CAPITOLO V

PRESENTAZIONE DELL’EDIZIONE ITALIANA

Il Goldman-Cecil Medicina Interna torna nelle librerie italiane! Dopo 16 anni di professionale, di assicurare una valutazione dell"insieme e non delle singole parti assenza, lo studente di medicina così come lo specializzando o lo specialista – non costituenti l"insieme. Da ciò emerge con chiarezza il conceto della complessità, solo in Medicina Interna – avranno nuovamente a disposizione questo importan- il cui approccio sistematico non vuole dire mera comprensione olistica dell"in- te tratato che continua a essere uno strumento irrinunciabile nella formazione dividuo malato. Il fenotipo o fenoma complesso, lungi dall"essere una semplice pre- e post-laurea. sommatoria delle condizioni morbose che lo compongono, rappresenta un"en- Punti di forza restano l"impostazione fsiopatologica, cardine insostituibile tità fenomenica in cui le singole parti interagiscono fra loro in maniera dinamica nel ragionamento clinico, e l"ampio spazio dedicato all"inquadramento clinico di con i determinanti non biologici, al fne di realizzare un unico sistema funzionale. ciascuna condizione morbosa; elementi questi molto vicini alla cultura medica Non potendo prescindere dalla realtà sanitaria ed economica in cui ci troviamo, italiana non sempre adeguatamente valorizzati in altre opere simili. Altro elemen- il suddeto approccio si propone di individuare fra tuti i determinanti e le loro to di particolare valore dal punto di vista didatico è rappresentato dall"ampia di- connessioni quelli che hanno un ruolo chiave nell"infuenzare lo stato di salute sponibilità di flmati e altro materiale iconografco presente sul sito web dedicato. dell"individuo, sia nell"immediato sia nel futuro, in modo da identifcare le pri ori- L"unitarietà della tratazione dei singoli capitoli è un ulteriore punto di forza tà e pianifcare una strategia terapeutica e assistenziale unitaria. Una capacità que- del Cecil perché risponde concretamente a un"esigenza forte e qualifcante del sta che consente una visione equilibrata che consenta anche un uso oculato dei medico che, dopo anni di medicina specialistica, basata fondamentalmente sulla farmaci, la così deta riconciliazione farmacologica, estremamente importante per patologia d"organo, ha recuperato il vecchio, ma mai desueto, conceto di gestione evitare i possibili rischi di reazioni indesiderate, sopratuto nei pazienti anziani e olistica del paziente, guidando il letore nella costruzione del ragionamento clini- politratati per la loro multimorbilità. co, strumento irrinunciabile per il correto inquadramento del paziente. È evidente, quindi, che è necessario defnire nuovi percorsi formativi e model- L"epidemiologia atuale è caraterizzata dalla cronicità e multimorbilità, condi- li clinico-gestionali che sappiano adeguare l"assistenza socio-sanitaria alla nuova zioni queste che ridimensionano fortemente la visione limitata dello specialista realtà epidemiologica, concentrando l"atenzione: sullo stato di salute e benessere d"organo, anche se il suo contributo resta importante e insostituibile in ambiti complessivo della persona, non sulla singola malatia; sull"integrazione fra ospe- specifci. Tali evidenze, quindi, richiedono il recupero della centralità del paziente dale e medicina del territorio; sull"appropriatezza e sulla sostenibile gestione delle nella sua indissolubile unitarietà di corpo e di spirito, di soma e psiche; processo risorse. Ecco, quindi, la necessità di un professionista – l"Internista – che sappia fondamentale dal punto di vista clinico ma che prevede un profondo cambiamen- governare questa transizione verso i nuovi modelli clinico-assistenziali che, appa- to culturale sia nella classe medica sia nella popolazione. rentemente, sembrano essere in contrapposizione con la medicina personalizzata Ovviamente, questo cambiamento culturale presuppone, altresì, l"adozione o di precisione. Un processo formativo che inizia negli anni pre-laurea per conti- di nuovi modelli organizzativi e gestionali perché il Sistema Sanitario Nazionale nuare, poi, nel periodo post-laurea e afnarsi indefnitamente nella pratica clini- stesso, oltre che efciente ed efcace, sia economicamente sostenibile ed etica- ca quotidiana. Un contributo concreto a tale percorso può essere assicurato dal mente equo. Queste ultime problematiche sono generate dalla cronicità di cui Goldman-Cecil Medicina Interna di cui la Società Italiana di Medicina Interna ha sopra, dal progressivo allungamento della vita e dalle nuove terapie innovative voluto curare la traduzione della 25a edizione americana. A tale atività editoriale, che, a fronte della loro innegabile efcacia, sono gravate da costi elevati. Probabil- non certo facile, hanno contribuito esperti riconosciuti e apprezzati nella Comu- mente, il chronic care model, teorizzato da oltre vent"anni, potrebbe rappresentare nità internistica nazionale e internazionale ai quali va il mio apprezzamento e rin- lo strumento più idoneo per gestire la crescente complessità biologica e organiz- graziamento particolare. Grazie a loro, è ora disponibile anche la 25aedizione ita- zativa del paziente con cronicità e multimorbilità. Un modello organizzativo che liana del Goldman-Cecil Medicina Interna a cui auguro lo stesso successo editoriale prevede anche l"empowerment del paziente stesso, non solo dal punto di vista dia- che ha avuto negli USA e in tuti i Paesi in cui si è proceduto alla sua traduzione. gnostico-terapeutico, ma sopratuto dal punto di vista preventivo. È in questo nuovo scenario che emerge l"importanza della fgura dello Spe- FRNCESCO PERTICONE cialista in Medicina Interna che è in grado, per la sua impostazione culturale e Presidente Società Italiana di Medicina Interna

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0001-v01-PrefazioneITA-V-VI.indd 5 15/05/17 17:12 CAPITOLO VII

PREFAZIONE DELL’EDIZIONE AMERICANA

Sono trascorsi novant!anni dalla pubblicazione della prima edizione del Cecil Tex- mot, James Wyngaarden, Lloyd H. Smith, Jr., Fred Plum, J. Claude Bennet, e tbook of Medicine e in questo lasso di tempo le nostre conoscenze sulla medicina Dennis Ausiello. Mentre diamo il nostro benvenuto ai nuovi co-editor – Mary K. interna sono quasi completamente cambiate. Il progresso delle scienze mediche Crow, James H. Doroshow, e Allen M. Spiegel – esprimiamo anche la nostra gra- sta oggi evolvendo a una velocità sempre maggiore, in un contesto di modifche titudine a William P. Arend, James O. Armitage, David R. Clemmons, e agli altri struturali della pratica clinica e di nuove modalità di erogare l!assistenza sanitaria delle edizioni precedenti, sulle cui fondamenta abbiamo costruito. I co-editor che a livello individuale, sociale e globale. Questo libro e i sussidi eletronici a esso ancora collaborano – Jefrey M. Drazen, Robert C. Griggs, Donald W. Landry, associati raccolgono le più recenti conoscenze mediche in formati diversi, così Wendy Levinson, Anil K. Rustgi, e W. Michael Scheld – continuano a dare il loro da atrarre e soddisfare tanto lo studente quanto il professionista esperto, indi- contributo essenziale alla selezione degli autori e alla revisione e approvazione pendentemente dalle loro preferenze su come accedere a queste informazioni in di tuti i manoscriti. Solo agli editor va tutavia la piena responsabilità del libro e rapida evoluzione. dell!integrazione tra i vari capitoli. Peraltro, anche se i suoi contenuti specifci sono cambiati, il Cecil è rimasto fedele È tradizione del Cecil che tuti i capitoli siano scriti da esperti riconosciuti nei alla tradizione d!essere un testo completo di medicina, che spiega con cura il perché rispetivi campi. Siamo anche molto grati per l!assistenza editoriale fornitaci a (la fsiopatologia di base di una malatia) e il come (oggi basato sulle prove d!efcacia New York da Maribel Lim e Silva Sergenian. Costoro e gli altri nostri collaborato- derivanti dai trial controllati randomizzati e dalle metanalisi). La descrizione dei ri hanno dimostrato una dedizione e un!equanimità straordinarie nell!interagire quadri fsiologici e fsiopatologici comprende i più recenti progressi della genetica, con autori ed editor per la gestione del fusso continuo di manoscriti, illustra- presentati in un formato di facile comprensione, utile anche ai non esperti. La medi- zioni e autorizzazioni. Ringraziamo inoltre Cassondra Andreychik, Ved Bhushan cina è entrata in un!era in cui l!acuzie della malatia e la scarsità del tempo da dedica- Arya, Cameron Harrison, Karen Krok, Robert J. Mentz, Gaétane Nocturne, Pa- re alla valutazione del paziente hanno ridoto la possibilità del medico di soddisfare trice Savard, Senthil Senniappan, Tejpratap Tiwari, e Sangeetha Venkatarajan, che la propria curiosità intelletuale. Ne deriva che si fa spesso confusione tra la sem- hanno contribuito alla stesura di vari capitoli; piangiamo la scomparsa di Mor- plice acquisizione di informazioni, indubbiamente facile di questi tempi, e la vera ton N. Swartz, MD, co-autore del capitolo “Meningiti: bateriche, virali e da altre conoscenza. Abbiamo cercato di afrontare questo dilemma con un libro che non cause” e di Donald E. Low, MD, autore del capitolo “Infezioni streptococciche solo fornisca informazioni, ma stimoli anche nuove domande e faccia intravedere non pneumococciche e febbre reumatica”. In Elsevier, siamo sopratuto grati a le strade future verso le nuove conoscenze. Nel testo, le evidenze di grado A sono Kate Dimock e a Maureen Iannuzzi, e ringraziamo anche Maria Holman, Gabriela espressamente evidenziate, col relativo riferimento bibliografco al termine di ogni Benner, Cindy Toms, Anne Altepeter, Linda McKinley, Paula Catalano, e Kristin capitolo (Bibliografa specialistica). In aggiunta alle informazioni fornite dal volume Koehler, che hanno svolto un ruolo cruciale nel processo di programmazione e cartaceo, il sito web del Cecil rende disponibili ulteriori contenuti e funzionalità. In produzione, soto la guida di Mary Gatsch. Molte delle fotografe dei quadri cli- molti casi, dal sito si può accedere diretamente alla versione in extenso degli articoli nici sono state fornite da Charles D. Forbes e William F. Jackson, autori del Color citati in bibliografa nei vari capitoli. Le sezioni dedicate a ciascun apparato iniziano Atlas e Text of Clinical Medicine, terza edizione, pubblicata nel 2003 da Elsevier con un capitolo che riassume l!approccio al paziente, con i sintomi, i segni e le alte- Science Ltd. Li ringraziamo per averci cortesemente permesso di inserire le loro razioni di laboratorio tipicamente associati all!alterato funzionamento di quell!appa- immagini nel nostro libro. Nella nostra vita abbiamo incontrato medici eccezio- rato. Come indicato nella Tabella E1-1, il testo ofre in modo specifco informazioni nali e desideriamo riconoscere il ruolo di guida e sostegno di alcuni di coloro che chiare e concise su come il medico dovrebbe afrontare più di 100 comuni sintomi, bene rappresentano questa situazione – Eugene Braunwald, Lloyd H. Smith, Jr., segni e alterazioni di laboratorio, impiegando di solito un diagramma di fusso, una Frank Gardner, e William Castle. Infne, vogliamo ringraziare la famiglia Goldman tabella o entrambi per maggiore chiarezza. In questo modo, il Cecil rimane un te- – Jill, Jef, Abigail, Mira, Samuel, Daniel, Robyn, Tobin, e Dashel – e la famiglia sto completo ed esauriente, in grado di guidare la diagnosi e la terapia non solo nei Schafer – Pauline, Eric, Melissa, Nathaniel, Pam, John, Evan, Samantha, Kate, e pazienti con una malatia sospeta o nota, ma anche in quelli con alterazioni non Sean – per aver compreso quanto tempo e atenzione fossero necessari per revi- diagnosticate che richiedono quindi una valutazione iniziale. sionare un libro che vuole continuare la tradizione dei nostri predecessori e sod- Come ciascuna edizione vede la partecipazione di nuovi autori, così anche ci disfare le esigenze dei medici contemporanei. ricorda la gratitudine verso gli editor e gli autori delle edizioni precedenti. I pre- cedenti editor del Cecil comprendono un piccolo ma assai qualifcato gruppo di LEE GOLDMAN, MD personalità della medicina americana: Russell Cecil, Paul Beeson, Walsh McDer- ANDREW I. SCHAFER, MD

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0002-v01-PrefazioneUSA-VII-VIII.indd 7 15/05/17 12:49 AUTORI XV

AUTORI

Charles S. Abrams, MD Larry J. Anderson, MD Professor of Medicine, Pathology, and Laboratory Medicine, University of Professor, Division of Infectious Disease, Department of Pediatrics, Emory Pennsylvania School of Medicine; Director, PENN-Chop Blood Center University School of Medicine and Children’s Healthcare of Atlanta, for Patient Care & Discovery, Hospital of the University of Pennsylvania, Atlanta, Georgia Philadelphia, Pennsylvania Coronaviruses Trombocytopenia Aśok C. Antony, MD Frank J. Accurso, MD Chancellor’s Professor of Medicine, Indiana University School of Medicine; Professor of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine; Atending Physician, Indiana University Health Afliated Hospitals and Atending Physician, Children’s Hospital Colorado, Aurora, Colorado Richard L. Roudebush Veterans Afairs Medical Center, Indianapolis, Cystic Fibrosis Indiana Megaloblastic Anemias Ronald S. Adler, MD, PhD Professor of Radiology, New York University School of Medicine; Gerald B. Appel, MD Department of Radiology, NYU Langone Medical Center, New York, Professor of Medicine, Division of Nephrology, Department of Medicine, New York Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, Imaging Studies in the Rheumatic Diseases New York Glomerular Disorders and Nephrotic Syndromes Cem Akin, MD, PhD Associate Professor, Harvard Medical School; Atending Physician, Frederick R. Appelbaum, MD Director, Mastocytosis Center, Brigham and Women’s Hospital, Executive Vice President and Deputy Director, Fred Hutchinson Cancer Department of Medicine, Division of Rheumatology, Immunology, and Research Center; President, Seatle Cancer Care Alliance; Professor, Allergy, Boston, Massachusets Division of Medical Oncology, University of Washington School of Mastocytosis Medicine, Seatle Washington Te Acute Leukemias Allen J. Aksamit, Jr., MD Professor of Neurology, Mayo Clinic College of Medicine, Consultant in Suneel S. Apte, MBBS, DPhil Neurology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Staf, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Acute Viral Encephalitis Reserve University, Cleveland, Ohio Connective Tissue Structure and Function Qais Al-Awqati, MB ChB Robert F. Loeb Professor of Medicine, Jay I. Meltzer Professor of James O. Armitage, MD Nephrology and Hypertension, Professor of Physiology and Cellular Te Joe Shapiro Professor of Internal Medicine, University of Nebraska Biophysics, Division of Nephrology, Columbia University, College of Medical Center, Omaha, Nebraska Physicians and Surgeons, New York, New York Approach to the Patient with Lymphadenopathy and Splenomegaly; Structure and Function of the Kidneys Non-Hodgkin Lymphomas

Ban Mishu Allos, MD M. Amin Arnaout, MD Associate Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, Associate Professor of Medicine, Departments of Medicine and Developmental and Professor, Preventive Medicine, Vanderbilt University School of Regenerative Biology, Harvard Medical School; Physician and Chief Medicine, Nashville, Tennessee Emeritus, Division of Nephrology, Massachusets General Hospital, Campylobacter Infections Boston, Massachusets Cystic Kidney Diseases David Altshuler, MD, PhD Professor of Genetics and of Medicine, Harvard Medical School, Robert M. Arnold, MD Massachusets General Hospital; Professor of Biology (Adjunct), Leo H. Criep Professor of Clinical Care, Chief, Section of Palliative Care Massachusets Institute of Technology, Boston and Cambridge, and Medical Ethics, University of Pitsburgh; Medical Director, UPMC Massachusets Palliative and Supportive Care Institute, Pitsburgh, Pennsylvania Te Inherited Basis of Common Diseases Care of Dying Patients and Teir Families

Michael Aminof, MD, DSc David Atkins, MD, MPH Professor, Department of Neurology, University of California San Director, Health Services Research and Development, Veterans Health Francisco, San Francisco, California Administration, Washington, D.C. Approach to the Patient with Neurologic Disease Te Periodic Health Examination

Jefrey L. Anderson, MD John P. Atkinson, MD Professor of Internal Medicine, University of Utah School of Medicine; Chief, Division of Rheumatology, Internal Medicine, Washington Vice-Chair for Research, Department of Internal Medicine, Associate University School of Medicine in St. Louis, St. Louis, Missouri Chief of Cardiology and Director of Cardiovascular Research, Complement System in Disease Intermountain Medical Center, Intermountain Healthcare, Salt Lake City, Utah ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction and Complications of Myo- cardial Infarction

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 15 24/05/17 14:43 XVI AUTORI AUTORI XVII Bruce R. Bacon, MD Stephen G. Baum, MD Endowed Chair in Gastroenterology, Professor of Internal Medicine, Chairman of Medicine, Mount Sinai Beth Israel Hospital; Professor of Co-Director, Saint Louis University Liver Center; Director, Saint Louis Medicine and of Microbiology and Immunology, Albert Einstein College University Abdominal Transplant Center, Saint Louis University School of Medicine, New York, New York of Medicine, St. Louis, Missouri Mycoplasma Infections Iron Overload (Hemochromatosis) Daniel G. Bausch, MD, MPH&TM Larry M. Baddour, MD Associate Professor, Department of Tropical Medicine, Tulane University Professor of Medicine, Chair, Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, Health Sciences Center, New Orleans, Louisiana Rochester, Minnesota Viral Hemorrhagic Fevers Infective Endocarditis Arnold S. Bayer, MD Grover C. Bagby, MD Professor of Medicine, David Gefen School of Medicine at University of Professor of Medicine and Molecular and Medical Genetics, Knight Cancer California Los Angeles; LA Biomedical Research Institute; Vice Chair Institute at Oregon Health and Science University and Portland VA for Academic Afairs, Department of Medicine, Harbor-UCLA Medical Medical Center, Portland, Oregon Center, Los Angeles, California Aplastic Anemia and Related Bone Marrow Failure States Infective Endocarditis

Barbara J. Bain, MBBS Hasan Bazari, MD Professor in Diagnostic Haematology, Imperial College London; Honorary Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Department of Consultant Haematologist, St. Mary’s Hospital, London, United Medicine, Clinical Director, Nephrology, Program Director, Internal Kingdom Medicine Residency Program, Massachusets General Hospital, Boston, Te Peripheral Blood Smear Massachusets Approach to the Patient with Renal Disease Dean F. Bajorin, MD Atending Physician and Member, Medicine, Memorial Hospital, Memorial John H. Beigel, MD Sloan Ketering Cancer Center; Professor of Medicine, Weill Cornell National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Medical College, New York, New York Health, Bethesda, Maryland Tumors of the Kidney, Bladder, Ureters, and Renal Pelvis Antiviral Terapy (Non-HIV)

Robert W. Baloh, MD George A. Beller, MD Professor of Neurology, University of California Los Angeles School of Professor of Medicine, University of Virginia Health System, Medicine, Los Angeles, California Charlotesville, Virginia Neuro-Ophthalmology; Smell and Taste; Hearing and Equilibrium Noninvasive Cardiac Imaging

Jonathan Barasch, MD, PhD Robert M. Bennett, MD Professor of Medicine and Pathology and Cell Biology, Department of Professor of Medicine, Oregon Health and Science University, Portland, Medicine, Division of Nephrology, Columbia University College of Oregon Physicians & Surgeons, New York, New York Fibromyalgia, Chronic Fatigue Syndrome, and Myofascial Pain Structure and Function of the Kidneys Joseph R. Berger, MD Richard L. Barbano, MD, PhD Professor of Neurology, Chief of the Multiple Sclerosis Division, Professor of Neurology, University of Rochester, Rochester, New York Department of Neurology, Perelman School of Medicine, University of Mechanical and Other Lesions of the Spine, Nerve Roots, and Spinal Cord Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Cytomegalovirus, Epstein-Barr Virus, and Slow Virus Infections of the Central Elizabeth Barrett-Connor, MD Nervous System; Neurologic Complications of Human Immunodefciency Virus Professor of Community and Family Medicine, University of California San Infection; Brain Abscess and Parameningeal Infections Diego, San Diego, California Menopause Paul D. Berk, MD Professor of Medicine, Department of Medicine, Columbia University John R. Bartholomew, MD College of Physicians and Surgeons, New York, New York Section Head, Vascular Medicine, Cardiovascular Medicine, Cleveland Approach to the Patient with Jaundice or Abnormal Liver Tests Clinic, Professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio Nancy Berliner, MD Other Peripheral Arterial Diseases Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief, Division of Hematology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusets Mary Barton, MD, MPP Leukocytosis and Leukopenia Vice President, Performance Measurement, National Commitee for Quality Assurance, Washington, D.C. James L. Bernat, MD Te Periodic Health Examination Louis and Ruth Frank Professor of Neuroscience, Professor of Neurology and Medicine, Geisel School of Medicine at Dartmouth, Hanover, New Robert C. Basner, MD Hampshire; Department of Neurology, Dartmouth-Hitchcock Medical Professor of Medicine, Columbia University Medical Center; Director, Center, Lebanon, New Hampshire Columbia University Cardiopulmonary Sleep and Ventilatory Disorders Coma, Vegetative State, and Brain Death Center, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, New York Philip J. Bierman, MD Obstructive Sleep Apnea Professor, Department of Internal Medicine, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska Approach to the Patient with Lymphadenopathy and Splenomegaly; Non-Hodgkin Lymphomas

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 16 24/05/17 14:43 XVI AUTORI AUTORI XVII Michael R. Bishop, MD William E. Boden, MD Professor of Medicine, Director, Hematopoietic Cellular Terapy Program, Professor of Medicine, Albany Medical College; Chief of Medicine, Albany Section of Hematology and Oncology, Department of Medicine, Straton VA Medical Center; Vice-Chairman, Department of Medicine, University of Chicago, Chicago, Illinois Albany Medical Center, Albany, New York Hematopoietic Stem Cell Transplantation Angina Pectoris and Stable Ischemic Heart Disease

Bruce R. Bistrian, MD, PhD, MPH Jean Bolognia, MD Professor of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center; Professor of Professor of Dermatology, Yale Medical School; Atending Physician, Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusets Yale-New Haven Hospital, New Haven, Connecticut Nutritional Assessment Infections, Hyperpigmentation and Hypopigmentation, Regional Dermatology, and Distinctive Lesions in Black Skin Joseph J. Biundo, MD Clinical Professor of Medicine, Tulane Medical Center, New Orleans, Robert A. Bonomo, MD Louisiana Chief, Medical Service, Louis Stokes Cleveland VA Medical Center; Bursitis, Tendinitis, and Other Periarticular Disorders and Sports Medicine Professor of Medicine, Pharmacology, Biochemistry, Molecular Biology, and Microbiology, Case Western Reserve University School of Medicine, Adrian R. Black, PhD Cleveland, Ohio Assistant Professor, Director of Tissue Sciences for the Eppley Institute, Diseases Caused by Acinetobacter and Stenotrophomonas Species Te Eppley Institute for Research in Cancer and Allied Diseases, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska Larry Borish, MD Cancer Biology and Genetics Professor of Medicine, Allergy, and Clinical Immunology, University of Virginia Health System, Charlotesville, Virgina Charles D. Blanke, MD Allergic Rhinitis and Chronic Sinusitis Professor of Medicine, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Patrick J. Bosque, MD Neoplasms of the Small and Large Intestine Associate Professor of Neurology, University of Colorado Denver School of Medicine; Neurologist, Denver Health Medical Center, Denver, Joel N. Blankson, MD, PhD Colorado Associate Professor, Johns Hopkins University School of Medicine, Prion Diseases Baltimore, Maryland Immunopathogenesis of Human Immunodefciency Virus Infection David J. Brenner, PhD, DSc Higgins Professor of Radiation Biophysics, Center for Radiological Martin J. Blaser, MD Research, Columbia University Medical Center, New York, New York Muriel and George Singer Professor of Medicine, Professor of Radiation Injury Microbiology, Director, Human Microbiome Program, New York University Langone Medical Center, New York, New York Itzhak Brook, MD, MSc Acid Peptic Disease; Human Microbiome Professor of Pediatrics and Medicine, Georgetown University, Georgetown University Medical Center, Washington, D.C. William A. Blattner, MD Diseases Caused by Non–Spore-Forming Anaerobic Bacteria; Actinomycosis Professor and Associate Director, Institute of Human Virology, School of Medicine, University of Maryland; Professor of Medicine, School of Enrico Brunetti, MD Medicine, University of Maryland; Professor and Head, Division of Assistant Professor of Infectious Diseases, University of Pavia; Atending Cancer Epidemiology, Department of Epidemiology and Public Health, Physician, Division of Infectious and Tropical Diseases, IRCCS San School of Medicine, University of Maryland, Baltimore, Maryland Mateo Hospital Foundation; Co-Director, WHO Collaborating Centre Retroviruses Other Tan Human Immunodefciency Virus for Clinical Management of Cystic Echinococcosis, Pavia, Italy Cestodes Thomas P. Bleck, MD Professor of Neurological Sciences, Neurosurgery, Internal Medicine, and David M. Buchner, MD, MPH Anesthesiology, Associate Chief Medical Ofcer (Critical Care), Rush Shahid and Ann Carlson Khan Professor in Applied Health Sciences, Medical College, Chicago, Illinois Department of Kinesiology and Community Health, University of Arboviruses Afecting the Central Nervous System Illinois at Urbana-Champaign, Champaign, Illinois Physical Activity Joel A. Block, MD Te Willard L. Wood MD Professor and Director, Division of Pierre A. Bufet, MD, PhD Rheumatology, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois Research Unit Head, Erythrocyte Parasite Pathogenesis Research Team Osteoarthritis INSERM–University Paris 6, CIMI–Paris Research Center, University Pierre and Marie Curie; Associate Professor of Parasitology, Faculty of Henk Blom, MD Medicine, University Pierre and Marie Curie, Pitié-Salpêtrière Hospital, Laboratory of Clinical Biochemistry and Metabolism, Department of Paris, France General Pediatrics, Adolescent Medicine and Neonatology, University Leishmaniasis Medical Centre Freiburg, Head of Laboratory/Clinical Biochemical Geneticist, Freiburg, Germany H. Franklin Bunn, MD Homocystinuria and Hyperhomocysteinemia Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusets Olaf A. Bodamer, MD Approach to the Anemias Medical Genetics, University of Miami Hospital, Miami, Florida Approach to Inborn Errors of Metabolism David A. Bushinsky, MD John J. Kuiper Distinguished Professor of Medicine, Chief, Nephrology Division, University of Rochester School of Medicine; Associate Chair for Academic Afairs in Medicine, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York Nephrolithiasis

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 17 24/05/17 14:43 XVIII AUTORI AUTORI XIX Vivian P. Bykerk, MD Naga P. Chalasani, MD Associate Professor of Medicine, Weill Cornell Medical College; Associate David W. Crabb Professor and Director, Division of Gastroenterology and Atending Physician, Hospital for Special Surgery, New York, New York Hepatology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Approach to the Patient with Rheumatic Disease Indiana Alcoholic and Nonalcoholic Steatohepatitis Peter A. Calabresi, MD Professor of Neurology and Director of the Richard T. Johnson Division of Henry F. Chambers, MD Neuroimmunology and Neuroinfectious Diseases, Johns Hopkins Professor of Medicine, University of California San Francisco School of University; Director of the Multiple Sclerosis Center, Johns Hopkins Medicine; Director, Clinical Research Services, Clinical and Hospital, Baltimore, Maryland Translational Sciences Institute, San Francisco, California Multiple Sclerosis and Demyelinating Conditions of the Central Nervous System Staphylococcal Infections

David P. Calfee, MD, MS William P. Cheshire, Jr., MD Associate Professor of Medicine and Healthcare Policy and Research, Weill Professor of Neurology, Mayo Clinic, Jacksonville, Florida Cornell Medical College; Chief Hospital Epidemiologist, New York- Autonomic Disorders and Teir Management Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center, New York, New York Ilseung Cho, MD, MS Prevention and Control of Health Care–Associated Infections Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, New York University, New York, New York Douglas Cameron, MD, MBA Human Microbiome Professor of Ophthalmology and Visual Neurosciences, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota Arun Chockalingam, PhD Diseases of the Visual System Professor of Epidemiology and Global Health, Director, Ofce of Global Health Education and Training; Dalla Lana Faculty of Public Health, Michael Camilleri, MD University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Atherton and Winifred W. Bean Professor, Professor of Medicine, Global Health Pharmacology, and Physiology, College of Medicine, Mayo Clinic, Consultant, Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, David C. Christiani, MD Rochester, Minnesota Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician, Pulmonary and Disorders of Gastrointestinal Motility Critical Care, Massachusets General Hospital; Elkan Blout Professor of Environmental Genetics, Environmental Health, Harvard School of Grant W. Cannon, MD Public Health, Boston, Massachusets Tomas E. and Rebecca D. Jeremy Presidential Endowed Chair for Physical and Chemical Injuries of the Lung Arthritis Research, Associate Chief of Staf for Academic Afliations, George E. Wahlen VA Medical Center, Salt Lake City, Utah David H. Chu, MD, PhD Immunosuppressing Drugs Including Corticosteroids Director, Contact Dermatitis, Division of Dermatology and Cutaneous Surgery, Scripps Clinic Medical Group, La Jolla, California Maria Domenica Cappellini, MD Structure and Function of the Skin Professor of Internal Medicine, University of Milan, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, University of Milan, Milan, Theodore J. Cieslak, MD Italy Pediatric Infectious Diseases, Clinical Professor of Pediatrics, University of Te Talassemias Texas Health Science Center at San Antonio; Department of Pediatrics, Fort Sam Houston, Texas Blase A. Carabello, MD Bioterrorism Professor of Medicine, Chairman, Department of Cardiology, Mount Sinai Beth Israel Heart Institute, New York, New York Carolyn Clancy, MD Valvular Heart Disease Interim Under Secretary for Health, Veterans Administration, Washington, D.C. Edgar M. Carvalho, MD Measuring Health and Health Care Professor of Medicine and Clinical Immunology, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia and Escola Bahiana de Medicina e David R. Clemmons, MD Saúde Pública, Salvador, Bahia, Brazil Kenan Professor of Medicine, University of North Carolina School of Schistosomiasis (Bilharziasis) Medicine; Atending Physician, Medicine, UNC Hospitals, Chapel Hill, North Carolina William H. Catherino, MD, PhD Approach to the Patient with Endocrine Disease Professor and Research Head, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University of the Health Sciences Division of David Cohen, MD Reproductive Endocrinology and Infertility; Program in Reproductive Professor of Medicine, Division of Nephrology; Medical Director, Kidney and Adult Endocrinology, Eunice Kennedy Shriver National Institute of and Pancreas Transplantation, Columbia University Medical Center, Child Health and Human Development, National Institutes of Health, New York, New York Bethesda, Maryland Treatment of Irreversible Renal Failure Ovaries and Development; Reproductive Endocrinology and Infertility Jefrey Cohen, MD Jane A. Cauley, DrPH Chief, Laboratory of Infectious Diseases, National Institute of Allergy and Professor of Epidemiology, University of Pitsburgh Graduate School of Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Public Health, Vice Chair of the Department of Epidemiology, Varicella-Zoster Virus (Chickenpox, Shingles) Pitsburgh, Pennsylvania Epidemiology of Aging: Implications of the Aging of Society

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 18 24/05/17 14:43 XVIII AUTORI AUTORI XIX Myron S. Cohen, MD Mary K. Crow, MD Associate Vice Chancellor for Global Health, Director, UNC Institute for Joseph P. Routh Professor of Rheumatic Diseases in Medicine, Weill Global Health and Infectious Diseases, Chief, Division of Infectious Cornell Medical College; Physician in Chief and Benjamin M. Rosen Diseases, Yeargan-Bate Eminent Professor of Medicine, Microbiology, Chair in Immunology and Infammation Research, Hospital for Special and Immunology and Epidemiology, Chapel Hill, North Carolina Surgery, New York, New York Approach to the Patient with a Sexually Transmited Infection; Prevention of Hu- Te Innate Immune Systems; Approach to the Patient with Rheumatic Disease; man Immunodefciency Virus Infection Systemic Lupus Erythematosus

Steven P. Cohen, MD John A. Crump, MB ChB, MD, DTM&H Professor of Anesthesiology and Critical Care Medicine and Physical McKinlay Professor of Global Health, Centre for International Health, Medicine and Rehabilitation, Johns Hopkins School of Medicine, University of Otago, Dunedin, New Zealand Baltimore, Maryland, and Uniformed Services University of the Health Salmonella Infections (Including Enteric Fever) Sciences, Bethesda, Maryland; Director, Pain Research, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland Mark R. Cullen, MD Pain Professor of Medicine, Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, California Steven L. Cohn, MD Principles of Occupational and Environmental Medicine Professor of Clinical Medicine, University of Miami Miller School of Medicine; Medical Director, UHealth Preoperative Assessment Center; Charlotte Cunningham-Rundles, MD, PhD Director, Medical Consultation Service, University of Miami Hospital, Professor of Medicine and Pediatrics, Icahn School of Medicine at Mount Miami, Florida Sinai, New York, New York Preoperative Evaluation Primary Immunodefciency Diseases

Robert Colebunders, MD Inger K. Damon, MD, PhD Emeritus Professor, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium Director, Division of High Consequence Pathogens and Pathology, Centers Immune Reconstitution Infammatory Syndrome in HIV/AIDS for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia Smallpox, Monkeypox, and Other Poxvirus Infections Joseph M. Connors, MD Clinical Professor, University of British Columbia; Clinical Director, BC Troy E. Daniels, DDS, MS Cancer Agency Centre for Lymphoid Cancer, Vancouver, British Professor Emeritus of Oral Pathology and Pathology, University of Columbia, Canada California San Francisco, San Francisco, California Hodgkin Lymphoma Diseases of the Mouth and Salivary Glands

Deborah J. Cook, MD, MSc Nancy E. Davidson, MD Professor of Medicine, Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster Hillman Professor of Oncology, University of Pitsburgh; Director, University, Hamilton, Ontario, Canada University of Pitsburgh Cancer Institute and UPMC CancerCenter, Approach to the Patient in a Critical Care Seting Pitsburgh, Pennsylvania Breast Cancer and Benign Breast Disorders Kenneth H. Cowan, MD, PhD Director, Fred & Pamela Bufet Cancer Center; Director, Te Eppley Lisa M. DeAngelis, MD Institute for Research in Cancer and Allied Diseases; Professor of Chair, Department of Neurology, Memorial Sloan-Ketering Cancer Medicine, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska Center; Professor of Neurology, Weill Cornell Medical College, New Cancer Biology and Genetics York, New York Tumors of the Central Nervous System Joseph Craft, MD Paul B. Beeson Professor of Medicine and Immunobiology, Section Chief, Malcolm M. DeCamp, MD Rheumatology, Program Director, Investigative Medicine, Department of Fowler McCormick Professor of Surgery, Feinberg School of Medicine, Internal Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Northwestern University; Chief, Division of Toracic Surgery, Connecticut Northwestern Memorial Hospital, Chicago, Illinois Te Adaptive Immune Systems Interventional and Surgical Approaches to Lung Disease

Jill Patricia Crandall, MD Carlos del Rio, MD Professor of Clinical Medicine, Division of Endocrinology and Diabetes Hubert Professor and Chair and Professor of Medicine, Hubert Research Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York Department of Global Health, Rollins School of Public Health and Diabetes Mellitus Department of Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Simon L. Croft, BSc, PhD Prevention of Human Immunodefciency Virus Infection Professor of Parasitology, Faculty of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, United Patricia A. Deuster, PhD, MPH Kingdom Professor and Director, Consortium for Health and Military Performance, Leishmaniasis Department of Military and Emergency Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland Kristina Crothers, MD Rhabdomyolysis Associate Professor, Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care, University of Washington School of Medicine, Seatle, Robert B. Diasio, MD Washington William J. and Charles H. Mayo Professor, Molecular Pharmacology and Pulmonary Manifestations of Human Immunodefciency Virus and Acquired Im- Experimental Terapeutics and Oncology, Mayo Clinic, Rochester, munodefciency Syndrome Minnesota Principles of Drug Terapy

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 19 24/05/17 14:43 XX AUTORI AUTORI XXI David J. Diemert, MD Kathryn M. Edwards, MD Associate Professor, Department of Microbiology, Immunology, and Sarah H. Sell and Cornelius Vanderbilt Chair in Pediatrics, Vanderbilt Tropical Medicine, School of Medicine and Health Sciences, Te George University School of Medicine; Director, Vanderbilt Vaccine Research Washington University, Washington, D.C. Program, Monroe Carrell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt, Nashville, Intestinal Nematode Infections; Tissue Nematode Infections Tennessee Parainfuenza Viral Disease Kathleen B. Digre, MD Professor of Neurology, Ophthalmology, Director, Division of Headache N. Lawrence Edwards, MD and Neuro-Ophthalmology, University of Utah, Salt Lake City, Utah Professor of Medicine, Vice Chairman, Department of Medicine, University Headaches and Other Head Pain of Florida; Chief, Section of Rheumatology, Medical Service, Malcom Randall Veterans Afairs Medical Center, Gainesville, Florida James H. Doroshow, MD Crystal Deposition Diseases Bethesda, Maryland Approach to the Patient with Cancer; Malignant Tumors of Bone, Sarcomas, and Lawrence H. Einhorn, MD Other Sof Tissue Neoplasms Distinguished Professor, Department of Medicine, Division of Hematology/Oncology, Livestrong Foundation Professor of Oncology, John M. Douglas, Jr., MD Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana Executive Director, Tri-County Health Department, Greenwood Village, Testicular Cancer Colorado Papillomavirus Ronald J. Elin, MD, PhD A.J. Miller Professor and Chairman, Department of Pathology and Jefrey M. Drazen, MD Laboratory Medicine, University of Louisville School of Medicine, Distinguished Parker B. Francis Professor of Medicine, Harvard Medical Louisville, Kentucky School; Senior Physician, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Reference Intervals and Laboratory Values Massachusets Asthma George M. Eliopoulos, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician, Division of Stephen C. Dreskin, MD, PhD Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Professor of Medicine and Immunology, Division of Allergy and Clinical Massachusets Immunology, Department of Medicine, University of Colorado Denver, Principles of Anti-Infective Terapy School of Medicine, Aurora, Colorado Urticaria and Angioedema Perry Elliott, MD Professor in Inherited Cardiovascular Disease, Institute of Cardiovascular W. Lawrence Drew, MD, PhD Science, University College London, London, United Kingdom Professor Emeritus, Laboratory Medicine and Medicine, University of Diseases of the Myocardium and Endocardium California San Francisco, San Francisco, California Cytomegalovirus Jerrold J. Ellner, MD Professor of Medicine, Boston University School of Medicine; Chief, George L. Drusano, MD Section of Infectious Diseases, Boston Medical Center, Boston, Professor and Director, Institute for Terapeutic Innovation, College of Massachusets Medicine, University of Florida, Lake Nona, Florida Tuberculosis Antibacterial Chemotherapy Dirk M. Elston, MD Thomas D. DuBose, Jr., MD Director, Ackerman Academy of Dermatopathology, New York, New York Emeritus Professor of Internal Medicine and Nephrology, Wake Forest Arthropods and Leeches School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Vascular Disorders of the Kidney Ezekiel J. Emanuel, MD, PhD Vice Provost for Global Initiatives, Diane V.S. Levy and Robert M. Levy F. Daniel Dufy, MD University Professor, Chair, Department of Medical Ethics and Health Professor of Internal Medicine and Steve Landgarten Chair in Medical Policy, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Leadership, School of Community Medicine, University of Oklahoma Bioethics in the Practice of Medicine College of Medicine, Tulsa, Oklahoma Counseling for Behavior Change Joel D. Ernst, MD Director, Division of Infectious Diseases and Immunology, Jefrey Bergstein Herbert L. DuPont, MD, MACP Professor of Medicine, Professor of Medicine, Pathology, and Mary W. Kelsey Chair and Director, Center for Infectious Diseases, Microbiology, New York University School of Medicine; Atending University of Texas School of Public Health; H. Irving Schweppe Chair Physician, New York University Langone Medical Center, New York, of Internal Medicine and Vice Chairman, Department of Medicine, New York Baylor College of Medicine; Chief of Internal Medicine, St. Luke’s Leprosy (Hansen Disease) Hospital System, Houston, Texas Approach to the Patient with Suspected Enteric Infection Gregory T. Everson, MD Professor of Medicine, Director of Hepatology, University of Colorado Madeleine Duvic, MD School of Medicine, Aurora, Colorado Professor and Deputy Chairman, Department of Dermatology, Te Hepatic Failure and Liver Transplantation University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas Urticaria, Drug Hypersensitivity Rashes, Nodules and Tumors, and Atrophic Amelia Evoli, MD Diseases Associate Professor of Neurology, Catholic University, Agostino Gemelli University Hospital, Rome, Italy Disorders of Neuromuscular Transmission

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 20 24/05/17 14:43 XX AUTORI AUTORI XXI Douglas O. Faigel, MD Manuel A. Franco, MD, PhD Professor of Medicine, Mayo Clinic, Chair, Division of Gastroenterology Director of Postgraduate Programs, School of Sciences, Pontifcia and Hepatology, Scotsdale, Arizona Universidad Javeriana, Bogota, Colombia Neoplasms of the Small and Large Intestine Rotaviruses, Noroviruses, and Other Gastrointestinal Viruses

Matthew E. Falagas, MD, MSc, DSc David O. Freedman, MD Director, Alfa Institute of Biomedical Sciences, Athens, Greece; Adjunct Professor of Medicine and Microbiology, University of Alabama at Associate Professor of Medicine, Tufs University School of Medicine, Birmingham; Director, Gorgas Center for Geographic Medicine, Boston, Massachusets; Chief, Department of Medicine and Infectious Birmingham, Alabama Diseases, Iaso General Hospital, Iaso Group, Athens, Greece Approach to the Patient before and afer Travel Pseudomonas and Related Gram-Negative Bacillary Infections Martyn A. French, MD Gary W. Falk, MD, MS Professor in Clinical Immunology, School of Pathology and Laboratory Professor of Medicine, Division of Gastroenterology, University of Medicine, University of Western Australia, Perth, Australia Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Immune Reconstitution Infammatory Syndrome in HIV/AIDS Diseases of the Esophagus Karen Freund, MD, MPH Gene Feder, MBBS, MD Professor of Medicine, Associate Director, Tufs Clinical and Translational Professor, Centre for Academic Primary Care, School of Social and Science Institute, Tufs University School of Medicine, Tufs Medical Community Medicine, University of Bristol; General Practitioner, Helios Center, Boston, Massachusets Medical Centre, Bristol, United Kingdom Approach to Women(s Health Intimate Partner Violence Cem Gabay, MD David J. Feller-Kopman, MD Professor of Medicine, Head, Division of Rheumatology, University Director, Bronchoscopy and Interventional Pulmonology, Associate Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland Professor of Medicine, Te Johns Hopkins University, Baltimore, Biologic Agents Maryland Interventional and Surgical Approaches to Lung Disease Kenneth L. Gage, PhD Chief, Entomology and Ecology Activity, Centers for Disease Control and Gary S. Firestein, MD Prevention, Division of Vector-Borne Diseases, Bacterial Diseases Dean and Associate Vice Chancellor of Translational Medicine, University Branch, Fort Collins, Colorado of California San Diego School of Medicine, La Jolla, California Plague and Other Yersinia Infections Mechanisms of Infammation and Tissue Repair John N. Galgiani, MD Glenn I. Fishman, MD Professor of Medicine, Valley Fever Center for Excellence, University of Director, Leon H. Charney Division of Cardiology, Vice-Chair for Arizona, Tucson, Arizona Research, Department of Medicine, William Goldring Professor of Coccidioidomycosis Medicine, New York University School of Medicine, New York, New York Patrick G. Gallagher, MD Principles of Electrophysiology Professor of Pediatrics, Pathology, and Genetics, Yale University School of Medicine; Atending Physician, Yale–New Haven Hospital, New Haven, Lee A. Fleisher, MD Connecticut Robert D. Dripps Professor and Chair, Anesthesiology and Critical Care, Hemolytic Anemias: Red Blood Cell Membrane and Metabolic Defects Professor of Medicine, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Leonard Ganz, MD Overview of Anesthesia Director of Cardiac Electrophysiology, Heritage Valley Health System, Beaver, Pennsylvania Paul W. Flint, MD Electrocardiography Professor and Chair, Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon Hasan Garan, MD Troat Disorders Director, Cardiac Electrophysiology, Dickinson W. Richards, Jr. Professor of Medicine, Columbia University Medical Center, New York, New York Evan L. Fogel, MD, MSc Ventricular Arrhythmias Professor of Clinical Medicine, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana Guadalupe Garcia-Tsao, MD Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts Professor of Medicine, Yale University School of Medicine; Chief, Digestive Diseases, VA Connecticut Healthcare System, West Haven, Connecticut Marsha D. Ford, MD Cirrhosis and Its Sequelae Adjunct Professor of Emergency Medicine, School of Medicine, University of North Carolina-Chapel Hill; Director, Carolinas Poison Center, William M. Geisler, MD, MPH Carolinas HealthCare System, Charlote, North Carolina Professor of Medicine, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Acute Poisoning Alabama Diseases Caused by Chlamydiae Chris E. Forsmark, MD Professor of Medicine, Chief, Division of Gastroenterology, Hepatology, Tony P. George, MD and Nutrition, University of Florida, Gainesville, Florida Division of Brain and Terapeutics, Department of Psychiatry, University Pancreatitis of Toronto; Schizophrenia Division, Te Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Ontario, Canada Vance G. Fowler, Jr., MD, MHS Nicotine and Tobacco Professor of Medicine, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Infective Endocarditis

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 21 24/05/17 14:43 XXII AUTORI AUTORI XXIII Lior Gepstein, MD, PhD Larry B. Goldstein, MD Edna and Jonathan Sohnis Professor in Medicine and Physiology, Professor of Neurology, Director, Duke Stroke Center, Neurology, Duke Rappaport Faculty of Medicine and Research Institute, Technion–Israel University; Staf Neurologist, Durham VA Medical Center, Durham, Institute of Technology, Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel North Carolina Gene and Cell Terapy Approach to Cerebrovascular Diseases; Ischemic Cerebrovascular Disease

Susan I. Gerber, MD Lawrence T. Goodnough, MD Team Lead, Respiratory Viruses/Picornaviruses, Division of Viral Professor of Pathology and Medicine, Stanford University; Director, Diseases/Epidemiology Branch, National Center for Immunization and Transfusion Service, Stanford University Medical Center, Stanford, Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, California Atlanta, Georgia Transfusion Medicine Coronaviruses Eduardo H. Gotuzzo, MD Dale N. Gerding, MD Professor of Medicine, Director, Alexander von Humboldt Tropical Professor of Medicine, Loyola University Chicago Stritch School of Medicine, Medicine Institute, Universidad Peruana Cayetano Heredia; Chief Research Physician, Edward Hines, Jr. VA Hospital, Hines, Illinois Physician, Department of Infectious, Tropical, and Dermatologic Clostridial Infections Diseases, National Hospital Cayetano Heredia, Lima, Peru Cholera and Other Vibrio Infections; Liver, Intestinal, and Lung Fluke Infections Morie A. Gertz, MD Consultant, Division of Hematology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; Deborah Grady, MD, MPH Roland Seidler, Jr. Professor of the Art of Medicine in Honor of Michael Professor of Medicine, University of California San Francisco, San D. Brennan, MD, Professor of Medicine, Mayo Clinic, College of Francisco, California Medicine, Rochester, Minnesota Menopause Amyloidosis Leslie C. Grammer, MD Gordon D. Ginder, MD Professor of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Professor, Internal Medicine, Director, Massey Cancer Center, Virginia Medicine; Atending Physician, Northwestern Memorial Hospital, Commonwealth University, Richmond, Virginia Chicago, Illinois Microcytic and Hypochromic Anemias Drug Allergy

Jefrey S. Ginsberg, MD F. Anthony Greco, MD Professor of Medicine, McMaster University, Member of Trombosis and Medical Director, Sarah Cannon Cancer Center, Nashville, Tennessee Atherosclerosis Research Institute, St. Joseph’s Healthcare Hamilton, Cancer of Unknown Primary Origin Hamilton, Ontario, Canada Peripheral Venous Disease Harry B. Greenberg, MD Professor, Departments of Medicine and Microbiology and Immunology, Geofrey S. Ginsburg, MD, PhD Stanford University School of Medicine, Stanford, California Director, Duke Center for Applied Genomics and Precision Medicine; Rotaviruses, Noroviruses, and Other Gastrointestinal Viruses Professor of Medicine, Pathology and Biomedical Engineering, Duke University, Durham, North Carolina Steven A. Greenberg, MD Applications of Molecular Technologies to Clinical Medicine Associate Professor of Neurology, Harvard Medical School; Associate Neurologist, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusets Michael Glogauer, DDS, PhD Infammatory Myopathies Professor, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Robert C. Griggs, MD Disorders of Phagocyte Function Professor of Neurology, Medicine, Pediatrics, and Pathology and Laboratory Medicine, University of Rochester School of Medicine and John W. Gnann, Jr., MD Dentistry, Rochester, New York Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Infectious Approach to the Patient with Neurologic Disease Diseases, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina Lev M. Grinberg, MD, PhD Mumps Professor, Chief, Department of Pathology, Ural Medical University; Chief Researcher of the Ural Scientifc Research Institute of Matthew R. Golden, MD, MPH Phthisiopulmonology, Chief Pathologist of Ekaterinburg, Ekaterinburg, Professor of Medicine, University of Washington, Director, HIV/STD Russia Program, Public Health–Seatle & King County, Seatle, Washington Anthrax Neisseria Gonorrhoeae Infections Daniel Grossman, MD Lee Goldman, MD Vice President for Research, Ibis Reproductive Health, Oakland, California; Harold and Margaret Hatch Professor, Executive Vice President and Dean Assistant Clinical Professor, Bixby Center for Global Reproductive of the Faculties of Health Sciences and Medicine, Chief Executive, Health, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Columbia University Medical Center, Columbia University, New York, Sciences, University of California San Francisco, San Francisco, New York California Approach to Medicine, the Patient, and the Medical Profession: Medicine as a Contraception Learned and Humane Profession; Approach to the Patient with Possible Cardio- vascular Disease Lisa M. Guay-Woodford, MD Hudson Professor of Pediatrics, Te George Washington University; Ellie J.C. Goldstein, MD Director, Center for Translational Science, Director, Clinical and Clinical Professor of Medicine, David Gefen School of Medicine at Translational Institute at Children’s National, Children’s National Health University of California Los Angeles, Los Angeles, California; Director, System, Washington, D.C. R.M. Alden Research Laboratory, Santa Monica, California Hereditary Nephropathies and Developmental Abnormalities of the Urinary Diseases Caused by Non–Spore-Forming Anaerobic Bacteria Tract

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 22 24/05/17 14:43 XXII AUTORI AUTORI XXIII Richard L. Guerrant, MD Erik L. Hewlett, MD Tomas H. Hunter Professor of International Medicine, Founding Director, Professor of Medicine and of Microbiology, Immunology, and Cancer Center for Global Health, Division of Infectious Diseases and Biology, University of Virginia School of Medicine, University of Virginia International Health, University of Virginia School of Medicine, Health System, Charlotesville, Virginia University of Virginia Health Sciences Center, Charlotesville, Virginia Whooping Cough and Other Bordetella Infections Cryptosporidiosis Richard J. Hift, PhD, MMed Roy M. Gulick, MD, MPH School of Clinical Medicine, University of KwaZulu-Natal, Durban, South Gladys and Roland Harrison Professor of Medicine, Medicine/Infectious Africa Diseases, Weill Cornell Medical College; Atending Physician, New York– Te Porphyrias Presbyterian Hospital, New York, New York Antiretrovial Terapy of HIV/AIDS David R. Hill, MD, DTM&H Professor of Medical Sciences, Director of Global Public Health, Frank H. Klaus D. Hagspiel, MD Neter MD School of Medicine at Quinnipiac University, Hamden, Professor of Radiology, Medicine, and Pediatrics, Chief, Noninvasive Connecticut Cardiovascular Imaging, University of Virginia Health System, Giardiasis Charlotesville, Virginia Noninvasive Cardiac Imaging Nicholas S. Hill, MD Professor of Medicine, Tufs University School of Medicine; Chief, John D. Hainsworth, MD Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, Tufs Medical Chief Scientifc Ofcer, Sarah Cannon Research Institute, Nashville, Center, Boston, Massachusets Tennessee Respiratory Monitoring in Critical Care Cancer of Unknown Primary Origin L. David Hillis, MD Anders Hamsten, MD, PhD Professor and Chair, Department of Medicine, University of Texas Health Professor of Cardiovascular Diseases, Center for Molecular Medicine and Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas Department of Cardiology, Karolinska University Hospital, Department Acute Coronary Syndrome: Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial of Medicine, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden Infarction Atherosclerosis, Trombosis, and Vascular Biology Jack Hirsh, CM, MD, DSc Kenneth R. Hande, MD Professor Emeritus, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Professor of Medicine and Pharmacology, Vanderbilt/Ingram Cancer Antithrombotic Terapy Center, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee Neuroendocrine Tumors and the Carcinoid Syndrome Steven M. Holland, MD Chief, Laboratory of Clinical Infectious Diseases, National Institute of H. Hunter Handsfeld, MD Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Professor Emeritus of Medicine, University of Washington Center for AIDS Maryland and STD, Seatle, Washington Te Nontuberculous Mycobacteria Neisseria Gonorrhoeae Infections Steven M. Hollenberg, MD Göran K. Hansson, MD, PhD Professor of Medicine, Cooper Medical School of Rowan University; Professor of Cardiovascular Research, Center for Molecular Medicine at Director, Coronary Care Unit, Cooper University Hospital, Camden, Karolinska University Hospital, Department of Medicine, Karolinska New Jersey Institute, Stockholm, Sweden Cardiogenic Shock Atherosclerosis, Trombosis, and Vascular Biology Edward W. Hook III, MD Raymond C. Harris, MD Professor and Director, Division of Infectious Diseases, University of Professor of Medicine, Ann and Roscoe R. Robinson Chair in Nephrology, Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama Chief, Division of Nephrology, Vanderbilt University School of Granuloma Inguinale (Donovanosis); Syphilis; Nonsyphilitic Treponematoses Medicine, Nashville, Tennessee Diabetes and the Kidney David J. Hunter, MBBS, MPH, ScD Vincent L. Gregory Professor of Cancer Prevention, Harvard School of Stephen Crane Hauser, MD Public Health; Professor of Medicine, Harvard Medical School, Brigham Associate Professor of Medicine, Internal Medicine, Division of and Women’s Hospital, Boston, Massachusets Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic College of Medicine, Te Epidemiology of Cancer Rochester, Minnesota Vascular Diseases of the Gastrointestinal Tract Khalid Hussain, MBChB, MD, MSc Developmental Endocrinology Research Group, Clinical and Molecular Frederick G. Hayden, MD Genetics Unit, Institute of Child Health, University College London, Stuart S. Richardson Professor of Clinical Virology and Professor of Department of Paediatric Endocrinology, Great Ormond Street Hospital Medicine, University of Virginia School of Medicine; Staf Physician, for Children, London, United Kingdom University of Virginia Health System, Charlotesville, Virginia Hypoglycemia/Pancreatic Islet Cell Disorders Infuenza Steven E. Hyman, MD Douglas C. Heimburger, MD, MS Director, Stanley Center for Psychiatric Research, Broad Institute, Professor of Medicine, Associate Director for Education and Training, Distinguished Service Professor of Stem Cell and Regenerative Biology, Vanderbilt University School of Medicine, Vanderbilt Institute for Global Harvard University, Cambridge, Massachusets Health, Nashville, Tennessee Biology of Addiction Nutrition(s Interface with Health and Disease

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 23 24/05/17 14:43 XXIV AUTORI AUTORI XXV Michael C. Iannuzzi, MD, MBA Richard C. Jordan, DDS, PhD Chairman, Department of Internal Medicine, State University of New York Professor of Oral Pathology, Pathology and Radiation Oncology, University Upstate Medical University, Syracuse, New York of California San Francisco, San Francisco, California Sarcoidosis Diseases of the Mouth and Salivary Glands

Robert D. Inman, MD Ralph F. Józefowicz, MD Professor of Medicine and Immunology, University of Toronto; Staf Professor, Neurology and Medicine, University of Rochester, Rochester, Rheumatologist, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada New York Te Spondyloarthropathies Approach to the Patient with Neurologic Disease

Sharon K. Inouye, MD, MPH Stephen G. Kaler, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Aging Brain Senior Investigator and Head, Section on Translational Neuroscience, Center, Institute for Aging Research, Hebrew SeniorLife, Boston, Molecular Medicine Program, Eunice Kennedy Shriver National Institute Massachusets of Child Health and Human Development, Bethesda, Maryland Neuropsychiatric Aspects of Aging; Delirium or Acute Mental Status Change in Wilson Disease the Older Patient Moses R. Kamya, MB ChB, MMed, MPH, PhD Geofrey K. Isbister, MD, BSc Chairman, Department of Medicine, Makerere University College of Associate Professor, Clinical Toxicologist, Calvary Mater Newcastle, Health Sciences, Kampala, Uganda Callaghan, Senior Research Academic, School of Medicine and Public Malaria Health, University of Newcastle, New South Wales, Australia Envenomation Louise W. Kao, MD Associate Professor of Emergency Medicine, Department of Emergency Michael G. Ison, MD, MS Medicine, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana Associate Professor in Medicine-Infectious Diseases and Surgery-Organ Chronic Poisoning: Trace Metals and Others Transplantation, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois Steven A. Kaplan, MD Adenovirus Diseases E. Darracot Vaughan, Jr. Professor of Urology, Chief, Institute for Bladder and Prostate Health, Weill Cornell Medical College; Director, Iris Cantor Elias Jabbour, MD Men’s Health Center, NewYork–Presbyterian Hospital, New York, Associate Professor, Department of Leukemia, Division of Medicine, Te New York University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas Benign Prostatic Hyperplasia and Prostatitis Te Chronic Leukemias Daniel L. Kastner, MD, PhD Michael R. Jaf, DO Scientifc Director, National Human Genome Research Institute, National Professor of Medicine, Harvard Medical School, Chair, Institute for Heart, Institutes of Health, Bethesda, Maryland Vascular, and Stroke Care, Massachusets General Hospital, Boston, Te Systemic Autoinfammatory Diseases Massachusets Other Peripheral Arterial Diseases Sekar Kathiresan, MD Associate Professor in Medicine, Harvard Medical School; Director, Joanna C. Jen, MD, PhD Preventive Cardiology, Massachusets General Hospital, Boston, Professor of Neurology, University of California Los Angeles School of Massachusets Medicine, Los Angeles, California Te Inherited Basis of Common Diseases Neuro-Ophthalmology; Smell and Taste; Hearing and Equilibrium David A. Katzka, MD Dennis M. Jensen, MD Professor of and Consultant in Medicine, Gastroenterology, Mayo Clinic, Professor of Medicine, David Gefen School of Medicine at University of Rochester, Minnesota California Los Angeles; Staf Physician, Medicine-GI, VA Greater Los Diseases of the Esophagus Angeles Healthcare System; Key Investigator, Director, Human Studies Core & GI Hemostasis Research Unit, CURE Digestive Diseases Debra K. Katzman, MD Research Center, Los Angeles, California Professor of Pediatrics, Senior Associate Scientist, Te Research Institute, Gastrointestinal Hemorrhage Te Hospital for Sick Children and University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Michael D. Jensen, MD Adolescent Medicine Professor of Medicine, Endocrine Research Unit, Director, Obesity Treatment Research Program, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Carol A. Kaufman, MD Obesity Professor of Internal Medicine, University of Michigan Medical School; Chief, Infectious Diseases Section, Veterans Afairs Ann Arbor Robert T. Jensen, MD Healthcare System, Ann Arbor, Michigan Chief, Cell Biology Section, Digestive Disease Branch, National Institute of Histoplasmosis; Blastomycosis; Paracoccidioidomycosis; Cryptococcosis; Spo- Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of rotrichosis; Candidiasis Health, Clinical Center, Bethesda, Maryland Pancreatic Neuroendocrine Tumors Kenneth Kaushansky, MD Senior Vice President for Health Sciences, Dean, School of Medicine, Stony Stuart Johnson, MD Brook University, Stony Brook, New York Professor of Medicine, Loyola University Chicago Stritch School of Hematopoiesis and Hematopoietic Growth Factors Medicine; Associate Chief of Staf for Research, Edward Hines, Jr. VA Hospital, Hines, Illinois Keith S. Kaye, MD, MPH Clostridial Infections Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan Diseases Caused by Acinetobacter and Stenotrophomonas Species

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 24 24/05/17 14:43 XXIV AUTORI AUTORI XXV Armand Keating, MD Kevin M. Korenblat, MD Professor of Medicine, Director, Division of Hematology, Epstein Chair in Associate Professor of Medicine, Department of Medicine, Washington Cell Terapy and Transplantation, Professor, Institute of Biomaterials University School of Medicine, St. Louis, Missouri and Biomedical Engineering, University of Toronto, Toronto, Ontario, Approach to the Patient with Jaundice or Abnormal Liver Tests Canada Hematopoietic Stem Cell Transplantation Bruce R. Korf, MD, PhD Wayne H. and Sara Crews Finley Chair in Medical Genetics, Professor and Robin K. Kelley, MD Chair, Department of Genetics, University of Alabama at Birmingham, Assistant Professor of Medicine, University of California San Francisco, Birmingham, Alabama Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, San Francisco, Principles of Genetics California Liver and Biliary Tract Cancers Neil J. Korman, MD, PhD Professor, Dermatology, Case Western Reserve University School of Morton Kern, MD Medicine, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio Chief of Medicine, VA Long Beach Health Care System School of Macular, Papular, Vesiculobullous, and Pustular Diseases Medicine; Professor of Medicine, Associate Chief, Cardiology, University of California–Irvine, Irvine, California Mark G. Kortepeter, MD, MPH Catheterization and Angiography Associate Dean for Research, Associate Professor of Preventive Medicine and Medicine, Consultant to the Army Surgeon General for Biodefense; Gerald T. Keusch, MD Ofce of the Dean, Edward Hébert School of Medicine, Uniformed Professor of Medicine and International Health and Public Health, Boston Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland University School of Medicine, Boston, Massachusets Bioterrorism Shigellosis Joseph A. Kovacs, MD Fadlo R. Khuri, MD Senior Investigator and Head, AIDS Section, Critical Care Medicine Professor and Chair, Hematology and Medical Oncology, Deputy Director, Department, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Winship Cancer Institute, Emory University, Atlanta, Georgia Pneumocystis Pneumonia Lung Cancer and Other Pulmonary Neoplasms Thomas O. Kovacs, MD David H. Kim, MD Professor of Medicine, Division of Digestive Diseases, David Gefen School Vice Chair of Education, Professor of Radiology, Section of Abdominal of Medicine at University of California Los Angeles, Los Angeles, Imaging, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, California Madison, Wisconsin Gastrointestinal Hemorrhage Diagnostic Imaging Procedures in Gastroenterology Monica Kraft, MD Matthew Kim, MD Professor of Medicine, Duke University School of Medicine; Chief, Instructor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Physician, Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine, Duke Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusets University Medical Center, Durham, North Carolina Tyroid Approach to the Patient with Respiratory Disease

Louis V. Kirchhof, MD, MPH Christopher M. Kramer, MD Professor, Departments of Internal Medicine (Infectious Diseases) and Ruth C. Heede Professor of Cardiology, Professor of Radiology, Director, Epidemiology, University of Iowa Health Care; Staf Physician, Medical Cardiovascular Imaging Center, University of Virginia Health System, Service, Department of Veterans Afairs Medical Center, Iowa City, Iowa Charlotesville, Virginia Chagas Disease Noninvasive Cardiac Imaging

David S. Knopman, MD Donna M. Krasnewich, MD, PhD Professor of Neurology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Program Director, National Institute of General Medical Sciences, National Minnesota Institutes of Health, Bethesda, Maryland Regional Cerebral Dysfunction: Higher Mental Function; Alzheimer Disease and Te Lysosomal Storage Diseases Other Dementias Peter J. Krause, MD Tamsin A. Knox, MD, MPH Senior Research Scientist in Epidemiology, Medicine, and Pediatrics, Yale Associate Professor of Medicine, Nutrition/Infection Unit, Tufs University School of Public Health and Yale School of Medicine, New Haven, School of Medicine, Boston, Massachusets Connecticut Gastrointestinal Manifestions of HIV and AIDS Babesiosis and Other Protozoan Diseases

D.P. Kontoyiannis, MD, ScD John F. Kuemmerle, MD Professor, Department of Infectious Diseases, Infection Control and Chair, Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, Professor Employee Health, Te University of Texas MD Anderson Cancer Center, of Medicine, and Physiology and Biophysics, Center for Digestive Houston, Texas Health, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia Mucormycosis; Mycetoma Infammatory and Anatomic Diseases of the Intestine, Peritoneum, Mesentery, and Omentum Barbara S. Koppel, MD Professor of Clinical Neurology, New York Medical College, Chief of Ernst J. Kuipers, MD, PhD Neurology, Metropolitan Hospital Center, New York City Health and Professor of Medicine, Department of Gastroenterology and Hepatology, Hospital Corporation, New York, New York Chief Executive Ofcer, Erasmus MC University Medical Center, Nutritional and Alcohol-Related Neurologic Disorders Roterdam, Te Netherlands Acid Peptic Disease

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 25 24/05/17 14:43 XXVI AUTORI AUTORI XXVII Paul W. Ladenson, MD Gary R. Lichtenstein, MD Professor of Medicine, Pathology, Oncology, and Radiology and Professor of Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Radiological Sciences, John Eager Howard Professor of Endocrinology Pennsylvania, Director, Center for Infammatory Bowel Disease, and Metabolism, University Distinguished Service Professor, Te Johns University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Hopkins University School of Medicine; Physician and Division Infammatory Bowel Disease Director, Te Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland Tyroid Henry W. Lim, MD Chairman and C.S. Livingood Chair, Department of Dermatology, Henry Daniel Laheru, MD Ford Hospital; Senior Vice President for Academic Afairs, Henry Ford Ian T. MacMillan Professorship in Clinical Pancreatic Research, Medical Health System, Detroit, Michigan Oncology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Eczemas, Photodermatoses, Papulosquamous (Including Fungal) Diseases, and Maryland Figurate Erythemas Pancreatic Cancer Aldo A.M. Lima, MD, PhD Donald W. Landry, MD, PhD Professor of Medicine and Pharmacology, School of Medicine, Federal Samuel Bard Professor of Medicine, Chair, Department of Medicine, University of Ceará, Fortaleza, Ceará, Brazil Physician-in-Chief, NewYork-Presbyterian Hospital/Columbia Cryptosporidiosis; Amebiasis University Medical Center, New York, New York Approach to the Patient with Renal Disease Geofrey S.F. Ling, MD, PhD Professor of Neurology, Uniformed Services University of the Health Anthony E. Lang, MD Sciences, Bethesda, Maryland Director, Division of Neurology, Jack Clark Chair for Research in Traumatic Brain Injury and Spinal Cord Injury Parkinson’s Disease, University of Toronto; Director, Morton and Gloria Shulman Movement Disorders Clinic and the Edmond J. Safra Program William C. Little, MD in Parkinson’s Disease and the Lily Safra Chair in Movement Disorders, Patrick Lehan Professor of Cardiovascular Medicine, Chair, Department of Toronto Western Hospital, Toronto, Ontario, Canada Medicine, University of Mississippi Medical Center, Jackson, Mississippi Parkinsonism; Other Movement Disorders Pericardial Diseases

Richard A. Lange, MD, MBA Donald M. Lloyd-Jones, MD, ScM President and Dean, Paul L. Foster School of Medicine, Texas Tech Senior Associate Dean, Chair, Department of Preventive Medicine, Eileen University Health Sciences Center El Paso, El Paso, Texas M. Foell Professor of Preventive Medicine and Medicine, Northwestern Acute Coronary Syndrome: Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois Infarction Epidemiology of Cardiovascular Disease

Frank A. Lederle, MD Bennett Lorber, MD Core Investigator, Center for Chronic Disease Outcomes Research, Tomas M. Durant Professor of Medicine and Professor of Microbiology Minneapolis VA Medical Center; Professor of Medicine, University of and Immunology, Temple University School of Medicine, Philadelphia, Minnesota School of Medicine, Minneapolis, Minnesota Pennsylvania Diseases of the Aorta Listeriosis

Thomas H. Lee, MD, MSc Donald E. Low, MD† Senior Physician, Department of Medicine, Brigham and Women’s Nonpneumococcal Streptococcal Infections, Rheumatic Fever Hospital; Chief Medical Ofcer, Press Ganey, Boston, Massachusets Using Data for Clinical Decisions Daniel R. Lucey, MD, MPH Adjunct Professor, Microbiology and Immunology, Georgetown University William M. Lee, MD Medical Center, Washington, D.C. Professor of Internal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Anthrax Center, Dallas, Texas Toxin- and Drug-Induced Liver Disease James R. Lupski, MD, PhD Cullen Professor of Molecular and Human Genetics, Professor of James E. Leggett, MD Pediatrics, Baylor College of Medicine and Texas Children’s Hospital, Associate Professor, Department of Medicine, Oregon Health and Science Houston, Texas University; Infectious Diseases, Department of Medical Education, Gene, Genomic, and Chromosomal Disorders Providence Portland Medical Center, Portland, Oregon Approach to Fever or Suspected Infection in the Normal Host Jefrey M. Lyness, MD Senior Associate Dean for Academic Afairs, Professor of Psychiatry and Stuart Levin, MD Neurology, University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Professor of Medicine, Emeritus Chairman, Department of Medicine, Rush Rochester, New York University Medical Center, Chicago, Illinois Psychiatric Disorders in Medical Practice Zoonoses Bruce W. Lytle, MD Stephanie M. Levine, MD Chair, Heart and Vascular Institute, Professor of Surgery, Toracic and Professor of Medicine, Division of Pulmonary Diseases and Critical Care Cardiovascular Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Medicine, Te University of Texas Health Science Center San Antonio, Interventional and Surgical Treatment of Coronary Artery Disease South Texas Veterans Health Care System, San Antonio, Texas Alveolar Filling Disorders

† Deceduto.

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 26 24/05/17 14:43 XXVI AUTORI AUTORI XXVII C. Ronald MacKenzie, MD Andrew R. Marks, MD Assistant Atending Physician, Department of Medicine-Rheumatology, Wu Professor and Chair, Department of Physiology and Cellular C. Ronald MacKenzie Chair in Ethics and Medicine, Hospital for Special Biophysics, Founding Director, Helen and Clyde Wu Center for Surgery, Associate Professor of Clinical Medicine and Medical Ethics, Molecular Cardiology, Columbia University College of Physicians and Weill Cornell Medical College of Cornell University, New York, Surgeons, New York, New York New York Cardiac Function and Circulatory Control Surgical Treatment of Joint Disease Kieren A. Marr, MD Harriet L. MacMillan, MD, MSc Professor of Medicine and Oncology, Te Johns Hopkins University, Professor, Departments of Psychiatry and Behavioural Neurosciences, and Director, Transplant and Oncology Infectious Diseases, Baltimore, Pediatrics, Chedoke Health Chair in Child Psychiatry, Oford Centre for Maryland Child Studies, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Approach to Fever and Suspected Infection in the Compromised Host Intimate Partner Violence Thomas J. Marrie, MD Robert D. Madof, MD Dean, Faculty of Medicine, Dalhousie University; Professor of Medicine, Professor of Surgery, Stanley M. Goldberg, MD, Chair, Colon and Rectal Capital District Health Authority, Halifax, Nova Scotia, Canada Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota Legionella Infections Diseases of the Rectum and Anus Paul Martin, MD Frank Maldarelli, MD, PhD Professor of Medicine and Chief, Division of Hepatology, Miller School of Head, Clinical Retrovirology Section, HIV Drug Resistance Program, Medicine, University of Miami, Miami, Florida National Cancer Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Approach to the Patient with Liver Disease Maryland Biology of Human Immunodefciency Viruses Joel B. Mason, MD Professor of Medicine and Nutrition, Tufs University; Staf Physician, Atul Malhotra, MD Divisions of Gastroenterology and Clinical Nutrition, Tufs Medical Chief of Pulmonary and Critical Care, Kenneth M. Moser Professor of Center, Boston, Massachusets Medicine, Director of Sleep Medicine, University of California San Vitamins, Trace Minerals, and Other Micronutrients Diego, La Jolla, California Disorders of Ventilatory Control Henry Masur, MD Chief, Critical Care Medicine Department, Clinical Center, National Mark J. Manary, MD Institutes of Health, Bethesda, Maryland Helene B. Roberson Professor of Pediatrics, Washington University School Infectious and Metabolic Complications of HIV and AIDS of Medicine; Atending Physician, St. Louis Children’s Hospital, St. Louis, Missouri; Adjunct Professor, Children’s Nutrition Research Eric L. Matteson, MD, MPH Center, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Senior Lecturer in Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Consultant, Community Health, University of Malawi College of Medicine, Blantyre, Divisions of Rheumatology and Epidemiology, Mayo Clinic, Rochester, Malawi Minnesota Protein-Energy Malnutrition Infections of Bursae, Joints, and Bones

Donna Mancini, MD Michael A. Matthay, MD Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Cardiology, Professor, Departments of Medicine and Anesthesia, University of Columbia University College of Physicians and Surgeons, Center for California San Francisco, San Francisco, California Advanced Cardiac Care, Columbia University Medical Center, New Acute Respiratory Failure York, New York Cardiac Transplantation Toby A. Maurer, MD Professor of Dermatology, University of California San Francisco; Chief of Lionel A. Mandell, MD Dermatology, San Francisco General Hospital, San Francisco, California Professor of Medicine, Faculty of Health Sciences, McMaster University, Skin Manifestations in Patients with Human Immunodefciency Virus Infection Hamilton, Ontario, Canada Streptococcus Pneumoniae Infections Emeran A. Mayer, MD, PhD Professor of Medicine, Physiology, and Psychiatry, Division of Digestive Peter Manu, MD Diseases, Department of Medicine, University of California Los Angeles, Professor of Medicine and Psychiatry, Hofstra North Shore–LIJ School of Los Angeles, California Medicine at Hofstra University, Hempstead, New York; Adjunct Functional Gastrointestinal Disorders: Irritable Bowel Syndrome, Dyspepsia, Professor of Clinical Medicine, Psychiatry and Behavioral Sciences, Chest Pain of Presumed Esophageal Origin, and Heartburn Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Director of Medical Services, Zucker Hillside Hospital, Glen Oaks, New York Stephan A. Mayer, MD Medical Consultation in Psychiatry Director, Institute for Critical Care Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York Ariane Marelli, MD, MPH Hemorrhagic Cerebrovascular Disease Professor of Medicine, McGill University, Director, McGill Adult Unit for Congenital Heart Disease, Associate Director, Academic Afairs and Stephen A. McClave, MD Research, Cardiology, McGill University Health Centre, Montreal, Professor of Medicine, Director of Clinical Nutrition, University of Québec, Canada Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky Congenital Heart Disease in Adults Enteral Nutrition

Xavier Mariette, MD, PhD F. Dennis McCool, MD Professor, Rheumatology, Université Paris-Sud, AP-HP, Le Kremlin Bicêtre, Professor of Medicine, Te Warren Alpert Medical School of Brown France University; Medical Director of Sleep Center, Memorial Hospital of Sjögren Syndrome Rhode Island, Pawtucket, Rhode Island Diseases of the Diaphragm, Chest Wall, Pleura, and Mediastinum

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 27 24/05/17 14:43 XXVIII AUTORI AUTORI XXIX Charles E. McCulloch, PhD Alison Morris, MD, MS Professor of Biostatistics, Department of Epidemiology and Biostatistics, Associate Professor of Medicine, Clinical Translational Science, and University of California San Francisco, San Francisco, California Immunology, Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Statistical Interpretation of Data Medicine, University of Pitsburgh School of Medicine, Pitsburgh, Pennsylvania William J. McKenna, MD Pulmonary Manifestations of Human Immunodefciency Virus and Acquired Im- Professor of Cardiology, Institute of Cardiovascular Science, University munodefciency Syndrome College London, London, United Kingdom Diseases of the Myocardium and Endocardium Ernest Moy, MD, MPH Medical Ofcer, Center for Quality Improvement and Patient Safety Vallerie McLaughlin, MD Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, Maryland Kim A. Eagle, MD, Endowed Professor of Cardiovascular Medicine, Measuring Health and Health Care Director, Pulmonary Hypertension Program, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan Atis Muehlenbachs, MD, PhD Pulmonary Hypertension Infectious Diseases Pathology Branch, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia John J.V. McMurray, MB, MD Leptospirosis Professor of Cardiology, Institute of Cardiovascular and Medical Sciences, University of Glasgow, Glasgow, Scotland, United Kingdom Andrew H. Murr, MD Heart Failure: Management and Prognosis Professor and Chairman, Roger Boles, MD Endowed Chair in Otolaryngology Education, Department of Otolaryngology-Head and Kenneth R. McQuaid, MD Neck Surgery, University of California San Francisco School of Professor of Clinical Medicine, Marvin H. Sleisenger Endowed Chair, Vice Medicine, San Francisco, California Chairman, University of California San Francisco; Chief, Medical Approach to the Patient with Nose, Sinus, and Ear Disorders Services and Gastroenterology, San Francisco VA Medical Center, San Francisco, California Daniel M. Musher, MD Approach to the Patient with Gastrointestinal Disease Professor of Medicine, Molecular Virology, and Microbiology, Distinguished Service Professor, Baylor College of Medicine, Infectious Marc Michel, MD Disease Section, Michael E. DeBakey Veterans Afairs Medical Center, Professor of Internal Medicine, Head of the Unit of Internal Medicine at Houston, Texas Henri Mondor University Hospital, National Referral Center for Adult’s Overview of Pneumonia Immune Cytopenias, Creteil, France Autoimmune and Intravascular Hemolytic Anemias Robert J. Myerburg, MD Professor of Medicine and Physiology, Division of Cardiology, Department Jonathan W. Mink, MD, PhD of Medicine, American Heart Association Chair in Cardiovascular Frederick A. Horner, MD Endowed Professor in Pediatric Neurology, Research, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, Professor of Neurology, Neurobiology & Anatomy, Brain & Cognitive Florida Sciences, and Pediatrics, Chief, Division of Child Neurology, Vice Chair, Approach to Cardiac Arrest and Life-Treatening Arrhythmias Department of Neurology, University of Rochester, Rochester, New York Congenital, Developmental, and Neurocutaneous Disorders Sandesh C.S. Nagamani, MD Assistant Professor, Department of Molecular and Human Genetics, William E. Mitch, MD Director, Clinic for Metabolic and Genetic Disorders of Bone, Baylor Gordon A. Cain Chair in Nephrology, Director of Nephrology, Baylor College of Medicine and Texas Children’s Hospital, Houston, Texas College of Medicine, Houston, Texas Gene, Genomic, and Chromosomal Disorders Chronic Kidney Disease Stanley J. Naides, MD Mark E. Molitch, MD Medical Director and Interim Scientifc Director, Immunology, Quest Martha Leland Sherwin Professor of Endocrinology, Division of Diagnostics Nichols Institute, San Juan Capistrano, California Endocrinology, Metabolism, and Molecular Medicine, Northwestern Arboviruses Causing Fever and Rash Syndromes University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois Neuroendocrinology and the Neuroendocrine System; Anterior Pituitary Yoshifumi Naka, MD, PhD Professor of Surgery, Department of Surgery, Columbia University College Bruce A. Molitoris, MD of Physicians and Surgeons, New York, New York Professor of Medicine, and Cellular and Integrative Physiology Director, Cardiac Transplantation Indiana Center for Biological Microscopy, Indiana University, Indianapolis, Indiana Theodore E. Nash, MD Acute Kidney Injury Principal Investigator, Clinical Parasitology Section, Laboratory of Parasitic Diseases, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Jose G. Montoya, MD Institutes of Health, Bethesda, Maryland Professor of Medicine, Division of Infectious Disease and Geographic Giardiasis Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, California; Director, Palo Alto Medical Foundation Toxoplasma Serology Avindra Nath, MD Laboratory, National Reference Center for the Study and Diagnosis of Chief, Section of Infections of the Nervous System, National Institute of Toxoplasmosis, Palo Alto, California Neurological Disorders and Stroke, National Institutes of Health, Toxoplasmosis Bethesda, Maryland Cytomegalovirus, Epstein-Barr Virus, and Slow Virus Infections of the Central Nervous System; Neurologic Complications of Human Immunodefciency Virus Infection; Meningitis: Bacterial, Viral, and Other; Brain Abscess and Paramenin- geal Infections

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 28 24/05/17 14:43 XXVIII AUTORI AUTORI XXIX Eric G. Neilson, MD Susan O’Brien, MD Vice President for Medical Afairs and Lewis Landsberg Dean, Professor, Department of Leukemia, Division of Medicine, Te University Northwestern University Feinberg School of Medicine, Northwestern of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas Memorial Hospital, Chicago, Illinois Te Chronic Leukemias Tubulointerstitial Nephritis Christopher M. O’Connor, MD Lawrence S. Neinstein, MD Professor of Medicine and Chief, Division of Cardiology, Director, Duke Professor of Pediatrics and Medicine, Keck School of Medicine of USC; Heart Center, Durham, North Carolina Executive Director, Engemann Student Health Center, Division Head of Heart Failure: Pathophysiology and Diagnosis College Health, Assistant Provost, Student Health and Wellness, University of Southern California, Los Angeles, California Francis G. O’Connor, MD, MPH Adolescent Medicine Professor and Chair, Military and Emergency Medicine, Medical Director, Uniformed Services University Consortium for Health and Military Lewis S. Nelson, MD Performance, Bethesda, Maryland Professor of Emergency Medicine, Director, Fellowship in Medical Disorders Due to Heat and Cold; Rhabdomyolysis Toxicology, New York University School of Medicine; Atending Physician, New York University Langone Medical Center and Bellevue Patrick G. O’Connor, MD, MPH Hospital Center, New York, New York Professor and Chief, General Internal Medicine, Yale University School of Acute Poisoning Medicine, New Haven, Connecticut Alcohol Abuse and Dependence Eric J. Nestler, MD, PhD Nash Family Professor and Chair, Department of Neuroscience, Director, James R. O’Dell, MD Te Friedman Brain Institute, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Bruce Professor and Vice Chair of Internal Medicine, Chief, Division of New York, New York Rheumatology, University of Nebraska Medical Center and Omaha VA Biology of Addiction Nebraska–Western Iowa Health Care System, Omaha, Nebraska Rheumatoid Arthritis Anne B. Newman, MD, MPH Professor of Epidemiology, Te University of Pitsburgh Graduate School Anne E. O’Donnell, MD of Public Health; Chair, Department of Epidemiology, Director, Professor of Medicine, Chief, Division of Pulmonary, Critical Care, and University of Pitsburgh Center for Aging and Population Health, Sleep Medicine, Georgetown University Medical Center, Washington, Pitsburgh, Pennsylvania D.C. Epidemiology of Aging: Implications of the Aging of Society Bronchiectasis, Atelectasis, Cysts, and Localized Lung Disorders

Thomas B. Newman, MD, MPH Jae K. Oh, MD Professor, Epidemiology & Biostatistics and Pediatrics, University of Professor of Medicine, Director, Echocardiography Core Laboratory and California San Francisco, San Francisco, California Pericardial Clinic, Division of Cardiovascular Diseases, Co-Director, Statistical Interpretation of Data Integrated Cardiac Imaging, Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota William L. Nichols, MD Pericardial Diseases Associate Professor, Medicine and Laboratory Medicine, Mayo Clinic College of Medicine; Staf Physician, Special Coagulation Laboratory, Jefrey E. Olgin, MD Comprehensive Hemophilia Center, and Coagulation Clinic, Mayo Gallo-Chaterjee Distinguished Professor of Medicine, Chief, Division of Clinic, Rochester, Minnesota Cardiology, Co-Director, Heart and Vascular Center, University of Von Willebrand Disease and Hemorrhagic Abnormalities of Platelet and Vascular California San Francisco, San Francisco, California Function Approach to the Patient with Suspected Arrhythmia

Lindsay E. Nicolle, MD Walter A. Orenstein, MD Professor of Internal Medicine and Medical Microbiology, University of Professor of Medicine, Pediatrics, and Global Health, Emory University Manitoba, Health Sciences Centre, Winnipeg, Manitoba, Canada School of Medicine, Atlanta, Georgia Approach to the Patient with Urinary Tract Infection Immunization

Lynnette K. Nieman, MD Douglas R. Osmon, MD, MPH Senior Investigator, Program on Reproductive and Adult Endocrinology, Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine; Consultant, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Development, Bethesda, Maryland Infections of Bursae, Joints, and Bones Approach to the Patient with Endocrine Disease; Adrenal Cortex; Polyglandular Disorders Catherine M. Otto, MD J. Ward Kennedy-Hamilton Endowed Chair in Cardiology, Professor of Dennis E. Niewoehner, MD Medicine, University of Washington School of Medicine; Director, Heart Professor of Medicine, University of Minnesota; Staf Physician, Valve Clinic, University of Washington Medical Center, Seatle, Minneapolis Veterans Afairs Health Care System, Minneapolis, Washington Minnesota Echocardiography Chronic Obstructive Pulmonary Disease Mark Papania, MD, MPH S. Ragnar Norrby, MD, PhD Medical Epidemiologist, Division of Viral Diseases, Measles, Mumps, Director General, Swedish Institute for Infectious Disease Control, Solna, Rubella, and Herpes Virus Laboratory Branch, Centers for Disease Sweden Control and Prevention, Atlanta, Georgia Approach to the Patient with Urinary Tract Infection Measles

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 29 24/05/17 14:43 XXX AUTORI AUTORI XXXI Peter G. Pappas, MD David S. Pisetsky, MD, PhD Professor of Medicine, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Chief of Rheumatology, Medical Research Service, Durham VA Medical Alabama Center; Professor of Medicine and Immunology, Department of Dematiaceous Fungal Infections Medicine, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Laboratory Testing in the Rheumatic Diseases Pankaj Jay Pasricha, MD Director, Te Johns Hopkins Center for Neurogastroenterology; Professor Marshall R. Posner, MD of Medicine and Neurosciences, Te Johns Hopkins School of Medicine; Professor of Medicine, Director of Head and Neck Medical Oncology, Professor of Innovation Management, Johns Hopkins Carey Business Director of the Ofce of Cancer Clinical Trials, Te Tisch Cancer School, Baltimore, Maryland Institute, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York Gastrointestinal Endoscopy Head and Neck Cancer

David L. Paterson, MD Frank Powell, PhD Professor of Medicine, University of Queensland Centre for Clinical Professor of Medicine, Chief of Physiology, University of California San Research, Royal Brisbane and Women’s Hospital Campus, Brisbane, Diego, La Jolla, California Queensland, Australia Disorders of Ventilatory Control Infections Due to Other Members of the Enterobacteriaceae, Including Manage- ment of Multidrug Resistant Strains Reed E. Pyeritz, MD, PhD William Smilow Professor of Medicine and Genetics and Vice Chair for Carlo Patrono, MD Academic Afairs, Perelman School of Medicine at the University of Professor and Chair of Pharmacology, Department of Pharmacology, Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Catholic University School of Medicine, Rome, Italy Inherited Diseases of Connective Tissue Prostaglandin, Aspirin, and Related Compounds Thomas C. Quinn, MD, MSc Jean-Michel Pawlotsky, MD, PhD Associate Director for International Research, Head, Section of Professor of Medicine, Te University of Paris-Est; Director, National International HIV/AIDS Research, Division of Intramural Research, Reference Center for Viral Hepatitis B, C, and Delta and Department of National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes Virology, Henri Mondor University Hospital; Director, Department of of Health; Professor of Medicine, Pathology, International Health, Molecular Virology and Immunology, Institut Mondor de Recherche Molecular Microbiology and Immunology, and Epidemiology, Te Johns Biomédicale, Créteil, France Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland Acute Viral Hepatitis; Chronic Viral and Autoimmune Hepatitis Epidemiology and Diagnosis of Human Immunodefciency Virus Infection and Acquired Immunodefciency Syndrome Richard D. Pearson, MD Professor of Medicine and Pathology, University of Virginia School of Jai Radhakrishnan, MD, MS Medicine and University of Virginia Health System, Charlotesville, Professor of Medicine, Division of Nephrology, Department of Medicine, Virginia Columbia University Medical Center; Associate Division Chief for Antiparasitic Terapy Clinical Afairs, Division of Nephrology, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York Trish M. Perl, MD, MSc Glomerular Disorders and Nephrotic Syndromes Professor of Medicine and Pathology, Te Johns Hopkins School of Medicine; Professor of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School Petros I. Rafailidis, MD, PhD, MSc of Public Health; Infectious Diseases Specialist and Senior Senior Researcher, Alfa Institute of Biomedical Sciences, Atending Epidemiologist, Te Johns Hopkins Hospital and Health System, Physician, Department of Medicine and Hematology, Athens Medical Baltimore, Maryland Center, Athens Medical Group, Athens, Greece Enterococcal Infections Pseudomonas and Related Gram-Negative Bacillary Infections

Adam Perlman, MD, MPH Ganesh Raghu, MD Associate Professor, Department of Medicine, Duke University Medical Adjunct Professor of Medicine and Laboratory Medicine, University of Center; Executive Director, Duke Integrative Medicine, Duke University Washington, Director, CENTER for Interstitial Lung Diseases at the Health System, Durham, North Carolina University of Washington; Co-Director, Scleroderma Clinic, University Complementary and Alternative Medicine of Washington Medical Center, Seatle, Washington Interstitial Lung Disease William A. Petri, Jr., MD, PhD Wade Hampton Frost Professor, Departments of Medicine, Pathology, Margaret Ragni, MD, MPH Microbiology, Immunology, and Cancer Biology, School of Medicine, Professor of Medicine and Clinical Translational Science, Department of University of Virginia; Chief, Division of Infectious Diseases and Hematology/Oncology, University of Pitsburgh Medical Center; International Health, University of Virginia Hospitals, Charlotesville, Director, Hemophilia Center of Western Pennsylvania, Pitsburgh, Virginia Pennsylvania Relapsing Fever and Other Borrelia Infections; African Sleeping Sickness; Hemorrhagic Disorders: Coagulation Factor Defciencies Amebiasis Srinivasa N. Raja, MD Marc A. Pfefer, MD, PhD Professor of Anesthesiology and Neurology, Director, Division of Pain Dzau Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Medicine, Te Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Maryland Massachusets Pain Heart Failure: Management and Prognosis S. Vincent Rajkumar, MD Perry J. Pickhardt, MD Professor of Medicine, Division of Hematology, Mayo Clinic, Rochester, Professor of Radiology and Chief, Gastrointestinal Imaging, Section of Minnesota Abdominal Imaging, University of Wisconsin School of Medicine and Plasma Cell Disorders Public Health, Madison, Wisconsin Diagnostic Imaging Procedures in Gastroenterology

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 30 24/05/17 14:43 XXX AUTORI AUTORI XXXI Stuart H. Ralston, MB ChB, MD José R. Romero, MD Professor of Rheumatology, Institute of Genetics and Molecular Medicine, Professor of Pediatrics, University of Arkansas for Medical Sciences, Western General Hospital, Te University of Edinburgh, Edinburgh, Horace C. Cabe Professor of Infectious Diseases; Director, Section of United Kingdom Pediatric Infectious Diseases, Arkansas Children’s Hospital, Litle Rock, Paget Disease of Bone Arkansas Enteroviruses Didier Raoult, MD, PhD Professor, Aix Marseille Université, Faculté de Médecine; Chief, Hôpital de Karen Rosene-Montella, MD la Timone, Fédération de Microbiologie Clinique, Marseille, France Professor and Vice Chair of Medicine, Director of Obstetric Medicine, Te Bartonella Infections; Ricketsial Infections Warren Alpert Medical School of Brown University; Senior Vice President, Women’s Services and Clinical Integration, Lifespan Health Robert W. Rebar, MD System, Providence, Rhode Island Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Western Michigan Common Medical Problems in Pregnancy University Homer Stryker MD School of Medicine, Kalamazoo, Michigan Philip J. Rosenthal, MD Ovaries and Development; Reproductive Endocrinology and Infertility Professor, Department of Medicine, University of California San Francisco, San Francisco, California Annette C. Reboli, MD Malaria Founding Vice Dean, Professor of Medicine, Cooper Medical School of Rowan University, Cooper University Healthcare, Department of Marc E. Rothenberg, MD, PhD Medicine, Division of Infectious Diseases, Camden, New Jersey Director, Division of Allergy and Immunology, Director, Cincinnati Center Erysipelothrix Infections for Eosinophilic Disorders; Professor of Pediatrics, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, University of Cincinnati College of Medicine, K. Rajender Reddy, MD Cincinnati, Ohio Professor of Medicine, Professor of Medicine in Surgery, Perelman School Eosinophilic Syndromes of Medicine at the University of Pennsylvania; Director of Hepatology, Director, Viral Hepatitis Center, Hospital of the University of James A. Russell, MD Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Professor of Medicine, University of British Columbia; Associate Director, Bacterial, Parasitic, Fungal, and Granulomatous Liver Diseases Intensive Care Unit, St. Paul’s Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada Donald A. Redelmeier, MD Shock Syndromes Related to Sepsis Professor of Medicine, University of Toronto; Senior Scientist and Staf Physician, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Anil K. Rustgi, MD Canada T. Grier Miller Professor of Medicine and Genetics, Chief of Postoperative Care and Complications Gastroenterology, American Cancer Society; Professor, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, Susan E. Reef, MD Pennsylvania Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia Neoplasms of the Esophagus and Stomach Rubella (German Measles) Daniel E. Rusyniak, MD Neil M. Resnick, MD Professor of Emergency Medicine, Adjunct Professor of Neurology and Tomas P. Detre Endowed Chair in Gerontology and Geriatric Medicine, Pharmacology and Toxicology, Department of Emergency Medicine, Professor of Medicine and Division Chief, Geriatrics, Associate Director, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana University of Pitsburgh Institute on Aging, University of Pitsburgh; Chronic Poisoning: Trace Metals and Others Chief, Division of Geriatric Medicine and Gerontology, University of Pitsburgh Medical Center, Pitsburgh, Pennsylvania Robert A. Salata, MD Incontinence Professor and Executive Vice Chair, Department of Medicine, Chief, Division of Infectious Diseases and HIV Medicine, Case Western David B. Reuben, MD Reserve University, University Hospitals Case Medical Center, Director, Multicampus Program in Geriatric Medicine and Gerontology; Cleveland, Ohio Chief, Division of Geriatrics, Archstone Professor of Medicine, David Brucellosis Gefen School of Medicine at University of California Los Angeles, Los Angeles, California Jane E. Salmon, MD Geriatric Assessment Collete Kean Research Chair, Hospital for Special Surgery, Professor of Medicine, Weill Cornell Medical College, New York, New York Emanuel P. Rivers, MD, MPH Mechanisms of Immune-Mediated Tissue Injury Professor and Vice Chairman of Emergency Medicine, Wayne State University; Senior Staf Atending, Critical Care and Emergency Edsel Maurice T. Salvana, MD, DTM&H Medicine, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan Associate Professor of Medicine, Section of Infectious Diseases, Approach to the Patient with Shock Department of Medicine, Philippine General Hospital; Director, Institute of Molecular Biology and Biotechnology, National Institutes of Joseph G. Rogers, MD Health, University of the Philippines Manila, Manila, Philippines Professor of Medicine, Senior Vice Chief for Clinical Afairs, Division of Brucellosis Cardiology, Durham, North Carolina Heart Failure: Pathophysiology and Diagnosis Renato M. Santos, MD Associate Professor, Cardiology, Wake Forest School of Medicine, Jean-Marc Rolain, PharmD, PhD Winston-Salem, North Carolina Professor, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée-Infection, Vascular Disorders of the Kidney Aix-Marseille Université, Marseille, France Bartonella Infections

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 31 24/05/17 14:43 XXXII AUTORI AUTORI XXXIII Michael N. Sawka, PhD Lynn M. Schuchter, MD Professor, School of Applied Physiology, Georgia Institute of Technology, Professor of Medicine, University of Pennsylvania; Chief, Hematology/ Atlanta, Georgia Oncology Division, Program Leader, Melanoma and Cutaneous Disorders Due to Heat and Cold Malignancies Program, Abramson Cancer Center, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Paul D. Scanlon, MD Melanoma and Nonmelanoma Skin Cancers Professor of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Sam Schulman, MD, PhD Respiratory Function: Mechanisms and Testing Professor, Division of Hematology and Tromboembolism, Director of Clinical Tromboembolism Program, Department of Medicine, Carla Scanzello, MD, PhD McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Assistant Professor of Medicine, Division of Rheumatology, Perelman Antithrombotic Terapy School of Medicine at the University of Pennsylvania and Translational Musculoskeletal Research Center, Philadelphia Veterans Afairs Medical Lawrence B. Schwartz, MD, PhD Center, Philadelphia, Pennsylvania Charles and Evelyn Tomas Professor of Medicine, Internal Medicine, Osteoarthritis Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia Systemic Anaphylaxis, Food Allergy, and Insect Sting Allergy Andrew I. Schafer, MD Professor of Medicine, Director, Richard T. Silver Center for Carlos Seas, MD Myeloproliferative Neoplasms, Weill Cornell Medical College, Associate Professor of Medicine, Vice Director, Alexander von Humboldt New York, New York Tropical Medicine Institute, Universidad Peruana Cayetano Heredia; Approach to Medicine, the Patient, and the Medical Profession: Medicine as a Atending Physician, Department of Infectious, Tropical, and Learned and Humane Profession; Approach to the Patient with Bleeding and Dermatologic Diseases, National Hospital Cayetano Heredia, Lima, Peru Trombosis; Hemorrhagic Disorders: Disseminated Intravascular Coagulation, Cholera and Other Vibrio Infections Liver Failure, and Vitamin K Defciency; Trombotic Disorders: Hypercoagu- lable States Steven A. Seifert, MD Professor of Emergency Medicine, University of New Mexico School of William Schafner, MD Medicine, Medical Director, New Mexico Poison and Drug Information Professor and Chair, Department of Preventive Medicine, Department of Center, University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque, Health Policy; Professor of Medicine (Infectious Diseases), Vanderbilt New Mexico University School of Medicine, Nashville, Tennessee Envenomation Tularemia and Other Francisella Infections Julian L. Seifter, MD W. Michael Scheld, MD Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Bayer-Gerald L. Mandell Professor of Infectious Diseases, Professor of Physician, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusets Medicine, Clinical Professor of Neurosurgery, Director, Pfzer Initiative Potassium Disorders; Acid-Base Disorders in International Health, University of Virginia Health System, Charlotesville, Virginia Duygu Selcen, MD Introduction to Microbial Disease: Host-Pathogen Interactions Associate Professor of Neurology and Pediatrics, Department of Neurology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Manuel Schif, MD Muscle Diseases Professor, Université Paris 7 Denis Diderot, Sorbonne Paris Cité, Head of Metabolic Unit/Reference Center for Inborn Errors of Metabolism, Clay F. Semenkovich, MD Robert Debré University Hospital, APHP, Paris, France Herbert S. Gasser Professor and Chief, Division of Endocrinology, Homocystinuria and Hyperhomocysteinemia Metabolism and Lipid Research, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri Michael L. Schilsky, MD Disorders of Lipid Metabolism Associate Professor, Medicine and Surgery, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut Carol E. Semrad, MD Wilson Disease Professor of Medicine, Te University of Chicago Medicine, GI Section, Chicago, Illinois Robert T. Schooley, MD Approach to the Patient with Diarrhea and Malabsorption Professor and Head, Division of Infectious Diseases, Executive Vice Chair for Academic Afairs, Department of Medicine, University of California Harry Shamoon, MD San Diego, La Jolla, California Professor of Medicine and Associate Dean for Clinical and Translational Epstein-Barr Virus Infection Research, Albert Einstein College of Medicine; Director, Harold and Muriel Block Institute for Clinical and Translational Research at Einstein David L. Schriger, MD, MPH and Montefore, Bronx, New York Professor, Department of Emergency Medicine, University of California Diabetes Mellitus Los Angeles, Los Angeles, California Approach to the Patient with Abnormal Vital Signs James C. Shaw, MD Associate Professor, Department of Medicine, University of Toronto; Head, Steven A. Schroeder, MD Division of Dermatology, Department of Medicine, Women’s College Distinguished Professor of Health and Healthcare and of Medicine, Hospital, Toronto, Ontario, Canada University of California San Francisco, San Francisco, California Examination of the Skin and an Approach to Diagnosing Skin Diseases Socioeconomic Issues in Medicine Pamela J. Shaw, DBE, MBBS, MD Professor of Neurology, University of Shefeld, Consultant Neurologist, Royal Hallamshire Hospital, Shefeld, United Kingdom Amyotrophic Lateral Sclerosis and Other Motor Neuron Diseases

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 32 24/05/17 14:43 XXXII AUTORI AUTORI XXXIII Robert L. Sheridan, MD Eric J. Small, MD Associate Professor of Surgery, Burn Service Medical Director, Boston Professor of Medicine and Urology, Deputy Director and Director of Shriners Hospital for Children, Massachusets General Hospital, Clinical Sciences, Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center; Division of Burns, Harvard Medical School, Boston, Massachusets Chief, Division of Hematology and Oncology, University of California Medical Aspects of Injuries and Burns San Francisco School of Medicine, San Francisco, California Prostate Cancer Stuart Sherman, MD Professor of Medicine and Radiology, Director of ERCP, Indiana University Gerald W. Smetana, MD School of Medicine, Indianapolis, Indiana Professor of Medicine, Harvard Medical School; Division of General Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts Medicine and Primary Care, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusets Michael E. Shy, MD Principles of Medical Consultation Professor of Neurology, Pediatrics, and Physiology, University of Iowa, Iowa City, Iowa Frederick S. Southwick, MD Peripheral Neuropathies Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, University of Florida and VF Health, Gainesville, Florida Ellen Sidransky, MD Nocardiosis Chief, Section on Molecular Neurogenetics, Medical Genetics Branch, National Human Genome Research Institute, National Institutes of Allen M. Spiegel, MD Health, Bethesda, Maryland Dean, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York Te Lysosomal Storage Diseases Principles of Endocrinology; Polyglandular Disorders

Richard M. Siegel, MD, PhD Robert F. Spiera, MD Clinical Director, National Institute of Arthritis, Musculoskeletal, and Skin Professor of Clinical Medicine, Weill Cornell Medical College; Director, Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Scleroderma, Vasculitis, and Myositis Center, Te Hospital for Special Te Systemic Autoinfammatory Diseases Surgery, New York, New York Polymyalgia Rheumatica and Temporal Arteritis Robert F. Siliciano, MD, PhD Professor, Te Johns Hopkins University School of Medicine, Howard Stanley M. Spinola, MD Hughes Medical Institute, Baltimore, Maryland Professor and Chair, Department of Microbiology and Immunology, Immunopathogenesis of Human Immunodefciency Virus Infection Professor of Medicine, Microbiology and Immunology, and Pathology and Laboratory Medicine, Indiana University School of Medicine, Michael S. Simberkof, MD Indianapolis, Indiana Chief of Staf, VA New York Harbor Healthcare System; Professor of Chancroid Medicine, NYU School of Medicine, New York, New York Haemophilus and Moraxella Infections David Spriggs, MD Head, Division of Solid Tumor Oncology, Department of Medicine, David L. Simel, MD, MHS Memorial Sloan Ketering Cancer Center; Professor of Medicine, Professor of Medicine, Duke University; Chief, Medical Service, Durham Department of Medicine, Weill Cornell Medical College, New York, Veterans Afairs Medical Center, Durham, North Carolina New York Approach to the Patient: History and Physical Examination Gynecologic Cancers

Kamaljit Singh, MD Paweł Stankiewicz, MD, PhD Associate Professor of Medicine, Atending Physician, Infectious Diseases, Department of Molecular and Human Genetics, Baylor College of Rush University Medical Center, Chicago, Illinois Medicine, Houston, Texas Zoonoses Gene, Genomic, and Chromosomal Disorders

Karl Skorecki, MD Paul Stark, MD Annie Chutick Professor in Medicine, Rappaport Faculty of Medicine and Professor Emeritus, University of California San Diego; Chief of Research Institute, Technion–Israel Institute of Technology; Director, Cardiothoracic Radiology, VA San Diego Healthcare System, San Diego, Medical and Research Development, Rambam Health Care Campus, California Haifa, Israel Imaging in Pulmonary Disease Gene and Cell Terapy; Disorders of Sodium and Water Homeostasis David P. Steensma, MD Itzchak Slotki, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School, Adult Leukemia Program, Associate Professor of Medicine, Hebrew University, Hadassah Medical Dana-Farber Cancer Institute, Boston, Massachusets School; Director, Division of Adult Nephrology, Shaare Zedek Medical Myelodysplastic Syndrome Center, Jerusalem, Israel Disorders of Sodium and Water Homeostasis Martin H. Steinberg, MD Professor of Medicine, Pediatrics, and Pathology and Laboratory Medicine, Arthur S. Slutsky, MD Boston University School of Medicine; Director, Center of Excellence in Professor of Medicine, Surgery, and Biomedical Engineering, University of Sickle Cell Disease, Boston Medical Center, Boston, Massachusets Toronto; Vice President (Research), St. Michael’s Hospital, Keenan Sickle Cell Disease and Other Hemoglobinopathies Research Centre, Li Ka Shing Knowledge Institute, Toronto, Ontario, Canada Theodore S. Steiner, MD Acute Respiratory Failure; Mechanical Ventilation Associate Professor, University of British Columbia; Associate Head, Division of Infectious Diseases, Vancouver General Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada Escherichia Coli Enteric Infections

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 33 24/05/17 14:43 XXXIV AUTORI AUTORI XXXV David S. Stephens, MD Susan M. Tarlo, MBBS Stephen W. Schwarzmann Distinguished Professor of Medicine, Emory Professor of Medicine, Department of Medicine and Dalla Lana School of University School of Medicine and Woodruf Health Sciences Center, Public Health, University of Toronto, Respiratory Physician, University Atlanta, Georgia Health Network, Toronto Western Hospital and St. Michael’s Hospital, Neisseria Meningitidis Infections Toronto, Ontario, Canada Occupational Lung Disease David A. Stevens, MD Professor of Medicine, Stanford University Medical School; President, Victoria M. Taylor, MD, MPH Principal Investigator, Infectious Diseases Research Laboratory, Professor of Medicine, University of Washington, Fred Hutchinson Cancer California Institute for Medical Research, San Jose and Stanford, Research Center, Seatle, Washington California Cultural Context of Medicine Systemic Antifungal Agents Ayalew Teferi, MD James K. Stoller, MD, MS Professor of Medicine, Department of Hematology, Mayo Clinic, Chairman, Education Institute, Jean Wall Bennet Professor of Medicine, Rochester, Minnesota Cleveland Clinic Lerner College of Medicine; Staf, Respiratory Institute, Polycythemia Vera, Essential Trombocythemia, and Primary Myelofbrosis Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Respiratory Monitoring in Critical Care Paul S. Teirstein, MD Chief of Cardiology, Department of Medicine, Scripps Clinic, La Jolla, John H. Stone, MD, MPH California Professor of Medicine, Director, Clinical Rheumatology, Harvard Medical Interventional and Surgical Treatment of Coronary Artery Disease School, Massachusets General Hospital, Boston, Massachusets Te Systemic Vasculitides Sam R. Telford III, ScD Professor, Tufs University Cummings School of Veterinary Medicine, Richard M. Stone, MD North Grafon, Massachusets Professor of Medicine, Harvard Medical School, Clinical Director, Adult Babesiosis and Other Protozoan Diseases Leukemia Program, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, Massachusets Myelodysplastic Syndrome Rajesh V. Thakker, MD May Professor of Medicine, University of Oxford; Radclife Department of Raymond A. Strikas, MD, MPH Clinical Medicine, OCDEM, Churchill Hospital, Headington, Oxford, Education Team Lead, Immunization Services Division, National Center United Kingdom for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control Te Parathyroid Glands, Hypercalcemia, and Hypocalcemia and Prevention, Atlanta, Georgia Immunization Antonella Tosti, MD Professor of Clinical Dermatology, Department of Dermatology and Edwin P. Su, MD Cutaneous Surgery, University of Miami, Miami, Florida Associate Professor of Clinical Orthopaedics, Orthopaedic Surgery, Weill Diseases of Hair and Nails Cornell University Medical College; Associate Atending Orthopaedic Surgeon, Adult Reconstruction and Joint Replacement, Hospital for Indi Trehan, MD, MPH, DTM&H Special Surgery, New York, New York Assistant Professor of Pediatrics, Washington University School of Surgical Treatment of Joint Disease Medicine; Atending Physician, St. Louis Children’s Hospital, Barnes- Jewish Hospital, St. Louis, Missouri; Visiting Honorary Lecturer in Roland W. Sutter, MD, MPH&TM Paediatrics and Child Health, University of Malawi College of Medicine; Coordinator, Research, Policy and Product Development, Polio Operations Consultant Paediatrician, Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, and Research Department, World Health Organization, Geneva, Malawi Switzerland Protein-Energy Malnutrition Diphtheria and Other Corynebacteria Infections Ronald B. Turner, MD Ronald S. Swerdlof, MD Professor of Pediatrics, University of Virginia School of Medicine, Professor of Medicine, David Gefen School of Medicine at University of Charlotesville, Virginia California Los Angeles; Chief, Division of Endocrinology, Department Te Common Cold of Medicine, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, California Te Testis and Male Hypogonadism, Infertility, and Sexual Dysfunction Thomas S. Uldrick, MD Staf Clinician, HIV and AIDS Malignancy Branch, National Cancer Heidi Swygard, MD, MPH Institute, Bethesda, Maryland Associate Professor of Medicine, University of North Carolina at Chapel Hematology and Oncology in Patients with Human Immunodefciency Virus Hill, Chapel Hill, North Carolina Infection Approach to the Patient with a Sexually Transmited Infection Anthony M. Valeri, MD Megan Sykes, MD Professor of Medicine, Columbia University Medical Center; Director, Michael J. Friedlander Professor of Medicine, Director, Columbia Center Hemodialysis, Medical Director, Kidney and Pancreas Transplantation, for Translational Immunology, Columbia University Medical Center, New York-Presbyterian Hospital (CUMC); Director, Hemodialysis, New York, New York Columbia University Dialysis Center, New York, New York Transplantation Immunology Treatment of Irreversible Renal Failure

Marian Tanofsky-Kraf, PhD John Varga, MD Associate Professor, Department of Medical and Clinical Psychology, John and Nancy Hughes Professor of Medicine, Northwestern University Uniformed Services University of Health Sciences, Bethesda, Maryland Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois Eating Disorders Systemic Sclerosis (Scleroderma)

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 34 24/05/17 14:43 XXXIV AUTORI AUTORI XXXV Bradley V. Vaughn, MD Stephen I. Wasserman, MD Professor of Neurology, Department of Neurology, University of North Professor of Medicine, University of California San Diego, La Jolla, Carolina, Chapel Hill, North Carolina California Disorders of Sleep Approach to the Patient with Allergic or Immunologic Disease

Alan P. Venook, MD Thomas J. Weber, MD Professor of Medicine, University of California San Francisco, Helen Diller Associate Professor, Medicine/Endocrinology, Duke University, Durham, Family Comprehensive Cancer Center, San Francisco, California North Carolina Liver and Biliary Tract Cancers Approach to the Patient with Metabolic Bone Disease; Osteoporosis

Joseph G. Verbalis, MD Heiner Wedemeyer, MD Professor of Medicine, Georgetown University; Chief, Endocrinology and Professor, Department of Gastroenterology, Hepatology, and Metabolism, Georgetown University Hospital, Washington, D.C. Endocrinology, Hannover Medical School, Hannover, Germany Posterior Pituitary Acute Viral Hepatitis

Ronald G. Victor, MD Geofrey A. Weinberg, MD Professor of Medicine, Burns and Allen Chair in Cardiology Research, Professor of Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Director, Hypertension Center, Associate Director, Te Heart Institute, Dentistry; Director, Pediatric HIV Program, Golisano Children’s Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California Hospital at University of Rochester Medical Center, Rochester, New Arterial Hypertension York Parainfuenza Viral Disease Angela Vincent, MBBS Professor of Neuroimmunology, University of Oxford; Honorary David A. Weinstein, MD, MMSc Consultant in Immunology, Oxford University Hospital Trust, Oxford, Professor of Pediatric Endocrinology, Director, Glycogen Storage Disease United Kingdom Program, Division of Pediatric Endocrinology, University of Florida Disorders of Neuromuscular Transmission College of Medicine, Gainesville, Florida Glycogen Storage Diseases Robert M. Wachter, MD Professor and Associate Chairman, Department of Medicine, University of Robert S. Weinstein, MD California San Francisco, San Francisco, California Professor of Medicine, Department of Medicine, University of Arkansas for Quality of Care and Patient Safety Medical Sciences; Staf Endocrinologist, Department of Medicine, Central Arkansas Veterans Health Care System, Litle Rock, Arkansas Edward H. Wagner, MD, MPH Osteomalacia and Rickets Director Emeritus, MacColl Center for Health Care Innovation, Group Health Research Institute, Seatle, Washington Roger D. Weiss, MD Comprehensive Chronic Disease Management Professor of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston, Massachusets; Chief, Division of Alcohol and Drug Abuse, McLean Hospital, Belmont, Edward E. Walsh, MD Massachusets Professor of Medicine, University of Rochester School of Medicine and Drug Abuse and Dependence Dentistry; Head, Infectious Diseases, Rochester General Hospital, Rochester, New York Martin Weisse, MD Respiratory Syncytial Virus Chair, Pediatrics, Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii; Professor, Pediatrics, Uniformed Services University of the Health Thomas J. Walsh, MD Sciences, Bethesda, Maryland Director, Transplantation-Oncology Infectious Diseases Program, Chief, Measles Infectious Diseases Translational Research Laboratory, Professor of Medicine, Pediatrics, and Microbiology and Immunology, Weill Cornell Jefrey I. Weitz, MD Medical Center; Henry Schueler Foundation Scholar, Sharp Family Professor of Medicine and Biochemistry, McMaster University; Executive Foundation Scholar in Pediatric Infectious Diseases, Adjunct Professor Director, Trombosis and Atherosclerosis Research Institute, Hamilton, of Pathology, Te Johns Hopkins University School of Medicine; Ontario, Canada Adjunct Professor of Medicine, Te University of Maryland School of Pulmonary Embolism Medicine, Baltimore, Maryland Aspergillosis Samuel A. Wells, Jr., MD Medical Oncology Branch, National Cancer Institute, National Institutes of Jeremy D. Walston, MD Health, Bethesda, Maryland Raymond and Anna Lublin Professor of Geriatric Medicine and Medullary Tyroid Carcinoma Gerontology, Te Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland Richard P. Wenzel, MD, MSc Common Clinical Sequelae of Aging Professor and Former Chairman, Internal Medicine, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia Christina Wang, MD Acute Bronchitis and Tracheitis Professor of Medicine, David Gefen School of Medicine at University of California Los Angeles; Associate Director, UCLA Clinical and Victoria P. Werth, MD Translational Research Institute, Harbor-UCLA Medical Center, Professor of Dermatology and Medicine, Hospital of the University of Torrance, California Pennsylvania and Philadelphia Veterans Administration Medical Center; Te Testis and Male Hypogonadism, Infertility, and Sexual Dysfunction Chief, Dermatology Division, Philadelphia Veterans Administration Medical Center, Philadelphia, Pennsylvania Christine Wanke, MD Principles of Terapy of Skin Diseases Professor of Medicine and Public Health, Director, Division of Nutrition and Infection, Associate Chair, Department of Public Health, Tufs University School of Medicine, Boston, Massachusets Gastrointestinal Manifestions of HIV and AIDS

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 35 24/05/17 14:43 XXXVI AUTORI Sterling G. West, MD, MACP Beverly Winikof, MD, MPH Professor of Medicine, University of Colorado School of Medicine; President, Gynuity Health Projects; Professor of Clinical Population and Associate Division Head for Clinical and Educational Afairs, University Family Health, Mailman School of Public Health, Columbia University, of Colorado Division of Rheumatology, Aurora, Colorado New York, New York Systemic Diseases in Which Arthritis Is a Feature Contraception

A. Clinton White, Jr., MD Gary P. Wormser, MD Paul R. Stalnaker Distinguished Professor and Director, Infectious Disease Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, Division, Department of Internal Medicine, University of Texas Medical Department of Medicine, New York Medical College, Valhalla, New York Branch, Galveston, Texas Lyme Disease Cestodes Myron Yanof, MD Christopher J. White, MD Professor and Chair, Ophthalmology, Drexel University College of Professor of Medicine, Ochsner Clinical School, University of Queensland Medicine, Philadelphia, Pennsylvania School of Medicine; System Chairman of Cardiovascular Diseases, Diseases of the Visual System Ochsner Medical Center, New Orleans, Louisiana Atherosclerotic Peripheral Arterial Disease; Electrophysiologic Interventional Robert Yarchoan, MD Procedures and Surgery Branch Chief, HIV and AIDS Malignancy Branch, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland Perrin C. White, MD Hematology and Oncology in Patients with Human Immunodefciency Virus Professor of Pediatrics, Te Audry Newman Rapoport Distinguished Chair Infection in Pediatric Endocrinology, University of Texas Southwestern Medical Center, Chief of Endocrinology, Children’s Medical Center Dallas, Neal S. Young, MD Dallas, Texas Chief, Hematology Branch, NHLBI and Director, Trans-NIH Center for Disorders of Sexual Development Human Immunology, Autoimmunity, and Infammation, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland Richard J. Whitley, MD Parvovirus Distinguished Professor of Pediatrics, Loeb Eminent Scholar Chair in Pediatrics, Professor of Pediatrics, Microbiology, Medicine, and William F. Young, Jr., MD, MSc Neurosurgery, Te University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine; Chair, Division of Alabama Endocrinology, Diabetes, Metabolism, and Nutrition, Mayo Clinic, Herpes Simplex Virus Infections Rochester, Minnesota Adrenal Medulla, Catecholamines, and Pheochromocytoma Michael P. Whyte, MD Professor of Medicine, Pediatrics, and Genetics, Division of Bone and Alan S.L. Yu, MB, BChir Mineral Diseases, Washington University School of Medicine; Medical- Harry Statland and Solon Summerfeld Professor of Medicine, Director, Scientifc Director, Center for Metabolic Bone Disease and Molecular Division of Nephrology and Hypertension and the Kidney Institute, Research, Shriners Hospital for Children, St. Louis, Missouri University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kansas Osteonecrosis, Osteosclerosis/Hyperostosis, and Other Disorders of Bone Disorders of Magnesium and Phosphorus

Samuel Wiebe, MD, MSc Sherif R. Zaki, MD, PhD Professor of Clinical Neurosciences, University of Calgary; Co-Director, Chief, Infectious Diseases Pathology Branch, Centers for Disease Control Calgary Epilepsy Program, Alberta Health Services, Foothills Medical and Prevention, Atlanta, Georgia Centre, Calgary, Alberta, Canada Leptospirosis Te Epilepsies Mark L. Zeidel, MD Jeanine P. Wiener-Kronish, MD Herman L. Blumgart Professor of Medicine, Harvard Medical School; Henry Isaiah Dorr Professor of Research and Teaching in Anaesthesia and Physician-in-Chief and Chairman, Department of Medicine, Beth Israel Anesthestist-in-Chief, Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Deaconess Medical Center, Boston, Massachusets Medicine, Massachusets General Hospital/Harvard Medical School, Obstructive Uropathy Boston, Massachusets Overview of Anesthesia Thomas R. Ziegler, MD Professor, Department of Medicine, Division of Endocrinology, Eelco F.M. Wijdicks, MD, PhD Metabolism, and Lipids, Emory University School of Medicine, Atlanta, Professor of Neurology, Division of Critical Care Neurology, Department Georgia of Neurology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Malnutrition, Nutritional Assessment, and Nutritional Support in Adult Hospi- Coma, Vegetative State, and Brain Death talized Patients

David J. Wilber, MD Peter Zimetbaum, MD George M. Eisenberg Professor of Medicine, Loyola Stritch School of Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director of Medicine; Director, Division of Cardiology, Director, Clinical Clinical Cardiology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Electrophysiology, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois Massachusets Electrophysiologic Interventional Procedures and Surgery Cardiac Arrhythmias with Supraventricular Origin

0008-v01-Co-AutoriUSA-XV-XXXVI.indd 36 24/05/17 14:43 CAPITOLO V

CO-EDITORS

Mary K. Crow, MD Wendy Levinson, MD Joseph P. Routh Professor of Rheumatic Diseases in Medicine Professor of Medicine Weill Cornell Medical College Chair Emeritus Physician-in-Chief and Benjamin M. Rosen Chair in Immunology and Department of Medicine Infammation Research University of Toronto Hospital for Special Surgery Toronto, Ontario, Canada New York, New York Anil K. Rustgi, MD James H. Doroshow, MD T. Grier Miller Professor of Medicine and Genetics Bethesda, Maryland Chief of Gastroenterology American Cancer Society Professor Jefrey M. Drazen, MD University of Pennsylvania Perelman School of Medicine Distinguished Parker B. Francis Professor of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Harvard Medical School Senior Physician W. Michael Scheld, MD Brigham and Women’s Hospital Bayer-Gerald L. Mandell Professor of Infectious Diseases Boston, Massachusets Professor of Medicine Clinical Professor of Neurosurgery Robert C. Griggs, MD Director, Pfzer Initiative in International Health Professor of Neurology, Medicine, Pediatrics, and Pathology and University of Virginia Health System Laboratory Medicine Charlotesville, Virginia University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York Allen M. Spiegel, MD Dean Donald W. Landry, MD, PhD Albert Einstein College of Medicine Samuel Bard Professor of Medicine Bronx, New York Chair, Department of Medicine Physician-in-Chief Columbia University Medical Center New York, New York

0007-v01-AutoriUSA-XIII-XIV.indd 5 24/05/17 14:43 INDICE XXXVII

INDICE

24 Valutazione geriatrica 102 VOLUME I DAVID B. REUBEN SEZIONE I: ASPETTI SOCIALI ED ETICI IN MEDICINA 25 Comuni conseguenze cliniche dell’invecchiamento 106 1 Approccio alla medicina, al paziente e alla professione medica: JEREMY D. WALSTON la medicina quale professione colta e umana 2 26 Incontinenza 110 LEE GOLDMAN E ANDREW I. SCHAFER NEIL M. RESNICK 2 La bioetica nella pratica medica 4 27 Aspetti neuropsichiatrici dell’invecchiamento 114 EZEKIEL J. EMANUEL SHARON K. INOUYE 3 Accudire i pazienti terminali e le loro famiglie 9 28 Delirium o cambiamento acuto di stato mentale ROBERT ARNOLD nei pazienti anziani 117 4 Contesto culturale della medicina 15 SHARON K. INOUYE VICTORIA M. TAYLOR SEZIONE V: FARMACOLOGIA CLINICA 5 Aspetti socio-economici in medicina 17 29 Principi di terapia farmacologica 124 STEVEN A. SCHROEDER ROBERT B. DIASIO 6 Salute globale 19 ARUN CHOCKALINGAM 30 Il dolore 133 STEVEN P. COHEN E SRINIVASA N. RAJA SEZIONE II: PRINCIPI DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO 31 Biologia delle dipendenze 143 DEL PAZIENTE ERIC J. NESTLER E STEVEN E. HYMAN 7 Approccio al paziente: anamnesi ed esame obiettivo 24 32 Nicotina e tabacco 145 DAVID L. SIMEL TONY P. GEORGE 8 Approccio al paziente con parametri vitali alterati 28 33 Disturbi legati al consumo di alcol 149 DAVID L. SCHRIGER PATRICK G. O’CONNOR 9 Interpretazione statistica dei dati 32 34 Farmaci o droghe di abuso 156 THOMAS B. NEWMAN E CHARLES E. McCULLOCH ROGER D. WEISS 10 L’utilizzo dei dati clinici nell’iter diagnostico-terapeutico 37 35 Farmaci immunosoppressori corticosteroidi inclusi 162 THOMAS H. LEE GRANT W. CANNON 11 Indicatori dello stato di salute e dell’assistenza sanitaria 41 36 Farmaci biologici e inibitori del signaling 169 CAROLYN M. CLANCY ED ERNEST MOY CEM GABAY 12 Qualità dell’assistenza medica e sicurezza del paziente 44 ROBERT M. WACHTER 37 Prostanoidi, aspirina e farmaci antinfammatori non steroidei 172 13 La gestione globale delle malattie croniche 47 CARLO PATRONO EDWARD H. WAGNER 38 Terapia antitrombotica 175 SEZIONE III: MEDICINA PREVENTIVA E AMBIENTALE SAM SCHULMAN E JACK HIRSH 14 Counseling sul cambiamento del comportamento 52 39 Medicina complementare e alternativa 181 F. DANIEL DUFFY ADAM PERLMAN 15 Il controllo sanitario periodico 54 SEZIONE VI: GENETICA DAVID ATKINS E MARY BARTON 16 Attività fsica 58 40 Principi di genetica 186 BRUCE R. KORF DAVID M. BUCHNER 17 La medicina nell’adolescenza 61 41 Geni, genomica e anomalie cromosomiche 189 SANDESH C.S. NAGAMANI, PAWEŁ STANKIEWICZ DEBRA K. KATZMAN E LAWRENCE S. NEINSTEIN E JAMES R. LUPSKI 18 Vaccinazione 65 RAYMOND A. STRIKAS E WALTER A. ORENSTEIN 42 Le basi ereditarie delle malattie comuni 196 SEKAR KATHIRESAN E DAVID ALTSHULER 19 Principi di medicina del lavoro e dell’ambiente 78 MARK R. CULLEN 43 Applicazione di tecnologie molecolari alla medicina clinica 200 GEOFFREY S. GINSBURG 20 Danno da radiazioni 82 DAVID J. BRENNER 44 Medicina rigenerativa, terapia cellulare e terapia genica 203 LIOR GEPSTEIN E KARL SKORECKI 21 Bioterrorismo 86 MARK G. KORTEPETER E THEODORE J. CIESLAK SEZIONE VII: IMMUNOLOGIA E INFIAMMAZIONE 22 Avvelenamento cronico: metalli in traccia e altri elementi 92 45 Sistema immunitario innato 216 LOUISE W. KAO E DANIEL E. RUSYNIAK MARY K. CROW SEZIONE IV: INVECCHIAMENTO E MEDICINA GERIATRICA 46 Sistema immunitario adattativo 220 23 Epidemiologia dell’invecchiamento: implicazioni JOSEPH CRAFT di una società che invecchia 100 47 Meccanismi immuno-mediati di danno tissutale 226 ANNE B. NEWMAN E JANE A. CAULEY JANE E. SALMON

0009-v01-Indice-XXXVII-XLIV.indd 37 24/05/17 14:42 XXXVIII INDICE INDICE XXXIX 48 Meccanismi dell’infammazione e della riparazione tissutale 230 76 Endocarditi infettive 474 GARY S. FIRESTEIN VANCE G. FOWLER, JR., ARNOLD S. BAYER E LARRY M. BADDOUR 49 Immunologia dei trapianti 236 77 Malattie del pericardio 483 MEGAN SYKES WILLIAM C. LITTLE E JAE K. OH 50 Sistema del complemento e malattie 240 78 Malattie dell’aorta 492 JOHN P. ATKINSON FRANK A. LEDERLE 79 Arteriopatia periferica su base aterosclerotica 497 SEZIONE VIII: MALATTIE DELL’APPARATO CHRISTOPHER J. WHITE CARDIOVASCOLARE 80 Altre arteriopatie periferiche 504 51 Approccio al paziente con possibile malattia MICHAEL R. JAFF E JOHN R. BARTHOLOMEW cardiovascolare 248 LEE GOLDMAN 81 Malattie delle vene periferiche 511 JEFFREY S. GINSBERG 52 Epidemiologia delle malattie cardiovascolari 257 DONALD M. LLOYD-JONES 82 Trapianto di cuore 519 DONNA MANCINI E YOSHIFUMI NAKA 53 Funzione cardiaca e controllo circolatorio 262 ANDREW R. MARKS SEZIONE IX: MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO 54 Elettrocardiografa 267 83 Approccio al paziente con sintomi respiratori 526 LEONARD GANZ MONICA KRAFT 55 Ecocardiografa 274 84 Imaging nelle patologie polmonari 531 CATHERINE M. OTTO PAUL STARK 56 Imaging cardiologico non invasivo 282 85 Funzionalità respiratoria: meccanica e test 539 CHRISTOPHER M. KRAMER, GEORGE A. BELLER, PAUL D. SCANLON E KLAUS D. HAGSPIEL 86 Disturbi del controllo ventilatorio 545 57 Cateterismo e angiografa 292 ATUL MALHOTRA E FRANK POWELL MORTON KERN 87 Asma 548 58 Insufcienza cardiaca: fsiopatologia e diagnosi 298 JEFFREY M. DRAZEN CHRISTOPHER M. O’CONNOR E JOSEPH G. ROGERS 88 Broncopneumopatia cronica ostruttiva 555 59 Insufcienza cardiaca: trattamento e prognosi 305 DENNIS E. NIEWOEHNER JOHN J.V. McMURRAY E MARC A. PFEFFER 89 Fibrosi cistica 562 60 Malattie del miocardio e dell’endocardio 320 FRANK J. ACCURSO WILLIAM J. McKENNA E PERRY ELLIOTT 90 Bronchiectasie, atelettasie, cisti e patologie 61 Principi di elettrofsiologia 339 polmonari localizzate 566 GLENN I. FISHMAN ANNE E. O’DONNELL 62 Approccio al paziente con sospetta aritmia 344 91 Malattie da riempimento alveolare 571 JEFFREY E. OLGIN STEPHANIE M. LEVINE 63 Approccio all’arresto cardiaco e alle aritmie 92 Interstiziopatie polmonari 575 potenzialmente fatali 352 GANESH RAGHU ROBERT J. MYERBURG 93 Malattie polmonari professionali 588 64 Aritmie cardiache a origine sopraventricolare 356 SUSAN M. TARLO PETER ZIMETBAUM 94 Danni fsici e chimici al polmone 595 65 Aritmie ventricolari 367 DAVID C. CHRISTIANI HASAN GARAN 95 Sarcoidosi 603 66 Procedure chirurgiche e di elettrofsiologia interventistica 374 MICHAEL C. IANNUZZI DAVID J. WILBER 96 Bronchiti e tracheiti acute 608 67 Ipertensione arteriosa 381 RICHARD P. WENZEL RONALD G. VICTOR 97 Polmoniti 610 68 Ipertensione polmonare 397 DANIEL M. MUSHER VALLERIE McLAUGHLIN 98 Embolia polmonare 620 69 Cardiopatie congenite negli adulti 405 JEFFREY I. WEITZ ARIANE J. MARELLI 99 Malattie del diaframma, della parete toracica, della pleura 70 Aterosclerosi, trombosi e biologia vascolare 417 e del mediastino 627 GÖRAN K. HANSSON E ANDERS HAMSTEN F. DENNIS McCOOL 71 Angina pectoris e cardiopatia ischemica stabile 420 100 Apnea ostruttiva del sonno 638 WILLIAM E. BODEN ROBERT C. BASNER 72 Sindrome coronarica acuta: angina instabile 101 Tecniche interventistiche e chirurgiche e infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST 432 per le malattie polmonari 642 RICHARD A. LANGE E L. DAVID HILLIS DAVID J. FELLER-KOPMAN E MALCOLM M. DeCAMP 73 Infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST e relative complicanze 441 SEZIONE X: TERAPIA INTENSIVA JEFFREY L. ANDERSON 102 Approccio al paziente nell’ambito dell’area critica 650 74 Angioplastica e trattamento chirurgico DEBORAH J. COOK della patologia arteriosa coronarica 456 103 Monitoraggio respiratorio nelle unità di terapia intensiva 652 PAUL S. TEIRSTEIN E BRUCE W. LYTLE JAMES K. STOLLER E NICHOLAS S. HILL 75 Valvulopatie 461 104 Insufcienza respiratoria acuta 655 BLASE A. CARABELLO MICHAEL A. MATTHAY E ARTHUR S. SLUTSKY

0009-v01-Indice-XXXVII-XLIV.indd 38 24/05/17 14:42 XXXVIII INDICE INDICE XXXIX 105 La ventilazione meccanica 664 134 Endoscopia digestiva 872 ARTHUR S. SLUTSKY PANKAJ JAY PASRICHA 106 Approccio al paziente in stato di shock 672 135 Emorragie digestive 879 EMANUEL P. RIVERS THOMAS O. KOVACS E DENNIS M. JENSEN 107 Shock cardiogeno 681 136 Disturbi della motilità gastrointestinale 884 STEVEN M. HOLLENBERG MICHAEL CAMILLERI 108 Shock (correlato allo stato) settico 685 137 Disturbi gastrointestinali funzionali: JAMES A. RUSSELL sindrome dell’intestino irritabile, dispepsia, 109 Patologie da calore e da freddo 691 dolore toracico di presunta origine esofagea e pirosi 890 MICHAEL N. SAWKA E FRANCIS G. O’CONNOR EMERAN A. MAYER 110 Intossicazioni acute 696 138 Malattie dell’esofago 896 LEWIS S. NELSON E MARSHA D. FORD GARY W. FALK E DAVID A. KATZKA 111 Aspetti medici delle ferite e delle ustioni 711 139 Malattia ulcerosa peptica 908 ROBERT L. SHERIDAN ERNST J. KUIPERS E MARTIN J. BLASER 112 Avvelenamenti 717 140 Approccio al paziente con diarrea e malassorbimento 918 GEOFFREY K. ISBISTER E STEVEN A. SEIFERT CAROL E. SEMRAD 113 Rabdomiolisi 723 141 Malattie infammatorie intestinali 935 FRANCIS G. O’CONNOR E PATRICIA A. DEUSTER GARY R. LICHTENSTEIN 142 Patologie infammatorie e anatomiche di intestino, SEZIONE XI: MALATTIE DEL RENE E DELLE VIE URINARIE peritoneo, mesentere e omento 943 JOHN F. KUEMMERLE 114 Approccio al paziente con malattia renale 728 DONALD W. LANDRY E HASAN BAZARI 143 Patologie vascolari del tratto gastrointestinale 951 STEPHEN CRANE HAUSER 115 Struttura e funzioni dei reni 737 QAIS AL-AWQATI E JONATHAN BARASCH 144 Pancreatite 959 116 Alterazioni del sodio e dell’omeostasi idrica 741 CHRIS E. FORSMARK ITZCHAK SLOTKI E KARL SKORECKI 145 Malattie del retto e dell’ano 967 117 Alterazioni del potassio 755 ROBERT D. MADOFF JULIAN L. SEIFTER SEZIONE XIII: MALATTIE DEL FEGATO 118 Disturbi dell’equilibrio acido-base 762 E DELLE VIE BILIARI JULIAN L. SEIFTER 146 Approccio al paziente con malattia epatica 976 119 Alterazioni del magnesio e del fosforo 774 PAUL MARTIN ALAN S.L. YU 147 Approccio al paziente con ittero o con alterazione 120 Danno renale acuto 778 degli indici di funzionalità epatica 983 BRUCE A. MOLITORIS PAUL D. BERK E KEVIN M. KORENBLAT 121 Disturbi glomerulari e sindromi nefrosiche 783 148 Epatiti virali acute 993 GERALD B. APPEL E JAI RADHAKRISHNAN JEAN-MICHEL PAWLOTSKY 122 Nefrite Tubulointerstiziale 793 149 Epatiti croniche virali e autoimmune 1000 ERIC G. NEILSON JEAN-MICHEL PAWLOTSKY 123 Uropatia ostruttiva 799 MARK L. ZEIDEL 150 Malattie epatiche indotte da tossine e farmaci 1006 WILLIAM M. LEE 124 Diabete e rene 804 RAYMOND C. HARRIS 151 Malattie batteriche, parassitarie, fungine e granulomatose del fegato 1011 125 Malattie vascolari del rene 807 K. RAJENDER REDDY THOMAS D. DUBOSE, JR. E RENATO M. SANTOS 152 Steatoepatite alcolica e non alcolica 1019 126 Nefrolitiasi 811 NAGA P. CHALASANI DAVID A. BUSHINSKY 153 cirrosi e sue sequele 1023 127 Malattie renali cistiche 816 GUADALUPE GARCIA-TSAO M. AMIN ARNAOUT 154 Insufcienza epatica e trapianto di fegato 1031 128 Nefropatie ereditarie e anomalie di sviluppo GREGORY T. EVERSON delle vie urinarie 822 LISA M. GUAY-WOODFORD 155 Malattie della colecisti e delle vie biliari 1038 EVAN L. FOGEL E STUART SHERMAN 129 Iperplasia prostatica benigna e prostatite 827 STEVEN A. KAPLAN SEZIONE XIV: EMATOLOGIA 130 La malattia renale cronica 833 WILLIAM E. MITCH 156 Emopoiesi e fattori di crescita emopoietici 1050 KENNETH KAUSHANSKY 131 Il trattamento dell’insufcienza renale irreversibile 841 DAVID COHEN E ANTHONY MICHAEL VALERI 157 Lo striscio di sangue periferico 1052 BARBARA J. BAIN SEZIONE XII: MALATTIE DELL’APPARATO 158 Approccio alle anemie 1059 GASTROINTESTINALE H. FRANKLIN BUNN 132 Approccio al paziente con patologia gastrointestinale 850 159 Anemie microcitiche e ipocromiche 1068 KENNETH R. McQUAID GORDON D. GINDER 133 La diagnostica per immagini in gastroenterologia 866 160 Anemie emolitiche autoimmuni e intravascolari 1073 DAVID H. KIM E PERRY J. PICKHARDT MARC MICHEL

0009-v01-Indice-XXXVII-XLIV.indd 39 24/05/17 14:42 XL INDICE INDICE XLI 161 Anemie emolitiche: 190 Tumori della testa e del collo 1297 difetti eritrocitari metabolici e di membrana 1080 MARSHALL R. POSNER PATRICK G. GALLAGHER 191 Neoplasie polmonari 1303 162 Talassemie 1089 FADLO R. KHURI MARIA DOMENICA CAPPELLINI 192 Neoplasie dell’esofago e dello stomaco 1313 163 Malattia drepanocitica e altre emoglobinopatie 1095 ANIL K. RUSTGI MARTIN H. STEINBERG 193 Neoplasie del piccolo e grande intestino 1320 164 Anemie megaloblastiche 1104 CHARLES D. BLANKE E DOUGLAS O. FAIGEL AŚOK C. ANTONY 194 Carcinoma del pancreas 1332 165 Anemia aplastica e stati di insufcienza midollare correlati 1114 DANIEL LAHERU GROVER C. BAGBY 195 Tumori neuroendocrini del pancreas 1334 166 Policitemia vera, trombocitemia essenziale ROBERT T. JENSEN e mielofbrosi primaria 1121 196 Tumori del fegato e delle vie biliari 1339 AYALEW TEFFERI ROBIN K. KELLEY E ALAN P. VENOOK 167 Leucocitosi e leucocopenia 1129 197 Tumori del rene, della vescica, degli ureteri NANCY BERLINER e della pelvi renale 1345 DEAN F. BAJORIN 168 Approccio al paziente con linfoadenopatia e splenomegalia 1138 198 Tumori maligni e benigni della mammella 1351 JAMES O. ARMITAGE E PHILIP J. BIERMAN NANCY E. DAVIDSON 199 Tumori ginecologici 1360 169 Disturbi dei fagociti 1142 DAVID SPRIGGS MICHAEL GLOGAUER 200 Carcinoma testicolare 1365 170 Sindromi ipereosinofle 1151 LAWRENCE H. EINHORN MARC E. ROTHENBERG 201 Carcinoma della prostata 1367 171 Approccio al paziente con emorragia e trombosi 1154 ERIC J. SMALL ANDREW I. SCHAFER 202 Tumori maligni dell’osso, sarcomi e altri tumori 172 Trombocitopenia 1159 dei tessuti molli 1370 CHARLES S. ABRAMS JAMES H. DOROSHOW 173 Malattia di Von Willebrand e anomalie dei vasi 203 Melanoma e tumori cutanei non melanoma 1373 e della funzione piastrinica 1167 LYNN M. SCHUCHTER WILLIAM L. NICHOLS 204 Tumori di origine sconosciuta 1378 174 Patologie emorragiche: defcit di fattori della coagulazione 1172 JOHN D. HAINSWORTH E F. ANTHONY GRECO MARGARET V. RAGNI 175 Disordini emorragici: coagulazione intravascolare disseminata, insufcienza epatica e defcit di vitamina K 1181 VOLUME II ANDREW I. SCHAFER SEZIONE XVI: MALATTIE METABOLICHE 176 Malattie trombotiche: stati di ipercoagulabilità 1185 205 Approccio ai difetti congeniti del metabolismo 1384 ANDREW I. SCHAFER OLAF A. BODAMER 177 Medicina trasfusionale 1191 206 Alterazioni del metabolismo lipidico 1389 LAWRENCE T. GOODNOUGH CLAY F. SEMENKOVICH 178 Trapianto di cellule staminali emopoietiche 1198 207 Malattie da accumulo di glicogeno 1397 ARMAND KEATING E MICHAEL R. BISHOP DAVID A. WEINSTEIN 208 Malattie da accumulo lisosomiale 1399 SEZIONE XV: ONCOLOGIA DONNA M. KRASNEWICH ED ELLEN SIDRANSKY 179 Approccio al paziente neoplastico 1206 209 Omocistinuria e iperomocisteinemia 1403 JAMES H. DOROSHOW MANUEL SCHIFF E HENK BLOM 180 Epidemiologia delle neoplasie 1222 210 Le porfrie 1408 DAVID J. HUNTER RICHARD J. HIFT 181 Biologia e genetica dei tumori 1226 211 Malattia di Wilson 1416 ADRIAN R. BLACK E KENNETH H. COWAN STEPHEN G. KALER E MICHAEL L. SCHILSKY 182 Sindromi mielodisplastiche 1233 212 Sovraccarico di ferro (emocromatosi) 1418 DAVID P. STEENSMA E RICHARD M. STONE BRUCE R. BACON 183 Leucemie acute 1239 SEZIONE XVII: MALATTIE DELLA NUTRIZIONE FREDERICK R. APPELBAUM 213 Interfaccia della nutrizione con la salute e la malattia 1426 184 Leucemie croniche 1246 DOUGLAS C. HEIMBURGER SUSAN O’BRIEN ED ELIAS JABBOUR 214 Valutazione nutrizionale 1430 185 Linfomi non Hodgkin 1257 BRUCE R. BISTRIAN PHILIP J. BIERMAN E JAMES O. ARMITAGE 215 Malnutrizione proteico-calorica 1434 186 Linfoma di Hodgkin 1268 MARK J. MANARY E INDI TREHAN JOSEPH M. CONNORS 216 Nutrizione enterale 1437 187 Discrasie plasmacellulari 1273 STEPHEN A. McCLAVE S. VINCENT RAJKUMAR 217 Malnutrizione, valutazione nutrizionale e supporto 188 Amiloidosi 1284 nutrizionale nei pazienti adulti ospedalizzati 1440 MORIE A. GERTZ THOMAS R. ZIEGLER 189 Tumori del sistema nervoso centrale 1287 218 Vitamine, oligoelementi e altri micronutrienti 1445 LISA M. DeANGELIS JOEL B. MASON

0009-v01-Indice-XXXVII-XLIV.indd 40 24/05/17 14:42 XL INDICE INDICE XLI 219 Disturbi del comportamento alimentare 1455 247 Malattia di Paget dell’osso 1664 MARIAN TANOFSKY-KRAFF STUART H. RALSTON 220 Obesità 1458 248 Osteonecrosi, osteosclerosi/iperostosi MICHAEL D. JENSEN e altri disturbi dell’osso 1667 MICHAEL P. WHYTE SEZIONE XVIII: MALATTIE ENDOCRINE 221 Approccio al paziente con malattia endocrina 1468 SEZIONE XXI: ALLERGOLOGIA E IMMUNOLOGIA DAVID R. CLEMMONS E LYNNETTE K. NIEMAN CLINICA 222 Principi di endocrinologia 1471 249 Approccio ai pazienti con disturbi allergici o immunologici 1674 ALLEN M. SPIEGEL STEPHEN I. WASSERMAN 223 Neuroendocrinologia e sistema neuroendocrino 1473 250 Malattie da immunodefcienza primitiva 1677 MARK E. MOLITCH CHARLOTTE CUNNINGHAM-RUNDLES 224 Adenoipofsi 1480 251 Rinite allergica e sinusite cronica 1687 MARK E. MOLITCH LARRY BORISH 225 Neuroipofsi 1494 252 Orticaria e angioedema 1693 JOSEPH G. VERBALIS STEPHEN C. DRESKIN 226 Tiroide 1500 253 Anaflassi sistemica, allergie alimentari MATTHEW KIM E PAUL W. LADENSON e da punture di insetti 1698 227 Corteccia surrenale 1514 LAWRENCE B. SCHWARTZ LYNNETTE K. NIEMAN 254 Allergia ai farmaci 1703 228 Midollare del surrene, catecolamine e feocromocitoma 1521 LESLIE C. GRAMMER WILLIAM F. YOUNG, JR. 255 Mastocitosi 1706 229 Diabete mellito 1527 CEM AKIN JILL CRANDALL E HARRY SHAMOON 230 Ipoglicemia e disturbi delle cellule insulari pancreatiche 1548 SEZIONE XXII: MALATTIE REUMATOLOGICHE KHALID HUSSAIN 256 Approccio al paziente con malattie reumatologiche 1712 231 Sindromi polighiandolari 1555 VIVIAN P. BYKERK E MARY K. CROW LYNNETTE K. NIEMAN E ALLEN M. SPIEGEL 257 Test di laboratorio nelle malattie reumatologiche 1718 232 Tumori neuroendocrini e sindrome da carcinoide 1557 DAVID S. PISETSKY KENNETH R. HANDE 258 Imaging nelle malattie reumatologiche 1723 233 Disturbi dello sviluppo sessuale 1560 RONALD S. ADLER PERRIN C. WHITE 259 Tessuto connettivo: struttura e funzioni 1730 234 Testicolo, ipogonadismo, infertilità e disfunzione SUNEEL S. APTE sessuale maschile 1568 260 Malattie ereditarie del tessuto connettivo 1733 RONALD S. SWERDLOFF E CHRISTINA WANG REED E. PYERITZ 235 Ovaie e sviluppo puberale 1579 261 Malattie autoinfammatorie sistemiche 1739 ROBERT W. REBAR E WILLIAM H. CATHERINO RICHARD M. SIEGEL E DANIEL L. KASTNER 236 Endocrinologia della riproduzione e infertilità 1584 ROBERT W. REBAR E WILLIAM H. CATHERINO 262 Osteoartrosi 1744 JOEL A. BLOCK E CARLA SCANZELLO SEZIONE XIX: LA SALUTE DELLA DONNA 263 Borsiti, tendiniti, altre malattie periarticolari e medicina 237 Approccio alla salute della donna 1600 dello sport 1749 KAREN FREUND JOSEPH J. BIUNDO 238 Contraccezione 1604 264 Artrite reumatoide 1754 BEVERLY WINIKOFF E DANIEL GROSSMAN JAMES R. O’DELL 239 Comuni problemi medici in gravidanza 1610 265 Spondiloartriti 1762 KAREN ROSENE-MONTELLA ROBERT D. INMAN 240 Menopausa 1623 266 Lupus eritematoso sistemico 1769 DEBORAH GRADY ED ELIZABETH BARRETT-CONNOR MARY K. CROW 241 Violenza domestica 1629 267 Sclerosi sistemica (sclerodermia) 1777 GENE FEDER E HARRIET L. MacMILLAN JOHN VARGA SEZIONE XX: MALATTIE DELL’OSSO E DEL METABOLISMO 268 Sindrome di Sjögren 1785 MINERALE XAVIER MARIETTE 242 Approccio al paziente con malattia metabolica ossea 1636 269 Miopatie infammatorie 1789 THOMAS J. WEBER STEVEN A. GREENBERG 243 Osteoporosi 1637 270 Vasculiti sistemiche 1793 THOMAS J. WEBER JOHN H. STONE 244 Osteomalacia e rachitismo 1645 271 Polimialgia reumatica e arterite temporale 1801 ROBERT S. WEINSTEIN ROBERT F. SPIERA 245 Ghiandole paratiroidee, ipercalcemia e ipocalcemia 1649 272 Infezioni di borse, articolazioni e ossa 1805 RAJESH V. THAKKER ERIC L. MATTESON E DOUGLAS R. OSMON 246 Carcinoma midollare della tiroide 1662 273 Malattia da depositi di cristalli 1811 SAMUEL A. WELLS, JR. N. LAWRENCE EDWARDS

0009-v01-Indice-XXXVII-XLIV.indd 41 24/05/17 14:42 XLII INDICE INDICE XLIII 274 Fibromialgia, sindrome da fatica cronica e dolore miofasciale 1817 302 Colera e altre infezioni da Vibrio 1950 ROBERT M. BENNETT EDUARDO GOTUZZO E CARLOS SEAS 275 Malattie sistemiche caratterizzate dalla presenza di artrite 1823 303 Infezioni da Campylobacter 1953 STERLING G. WEST BAN MISHU ALLOS 276 Chirurgia delle afezioni articolari 1828 304 Infezioni enteriche da Escherichia coli 1956 C. RONALD MacKENZIE ED EDWIN P. SU THEODORE S. STEINER SEZIONE XXIII: MALATTIE INFETTIVE 305 Infezioni dovute ad altri membri della famiglia delle Enterobacteriaceae, compresa la gestione dei ceppi 277 Introduzione alle malattie infettive: multiantibiotico-resistenti 1960 interazioni ospite-patogeno 1837 DAVID L. PATERSON W. MICHAEL SCHELD 306 Infezioni da Pseudomonas e altri bacilli 278 Il microbioma umano 1838 Gram-negativi correlati 1962 ILSEUNG CHO E MARTIN J. BLASER MATTHEW E. FALAGAS E PETROS I. RAFAILIDIS 279 Principi di terapia antinfettiva 1843 307 Malattie causate GEORGE M. ELIOPOULOS da Acinetobacter e Stenotrophomonas 1968 280 Approccio alla febbre o alla sospetta infezione nell’ospite KEITH S. KAYE E ROBERT A. BONOMO immunocompetente 1849 308 Infezioni da Salmonella (compresa la febbre tifoide) 1971 JAMES E. LEGGETT JOHN A. CRUMP 281 Approccio alla febbre e alla sospetta infezione nell’ospite 309 Shigellosi 1975 immunocompromesso 1854 GERALD T. KEUSCH KIEREN A. MARR 310 Brucellosi 1979 282 Prevenzione e controllo delle infezioni correlate EDSEL MAURICE T. SALVANA E ROBERT A. SALATA alle pratiche assistenziali 1861 311 Tularemia e altre infezioni da Francisella 1982 DAVID P. CALFEE WILLIAM SCHAFFNER 283 Approccio al paziente con sospetta infezione enterica 1868 312 Peste e altre infezioni da Yersinia 1984 HERBERT L. DUPONT KENNETH L. GAGE E PAUL S. MEAD 284 Approccio al paziente con infezione delle vie urinarie 1872 313 Pertosse e altre infezioni da Bordetella 1990 LINDSAY E. NICOLLE E S. RAGNAR NORRBY ERIK L. HEWLETT 285 Approccio al paziente con infezione 314 Infezioni da Legionella 1993 sessualmente trasmessa 1876 THOMAS J. MARRIE HEIDI SWYGARD E MYRON S. COHEN 315 Infezioni da Bartonella 1996 286 Approccio al paziente prima e dopo un viaggio 1881 JEAN-MARC ROLAIN E DIDIER RAOULT DAVID O. FREEDMAN 316 Granuloma inguinale (donovanosi) 2001 287 Terapia antibatterica 1885 EDWARD W. HOOK III GEORGE L. DRUSANO 317 Infezioni da Mycoplasma 2002 288 Infezioni staflococciche 1896 STEPHEN G. BAUM HENRY F. CHAMBERS 318 Malattie da Chlamydiae 2007 289 Infezioni da Streptococcus pneumoniae 1902 WILLIAM M. GEISLER LIONEL A. MANDELL 319 Siflide 2013 290 Infezioni streptococciche non-pneumococciche e febbre EDWARD W. HOOK III reumatica 1906 320 Treponematosi non siflitiche 2020 DONALD E. LOW EDWARD W. HOOK III 291 Infezioni enterococciche 1913 321 Malattia di Lyme 2021 TRISH M. PERL GARY P. WORMSER 292 Difterite e altre infezioni da Corynebacterium 1915 322 Febbre ricorrente e altre infezioni da Borrelia 2027 ROLAND W. SUTTER WILLIAM A. PETRI, JR. 293 Listeriosi 1918 323 Leptospirosi 2028 BENNETT LORBER ATIS MUEHLENBACHS E SHERIF R. ZAKI 294 Antrace 1920 324 Tubercolosi 2030 DANIEL R. LUCEY E LEV M. GRINBERG JERROLD J. ELLNER 295 Infezioni da Erysipelothrix 1923 325 Infezioni da micobatteri non tubercolari 2039 ANNETTE C. REBOLI STEVEN M. HOLLAND 296 Infezioni da Clostridium 1924 326 Lebbra (malattia di Hansen) 2042 DALE N. GERDING E STUART JOHNSON JOEL D. ERNST 297 Malattie causate da batteri anaerobi non sporigeni 1931 327 Infezioni da Rickettsia 2046 ITZHAK BROOK DIDIER RAOULT 298 Infezioni da Neisseria meningitidis 1934 328 Zoonosi 2056 DAVID S. STEPHENS STUART LEVIN E KAMALJIT SINGH 299 Infezioni da Neisseria gonorrhoeae 1940 329 Actinomicosi 2060 MATTHEW R. GOLDEN E H. HUNTER HANDSFIELD ITZHAK BROOK 300 Infezioni da Haemophilus e Moraxella 1946 330 Nocardiosi 2062 MICHAEL S. SIMBERKOFF FREDERICK S. SOUTHWICK 301 Cancroide 1949 331 Agenti antifungini sistemici 2064 STANLEY M. SPINOLA DAVID A. STEVENS

0009-v01-Indice-XXXVII-XLIV.indd 42 24/05/17 14:42 XLII INDICE INDICE XLIII 332 Istoplasmosi 2070 364 Infuenza 2191 CAROL A. KAUFFMAN FREDERICK G. HAYDEN 333 Coccidioidomicosi 2072 365 Infezioni da adenovirus 2197 JOHN N. GALGIANI MICHAEL G. ISON 334 Blastomicosi 2074 366 Coronavirus 2199 CAROL A. KAUFFMAN SUSAN I. GERBER E LARRY J. ANDERSON 335 Paracoccidioidomicosi 2075 367 Morbillo 2202 CAROL A. KAUFFMAN MARTIN WEISSE E MARK PAPANIA 336 Criptococcosi 2076 368 Rosolia 2204 CAROL A. KAUFFMAN SUSAN E. REEF 337 Sporotricosi 2078 369 Parotite epidemica 2206 CAROL A. KAUFFMAN JOHN W. GNANN, JR. 338 Candidosi 2079 370 Infezioni del sistema nervoso centrale da citomegalovirus, CAROL A. KAUFFMAN virus di Epstein-Barr e virus lenti 2208 339 Aspergillosi 2083 JOSEPH R. BERGER E AVINDRA NATH THOMAS J. WALSH 371 Parvovirus 2212 340 Mucormicosi 2087 NEAL S. YOUNG D.P. KONTOYIANNIS 372 Vaiolo, monkeypox e altre infezioni da poxvirus 2214 341 Polmonite da Pneumocystis 2091 INGER K. DAMON JOSEPH A. KOVACS 373 Papillomavirus 2219 342 Micetoma 2099 JOHN M. DOUGLAS, JR. D.P. KONTOYIANNIS 374 Infezioni da herpes simplex virus 2223 343 Infezioni da funghi dematiacei 2101 RICHARD J. WHITLEY PETER G. PAPPAS 375 Virus varicella-zoster 2227 JEFFREY COHEN 344 Terapia antiparassitaria 2103 RICHARD D. PEARSON 376 Citomegalovirus 2229 W. LAWRENCE DREW 345 Malaria 2107 PHILIP J. ROSENTHAL E MOSES R. KAMYA 377 Virus di Epstein-Barr 2232 ROBERT T. SCHOOLEY 346 Malattia africana del sonno 2113 WILLIAM A. PETRI, JR. 378 Retrovirus diferenti dal virus dell’immunodefcienza acquisita 2235 WILLIAM A. BLATTNER 347 Malattia di Chagas 2116 LOUIS V. KIRCHHOFF 379 Enterovirus 2239 JOSÉ R. ROMERO 348 Leishmaniosi 2120 SIMON L. CROFT E PIERRE A. BUFFET 380 Rotavirus, norovirus e altri virus gastrointestinali 2244 MANUEL A. FRANCO E HARRY B. GREENBERG 349 Toxoplasmosi 2125 JOSE G. MONTOYA 381 Febbri emorragiche virali 2247 DANIEL G. BAUSCH 350 Criptosporidiosi 2133 ALDO A.M. LIMA E RICHARD L. GUERRANT 382 Arbovirus reponsabili di sindromi con febbre ed eruzione cutanea 2256 351 Giardiasi 2135 STANLEY J. NAIDES THEODORE E. NASH E DAVID R. HILL 383 Arbovirus infettanti il sistema nervoso centrale 2262 352 Amebiasi 2138 THOMAS P. BLECK WILLIAM A. PETRI, JR. E ALDO A.M. LIMA 353 Babesiosi e altre infezioni da protozoi 2142 SEZIONE XXIV: HIV E SINDROME DA IMMUNODEFICIENZA SAM R. TELFORD III E PETER J. KRAUSE ACQUISITA 354 Cestodi 2147 384 Epidemiologia e diagnosi dell’infezione da virus A. CLINTON WHITE ED ENRICO BRUNETTI dell’immunodefcienza umana e della sindrome 355 Schistosomiasi (bilharziosi) 2153 da immunodefcienza acquisita 2272 EDGAR M. CARVALHO E ALDO A.M. LIMA THOMAS C. QUINN 356 Distomatosi epatobiliari, intestinali e polmonari 2155 385 Immunopatogenesi del virus dell’immunodefcienza umana 2278 EDUARDO GOTUZZO JOEL N. BLANKSON E ROBERT F. SILICIANO 357 Infezioni da nematodi intestinali 2159 386 Biologia del virus dell’immunodefcienza umana 2280 DAVID J. DIEMERT FRANK MALDARELLI 358 Infezioni da nematodi tissutali 2164 387 Prevenzione dell’infezione da virus dell’immunodefcienza DAVID J. DIEMERT umana 2285 CARLOS del RIO E MYRON S. COHEN 359 Artropodi e sanguisughe 2171 DIRK M. ELSTON 388 Terapia antiretrovirale dell’infezione da virus dell’immunodefcienza umana e della sindrome 360 Terapia antivirale (non-HIV) 2177 da immunodefcienza acquisita 2287 JOHN H. BEIGEL ROY M. GULICK 361 Rafreddore comune (coriza) 2185 389 Complicanze infettive e metaboliche dell’infezione RONALD B. TURNER da virus dell’immunodefcienza umana e della sindrome 362 Virus respiratorio sinciziale 2187 da immunodefcienza acquisita 2292 EDWARD E. WALSH HENRY MASUR, LETHA M. HEALEY E COLLEEN HADIGAN 363 Infezioni da virus parainfuenzali 2188 390 Manifestazioni gastrointestinali di HIV e AIDS 2302 GEOFFREY A. WEINBERG E KATHRYN M. EDWARDS TAMSIN A. KNOX E CHRISTINE WANKE

0009-v01-Indice-XXXVII-XLIV.indd 43 24/05/17 14:42 XLIV INDICE 391 Manifestazioni polmonari del virus dell’immunodefcienza 419 Sclerosi laterale amiotrofca e altre malattie umana e della sindrome da immunodefcienza acquisita 2305 del motoneurone 2522 KRISTINA CROTHERS E ALISON MORRIS PAMELA J. SHAW 392 Manifestazioni cutanee in pazienti con infezione da virus 420 Neuropatie periferiche 2527 dell’immunodefcienza umana 2318 MICHAEL E. SHY TOBY MAURER 421 Malattie muscolari 2537 393 Ematologia e oncologia in pazienti con infezione da virus DUYGU SELCEN dell’immunodefcienza umana 2322 422 Disturbi della trasmissione neuromuscolare 2547 THOMAS S. ULDRICK E ROBERT YARCHOAN AMELIA EVOLI E ANGELA VINCENT 394 Complicanze neurologiche dell’infezione da virus dell’immunodefcienza umana 2328 SEZIONE XXVI: MALATTIE DI OCCHIO, ORECCHIO, NASO JOSEPH R. BERGER E AVINDRA NATH E GOLA 395 Sindrome infammatoria di immunoricostituzione 423 Patologie del sistema visivo 2556 in HIV/AIDS 2332 MYRON YANOFF E J. DOUGLAS CAMERON ROBERT COLEBUNDERS E MARTYN A. FRENCH 424 Neuro-oftalmologia 2573 SEZIONE XXV: NEUROLOGIA ROBERT W. BALOH E JOANNA C. JEN 425 Malattie della bocca e ghiandole salivari 2579 396 Approccio al paziente afetto da patologia neurologica 2338 TROY E. DANIELS E RICHARD C. JORDAN ROBERT C. GRIGGS, RALPH F. JÓZEFOWICZ E MICHAEL AMINOFF 426 Approccio al paziente con patologie di orecchio, 397 Patologie psichiatriche nella pratica medica 2346 seni e naso 2585 JEFFREY M. LYNESS ANDREW H. MURR 398 Cefalee e altre forme di dolore cefalico 2356 427 Odore e sapore 2592 KATHLEEN B. DIGRE ROBERT W. BALOH E JOANNA C. JEN 399 Lesioni traumatiche cerebrali e spinali 2364 428 Udito ed equilibrio 2593 GEOFFREY S.F. LING ROBERT W. BALOH E JOANNA C. JEN 400 Lesioni meccaniche e altre lesioni della colonna vertebrale, 429 Patologie della gola 2601 delle radici nervose e del midollo spinale 2370 PAUL W. FLINT RICHARD L. BARBANO 401 Disfunzioni cerebrali regionali: funzioni mentali superiori 2382 SEZIONE XXVII: LA CONSULENZA MEDICA DAVID S. KNOPMAN 430 Principi della consulenza medica 2608 402 Malattia di Alzheimer e altre demenze 2388 GERALD W. SMETANA DAVID S. KNOPMAN 431 Valutazione preoperatoria 2611 403 Le epilessie 2399 STEVEN L. COHN SAMUEL WIEBE 432 Generalità sull’anestesia 2617 404 Coma, stato vegetativo e morte cerebrale 2409 JEANINE P. WIENER-KRONISH E LEE A. FLEISHER JAMES L. BERNAT ED EELCO F.M. WIJDICKS 433 Assistenza postoperatoria e complicanze 2621 405 Disturbi del sonno 2415 DONALD A. REDELMEIER BRADLEY V. VAUGHN 434 Consulenza medica in psichiatria 2625 406 Approccio alle patologie cerebrovascolari 2424 PETER MANU LARRY B. GOLDSTEIN 407 Malattie cerebrovascolari ischemiche 2434 SEZIONE XXVIII: MALATTIE DELLA CUTE LARRY B. GOLDSTEIN 435 Struttura e funzione della cute 2632 408 Malattie cerebrovascolari emorragiche 2445 DAVID H. CHU STEPHAN A. MAYER 436 Esame obiettivo della cute e approccio 409 Parkinsonismo 2454 diagnostico alle malattie cutanee 2637 ANTHONY E. LANG JAMES C. SHAW 410 Altri disturbi del movimento 2461 437 Principi di terapia delle malattie cutanee 2657 ANTHONY E. LANG VICTORIA P. WERTH 411 Sclerosi multipla e patologie demielinizzanti 438 Eczemi, fotodermatosi, malattie papulosquamose del sistema nervoso centrale 2471 (micotiche incluse) ed eritemi fgurati 2662 PETER A. CALABRESI HENRY W. LIM 412 Meningiti: batteriche, virali e da altre cause 2480 439 Patologie maculari, papulose, vescicolo-bollose AVINDRA NATH e pustolose 2671 NEIL J. KORMAN 413 Ascesso cerebrale e infezioni parameningee 2495 AVINDRA NATH E JOSEPH BERGER 440 Orticaria, rash da ipersensibilità ai farmaci, noduli e malattie atrofche 2683 414 Encefalite virale acuta 2500 MADELEINE DUVIC ALLEN J. AKSAMIT, JR. 441 Infezioni, alterazioni della pigmentazione, dermatologia 415 Malattie da prioni 2504 distrettuale e lesioni caratteristiche della pelle scura 2695 PATRICK J. BOSQUE JEAN BOLOGNIA 416 Disturbi neurologici correlati alla nutrizione 442 Malattie dei capelli e delle unghie 2703 e all’uso di alcol 2506 ANTONELLA TOSTI BARBARA S. KOPPEL 417 Disturbi congeniti, dello sviluppo e neurocutanei 2512 APPENDICE-INTERVALLI DI RIFERIMENTO E VALORI JONATHAN W. MINK DI LABORATORIO 418 Disturbi autonomici e loro gestione 2517 Intervalli di riferimento e valori di laboratorio 2712 WILLIAM P. CHESHIRE, JR. RONALD J. ELIN

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CONTENUTO DEI VIDEO

Questa icona appare in testa ai capitoli a cui sono associati uno o più flmati che è possibile visualizzare accedendo a sito web: http://cecil.edizioniedra.it. Per una visualizzazione immediata attraverso il vostro smartphone, sono disponibili codici QR nelle pagini iniziali del volume. Invecchiamento e medicina geriatrica Risultato fnale Confusion Assessment Method (CAM) Video 74-5 – PAUL S. TEIRSTEIN Video 28-1 – MARCOS MIALNEZ, JORGE G. RUIZ E ROSANNE M. LEIPZIG Procedura di posizionamento di stent in arteria femorale superfciale Video 79-1 – CHRISTOPHER J. WHITE Farmacologia clinica Trapianto ortotopico di cuore mediante anastomosi bicavale Iniezione epidurale di steroidi Video 82-1 – Y. JOSEPH WOO Video 30-1 – ALI TURABI Malattie dell’apparato respiratorio Malattie dell’apparato cardiovascolare Respiro sibilante Proiezioni ecografche standard: piano immagine asse lungo Video 55-1A – CATHERINE M. OTTO Video 87-1 – JEFFREY M. DRAZEN Biopsia escissionale in VATS Proiezioni ecografche standard: piano immagine asse corto Video 55-1B – CATHERINE M. OTTO Video 101-1 – MALCOLM M. DeCAMP Proiezioni ecografche standard: piano immagine asse corto Terapia intensiva Video 55-1C – CATHERINE M. OTTO Ventilazione polmonare ex-vivo nel ratto Proiezioni ecografche standard: le quatto camere Video 105-1 – ARTHUR S. SLUTSKY, GEORGE VOLGYESI Video 55-1D – CATHERINE M. OTTO E TOM WHITEHEAD Cardiomiopatia dilatativa: proiezione parasternale asse lungo Malattie del rene e delle vie urinarie Video 55-2A – CATHERINE M. OTTO Stent dell’arteria renale Cardiomiopatia dilatativa: proiezione parasternale asse corto Video 125-1 – RENATO M. SANTOS E THOMAS D. DUBOSE, JR. Video 55-2B – CATHERINE M. OTTO Cardiomiopatia dilatativa: proiezione apicale quattro camere Malattie dell’apparato gastrointestinale Video 55-2C – CATHERINE M. OTTO Interpretazione di una colon-TC Ecografa tridimensionale Video 133-1 – DAVID H. KIM Video 55-3 – CATHERINE M. OTTO Malattie del fegato e delle vie biliari Ecografa da stress - reazione normale Trapianto di fegato – donatore e ricevente Video 55-4A – CATHERINE M. OTTO Video 154-1 – IGAL KAM, THOMAS BAK E MICHAEL WACHS Ecografa da tress - reazione normale Video 55-4B – CATHERINE M. OTTO Oncologia Ecografa da stress: stenosi prossimale dell’arteria coronaria discendente Polipectomia ad ansa di un adenoma del colon anteriore sinistra Video 193-1 – DOUGLAS O. FAIGEL Video 55-4C – CATHERINE M. OTTO Enteroscopia con doppio pallone assistita laparoscopicamente Ecografa da stress: stenosi prossimale dell’arteria coronaria discendente con polipectomia di un adenoma digiunale, seguito da revisione anteriore sinistra chirurgica del sito di polipectomia Video 55-4D – CATHERINE M. OTTO Video 193-2 – DOUGLAS O. FAIGEL Versamento pericardico: proiezione parasternale asse lungo Resezione mucosale endoscopica mediante polipectomia con iniezione Video 55-5A – CATHERINE M. OTTO di soluzione salina di un adenoma del colon, seguita dalla chiusura Versamento pericardico: proiezione parasternale asse corto dei difetti muscolari con clip Video 55-5B – CATHERINE M. OTTO Video 193-3 – DOUGLAS O. FAIGEL Versamento pericardico: proiezione apicale quattro camere Immagine endoscopica di un cancro rettale Video 55-5C – CATHERINE M. OTTO Video 193-4 – DOUGLAS O. FAIGEL Ecoendoscopia di un cancro rettale Difetto del setto interatriale tipo ostium secundum Video 69-1 – ARIANE J. MARELLI Video 193-5 – DOUGLAS O. FAIGEL Difetto del setto interventricolare perimembranoso Malattie della nutrizione Video 69-2 – ARIANE J. MARELLI Bypass gastrico Roux-en-Y Impianto di stent Video 220-1 – JAMES M. SWAIN Video 74-1 – PAUL S. TEIRSTEIN Malattie endocrine Passaggio della guida Video 74-2 – PAUL S. TEIRSTEIN Chirurgia ipofsaria Video 224-1 – IVAN CIRIC Posizionamento dello stent Video 74-3 – PAUL S. TEIRSTEIN Allergologia e immunologia clinica Espansione dello stent Prove allergiche cutanee Video 74-4 – PAUL S. TEIRSTEIN Video 251-1 – LARRY BORISH

0010-v01-Indice video-XLV-XLVI.indd 45 24/05/17 14:42 XLVI CONTENUTO DEI VIDEO Rinoscopia Andatura da pistolero nella paralisi sopranucleare progressiva Video 251-2 – LARRY BORISH Video 409-3 – ANTHONY E. LANG Malattie reumatologiche Paralisi sopranucleare della marcia nella paralisi sopranucleare progressiva Osteocondroplastica artroscopica dell’anca Video 409-4 – ANTHONY E. LANG Video 276-1 – BRYAN T. KELLY Segno dell’applauso nella paralisi sopranucleare progressiva Neurologia Video 409-5 – ANTHONY E. LANG Provocazione cervicale Aprassia nell’apertura della palpebra nella paralisi sopranucleare Video 400-1 – RICHARD L. BARBANO progressiva Manovra Spurling Video 409-6 – ANTHONY E. LANG Video 400-2 – RICHARD L. BARBANO Distonia cranio-cervicale nell’atrofa multisistemica Manovra della distrazione cervicale Video 409-7 – ANTHONY E. LANG Video 400-3 – RICHARD L. BARBANO Anterocollo nell’atrofa multisistemica Test di sollevamento della gamba dritta Video 409-8 – ANTHONY E. LANG Video 400-4 – RICHARD L. BARBANO Stridor nell’atrofa multisistemica Test di sollevamento della gamba incrociata Video 409-9 – ANTHONY E. LANG Video 400-5 – RICHARD L. BARBANO Fenomeno dell’arto alieno nella degenerazione corticobasale Test di sollevamento della gamba estesa da posizione seduta Video 409-10 – ANTHONY E. LANG Video 400-6 – RICHARD L. BARBANO Mioclono nella degenerazione corticobasale Discectomia Video 409-11 – ANTHONY E. LANG Video 400-7 – JASON H. HUANG Discinesia indotta dalla levodopa nella malattia di Parkinson Crisi di assenza tipica Video 409-12 – ANTHONY E. LANG Video 403-1 – SAMUEL WIEBE Tremore essenziale Crisi di epilessia rolandica sinistra Video 410-1 – ANTHONY E. LANG Video 403-2 – SAMUEL WIEBE Malattia di Huntington Crisi parziale complessa temporale sinistra Video 410-2 – ANTHONY E. LANG Video 403-3 – SAMUEL WIEBE Emiballismo Confusione post-ictale dopo clisi parziale complessa temporale sinistra Video 410-3 – ANTHONY E. LANG Video 403-4 – SAMUEL WIEBE Blefarospasmo Crisi parziale complessa temporale sinistra Video 410-4 – ANTHONY E. LANG Video 403-5 – SAMUEL WIEBE Distonia oromandibolare Crisi dell’area sensitivo-motoria supplementare Video 410-5 – ANTHONY E. LANG Video 403-6 – SAMUEL WIEBE Distonia cervicale Crisi temporale posteriore destra: chiara semeiotica frontale Video 410-6 – ANTHONY E. LANG Video 403-7 – SAMUEL WIEBE Crampo dello scrittore Crisi frontale mesiale destra Video 410-7 – ANTHONY E. LANG Video 403-8 – SAMUEL WIEBE Distonia dell’imboccatura Stato epilettico non convulsivo Video 410-8 – ANTHONY E. LANG Video 403-9 – SAMUEL WIEBE Trucco sensitivo nella distonia cervicale Crisi generalizzata tonico-clonica: fase tonica Video 410-9 – ANTHONY E. LANG Video 403-10 – SAMUEL WIEBE Distonia generalizzata Crisi generalizzata tonico-clonica: fase clonica Video 410-10 – ANTHONY E. LANG Video 403-11 – SAMUEL WIEBE Tic Crisi mioclonica facciale Video 410-11 – ANTHONY E. LANG Video 403-12 – SAMUEL WIEBE Discinesia tardiva Crisi tonica di Lennox-Gastaut Video 410-12 – ANTHONY E. LANG Video 403-13 – SAMUEL WIEBE Spasmo emifacciale Crisi atonica di Lennox-Gastaut Video 410-13 – ANTHONY E. LANG Video 403-14 – SAMUEL WIEBE Movimenti oculari nell’encefalopatia di Wernicke prima Crisi rifessa uditiva della somministrazione di tiamina Video 403-15 – SAMUEL WIEBE Video 416-1A – BARBARA S. KOPPEL Scala Four Score Movimenti oculari nell’encefalopatia di Wernicke dopo Video 404-1 – JAMES L. BERNAT ED EELCO F.M. WIJDICKS della somministrazione di tiamina Video 416-1B – BARBARA S. KOPPEL Stato vegetativo persistente Video 404-2 – JAMES L. BERNAT ED EELCO F.M. WIJDICKS Sintomi e segni dell’arto Video 419-1 – PAMELA J. SHAW Stato minimamente cosciente Video 404-3 – JAMES L. BERNAT ED EELCO F.M. WIJDICKS Sintomi e segni bulbari Video 419-2 – PAMELA J. SHAW Mutismo acinetico Video 404-4 – JAMES L. BERNAT ED EELCO F.M. WIJDICKS Deglutizione normale Video 419-3 – PAMELA J. SHAW Malattia di Parkinson precoce Video 409-1 – ANTHONY E. LANG Esame clinico e andatura nella malattia di Charcot-Marie-Tooth (CMT) Video 420-1 – MICHAEL E. SHY Freezing della Malattia di Parkinson Video 409-2 – ANTHONY E. LANG

0010-v01-Indice video-XLV-XLVI.indd 46 24/05/17 14:42 CAPITOLO 247 VIII MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE

51 APPROCCIO AL PAZIENTE 63 APPROCCIO ALL’ARRESTO CARDIACO 73 INFARTO MIOCARDICO CON POSSIBILE MALATTIA E ALLE ARITMIE POTENZIALMENTE CON SOPRASLIVELLAMENTO CARDIOVASCOLARE FATALI DEL TRATTO ST E RELATIVE COMPLICANZE 52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE 64 ARITMIE CARDIACHE A ORIGINE CARDIOVASCOLARI SOPRAVENTRICOLARE 74 ANGIOPLASTICA E TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PATOLOGIA 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO 65 ARITMIE VENTRICOLARI ARTERIOSA CORONARICA CIRCOLATORIO 66 PROCEDURE CHIRURGICHE 75 VALVULOPATIE 54 ELETTROCARDIOGRAFIA E DI ELETTROFISIOLOGIA INTERVENTISTICA 76 ENDOCARDITI INFETTIVE 55 ECOCARDIOGRAFIA 67 IPERTENSIONE ARTERIOSA 77 MALATTIE DEL PERICARDIO 56 IMAGING CARDIOLOGICO NON INVASIVO 68 IPERTENSIONE POLMONARE 78 MALATTIE DELL’AORTA 57 CATETERISMO E ANGIOGRAFIA 69 CARDIOPATIE CONGENITE 79 ARTERIOPATIA PERIFERICA SU BASE NEGLI ADULTI ATEROSCLEROTICA 58 INSUFFICIENZA CARDIACA: FISIOPATOLOGIA E DIAGNOSI 70 ATEROSCLEROSI, TROMBOSI 80 ALTRE ARTERIOPATIE PERIFERICHE E BIOLOGIA VASCOLARE 59 INSUFFICIENZA CARDIACA: 81 MALATTIE DELLE VENE PERIFERICHE TRATTAMENTO E PROGNOSI 71 ANGINA PECTORIS E CARDIOPATIA ISCHEMICA STABILE 82 TRAPIANTO DI CUORE 60 MALATTIE DEL MIOCARDIO E DELL’ENDOCARDIO 72 SINDROME CORONARICA ACUTA: ANGINA INSTABILE E INFARTO 61 PRINCIPI DI ELETTROFISIOLOGIA MIOCARDICO SENZA 62 APPROCCIO AL PAZIENTE SOPRASLIVELLAMENTO CON SOSPETTA ARITMIA DEL TRATTO ST

0068-v01-Section 8-0247-0247.indd 247 25/05/17 08:09 248 CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE 249 della radiografa del torace per valutare le dimensioni dell$aorta. Se questa valuta- zione iniziale è suggestiva, sono indicate ulteriori indagini con l$ecocardiogram- 51 ma transesofageo, la tomografa computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM). Il dolore della pericardite (Cap. 77) può simulare quello di un IM acuto, APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE può essere principalmente pleuritico o può essere continuo; un riscontro obieti- vo chiave è lo sfregamento pericardico. Il dolore da embolia polmonare (Cap. 98) MALATTIA CARDIOVASCOLARE è comunemente pleuritico ed è associato a dispnea; anche l$emotisi può essere LEE GOLDMAN presente. L$ipertensione polmonare (Cap. 68), di qualsiasi origine, può manife- starsi con dolore toracico da sforzo; si associa comunemente a dispnea grave e, molto spesso, anche a cianosi. Una toracalgia episodica ricorrente può essere osservata in corso di angina pec- I pazienti con malatia cardiovascolare possono presentare una vasta gamma di toris e per molte cause cardiache e non cardiache (Cap. 71). Numerosi stress test sintomi e segni, ognuno dei quali può essere causato da condizioni non cardio- (Tab. 51-3) possono essere utilizzati per indurre un$ischemia miocardica reversi- vascolari. Al contrario, i pazienti con efetiva malatia cardiovascolare possono bile in individui suscetibili e per aiutare a determinare se l$ischemia è la spiega- essere asintomatici. Poiché la malatia cardiovascolare è una delle principali cause zione fsiopatologica per il dolore toracico (Cap. 71). di decesso negli Stati Uniti e in altri Paesi sviluppati, è cruciale che i pazienti siano valutati atentamente per rilevare precocemente la malatia stessa, che i sintomi Dispnea e i segni di malatia cardiovascolare siano valutati in detaglio e che sia instaurata La dispnea, che rappresenta una sensazione di difcoltà a respirare, è comune- una terapia appropriata. I miglioramenti nella diagnosi, nel tratamento e nella mente causata da patologie cardiovascolari o polmonari. Un approccio siste- prevenzione hanno contribuito, negli Stati Uniti, a un calo di circa il 70% dei tassi matico (vedi Fig. 83-3) con test selezionati ne rivela quasi sempre la causa. La di mortalità cardiovascolare aggiustata per età fn dagli anni $60. Inoltre, tra le per- dispnea acuta può essere causata da ischemia miocardica, insufcienza cardiaca, sone di 65 anni e oltre, le visite periodiche presso il medico di cura primaria sono ipertensione grave, tamponamento pericardico, embolia polmonare, pneumoto- associate a una riduzione dal 25 al 30% della mortalità totale. Tutavia, il numero race, ostruzione delle vie aeree superiori, bronchite acuta o polmonite, oppure da assoluto di morti per malatia cardiovascolare negli Stati Uniti non si è ridoto overdose di alcuni farmaci (per es., i salicilati). La dispnea subacuta o cronica è proporzionalmente a causa dell$incremento del numero di persone con più di 40 anche una presentazione comune o un sintomo di accompagnamento nei pazienti anni, così come per l$invecchiamento della popolazione in generale. con malatia polmonare (Cap. 83). La dispnea può anche essere causata da una Nel valutare un paziente con cardiopatia nota o sospeta, il medico deve de- grave anemia (Cap. 158) e può essere confusa con la stanchezza che spesso si nota terminare rapidamente se esiste una condizione potenzialmente pericolosa per in pazienti con malatie sistemiche e neurologiche (Capp. 256 e 396). la vita. In queste situazioni, la valutazione deve concentrarsi sulla questione spe- Nell$insufcienza cardiaca la dispnea si osserva tipicamente come fame d$aria cifca che ha davanti ed essere accompagnata dalla rapida esecuzione di test ag- e bisogno o desiderio di respirare. La sensazione che la respirazione richiede giuntivi specifci. Gli esempi di condizioni potenzialmente pericolose includono maggiore lavoro o sforzo è più tipica dell$ostruzione delle vie aeree o di ma- l$infarto del miocardio (IM) (Cap. 73), l$angina instabile (Cap. 72), la disseca- latia neuromuscolare. Una sensazione di oppressione al torace o costrizione zione aortica (Cap. 78), l$edema polmonare (Cap. 59) e l$embolia polmonare durante la respirazione è tipica della broncocostrizione, che è comunemente (Cap. 98). causata da malatia ostrutiva delle vie aeree (Capp. 87 e 88), ma può anche essere riscontrata nell$edema polmonare. Una sensazione di respiro pesante, di UTILIZZARE L’ANAMNESI PER RILEVARE respirazione rapida, o la necessità di respirare di più, è classicamente associata I SINTOMI CARDIOVASCOLARI al decondizionamento. Nelle condizioni cardiovascolari la dispnea cronica di solito è causata dall$in- I pazienti possono lamentare spontaneamente una varietà di sintomi cardiovasco- cremento della pressione venosa polmonare come conseguenza dell$insufcienza lari (Tab. 51-1), ma talvolta questi sintomi sono elicitati solo atraverso un$accura- ventricolare sinistra (Capp. 58 e 59) o di valvulopatie (Cap. 75). L$ortopnea, che ta e completa anamnesi. In pazienti con malatia cardiovascolare nota o sospeta, è un aggravamento della dispnea quando il paziente è disteso, è causata da un au- le domande sui sintomi cardiovascolari sono componenti chiave dell$anamnesi mento del lavoro respiratorio a causa sia di un maggiore ritorno venoso nel leto circa la malatia atuale; in altri pazienti, i problemi riferiti sono una parte fonda- vascolare polmonare sia della perdita dell$assistenza gravitazionale nello sforzo mentale per la valutazione dei vari apparati. diaframmatico. La dispnea parossistica noturna è una dispnea grave che sveglia il paziente di note e lo costringe ad assumere una posizione seduta o in piedi per Dolore toracico raggiungere una ridistribuzione gravitazionale dei liquidi. La sensazione di fastidio al torace o il dolore rappresentano la manifestazione cardine dell$ischemia miocardica derivante da una coronaropatia o da qualsiasi Cardiopalmo condizione che causi ischemia miocardica atraverso uno squilibrio tra la richie- Il cardiopalmo (Cap. 62) rappresenta una sensazione soggetiva di un batito car- sta miocardica di ossigeno rispeto all$apporto dello stesso (Cap. 71). Un dolore diaco irregolare o anormale. Il cardiopalmo può essere causato da qualsiasi arit- nuovo, acuto, in ato può indicare: un IM acuto, un$angina instabile o una disseca- mia (Capp. 64 e 65) con o senza un$importante cardiopatia struturale sotostan- zione aortica; una causa polmonare, così come un$embolia polmonare acuta o una te. Il cardiopalmo dovrebbe essere defnito in termini di durata e frequenza degli pleurite; una condizione muscolo-scheletrica della parete toracica, del torace, o episodi, di fatori precipitanti e correlati e di eventuali sintomi associati (dolore della spalla; un$anomalia gastrointestinale, come il refusso o lo spasmo esofageo, toracico, dispnea, vertigini o sincope). È cruciale usare l$anamnesi per determi- l$ulcera peptica o la colelitiasi (Tab. 51-2). La sensazione di fastidio toracico da nare se il cardiopalmo è causato da un batito cardiaco irregolare o regolare. La IM comunemente si verifca senza un$immediata o evidente causa clinica preci- sensazione associata a un batito prematuro atriale o ventricolare, spesso descrita pitante e cresce in intensità per almeno alcuni minuti; la sensazione può variare come un “batito mancante” o come un “fip-fop del cuore”, deve essere distinta da un fastidioso disagio a un dolore intenso (Cap. 73). Benché una varietà di ag- dal ritmo irregolare della fbrillazione atriale e dal rapido ma regolare ritmo della getivi possa essere utilizzata dai pazienti per descrivere la sensazione, i medici tachicardia sopraventricolare. I sintomi associati di dolore toracico, dispnea, stor- devono difdare di qualsiasi fastidio al torace, sopratuto se si irradia al collo, alla dimento, vertigini e sudorazione suggeriscono un efeto importante sulla gitata spalla o alle braccia. La probabilità di un IM acuto può essere valutata integrando cardiaca e richiedono un$ulteriore valutazione. Generalmente, la valutazione ini- le informazioni dell$anamnesi, dell$esame obietivo e dell$eletrocardiogramma zia con un ECG ambulatoriale (Tab. 51-4), che è indicato in pazienti che accu- (ECG) (Fig. 51-1). sano cardiopalmo in presenza di cardiopatia struturale o di consistenti sintomi Il dolore toracico dell$angina instabile è clinicamente indistinguibile da quello di accompagnamento. A seconda delle casistiche, dal 9 al 43% dei pazienti ha un dell$IM, ma il primo può essere precipitato più chiaramente dallo sforzo e può importante malatia cardiaca sotostante. In tali pazienti una valutazione più det- essere più rapidamente responsivo alla terapia antianginosa (Cap. 72). La disse- tagliata è giustifcata (vedi Fig. 62-1). cazione aortica (Cap. 78) si presenta classicamente con l$improvvisa comparsa I capogiri e la sincope (Cap. 62) possono essere causati da qualsiasi condizione di dolore intenso al torace con irradiazione alla schiena; la localizzazione del do- che riduca la gitata cardiaca (per es., bradiaritmie, tachiaritmie, ostruzione al lore spesso fornisce indizi circa la posizione della dissecazione. Le dissecazioni riempimento o all$efusso ventricolare sinistro o destro, tamponamento cardia- dell$ao rta ascendente si presentano comunemente con dolore toracico che si irra- co, dissecazione aortica, insufcienza grave di pompa), da instabilità vasomoto- dia al dorso, mentre le dissecazioni dell$aorta discendente si presentano di solito ria rifesso-mediata (per es., vasovagale, situazionale, o da sincope seno caroti- con dolore al dorso e irradiazione all$addome. La presenza di dolore al dorso o deo-mediata) o da ipotensione ortostatica (vedi Tab. 62-1). Le malatie neuro- B un$anamnesi positiva per ipertensione o per altri fatori predisponenti, come la logiche (per es., emicrania, atacchi ischemici transitori o convulsioni) possono sindrome di Marfan, dovrebbe indurre una valutazione atenta dei polsi periferi- provocare una perdita transitoria di coscienza. L$anamnesi, l$esame obietivo e ci per determinare se i grossi vasi sono interessati dalla dissecazione, come pure l$ECG sono spesso diagnostici per la causa di sincope (vedi Tab. 62-2). La sin-

0069-v01-ch0051-0248-0257.indd 248 23/05/17 07:40 248 CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE 249 cope causata da aritmia cardiaca di solito si presenta con scarso preavviso. La TABELLA 51-1 SINTOMI CARDINE sincope da sforzo o appena dopo la conclusione dello sforzo è tipica della stenosi DELLE MALATTIE aortica e della cardiomiopatia ipertrofca ostrutiva. In molti pazienti, ulteriori CARDIOVASCOLARI indagini sono obbligatorie per documentare una malatia del sistema nervoso centrale, la causa della ridota gitata cardiaca o la sincope seno carotideo-me- Dolore o fastidio toracico diata. Quando l$anamnesi, l$esame obietivo e l$ECG non forniscono un$utile Dispnea, ortopnea, dispnea parossistica noturna, respiro afannoso informazione diagnostica che indirizzi verso una causa specifca di sincope, è Cardiopalmo, vertigine, sincope imperativo che i pazienti con malatia cardiaca o un ECG anormale siano valutati Tosse, emotisi con un monitoraggio ECG ambulatoriale continuo per diagnosticare una possi- bile aritmia (vedi Fig. 62-1); in pazienti selezionati, può essere indicato uno stu- Facile stancabilità, debolezza dio eletrofsiologico (Cap. 62). In pazienti senza evidenza di cardiopatia, il tilt Dolore agli arti durante lo sforzo (claudicatio) testing (Cap. 62) può aiutare a rilevare l$instabilità vasomotoria rifesso-mediata.

TABELLA 51-2 CAUSE DI DOLORE TORACICO FATTORI AGGRAVANTI CONDIZIONE SEDE TIPO DURATA O ALLEVIANTI SINTOMI O SEGNI ASSOCIATI CAUSE CARDIOVASCOLARI

Angina Regione retrosternale; si irradia Pressorio, urente, < 2-10 min Esacerbato dallo sforzo, dal freddo T3 o un sofo per la disfunzione o raramente è localizzato costritivo, o dallo stress emozionale; alleviato del muscolo papillare durante solo al collo, alla mandibola, oppressivo, come dal riposo o dalla nitroglicerina; il dolore all$epigastrio, alla spalla un$indigestione l$angina atipica (Prinzmetal) può o alle braccia (in genere non essere correlata allo sforzo, al braccio inistro) spesso di matina presto Angina instabile Come nell$angina Lo stesso dell$angina, Di solito < 20 min Come nell$angina, con ridota Simili a quelli dell$angina stabile o a riposo ma può essere più tolleranza allo sforzo o a riposo ma possono essere pronunciati; si può grave presentare un$insufcienza cardiaca transitoria Infarto miocardico Retrosternale, può irradiarsi Gravativo, pressorio, ≥ 30 min, Non alleviato dal riposo Mancanza di respiro, sudorazione, come nell$angina urente, costritivo ma variabile o dalla nitroglicerina debolezza, nausea, vomito Pericardite Di solito inizia sopra lo sterno Puntorio, lancinante, Dura molte ore Esacerbato dall$inspirazione Sfregamento pericardico o verso l$apice cardiaco come una coltellata o giorni; può profonda, dalla rotazione e può irradiarsi al collo aumentare del torace o dalla posizione supina; o alla spalla sinistra; spesso e diminuire alleviato dalla posizione seduta è più localizzato del dolore e con lo sporgersi in avanti da ischemia miocardica Dissecazione aortica Torace anteriore; può irradiarsi Atroce, lacerante, come Insorgenza Di solito si presenta nel contesto Sofo da insufcienza aortica, posteriormente una coltellata improvvisa, non dell$ipertensione o di malatie asimmetria dei polsi o della pressione si placa predisponenti, come la sindrome arteriosa; difeti neurologici di Marfan Embolia polmonare Retrosternale o al di sopra Pleuritico (in caso Insorgenza Può essere esacerbato dal respiro Dispnea, tachipnea, tachicardia; (dolore toracico della regione dell$infarto di infarto polmonare) improvvisa; ipotensione, segni di scompenso spesso non polmonare o simil-anginoso da minuti a < 1 ventricolare destro acuto e ipertensione presente) ora polmonare in caso di grossi emboli; rantoli, sfregamenti pleurici, emotisi in caso di infarto polmonare Ipertensione Retrosternale Pressorio, oppressivo Simile all$angina Accentuato dallo sforzo Il dolore di solito si associa a dispnea; polmonare segni di ipertensione polmonare CAUSE NON CARDIACHE Polmonite Localizzato sopra l$area Pleuritico, localizzato Breve o prolungato Respirazione dolorosa Dispnea, tosse, febbre, otusità con pleurite coinvolta alla percussione, respiro bronchiale, rantoli, occasionale sfregamento pleurico Pneumotorace Unilaterale Puntorio, ben localizzato Insorgenza Respirazione dolorosa Dispnea; iperfonesi e riduzione spontaneo improvvisa, dura del fremito vocale tatile molte ore e del murmure vescicolare nella parte di polmone coinvolta Disturbi muscolo- Variabile Indolenzimento Breve o prolungato Aggravato dal movimento; anamnesi Dolorabilità alla pressione scheletrici di sforzo muscolare o di trauma o con il movimento Herpes zoster Distribuzione dermatomerica Bruciore, prurito Prolungato Nessuno Il rash vescicolare compare nella zona della dolenzia Refusso esofageo Retrosternale, epigastrico Bruciore, disagio 10-60 min Aggravato da un pasto abbondante Ipersalivazione viscerale o dal decubito postprandiale; si riduce con gli antiacidi Ulcera peptica Epigastrico, retrosternale Dolore urente viscerale, Prolungato Si allevia con il cibo e gli antiacidi indolenzimento Patologia Epigastrico, quadrante superiore Viscerale Prolungato Può essere non provocato o seguire Può essere presente dolenzia della colecisti destro i pasti al quadrante superiore destro Stati d$ansia Spesso localizzato sopra Variabile; la localizzazione Varia; spesso fugace Situazionale Sospiri, spesso dolenzia alla parete il precordio spesso si sposta toracica B Fonte: Andreoli TE, Carpenter CCJ, Griggs RC, et al. Evaluation of the patient with cardiovascular disease. In: Cecil Essentials of Medicine, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004:34-35; con modifche.

0069-v01-ch0051-0248-0257.indd 249 23/05/17 07:40 250 CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE 251

Sopraslivellamento del tratto ST (≥ 1 mm) Sì 456/602 od onde Q (≥ 0,04 sec) in 2 o più derivazioni, 76% non noto se già presenti?

No

Cambiamenti del tratto ST-T o ischemia Sì 346/1220 o strain, non noto se già presenti? 28%

No

Tempo dall’inizio del dolore toracico ≥ 48 ore? Sì 24/1312 2% No

Anamnesi positiva per angina o IM?

Sì No

Il dolore è peggiore della Età ≤ 40 anni o dolore solita angina o è lo stesso toracico riprodotto dalla del precedente IM? palpazione, o dolore che si irradia al dorso, all’addome o alle gambe? No Sì

10/590 76/662 Sì No 2% 11% 18/1172 Il dolore si irradia al braccio, 2% alla spalla, al collo o alla mascella?

Sì No

Dolore unicamente Il dolore è associato puntorio o come a sudorazione? una pugnalata?

Sì No No Sì

2/65 34/332 15/613 12/182 3% 10% 2% 7%

FIGURA 51-1. Diagramma di fusso per la stima del rischio di infarto miocardico acuto (IM) nei pazienti con dolore toracico acuto all’arrivo nel dipartimento d’emergenza. Per ciascun sotto- gruppo clinico, il numeratore rappresenta il numero dei pazienti con l’insieme di caratteristiche che ha avuto un IM; il denominatore è il numero totale di pazienti che presentavano quella caratte- ristica o insieme di caratteristiche. (Da: Pearson SD, Goldman L, Garcia TB, et al. Physician response to a prediction rule for the triage of emergency department patients with chest pain. J Gen Intern Med. 1994;9:241-247; con modifche.)

TABELLA 51-3 PROTOCOLLI COMUNI PER IL TEST DA SFORZO* VELOCITÀ EQUIVALENTI METABOLICI CLASSE PROTOCOLLO STADIO DURATA (min) GRADO (%) (km/ora) AL TERMINE DELLO STEP FUNZIONALE Protocollo di Bruce modifcato† 1 3 0 2,7 2,5 III 2 3 10 2,7 5 II 3 3 12 4 7 I 4 3 14 5,4 10 I 5 3 16 6,7 13 I Protocollo di Naughton‡ 0 2 0 3,2 2 III 1 2 3,5 3,2 3 III 2 2 7 3,2 4 III 3 2 10,5 3,2 5 II 4 2 14 3,2 6 II 5 2 17,5 3,2 7 I * Sono utili anche i protocolli di rampa, nei quali il carico di lavoro è aumentato gradualmente sulla base della capacità funzionale stimata del paziente per raggiungere il massimo sforzo in circa 10 minuti. B †Usato comunemente nei pazienti ambulatoriali. ‡Usato comunemente in pazienti con recente infarto miocardico, angina instabile o altre condizioni che possono limitare l$esercizio. Fonte:Braunwald E, Goldman L, eds. Primary Cardiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003; con modifche.

0069-v01-ch0051-0248-0257.indd 250 23/05/17 07:40 250 CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE 251

TABELLA 51-4 LINEE GUIDA DELL’AMERICAN HEART ASSOCIATION/AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY PER L’USO DEI TEST DIAGNOSTICI IN PAZIENTI CON CARDIOPALMO* ELETROCARDIOGRFIA DINAMICA Classe I Cardiopalmo, sincope, capogiri Classe II Mancanza di fato, dolore al torace o stanchezza (non altrimenti spiegati, episodici e fortemente suggestivi di una causa aritmica a causa del rapporto del sintomo con il cardiopalmo) Classe III Sintomi che ragionevolmente non si ci si aspeta siano provocati da un$aritmia STUDIO ELETROFISIOLOGICO Classe I Pazienti con cardiopalmo che hanno una frequenza cardiaca documentata da personale medico come inappropriatamente rapida e in cui le registrazioni eletrocardiografche non riescono a individuare la causa del cardiopalmo Pazienti con cardiopalmo che precede un episodio sincopale Classe II Pazienti con cardiopalmo clinicamente signifcativo, che si sospeti essere di origine cardiaca, nei quali i sintomi sono sporadici e non possono essere documentati; gli studi sono efetuati per determinare i meccanismi delle aritmie, per indirizzare il tratamento o fornire una terapia o per defnire la prognosi Classe III Pazienti con cardiopalmo da documentate cause extracardiache (per es., ipertiroidismo) ECOCARDIOGRFIA Classe I Aritmie con evidenza di cardiopatia Storia familiare di un disturbo genetico associato a un$aritmia Classe II Aritmie comunemente associate a cardiopatia, ma senza evidenza della stessa Fibrillazione atriale o futer atriale Classe III Cardiopalmo senza evidenza di aritmie Aritmie minori senza evidenza di cardiopatia *Classe I, accordo generale che il test è utile e indicato; classe II, frequentemente efetuato, ma vi sono divergenze di opinione rispeto alla sua utilità; classe III, accordo generale che il test non è utile. Fonte: Braunwald E, Goldman L, eds. Primary Cardiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:132.

TABELLA 51-5 CONFRONTO TRA TRE METODI DI VALUTAZIONE DELLA LIMITAZIONE FUNZIONALE CARDIOVASCOLARE CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE DELLA CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE DELLA CLASSE NEW YORK HEART ASSOCIATION CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY SCALA SPECIFICA DI ATTIVITÀ I Pazienti con cardiopatia ma senza limitazioni L$atività fsica ordinaria, come camminare e salire Il paziente può portare a compimento qualsiasi atività dell$atività fsica le scale, non causa angina che richiede ≥ 7 equivalenti metabolici; per es., può L$atività fsica ordinaria non causa eccessivo Angina durante uno sforzo strenuo, rapido trasportare 10 kg fno a 8 passi; trasportare oggeti afaticamento, cardioplamo, dispnea o dolore o prolungato sul posto di lavoro o nel tempo libero che pesano 36 kg; fare lavori esterni (spalare la neve, anginoso vangare il suolo); fare atività ricreative (sci, basket, squash, pallamano, fare jogging o camminare a 8 km all$ora) II Pazienti con cardiopatia che comporta una lieve Lieve limitazione dell$atività fsica ordinaria Il paziente può efetuare qualsiasi atività che richiede limitazione dell$atività fsica Camminare o salire le scale rapidamente, camminare ≥ 5 equivalenti metabolici, ma non è in grado Assenza di sintomi a riposo in salita, camminare o salire le scale dopo i pasti, di portare a compimento atività che richiedono ≥ 7 L$atività fsica ordinaria si associa ad afaticamento, con il freddo, con il vento o durante uno stress equivalenti metabolici; per es., avere un rapporto cardioplamo, dispnea o dolore anginoso emozionale, o solo durante le poche ore dopo sessuale senza interruzione, fare giardinaggio, il risveglio rastrellare, togliere le erbacce, andare sui patini Camminare > 2 isolati in pianura e salire > 1 a rotelle, ballare il foxtrot, camminare a 6,5 km rampa di una scala comune a un ritmo normale all$ora in pianura e in normali condizioni III Pazienti con cardiopatia che comporta una marcata Marcata limitazione dell$atività fsica ordinaria Il paziente può efetuare qualsiasi atività che richiede limitazione dell$atività fsica Camminare per 1 o 2 isolati in pianura e salire > 1 ≥ 2 equivalenti metabolici, ma non può portare Assenza di sintomi a riposo rampa in condizioni normali a compimento atività che richiedono ≥ 5 equivalenti Un$atività fsica inferiore a quella ordinaria causa metabolici; per es., fare la doccia senza fermarsi, afaticamento, cardiopalmo, dispnea o dolore disfare e rifare il leto, pulire le fnestre, camminare anginoso a 4 km all$ora, giocare a bocce, giocare a golf, vestirsi senza fermarsi IV Pazienti con cardiopatia che comporta l$incapacità Incapacità di efetuare qualsiasi atività fsica senza Il paziente non può efetuare o non porta di efetuare qualsiasi atività fsica senza disagio disagio – la sindrome anginosa può essere presente a compimento atività che richiedono ≥ 2 I sintomi di insufcienza cardiaca o della sindrome a riposo equivalenti metabolici; non può efetuare le atività anginosa possono essere presenti anche a riposo elencate sopra (Scala di Atività Specifca, classe III) Se viene intrapresa una qualsiasi atività fsica il disagio aumenta Fonte: Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, et al. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specifc activity scale. Circulation. 1981;64:1227-1234. Riproduzione autorizzata da American Heart Association.

Altri sintomi riscontro in pazienti con embolia polmonare, ma è comune anche nei pazienti La tosse non produtiva (Cap. 83), sopratuto una tosse persistente (vedi Fig. 83- con stenosi mitralica, edema polmonare, infezioni polmonari e neoplasie mali- 1), può essere una manifestazione precoce di elevata pressione venosa polmonare gne (vedi Tab. 83-6). La claudicatio, che si presenta come dolore agli arti durante e insufcienza cardiaca non diagnosticata. La facile afaticabilità e la debolezza si sforzo, deve indurre a sospetare una possibile arteriopatia periferica (Capp. 79 accompagnano comunemente alla cardiopatia in fase avanzata e rifetono l$inca- e 80). pacità di efetuare le normali atività. Anamnesi completa Diversi approcci sono stati utilizzati per classifcare la gravità della limitazione B funzionale da cause cardiache: si va dalla classe I (scarsa o nessuna limitazione) Un$anamnesi accurata deve includere una completa revisione degli apparati, alla classe IV (grave limitazione) (Tab. 51-5). L$emotisi (Cap. 83) è un classico l$anamnesi familiare, sociale e patologica remota (Cap. 15). L$indagine degli

0069-v01-ch0051-0248-0257.indd 251 23/05/17 07:40 252 CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE 253 apparati può rilevare altri sintomi che suggeriscono una malatia sistemica come causa di eventuali problemi cardiovascolari. L$anamnesi familiare do- vrebbe focalizzarsi sull$aterosclerosi precoce o sull$evidenza di anomalie fa- miliari, come casi di sindrome del QT lungo (Cap. 65) o di cardiomiopatia Distensione venosa ipertrofca (Cap. 60). giugulare L$anamnesi sociale deve comprendere domande specifche circa il fumo di Angolo sternale sigareta, l$assunzione di alcol e l$utilizzo di droghe illecite. L$anamnesi patolo- gica remota può rilevare precedenti condizioni o farmaci che suggeriscono ma- latie sistemiche, dalla broncopneumopatia cronica ostrutiva, che può spiegare 45° una dispnea riferita, all$emocromatosi, che può essere causa di cardiomiopatia restritiva. Un$anamnesi accurata per indagare eventuali recenti interventi odontoiatri- ci o altre procedure è cruciale se l$endocardite baterica fa parte della diagnosi FIGURA 51-2. La distensione venosa giugulare è defnita dalla congestione della vena giu- diferenziale. gulare interna per più di 5 cm sopra l’angolo sternale a 45 gradi. La pressione venosa centrale è la distensione venosa osservata sopra l’angolo sternale più 5 cm. ESAME OBIETTIVO PER IL RICONOSCIMENTO DEI SEGNI DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE L$esame obietivo cardiovascolare, che rappresenta una parte dell$esame obietivo completo, fornisce importanti indizi per la diagnosi di cardiopatia asintomatica e sintomatica e può svelare manifestazioni cardiovascolari di malatie non cardiova- scolari. L$esame obietivo cardiovascolare inizia con una valutazione accurata del polso e la misurazione della pressione arteriosa (Cap. 8). Se si ipotizza una disse- cazione aortica (Cap. 78), la pressione arteriosa deve essere misurata in entrambe le braccia e, preferibilmente, in almeno una gamba. Quando si sospeta la coar- tazione aortica (Cap. 69), la pressione arteriosa deve essere misurata in almeno una gamba e alle braccia. Discrepanze nei valori di pressione arteriosa tra le due braccia possono anche essere causate dalla malatia aterosclerotica dei grandi vasi. Il polso paradosso, che viene defnito da una diminuzione di più degli usuali 10 mmHg della pressione sistolica durante l$inspirazione, è tipica del tamponamento pericardico (Cap. 77). Aspetto generale La frequenza respiratoria può esssere aumentata in pazienti con insufcienza car- diaca. I pazienti con edema polmonare sono di solito marcatamente tachipnoici e FIGURA 51-3. Distensione tipica della vena giugulare interna. (Da: http://courses. cvcc. vccs. possono avere un respiro afannoso. I pazienti con insufcienza cardiaca avanzata edu/ WisemanD/ jugular_vein_distention. htm.) possono presentare il respiro di Cheyne-Stokes. Le malatie sistemiche, come l$ipertiroidismo (Cap. 226), l$ipotiroidismo (Cap. 226), l$artrite reumatoide (Cap. 264), la sclerodermia (Cap. 267) e l$emo- cromatosi (Cap. 212), possono essere sospetate sulla base dell$aspeto generale del paziente. Possono anche risultare evidenti la sindrome di Marfan (Cap. 260), A la sindrome di Turner (Cap. 235), la sindrome di Down (Cap. 41) e una varietà di anomalie congenite. ECG T Esame oftalmologico 1 T L$esame del fondo oculare può evidenziare una retinopatia diabetica (vedi Fig. Fono 2 423-24) o ipertensiva (vedi Fig. 67-8), oppure le macchie di Roth (vedi Fig. 423- 28) tipiche dell$endocardite infetiva. L$aspeto a corona di rosario delle arterie retiniche è tipico della grave ipercolesterolemia. L$osteogenesi imperfeta, che si BSS associa a sclera blu, si accompagna anche a dilatazione aortica e prolasso della valvola mitrale. L$occlusione arteriosa retinica (vedi Fig. 423-29) può essere cau- sata da un embolo a partenza da un trombo presente nell$atrio o nel ventricolo sinistro, da un mixoma atriale sinistro o da aterosclerosi dei grossi vasi. L$ipertiroi- A dismo si può presentare con esofalmo e il tipico sguardo fsso (vedi Fig. 423-6), C mentre la distrofa miotonica, che si associa a blocco atrioventricolare e aritmie, V spesso si presenta con ptosi e volto inespressivo (vedi Fig. 421-2). Vene giugulari Y Le vene giugulari esterne aiutano a valutare la pressione atriale destra media, che JUG normalmente varia tra 5 e 10 cmH2O; l$altezza (in centimetri) della pressione venosa centrale è misurata aggiungendo 5 cm all$altezza della distensione venosa 0,1 giugulare osservata sopra l$angolo sternale di Louis (Fig. 51-2). Il polso venoso X sec giugulare normale, meglio visualizzato nella vena giugulare interna (e non nella vena giugulare esterna, a meno che non vi sia un$insufcienza delle valvole venose FIGURA 51-4. Polso venoso giugulare normale. BSS = bordo sternale sinsitro; ECG = elet- giugulari), include: onda a, causata dalla contrazione atriale destra; onda c, che trocardiogramma; Fono = fonocardiogramma; JUG = vena giugulare; T1 = primo tono cardiaco; T = secondo tono cardiaco. rifete la pulsazione dell$arteria carotide; x discendente; onda v, che corrisponde 2 alla contrazione isovolumetrica del ventricolo destro ed è più marcata in presenza di insufcienza tricuspidale; y discendente, che si manifesta all$apertura della val- vola tricuspide con l$inizio del riempimento ventricolare (Fig. 51-3). Le anomalie Polso carotideo della pressione venosa giugulare (Fig. 51-4) sono utili per svelare l$insufcienza cardiaca e risultano ben correlate con i livelli di peptide natriuretico cerebrale Il polso carotideo (Fig. 51-1) deve essere esaminato in termini di volume e mor- (Cap. 58) e con l$evidenza ecocardiografca di elevata pressione arteriosa polmo- fologia. Può essere aumentato in frequenza e può essere più intenso del normale B nare (Cap. 55).1 La pressione venosa giugulare è d$aiuto anche nella diagnosi di nei pazienti con gitata sistolica più elevata per insufcienza aortica, fstola arte- malatia pericardica, di malatia della valvola tricuspide e di ipertensione polmo- rovenosa, ipertiroidismo, febbre o anemia. In caso di insufcienza aortica o fsto- nare (Tab. 51-6). la arterovenosa il polso può essere bifdo. Il riempimento carotideo è ritardato

0069-v01-ch0051-0248-0257.indd 252 23/05/17 07:40 252 CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE 253 in pazienti con stenosi valvolare aortica (Cap. 75) e ha un normale proflo, ma tricolo sinistro (all$apice cardiaco) o dal ventricolo destro (a livello parasternale un$ampiezza ridota, in caso di ridota gitata sistolica da qualsiasi causa. al terzo o quarto spazio intercostale), si percepiscono meglio con la parte prossi- male del palmo. Con il paziente in decubito laterale sinistro, questa tecnica può Ispezione e palpazione cardiache anche permetere la palpazione di un tono di galoppo T3 in caso di insufcienza L$ispezione precordiale può rilevare un$iperinsufazione da malatia polmonare cardiaca avanzata o di un T4 in caso di scarsa distensibilità ventricolare sinistra ostrutiva o un$asimmetria unilaterale del lato sinistro del torace da ipertrofa ven- durante la diastole. L$apice ventricolare sinistro è più ampio e, talvolta, può essere tricolare destra prima della pubertà. La palpazione può essere efetuata con il pa- francamente discinetico nei pazienti con insufcienza cardiaca avanzata. Il palmo ziente sia supino sia in decubito laterale sinistro; quest$ultima posizione avvicina distale consente una migliore percezione dei fremiti, che rappresentano l$equiva- l$apice ventricolare sinistro alla parete toracica e aumenta la possibilità di palpare lente tatile dei sof cardiaci. Per defnizione, un fremito denota un sofo di grado il punto di massimo impulso oppure di osservare altri fenomeni. I fenomeni a 4/6 o più forte. Eventi a frequenza più elevata possono essere meglio percepiti bassa intensità, come i sollevamenti sistolici o le pulsazioni provenienti dal ven- con la punta delle dita; gli esempi includono lo schiocco di apertura nella stenosi mitralica e il rinforzo del secondo tono polmonare nell$ipertensione polmonare. Auscultazione TABELLA 51-6 ANOMALIE DELLA PRESSIONE E DEL POLSO VENOSI Il primo tono cardiaco (Fig. 51-6), che è in gran parte generato dalla chiusura E LORO SIGNIFICATO CLINICO della valvola mitrale e – in misura minore – della tricuspide, può essere di mag- giore intensità in pazienti con stenosi della valvola mitrale e movimento intato Refusso epatogiugulare positivo Insufcienza cardiaca sospeta, in particolare dei lembi valvolari e meno udibile in pazienti con scarsa chiusura causata dall$in- disfunzione sistolica ventricolare destra sufcienza mitralica (Cap. 75). Il secondo tono cardiaco è causato principalmente (ecocardiografa raccomandata) dalla chiusura della valvola aortica, ma alla sua genesi concorre anche la chiusura Elevata pressione venosa sistemica senza Sospeto tamponamento cardiaco della valvola polmonare. Negli individui normali il tono di chiusura aortico, che evidenti onde x o y discendenti, silenzio (ecocardiografa raccomandata) è più forte, si manifesta per primo, seguito da quello di chiusura della polmonare. al precordio e polso paradosso Con l$espirazione i due toni sono praticamente sovrapposti. Con l$inspirazione Elevata pressione venosa sistemica Pericardite costritiva sospeta l$aumento della gitata sistolica del ventricolo destro porta comunemente a uno con brusca onda y discendente, segno (raccomandate cateterizzazione cardiaca sdoppiamento distinguibile del secondo tono. Questo sdoppiamento può essere di Kussmaul e silenzio al precordio e RM o TC) fsso nei pazienti con difeto del seto interatriale (Cap. 69) o con blocco di branca Pressione venosa sistemica elevata Cardiomiopatia restritiva sospeta destra. Lo sdoppiamento può essere paradosso in pazienti con blocco di branca con una brusca e piccola onda y (raccomandate cateterizzazione cardiaca sinistra o altre cause di svuotamento ventricolare sinistro ritardato. La componen- discendente, segno di Kussmaul, e RM o TC) te aortica del secondo tono è aumentata di intensità in presenza di ipertensione ed evidenza di ipertensione polmonare sistemica ed è ridota d$intensità nei pazienti con stenosi aortica. Il secondo tono e insufcienza tricuspidale polmonare è aumentato in presenza di ipertensione polmonare. Onda a prominente con o senza aumento Escludere la stenosi della tricuspide, I toni precoci da eiezione sistolica sono correlati all$apertura forzata della valvo- della pressione venosa sistemica media l$ipertrofa ventricolare destra la aortica o polmonare. Questi toni sono comuni nella stenosi aortica congenita, causata da stenosi della polmonare con valvola mobile, nell$ipertensione, con apertura intensa della valvola aortica, e l$ipertensione polmonare e in individui giovani e sani, sopratuto quando la gitata cardiaca è aumentata. I (raccomandato lo studio eco-Doppler) click mesosistolici o telesistolici sono causati più comunemente dal prolasso della Oonda v prominente con una brusca onda y Insufcienza tricuspidale sospeta (eco- valvola mitrale (Cap. 75). I click sono toni con frequenza relativamente alta che si discendente Doppler o cateterizzazione cardiaca auscultano meglio con la membrana dello stetoscopio. per determinare l$eziologia) Il T3 corrisponde al riempimento rapido ventricolare durante la protodiastole. TC = tomografa computerizzata; RM = risonanza magnetica. Può presentarsi in bambini e giovani adulti normali, sopratuto se la gitata si- Fonte: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed. Philadelphia: WB stolica è aumentata. Dopo i 40 anni, tutavia, un T3 dovrebbe essere considerato Saunders; 1997. patologico; esso è causato da tute quelle condizioni che aumentano il volume di

T 4 P2 T4 P2 T4 P2 T1 A2 T1 A2 T1 A2

Incisura dicrota Incisura dicrota Incisura dicrota

A B C

T4 P2 T4 P2 T1 A2 T1 A2

Incisura dicrota Incisura dicrota

D E

FIGURA 51-5. Diagrammi schematici dei cambiamenti morfologici del polso carotideo e loro diagnosi diferenziale. Sono anche illustrati i toni cardiaci. A, normale. B, polso anacroto con lenta salita iniziale. Il picco è vicino al secondo tono cardiaco. Queste caratteristiche suggeriscono un’ostruzione fssa dell’efusso ventricolare sinistro, come la stenosi valvolare aortica. C, polso bifdo, con onde di percussione e di trasmissione che si manifestano durante la sistole. Questo tipo di polso carotideo è osservato più frequentemente in pazienti con insufcienza aortica emodinamicamente signifcativa o nella steno-insufcienza aortica con insufcienza predominante. Esso raramente si osserva in pazienti con prolasso della valvola mitrale o in individui normali. D, polso bifdo nella cardiomiopatia ipertrofca ostruttiva. Questo riscontro raramente è apprezzato al letto del paziente con la palpazione. E, polso dicroto che deriva da un’onda dicrota accentuata e tende a presentarsi nella sepsi, nell’insufcienza cardiaca grave, nello shock ipovolemico, nel tamponamento cardiaco e dopo la sostituzione valvolare aortica. A2 = componente aortica del secondo tono cardiaco; P2 = B componente polmonare del secondo tono cardiaco; T1 = primo tono cardiaco; T4 = tono atriale. (Da: Chatterjee K. Bedside evaluation of the heart: the physical examination. In: Chatterjee K, Chetlin MD, Karliner J, et al, eds. Cardiology: An Illustrated Text/Reference. Philadelphia: JB Lippincott; 1991:3.11-3.51.)

0069-v01-ch0051-0248-0257.indd 253 23/05/17 07:40 254 CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE 255 includono la stenosi aortica e la stenosi polmonare fssa valvolare, sopravalvo- T4 Galoppo atriale lare o sotovalvolare. Il sofo della cardiomiopatia ipertrofca ostrutiva è quali- o presistolico (T4) tativamente simile, benché il suo acme possa essere percepito più tardivamente A in sistole quando l$ostruzione dinamica è massima (Cap. 60). I sof olosistolici sono carateristici dell$insufcienza mitralica o tricuspidale, o di un ampio shunt sinistra-destra come nel difeto del seto interventricolare (con fusso direto dal M1 T1 ventricolo sinistro al ventricolo destro). Un sofo sistolico tardivo è carateristico del prolasso della valvola mitrale (Cap. 75) o della disfunzione ischemica del mu- Sdoppiamento scolo papillare. Sof di tipo sistolico possono altresì essere auscultati in pazienti del primo tono B con valvole normali ma fusso aumentato, come accade nell$anemia marcata, nella febbre o nella bradicardia secondaria a blocco cardiaco congenito completo; essi CE possono anche essere auscultati atraverso una valvola che si trova a valle dell$ipe- rafusso per la presenza di uno shunt intracardiaco. Manovre come l$inspirazione, l$espirazione, l$ortostatismo, l$accovacciamento e il hand gripping possono essere Click da eiezione (CE) specifcamente utilizzate nella diagnosi diferenziale del sofo; tutavia, l$ecocar- sistolica aortica diografa è impiegata comunemente per porre la diagnosi defnitiva, sia eziologica C o polmonare sia di gravità (Tab. 51-8). I sof protodiastolici, ad alta frequenza, sono tipici dell$insufcienza aortica A P CM 2 2 e dell$insufcienza polmonare dovute a varie cause. I sof da stenosi mitralica e tricuspidale iniziano nella proto- e mesodiastole e tendono a diminuire di intensi- Sdoppiamento tà in telediastole in assenza di un$efcace contrazione atriale, mentre tendono ad del secondo tono aumentare d$intensità in telediastole se è presente un$efcace contrazione atriale. D I sof continui possono essere causati da qualsiasi anomalia che sia associata a un gradiente pressorio durante la sistole e la diastole. Gli esempi includono la SA pervietà del doto arterioso, la rotura di un aneurisma dei seni di Valsalva, le f- stole arterovenose (di un$arteria coronaria, dell$arteria polmonare o di un$arteria Schiocco d’apertura toracica) e il sofo mammario. In alcune situazioni, i sof di due condizioni co- (SA) nella stenosi esistenti (per es., stenosi e insufcienza aortica, difeto del seto interatriale con mitralica ampio shunt e i risultanti sof da stenosi mitralica e polmonare relative) possono E simulare un sofo continuo. Sfortunatamente, l$esame obietivo si limita alla rilevazione di una cardiopatia valvolare signifcativa.2 Di conseguenza, l$ecocardiografa (Cap. 55) è fondamen- T 3 tale per la valutazione precoce dei pazienti con sospeta cardiopatia struturale. Terzo tono (T3) F Addome La più comune causa di epatomegalia nei pazienti con cardiopatia è la congestione CM epatica conseguente alle elevate pressioni vigenti nelle sezioni destre del cuore, as- T2 T1 sociate a insufcienza ventricolare destra. Il refusso epatogiugulare è provocato pre- mendo sul fegato con conseguente aumento della pressione venosa giugulare; ciò Click mesositolico (CM) indica un$insufcienza ventricolare destra in fase avanzata o un$ostruzione al riem- pimento ventricolare destro. L$esame obietivo dell$addome può consentire anche G di obietivare un$epatomegalia in corso di malatie sistemiche, come l$emocromatosi (Cap. 212) o la sarcoidosi (Cap. 95), che possono interessare anche il cuore. In casi FIGURA 51-6. Successione dei diferenti toni cardiaci e dei toni aggiunti. (Da: Wood P. Di- più gravi si possono osservare anche splenomegalia e ascite. Reni policistici grandi, seases of the Heart and Circulation. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1968; con modifche.) palpabili (Cap. 127), si associano comunemente all$ipertensione. Un sofo sistolico suggestivo di stenosi dell$arteria renale (Cap. 125) o di un aneurisma dell$aorta ad- dominale (Cap. 78) è da considerare una manifestazione di aterosclerosi. riempimento ventricolare durante la protodiastole (per es., insufcienza mitrali- ca) o che incrementano la pressione endoventricolare in protodiastole (per es., Arti insufcienza cardiaca avanzata). Un tono di galoppo T3 ventricolare sinistro è me- Gli arti dovrebbero essere valutati per i polsi periferici, l$edema, la cianosi e l$ip- glio udibile all$apice, mentre un tono di galoppo T3 ventricolare destro si ausculta pocratismo digitale. L$iposfgmia dei polsi periferici è suggestiva di arteriopatia meglio al quarto spazio intercostale lungo il bordo della parasternale sinistra; en- periferica (Cap. 79 e 80). Un polso radiale tardo è tipico della stenosi aortica e si trambi si auscultano al meglio con la campana dello stetoscopio. Il T4 è raramente riscontra anche in presenza di dissecazione aortica. riscontrato in individui giovani, mentre è comune nei soggeti di età superiore a L$edema (Fig. 51-7) è una manifestazione cardine dell$insufcienza cardiaca 40 o 50 anni a causa della ridota compliance ventricolare durante la contrazione destra.3 Quando è causato da insufcienza cardiaca, da malatie del pericardio o atriale; si trata di un reperto quasi onnipresente nei pazienti con ipertensione, da ipertensione polmonare, l$edema è di solito simmetrico e progredisce dalle insufcienza cardiaca e cardiopatia ischemica. caviglie verso l$alto; ognuna di queste cause di edema cardiaco si associa comu- Lo schiocco di apertura da stenosi della mitrale e, meno comunemente, della nemente a distensione venosa giugulare e spesso a congestione epatica. L$edema tricuspide (Cap. 75) si presenta all$inizio della diastole meccanica, prima che co- unilaterale suggerisce una trombofebite o un$ostruzione venosa o linfatica prossi- minci la fase rapida di riempimento ventricolare. Lo schiocco di apertura è acuto e male (Fig. 51-8). In assenza di evidenza di insufcienza cardiaca, l$edema suggeri- si ausculta meglio con la membrana; questa diferente frequenza dovrebbe aiutare sce una patologia renale, ipoalbuminemia, mixedema o altre cause non cardiache. a distinguere uno schiocco di apertura da un T3. Lo schiocco di apertura può esse- Tra i pazienti non selezionati con edema bilaterale, circa il 40% presenta una sot- re comunemene distinto da una forte componente polmonare del secondo tono tostante cardiopatia, circa il 40% ha un$ipertensione polmonare, circa il 20% una dalla diferente localizzazione (lo schiocco di apertura della mitrale all$apice, lo patologia venosa bilaterale, circa il 20% una nefropatia e circa il 25% presenta un schiocco di apertura della tricuspide al terzo o quarto spazio intercostale sinistro, edema idiopatico. il secondo tono polmonare al secondo spazio intercostale sinistro) e dal più lungo La cianosi (Fig. 51-9) è una colorazione bluastra causata da un aumento dell$e- intervallo tra T2 e lo schiocco di apertura. moglobina ridota che supera i 5 g/dL nel leto capillare. La cianosi centrale si I sof cardiaci possono essere classifcati come sistolici, diastolici o continui riscontra in pazienti con scarsa saturazione d$ossigeno derivante da una ridota (Tab. 51-7). I sof sono distinti in gradi, in base all$intensità, su una scala che va concentrazione dell$ossigeno inspirato o dall$incapacità di ossigenare il sangue a da 1 a 6: grado 1, debole e apprezzabile solo con un$accurata auscultazione; grado livello polmonare (per es., come conseguenza di una malatia polmonare avan- 2, facilmente percepito; grado 3, moderatamente forte; grado 4, forte e associato a zata, di edema polmonare, di una fstola arterovenosa polmonare o di uno shunt fremito palpabile; grado 5, forte e auscultabile anche solo con lo stetoscopio par- destra-sinistra); essa può anche essere riscontrata in pazienti con marcata eri- B zialmente appoggiato sul torace; grado 6, abbastanza forte da essere udito senza trocitosi. Anche la metaemoglobinemia (Cap. 158) può presentarsi con cianosi. lo stetoscopio sul torace. I sof sistolici da eiezione, di solito, raggiungono l$acme La cianosi periferica può essere causata da ridota perfusione delle estremità se- in proto-mesosistole quando l$eiezione ventricolare sinistra è massima; gli esempi condaria a vasocostrizione, insufcienza cardiaca o shock. L$ippocratismo digitale

0069-v01-ch0051-0248-0257.indd 254 23/05/17 07:40 254 CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE 255

TABELLA 51-7 ALCUNE CAUSE COMUNI DI SOFFI CARDIACI* LOCALIZZAZIONE USUALE RISCONTRI COMUNI ASSOCIATI SISTOLICI Olosistolici

Insufcienza mitralica Apice → ascella ↑ con il handgrip; T3 se insufcienza mitralica marcata; comune la dilatazione ventricolare sinistra Insufcienza tricuspidale BSIS ↑ con l$inspirazione; comune la dilatazione ventricolare destra Difeto del seto interventricolare BSIS → BSID Spesso con fremito Proto-mesosistolici Stenosi valvolare aortica BSSD Fissa sopravalvolare o sotovalvolare BSSD Click di eiezione se i lembi valvolari sono mobili; A2 ridoto o assente se i lembi valvolari sono fssi; un picco tardivo si associa a stenosi più grave Dinamica sotovalvolare BSIS → apice + ascella Cardiomiopatia ipertrofca ostrutiva; sofo più forte se il volume ventricolare sinistro è ridoto o la contratilità è aumentata, meno intenso se il volume ventricolare sinistro è aumentato†; può essere tardivo durante la sistole se l$ostruzione è ritardata Stenosi valvolare polmonare BSSS ↑ con l$inspirazione Sotovalvolare (infundibolare) BSSS ↑ con l$inspirazione Sopravalvolare BSSS ↑ con l$inspirazione “Sof funzionali” BSSS Anemia, febbre, fusso aumentato per qualsiasi causa‡ Meso-telesistolici Prolasso della valvola mitrale BSIS o apice → ascella Preceduto dal click; il sofo si prolunga con le manovre che riducono il volume ventricolare sinistro† Disfunzione del muscolo papillare Apice → ascella Cardiopatia ischemica DIASTOLICI Protodiastolici Insufcienza aortica BSSD, BSSS Acuto, alitato; endocardite, malatie dell$aorta, stenosi valvolare aortica associata; segni di bassa resistenza vascolare periferica Insufcienza valvolare polmonare BSSS Ipertensione polmonare come fatore causale Meso-telediastolici Stenosi mitralica, stenosi tricuspidale Apice, BSIS Bassa tonalità; nella cardiopatia reumatica lo schiocco di apertura comunemente precede il sofo; può essere causato da un aumento del fusso atraverso una valvola normale‡ Mixoma atriale Apice (S), BSIS (D) “Tonfo del tumore” Continui Ronzio venoso Al di sopra della giugulare, della vena epatica o della mammella Pervietà del doto arterioso BSSS Fistola arterovenosa Coronarica BSSS Polmonare, bronchiale, della parete Sul decorso della fstola toracica Rotura di un aneurisma dei seni BSSD Comparsa improvvisa di Valsalva *Vedi anche Capp. 69 e 75. †Il volume ventricolare sinistro è ridoto dall$ortostatismo o durante un$espirazione forzata, prolungata e a glotide chiusa (manovra di Valsalva); è aumentato dall$accovacciamento o dall$innalzamento delle gambe; la contratilità è aumentata dalla stimolazione adrenergica o nel batito successivo a un batito extrasistolico. ‡Compresi lo shunt sinistra-destra atraverso un difeto del seto interatriale per i sof funzionali tricuspidali o polmonari e il difeto del seto interventricolare per i sof funzionali polmonari o mitralici. BSID = bordo sternale inferiore destro (quarto spazio intercostale); BSIS = bordo sternale inferiore sinistro (quarto spazio intercostale); BSSD = bordo sternale superiore destro (secondo e terzo spazio intercostale); BSSS = bordo sternale superiore sinistro (secondo e terzo spazio intercostale).

(Fig. 51-10), caraterizzato dalla modifcazione della normale morfologia concava TABELLA 51-8 SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DELLE MANOVRE dell$unghia alla sua emergenza dalla falange distale, si riscontra in pazienti con malatie polmonari, come un tumore maligno (Cap. 191), e in quelli con cardio- AL LETTO DEL PAZIENTE NELL’IDENTIFICAZIONE 4 DEI SOFFI SISTOLICI patie congenite associate a cianosi (Cap. 69). SENSIBILITÀ SPECIFICITÀ Esame della cute MANOVRA RISPOSTA SOFFIO (%) (%) L$esame della cute consente di evidenziare la pigmentazione bronzina tipica dell$e- Inspirazione ↑ LD 100 88 mocromatosi (Cap. 212), l$itero (vedi Fig. 146-1) carateristico dell$insufcienza Espirazione ↓ LD 100 88 cardiaca destra grave o dell$emocromatosi e gli emangiomi capillari tipici della ma- latia di Osler-Weber-Rendu (vedi Fig. 173-1), che si associa a fstole arterovenose Manovra di Valsalva ↑ MI 65 96 polmonari e cianosi. Nei pazienti con endocardite infetiva si possono osservare i Da accovacciato ↑ MI 95 84 noduli di Osler (vedi Fig. 76-2), le lesioni di Janeway o emorragie lineari (Fig. 51- alla posizione 11) (Cap. 76). Gli xantomi (Fig. 51-12) sono depositi sotocutanei di colesterolo in piedi che si localizzano sulle superfci estensorie degli arti o sui palmi delle mani e nelle Dalla posizione in piedi ↓ MI 95 85 pieghe digitali; si riscontrano in pazienti con ipercolesterolemia grave. ad accovacciato Esami strumentali Elevazione delle gambe ↓ MI 85 91 Tuti i pazienti con cardiopatia nota o sospeta dovrebbero efetuare un ECG e Handgrip ↓ MI 85 75 una radiografa del torace. L$ECG (Cap. 54) è d$aiuto nell$identifcazione della Handgrip ↑ IVM e DSV 68 92 frequenza e del ritmo cardiaci, di anomalie della conduzione e di una possibile Occlusione arteriosa ↑ IVM e DSV 78 100 ischemia miocardica. La radiografa del torace (Cap. 56) fornisce importanti in- transitoria formazioni sulla dilatazione delle camere cardiache, sulla vascolarizzazione pol- DSV = difeto del seto ventricolare; IVM = insufcienza valvolare mitralica; LD = dal lato destro; monare e sui grandi vasi. MI = cardiomiopatia ipertrofca. Gli esami del sangue, in pazienti con cardiopatia nota o sospeta, dovrebbero Fonte: NJ, Dell$Italia IJ, Crawford MH, et al. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med. essere indirizzati dalla condizione clinica sotostante. In generale, un emocromo B 1988;318:1572-1578. Copyright 1988 Massachusets Medical Society; con modifche. Riproduzione completo, gli ormoni tiroidei e i parametri lipidici fanno parte di una valutazione autorizzata; tuti i diriti riservati. standard. Le misurazioni dei biomarcatori con modalità point-of-care nel dipar-

0069-v01-ch0051-0248-0257.indd 255 23/05/17 07:40 256 CAPITOLO 51 APPROCCIO AL PAZIENTE CON POSSIBILE MALATTIA CARDIOVASCOLARE timento di emergenza possono ridurre i ricoveri inutili e la durata media della di osservazione più lunghi. 1 Tutavia, l$avvento del test della troponina ad alta degenza. Per esempio, tra i pazienti che sono in corso di valutazione per una sin- sensibilità ha aumentato di molto il rischio di falsi positivi nella diagnosi di IM,5 drome coronarica acuta, bassi livelli di troponina ad alta sensibilità consentono di sopratuto a causa di aumenti cronici della troponina in molte altre condizioni considerare bassa, cioè meno dell$1%, la probabilità di un IM acuto.5 Un protocol- cliniche e nei pazienti anziani (Cap. 72).6 lo nel quale l$ECG e il dosaggio della troponina siano ripetuti ogni 2 ore è efcace L$ecocardiografa (Cap. 55) rappresenta la metodica più utile per analizzare per la valutazione dei pazienti con dolore toracico acuto e sospeto IM per periodi la morfologia e la funzione valvolare e ventricolare. Atraverso l$utilizzo delle metodiche Doppler si possono quantifcare l$entità delle stenosi e delle insuf- cienze. L$ultrasonografa portatile efetuata dai medici di medicina generale può migliorare la valutazione della funzione ventricolare sinistra, di una cardiomega- lia e di un versamento pericardico. L$ecocardiografa transesofagea è la metodica di scelta per valutare una possibile dissecazione aortica e per identifcare trombi nelle cavità cardiache. Gli studi con radionuclidi (Cap. 56) possono consentire la misurazione della funzione ventricolare sinistra, valutare l$ischemia miocardica e determinare se il miocardio ischemico è vitale. La tomografa computerizzata (TC) consente di rilevare le placche aterosclerotiche, che rappresentano un fato-

A B

FIGURA 51-7. Segno della fovea in un paziente con insufcienza cardiaca. Una depres- sione (fovea) rimane visibile per alcuni minuti dopo che viene applicata una decisa pressione FIGURA 51-9. Cianosi e ischemia acuta della gamba causate da embolia arteriosa. La cia- con il polpastrello. (Da: Forbes CD, Jackson WD. Color Atlas and Text of Clinical Medicine. 3rd ed. nosi è comparsa dopo una fase iniziale di pallore della gamba e del piede. (Da: Forbes CD, Jack- London: Mosby; 2003.) son WD. Color Atlas and Text of Clinical Medicine. 3rd ed. London: Mosby; 2003.)

Unilaterale o bilaterale?

Unilaterale Bilaterale

TVP? Anamnesi dettagliata Esame obiettivo

Sì No Esame urine Anticoagulanti Dolore?

+ Sì No Riscontri Escludere malattie Febbre o aumento Sindrome suggestivi cardiache ed epatiche dei globuli bianchi? postflebitica? di ICC concomitanti

Sì No Sì No Sì No Iniziare Creatinina Cellulite o Segni clinici Continuare Escludere terapia Elettroliti Considerare caratteristici di anticoagulanti una neoplasia appropriata biopsia renale altre infezioni? Albumina cisti poplitea o Anamnesi Colesterolo rottura del dettagliata gastrocnemio Tempo Esame pelvico di protrombina Esame rettale Proseguire Enzimi epatici iter diagnostico Trattamento TSH antibiotico Sì No come indicato Iniziare Radiografia terapia del torace appropriata Iniziare Considerare Ecocardiografia terapia RM sintomatica

Malattia ICC Cirrosi Ipotiroidismo Altro o renale occulta idiopatico

Follow-up delle anomalie Iniziare terapia appropriata B FIGURA 51-8. Approccio diagnostico al paziente con edema. ICC = insufcienza cardiaca congestizia; RM = risonanza magnetica; TSH = ormone tireostimolante; TVP = trombosi venosa profonda. (Da: Chertow G. Approach to the patient with edema. In: Braunwald E, Goldman L, eds. Primary Cardiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.)

0069-v01-ch0051-0248-0257.indd 256 23/05/17 07:40 la cinesi parietale all$ecocardiografa.7,8 Questi esami sono spesso fondamentali nella diagnosi di una possibile ischemia miocardica (Cap. 71) e nella valutazione della prognosi in pazienti con ischemia miocardica nota. Tutavia, essi non sono raccomandati per lo screening di individui asintomatici9 o nei soggeti che parte- cipano a una competizione sportiva.10 Il cateterismo cardiaco (Cap. 57) permete di misurare con precisione i gra- dienti pressori transvalvolari in valvole cardiache stenotiche, di valutare la gravità di shunt intracardiaci e di determinare le pressioni intracardiache. La coronaro- grafa consente di porre una diagnosi di certezza di malatia coronarica ateroscle- rotica, che rappresenta un prerequisito per un$eventuale procedura di rivasco- larizzazione miocardica mediante angioplastica percutanea o bypass chirurgico (Cap. 74). Il monitoraggio ECG ambulatoriale continuo può essere d$aiuto nella diagno- si delle aritmie. Diverse nuove tecnologie consentono un monitoraggio a lungo termine in pazienti con sintomi importanti ma che si presentano raramente (Cap. FIGURA 51-10. Ippocratismo digitale marcato in un paziente con cardiopatia congenita 62). Un test eletrofsiologico intracavitario può essere utile nella diagnosi di ta- cianogena. (Da: Forbes CD, Jackson WD. Color Atlas and Text of Clinical Medicine. 3rd ed. London: chicardia ventricolare o sopraventricolare a complessi larghi ed è fondamentale Mosby; 2003.) per la scelta della procedura terapeutica più utile tra quelle disponibili (Cap. 66). CONCLUSIONI L$anamnesi, l$esame obietivo e la valutazione strumentale dovrebbero aiutare il medico a stabilire la causa di qualunque problematica cardiovascolare, a identif- care e quantifcare eventuali anomalie anatomiche, a determinare lo stato anato- mofunzionale delle valvole, del miocardio e del sistema di conduzione, a valutare la riserva funzionale, a defnire la prognosi e a efetuare una correta prevenzione primaria o secondaria. Le strategie chiave di prevenzione, che comprendono le modifche nutrizionali, il riconoscimento e il tratamento dell$iperlipidemia, l$in- terruzione del fumo di sigareta e un$adeguata atività fsica, dovrebbero far parte dell$approccio olistico a ogni paziente, con o senza cardiopatia.

Bibliografa specialistica

1 Tan M, Aldous S, Lord SJ, et al. A 2-hour diagnostic protocol for possible cardiac chest pain in the emergency department: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014;174:51-58. FIGURA 51-11. Emorragia lineare (freccia piena) e lesioni di Janeway (freccia vuota). Que- 2 Goodacre SW, Bradburn M, Cross E, et al. Te randomised Assessment of Treatment using Panel Assay sti riscontri devono indurre a ricercare un’endocardite. (Per gentile concessione del dottor Da- of Cardiac Markers (RTPAC) trial: a randomised controlled trial of point-of-care cardiac markers in niel L. Stulberg.) the emergency department. Heart. 2011;97:190-196. 3 Lit HI, Gatsonis C, Snyder B, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012;366:1393-1403. 4 Hofmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, et al. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367:299-308.

BIBLIOGRAFIA GENERALE Per la bibliografa generale e gli altri contenuti aggiuntivi, si invita a visitare il sito web: htp://cecil.edizioniedra.it.

FIGURA 51-12. Xantomi eruttivi delle superfci estensorie degli arti inferiori. Questo pa- ziente presentava una marcata ipertrigliceridemia. (Da: Massengale WT, Nesbitt LT Jr. Xantho- mas. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology. Philadelphia: Mosby; 2003:1449.)

re di rischio per la coronaropatia sintomatica (Cap. 56). Nei pazienti con dolore toracico acuto la TC multistrato è efcace nella diagnosi di malatia coronarica. 2 In un trial randomizzato su pazienti a rischio basso-intermedio di possibile sin- drome coronarica acuta nel dipartimento di emergenza, l$impiego dell$angio-TC coronarica è risultato associato a in un più alto tasso di dimissione dal Pronto Soccorso (50 vs 23%), a una degenza più breve (mediana, 18 vs 24,8 ore) e a una più frequente individuazione di coronaropatia (9 vs 3,5%), senza diferenze nella comparsa di eventi avversi signifcativi. 3 Tutavia, in un successivo trial randomiz- zato su pazienti aferenti al Pronto Soccorso con sintomi suggestivi di sindrome coronarica acuta, ma senza alterazioni ischemiche all$ECG o positività del test della troponina, l$inclusione dell$angio-TC coronarica nella strategia di triage non è stata in grado di ridurre i costi complessivi delle cure. 4 Lo stress test, da sforzo o farmacologico, è utile per indurre un$ischemia mio- cardica che può essere rilevata atraverso le anomalie dell$ECG, le alterazioni del- la perfusione atraverso gli studi con radionucludi e le anomalie transitorie del-

0069-v01-ch0051-0248-0257.indd 257 23/05/17 07:40 CAPITOLO 52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI 257

52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI DONALD M. LLOYD-JONES

Le malatie cardiovascolari sono la principale causa di morte, disabilità e spesa sanitaria nel mondo e ci si aspeta che rimangano tali per il prossimo futuro. Le malatie cardiovascolari si manifestano in diversi modi. Esse comprendono le malformazioni congenite del cuore e dei vasi (Cap. 69), la malatia coronarica (Capp. 70, 71, 72, 73 e 74), l"insufcienza cardiaca (Cap. 59), le cardiomiopatie (Cap. 60), le valvulopatie (Cap. 75), le aritmie (Capp. 62, 63, 64 e 65); le peri- carditi (Cap. 77), le malatie dell"aorta (Cap. 78), le malatie vascolari periferiche (Cap. 79) e cerebrovascolari (Cap. 406), l"ipertensione arteriosa (Cap. 67), le va- sculiti (Cap. 270), la malatia tromboembolica venosa (Cap. 81) e l"ipertensione arteriosa polmonare (Cap. 68). Di queste, la malatia coronarica, lo stroke (ictus) e l"insufcienza cardiaca, che condividono molti dei fatori di rischio, hanno di gran B lunga il maggiore impato sulla popolazione in termini di incidenza, prevalenza, qualità di vita e costi sanitari.

0070-v01-ch0052-0257-0262.indd 257 23/05/17 07:58 258 CAPITOLO 52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI CAPITOLO 52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI 259 IMPATTO NEGLI STATI UNITI cardiaca (Capp. 58 e 59) e la fbrillazione atriale (Cap. 64). L"età cronologica Le malatie cardiovascolari sono state, ininterrotamente, la principale causa di rappresenta la durata dell"esposizione complessiva a molteplici fatori di rischio e morte negli Stati Uniti nel XX e XXI secolo, con l"eccezione del 1918, quando ambientali sul sistema cardiovascolare. Nell"età adulta l"incidenza di malatia car- sono state superate dall"epidemia di infuenza. Le malatie cardiovascolari sono diovascolare, come minimo, raddoppia per ogni decennio in più fno alle età più responsabili di 1 su 3 morti in America ogni anno: circa 790 000 morti, di cui avanzate, quando il pesante carico di cause multiple di mortalità (Cap. 23) limita circa 400 000 femmine e 390 000 maschi.1 Il tasso globale di morte atribuibile a l"ulteriore aumento dell"incidenza. patologie cardiovascolari negli Stati Uniti è di circa 230 per 100 000 individui, con L"impato del genere sulla malatia cardiovascolare è importante. Più donne che frequenze più elevate negli uomini rispeto alle donne e nei neri rispeto ai bian- uomini muoiono di malatie cardiovascolari ogni anno. Tutavia, le donne ten- chi. Considerando le tendenze degli ultimi 40 e 50 anni, la malatia coronarica, dono a sviluppare i fatori di rischio più avanti negli anni rispeto agli uomini e il da sola, potrebbe presto scendere al di soto delle malatie neoplastiche comples- tasso di incidenza nelle donne raggiunge quello degli uomini dopo circa 10 anni. sivamente considerate; ciò nonostante, le malatie cardiovascolari, globalmente I contributi precisi degli ormoni sessuali in queste fasce d"età sono incerti, ma intese, dovrebbero rimanere la principale causa di morte negli Stati Uniti e nel molte donne sviluppano un peggioramento dei fatori di rischio, in particolare per mondo per il prossimo futuro. quanto riguarda la dislipidemia, l"ipertensione arteriosa, l"obesità e l"insulino-re- Le malatie cardiovascolari sono anche la principale causa di ospedalizzazione sistenza, durante e dopo il periodo menopausale (Cap. 240). e la voce principale dei costi sanitari negli Stati Uniti. Ogni anno, circa 5,8 milioni La razza, per sé, non è considerata un fatore di rischio indipendente per ma- di americani vengono ricoverati per un evento cardiovascolare; più di 1,3 milioni latia cardiovascolare e i fatori di rischio noti hanno efeti molto simili in tuti i di ricoveri è dovuto a coronaropatia e un altro milione o più a insufcienza cardia- gruppi razziali ed etnici. Tutavia, l"ipertensione tende a essere più frequente nei ca. Negli Stati Uniti, atualmente, i costi direti e indireti per le malatie cardiova- soggeti di origine africana, in particolare nelle regioni in cui è più alta l"assun- scolari ammontano a più di 300 miliardi di dollari e sono destinati a raggiungere zione di sodio, e ad avere un"associazione più forte con gli eventi cardiovascolari, 1 trilione di dollari all"anno entro il 2030. in particolare l"insufcienza cardiaca e lo stroke. Rispeto ai bianchi, gli indivi- Negli Stati Uniti circa 15,4 milioni di adulti sono afeti da malatia coronarica dui dell"Asia orientale e meridionale hanno un rischio maggiore di sviluppare la e circa la metà di questi pazienti ha avuto un infarto del miocardio. Ogni anno si sindrome metabolica, l"insulino-resistenza e il diabete nonostante un più basso registrano più di 900 000 nuovi casi di infarto del miocardio, con circa 380 000 indice di massa corporea. Tutavia, alcune delle diferenze osservate sul rischio morti dovute a malatia coronarica, in gran parte morti cardiache improvvise. Ne- cardiovascolare tra i gruppi razziali ed etnici possono essere atribuite a diferenze gli Stati Uniti vi sono circa 6,8 milioni di sopravvissuti all"ictus, con 800 000 nuovi socioeconomiche, piutosto che alla razza o all"etnia. casi di stroke per anno. Gli ictus sono particolarmente frequenti nella cosiddeta I livelli dei lipidi ematici (Cap. 206), compreso il livello di colesterolo totale “zona dello stroke” nel Sud degli Stati Uniti, dove vivono molti afro-americani. nel siero e delle sue sotofrazioni, in particolare il colesterolo LDL (Low-Density Con l"invecchiamento il rischio di stroke e insufcienza cardiaca tende ad aumen- Lipoproteins, lipoproteine a bassa densità), presentano una signifcativa, conti- tare più precocemente nelle donne e negli afro-americani rispeto agli uomini nua e consolidata associazione con il rischio di coronaropatia e di malatia ate- bianchi, per i quali aumenta più precocemente il rischio coronarico. Al momento, rotrombotica arteriosa periferica. Di contro, un"associazione indipendente dei più di 5 milioni di americani sofrono di insufcienza cardiaca cronica, senza una lipidi circolanti con eventi come lo stroke e l"insufcienza cardiaca risulta mol- diferenza signifcativa tra uomini e donne. Tutavia, la prevalenza di insufcienza to più debole, suggerendo un ruolo potenzialmente minore nella patogenesi di cardiaca è circa due volte più alta nei neri rispeto ai bianchi. queste malatie quando esse si verifcano in assenza di una coesistente malatia coronarica. Le particelle contenenti l"apolipoproteina B costituiscono una sot- IMPATTO GLOBALE topopolazione di particelle di colesterolo che sono considerate le frazioni lipo- Le malatie cardiovascolari, comprese la coronaropatia e l"ictus, sono diventate proteiche circolanti maggiormente aterogene. Queste particelle sono ritenute gli la principale causa di morte e di disabilità al mondo nei primi anni del XXI seco- atori centrali nella patogenesi e nella promozione dell"aterogenesi sulla scorta lo.2 Atualmente, circa l"80% degli eventi cardiovascolari, compresi quelli fatali, di un insieme di evidenze epidemiologiche, cliniche e di ricerca di base. Tra gli si verifcano nei Paesi a basso e medio reddito; inoltre, in questi Paesi le malatie adulti americani con età dai 20 anni in su, il 43% (quasi 100 milioni) ha livelli di cardiovascolari tendono a presentarsi in età più precoce. Per esempio, circa il 50% colesterolo totale al di sopra del range desiderabile, che è inferiore a 200 mg/dL, delle morti coronariche si presenta prima dei 70 anni in India, mentre solo il 25% e il 14% (31 milioni) presenta livelli pari a 240 mg/dL o più alti. I livelli medi si presenta a quell"età nei Paesi a reddito elevato. I comportamenti non salutari di colesterolo totale sono diminuiti notevolmente negli ultimi decenni, soprat- concernenti le abitudini alimentari, l"elevato tasso di fumatori e un carico crescen- tuto grazie ai cambiamenti nella composizione della dieta, ma anche in seguito te di obesità, diabete e ipertensione stanno aumentando l"impato delle malatie all"uso più difuso di farmaci ipolipemizzanti. Negli anni "70 del Novecento la cardiovascolari.3 Sebbene lo stroke, per decenni, sia stato la causa dominante di concentrazione media di colesterolo totale era approssimativamente 220 mg/ morte e di invalidità nei Paesi dell"Asia orientale a causa dell"elevata assunzione di dL, mentre atualmente è appena inferiore a 200 mg/dL. Questi miglioramenti sodio con conseguente ipertensione, i recenti cambiamenti nella dieta, nell"ativi- hanno contributo notevolmente alla diminuzione dei tassi di mortalità corona- tà motoria e nell"abitudine al fumo hanno reso la malatia coronarica un problema rica nello stesso periodo temporale. Trial clinici randomizzati hanno dimostrato di salute pubblica di rilevanza pari o superiore all"ictus anche in questa area del inequivocabilmente che il colesterolo LDL è un agente causale per la malatia mondo. coronarica, mentre le statine sono efcaci nel ridurre i tassi di incidenza sia di malatia coronarica sia di ictus, in modo signifcativo e consistente. 1 Al contrario, FATTORI DI RISCHIO PER LE MALATTIE la niacina non sembra assicurare un benefcio aggiuntivo, 2 mentre altri farmaci CARDIOVASCOLARI vengono ativamente studiati (Cap. 206). Fattori di rischio accertati La pressione arteriosa (Cap. 67) mostra una continua e consolidata associazione con l"incidenza di coronaropatia, stroke e insufcienza cardiaca. In studi su circa 1 Per una serie di fatori di rischio è stata dimostrata l"associazione con le malatie milione di individui condoti in tuto il mondo, il rischio a ogni età per tuti i tipi cardiovascolari in base alla loro forza e alla coerenza delle associazioni, alla speci- di morte per malatie cardiovascolari raddoppiava per ogni 20 mmHg di aumento fcità, alla temporalità e alla plausibilità biologica.4,5 Inoltre, questi fatori di rischio della pressione sistolica e per ogni 10 mmHg di incremento della pressione arte- noti spiegano la stragrande maggioranza del rischio di infarto miocardico. Studi riosa diastolica, a partire da una pressione di 115/75 mmHg.6 Benché la relazione longitudinali di coorte dimostrano che il 90% degli individui che vanno incontro a con gli eventi sia lineare, l"ipertensione è tipicamente defnita per valori di pres- un infarto del miocardio presentano almeno un fatore di rischio clinico documen- sione arteriosa superiori a 140 mmHg per la sistolica o 90 mmHg per la diastolica tato prima del primo evento. Gradi elevati di nove tra fatori di rischio e compor- (Cap. 67). Utilizzando questa defnizione, l"ipertensione rappresenta il fatore di tamenti scorreti sono complessivamente responsabili del 90% o più del rischio di rischio cardiovascolare modifcabile con la maggiore prevalenza in tuto il mondo. infarto del miocardio negli uomini e nelle donne, negli anziani e nei giovani in tut- Tra le persone che risultano normotese all"età di 55 anni, il rischio di sviluppare te le regioni del mondo. Questi nove fatori di rischio e comportamenti scorreti ipertensione negli anni successive è del 90%. Circa un terzo di tuti gli adulti ame- comprendono il fumo (Cap. 32), un elevato rapporto apolipoproteina B-apolipo- ricani è atualmente afeto da ipertensione, la prevalenza è in aumento a causa proteina A1 (Cap. 206), l"ipertensione (Cap. 67), il diabete (Cap. 229), l"obesità del concomitante aumento dell"obesità. L"ipertensione è più fortemente associata addominale (Cap. 220), i fatori psicosociali, un ridoto consumo di fruta e verdu- allo stroke e all"insufcienza cardiaca rispeto alla malatia coronarica, in parte ra (Cap. 213), l"elevato consumo di alcolici (Cap. 33) e l"inatività fsica (Cap. 16). a causa dei suoi efeti sul rimodellamento miocardico e cerebrovascolare. Negli Molti dei già noti fatori di rischio tendono a raggrupparsi nella sindrome metabo- Stati Uniti il tasso di tratamento e controllo dell"ipertensione sta gradualmente lica, che è caraterizzata da obesità addominale, insulino-resistenza, iperglicemia, aumentando. Il tratamento efcace dell"ipertensione riduce il rischio di stroke, elevati valori di pressione arteriosa, elevati livelli di trigliceridi e ridoti livelli di insufcienza cardiaca ed eventi coronarici. 3 B colesterolo HDL (High-Density Lipoproteins, lipoproteine ad alta densità). Il fumo di sigareta (Cap. 32) è uno dei maggiori fatori di rischio per eventi L"età è il più potente fatore di rischio per lo sviluppo della maggior parte del- cardiovascolari. Dopo l"aggiustamento per altri fatori confondenti, il fumo con- le malatie cardiovascolari e sopratuto per lo stroke (Cap. 407), l"insufcienza ferisce un rischio 2-3-volte più elevato per tuti gli eventi cardiovascolari, ma so-

0070-v01-ch0052-0257-0262.indd 258 23/05/17 07:58 258 CAPITOLO 52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI CAPITOLO 52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI 259 pratuto per la malatia coronarica e l"arteriopatia periferica. Fortunatamente, i di rischio cardiovascolare, confermando il ruolo determinante delle infuenze am- consistenti sforzi della sanità pubblica hanno ridoto la difusione del fumo negli bientali e degli stili di vita sul rischio cardiovascolare globale. Stati Uniti da circa il 45% negli anni "60 a poco meno del 20% atualmente. La prevalenza del fumo rimane alta in molti Paesi europei e asiatici e il suo continuo Nuovi marker di rischio incremento in alcune parti del mondo condiziona un trend sfavorevole in termini I marker circolanti di infammazione e di trombosi e il danno d#organo subclinico sem- di morbilità e mortalità cardiovascolare. Evidenze sempre maggiori indicano che brano poter contribuire alla caraterizzazione del processo aterosclerotico (Cap. l"esposizione ambientale al fumo di tabacco dei non fumatori (“second-hand” o 70). I biomarker sierici come la proteina C-reativa, il fbrinogeno, l"inibitore-1 fumo “passivo”) aumenta in modo anche sostanziale il rischio di eventi cardio- dell"ativatore del plasminogeno, l"interleuchina-6 e la fosfolipasi A2 associata alla vascolari (Cap. 32), contribuendo all"aumento delle malatie cardiovascolari nel- lipoproteina risultano signifcativamente correlati agli eventi cardiovascolari indi- la popolazione generale. Dati altretanto importanti dimostrano i benefci della pendentemente dai fatori di rischio convenzionali.10 Tutavia, a causa della loro cessazione del fumo, anche nella riduzione del rischio di un successivo evento scarsa specifcità e della debole associazione con la malatia incidente, nessuno di coronarico e di morte.7 questi marker si è dimostrato utile per lo screening di routine o per l"introduzio- Il sovrappeso e l"obesità stanno aumentando negli Stati Uniti e nel mondo. Pri- ne negli algoritmi di valutazione del rischio in prevenzione primaria o secondaria. ma del 1985, meno del 10% degli americani era obeso, condizione defnita da un Fino a oggi, nessuno di essi si è dimostrato utile nella riclassifcazione del rischio indice di massa corporea pari a 30 kg/m2 o maggiore. Atualmente, circa il 35% efetuata utilizzando i fatori di rischio convenzionali. Recenti biomarker che in- degli americani è afeto da obesità e un altro 35% è in sovrappeso (Cap. 220). I dicano la presenza di un danno d"organo subclinico, come la troponina ad alta sen- notevoli cambiamenti sociali nella disponibilità di cibo e nel contenuto alimen- sibilità o i livelli di peptide natriuretico, sono marcatori prometenti sia per lo scre- tare, associati alla riduzione dell"atività fsica, hanno prodoto questa epidemia ening sia per un"adeguata prevenzione nei soggeti anziani asintomatici (Cap. 23). senza precedenti. Anche se sovrappeso e obesità, di per sé, tendono a essere de- I test non invasivi di diagnosi strumentale e l"imaging cardiovascolare possono boli preditori indipendenti di eventi cardiovascolari a breve termine, essi sono consentire di individuare la malatia in fase preclinica e di atuare un adegua- i principali fatori in grado di condizionare un aumento dei valori di pressione to intervento terapeutico precoce. Per esempio, l"evidenza eletrocardiografca arteriosa e glicemia e di favorire un proflo lipidico maggiormente aterogeno, tuti di ipertrofa ventricolare sinistra indica un signifcativo eccesso di rischio per fatori che rappresentano importanti preditori di malatia cardiovascolare.8 malatia coronarica al di là della presenza di ipertensione e di altri fatori di ri- La glicemia e il suo marker surrogato, l"emoglobina glicata, hanno un"associa- schio. La presenza di calcifcazioni coronariche alla tomografa computerizzata zione continua e consolidata con gli eventi cardiovascolari. Le persone con diabe- (TC) cardiaca (Cap. 56) e l"aumento dello spessore medio-intimale, misurato te (Cap. 229), sia diagnosticato sia misconosciuto, quando paragonate a persone mediante ultrasonografa B-mode delle arterie carotidi, predicono un rischio senza diabete hanno un rischio aggiustato per eventi cardiovascolari 2-3 volte più più elevato di futuri eventi cardiovascolari. Poiché questi marker, otenuti con elevato; inoltre, questi soggeti presentano anche un rischio sostanzialmente più l"imaging, evidenziano la reale presenza del danno d"organo subclinico (per es., elevato di sviluppare una nefropatia cronica (Cap. 130). Se il diabete era relati- l"ipertrofa ventricolare sinistra o l"aterosclerosi), essi sono più efcaci, rispeto vamente poco comune prima degli anni "80, l"epidemia di obesità ha provocato ai tradizionali fatori di rischio, nell"identifcare gli individui ad alto rischio per un drammatico incremento nella prevalenza del diabete di tipo 2 e dell"alterata futuri eventi clinici, come l"insufcienza cardiaca, lo stroke e l"infarto del mio- glicemia a digiuno, denominata pre-diabete. In questo momento, negli Stati Uni- cardio. Lo screening con TC per le calcifcazioni coronariche sembra essere la ti, quasi 20 milioni di persone, che rappresentano più dell"8% di tuti gli adulti, migliore metodica disponibile per identifcare gli individui a rischio nel breve hanno un diabete diagnosticato e altri 8 milioni (circa il 3,5% degli adulti) sono termine. Per esempio, nel Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis gli individui afeti da diabete non diagnosticato. Più di 87 milioni di adulti, circa il 38% della asintomatici con punteggio del calcio coronarico superiore a 100 unità Agatston popolazione adulta degli Stati Uniti, versano in una condizione di pre-diabete. Se presentavano un rischio relativo per evento coronarico 7-10 volte più alto degli la tendenza atuale continua a crescere, si stima che il 77% degli uomini e il 53% individui senza calcifcazione coronarica, anche dopo aggiustamento per i prin- delle donne negli Stati Uniti potrebbero sviluppare nel 2020 una condizione di cipali fatori di rischio noti.11 Il punteggio del calcio coronarico si è dimostrato pre-diabete. Il diabete interessa sopratuto i gruppi razziali ed etnici non bianchi, il mezzo più efcace e afdabile per riclassifcare il rischio dopo una valutazione come gli indiani americani, gli afro-americani, gli asiatici del sud e i latini, che quantitativa utilizzando i classici fatori di rischio, con la capacità di identifcare sembrano avere una maggiore predisposizione all"insulino-resistenza per valori soggeti altrimenti classifcati a basso rischio ma che comunque andranno incon- più bassi di indice di massa corporea, in proporzione molto maggiore rispeto ai tro a un evento cardiovascolare. Sebbene lo screening non invasivo per malatia bianchi. Sfortunatamente, lo streto controllo dellla glicemia negli individui con cardiovascolare sia molto prometente per il futuro, il suo ruolo preciso al mo- diabete non risulta associato a una signifcativa riduzione del rischio di malatia mento resta incerto (Cap. 56). cardiovascolare macrovascolare. 4,5 Una dieta non salutare (Cap. 213) è la principale causa coinvolta nella comparsa Valutazione del rischio di malattia cardiovascolare dell"obesità, del diabete, dell"ipertensione e dell"iperlipidemia. Abitudini alimen- Valutazione del rischio a breve termine tari correte sono caraterizzate da ridoto apporto calorico, abbondante fruta e Livelli patologici di ogni singolo fatore o marker di rischio risultano associati a un verdura, grassi sani provenienti dalle noci e dall"olio d"oliva, proteine del pesce, elevato rischio di eventi cardiovascolari. Tutavia, le combinazioni di più fatori di cereali integrali, apporto ridoto di sodio, limitazione dell"assunzione di alimenti rischio operano in maniera additiva e, talvolta, sinergica nell"aumentare il rischio trasformati, grassi saturi animali e zuccheri semplici. Questo modello alimentare individuale. Per migliorare la previsione degli eventi cardiovascolari e fornire una è tipico della “dieta mediterranea,” che ha dimostrato di essere associata a una più stima quantitativa del rischio sono state sviluppate diverse equazioni o score di bassa incidenza di malatie cardiovascolari. 6 Al contrario, nessuna supplementa- rischio a più variabili, come l"algoritmo di Framingham (E-Tabb. 52-1 e 52-2). zione con vitamine o micronutrienti ha dimostrato di poter ridurre signifcativa- La stragrande maggioranza dei punteggi di rischio disponibili è stata elaborata mente il rischio cardiovascolare.9 per la previsione del rischio assoluto a 10 anni ed essenzialmente tuti includono L"associazione tra alcol (Cap. 33) ed eventi cardiovascolari non è di univoca in- l"età, il genere, lo stato di fumatore, il colesterolo e la pressione arteriosa; alcuni terpretazione. Un apporto giornaliero moderato di alcol si associa a un rischio lieve- comprendono anche il diabete, la familiarità, l"indice di massa corporea, lo sta- mente inferiore di malatie cardiovascolari. Per livelli più elevati, viceversa, il rischio to socioeconomico o nuovi biomarker. Gli end point considerati nelle diferenti per mortalità totale, ipertensione, stroke e insufcienza cardiaca tende ad aumentare. equazioni di rischio variano ampiamente, dalla sola morte cardiovascolare agli Anche l"inatività fsica (Cap. 16) e uno stile di vita sedentario sono importanti eventi coronarici maggiori fatali e non fatali, gli eventi aterosclerotici maggiori fatori di rischio per le malatie cardiovascolari. Gli individui che non svolgono (coronaropatia e stroke) e ad altri eventi cardiovascolari (tra cui l"insufcienza alcuna atività fsica sono a più alto rischio di eventi. Il rischio è signifcativamen- cardiaca, la rivascolarizzazione coronarica, l"angina o la claudicatio). Per esempio, te più basso per gli individui che svolgono un"atività fsica, anche minima, e si il rischio a 10 anni di malatia cardiovascolare aterosclerotica può essere predeto riduce ulteriormente con livelli maggiori di atività, in particolare nella misura in in uomini e donne di 50 anni in base al genere, alla razza e ai diferenti livelli dei cui essi contribuiscono al miglioramento oggetivo della forma fsica. Di partico- fatori di rischio (Fig. 52-1), con un rischio che sale drasticamente con l"aumen- lare rilievo è l"osservazione che il rischio derivante dalla sedentarietà può essere tare dei fatori di rischio. maggiore della sola assenza di atività fsica, giacché uno stile di vita sedentario, defnito in base alle ore trascorse davanti al televisore o allo schermo del com- Stima del rischio a lungo termine puter, sembra esercitare un efeto dannoso indipendente dal tempo impiegato a Nonostante l"ampio utilizzo delle stime del rischio a 10 anni per guidare le stra- svolgere un"atività fsica. tegie di prevenzione, questo approccio ha importanti limitazioni. Per esempio, La familiarità è chiaramente un altro importante fatore di rischio cardiovasco- una conseguenza derivante dall"inserimento dell"età nell"equazione di rischio a10 lare, indipendente da altri fatori di rischio misurabili. Tutavia, i livelli ideali di anni è che gli uomini e le donne più giovani, anche quelli con un carico impor- salute cardiovascolare non sembrano essere geneticamente programmati né ine- tante di fatori di rischio, tendono ad avere un rischio stimato più basso a breve B sorabilmente compromessi dall"invecchiamento. Infati, alcuni dati indicano che termine. Quando le soglie di tratamento sono applicate alle stime quantitative di l"ereditarietà potrebbe infuenzare solo in minima parte (meno del 20%) il proflo rischio per le linee guida cliniche, è piutosto raro che gli uomini di età inferiore

0070-v01-ch0052-0257-0262.indd 259 23/05/17 07:58 260 CAPITOLO 52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI CAPITOLO 52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI 261

Uomo bianco, età 50 80 PAS 110 mmHg 70 PAS 130 mmHg 60 PAS 150 mmHg 50 PAS 170 mmHg 40 visto a 10 anni 30

per ASCVD (%) 20

Rischio pre 10 0 Colesterolo totale 200 250 250 250 250 250 Colesterolo HDL 50 50 35 35 35 35 Terapia antipertensiva - - - + + + Diabete - - - - + + A Fumo - - - - - +

Uomo nero, età 50 80 PAS 110 mmHg 70 PAS 130 mmHg 60 PAS 150 mmHg 50 PAS 170 mmHg 40 visto a 10 anni 30

per ASCVD (%) 20

Rischio pre 10 0 Colesterolo totale 200 250 250 250 250 250 Colesterolo HDL 50 50 35 35 35 35 Terapia antipertensiva - - - + + + Diabete - - - - + + B Fumo - - - - - +

Donna bianca, età 50 80 PAS 110 mmHg 70 PAS 130 mmHg 60 PAS 150 mmHg 50 PAS 170 mmHg 40 visto a 10 anni 30

per ASCVD (%) 20

Rischio pre 10 0 Colesterolo totale 200 250 250 250 250 250 Colesterolo HDL 50 50 35 35 35 35 Terapia antipertensiva - - - + + + Diabete - - - - + + C Fumo - - - - - +

FIGURA 52-1. Rischi previsti a 10 anni di malattia cardiovascolare aterosclerotica (AtheroSclerotic CardioVascular Disease, ASCVD), che comprende la coronaropatia fatale, l’infarto miocar- dico non fatale e l’ictus fatale e non fatale, in funzione dei livelli dei fattori di rischio selezionati in un uomo di razza nera di 50 anni (A), in un uomo bianco (B), in una donna bianca (C) e in una donna nera (D). HDL = lipoproteine ad alta densità; PAS = pressione arteriosa sistolica. (I rischi previsti derivano dalle Pooled Cohort Equations riportate nelle linee guida sulla valutazione del rischio cardiovascolare dell’American College of Cardiology/American Heart Association. Gof DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2935-2959.)

B

0070-v01-ch0052-0257-0262.indd 260 23/05/17 07:58 260 CAPITOLO 52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI CAPITOLO 52 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI 261

Donna nera, età 50 80 PAS 110 mmHg 70 PAS 130 mmHg 60 PAS 150 mmHg 50 PAS 170 mmHg 40 visto a 10 anni 30

per ASCVD (%) 20

Rischio pre 10 0 Colesterolo totale 200 250 250 250 250 250 Colesterolo HDL 50 50 35 35 35 35 Terapia antipertensiva - - - + + + Diabete - - - - + + D Fumo - - - - - +

FIGURA 52-1 (Seguito).

a 50 anni e le donne più giovani di 60 anni superino tali soglie. Perciò, le recenti ideali, principalmente a causa della scarsa qualità della dieta.15 Le persone che linee guida hanno considerato l"opportunità di valutare il rischio in un arco tem- mantengono livelli otimali di salute cardiovascolare, a partire dalla giovinezza porale più lungo, come 30 anni o la vita residua.12 I fatori di rischio noti sono tuti fno alla mezza età, otengono risultati estremamente favorevoli rispeto a colo- associati al rischio di malatie cardovascolari per l"intera durata della vita, ma tale ro che lo fanno dalla mezza età all"età più avanzata; tra questi risultati vi sono: tipo di relazione può diferire dalle associazioni a breve termine a causa di altri marcato aumento della longevità; migliore qualità di vita; incidenza sostanzial- rischi concomitanti. Per esempio, il fumo è un forte fatore di rischio per eventi mente più bassa di eventi cardiovascolari fatali e non fatali; più bassa incidenza cardiovascolari a breve termine, ma perde gran parte del suo potere preditivo nel di altre malatie croniche dell"invecchiamento, tra cui i tumori maligni e la trom- lungo periodo a causa del simultaneo e importante rischio di morte per neoplasia boembolia venosa; minor grado di aterosclerosi subclinica (per es., ispessimen- maligna, che limita il rischio di malatia cardiovascolare tra i fumatori nell"arco to medio-intimale carotideo, calcifcazione coronarica); alti livelli di funzione dell"intera vita. Di conseguenza, le stime di rischio a lungo termine possono mi- cognitiva nell"età adulta e in quella avanzata; riduzione dei costi di assistenza gliorare la comunicazione con i singoli pazienti, ma è meno certo il modo in cui medica. Questi risultati sono stati osservati in tuti i segmenti della popolazione, debbano essere utilizzati nel processo decisionale per quanto riguarda l"istituzio- così come in tute le età e in entrambi i sessi. ne della terapia farmacologica preventiva. Le persone che perseguono precocemente stili di vita salutari hanno più pro- babilità di mantenere una salute cardiovascolare ideale rispeto a coloro che Prevenzione delle malattie cardiovascolari non lo fanno: il 60% del primo gruppo rispeto a solo il 3% del secondo gruppo Poiché i pazienti con prevalente malatia cardiovascolare sintomatica sono a più conserva una salute cardiovascolare ideale fno alla mezza età. La promozio- alto rischio, gli interventi preventivi, come le modifche dello stile di vita e la te- ne della salute cardiovascolare rappresenta pertanto un importante cambia- rapia farmacologica per ridurre il rischio, sono più efcaci quando utilizzati come mento culturale e organizzativo e una nuova opportunità per i sistemi sanitari terapia per la prevenzione secondaria di eventi ricorrenti. Esempi di modifche nazionali. intensive dello stile di vita e di terapie comprovate includono l"acido acetilsalicili- co, 7 le statine13, 1,2 e terapia la antipertensiva,14 così come altri farmaci e dispositivi Futuro dell’epidemiologia cardiovascolare impiantabili che possono prevenire complicanze come l"insufcienza cardiaca o Decadi di successo nella ricerca relativa all"epidemiologia osservazionale conti- le aritmie ventricolari fatali. nuano a fornire nuove intuizioni sui trend e sui marker di rischio per la patologia Per la prevenzione primaria gli individui asintomatici possono essere a rischio cardiovascolare, così come sull"infuenza delle esposizioni in utero e nei primi a causa di un"anamnesi di familiarità per malatia cardiovascolare precoce, uno o anni di vita sullo sviluppo di malatie cardiovascolari nel corso della vita. Nuove più fatori di rischio marcatamente elevati, o più fatori di rischio modestamente tecniche per caraterizzare le esposizioni ambientali e comportamentali, la fsio- elevati. L"atuale paradigma di prevenzione primaria è quello di adeguare l"in- logia, lo stato di salute e i precursori della malatia comprendono la genomica tensità dell"intervento preventivo al rischio assoluto del paziente. Interventi ap- funzionale, la proteomica, la metabolomica e l"imaging ad alta risoluzione. Con propriati sullo stile di vita (per es., l"interruzione del fumo, la perdita di peso, la questi strumenti la ricerca epidemiologica ha compiuto progressi nel migliorare modifca della dieta) sono raccomandati per tuti gli individui, mentre la terapia la caraterizzazione delle malatie cardiovascolari del singolo individuo e nelle po- farmacologica è raccomandata solo per gli individui nei quali i benefci assoluti polazioni. Per esempio, studi sui genotipi degli individui posizionati agli estremi atesi possano superare gli eventuali efeti negativi dei farmaci. Non sempre un della curva di distribuzione gaussiana dei livelli di colesterolo LDL hanno con- controllo farmacologico otimale dei fatori di rischio si associa a un tasso di in- sentito la scoperta di polimorfsmi di un nuovo gene chiamato pro-proteina con- cidenza basso quanto quello osservato in persone che hanno mantenuto livelli vertasi subtilisina/kexina di tipo 9 (Pro-protein Convertase Subtilisin/Kexin type otimali dei fatori di rischio durante la giovinezza e fno alla mezza età. Come 9, PCSK9). Benché tali polimorfsmi siano rari, specifche mutazioni missenso e risultato, un altro conceto è la prevenzione primordiale, che rappresenta innanzi- nonsenso in bianchi e afro-americani sono associate a livelli costantemente più tuto la prevenzione dello sviluppo dei fatori di rischio. La prevenzione primor- bassi di colesterolo LDL. Gli individui con questi polimorfsmi hanno mostrato, diale richiede di focalizzarsi sui comportamenti salutari che possono prevenire rispeto ai soggeti senza polimorfsmi, una riduzione dal 47 all"88% dell"inciden- lo sviluppo di dislipidemia, diabete e ipertensione, così come sulle strategie a za di coronaropatia durante 15 anni di follow-up. In considerazione di ciò, PCSK9 livello di popolazione che tentano di creare un ambiente favorevole ai compor- è già diventato un nuovo target terapeutico. tamenti salutistici. Un secondo obietivo della ricerca epidemiologica cardiovascolare è stato lo studio degli efeti degli interventi sulle popolazioni atraverso la salute pubblica e Salute cardiovascolare: un nuovo paradigma le politiche sociali. Per esempio, alcuni studi hanno dimostrato marcate riduzioni Dopo decenni di calo dei tassi di mortalità per malatie cardiovascolari e stroke delle ospedalizzazioni per infarto miocardico acuto dopo l"avvio del divieto di fu- negli Stati Uniti, il nuovo obietivo è quello di promuovere la salute cardiovasco- mare al chiuso in diferenti contesti. Vari studi hanno sintetizzato i dati provenien- lare nel singolo individuo e nella popolazione, monitorarla nel tempo e miglio- ti da numerose fonti epidemiologiche per dimostrare che approssimativamente rarla atraverso un"azione concertata. Centrale, per il conceto di salute cardiova- dal 50 al 75% della riduzione delle morti coronariche nei Paesi occidentali può scolare, è l"osservazione che livelli otimali di sete comportamenti salutistici e essere atribuita ai cambiamenti dei livelli dei fatori di rischio nella popolazio- indicatori di salute (Tab. 52-1) sono associati alla salute cardiovascolare ideale. ne, nonostante ciò venga in parte compensato da un recente peggioramento della B Benché circa il 40% degli americani adulti creda di essere in uno stato di salute prevalenza di obesità e di diabete, mentre la quota restante è probabilmente atri- cardiovascolare ideale, meno dell"1% presenta tuti e sete i parametri a livelli buibile ai progressi nelle terapie mediche e chirurgiche.

0070-v01-ch0052-0257-0262.indd 261 23/05/17 07:58 TABELLA 52-1 DEFINIZIONI DI SALUTE CARDIOVASCOLARE SCADENTE, DISCRETA E IDEALE PER OGNUNO DEI SETTE INDICATORI E PREVALENZA NON AGGIUSTATA NEGLI STATI UNITI SALUTE SCADENTE SALUTE DISCRETA SALUTE IDEALE Scopo/indicatore Defnizione Prevalenza % Defnizione Prevalenza % Defnizione Prevalenza % FUMO ATIVO Adulti > 20 anni di età Sì 24 Ex ≤ 12 mesi 3 Mai o cessato > 12 mesi 73 (51 mai; 22 ex > 12 mesi) Ragazzi 2-19 anni di età Provato nei 30 17 Mai provato; mai fumato 83 giorni precedenti una sigareta INDICE DI MASSA CORPOREA Adulti > 20 anni di età ≥ 30 kg/m2 34 25-29,9 km/m2 33 < 25 kg/m2 33 Ragazzi 12-19 anni di età > 95° percentile 17 85°-95° percentile 15 < 85° percentile 69 ATIVITÀ FISICA Adulti > 20 anni di età Nessuna 32 1-149 min/setimana 24 ≥ 150 min/setimana 44 di intensità moderata di intensità moderata o ≥ 75 o 1-74 min/setimana min/setimana di intensità di intensità vigorosa, vigorosa, o ≥ 150 min/ o 1-149 min/setimana setimana moderata + moderata + vigorosa vigorosa Bambini dai 2 a 19 anni Nessuna 10 > 0 e < 60 min di atività 46 ≥ 60 min di atività moderata 44 di età moderata o vigorosa o vigorosa ogni giorno ogni giorno SCORE DI UNA DIETA SANA Adulti > 20 anni 0-1 componenti 76 2-3 componenti 24 4-5 componenti < 0,5 Bambini 5-19 anni d"età 0-1 componenti 91 2-3 componenti 9 4-5 componenti < 0,5 COLESTEROLO TOTALE Adulti > 20 anni di età ≥ 240 mg/dL 16 200-239 mg/dL o tratato 38 (27; 12 tratato < 200 mg/dL 45 per il target per il target) Bambini 6-19 anni d"età ≥ 200 mg/dL 9 170-199 mg/dL 25 < 170 mg/dL 67 PRESSIONE ARTERIOSA Adulti > 20 anni d"età PAS ≥ 140 o PAD 17 PAS 120-139 o PAD 41 (28; 13 tratato < 120/< 80 mmHg 42 ≥ 90 mmHg 80-89 mmHg o tratato per il target) per il target Bambini di 8-19 anni d età > 95° percentile 5 90°-95° percentile o PAS 13 < 90° percentile 82 ≥ 120 o PAD ≥ 80 mmHg GLICEMIA PLASMATICA A DIGIUNO Adulti > 20 anni d"età ≥ 126 mg/dL 8 100-125 mg/dL o tratato 34 (32; 3 tratato < 100 mg/dL 58 per il target per il target) Bambini 12-19 anni di età ≥ 126 mg/dL 0,5 100-125 mg/dL 18 < 100 mg/dL 81 PAD = pressione arteriosa diastolica; PAS = pressione arteriosa sistolica. Fonte: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) data and the American Heart Association. Reproduced from Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al. Defning and seting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association"s strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation. 2010;121:586-613.

Bibliografa specialistica

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BIBLIOGRAFIA GENERALE Per la bibliografa generale e gli altri contenuti aggiuntivi, si invita a visitare il sito web: htp://cecil.edizioniedra.it.

0070-v01-ch0052-0257-0262.indd 262 23/05/17 07:58 262 CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO 263

53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO ANDREW R. MARKS

Il cuore ha l!arduo compito di pompare una quantità di sangue sufciente a soddi- sfare sia le proprie richieste metaboliche sia quelle di altri organi. L!incapacità del cuore a svolgere il proprio compito anche per pochi minuti causa la morte, con- dizione unica tra tuti gli organi. Il cuore adempie costantemente a questo ruolo fsiologico per mezzo di una varietà di funzioni eletriche, contratili e struturali che controllano il fusso di sangue agli organi. STRUTTURA DEL CUORE B Sviluppo cardiaco Nell!uomo la formazione del tubo cardiaco lineare dalla strutura cardiogenica primaria a forma di ferro di cavallo avviene tra il 21° e 23° giorno di gestazione. Il

0071-v01-ch0053-0262-0267.indd 262 23/05/17 08:08 262 CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO 263 QRS

PT ECG

1 2 20 mV

Potenziale 3 d’azione ventricolare

0 4 Ð90 mV

Extracellulare Na+ Ca2+ K+ NKA

Intracellulare

FIGURA 53-1. Potenziale d’azione cardiaco e canali ionici. La contrazione miocardica inizia quando i canali del sodio si aprono e gli ioni sodio carichi positivamente entrano nella cellula e causa- no la depolarizzazione della membrana (fase 0). Durante le fasi 1, 2 e 3 gli ioni calcio entrano nella cellula attraverso i canali del calcio di tipo L, mentre il potassio esce dalla cellula attraverso i canali del potassio voltaggio-dipendenti. Queste tre fasi corrispondono alla contrazione miocardica che, a sua volta, corrisponde al complesso QRS all’elettrocardiogramma (ECG). La pompa sodio-potassio adenosintrifosfatasi (NKA) aiuta il sistema a tornare alle condizioni di riposo.

ripiegamento ad ansa del tubo cardiaco e la formazione trabecolare del ventricolo l!accoppiamento eccitazione-contrazione che determina la funzione di pompa si presentano al 26° giorno di gestazione (E-Fig. 53-1). A 6 setimane, le comu- cardiaca. I canali del potassio si aprono e causano la ripolarizzazione (fase 3) at- nicazioni interventricolari embrionali si chiudono, seguite nel primo trimestre traverso la fuoriuscita del potassio dalla cellula secondo il gradiente di concentra- dall!ispessimento e dal rimodellamento delle pareti ventricolari. Dalla fne della zione (∼4 mmol all!esterno, ∼135 mmol all!interno). Il potenziale di membrana setima setimana lo sviluppo del cuore è fondamentalmente concluso, benché ritorna al valore di riposo di circa −90 mV (fase 4). esso continui a ingrandirsi durante la gestazione.1,2 Sistema di conduzione Cellule elettriche Le cellule pacemaker specializzate del nodo senoatriale (Fig. 53-2) presentano Il cuore è una pompa muscolare controllata da stimuli eletrici regolari da par- un potenziale di riposo leggermente più alto (meno negativo) e si depolarizzano te di cellule muscolari specializzate appartenenti al sistema di conduzione (Cap. gradualmente durante la fase 5 a causa dell!atività dei canali del potassio e del 61). La base molecolare per l!atività eletrica del cuore è l!ativazione di specifci calcio e dei canali associati ai nucleotidi ciclici e ativati dall!iperpolarizzazione, canali ionici (Fig. 53-1). L!ativazione e l!inativazione coordinate dei canali ioni- che sono responsabili di una piccola corrente direta verso l!interno (depola- ci cardiaci regolano il potenziale di membrana delle cellule cardiache, risultando rizzante). In un cuore normale, le cellule pacemaker sono le prime a depolariz- perciò in una rapida sequenza di depolarizzazione seguita dalla ripolarizzazione. zarsi e innescano la successiva depolarizzazione delle cellule nelle fbre di con- Questa atività eletrica, che viene registrata sulla superfcie corporea atraverso duzione specializzate che propagano l!impulso eletrico atraverso il muscolo l!eletrocardiogramma (ECG), è nota come potenziale d!azione ed è responsabile cardiaco in modo estremamente regolare e integrato. L!ativazione eletrica (de- dell!ativazione della contrazione del muscolo cardiaco. A una frequenza fsiolo- polarizzazione) che si difonde atraverso gli atri fno al nodo atrioventricolare gica di 70 batiti al minuto, il cuore bate circa 100 000 volte al giorno, ovvero 37 (AV) viene registrata come onda P sull!ECG (Cap. 54). Il rallentamento della milioni di volte all!anno, corrispondenti a 3 miliardi di batiti durante una vita di conduzione nel nodo AV rende conto dell!intervallo PR all!ECG. Dopo aver 80 anni. Il fallimento della conduzione dell!impulso atraverso il cuore (per es., superato il nodo AV, il segnale di depolarizzazione entra nel fascio di His, dove la blocchi cardiaci) o un ritmo anormale (aritmie), sia troppo lento (bradicardia) conduzione è rapida. Il fascio di His si divide nelle branche destra e sinistra, che sia troppo veloce (tachicardia), può portare a morte (Cap. 62). Gli studi indicano conducono il segnale di depolarizzazione ai ventricoli e determinano il com- che le aritmie cardiache possono essere innescate dalla perdita di calcio dall!inter- plesso QRS all!ECG. La ripolarizzazione all!ECG è rappresentata dal segmento no dei cardiomiociti, suggerendo perciò un possibile target terapeutico per una ST e dalle onde T e U. nuova generazione di farmaci antiaritmici. Cellule contrattili Canali ionici Il muscolo cardiaco è composto da milioni di singole cellule conosciute come I canali del sodio, del potassio e del calcio determinano l!atività eletrica del cuore cardiomiociti, che contengono un sistema elaborato richiesto per la contrazione aprendosi e chiudendosi in un modello altamente coreografco che determina il coordinata fnalizzata a pompare il sangue. Ogni cardiomiocita è connesso alle potenziale d!azione cardiaco. La regolazione eletrica del cuore, che si rifete nelle cellule vicine atraverso giunzioni specializzate che consentono loro di operare concentrazioni relative degli ioni all!interno e all!esterno delle cellule muscolari come una singola unità contratile. cardiache, determina le cinque fasi del potenziale d!azione. Il potenziale d!azione I cardiomiociti contengono molte proteine specializzate contratili disposte in inizia quando l!apertura dei canali del sodio determina una rapida entrata del so- unità altamente regolate, dete sarcomeri, che conferiscono ai muscoli patern ca- dio (fase 0) secondo il suo gradiente di concentrazione (∼145 mmol all!esterno rateristici noti come striature (E-Fig. 53-2). Pertanto, come il muscolo scheletri- delle cellule muscolari cardiache, ∼10 mmol all!interno). Dopo una breve ripo- co, il muscolo cardiaco è defnito striato, al contrario dei muscoli lisci che formano larizzazione precoce dovuta all!ativazione dei canali del potassio (fase 1), il ra- i vasi e altri organi come la vescica, l!utero e lo stomaco. I cardiomiociti sono an- pido afusso di sodio depolarizza la cellula, ativando pertanto i canali del calcio che ricchi di mitocondri che forniscono l!energia necessaria (adenosintrifosfato B che consentono l!afusso di calcio (fase 2) contro il gradiente di concentrazione [ATP]) per sostenere per tuta la vita la contrazione (sistole) e il rilasciamento (∼3 mmol all!esterno, ∼100 mmol all!interno). Questo afusso di calcio innesca (diastole) del cuore.

0071-v01-ch0053-0262-0267.indd 263 23/05/17 08:08 264 CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO 265 aumento del rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico e un incremento della contratilità cardiaca.

Fascio di Bachmann Cellule non muscolari Benché il cuore sia una pompa muscolare, dal 60 al 70% delle sue cellule è costi- tuito da fbroblasti cardiaci, non cellule muscolari. Questi fbroblasti sono com- ponenti fondamentali della matrice extracellulare che determina la strutura del Nodo SA Nodo AV cuore. Il collagene, prodoto dai fbroblasti cardiaci, è un importante componente della matrice extracellulare, dove forma una rete che circonda i cardiomiociti e crea un tessuto che è in grado di resistere alle sollecitazioni della costante atività Atrio sinistro di pompa. In determinate condizioni patologiche, come l!ipertensione, l!infar- Ventricolo to del miocardio e l!insufcienza cardiaca, i fbroblasti cardiaci rispondono allo Atrio sinistro stress generando un eccesso di matrice extracellulare, con conseguente fbrosi che destro 3 Branca può alterare la funzione cardiaca. Infati, diverse terapie comunemente utilizzate Anteriore sinistra per la cardiopatia, compresi i farmaci ipolipemizzanti come le statine o i fbrati Media e i tratamenti antipertensivi con inibitori dell!enzima di conversione dell!angio- Vie tensina, i β-bloccanti e i bloccanti recetoriali dell!angiotensina, esercitano parte internodali dei loro efeti benefci sui fbroblasti cardiaci riducendo la fbrosi, otenendo in Posteriore tal modo un rimodellamento “inverso” favorevole del cuore. Linee di fbroblasti locali mediano la fbrosi cardiaca indota dal sovraccarico pressorio.4 Ventricolo ANATOMIA DEL CUORE destro La camera contratile primaria del cuore è il ventricolo sinistro, con pareti più Branca Setto spesse, che è composto da miliardi di cardiomiociti connessi da un capo all!altro destra interventricolare atraverso giunzioni comunicanti (gap junctions). Il ventricolo destro è una came- ra a pareti sotili, separato dal ventricolo sinistro dal seto interventricolare. Al di FIGURA 53-2. Anatomia cardiaca. L’anatomia cardiaca comprende componenti elettriche e sopra dei ventricoli vi sono gli atri, destro e sinistro, che sono camere a pareti sot- strutturali. L’impulso elettrico che dirige la contrazione cardiaca origina nel nodo senoatriale tili che ricevono sangue venoso a bassa pressione; essi sono separate dai ventricoli (SA) ed è rapidamente condotto attraverso gli atri da vie di conduzione specializzate. Gli impulsi dalla valvola tricuspide sul lato destro e dalla valvola mitrale sul lato sinistro. Queste si uniscono a livello del nodo atrioventricolare (AV) e, dopo una breve pausa, sono rapidamente valvole sono ancorate ai muscoli papillari, che emergono dalle pareti ventricolari condotti nei ventricoli attraverso il fascio di His, che è composto dalle cellule specializzate di Purkinje. Durante la diastole il sangue passa dagli atri ai ventricoli attraverso le valvole tricuspi- atraverso le corde tendinee. Il gradiente pressorio tra i ventricoli e gli atri apre le de (a destra) e mitrale (a sinistra). Durante la sistole, il sangue è spinto dai ventricoli nell’arteria valvole AV. I muscoli papillari aiutano a stabilizzare le posizioni dei lembi valvolari polmonare e nell’aorta attraverso le valvole polmonare e aortica, rispettivamente. e impediscono il rigurgito durante la contrazione. La valvola aortica e la valvola polmonare separano i ventricoli sinistro e destro dalle loro connessioni arteriose e consentono il fusso di sangue fuori dai ventricoli.5 Flusso coronarico Le arterie coronarie ricevono sangue dall!aorta, diretamente sopra la valvola Ultrastruttura aortica, e passano atraverso l!epicardio che circonda il cuore per portare sangue L!unità base del sistema contratile è il sarcomero, che è defnito anatomicamen- al muscolo cardiaco (vedi Fig. 57-4). La pressione arteriosa diastolica nell!aorta te come la distanza tra due linee Z che ancorano i flamenti sotili composti da ascendente appena al di sopra della valvola aortica determina la maggior parte del actina, tropomiosina e troponina. I flamenti sotili scorrono oltre i flamenti fusso ematico nelle arterie coronarie normali (non stenotiche) quando il cuore spessi (costituiti da miosina e titina) con modalità calcio-dipendente per ridur- è in diastole. Durante la sistole, il fusso coronarico è determinato dalla pressio- re la lunghezza del sarcomero. Le proteine contratili sono circondate da una ne intracavitaria ventricolare sinistra, che eguaglia la pressione all!interno della membrana ricca di calcio denominata reticolo sarcoplasmatico. Il reticolo sarco- parete miocardica, dove le coronarie sono compresse durante la sistole. Il fusso plasmatico forma struture specializzate mediante i tubuli trasversi, che rappre- coronarico arriva all!epicardio sia durante la sistole sia durante la diastole, ma giu- sentano invaginazioni della membrana plasmatica e contengono canali del calcio ge all!endocardio prevalentemente durante la diastole. voltaggio-dipendenti. Quando il muscolo è ativato dalla depolarizzazione della sua membrana, Regolazione metabolica dell’apparato cardiovascolare questo segnale eletrico viaggia in profondità nel muscolo atraverso i tubuli Il miocardio richiede una perfusione coronarica costante per il rifornimento di trasversi. All!interno del muscolo il segnale di depolarizzazione eletrica ati- ossigeno e altri metaboliti. Un aumentato consumo di energia a causa di una mag- va i canali voltaggio dipendenti, che una volta aperti permetono a una piccola giore contratilità resa necessaria da un aumento della pressione o della frequen- quantità di calcio di entrare nelle cellule muscolari. Questo afusso di calcio, a za cardiaca (per es., durante l!esercizio fsico) può essere soddisfato solo da un sua volta, ativa i recetori di tipo 2 della rianodina (RyR2), canali di rilascio del incremento del fusso coronarico. I segnali che aumentano il fusso coronarico calcio posti sul reticolo sarcoplasmatico. I canali RyR si aprono e rilasciano ab- (fno a 6 volte) includono il monossido di azoto (ossido nitrico, NO), l!adeno- bastanza calcio dal reticolo sarcoplasmatico per aumentare la concentrazione di sina, le bradichinine, le prostaglandine e l!anidride carbonica. La degradazione calcio nel citoplasma di circa dieci volte. Come risultato, il calcio lega la tropo- dell!ATP è la fonte di adenosina, mentre l!ossido nitrico è prodoto dall!azione nina C nei flamenti sotili e causa un cambio conformazionale che consente la dell!ossido nitrico sintasi che metabolizza l!aminoacido l-arginina. I meccanismi formazione di un ponte tra actina e miosina, portando perciò allo scivolamneto di autoregolazione, che includono la costrizione in risposta all!aumento della dei flamenti, all!accorciamento del sarcomero e alla contrazione muscolare. L!i- pressione intraluminale e la dilatazione in risposta alla riduzione della pressio- drolisi dell!ATP fornisce l!energia richiesta per la generazione di forza dall!inte- ne, svolgono anch!essi un ruolo nel determinare il fusso coronarico. Altri fatori razione actina-miosina. La conversione dell!energia eletrica (depolarizzazione metabolici che causano vasocostrizione includono le endoteline, la serotonina, la della membrana cellulare) in energia meccanica è nota come accoppiamento 5-idrossitriptamina (serotonina), il trombossano, l!angiotensina II e la stimola- eccitazione-contrazione. Il rilasciamento del muscolo cardiaco ha luogo quando zione β1-adrenergica. il calcio è ricaptato nel reticolo sarcoplasmatico atraverso l!ATPasi del reticolo Le vie simpatiche e parasimpatiche del sistema nervoso autonomo e il siste- sarcoplasmatico. ma renina-angiotensina esercitano potenti efeti regolatori sulla funzione car- diovascolare. Il sistema nervoso simpatico riveste un ruolo chiave nella rispo- Segnali che regolano la contrazione sta allo stress (risposta “combati o fuggi”) aumentando la frequenza cardiaca La forza contratile può essere aumentata durante uno sforzo dall!ativazione del- e la contratilità miocardica e riducendo il tono vascolare. La regolazione della la via β-adrenergica, che incrementa la quota di calcio sia rilasciata sia captata dal funzione cardiovascolare da parte del sistema nervoso simpatico è mediata dalla reticolo sarcoplasmatico (E-Fig. 53-3). I β-agonisti (per es., adrenalina e nora- noradrenalina, che è rilasciata a livello delle terminazioni nervose, e dall!adrena- drenalina) si legano ai recetori β-adrenergici ativando l!adenilato ciclasi, che ge- lina rilasciata dal surrene. Il segnale β-adrenergico è mediato dall!adrenalina, che B nera adenosinmonofosfato ciclico e ativa la proteinchinasi A. La proteinchinasi aumenta la frequenza cardiaca e dilata il leto arterioso centrale, determinando A fosforila il fosfolambano, il canale del calcio voltaggio-dipendente, il recetore pertanto un ridoto postcarico, che a sua volta contribuisce ad aumentare la git- della rianodina e le proteine regolatorie sarcomeriche, determinando pertanto un tata cardiaca.

0071-v01-ch0053-0262-0267.indd 264 23/05/17 08:08 264 CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO 265 I nodi senoatriale e AV sono regolati dall!innervazione parasimpatica che ral- 140 Aorta lenta la frequenza di scarica del pacemaker e la conduzione atraverso il nodo AV Ventricolo sinistro per mezzo del rilascio di acetilcolina. La vasocostrizione del sistema venoso è me- Atrio sinistro 120 diata dal sistema nervoso simpatico, che limita la perdita di liquidi e sangue dopo un trauma. Il sistema renina-angiotensina regola la pressione arteriosa, la vasocostrizione 100 periferica e la contratilità in modo coordinato con il sistema nervoso simpatico. Sia il sistema nervoso simpatico sia il sistema renina-angiotensina sono cronica- mente ativati nell!insufcienza cardiaca (Cap. 58), condizione in cui il rimodel- 80 lamento maladativo del sistema cardiovascolare promuove la progressione dello scompenso. La ridota perfusione del rene, il ridoto trasporto di sodio alla ma- 60

cula densa o un!aumentata atività simpatica determinano il rilascio dell!ormone PVS (mmHg) renina dalle cellule della macula densa all!interno dell!apparato iuxtaglomerulare del rene. La renina induce la produzione di angiotensina II, un potente costritore 40 delle arterie coronarie e periferiche. A sua volta, l!angiotensina II causa il rilascio dell!ormone sodio-ritentivo aldosterone dalla ghiandola surrenale (Cap. 227). 20 Agendo di concerto, questi segnali determinano ritenzione di sodio e aumento della pressione arteriosa. 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 FISIOLOGIA DEL CUORE E DEL CONTROLLO Tempo (sec) CIRCOLATORIO QRS Fonti energetiche cardiache La principale fonte immediata di energia nel cuore è l!ossidazione degli acidi PT grassi e del glucosio. Quando l!oferta di ossigeno è limitata, il metabolismo del glucosio è favorito poiché genera più ATP per ossigeno consumato. Il cuore non ha praticamente alcuna possibilità di ativare un metabolismo anaerobio (cioè la glicolisi) e perciò dipende dall!ossigeno per la sua funzione. Per esempio, la fun- FIGURA 53-3. Diagramma di Wiggers. Cambiamenti delle pressioni aortica, ventricolare si- zione del cuore si deteriora immediatamente in condizioni di ipossia, ischemia e nistra e atriale sinistra rappresentati grafcamente in funzione del tempo, con il segnale elettro- di avvelenamento da monossido di carbonio. cardiografco corrispondente per ognuno. PVS = pressione ventricolare sinistra. Il metabolismo basale, il lavoro meccanico totale eseguito dal cuore, la con- tratilità e la frequenza cardiaca determinano il consumo di ossigeno e di ener- gia da parte del cuore. Durante l!accoppiamento eccitazione-contrazione, due passaggi chiave richiedono il consumo di energia (idrolisi dell!ATP): il rilascio dell!interazione testa della miosina-actina e la ricaptazione del calcio nel reticolo espulsa durante una contrazione (FE = 100 × GS/VTD), è un indice di funzione sarcoplasmatico. cardiaca. La fase successiva del ciclo avviene quando il muscolo cardiaco si rila- Il lavoro meccanico del cuore è determinato dall!area pressione-volume totale, scia, le pressioni ventricolari sono inferiori a quelle aortiche e la valvola aortica si che è legata al numero dei ponti crociati di actina-miosina che si formano duran- chiude. Durante questa fase di rilasciamento isovolumetrico i volumi ventricolari te la contrazione. Esso è la somma del lavoro esterno efetuato dal cuore nell!e- rimangono costanti poiché, di nuovo, sia la valvola mitrale sia la valvola aortica spulsione del sangue dal ventricolo all!aorta (rappresentato dall!area all!interno sono chiuse. Quando le pressioni ventricolari scendono al di soto di quelle atriali, della curva pressione-volume) e dell!energia immagazzinata nel miocardio alla le valvole mitrale e tricuspide si aprono e il sangue passa dagli atri ai ventricoli fne della contrazione. Un!aumentata contratilità richiede un incremento del durante la fase di riempimento. consumo di ossigeno poiché la maggiore quantità di calcio rilasciato dal reticolo Queste quatro fasi del ciclo cardiaco possono essere rappresentate da un dia- sarcoplasmatico rende necessario un aumento del consumo di ATP e di ossigeno gramma pressione-volume (Fig. 53-4), che riporta la pressione ventricolare istan- per trasportare il calcio rilasciato nuovamente dentro il reticolo sarcoplasmatico tanea in funzione del volume per calcolare la curva pressione-volume. Efeti simili atraverso l!ATPasi dello stesso reticolo. Sulla base di questi principi, l!aumento avvengono sia nella parte sinistra sia nella porzione destra del cuore, ma con pres- della frequenza cardiaca richiede un aumentato consumo di ossigeno. Se la fre- sioni più elevate a sinistra (Tab. 53-1). quenza cardiaca aumenta da 70 a 140 batiti al minuto durante l!esercizio fsico o uno stress, il consumo di ossigeno aumenta almeno due volte al di sopra del Rapporti pressione-volume valore basale. Il volume della camera ventricolare è correlato alla lunghezza delle sue fbre e sar- comeri. Nel ventricolo sinistro, con la sua sezione trasversale circolare, la legge di Contrattilità e rilasciamento Laplace defnisce il rapporto tra la pressione nella camera (P), la tensione musco- Ciclo cardiaco lare (T, forza/unità di area della sezione trasversale del muscolo), lo spessore della Negli esseri umani a riposo il cuore bate approssimativamente una volta al se- parete della camera (h) e il raggio interno della camera (R): P ≈ 2 ⋅ T ⋅ h/R. Il condo. Con ogni batito, il cuore compie un ciclo atraverso una serie di quatro calcio e la lunghezza del muscolo cardiaco determinano la forza (Fig. 53-5). Ogni eventi emodinamici rappresentati da cambiamenti delle pressioni e dei volumi muscolo è composto da un ordine lineare di fasci di sarcomeri. La massima forza (Fig. 53-3), così come dell!atività eletrica come evidenziato dall!ECG. Quando si raggiunge a una lunghezza del sarcomero di circa 2,2 fno a 2,3 μm, che deter- il musclo cardiaco è rilasciato alla fne della diastole, la pressione ventricolare è al mina una sovrapposizione otimale dei flamenti spessi e sotili. Quando la lun- suo livello di riposo (pressione telediastolica) e i volumi ventricolari sono al loro va- ghezza del sarcomero è inferiore a 2,0 μm, le estremità dei flamenti sotili sono lore massimo (volume telediastolico). La pressione aortica si riduce quando il san- in contato tra loro, con conseguente riduzione della forza. Al contrario, quando gue espulso nell!aorta durante la precedente contrazione ventricolare giunge nella i sarcomeri sono allungati oltre i 2,3 μm, la forza diminuisce a causa della ridota circolazione periferica. La contrazione fornisce un incremento fnale del volume sovrapposizione tra le teste di miosina e l!actina. ventricolare immediatamente prima della sistole. La contrazione ventricolare au- I rapporti forza-lunghezza, che sono determinati misurando la forza sviluppata menta la pressione nel ventricolo; quando questa pressione supera la pressione a diferenti lunghezze muscolari ed evitando l!accorciamento muscolare (contra- nell!atrio, la valvola mitrale si chiude. Tutavia, poiché la pressione ventricolare zioni isometriche), caraterizzano le proprietà contratili sistoliche e diastoliche rimane inferiore a quella aortica, la valvola aortica rimane chiusa e il sangue né del miocardio. Con l!aumento della lunghezza muscolare, la forza telesistolica entra né esce dal ventricolo durante la prima fase del ciclo cardiaco, la fase della aumenta maggiormente rispeto alla forza telediastolica. La diferenza di forza in contrazione isovolumetrica. Durante la sistole la pressione ventricolare alla fne su- telediastole rispeto a quella in telesistole aumenta all!aumentare della lunghez- pera la pressione aortica, momento in cui la valvola aortica si apre, il sangue viene za del muscolo per efeto della maggiore forza sviluppata dal muscolo allungato. espulso nell!aorta e il volume ventricolare si riduce durante la fase di eiezione del Questo rapporto forza lunghezza è defnito legge del cuore di Frank-Starling. ciclo. Alla fne della sistole, quando la contrazione è massima, l!eiezione termina e il volume ventricolare raggiunge il valore più basso (volume telesistolico). Il volume Lavoro cardiaco di sangue espulso, che è denominato gitata sistolica (GS) o stroke volume, è def- La performance cardiovascolare si rifete nella pressione arteriosa e nella gitata B nito come la diferenza tra il volume telediastolico e quello telesistolico. La frazio- cardiaca (fusso arterioso medio), che a loro volta dipendono da quatro fatori: ne di eiezione (FE), defnita come la percentuale di volume telediastolico (VTD) precarico, postcarico, contratilità ventricolare e frequenza cardiaca.

0071-v01-ch0053-0262-0267.indd 265 23/05/17 08:08 266 CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO 180 Esercizio 160 Riposo

140

120 ) D 100

80 C PVS (mmHg) 60 Gittata sistolica (mL 40

20 A B 0 050 100 150 200 Volume ventricolare sinistro (mL) 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 Lunghezza del sarcomero (μm) FIGURA 53-4. Curva pressione-volume. Il ventricolo sinistro inizia a riempirsi quando la pressione nella camera scende al di sotto di quella dell’atrio sinistro e la valvola mitrale si apre FIGURA 53-5. Legge di Starling. Gittata cardiaca, rappresentata come gittata sistolica (vo- (punto A). La pressione nel ventricolo si innalza lentamente mano a mano che le fbre muscolari lume telediastolico meno volume telesistolico), in funzione dello stiramento iniziale del sar- vengono stirate in conseguenza dell’aumento di volume. Quando il miocardio si contrae (punto comero. Quanto maggiore è lo stiramento iniziale delle fbre durante la diastole (precarico), B), la pressione nel ventricolo sinistro aumenta, determinando la chiusura della valvola mitra- maggiore è la forza generata durante la sistole. le e intrappolando il sangue all’interno della camera (contrazione isovolumetrica). Quando la pressione nel ventricolo sinistro diventa più elevata di quella nell’aorta, la valvola aortica si apre (punto C) e il sangue viene espulso dal ventricolo sinistro. Quando il ventricolo sinistro conclude la contrazione, la pressione nell’aorta diventa più alta di quella del ventricolo sinistro RPT = (PAM − PVC)/GC. Quando la RPT è aumentata, il rapporto pressio- e la valvola aortica si chiude (punto D). Durante questo periodo di rilasciamento isovolumetrico il ventricolo rapidamente si rilascia fnché ricomincia a riempirsi di nuovo. Durante l’esercizio il ne-volume cambia in modo tale che la pressione di picco risulta aumentata, men- rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose simpatiche porta a un’aumentata contratti- tre la gitata sistolica e la frazione di eiezione sono ridote. lità miocardica. Di conseguenza, il ventricolo sinistro genera pressioni più elevate ed espelle un La contratilità del muscolo cardiaco (contratilità miocardica) o di un ventrico- maggior volume di sangue durante ogni battito. PVS = pressione ventricolare sinistra. lo (contratilità ventricolare) è la capacità intrinseca di generare forza indipenden- temente dal precarico o dal postcarico. Quando la contratilità è aumentata, il rap- porto pressione-volume cambia in modo tale che la pressione, la gitata sistolica e la frazione di eiezione sono aumentati a precarico e resistenza arteriosa costanti. TABELLA 53-1 INTERVALLO DI NORMALITÀ DEI VALORI La gitata cardiaca è misurata in litri al minuto e corrisponde alla quantità di EMODINAMICI A RIPOSO sangue espulso a ogni batito cardiaco (gitata sistolica in mL per batito) molti- PRESSIONE plicata per il numero di batiti al minuto. Pertanto, la fequenza cardiaca è un po- tente determinante della performance del cuore. La gitata cardiaca e la pressione Venosa centrale (media): 0-5 mmHg arteriosa media possono essere correlate al precarico, al postcarico, alla contrati- Atriale destra (media): 0-5 mmHg Ventricolare destra (sistolica/diastolica): 20-30/0-5 mmHg lità e alla frequenza cardiaca atraverso le curve di Frank-Starling, che metono in Arteria polmonare (sistolica/diastolica): 20-30/8-12 mmHg relazione la pressione telediastolica con la gitata cardiaca o la pressione arteriosa Atriale sinistra (media): 8-12 mmHg media, per fornire un quadro complessivo della funzione ventricolare sinistra. Ventricolare sinistra (sistolica/diastolica): 100-150/8-12 mmHg Aortica (sistolica/diastolica): 100-150/70-90 mmHg ADATTAMENTI CARDIOVASCOLARI AI FATTORI DI STRESS MISURE CORRELATE AL VOLUME Esercizio fsico Volume telediastolico ventricolare destro: 70-100 mL Volume telediastolico ventricolare sinistro: 70-100 mL L!esercizio fsico richiede un drastico incremento della funzione cardiaca asso- Gitata sistolica: 40-70 mL ciato a un rimodellamento della circolazione periferica per venire incontro alle Indice cardiaco: 2,5-4 L/min/m2 aumentate richieste metaboliche degli organi critici e per dirigere il fusso ema- Frazione di eiezione: 55-70% tico a questi organi. Infati, il consumo di ossigeno durante l!esercizio fsico può RESISTENZA ARTERIOSA aumentare fno a 18 volte. Circa un terzo della necessità di aumento del consu- mo di ossigeno viene soddisfato da un aumento dell!estrazione di ossigeno dal Resistenza vascolare sistemica: 10-20 mmHg ⋅ min/L sangue nei muscoli (ridota saturazione venosa da circa il 75 a circa il 25%) e il Resistenza vascolare polmonare: 0,5-1,5 mmHg ⋅ min/L resto dall!aumento della gitata cardiaca fno a sei volte. L!aumento della funzione cardiaca si otiene in gran parte atraverso la stimolazione simpatica e la riduzione del tono vagale, che determinano un incremento della frequenza cardiaca, della Il precarico, che si riferisce al grado in cui i sarcomeri sono allungati appena prima contratilità, della frazione d!eiezione, del riempimento ventricolare e della pres- della sistole, è defnito come la pressione o il volume in telediastole. La legge del sione sistolica e una riduzione dell!impedenza aortica. In individui giovani sani, cuore di Frank-Starling aferma che la pressione ventricolare e la gitata variano con la frequenza cardiaca può aumentare da una frequenza di base di 60-70 batiti il precarico: pertanto, una riduzione del precarico determina una riduzione del vo- al minuto a riposo fno a 170-200 batiti al minuto durante esercizio. Al fne di lume e della pressione telediastolici, della pressione di picco e della gitata sistolica. incrementare piutosto che ridurre la portata cardiaca a queste elevate frequenze Al contrario, un aumento del precarico fa aumentare la pressione ventricolare e la cardiache, che possono limitare il riempimento ventricolare e la gitata sistolica, gitata, che sono soggeti ai limiti ai quali le pressioni di precarico possono essere la contratilità deve anch!essa aumentare, atraverso un fenomeno noto come rap- aumentate. Pressioni telediastoliche ventricolari sinistre di 20 o 25 mmHg o più ele- porto positivo forza-frequenza o fenomeno di Bowditch. Insieme all!aumento vate causano trasudazione di liquido negli alveoli ed edema polmonare (Cap. 58). della contratilità cardiaca, la vasodilatazione arteriosa nell!aorta e nelle altre prin- Il postcarico si riferisce alla pressione che il ventricolo deve superare per espel- cipali arterie riduce la resistenza all!efusso cardiaco. Sia l!aumentata contratilità lere il sangue. La pressione arteriosa di picco rifete il picco di pressione imposto miocardica sia la vasodilatazione arteriosa sono innescate dagli stessi segnali del ai cardiomiociti in accordo con la legge di Laplace (defnita in precedenza come P sistema nervoso simpatico. Con l!aumento dell!efusso cardiaco, anche il ritor- ≈ 2 ⋅ T ⋅ h/R). In assenza di ostruzione al fusso ventricolare sinistro, la pressione no venoso deve aumentare in modo tale che il precarico possa essere mantenuto arteriosa rifete il postcarico dei cardiomiociti, come la resistenza periferica totale il più possibile per aumentare la funzione cardiaca atraverso il meccanismo di B (RPT), che corrisponde al tono dei vasi di resistenza. La RPT è il rapporto tra Frank-Starling. In risposta allo stress di un esercizio ripetuto (per es., negli atleti la riduzione della pressione arteriosa media (PAM) atraverso il sistema arterio- allenati), il cuore può andare incontro a un!ipertrofa fsiologica, che deve essere so meno la pressione venosa centrale (PVC) media e la gitata cardiaca (GC): distinta dall!ipertrofa patologica che è generata dall!ipertensione, dall!infarto del

0071-v01-ch0053-0262-0267.indd 266 23/05/17 08:08 267.e2 CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO CAPITOLO 53 FUNZIONE CARDIACA E CONTROLLO CIRCOLATORIO 267.e3 DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE 4. La fase 0 del potenziale d!azione, quando la cellula muscolare cardiaca è depo- larizzata, dipende dall!afusso di quale dei seguenti ioni? 1. Che tipi di muscolo si trovano nel cuore? A. Calcio A. Scheletrico e cardiaco B. Rame B. Cardiaco e liscio C. Potassio C. Solo liscio D. Magnesio D. Solo cardiaco E. Sodio E. Liscio, cardiaco e scheletrico Risposta: E L!apertura dei canali del sodio, che è l!evento iniziale del potenzia- Risposta: B Il muscolo cardiaco o miocardio è striato ed è anatomicamente e le d!azione, consente al sodio di entrare nei cardiomiociti e di depolarizzare la meccanicamente simile al muscolo scheletrico. Il muscolo cardiaco rende conto membrana. La depolarizzazione della membrana cellulare apre i canali del calcio della funzione contratile del cuore. Il muscolo liscio compone la media delle ar- voltaggio-dipendenti; la ripolarizzazione si verifca quando i canali del potassio terie nel cuore ed è responsabile della contrazione e del tono arteriosi. Nel cuore sono ativati. non è presente muscolo scheletrico. 5. Quale dei seguenti passaggi dell!accoppiamento eccitazione-contrazione nel 2. Quali delle seguenti non è una proprietà del muscolo cardiaco di un mammi- muscolo cardiaco non richiede il consumo di ATP? fero adulto? A. Ricaptazione del calcio nel reticolo sarcoplasmatico A. Contrazioni ritmiche per determinare la gitata cardiaca B. Rilascio del calcio dal reticolo sarcoplasmatico B. Rilasciamento per permetere a una camera cardiaca di riempirsi C. Formazione e contrazione del ponte crociato actina-miosina C. Ipertrofa in risposta a un aumento del postcarico (per es., ipertensione) D. Scambio sodio-potassio atraverso la membrana plasmatica D. Aumento della contratilità frequenza-dipendente E. Espulsione del calcio dalla cellula atraverso la membrana plasmatica E. Rigenerazione dopo un danno Risposta: B Il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico atraverso il recet- Risposta: E I cardiomiociti adulti sono diferenziati in modo terminale, il che tore della rianodina/canale di rilascio del calcio avviene quando il canale si apre, signifca che non sono più in grado di dividersi per formare cellule aggiuntive. consentendo al calcio di fuire fuori dal reticolo sarcoplasmatico seguendo il suo Essi rispondono a uno stress andando incontro a ipertrofa, processo nel quale le gradiente di concentrazione (millimolare all!interno del reticolo sarcoplasmatico single cellule si ingrandiscono, ma il numero delle cellule resta costante. e nanomolare nel citoplasma). Pertanto, non è richiesta alcuna energia.

3. Quale delle seguenti afermazioni non è vera? A. La troponina C è una proteina cruciale del muscolo cardiaco B. Il potassio è lo ione che ativa la contrazione del muscolo scheletrico e cardiaco C. Il meccanismo della contrazione muscolare cardiaca coinvolge l!accorcia- mento dei sarcomeri D. I flamenti spessi e sotili sono presenti nei sarcomeri del muscolo cardiaco, scheletrico e liscio E. Sia processi farmacomeccanici sia processi eletromeccanici possono ati- vare il muscolo cardiaco Risposta: B I canali del potassio sono coinvolti nella ripolarizzazione del po- tenziale d!azione cardiaco, ma il calcio è lo ione che ativa la contrazione musco- lare legandosi alla troponina C e consentendo la formazione del ponte crociato actina-miosina che determina l!accorciamento del sarcomero. La fonte di calcio è il rilascio intracellulare dal reticolo sarcoplasmatico atraverso il recetore della rianodina/canale di rilascio del calcio.

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