RAVONISOA Voahangy Lalao

PLANIFICATION FAMILIALE : LES RAISONS DE LA FAIBLE UTILISATION DANS ANALAVORY, MANAKARA EN 2006

Thèse de Doctorat en Médecine UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

ANNEE 2006 N°7530

PLANIFICATION FAMILIALE : LES RAISONS DE LA FAIBLE UTILISATION DANS ANALAVORY, MANAKARA EN 2006

Thèse présenté et soutenue publiquement le 17 Novembre 2006

Par RAVONISOA Voahangy Lalao

MEMBRES DU JURY Président : Professeur RATSIMBAZAFIMAHEFA Rahantalalao Henriette Juges : Professeur RADESA François De Sales Professeur RANDRIANARIMANANA Dieudonné Rapporteur : Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal UNIVERSITÉ D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE

Année Universitaire 2004 – 2005 I- DIRECTION

A. DOYEN M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS - Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

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Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa Titularisation

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C. SECRETAIRE PRINCIPAL

Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

II. PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT

M RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III. CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

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Tête et cou Mme ANDRIANTSOA

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IV- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

V- COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A- PRESIDENT

Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B- ENSEIGNANTS PERMANENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

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DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

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DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES - Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel

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2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

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3) MAITRES DE CONFERENCES

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Pr. ANDRIAMANATSARA Lambosoa Pr. RAKOTOZAFY Georges

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VIII. ADMINISTRATION CHEFS DE SERVICES ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin CONTINUE RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F. SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina TROISIEME CYCLE LONG ET M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles FORMATION CONTINUE Bruno DEDICACES DEDICACES Je dédie cette thèse : - A mon Dieu Amour qui est le médecin par excellence : « Par la grâce de Dieu, je suis ce que je suis, et sa grâce envers moi n’a pas été vaine, loin de là, j’ai travaillé plus qu’eux tous, non pas moi toutefois, mais la grâce de Dieu qui est avec moi ». I Corinthiens 15 : 10 - A mes parents Pour les sacrifices que vous avez endurés pour mes études. Merci pour tant d’amour et de courage. Vous avez tant désiré que je parvienne à ce but. - A mon adorable époux qui m’a toujours soutenu durant mes longues années d’études et m’a beaucoup aidé pour la réussite de cette thèse « Pour ton amour, ton soutien et tes encouragements, merci ». - A ma fille chérie : FITIA Tu m’apportes la chance dans la vie et que tu ailles plus loin que MAMAN « Toute mon affection » - A toute ma famille : (TITTY, MAMY, LALAINA, ROVA, SARIKA, SARINDRA) Pour la confiance que vous m’avez accordée. La sympathie et les affections que vous m’avez témoignées ont constamment stimulé mes efforts. Ma réussite est la vôtre. « Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance » - A ma belle famille Antemoro Merci beaucoup pour votre soutien « Que Dieu vous donne une longue vie » - A tous mes amis (es) Qui m’ont toujours prodigué leurs encouragements et qui se réjouissent avec moi de l’achèvement de ce travail. « En souvenir des années passées ensemble. C’est vrai que tout vient à point à qui sait attendre ».

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE Madame le Docteur RATSIMBAZAFIMAHEFA Rahantalalao Henriette - Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique, Gestion et Administration du système de Santé à la Faculté de Médecine d’Antananarivo - Ancien Ministre de la Santé

Malgré vos multiples responsabilités, vous avez accepté avec sympathie de nous accueillir et de présider notre thèse. Veuillez trouver dans ce travail l’assurance de nos sentiments respectueux et notre profonde gratitude. Etre une de vos élèves est pour nous un privilège et une grande fierté. A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur RADESA François de Sales - Professeur Emérite en Chirurgie et Urologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo - Chirurgien des hôpitaux

Monsieur le Docteur RANDRIANARIMANANA Dieudonné - Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo - Conseiller en Santé de la Mère et de l’Enfant à l’OMS à Antananarivo

Qui n’ont pas hésité à nous faire l’honneur de juger ce travail. Veuillez accepter nos sincères remerciements et l’expression de notre profond respect et de notre gratitude.

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal - Diplômé de Médecine Tropicale de la Faculté de Médecine Tours-Orléans Gynécologue- Obstétricien à la maternité de Befelatanana Antananarivo

Vous n’avez pas épargné votre temps pour nous aider malgré vos lourdes tâches. Merci pour tout. A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul. En témoignage de votre fidélité et votre dévouement respectueux.

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNELS DU SSD MANAKARA

A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNELS DES HOPITAUX ET DISPENSAIRES

A TOUS LES PERSONNELS ADMINISTRATIFS ET TECHNIQUES DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO.

Qu’ils trouvent ici notre profonde reconnaissance. SOMMAIRE SOMMAIRE

Pages Introduction 01

Première partie : Revue de la littérature

1. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DE L’APPAREIL GENITAL 03 1.1. Anatomie 03 1.1.1. Organes génitaux féminins 03 1.1.2. Organes génitaux masculins 05 1.2. Physiologie du cycle menstruel 07 1.3 .Contrôle neuro-hormonal de l’activité testiculaire 13 2.LA PLANIFICATION FAMILIALE 13 2.1. Définition 13 2.2. Historique 13 2.3. Objectifs 15 2.4. Les différentes méthodes contraceptives 15 2.4.1. Les méthodes traditionnelles 15 2.4.2. Les méthodes modernes 15 2.4.2.1. Les méthodes basées sur la connaissance de la fécondité 15 2.4.2.2. La méthode d’allaitement maternel et d’aménorrhée (MAMA)17 2.4.2.3. Les contraceptifs oraux 19 a- Les contraceptifs oraux combinés à faibles doses 19 b-Les pilules progestatives 20 c-La contraception orale d’urgence 21 2.4.2.4-Les contraceptifs injectables 21 a-DMPA 21 b-NET-EN 22 c- Contraceptifs injectables mensuels 22 2.4.2.5. Les implants 23 2.4.2.6. Les dispositifs intra-utérins 24 2.5. Facteurs influençant l’utilisation des contraceptifs 27 2.5.1. Facteurs liés à la femme 27 2.5.2. Facteurs liés au service 28 2.5.3. Facteurs liés à l’environnement 28

Deuxième partie : Notre étude

1. OBJECTIFS DE L’ETUDE 29

2. CADRE DE L’ETUDE 29 2.1. Situation géographique 29 2.2. Ressources naturelles et physiques 30 2.3. Situation démographique 31 2.4. Contexte socio-économique 31 2.5. Activités au CSB II 33 2.6. Ressources humaines 33 2.7. Ressources matérielles 33 2.8. Service de Planning familial 34 2.9. Médicaments adjuvants 35

3. METHODOLOGIE 36 3.1. Type de l’étude et mode de collecte des données 36 3.2. Durée, période et population d’étude 36 3.3. Critère d’inclusion et d’exclusion 37 3.4. Limites de l’étude 37 3.5. Variables et indicateurs 37 3.6. Mode de saisie et analyse des données 39

4. RESULTATS 39 4.1. Prévalence contraceptive dans la Commune Rurale Analavory 39 4.1.1. Définition 39 4.1.2. Données statistiques 40 4.2. Résultats de l’enquête 41 4.2.1. Caractéristiques socio-démographiques des femmes 41 4.2.2. Connaissances sur la PF moderne 42 4.2.3. Attitude vis-à-vis de la PF moderne 44 4.2.4. Pratique de la PF moderne 44 4.2.5. Le service de PF 51 4.3 Résultats du Focus group discussion 51

Troisième partie : Commentaires et discussions

I. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DES FEMMES 53 II. CONNAISSANCE SUR LA PF MODERNE 53 III. ATTITUDE VIS-A-VIS DE LA PF MODERNE 54 IV. PRATIQUE DE LA CONTRACEPTION MODERNE 54 V. LE SERVICE 60

Quatrième partie : Suggestions et Recommandations 62

Conclusion 69

ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE LISTE DES TABLEAUX

Pages Tableau 1 : Actions de l’œstrogène et de la Progestérone sur l’organisme 12

Tableau 2 : Les méthodes contraceptives 25-26

Tableau 3 : Données statistiques 2003-2004-2005 du taux de couverture et taux de prévalence contraceptive en site 40

Tableau 4 : Répartition selon la connaissance en planning familial moderne et des caractéristiques socio-démographiques des femmes enquêtées à Analavory en Mai-Juin 2006 43

Tableau 5 : Répartition selon l’utilisation de la contraception moderne et des caractéristiques socio-démographiques des femmes enquêtées à Analavory en Mai-Juin 2006 46

Tableau 6 : Répartition selon l’utilisation, la connaissance du planning familial moderne ainsi que l’attitude des femmes enquêtées à Analavory en Mai-Juin 2006 47

Tableau 7 : Distribution selon l’utilisation, le fait d’avoir entendu des rumeurs et d’y croire des femmes enquêtées à Analavory en Mai-Juin 2006 connaissant au moins une méthode moderne de contraception. 48

Tableau 8 : Distribution selon l’utilisation du planning familial moderne et l’attitude de l’entourage des femmes enquêtées à Analavory connaissant au moins une méthode moderne de contraception. 49 LISTE DE FIGURE Page Figure1 : Evolution de la couverture en sites de planification contraceptive dans le CSBII Analavory (Manakara) de 2003 à 2005 40 LISTE DES SCHEMAS

Pages Schéma 1 : Organes pelviens (coupe frontale) 4 Schéma 2 : Organes génitaux masculins (coupe sagittale) 6 Schéma 3 : Le cycle menstruel 9 Schéma 4 : Le cycle menstruel normal 10 Schéma 5 : Régulation hypothalamo-hypophysaire du cycle menstruel 11 Schéma 6 : Allaitement maternel et Aménorrhée 18 Schéma 7 : Schéma de l’implant 23 Schéma 8 : Un exemple de DIU 24 LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 : Questionnaire pour les FAR sur le planning familial Annexe 2 : Guide de Focus group discussion pour les agents de santé Annexe 3 : Guide de Focus group discussion pour les leaders Annexe 4 : Droits des clients, droits des prestataires Annexe 5 : Planning familial : le paquet minimum d’activité des CSB LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES

CCC : Communication pour le Changement de Comportement CCV : Contraception Chirurgicale Volontaire CIP : Communication Interpersonnelle CSB : Centre de Santé de Base CSB II : Centre de Santé de Base niveau 2 DIU : Dispositif Intra-Utérin DPS : Direction Provinciale de la Santé DS : District Sanitaire EMAD : Equipe de Management de District FAR : Femme en Age de Reproduction IEC : Information Education Communication IST : Infection Sexuellement Transmissible OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PMA : Paquet Minimum d’Activités PF : Planification Familiale

RN12 : Route Nationale Numéro 12 SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise SSD : Service de Santé de District TC : Taux de Couverture TPC : Taux de Prévalence Contraceptive VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine % : Pourcent > : Supérieur < : Inférieur n : nombre cp : comprimé gel : gélules

INTRODUCTION 28

INTRODUCTION

Dans le monde, et en particulier dans les pays en voie de développement, l’explosion démographique pose de graves problèmes non seulement du point de vue économique mais surtout sur la santé materno-infantile.

Une femme sur onze peut s’attendre à mourir pour des causes liées à la grossesse, l’accouchement ou l’avortement, et le taux de mortalité infantile se situerait à 68 ‰, taux qui est rattaché surtout à la malnutrition.

Pourtant actuellement, la plupart des jeunes filles dès d’adolescence même, entrent dans une vie génitale active faiblement maîtrisée. L’indice synthétique de fécondité se situe à 5,7 par femme en âge de procréer, mais il est plus accentué en milieu péri-urbain et rural. D’autre part, une grande vulnérabilité des femmes face aux IST et au SIDA est également augmentée (1). C’est pourquoi, les gouvernements du monde entier se sont engagés à améliorer la survie des femmes et des enfants (2).

Le Planning familial permet de diminuer ou d’éviter le décès des femmes dûs aux complications de la grossesse et de l’accouchement et permet aussi aux couples de programmer la naissance et de choisir le nombre d’enfants suivant leur situation socio- économique et surtout de les protéger contre les IST et le SIDA.

Le contrôle de l’accroissement de la population et la limitation de la fécondité constituent pour beaucoup d’économistes un préalable au développement. Cet impératif est reconnu et accepté par de nombreux pays où il est considéré comme une nécessité d’intérêt public relevant d’une décision politique et administrative.

A Madagascar, l’une des politiques du ministère de la santé est d’améliorer la santé materno-infantile en contribuant à la prévention de grossesses trop précoces, trop nombreuses, trop tardives et trop rapprochées par la mise en place d’un service de Planning familial dans chaque centre de santé de base (CSB). 29

Dans la province de Fianarantsoa qui est la 2ème province la plus peuplée de Madagascar avec 3455.386 habitants en 2005, 6,5% des femmes seulement utilisent la planification familiale. Cela nous incite à consacrer notre travail dans une des communes rurales du district de Manakara, faritany de Fianarantsoa à cause de sa faible utilisation de la contraception moderne.

Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine de cette faible utilisation de le planification familiale et c’est l’objet de notre étude intitulé : « Planification Familiale : les raisons de la faible utilisation dans Analavory, Manakara en 2006. »

Ce travail comporte 4 parties :

- 1ère partie : revue de la littérature

- 2ème partie : notre étude concerne le milieu, le cadre d’étude, la méthodologie et les résultats

- 3ème partie : commentaires et discussions

- 4ème partie : suggestions et recommandations Et nous terminerons par une conclusion. PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE 31

1- Rappels anatomo-physiologiques de l’appareil génital 1.1- Anotomie 1.1.1- Organes génitaux féminins (3) (4) (5)

L’appareil génital féminin comprend deux parties :

- Les organes génitaux externes dont l’ensemble forme la vulve, - Les organes génitaux internes représentés par le vagin, l’utérus, les trompes.

• Les organes génitaux externes Avec le vagin, la vulve forme les organes de la copulation. Elle est limitée de chaque côté par deux larges replis cutanés juxtaposés : les grandes lèvres et les petites lèvres ou nymphes. Au point de rencontre des lèvres avec le bas ventre, et protégé par elles, se trouve le clitoris. En dessous s’ouvre l’urètre. Au-dessus, contre le ventre, se trouve une masse adipeuse, le pénil (mont de vénus, qui se couvre de poils lors de la puberté. La région musculaire comprise entre le vagin et l’anus se nomme le périnée. • Les organes génitaux internes sont constitués par :

- le vagin qui est un organe de copulation, - le col utérin pénètre dans le vagin, sur lequel s’ouvre l’orifice de l’utérus. Il secrète la glaire cervicale et assure le maintien de la grossesse.

- L’utérus ou la matrice est un organe musculaire en forme de poire, très extensible, tapissé de muqueuses. Cette muqueuse utérine assure la nidation de l’œuf fécondé et en l’absence de nidation, la muqueuse se desquame et les règles apparaissent.

- Les trompes de Fallope se trouvent de chaque côté de l’utérus où débouchent les orifices de deux conduits ; c’est le lieu de fécondation. Ces trompes transportent l’œuf fécondé jusqu’au niveau de l’utérus. 32

1.1.2- Organes génitaux masculins

Les organes génitaux masculins sont constitués par

- Les 2 testicules qui sont séparés l’un de l’autre par une membrane et reposent dans le scrotum (bourse). Ce sont des glandes parcourues par des fins canaux, où se forment les cellules reproductives, c'est-à-dire qu’ils fabriquent les spermatozoïdes et sécrètent 2 hormones. Ces canaux séminifères se réunissent dans les épididymes. - Ce canal monte par l’anneau inguinal pour déboucher dans l’urètre qui conduit à son tour au pénis, c'est-à-dire les canaux déférents ramènent les spermatozoïdes des testicules vers les vésicules séminales. - L’urètre est un conduit commun où passent l’urine et le sperme. - Le pénis est un organe de copulation - Les vésicules séminales assurent le stockage et la maturation des spermatozoïdes et sécrètent le liquide spermatique. - Prostate : sphincter de la miction et de l’éjaculation (schéma 2).

Les spermatozoïdes immobiles dans les tubes séminifères des testicules commencent à acquérir leur capacité fertilisante dans les conduits de l’épididyme et les déférents, deviennent mobiles au contact des sécrétions séminales et donne enfin le sperme. C’est cette substance qui est émise par le pénis lors de l’éjaculation.

Une seule éjaculation contient entre 220 et 250 millions de spermatozoïdes mais un spermatozoïde seulement parvient à introduire sa tête, sa partie intermédiaire à travers la membrane de l’ovule (7) (8). 33

1.2- Physiologie du cycle menstruel : (5) (9) (10) (11)

L’ovaire, organe principal de la reproduction chez la femme, possède deux fonctions étroitement liées :

o Exocrine, c’est l’ovulation ou production de l’ovule o Endocrine, c’est la stéroïdogenèse

Son fonctionnement est sous la dépendance d’une régulation cyclique hypothalamo-hypophysaire. Au niveau de l’hypothalamus, grâce à l’hypophyse, il y a sécrétion de l’hormone folliculostimuline (FSH) et de l’hormone lutéinique (LH). Les 2 hormones FSH et LH entraînent le développement des follicules ovariens qui secrètent de l’œstrogène en grande quantité (+++) et de progestérone en petite quantité (+).

- Pendant la 1ère phase du cycle menstruel ou phase folliculaire : le follicule, qui contient l’ovule, se développe, croit et secrète une hormone en quantité de plus en plus abondante, l’oestradiol (folliculine). L’oestrogène agit : . Au niveau de l’ovaire entraînant la maturation de l’ovule . Au niveau de l’utérus entraînant l’épaississement progressif de la muqueuse utérine par prolifération. . Au niveau du col utérin entraînant la modification de la glaire cervicale qui devient abondante, filante et transparente.

- Au 14ème jour : sous l’effet de la décharge de LH (pic de LH), l’ovule mûr est expulsé du follicule, commence à s’acheminer dans la trompe : c’est l’ovulation. Le follicule se transforme ensuite en corps jaune.

- Pendant la 2ème phase du cycle menstruel ou phase lutéale : le reste du follicule appelé corps jaune (corps lutéum) augmente la sécrétion de la progestérone et diminue la sécrétion de l’œstrogène. 34

La progestérone qui est à son tour, en grande quantité, agit

• Au niveau de l’utérus favorisant l’épaississement progressif de la muqueuse utérine par vascularisation, préparation de la muqueuse à l’implantation de l’œuf en cas de conception. • Au niveau du col utérin entraînant le col qui se ferme et la glaire cervicale qui devient épaisse, collante et opaque.

Cette 2ème phase dure 14 jours après l’ovulation : la quantité d’œstrogène et de progestérone diminue et disparaît à la fin de la 2ème phase. S’il n’y a pas de nidation, la muqueuse utérine s’élimine et c’est l’apparition des règles ou menstruation et le cycle recommence. 35

Selon les quantités d’oestrogènes ou de progestérone qui circulent dans le sang, le phénomène « feed-back » ou rétrocontrôle négatif ou positif permet d’atténuer ou de stimuler l’activité hyphothalamique ou hypophysaire.

- Les petites doses d’oestrogènes sont stimulantes : « feed-back (+) », les grandes doses sont dépressives : « feed-back (-) ». - L’administration d’œstrogène et de progestérone exerce une action dépressive sur l’hypothalamus (7). 36

Tableau n°1 : Actions de l’œstrogène et de la progestérone sur l’organisme (5)

1 Oestrogène Progestérone Prolifération : Antiprolifération : - Muqueuse utérine - Atrophie de la muqueuse utérine - Seins - Atrophie des seins Contraction : Relâchement des muscles - Muscles utérins - Muscles utérins - Vaisseaux sanguins - Vaisseaux sanguins - Intestins Voies urinaires Poids : Augmente le poids par Poids : augmente le poids parc accumulation de rétention d’eau graisse Au niveau du foie : Au niveau du foie : - Epaissit le bile - Augmente le métabolisme - Augmente le métabolisme Au niveau du sang : - Augmente la coagulabilité du sang Température : Augmente la température basale de 3 à 5 10eme de degré Tension artérielle : Augmente le tension artérielle par stimulation de la sécrétion de la rénine angiotensine et vasoconstriction 37

1.3- Contrôle neuro-hormonal de l’activité testiculaire (13)

L’activité testiculaire est sous la commande du centre nerveux hypothalamique et de l’hypophyse. En effet, l’hypothalamus produit des neurosécrétions, les « Releasing Factors » qui vont stimuler l’hypophyse. Ainsi stimulée, cette dernière sécrète des hormones dont le FSH et le LH ou ICSH (Interstitial Cell Stimulating Hormon). Ces stimulines hypophysaires vont agir au niveau des testicules qui assurent un double rôle : la fonction endocrine qui renvoie la formation de la testostérone et la fonction exocrine, assurant la spermatogenèse.

2. La Planification Familiale 2.1- Définition (14) (15) (16) (17) Selon l’OMS, la planification familiale se définit comme « l’ensemble des mesures permettant de favoriser les naissances, d’agir sur l’intervalle entre les naissances, d’éviter les naissances non désirées et de donner à chaque couple les moyens de déterminer le nombre d’enfants qu’il désire. Elle englobe donc la lutte contre la stérilité et l’infécondité, la mise en œuvre des moyens de contraception, l’éducation sexuelle et familiale. Il peut s’y adjoindre les mesures favorisant l’adoption, le conseil génétique, l’interruption volontaire de grossesse et le dépistage des tumeurs malignes de la sphère génitale ». La régulation des naissances ou contraception, couvre en principe tous les procédés capables d’empêcher la conception de façon temporaire et réversible. Cette définition exclut par conséquent les procédés de stérilisations et de ligatures, vasectomie, dont le résultat en est le principe définitif. Donc, à l’arrêt de la méthode contraceptive la femme doit être en état de tomber enceinte.

2.2. Historique (18) (19) (20) L’idée de ne plus concevoir remonte à la plus haute antiquité. Elle commença depuis qu’Onan, le petit-fils de Jacob, c’est le coït interrompu le plus anciennement connu (Genèse 38,9). 38

Des paysans Egyptiens ont déjà écrit de diverses recettes, véritable barrière contre la conception.

Les Arabes, dès l’antiquité, plaçaient des pierres dans l’utérus de leur chamelle véritable ancêtre du stérilet. L’avortement provoqué fut aussi pratiqué depuis la plus haute antiquité comme un moyen de contrôle des naissances, soit par l’usage de drogues abortives (phosphores, quinine, etc…) soit par des manipulations locales réalisées par des matrones ayant une certaine expérience mais qui ignoraient malheureusement le risque microbien et l’asepsie.

Du temps d’Hippocrate font jour d’autres recettes de substances les plus diverses. Puis de plus, quand le mécanisme de la fécondation fut mieux connu, on eut recours à des méthodes anticonceptionnelles telles que :

- Le diaphragme vaginal par Mensiga, en 1882 - L’anneau en argent, supposé l’ancêtre des dispositifs intra-utérins par Grafenberg en 1928 - La courbe ménothermique par Palmer R en 1958 - La découverte par Pincus en 1955 des oestroprogestatifs inhibiteurs de l’ovulation constitue le véritable essor de la contraception.

Les premiers contraceptifs systémiques, développés au milieu des années 50, étaient des progestatifs à courte durée d’action, administrés oralement. En 1953, on a découvert que l’estérification d’un alcool progestatif produisait un principe actif qui avait une durée d’action plus longue quand il était injecté.

La première utilisation clinique de l’acétate de médroxyprogestérone a été réalisée dans les essais cliniques, sponsorisés par la compagnie Upjohn, comme prévention des avortements et de leurs récidives et comme traitement de l’endométriose. En 1960, l’administration aux Etats-Unis des aliments et médicaments (U.S Food and Drug Administration FDA) l’a approuvé pour ses utilisations en raison de son 39

innocuité, mais sans données valables sur son efficacité. Les premiers essais cliniques contraceptifs ont commencé en 1963, et les premiers rapports de l’efficacité contraceptive de DMPA ont été établis en 1966.

2.3- Objectifs - Diminution des décès et maladies chez les mères et les enfants - Equilibre dans le couple parental et la famille - Diminution du nombre des grossesses à risque

2.4- Les différentes méthodes contraceptives 2.4.1- Les méthodes traditionnelles (21)

Ces méthodes sont d’efficacité mal connue. Ces sont des méthodes traditionnelles se basant sur les us et coutumes, variable d’une région à une autre et sur l’utilisation des plantes médicinales. Exemples : le « tambavy »ou les tisanes, les « fotsiavadika », les familles d’avocatier avec les feuilles de litchis, les incantations, magies, sorcellerie, superstition, l’avortement provoqué, la polygamie, l’injection vaginale post-coïtale des substances spéciales pour expulser les spermatozoïdes, les coutumes et séparation des époux.

2.4.2- Les méthodes modernes 2.4.2.1- Les méthodes basées sur la connaissance de la fécondité (22) (23) (24) (25) o L’abstinence temporaires des rapports vaginaux ou la continence périodique et Planification Familiale Naturelle (PNF) : cette méthodes repose sur un calcul de probabilités permettant de déterminer les dates dans les cycles menstruel pendant lesquelles les rapport peuvent avoir lieu, en principe sans risque de fécondation. Nous distinguons : - La méthode d’Ogino-Knauss ou méthode de calendrier par le calcul des dates de plusieurs cycles. Pour Ogino : le premier jour fécondable est égal à la longueur du cycle plus court moins 18 ; le dernier jour fécondable est égal à la longueur du cycle 40

plus long moins 11.

Pour Knauss : pour le cycle de 28 jours la période fertile commence le

11ème jour et se termine au 15ème jour,

- La méthode de température repose sur la possibilité de déterminer, en utilisant la courbe de température matinale quotidienne, la date de survenue de l’ovulation. Le couple évite les rapports non protéger à partir du premier jour du saignement menstruel jusqu’à ce que la température de la femme dépasse la température ordinaire et reste à ce niveau pendant 3 jours entiers.

- La méthode de Billings ou méthodes de sécrétions cervicales qui ont des caractères humides, très glissants, étirables au point les plus de la fécondité. C’est pendant cette période que les follicules produisent l’œstrogène. Après l’ovulation, la progestérone inhibe la production de la glaire cervicale. La glaire devient épaisse, pâteuse, opaque, collante voire coagulée : C’est le moment infertile ou période lutéinique. Le couple évite donc des rapport non protégés jusqu’à 4 jours après les sécrétions maximales. - La méthode mixte : elle consiste à associer la méthode d’Ogino-Knauss à la méthode de température ou la méthode de Billings.

. Le coït interrompu : il représente la méthode la plus anciennement utilisée. L’homme retire la verge du vagin dès qu’il sent que l’éjaculation va se produire . Les méthodes mécaniques :

- Les préventifs masculins ou condoms : il existe des modèles variés, - Les préventifs féminins, - Les obturateurs féminins : ils empêchent les spermatozoïdes d’atteindre le col utérin, en constituant au fond du vagin un obstacle mécanique : Ce sont 41

essentiellement des diaphragmes et les capes cervicales. - Les spermicides locaux sous forme de crèmes, gelées, ovules vaginaux, ou tablettes moussantes.

. Les « trafic-light » : basées sur le fait qu’il existe des polysaccharides dans les urines provenant de sécrétions cervicales avant l’ovulation, disparaissent ensuite (26)

2.4.2.2- Les méthodes d’allaitement maternel et l’aménorrhée (MAMA) (4) (26) (27)

Après l’accouchement, la succion de mamelon par le nouveau- né entraîne une modification au niveau de l’hypothalamus. La gonadotrophine (Gn RH) sécrète par l’hypothalamus agit au niveau de l’hypophyse qui libère à son tour la prolactine et l’ocytocine. La prolactine entraîne la production du lait au niveau de la glande mammaire, tandis que l’ocytocine agit sur 2 sites :

- Au niveau de la glande mammaire : la sécrétion de lait - Au niveau de l’utérus : elle exerce une action sur la prévention de l’hémorragie du post- partum et blocage de l’ovulation.

Allaitement intensif aménorrhée de lactation protection contre la grossesse

C’est un moyen d’espacement des naissances et aussi important pour la santé des mères et enfants que pour la survie des nourrissons. 42 43

Pourtant, pour que cette méthode soit efficace, il faut remplir 3 conditions : 1ère : allaitement intensif, c’est-à-dire que la mère allaite son bébé à chaque fois que ce dernier demande, jour et nuit

2ème : la femme n’a pas encore eu de retour de couche

3ème : son enfant a moins de 6 mois Donc après 6 mois, une femme qui ne désire pas avoir d’enfant pendant qu’elle allaite son enfant doit pratiquer une autre méthode contraceptive. Notons que la pilule oestroprogestative est relativement contre-indiquée pendant les 6 premières semaines de la lactation.

2.4.2.3- Les contraceptifs oraux (4) (10) (16) Les produits utilisés pour les contraceptifs oraux sont : - Les progestatifs de synthèse appartenant à deux familles chimiques : • Les dérivés de la 19 nortestostérone, • Les dérivés de l’hydroxyprogestérone - Deux œstrogènes qui sont : • L’éthinyl oestradiol actif par voie bucalle, • Le menstranol, dérivé méthyle en 3 du précédent. Il y deux types de contraceptifs oraux

a) Les contraceptifs oraux combinés à faible dose ou pilule combinées : « Lo femenal » C’est une plaquette de 28 comprimés dont 21 blancw et 7 bruns C’est une pilule oestreo-progestative. Chaque comprimé blanc contient 0,30 mg de norgestrel et 30 ug d’éthyl oestradiol et le brun contient du fer. Concernant son mode d’emploi : 1 cp/j à la même heure tous les jours. En cas d’oubli de prise d’une comprimé, il faut recommander de prendre le comprimé oublié dès que possible, sans modifier la prise habituelle des autres comprimés. La prise régulière de cette pilule entraîne le blocage de l’ovulation, favorise l’épaississement de la glaire et empêche la nidation. 44

Il y quand même quelques effets secondaires provoqués par cette pilule : Spotting, aménorrhée, nausées, épigastralgies, diminution de la lactation, hypertension artérielle, accidents vasculaires cérébraux, infarctus myocarde, accidents thromboemboliques mais rares. Elle apporte beaucoup d’avantages comme le retour rapide à la fécondité, l’atténuation de la douleur menstruelle, la régularisation des cycles, la diminution des risques de cancer (ovaire, utérus), la diminution de risque de GEU, l’effet contraceptif immédiat, et si utilisation correcte, l’efficacité dans 83 à 99% des cas Ses inconvénients par rapport aux autres méthodes sont : - pas de protection contre les IST/SIDA - nécessite une prise régulière c'est-à-dire il y a un risque de l’oubli

Elle est contre-indiquée lors de la grossesse, en cas d’allaitement d’un enfant de moins de six mois, tabagisme chez la femme de plus de 35 ans, antécédent cardiovasculaire et cérebro-vasculaire, tumeurs malignes du sein, de l’utérus et de l’hypophyse, affection hépatique sévère ou récente ; hémorragies génitales non diagnostiquées et affections métaboliques comme diabète et hyperlipidémies. A part leur effet contraceptif, un certain nombre d’affection sont susceptibles d’être guéries ou améliorées par cet oestro-progestatif et en constituent une indication médicale comme les dysménorrhées, les irrégularités menstruelles, le syndrome intermenstruel, la période préménopausique, l’endométriose et l’ovarité scléro-kystique. b) Les pilules progestatives (P.P) : type « ovrette » Comme la précedente, c’est une plaquette de 28 comprimés constitués par un progestatif seul. Chaque comprimé contient 0,075mg de norgestrel ou progestérone. Son mode d’emploi est identique à la précédente : 1 comprimé par jour à la même heure tous les jours en commençant au premier jour des règles. Les pilules progestatives entraînent l’épaissement de la glaire surtout, empêche la nidation et blocage partiel de l’ovulation. Elle sont surtout indiquées chez les femmes allaitantes, les femmes ayant un antécédent d’hypertension artérielle, maux de tête, dysménorrhée, hyperménorrhée, 45

femmes ne tolérant pas les contraceptifs oraux combinés, thrombophlébite ou varices profondes, infections génitales, diabète, cancer du col. Elles entraînent aussi quelques effets secondaires tels que spotting, aménorrhée, métrorragie, nausée, épigastralgie.

Elles sont contre-indiquées durant la grossesse, dans les métrorragies d’origine inconnue, dans l’ictère, la cirrhose du foie, le cancer du foie, chez les adolescententes et les jeunes âgées de moins de 18 ans, durant le traitement barbiturique, rifampicine, un antécédent de maladies cardio-vasculaires, le cancer actuel des seins. Ses avantages consistent dans leur réversibilité, la diminution des douleurs menstruelles, la diminution de la gravité de l’anémie, l’absence d’influence sur la production de lait maternel, si utilisation correcte, efficace dans 83 à 99% des cas. Ses inconvénients résident dans l’absence de protection contre les IST / SIDA, les kystes ovariens et le risque d’oubli. c) La contraception orale d’urgence : (21) (28) Contraception post-coïtale ou « pilule de lendemain » indiquée chez les femmes exposées à des sexuels non protégés et qui ne souhaitent pas la grossesse. Exemple : en l’absence de contraception, lors de la déchirure d’un préservatif, de l’oubli de pilule, dans le cas de viol. Une grande étude de l’OMS a constaté que les pilules progestatives sont préférables aux contraceptifs oraux combinés pour la contraception d’urgence à dose de 20 à 25 cp de contraceptifs oraux progestatifs jusqu’à 72 heures après les rapports non protégés, puis 20 à 25 autres pilules 12 heures plus tard. Cette méthode de contraception d’urgence n’a aucun impact sur la fertilité future.

2.4.2.4- Les contraceptifs injectables (23) (26) (27) (29) Les contraceptifs injectables contiennent des hormones de synthèse qui leur permettent de rester efficaces pendant un, deux ou trois mois. Deux types sont les plus connus et plus couramment utilisés : a) DMPA ou Dépo Medroxy Progestérone Acétate ou Depo Provera ® Dépo et Mestron sont administrés en intramusculaire profonde tous les 46

3 mois à la dose de 150 mg DMPA est l’injectable qui agit le plus longtemps et le plus étudié. Il est commercialisé sous le nom de DPO PROVERA. C’est une forme de synthèse de l’hormone féminine appelée progestérone. Puisque le DMPA ne contient pas d’oestrogènes, les effets secondaires indésirables liés aux oestrogènes sont évités. Le DMPA se résorbe lentement au site d’injection, ce qui contribue à la longueur de sa durée d’action. Après une injection de 150 mg, la contraception sanguine de DMPA atteint son maximum au 4ème jour et peut persister plus de six mois. Des concentrations suffisantes pour une contraception efficace sont maintenues pendant au moins trois mois. b) Le NET-EN appelé Noresterat ®, C’est un autre contraceptif injectable à progestatif. Il est recommandé d’utiliser le NET-EN à raison d’une injection intramusculaire de 200mg tous les deux mois. Le NET-EN est commercialisé sous le nom de NORISTERAT et de NORIGEST ®.

c) Il y a aussi les injectables « mensuels » : ce sont le Cyclofem ®, le cycloprovera ®, le Mesigyra ®.

Les injectables mensuels constituent un moyen de contraception courant dans plusieurs pays depuis de nombreuses années. Différents des injectables progestatifs à longue durée d’action, ces injectables sont des produits associant un progestatif et l’oestradiol. La présence d’œstrogène dans la formule ainsi que le calendrier mensuel d’administration a pour but de rendre aux utilisatrices des saignements mensuels réguliers. Par contre, ceci entraîne un ensemble d’effets secondaires semblables à ceux rencontrés avec l’utilisation des contraceptifs combinés. Il faut assurer avant les injections l’absence d’une grossesse. 47

2.4.2.5- Les implants (21) (26) (30)

Le modèle le plus utilisé est le NORPLANT C’est l’insertion de 6 capsules en sous-cutanée en forme d’éventail à la face interne du bras à 4 travers de doigts (8cm) du pli du coude par un trocard spécial sans incision et sous anesthésie locale. Le moment d’insertion est entre le 1er et le 5ème jour du cycle menstruel. S’il est tard ou s’il n’y a pas retour des couches ou allaitement maternel non exclusif, il faut une contraception d’appoint. Les moments de retrait sont au bout de 5 ans d’utilisation, en cas de problème médical ou sur demande de la cliente. Cette méthode est indiquée pour les femmes : - désirant une contraception continue de longue durée - ne supportant pas les contraceptifs qui contiennent des oestrogènes - désirant une contraception non astreignante et indépendante des rapports sexuels. - Ayant le nombre d’enfants voulus mais étant trop jeune et hésitant pour la CCV ou ne voulant pas subir une ligature des trompes. L’insertion des implants nécessite une bonne technique d’expérience. Ses avantages sont : très efficace, réversible, facile à utiliser, à peine visible, longue durée et retrait possible à tout moment. Mais ses inconvénients sont qu’il ne protège pas contre les IST / SIDA, la chirurgie est mineure, les effets secondaires et complications sont possibles ainsi que les troubles de règles. Il y a deux types d’implant : - l’implant « 6 » qui comporte 6 petites capsules ou bâtonnets agissant pendant 5 ans -

- l’implant « 2 » qui comporte 2 gros bâtonnets agissant pendant 3 ans. 48

2.4.2.6- Les Dispositifs intra-utérins (DIU) ou STERILETS (31) (32) (33) (34) Le DIU est un dispositif en matière plastique auquel on a ajouté du cuivre. Il est placé dans l’utérus à l’aide d’un applicateur introduit dans l’orifice cervical et doit être retiré en utilisant la même voie. Des études récentes ont montré que le DIU agit principalement en évitant que les spermatozoïdes n’atteignent l’ovule. Ce qui empêche la fécondation et ainsi, il n’y a pas de nidation. Le DIU n’a pas d’action abortive. Le DIU doit être inséré et retiré par un prestataire de services formé en pose de DIU selon les ormes.

Schéma 8 : Copper T 380 – A : un exemple de DIU. Les avantages du DIU sont : - il est très efficace dans 94 à 99%, - ne demande pas un effort continu ou un effort de mémoire, - est une méthode peu coûteuse, de longue durée jusqu’à 8 ans pour le TCU 380A. - ne gène pas le partenaire pendant les rapports sexuels, - peut être retiré à tout moment par un prestataire de services formé en fonction du désir de la cliente pour des raisons médicales. - n’a aucune interaction avec les médicaments éventuellement pris par la cliente. Ses inconvénients par rapport aux autres méthodes sont : - ne protège pas contre les IST et le SIDA qui entraînent l’infécondité. - n’est pas recommandé pour une femme qui est exposée aux IST, qui n’a jamais eu d’enfant, ou veut un enfant dans un avenir proche. 49

Il y a plusieurs types de DIU mais les types utilisés à Madagascar sont : -TCU 200 qui dure 2 ans -TCU 380 A qui dure au moins 10 ans et le plus largement disponible Comme tous les autres médicaments, il présente aussi quelques effets secondaires comme modifications de saignements (spotting- métrorragie modérée, ménorragie) et des douleurs (dysménorrhée, crampes utérines modérée) EFFICACITE EFFETS METHODES THEORIQUE FACTEURS LIMITANTS SECONDAIRE S Rapports sexuels limités à Néant Température et continence Très cordialement moins de la moitié de chaque périodique efficace si elle est cycle menstruel: difficulté utilisée correctement d’apprendre à interpréter les courbes de température : inapplicable en cas de règles très irrégulières Calendrier et continence Modérément Même facteur limitant que la Néant périodique(Ogino-Knauss) efficace moins que précédente méthode. Il est la méthode de la difficile d’apprendre à bien température calculer les jours sans risques Contraceptifs Méthodes La méthode exige l’interruption Rarement, faible chimiques(mousses, moyennement des préliminaires et de la irritation ou crèmes gelées, ovules efficaces : les plus stimulation sexuelle : l’insertion réactions gynécologiques et efficaces sont les ne peut avoir lieu plus d’une allergiques comprimés effervescents, mousses heure à l’avance locales éponges vaginales imbibées d’ hormones) Injection vaginale La moins efficace La méthode exige l’interruption Néant immédiatement après l’éjaculation Coît interrompu Moyennement Exige l’interruption des Néant efficace rapports : contre-indiqué si l’homme ne peut maîtriser l’éjaculation Allaitement Variable Aucun Néant Vaccin* A l’essai ? Néant

*Vaccin contraceptif scientifique mis au point par l’ Université d’ Etat de l’ Ohio(Etats-Unis), est expérimenté en Australie (Flinders Medical Center Adelaïde). Le principe actif est une fraction de la gonadotrophine chorionique humaine. Il empêche l’ implantation dans l’ utérus de l’ovule fécondé. Si les essais en cours se déroulent de manière satisfaisante la vaccination pourrait être opérationnelle vers 1995. Cette opération entre dans le cadre du Programme Spécial OMS de Recherche de Développement et de la 50

Recherche en Reproduction Humaine. Il pourrait constituer, en matière de contraception, une avancée aussi importante que celle représentée par la pilule contraceptive . Source : Buff de démographie et planning familial 1974, Population Council, éd 51

METHODES EFFICACI FACTEURS LIMITANTS EFFETS SECONDAIRES TE THEORIQ UE Contraceptif 100p 100 si Contrôles périodiques nécessaires Réactions mineures : céphalées, oral les pour la surveillance et les nausées, sensibilité mammaire, règles (« la instructions complications ; peut être contre- irrégulières, prise de poids se raréfiant pilule »)** sont bien indiqué pour diverses raisons avec l’ usage suivies médicales. Dans 15p 100 des cas, modification Contre-indications : HTA, du lipidogramme et de la glycémie diabète, hyperlipidémie, sans traduction sanguine. antécédents thromboemboliques, Toxicité hépatique constatée dans coronarite, tumeur du sein certains pays. Dans 5p100 des cas, élévation de la TA. Rarement, maladies thromboemboliques. Contraceptif 100p100 si Contrôles nécessaires pour la Augmentation du poids injectable les Perturbation du cycle : règles surveillance et les complications, directives irrégulières pouvant aboutir à sont bien et visites répétées au dispensaire suivies l’aménorrhée. A l’arrêt, retard de la pour les injections périodiques . reprise de l’ovulation Contres-indications : voir ci- dessus Rarement, hémorragie utérine abondante Dispositifs Très Visite médicale nécessaire pour Réactions mineures : règles intra- efficace, l’insertion ; contrôles pour la irrégulières, métrorragies discrètes, utérin(DIU) mais moins surveillance et les complications contractions ou malaises, que la disparaissant avec l’ usage. pilule Rarement : infection utérine ou perforation Diaphragme Très Visite médicale pour l’ adaptation Aucun effet secondaire, mais avec gelée ou efficace s’il et pour apprendre à insérer le quelques cas de gène crème est utilisé diaphragme ; celui-ci doit être spermicide correcteme inséré avant les rapports sexuels nt CI : prolapsus génital, dyspareunie, vaginite Préservatifs Très La méthode exige l’interruption Néant efficaces des préliminaires et de la s’ils sont stimulation sexuelle utilisés correcteme nt Ligature 100p 100 si Nécessite une intervention Plusieurs jours de convalescence, tubaire réalisation chirurgicale hors de l’hôpital ; risque des opérations chirurgicales correcte réversibilité difficile Vasectomie 100p 100 si Petite intervention chirurgicale Gonflement temporaire du scrotum, réalisation chez le médecin ou au Douleur ou gène dans certains cas. correcte dispensaire ; réversibilité difficile

*Pour toutes les méthodes non chirurgicales, l’efficacité dans la pratique peut être sensiblement plus faible ou même beaucoup plus faible selon le degré d’éducation et de motivation. ** L’usage de la « mini-pilule », de plus en plus élargi, diminue les risques secondaires ( les saignements sont les plus fréquents).Toutefois, son efficacité est liée à une prise régulière stricte. 52

Tableau n°2 : Les méthodes contraceptives (12)

53

2.5. Facteurs influençant l’utilisation de la contraception.

Diverses études dans le monde ont prouvé que :

2.5.1. Des facteurs sont liés à la femme : a). L’âge, la situation matrimoniale et le désir de grossesse (35), (36). En effet, les jeunes utilisent peu les contraceptifs (37) car croient que ça entraîne la stérilité. b). le bas niveau de vie est une cause de faible taux de prévalence contraceptive (38) c) Le désir d’avoir une grande famille constitue un obstacle à l’utilisation de la contraception (39)(40). d) Le niveau d’instruction a un impact significatif sur le comportement vis-à-vis de la contraception. Son utilisation est faible chez les femmes illettrées. Augmenter le niveau d’instruction des femmes peut être le moyen le plus efficace pour accroître l’acceptation de la planification familiale (41), (42) e) L’influence de la religion constitue aussi un obstacle à l’utilisation de la contraception (43). f). Le degré de connaissance en planification familiale constitue un facteur de blocage ou de motivation sur l’adoption de la contraception. L’ignorance est une cause de faible taux de prévalence contraceptive (38). Le manque d’information est aussi une raison de non utilisation de la contraception (44). g) La tendance à surestimer les risques et sous-estimer l’efficacité de la contraception hormonale constitue une raison de non utilisation de la contraception (45). L’hésitation et la crainte des effets secondaires constituent des obstacles à l’adoption des méthodes contraceptives (46) h) Les rumeurs (47), (48) i) Les recours à l’avortement comme moyen de contraception bloque l’utilisation des méthodes modernes de contraception (44), (49). 54

2.5.2. Des facteurs sont liés au service a) L’inaccessibilité des services de planification familiale (50) constitue un obstacle à l’utilisation de la contraception. De même, la qualité du service a un impact sur son utilisation.(51)

2.5.3. Des facteurs sont liés à l’environnement a) L’opposition du mari et/ou autres membres de la famille (52), (40), (46). b) Le valeur traditionnelle de la famille nombreuse diminue la demande des services de planification familiale (40)

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NOTRE ETUDE

1. Objectifs de l’étude 1.1. Objectifs généraux Notre étude vise à : - déterminer les raisons de la faible prévalence contraceptive dans la commune.

1.2. Objectifs spécifiques Notre étude vise à : - faire connaître les différentes méthodes contraceptives disponibles dans le Planning familial. - déterminer les facteurs liés à la femme qui la rendent réfractaire à l’adoption de la contraception. - déterminer les facteurs liés à l’environnement qui pourraient empêcher les femmes de fréquenter les sites de planning familial. - déterminer les facteurs liés au service qui limitent l’utilisation des sites de planning familial par les femmes. - proposer des suggestions et des recommandations afin d’améliorer la prévalence contraceptive dans la commune.

2. Cadre de l’étude :

2.1. Situation géographique : La commune rurale d’Analavory est située dans le district de Manakara, région de Vatovavy Fitovinany, Province de Fianarantsoa. Elle se trouve sur l’axe de la RN2 vers Irondro, à 60 Km du chef lieu de région, à la limite des districts de Manakara et Mananjary.

C’est un carrefour à l’entrée des 5 communes dans le département d’Ampasimanjeva. Elle est accessible toute l’année par tous les moyens de déplacement. 57

Sa superficie est de 42 km² avec une population totale de 7234 habitants d’après la monographie 2004 alors que les données INSTAT indiquent 3700 habitants en 2005 (dans cette étude, nous allons utiliser comme référence les données INSTAT) Cette commune d’Analavory est composée de 4 fokontany, à savoir le fokontany d’Analavory, de Satramaha, d’Antavibe et d’Ambodivoangy. Elle est limitée : - Au Nord par la commune rurale de Sandroy (Mananjary) - Au Sud par la commune rurale de Mavorano - A l’ouest par la commune rurale d’Anteza - A l’Est par la commune rurale de Mitanty.

2.2. Ressources naturelles et physiques :

a . Climat : Le climat est de type tropical avec deux saisons bien distinctes. - l’hiver : saison sèche caractérisée par des vents forts d’avril à octobre. - Et l’été : saison chaude et pluvieuse de novembre à mars. Mais pratiquement, il fait chaud presque toute l’année avec une température de 38°C environ.

b . Sol : Fertile, noir en basse altitude et rouge en haute altitude.

c .Relief : La commune dispose d’étroites vallées de bas fonds entre les hautes collines dont les flancs sont favorables aux cultures vivrières. Elle dispose aussi d’une partie de la vallée du fleuve Faraony et des affluents. Quant à la forêt, elle se réfugie à Vorovoka, dans la partie Nord du fokontany d’Ambodivoangy. 58

2.3. Situation démographique :

En 2005, le nombre d’habitants de la commune d’après les données INSTAT est de 3700 dont : a. 1600 de sexe masculin b. 2100 de sexe féminin C’est une population jeune composée de : - 37 % de 0 à 14 ans - 47% de 15 à 49 ans - 13% de plus de 50 ans - Et 3% seulement de plus de 60 ans Cette population est caractérisée entre autres par une forte proportion d’analphabètes (54%) se présentant parallèlement à un pourcentage élevé (57%) de « sans carte d’identité nationale » et d’un pourcentage de 32% de « sans acte de naissance ». Un foyer comporte en moyenne 4 personnes. Trente cinq pourcent des foyers sont dirigés par des femmes ayant à leur charge au moins 3 enfants. La population est de type paysan – agriculteur et éleveur. Le manioc est l’aliment d’appoint.

2.4. Contexte socio économique

a. Economie - Industrie : La société SAMA (Société Agricole de Madagascar) du groupe AKESSON exporte les produits locaux. - Agriculture : • La culture dominante est le riz irrigué, • Culture sèche : manioc, patates douces, haricot …, • Culture de rente (café, girofle), • Culture industrielle (cannes à sucre), • Les arbres fruitiers (bananes, oranges, avocats, letchis). 59

- Elevage : A part l’agriculture, l’élevage de bovidés (27000 têtes) et de volailles contribue à l’amélioration des ressources financières de chaque ménage et de la commune. - Services divers : - hôtels : 0 - petits restaurants : 03 - 07 commerçants patentés - Un jour de marché par semaine : le jeudi b. Contexte social :

- 01 CSBII - 01 Centre de Séccaline - 04 EPP - 03 puits à poulie dont 2 fonctionnels - 01 CEG - Taux d’accès à l’eau potable : 20% - Taux d’accès à l’électricité : 3% - 05 églises dont 02 FLM, 02 églises catholiques et 01 temple de « Jesosy Famonjena » - Pas de pharmacie privée - Pas de médecin privé - Pas de dispensaire privé L’accès à l’eau potable n’est assuré que pour le fokontany d’Analavory par la présence des 3 puits à poulie. Quelques hameaux de villages possèdent des sources d’eau mais ne sont pas protégées. En dehors du chef lieu de la commune, les habitants consomment l’eau des fleuves Tanjoge, Andranobiby , Andranofotsy, Fitary et Vorovoka. 60

2.5. Activités du CSBII d’Analavory :

Les activités actuelles se présentent comme suit : - Consultation médicale, - Pharmacie communautaire, - Consultation prénatale et prévention systématique du Palu et de l’anémie chez la femme enceinte, - Surveillance nutritionnelle des enfants de 0 à 59 mois, - Programme élargi de vaccination (PEV), - Information – Education – Communication (IEC), - Planification familiale.

2.6. Ressources humaines : - 01 médecin, - 01 dispensatrice, - 01 gardien.

2.7. Ressources matérielles :

L’enceinte du CSBII d’Analavory présente trois grands bâtiments en dur, un WC (en dur), un château d’eau et un petit bâtiment pour le groupe électrogène. L’un est destiné aux prestations de soins médicaux, au planning familial, à la consultation prénatale et à la maternité (c’est le plus grand) Les deux autres, identiques, moyennement bâtis, sont destinés aux logements du médecin chef et d’un paramédical éventuel (mais pour le moment habité par le maire de la commune en accord avec le SSD bien sûr). Le grand

bâtiment destiné au CSBII proprement dit comporte 09 salles dont : - Une salle pour le Médecin Chef avec une table de bureau, 03 chaises, un lit d’examen, et une armoire contenant des matériels médicaux, des médicaments et des dossiers de service, - Une salle de soin, - Une salle de surveillance pour les malades hospitalisés avec quatre lits métalliques et matelas, 61

- Une salle de dépôt des médicaments communautaires, - Une salle d’accouchement, - Un laboratoire, - Une salle de consultation de Planification familiale, - Une grande salle de maternité (salle des accouchées), - Une douche.

2.8. Service de planification familiale 2.8.1. Déroulement d’une consultation de planning familial Pour la nouvelle clientèle, il y a 4 étapes successives systématiques :

a .Information et séance de causerie : Information et éducation pour toutes les personnes qui se présentent au site concernant l’intérêt de la PF, les différentes méthodes contraceptives disponibles dans le centre avec leur mode d’emploi, les indications, les contre-indications, les avantages de chaque méthode en insistant surtout sur les effets secondaires fréquents conduisant souvent à l’abandon des utilisatrices.

b. Examen clinique : Il comprend : - L’interrogatoire sur les antécédents médicaux, chirurgicaux et gynéco- Obstétricaux, - La pesée, - La prise de la tension artérielle, - L’examen cardio-vasculaire : l’auscultation cardio-thoracique, la recherche d’hémorroïdes, - L’examen gynécologique : le toucher vaginal, l’examen des seins et l’examen au spéculum, - Les résultats sont mentionnés sur la fiche individuelle et dans le registre de planification familiale. 62

c. Choix d’une méthode contraceptive La cliente choisit une des méthodes proposées mais le médecin peut lui suggérer une autre plus adaptée à son état de santé.

d. Délivrance des moyens contraceptifs Elle dépend des moyens contraceptifs choisis : - Le condom masculin : le nombre de pièces par mois est variable selon les patientes, - Les contraceptifs injectables : une injection intramusculaire est prescrite tous les trois mois pour le depo provera, - Les contraceptifs oraux : une plaquette

pour la1ère consultation, puis 2 ou 3 plaquettes au moment du réapprovisionnement. Seuls ces 3 moyens contraceptifs sont disponibles au CSBII. Le service utilise des pastilles de couleur différentes pour identifier la méthode adoptée par l’utilisatrice ; elles sont collées sur l’en-tête de la fiche individuelle de consultation : - bleue pour les pilules, - rouge pour les contraceptifs injectables, - blanche pour les condoms ou ovules. Pour les anciennes clientes revenues pour des contrôles, on prend la tension artérielle et on les pèse. On lui demande la présence éventuelle d’effets secondaires majeurs. Dans ce cas, on lui propose une autre méthode qui s’adapte à son état de santé pour éviter les perdues de vue. Les commandes des produits contraceptifs sont adressées au service de santé de district (SSD) de Manakara. Parfois il y a rupture de stock.

2.9. Les médicaments adjuvants utilisés sont : - anti-infectieux : • Péni G 1 million 63

• Bipénicilline 1.000.000 • Métronidazole cp : 250 mg • Tétracycline cp : 250 mg • Cotrimoxazole cp : 480 mg • Amoxicilline gel : 500 mg - Antalgique : • Paracétamol cp : 500 mg • Aspirine cp : 500 mg

- Antiseptique : • Bétadine

3. Méthodologie

3.1. Type de l’étude et mode de collecte des données

- Il s’agit d’une étude descriptive, transversale. La 1ère phase de ce travail concerne la collecte des données de 2003 à 2005 auprès du responsable des statistiques du SSD. - Puis une enquête transversale a été menée chez des femmes en âge de reproduction tirées au hasard dans la population. - Enfin des Focus group discussion ont été effectués auprès des agents de santé et des leaders. Le mode de collecte de données a été basé sur des questionnaires préalablement testés (Annexe 1) et sur les guides de Focus group discussion (un pour les agents de santé, et un pour les leaders). Les données ont été ensuite saisies et analysées pour étudier les relations entre le problème de la planification familiale et les différents facteurs pouvant être à son origine ou qui la favorisent.

3.2. Durée, période et population d’étude 64

L’étude a duré 9 mois (de février à octobre 2006). L’enquête proprement dite s’est déroulée aux mois de mai et juin 2006. Les cibles de l’étude ont été des femmes en âge de reproduction (15 à 49 ans)

3.3. Critère d’inclusion et d’exclusion

- ont été incluses dans l’étude, toutes femmes en âge de reproduction (15 à 49 ans) ayant donné leur consentement. - Les femmes en âge de reproduction de passage dans la commune au cours de l’enquête ont été exclues.

3.4. Limites de l’étude

- L’enquête n’a pas prévu l’âge du premier rapport sexuel et l’existence ou non d’antécédent d’avortement spontané. - Les femmes enquêtées ont toujours considéré l’avortement provoqué comme un sujet tabou. La réponse peut donc ne pas refléter la réalité.

3.5. Variables et indicateurs

Les variables étudiées ont été de 2 sortes : une variable dépendante et les autres variables indépendantes. La variable dépendante a été définie par l’utilisation de la contraception ou non. Les variables indépendantes sont : - Pour les facteurs liés à la femme : • L’âge : le groupe d’âge choisi a été celui utilisé au cours de l’enquête démographique et de santé de Madagascar (14) pour pouvoir accéder à plus de précision dans les résultats attendus. -15 à 19 ans, -20 à 24 ans, 65

-25 à 29 ans, -30 à 34 ans, -35 à 39 ans, -40 à 44 ans, -45 à 49 ans. • La profession, la situation matrimoniale, le nombre d’enfants vivants, le niveau de .scolarité, la religion pratiquée, la connaissance en planning familiale, l’attitude vis-à-vis de la contraception moderne, la pratique de la contraception moderne, la préférence sur le genre du prestataire, les rumeurs sur la contraception moderne et la pratique de l’avortement comme contraception. - pour les facteurs liés à l’environnement L’étude a concerné l’opinion du mari sur la contraception moderne, l’opinion de la famille et celle des leaders - pour les facteurs liés au service • L’étude a porté sur les facteurs liés au centre : - la distance « site planning familial-domicile », - la durée de l’attente, - l’emploi du temps du service, - les infrastructures, - les matériels et équipement. • Facteurs liés aux prestataires - l’accueil, - le genre, - la ponctualité. • Facteurs liés aux produits contraceptifs : - la gamme de produits disponibles, - la disponibilité des produits, - le coût. 66

3.6. Mode de saisie et analyse des données

La saisie et le traitement des données ont été effectués avec le logiciel EXCEL et WORD. Pour faciliter l’analyse, les différents constituants de quelques variables ont été regroupés. • Pour la profession, elle a été regroupée en 2 : -cultivatrice, -et autres (ménagère, artisan, commerçante). • Situation matrimoniale -vit en couple (marié ou union consensuelle), -vit seule (célibataire, veuves, divorcées ou séparées). • Religion -catholique, -protestante, -autres (autres religions, non pratiquante). • Nombre d’enfants vivants -< 4 pour celles qui ont de 0 ou 1 ou 2 ou 3 enfants vivants, -≥ 4 pour celles qui ont plus de 4 enfants vivants. • Connaissance du planning familial : -ne connaît aucune méthode, -connaît une à deux méthodes, -connaît plus de 2 méthodes.

4. Résultats

4.1. Prévalence contraceptive dans la commune rurale d’Analavory

4.1.1. Définition

- Taux de prévalence contraceptive : c’est le nombre total d’utilisateurs de contraceptifs par rapport à la population globale. 67

- Taux de couverture en site : c’est la proportion de la population qui bénéficie de l’utilisation de la contraception.

4.1.2. Données statistiques

Tableau n° 03 : Données statistiques de 2003 à 2005 (52) 2003 2004 2005 Janv- Juill Août- Déc Taux de couverture contraceptive en 74,9% 72,5% 127,8 25,9% site

Taux de recrutement 11 % 12,18 % 8,8 % 3,6 %

Taux de perdue de vue 14 % 5,4 % 6,4 % 1 %

Taux de prévalence contraceptive 16,48 % 15,98 % 29,37 % 5,97 %

Figure 1 : évolution de la couverture contraceptive en site et de la prévalence contraceptive dans le CSBII d’Analavory de 2003 à 2005. 68

Cette figure montre que l’évolution du taux de prévalence contraceptive et celle du taux de couverture en site est parallèle. Pour le taux de prévalence contraceptive, il a été élevé en 2003 avec 16,48 %, puis a chuté vers fin 2005 avec 5,97% après avoir atteint son point culminant pendant les 7 premiers mois de 2005 avec 29,37 %. De même, le taux de couverture en site qui a été de 74,9 % en 2003, est maximal dans les 7 premiers mois de 2005 avec 127,8 %, puis a chuté avec 25,98 % dans les 5 derniers mois de cette même année.

4.2. Résultats de l’enquête

4.2.1. Caractéristiques socio-démographiques des femmes

Cent une femmes de 15 à 49 ans ont été enquêtées dans la Commune Rurale d’Analavory du 02 Mai au 27 Juin 2006. - La moyenne d’âge des femmes a été de 26 ans avec un maximum de 45 69

ans et un minimum de 15 ans.

- 70 % des femmes se trouvaient dans la tranche d’âge de 20 à 44 ans : période active de la vie génitale. - 2/3 étaient des cultivatrices (66,33%) et 14,8% des ménagères sans emploi apparent. - Un peu plus de la moitié des femmes vit seule (53,46 %) dont 45,5 % de célibataires. - 90 % ont atteint le niveau primaire avec cependant un large taux d’illettrées (47,5 %). - Les chrétiennes sont largement majoritaires (91 %) avec 52,5% de protestantes et 38,6 % de catholiques. Le reste est non pratiquant. - Pour le nombre d’enfants vivants, la moyenne a été de 2 enfants avec un minimum de 0 et un maximum de 7. 70

4.2.2. Connaissances sur le planning familial moderne

Parmi les 101 femmes enquêtées, 64 (soit 63,3 %) ont connu au moins une méthode de contraception contre 37 (36,6 %). Pour ces 64 femmes, les méthodes les plus connues sont : Les injectables (96,87 %) et les pilules (95,3 %) suivies par les condoms (28,12%) et les spermicides (12,52 %). Ensuite vient la méthode MAMA (4,68 %) et enfin les implants (1,56 %). La source d’informations a été par ordre d’importance les agents de santé (85,5 %), les amis (35,9%), les médias (29, 68 %), l’entourage à savoir la famille (7,8 %), l’autorité locale de la commune (4,68 %) et les agents communautaires (1,56 %). Aucune femme n’a reçu d’informations provenant d’ONG. La connaissance du planning familial moderne est influencée par le niveau d’instruction, l’âge et la situation matrimoniale. Par contre, elle n’est pas associée à la profession, la religion et le nombre d’enfants. Le tableau 4 montre la distribution des femmes selon la connaissance en planning familial moderne et les caractéristiques socio-démographiques. 71

Tableau 04 : répartition selon la connaissance en planning familial moderne et les caractéristiques socio-démographiques des femmes enquêtées à Analavory (Manakara) en Mai-Juin 2006. Connaissance en planning familial Caractéristiques Non Oui Total n % n % n % AGE 15 à 19 ans 14 48,27 15 51,7 29 28,7 20 à 24 ans 6 31,5 13 68,4 19 18,8 25 à 29 ans 3 23 10 76,9 13 12,8 30 à 34 ans 2 12,5 14 87,5 16 15,8 35 à 39 ans 8 50 8 50 16 15,8 40 à 44 ans 3 42,85 4 57,1 7 6,9 45 à 49 ans 1 100 0 0 1 0,99 PROFESSION Ménagère 3 20 12 80 15 14,85 Cultivatrice 32 47,76 35 52,2 67 66,3 Artisan 1 25 3 75 4 3,96 Commerçante 0 0 10 100 10 9,9 Autres 1 20 4 80 5 4,95 SITUATION MATRIMONIALE 21 38,8 33 61,1 54 53,4 Vit seule 16 34 31 66 47 46,53 Vit en couple NIVEAU D’INSTRUCTION Illettrée 27 56,25 21 43,75 48 47,52 Primaire 10 23,25 33 76,74 43 42,57 Secondaire et plus 0 0 10 100 10 9,9

RELIGION Catholique 12 30 28 70 40 39,6 Protestante 19 36,25 33 63,46 52 51,48 Autres 6 0 3 33,3 9 8,9 NOMBRE D’ENFANTS VIVANTS 29 39,18 45 60,8 74 73,26 < 4 8 29,62 19 70,37 27 26,73 4 et plus TOTAL 37 36,6 64 63,3 101 100

La mauvaise connaissance en planning familial semble surtout concerner les femmes de 15 à 19 ans, les illettrées et celles vivant seules. 72

4.2.3. Attitudes vis-à-vis de la planification familiale moderne

Pour cette partie, nous ne considérons que les 64 femmes qui connaissent au moins une méthode moderne de contraception. - Plus de 9 femmes sur 10 (96,8%) ont approuvé son utilisation contre une femme qui n’a pas donné son avis et une qui a été contre le planning familial. - Toutes ces femmes (100%) ont pensé que le planning familial moderne est utile (même celles qui sont contre) et 72% ont pu citer au moins 2 avantages. - 3 femmes sur ces 64 ont eu honte d’utiliser la planification familiale soit 4,68% et 5 femmes par conviction religieuse (7,8%). - Si 39 femmes (61%) ont déjà entendu des rumeurs sur la contraception moderne, 1/5 (20,3%) y croient. Les rumeurs les plus répandues sont que les produits contraceptifs entraînent la stérilité (71,79%), la diminution de la force physique (48,7%), l’amaigrissement, l’obésité (3%), l’hémorragie (2,5) et la diminution de la libido. Deux femmes ont entendu dire que la planification familiale pouvait rendre une personne sidéenne (2,5) soit entraîner une malformation (2,5%).

4.2.4. Pratique du planning familial moderne

Sur les 101 femmes enquêtées, 71 femmes (70,29%) n’ont jamais utilisé des méthodes modernes de contraception ; sinon le reste (soit 29,7%) a déjà eu recours à une ou plusieurs méthodes. Parmi ces 30 femmes, 13 (43,3%) ont abandonné la contraception ; seules 17 femmes enquêtées (56,6%) en utilisent actuellement. Deux types de méthodes sont utilisés par ces femmes : les méthodes les plus prisées sont les injectables (64,7%) suivies par les pilules (29,4%). Ces 2 73

méthodes ont pour but d’espacer (23,5%) ou de limiter les naissances (76,4%).

. Utilisation de la planification familiale moderne et caractéristiques socio-démographiques. La pratique de la contraception moderne est influencée par l’âge, le nombre d’enfants vivants, la situation matrimoniale et la profession. Par contre, elle n’est pas associée au niveau d’instruction et la religion. Le tableau 5 présente la répartition des femmes selon l’utilisation de la planification familiale moderne et les caractéristiques socio- démographiques. 74

Tableau 05 : Répartition selon l’utilisation de la contraception moderne et les caractéristiques socio-démographiques des femmes enquêtées à Analavory en mai- juin 2006. UTILISATION DE METHODE CONTRACEPTIVE CARACTERISTIQUES Non Oui Total n % n % n % Age : 15 à 19 ans 23 79,3 6 20,68 29 28,71 20 à 24 ans 15 78,9 4 21 19 18,8 25 à 29 ans 8 61,53 5 38,46 13 12,87 30 à 34 ans 8 50 8 50 16 15,84 35 à 39 ans 12 75 4 25 16 15,84 40 à 44 ans 4 57,14 3 42,85 7 6,9 45 à 49 ans 1 100 0 0 1 1 Profession Cultivatrice 48 71,64 19 28,35 67 66,3 Autres 23 67,6 11 32,35 34 33,6 Situation matrimoniale Vit seule 40 74 14 25,9 54 53,46 Vit en couple 31 65,95 16 34 47 46,53 Niveau d’instruction Illettrée 38 79,16 10 20,8 48 47,5 Primaire 27 62,79 16 37,2 43 42,57 Secondaire et plus 6 60 4 40 10 9,9 Réligion Catholique 30 75 10 25 40 39,6 Protestante 33 64,7 18 35,29 51 50,49 Autre (non pratiquante) 8 80 2 20 10 9,9 Nombre d’enfants vivants < 4 55 74,32 19 25,67 74 73,26 4 et plus 16 59,25 11 40,74 27 26,7 Total 71 70,29 30 29,7 101 100

La non utilisation de la contraception moderne est très élevée chez les adultes de 45 à 49 ans et élevée dans les classes d’âges de 15 à 19 ans et de 20 à 24 ans, les femmes vivant seules, les cultivatrices et celles qui ont moins de quatre enfants vivants. . L’utilisation du planning moderne et connaissance et attitude des femmes. Le niveau de connaissance en PF moderne des femmes influence leur utilisation. Il en est de même pour leur attitude. Le tableau 6 montre la répartition des femmes selon l’utilisation de la PF moderne, la 75

connaissance des méthodes de contraception et leur attitude.

Tableau 06 : répartition selon l’utilisation, la connaissance de la PF moderne ainsi que l’attitude des femmes enquêtées à Analavory en mai - juin 2006.

Utilisation de la PF Non Oui Total n % n n % % Connaît au moins une méthode moderne de PF Non 37 0 0 37 36,6 Oui 100 30 64 total 34 46,87 63,3 53,125 30 101 71 70,29 29,7 100 Niveau de connaissance Connaît 1à 2 méthodes 25 55,5 20 45 Connaît > 2 méthodes 10 44,4 70,3 total 52,63 9 19 35 54, 47,36 29,6 68 29 64 45,3 100 Attitude envers la PF Contre la PF 0 1 1 1,56 Sans avis 0 100 1 Favorable à la PF 0 1 1,56 total 0 100 62 35 27 96,87 56,45 43,5 64 35 29 100 54,63 45,3

Pour les 64 femmes qui connaissent au moins une méthode moderne de PF, la non utilisation de la contraception moderne est plus élevée chez celles qui ne connaissent qu’une ou 2 méthodes. Parmi les femmes qui sont favorables à la PF, 56,45% ne l’utilisent pas. . Utilisation de la Planification familiale moderne et rumeurs. Pour cette partie, nous ne considérons que les 64 femmes qui connaissent au moins une méthode moderne de PF. Le fait d’avoir entendu des rumeurs n’a pas eu d’influence sur 76

l’utilisation de la contraception moderne. Par contre, le fait de croire aux rumeurs a un impact sur son utilisation.

Le tableau 07 : Distribution selon l’utilisation, le fait d’avoir entendu des rumeurs et d’y croire des femmes enquêtées à Analavory en mai-juin 2006 connaissant au moins un méthode moderne de contraception. Utilisation de la PF Non Oui Total n % n % n % Ont déjà entendu des rumeurs Oui 23 58,97 16 41 39 61 Non 12 48 13 52 25 39 total 35 54,68 29 45,3 64 100 Croit aux rumeurs 11 84,6 2 15,38 13 20,31 Oui 23 46,9 26 53 49 76,56 Non 1 50 1 50 2 3,1 Sans réponse 35 29 45,31 64 100 total 54,68

La non utilisation de la PF a été très élevée chez les femmes qui croient aux rumeurs. . Utilisation de la planification familiale moderne et attitudes de l’entourage. Ce qui va suivre concerne toujours les 64 femmes qui ont eu connaissance d’au moins une méthode de contraception. L’utilisation de contraception moderne a été influencée par l’opposition du mari, des parents, des beaux-parents et de la fratrie. Le tableau 8 présente la répartition de ces femmes selon l’utilisation de la PF moderne et l’attitude de l’entourage 77

Tableau 08 : Distribution selon l’utilisation de la PF moderne et l’attitude de l’entourage des femmes enquêtés à Analavory en mai-juin 2006 connaissant au moins une méthode moderne de contraception. Attitude des femmes sur l’utilisation de Femmes non utilisatrices Femmes utilisatrices la PF Attitude de l’ entourage par rapport n % n % à la PF Attitudes du mari Pas d’accord 3 100 0 0 D’accord 10 40 15 60 Inconnu par la femme 21 58,3 15 41,6 Attitudes des parents Pas d’accord 2 66,6 1 33,3 D’accord 26 55,3 21 44,6 Inconnu par la femme 6 42,8 8 57,14 Attitudes des beaux parents Pas d’accord 5 71,4 2 28,57 D’accord 6 46,15 7 53,8 Inconnu par la femme 23 52,2 21 47,7 Attitude de la fratrie Pas d’accord 4 80 1 20 D’accord 16 44,4 20 55,5 Inconnu par la femme 14 60,8 9 39,1 TOTAL 34 53,125% 30 46,87% L’attitude et la décision de la femme par rapport à la PF moderne sont fortement influencées par son mari et son entourage. Aucune femme n’utilise la contraception moderne lorsque son mari s’y oppose. . pratique de l’Avortement comme moyen de contraception 31 femmes parmi les enquêtées (30,69%) ont eu au moins un antécédent d’avortement provoqué par suite d’une grossesse non désirée.

- 23 d’ente elles (74,19%) l’ont fait plus de 2fois 78

- 10 d’entre elles : « les Avorteuses » (32,25%) ont déjà utilisé une méthode moderne. - Le reste (67,7%) soit n’a pas eu connaissance de la PF moderne, soit n’a jamais utilisé de méthode moderne contraceptive. . Les raisons de la non utilisation de la PF moderne. Les raisons de la non utilisation de la contraception moderne rapportées par les 34 femmes enquêtées qui connaissent la planification familiale mais qui n’en ont jamais utilisé dans la pratique sont par ordre d’importance : - la connaissance insuffisante en PF (57,1%) - le désir d’enfants nombreux (37,1%) - le désir de grossesse au même rang que les rumeurs (25%) - autres (20%) comme les effets secondaires et le fait d’être encore vierge. - L’opposition du mari au même rang que la faible accessibilité financière (5,7%) - Et enfin l’opposition des proches parents (2,8%) Celles qui ont déjà utilisé une méthode moderne de PF mais qui ont abandonné (13 femmes) ont avancé comme motifs d’abandon : - les effets secondaires, le manque d’argent ou la désapprobation de la belle-mère (61,5%) - l’inquiétude concernant la santé (30,76%) - le désir de grossesse (23%) - la désapprobation du partenaire, au même rang que l’échec de la méthode (7,6%) 79

4-2-5- Le service de PF

Parmi les 17 femmes qui utilisent actuellement une méthode moderne de contraception, 4 femmes (23,52%) habitent à moins d’1km du site ; 53% parcourent 2 à 5km pour avoir accès à un centre, et 4 femmes (23,52%) plus de 5km. Une femme a préféré ne pas venir au site mais faire appel à un Agent de Santé de Base Communautaire (ASBC) pour l’approvisionner. Toutes déclarent que le personnel est serviable et sont plus ou moins satisfaites de la prise en charge. Au niveau des sites PF : l’attente a été longue pour 1 femme (58,8%) et courte pour 5 femmes (29,41%) tandis que le reste soit 64,71% prétendent que ça dépend du nombre du consultants. Pour ce qui concerne l’emploi du temps, le médecin chef reçoit les femmes même en dehors du calendrier prévu. La confidentialité est respectée et les matériels / équipement assez suffisants (chaise visiteuse au client, l’existence de van pour la sensibilisation…) Pour les produits contraceptifs, 12 femmes (70,58%) ont trouvé le coût abordable ; 3 femmes (17,64%) l’ont trouvé cher et 2 femmes (11,76%) n’ont pas donné son avis. La gamme de produits disponibles au niveau du site est limitée aux 4 méthodes (pilules, injectables, condom, spermicides) et n’offre pas beaucoup de choix aux clients. Sans compter le nombre assez fréquent de rupture de stock durant cette année 2006.

4-3- Résultats des focus group discussions

Selon les agents de santé, les raisons de la faible utilisation des méthodes modernes de contraception sont principalement la jalousie du mari et les rumeurs, renforcés par l’absence assez fréquente du médecin chef. Les raisons de l’abandon pour celles qui en ont déjà adopté sont : l’apparition 80

d’effets secondaires, les rumeurs, les raisons financières en période de soudure et l’incrimination du produit contraceptif utilisé pour être à l’origine de toutes les maladies qui les frappent. Selon le maire et les 4 chefs du quartier, les obstacles à l’utilisation de la contraception moderne sont : les rumeurs, l’insuffisance de sensibilisation et l’opposition du mari/ famille. Ils approuvent l’utilisation de la planification familiale moderne. Selon eux, elle diminue la charge familiale et améliore la santé de la mère-enfant. Ils sont prêts à collaborer avec les agents de santé pour la promotion de la planification familiale et recommandent le renforcement de la sensibilisation ainsi que la présence quasi constante du médecin chef.

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

1. Caractéristiques socio-démographiques des femmes

Notre population d’étude est jeune. La moyenne d’âge est de 26 ans. La majorité se trouve dans la période active de la vie génitale. Les femmes enquêtées ont été surtout des célibataires, des cultivatrices et des illettrées. Les chrétiennes à savoir les protestantes et les catholiques ont été majoritaires. Elles ont eu en moyenne 2 enfants.

2. Connaissance sur la planification familiale moderne

Malgré les efforts pour la vulgarisation de la planification familiale depuis des années, il reste encore des femmes qui n’ont pas eu connaissance même d’une méthode moderne de contraception. Les méthodes connues ont été les injectables, les pilules, les condoms et les spermicides. Ces 4 méthodes sont disponibles dans les sites de PF. De plus, la campagne de sensibilisation sur le condom a amélioré la connaissance de ce dernier. Une étude menée par Jain S et Sinngh en Inde en 1999 chez 500 femmes rurales ayant un enfant < 2 ans a abouti à un résultat différent eu ce qui concerne le niveau de connaissance. D’après cette étude, la méthode la plus connue a été le condom, les méthodes de stérilisation, les pilules et les dispositifs intra-utérins (46). Les agents de santé et les médias ont joué un rôle important dans l’amélioration de la connaissance des femmes sur les méthodes modernes de contraception, ainsi que l’entourage (amis). Les agents de santé constituent la première source d’information. Mais le rôle des médias n’est pas à négliger même si la plupart des ménages ne l’a pas chez soi. Notre observation rejoint le propos d’une équipe d’experts qui pensent que l’information à la radio et la télévision pourrait jouer un rôle important dans la réduction du taux de fécondité (53). L’amélioration de la couverture en sites de la planification familiale a apporté aussi sa contribution. De même, l’autorité locale est impliquée dans la promotion de la PF moderne à la suite d’une sensibilisation en Mars 2006. La présente étude a permis de faire ressortir que le niveau d’instruction, l’âge et la situation matrimoniale ont une influence directe sur la connaissance de la PF. Il est plus facile pour les femmes instruites d’obtenir des informations, contrairement à celles qui ne savent pas lire. L’éducation des jeunes en matière de santé de reproduction est insuffisante, surtout en brousse. En plus, ils ne s’intéressent pas à la contraception moderne. La situation matrimoniale influence aussi la connaissance en PF moderne. Une fois mariées, les femmes fréquentent les centres de santé de base à cause de leur grossesse ou de leur bébé et deviennent les cibles de la sensibilisation menée par les agents de santé, ce qui n’est pas le cas pour celles qui vivent seules (célibataires, veuves,…). Cette situation concorde avec celle de Ndiaye CA et COU lors d’une étude menée au Sénégal : l’âge, l’éducation et le situation matrimoniale sont en relation avec la connaissance de la contraception (36).

3. Attitudes vis-à-vis de la PF moderne

Plus de 9 femmes sur 10 ont approuvé son utilisation. Les femmes ont été conscientes de l’utilité et des avantages de la contraception. Mais un peu moins de 3 femmes sur 5 ont eu honte d’utiliser une méthode moderne de contraception. L’acceptabilité sociale et culturelle de la contraception constitue un des obstacles majeurs de l’utilisation selon Casterline JB et Coll (50). Malgré cette honte de l’utilisation de la contraception moderne, des femmes en ont utilisé mais en cachette. Elles ont été conscientes de l’utilité de la contraception et souhaité de l’aide et de la compréhension de la part des prestataires PF. En plus de la honte, les rumeurs constituent aussi un obstacle.

4. Pratique de la PF moderne

La connaissance des méthodes de contraception moderne est élevée. Par contre, l’utilisation antérieure est faible et l’utilisation actuelle l’est encore plus. Cette situation rejoint le résultat de l’étude de la prévalence contraceptive menée au Kenya en 1984, rapportée par Kashiani SA. Ce résultat a montré que 91% des femmes mariées de 24 à 35 ans connaissent des méthodes contraceptives, 20% en ont déjà utilisé et 2% en utilisent au moment de l’étude (54). La prévalence contraceptive a été de 2,7% pour les femmes enquêtées à Analavory. Ce taux est largement inférieur par rapport à la prévalence contraceptive moyenne notée au Service des statistiques SSD Manakara. Ce résultat fait penser à la non fiabilité des données de rapport mensuel d’activités concernant la PF suite à une insuffisance de supervision. Certains agents de santé négligent ces rapports car ils ne sont pas conscients de l’importance des données qu’ils envoient ou parce qu’ils sont débordés de travail. Les méthodes modernes utilisées par les femmes au moment de l’enquête sont par ordre d’importance : l’injection et la pilule. L’injection est de loin la méthode la plus utilisée, deux fois supérieure à l’utilisation de la pilule. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que ces utilisatrices, au lieu d’utiliser une méthode de longue durée pour limiter les naissances, optent surtout pour les injections car les méthodes de longue durée ne sont pas disponibles dans le site PF d’Analavory, donc difficilement accessibles pour celles qui souhaitent les utiliser. De plus ces méthodes ne sont pas connues par toutes les femmes. Le résultat de cette étude a montré qu’aucune femme n’a utilisé le condom. La sensibilisation sur l’utilisation du condom est encore insuffisante. Pour que le couple utilise le condom, il faut que le mari et la femme soient d’accord. Vu que la sensibilisation sur la planification familiale cible surtout les femmes, les hommes ne sont sensibilisés ni informés. De ce fait, ils n’acceptent pas d’utiliser le condom même si la femme le propose. Le risque de propagation des infections sexuellement transmissibles (IST) et du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est aussi à craindre. La majorité de celles qui ont utilisé la contraception ont eu un but de limitation de naissance. L’utilisation de la contraception pour l’espacement de naissance est faible (d’après cette étude). Nous pouvons donc prétendre que dans la commune d’Analavory, les femmes attendent que le nombre d’enfants désirés soit complet pour vraiment utiliser la contraception. Une raison de la non utilisation de la contraception a été : « la famille n’est pas complète » (39). Par ailleurs, elles peuvent craindre la stérilité selon les rumeurs. a. Utilisation de la PF moderne et caractéristiques sociodémographiques

Cette étude fait ressortir que l’âge a une influence directe sur l’utilisation de la PF moderne. La non utilisation chez les jeunes est consécutive à la faible connaissance en planification familiale moderne. Pour celles qui connaissent les méthodes contraceptives, la peur de la stérilité les en empêche l’utilisation (55). En plus, à cet âge, une fois « mariées » (union consensuelle pour la plupart), elles désirent avoir des enfants et ne pensent pas à espacer les naissances. L’utilisation de la planification familiale moderne est également influencée par la situation matrimoniale. Le recours à la contraception chez les femmes qui vivent seules est plus faible que pour celles qui vivent en couple. Les femmes qui vivent en couple se sentent plus concernées par la contraception. Elles pourraient en plus avoir le soutien de leur mari pour continuer à utiliser la contraception (39). Celles qui vivent seules se croient protégées, peut être à cause de la présence non permanente du partenaire. Or, pour éviter une grossesse non désirée, les femmes qui vivent seules, surtout les jeunes, devraient utiliser la contraception. En ce qui concerne la profession, la prévalence de la contraception chez les cultivatrices a été plus faible comparée à celle de l’ensemble des autres professions telles que les ménagères, artisans, commerçantes et autres. Les cultivatrices n’ont pas de revenus stables. Elles n’ont que l’agriculture comme source de revenue, elles ont en général un niveau de vie bas. Les autres femmes (artisans, commerçantes…), en plus de l’agriculture, exercent une autre fonction génératrice de revenus. Leur niveau de vie est plus élevé. Selon Ishak T, le niveau de vie bas est source de non utilisation de la contraception (38) b. Utilisation de la PF moderne et connaissance et attitude des femmes

Le niveau de connaissance en PF moderne et les attitudes des femmes ont une influence directe avec leur non utilisation. L’utilisation de la contraception est plus faible chez les femmes qui ont un bas niveau de connaissance c'est-à-dire connaissant une ou 2 méthodes modernes de contraception que chez celles qui ont une bonne connaissance. L’ignorance peut donc être une cause de faible taux de prévalence contraceptive. La majorité des femmes était favorable à la planification familiale, pourtant l’utilisation de la contraception restait faible. Cette situation ne concorde pas avec ce que Ishak T a constaté en Egypte en 1993 : la majorité était favorable à la contraception moderne et l’utilisation était élevée (38).

c. Utilisation de la PF moderne et rumeurs

La présente étude a relevé que le fait de croire aux rumeurs a constitué un obstacle à l’utilisation de la contraception. L’adoption de méthode contraceptive est trois fois plus faible chez celles qui croient aux rumeurs que chez celles qui n’y croient pas. Les rumeurs se propagent vite et les malgaches y sont très réceptifs. La connaissance des femmes sur la planification est insuffisante. Devant les rumeurs qui circulent, elles ne reçoivent pas d’explication satisfaisante. Les agents de santé n’essaient pas le plus souvent de dissiper ces rumeurs lors des sensibilisations, sinon, les explications qu’ils apportent ne sont pas convaincantes. Il est donc nécessaire d’avancer des arguments très convaincants pour arriver à bout des rumeurs. D’autres études ont aussi conclu que les rumeurs constituent un obstacle à l’utilisation des contraceptifs (47), (48).

d. Utilisation de la PF moderne et attitude de l’entourage

Trois femmes sur 64 ont eu un mari qui s’oppose à l’utilisation d’une méthode contraceptive moderne. Aucune de ces femmes n’a osé en utiliser. L’accord du mari est primordial pour la femme pour pouvoir adopter la contraception moderne. Cette situation rejoint le résultat de nombreuses études qui ont conclu que l’opposition du mari constitue un obstacle à l’utilisation de la contraception moderne (52), (46), (50), (56). Ce refus de mari est consécutif à l’absence de sensibilisation des hommes sur la planification familiale. Les sensibilisations ont surtout ciblé les femmes. De même, plus de trois femmes sur 64 ont eu les parents, les beaux parents ou la fratrie qui se sont opposés à l’utilisation de la contraception moderne. L’insuffisance de leur connaissance sur la planification familiale moderne est la cause de cette opposition renforcée par les rumeurs. Leur opposition a aussi une influence sur la prise de décision de la femme. D’autres auteurs lors de plusieurs études ont demandé aux femmes qui ont des besoins non satisfaits en PF pourquoi elles ne pratiquent pas la contraception ; et l’une des raisons est l’opposition du mari et des autres membres de la famille (52) En ce qui concerne le mari et sa femme, 9 femmes sur 16 ne savent pas ce que pense leur mari de la contraception moderne. Ce qui amène à conclure que le sujet concernant la planification familiale n’est jamais abordé par les couples. Ceci concorde avec ce qui a été rapporté lors de la première conférence des pays francophones en Afrique sur la participation des hommes à la santé de la reproduction : « Dans un grand nombre de pays francophones, les couples ne discutent généralement pas de questions liées à la reproduction » (57). Pour stimuler les couples à discuter de la planification familiale, les hommes doivent également être informés. Des femmes, même si elles sont au courant de la planification familiale, n’osent pas aborder le sujet avec leur mari.

e. Pratique de l’avortement comme moyen contraceptif

A propos de l’avortement provoqué comme méthode de contraception, 3 femmes sur 10 ont utilisé l’avortement par suite de grossesse non désirée. Le recours à l’avortement est la conséquence soit de la méconnaissance soit de la faible connaissance de la planification moderne.

f. Les raisons de la non utilisation de la PF moderne

La principale raison qui a empêché les femmes d’utiliser la contraception moderne a été la connaissance insuffisante de la PF. Cette situation rejoint les autres études antérieures (52), (38). Pour avoir l’intention, puis la décision d’adopter un nouveau comportement quelconque, il faut avoir une connaissance suffisante. C’est ce qui manque à ces femmes. Elles connaissent l’existence des méthodes contraceptives modernes mais l’explication qu’elles ont reçue concernant ces méthodes de contraception est minime voire inexistante. Si l’on veut augmenter l’utilisation de la contraception, il faudra surmonter cet obstacle. Une autre raison est le désir d’enfants nombreux. Pour les femmes Antemoro, avoir plusieurs enfants est synonyme de richesse. (C’est-à-dire plus de 6). La plupart des femmes d’Analavory, surtout celles des brousses préfèrent donc accomplir le nombre d’enfants désirés (>6) avant de penser à la contraception. En plus de ces 2 raisons, les rumeurs posent aussi des problèmes. Les effets secondaires et les rumeurs se confondent. La plupart des rumeurs se fondent sur les effets secondaires des produits contraceptifs (48). Leur connaissance insuffisante sur la contraception moderne ne leur permet pas d’identifier les effets secondaires. Elles ignorent aussi que ces effets secondaires peuvent être prévenus ou pris en charge dès leur apparition. La crainte des effets secondaires constitue un obstacle à l’adoption de la contraception moderne (45), (46). L’opposition du mari à l’utilisation de la contraception constitue un autre obstacle. Le mari est le chef de famille, la femme doit se plier à sa décision même si elle souhaite utiliser la contraception. Diverses études ont constaté la même situation (52), (46), (50), (56) et (57). L’implication des hommes dans la PF est nécessaire. Enfin, l’opposition des proches parents qui recommandent la non utilisation de la contraception moderne ont aussi son effet chez certaines femmes. La principale raison d’abandon a été l’apparition d’effets secondaires. Le non maîtrise des effets secondaires constitue un facteur d’abandon de la contraception. Dans le CSB II d’Analavory, l’abandon suite aux effets secondaires est très élevé. Ceci témoigne de l’incompétence du prestataire pour la prise en charge des effets secondaires. Pour quelques femmes utilisant la contraception pour espacer les naissances, le désir de grossesse constitue un facteur d’arrêt. En ce qui concerne l’opposition du mari, même les femmes qui utilisent déjà une méthode contraceptive peuvent encore être obligées d’abandonner. 5. Le Service

L’éloignement des sites de planification familiale constitue un obstacle à leur fréquentation (50). Plus de 3/5 des femmes parcourent 2 à 5km et 1/5 plus de 5km pour venir au site. Toutefois, les femmes très motivées sont venues malgré la distance. Aussi, pour une bonne utilisation des sites, il est indispensable que ceux-ci soient rapprochés des femmes. La durée de l’attente a été longue pour 1/16 des femmes et courte pour 1/3. Le prestataire en dehors de la PF, assure d’autres activités du paquet minimum d’activités du CSB II. Son emploi du temps ne convient pas aux utilisatrices bien que les femmes venant de loin soient prioritaires et même reçu en dehors des horaires pré- établis. Le bon accueil du prestataire et la prise en charge dans le service de planification familiale satisfait les femmes et les encourage à revenir. De plus, la présence de prestataire femme facilite l’acceptabilité. Pour le coût des produits contraceptifs, la majorité l’a trouvé abordable sauf en période de soudure. La non disponibilité des méthodes de longue durée aussi ont limité le choix des femmes. Il serait nécessaire d’augmenter la gamme de produits disponibles.

La présente étude menée au niveau de la commune d’Analavory a montré que : 1- La connaissance en planification familiale est encore insuffisante, l’agent de santé n’est formé que sur 4 méthodes et n’a pas beaucoup de temps pour un vrai counseling. En plus, les rumeurs prédominent. 2- Le manque d’informations de la population fait que certains maris constituent un obstacle à l’utilisation des méthodes de planification familiale. 3- De plus, les leaders locaux (la plupart) : politique, religieux, éducateurs, par manque d’informations, ne s’impliquent pas dans la promotion de la planification familiale. 4- Les jeunes femmes n’utilisent pas du tout les méthodes de planification familiale étant donné que ces dernières sont perçues comme méthodes de limitation et non d’espacement de naissances. 5- Malgré le fait que le coût des contraceptifs ne soit pas un obstacle à l’utilisation d’après les femmes, on a constaté que le taux d’utilisation est faible chez les cultivatrices, ces dernières n’ayant pas une source de revenu stable. 6- La principale raison d’abandon est principalement l’apparition d’effets secondaires. 7- La méthode la plus utilisée est l’injectable et le préservatif n’est en aucun cas utilisé, le prestataire n’étant pas disponible pour effectuer un counseling qui laisse à la femme un choix informé. Par ailleurs, les méthodes de longue durée (DIU, Norplant, CCV) ne sont ni disponibles, ni présentées parmi les autres méthodes dans les informations. 8- Le problème de l’éloignement du centre et de la file d’attente persiste 9- Afin d’augmenter le taux de couverture en site de planification familiale, la présence du prestataire est exigée au moins 25 jours sur 30. L’absence assez fréquente du prestataire constitue un inconvénient et une augmentation du taux d’abandon. QUATRIEME PARTIE SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS 91

SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS

Au vu des 9 points cités précédemment, l’utilisation de la PF moderne dans la commune rurale d’Analavory est loin d’être satisfaisante. Pour y faire face, 2 stratégies sont proposées : - le renforcement de la demande en PF moderne - l’amélioration de la qualité des services de PF

1. Le renforcement de la demande en planification familiale

1.1- Les informations à diffuser

Etant donné que la connaissance en PF est encore insuffisante et que les autres méthodes autres que les contraceptifs injectables sont moins utilisées (surtout pour la méthode barrière), il faudrait donc : - renforcer l’IEC des clientes , des groupements féminins, des futures mères, des mères de famille sur la disponibilité, le mode d’emploi, le mode d’action, l’efficacité, les avantages et les indications des différentes méthodes contraceptives qui existent et qui n’existent pas dans la centre de PF. - faire l’éducation sanitaire de tous ceux qui ont fréquenté le CSBII d’Analavory, quels que soient les motifs de leur arrivée : lors des conférences, des consultations pré et post-natales, des séances de vaccination, des consultations externes et des séjours hospitaliers. - faire surtout l’éducation sexuelle des jeunes et des adolescents. Cette éducation sexuelle doit faire partie du programme scolaire. A l’école, il faut déjà dispenser des explications claires, concises, relatives à la contraception en insistant surtout sur la protection contre’ les IST/ SIDA. A la maison, les parents doivent se rapprocher de leurs enfants en leur fournissant des éducations sexuelles et discuter avec eux de l’avenir des jeunes face aux différents problèmes. Comme les femmes utilisatrices de la PF sont surtout celles qui ont le nombre 92

souhaité d’enfants, nous recommandons fortement de renforcer les informations sur l’espacement des naissances plutôt que celles sur leur limitation. Celles qui ont trait à la lutte contre la stérilité ne doivent pas également être négligées. Les rumeurs devraient être inventoriées et analysées, et faire partie des informations à discuter avec la population cible afin d’éclairer celle-ci sur les attitudes et pratiques à adopter. Il faudrait faire témoigner aussi les clientes convaincues sur l’efficacité des méthodes. La prévention sur les effets secondaires possibles et la conduite à tenir avant même de choisir la méthode est nécessaire. Par exemple : aménorrhée avec ou sans spotting possible après quelques administrations de dépo provera et retour à la fécondité éventuellement retardé, grossesse possible en cas d’oubli de prise de pilule et ce qu’il faut faire. Le niveau intellectuel des acceptantes joue un rôle dans la prise de décision et influe sur la précocité de la fécondité et l’utilisation de la contraception. Il faudrait donc : - scolariser les jeunes filles et parfaire leur éducation sexuelle - informer les femmes sur les avantages apportées par les contraceptions. Par exemple : elles peuvent mener une vie meilleure pour elles-mêmes, pour leur famille et pour leur entourage et même pour leur patrie. En plus, de bons conseils entraînent généralement une augmentation du taux d’emploi.

1.2- Les canaux d’informations Pour les canaux adaptés à la population cible, pourraient être utilisés :

a) La communication interpersonnelle Le prestataire devrait être compétent et disponible pour effectuer dans les normes, un counseling présentant une large gamme de méthodes même si certaines ne sont pas disponibles dans le centre. Ce qui permettrait au client d’avoir un choix informé, ou même d’aller éventuellement ailleurs. 93

b) La causerie Elle devrait cibler non seulement les femmes mais surtout les couples, les hommes, les leaders, les jeunes et même d’autres catégories de personnes comme les « vieilles femmes »… Les thèmes devraient porter non seulement sur les avantages de la PF mais aussi sur les informations concernant chaque méthode.

c) La communication de masse La planification familiale devrait être vulgarisée pour être connue de toutes les catégories de population. Les journées nationales ou internationales de santé, de santé de reproduction, de la population etc… sont des opportunités qu’il faudrait saisir pour diffuser des messages de planification familiale. Pour cela, diverses activités pourraient être effectuées comme les « conférences » publiques, les radio-crochets, les concours de discours traditionnels ou de poèmes, les chansons folkloriques… portant sur les avantages de la planification familiale. Ces manifestations pourraient être des occasions pour primer les meilleurs utilisateurs et inviter des témoignages sur l’utilité de la planification familiale,…

d) Les mass médias La collaboration avec le média de Manakara notamment la MBS radio et télévision pour le site de notre étude est à renforcer. Il faudrait encourager la rédaction d’articles de témoignage par les utilisateurs.

e) autres systèmes d’information publique Les affiches, les dépliants, les livres, les revues et les journaux peuvent aussi attirer les récepteurs. Mais il faut changer plusieurs fois les modes de publication pour que ces derniers ne soient pas dégoûtés. 94

1.3. Les cibles

L’accroissement des informations devrait concerner non seulement les utilisatrices mais aussi les hommes, les familles, certains notables et leaders très écoutés (la communauté en général) pour contourner les obstacles à l’utilisation des méthodes modernes de Planning familial.

1.4. Les acteurs

a) Le personnel de santé . La dispensatrice Elle devrait fait de son mieux pour dispenser les informations utiles au niveau du centre (causerie de groupe, communication interpersonnelle) et ailleurs, au cours des journées commémoratives occasionnelles ou dans les villages lors des tournées. Les questions d’accueil et de temps raisonnable en consultation ne sont pas à négliger. . Le responsable du centre de santé (le médecin chef). Il devrait encourager les comités de santé pour la promotion de la planification familiale. Le personnel de santé devrait suivre des sessions de formation continue. Comme système de motivation, ce personnel doit être prioritaire quand il a besoin de soins ou d’autres services au niveau du CSB et l’octroi de gadgets (tee-shirts, sacs, casquettes…….). Il devrait être présenté et reconnu au cours des journées commémoratives.

b) Les animateurs et éducateurs Ils doivent être informés et formés par le responsable du CSB II pour dispenser des informations à leur niveau et prendre des responsabilités dans l’orientation des utilisateurs potentiels. Ce groupe d’éducateurs a pour rôle de sensibiliser les peuples du milieu rural sur l’efficacité de la contraception et sur la santé reproductive étant donné que la 95

plupart des foyers dans le milieu rural n’a pas de poste radio. Le système de motivation sera le même que pour les comités de santé. Ils seront primés selon le nombre d’utilisateurs potentiels orientés et ayant consulté au centre de planning familial. Le responsable du centre devrait collaborer avec la commune et les autorités locales pour encourager la mise en place de « clubs de planning familial » dont la formation est assurée par l’agent de santé sous forme de dialogues, d’échanges. Des informations devraient être dispensées aux différents leaders (politique, religieux, éducateurs, …) dans le but de plaider pour leur implication dans la promotion de la planification familiale.

2. L’amélioration de la qualité des services

2.1. Renforcement des capacités du prestataire

La formation du personnel sur toutes les méthodes ainsi que sur la communication pour le changement de comportement (CCC) est fortement recommandée pour assurer un counseling conforme aux normes, permettant un libre choix aux clients pour pouvoir disposer de toutes les méthodes modernes de contraception sur place et pour lutter efficacement contre les rumeurs. La supervision formative notamment par le chef hiérarchique du prestataire devrait être renforcée et de façon régulière. La supervision porterait non seulement sur le volet technique des prestations ; mais également, elle devrait appuyer l’encadrement du prestataire sur la gestion et l’analyse des données pour une meilleure prise de décision à son niveau et aux niveaux supérieurs (rapports d’activités). Les droits des prestataires en matière d’équipements et de matériels techniques devraient être respectés aussi bien que ceux des clients (cf Annexe 4). 96

2.2 Disponibilité et accessibilité des méthodes

Le préservatif devrait être présenté sous son double avantage : prévention de la grossesse et des infections sexuellement transmissibles (IST/ VIH/ SIDA). La gamme des méthodes à offrir devrait être la plus large possible. Les informations sur l’endroit où le client peut trouver la méthode non disponible sur place devraient être données systématiquement aux clients.

2.3. Prestation

Le médecin inspecteur et le responsable du centre devraient améliorer le lieu de prestation pour assurer la confidentialité et la confiance du client. Dans cette optique, ils sont encouragés à collaborer avec les leaders et la communauté.

2.4. Réception des clientes de planification familiale

Le médecin chef du CSB II devrait être présent au moins 25j par mois dans le lieu de prestation. Et si pour une raison personnelle ou professionnelle elle devrait s’absenter, une intérimaire devrait prendre sa place afin que les clientes de PF n’aillent pas ailleurs.

2.5. Le paquet minimum d’activités (PMA) du CSB II.

Le PMA doit être clarifié au prestataire et aux autres personnels du CSBII (gardien, dispensatrice) pour qu’ils prennent connaissance de leurs responsabilités (Annexe 5). 97

2.6. Equipe mobile

La stratégie « équipe mobile » est envisageable pour les villages éloignés. Une prestation mensuelle pourrait satisfaire le besoin de ces populations surtout en méthode de longue durée comme le Norplant, et même les injectables, les pilules et les méthodes barrières. Ces déplacements pourraient être couplés avec les activités de vaccination ou de consultation prénatale. Des informations devraient également être dispensées à la communauté lors de ces occasions.

2.7. Service de distribution communautaire

Le recrutement et la formation des agents dispensateurs ou de distribution communautaire seraient d’un apport considérable à l’utilisation de la contraception. Seulement, il faudrait trouver un système de motivation (diplôme, ristournes…) pour maintenir leur assiduité. CONCLUSION 99

CONCLUSION

L’analyse de la situation en matière de planification familiale dans la Commune Rurale d’Analavory district de Manakara, a fait ressortir comme problème la faible utilisation de la contraception moderne. Le manque d’information de la population, l’absence assez fréquente du prestataire et la mauvaise qualité des services offerts en sont les principales causes.

La planification familiale est perçue plutôt comme une méthode de limitation des naissances que méthode d’espacement. Ce qui fait que ce sont surtout les femmes âgées ayant le nombre d’enfants voulu qui utilisent les méthodes contraceptives ; la communauté n’étant guère impliquée pour vulgariser la PF et faire connaître les objectifs réels de celle-ci.

Des suggestions pour améliorer la demande et la qualité des services ont été avancées pour mettre à sa juste place la planification familiale dans le contexte actuel que vit le pays.

Cependant, la mise en œuvre de ces quelques recommandations demande la volonté non seulement du prestataire, mais également de tout ceux concernés par le système : prestataire, superviseur au niveau du centre, médecin Inspecteur, Equipe de Management de district (EMAD), DPS, Ministère, partenaires communautaires, les hommes, les membres de la famille, les leaders, les partenaires financiers, bref la communauté au sens large du terme.

Le fait d’aborder de front et de façon permanente les questions de population et de santé de la reproduction, dont la PF, contribuerqit à l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement. Les négociations et les plaidoyers sont alors encouragés pour responsabiliser et impliquer les différents acteurs existants et potentiels. ANNEXE I

QUESTIONNAIRE POUR LES F.A.R. SUR LA PF

Nom de l’enquêteur : Date de l’enquête :

Q1. Quel âge avez-vous ? …..ans

Q2. Quelle est votre profession ? 1. Ménagère 4. Marchande 2. Cultivatrice 5. Fonctionnaire 3. Artisan 6. Autres ( à préciser)

Q3. Quelle est votre situation matrimoniale ? 1. Mariée 4. Veuve 2. Célibataire 5. Union consensuelle 3. Divorcée 6. Autres (à préciser)

Q 4. Nombre d’enfants vivants

Q5. Nombre de parité :

Q6 : Age du dernier né : … ans … mois Si nombre d’enfants= 2 ou plus, répondre à la question Q7, sinon aller à Q8.

Q7. Age de l’avant dernier né : … ans …mois

Q8. Vous avez arrêté d’aller à l’école en quelle classe ?

Q9. Niveau de scolarité : 1. Illettrée 3. Secondaire 2. Primaire 4. Universitaire

Q10. Quelle est votre religion ? 1. Catholique 4. Musulman 2. Protestant 5. Autres (à préciser) 3. Autre religion chrétienne

Q11. Vous (et votre mari et enfants si mariée) habitez-vous avec la grande famille ? 1. Oui 2.Non

Q12. Si oui, vous habitez avec : 1. Votre famille 3. Autres (à préciser) 2. Votre belle-famille CONNAISSANCE :

Q13. Avez-vous déjà entendu parler de la planification familiale (PF) ? 1. Oui 2. Non Si non, allez directement aux questions Q61 et Q62. Si oui, posez la question Q14.

Q14. Est-ce que vous connaissez des méthodes de PF ? 1. Oui 2. Non Si non, allez directement aux questions Q61 et Q62.

Q15. Quelles sont les méthodes de PF que vous connaissez ? 1. PFN 6. Spermicide 2. MAMA 7. DIU 3. Pilule 8. Implant 4. Injectable 9. CCV féminin 5. Condom 10. CCV masculin

Q16. Qui vous a informé sur la PF ? 1. Agent de santé 5. Mass Média 2. Agent communautaire 6. Associations, ONG 3. Amies 7. Famille 4. Autorités locales 8. Autres ( à préciser)

Q17. D’après vous, qui peut pratiquer la PF ? 1. Femme mariée 4. Homme marié 2. Femme célibataire 5. Homme célibataire 3. Jeune fille 6. Jeune garçon 7. Autres (à préciser)

Q18. Dans quel but utilise-t-on la PF ? 1. Espacement de naissance 3. Autres 2. Limitation de naissance

Q19. Savez-vous où peut-on se procurer de produits PF ? 1. FS publiques 5. ONG 2. FS privées 6. Officines 3. SBC 7. (à préciser) 4. Médecin 8. Ne sais pas Autres

Q20. Quelle est la formation sanitaire la plus proche qui offre des prestations PF ? 1. 2. Ne sais pas

Q21. D’après vous, quel est l’espacement minimal des naissances consécutives pour que la mère et l’enfant soient en bonne santé ? 1. Un an 3. Trois ans et plus 2. Deux ans 4. Ne sais pas ATTITUDE :

Q22. Que pensez-vous d’un couple qui utilise une méthode contraceptive moderne pour maîtriser leur fécondité ? 1. J’approuve cette pratique 3. Je suis indifférente 2. Je désapprouve cette pratique 4. Sans réponse

Q23. Avez-vous honte d’utiliser une méthode de PF ? 1. Oui 2. Non 3. Sans réponse

Q24. Est-ce que la planification familiale est utile ? 1. Oui 2. Non 3. Sans réponse

Q25. Si oui, quels sont les avantages de la PF ? 1. Améliore la santé de la mère 4. Permet de donner une bonne éducation aux enfants 2. Améliore la santé de l’enfant 5. Autres (à préciser) 3. Diminue la charge familiale 6. Sans réponse

Q26. Quels sont les inconvénients de l’utilisation de la PF ? 1. Risque d’effets secondaires 5. Contraignant (approvisionnement, mode d’emploi) 2. Contre la pratique religieuse 6. Autres (à préciser) 3. Stérilité 7. Ne sais pas 4. Dépense en plus

Q27. L’utilisation de la PF a-t-elle des méfaits sur la santé ? 1. Oui 2. Non 3. Ne sais pas

Q28. Si oui, lesquels ? 1. Obésité 4. Effets secondaires 2. Stérilité 5. Autres (à préciser) 3. Rend maigre 6. Ne sais pas

Q29. Si vous pouvez choisir, préférez-vous que le prestataire soit : 1. Une femme 3. Pas de préférence pour l’un et l’autre 2. Un homme 4. Sans réponse

Q30. Est-ce que votre religion vous déconseille l’utilisation d’une méthode de contraception moderne ? 1. Oui 2. Non 3. Sans réponse

Q31. Si oui, est ce que ce conseil influence votre décision ? 1. Oui 2. Non 3. Sans réponse

Q32. Quelle serait l’attitude de votre famille si vous décider d’utiliser une méthode de PF : Vos parents 1. D’accord 2. Pas d’accord 3. Je ne sais pas Vos beaux parents 1. D’accord 2. Pas d’accord 3. Je ne sais pas Votre fratrie 1. D’accord 2. Pas d’accord 3. Je ne sais pas Votre belle soeur 1. D’accord 2. Pas d’accord 3. Je ne sais pas Vos mari 1. D’accord 2. Pas d’accord 3. Je ne sais pas

Q33. Quel est le nombre d’enfants que vous souhaitez avoir ? 1. Un 4. Quatre 2. Deux 5. Cinq et plus 3. Trois 6. Je n’y ai pas pensé

Pour les femmes mariées , posez la question 34.

Q34. Quel est le nombre d’enfants que votre mari souhaite avoir ? 1. Un 4. Quatre 2. Deux 5. Cinq et plus 3. Trois 6. Je n’y ai pas pensé

PRATIQUE :

Q35. Avez –vous déjà utilisé une méthode contraceptive moderne ? 1. Oui 2. Non Si non, allez directement à la question Q56 Si oui, poser la question Q36

Q36. Comment l’avez-vous utilisé ? 1. De façon continue 3. Une seule fois 2. Occasionnement 4. Sans réponse

Q37. Quelles sont les méthodes contraceptives que vous avez déjà utilisé ? 1. Pilule 7. CCV féminine 2. Injectable 8. CCV masculine (du mari) 3. Condom 9. Autres (à préciser) 4. Spermicide 10. Sans réponse 5. DIU 6. Implant Si la femme a déjà utilisé 2 ou plusieurs méthodes contraceptives, posez la question Q38.

Q38. Quel est le motif de changement de méthode ? 1. Effets secondaires 4. Après un accouchement 2. Mode d’administration 5. Autres (à préciser) 3. Recommandation d’autrui

Q39. Utilisez-vous une méthode contraceptive moderne actuellement ? 1. Oui 2. Non

Si non passer à la question Q57. Q40. Si oui, laquelle ? Et depuis quand ?

Q41. Vous pratiquez cette méthode de contraception dans quel but ? 1. Retarder la 1ère grossesse 3. Limitation de naissance 2. Espacement de naissance 4. Autres (à préciser) Si femme mariée, posez Q42 et Q43

Q42. Avant d’utiliser une méthode PF, avez-vous demandé l’avis de votre mari ? 1. Oui 2. Non

Q43. Si oui, est ce que votre mari a accepté que vous utilisiez la méthode PF ? 1. Oui 2. Non

Q44. Est-ce qu’un de vos parents proches (mère, belle-mère, sœur, belle sœur, ou ?????) a essayé de vous empêcher d’utiliser une méthode PF ? 1. Oui 2. Non

Q45. Si oui, qui ? 1. Mère 5. Frère 2. Belle-mère 6. Amie 3. Sœur 7. Autres ( à préciser) 4. Belle sœur

Q46. Où vous procurez-vous cette méthode contraceptive que vous utilisez actuellement ? 1. FS publique de votre commune 5. Médecin libre 2. FS publique en dehors de votre commune 6. ONG 3. FS privée 7. Officine privée 4. SBC 8. Autres (à préciser )

Si la réponse de Q46 est différente de 1, poser la question Q47

Q47. Pourquoi n’allez-vous pas vous procurer de méthode contraceptive dans la FS publique de votre commune ? 1. La FS de notre commune n’offre pas de service PF 2. La prestation de PF n’est pas satisfaisante dans la FS (accueil, …) 3. Habitude de fréquenter ce site PF depuis le temps où la FS de notre commune n’offrait pas encore de prestation PF 4. La méthode utilisée n’est pas disponible dans la FS de notre commune 5. La prestation est un homme 6. Préfère allez chez le médecin libre 7. Autres (à préciser)

SERVICE :

Q48 : Pour aller directement au site d’approvisionnement, combien de temps vous faut- il ? A pied : heures : minutes En voiture : heures : minutes

Q49. Le personnel y est-il serviable, prêt à vous aider ? 1. Oui 3. Autres (à préciser) 2. Non 4. Sans réponse

Q50. Les horaires de service vous conviennent-ils ? 1. Oui 2. Non 3. Sans réponse

Q51. Devez-vous attendre longtemps avant d’être reçue ? 1. Oui 2. Non 3. Dépend du nombre de consultants

Q52. Etes vous satisfaite de la prise en charge par le prestataire PF ? 1. Oui 2. Non 3. Sans réponse

Q53. Comment trouvez-vous le coût des produits contraceptifs ? 1. couteux 2. Non 3. Sans réponse

Q54. La méthode qui vous convient et que vous préférez est-elle disponible ? 1. Oui 2. Non 3. Sans réponse

Si Q54 = non, poser la question Q55

Q55. Si non, quelle est cette méthode que vous souhaitez mais qui n’est pas disponible ? 1. DIU 3. CCV féminine 2. Implants 4. Autres (à préciser)

Si Q35 = non, poser la question Q56

Q56. Pourquoi, n’utilisez-vous pas de méthode contraceptive moderne ? 1. Désir de grossesse 2. Désir d’enfants nombreux 3. Connaissance insuffisante sur la PF 4. Eloignement des sites PF 5. Convention religieuse 6. Opposition du mari ou partenaire 7. Opposition des parents proches (mère, belle-mère, sœur, belle-sœur ou amie…) 8. Peur à cause des rumeurs 9. Faible accessibilité financière (coût) 10. Autres (à préciser)

Si Q39 = non, poser la question Q57

Q57. Pour quelle raison avez-vous abandonné la PF ? 1. Désir de grossesse 2. Echec de la méthode 3. Désapprobation du partenaire 4. Inquiétude concernant la santé 5. Méthode non disponible 6. Site trop éloigné 7. Insatisfaction sur la prestation de service PF du site 8. Autres (à préciser)

Q58. Avez-vous déjà entendu des rumeurs sur les méthodes contraceptives modernes ? 1. Oui 2. Non

Q59. Si oui, lesquelles ? 1. Donne le cancer 6. Hémorragie 2. Diminue la libido 7. Amaigrissant 3. Entraîne la stérilité 8. Chute des cheveux 4. Obésité 9. Autres (à préciser) 5. Diminue la force

Q60. Croyez-vous à ces rumeurs ? 1. Oui 2. Non 3. Sans réponse

Questions à poser à toutes les femmes :

Q61. Depuis votre jeunesse, avez-vous déjà eu une grossesse non désirée pour laquelle vous avez dû recourir à l’avortement ? 1. Oui 2. Non 3. Sans réponse

Q62. Si oui combien de fois ? 1. 1 fois 2. 2 fois ou plus ANNEXE N°2

GUIDE DE FOCUS GROUP DISCUSSION AGENTS DE SANTE

Objectif : Avis des agents de santé sur la faible utilisation de la planification familiale

QUESTIONS :

Comment trouvez-vous la fréquentation du site PF ?

Etes-vous satisfaites du volume de consultation PF ? Raisons de la faible utilisation du service ?

Pensez-vous que votre emploi du temps convient aux clients ? Partagez votre avis entre vous.

Pensez-vous que les femmes sont satisfaites de votre service PF ? Sinon, d’après vous qu’est-ce qu’on peut améliorer pour que le site attire les clients ?

Qu’en est-il du taux d’abandon ? Quelles sont les raisons de l’abandon ? Sont-elles à l’origine des rumeurs ?

Quelles sont vos forces pour accroître le nombre d’utilisateurs réguliers ?

Quels sont les points à améliorer ?

ANNEXE N°3

GUIDE DE FOCUS GOUP DISCUSSION LEADERS

Objectif : Décrire l’opinion des femmes sur la planification familiale

QUESTIONS GLOBALES Comment trouvez-vous le coût de la vie ? Est-ce que les couples arrivent à bien nourrir et bien éduquer leurs enfants, les envoyer à l’école ? Un couple a combien d’enfants en moyenne ? Est-ce que les couples désirent espacer les naissances ? Qu’en est – il du problème d’avortement dans votre secteur ?

QUESTIONS SPECIFIQUES

A votre avis, quels sont les obstacles qui empêchent les femmes ou les couples d’utiliser la contraception ? Que pensez-vous des agents de santé, des maris, des parents, des beaux-parents ? Approuvez-vous l’utilisation de méthodes moderne de contraception ? En tant que leaders, avez-vous déjà participé à la sensibilisation sur l’utilisation de la PF, que ce soit une sensibilisation individuelle ou d’un groupe ? Comment avez-vous procédé et quel était le résultat ? Pour ceux qui ont déjà participé à la sensibilisation sur la PF, comment avez-vous collaboré avec l’agent de santé de votre CSB ? Est-il difficile de travailler avec l’agent de santé ? Pour l’avenir, comment comptez-vous procéder pour accomplir votre part de responsabilité en tant que leaders ? Par quels canaux recevez-vous des informations sur la PF ? (Radio, Télévision, agents de santé, animateurs, femmes utilisatrices de PF, pharmacie,…). Quels moyens préconisez-vous pour amener les couples à utiliser les méthodes PF ? Quelles recommandations proposez-vous pour améliorer l’utilisation des méthodes de PF dans votre secteur ? CONCLUSION ANNEXE N°4

DROITS DES CLIENTS

Les clients ont droit à : • des informations compréhensibles • l’accès aux services, • le libre choix de leur méthode de planification familiale • de services sans risques, • l’intimité et la confidentialité, • la dignité, le confort et l’expression libre de leurs opinions • la disponibilité continue de la méthode choisie

DROITS DES PRESTATAIRES

Les prestataires ont droit à : • de matériel adéquat et d’infrastructures convenables, • une bonne gestion et une supervision régulière • une formation claire et la formation. ANNEXE N°5

PLANIFICATION FAMILIALE : Le paquet minimum d’activités consiste en :

• dispensation d’informations et de conseils en PF, • prestation de contraception d’urgence si le cas se présente • prestation de contraception de post abortum si avortement compliqué, • prestation des méthodes contraceptives renouvelable l’implant, • supervision des agents communautaires. BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE

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« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo mpiara- nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary ato anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE. Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandaava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontossana ny raharaham- pitsaboana. Hostaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoanan mizara aminy ny karama mety ho azo. Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoriana famitan- keloka. Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton- javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pizarana, ara-pirehana ary ara-tsaranga. Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalan’ny maha-olona aho na dia vozonana aza. Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo. Ho toavin’ny mpiara-belon aamiko anir aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko. Ho rakotry ny henatra sy ho rabirabian’ireo namako kosa aho raha mivadika amin’izany. PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président de thèse

Signé : Professeur RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul Name and first names : RAVONISOA Voahangy Lalao Title of the thesis : Family planning : The reasons of the weak use in Analavory, Manakara in 2006. Category : Public health Number of page : 69 Number diagrams : 08 Number of faces : 01 Number pictures : 08 Number of appendices : 05 Bibliography : 57

SUMMARY

The present survey intended to identify the reasons of the weak use of the modern methods of contraception in the township farming Analavory, district of Manakara. The insufficiency of the knowledge of the women on the Family planning in general and on the contraceptive methods are the main reasons in particular of it, comes then the perception of the Family planning like a tool that is used to limit pregnancies and not to space them. Of other environmental factors as the husband, family and the factors bound to the methods as the secondary effects, often at the origin of rumors are not of the least. To increase the use of the Family planning methods, two strategies are proposed : 1. The backing of the demand by the growth of the information to give to the populations targets not only, but also to the general population able to influence the woman and the couple to adopt a method according to his/her/its choice. Of the recommendations on the information to give, the channels of diffusions of messages, the actors and the targets are advanced; 2. The improvement of the quality carrying on the accessibility of the services, the availability of the contraceptives and the backing of the staff's capacities (formation, facilities). The responsabilisation, the engagement and the implication of the different potential actors are the basis of the setting in work of the strategies proposed. Key words : Information, demand, quality of service, family planning, contraception Director of thesis : Professor RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette Reporter of thesis : Doctor RANDRIANARISON Louis Pascal Address of the author : Township farming Analavory, Manakara, Nom et prénoms : RAVONISOA Voahangy Lalao Titre de thèse : Planification familiale : Les raisons de la faible utilisation dans Analavory, Manakara en 2006. Rubrique : Santé Publique Nombre de page : 69 Nombre de schémas : 08 Nombre de figures : 01 Nombre de tableaux : 08 Nombre d’annexes : 05 Bibliographie : 57 RESUME La présente étude s’est proposée d’identifier les raisons de la faible utilisation des méthodes modernes de contraception dans la commune rurale Analavory, district de Manakara. L’insuffisance de la connaissance des femmes sur la Planification Familiale en général et sur les méthodes contraceptives en particulier en sont les principales causes, vient ensuite la perception de la Planification familiale comme un outil qui est utilisé pour limiter les grossesses et non pas pour les espacer. D’autres facteurs environnementaux tels que le mari, famille et les facteurs liés aux méthodes comme les effets secondaires, souvent à l’origine de rumeurs ne sont pas des moindres. Pour augmenter l’utilisation des méthodes de Planification Familiale, deux stratégies sont proposées :le renforcement de la demande par l’accroissement des informations à donner non seulement aux populations cibles, mais aussi à la population générale pouvant influencer la femme et le couple à adopter une méthode selon son choix. Des recommandations sur les informations à donner, les canaux de diffusions de messages, les acteurs et les cibles sont avancés ; 1. l’amélioration de la qualité portant sur l’accessibilité des services, la disponibilité des contraceptifs et le renforcement des capacités du personnel (formation, équipements). La responsabilisation, l’engagement et l’implication des différents acteurs potentiels sont la base de la mise en œuvre des stratégies proposées. Mots clés :information,demande,qualité de service,planification familiale,contraception. Directeur de thèse : Professeur RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIANARISON Louis Pascal Adresse : Commune rurale Analavory, Manakara