Annals del Sagrat Cor
Annals del Sagrat Cor, 2014. Volum 21. Número 3-4. Publicació trimestral
EDITORIAL...... 108
Original...... 109 • Els trastorns psiquiàtrics i els problemes psicològics dels pacients oncològics: el paper de la psicooncologia. Mercedes Sanz Laburta, Joan Seguí Montesinos, Aida de Arriba Arbau Comentaris i perspectives • Hacia un abordaje interdisciplinar del tratamiento del cáncer en un Hospital general. El papel de la psicooncología. Joan Seguí Montesinos • Repercussions psicològiques del càncer de mama: inferme- ria. Marquina Mateos • La importancia del apoyo psicológico en el paciente onco- lógico. Marga Centelles, Ignasi Machengs, Kenny Villadiego, Santi Barba, Eduardo Irache, Ana Lozano.
Nota clínica...... 121 • Addicció als corticosteroides tòpics en pacient amb dermati- tis atòpica. Núria Calvo Balcells
Cas clínic...... 124 • A propósito de un caso de Neurofibromatosis tipo I. Alicia Ruiz Pontes • Bacterièmia per Staphylococcus aureus resistent a Meticil·lina (MRSA). Adrià Julià Garcia • Dolor sacroilíac i febre tardana. Marta Marí Muro Comentaris i perspectives • Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Gorane Euba Ugarte
Casos clínics del Servei de Medicina Interna...... 135 • Paraneoplastic Takotsubo syndrome and Austrian syndro- me. Catarina Nolan Ruas Rego Canha
DIAGNÒSTIC PER ImatgeS del Servei de Radiodiagnòstic...... 138 • Encefalopatía de Wernicke. Dra. Ana Maria Olarte, Dra Elisenda Grivé Isern Comentaris i perspectives • Encefalopatía de Wernicke Korsakoff. Dr. Miguel Balcells Riba
ARTICLE ESPECIAL...... 141 • Redacción médica. Imagen clínica. Mª José Sánchez, Jordi Delás.
Comunicacions...... 143 • Medicamentos de Alto Riesgo: un ejemplo de implnatación y seguimiento de un protocolo de gestión. N. El Hilali, R. Batet, M. A. Insensé, E. López S. Nuevo, M. Aguas • Comparative study between continous perfusion and split doses in the treatment of postoperative pain. Vicente De Sanc- tis, Margarita Aguas, Noemi Pou, Sonia Massip.
L’hospital és història...... 146 • Hospital del Sagrat Cor, fons històric. Consell de Redacció d’Annals del Sagrat Cor • Apuntes del Dr. Prat Cereceda con respecto a su trabajo en el Sagrado Corazón. Belén Prat, Josep Prat Cereceda
Índex volum 21...... 152
Summary
Annals del Sagrat Cor, 2014; Volum 21, Issue 3-4
Editorial...... 108 – Xxxxxxxx
Original...... 109 – Psychiatric disorders and psychological problems of cancer patients: the role of psycho-oncology. Mercè Sanz
Commentary and perspective...... 114 Joan Seguí Montesinos, Marquina Mateos, Margarita Centelles, Ignasi Machengs, Kenny Villadiego, Santi Barba, Eduardo Irache, Ana Lozano.
Clinical Note...... 121 – Topical corticosteroids addition in a patient with atopic dermatitis. Nu- ria Calvo Balcells.
Case reports...... 124 – Report of a clinical case of neurofibromatosis type I. Alicia Ruiz Pontes. – Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) bacteriemia. Adrià Julià Garcia. – Sacroiliac pain and late-onset fever. Marta Martí Muro. – Commentary and perspectives on MRSA. Gorane Euba Ugarte
Case Records of the Internal Medicine Department...... 135 – Paraneoplastic Takotsubo syndrome and Austrian syndrome. Catalina Nolan Ruas Rego Canha.
Diagnostic Imaging. Radiodiagnosis Department...... 138 – Wernicke encephalopathy. Ana Maria Olarte, Elisenda Grivé Isern – Commentary and perspectives on Wernicke-Korsakoff encephalo- pathy. Miquel Balcells Riba
Special Article...... 141 – Medical writing. Clinical picture. Mª José Sánchez, Jordi Delás.
COMMUNICATIONS...... 143 – Nadia El Hilali, Rosa Batet, Maria Antònia Insensé, E. López, Sonia Nuevo, Margarita Aguas. – Vicente De Sanctis, Margarita Aguas, Noemi Pou, Sonia Massip.
THE HOSPITAL HISTORY...... 146 – Hospital del Sagrat Cor, fons històric. – Apuntes del Dr. Prat Cereceda con respecto a su trabajo en el Sagrado Corazón. Belén Prat, Josep Prat Cereceda.
INDEX VOLUME 21...... 152
ISSN: 1695-8942 Editorial
Varietat de temes en la present edició
ercedes Sanz, Joan Seguí i Aida de Arriba ens pre- licobacter pylori, Dolor crònic no oncològic i Penumònia ad- senten els trastorns psiquiàtrics i principals proble- quirida a la comunitat. Mmes psicològics dels pacients oncològics. Ens mos- Una revisió presentada en aquestes sessions, Síndrome de tren que la prevalença de la simptomatologia depressiva pot Takotsubo associat a Síndrome Austrian apareix en el present arribar a un 17-25% dels casos i la ansiosa un 44%. número dels Annals. Constitueix la presentació de la Unitat de Psicooncologia També el Servei de Diagnòstic per la Imatge publica un que es continua per la visió i expectatives que es generen des cas d’Encefalopatia de Wernicke, introduït pel Dr Miquel Bal- d’infermeria i els serveis d’Oncologia, Cirurgia i Medicina cells. Dos casos clínics al voltant de Staphylococcus aureus Dos cops per setmana, el Servei de Medicina Interna du a resistent a meticil·lina, s’acompanyen de comentaris de la Dra. terme les seves sessions clíniques que contemplen actualitza- Gorane Euba. cions bibliogràfiques, actualitzacions de temes de l’especialitat El Servei de Farmàcia planteja el seguiment de medica- i presentació de casos clínics. Aquestes reunions que apleguen ments d’alt risc a manera de protocol de gestió. I la Unitat a primera hora del matí de dimarts i dijous a més de 20 per- de Tractament del Dolor aborda un estudi comparatiu sobre sones, suposen un important material que es recull en format l’analgèsia en el postoperatori. text als nostres Annals o en format de presentació a https:// En el capítol on l’Hospital és Història apareixen notes annalsdelsagratcor.wordpress.com del diari que portava el Dr. Josep Prat Cereceda, cirurgià En aquesta versió de la nostra publicació, específica per del nostre hospital, referent a la seva activitat mèdica. Una presentacions, s’han publicat actualitzacions sobre l’Èbola, magnífica visió de la medicina que ha estat facilitada per endocarditis, càncer d’origen desconegut, eosinofília, esteno- la família del qui fou Cap de Servei, a continuació del Dr. sis aòrtica, agenèssia de vena cava inferior, osteoporosi, He- Joan Agustí.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 108 Original
Els trastorns psiquiàtrics i els problemes psicològics dels pacients oncològics: el paper de la psicooncologia Los trastornos psiquiátricos y los problemas psicológicos de los pacientes oncológicos: el papel de la psicooncología Psychiatric disorders and psychological problems of cancer patients: the role of psycho-oncology
Mercedes Sanz Laburta(a), Joan Seguí Montesinos(b), Aida de Arriba Arbau(b)
(a) Psicòloga, (b) Psiquiatra. Servei de Psiquiatria de IDC Sagrat Cor Hospital Universitari
RESUM ABSTRACT
El càncer és una de les malalties actuals més difícils, Actually, cancer is one of the most feared and stressful temudes i estressants, degut a les circumstàncies que diseases, due to the circumstances surrounding it. It has l’envolten. S’ha observat que al voltant del 40% dels pa- been observed that about 40% of cancer patients meet cients oncològics compleixen criteris de trastorn mental criteria for mental disorder according to DSM-IV and segons el DSM-IV i que els desajustos emocionals que emotional imbalances that may require psychosocial in- poden requerir d’intervenció psicosocial, tot i oferir cer- tervention, even offering some variability, stand at 50%. ta variabilitat, es situen al 50%. En quan a prevalença, As for prevalence, depressive symptomatology occurs la simptomatologia depressiva es presenta entre un 17- between 17-25% and the anxiety can reach 44%. 25% i l’ansiosa que pot arribar fins al 44%. The leading psychiatric conditions in cancer patients are: Les principals afectacions psiquiàtriques en pacients amb adaptive disorders, depression, anxiety and organic men- càncer són: trastorns adaptatius, depressius, ansietat i tal disorder. Psychological support, as well as the dis- trastorn mental orgànic. El suport psicològic, així com el tressing emotions associated with the process, must be treball de les emocions associades al procés, ha d’abordar- approached from the time of diagnosis. Meta-analysis se des del moment del diagnòstic. La recerca en les darre- research in recent decades has allowed conceptualizing res dècades mitjançant metaanàlisi ha permès conceptua- the theoretical principles which defend that psychological litzar els principis teòrics que defensen com la intervenció intervention can facilitate surgical recovery and rehabili- psicològica pot facilitar la recuperació quirúrgica i la reha- tation. The underestimation of the diagnosis of emotional bilitació. La subestimació del diagnòstic de malestar emo- distress in cancer patients, as well as its further under cional en pacients oncològics, així com el seu infratracta- treatment is a challenge to overcome. ment posterior són un repte a superar.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 109 Original • Els trastorns psiquiàtrics i els problemes psicològics dels pacients oncològics...
els principals problemes psicològics dels pacients amb càn- Paraules clau: psicooncologia; neoplàsies,psicologia; cer(7). ansietat; depressió; rol del malalt; comorbilitat; grup de Estudis realitzats amb pacients que reben radioterà- salut interdisciplinari. pia mostren com el 50% d’aquests presenten algun trastorn Key words: psychooncology; neoplasms,psychology; mental (3’4% trastorns depressius, 5’7% altres, 10’3% ansie- anxiety; depression; sick role; comorbidity; interdiscipli- tat, 13’9% trastorns adaptatius i 17’3% altres trastorns que nary care team. no precisen tractament psicològic però sí orientació)(10). Rebut: 23 – desembre - 2014 En el càncer ginecològic s’ha descrit un 28% de mobilitat Acceptat: 4 – febrer - 2015 psicopatològica amb la següent distribució(12): autoestima Correspondència: [email protected] (36%), ansietat (34%), depressió (28%), relacions de parella (26%), imatge corporal (22%); per l’acció de diferents factors d’estrès: cirurgia, procés diagnòstic i terapèutic, quimioteràpia, pèrdua d’un òrgan i por a la recidiva.
Trastorn adaptatiu INTRODUCCIÓ El trastorn adaptatiu consisteix en l’aparició de simpto- matologia emocional o comportamental com a resposta a un El càncer és una de les malalties actuals més difícils, temu- factor d’estrès identificable en els primers tres mesos d’ençà des i estressants, degut a les circumstàncies que l’envolten(2): l’aparició d’aquest. Es manifesta clínicament amb un malestar cronicitat, incertesa davant la seva evolució, efectes secundaris major a l’esperable i amb deteriorament de l’activitat habitual dels tractaments i significat social de la paraula càncer. Molts del subjecte, però sense complir criteris per a altre trastorn dels problemes psicològics dels pacients oncològics són sem- específic ni representar l’exacerbació d’un trastorn mental blants als d’altres pacients afectats de patologies cròniques, preexistent. La seva durada pot variar, així com les seves ma- malgrat existeixen diferències arrel de l’estrès afegit per la na- nifestacions predominants (depressives, ansioses, comporta- turalesa de la malaltia i dels tractaments(12). mentals o mixtes)(3). L’experiència de malaltia comporta l’aparició de senti- Els trastorns adaptatius són els que arriben en major ments dolorosos molt freqüents que poden derivar en nivells proporció a les consultes de psicooncologia(1). En un estu- elevats de patiment i problemes d’adaptació(7). El patiment di clàssic del PSYCOG (Psychosocial Collaborative Oncology psicològic generat pel càncer és important, fent que la meitat Group)(9) s’indica una freqüència dels trastorns adaptatius del dels malalts oncològics presenti malestar emocional amb re- 32 % en pacients oncològics, percentatge que pot augmentar llevància clínica, podent aquest esdevenir un factor de risc per fins al 55% en població espanyola. La prevalença en malalts a trastorns psicopatològics, de manera que un 24(8)-30%(10) de càncer és superior a la de la població general, 5-20% se- dels afectats poden patir-ne; sobrepassant la prevalença gons el DSM-IV-TR(3). d’aquests a la població general pel que fa a l’ansietat, la de- Dins el grup de pacients que presenten trastorn psicopa- pressió i el malestar emocional(9,10,15). S’ha observat que al tològic associat al càncer el 50% pateix de trastorn adapta- voltant del 40% dels pacients oncològics compleixen criteris tiu(1). En un estudi realitzat amb població espanyola aquest de trastorn mental segons el DSM-IV(1) i que els desajustos percentatge, complint clarament criteris del DSM-IV, arriba emocionals que poden requerir d’intervenció psicosocial, tot i fins al 77%(8), confirmant-se que es tracta del trastorn més oferir certa variabilitat, es situen al 50%(1). prevalent en els pacients oncològics(1,8). S’han descrit diferents factors que poden influenciar en Taula 1: Espectre de les principals afectacions el desenvolupament dels trastorns adaptatius en els pacients psiquiàtriques oncològics(9): l’hospitalització, el funcionament físic deterio- Trastorn psicopatològic Percentatge aproximat rat que influeix en la sensació de ser una càrrega pels altres, T. Adaptatiu 40% (32% al 55%) l’adaptació inicial als tractaments, a més de factors subjectius T. Depressiu 25% (20% al 30%) com la fortalesa/debilitat del jo, la percepció de suport social i T. Ansietat 30% (16% al 44%) l’experiència prèvia davant l’estrès. T. Mental orgànic (s. confusional) 5% (4% al 6% ) Trastorns de l’estat d’ànim [S’indica percentatge promig. Els pacients poden presentar diversos diagnòstics psiquiàtrics comòrbidament]. En relació als trastorns anímics, es troben dades dispars vers la prevalença en pacients oncològics. La prevalença anual en població general espanyola és del 4’4%(8), percen- PREVALENÇA DELS TRASTORNS PSICOPATO- tatge que s’incrementa en pacients afectats de càncer fins al LÒGICS 5% en alguns estudis, i en altres revisions poden arribar fins al 38-50%(9) i al 65%(7). Prop del 25% dels pacients presenten En relació als estudis de símptomes, compleixin o no Trastorn Depressiu Major segons criteris del DSM-III-R(4); criteris de trastorn mental, la seva prevalença és força alta, percentatge que pot augmentar fins al 70% quan es tracta de destacant la simptomatologia depressiva entre un 17-25%(9) simptomatologia depressiva en fases avançades, sense arribar i l’ansiosa que pot arribar fins al 44%(9), esdevenint ambdós a complir criteris de trastorn mental(4).
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 110 Els trastorns psiquiàtrics i els problemes psicològics dels pacients oncològics... • Original
Pel que fa als factors de risc dels trastorns depressius sem- tractaments mèdics(10,12). El que sí s’observa amb regularitat bla ser que una edat menor i el gènere en alguns subgrups, és que l’ansietat i la depressió estan presents al llarg de tot el encara que no en tots els estudis, poden ser importants(9). Al- procés de malaltia, de la mateixa manera que factors associats tres factors rellevants són(9): estadi avançat (que es pot rela- a l’estrès poden persistir en acabar el tractament(7). Es consi- cionar amb una limitació o incapacitat major), els símptomes dera necessari, doncs, avaluar el pacient en diferents moments físics secundaris dels tractaments i el tipus de malaltia neoplà- del procés terapèutic per poder ajustar-se a les seves necessi- sica (amb depressió més severa en càncer de pàncrees, orofa- tats reals(2,10). ringi i del sistema nerviós central), els antecedents psicològics i els trastorns previs, el baix suport social percebut i factors de risc biopsicosocial. Per a desenvolupar una depressió és igual- DISTRESS O MALESTAR PSICOLÒGIC ment important com la persona avalua i interpreta la situació, la qual es viscuda com una pèrdua important (salut, funciona- El concepte de distress o malestar psicològic proposat per litat, esperança de vida)(14). la National Comprehensive Cancer Network, entès com “experièn- El risc de suïcidi i la ideació autolítica formen part de cia emocional desagradable que afecta al funcionament cogni- la clínica associada freqüentment a la depressió i requerei- tiu, conductual, social, emocional i espiritual”, cerca no estig- xen d’una atenció important. En pacients oncològics poden matitzar ni carregar de contingut psicopatològic les dificultats presentar-se entre l’1% i el 20% segons gravetat i estadi de psicològiques dels pacients oncològics, donat que es tracta la malaltia, xifres significativament molt superiors a les de la d’una resposta normal davant la malatia(9). població general espanyola (1% pel que fa al risc real i 4’4% El distress té una freqüència elevada: més d’un terç dels a les idees de suïcidi)(9). Els factors de risc associats són(9): pacients(11), fins i tot un 63% dels malalts ho poden presen- estadi avançat i pitjor pronòstic de la malaltia, el tipus i la loca- tar puntualment(9,11). Pot assolir nivells d’intensitat equiva- lització del tumor (major en càncer de cap i coll), la presència lents a un trastorn psicopatològic entre un 41-47% del ca- de trastorn depressiu o desesperança, la manca de control i el sos(9,13). Els factors de risc per al malestar emocional són: sentiment de desemparament, l’augment de símptomes físics seqüeles de tractaments quirúrgics en l’esfera sexual i de la o la seva cronicitat, el delírium i els estats de confusió, els an- imatge corporal, una edat menor, ser solter, un nivell edu- tecedents psicopatològics i la història prèvia de suïcidi. catiu inferior, dificultat per a l’accés a l’assistència mèdica, complicacions post-tractament i certs trets de personalitat. Trastorns d’ansietat Encara que les diferents variables socio-demogràfiques es- L’ansietat és altra de les problemàtiques freqüents associa- tudiades plantegen sovint resultats no concloents, el que sí des al càncer. Els trastorns d’ansietat són patits pel 2-6% de s’ha pogut observar és com aquest es relaciona significativa- la població general. En pacients oncològics els percentatges ment amb(5): deteriorament funcional i social, comorbiditat s’incrementen fins al 16-44%(7,9), com s’observa la preva- de símptomes associats a la malaltia o tractament, percepció lença oscil·la segons els estudis, però és manté elevada. Quan pròpia de tenir poca salut. es tracta de càncer de pulmó la simptomatologia ansiosa pot variar des del 32% fins a un 45%(14). S’han descrit els següents factors de risc associats als tras- EL PAPER DE LA PSICONCOLOGIA torns de l’ansietat(7,9): edat més jove, dones amb situació so- cioeconòmica desfavorable, adaptació psicològica premòrbi- Els problemes psicològics poden causar complica- da amb tendències ansioses, trets de personalitat obsessiva i cions físiques i afectar a l’estat general de la persona, esde- dificultats personals, de parella o laborals, estadi avançat, estat venint un problema afegit per a la salut del pacient(9). Tant físic secundari al tractament, recidiva del càncer, por a la re- l’ansietat com la depressió poden afectar la qualitat de vida caiguda, dolor agut no controlat, factors orgànics de la malal- dels pacients, donat que afecten al dolor i al funcionament tia, la pròpia malaltia en sí, neuropatia perifèrica, problemes social i físic(14). Poden afectar tant a l’evolució, com al trac- econòmics, risc d’infertilitat, disfunció sexual, consum exces- tament i al pronòstic de la malaltia en afavorir nivells menors siu d’alcohol i drogues i haver estat en tractament prèviament d’adherència terapèutica i de qualitat de vida, inclús després per problemes mentals. d’haver finalitzat el tractament(7). Un exemple és com la de- Tal com succeeix amb la depressió, la interpretació que fa pressió pot fer que el malalt disminueixi o tingui dificultat en el pacient davant la malaltia és molt important. Si el pacient les activitats diàries com l’exercici, la son o la dieta, arribant viu el procés oncològic com una amenaça davant la qual no inclús a abandonar el tractament actiu(9), fenomen descrit al té recursos per a fer-li front generarà una reacció emocional DSM-IV-TR [Codi 316, i F54](3). d’ansietat(14). De fet, aquells pacients que presenten elevada El suport psicològic, així com el treball de les emocions ansietat, informen de més dolor i malestar postoperatori associades al procés, ha d’abordar-se des del moment del que requerirà més medicació i atenció hospitalària(12). diagnòstic, per tal de prevenir una gestió errònia d’aquestes que influiran negativament en l’adaptació del malalt(6,11). Evolució de la simptomatologia Les emocions són fonamentals en l’adaptació a la malaltia, En relació amb l’evolució de la simptomatologia ansiosa podent ésser factors de risc o de protecció(6). Les necessitats i depressiva es troben resultats contradictoris. D’una banda emocionals suposen un percentatge altament significatiu pel s’observa milloria clínica, d’altra empitjorament al llarg dels que fa a altres necessitats detectades en els pacients oncolò-
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 111 Original • Els trastorns psiquiàtrics i els problemes psicològics dels pacients oncològics...
gics(6): 75% emocionals, 15% socials i 10 % sociosanitàries. Objectius de la Psicooncologia Fins i tot, en pacients que diuen estar preparats per afrontar La preparació psicològica pretén formar part d’un tracta- el càncer, les emocions tenen un gran impacte sobre el malalt, ment integral per al pacient oncològic amb diferents objec- sent aquestes intenses en percentatges elevats(11): 68% desà- tius(2,12): reduir simptomatologia d’ansietat, depressió i altres nim, 53% nerviosisme, 74% enuig i 80% por. reaccions emocionals negatives, oferir suport en el procés La recerca en les darreres dècades mitjançant metaanàli- d’adaptació dels diferents estadis, promoure un ajust mental al si ha permès conceptualitzar els principis teòrics que defen- càncer induint esperit de lluita positiu, facilitar la sensació de sen com la intervenció psicològica pot facilitar la recuperació control sobre la seva vida i la participació activa en el tracta- quirúrgica i la rehabilitació(12). La preparació psicològica da- ment, desenvolupar estratègies d’afrontament efectives, faci- vant la cirurgia permet incrementar tant la satisfacció davant litar la comunicació amb la família i l’equip assistencial, ajudar d’aquesta, com millorar els índexs de recuperació (menys al pacient a expressar i gestionar les seves pors, revisar els seus dolor i menor analgèsia), així com la reducció de pensaments valors, el sentit de la vida i el control del patiment. A més d’ preocupants després de la cirurgia(12). Els pacients amb més oferir orientació i ajuda psicològica des de les fases inicials del ansietat prequirúrgica presenten més ansietat i depressió des- tractament mèdic, reduir despeses sanitàries i valorar l’estat prés de la intervenció el que dificulta tant la recuperació emo- dels pacients amb distress sense la necessitat d’entrevistes ex- cional com la física(12), fent necessària la gestió de l’estrès i tenses que podrien esgotar el pacient(9). l’ansietat en pacients que requeriran de cirurgia. L’avaluació preventiva dels pacients d’alt risc(14) que seran sotmesos a cirurgia permetria disminuir els nivells de morbiditat psico- LA DERIVACIÓ DELS PACIENTS A LA UNITAT lògica posterior, reduint els indicadors de depressió i ansietat DE PSICOONCOLOGIA derivats d’aquesta, que presenten el 30% dels pacients inter- Hi ha moments crucials de malestar emocional, on el vinguts(12). pacient sol·licita ajuda psicològica: remissió, recidiva i fase Quan el pacient s’ha sotmès a alguns tipus de cirurgia la terminal. D’aquests, on la demanda directa és major, és en integració i l’acceptació de les diferents parts del cos es veuen l’estadi de remissió quan el malalt es planteja la seva autono- afectades, el que dóna suport a la necessitat d’intervenció psi- mia-dependència, la seva vida afectiva i els seus projectes(2). cològica sobre la imatge corporal per tal d’ajudar al pacient a Encara que s’han estudiat variables, com ara el tipus de integrar i “reconciliar-se” amb les zones afectades(15). En el tumor o l’estadi de la malaltia, que intenten explicar què mou cas del càncer de mama s’afecta de forma significativa la imat- els pacients a demanar ajuda psicològica es fa difícil establir ge corporal premòrbida de les pacients, independentment els motius pels quals aquesta demanda directa d’ajuda és baixa d’altres variables com la depressió, l’autoconcepte o el locus (26% en dones, 11 % en homes)(11). Un factor que sí s’ha de control(15). vist que influeix directament en la demanda explícita d’ajuda L’abordatge psicològic és important també sobre varia- és l’estil d’afrontament. Els pacients que demanen més ajuda bles que probablement juguen un paper important sobre són aquells que, sense antecedents psicopatològics, presenten l’autoestima(15), com ara el rol de malalt, el canvi de situa- malestar emocional en sentir-se poc preparats per afrontar la ció laboral o l’afectació de la família; i també pel que fa als situació davant la qual inverteixen en esforços elevats (24% estils d’afrontament. Un estil dirigit al problema acompanyat dels malalt de càncer)(11). de major esperit de lluita s’associa a menors nivells d’ansietat La complexitat del càncer fa necessari un enfocament i depressió(7), a més que, durant el procés de malaltia, el pa- biopsicosocial d’aquest(1,2), permetent així cobrir les neces- cient ha de modificar els seus esquemes habituals de funcio- sitats reals del pacient(1). La manca de valoració de les ne- nament i activar recursos d’afrontament davant la cronicitat cessitats psicològiques fa que el pacient sigui derivat a salut d’aquesta(2). mental quan està greument ansiós o deprimit, en aparèixer Altre punt a abordar són les ruminacions que s’ha obser- idees autolítiques, quan el nivell de distress és elevat o quan vat com estan associades a una major presència de simpto- apareixen conflictes familiars o dificultats en els professionals matologia ansiosa i depressiva en pacients que acaben de sanitaris per comunicar que s’han esgotat els tractaments ac- ser diagnosticats ja que es tracta de processos desadaptatius tius(9,10). Molts pacients que podrien necessitar ajuda o trac- que poden mantenir o iniciar una depressió, tot plegat fa que tament psicològic específic no el reben, probablement perquè aquestes esdevinguin una diana terapèutica en la prevenció no són detectats en no conèixer la morbiditat psiquiàtrica dels del malestar emocional(13); tenint presents les limitacions pacients oncològics(9). La subestimació del diagnòstic de ma- dels estudis actuals. lestar emocional en pacients oncològics, així com el seu infra- Una correcta detecció precoç faria augmentar el nom- tractament posterior són un repte a superar(13). De fet, s’han bre de pacients que podrien beneficiar-se dels recursos psi- trobat diferències significatives tant pel que fa al nivell de dis- cològics, millorant l’adherència al tractament mèdic, dotant tress com de necessitats detectades segons si l’avaluador és un al pacient d’estratègies d’afrontament i de canvi, tractant els psicòleg o un altre professional(6). trastorns psicopatològics o la seva simptomatologia, per tal de Encara que un de cada tres pacients oncològics pateix millorar la seva evolució clínica i la seva qualitat de vida(10). d’ansietat(9) i que fins a un 54% dels malalts necessiten de- D’aquesta manera com més aviat es derivi el pacient i aquest rivació a un servei especialitzat, bàsicament psicològic(6), no- percebi la seva participació en un suport integral , millorarà la més un de cada deu rep assessorament per obtenir ajut psi- seva adaptació(6). cològic(9). Els pacients que en major proporció es deriven al
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 112 Els trastorns psiquiàtrics i els problemes psicològics dels pacients oncològics... • Original
psicooncòleg són els que presenten pitjor pronòstic i difícil cosocial para paciente recién diagnosticado y sus familia- tractament (càncer gàstric, de cap i coll i pulmó)(1), possible- res. Psicooncología 2010; 9:317-34. ment per la menor supervivència i pels efectes de la malaltia que generen un elevat patiment emocional(1). 7. Galindo Vázquez O, Álvarez Avitia MA, Alvarado Agui- Les dificultats de la derivació són motivades per diferents lar S. Ansiedad, depresión y afrontamiento en pacientes factors(1): gran variabilitat en la prevalença de símptomes con cáncer testicular en tratamiento y periodo de segui- psicopatològics, problemes de diagnòstic diferencial entre els miento. Psicooncología 2013; 10:69-78. símptomes psicològics reactius i els efectes secundaris dels tractaments mèdics o derivats de la pròpia malaltia, necessi- 8. Gil F, Costa G, Pérez FJ, Salamero M, Sánchez N, Sir- tat de canvis en la concepció mèdica clàssica cap a un model go A. Adaptación psicológica y prevalencia de transtor- biopsicosocial i aspectes personals dels propis pacients (no nos mentales en pacientes con cáncer. Med Clin (Barc) voler parlar dels problemes psicològics, no acceptar la deriva- 2008;130(3):90-2. ció al psicooncòleg). 9. Hernández Blázquez M, Cruzado Rodríguez JA, Prado C, et al. Salud mental y malestar emocional en pacientes LIMITACIONS ACTUALS con cáncer. Psicooncología 2012;9:233-57.
És necessari continuar millorant els sistemes per a detec- 10. Hernández M, Cruzado Rodríguez, JA. La atención psi- tar les afectacions en salut mental i malestar emocional en els cológica a pacientes con cáncer: de la evaluación al trata- pacients oncològics per a poder oferir-los ajuda psicològica miento. Clin Salud 2013; 24:1-9. específica(9) des de fases inicials i fer que l’assistència sigui ac- cessible per difondre la seva eficàcia(6). 11. León C, Jovell E, Mirapeix R et al. Factores predictores Les diferències metodològiques entre els diferents estu- de solicitud de ayuda psicológica en los meses inme- dis, la manca d’homogeneïtzació de conceptes i instruments, diatos al diagnóstico oncológico. Psicooncología 2012; així com la manca d’estudis longitudinals no permet conèixer 9:289-98. l’evolució del malestar emocional i els trastorns psicopatolò- gics al llarg del procés oncològic , ni la prevalença real puntual 12. Olivares Crespo ME. Aspectos psicológicos en el cáncer de la simptomatologia(9), esdevenint una de les principals li- ginecológico. Av Psicol Latinoam 2004; 2:29-48. mitacions dels estudis actuals(13,14). 13. Priede A, González-Blanch C, Herrán A, et al. Asocia- ción entre rumiaciones y malestar emocional en pa- Referències: cientes recién diagnosticados de cáncer. Psicooncología 2013;10:131-40. 1. Almonacid V, Moreno P, Lluch A. Estudio sobre la derivación de pacientes oncológicos a la unidad de 14. Rodríguez Quintana R, Hernando Trancho F, Cruzado psico-oncología según criterio médico. Psicooncologia Rodríguez JA, et al. (2012). Evaluación de la calidad de 2009;6:203-10. vida, estado emocional y estrategias de afrontamiento en pacientes con enfermedad neoplásica pulmonar. Psi- 2. Alonso Fernández C, Bastos Flores A. Intervención cooncología 2012; 9: 95-112. psicológica en personas con cáncer. Clín Contemp 2011;2:187-207. 15. Segura Valverde M, García Nieto R, Saúl Gutiérrez LA. Imagen corporal y autoestima en mujeres mastectomiza- 3. American Psychiatric Association. Diagnosis Classifica- das. Psicooncología 2014; 11:45-57. tion DSM-IV-TR. Versión española. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4ª ed. Texto re- visado) Barcelona: Masson; 2002.
4. Campos JA. Actualización en psicooncología. En: J. Co- nejo, y E. Sainz (Eds.), Aspectos de interés en la Psiquia- tría de Enlace. Madrid: Ergon; 2010. pp. 339-57.
5. Costa Requena G, Ballester Arnal R. Influencia de las ca- racterísticas sociodemográficas y clínicas en la calidad de vida y malestar emocional del paciente oncológico. Psi- cooncología 2010; 7:453-62.
6. Fernández B, Bejar E, Campos MM. (2012). Primer im- pacto: programa de detección de distrés y atención psi-
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 113 Comentaris i perspectives
Hacia un abordaje interdisciplinar del tratamiento del cáncer en un Hospital general. El papel de la psicooncología
Joan Seguí Montesinos
Servei Psiquiatría, Hospital del Sagrat Cor.
l psiquiatra que desarrolla su actividad en un Hospi- “distrés” que sería una respuesta “normal” que podría tener tal General atiende a un amplio número de pacientes cualquier persona y suele aparecer sobretodo en fases iniciales Econ enfermedades médicas que se asocian a trastor- de diagnóstico de la neoplasia. Unos pueden mejorar con el nos psicopatológicos, los más frecuentes de tipo depresivo y tiempo otros hacia un trastorno depresivo o ansioso que re- ansioso. Entre las patologías orgánicas que más se han rela- queriría tratamiento específico, tal como se ha descrito en la cionado con la depresión tenemos las que cursan con dolor revisión de la psicóloga Mercé Sanz. (traumatológicas, reumatológicas etc.), las cardiovasculares y La Psicooncología es un campo interdisciplinar de la psi- el cáncer. cología y las ciencias biomédicas dedicado a la prevención, Alrededor de una cuarta parte de neoplasias se asocian diagnóstico, evaluación, tratamiento, rehabilitación, cuidados a depresión. Si consideramos que más de la mitad de estos paliativos y etiología del cáncer, así como a la mejora de las pacientes no suelen ser tratados, podemos entender que el competencias comunicativas y de interacción de los sanitarios, especialista en psiquiatría como tal atiende a un número muy además de la optimización de los recursos para promover ser- limitado de éstos. En general suelen ser los que están más de- vicios oncológicos eficaces y de calidad (Cruzado, 2003). presivos y que son detectados por el oncólogo u otros espe- En el ámbito de la oncología hay una mayor eficacia si se cialistas que tratan los diferentes tipos de cáncer (Gili y Roca, trabaja de forma interdisciplinar o en equipo y la psicología 1996). complementa de forma importante este abordaje. En este El diagnóstico de un cáncer puede originar emociones de sentido la psico-oncología suele ser desarrollada por un psi- temor, ansiedad o de depresión. Además puede afectar a la cólogo especialista en trastornos psicopatológicos relaciona- autoestima o a la sexualidad (en especial en una neoplasia de dos con el cáncer (Cruzado, 2003). mama). También algunos tratamientos como la quimioterapia El papel de la psicología es muy importante a nuestro pueden provocar efectos secundarios como alopecia y otros juicio para tratar este amplio número de pacientes y comple- tratamientos como la radioterapia y fármacos de tipo hormo- mentar la asistencia de los oncólogos. Según los estudios an- nal pueden causar otros efectos no deseados que contribuyen tes revisados, alrededor del 25% al 30% de los pacientes con a empeorar el estado afectivo de los pacientes. (Derogatis et cáncer necesitaría apoyo psico-oncológico. En algunos hos- al. 1983; Gili y Roca, 1996) pitales donde se cuenta con la presencia de esta especialidad Creemos que el problema en la asistencia de la oncolo- psicológica suelen ser los oncólogos los que derivan a los pa- gía es la detección de los trastornos mentales de estos pacien- cientes y familiares (Cruzado 2003). tes que suelen ser de una intensidad leve o moderada y que Entre las ventajas de la psico-oncología indicaríamos que requieren en muchas ocasiones psicoterapia y no necesitan favorece por una parte el reconocimiento de los problemas tratamiento psicofarmacológico. De hecho, alrededor de una emocionales del paciente, para poder expresarlos y aceptarlos. tercera parte de éstos experimentan un malestar psicológico o Por otra parte, ayuda a desarrollar estilos de afrontamiento
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 114 El paper de la psicooncologia • Comentaris
activo disminuyendo el malestar emocional, aumenta el auto- gica a estos especialistas mejoran la asistencia a los mismos. control y la búsqueda de las posibles soluciones a sus proble- En resumen, en un Hospital general creemos que el enfo- mas, mejoría de autoestima y facilita el cumplimiento de los que interdisciplinar para el tratamiento del cáncer que englobe tratamientos y mejora el pronóstico de la enfermedad (2003). 41a los diversos especialistas médicos, a psicología y enferme- Así mismo puede ayudar a los familiares del paciente on- ría, mejora de forma sustancial la asistencia y calidad de vida cológico que soportan una importante carga emocional. En de los pacientes oncológicos. éstos aparece con frecuencia ansiedad, inseguridad ante los síntomas de los pacientes, ante los cuidados, los resultados médicos, a la evolución de la enfermedad. La atención psico- Bibliografía: lógica puede ayudar por tanto a afrontar la enfermedad tanto a familiares como a pacientes (Siegel et al, 1996). 1. Cruzado JA. La formación en Psicooncología. Psicoonco- Otra ventaja asistencial a nuestro juicio de la psico-onco- logía 2003; 1: 9-19. logía es asesorar a enfermería y otros profesionales de la salud relacionados con el tratamiento del paciente oncológico para 2. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J et al. The prevalen- aprender a reconocer y manejar los trastornos psicológicos ce of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA que éstos padecen, al cubrir todas las etapas de la enferme- 1983;249:751-7. dad, desde el diagnóstico hasta el soporte en los problemas asociados al paciente de cáncer ya curado o en duelo, si fuera 3. Gili Planas MG, Roca Bennasar M. Trastornos afectivos en necesario (Cruzado, 2003). oncología. En: Roca Benasar M, Bernardo Arroyo M. Tras- Por último consideramos importante que los diversos tornos depresivos en patologías médicas. Barcelona: Editorial especialistas que traten pacientes con cáncer tengan conoci- Masson, 1996; 119-34. miento de los trastornos psicopatológicos que estos padecen y sepan tratarlos por su elevada frecuencia y porque una am- 4. Siegel K, Karus DG, Raveis VH. Depressive distress plia parte de ellos no pueden ser derivados al psiquiatra. La among the spouses of terminally ill cancer patients. Cancer realización de cursos de formación clínica y psicofarmacolò- Pract 1996;6:25-30.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 115 Comentaris i perspectives
Repercussions psicològiques del càncer de mama: infermeria
Marquina Mateos
Infermera. Unitat de Mama Hospital Sagrat Cor de Barcelona.
l pacient oncològic està sotmès a importants canvis • Primeres visites voluntàries, derivades d’altres serveis durant l’evolució de la malaltia. Aquests pacients pre- o altres centres hospitalaris. Esenten necessitats físiques, psicològiques i socials que hauran de ser tractades adequadament. Els darrers anys, el tractament de càncer de mama ha mi- IMPACTE DEL DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT llorat la qualitat de vida de les dones afectades gràcies a: Detecció del càncer de mama: 1. Les noves tècniques quirúrgiques que permeten, cada vegada més, tractaments quirúrgics conservadors so- • Controls habituals. bre la mama i la implementació de la biòpsia selectiva • Pacients que vénen per primer cop a la consulta i es- de gangli sentinella que evita buidatges axil·lars inne- tan assabentades d’una possible patologia. cessaris. • Quan vénen sense tenir citació prèvia a la consulta i 2. Tractament personalitzat d’oncologia amb la incor- necessiten ser ateses amb urgència. poració dels nous fàrmacs. 3. A la integració de diferents professionals dins d’un El primer contacte és amb la infermera i aquesta assumeix equip multidisciplinari format per: radiologia, anato- un paper bàsic. mia patològica, ginecologia, cirurgia general, cirurgia plàstica, oncologia mèdica, oncologia radioteràpia, Què podem fer? Què esperen les dones? medicina nuclear, psicooncologia, infermeria, i rehabi- litació, participant tots ells en un moment determinat Proporcionar la visita mèdica el més aviat possible per tal del procés: comitè de tumors/comitè de mama etc. d’evitar inquietuds. I, en el cas de ser evident una lesió de sos- pita, la infermera ha de: Ens centrarem en el càncer de mama femení, si bé no ens Gestionar, coordinar les citacions de les diferents proves oblidem, però, de l’existència del càncer de mama masculí. complementaries per tenir un ràpid diagnòstic (circuit ràpid) Gràcies als mitjans d’informació i als controls periòdics de per tal de poder iniciar més aviat el procés assistencial de la les pacients ha estat possible la detecció precoç del càncer de pacient. mama disminuint-ne la mortalitat. El metge que actualment tracta a la dona és el més indicat En la consulta externa és on hi ha el primer contacte amb per parlar amb ella sobre la possibilitat de recuperació de la la pacient que, bàsicament, pot ser de dues tipologies: malaltia i la possible reconstrucció. L’impacte del diagnòstic del càncer de mama ocasiona: • Dones que segueixen els seus controls periòdics en la seva mateixa unitat, existint ja una relació prèvia • Shock psicològic. dona/ metge/infermera. • Impacte emocional.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 116 El paper de la psicooncologia • Comentaris
• Ansietat i afrontament de la possibilitat de la mort. • Tristesa, tendència a l’ansietat, angoixa, labilitat • Por al desconeixement. emocional, situacions de bloqueig... és el moment • Por a que el tractament no sigui efectiu. d’animar-les a buscar ajuda professional a través del • Recaigudes, metàstasi. psicooncòleg pel seu benestar; encara que tampoc és • Preocupació familiar (fills i parella). necessari esperar a detectar problemes, fóra interes- sant preguntar-li si vol ajuda professional. Durant tot el procés, abans i després de la intervenció qui- rúrgica, la tasca de la infermera és proporcionar una atenció Amb el temps, la relació entre la pacient/metge/infer- personalitzada reforçant tota la informació verbal i escrita re- mera, comporta confiança i proximitat. Aquest recolzament buda pel metge, evitant així la por que prové del desconeixe- emocional durant el procés, sentir-se que no està sola enfront ment. la malaltia, la capacitat d’escoltar i l’empatia per part del per- La infermera ha de mantenir una actitud positiva i uns va- sonal sanitari, l’ajudarà a superar i tenir més seguretat en els lors de respecte a la confidencialitat i privacitat donant conti- moments d’angoixa. nuïtat d’atenció per garantir les seves necessitats. Una vegada superat el procés, cal anar espaiant les vi- L’objectiu és ajudar a mantenir la salut, contribuir a la re- sites a l’hospital i poden ser freqüents les trucades telefò- cuperació i proporcionar qualitat de vida. Transmetre senti- niques a l’equip mèdic/infermera, fins i tot trucades amb ments, donar la mà, potser una abraçada... és el què fa que la intenció d’aconseguir una mica més de seguretat i seguir aquesta comunicació sigui més efectiva. És molt important sentint-se vinculada a l’hospital; per això és important dir: escoltar els dubtes amb empatia i fer que la pacient es senti “Estem aquí! Estem al teu costat! T’ajudarem! No estàs lliure de preguntar tot el que desitja saber, què és el que li pre- sola! Si tens dubtes TRUCA’NS!.” Tot això transmet una ocupa. És molt gratificant poder tenir un clima de privacitat i certa tranquil·litat. tranquil·litat on pugui sentir-se còmoda per expressar-se i pre- guntar sense interrupcions. Hem d’aconseguir que la pregunta “perquè a mi?” es transformi en “perquè no a mi?” OBJECTIUS
• Facilitar el procés de diagnòstic i tractament. REPERCUSSIONS PSICOLÒGIQUES EN L’ÀREA • Suport emocional. SOCIAL I LABORAL • Millorar la qualitat de vida de la dona en tots els as- pectes. Per altra banda aquesta malaltia afecta a una part del cos femení que pot convertir-se en una font de malestar psicolò- gic, ja que la dona pateix uns canvis físics que són molt difícils CONCLUSIÓ d’assumir: com la caiguda de cabell, o les amputacions. Tot això s’agreuja en un context on la societat “idealitza la bellesa”. La integració del personal d’infermeria i altres professio- Hem de proporcionar els mitjans necessaris per a què nals en les unitats de mama, dins d’un equip multidisciplinari, el seu aspecte personal, després de la intervenció i durant el ha aconseguit una recuperació més efectiva de les pacients i tractament, sigui el menys traumàtic possible. Hem de donar una gestió més ràpida i integral mitjançant la coordinació i co- informació sobre portar perruques (caiguda de cabell per la municació. quimioteràpia), pròtesi de mama (mastectomia), en el nostre hospital es proporciona una pròtesi provisional per tal que el seu aspecte sigui millor en el moment de l’alta hospitalària. Agraïments Donar educació, consells i exercicis per evitar el limfedema (en les limfadenectomies) amb les seves limitacions i poder Dono les gràcies al departament de Psiquiatria Dr. Segui adaptar-se a els canvis de la vida quotidiana del dia a dia mi- i a infermeria per donar-me l’oportunitat d’expressar el que llorant el tractament i els seus efectes secundaris, augmentant crec molt important en una malaltia que malauradament cada l’autoestima i l’autoconfiança. dia pateixen més dones. Les repercussions de la mastectomia comporten en molts casos: Bibliografia • Rebuig a ella mateixa. • No voler mirar-se al mirall. Florez JA. La comunicación y comprensión del enfermo on- cológico. Madrid: Ergon, 1997. Quan detectem que hi ha : Sebastian Herràiz J, Bueno Casas MJ, Mateos de la Calle N. • Pèrdua d’interès per quasi totes les seves activitats Apoyo emocional y calidad de vida en mujeres con cáncer de diàries. mama. Madrid: Instituto de la Mujer, 2002.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 117 Comentaris i perspectives
La importancia del apoyo psicológico en el paciente oncológico
Marga Centelles, Ignasi Machengs, Kenny Villadiego
Servicio de Oncología. Hospital Universitario Sagrat Cor.
l paciente oncológico vive momentos realmente es- Incluso una vez finalizado el tratamiento, cuando consi- tresantes durante todo el transcurso de la enferme- deramos que está libre de enfermedad, vemos que el miedo Edad, empezando ya antes del diagnóstico, ante la sola a la recaída puede llegar a provocar un estado de ansiedad o sospecha de poder tener un cáncer, la confirmación de que lo pánico que le dificulta disfrutar la vida. tiene, los tratamientos que va a requerir su enfermedad, cómo Otra situación aún más compleja son los momentos fi- soportará estos tratamientos, cómo afectarán su vida social, nales de la enfermedad, enfrentarse a la muerte es siempre laboral, la relación con los demás. Muchas veces el paciente difícil, difícil de aceptar, miedo al sufrimiento físico e incluso soporta peor la alteración de su vida habitual que la gravedad preocupación y pena por los seres queridos que dejamos. de la enfermedad. Por todo ello, el apoyo psicológico del paciente onco- Aunque hayamos conseguido curar la enfermedad, o cro- lógico, creemos que es tan importante como el mejor tra- nificarla, en muchas ocasiones, la calidad de vida del paciente tamiento antitumoral y forma parte ya de nuestro arsenal va a depender fundamentalmente de su estado anímico. terapéutico.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 118 El paper de la psicooncologia • Comentaris
Cercar l’ajuda de la psicooncologia
Santi Barba Servei de Cirurgia.
l pacient que pateix càncer, pateix en major o menor tar a aportar els millors recursos tècnics i científics. El pro- grau algun tipus de disfunció o trastorn psicològic, en cés d’informació i comunicació del diagnòstic és clau per Emolts casos abans de conèixer el diagnòstic i de for- conduir i acompanyar el pacient a prendre decisions i facilitar ma brusca i accentuada en el moment de rebre el diagnòstic. l’adaptació necessària a l’impacte físic i psicològic del diag- Els successius tractaments i l’evolució de la malaltia són nous nòstic. És el moment d’explorar les emocions del pacient, impactes a l’esfera psicològica del pacient. d’aproximar-nos als seus valors, de garantir que vetllarem pel Són pocs els nostres pacients oncològics que reben su- seu patiment, facilitant la comunicació, cercant d’evitar el blo- port psicològic/psiquiàtric, malgrat que - com les xifres que queig o tancament del pacient. ens aporta l’article ens ho fan palès – un nombre important Sense deixar d’oferir els nostres millors recursos tera- presenten diversos graus i formes de malestar emocional o pèutics, tenim el repte de fer el primer acompanyament i trastorn psicopatològic. l’avaluació del pacient per tal de reconèixer les situacions dis- Pels professionals que tractem pacients amb càncer, funcionals i cercar l’ajuda de la psicooncologia. Davant del l’interès per donar el millor tractament als nostres pacients patiment psicològic no podem mirar cap una altra banda i ha de començar des del procés diagnòstic i no s’ha de limi- deixar tot el suport en mans de la família i l’entorn.
No ha lugar al divorcio
Eduardo Irache
i el cuerpo y el alma se aman toda una vida, si se admi- do, hablando, discutiendo. Cuando recibía una intercon- ran, se soportan, si son cómplices en sus devaneos: eso sulta, procuraba ponerme en contacto con el compañero Ses salud. Si es así como conviven, y no debe de ser fácil, médico, para discutir la jugada. Cuando llegaba a plantas, sobramos los psiquiatras. Ni que decir tiene que entre alma y siempre hablaba con la enfermera, antes de la visita, para cuerpo, no cabe el divorcio. que me diera su impresión. Qué malo me sabía que las En el siglo I, el poeta Juvenal lanzó lo que ahora se- cambiasen de sector de la planta y me dijeran, “es que es el ría un eslogan: “Mens sana in corpore sano”. Estaba en el primer día que llevo a este paciente”. Trataba de trabajar en contexto de una sátira, para criticar la preeminencia que se la misma trinchera, hombro con hombro, en aras a conse- daba por entonces a la inteligencia y el saber, sobre la salud guir el máximo de salud física, psíquica y social para nues- del cuerpo. Ya anunciaba que de poco servía un cuerpo sin tros pacientes comunes. Es la mejor manera de entender la una mente sana, o una mente sin cuerpo sano. Premonicio- medicina, la cirugía y la salud mental. nes sabias de poeta. Los muchos médicos residentes y los psicólogos que han Sin embargo, con frecuencia, se ha caído en extremos. pasado por mi vida profesional, se han empapado de esta for- Glorificar la mente, el alma, ignorando o castigando el cuer- ma de trabajar la profesión. Así los médicos van perdiendo el po, la concupiscencia: “Esta cárcel y estos hierros en que el prejuicio de derivar pacientes al psiquiatra o al psicólogo y se alma está metida”, decía Santa Teresa, siguiendo la estela de atreven a hablar con el paciente. De la misma forma, los psi- Platón. O bien, vivir esclavo del cuerpo, siguiendo la estela de quiatras y psicólogos pueden ir perdiendo el temor a acercarse Narciso, hasta límites que todos vivimos y conocemos. Bellas al cuerpo, al sufrimiento de la enfermedad física, a las tripas y bellos sin seso. de la medicina. Sabemos que sin salud no hay alegría y que la enfermedad Con el internista Doctor Puigdollers, con el ginecólogo entristece. Que el amor rejuvenece y le da marcha al cuerpo. Doctor Rodriguez Soriano, el sinólogo Profesor Estapé del Bueno, pues eso es la psicosomática y eso es la psicooncolo- Clinic y el catedrático de Psiquiatría Dr. Ballús como director, gía: el feedback mente-cuerpo. No parece difícil. Hay teorías elaboré mi tesis doctoral: “Consecuencias psicológicas y psi- de que incluso el cáncer, con buen humor, evoluciona mejor. quiátricas de la mastectomía en el cáncer de mama”. Pero hace falta mucho humor para tener buen humor con un No sé si me he expresado. Quería decir que la atención cáncer adentro. sanitaria al enfermo de cáncer comienza por estar a su lado, El objetivo profesional que he mantenido siempre, ha mirarlo, escucharlo, responder a sus preguntas con prudencia. sido el de trabajar con mis compañeros médicos y con en- Siempre he insistido en este particular, porque me preguntan fermería, en contacto diario, con cercanía física, escuchan- “¿qué puedo hacer por él?” Casi nunca se valora que lo im-
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 119 Comentaris • El paper de la psicooncologia
portante es estar al lado, no pasar de largo de su habitación sobre todo y siempre, es junto a sus más allegados y con sus o hacer “visitas de médico”. La soledad, la falta de compañía médicos de confianza: el de cabecera y su oncólogo. Los “psi- en el enfermo grave, es aterradora. Y yo insisto, porque estar co” tenemos que estar al lado, cerca, para asesorar o actuar si junto al el enfermo de cáncer es difícil, pero es indispensable. el proceso psicológico se agrava y si nos piden ayuda. Es muy duro compartir su ansiedad, sus miedos, su deterioro Si tuviera que enumerar a los compañeros médicos, enfer- físico, ya no es él, soportar la impotencia del no poder curar meras y pacientes que me han ayudado a hacer lo que he he- en las últimas fases. Después vendrán las estrategias psico- cho y las reflexiones que habéis leído, me ganaría la reprimen- lógicas y psiquiátricas, si la situación se pone grave psicoló- da de Jordi y María José. La lista sería para llenar un número gicamente. Pero con quien quiere estar el enfermo de cáncer, monográfico. Y no es cuestión de enfadar a nadie.
Bienvenida la psicooncología al Hospital
Ana Lozano. Médico internista.
n referencia a la incorporación del psicooncólogo al que va a tratar al paciente a quien se le ha diagnosticado un tratamiento del paciente con cáncer en nuestro hos- cáncer nos dé a nosotros también, a los médicos internistas Epital, en mi opinión, aporta un gran valor al manejo que intervenimos en muchas ocasiones inicialmente en el integral de una enfermedad tan trascendental para nuestros proceso de la enfermedad, las herramientas adecuadas para pacientes como es el cáncer. transmitir esperanza a nuestros pacientes y disminuir toda En muchas ocasiones, el primer profesional en con- la sintomatología psico-emocional descrita. tactar con el paciente con cáncer es el internista que ante Actualmente dada la complejidad de los diferentes tipos una sintomatología variada, sospecha tan temido diag- de cáncer y a las posibilidades terapéuticas que hay, -como nóstico para nuestros pacientes y, una vez confirmado, ocurre con otras muchas enfermedades de manejo multidis- empiezan a intervenir otros profesionales como ciruja- ciplinar-, el referido abordaje por diferentes disciplinas da un nos, oncólogos, radioterapeutas etc. Y ahora un especia- gran beneficio a los pacientes, pero también podemos y debe- lista que va a ayudar al paciente a encarar el diagnóstico mos, las diferentes disciplinas y profesionales que interveni- y sus tratamientos con la máxima entereza y confianza mos, enriquecernos de los conocimientos y experiencias de posible. nuestros compañeros y con ello mejorar nuestra trato/trata- Sería bueno que aunque a todos nosotros nos parezca miento al paciente. estar suficientemente preparados para dar malas noticias, ya Todo aquello que vaya dirigido a mejorar la terapéutica, que desgraciadamente llevamos muchos años haciéndolo, confort, bienestar del paciente oncológico es bueno y por tan- el psicooncólogo, como parte del equipo multidisciplinar to sea bienvenida la psicooncología al hospital.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 120 Nota clínica
Addicció als corticosteroides tòpics en pacient amb dermatitis atòpica Adicción a los corticosteroides tópicos en paciente con dermatitis atópica Topical corticosteroids addition in a patient with atopic dermatitis.
Núria Calvo Balcells
Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona.
PUNTS CLAU KEY POINTS
L’ús incorrecte dels corticosteroides comporta problemes Topical corticosteroids misuse leads to problems that lie a ambdós extrems de l’espectre, ja que pot causar tant at opposite ends of a spectrum causing both addiction addició com fòbia. and phobia.
L’addicció comporta distrès psicològic i el fenomen remet Addiction results in psychological distress and rebound a l’aturar l’administració del fàrmac. phenomenon on stoppage of the drug.
Encara que els corticosteroides més potents són poten- Although the more potent topical corticosteroids are the cialment més perillosos per causar addicció, inclús els molecules which have a greater potential for causing anomenats segurs, més lleus, no està completament TCA, even the long-term use of the milder so-called safe exempt de riscos en els tractaments a llarg termini. ones are not completely without risks.
Introducció Paraules clau: Corticosteroides; dermatitis atòpica; in- suficiència suprarenal. La dermatitis atòpica és una malaltia crònica inflama- Key words: Corticosteroids; dermatitis, atopic; adrenal tòria de la pell caracteritzada per un intens pruït i aparició insufficiency d’èczema i liquenificació per rascat de la zona afectada. Rebut: 14- juliol -2014 La seva causa és multifactorial i resulta de la interacció de Acceptat: 2- setembre-2014 diversos factors genètics, ambientals i immunològics. El Correspondència: [email protected] seu tractament habitual sol basar-se en l’ús d’emol·lients i
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 121 Nota clínica • Addicció als corticosteroides tòpics en pacient amb dermatitis atòpica
en l’educació del pacient, però en processos severs es sol ment del percentatge d’eosinòfils (4,7%), nivells de coles- tractar amb antibiòtics, corticosteroides (tòpics, injectats terol i cortisol basal normals (20 µg/dL). i orals) i altres immunosupressors com la ciclosporina i el tacrolimus. A continuació es presenta un cas clínic en què es qües- tiona la utilitat del tractament clàssic d’aquesta malaltia, especialment en malalts crònics als quals freqüentment se’ls administra dosis majors i més potents de corticoste- roides que no aconsegueixen millorar la condició clínica del pacient.
Descripció del cas
Dona de 32 anys, amb antecedents d’al·lèrgia alimen- tària als fruits secs, sense antecedents tòxics ni d’asma, i diagnosticada als 10 anys de dermatitis atòpica en tracta- ment dels brots mitjançant tacrolimus i betametasona tò- pica. Acudeix al dermatòleg per presentar, des d’una setma- na abans, un notable empitjorament de la pell amb apari- ció d’eritema, pruït i intensa descamació en pit, braços i coll. Refereix que l’inici de la simptomatologia coincideix Discussió amb el dia en què se li va acabar la pomada de betame- tasona 0,1% tòpica (2 aplicacions/dia en època de brots Els corticosteroides suposen el principal esglaó en el de dermatitis) que havia estat utilitzant intermitentment tractament de moltes malalties dermatològiques de causa durant 2 anys. D’acord al procés, el metge prescriu pred- no infecciosa gràcies a la seva acció antiinflamatòria, im- nisona oral amb retirada lenta i gradual. Dos dies després munosupressora, antiproliferativa i vasoconstrictora. Si d’haver complert la pauta indicada, la pacient torna a acu- se’n fa un ús correcte, són medicaments segurs i efectius, dir al dermatòleg a causa d’augment brusc en l’extensió de però sense una supervisió mèdica adequada poden provo- l’eritema i descamació, que s’estén a zona periorbitària i car efectes secundaris greus. perioral, coll i part del tronc i extremitats superiors i infe- Els efectes secundaris més freqüents són, a nivell riors. S’acompanya d’exsudat i d’edema bilateral a les ex- local, l’atròfia de la pell, l’aparició d’acne, la rosàcia, la tremitats inferiors. dermatitis perioral i la dermatitis de contacte al·lèrgica, En l’exploració física destaca, a més a més, normalitat mentre que a nivell sistèmic destaquen el glaucoma, la de les constants vitals i una adenopatia inguinal dreta. La supressió de l’eix hipotalàmic- hipofisiari- suprarenal resta de l’exploració de cap, coll, tòrax, abdomen i sistema (eix HHS) i la hiperglucèmia(1). La seva absorció per- nerviós és normal. Dintre de les proves complementàries cutània és molt variable segons la regió corporal on destaca leucocitosis (11,1x109/L) amb augment dels s’apliquin, i els efectes sistèmics un cop absorbits depe- d’eosinòfils (11,2%) i disminució dels (21,6%), augment nen de la quantitat i potència del corticosteroide utilit- de colesterol (6 mmol/L), marcadors tumorals correctes zat, així com l’extensió de pell sobre la qual s’apliquin i i cortisol basal baix (5 µg/dL, amb nivells de referència la durada del tractament. 7-25 µg/dL). En el present cas, l’ús prolongat d’un corticosteroide Se li proposa tractament amb ciclosporina que la pa- d’alta potència com la betametasona en regions on la pell cient rebutja a causa dels possibles efectes secundaris. era fina i lleugerament atrofiada, havia facilitat l’absorció Es prescriuen antihistamínics i suplements vitamí- sistèmica del fàrmac. Els nivells permanentment alts de nics, es recomana eliminar possibles al·lèrgens ambien- corticosteroides exògens en sang havien facilitat la supres- tals i alimentaris i seguir controls periòdics en els serveis sió de l’eix HHS, la qual cosa havia derivat a insuficiència d’endocrinologia i dermatologia del centre. Durant els 3 suprarenal secundària amb baixa producció de corticos- mesos següents, hi ha astènia, insomni, pèrdua de pèl del teroides endògens. Aquest fet, sumat a que a nivell far- cuir cabellut i del terç inferior de les celles i persistència macodinàmic la pell i els vasos subjacents requerien dosis del brot de dermatitis atòpica en coll, tronc i parcialment cada vegada més altes de corticosteroides tòpics (2,3), ex- en les extremitats, però amb disminució de l’exsudació i pliquen l’etiopatogènia i fisiopatologia del quadre clínic de de l’edema en les extremitats inferiors. A partir del tercer la pacient que apareix en retirar els corticosteroides tòpics mes, la pacient comença a notar una millora clínica i als 4 i els orals . mesos hi ha superació dels nivells de cortisol basals (12 La fi de la teràpia corticoide en la pacient i la man- µg/dL). La visita mèdica als 7 mesos mostra recuperació ca de producció endògena de suficients corticosteroides, física complerta i valors de leucòcits normals, petit aug- havien provocat una exacerbació de la vasodilatació, de
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 122 Addicció als corticosteroides tòpics en pacient amb dermatitis atòpica • Nota clínica
la permeabilitat vascular i de les reaccions inflamatòries Bibliografia mediades per IgE típiques de la dermatitis atòpica, pro- vocant així una clínica d’eritema, edema, exsudació i pruït. 1. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ. Ad- La pèrdua de cabell, l’insomni i l’astènia de la pacient verse effects of topical glucocorticosteroids. J Am s’expliquen també per un desajustament hormonal dels Acad Dermatol 2006;54:1-15. nivells de corticosteroides en sang a causa de la insuficièn- cia suprarenal. 2. Rapaport MJ, Lebwohl M. Corticosteroid addiction Com a conclusió, podem dir que malgrat per a molts and withdrawal in the atopic: the red burning skin pacients, l’ús intermitent de corticosteroides sigui molt syndrome. Clin Dermatol. 2003;21:201-14. eficaç i relativament econòmic, quan la malaltia inflama- tòria romangui o afecti zones especialment sensibles, l’ús 3. Kligman AM, Frosch PJ. Steroid Addiction. Int J de corticosteroides potents no és desitjable. Dermatol. 1979;18:23-31.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 123 Caso clínico
A propósito de un caso de Neurofibromatosis tipo I A propòsit d’un cas de neurofibromatosi tipus I Report of a clinical case of neurofibromatosis type I
Alicia Ruiz Pontes
Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona. Medicina Interna, Hospital Sagrat Cor.
CONCEPTOS CLAVE KEY POINTS
Se caracteriza por la aparición de manchas “café con le- It is characterized by the development of “café-au-lait” che” y afectación en el sistema nervioso periférico (Glio- spots and involvement of the peripheral nervous system mas ópticos). (optical glioma).
El diagnóstico requiere la presencia de, al menos, 2 sobre Clinical diagnosis requires the presence of at least 2 of 7 7 criterios. criteria.
Actualmente no hay cura, solo tratamientos paliativos. Se Actually there is no cure, just palliative care. Patients recomienda el seguimiento de los afectados para tratar should be routinely monitored for complications. posibles complicaciones. Surgery can be used to remove tumours that press on En ocasiones se recurre a la cirugía para extirpar tumores vital structures. que comprimen órganos u otras estructuras.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 124 A propósito de un caso de Neurofibromatosis tipo I •Caso clínico
Tiene un patrón de herencia autosómico dominante Palabras clave: Neurofibromatosis 1; enfermedades con penetrancia completa. Por lo tanto, cada hijo de un pa- raras; neurofibromatosis periférica; genes de neurofibro- ciente con neurofibromatosis I tiene un 50% de probabili- matosis 1. dades de padecerla. También puede aparecer por mutacio- Caso clínico Key words: Neurofibromatosis 1; rare diseases; peri- nes de novo, riesgo que aumenta con la edad paterna avanza- pheral neurofibromatosis; genes, neurofibromatosis 1. da. Debido al gran tamaño del gen implicado hay muchas Recibido: 14- septiembre -2014 mutaciones posibles que pueden dar lugar a fenotipos de Aceptado: 1- octubre-2014 neurofibromatosis muy variables, incluso dentro de una Correspondencia: [email protected] misma familia [2].
Diagnóstico diferencial:
En base a la presentación clínica, debe plantearse con:
INTRODUCCIÓN • Neurofibromatosis tipo II: Neuromas acústicos, sor- dera, catarata posterior capsular, retinopatía pigmen- Las enfermedades “raras” constituyen un interesante ca- taria, gliomas retinales, schwanomas. pítulo de la Medicina, ya que subyace el principio de que no • Síndrome de Proteus: Hemangiomas, lipomas, lin- se puede diagnosticar aquello que no se conoce. Una enfer- fangiomas, varicosidades, hemihipertrofia, macro- medad se considera rara si afecta a menos de 5 de cada 10.000 dactilia, macrocefalia, lesiones giriformes del pie. habitantes [1]. • Síndrome de McCune-Albright: Pigmentaciones irre- Presentamos el caso de un varón con neurofibromato- gulares de la piel, múltiples áreas de displasia fibrosa, sis, trastorno genético del sistema nervioso que afecta al cre- pubertad precoz y otras anomalías endocrinas. cimiento y desarrollo de las células neurales (nerviosas), que • Displasia endocrina múltiple tipo B2 (MENB2): puede ocasionar tumores en los nervios, cambios en la piel neurinomas múltiples de mucosas, anomalías muscu- y deformidades en los huesos. La neurofibromatosis cumple loesqueléticas, feocromocitomas…etc. con el criterio de ser enfermedad rara al afectar a 1 de cada 3.000 habitantes. Seguimiento y tratamiento:
Hay estudios que describen una disminución de la espe- DESCRIPCIÓN DEL CASO ranza de vida en los pacientes con neurofibromatosis. Esta enfermedad incrementa de 1,2 a 6 veces el riesgo de desarro- Varón de 63 años que acude a nuestro hospital por llar tumores malignos (predominantemente fibrosarcomas) y disminución del nivel de conciencia y del tono muscular, de 2,3 a 3 veces enfermedades vasculares, sobretodo antes de deposiciones diarreicas y síntomas de infección respirato- los 30 años [3]. ria. Antecedentes de meningitis tuberculosa, sepsis urina- Por lo tanto, el diagnóstico temprano y la vigilancia clíni- ria, shock séptico por E. coli, prostatismo, tromboembo- ca pueden mejorar el pronóstico; se deben realizar revisiones lismo pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva cró- periódicas del paciente para valorar nuevas lesiones, el estado nica, hipertensión pulmonar severa, anticuerpos para el de la visión, la audición, la presión arterial, el desarrollo psico- virus de la hepatitis C e insuficiencia venosa crónica con motor y anomalías esqueléticas. úlceras crónicas. Los estudios genéticos de esta enfermedad se recomien- En la exploración física destacan incontables neurofibro- dan en periodo prenatal o en recién nacidos, y pueden ser úti- mas (Figura 1), sobre todo en el tórax. No se observan otras les para establecer consejo genético. anomalías relacionadas con la neurofibromatosis (manchas de café con leche ni arqueamiento de huesos largos). No obs- Tabla 1. tante, el paciente refiere tener un familiar directo -madre- que DIAGNÓSTICO [2] presenta múltiples neurofibromas. Al presentar dos de los cri- 1 6 o más manchas de café con leche, iguales o mayores terios diagnósticos se confirma una neurofibromatosis de tipo de 5mm en pacientes prepúberes y de 15mm en I (Tabla 1). pacientes postpúberes. 2 2 o más neurofibromas de cualquier tipo, o uno plexiforme. DISCUSIÓN 3 Presencia de pecas en axilas o ingles. 4 Glioma del nervio óptico. La neurofibromatosis de tipo I, o enfermedad de Von 5 2 o más nódulos de Lisch (hamartomas del iris). Recklinghausen, aparece por una mutación de un gen de más 6 Displasia del esfenoides o adelgazamiento de la cortical de 300Kb en el cromosoma 17, banda q11 2. En condiciones de los huesos largos con o sin pseudoartosis. normales este gen codifica la neurofibromina, una proteína 7 Un familiar de primer grado afecto (padre, hermano o hijo). supresora de tumores [2].
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 125 Caso clínico • A propósito de un caso de Neurofibromatosis tipo I
Clínicamente, un paciente debe reunir al menos 2 de estos 4. Lammert M, Friedman JM, Kluwe L, Mautner VF. 7 criterios para ser diagnosticado de neurofibromatosis I [2]. Prevalence of Neurofibromatosis 1 in German Chil- Mediante estos criterios se puede diagnosticar al 95% de los dren at Elementary School Enrollment. Arch Derma- niños afectados a los 6 años [4]. tol. 2005; 141(1): 71-74.
Tabla 2. COMPLICACIONES DE LA NEUROFIBROMATOSIS [2] Sistema Complicaciones Sistema Nervioso Trastornos de aprendizaje, macrocefalia, AGENDA Central convulsiones, déficits neurológicos secundarios a tumores, compresión medular. Sistema Nervioso Neuropatía. Tumores de nervios Periférico periféricos. 23 d'abril Cutáneos Cosméticos, prurito. Cardiovascular Hipertensión, estenosis de arteria renal, estenosis aórtica. Gastrointestinal Sangrado u obstrucción debido a neurofibromas, estreñimiento. Endocrino Talla corta, trastorno neuroendocrino por tumores hipotalámicos, pubertad anormal, feocromocitoma. Ortopédico Displasia de alas del esfenoides, escoliosis, arqueamiento congénito o pseudoartrosis, quistes óseos, hipercrecimiento óseo. Visión Malformaciones orbitales, glioma óptico, hamartoma del iris.
Figura 1. 13 de maig Actualització en el Maneig de les Hepatitis Víriques
BIBLIOGRAFÍA
1. Federación Española de Enfermedades Raras [Internet]. Madrid: FEDER; c2003 [citado 27 julio 2014]. Consulta en: http://www.enfermedades-raras.org
2. Guillén Navarro E, Ballesta Martínez MJ, Galán Gómez E. Protocolo de seguimiento de la neurofibromatosis tipo 1. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2010; 1:44-50.
3. Sonja AR, Yang Q, Friedman JM. Mortality in Neurofi- bromatosis 1: An Analysis Using U.S. Death Certificates. Am J Human Genet. 2001; 68(5): 1110-18.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 126 Cas clínic
Bacterièmia per Staphylococcus aureus resistent a Meticil·lina (MRSA) Bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a Meticilina (SARM) Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bacteremia
Adrià Julià Garcia
Departament de medicina interna del Consorci Sanitari del Maresme.
PUNTS CLAU KEY POINTS
La bacterièmia per Staphylococcus aureus és un proble- Staphylococcus aureus bacteremia is an urgent medi- ma mèdic urgent degut a la seva freqüència, cada cop cal problem due to its growing frequency and its poor as- més gran i al mal pronòstic associat. sociated outcome.
El maneig inicial de pacients amb sospita d’infecció re- The initial approach to patients with a suspected drug- sistent als fàrmacs inclou l’avaluació de la malaltia sub- resistant infection includes the evaluation of underlying jacent, la gravetat i duració de la febre, la presència de disease, the severity and the duration of the fever, the factors predisposats a les infeccions addicionals i la gra- presence of additional predisposing factors to infections, vetat de la presentació clínica. and the severity of clinical presentation.
Introducció Paraules clau: Bacterièmia; Staphylococcus aureus re- sistent a meticil·lina; febre; higiene; desinfecció. L’Staphylococcus aureus és un bacteri gram positiu Key words: Bacteremia; Methicillin-Resistant Staphylo- molt comú, el qual es troba colonitzant la pell, les fos- coccus aureus; fever; hygiene; disinfection. ses nasals i el coll de la majoria de la població de forma Rebut: 25 – agost - 2014 asimptomàtica. Però si supera aquesta barrera pot ser Acceptat: 2 – setembre - 2014 mortal, afectant el torrent sanguini, els pulmons, l’os, les Correspondència: [email protected] articulacions i el cor (endocarditis). Una soca, relativament freqüent, d’aquest bacteri és
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 127 Cas clínic • Bacterièmia per Staphylococcus aureus resistent a Meticil·lina (MRSA)
resistent als antibiòtics betalactàmics, grup que inclou Antecedents patològics les penicil·lines (meticil·lina) i les cefalosporines. Aquesta soca, s’anomena MRSA (Methicillin-resitant Straphylo- Tuberculosi pulmonar (TBC) als 15 anys, histerectomia coccus aureus) i és resistent a la majoria d’antibiòtics, pel als 45 anys per neoplàsia maligne, mastectomia dreta i limfa- que el seu tractament és més complex. denectomia, al 1993, colectomia subtotal, l’octubre 2000, Aquesta resistència, pot ser adquirida a través de mu- portadora de marcapàs bicameral, maig del 2009, per sín- tacions. L’abús d’antibiòtics també afavoreix la preva- drome braditaquicàrdia amb fibril·lació amb lleuger infart de lença de les espècies resistents ja que els antibiòtics són miocardi i una fracció d’ejecció del 60%, esplenectomia quan poc específics i poden destruir la flora bacteriana pròpia, la pacient tenia 63 anys, malaltia pulmonar intersticial diag- permetent el creixement i colonització dels bacteris que nosticada el 2011, actualment segueix els controls a pneumo- no es veuen afectats pel fàrmac(1). logia. També presenta seqüeles postTBC i hiperreactivitat Per evitar el continu desenvolupament de nous anti- bronquial. biòtics i controlar la prevalença de les infeccions resis- El tractament habitual: tryptizol 25mg (1-0-1), tanakene tents, com el MRSA, són necessàries unes mesures espe- 40mg (1-0-0), symbicort 80/4.5microg (1-0-0), sintrom se- cials amb els pacients i les zones de risc, com podria ser gons pauta hematologia, prednisona 5mg 1 cada 48 hores, un hospital(1-2). paracetamol 1g (1-1-1), omeprazol 20mg (1-0-0), lormeta- zepam 2mg (0-0-1), lipemol 40mg (1-0-0), lexatin 1.5mg (1-0-0), furosemida (1.5-0-0), duphalac 10g si precisa, dil- Descripció del cas tiazem 60mg (1-0-1), citalopram 10mg (1-0-0), acetilcisteina 600mg (1-0-1). Dona de 78 anys que consulta per febre. Pacient prè- viament bé que des de fa 4 dies presenta sensació distèr- mica i tremolors de predomini vespertí amb diversos epi- Exploració Física sodis de febre termometrada fins a 39.5ºC. Explica disú- ria al començament de la simptomatologia i una caiguda PA: 116/66mmHg, FC: 82x’, FR: 16x’, Sat. O2: 92%, Tª fa 2 dies degut a debilitat generalitzada i mareigs. axil·lar: 38.5ºC No té al·lèrgies conegudes, no fuma ni beu alcohol. General: normohidratada, normocolorada. Viu en una residència des de fa tres anys, és autòno- Exploració cardíaca: tons cardíacs rítmics, sense bufs, pol- ma per activitats de la vida diària amb alguna ajuda per sos presents i simètrics, sense edemes. dutxar-se. Sense incontinències ni deteriorament cog- Exploració respiratòria: murmuri vesicular conservat amb nitiu. Suport de la filla. Sense cap antecedent familiar crepitants de desplegament a les bases, vibració conservada, rellevant. cifosi.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 128 Bacterièmia per Staphylococcus aureus resistent a Meticil·lina (MRSA) • Cas clínic
Exploració abdominal: abdomen tou i depressible, no do- de sang, orina, esput o altres fluids corporals que es puguin lorós, peristaltisme conservat. obtenir en quantitats suficients per realitzar un test de confir- Exploració neurològica: conscient i orientada en persona, mació, els quals tarden un parell de dies. Fins que s’obtenen lloc i temps, sense afàsies ni disàrtries, parells cranials conser- els resultats del laboratori, s’inicia el tractament de la infecció vats. Reflexes osteotendinosos presents i simètrics. basant-se principalment en la sospita del metge. Una altra prova força utilitzada és el rapid latex agglutination test que ser- veix per detectar el PBP2a, una variant de la proteïna que té Exploracions Complementàries la funció d’unir-se a la penicil·lina, pel que, la presència de la proteïna PBP2a indica la habilitat del Straphylococcus aureus de Analítica: Glucosa sèrum 99mg/dl, urea 19mg/dl, Creati- ser resistent a la oxacil·lina. nina sèrum 0.6mg/dL Na+ 129mmol/l, K+ 3.8mmol/l, Cl- Fer la prova a tots els pacients abans del seu ingrés per- 101 mmol/l, CK 643 mg/dL, GPT 62 u/L, PCR 22 mg/L, met aïllar els MRSA-positius i iniciar el protocol necessari per Hb 13g/dl, leucòcits 12680, plaquetes 191000. evitar la infecció a d’altres pacients. EAB/Gasometria: pH 7.5 U, pO2 60mmHg, pCO2 Per tal de realitzar una bona neteja, una mesura molt im- 32mmHg. portat es l’ús de desinfectants per evitar la supervivència de Sediment urinari: Abundants leucòcits sense microorga- les soques en superfícies i teixits. Principalment s’utilitzen nismes. Leucòcits 13.680 u/L (Neutròfils 88.5 % Limfòcits 3 alcohols, però també es poden utilitzar altres desinfectants. %) Plaquetes 228.000 u/L. El 2008, la United States Environmental Protection Agency Radiografia de tòrax: Es veuen els dos àpexs dels pulmons (EPA) va aprovar l’ús d’aliatges de coure amb aquesta finalitat lliures (pseudocavernes), els dos hils són normals (diferent ni- ja que s’ha demostrat que eliminen més del 99.9% dels MRSA vell i amb formes característiques), botó aòrtic, a. pulmonar, en dues hores. VE i AD normals (silueta cardíaca normal). Pinçament del si Cal parar especial atenció als hàbits d’higiene(2) com ren- costofrènic dret secundari a adherències pleurals i el diafrag- tar-se les mans, tant per part dels metges i el personal sanitari ma dret és lleugerament més alt que l’esquerre. Es veu la cam- com pels familiars i les visites. L’ús correcte de les mascaretes, bra gàstrica (pacient en bipedestació) i les estructures òssies els guants i els vestits d’hospitals també ajuden a prevenir el estan conservades (els arcs costals horitzontals són posteriors contagi. També és important la correcta eliminació del mate- i els verticals anteriors; el pacient està en màxima inspiració). rial un cop contaminat. Tràquea i densitat del parènquima pulmonar normals. Cal tenir en compte que les infeccions per MRSA són TAC: cranial sense lesions agudes. més comunes en usuaris d’hospitals o serveis sanitaris. Són ECG: ritme de marcapàs bloqueig de branca esquerra del considerats població de risc(1) ja que generalment presenten feix de His. un punt d’entrada pel bacteri (ferida quirúrgica), la majoria te- nen una edat avançada o són dèbils, i estan en contacte amb molts d’altres pacients (a l’hospital), pel que el bacteri es pot Comentari i Orientació Diagnòstica transmetre de persona a persona o a través de superfícies contaminades. Degut a l’elevada febre i l’edat és ingressada i se li realitzen Per últim, incidir en la necessitat d’un ús correcte dels an- anàlisis rutinàries. El laboratori avisa que els 4 hemocultius tibiòtics, ja que el seu abús ineficaç per refredats i altres infec- realitzats són positius per cocs gram positius amb disposició cions virals, propicia l’aparició de soques resistents. Inclús l’ús d’estafilococ. Es sol·liciten 4 hemocultius més i s’inicia cober- apropiat també contribueix, ja que la majoria d’antibiòtics són tura amb vancomicina. L’endemà es confirma una bacteriè- poc específics, i els bacteris tenen un cicle evolutiu molt ràpid, mia per MRSA pel que es trasllada la pacient a una habitació de manera que els que sobreviuen a un tractament, fàcilment adient i es valora ecocardiograma per descartar endocarditis. adquireixen resistència a d’altres. El probable inici és una lleu infecció del tracte urinari, ja que la pacient explica disúria un parell de dies abans de la fe- bre, que ha causat una bacterièmia, pel que la pacient té distè- Bibliografia rmia, tremolors, febre i abundants leucòcits. S’informa a la pacient de la situació, comunicant-li que el 1. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) In- tractament probablement durarà 6 setmanes, durant les quals fections [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and haurà d’estar ingressada. Prevention, 2013.[consulta el 22 de juliol de 2014]. Disponi- ble a: http://www.cdc.gov/mrsa/tracking/index.html
Discussió 2. Calfee DP, Salgado CD, Classen D, et al. Strategies to pre- vent transmission of methicillin-resistant Staphylococcus au- Els pacients amb infeccions resistents, com els MRSA, reus in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol cal que siguin tractats amb unes consideracions especials. La 2008; 29(Suppl 1):S62–S80. primera mesura és realitzar controls de screening(3). Aquest diagnòstic es realitza mitjançant proves microbiològiques al 3. Douglas G, Nicol F, Robertson C. Macleod. Exploración laboratori. Actualment es cultiva el bacteri a partir de mostres Clínica. 12ª Ed. Madrid: Elsevier España, 2011.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 129 Cas clínic
Dolor sacroilíac i febre tardana Dolor sacro ilíaco y fiebre tardía Sacroiliac pain and late-onset fever
Marta Marí Muro
Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona
PUNTS CLAU KEY POINTS
Un canvi important en l’epidemiologia de les infeccions Another major change in the epidemiology of staphylo- per estafilococ és la ràpida aparició de soques de MARSA coccal infections is the rapid emergence of community- com a infeccions comunitàries adquirides des de finals acquired MRSA (CA-MRSA) strains since the late 1990s. de 1990. Aquestes afecten individus prèviament sans These involve previously healthy individuals without sense vincles, directes o indirectes, amb els centres de either direct or indirect association with healthcare faci- salut i s’han convertit en un nou i important problema lities and have emerged as a new and important public de salut pública. health problem.
Com altres infeccions multiresistents, les infeccions per As with other multi-resistant infections, MRSA infections MARSA estan associades a fortes despeses i a estàncies are associated with high costs and extended hospital hospitalàries prolongades. stay
Introducció Paraules clau: Sepsi; sacroilitis; Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina; MARSA; infeccions comuni- La semiologia de la sepsi, o presència de microorganis- tàries adquirides. mes en sang és altament inespecífica i varia molt en funció Key words: Sepsis; sacroiliitis; Methicillin-Resistant Sta- del focus d’origen. Tot i així, la gran majoria dels metges, phylococcus aureus; MRSA; community-acquired infec- esperen fins que la febre aparegui per establir aquest diag- tions. nòstic. Això condueix a diagnòstics tardans (en ocasions, Rebut: 25 – agost - 2014 irreversiblement tardans), o bé a orientacions diagnòstiques Acceptat: 2 – setembre - 2014 errònies, que comporten esforços terapèutics inútils i, conse- Correspondència: [email protected] qüentment, progrés de la vertadera patologia. La sepsis per Staphylococcus aureus és una de les més temu- des als hospitals a causa del Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina (MRSA), una font important d’infecció nosoco- mial.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 130 Dolor sacroilíac i febre tardana • Cas clínic
A continuació es presenta un cas clínic que posa de ma- Figura 1: RM lumbar de la pacient amb data 17-11-2011 nifest les anteriors consideracions. La presentació tardana d’augment de temperatura en aquesta pacient va conduir a Cas clínic un diagnòstic inicial incorrecte, permetent que la infecció s’estengués des del focus d’origen, de manera que el quadre es trobava altament agreujat en el moment d’ingrés. S’ha triat aquest cas com a exemple d’una variant anòmala en la presentació d’una septicèmia.
Descripció del cas
Motiu de consulta
Pacient dona de 18 anys sense hàbits tòxics ni antece- dents patològics d’interès que acut el dia 17-11-2011 a ur- gències a causa de dolor lumbosacre dret Visita a urgències 23-11-2011 Tanmateix, la pacient torna a Urgències una setmana Curs clínic més tard (la matinada del 23-11-2011) a causa d’un pic fe- bril amb temperatura de 38.9ºC. El dolor no ha disminuït Visita a urgències 17-11-2011 malgrat el tractament antiinflamatori i, de fet, ha incremen- La pacient explica un quadre que té una setmana tat fins a tornar-se invalidant. Al llarg d’aquesta setmana, d’evolució, i es dona després d’haver realitzat esport. A refereix incapacitat per dormir més de dues hores seguides partir d’aquest dia, el dolor s’ha intensificat fins a dificultar sense analgèsia, així com nous episodis de defalliment i la marxa. Augmenta amb recolzament d’extremitat inferior dispnea a mínims esforços. dreta i no cessa completament en repòs. Finalment acut el dia 17-11-2011 a Urgències després d’un episodi de mare- Exploració física: ig amb pèrdua de consciència en intentar caminar. Refereix dolor inaguantable, localitzat i constant, tot i que amb agu- Pacient postrada i àlgica però conscient i orientada. Pre- ditzacions relacionades amb el moviment. No sensació dis- senta temperatura de 37.7ºC. Taquicàrdia regular. tèrmica, ni presència de cap altre focus dolorós. Hipofonesi basal bilateral en l’auscultació pulmonar, Davant l’absència de troballes significatives a sense crepitants ni sibilants. l’exploració física i la manca d’altra semiologia a banda del Abdomen tou i depressible sense signes de defensa. dolor sacroilíac, s’orienta el quadre com a dolor mecànic Dolor a la pressió de quadrat lumbar de predomini dret. d’origen muscular – esquelètic i després de valoració pel Sensibilitat i motilitat conservades. servei de Traumatologia es realitza ressonància magnètica (RM) de columna lumbar que mostra hèrnia discal poste- Exploracions complementàries: rior a nivell T11-T12 associada a modificacions per espon- dilosi. Es pauta analgèsia i es recomana tornar a Urgències Davant d’aquesta clínica es realitza radiografia de en cas de noves manifestacions o empitjorament. tòrax que mostra imatge de reforç broncoalveolar de
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 131 Cas clínic • Dolor sacroilíac i febre tardana
predomini a língula i lòbul mig amb vessament pleural Figura 3: Gammagrafia òssia de la pacient amb data bilateral. 25-11-2011 en què s’aprecien focus hipercaptants a articulació sacroilíaca dreta i regions tibial i calcània A les anàlisis, destaquen Hematòcrit 29.4% [Valors d’extremitat inferior dreta. normals 35.9-45.6%], Hemoglobina 10.1 g/dL [11.7-16.1 g/dL], Hematies 3.23 milions/mL [3.9-4.9 milions/mL], Segmentats 85% [40-80%] amb bandes 376/mL [Valors normals 0-200/mL] i Leucòcits 15989/mL [1400-6500/ mL]. Velocitat de sedimentació globular (VSG) 45mm [1- 20mm]. Proteïna C reactiva (PCR) 32.61 mg/dL [0-0.6 mg/dL]. Ferro 14mg/dL [50-170], Transferrina 140 mg/ dL [200-360], Ferritina 684 ng/mL [13-300]. Vitamina B12 1001 pg/mL [180-850]. Ens trobem, per tant, amb una anèmia normocítica i normocròmica, juntament amb leucocitosi amb neutrofília. Es decideix ingressar la pacient per a estudi i tractament.
Evolució durant ingrés (24-11-2011) Inicialment s’interpreten les imatges radiològiques del procés pneumònic com a possible pneumònia atípica i s’inicia tractament amb Levofloxacino i Azitromicina. La pacient, però, empitjora amb agreujament de l’anèmia, la leucocitosi i augment de la PCR. Una tomografia compu- teritzada (TC) realitzada el dia d’ingrés confirma la presèn- cia del vessament bilateral, així com troballes compatibles amb procés infecciós broncopneumònic d’afectació bilate- ral amb predomini a tots dos lòbuls inferiors, lòbul mig i língula.
Figura 2: TC toràcic de la pacient amb data 24-11-2011 En conèixer l’existència d’aquestes col·leccions s’inicia tractament amb Cloxacil·lina via endovenosa amb dosi de 8g/dia i es realitza ecocardiograma que descarta presència d’afectació valvular i endocarditis infecciosa.
El dia 28-11-2011 es practica novament una res- sonància magnètica que evidencia una col·lecció tabicada d’aproximadament 4cm en la regió anterior de l’articulació sa- croilíaca i de 1.5 cm en la regió posterosuperior, amb imatge de vessament articular sacroilíac dret i edema ossi tant en la vessant ilíaca com en la vessant sacra. Tenint això en conside- ració, es realitza punció per a drenatge de la zona d’abscés dia 29-11-2011 que dóna sortida a 20cc de material purulent amb cultiu positiu per a S. Aureus amb igual sensibilitat, quedant la pacient afebril.
En aquest punt ens trobem, per tant, amb una pacient Figura 4: RM de la pacient amb data 28-11-2011 postrada, en situació d’invalidesa funcional a causa d’un do- lor altament intensificat des de l’inici dels símptomes i que presenta un quadre de broncopneumònia, així com síndro- me anèmic. En el moment d’ingrés es cursen hemocultius que resulten de gran ajuda. S’aïllen abundants colònies El dia 1-12-2011 la radiografia toràcica de control mos- d’Staphylococcus aureus sensibles a tots antibiòtics excep- tra disminució del vessament pleural, així com de les àrees te Penicil·lina i Eritromicina. Davant aquesta troballa, se d’atelèctasi en lòbuls inferiors i de les zones d’augment de sospita sacroilitis dreta com a probable focus infecciós densitat, amb persistència d’algun focus a camps inferiors. No original i es realitza una gammagrafia òssia per a buscar obstant això, una ecografia musculo-articular d’un dia després nous focus. Aquesta revela hipercaptació sacroilíaca i en (2-12-2011) mostra col·lecció tibial posterior que precisa nou regió calcània de l’extremitat inferior, totes dues en hemi- drenatge, amb evacuació de 35cc de líquid novament puru- cos dret. lent.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 132 Dolor sacroilíac i febre tardana • Cas clínic
Figura 5: ecografia muscular de la pacient que mostra Després d’aquest procediment, la pacient es manté afebril col·lecció tibial posterior de forma que, malgrat referir certa persistència del dolor, es decideix alta pel dia 15-11-2011, amb hemoglobina de 9.1 g/ dL, PCR de 0.74 mg/dL i darrer hemocultiu negatiu.
Orientació diagnòstica: En el moment d’alta, els diag- nòstics d’aquesta pacient, són:
1. Sacroilitis dreta per S.aureus 2. Sepsi estafilocòccia i abscés tibial posterior a extremi- tat inferior dreta 3. Probable osteomielitis paraarticular sacroilíaca dreta 4. Anèmia ferropènica secundària a sepsi
Discussió
S’ha descrit un curs clínic lent i tortuós, amb una dificultat Durant aquest temps d’ingrés, persisteix l’anemització diagnòstica inicial important davant la manca de símptomes progressiva, així com la ferropènia i es decideix transfu- suggestius d’infecció o sepsi. Es tracta d’un cas especialment sió de ferro endovenós. Per tant, la millora radiològica no anòmal pel que fa a la presentació semiològica. s’acompanya en aquest moment de progrés en els anàlisis. Aquest cas il·lustra com una millor anamnesi en el mo- Encara es detecten colònies del microorganisme en hemocul- ment de la primera consulta a urgències(1), així com la rea- tius, la velocitat de sedimentació globular i la PCR segueixen lització d’una placa de tòrax, podrien haver ajudat a orientar elevades, amb xifres de 44mm i 8.79 mg/dL respectivament un millor diagnòstic i evitar l’evolució progressiva del dolor. a data d’1-12-2011. Cal esmentar, però, que s’han normalitzat A més, possiblement hagués permès una estada hospitalària tant la leucocitosi com la neutrofília. més curta, ja que un dels principals motius de progrés lent en aquest cas va estar el difícil accés de l’antibiòtic al focus ossi Tot i així, el dia 9-11-2011 la pacient refereix reaguditza- d’infecció(2-3). ció del dolor i es realitza RM de control que mostra sacroilitis Aquest cas consisteix, per tant, un recordatori d’un dels dreta amb alteració de la senyal en os ilíac dret i a branca dreta molts i variats quadres que pot presentar la patologia infeccio- del sacre, que presenten captació després d’administració de sa, ja sigui focalitzada com sistèmica. contrast endovenós, el que és compatible amb osteomielitis. Es distingeix nova col·lecció intraòssia en branca dreta del sa- cre, així com abscés de parts toves. Es realitza nova punció el Bibliografia dia 13-12-2011, amb aspiració d’escàs material hemato-puru- lent de cultiu negatiu. 1. Douglas G, Nicol F, Robertson C. Macleod: Exploración clínica. 12ª Ed. Madrid: Elsevier España, 2011. Figura 6: RM de la pacient en què es veu alteració de la senyal en os ilíac dret i branca dreta del sacre 2. Pääkkönen M, Kallio PE, Kallio MJ, et al. Management of osteoarticular infections caused by Staphylococcus au- reus is similar to that of other etiologies: analysis of 199 staphylococcal bone and joint infections. Pediatr Infect Dis J. 2012; 31:436-8.
3. Ohlsen K. Novel antibiotics for the treatment of Staphylococ- cus aureus. Expert Rev Clin Pharmacol. 2009;2:661-72.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 133 Comentaris i perspectives
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
Gorane Euba Ugarte
Servicio de Medicina Interna
l Staphylococcus aureus constituye una de las causas más Para evitar la expansión de las infecciones por SARM frecuentes de infección en el ser humano, ya que co- en el ámbito nosocomial es fundamental el cumplimien- Eloniza la piel y las fosas nasales de una gran parte de to de las medidas de prevención y control recomendadas, la población. Además de tratarse de una bacteria muy virulen- así como mantener un elevado nivel de alerta por parte ta, posee una extraordinaria capacidad para desarrollar resis- del personal sanitario. Ingreso hospitalario reciente, pro- tencias a los diferentes antibióticos. Las primeras cepas de S. cedencia de un centro socio-sanitario o residencia geriátri- aureus resistente a la meticilina (SARM) se aislaron en los años ca, presencia de heridas crónicas o catéteres, colonización 60, poco después de la introducción de la meticilina, que se asintomática o infección previa por SARM, tratamiento comercializó precisamente para combatir las cepas de S. aureus antibiótico previo, son los principales factores de riesgo de que ya habían desarrollado resistencia a la penicilina. Desde infección por SARM, que desde el punto de vista clínico es entonces el SARM se ha convertido en un fenómeno crecien- de vital importancia conocer para poder anticipar un tra- te y preocupante en los países desarrollados, principalmente tamiento empírico adecuado y aplicar las medidas de aisla- en el ámbito de los cuidados sanitarios, donde produce infec- miento pertinentes. ciones de todo tipo en pacientes con otras patologías. Estas cepas se caracterizan precisamente por su multirresistencia, debido al elevado consumo de antibióticos del entorno en el Bibliografía que surgen, comportando un problema terapéutico importan- te y una elevada mortalidad. 1. Chambers HF, DeLeo FR. Waves of resistance: Staphylo- Más recientemente (a partir de los años 90), se han ido coccus aureus in the antibiotic era. Nat Rev Microbiol 2009; identificando infecciones por SARM también en la comuni- 7:2464-74. dad, con unas características epidemiológicas, clínicas y mi- crobiológicas diferenciadas. En general, se trata de cepas más 2. Cuevas O, Cercenado E, Goyanes MJ, et al. Staphylococ- sensibles a los antibióticos que producen principalmente in- cus spp. en España. Situación actual y evolución de la re- fecciones cutáneas y, ocasionalmente, neumonías graves, en sistencia a antimicrobianos (1986-2006). Enferm Infecc pacientes jóvenes sin factores de riesgo. Con gran virulencia Microbiol Clin 2008;26:269-77. y transmisibilidad, estas cepas han generado verdaderas epi- demias en países como Estados Unidos, donde hoy en día se 3. Rodríguez-Baño J, Bischofberger C, Álvarez-Lerma F, et han introducido también en el medio sanitario, difuminando al. Vigilancia y control de Staphylococcus aureus resistente a la frontera entre el SARM comunitario y el relacionado con meticilina en hospitales españoles. Documento de con- los cuidados sanitarios. Afortunadamente, en nuestro medio senso GEIH-SEIMC y SEMPSPH. Enferm Infecc Mi- no suponen un problema importante por el momento, puesto crobiol Clin 2008;26:285-98. que la mayoría de los casos son esporádicos y la incidencia es baja, en comparación con la magnitud del problema en el 4. DeLeo FR, Otto M, Kreiswirth BN, et al. Community- ámbito sanitario, donde la prevalencia de las cepas resistentes associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus. a meticilina es del 30%. Lancet 2010; 375: 1557-68.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 134 Casos clínics Servei de medicina interna
Paraneoplastic Takotsubo syndrome and Austrian syndrome Síndrome paraneoplásico de Takotsubo y síndrome de Austrian Síndrome paraneoplàsica de Takotsubo i síndrome d’Austrian
Catarina Nolan Ruas Rego Canha
Servei de Medicina Interna, Hospital Sagrat Cor.
RESUMEN ABSTRACT
Presentamos una mujer de 81 años de edad con sínto- We present an 81-year-old woman with fever and con- mas de fiebre y confusión. Los resultados de la punción fusion symptoms. Results from lumbar puncture revea- lumbar revelaron meningitis bacteriana y se evidenció led bacterial meningitis and pneumonia was evident on a neumonía tras realizar una tomografía computerizada. El computerized tomography. Blood cultures showed Strepto- cultivo de sangre mostró Streptococcus pneumoniae y se coccus pneumonia and antibiotic therapy was instituted. Clini- instauró terapia antibiótica. La mejoría clínica duró hasta cal improvement lasted for up to 16 days after admission 16 días después del ingreso cuando presentó un edema when she presented an acute pulmonary edema, with ST agudo de pulmón con elevación del segmento ST en el elevation on the electrocardiogram, with normal corona- electrocardiograma, con coronariografía normal, siendo riography, being diagnosed as Takotsubo syndrome. An diagnosticada como Síndrome Takotsubo. Una semana endocarditis was evident on a trans-esophageal echocar- después, el eco transesofágico reveló una endocarditis y diogram one week later. The patient was diagnosed as el paciente fue diagnosticado como síndrome de Austrian. Austrian’s syndrome. She showed a full recovery. Howe- El paciente se recuperó completamente. Sin embargo, un ver, a fibrogastroscopy revealed a gastric tumor and the fibrogastroscopia reveló un tumor gástrico y la paciente patient was transferred to a specialized hospital for valve fue trasladada a un hospital especializado para proceder replacement and tumor resection.ƒ al reemplazo de válvula y la resección del tumor.
Key points
• Takotsubo syndrome is an acute and reversible car- • Recent data suggest an association of Takotsubo diomiopathy, resembling acute myocardial infarction. syndrome with malignancies, potentially as a result of paraneoplastic phenomena • There is consensus that treatment of pneumococcal endocarditis with valvular destruction is the surgical replacement of the affected valves.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 135 Casos clínics • Paraneoplastic Takotsubo syndrome and Austrian syndrome
One week later, a control echocardiogram showed re- Palabras clave: cardiomiopatía de Takotsubo; síndro- covery of the left ventricle motility and vegetation on the mes; infecciones estreptocócicas; endocarditis bacteria- aortic valve. Blood cultures were negative. na; neumonía neumocócica; meningitis bacteriana; sín- S. pneumoniae was considered the responsible agent dromes paraneoplásicos. according to the patient’s clinical history and hemocultu- Key words: Takotsubo cardiomiopathy; syndrome; re results. The patient was diagnosed with pneumococal streptococcal infections; endocarditis, bacterial; pneumo- endocarditis and started treatment with Penicillin G so- nia, pneumococcal; meningitis bacterial; paraneoplastic dium 18mUI/day. The standard treatment lasts 6 weeks, syndromes. but since he has been treated for 2 weeks with Ceftriaxo- Recibido: 1- noviembre -2014 ne (neumococcal meningitis) and 1 week with Amoxicillin Aceptado: 3- diciembre-2014 (septic arthritis) we considered that extent the treatment Correspondencia: [email protected] for another 3 weeks would be enough. The control echo- cardiogram showed a regression in the vegetation size. The case was discussed with the cardiologists that recommen- ded aortic valve replacement (considering the severe aortic valve regurgitation). In blood analysis, from the first day of admission, a CASE REPORT microcytic anemia was noted and despite parenteral iron therapy it did not improve. Finally, we decided for a fibro- An 81-year-old woman was first admitted to hospital gastroscopy which showed an image compatible with infil- with acute bacterial meningitis [cerebrospinal fluid (CSF): trating gastric tumor. WBC: 727/µL (polymorphonuclear neutrophil 80%); Considering the complexity of the case, we decided to glucose: 0,1 g/L; protein: 3 g/L]. transfer her to a specialized hospital. Blood cultures were positive for Streptoccocus pneumoni- ae sensitive to penicillin; antigen for S. pneumoniae was po- Fig. 1 CT scan showing the infiltration in the right lower sitive and there were gram-positive diplococci, the CSF lobe. cultures were negative (we suspect because of previous antibiotherapy). On physical examination, she was no- ted to have rales in the right lower lung. Chest X-ray did not reveal a clear image, but computerized tomography (CT) of thorax confirmed the existence of pneumonia. A sinus CT scan was normal. Antibiotherapy was started with ceftriaxone 2 g intravenous (iv), vancomycin 1 g iv every 12h and dexamethasone 4g every 24h; after blood cultures she was left with only ceftriaxone. The patient showed full recovering, with no sequels. On day 5 of admission the patient was noted to have facial blisters compatible with herpes simplex and was treated with acyclovir 400 mg every 4 hours for 5 days (skipping the night doses) successfully. At admission, the patient also referred pain while mo- ving of the right knee, this pain exacerbated along with DISCUSSION inflammatory signs throughout the days and two arthro- centesis were done with symptoms relief. Synovial fluid In 1956, Robert Austrian first described a syndrome of cultures were negative but there were signs of septic ar- Streptococcus pneumoniae meningitis and endocarditis. Now it thritis [WBC: 57.600/µL (polymorphonuclear neutrophil is known as the Austrian’s syndrome and involves the triad 94%); glucose: <0.1 g/L; protein: 34.8 g/L]. She conti- of pneumococcal meningitis, endocarditis, and pneumonia. nued antibiotherapy for the presumed pneumococcal ar- It is commonly seen in middle-aged alcoholic men, but it thritis and did not require surgical debridement. has also been reported in children and women. The high At day 16 of admission, the patient presented an acu- incidence in chronic alcoholics is attributed to their splenic te pulmonary edema. Electrocardiogram (EKG) showed dysfunction that would predispose them to severe systemic an ST segment elevation in leads III and V1-V4 and the infection by this encapsulated organism [1]. acute myocardial infarct code was activated. Coronario- Austrian’s triad is rarely seen, although there have graphy revealed normal coronary arteries and a hypoki- been several published cases of Austrian’s syndrome in nesia of the middle and apical regions of the left ven- the last few years which may suggest an increasing inci- tricle. The echocardiogram did not show any new ab- dence or increasing awareness of this particularly aggres- normalities and the patient was diagnosed as Takotsubo sive presentation of pneumococcal disease. Clinicians Syndrome. should therefore consider the possibility of the diagnosis
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 136 Paraneoplastic Takotsubo syndrome and Austrian syndrome • Casos clínics
of Austrian’s syndrome in patients presenting with pneu- spasm. In: Kodama K, Hori M Eds. Clinical Aspect of mococcal bacteremia and meningitis [2]. Note that lung myocardial injury: from ischemia to heart failure [in Japa- is the most common portal of entry and much less com- nese]. Tokyo: Kagakuhyoronsha Publishing Co, 1990; pp. monly, adult cases of pneumococcal endocarditis have fo- 56-64. llowed sinusitis, mastoiditis, otitis media, tooth extraction [5] Komamura K, Fukui M, Iwasaku T, et al. Takotsubo or septic abortion [3]. cardiomyopathy: pathophysiology, diagnosis and treatment. We present a case of Austrian’s syndrome that also in- World J Cardiol 2014;6:602-9. volves septic arthritis, making it not a triad but a tetrad in [6] Roshanzamir S, Showkathali R. TakoTsubo car- this case. We performed a search in Medline database and diomyopathy: a short review. Current Cardiol Rev we did not find any case reporting this association, making 2013;9:191-6. this case an unusual clinical expression of invasive pneu- [7] Porres-Aguilar M, Flavin NE, Fleming RV, Lalude mococcal disease. O. Severe bivalvular pneumococcal endocarditis and sup- Takotsubo syndrome or Takotsubo cardiomyopathy purative pericarditis in an immunocompetent patient. In- (TCM) was first described in Japan by Sato in 1990 [4]. tern Med. 2010;49:321-3. To this date, there have been little more than 1000 Pub- [8] Finsterer J, Stöllberger C, Pulgram T. Paraneoplastic med published reports on TCM [5] and, as far as we could takotsubo syndrome with ventricular thrombus and stroke. determine, it has not been reported in association with the Herz 2013, Nov. 9. Austrian’s syndrome. [9] Burgdorf C, Kurowski V, Bonnemeier H et al. The cardinal feature of TCM is transient and reversible Long-term prognosis of the transient left ventricular dys- left ventricular (LV) dysfunction triggered by severe emo- function syndrome (Tako-Tsubo cardiomyopathy): focus tional or physical stress, in the presence of unobstructed on malignancies. Eur J Heart Fail 2008;10:1015-9. coronary arteries. The exact pathogenesis remains unclear [10] Gingles C, Leslie S, Harvey R. A case of as well as the stressors / triggers. Takotsubo’s cardiomiopathy and multiple endocrine neo- There are numerous theories of its pathophysiology plasia 2A syndrome. Clin Endocrinol. 2010;73:827-9. including catecholamine drive, oxidative stress, oestrogen [11] Schweizer MT, Mehta R, Salgia R et al. Takotsubo deficiency, transient coronary artery spasm, genetic predis- cardiomiopathy in a patient with squamos cell esophageal position and infective agents. [6] carcinoma. J Clin Oncol 2011;29:e598-e600. According to a retrospective review, patients with TCM [12] Mitsumori T, Nakajima K, Nozaki Y et al. Multi- accounted for approximately 2% of all the patients with ple myeloma complicated with Takotsubo cardiomyopathy. suspected acute coronary syndrome and 90% of these pa- Rinsho Ketsueki 2010; 51:291-6. tients were postmenopausal women [5]. [13] Zeballos C, Moraca RJ, Bailey SH et al. Temporary We present an unusual case of Austrian’s syndrome mechanical circulatory support for Takotsubo cardiomyo- that also involves septic arthritis. Furthermore, our patient pathy secondary to primary mediastinal B-cell lymphoma. J presented a Takotsubo syndrome, a rare entity in itself and, Card Surg 2012; 27:119-21. finally a gastric neoplasia was detected. We suspect that both syndromes were due to the occult malignancy. Indeed, an association between malignancies Puntos clave and the Austrian’s syndrome has been stablished [7]. Mo- reover, concerning the triggers of TCM, neither psycholo- • El síndrome de Takotsubo es una miocardiopatía gical nor physical stress were reported by the patient; the aguda, reversible, capaz de producir los mismos sín- only stressor that could possibly be responsible was the tomas que un infarto. malignancy and in fact malignancies have been reported as triggers of TCM [8-13]. • Actualmente, hay consenso sobre que el tratamiento de la endocarditis neumocócica con destrucción val- vular es el recambio quirúrgico de las válvulas afec- REFERENCES tadas.
[1] Kanakadandi V, Annapureddy N, Agarwal S, et al. • Los datos recientes sugieren una asociación del Sín- The Austrian syndrome: a case report and review of the litera- drome de Takotsubo con tumores malignos, poten- ture. Infection 2013; 41:695–700. cialmente como resultado de fenómenos paraneoplá- [2] White B, Diggle M, Todd A, et al. A novel pneu- sicos. mococcus with a new association. Travel Med Infect Dis 2011;9:84-7. Más información [3] Aronin S, Mukherjee S, West J, Cooney E. Review Annalsdelsagratcor.wordpress.com/ of pneumococcal endocarditis in adults in the penicillin era. Síndrome de Takotsubo associada a Clin Infect Dis 1998;26:165–71. Síndrome Austrian [4] Sato H, Tateishi H, Uchida T, et al., Tako-tsubo- Publicado el noviembre 27, 2014 like leftventricular dysfunction due to multivessel coronary
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 137 I matge
DiagnòsticServei de Radiodiagnòstic per
Encefalopatía de Wernicke Encefalopatia de Wernicke Wernicke encephalopathy
Dra. Ana Maria Olarte (a), Dra Elisenda Grivé Isern(b)
(a)Residente Radiología. (b)Neurorradióloga. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitari Sagrat Cor.
aciente femenina de 58 años de edad. Consulta al ser- Palabras clave: encefalopatía de Wernicke; deficiencia vicio de urgencias por cuadro clínico de 10 días de de tiamina; imagen por resonancia magnética Pevolución de diplopia, nistagmus horizontal bilateral, síndrome confusional y 2 episodios de lipotimias. Como an- Key words: Wernicke encephalopathy; thiamine defi- tecedentes de relevancia destaca una Gastrectomía tubular (ci- ciency; magnetic resonance Imaging rugía bariátrica), 2 meses antes, con poca tolerancia posterior a líquidos y vómitos frecuentes. Se solicita estudio de reso- Correspondencia: [email protected] nancia magnética (RM) cerebral para estudio. Sospecha diagnóstica: Encefalopatía de Wernicke. Se realiza estudio de RM con secuencias potenciadas en difusión, T1 y T2 en los tres planos del espacio, antes y des- pués de la administración de contraste e.v, para estudio cra- neal. Los hallazgos de la RM confirman la sospecha diagnós- tica.
Figuras 1 y 2. Secuencias T1 sin y con contraste en el plano sagital en las que se aprecia realce de los cuerpos mamilares.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 138 Encefalopatía de Wernicke • Imatge
Figura 3. Secuencia T1 en el plano coronal tras la administración de contraste endovenoso que muestra los cuerpos mamilares hiperintensos.
Fig 4 y 5. Secuencias FLAIR en el plano axial que muestran la hiperseñal típica a nivel periacueductal y tálamo medial bilateral. Los hallazgos de la RM confirman la sospecha diagnóstica. La clínica de la paciente mejora de forma evidente desde la primera dosis de Tiamina.
Discusión Es fundamental tener la sospecha diagnóstica y las prue- bas de imagen (RM) que permiten confirmar el diagnóstico La Encefalopatía de Wernicke (EW) es un síndrome cuando se presentan los hallazgos característicos. clínico causado por deficiencia de TIAMINA (vitamina CT: Usualmente normal. B1), más común en pacientes alcohólicos, aunque tam- MRI: T2: aumento simétrico de intensidad de señal en bién puede verse en cirugía gástrica, vómitos de repe- cuerpos mamilares, tálamo posteromedial, placa tectal y área tición (hiperemesis gravídica, postquimioterapia) o en periacueductal malnutrición severa como en los trastornos alimentarios -T1 C+: también puede verse captación de contraste en graves. las mismas regiones, más comúnmente en los cuerpos mami- Originalmente se describió una triada caracterizada lares. por: Confusión aguda, ataxia y oftalmoplegia, aunque La EW es una condición que amenaza la vida y su pro- la tríada completa se presenta en un porcentaje bajo de nóstico depende de un pronto diagnóstico seguido de la ad- EW. ministración endovenosa de TIAMINA. La encefalopatía puede evolucionar a la forma cróni- Si no se administra tratamiento adecuado, los resultados ca de la deficiencia de tiamina conocida como: síndrome son: déficit de memoria severo, síndrome de Korsakoff, e in- de Korsakoff que se caracteriza por amnesia global y cluso puede causar la muerte en la fase aguda de la enferme- confabulación. dad.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 139 Comentaris i perspectives
Encefalopatía de Wernicke Korsakoff
Dr. Miguel Balcells Riba
a encefalopatía o síndrome de W-K se caracteriza clí- polineurítica”. Este autor describió, en alcohólicos crónicos, nicamente por parálisis de los pares craneales oculo- trastornos mentales, alteraciones de la memoria y polineuro- Lmotores, en especial del VI motor ocular externo, casi patía periférica. En algunos de sus casos Korsakov describió siempre de forma bilateral; lo que ocasiona diplopía. Igual- la presencia de oftalmoplejia y nistagmus. mente existe nistagmus tanto horizontal como vertical. No es Las lesiones anatómicas de los casos descritos por Korsa- infrecuente la parálisis de los movimientos oculares conjuga- kov eran algo imprecisos pero las lesiones las localizaba en la dos. La ataxia es constante, puede afectar al tronco y en casos parte alta del tronco cerebral. poco desarrollados sólo se observa incoordinación en los mo- En 1956 Girard, Devic y Garden en la Revue Neurolo- vimientos de las extremidades. gique establecieron la estrecha relación entre la encefalopatía El sistema autonómico se ve afectado en algunos casos de Wernicke y la Psicosis de Korsakov; de manera definitiva presentándose hipotensión arterial pon lipotimias y alteracio- se relacionaron ambos cuadros con la monografía aportada nes del ritmo cardíaco. No pocas veces existe polineuropatía por Victor, Adams y Collins “The Wernicke-Korsakoff Syn- con abolición de los reflejos aquíleos y alteraciones de la sen- drome” publicada en 1971. Dicha monografía aporta el es- sibilidad en los pies. tudio de 245 casos, 82 de ellos con estudio neuropatológico, Los hallazgos anatomopatológicos descritos por Wernic- demostrando la unidad de las manifestaciones clínicas, siendo ke eran: pérdida de células con destrucción de la mielina y las diferencias encontradas en los diferentes casos la manifes- axones localizada en los núcleos de los pares craneales III, IV tación de la evolución del cuadro. y VI, alrededor de los ventrículos y cuerpos mamilares, esta El estudio de la amplia casuística demostró la similitud topografía de gran importancia en la clínica fue descubier- de las manifestaciones clínicas y neuropatológicas, por ello es ta por Gudden en 1896. Existe igualmente lesión en núcleo evidente que ambos cuadros deben aunarse bajo el epónimo dorso medial del tálamo, con leves lesiones en el vermis del de Síndrome de Wernicke- Korsakoff. cerebelo. El autor describió este cuadro clínico y patológi- El Caso aportado por las doctoras Olarte y Grivé muestra co con el estudio de 3 enfermos; dos eran alcohólicos afectos la localización precisa del síndrome; sería de interés el conoci- de delirium tremens y el tercero había ingerido ácido sulfúri- miento más detallado de las manifestaciones clínicas. co que originaron un cuadro vómitos y anorexia. El cuadro descrito inicialmente obedecía a un cuadro de El cuadro clínico fue denominado inicialmente Polioence- alcoholismo, vómitos y dieta insuficiente; en la actualidad se falitis hemorrágica superior, describiéndole en 1881. han descrito casos, como el en estudio, debidos a cirugía de El síndrome de Korsakov describió el cuadro clínico que reducción de estómago, a diálisis y como complicación neu- lleva su nombra en enfermos alcohólicos entre los años 1887 rológica del SIDA. Actualmente, en países desarrollados, este y 1891. Korsakov publicó un artículo con el título “Psicosis cuadro es muy poco frecuente en la etiología etílica.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 140 Article E special
Redacción médica. Imagen clínica Imatge clínica Clinical picture
Mª José Sánchez(1), Jordi Delás(2).
(1)Biblioteca. (2)Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Sagrat Cor.
RESUMEN ABSTRACT
Una imagen clínica es un tipo de artículo científico de ca- A clinical picture essay is a type of educational article that rácter educativo que pretende proporcionar información aims to provide both textual and visual portrayals of a tanto visual como textual sobre un tema determinado. El topical issue. The text is usually short, with much of the texto suele ser poco extenso, ya que la mayor parte del message contained in the figure legends. The main cri- mensaje textual se encuentra en los pies de figura. Los teria for publication are currency, educational value and criterios de selección para su publicación suelen ser: la high quality of illustrations. actualidad, el interés científico y la calidad de las ilustra- ciones.
o extraño. Tanto la imagen como el texto que lo acompaña Palabras clave: redacción médica; publicaciones cientí- han de tener un contenido didáctico. Por ello suelen aceptarse ficas y técnicas; formatos de publicación; imagen clínica. para publicación casos que resulten relevantes para la práctica Keywords: medical writing; scientific and technical pu- diaria. Las imágenes clínicas son uno de los muchos tipos de blications; publications formats; clinical picture. artículos que aparecen en las revistas científicas. Como auto- Correspondencia: [email protected] res, se debe consultar si una determinada publicación admite esta categoría y, en caso afirmativo, los requerimientos especí- ficos de cada publicación para su preparación.
ESTRUCTURA Y CONTENIDO INTRODUCCIÓN Por su propia tipología, el texto permitido es normalmente Una imagen clínica se define por ser un tipo de estudio que muy corto, no permitiéndose en muchas ocasiones más de proporciona información visual sobre un determinado con- 300 palabras y más de 5 referencias bibliográficas. El título cepto. Es relevante entender que no deben enfocarse a lo raro deberá ser corto, atractivo e informativo, y debe transmitir
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 141 Especial • Redacción médica. Imagen clínica
con precisión al lector el contenido de la imagen en las meno- Imágenes para visualizar en pantalla de ordenador o col- res palabras posibles. gar en internet: serían suficientes 72 dpi o ppp que son los Como imagen que es, depende en gran medida de la re- que, por defecto, suelen proporcionar las cámaras fotográfi- presentación visual del tema escogido, y los autores deben cas digitales. prestar especial atención a la selección de ilustraciones, con Imágenes para impresión en papel, los 300 dpi o ppp pro- énfasis en su valor educativo y su calidad. porcionan óptimos resultados. El texto que acompaña a la imagen no sólo debe ser bre- La medida puntos por pulgada va ligada inexorablemente ve, sino que debe resumir de manera concisa el contenido de a la calidad de la impresión (o de la digitalización), es decir, va la imagen y contener suficiente información para transmitir el ligado a un soporte físico como el papel. No tiene relevan- mensaje clínico, no sólo describir la imagen. cia en un soporte digital y la imagen puede modificarse para Los pies de figura se convierten en un elemento clave en imprimirse en diferentes tamaños (aunque afectará la calidad). este tipo de artículos. Deben prepararse meticulosamente, ya Esta información debe también tenerse en cuenta cuando se que permiten complementar la escueta y sintética informa- escanee o digitalice algún material para su posterior reproduc- ción textual. ción. Evidentemente, las imágenes de pacientes deben cum- plir los requisitos éticos y contar con la autorización expresa del paciente. Las imágenes clínicas más habituales son las de PUNTOS BÁSICOS imágenes radiológicas (por ejemplo, radiografías, tomografías computerizadas, resonancias magnéticas), fotografías (clínica, • La imagen clínica ideal es aquella que proporciona intraoperatorio, especímenes), láminas con material histológi- información visual que será útil a otros profesionales. co, trazados de señales fisiológicas (por ejemplo, electrocar- diogramas, electroencefalogramas, ecocardiograma), gráficos • Las imágenes clínicas deben ser interesantes, educa- de laboratorio (por ejemplo cromatogramas, cariogramas) etc. tivas y respetuosas con el paciente.
• El texto y la bibliografía deben ser breves y concisos. IMÁGENES
Normalmente todas las publicaciones exigen que la calidad de KEY POINTS las imágenes sea de 300 dpi (dots per inch) –en castellano 300 ppp (puntos por pulgada)-. Ello es distinto a los megapixels e • The ideal Clinical Picture provides visual information independiente del tamaño total de la imagen. that will be useful to other clinicians. En realidad, la medida de ppp o dpi va ligada a la calidad de la impresión, por lo que nos informa de la resolución de la • Clinical Pictures should be interesting, educational, impresión no de la imagen. A título informativo, la resolución and respectful of the patient. de una imagen debería depender del trabajo o destino que queramos para ella. Así: • Text and references are short and concise.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 142 Comunicacions
Medicamentos de Alto Riesgo: un ejemplo de implantación y seguimiento de un protocolo de gestión
N. El Hilalia, R. Batetb, M. A. Insenséb, E. Lópezb S. Nuevoa, M. Aguasa
aServicio de Farmacia, bEnfermería, idc Salud Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona
Justificación Después de un periodo de implantación, trimestralmente se controla el cumplimiento de la identificación revisando que Los medicamentos de Alto Riesgo son, por definición, todas las ampollas disponibles en el servicio de farmacia y en los que presentan gran probabilidad de causar daños graves a las dotaciones de las unidades de hospitalización estén iden- los pacientes, pudiendo ser mortales. Esto no implica que los tificadas correctamente y que la guía de administración esté errores asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, disponible. sino que en caso de producirse, las consecuencias para los pa- Se elaboró un cuestionario para evaluar el conocimiento cientes suelen ser más graves. Por esta razón, los medicamen- del personal de la medida de identificación, la disponibilidad tos de alto riesgo deben considerarse como objetivo priorita- de la guía y su utilidad. En un apartado del cuestionario se rio en los programas de seguridad clínica que se establezcan informa del cambio de presentación de las ampollas de ClK: en los hospitales. la ampollas incluidas disponen de una etiqueta con la leyenda “diluir antes de administrar”. La etiqueta de color naranja re- fuerza la información y , con ello, permite reducir los errores Objetivos: de administración. Con el fin de ampliar y actualizar la guía, aprovechamos El primer objetivo fue implantar un método para identi- el cuestionario, incluimos un apartado para que el personal ficar un grupo de medicamentos de alto riesgo, difundir entre indique que medicamentos consideran oportuno incluir en el personal sanitario esta medida. Tras la implantación, nues- la guía. tro objetivo es evaluar el cumplimiento de lo establecido en la guía para poder estudiar la inclusión de nuevos medicamentos en la misma. Resultados
Cada trimestre, se comprueba la correcta identificación Material y métodos de las ampollas en las dotaciones de plantas y del servicio de farmacia. Los resultados obtenidos se indican a continuación: Los medicamentos de alto riesgo incluyen alrededor de 258 ampollas/12 sin etiqueta (4,65%), 324/15 (4,63%) y 22 categorías: agentes de contraste, anticoagulantes, sedantes, 268/14 (5,22%) para el primer, segundo y tercer trimestre res- heparina, agonistas adrenérgicos, agentes inotrópicos entre pectivamente. otros. Se seleccionaron 5 para implementar un procedimiento Los resultados de la encuesta se resumen de este modo: de identificación segura: mezclas intravenosas de dopamina, Se cumplimentaron 71 encuestas (23 mañana, 19 tarde y 29 dobutamina, digoxina, amiodarona y labetalol. Desde el ser- noche). El 49% de las respuestas afirma que ha recibido in- vicio de farmacia, estos medicamentos se identifican con una formación sobre la implantación del procedimiento, el 83% etiqueta de color “amarillo”. El grupo de trabajo aprobó una considera que la información es adecuada. En cuanto a la uti- guía específica de contiene información relativa a la adminis- lidad, 84% responde que la guía resulta útil y el 88% la consul- tración y las observaciones a destacar. ta habitualmente.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 143 Comunicacions • Medicamentos de Alto Riesgo: un ejemplo de implantación...
Conclusiones do se ha incluido en la lista de procedimiento de calidad del servicio de farmacia. El protocolo para la gestión de los medicamentos de alto El seguimiento del cumplimiento y el cuestionario de riesgo implantado en nuestro hospital ha permitido fomentar evaluación del personal permiten analizar los puntos de la comunicación y la concienciación de los profesionales en mejora y avanzar en la inclusión de nuevos medicamen- relación con estos medicamentos. El procedimiento elabora- tos.
Comparative study between continuous perfusion and split doses in the treatment of postoperative pain: study protocol for a single-center randomized controlled trial
Vicente De Sanctisa, Margarita Aguasb, Noemi Pouc, Sonia Massipd.
aPain Unit, bPharmacy, cAnesthesiology, dNursing Department. idc-salud Hospital Universitari Sagrat Cor.
Background The primary endpoint of the trial is the pain intensity measured using the visual analogue scale (VAS) pain sco- Adequate postoperative analgesia is a prerequisite for re at immediate postoperative and every 8 hours until 48 successful surgery. Recent studies have shown that 30- hours after surgery. The secondary objectives are the as- 40% of patient suffer from moderate to severe pain during sessment of adverse effects due to analgesic drugs and the the first 24-48 hours after surgery. Postoperative pain con- patient comfort. Adverse effects (AEs) will be identified by trol can be poor, and this causes extreme discomfort and self-completed reports from patients and from patient no- suffering, prevents sleep and can contribute to potential tes by the research nurse on the case report form. They will long-term adverse events so brief periods of pain may lead be recorded from the point patients are entered into study to neuronal remodelling and sensitization. Pain also has (immediate postoperative) to the point at which they leave economic implications due to that postoperative pain is the the study (48 hours post surgery). AEs will be evaluated for most common reason for delayed discharge and for unan- severity as mild, moderate or severe by clinicians. If a seve- ticipated hospital admission. Several guidelines show multi- re adverse effect is reported, its probability will be estima- modal analgesic techniques using a combination of opioids, ted by the Naranjo Algorithm. NSAID, and local anaesthetics are superior to any single Patients comfort will be measured at 48 hours after modality. However, there is no study comparing the effi- surgery using two different scales: Ramsay Scale and the cacy of continuous perfusion versus intravenous split doses Aldrete Score. Patients will also indicate their satisfaction in providing analgesia. with the control of their pain on a five-point Likert-type scale. They will indicate the degree to which they agree or disagree with statements about their satisfaction with the Methods control of their pain.
Patients eligible for hip prosthesis, surgery of shoulder Inclusion criteria are adults over 18 years of age, pro- pathologies, hysterectomy, colectomy, anal fissure and even- viding informed consent. Principal inclusion criteria: tration will be recruited and randomized in the pharmacy department. All patients will undergo their operations accor- • Over 18 years old ding to normal clinical practice but will be randomized into • Patients with analgesic needs superior to 48 hours two groups. We use a single-blinded RCT study design. In and an equivalent minimal in-hospital stay. a previous study in our hospital we have found that 20% of • Patients undergoing orthopaedic Surgery: hip patients undergoing those surgeries reported a VAS score prosthesis, shoulder pathologies. >3. Since a reduction of 10% of those will be considered sig- • General Surgery: eventroplasty, anal fissure and nificant -and accounting for a drop out rate of 15%- the esti- cholectomy. mated sample size for a one-sided, 95% confidence interval, • Gynecologic Surgery: hysterectomy. 80% power corresponds to 184 patients. • Patients providing informed consent.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 144 Comparative study between continuous perfusion and split doses in the treatment... • Comunicacions
Principal exclusion criteria: • Obesity: Body mass index >30 Kg/m2 - Refusing to provide informed consent • Non elective surgery • Different analgesic requirements Primary endpoints • Patient admission to ICU • Allergy or hypersensitivity to any drug used in the The administration of analgesia through elastomeric study continuous perfusion pump provides a best postoperati- • Contraindication for any of the study drugs: Medi- ve pain relief and major comfort and consequently, ma- cal history of agranulocytosis and aplastic anemia. jor patients satisfaction. A reduction of 50% VAS > 3. 48 • Acute intermittent porphyria. hours. • Glucose 6 phosphate dehydrogenase deficiency. • Digestive haemorrhage, esophageal haemorrhage, Secondary endpoints active peptic ulcer, cranial haemorrhage. • Respiratory depression: severe chronic obstructive To assess possible adverse events due to analgesic pulmonary disease. drugs. 48-60 hours. • Pregnancy suspicion • Failure or severe hepatic insufficiency: score: End of trial definition Child-Pugh 10-15 • Failure or mild-severe renal insufficiency: CICr 48 - 60 hours after surgical procedure of the last patient <50ml/min or creatinine >2mg/dl enrolled. • Severe emotional depression, dementia and/or mental disorders
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 145 L'hospital és història
Hospital del Sagrat Cor, fons històric
Consell de Redacció d’Annals del Sagrat Cor
finals del segle XIX l’Hospital de la Santa Creu es Hi ha moltes explicacions per la poca quantitat de feia insuficient per l’assistència sanitària de tota la documents històrics. L’Hospital va ocupar, en primer Aciutat de Barcelona. Aquesta reflexió va fer que un lloc, una ubicació al carrer Borrell 303, al costat d’on ac- grup de senyores piadoses plantegessin la necessitat d’un nou tualment està l’església d’Eugeni I Papa. Va aparèixer Hospital. posteriorment la Policlínica, al carrer París i finalment, La Fundació del Hospital de Nuestra Señora del Sagrado l’Hospital nou, l’any 1977, en l’actual ubicació del carrer Corazón de Jesús es va fer el 8 de març de 1979, al palau epis- Viladomat. Molts moviments que poden justificar pèrdua copal. Un mes després es va llogar una espaiosa casa al núme- de material. ro 27 del carrer Rosselló, que allotjava l’equip mèdic propi di- Hi ha hagut una guerra (1936-39) i malgrat que no sembla rigit pel Dr. Manuel Isidoro Osío Valero, natural de Caracas, que s’afectessin les seves instal·lacions, pot ser que es destruïs- encarregat del Servei d’Oftalmologia(1-3). L’edifici del carrer sin documents. Borrell 303 va ser inaugurat el 29 de juny de 1883. El primer El 19 de juliol, quan el Dr. Agustí va arribar a l’Hospital director de l’Hospital va ser el Dr. Salvador Cardenal Fernán- estava escrit en un llençol, “Hospital incautado por la dez (1852-1927). CNT”(4). El dijous 30 de juliol de 1936, es publicà a la pàgina Va ser impulsat per Dorotea de Chopitea i de Villota, 6 de La Vanguardia, per part del Comité de Sanidad pública (Santiago de Xile, 1816 - Barcelona, 1891), madrina de la pri- y Asistencia de heridos de la C.N.T. que “el Hospital de la mera fundació salesiana a Catalunya -les escoles professionals calle Borrell 303 ha cambiado de nombre y en lo sucesivo se salesianes de Sarrià (1883). El 1816 havia emigrat amb la seva denominará Hospital Cardenal”(5). Durant la guerra va tenir família, a Barcelona, a causa de la guerra. El 1832 es casà amb una activitat normal i va atendre pacients amb normalitat(4,6), Josep M. Serra, també emigrat xilè i descendent d’una família com es pot desprendre de la consulta a l’hemeroteca de La catalana. Vídua (1882), es dedicà a l’acció de caràcter benèfic. Vanguardia, mitjançant el terme d’“Hospital Cardenal”. El Possibilità la fundació de l’hospital de Nostra Senyora del Sa- maig de 1939 ja s’havia recuperat el nom d’Hospital del Sagra- grat Cor. Col·laborà en la creació d’escoles religioses als barris do Corazón.(7) obrers de Barcelona i d’altres institucions benèfiques. La gran obra històrica és el llibre del Dr. Agustí(3), His- tòria de l’Hospital del Sagrat Cor(4). Recordem la seva de- cidida voluntat de fer aquesta publicació que ha esdevingut un autèntic regal per a estudiosos i següents generacions. Tot document, relat que es troba, cal confrontar-lo amb aquesta obra. Amb més de 100 anys d’història, sembla que hi hauria d’haver molta informació de l’Hospital. A la biblioteca del centre, ubicada a la cinquena planta de l’edifici Viladomat –la policlínica- hi ha una llibreria amb 2 o 3 prestatges que contenen el legat que un petit nombre de metges i la seva família han volgut confiar. Tenim també un grup de recerca No va ser hospital de sang, hospital de guerra. En La de la història de l’Hospital que ha regirat arxius i dipòsits en Vanguardia, el mateix dijous 30 de juliol de 1936, es descriu el centre amb escàs èxit en quant a obtenció de documents que a conseqüència de les crues jornades viscudes es fa ne- històrics. cessària la creació d’un Hospital de Sang que s’ubica al carrer
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 146 Hospital del Sagrat Cor, fons històric • L'hospital
Amadeu Vives (5), a la vora del Palau de la Música. Referències: La manca de documents obliga a recórrer a la memòria de les persones. A veïns del barri que ens expliquin què més va 1. Danón Bretos J. Hospitales de España X: Hospital del passar a l’Hospital del carrer Borrell durant la guerra. A met- Sagrado Corazón. Med Hist 1977; 60:3-16. Disponible a: ges, infermeres, auxiliars, administratius, que ens parlin dels http://www.fu1838.org/pdf/68-2.pdf seus mestres, companys. Cal demanar a actuals o pretèrits tre- balladors que comencin la seva història dient “vaig arribar al 2. Danón Bretos J. Els primers anys de l’Hospital del Sa- Sagrat Cor ...” i deixin aflorar lliurement els records. És un grado Corazón, de Barcelona. Annals Medicina 1978; gran exercici pel lector, però també pel que escriu. Reviure 7:1.031-1.041. tants anys de servei. 3. Camarasa Isanta J. Semblança biográfica del Dr. Joan Agus- tí i Peypoch. Ann Sagrat Cor 2005; 11: 19. Disponible a : Notes quotidianes del Dr. Josep Prat http://www.annalsdelsagratcor.org/pdf/portada1_05.pdf Cereceda 4. Agustí i Peypoch J. Història de l’Hospital del Sagrat Cor És un gran plaer poder presentar aquestes notes quo- (1879-1980). Barcelona: Fundació Uriach 1838, 1991. tidianes del Dr. Josep Prat Cereceda. No sembla casualitat Disponible a: http://www.fu1838.org/pdf/8619.pdf que després del seu treball en estreta col·laboració amb el Dr. Agustí, a l’igual que ell, ens hagi deixat una valuosa informa- 5. Comité de Sanidad pública y Asistencia de heridos de la ció de l’Hospital. C.N.T. La Vanguardia, jueves 30 de julio de 1936, pg 6. Dis- El Dr. Prat explica en els seus texts que va néixer l’1 de ponible a: http://hemeroteca-paginas.lavanguardia.com/ novembre de 1918 i que va començar a treballar a l’Hospital LVE07/HEM/1936/07/30/LVG19360730-006.pdf del Sagrat Cor el 1942 amb 24 anys. Les seves notes mostren un ampli i variat treball. Els 6. Otro atropello. La Vanguardia, Edición del viernes, 19 metges sempre han treballat molt i han diversificat la seva febrero 1937, página 4. Disponible a: http://hemero- feina. Apareixen referències a la Clínica del Born o als mú- teca.lavanguardia.com/preview/1938/03/22/pagi- sics de la Casa de la Caritat. Apunts interessants també per na-4/33127362/pdf.html?search=Hospital%20Cardenal la història quotidiana de la ciutat, als que hem afegit res- senyes bibliogràfiques a manera d’ajut pels qui vulguin més 7. Ayuntamiento: acuerdos de la Comisión permanen- informació. te. Donativos. Edición del jueves, 18 mayo 1939, pá- Tots gaudirem d’aquestes notes. La lectura ha estat pos- gina2. Disponible a: http://hemeroteca.lavanguardia. sible gràcies als familiars del Dr. Prat que han preparat els com/preview/1936/04/02/pagina-2/33115230/ textos amb extraordinària precisió i afecte. En aquest cas s’ha pdf.html?search=Hospital%20Sagrado%20 preservat la memòria. Gràcies a la família Prat. Coraz%C3%B3n
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 147 L'hospital és història
Apuntes del Dr. Prat Cereceda con respecto a su trabajo en el Sagrado Corazón
Belén Prat, Josep Prat Cereceda
942, entro en el Hospital del Sagrado Corazón (HSC) en el servicio del Dr. Colet Torrebadella 1En el año 1946 trabajo en el HSC y opero con el Dr. Agustí(1).
En el año 1947 visito como Médico de Medicina a enfermos de la M.G.S. La plaza no era a nombre mío, porque yo figu- raba en las Escalas de Seguro Obligatorio Español (SOE) de Cirugía. Continúo operando en el Hospital del Sagrado Cora- zón y también en la Clínica del Borne con Dr. Agustí. Empiezo a prepararme oposiciones a Médico de Asis- tencia Pública Domiciliaria con objeto de ganar puntos en el Escalafón. Gano las oposiciones de Medico Titular de Sar- dañola.
Abril de 1948, miércoles 28. Por la mañana en el HSC, se ce- lebra misa y comunión de los enfermos. Vienen los músicos de la Casa de la Caridad y después almuerzo. Esta fiesta se celebraba cada año. Noviembre de 1948 fue abundante en operaciones, el día 1 cumplo 30 años y tuve que ir al Hospital con el Dr. Agustí a operar un absceso. Martes 2, operamos en Clínica del Borne un quiste de ovario fistulizado. Miércoles 3, en el HSC operamos una fístula de ano. Jueves 4, operamos con Dr. Agustí una laminectomía en la Clínica del Pilar. Por la noche cena de homenaje y despedi- da al Dr. Bartrina(2). Amb bata, Dr. Lluis Recoder, Patologia Digestiva, Dr. Joan Agustí i Peypoch, Dr. Josep Prat Cereceda, Dr. Albert Sueiras Fechtenburg Viernes 5, en la Clínica del Borne, dos apendicitis, laparo- i Dr. Jordi Olsina Pavia” tomía y fístula de ano. Lunes 8, operamos por la tarde de urgencia al Dr. Luis Batalla Sabaté, amigo del Dr. Agustí, en la Clínica del Pilar. Era muy aficionado a los toros. Diciembre, de 1948 los médicos del Servicio del HSC apendicular” y funcionalismo hepático. El Dr. Moxó vivía en vamos a casa de Dr. Diego Moxó Queri, jefe de servicio de Muntaner-Via Augusta: el tren de Sarriá discurría por la zanja, digestivo. Hacemos sesión científica presentando “plastron que aun no estaba cubierta.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 148 Apuntes del Dr. Prat Cereceda... • L'hospital
Año 1949, empiezo a preparar otras oposiciones a Médico El 22 de octubre viene al HSC el Dr. Antonio Gallart del Registro Civil, cuyos exámenes en Madrid comenzaron Esquerdo(3) como nuevo Jefe de Servicio de Digestivo en el 8 de diciembre (ejercicio escrito) y se prolongaron duran- la plaza que dejó al morir el Dr. Moxó. En este nombra- te el año 1950. miento colaboró mucho el Dr. Agustí que tenía mucha in- 31 de Abril por la mañana celebramos la fiesta de los fluencia en la Caixa. enfermos en el HSC con comunión y concierto por los cie- El Dr. Gallart se trajo consigo la mayor parte de médi- gos de la Casa de Caridad y desayuno. Después a, operar un cos de S. Pablo: Dr. Badosa, (cuñado suyo), Barberá, Bo- accidentado en la Clínica del Borne. rrás y otros. El viernes 25 de Octubre en el Hospital, congreso de Cirugía. Operan el Dr. Cardenal y García Barón. Año 1954 trabajo con Dr. Agusti, Gallart, Sueiras, Marti Abizanda y Tello. Año 1950 me examino de Oposiciones a Médico del Re- gistro Civil, que acabo aprobando el 13 de Marzo. Tomo Año 1955 abril, como cada año, comunión a los enfermos y posesión de la plaza de Mataró en el mes de Agosto. misa en la capilla del Hospital Sagrado Corazón. 1 de Mayo operamos en el HSC al Dr. Martínez Cano 30 de septiembre de 1955 voy a la Real Academia de de apendicitis, habíamos entrado al mismo tiempo en el Medicina en donde ingresa el Dr. Gallart como académico. HSC, en el año 1942 en el servicio del Dr. Colet Torreba- della. Más tarde se hizo dentista y lo fue nuestro durante Año 1957 el 13 de Julio muere el Dr. Tello. bastantes años. 28 de Septiembre operamos con Dr. Agustí una gas- Año 1958 tomo posesión de Médico del Registro Civil en trectomía total transtorácica. Badalona y continúo operando en el Hospital del Sagra- do Corazón, además hago la Cirugía de Urgencia de varias Año 1951, sigo en el HSC en el servicio de Cirugía del mutuas, ayudo al Dr. Cortadellas a operar en Clínica de Dr. Colet con el Dr. Agustí, que más tarde se separara de Lourdes. Dr. Colet, y yo con él, formando equipo con el Dr. Diego En febrero, el 22, en el Hospital sesión de la Sociedad Moxó. de Cirugía, conferencia del Dr. Salleras y Dr. Agustí. Cada jueves por la noche nos reunimos en casa del Dr. El 5 de diciembre se inaugura la reunión de la Socie- Moxó en Sesión Científica (en su domicilio de Muntaner) dad Española de Patología Digestiva con una reunión en Comienza una epidemia de gripe a principios de enero la Real Academia de Medicina de la calle del Carmen y que me obliga a efectuar muchas visitas de calle, además del después recepción en el Ayuntamiento. Fuimos, con to- Hospital y Clínicas. dos los de la Reunión, a visitar a continuación el Pueblo Durante la segunda semana de enero aumenta la epide- Español Por la noche cena de Gala en el Hotel Avenida mia de gripe realizo (21 visitas el 8, 19 el 9 y 32 el 10) Palace. El viernes 30 de febrero de 1951 en el H.S.C hablamos con el Dr. Colet (El Dr. Agustí, que pertenece a su servicio, Año 1959 me nombran Médico del Registro Civil de Bar- quiere independizarse, formando equipo con el digestólogo celona. Dr. Moxó, pues Colet interfiere mucho en la labor de Dr. Agustí). Año 1960 fallece el Dr. Gallart Monés, creador de la Es- Jueves 31 abril de 1951 como cada año, hacen la fiesta cuela de Patología Digestiva de S. Pablo y padre del Dr. de Comunión en el Hospital, yo llevo el palio y retrato el Gallart Esquerdo del Hospital Sagrado Corazón. Altar de nuestra Sala, después concierto por los músicos de la Casa de Caridad, y almuerzo. Por la noche reunión en Año 1963 me reúno con el Dr. Manresa y el padre Francesc casa del Dr. Diego Moxó Queri. Abril Fabre(4) para hablar de Medicus Mundi, asociación creada por el Dr. Cortadellas para ayudar al Tercer Mundo. Año 1952 sigo con el mismo trabajo: médico titular de Cer- danyola, médico del Registro Civil de Mataró, médico de Año 1964 seguimos organizando Medicus Mundi con el medicina de medicina de M.G.S, voy al Hospital del Sagra- Dr. Manresa. do Corazón y al Borne a operar con el Dr. Agustí y a la Clínica de Lourdes a operar con Dr.Torres. Año 1967 mi trabajo es el mismo operamos todos los días 4 de febrero doy una conferencia sobre cáncer de intes- menos los miércoles con Dr. Agusti, Sueiras, Malvehy y Ca- tino en San Cosme (calle Provenza) es un curso que organi- marasa. zaba el Dr. Moxo. Abril del 1952: ceno en Circulo Ecuestre con Agustí, Año 1972 mi trabajo es intenso visito diariamente con los Moxó, Soler Roig etc. doctores Agustí, Camarasa, Reñaga. Visito en la Policlínica En el mismo mes voy a San Pablo, a un cursillo de So- de 3 a 5h. Después voy al SOE de Numancia. Los miér- ler Roig. coles ayudo al Dr. Cortadellas en la Clínica de Lourdes, El 30 de agosto muere el Dr. Moxó, jefe del Servicio de en donde hago Traumatología y la Cirugía de Urgencias, y Digestivo del HSC en el cual trabajamos con el Dr. Agusti. hago el Registro Civil.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 149 L'hospital • Apuntes del Dr. Prat Cereceda...
Año 1973, miércoles 13 de Junio, Sesión de la Sociedad de i a més no fa mai tard. Cirugía, nombran al Dr. Agustí presidente. Al día siguiente aperitivo para celebrarlo en el HSC. 7 –Te migranyes, vertigen, tos però es noia molt eficient, Año 1974 enero, muere Ignacio Agustí, escritor y hermano jo hi treballo molt content del Dr. Agustí. amb la Pilar Raventós. 8 – De la Cheli, que os dire? Año 1975 mi trabajo en el Hospital es el mismo con los que omple el Servei d’alegria, Drs. Agustí, Camarasa, Salord, Guitart y Puigdengoles. que te gracia i simpatia, i que instrumenta molt be. Año 1976 en julio, se inaugura el nuevo Hospital del Sagra- do Corazón. 9 –Alta, rosa angelical amb ulls blaus i amb gran finura Año 1979 voy cada día a operar o a pasar visita al HSC con practica l’acupuntura los Drs. Camarasa, Andrés y Lena Mercadal. la doctora Mercadal. El Dr. Agusti prepara su jubilación para el mes de no- viembre y en esa fecha me nombran Jefe interino del Ser- 10 –Os diré que en Camarasa vicio de Cirugía A. A final de año se gestiona la venta del domina la Cirugía Hospital a “La Alianza”. te un barco com una casa es casat amb la María. Año 1980 al empezar el año el Dr. Agustí ya está jubilado pero sigue viniendo al HSC. La Alianza compra por fin el 11 –Ara hi és... però no hi és Hospital y es nombrado Director el Dr. Sanchis, el cual in- rei de les lipectomies tenta que cada servicio firme contrato laboral. qui es, ho endevinaries? El 11 de enero, cena homenaje al Dr. Agustí en el res- i tant... es l’August Andrés. taurante “Siete Puertas”. Le regalamos una bandeja de pla- ta, una foto de todo el Servicio y la siguiente poesía: 12 – Al Pere totes li ponen és el gall del galliner totes li fan bon paper 1-Ens hem reunit aquí però en ell...tan se li endonen. en tan bona companyia per fer honor i pleitesia 13 –L’últim sec i arrugat al company JUAN AGUSTI. però molt sincer i molt noble com bon fill del nostre poble 2- Bon company, metge eminent, el vostre amic Dr. Prat. sempre als malalts entregat, recte, seriós, amatent, 14 – Tots plegats os desitgem estudiós, senzill I honrat. molta salut I alegria que augmenti de dia en dia 3 –L`hi ofereixo, aquesta nit sense fi ni acabament. amb molt bona voluntat un retrat de tot l’equip Amb molta fe i esperança amb tres versos mal forjats. os desitjo a tots també, que no vingui l’Aliança 4 – Començarem per les nenes, i ens posi al mig del carrer. i seguirem per els doctors, no passeu ànsia ni penes, doncs crec que n’hi haurà per tots. Miércoles 16 de enero, se realiza la venta del HSC a “La Alianza”. 5 –Sempre un xic embarassada El lunes 28 opero con el Dr. Agustí un hígado en HSC però molt fina i molt formal (última operación con él). no en tindrem mai cap de igual com la Montse Guasch Cortada. Año 1982. En Noviembre cumpliré 64 años. Voy al HSC cada día por la mañana en donde visito y opero con los doctores 6 –La Rosa ja es punt i apart. Camarasa, Salord y Cardona. Los viernes tenemos sesión clíni- son molts anys de convivència, ca. Por las tardes visito en el Ambulatorio de Cirugía de la calle es molt dolça, te paciència Manso y después hago las defunciones del Registro Civil.
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 150 Apuntes del Dr. Prat Cereceda... • L'hospital
En Enero sufro una crisis de taquicardia paroxística, Referencias que me obliga a ingresar en la U.C.I durante unos días. 1. Camarasa Isanta J. Semblança biográfica del Dr. Joan Año 1983 se celebra el centenario del hospital, sobre el cual Agustí i Peypoch. Ann Sagrat Cor 2005; 11: 19. Dis- el Dr. Agustí escribe un trabajo que más tarde fue publi- ponible a : http://www.annalsdelsagratcor.org/pdf/ cado. Junio de 1983, nombrado director el Dr. José Jura- portada1_05.pdf do(5-6). 2. Dr. D. José Mª Bartrina. Disponible a: http://www. En el año 1988, sigo como Jefe del Servicio de Cirugía en el academia.cat/ebdml/1186/libro_oro_06.pdf H.S.C. y me ayudan los doctores Camarasa, Salord, Cardo- na y Hassan. 3. Agustí Peypoch J. Antonio Gallart Esquerdo. Dis- ponible a: http://www.raco.cat/index.php/Revista- En el año 1989 me he jubilado del Registro Civil y del SOE. RAMB/article/viewFile/70934/91004 He cumplido 70 años y sigo acudiendo al HSC cada día. En abril de este mismo año, el martes, día 4 por la tar- 4. Cararach V. Muere el Dr. Francesc Abel Fabre, cofun- de voy a la Real Academia de Medicina a escuchar al Dr. dador de Medicus Mundi. Medicus Mundi Catalunya Agustí que a pesar de su neoplasia de pulmón, da una char- 2012;134:7-8. la sobre “100 años del Hospital del Sagrado Corazón”. En el año 1990 continúo trabajando hasta final de año 5. Miserachs i Busqué N. Dr. José Jurado. Ann Sagrat en que pacto con el Dr. Jurado mi jubilación. Cor 2008;15:30
Año 1991. He tramitado en el HSC mi jubilación pero con- 6. Miquel C. Dr. José Jurado. Ann Sagrat Cor 2008;15:30- tinuo yendo al Hospital y colaborando con los doctores del 31. Disponible a : http://www.annalsdelsagratcor.org/ servicio cada jueves para mantener el contacto con ellos. pdf/Marzo08.pdf
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 151 Índex vol.21
Casanova Braun, T. 76
Centelles Ruiz, M. 118
Conesa Folch, N. 92,93,94,95,96,97
Corcuera Romero de la Devesa, R. 94, 95,96,97
Cruz Oliveras, A. 92, 93, 94, 96, 97
D
De Sanctis Briggs, V. 144
Delás Amat, J. 29, 60, 89, 141
A E
Aguas Compaired, M. 7, 143, 144 El Hilali Maso, N. 62, 143
Arboix Damunt, A. 31, 58 Esteve Paños, MJ. 92, 93,94,95,96,97
Argimon Pallas, J. 36 Euba Ugarte, G. 134
Arriba Arbau, A. 109 F B Fibla Alfara, JJ. 37
Balcells Riba, M. 100, 140
Barba Sopeña, S. 119 G
Barrera Aguilera, N. 58 García Correa, AM. 23, 85
Batet Masferrer, R. 6, 143 Gil de Bernabé, E. 100
Becerril Martínez, N. 81 Godayol Arias, S. 92, 93,94,95,96,97
Bernal Claverol, M. 63 González Marín, E. 92, 93, 94,95,96,97
Grivé Isern, E. 23, 85, 138 C
Calvo Balcells, N. 121
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 152 Índex vol.21 •
Massip Bonastre, S. 144
Mata Haya, L. 98, 100
Mateos Calvo, M. 116
Montalbán Martínez, E. 19
Moral Guiteras, M. 95,96, 97
Morcillo Serra, C. 57
N
Nolan Ruas Rego Canha, C. 135
Nova Marqués, JA. 83
I Nuevo Muñoz, S. 143
Insensé Cortinas, MA. 143
Irache Esteban, E. 119 O
Isidro Llorens, A. 39 Olarte Tobon, Ana M. 138
J P
Juliá Amill, M. 95,96, 97 Palacín Vitalla, G. 47
Julià Garcia, A. 127 Parra Ordaz, O. 31
Parra Macias, N. 60
L Pons de Beristain, C. 59
López E, 143 Prat, B. 148
Lozano Miñana, A. 120 Prat Cereceda, J. 148
Pou Ribalta, N. 144 M Machengs Bruquetas, I. 118 R
Marí Muro, M. 130 Raboso Fidalgo, A. 87
Martí Ejarque, M. 19 Reig Canyelles, M. 74
Mas Grau, O. 5 Ribas Ribalta, MJ. 95,96,97
Massons Cirera, J. 31, 32 Rodríguez Barber, E. 67
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 153 Índex vol.21 •
CITACIONS :
Per citar les vostres publicacions als Annals del Sagrat Cor, haureu d’utilitzar : Autor/s. Titol (…). Ann Sagrat Cor 2014; 21: pàg. Ini- cial-final.
Rodríguez Montolio, J. 79
Ruiz Aguinaga, ML. 98
Ruiz Moreno, J. 92, 93,94,95,96,97
Ruiz Pontes, A. 124
S
Sagrera Felip, C. 98
Salvá Ribas, M. 92, 93, 94
Sánchez López, MJ. 25,29,89, 141
Sanz Laburta, M. 109
Sanz Serra, P. 71
Seguí Montesinos, J. 109, 114
Suárez Álvarez, N. 95,96,97
V
Velasco Soria, E. 92, 93, 94
Villadiego López, K. 118
W
Werlich, L. 69
Annals del Sagrat Cor, 2014 Vol. 21, número 3-4 154 Programa sessions de residents Hospital Universitari Sagrat Cor
1r trimestre. Curs acadèmic 2014-2015 Horari: dimarts, 13h30m Lloc: sala d'actes 7a planta hospital Coordinació: Dra. Núria Barrera i Dr. Adrià Arboix
Gener 2015 Dimarts 6 Festiu Dimarts 13 Neuroradiologia. Dra. Grivé Dimarts 20 Maneig inicial de la sepsis a urgències. Dr. Alomar Dimarts 27 Revisió de la medicació. Servei de farmàcia
Febrer 2015 Dimarts 3 Radiologia de tòrax. Dra. Simó Dimarts 10 Insuficiència renal aguda. Dr. Pelegrí Dimarts 17 Malalties de transmissió sexual. Dr. Gutiérrez Dimarts 24 Actualització d'infeccions dermatològiques. Dra. Melé.
Març 2015 Dimarts 3 Sessió de pneumologia. Dr. Manrique Dimarts 10 Urgències d'oftalmologia. Dr. Ortiz Dimarts 17 Sessió de cardiologia. Dra. Rafel Dimarts 24 Esclerosi Múltiple. Dr. Massons Dimarts 31 Setmana santa Programa sessions de residents Hospital Universitari Sagrat Cor
2n trimestre 2015 Horari: dimarts, 13h30m Lloc: sala d'actes 7a planta hospital Coordinació: Dra. Núria Barrera i Dr. Adrià Arboix
ABRIL 2015 Dimarts 7 Malalties de transmissió sexual. Dr. Gutiérrez, servei d'urologia Dimarts 14 Ventilació mecànica no invasiva. Dra. Galdeano, servei de pneumologia Dimarts 21 Infeccions: de l'hemocultiu a l'antibiograma. Dra. García, servei de medici- na interna Dimarts 28 Infeccions: antibiòtics per patologies. Dra. García, servei de medicina interna Sessió extraordinària de neurologia, 22 d'abril, 13h30': Aspectes genètics en els ictus i la seva repercussió assistencial. Dr. Israel Fdez-Cadenas
Maig Dimarts 5 Desnutrició. Dra. Pons, servei de farmàcia Dimarts 12 Espirometria. Dra. Parra, servei de pneumologia Dimarts 19 Psiquiatria, servei de psiquiatria Dimarts 26 Psiquiatria, servei de psiquiatria
Juny Dimarts 2 Epilèpsia. Dr. Comes, servei de neurologia Dimarts 9 Ascitis a urgències. Dra. Chahri, servei de digestiu Dimarts 16 Valoració geriàtrica i xarxa de recursos en geriatria. Dra. G. Valls, servei de medicina interna Dimarts 23 Revetlla de St. Joan Dimarts 30 Sd. Geriàtrics. Dra. G. Valls, servei de medicina interna