N° 13951*02
ATTESTATION D'ASSURANCE DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N°13681 POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES
Campagne agricole : Année 2018 Type du sinistre : Dommages dus aux inondations des 14 et 15 octobre 2018|
Commune principalement concernée par la calamité : Aguts, Aiguefonde, Alban, Albine, Algans, Anglès, Appelle, Arfons, Arifat, Aussillon, Barre, Belleserre, Berlats, Bertre, Le Bez, Blan, Boissezon, Bout-du-Pont-de-Larn, Brassac, Brousse, Burlats, Cahuzac, Cambon-lès-Lavaur, Cambounès, Cambounet-sur-le-Sor, Les Cammazes, Carbes, Fontrieu, Castres, Caucalières, Cuq, Cuq-Toulza, Curvalle, Damiatte, Dourgne, Durfort, Escoussens, Escroux, Espérausses, Fraissines, Le Fraysse, Fréjeville, Garrevaques, Gijounet, Jonquières, Labastide-Rouairoux, Laboulbène, Labruguière, Lacabarède, Lacaune, Lacaze, Lacroisille, Lacrouzette, Lagardiolle, Lagarrigue, Guitalens-L'Albarède, Lamontélarié, Lasfaillades, Lautrec, Lempaut, Lescout, Magrin, Le Masnau-Massuguiès, Massaguel, Massals, Mazamet, Miolles, Montfa, Montgey, Montpinier, Montredon- Labessonnié, Mont-Roc, Moulayrès, Moulin-Mage, Mouzens, Murat-sur-Vèbre, Nages, Navès, Noailhac, Palleville, Paulinet, Payrin-Augmontel, Péchaudier, Peyregoux, Pont- de-Larn, Poudis, Prades, Pratviel, Puéchoursi, Puycalvel, Puylaurens, Rayssac, Réalmont, Le Rialet, Roquecourbe, Roquevidal, Rouairoux, Terre-de-Bancalié, Saint-Affrique- les-Montagnes, Saint-Amancet, Saint-Amans-Soult, Saint-Amans-Valtoret, Saint-André, Saint-Avit, Saint-Genest-de-Contest, Saint-Germain-des-Prés, Saint-Germier, Saint- Jean-de-Vals, Saint-Julien-du-Puy, Saint-Paul-Cap-de-Joux, Saint-Pierre-de-Trivisy, Saint-Salvi-de-Carcavès, Saint-Salvy-de-la-Balme, Saint-Sernin-lès-Lavaur, Saïx, Sauveterre, Sémalens, Senaux, Serviès, Sorèze, Soual, Teillet, Teyssode, Trébas, Vabre, Valdurenque, Vénès, Verdalle, Viane, Vielmur-sur-Agout, Le Vintrou, Viviers-lès- Montagnes IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANCE
Dénomination sociale : ______
Adresse (siège social) : ______
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______
Contact local, nom : ______
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; Mél : ______
IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom ou raison sociale : ______
Adresse (siège de l'exploitation) : ______
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______
GARANTIES
Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie - tempête)
Numéro du contrat : ______Biens garantis : Bâtiments exploitation Contenu
Assurance sur les embarcations (cas de l'aquaculture)
Numéro du contrat : ______Biens garantis :
Assurance mortalité du bétail Espèces assurées : Indemnités de sinistre (€) : - -
- - Numéro du contrat : ______- -
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Assurance des récoltes contre les risques climatiques
Numéro du contrat Grêle : ______
Numéro du contrat Multirisques climatiques (MRC) :______
Cultures sinistrées Superficies Capitaux totaux Franchise par Indemnités assurées assurées (ha) assurés (€) culture (*) versées (€)
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
G : □ MRC : □
(*) Si le contrat souscrit est un contrat à l'exploitation ou pour un groupe de cultures, veuillez indiquer le montant global de la franchise.
SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUREUR ET DE L'ASSURÉ
L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : 15 octobre 2018
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assuré :
L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assureur :
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