PaO2 400 mmHg seviyesine ulaşır. [9] Eritrositlerde • Eritrosit içerisinde artan H2O2, oksidasyon /redüksiyon zincirini aktifleyerek 2-3 DFG ve G6PDH’ı aktive eder. Glikolizi uyarır. ATP üretimi artar. • Oksijen saturasyon eğrisi sağa kayar. Böylece doku oksijenizasyonu artmış olur. • Eritrosit, H2O2’in çoğunu katalaz ve glutation peroksidaz enzimleri ile su ve oksijene dönüştürür.

94

Lökositlerde • NFKB’nin aktive ettiği diğer bir gen, inflamatuar hastalıklarda rol oynayan, prostaglandin ve tromboksan üretiminden sorumlu siklooksijenaz- 2 (COX-2) dir. Ozon dozuna bağlı olarak COX-2 gen ekspresyonu kontrol ile analjezik ve antiinflamatuar etki sağlanır. • Kronik hastalıklarda adezyon molekülleri, dolaşımdaki inflamatuar hücrelerini inflamasyon alanına çeker. • Bu moleküllerin (intraselüler adezyon molekül-1, E-selektin) gen ekspresyonundan sorumlu olan NFkB, H2O2 dozu ile kontrol edilebilmektedir. Trombositlerde • Akut strese hassas olan trombositler ozon konsantrasyonun bağlı olarak oluşacak H2O2 dozuna bağlı olarak hormesis etkisi ile PDGF-AB, TGF-β1, IL-8 ve EGF salınımı kontrol edilir. Majör otohemoterapi uygulandığı durumlar:

Periferal arteriyel dolaşım bozuklukları, inme sonrası serebral sirkülasyon bozuklukları, oküler sirkülasyon bozuklukları (retinopatiler), diyabetik anjiyopatiler, akut ve kronik viral enfeksiyonlar (hepatitler), bağışıklık yetersizliğinden kaynaklanan hastalıklar ve bazı karsinomların destekleyici tedavisinde, kronik enflamasyonla giden kas iskelet sistemi rahatsızlıkları, romatolojik rahatsızlıklarda, kemik remiyelinizasyonunu sağladığı için postmenopozal osteoporoz gibi geniş bir endikasyon listesine sahiptir.[10]

2. Rektal Ozon Terapi

Rektal uygulama sırasında ozon, barsak mukozasındaki su, sekrete antioksidanlar, mukoproteinler ve glikokaliks ile reaksiyona girerek ROS ve LOP üretir. ROS kısa sürede detoksifiye edilirken LOP’lar ve emilen O2 sistemik dolaşıma katılır.

Hayvan deneyinde, rektal uygulamadan 8-20 dakika sonra PvO2 mezokolonik vende %230, portal vende %121, karaciğer parankiminde %127 oranında artış görüldü. 50 dakika sonra başlangıç seviyesine döndü.

Uygulamadan 35-40 dakika sonra juguler ven oksijen miktarında artış görüldü. PvCO2 ve pH değişikliği saptanmadı. LOP değerlerinde uygulamadan sonra görülen artış 24 saat sonra başlangıç seviyesine döndü. Ayrıca kür uygulanan hastalarda eritrositlerde ATP ve 2,3-DPG artışının gözlenmesi lokal ve sistemik etki oluştuğunu göstermiştir. [11]

Ozon Terapi Etkinliği

Ozon terapi tek başına uygulandığında yüksek başarı elde edilen hastalıklar. Modern tedaviye destek şeklinde de uygulanabilir. • Osteomiyelit, plevral ampiyem, fistül ve abseler, enfekte yaralar, yatak yaraları, kronik ülserler, diyabetik ayak ve yanıklar • İlerlemiş iskemik hastalıklar. (alt ekstremite iskemisi, iskemik kalp, inme – tromboliz için geç kalınanlar). • Yaşa bağlı maküler dejenerasyon (atrofik formu) • Lokalize osteoartroz • Kronik yorgunluk sendromu ve fibromiyalji

95

• Primer diş kökü çürüklerinde özellikle çocuklarda • Oral kavitenin tekrarlayıcı veya kronik enfeksiyonlar • Bartolin ve vajinal candida enfeksiyonları • Özellikle antibiyotik ve kimyasal dirençli bakteri, virüs ve mantarlar (akut ve kronik enfeksiyon hastalıkları. Hepatit, HIV, herpetik enfeksiyonlar ve herpes zoster, papillomavirus enfeksiyonları, onikomikoz ve candida enfeksiyonları v.b.) • Sistemik olanlar ortamdaki ve hücre içindeki antioksidanlar tarafından ozonun bakterisit, virüsit ve fungusit etkisinden korunmakla birlikte bağışıklık sisteminin

OZON TERAPİ İLE TEDAVİ EDİLEBİLEN HASTALIKLAR Oksijen-ozon terapi başlangıçta ampirik başlanmış daha sonra ozonun etki mekanizmaları ile ilgili biyokimyasal, fizyolojik, farmakolojik mekanizmalar açıklanmıştır. Özellikle kardiyovasküler hastalıklarda ve doku iskemisinde faydalıdır. Kronik viral enfeksiyonlarda immun sistemin stimüle edilmesine yardım eder. Herniye olmuş disk patolojilerinde başarıyla kullanılmaktadırgüçlenmesi sonucunda hastalıkla mücadelede avantaj elde edilmektedir.[12]

Periferik arter okluziv hastalık • Literatürdeki çalışmalar sonucunda 10-40 µg/ml dozda yapılan majör otohemoterapinin • İskemik dokuda kan akımının ve oksijenasyonun arttırdığı (artan NO, PGI2 artışı ile) • Major ozon tedavisine eklenen topikal tedavi ile ozonla aktive olan trombositlerden salınan büyüme faktörlerin arttığı (PDGF-AB, TGF-beta) iskemik ülserlerde iyileşme • Antioksidan enzimlerin artışı • Yan etki olmaması • İlioprost tedavisi ile kıyaslandığında daha ucuz bir tedavi olması [13]

Kas iskelet hastalıklarında ozon terapi

• O2–O3 tedavisi, kas-iskelet sistemi alanında yaygın olarak kullanılmaktadır. • Vertebral kolon hastalıklarının tedavisi için (intervertebral disk çıkıntısı veya fıtıklaşması, başarısız bel cerrahisi sendromu) • Osteoartrit (dejeneratif veya inflamatuar) intraartiküler ve periartiküler injeksiyon • Tendinopatiler O2–O3 karışımı peritendinous enjeksiyon [14,15]

Stroke (İnme/Felç)

• Küba’da bütün felç hastaları ozonterapi ile de tedavi edilmektedir. • Dr. Rodriguez 150 hastayı rektal ozon (200 ml O2-O3 mixture 50 µg/ml (dose 10 mg) ile tedavi etmiş ve %86 hastada şaşırtıcı sonuçlar elde etmiştir. • Başka bir Küba çalışması 100 hastaya antiagregan tedaviye ilave olarak aynı yaklaşımla günlük 200 ml, 40 µg/mL (8 mg) 15 seans uygulanmış ve % 80 hastada klinik durumda iyileşme, hayat standardında artış gözlenmiştir. [16,17]

96

Diyabetes mellitus

• Küba’dan bir çalışma • Diyabetik hastalarda randomize kontrollü bir klinik çalışma • periferik arter hastalığı ve diyabetik ayağı olan hastalar • Bir grup (n=51) 10 mg ozon dozunda 200 ml gazın rektal insuflasyonu ile ozon ile birlikte hem gaz hem de ozonlanmış yağ olarak topikal ozon ile tedavi edildi. • Kontrol grubu (n = 49) sistemik ve topikal antibiyotiklerle tedavi edildi. • 20 günlük tedavi sonrasında tedavilerin etkinliği, glukoz seviyesi, ülserlerin alanı ve tedaviden sonra çeşitli biyokimyasal belirteçler karşılaştırılarak değerlendirildi. • Deney grubu, toplam 200 mg ozon dozu aldıktan sonra, daha iyi glisemik kontrol, azaltılmış bir oksidatif stres, bir SOD artışı, herhangi bir yan etki olmaksızın lezyonlarda önemli bir iyileşme ve kontrol grubuna göre daha az ampütasyon.[18]

Yara iyileşmesine etkisi • Ozon terapinin yara iyileşmesini arttırdığı, • İmmün sistemi modüle ettiği ve antibakteriyel etkilerinin olduğu bilinmektedir. • Ozon kana geçtiğinde reaktif oksijen türleri ve lipit oksidasyon ürünlerine ayrışır. Lipid oksidasyon ürünleri endotel üzerine etki ederek, prostasiklinlerin, interlökin-8`in ve nitrik oksidin salınımına neden olarak vazodilatasyona neden olur. • Reaktif oksijen türleri ise yara iyileşmesinde önemli rol oynayan platelet agregasyonuna ve PDGF, interlökin-8 salınımına neden olur. • Ozon otohemoterapinin iskemik dokulara oksijen taşınmasını arttırdığı bildirilmiştir. • Ozon otohemoterapi ile oluşan terapötik oksidatif stres, hücre içi antioksidan enzimlerin regülasyonu ile yara iyileşmesinde önemli bir etken olan dokunun iskemi/reperfüzyon hasarından ve inflamasyondan korunmasını sağlayan heme-oksidaz-1 ve ısı şok proteini-70 üretimine neden olur [19]

Diyabetik ayak ülserlerinde tedavi

• Diyabetik ayak ülserlerinde ozon-oksijen bileşiklerinin etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada ozon grubunun tedavi etkinliği kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulunurken, yara boyutu ozon grubunda daha hızlı azalmıştır. • Tedavi sonrası vasküler endotelyal büyüme faktörü, transforming growth faktör- β ve platelet-derive growth faktör (PDGF) proteinlerinin ekspresyonu ozon grubunda anlamlı olarak artarken, bu proteinlerin indüksiyonu yoluyle ozon terapinin diyabetik ayak ülserlerinin tedavisinde etkili olabileceği bildirilmiştir [20]

Onkolojik hastalar

• Bilimsel kanıtlara göre ozon tedavisi onkolojik hastalarda uygulanabilir bir adjuvan (koruyucu) tedavi olarak kabul edilir radyo-kemoterapi alıyor.

97

• Bu hastalarda ozon tedavisinin kullanılması kemoterapinin etkisini arttırır ve aynı zamanda bulantı, kusma, fırsatçı enfeksiyonlar, bukkal ülserler, saç dökülmesi ve yorgunluk gibi yan etkileri azaltır. • Bu tür olumlu terapötik ozon etkileri, yaşam kalitesinin artmasıyla sonuçlanan daha büyük bir fiziksel ve zihinsel sağlığa neden olabilir. • En kısa sürede, kanser hastalarında adjuvan tedavi olarak ozon karışımının güvenliğini ve etkinliğini doğrulamak için insanlar üzerinde klinik deneylerin başlaması arzu edilir.[21]

Yaşla ilişkili makuler dejenerasyon

• 65 yaşından büyük nüfusta % 20-30 görülen ve ciddi ve pahalı bir halk sağlığı problemi • Retinanın ve optik sinirin dejeneratif hastalığı tedavisi mevcut değil • Sonuç olarak, aralarında peroksinitrit, Ca2+ ile indüklenen hasar ve glutamat toksisitesinin de bulunduğu aşırı serbest radikal oluşumu, fotoreseptörlerin ilerleyici ölümüne yol açar. • Kök hücreler, siliyer nörotrofik faktör, reoferez, ozonlu otohemoterapi ve prostaglandinler, görme keskinliğini stabilize etme veya iyileştirme konusunda umut vaat ediyor. • 2000'den beri, bir hayır kurumunda yaklaşık 80 hasta tedavi edildi. Haftada 2 kez 20 seans daha sonra ayda 3 kez tamamen kör hastaların hayat standartlarının iyileştiği görülmüştür.[22]

İnflamatuvar Barsak Hastalığı • Enfeksiyöz kolit yaygın bir hastalıktır. • Hala bazı karbapenem dirençli enterobacteriaceae gibi patojenler, • Ozon sadece bakterisidal kapasiteye sahip değil, aynı zamanda hızlı bir epitel yenilenmesini indükleme yeteneği var. • İntrarektal uygulama mümkündür, konvansiyonel tedaviye dirençli enfeksiyöz kolit vakalarında kullanılabilir. • Ozon inflamatuar bağırsak hastalığında çok etkili • Epitelin güçlendirilmesinden öte bariyer fonksiyonu iyileştirmeye katkıda bulunur.[23,24]

Kaynaklar

1. Rilling S, Viebahn-Hänsler R. The Use of Ozone in Medicine. New York: Haug; 1987.

2. Bocci V. Autohaemotherapy after treatment of blood with ozone. A reappraisal. J Int Med Res 1994;22:131-44.

98

3. Wenzel DG, Morgan DL. Interactions of ozone and antineoplastic drugs on rat lung fibroblasts and Walker rat carcinoma cells. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1983;40:279-87

4. Bocci V, Luzzi E, Corradeschi F, Paulesu L, Di Stefano A. Studies on the biological effects of ozone: 3. An attempt to define conditions for optimal induction of cytokines. Lymphokine Cytokine Res 1993;12:121-6

5.Bocci VA. Tropospheric ozone toxicity vs. usefulness of ozone therapy. Arch Med Res. 2007;38(2): 265-67

6.Bocci VA. Tropospheric ozone toxicity vs. usefulness of ozone therapy. Arch Med Res. 2007; 38(2): 265-67.

7. Bocci V. The case for oxygen-ozonetherapy. Br J Biomed Sci 2007;64:44–9.

8. Hernandez F, Menendez S, Wong R. Decrease of blood cholesterol and stimulation of antioxidative response in cardiopathy patients treated with endovenous ozone therapy. Free Radic Biol Med 1995; 19:115–9.

9.Antunes F, Cadenas E. Estimation of H2O2 gradients across biomembranes. FEBS Lett 2000; 475: 121-6

10. Viebahn-Hänsler R. Ozone in medicine: The low-dose ozone concept guidelines and treatment strategies. Ozone Sci Eng 2012;34:408-24

11. Bocci V. Ossigeno-ozono terapia, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2000 pp.1-324

12.Bocci V. Di Paolo N Oxygen-Ozone Therapy in Medicine: An Update Blood Purif 2009;28:373–376

13.Wainstein, J. Feldbrin, Z. Boaz, M. Harman-Boehm, I. Efficacy of ozone-oxygen therapy for the treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Technol. Ther., 2011, 13, 1255-1260

14. Borrelli E, Alexandre A, Iliakis E, Alexandre A, Bocci V. Disc herniation and knee arthritis as chronic oxidative stress diseases: the therapeutic role of oxygen ozone therapy. J Arthritis. 2015;4:161

15. Schwartz-Tapia A, Martínez-Sánchez G, Sabah F. Madrid Declaration on Ozone Therapy. Madrid. Vol. 50. Madrid: ISCO3 (International Scientific Committee of Ozone Therapy); 2015. Madrid Declaration on Ozone Therapy 2015-2020 Eng.

99

16. Rodriguez, M.M. Garcia, J.R. Menendez, S. Devesa, E. Valverde, S. Ozonoterapia en la enfermedad cerebrovascular isquemica. Revista Cenic Ciencias Biológicas, 1998, 29, 145- 148

th 17. Castillo, P. Salas, T. Use of ozone therapy in the stroke. 4 International Symposia on Ozone Applications. April 6th-9th 2004, Havana City, Cuba

18. Martı´nez-Sa´nchez G, Al-Dalain SM, Mene´ndez S, Re L, Giuliani A, Candelario-Jalil E, et al. Therapeutic efficacy of ozone in patients with diabetic foot. Eur J Pharmacol 2005; 523:151–61.

19. Shah P, Adjuvant combined ozone therapy for extensive wound over tibia. Indian J Orthop. 2011;45(4):376-9.

20. Zhang J Increased growth factors play a role in wound healing promoted by noninvasive oxygen-ozone therapy in diabetic patients with foot ulcers. Oxid Med Cell Longev. 2014;2014:273475.

21. Margherıta luongo Possible Therapeutic Effects of Ozone Mixture on Hypoxia in Tumor Development Anticancer research 37: 425-436 (2017)

22. Ella Laung. Update on current and future novel therapies for dry age-related macular degeneration Expert Review of Clinical Pharmacology Volume 6, 2013 - Issue 5

23. Lessa FC. Emerging Infections Program C. difficile Surveillance Team. Burden of Clostridium difficile infection in the United States. N Engl J Med. 2015; 372:2369-2370 24. Hıdetomo hımuro The Effect of Ozone on Colonic Epithelial Cells. Kurume Medical Journal, 64, 75-81, 2017

100

FREKANS TIBBI TEMELİNDE APİTERAPİ UYGULAMALARI

THE USE OF APITHERAPY IN CHRONIC DISEASES ON FREQUENCY MEDICAL BACKGROUND

Dr. Öğr. Üyesi/ Asst Prof. Suat SİNCAN

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD

Ataturk University Faculty of Medicine Department of Family Medicine

Giriş: Kronik Hastalıklarda bir sürü amacımız olsa da temel amacımız acıları hafifletmektir. Bir böcek olan arı, acıları nasıl hafifletebilir? Bu sorunun yanıtını tarihe bakarak anlayabiliriz. Üzerinde yaşadığımız dünya, yaklaşık dört buçuk milyar yıl yaşındadır. İnsanoğlu; mitokondriyal DNA çalışmalarına göre yaklaşık iki yüz bin yıldır, fosil kafatası kemiklerine göre yaklaşık üç yüz bin yıldır dense de, Urfa Göbeklitepe’nin bulunması ile kesin olarak günümüzden on iki bin yıl öncesine dek bu dünyadadır. Arıların ise yaklaşık elli milyon yıldır bu dünyada oldukları bilinmektedir. Günümüzden yaklaşık sekiz bin yıl öncesine ait kaya resimlerinde insanoğlunun ağaçtaki kovandan arı balı topladığı görülmektedir. Her üç kutsal kitap da arıdan bahsetmiştir. Müslümanların kutsal kitabı olan Kur’an’da Nahl (Arı) Suresinde arıdan çıkan ürünlerin faydası anlatılmıştır.

Tedavisel Yaklaşımlar: Binlerce yıllık hekimlik tarihinde günümüzün modern tıp anlayışının 1928 yılında Penisilinin keşfi ile başladığı söylenebilir. Saf hayvansal insulin 1967 yılında ürün haline dönmüşken ilk insan insülini 1982 yılında satışa sunulmuştur. Keçisedefi bitkisinden elde edilen metformin ise 1957 yılında ürün olabilmişken ilk hipertansiyon ilacı olan hidroklorotiyazid 1969 yılında piyasaya çıkmıştır. Modern tıp tarihi sonuç olarak yaklaşık 100 yıllık bir geçmişe sahipken bir geleneksel ve tamamlayıcı tıp yöntemi olan Homeopati yaklaşık 150 yıllık bir geçmişe sahiptir. Frekans tıbbı ise yaklaşık 50 yıldır kullanılmaktadır.

Arı Ürünleri ve Kanıta Dayalı Tıp: Arı ürünleri temel olarak bal, arı sütü, propolis, polen, apilarnil ve arı zehiridir. Balın antimikrobiyal ve antiinflamatuar özellik göstermesi nedeniyle kronik hastalıkların bir sonucu olabilen palyatif bakımda sıklıkla karşımıza çıkan yara bakımında tek başına ya da kombine kullanılmaktadır. Kanıt seviyesi yüksek çalışmalara baktığımızda; balın kronik venöz ülserlerde, diabetik ayak yaralarında, basınç yaralarında, Fournier gangreninde, yanıklarda gümüş sülfadiazin ile birlikte yara bakımında, baş boyun radyoterapisi sonrası görülen mukozit tedavisinde, gingivit ve periodontit tedavisinde, posttonsillektomi ağrısını gidermede, başarılı olduğu görülmektedir. Balın asidik yapısı proteaz aktivitesini arttırmaktadır. Karbonhidrat yoğun içeriği ise dokudan suyu çekerek bakteri üremesini engellemektedir. Aktive hidrojen peroksit balın antibakteriyel etkisinden sorumludur. Debridman etkisi göstererek skar oluşmasını önlemektedir. Hastane ortamında kullanılması gereken balın içerebildiği bakteri sporları nedeniyle steril olması, bu nedenle ışınlanması önerilmektedir. Yara bakımında kullanılacak standartize balın ideal minimum inhibitör konsantrasyon değerlerine erişmesi için, %12-%16 fenol içermesi ve balın daimi olarak yara yüzeyinde kalacak şekilde pansuman malzemeleri kullanılması önerilmektedir. Arı sütü, beş- on beş günlük işçi arıların yutak üstü salgıladıkları krema benzeri bir arı ürünüdür.

101

Ana arı yalnız arı sütü ile beslenirken tüm larva arılar ilk üç gün arı sütü ile beslenmektedir. Arı sütünün içindeki en önemli kimyasal yapı taşı 10 Hidroksi-trans-2-desenoik asittir. Birçok çalışmada birçok etkisi keşfedilmiş olsa da kanıt seviyesi yüksek ve insanlarda yapılan çalışmalar istenilen düzeyde değildir. Morita (2012) sağlıklı gönüllülerde arı sütü kullanmanın glukoz toleransını düzelltiğini, akıl sağlığında ve eritropoezde iyileşme olduğunu; Pourmoradian (2014), Maleki (2019) diyabetli hastalarda glisemik durumda, lipid profilinde ve oksidatif stres düzeyinde iyileşme sağladığını; Ab Wahab (2018) postmenopozal sendromlarda ve kardiyovasküler parametrelerde düzelme sağladığını bildirmişlerdir. Propolis, kovanın koruyucu reçinesidir. En önemli bileşeni kafeik asit fenil esterdir. Kanıt seviyesi yüksek ve insanlarda yapılan çalışmalar en fazla propolis için söz konusudur: Samadi (2017) günde 900 mg propolis kullanımının diyabetli hastalarda glisemik kontrolü, lipid profilini ve insulin direncini düşürdüğünü; Afsharpour (2019) 1500 mg propolis kullanımının 41 diyabetik hastalarda glisemik durumu ve antioksidan seviyeyi düzelttiğini; Zakerkish (2019) diyabet hastalarında günde 1000 mg propolis kullanımının glukoz metabolizmasını, lipid profilini, insulin direncini ve renal fonksiyonları düzettiğini; Mujica (2019) diyabetik ayak yaralarında propolis spreyin etkin olduğunu; Miryan (2020) COVID 19 pandemisinde günde 900 mg propolis kullanmanın hastalığın belirtilerini ve şiddetini hafiflettiğini; Nakao (2020) topikal propolis uygulamasının kronik periodontiti iyileştirdiğini; Soleimani 2021 karaciğer yağlanması ve fibrosizinde 500 mg prolisin korucu etki gösterdiğini; Esposito (2021) propolisten elde edilmiş standartize polifenol karışımının üst solunum yolu enfeksiyonu belirtilerini gerilettiğini; bildirmişlerdir. Bahsedilen çalışmalar randomize çalışmalardır. Kuo (2018)’nun metanalizinde propolis ağız yıkama ürününün kanser sonrası görülen mukoziti iyileştirdiğini; Jalalı (2020)’nın metaanalizinde yetşkinlerde propolis kullanımının sistemik inflamatuar belirteçleri düşürdüğü bildirilmiştir. Zhu (2018) sistemik inflamatuar belirteçlerin demans ilişkili olduğu, bu nedenle propolis kullanımı ile kognitif fonksiyonlarda düzelme bildirmiştir. Yapılan bu çalışmalar, propolisin kronik hastalıklarda kullanılabileceğini anlamına gelse de standartize ürünlerin henüz ülkemizde yaygınlaşmaması, doğru dozların kullanılmamasına neden olabilir. El-Allaky ( 2020) ve Neto (2020) çocuklarda propolisin güvenle kullanılabileceğini belirtmektedir. Giusti (2004) ise lokal propolis ürünlerinin cilt alerjisine neden olabileceğini belirtmiştir. Arı poleni; insan sağlığı için birçok vitamin, mineral, yağ asidi, koenzim içermesine rağmen, yapılan yayınların kanıt seviyesi düşüklüğü ve insan çalışmalarının olmaması nedeniyle palyatif bakımda kullanılması önerilmez. Arı zehiri günümüzde en popüler çalışma konularından biridir. Başta kanserler olmak üzere birçok hastalığın tedavisinde etkin rol oynamaktadır. En önemli bileşeni Melittin, Apamin, Fosfolipaz A ve B’dir. Altıbin civarında literatüre rağmen kanıt seviyesi yüksek insan çalışması çok azdır: Hartman (2016) ayda bir defa 100µg arı zehiri uygulanan Parkinson hastalarında, arı zehirini tedavi edici olduğunu; Seo (2017) kronik bel ağrısında akupuntur noktalarına arı zehiri uygulamasının belirtileri iyileştirdiğini; Cho (2018 hafta da 2 defa verilen arı zehirinin belirtileri iyileştirdiğini; Conrad (2019) osteoartritte diz akupuntur noktalarına arı zehiri uygulamasının ağrıyı azalttığını; Chen (2020) yaptığı metaanalizde eklem kapsülitinde arı zehirinin akupunturu noktalarına uygulanmasının belirtileri azalttığını; Xu (2020) sentral poststrok ağrısında arı zehiri uygulamasının yeri olduğunu belirtmişlerdir.

Frekans Tıbbının Apiterapideki Kullanımı: Sağlık Bakanlığı, Ürün Takip Sistemine girmiş radyofrekans terapi cihazları ile başta arı zehiri olmak üzere tüm arı ürünleri herhangi bir ciddi

102

yan etki düşünülmeksizin uygulanabilmektedir. Bu özelliği ile, arı zehiri uygulamalarında anafilaksi riski minimize edilerek kolay kullanım imkanı oluşmaktadır.

Sonuç: Arı ürünlerin kronik hastalıklarda yeri vardır. Apiterapi eğitimi almış tıp doktoru eşliğinde klinisyenlerce, kanıt seviyesi yüksek olan endikasyonlarda, standartize ürünler ile güvenle kullanılabilir. Geleceğin tıbbı olarak adlandırılan Frekans Tıbbı cihazlarının bu sahada güvenli bir şekilde kullanılabilir.

Öneriler: Sağlık Bakanlığı’nın 2014 yılında çıkartmış olduğu GETAT Yönetmeliğinde yer alan endikasyonlar, kanıt seviyesi yüksek yayınlara göre yeniden güncellenmelidir.

/

Introduction: Although we have many goals in chronic diseases, our main goal is to ease pain. How can a bee, an insect, alleviate suffering? We can understand the answer to this question by looking at history. The Earth on which we live is about four and a half billion years old. Although human beings have been on this earth for about two hundred thousand years according to mitochondrial DNA studies and about three hundred thousand years according to fossil skull bones, Urfa Göbeklitepe has been on this earth until twelve thousand years ago. Bees, on the other hand, have been known to be on this earth for about fifty million years. In rock paintings dating from about eight thousand years ago, it is seen that man collected bee honey from the hive in the tree. All three scriptures mentioned the Bee. In the Qur'an, the Holy Book of Muslims, Surah Nahl (Bee) describes the benefit of the products coming out of the Bee.

Therapeutic Approaches: in the history of medicine for thousands of years, it can be said that today's modern understanding of Medicine began with the discovery of penicillin in 1928. Pure animal insulin became a product in 1967, while the first human insulin was sold in 1982. Metformin, derived from the goat psoriasis plant, became a product in 1957, while the first hypertension drug, hydrochloride, was released in 1969. As a result, the history of Modern medicine has a history of about 100 years, while Homeopathy, a traditional and complementary method of Medicine, has a history of about 150 years. Frequency medicine has been used for about 50 years.

Bee products and Evidence-Based Medicine: bee products are mainly honey, royal jelly, propolis, pollen, apilarnil and bee venom. Because honey has antimicrobial and anti- inflammatory properties, it is often used alone or in combination in Wound Care, which can be a result of chronic diseases. Looking at studies with a high level of evidence; honey appears to be successful in wound care with silver sulfadiazine in chronic venous ulcers, diabetic foot wounds, pressure wounds, Fournier gangrene, burns, mucositis after head and neck radiation therapy, gingivitis and periodontitis treatment, posttonsillectomy pain relief. The acidic structure of honey increases protease activity. Carbohydrate-dense content, on the other hand, prevents the growth of bacteria by pulling water from the tissue. Activated hydrogen peroxide is responsible for the antibacterial action of honey. It prevents scar formation by showing debridement effect. Honey, which should be used in a hospital environment, is recommended to be sterile due to bacterial spores that it may contain, so it should be irradiated. In order for standardized honey to be used in wound care to reach the ideal minimum inhibitory concentration values, it is recommended to contain 12% -16% phenol and to use dressing

103

materials so that honey remains on the surface of the wound permanently. Royal jelly is a cream-like bee product that five-to fifteen-day-old worker bees secrete above the pharynx. The main Bee is fed only royal jelly, while all larval bees are fed royal jelly for the first three days. The most important chemical building block in royal jelly is 10 hydroxy-trans-2-desenoic acid. Although many effects have been discovered in many studies, the level of evidence is high and studies in humans are not at the desired level. Morita (2012) that using royal jelly in healthy volunteers improved glucose tolerance, improved mental health and erythropoiesis; pourmoradian (2014), Maleki (2019) improved glycemic status, lipid profile and oxidative stress levels in patients with diabetes; Ab Wahab (2018) reported improvements in postmenopausal syndromes and cardiovascular parameters. Propolis is the protective resin of the hive. Its most important component is the caffeic acid phenyl Ester. The level of evidence is high and studies in humans are most relevant for propolis: Samadi (2017) using 900 mg of propolis per day reduces glycemic control, lipid profile and insulin resistance in diabetic patients; Afsharpour (2019) using 1500 mg of propolis corrects glycemic status and antioxidant levels in 41 diabetic patients; Zakerkish (2019) the use of propolis 1000 mg per day in patients with diabetes glucose metabolism, lipid profile, insulin resistance, and renal, and I saw a set of functions; Mujica (2019) propolis spray that is active diabetic foot wounds; Miriam (2020) COVID 19 pandemic 900 mg per day in easing symptoms and severity of the disease is the use of propolis; Nakao (2020) chronic topical application of propolis improves periodontiti; 500 mg Proline Ranger 2021 Soleimani shows the effect of fatty liver disease and fibrosiz you; Esposito (2021) reported that a standardized polyphenol mixture obtained from propolisten regresses the symptoms of upper respiratory tract infection. The studies mentioned are randomized trials. In Kuo (2018)’s metanalysis, propolis mouthwash product was reported to improve mucositis after cancer; in Jalali (2020) ' s metaanalysis, propolis use in adults was reported to reduce systemic inflammatory markers. Zhu (2018) reported that systemic inflammatory markers are associated with dementia, so improved cognitive functions with propolis use. Although these studies mean that propolis can be used in chronic diseases, the fact that standardized products are not yet widespread in our country can lead to the lack of the right doses. Al-allaky (2020) and Neto (2020) state that propolis can be safely used in children. Giusti (2004) noted that local propolis products can cause skin allergies. Bee pollen; although it contains many vitamins, minerals, fatty acids, coenzymes for human health, it is not recommended for use in palliative care due to the low level of evidence of the publications and the lack of human studies. Bee venom is one of the most popular study topics today. It plays an active role in the treatment of many diseases, especially cancers. Its most important components are Melittin, Apamine, phospholipase A and B. Altibin around the literature, in spite of higher levels of evidence of human studies are very scarce: Hartman (2016) applied once a month in Parkinson's disease patients 100µg bee venom, bee venom is therapeutic; Seo (2017) in bee venom acupuncture points improves the symptoms of chronic low back pain into applications; Cho (given 2 times a week improves the symptoms of bee venom 2018; Conrad (2019) the application of bee venom acupuncture in osteoarthritis of the knee to reduce pain points; Chen (2020) stated in his metaanalysis that the application of bee venom to acupuncture points in joint encapsulitis reduces symptoms; Xu (2020) stated that the application of bee venom in sentral poststroke pain is the place.

104

Use of Frequency Medicine in Apiteraphy: the Ministry of Health has entered the product tracking system with radiofrequency therapy devices, all bee products, especially bee venom, can be applied without any serious side effects. Thanks to this feature, the risk of anaphylaxis in bee venom applications is minimized and easy to use.

Conclusion: bee products have a place in chronic diseases. It can be used safely with standardized products for indications with high level of evidence by clinicians accompanied by a medical doctor trained in apitherapy. Called the medicine of the future, frequency medicine devices can be safely used in this field.

Recommendations: indications contained in the Getat regulation issued by the Ministry of Health in 2014 should be updated again according to publications with a high level of evidence.

105

KUPA TEDAVİSİ VE BİLİMSEL TEMELLERİ

Dr. Öğretim Üyesi Abdulkadir KAYA Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Kupa Tedavisine Genel Bakış Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları arasında ülkemizde ve dünyada en sık kullanılan yöntemlerden biri kupa uygulamasıdır. Kupa uygulaması bölgesel vakum aletleri yardımıyla, vücuttaki çeşitli bölgelere yapılan bir işlemdir. Bu işlemde yüzeysel cilt kesikleri oluşturarak emniyetli bir biçimde kan alma işlemine de yaş kupa uygulaması denilir. Yaş kupa uygulaması “hacamat” olarak da adlandırılmaktadır.

Kuru kupa uygulamasında cilt üzerinde belirli noktalar üzerine kupalar yerleştirmek suretiyle oluşturulan vakum işlemi sonucunda o bölgede ciltte kabarıklık, kızarıklık, cilt altı dokuda ve kan damarlarında dilatasyon meydana gelmektedir. Bu işlemden ötürü cilt altı dokularda interstisyel sıvı artışına ve lokal ısı artışına bağlı olarak ilgili bölgede kanlanma ve dolaşım artmaktadır.

Kuru kupa uygulamasının akabinde kupalar çıkartılıp cilt üzerinde epidermis tabakası sınırları içinde oldukça yüzeysel ve kısa çizikler atılarak tekrar kupaların kapatılıp vakumlanması, bir müddet bekletilip tekrar kupaların çıkartılması ve birikmiş artık materyallerin hijyenik bir biçimde uzaklaştırılması işlemine yaş kupa uygulaması (hacamat) denilmektedir(1).

5000 yıllık geçmişi olduğu düşünülen kupa uygulaması Osmanlı döneminde de sıklıkla uygulanmıştır. Ayrıca Hz. Muhammed (s.a.v.)’ın bizzat kendisine hacamat yaptırmış olduğu ve sıkça tavsiye ettiği bilinmektedir. Avrupa’da 18. ve 19. yüzyıllarda yaygın kullanımı artmış ve günümüzde birçok klinikte uygulanmaktadır(2).

Ülkemizde Sağlık Bakanlığınca yayımlanan “Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği”nde kupa uygulamasının tanımına, uygulamaya yetkili personele, kupa uygulanabilecek ve uygulanmayacak durumlara ve uygulama ünitelerinde bulundurulması gereken cihaz ve malzemelere genişçe yer verilmiştir.

Disk hernileri, herpetik lezyonlar, spondiloz, kronik bel ağrıları, karpal tünel sendromu, osteoartrit, fibromiyalji, kronik boyun ağrısı, nevralji, migren ve bazı başka baş ağrısı sendromları gibi hastalıklarda etkinliğini araştıran çalışmalar mevcuttur. Ayrıca hipertansiyon ve bazı nörolojik hastalıklarda da uygulanmıştır.

Kupa Tedavisi Endikasyonları

Kupa tedavisi endikasyon spektrumu oldukça geniştir. Bu endikasyonların bazıları klinik araştırmalar ile desteklenmiştir. Diğerleri ise gelenksel uygulamardan ve tecrübelerden süregelmiştir. Burada primer koruma yani koruyucu hekimlik ön plana çıkmıştır. Kronik hastalıklarda ise tedavi edici ve semptom azaltıcı etkileri açısından kullanılmaktadır. Sağlık Bakanlığı Getat Yönetmeliğinde belirtilen endikasyonlar aşağıdaki şekilde verilmiştir(3):

106

 Primer Korunma; organik bir rahatsızlık tanımlamayan hastalarda immün sistemi güçlendirme  Romatizmal hastalıklara eşlik eden; kronik ağrı, eklem hareket kısıtlılığı, sabah tutukluğu, yorgunluk  Fibromiyalji  Kas iskelet sistemi mekanik ağrıları  Diz ağrısı  Organik olmayan kronik başağrıları; migren, gerilim başağrısı vb.  Uyku bozuklukları  GİS bozuklukları; bulantı, kusma, kabızlık  Getat merkezlerinde ek olarak; nevraljilere bağlı ağrılar, inmeye bağlı; hıçkırık, afazi, yorgunluk vb semptomlar.

Kontrendikasyonlar

Kupa tedavisinin yapılmaması gereken durumlar ise şu şekilde verilmiştir(3):  Trombofilebit,  Aktif yaralar  Cerrahi yaralar  Dekompanse kalp hastalığı  Anemi (hemoglobin 9,5mg/dl`nin altı)  Hemofili  Kanama/pıhtılaşma bozukluğu öyküsü  Antiagregan ilaç kullanımı  Varisin doğrudan üzerine kupa uygulanmaz.  Pratik olarak; 2 yaş altı, 70 yaş üzeri,  Kısmi Kontrendikasyon: Mens dönemi

Yan Etkileri

Kupa tedavisinin yan etkileri başta, senkop, hipoglisemi, enfeksiyon ve skar oluşumu şeklinde sıralanabilir. Bununla beraber kupa tedavisinin yan etkilerinin incelendiği, sistematik bir derlemede WHOUMC nedensellik skalası kullanılmış; kesin, muhtemel ve mümkün olabilen yan etkiler şeklinde sınıflandırılmıştır(4, 5). Derlemeye 572 makale incelenerek 16 çalışma dâhil edilmiş; beş vaka demir eksikliği anemisi tespit edilmiştir. İncelenen diğer araştırmalarda; dermatit, herpes enfeksiyonu, ciltte pigmentasyon ve laserasyon, servikal epidural apse, kardiyak hipertrofi, ağrıda artış gibi yan etkiler rapor edilmiş. Uygulamalardaki metodolojik farklılıklar bölgelere göre yan etki sıklığını etkilemektedir(4). Başka bir derlemede incelenen 135 randomize kontrollü çalışmanın hiç birinde ciddi yan etki rapor edilmemiştir(6). Hacamat tedavisinin en ciddi yan etkisi nadir de olsa vazo‐vagal senkoptur. Uygulama sonrasında hepatit B, C, HİV gibi enfeksiyon riski olabilir. Fakat gerekli tedbirler alınarak sertifikalı hekimler tarafından kupa tedavisi yapıldığında mevcut yan etkiler de azalacaktır. Dolayısıyla hastaların tedavi öncesi fizik muayene, anamnez ve laboratuar değerlendirtmesi yapılması gerekmektedir. Kupa uygulaması sonrası erken dönemde eritem, dairesel ekimoz, şişlik, kanama, rahatsızlık hissi, ağrı, hafif başağrısı, terleme, sıcaklık basma hissi ve

107

karıncalanma gözlenebilirken; kesi bölgesinde skar, morarma, hiperpigmentasyon ise daha geç gözlenen değişikliklerdir(7, 8).

Etki Mekanizması

Kupa tedavisinin etki mekanizması ile ilgili farklı teoriler öne sürülmektedir(9). Nöronal sistemle ilgili teorilerden kutiviseral refleks teorisine göre spinal sinirlerin oluşturduğu segmentler boyunca ilgili cilt alanlarında iç organlarla bağlantılar vardır. Bu bağlantılar kutiviseral/viserokuteneal refleks olarak tanımlanır. Organda meydana gelen patolojik durumda ilgili cilt alanına giden sinyalle bu bölgede cilt değişiklikleri ya da ağrı meydana gelebilir. Bu teoriye göre ilgili cilt segmentine yapılacak kupa terapisi ile organların tedavisine katkıda bulunmak mümkündür. Yaş kupa uygulamasında oluşturulan insizyon ve vakum, kapı kontrol teorisi ile kalın miyelinsiz A delta lifleri uyararak, substansiya gelatinosadaki C grubu ince miyelinli sinir lifleriyle spinal korda ulaşan ağrı sinyallerinin giriş kapılarının kapanmasını sağlar(10, 11). Ayrıca mekanoreseptörlerin uyarılması ile nosiseptif afferent lifler üzerinden diğer ağrı uyarısı inhibe edilerek yukarı taşınması engellenir(10).

Tüm bu teorilerle birlikte hacamatın etkisini en iyi açıklayan mekanizma; kan alma işlemiyle mikrosirkülasyonun sağlanması; bunun sonucunda da bağ dokusunun detoksifikasyonu ve bedenin ilgili bölgesinin homeostazisinin sağlanmasıdır. Ayrıca vücutta biriken toksinlerin bir kısmı kanla birlikte dışarı alınabilmektedir. Hacamat, akupunkturun temel prensiplerine göre uygulandığı takdirde başarılı bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır(12).

Kupa Tedavisi İle İlgili Yapılan Çalışmalar

Kupa tedavisi ve hacamat ile ilgili kısıtlı sayıda bilimsel çalışma bulunmaktadır. Disk hernileri, herpetik lezyonlar, spondiloz, kronik bel ağrıları, karpal tünel sendromu, osteoartrit, fibromiyalji, kronik boyun ağrısı, nevralji, migren ve bazı başka baş ağrısı sendromları gibi hastalıklarda etkinliğini araştıran çalışmalar mevcuttur. Ayrıca hipertansiyon ve bazı nörolojik hastalıklarda da uygulanmıştır(13). Yapılan çalışmalarda bazı metodolojik kısıtlılıklar olduğu da görülmektedir. Bu çalışmalar özellikle pubmed veri tabanı incelenerek preklinik gözlemsel çalışmalar, olgu sunumları, klinik araştırmalar, metanalizler ve komlikasyon belirten olgular şeklinde aşağıda sunulacaktır.

Preklinik ve Gözlemsel Çalışmalar ve Olgular

Çin’de fareler üzerinde yapılan bir çalışmada yapılan kupa tedavisi ile lenfatik damarlanmada artış tespit edilmiş(14). Başka bir çalışmada ise yapılan hacamatın beta endorfin gibi ağrı mediatörlerini artırdığı fareler üzerinde gösterilmiş(15). Yapılan bazı preklinik çalışmalarda kupa tedavisinin flep kanlanmasını arttırdığı belirtilmiştir(16). Başka bir çalışmada kupa tedavisinin fibromiyalji semptomlarını azatlığı gösterilmiş(17). Bir çalışmada kupa tedavisi ile karpal tunel sendromunun hem semptomlarının hem de EMG bulgularının gerilediği gösterilmiş(18, 19). Bazı çalışmalarda kupa tedavisinin egzema ve psöriasiz gibi hastalıkları aktive edip artırabileceği söylenmiş(20).

108

Klinik araştırmalar

Yapılan randomize kontrollü bir çalışmada hacamatın migren ağrısını azalttığı gösterilmiştir. Hacamatın devam etmesi halinde migren ağrısının azaltılmasında ve hayat kalitesinin artmasında tedavinin etkinliğinin artarak devam ettiği belirtilmektedir(21). Kupa tedavisinin kronik uykusuzlukta faydalı olduğuna dair yapılan çalışmalar da bulunmaktadır(22). Bazı mens bozukluklarında yapılmış çalışmalar da bulunmaktadır(9). Vücuttaki ağır metalleri azatlığını gösteren bazı randomize kontrollü klinik çalışmalar yapılmıştır. Bazı çalışmalar kupa tedavisinin kan lipid düzeyini azatlığı yönünde rapor vermiştir(23, 24). Hipertansiyonun kontrolü ve sistolik kan basıncının azalması yönünde rapor edilen çalışmalar mevcuttur(25). Bunlarla beraber tetik nokta ağrıları, kronik bel boyun ağrılarında, osteoartritte uygulanmış çalışmalar da bulunmaktadır. Yaşam kalitesini arttırdığını gösteren birkaç çalışma vardır(6).

Meta Analizler

1992 ile 2010 yılları arasında yapılan bir meta analiz çalışmasında yüzlerce çalışma incelenmiştir. Bu meta analiz çalışmasında kupa tedavisi randomize çalışma olarak incelenip, diğer tedavi yöntemleri ile beraber kullanıldığında iyileşmede anlamlı artışa katkıda bulunduğu ve anlamlı yan etkilerinin olmadığı bildirilmiştir(26). Kronik bel ağrıları, kas iskelet sistemi ağrıları boyun ağrıları ile ilgili meta analizler yapılmış. Ağrı tedavisinde kullanılabileceği belirtilmiştir(27).

Komplikasyon Belirten Olgular

Her tıbbi müdahalede olduğu gibi kupa tedavisi sırasında ve sonrasında da komplikasyonlar gelişebilir. Fakat yapılan çalışmalarda ciddi komplikasyon tarif edilmemiştir. Daha çok lokalize komplikasyonlar belirtilmiştir. Egzemayı ve psöriazisi artırabileceği yönünde vakalar mevcuttur(28). Kupa tedavisi sırasında cilt girişimlerde hassas davranılması gerektiğini gösteren bir çalışmada karın bölgesine kupa uygulaması yapılmış ve sonrasında yaygın cilt enfeksiyonu olgusu bildirilmiştir(29). Yine kupa sonrası lokalize bül oluşumları ve enfeksiyon oluşumunu gösteren vakalar mevcuttur(30). Hemofili tanısı olan hastalarda devam eden ciddi kanamalar da vakalarda belirtilmiştir(31).

Kaynaklar

1. Sert E, Sakarya AA, Yüksel ŞB, Sert A, Kalaycı MZ. İntegratif Tıp Dergisi. Turk J Integr Med. 2015;3(2):19-25. 2. Yıldırım B. Hz. Peygamber döneminde hacamat kültürü: Sakarya Üniversitesi; 2019. 3. Gazete R. Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları yönetmeliği. Ankara: Resmi Gazete. 2014. 4. Kim T-H, Kim KH, Choi J-Y, Lee MS. Adverse events related to cupping therapy in studies conducted in Korea: a systematic review. European Journal of Integrative Medicine. 2014;6(4):434-40. 5. Zaki S. Adverse drug reaction and causality assessment scales. Lung India. 2011;28(2):152. 6. Cao H, Li X, Liu J. An updated review of the efficacy of cupping therapy. PloS one. 2012;7(2):e31793. 7. Al-Rubaye KQA. The clinical and histological skin changes after the cupping therapy (Al-Hijamah). J Turk Acad Dermatol. 2012;6(1):1261a1.

109

8. Najm WI. Clinical research evidence of cupping therapy in China: a systematic literature review. Medical Acupuncture. 2011;23(2):122-4. 9. Niasari M, Kosari F, Ahmadi A. The effect of wet cupping on serum lipid concentrations of clinically healthy young men: a randomized controlled trial. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2007;13(1):79-82. 10. Sedat Y, Sevilay E, Nuray Y, Ümmü G, Burcu B, Yücel K, et al. Geleneksel Çin Tıbbında Bir Şifa Yöntemi-2 Kupa Terapisi İçin Etki Mekanizmaları: Derleme. Integr Tıp Derg. 2013;1(1):18-21. 11. Musial F, Michalsen A, Dobos G. Functional chronic pain syndromes and naturopathic treatments: neurobiological foundations. Complementary Medicine Research. 2008;15(2):97- 103. 12. Etli Y. Kupa Tedavisi ve Bilimsel Temelleri: Yasin Etli; 2020. 13. Erras S, Benjilali L, Essaadouni L. Wet-cupping in the treatment of recalcitrant oral and genital ulceration of Behçet disease: a randomized controlled trial. 2013. 14. Meng F-W, Gao Z-L, Li L, Jie L-L, Yang P-F, Liang Z, et al. Reconstruction of lymphatic vessels in the mouse tail after cupping therapy. Folia morphologica. 2020;79(1):98- 104. 15. Koh KS, Park SW, Oh TS, Choi JW. Flap preconditioning by pressure-controlled cupping in a rat model. Journal of Surgical Research. 2016;204(2):319-25. 16. Cao H, Hu H, Colagiuri B, Liu J. Medicinal cupping therapy in 30 patients with fibromyalgia: a case series observation. Complementary Medicine Research. 2011;18(3):122- 6. 17. Sucher BM. Suction decompression of the carpal tunnel. The Journal of the American Osteopathic Association. 2019;119(7):464. 18. Aboonq MS. Al-hijamah (wet cupping therapy of prophetic medicine) as a novel alternative to surgery for carpal tunnel syndrome. Neurosciences. 2019;24(2):137-41. 19. Hon KLE, Luk DCK, Leong K, Leung AK. Cupping therapy may be harmful for eczema: a PubMed search. Case reports in pediatrics. 2013;2013. 20. Ersoy S, Benli AR. Continue or stop applying wet cupping therapy (al-hijamah) in migraine headache: A randomized controlled trial. Complementary therapies in clinical practice. 2020;38:101065. 21. Feng F, Yu S, Wang Z, Wang J, Park J, Wilson G, et al. Non-pharmacological and pharmacological interventions relieve insomnia symptoms by modulating a shared network: A controlled longitudinal study. NeuroImage: Clinical. 2019;22:101745. 22. Mokaberinejad R, Rampisheh Z, Aliasl J, Akhtari E. The comparison of fennel infusion plus dry cupping versus metformin in management of oligomenorrhoea in patients with polycystic ovary syndrome: a randomised clinical trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2019;39(5):652-8. 23. Umar NK, Tursunbadalov S, Surgun S, Welcome MO, Dane S. The effects of wet cupping therapy on the blood levels of some heavy metals: a pilot study. Journal of acupuncture and meridian studies. 2018;11(6):375-9. 24. Al-Tabakha MM, Sameer FT, Saeed MH, Batran RM, Abouhegazy NT, Farajallah AA. Evaluation of bloodletting cupping therapy in the management of hypertension. Journal of pharmacy & bioallied sciences. 2018;10(1):1. 25. Al Jaouni SK, El-Fiky EA, Mourad SA, Ibrahim NK, Kaki AM, Rohaiem SM, et al. The effect of wet cupping on quality of life of adult patients with chronic medical conditions in King Abdulaziz University Hospital. Saudi medical journal. 2017;38(1):53. 26. Moura CdC, Chaves ÉdCL, Cardoso ACLR, Nogueira DA, Corrêa HP, Chianca TCM. Cupping therapy and chronic back pain: systematic review and meta-analysis. Revista latino- americana de enfermagem. 2018;26.

110

27. Kim S, Lee S-H, Kim M-R, Kim E-J, Hwang D-S, Lee J, et al. Is cupping therapy effective in patients with neck pain? A systematic review and meta-analysis. BMJ open. 2018;8(11):e021070. 28. Vender R, Vender R. Paradoxical, cupping-induced localized psoriasis: a Koebner phenomenon. Journal of cutaneous medicine and surgery. 2015;19(3):320-2. 29. Lee S, Sin J, Yoo H, Kim T, Sung K. Cutaneous M ycobacterium massiliense infection associated with cupping therapy. Clinical and experimental dermatology. 2014;39(8):904-7. 30. Lin C-W, Wang JT-J, Choy C-S, Tung H-H. Iatrogenic bullae following cupping therapy. The journal of alternative and complementary medicine. 2009;15(11):1243-5. 31. Weng Y-M, Hsiao C-T. Acquired hemophilia A associated with therapeutic cupping. The American journal of emergency medicine. 2008;26(8):970. e1-. e2.

111

DİYEBATİK AYAKLARDA LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİ

Kosta Y. MUMCUOĞLU, PhD1 ve Ayşegül TAYLAN-ÖZKAN, MD, PhD2

1Parasitology Unit, Department of Microbiology and Molecular Genetics, the Kuvin Center for the Study of Infectious and Tropical Diseases, Institute for Medical Research Israel-Canada, the Hebrew University, Hadassah Medical School, Jerusalem, Israel. 2TOBB- Ekonomi ve Teknoloji Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET

Yeşil şişe sineğinin dezenfekte edilmiş larvaları, Lucilia sericata, diyabetik ayak ülserleri (DFU), venöz ve arteriyel staz yaraları ve bası yaraları gibi nekrotik kronik vakaların biyolojik debridmanı için kullanılmaktadır. 1990'ların başından bugüne kadar, dünya çapında yaklaşık yarısı DFU'dan muzdarip kronik yaraları olan 80.000'den fazla hasta larva tedavisi (LT) ile sağaltılmıştır. LT ile vakaların yaklaşık %80'inde tam debridman ve %15'inde kısmi debridman sağlanmış, ampütasyonların büyük bir kısmı engellenmiştir. Sonuç olarak, gerek ayaktan gerekse hastanede yatarak tedavi gören DFU'lu hastaların kronik yaraları için LT çok güvenli, basit ve etkili bir tedavi yöntemidir.

Anahtar kelimeler: Lucilia sericata, maggot tedavisi, larva tedavisi, kronik yaralar, debridman, diyabetik ayak ülserleri

The use of maggot therapy in the treatment of diabetic foot ulcers

ABSTRACT

Disinfected larvae of the green bottle fly, Lucilia sericata are being used for the biological debridement of necrotic chronic such as diabetic foot ulcers (DFU), venous and arterial stasis wound as and pressure sores. From early 1990s and until today over 80,000 patients with chronic wounds were treated with larval therapy (LT) worldwide, approximately half of the them suffered from DFU. Full debridement of the wound was achieved in 80% of the cases, and in an additional 15% the debridement was partial. Many amputations could be prevented. In conclusion, LT is a very safe, simple and effective treatment modality for chronic wounds in ambulatory and hospitalized patients with DFU.

Key words: Lucilia sericata, maggot therapy, larval therapy, chronic wounds, debridement, diabetic foot ulcers

112

GİRİŞ

Diabetes mellitus (diyabet), 2012 verilerine göre tüm dünyada 370 milyondan fazla insanı etkileyen en yıkıcı hastalıklardan birisi olmuştur; 2030 yılına kadar bu sayının 552 milyona yükseleceği tahmin edilmektedir. Hastalık sıklıkla sonuçları ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonların gelişmesine zemin hazırlar. Tüm diyabetik komplikasyonlar arasında en kötü sonuçları olan ve maliyetlisi “Diyabetik Ayak Sendromu”’dur (Diabetic foot ulcers – DFU). Dünya Sağlık Örgütü'ne göre bu sendrom, alt ekstremitelerde nörolojik anomali ve/veya farklı evrelerdeki arteriyel tıkanma gibi hastalıklarla birlikte ilerleyen derin doku enfeksiyonu, ülserasyonu ve/veya tahribatıdır. Diyabetli hastalarının %15-25'inde DFU gelişir ve bu vakaların yaklaşık %15-25'i ampütasyon gerektirir. DFU'nun etyopatogenetik faktörleri, nöropatik, iskemik, mekanik, metabolik ve sistemik risk faktörlerini ve süperenfeksiyonu içerir. Periferik nöropati, ayak ülserasyonuna yol açan en önemli nedendir ve sıklıkla koruyucu ağrı hissiyatının kaybıyla birlikte duyusal eksikliğe yol açar. DFU genellikle cilt, cilt altı doku, kaslar, tendonlar ve kemiklerde iltihaplanmaya neden olan ve bu dokuların nekrozuna yol açan ikincil bir bakteriyel enfeksiyonla birliktedir. Enfeksiyon, herhangi bir diyabetik ayak ülserini daha da komplike hale getirir ve diyabetli kişilerde hastaneye başvurunun en yaygın nedenlerinden biridir. Kronik ülserasyon veya uzuv amputasyonu, bir hastanın sakatlanmasının yanı sıra el becerisinin ve yaşam kalitesinin azalması ile hastanın yaşamı ve sağlığı için diğer sayısız tehdit ile ilişkilidir. DFU tedavisine yönelik bakım standardı, glisemik kontrol seviyelerinin optimizasyonunu, uygun beslenmeyi, kapsamlı debridmanı, enfeksiyonun giderilmesini ve ayak bölgelerindeki basıncın azaltılmasını içerir (Waniczek ve ark. 2013).

Yara debridmanı, uzun zamandır var olan kronik bir yaradaki iyileşme sürecinin başlatılmasında önemli bir adım olarak kabul edilmiştir. Bir yarada nekrotik doku varlığı kronikliğin işareti olarak kabul edilirken, sağlıklı granülasyon dokusuna sahip, nekrotik doku içermeyen temiz bir yara yatağı da iyileşmeye doğru önemli bir ilerleme göstergesidir. Hızlı debridman tek başına hızlı bir iyileşmeyi garantilemese de bu durumu olası ve ulaşılabilir kılar. Son zamanlarda hiperbarik oksijen tedavisi, trombositten zengin plazma tedavisi ve larva tedavisi (LT) gibi nispeten daha etkili ek DFU tedavi yöntemleri de ilgi uyandırmaya başlamıştır. LT, nekrotik dokuyu seçici olarak debride etmenin en etkili ve çoğu durumda en hızlı yollarından birisi olarak kabul edilmektedir (Gazi ve ark. 2019, 2020).

LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİ VE UYGULAMA YOLLARI

Larva debridman tedavisi olarak da adlandırılan LT, Calliphoridae ailesine ait sinek larvalarının kasıtlı enfestasyonu ile süpüratif cilt enfeksiyonlarının tedavisidir ve ilk olarak 1931'de Baer tarafından kullanılmıştır. Bu yöntem 1930'larda ve 1940'ların başında yalnızca ABD'de 300'den 113

fazla hastanede yaygın olarak uygulanmış, 2–4 ancak antibiyotiklerin ve agresif cerrahi debridmanın kullanılmaya başlanması nedeniyle terk edilmiştir (Baer 1931; McKeever 1933: Sherman 2002).

LT, 1989'dan beri ABD'de (Stoddard ve ark. 1995; Sherman ve ark. 2001, 2013) ve 1990'ların ortalarından itibaren İsrail'de (Mumcuoglu ve ark. 1997), İngiltere’de (Thomas ve ark. 1996) ve İsveç’de (Wolff ve Hannson, 1999, 2003) inatçı kronik yaraların tedavisi amacıyla yeniden kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde Lucilia sericata sineğinin (Şekil 1) tıbbi larvaları dünya çapında en az 25 laboratuvarda üretilip 40'dan fazla ülkede 4.000 terapist tarafından uygulanmaktadır. 1990’lı yıllardan bu yana 80.000 hastanın yaralarının bu yöntemle tedavi olduğu düşünülmektedir. Her hastada ortalama 1,5 yaranın var olduğu düşünülürse, basit bir hesapla şimdiye kadar 120.000 civarında yara için kullanılmıştır. Eğer bir hastanın ortalama 3-4 kere tedavi edildiği var sayılırsa, bu güne kadar 360.000-480.000 tekli tedavi yapıldığı da hesaplanabilir. Günümüzde, ABD, İngiltere, Almanya, İsrail, Japonya ve Tayland’da yara tedavisi için steril larvalar özel şirketler tarafından üretilmekte ve ticari olarak Şekil 1. Lucilia sericata (yeşil şişe sineği) piyasaya sunulmaktadır (Mumcuoglu ve Taylan

Ozkan, 2015).

Genelde tedavi serbest gezinen larvalarla yapılır ve bu amaçla yapışkan bantlar cildi kaplayacak şekilde yaranın etrafına çerçeve seklinde yerleştirilir. Yaradan daha büyük, ancak çerçevenin dış sınırından daha küçük bir steril tül/astar parçası kesilir. Tül, yapışkan bantlar kullanılarak ve bir kenarında açıklık bırakılarak çerçevenin üzerine kafes şeklinde yapıştırılır. Kafes sızdırmayacak şekilde kapatılmadan önce larvalar açık bırakılan yerden yaranın üstüne bırakılır (Şekil 2).

114

Tedavi poşetli/paketli larvalarla da yapılabilir (çay poşeti veya biobag tekniği olarak da bilinir). Bu tür uygulamada 0,5 mm inceliğinde üç tarafı kapalı çay poşeti büyüklüğündeki iki polivinil alkol ağ tabakası arasına larvalar konur. Ayrıca boşluk sağlamak amacıyla küp şeklinde küçük bir materyal de eklenir ve hepsi birlikte ısıtıcı

vasıtasıyla dördüncü kenarı da kapatılır (Şekil Şekil 2. Larvaların yara üzerine doğrudan 3). Yara üzerinde serbest larvalar 24-48 saat, uygulandığı kafes tarzı pansuman poşetli larvalar ise 2-3 gün bırakılırken kafes şeklinde uygulanan pansuman üzerindeki gazlı bez ve pedler günlük olarak değiştirilir.

Genel olarak, poşetli larvalar daha az ağrıya neden olur ve hasta/sağlık profesyonelleri tarafından doğrudan uygulama tekniğine göre estetik olarak daha kabul edilebilir bir yöntemdir. Diğer bir avantajı da kafes benzeri bir pansuman hazırlamaya gerek duyulmamasıdır (yapışkan bantlar, cilde zarar verebilir); larvaların yaradan kaçma riski çok Şekil 3. Paketli/poşetli larvaların yaraya uygulanması daha düşüktür ve özellikle hafta sonları için daha pratiktir. Bu nedenle poşetli uygulama yöntemi, yüzeysel ve çok ağrılı yaraları olanlarda yanı sıra etkili kafes benzeri bir pansuman yapmanın mümkün olmadığı yerlerde tercihli olarak kullanılmıştır. Buna karşın LT'nin poşetli uygulamasında debridman daha yavaştır. Poşet içindeki larvalar sadece üzerine yerleştirildikleri yüzey alanı kadar yarayı debride edebilirler. Serbest gezinen larvalar gibi yaradaki gizli/saklı oyuklara ve tünellere ulaşamazlar, bu nedenle tam bir debridman elde edinceye kadar daha fazla tedaviye gereksinim duyulur (Steenvoorde ve ark. 2006; Mumcuoğlu ve Taylan Özkan, 2007, 2015; Gazi ve ark. 2019).

DİYABETİK YARALARDA LT UYGULAMASI: FARKLI ÜLKE DENEYİMLERİ

Türkiye’de Diyabetik Hastalarda Larva Tedavisi

DFU ve bası yarası gibi kronik yarası olan birçok hasta Türkiye'de LT ile tedavi edilmiştir (Tanyuksel et al. 2005, 2014; Taylan-Özkan ve Mumcuoglu, 2007; Tuğcu ve ark. 2009;

115

Turkmen ve ark. 2010; Yağiz ve Baltacı Göktaş, 2016; Yıldız ve ark. 2016; Polat ve ark. 2017a, b).

Yaşları 46-68 arasında değişen dördü erkek, ikisi kadın kronik diyabet ayak yarası bulunan altı olgunun sunulduğu bir çalışmada hastaların ek bir tedaviye gerek kalmaksızın tamamen iyileştikleri bildirilmiştir. Bu hastalardan tedaviye başlamadan önce alınan yara kültürlerinde metisiline dirençli plazma koagülaz negatif stafilokok metisiline duyarlı plazma koagülaz negatif stafilokok, Streptococcus agalactiae, B grubu β hemolitik streptokok, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris gibi bakteriler tespit edilirken, tedavi sonrası hiç bir üreme saptanmamıştır (Polat ve ark. 2012).

Deneysel olarak diyabet oluşturulan sıçanlarla yapılan çalışmalarda da larva salgı ve çıkartılarının c-jun ekspresyonunu düzenleyerek ve MMP-2 ile MMP-9 ekspresyonlarını modüle ederek enflamasyon, proliferasyon ve yeniden epitelizasyon aşamalarında yara iyileşme sürecini iyileştirdiği belirlenmiştir. Ayrıca yine bu salgı ve çıkartıların NF-κB (p65) aktivitesi, kollajen sentezi ve yara kontraksiyonu gibi fazları da etkileyerek yara iyileşmesini olumlu yönde etkileyebileceği gösterilmiştir (Tombultürk ve ark. 2018, 2019).

Israil’de Diyabetik Hastalarda Larva Tedavisi

İsrail’de LT ilk kez 1996’da uygulamaya konulmuş, 2012’de Sağlık Bakanlığı tarafından geçerli bir tedavi modeli olarak kabul edilmiştir. 2013 yıllından beri tıbbi larvalar bir şirket tarafından üretilmekte ve ülkenin her tarafına gönderilmektedir. 1996-2019 yılları arasında 3,000’den fazla kronik yaralı hasta LT ile tedavi edilmiştir. Bu hastaların %55,9’u erkek, %44,1’i kadındır. Yaşları 2-100 (medyan 67) arasında değişmektedir, %50,4’ü yatarak ve %49,6’sı ayaktan sağaltılmıştır. Bu hastalarda toplam 4.800 yara (ortalama: 1.6 yara/kişi) bulunmaktaydı. Yaraların çoğu bacaklar ve ayaklarda (%91,4), bası yarası olarak sakral bölümde (%8,1) ve ellerde (%0,5) idi. Tedavi uygulananların alta yatan hastalıklarının başında diyabet (%48), venöz staz (%20), vasküler hastalıklar (%9) ve diğer hastalıklar (%23) vardı. LT öncesinde yaralar 1 ila 240 ay (ort. 8,9; medyan: 4) kadar süredir mevcuttu. LT 1-8 kez (ort. 2,9; medyan: 2) uygulandı ve tedavi suresi 1-12 gündü (ort. 4,7; medyan: 3) (Mumcuoglu ve ark. 1997; 1998; 1999; Mumcuoglu 2001; Gilead ve ark. 2012; Mumcuoglu ve ark. 2012).

Yaraların çoğu (%90.6) larvaların direkt olarak yaraya konulmasıyla tedavi edildi (serbest dolaşan larvalar) küçük bir kısmına ise (%9.4) larvalar paketli/poşetli halde uygulandı. Hastaların çoğu tedavi sırasında herhangi bir önemli rahatsızlıktan şikâyet etmemiştir. Bir çalışmalarda, hastaların %38'i LT sırasında ağrılarında artış olduğunu bildirmiş, larvalarla ilgili herhangi bir alerjik reaksiyon gözlenmemiştir. Nadiren yarada kanama görülmüşse de bu daha

116

çok cerrahi debridman sonrası kanamanın basınçla durdurulduğu ve antikoagülan kullanan hastalarda meydana gelmiştir. LT uygulamasıyla vakaların %81,9’unda tam debridman, %14,8’inde kısmi debridman sağlanmış ve %3.3’ünde ise herhangi bir değişiklik görülmemiştir (Gilead ve ark. 2012).

Avrupa’da Diyabetik Hastalarda Larva Tedavisi

Polonya’da alt ekstremite ülserasyonu ve diyabetik ayağı olan seksen hasta LT ile tedavi edilmiştir. Aseptik larvalar, Corynebacterium spp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa ve metisiline dirençli ve duyarlı Staphylococcus aureus gibi bakterilerin bulunma şansını azaltarak, LT'nin ayak ülserlerinde olumlu etkisi olduğunu göstermiştir (Szczepanowski ve ark. 2021).

İsveç’te LT'nin etkisi, farklı etiyolojilere sahip nekrotik veya iltihabi kronik ülserleri olan 74 hasta üzerinde yapılan açık çalışmada incelenmiştir. LT'nin nekrotik ülserlerin %86'sını etkili bir şekilde debride ettiği ve tek bir uygulamanın hastaların üçte ikisinde klinik olarak faydalı olduğu bulunmuştur. Hiçbir ülser tipinin diğerlerine kıyasla LT’ye daha uygun olduğu gösterilememişse de özellikle diyabetli 29 hastaların tamamında mükemmel yanıt alınmıştır. Larva tedavisinin ayrıca 31 karışık etiyolojili kötü kokulu ülserlerin %58'inde kokuyu azalttığı kaydedilmiştir ve ciddi bir yan etki gözlenmemiştir. Çalışma grubunun dörtte biri tedavi sırasında daha az ağrı yaşarken, %41'i ağrıda hiçbir fark hissetmemiş; %34'ü ise ağrıda bir artış olduğunu belirtmiştir (Wollf ve Hannson, 1999, 2003).

ABD Diyabetik Hastalarda Larva Tedavisi

İyileşmeyen 20 ülseri olan 18 DFU hastasında, altı yara geleneksel tedavi, altısı LT ile ve sekizi önce geleneksel tedavi ardından LT ile tedavi edilmiştir. Konvansiyonel tedavinin ilk 14 günü boyunca, nekrotik dokuda önemli bir debridman olmamış; LT uygulananlarda aynı dönemde nekrotik doku ortalama 4,1 cm azalmıştır. Beş haftalık tedaviden sonra, geleneksel yolla tedavi edilen yara yüzeylerinin %33'ünden fazlası hala nekrotik dokuyla kaplıyken, sadece 4 hafta uygulanan LT yaraları tamamen debride etmiştir. LT ayrıca granülasyon dokusunun hızlı büyümesi ve daha yüksek yara iyileşme oranları ile de ilişkilendirilmiştir (Sherman, 2002).

117

OLGU SUNUMU

57 yaşında erkek hasta yaklaşık 3.5 aylık diyabetik ayak ülseri ile başvurdu (Şekil 4a). Daha önce evde geleneksel yara tedavi yöntemleriyle sağaltılıyordu ancak yarası iyileşmedi ve aşırı ağrılıydı. Hasta, LT tedavisi a

için Hadassah Üniversitesi Tıp Merkezi Dermatoloji Bölümüne yatırıldı.

Her biri yaklaşık 100-200 larva içeren üç tedavi seansı ile yara 3 günde temizledi (Şekil 4b). Bu süre zarfında hasta ağrısında artış olduğunu bildirdi, bunun üzerine kendisine gerekli analjezikler verildi. LT debridmanı sonrası hastanın geniş olan yarası üzerine deri grefti için plastik cerrahi bölümüne b transfer edildi. Başarıyla uygulanan greftlemeyi takiben, yarayla ilişkili ağrı 2-3 gün içinde önemli Şekil 4. Diyabetli hasta a. tedavi öncesi; b. 3 günlük LT seansı sonrası durumu ölçüde azaldı ve greftlemeden sonraki 10 gün içinde kayboldu.

DİYABETİK YARALARDA LT UYGULAMASI: AVANTAJLAR VE DEZAVANTAJLAR

LT her türlü yaraya uygulanabilir (diyabetik ayak ülserleri, basınç yaraları vb.). Larvalar yaranın en gizli saklı yerlerini (sinüsler, derinin altındaki cepler vb.) temizleyebilecekleri gibi kan damarları ve tendonlar dâhil sağlıklı dokuya zarar vermeksizin nekrotik dokunun seçici debridmanını yapabilirler. Yatarak veya ayaktan gelen hastaların tedavi edilebildiği LT, yaranın hızlı şekilde debride edilmesi ve bakteriyel yükün önemli ölçüde azaltılmasında etkili olur, diğer yandan granülasyon ve yaranın iyileşmesini arttırır. LT, kronik yaralardan kaynaklanan maruziyeti ve komplikasyonları önemli ölçüde azaltır ve ekstremiteleri amputasyondan korur. Ayrıca genel antibiyotik kullanımını ve cerrahi debridmaları kısıtlayarak hastaneye yatışı önler/düşürür ve ayakta tedavi seanslarının sayısını azaltır. Bu nedenle maliyet etkin bir tedavi yöntemidir ve yara tedavisi ile ilgili maliyetlerden tasarruf sağlar (Mumcuoğlu ve Taylan Özkan, 2007, 2015; Gazi ve ark. 2019). LT'nin maliyet etkin ve hızlı cevap veren bir tedavi olması yanı sıra en büyük avantajlarından birisi larvaların nekrotik dokuyu canlı dokudan ayırması ve cerrahi debridmanı kolaylaştırmasıdır. LT sırasında büyük nekrotik doku parçalarının cerrahi olarak çıkarılması tercih edilmeli, canlı doku üzerindeki ince nekrotik 118

malzeme katmanlarının debridmanı larvalara bırakılmalıdır (Mumcuoğlu ve Taylan Özkan, 2007, 2015; Gazi ve ark. 2019).

Avantajları arasında yara proliferasyonunun durması, yara kokusunun azalması/kaybolması, akabindeki tedavilerin (greft vb) daha başarılı olması, yaranın kapanma şansının yükselmesi ve hastanın psikolojisini olumlu yönde etkilemesidir (Mumcuoğlu ve Taylan Özkan, 2007).

LT’nin en önemli komplikasyonlarından birisi yara yerinde duyulan ağrıda artıştır (Mumcuoglu ve ark. 2012; Gilead ve ark. 2012). Ancak genellikle görülen nöropati nedeniyle diyabetik hastalarda herhangi bir handikap oluşturmamaktadır. Wolff ve Hansson (2003) farklı etiyolojiye sahip nekrotik veya iltihaplı kronik ülseri olan 74 hastayı tedavi etmişler ve larvaların hastaların %34'ünde ağrıda artışa yol açtığını belirlemişlerdir. Steenvoordeet ve ark. (2005, 2007), LT ile tedavi edilen hastalardaki ağrı düzeylerini belirlemek için görsel bir analog skala kullanmışlar; diyabetik hastaların LT öncesi ve sırasındaki ağrı şiddetinde herhangi bir değişiklik bulunmazken, diyabetik olmayan 20 hastadan sekizinin (%40) daha fazla ağrı çektiğini saptamışlardır. LT sırasında öncekinden daha fazla ağrı. Dumville ve ark.18 tarafından hidrojel tedavisi uygulananlara kıyasla LT uygulanan gruptaki hastaların ortalama ağrı skorlarının yaklaşık iki kat daha fazla olduğu bildirilmiştir.

Dünya çapındaki LT uygulamalarına bakıldığında, kronik yaraları olan hastaların çoğunun açık klinik çalışmalar ile tedavi edildiği anlaşılmaktadır. Hastaların durumuna ve LT ile doğrudan ilişkili olmayan komplikasyonlar nedeniyle eşzamanlı olarak antibiyotik tedavisi uygulandığı ve gerektiğinde cerrahi debridman yapıldığı da gözlenmektedir. LT’nin başarısının anlaşılmasındaki bir diğer kısıtlılık da LT'nin özellikle büyük olanlarda yarayı tamamen iyileştirememesi ama nekrotik ve iltihaplı dokudan temizlemesidir. Bu nedenle yaranın iyileşmesi/kapatılması için temizlenen ülserin üzerine mutlaka deri grefti gibi diğer tedavi yöntemleri kullanılmalıdır (Mumcuoğlu ve Taylan Özkan, 2007, 2015; Gazi ve ark. 2019).

Her ne kadar endikasyonları dâhilindeki hastalıklarda çok önemli başarılar elde edilse de ehil olmayan kişilerce ve uygunsuz koşullarda LT yapılması hayatı tehdit eden sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle tıbbi amaçlı larvaların üretimi ile eğitimli hekimler tarafından ve her türlü önlemin alındığı koşullarda uygulanması şarttır. LT’nin de dâhil olduğu biyoterapi yöntemlerinin sağlık ödemeleri sistemi kapsamına alınması bu tedavilerin sağlık kurumlarında uygulanmasının yaygınlaşması açısından son derece gerekli görülmektedir.

Kaynaklar Baer WS. 1931. The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larva of the blow fly). J Bone Joint Surg Am. 13: 438–475.

119

Gazi U, Taylan Özkan A, Mumcuoglu KY. 2019. Larval terapi ve kronik yaralar. Journal of BSHR. 3(Özel Sayı): 55-60. doi:10.34084/bshr.536577. Gazi U, Taylan Ozkan A, Mumcuoglu KY. 2020. The effect of Lucilia sericata larval excretion/secretion (ES) products on cellular responses in wound healing. Med Vet Entomol. 2020 Dec 13. doi: 10.1111/mve.12497. Gilead L, Mumcuoglu KY, Ingber A. 2012. The use of maggot debridement therapy in the treatment of chronic wounds in hospitalised and ambulatory patients. J Wound Care 21(2): 78, 80, 82-85. doi: 10.12968/jowc.2012.21.2.78. McKeever DC. 1933. Maggots in treatment of osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am. 15: 85–93. Mumcuoglu KY. 2001. Clinical applications for maggots in wound care. Am J Clin Dermatol. 2(4): 219–227. Mumcuoğlu KY, Taylan Özkan A. 2007. Süpüratif kronik yaraların maggot debridman tedavisi. Türkiye Parazitol Derg. 33 (4): 307-315. Mumcuoğlu KY, Taylan Özkan A. 2015. Dünyada Maggot Terapi. Multidisipliner Yaklaşımlı Biyolojik Temelli Doğal Tedaviler- Biyoterapi (Apiterapi, Hirudoterapi, Maggot Tedavi ve İhtiyoterapi), Tanyüksel M, Mumcuoğlu K, Eds. Meta Basım Matbaacılık ABC. Mumcuoglu KY, Lipo M, Ioffe-Uspensky I. et al. 1997. Maggot therapy for gangrene and osteomyelitis [in Hebrew]. Harefuah 132 (5): 323–325. Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L, Stessman J, Friedmann R, Schulman H, Bichucher H, Ioffe-Uspensky I, Miller J, Galun R, Raz I. 1998. Maggot therapy for the treatment of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 21(11): 2030–2031. doi:10.2337/diacare.21.11.2030. Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L, Stessman J, Friedmann R, Schulman H, Bichucher H, Ioffe-Uspensky I, Miller J, Galun R, Raz I. 1999. Maggot therapy for the treatment of intractable wounds. Int J Dermatol. 38: 623-627. Mumcuoglu KY, Davidson E, Avidan A, Gilead L. 2012. Pain related to maggot debridement therapy. J Wound Care 21(8):400, 402, 404-405. doi: 10.12968/jowc.2012.21.8.400. Polat E, Çakan H, Bolaban D, Ipek T. 2012. Lucilia sericata larvaları ve salgılarının yaralardaki bakterilere etkisinin in-vivo ve in-vitro olarak araştırılması. II. Ulusal diyabetik ayak infeksiyonları simpozyumu., İstanbul, Türkiye, 24 - 26 Mayıs 2012, ss.160. Polat E, Kutlubay Z, Sirekbasan S, Gökalp H, Akarırmak Ü. 2017a. Treatment of pressure ulcers with larvae of Lucilia sericata. Turk J Phys Med Rehabil. 63(4): 307-312. doi: 10.5606/tftrd.2017.851. Polat E, Çakan H, Sirekbasan S, Kutlubay Z, Ipek T. 2017b. Treatment of 181 patients with diabetic foot ulcer with maggots of Lucillia sericata. X. International Conference on Biotherapy, İstanbul, Türkiye, 4-9 Ekim 2017, ss. 42-43. Sherman RA. 2002. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen. 10(4): 208–214. Sherman RA, Sherman JM-T, Gilead L, Lipo M, Mumcuoglu KY. 2001. Maggot debridement therapy in outpatients. Arch Phys Med Rehabil. 82: 1226-1229. Sherman RA, Mumcuoglu KY, Grassberger M, Tantawi TI. 2013. Maggot Therapy. Edit.: Grassberger M, Sherman RA, Gileva OS, Kim CMG, Mumcuoglu KY. Biotherapy-History, Principles and Practice, A Practical Guide to the Diagnosis and Treatment of Disease using Living Organisms. Springer Dordrecht Heidelberg New York London.

120

Steenvoorde P, Jacobi CE, Oskam J. 2005. Maggot debridement therapy: free-range or contained? An in vivo study. Adv Skin Wound Care 18(8): 430–435. Steenvoorde P, Calame JJ, Oskam J. 2006. Maggot-treated wounds follow normal wound healing phases. Int J Dermatol. 45 (12): 1477–1479. Steenvoorde P, Jacobi CE, van Doorn L, Oskam J. 2007. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcome - a study on 101 patients with 117 wounds. Ann R Coll Surg Engl. 89(6): 596–602. Stoddard SR, Sherman RM, Mason BA. et al. 1995. Maggot debridement therapy: An alternative treatment for nonhealing ulcers. J Amer Podiatr Med Ass. 85(4): 218–221. Szczepanowski Z, Grabarek BO, Boroń D, Tukiendorf A, Kulik-Parobczy I, Miszczyk L. 2021. Microbiological effects in patients with leg ulcers and diabetic foot treated with Lucilia sericata larvae. Int Wound J. 2021 May 4. doi: 10.1111/iwj.13605. Tanyuksel M, Araz E, Dundar K, Uzun G, Gumus T, Alten B, Saylam F, Taylan-Ozkan A, Mumcuoglu KY. 2005. Maggot debridement therapy in the treatment of chronic wounds in a military hospital setup in Turkey. Dermatology 210(2): 115-118. doi: 10.1159/000082566. Tanyüksel M, Koru Ö, Araz RE, Kılbaş HZG, Yıldız Ş, Alaca R, Ay H, Şimşek K, Yıldız C, Yurttaş Y, Demiralp B, Deveci M, Beşirbellioğlu BA. 2014. Kronik yaraların tedavisinde steril Lucilia sericata larva uygulamaları. Gülhane Tıp Derg. 56: 218-222. Taylan Özkan A, Mumcuoğlu KY. 2007. Kronik venöz ülserli bir olgunun maggot debridman tedavisi ile sağaltımı. Türk Hij Den Biyol Derg. 64(1): 31-34. Thomas S, Jones M, Shutler S, Jones S. 1996. Using larvae in modern wound management. J Wound Care 5(2): 60–69. Tombulturk FK, Kasap M, Tuncdemir M, Polat E, Sirekbasan S, Kanli A, Kanigur-Sultuybek G. 2018. Effects of Lucilia sericata on wound healing in streptozotocin-induced diabetic rats and analysis of its secretome at the proteome level. Hum Exp Toxicol. 37(5): 508-520. doi: 10.1177/0960327117714041. Tombulturk FK, Soydas T, Sarac EY, Tuncdemir M, Coskunpinar E, Polat E, Sirekbasan S, Kanigur-Sultuybek G. 2019. Regulation of MMP 2 and MMP 9 expressions modulated by AP- 1 (c-jun) in wound healing: improving role of Lucilia sericata in diabetic rats. Acta Diabetol. 56(2): 177-186. doi: 10.1007/s00592-018-1237-5. Tuğcu İ, Yavuz F, Safaz İ, Araz E, Alaca R, Tanyüksel M. 2009. Konvansiyonel tedaviye dirençli sakral bölge bası yarasında maggot terapi uygulaması: Olgu Sunumu. FTR Bil Der. 12: 93-96. Turkmen A, Graham K, McGrouther DA. 2010. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 63(1): 184-188. doi: 10.1016/j.bjps.2008.08.070. Waniczek D, Kozowicz A, Muc-Wierzgon M, Kokot T, Uwiwtochowska E, Nowakowska- Zajdel E. 2013. Adjunct methods of the standard diabetic foot ulceration therapy. Evidence- Based Compl Altern Med. ID 243568, 12 pages, http://dx.doi.org/10.1155/2013/243568. Wolff H, Hannson C. 1999. Larval therapy for a leg ulcer with methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Acta Derm Venereol. 79 (4): 320–321. Wolff H, Hansson C. 2003. Larval therapy - an effective method of ulcer debridement. Clin Exp Dermatol. 28(2): 134–137. Yağız S, Baltacı Göktaş S. 2015. Bası yarasında maggot debridman tedavisi: Olgu sunumu. IAAOJ, Health Science, 3(2): 21-29.

121

Yıldız Ş, Tanyüksel M, Araz E, Taner ÖF, Coşkun Ö, Yurttaş Y, Uzun G. 2016. Kronik yaralarda maggot ile biyolojik debridman: Vaka serisi. TAF Preventive Medicine Bulletin. 15(4): 336-341. doi: 10.5455/pmb.1-1452083865.

122

KRONİK HASTALIKLARDA MEZOTERAPİ UYGULAMALARI

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa OĞULLUK Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi Erol Olçok Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği A.D. “Mezoterapi” terimi, Dr. Michel Pistor tarafından ilk kez 1958 yılında ortaya atılmıştır. Dr. M. Pistor, derinin mezodermden köken alan dermis tabakasına uyguladığı bu tekniğe “Mezoterapi” adını vermiştir. Latince mezo(orta – allopati ile homeopati arasındaki doz) ve terapi(tedavi) kelimelerinden türetilmiştir. Burada “mezo” kelimesi mezoderm tabakasına işaret etmektedir. Mezoterapinin kelime anlamı; derinin orta tabakasının tedavisidir. Dr. M. Pistor ilk kez 1952 yılında uyguladığı bu yöntem ile ‘Uygun yere, az miktarda ve daha az seans’ kavramını geliştirmiştir. Dr. M. Pistor’a göre mezoterapi; çok yönlü, allopatik, hafif, parenteral ve bölgesel bir uygulamadır. Mezoterapi, 1987'de Fransız Tıp Akademisi tarafından geleneksel tıbbın bir parçası olarak kabul edilmiştir. Günümüzde sadece Fransa'da 15.000 civarında doktor günlük olarak 60.000'in üzerinde hastaya mezoterapi uygulaması yapmaktadır. Dünyada ve özellikle de Avrupa’da uzun yıllar dermatolojide, fizik tedavide, ortopedide, romatolojide, spor hekimliğinde ve yaşlanma önleyici işlemler olarak sıkça tercih edilmiş ve edilmektedir.

Ülkemizde mezoterapi, 27 Ekim 2014 tarihinde yayımlanan ‘Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği’ ile uygulanabilir hale getirilen 15 Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp (GETAT) uygulamasından birisi olmuştur. Bu tarihten sonra Sağlık Bakanlığı tarafından sertifikasyon eğitimlerinin başlamasıyla birlikte ülkemizde de sertifikalı uygulayıcı sayısı günden güne artmaktadır. Yayımlanan yönetmeliğe göre; ülkemizde mezoterapi sadece Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış bir ünite veya uygulama merkezinde ve sağlık bakanlığı onaylı sertifikası olan tabip ve diş tabiplerince uygulanabilmektedir.

Mezoterapi; embriyolojik dönemde bağ dokusu, kas, tendon, kemikler, genital organlar ve dolaşım sistemini oluşturan üç germ tabakasından biri olan mezodermin tedavisi anlamına gelmektedir, mezoderm kaynaklı bu organ ve doku patolojilerinin iyileşmesi amacıyla, bitkisel, homeopatik ve farmakolojik vb. biyoaktif ilaç ve maddelerin, bölgesel olarak, küçük dozlarla, özel iğneler ve teknikler kullanılarak, cilt içine özellikle, dermis ve hipodermis tabakasına enjekte edilerek uygulanması işlemidir. Bu işlem, mezodermi uyararak ilgili organ ve doku kaynaklı patolojilerin düzeltilmesine ve semptomların azaltılmasına yardımcı olmaktadır. Mezoterapide, amaca yönelik olarak seçilen, birbiriyle uyumlu olan, suda çözünebilen ilaç karışımları, deriye enjekte edilerek karışımın ve uygulamanın oluşturduğu etkinin, dermisten hedef doku ve organa hızlı ve kontrollü bir şekilde ulaştırılması sağlanır. Bu amaç doğrultusunda, uygulama çoğunlukla patolojik lezyonun veya ağrının bulunduğu yerdeki deri bölgesine veya onun dikey iz düşümüne yapılır, böylece karışımın hedefine hızlıca ulaşması sağlanır. Mezoterapide bir avantaj olarak tedavi, sadece ilaca bağımlı olmamaktadır, dermiste bulunan üç işlevsel sistem de (Mikrodolaşım sistemi, sinir-duyu sistemi, immünolojik sistem) gerek dermise giren iğnenin etkisi gerekse verilen ilacın hacimsel etkisiyle uyarılarak etkinlik ve fayda sağlanmaktadır.

Mezoterapinin diğer avantajları arasında; uygulanan karışımın çok düşük dozda olması ve bu doz ile istenilen etkiyi elde edebilme şansı, sistemik dolaşıma geçişin yok denecek kadar az

123

olması, seans aralıklarının gerektiği kadar uzun olması, diğer tedavi şekillerine göre çok daha az ilaç kullanımı ile daha az yan etki profili ve düşük maliyet sayılabilir.

Mezoterapide farklı enjeksiyon teknikleri, özel olarak üretilmiş iğnelerle (4, 6, 13mm – (27- 30G)) uygulanmaktadır. İşlem esnasında oluşabilecek ağrıyı önlemek için, işlem öncesinde uygun topikal anestezikler kullanılabilmektedir. Mezoterapi, 5-10 cc’lik enjektörlerle manuel olarak uygulanabildiği gibi iğne-enjektör-ilaç kompleksinin, derinlik, hacim, hız ve uygulama sıklığını ayarlandıktan sonra otomatik veya yarı otomatik olarak uygulayabilen “mezogun” adı verilen cihazlarla da yapılabilir. Mezogun olarak bilinen bu cihazlar enjeksiyon işleminin standart dozda ve seri uygulanabilmesine olanak sağlar. Mezoterapide tek seferde enjekte edilen hacim çok azdır, tedavi edilecek bölgenin ihtiyacına ve büyüklüğüne göre her seansta 5-300 arasında değişen sayıda enjeksiyon yapılır. İşlem öncesinde, uygulama yapılacak cilt alanı, içinde alkol bulunmayan bir dezenfektanla temizlenmelidir.

Mezoterapide kullanılan çeşitli teknikler mevcuttur. Başlıca kullanılan 5 teknik; intraepidermal teknik, papül tekniği, napaj tekniği, noktadan noktaya(Point By Point – PPP) enjeksiyon tekniği, subkutan enjeksiyon tekniği olarak sayılabilir. Ayrıca bir cihaz yardımıyla yapılabilen, mezoperfüzyon ve iğnesiz mezoterapi yöntemleri de kullanılmaktadır.

Mezoterapide uygulanacak seans sıklığı, patolojinin türüne, gelişim süresine ve oluş mekanizmasına göre farklılıklar göstermektedir. Genellikle haftada 1 veya 2 kez olacak şekilde başlanıp olumlu tedavi yanıtına göre seans sıklığı azaltılmaktadır, uygulama sayısı 3-15 seans arasında değişmektedir. Seans aralıklarının bir aya kadar uzadığı patolojiler de mevcuttur. (Migren, presbiyopi gibi)

Mezoterapinin başlıca endikasyonları arasında; çeşitli akut ve kronik ağrılar, yangısız sellülit, eklem, bağ dokusu, yumuşak doku patolojilerine bağlı şişlik, sertlik, kızarıklık ve hareket kısıtlılıkları, keloid, alopesia ve akne gibi cilt patolojileri, immün sistemi güçlendirme, spor yaralanmaları, çeşitli dolaşım problemleri ve jinekolojik vasküler patolojiler vb. yer almaktadır. Ayrıca mezoterapi birçok alanda asıl tedaviyi destekleyici olarak uygulanmaktadır. Bununla birlikte mezoterapi uygulamasında, eğer hastadaki gelişme üçüncü seanstan sonra hala kayda değer değilse, diğer tedavi modaliteleri ya da farklı ilaç karışımları üzerine hastayla konuşulması önerilmektedir.

Mezoterapinin kontrendikasyonları arasında; son dönem kalp yetmezliği, kalp krizi, diyabetes mellitus, böbrek yetmezliği, antikoagülan tedavi kullanımı, akut enfeksiyon durumu, derin ven trombozu, anstabil kan basıncı, senkop sonrası epizod, açık yaralar, ilaca karşı aşırı duyarlılığı olan hasta ve gebelik durumları sayılabilir.

Mezoterapiye bağlı yan etkiler; uygulama yerinde; ödem, kızarıklık, ağrı, hematom, ekimoz, enfeksiyon, cilt nekrozu, alerjik reaksiyonlar, atrofi, lipodistrofi, likenoid erüpsiyon, postinflamatuar hiperpigmentasyon vb. olarak sıralanabilir. Bu yan etkiler, genellikle kısa süreli, geçici ve uygulanan bölgeye lokalize olmakla birlikte daha çok dezenfeksiyon kurallarına uyulmaması, yanlış uygulanan teknik, kullanılan ilaç karışımı ve iğneye bağlıdır. En ciddi enfeksiyöz komplikasyon atipik mikobakteri enfeksiyonlarıdır.

124

Mezoterapi ile tedavi öncesinde hastalar; oluşabilecek yan etkiler, uygulama prosedürü ve tedavi sonucu konusunda bilgilendirilmeli, ayrıca uygulama öncesinde hastadan mutlaka onam alınmalıdır.

Sonuç olarak, günümüzde mezoterapiye talep giderek artmaktadır. Mezoterapinin, düşük doz ilaç kullanılan, hızlı etkili, düşük maliyetli, minimal invaziv bir yöntem olması ve düşük yan etki profili gibi avantajları sayesinde önümüzdeki yıllarda da hem klinisyenler hem de hastalar tarafından sıklıkla tercih edilen bir seçenek olacağı öngörülebilir. Bununla birlikte günümüzde mezoterapinin etki mekanizması ve uzun dönem sonuçları hakkında henüz yeterli bilimsel veri stoğunun oluşmamış olması, bu yöntemle ilgili bilimsel kanıt düzeyi yüksek yayınlara olan ihtiyacın önemini bir kez daha ortaya koymaktadır.

KAYNAKLAR

 Konda D, Thappa DM. Mesotherapy: What is new?. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013;79:127-34. Received: July, 2012. Accepted: September, 2012

 Serdaroğlu S, Kutlubay Z. Mezoterapi. In:Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. Dermatoloji. 3. Baskı. İstanbul:Nobel 2008; p.2357-2365.

 Aydın T, Mezoterapi Uygulaması, Turkiye Klinikleri Jour. nal ot Sports Medicine- Special Topics 2018;4(1):48-55.

 Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği, Resmi Gazete, Tarih:27.10.2014, Sayı No:29158. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/10/20141027-3.htm (Erişim tarihi: 03.06.2021)

 Faetani L, Ghizzoni D, Ammendolia A, Costantino C. Safety and Efficacy Of Mesotherapy İn Musculoskeletal Disorders: A Systematic Review Of Randomized Controlled Trials With Meta-Analysis Accepted Feb 26, 2021; Epub ahead of print Mar 25, 2021 J Rehabil Med 2021; 53: jrm00182

 Çadırcı D. Bütüncül Tıp, Birinci Basamakta Aile Hekimliğinde Güncel Tanı ve Tedavi, Mezoterapi. Bölüm 11, 2020: 210-212.

 Atalık A, Mezoterapi ve Klinik Uygulamalar , J Biotechnol and Strategic Health Res. 2019;3(Özel Sayı):115-118 DOI: bshr.607437

 Koca R, Özer Kaygısız N. Mezoterapi kontrendikasyonları. Turkiye Klinikleri Journal of Cosmetic Dermatology Special Topics 2014;7(4):51-4.

 Şentürk N. Mezoterapi Uygulama Teknikleri. Turkiye Klinikleri Journal of Cosmetic Dermatology Special Topics 2014;7(4);9-12.

 Rohrich RJ. Mesotherapy: what is it? Does it work? Plast Reconstr Surg 2005; 115: 1425.

125

 Mammucari M, Maggiori E, Russo D, Giorgio C, Ronconi G, Ferrara P. E, Canzona F, Antonaci L, Violo B, Vellucci R, Mediati D. R, Migliore A, Massafra U, Bifarini B, Gori F, Carlo M, Brauneis S, Paolucci T, Rocchi P, Cuguttu A, Marzo R, Bomprezzi A, Santini S, Giardini M, Catizzone A. R, Troili F, Dorato D, Gallo A, Guglielmo C, Natoli S. Review Article, Mesotherapy: From Historical Notes to Scientific Evidence and Future Prospects, Hindawi Scientific World Journal Volume 2020, Article ID 3542848, 9 pages https://doi.org/10.1155/2020/3542848

 Herreros FOC, Moraes AMD, Velho PENF. Mesotherapy: A bibliographical rewiev. Anai Brasileiros de Dermatologia 2011;86(1):96-101.

126

ATLARIN MUCİZESİ HİPPOTERAPİ Dr. Öğr. Üyesi Erdener BALIKÇI Kocaeli Üniversitesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Hippoterapi (atla terapi), bedensel ve ruhsal engelli bireylerde yaşamsal sonuçları iyileştirmek için destekleyici bir tedavi olarak kullanılmaktadır. Başka bir ifadeyle at ile terapi yöntemi olarak hippoterapi uygulamaları, serebral palsiden otistiklere, beyin travmalarına, felçlilere, psikolojik problemleri olan tüm yaş gruplarına (2-60 yaş) ana tedaviyi destekleyici olarak uygulanan bir yan terapi uygulamasıdır. Hippoterapi, motor ve duyu girdileri sağlamak için atın karakteristik hareketlerinin kullanıldığı özel bir terapi biçimidir (Koca ve Ataseven, 2015). Amerikan Hippoterapi Birliği tarafından hippoterapi; “çeşitli nöromüsküler rahatsızlıkları olan hastaların tedavisi için atın hareketlerinin kullanıldığı bir terapi uygulaması” olarak tanımlamaktadır (American Hippotherapy Association). Hippoterapi fonksiyonel sonuçlar elde etmek için karma bir tedavi programının parçası olarak kullanılmaktadır. Hippoterapi, eski Yunancada at anlamına gelen “Hippos” kelimesinden gelmektedir. Özel eğitilmiş uzman fizik ve konuşma terapistleri bu tedavi yöntemini hareket kabiliyeti kısıtlı hastalar için kullanmaktadırlar. Bu tedavi şeklinde binicilik becerileri öğretilmemektedir. Bunun yerine hastaların sinirsel fonksiyonları ve duyumsal girdilerini geliştirici eğitim programları uygulanmaktadır. Günümüzde sadece ABD’de 600’ün üzerinde atla tedavi merkezi bulunmaktadır. Tedavide fiziksel açıdan engelli bireylerin bozuk olan denge ve koordinasyonun düzeltilmesi, düşük ya da yüksek kas tonusunun dengelenmesi, dik duruşunun kuvvetlendirilmesi, pelvis kemiği ve üst vücudunun mobilleştirilmesi hedeflenmektedir. Mental retart (gelişme geriliği), mental malformasyonun düzeltilmesinin yanı sıra güven, benlik saygısı ve yaşam kalitesinde iyileşme üzerine de hippoterapi etkinlik sağlamaktadır. Hippoterapi, binicinin postural refleks mekanizmalarının uyarılmasından kaynaklanan nöromüsküler yanıtları tetiklemek için atların ritmik ve üç boyutlu salınımlarını kullanmaktadır. Bu tür fiziksel aktivite tüm vücudun kullanımını gerektirdiğinden, atın hareketleri kas gücü, denge ve koordinasyonu geliştirmektedir. Hippoterapinin engelli bireylerde motor performansında olumlu etkiler gösteren bir yöntem olduğu pek çok araştırmacı tarafından da kabul görmektedir. Kontrollü Hippoterapi ortamı, gelişmiş nörolojik işlev ve duyusal işleme için bir temel sağlamaktadır. Bu temel, çok çeşitli günlük aktivitelere genellenebilmekte ve bu da atı rehabilitasyon için değerli bir tedavi aracı haline getirmektedir.

127

Hippoterapi (atla terapi) algılama, konuşma, iletişim ve sosyal davranış ile psikomotor problemli olguların toplumsal entegrasyonuna sağladığı faydalardan dolayı da tercih edil- mektedir. Bu yöntem, atın vücut sıcaklığı ve ritmik hareketlerinin hastanın lokomotor ve merkezi sinir sistemi üzerinde oluşturduğu iyileştirici etkilerden yararlanılarak uygulanmaktadır. Hippoterapide atın hareket halindeyken sırtından yayılan hareket dürtüsü kullanılmaktadır. Bu dürtüler, binicinin postüral refleks mekanizmalarını harekete geçirerek denge ve koordinasyon sağlamaktadır. Hippoterapi uygulamalarında atın yürüyüşü, insan yürüyüşünün mekaniğine benzeyen, sürücüye hassas, pürüzsüz, ritmik ve tekrarlayan bir hareket şekli sağlamaktadır. Atın ritmik hareketleri, binicinin esnekliğini, duruşunu, dengesini ve hareketliliğini arttırmaya yardımcı olmaktadır. Bu ritmik hareketler, atın vücudunun sıcaklığı ile birleştiğinde, diğer duyusal girdilerin yanı sıra derin propriyosepsiyonları (iç algı) harekete geçirir. Böylece at, hastanın hem engelli olma algısını hem de gerçek motor kapasitesini değiştirerek hareket etmesini sağlar. Hippoterapinin yararları arasında denge, kaba motor beceriler, duyusal entegrasyon ve koordinasyon, kas tonu düzenlemesi ve bedensel güçte iyileşmeler vb. yer almaktadır. Amerikan Hipoterapi Birliği at yardımlı rehabilitasyon uygulamalarını iki temel formda tanımlamaktadır: 1) Hippoterapi: at eğitmeni eşliğinde rehabilitasyon ekibi tarafından yapılan tedavi, 2) Rekreasyonel Ata Binme Tedavisi (RABT): Engelli bireyler için uyarlanmış eğlenceli at binme dersleri. Hippoterapi seansları bir terapist ile bir hasta arasında bire bir seanstır, buna karşın rekreasyonel ata binme tedavisi ise grup başına en fazla 5–6 hasta ile sağlanır. Hippoterapi dört genel fasilitasyon içerir: motor becerilerin entegrasyonu, belirli bir lokomosyon zincirinde diğer kasların harekete geçirilmesini sağlayan bir kasın aktivasyonu, lomber sistemin kendi başına temel bir egzersiz olarak aktivasyonu ve vücudun karşı tarafındaki sorumlu kas gruplarının aktivasyonu. Hipoterapi atın yürürken at sırtından yayılan ve terapötik bir etki uyandıran lokomosyon uyaranlarını kullanır. Hasta at üzerinde, en sabit uzanma pozisyonlarından oturma pozisyonuna kadar kendi kinetik gelişiminin derecesine göre konumlandırılır. Doğal bir ortamda yapıldığında Hippoterapi uygulamalarında, canlı bir varlık ile sürekli etkileşimde olan engelli bireylerin motivasyonu ve tedaviye katılımı genellikle olumlu sonuçlanmaktadır.

128

MAGGOT TERAPİNİN KRONİK YARA İYİLEŞMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ

EFFECTS OF MAGGOT THERAPY ON CHRONIC WOUND HEALING

Umut GAZİ1, Ayşegül TAYLAN-ÖZKAN2 & Kosta Y. MUMCUOĞLU3

1Yakın Doğu Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Lefkoşa, Kıbrıs 2TOBB- Ekonomi ve Teknoloji Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 3Parasitology Unit, Department of Microbiology and Molecular Genetics, The Kuvin Center for the Study of Infectious and Tropical Diseases, The Hebrew University- Hadassah Medical School, Jerusalem, Israel

Anahtar kelimeler: Maggot terapi, larva tedavisi, kronik yara, yara iyileşmesi

Key words: Maggot therapy, larval therapy, chronic wound, wound healing

129

MAGGOT TEDAVİSİNİN KRONİK YARA İYİLEŞMESİ ÜZERİNE ETKİLERİ ÖZET Kronik yaralar günümüzde hâlâ mevcut sağlık sistemleri ve halk sağlığı üzerine hem insani hem de ekonomik yönden yük olmaya devam etmektedir. Maggot tedavisi, iyileşmeyen deri ve yumuşak doku yaralarına karşı kullanılmak üzere Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç İdaresi (Food and Drug Administration - FDA) tarafından onaylanmış alternatif yaklaşımlardan biridir. Başlangıçta Lucilia spp.'nin nekrofajik beslenme davranışı nedeniyle etkili olduğu düşünülürken, mevcut literatür maggotların ayrıca yara iyileşmesinin örtüşen dört fizyolojik fazı (homeostaz, enflamasyon, proliferasyon ve ekstraselüler matriksin yeniden modellemesi) üzerindeki etkilerini de göstermektedir. Bu sunumda, yara iyileşmesini kolaylaştırmak için maggotlar ve salgıları tarafından tetiklenen etki mekanizmalarına ilişkin son araştırmalardan elde edilen bulgular özetlenmiştir.

EFFECTS OF MAGGOT THERAPY ON CHRONIC WOUND HEALING ABSTRACT Chronic wounds still continue to impose both humanitarian and economic burdens on the current healthcare systems and public health. Maggot therapy is one of the alternative approaches approved by FDA to be used against non-healing skin and soft tissue wounds. While it was initially thought to be beneficial because of the necrophagous feeding behaviour of Lucilia spp. maggots, current literature also suggests effects on the four overlapping psyiological phases of wound healing, i.e., homeostasis, inflammation, proliferation, and extracellular matrix remodelling. In this review, we summarise the findings from recent studies on the action mechanisms triggered by maggots and their secretions to facilitate wound healing.

130

GİRİŞ Modern teknolojiye ve terapötik maddelere rağmen, kronik yaralar hâlâ küresel halk sağlığı için ciddi bir tehdit oluşturmaya devam etmektedir. Etkilenen bireylerin yaşam kalitelerini olumsuz etkilemenin yanı sıra kronik yaralar yüksek ekonomik yük ile de ilişkilidir. Tedavi maliyetlerinin vaka başına 15.000 $’a kadar çıkan düzeylere eriştiği ve gelişmiş ülkelerde harcanan toplam sağlık harcamalarının %3'ünü oluşturduğu tahmin edilmektedir (1). Bugün, hastanede yatan tüm hastaların %1'inden fazlasının kronik yaralardan muzdarip olduğu düşünülmekte, vakaların %70'inde yaralar yeniden gelişmekte, %30'dan fazlasında da enfeksiyonlar eşlik etmektedir (2). AKUT YARA İYİLEŞMESİ VE KRONİK YARALAR Akut yara iyileşmesi Akut yara iyileşmesi dört farklı adımdan oluşur: Hemostaz (1. gün), enflamasyon (1-3. günler), proliferasyon (4-21. günler) ve ekstraselüler matriks (ECM)’in yeniden modellenmesi (21-365. günler). İlk aşama, trombositlerin yaralanma yerinde açığa çıkan kolajene bağlanmasını içerir ve bu da trombosit kümelerinin oluşumuna yol açar. Aynı zamanda, pıhtılaşma mekanizmasının antivasyonu sonucunda trombin fibrin oluşumuna neden olur. Hem fibrin ağı hem de trombosit kümeleri daha fazla kan kaybının ve mikrobiyal invazyonun önlenmesinde rol oynayan tam bir pıhtının oluşmasına vesile olur (3). Trombositler ayrıca enflamasyonda görev alan doğal bağışıklık hücrelerinin yaralanma bölgesine çekilmesinde de rol oynar. Enflamasyon, doku hasarı nedeniyle salınan hasar yanıtıyla ilişkili moleküler patterler (DAMP'ler) ve mikrobiyal yüzeylerdeki patojenle ilişkili moleküler patterler (PAMP'ler) ile tetiklenir. Bölgeye alınan ilk immün hücre popülasyonuna, seviyeleri birkaç gün içinde düşen ve daha sonra makrofajlarla yer değiştiren nötrofiller hâkimdir (4). Makrofajlar, farklı fenotipleri benimseyebildikleri için doku onarımında merkezi bir role sahiptir: Klasik olarak aktive edilmiş makrofajlar (M1-MΦ) ve alternatif olarak aktive edilmiş makrofajlar (M2-MΦ), sırasıyla pro- ve anti-inflamatuar fenotip sergilerler (5). Yara iyileşmesinin ilk aşamaları enflamasyonun teşvikini gerektirse de, sonraki aşamalar artan M2- MΦ seviyeleri ile ilişkilidir. Makrofajlar, iyileşen dokunun metabolik taleplerini karşılamak için gerekli olan anjiyogenezde de önemli rol oynarlar (6). Enflamasyon aşamasını, epitel hücreleri, keratinositler ve fibroblastların aktiviteleri ile matriks birikimi ve yara kapanmasını içeren proliferasyon aşaması izler. Aktivasyon üzerine keratinositlerde kısmi epitel-mezenkimal geçiş görülür ve yaralı alan üzerinde lateral göç ile yeniden epitelizasyonu kolaylaştırmak üzere daha invaziv ve göçmen fenotipe sahip olurlar (7). Ayrıca fibroblastlar, hemostaz fazı sırasında oluşan geçici matrisi bozacak proteinazlar ve ECM üreterek granülasyon dokusu oluşumuna katılırlar. Fibroblastlar ayrıca birbirlerine ve matriks fibrillerine bağlanarak yara kasılmasını kolaylaştıran miyofibroblastlara farklılaşırlar (8,9). Son ECM yeniden modelleme aşamasında, granülasyon matrisinin tip III kollajen bileşeni, oluşan yaranın gerilme dayanıklılığını artıran tip I kollajen ile değiştirilir. Fibroblastlar, olgun kollajen fibrilleri ürettikleri ve ilk fibrin pıhtısındaki hiyaluronik asit, fibronektin ve proteoglikanlar gibi ECM bileşenleri ile yer değiştirdikleri için önemli bir roldedirler (8,9). Bu

131

faz aynı zamanda apopitoz ve vaskülarizasyon yoluyla hücresel içeriğin azalmasıyla da karakterizedir (10). Kronik yaralar Bu dört aşama genellikle sorunsuz bir şekilde ilerlerken, bazı durumlarda süreç bir aşamada (genellikle enflamasyon) takılabilir. Bu takılma, yaralanma bölgesinde enflamatuvar medyatörlerin birikmesine, akabinde de geniş doku hasarının neden olduğu doku kalıntılarının birikmesine yol açar. Stres, sigara, yetersiz beslenme, obezite, diyabet, genetik hastalıklar ve yaşlanma gibi kronik iyileşmeyen yaralara yatkınlıkla ilişkili birçok faktör vardır (11). Bu faktörlerin altında yatan en önemli patolojilerden birisi olan bozulmuş immün hücre fonksiyonu (12), konakta defekti dengelemek için proinflamatuar hücrelerin birikmesine ve sonuçta da düzensiz proinflamatuvar yanıta yol açabilir. Bunun yanında, kronik yara patolojisinde yer alan diğer önemli faktör, yüksek düzeyde proinflamatuar sitokin ve proteaz üreten hipersekretuvar fenotip ile ilişkili olan hücresel yaşlanmadır (12,13). Yüksek enflamasyon seviyeleri ile kronik yaralar, hücresel yaşlanmayı destekleyen bir ortam sağlar (12). Yüksek inflamasyon seviyeleri, kronik yara enfeksiyonunun bir sonucu da olabilir. İlişkili mikrobiyal patojenler arasında Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ve β- hemolitik streptokoklar kronik yara enfeksiyonlarının ana mikrobiyal ajanları olarak kabul edilmektedir (14). Diğer yandan, birçok bakteri türü antibiyotiklere, dezenfektan kimyasallara ve konak bağışıklık sisteminin bileşenlerine direnç sağlayan biyofilmler üretirler (15). Biyofilmlerin kronik yaraların en az %60'ını etkilediği düşünülmektedir (16). Bununla birlikte, kronik yaralar çoğunlukla komorbiditeleri olan hastalarda görüldüğünden, mevcut çalışmalar hâlâ duruma yol açan immünopatolojiyi aydınlatmak için yeterli değildir. Bu nedenle, patolojik mekanizmaları aydınlatmak ve mevcut müdahale stratejilerini iyileştirmek için kronik yaların farklı altta yatan hastalığa sahip kişilerde incelendiği ve hayvan modellerinin geliştirilmesi vesile olacak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (17).

MAGGOT TERAPİ Maggot terapi (MT), yeşil şişe sinekleri olarak da bilinen Lucilia sericata'nın dezenfekte edilmiş larvalarının (magotlar) tıbbi uygulamasını içerir. Maggotlar, temel olarak nekrotize organik materyalle beslenmelerinden ötürü kronik yara tedavisinde kullanılacak önemli bir biyolojik araç olarak kabul edilmektedirler (18-20). Bununla birlikte günümüzde nekrotik hücrelerin doku ortamından uzaklaştırılmasının yanı sıra yara iyileşme sürecinin tüm fizyolojik aşamalarında da etkili oldukları bilinmektedir (21,22). Son yıllarda, antibiyotiğe dirençli bakterilerin dünyadaki prevalansının artması nedeniyle larvaların tedavi amacıyla kullanımları üzerinde daha fazla durulmaya başlanmıştır (23). Debridman L. sericata larvaları aerobik koşullara bağlı olduklarından dokulara derinlemesine nüfuz etmezler ve yara yüzeyinde kalırlar. Besin sindirimi, yara yatağına salınan sindirim enzimlerinin faaliyetleriyle organizmanın dışında başlar. Çevredeki nekrotik ve enfekte dokudan elde edilen sıvılaştırılmış besinler daha sonra larvalar tarafından yutulur. Ayrıca

132

larvalar yüzeylerindeki küçük dikensi yapılar ve çengel benzeri ağız parçalarının aktiviteleri ile dokudaki selüler debrisin bağlarının gevşemesine neden olurlar (24). Bu, larva çıkartı/salgılarında (ES) bulunan enzimlerin dokulara nüfuz etmesine ve mikro ortamda daha etkili hale gelmesine izin verir. Anti-mikrobiyal etki L. sericata larvaları öncelikle organik maddelerle beslendikleri için kendilerini aynı ortamda kolonileşen mikrobiyal ajanların neden olabileceği enfeksiyonlardan koruma stratejileri geliştirmişlerdir. Araştırmalar, larvaların sindirim sisteminin bir parçası olarak salınan sindirim enzimleri aracılığıyla mikrobiyal ajanları öldürebildiğini göstermiştir. Salınan enzim ve anti- mikrobiyal moleküllerin doğrudan aktivitelerine ek olarak, ortamın pH değişimini indüklemek de anti-mikrobiyal aktivitelerden sorumludur (25); amonyum karbonat ve üre gibi bileşenleri içeren ES ürünlerinin ortam pH'sını yükselterek mikrobiyal büyümeyi engellediği bildirilmiştir (26). ES ürünleri biyofilm oluşumuna karşı da etkilidir ancak bu etki bakteri tipine göre farklılık gösterebilir (27). ES ürünlerinin anti bakteriyel etkilerinin yanı sıra kronik yara enfeksiyonlarında klinik önemi yeterince araştırılmamış olmasına rağmen, yara patojen yükünün önemli bir bileşeni olduğu ileri sürülen mantarlara karşı da etkili olduğu gösterilmiştir (28). Mantarların diğer mikroorganizmalarla etkileşerek doğrudan veya dolaylı olarak yara iyileşmesini engelleyebileceği düşünülmektedir (29). Bağışıklık tepkisinin düzenlenmesi Larva salgılarının bağışıklık tepkisini baskıladığı ve anti-enflamatuar aktivite sergilediği çeşitli çalışmalar tarafından gösterilmiştir. Bir çalışmada larva ES ürünlerinin proinflamatuar sitokinlerin üretimini olumsuz yönde etkilerken antiinflamatuar sitokin IL-10'un ekspresyon seviyesini artırdığı gösterilmiştir (30). ES ürünlerinin ayrıca monosit farklılaşmasını etkilediği ve anti-inflamatuar M2 makrofaj oluşumunu desteklediği gösterilmiştir (31,32). Ek olarak, bir ES proteininin, anti-inflamatuar TGF- β sitokin seviyelerini indükleyerek ve hücresel immün yanıtı baskılayarak larvalara karşı etkili proinflamatuar immün yanıtın gelişimini inhibe ettiği gösterilmiştir (33). Öte yandan, ES ürünlerinin fagositozu ve mikrobiyal patojenlerin insan monositleri ve nötrofilleri tarafından öldürülmesini etkilemediği gösterilmiştir (30,34). Proliferasyon ES ürünlerinin endotel hücre proliferasyonu ve vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptör (VEGFR) 2 ekspresyonu düzeylerini artırdığı öne sürülmüştür (35). Başka bir in vivo çalışmada, L. sericata larvası yağ asidi ekstrelerinin VEGF-A ekspresyonunu ve yara kılcal damarlarının oluşumunu indükleyerek faredeki kütanöz yara iyileşmesini arttırdığı gösterilmiştir (36). ES ürünlerinin hepatosit büyüme faktörü (HGF) üretimini uyarabildiği de bildirilmiştir (37). Lava salgıları fibroblastları hem tek başına hem de epidermal büyüme faktörü (EGF) ile sinerji içinde uyarabilir (38). Ek olarak, fibroblast ve keratinosit göçü üzerinde etki ederek yara kapanmasını hızlandırdıkları da gösterilmiştir (39). Bu etkinin ES ürünlerinde bulunan serin proteinaz tarafından fibronektinin parçalanması yoluyla olabileceği düşünülmektedir (40).

133

Ekstaselüler matriksin (ECM) yeniden modellenmesi Larvaların ECM yeniden modellemesine de katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Laraların ES ürünleri fibrin pıhtılarını çözebilmekte, fibronektin, laminin ve kolajen I ve III dahil olmak üzere ECM bileşenlerini parçalayabilmektedir (41). Ayrıca, ES inkübasyonunun hem ECM bileşenlerinin yapımı hem de fibroblastların göçü için gerekli mikrofibriler ağların oluşumuyla ilgili hücre metabolizması ve protein üretim düzeylerini artırdığı bildirilmiştir (42). Başka bir çalışmada, larvaların fibroblast hareketliliğinin indüksiyonu, ECM'nin yeniden yapılandırılması ve hücresel yanıtların koordinasyonu yoluyla doku oluşumunu kolaylaştırdığı tespit edilmiştir (43). SONUÇ Artan yaşam süresi, diyabet gibi süregen hastalıklar ve antibiyotiklere dirençli enfeksiyonlar her geçen gün daha fazla ölümcül kronik yaralarla karşılaşmamıza yol açmaktadır. Özellikle enflamasyon aşamasında takılı kalan kronik yaralar üzerine etkili olan MT’nin esasen yara iyileşmesinin dört fizyolojik aşamasına da olumlu etkileri bulunmaktadır. Maggotlar yaraların iyileşme sürecine temel olarak a. debridman, b. antimikrobiyal etki c. bağışıklık tepkisinin düzenlenmesi, d. proliferasyon etkisi ve e. ECM’nin yeniden modellenmesine olan etkileriyle yardımcı olmaktadırlar. Kaynaklar

1. Olsson M, Järbrink K, Divakar U, Bajpai R, Upton Z, Schmidtchen A, Car J. The humanistic and economic burden of chronic wounds: A systematic review. Wound Repair Regen. 2019 Jan;27(1):114-125. doi: 10.1111/wrr.12683. 2. Yao Z, Niu J, Cheng B. Prevalence of chronic skin wounds and their risk factors in an inpatient hospital setting in Northern China. Adv Skin Wound Care. 2020 Sep;33(9):1- 10. doi: 10.1097/01.ASW.0000694164.34068.82. 3. Nandi S, Brown AC. Platelet-mimetic strategies for modulating the wound environment and inflammatory responses. Exp Biol Med. 2016 May;241(10):1138-48. doi: 10.1177/1535370216647126. 4. Phillipson M, Kubes P. The healing power of neutrophils. Trends Immunol. 2019 Jul;40(7):635-647. doi: 10.1016/j.it.2019.05.001. 5. Atri C, Guerfali FZ, Laouini D. Role of human macrophage polarization in inflammation during infectious diseases. Int J Mol Sci. 2018 Jun 19;19(6):1801. doi: 10.3390/ijms19061801. 6. Gurevich DB, Severn CE, Twomey C, Greenhough A, Cash J, Toye AM, Mellor H, Martin P. Live imaging of wound angiogenesis reveals macrophage orchestrated vessel sprouting and regression. EMBO J. 2018 Jul 2;37(13):e97786. doi: 10.15252/embj.201797786. 7. Ellis S, Lin EJ, Tartar D. Immunology of wound healing. Curr Dermatol Rep. 2018;7(4):350-358. doi: 10.1007/s13671-018-0234-9. 8. Landén NX, Li D, Ståhle M. Transition from inflammation to proliferation: a critical step during wound healing. Cell Mol Life Sci. 2016 Oct;73(20):3861-85. doi: 10.1007/s00018-016-2268-0. 9. Young A, Mcnaught CE. The physiology of wound healing. Surgery. 2011 Oct; 29(10): 473–7. doi: 10.1016/j.mpsur.2011.06.011.

134

10. Thiruvoth FM, Mohapatra DP, Sivakumar DK, Chittoria RK, Nandhagopal V. Current concepts in the physiology of adult wound healing. Plast Aesthet Res. 2015; 2:250-6. doi: 10.4103/2347-9264.158851 11. Avishai E, Yeghiazaryan K, Golubnitschaja O. Impaired wound healing: facts and hypotheses for multi-professional considerations in predictive, preventive and personalised medicine. EPMA J. 2017 Mar 3;8(1):23-33. doi: 10.1007/s13167-017- 0081-y. 12. Wilkinson HN, Hardman MJ. Wound healing: cellular mechanisms and pathological outcomes. Open Biol. 2020 Sep;10(9):200223. doi: 10.1098/rsob.200223. 13. Wilkinson HN, Hardman MJ. Senescence in Wound Repair: Emerging Strategies to Target Chronic Healing Wounds. Front Cell Dev Biol. 2020 Aug 11;8:773. doi: 10.3389/fcell.2020.00773. 14. Kadam S, Nadkarni S, Lele J, Sakhalkar S, Mokashi P, Kaushik KS. Bioengineered platforms for chronic wound infection studies: How can we make them more human- relevant? Front Bioeng Biotechnol. 2019 Dec 13;7:418. doi: 10.3389/fbioe.2019.00418. 15. Høiby N, Ciofu O, Johansen HK, Song ZJ, Moser C, Jensen PØ, Molin S, Givskov M, Tolker-Nielsen T, Bjarnsholt T. The clinical impact of bacterial biofilms. Int J Oral Sci. 2011 Apr;3(2):55-65. doi: 10.4248/IJOS11026. 16. Zhao R, Liang H, Clarke E, Jackson C, Xue M. Inflammation in chronic wounds. Int J Mol Sci. 2016 Dec 11;17(12):2085. doi: 10.3390/ijms17122085. 17. Eming SA, Martin P, Tomic-Canic M. Wound repair and regeneration: mechanisms, signaling, and translation. Sci Transl Med. 2014 Dec 3;6(265):265sr6. doi: 10.1126/scitranslmed.3009337. 18. Mumcuoğlu KY, Taylan Ozkan A. Süpüratif kronik yaraların maggot debridman tedavisi. Türkiye Parazitol Derg, 2007; 33 (4), 307-315 19. Mumcuoğlu KY, Taylan Ozkan A. Dünyada Maggot Terapi. Multidisipliner Yaklaşımlı Biyolojik Temelli Doğal Tedaviler- Biyoterapi (Apiterapi, Hirudoterapi, Maggot tedavi ve İhtiyoterapi), Tanyüksel M, Mumcuoğlu K, Eds Meta Basım Matbaacılık ABC 2015 20. Taylan Ozkan A, Mumcuoğlu KY. Kronik venöz ülserli bir olgunun maggot debridman tedavisi ile sağaltımı. Türk Hij Den Biyol Derg. 2007; 64 (1): 31-4. 21. Gazi U, Taylan-Ozkan A, Mumcuoglu KY. The effect of Lucilia sericata larval excretion/secretion (ES) products on cellular responses in wound healing. Med Vet Entomol. 2020 Dec 13. doi: 10.1111/mve.12497. 22. Gazi U, Taylan Ozkan A, Mumcuoglu K. Larval Terapi ve Kronik Yaralar. Journal of BSHR. 2019; 3(Özel Sayı):55-60.doi: 10.34084/bshr.536577 23. Sherman RA. Maggot therapy takes us back to the future of wound care: New and improved maggot therapy for the 21st century. J Diabetes Sci Technol. 2009 Mar 1;3(2):336-44. doi: 10.1177/193229680900300215. 24. Choudhary V, Choudhary M, Pandey S, Chauhan VD, Hasnani JJ. Maggot debridement therapy as primary tool to treat chronic wound of animals. Vet World. 2016 Apr;9(4):403-9. doi: 10.14202/vetworld.2016.403-409. 25. Mumcuoglu KY, Miller J, Mumcuoglu M, Friger M, Tarshis M. Destruction of bacteria in the digestive tract of the maggot of Lucilia sericata (Diptera: Calliphoridae). J Med Entomol. 2001 Mar;38(2):161-6. doi: 10.1603/0022-2585-38.2.161. 26. Yan L, Chu J, Li M, Wang X, Zong J, Zhang X, Song M, Wang S. Pharmacological

135

properties of the medical maggot: a novel therapy overview. Evid Based Complement Alternat Med. 2018 May 3;2018:4934890. doi: 10.1155/2018/4934890. 27. van der Plas MJ, Jukema GN, Wai SW, Dogterom-Ballering HC, Lagendijk EL, van Gulpen C, van Dissel JT, Bloemberg GV, Nibbering PH. Maggot excretions/secretions are differentially effective against biofilms of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother. 2008 Jan;61(1):117-22. doi: 10.1093/jac/dkm407. 28. Kalan L, Grice EA. Fungi in the wound microbiome. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018 Jul 1;7(7):247-255. doi: 10.1089/wound.2017.0756. 29. Kong EF, Tsui C, Kucharíková S, Andes D, Van Dijck P, Jabra-Rizk MA. Commensal protection of Staphylococcus aureus against antimicrobials by Candida albicans biofilm matrix. mBio. 2016 Oct 11;7(5):e01365-16. doi: 10.1128/mBio.01365-16. 30. van der Plas MJ, Baldry M, van Dissel JT, Jukema GN, Nibbering PH. Maggot secretions suppress pro-inflammatory responses of human monocytes through elevation of cyclic AMP. Diabetologia. 2009 Sep;52(9):1962-70. doi: 10.1007/s00125-009-1432-6. 31. Tombulturk FK, Kasap M, Tuncdemir M, Polat E, Sirekbasan S, Kanli A, Kanigur- Sultuybek G. Effects of Lucilia sericata on wound healing in streptozotocin-induced diabetic rats and analysis of its secretome at the proteome level. Hum Exp Toxicol. 2018 May;37(5):508-20. doi: 10.1177/0960327117714041. 32. van der Plas MJ, van Dissel JT, Nibbering PH. Maggot secretions skew monocyte- macrophage differentiation away from a pro-inflammatory to a pro-angiogenic type. PLoS One. 2009 Nov 30;4(11):e8071. doi: 10.1371/journal.pone.0008071. 33. Elkington RA, Humphries M, Commins M, Maugeri N, Tierney T, Mahony TJ. A Lucilia cuprina excretory-secretory protein inhibits the early phase of lymphocyte activation and subsequent proliferation. Parasite Immunol. 2009 Dec;31(12):750-65. doi: 10.1111/j.1365-3024.2009.01154.x. 34. van der Plas MJ, van der Does AM, Baldry M, Dogterom-Ballering HC, van Gulpen C, van Dissel JT, Nibbering PH, Jukema GN. Maggot excretions/secretions inhibit multiple neutrophil pro-inflammatory responses. Microbes Infect. 2007 Apr;9(4):507-14. doi: 10.1016/j.micinf.2007.01.008. 35. Sun X, Chen J, Zhang J, Wang W, Sun J, Wang A. Maggot debridement therapy promotes diabetic foot wound healing by up-regulating endothelial cell activity. J Diabetes Complications. 2016 Mar;30(2):318-22. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2015.11.009. 36. Zhang Z, Wang S, Diao Y, Zhang J, Lv D. Fatty acid extracts from Lucilia sericata larvae promote murine cutaneous wound healing by angiogenic activity. Lipids Health Dis. 2010 Mar 8;9:24. doi: 10.1186/1476-511X-9-24. 37. Honda K, Okamoto K, Mochida Y, Ishioka K, Oka M, Maesato K, Ikee R, Moriya H, Hidaka S, Ohtake T, Doi K, Fujita T, Kobayashi S, Noiri E. A novel mechanism in maggot debridement therapy: Protease in excretion/secretion promotes hepatocyte growth factor production. Am J Physiol Cell Physiol. 2011 Dec;301(6):C1423-30. doi: 10.1152/ajpcell.00065.2011. 38. Prete PE. Growth effects of Phaenicia sericata larval extracts on fibroblasts: mechanism for wound healing by maggot therapy. Life Sci. 1997;60(8):505-10. doi: 10.1016/s0024- 3205(96)00688-1. 39. Smith AG, Powis RA, Pritchard DI, Britland ST. Greenbottle (Lucilia sericata) larval secretions delivered from a prototype hydrogel wound dressing accelerate the closure of model wounds. Biotechnol Prog. 2006 Nov-Dec;22(6):1690-6. doi: 10.1021/bp0601600.

136

40. Horobin AJ, Shakesheff KM, Pritchard DI. Maggots and wound healing: an investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair Regen. 2005 Jul- Aug;13(4):422-33. doi: 10.1111/j.1067-1927.2005.130410.x. 41. Chambers L, Woodrow S, Brown AP, Harris PD, Phillips D, Hall M, Church JC, Pritchard DI. Degradation of extracellular matrix components by defined proteinases from the greenbottle larva Lucilia sericata used for the clinical debridement of non- healing wounds. Br J Dermatol. 2003 Jan;148(1):14-23. doi: 10.1046/j.1365- 2133.2003.04935.x. 42. Polakovičova S, Polák Š, Kuniaková M, Čambal M, Čaplovičová M, Kozánek M, Danišovič L, Kopáni M. The effect of salivary gland extract of Lucilia sericata maggots on human dermal fibroblast proliferation within collagen/hyaluronan membrane in vitro: transmission electron microscopy study. Adv Skin Wound Care. 2015 May;28(5):221- 6. doi: 10.1097/01.ASW.0000461260.03630.a0. 43. Horobin AJ, Shakesheff KM, Pritchard DI. Promotion of human dermal fibroblast migration, matrix remodelling and modification of fibroblast morphology within a novel 3D model by Lucilia sericata larval secretions. J Invest Dermatol. 2006 Jun;126(6):1410- 8. doi: 10.1038/sj.jid.5700256.

137

KRONİK HASTALIKLARDA MÜZİK TERAPİ

Prof. Dr. Burçin UÇANER ÇİFDALÖZ

Ankara Hacı Bayram Veli Üniversitesi Türk Müziği Devlet Konservatuvarı Müzikoloji Bölümü Öğretim Üyesi, Müzik Terapi Derneği (MÜZTED) Başkanı

ÖZET

Bu çalışmanın amacı müzik terapi disiplinini ana hatlarıyla anlatmak, diğer müzik müdahaleleri ile ayrımına değinmek ve kronik hastalıklarda müzik terapi konusunda kısa bir içerik sunmaktır. Müzik terapi alanına giderek artan bir ilgi dikkati çekmektedir. Müzik terapi geniş bir tıbbi alanda ve aynı zamanda çeşitli tıbbi olmayan alanlarda kullanılmaktadır. Bu alanlardan biri de kronik hastalıklardır. Kronik hastalıklarda müzik terapistlerinin hedeflerinden bazıları; hastaların kan basıncını düzenlemek, gevşemelerine yardımcı olmak, uyku kalitesini yükseltmek, anksiyeteyi, kaygıyı, korkuyu azaltmak ya da baş edebilmek, yaşam kalitesini arttırmakdır. Bu alanda randomize kontrollü çalışmalar, sistematik gözden geçirmeler, meta analizler mevcuttur. Ancak hala daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Müzik Terapi, Kronik Hastalıklar, Müdahale.

ABSTRACT

The aim of this study is to outline the discipline of music therapy, to distinguish it from other music interventions, and to present a short content on music therapy in chronic diseases. There is an increasing interest in the field of music therapy. Music therapy is used in a wide range of medical fields as well as in various non-medical fields. One of these areas is chronic diseases. Some of the goals of music therapists in chronic diseases are; to regulate blood pressure, to help patients relax, to increase sleep quality, to reduce or cope with anxiety, fear, and to increase quality of life. There are randomized controlled studies, systematic reviews and meta-analyses conducted in this area. However, more evidence is still needed.

Keywords: Music Therapy, Chronic Diseases, Intervention.

Tarihsel süreç içerisinde müziğin sağaltım konusunda kullanımı Mısır, Antik Yunan, Orta Asya, Çin vb. uygarlıklarda görülmektedir. Türk tarihine bakıldığında Selçuklu ve Osmanlı döneminde müziğin sağaltım alanında kullanımı konusunda, 9.yy’dan 19.yy’a kadar Farabi (870-950), İbn-i Sina (980-1037), Gevrekzade Hafız Hasan Efendi (./1769), Haşim Bey (./1868) vb. dönemin önemli bilim adamlarının konuya eserlerinde yer verdikleri görülmektedir. Selçuklu ve Osmanlı döneminde pek çok şifahane inşa edilmiş, buralarda özellikle ruh sağlığına yönelik müzik ve sağaltım uygulamaları yapılmıştır. Dünya savaşları ve iç savaş sonrasında ABD’de gazi hastanelerinde müzik temelli uygulamalar yapılmış ve hastanede müzik yapan müzisyenlere yönelik kurslar başlatılmıştır. Daha sonra bu kursların yeterli olmadığı fark edilmiş, kurslar geliştirilmiş ve 1944 yılında ABD’de ilk müzik terapi lisans programı kurulmuştur (Steele, 2016).

138

1940’lı yıllardan günümüze müzik terapi başta Amerika ve Avrupa olmak üzere, dünyanın pek çok farklı ülkesinde bir bilim disiplini olarak varlığını sürdürmektedir. Dünya genelinde tüm kıtalarda 50 ülkede (ABD, Avrupa Ülkeleri, Kuzey Afrika, Japonya, Çin, Hindistan, Ürdün, İsrail vb.) 300’den fazla üniversitede müzik terapi lisans, yüksek lisans ve doktora programları bulunmaktadır.

Birçok ülkede müzik terapistlik bir sağlık meslek alanı olarak kabul görmektedir. Müzik terapistleri hastanelerde, bakım evlerinde, özel eğitim merkezlerinde, okullarda, cezaevlerinde ya da bir kurum bünyesinde olmaksızın özel olarak çalışmaktadırlar.

Müzik terapi Amerika Müzik Terapi Derneği tarafından şöyle tanımlanmaktadır; Müzik terapi, müzik terapi eğitimi almış profesyonel bir terapist tarafından, müzikal terapötik müdahalelerin, klinik çerçevede ve kanıta dayaklı şekilde, bir terapötik ilişki içerisinde, kişiye özel belirlenen hedeflere yönelik kullanılmasıdır (AMTA, 2016). Tanımdan da anlaşılacağı üzere müzik terapi ancak bu konuda eğitimli ve deneyimli kişiler tarafından uygulanabilir. Eğitim teorik derslerin yanında pratiğe yönelik olarak yürütülmekte, staj, süpervizyon, intervizyon süreçlerini içermektedir. Bazı ülkelerde müzik terapist adaylarının da terapi alma zorunluluğu bulunmaktadır. Yüksek lisans, doktora programlarında öğrencinin programa başlamadan önce müzik konusunda yeterli olması beklenirken, lisans programlarında psikoloji, müzik terapi vb. derslerin yanında yoğun bir müzik eğitimi de verilmektedir. Kişinin müzik terapistlik mesleğini icra edebilmesi için müzik bilgisi ve pratiği şarttır. Ülkeden ülkeye değişmekle birlikte müzik terapistlerin çalması zorunlu olan enstrümanlar bulunmaktadır. Ayrıca müzik terapistlerin farklı kültürlerin müziğine de hakim olması beklenir.

Türkiye’de Müzik Terapi, 2014’te Sağlık Bakanlığı tarafından geleneksel ve tamamlayıcı tıp kapsamına alınmış, aynı yıl Ankara’da ilk müzik terapi derneği (MÜZTED) kurulmuştur. 2018 yılında üniversiteler tarafından müzik terapi sertifika programları başlatılmıştır. Ancak bu kapsamda verilen eğitimde müzik terapi, sağlık çalışanlarının uygulayabileceği bir teknik olarak görülmektedir. Yukarıda da anlatıldığı gibi müzik terapi başka meslek uzmanları tarafından uygulanabilecek bir teknik değil, bir bilim disiplinidir. Türkiye’de de acilen üniversite düzeyinde lisans, yüksek lisans ve doktora programlarına ihtiyaç vardır.

Günümüzde sağlık hizmeti ortamlarında müzik uygulamaları ve müzik terapi, tıp dünyasının hızla büyüyen bir parçası tarafından kabul edilmektedir. Ancak sağlıkta müzik uygulamaları ile müzik terapinin ayrımını yapmak önemlidir ( Özyıldız ve Uçaner, 2019:577). Müzisyenlerin ya da sağlık personelinin hasta başında müzik yapması, müzisyen ya da sağlık personelinin hastanede konser vermesi, hekimlerin, hemşirelerin, fizyoterapistlerin ya da diğer sağlık personelinin hastalara müzik dinletmesi, rahatlatıcı müzik CD’leri, şifa müzikleri, makam müzikleri vb, hamilelerin müzik dinlemesi, engelliler (otizm, asperger vb.) ile yapılan müzik eğitimi, Orff, Kodaly vb. yaklaşımlar, ritim grupları, ritim terapi vb., makam eğitimi, ses çanakları uygulamaları, yoga, meditasyon sırasında dinletilen müzikler, psikoterapistlerin terapilerinde müziği kullanması, TOMATİS , Berard (AIT) Metodu, Sound terapi, Rezonans terapi, reiki , biyoenerji vb., hayvanlara müzik dinletmek, ‘hatalı bir adlandırmayla’ müzik terapi olarak lanse edilmektedir. Tüm bu uygulamalar müzik terapi için gerekli bileşenleri içermemektedir. Her sağlık mesleği, tüm etik kaygıların en temelinde, “Her şeyden önce zarar vermeme” ilkesine yanıt vermek için klinik uygulamasının limitlerini veya sınırlarını tespit

139

etmek zorundadır (Bruscia, 2016:16). Sözgelimi, müzik terapistlerin eğitim almadıkları veya uygulama için yeterli görülmedikleri yöntemleri kullandıklarında (örn. Rehberli İmgelem ve Müzik-GIM, Nörolojik Müzik Terapi, Analitik Müzik Terapi vb.), danışana zarar verme olasılığı önemli ölçüde artar; tıpkı bir müzik terapistin bir konuşma veya fizyoterapistin, bir psikoterapistin veya bir sağlık mensubunun hizmetlerini sunmaya veya tedavi protokollerini kullanmaya çalıştığında, doğrudan danışanın/hastanın sağlığını ve sıhhatini tehlikeye atma ihtimalini taşımasıyla benzer bir durum söz konusudur. Sağlık çalışanları hastalarla/danışanlarla çalışmalarında yetkinliklerinin, uzmanlıklarının veya yasal sınırlarının ötesine geçtiklerinde veya meslekleri için saptanmış olan uygulama kapsamının ötesine geçtiklerinde, danışanlarının/hastalarının sağlığını ve sıhhatini tehlikeye atma riskiyle karşı karşıya kalırlar (Bruscia, 2016). Müzik terapi başka meslek uzmanları tarafından uygulanabilecek bir teknik değil, bir bilim disiplinidir. Müziğin; müzikal anılarla ilişkilendiği, imgelem yarattığı, duygular uyandırdığı, sosyal etkileşimi kolaylaştırdığı ve gevşemeyi teşvik ettiği çeşitli çalışmalarla ortaya koyulmuştur (Dileo 2006). Diğer taraftan müziğin;

 Ritim ve tempo,  Makam, ton,  Ses yüksekliği,  Melodi ve armoni gibi insanlardaki fizyolojik, nörolojik ve duygusal tepkileri etkilediği bilinen kendine has öğeleri vardır. Ancak bu etki nedeniyle yapılan müzikal müdahaleler müzik terapi olarak adlandırılmamalıdır. Müzik terapi, müzikle ilgili diğer uygulamalardan şu şekilde ayrılır:

(1) Terapötik ölçme, tedavi ve değerlendirme süreci,

(2) Hastaya/danışana sunulan çeşitli müzik deneyimleri ve

(3) Hasta ve terapist arasında müzikle gelişen terapötik ilişki (Dileo, 2009:445).

Bu müzik deneyimleri şunları içerir:  Canlı, doğaçlama veya önceden kaydedilmiş müzik dinlemek;  Bir enstrümanla müzik çalmak;  Doğaçlama müzik yapmak (ses, enstrümanlar veya her ikisi de;  Müzik bestelemek;  Şarkı analizi,  Müziği diğer terapötik yöntemlerle birleştirmek (ör. Hareket, resim vb.) (Dileo 2007).

Müzik terapi, müzikal deneyimleri kullanarak, çoğunlukla müziksel olmayan nörolojik rehabilitasyon, özel eğitimde akademik beceri kazanımına destek, zihinsel, duygusal, ruhsal, fiziksel sağlığa destek vb. amaçlara hizmet eder. Söz konusu müziksel araçların ve ses/hareket bileşenlerinin kullanımı öncesinde, sırasında ve sonrasında terapi hizmeti alacak kişinin

. Sağlık dosyası, . Bireysel ve sosyal gereksinimleri,

140

. Müzik tercihleri, . Çoğu zaman yaşam öyküsü gibi unsurlar, . belirli standart ölçütlere göre düzenlenmiş bir incelemeden geçmekte ve bu doğrultuda kişinin durumuna en uygun biçimde yapılandırılmış bir müzik terapi programı sunulmaktadır (Özyıldız ve Uçaner, 2019)

Müzik terapi sempatik sinir sistemi, otonom sinir sistemi, endokrin sistem, limbik sistem ve kardiyovasküler sistemdeki fizyolojik tepkileri ve aktiviteleri etkileyebilmektedir. Müzik terapi sürecinde müzik, bağlantılar kurmamıza yardımcı olur ve en önemlisi, müzik terapist ile danışan/hasta arasındaki bu bağlantı, danışanın duygularını kelimelere ihtiyaç duymadan keşfetmesini ve geliştirmesini sağlar.

Yurt dışında müzik terapistler hastaneler, bakım evleri, mülteci kampları, okullar, özel eğitim merkezleri, cezaevleri, vb. kurumlarda veya özel olarak çalışmaktadırlar. Müzik terapi, psikoterapiden temel alan modeller üzerine inşa edilmiş bir disiplindir. Doğaçlama, besteleme, reseptif ve yeniden yaratma yöntemlerinin içerisinde onlarca teknik ile bireysel ya da grupla birlikte yürütülmektedir. Müzik terapistler yalnızca hasta/danışan ile çalışmazlar. Hasta/danışan, sağlık çalışanları, bakım verenler, aile üyelerine de başa çıkma, iletişim, yas vb. konularda da yardımcı olurlar. Müzik terapiden faydalanmak için kişinin müzik yeteneğinin olmasına ya da müzik bilmesine (enstrüman çalma, nota okuma vb.) ihtiyaç yoktur. Müzik terapi, bireyleri psikolojik, bilişsel, fiziksel, iletişimsel veya sosyal ihtiyaçlarıyla desteklemek, değiştirmek veya yeni iç görüler kazandırmak için birçok klinik durumda kullanılmaktadır. Müzik terapinin yaygın olarak kullanıldığı alanlardan biri de kronik hastalıklardır. Kronik hastalıklarda müzik terapinin hedeflerinden bazıları;

 Ağrıyı azaltmak, ağrı ile baş edebilmek,  Nabız, solunum hızı, kan basıncını düzenlemek,  Gevşemeye yardımcı olmak,  Nesef kontrolü sağlamak,  Uyku kalitesini yükseltmek,  Stres yönetimi,  Anksiyeteyi, kaygıyı, korkuyu azaltmak ya da baş edebilmek,  Ölüm korkusu ile baş edebilmek,  İletişimi güçlendirmek,  İçgörü kazandırmak,  Psikososyal ihtiyaçlar,  Yaşam kalitesini arttırmak,  Manevi bakım (dini ihtiyaçlar vb.) olabilir. Sonuç olarak müzik terapi yeni doğandan yaşam sonu bakıma kadar her yaş ve hastalık grubunda uygulanmaktadır. Bu alanda randomize kontrollü çalışmalar, sistematik gözden geçirmeler, meta analizler mevcuttur. Kronik hastalıklarda Cochrane enstitüsünün yaptığı gözden geçirmelerde; kanser hastalarında müzik müdahaleleri ( Bradt, Dileo vd, 2016), yaşam sonu bakımında müzik terapi (Bradt ve Dileo, 2010), otizm spektrum bozukluğu olan kişiler için müzik terapi (Geretsegger, Elefant vd.2014), şizofreni ve şizofreni benzeri bozukluğu

141

bulunan kişiler için müzik terapi (Geretsegger, Mössler vd. 2017), demans hastaları için müzik temelli terapötik müdahaleler (Steen, Smaling vd.2018) konularında yazarlar çok daha fazla kanıt temelli çalışmaya ihtiyaç olduğunu belirtilmişlerdir.

Kaynaklar

American Music Therapy Association, (2016). What is Music Therapy?. https://www.musictherapy.org (E. T. 15.01.2019)

Bradt, J., Dileo, C., Magill, L., Teague, A. (2016). Music interventions for improving psychological and physical outcomes in cancer patients (Review), Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library, Issue 8. Art. No.: CD006911.

Bradt, J., Dileo, C. (2010). Music therapy for end-of-life care (Review), The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

Bruscia, K. (2016). Müzik Terapiyi Tanımlamak. (Çev. Ed. Uçaner, B.). Ankara: Nobel Yayınları. (Özgün Çalışma, 2014).

Çifdalöz, U.B.(2019). Müzik Terapiye Giriş, Sage Yayıncılık, Ankara.

Bradt, J., Dileo, C., Magill, L., Teague, A. (2016). Music interventions for improving psychological and physical outcomes in cancer patients. Cochrane Library. DOI: 10.1002/14651858.CD006911.pub3

Dileo, C. (1999). Music Therapy&Medicine, American Music Therapy Association

Dileo, C., Bradt, J. ( 2009). Medical Music Therapy: Evidence-Based Principles and Practices.International Handbook of ocuupational Therapy Interventions, Springer

Geretsegger, M., Elefant, C., Mössler, KA., Gold, C. (2014). Music therapy for people with autism spectrum disorder (Review ), Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library, Issue 6. Art. No.: CD004381.

Geretsegger, M., Mössler, KA., Bieleninik, Ł,Chen, XY., Heldal, TO., Gold, C. (2017). Music therapy for people with schizophrenia and schizophrenia-like disorders (Review), Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library, Issue 5. Art. No.: CD004025.

Özyıldız, A., Uçaner, B. (2019). Bağımlılıkla Mücadelede Müzik Terapi. Uluslararası Sosyal Araştırmalar Dergisi, Cilt 12, Sayı 63.

142

Steen, JT., Smaling, HJA., Wouden, JC., Bruinsma, MS., Scholten, RJPM., Vink, AC. (2018). Music-based therapeutic interventions for people with dementia (Review), Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library, Issue 7. Art. No.: CD003477.

Steele, M.E (2016). “How Can Music Build Community? Insight from Theories and Practice of Community Music Therapy” , Voices: A World Forum for Music Therapy 16 (2). doi:10.15845/voices.v16i2.876

143

MİKROBİYOTA, PARAZİT, KRONİK ENFLAMASYON İLİŞKİSİ VE GETAT YAKLAŞIMI

Prof. Dr. Murat HÖKELEK

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Mikrobiyota

Dünyada yaklaşık binden fazla türde mikrobiyal hücre varlığı tahmin edilmekte ve yalnızca bir insanın vücudunda yaklaşık 100 trilyon mikroorganizma bulunduğu bilinmektedir. Bu mikroorganizma toplulukları bakteriler, virüsler, funguslar ve protozoonlardan oluşmaktadır. Ortalama 70 kg’lık bir insanın yaklaşık 1-2 kg’ı bu bakterilerden meydana gelmektedir. Bu bakterilerin yaklaşık %90’ı bağırsaklarda yerleşmiş durumdadır. Yüzey alanı olarak mikrobiyota bakterileri toplamda iki tenis kortu büyüklüğündedir. Tüm bu mikrooorganizmaların genetik yüklerinin dâhil olduğu sisteme ise “mikrobiyom” denilmektedir.

Parazitler

Parazit terimi latince “Para” (yanında), Sitos (beslenme) kelimelerinden oluşmuştur ve başka bir canlının üzerinde zarar vererek besin ve yaşam ortamı bulan canlılar anlamına gelmektedir. Bu kapsamda üç farklı canlı grubu bulunmaktadır:

1. Protozoonlar

2. Helmintler

3. Artropodlar

Bağırsak helmintleri ve protozoan parazitlerin neden olduğu parazitik enfeksiyonlar, gelişmekte olan ülkelerde insanlarda en yaygın enfeksiyonlar arasındadır. Son veriler A. lumbricoides'in bir milyardan fazla, T. trichiura’nın 795 milyon ve kancalı kurtlarının 740 milyon kişiye bulaşabileceğini göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü dünyada her yıl yaklaşık 50 milyon kişinin invaziv amip enfeksiyonuna yakalandığını ve yılda 40-100 bin ölüme neden olduğunu tahmin etmektedir.

Protozoonlar ve Mikrobiyota

Tek hücreli ökaryot yapıdaki protozoonlar doğada yaygın olarak bulundukları gibi insan mikrobiyotası içinde de yer almaktadır. Toxoplasma gondii, Sarcocystis hominis gibi protozoonların kistik formları dokularda uzun süre kalabilmekte, fırsatçı enfeksiyonlar oluşturabilmektedir. Bazı protozoonların ise bir hastalık oluşturmadığı ve intestinal sistem içinde simbiyotik olarak yaşadığı düşünülmektedir. Örneğin Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Iodamoeba butschlii gibi amip türleri apatojen kabul edilmektedir. Ancak önceden apatojen olduğu varsayılan Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis gibi bazı türlerin patojen oldukları saptanmıştır.

144

Patojen türlerden intestinal sisteme en fazla yerleşen iki protozoon olan Entamoeba histolytica ve Giardia intestinalis, mikrobiyota ile etkileşim açısından iyi birer örnek olarak verilebilir.

Entamoeba histolytica

Kolona yerleşir, kist ve trofozoit formları vardır. Amipli dizanteri etkenidir. Amebiasis, parazitin enfektif formu olan kistlerle kontamine olmuş yiyecekler ya sularla bulaşır. Kanlı ve mukuslu diyareye neden olur. Litik enzimlerle mukozayı eritip daha derinlere, submukozaya geçerler, buradan sistemik olarak karaciğere ve beyine yayılabilmektedir.

E. histolytica’nın patojenitesi parazitin mikrobiyota ile etkileşimiyle doğrudan ilişkilidir. Bu etkileşim çok seçicidir, bağırsak florasını fagosite eder. Lactobacillus ruminus gibi bazı türleri özellikle tercih eder. Amebiasis hastaların bağırsak florasında, Bacteroides, Clostridium coccoides, Clostridium leptum, Lactobacillus ve Campylobacter popülasyonunda önemli bir azalma ve Bifidobacterium'da bir artış söz konusudur.

Bağırsak mikrobiyotası tarafından üretilen queuine, Hsp70, antioksidan enzimler ve DNA tamirinde yer alan enzimleri indükleyerek oksidatif stresin translasyon üzerindeki olumsuz etkisini antagonize eder. Buna karşın queuine parazit virulansını azaltmaktadır.

Entamoeba histolytica Enfeksiyonunda Probiyotikler

Probiyotiklerin kullanımının, amiplerin mevcut tedavisine tamamlayıcı olarak kullanılabileceği kaydedilmiştir. Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei ve Enterococcus faecium amebiasis tedavisi için kullanılabilecek güçlü probiyotiklerdir. Ancak bu probiyotiklerin parazite karşı nasıl etki gösterdiği tam olarak anlaşılamamıştır. L. acidophilus'un H2O2 üretme yeteneğinin, amibisit aktiviteye katkıda bulunduğu öne sürülmüştür.

Giardia intestinalis

Giardiazis etkenidir. Kist ve trofozoit formları vardır. Kist formu oval ve 4 çekirdeklidir. Bulaşma infekte kişilerin dışkıları ile atılan kistlerle olur. Kistler dış koşullara çok dirençlidir, mide asiditesinden etkilenmezler.

Gelişmiş ülkelerdeki yetişkinlerin ortalama % 2'sini ve çocukların % 8'ini ve gelişmekte olan ülkelerdeki bireylerin% 33'ünü enfekte etmektedir. Akut giardiasis ishal, karın ağrısı, mide bulantısı, bağırsak malabsorpsiyon ve kilo kaybına neden olur. Giardiasis ayrıca irritabl bağırsak sendromu (IBS) ve kronik yorgunluk da dâhil olmak üzere hastalık sonrası komplikasyonların gelişimi ile ilişkilendirilmiştir. Çocuklarda bilişsel sorunlara ve gelişme geriliğine neden olabilir.

Giardia intestinalis mikrobiyomla hem doğrudan hem de dolaylı olarak etkileşime girer ve bu etkileşimler yoluyla konak metabolizmasını, bağışıklık yanıtlarını, ağrı sinyalini ve mukus bariyerini modüle edebilir. Giardiasis sırasında, mikrobiyal biyofilm yapısının bozulması, kommensal türlerde virülansın değişmesi ve türlerin bolluğu ve çeşitliliğinin değişmesi de dâhil olmak üzere bağırsak mikrobiyotasında fonksiyonel değişiklikler gösterilmiştir. Buna karşılık, bozulan mikrobiyota da Giardiasis patogenezinde rol oynamaktadır.

145

Giardia intestinalis, belirgin bir inflamatuar yanıtı tetiklemeyen, invaziv olmayan bir enteropatojendir. Bununla birlikte, Giardia'nın kontrolü için hem doğal hem de adaptif bağışıklık gereklidir.

Giardiasis enfeksiyonunda oluşan immünolojik cevapta IL-6 ve IL-17’ nin yanı sıra salgısal IgA’nın da önemli rolü vardır. CD4+ T hücreleri paraziti ekarte etmede ve CD8+ T hücreleri patogenezde önemlidir. Ek olarak, mukozal mast hücreleri ve makrofajlar, bağırsak hücreleri tarafından üretilen nitrik oksit ve antimikrobiyal peptitler Giardia trofozoitlerine karşı doğrudan veya dolaylı sitostatik etkilere sahiptir. Giardia konağın immün yanıtlarını bozmak için çeşitli immünomodülasyon mekanizmalarını kullanmaktadır.

Nitrik Oksit (NO) bağırsaktaki epitel hücreleri tarafından üretilen önemli bir antimikrobiyal bileşiktir ve Giardia trofozoitleri için birincil enerji kaynağı olan L-arginin'den sentezlenir. Giardia'nın L-arginin tüketimi nedeniyle, enfeksiyon sırasında bağırsakta NO seviyeleri tükenir ve bu da mukozal yüzeyde antimikrobiyal aktivitenin bozulmasına neden olur.

Giardia intestinalis'in ince bağırsakta kolonizasyonunun, aerobik ve anaerobik kommensal bakterilerin sistemik disbiyozuna neden olduğu saptanmıştır. G. intestinalis, konak dokular üzerindeki doğrudan etkilerle bağlantılı olarak lümendeki mikrobiyal bileşimi, metabolik kapasiteleri veya kimyasal homeostazı değiştirerek gastrointestinal sistemdeki mikrobiyotanın dengesinde bozulmalara neden olabilir. Farelerde Giardia spp. kolonizasyonu, spesifik olarak aerobik Proteobacteria'daki artış ve anaerobik Firmicutes ve Melainabacteria’lardaki azalma ile ilişkili bulunmuştur.

Giardiasis patogenezinde reaktif oksijen ve nitrojen türleri (ROS ve NOS), inflamatuar yanıtlarla indüklenir. Trofozoitler, şekerleri ve amino asitleri fermente eder ve çeşitli atık ürünleri salgılar, disbiyozise neden olur. Yapılan bir çalışmada Rhodocyclaceae ve Moraxellaceae türlerinin arttığı, Clostridiales ve Melainabacteria türlerinin azaldığı saptanmmıştır.

Son 20 yılda, giardiasisin önlenmesi ve tedavisi için alternatif bir strateji olarak probiyotik suşların anti- giardia özelliklerini araştıran çok sayıda çalışma yapılmıştır. Özellikle, laktobasiller, ince bağırsakta Giardia trofozoitleri ile aynı ekolojik nişleri paylaştığı için iyi bir adaydır. In vitro ve in vivo çalışmalar, Lactobacillus türlerinin Giardia trofozoitlerine karşı sitostatik ve/veya sitotoksik etkiler gösterebildiğini kaydetmiştir. Bu inhibitör etkilerin altında yatan mekanizmalar belirsizliğini korumaktadır. Probiyotik suşlar, anti-mikrobiyal faktörler salgılayarak, ekolojik nişler için rekabet ederek, konağın doğal ve adaptif bağışıklık tepkisini güçlendirerek, bağırsak bariyer bütünlüğünü düzenleyerek ve mukozal iyileşmeyi teşvik ederek enteropatojenlere karşı bir “İsviçre Çakısı” gibi davranabilir. L-arginin, nükleositler, pürinler ve pirimidinler gibi temel metabolitlerin probiyotik suşlar tarafından tüketilmesi de ince bağırsakta trofozoitlere karşı rekabet avantajı yaratabilir.

Helmintler

Bağırsak helmintleri ve bakteriler aynı çevresel nişte yaşadıklarından, bu organizmaların birbirleriyle etkileşime girmeleri ve birbirlerini etkilemeleri olasılığı yüksektir. Bunun yanında, bağırsak helmintlerinin bağırsak fizyolojisini, geçirgenliğini, mukus salgısını ve antimikrobiyal

146

peptitlerin üretimini değiştirdiği bilinmektedir. Bunların tümü homeostazis üzerinde etkili olabilir.

Ancak konakçı-bağırsak bakteri etkileşimlerini anlamamızdaki hızlı ilerlemelere rağmen, helmintlerin bu ilişki üzerindeki etkisi büyük ölçüde keşfedilmemiştir. Ayrıca, bağırsak helmintlerinin genellikle güçlü immünomodülatör aktiviteye sahip oldukları kabul edilse de, bu kapasitenin bağırsak bakterileri ile etkileşimi gerektirip gerektirmediği bilinmemektedir. Gelişmekte olan ülkelerde bu tür enfeksiyonlar devam ederken, sanayileşmiş ülkelerde helmintlerin ortadan kaldırılması, kronik inflamatuar hastalıkların artmasının altında yatan etkenlerden biri olabilir.

Son araştırmalar, çoğunlukla çocuklar olmak üzere yaklaşık 2 milyar insanın şu anda bağırsak helmintleri ile enfekte olduğunu göstermektedir. Nadiren ölüme yol açmalarına rağmen, helmintler büyüme geriliğine, vitamin eksikliklerine ve bozulmuş beslenme nedeniyle bilişsel sorunlara yol açabilir ve bazı türler anemiye neden olur. Helmintlerin kronik enfeksiyonlar oluşturmak için konak bağışıklığını baskıladığı bilinmektedir ve diğer patojenlere veya çevresel antijenlere karşı konak cevabını etkileyebilir. Kronik bağırsak helmintiyazisinin aşının etkinliğini azalttığı, koenfeksiyona duyarlılığı arttırdığı ve farelerde ve insanlarda alerjik ve otoimmün bozuklukların şiddetini azalttığı saptanmıştır.

Helmintlerin, doğrudan ortadan kaldırılmasından sorumlu olan inflamatuar mekanizmaları baskılamak için konakçının immün yanıtını yeniden yönlendirme yeteneği, helmintoterapi adı verilen yeni bir biyolojik terapötik yaklaşımın geliştirilmesine yol açmıştır.

Helmintoterapi

Helmintoterapi, inflamatuvar ve otoimmün hastalıkların tedavisine yardımcı olmak amacıyla konak bağışıklık sisteminin nematodlar başta olmak üzere bazı helmintlerin kullanılmasıyla uyarılmasıdır. Helmint infeksiyonlarının yaygın olduğu geri kalmış ülkelerde otoimmün hastalıkların prevalansı son derece düşüktür. Hijyen standartlarındaki yükselişle helmint infeksiyonlarında görülen düşüşün inflamatuvar hastalıkların çoğalmasında rolü olduğu düşünülmektedir. Bu epidemiyolojik bulguları açıklayıcı iki önemli hipotez geliştirilmiştir: “Hijyen hipotezi” ve “Eski dost hipotezi”.

Hijyen hipotezine göre batı ve son zamanlarda gelişmekte olan ülkelerde artan hijyenik ortamlardan ötürü çocukluk dönem enfeksiyonlarına maruziyetin azalması sağlıklı bir immün sistemin gelişimini engellemekte ve bu da sonraki yaşlarda otoimmün ve allerjik hastalıkların görülme sıklığının artmasına neden olmaktadır. Eski dost hipotezi ise helmintler ve mikrobiyota üyeleri de dâhil olmak üzere birçok farklı mikroorganizmanın memeli konakla birlikte çağlar boyunca evrildiklerini ve immün modülatör mekanizmaları tetikleyicisi olarak hareket ettiklerini savunmaktadır.

Epidemiyolojik ve immünolojik kanıtlar, helmint parazitlerini kullanarak allerji, otoimmünite ve İBH gibi immün sistem bozukluğuyla ilgili hastalıkların tedavisi için birçok klinik çalışmanın yapılmasına öncü olmuştur. Bu yöndeki çalışmalar İBH’nın tedavisi için Trichuris suis yumurtalarının verilmesi ile başlamış ve bugüne kadar T. trichiura veya N. americanus’un kullanıldığı birçok başka deneme yapılmıştır. Bir domuz kamçılı kurdu olan T. suis, insan T. trichiura paraziti ile yakından ilişkili olmasına rağmen, insanlarda kronik bir enfeksiyona sebep

147

olmaz ve birkaç hafta içinde dışarı atılır. Bu nedenle, tedavinin her 2-3 haftada bir tekrar uygulanması gerekir.

T. suis tedavisinin, hem Crohn hastalığı hem de kolitin baskılanmasına yönelik bir eğilim gösterdiği kaydedilmiştir. Daha sonra, Crohn hastalığı ve ülseratif kolit üzerine yapılan çalışmalarda da hastalığın önemli bir oranda baskılandığı gösterilmiştir. Bunun yanında, T. suis tedavisinin uygulandığı allerjik rinit, allerjik rinokonjunktivit ve astım olgularının semptomlarında herhangi bir değişiklik belirlenememiştir.

Kancalı kurtların terapötik olarak ilk klinik denemesi Crohn hastalığı için daha sonrasında da çölyak hastalığı ve allerjik rinokonjunktivit için yapılmıştır. Bu çalışmalarda patolojinin önemli derecede olumlu etkilendiği gözlenmemiştir. Çelişkili sonuçlardan dolayı, kancalı kurt enfeksiyonları insan immünopatolojilerinin tedavisinde uygulanabilir bir seçenek gibi görünmemektedir. İntestinal sistemle sınırlı olup sistemik infeksiyona sebep olmayan T. suis’e kıyasla Necator americanus, akciğerlere ilerlediğinde pnömoniye yol açabilir.

Helmintoterapi amacıyla kullanılacak ideal bir helmintte olması gereken özellikler şöyle sıralanabilir:

1. Yayılmamalı,

2. İnsanlar için patojen olmamalı,

3. Kendi kendini sınırlayan bir enfeksiyon oluşturmalı,

4. İnsanda çoğalmamalı,

5. Hemen infektif olmamalı,

6. Kolay uygulanmalı,

7. Uygun antihelmintik tedavisi mevcut olmalı,

8. SPF koşullarda üretilebilmeli,

9. Stabilliğini uzun süre koruyabilmelidir.

Bu faktörleri göz önünde bulunduracak olan gelecek araştırmaların yanısıra, immünmodülatör helmint salgısal maddelerinin tanımlanması çalışmalarının, insanlarda helmintoterapinin kullanımının yaygınlaşmasına katkısı olacaktır.

Kaynaklar

1. Garg, S. K., Croft, A. M., & Bager, P. (2014). Helminth therapy (worms) for induction of remission in inflammatory bowel disease. The Cochrane database of systematic reviews, (1), CD009400. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009400.pub2

2. Gazi, U., Taylan Özkan, H. A. (2017). Helmintoterapi. Flora İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Dergisi, 22(3), 91-101.

148

3. Maertens, B., Gagnaire, A., Paerewijck, O., De Bosscher, K., & Geldhof, P. (2021). Regulatory role of the intestinal microbiota in the immune response against Giardia. Scientific reports, 11(1), 10601. https://doi.org/10.1038/s41598-021-90261-z

4. Maruszewska-Cheruiyot, M., Donskow-Łysoniewska, K., & Doligalska, M. (2018). Helminth Therapy: Advances in the use of Parasitic Worms Against Inflammatory Bowel Diseases and its Challenges. Helminthologia, 55(1), 1–11. https://doi.org/10.1515/helm-2017- 0048

5. Smith, N. C., Sinden, R. E., & Ramakrishnan, C. (2021). Editorial: Get Over the Gut: Apicomplexan Parasite Interaction, Survival and Stage Progression in Vertebrate and Invertebrate Digestive Tracts. Frontiers in cellular and infection microbiology, 11, 680555. https://doi.org/10.3389/fcimb.2021.680555

6. Travers, M. A., Florent, I., Kohl, L., & Grellier, P. (2011). Probiotics for the control of parasites: an overview. Journal of parasitology research, 2011, 610769. https://doi.org/10.1155/2011/610769

149

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU MÜDAHALELERİNDE MÜZİK TERAPİ VE SANATSAL YAKLAŞIMLAR

Salih GÜLBAY

ÖZET

Bu çalışma, Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) semptomlarını ele almak için etkili müdahale modellerini bulmak amacıyla güncel bir literatür taramasının sonuçlarını göstermektedir. Bunun yanı sıra güncel müzik terapi literatüründen faydalanarak bugüne kadar yapılmış olan TSSB müdahalelerinin ortak noktalarını sunan çalışmaları ele alarak TSSB'de Müzik Terapi'nin kullanım yollarını derinlemesine ele almaktadır. Günümüzde TSSB ile baş etmekte olan bireylerin ve özellikle risk altındaki, sığınmacı ve mülteci gençlerin ihtiyaçlarını desteklemek için TSSB müdahalelerinin belli başlı özelliklere sahip olması gerekmektedir. Çalışmada müdahalelerin travma odaklı, aşamalı, ilgi çekici ve topluma kazandırıcı olması gerektiği savunulmaktadır. Geçmişte ve günümüzde yapılan çalışmaların ışığı doğrultusunda bu özelliklerin her birinin ne anlama geldiği ifade edilerek Müzik Terapi ile başarılı TSSB müdahaleleri yapılabileceği gösterilmektedir. Bu çalışmada da sunulan İntegral Hip Hop Müdahalesi (Integral Hip Hop Intervention) modeli, bu tür müdahale modeller için bir adaydır ve yapılmakta olan araştırmalarla hedef alınan kitlenin TSSB semptomlarına olan etkilerinin ortaya çıkarılması gerekmektedir. ABSTRACT

This presentation illustrates the results of a recent literature review to find effective intervention models to address Post Traumatic Stress Disorder symptoms. In addition, using the current music therapy literature examines the ways of using Music Therapy in PTSD in depth by discussing the studies that present the common points of PTSD interventions. To support the needs of many individuals coping with PTSD today, especially at-risk asylum seekers and refugee youth, PTSD interventions must have certain characteristics. The study argues that interventions should be trauma- focused, phased, interesting, and inclusive. In the light of past and present studies, it is shown that Music Therapy can be a tool for successful PTSD intervention. The Integral Hip Hop Intervention model mentioned in this presentation is a candidate for such intervention models. It is necessary to reveal the effects of the target population's PTSD symptoms with ongoing research.

150

Giriş 1970'lerde TSSB, Vietnam Savaşı Savaş Gazilerinin ABD Ordusunda ortak semptomlarının gözlenmesinden sonra bir bozukluk olarak teorileştirildi. 1980'de teşhis, Amerikan Psikoloji Derneği'nin psikolojik teşhis için el kitabı olan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-2’ye girdi. TSSB semptomları dört farklı kümede karakterize edilir; "yeniden deneyimleme, kaçınma ve hissizleşme, biliş ve ruh halindeki değişiklikler ve aşırı uyarılma" (Kardiner, 1941; Haley, 1974; van der Kolk, 1985). 1994 yılında DSM'nin dördüncü baskısının yayınlanmasından önce, Bessel Van Der Kolk liderliğindeki bir grup bilim insanı, TSSB hastalarının sahip oldukları travma deneyimiyle ilgili farklılıklarını gözlemlemek için 525 yetişkin hastayı araştırdı. Gözlemledikleri üç farklı grubun semptomlarında belirgin farklılıklar olduğunu gözlemlediler (Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday ve Spinazzola, 2005; Herman, 1992; Zlotnick ve diğerleri, 1996; Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk ve Mandel, 1997; Pelcovitz, Van Der Kolk, Roth, Mandel ve Kaplan, 1997). Bu gruplar, "...çocukluklarında bakıcılar tarafından fiziksel veya cinsel istismar öyküsü olanlar, yakın zamanda aile içi şiddet mağdurları ve yakın zamanda doğal bir afet geçirmiş kişilerdi" (Van der Kolk, 2015, s.315). Bu gözlem nedeniyle, Kompleks-PTSD olarak da bilinen "Aşırı Stres Teşhisleri, Aksi Belirtilmedi" (DESNOS) adlı yeni bir teşhis buldular. Şaşırtıcı bir şekilde DSM-IV tanıyı içermedi (Van der Kolk, 2015) ve son olarak 2018'de Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının (ICD-11) 11. baskısında Kompleks-PTSD dahil edildi. ICD-11, Karmaşık-PTSD'yi şu şekilde tanımlamıştır: Karmaşık Travma Sonrası Stres Bozukluğu (Karmaşık TSSB), son derece tehdit edici veya korkunç nitelikte bir olaya veya olaylar dizisine, çoğunlukla uzun süreli veya tekrarlayan, kaçmanın zor veya imkansız olduğu olaylara (örneğin işkence) maruz kalmanın ardından gelişebilen bir bozukluktur. (kölelik, soykırım, uzun süreli aile içi şiddet, çocuklukta tekrarlanan cinsel veya fiziksel istismar). Karmaşık TSSB’de TSSB için tüm tanı gereksinimleri karşılanır. Ek olarak, Karmaşık TSSB, şiddetli ve kalıcı; 1) duygulanım düzenlemesinde sorunlar; 2) travmatik olayla ilgili utanç, suçluluk ya da başarısızlık duygularının eşlik ettiği, kişinin kendini azalmış, yenilmiş ya da değersiz olarak görme inancı; ve; 3) ilişkileri sürdürmede ve başkalarına yakın hissetmede zorluklar. Bu semptomlar kişisel, aile, sosyal, eğitimsel, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında önemli ölçüde bozulmaya neden olur. (World Health Organisation, 2018, 6B41) 2018'de Lübnan'da yaşayan Suriyeli Mültecilere odaklanan bir araştırmaya göre (N=110), %62, 6’sı TSSB veya C-PTSD kriterlerini karşılamıştı. C-TSSB oranı (%36, 1) TSSB oranından (%25, 2) daha yaygındı (Hyland ve ark., 2018). Bu yaygınlığa rağmen, mülteci popülasyonlarında karmaşık TSSB üzerine 2016 yılında yapılan bir başka çalışmada, nispeten düşük K-PTSD oranları bulundu (Ter Heide, Mooren ve Kieber, 2016). Yazarlar, sığınmacıların veya mülteci popülasyonlarının Karmaşık TSSB'ye sahip olacağının varsayılmaması gerektiğini, ancak bunun mümkün olduğunu ve bu durum için dikkatli bir şekilde taranmaları ve teşhis edilmeleri gerektiğini vurgulamaktadır.

Çocuklarda ve Ergenlerde Karmaşık Travma (Complex Trauma in Children and Adolescents) makalesine göre, aile içi şiddet, kötü muamele veya kayıp yaşayan çocuklara tanı genellikle DSM-IV kriterlerini kullanan uygulayıcılar tarafından konuluyor. Verilen tanılardan bazıları; Depresyon, Karşı Gelme Bozukluğu (ODD), dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), davranış bozukluğu, yeme bozuklukları, uyku bozuklukları, kaygı bozuklukları, ayrılma kaygısı

151

bozukluğu ve tepkisel bağlanma bozukluğudur. Bununla birlikte, bu bozuklukların hiçbiri travmatize olmuş çocuğun düzenleyici ve ilişkisel bozulmalarını tam olarak açıklamamaktadır (Cook ve ark. 2005). Beş farklı veri tabanındaki 53 makaledeki 47 çalışmanın meta analizine dayanan, genç sığınmacılarda ruhsal bozuklukların yaygınlığına ilişkin mevcut araştırmaların bir başka sistematik incelemesi, bu nüfus için TSSB oranının %19,0 ile %52,7 arasında değiştiğini gösterdi ( medyan %35.3). TSSB oranının genel meta-analizinde diğer herhangi bir ruhsal bozukluktan daha yüksek olduğu görülmektedir (Kien ve ark., 2019). Tüm bu bulgulara göre, TSSB ve K-TSSB genç mülteci popülasyonunda önemli ölçüde yaygın görülmekte, etkili ve ilgi çekici, travmaya odaklı terapi yöntemleri ile ele alınması gerekmektedir.

TSSB için Mevcut Müdahale Stratejileri Önceki araştırmalar, kronik TSSB'si olan bireyler için ilk müdahale olarak travma odaklı bir tedavinin önerildiğini ileri sürmektedir (Ehlers ve ark., 2010). Bu tür terapinin bazı örnekleri arasında EMDR (Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme Terapisi) ve uzun süreli maruz kalma terapisi (prolonged exposure therapy) bulunur. Ayrıca Uluslararası Travmatik Stres Çalışmaları Derneği'nin (ISTSS) karmaşık TSSB ve mülteci TSSB’si için aşamalı tedavi önerdiğini gözlemliyoruz. Aşamalı tedavi, tedavi sürecinin üç aşamasından oluşur. İlk aşama, beceri eğitimi, güvenlik yaratma ve semptomların azaltılmasına odaklanır. İkinci aşamada travmatik anılar işlenir ve üçüncü aşamada hastanın psikolojik ve sosyal entegrasyonuna odaklanır (Nickerson ve ark. 2017). Bu önerinin nedeni, aşamalı olmayan tedavi stratejilerinde sürekli psikolojik dekompansasyon yoluyla hastaların psikolojik olarak hayal kırıklığına uğrama riskidir (Herman, 1992). Ayrıca insani acil durum kurumlarının müdahale için sosyal ağlar, aile bağları ve toplumla bütünleşmeyi içinde bulunduran psikososyal bir yaklaşım benimsediğini görüyoruz. Sığınmacı popülasyonlarının TSSB'yi, genel işleyişini veya depresyonunu hedef alan sosyal ve aile müdahaleleri için birçok etkili çoklu-model ve psikososyal tedavi modeli vardır (Nickerson ve diğerleri, 2017). KIDNET olarak adlandırılan Anlatısal Maruz Kalma Terapisinin (NET) çocuklara ve ergenlere uyarlanmış versiyonu, mülteci çocukların TSSB semptomlarını önemli ölçüde azaltmıştır. Önceki araştırma, meslekten olmayan çalışanların ve öğretmenlerin KIDNET'i ruh sağlığı uzmanlarıyla birlikte etkili bir şekilde sunabileceğini göstermiştir. Böylece KIDNET, TSSB belirtileri olan çocukların psikolojik ihtiyaçlarını etkili bir şekilde ele almıştır (Robjant ve Fazel, 2010). Bu bulgular, NET'in sığınmacıların psikolojik tedavisinde oldukça etkili ve düşük maliyetli bir yaklaşım sunduğunu göstermektedir. Mülteci olmayan çocukların TSSB'si için travma odaklı bilişsel-davranışçı terapi (TF-CBT) veya EMDR gibi başka önemli pratik psikolojik müdahale örnekleri de vardır. Yine de, sığınmacı gençler ve çocuklar üzerindeki etkinliklerine dair yeterli kanıt yoktur (Nickerson et al., 2017). Başka bir pratik terapötik yaklaşım, müzik terapi, dans hareketi terapisi ve görsel sanatlar terapisi gibi dışavurumcu sanat terapileri olabilir. Malchiodi'ye (2006) göre, sanatı terapötik bir araç olarak kullanmak, katılımcıların teşvik edilmesini sağlar; başa çıkma mekanizmaları, benlik saygısı, yaratıcı düşünme, sosyal beceriler, öz farkındalık ve problem çözme becerileri ve duygusal çatışmaları ifade ederek kaygıyı azaltır. Türkiye'den Suriyeli mülteci çocukların TSSB, anksiyete ve depresyon belirtilerini sanat terapileri yoluyla yönlendiren bir araştırma, yalnızca beş günlük müzik terapi, dans-hareket terapisi ve birlikte uygulanan görsel sanatlar terapisi müdahalelerinin UCLA DSM-IV için PTSD ENDEKSİ tarafından ölçülen TSSB belirtilerini önemli ölçüde azaltabileceğini göstermiştir (Uğurlu, Akça ve Acartürk, 2016). Bu tür hızlı

152

paket müdahalenin dezavantajı, programın yoğunluğu ve katılımcının terapötik bir ilişki kurmak için yere ve terapiste uyum sağlama zorluğudur. Hangi tür müdahalenin hangi katılımcıya fayda sağladığını anlamak da zordur. Son on yılın müzik ve travma bağlantısı üzerine literatürü çapraz olarak inceleyen yeni bir eleştirel yorumlayıcı sentez makalesi bu çalışmaya net bir yön vermektedir (McFerran et al., 2020). Bu alanda çalışan 91 kaynağı belirledikten sonra, çalışma, müziği hangi yollarla ve metodolojilerle kullandıklarını anlamak için müzik aracılığıyla travma tedavisi üzerine otuz altı hakemli makalenin eleştirel yorumlayıcı sentezini oluşturur. "Travmayı ele almak için müzik kullanmanın yararlarına ilişkin iddialar nelerdir; Teorik gerekçeler nelerdir ve ileri sürülen iddiaların araştırma temeli nedir?" sorularına yönelerek, TSSB semptomları olan hastalarda müzik kullanmanın dört temel amacı olduğunu keşfettiler. Bu çalışma bu dört amacın müzik ve ritim temelli travma odaklı dışavurumcu terapilerin evreleri olarak kullanılabileceğini öngörmektedir. Bu hedeflerden ilki, güvenli bir yapı ve istikrarlı bir temel sağlamak için daha çok kayıt edilmiş müzik dinlemenin kullanıldığı "dengeleme"dir. Bruce Perry'nin nöro-dizisel modeli(neurosequential model), ritmik ve tekrarlayan uygulamaların, beynin travmadan zarar görmüş ilkel alanlarını düzenleyebileceğini belirtir (McFerran et. al, 2020; Perry, 2006, 2009). "Stabilize edici" kategoriyi destekleyen bir başka teori, Stephen Porges'in ritmin travmatize ve aşırı duyarlı merkezi sinir sistemini ventral vagal siniri’ni (otonom sinir sisteminin sosyal etkileşim sistemi) aktive ederek sakinleştirdiğini öne süren polivagal teorisidir (McFerran et. al, 2020; Porges, 2011). Bu otuz altı çalışmadan ulaşılan ikinci amaç "kenetlenme"(entrainment) dir. Kenetlenme terimi, ritmik süreçler açısından içsel ve dışsal senkronizasyonu ifade eder. Dahili, nöral aktivite veya davranış anlamına gelir; harici, müzik ritimleri gibi herhangi bir dış uyaran anlamına gelir (McFerran et. al, 2020). Müzik ve ritim için bu tür kullanımın arkasındaki teori, Siegel'in karmaşık travma ile ilgili hiper ve hipo uyarılma davranışlarını durdurarak, ilkel bir sinirsel aktivite yoluyla insanları optimal bir "hoşgörü penceresine" getirme fikrine dayanmaktadır (Siegel, 1999). Aynı şekilde Pat Ogden'e göre, öz- düzenleme mekanizmaları ve daha yüksek bilişsel işlevsellik mevcut olmadığında, insanları ritim gibi temel faaliyetler aracılığıyla birbirine bağlamak mümkündür (McFerran et. al, 2020; Ogden et. al, 2006). Diğer bir kategori ise "ifade"dir; bu kategori, müziği kişisel bir ifade aracı olarak kullanan etkinlikleri içerir. Bu kategoride amaç, beyindeki hasarlı bölgeleri atlamak yerine, travmatik deneyimi kabul etmek ve bütünleştirmektir. Ancak, travma anlatısının bu ilerlemesinden ve yeniden oluşturulmasından önce Judith Herman, istikrar ve terapi içi güven hissiyatının önemine dikkat çekiyor (2015). Ancak bu güvenli alan oluşturulduktan sonra şarkı yazma gibi etkinlikler travma anlatısını yeniden üretebilir (McFerran ve diğerleri, 2020; Herman, 2015). Van der Kolk'a (2015) göre, eğitimli bir psikoterapist veya müzik terapistinin katkısı ile güvenli bir terapötik ilişkide kendini keşfetme esastır. Ona göre, kendini ifade etme biçimlerine aşinalığı geliştirmek için dikkatle yönetilen sanatsal ve dışavurumcu etkinlikler yoluyla, merkezlenmiş bir benlik duygusu, zihin ve bedenin yenilenmiş bütünselliği oluşabilir. McFerran’ın makalesindeki son kategori "performatif" kategorisidir. Bu aktivite kategorisinde kimlik, gerçek zamanlı olarak eylemler, şarkılar ve kelimeler aracılığıyla hayat bulur. Bu eylem kamuya ve topluma ifade etme eylemidir (McFerran vd., 2020; Butler, 2010). Judith Herman'ın travmadan kurtulmanın üç aşamasında, son aşama olan başkalarıyla yeniden bağlantı kurma, bu kategoriye paraleldir (1998). Dolayısıyla bu kategori, travma için ifade edici sanatların veya müzik temelli terapilerin son aşaması olma rolünü oynayabilir (McFerran et. al, 2020).

153

Van der Kolk'a (2015) göre, TSSB'de Medial Prefrontal Cortex ve Amigdala'nın karar vermeyi ve duygusal işlemeyi etkileyen radikal değişimlerini gözlemliyoruz. Van der Kolk en bilinen çalışmasında travmada Aşağıdan Yukarıya (Bottom-Up) ve Yukarıdan Aşağıya (Top-Down) stres düzenleme mekanizmalarından ve her ikisinin de düzenlenmesinin artırılmasının TSSB hastalarının baş etme becerileri için öneminden bahseder. Aşağıdan Yukarıya regülasyon sistemlerinin etkinliğini artırmak, kalp atış hızını ve nefes alma düzenini değiştirerek fizyolojiyi de değiştirir. Ritmik çalışmalar, müzik üretimi ve farkındalığı artıran çalışmalar bu tarz regülasyon sistemlerine önemli örneklerdir. Katılımcıların geleneksel konuşma terapilerinin işlevsel olmadığı durumlarda disosiyatif davranışlarla bağlantılı TSSB semptomlarını ele almak için ritmik, yaratıcı, meditatif ve aktif etkileşimler çok önemlidir. Ancak, travmayı güvenli bir şekilde ele almak için bu faaliyetler travma odaklı olarak şekillenmiş olmalıdır. 2017 yılında Karen R. Sanchez, doktora tezinde Travma Odaklı Müzik Terapi (Trauma Informed Music Therapy) kavramını tanımladı. Bir müzik terapisi müdahalesini travma odaklı diyebilmek için, müzik terapisti travmanın beyindeki ve vücuttaki nörolojik süreçlerinin bilgisine hakim olmalı ve müziğin bu süreçleri nasıl düzenleyebileceğini daha iyi anlamalıdır. Travma odaklı müzik terapistleri, müziğin rolünü ve hastaların travma iyileşmesi üzerinde çalışırken nasıl faydalı olduğunu açıklayabilmelidir. Hedeflenen mülteci ve sığınmacı genç kitlenin müzik tercihleri doğrultusunda ve önceki çalışmaların doğrultusunda bu çalışma travma odaklı ve hip-hop temelli müzik terapi müdahalelerine ışık tutmayı amaçlamaktadır.

Gençler İçin Hip Hop Terapi Programları Müzik (DJing/beat yapma), sözlü ifadeler (Rap), görsel sanatlar (Grafiti) ve dansı (Breakdancing) (Rose, 1994) içeren Hip Hop kültürü, yaratıcı sanatlar terapi alanında giderek artan bir ilgi görmektedir (Travis, Gann, Crooke ve Jenkins, 2020). Hip Hop kültürünün okulda ve daha genel olarak terapötik alanlarda potansiyeli hakkındaki akademik söylem, son yıllarda katlanarak büyüdü (Crooke, Comte ve Almeida, 2020). Büyüyen bir literatür, küresel gençlik kültürüyle ayrılmaz bağları göz önüne alındığında, Hip Hop modalitelerinin okul ortamlarında farklı kökenlerden gelen gençleri başarılı bir şekilde dahil etmesinin birkaç yolunu özetlemektedir (Petchauer, 2009). Benzer şekilde, Hip Hop terapötik alanlarının uygulanması konusunda da önemli çalışmalar yapılmıştır (Alvarez ve Tomas, 2012). 1998'de Hip Hop Terapisi terimi, Edgar H. Tyson tarafından risk altındaki ve suçlu gençler için yenilikçi bir terapötik araç olarak tanıtıldı (Tyson, 2002). Aynı konuyla ilgili makalesi 2002'de Journal of Poetry Therapy'de Hip hop Terapi: Risk altındaki ve suçlu gençlerle grup terapisinde bir rap müzik müdahalesine ilişkin keşifsel bir çalışma adıyla yayınlandı. Rap müziğin şiirsel ve terapötik etkisine odaklandı, ancak ondan sonra, o ve diğer birçok bilim adamı Hip Hop'un diğer üç unsurunu Hip Hop Terapisi kavramına dahil etti (Tyson, 2002; Crooke, Comte ve Almeida, 2020). O zamandan beri, Hip Hop'un kültürel olarak çeşitli genç nüfuslara yönelik, yas, stres ve diğer önemli zihinsel sağlık sorunlarını ele alma fırsatları sağlama potansiyelini özetleyen bir dizi metin yayınlandı (Travis, Gann, Crooke, & Jenkins, 2019). Barselona’da Hip Hop Project IN adı altında, geçmişteki çalışmaları ve genç kitlenin ilgi alanını ele alarak geliştirmekte olduğumuz Integral Hip Hop Müdahalesi Modeli (Integral Hip Hop Intervention) Hip Hop kültürünün dört unsurunun tümü, Terapötik Beat Oluşturma (Therapeutic Beat Making) modelinden etkinlikler, Hip Hop Güçlendirme (Hip Hop Empowerment), Travma Odaklı Müzik Terapisi, Yoga ve Farkındalık Temelli Müdahale

154

araçları ve diğer müzik terapisi , dans hareket terapisi ve görsel sanatlar terapi araçlarını bir araya getirerek günlük yaşamlarında TSSB semptomları ile mücadele eden genç sığınmacılar ve reşit olmayan refakatsiz nüfus için başarılı bir TSSB müdahalesi olmayı hedeflemektedir

Sonuç Bu çalışma, Travma Sonrası Stres Bozukluğunun literatürdeki yerini incelemiş ve genç sığınmacıların TSSB semptomlarını ele almak için etkili müdahale modellerini bulmak için güncel bir literatür taramasının sonuçlarını göstermiştir. Bunun yanı sıra güncel çalışmalardan yararlanarak müzik terapisinin TSSB müdahalesinde nasıl kullanıldığını ve kullanılabileceğini ifade etmiş bulunmaktadır. Bugün dünya çapında çok sayıda genç sığınmacı ve refakatsiz çocuk bulunmaktadır (World Migration Report, 2020). Bu grubun içerisinde travma sonrası stres bozukluğu semptomlarıyla mücadele edenlerin çoğuna pratik, ilgi çekici, güçlendirici, topluma kazandırıcı ve etkili müdahale araçlarıyla eşlik edilmesi gerekir. Göçmenlere ve sığınmacılara yönelik nefret içeriklerinin ve söylemlerinin artması, kapsayıcı ve sosyal uygulamaların gerekliliğini ortaya koymaktadır. An itibariyle Barselona'da Hip Hop Project In adı altında geliştirilmekte olan İntegral Hip Hop Müdahalesi modeli, bu tür müdahale modelleri için bir aday olma çabasında ve bilimsel yöntemlerle incelenerek yeni sorular ve terapötik bakış açıları ortaya çıkarmayı hedeflemektedir.

Yazar Hakkında Bilkent Üniversitesi Psikoloji Bölümü'nden mezun olduktan sonra müziği ruh sağlığı için bir önleme ve müdahale aracı olarak kullanmaya başladı. Dünya çapında birçok farklı projede çeşitli travmatik deneyimler yaşamış insanlarla çalıştı. Katalan Konservatuarı Müzik Terapisi Yüksek Lisans Derecesinde, gençlere yönelik travma müdahaleleri için bir terapi aracı olarak Hip Hop Müziği ve travma alanında uzmanlaşmaya başladı. Ferrer-Salat Müzik Vakfı ile birlikte Barselona'da, risk altındaki gençlerin psikolojik sağlığını korumak ve travma sonrası stres bozukluğu semptomlarını gidermek için Hip Hop Project In projesini yürütmektedir. Kaynaklar

Alvarez, T., Tomas. (2012). Beats, Rhymes, and Life: Rap Therapy in ann Urban Setting. In S. Hadley & G. Yancy (Eds.), Therapeutic uses of rap and hip-hop (pp. 117-128). New York: Routledge. https://doi.org/10.4324/9780203806012 Baker, F. A., Dingle, G. A., & Gleadhill, L. M. (2012). “Must Be the Ganja”: Using Rap Music in Music Therapy for Substance Use Disorders. In Therapeutic uses of rap and hip-hop (pp. 363-378). Routledge. Beck, B. D., Lund, S. T., Søgaard, U., Simonsen, E., Tellier, T. C., Cordtz, T. O., ... & Moe, T. (2018). Music therapy versus treatment as usual for refugees diagnosed with posttraumatic stress disorder (PTSD): study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 19 (1), 1-20. https://doi.org/10.1186/s13063-018-2662-z Chang, J. (2007). Can’t stop won’t stop: A history of the Hip- Hop generation: Macmillan.

Cloitre, M., Courtois, C. A., Charuvastra, A., Carapezza, R., Stolbach, B. C., & Green, B. L. (2011). Treatment of complex PTSD: Results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of traumatic stress, 24 (6), 615-627. https://doi.org/10.1002/jts.20697 Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., ... & Mallah, K. (2017). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric annals, 35 (5), 390-398. https://doi.org/10.3928/00485713-20050501-05 Crooke, A. H. D. (2018). Music technology and the Hip Hop beat making tradition: A history and typology of equipment for music therapy.https://doi.org/10.15845/voices.v18i2.996

155

Crooke, A. H. D., & Almeida, C. M. (2017). It’s good to know something real and all that”: Exploring the benefits of a school-based Hip Hop program. Australian Journal of Music Education, 51 (2), 13-28. Crooke, A. H. D., & Mcferran, K. S. (2019). Improvising using beat making technologies in music therapy with young people. Music Therapy Perspectives, 37 (1), 55-64. https://doi.org/10.1093/mtp/miy025 Crooke, A. H. D., Comte, R., & Almeida, C. M. (2020, February). Hip Hop as an Agent for Health and Wellbeing in Schools. In Voices: A World Forum for Music Therapy (Vol. 20, No. 1). https://doi.org/10.15845/voices.v20i1.2870 Dorsey, S., Briggs, E. C., & Woods, B. A. (2011). Cognitive-behavioral treatment for posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 20 (2), 255-269. https://doi.org/10.1016/j.chc.2011.01.006 Frank, J. L., Bose, B., & Schrobenhauser-Clonan, A. (2014). Effectiveness of a school-based yoga program on adolescent mental health, stress coping strategies, and attitudes toward violence: Findings from a high-risk sample. Journal of applied school psychology, 30(1), 29- 49. https://doi.org/10.1080/15377903.2013.863259 Gleeson, C. (2020). Assessing Psychosocial Vulnerability in Asylum-Seeking and Refugee Populations Volume 1 (Doctoral dissertation, Ulster University). Haley, S. A. (1974). When the patient reports atrocities: Specific treatment considerations of the Vietnam veteran. Archives of General Psychiatry, 30 (2), 191-196. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1974.01760080051008 Heide, F. J. J. T., Mooren, T. M., & Kleber, R. J. (2016). Complex PTSD and phased treatment in refugees: A debate piece. European journal of psychotraumatology, 7 (1), 28687. https://doi.org/10.3402/ejpt.v7.28687 Herman, J. L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of traumatic stress, 5 (3), 377-391. https://doi.org/10.1002/jts.2490050305 Herman, J. L. (1992b). Trauma and recovery. New York: Basic Books. https://doi.org/10.1080/00029157.1994.10403071 Hyland, P., Ceannt, R., Daccache, F., Abou Daher, R., Sleiman, J., Gilmore, B., ... & Vallières, F. (2018). Are posttraumatic stress disorder (PTSD) and complex-PTSD distinguishable within a treatment-seeking sample of Syrian refugees living in Lebanon?. Global Mental Health, 5. https://doi.org/10.1017/gmh.2018.2 IOM (2019), World Migration Report 2020, UN, New York, https://doi.org/10.18356/b1710e30-en. Kar, N. (2011). Cognitive behavioral therapy for the treatment of post-traumatic stress disorder: a review. Neuropsychiatric disease and treatment. https://doi.org/10.2147/ndt.s10389 Kardiner, A. (1941). The traumatic neuroses of war. National Academies. https://doi.org/10.1037/10581-002 Kien, C., Sommer, I., Faustmann, A., Gibson, L., Schneider, M., Krczal, E., ... & Brattström, P. (2019). Prevalence of mental disorders in young refugees and asylum seekers in European Countries: a systematic review. European child & adolescent psychiatry, 28 (10), 1295-1310. https://doi.org/10.1007/s00787-018-1215-z Kubrin, C. E. (2005). Gangstas, thugs, and hustles: Identity and the code of the street in rap music. Social problems, 52 (3), 360-378. https://doi.org/10.1525/sp.2005.52.3.360

Lustig, S. L., Kia-Keating, M., Knight, W. G., Geltman, P., Ellis, H., Kinzie, J. D., ... & Saxe, G. N. (2004). Review of child and adolescent refugee mental health. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43 (1), 24-36. https://doi.org/10.1037/e318832004-001 Malchiodi, C. (2006). What is art therapy? Art therapy sourcebook (2nd ed.). New York, NY: McGraw-Hill Contemporary. McFerran, K. S., Lai, H. I. C., Chang, W. H., Acquaro, D., Chin, T. C., Stokes, H., & Crooke, A. H. D. (2020). Music, Rhythm and Trauma: A Critical Interpretive Synthesis of Research Literature. Frontiers in Psychology, 11, 324. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.00324

156

Naeem, F., Trimmer, C., & Tyo, R. (2016). It is time for the CBT songs: music as a medium to deliver cognitive behaviour therapy. Journal of Biomusical Engineering, 4, e110. https://doi.org/10.4172/2090-2719.1000e110 Nastasi, B. K., Hart, S. N., & Naser, S. (2020). International handbook on child rights and school psychology.https://doi.org/10.1007/978-3-030-37119-7 Nickerson, A., Liddell, B., Asnaani, A., Carlsson, J. M., Fazel, M., Knaevelsrud, C.,& Rasmussen, A. (2017). Trauma and mental health in forcibly displaced populations: An international society for traumatic stress studies briefing paper. Pelcovitz, D., Van Der Kolk, B. A., Roth, S., Mandel, F., & Kaplan, S. (1997). Development and validation of the structured interview for measurement of disorders of extreme stress. Journal of Traumatic Stress, 10, 3-16. https://doi.org/10.1002/jts.2490100103 Petchauer, E. (2009). Framing and Reviewing Hip-Hop Educational Research. Review of Educational Research, 79 (2), 946-978. https://doi.org/10.3102/0034654308330967

Porges, S. W. (2001). The polyvagal theory: phylogenetic substrates of a social nervous system. International journal of psychophysiology, 42 (2), 123-146. https://doi.org/10.1016/s0167- 8760(01)00162-3 Refugee and Migrant Children in Europe in 2019 - Accompanied, Unaccompanied and Separated (2020) - UNHCR, UNICEF & IOM. https://eea.iom.int/publications/refugee- migrant-children-europe-accompanied-unaccompanied-separated-2019 Robjant, K., & Fazel, M. (2010). The emerging evidence for Narrative Exposure Therapy: A review. Clinical Psychology Review, 30 (8), 1030-1039. doi:10.1016/j.cpr.2010.07.004 https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.07.004 Roth, S., Newman, E., Pelcovitz, D., Van Der Kolk, B., & Mandel, F. S. (1997). Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM-IV field trial for posttraumatic stress disorder. Journal of traumatic stress, 10 (4), 539- 555.https://doi.org/10.1002/jts.2490100403 Roth, S., Newman, E., Pelcovitz, D., Van Der Kolk, B., & Mandel, F. S. Sieffien, W., Law, S., & Andermann, L. (2020). Immigrant and refugee mental health during the COVID-19 pandemic: Additional key considerations. Canadian Family Physician. https://doi.org/10.1023/a:1024837617768 Sanchez, K. R. (2018). Development of a community-based trauma-informed music therapy program for posttrauma recovery for children and their families (Doctoral dissertation, Capella University). Siegel, D. (1999). The Developing Mind. New York, NY: Guilford.https://doi.org/10.1017/s0021963099215740 Stige, B. (2002). Culture-centered music therapy. In The Oxford handbook of music therapy. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199639755.013.1 Travis Jr, R., Gann, E., Crooke, A. H., & Jenkins, S. M. (2020). Using Therapeutic Beat Making and lyrics for empowerment. Journal of Social Work, 1468017320911346. https://doi.org/10.1177/1468017320911346 Travis, R., Gann, E., Crooke, A. H., & Jenkins, S. M. (2019). Hip Hop, empowerment, and therapeutic beat-making: Potential solutions for summer learning loss, depression, and anxiety in youth. Journal of Human Behavior in the Social Environment, 29 (6), 744-765. https://doi.org/10.1080/10911359.2019.1607646 Tyson, E. H. (2002). Hip hop therapy: An exploratory study of a rap music intervention with at-risk and delinquent youth. Journal of Poetry Therapy, 15(3), 131- 144.https://doi.org/10.1023/a:1019795911358 Ugurlu, N., Akca, L., & Acarturk, C. (2016). An art therapy intervention for symptoms of post- traumatic stress, depression and anxiety among Syrian refugee children. Vulnerable children and youth studies, 11 (2), 89-102. https://doi.org/10.1080/17450128.2016.1181288 UN Refugee Agency (UNHCR). (2020). Global Trends: Forced Displacement in 2019. https://www.unhcr.org/5ee200e37.pdf Vallières, F., Ceannt, R., Daccache, F., Abou Daher, R., Sleiman, J., Gilmore, B., Byrne, S., Shevlin, M., Murphy, J., & Hyland, P. (2018). ICD-11 PTSD and complex PTSD amongst

157

Syrian refugees in Lebanon: the factor structure and the clinical utility of the International Trauma Questionnaire. Acta Psychiatrica Scandinavica, 138 (6), 547–557. https://doi.org/10.1111/acps.12973 Van der Gucht, K., Glas, J., De Haene, L., Kuppens, P., & Raes, F. (2019). A Mindfulness- Based Intervention for Unaccompanied Refugee Minors: A Pilot Study with Mixed Methods Evaluation. Journal of Child and Family Studies, 28 (4), 1084- 1093.https://doi.org/10.1007/s10826-019-01336-5 Van der Kolk, B. A. (1985). Adolescent vulnerability to posttraumatic stress disorder. Psychiatry, 48 (4), 365-370. https://doi.org/10.1080/00332747.1985.11024297 Van der Kolk, B. A. (2015). The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma. London: Penguin Books. Van der Kolk, B. A., West, J., Rhodes, A., Emerson, D., Suvak, M., & Spinazzola, J. (2014). Yoga as an adjunctive treatment for posttraumatic stress disorder: A randomized controlled trial. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(6), 559-565.

Van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress: Official Publication of the International Society for Traumatic Stress Studies, 18 (5), 389-399. https://doi.org/10.1002/jts.20047 World Health Organization. (2018). International classification of diseases for mortality and morbidity statistics (11th Revision). Retrieved from https://icd.who.int/browse11/l-m/en Zlotnick, C., Zakriski, A. L., Shea, M. T., Costello, E., Begin, A., Pearlstein, T., & Simpson, E. (1996). The long-term sequelae of sexual abuse: Support for a complex posttraumatic stress disorder. Journal of traumatic stress, 9 (2), 195-205.https://doi.org/10.1002/jts.2490090204

158

KRONİK HASTALIKLARDA HİPNOZUN KULLANIMI

Dr. Merve EMLİK

Kahramanmaraş İl Sağlık Müdürlüğü, Dulkadiroğlu Doğukent ASM

ÖZET

Alternatif ve tamamlayıcı tedavi denildiğinde aklımıza gelen hipnoz, aslında yüzyıllardır tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Günümüzde ise tekrar farkındalığı belli gruplar tarafından anlaşılarak batı tıbbında da destek tedavi amacıyla uygulanmakta olup, hastalara tedavi sürecinde fayda sağlamakta, günden güne bu alandaki kullanım kapsamı artmakta ve tercih edilirliği hastalar tarafından artış göstermektedir. Hipnoz ile bilincin kritik analiz basamağı bypass edilerek bilinçaltının kapısı aralanır ve telkinlerin kabul edilmesi sağlanır. Hipnozun faydaları; kötü alışkanlıklar ve bozuklukların, davranışsal sorunların, biyodavranışsal düzensizliklerin, ağrının, anksiyetenin ve kronik hastalıkların tedavilerinde gösterilmiştir. Bu yazıda, son zamanlarda kronik hastalıklar konusunda hipnoz tedavisinin yerini ve hipnoterapiden sonra hastalara sağladığı avantajlar anlatılarak literatüre katkı yapmak amaçlanmıştır.

Anahtar Kelimeler: hipnoz, alternatif ve tamamlayıcı tedavi, kronik hastalık

TIBBI TEDAVİLERDE HİPNOZ UYGULAMALARI

Batı tıbbı ve modern tıp devamlı gelişmekte günden güne yeni tedaviler bulunmaktadır, fakat çoğu zaman bu tedaviler tek başına yetersiz kalmaktadır. Bu durumlarda tamamlayıcı ve alternatif tıbbi tedavilere başvurulmaktadır. Bu tedavilerden biri de, en eski tedavi çeşitlerinden olan hipnozdur. Bu yazının amacı, geçmişten günümüze birçok alanda başvurulan hipnozun; günümüzün kronik hastalıklarında hipnoterapinin yerini incelemek ve hastaya sağladığı faydaları anlatmaktadır.

HİPNOZUN TANIMI/HİPNOTERAPİ/KRONİK HASTALIK

Hipnozun farklı sözcüklerle yapılan birçok tanımı vardır. T.C. Sağlık Bakanlığının tanımına göre; hipnoz, telkin yoluyla, diğer bir kişinin bilinç ve farkındalık düzeyinde, hisler, duyular, düşünceler, hafıza veya davranışlarda değişiklik elde etmek üzere tasarlanmış veya bu sonucu ortaya çıkaran eylem veya prosedürdür. Bu uygulamaların sağlık alanında kullanılmasına ise Tıbbı Hipnoz denir. Hipnoz beynin doğal işlevlerinden biridir, hipnoz esnasında beynin iki yarım küresi tek alanda iş birliği yapması ve genelde sağ beynin (imajinize kısmının) hâkimiyeti eline almasıdır. Hipnoz kısaca, kişinin bilinçaltının onun isteği doğrultusunda telkin alabilir hale gelmesi, yönlendirilebilmesidir. Hipnoz bir uyku durumu değil tam bir uyanıklık halidir. Bu süreçte kişi uykuya benzer şekilde dış dünyaya kendini kapatsa da kendi iç dünyasına doğru derin bir algıya sahiptir. Hipnoz bilinçsizlik durumu da değildir uyku hali olmadığı gibi. Zihin iki kısımdan oluşur bilinç ve bilinçaltı olarak. Bilinç, günlük hayatımızı idame ettirirken bu süreçte farkında olmamızı sağlayan algılama kısmı; bilinçaltı ise bilincin deposu ve onun

159

vermiş olduğu kararları hayata geçiren bir uygulayıcıdır. Bilinçaltı, zihinden çok daha fazla kapasite ve potansiyele sahiptir. Hipnoz esnasında bilinçten bilinçaltına inilir. Hipnozun çok eski tarihlere dayanan araştırma geçmişi olmasına rağmen, hipnozla ilgili hala doğru bilinen basit yanlış algılar vardır. Bunlar; hipnozun bir uyku formu olduğu, hipnozun büyü veya olağanüstü bir durum olduğu, hipnoz esnasında kişinin bilincini yitirmiş olması, hipnoza giren kişinin hipnozdan tekrar çıkamaması durumu, hipnotizörün (hipnozu yapan kişi) hipnoz yaptığı kişiye kişinin istemediği şeyleri yaptırabileceği, entellektüel seviyesi düşük ve zayıf karakterli kişilerin hipnoz olduğu ve tüm hastalıkların (somatik-psikolojik) tedavisinin hipnozla mümkün olduğu şeklindeki hipnoz hakkındaki yanlış bilinen bilgilerdir. Hipnoz bilinçaltına farklı şekillerde etki etmektedir. Bunlar; semptomların baskılanması veya değiştirilmesi, aşırı stresin ortadan kaldırılması, yeni alışkanlıkların kazandırılması, dikkat ve hafızanın artırılması veya azaltılması, hayal etme sağlanarak, kişinin kendini istediği gibi görmesinin sağlanması şeklindedir. Hipnozun bilinçaltındaki bu farklı etkilerinden dolayı hipnoz hakkında birçok araştırma mevcuttur. Hipnoz, insanların verilen telkinleri yaşamalarını kolaylaştırır.

Kişilerin hipnoza yatkınlıkları farklıdır, hipnoza çabuk giren kişilere hipnoza yatkın kişiler denir ve bu hipnoza yatkınlık ölçeğiyle belirlenebilir. Hipnoz bu konuda uzman, eğitimini almış kişiler tarafından uygulanmalıdır. Hipnozun tedavide kullanılıp kullanılmamasını hastaya sormak gerekir çünkü hastanın olaya inanması hipnozdan maksimum faydayı sağlar ve tedavinin olumlu sonuçlanma olasılığını arttırır.

Hipnoterapinin sonuçlarına bakacak olursak; tedaviyi kolaylaştırır ve süresini kısaltır (bundan dolayı daha az ilaç kullanımı ve hastanede daha kısa süreli yatış sağlanır), güçlü bir plasebo etkisine sahiptir, terapatik direnci kırmak için kullanılabilir, rahatlama sağlar.

Kronik hastalık, hastalığa dair belirti ve bulgularının ortaya çıkması için bir bekleme dönemi olan, birçok nedene bağlı olarak gelişen, kesin tedavisi olmayan, uzun süreli hastalıklara denir. Kronik hastalıklar, düzenli olarak tıbbi müdahale gerektirir ve kişinin gündelik yaşamının aktivitelerini sınırlar.

HİPNOZUN KULLANIM ALANLARI Psikoloji- Psikiyatri, Diş Hekimliği, bağımlılık, obstetri, jinekoloji, üroloji, cerrahi, anestezi, dermatoloji, eğitim, beslenme, spor, kanser tedavisi süreci, iç hastalıkları, solunum sistemi hastalıkları ve çocuklarda olacak şekilde çok geniş kapsamlı kullanım alanı vardır.

HİPNOZUN ENDİKASYONLARI Hipnozun birçok tıbbi ve psikolojik sorunda yararlı olduğu görülmüştür. Ağrı tedavisi, sigara bırakma, anksiyete bozuklukları, duygu durum bozuklukları, stresle bağlantılı fiziksel bozukluklar, hipertansiyon, ülser, psöriazis vb. dermatolojik sorunlar, astım, obezite ve yeme bozuklukları hipnozun tedavi amaçlı kullanıldığı hastalıklara örnek olarak verilebilir.

HİPNOZUN KONTRENDİKE OLDUĞU DURUMLAR Psikoz ve nevroz hastalarında, obsesif kompülsif bozukluk gibi kişilik bozuklukları, paranoid bozukluklar, iletişim kurulamayan ve zekâ geriliği olan hastalarda uygulanmamalıdır.

160

KRONİK HASTALIKLARDA HİPNOZ TEDAVİSİ

AĞRI YÖNETİMİNDE HİPNOZ Hipnozun ağrıyı azaltması literatürde hipno-analjezi olarak tanımlanır. Hipnozla ağrının eşiği, şiddeti azalır. Kronik ağrıda hipnoz beş ana mekanizmayla etki eder. Bunlar; ağrıya karşı hissizleşme, ağrıyı azaltma, konforu artırma, dikkatin ağrıdan uzaklaşacak şekilde farklı odaklarda toplanması, ağrıyı umursamama yeteneğini artırma. Hipnozun bu alandaki bilimsel çalışmaları teknolojinin gelişmesiyle artmıştır. PET ve MR cihazlarının yardımıyla, ağrı yönetiminde hipnozun etkisi incelenebilmektedir.

ÇOCUKLARDA HİPNOZUN TERAPÖTİK KULLANIMI Çocuklarda alışkanlık ve bozukluklarında (parmak emme, tırnak yeme, saç teli yolma, alt ıslatma), davranışsal problemler (uyum sorunları, sinirlilik, kardeş kıskanma), kronik hastalıklar (astım, migren, iltihabi bağırsak hastalığı, yüksek tansiyon, siğil), ağrı (kronik ve sürekli tekrarlayan ağrı), anksiyete (sahne korkusu, okul sınavları, spor müsabakaları, fobiler, travma sonrası stres bozuklukları, anksiyete bozuklukları) ve kronik hastalıklar (hemofili, AIDS, kistik fibroz, diyaliz, kanser, otobağışıklık sistemindeki düzensizlikler gibi alanlarda hipnoz tedavisi kullanılmaktadır.

CİNSEL TEDAVİLERDE HİPNOZUN YERİ Hipnoz cinsel terapide kullanılan araçlardan biridir. Cinsel işlev bozukluklarının tedavisi mümkündür bu bir kader değildir. İnsanlar bu konuda utanç, suçluluk, günahkârlık, aşağılık hissi, korku ve kaygı gibi olumsuz duygular hissederler. Hipnoz cinsel tedavileri kolaylaştıran ve hızlandıran önemli bir terapötik araçtır.

DİŞ HEKİMLİĞİNDE HİPNOZUN ROLÜ Anksiyete, korku, fobik durum, anestezi amaçlı, hemoraji, salivasyon, öğürme kontrolü, protez ve ortezlere uyum süreci, sorunlu alışkanlıkların yönetimi (yanlış ağız kapama – açma, bruksizm (diş sıkma)) gibi sıkıntılı durumlarda tedavi amaçlı kullanılmaktadır.

BAĞIMLILIK VE SİGARA BIRAKMADA HİPNOZUN ETKİSİ Bağımlılık kişinin madde alımı konusunda otokontrolünü kaybetmesi durumudur. Bağımlı kişi, yaşadığı olumsuz sonuçlara rağmen bağımlı olduğu maddeyi kompulsif bir biçimde kullanmayı sürdüren kişidir. (kompulsiyon: gereksiz olduğunu bilmesine rağmen yapmaktan ve tekrarlamaktan kendisini alıkoyamadığı hareket ve davranışlardır.) Hipnozun sigarayı bıraktırma tedavisindeki etkinliğiyle ilgili olarak 24 tane klinik çalışma mevcuttur. Bu çalışmalardan birkaçında hipnoterapiyle sigara bırakma, nikotin replasman tedavisinden daha etkili bulunmuştur. Başka bir çalışmada ise hipnozun tek başına sigara bıraktırmak için yeterli bir tedavi olduğu gösterilmiştir.

YEME BOZUKLUKLARINDA HİPNOZ TEDAVİSİ Yeme bozuklukları; yeme davranışı ve yemekle ilgili duyguların ve düşüncelerin bireye ciddi boyutlarda rahatsızlık vermesiyle ortaya çıkar. Yeme bozuklukları, sadece yiyecek ve ağırlık ile ilişkili değildir, ciddi psikiyatrik sorunlarla birlikte ilerler. Yeme bozukluğunun altında yatan

161

sebepler; depresyon, değersizlik, özgüven eksikliği, kimlik kargaşası ve aile içi iletişim problemleriyle ilişkilendirilmektedir. Anoreksiya, bulimia, obezite tedavilerinde hipnoz kullanılmaktadır. Hipnozun kilo verme, kiloyu koruma etkinliği 40 dan fazla makale ile gösterilmiştir.

PSİKİYATRİK HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE HİPNOTERAPİ Depresyon, kaygı bozukluğu, disosiyatif bozukluklar, travma sonrası stres bozukluğu, insomnia (uykusuzluk), obsesif kompulsif bozukluk, konversiyon (dönüşüm) bozuklukları, trikotilomani, tikler, kekemelik, fobi gibi hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır.

CERRAHİDE HİPNOZUN KULLANIM ALANLARI Cerrahi operasyonun tüm evrelerinde (pre-op, post-op, operasyon esnasında) uygun tüm hastalarda kullanılır. Yapılan çalışmalarda yaraların daha hızlı iyileştiği, hastaların daha konforlu bir tedavi süreci geçirdiği gösterilmiştir. Bundan dolayı hastanede yatış süresinin kısaldığı, bu süreçte kullanılan ilaçların azalmasından dolayı ekonomik olarak da faydalı dönüşü olduğu görülmektedir.

BULANTI VE KUSMADA HİPNOTERAPİNİN ETKİSİ Genel anestezi uygulanan ameliyatlı hastalarda, kanser tedavisi gören, kemoterapi alan ve kemik iliği nakli yapılan hastalarda bulantı ve kusmanın kontrolünde kullanılmıştır.

JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİDE HİPNOTERAPİNİN KULLANIMI Koitus korkusu, psikoseksüel problemler, menopoz şikâyetleri, dismenore, gebelik korkusu, gebelik bulantı ve kusmaları, düşük yapma korkusu, ağrısız doğumda ve doğum öncesi süreçte hipnoz kullanılmaktadır.

KANSER VAKALARINDA HİPNOTERAPİ Hipnotik telkin ve teknikler kanser tedavisinde veya kanser semptomlarının (anksiyete, depresyon, umutsuzluk hissi vs.) giderilmesinde kullanılmaktadır.

İÇ HASTALIKLARINDA HİPNOZUN KULLANIM ALANLARI Psikosomatik faktörlerinde etiyolojisinde yer aldığı hastalık gruplarında hipnoz destekleyici tedavi olarak kullanılabilir. Özellikle kardiyovasküler hastalıklarda, esansiyel hipertansiyonda, aritmilerde, çarpıntıda, koroner hastalıklarda, konjestif kalp hastalığında, stres-hastalık döngüsünün kırılmasında etkin olduğu için güvenli bir tamamlayıcı yöntem olarak kullanılmaktadır. Psikosomatik gastrointestinal hastalıklarda, peptik ülser, spastik kolit (huzursuz bağırsak sendromu), postgastrektomi sendromu, kabızlık, biliyer diskinezi gibi hastalıklarda sempatik aktivasyondaki artışın dengelenmesini sağlayarak tedaviye yardımcı olabilir. Stresin bağışıklık sistemi üzerindeki negatif etkisini kırarak hastalığın atlatılması kolaylaştırılıp hastanın hastalık sürecini daha iyi hissederek geçirmesi için önemlidir. Romatolojik hastalıklarda ise hastanın ağrısının hipnozla azaltılması hastanın ilaca olan ihtiyacını azaltmakta ve yaşam kalitesini artırmaktadır. Endokrinolojik ve metabolik hastalıklarda, hastanın diyetine uyumun arttırılmasında, strese bağlı hastalığın alevlenmelerinin önlenmesinde hipnozun göz ardı edilmeyecek rolü vardır.

162

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARINDA HİPNOZUN KULLANIMI Özellikle astım tedavisinde bronko-konstriksiyonun kısır döngüsünün kırılması aşamasında destek amaçlı kullanılarak hastanın semptomlarının azalmasında etkin rol oynamaktadır. Hipnoz, astım dışında da farklı solunum ve akciğer hastalıklarında tamamlayıcı tedavi olarak kullanılır.

DERMATOLOJİK HASTALIKLARDA HİPNOZUN KULLANIM ALANLARI Siğillerin tedavisi, akne tedavisi, aşırı terleme (hiperhidrozis), kurdeşen (ürtiker), sedef hastalığı (psoriazis), rozasea (gül hastalığı) dediğimiz deri hastalıklarının da tedavisinde hipnoz kullanılmaktadır.

SONUÇ Hipnoz tedavilerinin ağrı, anksiyete, davranışsal ve fizyolojik parametreler üzerinde kayda değer pozitif etkileri olduğu birçok çalışmada gösterilmiş ve sağlık alanında tamamlayıcı tedavi olarak uygulanması hastalara fayda sağlamıştır. Bu alanda yapılan bilimsel çalışmalar arttıkça ve sonuçları paylaşıldıkça hipnozun bilinirliliği, sağlık alanında tedavi amaçlı kullanılabilirliğini ve geçerliliği değerlendirilerek doğru ve uygun kullanımı yaygın hale gelebilecektir.

KAYNAKLAR

1.Doç.Dr. Kenan Taştan; Bilinmeyen Yönleriyle Hipnoz ve Hipnoterapi Kitabı (birinci ve ikinci cilt)

2. Tıbbi Tedavilerde Hipnoz Uygulamalarının Kullanımı ve Etkinliği (derleme yazısı) (Cilt: 7, Sayı: 2, 2013 Sayfa: 1507-1516)

3. Yaşam Sonu Bakım Organizasyonu; Palyatif Bakım ( Yoğun Bakım Dergisi 2013;11(2):56-70)(derleme yazısı)

163

HİPNOTİK DİL KALIPLARININ KULLANIMI Prof.Dr. Turgut DEMİR Atatürk Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi ERZURUM

Hipnotik dil kalıpları ve bu kalıpların hipnoz alanında kullanımının öncüsü Milton Hyland Ericksondur ve dil kalıpları Milton Model Dil Kalıpları olarak adlandırılmıştır. Hipnotik dil kalıpları aslında konuştuğumuz dildeki kelimeleri birtakım genellemelerden, silmelerden ve çarpıtmalardan faydalanarak insanların ruh halini, davranış ve duygularını istenilen yöne doğru çekecek şekilde kullanma sanatıdır. Hipnotik dil kalıpları vasıtasıyla verilen telkinin etkisi artmakta, ikna etme yolları kolaylaşmakta ve aynı zamanda da başarılı bir iletişim kurulmaktadır. Hipnotik etki elde etmek için bu dil kalıpları bazı özel sırlar ve varsayımlardan oluşur ve bu amaçla bazı cümle veya cümlecik kalıpları ile bazı bağlaç ve ulaçlar kullanılmaktadır. Ustalıkla kurgulanmış bu cümleler karşıdaki kişinin bilinçli farkındalığını aşarak bilinçaltının hemen farkına varabileceği ve sorgulamadan onay vereceği gizli emir kiplerini de içerir. Dil kalıpları ile yapılan telkinler dolaylı veya korumalı bir şekilde verildiği için, bilinç seviyesinde kritik faktöre (kalıplaşmış yargılarımız, inançlarımız ve düşüncelerimize) takılmadan bilinçaltı seviyesine daha kolay ulaşır ve kabul görür.

Sıklıkla kullanılan Hipnotik Dil Kalıpları ve bazılarının konuşma dili ve hipnozda kullanımı: Er ya da geç______Ne kadar ______, o kadar ______yapabilirsin, değil mi? Büyük olasılıkla/ Muhtemelen zaten biliyorsun ki,______Bir kişi______yapabilir. Eğer ______, o zaman ______. Hayal edebilirsiniz______/______hayal edebiliyor musunuz? Acaba ______merak ediyorum. ______merak ediyor olabilirsin. ______olduğunuzda ne/nasıl olur? ______yaparken,______duygularının farkına varabilirsin. ______söyler, der______Çünkü Ve ____dıkça______ir ______irmez______casına______Giderek______Her______dığında______Biraz sonra/az sonra, hemen/şimdi, -iken/esnasında, hala/devam etmek. ______o kadar çabuk ______ma / Hemen______ma. Sanki/ Farzet ki/______mış gibi______meden /______meksizin, ______mış gibi olmak Belki de______yani______/______demek oluyor ki______

164

Veya/yoksa ve birinci, ikinci vs. Tamamen /tam olarak, Yavaşça/hızlıca Er ya da geç______“Er ya da geç herkes sigarayı bırakır. Hâlâ hayattayken bunu yaptığınızdan emin olmak için buradasınız!” Er ya da geç dil kalıbı rahatça kullanılabilir bir kalıp olup, kişinin sunulan öneriyi yapamayacağına dair sınırlayıcı bir inancı kesinlikle ortadan kaldırır. Çünkü her şey er ya da geç olur. Bu dil kalıbında önerinin gerçekleşeceğine dair güçlü bir ön varsayım vardır, verilmesi gereken tek karar, bunun şimdi mi yoksa biraz daha sonra mı olacağıdır. Her iki durumda da zaten öneri gerçekleşecektir.

Ne kadar ______, o kadar ______“Ne kadar çalınırsanız o kadar başarılı olursunuz.” Bu dil kalıbı, iki şeyin birlikte değiştiğini ifade etmenin bir yoludur. Karşılaştırma, sebep sonuç ilişkisi kurmak ve sunulan önerilerin birbirine ile bağlantılı değişeceğini inandırmak amacıyla kullanılır. Hatta artış cümleleri bazen bilinçli kısır döngü yaratacak şekilde planlanır. “Ne kadar kendinizi bırakırsanız, o kadar rahatlarsınız ve Ne kadar rahatlarsanız, o kadar derin bir hipnoz yaşarsınız.”

Hayal edebilirsiniz______/______hayal edebiliyor musunuz? “Becerilerinizi geliştirirken bu dil kalıplarını konuşmalarınıza dâhil ettiğinizde insanlara yardımcı olmanın ilginç yeni yollarını keşfettiğinizi hayal edebiliyor musunuz?” Bu dil kalıbı, Bakış açısını genişletir, karşısındaki kişiyi istenilen konuda düşünmeye yönlendirir Ve öneri bilinçli zihnin koruyucu kısımlarından çaba harcamadan geçer. İnsanlar alışkın oldukları şeyi yapma olasılıkları daha yüksektir ve çoğu insan bir hayal gücüne sahip oldukları ve bir şeyleri hayal etmeye alışkın oldukları için harika bir yöntemdir Karşınızdaki kişilere sadece önerdiğiniz şeyi hayal edip edemeyeceğini merak ederek ve onlar hayal ettikçe o öneriye daha aşina olmalarını sağlayarak dirençlerini düşürüp etkinliği ikiye katladığı için, bu kalıp harika bir dil kalıbıdır. “Sigarayı bıraktığını hayal edebiliyor musun? Merak ediyorum.”

Çünkü “Söylediklerime kelimesi kelimesine uymalısın, çünkü doğru adımlar sonuca götürür.” En güçlü hipnotik kelime olup genellikle cümle ortasında kullanılması ile bu gücünü gösteren bir bağlaçtır. İstenilen fikir kabulünü sağlamak amacıyla, gerekçe olan cümle veya cümleciği fikre bağlayarak sunmak için kullanılır. Hipnotik açıdan ise kendinden önce gelen her şeyi yargılamadan veya direnmeden kolayca kabul ettirmeye yönelik doğal ve otomatik bir eğilim oluşturur. Çünkü kelimesi kullanılarak eleştiri ya da yargı oluşturulmaz, çözüm üretmek için bir neden bir gerekçe sunulur ve kritik faktör aşılır. Öyle ki bu bağlaç gerekçe olarak sunulan durum mantıksız hatta zıt olsa bile fikrin kabulüne zorlayacak kadar güçlüdür.

Ve “3’ den 1’e doğru sayacağım ve 1 deyince hayal edebileceğin en rahat ve en güvenli yerde olacaksın. 3 nasıl rahat ve güvenli bir yer hayal ettiğini merak ediyorum. Ve 2 neredeyse orada. Ve 1 şimdi orada hayal ettiğin yerde olduğunu ve rahat ve güvende olduğunuzu hayal edin.”

165

İki cümle veya cümleciği birbirine güçlü bir şekilde adeta yapıştıran bir bağlaçtır. Bağlaçtan önce sunulan cümle veya cümlecik yapısı, kabul gören bir durumu tanımlıyorsa, bağlaçtan sonra sunulan cümle veya cümleciğin kabulü kolaylaşır ve hatta otomatikleşir. Çünkü “ve” bağlacı cümlenin iki tarafının da eşit olduğu durumlarda kullanılmasına alışılmıştır, bu nedenle de kullanıldığında bu duyguyu oluşturan bir kelimedir. Telkin oluşturma sırasında ise tıpkı “çünkü” bağlacı gibi kaynak ve sonuç arasında güçlü bir bağ kurulmasını da sağlar.

____dıkça______“Derin nefesler aldıkça daha da gevşiyorsun” “Ben saydıkça gözlerin daha da ağırlaşıyor” Devam etme olasılığı yüksek olan bedensel bir davranış ile istenen durum arasında kullanımı son derece etkilidir. Durağanlık ya da yavaş hareketlilik, yavaş oluşum gibi durumları hızlandırmak, bunun yanında kaynak ve sonucu, birbirine pozitif yönde bağlayarak artış sağlamaya yöneliktir.

______ir ______irmez______“Kolun cansız bir bez bebek gibi düşüp vücuduna değer değmez daha derin bir hipnoza giriyorsun.” Bir zaman zarfı olarak, cümlenin ilk yarısındaki fiile göre bir zamanlama tarif etmektedir. Hipnotik cümle kuruluşlarında ise daha çok seansın akışı sırasında oluşması istenen durumu, oluşmakta olan ya da oluşmakta olduğu farz edilen bir duruma bağlanarak ön telkin vermek için kullanılır.

______casına______“Göz kapaklarının üzerinde kilolarca ağırlık varmışçasına göz kapaklarının ağırlaştığını hisset.” Daha çok istenen durumu bilinen başka bir duruma benzetme yoluyla, biraz da imajinasyona teşvik ederek elde etmek ya da telkin vermek amaçlı olarak kullanılır.

Giderek______“Giderek daha da gevşiyorsun.” “Ve göz kapaklarındaki ağırlık giderek daha çok artacak.” İstenilen durumun kademeli olarak gerçekleşebileceğini bildirerek karşınızdaki kişinin uyumu ve toleransını arttırmayı hedefleyen bir telkin cümlesi kurmayı kolaylaştırır.

______o kadar çabuk ______ma / Hemen______ma. “Hemen transa girme. Kaslarındaki ve vücudundaki rahatlatıcı gevşemeyi hisset.” “Çok çabuk transa geçme, sadece rahatla ve bir süre benim sesimi dinle.’ Bu dil kalıbı olası direnci, istenilen sonuç çerçevesine çevirmeyi hedefler. Bu kalıpta vurgulanan eylemle ilgili nedenleri ve daha bir sürü ayrıntıyı zihinden geçirmeye başlanılır. Kalıbın amacı da budur. Aslında bu cümlenin gizli anlamı, önerdiğimiz şeyin mutlaka gerçekleşeceği ve bunun zamanını önemsediğimizdir.

166

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARINDA HİPNOZTERAPİ

Dr. Öğr. Üyesi. İdeal Beraa YILMAZ KARTAL1 1Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Erzurum, TÜRKİYE ÖZET Hipnoz tarihi çok eskilere dayanan ve etkili bir tedavi yöntemidir. Hipnoz ile bilinç ve bilinçaltındaki sınır aşılarak bilginin kabul edilmesi sağlanmaktadır. Son yıllara kadar modern hipnoz esas olarak psikoterapistler tarafından kullanılmıştır, ancak hipnoz, tıpta da terapötik bir yöntem olarak giderek daha önemli hale gelmektedir. Psikiyatrik hastalıkların tedavisinde kullanımı gün geçtikçe artan hipnoterapi duygudurum bozukluğu olan hastalarda hipnoza yatkınlık seviyesiyle ilişkili olarak mantık-duygu bölünmesinin çözülmesini artırarak tedavinin etkinliğini artırabilir. Çalışmamızda duygudurum bozukluğu olan bireylere uygulanan hipnoterapinin etkinliğinin literatür eşliğinde gözden geçirmeyi ve etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.

Anahtar kelimeler: Hipnoz, duygudurum bozukluğu, depresyon, bipolar bozuluk

ABSTRACT Hypnosis is an ancient and effective treatment method. With hypnosis, the border between the conscious and subconscious minds is crossed, and the acceptance of the information is ensured. Until recent years, modern hypnosis was used mainly by psychotherapists, but hypnosis is becoming more and more important as a therapeutic method in medicine as well. Hypnotherapy, the use of which is increasing day by day in the treatment of psychiatric diseases, may increase the effectiveness of the treatment by increasing the resolution of the logic-emotion division in relation to the level of hypnotic susceptibility in patients with mood disorders. In our study, we aimed to review and evaluate the effectiveness of hypnotherapy applied to individuals with mood disorders in the light of the literature.

Keywords: Hypnosis, mood disorder, depression, bipolar disorder

167

GİRİŞ Hipnoz; bakışla, sözle, imajinasyonla ya da bazı yardımcı nesneler kullanılarak, telkinle oluşturulan özel bir bilinç durumudur (1). Hipnoz; bir içsel yolculuk, beynin iki yarım küresinin tek bir alanda iş birliği yapması veya kişinin bilinçaltının onun isteği doğrultusunda telkin alabilir hale gelmesi şeklinde de tanımlanabilir. Yaygın bilinenin aksine; kesinlikle bir uyku hali olmayıp, olup bitenlerin hatırlanmadığı ve unutulduğu bir süreç, kişinin kontrolünü kaybettiği veya kendinden geçtiği özel bir ruh hali değildir. Kısaca hipnozu ‘bir telkin kabul edilmesi’ şeklinde özetleyebiliriz (2). Bilinen en eski tedavi yöntemlerinden biri olan hipnozun en sık kullanım alanı psikiyatrik bozukluklardır. Temeli nörobiyolojik ve psikososyal faktörlere dayanan ve psikiyatrik bozukluklar içinde yer alan duygudurum bozukluklarının tedavisinde psikolojik terapi ve farmokolojik tedavi birlikte veya ayrı ayrı kullanılmaktadır (3). Hipnoterapi bu tedavilere entegre edilerek veya tek başına duygudurum bozuklukları tedavisinde başka bir seçenek oluşturmaktadır. Bizde bu çalışmada hipnozun duygudurum bozukluklarındaki klinik kullanım alanlarını literatür eşliğinde değerlendirmeyi amaçladık.

HİPNOZUN PSİKİYATRİDE KULLANIM ALANLARI Psikiyatrik bozukluklar hipnozun en sık kullanım alanlarından biridir. Depresyon, Anksiyete, fobik bozukluklar, tik ve yeme bozukluklarının tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Hipnozun psikiyatride; Depresyon, Psikojenik Ağrı Boz, Basit Fobiler, Bipolar bozukluk, Konversiyon Bozukluğu, Panik Bozukluğu, Cinsel İşlev Bozukluğu, Enüresis Nocturna, Tik, Anksiyete Bozukluğu, Sigara Bağımlılığı, Dissosiyatif Bozukluğu, Bulimia, Kekemelik gibi kullanım alanları mevcuttur.

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Bir kişinin genellikle nedenini bilmediği ya da çok az bildiği iç çatışmalar ile birlikte, toplumsal yaşama uymak için gösterdiği çabalardan kaynaklanan ve hiçbir anatomik, fiziksel nedeni olmayan ciddi ve sürekli davranış bozukluklarına nevroz denir (4). DSM-5 rehberine göre nevrozla; Kaygı bozuklukları, Somatoform bozukluklar, Dissosiyatif bozukluklar ve Duygudurum bozuklukları olmak üzere dört kategoride incelenmekte; Duygudurum bozuklukları ise Depresif hastalıklar ve Bipolar Affektif Bozukluklar olmak üzere iki alt başlıkta sınıflandırılmıştır(5).

DEPRESYON

Düşünceleri, ruh halini ve fiziksel sağlığı etkileyebilen yaygın bir kronik tıbbi hastalık olan depresyon; düşük ruh hali, enerji eksikliği, üzüntü, uykusuzluk ve hayattan zevk alamama ile karakterizedir (6). Oluş nedenleri arasında genetik, biyokimyasal ve psikososyal faktörler rol oynamaktadır (7). Kadınlarda gelişen depresyonun ilk başlangıç riskinin daha yüksek ve erkeklerin ortaya çıkma riskinin iki katı olduğu bilinmektedir (8). Depresyon belirtileri kişiden kişiye farklılık göstermekle birlikte belirti ve bulguların normal hayattaki duygudurum değişiklikleri ile alakalı olabileceği hatırlanmalıdır (9).

Depresif bozukluklar DSM-5 tanı ve tedavi rehberine göre;

1.Major depresif bozukluk

168

2. Süregen depresif bozukluk (distimi)

3. Adet öncesi disforik bozukluk

4. Yıkıcı duygudurum düzensizlik bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır.

Depresif bozukluklar, majör ve minör semptomların birkaçının kombinasyonu olarak tanımlanır. Majör semptomlar; üzüntü ve ilgi/zevk azalması (anhedonia), minör semptomlar ise iştah değişiklikleri, uyku değişiklikleri, enerji eksikliği / huzursuzluk, asteni , değersizlik duyguları, aşırı suçluluk, konsantrasyon güçlüğü ve intihar düşünceleridir. Majör bir depresif bozukluğun tanımı, en az iki hafta boyunca en az bir majör ve beş minör semptomun varlığıdır. Önceki durumla bir kopukluk ve sosyo-profesyonel bir etki olmalıdır (10). Depresyon tedavisinde kullanılan başlıca yöntemler; farmakolojik tedavi, psikoterapi, egzersiz, EKT (Elektro Konvülziv Tedavi) ve hipnoterapi olarak özetlenebilir(11). Depresyonun hipnoterapi ile tedavisindeki amaç, telkin yoluyla mantık-duygu bölünmesinin çözülmesini kolaylaştırarak hastaların kendilerine verdikleri işlevi bozuk telkinleri keşfetmek, onlarla mücadele etmek ve onları daha uyarlayıcı olan kendi kendine telkinlerle yer değiştirmektir (12). Bilimsel literatürde depresyon tedavisinde; hipnozun ve antidepresanların tek başlarına kullanılarak karşılaştırıldığı araştırmalarla birlikte; antidepresan tedaviyle birlikte kombine halde uygulandığını da görmekteyiz (13).

Hemodiyaliz hastalarına tek seans uygulanan hipnoz sonrasında, hipnozdan bir hafta önce yapılan ölçümlere göre depresyon skorunun bununla birlikte anksiyete ve yorgunluk düzeyinin anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir (14).

Hipnoz tedavisi psikiyatrik bozukluklarda kognitif tedaviye ek olarak uygulanabilir ve bu uygulama ‘’kognitif hipnoterapi’’ olarak adlandırılmaktadır. Bu teknikle ilgili Alladin ve arkadaşlarının son 20 yılda yayınlanan çok sayıda klinik çalışması mevcut olup, yaptıkları çalışmalarda özellikle kognitif hipnoterapinin depresif hastalarda oldukça etkili olduğu gösterilmiştir (15). 2010 yılında yapılan bir çalışmada ise depresyonlu bireyler ve ailelerine uygulanan hipnoterapinin iyileşmeye katkıları gösterilmiştir (16).

Bipolar bozukluk

Bipolar bozukluk (BB), aktivite seviyelerindeki değişikliklerle birlikte tekrarlayan yüksek ruh hali ve depresyon atakları ile karakterizedir. Yüksek ruh hali, BB I’de şiddetli ve süreklidir (mani), BB II daha az şiddetlidir (hipomani). Depresyon genellikle yüksek ruh halinden daha yaygındır ve daha uzun sürer ve bölümler arası daha hafif semptomlarla birlikte genel morbiditeye daha çok neden olur (17).

DSM-5 tanı ve tedavi rehberine göre üç BB türü vardır.

1. BB I en az bir mani atağının varlığı ile tanımlanırken,

2. BB II en az bir hipomani ve depresyon atağı ile karakterize,

169

3. Döngüsel (Siklotimi) Bozukluk ise iki yıl için hipomanik ve depresif dönemlerin olmadığı tekrarlı olarak yükselen ve düşen duygu değişiklikleri olarak tanımlanabilir.

Mani ve hipomani arasındaki temel ayrım, manik semptomların şiddetidir: mani ciddi fonksiyonel bozulma ile sonuçlanır, psikotik semptomlar olarak ortaya çıkabilir ve sıklıkla hastaneye yatmayı gerektirir; hipomani bu kriterleri karşılamamaktadır (10).

Bipolar bozukluk tedavisinde hastanın baskın semptomuna göre farmakolojik tedavi, psikososyal terapi ve hipnoterapi kullanılabilmektedir (18).

Nevrotik hastalarda yapılan bir çalışmada nevrotiklik ve hipnoz edilebilirlik arasındaki kanıtlanmış bağlantı, farklı bipolar bozukluk türleri farklı hipnotik özelliklere sahip olabildiklerini göstermiştir (19).

Bipolar bozuklukta hipnoz tedavisine yönelik yapılan bir çalışma otohipnozun bipolar bozukluğu olan hastalarda tedavi sürecini olumlu etkilediği bildirilmiştir (20).

2017 yılında yapılan bir çalışmaya göre ise BB I hastalarının hipnoz altında motor telkinleri daha sık takip ettikleri ve hipnoterapi tedavisine daha iyi yanıt verdikleri gösterildi. Böylece bipolar bozukluklarda değişen bilinç durumlarının daha iyi anlaşılması sağlanmış ve hipnoterapinin tedavide teşvik edilmesi tavsiye edilmiştir (21).

Kaynaklar 1. Uran B. Hipnozun Kitabı. 3. baskı. Yavuzyılmaz M, editör. Ankara: Pusula Yayınevi; 2014. s.33- 83. 2. Vlieger AM, Vermetten EV. Hypnose en hypnotisch taalgebruik [Hypnosis and hypnotic suggestions: applications in medical disorders]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020 Nov 5;164:D4877. Dutch. PMID: 33201619 3. Malhi GS, Outhred T, Hamilton A, Boyce PM, Bryant R, Fitzgerald PB, Lyndon B, Mulder R, Murray G, Porter RJ, Singh AB, Fritz K. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders: major depression summary. Med J Aust. 2018 Mar 5;208(4):175-180. doi: 10.5694/mja17.00659. PMID: 29490210. 4. Ibor JL. K opredeleniiu poniatiia "nevrozy" [Definition of the concept of "neurosis"]. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova. 1981;81(3):450-4. Russian. PMID: 7257687. 5. American Psychiatric Association DSM-5 Task Force (2010) www.dsm5.org. Washington DC: American Psychiatric Association. 6. Cui R. Editorial: A Systematic Review of Depression. Curr Neuropharmacol. 2015;13(4):480. doi: 10.2174/1570159x1304150831123535. PMID: 26412067; PMCID: PMC4790400.

170

7. Ménard C, Hodes GE, Russo SJ. Pathogenesis of depression: Insights from human and rodent studies. Neuroscience. 2016 May 3;321: 138-162. doi: 10.1016/j.neuroscience.2015.05.053. Epub 2015 May 30. PMID: 26037806; PMCID: PMC4664582. 8. Kendler KS, Kessler RC, Neale MC, Heath AC, Eaves LJ. The prediction of major depression in women: toward an integrated etiologic model. Am J Psychiatry. 1993 Aug;150(8):1139-48. doi: 10.1176/ajp.150.8.1139. PMID: 8328557. 9. Taştan K. Bilinmeyen yönleriyle hipnoz ve hipnoterapi 2.cilt 1. baskı. Taştan K., editör. Ankara: Zafer form ofset Yayınevi; 2020. s.1425. 10. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) Ruhsal bozuklukların teşhis ve istatistiksel el kitabı (DSM-5 ) 2013 ( 2016 )erişim tarihi:26 Mayıs 2021

11. Mårtensson B, Andersson G, Wålinder J, Agren H. Depressionsbehandling--då, nu och i framtiden [Depression treatment--then, now and in the future]. Lakartidningen. 2013 Feb 27-Mar 12;110(9-10):493-5. Swedish. PMID: 23540034. 12. Taştan K. Bilinmeyen yönleriyle hipnoz ve hipnoterapi 2.cilt 1. baskı. Taştan K., editör. Ankara: Zafer form ofset Yayınevi; 2020. s.1429. 13. Frischholz EJ. Antidepressant medications, placebo, and the use of hypnosis in the treatment of depression. Am J Clin Hypn. 2013 Jan;55(3):209-14. doi: 10.1080/00029157.2013.741026. PMID: 23488247. 14. Untas A, Chauveau P, Dupré-Goudable C, Kolko A, Lakdja F, Cazenave N. The effects of hypnosis on anxiety, depression, fatigue, and sleepiness in people undergoing hemodialysis: a clinical report. Int J Clin Exp Hypn. 2013;61(4):475-83. doi: 10.1080/00207144.2013.810485. PMID: 23957264. 15. Alladin A. Cognitive hypnotherapy for major depressive disorder. Am J Clin Hypn. 2012 Apr;54(4):275-93. doi: 10.1080/00029157.2012.654527. PMID: 22655331. 16. Loriedo C, Torti C. Systemic hypnosis with depressed individuals and their families. Int J Clin Exp Hypn. 2010 Apr;58(2):222-46. doi: 10.1080/00207140903523277. PMID: 20390692. 17. Anderson IM, Haddad PM, Scott J. Bipolar disorder. BMJ. 2012 Dec 27; 345:e8508. doi: 10.1136/bmj.e8508. PMID: 23271744. 18. Steingard S. Valproate in the treatment of rapid-cycling bipolar disorder. J Clin Psychopharmacol. 1989 Oct;9(5):382-4. PMID: 2507592. 19. Stukat KG. Önerilebilirlik: faktöriyel ve deneysel bir analiz. Stockholm: Almqvist ve Wiksell; 1958.

171

20. Feinstein AD, Morgan RM. Hypnosis in regulating bipolar affective disorders. Am J Clin Hypn. 1986 Jul;29(1):29-38. doi: 10.1080/00029157.1986.10402675. PMID: 3739960. 21. Zhang B, Wang J, Zhu Q, Ma G, Shen C, Fan H, Wang W. Hypnotic susceptibility and affective states in bipolar I and II disorders. BMC Psychiatry. 2017 Nov 9;17(1):362. doi: 10.1186/s12888-017-1529-2. PMID: 29121879; PMCID: PMC5679347.

172

HİPNOZDA AĞRI KONTROLÜ

Muhammed BÜTÜN¹ Kenan TAŞTAN²

1-Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Hipnoz Doktora Programı

2- Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile hekimliği AD.

ÖZET

Hipnoz, "önerilere yanıt verme kapasitesinin artmasıyla karakterize edilen odaklanmış dikkat ve azaltılmış çevresel farkındalığı içeren bir bilinç durumu" olarak tanımlanabilir. Fonksiyonel nörogörüntüleme yoluyla, çok sayıda klinik ve deneysel çalışma, hipnotik süreçlerin içsel (öz- farkındalık) ve dışsal (çevresel farkındalık) beyin ağlarını değiştirdiğini göstermiştir. Hipnotik koşullar altında ağrı algısının modülasyonunun altında yatan mekanizmalar ve beyin yapıları, kortikal ve subkortikal alanlar, özellikle ön singulat ve prefrontal kortekslerin yanı sıra bazal gangliyon ve talamus oluşturmaktadır. Nöropatik ağrılar, fibromiyalji , tortikoliz ve benzeri kas rijiditeleri, onkolojik ağrılar, migren gibi kronik ağrıların ve akut ağrıların tedavisinde kullanılabilir. Tıpkı bir molekülün belirli bir reseptör alt tipine inhibitör ya da aktivatör etki yaparak ağrının kesilmesi gibi, benzer şekilde farklı hipnotik metotlar, beynin belirli bölümlerinde aktivite oluşturmak için değiştirilebilir. Bu nedenle, akut ve kronik hastalıkların tedavisi amacıyla hipnozun özgüllüğünü artırmak ve sürekli iyileştirme gereklidir

Anahtar Kelimeler: Hipnoz, ağrı

AĞRININ SINIFLANDIRILMASI

Ağrı başlama süresi, mekanizması ve kaynaklandığı bölge olarak üç kısımda incelenebilir.

Başlama sürecine göre: Akut ağrı; enfeksiyon, travma, doku hipoksisi gibi durumlarla varlığını gösterir. Kronik ağrı ise 3-6 ay gibi ağrının devam etmesi ile kişinin hayat kalitesini değiştiren davranışların, psikolojisinin etkilenmesi ile sempatik ve nöroendokrin fonksiyonların katıldığı komplex bir tabloya dönüşümüdür.

Mekanizmalarına göre; Nosiseptif ve nöropatik ağrı olarak iki ana kısımda incelenebilir. Nosiseptif ağrı, nosiseptörlerin uyarılması ile başlayan, tedavi ile sonlanan bir dönem iken Nöropatik ağrı sinirlerde, darbe ya da diyabet gibi metabolik bir hastalık sonucunda ağrı algılayıcılarının doğrudan etkilenmesiyle ortaya çıkan bir ağrıdır. Nöropatik ağrı mekanizmasının en belirgin farklılığı nosiseptif uyarı veren kaynağın bulunmamasıdır. Duysal bozukluğun yer aldığı bölgede algılanır. Aralıklı, kısa süreli, batıcı, saplanıcı bir ağrı olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca talamik ağrı sendromu gibi somatosensoriyel uyarıların santral sinir sistemi ile ilişkinin kesintiye uğradığı durumlardan söz edilen diğer bir ağrı çeşidi deafferantasyon veya reaktif ve psikosomatik ağrı mekanizmaları da farklı farklı ağrı çeşitleri sınıflandırılmasında ayrı bir kategori ile incelenmektedir.

Kaynaklanan bölgeye göre; somatik, viseral, sempatik ve periferik olarak 4 şekilde incelenmektedir. Ağrı lokasyonunda birçok sistemin ele alınması önemlidir. Örneğin; visseral

173

bölge otonomik sinir sistemi ile birçok değişimi ardından getirebilmektedir. Bundan ötürü ağrı sınıflandırmasında ağrı lokasyonu da büyük bir öneme sahiptir.

AĞRININ SANTRAL BİLEŞENLERİ İLE İLİŞKİSİ

Ağrı iletimi, iki yolaktan oluşan ve kortekste birçok alan ile iç içe ilişkili geniş ağrı merkezlerin olması nedeniyle anti-nosiseptif inici yolaklar, inhibisyon görevini hücresel düzeyde enkefalinerjik ve monoaminerjik etkilerde bulunarak nosiseptif projeksiyon nöronları üzerinde K+ iyonu membran iletkenliğini arttırarak hiperpolarizasyona giren hücrede inhibisyon ortaya çıkarmış olur. Ağrı için beyinde birçok alanın etkileşimde olması ve beyinde ağrının ortaya çıkmasına yardımcı bu merkezler ağrı nöromatriksini oluştururlar. Bu bölgeler primer ve sekonder somotosensör korteksler, insular korteks, anterior singulate korteks, prefrontal korteksler, talamus, periaquaduktal gri cevher, hipotalamus, amigdala, hipokampus, serebellumdan oluşmaktadır. Tüm bu merkezler ağrının duyusal, duygusal, bilişsel, motorsal, davranışsal ve bilinçsel olmak üzere pek çok yönünü desteklemektedir. Ağrının bilinç boyutunda farkındalığı için uyarının alınıp kortekse taşınması yetmez. Ağrı nöromatriksi ile uyarımın algı içerisinde dönüşümü şarttır. Onun içindir ki tüm nosiseptör uyarılar ağrı oluşturur, ancak tüm ağrılar nosisepsiyondan kaynaklanmaz, denilmektedir. Ağrının iletimi ve algılanması konusunda Ken Casey’in “nosisepsiyon dorsal boynuzda doğar, beyine ulaşıncaya kadar onu ağrı olarak isimlendiremeyiz” demesi de ağrının algılanmasının sürecini doğrular. Mekanizmalarına Göre Nosiseptif ve Nöropatik Ağrının İncelenmesi Birçok mekanizma ile şekillenen ağrı, araştırmacıların çokça merak konusu olan bir alandır. Mekanizmalar bazında incelemek ve değerlendirmek bir o kadar da zor bir süreç denebilir. Ağrının nosiseptif süreç ile uyaranlara karşı cevabın değişimi olan nöropatik ağrı mekanizması içlerinde en çok araştırma konularındandır. Bu yazımızda ikisinin arasındaki fizyopatolojik farkı moleküler seviyede inceleyeceğiz.

KORTİKAL SEVİYEDE AĞRI

Belleği Beyinde ağrı kognitif ve afferent işlevlerin limbik sistemde yürütüldüğü kabul edilmektedir. Fonksiyonel görüntüleme yöntemleri ile yapılan çalışmalarda singulat kortekste hafıza posterior singulat korteksin kaudal parçasında iken ağrı ile ilgili alan ise rostral bölümde yerleşik olduğu görülmüştür. Medulla spinalisten yukarı merkezlere çıkıldıkça güçleşen bir sürece girer, bizim ağrı ve hafıza değerlendirmemizi nasıl oluşmasından, nasıl kullanıldığına kadar ağrıyı tanımlamak için çok boyutlu ele alınması gerektiği ortaya çıkar. Elektroensefalografiden de yararlanan araştırmacılar kortikal elektriksel aktivitede çok belirgin değişikliklerle karşılaşmışlardır.

KAPI KONTROL TEORİSİ VE NOSİSEPTİF İLE NÖROPATİK AĞRIDAKİ ROLÜ

Ronald Melzack ve Patrick David Wall 1962’de “kapı kontrol teorisi” denilen ve arka boynuzun substantia jelatinoza denilen tabakasında inhibitör internöronların periferden gelen bilginin üst merkezlere iletiminde önemli rol oynadığını söyleyen bir teoridir. Örneğin dokunma duyusunu taşıyan düşük uyarılma eşiğine sahip Aβ liflerin ateşlenmesi azaltılır. Üst merkezlere iletim engellenmiş olur. Ancak C lifleri bu inhibitör internöronları inhibe ederek (dizinhibisyon) indirekt olarak projeksiyon nöronların ateşlenmesini artırmış olur. Ancak aynı zamanda A ve

174

B grubu geniş myelinli liflerin aktivasyonu ile inhibitör ara nöronları aktive ederek projeksiyon ara nöronlarını inhibe etmekte ve ağrılı sinyallerin geçişini durdurmaktadır.

HİPNOTERAPİDE AĞRI YÖNETİMİ

Hipnozun tıp camiası tarafından kullanımı son yıllarda katlanarak artmıştır. Bu artış, hipnozun değerli bir klinik araç olarak artan farkındalığına ve hipnozun ölçülebilir etkilerini vurgulayan daha yoğun araştırma deneysel çalışmalara bağlanabilir. Hipnoz, "önerilere yanıt verme kapasitesinin artmasıyla karakterize edilen odaklanmış dikkat ve azaltılmış çevresel farkındalığı içeren bir bilinç durumu" olarak tanımlanabilir. Bu nedenle, hipnoz bir tedavi olarak görülebilir. Görünüşte uykulu olan bireyin canlı, çok modlu, tutarlı, hafızaya dayalı zihinsel imgelem deneyimlediği belirli serebral uyanıklık durumudur.

Ağrı genellikle vücudun uyarı sistemi olarak çalıştığı ve vücutta hemen hemen her sorunda ortaya çıktığı için tüm insanların sıklıkla karşılaştığı bir durum olarak edilebilir. Ağrı vücudun bir yerinde sorun olduğu ve ilgilenilmesi gerektiğini hatırlatan alarm sistemidir.

Hipnozda ağrıyla baş etmede ve ağrı kontrolünde, ağrının farklı komponentlerinde algı, dikkat ve bellekte, duygularda, duygulanımda ve davranışta gerçekleştirilen farkındalık değişiklikleriyle oluşturulan hipnotik durum ile faydalı olabilmektedir.

Genel olarak, fonksiyonel nörogörüntülemeden elde edilen bulgular, hipnozla ilişkili değişime aracılık eden anahtar serebral yapı olarak singulat korteksin kritik bir rolüne işaret etmektedir. Fibromiyalji, trigeminal nevralji ve yaygın bel ağrısı gibi yaygın fonksiyonel bozuklukların periferik organ yapısında veya kimyasında belirgin bir organik temeli yoktur ve esas olarak singulat fonksiyonlarında belirgin bozulma ile birlikte sinir sistemi yapılarının disfonksiyonundan kaynaklandığı görülmektedir. Bu nedenle, ağrı ve psikiyatrik hastalıklarda hipnotik müdahalenin rolünü ilaç geliştirmeye paralel bir model olarak düşünmek mantıklı olabilir. Tıpkı bir molekülün belirli bir reseptör alt tipi için daha fazla özgüllükle sentezlenmesi gibi, benzer şekilde farklı hipnotik metodolojiler, beynin belirli bölümlerinde aktivite oluşturmak için değiştirilebilir. Bu nedenle, akut ve kronik hastalıkların tedavisi, belirli sonuçlar için hipnozun özgüllüğünü artırmak için sürekli iyileştirme gereklidir.

Hipnotik durum sırasında nosiseptif sinyali değiştirir, bu da hipnotize edilebilirlik düzeyine ve dolayısıyla indüklenen durumun derinliğine bağlıdır. Klinik açıdan, singulat korteksin aktivitesini içeren hipnotik süreç yoluyla (kendi kendine) indüklenebilen önemli bir etki, duyusal girdinin bilinçli algısının (farkındalığın), ağrı modülasyonundaki değişiklikler ve algılanan tatsızlıkta azalmadır.

Öte yandan, ağrı telkinleri ve ağrıyı indüklemek için hipnotik telkinler, gerçek bir zararlı uyaranın yokluğunda bile beklenti tarafından tetiklenen duyusal bilginin dahili izlenmesini etkileyebilir ve spesifik nöral aktiviteyi indükleyebilir.

HİPNOZUN AĞRI YÖNÜYLE KULLANIM ALANLARI

Hipnoz bazen tedavi amacıyla bazen de analjezi amacı ile konvansiyonel tıbba destek olmaktadır. Noropatik ağrılar, fibromiyalji, tortikoliz ve benzeri kas rijiditeleri, migren gibi kronik ağrıların tedavisinde; hastanın algılamasında, kaslarını gevşeterek hastanın

175

rahatlamasına, günlük aktivitesini motive etmede, moral çöküntülerinin yaratmış olduğu duygu durumlarını değiştirmede tedaviye yardımcı olarak kullanılır. Anestezi sedasyon amacı ile kullanılabilir. Onkolojik vakalarda kullabilmektedir. Hastanın mevcut hastalığı kabulünde, anksiyetesini azaltmada, hastalık belirtileri ile baş edebilme gücünü artırılmasında, ağrısı ile baş etmede, yapılacak kemoterapötik girişimlerin yan etkilerinden bulantı kusma ile baş etmede, hastalığı getirmiş olduğu yeni vücut postürü saç dökülmesi ve uzuv kaybının kabulünde hipnoz kullanımı konvansiyonel tıbba destek olmaktadır.

2007 yılında Elkins ve arkadaşlarının yapmış olduğu kontrollü prospektif hipnoz deneyini gözden geçirdiler. Kronik ağrının tedavisi için uygulanan hipnozun temel veriler veya kontrol durumu açısından sonuçlar karşılaştırıldı. Veriler; hipnozun kanser dâhil sırt ağrıları, eklem ağrıları, fibromiyalj, romatolojik ağrı, nöropatik ağrı, jinekolojik ağrı da önemli ölçüde azalma olduğunu göstermiştir.

Her bireyin ağrı eşiği farklıdır, ağrıya dayanma gücü duygusal ve fiziksel duruma değişmektedir. Ağrı öznel bir deneyim olduğu için her kişiye özel telkinler kullanmak gerekmektedir.

HİPNOZDA AĞRIYA YAKLAŞIM

Hipnozun bileşenlerinden plasebo etkisi hipnotik telkinle beraber ağrı yönetiminde önemli bir yere sahiptir. Kronik ağrı kişinin sosyal ve çevresel faaliyetlerini kısıtlıyorsa kişi bu durumdan duygudurum olarak etkilenmiş olabilir ve hipnotik tedavide dikkate alınması gerekmektedir.

HİPNOTERAPİDE AĞRI HASTA SEÇİMİ

Büyük ölçekli yanığı olan şiddetli ağrı çeken hastalar istenilen derinleşme noktasına ulaşamayabilirler, dolayısı ile verilen telkinler indüksiyonun ardından hemen verilmelidir. Bazı hastalar derinleştirici telkin kullanmadan bir rahatlama yaşamayabilirler. Bu durum hastadan anamnez alınarak tesbiti sağlanmalıdır.

Akut ağrısı olan hastalarda kendilerini belli bir eylemde bulunurken hayal etme yöntemi, kronik ağrısı olan hastanın gevşeme ile ilgili görüntülerden ve algısal beklentileri yatıştıran belirsiz telkinlerden fayda görür.

Hipnoz sonrası otohipnoz kullanılarak veya işitsel kayıtlar yardımıyla hipnotik seans dışında da ağrı yönetimi kişiye fayda sağlayabilir.

YAYGIN AĞRIDA HİPNOZ

Şiddetli yaygın ağrısı olan hastalarda ağrının şiddetine bağlı olarak kas gerginliği fizyolojik olarak olmaktadır. Hipnotik seanslarda kas gevşemesini sağlamak ağrı yönetiminde en önemli adımlardan biridir. Önce gevşemeye yönelik telkinler daha sonra ağrının sistematik hafifletilmesi hedeflenmektedir.

Hastanın kendi ağrı düzeyini yaşaması ve bunu tam olarak değerlendirmesine, bu ağrının boyut ve yoğunluğu üzerinde hâkimiyet kurmasına, ağrıyı bütünüyle ortadan kaldırmak ya da azaltmaya yönelik çalışmasına olanak sağlamaktır.

176

Hipnoz sonrası çapa oluşturulabilir, otohipnoz, işitsel kayıt yardımıyla ağrı yönetimi sağlanabilir.

ÖRNEK

Eldiven anestezisi;

Hipnoz esnasında; dağlık bir arazide ağaçtan yapılma evde çam ağacı sobada yanarken onun kokusu ile aniden kar yağışını görür görmez çocukluğuna gittin ve aklından ben bu anı yaşadım daha önce dedin ve çocukluğundaki o anı aklına geldi…

Daha sonra dışarıda kar yağarken ortamın uyuşturucu sessizliğinde sobada yanan kozalaklar adeta ritim tutuyordu. O sessizliğin sesi seni o kadar huzurlu hissettiriyordu ki daha mutlu olmak için dışarı çıktın. Çok sıkı giyinmemiştin üşümüyordun ama ellerin çok üşüyordu. Elin o kadar üşümüştü ki adeta uyuşmuştu. Elinle dokunduğun her yer artık dondurucu gibi soğutuyordu. Elini ağrıyan yerine koyduğunda orayı uyuşturduğunu hissediyorsun ve yavaş yavaş ağrının azaldığını hissediyorsun.

SONUÇ

Yapılan çalışmalarda bakacak olursak veriler hipnozun hem kronik hem akut ağrıda kullanımın faydalı olduğu ortaya konmuştur. Nöropatik ağrılar, fibromiyalji, tortikoliz ve benzeri kas rijiditeleri, onkolojik ağrılar, migren, bel ağrısı gibi kronik ağrıların ve akut ağrıların tedavisinde hipnozun özgüllüğünü artırmak ve sürekli iyileştirme gereklidir.

KAYNAKLAR

1. Taştan K, Bilinmeyen Yönleriyle Hipnoz ve Hipnoterapi, syf 1147-1195, 2019 2. Agarwal N et al. (2016). Anterior cingulotomy for intractable pain. Interdiscip Neurosurg 6: 80–83. 3. Rodney A.R, David R.B. Tıbbi Fizyoloji (Ed. Ağar E.). İstanbul, Türkiye, İstanbul Tıp Kitapevi, 2017; 61-67. 4. Johnson K.O, Hsiao S.S, Yoshioka T. Neural coding and thebasic law of psychophysics. Neuroscientist 2002; 8(2) :111-21. 5. Woojin Kim, Yeongu Chung, Orcid, Seunghwan Choi, Byung-Il Min, Sun Kwang Kim. Duloxetine Protects against Oxaliplatin-Induced Neuropathic Pain and Spinal Neuron Hyperexcitability in Rodents. Int. J. Mol. Sci. 2017; 18(12): 2626. 6. Sandkuehler J. Learning and Memory in Pain Patways. Pain 2000; 113-118 7. Arikuni T, Sako H, MurataA(1994). Ipsilateral connections of the anterior cingulate cortex with the frontal and medial temporal cortices in the macaque monkey. Neurosci Res 21: 19–39. 8. Elkins G et al. (2015). Advancing research and practice: the revised APA division 30 definiton of hypnosis. Int J ClinExp Hypn 63: 1–9. 9. Uran B. Hipnozun Kitabı. Ankara, Gelişim Yolculuğu Yayınları,2011 10. Piccione C, Hilgard ER, Zimbardo PG (1989). On the degree of stability of measured hypnotizability over a 25-year period. J Pers Soc Psychol 56: 289–295.

177

DİŞ HEKİMLİĞİNDE HİPNOZUN KULLANIM ALANLARI

Dt. Tuğçe KAVAZ

*Arş. Gör. Dt, Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi

Anabilim Dalı

Özet

Hipnoz, tedavi sırasında gevşemeyi teşvik etmek için girişimsel olmayan bir müdahaledir. Dünyada bilimsel anlamda bilinçli hipnozu en çok kullanan ve hastaları için uygulayan tıp çalışanları diş hekimleridir. Hipnozun diş hekimliğinde yaygın bir kullanım alanı vardır. Diş hekimliği uygulamalarında yapılan hipnoz uygulamaları ‘hipnodonti’ olarak tanımlanır. Dental anksiyeteyi gidermek için ek müdahaleler kullanmak faydalı görünmektedir. Anksiyete ve dental fobi durumunda, analjezi ve anestezi yerine, hemoraji, öğürme refleksi, salivasyon, bruksizm, dental protezlere alışma gibi pek çok durumda hasta ve hekime yardımcı bir yöntemdir. Hipnoz eğitiminin diş hekimleri arasında yaygınlaşmasını sağlamak ve bu konuda sistematik bilimsel çalışmaların teşvik edilmesi, dental tedavilerin kalitesinin arttırılması açısından önemlidir.

Hipnoz uygulamak aynen resim yapmak gibi bir sanattır. İyi hikâye anlatanlar da birer hipnozcudur. İnsanlar hikâye dinlemeyi severler, özellikle masalları. Her hikâye ve masalın içinde dolaylı telkinler vardır. Bu telkinlerin bir kısmı bilinçaltımız tarafından kabul edilebilir olabilir. Bu hikâyeler bir şekilde davranışımızı etkileyebilir. Bu etkiler oluşuyorsa hikâye anlatıcı ‘hipnoz’ yapmış demektir.1 Hipnozu bilimsel ölçütlerle incelemeye çalışmak, kimi yazarlara göre oldukça zor olsa da, bu bölümde diş hekimliğinde hipnoz uygulamasının hem hasta hem de hekim açısından tedavi kalitesini ne kadar arttırabileceği hakkında bilgi verilecektir.

Diş Hekimliğinde Hipnozun Tarihçesi Diş hekimliği psikolojisi ile hipnoz arasındaki köklü ilişkiyi konu alan ilk çalışmalar Burgress (1952) tarafından başlatılmıştır. ‘Hipnodontik’ terimini literatüre tanıtan kişi Moss (1956) olmuştur. Hipnodonti tanımı diş hekimliği pratiklerinde kullanılan telkin ve diğer tüm yöntemleri ifade etmektedir.2 İkinci dünya savaşı sonrası, Amerika ve İngiltere’de klinik ve deneysel hipnoz, tıbbi hipnoz, psikosomatik diş hekimliği ve hipnodonti cemiyetleri gibi birçok dernek ve organizasyon kurulup onların fikirlerini içeren dergiler yayımlanmaya başlanmıştır. 1957’de Michigan State Board of Dentistry, Amerikan başsavcılığından diş hekimlerinin günlük pratiklerinde hipnoz kullanabileceğine dair resmi bir karar çıkarmıştır. Bugün Amerika’da hipnoz konusu ile ilgilenen beş büyük organizasyondan üç tanesi diş hekimlerine aittir.3 Dünyada bilimsel anlamda bilinçli hipnozu en çok kullanan ve hastaları için uygulayan tıp çalışanları diş hekimleridir. Hipnozun diş hekimliğinde yaygın bir kullanım alanı vardır. Primer olarak odontojenik kaynaklı akut ve kronik ağrıların tedavisinde kullanılmaktadır.4 Hipnoterapi

178

uygulamalarına diş hekimleri arasında ilgi yoğun olsa da dünyada diş hekimliği alanında hipnozla ilgili yapılmış çalışma sayısı son 10 yılda, 2021 Haziran ayında Pubmed‘e göre yalnızca 68’dir. Bu sayı tıp alanında ise 788’dir. Diş hekimliği alanında hipnoz alanında sistematik bilimsel çalışmalara daha çok ihtiyaç olduğu açıktır.

Hipnodonti Kullanımı4 a) Anksiyete, Korku ve Fobik Durumların Yönetiminde o Anksiyete, korku ve fobik durumlarla baş etmede, o Dental elektronik aletlerin (aeratör) hoş olmayan vibrasyon ve gürültüsünün azaltılmasında kullanılabilir. b) Analjezi ve Anestezi Amaçlı Hipnozun Kullanımı o Diş çekimi, operasyonlar, dolgu ve kanal tedavisi vb. sırasında hipnoanestezi, hipnoanaljezi ve sedasyon amacıyla, o Baş boyun bölgesinde görülen ağrılarda, trigeminal nevraljide ve temporomandibular eklem (TME) bozuklukları gibi kronik yüz ağrısı sendromlarına terapötik müdahalelerde, o Kalp hastalıkları, alerjik nedenler gibi kişiye has özellikler nedeniyle kimyasal analjezik ve anestezik olamayan hastalarda alternatif bir yöntem olarak, o Anestezi sonrası komplikasyonlara bağlı gelişen durumların tekrar yaşanmaması için uygulanabilir. c) Hemoraji (Kanama), Salivasyon ve Öğürme Kontrolünde Kullanımı Hipnotik trans seviyesi, pıhtılaşma faktörleri üstünde bir etki yaratmamaktadır, kanamanın kontrolünde temel neden arteriollerin kontraksiyonudur5 fakat diğer bir gerçek de hipnoz altında iken hastalarda kanama mutlaka azalmaktadır. Hemofili hastalarında üzerinde uygulanan bazı çalışmalar bunu destekler özelliktedir.6, 7 Hemofili hastalarında bir kanamanın ne kadar ciddi sonuçlar oluşturabileceği düşünülürse, hipnozun bunlar üzerindeki etkisi ciddi olarak düşünmeye değerdir. d) Dental Protez ve Ortezlere Adaptasyonda Kullanımı o Protezlere alışmayı sağlamada, o Dental protezlerle ilgili tüm olumsuz zihinsel düşünce ve imajların ortadan kaldırılmasında kullanılabilir. e) Sorunlu Alışkanlıkların Yönetiminde Kullanımı o Bruksizm (diş gıcırdatma) gibi sorunlu alışkanlıkların yönetiminde kullanılabilir. Bruksizm, bilinçaltındaki stress ve gerilimin bir nevi ifadesidir. Genellikle gece uykusunda ve alkol kullanımının yoğun olduğu dönemlerde ortaya çıkan ciddi bir problemdir. Bilinçaltındaki dürtülerden oluşan bu diş gıcırdatmaları sonucunda sağlıklı dişler tahrip olur, mine tabakaları zedelenerek hastalıklı bir diş dizimi oluşur. Uykuda iken bu gerilim ve sıkıntı kendini bu şekilde ortaya koyar. Hipnoz altında iken sağlanan derin solunum çalışmaları, hastaların bir kısım stres ve gerilimlerini atmak için yeterli olmaktadır. Bu konuda Ali Eşref Müezzinoğlu Türkiye’de otorite kabul edilebilecek isimdir. o Parmak emme sorunlu çocuklarda kullanılan ortez ve protezlere uyum sağlamak amacıyla kullanılabilir. o Sigara içme ve hatalı beslenme alışkanlıklarının giderilmesi için kullanılabilir. Bu hatalı alışkanlıklar oral kavitede ciddi problemlere yol açmaktadır.8

179

Tüm bu alanların dışında hipnoz aşağıdaki dental uygulamalarda da önemli bir rol oynayabilir:9 a. Ortodontik ya da protetik diş tedavisi uygulamalarına dayanma gücünün arttırılması, b. Bozuk uyarlanmış ağız alışkanlıklarının dönüştürülmesi, c. Kimyasal anestezik ağrı kesiciler ve yatıştırıcıların kullanımının azaltılması, d. Ameliyat öncesi ilaçla hazırlık yerine kullanma ya da onu tamamlama, e. Tedavi sonrası post-operatif ağrı ve kanama kontrolü yara iyileşmesini hızlandırma, salya akışı kontrolü, f. Temporomandibular bozukluklar gibi kronik yüz ağrısı sendromlarına terapötik müdahale, g. Nitröz oksit kullanımını tamamlama, h. Kişisel ağız hijyeni alışkanlıklarının kazandırılmasında kullanılabilir. Hipnoterapinin uygulandığı bütün dallarda olduğu gibi diş hekimliği kliniğine gelip, hipnoterapi talep eden hastalara öncelikle sorulması gereken temel sorular bulunmaktadır. Bunlar: 1) Bu hastayla hipnotik ilişki kurulabilir mi?

2) Hastanın sorununu hipnozla çözülebilir mi?

3) Hasta kendi özgür iradesi ile bu sorunu çözmek istiyor mu?

Hipnoza bakış açısı incelenerek iletişim kurması zor, mental olarak yeterli olmayan hastalara uygulamaktan kaçınmak gerekmektedir. İletişim kurulamayacak kadar sorunları olanlara daha sözün başında bu metottan yararlanamayacakları söylenmelidir. Sonuçta hipnoterapi zaman ve emek gerektiren bir yöntem olarak düşünülmelidir. En önemli faktörlerden biri: Gerçekten uygulanmadan önce hastayla hipnotik ilişki kurulabilir mi?10 dir. Bu sorunu çözmeye istekli hastaya hipnoz hakkında bilgi vermeden onun zihnindeki hipnoz algısı çözülmeye çalışılmalıdır. Hekim ve hasta arasında güven inşaası için ‘’mayalama’’ olarak isimlendirilen ve hipnoza ön hazırlık olarak bilinen hastayı bilgilendirme süreci çok büyük önem teşkil etmektedir. Bir kimyasal reaksiyonda katalizör reaksiyonu nasıl hızlandırıyorsa, hipnoza yardımcı olan kişi de insanların içlerine bakmalarına, bilinçaltlarına yönelmelerine yardımcı olmaktadır. Telkine yatkınlık testlerinin hipnodontiye başlamadan kullanılması önerilmektedir. Kimi hastanın fiziksel kimi hastanın emosyonel telkine yatkın olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Türk toplumununun gelenek, örf ve adetleri, küçük büyük iletişim anlayışı, emosyonel telkine yatkın bireyler yetişmesine neden olmaktadır. Bireyler arasında duygular belli edilmez. Duygular ayıplanır. Duygularını ifade eden kişi zayıf kişi olarak nitelendirilir. Eğer bir yöntemle bir kişide derin hipnotik elde edilmişse artık bu yöntemin değiştirilmemesi gerektiği vurgulanır.1 Hipnoz yapacak hekim,11

o Anamnez alabilmeli, o Hasta şikâyetini yorumlayabilmeli, o Hastaya sorulacak soruları sorabilmeli, o Hayati Semptomları ayırt edebilecek tıbbi bilgi ve klinik tecrübeye sahip olmalı, o Doğru tanıya gidebilmek için gerekli laboratuvar ve radyolojik tetkikleri isteyebilmeli, o Ön tanı ve tanı koyabilmeli, o Gerekli konsültasyonları isteyebilmeli,

180

o Hastanın problemine hipnoz ile çözüm bulunup bulunamayacağını veya varsa diğer tedavi yollarını bilmelidir.

Diş Hekimliği Uygulamaları için Hipnoanestezi ve Hipnoanaljezi Örneği:4

‘‘Gözlerini kapa ve tüm vücudunun tamamen gevşemesine izin ver. Sanki bezden bir bebek gibi olduğunu hissetmeye çalış ve konsantre ol… Rahatça bükülebilen bir bebek… Şimdi gerginliklerini gider ve rahat ol… Çok iyi… Çok iyi… Şu anda gevşemeni istiyorum. Tüm vücudunu tamamen gevşet. Tamamen gevşet… Daha da gevşet… Çok güzel… Vücudun tamamen gevşedi. Sanki eklemlerin birbirinden ayrıldı. Kaslarının her lifi gevşedi. Şu anda göz kapaklarına büyük bir ağırlık koydum. Göz kapakların kurşun gibi bir ağırlığın altında… Göz kapaklarını açmaya çalıştıkça göz kapakların daha da kapanıyor… Sanki tutkalla birbirine yapışmış gibi. Şu anda derin bir transa giriyorsun. Güzel bir hipnotik transa… Çok başarılısın… Endişelenecek hiçbir şey yok… Tekrar konsantre olmanı istiyorum. Şu anda sağ el işaret parmağına konsantre ol… Zihninde işaret parmağını canlandır… Parmağının üzerine sanki bir eldiven geçirildi… Eldiven geçen bölge tamamen hissizleşiyor… Parmağında hiçbir ağrı duygusu kalmadı… Sadece basınç ve dokunma duyusunu hissedebiliyorsun… Basınçtan başka bir şey hissedemiyorsun. Şu anda göz kapaklarını açmana izin veriyorum. Göz kapaklarındaki ağırlığı kaldırdım… Evet şu anda göz kapaklarını açabilirsin. Sağ elinin başparmağına dikkatlice bakmanı istiyorum. Şu anda gördüğün gibi tırnaklarım ile parmağını sıkıştırıyorum. Ancak hiçbir ağrı duymuyorsun. Sadece dokunmamı hissediyorsun. Evet, başparmağından ağrı duyusunu tamamen kaldırdım… Artık gözlerini tekrar kapatabilirsin… Lütfen ağzını aç ve anestezi oluşturduğumuz, uyuşturduğumuz parmağını ağzına götür. Parmağını sancılı dişine dokundur… Birazdan elindeki anesteziyi ağzına nakledeceğiz… Evet, şu anda elindeki anestezi hissi ağzına geçti. Hissedebiliyorsun. Artık ağız içi tamamen uyuştu. Dişlerinde ve ağız içinde hiçbir sancın kalmadı. Artık hiçbir şey hissetmiyorsun. Parmağını artık çıkarabilirsin. Çok güzel… Çok güzel… Şimdi çok güzel ve hoş duygular içine gireceksin. Kulağına güzel bir müzik sesi geliyor. Kendini bu müzik sesine veriyorsun ve hoşça vakit geçiriyorsun. Seni muayene ederken ve ağzında gerekli işlemleri yaparken çok rahat ve huzur içinde olacaksın. Çok hoş duygular yaşayacak ve huzur içinde olacaksın. Hiçbir endişe ve korkun olmayacak…’’ İşlem boyunca hasta ile hekim arasındaki iletişim bu şekilde devam eder. Cerrahi ilem bittikten sonra hastaya şu telkinler verilir: “Dişlerinden dolayı duyduğun huzursuzluk ve korkular artık bitti. Çünkü problemlerin halledildi. Ağzında ve dişlerinde yapılması gereken tüm işlemler başarılı bir şekilde ikmal edildi. Bundan sonra kendi kendine oto telkinler vereceksin. Dişlerin ile ilgili cerrahi bir işlemle karşılaştığında otohipnoza girerek kendine şu telkinlerde bulunacaksın: Diş hekimim ağzımla ve dişlerimle ile ilgili işlem yaparken hiçbir şey hissetmeyeceğim… Çok rahat ve huzur içinde olacağım. Hiçbir ağrı duymayacağım. Hiçbir kuşkuya kapılmayacağım… Tüm işlem boyunca bu durumumu muhafaza edeceğim… Bu işlemlerden sonra hiçbir olumsuz duygu taşımayacağım. Daha sonra ağrı duymayacağım… Süratli bir şekilde iyileşeceğim. Transtan çıkma zamanım geldiğinde ondan bire doğru sayacağım. Bir ile birlikte uyanacağım.” Yukarıda özetlenen tüm uygulamalar, hekim hasta ilişkilerini güçlenmesine ve hasta için travmatik olan tedavilerin daha rahat geçmesine olanak sağlayabilir, bu sebeple hipnoz uygulamasının diş hekimleri arasında yaygınlaşmasına katkı sağlamak bir gerekliliktir.

181

Kaynaklar

1. Uran B. Hipnozun Kitabı. 3 Baskı. Ankara, Pusula Yayınevi, 2014.

2. Facco E, Zanette G, Casiglia E The role of hypnotherapy in dentistry. SAAD Dig. 2014 Jan;30:3-6.

3. Müezzinoğlu AE. Bilinçli Hipnoz, Beş Duyunun Ötesi. 3. Baskı. Topkapı/ İstanbul, Gülmat Matbaaclılık, 2015: 45-52.

4. Uğurlu NE, Babat S. Diş Hekimliğinde Hipnoz. İçinde:Taştan K (editör). Bilinmeyen Yönleriyle Hipnoz ve Hipnoterapi, Erzurum, Zafer Form Ofset, 2019: 1292-1330.

5. Crasilneck HB, Fogelman MJ. The effects of hypnosis on blood coagulation. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 1957, 5: 132-137.

6. Dufour J, D'Auteuil P, Dionne P. [Tooth extraction under hypnosis in an hemophiliac]. Rev Fr Odontostomatol, 1968, 15: 955-960.

7. Newman M. Hypnosis for patients with hemophilia. J Am Dent Assoc, 1978, 97: 11.

8. Hudson NC. Yesterday and today: dentistry in China. J Am Dent Assoc, 1972, 84: 985- 993.

9. Chaves JE. The State of the “State” Debate in Hypnosis: A View from the Cognitive- Behavioral Perspective. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 1997, 45: 251-265.

10. Müezzinoğlu A.E., Concious Hypnosis in Modern Medicine, 1981.

11. Duran R. Hipnoz ve Etik. İçinde:Taştan K (editör). Bilinmeyen Yönleriyle Hipnoz ve Hipnoterapi, 1. Baskı. Erzurum, Zafer Form Ofset, 2019: 287-313.

182

TÜRK HUKUK SİSTEMİ, GETAT UYGULAMALARI ve MALPRAKTİS, ÇÖZÜM ÖNERİLERİ Prof. Dr. Bora BÜKEN Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi. Özet; Çalışmamızda GETAT uygulamalarının mevzuatımıza göre hukuka uygunluk ölçütleri çerçevesinde aydınlatılmış onam ve GETAT uygulayıcılarının yetki sınırları, tıpta uygulama hatalarında GETAT uygulamalarına hukuki ve kurumsal yaklaşım, GETAT uygulamalarında bilirkişilik ve resmi bilirkişi kuruluşlarının rolü, GETAT uygulamaları ve mesleki sorumluluk sigortası konuları uygulama ve mevzuatta yönelik öneriler tartışılmıştır.

Giriş: Geleneksel ve tamamlayıcı tıp “Dünya Sağlık Örgütü’nce (DSÖ) fiziksel ve ruhsal hastalıklardan korunma, bunlara tanı koyma, iyileştirme veya tedavi etmenin yanında sağlığın iyi sürdürülmesinde de kullanılan, farklı kültürlere özgü teori, inanç ve tecrübelere dayalı, izahı yapılabilen veya yapılamayan bilgi, beceri ve uygulamaların bütünüdür” şeklinde tanımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü Geleneksel ve tamamlayıcı tıp hakkında aldığı kararlarda; “Geleneksel Tıp Araştırma ve Değerlendirme Metodolojileri Rehberi (2000)”, “Geleneksel Tıp /Alternatif ve Tamamlayıcı Tıbbın Dünyadaki Yasal Durumu (2001)”, Geleneksel tıbbı teşvik eden Dünya Sağlık Asamblesi kararları (2003)”, ve “DSÖ Geleneksel Tıp Stratejisi 2002-2005”,“Pekin Deklarasyonu” (2008) ile DSÖ üye ülkeleri geleneksel tıbbın ulusal sağlık sistemlerine entegre edilmesi yönünde adım atmaya davet etmiştir. Deklerasyonda Geleneksel ve bitkisel ilaçlarla ilgili ulusal mevzuat geliştirilmesi, Geleneksel tıbbın temel sağlık hizmetleri kapsamında ele alınması, Geleneksel tıp uygulamaları için ulusal düzenlemelerle bu alanlarda araştırmaların yapılması için, üye ülkeleri iş birliği yapmaya çağırmaktadır. 2014-2023 DSÖ Geleneksel Tıp Stratejisi Raporunda “Konvansiyonel tıp ile geleneksel tıp mensupları arasında iletişimin güçlendirilmesi; Sağlık çalışanlarına, tıp öğrencilerine ve ilgili araştırmacılara yönelik uygun eğitim programlarının yapılması gerektiğine vurgu yapılmaktadır. Geleneksel tıbbın ulusal sağlık sistemine dahil edilmesi, bilgi tabanını büyüterek ve yasal düzenleme ile kalite güvence standartları hakkında rehberlik sağlayarak; geleneksel tıbbın güvenlik, etkinlik ve kalitesini arttırılması, güvenlik ve kalite, özellikle ürün ve hizmetlerin değerlendirilmesi, uygulayıcıların yeterlilikleri, etkinliği değerlendirmede metodoloji ve kriterler, hastalar için tarafsız ve güvenilir bilgi kaynaklarının tespit edilmesi gibi bilgi ve iletişim konularını ele almıştır. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği, 27 Ekim 2014 tarihinde 29158 sayı ile Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Böylece geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları ülkemizde hukuki bir temele kavuşmuştur. Henüz malpraktis için özel bir malpraktis kanunu düzenlenmemiştir. Ancak birçok yasada yer alan hükümler çerçevesinde, tıbbi uygulamalar ile ilgili içtihatlar yer almaktadır. Bu yasalardan bazıları 11.04.1928 tarih ve 1219 sayılı “Tababet ve Şuabatı Sanatları Tarz-ı İcrasına Dair Kanun”, 24.02.1930 tarih ve 1993 sayılı, “Umumi Hıfzısıhha Kanunu”, 11.01.1936 tarih ve 38 sayılı “Tababeti Adliye Kanunu”, 23.01.1953 tarih ve 6023 sayılı “Türk Tabipleri Birliği Kanunu”, 13.01.1960 tarih ve 4\12678 sayılı “Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi”, 10.09.1982 tarih ve 8\5319 sayılı “Yataklı

183

Tedavi Kurumları İşletme Yön.”, 15.5.1987 tarih ve 19461 sayılı “Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu”, 01.09.1998 tarihli “Hasta Hakları Yönetmeliği”, 27.03.2002 tarih ve 24708 sayılı “Özel Hastaneler Yönetmeliği”, 22/05/2002 tarih ve 24762 sayılı “İlkyardım Yönetmeliği”, 01.06.2005 tarih ve 5237 sayılı “Türk Ceza Kanunu” olarak sayılabilir. Kapsamlı bir malpraktis kanununun ve GETAT uygulamaları ile ilgili kapsamlı bir kanunun çıkarılması, uygulanacak yöntemlerin de yönetmelikler ve uygulama yönergeleri ile düzenlenmesinin olası hukuksal sorunların çözümünde yarar sağlayacağı düşünülmektedir. Avrupa Birliği ülkelerinin bir kısmında Geleneksel ve Alternatif Tıp uygulamaları ile ilgili yasal düzenle vardır. Orta ve Güney Avrupa ülkelerinde uygulamaların çoğunlukla hekimler tarafından yapıldığı ancak Kuzey Avrupa Ülkelerinde hekim dışında ayrı meslek dalları olarak kabul edildiği belirtilmektedir. Avrupa genelinde 180.000 bin kadar hekimin GETAT uygulamaları hakkında bilgi ve beceri sahibi olduğu belirtilmektedir.

Tıbbi uygulamanın hukuka uygunluk ölçütleri ve onam Bir tıbbi uygulamanın hukuka uygunluk ölçütü, uygulamanın yapmaya yetkili kişi tarafından, hastanın yararına ve hastanın onamıyla (onam verme yeteneğine sahip hastanın kendisinin, onam verme yeteneğine sahip olmayan hastanın velisi, vasisi veya olay anında yakınında bulunan medeni kanuna göre en yetkin kişi tarafından) yapılmasıdır. İlk olarak değinilmesi gereken konu Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Yönetmeliği’nde de belirtildiği üzere 1219 sayılı Kanun’un 1 ve 2. Maddelerindeki şartlara sahip kişiler hasta tedavi etmeye yetkili kılınmıştır. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığınca Türkiye’de hekimlik mesleğini icra etme yetkisine sahip kılınmamış kişiler hekim olsalar dahi tıbbi bir uygulamayı yapamazlar. Menfaatleri olmasa da hekimlik yapma yetkisi olmayan kişilerin hekimlere tanınan yetkileri kullanmaları halinde iki yıldan beş yıla kadar hapis ve bin güne kadar idari para cezası ile cezalandırılacakları belirtilmiştir. Yönetmelikte tüm dallarda sağlık mesleği mensuplarının bakanlıkça kabul edilen eğitimleri almaları halinde uygulama yapabilecekleri belirtilmiştir. Ayrıca homeopati için diş hekimleri ve eczacılar; hipnoz için diş hekimleri ve klinik psikologlar, kupa, ozon, sülük, mezoterapi, proloterapi, akupunktur, fitoterapi için diş hekimleri, müzikterapi için müzik lisans mezunları yetkilendirilmişlerdir. Burada klinik psikologlar ve müzik lisans mezunlarının formal tıp eğitimi almamış olmaları nedeniyle yardımcı sağlık personeli olarak tanımlanması uygun olacaktır. Klinik psikologlar bilimsel geçerliliği kabul edilmiş uluslararası tanınırlığı olan standardize eğitimlerden geçerek belgelendirilirlerse psikiyatri hekiminin yasal sorumluluğunda ve koordinasyonunda psikoterapi yapabilirler. Aynı şekilde koruyucu ruh sağlığı ve rehabilitasyon hizmetlerinde ruh sağlığı ekibi içerisinde yer alırlar. Klinik psikologlar da psikologlar gibi bağımsız ve bireysel olarak tanı koyamaz ve tedavi yapamazlar. Bu nedenle GETAT uygulamalarında hekim dışı tüm personelin yetkinlik düzeyleri ne olursa olsun, hekim gözetimi ve sorumluluğunda uygulamalarını yapmaları kanuni bir zorunluluktur. Hekim tıbbi müdahaleyi bizzat yapabileceği gibi yardımcı kişilerden de yetki ve sorumlulukları içerisinde kalan ve resmi olarak yetenekleri dâhilinde olan işlerde yardım isteyebilir veya görevin ifasını tamamen yardımcı kişilere bırakabilir. Birinci halde yardımcı şahsın kullanılması, ikincisinde ise görevin devri söz konusudur. Hekimler dışındaki kişiler idari anlamda bağımsız meslek sahipleri de olsalar, ceza ve tazminat hukuku açısından yardımcı eleman sayılırlar. Tıbbi müdahale esnasında yardımcı şahıslara bırakılabilecek eylemler ancak hekim kontrolünde onların yetki ve sorumluluğu içerisinde bulunabilecek eylemlerdir. Ancak

184

acil olgularda hastanın yararına olmak ve zaruret halinin kanıtlanması şartı ile standarda uygun her türlü müdahaleyi yapabileceğinin hatırlanmasında yarar vardır. Hekim tanı ve tedavi gibi unsurların yapılmasında şahsen yükümlü iken hekimin özel yetenek ve bilgisine gerek duyulmayan diğer işlemlerin yapılmasına yardımcı sağlık personelinin yardımından yararlanabilir. Borçlar kanununa göre bir borcun ifasını veya bir borçtan doğan hakkın kullanılmasını sözleşmeye uygun biçimde de olsa gözetiminde çalışan kişilere bırakan kişi, bu kişilerin işlerini yaparken verdikleri zarardan dolayı diğer kişilere karşı sorumludur. Borçlar kanununa göre başkasını çalıştıran kimse çalışanının görevini yaptığı sırada verdiği zarardan sorumludur. Ancak böyle bir zararın meydana gelmemesi için koşulların gerektirdiği tüm dikkat ve özeni gösterdiği halde zararın meydana gelmesini engelleyemediğini kanıtlar ise zarardan sorumlu olmaz. Burada hekimin sorumluluğu kusursuz sorumluluktur. GETAT uygulayıcıları yönetmelikte belirtilen tedavi edebilecekleri hastalıklar dışında hastalıklara ve durumlara müdahale etmeleri ve bunun bakanlıkça kabul edilen standarlara uygun olarak tanımlanmış bilimsel çalışma niteliğinde olmaması yetki aşımı ile suçlanabileceklerdir. Örneğin ozon terapi işlemi prostat Kanseri olgularında tedavisi için kullanılabilir mi? Yönetmelikte; Ozon Terapi eklem, tendon ve ligaman yaralanmaları; vertebra ve disk patolojilerine bağlı yansıyan ağrılar; myofasial ağrı, fibromyalji; diyabetik yaralar; gingivit, periodontitis durumlarında uygulanabilir. Yine buna ek olarak uygulama merkezleri adı verilen daha kapsamlı birimlerde de yapılabilecek işlemler listesi de bulunmaktadır. Buralarda yapılabilecek işlemler ise, nöropatik ağrı, vertebral disk patolojileri, enfekte diyabetik yaralar ve revaskülarizasyon şansı olmayan kritik iskemili ekstremite yaralarıdır. Görüldüğü üzere bu listelerde ozon terapinin kanser tedavisine yönelik kullanımına dair bir izin bulunmamaktadır. Her ne kadar listede yer alan nöropatik ağrıların kanser vakalarında görülebileceği iddia edilebilirse de bu olguda zaten nöropatik ağrı şikâyetleri de mevcut değildir. Bu durumda hekim yetki aşımı nedeniyle suçlanacaktır. Ek olarak Ozon terapinin kanser tedavisi için mutlak yeterli olduğu iddiasında bulunulmuş veya hasta böyle anlamış ve hastanın onkolog tarafından düzenlenmiş tedavisinin kesilmesi sonucu metastaz gelişmişse tedavide gecikme nedeniyle ortaya çıkan zarardan hekim sorumlu tutulabilecektir.

Onam Teklif edilen tedaviye makul bir rıza oluşturmak için gerekli olan bütün gerekçeleri ortaya koymak hekimin görevidir. Uygulamanın aciliyeti halinde rıza örtülü olarak var kabul edilebilir. Ancak uygulamanın aciliyeti azaldıkça, göze alınan riskler arttıkça aydınlatmanın kapsamı genişletilmeli, ortaya çıkma ihtimali olan zarar sürekli ve kalıcı bir hasara yol açacaksa kapsam daha da ayrıntı olarak tanımlanmalıdır. Uygulama salt tedavi amacına dayanmıyorsa kapsam son derece geniş tutulmalıdır. GETAT uygulamaları özellikle kanser gibi hastalıklarda hastanın mevcut convensiyonel tedavisine ek olarak devam etmesi gereken uygulamalar olup hastaya mevcut tedavisini terk etmesinin ve salt GETAT tedavileri ile mutlak iyileşme sağlanabileceğinin önerilmesi tartışmasız hukuk ihlali olarak değerlendirilecektir. Aydınlatılmış onamın amacı hastayı mevcut tıbbi durumu, önerilen tedavi yöntemi, olası riskler ve müdahale sonrasında beklenen başarı şansı, önerilen tedaviyi reddetmesi durumunda karşılaşabileceği sonuçlar hakkında bilgilendirerek serbest iradesi ile karar verebilmesinin sağlanmasıdır. Sağlık çalışanı etkin aydınlatma yapmadan tıbbi müdahale yaparsa, izinsiz olarak vücut bütünlüğüne müdahale etmiş olacak ve müdahale hasta lehine sonuçlansa da, hukuka uygun davranmamış sayılacaktır. GETAT uygulamaları açısından tamamlayıcı

185

unsurlar olarak da değerlendirilmesi nedeniyle ayrıntılı olarak aydınlatılmış onam alınması büyük önem taşımaktadır. Burada hekimin yaşadığı toplumun özelliklerini çok iyi biliyor olması ve dilini iyi kullanıyor olmasının yararı büyük olacaktır. Hastanın GETAT uygulamalarından umulanın üstünde bir beklentiye girmesi veya sokulması etkin ve yeterli bir aydınlatma yapılmamış olduğunun kanıtı olarak değerlendirilebilir. Sağlık çalışanı aydınlatma yükümlülüğünü yerine getirdiğini ispat etmekle yükümlüdür. Bu nedenle GETAT uygulamalarında aydınlatma mutlaka usule uygun şekilde sözlü anlatım ile de yapılmalı, hastaya yapılacak işlemler hakkında anladıklarının neler olduğu konusunda geri bildirim verdirilmeli ve onam ayrıntıları ile yazılı olarak da kayda alınmalıdır. Ancak şuuru yerinde ve ruhen haklarını kullanabilme yeteneğine sahip bir hastanın, müdahalenin sağlığına önemli bir zarar vermeyecek bir aşamada olması şartı ile verdiği onamı her an geri alma hakkı vardır. Onam tıbbi müdahalenin hukuka uygunluğun temel unsurudur ve hukuka uygun olmayan eylem suç teşkil edecektir.

Malpraktis tanımı; Malpraktis sözcüğü Latince’de “malapraxis” kelimesinden türemiştir. Profesyonel olarak yapılan işin, kötü ve hatalı, makul sınırlarda olmayan beceri ve özen eksikliği nedeni ile hizmet verilenin zarara uğraması durumunu anlatır. Hizmet tıp alanında ise “tıbbi uygulama hatası”, “tıbbi malpraktis” olarak adlandırılır. Hatalı davranış veya görevi ihmal sonucu bir zarara yol açmaktır. Dünya Tabipler Birliği malpraktisi “hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zarar” olarak tanımlamıştır. Türk tabipler birliği etik ilkelerinde bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeni ile bir hastanın zarar görmesi şeklinde tanımlanmıştır. Tıbbi hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk Kanun Tasarısında ise “sağlık personelinin kasıt veya kusur veya ihmal ile standart uygulamayı yapmaması, bilgi ve beceri eksikliği nedeni ile yanlış ve eksik teşhiste bulunulması veya yanlış tedavi uygulanması veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan ve zarar meydana getiren fiil ve durum” şeklinde tanımlanmaktadır. Tıbbi bir zararın meydana gelmemesi için koşulların gerektirdiği tüm dikkat ve özenin gösterilmiş olduğu veya dikkat ve özen gösterildiği halde zararın önlenemeyeceğini gösteren tüm girişlere ait bilgilerin kayıt altına alınmış olması halinde sağlık çalışanı kendisini tıbbi uygulama hatası iddiasına karşı koruyabilecektir. Tıbbi hatalarla ilgili davalarda hekimin sorumluluğu tespit edilirken, aynı uzmanlık alanında ve benzer koşullarda çalışan diğer hekimlerin de ortalama olarak yapması gereken davranışları yapıp yapmadığı kriter olarak alınır. Hataların önlenmesi ve hasta güvenliğinin en üst seviyede tutulması için gerekli düzenleme ve uygulamaların geliştirilmesi gerekmektedir. Hataları öngörme ve oluşabilecek hatalar hakkında uyanık olmak profesyonelliğin temel unsurudur. GETAT uygulamalarında da ilgili alanların bilimsel esaslara göre standartlarını belirlemeleri ve standart dışı unsurları ve olası hatalı uygulamalar ve sonuçları hakkında yeterli bilgi birikimini sağlayacak bilimsel çalışmalarını paylaşmaları, gün geçtikçe artmakta olan mesnetsiz suçlamalardan kendilerini koruyabilmeleri için büyük önem taşımaktadır.

İzin verilen risk kavramı; Her tıbbi uygulama kendi içerisinde bir takım riskler taşımaktadır. Her müdahale edilen hastanın istenen düzeyde iyileşmesi veya hayatının kurtarılması, yapılan tüm müdahalelerin mükemmel sonuçlanması beklenemez. İşte bu nedenle çağımız hukuk anlayışına göre sağlık

186

çalışanları çalışmalarını “izin verilen risk” kavramı içerisinde yerine getirirler. Tıbbi uygulamalarda sağlık personeli öngörülebilir riskleri saptamak ve olanaklarını en iyi şekilde kullanarak gerekli önlemleri önceden almak, zorunlu haller dışında yetki ve sorumluluğu içerisinde bulunmayan olgulara müdahaleden kaçınmak zorundadır. En temel sağlık kurallarından birisi “zarar vermeme” ilkesidir. İzin verilen risk kapsamında olan normal risk ve sapmalar sonucu meydana gelen istenmeyen sonuçlarda hekimin mevcut olanakları çerçevesinde gerekli olan standart uygulamayı yapmış olduğunun belirlenmesi halinde sağlık çalışanına sorumluluk yüklenmemektedir. İzin verilen riskin tıbbi karşılığı komplikasyondur. Ancak bir komplikasyon zamanında fark edilmezse, fark edilmesine rağmen gerekli önlemler alınmazsa, farkedilip önlem alınmasına rağmen yerleşmiş standart tıbbi girişimde bulunulmazsa bu durumda komplikasyona yönelik olarak tedavi de gerekli özen yükümlülüğünün yerine getirilmemesi nedeniyle durum malpraktis olarak değerlendirilebilecektir.

Sorumluluk; Sorumluluk, hukuka aykırı bir fiile, hukukun öngörmüş olduğu yaptırımdır. Hekimler ve sağlık çalışanları tıbbi uygulamalarında hukuka aykırı bir davranışla hastaya zarar verdikleri takdirde çeşitli hukuk dalları karşısında sorumlulukları söz konusu olur ve bu zararı tazmin etmekle yükümlüdürler. Sorumluluk kaynağını hasta ile önceden kurulmuş bir akitten veya haksız fiilden alır. İstisnai durum vekâletsiz iş görme ilişkisinin bulunduğu hallerdir. Hasta ile hekim arasında vekâlet akdi söz konusudur. Hekimin olumlu ya da olumsuz davranışları ile hastaya verdiği taahhütlere aykırı hareket etmesi akde aykırılığı oluşturur. Hekimin sorumlu tutulabilmesi için yaptığı (dikkatsizlik, tedbirsizlik) ya da yapmadığı (ihmal) eylem sonucunda hastada bir zararın oluşmuş olması ve bu zarar ile eylem arasında uygun illiyet bağının kurulması gerekir. Hekimin haksız fiilden doğan sorumluluğunun şartları; fiilin gerçekleşmiş olması, fiilin hukuka aykırı olması, kusurdan kaynaklanan bir zarar bulunmasıdır. Hastanın, hekimin bakım standardını ihlal etmesi suretiyle, zarara uğradığını göstermesi gerekir. Ancak uygulamada hastanın bu konuda yeterli bilgiye sahip olmadığı düşünülerek bu sorumluluk da hekime yüklenmektedir. Genelde hekimin eylemlerinin bakım standartlarına uyumlu olup olmadığının tespiti için bilirkişi mütalaasına gerek duyulur. Standartlar ulusal standartlar olarak tanımlanmaktadır.

Hukuksal prosedür ve suç kavramı; Türk hukuk sistemi başlıca iki şekilde örgütlenmiştir. Adli yargı ve idari yargı. Adli yargı; ceza yargısı ve özel hukuk olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Bu üç ana grup yargılamada birbirinden farklı değerlendirmelere sahip olabilmektedir. Özel hukuk yargılaması, ceza yargılamasının sonucu ile bağlı değildir. Adli yargıda ceza hürriyetin bağlanması ve para cezası iken özel hukukta ceza tazminattır. Adli yargı kararlarına itiraz Yargıtay tarafından ele alınmaktadır. İdari eksiklik ve hatalar için ise idari yargı devreye girecektir. Hekimler çalıştıkları yer ve nitelikler göre idari yargıda farklı esaslara bağlı olarak değerlendirilebilirler. Özel muayenehanede, Özel Hastanede, Devlet Hastanesi ve Üniversite Hastanesinde çalışan hekimler idari yargılama açısından farklı hükümlere tabii olacaklardır. Kamu kurum ve kuruluşlarında gerçekleşen bir hatalı uygulama sonucu zarar gördüğü iddiasında olan kişi idare mahkemesine dava açar. İdare mahkemesinin kararına itiraz bölge idare mahkemelerine ve daha sonra Danıştay’a dır. Danıştay ve Yargıtay’ın kararlarına itiraz bireysel başvuru hakkı tanınan

187

olgularda Anayasa Mahkemesine ve iç hukuk unsurları tamamlandıktan sonra Avrupa İnsan Hakları Mahkemesine yapılabilir. Hasta doğrudan bağımsız çalışan bir hekime başvurmuş ise sözleşme hekim ile hasta arasında kurulacaktır. Hatalı tıbbi uygulama sonucu zarar gördüğü iddiasında olan hasta sözleşmenin ihlali iddiası ile hukuk mahkemelerine dava açabilir. Mahkeme kararına itiraz halinde dosya Yargıtay’ın ilgili hukuk dairesinde görüşülecektir.

Ceza Hukuku açısından değerlendirme; Kanunlarımıza göre ceza kanunlarını bilmemek mazeret sayılmaz (Türk Ceza Kanunu (TCK) 4. madde). TCK’nun yasakladığı eylemler suç olarak kabul edilmektedir. Bir olayda suç veya ceza sorumluluğu bulunup bulunmadığı, o olay içindeki davranışın yasalarda suç olarak kabul edilip edilmemesine bağlıdır. Kanunun suç saymadığı bir fiil için kimseye ceza verilemez ve güvenlik tedbiri uygulanamaz. Ceza Hukuku kusursuz suç olmayacağını belirtmiş ve kişinin eyleminden doğacak sonucu tahmin edememesi halinde bu eylemin suç olmayacağını belirtmiştir. Kusurluluğun kasıt ve taksir (ihmal- savsama) olarak iki türü vardır. Kasıtlı suçlarda kişi eyleminden doğacak sonucu ön görmekte, isteyerek, en azından tahmin ederek suçu işlemektedir. Taksirli suçlarda kişi eyleminden doğacak sonucu öngörmekte (tahmin etmekte), bu sonucu istememekte, ama gerekli önlemleri almamaktadır. Burada hareketin istenmesi ama sonucun istenmemiş olması esastır. İsteyerek yapılan eylemin sonucunda oluşabilecek sonuç istenmemesine karşın öngörülebiliyor ise bu durumda bilinç taksir hali oluşur. Sağlık mesleği mensubunun görevlerinden kaynaklanan suçları genellikle taksirli suçlar kapsamına girmektedir. Taksirli suçlarda verilen cezanın kusura göre indirilme olasılığı vardır. Taksirli suçlarda ceza kasıtlı suçlara göre daha az miktarda verilmekte ve yine aynı maddelere göre eğer kişiye verilecek ceza ile elde edilecek yarardan daha fazla bir zarara uğramış olduğu hâkim tarafından kabul edilirse hiç ceza uygulanmamaktadır. Kusuru belirlemede ölçü, olayda uyulması gereken prosedür ile somut olayda ki davranışın karşılaştırılması ile yapılır. Kusurun derecesinin önemi cezanın belirlenmesindedir. Somut olaydan her olaya katılanın kusuru kendi eylemine göre değerlendirilmektedir. Tıbbi uygulama hatalarında hekim ve sağlık personelinin yargılandığı ceza davalarında kusur bulunup bulunmadığının belirlenmesinde Yüksek Sağlık Şurası, Adli Tıp Kurumu ve Üniversitelerin Adli Tıp Anabilim Dalları resmi bilirkişi kuruluşları olarak mahkemeler tarafından başvurulabilecek kuruluşlardır. Hukuki zemine oturtularak Sağlık Bakanlığı’nca sertifikasyon programları ile eğitimler verilmesi sonrasında giderek yaygınlaşmakta olan GETAT uygulamaları için de tıbbın diğer dallarında olduğu gibi tıbbi uygulamalarda hata yapıldığı iddiaları ile karşılaşılabileceği beklenen bir durumdur. Bilirkişilik kanununa göre; incelenecek konunun uzman üyesi bulunmadıkça bu konuda müzakere açılamaz. Bu koşullarda gerek resmi bilirkişi kuruluşları gerekse diğer bilirkişilik müesseselerinde hekim sorumluluğunun belirlenmesinde görev alacak, GETAT uygulamaları ve adli tıbbi bakış açısına hakim, konusunda yetkin bilgiye sahip uzmanların yetişmesi ve bunların GETAT uygulamaları için oluşturulan kurullarda yer almasının elzem olduğunu düşünülmektedir. Örneğin Adli Tıp Kurumu bünyesinde mevcut kurul yapılaşmasına ek olarak GETAT tıbbi uygulama hataları kurulu kurulmasının ve en azında bu kurullar oluşturulana kadar mevcut kurulların mevzuat gereği ilgili alandan uzman görüşü alınmaksızın kurul raporlarının oluşturulamayacağı hususu da dikkate alınarak GETAT alanında sertifika sahibi hekimlerden uzman görüşü almasının olası hak ihlallerini önlemede yarar sağlayacağını düşünmektedir.

188

Türk Tabipleri Birliği Disiplin Yönetmeliği’ne göre hekimlere yönelik mesleki uygulamaları nedeniyle suç iddiasında bulunulması durumunda ilgili Tabip Odası Yönetim Kurulları ile birlikte Onur Kurulu değerlendirme görevi almaktadır. Oda onur kurulları tarafından verilen geçici meslekten alıkoyma kararları itiraz edilmemiş bile olsa, meslekten alıkoyma dışındaki kararlarda ise itiraz halinde inceleme Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu tarafından yapılır ve Yüksek Onur Kurulu tarafından onaylandıktan sonra kesinleşir. Yüksek Onur Kurulu’nun onadığı geçici meslekten alıkoyma cezalarının Sağlık Bakanlığı tarafından uygulanması öngörülmüştür. Bu çerçevede tabip odalarınca GETAT uygulamalarında tıbbi uygulama hatası yönünden değerlendirilecek olguların etik bir bakış açısı ile olgunun ilgili alanda sertifika sahibi kişilerden görüş alınarak karara bağlanmasının uygun olacağı düşünülmektedir.

Özel Hukuk açısından değerlendirme; Sağlık çalışanları cezai sorumluluk dışında hukuki (tazminat) sorumluluk ile de karşı karşıyadırlar. Ceza sorumluluğunda kanunda tanımlanan unsurlar içerisinde bir sorumluluk yüklenmekte ve kamu adına devletin cezalandırma hakkı söz konusu iken özel hukukta zarar görenin zararının tazmini cihetine gidilmiş ve kişiler neden oldukları zararı kusurları nispetinde karşılamakla yükümlendirilmişlerdir. Hukuk davaları ceza davalarının sonuçları ile bağlı değildir. Yani bir kişi ceza hukukuna göre yargılanıp ceza almasa bile neden olduğu zararı tazmin etmekle yükümlüdür.

İdare Hukuku Açısından değerlendirme Hizmet kusuru; Anayasa’ya göre sağlık hizmetinin yürütülmesi devletin görevlerinden biridir. Bu nedenle bu görevin yerine getirilmemesi veya kusurlu bir şekilde yerine getirilmesi devletin hukuki sorumluluğunu gündeme getirir. Danıştay’a göre “Halkın sağlık hizmetlerini yürütmekle görevli olan idare, hastanelerde yapılacak tedavilerin ve cerrahi müdahalelerin tıbbi esaslara uygun bir biçimde, hizmetin gerektirdiği yeterliliğe sahip personelle ve gerekli dikkat ve özenin gösterilerek yapılmasını sağlamakla yükümlüdür. Bu yükümlülüğün yerine getirilmemesi ağır hizmet kusuru niteliğinde olup, idarenin tazmin sorumluluğunu doğurur. Burada Danıştay sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında verilen zarardan, idarenin sorumluluğuna hükmederken, çoğunlukla ağır hizmet kusuru şartlarını aramaktadır. Gerek özel hukuk gerek idare hukukunda, idarenin sorumluluğundan söz edilebilmesi için idare tarafından yürütülen sağlık hizmetleri sırasında bir zararın meydana gelmesi gerekmektedir. Yani zarar yoksa sorumlulukta yoktur. Zarar maddi ve manevi olabilir. Maddi zarar para ile ölçülebilir ve kişinin mal varlığının uğradığı kayıpları kapsadığı gibi, mal varlığının çoğalmasına engel olan kayıpları da kapsar. Manevi zarar ise bedeni ve ruhsal acı ve üzüntülerdir. Hukuksal açıdan bakıldığında; sorumluluk hukukunda amaç cezalandırmak değil zararı karşılamak olduğu için, zarara teşebbüs sorumluluk doğurmaz. Ancak küçük bir çocuğun vücut sakatlığı nedeni ile uğradığı zarar gibi bazı durumlarda, yalnız uğramış olduğu zararlar değil, ileride uğrayacağı zararlar da dikkate alınır. Çünkü bu durumda olası bir zarar değil, belli ve gerçek bir zarar söz konusudur. Yine idarenin zararı karşılama sorumluluğunun doğabilmesi için, zarar ile idarenin eylemi arasında bir nedensellik bağı, yani sebep – sonuç ilişkisi bulunmalıdır. GETAT Yönetmeliğinde belirtilen teknik donanımın eksikliği nedeni ile bir zararın oluşması halinde hekim sorumlu tutulacaktır. Denetleme görevi olan bakanlık adına dava açılmış olması halinde dahi kanımızca tazminatın ödeme yükümlülüğü hekimine rücu edilebilecektir. Burada dikkat

189

edilmesi gereken husus Bakanlık aleyhine açılan davada uzlaşma veya davaya devam kararının bakanlıkça verilecek olması ve Bakanlığın hekime bu konuda herhangi bir bilgi vermekle yükümlü olmamasına karşın ödenecek tazminatın hekime rücü edebilmesidir. Kanuni süresi içerisinde itiraz edilmemesi halinde karar kesinleşecek ve geri dönüşü mümkün olmayan durumlar oluşabilecektedir. Bu durumda hekimlerin haklarında açılan davaları yakından takip etmesinde, duruşmalara katılabilmek için mahkemelere dilekçe vermelerinde yarar olduğu bir gerçektir. Bilirkişilik Kanunu’na göre bilirkişilik yapacak kişilerin bilirkişilik temel eğitimini tamamlamak ve alanda en az beş yıl çalışmış olma zorunluluğu bulunmaktadır. GETAT alanında çalışan hekimlerin bilirkişilik temel eğitimlerine katılmaları hususunda cesaretlendirilmelerinde yarar vardır. Bu zorunluluk, Adalet Bakanlığı Hukuk İşleri Genel Müdürlüğü Bilirkişilik Daire Başkanlığı’nın 02.06.2021 tarih 15632 sayı bilimsel yeterliliğini ulusal veya uluslararası alanda ispat etmiş kişilere bilirkişilik temel eğitiminin zorunlu tutulmasının amaca hizmet etmeyeceği değerlendirilerek yargı mercilerinin bu nitelikteki bilirkişilerden doğrudan istifade edebilmelerini sağlamak amacıyla, bilirkişilik temel ve alt uzmanlık alanlarında profesör veya doçent unvanına sahip olan kişilerin Bilirkişilik Kanununun 10 uncu maddesi ile bilirkişilik başvurularında zorunlu olarak aranan ve Bilirkişilik Yönetmeliğinin 30 uncu maddesinde ayrıntılı olarak düzenlenen bilirkişilik temel eğitiminden muaf tutulmaları uygun görüldüğü belirtilmektedir. Aynı gerekçelerle akademik ünvanı bulunan hekimlerin GETAT alanında da sertifika programlarına katılmış ve bu konuda çalışıyor olmaları halinde bilirkişilik yapabilmelerinin önünün açılmasında yarar olacağı düşünülmektedir. Ayrıca GETAT eğitimlerinin tamamlanmasından sonra ki sürecin 5 yıldan daha az bir süre içerisinde gerçekleştirildiği göz önüne alındığında bu konuda bilirkişilik yapacak sertifika sahibi hekimler için de 5 yıl şartının kaldırılmasının yargı mercilerinin bu nitelikteki bilirkişilerden doğrudan istifade edebilmelerini sağlayabilecektir. GETAT alanlarında henüz ülkemizde yüksek lisans ve doktora programları olmaması nedeniyle bu alanda akademik gelişmeler yeterince etkin olamamaktadır. Bu çerçevede YÖK tarafından GETAT uygulamaları açısından uygun görülen akademik alanların tanımlanmasında yarar olduğu düşünülmektedir. Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasında Kurum Katkısına İlişkin Usul ve Esaslara Dair Tebliğ (2010/1 Resmî Gazete Tarihi: 21.07.2010 Resmî Gazete Sayısı: 27648) uyarınca hekimlerin sigorta yaptırmaları zorunludur. GETAT uygulamalarını yapan hekimlerin de sigorta kapsamına alınması için gerekli düzenlemelerin yapılmasında yarar olduğu düşünülmektedir. Hekim hakkında dava açılmasının hekimin bilgi veya beceri eksikliğinden kaynaklanmadığını çalışmalar ortaya koymaktadır. Dava açılmasında en büyük etkenin hastaya yeterince ilgi gösterilmemesi olduğu görülmektedir. Hekimlerimizin etik ve hukuki ilkelere uygun davranmaları kendilerini tıpta uygulama hatası iddialarından korumada en temel unsurdur.

Öneriler GETAT alanında çalışan hekimlerin bilirkişilik temel eğitimlerine katılmaları hususunda cesaretlendirilmelerinde yarar vardır. GETAT eğitimlerinin tamamlanmasından sonra ki sürecin 5 yıldan daha az bir süre içerisinde gerçekleştirildiği göz önüne alındığında bu konuda

190

bilirkişilik yapacak sertifika sahibi hekimler için de 5 yıl şartının kaldırılmasının yargı mercilerinin bu nitelikteki bilirkişilerden doğrudan istifade edebilmelerini sağlayabilecektir. Bilirkişilik kanununa göre; incelenecek konunun uzman üyesi bulunmadıkça bu konuda müzakere açılamaz. Bu koşullarda gerek resmi bilirkişi kuruluşları gerekse diğer bilirkişilik müesseselerinde hekim sorumluluğunun belirlenmesinde görev alacak, GETAT uygulamaları ve adli tıbbi bakış açısına hâkim, konusunda yetkin bilgiye sahip uzmanların yetişmesi ve bunların GETAT uygulamaları için oluşturulan kurullarda yer almasının elzem olduğunu, GETAT alanında sertifika sahibi hekimlerden uzman görüşü almasının olası hak ihlallerini önlemede yarar sağlayacağını düşünmektedir. Türk Tabipleri Birliği Disiplin Yönetmeliği’ne göre hekimlere yönelik mesleki uygulamaları nedeniyle suç iddiasında bulunulması durumunda ilgili Tabip Odası Yönetim Kurulları ile birlikte Onur Kurulu değerlendirme görevi almaktadır. GETAT uygulamalarında tıbbi uygulama hatası yönünden değerlendirilecek olguların etik bir bakış açısı ile olgunun ilgili alanda sertifika sahibi kişilerden görüş alınarak karara bağlanmasının uygun olacağı düşünülmektedir. Kapsamlı bir malpraktis kanununun ve GETAT uygulamaları ile ilgili kapsamlı bir kanunun çıkarılması, uygulanacak yöntemlerin de yönetmelikler ve uygulama yönergeleri ile düzenlenmesinin olası hukuksal sorunların çözümünde yarar sağlayacağı düşünülmektedir. GETAT uygulamalarında da ilgili alanların bilimsel esaslara göre standartlarını belirlemeleri ve standart dışı unsurları ve olası hatalı uygulamalar ve sonuçları hakkında yeterli bilgi birikimini sağlayacak bilimsel çalışmalarını paylaşmaları, gün geçtikçe artmakta olan mesnetsiz suçlamalardan kendilerini koruyabilmeleri için büyük önem taşımaktadır. GETAT alanlarında henüz ülkemizde yüksek lisans ve doktora programları olmaması nedeniyle bu alanda akademik gelişmeler sağlanamamaktadır. Bu çerçevede YÖK tarafından GETAT uygulamaları açısından uygun görülen akademik alanların tanımlanmasında yarar olduğu düşünülmektedir.

Kaynaklar Bacaksız P., Özkara E., Dokgöz H. Hekimlerin Yasal Sorumlulukları. Ed: Dokgöz H. Adli Tıp ve Adli Bilimler Akademisyen Yayın Evi. 2019 S: 51-70 ISBN: 978-605-258-6

Beijing Declaration. Adopted by the WHO Congress on Traditional Medicine, Beijing, China, 8 November 2008 https://www.who.int/medicines/areas/traditional/TRM_BeijingDeclarationEN.pdf Er. Tar: 03.06.2021

Bilirkişilik Kanunu 3/11/2016 tarih 6734 sayılı https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2016/11/20161124-1..htm er. Tar. 03.06.2021

Büken B. Acil Ambulans Hizmetleri ve Acil Ambulans Teknikerlerinin Tıbbi Uygulama Hataları (Paramedik Malpraktis). V. Paramedik Sempozyumu (24-25 Nisan 2010) Sempozyum Kitabı. s: 52-64

191

Büken E., Cabıoğlu BT., Büken B. Akapunkturda Malpraktis. Haseki Tıp Bülteni. 2008:46 (2) 43-51

Çetin G. Tıbbi Malpraktis. İçinde; Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi. Ed: Çetin G, Yorulmaz C. ISBN: 975-6984-79-1. Yelken Matbaası 2006. s: 37-42.

Köse Ç. Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu Tıbbi Uygulama Hatası İddiası Dosyalarının Değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi. 2016

Dikici MF. Kartal M. Alptekin S. Çubukçu M. Ayanoğlu AS. Yarış F. Aile Hekimliğinde Kavramlar, Görev Tanımı ve Disiplininin Tarihçesi. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2007, 27 412-418

Düzgün N. Elmacı Ş. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’na Göre Olası Kast- Bilinçli Taksir ve Taksirle İşlenen Suçlar. ISBN: 978-9944-416-24-5 Adalet Yayınevi. Ankara, 2007

Ely JW. Dawson JD. Young P R. Doebbeling BN. Goerdt CJ. Elder, NC. Olick, RS. Malpractice Claims Against Family Physicians: Are the Best Doctors Sued More? J Fam Pract 1999;48:23-30

Gürkan Ü. Sözleşmeli Aile Hekiminin Cezai, Hukuki ve Mesleki Sorumluluğu ve Denetlenmesi Nasıl Olacaktır. https://www.xing.com/net/artikalite/aile-hekimligi- 498824/sozlesmeli-aile-hekiminin-cezai-hukuki-ve-mesleki-sorumlulugu-ve-denetlenmesi- nas%C4%B1l-olacakt%C4%B1r-29115152/ er tar: 28.11.2010

Güven T. Sağlık Çalışanı Mesleki Mali Sorumluluk Sigortası “Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi” Kitabı içinde (Editörler: G. Çetin, C. Yorulmaz), İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 48, 2006, 82-88

Hancı İH. Malpraktis- Tıbbi Girişimler Nedeniyle Hekimin Ceza ve Tazminat Sorumluluğu. 3. Baskı, Ankara; Seçkin Yayıncılık: 2006.

Kayabeyoğlu İ. Tıbbi Uygulama Hataları ve Adli Tıp Açısından İncelenmesi. Doktora Tezi. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Adli Tıp Anabilim Dalı. İstanbul, 2000.

Müslümanoğlu AY. Tayfun K. Türkiye Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Merkezleri; Eğitim ve Uygulama İnovasyonu. 2019;3:(Özel Sayı)1-12 DOI: bshr.622302

192

Özbek H. Müzik terapi araştırma ve uygulamalarında etik ve mevzuat. Torun Ş, editör. Müzik Terapi, Müzik Tıbbı ve Müzik Temelli Diğer Uygulamalar. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2020. p.52-8.

Öztürkler C. Hukuk Uygulamasında Tıbbi Sorumluluk, Teşhis, Tedavi ve Tıbbi Müdahaleden Doğan Tazminat Davaları. ISBN: 975 347 7 00 7 Seçkin Yayıncılık. Ankara 2003.

Özkara E. Dokgöz H. Tıbbi Uygulama Hataları. Ed: Dokgöz H. Adli Tıp ve Adli Bilimler Akademisyen Yayın Evi. S: 71-90 ISBN: 978-605-258-6

Polat O. Klinik Adli Tıp Adli Tıp Uygulamaları. ISBN: 975 347 845 3. Seçkin Yayıncılık. Ankara 2004.

Polat O, Büken E. Türkiye’de Hekimin Tıbbi ve Hukuki Sorumlulukları. İçinde; Tıbbi Uygulama Hataları. Ed: Polat O. ISBN: 975 347 908 5. Seçkin Yayıncılık 2005. s: 289-316

Polat O. Hukuksal Prosedür. İçinde; Tıbbi Uygulama Hataları. Ed: Polat O. ISBN: 975 347 908 5. Seçkin Yayıncılık 2005. s: 258-287

Ruh Sağlığı Çalışanları Görev Tanımlaması. Türkiye Psikiyatri Derneği. https://psikiyatri. org.tr/halka-yonelik/6/ruh-sagligi-calisanlari-gorev-tanimlamasi er. Tar: 11.06.2021

Somer P. Vatanoğlu-Lutz EE. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği’nin Hukuki ve Etik Açıdan Değerlendirilmesi. Anadolu Kliniği, 2017(22) 1: 58-65. DOI: 10.21673/anadoluklin.284478

Studdert DM. Eisenberg DM. Miller FH. Curto DH. Kaptchug TJ. Brennan TH. Medical Malpractice Implications of Alternative Medicine. Health Law and Ethics. JAMA 1998: 280 (18): 1610-1615

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortasında Kurum Katkısına İlişkin Usul ve Esaslara Dair Tebliğ (2010/1 Resmî Gazete Tarihi: 21.07.2010 Resmî Gazete Sayısı: 27648) https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=14124&MevzuatTur=9&MevzuatTertip=5

Traditional medicine Report by the Secretariat Executıve Board EB134/24 134th session 13 December 2013 Provisional agenda item 9.1 https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_24-en.pdf er. Tar: 01.06.2021

193

Tokaç M. Geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarında etik problemler. Tokaç M, editör. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamalarında Etik ve Hukuki Sorunlar. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2019. s.14-22.

Türk Tabipler Birliği Disiplin Yönetmeliği. (Resmi Gazete: 28.4.2004 tarih, 25446 sayı). https://www.ttb.org.tr/mevzuat/index.php?option=com_content&view=article&id=125:tk- tablerbldl-yetmel&catid=2:ymelik&Itemid=33 er. Tar: 05.06.2021

White House Commission on Complementary and Alternative Medicine Policy. Final Report. March 2002 https://govinfo.library.unt.edu/whccamp/pdfs/fr2002_document.pdf Er. Tar: 02.06.2021

Yurdakul ES.,, Sarı O. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamalarının Etik Yönden İncelenmesi . *Lokman Hekim Dergisi, 2020; 10 (3): 404-414 DOI: 10.31020/mutftd.720120

Zeyfeoğlu Y. Acil Hekiminin Hukuki Yükümlülükleri. Türkiye Klinikleri j Surg Med Sci 2006; 2 (50): 10-19

194

NEW DRUGS FROM OLD MEDICINES: IDENTIFICATION OF ANTI- EPILEPTIC NATURAL PRODUCTS FROM MEDICINAL PLANTS

Alexander D. CRAWFORD 1,2,3

1 Norwegian University of Life Sciences, Ås, Norway 2 Institute for Orphan Drug Discovery, Bremerhaven, Germany 3 Center for Translational Biodiscovery, Tehran, Iran

People with epilepsy (PWE) are 1% of the population, and 30% of PWE with access to seizure medications have treatment-resistant seizures. Over 80,000 PWE are lost worldwide each year to sudden unexpected death (SUDEP). Many epilepsy patients across all ages have additional – often untreated – cognitive, affective, and behavioral disorders. Most epilepsy patients in developing countries have no access to effective treatments (e.g. 85% of PWE in Africa are undiagnosed or untreated). The majority of PWE worldwide have treatable epilepsy, but receive no effective treatment (over 50 million people worldwide).

Over 25 anti-seizure medications (ASMs) are currently available, but these function through a limited number of mechanisms (GABA, glutamate, calcium, sodium). Most major pharmaceutical companies have given up their epilepsy R&D programs, and compared to other major neurological diseases (e.g. Alzheimer's, Parkinson's), there is much less public R&D funding for epilepsy despite much larger numbers of patients. One reason for this is the difficulty of a classical, single-target/silver-bullet approach for epilepsy drug discovery in an organ as complex as the human brain. Also, in many developing countries, modern ("Western") epilepsy medications are overpriced, not available, or not culturally acceptable to PWE.

Medicinal plants are an underutilized resource to develop new therapies for epilepsy – both modern pharmaceuticals, and plant-derived botanical drugs – that are likely to have novel mechanisms of action. Over the past 10 years, we and others have established zebrafish as an in vivo, microscale biodiscovery platform for the systematic identification of bioactive natural products from medicinal plants. Because of their high genetic, physiological and pharmacological similarity to humans, zebrafish are well-suited for the identification of bioactive small molecules with therapeutic potential. Key advantages of zebrafish include the small size, optical transparency, and rapid development of their embyros and larvae, enabling high-throughput screening in 96-well format.

Using zebrafish as a biodiscovery platform, we have identified several novel anti-seizure compounds to date from medicinal plants, including (1) spirostane glyocosides identified from the Philippine medicinal plant Solanum torvum (tandang-aso), structurally similar to the Phase 3 epilepsy drug candidate ganaxolone; (2) tanshinones, identified from the Chinese medicinal plant Salvia miltiorrhiza (dan shen); (3) indirubin, a known inhibitor of the kinase GSK-3, identified from the Congolese medicinal plant Indigofera arrecta (kasholoza); and (4) turmerones, identified from the Ayurvedic medicinal plant Curcuma longa (turmeric).

195

References

1. Crawford et al. Fishing for drugs from nature: zebrafish as a technology platform for natural product discovery. Planta Medica 2008, DOI: 10.1055/s-2008-1034374

2. Challal et al. Zebrafish bioassay-guided microfractionation for the rapid in vivo identification of pharmacologically active natural products. Chimia 2012, DOI: 10.2533/chimia.2012.229

3. Orellana-Paucar et al. Anticonvulsant activity of bisabolene sesquiterpenoids of Curcuma longa in zebrafish and mouse seizure models. Epilepsy & Behavior 2012, DOI: 10.1016/j.yebeh.2012.02.020

4. Challal et al. Zebrafish bioassay-guided microfractionation identifies anticonvulsant steroid glycosides from the Philippine medicinal plant Solanum torvum. ACS Chemical Neuroscience 2014, DOI: 10.1021/cn5001342

5. Aourz et al. Identification of GSK-3 as a potential therapeutic entry point for epilepsy. ACS Chemical Neuroscience 2018, DOI: 10.1021/acschemneuro.8b00281

196

TRADITIONAL AND MODERN USAGE OF NIGELLA SATIVA (BLACK CUMIN)

Prairna Malik, Ahmad ALİ

Department of Life Sciences, University of Mumbai, Vidyanagari, Santacruz, Mumbai 400098, Maharashtra, INDIA

Abstract

Herbs are natural remedies since ancient times holding the framework of the Indian system of medicine. The WHO has evaluated that most of the global population relies on herbal medicine for their health-related issues. Nigella sativa commonly known as black cumin has been extensively used as a traditional medicine to treat a variety of ailments. Seeds and their oil are used in food as well as medicine and have a long tradition of folklore application in Indian traditional medicine systems (Arabic-Greek and Ayurveda). It possesses several bioactive compounds like thymoquinone, thymohydroquinone, dithymoquinone, p-cymene, carvacrol, t- anethole, 4-terpineol, α-pinene, sesquiterpene longifolene, and thymol. Among which thymoquinone plays a significant role in treating a wide range of diseases. Comprehensive studies on N. sativa suggested various pharmacological activities like diuretic, digestive, antihypertensive liver tonic, antidiarrheal, antibacterial, appetite stimulant, analgesic, and useful in skin disorders. Subsequently, N. sativa has also been largely studied for its biological activities such as antidiabetic, antiglycation, antimicrobial, anticancer, immunomodulator, anti- inflammatory, analgesic, bronchodilator, renal protective, hepatoprotective and antioxidant properties. The focus of the present study is to highlight the traditional and modern medicinal significance of N. sativa.

Keywords: Bioactivities, black cumin (Nigella sativa), herbal medicine, Thymoquinone, Traditional medicine

197

SOUTH AFRICAN ETHNOBOTANY

Prof. Dr. Ben-Erik van Wyk National Research Chair in Indigenous Plant Use University of Johannesburg

South Africa is a focal point of botanical and cultural diversity, with a rich oral-traditional legacy of the uses of plants for food, medicine and crafts. The traditional knowledge is of global importance because it represents direct links to the most ancient cultures on earth. The urgency to carefully record ethnobotanical data for future generations is emphasized, as well as the theoretical and practical applications of such knowledge in the long term. A study of the plant use practices of San and Khoi descendants in the Cape region provided profound new insights into the origins of medicine and medicinal practices that potentially date back to the emergence of modern humans, some 160 000 years ago.

198

HEALTH BENEFITS OF YACON SYRUP FOR THE PREVENTION OF THE METABOLIC SYNDROME

Dietrich PAPER

AcanChia UG&Co. KG, Vilstalstraße 88, 92245 Kümmersbruck, Germany

The metabolic syndrome describes the common occurrence of several symptoms or clinical pictures: Obesity, especially in the abdomen, increased fasting blood sugar and blood fat values and high blood pressure. In the long-term the metabolic syndrome is associated with the risk of developing cardiovascular disease and type 2 diabetes. Yacon syrup can have an effect on the origin of obesity, reducing the body mass index, regulate the release of insulin and inducing various other effects which in the long-term can prevent the induction of the metabolic syndrome.

How does it work?

Yacon syrup in this case is produced by thinkening yacon juice derived from tubers of yacon (Smallanthus sonchifolius (Poepp.) H.Rob.. in a smart procedure using vacuo destillation. Using this method it is possible to obtain a yacon syrup with high concentrations of fructooligosaccharides (FOS) up to 30%, low concentrations of sugars (fructose, glucose, saccharose) max. 50%, high amounts of minerals and phenolic compounds consisting especially of caffeic acid derivatives.

The yacon syrup is suitable to reduce the sugar consumption in the daily diet, which is useful to control body weight. The content of fructose, which is an inducer of internal fat is quite low. The prebiotic FOS have a positive effect on the intestinal bacteria of the gut (microbiome). As fibres they also have further health promoting properties like e.g. lowering blood cholesterol levels.. The phenolic compounds are also regulating the blood glucose level by e.g. inhibiting amylases and they are decreasing the release of insulin.

199

KRONİK HASTALIKLARDA HİRUDOTERAPİNİN KULLANIMI

(TIBBİ SÜLÜK TEDAVİSİ)

Prof. Dr. Ahmet GÖDEKMERDAN (Emekli Öğr. Üyesi) ÖZEL DOĞAL HAYAT POLİKLİNİĞİ-ANKARA

Hirudoterapi, tıbbi sülüklerle yapılan tedavi şeklidir. Şifacılar antik çağlardan beri sülüklerin çeşitli hastalıklarda tedavi edici özelliğini keşfetmişler ve onlara özel bir ilgi göstermişlerdir.

Günümüzde uygulama yapan çok sayıda hekimin belirttiği gibi, hirudoterapinin, tıbbi tedavi edici özellikleri açısından insanı hayrete düşüren “benzeri olmayan” bir tedavi yöntemi olmasıdır. Üç farklı ana terapotik etkiyi bir arada bulundurması, şifa kabiliyetinin en önemli göstergesidir. Yüzeyel kılcal damarlardan kanın alınması yani hacamat etkisi, akupunktur noktalarına uygulanması ile akupunktur etkisi ve asıl en muhteşem olanı ise kan emerken dokuya verdiği salgıdaki 100’ün üstündeki bioaktif enzim kabiliyetidir.

Modern tıbbın ilerlemesiyle birlikte, hirudoterapiye ilgi kısmen azalmış olsa da son yıllarda modern tıp alanında, özellikle kronik hastalıklardaki önemi daha iyi anlaşılmış, başta plastik ve rekonstruktif cerrahi olmak üzere değişik tıp alanlarında kullanılmaya başlanmıştır.

Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), tıbbi sülükleri 2004 yılında "tıbbi araç" olarak tanımlamış, hirudoterapiyi greft dokusu uygulamaları için onaylamıştır. Mikro cerrahide serbest ve pediküllü apse; ampute parmaklar, kulaklar ve burun uçları dâhil olmak üzere karmaşık venöz akım bozukluğu gösteren dokunun kurtarılmasına yardımcı olmak için de hirudoterapiye başvurulmaya başlanmıştır.

Halen en gelişmiş ülkeler dahil (ABD, Kanada, Almanya, Fransa, Hollanda, Rusya vb.), dünyanın birçok yerinde hastalıkların tedavisinde tıbbi tedaviye yardımcı olarak çeşitli kliniklerde (cerrahi, travmatoloji, stomatoloji, oftalmaloji, vb.) hirudoterapi kullanımının artmakta olduğu bildirilmiştir.

Hirudoterapiye artan ilgiyle beraber, günümüzde insanlar sülüklerin; yaşamlarını, üreme ortamlarını, tıbbi amaçla kullanılabilecek türlerini ve yoğun kullanımı sonucu doğal ortamda sayılarının azalması nedeniyle kontrollü ortamda nasıl yetiştirileceklerini de öğrenmişlerdir.

Tıbbi sülüklerin en iyi bilinen türleri Hirudo orientalis (Asya sülüğü), Hirudo medicinalis (Avrupa sülüğü) ve Hirudo verbana'dır (Macar sülüğü). Dünya tıbbi sülük varlığının 2/3’nin bulunduğu ülkemizde, en yoğun bulunan tür H. verbana'dır. Her üç tür de tatlı su havuzlarında ve yavaş akan akarsularda, ılık su göllerinde ve ılıman akarsularda paraziter veya serbest yaşam sürerler. Omurgalı konakçılarını ısı, kimyasallar veya hareketi algılayarak bulmaktadırlar.

Tıbbi sülüklerin tükrükleri; bakteriyostatik, analjezik, anestetik, çözücü, anti-ödematöz, immünostimülan, mikrosirkülasyon bozukluklarını giderici-anti iskemik, vazodilatör, antikoagülan, antienflamatuar, antibiyotik etki, dokuların ve organların geçirgenliğini eski

200

haline getirici, hipoksiyi giderici ve organları detoksifiye edici etki gibi 100'den fazla biyoaktif madde içerirler (Tablo 1).

Tablo 1: Tıbbi sülük tükrüğünde bulunduğu bilinen bazı moleküller ve faydaları

Biyoaktif Maddeler Faydaları Hyaluronidaz (yayılma faktörü) Penetrandır ve farmakolojik aktif maddelerin ve antibiyotik özelliklerinin dokulara diffüzyonunda etkili Hirudin (güçlü bir antikoagülan) Bir süre için pıhtılaşma olmadan kan akımını sağlar. Trombine bağlanarak kan pıhtılaşmasını engeller Hirustasin Doku kallikrein inhibitörüdür ve tripsin, kimotripsin, nötrofil katepsin G inhibitörüdür. Antienflamatuvar etkilidir Apiraz Adenozin 5 difosfatın bölünmesini sağlar, trombosit agregasyon inhibitörüdür Calin Von Willebrand faktörün kollajen ile bağlanmasını bloke ederek kan pıhtılaşmasını 12 saate kadar engelleyebilir Destabilaz Fibrini çözer ve trombolitik etki taşır Bdellin Anti-enflamatuar etkisi vardır ve tripsin, plazmin ve acrocini engeller Asetilkolin Vazodilatördür Histamin benzeri maddeler Vazodilatördürler, ısırılan bölgeye kan akımını arttırırlar Proteazlar Yara ve yanıklardaki debritman enzimlerini içerir Eglinler Anti-enflamatuar. Bunlar alfa-kimotripsin, kimaz, substilizin, elastaz ve katepsin G aktivitesini engeller Faktör Xa inhibitor Koagülasyon faktör Xa'nın aktivitesini engeller (Osteoartrit ve romatoid artrit tedavisi esnasında çok önemli rol oynar Kollajenaz Kollajeni azaltır Kompleman inhibitörleri Doğal kompleman inhibitörlerinin eksikliği mevcutsa bunu giderir Karboksipeptidaz A inhibitörleri Kan akışını arttırır Sülük kaynaklı triptaz inhibitörü Mast Hücre triptaz inhibitörüdür Sülük kaynaklı karboksipeptidaz inhibitörü Karboksipeptidaz B inhibitörüdür. Etkinliği bilinmemektedir

201

Saratin Von Willebrand faktörünün kollagene bağlanmasını inhibe eder. Trombosit agregasyon inhibitörüdür Yagin Faktör Xa inhibitörüdür, antikoagulan etkilidir Lipolitik enzimler Lipidlerin yıkımı Triptaz inhibitor Konağın mast hücre proteinazlarını inhibe eder

HİRUDOTERAPİNİN KONTRENDİKE OLDUĞU DURUMLAR *Hemofili gibi kanama ve pıhtılaşma bozuklukları görülen hastalıklarda *Akut bulaşıcı hastalıklarda *Ciddi anemilerde *Eroziv gastrit, GİS kanama riski yüksek olan hastalarda *Çocuklarda ve ileri yaşlarda *Gebelikte *Uygulama sırasında ciddi alerjik reaksiyon veya keloid oluşumu görülen hastalarda *Aşırı soğuk ve sıcak iklim koşullarında

HİRUDOTERAPİNİN AVANTAJLARI -Kandaki inflamasyon odaklarının azaltılması yüksek konsantrasyonda ilaç kullanımı gerektirir. Bu da alerjilere, karaciğer ve böbrekte birçok olumsuz etkiye neden olur. Bu tür durumlarda hirudoterapi, inflamasyon odağındaki kan akımını düzenleyip immün korumayı arttırarak ve dokuların rejenerasyonunu sağlayarak faydalı olur -Sülük tükürüğünün içeriği, bakterilerin gelişmesini durdurur -Tükrük salgısında doku bileşimlerini güçlendirici maddeler bulunur -Akciğer ventilasyonunu arttırır ve kalp yükünü azaltır -Sülük tükrüğündeki lipotropik enzim, damarlardaki aterosklerotik defektler için kullanılabilir -Organize kan pıhtısının çözülmesine ve lokal immüniteyi arttırarak şişliğin azalmasına neden olur

HİRUDOTERAPİNİN HASTALIKLARDA KULLANIMI

Solunum Sistemi Hastalıklarında Hirudoterapi: Bronşit, bronşiyal astım, akciğerlerde kronik obstrüksiyonla ilişkili kalp hastalığı, obeziteye bağlı hipoventilasyon sendromu (Pickwick sendromu), zor solunumla birlikte ağır pnömoni, akciğer arterlerinde tromboz ve tüberküloz gibi solunum sistemine ait hastalıklarda kullanılabilir.

Üriner Sistem Hastalıklarında Hirudoterapi: Üriner sisteme ait hipertansiyon sendromu ile birlikte pyelonefrit; hipostaz; kronik nefritik sendrom, sistit gibi durumlarda hirudoterapi kullanılabilirler.

Kas İskelet Sistemi Hastalıklarında Hirudoterapi: Radikülit ve artrit gibi kas-iskelet sistemi hastalıklarında hirudoterapi etkili olabilmektedir. Artritli hastalarda sülük tedavisinin anti-inflamatuar ve analjezik etkisinin araştırıldığı bir çalışmada hastalara 6 hafta boyunca haftada bir kez sülük tedavisi uygulanmış; hastaların %44'ünde ağrıda, %40'ında şişlikte, %28'inde eklem sertliğinde, %32'sinde hareket kısıtlılığında ve %16'sında da deformitede azalma olduğu bildirilmiştir.

202

Osteoartritli hastalar üzerinde yapılan birçok çalışmada, sülük uygulamasının ağrı kesici etkileri, hiçbir yan etkisi olmaksızın topikal diklofenaktan daha rahatlatıcı olduğunu doğrulanmıştır.

Benzer şekilde, çalışmalarda hirudinin romatoid artrit hastalarında otoantijen olarak işlev gören sinovyal uyarıcı proteinleri inhibe ederek sinovyal inflamasyonu azaltabileceğini kanıtlamıştır.

Başka bir çalışmada, ilk karpometakarpal eklemin osteoartriti olan bir grup kadın, lokal olarak sülükle tedavi edilmiş ve tedavi edilen bireylerde daha az ağrı olduğu görülmüştür.

Dizde ileri osteoartriti olan hastalar üzerinde yapılan bir başka klinik çalışma, sülük tedavisinin analjezik alım ihtiyacını etkili bir şekilde azaltabileceğini kanıtlamıştır.

Sindirim Sistemi Hastalıklarında Hirudoterapi Hemoroid, pankreatit, karaciğerde hemostaz, siroz, kolesistit ve abdominal kavitedeki diğer inflamasyonlarda kullanılabilir. Hemoroidde, özellikle tromboze vakalarda sülük tedavisinin etkili, güvenilir, basit ve uygun maliyetli olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada tromboze eksternal hemoroidli hastalarda çalışma grubuna 5 gün süreyle sülük tedavisi, kontrol grubuna ise medikal tedavi uygulanmıştır. Çalışma grubunda ağrı, şişlik ve hassasiyet gibi semptomlarda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı (P<0.001) düzelme olduğu ifade edilmiştir.

Kardiyovasküler Sistem Hastalıklarında Hirudoterapi: Günümüzde, hirudoterapinin multifaktöriyel etkilerinin anlaşılması; arteriyel hipertansiyon ve komplikasyonları, koroner kalp hastalıkları ve enfarktüs sonrası kardiyoskleroz gibi kardiyovasküler hastalıkların kompleks tedavilerinde dikkate alınmasını sağlamıştır. Ayrıca, vasküler bozuklukların tedavisi için alternatif bir çare olarak kendini kanıtlamıştır. Çünkü, sülük tükürüğü kan akımını artırır ve bağ dokusu hiperaljezisini iyileştirebilir.

Hirudoterapi; Raynaud hastalığı, yüksek kan basıncı, lemfostaz, iskemik kalp rahatsızlığı, stenokardi, kalp krizi (kalp spazmı, pıhtı oluşumu), kan damarlarının inflamasyonu, zayıflamış kan akımı, kalp kası hastalıkları, obliteratif arteriyel hastalıklar, obliteratif tromboanjiitis, trofik ülser (arteriyel ve venal) gibi çok sayıda kardiyovasküler sistem hastalıklarında kullanılabilir. Sülük tükürüğünün kardiyovasküler hastalıklardaki etkinliği, hem serbest hem de pıhtıya bağlı trombin üzerinde güçlü bir inhibitör etkiye sahip olduğu gösterilen farklı sülük türlerindeki çeşitli trombin inhibitörlerine (hirudin, bufrudin, haemadin, granulin,...) bağlı olarak gelişmektedir. Dikkate değer olarak hirudin, klinik amaçlar için FDA tarafından onaylanan tek hematofagöz hayvandan elde edilen antikoagülandır ve birçok çalışma, kararsız anjinalı hastalarda derin ven trombozu (DVT) ve iskemik olayları önlemede hirudinin heparinden daha etkili olduğunu ortaya koymuştur. Dolaylı trombin inhibitörleri, heparin ve düşük moleküler ağırlıklı heparinlerin aksine, hirudin, endojen kofaktörlere (antitrombin III) ihtiyaç duymadan trombin üzerinde doğrudan inhibe edici bir etki uygulama avantajına sahiptir. Böylece hirudin, yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu (antitrombin III eksikliği) olan hastalar için tercih edilen ilaç haline gelmiştir. Hirudin, trombosit anormallikleri veya heparine bağlı trombositopenisi olan hastalarda güvenle kullanılabilir. Çünkü eritrositler üzerinde bağışıklık etkisi yoktur. Ayrıca, heparinlerin aksine, hirudin, trombin-fibrin bağlanmasını bloke etme kabiliyeti nedeniyle trombüs büyümesini engelleyebildiğinden, kardiyovasküler olay geliştirme riski yüksek olan hastalarda umut verici bir

203

profilaktik aktiviteye sahiptir. Sonuç olarak, hirudin'in DVT'yi, pulmoner emboliyi ve venöz trombozun yayılmasını azaltabileceği de yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.

Hirudin’in keşfi, rekombinant teknoloji yöntemlerini kullanarak birçok yeni gelecek vaat eden antikoagülan geliştirmesinde önemli bir aşama olmuştur. Örneğin, iki analog, lepirudin ve desirudin FDA tarafından onaylanmıştır ve şu anda sırasıyla ‘Refludan ® ve Iprivask ® ticari isimleri altında kullanılmaktadır. Desirudin aynı zamanda kalça veya diz protezi ameliyatını takiben DVT'nin önlenmesi için de kullanılmaktadır. Sülüklerden antiplatelet, faktör Xa (FXa) inhibitörleri ve fibrinolitik enzimler gibi farklı pıhtılaşma faktörlerini hedefleyen başka aktif bileşikler de elde edilmiştir.

Yapılan bir çalışmada sülüklerin olası antihipertansif etkilerini kan alma dışında, hipovolemik hemodilüsyon, antitrombotik, fibrinolitik, anti-agregatif ve hemoreolojik özellikleri de sağladığı bildirilmiştir.

Diyabette Hirudoterapi: Geleneksel olarak sülük uygulaması DM komplikasyonlarının tedavisinde kullanılmaktadır. DM'nin en ciddi komplikasyonlarından olan koroner ateroskleroz; hiperglisemi, artmış kan lipid seviyeleri, trombosit yapışma bozuklukları, pıhtılaşma faktörleri, yüksek tansiyon, oksidatif stres ve inflamasyona bağlı kardiyovasküler komplikasyonlardır. Diyabetik hastalar yüksek miyokard enfarktüsü riski altındadır ve bu tip 2 DM'de ölüme neden olan ana nedendir. Öte yandan, sülük tükürüğünde kanı etkileyen peptidlerin ve proteinlerin varlığı, bu durumların önlenmesinde ve giderilmesinde önemli bir fayda sağlayabilir. Her şeyden önce, hirudin, trombine bağlanma ve sonuç olarak trombin aracılı fibrinojenin fibrine dönüşümünü bastırma ve iskemik olayların giderilmesinde etkili olmasını sağlaması nedeniyle pıhtılaşma sürecini önlemede önemli bir rol oynamaktadır.

Diyabetik hastalarda periferik vasküler komplikasyonlar, vücudun uzak kısımlarına daha az kan akışına yol açarak kangren gibi uzuvlarda iskemik hastalıklara neden olabilir. Hirudoterapi, periferik kan damarlarında kan dolaşımını artırmanın yanı sıra hem kan basıncını hem de lipidemiyi düşürerek kangrenin kontrolünde diyabetik hastalar için çok önemlidir.

Jinekoloji ve Obstetrikte Hirudoterapi: Tıbbi Sülükler jinekolojide temel olarak; enflamatuar durumlar, postnatal dönemdeki komplikasyonlar, meme bezlerindeki problemler (mastitis formları), pelvik bölgede tromboflebit, gebelik toksikozu, menopoz ve genital endometriosis gibi hastalıklarda kullanılmaktadır.

Zor ulaşılan odaklarda, konvensiyonel medikal ve cerrahi müdahalelerle tedavi edilemeyen internal retroservikal ve retrovajinal endometriyozisi olan çocuk doğurma yaşındaki 71 kadın üzerinde yapılan bir çalışma ile hirudoterapinin etkinliği gösterilmiştir. 2-4 adet sülük hastaların intravajinal, pubik, perianal ve koksigeal bölgelerine yerleştirilmiş ve doyana kadar tutulmuştur. Hastaların %38.2'sinde 10-14 günlük tedavi sonrasında ağrı ve retroservikal odak boyutlarında belirgin azalma, menstrüel siklusta normalizasyon gözlenmiştir. Sekonder sterilitesi olan hastaların %22.7'si sülük tedavisinden üç ay sonra hamile kalmış ve başarıyla doğum yapmışlardır. Endometriyozisli hastalarda sülüklerin pozitif etkisi ultrasonografik incelemelerle de doğrulanmıştır.

204

Hirudoterapi salpingo-ooforit vakalarında yardımcı tedavi yöntemi olarak tanımlanmıştır.

Dermatolojide Hirudoterapi: Skleroderma, egzama, lupus, toksidermi, kronik dermatit, psöriasis, derinin erizipel inflamasyonunda ve ayrıca estetik amaçlar için hirudoterapi kullanılabilir. Psöriasis hastalarında yapılan bir çalışmada hirudoterapinin tedavideki anti-enflamatuar aktivitesi araştırılmıştır. Yaşları 18-60 arasında olan psöriasisli hastalara sülük uygulandıktan sonra; eritem, pullanma, endürasyon, kaşıntı, yanma hissi, renk kaybı, lezyon kuruluğu gibi semptomlarda azalma olmuş ve hastaların psöriasis bölgesi şiddet endeksi skorunun 24.49'dan, 10.81'e düştüğü bildirilmiştir.

Kulak Burun Boğaz Hastalıklarında Hirudoterapi: Hirudoterapi akustik sinirin akut veya kronik ağrısı; kulak çınlaması; ani işitme kaybı; akut ve kronik otit, kulak kanalı enfeksiyonu, antrit, frontal sinüslerin inflamasyonu, ethmoid kemik hücrelerinin inflamasyonu gibi durumlarda kullanılabilir. Ayrıca, nazal replantasyonun, venöz anastomozun oluşmamasından dolayı mümkün olmadığı bazı vakalarda ve yüzdeki replantasyon operasyonlarında venöz anastomozların sağlanmasında etkili olmaktadır.

Göz Hastalıklarında Hirudoterapi: Hirudoterapi inflamatuar göz hastalıkları, göz yaralanmaları, katarakt ve glokom gibi hastalıklarda kullanılabilmektedir. Tıbbi sülükler glokomun bütün formlarında uygulanabilirler. Sülük uygulandıktan yaklaşık üç saat sonra göz içi basıncında önemli bir düşme, gözün artmış hidrodinamik endeksleri, görme fonksiyonunda iyileşme ve retinal aktivitede artış gözlenmiştir. Glokomun terminal döneminde neredeyse bütün terapötik ve cerrahi metodlarla tedaviler başarısız olduğunda sülükler tam körlüğü engelleyebilir.

Tıbbi sülükler periorbital hematomu olan hastalarda da başarıyla kullanılabilirler. Bu tür vakalarda sülüklerle tedavi, periorbital ödemin hızlı ve etkili olarak azalması ve görme alanının iyileşmesiyle sonuçlanır.

Post-travmatik egzoftalmi vakalarının tedavisinde de sülüklerin kullanımı iyi sonuçlar vermektedir. Temporal bölgeye iki adet sülüğün altı kez uygulanması ile hastalarda egzoftalmide belirgin azalma ve görme alanının tamamen düzeldiği gözlenmiştir.

Akut optik nöritin tedavisinde ve katarakt ameliyatı sonrası bazen ortaya çıkan maküler ödem için tanı aracı olarak hatta kataraktta da kullanılabilmektedir. Hirudoterapinin katarakt hastalarındaki teröpatik etkisi, sülük tükürüğünün yüksek isopeptit aktivitesini destekleyici destabilaz enzimi içermesi ile açıklanabilir.

Nörolojide Hirudoterapi: Beyin travması vakalarında hirudoterapi yapıldığında (kafatasında fraktür yokken), semptomlar hemen hemen ortadan kaybolur. Hirudoterapi, geleneksel medikal yöntemlerin yanında hem nörolojik hastalıkların tedavisinde hem de komplikasyonların önlenmesinde parlak bir gelecek gösterebilir.

205

Hirudoterapi, spinal disk herniasyonu gibi spinal durumlarda, cerrahi müdahalelerden sonra ve postoperatif rehabilitasyon dönemi sırasında yapılabilir. İskemik inme gibi akut serebral dolaşım bozukluğu olan hastaların tedavisinde hirudoterapinin faydası birçok uzman tarafından araştırılmıştır. Apoplektik atakları olan 42 hastada hirudo-refleksoterapinin etkinliği gösterilmiştir. Hastalardan 19'unda bazal vertebral sistem komplikasyonları, 23'ünde de sol ve/veya sağ median serebral arterlerin bozuklukların olduğu bildirilmiştir. Hastalar haftada 1-3 kez olmak üzere üç hafta boyunca tedavi edilmiş, %87'sinde fonksiyonal düzelme görülmüştür. Okülomotor, fasiyal ve hipoglossal periferik sinirlerin fonksiyonel kondüsyonu göz hareketleri ve konuşmada düzelme ile değerlendirilmiş ve sırasıyla %74 ve %78 bulunmuş iken, yutma yeteneği %42'sinde geri dönmüştür. Serebral damarların doppler sonografisi, serebral hemisferin apoplektik atak bulunan yerinde pik sistolik hızı ve maksimal sirkülasyon hızında belirgin artış olduğunu göstermiştir. Hirudoterapi sonunda kanın reolojik parametrelerinde (kırmızı kan hücresi ve plazma hızı, kırmızı hücre agregasyonu ve kırmızı hücre mekanik frajitilesi) belirgin azalma gözlenmiştir.

Diş Hekimliğinde Hirudoterapi: Hirudoterapi, diğer yöntemlerle kombine edilerek gingivit, periodontit gibi apse ve iltihaplı diş eti hastalıklarında; akut ve kronik ağız yaralarında, glossodinia (dil ağrısı), lingual hematom gibi oral hastalıkların tedavisinde; liken planus, post-tramatik yüz ağrısı veya trigeminal nöralji gibi oral ve maksillo-fasiyal ağrısı bulunan hastalarda; travmatik ve postoperatif makroglosside (dil şişmesi) vakalarının tedavisinde oldukça başarılı olduğu bildirilmiştir.

Cerrahide Hirudoterapi: Hirudoterapi, postoperatif bakımda etkilidir ve infiltrasyon, postoperatif kan pıhtıları ve mikro cerrahi sonrası venlerdeki kan akımının azalması gibi durumlarda kullanılabilir. Silahlı yaralanmaların cerrahisi ve tedavisini takiben faydalı olabilir. Ayrıca, rekonstrüktif cerrahi sonrası, varikoz venler gibi kan sisteminin patolojik bozulmalarında, çeşitli formlarda tromboflebit ve alt ekstremitede lemfostaz gibi durumlarda da tercih edilebilir. Sülük tükürüğündeki sekresyonların, kan pıhtılaşmasında görevli hücresel ve plazma faktörlerinin üzerinde tam bir etkisi vardır. Rekonstrüktif cerrahide hirudoterapi yaygın şekilde deri flaplarında kullanılmaya başlanmıştır. Sülükler aktif kan emmeleri esnasında 1/10 atm negatif basınç oluşturarak yaralardaki durgun kan akımını (venöz konjesyon) giderir ve artmış venöz basınç düzelir. Kapiller akımın artışı ile bu bölgeye daha fazla oksijenize kan akımı sağlanır, yara taze kanla gelen oksijen ve diğer gıdalarla desteklenir. Hirudoterapi kullanılarak salyadaki önemli biyokimyasal maddelerle venöz kanın ve kan havuz basıncının azaltılması ile flapların beslenmesi, korunması ve canlı kalma olasılığının artışı sağlanır.

Dokuların veya ampute parmakların replantasyonu sırasında küçük kan damarlarını, damarları ve arterleri anastomoz yapmayı amaçlayan mikroskop altında mikro enstrümanlar kullanılarak gerçekleştirilen mikrocerrahi işlemlerde de sülüklerin kullanımı söz konusudur. Bilindiği gibi yeni nakledilen dokularda venöz tıkanıklık ciddi bir tehdit oluşturmaktadır ve bu durum trombüs oluşumuna, staza ve sonunda doku nekrozuna yol açabilmektedir. Bu nedenle doktorlar, bu riski azaltmak ve nakledilen bu dokuları kurtarmak için venöz tıkanıklığın giderilmesinin hayati bir adım olduğunu ortaya koymuşlardır. Dolayısıyla sadece sülük emme eyleminden kaynaklanan aktif kan drenajı değil, aynı zamanda sülük tükürüğünde bulunan uzun etkili antikoagülanların varlığı nedeniyle de mikrocerrahi sonrasında sülük kullanımının önemini vurgulamışlardır.

206

Transplante edilen dokularda, periferik kılcal kan damarlarının birleştirilmesinin zorluğu sebebiyle, kapiller sistemin gelişip tamamen sirkülasyon sağlanana kadar dokuya oksijenden zengin taze kan gelmesini sağlamak ve dokuda meydana gelen şişliği gidermek amacı ile sülükler kullanılmaktadır. Anastomozlaşmadan sonra venlerin arterlere göre çok daha yavaş iyileşmesi nedeniyle arteriyel kan akımının kurulması için hirudoterapiye başvurulmakta, kan akımının tekrar düzene sokulması ve venlerin iyileşip normal fonksiyonunu yapması için bu işleme beş gün boyunca devam edilmektedir.

Mikrovasküler anastomoz ile ampute edilmiş yüz dokularının (burun uçları, alt dudak, kafa derisi ve kulaklar) replantasyonu sonrasında sülük uygulamasıyla büyük bir başarı ve daha iyi kozmetik sonuçlar elde ettiğini bildiren çalışmalar olmuştur.

Vasküler endotelyal büyüme faktörü ile kombinasyon halinde sülüklerle kan almanın flep sağkalımını iyileştirebileceğini belirten bir çalışma da yayınlanmıştır.

Yine rezeksiyon ve replantasyon prosedürlerinden sonra birçok başarılı sülük uygulaması yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Örneğin, burun üzerinde bazal hücreli karsinomdan muzdarip olan ve cerrahi prosedürlerden geçirilen bir kadın, dokuz aylık sülük tedavisinden sonra normal bir kan dolaşımı ve sağlıklı bir flep sergilemiştir.

Bulaşıcı Hastalıklarda Hirudoterapi: Sürekli artan bulaşıcı hastalık oranları, antibiyotiklerin daha yüksek sıklıkla kullanımına yol açmaktadır. Bu durum da antimikrobiyal maddelere direnç olarak bilinen yeni bir zorlu fenomenle sonuçlanmaktadır. Bu nedenle bilim adamları, yeni etki mekanizmaları ve daha düşük bakteri direnci insidansı ile antimikrobiyal ilaçlar geliştirmek için yeni stratejiler geliştirmektedirler.

Tıbbi sülüğün terapötik önemini araştıran birçok araştırmacı, sülüklerin enfeksiyon tedavisinde etkili olabileceğini belirtmişlerdir. Örneğin, hirudoterapinin geleneksel diş hekimleri tarafından periodontitis ve alveolar apseler gibi dental enfeksiyonlar için tedavide kullanıldığı bildirilmiştir.

Tıbbi sülük özünden lizozim benzeri aktiviteye sahip destabilaz adlı bir protein izole edilmiştir. Bu proteinin bazı bakteri türlerine karşı antibakteriyel aktiviteye sahip olduğu rapor edilmiştir.

Bazı araştırmacılar, lipopolisakkaritlerin enjekte edilmesinin veya sülük T. tessulatumda cerrahi bir kesi yapılmasının, bakteriyel saldırıyı baskılamak ve saldırıya uğramış hücrelerin immün tepkisini etkinleştirmek için sinerjik olarak çalışan nöro-sinyal ve antimikrobiyal peptitlerin (AMP'ler) hızlı bir şekilde salınmasına neden olduğunu açıkladılar. T. tessulatum'un vücut sıvısından, theromacin ve theromyzin isimli iki AMP izole edilmiştir. Her ikisinin de Gram-pozitif bakteri suşları Micrococcus luteus'a karşı antibakteriyel aktiviteye sahip olduğu bulunmuştur. H. medicinalis'in AMP sentezi ile birlikte yaralanmadan sonra antimikrobiyal yanıt başlatabileceği bildirilmiştir.

Yine bu sülük türlerinden antibakteriyel aktiviteye sahip üç farklı peptit tespit edilmiştir. Hm- lumbrisin ve nöromasin, nöronlardan ve mikroglial hücrelerden izole edilirken, sülük vücut sıvılarında peptit B bulunmuştur. Bu üç farklı peptidin de antibakteriyel aktivitede etkili olabileceği düşünülmektedir.

Son zamanlarda, bazı araştırmacılar, Hirudinidae ailesine ait birçok sülük türünden elde edilen sülük özütlerinin, bir antimikrobiyal ajan olarak kullanımını patentlemişlerdir. Sülük gövdesinin

207

herhangi bir bölümünden, özellikle tükürük bezlerinden elde edilen saflaştırılmış özütün, birçok Gram-negatif / pozitif patojene karşı antimikrobiyal aktivite gösterdiğini bildirmişlerdir. Sülük özünün, artrit, gıda kaynaklı bozukluklar ve hastane enfeksiyonları dâhil olmak üzere bakteri kaynaklı hastalıkların tedavisinde kullanılabileceğini, hastane dezenfeksiyonu ve günlük ev temizliği için temizlik ürünlerinde sülük özünün yararlı bir şekilde kullanılabileceğini vurgulamışlardır.

Kanserde Hirudoterapi: Bazal hücreli karsinom hastası olan ve ameliyat sonrası, dokuz aylık sülük tedavisi gören bir bireyde flep boyunca kan dolaşımının sağlanması açısından sülük tedavisinin iyi sonuçlar gösterdiğini belirten bir çalışma yayınlanmıştır. Masaki I ve ark., intraoral karsinomlu bir hastada rekonstrüksiyondan sonra serbest ön kol flebinin venöz tıkanıklığını gidermek için tıbbi sülüklerin kullanıldığını bildirmişlerdir.

Meksika sülüğünün tükrük bezi salgıları Haementeria officinalis’ın antimetastatik aktiviteye sahip olduğu ve tükürüğünün, akciğer kanseri kolonizasyonunu önleyen antistasin adı verilen bir protein içerdiği bildirilmiştir. Salgılarında trombosit agregasyon inhibitörleri, antikoagülanlar ve antiproteolitik enzimler içermektedir. Başka bir tropikal sülük olan H. Manillensis'in tükürüğü küçük hücreli akciğer kanserine (SW1271) karşı in vitro antiproliferatif aktivite göstermiştir.

Ayrıca, hirudoterapi kanser ağrılarının dindirilmesinde etkilidir.

Kaynaklar

Srivastava A, Sharma R. A brief review on applications of leech therapy. Arch Apll Sci Res 2010;2:271-4.

Markwardt F. Untersuchungen über Hirudin. Naturwis- Fields W.S. The history of leaching and hirudin. Haemostasis 1991;21 (Suppl 1) 3-10 senschaften 1955;52:537.

Grunner OCA. Treatise on the Canon of Medicine of Avicenna and Co; incorporating a translation of the first book, London: Luzac, 1930. p. 513—4.

O'Dempsey T. Leeches--the good, the bad and the wiggly. Paediatr Int Child Health. 2012 Nov; 32 Suppl 2 :S16-20.

Mory RN, Mindell D, Bloom DA. Surgery History. The Leech and The Physician: Biology, and Medical Practice with Hirudo medicinalis. World J Surg 2000;24:878-83.

Godekmerdan A, Arusan S, Bayar B, Sağlam N. Tıbbi sülükler ve hirudoterapi. Turkiye Parazitol Derg 2011;35:234-9.

Okka B. Hirudotherapy from past to present. Eur J Basic Med Sci 2013;3(3):61-5.

Sawyer RT. Leech Biology and Behaviour. Clarendan: Oxford; 1986.

Whitaker IS, Izadi D, Oliver DW, Monteath G, Butler PE. Hirudo medicinalis and the plastic surgeon. Br J Plast Surg 2004;57:348-53.

208

Whitaker IS, Rao J, Izadi D, Butler PE. Historical Article: Hirudo medicinalis: ancient origins of, and trends in the use of medicinal leeches throughout history. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004 Apr; 42(2):133-7.

De Chalain TM. Exploring the use of the medicinal leech: a clinical risk-benefit analysis. J Reconstr Microsurg 1996;12:165—72.

Sağlam N. Suluk Biyolojisi ve Yetiştirme Teknikleri, Ticari Balık Türlerinin Biyolojisi ve Yetiştirme Teknikleri Hizmetici Eğitim Semineri. Tarım ve Köyişleri Bakanlığı, Tarımsal Üretim ve Geliştirme Gn. Md. Su Ürunleri Daire Başkanlığı, 1-5 Mayıs; Ankara: 2000. p. 51- 6.

Dickinson MH, Lent C.M. Feeding behavior of the medicinal leech, Hirudo medicinalis L. J. Comp. Physiol. A. 1984;154:449–455. doi: 10.1007/BF00610160.

Elliott JM, Tullett P.A. The effects of temperature, atmospheric pressure and season on the swimming activity of the medicinal leech, Hirudo medicinalis (Hirudinea; Hirudinidae), in a Lake District tarn. Freshwater Biol. 1986;16:405–415.doi: 10.1111/j.1365- 2427.1986.tb00981.x.

Lemke S, Vilcinskas A. European Medicinal Leeches—New Roles in Modern Medicine, Biomedicines.2020;8(5):99. Published online 2020 doi: 10.3390/biomedicines8050099

Davis A, Appel T. Bloodletting Instruments in the National Museum of History and Technology. Smithsonian Institution Press, Washington, D.C., 1979; 34-36.

Das BK. An owerview on hirudotherapy/Leech therapy. Indian Research Journal of Pharmacy and Science 2013;1(1):33-45.

Isaac M. Leech therapy: An introduction to a natural healing alternative. Bread Line Publishing, 2011.

Sawyer RT. Feeding and digestive system. In: Sawyer RT, editor. Leech biology and behaviour. Oxford: Clarendon Press; 1986.

Fort CW. Leech Therapy: Current Uses for an Old Treatment. Delaware Nurses Association (DNA) Reporter 2001; 26:16-7.

Singh PA. Medicinal leech therapy (Hirudotherapy): a brief overview, Complementary Therapies in Clinical Practice 2010;16(4):213-15.

Chemical specificity of the feeding response in Hirudo medicinalis (L.). Galun R, Kindler SH Comp Biochem Physiol. 1966 Jan; 17(1):69-73.

Graf J. Symbiosis of Aeromonas veronii Biovar sobria and Hirudo medicinalis, the medicinal leech: a novel model for digestive tract associations. Infect Immun 1999;67(1):1-7.

Baskova IP, Kostrjukova ES, Vlasova MA, et al. Proteins and peptides of the salivary gland secretion of medicinal leeches Hirudo verbana, H. medicinalis, and H. orientalis. Biochemistry (Moscow) 2008;73: 315-20.

209

Field WS. The history of leeching and hirudin. Haemostasis 1991;21:3-10.

Seemüller U, Dodt J, Fink E, Fritz H. Proteinase inhibitors of the leech Hirudo medicinalis (hirudins, bdellins, eglins). In: Barrett AJ, Salvesen G (eds). Proteinase Inhibitors, Elsevier Science Ltd, New York, 1986:337-359.

Frost G, Csoka T, Stern R. The hyaluronidases: a chemical, biological and clinical overview. Trends Glycosci Glycotechnol1996;8:419-34.

Deckmyn H, Stassen JM, Vreys I, et al. Calin from Hirudo medicinalis, an inhibitor of platelet adhesion to collagen, prevents platelet-rich thrombosis in hamsters. Blood1995;85:712-9

Rigbi M, Orevi M, Eldor A. Platelet aggregation and coagulation inhibitors in leech saliva and their roles in leech therapy. Semin Tromb Hemost1996;22:273-8.

Seymour JL, Henzel WJ, Nevins B, et al. Decorsin. A potent glycoprotein IIb-IIIa antagonist and platelet aggregation inhibitor from the leech Macrobdella decora. J Biol Chem1990;(265): 10143-7.

Jung HI, Kim SI, Ha KS, et al. Isolation and characterization of Guamerin, a new human leucocyte elastase inhibitor from Hirudo nipponia. J Biol Chem1995;(270): 13879-84.

Kim DR, Kang KW. Amino acid sequence of piguamerin, an antistasin-type protease inhibitor from the blood sucking leech Hirudo nipponia. Eur J Biochem1998; 254:692-7. Graham CE. Leeches. Br Med J 1995;310:605.

Godfrey K. Uses of leeches and leech saliva in clinical practice. Nurs Times 1997; 93(9):62-3.

Gilyova O. Modern Hirudotherapy — A Review. (Biotherapeutics, Education and Research Foundation). The (BeTER) LeTTER 2005;2:1-3.

Niqar Z, Alam MA. Effect of taleeq (leech therapy) in dawali (varicose veins). Anc Sci Life 2011;30:84-91.

Singh AK et al. Analgesic and anti-inflammatory activity of leech therapy in the management of arthritis. Int Res J Pharm 2011;2(12):172-4.

Michalsen A, Klotz S, Lüdtke R, Moebus S, Spahn G, Dobos GJ. Effectiveness of leech therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2003; 139(9):724- 30.

Scott K. Is hirudin a potential therapeutic agent for arthritis? Scott K Ann Rheum Dis. 2002; 61(6):561-2.

Michalsen A, Lüdtke R, Cesur O, Afra D, Musial F, Baecker M, Fink M, Dobos GJ. Effectiveness of leech therapy in women with symptomatic arthrosis of the first carpometacarpal joint: a randomized controlled trial. Pain. 2008; 137(2):452-9.

Andereya S, Stanzel S, Maus U, Mueller-Rath R, Mumme T, Siebert CH, Stock F, Schneider U. Assessment of leech therapy for knee osteoarthritis: a randomized study. Acta Orthop. 2008; 79(2):235-43.

210

Michalsen A, Roth M, Dobos G, Aurich M. Stattgurt, Germany: Apple Wemding; 2007. Medicinal Leech Therapy.

Ravishankar AG, Ravi RS, Mahesh TS, Subrahmanya P, Krishnamurtyhy MS. Leech on external trombosed hemorrhoids. Int Res J Pharm 2013;4(11):50-2.

USA: World Health Organization; 2011. [Cited on 2011 Oct 9]. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs) Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en.

Corral-Rodríguez MA, Macedo-Ribeiro S, Pereira PJ, Fuentes-Prior P. Leech-derived thrombin inhibitors: from structures to mechanisms to clinical applications. J Med Chem. 2010; 53(10):3847-61.

Sviridkina LP, Borovaia EP, Makhneva AV. Hirudotherapy in combined sanatorium-spa treatment of patients with coronary heart disease. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult 2008;3:12-5.

Walsmann P, Markwardt F. On the isolation of the thrombin inhibitor hirudin. Thromb Res. 1985; 40(4):563-9.

Markwardt F. Historical perspective of the development of thrombin inhibitors. Pathophysiol Haemost Thromb. 2002; 32 Suppl 3:15-22.

Electricwala A, Sawyer RT, Jones CP, Atkinson T. Isolation of thrombin inhibitor from the leech Hirudinaria manillensis. Blood Coagul Fibrinolysis. 1991; 2(1):83-9.

Strube KH, Kröger B, Bialojan S, Otte M, Dodt J. Isolation, sequence analysis, and cloning of haemadin. An anticoagulant peptide from the Indian leech. J Biol Chem. 1993; 268(12):8590- 5.

Hong SJ, Kang KW. Purification of granulin-like polypeptide from the blood-sucking leech, Hirudo nipponia. Protein Expr Purif. 1999; 16(2):340-6.

Salzet M, Chopin V, Baert J, Matias I, Malecha J. Theromin, a novel leech thrombin inhibitor. J Biol Chem. 2000; 275(40):30774-80.

Salzet M. Anticoagulants and inhibitors of platelet aggregation derived from leeches. FEBS Lett. 2001; 492(3):187-92.

Harsfalvi J, Stassen JM, Hoylaerts MF, Van Houtte E, Sawyer RT, Vermylen J, Deckmyn H. Calin from Hirudo medicinalis, an inhibitor of von Willebrand factor binding to collagen under static and flow conditions. Blood. 1995; 85(3):705-11.

White TC, Berny MA, Robinson DK, Yin H, DeGrado WF, Hanson SR, McCarty OJ. The leech product saratin is a potent inhibitor of platelet integrin alpha2beta1 and von Willebrand factor binding to collagen. FEBS J. 2007; 274(6):1481-91.

Chemeil H, Anadere I, Moser K. Hemoreological changes under blood leeching. Clin Hemorheol 1989;9:569-76.

211

Gantimurova OG. Leeches in the treatment and rehabilitation of patients with arterial hypertension. Practical and experimental hirudology: results in a decade (1991-2001). Book of abstract of the 7 th conference of hirudologists of Russia and CIS, Luberzi, 2001;pp:8-10. Susanto S. Indonesia: The Jakarta Post, Bantul; 2008. [Cited on 2011 Oct 9]. Leeches used to treat diabetes patients. Available from: http://www.thejakartapost.com/news/2008/04/30/leeches-used-treat-diabetes- patients.html.

Masharani U. Diabetes mellitus and hypoglycemia. In: Mchphee SJ, Papadakis MA, editors. Current Medical Treatment and Diagnosis. 49th ed. USA: McGraw Hill Companies; 2010. pp. 1079–122.

Faria F, Kelen EM, Sampaio CA, Bon C, Duval N, Chudzinski-Tavassi AM. A new factor Xa inhibitor (lefaxin) from the Haementeria depressa leech. Thromb Haemost. 1999; 82(5):1469- 73.

Electricwala A, Sawyer RT, Jones CP, Atkinson T. Isolation of thrombin inhibitor from the leech Hirudinaria manillensis. Blood Coagul Fibrinolysis. 1991; 2(1):83-9.

Ding JX, Ou XC, Zhang QH, Zhongguo Zhong Xi. Comparison among 5 different extracting methods of Whitmania pigra whitman, Yi Jie He Za Zhi. 1994; 14(3):165-6, 13

Lomaeva BI. The influence of hirudotherapy on haemostatic indices in women suffering from endometriosis. In: Book of abstracts of the 6th International Conference on Biotherapy, Sivas 2003,pp:26-27.

Kharkidov AV, Gazazyan MG, Ivanova OJ. Hirudotherapy in treatment of chronic salpingoophoritis. Book of abstracts of the 3rd conference of hirudologists of Russia and CIS, Moscow 2003,p:22.

Kumar SA. Anti inflamatory effect of leech therapy in the patients of psoriasis (Ek kustra). JPSI, 2012;1(1):71-4.

Andersen PS, Elberg JJ. Microsurgical replantation and postoperative leech treatment of a large severed nasal segment. J Plast Surg Hand Surg 2012;46:444-6.

Seleznev KG, Shchetinina EA, Trophimenko NP, Nikonov GI, Baskova IP. Use of the medicinal leech in the treatment of ear diseases. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1992; 54(1):1-4.

Grassberger M, Sherman RA, Gileva OS, Kim CMH, Mumcuoglu KY. Biotherapy - History, Principles and Practice: A Practical Guide to the Diagnosis and Treatment of Disease using Living Organisms. Springer Science & Business Media. 1 th Ed. 2013.

Belezkaya GA. Hirudotherapy in patients with early stages primary open-angle glaucoma. Krasyonarsk. 2007.

Menage MJ, Wright G. Use of leeches in a case of severe periorbital haematoma. Br J Ophthalmol 1991;75:755-6.

212

Seselkina TN, Belitskaya RA, Vasilenko GF. Hirudoreflexotherapy in treatment of patients with acute ishemic insults. Handbook of The Use of Medical Leeches and Preparations from them. Baskova I. (Editor). Lubertsy, Russia. 2003;33-37.

Harris CA. Philadelphia: Lindsay and Blackston; 1845. The principles and practice of dental surgery; p. 466.

Garrison FH. Dental abstracts. Dent Register of the West. 1854;7:136–37.

Smeets MG, Engelberts I. The use of leeches in a case of post-operative life threatening macroglossia. The Journal of Laryngology and Otology. 1995;109:442–44.

Gilyova OS. Hirudotherapy and the skin. Book of abstracts of the 5th International Conference of Biotherapy. Wurzburg, 2000;pp 9-10.

Dzekh SA. The clinic, immunological disorders, hirudotherapy in patients with the Rossolimo- Melkerssona- Rosenthal syndrome. 2000, Moscow.

Denneny JC. Postoperative macroglossia causing airway obstruction. 3rd Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1985 Jul; 9(2):189-94.

Grossman MD, Karlovitz A. Lingual trauma: the use of medicinal leeches in the treatment of massive lingual hematoma. J Trauma. 1998; 44(6):1083-5.

Lee NJ, Peckitt NS. Treatment of a sublingual hematoma with medicinal leeches: report of case. J Oral Maxillofac Surg. 1996; 54(1):101-3.

Singh PA. Medicinal leech therapy (Hirudotherapy): a brief overview, Complementary Therapies in Clinical Practice 2010;16(4):213-15.

Knobloch K. Leeches in microsurgery – An evidence-based approach. In: Kini RM, Clemetson KJ, Markland FS, McLane MA, Morita T, editors. Toxins and Hemostasis. Netherlands: Springer Science; 2011. pp. 735–45

Whitaker IS, Cheung CK, Chahal CA, Karoo RO, Gulati A, Foo IT. By what mechanism do leeches help to salvage ischaemic tissues? A review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005; 43(2):155-60.

Gönenç B. Sülüklerin genel özellikleri, patojenite ve tedavi şekilleri. Kafkas Üniv Vet Fak Derg 2000;6(1-2):137-44.

Jeng SF, Wei FC, Noordhoff MS. Replantation of amputated facial tissues with microvascular anastomosis. Microsurgery. 1994; 15(5):327-33.

Kubo T, Yano K, Hosokawa K. Management of flaps with compromised venous outflow in head and neck microsurgical reconstruction. Microsurgery. 2002; 22(8):391-5.

Tasiemski A, Salzet M. U.S. Patent No. 20,120,251,625. Washington, DC: U.S. Patent and Trademark Office, issued October 4; 2012. Use of extract of leeches as antibacterial agent. WO 2011/045427 A1, 2011.

213

Zavalova LL, Yudina TG, Artamonova II, Baskova IP. Antibacterial non-glycosidase activity of invertebrate destabilase-lysozyme and of its helical amphipathic peptides. Chemotherapy. 2006; 52(3):158-60.

Zavalova LL, Baskova IP, Lukyanov SA, Sass AV, Snezhkov EV, Akopov SB, Artamonova II, Archipova VS, Nesmeyanov VA, Kozlov DG, Benevolensky SV, Kiseleva VI, Poverenny AM, Sverdlov ED. Destabilase from the medicinal leech is a representative of a novel family of lysozymes. Biochim Biophys Acta. 2000 Mar 16; 1478(1):69-77.

Salzet M, Stefano G. Chromacin-like peptide in leeches. Neuro Endocrinol Lett. 2003; 24(3- 4):227-32.

Tasiemski A, Vandenbulcke F, Mitta G, Lemoine J, Lefebvre C, Sautière PE, Salzet M. Molecular characterization of two novel antibacterial peptides inducible upon bacterial challenge in an annelid, the leech Theromyzon tessulatum. J Biol Chem. 2004 Jul 23; 279(30):30973-82.

Schikorski D, Cuvillier-Hot V, Leippe M, Boidin-Wichlacz C, Slomianny C, Macagno E, Salzet M, Tasiemski A. Microbial challenge promotes the regenerative process of the injured central nervous system of the medicinal leech by inducing the synthesis of antimicrobial peptides in neurons and microglia. J Immunol. 2008; 181(2):1083-95.

Tasiemski A. Antimicrobial peptides in annelids. Invertebrate Surviv J. 2008;5:75–82.

Tasiemski A, Salzet M. U.S. Patent No. 20,120,251,625. Washington, DC: U.S. Patent and Trademark Office, issued October 4; 2012. Use of extract of leeches as antibacterial agent. WO 2011/045427 A1, 2011.

Abdualkader AM, Merzouk A, Ghawi AM, Alaama M. Some biological activities of Malaysian leech saliva extract. IIUM Eng J. 2011;12:1–9.

Kunal Jha, Ridhi Narang and Sunanda Das. Hirudotherapy in Medicine and Dentistry, , J Clin Diagn Res. 2015; 9(12): ZE05–ZE07.

Masaki I, Tamotsu M, Kazuhide N, Etsuro N, Akihiko M, Hiroshi H. Use of medical leech to relieve congestion of a free forearm flap in the oral cavity. Japanese Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2002;48(12):632–35.

Abdualkader AM, Ghawi AM, Alaama M, Awang M, Merzouk A. Leech therapeutic applications. Indian J Pharm Sci. 2013;75(2):127–37.

NOT: Bu yazıda; yazarlığını yaptığım Parazitoloji Derneği Yayın No: 25 bölüm (Sülükler ve Hirudoterapi) 2015 ve yine editörlük ve yazarlığını yaptığım Sağlık Bakanlığı Hirudoterapi Rehberinden kısmi alıntı yapılmıştır.

214

YAŞLI HASTALARDA FİTOTERAPİ

Prof.Dr. Adem AKÇAKAYA Bezmialem Vakıf Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı, Fitoterapi Derneği Başkanı

Yaşlılık; zamana bağlı olarak, kişinin değişen çevreye uyum sağlama yetisi ve organizmanın iç-dış etkenler arasında denge sağlama potansiyelinin azalması, böylece ölüm olasılığının yükselmesi” olarak tanımlanabilir. Bitkilerin tedavi amacıyla kullanımı çok eski çağlara dayanmaktadır. Çeşitli hastalıkların tedavisinde bitkilerin kullanıldığı ile ilgili en eski kayıtlar Çin, Hint ve Kuzey Afrika medeniyetlerinden kalan yazılı kaynaklara kadar uzandığı bilinmektedir. Çeşitli kültürler hastalıkların bakım ve tedavisinde, sağlığın geliştirilmesi ve sürdürülmesinde bitki ve bitki özlerini yıllarca kullanarak hangi bitkinin hangi kısmının hangi hastalığa iyi geldiğini keşfetmiş ve bu bilgileri nesilden nesile aktararak “geleneksel tedavi kültürlerini” oluşturmuşlardır. Dünya çapında 65 yaş üzeri insan sayısı yaklaşık 900 milyona ulaşmıştır. Bu popülasyonun büyük bir kısmı kronik hastalıklara sahiptir ve çok sayıda ilaç kullanmaktadır. Yaşlı hastalar genç hastalardan 3 kat daha fazla reçetesiz ilaç kullanmaktadır. Batı ülkelerinde yaşlılarda en sık ekinezya, sarımsak, cüce palmiye, ginseng, kedi otu, zencefil ve sarı kantaron kullanılmaktadır. Ülkemize ise en çok ıhlamur, ısırgan otu, adaçayı, nane, kekik, keten tohumu ve sinemaki kullanılmaktadır. Yaşlı hastaların %50’si kullandıkları bitkisel ilaçları gizleme eğilimindedirler. Sağlık sektöründe çalışanların sadece %16’sı yaşlı hastalara bitkisel ilaçları kullanıp kullanmadıklarını sorma alışkanlığına sahiptir. Hastaların kullandıkları tüm bitkisel ilaçları sormaya gayret etmelidir. İlaç-ilaç etkileşimleri göz önünde bulundurularak öncelikle yaşlılarda çok sayıda ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Yaşlı hastaların doktora danışmadan bitkisel ürün veya besin desteklerini kullanmaları engellenmeli, bu yönde bilgilendirmeler yapılmalıdır. Yeni bir hastalık şikâyetiyle doktora başvuran yaşlı hastalarda ilaç etkileşmeleri veya bitkisel ürün-ilaç etkileşmeleri öncelikle araştırılmalıdır. Bitkisel İlaçların yaşlılarda ciddi problemler oluşturabileceği unutulmamalıdır.

Fitoterapötik ürünlerin yaşlı hastalarda semptom odaklı bir şekilde kullanımı akılcı bir yaklaşım olacaktır. Uzun yıllardır kullanımı olan güvenli olduğu düşünülen bitkilerin bile yaşlılarda kullanırken yan etkileri ve ilaç etkileşimleri akılda tutulmalıdır. Bu hastalar çoğunlukla birden çok sayıda ilaç kullanır. Yan etki ve ilaç etkileşimlerini daha iyi değerlendirmek ve güvenli kullanım için yaşlılarda fitoterapi hekim kontrolünde (mümkünse fitoterapi eğitimi almış hekim) uygulanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Fitoterapi, yaşlılık, geriatri, ilaç etkileşimi, yan etki

215

OSTEOPATİNİN KRONİK HASTALIKLARDA KULLANIMI

Coşkun ÖZTEKİN1 Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, ÇORUM

Osteopati Tanımı Osteopati tüm bedeni bütüncül bir bakış açısıyla ele alan, iyileşmeyi bütün bedeni ilgilendiren bir süreç olarak gören, hekimin ellerini kullanarak uyguladığı bir manuel terapi yöntemidir. Bu yöntem sadece kas-iskelet sistemindeki ağrıyı gidermede değil, diyabet, obezite, kalp- damar hastalıkları gibi çeşitli durumlarda destek tedavisi olarak kullanılabilir.

Tarihçe Manuel tedavilerin tıpta muhtemelen ilk kullanımlarından biri çıkık ve kırıklar içindi. Masaj da aynı şekilde erken dönemlerden itibaren uygulanmış ve modern zamanlara kadar gelmiştir. Yunanlı bir hekim olan Aietaeus, diğer rahatsızlıkların yanı sıra baş ağrısı, baş dönmesi ve epilepsi için masaj kullandı. 19. yüzyılda Avrupa’da bir manipülatör sınıfı vardı ve bilgilerini nesilden nesile sır olarak aktarırdı. Osteopati, 1874 yılında Amerika’da bir doktor olan Andrew Taylor Still tarafından geliştirilmiştir. Ölümüne kadar kadar bir otobiyografi ve iki konsept kitabı yazmıştır.

Osteopatinin Temeli Prensipleri Osteopatinin arkasındaki temel prensip, vücudun bir bütün olarak ele alınması gerektiği ve kendi kendini iyileştirme mekanizmalarına sahip olduğudur. Osteopati sade tedavide değil, sağlığın optimize edilmesi ve korunmasında da kullanılır. Yani zihinsel iyilik hali birçok hastalığın yönetiminde ele alınması gereken bir durumdur. Osteopati ile vücut homeostazı sağlamak, yapısal işlev bozukluklarını düzeltmek, kas-iskelet kaynaklı ağrıları azaltmak, solunumu düzeltmek, venöz ve lenfatik direnajı artırmak gibi iyileştirmeler sağlanır. Osteopatik tıp, modern tıp ile osteopatik manipülasyonları birleştirir. Osteopatiye göre: Vücut bir bütündür. Yapı ve fonksiyon birbiri ile ilişkilidir. Organların yapıları bozulunca fonksiyonları da bozulur, fonksiyonları bozulunca yapıları da bundan etkilenir. İnsan bedeni kendi kendini düzenleyen mekanizmalara sahiptir. Vücudun kendini koruma ve onarma kapasitesi vardır. İnjuriler vücudun adaptasyon kapasitesini aşarsa hastalık ortaya çıkar. Still hastalıkta ve sağlıkta anatominin önemini hep vurgulamıştır. Anatomik olarak fasya; iç organları, kasları, çeşitli yapıları ayıran destekleyen veya bağlayan, yapıların hareket etmesini sağlayan, bağ dokusu yapısıdır. fasya tüm vücut boyunca sürekli olarak bulunur. Fasya dik duruşu sağlar. Bunun gibi fasya vücutta çok önemli görevlere sahiptir.

216

Fasya osteopatide de çok önemlidir. Direk veya indirek yöntemlerle manüle edilerek tedavi edilir. Fasya, uygulanan manipülatif teknikler için önemli bir alandır. Osteopati ile somatik disfonksiyonlar ve fibroblastların işlevleri düzeltilir. Somatik disfonksiyon terimi osteopatide osteopatik lezyonu ifade etmek için kullanılır. Somatik disfonksiyon, iskelet, artrodiyal ve miyofasiyal yapılar ve ilgili vasküler, lenfatik ve nöral elementler gibi somatik (vücut çerçevesi) sistemin ilgili bileşenlerinin bozulmuş veya değiştirilmiş bir fonksiyonudur. Somatik disfonksiyon, eklemde doku değişiklikleri, asimetri, hareket kısıtlılığı ve hassasiyetle anlaşılır. Osteopati; bazı cerrahi gibi uygulamalarda, bu tedavilerin bir parçası olabilir. Osteopat, ağrı ve diğer semptomların hafifletilmesi, etkilenen organda fonksiyonların iyileştirilmesi, doku kanlanmasını artırmak, lenfatik ve venöz sistemleri manipüle ederek bunların yeterli sıvı dönüşü yapmasını sağlamayı hedefler.

Muayene İlk muayene hastayı; detaylı bir incelemeyi gerektirir. Deri rengi, yürüyüş şeklindeki değişiklikler, postür değişiklikleri, asimetri, ameliyat izleri gibi detaylı bulgular tanısında önemli bilgiler verebilir. Hareketler yaptırılırken belli bir sıra izlenir. Düzeltme, ön germe ve thrust adı verilen işlemler sırasıyla yapılmalıdır.

Palpasyon Hastaya ait normal ya da anormal bulguları anlamada önemli bir muayene tekniği palpasyondur. Deri, fasya, kaslar, bağlar, tendonlar gibi dokularda oluşmuş değişimler palpasyonla bulunabilir. Dokudaki ısı değişiklikleri, ödem anlaşılabilir. Eklem hareket kalitesi semptomlar oluşmadan önce farkedilebilir ve önlem alınabilmesinin yolu açılır. Osteopatinin Kullanıldığı sistemler Osteopatik tedaviler; 3 sistem üzerinden işler: 1. Pariyetal Osteopati 2. Visseral Osteopati 3. Kranial Osteopati

Parietal Osteopatide Kas-iskelet sistaminden kaynaklanan ağrılar irdelenir. Visseral Osteopatide; gastrointestinal sitem, dolaşım sistemi gibi sistemler irdelenir. Çünkü visseral organlar uzak yerlerde ağrılara neden olabilir. Kranial Osteopatide; kafaya uygun manüplasyonlarla ağrı ve şikâyetler giderilmeye çalışılır. Bu teknik Dr. William G. Sutherland tarafından kurulmuştur. Hastaların şikâyetlerini dindirebilir ve tedaviyi destekleyici olabilir.

Sonuç: Osteopatide hasta bütüncül olarak değerlendirilip çeşitli manüplatif tekniklerle somatik disfonksiyonlar tedavi edililir. Teknikler öncesi öykü ve geniş bir fizik muayene yapılır. Osteopati tek başına uygulanabildiği gibi çeşitli tedavilerle beraber de uygulanabilir.

217

Osteopati ile ağrılar giderilmeye çalışılır, eklem hareketleri iyileştirilmeye, arteryel venöz ve lenfatik dolaşım düzeltilmeye çalışılır, sinir sistemi manüple edilebilir, mental durum iyileştirilebilir.

Kaynaklar 1. Digiovanna, E.L. (2005). History of osteopathy. In Digiovanna , E.L., Schiowitz, S., Dowling (Eds.), An osteopathic approach to diagnosis and treatment (3nd ed., pp. 5–9). New York: Lippincott Williams & Wilrins. 2. Dowling, D.J., Matinkc, D.J. (2005). The philosophy of osteopathic medicine. In Digiovanna, E.L., Schiowitz, S., Dowling (Eds.), An osteopathic approach to diagnosis and treatment (3nd ed., pp. 10–15). New York: Lippincott Williams & Wilrins. 3. Digiovanna, E.L. (2005). Somatic dysfuntion. In Digiovanna , E.L., Schiowitz, S., Dowling (Eds.), An osteopathic approach to diagnosis and treatment (3nd ed., pp. 16–23). New York: Lippincott Williams & Wilrins. 4. Digiovanna, E.L. (2005). Palpation. In Digiovanna , E.L., Schiowitz, S., Dowling (Eds.), An osteopathic approach to diagnosis and treatment (3nd ed., pp. 64–66). New York: Lippincott Williams & Wilrins. 5. Digiovanna, E.L. (2005). History of manual medicine. In Digiovanna , E.L., Schiowitz, S., Dowling (Eds.), An osteopathic approach to diagnosis and treatment (3nd ed., pp. 75–76). New York: Lippincott Williams & Wilrins. 6. Digiovanna, E.L. (2005). Goals, classifications, and models of osteopathic manipulation. In Digiovanna , E.L., Schiowitz, S., Dowling (Eds.), An osteopathic approach to diagnosis and treatment (3nd ed., pp. 77–79). New York: Lippincott Williams & Wilrins. 7. Digiovanna, E.L. (2005). Articulatory and thrusting tecniques. In Digiovanna , E.L., Schiowitz, S., Dowling (Eds.), An osteopathic approach to diagnosis and treatment (3nd ed., pp., 93–94). New York: Lippincott Williams & Wilrins. 8. Digiovanna, E.L. (2005). The manipulative prescription. In Digiovanna , E.L., Schiowitz, S., Dowling (Eds.), An osteopathic approach to diagnosis and treatment (3nd ed., pp. 667– 673). New York: Lippincott Williams & Wilrins. 9. Altınbilek, T. (2020). Osteopati. In Çifci, A., Özkara, A., Tursun, S., Demirel, B., Kekilli, M. (Eds.), Bütüncül tıp, birinci basamakta ve aile hekimliğinde güncel tanı ve tedavi (1nd ed., pp. 215). Ankara: Ankara Nobel Tıp Kitabevileri. 10. Nicholas, A.S., Nicholas, E.A. (2016). Atlas of osteopathic techniques (third edition). New York: Wolters Kluwer. 11. Liem, T. (2004). Cranial osteopathy principles and practice (second edition). China: Elsevier Churchill Livingstone.

218

KRONİK HASTALIKLARDA AROMATERAPİNİN KULLANIMI

Handan Gökben KASİL

Atatürk Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakognozi Anabilim Dalı, 25240, Erzurum

AROMATERAPİ NEDİR?

Aromaterapi, bitkilerden elde edilen uçucu yağların, fizyolojik ve psikolojik iyilik hali için kullanımını içeren, koruyucu ve tamamlayıcı tedavi yöntemidir. Kişiye hem psikolojik, hem fizyolojik olarak etki eden “BÜTÜNCÜL ŞİFA” kaynağı yani holistik terapi yöntemlerinden bir tanesidir. Kullanım kolaylığı, özel bir randevu-zaman dilimi gerektirmemesi, hastayı bezdirmemesi, güçlü etkinliği, hekim ve eczacı kontrolünde uygulandığında herhangi bir yan etki göstermemesi sebebiyle günümüzde oldukça popüler bir terapi yöntemi haline gelmiştir.

UÇUCU YAĞLAR

Bitkilerdeki uçucu maddeler karışımıdır. “Esans, uçucu yağ, eterik yağ, ruh” terimlerinin hepsi bitkilerdeki kokulu özellikteki uçucu yağları işaret etmektedir. Tam olarak tanımlamak gerekirse, bitkilerin veya bitkisel kaynakların, kök, gövde, yaprak, meyve, kabuk, çiçek gibi kısımlarından çeşitli yöntemlerle elde edilen, oda sıcaklığında sıvı halde olan, genellikle renksiz veya açık sarı renkli, uçucu, kuvvetli kokulu ve yağımsı karışımlardır. Bitkilerde uçucu yağ miktarı %1’den azdır. Görüldüğü üzere bitkideki miktarları oldukça düşük olmasına rağmen çok güçlü etkiye sahiptirler ve yine bu düşük miktarlarından dolayı oldukça kıymetli ürünlerdir.

Uçucu yağlar, kanda bazı hormonları ve enzimleri aktive ederek, vücudun bazı sistemlerini baskılayıp, bazılarını stimule ederek fizyolojik ve farmakolojik etki gösterirler. Ayrıca koklama ile kişide hızlı bir şekilde tepki gelişir. Hatıra, anımsama, rahatlama, odaklanma, vs. gibi. Uçucu yağların en yaygın kullanım şekli inhalasyondur. Seçilen uçucu yağdan birkaç damla bir hava yayıcıya eklenir ve kapalı bir odada solunabilir. Hava yayıcı yoksa bir kâse sıcak suyla doldurulur, suya birkaç damla uçucu yağ eklenir. Kâsenin üzerine eğilip buhar iyice teneffüs edilir. Diğer bir kullanım yolu ise masaj yoludur. Uçucu yağlar tahriş edicidir bu yüzden sabit yağlarla karıştırıldıktan sonra cilde uygulanmalıdır; badem, zeytin, susam yağı gibi. Yağlarla masaj, kasları gevşetmeye ve ağrıyı hafifletmeye yardımcı olabilmektedir. Ayrıca bu yağlar banyo sularına katılabilmektedir. Banyo suyuna 10-15 damla uçucu yağ damlatılır. Böylece hem cilt, hem solunum yoluna etki eder. Ilık veya sıcak suya damlatılan uçucu yağlar bezler yardımıyla vücuda komprese edilebilir. Ayrıca ağız gargarası, sabun, şampuan, krem, roll on, vs. şeklinde kullanımları da mevcuttur.

Dış dünya ile iletişim ve etkileşim duyu organları yardımı ile gerçekleşmektedir. Dokunma, işitme, görme, tat ve koku. Koku duyusu hayatta kalmak ve çoğalmak için gereklidir. Koku alma esnasında uçucu moleküller buruna girer, mukozaya akar, sinir uçları uyarılır, duyusal koku sinirleri aktifleşir, koku sinyalleri beyin korteksine iletilir. Bütün duyular beyin ana kontrol merkezi olan talamusa daha sonra duyu kortekslerine iletilir. Ancak koku, talamusa uğramadan direkt hafıza ve duygu merkezlerine geçer. Bilinçten önce duygu ve hafızayı uyarır. Koku sinirleri dışardan aldığı uyaranı direkt beyine ileten tek sinirdir. Ayrıca burun çatısına

219

ulaşan koku molekülleri, koku soğancığında elektriksel sinyal haline dönüştürüldükten sonra bu sinyal direkt olarak, duygu, istek, hatıra, iştahtan, vs. sorumlu olan limbik sistemi uyarır. Limbik sistem endokrin hormonları düzenler. Yani koku molekülleri direkt duyguları ve hormonları etkilemektedir.

AROMATERAPİDE KULLANILAN TAŞIYICI YAĞLAR

Badem yağı-Amygdalae oleum, Yer fıstığı yağı-Arachidis oleum, Hindistan cevizi yağı- Coconut oil, Palmiye yağı-Palm oil, Pamuk tohumu yağı-Gossypii oleum, Ayçiçeği yağı- Helianthii oleum, Kakao yağı-Cacao oleum, Mısır özü yağı-Maydis oleum, Hint yağı-Ricini oleum, Buğday rüşeym yağı-Germ oil, Soya yağı-Sojae oleum, Hodan-Borago officinalis, Aynısefa-Calendula officinalis, Shea butter-Butyrospermum parkii, Kanola yağı- Brassicae oleum, Avokado-Persea gratissima, Haşhaş-Papaver somniferum, Tamanu-Callophyllum inopyhyllum, Jojoba-Simmondsia chinensis, Fındık yağı-Corylus, Bezir yağı-Lini oleum, Zeytin yağı-Olivae oleum, Susam yağı-Sesami oleum, Kayısı çekirdeği yağı-Prunus armeniaca…

AROMATERAPİDE KULLANILAN ÖNEMLİ UÇUCU YAĞLAR

Lavanta-Lavandula angustifolia, Oğulotu-Melissa officinalis, Nane-Mentha piperita, Kekik- Thymus vulgaris, Biberiye-Rosmarinus officinalis, Papatya-Matricaria chamomilla, Anason- Pimpinella anisum, Rezene-Foenicullum vulgare, Kimyon-Carum carvi, Kişniş-Coriandrum sativum, Bergamot-Oleum Bergamia, Limon-Citrus limonum, Fesleğen-Ocimum basilicum, Zencefil-Ginger, Karabiber-Piper nigrum, Elemi-Canarium luzonicum, Vetiver-Vitiveria zizenoides, Ylang ylang; Cananga odarata, Ökaliptus yağı-Oleum Eucalypti, Karanfil-Eugenia caryophyllus, Greyfurt-Citrus paradisi, Gül-Oleum Rosae, Tarçın-Cinnamomum, Yaban mersini-Myrtus communis, Itır çiçeği-Pelargonium asperum, Ak günlük; Frankincense- Boswellia carterii, Sedir-Cedrus atlantica, Limon otu yağı-Palmorasa-Cymbopogon, Çay ağacı, Nioli-Melaleuca viridiflora, Mür-Commiphora myrrha

DİKKAT EDİLMESİ GERENLER

Uçucu yağların bileşiminde bulunan maddeler stabil olmadığı için oksidatif parçalanma görülebilir. Bu nedenle renkli şişelerde, ağzı sıkıca kapanmış ve düşük ısıda saklanmalıdır. Yüksek konsantrasyonlarda, güçlü etkiye sahip olduklarından dolayı seyreltilerek kullanılmalıdır. Ayrıca bazı uçucu yağlar ciltte tahriş, fototoksisite yapabilmektedir. Çocuklardan uzak tutulmalıdır. Epilepsiye eğilimi olanlarda rezene, biberiye veya adaçayı kullanmamalıdır. Hipertansiyonu olanlarda biberiye, adaçayı, thyme kullanılmamalıdır. Hassas ciltlere rezene, limon, melisa, thyme verilmemelidir. Alkol alanlara misk adaçayı yağı önerilmez. Su ile karıştırmamak gerekir. Yağ şişlerinin içinde hava kalmamalıdır; renkli, temiz ve kuru şişe olmalıdır. Uçucu yağ kullanmadan önce bileğin iç kısmına sürerek deneme yapılmalıdır. Narenciye yağları fotosensitiftir. Parafin, fenoksietanol, silikon, sentetik renklendirici ve koku içermemelidir. Uçucu yağlar genellikle harici kullanılır; oral alım için hekime danışılmalıdır; iv kontrendikedir. Steroidli krem alanına uçucu yağ uygulanmamalıdır. Bazı uçucu yağların emenagog etkisi nedeniyle uterus hareketlerini uyarabileceği endişesi bulunmaktadır. Alman ve Roma papatyası, melisa, tıbbi nane, lavanta, lemongrass, limon,

220

tarçın, fesleğen, kekik, karabiber, biberiye, zencefil, vetiver yağlarının hamilelik döneminde kullanılmaması önerilmektedir.

TERAPÖTİK ETKİLİ UÇUCU YAĞLAR

Ağrı ve Enflamasyonda Etkili Uçucu Yağlar: Origanum majorana: antienflamatuvardır. Biberiye-Rosemary/Rosmarinus: Oral alınmamalıdır, epilepsi, hipertansif, kardiyak ve akciğer yan etkileri vardır. Antienflamatuvar, analjeziktir. Kekik-Thyme: Antihipertansif alanlar dikkatli kullanılmalıdır. Antiseptik, antiviral, antienflamatuvardır. Lavanta-Lavandula angustifolia: analjezik, antispazmodik, lokal anestetik etkileri vardır. Baş ağrıları, uykusuzluk, kas ağrıları ve kramplarda etkilidir. Antienflamatuar, yatıştırıcı ve otonom sinir sistemi üzerindeki etkileri kas ağrılarının geçirilmesinin yanı sıra, ödemin giderilmesi ve kan dolaşımını artırıcı özelliklere sahiptir. Akupresur ile uygulandığında sırt ağrılarında oldukça etkilidir. Sindirim sisteminden kaynaklanan ağrılara, anksiyete ve depresyona bağlı mental stresin giderilmesine yardımcıdır. İnhalasyon, banyo, topikal veya oral yoldan kullanılabilir. AK Günlük-Boswellia- Frankincense: Analjezik ve antienflamatuvar özelliği vardır. En güçlü antienflamatuvar uçucu yağdır, etkili bir ağrı kesicidir. Terminal dönem kanser ağrılarında etkilidir. Çay Ağacı-Nioli (Melaleuca viridiflora), analjeziktir.

Kronik Boyun/Bel Ağrılarında Etkili Uçucu Yağlar: Lavandula ile masaj; antienflamatuvar etkisi ön plandadır. Zingiber officinale yağı-ginger oil; ısıtıcı etkisi masaj veya inhalasyon yolu ile. Frankincense-Boswellia; inhalasyon. Eucalyptus globulus; antienflamatuvar etkisi ile ön plandadır. Masaj veya inhalasyonla etkilidir. Mentha piperita; analjezik ve antienflamatuvar etkisi ile bel ağrısında etkilidir.

Kronik Yorgunluk Sendromu: 4dm Eucalyptus globulus, 4dm Citrus limonum, S:difüzör ile inhalasyon etkilidir.

Egzama Tedavisinde Kullanılabilecek Uçucu Yağlar: Lavanta-Lavandula angustifolia, Alman papatyası-Matricaria recutita, Frankinsense-Boswellia carteri, Cedarwood-Cedrus atlantica, Rezene-Foeniculum vulgare, Ölmezçiçek-Helichrysum italicum, Ardıç-Juniperus communis

Kronik Ağrı için Uygun Uçucu Yağlar: Roma papatyası Chamaemelum nobile, Dereotu Anethum graveolens, Adaçayı Salvia sclarea, Rezene Foeniculum vulgare, Frankincense Boswellia carteri, Lavanta Lavandula angustifolia, Adaçayı Salvia officinalis

Antispazmodik Etkili Uçucu Yağlar: Karanfil Syzygium aromaticum, Limonotu Aloysia triphylla, Nioli Melaleuca viridiflora, Kekik Thymus vulgaris, Lavanta Lavandula angustifolia, Limon Citrus limon, Alman papatyası Matricaria recutita, Bergamot Citrus bergamia, Patchouli Pogostemon patchouli

Kronik uykusuzluk şikâyeti bulunan 10 yetişkin gönüllü üzerinde yapılan bir çalışmada normal alışkanlıkları ve ilaçlarına ek olarak yastıklara 2 damla lavanta UY damlatılmıştır. Çalışma sonucunda uykuya dalma zorluğunda azalma, sabahları daha dinç uyanma gözlenmiştir. Demans hastaları üzerinde yapılan klinik bir çalışmada Lavanta yağı 7 hafta süreyle geceleri odalara difüze edilmiştir. Çalışma sonucunda belirgin sedatif etki, gece boyunca rahat uyku,

221

gündüz daha yüksek zindelik sağlanmıştır. Narenciye yağlarının anksiyolotik etkisini belirlemek için yapılan bir çalışmada 200 hasta (18-77 yaş) portakal meyvesi yağı ve lavanta yağı ayrı ayrı difüzer vasıtasıyla diş hekimi polikliniklerinde bekleme odasına uygulanmıştır. Portakal ve lavanta yağları diş hekimliği polikliniklerinde bekleme odasında bekleyen hastalarda anksiyeteyi belirgin bir şekilde azaltarak, hastanın kendine güvenini ve tedavi sürecine uyumunu artırmıştır. Yapılan bir çalışmada Gardenya kokusunun kişiler arasındaki sosyal iletişimi artırarak, kişi hakkında olumlu düşünmeyi sağladığı gözlenmiştir. Melissa officinalis yağı kullanılarak sıçanlar üzerinde yapılan in-vivo çalışma sonucunda sıçanlarda hiperaljezinin ve hipergliseminin belirgin şekilde azaldığı gözlenmiştir. Ayrıca Mersin uçucu yağı ile yapılan bir çalışmada yağın, α-glikozidaz inhibisyonu yaptığı belirlenmiştir.

Kaynaklar

1. Demirezer Ö., A’dan Z’ye Tıbbi Yağlar ve Aromatik Sular, Hayy Kitap, 2021, İstanbul. 2. Kaçar M., Burun Neler Bilir, Bilimsel Aromaterapi Eğitimi, 17.04.2021. 3. Şahin N., Ağrı ve Aromaterapi, Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi. 4. Kaya D., Günç Ergönül P., Uçucu Yağları Elde Etme Yöntemleri, Gıda, 40 (5), 303-310, 2015. 5. Yeşilada E., Aromaterapide Deneysel ve Klinik Uygulamalar 1. Temel Yaklaşımlar. 6. Peng S. M., Koo M., Yu Z. R., Effects of music and essential oil inhalation on cardiac autonomic balance in healthy individuals. J. Altern. Complement. Med. 15, 53-57, 2009. 7. Carvalho-Freitas M.I.R., Costa M., Anxiolytic and sedative effects of extracts and essential oil from Citrus aurantium L, Biol Pharm Bull, 25 (12), 1629-33, 2002. 8. Pultrini A.M., Galindo L.A., Costa M. Effects of the essential oil from Citrus aurantium L. in experimental anxiety models in mice, Life Sciences, 78 (15), 1720-5, 2006. 9. Moss, M., et al. Aromas of Rosemary and Lavender essential oils differentially affect cognition and mood in healthy adults, International Journal of Neuroscience, 113, 15-38, 2003. 10. Cassella S., Cassella, J.P., Smith, I., Synergistic antifungal activity of tea tree (Melaleuca alternifolia) and lavender (Lavandula angustifolia) essential oils against dermatophyte infection. International, Journal of Aromatherapy, 12 (1), 2-15, 2002. 11. Koulivand P.H. et all. Lavender and the nervous system, Evidence-Based complementary and alternative medicine, Article ID 681304, 2013. 12. Baron R.A., Olfaction and human social behavior: Effects of a pleasant scent on attraction and social perception, Personality and Social Psychology Bulletin, 7 (4), 1981. 13. Redd W.H. et all. Fragrance administration to reduce anxiety during MR imaging, Journal of Magnetic Resonance Imaging, 4 (4), 1994, https://doi.org/10.1002/jmri. 1880040419. 14. Silva G.L. et all, Antioxidant, analgesic and anti-inflammatory effects of lavender essential oil, 87 (2),1397-408, 2015.

222

AÇLIK TEDAVİLERİ, OTOFAJİ, ARALIKLI ORUÇ (IF)

Uzm. Dr. Yasin Erol YALÇIN 1

Stj. Dr. Nevra YALÇIN 2

ÖZET

Fasılalı veya aralıklı oruç, Batı ülkelerinde yaygın bilinen adıyla IF (İntermittent Fasting), özellkle, 2004 de “ubikuitin aracılı protein yıkımının” keşfi ile Nobel kimya ödülünün (Avram Hershko, Irwin Rose ve Aaron Ciechanover) verilmesi ve 2016 da “Otofaji mekanizmalarının ve genlerinin tanımlanması” çalışmalarıyla Nobel Tıp ödülünün (Yoshinori Ohsumi) verilmesi ile daha çok dikkati çekmiş ve tedavi amacıyla daha çok uygulanır hale gelmiştir. İşlevselliğini kaybeden proteinlerin hücresel ortamda yeterince yok edilememesi durumunda, çok tehlikeli hastalıklar oluşabilir. Yıkıma uğramayan işe yaramaz protein, hücre fonksiyonlarını bozarak Alzheimer, Parkinson ve Huntington gibi birçok kronik deneneratif hastalıkların ortaya çıkmasına yol açabilir.

Aralıklı oruç; Otofajiyi tetiklemesi sonucu hücre içerisinde zararlı hale gelen protein artıklarının otofagozomlar aracılığıyla sindirilmesi suretiyle hem zararlarından korunulması, hem de hücresel onarımda yapı taşı veya enerji kaynağı olarak kullanılması gibi çok önemli bir geri dönüşüm mekanizmasını harekete geçirdiği için yaygın kullanılan ve çok iyi sonuçlar alınan bir beslenme yöntemidir.

Anahtar kelimeler:

Aralıklı oruç, fasılalı açlık, otofaji, açlık tedavileri, intermittent fasting, fasting mimicking diet

AÇLIK

Açlık iki şekilde karşımıza çıkar: 1- Fizyolojik açlık  Yemek aralarında  Gece uyku sırasında biyoritm döngüsü içinde ortaya çıkar 2- İstemli açlık  Perhiz : Tıbbi amaçlı olarak yapılan, bazı yiyecek çeşit ve miktarlarının kısıtlanması durumudur.  Oruç : Dini amaçlı olup bunun da çeşitli şekilleri vardır.

223

1) İç hastalıkları Uzmanı, Özel muayenehane ve GETAT ünitesi. 2) Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tüm açlık çeşitlerinde vücut kendini korumaya çalışır. Ana hedefi kan şekerini 80 mg/dL nin üzerinde tutmak, 40 mg altına asla düşürmemek ve vücut proteinlerinin yıkılmasını önlemektir. Vücut tokluktan açlık durumuna geçtiğinde, hayatiyetin devamı için, tüm metabolizma teyakkuza geçer ve yeni eğilimler, yolaklar devreye girer. Öncelikle, hem glikozun oksidasyonu (parçalanması) ve hem de depolanmasını sağlayan işlemler yavaşlatılır. Sonra depolardaki yağlardan, yağ asitleri ve keton cisimciklerinin enerji kaynağı olarak kullanılmasını sağlayan yolakların hızı artar. Glikoz çoğu hücre için birincil yakıttır. Kandaki glikoz seviyesi oynamalar gösterebilir. Organizma ve hücreler kendini korumak için, kandaki glikoz seviyesini algılayarak en uygun yanıtı vermelidir. Glikozun hücreler üzerindeki en önemli etkilerinden birisi Gen ekspresyonunun değiştirilmesidir. Glikozu algılama ve sinyal mekanizmaları hakkında ve canlılardaki hücrelerin glikozu nasıl algıladığına ve tepkisine dair yol gösterici ve aydınlatıcı çalışmalar yapılmaktadır.

Açlık Durumunda:

Kan Şekeri düşmeye başlar.

224

Buna bağlı, İnsülin seviyesi de düşmeye başlar. Metabolizma «yağ yakma» moduna girer. Hücrelerde Otofaji mekanizması başlar. «Gençlik genleri» ( Sirtuinler ) aktive olur. «Gençlik Hormonu» ( Somatotropin ) (IGF-1) salgılanması artmaya başlar.

Açlıkta Enerji Depoları

 Glikojenden ihtiyaç oldukca glikoz molekülleri koparılarak kana verilir. Glikojenoliz  Bu kaynak bittiğinde, protein yıkımından elde edilen aminoasitlerden glikoneogenezis başlatılır.  Glikoneogenezis de yetmediğinde, yağ asitleri enzimlerle yıkılarak asetil Co A yı oluştururlar. Bu asetil Co A, mitokondrilerde enerji yakıtı olarak kullanılır. Lipolizis  Beyin, sinir sistemi, eritrositler ve böbrek medullası, yağ asitlerinden enerji üretimi yapamaz. Bu nedenle karaciğer, bu organların yakıt olarak kullanabilmesi için bu yağ asitlerinden Keton cisimciklerini üretir.  Ancak eritrositler, keton cisimciklerini de kullanamazlar.  Oruç ve açlık sırasında karaciğer hepatositlerde; serbest yağ asitlerini keton cisimlerine, Asetoasetat ve β-hidroksibütirat (β-HB) dönüştürür.  Keton cisimcikleri başta beyin olmak üzere birçok doku için önemli bir enerji kaynağıdır.  Günde üç veya daha sık veya kısa aralıklarla beslenme durumunda keton cisimcikleri artmaz, kanda düzeyleri düşük kalır.  Ketonlar oruç başlangıcından sonra 8 -12 saat içinde yükselir. (0,2 ila 0,5 mM ) Bu seviye 24 saat kadar korunarak, 48 saatte 1 -2 mM’ e kadar yükselir.

Glikozun Kullanımı

Glikozun kullanımı 2 şekilde olabiliyor:

İnsülinden bağımsız çalışan hücreler

 eritrositler  beyin hücreleri  sinir hücreleri  böbrek medulla hücreleri

İnsüline bağımlı çalışan hücreler

225

 kas hücreleri  yağ hücreleri Açlıkta, İnsülin düzeyi düşük olduğundan Glikojen yıkımından oluşan glikoz, kas ve yağ dokusu tarafından yeterince kullanılamaz.

Kaslar ve karaciğer, bu arada yağ asitlerini kullanırlar.

Uzun Süreli Açlık

Uzun açlıkta 1. gün bir gecelik açlığa benzer.

Düşük kan glikoz seviyeleri ile insülin azalır, glukagon artar

Yağ dokusundan trigliseridler hareketlenir.

Karaciğerde glukoneogenezis başlar, Karaciğer kendi enerjisini yağ asitlerini oksitleyerek elde eder. Asetil Co A nın ve yağ asidi sentezi olmadığından sitratın konsantrasyonları artar, glikolizis durdurulur.

Düşük insülin nedeniyle kas dokusuna yağ asitleri girmesi kolaylaşırken, glikoz girişi belirgin olarak azalır.

Sonuçta kas dokusu enerji tercihini glikoz yerine tamamen yağ asitlerine çevirir.

Beyinde İştah - Açlık -Tokluk Merkezi

Beynin hipotalamus bölgesinde ‘arkuat nukleus’ denen bölge vücudumuzdan gelen uyarı veya sinyalleri alan ve bunları beynin diğer merkezlerine yönlendiren ve beslenmeyi düzenleyen bir doyum merkezidir.

Vücuttan salgılanarak, arkuat nukleus bölgesine, kan yoluyla gelen leptin ve insülin gibi hormonlar, iştah üzerinde etkili olurlar.

Hipotalamus’un yan bölümleri ise bir yemek yeme merkezidir.

Bu merkezin hasara uğraması durumunda açlık, aşırı yeme ve sonunda fazla kilolu olma durumu ortaya çıkar.

Beyin yağ depolarını düzenleyen merkezi roldedir.

Beyinde hipotalamusta ‘arkuat nukleus’; açlıkta uyarı veya sinyalleri alıp, beynin diğer merkezlerine yönlendiren yeme, doyum refleksi, iştah merkezidir.

Nöroendokrin yollarla leptin ve insülin gibi hormonlar iştah üzerinde etkili olurlar.

226

Hipotalamusta ventromedial (VMH) ve paraventriküler çekirdek (PVN) rol alır. Memelilerde ve kuşlarda, bunların hasar görmesi obezite oluştur. Amygdala'nın merkezi çekirdeğinin yaralanması da obeziteye yol açar. Buna karşılık, lateral hipotalamus hasarı vücut yağını azaltır ve zayıflamaya neden olur.

Leptin eksikliği veya leptin reseptörlerinde defektler; VMH veya PVN lezyonları aşırı ve durdurulamayan ölümcül obeziteye neden olabilir. PVN ve VMH hasarının leptinin etkilerini engelleyeceğini gösteren çalışmalar, Leptinin medial hipotalamik merkezler aracılığıyla metabolik etkileri olduğunu gösterir. Peptidlerin çeşitleri de gıda alımı ve vücut yağını etkiler. Nöropeptidler ve monoaminler, gıda alımı ve yağ depolarının modülasyonu ile ilgilidir. Her iki serotonin, 5-HT1B/2C reseptörleri ve Norepinefrin, Beta 2 ve 3 reseptörleri üzerinden gıda alımını azaltırken, sempatik aktiviteyi güçlendirirler. Nöropeptit Y, beta endorfin, öreksin, galanin, melanosit uyarıcı hormon iştahı arttırır sempatik aktiviteyi düşürür, Kolesistokin, kortikotropin-salgılayan hormon / ürokortin, enterostatin, insülin, Leptin, alfa-MSH ve TRH – gıda alımını ve iştahı azaltır sempatik aktiviteyi arttırır. Nikotin, prostaglandin, deksfenfluramin ve sibutramin de iştahı azaltır ve sempatik sinir sistemini aktifler. Nöropeptid Y-5 reseptörleri ile hareket artımı yanında, artan gıda alımını, iştah arttırarak obezite yapar.

GHRELİN

Yemek öncesi mideden Ghrelin isimli açlık hormonu salgılanır ve kanda hızla artarak açlık hissi oluşturur. İştahı ve yemek yeme arzusunu artırır. Ancak ilk lokmadan itibaren Ghrelin salınımı azalmaya başlar.

Ghrelin; barsak, böbrek, plasenta, hipofiz, tükürük ve tiroid bezleri ve kalp tarafından da az miktarda üretilir.

Klok M, Jakobsdottir S, Drent M. The role of leptin and ghrelin in the regulation of food intake and body weight in humans: a review. Obesity Reviews 2007;8:21-34.

Kandaki ghrelin miktarının midenin boşalma hızıyla ilgili olduğu tespit edilmiştir.

Midede uzun süre kalmadan hızla sindirilen bir yiyeceğin, midede uzun süre kalan ve yavaş sindirilen bir yiyeceğe göre kişiyi daha hızlı acıktırdığı ortaya konmuştur.

St-Pierre D, Wang L, Tache Y. Ghrelin: A Novel Player in the Gut-Brain Regulation of Growth Hormone and Energy Balance. Physiology 2003;18:242-246.

Obez kişiler kilo verdiğinde, kandaki ghrelin miktarının arttığı, anoreksik kişiler kilo aldığında ise kandaki ghrelin miktarının azaldığı bulunmuş.

227

Bu sonuçlar ghrelin miktarlarının beslenmeden etkilenerek değişkenlik gösterdiğini ispatlıyor. Kilo kaybedenlerin, bu kiloyu korumakta zorlanmalarındaki temel sebeplerden biri de kilo verdikçe Ghrelin in artarak iştahı da artırmasıdır. Otto B, Cuntz U, Fruehauf E, Wawarta R, Folwaczny C, Riepl RL, Heiman ML, Lehnert P, Fichter M, Tschop M. Weight gain decreases elevated plasma ghrelin concentrations of patients with anorexia nervosa. European Journal of Endocrinology 2001; 145: 669–673

Hansen T, Dall R, Hosoda H, Kojima M, Kangawa K, Christiansen J et al. Weight loss increases circulating levels of ghrelin in human obesity. Clinical Endocrinology 2002;56:203-206. St-Pierre D, Wang L, Tache Y. Ghrelin: A Novel Player in the Gut-Brain Regulation of Growth Hormone and Energy Balance. Physiology 2003;18:242-246.

PYY3-36 TOKLUK HORMONU

İlk lokmadan sonraki 21. dakikadan itibaren kalın bağırsaktan PYY3-36 isimli bir hormon, salgılanmaya başlar.

Bu hormon beyinde açlık hissini sona erdirir, doygunluk hissi vererek iştahı bastırır. Peptid YY3-36 hormonu salgılanmaya başlandığında beyindeki iştah merkezi devreye girerek iştahı bastırır.

Günlük 1 saatlik kardiovasküler egzersizin Peptid YY3-36 hormonunu artırdığı, bunun da açlık hormonunu bastırdığı, böylece gıda alımının azaldığı keşfedilmiştir.

Aynı şekilde bir arkadaşla sohbet edilerek yapılacak 30 dakikalık yürüyüşün de açlık hissini bastırdığına dair görüşler ileri sürülmektedir.

ADİPOKİNLER

Beyaz yağ dokusundaki olgun adipositlerin endokrin bir organ olduğu ve çeşitli medyatörler (enzim, sitokin, büyüme faktörü vb ) salgılayarak, enerji metabolizmasında önemli bir rol aldığı kabul edilmektedir.

228

Beyaz yağ dokusundan salgılanan bu aktif medyatörlere adipokin adı verilmektedir. Leptin Adiponektin Omentin TNF-alfa IL-6 Resistin Vaspin Visfatin Beyaz yağ dokusundan salgılanan adipokinler:  Beslenme  İştah  Enerji dengesi  İnsülin ve glukoz metabolizması  Lipid metabolizması  Kan basıncının düzenlenmesi  Vasküler remodeling  Koagülasyon  İnflamasyon  İmmün sistem gibi birçok fizyolojik işleminde rol oynamaktadırlar. Leptin ve adiponektin ve omentin gibi adipokinlerin enerji dengesi ve insülin direnci üzerine yararlı etkileri vardır. Adiponektin, visfatin, resistin ve leptin gibi adipokinler immun sistem ve inflamatuar olaylarda medyatör olarak karşımıza çıkmaktadır. TNF alfa, IL-6 ve resistin gibi adipositokinler insülinin etkilerini bozabilir, Adiponektin ve leptin ayrıca obezitede rol oynarlar. Obez bireylerde omentin ’in hem yağ dokusundaki gen ekspresyonu ve hem de plazma seviyeleri azalmaktadır. Bel çevresi, vücut kitle indeksi ve leptin seviyeleri gibi obezite ile ilişkili markerlar ile omentin seviyesi ters orantılıdır. Adiponektin:  antiaterojenik  insülin duyarlığını artırıcı etkileri mevcuttur. Bu nedenle yağ dokusu kökenli bu adipokinleri hedef alan tedaviler insülin duyarlılığını artırıp, direncini düşürebilir. Ayrıca ateroskleroza karşı koruyucu etki gösterebilir. Adiponektin gen ekspresyonunu;  steroidler ve TNF-alfa, negatif etkiler

229

 İnsülin ve insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) , pozitif etkiler Adiponektinin, invitro olarak endotele monosit adezyonunu inhibe etmek ve makrofajların köpük hücrelerine dönüşümünü engellemek gibi antiaterojenik etkileri mevcuttur. Aterosklerotik kalp hastalığı olan olguların adiponektin seviyelerinin normal popülasyondan düşük olduğu belirlenmiştir. Diğer pek çok adipokinin aksine insülin direnci olan durumlarda ve obezitede adiponektinin serum konsantrasyonu azalmıştır. Adiponektin yağ asidi oksidasyonunu arttırır. Adiponektin, fosfoenol piruvat karboksikinaz, glukoz-6-fosfataz gibi glukoneojenik enzimlerin aktivitelerini azaltırken, karaciğerde yağ asidi oksidasyonunu artırmaktadır. Adiponektin hepatik glukoz üretimini azaltır ve insülinin karaciğerdeki etkilerini potansiyalize eder. Böylece insülin duyarlılığını artırarak, insülin direncini kırar. Maymunlarda obezite ve yaşlılıkla ilişkili olarak, insülin direnci gelişirken, adiponektin seviyelerinde azalma gözlenir. Obez insanlarda da adiponektin seviyelerinde düşüş izlenir.

230

İnsülin direnci ve yüksek duyarlıklı CRP arttıkça adiponektin düzeyleri azalmaktadır. Yüksek adiponektin seviyesi olan bireylerde tip 2 diyabet gelişme riskinin, adiponektin seviyeleri düşük olan kişilerden daha az olduğu bildirilmektedir. Kilo verme, diyet, tiazolidinedion tedavisi gibi insülin duyarlılığını arttıran girişimler, plazma adiponektin düzeylerini artırmaktadır. Tiazolidinedionlar PPAGγ aktivasyonu ile adiponektin geninin ekspresyonunu ve serum seviyelerini artırırken, TNFα ve IL-6 adiponektin gen ekspresyonunu yağ dokusu biyopsi spesmenleri ve kültürlerinde etkin bir biçimde inhibe etmektedirler. Araştırmacılar TNFα ve IL-6’nın insülin direnciyle olan ilişkisini adiponektin üzerinden gerçekleştirdiklerini bildirmektedirler. Literatürde adiponektin uygulanması ile hem obezite hem de diyabet modellerinde insülin direncinin azaldığı tespit edilmiştir. Tiazolidinedionlar (DM) , PPAGγ aktivasyonu ile adiponektin geninin ekspresyonunu ve serum seviyesini artırırken , TNFα ve IL-6 adiponektin gen ekspresyonunu yağ dokusu biyopsi spesmenleri ve kültürlerinde etkin bir biçimde inhibe etmektedirler. Leptin, doyma hissi veren, yemeği sonlandıran hormondur. Büyük ölçüde vücutta bulunan yağ hücreleri tarafından ve az miktarda mide, kalp gibi organlardan salgılanır. Beynin hipotalamus bölgesinde etkilidir ve yağ depoları hakkında beyine bilgi verir. Klok M, Jakobsdottir S, Drent M. The role of leptin and ghrelin in the regulation of food intake and body weight in humans: a review. Obesity Reviews 2007;8:21-34. LEPTİN Leptin, çevresel etmenler ve genler beraberce vücut yağ miktarını düzenlemektedirler. Leptin molekülünün: • Iştah • Vücut ağırlığı, • Enerji dengesi • Bazı nöroendokrin fonksiyonlarla ilişkili olduğu belirlenmiştir. Leptinin birincil olarak “yağ yakıcı” etkisi yoktur. Eğer yeterli yağ deposu mevcutsa, açlık durumu da yoksa leptin iştahı azaltır ve vücut yağ depoları korunur. Eğer yağ depolarında bir azalma varsa, kandaki leptin miktarı azalır ve beyin bunu iştah artışı olarak algılar.

231

Vücut yağ kütlesindeki değişim dolayısıyla, leptin uzun dönem kilo kontrolünde etkilidir. Klok M, Jakobsdottir S, Drent M. The role of leptin and ghrelin in the regulation of food intake and body weight in humans: a review. Obesity Reviews 2007;8:21-34. Yemek ile pankreastan insülin salgılanır ve kanda yükselen insülin, midedeki leptin salınımını tetiklemektedir. Mideden salgılanan az miktarda leptinin, tüketilen öğün miktarında ve hissedilen toklukta etkili olduğu bulunmuştur. Bu da leptinin kısa süreli gıda alımında yani günlük beslenmemizdeki rolünü gösterir. Sobhani I, Vissuzaine C, Buyse M, Kermorgant S, Laigneau J, Henin D et al. Leptin secretion and leptin receptor in human stomach. Gastroenterology 2000;118:A34. Picó C, Oliver P, Sánchez J, Palou A. Gastric leptin: a putative role in the short-term regulation of food intake. BJN 2003;90:735. Sobhani I, Buyse M, Goïot H, Weber N, Laigneau J, Henin D et al. Vagal stimulation rapidly increases leptin secretion in human stomach. Gastroenterology 2002;122:259-263. Lewin M, Bado A. Gastric leptin. Microscopy Research and Technique 2001;53:372-376. Sanılanın aksine leptinin birincil olarak “yağ yakıcı” etkisi yoktur. Sürekli yemek yemek, kişilerde zaman içinde kanda dolaşan leptin hormonu miktarının artmasına neden olur, kişinin beynindeki hipotalamus bölgesi bu durumu, yani kandaki leptin miktarındaki artışı zaman içinde normal olarak algılamaya başladığında kişide “leptin direnci” oluşur. Yani hipotalamus leptine karşı duyarlılığını kaybeder ve kişi tam olarak tokluğu hissedemez. Günümüzde öğün sayısının azaltılmasıyla birlikte leptin sayesinde yağ yakılacağı yönündeki tavsiyelerin temeli, bünyenin leptin duyarlılığını arttırmak ve sonrasında kişide oluşacak tokluk hissiyle birlikte daha az yemek yenmesi sonucu yağ yakımı ve kilo veriminin sağlanmasıdır. Leptin hormonunu etkileyen bir diğer faktör de egzersizdir. Egzersiz yapıldıkça salgılanan leptin hormonu miktarı azalır, bu da egzersiz yapanlardaki iştah artışını açıklar. Yapılan çalışmalarda kilo kaybetmenin, kandaki leptin miktarını azaltıcı etkisi olduğu bulunmuştur. Leptin hormonunu normalden aşağı düştüğünde ise bireyde tokluk yeterli miktarda hissedilemez. Egzersiz yapıldıkça salgılanan leptin hormonu azalır, bu da egzersiz yapanlardaki iştah artışını açıklar. Sobhani I, Vissuzaine C, Buyse M, Kermorgant S, Laigneau J, Henin D et al. Leptin secretion and leptin receptor in 6) Rosenbaum M. Low-dose leptin reverses skeletal muscle, autonomic, and neuroendocrine adaptations to maintenance of reduced weight. Journal of Clinical Investigation 2005;115:3579-3586. Hickey MS, Houmard JA, Considine RV, Tyndall GL, Midg- ette JB, Gavigan KE, Weidner ML, McCammon MR, Israel RG, Caro JF. Gender-dependent effects of exercise training on serum leptin levels in humans. The American Journal of Physiology 1997;272: E562–E566.

232

Keller P. Leptin gene expression and systemic levels in healthy men: effect of exercise, carbohydrate, interleukin-6, and epinephrine. Journal of Applied Physiology 2005;98:1805- 1812. Kişinin sürekli yemek yemesi, zamanla leptin hormonunu artırır. Hipotalamus, leptin artışını zaman içinde normal olarak algılamaya başlayarak “leptin direnci” oluşur. Yani hipotalamus leptine karşı duyarlılığını kaybeder ve kişi tam olarak tokluğu hissedemez. Öğün sayısının azaltılması, leptin duyarlılığını arttırarak, direnci kırar ve oluşan tokluk hissiyle daha az yemek yedirir. Yağ yakımı ve kilo verme böylece sağlanabilir. Levine J, Eberhardt N, Jensen M. Leptin Responses to Overfeeding: Relationship with Body Fat and Nonexercise Activity Thermogenesis 1. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 1999;84:2751-2754. Kennedy A, Gettys T, Watson P, Wallace P, Ganaway E, Pan Q et al. The Metabolic Significance of Leptin in Humans: Gender-Based Differences in Relationship to Adiposity, Insulin Sensitivity, and Energy Expenditure 1. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 1997;82:1293-1300. Kolaczynski J, Ohannesian J, Considine R, Marco C, Caro J. Response of leptin to short-term and prolonged overfeeding in humans. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 1996;81:4162-4165. Vücutta yağ depolarının düzenlenmesi, basit bir geri bildirim sistemi olarak görülse de aslında yağ depolaması durumu bir enerji ve besin dengesi sorunudur. Afferent sinyalleri algılayan ve bilgilerini aktaran ve sonra kontrol edilen sistemi düzenleyen ve efferent kontrolleri de etkinleştiren denetleyici sistemin yanı sıra, çeşitli öğeler geri bildirim sisteminde yer almaktadır. Leptinin keşfi, bu geribildirim kontrol sisteminde önemli bir eksik bağlantıyı tamamlamıştır. Bu afferent sinyal sadece hamile olmayan memelilerin yağ hücrelerinde üretilir denirse de, Plasentada da üretilebildiği gösterildi. Serbest dolaşan bir peptid olan Leptin, vücut yağ düzeyinde etkilidir. Leptinin yokluğu veya direnci, deneysel ve klinik olarak obeziteye yol açar. Vücut yağ depolarının düzenlenmesi, en kolay şekilde bir geribildirim sistemi olarak görülebilecek bir enerji ve besin dengesi sorunudur. Leptin, bu kontrol sisteminin temel unsurları olarak beta reseptörleri aracılığıyla anahtar bir afferent sinyal ve glukokortikoidler ile sempatik sinir sistemi olarak algılanır. Son zamanlarda leptinin keşfi, geribildirim kontrol sisteminde önemli bir eksik bağlantıyı tamamlamıştır. Bu afferent sinyal, özellikle hamile olmayan memelilerin yağ hücrelerinde üretilir, ancak plasentada da üretilebilir. Bu dolaşımdaki peptit, vücut yağ seviyesi ile çok güçlü bir ilişkiye sahiptir ve deneysel ve klinik olarak yokluğu büyük obezite yaratır. Beyinde birkaç anatomik bölge, yağ depolarının düzenlenmesinde merkezi bir rol oynar.

233

Memelilerde ve kuşlarda, Hipotalamustaki ventromedial çekirdeğe (VMH) veya paraventriküler çekirdeğe (PVN) verilen hasar, büyük obezite oluşturur. Amigdala'nın merkezi çekirdeğinin yaralanması da obeziteye neden olacaktır. Tersine, yanal hipotalamusa verilen hasar vücut yağını azaltır. Leptin reseptörlerinde leptin eksikliği sendromu veya kusurları, metabolik olarak obezitenin VMH veya PVN lezyon sendromlarına benzer büyük bir obezite üretir ve leptinin metabolik etkilerinin bu medial hipotalamik merkezler aracılığıyla olabileceğini düşündürür. Bu fikir için destek, PVN veya VMH'deki hasarın leptinin etkilerini bloke edeceğini gösteren çalışmalardan gelmektedir. Bir dizi nöropeptid ve monoamin, gıda alımının ve yağ depolarının modüle edilmesinde rol oynar. Hem 5-HT2C reseptörleri aracılığıyla hareket eden serotonin hem de norepinefrin, beta 2 ve / veya beta 3 reseptörleri aracılığıyla hareket ederek gıda alımını azaltır. Çeşitli peptitler ayrıca gıda alımını ve vücut yağını da etkiler. Nöropeptid Y, dinorfin, galanin ve melanosit uyarıcı hormonun tümü gıda alımını artırır. Buna karşılık, kolesistokinin, kortikotrofin salgılayan hormon / ürokortin, enterostatin, insülin, leptin, alfa-MSH ve TRH dâhil olmak üzere çok sayıda peptid gıda alımını azaltır. Y-5 reseptörleri aracılığıyla hareket eden nöropeptid Y'nin kronik uygulanması, kronik olarak artan gıda alımı ve obezite üretebilir. Bu sendrom, VMH sendromuna benzer ve NPY'nin bir beslenme sisteminin inhibitörü olarak hareket etmesi gerektiğini ileri sürer. Melanokortin reseptör sistemi özellikle önemli olabilir çünkü MC4 reseptörlerini ifade etmeyen bir fare aşırı kilolu. Bu merkezi sistemler, kontrollü sistemle gıda alımını ve yağ depolarını modüle eder. Adrenal bezden alınan glukokortikoidler, adrenalektomi tüm obezite formlarının gelişimini tersine çevireceği veya önleyeceği için obezitede önemlidir. Sempatik sinir sistemi de önemlidir çünkü düşük sempatik aktivite deneysel ve klinik obezite ile ilişkilidir. Gıda alımı ile sempatik aktivite arasındaki karşılıklı sağlam ilişki periferdeki veya beyindeki beta reseptörlerinin beslenme kontrolüne dâhil olabileceğini düşündürmektedir. Hayvanlar yüksek yağlı bir diyet yediğinde ortaya çıkan bir diyet obezite modelinde, sendrom inhibitör adrenal steroid aktivitesi ile bloke edilir. Bu hayvanlar daha düşük düzeyde sempatik aktivite ve düşük düzeyde beyin serotonin sergiler. En sonunda, dile uygulandığında veya bağırsağa verildiğinde esansiyel yağ asitlerine karşı gelişmiş bir hassasiyet gösterirler.

Fibroblast büyüme faktörü (FGF21)

FGF21 ile insülin direnci ve kardiyovasküler risk faktörleri arasında bulduğumuz korelasyonlar, FGF21'in obezite ve obezite ilişkili metabolik komplikasyonların patogenezinde rolü olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca, bu molekülün obez bireylerde anlamlı yüksekliği, adipositlerden derive bir adipokin olabileceğini akla getirmektedir.

234

Hsp 70

HSP 70 (Heat schock protein) stres zamanı, stresin zararlı etkilerinden korunmak için salınan, membran ve hücre yapılarının tamirinde kullanılan bir proteindir. Oruç tutan sağlıklı kişilerde HSP 70 proteini artmaktadır.

Yaş ortalaması 28, 5 olan 32 gönüllü üzerinde yapılan bir çalışmada, kişilerin Ramazan’dan 1 gün önce, 3. ve 25. Günlerde HSP-70 değerlerine bakılarak, Ramazan’da anlamlı şekilde arttığı tespit edilmiştir.

Kişilerin kan yağlarında olumlu değişmeler olmuş, trigliserid, LDL, T kolesterol düşerken, HDL kolesterol yükselmiştir. Bu durum HSP -70 proteininin artışına bağlanmaktadır.

Zare, A. Hajhashemi M, Hassan ZM, Zarrin S, Pourpak Z, Moin M, Salarilak S, Masudi S, Shahabi S. Effect of Ramadan fasting on serum heat schock protein 70 and serum lipid profile. Singapore Med J. 2011 Jul; 52 (7) 491-5

CGRP

CGRP (Calsitonin Gen Related Peptid) 37 aminoasitli bir peptidtir. Mide asit salınımını önler. Mukozal kan akımını artırır. Mide mukozal hücreleri tarafından sentezlenir ve mukozayı ilaç, alkol vb zararlılardan korur. 06-07 saatlerinde pik yaparak salınır. 12-20 arasında düşük seviyededir. Bu saatlerde kortizol salınımı da pik yaptığından asit artar ve CGRP mideyi korumaya yönelik olarak yüksek salınmaktadır. CGRP mide ülserini, o bölgede asit salınımını azaltıp, kan akımını ve mukoza direncini de artırarak tamir eder. CGRP kanda belli bir değerde bulunursa kan basıncını da düşürür. Açlıkta strese cevap olarak artan CGRP, çoğu kez görülen, Arteriel tansiyonun düşük seyretmesinin sebebidir.

OTOFAJİ Otofaji, kelime anlamı olarak kendi kendini yeme (auto phagy) anlamına gelir. Hücrenin kendini arındıran ve yenileyen mekanizması; Otofaji dir. 1990’lı yılların başlarına kadar, Yoshinori Ohsumi’nin ekmek mayalarıyla yaptığı bir dizi parlak deneylerle otofaji için gerekli esas genleri tanımlamasına kadar otofaji deki olağanüstülük pek bilinmemekteydi. Yoshinori Ohsumi 2016 yılında Nobel ödülü aldığı bu çalışmasıyla, mayalarda otofaji altında yatan mekanizmalara ışık tutacak ve bu karmaşık düzeneğin benzerinin insan hücrelerinde de kullanıldığını gösterecekti.

235

Ohsumi’nin keşifleri hücre içeriğindeki geri dönüşümün nasıl gerçekleştiğini anlamamıza yeni bir yaklaşım getirmiştir. Bu keşif açlığa sağladığımız uyum ve enfeksiyona verdiğimiz yanıt gibi pek çok yaşamsal süreçte otofajinin temel önemini anlamamızı sağlamıştır. Otofaji genlerindeki mutasyonlar (gen değişimleri) kanser ve nörolojik hastalıklar dâhil otofajik süreçlerle ilişkili birçok hastalığa neden olmaktadır. Proteazom olarak isimlendirilen bir mekanizmayı açıklayan çalışmanın sahipleri de 2004 Nobel Kimya Ödülü’ne layık görülmüşlerdi. İşleveselliğini kaybeden proteinlerin hücresel ortamda yok edilmesi; ilk olarak Avram Hershko, Irwin Rose ve Aaron Ciechanover tarafından gözlenmiştir. Bu bilim adamları 2004 Nobel Kimya Ödülünü paylaşmıştır. Buna göre proteazom sistemi proteinleri birer birer parçalamaktadır. Ancak hücrelerin daha büyük protein komplekslerinden ve yıpranmış hücre birimlerinden nasıl kurtuldukları açıklanamamıştır. Otofaji bu sürece bir açıklama getirmektedir. Lizozomlara hücresel artıkları ve parçalanan patojenleri taşıyan parçalara otofagozom denir. Hücre artıkları otofagozomlara doldurulur ve taşınır, lizozomlarda depolanır. En hasarlı ve gereksiz olanlar sindirilip yok edilir, bazıları yeniden dönüşümde kullanılır (enerji) Enfeksiyondan sonra, otofaji hücre içi bakteri ve virüsleri yok edebilmektedir. Otofaji embriyo gelişimi ve hücre farklılaşmasına katkıda bulunmaktadır. Hücreler aynı zamanda hasar görmüş proteinleri ve hücre birimlerini ortadan kaldırarak yaşlanmanın olumsuz sonuçlarını önleme konusunda kritik bir görevi üstlenmektedir. Kısa ömürlü proteinler ubikitin-proteozom sisteminde parcalanmasına karşın, uzun ömürlü proteinler ve hücre içi organeller otofaji sistemi tarafından parçalanırlar. Oluşan aminoasitler gibi yapı taşları, yeniden hücre kullanımına verilirler. Hücrenin açlıkla karşılaştığı fizyolojik koşullarda, aynı zamanda besin elde etmek için de kullanılır. Yapılan çalışmalarda otofajinin, besin yokluğunda ve açlıkta hücre içi moleküllerin geri dönüşümünü sağlayarak, stres altında kalan hücrenin ortama uyum sağlamasını kolaylaştırdığı ve hücre homestostazisinin korunmasında etkili bir yol olduğu gösterilmiştir.

236

Mitokondriyal Homeostaz ve Regülasyon-Mitofaji;

Hücrelerde homeostazis bozulunca, aktif mitokondriler de hasar görür. Mitokondripatilerde ve mitokondrilerin yaşlanması ya da mitokondrilerin aşırı çoğalması durumunda bu mitokondriler, mitophagy olarak adlandırılan otofajik mekanizmayla yok edilirler. Makrootofaji, çoğu hücrede bazal düzeyde, protein parçalarının ve hasar görmüş organellerin sindirilmesinde, Mikrootofaji, lizozom membranın içe çökmesi, sitoplazmanın doğrudan içe alınıp sindirilmesi şeklinde gerçekleşir. Hücrede otofagozomlar “otofaji oluşum merkezi” (Preautophagosomal structure, PAS) memelilerde endoplazmik retikulum ile golgi yapılarının aralarına serpiştirilmiş olan yapılarda ortaya çıkar. Açlık, hipoksi ve ceşitli stres koşulları, hücredeki otofajik aktiviteyi uyarır. Otofajik aktivitenin kontrolünde, Tor protein kompleksi önemlidir. Besinlerin bol olduğu ortamda maya mTor proteini; Atg13’u fosforile ederek otofajiyi baskılar. Otofaji yaşamsal işlevlerde, hücresel bileşenlerin parçalanma ve geri dönüşümünde, hücresel bileşenlerin yenilenmesinde, gerekli yapı taşlarının ve enerjinin sağlanmasında zaruridir. Açlık ve hücresel homeostazisin bozulduğu durumlarda zorunlu hücresel yanıt olarak ortaya çıkar. Enfeksiyonda, otofajiyle hücre içi bakteri ve virüsler yok edilir. Otofaji embriyo gelişimi ve hücre farklılaşmasında da katkı sağlar. Aynı zamanda hasar görmüş proteinleri ve hücre birimlerini ortadan kaldırarak, yaşlanmanın olumsuz sonuçlarını önleyerek, kontrol mekanizması olarak rol alır. Otofaji genlerindeki mutasyonlar, hastalıklara neden olurken, Alzheimer, ALS, Parkinson, Hungtinton, Lewy Cisimi Hastalığı ve Machado-Joseph Hastalığı gibi hastalıkların daha iyi anlaşılması yanında, çeşitli hastalıklarda, tofajiyi hedef alan ilaçların geliştirilmesinde, ARGE çalışmalarında ağırlık kazanmıştır. Otofajinin kesintiye uğraması durumunda ise , Parkinson Hastalığı, Tip 2 Diyabet ve diğer rahatsızlıklar ileri yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Otofaji genlerindeki bozukluklar genetik hastalıklara neden olabilmektedir. Otofajik mekanizmadaki bozukluklar aynı zamanda kanserle ilişkilendirilmektedir. Çeşitli hastalıklardaki otofajiyi hedef alan ilaçların geliştirilmesi de son zamanlardaki yoğun araştırma konularından biridir. Otofaji 50 yıldan uzun bir süredir bilinmesine karşın yaşamsal ve tıp alanındaki temel önemi 90’lı yıllarda Yoshinori Ohsumi’nin ezber bozan araştırması ile geçerlilik kazanmıştır.

237

Bir çalışmada 2-4 gün boyunca sadece su içerek gerçekleştirilen uzamış bir açlığın bağışıklık sistemimizi yeniden başlatabildiği gösterilmiştir.

Periyodik açlık sürelerinin uyku halindeki kök hücrelerin bağışıklık hücrelerine dönüşümünü ve eski/hasarlı olanların temizlenmesini de tetiklediği gösterilmiştir. Açlık gibi uyaranlar sayesinde otofajinin aktif olması sebebi ile orucu taklit eden kalori kısıtlamasının, kanser, diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar için bir dizi risk faktörünü azalttığı belirtilirken, otofaji mekanizmasının yaşlanmanın olumsuz etkilerini önlemedeki önemine de dikkat çekilmektedir. Cell Metabolism dergisinde yayımlanan bir çalışmaya göre, 3 ay boyunca ayda 5 günlük orucu taklit eden kalori kısıtlaması, kanser, diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar için bir dizi risk faktörünü azaltarak ömrün uzamasını ve daha sağlıklı bir yaşamı vaat etmektedir.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1550413115002247

İtalyan ve Amerikalı bilim insanlarından oluşan araştırma ekibi, çalışmanın konusu olan diyeti “orucu taklit eden diyet (fasting-mimicking diet)” ismiyle sunmuşlardır. Ekibin iddiasına göre bu araştırma, hekimlerin hastalarına önerilebileceği bir anti-aging ve sağlıklı yaşam metodunu göstermektedir.

238

Son yıllarda periyodik açlık üzerine yapılan çalışmaların sayısı giderek artmaktadır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, 2-4 gün boyunca sadece su içerek gerçekleştirilen uzamış bir açlığın bağışıklık sistemimizi yeniden başlatabildiği (reboot the immune system) gösterilmiştir. Yine açıklanan başka bir çalışmada ise periyodik açlığın, yüksek riskli kişilerde şeker hastalığına karşı koruma sağladığı bulunmuştur. Bununla birlikte araştırma ekipleri, aşırı açlığın özellikle yaşlı bireylerde bazı zararlara yol açabileceğini vurgulamışlardır. Araştırma ekibi, açlık üzerine araştırmalarını ilk olarak farelerde yapmışlar. Farelere ayda 2 kez olmak üzere 4 er günlük orucu taklit eden bir diyet uygulanmış ve normal beslenen fareler ile kıyaslanmış. Orucu taklit eden diyetle beslenen farelerde, daha yüksek sayıda kök hücreler ve kemik, kas, karaciğer, beyin ve bağışıklık sistemi gibi bazı hücre türlerinde bir dizi yenilenme tespit edilmiş. Orucu taklit eden diyet uygulanan farelerin daha uzun ve sağlıklı yaşadıkları gözlenmiş. Ayrıca bu farelerin daha iyi öğrenme ve hafıza becerisi göstermelerinin yanı sıra, kanser ve inflamatuar hastalıkların, normal beslenen farelerle kıyaslandığında, daha seyrek görüldüğü gözlenmiş. Bir sonraki basamakta çalışma ekibi açlık diyetini, yaşları 18-70 arası değişen 19 sağlıklı insan üzerinde denemişler. Bu katılımcılar 3 ay boyunca ayda 5 günlük bir açlık diyeti (normalde günlük aldıkları kalorinin %34-54 ü kadar kalori içeren) uygulamışlar. Standart diyet alan grupla kıyaslandığında açlık diyeti uygulanan grupta, kan şekeri ve inflamasyon belirteçleri düzeylerinin daha az olduğu saptanmış. Araştırma ekibi, bu açlık diyetinin klinik kullanımı için Amerikan Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından titizlikle incelenerek ön onay aldığını ve şu an 60-70 katılımcının yer aldığı bir çalışmaya başladıklarını ifade etmektedirler. Sonuç olarak, oruç tutmaya benzeyen açlık periyotları; kanser, diyabet, damar hastalıkları üzerine olumlu etkileri, güvenli gözükmesi ve uygulanabilirliği ile hekimlerin hastalarına önerilebileceği bir anti-aging ve sağlıklı yaşam metodu olarak gözükmektedir. Fakat bu klinik sonuçların daha geniş çaplı çalışmalarla doğrulanması gereklidir. Ayrıca hastaların çok uzun süreli aç bırakılması, mutlaka tıbbi gözetim altında gerçekleştirilmesi gereken bir uygulamadır. ______https://www.cell.com/cell-stem-cell/abstract/S1934-5909(14)00151-9 https://www.newswise.com/articles/fasting-reduces-cholesterol-levels-in-prediabetic- people-over-extended-period-of-time-new-research-finds

239

Fasting –Intermittent Fasting

Fasting aç kalma anlamına gelir. Bu açlık 24 saatten fazla bazen bir haftaya, bazen de haftalar kadar uzun sürebilen açlıktır. Fasting bir zayıflama ve tedavi metodu olarak da kullanılıyor. '‘Intermittent fasting'' ise yeni uygulanan bir metodunun ismi. Bu metotta kısa süreli açlık uygulanıyor. Bu süre 4-6 saatten, 14-16 saate kadar sürebiliyor. Daha çok uygulanan 16 saatliğidir.

Intermittent Fasting Metabolizma

Kısa süreli açlıkta kanda glikoz düşüyor. Bu düşüşe kan insülin düzeyi düşüşü iştirak ediyor. Buna growth hormon ve glukagon yükselmesi eşlik ediyor. Growth hormon yağ hücrelerindeki yağları, hormon sensitive lipaz denilen enzimi aktive ederek lipolize ediyor. Parçalanan yağlardan ortaya çıkan yağ asitleri ve kısmen keton cisimcikleri açlıkta enerji kaynağı olarak kullanılıyorlar.

Intermittent Fasting –Egzersiz

Açlıkta ve kısa süreli aerobik egzersizlerde Büyüme hormonu artarak: •Yağların enerji kaynağı olarak kullanılmasını (lipoliz)sağlar. •Kemiklere kalsiyum girişini sağlayarak osteoporozu önler. •Kollajen sentezini artırarak ciltteki kırışıklıkları giderir. •Kas kitlesini artırır.

Intermittent Fasting- Ramazan Orucu

Ramazan Orucu, bir intermittnet Fasting örneğidir. Büyüme hormonu, Ramazan boyunca olan kısa süreli açlıklarla ve özellikle de aerobik egzersizler (teravih) nedeniyle, yüksek bir artış göstererek, lipoliz ile kilo kaybını oluşturabilir. Kas kitlesini artırır, Osteoporozu önler. Cildi sıkılaştırır.

IF- Mikrobiota – MMC

Bağırsak florası açlıkta değişir. Kilo verdirici bakteriler olan Bacteroides ler artar ve kilo aldırıcı bakteriler (Firmicute) azalır. Barsak florasının bu şekilde değişmesi kilo vermeye sebep olur. IBH ve IBS, SIBO da olumlu sonuçlar alınmaktadır. MMC (kanalda göç eden motor kompleks) (ince barsakta gıda olmadığında her 90 dakikada bir kendiliğinden oluşan dalga, vuru) 24 saate 10-12 defa olması IBS/SIBO tedavisinin de ideal duruma geldiğini gösterir. Bu durum sadece IF’de yakalanabilir.

______Pimentel M. A new IBS solution: bacteria, the missing link in treating irritable bowel syndrome. Sherman Oaks: Health Point Press; 2011

240

Otofaji ve IF

Otofajinin açlık ile aktif olması sebebi ile orucu taklit eden kalori kısıtlamasının;

 Kanser ( ileri dönem? )  Diyabet  Kardiyovasküler hastalıklar  Yaşlanma  Osteoartrit  Parkinson  Hücre içi bakteri ve virüslerin ortadan kaldırılması  Bağışıklık sistemi regülasyonu konularında son derece etkili olduğu gösterilmiştir.

IF- Aralıklı Oruç ve İmmün sistem

İnsan vücudunun en çok enerji ihtiyacı olan sistemleri; •Bağışıklık Sistemi •Sindirim Sistemi

Enerjinin korunumu prensibi gereğince bu iki sistem aynı anda en aktif seviyede olamamaktadır. Bu sebeple sindirim sistemi fonksiyonlarını minimalize etmek, bağışıklık sistemi fonksiyonlarının en iyi duruma gelmesini sağlar. Hastalıklarda iştahın kapanması, vücudun immün sistemi aktive etmek için ortaya çıkardığı bir savunma mekanizmasıdır.

IF: Aralıklı Orucun Vücut Üzerindeki etkileri

Kan: İnsülini, IGF-1 ve leptin'i azaltır, ketonlar, adiponektin ve ghrelin'ni yükseltir.

Bağırsaklar: Enerji alımını azaltır, İnflamasyonu azaltır, proliferasyonu azaltır.

Karaciğer: İnsülin duyarlılığını artırır, Ketonlar'ın üretimini artırır, IGF-1 düzeyini düşürür.

Beyin: Zihinsel fonksiyonları geliştirir, nörotropik faktörleri artırır, stres'e dayanıklılığı artırır, İnflamasyonu azaltır.

Kalp: İstirahat kalp atım hızını azaltır, Kan basıncının azaltır, Stres'e dayanıklılığı artırır

241

. Yağ Hücreleri: Lipoliz ve Leptin'i azaltır, adiponektini artırır, İnflamasyonu azaltır.

Kas: İnsülin duyarlılığını artırır, etkinliğini artırır, İnflamasyonu azaltır.

Aralıklı Oruç IF da, Sistemik ve Hücresel Adaptasyon

Aralıklı Oruç IF Nasıl yapılır?

Belirlenen IF tipine göre açlık zaman aralığı belirlenir.

Bu zaman aralığında çiğneme hareketine yol açan hiçbirşey yenmez.

Dişlerde basınç oluşturma hareketi de yapılmamalıdır (yutulmasa dahi çekirdek çitlemek gibi).

Açlık süresinde, gazlı, şekerli veya protein içeren ( limonata, gazoz, kola, süt, ayran, kefir, meyve suyu, sütlü kahve, enerji içeceği v.b. içilmez ).

Açlık süresinde doğal kaynak suyu veya aromasız doğal maden suyu sodası (yapay soda değil) istenildiği kadar bol bol içilebilir.

Açlık süresi azaltılmadan , yemek saatleri kaydırılabilir; hatta zaman zaman bunu yapmak daha iyi olacaktır.

Haftada 2-3 gün farklı açlık süreleri uygulamak mümkün olabilir; hafta sonu 12, hafta içi 16 saat gibi.

Yemek saati geldiğinde acıkma hissi yoksa, yemek yemenin ertelenmesi daha iyi olacaktır.

242

Uzun zaman devam edilecek olan uygulamaları rutin hale getirmekden kaçınmak için; zaman zaman açlık süresinde ve yemek saatlerinde farklılaştırmalar oluşturulmalıdır.

Belirlenen hedefe ulaşıldıktan sonra , haftada 2 gün IF e devam etmek daha iyi sonuç verecektir.

243

244

245

Refeeding sendromu (RFS)

Refeeding sendromu (RFS) ağır malnutrisyonlu hastaların yeniden beslenmesi ile ortaya çıkan elektrolit ve metabolik bozuklukları kapsayan klinik bir durumdur. Tanınmaz ya da uygun bir şekilde tedavi edilmezse hayatı tehdit edebilir. RFS'nin yönetimi ile ilgili genel kabul gören bir kılavuz olmasa da, yüksek risk gruplarının farkında olmak ve bunların yakından takibi, hastaların multidisipliner bir ekiple yönetilmesi sendromun hem önlenmesi hem de tedavisi için son derece önemlidir. Bundan dolayı klinisyenlerin bu önlenebilir fakat ölümcül sendrom hakkında farkındalığının artırılması ve klinik pratiğe yön verebilecek randomize kontrollü çalışmaların yapılması büyük öneme sahiptir. 3 günden uzun süreli açlıklar RFS ye yol açabilir. Emel KOÇER (, Department of Psychiatry, Bezmialem Vakıf University School of Medicine, İstanbul, Turkey) AYNUR GÖRMEZ (Department of Psychiatry, Bezmialem Vakıf University School of Medicine, İstanbul, Turkey) Bezmiâlem Science Yıl: 2017Cilt: 5Sayı: 3ISSN: 2148-2373Sayfa Aralığı: 121 – 125

Aralıklı (Fasılalı) Oruç IF Kazanımlar

• Açlık insülin ve kan şekerinin yönetilmesi • Açlık duygusunun bastırılması • Kan lipid profilinin düzenlenmesi,

246

• Hepatosteatozisin giderilmesi • Kanser hücrelerinin proliferasyonunun engellenmesi • İnflamatuvar süreçlerinin geri döndürülmesi • Leptinin dengelenmesi, direncinin engellenmesi • Adiponektin salınımının dengelenmesi • ILGF (Insulin Like Growth Faktor) salınımının baskılanması • Visseral yağlanmanın azaltılması • Adipositlerin boyutlarının küçülmesi

Kaynaklar Golbidi S., Daiber A,Korac B, Li Hessop MF, Laher I. Health benefits of Fasting and caloricrestriction. Curr Diab Rep .2017;17(12):123.

Kim KH, Kim YH, Son JE, Lee JH, Kim S, Choe MS, et al. İntermittent fasting prometes adipose thermogenesis and metabolic homeo-stasis v,a VEGF –mediated alternative activation of macrophage. Cell Res. 2017;27(11):1309-26

Haes JT; Staels B. Fasting the microbiota to improve metabolism? Cell Metab. 2017; 26(4): 584-5

Stockman M, Thomas D, Burke J, Apovian CM (2018), intermittent fasting is the wait worth the weight ? Retrieved from https://rd.springer .com/article /10.1007/s13679-018-0308-9

Pimentel M. A new IBS solution: bacteria, the missing link in treating irritable bowel syndrome. Sherman Oaks: Health Point Press; 2011

Doig CM, Controlled trial of bowelrest and nutritional support in the management of Crohn’s disease.J pediatr Surg. 1986;24(9) 045

247

DERİ HASTALIKLARI VE HOMEOPATİ

Dr. Altunay AĞAOĞLU

Dünya Homeopati Birliği (LMHI) Başkan Yardımcısı

Dr. Samuel Hahnemann (1755-1843), homeopatinin temelleri ve tedavi prensiplerinden bahsettiği, homeopatinin temel kitabı olan Tedavi Sanatı Organon’un birinci paragrafında, “Bir hekimin soylu ve biricik görevi hastayı iyileştirip sağlığına geri getirmektir” diye belirtmiştir. Hekim olarak temel ve tek görevimiz olan hastayı şifaya kavuşturmaya aracı olmaya odaklanıp, başka kişisel çıkarlar için hastayı ikinci plana atmamak gerektiği konusu çok önemlidir. Homeopatinin, Organon’da geçen 8 temel prensibi vardır: 1. Simila prensibi, 2. Tek ilaç, 3. Minimum doz, 4. İlaç denemeleri, 5. natura morborum medicatrix, 6. Hastalığın bireyselliği, 7. Tedavinin bireyselliği, 8. Miasma teorisi

Homeopatik tedavide simila similibus currentur yani benzerlik prensibine göre seçilen tek bir ilaç minimum dozda verilir. Organon’a göre bir kişinin içinde bulunduğu dengesizlik ve hastalık durumunu örten sadece tek bir ilaç olabilir. Önceden ilaç denemesi (proving) yapılmış bu ilaç olabilecek en küçük dozda ve potenste verilmelidir. Şu anda 5000 ‘in üzerinde homeopatik ilaç mevcuttur, fakat hepsinin ilaç denemeleri düzgün ve prosedürlere uygun değildir. İlaç denemesi yetersiz olan ve klinikte doğrulanmamış ilaçlar hastalarda kullanılmamalıdır. Diğer en önemli ve unutulmaması gereken tedavi prensibi ise “natura morborum medicatrix” yani “doğanın iyileştirici gücü” dür. Aslında ne hekimler ne de tedavi şekilleri hastayı iyileştirir. Onlar sadece aracı olurlar. Asıl vücudun kendi, içindeki iyileşme kendi kendini iyileştirir ve dengesini bulur. Tedaviler sadece özgürlük demek olan sağlığına kavuşmasına destek olurlar. En önemli diğer bir prensip ise hastalığın ve tedavinin bireyselliğidir. Homeopatide hastalık değil hasta tedavi edilir ve bu yüzden deri hastalıkları gibi bazı endikasyonlara göre homeopatik tedaviyi şekillendirmek ve sınırlamak, bu tedavi sanatının prensiplerine aykırıdır. Homeopatik hekimler, hastalık tanılarını tedavinin prognozunu tayin etmek için kullanmamız gerekir. Diğer bir tedavi prensibi ise kronik hastalıklarda miasma yani altta yatan genetik yatkınlığı dikkate alarak tedaviyi şekillendirmektir.

Homeopatide deri rahatsızlıkları dendiğinde, Kent Repertorium’una göre 300’ün üstünde ilaç söz konusudur. Homeoaptik hekim ayrıntılı anamnez sonucunda bu 300 içinden hastanın bütününe benzer ilacı seçip en uygun potenste ve minimum dozda vermesi gerekir. Klasik tıpta da ise genelde deri rahatsızlıkları topikal uygulamalar ve ağızdan alınan ilaçlar ile semptomun ortadan kaldırılması şekillinde bir yaklaşım mevcuttur. Fakat bu şekilde asıl çıkış sebebine ve hastanın bütününe yönelik yapılmayan tedaviler sadece bir baskılamadır. Schopenhauer (1788- 1860) ‘ın da dediği gibi: “Acıyı uzaklaştırma çabası onun şekil değiştirmesine sebep olmaktan başka bir işe yaramaz” ve homeopatinin büyük ustalarından James Tyler Kent’in de söylediği gibi “Şifa aracına götüren işaretler uzaklaştırılırsa, daha sonradan hekim için hastaya fayda sağlamak imkânsızlaşır”. Antidepresan, oral kontraseptif, kortizon vb uzun süreli yapılan baskılamalar sonucu oluşabilecek semptom kaymaları veya baskılamalar sonucu oluşacak klinik tabloların iyileşmesi çok zor veya imkansız olabilir.

248

Deri hastalıkları söz konusu olduğunda hastanın sadece deri semptomları değil zihinsel ve duygusal semptomları dâhil bütününe yönelik tüm semptomları dikkate alınmalıdır ki homeopati ile de baskı yapılmasın.

249

VİRAL HASTALIKLAR ve OZON (COVİD 19)

Uz. Dr. Lale YEPREM

Medipol Üniversitesi GETAT Öğretim Görevlisi

2020 yılında 3 bilim insanına Hepatit C RNA’sı üzerine yaptıkları çalışma nedeniyle tıp alanında NOBEL ödülü verilmiştir. Bu çalışma 30 yıl önce yapılmış olup ödülü 2020 yılında pandemi ile almışlardır. Ancak o zamandan beri Hepatit C ve diğer RNA virüsler için henüz bir aşı bulunamamıştır.

Virüsün iki katmanlı kılıfı vardır.1)Protein membran katmanı 2)Lipit membran katmanı. Lipit katman bizim insan hücre lipit kılıfı ile aynı özellikleri gösterir ve bu sayede kolaylıkla hücreye entegre olup RNA’sını hücre içine enjekte eder ve viral proteinlerin üretilmesi için hücrenin tüm mekanizmalarını kullanır. Öncelikle a interferon ile hücre içine girişi bloke edebiliriz ayrıca hücre içine giren RNA‘nın parçalanıp aktif forma geçişine engel olan Proteaz inhibitörleri kullanılabilir ve son olarak da Polimeraz inhibitörleri verilerek RNA kopyalanması durdurulabilir. Hepatit C ve Corona virüs RNA virüs olup tek sarmallı genetik yapıya sahiptir ve hücre ribozomlarını kullanarak virüs proteinlerini oluştururlar. 2018 yılında dünyada 70.000.000 Hepatit C li insan mevcut olup her sene 400.000 kişi Hepatit C nedeni ile ölmektedir ve halen bir aşısı mevcut değildir. Aynı şekilde 38.000.000 HİV ile enfekte insan mevcut olup her yıl 1.700.000 insan yeniden enfekte olmakta ve buradaki en önemli problem insanlar hastalığı bulaştırdıklarının farkında olmamaktadırlar. Virüsler en yaşlı biyolojik varlıklardır ancak yaşayan canlılar değillerdir. Kendi kendilerine bölünemezler ve bir hosta ihtiyaç duyarlar.

RNA genetik bilgisi 3X109 yaşında olan bir molekül olup neredeyse dünya kadar yaşlıdır. Hücrelerimizin (1013) içinde 1014bakteri ve 1015-16 virüsü host olarak barındırırız ve bunlar yabancı, immun sistemimizin bilmediği virüslere karşı hücrelerimizi korurlar, ta ki immun sistemimiz düşene kadar.

2001 yılında İnsan GENOM projesi açıklandığında DNA mızın %99,4 maymuna benzediği gösterilmiş ancak burada sürpriz olan DNA mızın %50 sinin Viral orijinden geldiği de gösterilmiş yani virüsler evolüsyonun destekçisi olarak değerlendirilmiş. Virüsler opportunistik davranıp hostun immun sisteminin zayıflamasını bekler.

Biz biyolojik tedaviler ile neler yapabiliriz? Virüs için kullanılan ilaçlar neler olabilir? 1)Reseptör blokajı yapan ilaçlar 2)Replikasyonu durduran ilaçlar 3)Proteolizisi durduran ilaçlar vs

Dünya Sağlık Örgütü 2020 Mart-Kasım ayları arasında 11.330 hastayı kapsayan 30 ülkede yürütülen bir çalışmada Remdesivir, Hidroklorokin, Lopinavir ve İnterferonb ile çalışma

250

başlattı ve bu çalışmada hastane yatış süresi ve mortalite takip edildi ve 28 günde bu ilaçların yatış süresini ve mortaliteyi azaltmadığını gösterdiler.

Bu durumda bizler biyolojik tedaviler ile ne yapabiliriz? Bildiğimiz Virüsün hostun zayıflığını, immunite düşüklüğünü kolladığıdır. Virüsden en iyi korunma yolu iyi bir immun sistemden geçer ki bu da önlem ile sağlanabilir.

Ozon ile 2 tip etki yöntemi mevcuttur: 1)Direkt etki, burada virüs yarada ya da suda virüs ile direkt olarak karşılaşır ve yüksek konsantrasyonlarda Ozon kullanılır ve topikal tedavi yöntemidir. 2) İndirekt etki ise biyoregülatuar etki olup sistemik tedavi yöntemini kullanırız.

Burada kullandığımız doz aralığı 10-40 mgr/ml olup virüs hastalıklarında virüs hücre içinde ozon hücre dışında olduğu için virüse direkt olarak ulaşamayız. Ancak Ozon peroksitler olarak ile hücre içine girer ve burada Glutatyon sistemi ile reaksiyona girer. Burada biyoregülasyonu kullanırız. Glutatyon sistemi doz limitleyici sistem olup yüksek doz ozon kullanımını kısıtlar.

Ozon peroksitler hücre içine girince ne olur? 1) Eritrositlerde G6PDH artar dokuya O2 salınımı artar dolayısıyla dokudaki oksijen artar. 2) Lokositlerde NfkB artışı ve bununla immunmodulasyon İL 1,İL6 TNF a da regülasyon sağlanır 3) Antioksidan regülasyonu Nrf2 aracılığı ile sağlanır Glutaton peroksidaz, Glutatyon redüktaz, Glutatyon transferaz ,SOD ,CAT aktive olur.

Burada en önemli faktör g İFN olup hem direkt hem de indirekt antiviral etkiye sahiptir. g İFN Majör Histokompotabilite II Kompleksi regüle eder, gİFN hem innate hem de adaptif immun cevap ile üretilir. Bu aynı zamanda enfeksiyonları, otoimmuniteyi ve kanserleri de etkileyebilmektedir. gİFN RNA virüslerde RNAse indüklemesi aracılığı ile RNA’nın parçalanmasını ve replikasyonunun durdurulmasını sağlar aynı zamanda gİFN, NK hücrelerini aktive eder. gİFN Ozon terapi sırasında yükselen bir moleküldür.

Prof.Dr Velio Bocci tarafından yapılan çalışmalarda en iyi gİFN 42 mgr/ml doz ile elde edilmiş olup 108 mgr/ml dozda üretimi bloke olur. Bunlara ek olarak fazla sitokin üretimi enflamatuar durumu arttırır.

Hücre ölümü yüksek oksidatif stress, oksidan /antioksidan denge bozukluğu patolojik sistemler olup ozon burada önemli rol oynar ve bu durumlar ozon endikasyonlarıdır. Ozonun sistemik etkisi ile Antioksidan regülasyonu ve immun sistem artışı sağlanır. Sistemik olarak hiçbir zaman virüse direkt olarak ulaşamayacağımız için her zaman düşük konsantrasyonlarda kalmalıyız. Yüksek dozlar ile diğer biyolojik komponentlerde bozulma meydana gelir. Ozon tedavisi sırasında stress markırları olarak nelere bakabiliriz?

251

Oksidatif Stress markerları: 1) TH (Total Hidroperoksit) 2) MDA 3) NO (Nitrojen Oksit) uzun yaşayan peroksitlerdir.

Antioksidanlar: 1) Total SOD 2) Redükte Glutatyon Sitokinler: 1) İL 1 2) İL6 3) TNFa

GSH en önemli hücresel antioksidan olup GSH: GSSG dengesi 90:10 oranında olmak durumundadır ve bunun çoğunluğu eritrositlerde ve Karaciğer hücresinde bulunmaktadır.

GSH eksikliğinde ne olur? 1) Kronik enflamatuar hastalıklar 2) Yaşa bağlı kanserler 3)Yaşlanma 4)Yaşa bağlı hastalıklar olup bu hastalıklar Kronik oksidatif sterss ile alakalıdır

Ozon ile oksidatif stress antioksidan kapasitenin artışı kontrol altına alınırken dengeli bir immun sistem virüslere karşı korurken aynı zamanda virüs için verilen ilaçların hepatotoksik etkilerinden de karaciğeri korumaktadır.

252

COVID-19 TEDAVİSİNDE MANUEL TERAPİ VE KAYROPİRAKTİK

Dr. Öğr. Üyesi Mustafa BAYRAKTAR Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD. ERZURUM

Özet:

Kayropiraktik ve manuel terapi, elle uygulanan ve spinal manipülasyon, kas-iskelet sistemi üzerine masaj, germe, derin basınç ve mobilizasyon uygulama yöntemleri ile geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları arasında yer almaktadır. Birçok hastalık ve ilişkili semptomların iyileştirilmesinde ve tedavisinde kanıta dayalı bilimsel araştırmalar ile etkinlikleri ispatlanmış ve popülerlik kazanmışlardır. COVID-19 hastalığının tedavisinde kayropiraktik ve manuel terapi uygulamalarının etkinliği ve hastaların semptomlarını azaltmaya yönelik kullanımı merak konusu olmuştur. Ancak, yapılan araştırmalar ve mevcut bilimsel kanıtlar, kayropiraktik ve manuel terapi uygulamalarının COVID-19 hastalığının tedavisinde kullanımında yeterli etkinliğinin olmadığını göstermektedir. Bu konuda yapılacak geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Kayropiraktik, manuel terapi, COVID-19

Giriş:

Kayropiraktik, 2014 yılında yayımlanan Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları (GETAT) Yönetmeliği’nde yer alan ve kas–iskelet sisteminin biyomekanik bozuklukları ve bununla ilişkili omurga–sinir sistemi sorunlarının tanı, tedavi ve önlenmesine odaklanmış destekleyici bir uygulama alanıdır. Kayropiraktik, manuel terapi ve özellikle spinal manipülasyon konusunda uzmanlaşmış tıp mesleği olarak tanımlanmaktadır (1). Uygun hastalarda normal mekanik hareketliliğini yitirmiş eklemleri elle uygulanan tekniklerle düzeltme üzerine yoğunlaşmaktadır (2).

Kayropiraktik’in doğuşu, 1895’e dayanmaktadır. D.D. Palmer, bir hademesinin omurgasını manipülasyon ile tedavi etmiş ve bir yıl sonra ilk kayropiraktik okulunu açmıştır. İlk zamanlarda kayropiraktik ile inanç ve teolojik ilişkileri karmaşık olmasına rağmen daha sonraları, 1925’lerde 80’den fazla kayropiraktik okulu kurulmuş ve popülerleşmiş hatta rekabetin ortaya çıktığı, osteopatlar kayropraktiğin osteopatinin bir çeşidi olduğunu iddia etmişlerdir. Günümüzde kayropiraktik servislerinin tercih edilme oranı %3 ile %18 arasında değişmekte, ABD’de sırt ağrısı olan hastaları %13’ünün kayropiraktik tedavisi için başvurduğu bilinmektedir (3).

Manuel terapi, ellerle uygulanan bir terapi yöntemidir. Değişken hızlarda ve genliklerde uygulanan, eklemlere ve/veya ilgili yumuşak dokulara, yetenekli pasif hareketlerden oluşan terapi tekniğidir. Manuel terapi, vücudun hareket kabiliyetini artırmak, gevşemeyi sağlamak, yumuşak doku ve eklemleri mobilize ve manipüle ederek ağrıyı, yumuşak doku ödemi, inflamasyon ve kısıtlılığı azaltmak amacıyla yetenekli el hareketlerinin kullanılmasıdır.

253

Mobilizasyon, manipülasyon, lenfatik drenaj, masaj, germe ve derin basınç gibi uygulamalı prosedürlerin tümü manuel terapinin bileşenleridir (4).

Manuel terapi, özellikle ağrıya ve hareket kısıtlılığına neden olan iskelet sistemi bozukluklarını tedavi etmek için kullanılır. Eğer reversibl bir eklem mobilitesi kaybına bağlı hareket bozukluğu varsa, bu durumda özel manuel terapi teknikleri uygulanabilmektedir. Manuel terapi, hareket bozukluğuna ciddi eklem mobilitesi kaybına bağlı ise kontrendikedir. Zayıflamış veya gerilmiş kasların neden olduğu hareket bozukluğu genellikle yumuşak doku tekniklerinin kullanılmasını gerektirir. Manuel terapi uygulamasıyla ağrı azaltıldığında ve eklem hareketliliği iyileştirildiğinde, hastanın normal hareket kalıplarını yeniden kazanması ve maksimum işlevi geri kazanması daha kolaydır. Mevcut araştırmalar, terapötik egzersizle birleştirildiğinde manuel terapinin hastalar için faydalı bir sonuç sağladığını göstermiştir. Bu nedenle manuel terapi, bakım sırasında egzersizle birlikte kullanılacak bir tekniktir (5).

Manuel terapi genellikle pasif bir uygulamadır. Ancak, bazı manuel terapi tekniklerinde, terapist tarafından uygulanan tedaviye yardımcı olmak veya tedavi etkinliğini artırmak için hastanın izometrik kaslarını kasması istenir. Bu durumlarda hastanın katılımı, tekniği geliştiren, ekstra bir güç sağlar. Böylece manuel terapi, hastanın vücuduna etki eden mevcut dış kuvvetlere (terapist veya yerçekimi kuvveti) veya içsel kuvvetlere (hastanın kas kasılması veya nefes alması) yanıt olarak ortaya çıkar.

Manuel terapi, tıpta kaydedilen en eski müdahaleler arasındadır. 4000 yıldan daha eski Mısır parşömenlerinde (Edwin Smith papirüs) ve eski Tay heykellerinde tasvir edilmiştir. Masajdan ilk bahsedilme, MÖ 2598'de Çin İmparatoru Huang Ti'ye adanan, mevcut en eski tıbbi eser olan Nei Ching'de bulunmaktadır. Hipokrat'ın çalışmaları da dahil olmak üzere eski Hint ve Yunan metinleri, masajı savaş veya spordan kaynaklanan yaralanmaları tedavi etmek için etkili bir terapi olarak tanımlar. Hipokrat (MÖ 460-385), tahta bir yatakta yüzükoyun yatan bir hastanın sırtına uygulanan çekiş ve manipülasyonun bir kombinasyonunu, Kaldıraçla Eklemleri Ayarlama adlı kitabında tanımlamıştır (6).

Manuel terapinin tüm uygulama endikasyonları, modern kayropiraksi ve osteopatinin aksine sade nöro-muskuloskeletal disfonksiyonlar ile ilgilidir ve manuel terapinin etki mekanizmalarına yönelik olarak geliştirilmiştir. Bu yaygın endikasyonlar arasında mekanik boyun ağrısı, mekanik bel ağrısı, baş ağrısı, cervikal kaynaklı baş dönmesi, temporomandibular disfonksiyon, omuz disfonksiyonu, dirsek, el bileği ve el disfonksiyonları, kalça, diz, ayak bileği ve ayak disfonksiyonları ve lenfödem gibi uygulama alanları bilinmektedir (7).

Manuel terapinin diğer bir uygulama alanı ise torasik disfonksiyonlarda, eklem, miyofasiyal ve nöral sistemler üzerinden kullanımıdır. Farklı müdahale teknikleri ile manuel terapi torasik bozukluklarda kullanıla gelmiştir (8).

Manuel terapinin kesin kontrendikasyonları tanımlanmamıştır. Ancak, kanama bozuklukları, düşük trombosit sayıları ve antikoagülan ilaç kullanan hastalarda şiddetli masaj kontrendikedir. Cilt enfeksiyonları, apseler, açık yaralar, kırıklar, zayıflamış kemikler veya kan pıhtıları (derin ven trombozu, şiddetli varisler ve tromboflebit dâhil) olan bölgelerde masaj yapılmamalıdır. Yeni cerrahi yara izleri dikkat edilmesi gerektiğini hatırlatmaktadır.

254

Kayropiraktik, Manuel Terapi ve COVID-19

Bilindiği gibi, etkeni SARS-CoV-2 virus olan COVID-19 hastalığı, ilk olarak Çin’in Wuhan kentinde 31 Aralık 2019 tarihinde tespit edilmiş ve hızla yayılarak 11 Mart 2020 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü tarafından küresel salgın anlamına gelen pandemi olarak ilan edilmiştir (5). COVID-19 hastalığı primer olarak alt solunum yolu enfeksiyonu olarak akciğerleri tutmakta, akciğer infiltrasyonu ile kuru öksürük, solunum sıkıntısı, nefes darlığı, kan oksijen saturasyonunda düşme, göğüs ağrısı gibi semptomlar ve bulgular gösterebilmektedir (9).

COVID-19 hastalarındaki akciğer semptomlarının kas-iskelet sistemi üzerine manipülasyon ve pozisyon verme ile iyileşebileceği düşünülebilir. Nefes alıp vermeyi kolaylaştırma, ekspiryum ve inspiryumda yardımcı göğüs kaslarını etkin kullanma, balgam çıkarma, göğüs kafesi eklem ve kasları üzerinden intratorasik hacmi genişletebilme ve tüm bunların sonucunda daha iyi oksijenasyon, daha az nefes darlığı ve daha az göğüs ağrısı olması gibi etkilerin sağlanabileceğini düşündürmektedir.

COVID-19 hastalarında uygulanan kayropiraktik ve manuel terapi ile ilgili bilimsel çalışmalara baktığımız zaman, genel olarak sınırlı sayıda çalışmaların olduğunu görüyoruz. Manuel terapinin COVID-19 hastalığı tedavisinde etkinliğini araştıran güncel bir çalışmada, bir sistematik derleme çalışması yapılarak, spinal manipülatif terapi uygulamalarının immün sistem ve enfeksiyon hastalıkları üzerindeki etkinliğine yönelik çalışmalar incelenmiştir (10). Bu çalışmada 13 farklı çalışmanın sonucu incelenmiş ve her ne kadar bazı araştırmalarda bazı faydaları olduğu ifade edilse de, sonuç olarak bu uygulamaların bağışıklık sistemi üzerinde etkinliğini ispatlayacak yeterli bilimsel veri bulunmadığı sonuca ulaşılmıştır.

COVID-19 tedavisinde kayropiraktik uygulamaların etkinliğini soruşturan bir çalışmada, kayropiraktik uygulamaların COVID-19’dan korunmada veya tedavisinde etkin olduğuna ve bağışıklık sistemini güçlendirdiğine yönelik birçok aldatıcı reklamların olduğunu, ancak bilimsel hiçbir çalışmanın bu iddiaları desteklemediği ifade edilmiştir (11). Uluslararası Kayropraktörler Derneği de yaptıkları bir çalışma ile kayropiraktik uygulamasının immün sistem üzerine etkinliği olup olmadığına yönelik 150’den fazla araştırmacının değerlendirmesini alarak rapor olarak yayınlamış ve geçerli bir bilimsel kanıt olmadığı sonucuna ulaşmıştır (12).

Kayropiraktik uygulamalarına COVID-19 pandemisinde halkın ilgisini araştıran, Avusturalya’da hasta davranışlarını inceleyen bir çalışmada, hastaların kayropiraktik, osteopati ve fizyoterapi için sağlık hizmeti başvuru sayılarında belirgin azalma olduğu belirlenmiştir (13). Her ne kadar bu durumun sebebinin bilinmediği ifade edilse de, bir şekilde halkın kayropiraktik ile ilgili reklam ve spekülasyonlara inanmadıkları ve buna uygun davranış geliştirdikleri yorumu yapılabilir.

Sonuç:

Kayropiraktik ve manuel terapi, özellikle spinal sistem ve kas-iskelet sistemi bozukluklarında etkinliği bilinen ve tercih edilen geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarıdır. COVID-19 hastalığının tedavisinde torasik manipülasyon ve müdahaleler ile hastaların semptomlarını iyileştirme, immün sistem üzerine destekleyici ve kuvvetlendirici etkinliği olabileceği iddia edilmektedir. Ancak mevcut bilimsel veriler ve kanıtlar doğrultusunda kayropiraktik ve manuel

255

terapinin COVID-19 tedavisinde kullanımında yeterli destekleyici sonuç olmadığı, ileri yapılacak çalışmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir.

Kaynaklar:

1. Kaptchuk TJ, Eisenberg DM. Chiropractic: origins, controversies, and contributions. Arch Intern Med. 1998 Nov 9;158(20):2215-24. doi: 10.1001/archinte.158.20.2215. 2. T.C. Sağlık Bakanlığı, Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği. Resmi Gazete Tarihi: 27.10.2014, sayısı: 29158. https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/10/20141027-3.htm Son erişim tarihi: 13.06.2021. 3. Ernst E. Chiropractic: a critical evaluation. J Pain Symptom Manage. 2008 May;35(5):544- 62. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2007.07.004. Epub 2008 Feb 14. PMID: 18280103. 4. McCarthy CJ, Lonnemann E, Hindle J, MacDonald R, Paneris I. Chapter 10. The physiology of manual therapy. In: Porter S, Wilson J, editors. A Comprehensive Guide to Sports Physiology and Injury Management. St. Louis (MO): Elsevier; 2020. p. 121-7. 5. Bise CG, Piva SR, Erhard R. Chapter 12. Manual Therapy. In: Placzek JD, Boyce DA, editors. Orthopaedic Physical Therapy Secrets (Third Edition): Elsevier; 2017. p. 85-94. 6. Huijbregts PA. Chapter 48. Manual Therapy. In: Lennard TA, Walkowski S, Singla AK, Vivian DG, editors. Pain Procedures in Clinical Practice (Third Edition). Saint Louis: Hanley & Belfus; 2011. p. 573-96. 7. Lee D. Chapter 16. Manual Therapy for the Thorax. In: Grant R, editor. Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine (Third Edition). Saint Louis: Churchill Livingstone; 2002. p. 320-34. 8. World Health Organization (WHO), Timeline: WHO's COVID-19 response. Web page: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/interactive-timeline#! Son erişim tarihi: 09.06.2021. 9. World Health Organization (WHO). Coronavirus symptoms. Web page: https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_3. Son erişim tarihi: 09.06.2021. 10. Chow N, Hogg-Johnson S, Mior S, Cancelliere C, Injeyan S, Teodorczyk-Injeyan J, Cassidy JD, Taylor-Vaisey A, Côté P. Assessment of Studies Evaluating Spinal Manipulative Therapy and Infectious Disease and Immune System Outcomes: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2021 Apr 1;4(4):e215493. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.5493. 11. Axén, I., Bergström, C., Bronson, M., Côté, P., Nim, C. G., Goncalves, G., et al. Misinformation, chiropractic, and the COVID-19 pandemic. Chiropractic & Manual Therapies. 2020. 28(1), 1-11. doi: 10.1186/s12998-020-00353-2.

256

12. Côté, P., Bussières, A., Cassidy, J. D., Hartvigsen, J., Kawchuk, G. N., Leboeuf-Yde, et al. A united statement of the global chiropractic research community against the pseudoscientific claim that chiropractic care boosts immunity. Chiropractic & manual therapies. 2020, 28(1), 1-5. doi: 10.1186/s12998-020-00312-x. 13. Lystad RP, Brown BT, Swain MS, Engel RM. Impact of the COVID-19 Pandemic on Manual Therapy Service Utilization within the Australian Private Healthcare Setting. Healthcare (Basel). 2020 Dec 13;8(4):558. doi: 10.3390/healthcare8040558.

257

AKUPUNKTUR UYGULAMASIYLA COVİD-19 PROFLAKSİ VE TEDAVİSİNE DESTEKLEYİCİ YAKLAŞIM

Mehmet Tuğrul CABİOĞLU, Caner HORZUM1, Saltuk CABİOĞLU2

1Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Akupunktur Eğitim Koordinatörlüğü, Dr. Caner Horzum1, Ankara, Türkiye, [email protected]

2Murat Kölük Devlet Hastanesi, Acil Departmanı, Uzm. Dr. Saltuk Cabioğlu2, Avcılar/İstanbul, Türkiye

Özet

Günümüzde COVID-19 için güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmış spesifik bir antiviral tedavi bulunmamaktadır. Bu nedenle, profilaktik yaklaşım, yani hastalık meydana gelmeden önce özellikle risk gruplarında önleyici yaklaşım ön plana çıkmaktadır. Covid-19 pandemisinde özellikle risk grubu içinde doktorlar, hemşireler, sağlık personeli ve bu dönemde görevli kamu personeli olmasından dolayı önleyici profilaktik yaklaşım daha da önem kazanmaktadır. Akupunktur uygulamasının, immünmodülatör etkiye neden olduğu bilinmektedir. Bu konuda, başta son yıllarda olmak üzere birçok çalışma bulunmaktadır. Covid-19 enfeksiyonunu, Geleneksel Çin Tıbbı göz önüne alınarak, gelişme safhaları ve sendromlara göre sınıflandırdık. Bu sunumumuzda, akupunktur uygulamasının başta proflaktik olmak üzere, hangi safha ve sendromda etkili olabileceğini tartışacağız.

Anahtar Kelimeler

Covid-19, Akupunktur, Profilaksi, İmmünmodilasyon, Antiviral tedavi

Abstract

Nowadays, there is no specific antiviral treatment for COVID-19 that has been proven to be safe and effective. Therefore, the prophylactic approach, that is, the preventive approach, especially in risk groups, comes plan to the fore before the disease occurs. In the Covid-19 pandemic, the preventive prophylactic approach becomes even more important as there are doctors, nurses, healthcare professionals and public officials working in this period, especially within the risk group. It is known that acupuncture administration causes an immunomodulating effect. There are many studies on this subject, especially in recent years. We classified the Covid-19 infection according to the stages of development and syndromes, considering Traditional Chinese Medicine. In this presentation, we will discuss at which stage and syndrome acupuncture application can be effective, especially prophylaxis.

Key Words

Covid-19, Acupuncture, Prophylaxis, Immunomodulation, Antiviral Treatment

258

COVİD-19 PANDEMİSİNDE HİPNOTERAPİNİN KULLANIMI

Uzm. Dr. Mehmet Akif NAS

Tortum Aile Sağlığı Merkezi, ERZURUM

Özet

Covid-19 enfeksiyonu hem bireylerde enfeksiyon yaparak hem de toplumsal hayatı etkileyerek çeşitli sorunlara neden olan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Önümüzdeki yıllarda pandemi bitse dahi sağlıkla ilgili etkilerinin devam edeceği tahmin edilmektedir. Hipnoterapi pandeminin hem akut hem de ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkan problemlerini giderebilmek amacıyla kullanılabilir. Birçok hastalıkta başarıyla kullanılan hipnoz ile tedavi bu dönemde de etkili olabilecektir. Nitekim hipnozun Covid-19 pandemisinde etkinliği hakkında çalışmalar kısıtlıdır. Pandemi süreci ve sonrasına yönelik hipnoterapinin hangi hastalarda ve nasıl kullanılacağı yapılacak çalışmalarla aydınlatılmalıdır.

Giriş

Aralık 2019’da Çin’in Wuhan kentinde tedaviye cevap vermeyen pnömoni salgını oldu, ilk vakalar bildirildikten sonra araştırmalar sonucu 7 Mart 2020’de SARS-CoV-2 adıyla yeni bir koronavirüs türü izole edildi. İlerleyen dönemde virüsün birçok kıtada görülmesi ve hızla yayılması sonucu Dünya Sağlık Örgütü 11 Mart 2020’de pandemi ilan etti (1). Tüm dünyayı etkileyen salgında günümüze kadar yaklaşık 175 milyon vakanın görüldüğü, 3,8 milyon insanın öldüğü bildirildi (2).

Covid-19 Pandemisi

Yeni koronavirüs salgını boyunca hastalıkla ilgili birçok nokta aydınlatılsa da, birçok bilinmeyene ve uzun dönem sonuçlarına ilişkin zamana ve çalışmalara ihtiyaç vardır. Şu ana kadar Covid-19 enfeksiyonun asemptomatik geçirilebileceği, hafif semptomlardan ölüme kadar çok çeşitli sonuçları olabileceği ortaya konmuştur. SARS-CoV-2 virüsü vücuda alındıktan sonra 1-14 günlük inkübasyon periyodunu takiben semptomlar oluşur (Tablo 1) (3).

Tablo 1. Covid-19 Enfeksiyonu Semptomları

 Öksürük  Göğüs Ağrısı  Nefes Darlığı veya Nefes Almada Zorluk  Eklem Ağrısı  Ateş, Titreme  Konjonktivit  Kas Ağrısı  Halsizlik  Baş Ağrısı  Döküntü  Boğaz Ağrısı  Gece Terlemesi  Koku veya Tatta Yeni Değişiklikler  Diyare  Kusma  Burun Akıntısı

259

Covid-19 enfeksiyonu geçirildikten sonraki aylarda bazı belirtilerin devam edebileceği, hastalık geçirildikten iki ay sonra bile yedi hastadan altısının çeşitli semptomlar yaşadığı gösterilmiştir (Tablo 2) (4, 5). Kronik öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma, bilişsel işlev bozukluğu ve aşırı bitkinlik gibi akut enfeksiyon ve hastalık döneminin ötesinde uzun süreli çoklu organ semptomları ve komplikasyonları yaşandığına dair kanıtlar ortaya çıkmıştır. Covid-19 enfeksiyonu sonrası devam eden bu belirtiler önemli bir sağlık sorunu olarak önümüzdeki yıllarda da karşımıza çıkabileceği gibi birçok hastada anksiyeteye ve sağlık kuruluşlarına uygunsuz başvurulara ve tekrarlayan tanı testlerinin yapılmasına neden olmaktadır (4-6). Ayrıca Covid-19 enfeksiyonu sonrası yaşanan semptomların hastalığın şiddeti ile ilişkisi bulunamamıştır (7, 8).

Tablo 2. Covid-19 Enfeksiyonu Uzun Dönem Semptomları

 Aşırı Yorgunluk (Yorgunluk)  Eklem Ağrısı

 Nefes Darlığı  Depresyon ve Anksiyete

 Göğüs Ağrısı veya Sıkışması  Kulak Çınlaması, Kulak Ağrısı

 Hafıza ve Konsantrasyon Sorunları  İshal, Mide Ağrıları, İştahsızlık ("Beyin Sisi")  Uyumakta Zorluk (Uykusuzluk)  Yüksek Ateş, Öksürük, Boğaz Ağrısı

 Kalp Çarpıntısı  Baş Ağrısı

 Baş Dönmesi  Koku veya Tat Alma Duyusunda Değişiklik

Enfekte ettiği kişilerde hem hastalık sürecinde, hem hastalık sonrasında çeşitli semptomlara neden olan SARS-CoV-2 pandemi boyunca tüm toplumu, sağlıklı kişileri dahi ruhsal yönden etkilemektedir (9). Toplumsal ve ekonomik düzenin salgın sırasında bozulması, sosyal hayatı etkileyen belirsizlikler, hastalığa yakalanma endişesi, kişilerde stresi artırmakta mutsuzluk, korku, çaresizlik, ümitsizlik gibi duygulara neden olmaktadır. Hastalığın yayılımını azaltmak amacıyla uygulanan sosyal izolasyon iş, eğitim, yaşam biçimlerini kökten değiştirmiş ve sosyal ilişkiler azalarak yalnızlık duygusu artmıştır. Böylece sosyal ilişkilerin ruh sağlığını koruyucu etkisi azalmıştır (9). Sosyal izolasyon ve mesafe önlemleri sonucu cenaze törenleri kültürel ve dini ritüellere uygun olarak yapılamamış, kısıtlı sayıda insan cenaze törenlerine katılabilmiş, yas süreçleri tamamlanamamış veya ertelenmiştir. Tüm bu nedenlere bağlı olarak ve daha önce yaşanan salgınlardan edinilen tecrübeler üzere Covid-19 salgınının bitmesi durumunda bile psikolojik yıkıcı etkilerinin yıllarca devam edeceği, psikiyatrik hastalıkların bir nevi pandemi yapabileceği öngörülmektedir (9, 10).

Covid-19 pandemisi boyunca yapılan çalışmalara göre akut stres bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu ve uyku bozukluğu sıklığında artışlar olduğu bildirilmektedir. Önceki salgınlar ruhsal yakınmaların uzun yıllar devam ettiğini

260

göstermektedir. Covid-19 pandemisi sonrası da ruhsal yakınmaların uzun yıllar süreceği beklenmektedir (10, 11).

Hipnoz

Hipnoz çeşitli teknikler aracılığı ile kişinin telkin kabul edecek hale getirilmesidir (12). Hipnoterapi, belirli duygusal, psikolojik veya fiziksel sorunları içeren durumlarda terapötik ve faydalı değişim sağlama amacıyla hipnozu kullanan tamamlayıcı bir tedavi yöntemidir (13).

Tablo 3. Hipnozun Kullanım Alanı ve Etkinliği (13)

Hipnoz ve Covid-19 Pandemisi

Pandemi başlangıcından itibaren bir buçuk yıl geçmesine rağmen literatürde Covid-19 pandemisinde hipnoterapinin kullanımı ile ilgili çok sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Ancak Covid-19 hastalığının başka birçok hastalıkla ortak semptomlarının olması ve bu semptomlar üzerinde hipnoterapinin etkinliğinin kanıtlanmış olması umut vericidir.

Hipnoterapinin ağrı kontrolünde etkili olduğu birçok çalışma sonucu kanıtlanmıştır. Hipnozun hangi mekanizmaları kullanarak ağrıyı engellediği, fizyolojik süreçler gösterilerek ispatlanmıştır (14). Covid-19 enfeksiyonu sırasında ve sonrasında görülen ağrılar için hipnoz kullanılabilir. Hastalara self hipnoz, çapalama gibi teknikler öğretilerek ağrı kontrolü sağlanabilir.

Uykusuzluk, uyku bozukluğu Covid-19 enfeksiyonu sonrası sıklıkla görülmektedir. Uyku problemleri için hipnoterapinin etkili bir yöntem olabileceği belirtilmiştir (15). Hipnoz gevşemeye, artan telkin edilebilirliğe, hipnotik telkinlere, duygulara erişime ve bilişsel yeniden yapılandırmaya izin verdiğinden, uykusuzluklar, parasomniler ve ilgili ruh hali veya kaygı bozuklukları gibi uyku bozuklukları hipnoterapiye uygun olabilir (16).

Hipnoterapi anksiyete, depresyon, posttravmatik stres bozukluğu gibi Covid-19 hastalığı döneminde artış gösteren psikiyatrik hastalıklarda kullanılmıştır. Psikiyatrik hastalıklarda kognitif tedavilerle birleştirilen hipnoterapinin şikâyetleri daha fazla azalttığı bulunmuştur (17- 19).

Çağımızda internet, dijital cihazların kullanımının artması, pandemi nedeniyle temasın azalması, sosyal mesafe gerekliliği gibi nedenlerle çevirimiçi veya uzaktan bağlantı ile tedaviler

261

tartışılmaya başlanmıştır. Tedavinin etkin olabilmesi için hasta ve hekim arasında terapötik ittifak kurulması gerekir. İnternet aracılığıyla terapötik ittifakın kurulabileceği gösterilmiştir (20, 21).

Literatürde hipnoterapinin uzaktan bağlantı ile etkinliğini araştıran sınırlı sayıda çalışma vardır (22). İngiltere’de irritabl bağırsak sendromlu hastalar randomize edilerek bir gruba yüz yüze diğer gruba uzaktan bağlantı ile hipnoterapi uygulanmış, her iki grupta da anlamlı iyileşmeler olduğu bulunmuştur (23). Yine literatürde akut intersitisyel sistitli bir hastanın çevrimiçi hipnoterapi ile başarılı bir şekilde tedavi edildiği belirtilmiştir (24).

Maliyet, zaman gibi sorunlar olduğunda, yüz yüze seansların mümkün olmadığı durumlarda görüntülü görüşme ile hipnoterapi uygulanabilir (25). Bağlantı kalitesi, zamansal problemler, görüşme araçları ve teknik problemler uzaktan bağlantı ile hipnoterapide karşılaşılan zorluklardır (25, 26).

Sonuç

Literatürde hipnoterapinin Covid-19 pandemisi ve diğer salgınlarda kullanımı ile ilgili sınırlı sayıda bilgi mevcuttur. Hipnoterapi ile farklı hastalıklarda birçok semptomun, komplikasyonun tedavisinde başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Covid-19 hastalığı ile bu hastalıkların birçok ortak semptom ve komplikasyonunun olması pandemi ve sonrasında hipnoterapinin kullanılabileceği fikrini vermektedir. Yine de hipnozun pandemide kullanımı, uzaktan bağlantı yoluyla uygulanması konusunda çalışmalara ihtiyaç vardır. Böylece Covid-19 salgınının uzun yıllar süreceği öngörülen sonuçlarına katkı sunabilir, gelecek pandemilere ışık tutabilir, çağımızın bir gerçeği olan dijitalleşme sürecinde yol katedebiliriz.

Kaynaklar

1. Altınkaynak S, Ertekin V, Güraksın A, Kılıc A. Effect of several sociodemographic factors on measles immunization in children of Eastern Turkey. Public health. 2004;118(8):565-9. 2. https://www.worldometers.info/coronavirus/ Erişim Tarihi: 01.06.2021. 3. Burke RM, Killerby ME, Newton S, Ashworth CE, Berns AL, Brennan S, et al. Symptom profiles of a convenience sample of patients with COVID-19—United States, January–April 2020. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2020;69(28):904. 4. Güven AT. Persisting COVID-19 Symptoms Causing Anxiety and Inappropriate Healthcare Admissions. Türkiye Klinikleri Tip Bilimleri Dergisi. 2021;41(1):107-8. 5. Venkatesan P. NICE guideline on long COVID. The Lancet Respiratory Medicine. 2021;9(2):129. 6. Davis HE, Assaf GS, McCorkell L, Wei H, Low RJ, Re’em Y, et al. Characterizing Long COVID in an International Cohort: 7 Months of Symptoms and Their Impact. medRxiv. 2020. 7. 01.06.2021 hwnucc-c-l-t-e-o-c-l-cET. 8. Altmann DM, Boyton RJ. Decoding the unknowns in long covid. bmj. 2021;372. 9. BOZKURT Y, ZEYBEK Z, AŞKIN R. Covid-19 pandemisi: Psikolojik etkileri ve terapötik müdahaleler. İstanbul Ticaret Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi. 2020;19(37):304- 18. 10. Filiz İ, Kulacaoğlu F, BESTEPE EE. Covid-19 Pandemisinde Toplum ve Sağlık Çalışanlarının Ruh Sağlığı ve Koruyucu Önlemler. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar.13(1):126- 34.

262

11. Başar K. Covid-19 salgını ve sonrasında psikiyatri: Türkiye Psikiyatri Derneği’nin rolü. Türk Psikiyatri Dergisi. 2020;31(3):A1-A3. 12. Bilinmeyen Yönleriyle Hipnoz ve Hipnoterapi, Editör: Doç. Dr. Kenan Taştan, Zafer Form Ofset, 2019, Erzurum. 13. Set T, Tastan K. Hypnosis and its use in family practice. Turkiye Klin J Fam Med Special Top. 2012;3:56-8. 14. Jensen MP. Hypnosis for chronic pain management: a new hope. Pain. 2009;146(3):235-7. 15. Orsini MA, do Nascimento JSF, Azizi M, Cardoso CE, Castro R, Nunes NSM, et al. Insomnia During the COVID-19 Outbreak in Brazil. Revista de Saúde. 2020;11(1):84-6. 16. Becker PM. Hypnosis in the management of sleep disorders. Sleep medicine clinics. 2015. 17. Alladin A. Evidence-based hypnotherapy for depression. Intl Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. 2010;58(2):165-85. 18. Golden WL. Cognitive hypnotherapy for anxiety disorders. American Journal of Clinical Hypnosis. 2012;54(4):263-74. 19. Lynn SJ, Malakataris A, Condon L, Maxwell R, Cleere C. Post-traumatic stress disorder: cognitive hypnotherapy, mindfulness, and acceptance-based treatment approaches. American Journal of Clinical Hypnosis. 2012;54(4):311-30. 20. Cook JE, Doyle C. Working alliance in online therapy as compared to face-to-face therapy: Preliminary results. CyberPsychology & Behavior. 2002;5(2):95-105. 21. Hanley T. The working alliance in online therapy with young people: Preliminary findings. British Journal of Guidance & Counselling. 2009;37(3):257-69. 22. Meyerson J. Online hypnotic psychotherapy with distant patients. Int J Complement Alt Med. 2020;13(6):238-42. 23. Hasan SS, Pearson JS, Morris J, Whorwell PJ. Skype hypnotherapy for irritable bowel syndrome: effectiveness and comparison with face-to-face treatment. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. 2019;67(1):69-80. 24. Sidman J. Case Study: Interstitial Cystitis Patient (CC) Treated with STSH over Skype. 25. Krouwel M. Skype hypnotherapy–Does online hypnotherapy work? https://matt- hypnotherapistcouk/does-online-hypnotherapy-work/ Erişim Tarihi: 02062021. 26. James LC, Folen RA. Behavioral telehealth: Using telemedicine to expand behavioral medicine services. Journal of Healthcare Information Management. 1999;13(4):17-26.

263

NEFES TERAPİ VE İMMÜN SİSTEME ETKİLERİ

Havvanur YILMAZ KELEŞ, Yasemin SELAMOĞLU DALDAL, Seyda OK AYDOĞAN

ÖZET

Yaşamın ana kaynağı olan nefesi en verimli şekilde kullanmak, bütüncül sağlık için çok değerlidir. Nefeste bu verimi elde edebilmek için çok farklı yöntemler kullanılmaktadır. Günümüzde yaygın olarak kullanılan nefes terapi uygulamaları, nefesi alıp verme şeklinden başlayarak ve yardımcı birtakım yöntemlerin de desteğini alarak, temelde solunum kapasitesini artırmayı hedefleyen çalışmalardır.

Nefes terapi en çok solunum sistemini etkiler. Solunum sisteminin tüm vücut sistemleri ile bağlantıda olması, uygulamanın tüm vücutta etkili olmasını sağlar. Bizim tercih ettiğimiz nefes terapi tekniği Kudret-i Nefes® Tekniğidir. Bu teknikte burun nefesi ve diyafram solunumu esastır. Diyaframın etkin kullanımı, akciğer kapasitesinin artması, lenf dolaşımının uyarılması ve tüm sistemlerin aktif çalışması, vücut savunması için çok önemlidir. Ayrıca, akupunktur meridyen noktalarının kullanılması, enerji akışı ve solunum düzenlenmesinde büyük katkı sağlar. Ortaya çıkan etkiler bedensel ve psikolojik dengeyi getirir.

Bedensel ve psikolojik denge hali immün sistemi optimum seviyeye çeker. İdeal nefes, güçlü bir akciğer, immün sistemimizi güçlü tutmak için kilit taşı görevi görür. Nefes terapi, uygulama kolaylığı, önemi ve sonuçları düşünüldüğünde, insanın kendine verebileceği en mükemmel hediyedir. Bunu, kendimize ve insanlığa hatırlatmak hepimizin ortak görevidir.

Anahtar kelimeler: Nefes Terapi, Akupunktur, İmmün Sistem.

GİRİŞ

Nefesle hayat başlar, devam eder ve son bulur. Nefes bunun ötesinde, insanlar ve tüm varlıklar arasında görünmez bir bağ oluşturur. Evrenin ilk oluşumundan bugüne kadar her an içimize çektiğimiz hava aynıdır. Tüm zamanların bilgisini barındırır. Nefes can, enerji, bilgi, sağlık ve yaşam kaynağıdır. Nefesi ideal şekilde kullanabilirsek, nefesin sağlık üzerindeki olumlu etkilerinin, bedensel ve psikolojik açıdan birçok faydasını görebiliriz. Bu durumu hayatımıza alabilmenin en kolay ve doğal yollarından biri olan nefes terapi, insan sağlığı için, hem koruyucu ve tamamlayıcı hem de destekleyici bir uygulamadır.

Nefes terapileri solunum kapasitesini artırarak, yaşam kalitesini yükseltmek amaçlı veya kişinin yaşadığı fiziksel, duygusal ya da ruhsal rahatsızlıklarında devreye giren ve kişiyi oldukça rahatlatan doğal bir yöntem olarak karşımıza çıkar. Terapi, bu konuda eğitim almış, yetkin ve deneyimli bir nefes koçu eşliğinde gerçekleştirilmelidir. Uygulamada sağlıklı ve dengeli solunum hedeflenir.

Nefes terapi ile bedene doğal ve doğru solunum tekrar hatırlatılır ve alışkanlık haline gelmesine çalışılır. Dolayısıyla terapiler sonrasında kişinin nefes kapasitesi en yüksek seviyeye çıktığı

264

gibi, diyafram kası da yeniden ideal işlevine kavuşur. Böylelikle solunum sisteminin ve bağlantılı tüm sistemlerin optimum seviyede çalışması sağlanır. Bu çalışmada, nefes terapi ve solunum sistemi, nefes terapide akupunktur ve yardımcı yöntemler, nefes terapinin etkileri ve geçmişten günümüze nefes ele alınmıştır.

NEFES TERAPİ VE SOLUNUM SİSTEMİ

Son yıllarda nefes terapi uygulamaları çok artmaktadır. Bu bağlamda uygulanan çok farklı tekniklere rastlanır. Hepsinde ortak nokta nefes olup, nefesin alıp verme şeklinden, kullanılan ek yöntemlere kadar birçok farklılık göstermektedirler.

Bizim seanslarda uyguladığımız ve tercih ettiğimiz Kudreti Nefes® tekniği, solunum kapasitesini artırarak, fizik ve enerji beden dengelenmesine yönelik, birçok farklı yöntemin bir arada uyum içinde kullanıldığı bir çalışmadır. Terapi sırasında, diyafram solunumu ve dönüşümlü nefes (nefes alış burun, nefes veriş ağız ve burun) kullanılır. Akupunktur meridyen noktalarına bası uygulanır ve beraberinde nefes akışına göre kişide beden duruşu belirlenir. Sesin kullanımı, müzik, koku, sözel destek, soru sorma, imgeleme yapma ve beden hareketlerinin desteğinden faydalanılır (Keleş, Aydoğan, Selamoğlu, 2021).

İdeal nefes açık, etkin ve verimli nefestir. Bunu en iyi sağlayan diyafram nefesidir. Terapide amaç, diyafram nefesini kullanarak, ideal nefes alış veriş şeklini bedenimize hatırlatmak ve hayatımıza almaktır. Seansta nefes burundan alınır, veriş sırayla burundan ve ağızdandır.

Üst solunum yollarının alınan havayı düzenleyici işlevi vardır. Burnun filtrasyon, nemlendirme, ısıtma fonksiyonları ile alınan hava solunum sistemi için en ideal hale getirir. Bir kişi havayı doğrudan trakeaya alırsa, havanın soğutucu ve özellikle kurutucu etkisi, akciğerlerin alt bölümlerinde hasara ve enfeksiyona neden olabilir. Ağızdan uzun süre nefes almak benzer etki yaratabileceğinden, burundan nefes almak terapi uygulamalarında önem kazanır. Burun nefesinin önemli birçok etkisinin yanında, koku duyusunu alması da çok değerlidir. Burunda bulunan koku reseptörlerinin limbik sistemi uyarması sonucu, kötü olandan uzaklaştırarak koruyucu etki ve hoş gelen kokuda da duygusal ve ruhsal olarak iyi hissetme sağlanır (Guyton ve Hall, 2011).

Nefesi verirken ağız-burun dönüşümü seansa odaklanmayı arttırır. Ara ara nefesi ağızdan vermek, kişide rahatlatıcı etki yaratır. Burun nefesi vermekle, sinüslerin havalanması, temizlenmesi ve NO salınımı gerçekleşir (Lundberg, 2008).

Nefes terapi seanslarını uygulayan kişiye nefes koçu/rehberi denmektedir. Seansta nefes koçu, nerede ve nasıl müdahale etmesi gerektiğini bilir, nefesin derinliğini ve sıklığını ayarlar. Seansın akışı ve süresini, danışanın (seans uygulanan kişinin) sağlık durumu, fiziki yapısı ve solunum adaptasyonuna göre ayarlar. Solunum, derin, bilinçli, rahat, odaklanarak, ardışık yapılır. Ardışık nefes ile kast edilen seansa özgü olarak, nefes alış ve veriş arasında beklemenin olmadığı birbirini takip eden döngüdür.

Bedenin asit baz dengesinin korunması açısından, nefes alış verişin rahat ve kendiliğinden olması çok önemlidir. Nefes koçu kişideki bulguları değerlendirebilecek yetiye sahip olmalıdır.

265

Respiratuar alkaloz gelişme ihtimaline karşı, gözlemlerini iyi değerlendirir ve gerekli müdahaleyi yapar. Nefes terapi uygulamasının hassasiyeti ve sağlığa katkıları göz önünde bulundurulduğunda, nefes koçluğu eğitiminde, eğitim veren ekipte özellikle bir hekim olması önemli görülmektedir.

Nefes terapi uygulamasında, nefes koçunun öncelikle kontrol ettiği dört husus vardır; kişinin nefesinin diyafram nefesi olması, nefes alış ve verişin rahat olması, nefeslerin ardışık olması ve nefes alış verişi sırasında bedenin rahat olmasıdır. Solunum sırasında diyafram kası kullanılıyorsa, karnın alt kısmında kendiliğinden bir genişleme gözlenir. Nefes alma durumunda diyaframın kasılarak düzleşmesi, diyaframın altındaki organlara bası yapar ve bu bası ile karın duvarının yanlara ve yukarı doğru kabarması gerçekleşir. Nefes verme pasif bir durumdur ve diyafram kası gevşeyerek eski halini alır, karın iner. Seanslarda kişi zorlanmaz, kendi nefesiyle bağlantıda olmasına teşvik edilir ve desteklenir. Ana kural, insana karşı hassasiyet, nezaket ve saygıdır.

Seansta şifalanmayı getiren süreci etkileyenlerden biri de seans sırasında alınan ardışık nefeslerdir. Bununla birlikte bedende elektromanyetik alanda bir elektron transferi gerçekleşir. Bedenin ortalama yüzde 70’i iletkenliği yüksek tuzlu su olduğu için kapalı devre bir elektrik alanı olarak düşünebiliriz. Bu, yükselen titreşim demektir (Keleş, Aydoğan, Selamoğlu, 2021). Kişinin yaşam boyu getirdiği düşük titreşimli duygusal yükler, seans boyunca yüzeye çıkmaya başlar. Seans sırasında oluşan yüksek titreşim, yaşanmışlıklardan gelen duygusal yüklerde bir nevi elektriksel dengelenme sağlar. Bu durum enerjinin korunumu yasasına uymaktadır. Seansta yapılan ardışık nefesler, nefes koçunun akupunktur meridyen noktalarını kullanması ve destekleyici sözleri, kişide büyük bir rahatlama ve güven ortamı sağlar.

Kudret-i Nefes ® tekniği, bu bütüncül dengeyi sağlayan tüm yöntemlerin birlikteliğiyle alınan bilinçli nefestir. Bu yöntemlerin başında akupunktur yer alır. Beraberinde farklı yöntemlerin desteğinden de faydalanılır.

NEFES TERAPİDE KULLANILAN YÖNTEMLER

Akupunktur

Akupunktur tamamlayıcı tıpta çok önemli, sık kullanılan ve tercih edilen bir uygulamadır. Kökeni Uygur Türklerine dayanır. 5 bin yıllık geçmişi olan geleneksel bir şifa tekniğidir (Dökme, 2006). Bedendeki 12 meridyen ve bu meridyenlere bağlı organlar, bu organlara bağlı duygular üzerinde çalışan bir sistemdir. Akupunkturda yaşam enerjisine Çi (Chi) ya da Ki denir. İki türlü Çi’den bahsedilir. Biri doğuştan gelen esas (öz-ata) çi, diğeri sonradan kazanılan akkiz Çi. Sonradan kazanılan, alınan hava (nefes) ve besinsel alınan toprak Çi’dir. Çi, akupunktur meridyenleri olarak bilinen kanallarda taşınır (Çevik, 2001).

Nefes terapide, akupres yani akupunktur meridyen noktalarına ve organ yansıma bölgelerine yüzeyel ve derin bası uygulanır. Akupunkturun başlıca etkilerini şu şekilde sıralayabiliriz; analjezik, homeostatik, sedatif, psikolojik, immüniteyi arttırıcı ve motor iyileştirici etki (Çevik, 2001). Akupres uygulaması, nefes terapinin etkinliğinin artmasını sağlamaktadır. Akupunkturun immün modülatör etkisinden de faydalanılır. Meridyen noktalarının uyarılması

266

ile dismenore, osteoartrit, fibromyozit, trigeminal nevralji, ameliyat sonrası ağrılar gibi pek çok rahatsızlıklarda farklı derecelerde iyileşme gözlemlenir (Cabıoğlu, Çetin, 2008).

Seans sırasında, nefes koçu bedendeki nefes seyrini izler ve hangi akupunktur meridyen noktalarını kullanacağına karar verir ve bası uygular. Alınan nefesle beraber, akupunktur meridyen noktaları üzerine bası uygulandığında, blokajlar çözülmeye başlar. Bu çözülmeyle, bedensel bir rahatlama olduğu gibi, psikolojik rahatlama da gözlemlenir. Bu noktaların uyarılması ile ilgili noktaya bağlı duygularda çözülmeler, şifalanmayı getirir.

Travmalar, bilinçaltı korkuları, otorite problemleri, değersizlik inancı, odaklanma problemleri, bağımlılıklar, depresyon fayda bulan konular arasındadır. Akupunkturun, anksiyete ve depresyon tedavisinde başarılı bir şekilde kullanıldığı bilinmektedir (Cabıoğlu, Çetin, 2008).

Terapiler sonrası oluşan etkilerle birlikte yaşam kalitesi artar. Kişide olumlu düşünme başlar. Oluşturulan çekim (kuantum) alanı ile birlikte yaşamına olumlu kişi ve olayları çeker. Kendini daha rahat ifade eder ve motivasyonla birlikte özgüven hissi de artar. Fiziksel ve psikolojik rahatlama hali kişinin kendini dengede hissetmesini sağlar.

Yardımcı Yöntemler

Akupunktur meridyen bası uygulamalarına ek olarak seanslarda ses, müzik, koku, beden hareketleri, sözel destek, soru ve imgeleme yöntemleri de kullanılmaktadır. Ses frekansının iyileştirici gücünün kullanımı, sesle şifa terapileri ile antik çağlardan günümüze kadar uzanmaktadır. Bergama Asklepion’da, Kayseri Gevher Nesibe Sultan Darüşşifası ve Tıp Medresesi’nde, Edirne 2. Bayezid Şifahane Külliyesi’nde ses ve müzik terapi, kullanılan tıbbi yöntemler arasındadır. Seans sırasında kişinin kendi sesi de kullanılmaktadır. Kişi nefesini verirken nefes koçunun yönlendirmesi ile kendisine belirtilmiş olan sesi çıkartır. Bu ses, bir çakranın, bir organın, bir bölgenin sesi veya kişinin içsel rehberliğinden gelen bir ses olabilir. Ses kullanımı hem kişinin kendini daha rahat ifade etmesini ve özgüveninin artmasını hem de kendi sesi ile şifalanmasını sağlar.

Seans sırasında bedene uygun hareketler de yaptırılır. Burada amaç, kas ve fasya sistemlerini çalıştırarak, tüm sistemleri uyarmak, enerjiyi akupunktur kanalları boyunca harekete geçirmek, nefes kapasitesini artırmak ve duygu çözümlenmesine yardımcı olmaktır. Seansa etkisi olabilecek diğer bir etken de koku yani aromaterapidir. Gül en yüksek frekanslı bitki olarak bilinmesi nedeniyle sık tercih edilir. Koku seçimi ve kullanımı kişinin tercihine göre olabilir.

Terapide özellikle sözün gücünden de faydalanılır. Destekleyici sözler ile kişinin odaklanması sağlanarak nefes akışı ideal hale getirilmeye çalışılır. Ayrıca psikolojik olarak da sözel destek büyük rahatlamaya neden olur. Dr. Emoto olumlu duyguların ve sözlerin suyu, dolayısıyla bedeni etkilediğini gösteren deney sonuçlarını kitabında yayınlamıştır (Emoto, 2004). İnsan bedeninin yaklaşık yüzde %70’inin sudan oluştuğunu düşünürsek, olumlu ve yüreklendirici ifadelerin hayatımıza ne kadar katkısı olduğu anlaşılmış olur. Seansta soru sormayı araç olarak kullanabiliyoruz. Burada amaç, kişiyi kısıtlılıktan çıkarmak, alan açmak, seçeneklerin olabileceği umudunu vermektir.

267

Seanslar sonunda ve ilerleyen süreçte danışanlardan alınan geri bildirimlerden bazıları şu şekildedir;

 Huzur, denge, neşe ve keyif hali,  Farkındalığın ve algının artması,  Daha hoşgörülü bir yaşam olması,  Zihinsel olarak hafıza güçlenmesi,  Sezgilerin kuvvetlenmesi,  İdrakin artması,  Bilinç seviyesinin yükselmesi,  İç görünün artması,  Yaşam ile ilgili amacın keşfedilmesi,  Üretkenliğin artması,  Olanı sakinlikle kabul etme ve  Eylem haline geçebilme gücüdür.

Nefes terapi ile kişi bedensel ve psikolojik bir dengeye kavuşmuş ve kendi kendini şifalandırma yolunda adım atmış olur. Dengede olan bedende, immün sistem en güçlü haline kavuşur.

NEFES TERAPİ VE ETKİLERİ

Nefes terapinin etkileri demek, etkin bir diyafram nefesi ve artmış solunum kapasitesinin bedendeki sonuçları demektir. Soluduğumuz nefesten alınan oksijen, dolaşım sisteminin birlikteliğinde bedenin her hücresini kat etmektedir, bu nedenle bedenimizde nefes alış veriş biçiminden etkilenmeyen hücre yoktur. Bedenin bütününü oluşturan ve sağlıklı çalışmasını sağlayan sistemler, nefes ile direk ilişkilidir. Aynı şekilde nefes de kişinin hayatı boyunca fiziksel ve duygusal tüm yaşanmışlıklarından etkilenmektedir.

Solunumun Yaşam İçindeki Değişimi

Doğduğu andan itibaren derin diyafram nefesi alan bebek, büyüdükçe yaşadığı ortam ve dünya ile bağlantılı olarak yavaş yavaş nefes alıp verme şeklini değiştirir. Yaşam boyu korku veya üzüntü anında nefes tutmalar, telaş zamanlarında hızlı ve kesik kesik nefes alıp vermeler, ciğerleri tam doldurmayan sığ nefesler alışkanlık haline gelirse, açık ve dengeli nefes şekli bozulmuş olur. Duygusal olarak yaşanan travmalarda, kişinin acıdan kaçmak adına nefesi tuttuğu gözlemlenmiştir. İdeal olan nefesin, alış ve veriş dengesinin bozulması, kişide doğal olarak bir süre sonra fiziksel sağlığın da bozulmasına yol açar.

Nefes davranışının bozulmasıyla gözlenebilecek rahatsızlıklar arasında en sık rastlanılanlar fiziksel olarak yorgunluk, uykusuzluk ya da fazla uyku, baş, boyun, sırt, bel ağrıları, sindirim problemleri, ürogenital rahatsızlıklar, kronik iltihaplar, kalp rahatsızlıkları, dolaşım bozuklukları olarak sayılabilir. Kas-iskelet sistemi ile ilişkili olarak postür değişiklikleri, nefesten etkilenen ve nefesi etkileyen sebepler arasındadır. Duygusal ve zihinsel /psikolojik olarak, stres, sinirlilik, ani duygu değişimleri, depresyon, panik atak, anksiyete, konsantrasyon problemleri yaşanabilen olumsuzluklar arasındadır.

268

Nefes günlük yaşamda otonom sinir sistemi kontrolündedir. Sağlıklı bir otonom sinir sistemi için, sempatik ve parasempatik sistemler birbiri ile denge halinde çalışmalıdır. Stres durumunda beden kaç veya savaş durumu algılar ve sempatik sistem hâkim olur. Bunun sonucunda nefes alıp verme sık ve sığ hale döner. Otonom sinir sisteminin alarm durumuna geçişi ile tüm hücreler bundan etkilenir. Başka bir deyişle, beden dengesi değişir. Sempatik sinir sistemi uzun süre böyle aktif olduğunda hücreler ve sistemler bitkin düşer ve görevlerini tam olarak yapamazlar. Nefes, sempatik ve parasempatik sistemin denge halinde çalışmasına yardımcı olur. Böylece diyafram nefesinin bilinçli alınmasıyla, bedenin içerisindeki dengeler sağlanır, beden iyilik halini yaşar.

Artan Solunum Kapasitesi ve Diyafram Etkileri

İstirahatte, normal bir insan dakikada 12-15 kez solur (Barret, Barman, Boitano ve Brooks, 2011). İdeal sıklıkta ve derinlikte alınan diyafram nefesi, otonom sinir sistemini olumlu etkiler. Kişi stres ya da panik halinde iken, birkaç yavaş derin nefes alarak daha dengeli hale gelebilir. Nefesin farkındalığı ile daha sakin nefese geçiş, stresin azalmasına yardımcı olurken, kademeli olarak nabzın da normal düzeye çekilmesini sağlar ve kalbin yükünün hafiflemesine yardımcı olur.

Diyafram nefesi ile diyafram hareket eder ve iç organlara masaj etkisi yapar. Bu durum özellikle gastrointestinal sistem için çok önemlidir. Diyafram solunumu ile alınan oksijen miktarı da artar. Bu durum tüm hücrelerdeki enerji akışına etki eder, bütün organlar ve sistemler faydalanmış olur. Yediklerimizden elde edilen enerjinin büyük bir kısmı oksijen ile ilgilidir çünkü besinlerdeki karbonu enerjiye dönüştüren oksijendir. Enerji kaynağı Adenozintrifosfat’ın (ATP) ana elemanı oksijendir. Besin maddeleri oksijen ile kimyasal reaksiyona girer ve açığa çıkan enerji ATP sentezinde kullanılır. Hücredeki bütün hücre içi metabolik reaksiyonları için gereken enerjiyi besin maddelerinin kendisi değil, ATP sağlar (Guyton ve Hall, 2011).

Bilimsel Bulgular

Bedensel olarak dinç bir kişi, hastalandığında kullanabileceği bedensel yedek kapasiteye sahiptir. 80 yaşında bedensel olarak dinç olan yaşlı bir kişi, dinç olmayan bir kişiye göre, iki kat daha fazla akciğer kapasitesine sahiptir. Bu kullanılabilir kapasite, yaşlılık döneminde hayati öneme sahip olan pnömoni (zatürre) hastalığından korunmada çok değerlidir. (Guyton ve Hall, 2011). Ayrıca, yaşlılarda kalp dakika hacmini arttırma yeteneği (kalp kapasitesi) bedensel olarak dinç kişilerde, olmayanlara göre yüzde 50 daha fazladır. (Guyton ve Hall, 2011). Bu durum göstermektedir ki nefes terapi ile diyafram solunumunu bilinçli olarak artırmak, insanda solunum rezervini artıracak, yaşam kalitesi üzerine çok katkı sağlayacaktır.

Oksijene doygun ortam, anaerop mikroorganizmalara karşı beden için koruyucu ortam sağlar. Levine ve Kidd “Antioxidant Adaptation” kitabında, oksijenin bağışıklık sisteminde önemli bir rol oynadığından bahsetmiştir (Levine ve Kidd, 1985). Levine, oksijenin bütün hücrelerin yaşam kaynağı olduğunu ve düşük oksijen seviyesinin kesinlikle bir hastalığa işaret ettiğini

269

vurgular. Ciddi hastalık durumlarında ona eşlik eden düşük seviyede oksijen bulgusu vardır. Tüm dejeneratif hastalıkların temelinde de oksijen eksikliği bulunmaktadır (Havasi, 2012).

Dr. Jack Shields, nefes almanın lenfatik sistem üzerindeki etkileri ile ilgili bir araştırma yürütmüştür. Bedenin içine kamera yerleştirmiştir. Derin diyafram solunumunun, bir vakum etkisi yaratarak, lenf sistemini temizlediğini bulgulamıştır. Bu da toksik maddelerin atılma hızının, normal hızın 15 katına çıkmasını sağlamaktadır (Shields, 1992). McCabe’in destekleyici ifadesi de “Oksijen bedenin toksinleri dışarı atmasına imkân veren en yaşamsal etkendir” şeklindedir (McCabe, 1988).

Gay Hendricks, “Bilinçli Nefes Alma”, adlı kitapta, “Bir kalp hastasına öğretilecek ilk şey sağlıklı nefes almaktır.” ifadesini kullanmıştır (Hendricks, 2010).

Hollanda’da Dixhoorn adında bir doktor tarafından yürütülen bir araştırmada, iki grup kalp hastası birbirleriyle karşılaştırılmıştır. İlk gruba basitçe diyaframdan nefes alma öğretilirken, ikinci gruba nefes alma ile ilgili hiçbir şey öğretilmemiştir. Nefes almanın öğretildiği gruptan hiç kimse daha sonra kalp krizi geçirmemişken, ikinci grubun 12 üyesinden 7si daha sonraki 2 yıl içerisinde ikinci kalp krizlerini geçirmişlerdir (Dixhoorn, 1998).

Burun nefesi NO salınımını uyarır. Burunda ve sinüslerde üretilen Nitrik oksit (NO) dolaşıma katılır. Nitrik oksitin antimikrobiyal, vazodilatör, nörotransmitter etkisi vardır (Lundberg, 2008).

İmmün sistem, bir kişinin sağlıklı olup olmamasının en önemli göstergelerindendir. Biliyoruz ki stres immün sistemin kalkanlarını aşağı çeken en önemli faktörlerdendir ve pek çok hastalığın ana sebebidir. Stresten uzak durmak veya stres faktörlerinden arınmak, hastalara en çok söylenen öneriler arasındadır. Nefes terapisinin en temel amaçlarından biri geçmişten bu yana farkında olarak veya olmadan etkisi altında olduğumuz bu faktörlerin tesirini ortadan kaldırmak veya azaltmaktır. Diyafram nefesinin ve akupunktur bası noktalarının birlikte kullanımı, sonuca ulaşmada kolaylık sağlamaktadır. Nefes seanslarında uygulanan yöntemlerin hepsinin bir arada kullanımı kişiyi dengeler ve yaşam kalitesini artırır. Bu dengelenme kişinin immün sistemini güçlendirdiği gibi karşısına çıkan birçok olayla başa çıkmasını kolaylaştırır.

GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE NEFES

Nefes terapinin geçmişte birçok kültürde, farklı şekillerde ve isimlerde sağaltım amaçlı kullanımına rastlıyoruz. Budist rahiplerin ve Şamanların ritüellerinde uyguladıkları nefesler, yoga nefesleri, Anadolu’da Bektaşi, Mevlevi ve Sufi’lerin sesi de kullanarak yaptıkları nefes çalışmalarını sayabiliriz.

Anadolu kültüründe nefes kullanımını birçok yerde görürüz. “Nefeslenmek”, rahatlamak manasına, “nefesi kuvvetli” şifacılar için, “nefes etmek” nazara karşı okunan dua sonrası kullanılan örnekler arasında. Ayrıca “nefes-deyiş”, ilahi aşkla yanan kalbin, aydınlanma sonrasında, ateşinin azalması yani rahatlığa kavuşması (nefeslenmesi) sonucu söylenen dizelerdir. Nefese “buyruk” da denir. Bektaşilikte nefesle birlikte ağızdan çıkan her sözün yaratıma girdiğine inanılır. Bu nedenle çok dikkatle konuşur ve nefesi de bu özenle yaparlar. Sufilere göre nefes hayattır. Hu nefesin çıkış sesidir, kalben şükür halidir. Bebek büyütürken “Hu Nenni, Hu Nenni” denmesi belki bu nedenledir. 270

“Kâinat yekvücut, tek varlıktır ve tüm varlık âlemi görünmez bağlarla birbirine bağlıdır” diyen Şems-i Tebrizi’den hareketle; nefesin birleştirici gücünü kullanarak, aldığımız her nefese, sevgiyi ve yaratılmış tüm mevcudatın yaşam hakkı olduğu bilincini katarak, tertemiz bir şekilde verelim isteriz.

Dünya tarihine baktığımızda, zaman zaman bulaşıcı hastalıkların ciddi tehdit yarattığını görebiliriz. Son yıllarda bu sorun ile karşı karşıyayız. Biliyoruz ki vücudumuz, kendi kendini iyileştirmek için büyük bir güce ve kudrete sahiptir. Kişinin ideal nefesi yeniden hayatına alması ile bu muhteşem güç tekrar harekete geçer.

SONUÇ

Solunum sisteminin bedendeki diğer sistemler üzerine doğrudan ve dolaylı etkisi bilinmekte ve araştırılmaya devam edilmektedir. Çalışmalar, diyafram nefesinin ve yüksek solunum kapasitesinin, birçok tedavide etkin rolü olduğunu ortaya koymaktadır. Birçok hastalık ve semptomları önlemede, diyafram nefesinin yaygınlık kazanması günümüz koşullarında daha da önemli hale gelmiştir. Özellikle immün sistem üzerine olan etkisi, vücudun kendini dış etkenlere karşı savunmasında çok büyük fayda sağlar.

Kudreti Nefes tekniğinde diyafram nefesi ve etkili birçok yöntemin bir arada kullanılmasıyla sinerjik etki ortaya çıkar. Kişinin kendi ile çalıştığı tüm kadim çalışmalarda nefes yer almaktadır. Geleneksel yöntemleri günümüzün bilimi ile birleştirerek, insanlık kendi hazinesinin anahtarına kavuşabilir. Nefes terapisinin gözle görünür olumlu sonuçları, kullanım kolaylığı, ekonomik oluşu, aynı zamanda da nefesin tüm vücut sistemleri için elzem olması ve kişinin kendi doğasında her an var olması, nefes terapinin önemini bize göstermektedir.

Kaynaklar

1. Keleş H. Selamoğlu Y., Aydoğan S. (2021) Kudret-i Nefes, Demos Yayınevi 2. Guyton A.C. ve Hall J.E. (2011), Tıbbi Fizyoloji, 12. Baskı, Güneş Tıp Kitabevi. 3. Lundberg J. (2008) Nitric Oxide and Paranasal Sinuses, The Anatomical Record 4. Dökme B. (2006), Akupunktur ve Akuenerji, Veli Yayınları 5. Çevik C. (2001), Medikal Akupunktur, Promat A.Ş. 6. Cabıoğlu, Çetin (2008) Acupuncture and Immunomodulation, The American Journal of Chinese Medicine, Vol. 36, No. 1, 25–36 7. Emoto M. (2004), Suyun Gizli Mesajı, Kuraldışı Yayıncılık 8. Barret K.E., Barman S.M., Boitano S. ve Brooks H.L. (2011), Ganong’un Tıbbi Fizyolojisi, 23. Baskı, Güneş Tıp Kitabevi 9. Levine S.A, Ph.D. ve Kidd P.M., Ph.D. (1985), Antioxidant Adaptation, Allergy Research Group 10. Havasi P. (2012), Education of Cancer Healing Vol.VII- Heretics, Lulu.com 11. Shields J. (1992), Lymph, Lymph Glands And Homeostasis, (Lymphology) Vol.25 No.4, ss.147-153, 12. Mc Cabe E. (1988) Oksijen Terapileri, Hastalıklara Yeni Bir Yaklaşım Yolu, Morrisville 13. Hendricks G., Ph.D. (2010), Bilinçli Nefes Alma, s.16, Bantam Books 14. Dixhoorn J.V. (1998), Cilt 49, ss 123-135, Miyokard İnfarktüsü Hastalarında Nefes Alma Ve Gevşeme Talimatının Kardiorespiratuar Etkileri

271

LONG COVID VS LINGERING PATHOGENS FROM EASTERN POINT OF VIEW

Assoc. Prof. Dr. Rezan AKPINAR

Abstract

Covid 19 has caused a major destruction in the world since its first victim in the late 2019. Before having a chance to determine the virus' origin, it spread globally, becoming a pandemic, creating a world-wide panic, causing a lockdown of entire societies, and hastily enacted guidelines by governments. Infected numbers grew exponentially, eventually skyrocketing to 177,782,908 confirmed cases. Now, after close to 2 years of being entangled with this virus, and 3,628,277 deaths around the world as of June 5th 2021, and multiple variants causing secondary waves, a large population of patients that have survived the infection are battling with signs and symptoms called long covid.

Although at first dismissed by the medical society, increasing numbers of long haulers, as they called themselves, bring attention to a varying symptomatology that shows surviving through the disease is not the end of the ordeal. There are thousands of studies looking into the aftermath of Covid trying to piece together signs and symptoms, discussing the pathophysiology but there are no definitive predictors or protocols in place to help this population. The long-term effects of covid-19 are still relatively new and are being researched extensively with the hope of generating a deeper understanding of the symptoms.

In our presentation we would like to look at the Long Covid Symptomatology from the lens of Eastern medicine and bring into discussion the lingering pathogens, or lurking pathogens that are discussed in classical texts, comparing long covid symptomology with the development and presentations of Gu syndromes. This paper will discuss the similarities of symptomatology between long-Covid, and Lurking/Lingering pathologies.

Introduction

A basic search in PubMed for scholarly articles on Covid 19 yields over 140 thousand publications worldwide. While the battle with the secondary, tertiary waves are ongoing and devastating every nation around the world, vaccinations have given a small glimpse of light at the end of the tunnel.

Covid 19 is a highly contagious infection due to coronavirus, which for most causes mild flu like signs and symptoms while for patients with preexisting conditions and elderly the virus is severely debilitating, with a potentially fatal outcome. Although statistically this population still is the main target, a closer look at the literature shows younger and healthier subjects also being affected by the infection with serious outcomes. Reinfections in all groups are also common. Amidst all of this, there is another group of patient population who although have survived covid, have signs and symptoms that sometimes last weeks to months after the acute disease. While some of the long haulers as they call themselves have had a serious infection, some have gone through a very mild infection, never been hospitalized or in some cases never had tested positive for Covid 19. There are ongoing discussions on classifying these symptomatology’s not just as post covid signs and symptoms but as a stand-alone syndrome in

272

itself. What also complicates the situation furthermore is that remission and recurrence of the symptoms create a challenge in differentiation between primary and secondary infections.

Signs and symptoms related to long covid are summarized in the following chart. The most prominent ones being lethargy, exertional fatigue, muscle aches and weakness, joint pain, chest tightness, respiratory problems, headaches, and neurological problems. According to some sources there are over two hundred different signs and symptoms in the long haulers.

Chill and fever Fatigue - varying from mild to extreme

Fever Temperature regulation issues

Chest tightness - mild to severe Skin issues, from rash to sensation issues

Cough - dry, mucus production, with blood Insomnia - sleep disturbances

Shortness of breath Headache

Low oxygen levels Depression, anxiety

Body aches Cardiac arrhythmias

Muscle and joint pain Myocarditis and pericarditis

Thromboembolic disorders Neuropathy

Neurocognitive disorders Renal impairment

Liver disorders New onset diabetes

Thyroid disorders Allergies - anaphylaxis

Swollen glands Mast cell activation

There is a multitude of research in pathophysiological changes that might contribute to the above symptomatology but as of yet there are no definitive answers on etiology, prevalence and progression. Eastern medicine which looks at symptomatology through a holistic lens identifies signs and symptoms as an interplay between pathogenic qi and antipathogenic qi. Within this modality the treatment goal is to eliminate pathogenic Qi and re-balance the upright qi, resolving the underlying causative factors. Lingering pathogens describe clinical conditions

273

where pathogenic factors are not eliminated causing health issues sometimes months or years after the initial interaction.

In historical records, lingering pathogens are mentioned as far back as the Shan dynasty 4000 years ago. The most famous passage referring to lingering pathologies is in Huang Di Nei Jing within Su Wen, which states

“If one is exposed to cold in the winter there will be a warm pathogen in the spring.“

In the Yijing - Book of changes we see Gu used as a symbol for stagnation, degeneration, a hidden pathogen. Similarly, Fu xie or lurking pathogens were seen as hidden, residual pathologies. Terminology as well as presentation of the symptomology change, but the main idea in all with variances is a pathology that stays behind, causing stagnation, degeneration and varying symptomatology. While these texts provide a general outline for lingering pathologies, clinically significant and usable information comes from Cold Damage Disorders and Warm Disease Theories.

The two classical texts we would like to refer to in our discussion on lingering pathogens are Shan Han Lun (Treatise on Cold Damage Disorders) and Wen Bing Xue (Warm Disease Theory). Shan Han Lun Treatise on Cold Injury was compiled by Zhang Ji at the end of the Han dynasty, and collected the disorders into six stages based on six divisions. Wen Bing Xue/warm disease theory on the other hand had many schools of thought, but mainly used the four levels. While these two schools of thought seem to be opposites of one another, on a closer look we can see that they actually work together as we explore and compare the symptomatology of lingering pathogens.

Importance in this comparison is given to similarities between long covid and differing stages or areas of lingering pathology syndromes; it is important to highlight that extensive details on six stages and four levels are beyond the scope of this work. Combinations of the two schools of thought are presented in the following chart.

Wei (Exterior ) Tai Yang

Qi (Interior- Pathogen turns Shao Yang

to heat or damp heat) Yang Ming

Tai Yin

Ying (Pathogen transforms Shaoyin

Blood to heat) Jue Yin

Although the six stages, and four levels can be used to explain the normal progression of an acute disease, lingering pathologies at these levels will give us a symptomology different from

274

the acute form. We have to keep in mind that in the acute stage there is a progression from exterior to interior while lingering pathology is from interior towards the exterior.

Wei level disorders are still in the exterior of the body and will present similar symptoms to the entering pathogen like wind, cold, heat, or damp. The main future at this level is patients' aversion to the pathogen, like chills and fever. Lingering at this stage usually is a disease process that does not go away or resolve on its own like persistent cold. Common causes for this would be patients' deficiency in protective Qi where the pathogenic qi and Wei qi are in balance and one cannot eliminate the other. Another reason for a persistence at this level could be wrong treatment, like using substances or needling techniques that are not appropriate for this level. We also have to keep in mind that in the Wei level, pathology also can trigger expression of lingering pathologies within the patient. Normally with the right treatment this level disorders are easily expelled either through supporting body defenses or points that release the exterior.

At the Qi level pathogen conflicts with the antipathogenic qi, usually causing pathogen to transform to heat or damp heat. Lingering pathogens in this level are the ones that associate closely to the most common long covid symptomatology. We have to keep in mind that lingering pathology will cause symptomology highly unique to the patient, and can move from one level to the next, causing changes in the symptomatology within the same patient at different times.

The most common qi level pathology would-be low-grade fever, fatigue, muscle and joint aches, swollen glands, skin lesions and congestion. If the heat at this level turns into phlegm heat, we can also see anxiety, palpitations, insomnia, dizziness and digestive problems. Within the shao yang level of Qi level, we can add alternating fever and chills, increase in fatigue, foggy head, balance problems, vertigo to the symptomatology which are prominent problems in long covid. Distinct features of the shao yang level bitter taste in the mouth, alterations in the taste of food, as well as hypochondriac pain are not reported within long covid cases, but this could be due to irrelevance of the symptoms from a western perspective. Shao yang within the Qi level affects mostly Gallbladder and San Jiao energetic entities while the Qi deals with Lung and Spleen. We would also like to point out here that the loss of sense of smell and taste belongs to Lung and Spleen Tai Yin respectively which is also prominent in long covid. As the pathogen moves into deeper layers of the Shao Yang, classical texts will discuss malaria like symptomatology which is also interesting to see. As the pathology moves deeper it will become harder to treat but still can be vented to the exterior.

Within Ying and Blood levels, pathology is going deeper transforming into more of a heat pathology affecting the zang/ fu systems, becoming latent heat syndromes. While we can still vent out the lingering pathology in the ying level to superficial leves, blood level heat cannot be vented out and should be eliminated at the blood level. One must keep in mind that during the venting process as the pathogen is moving out symptomologies of Qi level disturbances will come back.

Ying and Blood level heat affects Shaoyin structures Heart and Kidneys and Jueyin Liver and Pericardium respectively. Depending on patients pre-existing condition pathologies at this level can create yin or yang deficiencies within structures causing organ failures that are seen in long covid. An interesting feature of this level is that lingering pathology will become invisible as

275

the organ system energies are declining, to the point one cannot talk about lingering pathology anymore, but as the structures are strengthened the lingering pathology symptomatology will present itself again.

When the heat pathologies at this level deplete the yin - fluid aspect of the body we can see inflammations and blood stasis. These correspond with embolism, cardiac arrhythmias, tachycardia, bradycardia, myocarditis, pericarditis, vasculitis, erythema and renal failures seen in long covid. If we consider the Heart and Kidneys function in memory, decline in these structures also present problems with concentration and memory. As stated in classical texts latent heat can cause development of autoimmune disorders as well as thyroiditis, hypersensitivity reactions like allergies, anaphylaxis which are some of the features of long covid also.

Within Jue yin level Liver organ system dysfunction causes disharmonies of the wood which creates a dissociation between Heart and Kidney causing hot above and cold below symptoms. Jue yin level disharmonies usually are considered the last stage within progression of disease leading to wasting with qi surging upward creating heart pain and heat with counter flow of Qi. Involvement of Pericardium at this level can also lead to presentations of irritability, confusion, incoherence, irrational behavior, loss of consciousness, muscle spasms, convulsions.

Understanding the presentation of the symptomology from this perspective will give us the tools for treatment. Key features for treatment should be to (1) restore qi dynamic - making sure that Lung function of descending and dispersal is promoted through breathing exercises as well as use of points that encourage these functions (2) Promote elimination of pathogens through venting and heat clearing (3) In eliminating the damp encourage bowel movements as well as urination, keeping in mind that damp sinks (4) Close spaces for Gu entry - keeping in mind that when Kidney Yang is strong, San Jiao will unify the Cou Li (connective tissue-fascia) (5) In depletion states support structures that are in distress keeping in mind that this might trigger patients symptomology of the lingering disease aggravated. (6) Work closely with the patient in driving out the pathology, explaining what might be expected as the pathogen moves from one level to the next.

In conclusion it is very interesting to observe a progression of a pathology that is presented in classical texts thousands of years ago so closely match what is currently experienced by long haulers. Understanding these theories will give us an access to treatment that addresses the underlying issues of the problem, at this point we will move away from symptom control to resolving the issues for the patient. Clinical cases that drew my attention to this subject resolved successfully with the treatment protocols based on these theories, giving me hope that we can be a viable treatment for long covid.

276

REFERANS

1.) Audette, Joseph M.D., Sars-CoV-2 infection, Post COVID-19 Symptoms and Acupuncture, https://medicalacupuncture.org/for-physicians/research/audette-covid- paper/, February 2021. 2.) Armange, Lucas, Benezit, Francois, Et. Al., Prevalence and Characteristics of Persistent Symptoms After Non-Severe Covid-19: A prospective Cohort Study, https://www.researchgate.net/publication/349445348_prevalence_and_characteristics_ of_persistent_symptoms_after_non-severe_Covid-19_A, Febrary 2021. 3.) Balack, Jason, Lurking Pathogens (Qin Bo-Wei), https://www.chinesemedicinedoc.com/lurking-pathogens-qin-bo-wei/, June 14, 2011. 4.) Callard, Felicity, How and Why Patients Made Long-Covid, https://owl.purdue.edu/owl/research_and_citation/mla_style/mla_formatting_and_styl e_guide/mla_formatting_and_style_guide.html, Perego, Elisa, Volume 268, ScienceDirect, January 2021. 5.) Davido, Benjamin, Seang, Sophie, Et. Al., Post-COVID-19 Chronic Symptoms: a Postinfectious Entity?, Elsevier Public Health Emergency Collection, November 26, 2020. 6.) Fernandez De Las Penas, Cesar, Palacios-Cena, Domingo, Et. Al., Defining Post- COVID Symptoms (Post-Acute COVID, Long COVID, Persistent Post-COVID): An Integrative Classification, International Journal of Environmental Research and Public Health, March 5, 2021. 7.) Fruehauf, Heiner, Driving out the Demons and Snakes, Gu Syndrome: A Forgotten Clinical Approach to Chronic Parasitism, https://classicalchinesemedicine.org/driving- out-demons-snakes-gu-syndrome-chronic-parasitism/, National University of Natural Medicine. 8.) Greenhalgh, Trisha, Management of Post-acute Covid-19 in Primary Care, https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3026, August 11, 2020. 9.) Maciocia, Giovanni, The Treatment of Autoimmune Diseases with Chinese Medicine, https://giovanni-maciocia.com/the-treatment-of-autoimmune-diseases/. 10.) M. Romoli, I. Jelcic, Et. Al., A Systematic Review of Neurological Manifestations of SARS-CoV-2 Infection: The Devil is Hidden in the Details, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32503088/, PubMed, September 27, 2020. 11.) Vakili, Sina, Akbari, Hamed, Laboratory Findings of COVID-19 Infection are Conflicting in Different Age Groups and Pregnant Women: A Literature Review, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0188440920308444, Volume 51, Issue 7, ScienceDirect, October 2020. 12.) An Analysis of the Prolonged Covid-19 Symptoms Survey by Patient-Led Research Team, https://patientresearchcovid19.com/research/report-1, May 11, 2020. 13.) WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard, World Health Organization, June 5, 2021. 14.) Maciocia, Giovanni, Turmoil of Qi and Blood: Allergy and Auto-Immunity in Chinese Medicine, 2013. 15.) Maclean W, Lyttleton J, Clinical Handbook of Internal Medicine-Treatment of Disease with Traditional Chinese Medicine (2010) Pangolin Press.

277

MUSIC THERAPY AND MUSIC-BASED INTERVENTIONS IN THE CONTEXT OF DEMENTIA

Melissa MERCADAL-BROTONS,

PhD, MT-BC, SMTAE

Escola Superior de Música de Catalunya (ESMUC)

Past-President WFMT

Dementia in general, and Alzheimer's disease in particular, have come to be considered an important health problem of the 21st century. Currently, in Spain the number of people affected is approximately 1,200,000; a figure that approaches five million if we include family members (CEAFA, 2019).

The therapeutic benefits of music are well established in care for the elderly and especially for those with neurocognitive deficits such as Alzheimer's disease and other dementias. The challenge is to ensure that music is providing a positive benefit whether it is a general entertainment program, an active engagement program, or addressing a specific treatment goal.

There is a growing body of empirical evidence suggesting that music may be a useful intervention for the treatment of a variety of dementia symptoms in different stages of the disease. Thus, different types of music-based interventions are differentiated in the literature; those carried out by professional music therapists and those applied by caregivers under the training and supervision of professional music therapists.

By definition and by training, credentialed music therapists are the professionals who are qualified to address treatment goals with music-based applications. There are also therapeutic aspects of music, in and of itself, that can be generalized in such a way that others may find its implementation useful in benefitting seniors. Several scoping reviews were published in 2019- 2020 indicating the many ways music can benefit older adults to maintain health and wellness as well as enhance the quality of life for those in care facilities. One of these reviews, from the World Health Organization - EU (Francourt & Finn, 2019) outlines the components, responses, and outcomes that arts programs can have on health outcomes.

Following the principles of the Global Music Approach to Persons with Dementia (PWD) proposed by Raglio et al. (2014), and the Person Centered Approach, the focus of this report is to present two projects carried out in Spain by professional music therapists with caregivers (professional and family) to foster the use of music-based activities with persons with dementia until the end of their lives. Also, some of the programs that have been developed to continue serving persons living with dementia and their caregivers during the COVID-19 pandemic, will be presented.

278

References:

CEAFA (2019). El Alzheimer: La enfermedad. Retrieved from https://www.ceafa.es/es/el- alzheimer/la-enfermedad-alzheimer

Francourt, D. & Finn, S. (2019. Health evidence sythesis report 67. What is the evidence on the role of the arts in improving helath and well being? A scoping review. Copenhagen, DK: World Health Organization (EU). Raglio, A., Filippi, S., Bellandi, D., & Stramba-Badiale, M. (2014). Global music approach to persons with dementia: Evidence and practice. Clinical Interventions in Aging, 6 October (9), 1669-76. doi: 10.2147/CIA.

279

ALMANYA’DA MÜZİK TERAPİ ALANINDA GERÇEKLEŞTİRİLEN BİLİMSEL KİTAPLARIN VE TEZLERİN İNCELENMESİ (2010-2019) Duygu DURAN ORLOWSKI Müzik Terapist

ÖZET Müziğin insan sağlığı üzerinde uygulanması, birçok toplumda tarihsel açıdan eskilere dayanmakta olduğu bilinmektedir. Almanya, ilk müzik terapi çalışmalarına 2. Dünya Savaşı sonrası, psikiyatrik hastalar üzerinde klinik bir ortamda uygulamalı olarak başlamıştır. Bu çalışmalar, uzun süre kapalı bir alanda yürütülürken, 1960 yılında Christoph Schwabe ve Christia Kohler tarafından ilk müzik terapi eğitimi verilmeye başlanmıştır. Almanya’da müzik terapinin araştırma ve uygulama alanındaki gelişimi halen devam etmekte olup, lisans, yüksek lisans, doktora ve meslek eğitimi öğrenimine katılım gün geçtikçe artmaktadır. Günümüzde birçok hastalık üzerinde ve farklı kurumlarda uygulanmakta olan müzik terapi, disiplinler arası çalışan bir bilim dalıdır. Almanya, yaptığı bilimsel çalışmalarla, müzik terapi alanında Avrupa’da öncü ülkelerden biri olmaktadır. Almanya’da müzik terapi alanında 2010 – 2019 yılları içerisinde bilimsel çalışmaların yayın türleri, yayın alanları, konu alanları, sayısal dağılımları, yılları ve bunların neler olduğu araştırmanın problemi olarak belirlenmiştir. Bu doğrultuda Almanya’da oluşturulmuş ve yayımlanmış bilimsel yayınların araştırılması amaçlanmaktadır. Bu araştırmada var olan durumu tespit etmek amacıyla tarama modeli kullanılmıştır. Araştırmanın verileri, veri tabanları incelenerek toplanmış, bu veriler; kitaplar ve tezler olarak belirlenip, verilerin analizi; frekans ve yüzdelik sayısal dağılıma göre betimsel ve sayısal yapılmıştır. Araştırma sonucunda toplam 327 bilimsel yayının: 190 kitap, 137 tez olduğu tespit edilmiştir.

Anahtar Kelimeler: Almanya’da müzik terapi, müzik terapi yayınları, müzik terapi, bilimsel yayınlar, müzik

280

RECENT DEVELOPMENTS IN MUSIC THERAPY: A RESEARCH PERSPECTIVE

Dr. Annemieke Vink (ArtEZ University of the Arts, Academy of Music, Music Therapy Department | Professorship Music-based therapies and Interventions, Enschede the Netherlands)

The growing population of people with dementia worldwide calls attention to the burdens associated with age-related decline that affects physiology, psychological and cognitive status and social/emotional wellbeing. The current standards in geriatric care recommend non- pharmacological approaches to these challenges, including safe approaches to managing pain and stress, enhancing symptom relief, and fostering independent lifestyles with the highest quality of life possible.

Music therapy is a highly recommended non-pharmacological approach for this purpose.

Music therapy is known to have many positive effects for people with dementia, such as reducing depressive symptoms, behavioral problems and enhancing emotional well-being and quality of life.

In this presentation, the effects of music therapy will be described for people with dementia, based on recent research outcomes. Also new and promising research will be introduced. The MIDDEL (Music Interventions for Dementia and Depression in ELderly care) study is large new multinational trial, studying the effects of music therapy and general choir singing for people with dementia.

Relevant publications:

Gold, C., Eickholt, J., Assmus, J., Stige, B., Wake, J., Baker, F., . . . Geretsegger, M. (2019). Music interventions for dementia and depression in elderly care (middel): Protocol and statistical analysis plan for a multinational cluster-randomised trial. Bmj Open, 9(3), 023436. doi:10.1136/bmjopen-2018-023436

Janus, S. I. M., Vink, A. C., Ridder, H. M., Geretsegger, M., Stige, B., Gold, C., & Zuidema, S. U. (2020). Developing consensus description of group music therapy characteristics for persons with dementia. Nordic Journal of Music Therapy, 1-17. doi:10.1080/08098131.2020.1779790.

van der Steen, J. T., Smaling, H. J. A., van der Wouden, J. C., Bruinsma, M. S., Scholten, R., & Vink, A. C. (2018). Music‐based therapeutic interventions for people with dementia. Cochrane database of systematic reviews(7). doi:10.1002/14651858.CD003477.pub4

Vink, A., & Hanser, S. (2018). Music-based therapeutic interventions for people with dementia: A mini-review. Medicines (Basel, Switzerland), 5(4). doi:10.3390/medicines5040109 Fulltext: https://www.mdpi.com/2305-6320/5/4/109

281

MUSIC THERAPY FOR DEMENTIA AND TURKISH MIGRANTS

Yeşim SALTIK

Abstract

Günümüzdeki hastalıklardan biri olan demans gün geçtikçe daha sık görülmektedir. Demans kelimesinin anlamı aslında ruhsal sağlığın yavaşça çökmesi demektir. En azından elli türden oluşan bir neurolojik rahatsızlıktır. Bu elli tür içerisinden en çok rastlanan tür Alzheimer hastalığıdır (World Health Organisation, 2020).

Hastalığın semptomları ve beyinde oluşan zarar verilmiş bölgeler demans türüne bağlıdır. Alzheimer hastalığında ilk hasar gören bölge beynin dış bölümünde oluşan katmandır. Bu oluşan hasarların ilk evresinde hasta konuşmakta, okumakta veya yakınları tanımakta zorlanabilir. Veya kısa süre içerisinde olan olayları hatırlamakta zorlanabilir. Günlük yaşam içerisine yansıyan bu zorluklar kaygı, üzüntü veya yoğun strese yol açabilir.

Müzik terapinin demans hastalığı yaşayan bireyler için farklı sorunlarda bir faydası olabilir. Terapi içerisinde kaygı ve korku azaltılabilir. Bakım evinde yaşayan çoğu demans hastaları gün batımına doğru huzursuzluk yaşamaktadır. Bazı bireyler de hastalık ilerledikçe agresif tavırlar sergiliyebilir (van der Steen et. Al 2017). Müzik terapinin kaygı, korku, stres, huzursuzluk ve agresif tavırlarda bir faydası olabilir. Bu sorunları azaltmak için uygulanan müzik terapi, sadece hastanın sorunlarını azaltmakla kalmaz, yaşam kalitesini yükseltebilir ve hastanın etrafında olan bakıcıların veya yakınlarının bu sorunlar ile baş etmelerine destek olabilir.

Demans hastalığı yaşayan bireyler sadece davranışta oluşan sorunlar yanında psikolojik rahatsızlıklarla da karşılaşabilir (Gold et. Al 2019). Araştırmalara göre psikolojik rahatsızlıklardan en çok depresyona rastlanmaktadır (Kitching, 2015). Müzik terapi davranış veya psikolojik alanlarda oluşan sorunlar yanında kognitif ve fiziksel alanlarda uygulanabilir. Geniş alanlarda ve sorunlarda uygulanabilen bu tedavi yöntemi Alzheimer hastalığının tüm evrelerinde uygulanabilir.

Müzik terapi maalesef yeterince yaygın değildir. Demans hastalığı bulunan Avrupa’daki Türk göçmenler için farmakolojik olmayan tedavi yöntemlerinden biridir. Hâlâ gelişmekte olan bu alan kesinlikle demans konusunda tecrübeli ve en azından lisans eğitimi almış müzik terapist tarafından uygulanmalıdır. Yanlış veya yeterince tecrübeli olmayan bir müzik terapist tarafından uygulanan yöntem dolayısıyla travma veya istenmeyen sonuçlar tetiklenebilir.

Anahtar: demans, müzik terapi, göçmen, depresyon, Alzheimer

282

DISTINGUISHING MUSIC- BASED INTERVENTIONS IN CLINICAL RESEARCH: MUSIC LISTENING OR MUSIC THERAPY

Annie HEIDERSCHEIT

Ph.D., MT-BC, LMFT Director of Music Therapy & Associate Professor Augsburg University

Background

●Board certified music therapist (MT-BC) for 30 years

●Licensed Marriage & Family Therapist (LMFT)

●20 years conducting music therapy and music intervention research

●Director of Music Therapy & Associate Professor at Augsburg University in Minnesota (US)

●Authored over 45 peer-reviewed articles, 30 book chapters and two books

●Collaborating on music listening intervention study focused on reducing delirium in ICU patients (NIH funded-five year study)

Overview

In this presentation I will focus on the following:

➔ Music-based interventions utilized to address array of health issues, across the developmental lifespan

➔ Defining music therapy & music intervention research

➔ Review reporting guidelines and transparent reporting practices,

➔ Explore examples and illustrations of several studies reporting

Music-based interventions have been utilized to address a myriad of health issues

Tip

Music-based interventions refer to the various ways that music is utilized to address various health issues, symptoms associated with illness, and wellbeing.

Music-based interventions:

● Reducing stress & anxiety

● Foster relaxation

● Decreasing anxiety

● Pain management

283

● Provide means of distraction

● Minimizing disruptive behaviors

● Change or shift mood state

● Increase socialization

● Foster sense of connection

● Orient to reality

● Foster disclosure and expression

● Increase well-being

Chlan & Heiderscheit, 2021; Heiderscheit & Jackson, 2018

Tip

Music-based interventions include music therapy research & music listening research

Stay tuned for how to distinguish music therapy and music listening

Music-based interventions

Music therapy

Use of music within the context of a therapeutic relationship to address and promote a client’s health and wellbeing, by professional trained as a music therapist

Music listening

Listening to music that is self-selected by a client, selected by researchers, or available in the treatment or clinical setting

Music making or participation

Engagement in a group or ensemble that includes singing or playing music

Music therapy is defined by professional music therapy organizations throughout the world (Bruscia, 2014)

Challenges in published literature

There are many studies that use ambiguous or inaccurate terms in describing the study intervention.

Tip

The term music therapy is often utilized to describe any type of music-based intervention, which does not provide an accurate representation of the study intervention.

284

Why is it important that we define MUSIC-BASED INTERVENTIONS clearly and accurately?

ACCURATE DESCRIPTIONS SUPPORT

➔ Essential for interpretation

Detailed and accurate description of intervention is vital for a reader to understand how music is being implemented.

➔ Replication

Clear and detailed description of an intervention is needed in order for future researchers to replicate a study intervention.

➔ Translation into practice

Specific information about an intervention is needed in order to tailor and adapt the intervention of the clinical environment.

(http://www.consort-statement.org/)

CONSORT stands for Consolidated Standards of Reporting Trials

THE STATEMENT IS ENDORSED BY MANY MEDICAL AND SPECIALTY JOURNALS

CONSORT STATEMENT is an evidence-based, minimum set of recommendations for reporting randomized trials. If offers a Standard way for authors to prepare reports of trial findings, facilitate their complete and transparent reporting, and aiding in their critical appraisal and interpretation.

(http://www.consort-statement.org/)

Recommendations are BASED ON CONSORT AND TREND GUIDELINES have been developed

Tip

Robb, S. Carpenter, J. & Burns, D. (2010).

Reporting guidelines for music-based interventions. Journal of Health Psychology, (16)2, 342- 352.

Guidelines for reporting music-based interventions

1. Intervention theory: Rationale for music selected

2. Intervention content: Details about the music intervention (Person selecting music, music, music delivery method, intervention materials, intervention strategies)

3. Intervention delivery schedule:

Number of sessions, duration, and frequency

285

4. Interventionist: Qualifications and how many interventions

5. Treatment fidelity: Strategies to ensure treatment & control conditions delivered as intended

6. Setting: Where the intervention was delivered

7. Unit of delivery: Specify whether interventions were delivered to individuals or groups, include size of group

Robb, et al., 2010

Analysis & Review

Analysis of music-based intervention studies

Analysis of 3 published music- based intervention

Guidelines for music-based interventions

Analysis applies the 7 reporting criteria (Robb, et al., 2010)

Review of what is provided

A review of information included and missing based on the reporting criteria

Study analyzed: Effects of patient-directed music intervention on anxiety and sedative exposure in critically patients receiving mechanical ventilatory support: A randomized clinical trial (Chlan, et al., 2014)

Theory

Decrease anxiety, manage discomfort, based on patient controlled analgesia

Content

MT-BC conducted assessment of patient music preferences, provided patient preferred recorded music, noise cancelling headphones, patient’s then choose the music they wanted to listen to, when and how long. 60- 80 bpm,

Delivery

Enrolled in study for length of MV up to 30 days, patient determined frequency and length of listening sessions

Interventionist

MT-BC conducted assessment, provided music, and met with patients daily regarding their experience with the music listening intervention, only one MT-BC engaged with all music study participants

286

Tx. Fidelity

Treatment fidelity checklist developed and followed for each group to ensure consistency of intervention delivery (i.e. equipment functioning properly, patient access to equipment

Setting

12 different ICUs , individual rooms doors closed to minimize sound

Unit of delivery

Individual

Study analyzed: The effects of the Bonny Method of Guided Imagery and Music (GIM) on interpersonal problems, sense of coherence, and salivary Immunoglobulin A of adults in chemical dependency treatment. (Heiderscheit, 2017)

Theory

Music utilized with music psychotherapy Bonny Method of Guided Imagery & Music, using classical music and complexity of the music fosters uncovering unresolved therapeutic issues

Content

MT-BC trained in GIM conducted all music and imagery (music therapy) sessions, evaluating and determining client appropriateness for process, recorded music programs specific to GIM, length of programs 40-60 minutes in length

Delivery

Clients received one session per week for the duration of their treatment

Interventionist

Ph.D. level MT- BC, trained and certified in GIM served as the only interventionist during the study with all music study participants

Tx. Fidelity

Treatment fidelity checklist developed and followed for each session, to ensure consistency of intervention delivery (i.e. equipment

Setting

Inpatient adult addictions treatment unit, treatment room was empty patient room dedicated for study use

Unit of delivery

Individual

Study analyzed: Impact of music on oncology staff’s well-being (Delerue & Rabusseau, 2020)

287

Theory

Music to manage stress and anxiety and reduce symptoms associated with burnout

Content

Music Care (company) program utilized, created by a music therapist. Music listening sessions included music styles: classical, jazz, world music, blues, folk, classic rock, and new age or original compositions

Delivery

Session 20-60 minutes in length, streamed via headphones, participants choose music based on selections provided. Frequency limited to one time per day.

Interventionist

Background of researchers not provided. Music Care developed by a music therapist. Music listening sessions were self- determined and guided by study participant.

Tx. Fidelity

Not reported

Setting

Oncology unit, listened in break room, as well as outside work hours, location determined by study participant.

Unit of delivery

Individual

Conclusion

Music-based intervention studies explore the many ways we engage with music. Clarify is needed when reporting music-based interventions in order to:

➔ Ensure accuracy

Understanding the type of music intervention

➔ Transparency

Ensuring all information about the music-based intervention is detailed and provided for the reader to understand

➔ Replicability & Translation

Specific and detailed information is needed to allow researchers to replicate a study and to translate the intervention into the clinical setting

288

Contact Information

Annie Heiderscheit, Ph.D., MT-BC, LMFT Augsburg University

heidersc@augsburg. edu

https://www.augsburg.edu/mmt/

289