Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej Stowarzyszenie Przyjaciół Medycyny Rodzinnej i Lekarzy Rodzinnych

Polska PL ISSN 1508−2121 Medycyna Rodzinna

Kwartalnik

2002 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej Tom 4 Wyzwania i możliwości medycyny rodzinnej w Polsce Zeszyt 2 u progu XXI wieku

Łódź, 9–11 maja 2002 r. Komitet Naukowy Dr hab. med. Jerzy Błaszczuk (Wrocław), Prof. dr hab. med. Jerzy Czernik (Wrocław), Prof. dr hab. med. Zbigniew Domosławski (Wrocław), Prof. dr hab Barbara Gąsior−Chrzan (Tromsø, Norwegia), Prof. dr hab. med. Jerzy Gerber (Wrocław), Prof. dr hab. med. Andrzej Górski (Wrocław), Dr n. med. Małgorzata Grzemska (WHO, Genewa, Szwajcaria), Prof. dr hab. med. Antonina Harłozińska−Szmyrka (Wrocław), Prof. dr hab. med. Marek Hebanowski (Gdańsk), Dr hab. med. Wanda Horst−Sikorska (Poznań), Prof. dr hab. med. Andrzej Kiejna (Wrocław), Prof. dr hab. med. Józef Kocemba (Kraków), Prof. dr hab. med. Jerzy Kołodziej (Wrocław), Prof. dr hab. med. Tadeusz Kozielec (Szczecin), Prof. dr hab. med. Waldemar Kozuschek (Bochum, Niemcy), Prof. dr hab. med. Piotr Kuna (Łódź), Dr n. med. Krzysztof Kuszewski (Warszawa), Prof. dr hab. med. Andrzej Kübler (Wrocław), Prof. dr hab. med. Andrzej Lange (Wrocław), Prof. dr hab. med. Maciej Latalski (Lublin), Prof. dr hab. med. Bożydar Latkowski (Łódź), Prof. dr hab. med. Jerzy Leppert (Uppsala, Szwecja), Dr hab. med. Witold Lukas (Katowice), Prof. dr hab. med. Jerzy Łopatyński (Lublin), Prof. dr hab. med. Andrzej Mackiewicz (Poznań), Prof. dr hab. med. Józef Małolepszy (Wrocław), Prof. dr hab. med. Zuzanna Morawska (Wrocław), Prof. dr hab. med. John Noble (Boston, USA), Prof. dr hab. med. Leszek Paradowski (Wrocław), Sir Prof. Denis Pereira−Gray (Londyn, Wielka Brytania), Dr n. med. Jacek Putz (Warszawa), Prof. dr hab. Andrzej Rajewski (Poznań), Prof. dr hab. med. Ewa Ratajczyk−Pakalska (Łódź), Prof. dr hab. med. Zbigniew Rudkowski (Wrocław), Prof. dr hab. med. Bolesław Rutkowski (Gdańsk), Prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko (Wrocław), Prof. dr hab. med. Andrzej Szczeklik (Kraków), Prof. dr hab. med. Zenon Szewczyk (Wrocław), Prof. dr hab. med. Piotr Szyber (Wrocław), Prof. dr hab. med. Barbara Świątek (Wrocław), Prof. dr hab. med. Kazimierz Wardyn (Warszawa), Prof. dr hab. med. Mieczysław Woźniak (Wrocław), Prof. dr hab. med. Zygmunt Zdrojewicz (Wrocław), Prof. dr hab. med. Irena Zimmermann−Górska (Poznań) Komitet Redakcyjny Redaktor Naczelny: prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko Zastępcy Redaktora Naczelnego: dr n. med. Andrzej Staniszewski, dr n. med. Iwona Pirogowicz Sekretarz Redakcji: lek. Bartosz J. Sapilak Członkowie Redakcji: lek. Jarosław Drobnik, lek. Donata Kurpas, lek. Agnieszka Mastalerz−Migas, mgr Waldemar Żukowski

Adres Redakcji Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Akademia Medyczna we Wrocławiu, ul. Syrokomli 1, 51−141 Wrocław, tel. 71 325 51 26, tel./fax 71 325 43 41

Wydawca Biuro i prenumerata: ul. Lelewela 4, pok. 325, 53−505 Wrocław tel./fax 71 34 390 18 w. 223, tel. 71 791 20 30, 0 601 77 47 33 Wszelkie prawa zastrzeżone. Żaden fragment tego wydania, ani w całości, ani w części, nie może być powielany lub zapisywany w formie odtwarzalnej bez uzyskania wcześniejszej pisemnej zgody Wydawcy. Wydawca nie odpowiada za treść zamieszczanych reklam i ogłoszeń Redaktor Wydawnictwa: Jan Kuźma Projekt graficzny: Maciej Szłapka Przygotowanie do druku: Pracownia Składu Komputerowego TYPO−GRAF Druk: Wrocławska Drukarnia Naukowa PAN im. S. Kulczyńskiego Sp. z o.o. II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Wyzwania i możliwości medycyny rodzinnej w Polsce u progu XXI wieku

Łódź, 9–11 maja 2002 r.

Patronat honorowy Minister Zdrowia Prof. dr hab. Mariusz Łapiński

Prezydent miasta Łodzi Dr Krzysztof Panas

J.M. Rektor Akademii Medycznej w Łodzi Prof. dr hab. Henryk Stępień

Komitet Naukowy Prof. dr hab. Ewa Ratajczyk−Pakalska (Łódź) – Przewodnicząca Prof. dr hab. Andrzej Steciwko (Wrocław) – Wiceprzewodniczący Prof. dr hab. Agnieszka Borzuchowska (Białystok), Prof. dr hab. Marek Hebanowski (Gdańsk), Prof. dr hab. Tadeusz Kozielec (Szczecin), Prof. dr hab. Jerzy Łopatyński (Lublin), Prof. dr hab. Tadeusz Robak (Łódź), Prof. dr hab. Dariusz Brykalski (Łódź), Prof. dr hab. Andrzej Wardyn (Warszawa), Dr hab Tomasz Grodzicki (Kraków), Dr hab. Wanda Horst−Sikorska (Poznań), Dr Krzysztof Buczkowski (Bydgoszcz)

Komitet Organizacyjny Przewodnicząca Prof. dr hab. Ewa Ratajczyk−Pakalska (Łódź)

Wiceprzewodniczący Dr n. med. Przemysław Kardas (Łódź) Małgorzata Hein (Agora Intl.) (Poznań)

Członkowie Dr n. med. Sylwia Kałucka (Łódź) Dr Paweł Klink (Łódź) Dr Agnieszka Kołacińska (Łódź) Dr Agnieszka Mastalerz−Migas (Wrocław) Dr Bartosz Sapilak (Wrocław) Elżbieta Mazurowska (Łódź)

Miejsce obrad: Teatr Wielki, pl. H. Dąbrowskiego, Łódź

ul. Z. Nałkowskiej 3 60−573 Poznań, tel./fax 061 847−12−80, tel. 061 847−12−89, e−mail: [email protected] Złoty sponsor POLPHARMA

Główni sponsorzy GRÜNENTHAL IVAX PHARMA KRKA PLIVA KRAKÓW YAMANOUCHI

Sponsorzy Adamed Lek Polska Aspel SA Medana Pharma Aventis Pasteur Medial Biofarm Poznań Medlab Products Boehringer Ingelheim Merck Sharp & Dohme Byk Roland Polska Miralex Curtis Healthcare Molteni Farmaceutici Europlant Phytopharm Novartis Consumer Health Fischer Orion Pharma Galena Pharmacia Polska GlaxoSmithKline Pharma International Hasco−Lek Polfa Grodzisk Hedat Polfa Kutno Heel Polska Polfa Pabianice Herbapol Lublin Polfa Warszawa Herbapol Wrocław Sankyo Pharma Herba Studio Schering Plough Holbex Schwarz Pharma Humana Synteza Poznań Imed Poland Tymofarm Jelfa SA Unia Krotex Poland US Pharmacia

Wydawnictwa Borgis Elamed Continuo Media−Press Medicus Medimedia, Służba Zdrowia Terapia

Inne firmy Europejski Fundusz Leasingowy Marwit Poznańska Palarnia Kawy „Astra” Spis treści

81 Słowo wstępne – Andrzej Steciwko 82 Słowo wstępne – Ewa Ratajczyk−Pakalska

ARTYKUŁY 83 Krzysztof Kuszewski: Wyzwania dla medycyny rodzinnej w zakresie niwelowania różnic w stanie zdrowia społeczeństwa polskiego 87 Peter Orton: Future of Continuing Medical Education for General Practitioners in the UK 91 Paweł Goryński, Bogdan Wojtyniak: Ocena potrzeb zdrowotnych populacji 105 Ewa Ratajczyk−Pakalska: Współpraca pomiędzy lekarzami rodzinnymi a Zakładem Medycyny Rodzinnej w zakresie badań naukowych 109 Kazimierz Szewczyk: Lekarz rodzinny wobec umierania i śmierci 115 Piotr Kuna: Duszność – częsty objaw kliniczny w praktyce lekarza rodzinnego 121 Krzysztof Kula, Jolanta Słowikowska−Hilczer: Współczesne poglądy na temat różnic płciowych 129 Urszula Tworowska, Andrzej Milewicz: Terapia transdermalna w praktyce lekarza rodzinnego 135 Maria Krzemińska−Pakuła, Małgorzata Kurpesa: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego 137 Paweł Górski: Alergolog a lekarz podstawowej opieki zdrowotnej – współdziałanie i współodpowiedzialność 141 Włodzimierz Otto, Aleksander Tulczyński: Problemy kształcenia podyplomowego w świetle Stanowiska Ogólnopolskiej Konferencji „Specjalizacje Lekarskie” 145 Lidia B. Brydak: Grypa 157 Andrzej Steciwko, Agnieszka Mastalerz−Migas, Iwona Pirogowicz: Powikłania pogrypowe ze szczególnym uwzględnieniem powikłań nefrologicznych 165 Halina Worach−Kardas: Zmiany demograficzne społeczeństwa polskiego i ich wpływ na sytuację medycyny rodzinnej 171 Babara Bień: Lekarz rodzinny „geriatrą pierwszej linii” 177 Bolesław Rutkowski: Problemy nefrologiczne u pacjentów w podeszłym wieku 183 Kazimierz Ostrowski: Nerki w chorobach układowych 187 Andrzej Steciwko, Agnieszka Mastalerz−Migas: Przewlekła niewydolność nerek w praktyce lekarza rodzinnego 193 Andrzej Steciwko: Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek (etiopatogeneza, obraz kliniczny, leczenie) 197 Sławomir Jędrzejczyk: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne okresu menopauzalnego 201 Konstanty Radziwiłł: Zasady postępowania z pacjentem palącym 205 Beata Karakiewicz, Tadeusz Kozielec: Rehabilitacja pacjentów uzależnionych od narkotyków leczonych metadonem, objętych programem socjoterapii i readaptacji społecznej 211 Tadeusz Kozielec: Problemy diagnostyczno−terapeutyczne lekarzy pierwszego kontaktu w pracy z pacjentem młodocianym uzależnionym od narkotyków 76 Spis treści 213 Józefa Lorenc: Badania laboratoryjne w praktyce lekarza rodzinnego 219 Krystyna Wąsowska−Królikowska: Alergia przewodu pokarmowego u dzieci 223 Jerzy Czernik, Andrzej Szmida: Rola lekarza rodzinnego jako lekarza pierwszego kontaktu w procesie opieki nad dzieckiem z urazem 227 Mirosław Janiszewski, Katarzyna Sobańska, Anna Błaszczyk, Ewa Gaczkowska: Współczesne problemy w rehabilitacji w praktyce lekarza rodzinnego 231 Jerzy Błaszczuk, Marta Strutyńska−Karpińska: Program badań przesiewowych w profilaktyce raka jelita grubego – zadania lekarza rodzinnego 235 Jan Chojnacki, Krystyna Stec−Michalska: Gastroenterologiczne problemy chorób czynnościowych w praktyce lekarza rodzinnego 241 Halina Hańczyc, Tadeusz Sebzda, Robert Skowroński: Diagnostyka różnicowa krwawień z przewodu pokarmowego z punktu widzenia lekarza rodzinnego 247 Jerzy Błaszczuk, Marta Strutyńska−Karpińska: Korzystanie z badań endoskopowych przewodu pokarmowego przez lekarza rodzinnego – kiedy, który pacjent, czego oczekujemy od badania 251 Andrzej Steciwko, Iwona Pirogowicz, Agnieszka Mastalerz−Migas: Chlamydia trachomatis − znaczenie w klinice infekcji dróg moczowych 255 Andrzej Steciwko, Tomasz Chmielewski, Edyta Kuźmińska, Iwona Pirogowicz, Irena Choroszy−Król, Dorota Teryks−Wołyniec, Donata Kurpas: Badania w kierunku Chlamydia trachomatis w populacji ludzi w podeszłym wieku 259 Donata Kurpas, Andrzej Steciwko, Katarzyna Olszewska: Ocena satysfakcji pacjentów z usług świadczonych przez lekarzy rodzinnych 261 Donata Kurpas, Urszula Grata−Borkowska, Andrzej Steciwko: Porady specjalistyczne w opinii lekarzy rodzinnych

STRESZCZENIA 267 Andrzej Emeryk: Chlamydie w chorobach układu oddechowego 268 Janusz Wasyluk, Andrzej Steciwko, Zbigniew Węgrzyn, Beata Mieńkowska, Marzenna Kostka: Metody oceny umiejętności praktycznych lekarzy rodzinnych w wypowiedziach uczestników ankiety 269 Obrady Okrągłego Stołu „Menopauza”

DONIESIENIA 271 Krzysztof Buczkowski, Marcin Ziółkowski, Sławomir Jeka, Katarzyna Klucz: Satysfakcja pacjentów korzystających z porad Praktyki Lekarza Rodzinnego 271 Irena Maniecka−Bryła: Najważniejsze elementy sytuacji epidemiologicznej w zakresie schorzeń nowotworowych ludności województwa łódzkiego 272 Lilia Kotkowiak, Iwona Hornowska, Anna Sałacka, Jolanta Późniak, Piotr Michoń: Założenia i wstępna ocena programu pilotażowego organizowania ambulatoryjnych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych przez POZ 273 Przemysław Płatkiewicz: Rola badań podstawowych w diagnostyce wad rozwojowych układu sercowo−naczyniowego 273 Agnieszka Mastalerz−Migas, Małgorzata Inglot, Andrzej Steciwko: Analiza sytuacji epidemiologicznej wirusowych zapaleń wątroby typu B i C na Dolnym Śląsku w latach 1999–2001 Spis treści 77 274 Mariola Seń, Agnieszka Mastalerz−Migas, Anna Abramczyk, Andrzej Steciwko: Propagowanie zdrowego stylu życia przez lekarzy POZ w opinii pacjentów z terenu Dolnego Śląska 275 Tadeusz Sebzda, Wiesław Ksztoń, Robert Skowroński, Halina Hańczyc: Rozwój społeczny a polityka zdrowotna, w tym podstawowa opieka zdrowotna w odbiorze pacjentów 275 Alina Kowalska: Charakterystyka nadal palących tytoń uczestników konkursu „Rzuć palenie i wygraj” 276 Sylwia Kałucka, Ewa Ratajczyk−Pakalska: Rozpowszechnienie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u mieszkańców Łodzi 277 Marzenna Wosik−Erenbek, Jadwiga Szpotan: Opieka ambulatoryjna nad dziećmi z otyłością i nadwagą − własne doświadczenia 277 Zbigniew Deroń, Aneta Bartczak, Dorota Kazimierczak: Borelioza – nowe niełatwe problemy kliniczne 278 M. Wosik−Erenbek, A. Sierakowska−Fijałek, V. Sysa, Z. Krenc, W. Mazurowski, J. Baszczyński: Nadciśnienie tętnicze u młodzieży w świetle prewencji miażdżycy i chorób układu sercowo−naczyniowego 278 Maria Bujnowska−Fedak, Marta Wojtkiewicz, Dariusz Kryński, Andrzej Steciwko: Nietrzymanie moczu u kobiet – analiza rodzaju, częstości występowania problemu, czynników ryzyka oraz jakości życia pacjentek 279 Donata Kurpas, Andrzej Steciwko: Ocena satysfakcji pacjentów z usług świadczonych przez lekarzy rodzinnych oceniana za pomocą europejskiego kwestionariusza EUROPEP 279 Daniel Herczyński, Przemysław Kardas: Samoleczenie infekcji dróg oddechodych przez pacjentów poradni podstawowej opieki zdrowotnej 280 Agnieszka Kołacińska: Wiedza na temat czerniaka jako element profilaktyki pierwotnej i wtórnej w praktyce lekarza rodzinnego – współpraca ze specjalistą – doniesienie wstępne 281 Barbara Jugowar: Kompetencje psychologiczne i ich rozwijanie dla potrzeb medycyny rodzinnej 282 Daniel Herczyński, Przemysław Kardas: Częstość porad lekarskich spowodowanych wybranymi jednostkami chorobowymi w zależności od wieku wśród podopiecznych poradni lekarzy rodzinnych

SESJA PLAKATOWA 283 Anna Abramczyk: Problemy rodziny w realizacji opieki nad chorym na cukrzycę 284 Anna Abramczyk: Zachowania zdrowotne pacjentów chorych na cukrzycę a zakres wspomagania w praktyce lekarza rodzinnego 284 Anna Abramczyk: Oczekiwania pacjentów chorych na cukrzycę w zakresie opieki ze strony lekarza rodzinnego (komunikat z badań KBN) 285 Andrzej Bystrowski, Jan Kowalski: Profilaktyka pierwotna i wtórna chorób alergicznych przy współdziałaniu podstawowej i specjalistycznej opieki medycznej 285 Magda Dachtera−Frąckiewicz, Krzysztof Buczkowski, Ewa Ignaczak: Przyczyny wizyt domowych u pacjentów z chorobami układu krążenia 286 Magda Dachtera−Frąckiewicz, Krzysztof Buczkowski, Ewa Ignaczak: Związek między wizytą domową a wiekiem i miejscem zamieszkania pacjenta 78 Spis treści 287 Tomasz Gładysz, Tomasz Iskra, Janusz Gorczyca, Marek Sajewicz, Jarosław Zawiliński, Anna Niżnik−Kulka, Andrzej Skawina: Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w stomatologii. Znieczulenia przewodowe nerwów twarzy 287 Tomasz Iskra, Robert Środek, Ewa Mizia, Agata Musiał, Krzysztof Kulka, Janusz Gorczyca, Andrzej Skawina: Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w neurologii. Znieczulenie przewodowe nerwu międzyżebrowego i skórnego bocznego uda 287 Paweł Klink: Współpraca lekarza rodzinnego z pielęgniarką środowiskowo−rodzinną 288 Krzysztof Kulka, Tomasz Iskra, Robert Środek, Ewa Mizia, Agata Musiał, Wiesława Klimek, Andrzej Skawina: Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w reumatologii. Cz. I. Iniekcje do przyczepów mięśniowych i kaletek maziowych kończyny górnej 288 Krzysztof Kulka, Tomasz Korman, Robert Środek, Ewa Mizia, Agata Musiał, Jarosław Zawiliński, Andrzej Skawina: Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w reumatologii. Cz. II. Iniekcje do przyczepów mięśniowych i kaletek maziowych kończyny dolnej 289 Krzysztof Kulka, Tomasz Iskra, Robert Środek, Ewa Mizia, Agata Musiał, Tomasz Korman, Andrzej Skawina: Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w reumatologii. Cz. III. Iniekcje do przyczepów mięśniowych okolicy kręgosłupa i kanału nadgarstka 289 Ewa Lange, Agata Tarczyńska, Jan Zawadzki: Zalecenia dietetyczne w diagnostyce i terapii stanów zwiększonego wydalania wapnia z moczem 290 Małgorzata Lelonek, Agnieszka Przybyszewska: Test pochyleniowy w diagnostyce chorych z nawracającymi omdleniami o niejasnej etiologii 290 Ewa Mizia, Robert Środek, Wojciech Godowicz, Paweł Brzegowy, Dariusz Chmiel, Anna Niżnik−Kulka, Andrzej Skawina: Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w ortopedii. Technika nakłucia jam stawów kończyny górnej i dolnej 291 Przemysław Płatkiewicz: Problem podwyższonego ciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży 292 Renata Rubinsztajn, Jolanta Wrońska, Ryszarda Chazan: Dodatnie testy skórne u pacjen− tów z astmą oskrzelową i nietolerancją niesterydowych leków przeciwzapalnych 292 Bożena Rutkowska, Agnieszka Piotrowska: Ograniczenia w leczeniu dietetycznym celiakii oraz fenyloketonurii 293 Tadeusz Sebzda, Wiesław Ksztoń, Robert Skowroński, Halina Hańczyc: Znaczenie przemian w służbie zdrowia na kształtowanie się polityki zdrowotnej, w tym w podstawowej opieki zdrowotnej w województwie dolnośląskim 293 Marek Sajewicz, Jerzy Walocha, Tomasz Bereza, Tomasz Iskra, Agata Musiał, Krzysztof Kulka, Andrzej Skawina: Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w ginekologii. Znieczulenie okołoporodowe drogą zewnątrz− oponową i znieczulenie przewodowe nerwu sromowego 294 Mariola Seń, Andrzej Steciwko, Donata Kurpas: Dostępność usług medycznych w opinii pacjentów 294 Mariola Seń, Urszula Grata−Borkowska, Agnieszka Mastalerz−Migas, Anna Abramczyk, Grażyna Krause, Andrzej Steciwko: Zależność pomiędzy samooceną stanu zdrowia pacjentów a podejmowanymi przez nich zachowaniami prozdrowotnymi Spis treści 79 295 Anna Sierakowska−Eijałek, Marzenna Wosik−Erenbek: Otyłość jako czynnik ryzyka miażdżycy tętnic u dzieci i jej wpływ na peroksydację lipidów 295 Donata Kurpas, Urszula Grata−Borkowska, Andrzej Steciwko: Porady specjalistyczne w opinii lekarzy rodzinnych 296 E. Wiatr, D. Gawryluk, M. Płodziszewska, M. Korzeniewska, J. Kuś: Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu pierwotnych systemowych zapaleń naczyń 296 Dariusz Włodarek, Waldemar Pakszys, Jacek Bujko: Stan odżywienia osób z chorobą Parkinsona 297 Joanna Kielar, Martyna Olesińska, Barbara Wiśniewska: Problem zaburzeń snu u studentów Akademii Medycznej we Wrocławiu 298 Iwona Hełminiak, Andrzej Staniszewski, Krzysztof Świetlik, Jadwiga Staniszewska, Andrzej Steciwko: W jakim stopniu podstawowa opieka zdrowotna jest ukierunkowana na pacjenta i jego potrzeby?

KOMUNIKATY na s. 104, 114, 120, 128, 144, 164

Słowo wstępne

Szanowni Państwo, drogie Koleżanki i Koledzy!

W imieniu Zespołu Redakcyjnego oddajemy Państwu kolejny numer kwartalnika POLSKA MEDYCYNA RODZINNA o specjalnej randze i wyjątkowo bogatej tematyce. Zawartość niniejszego zeszytu stanowią wybrane wykłady programowe, streszczenia prezentacji ustnych, jak i plakatowych, odbywającego się w dniach 9−11 maja 2002 r. w Łodzi II Ogólnopolskiego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Tema− tyka niezmiernie ciekawa odzwierciedla główny temat Zjazdu: Wyzwania stojące przed medycyną rodzinną u progu XXI wieku. Odpowiedź na wyzwania zaprezentowana jest w większości materiałów zawartych w niniejszym zeszycie. Z tej okazji chciałbym serdecznie podziękować wszystkim Autorom za przygoto− wanie szerokiego wachlarza tematycznego wykładów z różnych dyscyplin medycyny, od medycyny podstawowej po medycynę wysokospecjalistyczną, od uwag praktycz− nych poprzez prace poglądowe, oryginalne do kazuistycznych. Jestem przekonany, że również i ten zeszyt naszego kwartalnika znajdzie trwałe miejsce w podręcznej biblio− teczce każdego lekarza, nie tylko pracującego w podstawowej opiece zdrowotnej, leka− rza medycyny rodzinnej, ale również specjalisty zajmującego się prezentowanymi zaga− dnieniami. Życzę odnalezienia wielu interesujących tematów i mam nadzieję, że tak jak w tym, tak również w kolejnych zeszytach naszego kwartalnika znajdą Państwo prace prezentujące szeroką tematykę dotyczącą medycyny rodzinnej. Uczestniczymy w drugim już Zjeździe Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, organizowanym w tym roku przez Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Łodzi, kierowany przez Panią Profesor Ewę Ratajczyk−Pakalską, jedną z twórców me− dycyny rodzinnej w naszym kraju. Tematyka Zjazdu jest niezmiernie ciekawa, i jak zwykle bardzo bogata. Jestem prze− konany, że zainteresuje wszystkich uczestników. Urozmaicony program imprez towarzyszących niewątpliwie uświetni program nau− kowy Zjazdu i umili Państwu pobyt w Łodzi. Sądzę, iż usatysfakcjonowani programem naukowym, nowymi doświadczeniami i nowymi kontaktami zawodowymi i towarzyski− mi, wywiozą Państwo z Łodzi niezapomniane wrażenia.

Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej Redaktor Naczelny Andrzej Steciwko Słowo wstępne

Szanowni Państwo!

W imieniu Komitetu Naukowego i Redakcyjnego II Zjazdu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej pragnę złożyć podziękowanie, że zechcieli Państwo wziąć udział w tym dorocznym ogólnopolskim wydarzeniu medycznym. Cieszymy się z tego spotka− nia, zdając sobie sprawę, iż niełatwo było Państwu znaleźć czas i energię na wzięcie w nim udziału. Codzienna praca lekarzy rodzinnych, wypełniona wieloma obowiązkami lekarskimi, a także nierzadko i pozalekarskimi, jest bowiem bardzo absorbująca. Zmieniające się przepisy prawne i coraz nowe wymogi, stawiane przed lekarzami pod− stawowej opieki zdrowotnej, również nie sprzyjają znalezieniu wolnego czasu. Tym bardziej zatem jesteśmy radzi, że dziś możemy tu być razem, zdobywając nową wiedzę, doskonaląc swoje umiejętności, dzieląc się doświadczeniami i ciesząc się z przebywa− nia w gronie dobrze rozumiejących się kolegów po fachu. Mamy nadzieję, że przygotowany na to spotkanie program naukowy i towarzyski spełni Państwa oczekiwanie. Dołożyliśmy starań, aby wykłady mogły być dla Państwa źródłem nowoczesnej i wiarygodnej wiedzy medycznej, abyście mieli Państwo okazję zaprezentowania swoich dokonań badawczych na sesjach prac naukowych i wreszcie, aby nie zabrakło okazji do spotkań kuluarowych i dobrej zabawy. Mamy również nadzieję, że skorzystacie Państwo z okazji do poznania naszego interesującego miasta. Życząc Państwu owocnego spędzenia czasu podczas II Zjazdu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, wyrażamy nadzieję, że za rok wspomnienia z Łodzi skłonią Państwa do uczestnictwa w kolejnym, III Zjeździe PTMR.

Przewodnicząca Komitetu Naukowego i Organizacyjnego Prof. dr hab. med. Ewa Ratajczyk−Pakalska Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 83–86

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Wyzwania dla medycyny rodzinnej w zakresie

niwelowania różnic w stanie zdrowia PL ISSN 1508−2121 społeczeństwa polskiego The challenges for family medicine in the framework of the Polish population health inequalities minimisation

KRZYSZTOF KUSZEWSKI Z Zakładu Epidemiologii i Biura Monitoringu Narodowego Programu Zdrowia Państwowy Zakład Higieny Kierownik: prof. dr hab. Wiesław Magdzik

Streszczenie W końcu lat 80. stan zdrowia populacji polskiej znacznie odbiegał od poziomu krajów w Europie Zachodniej. Od roku 1992 zarysowały się zjawiska wskazujące na zahamowanie narastania tendencji negatyw− nych i stopniową poprawę w większości wskaźników zdrowotnych. Nastąpiło wydłużenie średniego prognozowa− nego trwania życia, szczególnie mężczyzn, niemal o 3 lata, zmniejszenie współczynnika umieralności niemowląt do 8/1000 żywych urodzeń, ograniczenie chorób zakaźnych, przykładowo 8−krotne zmniejszenie zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby typu B. Jednak równolegle w końcu lat 90. zaznaczył się spadek liczby urodzeń oraz gwałtowny wzrost bezrobocia, które osiągnęło obecnie poziom około 20%. Zmieniła się więc struktura wiekowa populacji, powstały znaczne różnice zdrowotne między miastem a wsią, i w poszczególnych warstwach społecz− nych. Powoduje to konieczność zmian w programach zdrowotnych realizowanych przez lekarzy rodzinnych, tak aby mogły one zapobiegać patologiom w najbardziej zagrożonych grupach wiekowych i społecznych, do których należy młodzież z ubogich rodzin dotkniętych bezrobociem, sami bezrobotni oraz osoby starsze. Słowa kluczowe: klasowość zdrowia, ubóstwo, bezrobocie, starość, styl życia, promocja zdrowia, programy zdro− wotne.

Summary At the end of the 80 ies health status of the Polish population was significantly differ in comparison to western countries level. Starting from 1992 the new tendencies has been appeared, showing that negative trends in some health status indicators were reversed or almost reversed. The life expectancy began to increase (in com− parison to previous years) almost 3 years in man in the year 2000. The infant mortality decreased steadily reaching 8 per 1000 live birth. In infectious diseases positive changes has been noticed, for example hepatitis B incidence decreased 8 times. But on the other hand at the end of the 90 ies rapid increase of unemployment was observed which reach now the level of 20% in some regions. Moreover the age structure of the population is changing (age− ing process) mainly because of the decreasing trend of reproduction. Significant differences in health status betwe− en rural and urban areas and between different social classes are observed. All this required changes in health and health promotion programmes performed by the family doctors. It should be strengthen to be able prevent patho− logy in the most risk social and age groups where can be account youth from poor unemployed families, unem− ployed and elderly peoples. Key words: poverty, inequalities in health, unemployment, elderly, life style, health promotion, health programs.

Kierunki rozwoju i reformowania systemu od krajów rozwiniętych umieralność niemowląt ochrony zdrowia zostały kompleksowo zapisane (ok. 20/1000), znaczna nadumieralność męż− w dokumentach tzw. „podstolika zdrowia” podczas czyzn z tendencją do skracania przewidywanej obrad Okrągłego Stołu wiosną 1998 r. W listopa− długości trwania życia, zagrożenia chorobami za− dzie tego samego roku rząd przyjął dwa kierunko− kaźnymi, w tym gruźlicą i wirusowym zapale− we dokumenty, pierwszy z nich dotyczył poprawy niem wątroby, które wykazywały najwyższe stanu zdrowia populacji, zaś drugi zmian w organi− wskaźniki zapadalności w Europie. Odpowiedzią zacji i finansowaniu systemu ochrony zdrowia, na powyższe problemy miał być długofalowy w tym rozwoju podstawowej opieki zdrowotnej. program poprawy stanu zdrowia społeczeństwa. Polska w tym czasie charakteryzowała się Został on przygotowany zgodnie z założeniami złym i pogarszającym się stanem zdrowia popu− i po kilku zmianach obowiązuje do chwili obec− lacji, czego dowodem była wyższa dwukrotnie nej jako Narodowy Program Zdrowia na lata 84 K. Kuszewski • Niwelowanie różnic w stanie zdrowia społeczeństwa polskiego

1996–2005. Jest on monitorowany i wykazuje w grupach zamożnych lub najlepiej wykształco− znaczne zmiany w stanie zdrowia populacji. nych. Zarysowało się nieobserwowane dotych− Należy tu wymienić przedłużenie średniego czas w Polsce zjawisko klasowości zdrowia dzię− przewidywanego trwania życia o niemal 3 lata, ki zdecydowanej poprawie sytuacji w jednych obniżenie współczynnika umieralności niemow− grupach, zaś zagrożeń głęboką patologią spo− ląt do poziomu ok. 8/1000 żywych urodzeń, spa− łeczną i zdrowotną w innych. Szczególnie istot− dek liczby zachorowań na gruźlicę z ok. 17 000 ne znaczenie zaczęło odgrywać narastające bez− do 12 000 i liczby zachorowań na wirusowe za− robocie, które od czasu „wielkiego kryzysu” lat palenie wątroby z ok. 16 000 do ok. 2000 przy− 30. ubiegłego stulecia jest uznanym czynnikiem padków rocznie. Jednak stan zdrowia populacji sprzyjającym patologiom i chorobom. Pojawia polskiej odbiega nadal od średnich dla Unii Euro− się zwiększenie zapotrzebowania na świadcze− pejskiej. Zob. tab. 1 (wg B. Wojtyniaka). nia socjalne i zdrowotne. Znajdowało to odbicie W zakresie organizacji i zarządzania zapisano w zwiększonej liczbie zgonów, w tym samo− przy Okrągłym Stole decentralizację i równość bójstw, szczególnie wśród mężczyzn w wieku podmiotów państwowych, spółdzielczych oraz produkcyjnym, patologiom rodzinnym i ich od− prywatnych. Pozwoliło to na późniejsze zmiany ległych skutkach, oraz zwiększonych wydatkach systemowe w zakresie zaopatrzenia w leki, utwo− na opiekę zdrowotną. Jeśli dodać do tego wystę− rzenie publicznych i niepublicznych zakładów pujący w Polsce spadek liczby urodzeń, przy opieki zdrowotnej, praktyk prywatnych, w tym le− równoczesnym starzeniu się społeczeństwa i naj− karzy rodzinnych, wreszcie przekazanie pań− wyższym w Europie przyroście do roku 2005 stwowych placówek (85% szpitali) w ręce samo− liczby rąk do pracy, bez możliwości ich wyko− rządów powiatowych. rzystania, przy szczupłości środków z ubezpie− Przy Okrągłym Stole zadecydowano też czeń i ubóstwie około 30% społeczeństwa, ko− o uspołecznieniu środków finansowych na ochro− nieczne jest przestawienie priorytetów w polity− nę zdrowia poprzez tworzenie funduszu ubezpie− ce zdrowotnej. Niezbędne jest też skierowanie czeniowego. Znalazło to swój wyraz w ustawie części działań i środków pomocy społecznej na ubezpieczeniowej z lutego 1997 r. Niestety pod− profilaktykę zdrowotną, szczególnie dzieci legała ona wielu zmianom niezgodnym z du− i młodzieży w rejonach dotkniętych bezrobo− chem decentralizacji i współodpowiedzialności. ciem. Wydaje się to być najlepszą inwestycją Wyeliminowano między innymi udział izb lekar− w przyszły rozwój ekonomiczny kraju. Połączo− skich i pielęgniarskich oraz kolegium lekarzy ro− ne środki na promocję zdrowia i profilaktykę po− dzinnych w kontraktowaniu, co doprowadziło do winny być podstawą lokalnych programów za− dyktatu kas i kompromitacji idei uspołecznienia pobiegania patologiom społecznym i zdrowot− systemu. nym. Ma to również znaczenie dla zdobywania Nie zrealizowano zapisu o stopniowym wykształcenia i kwalifikacji, bez których nie ma zwiększaniu nakładów publicznych na ochronę możliwości zdobycia pracy. Bez kompleksowego zdrowia, które pozostały nadal na najniższym po− działania w tej dziedzinie powstają obecnie „ob− ziomie, nie tylko w stosunku do krajów wysoko szary biedy i bezrobocia dziedzicznego”, co po− rozwiniętych, ale również naszych sąsiadów woduje ponadto kryminalizację i utratę poczucia aspirujących do Wspólnoty Europejskiej. bezpieczeństwa przez inne grupy społeczne. Na tym tle rozpoczęły się nasilać różnice Zadania są zróżnicowane w poszczególnych w szansach na promocję i utrzymanie zdrowia regionach kraju, co więcej różnice dotyczą czę− w coraz bardziej odmiennych grupach społecz− sto sąsiednich powiatów. Najbliżej swych pacjen− nych. Wynikało to z różnic zamożności, wy− tów jest lekarz rodzinny, który z definicji powi− kształcenia, związanych z tym zmian w stylu ży− nien być najlepiej zorientowany w ich problemach cia. Programy zdrowotne adresowane do całego socjalnych i wynikających z nich zagrożeniach społeczeństwa największy rezonans znajdowały zdrowia. Często już obecnie pełni on wraz z pie−

Tabela 1. Przeciętne roczne tempo (w %) spadku współczynników zgonów w wieku 25–64 lata z powodu wybranych przyczyn w UE i w Polsce i okres potrzebny do osiągnięcia w Polsce obecnego poziomu umieralności w UE Przyczyna zgonu ∆ 1991–1998 ∆ 1991–2000 Lata do UE teraz

Ch. układu krążenia 4,67% 17 lat Nowotwory złośliwe 1,47% 29 lat Rak płuc – mężczyźni 2,56% 23 lata Rak szyjki macicy 2,68% 55 lat Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Przyczyny zewnętrzne 3,07% 22 lata K. Kuszewski • Niwelowanie różnic w stanie zdrowia społeczeństwa polskiego 85 lęgniarkami środowiskowymi rolę inicjatora pro− środki na jego realizację, gdyż pojęcie równości gramów pomocy dla najuboższych. w zdrowiu, które jest fundamentem cywilizowa− Innym obszarem jest wzrastająca populacja nej polityki zdrowotnej, musi dotyczyć tej gru− ludzi starych. Problemy zdrowotne ujawniają się py. Przykładem krótkowzroczności w tej dzie− już w wieku 45–65 lat i w tym czasie wczesna dzinie jest eliminacja 4. godziny wychowania fi− diagnostyka, profilaktyka swoista i zmiana stylu zycznego z programu szkolnego. Rodzi to życia przynoszą ewidentne rezultaty. W efekcie patologie społeczne i zdrowotne, tym bardziej ludzie ci mogą żyć dłużej samodzielnie i nie po− że wraz z pojawieniem się Internetu zaobserwo− wodują konieczności pełnej opieki przez rodzi− wano, w całym korzystającym z niego świecie, nę oraz opieki socjalnej i medycznej. Jest to pogorszenie parametrów sprawności ruchowej więc następna inwestycja w zdrowie populacji, dzieci i młodzieży. dająca wymierne efekty społeczne i ekonomicz− Reasumując należy pilnie przygotować ne. Ryc. 1. (wg WHO, Biuro Regionalne Kopen− i wdrożyć schematy (zalecane standardy) profi− haga). laktycznych programów zdrowotnych dla działa− Wreszcie to co najbardziej oczywiste – pro− jących lokalnie samorządów, lekarzy rodzinnych gramy opieki profilaktycznej nakierowane na i pozostałych partnerów społecznych, aby nie do− dzieci i młodzież. Tu szczególnie potrzebny jest prowadzić do utraty osiągniętych wcześniej po− jednolity standard postępowania oraz konkretne zytywnych efektów.

Ryc. 1. Struktura wieku ludności Polski w 1970 i 1999 r. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 86 K. Kuszewski • Niwelowanie różnic w stanie zdrowia społeczeństwa polskiego Piśmiennictwo

1. Czupryna A., Poździoch S., Ryś A., Włodarczyk WC (red.). Zdrowie publiczne. Kraków: Vesalius; 2000. 2. Szymborski J., Szamotulska K., Sito A. Zdrowie naszych dzieci – zróżnicowanie szans. Warszawa: Instytut Matki i Dziecka; 2000. 3. Kirschner H., Kopczyński J. Aktualne problemy zdrowotne, zagrożenia i szanse. Warszawa: IGNIS; 2000. 4. Biuro Światowej Organizacji Zdrowia Regionu Europejskiego. Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku. Tłum. War− szawa−Kraków: Vesalius; 2001. 5. International center for studies and research in biomedicine. Health System in Industrialised Countries. Pavia: Cen− tro di Economia Sanitaria; 2000.

Adres Autora: Państwowy Zakład Higieny ul. Chocimska 24 00−791 Warszawa Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 87–90

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Future of Continuing Medical Education

for General Practitioners in the UK PL ISSN 1508−2121 Przyszłość kształcenia ustawicznego lekarzy rodzinnych w Wielkiej Brytanii

PETER ORTON Dr Peter Orton, MMedSci, FRCGP Senior Lecturer and Medical Adviser, University of Bath, UK Sally Jefferies, Head of New Programme Development, University of Bath, UK

Summary Changes in continuing medical education. Need for evidence−based, audit directed educational mate− rial. Portfolio−based personal and practice development plans. A series of educational packages published by the University of Bath uses open learning techniques to update General Practitioners in major health areas and to meet the requirements of a rapidly changing market. Key words: continuing medical education, learning techniques, GP.

Introduction Personal and Practice Development Plans Medical education in the UK is changing rapidly, both in the development of an education market and the format of delivery. The traditional In future, General Practitioners will need to model of lectures and passive learning is chang− keep a logbook of learning activities they have ing to an interactive model which engages doc− agreed with a local educational tutor as meeting tors actively with their learning. The UK medical their personal needs. GPs can also work in teams professional bodies encourage: to put forward a learning plan that meets the • Participative and self−directed activities in educa− needs of their practice. tion (Royal College of Physicians, 1994, 1998) ƒ Personal development plan (PDP) which spec− • Distance education /open learning (‘a very valu− ifies individual educational needs able form of education, requiring high motiva− ƒ Practice professional development plan tion and evidence of completion’ (A Consumer’s (PPDP) which specifies the needs of the prac− Guide to CME, Royal Society of Medicine, tice, reflects individual GP needs and local 1995). and national priorities. • A reflective approach Both kinds of plans are generally simply • The application of knowledge through audit. referred to as PDP. The GP market is geared up to take advantage of new forms of education (82% of General Practitioners have access to the internet (Royal Society of Medicine, June 2000). There is a pref− Appraisal and Revalidation erence in the health sector for mixed media (elec− tronic and paper−based) and distance education / Underpinning PDP is the requirement for open learning (University of Bath, Market annual appraisal to review progress towards Research 1995–2001). revalidation (a 5−yearly requirement from 2004). These methods of education are poorly GPs will submit their completed logbook to local reflected in the previous postgraduate educa− assessors, along with any other evidence, e.g. tion system of accreditation which was largely coursework, articles they have written, details of based on traditional lecture−based modes of changes made in practice, audits undertaken, and teaching and which required no evidence of so on. This collection of evidence is usually learning. referred to as the portfolio. 88 P. Orton • Future of Continuing Medical Educations for General Practitioners in the UK

Patients profile Key government areas: – Improving health: Smoking, drugs, teenage Ð pregnancy Practice profile – Saving lives: Cancer, coronary heart disease, Ð Cerebrovascular accident – Treating disease: Diabetes, asthma, mental Practice professional development plan (PPDP) health, arthritis, skin, eyes and ears. ÐÏ Personal development plan (PDP) PDP and Revalidation Ð The learning portfolio will be assessed during Annual appraisal the annual appraisal. It will need to include evi− Ð dence of personal education and personal devel− opment, such as: 5−yearly revalidation • Evidence of audit and review of clinical prac− tice, clinical records, patient access to the GP; The portfolio • Evidence of assessment of communication skills, team working, competency in equip− ment use, prescribing data and accounts of Over the years GPs will build up a record of any complaint, etc. the learning they have undertaken. The portfolio of learning should be: • Evidence−based 2 updates for GPs and open learning • Audit−directed • Encompass the quality standards defined in Open learning uses educational techniques local clinical governance that engage learners with their learning, such as • Be in line with key government health areas. • Self−directed: Learning objectives and out− Evidence−based: Where can I find best evi− comes dence? How should things be done? How do we • Interactive: Questions that require responses, measure up? What can I learn and apply to my with informative feedback practice? Do local hospital guidelines match • Participative: Real life cases, audit available evidence? Should I adapt my manage− • Clear: Concise explanations and graphics ment of this disease? • Varied: Mixed media (paper, video, audio, Audit−based: Audits must be relevant to the web). practice and have potential for change, which leads to improved patient outcomes. Advantages for GPs are that they can study: Performing self−audit is a critical part of clini− • In their own time, avoiding the constraints of cal governance. specific times for face−to−face teaching Clinical governance: A system through which • At their own pace, fitting in with the busy GP’s NHS organisations are accountable for continu− lifestyle ously improving the quality of their services and • In their own home or surgery, and therefore safeguarding high standards of care by creating without the expense of locums and travel. an environment in which clinical excellence The medical professional bodies (RCGP, RSM, will flourish. (Department of Health (1998) A First RCP) all encourage open learning because it Class Service: Quality in the New NHS) requires: There are 2 main components to clinical gov− • High motivation ernance: • A reflective approach – an explicit means of setting clinical policy • The application of knowledge – an equally explicit means of monitoring com− • Evidence of learning pliance with such policy. These will come from the local primary care Updates for GPs meet all these criteria and trust (PCT) and the practice itself. more. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 P. Orton • Future of Continuing Medical Educations for General Practitioners in the UK 89

Open learning techniques Features of Updates for GPs Targeted Written for GPs by GPs and specialist consultants. Participative Case−based with real patients on video so that GPs can simulate consulta− tions in practice. Interactive Self−assessment questions relating to cases, with informative feedback. Reflective Checklists for reflecting on learning. Audit assignment to reflect on recom− mendations for changes to protocols and their implementation. Objectives Learning objectives reinforced by summaries of outcomes and learning points. Clear Practical guidelines, bullet points, tables, diagrams. Formative Questions, links, resources to aid the learning process. Summative Marked assignments. Mixed media Information paperback, interactive CD, web−enabled access to professional relevant websites.

3 updates for GPs and requirements of PDP

PDP requirements Contents of updates for GPs Learning needs: knowledge Health areas already covered and proposed are in line with the requirement to update knowledge in key areas: rheumatology, neurology, cardiovas− cular disease, women’s health, men’s health, dermatology, endocrinolo− gy, ophthalmology, ENT Clinical practice: 1−day clinical meetings for each topic area and held at venues around the skills country. Practical sessions conducted by GP and Consultant and with the help of real patients. Audit: performance The marked assignments include audits of personal and/or practice proto− cols in the recorded diagnosis, investigation and management in key disease areas, e.g. osteoarthritis, rheumatoid arthritis, osteoporosis, shoulder pain, lumbar pain, migraine, carpal tunnel syndrome, epilepsy, stroke, Parkinson’s disease. Focused Concentrate on common and ‘red flag’ conditions at the interface between doctor and patient and between primary and secondary care. Aims: to improve diagnosis, investigations and management and to make appropriate referrals. Evidence−based References to best clinical evidence, drawn from Clinical Evidence (BMJ), Prodigy, Bandolier and other recognised sources. Recorded evidence Marked assignments with tutor feedback. Data collection audit forms and record of proposed changes to practice protocols and method of imple− menting such changes. Checklist of learning Learning points at the end of each section. Checklist for GPs to assess con− fidence level of learning from each section. This document can be print−ed out and added to PDP portfolio as evidence for end of year PDP appraisal. Identify future learning needs A proforma for GPs to identify their further learning activities and how these could be met in the current or future PDP.

Summary tion to doctor’s performance. New formats of educational material are required and the Medical education in the United Kingdom is “Updates in Rhematology and Neurology” are changing rapidly, as the system moves from a examples of such material. Electronic learning traditional passive process to an active and systems provide the opportunity to deliver edu− reflective process. The new process of personal cation in new ways, to new groups and in differ− and practice development plans will link educa− ent languages. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 90 P. Orton • Future of Continuing Medical Educations for General Practitioners in the UK Bibliography

1. Chambers R., Boath E. Clinical Effectiveness and Clinical Governance made easy 2nd edition Clinical Evidence. BMJ Publishing group. 2. Gallen D. & Buckle G. Personal and Practice Development Plans in Primary Care. Update and Butterworth Heinemann. 3. Haslam D. "Not another guide to stress in General Practice...”. 4. Pietroni R. The toolbox for portfolio development a practical guide for the primary health care team. 5. Rughani A. The GP's Guide To Personal Development Plans. Silverman, Kurtz & Draper Skills for communicating with patients. 6. Wakely G., Chambers R., Field S. Continuing Professional Development in Primary care: making it happen. 7. Zwanenberg T. Clinical Governance in General Practice.

Notes: Dr Peter Orton and Sally Jefferies devise and develop multimedia medical educational courses for General Practitioners and other health professionals. [email protected] Peter−[email protected] Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 91–103

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Ocena potrzeb zdrowotnych populacji

The assessment of the health needs of the population PL ISSN 1508−2121

PAWEŁ GORYŃSKI, BOGDAN WOJTYNIAK Z Zakładu Statystyki Medycznej Państwowego Zakładu Higieny Kierownik: dr n. med. Paweł Goryński

Streszczenie W opracowaniu przedstawiono definicję i uwarunkowania potrzeb zdrowotnych, które mają ści− sły związek z sytuacją zdrowotną populacji i ekonomiczną kraju. Do oceny sytuacji zdrowotnej można się po− służyć danymi z rutynowo działających systemów informacyjnych w zdrowiu publicznym, które wchodzą w skład programu badań statystycznych statystyki publicznej. W opracowaniu przedstawiono krytyczną ocenę ist− niejących systemów i zwrócono uwagę na potrzebę ich modyfikacji pod kątem dostosowania do nowych zadań związanych z ocenami sytuacji zdrowotnej nie tylko na szczeblu centralnym, ale także w województwach i po− wiatach, co w przyszłości pozwoli na uzyskanie podstaw do prowadzenia racjonalnej i skutecznej polityki zdro− wotnej na różnych szczeblach zarządzania. Słowa kluczowe: potrzeby zdrowotne, ocena stanu zdrowia, epidemiologia, systemy informacyjne.

Summary In the elaboration the definition and relation between health needs health status and economic situa− tion of the country were presented. For the assessment of the health status of the population data from different ro− utinely operating in public health, information systems could be used. This information systems are working under umbrella of the National Public Statistics Programme. In this work out a critical approach to the existing informa− tion systems was presented and it was stressed that some of them should be modified, to allow assessment of the health status not only the central level only but also at the level of voivodship and powiat. It should enable in the future to get a background for the rational and efficient health policy at the different levels of management. Key words: health needs, health status of the population, information systems, epidemiology.

Wstęp RTG, EKG, EEG lub tomografii komputerowej i re− zonansu magnetycznego. W końcu wnikliwa Zdrowie według tradycyjnej definicji Światowej anamneza może dodać istotne elementy pozwa− Organizacji Zdrowia jest stanem całkowitego do− lające na trafną diagnozę jednostkowego stanu brostanu fizycznego, psychicznego i społecznego, zdrowia. a nie tylko brakiem choroby. To trywialne stwier− Inny sposób oceny stanu zdrowia jednostki to dzenie jest przydatne dla celów edukacyjnych metoda subiektywna, w której wykorzystuje się i propagandowych, jednak jego zoperacjonalizo− odpowiednio przygotowane standardowe kwe− wanie dla celów poznawczych natrafia na metodo− stionariusze ankietowe. Służą one do retrospek− logiczne trudności. Należy podkreślić, że pojęcie tywnej oceny różnych aspektów zdrowia w wy− zdrowia możemy odnosić tak do poszczególnych miarze fizycznym, fizjologicznym, psychologicz− jednostek, jak i do całej populacji, z których się ona nym i społecznym. Kluczową pozycją w tych składa, przy czym metodologia oceny stanu zdro− kwestionariuszach jest pytanie: „Jak ocenia wia w obu przypadkach jest odmienna, i nie za− Pan/Pani swój stan zdrowia”, przy czym przewi− wsze możliwa jest ocena stanu zdrowia populacji dziane możliwości odpowiedzi sprowadzają się poprzez wyliczenie uśrednionych wartości mierni− do co najmniej trzech kategorii. Należy podkre− ków zdrowia z ocen stanu zdrowia jednostek skła− ślić, że w badaniach populacyjnych stwierdza się dających się na zbiorowość. istotną stosunkowo wysoką korelację między su− Badanie przedmiotowe pacjenta wykonane biektywną oceną stanu zdrowia a oceną obiek− przez lekarza pozwala na ocenę zdrowia na pod− tywną. Dlatego Światowa Organizacja Zdrowia stawie konkretnych obserwowanych symptomów (WHO) w swoich rekomendacjach w zakresie zaburzeń funkcjonowania organizmu. Obserwa− ocen stanu zdrowia populacji zaleca korzystanie cje te mogą być poszerzone o wyniki konkret− z metod kwestionariuszowych (Health Interview nych badań analitycznych płynów ustrojowych Surveys), znacznie tańszych od obudowanych lub wysoko specjalistycznych badań w rodzaju kosztowną aparaturą diagnostyczną badań 92 P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji

przedmiotowych. Oczywiście badania te mają niezbędna jest znajomość potrzeb zdrowotnych swoje ograniczenia wynikające z subiektywnego ludności. podejścia do problemu zdrowia. Potrzeby zdrowotne2 to ilość usług (świad− Po przedstawionych powyżej rozważaniach czeń), która powinna być dostarczona (w odróż− nasuwa się podstawowe pytanie, czemu mają słu− nieniu od popytu). Potrzeby zdrowotne można żyć oceny stanu zdrowia ludności oprócz zaspo− podzielić na rzeczywiste, wyrażone i zrealizowa− kojenia czysto poznawczych ambicji ludzi i insty− ne. Zachodzą między nimi określone relacje, tucji je prowadzących. które przedstawiono na rycinie 1. Każdy kraj w ramach prowadzonej polityki Pomiar potrzeb rzeczywistych (obiektyw− społecznej powinien prowadzić politykę zdro− nych) może być częściowo dokonany metodami wotną, która jest częścią działań podejmowanych epidemiologicznymi poprzez ocenę stanu zdro− w ramach szeroko pojętego zdrowia publiczne− wia i sytuacji demograficznej interesującej nas go. Zdrowie publiczne1 natomiast stanowi „ze− populacji. Potrzeby wyrażone – to oczekiwania spół działań podejmowanych przez społeczeń− (żądania), które stwarzają rosnący popyt na stwo dla promocji, utrzymania i poprawy zdrowia usługi zdrowotne, niemożliwy w praktyce do za− populacji. Jest ono połączeniem nauki i praktyki spokojenia nawet w krajach wysoko rozwinię− w przekonaniu, że droga do poprawy zdrowia tych. Pomiaru tych potrzeb (żądań, oczekiwań) wszystkich ludzi prowadzi przez ogólnospołecz− można dokonać metodami ankietowymi. Potrze− ną działalność. by zrealizowane (zaspokojone) – to usługi Programy instytucji związanych ze zdrowiem (świadczenia) wykonane przez system opieki publicznym kładą nacisk na zapobieganie choro− zdrowotnej zwykle ilościowo i jakościowo nie bom i potrzebom zdrowotnym całej populacji. satysfakcjonujące społeczeństwa. Informacje Formy działania instytucji zaangażowanych ilościowe o tych świadczeniach można uzyskać w zdrowie publiczne zmieniają się wraz z prze− z systemów sprawozdawczych działających mianami technologii i potrzeb społecznych, ale w ramach programu badań statystycznych staty− cele pozostają zawsze te same: styki publicznej. – ograniczenie chorobowości i przedwczesnej Potrzeby zdrowotne (R), rzeczywiste, a także umieralności, wyrażone (W) wchodzą w określone relacje, – zmniejszenie dyskomfortu związanego z cho− które przedstawiono na rycinie 2. Stan zdrowia robą oraz determinuje rzeczywiste (obiektywne) potrzeby – ograniczenie niepełnosprawności w populacji. zdrowotne, a te z kolei podlegają zmianom Zdrowie publiczne stanowi więc połączenie w zależności od poziomu świadczeń (usług instytucji społecznej dyscypliny naukowej i dzia− zdrowotnych). Te właśnie działania naprawcze łań praktycznych. w pewnym ograniczonym stopniu wpływają na Polityka zdrowotna, która w ramach polityki stan zdrowia, który w poważnym stopniu społecznej powinna być prowadzona celem uzależniony jest jednak od ogólnej sytuacji eko− utrzymania i poprawy zdrowia społeczeństwa nomicznej, która stwarza podstawy do genero− wykorzystuje analizy sytuacji zdrowotnej lud− wania adekwatnego do oczekiwań zakresu i po− ności dla celów monitorowania i ewaluacji ziomu świadczeń zdrowotnych. Obok podsta− swych działań. Należy zaznaczyć, że w pań− wowej bazy ekonomicznej na stan zdrowia stwach o zdecentralizowanym systemie zarzą− wpływa także zespół czynników genetycznych, dzania, do którego dąży także nasz kraj, polity− środowiskowych, a przede wszystkim (w ponad ka zdrowotna prowadzona jest zarówno na 50%) indywidualny styl życia, co zaznaczono na szczeblu centralnym, jak i na poziomie lokal− rycinie 2 w postaci tzw. koła (tortu) Lalondea'a. nym. Na tym właśnie poziomie: powiatu i gmi− ny, obserwować można, w stosunkowo krótkim czasie, konkretne rezultaty działań, jednak ich Systemy informacyjne ocenę w wymiarze zdrowia dać mogą odpowie− służące pomiarowi zdrowia dnie mierniki sytuacji zdrowotnej, które stano− wią bazę do analiz sytuacji zdrowotnej ludno− Podchodząc w sposób dynamiczny, stan zdro− ści, gminy, powiatu, województwa i w końcu wia na poziomie jednostki można sobie wyobrazić całego kraju. jako pewne kontinuum (ryc. 3), od pełnego dobro− Dla prowadzenia racjonalnej polityki zdro− stanu fizycznego, psychicznego i społecznego wotnej i alokacji środków na ochronę zdrowia (zgodnie z cytowaną już definicją Światowej Orga−

1

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Według A Dictionary of Epidemiology. Second Edition. Edited by Jonh M. Last Oxford University Press 1988. 2 Thomas E. Getzen. Ekonomika zdrowia. PWN, Warszawa 2000. P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji 93

Ryc. 1. Relacje między potrzebami zdrowotnymi rzeczywistymi, wyrażonymi i zrealizowanymi (wg Poździocha, Zdrowie publiczne, Kraków 2001)

Ryc. 2. Uwarunkowania potrzeb zdrowotnych nizacji Zdrowia), poprzez różne stany niedomagań duże utrudnienie dla właściwego monitorowania początkowo niezdiagnozowanych, następnie już i dogłębnej oceny stanu zdrowia całej populacji. rozpoznanych i określonych, o różnym stopniu Na rycinie 3 przedstawiono w sposób synte− ciężkości i uciążliwości oraz o różnych konse− tyczny, w jakim stopniu poszczególne fazy stanu kwencjach dla sprawności osoby, aż do całkowite− zdrowia indywidualnego są objęte systemami in− go wyczerpania się zdrowia i w konsekwencji zgo− formacyjnymi funkcjonującymi w naszym kraju. nu. Stan zdrowia populacji jest pewną sumą sta− Ogólnie można stwierdzić, że istnieje niedostatek nów jednostkowych i odpowiednie systemy dobrej informacji o niedomaganiach w stanie informacyjne powinny informować o fazach zmie− zdrowia, o mniej dramatycznym charakterze nie niającego się stanu zdrowia jednostkowego. Nie− prowadzącym do hospitalizacji lub zgonu, a tak− stety istniejące w kraju systemy informacyjne że niezwiązanych z niektórymi chorobami obję− w niewystarczający sposób pokrywają poszczegól− tymi specjalnymi rejestrami lub obowiązkową Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 ne fazy stanu zdrowia jednostkowego, co stanowi zgłaszalnością. 94 P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji

Systemy informacyjne dostarczają danych Bardzo przydatne w analizie stanu zdrowia są umożliwiających konstruowanie przede wszystkim wskaźniki złożone, z których niewątpliwie najbar− negatywnych mierników zdrowia związanych z fak− dziej znany to średnie dalsze trwanie życia, współ− tem ograniczenia zdrowia poprzez zachorowanie, czynniki standaryzowane względem wieku czy też zatrucie, uraz, utratę pełnej sprawności fizycznej potencjalne utracone lata życia (Potential Years of bądź umysłowej, a w końcu zgonu. Mierniki te ma− Life Lost – PYLL). W ostatnim okresie na znaczeniu ją zazwyczaj charakter prostych współczynników zyskują mierniki syntetyczne stanu zdrowia, zapadalności (odnoszących się do nowych przy− a zwłaszcza utracone potencjalne lata życia prze− padków zachorowań w danym okresie), chorobo− żytego w dobrym zdrowiu (Disability Adjusted Life wości (odnoszących się do wszystkich chorujących Years – DALY) oraz średnie dalsze trwanie życia w danym momencie) i umieralności (wyrażających w dobrym zdrowiu (Disability Adjusted Life Expec− natężenie zgonów w danym okresie) (ryc. 4). tancy – DALE). Mierniki te łączą informację o natę−

Ryc. 3. Kontinuum – pełny dobrostan – zgon i systemy informacyjne służące do opisu różnych aspektów zdrowia populacji */HIS/GUS – Health Interview Survey, Badanie stanu zdrowia ludności – Główny Urząd Statystyczny, 1996

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Ryc. 4. Podstawowe współczynniki i wskaźniki w ocenie stanu zdrowia P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji 95

żeniu umieralności w populacji z informacją o roz− resem www.stat.gov.pl, jednak żeby mieć dostęp powszechnieniu nieterminalnych zaburzeń stanu do bazy powiatowej i gminnej należy uzyskać zdrowia. Dzięki temu są one wyjątkowo przydatne prawa dostępu (za odpowiednią opłatą). GUS do monitorowania stanu zdrowia populacji i pro− przygotowuje również prognozy ludności, które wadzenia różnych analiz porównawczych. są niezwykle ważnym elementem przy przewidy− Poniżej omówiono najważniejsze w naszym waniu przyszłych potrzeb zdrowotnych ludności. kraju źródła informacji dotyczące sytuacji demo− Prognozy ludności przygotowywane są zarówno graficznej i stanu zdrowia ludności, przedstawio− dla województw, jak i powiatów. Jak wynika no pokrótce wskaźniki wykorzystywane w anali− z ostatniej prognozy, liczba mieszkańców naszego zie danych pochodzących z tych źródeł oraz po− kraju będzie dosyć ustabilizowana, przy minimal− dano przykłady ich zastosowań. nym wzroście liczby ludności w najbliższych 20 latach w miastach i nieznacznym spadku liczby ludności na wsi. Zaznacza się oczywiście pewne Sytuacja demograficzna różnice pomiędzy województwami, i tak na przy− kład w woj. lubelskim, łódzkim czy świętokrzy− Czynnikiem determinującym w znacznym skim liczba ludności powinna powoli, ale syste− stopniu ilościowy wymiar problemów zdrowot− matycznie się zmniejszać. Oczywiście różnice nych każdej populacji jest liczba jej członków. mogą również występować pomiędzy podregio− W Polsce określaniem liczby ludności zarówno nami w obrębie województw. w skali kraju, jak i poszczególnych jednostek ad− Jednym z głównych czynników określających ministracyjnych szczebla wojewódzkiego, powia− stan zdrowia populacji jest jej struktura wieku, towego i gminnego, zajmuje się Główny Urząd gdyż ze względów oczywistych populacje o więk− Statystyczny. Odpowiednie dane publikowane są szym odsetku osób w starszym wieku będą na w najszerszym zakresie w Rocznikach demogra− ogół charakteryzowały się gorszym stanem zdro− ficznych, a także w innych opracowaniach GUS. wia i większymi potrzebami zdrowotnymi niż po− Dane te dostępne też są poprzez Internet pod ad− pulacje młodsze (ryc. 5). Ważnym także czynni−

Ryc. 5. Piramida wieku ludności Polski 1970 i 1999 Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Źródło – Highlightst on Health in Poland – WHO Kopenhaga 96 P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji

kiem w przypadku wielu problemów zdrowot− kich centrach zdrowia publicznego. Tak więc leka− nych jest struktura miejsca zamieszkania rozpatry− rze wypisujący karty zgonu podają tylko opis słow− wanej populacji, nie tylko ze względu na wystę− ny przyczyny zgonu, a ocena poprawności orze− pujące różnice w zagrożeniu tymi problemami czenia i nadanie kodu statystycznego są dokony− mieszkańców miast i wsi, ale także niejednako− wane przez orzeczników. wych na ogół możliwości zaspokojenia potrzeb Dane o zgonach są szeroko wykorzystywane zdrowotnych. Dane dotyczące struktury płci, wie− w analizach poziomu, dynamiki i uwarunkowań ku, charakteru miejsca zamieszkania ludności wo− stanu zdrowia ludności Polski, a więc i potrzeb jewództw, powiatów, a nawet gmin są rokrocznie zdrowotnych, zwłaszcza w odniesieniu do tych przygotowywane przez GUS i publikowane bądź jednostek chorobowych, które charakteryzują się udostępniane w formie elektronicznej. stosunkowo wysoką śmiertelnością lub występują Obserwuje się pewne różnice w strukturze stosunkowo często, jak np. nowotwory złośliwe, wieku mieszkańców poszczególnych woje− choroby układu krążenia, układu trawiennego wództw. Najstarszą populację, tzn. najwyższy od− (choroby wątroby), układu oddechowego, układu setek osób w wieku 65 lat i więcej, ma woj. łódz− moczowego (choroby nerek). Jednak zbyt rzadko kie (14,2%), a najmłodszą woj. warmińsko−mazur− do tej pory uświadamianym problemem jest ja− skie (10,1%). W niektórych województwach kość rozpoznań przyczyn zgonów w kartach zgo− występują bardzo duże różnice w strukturze wie− nów. Istotnym jej kryterium jest trafność orzeczni− ku mieszkańców miast i wsi. I tak na przykład cza, zależna od umiejętności wyboru właściwej w woj. podlaskim odsetek osób starszych wśród wyjściowej przyczyny śmierci. Nie zawsze dobrą mieszkańców wsi (18,2%) jest blisko dwukrotnie sytuację w tym zakresie pogarsza jeszcze niedo− większy niż wśród mieszkańców miast (9,8%). cenianie przez lekarzy znaczenia terminalnego werdyktu, który jest zapewne dość pospolicie je− dynie „odfajkowaniem” niemożliwej do uniknię− Rejestr zgonów i mierniki zdrowia cia formalności. powstające na podstawie Jednym ze wskaźników jakości rozpoznań danych z tego rejestru przyczyn zgonów jest częstość zgonów z przy− czyn niedokładnie określonych lub nieznanych (PNON) klasyfikowanych według ICD−9 rozdział Zgon stanowi najstarszą informację o ruchu XVI (numery kodowe 780–799) i ICD−10 rozdział naturalnym oraz o niedoborze zdrowia ludności, XVIII (numery R00−R99). W Polsce w 1999 r. a współczynniki umieralności są w wielu krajach 6,9% wszystkich przyczyn zgonów należało do najbardziej dostępnymi, wiarygodnymi wskaźni− kategorii PNON, przy czym w województwach kami stanu zdrowia populacji ze względu na pra− odsetek ten wahał się od 3,2% w woj. śląskim do wny obowiązek rejestracji faktu zgonu oraz jego 15,2% w woj. podlaskim. W tym ostatnim woje− przyczyny. Sytuacja taka występuje również wództwie co piąty zgon kobiet spowodowany był w Polsce. przyczynami niedokładnie określonymi. Polacy Rejestr zgonów prowadzony jest przez Głów− 5–6−krotnie częściej niż mieszkańcy Unii Euro− ny Urząd Statystyczny. Podstawowym dokumen− pejskiej umierają z powodu tak ogólnikowo sfor− tem tego rejestru jest Karta Statystyczna do Karty mułowanych przyczyn. Częstość zgonów z po− Zgonu (Pu−M−67). Kartę wypełnia lekarz lub inna wodu PNON wśród mężczyzn w wieku poniżej osoba upoważniona przez Lekarza Wojewódz− 65 lat wzrastała w Polsce w tempie, jakiego nie kiego do wystawiania kart zgonu (np. felczer, po− stwierdzano się w innych krajach europejskich. łożna, pielęgniarka). Obecnie około 98% kart W analizach umieralności stosowane są różne zgonu jest w Polsce wypełnianych przez lekarzy. mierniki. Podstawowym jest ogólny, rzeczywisty Do 1996 r. włącznie lekarz wypełniający kartę współczynnik zgonów (umieralności) odnoszący zgonu oprócz słownego opisu przyczyny zgonu liczbę ogółu zgonów w danym okresie do liczby podawał również kod przyczyny wyjściowej we− ludności narażonej na ryzyko zgonu w tym okre− dług 9 Rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Cho− sie. Specyficzne współczynniki zgonów będą rób, Urazów i Przyczyn Zgonów (ICD). W 1997 r. uwzględniały wybrane szczegółowe grupy wieku wprowadzono trzy istotne zmiany w systemie, tzn. i rozpoznań. Rozpoznania mogą być grupowane do kodowania przyczyn zgonów zaczęto stosować tak, by pokazywać skutki działania konkretnego 10 Rewizję ICD, kody trzyznakowe zastąpiono czynnika sprawczego, np. palenia tytoniu czy bardziej dokładnymi czteroznakowymi, a równo− nadmiernego picia alkoholu. Rzeczywiste współ− cześnie na poziomie wojewódzkim wprowadzono czynniki zgonów, a nawet bezwzględna liczba centralny system kodowania przyczyn zgonów. Sy− zgonów z powodu określonej przyczyny, mogą stem ten funkcjonuje w oparciu o specjalnie prze− być użytecznymi wskaźnikami zapotrzebowania szkolonych lekarzy orzeczników do spraw kodo− na konkretne usługi ochrony zdrowia. Na ryci− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 wania kart zgonów działających przy wojewódz− nie 6 przedstawiono udział zgonów z najważ− P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji 97

Ryc. 6. Struktura przyczyn zgonów mężczyzn i kobiet według głównych klas chorób w woj. mazowieckim niejszych przyczyn w ogólnej liczbie zgonów ko− liczbę zgonów dzieci w danym roku kalendarzo− biet i mężczyzn w woj. mazowieckim w 1999 r. wym w różnym wieku przed ukończeniem pierw− Dominują oczywiście choroby układu krążenia, szego roku życia do liczby urodzeń żywych będące największym zagrożeniem życia Polaków w okresie tego roku. Podstawowe grupy wieku i odpowiedzialne za ponad 50% zgonów kobiet dla zgonów niemowląt obejmują umieralność ne− i ponad 40% zgonów mężczyzn. Nowotwory są onatalną, tzn. w ciągu pierwszych czterech tygo− odpowiedzialne za o połowę zgonów mniej. dni życia (0–27 dni, w tym tzw. wczesną w ciągu Wadą ogólnego rzeczywistego współczynnika pierwszego tygodnia 0–6 dni) i postneonatalną zgonów jako miernika stanu zdrowia populacji tzn. w wieku 28 dni – 11 miesięcy. Ważnym mier− jest to, że zależy on zarówno od natężenia umie− nikiem zdrowotnym opartym na umieralności we ralności w poszczególnych grupach wieku ludno− wczesnym okresie życia jest współczynnik umie− ści, jak też od struktury wieku tej ludności. ralności okołoporodowej, który odnosi liczbę W przypadku populacji, gdzie znaczną część sta− martwych urodzeń wraz ze zgonami w pierw− nowią ludzie starzy, ogólny współczynnik będzie szym tygodniu życia do liczby żywych i mar− wyższy niż w populacji, gdzie odsetek ludzi star− twych urodzeń. Współczynnik ten jest szczegól− szych jest mniejszy, chociaż poziom umieralno− nie wykorzystywany do oceny działalności opie− ści w poszczególnych grupach wieku będzie ki zdrowotnej. Prowadząc analizę umieralności w obu populacjach identyczny. Powszechnie sto− niemowląt w mniejszych populacjach niż woje− sowanym przezwyciężeniem tego problemu przy wódzkie, trzeba pamiętać, że ze względu na ma− porównaniach umieralności w różnych popula− łą liczbę zgonów współczynniki te mogą być cjach jest posługiwanie się współczynnikami obarczone znacznymi wahaniami losowymi. standaryzowanymi na wiek, a więc wolnymi od Z tego względu warto jest liczyć również współ− zakłóceń spowodowanych niejednakowymi stru− czynniki dla okresów kilkuletnich, np. dwu−, trzy− kturami wieku w porównywanych populacjach. letnich. Stosowane są dwie metody standaryzacji – bez− Popularnym i łatwo trafiającym do wyobraźni pośrednia i pośrednia. miernikiem zdrowia mającym swoje źródło w sta− W metodzie standaryzacji bezpośredniej tystyce zgonów jest przeciętne dalsze trwanie ży− przyjmuje się, że struktura wieku mieszkańców cia. Dobrze charakteryzuje on proces umieralno− porównywanych obszarów (czy też tego samego ści w populacji i mówi o średniej liczbie lat, jaka obszaru, ale w różnych okresach jest identyczna, pozostaje do przeżycia osobie znajdującej się jak w jakiejś przyjętej populacji standardowej). w określonym wieku, przy zachowaniu obserwo− Metody obliczania standaryzowanych współ− wanego w danym czasie poziomu umieralności czynników umieralności podają podstawowe w kolejnych przedziałach wieku. Tablice trwania podręczniki epidemiologii i statystyki medycznej. życia według wieku, płci, charakteru miejsca za− Przyjętym standardem do obliczeń tych mieszkania (miasto–wieś), województwa, zamie− współczynników może być rzeczywista struktura szkania są systematycznie opracowywane i publi− wybranej populacji, a może też to być struktura kowane przez GUS. Natomiast wskaźniki trwania teoretyczna, jak np. stosowana przez Europejskie życia dla wszystkich krajów regionu europejskie− Biuro WHO tzw. struktura europejska. go (a także standaryzowane współczynniki zgo− W analizach umieralności niemowląt posłu− nów z powodu wybranych przyczyn) publikuje Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 guje się zazwyczaj miernikami, które odnoszą regularnie Europejskie Biuro Regionalne Świato− 98 P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji

Ryc. 7. Przeciętne trwanie życia mężczyzn i kobiet według województw w 2000 r.

wej Organizacji Zdrowia w Kopenhadze3. W pro− pletności przekazuje zbiory na nośnikach elektro− cesie monitorowania zdrowia populacji wskaźnik nicznych do ośrodka obliczeniowego GUS. ten daje podobne możliwości, jak współczynnik Na podstawie danych z rejestru urodzeń kon− zgonów standaryzowany względem wieku. Na struowane są rutynowo dwa mierniki o wymiarze rycinie 7 przedstawiliśmy przeciętne trwanie ży− zdrowotnym. Pierwszy to odsetek urodzeń żywych cia według województw w 2000 r. Jak widać, naj− wśród ogółu urodzeń, drugi to odsetek noworod− gorszy stan zdrowia mierzony wartością tego ków z małą masą urodzeniową (poniżej 2500 g) wskaźnika mają mieszkańcy woj. łódzkiego. wśród ogółu żywo urodzonych noworodków Mężczyźni w tym województwie żyją przeciętnie (w tej grupie noworodków poziom umieralności o 3,4 roku krócej niż mieszkający w woj. mało− jest ponad dwudziestokrotnie większy niż wśród polskim, natomiast kobiety żyją o 2 lata krócej pozostałych). Odsetek urodzeń żywych wykazuje niż mieszkanki woj. podlaskiego. Mężczyźni żyją niewielkie zróżnicowanie międzywojewódzkie przeciętnie o 8,3 roku krócej niż kobiety, ale i w 1999 r. wahał się od 99,2% w woj. kujawsko− w woj. lubelskim i warmińsko−mazurskim różnica −pomorskim do 99,5% w lubuskim. Natomiast czę− ta wynosi 9,4 roku, natomiast w woj. opolskim stość urodzeń noworodków o małej masie urodze− jest o 2 lata mniejsza i wynosi 7,4 roku. niowej była najwyższa w woj. zachodniopomor− skim (6,92%), śląskim (6,74%) i łódzkim (6,71%), a najniższa w woj. podlaskim (4,68%). Wojewódz− Rejestr urodzeń i związane z nim twa o wysokim udziale noworodków o niskiej wa− mierniki zdrowia dze urodzeniowej należały również do grupy wo− jewództw o wysokiej umieralności niemowląt. Rejestr urodzeń prowadzony jest przez GUS. Ponadto wskaźnikiem o dużym znaczeniu spo− Podstawowym formularzem systemu jest druk łeczno−zdrowotnym jest odsetek noworodków zgłoszenia urodzenia noworodka MzK−10. Doku− urodzonych przez matki w wieku poniżej 18 lat ment ten wypełniany jest przez lekarza lub położ− oraz odsetek urodzeń pozamałżeńskich. Ten ostat− ną, odbierających poród i przekazywany do wła− ni wykazuje bardzo duże zróżnicowanie między− ściwego terytorialnie Urzędu Stanu Cywilnego. Po wojewódzkie i w 1999 r. najwyższą wartość osią− uzupełnieniu danych demograficzno−społecznych gnął w woj. zachodniopomorskim (24,7%) i lubu− rodziców dziecka dokument przesyłany jest do skim (22,5%), natomiast najniższy był w woj. WUS, który po przeprowadzeniu kontroli kom− podkarpackim (6,4%). Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 3 HFA Statistical Database, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark. P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji 99

Ogólnopolskie Badanie mów zdrowotnych w krótkich okresach (np. przy− Chorobowości Szpitalnej Ogólnej jęcia do szpitala w określone dni) czy też na nie− wielkim obszarze (np. skutki zdrowotne zanie− Informacje o przyczynach i częstości hospita− czyszczeń środowiska). Wprowadzona w bieżą− lizacji są, niezależnie od swojego znaczenia dla cym roku zmiana systemu i objęcie badaniem potrzeb administracyjnych, jednym z ważniej− wszystkich leczonych pozwoli na znacznie lep− szych elementów wykorzystywanych w analizie sze wykorzystanie badania zarówno do oceny i ocenie stanu zdrowia populacji. Oczywiste są stanu zdrowia ludności, jak i do poszukiwania je− pewne ograniczenia tych danych, gdyż hospitali− go uwarunkowań i przyczyn jego zróżnicowania. zacja jest uwarunkowana ciężkością przebiegu Podstawowymi miernikami konstruowanymi choroby, możliwością ustalenia rozpoznania oraz na podstawie danych z badania są współczynniki zapewnienia właściwego leczenia poza szpita− chorobowości hospitalizowanej (chorobowości lem, selekcją przyjęć związaną z dostępnością szpitalnej) odnoszące liczbę przypadków hospi− łóżek szpitalnych czy też różnymi czynnikami talizowanych z powodu poszczególnych chorób społeczno−ekonomicznymi. Natomiast niewątpli− do liczby ludności. Podkreślić trzeba, że współ− wą zaletą informacji o hospitalizacji jest dokład− czynniki te mówią o przypadkach a nie osobach, ność i trafność diagnozy szpitalnej przewyższają− co oznacza, że wielokrotne pobyty jednej osoby ca poprawność diagnostyczną w innych rutyno− zwiększają ich wielkość. Jako mierniki w ocenie wych systemach wykorzystywanych do oceny i w monitoringu stanu zdrowia współczynniki te stanu zdrowia ludności. stosowane są przeważnie w postaci standaryzo− Ogólnopolskie Badanie Chorobowości Szpi− wanej względem wieku, natomiast dla potrzeb talnej Ogólnej prowadzone jest przez Zakład Sta− bieżącego zarządzania ochroną zdrowia większe tystyki Medycznej PZH od 1979 r. Podstawowym znaczenie mają współczynniki rzeczywiste. dokumentem systemu jest karta statystyczna Podobnie z punktu widzenia oceny różnic regio− MZ/Szp−11. Do 1999 r. włącznie badaniem obję− nalnych w stanie zdrowia ważne jest branie pod ta była 10% losowa próba osób leczonych, wypi− uwagę miejsca zamieszkania hospitalizowanego, sanych lub zmarłych we wszystkich szpitalach natomiast z punktu widzenia organizacji opieki podległych Ministerstwu Zdrowia oraz Mini− zdrowotnej ważne jest także miejsce położenia sterstwu Komunikacji, z wyjątkiem leczonych szpitala i ocena „przepływu” pacjentów pomię− w szpitalach lub na oddziałach psychiatrycznych, dzy miejscem zamieszkania i miejscem hospitali− którzy są objęci odrębnym badaniem. Od 2000 r. zacji, który może wskazywać na brak możliwości badanie chorobowości hospitalizowanej ma cha− zaspokojenia potrzeb zdrowotnych w pobliżu rakter pełny i obejmuje wszystkich pacjentów le− miejsca zamieszkania chorych. Poniżej zwróco− czonych w szpitalach. Jest to zmiana niezwykle no uwagę na kilka spraw wynikających z analizy istotna z punktu widzenia monitorowania zdro− chorobowości hospitalizowanej. wia. Stosowana do 1999 r. metodyka badania Jak widać na rycinie 8 struktura przyczyn ho− oparta na próbie losowej utrudniała lub wręcz spitalizacji wyraźnie różni się od struktury przy− uniemożliwiała wiele analiz dotyczących chorób czyn zgonów. Wprawdzie najliczniejszą przyczy− stosunkowo rzadkich lub występowania proble− ną hospitalizacji są też choroby układu krążenia,

Ryc. 8. Struktura przyczyn hospitalizacji mężczyzn i kobiet wg głównych klas chorób w woj. mazowieckim Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 w 1999 r. (w procentach) (bez oddziałów psychiatrycznych) 100 P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji

jednak ich udział i przewaga nad pozostałymi rejestrowanej chorobowości i zapadalności) chorobami są znacznie mniejsze niż wśród przy− przedstawiane są corocznie w „Biuletynie Instytu− czyn zgonów. Wśród kobiet zwraca uwagę duży tu Psychiatrii i Neurologii”. Ze względu na fakt, udział wśród przyczyn hospitalizacji chorób że współczynniki w układzie wojewódzkim nie układu moczowo−płciowego oraz powikłań cią− odnoszą się do miejsca zamieszkania pacjentów, ży, porodu i połogu, będących główną składową a dotyczą położenia zakładu, możliwość ich wy− grupy „pozostałych przyczyn”. Wśród mężczyzn korzystania dla ocen zróżnicowania stanu zdro− choroby układów oddechowego i trawiennego są wia jest ograniczona. częstszą przyczyną hospitalizacji niż nowotwory. System rejestracji chorób zakaźnych Ogólnopolskie Badanie Chorobowości Szpitalnej Choroby zakaźne ze względu na swoją specy− Psychiatrycznej fikę są przedmiotem uregulowań prawnych o za− sięgu krajowym i międzynarodowym. System re− jestracji chorób zakaźnych opiera się na obo− Specyfika chorób psychicznych spowodowała, wiązkowych zgłoszeniach, które prowadzone są że od lat informacje o hospitalizacji mieszkańców zgodnie z ustawą o zwalczaniu chorób zakaź− Polski z powodu zaburzeń psychicznych zbierane nych z 13.11.1963 r. Podstawowym dokumentem są w ramach odrębnego Ogólnopolskiego Bada− systemu jest karta zgłoszenia choroby zakaźnej nia Chorobowości Szpitalnej Psychiatrycznej, pro− (3−90/83−MZ). wadzonego przez Instytut Psychiatrii i Neurologii Informacje o osobach chorych gromadzone są w Warszawie. Podstawowym dokumentem syste− w Powiatowych Stacjach Sanitarno−Epidemiolo− mu jest karta MZ/Szp−11b, która jest wypełniana gicznych, a zagregowane dane przekazywane są dla każdego pacjenta leczonego w szpitalu psy− co dwa tygodnie przez Wojewódzkie Stacje Sani− chiatrycznym lub na oddziale psychiatrycznym tarno−Epidemiologiczne na formularzach staty− w szpitalu ogólnym. Karty te są przesyłane przez stycznych MZ−56 do Państwowego Zakładu Hi− szpitale do Instytutu Psychiatrii i Neurologii, gdzie gieny. Sprawozdania dotyczące zgłoszonych prowadzona jest analiza danych. chorób zakaźnych przygotowywane w PZH za− Roczne sprawozdania z tego badania wraz wierają liczby osób, które zachorowały na po− z omówieniem prezentowane są w opracowaniu szczególne choroby w dwutygodniowym okresie pt. Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej sprawozdawczym w całym kraju i w poszczegól− opieki zdrowotnej. Podobnie jak w przypadku nych województwach. Sprawozdanie roczne wy− badania chorobowości szpitalnej ogólnej podsta− dawane w postaci biuletynu „Choroby Zakaźne wowym miernikiem jest współczynnik chorobo− i Zatrucia w Polsce”, który prezentuje obok liczb wości hospitalizowanej. Istotną różnicą między zachorowań w ciągu roku także współczynniki dwoma badaniami jest możliwość określenia zapadalności. Dla wybranych chorób zakaźnych, pierwszorazowych pobytów w szpitalu z powodu o których informacje agregowane są na odręb− danej choroby psychicznej, a także określenia nych formularzach (MZ−57), w biuletynie prezen− liczby hospitalizowanych osób, a nie tylko przy− towane są współczynniki zapadalności według padków, co pozwala na szacowanie współczyn− wieku i płci oraz miejsca zamieszkania (miasto− ników zapadalności hospitalizowanej, a ponadto −wieś) oraz według wielkości miasta. współczynników chorobowości opartych na licz− Według dotychczasowych ocen system działa bach osób, a nie przypadków. sprawnie i z roku na rok jakość i kompletność da− nych ulega poprawie, aczkolwiek można mieć uzasadnione przypuszczenia, że zgłaszalność Badanie zgłaszalności do zakładów pewnych chorób jest niepełna. Należy dodać, że psychiatrycznej opieki ambulatoryjnej dla niektórych jednostek chorobowych (grypa) wprowadza się w okresie epidemicznym dodat− Informacje o osobach leczonych w zakładach kowe zgłoszenia w cyklu tygodniowym, które opieki ambulatoryjnej dotyczą osób leczonych mają ułatwić prowadzenie działań przeciwepide− w poradniach zdrowia psychicznego (druk zbior− micznych. Pewne zagrożenie dla działania syste− czy MZ−15), poradniach odwykowych (MZ−16) mu stanowi obniżenie poziomu dyscypliny leka− oraz poradniach profilaktyki, leczenia i rehabili− rzy zgłaszających meldunki po wprowadzeniu re− tacji osób uzależnionych od środków psychoak− formy systemu ochrony zdrowia. tywnych (MZ−17). Dane z tych sprawozdań w po− Pomimo malejącej w ciągu ubiegłych kilku− staci liczb bezwzględnych osób leczonych dziesięciu lat roli chorób zakaźnych wśród głów− ogółem i po raz pierwszy oraz współczynników nych przyczyn zgonów, najnowsze dane (ostatnie Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 w odniesieniu do liczby ludności (współczynniki lata) dotyczące zwłaszcza tzw. chorób powraca− P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji 101 jących wskazują, że muszą one w dalszym ciągu jest dołożenie dalszych starań w celu poprawy stanowić przedmiot ciągłego monitorowania kompletności rejestracji zachorowań na nowo− i analiz. Choroby zakaźne należy uwzględniać twory, która wykazuje znaczne zróżnicowanie te− przy ocenach potrzeb zdrowotnych, tym bar− rytorialne, co uniemożliwia większe wykorzysta− dziej, że mimo znanych ogólnych tendencji wie− nie tych informacji do oceny zróżnicowania stop− loletnich wykazują one dość duże zróżnicowanie nia zagrożenia chorobami nowotworowymi terytorialne, które utrzymuje się w kolejnych la− w różnych regionach kraju. tach. Przykładem może być zapadalność na wiru− sowe zapalenie wątroby typu B, która maleje w Polsce systematycznie od początku lat dzie− Rejestr usług medycznych (RUM) więćdziesiątych. Natomiast zróżnicowanie tery− torialne tej choroby jest znaczne – od 4 przypad− Istniejący obecnie system informacyjny ków na 100 tys. w woj. wielkopolskim do 10 w ochronie zdrowia działający w ramach progra− w woj. łódzkim. Równocześnie w dwóch woje− mu Badań Statystycznych Statystyki Publicznej wództwach (podkarpackim i świętokrzyskim) na− ma wiele niedostatków, które już sygnalizowano stąpiło odstępstwo od ogólnej tendencji zmniej− powyżej. Jeszcze jedną słabość systemu stanowi szania się zapadalności na wzw typu B w kolej− brak rzetelnej informacji o strukturze usług nych latach. Przykład powyższy wskazuje na w podstawowej i specjalistycznej opiece zdro− konieczność analiz zróżnicowania terytorialnego wotnej. Sprawozdawczość realizowana w trybie potrzeb zdrowotnych w aspekcie określania za− rocznym i bez uwzględnienia szczegółów doty− potrzebowania na świadczenia zdrowotne. czących świadczonych usług nie daje możliwości w miarę precyzyjnej oceny potrzeb zdrowotnych na tym podstawowym poziomie opieki zdrowot− Rejestr chorób nowotworowych nej (poz). W ostatnich latach podejmowano jednak Rejestracja zachorowań na nowotwory złośli− próby mające na celu pozyskiwanie dokładnych we w Polsce prowadzona jest od wielu lat przez danych dotyczących działalności lekarzy poz. Do Centrum Onkologii. Obok Krajowego Rejestru tego celu stworzono system rejestracji usług me− Nowotworów, który gromadzi dane ogólnopol− dycznych RUM, który po eksperymentalnym skie, istnieją też Regionalne Rejestry Nowotwo− okresie działalności w gminie Czarnków (dawne rów, gromadzące i przetwarzające dane z po− woj. pilskie) objął kilka małych miast, a także nie− szczególnych województw. Stopień kompletno− które dzielnice w dużych miastach, jak Poznań ści ogólnopolskich informacji dotyczących czy Warszawa. Obecnie system ten wykorzysty− zachorowań na nowotwory, według oceny Cen− wany jest do obsługi sprawozdawczości Kasy trum Onkologii, stale poprawia się i w 1996 r. od− Chorych w woj. lubuskim. Niewielka liczba infor− setek niedorejestrowanych przypadków szacuje macji rejestrowana w tym systemie obejmuje jed− się na 5% (w 1992 r. 11%, w 1984 r. 24%). nak kod wykonanej usługi oraz rozpoznanie we− Rejestracja nowotworów oparta jest na karcie dług międzynarodowej klasyfikacji ICD−10. Po− zgłoszenia nowotworu złośliwego (MZ−N1), która nadto wśród zbieranych danych znajdują się wypełniana jest przez lekarza, który rozpoznał dokładne identyfikatory zlecających i udzielają− u pacjenta występowanie nowotworu. Karty są cych świadczenia, a także dane personalne pa− przesyłane do Regionalnych Rejestrów Nowo− cjenta. Generalnie system bazuje na danych za− tworowych, a następnie zbiory danych na nośni− wartych w książeczce RUM−u, które zostały wy− kach magnetycznych przekazywane są do Reje− dane znacznej części mieszkańców kraju. stru Krajowego. Na rycinie 9 przedstawiono strukturę udziela− Dane w rejestrach nowotworów są skompute− nych porad w jednym z ZOZ woj. wielkopolskie− ryzowane i archiwizowane w siedzibach Regio− go. Z danych tych widać, że najczęstszą przyczy− nalnych Rejestrów Nowotworów, a dane Krajo− ną wizyt są choroby układu oddechowego stano− wego Rejestru Nowotworów w Centrum Onkolo− wiące 26% wszystkich wizyt u mężczyzn i 20% gii w Warszawie. Centrum publikuje corocznie wizyt kobiet. Drugą grupę przyczyn wizyt u leka− na podstawie danych z rejestru raporty pt. Nowo− rzy stanowią różne czynniki wpływające na stan twory złośliwe w Polsce. Standardowe tabele zdrowia (21% kobiet i 18% mężczyzn). Kolejne opracowania zawierają liczby bezwzględne, przyczyny to choroby układów: trawiennego, krą− ogólne rzeczywiste i standaryzowane względem żenia i kostnego oraz urazy, z powodu których wieku współczynniki umieralności dla poszcze− mężczyźni zgłaszają się do lekarza dwukrotnie gólnych umiejscowień nowotworów, liczby zgo− częściej niż kobiety. Ogółem można powiedzieć, nów i współczynniki umieralności w grupach że według danych z omawianego ZOZ−u prze− wieku. W mniejszym stopniu prezentowane są ciętny mieszkaniec terenów zurbanizowanych Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 dane o zapadalności. Wydaje się, że niezbędne woj. wielkopolskiego zgłasza się 7 razy w ciągu 102 P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji

Ryc. 9. Struktura przyczyn wizyt u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej według danych RUM jednego z zespo− łów opieki zdrowotnej w woj. wielkopolskim w 1999 r. Uwaga: litery przy skrótowych nazwach grup rozpoznań ICD−10 odpowiadają rozdziałom Międzynarodowej staty− stycznej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych ICD−10 Dane z Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie

roku do lekarza pierwszego kontaktu i jest to nie− macji o przyczynach wizyt w podstawowej opie− co więcej niż wynika z danych dla całego woj. ce zdrowotnej i u lekarzy specjalistów. Informacje wielkopolskiego – ok. 5 razy (dane GUS, 1999). te mogłyby posłużyć do oszacowania zapadalno− Przedstawione przykładowe możliwości ana− ści i chorobowości na wiele chorób, które są rzad− lizy danych poz na podstawie danych RUM ko hospitalizowane i zazwyczaj nie prowadzą do wskazują, że istnieje możliwość wykorzystania zgonu. Odczuwa się również brak ogólnokrajo− tych danych przy ocenie potrzeb zdrowotnych. wego systemu rejestracji wad wrodzonych, tym Wydaje się, że przy planowaniu zaspokojenia za− bardziej że systemy takie istnieją już w wielu kra− potrzebowania na świadczenia korzystna byłaby jach. Stwierdzić trzeba również brak informacji konfrontacja danych RUM dotycząca poz i opie− mogących posłużyć do konstruowania pozytyw− ki specjalistycznej oraz informacji o chorobowo− nych mierników zdrowia. Mierniki te można by ści hospitalizowanej. Planowane przez Ministra tworzyć, wykorzystując dane antropometryczne Zdrowia reaktywowanie systemu RUM może po− ze szkolnej służby zdrowia i dane dotyczące zwolić na interesujące analizy działalności syste− sprawności fizycznej dzieci i młodzieży uzyski− mu ochrony zdrowia, zwłaszcza gdy zaistnieje wane ze sprawdzianów prowadzonych w ramach możliwość łączenia informacji o pacjentach na lekcji wychowania fizycznego. różnych poziomach opieki. Ważnym źródłem okresowych informacji o stanie zdrowia społeczeństwa powinno stać się, przy założeniu, że będzie powtarzane co kilka lat, Podsumowanie ogólnopolskie ankietowe badanie stanu zdrowia ludności, które zainicjował Departament Badań Przedstawione rutynowo działające w ramach Demograficznych Głównego Urzędu Statystycz− statystyki publicznej systemy informacyjne gene− nego. Badania tego typu dostarczają niezwykle rujące dane dla mierników zdrowia populacji po− istotnych danych o stopniu, trwałości i przyczy− siadają znaczne luki ograniczające możliwości nach niepełnej sprawności osób, ich samopoczu− dobrego monitorowania i w miarę pełnej oceny ciu psychicznym i fizycznym, o występowaniu stanu zdrowia ludności Polski. Przede wszystkim początkowych oznak niedomagań zdrowia. Ma to przy rozbudowanej informacji o zgonach i hospi− szczególne znaczenie przy szacowaniu syntetycz− talizacji opartej na jednostkowych zapisach nych mierników zdrowia stosowanych do oceny Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 w komputerowych bazach danych brakuje infor− potrzeb zdrowotnych. Celowe byłoby skonstruo− P. Goryński, B. Wojtyniak • Ocena potrzeb zdrowotnych populacji 103 wanie skróconego kwestionariusza, który mógłby omówiono w tym opracowaniu możliwości wy− być wykorzystywany w badaniach stanu zdrowia korzystywania danych z systemów informacyj− ludności na szczeblu lokalnym, a równocześnie nych, które powstawały żywiołowo po 1999 r. we zapewniłby porównywalność danych w skali ca− wszystkich kasach chorych w Polsce do momen− łego kraju. Badania z wykorzystaniem takiego tu, gdy w większości z nich przyjęto obowiązują− kwestionariusza mogłyby posłużyć Kasom Cho− ce kompleksowe systemy informatyczne firm rych do szacowania potrzeb w zakresie opieki komputerowych: Kamsoft i Computerland, które zdrowotnej. miały zapewnić gromadzenie odpowiednich da− Istniejące systemy informacyjne dostarczające nych statystycznych. danych do tworzenia mierników stanu zdrowia Z dotychczasowej praktyki widać, że w wielu ludności były w ostatnich 10 latach przedmiotem kasach istnieją trudności z pozyskaniem podsta− weryfikacji komisji i instytucji konsultingowych wowych danych, które pozwoliłyby na analizy krajowych i zagranicznych, m.in. w ramach pro− uwzględniające przyczynę udzielenia usługi lub jektu PHARE oraz projektu Banku Światowego. rozpoznanie, wiek, płeć, miejsce udzielenia usłu− Mimo dogłębnych analiz i przedstawianych wnio− gi (np. hospitalizacji) – kod terytorialny, kod miej− sków ich efektem były tylko minimalne korekty sy− sca zamieszkania. Co więcej informatyczne syste− stemów, przy braku zmian merytorycznych. Było my kasowe wymagające od zakładów wielu to spowodowane głównie tym, iż decydenci, szczegółowych danych rozliczeniowych powo− a więc potencjalni użytkownicy danych powstają− dują zaniedbywanie przez zakłady obowiązków cych w systemach, nie potrafili sprecyzować po− wynikających z Programu Badań Statystycznych trzeb informacyjnych pod kątem swojej działalno− Statystyki Publicznej. Wydaje się, że problem ten ści i podejmowanych decyzji z zakresu polityki powinien być jak najszybciej rozwiązany przez zdrowotnej. Brak dialogu z firmami konsultingo− strony, które są potencjalnymi użytkownikami da− wymi spowodował, że wyniki prowadzonych nych z tych systemów, w tym Główny Urząd Sta− prac nie zostały we właściwy sposób wykorzysta− tystyczny. ne. W ostatnim okresie (lata 1999/2000) przepro− Należy w końcu podkreślić, że ogłoszony wadzone zostały prace nad modyfikacją Ogólno− przez Ministra Zdrowia w marcu 2002 r. doku− polskiego Badania Chorobowości Szpitalnej ment pod tytułem „Narodowa Ochrona Zdrowia” Ogólnej. Wdrożono nowy system, który pozwoli zawiera stwierdzenia o potrzebie przygotowania na wykorzystanie zbieranych danych także przez krajowego i wojewódzkich raportów o stanie kasy chorych, które potrzebują wielu informacji zdrowia społeczeństwa. Mówi się też o potrzebie przy planowaniu zapotrzebowania na usługi z za− przygotowania planu zabezpieczenia świadczeń kresu opieki zdrowotnej i ocenie wykonania tych zdrowotnych. Do wykonania tych zadań nie− usług. Trzeba powiedzieć, że inne omawiane sy− zbędne jest posiadanie sprawnego systemu infor− stemy wymagają również pewnych modyfikacji, macyjnego w ochronie zdrowia, który byłby których wprowadzenie powinno być poprzedzo− w stanie generować aktualne i rzetelne dane. ne poważną dyskusją z użytkownikami groma− Dlatego już teraz powinna się rozpocząć szeroka dzonych danych. W obecnym okresie po przepro− dyskusja, co z obecnego systemu informacyjnego wadzeniu reformy administracyjnej kraju i finan− należy zachować, co zmodyfikować, a co usunąć sowania ochrony zdrowia wskazane może być bez większych strat. Wydaje się, że proponowa− ponowne określenie najważniejszych użytkowni− ne w projekcie ministra reaktywowanie RUM nie ków tych danych na różnych szczeblach. może zastąpić dotychczas działających syste− Na zakończenie stwierdzić trzeba, że nie mów informacyjnych.

Adres Autorów: Państwowy Zakład Higieny ul. Chocimska 24 00−791 Warszawa KOMUNIKATY Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 105–108

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Współpraca pomiędzy lekarzami rodzinnymi

a Zakładem Medycyny Rodzinnej w zakresie PL ISSN 1508−2121 badań naukowych Cooperation between family doctors and Family Medicine Department in scientific researches

EWA RATAJCZYK−PAKALSKA Z Zakładu Medycyny Rodzinnej, Katedry Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej Akademii Medycznej w Łodzi Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Ewa Ratajczyk−Pakalska

Streszczenie Istnieje pilna potrzeba włączenia badań naukowych w codzienną pracę lekarzy rodzinnych. Bada− nia te powinny być prowadzone w połączeniu ze środowiskiem akademickim. Dotyczyć powinny zwykłych, czę− sto spotykanych chorób z punktu widzenia pacjenta, jego rodziny, dostępu do opieki zdrowotnej, z uwzględnie− niem czynników psychosocjalnych i działań profilaktycznych. Słowa kluczowe: medycyna rodzinna, badania naukowe.

Summary There is a urgent need to incorporate scientific research into every−day activities of family physicians. These research should be development in agreement with academic staff. The area to be covered by this research are common, frequently faced diseases in the context of patient, his family, access to medical services and psy− chosocial aspects and prophylactic activities. Key words: general practice, scientific research.

Wstęp dzinny. W kształceniu tym powinny zostać rów− nież zawarte elementy związane z prowadze− Medycyna rodzinna jest niezależną dziedzi− niem badań naukowych w warunkach podsta− ną medyczną, zajmującą się sprawowaniem wowej opieki zdrowotnej. Dla dalszego rozwo− opieki podstawowej oraz zadaniami integracyj− ju medycyny rodzinnej w Polsce istnieje nymi i profilaktycznymi w zakresie opieki me− bowiem potrzeba ścisłej współpracy pomiędzy dycznej. lekarzami praktykami a Zakładami Medycyny Zakłady medycyny rodzinnej są strukturami Rodzinnej, tak w zakresie działań dydaktycz− akademickimi, które zgodnie ze swoimi statuto− nych, jak i badań naukowych. wymi obowiązkami nie tylko kształcą studentów Temat dotyczący badań naukowych w medy− w zakresie medycyny rodzinnej, ale także projek− cynie rodzinnej może wzbudzić wśród nie− tują i realizują badania naukowe. których słuchaczy pewne zdziwienie, bo prze− Jest rzeczą zrozumiałą, że dla przygotowania cież studentów nie nauczono na studiach, iż kompetentnych lekarzy do pracy w podstawo− wśród licznych zajęć lekarz rodzinny powinien wej opiece zdrowotnej niezbędne jest prowa− znaleźć czas na badania naukowe. Badania na− dzenie szkolenia przeddyplomowego na wyso− ukowe tworzą nową wiedzę, jakże potrzebną tej kim poziomie. Dotychczasowy profil kształce− nowopowstałej dyscyplinie. Sukces prowadzo− nia studentów ukierunkowany był na nej instytucjonalnej reformy podstawowej opie− specjalistyczną, leczniczą opiekę nad chorym. ki zdrowotnej zależy od kierunków rozwoju me− Biorąc jednak pod uwagę, iż większość absol− dycyny rodzinnej, a kierunki te wyznaczać po− wentów Akademii Medycznych podejmie pracę winny rzetelne i umiejętnie prowadzone w systemie lekarza rodzinnego, istnieje pilna badania naukowe, które pozwolą opracować ta− potrzeba przeorientowania profilu kształcenia kie kierunki, które będą korzystne nie tylko dla tegoż absolwenta na profilaktyczno−leczniczą polityki państwa, lecz przede wszystkim dla pa− opiekę ambulatoryjną, jaką sprawuje lekarz ro− cjentów. 106 E. Ratajczyk−Pakalska • Współpraca pomiędzy lekarzami rodzinnymi a Zakładem Medycyny Rodzinnej

Badania naukowe – posiadała możliwość publikacji wyników ba− i rozwój medycyny rodzinnej dań naukowych w czasopismach krajowych i zagranicznych, Medycyna rodzinna jest dziedziną, w której – rozwijała współpracę naukową międzyuczel− istnieje niewątpliwa potrzeba badań naukowych. nianą w Polsce i zagranicą. Są one potrzebne dla wzmocnienia prestiżu leka− Potrzeba podejmowania badań naukowych rza rodzinnego oraz nadania pozycji akademic− w medycynie rodzinnej wynika także z innego kiej tej specjalności, a także dla wytyczania kie− faktu: wiele danych przemawia za tym, że im bar− runków działania lekarza rodzinnego w określo− dziej powszechne jest dane schorzenie, tym nych środowiskach pacjentów [5−7]. mniej badań jest mu poświęcanych. W efekcie Zakres prowadzonych badań naukowych po− istnieją znaczne luki w wiedzy medycznej doty− winien wiązać się z codzienną pracą lekarza ro− czącej najczęstszych jednostek chorobowych, dzinnego, aby w ten sposób opracowywać coraz charakterystycznych dla medycyny rodzinnej. lepsze podejście do pacjenta, zgodne z jego ży− W tym kontekście nie należy w warunkach medy− czeniami i potrzebami. cyny rodzinnej przeciwstawiać sobie opieki nad We wszystkich krajach uprzemysłowionych pacjentem oraz badań naukowych: w rzeczywi− takie badania są prowadzone od dawna. Istnieją stości te zakresy działań lekarza rodzinnego uzu− jednak pewne przeszkody utrudniające je: pew− pełniają się wzajemnie [2]. ną barierę stanowi na przykład jednoosobowa Wynika z tego dla działalności Zakładów Me− praca lekarza rodzinnego, która uniemożliwia dycyny Rodzinnej ważna konsekwencja: zaga− pracę w zespole, tak bardzo potrzebną do pro− dnienia badań medycznych w medycynie rodzin− wadzenia badań naukowych. Ponadto jakościo− nej powinny być zawarte w programach kształce− we metody badań naukowych charakterystycz− nia studentów medycyny. Kształcenie w dziedzinie ne dla praktyki ogólnej nie zawsze bywają do− medycyny rodzinnej powinno uczyć myślenia me− brze odczytywane przez środowisko naukowe. todycznego i opierać się na wiedzy naukowej. Po− Z drugiej strony istnieje wielka pokusa, aby nadto podejście naukowe stanowić ma podstawę odrzucić konwencjonalne standardy i podjąć dla przyszłego lekarza rodzinnego, dla jego współ− badania w tej dziedzinie [8]. Dla umocnienia pracy z Zakładem Medycyny Rodzinnej i powinno medycyny rodzinnej jako dyscypliny należy dą− być punktem wyjścia lekarza rodzinnego dla jego żyć do powiązania uniwersytetu z zespołem le− codziennych obserwacji. karzy rodzinnych, aby zbudować silne zaplecze Wśród chorób często spotykanych w praktyce dla badań naukowych w zakresie medycyny ro− lekarza rodzinnego leczonych wyłącznie przez dzinnej [1]. niego są choroby zwykłe, szybko ustępujące i da− Jak się ocenia, pożądany rozwój medycyny jące niski procent powikłań, np. ostre zapalenie rodzinnej w USA nastąpi do roku 2020, przy speł− migdałków, ból kręgosłupa i dolegliwości brzu− nieniu kilku warunków [3]: szne. W naukowej wiedzy dotyczącej tych chorób 1. położenia nacisku na rodzaj opieki, istnieją istotne luki, co zachęca do podjęcia badań 2. wprowadzenia nowych technologii dla polep− dotyczących tych jednostek chorobowych. Tym− szenia jakości pracy, czasem prowadzone w innych dziedzinach bada− 3. zwiększenia dostępności do podstawowej nia naukowe są niestety ograniczane do pewnych opieki zdrowotnej, patologicznych kategorii, takich jak przewlekła 4. wzmocnienia siły politycznej dla specjalności obturacyjna choroba płuc, choroby serca i naczyń medycyny rodzinnej, oraz cukrzyca. Niezbędne jest poszerzenie pola 5. zwiększenia ilości badań naukowych i środ− badań naukowych do takich dolegliwości, jak np. ków na te badania, przeziębienia, stopa atlety, zapalenie ucha zewnę− 6. nauczenia się takiej pracy z pacjentami, aby trznego itp., co ewidentnie stwarza miejsce do ba− to oni byli mistrzami w opiece nad sobą. dań w medycynie rodzinnej. Postuluje się także potrzebę wzrostu naci− sku na podstawowe badania naukowe w medy− cynie rodzinnej i powiększenie elektronicznej Opieka nad pacjentem bazy danych klinicznych w medycynie rodzin− i badania naukowe nej [11]. W polskich realiach podkreśla się, aby: W badaniach naukowych ważna jest zarówno – medycyna rodzinna uzyskała rangę dyscypli− ich treść, jak i metoda. Niepodobnie do innych ny akademickiej i posiadała możliwość uzy− badań naukowych, w medycynie rodzinnej samo skiwania stopni i tytułów naukowych, badanie jako cel badania nie jest niezbędne – tu− – posiadała możliwość prowadzenia badań na− taj dążymy przede wszystkim do praktycznego ukowych dotyczących problematyki lekarza zastosowania. Ortego i Gaset utrzymują zatem, Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 rodzinnego, że medycyna nie jest wiedzą, lecz zawodem – E. Ratajczyk−Pakalska • Współpraca pomiędzy lekarzami rodzinnymi a Zakładem Medycyny Rodzinnej 107 praktycznym zajęciem. Według nich medycyna trzebne są do wprowadzania nowych metod le− wchodzi w skład właściwej wiedzy, lecz wyko− czenia. Badania naukowe z innych dyscyplin po− rzystuje tylko te wyniki, które mają praktyczne zwalają określić, co powinno być zrobione, aby zastosowanie. Medycyna rodzinna kultywuje wyleczyć biologiczne choroby, a badania w me− problemy wyrzucając sama medycynę [10]. dycynie rodzinnej próbują wyjaśnić, jak leczenie Taki pogląd sugeruje, że nauka i medycyna są z punktu biomedycznego wpływa na funkcjono− w opozycji: nauka szuka odpowiedzi na kwestie wanie pacjenta, jak wpływa na organizowanie ogólne, podczas gdy medycyna skupia się na indy− i finansowanie służby zdrowia, dostęp do opieki widualnych problemach związanych ze zdrowiem zdrowotnej, w jaki sposób czynniki psychosocjal− i na specyficznych odpowiedziach. Jednak to, co ne są związane z chorobą i funkcjonowaniem pa− wydaje się zaprzeczeniem, jest tylko paradoksem. cjenta, jak ludzka ocena i rozumienie choroby Nauka i medycyna są ściśle związane. Szczególnie mogą być włączone w opiekę kliniczną, jak le− w przypadku medycyny rodzinnej dąży się do karz i pacjent podejmują decyzje medyczne i jak praktycznego zastosowania wiedzy, a kliniczne prewencja staje się rutynową częścią opieki me− badania naukowe biorą początek w codziennej dycznej. Lekarze w medycynie rodzinnej badają praktyce. Tak więc opieka nad pacjentem, oparte inne populacje niż pozostali lekarze z innych na bazie i badaniach naukowych, uzupełniają się, specjalności. Np. pacjenci badani w akademic− lecz ich narzędzia są różne. kich centrach zdrowia zostali „przefiltrowani”, wyselekcjonowani poprzez proces skierowań i konsultacji i mogą cierpieć na ciężkie i rzadko Badania naukowe i szkolenia spotykane choroby, inne niż pacjenci z ogólnej populacji. Badacze z medycyny rodzinnej sku− W 1991 r. Royal Netherlands Academy of Arts piają się na pacjentach widzianych w opiece and Sciences zdefiniowała działania medycyny podstawowej, cierpiących na różne choroby, za− rodzinnej w świetle dwóch głównych zasad: me− interesowania lekarzy rodzinnych dotyczą też dycyna rodzinna zajmuje się każdym problemem społeczności, która nie trafia do lekarza podsta− zdrowotnym na dowolnym etapie rozwoju, poja− wowej opieki zdrowotnej. W dodatku badacze wiającym się w praktyce lekarskiej, i śledzi rela− medycyny rodzinnej mogą badać nie tylko pa− cje medyczne pomiędzy pacjentem, w przeszło− cjentów, lecz także lekarzy i pacjentów, jeżeli ci ści, obecnie i w przyszłości. Poza tymi dwoma na siebie oddziałują. Badają także pacjentów podstawowymi zasadami zostało wyróżnionych i ich rodziny. Konkludując, badają oni: 6 ważnych aspektów w tym ważnym obszarze • inne problemy, badań: prezentacja problemów zdrowia, funkcjo− • inne populacje, nowanie lekarza rodzinnego, relacje z pacjenta− • stosują inne metody badań niż technologie mi, medycyna rodzinna, populacja i skuteczność biomedyczne (np. kwestionariusze, nagrania medycznych działań. video itp.) [9]. Niektórzy widzą medycynę rodzinną jako Do badań naukowych typowych dla medycy− amalgamat innych klinicznych specjalności, ta− ny rodzinnej należą: kich jak: interna, pediatria, położnictwo i gineko− – próby kliniczne – badania eksperymentalne, logia, psychiatria, dermatologia, ortopedia, otola− – badania prospektywne longitudinalne (odno− ryngologia, okulistyka i chirurgia ogólna. Z tego szące się do przyszłości), punktu widzenia praca naukowa w medycynie – badania retrospektywne (case−control), rodzinnej nie wydaje się być konieczna, ponie− – badania przekrojowe (cross−sectional) [4]. waż nowa wiedza wprowadzona przez badaczy W jaki sposób medycyna rodzinna buduje z innych specjalności wydawałaby się zupełnie swoją naukową podstawę, tak stara się określić wystarczająca dla lekarza rodzinnego. jako dyscyplina akademicka dostarczając nową Badania naukowe w medycynie rodzinnej, wiedzę dla praktyków specjalności klinicznych. aby pomóc w pracy lekarza rodzinnego, muszą Przyczyny, dla których te badania są konieczne, być odniesione do medycyny rodzinnej jako do to także wypracowanie polskich wzorców modelu specjalnej gałęzi nauczania, odmiennej od wyżej instytucji lekarza rodzinnego. Na trudności w tych wymienionych. działaniach wpływają częste zmiany koncepcji Badania z dziedziny medycyny rodzinnej: w działaniach polityków, zależne od wpływów róż− – spotykają się z różnymi naukowymi proble− nych grup politycznych, biurokracja, trudności fi− mami, nansowe państwa. Ważny czynnik utrudniający ba− – badają różne typy populacji, dania naukowe w medycynie rodzinnej to niedo− – używają różnych metod naukowych. stateczny wpływ środowisk akademickich na tę Na przykład, badanie nad mechanizmami dziedzinę – obecna ekipa rządząca w programie chorób takich, jak patofizjologia, lub podstawami zmian służby zdrowia akcentuje konieczność po− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 przyczyn chorób na poziomie molekularnym, po− wiązania medycyny rodzinnej z akademicką. 108 E. Ratajczyk−Pakalska • Współpraca pomiędzy lekarzami rodzinnymi a Zakładem Medycyny Rodzinnej

Wnioski dnieniem czynników psychosocjalnych i działań profilaktycznych. 1. Badania naukowe w medycynie rodzinnej po− 3. Do pomyślnego rozwoju badań w medycynie winny być włączone w podstawowe działania rodzinnej konieczny jest współudział polity− lekarza rodzinnego i być prowadzone w sze− ków oraz władz terytorialnych. Takie powią− rokim gronie lekarzy rodzinnych związanych zanie umożliwi wytyczenie właściwych kie− ze środowiskiem akademickim. runków dalszego rozwoju podstawowej opie− 2. Dotyczyć powinny zwykłych, często spotyka− ki zdrowotnej w naszym kraju zgodnie nych chorób z punktu widzenia pacjenta, jego z oczekiwaniami i potrzebami pacjentów rodziny, dostępu do opieki zdrowotnej z uwzglę− w obecnej rzeczywistości.

Piśmiennictwo

1. Bowman MA. Family practice triumphs by the year 2020; what will we have done right? Fam Med 2001; 33(4): 325–327. 2. de Melker RA. Diseases: the more common the less studied. Family Prac 1995; 12(1). 3. Geyman JP, Bliss E. What does family practice need to do next? A cross−generational view. Fam Med 2001; 33(4): 259–267. 4. Holloway RL, Rogers JC. Research in family medicine. w: Essentials of Family Practice. Robert E., Rakel WB. Saun− ders Company, Philadelphia, PA 1993: 182–193. 5. Howie JGR. Research in General Practice Chapman and Hall. London 1989 6. Kramer MF. General practice in a medical faculty and its need for a working place comparable with an academic hospital in General Practice Research in Ontch Academia. Eds. H. Lamberts, JA Knottnerus, SB Hofmans and A. Klaassen. Proceedings of a workshop, Amsterdam 1994; 15(4): 23–26. 7. Levasseur G., Schweyer F. Research in general medicine in France: challenges and perspectives. Cah Social De− mogr Med 2001; 41(1): 47–80. 8. Magill MK, Kane WJ. What opportunities we missed and what bad deals have we made? Fam Med 2001; 33(4): 264–272. 9. McWhinney IR. A Textbook of Family Medicine. Oxford University Press, New York, Ontario 1989. 10. Ortega J., Gasset J. De taak van de universiteit. The Hague: Leopolds nitgeverij, 1959. 11. Pereira Gray D. Historical analysis: a new approach comparing publications from inside and outside the discipli− ne over time. Med Educ 2001; 35(4): 404–408.

Adres Autorki: Zakład Medycyny Rodzinnej AM w Łodzi ul. Narutowicza 96 90−153 Łódź Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 109–113

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Lekarz rodzinny wobec umierania i śmierci

Family doctor attitudes to death and dying PL ISSN 1508−2121

KAZIMIERZ SZEWCZYK Z Zakładu Etyki i Filozofii Medycyny Akademii Medycznej w Łodzi

Streszczenie W artykule uzasadniam tezę o kluczowej roli lekarzy rodzinnych w realizacji jednego z podstawo− wych celów współczesnej medycyny, jakim jest dążenie do spokojnej śmierci. Konieczny warunek spokojnego umierania stanowi edukacja tanatyczna, prowadząca do akceptacji przez jednostki i społeczeństwo człowieczej skończoności. Lekarz rodzinny pozostający w bezpośrednich i często długotrwałych kontaktach z pacjentami ma szczególnie dogodne możliwości zmieniania stosunku podopiecznych do umierania i śmierci własnej i bliskich. Słowa kluczowe: lekarz rodzinny, spokojna śmierć, medycyna moralnych priorytetów.

Summary In this paper, I argue that general practitioners play a key role in the fulfillment of one of the main go− als of the contemporary medicine, i.e. pursuing a peaceful death. I regard thanatological education helping an in− dividual and social acceptance of human finiteness as a necessary condition of a peaceful dying. In the case of general practitioner, a direct and long−lasting doctor−patient relationship creates optimal opportunities for shaping the patient‘s attitude to death and dying. Key words: general practitioner, peaceful death, moral priorities medicine.

Medycyna walki i wyparcie śmierci gryzionym przez wściekłe zwierzęta i uratowanie im życia. Pojawiła się nadzieja na „technologicz− Współczesną cywilizację Zachodu wyróżnia ną nieumieralność”1. Kuszące „dotknięcie nie− spośród pozostałych kultur daleko posunięte wy− śmiertelności”2 wzmocniło pozycję medycyny parcie śmierci ze świadomości indywidualnej walki, istotnie przyczyniając się: 1) do rozpo− i zbiorowej. Historia tego niepokojącego zjawi− wszechnienia agresywnej terapii i 2) do ukrycia ska sięga przełomu XVIII i XIX wieku. Zakładane się czy też rozpuszczenia śmierci w powodują− są wówczas filozoficzno−kulturowe fundamenty cych ją chorobach. dzisiejszej medycyny. Za jej najwyższy cel po− Dla lekarzy omawianej orientacji nie ma już częto uznawać zwalczanie śmierci. Lekarze przy− śmierci jako realnego wydarzenia egzystencjalne− jęli rolę ambasadorów życia, by nie powiedzieć go i nie ma również poprzedzającego śmierć jego żołnierzy w batalii ze śmiercią. umierania; są tylko choroby – mniej lub bardziej Język tej medycyny walki wzbogaca się o no− trudne przypadki. Leczenie najtrudniejszych koń− wy termin – „terapia heroiczna”. W medycynie czy się niepowodzeniem – przegraną, jak się co− popasteurowskiej będzie on sąsiadował z coraz raz powszechniej sądzi, medycyny i lekarzy popularniejszym określeniem „leczenie agresyw− w batalii o życie. ne”. Sądzono bowiem, że powinnością lekarzy Medykalizujące się społeczeństwo XX wieku jest odpowiadać agresją na ataki mikroorgani− przejęło światopogląd medycyny walki. Ta zaś, zmów. Tym ostatnim przypisywano funkcję czyn− w latach 60. i 70. ubiegłego stulecia wyposażana ników etiologicznych wszystkich bez mała cho− w „magiczne pociski”3 antybiotyków i respirator, rób. Procesy patologiczne miały inicjować „agre− przystąpiła ze zdwojoną energią do walki z cho− syny” wytwarzane przez „zarazki”. robami i ukrytą za nimi śmiercią. Pobudziła także Medycyna walki zanotowała kilka spektaku− apetyt na nieumieralność, którego jednak – mimo larnych sukcesów. Ogromne wrażenie wywarło technologicznego wyrafinowania – zaspokoić nie podanie przez Pasteura surowicy pacjentom po− potrafiła.

1 L.V. Thomas, Trup. Od biologii do antropologii, Wydawnictwo Łódzkie, Łódź 1991, s. 159. 2 S. Katz, Secular Morality, Morality and Health, Red. A.M. Brandt, P. Rozin, Routlege, New York 1997, s. 332. 3 R. Dubos, Miraże zdrowia. Utopie, postęp, zmiany biologiczne, Tłum. T. Kielanowski, PZWL, Warszawa 1962. 110 K. Szewczyk • Lekarz rodzinny wobec umierania i śmierci

Negatywne kulturowo−społeczne miast lekarzom wręcz nakazuje zastosowanie skutki uprawiania medycyny walki takiego leczenia. Nakaz ten dodatkowo wzmacniany jest strachem przed oskarżeniem Rosnące pragnienie natychmiastowych i, rzec o nieusprawiedliwione zaniechanie leczenia. można, cudownych efektów, przy narastającym 4. Szczególnie dolegliwym efektem uprawiania rozczarowaniu faktycznymi rezultatami, zapo− medycyny walki jest powiększanie samotności czątkowało spadek zaufania do lekarzy i medycy− ludzi w obliczu umierania i śmierci. ny jako instytucji. Zaczęto dostrzegać negatywny 5. Medycyna walki moralne usprawiedliwia wpływ medycyny walki na społeczeństwo i kultu− oświatę zdrowotną apelującą do (rosnącej rę. Wiąże się on przede wszystkim: 1) z traktowa− wszakże) trwogi przed śmiercią. Edukatorzy niem śmierci jak wroga, 2) nieomal całkowitym wykorzystują zazwyczaj choroby nowotworo− jej wyrzuceniem ze świadomości lekarzy i pozo− we w funkcji straszaka. Wadliwa edukacja stałych obywateli zmedykalizowanych społe− prowadzi do zjawiska „napiętnowanej ofiary”: czeństw Zachodu oraz 3) z odebraniem śmierci Jesteś ofiarą choroby, ale sam też nie pozosta− i umieraniu kulturowego rytuału pomagającego jesz bez winy, boś zapewne niezbyt pilnie wy− uporać się z tym zdarzeniem samym umierają− konywał zalecenia lekarzy. Powiększanie sa− cym i społecznościom, które opuszczają. Tanato− motności i fenomen winnej ofiary dają w efek− lodzy, opisując wyrzucony ze świadomości i oby− cie „syndrom przyjaciół Hioba”, którzy – czaju końcowy etap egzystencji, używają pojęcia podobnie jak nasza kultura – powodowani „śmierć zdziczała” i przeciwstawiają panujące− strachem opuścili cierpiącego i uznali jego mu do połowy XVIII w. wzorcowi umierania zwa− chorobę za karę Boga. nemu „śmiercią oswojoną”4 (myślą i społeczno− 6. Negatywną stroną uprawiania medycyny wal− kulturowym rytuałem). ki, której nie wolno lekceważyć, są lawinowo W interesującym nas kontekście za najgro− rosnące wydatki na służbę zdrowia i uprawia− źniejsze negatywne efekty medycyny walki nale− nie niesprawiedliwej medycyny – przydziela− ży uznać: jącej nieproporcjonalnie dużo środków pew− 1. Rosnący strach przed śmiercią jako niezna− nym grupom pacjentów, np. agresywnie nym, a przez to jeszcze straszniejszym wro− (i często daremnie) leczonym chorym. giem. 2. Pogłębiające się odczucie bezradności wobec wyobrażonego i realnie dziejącego się własne− Próba zminimalizowania go umierania i śmierci bliskich oraz wynikają− negatywnych efektów medycyny cy z bezradności wstyd (powiada się nawet walki – ruch hospicyjny o „pornografii śmierci”5). Wstyd zaś jest rodza− jem strachu. Bezradność zatem stanowi dodat− i postawy proeutanatyczne kowy czynnik wzmacniający tanatyczny lęk. 3. Medycyna walki sprzyja wzrostowi poczucia Krytyczny stosunek części społeczeństw Za− winy wobec śmierci własnej i bliskich. Bierze chodu do medycyny walki doprowadził, między się ono głównie z traktowania śmierci jak nie− innymi, do powstania ruchu hospicyjnego oraz przyjaciela, z którym przegrało się walkę; do niespotykanej w dotychczasowej historii po− przegrany musi być winny. To „nadpoczucie pularności postaw proeutanatycznych8. Siła winy”6 skłania, zazwyczaj rodziny chorych, zwolenników eutanazji ma swe źródła w 1) stra− mniej ich samych, do wymuszania agresywnej chu przed śmiercią, 2) antycypowanym trudzie terapii nie dającej zakładanych efektów lecz− i zażenowaniu samotnego umierania oraz 3) niczych i w tym znaczeniu daremnej7. Nato− w trapiącym nas nadpoczuciu winy. Z niewielką

4 Ph. Ariès, Człowiek i śmierć, Tłum. E. Bąkowska, PIW, Warszawa 1989; zob. też: K. Szewczyk, Lęk, nicość i re− spirator. Wzorce śmierci w nowożytnej cywilizacji Zachodu, w: Umierać bez lęku. Wstęp do bioetyki kulturowej, Red. M. Gałuszka, K. Szewczyk, PWN, Warszawa 1996. 5 G. Gorer, Pornografia śmierci, Teksty, 1979, nr 3, s. 297–203. 6 J. Delumeau, Grzech i strach. Poczucie winy w kulturze Zachodu, Tłum. A. Szymanowski, PAX, Volumen, War− szawa 1994, s. 9. 7 Medical Futility and the Evaluation of Life−Sustaining Interventions, Red. M.B. Zucker, H.D. Zucker, Cambridge University Press, Cambridge 1997; zob. też: A. Alichniewicz, Eutanazja a etyczne podstawy medycyny stanów termi− nalnych, w: Narodziny i śmierć. Bioetyka kulturowa wobec stanów granicznych ludzkiego życia, Red. M. Gałuszka, K. Szewczyk, PWN, Warszawa 2002 (w druku). 8 Według badań CBOS w Polsce w 1989 roku za eutanazją opowiadało się 29,6% dorosłej ludności, a w 2001 już 51,0%. W tym przedziale czasowym doszło więc do 20% wzrostu liczby osób akceptujących „podanie środków

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 powodujących śmierć”. Zob. też: M. Gałuszka, Bioetyka kulturowa wobec eutanazji: analiza wypowiedzi medialnych i badań opinii społecznej, w: Narodziny i śmierć, op. cit. K. Szewczyk • Lekarz rodzinny wobec umierania i śmierci 111 tylko przesadą można powiedzieć, że z trwogi Medycyna moralnych priorytetów przed śmiercią jesteśmy gotowi się pozabijać – jako alternatywa medycyny walki uprzedzić ten przerażający moment i w pew− nym sensie „zrobić” własną śmierć, uzyskując Z rozważań poprzedniego punktu wynika, że w ten sposób – złudne, jak sądzę – uczucie za− eutanazja może być – co najwyżej – mało sku− panowania nad nią. Pewną rolę w pobudzaniu tecznym lekiem doraźnie łagodzącym negatywne tendencji proeutanatycznych odgrywa zapewne skutki praktykowania medycyny walki. Również miłość do najbliższych, uwikłana w nadpoczu− ruch hospicyjny okopujący się na wrogich pozy− cie winy i odpowiedzialności. Nie chcemy im cjach wobec tej medycyny i eutanazji jest, jak są− sprawiać umieraniem kłopotów i bólu: jest to dzę, zbyt słaby i zbyt izolowany, aby zmienić sto− zjawisko „pułapki Hardwiga”9. Im bardziej ko− sunek personelu medycznego i społeczeństwa do goś kochamy, tym częściej przypomina nam śmierci. Liczącą się zmianę nastawienia musi po− o trudzie, jakim go, umierając, obarczamy. Bli− przedzić przebudowa systemu wartości moral− scy – mąż, żona, dzieci – stają się wciąż obe− nych wytyczających priorytetowe cele medycy− cnym memento mori. nie jako instytucji. Koncepcja takiej przebudowy Ruch hospicyjny stanowi ze wszech miar została naszkicowana w 1995 r. przez międzyna− godne wsparcia przeciwieństwo tendencji pro− rodowy interdyscyplinarny zespół ekspertów kie− eutanatycznych. Jednakże i w nim wyraźnie rowany przez Daniela Callahana z Hastings Cen− odbija się wizja śmierci charakterystyczna dla ter, mającego siedzibę w Nowym Jorku12. świadomości medycyny walki. Hospicja prze− Uczestnicy projektu wyznaczają medycynie znaczone są, praktycznie wyłącznie, dla pacjen− cztery podstawowe cele: 1) zapobieganie choro− tów umierających na nowotwory. Śmierć i tu jest bom i urazom oraz promocja i utrzymanie zdro− kojarzona przede wszystkim z rakiem. Filozofia wia, 2) uwalnianie od bólu i cierpienia spowodo− hospicjów budowana jest nierzadko w tak silnej wanego chorobami, 3) leczenie i troska o ludzi opozycji do medycyny walki i ruchów proeuta− chorych i [tylko] troska o tych, którzy nie mogą natycznych, że sama staje się nieomal czymś być wyleczeni, 4) unikanie przedwczesnej i dą− w rodzaju usprawiedliwienia ideologicznej kru− żenie do spokojnej śmierci. cjaty przeciwko tym instytucjom10. Czasem Autorzy, komentując zaproponowane priory− można odnieść wrażenie, że również lekarze tety, nie używają słowa „walka”, jakkolwiek pada hospicyjni całkowitą rezygnację z walki skłonni określenie „wróg”, o czym niżej. Cierpienie i ból są traktować jak sprzeniewierzenie się moral− „łagodzi się” bądź „uwalnia” od nich. Chorobom ności zawodowej: walczą więc bezwzględnie „zapobiega się”, zdrowie „promuje” i „utrzymu− z eutanazją, z bólem i cierpieniem umierają− je”. Zdaniem uczestników projektu, zakładane cych, niejednokrotnie szukając w tych działa− cele nie tworzą sztywnej hierarchii. Zależnie bo− niach przede wszystkim redukcji dyskomfortu wiem od okoliczności każdy może zajmować moralnego. wyższą bądź niższą pozycję w hierarchii warto− W najbardziej opiniotwórczym medium, ja− ści kierujących aktualnym działaniem pracowni− kim jest telewizja programy poświęcone hospi− ków służby zdrowia. Zgodne, jak mniemam, cjom – przynajmniej w Polsce – są rzadkie i za− z duchem projektu byłoby jednakże przypu− zwyczaj emitowane w późnych godzinach noc− szczenie, że zasadą kierującą wyborem celu nych, co odzwierciedla wyparcie śmierci w danych okolicznościach jest bezwzględny na− z kultury i jej wspomnianą wyżej „pornograficz− kaz troski o pacjenta. Szczegółowy sposób tro− ność”. O sile wyparcia świadczy fakt, że pa− szczenia się wyznaczają czynniki sytuacyjne, cjenci umierający w hospicjum bardzo rzadko łącznie z wyrażaną wolą pacjenta (bądź jego wiedzą o tym, a jeszcze rzadziej akceptują wła− przedstawiciela). sną śmierć. Także hospicjanci, medyczni i nie− Medycynę moralnych priorytetów można zatem medyczni, tylko sporadycznie towarzyszą traktować jak medycynę troski13 o pacjenta w jego śmierci podopiecznych; boją się bowiem „obec− zdrowiu, chorobie i umieraniu. Jest ona moralnym ności przy śmierci, a nawet, na ile można, uni− zaprzeczeniem medycyny walki ze śmiercią o ży− kają tego”11. cie, na ogół abstrakcyjnie pojmowane.

9 J. Hardwig, SUPPORT and the Invisible Family, Hastings Center Report, 1995 nr 6. 10 Por.: C.S. Campbell, J. Hare, P. Matthews, Conflicts of Conscience. Hospice and Assisted Suicide, Hastings Cen− ter Report, 1995, nr 3, s. 36 i n. 11 M. Górecki, Hospicjum w służbie umierających, Wydawnictwo Akademickie „Żak”, Warszawa 2000, s. 188. 12 The Goals of Medicine. Setting Priorites, Hastings Center Report, 1996, nr 6. Special Supplement. 13

K. Szewczyk, Dobro, zło i medycyna. Filozoficzne podstawy bioetyki kulturowej, PWN, Warszawa 2001, Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 s. 166 i n. 112 K. Szewczyk • Lekarz rodzinny wobec umierania i śmierci Akceptacja ludzkiej śmiertelności Rola lekarzy rodzinnych w dążeniu podstawowym (i najtrudniejszym medycyny do zapewnienia do realizacji) warunkiem reformy spokojnej śmierci służby zdrowia Praktyczna realizacja tego celu powinna Dalsze rozważania ograniczę wyłącznie do odbywać się na dwóch poziomach jednocześnie: omówienia czwartego priorytetu. Uczynię tak nie na mikropoziomie relacji lekarz−pacjent oraz na tylko przez wzgląd na temat opracowania, ale makroszczeblu medycyna−społeczeństwo. Jej także z uwagi na kluczowe znaczenie tego celu punktem wyjścia musi być przebudowa zbioro− w reformowaniu służby zdrowia. Reforma ta wej świadomości tatatycznej prowadząca do ak− z punktu widzenia bioetyka stanowi, mniej lub ceptacji własnej śmierci i śmierci bliskich. Tego bardziej radykalne, odrzucenie medycyny walki bardzo trudnego zadania nie da się urzeczywist− na rzecz medycyny troski. nić bez osobistego zaangażowania personelu me− Unikanie przedwczesnej i dążenie do spokoj− dycznego mającego bezpośredni kontakt z pa− nej śmierci jest priorytetem niejednorodnym, cjentami. Specyfika wybranej specjalizacji po− rzec można, dwuczłonowym. Pierwszy człon zwalającej na bezpośrednie oraz zazwyczaj nadaje przede wszystkim kierunek makropolity− długotrwałe kontakty z pacjentami i ich bliskimi ce zdrowotnej. Streszcza on pogląd, że przedłu− daje lekarzom rodzinnymi dogodną sposobność żanie życia dla samego przeżycia nie jest właści− realizacji priorytetu spokojnej śmierci. Urzeczy− wym celem medycyny, że uporczywa walka ze wistniając ten cel na fundamentalnym dla medy− śmiercią kosztem innych ważnych potrzeb zdro− cyny troski mikropoziomie relacji lekarz−pacjent wotnych jest moralnie nieusprawiedliwiona14. w sposób istotny mogą się także przyczynić do Należy tak zorganizować opiekę zdrowotną, aby powodzenia reformy służby zdrowia, poprzez w danych warunkach historycznych i kulturo− odpowiednią edukację tanatyczną nastawioną na wych, łącznie ze stanem zaawansowania wie− akceptację człowieczej skończoności. dzy, technologii i umiejętności medycznych, jed− Umieranie spokojną śmiercią zmniejsza sumę nostka mogła przeżyć pełen cykl życiowy od na− możliwego do uniknięcia bólu i cierpienia. Dlate− rodzin po śmierć. Śmiercią, którą autorzy nie go też lekarze rodzinni – mając dogodną okazję wahają się nazwać „prawdziwym wrogiem” jest do realizacji tego priorytetu – mają także szcze− śmierć przedwczesna, a więc: 1) śmierć w po− gólny moralny obowiązek jego urzeczywistniania. czątkowych fazach cyklu, 2) spowodowana cho− Spokojna śmierć stanowi zaprzeczenie robami możliwymi do wyleczenia za rozsądną śmierci zdziczałej. Jest ona umieraniem i śmier− cenę. Taki sam moralny status wroga ma śmierć: cią: 1) pod wszechstronną opieką fachowców – 3) połączona z cierpieniem możliwym do usu− lekarzy, pielęgniarek, psychologów, duchow− nięcia i 4) nadmiernie działaniami lekarzy nych; b) w otoczeniu bliskich, jeśli to możliwe; przedłużana. c) w której fachowcy, umierający i osoby bliskie Drugi człon omawianego priorytetu określa nie negują faktu umierania15. Dążąc do tak zde− powinności medycyny troski na mikropoziomie finiowanej spokojnej śmierci jako jednego relacji lekarz−pacjent. Przejście między makro− z priorytetów medycyny troski lekarze rodzinni i mikropoziomem buduje przedstawione wyżej powinni we współpracy z pacjentami, a także wyliczenie przypadków „wrogiej śmierci”. Stąd ich bliskimi: wniosek, że agresywna i uporczywa walka o ży− 1. Poszukiwać sensu śmierci (bólu i cierpienia). cie koliduje z celami wyznaczanymi przez oba Działaniem tym przyczyniają się do zmniejsze− człony. Jej zwolennicy każdą śmierć traktują nia strachu przed śmiercią jako nieznanym bowiem jak przedwczesną, co prowadzi do wrogiem. Redukuje ono także osamotnienie przedłużania życia dla samego przeżycia umierających osób i nadpoczucie winy u nich i uniemożliwia spokojne umieranie. Zgoda na i ich bliskich. Poszukiwanie sensu śmierci rea− ludzką śmiertelność – ponowne włączenie lizuje się przede wszystkim w szczerej rozmo− śmierci w rytuał społeczno−kulturowy i jednost− wie z pacjentem. Szczególnie dotyczy to rodzi− kową świadomość – stanowi konieczny waru− ców dzieci z nieuleczalną chorobą prowadzą− nek reformy służby zdrowia przekształcającej cą do śmierci w przewidywalnej przyszłości. medycynę walki w medycynę troski pomniej− Wspomniałem o tej grupie pacjentów, gdyż szającej sumę cierpienia i bólu w świecie czło− śmierć dziecka zazwyczaj bywa przez rodzi− wieka. ców i personel medyczny wypierana aż do

14 M. J. Hanson, D. Callahan, The Goals of Medicine. The Forgotten Issues in Health Care Reform, Georgtown

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 University Press, Washington 1999, s. 18. 15 Zob. też: D. Callahan, Pursuing a Peacefull Death, Hastings Center Report, 1994, nr 4, s. 33. K. Szewczyk • Lekarz rodzinny wobec umierania i śmierci 113

końca. Nie mogąc się pogodzić z tą tragiczną niedającego szans na wyleczenie). Podjęcie prawdą sprawiamy, że dziecko umiera w psy− takiej decyzji oznacza akceptację losu ludz− chicznej i moralnej samotności trapione przez kiego i w pewnych sytuacjach może być obo− ogromne poczucie winy wobec rodziców, wiązkiem moralnym chorego. którym – jak sądzi – sprawia zawód swym 3. Dążąc do spokojnej śmierci należy chronić odejściem16. umierającego i jego bliskich przed nadmierny− Warunek szczerej rozmowy wymaga posza− mi obciążeniami emocjonalnymi, moralnymi, nowania moralnego prawa pacjenta do praw− a także finansowymi. dy o swym stanie, nawet gdy umierający jest Są to zadania bardzo trudne do urzeczywist− dzieckiem. Lekarz zaś ma moralny obowiązek nienia. Jednak najtrudniejsza dla lekarzy (i pielę− powiedzieć mu prawdę, chyba że zachodzą gniarek) będzie, moim zdaniem, decyzja poprze− szczególne okoliczności zwalniające go z te− dzająca wymienione działania. Jest nią akcepta− go obowiązku. Lekarze rodzinni oswajający cja własnej śmiertelności. Wymaga ona od ze śmiercią pacjenta i jego bliskich muszą lekarzy ogromnego wysiłku psychicznego i deter− w sposób perfekcyjny opanować sztukę minacji, a nawet odwagi, moralnej. Te grupy za− mówienia prawdy. Muszą też zdobyć umiejęt− wodowe są wszakże wychowywane w tradycji ność trafnego rozpoznania sytuacji usprawie− medycyny walki i za swą powinność etyczną dliwiających zatajenie złych wiadomości. w sposób niejako automatyczny skłonni są uzna− 2. Wspólne podążanie ku spokojnej śmierci wy− wać bezwzględną walkę ze śmiercią. Przez maga także pomagania pacjentom w podej− wzgląd na specjalizację i związane z nią zadania mowaniu decyzji o zakończeniu lub niewdra− odwaga ta winna być jedną z podstawowych żaniu leczenia podtrzymującego życie (lub cnót lekarza rodzinnego.

16 Por. S. Levine, Kto umiera? Sztula świadomego życia i świadomego umierania, Tłum. M. Kuchta, A. Dobrzań− ska, Wydawnictwo Ewa Korczewska, Warszawa 1993, s. 101 i n.; E. Kübler−Ross, Życiodajna śmierć: o życiu, śmier− ci i życiu po śmierci, Tłum. E. Stahre−Godycka, Księgarnia św. Wojciecha, Poznań 1996. W tej książce autorka, oprócz wielce dyskusyjnych poglądów na naturę śmierci, dzieli się swymi wieloletnimi obserwacjami umierania osób sobie bliskich; w tym obszarze jest to ciekawa i inspirująca lektura.

Adres Autora: Zakład Etyki i Filozofii Medycyny AM Aleja Kościuszki 85 90−430 Łódź KOMUNIKATY

W dniach 11−12 października 2002 r. we Wrocławiu i w Wojnowicach pod patronatem Polskiego Towarzystwa Me− dycyny Rodzinnej odbędzie się Polsko−Norweskie Sympozjum

Nietrzymanie moczu – problem interdyscyplinarny

Komitet Naukowy: Prof. Andrzej Steciwko (Przewodniczący), prof. Leszek Paradowski, prof. Steinar Hunskaar, prof. Jerzy Czernik, prof. Jerzy Lorenc, prof. Jerzy Gerber, prof. Jan Kornafel, prof. Zenon Szewczyk, prof. Piotr Szyber

Komitet Organizacyjny: Prof. Andrzej Steciwko (Przewodniczący), dr med. Maria Bujnowska−Fedak, dr med. Andrzej Staniszewski, lek. Agnieszka Mastalerz−Migas, dr Jarosław Drobnik

Opłata rejestracyjna: 50 zł

Tematyka sympozjum: I. Nietrzymanie moczu – problem interdyscyplinarny; aspekty: 1) epidemiologiczne 2) diagnostyczne 3) kliniczno−terapeutyczne 4) psychologiczne II. Nietrzymanie moczu w praktyce lekarza rodzinnego III. Konferencja Okrągłego Stołu: „Miejsce i rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu nietrzymania moczu”

Adres Komitetu Organizacyjnego: Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademia Medyczna we Wrocławiu ul. Syrokomli 1 51−141 Wrocław tel./fax 71 325 43 41 e−mail: [email protected]

Kontakt w sprawach organizacyjnych: dr med. Andrzej Staniszewski, dr med. Maria Bujnowska−Fedak tel. 71 325−51−26, 71 325−43−41

Informacje dostępne są również na stronie internetowej: [email protected] Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 115–119

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Duszność – częsty objaw kliniczny

w praktyce lekarza rodzinnego PL ISSN 1508−2121 Dyspnoe – common clinical symptom in general practitioner's office

PIOTR KUNA Z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej Akademii Medycznej w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. Piotr Kuna

Streszczenie Duszność jest definiowana jako uczucie braku powietrza i stanowi główny objaw chorób sercowo− −naczyniowych. U chorego z dusznością należy wykonać badania mające na celu wykrycie jej przyczyny i ocenę innych towarzyszących dolegliwości. Oceny klinicznej stopnia nasilenia duszności dokonać można w prosty spo− sób na podstawie stopienia tolerancji wysiłku. Duszność występuje zwykle wtedy, kiedy rośnie praca oddechowa, i zawsze jest związana z nadmierną lub nieprawidłową aktywacją ośrodków oddechowych w pniu mózgu. Bodź− ce pobudzające do ośrodków oddechowych są przekazywane (1) z receptorów zlokalizowanych w klatce piersio− wej za pośrednictwem nerwu błędnego; (2) wstępujące nerwy somatyczne wychodzące z mięśni oddechowych i ściany klatki piersiowej, a także z mięśni szkieletowych i stawów; (3) chemoreceptorów w mózgu, aorcie, kłęb− ku szyjnym oraz w naczyniach; (4) ośrodków korowych i (5) włókien wstępujących, biegnących w nerwie przepo− nowym. Stwierdzono dość dobrą korelację między nasileniem duszności a stopniem upośledzenia czynności ukła− du oddechowego i krążenia. Nagłe epizody duszności mogą występować w przypadku zatorowości płucnej, odmy opłucnowej, astmy oskrzelowej lub w nerwicy. Duszność nocna jest często związana z niewydolnością lewoko− morową, astmą oskrzelową czy POChP. U wszystkich chorych z dusznością należy przeprowadzić dokładne ba− dania czynnościowe układu oddechowego w uzupełnieniu do badań układu sercowo−naczyniowego. W leczeniu powinno się przede wszystkim brać pod uwagę przyczynę dolegliwości, a nie sam objaw, jakim jest duszność. Słowa kluczowe: duszność, POChP, objawy, lekarz rodzinny.

Summary Dyspnea is defined as an abnormally unconfortable awareness of breathing. It is a cardinal symptom of diseases affecting the cardiopulmona system. Once it is established that a patient does have dyspnea, it is extre− mally important to define the circumstances in which it it occurs and to assess associated symptoms. The grada− tion of dyspnea may usefully and simply be based upon the amount of physical exertion required to produce the sensation. Dyspnea occurs whenever the work of breathing is excessive. In any event, dyspnea is characterized by an immoderate or abnormal activation of the respiratory centers in the brainstem. This activation comes abo− ut from stimuli transmitted from or through a variety of structures and pathways including (1) intrathoracic recep− tors via the vagi; (2) afferent somatic nerves, particularly from the respiratory muscle and chest wall, but also from other skeletal muscles and joints; (3) chemoreceptors in the brain, aortic and carotid bodies, and elsewhere in the circulation; (4) higher (cortical) centers; and perhaps (5) afferent fibers in the phrenic nerves. There is a reasona− ble good correlation between the severity of dyspnea and the disturbances of pulmonary or cardiac function which are responsible. Sudden and unexpected dyspneic episodes at rest can be associated with pulmonary emboli, spo− ntaneous pneumothorax, asthma, or anxiety. Nocturnal episodes of severe paroxysmal dyspnea are characteristic of left ventricular strain, asthma and COPD. It is desirable to carry out pulmonary testing in patients in whom the etiology of dyspnea is not clear, for these test should be helpful in determining whether dyspnea is produced by heart disease, lung disease, abnormalities of the chest walls, or anxiety in addition to the usual means of assessing patients for heart disease. Specific treatment should directed against the cause of dyspnea. Key words: dyspnea, COPD, symptoms, general practitioner.

Duszność jest wiodącym objawem w sympto− Definicja duszności matologii wielu chorób, w szczególności układu i patomechanizm jej powstawania oddechowego i układu krążenia. Gdy weźmiemy pod uwagę sytuację epidemiologiczną naszego Duszność jest to subiektywne odczucie braku kraju, zrozumiemy dlaczego zagadnienia związa− tchu, opisywane przez pacjenta jako brak powie− ne z różnicowaniem postaci, diagnozowaniem trza, niemożność zaczerpnięcia oddechu, „du− przyczyn i leczeniem duszności dotyczą każdego szenie się”. Niekiedy duszności towarzyszy cię− lekarza rodzinnego. żar lub ból w klatce piersiowej oraz zauważalne 116 P. Kuna • Duszność – częsty objaw kliniczny w praktyce lekarza rodzinnego

przyspieszenie oddechów lub zmiana toru odde− ciążenie mięśni oddechowych, podobnie jak in− chowego. Patomechanizm pojawiania się dusz− nych mięśni szkieletowych, prowadzi do wyczer− ności nie jest do końca wyjaśniony. Spokojne od− pania się zasobów energetycznych i ich niewydol− dychanie kontrolowane jest przez ośrodki auto− ności, co skutkuje niedostateczną wentylacją. nomiczne w rdzeniu przedłużonym, nie wymaga Możliwe jest, że zwiększenie aktywności mięśni zaangażowania ośrodków korowych i nie docie− oddechowych odbierane przez mechanorecepto− ra do naszej świadomości. Regulacja czynności ry, lub zaburzenia metaboliczne związane z wy− ośrodka oddechowego odbywa się za pomocą czerpaniem energii i przejściem na glikolizę bez− impulsacji aferentnej z chemoreceptorów zlokali− tlenową, odczytywane są przez ośrodki centralne zowanych w kłębkach szyjnych i aortalnych oraz jako duszność. Kolejna hipoteza wiąże odczucie neuronów w rdzeniu przedłużonym, które są duszności z impulsacją aferentną przenoszoną wrażliwe na zmiany składu chemicznego prze− przez nerw błędny od receptorów w płucach pływającej krwi. Bodźce to stężenie jonów H+ i drogach oddechowych wrażliwych na drażniące [ ] oraz ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PCO2), czynniki chemiczne 3 . a w drugiej kolejności ciśnienie parcjalne tlenu Czynność oddychania staje się uciążliwa, gdy (PO2). Dodatkową funkcję pełnią receptory osiągnięty zostaje próg duszności. Następuje w drogach oddechowych i płucach, z których im− wzrost wentylacji w porównaniu z wentylacją pulsy przewodzone są przez włókna C, wchodzą− spoczynkową i zmniejsza się rezerwa wentylacyj− ce w skład nerwu błędnego. Wpływają one na na. Niekiedy dla zobrazowania stopnia zaburzeń czas trwania wdechu i wydechu, odruchy kaszlu, obliczany jest wskaźnik zwany współczynnikiem kichania, skurcz oskrzeli i produkcję śluzu [1]. duszności. Jest to procent maksymalnej dowolnej Poczucie duszności występuje wtedy, gdy pa− wentylacji, który nie jest jeszcze wykorzystywany cjent jest zmuszony do świadomego wysiłku od− przy określonym poziomie wentylacji minutowej. dechowego. Przyczyną tego może być podwyż− Pacjent odczuwa duszność, gdy współczynnik du− szenie napędu oddechowego obserwowane szności obniża się poniżej 70%, czyli wentylacja w kwasicy, hiperkapni, hipoksji oraz pod wpły− płuc przewyższa wentylację „spoczynkową” wem emocji lub zwiększenie oporów przepływu (przeciętną dla danego pacjenta przed wystąpie− gazów lub krwi w płucach (zaburzenie stosunku niem procesu chorobowego) o ponad 30% rezer− perfuzji do wentylacji występujące w chorobach wy – maksymalnej dowolnej wentylacji. płuc i serca) [2]. W warunkach prawidłowych wdech jest procesem aktywnym, a wydech aktem biernym, co jest możliwe dzięki sprężystości płuc Podział duszności i jednostki i klatki piersiowej. Zwiększenie oporów w czasie chorobowe, w których występuje przemieszczania powietrza do płuc i z płuc na ze− wnątrz wymaga większej pracy mięśni oddecho− Istnieje wiele podziałów duszności, których wych, co wiąże się ze wzrostem wysiłku odde− stosowanie ułatwia różnicowanie i diagnostykę chowego. U pacjentów z obturacją oskrzeli doko− jednostek chorobowych odpowiedzialnych za nanie wydechu wymaga zaangażowania mięśni wystąpienie tego objawu (tab. 1). Duszność, wydechowych (mięśni międzyżebrowych wewnę− w zależności od fazy oddychania, w której domi− trznych, mięśni tłoczni brzusznej). Nadmierne ob− nuje, dzielimy na duszność wydechową i wde−

Tabela 1. Podział i cechy charakterystyczne duszności

Kryterium podziału Przykłady

Faza oddechu Duszność wdechowa Duszność wydechowa – zwłóknienie płuc, bierne przekrwie− – astma oskrzelowa nie, płyn w jamie opłucnej Czas występowania Duszność napadowa Duszność stała – astma oskrzelowa – zwłóknienie płuc, rozedma, POChP Aktywność fizyczna Duszność powysiłkowa Duszność spoczynkowa – powysiłkowy skurcz oskrzeli – niewydolność lewej komo− ry serca IV° wg NYHA Pozycja ciała Duszność w pozycji leżącej Duszność stała bez względu – niewydolność krążenia na pozycję ciała Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 – astma oskrzelowa P. Kuna • Duszność – częsty objaw kliniczny w praktyce lekarza rodzinnego 117 chową. Duszność wydechowa charakterystyczna klatki piersiowej, prowadzących do zmniejszenia jest dla chorób przebiegających z obturacją powierzchni wymiany gazowej lub utrudnienia oskrzeli (np. astma oskrzelowa) [4]. Jak już wspo− wentylacji. Duszność jest także jednym z domi− mniano, wydech jest aktem biernym. Gdy mamy nujących objawów chorób układu krążenia, naj− do czynienia ze zwężeniem światła dróg odde− częściej procesów przebiegających z biernym chowych, wykonanie wydechu wymaga dodatko− przekrwieniem płuc (np. niewydolność lewoko− wego wysiłku – do pracy zostają mięśnie wyde− morowa). W zaburzeniach metabolicznych – chowe. U pacjenta z napadem astmy oskrzelowej kwasicy, w śpiączce cukrzycowej lub mocznico− typowe jest zaangażowanie mięśni tłoczni brzu− wej – dochodzi do pobudzenia ośrodka oddecho− sznej, ustabilizowanie obręczy barkowej (pozy− wego. Występuje duszność z charakterystycznym cja stojąca z podparciem kończyn górnych, np. torem oddechowym typu Kussmaula – oddechy o parapet). Wyraźny jest wysiłek oddechowy, są regularne, głębokie. Przyczyną duszności może a w osłuchiwaniu wydłużona jest faza wydechu. być również znaczna niedokrwistość (< 5–10% Duszność wdechowa występuje w chorobach hemoglobiny, w zależności od osobniczej tole− przebiegających ze zwłóknieniem płuc, w bier− rancji). Duszność pojawia się wtedy, gdy do za− nym przekrwieniu płuc, gdy istnieją liczne zrosty burzeń tych dochodzi w krótkim okresie czasu z opłucną, lub obecny jest płyn w jamie opłucnej. (utrata znacznej objętości krwi, wstrząs krwo− Płuca w takich wypadkach są mniej sprężyste, toczny). W warunkach, gdy proces chorobowy a wykonanie wdechu wymaga większej pracy toczy się powoli, pacjent jest zaadoptowany i nie mięśni wdechowych. zgłasza duszności nawet przy krańcowo niskich Ze względu na czas występowania dzielimy wskaźnikach morfologii (np. w anemii megalo− duszność na napadową i stałą. Duszność napado− blastycznej). Duszność często jest także objawem wa pojawia się nagle i szybko narasta. Typowy choroby refluksowej i to zarówno izolowane− przykład to stan astmatyczny. Duszność stała wy− go schorzenia, jak i współistniejącego z astmą stępuje przy trwałym upośledzeniu wentylacji lub i POChP [6]. Czasami duszność jest jedynym dyfuzji, najczęściej w wypadkach rozległych i wiodącym objawem tak rzadkich chorób, jak uszkodzeń struktury płuc, takich jak zwłóknienie, limfoangiolejomiomatoza pęcherzykowa [7]. rozedma, przewlekła obturacyjna choroba płuc Wyróżnia się również duszność psychogenną, to− (POChP). warzyszącą zdenerwowaniu i innym silnym emo− Nasilenie objawów w zależności od aktywno− cjom. Rozpoznanie tego typu duszności możemy ści fizycznej dzieli nam duszność na pojawiającą postawić wyłącznie po uważnym wykluczeniu się wyłącznie po wysiłku (np. w astmie wysiłko− innych potencjalnych przyczyn. wej) i duszność spoczynkową, dokuczającą pa− cjentowi nawet wtedy, gdy nie wykonuje on żad− nej czynności. Podział ten został wykorzystany Badania dodatkowe w duszności do stopniowania niewydolności krążenia według klasyfikacji NYHA [5]. Podstawą rozpoznania duszności jest dokła− Uwzględniając pozycję ciała wyróżniamy du− dnie zebrany wywiad. Nie ma badań dodatko− szność nasilającą się w pozycji leżącej, charakte− wych jednoznacznie wykazujących, że dany pa− rystyczną dla niewydolności lewej komory serca, cjent ma duszność, gdyż jest ona odczuciem su− i duszność występującą w każdej pozycji ciała. biektywnym. Prowadząc badanie podmiotowe Podział etiologiczny duszności (tab. 2) obej− należy w taki sposób formułować pytania, aby muje duszność pochodzenia płucnego, występu− określić typ duszności zgodnie z podziałami jącą w chorobach płuc, oskrzeli, opłucnej, ścian przedstawionymi powyżej. W pierwszej kolejno−

Tabela 2. Najczęstsze przyczyny duszności Choroby dróg oddechowych: astma, aspiracja ciała obcego, odma opłucnowa, zapalenie oskrzeli, rozedma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, zwłóknienie płuc, guz, niedodma Choroby serca: niewydolność lewej komory: choroba niedokrwienna serca, zawał serca, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, wady zastawkowe; niewydolność prawej komory: serce płucne, wady zastawkowe; wady serca wrodzone Inne:

niedokrwistość, otyłość, kwasica, emocje, zaburzenia psychogenne, miastenia Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 118 P. Kuna • Duszność – częsty objaw kliniczny w praktyce lekarza rodzinnego

ści zróżnicować należy, czy jest to niewydolność duszności, gdy pacjent z wynikami bliskimi wentylacyjna, dotycząca upośledzenia przepływu 100% normy może zgłaszać tę dolegliwość. Wię− powietrza, niewydolność oddechowa wynikająca cej informacji przynosi porównanie obecnej spi− z zaburzeń wymiany gazowej czy niewydolność rometrii z wynikami poprzednich badań. Być mo− układu krążenia. Najwięcej kłopotów może przy− że pacjent odczuwający duszność z wynikami sporzyć różnicowanie duszności spowodowanej około 100% normy poprzednio uzyskiwał 140− napadem astmy oskrzelowej i duszności sercowej 150% normy należnej? spowodowanej niewydolnością serca. Wspólnymi Postępowanie diagnostyczne lekarza rodzin− cechami są napadowy charakter i pojawianie się nego powinno być ukierunkowane w pierwszym napadów głównie w nocy, a ich dokładniejszą rzędzie na wykluczenie przyczyn duszności bez− charakterystykę przedstawiono w tabeli 3. Należy pośrednio zagrażających życiu pacjenta. Są to pamiętać, że duszność u niektórych pacjentów szczególnie: ostra niewydolność krążenia (np. może być spowodowana przez kilka nakładają− w przebiegu zawału mięśnia sercowego), która cych się procesów patologicznych. W takim przy− może objawić się obrzękiem płuc, zator tętnic padku rozpoznanie i wdrożenie skutecznego le− płucnych, odma zastawkowa, przedłużający się czenia może być trudniejsze. Częstym przykła− stan astmatyczny. Jeśli nie jest możliwe wyklu− dem jest nakładanie się duszności wynikającej czenie tych chorób, należy pacjenta pilnie hospi− z POChP i niewydolności krążenia. talizować i dalszą diagnostykę prowadzić w wa− W badaniu przedmiotowym możemy się runkach szpitalnych. spodziewać cech uruchomienia dodatkowych mięśni oddechowych, osłuchowo – zmian o do− wodzących obturacji bądź zastoju w krążeniu Leczenie duszności małym i wielu innych nieprawidłowości, których omówienie przekracza ramy tego opracowania. Skuteczne opanowanie duszności wymaga le− Szczególnie pomocne w rozpoznaniu choroby, czenia choroby podstawowej, której objawem której objawem jest duszność, mogą być badania jest zgłaszana przez pacjenta dolegliwość [8]. laboratoryjne: morfologia krwi i badanie wskaźni− W przypadku astmy oskrzelowej, u podłoża ków gospodarki kwasowo−zasadowej oraz bada− której leży przewlekły proces zapalny toczący się nia obrazowe: radiologiczne klatki piersiowej w drogach oddechowych, podstawą terapii jest (uwidocznić może zmiany w płucach: zwłóknie− leczenie przeciwzapalne. Glikokortykosteroidy, nie, pęcherze rozedmowe, cechy przewlekłego a w drugiej kolejności leki antyleukotrienowe nieżytu oskrzeli, a także przerost lewej komory i kromony, redukują częstość zaostrzeń i nasile− w niewydolności serca) i badanie ultrasonogra− nie objawów astmy, w szczególności napadów β ficzne serca z określeniem frakcji wyrzutowej. astmatycznych. Leki objawowe, takie jak 2−mi− Badanie spirometryczne umożliwi nam rozpo− metyki (szczególnie polecane są preparaty o dłu− znanie obturacji bądź restrykcji, nie da jednak gim czasie działania – formoterol i salmeterol), jednoznacznej odpowiedzi, czy pacjent odczuwa metyloksantyny i bromek ipratropium stano− duszność. W praktyce chory, którego natężona wią cenne uzupełnienie. Podobnie u pacjentów objętość wydechowa w 1 sekundzie (FEV1) i natę− cierpiących na POChP szczególnie korzystne są β żona objętość życiowa płuc (FVC) wynoszą oko− 2−mimetyki i leki antycholinergiczne. W lecze− ło 40–50% normy należnej, może nie odczuwać niu zastoinowej niewydolności serca lekami

Tabela 3. Różnicowanie duszności w napadzie astmy i w niewydolności krążenia

Astma oskrzelowa Astma sercowa

Cechy wspólne – napadowy charakter duszności; – występowanie w nocy; – poczucie lęku w czasie napadu

Cechy różnicujące – pozycja ciała nie wpływa – nasilenie duszności w pozycji leżącej; β na nasilenie duszności; – 2−mimetyki nie przynoszą ulgi; β – ustępuje po 2−mimetykach; – częściej u ludzi starszych; – częściej u ludzi młodych; – przebyte choroby układu krążenia: – wywiad atopowy, pyłkowica, zawał, zaburzenia rytmu; inne choroby alergiczne; – osłuchowo dominują cechy zastoju, – osłuchowo dominują świsty tor oddychania – szybkie i płytkie i furczenia, wydłużenie fazy oddechy

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 wydechu P. Kuna • Duszność – częsty objaw kliniczny w praktyce lekarza rodzinnego 119 pierwszego rzutu są diuretyki i inhibitory enzymu i innych parametrów równowagi kwasowo−zasa− konwerującego angiotensynę (ACEI). Pomocni− dowej. czo stosowane są nitraty, glikozydy nasercowe Podsumowując, duszność stanowi istotny pro− i inhibitory fosfodiesterazy, a pacjenci z krańco− blem diagnostyczny i terapeutyczny w codziennej wo zaawansowaną niewydolnością mogą wyma− praktyce lekarza pierwszego kontaktu. Postawienie gać transplantacji serca. prawidłowej diagnozy umożliwia dobrze zebrany W wielu przypadkach u pacjenta zgłaszające− wywiad, którego uzupełnieniem są odpowiednio go duszność celowe jest włączenie tlenoterapii zaplanowane badania dodatkowe. Wdrożenie le− doraźnej lub ciągłej. Pamiętać należy, że leczenie czenia choroby podstawowej zmniejsza odczucie tlenem wymaga systematycznego monitorowania duszności i umożliwia pacjentowi wykonywanie wskaźników ciśnień parcjalnych gazów we krwi w komforcie czynności dnia codziennego.

Piśmiennictwo

1. Manning HL, Mahler DA. Pathophysiology of dyspnea. Monaldi Arch Chest Dis 2001 Aug; 56(4): 325–330. 2. Spector N., Klein D. Chronic critically ill dyspneic patients: mechanisms and clinical measurement. AACN Clin Is− sues 2001 May; 12(2): 220–233. 3. Ambrosino N., Porta R. Measurement of dyspnoea. Monaldi Arch Chest Dis 2001 Feb; 56(1): 39–42. 4. Manning HL, Schwartzstein RM. Respiratory sensations in asthma: physiological and clinical implications. J Asth− ma 2001 Sep; 38(6): 447–460. 5. Davies SW. Clinical presentation and diagnosis of coronary artery disease: stable angina. Br Med Bull 2001; 59: 17–27. 6. Field SK. Underlying mechanisms of respiratory symptoms with esophageal acid when there is no evidence of air− way response. Am J Med 2001 Dec 3; 111 Suppl. 8A: 37S–40S. 7. Hancock E., Osborne J. Lymphangioleiomyomatosis: a review of the literature. Respir Med 2002 Jan; 96(1): 1–6. 8. Ambrosino N., Scano G. Measurement and treatment of dyspnoea. Respir Med 2001 Jul; 95(7): 539–547.

Adres Autora: Klinika Pneumonologii i Alergologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej AM w Łodzi ul. Kopcińskiego 22 90−153 Łódź e−mail: [email protected] KOMUNIKATY

WŁOCŁAWSKIE TOWARZYSTWO NAUKOWE serdecznie zaprasza na XXII Ogólnopolską Konferencję Kardiologiczną, która odbędzie się w dniach 14 i 15 czerwca 2002 r. we Włocławku i będzie poświęcona problemom diagnostyki i terapii w kardiologii.

Program będzie obejmował 6 sesji panelowych oraz 9 referatów: Sesja panelowa – Nadciśnienie tętnicze 2002 – co nowego? – prof. Zbigniew Gaciong (Warszawa) Sesja panelowa – Miażdżyca uogólniona – kiedy i jak leczyć? – doc. Jerzy Sadowski, doc. Krzysztof Żmudka (Kraków) Referat – Znaczenie śródoperacyjnego echa przezprzełykowego w plastyce zastawki trójdzielnej i dwudzielnej serca – wyniki wczesne i odległe – prof. Janusz Zasłonka (Łódź) Referat – Wskazania do przezprzełykowej echokardiografii w przypadkach podejrzeń tętniaka aorty wstępującej – prof. Janusz Zasłonka, prof. Ryszard Jaszewski (Łódź) Referat – Pełna tętnicza rewaskularyzacja mięśnia sercowego u chorych z chorobą niedokrwienną serca – prof. Janusz Zasłonka (Łódź) Referat – Ciężka niewydolność krążenia – prognozowanie i nowoczesne leczenie – prof. Marian Zembala (Zabrze) Sesja panelowa – Utrwalone migotanie przedsionków – nowe doświadczenia, nowe możliwości w chirurgicznym le− czeniu – prof. Marian Zembala (Zabrze) Referat – Przydatność cewnikowań terapeutycznych w zamykaniu ubytków międzyprzedsionkowych, pozawałowych ubytków międzykomorowych, przetrwałych przewodów tętniczych oraz innych nieprawidłowych połączeń na− czyniowych – doc. dr hab. Jacek Białkowski (Zabrze) Sesja panelowa – Postępy w chirurgii naczyń wieńcowych w roku 2002. Kiedy operacje klasyczne pomostowania na− czyń wieńcowych technikami małoinwazyjnymi (OPCAB, MIDCAB) i dlaczego? – prof. Marian Zembala (Zabrze), prof. Ryszard Jaszewski (Łódź) Referat – Wybór leków w obrębie klasy. Dylematy współczesnej farmakologii – prof. Krzysztof Filipiak (Warszawa) Referat – Tkanka tłuszczowa jako narząd endokrynny – efekty hemodynamiczne i metaboliczne – prof. Franciszek Ko− kot (Katowice) Referat – Diagnostyka nadciśnienia tętniczego 2002 – prof. Włodzimierz Januszewicz (Warszawa) Sesja panelowa – Czy przewlekłe infekcje zębopochodne stanowią czynnik ryzyka choroby wieńcowej – prof. Danu− ta Liszewska−Pfejfer (Warszawa) Referat – Jatrogenne przyczyny zgonów – prof. Andrzej Markiewicz (Katowice) Sesja panelowa – Inwazyjna terapia świeżego zawału serca – doświadczenia regionu łódzkiego – dr Zbigniew Bed− narkiewicz (Łódź)

Tradycyjnie patronat nad konferencją objął Minister Zdrowia i Opieki Społecznej. Każdy uczestnik otrzyma bezpłatnie egzemplarz „Autoryzowanego zapisu XXII Ogólnoposkiej Konferencji Kardiologicz− nej”. Dla wszystkich uczestników konferencji w pierwszy dzień zorganizowane zostanie spotkanie towarzyskie nad je− ziorem Wikaryjskim nieopodal Włocławka. Każdy z uczestników otrzyma zaświadczenie o ukończeniu szkolenia. Informujemy również, iż Komisja ds. Kształcenia Specjalistycznego i Ustawicznego Towarzystwa Internistów Polskich przyznaje konferencji 20 punktów edukacyjnych. Wszystkich zainteresowanych uczestnictwem prosimy o kontakt: Włocławskie Towarzystwo Naukowe, pl. Wolności 20, 87−800 Włocławek, tel./fax (054) 232−28−08

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego XXII Ogólnopolskiej Konferencji Kardiologicznej Włocławskiego Towarzystwa Naukowego Prof. dr hab. med. Stanisław Sterkowicz Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 121–127

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Współczesne poglądy na temat różnic płciowych

Current views on the sexual differences PL ISSN 1508−2121

KRZYSZTOF KULA, JOLANTA SŁOWIKOWSKA−HILCZER Dział Andrologii i Endokrynologii Płodności, Centrum Kształcenia Klinicznego Europejskiej Akademii Andrologii, Instytut Endokrynologii Akademii Medycznej w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. Krzysztof Kula

Streszczenie Przy prawidłowym rozwoju płciowym występuje zgodność między płcią genetyczną a gonadalną (ją− dro lub jajnik), genitalną (wewnętrzne i zewnętrzne narządy płciowe), somatyczną (cechy płciowe budowy ciała) oraz psychiczną. Płeć psychiczna składa się z identyfikacji płciowej (poczucie przynależności płciowej), roli płciowej (za− chowanie) i psychoorientacji płciowej (ukierunkowanie popędu płciowego hetero−, bi− i homoseksualne). Uważano, że płeć psychiczna zależy głównie od wychowania lub/i świadomego wyboru. Koncepcje te zostały jednak podważone dzięki badaniom nad zaburzeniami rozwoju płciowego u ludzi. Wykazano też, że krótkotrwałe działanie steroidów płciowych w obrębie mózgu w okresie noworodkowym decyduje o samczym typie zachowań płciowych zwierząt w okresie dojrzałości. Wydaje się, że również u człowieka różnicowanie płciowe mózgu odbywa się w okresie nowo− rodkowym i jest zależne od wpływu steroidów płciowych. U genetycznych chłopców z obojnaczymi narządami płcio− wymi z powodu braku przemian tkankowych testosteronu (niedobór 5−alfa−reduktazy) lub u genetycznych dziewczy− nek z obojnaczymi narządami płciowymi z powodu nadmiaru testosteronu (wrodzony przerost nadnerczy) może wy− stąpić niezgodność między płcią metrykalną (ustanowioną zależnie od płci narządów płciowych) a płcią psychiczną. Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że żeńska identyfikacja płciowa rozwija się wtedy, gdy obecne są jajniki lub wy− stępuje brak czynności hormonalnej gonad, męska zaś częściej przy obecności jąder, mimo żeńskich narządów płcio− wych i kobiecej budowy ciała. Genetyka odgrywa tutaj najmniejszą rolę. Tam gdzie brak męskich narządów płciowych u mężczyzny jest spowodowany brakiem wrażliwości na androgeny (kobieta 46,XY), identyfikacja płciowa jest żeńska, ale tylko przy całkowitym braku wrażliwości. Natomiast przy częściowej niewrażliwości identyfikacja jest męska lub żeńska. Tak więc, androgeny kreują męską identyfikację płciową. Płeć psychiczna jest ważna przy chirurgicznej korek− cji narządów płciowych u dzieci z obojnaczymi narządami płciowymi. Przy próbie takiej korekcji nie należy kierować się perspektywą sprawności seksualnej narządów płciowych, ale należy brać pod uwagę płeć psychiczną dziecka, a także pozwolić mu czynnie uczestniczyć w podejmowaniu tak ważnych decyzji dotyczących jego osoby. Słowa kluczowe: płeć, różnice płciowe, genetyka.

Summary Normal sexual development consists of the compatibility between genetic sex, sex of gonads (testes or ova− ries), genital sex (sex organs), somatic sex (body characteristics) and psychic sex. The psychic sex has an original no− menclature and is called gender. Gender consists of gender identity (self−estimation), gender role (objective estimation of sex behaviour). In addition, a sexual psycho−orientation (hetero−, bi− or homosexual) has been distinguished. It was believed that gender depends on the socio−environmental influences such as rearing, learning and individual choice. Although, the process of sexual differentiation of human brain is not completely elucidated, it has become recently evi− dent that endogenous hormones more than socio−environmental factors influence gender differences. Experimental stu− dies on animals revealed that transient action of sex steroids during perinatal period of life is crucial for the develop− ment of male sexual behavior in adulthood. Also in human male neonates testosterone, produced by testes perinatal− ly, plays the main role in the irreversible masculinisation of the brain i.e. creation of the differences versus female brain. Patients with disturbances of sexual differentiation of external genitalia (the lack of testosterone transformation into 5− alfa dihydrotestosterone in peripheral tissues of men, or the inborn excess of androgens in women with the congeni− tal adrenal hyperplasia) have the affections in the formation of gender as well. In these individuals the legal sex esta− blished according to somatic sex and/or genetic sex at birth may be incompatible with their actual gender identity and role. Review of the errors and successes in the literature indicates that the female gender identity is most frequently as− sociated with the presence of ovaries or the lack of gonads, while the male gender identity appear most frequently in the presence of testicular tissue irrespective of female or hermaphrodite (intersex) phenotype. In genetic men with the absence of male genitalia due to aberrant function of the androgen receptor (46,XY women), the gender identity de− pends on the severity of the disorder: female gender identity develops in the complete androgen insensitivity syndro− me and female or male in the partial androgen insensitivity. These support the concept of the role of sex steroids in the creation of male gender identity. The knowledge about gender identity is necessary for the decision of the direction of surgical correction of sex organs in children with ambiguous genitalia. This decision which should not depend on the expected efficacy to perform sexual intercourse, but on the expected and actual (already present) gender identity of the patient. The decision should not be taken rapidly without an active consent of the patient. Key words: sex, sexual differentiation, genetics. 122 K. Kula, J. Słowikowska−Hilczer • Współczesne poglądy na temat różnic płciowych

Wstęp wychowanie i poniósł porażkę. Koncepcja Mo− ney’a została podważona przez Diamonda Przy prawidłowym rozwoju płciowym istnieje (1982), który prowadził badania bliźniąt jednoja− zgodność między płcią genetyczną (chromosomy jowych z zaburzeniami różnicowania płciowego. płciowe: XX lub XY) a gonadalną (jądro lub jajnik) Teoria seksualnej neutralności została podwa− i genitalną (męskie lub żeńskie narządy płciowe), żona także dzięki wynikom doświadczeń na a także somatyczną (cechy płciowe budowy ciała) zwierzętach. Krótkotrwałe podawanie steroidów i psychiczną. Na płeć psychiczną składają się: po− płciowych w okresie okołoporodowym decyduje czucie przynależności płciowej (identyfikacja o trwale męskich zachowaniach płciowych płciowa), rola płciowa (typ zachowania) i psycho− u zwierząt w okresie dojrzałości, niezależnie od orientacja płciowa (ukierunkowanie popędu czynników płynących ze środowiska (Phoenix płciowego heteroseksualne, biseksualne, homose− i wsp. 1959; Rebar i wsp. 1976). Stwierdzono, że ksualne). Takie nowoczesne pojęcie płci jest rzad− w okresie okołourodzeniowym pod wpływem an− ko brane pod uwagę w codziennej praktyce kli− drogenów następuje ustalenie charakterystyczne− nicznej. Jeżeli nawet zwraca się uwagę na budo− go dla płci męskiej acyklicznego typu wydziela− wę i czynność gonad oraz narządów płciowych, nia gonadoliberyny przez podwzgórze. Androge− to psychiczne aspekty płci nie doczekały się od− ny podawane samicom szczurów w okresie powiedniego zrozumienia. Tymczasem identyfi− okołourodzeniowym powodują trwały brak owu− kacja płciowa bywa przeciwstawna płci gonadal− lacji oraz typowy dla samców sposób zachowa− nej i genitalnej; zaburzenie takie nazywa się trans− nia płciowego (przewaga odruchu „krycia” nad seksualizmem. Rozbieżność pomiędzy płcią odruchem „lordozy”). Z kolei podanie antyandro− gonadalną a identyfikacją płciową może wystąpić genów męskim noworodkom szczura powodo− u ludzi z zaburzeniami rozwoju gonad (dysgene− wało, że zachowywały się one w sposób charak− zja gonad) lub zaburzeniami działania androge− terystyczny dla samic (np. przewaga odruchu nów, takich jak zespół niewrażliwości na andro− „lordozy” w odpowiedzi na bodźce seksualne). geny i brak aktywności 5−alfa−reduktazy (grupa za− burzeń nazywanych interseksualizmem). Przy transseksualizmie objawy są jednoznaczne, ale Międzypłciowe różnice przy interseksualizmie zasadniczym problemem anatomiczne mózgu jest podjęcie decyzji co do chirurgicznej korekcji narządów płciowych w związku z ich niepełnym Milowym krokiem w ustaleniu dymorfizmu zróżnicowaniem, a także co do późniejszego ży− płciowego mózgu były badania anatomiczne cia w jednej lub drugiej roli płciowej. mózgu szczura (Gorski i wsp. 1980). Wykazały one obecność różnic między płciami w wielkości części centralnej jądra przedwzrokowego przy− Teoria seksualnej neutralności środkowego podwzgórza. Jest ono znacznie większe u samców niż u samic, a jego uszkodze− Zanim pojawiły się sugestie, że powstanie nie powodowało zaburzenia w zachowaniu ko− identyfikacji płciowej jest determinowane biolo− pulacyjnym samców. Stwierdzono ponadto, że gicznie uważano, że zależy ono od oddziaływa− testosteron indukuje zarówno męskie zachowa− nia otoczenia i od wychowania. Psycholog Mo− nia płciowe, jak i wzrost jądra przedwzrokowego ney i wsp. (1978) zaproponowali teorię seksual− przyśrodkowego podwzgórza. Wymagane jest nej neutralności. Według niej początkowo jednak tutaj przekształcenie testosteronu do estra− niezdeterminowane seksualnie dzieci rozwijają diolu przy udziale enzymu aromatazy, który znaj− się w kierunku męskim lub żeńskim pod wpły− duje się w tej okolicy mózgu (Roselli i wsp. wem doświadczeń życiowych. Autorzy sugero− 1996). Podwzgórze i układ limbiczny, które kon− wali, że najlepszym czynnikiem prognostycznym trolują zachowania płciowe u kręgowców, zawie− dla późniejszego rozwoju płciowego jest płeć rają enzymy metabolizujące androgeny do estro− przypisana dziecku przez osoby z otoczenia oraz genów oraz receptory dla steroidów płciowych prowadzony konsekwentnie sposób wychowania (Morrell i Pfaff 1978; Pfaff i Zigmond 1971; Pfaff w kierunku męskim lub żeńskim. Okres między 1980). Dymorfizm zachowań płciowych nie jest 1. a 4. rokiem życia dziecka uważano za zasadni− tak wyraźnie czytelny u zwierząt, jak to ma miej− czy dla wykształcenia u dziecka identyfikacji sce u ludzi, stąd wątpliwości, czy takie cechy, jak płciowej. Money odrzucił polemikę z biologami identyfikacja płciowa lub psychoorientacja płcio− i lekarzami endokrynologami, wskazując na ich wa człowieka, zależą od różnic w budowie niekompetencje w dziedzinie psychologii. Mo− mózgu. Swaab i wsp. (1992) dostarczyli jednak ney prowadził badania bliźniąt jednojajowych. dane, że psychoorientacja płciowa u człowieka U jednego z nich, u którego wystąpiła martwica zależeć może od różnic w wielkości części cen− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 prącia, wymusił zmianę płci na żeńską poprzez tralnej jądra przedwzrokowego przyśrodkowego K. Kula, J. Słowikowska−Hilczer • Współczesne poglądy na temat różnic płciowych 123 podwzgórza. Wykorzystali oni materiał z sekcji krzycą, dopóki nie stwierdzono w 1975 r. jego mózgu u homoseksualistów męskich zmarłych na działania rakotwórczego. Dzieci tych matek były AIDS i wykazali, że homoseksualiści mają obję− bardziej łagodne, spokojne i posłuszne niż ich ro− tość tej struktury podobną jak kobiety, tj. mniejszą dzeństwo nie poddawane działaniu DES (Reinish niż heteroseksualni mężczyźni. 1977). Ponadto stwierdzono, że prenatalna ekspo− zycja na DES wpływa na ukierunkowanie orienta− cji seksualnej. Wśród kobiet, których matki otrzy− Wpływ steroidów płciowych mywały DES, obserwowano większą częstość wy− na różnicowanie płci psychicznej stępowania homo− i biseksualizmu (Pfaff 1980).

Istnieją też dane, że również u człowieka róż− nicowanie płciowe mózgu przypada na okres no− Czynność układu worodkowy i wczesnego dzieciństwa i jest ono za− podwzgórze–przysadka–gonada leżne od działania steroidów płciowych (Dőrner przy zaburzeniach płci psychicznej 1986). U noworodków ludzkich płci męskiej stwierdzono wysoki poziom testosteronu we krwi między 2. a 5. miesiącem życia (Forest i Cathiard Kiedy odkryto, że istotną cechą odrębności 1975; Hawkins 1994), a w ślinie już w dniu uro− czynności układu hormonalnego kobiety jest dzenia (Huhtaniemi i wsp. 1986). Przypuszcza się, zdolność wyrzutu przysadkowego LH pod wpły− że wydzielany wtedy testosteron ma znaczenie fi− wem estrogenów (zjawisko dodatniego sprzęże− zjologiczne. Prawdopodobnie w tym okresie deter− nia zwrotnego), zaczęto badać to zjawisko minowana jest acykliczna czynność podwzgórza, u mężczyzn z homoseksualizmem i transseksuali− a być może także rozwój struktur mózgu odpowie− zmem. Przez wiele lat utrzymywała się, a obec− dzialnych za męską identyfikację płciową. Poczu− nie nie jest całkowicie odrzucona teoria Dörnera cie przynależności płciowej ujawnia się zwykle (1988), która mówi, że homoseksualiści i transse− między drugą połową drugiego a pierwszą połową ksualiści męscy odpowiadają wzrostem wydzie− trzeciego roku życia. Stwierdzono jednak, że lania LH po podaniu estrogenów, tak jak kobiety u dzieci jeszcze w ciągu kilku następnych lat wy− (dodatnie sprzężenie zwrotne u mężczyzn?) (Go− stępują zmiany budowy tych jąder podwzgórza, oren i wsp. 1984). Kompromisowe wyniki uzy− które wykazują różnice międzypłciowe, a więc skali Goh i wsp. (1984), którzy wykazali, że być może odpowiedzialnych za płeć psychiczną wprawdzie mężczyźni z zaburzeniami identyfi− (Swaab 1992). Wykazano, że raz wykształcone po− kacji płciowej nie wykazują zjawiska dodatniego czucie przynależności płciowej jest nieodwracal− sprzężenia zwrotnego, ale pojawia się ono pod ne. Nawet obustronna kastracja w okresie przed− wpływem uprzedniego leczenia estrogenami. Na− dojrzewaniowym nie zmienia kierunku rozwoju tomiast u kobiet z transseksualizmem estrogeny identyfikacji płciowej (All−Issa 1982). nie indukują wzmożonej odpowiedzi przysadki Steroidy płciowe o typie progestagenów są po− na GnRH, którą obserwuje się u kobiet wykazują− dawane kobietom w ciąży zagrożonej poronie− cych akceptację własnej płci fenotypowej. Upo− niem. Aarskog (1970) był jednym z pierwszych, dabnia to kobiety z transseksualizmem do męż− którzy wykazali, że progesteronopodobne proge− czyzn z prawidłowym zachowaniem płciowym stageny powodują demaskulinizację płodów mę− (Seyler i wsp. 1978). skich, ujawniającą się głównie w postaci W naszych badaniach (Kula 1986; Kula i wsp. spodziectwa. Natomiast w 1984 r. wykazano, że 1986; Kula i Pawlikowski 1986; Kula i Słowikow− androgenopodobne progestageny mają wpływ ska 1987) wykazaliśmy, że podobnie jak u męż− maskulinizujący na płody żeńskie, ujawniający czyzn z niepełnym rozwojem prącia (spodziec− się przeważnie powiększeniem łechtaczki (Me− two), także u mężczyzn z transseksualizmem wy− yer−Balburgh 1984). Stwierdzono że, dziewczyn− stępuje względny nadmiar wydzielania LH, przy ki, których matki otrzymywały androgenopodob− prawidłowych poziomach FSH we krwi. Zarówno ne progestageny wykazywały pewne męskie ce− u mężczyzn z tym zaburzeniem fenotypu, jak chy w zachowaniu, np. uprawiały bardziej i u mężczyzn z zaburzeniami identyfikacji płcio− wysiłkowe sporty, były bardziej samodzielne, wej w dynamicznym teście z GnRH obserwuje się mniejsze było ich zainteresowanie macierzyń− wzmożoną rezerwę wydzielniczą w zakresie LH stwem. Natomiast dziewczynki i chłopcy poddani i FSH. Mężczyźni z transseksualizmem nie wyka− ekspozycji wewnątrzmacicznej na progesterono− zywali zaburzeń czynności gonad. Wszyscy mieli podobne progestageny wykazywali bardziej żeń− prawidłowe parametry nasienia i prawidłowy lub skie zachowania w porównaniu z grupą kontrolną podwyższony poziom testosteronu w surowicy, co (Ehrhardt i Meyer−Balburgh 1981; Reinish 1977). wskazuje, że zmiany regulacji wydzielania gona− Syntetyczny estrogen diethylstilbestrol (DES) dotropin były odosobnionym zaburzeniem zwią− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 był stosowany w USA u ciężarnych kobiet z cu− zanym prawdopodobnie ze zmniejszoną wrażli− 124 K. Kula, J. Słowikowska−Hilczer • Współczesne poglądy na temat różnic płciowych

wością podwzgórza na testosteron (nieefektywne W czystej dysgenezji gonad narządy płciowe hamowanie zwrotne). Tak więc, zaburzenie wraż− wewnętrzne i zewnętrzne, a także identyfikacja liwości na hormony steroidowe może być przy− płciowa, są zwykle typu żeńskiego, gdyż gonada czyną zaburzeń maskulinizacji mózgu i rozwoju taka nie wydziela testosteronu. Jeżeli w gonadzie transseksualizmu u mężczyzn. Za tym, że zjawi− obecne są komórki Leydiga, to wydzielane przez sko to może mieć znaczenie w patogenezie trans− nie androgeny mogą spowodować rozwój mę− seksualizmu, przemawiają dane, które wskazują, skiej płci psychicznej. W mieszanej i częściowej że progesteron i octan cyproteronu (antyandro− dysgenezji narządy płciowe wewnętrzne i ze− gen), efektywne w hamowaniu wydzielania LH wnętrzne mogą być różnie ukształtowane w za− u heteroseksualnych mężczyzn, nie są w stanie leżności od aktywności hormonalnej jądra. W ta− hamować wydzielania LH u mężczyzn z transse− kich przypadkach trudno jest przewidzieć płeć ksualizmem (Goh i wsp. 1984). psychiczną w okresie niemowlęcym. Izolowane zaburzenia wydzielania LH u męż− Dzieci z zaburzeniami różnicowania płciowe− czyzn z transseksualizmem wykazali także Boyar go, zwłaszcza z chromosomem Y w kariotypie, i Aiman (1982). Stwierdzili oni w tych przypad− stanowią grupę wysokiego ryzyka rozwoju raka kach podwyższenie średniego, dobowego stęże− gonady. Stwierdzono, że w 50–100% przypad− nia LH w surowicy, większą częstość pulsów wy− ków u osób tych powstaną raki zarodkowe wy− dzielniczych, wyższą amplitudę tych pulsów oraz wodzące się z pierwotnych płodowych komórek zwiększony półokres trwania LH w surowicy. płciowych, tzw. gonocytów, które przetrwały do Podobnie jak w naszych pracach, Aiman i Boyar okresu dojrzałości płciowej (Słowikowska−Hil− (1982) nie wykazali zmian w zakresie poziomów czer i wsp. 2001; Słowikowska−Hilczer i wsp. testosteronu i estradiolu we krwi. 2001). Wysokie ryzyko rozwoju choroby nowo− W kolejnych badaniach wykazaliśmy po raz tworowej jest wskazaniem do wczesnego usuwa− pierwszy, że u kobiet z transseksualizmem wystę− nia gonad u tych dzieci. Zagadnienie to wykracza puje hiperandrogenizm, obniżenie poziomu poza ramy niniejszego opracowania. Należy jed− estradiolu oraz anowulacyjne cykle jajnikowe nak zaznaczyć, że substytucyjne podawanie hor− (Steinberger i wsp. 1979). Zmiany takie obecne są monów płciowych po takiej kastracji rozpoczyna u wielu kobiet z zespołem wielotorbielowatych się dopiero w czasie odpowiadającym prawidło− jajników, bez zaburzeń identyfikacji płciowej wemu rozpoczęciu dojrzewania płciowego, tj. (Roselli i wsp. 1996). Niemniej jednak związek około 14. roku życia. Leczenie substytucyjne po− nadmiernego wydzielania androgenów w okresie winno uwzględniać identyfikację płciową dziec− różnicowania płciowego mózgu z rozwojem ka, bo rodzaj podawanych hormonów identyfika− transseksualizmu u kobiet jest bardzo prawdopo− cji tej nie zmienia. dobny. Wyniki tych naszych oryginalnych spo− strzeżeń (Kula i wsp. 1986) zostały potwierdzone Brak 5−alfa−reduktazy 10 lat później (Bosinski i wsp. 1997). U osób z zaburzeniami rozwoju narządów płciowych występuje często niezgodność między Płeć psychiczna przy zaburzeniach płcią ustanowioną w metryce urodzenia (płeć różnicowania narządów płciowych metrykalna ustalana w zależności od budowy ze− wnętrznych narządów płciowych) a płcią gene− tyczną i gonadalną. Jednym z takich zaburzeń Dysgenezja gonad jest niedobór enzymu 5−alfa−reduktazy. Wilson Dysgenezją gonad określa się brak lub zabu− i Lasnitzki (1971) oraz Imperato−McGinley i Pe− rzenia organogenezy gonady, zwykle jądra, terson (1976) wykazali obecność defektu enzy− z czym łączy się brak lub zaburzenia prawidło− matycznego formowania dwuhydrotestosteronu wej czynności hormonalnej w okresie płodowym (DHT) z testosteronu w skórze zewnętrznych na− i dojrzewania płciowego (Słowikowska−Hilczer rządów płciowych u osobników męskich z płcią i Kula 2000). Wyróżnia się czystą, mieszaną oraz genetyczną i gonadalną męską. Brak 5−alfa−re− częściową dysgenezję jąder. W czystej dysgene− duktazy uniemożliwia pełny rozwój zewnętrz− zji obustronnie zamiast gonad obecne są pasma nych męskich narządów płciowych z zatoki mo− łącznotkankowe przypominające zrąb jajnika, ale czowo−płciowej u płodów genetycznie męskich, bez pęcherzyków jajnikowych. Do mieszanej pomimo obecności jąder i wydzielania przez nie dysgenezji zalicza się przypadki, w których po testosteronu. Przy tym zaburzeniu wydzielanie te− jednej stronie znajduje się pasmo łącznotkanko− stosteronu jest prawidłowe lub podwyższone, we, a po drugiej jądro. Częściową dysgenezję ją− a mózg poddawany jest ekspozycji na działanie der rozpoznaje się wtedy, gdy oprócz obojna− androgenów. Obraz kliniczny jest taki, że dzieci czych narządów płciowych stwierdza się obu− o kariotypie męskim, posiadające jądra, rodzą się Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 stronnie strukturę histologiczną jądra. z żeńskimi zewnętrznymi narządami płciowymi K. Kula, J. Słowikowska−Hilczer • Współczesne poglądy na temat różnic płciowych 125

(Fratianni i Imperato−McGinley 1994). Chłopcy ci zbudowane jądra znajdujące się w jamie brzu− uważani są przez otoczenie za dziewczynki sznej. U mężczyzn przy częściowej niewrażliwo− i zgodnie z tym wychowywani. Podczas dojrze− ści na androgeny (PAIS – ang. partial androgen in− wania płciowego następuje jednak pewna masku− sensitivity syndrome) płeć psychiczna może być linizacja zewnętrznych narządów płciowych męska lub żeńska. (wydłużenie łechtaczki, kształtowanie moszny i zstępowanie jąder). W tym okresie ujawnia się Wrodzony przerost nadnerczy u dziewcząt najczęściej poczucie męskiej identyfikacji płcio− wej. Rola płciowa, pomimo wychowania jako Dziewczynki z wrodzonym przerostem nad− dziewczynki, okazuje się też być męska, popęd nerczy rodzą się z męskimi lub obojnaczymi na− płciowy heteroseksualny zgodny z męską płcią rządami płciowymi. W zaburzeniu tym istnieje genetyczną i gonadalną (w kierunku kobiet). Na defekt jednego z enzymów steroidogenezy, ucze− podstawie tych obserwacji wysnuto pogląd, że stniczącego w biosyntezie mineralo− i glikokorty− poczucie przynależności płciowej, rola płciowa koidów w korze nadnerczy, w wyniku czego i ukierunkowanie popędu płciowego zależą od w nadmiarze syntetyzowane są tam androgeny. działania steroidów płciowych w okresie rozwo− Po urodzeniu rozpoczyna się substytucyjne poda− jowym, a nie zależą od wychowania. wanie mineralo− i glikokortykoidów, które zapo− Z danych Al−Attia (1996) wynika, że niedobór biega objawom ich niedoboru i powoduje zaha− 5−alfa−reduktazy nie zawsze łączy się z rozwojem mowanie wydzielania androgenów przez nadner− męskiej identyfikacji płciowej. Opisał on grupę 6 cza. W ciągu kilku pierwszych tygodni życia chłopców z niedoborem 5−alfa−reduktazy pocho− wykonuje się korekcję chirurgiczną krocza, aby dzących z jednej rodziny w Arabii Saudyjskiej. wytworzyć żeńskie narządy płciowe (głównie Chociaż mieli podobną budowę narządów płcio− wycięcie powiększonej łechtaczki). Tak leczone wych, zachowaną czynność hormonalną gonad, dziewczynki są wychowywane zgodnie ze swoją jednakowe były wpływy środowiska i sposób wy− płcią gonadalną i genitalną. Większość z nich ma chowywania, rozwój ich identyfikacji płciowej żeńską identyfikację płciową i żyje w żeńskiej ro− nie był identyczny. Większość zdecydowała się li płciowej. W zachowaniu tych dziewczynek na pozostanie przy żeńskiej roli płciowej pomi− obecne są jednak pewne cechy typowe dla mo gorszej sytuacji materialnej i społecznej ko− chłopców, np. małe zainteresowanie lalkami biet w tym kraju. Z kolei Meyer−Balburgh (1984) i niemowlętami, a większe uprawianiem sportów zwraca uwagę na rolę czynników fizycznych bu− wymagających siły i wytrzymałości, częste inicjo− dowy ciała w ostatecznym ukształtowaniu identy− wanie bójek, a w okresie dojrzałości pełne po− fikacji płciowej. W okresie dojrzewania płciowe− święcanie się karierze zawodowej i rezygnacja go u chłopców z niedoborem 5−alfa−reduktazy z roli żon i matek. Mąż nie jest postrzegany jako stopniowo zanikają żeńskie cechy budowy ciała, partner seksualny, a raczej jako przyjaciel i towa− nie pojawia się miesiączka, z powodu braku po− rzysz życiowy. 5 spośród 8 kobiet z wrodzonym chwy niemożliwe staje się odbycie stosunku przerostem nadnerczy, u których w okresie wczes− płciowego, a więc nie ma nadziei na rozród. Na− nego dzieciństwa dokonano usunięcia powięk− tomiast pojawiają się atrakcyjne dla kobiet mę− szonej łechtaczki, bez względu na to, w jakiej ro− skie cechy płciowe, co daje podstawę oczekiwa− li płciowej żyły po dojrzewaniu płciowym, zgła− nia na lepsze funkcjonowanie w społeczeństwie szało niezadowolenie z powodu usunięcia w roli męskiej i być może determinuje ostateczne podobnej do prącia łechtaczki (Wilson 1982; ukształtowanie identyfikacji płciowej. Zucker i wsp. 1995).

Zespół niewrażliwości na androgeny (kobiety z kariotypem 46,XY) Podsumowanie

Deficyt obwodowego działania androgenów Z przeglądu dotychczasowych danych z róż− występuje też w innych formach. Oprócz niedo− nych ośrodków wynika, że u ludzi z zaburzenia− boru DHT występują różnice w ilości i jakości re− mi różnicowania płciowego żeńska identyfikacja ceptora dla androgenów (Pinsky i wsp. 1992). płciowa rozwija się najczęściej przy kobiecej bu− Całkowity brak tego receptora występuje w kla− dowie ciała z obecnością jajników lub dysgene− sycznym zespole niewrażliwości na androgeny tycznych gonad (brak czynności hormonalnej (CAIS – ang. complete androgen insensitivity syn− i gametotwórczej gonad), a męska przy obecności drome), wcześniej zwany zespołem feminizacji jąder pomimo kobiecej budowy ciała (niedobór jądrowej. Przy kariotypie 46,XY zewnętrzne na− 5−alfa−reduktazy). Przy CAIS u osób płci gene− rządy płciowe, budowa ciała, a także identyfika− tycznej męskiej (z kobiecą budową ciała) identy− cja płciowa są żeńskie pomimo wysokich stężeń fikacja płciowa jest żeńska. Natomiast w przy− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 androgenów wydzielanych przez prawidłowo padkach, gdzie u podłoża nieprawidłowego for− 126 K. Kula, J. Słowikowska−Hilczer • Współczesne poglądy na temat różnic płciowych

mowania narządów płciowych u mężczyzn leży wych (przypuszczalną „sprawnością członka”), częściowe zaburzenie receptora androgenowego ale trzeba brać pod uwagę identyfikację płciową lub steroidogenezy jąder, przewidywanie co do dziecka (Kula i wsp. 1995). Chirurgiczna korek− identyfikacji, roli i psychoorientacji płciowej cja narządów płciowych nie ratuje życia dziec− w okresie wczesnorozwojowym są niepewne. ka, tak więc usunięcie „mikropenisa” lub wytwo− Sygnały hormonalne działające w płodowym rzenie pochwy przy obojnaczych narządach okresie różnicowania płciowego mają ważne płciowych nie muszą odbywać się ze wskazań znaczenie nie tylko dla rozwoju narządów płcio− lekarskich wcześnie lub na życzenie rodziców. wych, ale także dla różnicowania płciowego za− Można tego dokonać w okresie przeddojrzewa− chowań i reakcji płciowych. Obserwacje te po− niowym po zapoznaniu się z identyfikacją i rolą winny mieć zastosowanie w postępowaniu lekar− płciową dziecka. Dziecko ma prawo do przed− skim przy wystąpieniu obojnaczych narządów stawienia swej własnej identyfikacji płciowej płciowych u dzieci. A mianowicie, przy wyborze i do podjęcia decyzji, w jakim kierunku należy płci dziecka nie należy kierować się jedynie per− prowadzić korekcję chirurgiczną narządów spektywą sprawności seksualnej narządów płcio− płciowych.

Piśmiennictwo

1. Aarskog D. Clinical and cytogenetic studies in hypospadias. Acta Paed Scan 1970; 203: 116. 2. Aiman J., Boyar RM. The 24−hour secretory pattern of LH and the response to LHRH in transsexual men. Arch Sex Behav 1982; 11: 157. 3. Al−Attia HM. Gender identity and role in a pedigree of Arabs with intersex due to 5 alpha reductase−2 deficiency. Psychoneuroendocrinol 1996; 8; 651. 4. All−Issa J. Gender, hormones and psychopathology. w: Gender and Psychobiology. New York: Academic Press Inc; 1982: 279. 5. Bosinski HAG, Peter M., Bonatz G., Arndt R., Haidenreich M., Sippel WG, Wille R. A higher rate of hyperandro− genic disorders in female−to−male transsexuals. Psychoneuroendocrinol 1997; 22: 361. 6. Boyar RH, Aiman J. Testicular function in transsexual men. Arch Sex Behav 1982; 11: 171. 7. Diamond M. Sexual identity, monozygotic twins reared in discordant sex roles and a BBC follow−up. Arch Sex Be− hav 1982; 11: 181. 8. Dörner G. Hormone−dependent brain development and preventive medicine. Monogr Neural Sci 1986; 12: 17. 9. Dörner G. Neuroendocrine response to estrogen and brain differentiation in heterosexuals, homosexuals and trans− sexuals. Arch Sex Behav 1988; 17: 57. 10. Ehrhardt AA, Meyer−Balburgh FL. Effects of prenatal sex hormones on gender related behaviour. Science 1981; 211: 115. 11. Forest M., Cathiard AM. Patterns of plasma testosterone and 4−androstendione in normal newborns: evidence for testicular activity at birth. J Clin Endocrinol Metab 1975; 41: 977. 12. Fratianni CM, Imperato−McGinley J. The syndrome of 5 alfa−reductase deficiency. Endocrinologist 1994: 302. 13. Goh HH, Ratnam SS, London DR. The feminization of gonadotrophin responses in intact male transsexuals. Endo− crinology 1984; 20: 591. 14. Gooren LJ, Rao BR, van Kassek H., Harmsen−Louman W. Estrogen positive feedback on LH secretion in transsexu− ality. Psychoneuroendo 1984; 9: 249. 15. Gorski RA, Harlan RE, Jacobson CD i wsp. Evidence for the existence of a sexually dimorphic nucleus in the pre− optic area of the rat. J Comp Neurol 1980; 193: 525. 16. Hawkins JR. Sex determination. Hum Mol Gen 1994: 1463. 17. Huhtaniemi I., Dunkel L., Perheentupa J. Transient increase in postnatal testicular activity is not revealed by lon− gitudinal measurements of salivary testosterone. Pediatric Res 1986; 12: 1324. 18. Imperato−McGinley J., Peterson RE. Male pseudohermaphroditism: the complexities of male phenotypic develop− ment. Am J Med 1976; 61: 251. 19. Kula K. Changes in gonadotropin regulation in both behavioural and phenotypic disturbances of sexual differen− tiation in men. Psychoneuroendocrinol 1986; 11: 61. 20. Kula K., Pawlikowski M. Gonadotropins and gonadal function in transsexualism and hypospadias. w: Systemic hormones, neurotransmitters and brain development. Dörner G., Martini L. (red.). Basel: Karger; 1986: 69. 21. Kula K., Dulko S., Pawlikowski M., Imieliński K., Słowikowska J. A nonspecific disturbances of gonadostat in wo− men with transsexualism and isolated hypergonadotropism in male−to−female disturbances of gender identity. Clin Exp Endocrinol 1986; 1: 87. 22. Kula K., Słowikowska J. Podwyższona gotowość wydzielnicza estradiolu u mężczyzn z transseksualizmem. Endo− krynol Pol 1987; 38: 82. 23. Kula K., Słowikowska−Hilczer J., Bokiniec M. i wsp. Uwagi przy kwalifikacji osób z transseksualizmem do zmia− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 ny płci fenotypowej. Gin Prakt 1995; 1: 7. K. Kula, J. Słowikowska−Hilczer • Współczesne poglądy na temat różnic płciowych 127

24. Meyer−Balburgh HFL. Psychoneuroendocrine research on sexual orientation. Current status and future options. Prog Brain Res 1984; 61: 375. 25. Money J., Schwartz M. Biosocial determinants of gender identity, differentiation and development. w: Biological Determinants of Sexual Behaviour. Hutchison JB. (ed.). New York: John Wiley and Sons; 1978: 765. 26. Morrell JI, Pfaff DW. A neuroendocrine approach to brain function: Localization of sex steroid concentrating cells in vertebrate brains. Amer Zool 1978; 18: 447. 27. Pfaff DW, Zigmond RE. Neonatal androgen effects on sexual and non−sexual behaviour of adult rats tested under various hormone regimes. Neuroendo 1971; 7: 129. 28. Pfaff DW. Estrogens and brain function. New York: Springer Verlag; 1980. 29. Phoenix CH, Goy RW, Gerall AA, Young WC. Organizing action of prenatally administered testosterone propio− nate on the tissues mediating behaviour in the female guinea pig. Endocrinol 1959; 65: 369. 30. Pinsky L., Trifiro M., Kaufman M. Androgen resistance due to mutation of the androgen receptor. Clin Invest Med 1992; 15: 456. 31. Rebar P., Judd HL, Yen SSC. Characterization of the inappropriate gonadotropin secretion in polycystic ovary syn− drome. J Clin Invest 1976; 57: 320. 32. Reinisch JM. Prenatal exposure of human foetuses to synthetic progestin and oestrogen affects personality. Nature 1977; 266: 561−562. 33. Roselli CE, Klosterman SA, Fasasi TA. Sex differences in androgen responsiveness in the rat brain: regional diffe− rences in the induction of aromatase activity. Neuroendocrinol 1996; 64: 139. 34. Seyler LE, Canalis E., Spare S., Reichlin S. Abnormal gonadotropin secretory responses to LHRH in transsexual wo− men after diethylstilbestrol priming. J Clin Endo Metab 1978; 47: 176. 35. Słowikowska−Hilczer J., Kula K. Kliniczne konsekwencje zaburzeń organogenezy jądra i obwodowego działania steroidów płciowych. End Diab Chor Przem Mat 2000; 6, supl. 1: 51. 36. Słowikowska−Hilczer J., Szarras−Czapnik M., Kula K. Testicular pathology in 46,XY dysgenetic male pseudoherma− phroditism. An approach to pathogenesis of testicular cancer. J Androl 2001; 22: 781. 37. Słowikowska−Hilczer J., Walczak−Jędrzejowska R., Kula K. Immunohistochemical diagnosis of preinvasive germ cell cancer of the testis. Folia Histochem et Cytobiol 2001; 39: 67. 38. Steinberger E., Smith KD, Tcholakian RK, Rodriguez−Rigau LJ. Testosterone levels in female partners of infertile couples. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 133. 39. Swaab DF, Gooren LJG, Hofman MA. The human hypothalamus in relation to gender and sexual orientation. w: Progress in brain research. Swaab DF., Hofman MA., Mirmiran M., 1992; 93: 205. 40. Wilson JD, Lasnitzki I. Dihydrotestosteron formation in fetal tissues of rabbit and rat. Endocrinol 1971; 89: 659. 41. Wilson JD. Gonadal hormones and sexual behaviour. Clin Neuroendocrinol 1982; 2: 1. 42. Zucker KJ, Bradley SJ, Oliver G. i wsp. Psychosexual development of women with congenital adrenal hyperplasia. Hormon Behav 1996; 30: 300.

Adres Autorów: Dział Andrologii i Endokrynologii Płodności, Centrum Kształcenia Klinicznego Europejskiej Akademii Andrologii, Instytut Endokrynologii Akademii Medycznej w Łodzi ul. Sterlinga 5 91−425 Łódź e−mail: [email protected] KOMUNIKATY

IV Zjazd Unii Polskich Towarzystw Chirurgicznych I Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny i Chirurgii Ambulatoryjnej Wrocław, 8–9 listopada 2002 r.

MEDYCYNA I CHIRURGIA AMBULATORYJNA

Adres Komitetu Organizacyjnego: Komitet Organizacyjny I Zjazdu Polskiego Towarzystwa Medycyny i Chirurgii Ambulatoryjnej Wrocław, 8–9 listopada 2001 r. ul. Grabiszyńska 105 53−439 Wrocław

Tel.: (+48) 71 33−49−422, 33−49−498 Fax: (+48) 71 362−13−06, 33−49−603 e−mail: [email protected] http://www.republika.pl/chirambkonfwr/ Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 129–133

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Terapia transdermalna w praktyce lekarza rodzinnego

Transdermal therapy in general practice PL ISSN 1508−2121

URSZULA TWOROWSKA, ANDRZEJ MILEWICZ Z Katedry i Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Milewicz

Streszczenie Transdermalne systemy terapeutyczne są postacią przezskórnego podawania leku, w której do skóry przenika określona ilość substancji leczniczej, co gwarantuje precyzyjne dawkowanie oraz umożliwia utrzymywanie prawie stałych stężeń leku we krwi w czasie terapii. Podawanie przezskórne, dzięki eliminacji efektu „pierwszego przejścia”, prowadzi do zmniejszenia działań niepożądanych leku, zwłaszcza na wątrobę. Jest to wygodna dla pacjenta forma terapii, niosąca stosunkowo niewielkie ryzyko powikłań, głównie ze strony skórnych reakcji uczuleniowych. Dzięki swym zaletom systemy transdermalne znalazły zastosowanie w wielu ob− szarach terapeutycznych: w dusznicy bolesnej, nadciśnieniu tętniczym, w leczeniu bólu, choroby lokomocyjnej i uzależnienia od nikotyny oraz, w najszerszym zakresie, jako hormonalna terapia zastępcza. Słowa kluczowe: transdermalne systemy terapeutyczne, nitrogliceryna, klonidyna, skopolamina, fentanyl, flubi− profen, nikotyna, hormonalna terapia zastępcza.

Summary Transdermal therapeutic systems are the form of systemic medication administrated through the skin, which permits given amounts of drug to penetrate into skin, which guarantee precise dosage. Advantages associa− ted with transdermal drug delivery include avoidance of first−pass metabolism, which decreases side−effects, espe− cially on liver. This form of therapy is comfortable for the patient and it is burden with low risk of complications, mainly skin allergic reactions. Nowadays, due to its advantages, transdermal therapeutic systems are used in ma− ny therapeutic areas: in the treatment of angina, hypertension, chronic pain, motion sickness, nicotine addiction, and in the widest range, in hormonal replacement therapy. Key words: transdermal therapeutic systems, nitroglycerine, clonidine, scopolamine, fentanyl, flubiprofen, nicoti− ne, hormonal replacement therapy.

Wstęp Skóra jako droga podania leku

Istnieje wiele możliwych dróg podania leku, Skóra zbudowana jest z trzech warstw: na− dlatego też dobór właściwej drogi jest ważny z te− skórka, skóry właściwej i tkanki podskórnej. Po− rapeutycznego punktu widzenia. Leki podane krywa ją płaszcz lipidowy, złożony z zawiesiny różnymi drogami różnią się bowiem szybkością olejowo−wodnej i złuszczonej keratyny. i siłą działania, jak i występowaniem objawów Naskórek zbudowany jest z kilku warstw. niepożądanych. W aspekcie procesów przenikania przez skórę Najbardziej naturalnym i najszerzej stosowa− szczególnego omówienia wymaga warstwa ro− nym jest podanie leku przez przewód pokarmo− gowa. Składa się ona ze spłaszczonych, obu− wy (doustnie, podjęzykowo, doodbytniczo). marłych, pozbawionych jąder komórek (keraty− Szeroko stosowane są również wstrzyknięcia le− nocytów). Ciągłość tej warstwy przerwana jest ków (domięśniowe, dożylne lub podskórne). przez mieszki włosowe, gruczoły potowe i łojo− Wiele preparatów, zwłaszcza stosowanych w te− we [1]. Przenikanie substancji przez warstwę rapii astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby rogową naskórka (penetracja transepidermalna) płuc oraz do znieczulenia ogólnego, jest stoso− może się odbywać przez komórki (droga trans− wanych wziewnie. Przezskórne podawanie le− celularna) lub przez przestrzenie między ko− ków nabrało znaczenia w ciągu ostatnich 30 lat, mórkami (droga intracelularna). Ponadto możli− wraz z rozwojem transdermalnych systemów te− wa jest penetracja transfolikularna – przez rapeutycznych (transdermal therapeutic system wspominane wyżej mieszki włosowe i gruczo− – TTS). Wcześniej wchłanianie związków przez ły) [2]. skórę miało znaczenie przede wszystkim toksy− W związku z obecnością płaszcza lipidowego kologiczne. i budową warstwy rogowej naskórka przez nie 130 U. Tworowska, A. Milewicz • Terapia transdermalna w praktyce lekarza rodzinnego

uszkodzoną skórę mogą wchłaniać się jedynie Wady TTS związki o dużej lipofilności [3]. Istnieje jednak wiele związków chemicznych, które podane Zarówno promotory wchłaniania, składniki wraz z substancją leczniczą ułatwiają jej penetra− warstwy adhezyjnej, jak i sama substancja leczni− cję i/lub przenikanie przez skórę. Do związków cza mogą mieć działanie alergizujące i prowa− tych należą dimetylosulfotlenki (DMSO), alkoho− dzić do podrażnień i uczuleń skóry. Ponadto dłu− le jedno− i wielowodorotlenowe, alkany, kwasy gotrwałe stosowanie TTS w tym samym miejscu tłuszczowe, estry, aminy, amidy, tenzydy, terpeny może powodować uszkodzenie skóry poprzez i cyklodekstryny [4, 5]. wpływ na florę bakteryjną i zawarte w skórze en− zymy [9, 10]. Charakterystyka TTS Kliniczne zastosowanie TTS Transdermalne systemy terapeutyczne są po− stacią przezskórnego podawania leku, w której Terapia transdermalna stosowana jest w wielu w odróżnieniu od maści, do skóry przenika okre− obszarach terapeutycznych: w dusznicy bolesnej, ślona ilość leku, co warunkuje precyzyjne daw− nadciśnieniu tętniczym, w leczeniu bólu, choro− kowanie. Systemy transdermalne składają się ze by lokomocyjnej i uzależnienia od nikotyny oraz, zbiornika zawierającego zapas substancji leczni− w najszerszym zakresie, jako hormonalna terapia czej, elementu kontrolującego jej uwalnianie, zastępcza. warstwy przylepnej i osłaniającej, która usuwana jest przed aplikacją [6]. Ze względu na mecha− nizm kontroli uwalniania substancji leczniczej do Dusznica bolesna skóry wyróżniamy: • systemy membranowe (substancja lecznicza Nitrogliceryna jest lekiem o silnym krótkotrwa− zawarta w zbiorniku w postaci zawiesiny lub łym działaniu na mięśnie gładkie, zwłaszcza na− roztworu; jej dyfuzja ze zbiornika kontrolowa− czyń. Mechanizm działania związany jest z na− na przez polimerową błonę), czyniorozszerzającym wpływem tlenku azotu. Ni− • systemy matrycowe (uwalnianie leku kon− trogliceryna zastosowana na skórę wykazuje trolowane jest przez lipo− lub hydrofilową działania miejscowe: powoduje rozszerzenie na− matrycę będącą jednocześnie zbiornikiem czyń, przekrwienie, zaczerwienienie i ocieplenie leku), skóry. Działanie ogólne (rozszerzenie łożyska żyl− • systemy mikrozbiornikowe (liczne mikro− nego i zmniejszenie powrotu żylnego do serca) zbiorniki z lekiem zawieszone w matrycy i wpływ na naczynia wieńcowe po zastosowaniu pełniącej rolę zbiornika i elementu kontrolu− na skórę pojawiają się później niż po podaniu jącego), podjęzykowym, bo po około 10–30 minutach, ale • system mikroelektroniczny (z zastosowaniem utrzymują się dłużej (do 24 godzin) dzięki stop− elektrycznego pola pulsacyjnego), niowemu uwalnianiu substancji leczniczej. Rów− • systemy z zastosowaniem ultradźwięków [7]. nomierne, względnie stałe stężenie leku we krwi uzyskuje się zwykle po około 2 godzinach. Do− stępność biologiczna zaś sięga 75–90%. Nitrogli− Zalety TTS ceryna jest metabolizowana do biologicznie czyn− nego tlenku azotu. Po 8–12−godzinnej aplikacji TTS dzięki kontroli uwalniania substancji dochodzi do wysycenia układu enzymatycznego leczniczej pozwala na utrzymywanie prawie i zahamowania dalszych przemian nitrogliceryny stałych stężeń leku we krwi w czasie terapii, w formę czynną (zjawisko tolerancji). Można te− a wielkość powierzchni TTS daje możliwość mu zapobiec odklejając plaster na 8–12 godzin regulacji dawkowania. Podawanie przezskórne w ciągu doby, najlepiej na noc [11–13]. pozwala na ominięcie przewodu pokarmowe− Na polskim rynku znajdują się dwa preparaty go, co prowadzi do eliminacji efektu „pierw− nitrogliceryny o formule TTS: Nitroderm oraz Ni− szego przejścia” i zmniejszenia metabolizmu tro−Dur. leku. Co za tym idzie zwiększa się okres dzia− łania leków o krótkim czasie półtrwania. Z dru− giej strony zmniejsza się niepożądane działa− Nadciśnienie tętnicze nie leku, zwłaszcza na wątrobę. Taki sposób podawania leku zwiększa komfort chorego W Polsce nie ma leków w postaci TTS prze− i pozwala na przerwanie dawkowania w do− znaczonych do leczenia nadciśnienia tętniczego. wolnej chwili przez usunięcie systemu z po− Natomiast w Europie Zachodniej jedynym prze− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 wierzchni skóry [7, 8]. ciwnadciśnieniowym lekiem w tej formie jest klo− U. Tworowska, A. Milewicz • Terapia transdermalna w praktyce lekarza rodzinnego 131 nidyna, agonista receptorów α2−adrenergicz− równywalnych z umiarkowanym paleniem tyto− nych. Po podaniu transdermalnym dochodzi do niu. Znacząco zmniejsza to głód nikotynowy wysycenia lekiem skóry (w skórze tworzy się pe− i pozwala na stopniowe odzwyczajenie się od pa− wien „depot” leku), a po 2–3 dniach uzyskuje się lenia. Podkreślić należy, że ta forma terapii stwa− stałe stężenie leku we krwi, które można utrzy− rza o 50% większy komfort leczenia pacjenta niż mać przez dłuższy czas pod warunkiem stosowa− po żuciu gumy z nikotyną [20]. nia co 7 dni nowego plastra [14]. W Polsce dostępne są dwa preparaty nikotyny Klonidyna podawana transdermalnie pacjen− do stosowania przezskórnego: Nicorette, Nicoti− tom z łagodnym lub średnim nadciśnieniem tętni− nell TTS. czym, pozwala na lepszą kontrolę ciśnienia Doniesienia ostatnich lat wskazują, że nikoty− w trakcie zabiegu operacyjnego [15]. Natomiast na (także w formule TTS) przydatna jest również u chorych z nadciśnieniem i cukrzycą typu 2 ob− w leczeniu nieswoistych zapalnych schorzeń jeli− serwowano korzystne efekty hemodynamiczne ta grubego, zwłaszcza o łagodnym przebiegu, i metaboliczne po stosowaniu klonidyny w for− a remisja indukowana taką terapią trwa dłużej niż mule TTS [16]. w przypadku stosowania sterydów [21]. Podejmowano próby stosowania tą drogą tak− że propranololu, jednakże uzyskiwane stężenia leku we krwi były mniejsze niż po podaniu doust− Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne nym [17]. Spośród niesteroidowych leków przeciwza− palnych flubiprofen (dostępny w Polsce jako Flu− Choroba lokomocyjna galin) stosowany jest w systemach transdermal− nych w leczeniu przeciwzapalnym, przeciwbólo− Skopolamina (L−hioscyjamina), alkaloid o anta− wym i przeciwgorączkowym. Przezskórne gonistycznym w stosunku do receptorów muskary− podawanie leku umożliwia jego przenikanie nowych działaniu, ze względu na krótki okres pół− przez skórę i tkankę podskórną do głębiej położo− trwania i działania niepożądane zarówno po poda− nych tkanek, co sprawia, że stężenia leku w oko− niu doustnym, jak i pozajelitowym, miała licy naklejenia plastra są podobne jak po podaniu ograniczone (mimo dużej skuteczności) zastoso− doustnym, przy jednocześnie mniejszym stężeniu wanie w leczeniu objawów choroby lokomocyj− we krwi. To z kolei zmniejsza ryzyko wystąpienia nej. TTS stworzyły możliwość stosowania tego le− objawów niepożądanych (indukcja astmy, choro− ku, jednakże na polskim rynku farmaceutycznym ba wrzodowa) i ewentualnych interakcji. Lek nie ma skopolaminy w tej postaci. Skopolamina uwalniany jest powoli, a jego maksymalne stęże− w formie TTS jest skuteczna w prewencji choroby nie osiągane jest w ciągu 14 godzin, natomiast lokomocyjnej, a czas jej działania sięga w tym stan stacjonarny – po 1–2 tygodniach systema− przypadku do 72 godzin (dla porównania: po po− tycznego stosowania plastrów. daniu doustnym zaledwie 6 godzin). Jednakże po Z opioidowych leków przeciwbólowych w for− podaniu doustnym efekty działania leku pojawiają mie TTS zastosowanie znalazł fentanyl (Duroge− się już po pół godzinie, natomiast przy stosowaniu sic), głównie w leczeniu bólu nowotworowego. przezskórnym koniecznych jest 6–7 aplikacji [18]. W tej formie jest on skuteczny i bezpieczny. W po− Dlatego też, aby osiągnąć najwyższą skuteczność równaniu z doustnie stosowaną morfiną ma mniej i bezpieczeństwo terapii, najlepsze jest skojarzenie objawów niepożądanych (głównie ze strony prze− tabletek z plastrami [19]. wodu pokarmowego: zaparcia, nudności, wymio− ty, ale także sedacja). Ponadto jest wygodny w uży− ciu – konieczne jest jedynie naklejanie plastra raz Terapia przeciwnikotynowa na 3 dni, co podnosi komfort chorego [22, 23].

Preparaty nikotyny są środkiem pomocniczym w trakcie zaprzestawania palenia oraz w leczeniu Hormonalna terapia zastępcza uzależnienia od nikotyny. Nikotyna z plastra uwalniana jest powoli, równomiernie i ze stałą Najszerzej stosowane w postaci systemów prędkością wchłaniana jest przez skórę w ponad transdermalnych są hormony, przede wszystkim 90%. Maksymalne stężenie nikotyny we krwi estrogeny, oraz połączenia estrogenów z gestage− osiągane jest po 5–10 godzinach, potem nie− nami. Testosteron w tej formule jest stosunkowo znacznie spada, lecz utrzymuje się przez kolejne rzadko stosowany. 24 godziny w ilości zależnej od zastosowanej Hormony steroidowe nadają się do stosowa− dawki. Czas półtrwania nikotyny wynosi 2–4, nia przezskórnego dzięki swej budowie, lipofil− a nawet 6 godzin, a wielokrotne naklejanie pla− ności i co za tym idzie – zdolności przenikania Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 stra pozwala na osiągnięcie stężeń nikotyny po− przez zrogowaciały naskórek. Ominięcie efektu 132 U. Tworowska, A. Milewicz • Terapia transdermalna w praktyce lekarza rodzinnego

pierwszego przejścia zmniejsza indukcję enzy− steronu): Estalis, Estalis Sequi, Estracomb TTS, Sy− mów wątrobowych oraz występowanie działań sten Conti, Systen Sequi. niepożądanych, takich jak: wzrost ciśnienia tętni− W Polsce nie ma żadnego preparatu testostero− czego, działanie prozakrzepowe, podrażnienie nu do stosowania przezskórnego. Natomiast na pęcherzyka żółciowego [24–27]. Poza tym tera− świecie pierwszym preparatem testosteronu w for− pia transdermalna pozwala na stosowanie mniej− mie TTS był Testoderm. Pozwalał on na osiąganie szych dawek leków (µg zamiast mg). fizjologicznych poziomów testosteronu u męż− Przezskórnie najczęściej podawany jest 17β− czyzn z hipogonadyzmem w ciągu 4–8 godzin od estradiol w dawce od 25 do 100 µg, co pozwala przyklejenia plastra. Jego wadą była konieczność na uzyskanie stężeń estradiolu we krwi od aplikacji na worku mosznowym [31]. Stworzono 30–100 pg/ml w zasadzie już po 4–8 godzinach więc kolejny preparat, Androderm, który mógł być od naklejenia plastra. Stężenie to utrzymuje się przyklejany na skórze brzucha, pleców, uda lub przez 3–4 dni i spada do wartości wyjściowych przedramienia. Jednakże plastry z testosteronem w ciągu 8 godzin od usunięcia plastra [28]. Estro− znalazły ograniczone zastosowanie ze względu na geny podawane transdermalnie, w przeciwień− stosunkowo częste reakcje skórne (stwierdzane stwie od tych podawanych doustnie, nie wpływa− u około 1/3 pacjentów), ograniczone możliwości ją na stężenie angiotensynogenu [24], SHBG oraz dawkowania i duży koszt terapii (około 10−krotnie fibrynogenu i antytrombiny III [29]. Kolejne różni− wyższy niż koszt terapii domięśniowej) [32]. ce dotyczą wpływu na profil lipidowy. Estradiol podawany przezskórnie nie zwiększa biosyntezy HDL−cholesterolu, w mniejszym stopniu niż Podsumowanie estrogeny podane doustnie wpływa na stężenie całkowitego cholesterolu i frakcji LDL, natomiast W chwili obecnej terapia transdermalna znaj− obniża poziom triglicerydów [30]. duje coraz szersze zastosowanie kliniczne. Jest ona Z preparatów estrogenowych do stosowania efektywna i bezpieczna. Wiele preparatów jest je− przezskórnego dostępne są: Climara, Dermestril, szcze w stadium doświadczeń lub badań klinicz− Estraderm MX, Estraderm TTS, Estroplast, Ffem, nych. Niemniej jednak w najbliższej przyszłości Oesclim, Systen. Natomiast z preparatów estroge− możemy spodziewać się wprowadzenia TTS w zu− nowo−gestagenowych (estradiol + octan norety− pełnie nowych obszarach terapeutycznych.

Piśmiennictwo

1. Jabłońska S., Chorzelski T. Budowa i czynność skóry. w: Choroby skóry. Warszawa: PZWL; 1994: 15–22. 2. Karzel K., Liedtke RK. Mechanismen transkutaner resorption. Drug Res 1989; 53: 1487–1491. 3. Fartasch M. The nature of the epidermal barrier: structural aspects. Adv Drug Delivery Rev 1996; 18: 273–282. 4. Walker RB, Smith EW, The role of precutaneous penetration enhancers. Adv Drug Delivery Rev 1996; 18: 295–301. 5. Williams AC, Barry BW. Skin absorption enhancers. CRC 1992; 9: 305–353. 6. Asmussen B. Transdermal therapeutic systems – actual state and future developments. Method Find Exp Clin Phar− macol 1991; 13: 343–351. 7. Dittigen M. Transdermalne systemy terapeutyczne (TTS). w: Technologia nowoczesnych postaci leków. Red. Mul− ler RH, Hilderbrand GE. Warszawa: PZWL; 1998: 121–127. 8. Knoch A., Merkle HP. Theorie und Praxis transdermaler Freigabesysteme. Acta Pharm Technol 1985; 31: 197–209. 9. Zesch A. Vertaglichkeitsaspekte von Transdermalsystemen. Drug Res 1989; 39: 1497–1500. 10. Murphy M., Carmichael AJ. Transdermal drug delivery systems and skin sensitivity reactions. Incidence and ma− nagement. Am J Clin Dermatol 2000; 1: 361–368. 11. Abrams J. Glyceryl trinitrate (nitroglycerin) and the organic nitrates. Choosing the method of administration. Drugs 1987; 34: 391–403. 12. Bogaert MG. Pharmacokinetics of organic nitrates in man: an overview. Eur Heart J 1988; 9 Suppl. A: 33–37. 13. Bogaert MG. Clinical pharmacokinetics of nitrates. Cardiovasc Drugs Ther 1994; 8: 693–699. 14. Ambrosioni E. Transdermal therapy of arterial hypertension: a new approach in the management of hypertensive patients. Ann Ital Med Int 1994; 9 Suppl.: 54S–57S. 15. Pini A., Clavario P., Pedevilla M., Airoldi G., Copello F., Massari D., Martinengo E., Trucco U., De Martini M. Use− fulness of transdermal clonidine in hypertensive patients undergoing minor surgical operations. J Cardiovasc Phar− macol 1998; 32: 920–926. 16. Giugliano D., Acampora R., Marfella R., La Marca C., Marfella M., Nappo F., D'Onofrio F. Hemodynamic and me− tabolic effects of transdermal clonidine in patients with hypertension and non−insulin−dependent diabetes mellitus. Am J Hypertens 1998; 11: 184–189.

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 17. De Mey C., Meineke I., Enterling D., Rehbock C., Osterwald H. Transdermal delivery of mepindolol and propra− nolol in normal man. Drug Res 1989; 39: 1508–1512. U. Tworowska, A. Milewicz • Terapia transdermalna w praktyce lekarza rodzinnego 133

18. Clissold SP, Heel RC. Transdermal hyoscine (Scopolamine). A preliminary review of its pharmacodynamic proper− ties and therapeutic efficacy. Drugs 1985; 29: 189–207. 19. Nachum Z., Shahal B., Shupak A., Spitzer O., Gonen A., Beiran I., Lavon H., Eynan M., Dachir S., Levy A. Sco− polamine bioavailability in combined oral and transdermal delivery. J Pharmacol Exp Ther 2001; 296: 121–123. 20. Fagerstrom KO, Sawe U., Tonnesen P. Therapeutic use of nicotine patches: efficacy and safety. J Drug Dev 1993; 5: 191–205. 21. Guslandi M., Tittobello A. Outcome of ulcerative colitis after treatment with transdermal nicotine. Eur J Gastroen− terol Hepatol 1998; 10: 513–515. 22. Mystakidou K., Befon S., Tsilika E., Dardoufas K., Georgaki S., Vlahos L. Use of TTS Fentanyl as a Single Opioid for Cancer Pain Relief: A Safety and Efficacy Clinical Trial in Patients Naive to Mild or Strong Opioids. Oncology 2002; 62: 9–16. 23. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeu− tic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs 2001; 61: 2289–2307. 24. Harvey PJ, Wing LM, Savage J, Molley D. The effect of different types and doses of estrogen replacement therapy on clinic and ambulatory blood pressure and the renin−angiotensin system in normotensive postmenopausal wo− men. J Hypertens 1999; 17: 405–411. 25. Grodstein F., Stampfer MJ., Goldhaber SZ, Manson JE, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC, Hennekens CH. Pro− spective study of exogenous hormones and risks of pulmonary embolisms on women. Lancet 1996; 348: 983–987. 26. Daly E., Vessey MP, Hawkins MM, Carson JL, Gough P, Marsh S. Risk of venous thromboembolism in users of hor− mone replacement therapy. Lancet 1996; 348: 977–998. 27. Grodstein F., Colditz GA, Stampfer MJ. Postmenopausal hormone use and cholecystectomy in a large prospective study. Obstet Gynecol 1994; 83: 5–11. 28. Powers MS, Schenkel L., Darley PE, Good WR, Balestra JC, Place VA. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of transdermal dosage of 17β−estradiol: Comparison with conventional oral estrogens used for hormone replace− ment. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 1099–1106. 29. Scarabin PY, Alhenc−Gelas M., Plu−Bureau G., Taisne P., Agher R., Aiach M. Effects of oral and transdermal estro− gen/progesterone regimens on blood coagulation and fibrinolysis in postmenopausal women. A randomized con− trolled trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17: 3071–3078. 30. Chen FP, Lee N., Soong YK, Huang KE. Comparison of transdermal and oral estrogen−progestin replacement the− rapy: effects on cardiovascular risk factors. Menopause 2001; 8: 347–352. 31. Cunningham GR, Cordero E., Thornby JI. Testosterone replacement with transdermal therapeutic systems. JAm Med Assoc 1989; 261: 2525–2530. 32. Arver SA, Dobs A., Meikle W. Long−term efficacy and safety of a permeation−enhanced testosterone transdermal system in hypogonadal men. Clin Endocrinol 1997; 47: 727–737.

Adres Autorów: Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM we Wrocławiu ul. Pasteura 4 50−367 Wrocław

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 135–136

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego

Coronary artery disease in family doctor's practice PL ISSN 1508−2121

MARIA KRZEMIŃSKA−PAKUŁA, MAŁGORZATA KURPESA Z Kliniki Kardiologii Akademii Medycznej w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. Maria Krzemińska−Pakuła

Streszczenie Duża liczba pacjentów z chorobami układu krążenia powoduje, że lekarz rodzinny często staje w obliczu problemów związanych z diagnostyką i leczeniem choroby niedokrwiennej serca. Szybkie postępy do− konujące się w tych dziedzinach zmuszają do ustawicznego samokształcenia. Dużą część diagnostyki kardiolo− gicznej można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych, jednak niektóre badania są wykonywane tylko w wyspecjalizowanych oddziałach kardiologicznych, z którymi lekarz rodzinny powinien ściśle współpracować. W pracy tej przedstawiono krótko zasady nowoczesnej diagnostyki i terapii choroby niedokrwiennej serca. Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, kardiologia, medycyna rodzinna, diagnostyka i leczenie.

Summary Because of a great number of patients with cardiovascular diseases the family doctor often comes across problems with diagnosis and treatment of coronary artery disease. Rapid progress in modern cardiology should stimulate family doctors to an incessant self–education. Some important examinations in patients with co− ronary artery disease are possible to be performed only in specialistic cardiologic departments, and family doctors should closely cooperate with them. This review presents modern guidelines for diagnosis and treatment of coro− nary artery disease. Key words: coronary artery disease, cardiology, family medicine, diagnosis and treatment.

Choroby układu krążenia, a spośród nich rów− pacjentów z chorobą wieńcową. Należy jednak nież choroba wieńcowa, należą do najczęstszych pamiętać, że chorzy po procedurach inwazyjnych schorzeń występujących w polskiej populacji. Ta− czy zabiegach kardiochirurgicznych również wy− cy pacjenci stanowią więc istotny odsetek chorych magają systematycznej farmakoterapii. odwiedzających gabinety lekarzy rodzinnych. Choroba wieńcowa przeważnie jest następ− Podstawą rozpoznania choroby wieńcowej jest stwem gromadzenia się złogów miażdżycowych dokładnie zebrany wywiad. Badanie przedmioto− pod błoną wewnętrzną tętnic zaopatrujących mię− we powinno obejmować wszystkie układy, co po− sień sercowy. Dzięki badaniom prowadzonym zwoli stwierdzić obecność schorzeń, które mogą w ciągu ostatnich lat wiadomo, że blaszki miaż− mieć wpływ na progresję choroby wieńcowej (np. dżycowe dzielą się na stabilne i niestabilne. nadciśnienie tętnicze, otyłość). Szczególnie niebezpieczne są niestabilne blaszki Badania dodatkowe stosowane w rozpozna− miażdżycowe, ponieważ są przyczyną ostrych ze− waniu choroby wieńcowej dzielimy na badania społów wieńcowych (angina niestabilna, zawał) nieinwazyjne oraz inwazyjne. Diagnostykę nale− stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla życia ży rozpocząć od badań nieinwazyjnych (elektro− chorego. Na podstawie wiedzy na temat blaszek kardiogram, echokardiogram, badania radioizo− miażdżycowych zmieniły się zalecenia farmako− topowe), których wyniki pozwalają na ustalenie terapii choroby wieńcowej. Jako postępowanie ewentualnych wskazań do diagnostyki inwazyj− z wyboru zaleca się obecnie stosowanie leków nej – koronarografii. Badanie to pokazuje, które stabilizujących blaszkę miażdżycową. Wiadomo, tętnice wieńcowe i w jakim stopniu są zwężone że takie właściwości posiadają beta−blokery, inhi− przez zmiany miażdżycowe oraz pozwala na bitory konwertazy angiotensyny oraz statyny. ustalenie sposobu dalszego leczenia. Beta−blokery (leki blokujące receptory adre− Leczenie choroby wieńcowej może być za− nergiczne beta) mają od lat ustaloną wartość chowawcze lub zabiegowe (kardiochirurgiczne: w leczeniu choroby wieńcowej. Wiadomo, że wszczepienie pomostów aortalno−wieńcowych poprawiają one przeżywalność pacjentów po za− lub inwazyjne: przezskórna plastyka tętnic wień− wale serca. Ostatnie badania wskazują również cowych ewentualnie z implantacją stentu). Dome− na działanie przeciwzapalne beta−blokerów. ną lekarzy rodzinnych jest zachowawcze leczenie U pacjentów z chorobą wieńcową i niewydolno− 136 M. Krzemińska−Pakuła, M. Kurpesa • Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego

ścią krążenia zaleca się stosowanie karwedilo− powinien być szczególnie zalecany pacjentom, lu (badanie COPERNICUS), bisoprololu (badanie u których choroba wieńcowa współistnieje z nad− CIBIS) lub metoprololu. ciśnieniem. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) są Zgodnie z obecnym stanem wiedzy na temat grupą leków stosowanych w kardiologii od daw− patofizjologii choroby wieńcowej, a zwłaszcza na w leczeniu nadciśnienia tętniczego i niewy− ostrych zespołów wieńcowych, równie ważne jak dolności krążenia. Obecnie uważa się, że zwła− stabilizacja blaszki miażdżycowej jest leczenie szcza tkankowe ACEI (Perindopril, Ramipril, Chi− przeciwpłytkowe. Standardem pozostaje kwas napril) wywierają bezpośredni korzystny efekt acetylosalicylowy, który każdy pacjent z chorobą w chorobie wieńcowej, zmniejszając śmiertel− wieńcową (o ile nie ma bezwzględnych przeciw− ność sercową, liczbę ponownych zawałów oraz wskazań) powinien otrzymywać codziennie innych incydentów wieńcowych. Dlatego Braun− w dawce 75–150 mg. Nowoczesnymi preparata− wald zaleca stosowanie ACEI jako leczenie mi przeciwpłytkowymi są leki blokujące agrega− pierwszego rzutu u wszystkich chorych ze stabil− cję ADP−zależną: Ticlopidyna i Clopidogrel. ną chorobą wieńcową. Zwłaszcza ten drugi preparat w świetle wyników Wykazano, że właściwości stabilizowania badania CURE wydaje się szczególnie obiecują− blaszek miażdżycowych mają inhibitory reduk− cy, zarówno w leczeniu chorych z niestabilną tazy 3−hydroksy−3−metyloglutarylokoenzymu chorobą wieńcową, jak i pacjentów po procedu− A (HMG−CoA), zwane statynami. Leki te obniża− rach inwazyjnych. W chwili obecnej jednak istot− ją poziom cholesterolu całkowitego, frakcji LDL ną barierą w szerokim stosowaniu Clopidogrelu oraz trójglicerydów. Jednocześnie podwyższają jest jego wysoka cena. poziom frakcji HDL. Azotany przez wiele lat wymieniane na czele Statyny są zróżnicowane pod względem struk− preparatów stosowanych w leczeniu choroby tury chemicznej i różnią się też siłą działania hi− wieńcowej straciły obecnie na znaczeniu. Wyda− polipemizującego. Jednak korzyści dla pacjentów je się, że leki te przede wszystkim należy zarezer− leczonych statynami nie są spowodowane jedy− wować do doraźnego opanowania bólu stenokar− nie obniżeniem poziomu lipidów krwi. Wykaza− dialnego, natomiast ich przewlekłe stosowanie no, że leki z tej grupy mają liczne działania poza− w stabilnej chorobie wieńcowej nie ma istotnego lipidowe, od których przede wszystkim wydaje wpływu na rokowanie pacjentów. się zależeć poprawa rokowania pacjentów z cho− Ważnym zadaniem lekarza rodzinnego jest robą wieńcową otrzymujących statyny. Dlatego prewencja choroby niedokrwiennej serca. Zaczy− leki te są obecnie zalecane w prewencji pierwot− na się ją zwykle od zmiany dających się modyfi− nej i wtórnej, a także w ostrych zespołach wień− kować czynników ryzyka. Zaprzestanie palenia cowych. tytoniu jest jednym z podstawowych warunków. Przed kilkoma laty ukazały się wyniki badań Pozostałe metody postępowania obejmują mody− eksperymentalnych sugerujące korzystny wpływ fikację diety, osiągnięcie tzw. należnej masy cia− antagonistów wapnia na przebieg miażdżycy. ła, regularny wysiłek fizyczny oraz sposoby ra− W 2001 r. opublikowano wyniki badania ELSA, dzenia sobie ze stresem. Należy też z wielką sta− w którym udowodniono regresję blaszek miaż− rannością leczyć współistniejące schorzenia dżycowych po leczeniu nowoczesnym antagoni− związane ze zwiększonym ryzykiem zachorowa− stą – Lacipilem. Lek ten stosuje się w leczeniu nia bądź progresji choroby wieńcowej (nadci− nadciśnienia tętniczego i wobec wyników ELSA śnienie, hiperlipidemia, cukrzyca).

Adres Autorek: Klinika Kardiologii AM w Łodzi ul. Kniaziewicza 1/5 91−347 Łódź Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 137–140

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Alergolog a lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

– współdziałanie i współodpowiedzialność PL ISSN 1508−2121 Allergologist and general practitioner – collaboration and co−responsibility

PAWEŁ GÓRSKI Prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego Z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Akademii Medycznej w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. Paweł Górski

Streszczenie W latach 70. zaobserwowano gwałtowny wzrost zachorowań na astmę. W Polsce na tę chorobę cierpi 5,4% dorosłych i 8,5% dzieci. Ta dramatyczna tendencja występuje równolegle wraz ze wzrostem bezpo− średnich i pośrednich kosztów leczenia chorych na astmę i alergię. System służby zdrowia w Polsce bazuje na kompetencjach specjalistów i lekarzy podstawowej opieki medycznej, co rodzi wiele problemów, szczególnie w dziedzinie profilaktyki. Właśnie profilaktyka i edukacja pacjentów i ich rodzin znajduje się na pierwszym miej− scu. Terapia powinna rozpoczynać się od diagnozy postawionej przez lekarza specjalistę oraz określenia rodzaju leczenia, zaś lekarz podstawowej opieki medycznej będzie kontynuował terapię, konsultując się systematycznie ze specjalistą. Przypadki ciężkiej astmy oskrzelowej oraz chorzy poddani immunoterapii swoistej powinni pozosta− wać pod stałą opieką specjalisty. Tylko wzajemna współpraca lekarzy specjalistów i lekarzy pierwszego kontaktu może dać wymierny efekt zmierzający do poprawy zdrowia chorego i kondycji całej służby zdrowia w Polsce. Słowa kluczowe: alergolog, lekarz rodzinny, współpraca.

Summary The incidence of allergic diseases have increased since 70th. 5,4% of adults and 8,5% of children suf− fer from bronchial asthma in Poland. This dramatic tendency coexists with a big direct and indirect cost of the ca− re on allergic patients. The structure of healthcare in Poland is based on a competition between general practitio− ners and specialists, that makes many difficulties in the care especially in prophylaxis of allergy. One should po− stulate a strict collaboration instead the present situation. There are many fields on which collaboration seems to be very simple as prophylaxis and education of patients and their families. The therapy should begin from diagno− sis by specialist. In many cases GP should continue therapy using specialists as consultants only. The severe bron− chial asthma and patients treated with immunotherapy should maintain under the care of allergists. Key words: allergologist, general practitioner, cooperation.

Choroby alergiczne należą do najczęstszych wym oznacza, że tendencje epidemiologiczne zagrożeń zdrowotnych przełomu wieków. Je− będą się pogłębiać i za kilka lat co 15–20 dorosły szcze w latach 60. częstość występowania astmy Polak będzie chorował na astmę. Ten dramatycz− oskrzelowej, alergicznego nieżytu nosa i atopo− ny trend pozostaje w całkowitej zgodzie z obser− wego zapalenia skóry w większości krajów Euro− wacjami w większości krajów rozwiniętych [1]. py i Ameryki oceniana była na 1–3%. Według ba− W Białej Księdze Alergii, stanowiącej oficjalny dań wykonanych na początku lat 70. w kilku mia− dokument Parlamentu Europejskiego, znajdujemy stach polskich liczbę astmatyków oszacowano na stwierdzenie, że dynamika epidemiologiczna niecałe 3%. Od początku lat 80. w Europie Za− alergoz daje się porównać tylko ze wzrostem za− chodniej i Ameryce Północnej obserwuje się dra− chorowań na AIDS. Obciążenia budżetowe z po− matyczny przyrost zachorowań, a co gorsza, wodu powyższych schorzeń są wprost gigantycz− przebieg alergoz wydaje się cięższy, gdyż do ne i wykazują także tendencję wzrostową. Warto 1993 r. odnotowywano wzrost liczby zgonów przy tym wspomnieć, że koszty pośrednie znacz− i hospitalizacji z tego powodu. W badaniach wy− nie przekraczają wydatki na bezpośrednią opiekę konanych pod patronatem Polskiego Towarzy− medyczną. W USA w 1994 r. wydano na leczenie stwa Alergologicznego w latach 1998–2000 astmy prawie 11 miliardów dolarów, a w 1998 r. stwierdzono, że na astmę oskrzelową w Polsce prawie 13 miliardów [2]. Koszty pośrednie opieki cierpi 5,4% dorosłych i 8,5% dzieci. Przewaga nad chorym na astmę w Szwecji wyniosły prawie 2 [ ] zachorowań w wieku dziecięcym i młodzieżo− /3 całkowitych wydatków 3 . Podobne dane do− 138 P. Górski • Alergolog a lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

tyczą Wielkiej Brytanii, zaś w Stanach Zjedno− kresie pierwotnej i wtórnej prewencji. Przytoczo− czonych są niewiele mniejsze. Koszty postępu ne powyżej analizy ekonomiczne posiadają po− medycznego w alergicznym nieżycie nosa w USA nadto istotny mankament, gdyż w niewielkim oszacowano w 1994 r. na 1,25 miliarda USD. Ko− stopniu opierają się na postaci choroby, szty obu rodzajów dają się jednak bardzo efek− a w szczególności nie ma dostatecznych danych tywnie zmniejszyć poprzez skuteczną terapię. co do medycznej i ekonomicznej skuteczności W badaniach Connett i wsp. [4] wykazano, że podstawowej opieki zdrowotnej w lekkich posta− włączenie kortykosteroidu wziewnego przynosi ciach astmy oskrzelowej na tle ciężkich. Wydaje wymierny efekt w postaci 9,43 USD oszczędno− się zatem, że zadaniem najbliższych lat powinno ści kosztów bezpośrednich i pośrednich w każ− być porzucenie zasady konkurencji w służbie dym dniu leczenia. Rutten−van Mölken i wsp. zdrowia na rzecz współdziałania. Taka zasada w 1995 r. wykazali, że kortykosteroidy przynoszą nie stoi w sprzeczności z konkurencyjnością po− 201 USD oszczędności na każde 10% poprawy ziomą, tj. na poszczególnych szczeblach służby wentylacji w porównaniu z tradycyjnymi bron− zdrowia. chodilatatorami [5]. W badaniach Lundback Jakie zatem propozycje współdziałania ma i wsp. wykazano natomiast, że łączona terapia alergolog w stosunku do lekarza POZ? W zakre− betamimetykiem długo działającym i nowoczes− sie prewencji pierwotnej i wtórnej należałoby nym kortykosteroidem wziewnym przynosi dal− tworzyć wspólny program edukacji alergologicz− sze oszczędności, tj. 1,12 USD na każdy dzień le− nej dla osób z podwyższonego ryzyka oraz dla czenia w porównaniu z monoterapią budezoni− dzieci i młodzieży. Jak już wspomniano, rozmia− dem [6]. Warto przy tym wspomnieć, że ry epidemii alergii, a zwłaszcza zagrożenia mło− ekonomiczne skutki dotyczące zarówno kosztów dego wieku, czynią całą populację poniżej 16 ro− bezpośrednich, jak i pośrednich udowodniono ku życia poważnie zagrożoną. Ocenia się, że tylko w stosunku do wspomnianych dwóch grup 30% osób rasy kaukaskiej przechodzi chociaż raz leków. Inne metody postępowania nie zostały do− w życiu epizod alergii [8]. statecznie oszacowane pod tym względem. Wprawdzie atopia oraz inne odmiany gene− Wprowadzenie instytucji lekarza rodzinnego tyczne stanowią czynnik ryzyka chorób alergicz− miało na celu usprawnienie postępowania me− nych, to jednak zarówno przytoczone dane, jak dycznego oraz ekonomizację działań służby i obserwacje z dziedziny medycyny pracy dowo− zdrowia. Według powszechnej oceny i zaleceń dzą przeważającej roli czynników środowisko− Światowej Organizacji Zdrowia założenia te są wych w rozwoju alergii. W niektórych typach na− z gruntu słuszne. W stosunku do alergii jednak rażeń zawodowych ponad 70% eksponowanych w wielu krajach świata pierwsze szacunki ekono− rozwija choroby zawodowe o podłożu uczule− miczne reform przyniosły rozczarowanie. Okaza− niowym. Wydaje się, że najważniejszym czynni− ło się bowiem, że przeniesienie opieki ze szcze− kiem ryzyka jest zatem wielkość i natura ekspozy− bla podstawowego na szczebel specjalistyczny cji na alergeny. Jeszcze w końcu lat 70. zasugero− dało 10–66% spadku wydatków na opiekę me− wano, że pewien poziom narażenia na roztocza dyczną. Liczba osób omijających lekarzy pierw− kurzu domowego wiąże się z podwyższeniem ry− szego kontaktu w Stanach Zjednoczonych zwięk− zyka alergii dróg oddechowych. Wprawdzie szyła się. W jaki sposób można zinterpretować wielkość tego progu była później zakwestiono− powyższe paradoksy? Wydaje się, że przyczyna wana, to jednak nie podważono do dziś wspo− jest dość jasna i widzimy ją dokładnie analizując mnianej zasady, a co więcej – potwierdziły ją pierwsze dwa lata reformy służby zdrowia w Pol− podobne obserwacje o roli ekspozycji na alerge− sce. Jej zasadniczym błędem było sprowadzenie ny zwierząt domowych lub lateksu [7, 8]. zasad działalności służby zdrowia do typowego W prewencji wtórnej istotne znaczenie odgry− marketingu oraz usytuowanie relacji lekarz ro− wają niewątpliwie liczne czynniki nieswoiście dzinny–specjalista na zasadzie wzajemnej kon− wpływające na występowanie oraz natężenie ob− kurencji. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jawów chorobowych. Najlepiej udokumentowa− stara się za wszelką cenę utrzymać populację ne pod tym względem są spaliny silników Diesla podopiecznych, zaś specjalista próbuje przejąć [9–11], dym tytoniowy [12], aldehydy, dwutlenek całkowitą kontrolę nad chorym na alergię. W sy− siarki i tlenki azotu. Wprawdzie nie wykazano stemie antagonizmu z założenia wykluczone jest ich zasadniczego znaczenia w prewencji pier− jakiekolwiek współdziałanie. Jest zupełnie logicz− wotnej, to jednak do dziś nie zakwestionowano ne, że w takiej sytuacji lekarz specjalista uzysku− generalnie takiej roli. Poważne znaczenia w pro− je przewagę nad lekarzem opieki podstawowej ze filaktyce wydają się odgrywać dieta, a w szcze− względu na doświadczenie, umiejętności i oprzy− gólności spożywanie produktów wysoko oczy− rządowanie. Dzieje się tak ze szkodą dla pacjen− szczonych i wręcz wyjałowionych z tradycyjnych tów i ich rodzin, gdyż jak wykazano wielokrot− bakterii saprofitycznych [13]. W powodzi rozma− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 nie, opieka specjalistyczna jest niewydolna w za− itych dociekań nie ma dziś jednoznacznej kon− P. Górski • Alergolog a lekarz podstawowej opieki zdrowotnej 139 cepcji praktycznej profilaktyki, a nawet jej logicz− Należy pamiętać, że testy te są interwencją w cia− nego podłoża, stąd przyczyny epidemii alergii ło i w niektórych typach uczulenia mogą stano− określono mianem „hipotezy higienicznej” lub je− wić zagrożenie dla zdrowia i życia chorego. Sa− szcze szerzej „zachodniego stylu życia”. ma obecność przeciwciał w skórze lub w płynach W koncepcji współdziałania dwóch szczebli ustrojowych nie oznacza zawsze choroby, i inter− opieki zdrowotnej należy widzieć alergologa jako pretacja badań, a zwłaszcza wysuwanie prak− źródło informacji o charakterze fundamentalnym, tycznych wniosków, powinny zależeć od lekarzy a ponadto organizatora szkoły dla alergików i ich wyspecjalizowanych. Innym obszarem zastrzeżo− rodzin. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nym dla specjalistyki jest swoista immunoterapia. powinien przejąć na siebie ciężar edukacji per− Wymaga ona wiedzy, umiejętności i specjali− manentnej. Ponadto lekarz podstawowej opieki stycznego oprzyrządowania. zdrowotnej, dokonując oceny warunków byto− Wprawdzie ciągła opieka nad chorym na ast− wania i pracy zawodowej, udziela bezpośrednich mę ciężką, poddanym immunoterapii lub chorym wskazówek osobom chorym z grup ryzyka i ich na alergię o nietypowym przebiegu powinna najbliższym. Lekarz rodzinny powinien również opierać się na opiece specjalistycznej, to jednak uczestniczyć w szkoleniu na etapie szkoły profi− nawet w tych przypadkach istnieją obszary, laktyki alergologicznej zorganizowanej przez w których bez lekarza opieki podstawowej nie specjalistę. Należy tu podkreślić, że oparcie dzia− można sobie wyobrazić skutecznych działań me− łań profilaktycznych wyłącznie o pion specjali− dycznych. Takim momentem są interwencje na− styczny okazało się zawodne, gdyż tak jak głe, zwłaszcza te, które nie stanowią zagrożenia i w każdym rodzaju nauczania o wiedzy i wdro− życia. Jest sprawą oczywistą, że stan astmatyczny żeniach wiedzy decyduje edukacja permanentna. czy anafilaksja wiążą się z natychmiastową ho− Nie ulega wątpliwości, że wszystkie przypadki spitalizacją chorego. Jednakże większość za− astmy ciężkiej, astmy zagrażającej życiu, a w mo− ostrzeń astmy oskrzelowej, przewlekłej choroby jej ocenie także astmy oskrzelowej w konsensu− obturacyjnej czy chorób alergicznych skóry nie sach międzynarodowych jako umiarkowanie wymaga hospitalizacji, a ograniczenie efektyw− ciężka, powinny się znaleźć pod specjalistyczną ności opieki specjalistycznej czyni absolutnie opieką medyczną. To kategoryczne stwierdzenie niezbędnym działanie lekarza rodzinnego. Pod− wynika z potrzeby właściwej kontroli astmy, co czas takich interwencji lekarz rodzinny pozostaje niweluje jej niekorzystne następstwa, a więc jest faktycznie samotny, co wiąże się z potrzebą osią− elementem prewencji III−rzędowej. Decyzję gnięcia właściwego poziomu fachowości pod o wielkości dawek leków przeciwzapalnych, tym względem. o włączeniu na stałe lub nawet okresowo leków Lekarz opieki podstawowej musi posiadać o silnym działaniu systemowym, wybór broncho− umiejętność nie tylko interwencji, ale również dilatatora oraz kwalifikacja do immunoterapii oceny ciężkości choroby. Bezcennym narzę− wymagają wiedzy i umiejętności specjalistycz− dziem jest w przypadku chorych na astmę mier− nych. Warto jednak zauważyć, że ponad połowa nik szczytowego przepływu wydechowego. przypadków astmy, a według niektórych aż 75% Umiejętność posługiwania się tym przyrządem przypadków, przebiega w postaci lekkiej lub epi− oraz interpretacji wskaźnika PEF (peak expiratory zodycznej. U takich chorych rozpoznanie doty− flow) należy zatem uznać jako niezbędną dla le− czy nie tylko nomenklatury, ale także stopnia karza rodzinnego [14]. ciężkości, podłoża i innych uwarunkowań choro− Lekarz rodzinny i specjalista powinni wy− by. Za takim rozpoznaniem idą także ważne de− kształcić własne sposoby komunikowania się cyzje terapeutyczne, a nawet profilaktyczne. i zasięgania wzajemnych konsultacji. Słowo wza− W związku z tym astma lekka wymaga diagnozy jemnych pojawia się tu nieprzypadkowo, gdyż na podstawie konsultacji specjalistycznej. Co specjalista ma okazję kontaktu z chorym na ogół więcej, dynamika choroby wskazuje na potrzebę już po wygaszeniu ostrego stanu, a więc najczę− dokonywania takich konsultacji w odstępie na ściej nie może ocenić ani jego rozmiarów, ani ogół 6− lub kilkunastomiesięcznych. Podstawowe charakteru. leczenie może jednak prowadzić lekarz rodzinny Powyższe zasady powinny być zapewne na podstawie pełnej diagnozy, uwzględniającej przedmiotem wzajemnych uzgodnień towarzystw wszystkie wspomniane elementy. lekarskich, ale jeszcze w większym stopniu leka− Istnieją obszary, w których z założenia nie ma rzy pracujących na danym terenie. Wprowadze− miejsca na działania niespecjalistyczne. W zakre− nie ponowne zasady współdziałania w miejsce sie diagnostyki jest to wykonywanie i interpreta− konkurencji w leczeniu chorób alergicznych po− cja testów alergologicznych, w tym na ogół bez− winno przynieść nie tylko podwyższenie skutecz− piecznych i pozornie łatwych testów skórnych. ności medycznej, ale i ekonomicznej. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 140 P. Górski • Alergolog a lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Piśmiennictwo

1. Strachan D., Sibbald B., Weiland S., Ait−Khaled N., Anabwani G., Anderson HR i wsp. Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol 1997; 8: 161–176. 2. Weiss KB, Sullivan SD, Lyttle CS. Trends in the costs of illness for asthma in the Unitet States, 1985–1994. J Aller− gy Clin Immunol 2000; 106: 493–499. 3. Thompson S. On the social costs of asthma. Eur J Respir Dis 1984; 136 (suppl.): 185–191. 4. Connett GJ, Lenney W., McConchie SM. The cost−effectiveness of budesonide in severe asthmatics aged one to three years. Br J Med Econ 1993; 6: 127–134. 5. Rutten−van Mölken MP, Van Doorslaer EK, Jansen HA, Rutten FF. Costs and effects of inhaled corticosteroids and bronchodolators in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 975–982. 6. Lundback B., Jenkins C., Price MJ, Thwaites MA. Cost−effectiveness of salmeterol/fluticasone propionate combina− tion product 50/250 micrograms twice daily and budesonide 800 micrograms twice daily in the treatment of adults and adolescents with asthma. Respir Med 2000; 94: 724–732. 7. Sporik R., Squillace SP, Ingram JM, Rakes G., Honsinger RW, Platts−Mills TAE. Mite, cat and cockroach exposure, allergen sensitization, and asthma in children: a cese−control study of three schools. Thorax 1999; 54: 675–680. 8. Avner DB, Perzanowski MS, Platts−Mills TAE, Woodfolk JA. Evaluation of different techniques for allergen remo− ved from the cat and the effect on airborne Fel d 1. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 307–312. 9. Salvi S., Frew AJ, Holgate ST. Is diesel a cause for increasing allergies? Clin Exp Allergy 1999; 29: 4–8. 10. Salvi S., Holgate ST. Mechanism of particulate matter toxicity. Clin Exp Allergy 1999; 29: 1187–1194. 11. Wjst M., Reitmeir P., Dold S., Wulff A., Nicolai T., von Loeffelholz−Colberg E. i wsp. Road traffic and adverse ef− fects on respiratory health in children. BMJ 1993; 307: 596–600. 12. National Research Council. Environmental tobacco smoke: measuring exposures and assessing health effects. Wa− shington (DC): National Academy Press; 1986. 13. Chandra RK. Prospective studies of the effect of breast feeding on incidence of infection and allergy. Acta Paediatr Scand 1979; 68: 691–694. 14. Gannon PF, Belcher J., Pantin CF, Burge PS. Effect of patient technique and training on the accuracy of self−recor− ded peak expiratory flow. Eur Respir J 1999; 14: 28–31.

Adres Autora: Klinika Pneumonologii i Alergologii AM ul. Kopczyńskiego 22 90−153 Łódź Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 141–143

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Problemy kształcenia podyplomowego w świetle

Stanowiska Ogólnopolskiej Konferencji PL ISSN 1508−2121 „Specjalizacje Lekarskie” Problems of postgraduate education according to attitude of Nationwide Conference: „Doctors' Specializations”

WŁODZIMIERZ OTTO1, ALEKSANDER TULCZYŃSKI2 1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie (Przewodniczący Komisji Kształcenia OIL w Warszawie w kadencji 1997–2001) 2 Główna Biblioteka Lekarska

Na Ogólnopolską Konferencję „Specjalizacje w tabeli są wyższe niż liczba chętnych ubiegają− Lekarskie” zorganizowaną 22 czerwca 2001 r. cych się o specjalizację. Czemu ma zatem służyć w Warszawie zostali zaproszeni przedstawiciele obecnie stosowane postępowanie kwalifikacyjne? 11 Akademii Medycznych, 20 instytutów resorto− W ocenie uczestników Konferencji postępo− wych oraz blisko 50 towarzystw naukowych. wanie kwalifikacyjne powinno być sprawdzia− Powodem zwołania konferencji były niezro− nem wiedzy dopuszczanych lub eliminowanych zumiałe dla środowiska lekarskiego kryteria wy− kandydatów. Wydaje się celowe zaproponowa− znaczania limitów miejsc kształcenia w poszcze− nie jednego systemu kwalifikacyjnego przygoto− gólnych specjalnościach, bariery uniemożliwiają− wania merytorycznego kandydatów do specjali− ce robienie specjalizacji poza systemem zacji w formie testu: rezydentur, wadliwy obieg informacji o systemie – najlepsi otrzymują rezydenturę zgodnie z li− kształcenia podyplomowego. mitem, Postulaty i opinie środowiska lekarskiego zosta− – pozostali otrzymują prawo specjalizacji w in− ły ujęte w dokumencie opracowanym w trakcie nym trybie, trwania konferencji, który w całości prezentujemy. – osiągający punktację poniżej wyznaczonego progu są eliminowani w postępowaniu kwali− fikacyjnym. Treść „Stanowiska” Z uznaniem należy przyjąć prace MZ dla optymalizacji procesu kształcenia podyplomowe− Przytoczone „Stanowisko” zostało przedsta− go, w tym umożliwienie posiadającym I stopień wione Departamentowi Nauki i Kadr Medycz− specjalizacji uzyskania pełnych kwalifikacji. nych Ministerstwa Zdrowia, które podjęło inten− Z prezentowanej tabeli wynika, iż w nie− sywne prace modyfikacji norm regulujących pro− których specjalnościach, takich jak: cedury kształcenia podyplomowego. Wyrazem – medycyna rodzinna, tych prac są dokumenty: Rozporządzenie Mini− – medycyna ratunkowa, stra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie – dermatologia i wenerologia, specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów – kardiochirurgia, (Dz.U. z dnia 13 sierpnia 2001 r.) oraz „Materia− wyznaczone limity są zbyt niskie. Jeżeli możliwa ły dotyczące wolnych miejsc szkoleniowych jest alokacja prowadząca do zwiększenia limi− w kolejnych postępowaniach kwalifikacyjnych tów, to bez zwiększenia funduszy problem ten przygotowane przez Departament Nauki i Szkol− mógłby być rozwiązany. nictwa Wyższego Ministerstwa Zdrowia”. Bardzo istotnym zagadnieniem jest uaktual− Najistotniejszy postulat środowiska lekarskiego nienie i urealnienie programów specjalizacyj− dotyczący powszechnego dostępu do specjalizacji nych, biorąc pod uwagę wycinkowy przykład został spełniony zapisem, iż postępowanie kwalifi− zmian, jakie dokonały się w chirurgii żołądka. kacyjne na rezydenturę nie zamyka drogi lekarzo− Postulowana przez uczestników konferencji de− wi do specjalizowania się w innym trybie. Uważ− centralizacja procesu specjalizacji prowadzić ma na lektura „Materiałów dotyczących wolnych do równouprawnienia małych i dużych akredyto− miejsc...” nasuwa pytanie: uwidocznione limity wanych ośrodków kształcenia, z określeniem, ilu 142 W. Otto, A. Tulczyński • Problemy kształcenia podyplomowego...

Liczba wolnych miejsc szkoleniowych dla lekarzy – postępowanie kwalifikacyjne przeprowadzane od 1.12.2001 r. do 31.01.2002 r.

Dziedzina medycyny Rezydentury Po stażu Po I stopniu Razem Limit

Anestezjologia i int. terapia 50 66 36 152 249 Chirurgia dziecięca 5 7 8 20 28 Chirurgia klatki piersiowej 8 6 6 20 35 Chirurgia ogólna 44 52 34 130 166 Chirurgia szczękowo−twarzowa 4 5 2 11 9 Choroby wewnętrzne 570 439 635 1644 3823 Choroby zakaźne 14 12 15 41 71 Dermatologia i wenerologia 0 7 3 10 –4 Diagnostyka laboratoryjna 15 16 5 36 84 Genetyka kliniczna 6 6 2 14 38 Medycyna nuklearna 4 17 0 21 30 Medycyna pracy 17 6 7 30 43 Medycyna ratunkowa 28 17 16 61 –30 Medycyna rodzinna 64 0 326 390 –311 Medycyna sądowa 4 8 3 15 26 Mikrobiologia lekarska 21 10 12 43 63 Neurochirurgia 2 2 1 5 5 Neurologia 20 41 35 96 91 Okulistyka 20 47 34 101 113 Onkologia kliniczna 22 36 13 71 118 Ortopedia i traumatologia narządu ruchu 19 40 22 81 178 Otorynolaryngologia 3 2 2 7 5 Patomorfologia 11 10 1 22 35 Pediatria 24 55 41 120 195 Położnictwo i ginekologia 25 33 33 91 130 Psychiatria 70 57 33 160 418 Radiologia i diagnostyka obrazowa 13 24 25 62 63 Radioterapia onkologiczna 3 12 7 22 30 Rehabilitacja medyczna 24 5 8 37 46 Urologia 13 8 3 24 23

w tym: cudzoziemcy 34

1123 146 1407 3576 5770

Chirurgia stomatologiczna 23 28 12 63 83 Ortodoncja 2 6 3 11 –9 Periodontologia 3 7 0 10 28 Protetyka stomatologiczna 64 13 0 77 132 Stomatologia dziecięca 13 23 3 39 82 Stomatologia zachowawcza z endodoncją 31 37 20 88 101

Razem 136 114 38 288 417

specjalizujących się może równocześnie kształ− listów, w tym blisko 40 000 tylko z I stopniem cić się w danym ośrodku. Uwarunkowane jest to specjalizacji. w specjalnościach zabiegowych liczbą operacji Nie wiemy natomiast, ilu specjalistów jest ak− wykonywanych rocznie w tymże ośrodku. tywnych zawodowo i jaki jest naturalny odpływ Bardzo pomocnym instrumentem pozwalają− specjalistów. Prowadzenie rejestru umożliwiało− cym na racjonalne podejmowanie decyzji byłoby by precyzyjną diagnozę dotyczącą potrzeb ka− prowadzenie „rejestru naturalnego ruchu specja− drowych w danym województwie. listów” w obrębie województw lub okręgowych Być może przyczyną rozbieżności w przyzna− izb lekarskich. waniu limitów do specjalizacji posiadających de− Wiemy, że rocznie specjalizację w dziedzi− ficyt jest brak właśnie takich danych. nach podstawowych rozpoczyna 4 500 lekarzy W działaniach na rzecz optymalizacji procesu na terenie całego kraju, a według danych z 27 lu− kształcenia podyplomowego nieodzowne jest Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 tego 2002 r. w Polsce było około 60 000 specja− współdziałanie samorządu lekarskiego, towa− W. Otto, A. Tulczyński • Problemy kształcenia podyplomowego... 143 rzystw naukowych lekarskich i ośrodków akade− 5. Organizowanie szkoleń i kursów doskonalą− mickich – jak wynika z ostatniego zapisu stanowi− cych dla lekarzy kształcących się i posiada− ska Konferencji „Specjalizacje lekarskie” – Mini− jących specjalizację. sterstwu Zdrowia przypada niezwykle ważna rola 6. Promowanie kursów, stypendiów zagranicz− koordynatora inicjatyw działań tych instytucji. nych jako integralnej części kształcenia spe− Uczestnicy Konferencji jednomyślnie stwier− cjalizacyjnego. dzają, że obowiązujące obecnie zasady regulują− 7. Wprowadzenie rejestrów „naturalnego ru− ce proces zdobywania specjalizacji medycznych chu” specjalistów na terenie działania po− nie spełniają wymagań stawianych nowoczesne− szczególnych Izb Lekarskich. mu procesowi kształcenia podyplomowego. Jed− 8. Odstąpienie od praktyki ograniczania lub za− nocześnie ograniczają prawo lekarzy do zdoby− mykania drogi specjalizacji. wania wiedzy oraz doskonalenia swoich umiejęt− 9. Prowadzenie szkolenia specjalizacyjnego ności zawodowych. Naruszają tym samym jedną zarówno przez małe (regionalne, powiato− z podstawowych norm konstytucyjnych. we), jak i duże (wojewódzkie, akademickie) I. W opinii Uczestników Konferencji: ośrodki szkoleniowe po uzyskaniu akredytacji. 1. Dostęp lekarzy do specjalizacji musi być po− 10. Ujednolicenie systemu akredytacji ośrodków wszechny i tej zasadzie powinny zostać pod− prowadzących kształcenie i określenie ich porządkowane wszystkie szczegółowe zapisy pod kątem programów specjalizacji. regulujące proces jej zdobywania. 11. Umożliwienie „dokończenia” specjalizacji 2. Zakres merytoryczny specjalizacji lekarskich przez lekarzy z dotychczasowym I stopniem. powinien nawiązywać do norm kształcenia obowiązujących w krajach Unii Europejskiej. III. W ocenie Uczestników Konferencji: Poziom wyszkolenia specjalistów powinien 1. Postępowanie kwalifikacyjne poprzedzające być wysoki, tak aby mogli oni sprostać wyma− rozpoczęcie specjalizacji w obowiązującym ganiom stawianym przez europejskie komisje obecnie kształcie przeczy powszechności do− ds. specjalizacji. stępu lekarzy do kształcenia zawodowego. 3. Powszechności kształcenia i wysokiego po− Postępowanie to nie może być rywalizacją ziomu wyszkolenia specjalistów nie da się o jedno z limitowanej liczby miejsc specjali− osiągnąć metodami administracyjnymi. Pozo− zacyjnych. stawienie procesu kształcenia specjalizacyjne− 2. O rozpoczęciu specjalizacji powinien decy− go lekarzy w Polsce w gestii Ministerstwa dować wyłącznie poziom merytoryczny kan− Zdrowia i Krajowego Nadzoru Specjalistycz− dydatów, a nie jak obecnie liczba miejsc spe− nego jest rozwiązaniem niewłaściwym. cjalizacyjnych. Postępowanie kwalifikacyjne dla kandydatów na specjalizację jest pożąda− II. Uczestnicy Konferencji uznają za niezbędne: ne wyłącznie w aspekcie sprawdzianu pozio− 1. Uaktualnienie i urealnienie programów spe− mu ich wiedzy i predyspozycji. cjalizacji. 3. Postępowanie kwalifikacyjne w obecnym 2. Ustalenie zakresu wiedzy obowiązującej kształcie powinno stać się wyłącznie swoi− w końcowych egzaminach specjalizacyjnych stym konkursem o rezydenturę, tj. specjaliza− (w tym opracowanie sylabusa). cyjne stypendium rządowe o limitowanej licz− 3. Ustalenie trybu kwalifikacji – konkursu dla bie miejsc. otrzymania rezydentury – przebiegu kształce− nia i sprawdzania zdobytej wiedzy. Uczestnicy Konferencji opowiadają się jed− 4. Wprowadzenie systemu ciągłego kształcenia nomyślnie za samorządowym modelem kształ− i kontroli w celu podnoszenia poziomu wy− cenia podyplomowego lekarzy i postulują po− szkolenia przez lekarzy po uzyskaniu specjali− wierzenie procesu zdobywania specjalizacji zacji. Certyfikaty nadawane przez Naukowe przez lekarzy Samorządowi Lekarskiemu, Nau− Towarzystwa Medyczne w zakresie specjali− kowym Towarzystwom Medycznym i Ośrodkom zacji głównych – podstawowych jak i nadspe− Akademickim. Istnienie organu koordynującego cjalizacji – powinny odpowiadać standardom działalność ośrodków regionalnych jest nie− europejskim. odzowne. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 KOMUNIKATY

Kalendarz posiedzeń naukowych, zjazdów, konferencji i sympozjów poświęconych medycynie rodzinnej w 2002 r. Termin Temat Kontakt

18.05.2002 Sympozjum naukowe: Katedra i Zakład Medycyny godz. 10–15 W programie: Alergologia, osteoporoza, zawroty głowy Rodzinnej AM we Wrocławiu w otolaryngologii Wrocław, ul. Syrokomli 1 tel./fax: (0−71) 325−43−41 23–25.05.2002 International Conference on Telemedicine – Inter− Prof. dr hab. Janina Słodkowska Jabłonna and intradisciplinary application Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01−138 Warszawa; tel. (0−22) 43−12−256; fax: (0−22) 43−12−452 e−mail: [email protected] URL: http://www.igichp. edu.pl/telemed.news.html 9–13.06.2002 8th Congress WONCA Europe: Promoting excellence in FM WONCA Europe 2002 5 Maidstone Buildings Mews Bankside; London SE1 1GN, UK URL: www.woncaeurope2002.com 22.06.2002 Sympozjum naukowe: Katedra i Zakład Medycyny godz. 10–15 W programie: Gastroenterologia, genetyka, powikłania Rodzinnej AM oczne w cukrzycy Wrocław, ul. Syrokomli 1 tel./fax: (0−71) 325−43−41 12–14.09.2002 Jubileuszowy XXV Międzynarodowy Kongres Komitet Organizacyjny Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej XXV Kongresu PTMS Medycyna sportowa w trosce o zdrowie i sukces – dr Anna Cabak aktywność ruchowa w profilaktyce i leczeniu ul. Marymoncka 34, 01−813 Warszawa chorób cywilizacyjnych tel. (0−22) 834−67−72 tel. kom. 0601 22−78−99 11–12.10.2002 Polsko−Norweskie Sympozjum „Nietrzymanie moczu Katedra i Zakład Medycyny Wrocław – problem interdyscyplinarny” Rodzinnej AM Wrocław, ul. Syrokomli 1 tel./fax: (0−71) 325−43−41 8–9.11.2002 IV Zjazd Unii Polskich Towarzystw Chirurgicznych oraz Wrocław I Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny i Chirurgii Ambu− latoryjnej – Medycyna i chirurgia ambulatoryjna Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 145–155

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Grypa

Influenza PL ISSN 1508−2121

LIDIA B. BRYDAK Z Krajowego Ośrodka ds. Grypy, Samodzielnej Pracowni ds. Grypy Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. Lidia B. Brydak

Streszczenie Grypa jest ostrą chorobą o dużej zakaźności. Rokrocznie choruje na nią około 100 mln ludzi na świecie. W Polsce w ciągu ostatnich 10 lat średnia liczba zachorowań na grypę i choroby grypopodobne wynosi 1 406 945, co w przeliczeniu na całą populację stanowi około 3,66% rocznie. Szczyt zachorowań na grypę i wirusy grypopodobne rejestruje się w naszym kraju między styczniem a marcem. Grypa wywoływa− na jest przez wirusy grypy należące do rodziny Orthomyxoviridae i zaklasyfikowane do trzech typów: A, B i C. Typowe dla grypy jest nagłe wystąpienie objawów chorobowych. Duże zagrożenie dla zdrowia i życia stanowią powikłania pogrypowe obejmujące m.in. zapalenie płuc i oskrzeli, zapalenia oskrzelików, ucha środkowego, zapalenie mięśnia serca i osierdzia, zapalenie mięśni i mioglobinurię, zespół wstrząsu toksycz− nego, powikłania neurologiczne czy zakażenia meningokokowe. Szczepienia są podstawową metodą w pro− filaktyce grypy. Zdrowotne, społeczne i ekonomiczne zyski wynikające z tych szczepień są jednoznaczne i nie podlegają żadnej dyskusji. W Polsce zużycie szczepionki w sezonie 2000/2001 wzrosło około 179−krot− nie w porównaniu z sezonem epidemicznym 1992/1993. Badania prowadzone wraz z klinicystami w Krajo− wym Ośrodku ds. Grypy PZH udowodniły zasadność szczepień przeciwko grypie u pacjentów, którzy ze względu na choroby przewlekłe bądź swój wiek są szczególnie narażone na ciężki przebieg choroby i powi− kłania pogrypowe. Antygrypowymi preparatami nowej generacji są inhibitory neuraminidazy wirusa grypy, tj. relenza (leczenie) i tamiflu (profilaktyka i leczenie), których jednak nie należy traktować jako substytutu szczepionki. Słowa kluczowe: grypa, epidemiologia, patofizjologia.

Summary Influenza is a highly infectious disease. Every year about 100 million of people have flu. In Poland the aver− age number of cases of influenza and influenza−like illness calculated on the base of 10 years amounts to 1 406 945 and this is 3.66%. In our country the highest level of influenza activity is observed between January and March. Influenza is caused by viruses from Orthomyxoviridae family that are classified into three types: A, B and C. Sudden onset of symp− toms is typical for influenza disease. Post−influenza complications are serious dangers for health and live. Main compli− cations are pneumonia, bronchitis, bronchiolitis, otitis media, myocarditis and pericarditis, myositis and myoglobinuria, neurological complications or infections with meningococcus. The first way of prevention of influenza is vaccination. Healthy, social and economic benefits resulting from influenza vaccinations are clear and undisputed. In Poland the number of doses of influenza vaccines used in the epidemic season 2000/2001 was approximately 179 times higher than in the season 1992/1993. Studies carried out by the National Influenza Center together with physicians showed that vaccination against influenza is legitimate in patients who risk serious course of the disease and post−influenza com− plications. Neuraminidase inhibitors are antiinfluenza drugs of new generation. One of them, i.e. relenza, may be used for treatment, while the second drug, i.e. tamiflu – for treatment and prophylaxis. Nevertheless, they are not substitutes of vaccines against influenza. Key words: influenza, epidemiology, patophysiology.

Wirus grypy zachowuje się przypuszczalnie tak szym okresie badacze jednak uznali, że pojawia się samo jak 500 lub 1000 lat temu, my zaś nie po− ona jako reakcja na zimno i nazwali ją influence in trafimy lepiej powstrzymać epidemii niż nasi freddo, czyli choroba w następstwie oziębienia. przodkowie Nazwa „grypa” została następnie użyta przez An− Dr Charles Cockburn, WHO, 1973 glików podczas epidemii z lat 1742–1743. Jednak− że pierwsze zapiski o epidemiach grypy, autorstwa Ostatecznie określenie „grypa” wprowadzili Hipokratesa i Liwiusza, pochodzą jeszcze z 412 ro− Włosi podczas epidemii 1504 roku, jako nazwę ku p.n.e. [1]. choroby zależnej od wpływu gwiazd. W później− Grypa jest ostrą chorobą o dużej zakaźności. 146 L.B. Brydak • Grypa

Chociaż nie jest ona chorobą patognomiczną (wy− Choroba występuje nagle. Po okresie inkuba− różniającą się objawami dla danej choroby), to cji pojawiają się: wiadomo, iż w tym samym czasie co wirusy grypy – objawy ogólne – złe samopoczucie (uczucie podobne objawy, tj. objawy grypopodobne, może ogólnego rozbicia), dreszcze, przeczulica wywoływać ponad 150 innych wirusów, w tym wi− skóry, ciepłota ciała powyżej 37,8 oC, rusy parainfluenzy, adenowirusy, rhinowirusy, coro− – objawy ze strony układu oddechowego – su− nawirusy, wirus RS czy wirusy Coxsackie [1, 2]. rowicza wydzielina z nosa, ból gardła, chryp− Z powyższych powodów, zwłaszcza dla leka− ka, bóle w klatce piersiowej, suchy „szczeka− rza medycyny rodzinnej, zastosowanie diagnosty− jący” kaszel prowokujący wymioty, ki wirusologicznej infekcji układu oddechowego, – objawy ze strony innych układów – ból głowy, ze szczególnym uwzględnieniem grypy, ma szcze− brak łaknienia, bóle mięśniowe, zawroty gło− gólne znaczenie. W obecnej sytuacji, jaka ma wy, biegunka, bóle brzucha, nudności i wy− miejsce na rynku pracy, wydaje się, iż zakażenia mioty, senność lub ospałość (występuje u oko− spowodowane wirusem grypy nie będą lekcewa− ło 50% dzieci poniżej 4 roku życia, lecz tylko żone przez część społeczeństwa. Postawienie u 10% dzieci w wieku pomiędzy 5−14 rokiem wczesnej, prawidłowej i pełnej diagnozy dla po− życia). Objawy żołądkowo−jelitowe, głównie twierdzenia infekcji grypowej ma bardzo duże nudności i wymioty, występują z mniejszą znaczenie nie tylko w wymiarze zdrowotnym, ale częstotością u dorosłych, natomiast bardzo również dla prawidłowej terapii, co w konsekwen− często występują one u dzieci. Obecnie coraz cji zaowocuje uchronieniem przed nieuzasadnio− częściej pojawiają się informacje, iż także nymi wydatkami indywidualnymi i nakładami eko− w grupie osób starszych grypa powoduje rów− nomicznymi w skali społecznej. Postawienie nież objawy jelitowe [5]. wczesnej, prawidłowej i pełnej diagnozy w kierun− Kliniczny przebieg choroby wywołanej wiru− ku grypy ma także znaczenie dla: uniknięcia anty− sem grypy zależy od właściwości wirusa, wieku biotykoterapii bez wskazań, podjęcia właściwego pacjenta, statusu immunologicznego, palenia tyto− leczenia, a w konsekwencji skrócenia pobytu niu, współistnienia innych chorób (np. serca w szpitalu, dla podjęcia stosownych środków tera− i płuc), wydolności nerek, immunosupresji, ciąży, peutycznych w celu zapobieżenia szerzenia się stanu odżywienia itp. Powikłania pogrypowe nie− zakażenia, a tym samym zmniejszenia leczenia jednokrotnie uwidaczniają się dopiero po pew− powikłań, obalenia mitów związanych ze szcze− nym czasie od przebytej infekcji. pieniami, prowadzących do ich unikania, właści− W przypadku niepowikłanej grypy u dorosłych wego użycia dostępnych obecnie już nowych inhi− typowym jej objawem jest nagłe wystąpienie cho− bitorów neuraminidazy wirusa grypy, takich jak za− roby z zaznaczonymi objawami ogólnoustrojowy− namiwir (Relenza) czy oseltamiwir (Tamiflu) mi, złe samopoczucie, stany gorączkowe, dre− i jednocześnie zapobieżenia powstawaniu szcze− szcze, bóle głowy, brak apetytu, bóle mięśni i za− pów opornych na te inhibitory [3]. Wirusy grypy wroty głowy. Gorączka od 38 do 40°C jest typu RNA należą do rodziny Orthomyxoviridae najbardziej ewidentnym objawem infekcji. Szczyt i zaklasyfikowane są do trzech typów: A, B i C. Kla− gorączki przypada na szczyt objawów ogólno− syfikacja ta opiera się na różnicach antygenowych ustrojowych i może trwać od jednego do pięciu między głównymi białkami wirionu, tj. białkiem dni. Do wczesnych objawów zaliczamy suchy ka− M i nukleoproteiną NP. Typy te różnią się pod szel, wydzielinę z nosa, kichanie i ból gardła. Rza− względem epidemiologicznym. Na podstawie wła− dziej pacjent może mieć kaszel z odpluwaniem, ściwości antygenów powierzchniowych, tzn. he− chrypkę i ból podmostkowy. Trzeszczenia i fur− maglutyniny (HA) i neuraminidazy (NA), typ A wi− czenia wysłuchuje się u około 10% pacjentów. rusów dzielony jest na podtypy. Na rycinie 1 Objawy te mogą trwać trzy do pięciu dni, jakkol− przedstawiono schemat struktury wirusa grypy we− wiek kaszel, zmęczenie i złe samopoczucie może dług R.G. Webstera i wsp. [4]. utrzymywać się jeden do dwóch tygodni od ustą−

Tabela 1. Cechy charakterystyczne grypy charakter epidemiczny wysoka zakaźność możliwość zakażenia bez względu na wiek człowieka stała mutacja wirusa grypy powikłania pogrypowe poważne, wymierne skutki ekonomiczne bezwzględna konieczność działań profilaktycznych Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 L.B. Brydak, 2002 L.B. Brydak • Grypa 147 pienia gorączki. Na podstawie danych ze 110 Kra− ca się komplikacjom neurologicznym, jakie poja− jowych Ośrodków ds. Grypy przyjmuje się, że wiają się po zakażeniu wirusem grypy [6]. około 100 mln ludzi w świecie rokrocznie choru− W tabeli 4 przedstawiono powikłania neuro− je z powodu grypy. logiczne po infekcji grypowej. Cechy charakterystyczne grypy przedstawiono Szczepienia przeciwko grypie są podstawową w tabeli 1 [6]. metodą w profilaktyce grypy i kontroli grypy [1]. Powikłania pogrypowe niejednokrotnie uwi− Społeczne zyski szczepień przeciwko grypie są daczniają się dopiero po pewnym czasie, jaki mi− jednoznaczne i nie podlegają żadnej dyskusji. nął od przebytej infekcji. Najczęstsze z nich Zwłaszcza w grupach podwyższonego ryzyka przedstawiono w tabeli 2. szczepienia redukują zarówno hospitalizację Oprócz klasycznych powikłań pogrypowych z powodu powikłań i zaostrzeń istniejących cho− przedstawionych powyżej w literaturze pedia− rób, jak i zgony w następstwie zakażeń spowodo− trycznej wymienia się również następujące kom− wanych przez grypę. Wśród zdrowych pracują− plikacje, które przedstawiono w tabeli 3. cych, dzieci w wieku szkolnym i przedszkolnym Jak już wspomniano wcześniej, grypa może oraz w żłobkach szczepienie przeciwko grypie wywołać zaburzenia w układzie oddechowym, redukuje rozprzestrzenianie się wirusa, co z kolei sercowo−naczyniowym, neurologiczne, psychia− wpływa na zmniejszenie nieobecności w pracy tryczne i inne schorzenia systemowe. W polskim itp. Zakażenia spowodowane przez wirus grypy piśmiennictwie medycznym mało uwagi poświę− występują co sezon epidemiczny, dlatego też gry−

Tabela 2. Powikłania pogrypowe Ze strony układu oddechowego: zapalenie płuc i oskrzeli wtórne bakteryjne zapalenie płuc, wywołane głównie przez Staphylococcusaureus, Streptococcus pneumo− niae i Haemophilus influenzae zapalenie oskrzelików u niemowląt i dzieci Ze strony innych układów: zapalenie ucha środkowego zapalenie mięśnia serca i osierdzia drgawki gorączkowe zespół wstrząsu toksycznego zapalenie mięśni i mioglobinuria, mogąca prowadzić do niewydolności nerek powikłania neurologiczne, w tym zespół Guilliana−Barré, poprzeczne zapalenie rdzenia, zapalenie mózgu i opon mózgowych większa częstość występowania schizofrenii w przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego w czasie ciąży zakażenia meningokokowe

L.B. Brydak, 2001

Tabela 3. Częstość występowania powikłań u dzieci [5] dysfunkcja receptora słuchowego, częściowa utrata słuchu, a nawet głuchota u 25–67% zaostrzenie astmy, np. w Nigerii z powodu zakażenia spowodowanego przez wirus grypy typu A 16% z 74 dzie− ci było hospitalizowanych z powodu zaostrzenia się astmy, a u około 75% dzieci z astmą rejestrowano zaostrze− nie się choroby zaostrzenie mukowiscydozy: 4−13% drgawki gorączkowe: u 20–50% dzieci hospitalizowanych z powodu grypy bóle brzucha: jako przyczyna hospitalizacji dominują zaburzenia żołądkowo−jelitowe, objawiające się bólami brzucha, biegunką, wymiotami,niejednokrotnie imitują zapalenie wyrostka robaczkowego bóle mięśniowe dotyczące kończyn dolnych i grzbietu; zapalenie mięśni (orazmioglobinuria z lub bez niewy− dolności nerek) jest rzadkim powikłaniem, w większości przypadków pojawiającym się podczas powrotu do zdrowia. Zapalenie mięśni jest spowodowane zakażeniem wirusem grypy przede wszystkim typu B; zwykle pojawiają się bóle kończyn dolnych i uczucie tkliwości przy ucisku mięśni, które utrzymują się od 1 do 5 dni zespół Reye`a: prawdopodobnie z powodu zmniejszenia częstości stosowania salicylanów u dzieci obserwuje się ostatnio w USA i Anglii tendencję wskazującą na spadek przypadków zależności infekcji grypowej, a po− jawianiem się syndromu Reye`a Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 L.B. Brydak, 2001 148 L.B. Brydak • Grypa

Tabela 4. Powikłania neurologiczne Zaburzenia neurologiczne: Otępienie, zaburzenia padaczkowe, choroby naczyniowe mózgu U pacjentów tych obserwuje się trudności z wydzielaniem w nosogardzieli i zaburzenia nerwowo−mięśniowe, stanowiące czynnik ryzyka w zachorowaniu na zapalenie płuc Powikłania centralnego układu nerwowego: Drgawki gorączkowe Toksyczna encefalopatia, zapalenie mózgu Poinfekcyjne zapalenie mózgu i opon mózgowych Niejednokrotnie wzrost przypadków choroby Parkinsona Zespół Reye’a Schorzenia naczyniowe mózgu: Podpajęczynówkowe wylewy Śpiączkowe zapalenie mózgu: Śpiączkowe zapalenie mózgu Powikłania psychiatryczne: Ostre psychozy, niektóre ze słuchowymi lub wzrokowymi halucynacjami, schizofrenia

L.B. Brydak, 2002

pa jest lekceważona, usiłujemy ją „przechodzić”, Dotychczasowe metody leczenia [1, 3, 8]: co niejednokrotnie kończy się nieodwracalnymi • szczepienia (profilaktyka),

komplikacjami pogrypowymi lub nawet zgonem • stosowanie leków antywirusowych:



[7]. Zgodnie z danymi Centers for Disease Con− – amantadyna   profilaktyka i leczenie trol and Prevention, Atlanta, USA, 70−80 mln lu− – rymantadyna dzi, czyli około 30% populacji w USA, jest w gru− – rybawiryna (leczenie) pie wysokiego rozwoju poważnych powikłań po− – relenza (leczenie) grypowych. Rokrocznie w Ameryce wirusem – tamiflu (profilaktyka i leczenie), grypy zakaża się od 17 do 50 mln ludzi, z czego • stosowanie leków OTC, które zmniejszają na− dzieci stanowią 30−40%. Zakażenie wirusem silenie objawów, ale nie mają wpływu na wi− grypy w konsekwencji powoduje liczone w milio− rusa, nach: chorobodni, ograniczenie aktywności, • stosowanie antybiotyków, są one użyteczne wzrost wizyt lekarskich oraz 20 000–40 000 zgo− w przypadku powikłań, ale nie mają wpływu nów rocznie. Dalszym następstwem infekcji gry− na wirusa. powej są również miliony hospitalizacji. Łączna Jedynymi preparatami nowej generacji, antygry− śmiertelność z powodu grypy i zapalenia płuc powymi są inhibitory neuraminidazy, tj. RELENZA plasuje je na 6 pozycji jako przyczyny zgonu. Na (leczenie) i TAMIFLU (profilaktyka i leczenie). podstawie danych z biuletynu Ministerstwa Zdro− Oba te leki okazały się skuteczne zarówno wia, w Polsce w ciągu ostatnich 10 lat średnia w przypadku infekcji wirusem grypy typu A, jak liczba zachorowań na grypę i wirusy grypopo− i typu B [3]. dobne wynosiła 1 406 945, co w przeliczeniu na całą populację stanowi około 3,66% rocznie. Na całym świecie, oprócz zaleceń, jakie wy− Szczyt zachorowań na grypę i wirusy grypopo− daje Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP), Me− dobne rejestruje się między styczniem a marcem, dyczne Towarzystwa Naukowe świadome zagro− co ilustruje tabela 5. W zależności od sezonu epi− żeń, jakie niesie zakażenie wirusem grypy we demicznego notuje się od paruset tysięcy zacho− wszystkich grupach wiekowych, same prowadzą rowań do paru milionów. Natomiast średnia ho− działalność dotyczącą profilaktyki grypowej, co spitalizacji wynosi 1039 osób oraz 120 zgonów. ilustruje tabela 6 [6]. Nie wydaje się, aby te dane były reprezentatyw− W 2000 r. Komitet Doradczy ds. Szczepień ne dla naszego kraju. (ACIP – Advisory Committee on Immunization Każdej zimy klinicyści różnych specjalności, Practices, CDC, Atlanta) w swoich rekomenda− a zwłaszcza lekarze rodzinni, mogą się spodzie− cjach daje wyraz znaczenia szczepień przeciwko wać objawów grypy w różnych postaciach i sze− grypie, obniżając wiek osób dorosłych z 65–50 r.ż. rokim zakresie schorzeń, począwszy od bezobja− i zaliczając je do grupy podwyższonego ryzyka, wowych infekcji, poprzez zapalenie płuc i wielo− tzn. zalecając tym osobom powszechne szczepie− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 narządowe powikłania. nie [9, 10]. ACIP rozważa ponadto wprowadzenie L.B. Brydak • Grypa 149 Tabela 5. Liczba zachorowań na grypę i choroby grypopodobne w Polsce sezonach epidemicznych 1997/1998 – 2001/2002 Tabela Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 150 L.B. Brydak • Grypa

Tabela 6. Rekomendacje dotyczące szczepień drugie redukuje transmisję wirusa członkom rodzi− przeciw grypie ny, przedszkola, szkoły i społeczności, w której ży− ją. Wiele badań potwierdza, iż niemowlęta i małe Advisory Committee on Immunization Practices dzieci są szczególnie efektywne w rozprzestrzenia− (ACIP) [ ] American Academy of Pediatrics (AAP) niu wirusa 12–15 . Najnowsze badania opubliko− American Academy of Family Physicians US (AAFP) wane w 2001 r. przeprowadzone przez grupę ba− Preventive Services Task Force (USPSTF US) daczy amerykańsko−japońsko−francuskich jeszcze The American College of Physicians raz udowodniły, iż szczepienie dzieci przeciwko The American Society of Internal Medicine grypie w wieku szkolnym zapewnia ochronę im Infectious Diseases Society of America (IDSA) samym i redukuje liczbę zgonów wśród starszej The Canadian Task Force on the Periodic Health populacji, jak również i pacjentów z grup podwyż− Examination szonego ryzyka [16]. Osoby powyżej 65. roku ży− American Cancer Society cia i przewlekle chore na schorzenia układu odde− American College of Obstetrics and Gynecology chowego i krążenia, rezydenci domów opieki spo− Chief Medical Officer of the Department of Health (UK) łecznej i dla przewlekle chorych oraz podobnych European Scientific Working Group on Influenza instytucji są narażone na ryzyko komplikacji po− (ESWI) grypowych i powinny być włączone do specjal− nych programów szczepień. Proporcja osób wyso− L.B. Brydak, 2002 kiego ryzyka wzrasta z wiekiem. Tylko ze względu na wiek ryzyko u osób starszych wzrasta dziesię− obowiązkowego szczepienia dzieci poniżej 5 roku ciokrotnie. Sensowność regularnego, zwłaszcza życia, mając na uwadze skutki zakażeń grypą w tej grupie, stosowania szczepień ochronnych w postaci zapalenia ucha środkowego, niejedno− przeciwko grypie była przedmiotem naukowej de− krotnie powodującego częściową utratę słuchu, baty przez wiele lat. Najnowsze badania prospek− a nawet głuchotę [9, 10]. Szczepienie małych tywne, krytyczne przeglądy istniejących opraco− dzieci przeciw grypie po pierwsze ochrania je wań tej problematyki oraz metaanalizy dostępnych przed infekcją spowodowaną wirusem grypy, a po danych dostarczyły solidnych naukowych podstaw

Tabela 7. Zalecenia Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) WHO, 2001

Wskazania kliniczne (docelowe grupy szczepień) grupa dużego ryzyka wystąpienia powikłań grypy

osoby w wieku 50 lat i więcej; pensjonariusze domów spokojnej starości oraz innych ośrodków opieki zdrowotnej, w których przebywają przewlekle chorzy (bez względu na wiek); dorośli i dzieci chorzy na przewlekłe choroby układu sercowo−naczyniowego lub oddechowego, w tym na astmę; dorośli i dzieci, którzy w minionym roku podlegali regularnym kontrolom lekarskim i często przebywali w szpi− talu z powodu chorób metabolicznych (w tym cukrzycy), niewydolności nerek, hemoglobinopatii lub nie− doborów odporności (w tym spowodowanych leczeniem immunosupresyjnym); dzieci i młodzież (od 6 miesiąca życia do 18 lat), leczone przewlekle aspiryną (kwas acetylosalicylowy), co zwiększa u nich ryzyko wystąpienia zespołu Reye‘a w razie zachorowania na grypę; kobiety, które w czasie najbliższego sezonu epidemicznego grypy będą w II lub III trymestrze ciąży. Wskazania epidemiologiczne

osoby mogące stanowić źródło zakażenia dla osób z grupy wysokiego ryzyka. Chorzy na grypę, jak również osoby z bezobjawowo przebiegającym zakażeniem mogą stanowić źródło zakażenia osób z grupy wyso− kiego ryzyka. Skuteczność działań zmierzających do zapobiegania zachorowaniom na grypę i zgonom z tego powodu w grupie wysokiego ryzyka wzrośnie, jeśli zmniejszy się zachorowalność wśród opiekują− cych się takimi osobami. W tym celu zaleca się także szczepienie: lekarzy, pielęgniarek i pozostałego personelu szpitali i ośrodków lecznictwa otwartego (w tym personelu pogotowia ratunkowego); pracowników domów spokojnej starości oraz ośrodków przewlekłej opieki medycznej, którzy kontaktują się z pensjonariuszami lub chorymi; pracowników ośrodków dla osób w podeszłym wieku wymagających stałej pomocy w codziennych czyn− nościach oraz innych instytucji dla osób z grupy wysokiego ryzyka; osób zapewniających opiekę domową pacjentom z grup wysokiego ryzyka; współlokatorów (w tym także dzieci) osób z grupy wysokiego ryzyka. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 L.B. Brydak, 2000 L.B. Brydak • Grypa 151

Tabela 8. Przeciwwskazania do szczepień przeciw munizację przeciwko tej chorobie. W Polsce zu− grypie życie szczepionki w sezonie 2000/2001 wzrosło około 179−krotnie w porównaniu z sezonem epi− ostre choroby gorączkowe, uczulenie na substancje zawarte w szczepionce, demicznym 1992/1993. Jednak pomimo tak duże− zespół Guillaina−Barré w wywiadzie, go wzrostu szczepieniom poddało się zaledwie uczulenie na białko jaja kurzego, 9,28% populacji, a powinno ono obejmować uczulenie na antybiotyki aminoglikozydowe 34,04% populacji [2]. Krajowy Ośrodek ds. Grypy używane w procesie produkcji, w Polsce prowadzi wraz z klinicystami różnych niepożądane odczyny poszczepienne po poprzed− specjalności badania oceny odpowiedzi humoral− nim szczepieniu przeciw grypie nej na szczepienia przeciw grypie w grupach do− rosłych pacjentów należących do grup podwyż− L.B. Brydak, 2000 szonego ryzyka [20], takich jak pacjenci przewle− kle chorzy [21], pacjenci z ostrą białaczką do polityki corocznych szczepień pacjentów limfoblastyczną, będący w trakcie leczenia z grup podwyższonego ryzyka [17–19]. Większość [22–25], skoszarowani studenci WAM [26], pa− związanych z grypą przypadków powikłań zdro− cjenci z niewydolnością nerek leczeni dializą wotnych czy nawet zgonów dotyczy ludzi w star− [27–30], zakażeni HIV [31, 32], pacjenci po sple− szym wieku i to bez względu na ich stan zdrowia. nektomii [33, 34], z nowotworem tarczycy [35], Dlatego zaleca się, by osoby te poddawały się co− z nowotworem piersi [36] oraz po allogenicznej rocznym szczepieniom ochronnym przeciwko transplantacji nerek [37], z dysplazją oskrzelowo− grypie [1, 10, 17, 18]. W wielu krajach zacho− −płucną [38–39] czy hemofilią [40]. Wyniki tych dnich, tam gdzie szczepienie dla pewnej grupy pa− badań wyraźnie udowodniły zasadność szczepień cjentów są bezpłatne, lekarze rodzinni wysyłają in− przeciwko grypie pacjentów szczególnie narażo− formacje zapraszające na szczepienia. Korzyści nych na powikłania pogrypowe. Pacjentom z grup płynące ze szczepień osób z grup podwyższonego podwyższonego ryzyka, cierpiącym na różnego ryzyka są jednoznaczne, dlatego też Polscy Leka− rodzaju choroby przewlekłe, często nie proponuje rze Rodzinni powinni im zapewnić coroczną im− się tej formy profilaktyki przeciwgrypowej. Wyniki

Tabela 9. Dawki i drogi podawania szczepionki przeciw grypie

Grupa wieku Dawka

6–35 miesięcy 0,25 ml (1 lub 2 dawki)* 3–8 lat 0,50 ml (1 lub 2 dawki)* 9 lat i więcej 0,50 ml (1 dawka)

* Jedną dawkę podaje się w przypadku, gdy dziecko było już kiedykolwiek szczepione przeciw grypie. Jeśli nie było nigdy szczepione, podajemy 2 dawki w odstępie 4 tygodni. Małym dzieciom szczepionkę podaje się do− mięśniowo w przednio boczną część uda, a starszym dzieciom i dorosłym w mięsień naramienny. Szczepionki nie należy podawać dożylnie.

Tylko inaktywowane szczepionki przeciw grypie mają rekomendacje ACIP. Jedna dawka (0,5 ml) szczepionki zawiera 15 µg hemaglutyniny każdego z rekomendowanych przez WHO szczepów wirusa grypy na dany sezon epidemiczny (oczyszczone zawierające cały wirion, oczyszczone z rozszczepionym wirionem tzw. „split” lub oczyszczone podjednostkowe tzw. „subunit”, zawierające izolowane antygeny powierzchniowe) [10].

L.B. Brydak, 2001

Tabela 10. Szczepionki przeciw grypie zarejestrowane w Polsce Szczepionki inaktywowane z rozszczepionym wirionem Vaxigrip (Aventis, F, atest wydany w 1992 r.) Fluarix (Smith Kline Beecham Biologicals, B, atest wydany w 1994 r.) Begrivac (Chiron Behring, D, atest wydany w 1997 r.) Szczepionki podjednostkowe, zawierające izolowane antygeny powierzchniowe: hemaglutyninę i neuraminidazę Influvac (Solvay Biologicals, NL, atest wydany w 1995 r.) Fluvirin (Evans Medical, GB, atest wydany w 1998 r.) Isiflu Zonale (Instituto Sierovaccinogeno Italiano, atest wydany w 1999 r.) Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 L.B. Brydak, 2000 152 L.B. Brydak • Grypa

Tabela 11. Nowa generacja substancji antywirusowych. Inhibitory neuraminidazy wirusa grypy Zanamiwir (Relenza) Oseltamiwir (Tamiflu) Leczenie powinno być zaczęte tak szybko, jak to możliwe, najlepiej w ciągu 36 godzin od wystąpienia pierw− szych objawów

Dawkowanie zanamiwiru (Relenza)

Dopuszczony do leczenia od 12 roku życia: 20 mg leku na dobę, tj. 2 inhalacje po 5 mg każda dwa razy dziennie przez 5 dni, inne leki podawane w formie inhalacji (np. do stosowania w astmie) powinny być podane przed zastosowa− niem zanamiwiru, nie ma konieczności zmiany dawkowania u osób z upośledzoną funkcją nerek lub wątroby, czy u osób w podeszłym wieku.

Dawkowanie oseltamiwiru (Tamiflu)

Dawkowanie w przypadku leczenia od 12 roku życia: dzieci – 2 mg/kg m.c. (oseltamiwir w formie zawiesiny) dwa razy na dobę przez 5 dni, dorośli – 75 mg (1 kapsułka) dwa razy na dobę przez 5 dni, w przypadku osób z klirensem kreatyniny < 30 ml/min konieczne jest zmniejszenie dawki do 75 mg/dzień. Dawkowanie w celach profilaktycznych: profilaktyka krótkoterminowa (po kontakcie) – 75 mg (1 kapsułka) jeden raz na dobę przez 7 dni, profilaktyka długoterminowa – 75 mg (1 kapsułka) jeden raz na dobę do 42 dni.

L.B. Brydak, 2000

powyższych badań zostały uznane przez między− grypie obejmujące wskazania kliniczne i epide− narodowe autorytety i na pewno mogą stać się miologiczne ilustruje tabela 7 [10]. czynnikiem, który z korzyścią dla pacjentów W tabeli 8 przedstawiono przeciwwskazania przyczyni się do zmiany poglądów na sprawy do szczepień przeciw grypie [10]. szczepień przeciwko grypie w środowisku me− W tabeli 9 przedstawiono dawki i drogi poda− dycznym. wania szczepionki przeciw grypie [10]. W tym miejscu trzeba koniecznie podkre− W Polsce zużycie szczepionki w sezonie ślić, iż leczenie pacjentów z wymienionych 2000/2001 wzrosło 178,8−krotnie w porównaniu grup podwyższonego ryzyka pociąga za sobą z sezonem epidemicznym 1992/1993, tj. odpo− bardzo wysokie koszty, a infekcja wywołana wiednio z 0,52 dawek na 1000 mieszkańców do przez wirus grypy powoduje zaostrzenie pod− 92,4 dawek (ryc. 2). stawowej choroby, co niejednokrotnie kończy Badania przeprowadzone przez W.E. Beyera, się zgonem. A.M. Palache i A.D. Osterhausa z Instytutu Wiru− Faktyczne stosowanie szczepionki przeciw sologii Erazma w Rotterdamie metodą metaanali− grypie zależy od wielu czynników, a przede zy wykazują, że szczepionki „split” (z rozszcze− wszystkim wiedzy, w szczególności na temat róż− pionym wirionem) i „subunit” (podjednostkowe) nego rodzaju komplikacji, jakie mogą wystąpić są immunologicznie równocenne [26]. po przebytej infekcji grypowej, spostrzeżeń na Szczepionki z całym wirionem nie można sto− temat jej bezpieczeństwa, tolerancji, skuteczno− sować do 12. roku życia [20, 21]. ści, zaleceń i działań podejmowanych przez lo− W Polsce zarejestrowanych jest sześć inaktywo− kalne służby medyczne mające na celu wprowa− wanych szczepionek przeciw grypie występujących dzenie programów powszechnych szczepień w dwóch rodzajach, co ilustruje tabela 10 [25]. przeciwko grypie, stosowania zwrotu kosztów W 2000 r. Komitet Doradczy ds. Szczepień i stosowania rozwiązań logistycznych służących (ACIP) wprowadził po raz pierwszy do swoich re− dotarciu ze szczepionką do odpowiednich pa− komendacji oprócz szczepień nowej generacji cjentów. preparaty do walki z grypą, tj. inhibitory neura− W przypadku osób z grup podwyższonego ry− minidazy wirusa grypy – zanamiwir i oseltami− zyka zagrożenie wystąpienia infekcji jest najwyż− wir [9]. Leki antywirusowe nowej generacji będą sze, zatem istnieją tu przede wszystkim wskaza− musiały być wprowadzane do powszechnego nia etyczne do stosowania szczepionki, jak rów− użycia bardzo ostrożnie, aby uniknąć fałszywej nież wymierne korzyści finansowe [41]. opinii, że mogą one zastąpić szczepienia. Cytu− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Rekomendacje ACIP do szczepień przeciwko jąc wypowiedź prof. Roberta Webstera z USA L.B. Brydak • Grypa 153

Ryc. 2. Zużycie szczepionki przeciwko grypie w Polsce w sezonach epidemicznych 1992/1993–2000/2001

można podkreślić, iż mimo że „Świat otrzymał – Zarejestrowane szczepionki przeciwko grypie dwa nowe inhibitory neuraminidazy wirusa gry− w Polsce są immunologicznie równocenne, py, nie należy ich traktować jako substytutu a skład wszystkich z nich jest co sezon uaktu− szczepionki przeciwko grypie, ale jako dodatko− alniany na całym świecie. Firmy produkujące wą wspaniałą broń do walki z grypą”. szczepionkę przeciwko grypie otrzymują Skuteczność dopuszczonych do leczenia in− szczepy do jej produkcji od ekspertów Świato− hibitorów NA jest tym większa, im szybciej zo− wej Organizacji Zdrowia. staną one podane od momentu wystąpienia – Od wielu lat Komitet Doradczy ds. Szczepień ostrych objawów, tj. nie później niż w ciągu 36 WHO rekomenduje szczepienie małych dzieci godzin. Mogą być stosowane w leczeniu grypy w wieku od 6 miesięcy do 35 miesięcy wyłącz− podczas corocznie występujących epidemii, nie szczepionkami inaktywowanymi („zabity− z czego skorzystają szczególnie te osoby, które mi”) z rozszczepionym wirionem (typu „split”) z jakichkolwiek powodów nie zaszczepiły się lub podjednostkowymi (typu „subunit”). Szcze− przeciwko grypie [3, 9]. pić możemy nawet 100−letnie osoby. – Istnieje ponad 150 różnych typów wirusów od− dechowych – grypa jest jednak najgroźniejsza. Podsumowanie – Istnieją metody szybkiej diagnostyki laborato− ryjnej pozwalające potwierdzić diagnozę. – O wskazaniach do szczepień decyduje lekarz. – Ze względu na dużą zmienność wirusa grypy – Nie ma żadnych terminów wskazujących, skład wszystkich szczepionek na całym świe− do kiedy możemy się szczepić, jednak cie co roku ulega zmianie i dlatego istnieje ko− zwłaszcza osoby z grup podwyższonego ry− nieczność corocznego szczepienia, zwłaszcza zyka powinny się szczepić przed sezonem w grupach podwyższonego ryzyka. grypowym. – Szczepy wirusa grypy, jakie zostają użyte do – Zalecenia wydane przez Komitet Doradczy ds. szczepionki przeciwko grypie, dzięki zastoso− Szczepień WHO w 1999, 2000 i 2001 r. infor− waniu najnowszej techniki biologii molekular− mują, iż szczepienia powinny być zaoferowane nej, okazują się prawie 100% zgodne z tymi, osobom nie zaszczepionym, nawet gdy stwier− które pojawiają się w kolejnym sezonie epide− dzamy wzrost zachorowań na grypę oraz izolu− micznym. jemy wirus grypy w społeczeństwie, tzn. po− – Medyczne i ekonomiczne skutki związane twierdzamy laboratoryjnie krążenie wirusa. z coroczną aktywnością grypy są dobrze zna− – Przeciwciała ochronne (antyhemaglutynino− ne i naukowo udokumentowane. we i antyneuraminidazowe) są wytwarzane – Oferowanie i organizowanie szczepień przeciw− w organizmie już 7 dnia po zaszczepieniu ko grypie, zwłaszcza osobom z grup podwyż− i utrzymują się do roku, o czym wiadomo już szonego ryzyka, uważać należy za etyczną po− od 1993 r. winność. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 154 L.B. Brydak • Grypa Piśmiennictwo

1. Brydak LB. Grypa i jej profilaktyka. Warszawa: Springer–PWN; 1998. 2. Brydak LB. Diagnostyka i profilaktyka grypy niezbędna w praktyce lekarza rodzinnego. Stand Med 2001; 2(12): 16–29. 3. Brydak LB, Machała M. Inhibitory neuraminidazy wirusa grypy. Przewodnik Lek 2001; 7–8 (31–32): 55–60. 4. Webster RG, Bean WI, Gorman OT i wsp. Evaluation and ecology of influenza A viruses. Microbiol Rev 1992; 56: 152–179. 5. Brydak LB. Grypa – postępowanie diagnostyczne i profilaktyka u dzieci. Stand Med 2001; 2(12): 16–29. 6. Brydak LB. Neurologiczne powikłania zakażeń wywołanych przez wirus grypy (w druku). 7. Brydak LB. Nadzór nad grypą i jej profilaktyka. Pol Arch Med Wewn 2001; CV: 321–328. 8. Brydak LB. Farmakoterapia grypy. Ordynator 2001, 1, 2(2): 29–35. 9. Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention and Control of Influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2000; 49(RR−3): 1–38. 10. Morbidity and Mortality Weekly Report. Prevention and Control of Influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2001; 50(RR−4): 1–46. 11. Clements DA, Langdon L., Bland C. i wsp. Influenza A vaccine decreases the incidence of otitis media in 6− to 30− month−old children in day care. Arch Pediat Adol Med 1995; 149: 1113. 12. Barnett E. Influenza immunization for children. New Engl Med 1998; 338: 1459–1461. 13. Glezen WP, Paredes A., Taber LH i wsp. Influenza in children: relationship to other respiratory agents. JAMA 1980; 243: 1345–1349. 14. Glezen WP, Taber LH, Frank AL i wsp. Influenza virus infections in infants. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 1065–1068. 15. Monto AS, Davenport FM, Naoier JA. Modification of an outbreak of influenza in Tecumsch by vaccination of schoolchildren. J Infect Dis 1998; 170(122): 16–25. 16. Reichert TA, Sugaya N., Fedson DS i wsp. The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against influ− enza. New Engl J Med 2001; 334: 889–896. 17. Beyer WEP, Palache AM, Sprenger MJW i wsp. Effects of repeated annual influenza vaccination sero−response in young and elderly adults. Vaccine 1996; 14: 1331–1339. 18. Beyer WE, de Bruijn IA, Palache AM i wsp. Protection against infleunza after annually repeated vaccination: me− ta−analysis of serologic and field studies. Arch Intern Med 1999; 159: 182–188. 19. Beyer WEP, Palache AM, Osterhaus ADME. Comparison of serology and reactogenicity between influenza subunit vaccines and whole virus or split vaccines. A review and meta−analysis of literature. Clin Drug Invest 1998; 15(1): 1–12. 20. Brydak LB, Machała M. Humoral immune response to influenza vaccination in patients from high−risk groups. Drugs 2000; 60(1): 35–53. 21. Brydak L., Ordyńska E., Wasilewski B. i wsp. Immunogenicity of trivalent subunit influenza vaccine in elderly pe− ople with chronic medical conditions vaccinated in 1993 in Poland. Antiinfect Drug Chemother 1997; 15(1): 9–12. 22. Brydak B., Całbecka M. Immunogenicity of influenza vaccine in patients with hemato−oncological disorders. Leuk Lymph 1999; 32(3–4): 369–374. 23. Brydak LB, Rokicka−Milewska R., Jackowska T. i wsp. Kinetics of humoral response in children with acute lympho− blastic leukemia immunized with influenza vaccine in 1993 in Poland. Leuk Lymph 1997; 26: 163–169. 24. Brydak LB, Rokicka−Milewska R., Machała M. i wsp. Immunogenicity of subunit trivalent influenza vaccine in chil− dren with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 125–129. 25. Brydak LB, Rokicka−Milewska R., Machała M. i wsp. Studies on the humoral immune response to hemagglutinin of influenza vaccine in children with acute lymphoblastic leukemia after chemotherapy treatment. Int J Pediat Hem Onc 2000; 7(1): 29–40. 26. Brydak L., Białek J., Rudnicka H. i wsp. Seroconversion assessment in billeted military medical university student gro− up after antiinfluenza subunit vaccinations in 1993/1994 in Poland. Antiinfect Drug Chemother 1997; 15(1): 13–16. 27. Kozioł−Montewka M., Książek A., Majdan M. i wsp. Influence of some immune factors on the IL−6 and soluble IL−2 receptor in haemodialized patients. Int Urol Nephrol 1997; 29(23): 369–375. 28. Brydak LB, Roszkowska−Blaim M., Machała M. i wsp. Immunological response to influenza vaccination in chil− dren with renal failure. Nephrol Dial Transpl 2001; 16(3): 643–644. 29. Brydak LB, Roszkowska−Blaim M., Machała M. i wsp. Antibody response to influenza immunization in two con− secutive epidemic seasons in patiens with renal disease. Vaccine 2000; 18: 3280–3286. 30. Brydak LB, Rajkowski T., Machała M. i wsp. Humoral antibody response following influnza vaccination in patents with nephrotic syndrome. Antiinfect Drug Chemother 1998; 16(2): 151–155. 31. Brydak LB, Hryniewicz HJ, Machała M. i wsp. Humoral response to influenza vaccination in HIV−infected patients. Clin Drug Invest 1999; 17(6): 441–449. 32. Marczyńska M., Brydak LB, Machała M. i wsp. Influenza vacination in HIV−infected children. Acta Paediatr 2001; 90(1–2): 466–467. 33. Brydak LB, Rokicka−Milewska R., Łaguna P. i wsp. Immunogenicity of trivalent split influenza vaccine in patients

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 after splenectomy. Brit J Haematol 1998; 102: 1. L.B. Brydak • Grypa 155

34. Brydak LB, Rokicka−Milewska R., Łaguna P. i wsp. Antihemagglutinin antibody kinetics in splenectomized patients vaccinated against influenza in Poland. 9th International Congress on Infectious Diseases; 2000 April 10–13; Bue− nos Aires, Argentina. 35. Brydak LB, Kowalska A., Machała M. i wsp. Antibody response to influenza vaccination in patients with thyroid carcinoma. Options for the Control of Influenza IV; 2000 Sept 23–28; Hersonissons, Crete, Greece. 36. Brydak LB, Guzy J., Starzyk J. i wsp. Humoral immune response after vaccination against influenza in patients with breast cancer. Supp Care Cancer 2000; 9: 65–68. 37. Brydak LB, Wyzgał J., Machała M., i wsp. Ocena odpowiedzi humoralnej na szczepienia przeciw grypie u pacjen− tów po allogenicznej transplantacji nerek (w przygotowaniu do druku). 38. Brydak LB, Frącka M., Marusak M. i wsp. Influenza immunization for children with bronchopulmonary dysplasia in Poland. Pediatr Infect Dis J 1997; 16(5): 538–539. 39. Brydak LB, Frącka M., Machała M. i wsp. Antibody response to influenza vaccine in children with bronchopulmo− nary dysplasia. Infection 2001; 29: 1–2. 40. Brydak LB, Rokicka−Milewska R., Klukowska A. i wsp. Antibody kinetics in children with hemophilia immunized with influenza vaccine in 1993 in Poland. Int J Pediat Hema Onc 1998; 5(1): 13–19. 41. Nicholson KG. Socioeconomics of influenza and influenza vaccination in Europe. PharmacoEconomics 1996; 9 (suppl. 3): 75–78.

Adres Autorki: Państwowy Zakład Higieny ul. Chocimska 24 00−791 Warszawa

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 157–163

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Powikłania pogrypowe ze szczególnym uwzględnieniem

powikłań nefrologicznych PL ISSN 1508−2121 Complications of influenza especially nephrological complications

ANDRZEJ STECIWKO, AGNIESZKA MASTALERZ−MIGAS, IWONA PIROGOWICZ Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Steciwko

Streszczenie Jedną z najczęstszych infekcji wirusowych w populacji ludzkiej jest infekcja wirusem grypy. Wy− stępowanie grypy cechują nasilenia sezonowe w okresie jesienno−zimowym i wiosenno−letnim. Prawidłowo pro− wadzona profilaktyka i leczenie zapobiega wielu powikłaniom. Wśród najczęstszych wymienia się powikłania ze strony układu oddechowego w formie zapalenia górnych i dolnych dróg oddechowych, z zapaleniem płuc włącz− nie, zapalenia mięśnia sercowego i szereg innych, które autorzy szczegółowo wymieniają. Do poważnych powi− kłań należą pogrypowe powikłania nefrologiczne. Autorzy w przedstawionej pracy na podstawie własnej obser− wacji klinicznej, a szczególnie na podstawie badań eksperymentalnych, wykazali wyraźny wpływ neuraminida− zy zawartej w wirusach grypy na schorzenia nefrologiczne, takie jak: pogrypowe kłębuszkowe zapalenie nerek, pogłębianie się dynamiki procesu zapalnego przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek i wreszcie wpływ na pogłębienie się upośledzenia funkcji nerek u chorych z pnn, doprowadzające do terminalnej pnn. Oprócz tego podkreślają wpływ na zwiększoną predyspozycję do infekcji w zakresie układu moczowego. Słowa kluczowe: grypa, powikłania pogrypowe, neuraminidaza, kłębuszkowe zapalenie nerek.

Summary Influenza is one of the most common viral infections. It escalates in autumn and spring. Correct pro− phylaxis and therapy prevent complications. The most often complications are: upper and lower airways infec− tions (including pneumonia), myocarditis and other that authors listed in the article. One of the most serious are nephrological complications. Authors show on the basis of their own observation and experimental investigations, clear impact of neuraminidase from influenza virus on nephrological diseases: post−influenza glomerulonephritis and increasing of dynamism of chronic renal failure. We list impact on higher predisposition to urinary infections. Key words: influenza, post−influenza complications, neuraminidase, glomerulonephritis.

Grypa jest ostrą chorobą infekcyjną, wywoły− dów, wiązanie hormonów, toksyn i wirusów, ma− waną przez wirus z rodziny Orthomyksoviridae. skowanie antygenów powierzchniowych, wpły− Wyróżniamy 3 rodzaje wirusa grypy: A, B, C. wa na lepkość muzyn [13, 15, 18, 24, 26]. Zdecydowaną większość zakażeń wywołują wi− Spadek odporności naturalnej i nabytej w wy− rusy grypy typu A i B. Związane jest to z obecno− niku coraz bardziej zanieczyszczonego środowi− ścią w tych wirusach glikoproteidu, jakim jest ska, wpływu substancji chemicznych, promienio− neuraminidaza. Wirus grypy typu C ma znacze− wania ultrafioletowego, smogu elektromagnetycz− nie marginalne, wywołuje z reguły zakażenia nego, jak też mniejsza aktywność fizyczna, u dzieci o przebiegu poronnym i nieznacznym częstsze przebywanie w dużych skupiskach lu− nasileniu objawów. Neuraminidaza jest enzy− dzi, szybkie przemieszczanie się z różnych regio− mem z grupy α−glikozydaz, trawiącym α−2 do 3 nów świata ludzi zainfekowanych są przyczyną i α−2 do 6−ketonowe wiązania, które łączą grupę szybkiego rozprzestrzeniania się szeregu infekcji. ketonową końcowego kwasu N−acetyloneurami− Czynniki te sprzyjają również przewlekaniu się nowego z resztą cukrową dwu− trój− lub polisa− procesu chorobowego, wiodąc w konsekwencji charydu [1]. Wytwarzana jest przez myksowirusy do powstawania różnych chorób o podłożu im− grupy A, B i C oraz paramyksowirusy, wirusy munologicznym, w tym również do rozwoju kłę− świnki, parainfluenzy 1, 2, 3 oraz niektóre pier− buszkowego zapalenia nerek. Przewlekłe infekcje wotniaki i bakterie. Odczepia kwas sialowy, od− wirusowe są także jednym z wielu czynników od− powiedzialny za: utrzymanie ujemnego ładunku grywających dużą rolę w etiopatogenezie po− powierzchniowego, modyfikację okresu półtrwa− wstawania nowotworów. Fakty te skłaniają nas nia krążących krwinek czerwonych i glikoprotei− do prowadzenia różnych badań, zarówno kli− 158 A. Steciwko i in. • Powikłania pogrypowe

nicznych, jak i eksperymentalnych, by na ich się po około 3 tygodniach od zachorowania. Do podstawie poszerzyć wiadomości dotyczące etio− grupy szczególnego ryzyka należą: patomechanizmu, stworzyć możliwości profilak− – osoby po 65 r.ż., tyki, celem której jest zapobieganie rozwojowi – dzieci do 4 r.ż., chorób wywołanych przez tego typu infekcje, – chorzy z osłabioną odpornością, a w przypadku gdy choroba się rozwinie – pod− – chorzy leczeni immunosupresyjnie, jąć właściwą i skuteczną terapię [13, 15, 19, 25]. – chorzy z chorobami metabolicznymi, np. cu− Po raz pierwszy grypę opisano podczas epide− krzyca, dna mocznanowa, mii tzw. kataru rosyjskiego w latach 1889–1892. – chorzy przewlekle (głównie na choroby ukła− Przyjęto wtedy koncepcję, że jest to choroba bak− du krążenia, układu oddechowego, z upośle− teryjna, ponieważ wyizolowano wówczas od dzoną funkcją nerek), chorych bakterię, nazwaną Haemophilus influen− – chorzy po przeszczepach narządów. zae. Właściwe odkrycie wirusa grypy nastąpiło Powikłanie może być wywołane przez wiru− dopiero w roku 1933. sy grypy jako czynnik uruchamiający określony etiopatomechanizm lub poprzez nadkażenie bakteryjne. Do najczęstszych powikłań grypy Mechanizm infekcji należą zapalenie oskrzeli oraz zapalenie płuc. Wirusy w tym przypadku uszkadzają nabłonek Zakażenie następuje drogą kropelkową lub dróg oddechowych, pozbawiając go rzęsek, przez kontakt bezpośredni. Po wniknięciu wirusa, a tym samym – skutecznej ochrony przed wni− łączy się on z nabłonkiem dróg oddechowych po− kaniem bakterii. Najczęstsze patogeny bakte− przez receptor mukoproteinowy na drodze ad− ryjne to Streptococcus pneumoniae, Staphy− sorpcji, wnika do komórki, gdzie się namnaża, lococcus aureus, Haemophilus influenzae. a następnie uwalnia na drodze egzocytozy. Po Najbardziej niebezpieczne jest nadkażenie uwolnieniu wirusów następuje liza zainfekowanej gronkowcem złocistym, w konsekwencji czego komórki. Drogą krwi wirus może przenosić się do może dojść nawet do rozwoju wstrząsu to− innych narządów, m. in. węzłów chłonnych. ksycznego. Wirusy grypy mają dużą zmienność antygeno− Inne powikłania to: zapalenie ucha środkowe− wą, wykazując tzw. skok antygenowy (antigenic go, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie shift) oraz przesunięcie antygenowe (antigenic krtani, bezdech u niemowląt, zaostrzenie istnieją− drift). Skok antygenowy dotyczy przede wszystkim cych procesów przewlekłych, jak astma, choroby wirusa grypy typu A. Zachodzi wówczas, gdy ko− płuc, choroby układu krążenia. mórka zostanie zainfekowana dwoma różnymi Do rzadkich powikłań ze strony układu ner− podtypami wirusa grypy. W wyniku tego zjawiska wowego należą: zapalenie nerwów obwodo− wirusy potomne zyskują materiał genetyczny od wych, zespół Guillaina−Barre'ego, zapalenie obydwu wirusów wyjściowych, w konsekwencji rdzenia kręgowego, zapalenie opon mózgowo− czego powstaje podtyp wirusa, przeciwko które− rdzeniowych oraz zapalenie mózgu, a ze strony mu organizm nie posiada jeszcze przeciwciał. Te− układu krążenia: zapalenie mięśnia sercowego go typu reakcja zachodzi rzadko, raz na kilka, kil− oraz zapalenie osierdzia. kadziesiąt lat i jest przyczyną występującej pande− Infekcja grypowa jest bardzo niebezpieczna mii. Natomiast przesunięcie antygenowe dotyczy dla kobiet w ciąży, zwłaszcza w pierwszym try− wszystkich typów wirusów, polega ono na sponta− mestrze. Wśród powikłań obserwuje się u nich nicznych mutacjach w materiale genetycznym. np. poronienie, miolizę mięśni poprzecznie prąż− Typowy obraz infekcji grypowej to przede kowanych. wszystkim gorączka, dreszcze, silne bóle głowy, Powikłaniem najcięższym może być zgon pa− bóle mięśni, stawów, suchy męczący kaszel, cjenta. Szczególnie narażeni są chorzy powyżej uczucie rozbicia, wyczerpania, zapalenie spo− 60 r.ż. jówek. Czasami towarzyszy biegunka i wymioty Infekcje wirusowe dróg oddechowych, (zwłaszcza u małych dzieci). Niepowikłana cho− a w szczególności zakażenie wirusem grypy, mo− roba ustępuje po około 7 dniach. Z reguły po tym gą doprowadzić do ujawnienia lub zaostrzenia okresie dłużej utrzymują się jedynie osłabienie astmy oskrzelowej, wywołać przejściową nadre− i kaszel. Na grypę można chorować wielokrotnie. aktywność oskrzeli lub stać się przyczyną poważ− nego w przebiegu klinicznym zapalenia płuc, które u osób w wieku podeszłym stanowić może Powikłania pogrypowe nawet zagrożenie życia. U małych dzieci wirus grypy rzadziej niż w populacji osób dorosłych Dotyczą około 6% wszystkich chorych na gry− daje powikłania ze strony dróg oddechowych. pę. Występują najczęściej po 2 tygodniach od za− Wiązać to należy z faktem znacznie częstszych Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 chorowania. Powikłania nefrologiczne pojawiają infekcji w tym przedziale wiekowym RS−wirusa− A. Steciwko i in. • Powikłania pogrypowe 159 mi lub rhinowirusami niż tym właśnie patoge− Powyższe mechanizmy prowadzą do obturacji nem. Opisywana pozapalna nadreaktywność drzewa oskrzelowego i nadreaktywności oskrzeli. oskrzeli, która może się pojawić u osób bez ob− Kolejnym powikłaniem zakażenia wirusem ciążającej przeszłości pulmonologicznej ujawnia grypy jest zapalenie płuc, wynikające po części się najczęściej w kilka dni od początku choroby. z wyżej przedstawionego patomechanizmu, bę− Istnieją dowody, że infekcja wirusowa doprowa− dące odzwierciedleniem destrukcyjnego wpływu dza do nacieku zapalnego, limfocytarnego i eo− wirusa nie tylko na budowę histologiczną dróg zynofilowego w obrębie dolnych dróg oddecho− oddechowych, ale także na układ odpornościowy. wych, co stanowi przyczynę znaczących zao− Dochodzi do wyraźnego spadku odporności hu− strzeń astmy oskrzelowej. U chorych stwierdza moralnej i komórkowej. Na tym etapie bardzo się obecność tych komórek jeszcze po 8−10 tygo− istotną rolę odgrywa neuraminidaza. Udowodnio− dniach od początku infekcji. Infekcja wirusowa, no, że neuraminidaza bardzo wyraźnie zaburza a szczególnie wirusami grypy, doprowadza do: funkcję układu immunologicznego w zakresie od− – uszkodzenia komórek wyścielających drogi porności komórkowej, jak i humoralnej. W konse− oddechowe, kwencji dochodzi do zakażeń bakteryjnych wikła− – zmniejszenia aktywności enzymów rozkłada− jących przebieg zakażenia wirusowego, najczę− jących neuropeptydy, ściej Haemophilus influenzae, S. pneumoniae czy – obniżenia stężenia sekrecyjnej IgA, rzadziej florą atypową, w tym chlamydiami. – znacznego upośledzenia sprawności aparatu U osób starszych zapalenie płuc, znacznie rzęskowego, zwiększając opory w krążeniu małym, obciąża – obniżenia wrażliwości receptorów kaszlu, wyraźnie hemodynamikę serca i doprowadza do – intensyfikacji produkcji i uwalniania mediato− dalszych konsekwencji klinicznych, często zagra− rów prozapalnych, żających życiu chorego. – upośledzenia funkcji receptorów β−adrener− gicznych w drzewie oskrzelowym, – stymulacji syntezy przeciwciał, w tym także IgE, Nefrologiczne powikłania pogrypowe – zwiększenia produkcji cytokin. Uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych Z nefrologicznych powikłań pogrypowych na skutkuje zwiększoną reakcją skurczową mię− czoło wysuwa się ostre kłębuszkowe zapalenie śniówki, intensywnym przenikaniem antygenów, nerek, zaostrzenie przewlekłego kłębuszkowego dysfunkcją i zmianami morfologicznymi aparatu zapalenia nerek bez względu na typ morfologicz− rzęskowego, hipersekrecją śluzu i obrzękiem ny oraz zaostrzenie dynamiki upośledzenia funk− podścieliska łącznotkankowego, co w efekcie kli− cji nerek w przypadku chorych z przewlekłą nie− nicznym daje obraz obturacji dróg oddecho− wydolnością nerek (szczególnie wyraźne jest to wych. W przebiegu zakażenia wirusem grypy do− w okresie II i III), wzrasta również podatność na chodzi do całkowitego złuszczenia nabłonka rzę− infekcje układu moczowego (do odmiedniczko− skowego, co wymaga późniejszej odbudowy wego zapalenia nerek włącznie). histologicznej. Ta destrukcja infekcyjna nabłonka dróg oddechowych nie tylko upośledza klirens rzęskowy, zaburza sprzęganie mostkiem sekrecyj− Pogrypowe kłębuszkowe nym monomerów IgA, a także zaburza pracę zapalenie nerek (kzn) układów enzymatycznych inaktywujących neu− ropeptydy. Opisuje się to jako zapalenie neuro− Kzn jest chorobą o podłożu immunologicz− genne, które także w obrazie klinicznym przeja− nym. Dotyczy kłębuszków obu nerek. wia się bronchospazmem. Złuszczenie nabłonka Do rozwoju kzn prowadzą dwa patomechani− cylindrycznego dróg oddechowych doprowadza zmy: do odsłonięcia zakończeń nerwowych i znaczne− – kzn wywołane krążącymi kompleksami im− go wzrostu wrażliwości receptorów kaszlu. Re− munologicznymi, w skład których wchodzi ceptor β−adrenergiczny i M2−cholinergiczny także antygen, przeciwciało i dopełniacz. W wy− ulegają dysfunkcji, stanowiąc kolejną przyczynę padku grypy są to antygeny wirusa grypy. obturacji dróg oddechowych. W wyniku przepro− Udowodniliśmy, że tym antygenem jest bar− wadzonych badań wskazuje się, że zakażenie wi− dzo często neuraminidaza; rusowe znacznie zwiększa uwalnianie histaminy, – kzn wywołane występowaniem przeciwciał stymuluje migrację bazofilów i nasila ich degra− przeciw błonie podstawnej kłębuszków ner− nulację w płucach. Udowodniono, zarówno na kowych. W przypadku grypy mechanizm ten podstawie badań klinicznych, jak i eksperymen− polega na tym, że odszczepiająca końcowy talnych, indukowanie uwalniania bradykinin, kwas sialowy neuraminidaza powoduje odsło− a w ślad za tym ich oddziaływania na przepu− nięcie ukrytych determinant antygenowych Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 szczalność śródbłonków i hipersekrecję śluzu. błony podstawnej, które stają się autoantyge− 160 A. Steciwko i in. • Powikłania pogrypowe

nami i wywołują proces tworzenia przeciw− buszka, co w konsekwencji usposabia do powsta− ciał przeciwko własnej błonie podstawnej kłę− wania nowych i pogłębiania się już istniejących buszka nerkowego. zmian patologicznych w zakresie kłębuszków Charakterystyczny obraz kliniczny pogrypo− nerkowych [7–9]. Przewlekłe infekcje wirusowe wego kzn przedstawia się w sposób następujący: wiodą m. in. do rozwoju kzn u dzieci, szczegól− po około 3 tygodniach od początku infekcji po− nie wyraźnie zaznacza się wpływ infekcji wiruso− jawiają się objawy zwane „triadą Addisa”. Są wych w etiologii IgA nefropatii, w jej przebiegu to: nadciśnienie, obrzęki pod oczami (tzw. bowiem stwierdza się w ponad 40% przypadków, obrzęki nerkowe) i zmiany w moczu o charak− że czynnikiem etiologicznym jest infekcja wiruso− terystycznym obrazie (białkomocz, a w osadzie wa dróg oddechowych lub przewodu pokarmo− krwinkomocz, wałeczki szkliste i szklistoziarni− wego o charakterze przewlekłym [10]. Przepro− ste). Wspomina się również, że przewlekająca wadzone badania eksperymentalne na królikach, się infekcja grypowa może być przyczyną roz− z użyciem aktywnej i nieaktywnej enzymatycznie woju rzadkich postaci kzn. Wśród nich na czo− neuraminidazy, wykazały jednoznacznie, że ło wysuwa się nefropatia IgA, która może prze− w obu przypadkach dochodzi do rozwoju kzn biegać w sposób przewlekły, ma dość dużą dy− u królików z zaznaczeniem wyraźnych różnic namikę toczących się zmian w obrębie kłębków w przypadku stosowania aktywnej enzymatycz− nerkowych, znacznie szybciej niż inne postacie nie i nieaktywnej neuraminidazy. Ten model eks− kzn doprowadza do upośledzenia funkcji nerek perymentalny stanowi dowód na udział w przy− i w konsekwencji do przewlekłej niewydolno− padku grypowego kzn łącznie dwóch patomech− ści, zdecydowanie trudniej poddaje się lecze− anizmów: niu [3, 10]. Cechą charakterystyczną jest stwier− 1) przeciwciał anty−GBM dzenie masywnych złogów immunoglobuliny 2) kompleksów immunologicznych klasy A zdeponowanych w obrębie mezangium. Pierwszy etiopatomechanizm wygląda w spo− Mezangium ulega rozplemowi. Udział neura− sób następujący: neuraminidaza jako enzym od− minidazy w tym przypadku polega na zmianie działuje na glikoproteidy bogate w kwas sjalowy, konfiguracji trzecio− i czwartorzędowej struktu− które zawarte są we wszystkich błonach komór− ry immunoglobuliny IgA, która może stawać się kowych, jak również w błonie podstawnej kłębu− antygenem i wywoływać powstawanie swoi− szków nerkowych. Glikoproteidy stanowią głów− stych przeciwciał. W konsekwencji dochodzi ny składnik błony podstawnej kłębka nerkowego. do wytworzenia kompleksów immunologicz− Desjalizacja glikoproteidów błon komórkowych, nych i odkładania się ich w mezangium. Inicju− w tym również błony podstawnej kłębka nerko− ją one proces immunologiczny, a następnie wego, wpływa na ich właściwości fizjologiczne uwalniane są mediatory procesu zapalnego, i immunologiczne. Zatem pod wpływem neura− które wiodą do różnych postaci morfologicz− minidazy dochodzi do zmian głównie w zakresie nych kzn. Oprócz tego neuraminidaza może kolagenu typu IV, rzadziej I i II zawartego w bło− powodować zmiany w zakresie funkcji nie podstawnej kłębka nerkowego. Konsekwen− komórek układu siateczkowo−śródbłonkowego cją tego mechanizmu działania jest odsłonięcie poprzez odszczepienie z ich błon komórko− ukrytych dotychczas determinant antygenowych, wych kwasu sjalowego, zostaje upośledzona zlokalizowanych w błonie podstawnej, dochodzi rola obronna układu siateczkowo−sródbłonko− do wzbudzenia reakcji immunologicznej i pro− wego, jak również zaburzona zostaje funkcja dukcji przeciwciał anty−GBM. Potwierdzeniem pozostałych immunoglobulin surowicy. Szereg tej tezy i tego patomechanizmu jest wzrost posta− badań eksperymentalnych i klinicznych niezbi− ci błoniastych i błoniasto−rozplemowych kzn. cie wykazało wpływ infekcji wirusowych na oraz częstsze występowanie zmian linearnych rozwój kzn. Badania wykazały również udział i linearnogranularnych (badanie immunofluores− neuraminidazy w tego typu infekcjach wiruso− cencyjne) w grupie zwierząt, w której podawano wych i bakteryjnych wiodących do rozwoju kzn aktywną enzymatycznie neuraminidazę [12, 16, [17, 20–23]. 17]. Udział neuraminidazy w drugim patomecha− Przeprowadzone dotychczas badania ekspery− nizmie polega na tym, że neuraminidaza jako gli− mentalne wykazały, że neuraminidaza, zarówno koproteid jest antygenem. W efekcie dochodzi do aktywna enzymatycznie, jak i nieaktywna, jest odpowiedzi układu immunologicznego, narasta− antygenem inicjującym ciąg reakcji immunolo− nia swoistych przeciwciał przeciwneuraminida− gicznych. W konsekwencji tego w obrębie kłębu− zowych, które łącząc się z determinantami anty− szków nerkowych powstają typowe zmiany kzn. genowymi neuraminidazy tworzą kompleksy Właściwości enzymatyczne neuraminidazy mają immunologiczne i dołączają dopełniacz. Po− istotny wpływ na poszczególne ogniwa układu twierdzeniem tej hipotezy jest obecność przeciw− immunologicznego, na błonę podstawną kłębu− ciał antyneuraminidazowych i obniżenie miana Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 szków nerkowych i innych struktur budowy kłę− całkowitej aktywności hemolitycznej w surowicy A. Steciwko i in. • Powikłania pogrypowe 161 krwi, a w badaniu immunofluorescencyjnym wy− gen (np. paciorkowcowy). Może dołączyć się cinków tkanki nerkowej, stwierdzenie antygenu również patomechanizm tworzenia przeciwciał (neuraminidazy) w złogach zdeponowanych przeciw błonie podstawnej kłębuszka nerkowego w kłębuszkach nerkowych. W badaniu immuno− (anty−GBM), który równie skutecznie nasila to− fluorescencyjnym występują najczęściej złogi czący się proces w obrębie kłębuszków nerko− o charakterze granularnym. Te współgrające ze wych. Sama neuraminidaza może wpływać na sobą oba patomechanizmy kzn mogą działać sy− zmiany strukturalne błony podstawnej kłębuszka nergistycznie, doprowadzając do zmian histopa− nerkowego. Neuraminidaza jako enzym działa na tologicznych [12]. Przedstawiony schemat udzia− glikoproteiny, glikolipidy, nieredukujące dwusa− łu neuraminidazy w patomechanizmie rozwoju charydy i oligosacharydy, odczepiając z nich kłębuszkowych zapaleń nerek, w określonych kwas sjalowy. Dysponując tą właściwością modelach eksperymentalnych został potwierdzo− w działaniu na błonę podstawną kłębków nerko− ny licznymi badaniami immunologicznymi suro− wych, bogatą w glikoproteidy, zawierające kwas wicy krwi i moczu, jak też badaniami immuno− sjalowy, znajduje ona dobry substrat do enzyma− morfologicznymi wycinków tkanki nerkowej. tycznego działania. W konsekwencji tej enzyma− Obserwuje się znacznie częstsze występowanie tycznej obróbki błony podstawnej kłębuszków kzn w grupie, w której podawano aktywną enzy− nerkowych dochodzi do zmian struktury prze− matycznie neuraminidazę i w tej grupie obserwu− strzennej i funkcjonalnej błony podstawnej. je się zdecydowanie częściej zaawansowane for− W badaniach w mikroskopie elektronowym ob− my morfologiczne kzn w postaci błoniastego serwujemy rozmycie architektoniki błony pod− i błoniasto−rozplemowego kzn niż w grupie, stawnej, znaczne jej poszerzenie, piankowate w której podawano tylko inaktywowaną neurami− zwyrodnienie i utratę jej elastyczności. Dochodzi nidazę. W tej grupie bowiem znacznie rzadziej do tworzenia licznych uszypułowań, w obrębie występują kzn i nie stwierdza się form błonia− których gromadzą się substancje elektronowo−gę− stych i błoniasto−rozplemowych, dominują nato− ste, najczęściej odpowiadające kompleksom im− miast obraz ogniskowego i rozplemowego kzn. munologicznym. Zmiana ilościowa kwasów sja− Te spostrzeżenia bardzo wyraźnie wykazują lowych i zmiana jakościowa glikoprotein błony wpływ enzymatycznych właściwości neuramini− podstawnej wpływa w wyraźny sposób na poten− dazy na patologię związaną z krążącymi komple− cjał bioelektryczny powierzchni błony podstaw− ksami immunologicznymi oprócz jej właściwości nej, błony szczelinowej i błon komórkowych. antygenowych [4, 5, 12, 24, 26]. W konsekwencji tego procesu dochodzi do zmian bariery bioelektrycznej, decydującej w du− żym stopniu, jakie cząsteczki, o jakim ładunku Wpływ infekcji grypowej na elektrycznym (kationy czy aniony) i wreszcie przebieg przewlekłych kzn (pkzn) w jakiej ilości mogą przedostać się przez błonę podstawną [1, 2, 5, 6, 22]. W badaniach i w obserwacji klinicznej cho− Neuraminidaza powoduje również niszcze− rych z pkzn trwającym kilka, kilkanaście lat, nie glikokaliksu pokrywającego nóżki podocy− u których doszło do infekcji grypowej obserwu− tów, w wyniku czego dochodzi do zaniku ich jemy bardzo wyraźne zaostrzenie się dynamiki własnego ładunku bioelektrycznego, utrzymują− procesu zapalnego w formie narastania zmian cego je w określonym oddaleniu. Dochodzi do w moczu w postaci: białkomoczu, narastającej zlewania się nóżek podocytowych. Wpływ en− erytrocyturii, pobolewania w okolicy lędźwio− zymatyczny neuraminidazy, zmieniający skład wo−krzyżowej, wzrostu ciśnienia tętniczego biochemiczny blaszek cytoplazmatycznych ko− krwi i cech upośledzania funkcji nerek. Wyko− mórek śródbłonka, a co za tym idzie, zmieniają− nane badania eksperymentalne w sposób jedno− cy ich potencjał bioelektryczny, prowadzi do znaczny potwierdziły tego typu spostrzeżenia zmian ich przestrzennego rozłożenia. Blaszki i wykazały, że podanie aktywnej enzymatycznie ulegają zlewaniu się, zanika fenestracja śród− neuraminidazy zwierzętom eksperymentalnym, błonka, dochodzi do obrzmienia blaszek cyto− u których wcześniej wywołano pkzn, w sposób plazmatycznych w jednych miejscach, a w dru− ewidentny nasila przebieg zmian w obrębie kłę− gich do odsłonięcia nawet błony podstawnej. Ta buszków nerkowych i wyraźne upośledza funk− niespotykana w innych narządach porowatość cję nerek [12, 21]. Czym to się tłumaczy? śródbłonka ulega zmianom. Sprzyja to narasta− Może być uruchomiony system produkcji niu białkomoczu i przedostawaniu się elemen− przeciwciał przeciwko antygenom wirusowym, tów morfotycznych krwi (krwinek czerwonych) w tym przeciwko neuraminidazie i dochodzi do do przestrzeni torebki Bowmana. Jest to jeden nasilenia krążących kompleksów immunologicz− z kilku podstawowych patomechanizmów po− nych i pogłębiania już toczącego się procesu im− wstawania zmian w moczu. Poprzez zniesienie Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 munologicznego, wywołanego przez inny anty− ujemnego ładunku powierzchniowego błony 162 A. Steciwko i in. • Powikłania pogrypowe

podstawnej kłębuszków nerkowych dochodzi błonka, i toruje drogę do powstawania nieselek− do łatwiejszego przenikania białek, zwłaszcza tywnego białkomoczu, czyli białkomoczu, albumin przez błonę podstawną [6, 7, 22]. Al− w którym znajdują się białka o wysokiej masie buminy osiągając pewne progowe stężenie cząsteczkowej [22, 24]. Wysokocząsteczkowe w przestrzeni Bowmana zaczynają destrukcyj− białka najczęściej gromadzą się w mezangium, nie działać na strukturę nabłonka pętli naczy− wzbudzają rozplem komórek mezangialnych niowych kłębuszka, ułatwiając i pogłębiając i prowadzą do rozwoju stwardnienia kłębu− proces stapiania się wypustek podocytowych. szków nerkowych lub rozwoju IgA nefropatii. W efekcie tak zarysowanego oddziaływania Spadek pod wpływem infekcji grypowej od− neuraminidazy dochodzi do przerwania błony porności immunologicznej oraz uszkodzenie szczelinowej, a występująca albuminuria rozpo− przez neuraminidazę uroepithelium dróg mo− czyna ciąg zmian zachodzących w zakresie tzw. czowych stanowi przyczynę łatwiejszego roz− bariery filtracyjnej kłębuszka nerkowego, skła− woju flory bakteryjnej w układzie moczowym dającej się z podocytu, błony podstawnej śród− (cystitis, pyelonephritis) [8].

Piśmiennictwo

1. Baker NJ, Gandi SS. Effect Ca++ on the stability in influenza virus neuraminidase. Arch Viral 1976; 7: 52. 2. Batsford SR, Sasoki H., Takamiya H. Cationic macromolecule induced nephrotic syndrome in rabbits: Lack of im− mune complex involvement. Lab Invest 1983; 49: 260–269. 3. Berger J. IgA glomerular deposits in renal diseases. Transplant Proc 1969; 1: 939. 4. Biesecker G. Biology of disease: Membrane attack complex of complement as a pathologic mediator. Lab Invest 1983; 49: 237–249. 5. Colman PM, Varghese JN, Laver WG. Structure of catalytic and antigenic sites in influenza virus neuraminidase. Nature 1983; 303: 41–44. 6. George NM, Wayne AB. Immune involving planted glomerular antigens. in: Text book of Nephrology. Massry SG, Glassock RJ. Williams−Wilkins. Baltimore−Honkong−London−Sydney 1989: 559–562. 7. Gerok W. Glycoproteine−Biochemie und Bedeutung für die Hepatologie. Hepatologie 1980; 3: 11. 8. Grzybowski A., Denys A. Wpływ antygenu V wirusa grypy na przebieg fagocytozy granulocytów otrzewnowych świnki morskiej in vitro. Med Dośw Makrobiol 1979; 31: 133. 9. Mosquera JA, Katiyar VN, Coello J, Rodriquez−Iturbe B. Neuraminidase production by streptococci from patients with glomerulonephritis. J Infect Dis 1985 Feb; 151(2): 259–263. 10. Okada K., Kawakami K., Yano I., Funai M., Kagami S., Kuroda Y., Oite T. Ultrastructural alterations of glomerular anionic sites in IgA nephropathy. Clin Nephrol 1989; (31) 2: 96–102. 11. Steciwko A., Szewczyk Z., Rabczyński J., Mogielnicki T.: The effect on neuraminidase on the course of experimen− tal glomerulonephritis. Abstracts, 4th International Congress of Immunology, Paryż, 1980, 18, 5: 31 12. Steciwko A. Wpływ neuraminidazy na tkankę nerkową i przebieg eksperymentalnego kłębuszkowego zapalenia nerek u królików. Praca doktorska, AM Wrocław 1981. 13. Steciwko A. Rola przewlekłych zakażeń wirusowych w patogenezie niektórych chorób wewnętrznych. Ann Soc Doctr Stud Acad Med Siles 1984; 12: 57–69. 14. Steciwko A. Badania doświadczalne kłębuszkowego zapalenia nerek: Immunol Pol 1985; X, 2: 145–156. 15. Steciwko A. Rola i znaczenie przewlekłych zakażeń wirusowych w etiopatogenezie kłębkowego zapaleń nerko− wych. Immunol Pol 1985; X, 1: 49–57. 16. Steciwko A., Szewczyk Z., Dutkiewicz K. Glomerulonephritis caused by neuraminidase a new experimental mo− del. Abstracts, 6th International Congress of Immunology, Toronto – Canada 1986; 3: 52–73. 17. Steciwko A. Immunomorfologiczny obraz poneuraminidazowego kłębkowego zapalenia nerek. Model doświad− czalny. Immunol Pol 1986; XI, 3–4: 352. 18. Steciwko A.: Neuraminidaza i jej wpływ na niektóre ogniwa układu immunologicznego. Immunol Pol 1987; XII, 4: 125–135. 19. Steciwko A. Viral Infections, their influence on some parts of the immune system and glomerulonephritis develop− ment. Intern Urol Nephrol 1987; 19(4): 433–439. 20. Steciwko A. Kłębkowe zapalenie nerek indukowane neuraminidazą (model doświadczalny). Immunol Pol 1991; 16: 35–53. 21. Steciwko A., Szewczyk Z. Poalbuminowe kłębkowe zapalenie nerek. Model eksperymentalny z udziałem neura− minidazy. Post Med Dośw Klin 1994; 3(3): 215–227. 22. Steciwko A. Zmiany ultrastrukturalne elementów morfotycznych kłębka nerkowego pod wpływem neuraminida− zy w nowym modelu eksperymentalnym kłębkowego zaplenia nerek. Post Med Dośw Klin 1995; 4(1): 1–14. 23. Steciwko A. Udział neuraminidazy w etiopatogenezie kłębkowego zapalenia nerek w świetle badań eksperymen− talnych i niektórych hipotez. Post Med Dośw Klin 1994; 3(4): 389–395 24. Steciwko A. Badania doświadczalne nad wpływem neuraminidazy na kłębki nerkowe. Wrocław: Wyd. „Tinta”; Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 1998. A. Steciwko i in. • Powikłania pogrypowe 163

25. Stephenson J. Grypa – postępy w leczeniu i zapobieganiu. JAMA 1999; 1(3): 167–169. 26. Szewczyk Z. Postępy w leczeniu i zapobieganiu infekcjom grypowym i ich powikłaniom. Pol Med Rodz 1999; (3) 4: 171–172.

Adres Autorów: Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM ul.Syrokomli 1 51−141 Wrocław prenume− Polska Medycyna Rodzinna Polska Kwartalnik o prenumeracie Informacje Szanowni Państwo, iż wuprzejmie informujemy, roku 2002 Wydawca. ratę kwartalnika prowadzi całorocznej Koszt prenumeraty wynosi 60 zł realizowana od momentu jej Prenumerata będzie opłacenia. W wliczone są ko− cenę prenumeraty szty przesłania. przesłać na Wpłaty na prenumeratę prosimy oblankiecie zamieszczonym obok. Prosimy do− kładne i czytelne wypełnienie blankietu. Prenumerata zagraniczna jest o 100% droższa i doliczane są do niej koszty przesłania. Wszelkie informacje i dotyczące zapytania prenumeraty prosimy kierować pod adresem biura Wydawnictwa: ul. Lelewela 4, pok. 325 53−505 Wrocław 223 tel./fax 71 34−390−18 w. tel. 71 791−20−30 lub na tel. kom. 0601 77−47−33  Odcinek dla poczty Odcinek dla banku Odcinek dla posiadacza rachunku Potwierdzenie dla wpłacającego

Zł ...... gr ...... Zł ...... gr ...... Zł ...... gr ...... Zł ...... gr ......

słownie złotych słownie złotych słownie złotych słownie złotych grosze grosze grosze grosze jak wyżej jak wyżej jak wyżej jak wyżej

...... wpłacający wpłacający wpłacający wpłacający adres adres adres adres ...... Dokładny Dokładny Dokładny Dokładny ......

ul. Czackiego 46/1, 51−607 Wrocław ul. Czackiego 46/1, 51−607 Wrocław ul. Czackiego 46/1, 51−607 Wrocław ul. Czackiego 46/1, 51−607 Wrocław 45 10205242 1283929641 45 10205242 1283929641 45 10205242 1283929641 45 10205242 1283929641

Datownik Opłata Datownik Opłata Datownik Opłata Datownik Opłata

zł ...... gr...... zł ...... gr...... zł ...... gr ..... zł ...... gr...... Podpis przyjm. Podpis przyjm. Wypełnić na odwrocie Wypełnić na odwrocie Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 165–169

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Zmiany demograficzne społeczeństwa polskiego

i ich wpływ na sytuację medycyny rodzinnej PL ISSN 1508−2121 Demographic changes in the Polish society and their impact on the family medicine

HALINA WORACH−KARDAS Z Wyższej Szkoły Humanistyczno−Ekonomicznej w Łodzi Kierownik: Halina Worach−Kardas

Streszczenie Podobnie jak w innych krajach, w Polsce obserwuje się proces starzenia się populacji. To zjawi− sko demograficzne polega na zwiększeniu się liczby i odsetka ludzi starszych w społeczeństwie. Celem niniejszej pracy jest analiza zmian demograficznych widzianych jako nowe wyzwania dla medycyny rodzinnej. Słowa kluczowe: zmiany demograficzne, medycyna rodzinna.

Summary Like in the other countries, the process of ageing of the population in Poland can be observed. This demographic processes base on the increase of the number and percentage of the people at old age in the popu− lation. The aim of this article is to analyse these demographic changes since they challenge family medicine. Key words: demographic changes, family medicine.

Zmiany demograficzne Odsetek osób w starszym wieku będzie syste− jako wyznacznik matycznie wzrastał. Szczególnie wzrastać będzie potrzeb zdrowotnych populacja w wieku 75 lat i więcej. Udział pro− centowy osób w tym wieku wśród ogółu ludności W Polsce, podobnie jak w całej Europie, ob− wynosi 3,8%, w roku 2005 przewiduje się 5,1%, serwujemy proces, który określa się mianem a w roku 2020 – 5,5%. Tak więc dalszemu starze− „procesu starzenia się ludności”. Zjawisko to po− niu się społeczeństwa towarzyszy szczególnie lega na wzrastającej liczbie i proporcji osób star− wysoki udział najstarszych roczników. szych wśród ogółu populacji. Przez osoby Wiąże się to ze zjawiskiem wydłużania się ży− w starszym wieku rozumie się zwykle osoby cia ludzkiego. Należy zauważyć, iż przeciętna w wieku 65 lat i więcej. Starzenie się populacji długość trwania życia ludzkiego stanowi po− posiada kilka źródeł, przede wszystkim jednak wszechnie uznany wskaźnik kondycji zdrowotnej jest pochodną stopniowego wydłużania się życia społeczeństwa [4]. ludzkiego, to zaś powiązane jest z postępami W Polsce przeciętna długość życia wzrosła medycyny i ogólną poprawą standardu życia o ponad 10 lat od roku 1950. W roku 2000 w Pol− społeczeństwa. sce przeciętne trwanie życia mężczyzn wynosiło W nadchodzących latach można oczekiwać 69,7 lat, kobiet 78,0 lat (tab. 1). Warto porównać te dalszego wzrostu liczby i odsetka osób w star− dane z początkiem lat pięćdziesiątych, kiedy to dłu− szym wieku w populacji naszego kraju. Wiąże się gość życia mężczyzn szacowano na 58,6 lat, kobiet to również z innym zjawiskiem demograficznym, na 64,2 lata. Z zestawienia tych liczb wynika, że jakim jest radykalny spadek liczby urodzeń. w minionym półwieczu w Polsce życie mężczyzn Polska już obecnie zalicza się do krajów sta− wydłużyło się o 11 lat, życie kobiet o blisko 14 lat. rych demograficznie, bowiem odsetek ludności Wydłużenie się przeciętnego trwania życia w Pol− w wieku 65 lat i więcej przekroczył 12%, a to sce nie zmienia faktu, że długość życia jest krótsza właśnie oznacza przekroczenie progu starości de− – średnio o 8 lat – w porównaniu z innymi krajami mograficznej. Jako znamienny można uznać fakt, Europy, w szczególności skandynawskimi. Niewąt− że w ostatnim dziesięcioleciu ogólna liczba mie− pliwie zatem w Polsce istnieją jeszcze duże rezer− szkańców Polski wzrosła tylko o 1%, gdy w tym wy w zakresie wydłużania życia ludzkiego. samym czasie liczba osób w wieku powyżej 65 Wydłużające się życie ludzkie, zjawisko ze lata i wzrosła aż o 20%. swej istoty pozytywne, przywołuje jednak pytanie 166 H. Worach−Kardas • Zmiany demograficzne społeczeństwa polskiego

Tabela 1. Przeciętne dalsze trwanie życia w Polsce w latach 1990–2000

Wyszczególnienie Mężczyźni Kobiety

przeciętna liczba lat dalszego trwania życia dla osób w wieku lat

0 1 15 30 45 60 0 1 15 30 45 60

Ogółem 1990 66,5 66,7 53,1 39,1 26,0 15,3 75,5 75,5 61,8 47,2 33,0 20,0 1995 67,6 67,6 53,9 39,8 26,7 15,8 76,4 76,3 62,6 47,9 33,6 20,5 1999 68,8 68,5 54,8 40,6 27,3 16,3 77,5 77,1 63,3 48,6 34,3 21,1 2000 69,7 69,4 55,6 41,4 27,9 16,7 78,0 77,6 63,8 49,0 34,7 21,5 Miasta 70,0 69,6 55,8 41,5 28,0 16,8 77,8 77,4 63,5 48,8 34,5 21,4 Wieś 69,4 69,0 55,2 41,1 27,8 16,7 78,4 78,0 64,1 49,4 35,0 21,7

Źródło: Rocznik statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2001. Warszawa; GUS, s. 113.

o jakość życia w starości, o to, czy te dodatkowe wanej do specyficznych potrzeb tej z roku na rok lata upłyną w dobrym czy też złym stanie zdro− zwiększającej się grupy pacjentów. wia. Zdrowie w starości oznacza, że pomimo Powyższe argumenty demograficzne stanowią stopniowego ubytku sił, związanego z natural− szczególne wyzwania przed całym systemem nym starzeniem się organizmu człowieka istnieje ochrony zdrowia. Wielochorobowość, współist− możliwość życia aktywnego i niezależnego, co nienie wielu chorób przewlekłych, spadek wraz jest istotne zarówno z punktu widzenia jednostki, z wiekiem sprawności funkcjonalnej, złożoność rodziny, jak też społeczeństwa [10]. następstw naturalnego starzenia się – wszystkie te Działania nakierowane na osiąganie zdrowej czynniki mogą opóźnić diagnostykę, jak również starości powinny się jednak rozpoczynać znacz− właściwe leczenie i rehabilitację. nie wcześniej niż dopiero po osiągnięciu wieku Funkcję integracyjną, jak również koordynu− starszego. Potrzebne są działania zorientowane jącą zarówno diagnostykę, jak też leczenie na prewencję i promocję zdrowia poprzez wszy− w praktyce pełnią lekarze rodzinni, a zatem właś− stkie fazy życia, aż do późnej starości. nie lekarze podstawowej opieki zdrowotnej peł− Współcześnie starość, wiek późny, stały się po− nią funkcje „geriatrów pierwszego kontaktu”. wszechnym udziałem ludzi żyjących w krajach Istnieje niewątpliwie potrzeba kształcenia za− rozwiniętych, w przeszłości bowiem długie życie, równo lekarzy rodzinnych, jak też pielęgniarek osiągnięcie wieku starości dane było tylko nielicz− w zakresie tej złożonej dyscypliny, jaką jest geria− nym, w szczególności zaś osobom stojącym na tria i gerontologia. szczycie ówczesnej hierarchii społecznej [2]. Istnieją kontrowersje, w jakim stopniu o różni− cach w trwaniu życia decydują zasady i nawyki Starzenie się populacji a rola racjonalnego i higienicznego trybu życia, cechy podstawowej opieki zdrowotnej dziedziczne, jakość środowiska, warunki bytowe, wielkość nakładów na ochronę zdrowia ze strony Główną zasadą realizacji potrzeb zdrowotnych państwa. Zapewne wpływ wywierają wszystkie te osób starszych w obrębie opieki zdrowotnej jest na− – a także inne – czynniki, które powodują dłuższe kierowanie na świadczenia medyczne i opiekuńcze i zdrowsze życie w jednych społeczeństwach, w ich miejscu zamieszkania. Chodzi bowiem o to, a krótsze i bardziej obciążone chorobami w in− aby tej grupie osób stwarzać podstawy do możliwie nych. Zazwyczaj w literaturze wymienia się nastę− jak najdłuższej samodzielnej egzystencji w miejscu pujące elementy warunkujące zdrowie i długość dotychczasowego zamieszkania [11]. życia: 1) biologia człowieka, 2) środowisko, 3) styl Zachowaniu samodzielności osób starszych życia, 4) opieka medyczna. Stanowią one cztery sprzyjają działania rehabilitacyjne i terapeutycz− wyodrębnione działki tzw. pola zdrowotnego. ne. Istotą tych działań powinno być wspieranie Duży przyrost ludności w starszym wieku – w samodzielnym zaspokajaniu potrzeb życio− zwłaszcza zaś w wieku sędziwym – wskazuje na wych, jak również integracja tych osób z lokalną wzrastające potrzeby w zakresie opieki zdrowot− społecznością. Świadczenia na rzecz osób star− nej i pielęgnacyjnej. Starzenie się populacji szych (w tym również świadczenia pomocy spo− zwiększa zatem zapotrzebowanie na świadcze− łecznej) powinny zmierzać do podtrzymywania nia zdrowotne, w szczególności ze strony lekarzy ich aktywności, a tym samym samodzielności i pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej. w zaspokajaniu codziennych potrzeb życiowych. Wymusza to również konieczność przygotowania Jednym z głównych zadań podstawowej opie− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 nowoczesnej oferty sprawowania opieki dostoso− ki zdrowotnej – w tym lekarzy rodzinnych – w od− H. Worach−Kardas • Zmiany demograficzne społeczeństwa polskiego 167 niesieniu do osób starszych jest zatem pomoc rzecz przedłużenia aktywności zawodowej ludzi w zachowaniu niezależności fizycznej i socjalnej, starszych. zwłaszcza zaś samodzielnego bytowania w natu− Odrębnym kierunkiem działania są wysiłki na ralnych warunkach domowych i rodzinnych. rzecz przedłużenia sprawności i w miarę dobrej U podłoża niesprawności wieku podeszłego kondycji zdrowotnej osób starszych. Zwraca się leżą procesy inwolucyjne, ale także choroby i za− uwagę na konieczność zapewnienia ludziom niedbania sięgające wcześniejszych okresów ży− starszym nie tylko opieki medycznej, ale także cia. Brak również koncepcji dostatecznie wczes− możliwości korzystania ze specjalistycznego nego przygotowania do starości. Zdaniem geria− sprzętu rehabilitacyjnego wspomagającego osoby try „niesprawności starczej należy zapobiegać od starsze w codziennym życiu oraz kompleksowej dzieciństwa i chociaż wiemy, że skuteczność pro− rehabilitacji geriatrycznej. filaktyki jest ograniczona, to właśnie geriatrzy po− Wydłużenie się życia ludzkiego w skali maso− winni ją spopularyzować i zabiegać o jej wdroże− wej, jest zjawiskiem pozytywnie świadczącym nie, ponieważ mogą w pełni ocenić negatywne o rozwoju społeczeństwa i warunkach życia lud− skutki wieloletnich zaniedbań. Lekarz powinien ności. Nie ulega jednak wątpliwości, że szybki poświęcać staremu człowiekowi dużo czasu. Jest proces zwiększania się w populacji kraju udziału to truizm, ale współczesnemu, zafascynowanemu ludności starszej staje się poważnym problemem postępem techniki i zapracowanemu lekarzowi, nie tylko medycznym, ale także społecznym trzeba przypomnieć, że w geriatrii badanie nale− i ekonomicznym. ży poprzedzić rozmową, a uśmiech i życzliwy Wiek podeszły kojarzy się ze stałym obniża− gest może być ważniejszy od leku” [12]. niem się sprawności biologicznej, funkcji psy− Należy zwrócić uwagę na dokonujące się nie− chicznych oraz możliwości społecznych, co korzystne dla osób starszych zmiany w strukturze w konsekwencji prowadzi do stopniowego zani− rodziny. Chodzi tu nie wyłącznie o malejącą kania zdolności przystosowawczych [2]. dzietność czy zgoła bezdzietność rodzin, ale tak− A. Bilikiewicz wskazuje na dwa podejścia do że o malejącą liczbę zawieranych małżeństw. Na zjawiska biologicznego starzenia się [1]: uwagę zasługuje fakt, że w ostatnich latach w Pol− 1. Starzenie się jest nieuchronną koniecznością sce liczba nowo zawieranych małżeństw jest pra− biologiczną, bez której nie byłoby życia. Sta− wie taka sama, jak liczba małżeństw rozwiązywa− rzenie się nie jest procesem patologicznym, nych (przez śmierć współmałżonka albo rozwód). a jedynie przejawem determinizmu biologicz− W roku 2000 zostało zawartych 211 tys. mał− nego. Skoro proces starzenia się jest konieczny żeństw, a w tym samym czasie zostało rozwiąza− i nieuchronny, to nie należy z nim walczyć, na− nych 210 tys. małżeństw. Jeśli te tendencje będą leży się poddać naturalnemu biegowi rzeczy. się utrzymywać w przyszłości, osobom starszym 2. Drugi pogląd zawiera się w łacińskim przysło− towarzyszyć będzie ryzyko wyższego poziomu wiu „senectus ipsa morbus” („starość jest cho− osamotnienia i braku opieki ze strony rodziny. robą”). Jeśli starzenie się i starość jest chorobą, Dłuższe niż obecnie życie oznacza wydłuże− to należy leczyć wszelkie jej przejawy, zarów− nie się samej fazy starości, co sugerują prognozy no w aspekcie zaburzeń zdrowia fizycznego, Głównego Urzędu Statystycznego. Prognozy te jak też psychicznego. Jest oczywiste, że medy− zakładają, że w Polsce następować będzie stop− cyna ze swej istoty i powołania opowiada się niowy wzrost przeciętnego trwania życia aż do za tym drugim podejściem do starości. osiągnięcia w roku 2020 średnio 72 lat dla męż− Faktem jest, że wraz z wiekiem przybywa czyzn oraz 78,5 lat dla kobiet [8]. Oznacza to chorób; rzadko się zdarza, żeby człowiek starszy istotny przyrost lat życia, a zarazem wydłużenia był wolny od jakichkolwiek dolegliwości i cho− okresu starości w stosunku do stanu obecnego. rób somatycznych, które z kolei rzutują na stan W docelowym roku 2020 mamy zatem szansę psychiczny. Warto w tym miejscu przytoczyć wy− osiągnąć w Polsce taką przeciętną długość życia niki badania nad stanem zdrowia ludności Polski, dla obu płci, jaka obecnie charakteryzuje kraje które wykazało znaczne zróżnicowanie stanu zachodnie i skandynawskie. zdrowia w zależności od wieku. Starzenie się społeczeństwa oznacza radykal− Najwyraźniej ocenić to można na przykładzie ny wzrost wydatków budżetowych, w tym wzrost chorób przewlekłych. Wprawdzie przewlekle nakładów na opiekę zdrowotną. Z projekcji Ko− chorują osoby w każdym wieku, to jednak ich misji Europejskiej wynika, że wydatki te w kra− liczba i odsetek w populacji wzrasta wraz z wie− jach Unii Europejskiej wzrosną o 3–5% PKB na kiem. Najmniej chorób przewlekłych występuje emerytury i o 2–3% PKB na usługi medyczne dla w populacji ludzi młodych. W wieku 30–39 lat ludzi starszych w perspektywie roku 2005 [7]. choruje przewlekle już połowa (52,3%) ludności, W odpowiedzi na starzenie się społeczeństw jednak w wieku 60 lat i więcej przewlekle choru− podejmowane są reformy systemu ubezpieczeń je już ponad 90% ludności, przy czym najwyższy Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 społecznych i emerytalnych, oraz wysiłki na odsetek chorujących przewlekle dotyczy osób sę− 168 H. Worach−Kardas • Zmiany demograficzne społeczeństwa polskiego

dziwych, powyżej 80 roku życia. Charaktery− Pogarszający się wraz z wiekiem stan zdro− styczne jest zarazem, że odsetek chorujących wia, niesprawność i liczne choroby przewlekłe przewlekle kobiet jest znacząco wyższy niż cho− powodują wzrost zapotrzebowania na usługi me− rujących przewlekle mężczyzn [9]. dyczne i opiekuńcze, a w konsekwencji wzrost Przejdźmy obecnie do sytuacji w naszym wo− wydatków na te zadania. jewództwie. Województwo łódzkie, a Łódź Istnieje opinia, że optymalna opieka nad ludź− w szczególności jest miastem starzejącym się. Tyl− mi starszymi to „kompleksowa opieka ambulato− ko w latach 1990–1997 udział osób w wieku po− ryjna, lekarska i pielęgniarska, której celem jest wyżej 65 lat wśród mieszkańców Łodzi zwiększył zapewnienie jak najlepszej jakości życia osób się z 13,6 do 16%. Należy podkreślić, że zjawisko starszych. Opieka ambulatoryjna uzupełniana to stwarza rozległe implikacje zarówno dla syste− jest świadczeniami placówek lecznictwa za− mu ochrony zdrowia, jak też dla opieki społecz− mkniętego. Należy jednak dążyć do zmniejszenia nej. Tabela 2 ukazuje zmiany w liczbie i struktu− liczby hospitalizacji osób starszych, które są dla rze ludności województwa łódzkiego w perspek− nich niezmiernie stresujące oraz znacznie droż− tywie roku 2030. sze niż świadczenia ambulatoryjne” [5]. Liczba osób w wieku poprodukcyjnym wzroś− W badaniu Zakładu Medycyny Rodzinnej Aka− nie w naszym województwie do 620 tys., tj. o bli− demii Medycznej w Łodzi stwierdzono nader wy− sko 175 tys. w porównaniu z rokiem 2000. Jeśli soki ponad 50−procentowy udział chorych w wie− obecny stan liczbowy osób w tym wieku uznać za ku 65 lat i więcej wśród osób przyjmowanych na 100%, to do roku 2030 populacja osób w wieku badane oddziały chorób wewnętrznych łódzkich poprodukcyjnym wzrośnie o dalszych 40%. szpitali. Udział osób starszych (53,6%) wśród W analogicznym okresie liczba dzieci i młodzie− ogółu osób hospitalizowanych na badanych od− ży w wieku przedprodukcyjnym spadnie, osiąga− działach chorób wewnętrznych jest nieproporcjo− jąc zaledwie 72,3% stanu obecnego. Dane te nalnie wysoki w stosunku do ich udziału w popu− wskazują na zmieniające się w przyszłości nieko− lacji Łodzi (16,0%). Osoby starsze korzystają za− rzystne relacje międzypokoleniowe, które można tem z tej formy świadczeń medycznych znacznie określić zdaniem „dużo dziadków, mało wnu− częściej niż osoby w młodszym wieku. ków”. Sytuacja taka będzie rzutowała nie tylko na Najczęstszym powodem przyjęcia do szpitala relacje pokoleniowe w rodzinie i w społeczności były choroby układu krążenia, na drugim miejscu naszego województwa, ale przede wszystkim sta− wśród powodów hospitalizacji osób starszych nowić będzie wyzwanie dla opieki zdrowotnej. wystąpiły choroby układu oddechowego. Dane

Tabela 2. Zmiany w liczbie i strukturze ludności województwa łódzkiego w wieku poprodukcyjnym (60/65 lat i więcej) na tle pozostałych grup wieku

Lata Ludność (w tys.)

ogółem w wieku

przedprodukcyjnym produkcyjnym poprodukcyjnym

2000 2642,8 575,7 1621,8 445,3 2005 2597,0 493,2 1665,7 438,2 2010 2566,9 459,9 1643,5 463,4 2015 2545,2 461,4 1559,4 524,4 2020 2514,3 473,0 1456,8 584,5 2025 2466,2 459,5 1392,0 614,7 2030 2403,6 418,1 1365,4 620,1

Indeksy dynamiki (rok 2000 = 100)

2000 100,0 100,0 100,0 100,0 2005 98,3 85,7 102,7 98,4 2010 97,1 79,9 101,3 104,1 2015 96,3 80,1 96,2 117,8 2020 95,1 82,2 89,8 131,3 2025 93,3 79,8 85,8 138,0 2030 90,9 72,6 84,2 139,3

Źródło: Prognoza ludności i gospodarstw domowych województwa łódzkiego do roku 2030. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Urząd Statystyczny w Łodzi, Łódź 2001, s. 31. H. Worach−Kardas • Zmiany demograficzne społeczeństwa polskiego 169 uzyskane w powyższym badaniu wskazują na i znanymi powszechnie trudnościami finansowy− znaczne nasilenie się procesu geriatryzacji od− mi specyficzne potrzeby tej grupy pacjentów mo− działów chorób wewnętrznych [3]. gą podlegać dalszej deprywacji. Opieka zdrowotna dla seniorów powinna, co oczywiste, orientować się również na opiekę dłu− Podsumowanie goterminową nad osobami w wieku późnym, sę− dziwym. Stan zdrowia zmienia się bowiem rece− Proces starzenia się ludności, wzrost liczby sywnie wraz z upływem czasu. Z wiekiem wzra− osób starszych i sędziwych będzie miał konse− sta nie tylko częstość chorób, ale także długość kwencje tak w dziedzinie popytu, jak i podaży na ich trwania, zwłaszcza gdy mowa o chorobach usługi medyczne, i to zarówno w sferze usług pu− przewlekłych (np. cukrzyca). blicznych, jak i prywatnych. Osoby starsze są, a będą w przyszłości w jeszcze Zwiększona naturalna podatność osób star− większym stopniu, najpoważniejszymi odbiorcami szych na zachorowania i urazy w powiązaniu usług zdrowotnych. Wraz ze starzeniem się popula− z istotnym wzrostem liczebności tej grupy wieko− cji narastają bowiem wskaźniki zachorowalności, wej prowadzić będzie w konsekwencji do wzro− zapadalności, chorobowości, wzrasta ryzyko zdro− stu popytu na usługi zdrowotne i opiekuńcze. wotne. W Polsce osoby w starszym wieku stanowią Długie życie, stanowiąc niewątpliwą wartość, ma większość leczących się w placówkach podstawo− bowiem także konsekwencje zdrowotne i ekono− wej opieki zdrowotnej. miczne. Wymiar społeczno−ekonomiczny doty− Także lekarz rodzinny w swej praktyce coraz czy głównie kosztów zabezpieczenia materialne− częściej spotyka się z pacjentem w wieku star− go i opieki, zwłaszcza w sytuacji malejącej licz− szym lub zgoła sędziwym. by osób w młodszych grupach wieku, które te Duży przyrost ludności w starszym wieku, świadczenia i opiekę mogłyby świadczyć. a zwłaszcza w wieku późnym, stanowi wyzwanie W Polsce system publicznej ochrony zdrowia wskazując na wzrastające potrzeby w zakresie został rozwinięty po drugiej wojnie światowej ja− opieki zdrowotnej i pielęgnacyjnej. ko system zdrowotny dla wszystkich grup wieko− Zjawisko demograficzne, jakim jest starzenie się wych. Ludzie starsi nie posiadali i nadal nie po− naszego społeczeństwa, zwiększa bowiem zapo− siadają swojej odrębnej instytucji publicznej zaj− trzebowanie na opiekę nad ludźmi starszymi, mującej się opieką zdrowotną. Nieliczne poradnie w tym głównie zapotrzebowanie na świadczenia geriatryczne nie były w stanie zaspokoić potrzeb ze strony lekarzy i pielęgniarek podstawowej opie− tej populacji. Wraz z upowszechnieniem reformy ki zdrowotnej.

Piśmiennictwo

1. Bilikiewicz A. Psychologiczne i psychiatryczne determinanty odpowiedzialności za własną starość. Geront Pol 1997; 4: 22–27. 2. Hayflick L. How and why we age. New York: Ballantine Books; 1996. 3. Kardas P., Ratajczyk−Pakalska E. Hospitalizacje starszych mieszkańców Łodzi. Łódź, 2001. 4. Kozierkiewicz A. Znaczenie wybranych wskaźników dla podejmowania decyzji w ochronie zdrowia. Zdr Publ 2000: 7–20. 5. Kierunki działań na rzecz zdrowia Łodzian. K. Panas (red.), Urząd m. Łodzi, Łódź. 6. Prognoza ludności i gospodarstw domowych województwa łódzkiego do roku 2030. Urząd Statystyczny w Łodzi, Łódź 2001. 7. Pawlicki J. To idzie starość. Raport Komisji Europejskiej. Gaz Wyb 3 kwietnia 2002. 8. Rocznik statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2001. 2002. 9. Stan zdrowia ludności Polski w 1996 r. Warszawa: GUS; 1997. 10. Worach−Kardas H. Społeczne i ekonomiczne uwarunkowania stanu zdrowia i długości życia. Zesz Nauk Wyż Szkoły Hum−Ekon w Łodzi 1999; 2. 11. Worach−Kardas H. Pilnie potrzebna oferta dla seniorów. Nowe wyzwania dla podstawowej opieki zdrowotnej. Mag Med Rodz 2000; 4. 12. Żakowska−Wachelko B. Niesprawność w podeszłym wieku, przeciwdziałanie, leczenie, kompensacja. w: VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, Katowice 1997.

Adres Autorki: Wyższa Szkoła Humanistyczno−Ekonomiczna w Łodzi ul. Rewolucji 1905 r. 64 90−222 Łódź Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 171–176

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Lekarz rodzinny „geriatrą pierwszej linii”

Family doctor as a ”first−line” geriatrician PL ISSN 1508−2121

BARBARA BIEŃ Z Zakładu Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku Kierownik: dr hab. med. Barbara Bień

Streszczenie Osoby w wieku starszym stanowią coraz większą część społeczeństwa i należy oczekiwać dal− szego wzrostu zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne i pielęgnacyjno−opiekuńcze ze strony placówek opieki podstawowej. Praktyka lekarza rodzinnego, powiązana z lokalną społecznością osób starych i często nie− sprawnych, jest miejscem z wyboru do świadczenia opieki geriatrycznej na szczeblu podstawowym. Funkcja „geriatry pierwszej linii” stawia przed lekarzem rodzinnym trudne zadanie sprostania standardowi podejścia ge− riatrycznego. Opiera się ono na zasadach powszechności, dostępności, ciągłości i jakości usług geriatrycznych oraz kompleksowego zaspokajania złożonych, socjomedycznych potrzeb ludzi starych. Podejście geriatryczne zakłada rozwiązywanie zarówno problemów zdrowotnych, środowiskowych, jak i społecznych, a naczelnym celem takiego postępowania jest wzmacnianie i poprawa sprawności funkcjonalnej oraz jakości życia w staro− ści. Podstawowym instrumentem rozpoznania sytuacji starego pacjenta jest tzw. całościowa ocena geriatryczna, oparta na standaryzowanych pomiarach sprawności fizycznej, psychicznej i emocjonalnej. Pozwala na wyty− czanie indywidualnych celów i realizowanie planu opieki geriatrycznej. Jest to możliwe dzięki zespołowej współpracy lekarza, pielęgniarki, pracownika socjalnego, rehabilitanta i terapeuty zajęciowego, wśród których lekarz rodzinny pełni kluczową funkcję. Lekarz rodzinny często nie jest w stanie sprostać wymogom standardu opieki geriatrycznej ze względów merytorycznych i organizacyjnych. Zasadniczym ograniczeniem w praktyko− waniu geriatrii na poziomie opieki podstawowej są braki w edukacji gerontologicznej. Wyższe szkolnictwo me− dyczne nie zapewnia pełnego zakresu kształcenia geriatrycznego, a programy specjalizacyjne z medycyny ro− dzinnej nie obejmują tematyki gerontologicznej. Brakuje infrastruktury usług rehabilitacyjnych i socjalnych nie− zbędnych lekarzowi do udzielania kompleksowych świadczeń geriatrycznych. W efekcie nadal funkcjonuje model „tradycyjnej medycyny”, w którym dominuje podejście zorientowane na chorobę, ignorujące specyfikę patologii wieku podeszłego i potrzeby ludzi starych. „Wielospecjalistyczne” podejście do chorób w wieku star− szym stwarza nierówność w dostępie do świadczeń, duplikowanie usług, leczenia i generowanie kosztów. Po− zycja specjalisty w zakresie geriatrii, jako konsultanta dla medycyny rodzinnej, jest niezdefiniowana i wyraźnie ignorowana przez system ochrony zdrowia. Słowa kluczowe: geriatria, opieka zdrowotna, ludzie starzy, opieka środowiskowa, lekarz rodzinny.

Summary The share of the older people in population is still growing up and the requirement for geriatric care in community will be rising. General practice of family doctor, as it is situated in the neighbourhood of older per− son, is place of choice for provisions of geriatric care in the local community. Family doctor as a geriatrician is obliged to follow the special geriatric rules as a standard approach. The principles of geriatric care for older peo− ple include the following: a general and easy accessibility; comprehensiveness in range; co−ordination to ensure that it is a system and not a loose collection of separate services; continuity in the sense of avoiding gaps both in content and in time and the competence. To these must be added respect for the autonomy of patients and con− cern for the welfare of their carers. The main objective of the geriatric care in the primary health system is to keep an older person in as good effective health as possible in the environment of their choice. An enhancing the he− alth in term of functions should be made by early recognition and seeking out of the disease or social detriment so that treatment and social support could be instituted to improve the quality of life and reduce the functional de− ficit present. To achieve the goals it is necessary to apply the multidimensional and comprehensive geriatric as− sessment made by team approach of the physician, community nurse, social worker and other geriatric practitio− ners (occupational therapist, physiotherapist, psychologist, etc.). The family doctor performs a key role in the team. Unfortunately, the feasibility of the geriatric team approach is restricted in the Polish realities. The main barriers come from merits and organisational causes. The high medical education does not provide the full range accessi− bility to gerontological training. Both shortages of rehabilitative units, diverse social services, as well as small eco− nomic resources, make difficult to apply full range geriatric approach into practice. There is still functioning the traditional model of treatment a separate diseases in older people what makes an inequality in access to speciali− sts, duplications of services and low cost−effectiveness of the national health system. The role and place of specia− list in geriatrics are undefined and ignored by health care system. Key words: geriatrics, health care, elderly, community care, family doctor. 172 B. Bień • Lekarz rodzinny „geriatrą pierwszej linii”

Geriatria jako dyscyplina medyczna Ze względu na środowiskowe i społeczne uwarunkowania starzenia zainteresowania geron− Gerontologia kliniczna, zwana inaczej geria− tologii wykraczają również poza zakres nauk me− trią lub medycyną wieku starszego, należy do dycznych i obejmują zagadnienia z pogranicza młodszych dyscyplin medycznych. Jej szybki roz− innych dziedzin nauki − socjologii, psychologii, wój nastąpił w okresie ostatnich dziesięcioleci ja− demografii, a nawet prawa, czy architektury − ko odpowiedź na wzrost powszechnych, specy− o ile dotyczą ludzi starych. Stanowi to uzasa− ficznych i złożonych potrzeb socjomedycznych dnienie interdyscyplinarnego charakteru geronto− ludzi starych wobec demograficznego starzenia logii także w znaczeniu pozamedycznym. się społeczeństw. W minionym roku w Polsce odsetek osób w wieku 60 lat i powyżej zbliżył się do 17%, Zasady opieki geriatrycznej a w wieku 65 lat i powyżej przekroczył 12%, co według norm ONZ oznacza przekroczenie progu Zarówno argumenty demograficzne, społecz− zaawansowanej starości demograficznej. Na tle ne, jak i biologiczne (odrębności patologii wieku krajów europejskich nie należymy jeszcze do starszego) stawiają przed wszystkimi praktykami społeczeństw najstarszych, tym niemniej proces medycznymi, a zwłaszcza przed lekarzami ro− starzenia demograficznego przebiega u nas w co− dzinnymi, szczególne wymogi, których spełnie− raz szybszym tempie. W okresie ostatniego dzie− nie zależy od przestrzegania podstawowych za− sięciolecia ogólna liczba mieszkańców Polski sad opieki geriatrycznej [3]: wzrosła zaledwie o 1,2%, podczas gdy liczeb− POWSZECHNOŚĆ OPIEKI, czyli dostęp wszy− ność osób w wieku 65 lat i starszych – aż o 20%. stkich ludzi starych do świadczeń systemu ochro− Według prognoz demograficznych, dalszemu sta− ny zdrowia na równych prawach z młodszymi gru− rzeniu się społeczeństwa towarzyszyć będzie nie− pami wieku. proporcjonalnie wyższy wzrost udziału najstar− DOSTĘPNOŚĆ OPIEKI (fizyczna i ekonomicz− szych roczników w porównaniu z młodszymi. na), czyli bliskość placówek ochrony zdrowia od W 2010 r. co czwarta osoba starsza osiągnie wiek miejsca zamieszkania oraz nieodpłatne świad− 80 lat lub wyższy, podczas gdy obecnie jest nią czenie usług diagnostycznych, leczniczych i re− zaledwie co siódma [1]. Nawet niewielki wzrost habilitacyjnych, włącznie z procedurami wysoko udziału ludzi starych w społeczeństwie prowadzi specjalistycznymi. do niewspółmiernie wyższego wzrostu odsetka DŁUGOTRWAŁOŚĆ OPIEKI, czyli ciągłość tych osób wśród korzystających z usług placówek opieki wynikająca z długofalowości procesu sta− służby zdrowia. Zjawisko to określa się „geriatry− rzenia i przewlekłego charakteru chorób współist− zacją” opieki zdrowotnej, na co zwrócił uwagę niejących. Piotrowski już ponad trzydzieści lat temu [2]. Sta− JAKOŚĆ OPIEKI, czyli stosowanie fachowej wia to szczególne wyzwania nie tylko przed ge− wiedzy gerontologicznej, niezależnie od typu riatrią, ale przed całą medycyną. placówki ochrony zdrowia. Wymaga to podno− Z perspektywy cyklu życia geriatria stanowi szenia kwalifikacji zawodowych lekarzy i pielę− ostatnie ogniwo z triady podstawowych dyscyplin gniarek w zakresie geriatrii, zarówno w trybie medycznych − po pediatrii i „mediatrii” oraz inter− przed−, jak i podyplomowym. nie. Geriatria wywodzi się z interny i tak jak ona KOMPLEKSOWOŚĆ OPIEKI, czyli CAŁOŚCIO− prezentuje holistyczne podejście do pacjenta. Nie− WE ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW SOCJOME− mniej nie jest zorientowana na diagnozowanie i le− DYCZNYCH STAREGO CZŁOWIEKA (Comprehen− czenie wielu pojedynczych chorób wewnętrznych, sive Geriatric Approach), polega na zespołowym a na rozwiązywanie problemów polietiologicznych podejściu do rozwiązywania problemów człowie− wynikających z wielochorobowości i wielonarzą− ka starego przy współudziale profesjonalistów róż− dowości schorzeń wieku podeszłego. nych dziedzin (lekarz rodzinny i specjaliści, pielę− Zainteresowania geriatrii skupiają się przede gniarka środowiskowa, pracownik socjalny, tera− wszystkim na złożonym charakterze patologii − peuci itp.). Podejście to ukierunkowane jest na efekcie nakładania się inwolucyjnych zmian star− ocenę i poprawę stanu czynnościowego człowieka czych i chorób wielu narządów. Problemy zdrowot− starszego (funkcji życia codziennego ADL, lokomo− ne zależne od wieku wykraczają poza zakres trady− cyjnych, emocjonalnych i poznawczych), co cyjnej „interny”, czego przykładem są wybrane i ty− umożliwia mu samodzielność i autonomię w śro− powe dla wieku podeszłego choroby neurologiczne dowisku życiowym oraz lepszą jakość życia. (udar, parkinsonizm), psychiatryczne (otępienie, de− Dodatkową zasadą jest poszanowanie auto− presja), urologiczne (nietrzymanie moczu, przerost nomii pacjenta i zapewnienie mu dostępu do sy− prostaty), okulistyczne, problemy rehabilitacyjne stemu pomocy społecznej. i wiele innych. Stanowi to ilustrację interdyscypli− Jedynie lekarz rodzinny, praktykujący na Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 narnego charakteru geriatrii w zakresie medycyny. szczeblu podstawowej opieki zdrowotnej, ma B. Bień • Lekarz rodzinny „geriatrą pierwszej linii” 173 szanse sprostać wszystkim zasadom opieki geria− Z uwagi na znaczne ograniczenie naturalnych trycznej. To on obejmuje opieką wszystkie osoby, rezerw czynnościowych organizmu w starości na− które mu zaufały, jest lub powinien być najbar− leży się liczyć ze spowolnieniem i ograniczeniami dziej dostępny na co dzień, bo praktykuje w spo− w procesie zdrowienia po ostrych chorobach oraz łeczności lokalnej, pełni opiekę w sposób ciągły być przygotowanym na powikłania oraz uwzglę− i długotrwały, a więc obowiązuje go przynaj− dniać niepożądane działanie leków stosowanych mniej minimum kompetencji w zakresie geriatrii w przebiegu współistniejących schorzeń. i znajomości standardów oceny gerontologicznej. Kolejną cechą patologii w wieku starszym są Niezależnie od motywacji, chęci czy umiejętno− zaburzenia stanu odżywienia, zwłaszcza w za− ści, lekarz rodzinny de facto staje się geriatrą kresie witamin, makro− i mikroelementów. Sprzy− pierwszej linii [4]. jają temu błędy w odżywianiu się osób starszych, zaburzenia wchłaniania czy interakcje z lekami, a objawy niedoborów witaminowo−mineralnych Specyfika patologii w starości mogą imitować choroby lub mogą być przypisy− wane objawom starzenia. Najważniejszą cechą starzejącego się organi− Zespoły jatrogenne, czyli niezamierzone skut− zmu jest postępująca utrata możliwości adapta− ki leczenia farmakologicznego, są szczególnie cyjnych ustroju, stabilności środowiska wewnę− niebezpieczne dla osób starszych, chociażby ze trznego, a w efekcie rosnące prawdopodobień− względu na znacznie wyższe spożycie przez nich stwo śmierci [3]. Spadek pojemności buforowej leków w porównaniu z osobami młodszymi. Ob− mechanizmów adaptacyjnych utrzymujących ho− jawy niepożądanego działania leków nie są cha− meostazę sprawia, że coraz trudniej utrzymywa− rakterystyczne. Do najczęściej spotykanych obja− na jest równowaga środowiska wewnętrznego po wów należy utrata łaknienia, bóle, zawroty głowy zadziałaniu stresorów (np. wysiłek, infekcja, często połączone z upadkami, depresja, osłabie− krwawienie, zabieg operacyjny, stres fizyczny, nie, apatia. Zdarza się, że leczone są objawowo psychiczny itp.). Do głównych czynników ograni− kolejnymi farmaceutykami. Niebezpieczeństwo czających fizjologiczne rezerwy organizmu takie staje się realne w sytuacji korzystania z usług i usposabiających do chwiejności homeostazy wielu specjalistów zalecających własną farmako− należą rozległe zmiany strukturalne w następ− terapię, a niedokonujących przeglądu wszystkich stwie naturalnego starzenia (zmiany inwolucyjne) leków przyjmowanych przez chorego. wraz z nakładającymi się chorobami (miażdżyca Środowiskowe uwarunkowania choroby są i jej powikłania narządowe, cukrzyca, zwyrod− immanentną cechą patologii osób starszych. Za− nieniowe choroby narządu ruchu, przewlekłe sta− niedbywanie wywiadu dotyczącego warunków ny zapalne i wiele innych). życia, sposobu odżywiania, sytuacji materialnej, Współistnienie wielu chorób, zmian wielona− opiekuńczej, sprawności funkcjonalnej może do− rządowych wraz ze skutkami przebytych opera− prowadzić do załamania nawet najbardziej wła− cji, urazów sprawia zasadnicze trudności diagno− ściwie zaplanowanej farmakoterapii. styczne, zwłaszcza u osób niesprawnych intelek− Rozpoznanie środowiska wraz z oceną stop− tualnie i niedołężnych fizycznie. nia samodzielności w zakresie czynności życia Dodatkowym czynnikiem utrudniającym codziennego (przygotowywanie posiłków, zaku− wczesne rozpoznanie i leczenie jest skryta i nie− py, możliwości nabycia leków i kontroli właści− typowa prezentacja chorób. Jest ona efektem wego ich przyjmowania, poczucia bezpieczeń− osłabienia mechanizmów obronnych starzejące− stwa, korzystania z udogodnień w domu itp.) jest go się układu odpornościowego, spowolnienia podstawowym warunkiem prawidłowej terapii. lub zmniejszenia odpowiedzi zapalnej na patoge− Specyficzny, złożony i wielowymiarowy zakres ny (np. brak wzrostu ciepłoty ciała), co powodu− uwarunkowań zdrowotnych człowieka starego skła− je stosunkowo późną manifestację choroby. Dość nia do przewartościowania definicji zdrowia w sta− często zdarza się, że zapalenie płuc objawia się rości [5]. Należy je określać w trzech płaszczy− jedynie ogólnym pogorszeniem samopoczucia, znach: (1) jako brak choroby; (2) jako utrzymanie splątaniem, przy skąpych i nietypowych obja− optymalnej funkcji oraz (3) jako obecność adekwat− wach fizykalnych − wtedy tylko zmiany w obra− nego systemu wsparcia (rodzinnego, zdrowotnego, zie radiologicznym płuc mogą pomóc w ustale− środowiskowego, socjalnego). Osoby starsze obcią− niu rozpoznania. żone chorobami mogą być rozważane jako „zdro− Charakterystyczną cechą patologii wieku we”, gdy patologia nie powoduje istotnego ograni− podeszłego jest skłonność do gwałtownego po− czenia ich funkcjonowania (np. dobrze kontrolowa− gorszenia stanu chorego, zwłaszcza przy ny przebieg cukrzycy) lub gdy wydolność opóźnieniu lub zaniedbaniu wczesnego leczenia. czynnościowa jest zapewniona przez sprawny sy− Stanowi to kolejny dowód spadku zdolności stem rehabilitacji i opieki środowiskowej (skuteczne Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 adaptacyjnych organizmu w starości. oprotezowanie narządu ruchu, wzroku, słuchu itp.). 174 B. Bień • Lekarz rodzinny „geriatrą pierwszej linii”

Cele i etapy opieki geriatrycznej organizacji woluntarnych i samopomocowych, pu− w podstawowej opiece zdrowotnej blicznego systemu pomocy społecznej itp. Ważne jest również docenienie wartości kulturowych Naczelnym celem leczenia osób starych jest i mentalności podopiecznych, ich wykształcenia, utrzymanie i wzmocnienie sprawności funkcjo− ponieważ pozytywne wyniki tej oceny korzystnie nalnej, by przywrócić im możliwości niezależne− wpływają na leczenie i ułatwiają komunikację. go życia w środowisku, a przez to zapewnić opty− W drugim etapie opieki geriatrycznej istotne malną jakość życia w starości. jest uzyskanie odpowiedzi na pytanie, co jest naj− Eliminacja chorób w starości nie jest celem sa− ważniejszą potrzebą osoby starszej i jakie są real− mym w sobie, chyba że w sposób zasadniczy ne możliwości jej zaspokojenia. Zazwyczaj pro− wpływa na sprawność fizyczną, emocjonalną lub blem odnosi się do osób w zaawansowanej staro− psychiczną. Tabela 1 przedstawia cztery etapy ści i dotyczy potrzeb zdrowotnych, usługowych, opieki geriatrycznej możliwe do prowadzenia ulgi w cierpieniu, kontaktów społecznych itp. w lecznictwie podstawowym [3]. Ustalanie celów opieki wymaga dialogu między Pierwszym celem do osiągnięcia jest całościo− lekarzem, który wie, co można osiągnąć, a pa− wa ocena stanu pacjenta, włącznie z postawie− cjentem, który musi decydować, co powinno być niem dokładnego rozpoznania i ustaleniem roko− wykonane. W sytuacji daleko posuniętej nie− wania. W tym etapie istotne jest określenie wpły− sprawności, zwłaszcza psychicznej, rolę pacjenta wu choroby lub innych problemów zdrowotnych przejmuje jego opiekun rodzinny. na stopień upośledzenia sprawności funkcjonal− Po wspólnym uzgodnieniu celów opieki przyję− nej. W tym celu najlepiej jest posługiwać się stan− te ustalenia należy przełożyć na konkretny plan daryzowanymi pomiarami [6], do których należy działania, a zadania podzielić między członków skala oceny sprawności fizycznej w zakresie zespołu środowiskowej opieki geriatrycznej. Każdy czynności życia codziennego, tzw. ADL (od ang. z nich zobowiązany jest do kontroli wyników pod− Activity of Daily Living); skala sprawności funkcji jętej interwencji, a w razie niepowodzeń koniecz− poznawczych, np. MMSE (Mini−Mental State Exa− na może się okazać powtórna analiza sytuacji mination) [7], skala oceny funkcji emocjonal− i zmiana realizowanych planów. Podział ról mię− nych, np. Geriatryczna Skala Depresji [8] czy też dzy praktyków opieki geriatrycznej wynika zazwy− skala aktywności fizycznej według Grimby [9]. czaj z profesji – lekarz rodzinny jest odpowiedzial− Obecnie większość wymienionych skal jest do− ny za rozwiązywanie problemów zdrowotnych, stępna w Polsce w formie modułowo zbudowa− pielęgniarka środowiskowa – za przystosowanie nego kwestionariusza EASYCare [10, 11], który mieszkania, pielęgnację, zabiegi, edukację, kontro− w całości pełni funkcję systemu oceny osoby star− lę zaleceń lekarza, zaś pracownik socjalny – za za− szej pozostającej w środowisku życiowym. Stan− pewnienie ewentualnych usług socjalnych, w natu− daryzacja ocen umożliwia śledzenie i kontrolę rze bądź pomocy finansowej. Niezwykle pożąda− stanu pacjenta w obserwacji długofalowej oraz nymi członkami zespołu opieki geriatrycznej są porównania w badaniach przekrojowych. dodatkowo terapeuta zajęciowy i fizykoterapeuta. Ocena dostępnych zasobów, rozumianych sze− Ich zadaniem jest takie przygotowanie pacjenta roko jako możliwe do wykorzystania środki zarad− i otoczenia, w którym przebywa, by możliwe oka− cze, obejmuje wsparcie ze strony rodziny, sąsiadów, zało się samodzielne w nim zamieszkanie.

Tabela 1. Czterostopniowy proces opieki geriatrycznej I ETAP OCENA Stanu zdrowia (rozpoznanie, rokowanie) Sprawności fizycznej, intelektualnej, emocjonalnej i aktywności społecznej Zasobów (dostępnych środków zaradczych) kulturowych, eduka− cyjnych, socjalnych, opiekuńczych, ekonomicznych

II ETAP USTALENIE CELÓW OPIEKI Na podstawie odpowiedzi na dwa pytania: 1. Czego pacjent potrzebuje, pragnie? 2. Jakie są dostępne środki zaradcze, w jakim stopniu zadanie jest wykonalne?

III ETAP SPECYFIKACJA Podjęcie działań zmierzających do zbliżenia stanowiska (potrzeb) PLANU DZIAŁANIA pacjenta i racji obiektywnych (zasobów środowiska) ♦ terapia i rehabilitacja pacjenta ♦ działania organizacyjne w środowisku

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 IV ETAP REGULARNA KONTROLA Czy zachodzi poprawa, jakiej oczekiwano? Czy zastosowany plan wymaga zmiany? B. Bień • Lekarz rodzinny „geriatrą pierwszej linii” 175 Szczególne problemy geriatryczne Podsumowanie w praktyce lekarza rodzinnego Osoby w wieku starszym stanowią coraz Do najbardziej newralgicznych sytuacji, które większą część społeczeństwa i należy oczeki− wymagają szybkiej mobilizacji zespołu opieki ge− wać dalszego wzrostu zapotrzebowania na riatrycznej, należy wypis chorego ze szpitala do świadczenia zdrowotne i pielęgnacyjno−opie− domu po przebytej poważnej chorobie (udar kuńcze ze strony placówek opieki podstawowej. mózgu, zawał serca, zabieg operacyjny itp.). Funkcja lekarza rodzinnego jako „geriatry Utrzymywanie kontaktów z oddziałem szpital− pierwszej linii” należy do najtrudniejszych za− nym i wcześniejsze przygotowanie środowiska na dań do pełnienia. Lekarz rodzinny, stanowiąc przyjęcie chorego w domu bardzo poprawia centralną postać w zespole opieki środowisko− efekty podobnych interwencji. wej, nie jest w stanie w pełni sprostać wymogom Do szczególnie trudnych sytuacji terapeutyczno− standardu opieki geriatrycznej ze względów me− −opiekuńczych w środowisku zamieszkania ludzi rytorycznych i organizacyjnych. Zasadniczym starszych należą tzw. wielkie problemy geriatryczne ograniczeniem w praktykowaniu geriatrii na po− (The Geriatric Giants) [12, 13]. Stanowią je typowe ziomie opieki podstawowej są braki w edukacji dla późnej starości polietiologiczne zespoły starczej gerontologicznej. Wyższe szkolnictwo medycz− niesprawności. Zaliczamy do nich upośledzenie lo− ne nie zapewnia pełnego zakresu kształcenia komocji, zaburzenia równowagi, upadki, depresję, geriatrycznego, a programy specjalizacyjne otępienie, zaburzenia funkcji zwieraczy, głównie z medycyny rodzinnej nie obejmują tematyki nietrzymanie moczu oraz polekowe zespoły jatro− gerontologicznej. genne. Ich obecność, często złożona, w zasadni− Współczesne standardy opieki geriatrycznej czym stopniu absorbuje uwagę lekarza rodzinnego oparte są na zespołowej współpracy wielu prakty− i całego zespołu opieki środowiskowej. Diagnozo− ków gerontologicznych, z których zasadniczą wanie przyczyn współodpowiedzialnych za ich funkcję pełni lekarz rodzinny. Praca zespołu, obecność jest trudne w warunkach opieki podsta− w skład którego obligatoryjnie winni wchodzić: le− wowej, ponieważ wymaga wielu badań dodatko− karz rodzinny, pielęgniarka środowiskowa, pra− wych i konsultacji specjalistycznych dostępnych je− cownik socjalny, terapeuta zajęciowy i rehabili− dynie w placówkach wyższej referencyjności. tant, a opcjonalnie opiekunowie, dietetycy, psy− cholodzy, psychiatrzy, farmaceuci, a nawet duchowni, w praktyce nie istnieje. Brakuje infra− Znaczenie prewencji geriatrycznej struktury usług rehabilitacyjnych, opiekuńczych, w praktyce lekarza rodzinnego niezbędnych lekarzowi do udzielania komplekso− wych świadczeń geriatrycznych. Większość badań oceniających efektywność W praktyce lekarza rodzinnego funkcjonuje działań i usług o typie prewencyjnym udowodni− model „tradycyjnej medycyny”, w którym domi− ła redukcję śmiertelności z powodu chorób za− nuje podejście zorientowane na chorobę, igno− leżnych od wieku. rujące specyfikę patologii wieku podeszłego Kontrolowane badania randomizowane udowo− i potrzeby ludzi starych. „Wielospecjalistyczne” dniły pozytywne efekty wielostronnego i interdy− podejście do chorób w wieku starszym stwarza scyplinarnego programu oceny, planowania i reali− nierówność w dostępie do świadczeń, dupliko− zacji celów opieki długoterminowej ludzi starszych wanie usług, leczenia i generowanie kosztów. żyjących we własnym środowisku życiowym [14]. Pozycja specjalisty w zakresie geriatrii, jako Głównym zamierzeniem tzw. całościowego podej− konsultanta dla medycyny rodzinnej, jest nie− ścia geriatrycznego są długofalowe działania ukie− zdefiniowana i wyraźnie ignorowana przez sy− runkowane na wzmacnianie stanu zdrowia ludzi stem ochrony zdrowia. Brak geriatrycznej bazy starych, wczesne wykrywanie i eliminowanie czyn− szpitalnej, rehabilitacyjnej, jak również ambula− ników ryzyka pogorszenia sprawności funkcjonal− toryjnej utrudnia lekarzowi rodzinnemu zarów− nej, diagnozowanie zaburzeń czynnościowych no sprawne diagnozowanie, jak i podejmowanie w przebiegu współistniejących chorób lub ich po− decyzji odnośnie do planów dotyczących star− wikłań ze wczesnym i planowym wdrażaniem in− szych wiekiem pacjentów. Finansowy i meryto− terwencji medycznej i rehabilitacyjnej. Działania ryczny rozdział kompetencji medycznych od opieki środowiskowej, o typie czynnej dyspansery− społecznych nie sprzyja integracji świadczeń zacji geriatrycznej, ukierunkowane na utrzymanie socjomedycznych i kompleksowemu zaspokaja− możliwie wysokiej sprawności i samodzielności niu potrzeb ludzi starych. W efekcie zasady osób w późnej starości, tj. po 75. roku życia, pro− opieki geriatrycznej: powszechności, dostępno− wadzą do opóźnienia instytucjonalizacji i utrzyma− ści, ciągłości, jakości i kompleksowości nie mo− nia autonomii życia ludzi starych [15]. gą być w pełni realizowane. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 176 B. Bień • Lekarz rodzinny „geriatrą pierwszej linii” Piśmiennictwo

1. Kowaleski JT. Starzenie się ludności Polski – stan aktualny i przyszłość. w: Sytuacja zdrowotna osób w starszym wieku w Polsce. Aspekt medyczny i społeczno−demograficzny. Łódź: Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy im. Nofera; 2000: 7–18. 2. Piotrowski J. Miejsce człowieka starego w rodzinie i w społeczeństwie. Warszawa: PWN; 1973. 3. Evans JG. Principles of care. In: JG Evans, F. Williams, BL Beattie, J.−P. Michel, GK Willcock (Eds). Oxford Textbo− ok of Geriatric Medicine. Oxford: Oxford University Press; 2000: 1065–1068. 4. Pędich W. Seniorzy w polskim społeczeństwie. Referat przedstawiony Sejmowej Komisji Zdrowia. 28 marrca 2000 r. 5. Kennie DC. Health maintenance of the elderly. Clin Geriatr Med 1986; 2: 53–83. 6. Wojszel ZB. Instrumenty pełnej oceny geriatrycznej – zastosowanie w praktyce lekarza rodzinnego. Gerontol Pol 1997; 5: 48–56. 7. Cockrell JR, Folstein MF. Mini−Mental State Examination (MMSE). Psychopharmacol Bull 1988; 24: 689–692. 8. Yesavage JA. Geriatric Depression Scale. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 709–710. 9. Grimby G. Physical activity and muscle training. Acta Med Scand Suppl 1986; 711: 233–237. 10. Bień B., Wojszel ZB, Wilmańska J. i wsp. Kwestionariusz EASYCare: założenia i metodologia badań. Gerontol Pol 1999; 7: 37–41. 11. Wojszel ZB, Bień B., Polityńska B. Ocena stanu funkcjonowania ludzi w wieku podeszłym przez lekarza rodzin− nego za pomocą kwestionariusza EASYCare. Pol Merk Lek 1999; 6: 167–170. 12. Isaacs B. The Challenge of Geriatric Medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992. 13. Wojszel ZB, Bień B. Rozpowszechnienie wielkich zespołów geriatrycznych w populacji osób w późnej starości – wyzwanie dla podstawowej opieki zdrowotnej. Przegl Lek 2002 (w druku). 14. Rubenstein L., Josephson K., Wieland D. i wsp. Effectiveness of a geriatric evaluation unit: a randomised control− led trial. N Engl J Med 1984; 310: 1664–1670. 15. Williams I. Preventive and anticipatory care. In: R. Tallis, H. Fillit, JC Brocklehurst (Eds). Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Edinburgh, London, New York, Philadelphia, San Francisco, Sydney, To− ronto: Churchill Livingstone; 1999: 1473–1484.

Adres Autorki: Zakład Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademia Medyczna w Białymstoku ul. Kilińskiego 1 15−230 Białystok e−mail: [email protected] Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 177–182

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Problemy nefrologiczne u pacjentów w podeszłym wieku

Nephrological problems in elderly patients PL ISSN 1508−2121

BOLESŁAW RUTKOWSKI Z Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. Bolesław Rutkowski

Streszczenie Dane demograficzne wskazują, że w ciągu ostatnich dziesięcioleci doszło do znacznego zwięk− szenia populacji ludzi w podeszłym wieku w wielu krajach świata, w tym także w Polsce. Warto zatem uświado− mić sobie, jakie niesie to potencjalne następstwa dla systemu opieki zdrowotnej. U ludzi w podeszłym wieku na− stępuje szereg zmian organicznych i czynnościowych w nerkach, mogących w istotny sposób ograniczyć ich funkcję, szczególnie w sytuacji obciążenia. Zmienia się także epidemiologia schorzeń nerek w tej grupie wieko− wej. Zmiana ta ma nie tylko charakter ilościowy – znaczące zwiększenie liczby cewkowo−śródmiąższowych za− paleń nerek, bakteryjnych, jak też niebakteryjnych czy też nefropatii cukrzycowej, ale również jakościowy – po− jawienie się glomerulopatii paranowotworowych czy przebieg zaburzeń układu moczowego pod postacią po− socznicy (urosepsis). Wszystko to prowadzi do znacznego zwiększenia liczby pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek w tej grupie wiekowej. Należy jednak podkreślić, że w chwili obecnej wiek pacjentów nie powinien stanowić przeszkody w ich kwalifikacji do leczenia nerkozastępczego z przeszczepami nerek włącz− nie. Z drugiej strony w najbliższej przyszłości wszystkie te zmiany będą powodowały istotne problemy nie tylko dla społeczności nefrologicznej, ale dla całego systemu opieki zdrowotnej. Słowa kluczowe: choroby nerek, podeszły wiek, funkcja nerek, epidemiologia, leczenie nerkozastępcze.

Summary Demographic data are showing significant increase of the elderly population during last decades in many countries including Poland. It is worth to emphasize that this fact has an important impact on health care system. In patients advanced in age many different organic and functional changes are taking place potentially de− creasing their function especially during additional load. Also epidemiology of renal diseases is changing with age. This change is not only guantitative like increasing number of tubulointerstitial, both bacterial and nonbacterial, diseases but also qualitative taking into account paraneoplastic glomerulopathies or increasing appearance of uro− sepsis. All these abnormalities are leading to the significant increase in the number of elderly ESRD patients. It has to be underlined that nowadays patients' age is not concluded as contraindication to renal replacement therapy including renal transplantation. On the other hand in the nearest future all these facts will create an important pro− blem not only to nephrological society but to the whole healthcare system. Key words: advanced age, renal function, epidemiology, renal replacement therapy.

W ciągu ostatniego ćwierćwiecza obserwuje Omówione zostaną kolejno anatomiczne i czyn− się stałe starzenie się społeczeństwa, co szcze− nościowe zachodzące w nerkach wraz z wie− gólnie widoczne staje się w krajach rozwinię− kiem, najczęstsze schorzenia nerek i układu mo− tych, takich jak Japonia, Stany Zjednoczone czy czowego występujące u ludzi w podeszłym wie− kraje Unii Europejskiej. Na taki stan rzeczy ku oraz problemy leczenia nerkozastępczego wpływa szereg czynników, takich jak: zapobie− w tej grupie chorych. ganie w ostatnim pięćdziesięcioleciu konfliktom zbrojnym o zasięgu światowym, poprawa wa− runków życia i stanu sanitarnego, edukacja i za− Zmiany anatomiczne i czynnościowe chowania prozdrowotne oraz postęp medycyny. w nerkach u ludzi w podeszłym wieku Dane i prognozy przytoczone za ekspertami ONZ w tabeli 1 wyraźnie uświadamiają ramy Zaburzenia wywołane zmianami inwolua− ilościowe tego problemu. Narastanie liczby lud− cyjnymi związanymi ze starzeniem się organi− ności w podeszłym wieku stwarza wiele proble− zmu, które zachodzą w nerkach, przedstawio− mów natury socjalnej, ekonomicznej, a także no szczegółowo w tabeli 2. Postępujące zmia− zdrowotnej. Poniżej przedstawiony zostanie wy− ny anatomiczne powodują liczne zaburze− cinek uświadamiający problemy zdrowotne nia związane z funkcją wydalniczą nerek [2, 4, związane z nefrologią w tej grupie ludzi. 6, 7, 20, 21, 31, 32]. Mało danych w piśmien− 178 B. Rutkowski • Problemy nefrologiczne u pacjentów w podeszłym wieku

Tabela 1. Zmiany demograficzne zgodnie z programami Organizacji Narodów Zjednoczonych 1. W drugiej połowie XX wieku przeciętne trwanie życia ludzkiego wydłużyło się o 20 lat, a co dziesiąty mie− szkaniec naszej planety ma powyżej 60 lat. 2. W krajach Europy Zachodniej żyje 21% osób powyżej 60. roku życia, natomiast w Polsce odpowiednio 15%. 3. W roku 2030 jedna trzecia ludności krajów rozwiniętych przekroczy 60. rok życia.

Tabela 2. Zmiany anatomiczne i czynnościowe w nerkach u ludzi w podeszłym wieku 1. Zmiany anatomiczne a) zmniejszenie masy nerek, b) zmniejszenie liczby kłębuszków nerkowych (o 30–50% w 70 r.ż.), c) stwardnienie kłębuszków nerkowych (10–30% w 70 r.ż.), d) zwiększenie włóknienia tkanki śródmiąższowej części rdzeniowej nerek, e) zmniejszenie długości cewek nerkowych (o 25–30% w 70 r.ż.) 2. Zmiany czynności nerek a) obniżenie przepływu krwi przez nerki, b) obniżenie wielkości filtracji kłębuszkowej, c) upośledzenie funkcji cewek proksymalnych, 1) zmniejszenie reabsorpcji glukozy (TmG), 2) zmniejszenie reabsorpcji fosforanów (TmP), 3) zmniejszenie maksymalnego wydalania jonu amonowego, d) upośledzenie funkcji cewek dystalnych, 1) upośledzenie konserwacji sodu, 2) zmniejszenie zdolności wydalania ładunku sodowego, 3) zmniejszenie zdolności wydalania ładunku potasowego (obniżenie aktywności układu RAA), 4) upośledzenie zdolności zagęszczenia moczu, 5) upośledzenie zdolności rozcieńczania moczu, 6) upośledzenie zdolności zakwaszania moczu

nictwie fachowym można znaleźć na temat świadomość możliwości istnienia u niego upo− zmian zachodzących w funkcji wewnątrzwy− śledzenia konserwacji sodu [4, 6]. Sytuacja ta− dalniczej oraz metabolicznej. Pośrednio jednak ka, szczególnie w łączności z częstym stosowa− na podstawie niektórych objawów klinicznych, niem u tych pacjentów leków moczopędnych jak także wyników prób obciążeniowych, nale− będących w istocie lekami sodopędnymi, może ży sądzić, że także te funkcje ulegają wraz łatwo doprowadzić do rozwoju hiponatremii, z wiekiem pewnym zaburzeniom. Biorąc po− wraz ze wszystkimi jej przykrymi następstwami wyższe pod uwagę nie należy z góry zakładać, klinicznymi [32]. Także niepełna kwasica meta− że człowiek po przekroczeniu 65. czy 70. roku boliczna, spowodowana upośledzeniem zdol− życia ma pewną postać niewydolności nerek. ności zakwaszania moczu może łatwo prze− Z drugiej strony trzeba pamiętać, że w przypad− kształcić się w jawną kwasicę w przypadku ob− ku obciążeń, jakie stanowić może infekcja, ciążenia, jakie stanowić może np. gorączka. stres, odwodnienie, przewodnienie czy inne Dodatkowo konieczne jest pamiętanie o obni− dodatkowe okoliczności, pojawić się mogą je− żeniu wielkości filtracji kłębuszkowej u pacjen− szcze zaburzenia czynności nerek. Także tów w wieku podeszłym w momencie ordyno− w przypadku postępowania leczniczego należy wania leków. Szczególnie dotyczy to tych spe− uwzględnić konieczność dbania o to, aby wy− cyfików, które wydalane są drogą nerek i ich równując spowodowane przez proces chorobo− dawkowanie powinno być z założenia dostoso− wy zaburzenia, np. niedobór sodu, czynić to wywane do wielkości przesączania kłębuszko− w sposób rozważny i rozłożony w czasie. Jak wego [32]. bowiem pokazano w tabeli 2 zdolność tolero− Podsumowując tę część rozważań, trzeba wania zbyt dużego ładunku sodowego, podob− przytoczyć także publikacje, w których próbuje nie jak potasowego, jest u tych pacjentów ogra− się łączyć omawiane dotąd zaburzenia w jeden niczona [4, 6, 32]. Jednocześnie zalecając cho− zespół chorobowy określany jako nefropatia remu z tej grupy wiekowej ograniczenie soli związana z wiekiem (ang. age nephropathy) [7]. w diecie, np. z powodu objawów niewydolno− W tabeli 3 przedstawiono czynniki, które Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 ści krążenia lub nadciśnienia, należy mieć sprzyjają rozwojowi tego zespołu. B. Rutkowski • Problemy nefrologiczne u pacjentów w podeszłym wieku 179

Tabela 3. Czynniki ryzyka rozwoju nefropatii Cewkowo−śródmiąższowe związanej z wiekiem („age nephropathy”) choroby nerek 1. Płeć męska. 2. Podłoże genetyczne. Zarówno bakteryjne, jak też niebakteryjne 3. Otyłość. zapalenia nerek stanowią jedną z najczęściej 4. Dieta wysokobiałkowa. występujących schorzeń układu moczowego 5. Ekspozycja na patogeny. u osób w podeszłym wieku. Zakażenia układu 6. Nadciśnienie tętnicze. moczowego u osób w podeszłym wieku dotyka− 7. Hiperlipidemia. ją bowiem około 20–25% populacji. Wyrównu− je się także częstość występowania tego scho− rzenia u obu płci, a nawet zarysowuje się lekka przewaga płci męskiej. Jest to związane z pro− Zmiany w epidemiologii blemami w wydalaniu moczu, które pojawiają chorób nerek związane z wiekiem się w następstwie przerostu gruczołu krokowe− go. Trzeba także zaznaczyć, że u osób w pode− U ludzi w podeszłym wieku zmianie ulega nie szłym wieku często może występować bakteriu− tylko częstość występowania szeregu schorzeń ria bezobjawowa, która nie wymaga leczenia nerek, ale także ich przebieg kliniczny. Poniżej przeciwbakteryjnego. Wykazano to między in− w skrótowej formie przedstawione zostaną odręb− nymi podczas wieloletnich badań prowadzo− ności występujące w tym zakresie w podstawo− nych nad tym zagadnieniem w naszym ośrodku wych chorobach układu moczowego. [30, 32]. Z drugiej jednak strony także ostre za− każenia układu moczowego przebiegające z ce− chami posocznicy (urosepsis) są domeną ludzi Kłębuszkowe choroby nerek w podeszłym wieku. Ostre i przewlekłe niebakteryjne cewkowo− Pierwotne kłębuszkowe choroby nerek znacz− śródmiąższowe zapalenie nerek podobnie nie częściej dotyczą ludzi młodych, głównie z większą częstością dotyczy osób starszych. dzieci i młodych dorosłych. Niemniej także Wiadomo bowiem, że zdecydowana większość w podeszłym wieku mogą pojawić się cechy glo− przypadków tego schorzenia jest następstwem merulopatii pod postacią typowego zespołu ner− nadwrażliwości na określone leki. Dotyczy to czycowego. Szczególnie pojawienie się tego m.in. takich leków, jak: antybiotyki, niesterydo− ostatniego nakazuje myśleć o istnieniu zespołu we leki przeciwzapalne, leki przeciwdrgawko− paranowotworowego. Dodatkowym argumentem we czy leki moczopędne. Lista leków, które mo− za istnieniem pierwotnej sprawy nowotworowej, gą być powodem pojawienia się odczynu cew− np. w płucach, tarczycy czy gruczole krokowym, kowo−śródmiąższowego, jest ogromnie długa przemawia obecność zmian błoniastych (glome− i ulega stałemu wydłużaniu się. Nie jest nato− rulonephritis membranosa) w badaniu wycinka miast tajemnicą, że spożycie wszelkich leków, nerki. Z tego też powodu nie powinno się u pa− w tym należących do wymienionych powyżej cjentów w podeszłym wieku rezygnować z biop− grup, jest największe wśród osób w podeszłym sji nerki, oczywiście pod warunkiem nieobecno− wieku. ści przeciwwskazań do tego badania. Należy jed− nak pamiętać, że omawiane powyżej oraz przedstawione w tabeli 2 zmiany anatomiczne Nefropatia cukrzycowa związane ze starzeniem się nerek mogą powodo− wać utrudnienia w należytej ocenie obrazu mor− Schorzenie to, szczególnie będące następ− fologicznego. Konieczne jest jednak stwierdze− stwem cukrzycy typu 2, staje się powoli najczęst− nie, że w przypadku glomerulopatii paranowo− szą przyczyną przewlekłej niewydolności nerek, tworowej mogą wystąpić także wszystkie inne szczególnie u osób w wieku podeszłym. Podczas postacie morfologiczne. analizowania przyczyn tego zespołu pośród pa− Wspomnieć także warto, że u pacjentów cjentów w podeszłym wieku kwalifikowanych do w podeszłym wieku może się również pojawić leczenia nerkozastępczego na terenie Pomorza gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie Gdańskiego stwierdzono obecność nefropatii cu− nerek (ang. RPG). Najczęstszą przyczyną tej po− krzycowej odpowiednio w 1999 r. – 40%, staci glomerulopatii mogą być pierwotne infekcje w 2000 r. – 27,9% [26]. Jednocześnie na całym wirusowe, ale może ona być także konsekwencją świecie, w tym także w Polsce, prognozy wskazu− pojawienia się schorzenia układowego. Dosyć ją na wręcz epidemiczny wzrost częstości wystę− często bowiem mogą pojawić się w tej grupie powania cukrzycy typu 2 w ciągu następnych wiekowej zapalenia drobnych naczyń (vasculitis) 10–20 lat [8]. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 czy inne kolagenozy [32]. 180 B. Rutkowski • Problemy nefrologiczne u pacjentów w podeszłym wieku

Nefropatia naczyniowa się na ukończeniu podobnych zaleceniach euro− pejskich, istotnym wskaźnikiem branym pod W skład zmian naczyniowych wchodzą prak− uwagę przy kwalifikacji do leczenia nerkoza− tycznie trzy rodzaje nefropatii: nadciśnieniowa, stępczego powinien być łączony klirens moczni− niedokrwienna oraz będąca następstwem zato− ka i kreatyniny [16]. Stąd u tych właśnie pacjen− rów kryształami cholesterolu. Wszystkie one wy− tów tak istotne jest odpowiednie wczesne odda− stępują głównie u osób w podeszłym wieku, sta− nie ich pod kontrolę specjalisty – nefrologa [24, nowiąc coraz częściej jedną z głównych przy− 28]. Należy bowiem z całą odpowiedzialnością czyn schyłkowej niewydolności nerek [19]. podkreślić, że obecnie w naszym kraju, podob− nie jak w wielu cywilizowanych krajach świata, wiek nie stanowi żadnej bariery dla leczenia ner− Ostra niewydolność nerek kozastępczego. Świadczą o tym także dane za− warte w pierwszej części ryciny 1. U osób Omówione w pierwszej części niniejszego w podeszłym wieku metodą z wyboru powinna opracowania zaburzenia anatomiczne i czynno− być dializa otrzewnowa. W Polsce staramy się ściowe w nerkach doprowadzają do tego, że co− przestrzegać tej zasady, na co wskazują dane raz częściej w tej grupie wiekowej dochodzić przedstawione na rycinie 1. Pośród różnych form może do rozwoju przednerkowej ostrej niewy− dializy otrzewnowej, szczególnie istotna rola dolności nerek. Jednak charakterystyczne dla przypada automatycznej dializie otrzewnowej, osób w podeszłym wieku jest zwiększenie często− która czasami staje się jedyną alternatywą za− ści występowania ponerkowej ostrej niewydolno− pewnienia adekwatnej dializoterapii [11]. ści nerek, będącej efektem spraw nowotworo− Nie oznacza to, by hemodializa była niemoż− wych dziejących się w pobliżu nerki. Istnienie ta− liwa do prowadzenia u wielu pacjentów w pode− kiej właśnie sytuacji wykazano między innymi, szłym wieku. W wielu krajach świata ta właśnie analizując to zagadnienie wiele lat temu w na− metoda jest preferowana przez samych pacjen− szym ośrodku [22]. tów, pomimo dobrze rozwiniętego systemu diali− Powyżej omówiono najbardziej charaktery− zy otrzewnowej. styczne zmiany w epidemiologii oraz przebiegu Trzeba pamiętać, że ze względu na częstą klinicznym chorób nerek u pacjentów w wieku obecność zaawansowanych zmian w naczy− podeszłym. Warto jedynie dodać, że w tej grupie niach krwionośnych istotnym problemem u cho− wiekowej częściej niż u ludzi młodych występu− rych z tej grupy jest uzyskanie dobrego dostępu je nefropatia szpiczakowa czy będąca następ− naczyniowego. Nic zatem dziwnego, że znacz− stwem kroglobulinemii. Pamiętać także trzeba, że nie częściej zachodzi w nich konieczność korzy− gwałtowne pojawienie się bezbólowego krwio− stania z protez naczyniowych (np. Goretex) lub moczu może być pierwszym objawem nowotwo− stałych cewników (np. Permcath) [10, 24, 29]. ru nerki, który również statystycznie częściej wy− Co do wyników leczenia za pomocą dializotera− stępuje u ludzi w podeszłym wieku. pii w tej grupie chorych to należy je rozważać z uwzględnieniem przewidywanego czasu prze− życia (ang. life expectancy), a wówczas nie róż− Leczenie nerkozastępcze nią się one zasadniczo niż u ludzi znacznie u ludzi w wieku podeszłym młodszych [1, 12, 15, 27]. Do niedawna w ogóle nie myślano o kwalifikacji pacjentów w pode− Powyżej omówiono główne zmiany w epide− szłym wieku do przeszczepienia nerek. Jednakże miologii schyłkowej niewydolności nerek. polityka w tym zakresie ulega coraz znaczniej− Odmienności w zakresie samego leczenia nerko− szym zmianom na korzyść tej właśnie grupy cho− zastępczego u ludzi starszych rozpoczynają się rych. Obecnie w Skandynawii bariera wieku dla już w momencie ich kwalifikacji do tego rodzaju biorców przeszczepu została zniesiona, a w „Eu− terapii. Jesteśmy bowiem przyzwyczajeni, że rotransplancie” powstał specjalny program na− jednym z głównych wskaźników, które są brane zwany „starsi dla starszych (old to old) polegają− pod uwagę przy kwalifikowaniu chorych ze cy na przeszczepieniu nerek od dawców schyłkową niewydolnością nerek do leczenia w podeszłym wieku biorcom z podobnej grupy nerkozastępczego, jest stężenie kreatyniny w su− wiekowej [3, 5, 17]. rowicy. Należy pamiętać, że spadek masy mię− Przed dwoma miesiącami w naszym ośrodku śniowej charakterystyczny dla ludzi w pode− przeszczepiono nerkę pacjentowi 72−letniemu. szłym wieku powoduje, że stężenie kreatyniny Zniósł on zabieg doskonale, a obecnie cieszy się w surowicy u tych pacjentów nie koreluje ze dobrym funkcjonowa−niem przeszczepionej ner− spadkiem filtracji kłębuszkowej. Nic zatem ki. Jednakże nie wszyscy pacjenci w podeszłym dziwnego, że w zaleceniach amerykańskich wieku nadają się do transplantacji, a pogarszają− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 NRF−DOQI Guidelines, a także w znajdujących cy się stan ogólny u niektórych z nich może stać B. Rutkowski • Problemy nefrologiczne u pacjentów w podeszłym wieku 181 a

b

Ryc. 1. Dializoterapia u pacjentów w podeszłym wieku w Polsce a) zmiana wieku w całej populacji leczonych dializami b) odsetek pacjentów > 60 r.ż. wśród chorych leczonych dializą otrzewnową

się przyczyną przerwania leczenia nerkozastęp− nych i czynnościowych, a uświadomienie so− czego [10]. bie tego faktu przez lekarzy powinno zapo− Podsumowując należy stwierdzić, że w chwili biec wielu pomyłkom diagnostycznym i tera− obecnej wszystkie metody leczenia nerkozastęp− peutycznym. czego stają się dostępne dla pacjentów z przewle− 2. Wraz z procesem starzenia się dochodzi do kłą niewydolnością nerek w podeszłym wieku istotnych zmian w epidemiologii schorzeń ne− w coraz większej liczbie krajów świata, przy stale rek, a także w ich przebiegu klinicznym. rosnącej liczbie starszych chorych z tym zespo− 3. Stałe narastanie liczby pacjentów w pode− łem chorobowym [13, 14, 17, 23, 25]. szłym wieku pośród kwalifikowanych do le− czenia dializami oraz tendencji do wcześ− niejszego rozpoczynania dializoterapii sta− Wnioski nowi coraz bardziej istotny problem i wyzwanie nie tylko dla środowiska nefro− 1. W nerkach ludzi w podeszłym wieku docho− logicznego, ale dla całego systemu opieki dzi do wielu istotnych zaburzeń organicz− zdrowotnej. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 182 B. Rutkowski • Problemy nefrologiczne u pacjentów w podeszłym wieku Piśmiennictwo

1. Ahmed S. i wsp. Opinions of elderly people on treatment of end stage renal disease. Gerontology 1999; 45: 156. 2. Baylis C., Corman B. The aging kidney: insights from experimental studies. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 699. 3. Boned J. i wsp. Transplantation versus haemodialysis in elderly patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 5. 4. Chodorowski Z., Rutkowski B. Zaburzenia konserwacji sodu u ludzi w podeszłym wieku. Nefrol Dial Pol (w druku). 5. De Meester i wsp. In the queue for a cadaver donor kidney transplant: new rules and concepts in the Eurotran− splant International Foundation. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 333. 6. Epstein M. i wsp. Age as a determinant of sodium conservation in normal man. J Lab Clin Med 1976; 87: 4. 7. Epstein M. Aging and the kidney. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 1106. 8. King H., Aubert R., Herman W. Global burden of diabetes 1995–2025. Prevalence, numerical estimates and pro− jections. Diabetes Care 1998: 1414–1431. 9. Lekie A. i wsp. Discontinuing dialysis: patients wishes and professional judgment. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 318. 10. Levin A. Consequences of late referral on patients outcomes. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (suppl. 3): 8. 11. Liberek T., Renke M., Lichodziejewska−Niemierko M., Rutkowski B. The role Automated Peritoneal Dialysis in pe− ritoneal dialysis programme: one center experience. Int J Artif Org 1999; 22: 734. 12. Little J. i wsp. Predicting a patients choice of dialysis modality: Experience in a United Kingdom renal department. Am J Kidney Dis 2001; 37: 981. 13. Luke RG, Poech LH. Gerontologizing. Nephrology 2000;10:1824. 14. Lysaght M. Maintenance dialysis population dynamics: current trends and long−term implications. J Am Soc Ne− phrol 2002; 13: S37–S40. 15. Marinelli G., Cappabianca F., Buono A. i wsp. Dialysis in elderly patients. The Lancet 2001; 358: 1463. 16. NKF−DOQI Clinical Practice Gudelines, 1997. 17. Ponticelli C. Should renal transplantation be offered to elderly patients. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 315. 18. Puka J., Rutkowski B., Lichodziejewska−Niemierko M. i wsp. Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce – 2000. Akademia Medyczna w Gdańsku, Gdańsk 2001. 19. Rutkowski B., Tylicki L., Manitius J. i wsp. Hypertensive nephropathy – an increasing clinical problem. Miner Elec− trolyte Metab 1999; 25: 65. 20. Rowe JW i wsp. Age adjusted standards for creatinine clearance. Ann Intern Med 1976; 84: 567. 21. Rutkowski B. i wsp. Impaired urine acidification in persons of advanced age, Acta Med Pol 1980; 21: 2. 22. Rutkowski B., Wielgosz A. Ostra niewydolność nerek u pacjentów w wieku podeszłym. Pol Tyg Lek 1981; 36: 1333. 23. Rutkowski B. Changing pattern of end stage renal disease in central and eastern Europe. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 156–160. 24. Rutkowski B., Chamienia A., Książek A. Kwalifikacja i przygotowanie pacjenta do leczenia nerkozastępczego. w: Rutkowski B., Czekalski S. Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek. Wyd. Medyczne MAKmed, Gdańsk 2001. 25. Rutkowski B. i wsp. Rozwój leczenia nerkozastępczego w Polsce. Nefrol Dial Pol 2001; 5 (supl. 1): 2. 26. Rutkowski B. i wsp. Leczenie nerkozastępcze pacjentów w wieku podeszłym na terenie Pomorza Gdańskiego. Przegl Lek (w druku). 27. Schaefer K., Rohrich B. The dilemma of renal replacement therapy in patients over 80 years of age. Dialysis should not be withheld. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 35. 28. Schuvelt JR i wsp. Early referral and its impact on emergent first dialysis health care costs and outcome. Am J Kid− ney Dis 1998; 32: 278. 29. Stehman−Breen CO, Sherrard DJ, Gillen D., Caps M. Determinants of type and timing of initial permanent hemo− dialysis vascular access. Kidney Int 2000; 57: 639. 30. Sulima−Gillow A. Bakteriuria bezobjawowa u osób w podeszłym wieku. Pol Tyg Lek 1986; 42: 691. 31. Tannen PL i wsp. Incomplete renal tubular acidosis: some clinical and physiological features. Nephron 1975; 15: 111. 32. Zawada ET, Boice JL, Santella RN: Kidney and aging. w: Massry SG, Glassock RJ. Textbook of Nephrology. Balti− more: Williams and Wilkins; 1995.

Adres Autora: Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych AM ul. Dębinki 7 80−211 Gdańsk e−mail: [email protected] Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 183–186

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Nerki w chorobach układowych

Kidneys in systemic diseases PL ISSN 1508−2121

KAZIMIERZ OSTROWSKI Z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Kazimierz Ostrowski

Streszczenie Omówiono w dużym skrócie najważniejsze choroby układowe, w których dochodzi często do za− jęcia nerek, a czasami objawy ich uszkodzenia jawią się jako pierwsze. Są to schorzenia stosunkowo rzadko wy− stępujące, ale o zwykle poważnym rokowaniu, a późno rozpoznane stanowić mogą zagrożenie dla życia. Nale− żą do nich toczeń trzewny, autoimmunologiczne zapalenia naczyń (vasculitis), amyloidoza wtórna, twardzina układowa, szpiczak mnogi, skrobiawica pierwotna, zespół Sjögrena, mieszana krioglobulinemia. Ostateczne usta− lenie rozpoznania i leczenia odbywać się winno w specjalistycznych ośrodkach, zwykle w warunkach szpital− nych. Z tego względu pominięto specjalistyczne metody diagnostyczne i terapeutyczne. Zwrócono zaś uwagę na wczesne objawy i nieprawidłowe wartości w powszechnie wykonywanych badaniach laboratoryjnych, co pomo− że lekarzom rodzinnym odpowiednio wcześnie podejrzewać te choroby i kierować pacjentów do ośrodków spe− cjalistycznych. Słowa kluczowe: choroby układowe, nerki.

Summary Discussed are main systemic diseases frequently affecting kidneys. The involvement of kidneys often ap− pears to be the first symptom of such condition. Patients with systemic disease are seen seldom but their prognosis is usually poor, and the late diagnosis can be even life threatening. The special attention is given to SLE, autoimmu− nological vasculitis, amyloidosis, systemic sclerosis, multiple myeloma, sarcoidosis, Sjögren`s syndrome and mixed cryoglobulinaemia. Final diagnosis and therapy should be performed at specialized, usually in−patient units. This is why the paper focuses on the early symptoms and abnormalities in the routine laboratory findings, which suggest a systemic disease and lead the family physician to refer the patient to the appropriate specialized unit. Key words: systemic diseases, kidneys.

Poniżej przedstawiam w dużym skrócie naj− tości w powszechnie wykonywanych badaniach ważniejsze choroby układowe, w których docho− laboratoryjnych. dzi często do zajęcia nerek, a czasami objawy ich Ostateczne ustalenie rozpoznania i leczenie uszkodzenia jawią się jako pierwsze. odbywać się winno w specjalistycznych ośrod− Są to schorzenia stosunkowo rzadko występu− kach, zwykle w warunkach szpitalnych. Z tego jące, ale zwykle o poważnym rokowaniu, względu, jak również ograniczeń czasowych tego a późno rozpoznane stanowić mogą zagrożenia wystąpienia, pominę specjalistyczne metody dia− dla życia. gnostyczne i terapeutyczne. W moim przekonaniu około 80% chorób, W tabeli 1 zestawiono najważniejsze choroby a może i więcej, to choroby dość powszechne – układowe, w których zajęcie nerek jest bardzo stąd dobrze znane i nietrudne do rozpoznania. częste, a nieraz wiodące. Problem jest z tą resztą – chorobami rzadkimi lub o nietypowym przebiegu. Dlatego przypomnienie o tym w gronie lekarzy rodzinnych i lekarzy Tabela 1. Choroby układowe uszkadzające nerki pierwszego kontaktu jest ogromnie ważne – bo to toczeń trzewny, od nich zależy dalsze prawidłowe postępowanie. autoimmunologiczne zapalenie naczyń (vasculitis), Uważam, że tego typu choroby, z nietypowymi amyloidoza wtórna (RZS), często objawami, lekarz jest w stanie rozpoznać twardzina układowa, pod warunkiem, że pomyśli i uwzględni w swoich szpiczak mnogi, rozważaniach diagnostycznych taką możliwość. sarkoidoza, Uwzględniając powyższe uwagi przypomnę skrobiawica pierwotna, te jednostki chorobowe, zwracając szczególną zespół Sjögrena, mieszana krioglobulinemia i hepatitis C uwagę na wczesne objawy i nieprawidłowe war− 184 K. Ostrowski • Nerki w chorobach układowych

Toczeń trzewny Klasyfikacja zaproponowana przez WHO ma znaczenie dla leczenia i rokowania. Obserwuje Toczeń trzewny jest chorobą o wiele częściej się transformację pomiędzy klasami w wyniku występującą wśród kobiet (9:1). Tabela 2 zesta− stosowanego postępowania. Ogólnie można po− wia najczęściej dotknięte narządy i układy. Zwra− wiedzieć, że klasy 1–3 mają dobre rokowanie. ca uwagę częste zajęcie nerek. Obserwacje kli− niczne wykazują, że zajęcie nerek występuje w ciągu 3 lat od rozpoznania tocznia trzewnego Układowe zapalenie naczyń u 35–75% chorych, a przebieg choroby jest zróż− nicowany od łagodnego białkomoczu i krwinko− Układowe zapalenia naczyń (vasculitis) cha− moczu do ciężkiego zespołu nerczycowego rakteryzują się występowaniem nacieków zapal− z nadciśnieniem tętniczym i szybko narastającą nych i martwicą ścian naczyń, zwłaszcza tętni− niewydolnością nerek. czych. Mogą występować z różnym nasileniem Najważniejsze objawy podano w tabeli 3, w poszczególnych narządach i lokalizować się a w tabeli 4 badania laboratoryjne. też w naczyniach różnego kalibru (duże, średnie, W tabeli 5 zestawiono charakterystykę kli− małe), co warunkuje rozwój określonego zespołu niczną toczniowego zapalenia nerek. chorobowego. Przyjęty obecnie podział zapaleń naczyń we− dług The Chapel Hill Consensus (1994 r.) przed− Tabela 2. Najczęściej dotknięte narządy stawia tabela 6. w toczniu trzewnym Zmiany występują dość często w nerkach. W niektórych chorobach, jak w guzkowym zapa− skóra, nerki (50%), leniu tętnic czy ziarniniaku Wegenera, w 80–90%, stawy, ale także w skórze, płucach, nosogardzieli, sta− błony surowicze, wach, układzie pokarmowym i nerwowym. naczynia krwionośne, Uwzględniając mechanizmy immunologiczne ośrodkowy układ nerwowy można zapalenie naczyń podzielić na dwie grupy: 1. Zapalenia naczyń związane z występowa− niem przeciwciał skierowanych przeciwko składnikom cytoplazmy granulocytów obojęt− Tabela 3. Najczęstsze objawy tocznia trzewnego nochłonnych (ang. ANCA). Należą tu ziarni− gorączka, niak Wegenera, guzkowe zapalenie tętnic, ze− bóle stawów, spół Churg−Straussa. charakterystyczna wysypka na twarzy 2. Zapalenia naczyń związane z gromadzeniem (rumień w kształcie motyla) kompleksów immunologicznych w ścianach nadwrażliwość na światło naczyń. Należą tu plamica Schönleina−Heno− cha, krioglobulinemia samoistna mieszana, zespół Goodpasture’a. Objawy ogólne i nieprawidłowości w zapale− Tabela 4. Najczęstsze odchylenia w badaniach niach naczyń zestawiono w tabeli 7. laboratoryjnych W tabeli 8 zebrano nieprawidłowości w bada− wysokie OB, niach dodatkowych. małopłytkowość, Dokładniejsze omówienie tego problemu bę− niedokrwistość, dzie w referacie Profesora Kazimierza Wardyna pt. leukopenia, „Zapalenie naczyń – trudności diagnostyczne”. przeciwciała przeciwjądrowe w 90–95%

Tabela 6. Podział zapaleń naczyń Zapalenie dużych naczyń Tabela 5. Objawy zajęcia procesem chorobowym olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic nerek choroba Takayasu białkomocz, Zapalenie średnich naczyń krwinkomocz, guzkowe zapalenie tętnic nadciśnienie tętnicze, zespół Kawasaki zespół nerczycowy, Zapalenie małych naczyń szybko narastająca niewydolność nerek ziarninowatość Wegenera zespół Churg−Straussa Biopsja nerki – 6 klas patomorfologicznych mikroskopowe zapalenie naczyń

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 wg WHO plamica Schönleina−Henocha K. Ostrowski • Nerki w chorobach układowych 185

Tabela 7. Objawy ogólne i nieprawidłowości w zapaleniu naczyń 1. Większość pacjentów z zapaleniem naczyń wszystkich typów skarży się na osłabienie, bóle stawów, bóle mięśni, gorączkę, poty, utratę masy ciała. 2. Objawy te są niespecyficzne i mogą być przypisane chorobie nowotworowej lub o podłożu infekcyjnym (gruźlica, bakteryjne zapalenie wsierdzia). 3. Naczynia skóry, układu oddechowego, nerek, jelit, nerwów i mięśni mogą być zajęte procesem zapalnym.

Tabela 8. Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych w zapaleniu naczyń Morfologia niedokrwistość leukocytoza trombocytoza wysokie OB Badania biochemiczne wzrost stężenia kreatyniny i mocznika hipoalbuminemia wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej wysokie CRP Badanie ogólne moczu białkomocz krwinkomocz obecność wałeczków (ziarniste i erytrocytarne) Immunologia hiperglobulinemia kompleksy immunologiczne czynnik RF

Amyloidoza Zajęcie nerek jest powszechne w amyloidozie – nawet w 90% przypadków. Zwykle manifestuje Amyloidoza to grupa schorzeń spowodowa− się białkomoczem, a często rozwija się zespół nych odkładaniem się specyficznych włókien nerczycowy i niewydolność nerek. Zawsze nale− białkowych w przestrzeni zewnątrzkomórkowej ży myśleć o amyloidozie u pacjenta z zespołem różnych narządów, powodując destrukcję prawi− nerczycowym lub niewydolnością nerek w połą− dłowych tkanek. Amyloidoza może być schorze− czeniu z przewlekłymi chorobami zapalnymi, niem pierwotnym (dotyczy wtedy głównie nerek, a także złym wchłanianiem, niewydolnością krą− serca, przewodu pokarmowego, naczyń) lub żenia, hepatomegalią lub neuropatią. wtórnym (wtedy złogi amyloidu odkładają się w nerkach, śledzionie i wątrobie). Amyloidoza wtórna często występuje u cho− Twardzina układowa rych z długotrwałym reumatoidalnym zapale− niem stawów (RZS). Najważniejsze cechy klinicz− W twardzinie układowej zajęcie nerek dotyczy ne zestawiono w tabeli 9. 30–50% chorych. Uszkodzenie kłębuszków nerko− W tabeli 10 podano różne jednostki chorobo− wych ma podłoże niedokrwienne. Przebieg bywa we, w których możemy obserwować amyloidozę zróżnicowany – od powolnego po rozwój kryzy wtórną. nerkowej, z pojawieniem się złośliwego nadciśnie−

Tabela 9. Cechy kliniczne amyloidozy Tabela 10. Inne stany chorobowe wywołujące amyloidozę Złogi amyloidu: nerki seronegatywne zapalenia stawów śledziona zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, wątroba łuszczyca i łuszczycowe zapalenie stawów, Zajęcie nerek w 90% zespół Reitera podwyższone stężenie kreatyniny choroba Crohna białkomocz gruźlica krwinkomocz zakażone odleżyny zespół nerczycowy przewlekłe zapalenie kości moczówka nerkowa (wielomocz z powodu choroba Hodgkina

odkładania amyloidu w cewkach) Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 186 K. Ostrowski • Nerki w chorobach układowych

nia i szybko postępującą niewydolnością nerek. do uszkodzenia nerek. Są to: sarkoidoza, zespół W tabeli 11 przedstawiono najczęściej dotknięte Sjögrena, mieszana krioglobulinemia często sko− układy i narządy, a w tabeli 12 zespoły objawów. jarzona z wirusowym zapaleniem wątroby typu Tabela 13 przedstawia przebieg kliniczny C, zespół hemolityczno−mocznicowy czy niedo− twardziny z zajęciem nerek. krwistość sierpowatokrwinkowa. Ostateczna diagnostyka i leczenie przedsta− wionych chorób powinno odbywać się w ośrod− Szpiczak mnogi kach specjalistycznych (nefrologicznych, hema− tologicznych – w każdym bądź razie zawsze W szpiczaku mnogim najważniejszym mecha− w szpitalu), dlatego zasygnalizuję tylko ogólne nizmem uszkadzającym nerki obok paraprotein zasady postępowania terapeutycznego. Przedsta− szpiczakowych jest hiperkalcemia, która hamuje wia to tabela 15. cewkową resorpcję sodu i wody, powodując hipo− Reasumując, chciałbym jeszcze raz podkre− wolemię i ostrą przednerkową niewydolność ne− ślić, że roli lekarza rodzinnego (pierwszego kon− rek. Tzw. nerka szpiczakowa jest wynikiem to− taktu) w braniu pod uwagę tych schorzeń i wstęp− ksycznego uszkodzenia komórek cewek i komórek nej diagnostyki i prawidłowym, wczesnym kiero− śródmiąższu przez łańcuchy lekkie immunoglobu− waniu do ośrodków specjalistycznych nie można lin. Tabela 14 przedstawia charakterystykę klinicz− przecenić. To od jego zachowania zależy często ną zajęcia nerek. los chorego – musimy zawsze o tym pamiętać. Poza wyżej omówionymi istnieją jeszcze rza− Osobiście uważam, że dla pacjenta najkorzystniej dziej występujące choroby, w których dochodzi jest, gdy ma szczęście do choroby i do lekarza.

Tabela 11. Najczęściej zajęte narządy w twardzinie Tabela 14. Obraz kliniczny szpiczaka mnogiego układowej z zajęciem nerek skóra proteinuria płuca (zwłóknienie płuc) białko Bence−Jonesa przewód pokarmowy zespół nerczycowy (czasami) nerki (w 50%) hiperkalcemia podwyższony poziom kreatyniny niewydolność nerek przyspieszona przez: Tabela 12. Objawy twardziny układowej hiperkalcemię odwodnienie objaw Reynauda chemioterapię zwapnienie tkanek miękkich hiperurykemię sklerodaktylia i teleangiektazje niesterydowe leki przeciwzapalne owrzodzenia niedokrwienne zaburzenia motoryki przełyku

Tabela 15. Ogólne zasady postępowania terapeutycznego Tabela 13. Obraz kliniczny twardziny układowej z zajęciem nerek Leczenie specjalistyczne: oddziały nefrologiczne zajęcie nerek (w 50%) poradnie nefrologiczne badanie moczu (osad, ale często bez zmian) oddziały hematologiczne hematuria Stosowane metody leczenia: nadciśnienie tętnicze (niedokrwienie kłębków) różne schematy immunosupresji tzw. kryzy nerkowe (złośliwe nadciśnienie) Sterydy i.v. (pulsy) i doustnie Cyklofosfamid i.v. (pulsy) i doustnie programy hematologiczne leczenie nerkozastępcze (okresowe i stałe) plazmaferaza postępowanie objawowe Adres Autora: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii AM w Warszawie ul. Banacha 1a 02−097 Warszawa Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 187–191

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Przewlekła niewydolność nerek

w praktyce lekarza rodzinnego PL ISSN 1508−2121 Chronic renal failure in family doctor’s practice

ANDRZEJ STECIWKO, AGNIESZKA MASTALERZ−MIGAS Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Steciwko

Streszczenie Przewlekła niewydolność nerek (pnn) jest zespołem powstającym w wyniku przewlekle toczących się procesów chorobowych w obrębie nerek. Autorzy omawiają przyczyny oraz podział na okresy przewlekłej nie− wydolności nerek. Charakteryzują poszczególne okresy przewlekłej niewydolności nerek, opisują obraz kliniczny i najczęstsze powikłania oraz leczenie zachowawcze, ze szczególnym uwzględnieniem profilaktyki progresji prze− wlekłej niewydolności nerek. Przedstawiają znaczenie właściwego podejścia lekarzy pierwszego kontaktu (lekarzy rodzinnych) oraz specjalistów, a także zasady ich wzajemnej współpracy celem spowolnienia dynamiki procesu chorobowego, doprowadzającego do terminalnej niewydolności nerek, a co za tym idzie – konieczności zastoso− wania leczenia nerkozastępczego w formie hemodializ, dializ otrzewnowych lub przeszczepu nerki. W artykule podkreśla się znaczenie właściwego doboru leków i ich dawek z uwzględnieniem unikania leków nefrotoksycz− nych w zależności od okresu upośledzenia funkcji nerek ocenianego za pomocą klirensu kreatyniny. Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność nerek, profilaktyka progresji, obraz kliniczny, leczenie zachowawcze.

Summary Chronic renal failure is a consequence of chronic disease process in kidneys. Authors talk over cau− ses and division in stages of chronic renal failure. They describe stages of chronic renal failure, clinical picture and the most often complications and therapy. They show special meaning of prophylaxis of chronic renal failu− re’s progression. The authors present also meaning of correct attitude and cooperation of general practitioners, fa− mily doctors and specialists to decreasing the disease dynamism. The role of correct selection of medicines and their doses is in this article underlined. Key words: chronic renal failure, prophylaxis of progression, clinical picture, conservative therapy.

Przewlekła niewydolność nerek jest to zespół również na postać z obniżonym przesączaniem kłę− chorobowy rozwijający się w następstwie postępu− buszkowym, w której w miarę spadku przesączania jącego niszczenia różnych struktur nerek przez narastają objawy niewydolności nerek, oraz schył− przewlekły proces chorobowy [1]. Jest to z reguły kową niewydolność nerek, w której jedynie dializo− etap końcowy, wspólny dla większości zarówno terapia umożliwia podtrzymanie życia chorego. pierwotnych, jak i wtórnych przewlekłych nefropa− Wyróżnia się również według innego podziału tii. Jest to etap choroby niezależny od jej etiologii. 4 stopnie niewydolności nerek [5, 7]: Według WHO 150 nowych chorych na 1 milion 1 – utajona niewydolność nerek, mieszkańców na rok ma cechy niewydolności ne− 2 – wyrównana niewydolność nerek, rek, z tego około 100 wymaga leczenia nerkoza− 3 – niewyrównana niewydolność nerek, stępczego. Według National Kidney Foundation 4 – terminalna niewydolność nerek. (NFK) ponad 20 mln Amerykanów (1 na 9 doro− Przewlekła niewydolność nerek jest procesem słych) ma przewlekłą niewydolność nerek i więk− postępującym z różną dynamiką rozwoju. Końco− szość z nich o tym nie wie, a ponad 20 mln następ− wym etapem pnn jest mocznica (IV okres), nych jest obarczonych ryzykiem wystąpienia pnn. w którym pacjent bardzo słabo reaguje lub nie na Wg NKF trzy rutynowe badania: ocena stężenia kre− leczenie zachowawcze i wymaga włączenia do le− atyniny w surowicy krwi, badanie ogólne moczu czenia nerkozastępczego: dializoterapii (w formie (białkomocz) oraz pomiar ciśnienia tętniczego (nad− hemodializ lub dializ otrzewnowych) lub kwalifi− ciśnienie) wystarczą do wykrycia przewlekłej choro− kowany jest do przeszczepienia nerki. Coraz czę− by nerek w jej wczesnym okresie [4]. ściej w stanie wyrównania hemodynamicznego W zespole tym występują zaburzenia zarówno i w miarę małej ilości powikłań pnn ze strony róż− funkcji wydzielniczej, jak i wydalniczej nerek, nych narządów i układów, tj. II i III okres, wprowa− o różnym stopniu nasilenia. Pnn podzielić można dza się przeszczepy nerek bez okresu przejściowe− 188 A. Steciwko, A. Mastalerz−Migas • Przewlekła niewydolność nerek w praktyce lekarza rodzinnego

go dializoterapii i wydaje się, że tego typu rozwią− jak: odwodnienie, dyselektrolitemia oraz wszel− zanie jest najbardziej optymalne [6]. kiego rodzaju gorączki i zakażenia wirusowe Rokowanie i przebieg oraz spowolnienie pro− i bakteryjne, grzybice, wysiłek fizyczny, stres, bo− gresji pnn zależą od wczesnego postawienia roz− gatobiałkowa dieta [2, 3, 5]. poznania podstawowej jednostki chorobowej, III okres – niewyrównania pnn występuje która bardzo często jest przyczyną nieodwracal− wówczas, gdy ilość czynnego miąższu zmniej− nego uszkodzenia nerek. Właściwie podjęte le− sza się do około 25% wielkości prawidłowej czenie choroby wyjściowej może zapobiegać (GFR > 30 ml/min). Stwierdza się ciągłe pod− wystąpieniu niewydolności nerek [9]. Naszym wyższenie wszystkich parametrów biochemicz− następnym celem jest utrzymanie chorego w jak nych w surowicy krwi (mocznik, kreatynina), najlepszym stanie klinicznym. Na podkreślenie będących wskaźnikami funkcji nerek, stopnio− zasługuje fakt, że bardzo często objawy przewle− wo narastające różne objawy kliniczne typowe kłej mocznicy rozwijają się podstępnie. Czasami dla zespołu mocznicy (niedokrwistość, neuro− niemal w ostatnim okresie (przełom III i IV) do− patia, osteodystrofia, kardiomiopatia, gastroen− piero definiuje się jako pnn, wykazując obniżo− teropatia mocznicowa, kwasica metaboliczna, ne przesączanie kłębuszkowe. Obecnie przyj− zaburzenia gospodarki wapniowo−fosforanowej muje się, że pnn jest to stan obniżonego przesą− i wodno−elektrolitowej) [2, 3, 5]. czania kłębuszkowego, trwający powyżej 3 Końcowym etapem (IV okres) jest mocznica. miesięcy. Okres ten został ustalony w celu ułatwie− Nie ma ścisłego rozgraniczenia pomiędzy tymi nia odróżnienia ostrej niewydolności nerek, najczę− czterema okresami. Przejście do kolejnego okre− ściej odwracalnej, od przewlekłej niewydolności su odbywa się najczęściej w sposób niezauwa− nerek, zwykle nieodwracalnej [8]. Niezmiernie żalny, w wyniku zadziałania różnych czynni− istotną sprawą w przebiegu pnn jest fakt, że mo− ków, które wpływają nefrotoksycznie, pogłębia− że ona przebiegać całkowicie bezobjawowo jąc uszkodzenie nerek. Szczególnie wyraźnie i zarówno pacjent, jak i lekarz nie rozpoznają zaznacza się to w II i III okresie pnn, gdy zaist− choroby. Chorzy ci w wielu przypadkach dobrze nieje infekcja zarówno wirusowa, bakteryjna, tolerują nawet wysokie stężenia toksyn uremicz− grzybicza, stres, wysiłek fizyczny i psychiczny, nych i bardzo późno zauważają narastające zabiegi operacyjne, urazy oraz działanie róż− zmiany stanu ogólnego. Opisywane są przypad− nych leków nefrotoksycznych, odwodnienie, ki, że chory może być zupełnie nieświadomy ist− dyselektrolitemia – obserwuje się wtedy upośle− nienia choroby nawet w II czy na początku III dzenie funkcji nerek wyrażające się nagłym okresu pnn. Jednak zdecydowanie częściej wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w su− w miarę spadku przesączania kłębuszkowego rowicy krwi i zaburzeniami ilości oddawanego (czyli narastania upośledzenia funkcji nerek) po− moczu. Czas trwania poszczególnych etapów jawiają się objawy podmiotowe i przedmiotowe. jest osobniczo zróżnicowany. Oczywiście I okres – utajonej niewydolności określony w progresji pnn odgrywa również rolę podsta− jest jako wstępny (zniszczenie do 50% nefro− wowa jednostka chorobowa, dynamika toczące− nów), w którym czynność nerek jest nieznacznie go się procesu chorobowego, jak i stopień zni− upośledzona (GFR < 80 do 30 ml/min), izostenu− szczenia nerek oraz nakładające się infekcje ria przy braku objawów klinicznych i bioche− w zakresie układu moczowego, zwłaszcza śród− micznych. Wzrost stężenia kreatyniny i mocznika miąższowe zapalenie nerek. W okresach od I do w surowicy krwi oraz innych zaburzeń bioche− III stosuje się leczenie zachowawcze, w IV okre− micznych może nastąpić w przypadku, gdy wy− sie – tzw. mocznicy terminalnej – jedyną meto− stępują choroby przebiegające z wysoką goracz− dą terapeutyczną pozwalającą utrzymać chore− ką, wykonywane są zabiegi chirurgiczne, wystę− go przy życiu jest leczenie za pomocą dializ lub puje długotrwały nadmierny stres czy nadmierny transplantacji nerki [2,3,7]. wysiłek fizyczny [1–3, 5]. Patogeneza pnn jest złożona, wynika z wielu II okres – wyrównana przewlekła niewydol− faktów: ność nerek rozwija się wtedy, gdy ponad 50% ne− 1. w wyniku ubytku czynnych nefronów i upo− fronów ulegnie zniszczeniu (GFR < 30–50 śledzenia ich funkcji dochodzi do zmniejsze− ml/min). W tym okresie stężenie mocznika, nia wydalania produktów przemiany materii a zwłaszcza kreatyniny jest nieznacznie zwięk− z moczem, szone lub pozostaje jeszcze w górnych granicach 2. dochodzi do wielu zaburzeń czynności we− normy. Występuje w tym etapie wielomocz, nyk− wnątrzwydzielniczej oraz metabolizowania turia, wzmożone pragnienie, często już nadci− przez nerki niektórych hormonów, zwłaszcza śnienie tętnicze i niedokrwistość. W tym okresie polipeptydowych, różne objawy kliniczne niewydolności nerek, jak 3. występują zmiany pH płynów ustrojowych i objawy biochemiczne łatwo jest wywołać nawet i związane z nimi zaburzenia czynności enzy− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 pod wpływem niezbyt silnych czynników, takich matycznych, A. Steciwko, A. Mastalerz−Migas • Przewlekła niewydolność nerek w praktyce lekarza rodzinnego 189

4. dochodzi do wypierania niektórych wewnątrz− wzrost stężenia azotu α−aminowego, wzrost stężeń i zewnątrzpochodnych substancji biologicznie mikroprotein o gęstości względnej około 1500), czynnych z ich połączeń białkowych, zaburzenia wydalania produktów przemiany 5. powstają procesy adaptacyjne, które polegają białkowej (wzrost stężenia w osoczu mocznika na spaczeniu niektórych reakcji biologicz− i kreatyniny, kwasu moczowego i innych), zabu− nych i hormonalnych, np. zmiany w poziomie rzenia gospodarki kwasowo−zasadowej (kwasica większości hormonów, aktywności czynników metaboliczna). Zaburzenia gospodarki wodno− oraz nadmiernej reaktywności organów doce− elektrolitowej ustroju, w przeciwieństwie do lowych na działające bodźce. ostrej niewydolności nerek, oraz zaburzenia go− Uogólniając można przyjąć, że patogeneza spodarki potasowej o charakterze hiperpotasemii mocznicy wynika z wypadnięcia zarówno funkcji w pnn odgrywają drugoplanową rolę. W zakresie wydzielniczej, jak i wydalniczej nerek. zaburzeń układu odpornościowego organizmu obniżona jest szczególnie odporność komórko− wa, następuje upośledzenie wytwarzania przez Obraz kliniczny nerki erytropoetyny, 1,25(OH)2D3, prostaglandyn, meduliny [1–3, 7, 8]. Toksynami, które wiodą do Do najczęstszych i najważniejszych objawów zatrucia organizmu w pnn są: podwyższony po− ogólnych w przebiegu pnn należą: uczucie ogól− ziom mocznika, metyloguanidyna, kreatynina, fe− nego osłabienia i łatwego męczenia się, złe samo− nole, indykan, kwas guanidynobursztynowy, poczucie, rozdrażnienie, ospałość w ciągu dnia, podwyższone stężenie PTH. Na przebieg pnn odwrócenie rytmu snu, senność, wzmożone pra− niewątpliwy wpływ mają współistniejące powi− gnienie; w zakresie układu moczowego występuje: kłania i stopień ich odwracalności, np. nadciśnie− oliguria lub poliuria, nykturia. W miarę postępo− nie tętnicze, niewydolność krążenia, zakażenia wania choroby dołączają się zaburzenia ze strony (szczególnie wirusowe), jak i zaburzenia wodno− układu nerwowego (polineuropatia mocznicowa – elektrolitowe (odwodnienie). Najczęstszymi przy− obwodowa, uczucie palenia, drętwienia kończyn, czynami zgonu chorych z pnn są powikłania ser− tzw. zespół niespokojnych nóg, drżenie mięśnio− cowo−naczyniowe i zakażenia. we, zaburzenia funkcji intelektualnych, encefa− Leczenie zachowawcze pnn oraz zapobiega− lopatia, drgawki), przewodu pokarmowego (nud− nie progresji pnn to najważniejsze elementy le− ności, wymioty, objawy dyspeptyczne, czkawka, czenia przeddializacyjnego. Czynności te wyma− gastroenteropatia mocznicowa, mocznicowe za− gają odpowiedniej znajomości zagadnienia przez palenie otrzewnej), układu sercowo−naczyniowe− wszystkich lekarzy. Od II okresu leczenie powi− go (przewodnienie, nadciśnienie tętnicze, zabu− nien podjąć nefrolog lub lekarz rodzinny, rzenia rytmu serca, zapalenie osierdzia, kardio− a nefrolog często konsultować pacjenta [3]. miopatia), układu oddechowego (może wystąpić Rozpoznanie pnn stawiamy na podstawie obrzęk płuc, tzw. „mocznicowe zapalenie płuc”, obrazu klinicznego, danych anamnestycznych oddech Kussmaula, Cheyne−Stockesa), hormonal− oraz badań biochemicznych surowicy krwi, nego, immunologicznego (spada odporność hu− w których stwierdzamy: znaczne podwyższenie moralna i komórkowa). Skóra bywa przebarwiona, stężenia mocznika i kreatyniny oraz kwasu mo− może mieć kolor ziemisto−żółty, jest sucha, szorst− czowego w surowicy krwi, jak również znaczny ka, błony śluzowe i spojówki są blade, czasami spadek klirensu endogennej kreatyniny. Najważ− może pojawić się objaw tzw. „czerwonych oczu”. niejszą wartość diagnostyczną stanowi klirens kre− Występuje miopatia, bolesne skurcze mięśniowe, atyniny (prawidłowo jest oznaczany z dobowej szczególnie rąk i nóg, niedokrwistość (upośledze− zbiórki moczu, pod warunkiem prawidłowego nie wytwarzania przez nerki erytropoetyny), skaza wykonania jego oznaczeń u osób z prawidłową krwotoczna, najczęściej płytkowa i osoczowa, ob− masą mięśniową). Wiarygodnym oznaczeniem jest niżone libido, zaburzenia miesiączkowania, bez− stężenie kreatyniny w surowicy krwi, jako bardziej płodność. W III i IV okresie dołącza się do tego stały wskaźnik określający funkcję nerek, natomiast obrazu świąd skóry, zwiększona apatia, psychoza stężenie mocznika jest wskaźnikiem mniej czułym endogenna z omamami słuchowymi i wzrokowy− i bardziej podatnym na wahania stężeń w zależno− mi. Wreszcie w terminalnej fazie (IV) chory popa− ści od diety, np. obfitej w białko. W celu określe− da w głęboką śpiączkę i umiera. nia stopnia upośledzenia funkcji nerek wszystkie W przebiegu mocznicy występują zaburzenia trzy parametry odgrywają istotną rolę z akcentem w gospodarce węglowodanowej (zwłaszcza wte− położonym na klirens kreatyniny [3, 5, 7]. dy, gdy stężenie kreatyniny przekracza 10mg%), zaburzenia gospodarki lipidowej, (hiperlipoprote− Pamiętaj! inemia typu IV, czasem hipercholesterolemia), za− Istnieje wskazanie do wykonania klirensu kre− burzenia gospodarki azotowej (hipoalbumine− atyniny przy prawidłowej lub granicznej wartości Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 mia, obniżenie IgM, potem IgA, na końcu IgG, kreatyniny w surowicy krwi gdy: 190 A. Steciwko, A. Mastalerz−Migas • Przewlekła niewydolność nerek w praktyce lekarza rodzinnego

1. Stosujemy leki z grupy nefrotoksycznych lub le− Interpretacja wyników stężenia ki o wąskim zakresie działania terapeutycznego. mocznika w surowicy krwi Cel: dopasowanie dawki leku gdy istnieje ko− nieczność jego podania do stopnia upośledze− 1. Na stężenie mocznika ma znaczny wpływ: nia funkcji nerek. – dieta o dużej zawartości białka, 2. Przy zabiegach operacyjnych i diagnostycz− – nasilone procesy kataboliczne, nych, szczególnie gdy istnieje konieczność – diureza. użycia środków kontrastowych. 2. Podwyższone stężenie mocznika w surowicy 3. W cukrzycy, nadciśnieniu, kolagenozach, krwi występuje dopiero przy upośledzeniu akromegalii, przy podwyższonym poziomie funkcji nerek poniżej 25%. kwasu moczowego w surowicy krwi. 3. Krwawienia z przewodu pokarmowego i odwo− dnienie dają podwyższone stężenie mocznika. Pamiętaj: Stężenie kreatyniny w surowicy może wzro− – oznaczenie klirensu kreatyniny wykonujemy snąć po lekach: w ciągu dnia w czasie dobowej zbiórki moczu – trimetoprimie, (chory nie powinien spożywać mięsa ani wy− – cymetydynie konywać dużych wysiłków fizycznych). Dalszym badaniem jest badanie ultrasonogra− Oznaczanie klirensu endogennej kreatyniny ficzne, które określa wielkość nerki. Z reguły nerki Ckr ml/min w warunkach ambulatoryjnych opie− są pomniejszone, o ścieńczałej warstwie korowej, ra się na: noszące cechy marskości o zatartej granicy koro− 1. oznaczeniu stężenia kreatyniny w surowicy wo−rdzeniowej. O wartości diagnostycznej kliren− (Skr), su kreatyniny świadczy fakt, że w I i II okresie za− 2. oznaczeniu stężenia kreatyniny w moczu równo stężenia mocznika, jak i kreatyniny w suro− (Ukr), wicy krwi mogą być prawidłowe, podczas gdy 3. obliczeniu powierzchni ciała (jest obliczana wykonany prawidłowo klirens kreatyniny wskazu− na podstawie wzrostu i wagi przy użyciu no− je już na pewien stopień upośledzenia (prawidło− mogramu). wy klirens kreatyniny wynosi od 80–120 ml/min). 4. V = dobowa ilość moczu w ml Na tej podstawie zresztą stawiamy rozpoznanie poszczególnych okresów. Ukr (mg/dl) x V (ml) Ckr (ml/min) = Skr (mg/dl) x t (min) Podsumowanie Zarówno stężenie kreatyniny endogennej, jak Przyczyny pnn w grupie chorych dializowa− i klirens kreatyniny są zależne od masy ciała (po− nych w Polsce to najczęściej kłębuszkowe zapale− wierzchni ciała). nie nerek (30%), śródmiąższowe zapalenie nerek (20%), nadciśnienie, zwężenie tętnicy nerkowej Ckr x l,73 (10%), wielotorbielowatość nerek (10%), nefropa− Ckr (ml/min) x l,73 (m2) = pow. ciała tia cukrzycowa (10%), nefropatia polekowa, za− porowa, rodzinne zapalenie nerek, szpiczak mno− Uwaga! gi, amyloidoza i inne. Dopiero redukcja filtarcji kłębuszkowej powy− Zaostrzenie przewlekłej niewydolności nerek żej 50% powoduje wzrost stężenia kreatyniny może być spowodowane hipowolemią, np. w surowicy krwi. Wartość diagnostyczna klirensu w wyniku biegunek i wymiotów, nieleczonym przy zwiększonym stężeniu kreatyniny w surowicy nadciśnieniem, zakażeniem dróg moczowych, krwi, tj. gdy kreatynina wynosi powyżej 3 mg/dl, utrudnionym odpływem moczu, np. w wyniku jest coraz mniejsza wraz ze wzrostem stężenia kre− gruczolaka stercza, działaniem nefrotoksyn lub atyniny. podawaniem tetracyklin czy aminoglikozydów. Wyniki fałszywie niskie gdy: Przyczyny wiodące do wzrostu hiperkaliemii – większa ilość moczu resztkowego, to dieta wysokopotasowa, (należy wystrzegać się – leki moczopędne, sybstytutów zawierających potas, owoców cytru− – ciężka niewydolność krążenia (zwiększone sowych oraz innych pokarmów i napojów zawie− wchłanianie cewkowe kreatyniny). rających duże ilości potasu). Może to być przy− Wyniki fałszywie dodatnie gdy: czyna jatrogenna – leki blokujące konwertazę an− – proteinuria > 3–3,5 g/dobę, giotesyny, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki – duża masa mięśniowa, moczopędne oszczędzające potas. Hiperkaliemia Wartości podwyższone (fałszywie) klirensu może być również wywołana kwasicą. Jon wodo− występują w: ru wypiera wewnątrzkomórkowy jon potasu. Du−  – ciąży efekt ży katabolizm i kwasica występują np. w przebie− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2  – wczesnej fazie cukrzycy  hiperfiltracji gu infekcji i głodzenia. A. Steciwko, A. Mastalerz−Migas • Przewlekła niewydolność nerek w praktyce lekarza rodzinnego 191 Piśmiennictwo

1. Kokot F. Przewlekła niewydolność nerek. [W:] Choroby wewnętrzne. Red. F. Kokot, Warszawa: PZWL; 1996: 333–345. 2. Manitius A., Rutkowski B. Przewlekła niewydolność nerek. [W:] Wojtczak A. Choroby wewnętrzne. Warszawa: PZWL; 1995. 3. Myśliwiec M., Kokot F., Chrzanowski W. Rozpoznawanie i leczenie utajonej i wyrównanej niewydolności nerek. [W:] Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek. Gdańsk: Wyd. MAKmed; 2001: 186−193. 4. NKF−K/DOQ1 „Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification”. [W:] American Journal of Kidney Disseases. February 2002. 5. Rutkowski B. Przewlekła niewydolność nerek. [W:] Dializoterapia w codziennej praktyce. Gdańsk: Wyd. MAK− med; 1996: 35. 6. Rutkowski B., Rutkowski P., Lizakowski S. Epidemiologia chorób nerek. [W:] Standardy postępowania w rozpo− znawaniu i leczeniu chorób nerek. Gdańsk: Wyd. MAKmed; 2001: 15–23. 7. Steciwko A. Przewlekła niewydolność nerek. [W:] Nefrologia. Skrypt dla studentów i lekarzy. Red. Szewczyk Z. Wrocław: Wyd. AM; 1996: 225–234. 8. Vanholder RC, Ringoir SM. The uraemic syndrome. [W:] Cameron S., Davison AM, Grunefeld J−P, Kerr D., Ritz E. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Oxford University Press, Oxford, New York, 1992. 9. Walker R. Ogólne zasady postępowania w schyłkowej niewydolności nerek. BMJ 1998; 315: 1429–1432. Wyd. polskie.

Adres Autorów: Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM ul.Syrokomli 1 51−141 Wrocław

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 193–196

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

(etiopatogeneza, obraz kliniczny, leczenie) PL ISSN 1508−2121 Polycystic renal degeneration (etiopathogenesis, clinical picture, therapy)

ANDRZEJ STECIWKO Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Steciwko

Streszczenie Jedną z najczęstszych wad nerek o charakterze morfologicznym jest wielotorbielowate zwyrodnie− nie nerek (degeneratio polycystica renum). Stanowi ono czwartą w kolejności przyczynę przewlekłej niewydol− ności nerek. Autor przedstawia podłoże genetyczne, obraz kliniczny, diagnostykę i leczenie tej wady układu mo− czowego. Słowa kluczowe: wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

Summary One of the most often renal defects is polycystic renal degeneration (Degeneratio polycystica renum). It is fourth in order among causes leading to chronic renal failure. The author presents genetic causes, clinical pic− ture, diagnostics and therapy of this renal defect. Key words: polycystic renal degeneration, clinical picture, diagnostics, therapy.

Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek (wzn) Do zaburzeń rozwojowych nerek, w przebie− należy do wad rozwojowych nerek i układu mo− gu których powstają różne rodzaje torbielowato− czowego, a w zasadzie do zaburzeń rozwoju ści, zaliczamy [3, 8]: morfologicznego nerek. Jest to jednostka choro− 1. wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, bowa uwarunkowana genetycznie, charakteryzu− 2. torbiele pojedyncze nerek, jąca się występowaniem licznych torbieli w miej− 3. nerkę gąbczastą, scu prawidłowej struktury nerek [8]. 4. tobielowatość rdzenia nerek. Zaburzenia rozwoju morfologicznego nerek Jedną z najczęściej spotykanych wad budowy i układu kielichowo−miedniczkowo−moczowodo− nerek jest wielotorbielowate zwyrodnienie nerek wego mogą występować jako: nieprawidłowa (wzn). Wśród statystyk ujmujących najczęstsze liczba nerek, ich kształt i położenie, zaburzenia przyczyny wiodące do przewlekłej niewydolności rozwojowe moczowodów, hipoplazja i dysplazja nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek od nerki, wreszcie wady rozwojowe nerek przebie− lat znajduje się wśród czterech najczęstszych przy− gające z powstawaniem torbieli [4, 8]. czyn. Według statystyk polskich (J. Puka, B. Rut− W nerkach, przy obecnym postępie diagnostyki kowski i wsp.) wykazano, że najczęstszą przyczy− z wykorzystaniem badań ultrasonograficznych, to− ną przewlekłej niewydolności nerek (pnn) wśród mografii komputerowej czy rezonansu magnetycz− chorych hemodializowanych w Polsce od wielu lat nego, coraz częściej i łatwiej rozpoznaje się obec− jest [7]: ność pojedynczych czy mnogich torbieli różnej – przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, wielkości. Część z nich (zdecydowanie przeważa− – śródmiąższowe zapalenie nerek, jąca) jest następstwem nabytych chorób nerek. Po− – na trzecim miejscu nefropatia cukrzycowa, wstają one w wyniku uszkodzenia lub niszczenia która w ostatnim okresie ma tendencję wzro− części miąższu, z równoczesnym wytworzeniem stową i prawdopodobnie zajmie drugie miej− się torbieli. Ta grupa schorzeń nie jest uwarunko− sce, a śródmiąższowe zn trzecie miejsce, wana genetycznie. – miejsce czwarte zajmuje wielotorbielowate Torbiele uwarunkowane genetycznie możemy zwyrodnienie nerek. podzielić na dwie grupy chorób nerek z występo− Powstające torbiele w nerkach ulegają ciągłe− waniem torbieli: mu powiększeniu i prowadzą do zaniku i zni− – torbiele dotyczące kory nerek, szczenia części korowej nerek, znacznego po− – zmiany torbielowate w rdzeniu nerek. większenia nerki i jej zwłóknienia. 194 A. Steciwko • Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

Wyróżniamy postać dziecięcą, która ma Obraz kliniczny. Zmiany o charakterze wielo− odmienny sposób dziedziczenia, bowiem jest torbielowatego zwyrodnienia nerek u dorosłych ona dziedziczona jako cecha autosomalna rece− pojawiają się w obu nerkach, cysty mają różną sywna i postać występująca u dorosłych, która wielkość, wypełnione są żółtawo−złocistym, prze− dziedziczy się jako cecha autosomalna dominu− źroczystym płynem, wielkość torbieli jest różna (od jąca o znacznej penetracji [2]. małych licznych, do dużych pojedynczych), zloka− Histologiczna klasyfikacja wzn (wg Osanha− lizowanych w obrębie kory nerek. Oprócz zmian nonda, Pottera i Heptinstalla) rozróżnia cztery ty− torbielowatych w nerkach, które dominują w obra− py tego schorzenia: zie, towarzyszą również liczne torbiele w zakresie typ I – noworodków, narządów miąższowych (najczęściej wątroby, nie− typ II – dysplastyczny, co rzadziej w trzustce, płucach, śledzionie). Bardzo typ III – dorosłych, często, wg jednych 9 do 11%, wg innych 20–35% typ IV – z podtorebkową lokalizacją torbieli chorych z wielotorbielowatym zwyrodnieniem ne− i niedrożnością dróg moczowych [3, 6]. rek ma tętniaki tętnic podstawy mózgu. Zmiany tor− Do dziś nie mamy pełnej odpowiedzi doty− bielowate, zarówno w nerkach, jak i innych narzą− czącej patomechanizmu powstawania torbieli. dach miąższowych, w tym szczególnie w wątrobie, Badania Redersa przeprowadzone w 1985 r. po− nasilają się z wiekiem pod wpływem wielu czynni− zwoliły na zlokalizowanie genu odpowiedzialne− ków, w tym: infekcyjnych, dietetycznych, leków. go za powstawanie wielotorbielowatego zwyro− W miarę upływu czasu dochodzi do wystąpienia dnienia nerek. Locus tego genu znajduje się w re− wyraźnego upośledzenia funkcji nerek, które gionie α−globiny na krótkim ramieniu autosomu w miarę powiększania się torbieli narasta i w efek− 16. Są różne hipotezy na temat etiopatomechani− cie końcowym doprowadza do przewlekłej, termi− zmu powstawania torbieli w nerkach. Mówi się, nalnej niewydolności nerek. Dynamika zmian że są one następstwem nieprawidłowego łącze− u każdego chorego jest inna i trudno jest prognozo− nia się struktur pochodzących z pęczka moczo− wać okres wystąpienia pnn, bowiem obserwowani wodowego z cewkami powstającymi z tkanki byli pacjenci, którzy chorowali na tę jednostkę cho− nerkotwórczej [3]. Druga hipoteza mówi, że cho− robową i w wieku powyżej 70 roku życia zmarli roba jest wynikiem defektu metabolicznego, uwa− z innego powodu bez cech pnn. Są również ludzie runkowanego genetycznie, w efekcie czego po− młodzi, u których pierwszą manifestacją objawów wstają nieprawidłowe związki chemiczne, które wzn jest obraz kliniczny przewlekłej niewydolności odpowiedzialne są za zmiany zwyrodnieniowe nerek. Postępujący charakter choroby bardzo czę− o charakterze torbielowatym w różnych narzą− sto doprowadza do poliglobulii, bowiem dochodzi dach [5]. Koncepcja ta znalazła potwierdzenie do zwiększonego wydzielania erytropoetyny przez w badaniach eksperymentalnych, w których wy− nieuszkodzone fragmenty miąższu nerkowego. kazano tworzenie się torbieli u zwierząt po poda− Wynika to z ich niedokrwienia, powstałego wsku− niu im niektórych związków aromatycznych, np. tek ucisku torbieli na naczynia i miąższ nerki. Jed− difenyloaminy. Jednak najbardziej prawdopodob− nak u większości chorych pomiędzy 40 a 50 r. ż. ną hipotezą dotyczącą etiopatomechanizmu po− pojawiają się cechy różnie nasilonej pnn i bardzo wstawania torbieli jest uwzględnianie trzech pro− często u tych chorych dalsze leczenie wymaga dia− cesów mających istotny udział w cystogenezie. Są liz w formie hemodializ czy dializ otrzewnowych. nimi: przyspieszony wzrost komórek, zaburzenia Rzeczą ciekawą jest, że chorzy z pnn wywołaną wydzielania wewnątrzkomórkowego oraz zabu− wzn zdecydowanie lepiej znoszą toksemię moczni− rzenia budowy substancji pozakomórkowej [5]. cową i zdecydowanie później mają cechy niedo− Wykazano, że czynniki wzrostu (onkogeny) krwistości wtórnej, bowiem resztki tkanki nerko− zaburzają regulację wzrostu komórek epitelium, wej, znajdującej się między torbielami, warunkują wpływają na zaburzenie proliferacji komórek. produkcję dostatecznej ilości erytropoetyny nie− W ścianie cysty powstaje przerost epitelium zbędnej do właściwej stymulacji erytropoezy w kształcie mikropolipa, a sama cysta nie jest tyl− w szpiku kostnym. W obrazie klinicznym pierw− ko i wyłącznie rozdęciem kanalika nerkowego, szym sygnałem bardzo często zauważanym przez lecz jest to zwiększenie ilości komórek ściany ka− chorych jest „obecność” guza czy guzów w obrę− nalika, które proliferują i mają tendencję do roz− bie jamy brzusznej, szczególnie widocznych u lu− rostu. Inne badania wykazały, że zwiększona pro− dzi szczupłych, wystających powyżej powłok brzu− liferacja z towarzyszącym wydzielaniem komór− sznych w pozycji leżącej (niekiedy o niewielkiej kowym prowadzi do zwiększenia ciśnienia tkliwości). Jednym z pierwszych i najczęstszych ob− między komórkami, ich rozsunięcia i powstania jawów jest krwiomocz o różnym nasileniu: od cyst. Bardzo dużą rolę ma odgrywać powstawa− krwinkomoczu do masywnego krwiomoczu. nie pod wpływem cAMP zwiększonego wydzie− W okresie późniejszym dołącza się nadciśnienie lania płynu w cystach i ich rozrost, co doprowa− tętnicze (najczęściej o charakterze rozkurczowo− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 dza do powstawania torbieli [3–5]. skurczowym). Pojawiają się dolegliwości bólowe A. Steciwko • Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek 195 o charakterze kolki nerkowej. Przyczyną są zakaże− nim wystąpiły pierwsze objawy przewlekłej nie− nia jednej z torbieli lub jej pęknięcie przy więk− wydolności nerek w porównaniu do grupy 10 szym wysiłku fizycznym, znacznym ucisku na po− chorych, które nie przestrzegały diety i innych za− włoki brzuszne, upadku czy urazie komunikacyj− leceń lekarskich. nym itd. Wielkość nerek może być różna, ale W diecie zarówno u chorych, jak i ich dzieci z reguły są one znacznie powiększone i sięgać mo− należy wyeliminować następujące potrawy gą rozmiarów głowy małego dziecka i ważyć od 5 i przyprawy: pieprz, musztarda, ocet, ostra papry− do 7 kg, a nawet więcej. Opisywane były przypad− ka, cebula, alkohol [6, 8, 9]. ki, gdzie nerki wypełniały prawie całą jamę brzu− Te tak zwane „ostre” składniki naszego poży− szną, uciskając inne narządy miąższowe i jelita. wienia powodują znaczne przekrwienie w zakre− W badaniu podmiotowym chorzy najczęściej sie kory nerek i mogą przyspieszać dynamikę na− podają zmiany w barwie moczu (mocz ciemny, rastania torbieli. krwisty), nadciśnienie i objawy z nim związane, U dzieci, u których w USG stwierdzono wzn, tj. bóle głowy, bóle w okolicy serca, złe samopo− dieta z wyeliminowaniem ww. składników jest czucie, napady bólów kolkowych jamy brzusznej działaniem spowalniającym powiększanie się tor− oraz wywiad rodzinny. bieli i znacznie opóźniającym okres upośledze− Diagnostyka: ultrasonografia, urografia dożylna, nia funkcji nerek. Oddalamy w ten sposób per− arteriografia nerkowa, tomografia komputerowa, re− spektywy leczenia nerkozastępczego za pomocą zonans magnetyczny, badanie ogólne moczu [6, 8]. dializ (hemodializ) [6]. W zakres leczenia nerkozastępczego u tych Pamiętaj: chorych wchodzi również przeszczep nerki. Wa− Bardzo często chorują dzieci osób dotknię− runkiem koniecznym jest wcześniejsze wyrówna− tych tym schorzeniem, z uwagi na jego genetycz− nie pod względem homeostazy i hemodynamiki ne podłoże. Stąd powinno się u dzieci wykonać danego chorego, usunięcie torbielowato zmienio− wcześnie badanie USG, TK i badanie ogólne mo− nych nerek (które czasem wypełniają całą jamę czu, celem zastosowania leczenia profilaktyczne− brzuszną) i w ten sposób przygotowanie chorego go i właściwej diety, jak również uświadomienia, do przeszczepu. Okres od nefrektomii do prze− czym może grozić mechaniczny ucisk jamy brzu− szczepu musi wynosić około 6 miesięcy. U tych sznej podczas wysiłku [1, 2]. chorych w przypadku kwalifikacji do przeszczepu W przebiegu wielotorbielowatości może dojść nerek trzeba również bardzo dokładnie ocenić do wystąpienia powikłań, m.in. infekcji, krwoto− w badaniu ultrasonograficznym lub za pomocą to− ku, krwiaka torbieli, ropniaka torbieli, ucisku mo− mografii komputerowej strukturę wątroby, w obrę− czowodu, wodonercza, kamicy moczowej [9]. bie której mogą znajdować się liczne torbiele W przypadku braku dolegliwości badania (różnej wielkości) niszczące miąższ wątroby kontrolne (takie jak klirens kreatyniny, badanie i upośledzające funkcje tego narządu. Stąd też po− ogólne moczu, posiew moczu z antybiogramem) winno się wykonać wszystkie badania bioche− należy przeprowadzać co 3–6 miesięcy . miczne i enzymatyczne określające wydolność Leczenie: brak jest leczenia przyczynowego. wątroby i komórek wątrobowych. Leczenie zachowawcze polega na wczesnym le− Znaczne upośledzenie funkcji wątroby z licz− czeniu nawet bezobjawowych infekcji (antybio− nymi torbielami grozić może wystąpieniem nie− tykoterapia w przypadku dodatnich posiewów wydolności wątroby i powikłaniami infekcyjnymi moczu), leczeniu nadciśnienia tętniczego. Nie (ropnymi) obejmującymi pojedyncze torbiele wą− należy wycinać operacyjnie torbieli (w sytua− troby. Uwaga ta nabiera szczególnego znaczenia, cjach wyjątkowych można usunąć pojedyncze gdyż w ostatnich latach w regionie południo− torbiele, np. w przypadku infekcji ropnej torbieli) wo–zachodniej Polski coraz częściej zaczynamy [3, 8]. Gdy rozwinie się przewlekła niewydolność obserwować jednocześnie bardzo duże zmiany nerek należy włączyć leczenie nerkozastępcze. torbielowate nerek i wątroby do tego stopnia, że Wieloletnie własne obserwacje wskazują na czasami dominują dolegliwości niewydolności bardzo ważną rolę właściwej diety u tych cho− wątroby przy braku cech przewlekłej niewydol− rych. Moje 18−letnie badania 26 chorych z wielo− ności nerek i pacjenci umierają z powodu niewy− torbielowatym zwyrodnieniem nerek przestrzega− dolności wątroby. U niektórych chorych z wielo− jących diety wykazały, że wydłużył się u nich torbielowatością nerek torbiele mogą rozwinąć o 10 do 13 lat okres leczenia zachowawczego, się w nerce przeszczepionej. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 196 A. Steciwko • Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek Piśmiennictwo

1. Browne G., Jefferson JA, Wright GD, Hughes AE, Doherty CC, Nevin NC, Keogh JAB. Von Hippel−Lindau disease: an important differential diagnosis of polycystic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1132–1136. 2. Elzinga LW, Barry JM, Torres VE, Zincke H., Wahner HW, Swan S., Bennett WM. Cyst decompression surgery for autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 1992; 2: 1219–1226. 3. Gabow PA. Autosomal dominant polycistic kidney disease. New Engl J Med 1993; 329: 332–342. 4. Grantham J.J., Nair V., Winklhofer F. Cystic diseases of the kidney. w: The kidney. Brennera BM, Saunders WB (red.). Philadelphia; 2000: 1699–1728. 5. Harris PC, Watson ML. Autosomal dominant polycystic kidney disease: neoplasia in disguise? Nephrol Dial Trans− plant 1997; 12: 1089–1090. 6. Parfrey PS, Bear JC, Morgan J., Cramer BC, McManamon PJ, Gault MH, Vhurchil DN, Singh M., Hewitt R., Somo− lo S., Reeders ST. The diagnosis and prognosis of autosomal dominant polycystic kidney disease. New Engl J Med 1990; 323: 1085–1090. 7. Puka J., Rutkowski B. i wsp. Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce – 2000, wydany przez AMG, Gdańsk, 2001. 8. Steciwko A. Najczęstsze wady rozwojowe nerek i układu moczowego. Skrypt. Red. Z. Szewczyk. Wrocław: Wyd. AM; 1996: 147–158. 9. Watson ML. Complications of polycystic kidney disease. Kidney Int 1997; 51: 353–365.

Adres Autora: Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM ul. Syrokomli 1 51−141 Wrocław Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 197–200

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Problemy diagnostyczne i terapeutyczne

okresu menopauzalnego PL ISSN 1508−2121 Diagnostic and therapeutic problems of the menopausal age

SŁAWOMIR JĘDRZEJCZYK Z Kliniki Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. Tomasz Pertyński

Streszczenie Okres menopauzy i hormonalna terapia zastępcza stanowią w dzisiejszych czasach duży problem zarówno dla lekarzy, jak i dla kobiet. Jest to złożony zespół objawów, obejmujący objawy fizyczne (np. uderze− nia gorąca, poty nocne czy też zawroty głowy) i objawy psychologiczne (takie jak niepokój, depresję, bezsenność czy zaburzenia koncentracji), które mogą poważnie obniżyć jakość życia. Deficyt estrogenów jest w coraz więk− szym stopniu postrzegany jako pierwotna przyczyna różnych zaburzeń metabolicznych, zmian w tkance łącznej i w układzie moczowo−płciowym. Hormonalna terapia zastępcza jest sposobem na podniesienie jakości życia, jednakże zarówno pacjentka, jak i lekarz muszą znać nie tylko jej zalety, ale również wady (np. nieco większe ryzyko raka sutka, choroby zatorowo−zakrzepowej czy też nieregularne krwawienia z narządów rodnych). Słowa kluczowe: menopauza, hormonalna terapia zastępcza, objawy, leczenie.

Summary Menopause and hormone replacement therapy are important issue today, both for doctors and wo− men. This is a complex syndrome consisting of physical symptoms (e.g. hot flushes, night sweats and dizziness) and psychological symptoms (e.g. anxiety, depression, insomnia and lack of concentration), which can severely affect quality of life. Oestrogen deficiency is increasingly being recognised as a cause of various methabolic chan− ges, connective tissue alterations and genital tract disturbances. Hormone replacement therapy offers a way by which quality of life can be improved, however both patient and doctor should know not only advantages but al− so disadvantages of HRT (e.g. icreased risk of breast cancer, thrombophlebitis or irregular uterine bleedings). Key words: menopause, hormone replacement therapy, symptoms, treatment.

W ostatnich dekadach ubiegłego wieku odno− nymi w pierwszym etapie głównie zaburzeniami towano zdecydowane wydłużenie przeciętnej II fazy cyklu. Stopniowo zaczynają ujawniać się długości życia ludzkiego i w chwili obecnej śre− inne objawy związane z obniżaniem się poziomu dnia długość życia kobiet w Polsce wynosi około estrogenów. 76 lat. Liczba kobiet w wieku powyżej 49 r.ż., Nowoczesne podejście do problemów zdro− szacowana była w naszym kraju na koniec 1997 wotnych kobiet w wieku około− i pomenopauzal− r. na około 5 703 400 [1], czyli podobnie jak nym polega na nie tylko uzupełnianiu niedobo− w krajach rozwiniętych stanowi to około 30−35% rów hormonalnych powodujących wiele dolegli− populacji kobiet [2]. wości w tym okresie, ale także na wprowadzaniu Liczby te uwidaczniają, jakie problemy staną wszystkich możliwych zmian w stylu życia pro− w najbliższym czasie przed ochroną zdrowia wadzących do poprawy jego jakości. Dotyczy to w Polsce oraz jakie zaplecze diagnostyczne bę− zarówno zmiany nawyków żywieniowych, jak dzie konieczne, aby zapewnić tak dużej liczbie i propagowania sportu i rekreacji oraz szeroko po− pacjentek odpowiednią diagnostykę, a następnie jętej oświaty prozdrowotnej. Nie bez znaczenia leczenie zmian patologicznych związanych jest również propagowanie niepalenia tytoniu, z tym okresem. Ze względu na tak dużą liczbę który ma wpływ na czas wystąpienia menopauzy. potencjalnych chorych diagnostyka ta powinna Naturalna menopauza występuje na świecie być szeroko dostępna, mało inwazyjna, wielo− średnio w wieku 51,4 lat z rozkładem wahającym stopniowa i możliwie mało kosztowna [3]. się od 40 do 58 lat. Istnieje wiele czynników ma− Rzadko zdarza się, aby krwawienia miesięcz− jących wpływ na czas wystąpienia menopauzy ne kończyły się raptownie. Najczęściej perime− [4]. Największe znaczenie mają czynniki dzie− nopauza trwa kilka lat i rozpoczyna się różnymi dziczne [5, 6] i wpływające na genetyczny poli− zaburzeniami w miesiączkowaniu, spowodowa− morfizm receptorów estrogenowych [7]. Wielo− 198 S. Jędrzejczyk • Problemy diagnostyczne i terapeutyczne okresu menopauzalnego

ródki, kobiety z podwyższonym BMI (body mass Oprócz oceny zaawansowania stopnia otyło− index) przechodzą menopauzę później, nato− ści duże znaczenie ma rozmieszczenie tkanki tłu− miast nieródki, kobiety leczone antydepresyjnie, szczowej w organizmie, w ocenie tego rozmie− mające kontakt z substancjami toksycznymi, le− szczenia pomocny jest wskaźnik określający sto− czone z powodu nowotworów wieku dziecięce− sunek obwodu talii do obwodu bioder WHR go, przechodzą menopauzę wcześniej. Wcze− (waist to hip ratio). Na podstawie tego wskaźni− śniejsza menopauza dotyczy również kobiet pa− ka możemy podzielić otyłość na gynoidalną lących [8, 9]. Przedwczesna menopauza (< 40 (nadmiar tkanki tłuszczowej występuje w okolicy r.ż.) dotyczy często kobiet z nieprawidłowościa− bioder i pośladków) i androidalną (nadmiar tkanki mi w obrębie chromosomu X [10]. tłuszczowej występuje w okolicy jamy brzusznej). Najbardziej znaczącymi zmianami w pozio− U kobiet po menopauzie tkanka tłuszczowa jest mie hormonów u kobiet po menopauzie jest ob− miejscem obwodowego metabolizmu hormonów niżenie poziomu estriadolu i estronu oraz płciowych (obwodowa aromatyzacja androgenów podwyższenie poziomu FSH i LH. Pozostałe hor− do estronu), stąd otyłość może być czynnikiem mony przysadkowe (hormon wzrostu, TSH, inicjującym zaburzenia hormonalne, które szcze− ACTH) pozostają na prawidłowym poziomie. Po− gólnie nasilają się u kobiet po menopauzie. ziom prolaktyny w osoczu może być nieznacznie Jednym z bezpośrednich następstw utrzymu− obniżony w związku z pewną zależnością wystę− jącej się otyłości jest występowanie zjawiska in− pującą w stosunku do estrogenów. Po menopau− sulinooporności i w następstwie hiperinsulinemii. zie jajniki i nadnercza kontynuują produkcję an− Insulina jest hormonem mającym bardzo silny drogenów. Jajniki produkują androstedion i testo− wpływ na liczne procesy metaboliczne, np. przy− steron, a produkcja ta częściowo uzależniona jest spiesza procesy syntezy glikogenu w wątrobie, od hormonu luteinizującego (LH). białek w mięśniach czy też tłuszczów w tkance Do najczęściej występujących dolegliwości tłuszczowej. Dodatkowo umożliwia przechodze− klimakterycznych w okresie przedmenopauzal− nie glukozy i innych substancji do wnętrza ko− nym i wczesnym okresie pomenopauzalnym na− mórek mięśniowych i tłuszczowych. W przypad− leżą objawy naczynioruchowe przejawiające się ku insulinooporności dochodzi do zaburzeń najczęściej uderzeniami gorąca, potami nocnymi w przebiegu tych procesów, a także występuje i bólami głowy. Dokuczliwe dla kobiet w tym wysoki poziom kwasów tłuszczowych ze wzglę− wieku są również objawy psychiczne, do których du na nieadekwatną supresję lipolizy przez insu− należą: uczucie zmęczenia, lęki i depresje, draż− linę. U kobiet otyłych sytuacja pogarsza się liwość, zaburzenia koncentracji, osłabienie pa− dodatkowo ze względu na to, że obfita tkanka tłu− mięci, utrata poczucia własnej wartości, zmniej− szczowa uwalnia duże ilości kwasów tłuszczo− szone libido oraz zaburzenia rytmu snu. wych do krwi, które trafiają do wątroby i tam W późniejszym okresie pojawiają się ponadto zmniejszają wychwytywanie insuliny z krążenia. objawy ze strony narządów moczowo−płcio− To powoduje podwyższenie poziomu insuliny wych, takie jak suchość pochwy, dyspareunia, za− i powstanie błędnego koła. Dodatkowo zwięk− nikowe zapalenia pochwy (objawiające się bru− szona oksydacja kwasów tłuszczowych jest przy− natnymi upławami), nawracające zapalenia dróg czyną spadku reakcji wątroby na insulinę, co sty− moczowych, nietrzymanie moczu oraz zaburze− muluje glukoneogenezę i zwiększoną produkcję nia statyki narządów płciowych. glukozy w wątrobie. Również do późnych objawów menopauzy Mechanizmy regulujące są w stanie przez należą zmiany zachodzące w tkance łącznej po− wiele lat utrzymywać prawidłowy poziom insuli− wodujące ścieńczenie skóry, zmniejszona aktyw− ny mimo wzrastania masy ciała, jednakże w pew− ność gruczołów potowych i łojowych, wypadanie nym momencie dochodzi do wyczerpania rezerw włosów, bolesność stawów, kości, łamliwość pa− czynnościowych organizmu i rozwinięcia się cu− znokci oraz utrata masy kostnej prowadząca krzycy typu 2 [11, 12]. w rezultacie do osteoporozy. Hiperinsulinemia często prowadzi do nadci− Spośród zagadnień klinicznych dotyczących śnienia ze względu na stymulujące działanie okresu menopauzy istotny problem stanowią do− insuliny na układ współczulny. Katecholaminy datkowo występujące problemy internistyczne, zwiększają produkcję glukozy w wątrobie takie jak: otyłość, insulinooporność i hiperinsuli− i zmniejszają jej wykorzystanie przez mięśnie, nemia, upośledzenie tolerancji glukozy lub cu− prowadząc do podwyższonego poziomu glukozy krzyca typu 2, nadciśnienie i dyslipidemia. we krwi. Z kolei nadmiar insuliny utrzymujący się W rozpoznawaniu otyłości posługujemy się we krwi przez długi okres stymuluje rozwój ko− wskaźnikiem masy ciała BMI (masa/wzrost m2), mórek śródbłonka i mięśni gładkich tętniczek którego wartość prawidłowa wynosi 25. poprzez nasilanie syntezy czynnika proliferacji W przedziale wskaźnika 25−30 rozpoznajemy IGF−1, prowadząc tym do przerostu ściany na− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 nadwagę, a powyżej 30 mówimy o otyłości. czyń i w efekcie podwyższenia ciśnienia krwi. S. Jędrzejczyk • Problemy diagnostyczne i terapeutyczne okresu menopauzalnego 199

Nadciśnienie powodowane jest także przez za− co jest niezbędne do rozwoju prawidłowej flory leżną od insuliny retencję sodu i wody. Wydala− bakteryjnej i utrzymania pH w granicach prawidło− nie sodu przez nerki spada nawet przy niewiel− wych wartości. Zahamowany zostaje proces wiot− kim wzroście poziomu insuliny [13]. czenia skóry ze względu na pozytywny wpływ Podwyższony poziom trójglicerydów zwięk− estrogenów na gospodarkę kolagenem. Poprawia sza aktywność lipazy wątrobowej, prowadząc do się zdolność koncentracji, pamięć, stabilizują się hydrolizy trójglicerydów do kwasów tłuszczo− emocje. Związane jest to z oddziaływaniem estro− wych i glicerolu. Zwiększone wydzielanie insuli− genów na ośrodkowy układ nerwowy przez popra− ny, będące skutkiem insulinooporności, podwyż− wę krążenia mózgowego, lepszą gospodarkę glu− sza aktywność lipazy wątrobowej. W przypadku kozą, wpływ na aktywność synaptyczną. Zmniej− podwyższonego poziomu VLDL lipaza wątrobo− sza się ryzyko wystąpienia osteoporozy. Przyjmuje wa powoduje znaczące obniżenie HDL choleste− się, że estrogeny powodują powrót równowagi rolu, działając poprzez enzym (CEPT) powodują− w działaniu między osteoklastami a osteoblastami, cy transfer estrów cholesterolu poza cząsteczkę zapobiegając tym samym spadkowi gęstości kości. HDL, wprowadzając na ich miejsce triglicerydy, Niekorzystne i niepożądane objawy mogące które zostają gwałtownie hydrolizowane przez li− występować podczas stosowania HTZ: w począt− pazę wątrobową. Powstająca w ten sposób czą− kowym okresie mogą wystąpić nudności, boles− steczka HDL jest mniejsza i zawiera mniej chole− ność piersi, przyrost masy ciała. U części pacjen− sterolu, dodatkowo lipaza wątrobowa posiada tek dochodzi do niezaplanowanych krwawień zdolność do hydrolizy fosfolipidowej otoczki z dróg rodnych podczas stosowania HTZ. Może cząsteczki HDL. wystąpić niewielki wzrost dolegliwości związa− Spadek aktywności lipazy lipoproteinowej po− nych z kamicą pęcherzyka żółciowego, a także za wpływem na poziom triglicerydów może bez− nieznaczny wzrost mięśniaków macicy. Rzadko pośrednio wpływać na metabolizm HDL chole− dochodzi do rozwoju reakcji idiosynkratycznych sterolu. Jedną z hipotez jest to, że niedobór lipa− manifestujących się skokami ciśnienia tętniczego zy lipoproteinowej może spowolnić transfer lub reakcjami alergicznymi. Dyskusyjną pozostaje cholesterolu z VLDL do HDL, powodując tym sa− sprawa zwiększonego ryzyka wystąpienia choro− mym spadek poziomu HDL. by zakrzepowo−zatorowej podczas stosowania Jak widać, wieloletni niedobór estrogenów HTZ. Wiadomo, że ryzyko to jest wyższe podczas powoduje zwiększenie ryzyka wystąpienia cho− pierwszego roku stosowania hormonów, następ− rób układu sercowo−naczyniowego, osteoporozy, nie spada do poziomu nieznacznie wyższego od a najnowsze doniesienia mówią także o chorobie grupy nieleczonej. Istnieją doniesienia mówiące, Alzheimera i raku jelita grubego. że ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo−zato− Wydaje się, że najprostszym rozwiązaniem, rowej jest o połowę mniejsze podczas HTZ niż aby nie doszło do przedstawionych powyżej w fizjologicznej ciąży. Najważniejszym proble− zmian, jest zastosowanie hormonalnej terapii za− mem podczas stosowania HTZ jest rozwój nowo− stępczej (HTZ), jednakże należy pamiętać, że tworów złośliwych estrogenozależnych. oprócz niekwestionowanych korzyści, niesie ona Trzeba zdawać sobie sprawę, że w wieku po− również ze sobą wiele zagrożeń. menopauzalnym opisane powyżej zaburzenia Korzyści ze stosowania HTZ są następujące: metaboliczne oraz nieprawidłowo prowadzona poprawia się jakość życia po ustąpieniu dolegliwo− hormonalna terapia zastępcza stanowią ogólnie ści naczynioruchowych (bez stosowania HTZ ob− znane czynniki ryzyka nowotworów błony śluzo− jawy wypadowe mogą się utrzymywać nawet wej jamy macicy [15, 16]. przez 10 lat po menopauzie). W przypadkach pier− Niebezpieczeństwo wystąpienia raka endo− wotnej prewencji spada ryzyko wystąpienia cho− metrium jest prawie całkowicie zniesione przez rób układu sercowo−naczyniowego nawet o 50%, stosowanie podczas HTZ progestagenów, które chociaż w badaniach HERS podnosi się problem zapobiegają powstawaniu rozrostów endome− częstszych zgonów w 1 roku podawania hormo− trium, natomiast w tym wieku wzrasta również ry− nów u pacjentek z rozpoznaną chorobą wieńcową zyko zachorowania na nowotwory sutka, a także, [14]. Pozytywny wpływ estrogenów na układ krą− chociaż nie ma to żadnego związku z HTZ, rów− żenia polega przede wszystkim na wywoływaniu nież na złośliwe nowotwory jajnika. korzystnych zmian w poziomie lipoprotein, chole− Rozwój diagnostyki obrazowej oraz inwazyj− sterolu, fibrynogenu i ochronnym działaniu na nych technik, takich jak biopsja celowana oraz ściany naczyń. Zredukowane zostają objawy ze histeroskopia, w istotny sposób przyczyniły się, strony układu moczowo−płciowego, takie jak: za− w ostatnich latach, do zwiększenia wykrywalno− nik nabłonków, zapalenia pochwy i dróg moczo− ści wyżej wymienionych nowotworów we wcze− wych, nietrzymanie moczu. Powrót prawidłowego snym stadium – poprawiło to znacznie rokowanie poziomu estrogenów umożliwia wznowienie pro− i średnie przeżycie tych chorych. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 liferacji i dojrzewania komórek nabłonka pochwy, Biorąc pod uwagę wszystkie niekorzystne 200 S. Jędrzejczyk • Problemy diagnostyczne i terapeutyczne okresu menopauzalnego

zmiany metaboliczne i wzrost zagrożenia nowo− że raki endometrium w 70–80% przypadków wy− tworami, należy dobitnie podkreślić, że badania stępują u kobiet po menopauzie [19, 20], więc każ− laboratoryjne i obrazowe (USG przezpochwowe de nieprawidłowe krwawienie po menopauzie wy− i mammografia) muszą bezwzględnie poprzedzać maga weryfikacji histopatologicznej. rozpoczęcie hormonalnej terapii zastępczej Reasumując można stwierdzić, że menopauza (HTZ), gdyż pozwalają już na wstępie wyelimino− nie jest chorobą, ale ma swoje implikacje klinicz− wać grupę chorych nie kwalifikującą się do niej ne. Na lekarzu spoczywa obowiązek przeprowa− i grupę chorych, gdzie HTZ powinna odbywać się dzenia kobiety przez okres okołomenopauzalny pod ścisłą opieką lekarza i z częstymi badaniami tak, by mogła cieszyć się w pełni zdrowym i ak− kontrolnymi, oraz stanowią odniesienie do kon− tywnym życiem. Pomocna w tym jest hormonal− trolnych badań w trakcie prowadzenia HTZ [17]. na terapia zastępcza, która prawidłowo wdrożo− Wykonywanie badań diagnostycznych koniecz− na i połączona z systematyczną kontrolą zdrowia ne jest również we wszystkich przypadkach niepra− pacjentki, ze szczególnym uwzględnieniem ba− widłowych krwawień z dróg rodnych, gdyż w tej dania piersi, nie niesie ze sobą poważnych zagro− grupie wiekowej ryzyko wystąpienia nowotworu żeń, natomiast w istotny sposób poprawia jakość jest duże. Dotyczy to zarówno kobiet stosujących, życia i zmniejsza ryzyko wystąpienia poważniej− jak i niestosujących HTZ [18], uważa się bowiem, szych schorzeń w późniejszym wieku.

Piśmiennictwo

1. Rocznik statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 1998. Warszawa: PWS; 1998. 2. Buchsbaum J. Menopauza. Warszawa: PZWL; 1989. 3. Pertyński T., Jędrzejczyk S. Diagnostyka obrazowa narządów płciowych, w tym gruczołów piersiowych w okresie menopauzy. Gin Prak 1995; 3: 19–20. 4. Kato I., Toniolo P., Akmedkhanov A. i wsp. Prospective study of factors influencing the onset of natural menopau− se. J Clin Epidemiol 1998; 51: 1271–1276. 5. Cramer DW, Xu H., Harlow BL. Family history as a predictor of early menopause. Fertil Steril 1995; 64: 740–745. 6. Torgerson DJ, Thomas RE, Reid DM. Mothers' and daughters' menopausal ages: is there a link? Eur J Obstet Gyne− col Reprod Biol 1997; 74: 63–66. 7. Weel AE, Uitterlinden AG, Westendorp IC. Estrogen receptor polymorphism predicts the onset of natural and sur− gical menopause. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 3146–3150. 8. Cramer DW, Harlow BL, Xu H. i wsp. Cross−sectional and case−controlled analyses of the association between smoking and early menopause. Maturitas 1995; 22: 79–87. 9. Windham GC, Elkin EP, Swan SH. Cigarette smoking and effects on menstrual function. Obstet Gynecol 1999; 93: 59–65. 10. Devi A., Benn PA. X−chromosome abnormalities in women with premature ovarian failure. J Reprod Med 1999; 44: 321–324. 11. Bell DSH. Insulin resistance. Postgrad Med 1993; 93(7): 99–107. 12. Eschwege E., Richard JL, Thibult N. i wsp. Coronary heart disease mortality in relation with diabetes, blood gluco− se and plasma insulin levels: the Paris prospective study, ten years later. Horm Metab Res 1985; 15 (suppl.): 41–46. 13. Landin KL, Tengborn L., Smith U. Elevated fibrinogen and plasminogen activator inhibitor (PAI−1) in hypertension are related to metabolic risk factors for cardiovascular disease. J Int Med Res 1990; 227: 273–278. 14. Hulley S., Grady D., Bush T., Furberg C., Herrington D., Riggs B., Vittinghoff E. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/pro− gestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998 Aug 19; 280(7): 605–613. 15. Markowska J. Epidemiologia raka endometrium. Klin Perinatol Ginekol 1993; VI: 54–64. 16. Sobczuk A., Woźniak P., Pertyński T., Połać I., Stetkiewicz T. Zależność między współistnieniem raka endome− trium oraz rozrostu atypowego a czynnikami uznanymi jako czynniki ryzyka rozwoju raka endometrium. Gin Pol 1997; 68(6): 368. 17. Ylöstalo P., Granberg S., Bäckström A.−C., Hirsjärvi−Lahti T. Uterine findings by transvaginal sonography during percutaneous estrogen treatment in postmenopausal women. Mauritas 1996; 23: 313–317. 18. Granberg S., Ylöstalo P., Wikland M., Karlsson B. Endometrial sonographic and histologic findings in women with and without replacement therapy suffering from postmenopausal bleeding. Mauritas 1997; 27: 35–40. 19. Goldstein SR, Nachtigal M., Nyder JR. Endometrial assessment by vaginal ultrasonography before endometrial sampling in patients with postmenopausal bleeding. Am J Obstet Gynecol 1990; 163(1): 119–123. 20. Spaczyński M. Onkologia ginekologiczna. Wrocław: Urban&Partner; 1997.

Adres Autora: Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rogowska 281/289 Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 93−338 Łódź Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 201–203

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Zasady postępowania z pacjentem palącym

How to deal with a smoking patient PL ISSN 1508−2121

KONSTANTY RADZIWIŁŁ Prezes Naczelnej Izby Lekarskiej

Mimo znaczącego w ostatnich latach spadku teoretyczna, jak i umiejętności praktyczne w zakre− liczby palących tytoń Polaków nadal odsetek pa− sie leczenia nikotynizmu nie są powszechne wśród laczy wśród dorosłych pacjentów zgłaszających lekarzy; wielu z nich posługuje się w tym zakresie się do lekarzy wszelkich specjalistów dochodzi raczej osobistym doświadczeniem lub intuicją. do 50%. Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją Europejskie Biuro Światowej Organizacji chorób nałóg palenia jest odrębną jednostką cho− Zdrowia (WHO) zaniepokojone nierównowagą robową, a zatem żadnemu lekarzowi nie wolno pomiędzy dostępnością papierosów z jednej stro− przejść nad tym problemem do porządku. Ze ny a środków i sposobów pomagających w rzuca− względu na rozpowszechnienie problemu mamy niu palenia z drugiej opracowało wytyczne po− tu do czynienia z całą pewnością z jednostką wy− stępowania z pacjentami−palaczami∗. Oparte są pełniającą wszystkie kryteria uznania jej za cho− one na wynikach wieloletnich badań i doświad− robę społeczną. Nie bez znaczenia także dla kon− czeń prowadzonych w wielu ośrodkach w róż− sekwencji postawienia rozpoznania nikotynizmu nych krajach (w tym także w Polsce). jest fakt licznych (czy raczej niezliczonych) powi− Doświadczenia te prowadzą do wniosku, że kłań tej choroby. Walka z nałogiem palenia tyto− są trzy sposoby interwencji w przypadku kontak− niu nie jest wobec tego zadaniem dla wybranych tu z pacjentem palącym tytoń: specjalistów. W opinii autora to problem, przed 1) krótka okazjonalna interwencja podczas ruty− którym staje każdy lekarz podstawowej opieki nowej pracy lekarza, zdrowotnej, większość specjalistów przyjmują− 2) intensywne wsparcie, które w niektórych przy− cych pacjentów w opiece otwartej, a także leka− padkach może być udzielane przez lekarzy rze pracujący w szpitalach. Trudno znaleźć dzie− i terapeutów specjalizujących się w leczeniu dzinę medycyny, w której palenie tytoniu nie nałogu palenia, miałoby jakichś implikacji zdrowotnych. Wre− 3) pomoc farmakologiczna. szcie także każdy lekarz nie przestaje być dorad− cą w sprawach zdrowia również w stosunku do swojej rodziny i szeroko rozumianego kręgu zna− Podstawowe wytyczne jomych i współpracowników. Oczywiście jednak dla krótkiej interwencji ze względu na ciągłość i długotrwałość, a także wszechstronność kontaktu z pacjentami najpo− Wytyczne te można w skrócie sprowadzić do ważniejsze zadanie w tym zakresie spoczywa na pięciu „p” (w oryginalnej wersji angielskojęzycz− lekarzu rodzinnym. nej jest to pięć „a”): Problem niewątpliwie ma wiele wątków, ale 1. Pytaj (ask) pacjenta o palenie i prowadź w tym warto zwrócić uwagę na jeden aspekt rozpo− zakresie bieżącą dokumentację. wszechnienia nałogu. Dostępność środka wywołu− 2. Przypomnij (...) pacjentowi o korzyściach, ja− jącego chorobę (głównie papierosów), a nawet kie odniesie z rzucenia palenia w sposób od− możliwość jego promocji (mimo wprowadzonych noszący się bezpośrednio do niego (np. biorąc w ostatnich latach ograniczeń), jest w praktyce po− pod uwagę jego stan kliniczny). wszechna. Zupełnie inaczej wygląda jednak możli− 3. Promuj (...) motywację pacjenta do rzucenia wość uzyskania przez chorego pomocy, a dostęp− palenia. ność środków farmakologicznych niekiedy ko− 4. Pomóż (assist) pacjentowi w jego staraniach niecznych do rzucenia palenia jest bardzo (w praktyce oznacza to wsparcie emocjonalne ograniczona. Trzeba również przyznać, że wiedza lub informację o możliwości leczenia farma−

∗ First World Health Organisation European Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence, 2001. 202 K. Radziwiłł • Zasady postępowania z pacjentem palącym

kologicznego, czasem też skierowanie do le− 1. NRT: Nicofree – kapsułki, Nicorette i Nicoret− karza lub terapeuty specjalizującego się w po− te mint – guma do żucia, Nicorette – plastry, mocy w wychodzeniu z nałogów). Nicotinell – guma do żucia, Nicotinell TTS – 5. Poproś (...) pacjenta o utrzymywanie stałego plastry. Preparaty te dostępne są w sprzedaży kontaktu w celu kontroli i ewentualnej dalszej odręcznej. pomocy w tym zakresie. 2. Bupropion: Zyban – tabletki. Preparat ten do− Podczas takiej krótkiej rozmowy, dla zwięk− stępny jest w aptekach wyłącznie po przedsta− szenia skuteczności interwencji, warto namówić wieniu recepty. pacjenta, aby: Osoby wypalające więcej niż 10 papierosów • określił, jeśli to możliwe, datę rzucenia pale− dziennie można zachęcać do rzucania palenia za nia i rzucił je całkowicie w tym wyznaczonym pomocą NRT lub bupropionu. Lekarze udzielają− przez siebie dniu, cy pomocy w paleniu powinni umieć udzielić • zastanowił się nad swoimi doświadczeniami wyczerpującej informacji na temat tych prepara− z przeszłości (co było pomocne, a co prze− tów. szkadzało w rzuceniu palenia), • spróbował nakreślić swój osobisty plan rzuce− nia palenia), Szczególne grupy palaczy • zastanowił się nad tym, jakie problemy mogą wystąpić i z góry pomyślał, jak będzie sobie Nadal spora liczba profesjonalistów medycz− z nimi radził, nych (lekarze, w tym lekarze podstawowej opieki • poprosił rodzinę i przyjaciół o pomoc. zdrowotnej, pielęgniarki, położne, aptekarze) to także palacze. Trudno wyobrazić sobie, aby takie osoby w przekonujący sposób potrafiły motywo− Wytyczne dla intensywnego leczenia wać do rzucenia palenia swoich podopiecznych. nałogu palenia Stąd istnieje potrzeba czynnego skupienia się na tej grupie jako celu szczególnych zadań. Trzeba Autorzy opracowania WHO uważają, że w nie− jednak podkreślić, że zadania terapeutyczne których trudniejszych przypadkach „oporni” pala− w stosunku do pacjentów muszą być realizowane cze powinni być poddani bardziej intensywnej te− w równym stopniu przez wszystkich przedstawi− rapii przez osoby profesjonalnie zajmujące się tego cieli zawodów medycznych bez względu na ich typu pomocą. W wielkim skrócie: polega ona na in− osobistą sytuację (tak, jak we wszystkich innych dywidualnych lub grupowych spotkaniach z leka− sytuacjach klinicznych). rzem lub terapeutą (standardowo powinno to być Personel szpitali powinien rozmawiać z chorymi pięć godzinnych sesji w ciągu miesiąca, z ewentu− o problemie palenia już od momentu przyjmowania alną poradą w zakresie farmakoterapii). Eksperci do szpitala, a także oferować pomoc w rzuceniu pa− WHO uważają, że taka pomoc powinna się nale− lenia tym, którzy byliby tym zainteresowani. Należy żeć pacjentom w zakresie wynikającym z po− rozważyć zastosowanie NRT lub bupropionu, jeśli wszechnej opieki zdrowotnej. W praktyce polskiej nie koliduje to z procesem leczenia. w związku ze znanymi problemami natury ekono− Placówki opieki zdrowotnej i ich najbliższe micznej na razie wydaje się to mało realne, stąd otoczenie należy uznać za strefę, w której palenie obowiązki w zakresie pomocy palaczom (na pew− jest zabronione. no jednak nie w takim zakresie) także długotrwałej Kobiety ciężarne, które palą, muszą otrzymać (np. podczas kolejnych wizyt pacjenta niekoniecz− jasną i dokładną informację na temat ryzyka pale− nie w związku z problemem palenia) spada głów− nia dla płodu i należy namawiać je do rzucenia nie na lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. palenia. O ile to konieczne, powinny otrzymać stosowne wsparcie. Metody interwencji mających na celu pomoc Farmakoterapia w rzuceniu palenia u dorosłych można z niewiel− kimi modyfikacjami stosować u młodzieży. Obecnie wśród metod farmakoterapeutycz− nych stosowanych dla wsparcia rzucania nałogu palenia tytoniu istnieją dwie grupy środków: jed− Rekomendacje dla systemu na to zastępcza terapia nikotynowa (NRT – nico− ochrony zdrowia tine replacement therapy), druga to stosowanie bupropionu. Obecnie na rynku spotyka się sześć Opłacanie leczenia nałogu palenia jest jedną postaci produktów NRT: plastry, gumy do żucia, z najbardziej efektywnych (przy stosunkowo nie− aerozole donosowe, inhalatory, tabletki do łyka− wielkich nakładach) metodą redukcji ryzyka wielu nia, tabletki do ssania. W Polsce zarejestrowane chorób oraz przedłużania życia. Z tego powodu Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 preparaty to: interwencje medyczne oparte na dowodach nau− K. Radziwiłł • Zasady postępowania z pacjentem palącym 203 kowych w tym zakresie powinny być finansowane Jest jednak oczywiste, że większość wysiłku przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne. w zakresie pomocy skierowanej bezpośrednio Publiczny system ochrony zdrowia musi ofe− do konkretnego chorego pozostanie w gestii le− rować pomoc tego rodzaju wszystkim podopiecz− karza. Świadomość tego muszą mieć przede nym. Powinien on także gwarantować dostęp do wszystkim lekarze podstawowej opieki zdrowot− zarówno behawioralnych, jak i farmakologicz− nej. Paleniem wśród swoich pacjentów powinni nych metod leczenia, bez względu na status spo− zajmować się oni zarówno w związku z określo− łeczny, jak i finansowy pacjenta. Należałoby roz− nymi schorzeniami u nich, jak też traktując go ważyć przynajmniej częściową refundację ko− jako odrębny problem kliniczny wymagający sztów takiego leczenia także w zakresie kosztu postępowania terapeutycznego. Nie bez znacze− leków. nia także, zwłaszcza przy dłuższej perspektywie Profesjonaliści medyczni, a głównie lekarze, praktykowania w jednej grupie podopiecznych, powinni być szkoleni w dziedzinie pomocy może stać się aspekt ekonomiczny, także dla le− udzielanej palaczom papierosów. Szkolenie karza. Należy bowiem pamiętać, że osoby nie− w tym zakresie powinno być obecne w progra− palące po prostu rzadziej zapadają na wiele mach kształcenia przed− i podyplomowego. Wy− chorób, które w przyszłości mogą spowodować daje się, że szczególnie ten rodzaj szkoleń mógł− konieczność podejmowania przez tego lekarza by być przynajmniej częściowo finansowany licznych interwencji terapeutycznych, zlecania z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. badań dodatkowych oraz zasięgania konsultacji Także kasy chorych mogłyby być zaintereso− u innych lekarzy, co przy założeniu, utrzymania wane zorganizowaniem akcji uświadamiającej na dłuższy czas kapitacyjnego sposobu wyna− o możliwościach rzucania palenia, darmowych gradzania może mieć bardzo konkretne skutki infolinii o tej tematyce itp. finansowe.

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 205–209

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Rehabilitacja pacjentów uzależnionych od narkotyków

leczonych metadonem, objętych programem socjoterapii PL ISSN 1508−2121 i readaptacji społecznej Rehabilitation of drug Addicted patients on methadone treatment within the framework of sociotherapy and social readaptation programme

BEATA KARAKIEWICZ, TADEUSZ KOZIELEC Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. med. Tadeusz Kozielec

Wstęp tacja osób uzależnionych, kontrola nad substan− Od wielu lat problem uzależnienia od narko− cjami, których używanie może doprowadzić do tyków jest przedmiotem rozważań na różnych uzależnienia, zwalczanie, nielegalnego ich obro− płaszczyznach: medycznej, psychologicznej, tu, wytwarzanie, przetwarzanie i posiadanie oraz prawnej, a nawet politycznej. Narkomania jest nadzór nad uprawami roślin zawierających sub− chorobą złożoną, prowadzi do wielu schorzeń stancje narkotyczne. Według nowych przepisów somatycznych i psychicznych oraz strat moral− karane jest posiadanie środków odurzających nych i społecznych. Nie leczona grozi śmiercią. i substancji psychotropowych, wytwarzanie, Regularne stosowanie substancji psychoaktyw− przetwarzanie środków odurzających, przywóz nych prowadzi do zmian w zachowaniu osoby z zagranicy, wywóz za granicę, tranzyt lub wpro− uzależnionej i wiąże się z pogorszeniem jej funk− wadzanie ich do obrotu. Ustawa o przeciwdzia− cjonowania w sferze zawodowej, społecznej, fi− łaniu narkomanii definiuje narkomanię jako stałe zycznej i emocjonalnej. Jeżeli przedmiotem uza− lub okresowe używanie w celach niemedycznych leżnienia jest substancja nielegalna – do zabu− środków odurzających lub substancji psychotro− rzeń funkcjonowania jednostki dochodzi szybciej powych albo środków zastępczych, w wyniku i na ogół spycha ją to na margines społeczeństwa czego może powstać lub powstało od nich uza− [16]. Natura uzależnienia definiowana jest przez leżnienie [14]. Każdy typ uzależnienia rozwija się wiele teorii. Biologiczne podejście do tego pro− w różnym czasie i w różnych okolicznościach, blemu skupia się przede wszystkim na poznawa− powodowany jest różnymi uwarunkowaniami niu sposobów oddziaływania narkotyków na środowiskowymi oraz posiada odrębne cechy kli− układ nerwowy. Teorie psychologiczne próbują niczne. Wskazówki diagnostyczne określające wyjaśnić zależność między stanem umysłu i pro− typ czy głębokość uzależnienia zawiera [7]. cesami psychicznymi a skłonnością do używania W diagnostyce psychiatrycznej funkcjonuje narkotyków. Zwolennicy teorii behawioralnych terminologia klasyfikująca zaburzenia psychicz− interpretują uzależnienie jako uwarunkowanie ne i zaburzenia zachowania spowodowane uży− instrumentalne, które tworzy się w zależności od waniem substancji psychoaktywnych. zachowania innych. Modele socjokulturowe do− Według ICD−10 uzależnienie opiatowe można wodzą, że priorytetowy jest wpływ środowiska zakwalifikować jako używanie szkodliwe: „Jest to społecznego. taki sposób przyjmowania substancji psychoak− Poszczególne grupy substancji i środków uza− tywnych, który powoduje szkody zdrowotne. Mo− leżniających powodują różne typy uzależnienia. gą to być szkody somatyczne (np. zapalenie wą− W większości przypadków mechanizm uzależ− troby u osób wstrzykujących narkotyk) albo psy− nienia jest podobny. Aktem prawnym, regulują− chiczne (np. epizody zaburzeń depresyjnych)” cym w Polsce kwestię narkomanii jest Ustawa [5]. W Polsce mamy często do czynienia z polito− o przeciwdziałaniu narkomanii z dnia 24 kwiet− ksykomanią, w przebiegu której przyjmowane są nia 1997 r. z późniejszymi zmianami [14, 15]. jednocześnie narkotyki o różnym działaniu. Jed− Ustawa określa również zasady przeciwdziałania nak jednym z głównych problemów jest nadal narkomanii, do których należy: działalność wy− uzależnienie typu morfinowego, ze względu na chowawcza i zapobiegawcza, leczenie i rehabili− wielkość szkód w zakresie zdrowotnym, społecz− 206 B. Karakiewicz, T. Kozielec • Rehabilitacja pacjentów uzależnionych od narkotyków...

nym czy ekonomicznym. Coraz częściej pojawia− ściowej strategii, obejmującej między innymi ją się jednak problemy związane ze stosowaniem zmniejszenie rozmiarów szkód zdrowotnych substancji psychostymulujących między innymi (Harm Reduction) spowodowanych używaniem amfetamin i jej pochodnych [10]. Obserwuje się środków odurzających i substancji psychoaktyw− na świecie występowanie pewnych odrębności nych przez doskonalenie programów edukacyj− dotyczących rodzajów narkotyków czy sposobów nych, wymiany igieł i strzykawek oraz leczenia ich zażywania. Taką odrębność charakterystyczną substytucyjnego. dla naszego kraju jest „polska heroina”, nazywana Leczenie substytucyjne stosowane jest w USA również „kompotem”. Ten domowej produkcji począwszy od lat sześćdziesiątych [4]. W Polsce narkotyk, o wysokiej toksyczności uzależnionej metadon zastosowano po raz pierwszy w 1992 r. od procesu produkcyjnego, wciąż spotyka się na w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warsza− całym świecie z dużym zainteresowaniem wśród wie. W 1993 r. metadon został wprowadzony do osób zajmujących się leczeniem i rehabilitacją pionu lecznictwa zakaźnego (HIV/AIDS) [1, 2, uzależnienia. Ostatnio spotykany jest coraz czę− 12]. W krajach zachodnich programowe leczenie ściej w krajach graniczących z Polską, takich jak metadonem zbiegło się z epidemicznym zakaża− Białoruś, Ukraina czy Czechy. Jednak według da− niem się wirusem HIV przez dożylnych narkoma− nych policji pochodzi on z nielegalnych produk− nów. Od 1997 r. leczenie substytucyjne metado− cji w Polsce [9]. Podobnie jak ma to miejsce w ca− nem jest prawnie uznaną formą leczenia uza− łym kraju, zjawisko narkomanii w województwie leżnienia opiatowego. W 2001 r. w Polsce zachodniopomorskim przejawia stałą tendencję funkcjonowało 10 programów leczenia substytu− wzrostową. Coraz bardziej dotkliwe stają się spo− cyjnego uzależnień opiatowych metadonem. łeczne skutki spowodowane stosowaniem narko− Opieką w programach metadonowych objętych tyków, coraz większe jest również zagrożenie po− jest około 500 osób. wodowane przestępczością kryminalną, mającą Przeciwnicy stosowania metadonu w rehabili− związek z narkotykami [11]. tacji narkomanów nie uznają tej metody jako me− Leczenie uzależnień jest bardzo trudne ze tody leczenia i twierdzą, że jest to zastępowanie względu na specyfikę samej choroby, trudności jednego uzależnienia drugim. Podkreślają, że po− w jednoznacznym określeniu obrazu „wyzdro− dawanie metadonu jest działaniem szkodliwym wienia” (zaleczenia), a także konieczność zasto− dla samego pacjenta, ponieważ uniemożliwia mu sowania różnych procedur medycznych w nie− podjęcie decyzji o leczeniu i zerwaniu z nało− zwykle starannie określonych warunkach zewnę− giem. Problemy związane z fizycznym uzależnie− trznych. Trudność leczenia wynika również, niem są mniej istotne od problemów natury psy− a nawet przede wszystkim, z faktu, że postępy za− chologicznej, a podawanie metadonu jako środ− leżą od woli i chęci samego zainteresowanego, ka zastępczego nie daje poczucia wewnętrznej a proces leczenia wymaga czasu. Stosowanie naj− kontroli i utwierdza narkomana w postawie wy− bardziej nowoczesnych procedur medycznych uczonej bezradności [4, 6]. bez zadbania o środowisko terapeutyczne naj− Zwolennicy programów metadonowych uzna− częściej skazane jest na niepowodzenie. ją je za instrument prowadzący do umożliwienia W polskim systemie leczenia i rehabilitacji powrotu do życia osobom, które nie są zdolne do osób uzależnionych, oprócz punktów konsulta− podjęcia innych sposobów leczenia. Metadon cyjnych, poradni profilaktyki i terapii uzależnień, jest dla nich ostatnim i jedynym sposobem, a za− oddziałów detoksykacyjnych i nielicznych od− tem pierwszym krokiem na drodze do wyjścia działów dziennych, jest dobrze rozwinięty i bo− z nałogu. Podkreśla się również inne: profilak− gaty w doświadczenia system opieki stacjonarnej tyczne, medyczne, społeczne i badawcze korzy− krótko− i długoterminowej. Większość ośrodków ści ze stosowania metadonu, np. ograniczenie stacjonarnej pomocy przyjęła w pracy metodę dokażania się zmutowanymi wirusami innych społeczności terapeutycznych (The Therapeutic narkomanów, przedłużenie okresu bezobjawo− Community). Koncepcja ta stworzona została wego u seropozytywnych narkomanów, zmiana przez amerykańskiego psychiatrę Maxwela Jone− funkcjonowania społecznego, umożliwienie oce− sa. Podkreśla ona, jako czynnik najistotniejszy ny wpływu toksycznego „kompotu” na szybkość w terapii, udział pacjentów, ich zaangażowanie rozwijania się objawów AIDS [3]. i wpływ na podejmowane w oddziale decyzje. Osoby przyjmowane do udziału w programie Przeciwstawia się tradycyjnej hospitalizacji, leczenia substytucyjnego muszą spełniać kryteria w której pacjent najczęściej czuł się zagubiony naboru, co ma wykluczyć przyjmowanie osób, i samotny. Koncepcja społeczności terapeutycz− które nie są uzależnione od opiatów, lub co do nych prowadzona jest w polskich ośrodkach których istnieje przesłanka, że uzależnienie to opieki stacjonarnej od ponad 20 lat [8]. Jednym można wyleczyć innymi metodami nakierowany− z głównych założeń Krajowego Programu Prze− mi na uzyskanie abstynencji. Osoby objęte pro− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 ciwdziałania Narkomanii jest stworzenie cało− gramem metadonowym, które odbudowują swo− B. Karakiewicz, T. Kozielec • Rehabilitacja pacjentów uzależnionych od narkotyków... 207 je życie i normalnie funkcjonują, nie powinny to czas stabilizowania się stanu somatycznego być postrzegane jako narkomani, lecz jako pa− organizmu, odpoczynku od toksyn, stopniowego cjenci wymagający opieki medycznej, leczonymi odtruwania się, jak również czas wzajemnego z powodu przewlekłego schorzenia [13]. poznawania się pacjentów i terapeuty. W tym Od dwóch lat w szczecińskim programie meta− okresie najważniejszym elementem jest terapia donowym prowadzona jest rehabilitacja pacjen− indywidualna, aby jak najszybciej powstawały tów mająca na celu osiągnięcie zmiany zachowań więzi zaufania pacjenta do terapeuty. Spotkania pacjentów leczonych dotychczas bez efektu inny− grupowe odbywają się raz w tygodniu. Są one mi metodami nakierowanymi na uzyskanie trwałej nieco mniej sformalizowane i mają głównie cha− abstynencji od środków uzależniających. Jest to rakter edukacyjny. Jest to czas ukierunkowania, model postępowania z pacjentem uzależnionym uczenia zasad wspólnej pracy, zarówno w grupie, stworzony przez terapeutów Centrum Psychia− jak i pracy indywidualnej. trycznego w Szczecinie, realizowany jako autorski Charakterystycznym zachowaniem pacjentów program socjoterapii i readaptacji społecznej. jest początkowa euforia w związku z działaniem metadonu. Objawy ze strony zespołu abstynen− cyjnego mijają. Rolą terapeuty w tym trudnym Realizacja programu socjoterapii okresie jest przygotowanie pacjentów na możli− i readaptacji społecznej wość pojawienia się chęci przyjęcia narkotyku i minimalizowanie ich skutków. Zachowując za− w rehabilitacji osób uzależnionych sady pełnej indywidualizacji przygotowywany jest wstępny plan leczenia, angażując w terapię Program socjoterapii i readaptacji społecznej osoby ważne dla pacjenta, z zastosowaniem jest nastawiony na pracę z pacjentem, który wszelkich metod wsparcia w sytuacjach trud− w trakcie trwania programu metadonowego nych. W tym czasie następuje uporządkowanie w wyniku oddziaływań terapeutycznych prze− prawnych, administracyjnych i socjalnych pro− chodzi drogę zakończoną wyzerowaniem i przej− blemów pacjenta. W miarę doskonalenia relacji ściem w stan postrehabilitacji. Dla każdego ucze− pacjent−terapeuta następuje łagodne przejście od stnika programu indywidualnie dostosowane jest socjoterapii do psychoterapii i rozpoczyna się postępowanie. Zależy ono od różnych czynni− drugi etap − właściwej rehabilitacji. Rytm terapii ków osobowościowych i środowiskowych. U pa− grupowych zwiększa się do dwóch tygodniowo. cjentów tych najważniejsze jest wyeliminowanie Bardzo ważne w tym czasie jest konsekwentne zachowań patologicznych, zwłaszcza krymino− oddziaływanie, poprzez stawianie wymagań ko− gennych, kontrola abstynencji od innych środków lejnych kroków na drodze rehabilitacji. Szczegól− narkotycznych, zapobieganie prostytucji wśród nie ważne na tym etapie są dwa problemy: kobiet, podjęcie próby zmiany funkcjonowania 1. Dostosowanie oczekiwań do indywidualnych i poprawa warunków psychospołecznych. możliwości pacjenta. Program ten realizowany jest równolegle z far− 2. Ujednolicenie postaw i oczekiwań wszystkich makologiczną substytucją, jaką jest podawanie osób pracujących w programie: lekarza, tera− pacjentom metadonu. Proces rehabilitacji po− peutów, pielęgniarek, pracownika socjalnego. dzielić można na etapy, które w efekcie prowa− Prowadzone w tym kierunku działania terapeu− dzonych oddziaływań terapeutycznych doprowa− tyczne mają na celu przywrócenie tych osób społe− dzą do trwałej abstynencji i zaadaptowania się do czeństwu w pewnym zakresie normalnego funkcjo− warunków życia w środowisku rodzinnym. nowania społecznego, poprawę warunków so− Podczas diagnozy wstępnej analizowany jest cjalno−bytowych, redukcję szkód zdrowotnych życiorys pacjenta, okres dzieciństwa, relacje ro− i społecznych, zwłaszcza gdy chodzi o zakażenia dzinne przed przyjmowaniem substancji psycho− wirusem HIV i wirusami hepatotropowymi [17]. aktywnych i obecnie, proces edukacji, historia so− Przy takim schemacie postępowania z pacjen− matyczna i psychiatryczna pacjenta, obecna sytu− tem głęboko uzależnionym szanse na wzbudzenie acja przyjmowania substancji psychoaktywnych, lub wzrost motywacji do leczenia znacznie wzrasta− historia używania środków psychoaktywnych. ją. Założenie utrzymania pacjentów uczestników Następnym etapem jest diagnoza motywacji, pod− programu metadonowego w abstynencji pozwala czas której sprawdzane są cechy osobowościowe im na uporządkowanie życia rodzinnego i zawodo− pacjenta, poczucie wartości, możliwości wsparcia wego. Niektórzy pacjenci po wielu latach przerwy ze strony rodziny. podejmują pracę zarobkową, odnawiają kontakty Pierwszy etap można uznać za tzw. wstępną rodzinne, a nawet zakładają nowe rodziny. stabilizację. Rozpoczyna się dwutygodniowym Biorąc pod uwagę wyżej wymienione założe− pobytem na oddziale detoksykacyjnym w celu nia programu socjoterapii jako kontynuację dzia− ustalenia dawki metadonu, by uczęszczać co− łań od 1999 r., efektem pracy, który można przed− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 dziennie do „ambulatorium metadonowego”. Jest stawić jako wyznacznik dla dalszej kontynuacji 208 B. Karakiewicz, T. Kozielec • Rehabilitacja pacjentów uzależnionych od narkotyków...

programu, są osoby, które w wyniku oddziaływań • Poczucie nieprzystosowania społecznego terapeutycznych wyzerowały się i dotychczas za− a funkcjonowanie. chowują całkowitą abstynencję. Dotychczas było • Poprawne komunikaty jako czynnik mający 9 takich osób. wpływ na relacje i funkcjonowanie w społe− W osiągnięciu opracowanych celów i konty− czeństwie. nuowaniu programu socjoterapii wykorzystane • Rozumienie własnych potrzeb i ich zaspoka− zostały metody: janie. – behawioralno−poznawcza, opierająca się na • Konflikty w rodzinie, w grupie i umiejętność pracy dotyczącej zachowań pacjentów, ich rozwiązywania. – psychodynamiczna (wolnoskojarzeniowa), • Prawdy i mity o narkotykach. opierająca się na prostych zadaniach wynika− • Straty związane z uzależnieniem. jących z pracy w grupie i jej aktywności, • Omówienie i nazwanie celów w procesie re− – elementy psychoedukacji, dotyczące samej habilitacji i trzeźwienia. istoty uzależnienia, możliwości leczenia i re− • Układanie planów i realizowanie celów habilitacji. wcześniej ustalonych. Zaproponowane zajęcia terapeutyczne były re− • Wgląd emocjonalny i nazywanie uczuć. alizowane w perspektywie dwóch lat działania programu we wszystkich grupach. Większość z nich stanowiło pewien cykl spotkań jako bardziej Główne cele osiągane poprzez wnikliwa analiza problemu. Tempo pracy dostoso− realizację programu socjoterapii wane do dynamiki pracy poszczególnych grup. i readaptacji w przebiegu leczenia substytucyjnego metadonem Ogólna tematyka zajęć prowadzonych w terapii • Zminimalizowanie skutków zdrowotnych i społecznych narkomanii dożylnej, zatrzyma− indywidualnej i grupowej nie i stopniowe zmniejszanie trendu rozwoju narkomanii opiatowej w Szczecinie i okolicz− • Jak sobie radzić z przykrymi emocjami? nych powiatach. • Rozwiązywanie problemów. • Ograniczenie produkcji i handlu heroiną do− • Co należy wiedzieć o problemie HIV/AIDS. żylną. • Zachowania ryzykowne. • Zmniejszenie ilości zakażeń wirusem HIV • Skuteczne poszukiwanie pracy. i wirusami hepatotropowymi w środowisku • Planowanie budżetu i wydatków. narkomanów dożylnych i ich partnerów se− • Żałoba po narkotykach, wchodzenie w trzeź− ksualnych. wość. • Umożliwienie lepszego zdrowotnego i spo− • Negatywne skutki używania alkoholu podczas łecznego funkcjonowania pacjentów uzależ− terapii metadonem. nionych od wielu lat, w stosunku do których • Negatywne skutki używania marihuany i in− zawiodły inne metody leczenia. nych substancji podczas terapii metadonem. • Poprawa funkcjonowania rodziny, w której • Zachowania asertywne. istnieje problem uzależnienia. • Normy społeczne. • Umożliwienie nadzoru medycznego nad ko− • Kształtowanie i zmiana postaw. bietą ciężarną uzależnioną od narkotyków oraz • Pojęcie odpowiedzialności w różnych aspek− podniesienie jakości opieki nad noworodkiem. tach. • Zmniejszenie liczby przestępstw typowych • Postawy wobec odpowiedzialności przed uza− dla narkomanii. leżnieniem, w trakcie i obecnie. • Zmniejszenie nakładów finansowych na nie− • Kształtowanie pozytywnych postaw interper− efektywne metody leczenia w stosunku do sonalnych. grupy pacjentów trwale uzależnionych. • Unikanie zachowań nieaprobowanych spo− • Ochrona dobra zdrowia publicznego. łecznie. • Poprawa funkcjonowania w środowisku i re− • Jak konstruktywnie rozwiązywać konflikty? habilitacja osób uzależnionych jatrogennie od • Wpływ grupy na jednostkę jako oddziaływa− substancji opiatopochodnych w związku nie terapeutyczne. z chorobą nowotworową. • Motywacja jako jeden z ważniejszych czynni− Program metadonowy, aby mógł być skutecz− ków wyjścia z uzależnienia. ny, zakłada kompleksową opiekę medyczną, psy− • Poprawa relacji w rodzinie i wynikające z niej chologiczną i środowiskową dla osób uzależnio− zmiany mające wpływ na samopoczucie pa− nych i ich rodzin lub osób im najbliższych. Nie Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 cjenta. może ograniczać się jedynie do podawania wy− B. Karakiewicz, T. Kozielec • Rehabilitacja pacjentów uzależnionych od narkotyków... 209 znaczonej dawki metadonu. Ważne zatem jest indywidualnych i grupowych ukierunkowanych prowadzenie tzw. działań okołometadonowych, na stabilizację życiową oraz umożliwiających sa− tj. wszechstronnego wsparcia, edukacji, terapii modzielną egzystencję.

Piśmiennictwo

1. Baran−Furga H., Steinbarth−Chmielewska K. Terapia metadonem. Alkohol Narkom 1994; 15: 45–49. 2. Baran−Furga H., Steinbarth−Chmielewska K. Uzależnienia, obraz kliniczny i leczenie. Warszawa: PZWL; 1999. 3. Chmielewska K., Baran H., Dąbrowski S. i wsp: Kontynuowanie terapii w programie substytucyjnego leczenia me− tadonem przez pacjentów uzależnionych od opiatów i niektóre czynniki wpływające na długość tego leczenia. Alkohol Narkom 1998; 32: 309. 4. Heinemann A., Iwersen−Bergman S., Stein S., Schmoldt A., Puschel K., Methadone related fatalities in Hamburg 1990–1999 implications for quality standards in maintenance treatment? Forensic Sci Int 2000; 113: 445–449. 5. Horban A. Schorzenia somatyczne związane z narkomanią. VIII Europejska Konferencja dotycząca Rehabilitacji i Polityki Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa 5–8 września 2001. 6. Karaczyńska B., Sękiewicz J. Przeciw metadonowi. Materiały z konferencji „Program metadonowy na tle innych programów rehabilitacyjnych osób uzależnionych w profilaktyce HIV/AIDS. Jadwisin, 12–14.09.1994: 5–74. 7. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD−10 – Opisy kliniczne i wskazówki diagno− styczne. Kraków–Warszawa: Versalius; 1997. 8. Koczurowska J. Model stacjonarnej pomocy psychologicznej osobom uzależnionym. Probl Narkom, Biuletyn 2001; 3: 50–58. 9. Komenda Główna Policji „Przestępczość w Polsce związana z narkotykami w latach 1995–1999. Raport KGP. Biuro Prezydialne. Warszawa, marzec 2000. 10. Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii 1999–2001. 11. Ministerstwo Zdrowia [Krajowy Program Zapobiegania Zakażeniom HIV, Opieki nad Żyjącymi z HIV i Chorymi na AIDS na lata 1999–2003], Warszawa 1999. 12. Ministerstwo Zdrowia. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z dnia 6 września 1999 r. w sprawie leczenia sub− stytucyjnego Dz. Min. Zdr., Dz.U. nr 77, poz. 873. 13. Pach J., Kamieńczak A., Chrostek Maj J., Foryś Z. Ocena stanu zdrowia uczestników programu metadonowego po roku leczenia substytucyjnego. Przegl Lek 2001; 58: 240–244. 14. Ustawa z dnia 24 kwietnia 1997 r. o przeciwdziałaniu narkomanii. Dz.U. nr 75, poz. 468. 15. Ustawa z dnia 26 października 2000 r. o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. Dz.U. nr 103, poz. 1097. 16. Wachowiak R., Kołowski J., Żukociński G. Aktualne problemy toksykologiczno−sądowe wynikające z dystrybucji i używania środków psychoaktywnych w aspekcie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. Arch Med Sąd Krym 2000; Supl. 1. 50: 49–58. 17. Wodowski G. Doświadczenia personelu Oddziału Monaru w Krakowie w promocji i kwalifikacji do programu metadonowego. Materiały zebrania naukowo−szkoleniowego nt. Współczesnych metod leczenia uzależnienia opiatowego. 1–10. 2000.

Adres Autorów: Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej PAM w Szczecinie ul. Podgórna 22/23 70−205 Szczecin

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 211–214

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Problemy diagnostyczno−terapeutyczne lekarzy

pierwszego kontaktu w pracy z pacjentem młodocianym PL ISSN 1508−2121 uzależnionym od narkotyków Diagnosis and therapeutic problems of general practitioners in their work with adocement drug users

TADEUSZ KOZIELEC Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. med. Tadeusz Kozielec

W ostatnich latach zjawisko narkomanii w Pol− chodne amfetaminy (np. MDA, MDMA, MDEA, sce znacznie się nasiliło. Narkotyki są praktycznie DOB) oraz pochodne fenantylu (m.in. 4−fluorofe− wszędzie dostępne. Stosują je różne grupy spo− nantyl, butylofenantyl, cis−3−metylofenantyl i in− łeczne. Jest to jedna z najniebezpieczniejszych ne). Związki te wykazują bardzo silne działanie chorób cywilizacyjnych. Coraz częściej bardzo odurzające i toksyczne. Nowo zsyntetyzowane młodzi ludzie nieświadomi skutków sięgają po substancje często wymykają się spod kontroli środki odurzające, uzależniają się, chorują, umie− prawnej ze względu na konieczność każdora− rają. Przyczyny sięgania po środki psychoaktywne zowej weryfikacji wykazu środków zakazanych są wysoce zindywidualizowane, od zwykłej cie− przez obowiązujące systemy legislacyjne. kawości poprzez pewnego rodzaju ekscytację, Z prawnego punktu widzenia narkotykiem jest sposób na oderwanie się od problemów życia co− każda substancja naturalna lub syntetyczna za− dziennego, albo poczucie samotności czy brak liczona do tej grupy substancji przez uchwalo− zainteresowania ze strony najbliższych. Światowa ną w Nowym Jorku Jednolitą Konwencję Organizacja Zdrowia dzieli narkotyki ze względu o Środkach Odurzających z 1966 r. Wzrastają− na właściwości farmakologiczne na trzy podsta− cy popyt i podaż substancji psychoaktywnych wowe grupy: spowodował odrębne uregulowanie tej kwestii – środki działające depresyjnie na ośrodkowy w Konwencji o Substancjach Psychotropowych układ nerwowy (o.u.n.), podpisanej w Wiedniu w 1971 r. Państwa, które – środki stymulujące, ratyfikowały te i inne międzynarodowe kon− – środki halucynogenne. wencje, mają obowiązek ustanowienia przepi− Do grupy narkotyków działających depresyj− sów wewnętrznych regulujących kwestie narko− nie należą między innymi opioidy, w tym: heroi− tyków i narkomanii. na, morfina, kodeina, dihydrokodeina, metadon, Dane zawarte w Krajowym Programie Przeciw− petydyna. Środki stymulujące to: amfetamina działania Narkomanii na lata 1999–2001 wskazu− i większość jej pochodnych, kokaina i inne, ją, że na rynku dostępne są praktycznie wszystkie których działanie powoduje polepszenie nastroju rodzaje narkotyków. Pochodzą one głównie oraz pobudzenie psychiczne i fizyczne. Narkoty− z przemytu, nie licząc produkowanych w kraju [5]. ki halucynogenne wywołują zmianę stanu świa− Według Światowej Organizacji Zdrowia domości z omamami słuchowymi i wzrokowymi. (WHO) substancje i środki uzależniające to: Są to: LSD, fencyklidyna, meskalina, psylocybina. 1. Opiaty i opioidy, np. kompot, morfina, heroi− Są również substancje psychoaktywne, które mo− na, fenantyl, tramadol. gą działać zarówno depresyjnie, jak i halucyno− 2. Alkohol, barbiturany, benzodiazepiny i inne gennie. Są to produkty otrzymywane z konopii leki anksjolityczne, np. metakwalon, diaze− (np. marihuana, haszysz). pam, nitrazepam. Narkotyki „projektowane” (designer drugs, 3. Amfetamina i inne substancje pobudzające, WHO 1991) są to związki chemiczne otrzymy− np. metamfetamina, MMDA (Ecstasy). wane syntetycznie w nielegalnych laboratoriach, 4. Kokaina (z Erythoxylon Coca i E. Novograna− najczęściej poprzez chemiczną modyfikację tense). podstawowej struktury środków psychoaktyw− 5. Substancje halucynogenne, np. lyzergid (LSD nych. Najbardziej znanymi w tej grupie są po− 25), psylocyna, niektóre grzyby. 212 T. Kozielec • Praca z pacjentem młodocianym uzależnionym od narkotyków

6. Konopie indyjskie (zwane także siewnymi) stępujące po przerwaniu lub zmniejszeniu ilo− Cannabis sativa v. Indica, np. haszysz, „traw− ści przyjmowanej substancji, w postaci cha− ka”, „Mary Jane”, „Maryśka”. rakterystycznego dla danej substancji zespołu 7. Lotne rozpuszczalniki, np. toluen, aceton, abstynencyjnego, albo używanie tej samej lub czterochlorek węgla, składniki klejów do mas podobnie działającej substancji w celu plastycznych. zmniejszenia nasilenia bądź uniknięcia obja− 8. Katina i pochodne z katu (Catha edulis Forssk.). wów abstynencyjnych, 9. Nikotyna. d) stwierdzenie tolerancji, mianowicie w celu Poszczególne grupy substancji i środków uza− wywołania skutków powodowanych poprze− leżniających powodują różne typy uzależnienia. dnio przez dawki mniejsze potrzebne są daw− W większości przypadków mechanizm uzależ− ki coraz większe (typowym przykładem są nienia jest podobny. Aktem prawnym regulują− osoby uzależnione od alkoholu lub od opia− cym w Polsce kwestię narkomanii jest Ustawa tów, przyjmujące dawki dobowe, które u oso− o przeciwdziałaniu narkomanii z dnia 24 kwiet− by bez zwiększonej tolerancji mogą być przy− nia 1997 r. z późniejszymi zmianami [10]. Usta− czyną zatrucia lub śmierci), wa określa również zasady przeciwdziałania nar− e) z powodu przyjmowania substancji psychoak− komanii, do których należy: działalność wycho− tywnych narastające zaniedbywanie alterna− wawcza i zapobiegawcza, leczenie i rehabilitacja tywnych źródeł przyjemności lub zaintereso− osób uzależnionych, kontrola nad substancjami, wań, zwiększona ilość czasu poświęcanego których używanie może doprowadzić do uzależ− na zdobywanie lub przyjmowanie substancji, nienia, zwalczanie nielegalnego ich obrotu, wy− albo odwracanie następstw jej działania, twarzanie, przetwarzanie i posiadanie oraz f) przyjmowanie substancji, mimo wyraźnych nadzór nad uprawami roślin zawierających sub− dowodów jawnie szkodliwych następstw. stancje narkotyczne [8]. Według nowych przepi− W diagnostyce psychiatrycznej funkcjonuje sów karane jest posiadanie środków odurzają− terminologia klasyfikująca zaburzenia psychicz− cych i substancji psychotropowych, wytwarzanie, ne i zaburzenia zachowania spowodowane uży− przetwarzanie środków odurzających, przywóz waniem substancji psychoaktywnych. z zagranicy, wywóz za granicę, tranzyt lub wpro− W Polsce często mamy do czynienia z polito− wadzanie ich do obrotu. Ustawa o przeciwdzia− ksykomanią w przebiegu, której przyjmowane są łaniu narkomanii definiuje narkomanię jako stałe jednocześnie narkotyki o różnym działaniu. lub okresowe używanie w celach niemedycznych Alkaloidy opium wpływają depresyjnie na środków odurzających lub substancji psychotro− centralny układ nerwowy i układ oddechowy, powych albo środków zastępczych, w wyniku działają uspokajająco, usypiająco i przeciwbólo− czego może powstać lub powstało od nich uza− wo. Powodują rozszerzenie naczyń wieńcowych leżnienie. Każdy typ uzależnienia rozwija się i mózgowych. W większych dawkach mogą w różnym czasie i w różnych okolicznościach, wpływać paraliżująco na centralny układ nerwo− powodowany jest różnymi uwarunkowaniami wy. Śmierć następuje najczęściej na skutek pora− środowiskowymi oraz posiada odrębne cechy kli− żenia ośrodka oddechowego lub zakrztuszenia niczne. Wskazówki diagnostyczne określające się wymiocinami. Do widocznych objawów odu− typ czy głębokość uzależnienia zawiera [2]. rzenia należą: zwężone źrenice, brak apetytu, ka− Toksykologia środków uzależniających posłu− tar, wymioty, bóle mięśni i stawów, gęsia skórka, guje się następującymi pojęciami i definicjami: gorączka, zimne poty, łzawienie. uzależnienie lekowe (zależność lekowa, lekoza− Po przyjęciu opium występuje euforia, uczu− leżność, Drug dependence). Według terminologii cie wewnętrznego spokoju, błogostanu i harmo− Komitetu Ekspertów Światowej Organizacji Zdro− nii, trwające od 3 do 6 godzin. Po pewnym cza− wia jest ono stanem psychicznym, a nieraz także sie następuje głęboki sen narkotyczny. Zwykle już fizycznym, spowodowanym zażywaniem leku po 8–12 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki wywołującym potrzebę stałego przyjmowania euforia mija i pojawiają się pierwsze objawy ab− jednego lub wielu leków [2]. stynencji [3]. W zespole odstawiennym organizm Na ostateczne rozpoznanie uzależnienia po− reaguje kołataniem serca, bólami głowy, wymio− zwala identyfikacja trzech lub więcej następują− tami, biegunką, podwyższoną temperaturą, zabu− cych cech lub objawów występujących łącznie rzeniami oddychania i widzenia, epilepsją, zabu− przez pewien okres w ciągu ostatniego roku: rzeniami neurologicznymi, paraliżem i zapaścią. a) silne pragnienia przyjmowania substancji albo Pojawia się odczucie niepokoju, rozdrażnienia. przymusu jej przyjmowania, Często towarzyszy bezsenność. Stan ten w efek− b) trudności kontrolowania zachowania związa− cie doprowadza do epizodów depresyjnych [6]. nego z przyjmowaniem substancji, jego roz− Regularne przyjmowanie opioidów powoduje poczęcia, zakończenia lub ilości, wytworzenie się bardzo silnego uzależnienia psy− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 c) fizjologiczne objawy stanu odstawienia wy− chicznego i fizycznego. T. Kozielec • Praca z pacjentem młodocianym uzależnionym od narkotyków 213

Jednak jednym z głównych problemów jest tycznych i psychicznych oraz strat moralnych nadal uzależnienie typu morfinowego, ze wzglę− i społecznych. Nie leczona grozi śmiercią. Regu− du na wielkość szkód w zakresie zdrowotnym, larne stosowanie substancji psychoaktywnych społecznym czy ekonomicznym. Coraz częściej prowadzi do zmian w zachowaniu osoby uzależ− pojawiają się jednak problemy związane ze sto− nionej i wiąże się z pogorszeniem jej funkcjono− sowaniem substancji psychostymulujących, m.in. wania w sferze zawodowej, społecznej, fizycznej amfetamin i jej pochodnych. i emocjonalnej. Bardzo młodzi ludzie, nieświadomi skutków Długotrwałe przyjmowanie środków odurza− sięgają po środki odurzające, uzależniają się, jących, poza skutkami zdrowotnymi i społeczny− chorują, umierają. U dzieci i młodzieży inicjacja mi, prowadzi do zmian osobowościowych, narkotyczna odbywa się często w grupie. Przy− a szczególnie silne spustoszenie w psychice do− czyny sięgania po środki psychoaktywne są wy− konuje się u ludzi młodych, znajdujących się na soce zindywidualizowane, od zwykłej ciekawo− etapie dojrzewania [9]. Prowadzi to do głębokiej ści poprzez pewnego rodzaju ekscytację, sposób psychodegradacji i zaburzeń zachowania u wielu na oderwanie się od problemów życia codzien− pacjentów. W przypadku politoksykomanii zabu− nego, albo poczucie samotności czy brak zainte− rzenia zachowania są jedną z głównych konse− resowania ze strony najbliższych. kwencji używania substancji psychoaktywnych. Sposoby przyjmowania substancji psychoak− Pojawiające się dysfobie objawiają się wybucha− tywnych są bardzo zróżnicowane. Może to być mi agresji słownej i ruchowej lub reakcjami obni− droga doustna: jedzenie, picie, żucie, palenie, żonego nastroju. Stany depresyjne mogą być kon− przez śluzówkę nosa: wdychanie, wąchanie, róż− sekwencją przyjmowania narkotyków, ale mogą nego rodzaju wstrzyknięcia: podskórne, domię− pojawiać się z chwilą nagłego ich odstawienia. śniowe, dożylne, narkotyk może zostać również Dożylne przyjmowanie narkotyków prowadzi umieszczony pod powieką w przypadku LSD. do wielu powikłań zdrowotnych. Są to między in− Sposób przyjmowania substancji ściśle związany nymi: głębokie infekcje skóry, stany zapalne na− jest z intensywnością jej oddziaływania oraz czyń, epilepsja (często polekowa), zakażenia wi− z możliwymi powikłaniami zdrowotnymi, np. rusem HIV i wirusami hepatotropowymi, gruźlica. w przypadku wstrzykiwania możliwe jest rozpo− Istotnym, choć bezpośrednio nie zagrażającym wszechnienie zakażeń wirusami hepatotropowy− życiu problemem są zmiany próchnicze u pacjen− mi i wirusem HIV. Amfetamina i metamfetamina tów uzależnionych od opiatów. W wielu przypad− przyjmowane mogą być drogą pokarmową, do− kach dochodzi do zaostrzenia psychoz, zwła− żylnie, palone lub wdychane przez nos. Zależnie szcza u pacjentów z tzw. podwójną diagnozą. od drogi przyjęcia ich działanie wykazuje pewne Według oszacowań UNAIDS i WHO pod ko− różnice. Podanie dożylne czy palenie narkotyku niec 1998 r. na świecie żyło z HIV/AIDS 33,4 mln powoduje krótkotrwały okres niezwykle inten− osób, a od początku pandemii zmarło 13,9 mln. sywnej euforii, natomiast przyjęcie narkotyku Jedna osoba dorosła na około 100 w wieku 15–49 drogą pokarmową czy przez śluzówkę nosa lat żyje z HIV, przy czym tylko niewielki odsetek znacznie osłabia te odczucia. wie o zakażeniu. Stale dochodzi do nowych za− Farmakologiczny związek z przemocą wyka− każeń (około 16 000 na dobę), nie należy zuje używanie kokainy, mogące rodzić poczucie spodziewać się samoograniczenia infekcji. wielkiej siły fizycznej i czujności psychicznej W Polsce, podobnie jak w innych krajach Eu− w połączeniu z paranoicznymi iluzjami i halucy− ropy Środkowej, sytuacja jest względnie stabilna. nacjami, co powoduje, że używający staje się nie− Do końca 1999 r. odnotowano w naszym kraju bezpieczny. Także przy znacznym nadużyciu am− ogółem 5620 zakażeń HIV i 737 zachorowań na fetaminy mogą wystąpić toksyczne psychozy am− AIDS; 415 chorych zmarło. Liczbę osób żyjących fetaminowe, z urojeniami, niepokojem i agresją. z zakażeniem HIV Państwowy Zakład Higieny Narkomania wywołuje negatywne skutki szacuje na 12 000. Liczba zachorowań na AIDS w całym społeczeństwie – powoduje ogromne będzie zależała między innymi od dostępności straty. Narkoman, jeżeli nie podejmie leczenia, i jakości opieki medyczno−socjalnej sprawowanej naraża się na przedwczesną śmierć. Pacjent musi nad osobami zakażonymi HIV [7]. wziąć pełną odpowiedzialność za własne lecze− Niedożywienie, wyniszczenie, bezdomność, ni− nie, a terapia uzależnienia powinna być komple− ska odporność sprzyjają zapaleniu dróg oddecho− ksowa, czyli ma uwzględniać różne aspekty funk− wych. Prostytucja i choroby przenoszone drogą cjonowania człowieka. płciową są nieodłącznie związane ze środowi− Od lat problem uzależnienia od narkotyków skiem narkomanów. Problemem jest ciąża, zwła− stanowi przedmiot rozważań na różnych pła− szcza w przypadku czynnej narkomanii. Zagroże− szczyznach: medycznej, psychologicznej, praw− nia dla płodu i matki związane są zarówno z dożyl− nej, a nawet politycznej. Narkomania jest choro− nym przyjmowaniem opiatów, jak i zakażeniami Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 bą złożoną, prowadzi do wielu schorzeń soma− różnymi patogenami [1]. 214 T. Kozielec • Praca z pacjentem młodocianym uzależnionym od narkotyków

Motywacja do leczenia jest jednym z najważ− i długoterminowej. Większość ośrodków stacjonar− niejszych czynników dla osiągnięcia sukcesu te− nej pomocy przyjęła w pracy metodę społeczności rapeutycznego. Bardzo ważne jest rozpoznanie terapeutycznych (The Therapeutic Community). stanu wyjściowego w celu ustalenia dalszej reali− Koncepcja ta stworzona została przez amerykań− zacji oddziaływań. skiego psychiatrę Maxwela Jonesa. Podkreśla ona, Leczenie uzależnień jest bardzo trudne ze jako czynnik najistotniejszy w terapii udział pacjen− względu na specyfikę samej choroby, trudności tów, ich zaangażowanie i wpływ na podejmowane w jednoznacznym określeniu obrazu „wyzdro− w oddziale decyzje. Przeciwstawia się tradycyjnej wienia” (zaleczenia), a także konieczność zasto− hospitalizacji, w której pacjent najczęściej czuł się sowania różnych procedur medycznych w nie− zagubiony i samotny. Koncepcja społeczności tera− zwykle starannie określonych warunkach zewnę− peutycznych prowadzona jest w polskich ośrod− trznych. Trudność leczenia wynika również, kach opieki stacjonarnej od ponad 20 lat [4]. Jed− a nawet przede wszystkim, z faktu, że postępy za− nym z głównych założeń Krajowego Programu leżą od woli i chęci samego zainteresowanego, Przeciwdziałania Narkomanii jest stworzenie cało− a proces leczenia wymaga czasu. Stosowanie naj− ściowej strategii obejmującej między innymi bardziej nowoczesnych procedur medycznych zmniejszenie rozmiarów szkód zdrowotnych bez zadbania o środowisko terapeutyczne naj− (Harm Reduction) spowodowanych używaniem częściej skazane jest na niepowodzenie. środków odurzających i substancji psychoaktyw− Narodowy Program Zdrowia na lata 1996–2005 nych poprzez doskonalenie programów edukacyj− spośród wielu zadań ważnych dla kształtowania nych, wymiany igieł i strzykawek oraz leczenia zdrowia publicznego w Polsce wymienia również substytucyjnego. przedsięwzięcia związane z problematyką uzależ− Lekarze rodzinni powinni zwracać szczególną nień. W polskim systemie leczenia i rehabilitacji uwagę na przestrzeganie praw pacjenta, zwła− osób uzależnionych, oprócz punktów konsultacyj− szcza w przypadku osób uzależnionych od narko− nych, poradni profilaktyki i terapii uzależnień, od− tyków zakażonych wirusem HIV. Często pacjenci działów detoksykacyjnych i nielicznych oddziałów seropozytywni traktowani są z pominięciem wielu dziennych, jest dobrze rozwinięty i bogaty w do− podstawowych zasad, które gwarantują pacjentom świadczenia system opieki stacjonarnej krótko− przepisy prawne.

Piśmiennictwo

1. Horban A. Schorzenia somatyczne związane z narkomanią. VIII Europejska Konferencja dotycząca Rehabilitacji i Polityki Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa, 5–8 września 2001. 2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD−10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostycz− ne. Kraków–Warszawa: Versalius; 1997. 3. Jaffe JH. Opiates: Clinical Aspects. w: Substance Abuse, Comprehensive Textbook. Lowinson IH, Ruiz P., Millman RB, Langrod JG (red.), Williams and Wilkins; 1992. Rozdz. 14. 4. Koczurowska J., Model stacjonarnej pomocy psychologicznej osobom uzależnionym. Probl Narkomanii, Biuletyn 2001; 3: 50–58. 5. Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii 1999–2001. 6. Gold MS, Johnson ChR. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. Tarter et al. (ed.) New York: Plenum Press; 1998. 7. Ministerstwo Zdrowia [Krajowy Program Zapobiegania Zakażeniom HIV, Opieki nad Żyjącymi z HIV i Chorymi na AIDS na lata 1999–2003]. Warszawa 1999. 8. Morawska J. Regulacje prawne dotyczące narkomanii w Polsce i na tle porównawczym. Przegl Lek 2001; 58: 208–214. 9. Sierosławski J. Rehabilitacja osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych. w: Stan rehabilitacji i potrzeby re− habilitacyjne osób o poszczególnych rodzajach niepełnosprawności. Pr. zbior. pod red. J. Kiwerskiego i A. Ostrow− skiej, Warszawa; 1994. 10. Ustawa z dnia 26 października 2000 r. o zmianie ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii. Dz.U. nr 103, poz. 1097.

Adres Autora: Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej PAM w Szczecinie ul. Podgórna 22/23 70−205 Szczecin Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 215–218

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Badania laboratoryjne w praktyce lekarza rodzinnego

Clinical laboratory tests in family doctors practice PL ISSN 1508−2121

JÓZEFA LORENC Z Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej Akademii Medycznej w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. Józefa Lorenc

Streszczenie Dla prawidłowej interpretacji wyniku badania laboratoryjnego na podstawie zakresu wartości pra− widłowych czy referencyjnych konieczna jest znajomość odpowiednich wartości decyzyjnych, które pozwalają na rozgraniczenie wyników populacji zdrowych i chorych. Bardzo duże znaczenie nie tylko medyczne, ale tak− że ekonomiczne w codziennej praktyce lekarskiej ma znajomość kryteriów diagnostycznych oraz analitycznych wiarygodności badania laboratoryjnego. W praktyce lekarza rodzinnego badania laboratoryjne są wykorzystywane do następujących celów: profilaktyka, diagnostyka zaburzeń wydolności narządów i rozpoznawanie przyczyn tych zaburzeń, monitorowanie terapii oraz prognozowanie. Działania profilaktyczne w przypadku miażdżycy mają szczególne znaczenie praktyczne z uwagi na ciężkość powikłań klinicznych, jak choroba niedokrwienna serca oraz udar mózgu. Wśród czynni− ków ryzyka miażdżycy, które można za pomocą badań laboratoryjnych określić ilościowo są hiper− i dyslipopro− teinemie, hiperfibrynogenemia oraz przewlekłe stany zapalne. Bardzo istotne znaczenie mają badania laborato− ryjne w rozpoznawaniu, monitorowaniu leczenia oraz profilaktyce powikłań cukrzycy. Niestety ciągle zbyt mała jest rola badań laboratoryjnych w ocenie zagrożenia chorobą nowotworową. Do grupy chorych o wysokim stopniu ryzyka należą osoby z rodziny chorych z rakiem rdzeniastym tarczycy lub rakiem je− lita grubego, a także osoby po przebytym zapaleniu wątroby typu B oraz mężczyźni po 50 roku życia. Okresowe badania odpowiednio kalcytoniny, antygenu rakowo−płodowego (CEA), alfa−fetoproteiny (AFP) czy swoistego an− tygenu sterczowego (PSA) mogą być pomocne we wczesnym rozpoznaniu zmian. Słowa kluczowe: badania laboratoryjne, lekarz rodzinny.

Summary The process leading to a clinical laboratory result involves an examination and assessment process that is composed of the following steps: preanalytical phase, specimen analysis, analytical assessment and medical asses− sment. The utility, relevance or reliability of such result for medical information is also referred to as the validity of a clinical laboratory result and is characterized by its clinical sensitivity, clinical specificity and predictive value. The clinical utility of a test depends on the decision threshold in the distribution of healthy and diseased populations. Clinical laboratory tests are useful in prophylaxis, diagnostics, monitoring and prognosis. Atherosclerosis is a di− sease which has a silent course for many years until it reaches an advanced stage, when the first clinical manife− station occurs. This is usually cardiovascular disease, the major cause of invalidity and early death. Early recogni− tion is based on identification of risk factors, especially hyperlipidaemia, dyslipoproteinaemia and hyperfibrinoge− naemia. Clinical laboratory tests are indispensable in diagnosis and therapy monitoring of diabetes. The incidence of malignant disease drastically increases. In industrialized countries, cancer is the second most common cause of death after cardiovascular diseases. Tumor markers are not suited for screening asymptomatic individuals because they have a too low organ and tumor specificity as well as a too low predictive value positi− ve of a test. Tumor markers are used in: early detection of malignant tumours in high risk groups, primary diagno− sis, therapy monitoring, early detection of tumour recurrence, and prognostic utility. Key words: laboratory tests, family doctors.

Wykorzystanie informacji zawartej w wyniku Kliniczna interpretacja wyniku badania labora− badania laboratoryjnego wymaga oceny, czy uzy− toryjnego na podstawie zakresu wartości prawidło− skany wynik jest prawidłowy. Celem otrzymania wych czy referencyjnych jest łatwa, jeśli dysponuje tej informacji konieczne jest jego odniesienie do się odpowiednią wartością decyzyjną lub krytycz− zakresu wartości, które uznano za prawidłowe. ną. Jest to wartość, która pozwala na rozgraniczenie Dlatego tak ważny jest sposób zapisu wykonane− wyników populacji zdrowych i chorych. Wybór tej go badania – obok wyniku przeprowadzonego wartości musi uwzględniać wiele czynników zwią− badania musi być zawsze podany zakres wartości zanych z cechami metody, charakterem choroby prawidłowych czy referencyjnych dla danej me− oraz następstwami spowodowanymi błędną decy− tody, zweryfikowany przez laboratorium. zją. Przy wyborze optymalnej wartości decyzyjnej 216 J. Lorenc • Badania laboratoryjne w praktyce lekarza rodzinnego

należy więc uwzględniać następujące czynniki: celów: 1. profilaktyka, 2. diagnostyka zaburzeń wagę rozpoznania, częstość występowania choro− wydolności narządów i rozpoznawanie przyczy− by, wielkość błędu oznaczenia, głównie precyzję. ny tych zaburzeń, 3. monitorowanie terapii oraz Ustalenie wartości decyzyjnej jest więc jednym 4. prognozowanie [3]. z głównych zadań ścisłej współpracy lekarza – Dla uzasadnienia szeroko rozwiniętych dzia− praktyka z diagnostą laboratoryjnym. łań profilaktycznych przedstawię wyniki umieral− Ocena wiarygodności analitycznej wyniku ności w 1990 r. oraz ich zmianę na przestrzeni badania laboratoryjnego oraz jego przydatności poprzedzającego dziesięciolecia w USA:

Umieralność w 1990 r. Zmiana w stosunku do lat 1979–1988 1. choroby serca 35,3% spadek o 16,6% 2. nowotwory 22,4% wzrost o 1,5% 3. udary 6,9% spadek o 28,6%

w klinicznej interpretacji wymagają znajomości Działania profilaktyczne w przypadku miaż− analitycznych oraz diagnostycznych kryteriów dżycy mają szczególne znaczenie praktyczne oceny. Podstawowe kryteria analityczne wiary− z uwagi na ciężkość ich powikłań klinicznych, godności wyniku badania laboratoryjnego to do− jak choroba niedokrwienna serca oraz udar kładność oraz precyzja oznaczenia. Dokładność mózgu. Wśród czynników ryzyka miażdżycy, określa zgodność wyniku z wartością rzeczywistą które można określić ilościowo za pomocą badań badanego składnika. Im różnica między warto− laboratoryjnych są hiper− i dyslipoproteinemie, ścią uzyskaną z pomiaru a wartością rzeczywistą hiperfibrynogenemia oraz przewlekłe stany za− składnika badanego jest mniejsza, tym dokład− palne, wywołane głównie przez Chlamydia pneu− ność większa, a błąd oznaczenia mniejszy. Precy− moniae lub Helicobacter pylori. zja jest miarą zmienności wyników uzyskanych tą Podstawowe badania lipidowe, jako wskaźniki samą metodą, tej samej cechy, w tym samym ma− zagrożenia miażdżycą, są następujące: cholesterol teriale. Precyzja w jednej serii nazywa się powta− całkowity surowicy (CH), triglicerydy całkowite su− rzalnością, a w różnych seriach i w różnym cza− rowicy (TG), cholesterol frakcji LDL (LDL−CH) oraz sie – odtwarzalnością. Im większy jest rozrzut cholesterol frakcji HDL (HDL−CH). Do pogłębio− wyników oznaczeń, tym mniejsza jest precyzja, nych badań lipidowych należą lipoproteina (a) a błąd – zwany przypadkowym – większy. Miarą Lp(a), apolipoproteina B, fenotypy apo E oraz frak− zmienności analitycznej, czyli precyzji, jest cjonowanie lipoprotein metodą ultrawirowania współczynnik zmienności, czyli standardowe od− w przypadku znacznej hipertriglicerydemii, która chylenie wyrażone w procentach średniej aryt− uniemożliwia ilościową ocenę HDL−CH z wyko− metycznej. Ustalenie granic dopuszczalnego błę− rzystaniem prostych metod strąceniowych [4, 5]. du oznaczenia wymaga także ścisłej współpracy Dla wczesnego rozpoznania zagrożenia miaż− lekarza z diagnostą laboratoryjnym dla uzgodnie− dżycą wskazane jest stosowanie odpowiedniej nia potrzeb użytkownika z możliwościami wyko− strategii badań lipidowych [6, 7]. Badaniem nawcy. wstępnym – przesiewowym – jest oznaczenie Główne diagnostyczne kryteria oceny badania cholesterolu całkowitego we krwi, do którego ba− laboratoryjnego to czułość oraz swoistość dia− dany nie wymaga żadnego przygotowania. Jeżeli gnostyczna. Czułość diagnostyczna badania la− jego stężenie u człowieka dorosłego nie przekra− boratoryjnego jest to zdolność do wykrywania cza 200 mg/dl (5,2 mmol/l) oraz nie stwierdza się rzeczywiście chorych (na daną chorobę) na pod− obecności innych czynników zagrożenia miaż− stawie wyniku tego badania. Natomiast swoistość dżycą, wskazane jest następne badanie kontrolne diagnostyczna badania laboratoryjnego to zdol− za 2–5 lat zależnie od wieku badanego. W przy− ność do wykluczenia choroby, np. oznaczenie padku dzieci i młodzieży stężenie to nie powin− aktywności całkowitej kinazy kreatynowej (CK) no przekraczać wartości 170 mg/dl (4,4 mmol/l). charakteryzuje się wysoką czułością, lecz stosun− Stężenia CH w zakresie wartości granicznych, tj. kowo małą swoistością diagnostyczną w rozpo− do 240 mg/dl (6,2 mmol/l) i powyżej u dorosłych znawaniu zawału mięśnia sercowego. oraz do 200 mg/dl (5,2 mmol/l) i powyżej u dzie− Uwzględnienie kryteriów diagnostycznych, ci i młodzieży, wymagają pełnego zestawu badań a także analitycznych wiarygodności badania la− lipidowych. Dla uzyskania prawidłowej odpo− boratoryjnego w codziennej praktyce lekarza ro− wiedzi o stanie zagrożenia miażdżycą chory mu− dzinnego ma bardzo duże znaczenie nie tylko si być odpowiednio przygotowany do tych ba− medyczne, lecz także ekonomiczne [1, 2]. dań. Jednym z podstawowych warunków jest, W praktyce lekarza rodzinnego badania labo− aby był 12 godzin na czczo przed pobraniem Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 ratoryjne są wykorzystywane do następujących krwi do badania. J. Lorenc • Badania laboratoryjne w praktyce lekarza rodzinnego 217

Stężenia lipidów i lipoprotein dla dorosłych jako wskaźnik zagrożenia miażdżycą pożądane graniczne wysokie ryzyko

cholesterol < 200 do 239 ≥ 240 mg/dl triglicerydy < 200 do 400 > 400 mg/dl LDL−CH < 130 do 159 ≥ 160 mg/dl HDL−CH ≥ 60 – < 35 mg/dl

Stężenia cholesterolu całkowitego i LDL−CH dla dzieci i młodzieży jako wskaźniki zagrożenia miażdżycą pożądane graniczne wysokie ryzyko

cholesterol < 170 do 200 > 200 mg/dl LDL−CH < 110 do 129 ≥ 130 mg/dl

Jednym z „najmłodszych” laboratoryjnych te− tworową. Kiedy na początku lat osiemdziesiątych stów wskazujących na zagrożenie miażdżycą, XX wieku stwierdzono znaczną zbieżność między szczególnie miażdżycą naczyń wieńcowych, jest hipocholesterolemią a chorobą nowotworową – stężenie białka C−reaktywnego (CRP) we krwi. jeszcze bez cech wyniszczenia – wydawało się, że Stwierdzono bowiem, że utrzymujące się nawet będzie to uznany czynnik zagrożenia tymi zmiana− nieznacznie podwyższone stężenia CRP, jako mi. W dalszych badaniach nie znaleziono jednak wynik ogólnoustrojowego działania infekcji bak− dostatecznego uzasadnienia metabolicznego. Nie− teryjnych, stanowią znaczne zagrożenie chorobą mniej wyraźna hipocholesterolemia u chorego bez niedokrwienną serca [8]. cech klinicznych i laboratoryjnych nadczynności Bardzo istotne znaczenie mają badania labora− tarczycy, zaburzeń zdolności syntetyzujących wą− toryjne w rozpoznawaniu, monitorowaniu leczenia troby oraz niedożywienia lub wyniszczenia winna oraz profilaktyce powikłań w cukrzycy. Aczkolwiek skierować nasze rozważania diagnostyczne na zarówno nieprawidłowa glikemia na czczo (impai− chorobę nowotworową. red fasting glucose – IFG), jak i upośledzona tole− Do grupy chorych o wysokim stopniu zagro− rancja glukozy nie posiadają swoistych cech kli− żenia rozwojem choroby nowotworowej należą nicznych i – jeśli nie występują u kobiet w ciąży – osoby z rodziny chorych z rakiem rdzeniastym nie należy ich traktować jak choroby, to jednak są tarczycy lub rakiem jelita grubego, a także osoby czynnikami zagrożenia cukrzycą w przyszłości. Za− po przebytym zapaleniu wątroby typu B. Okreso− tem zarówno glikemię na czczo, jak i doustny test we badania odpowiednio kalcytoniny, antygenu obciążenia glukozą należy w określonych warun− rakowo−płodowego (CEA) lub tylko obecności kach traktować jak badania profilaktyczne. Rola ba− krwi utajonej w kale oraz α−fetoproteiny (AFP) dań laboratoryjnych w rozpoznawaniu cukrzycy mogą być pomocne we wczesnym rozpoznaniu i jej powikłań wykracza poza ramy tego przedsta− zmian [2, 10]. wienia – wymaga bowiem szerszego omówienia. U mężczyzn po 50. roku życia, z uwagi na Niemniej pragnę zwrócić uwagę lekarza rodzinne− znaczne zagrożenie zmianami rozrostowymi go na znaczenie testu wykrywającego mikroalbu− w gruczole krokowym, wskazane jest okresowe minurię, tj. wydalanie albumin z moczem w grani− badanie stężenia swoistego antygenu sterczo− cach 30–300 mg/dobę. Zmiany te nie ujawniają się wego (PSA). Należy jednakże pamiętać, że po w ogólnym badaniu moczu. Jest to uznany test la− badaniu per rectum zwiększa się poziom za− boratoryjny wcześnie wykrywający mikroangiopa− równo PSA, jak i izoenzymu sterczowego kwaś− tie na poziomie nerek [9]. nej fosfatazy (PAP) we krwi. Zatem krew do tych Niestety ciągle zbyt mała jest rola badań labo− badań pobiera się przed badaniem per rectum ratoryjnych w ocenie zagrożenia chorobą nowo− [2, 11].

Piśmiennictwo

1. Tomaszewski J. Diagnostyka laboratoryjna. Warszawa: PZWL; 1997. Wyd. II. 2. Moss DW, Rosalki SB. Enzyme tests in diagnosis. London, Sydney, Auckland: Arnold; 1996. 3. Thomas L. Clinical laboratory diagnostics. Use and assessment of clinical laboratory results. Frankfurt/Main: TH− Books Verlagsgesellschaft GmbH; Germany 1998. 4. Krzemińska−Pakuła M. (red.). Standardy Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Hiperlipidemia. Kardiol Pol Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 1997; 46: 64–72. 218 J. Lorenc • Badania laboratoryjne w praktyce lekarza rodzinnego

5. Smith JD. Apolipoprotein E4: an allele associated with many diseases. Ann Med 2000; 32: 118–127. 6. Lorenc J. Strategia badań lipidowych w ocenie zagrożenia miażdżycą. Polskie Towarzystwo Diagnostyki Labora− toryjnej. MAK Sp. z o.o. 1991. 7. Lorenc J. Rola badań laboratoryjnych we wczesnym wykrywaniu hiperlipoproteinemii. Przegl Lek 1991; 48: 303–306. 8. Blake GJ, Ridker PM. Novel clinical markers of vascular wall inflammation. Circular Res 2001; 89: 763–771. 9. Sieradzki J. (red.). Przewlekłe powikłania cukrzycy. Fundacja Rozwoju Diagnostyki Laboratoryjnej, Kraków 1998. 10. Angielski S., Jakubowski Z., Dominiczak MH. Biochemia kliniczna. Gdańsk: Wydawnictwo Perseusz 1996. 11. Dembińska−Kieć A., Naskalski J. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Wrocław: Volu− med; 1998.

Adres Autorki: Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej AM ul. Narutowicza 76 90−153 Łódź Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 219–222

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Alergia przewodu pokarmowego u dzieci

Allergy in gastrointestinal tract in children PL ISSN 1508−2121

KRYSTYNA WĄSOWSKA−KRÓLIKOWSKA Z Kliniki Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. Krystyna Wąsowska−Królikowska

Streszczenie Alergia przewodu pokarmowego u osób predysponowanych stanowi formę nieprawidłowej odpo− wiedzi na antygenowe składniki pożywienia, która realizuje się na drodze mechanizmów immunologicznych. Alergia na białka mleka krowiego, model badawczy najlepiej poznany, jest ważnym problemem w okresie nie− mowlęcym i wczesnego dzieciństwa. Obok predyspozycji genetycznej istotne znaczenie mają odrębności zwią− zane z fizjologiczną niedojrzałością przewodu pokarmowego. Mechanizmy patogenetyczne leżące u podłoża alergii pokarmowej obejmują immunologiczne reakcje IgE zależne i IgE niezależne oraz zapalenie błony śluzo− wej przewodu pokarmowego. Odpowiedź IgE zależna wzbudza objawy fazy natychmiastowej, natomiast IgE nie− zależna częściej indukuje manifestację reakcji późnej, spowodowaną przewlekłym zapaleniem błony śluzowej poszczególnych pięter anatomicznych przewodu pokarmowego. Taki patomechanizm w uzasadnionych przypad− kach upoważnia do poszerzenia diagnostyki alergologicznej o badania endoskopowe górnego lub/i dolnego od− cinka przewodu pokarmowego. W leczeniu właściwie rozpoznanej alergii na białka mleka krowiego stosowanie hipoalergicznych mieszanek mlekozastępczych, wspomagającej farmakoterapię oraz probiotyków stwarza moż− liwości uzyskania zadowalających efektów terapeutycznych. Słowa kluczowe: alergia pokarmowa, reakcja natychmiastowa i późna, diagnostyka, leczenie.

Summary Allergy in the gastrointestinal tract occurring in predisposed subjects is a form of abnormal reaction to antigens contained in the food, based on immunological mechanisms. Allergy to cow milk proteins, which is the most extensively studied model, poses a serious problem in infancy and early childhood. Here, genetic predispo− sition plays a significant role, as well as factors connected with physiological immaturity of the gastrointestinal tract. Pathogenic mechanisms which determine food allergy comprise IgE−dependent and IgE−independent immu− nological reactions, and inflammation of the mucous membrane in the gastrointestinal tract. The IgE−dependent response triggers immediate symptoms, while IgE−independent response more frequently induces the late respon− se manifestation, caused by chronic inflammation of the mucous membrane in various parts of the alimentary tract. This pathomechanism in justified cases makes it necessary to combine allergologic diagnostic methods with endoscopic examination of the upper or/and lower gastrointestinal tract. Treatment of properly diagnosed allergy to cow milk proteins is based on hypoallergenic milk mixtures, adjuvant pharmacotherapy and probiotics, leading to satisfactory therapeutic effects. Key words: food allergy, immediate and late response, diagnostics, treatment.

Spożywany przez człowieka pokarm stanowi różnorodne obcogatunkowe białkowe składniki materiał energetyczny, budulcowy oraz źródło pokarmowe [1]. Do najczęściej uczulających, przemian biochemicznych i powinien stanowić tzw. głównych alergenów pokarmowych, zalicza zbilansowaną dietę w każdym okresie życia. Róż− się: białka mleka krowiego, białko i żółtko jaj, ry− norodność składników odżywczych, w tym duży by, różne gatunki mięsa, soję, białka zbóż, owoce udział obcogatunkowych białek pochodzenia cytrusowe, orzeszki ziemne, skorupiaki [2]. zwierzęcego i roślinnego, może być jednak przy− Historia naturalna alergii pokarmowej najczę− czyną indywidualnie zróżnicowanych dolegliwości ściej rozpoczyna się w okresie niemowlęcym jako chorobowych, nakazujących modyfikację diety. nadwrażliwość na białka mleka krowiego. Szcze− Zaangażowanie w ich wyzwalanie mechani− gólne ryzyko stanowi sztuczne żywienie niemow− zmów immunologicznych stanowi podstawę defi− ląt mieszankami na bazie mleka krowiego, ze nicji alergii pokarmowej. Ten rodzaj nadwrażli− względu na masywną ekspozycję (ok. 15,0 g/do− wości stanowi problem kosmopolityczny, o ten− bę). Dotyczy 3–4% niemowląt i stopniowo zmniej− dencji narastającej, może ujawnić się w każdym sza się wraz z wiekiem, ustępując u 60–87% dzie− okresie życia człowieka i być prowokowany przez ci przed 4 rokiem życia [2]. Alergia na białka mle− 220 K. Wąsowska−Królikowska • Alergia przewodu pokarmowego u dzieci

ka krowiego, model badawczy zjawiska alergii po− tokinami wydzielanymi przez mastocyty (TNF−oc, karmowej, spowodowana jest defektem doustnej IŁ−1, IL−4), które przyciągają do miejsca reakcji tolerancji. Tolerancję pokarmową warunkuje zapalnej i aktywują takie komórki, jak: bazofile, sprawność mechanizmów układu limfatycznego neurofile, eozynofile, limfocyty. Ich wzmożone błony śluzowej przewodu pokarmowego (GALT), występowanie w poszczególnych odcinkach które zapobiegają miejscowej i uogólnionej odpo− przewodu pokarmowego decyduje o aktywności wiedzi immunologicznej po kolejnym spożyciu te− i charakterze nacieku zapalnego. Przedłużona go samego alergenu. W warunkach prawidłowych ekspozycja na szkodliwy składnik pokarmowy odpowiedź immunologiczna ograniczona jest do prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego, sty− indukcji lokalnej produkcji przeciwciał IgA, zaś re− mulowanego uwalnianiem cytokin prozapalnych akcje ogólne, jak wytwarzanie immunoglobulin (IL−2, TNF−a, IFN−Y), które z kolei stymulują wy− IgM, IgG, IgE, a zwłaszcza systemowa odpowiedź dzielanie przez uaktywnione makrofagi kolej− komórkowa, są ograniczone lub nieobecne. Gdy nych mediatorów kaskady zapalnej, podtrzymu− zawodzą mechanizmy regulacyjne, zwłaszcza jąc mechanizm „błędnego koła” [7]. W zależno− przy długotrwałej i masywnej ekspozycji, rozwija− ści od lokalizacji zmian zapalnych w przewodzie ją się objawy zapalne odpowiedzi immunologicz− pokarmowym wyróżnia się gastritis, colitis alergi− nej w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmo− ca, a krańcowym przejawem jest eozynofilowe wego, układu oddechowego, skóry i innych narzą− zapalenie przewodu pokarmowego, z domino− dów [3, 4]. waniem w nacieku zapalnym eozynofilów i po− Taki mechanizm tłumaczy między innymi grubieniem ściany jelita. wielonarządowość objawów alergii pokarmowej, Wśród limfocytów T naciekających nabłonek charakterystyczną dla wieku dziecięcego. proksymalnej części jelita cienkiego szczególne Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej znaczenie przypisuje się limfocytom śródnabłon− ujawnia się w różnym czasie od spożycia uczula− kowym, produkującym liczne limfokiny silnie cy− jącego pokarmu, a zmiany zapalne dokonujące totoksyczne wobec enterocytów. Niszczenie ko− się w błonie śluzowej przewodu pokarmowego mórek absorpcyjnych i zanik kosmków jelito− mogą dotyczyć każdego odcinka anatomicznego wych powoduje enteropatię, która klinicznie [5, 6]. manifestuje się objawami zespołu złego wchła− Reakcja natychmiastowa (anafilaktyczna). niania. W obrazie chorobowym dominuje prze− Pierwsze objawy kliniczne mogą wystąpić już po wlekła biegunka i zahamowanie przyrostu lub kilku minutach do godziny od kontaktu ze szko− spadek masy ciała. Mechanizm przewlekłej bie− dliwym pokarmem i obejmują silne bóle lub po− gunki jest wynikiem redukcji powierzchni wchła− bolewania w jamie brzusznej, nudności, wymio− niania i obniżenia aktywności enzymów od− ty, objawy ze strony skóry i układu oddechowe− powiedzialnych za trawienie kontaktowe, zwła− go. Dobrze poznane objawy natychmiastowe szcza laktazy. Wzmożona fermentacja bakteryjna u niemowląt z alergią na białka mleka krowiego niestrawionych dwucukrów wyzwala z kolei przebiegają najczęściej pod postacią wysypki po− efekt osmotyczny i pobudzenie perystaltyki jelito− krzywkowej, wymiotów i biegunki. Wykazano, wej [8]. W alergii na białka mleka krowiego od− że wiodącym mechanizmem w tym typie odpo− czyny późne, przebiegające pod postacią zapale− wiedzi jest reakcja IgE zależna. Potwierdzają to nia jelita cienkiego i okrężnicy, zapalenia odbyt− dodatnie testy wykrywające swoiste przeciwciała nicy, enteropatii lub eozynofilowego zapalenia IgE, a także ich obecność w aspiratach z jelita żołądkowo−jelitowego, częściej uwarunkowane cienkiego, w treści kałowej i popłuczynach jelito− są przez mechanizmy IgE niezależne. U większo− wych. Głównymi mediatorami tych reakcji jest ści tych dzieci testy wykrywające IgE zależne histamina i tryptaza, uwalniana po degranulacji uczulenie wypadają negatywnie. Stwierdzono komórek tucznych. W bioptatach błony śluzowej natomiast zmniejszoną aktywność supresorową dwunastnicy, pobranych od chorych z objawami limfocytów oraz w kale obecność czynnika mar− żołądkowo−jelitowymi w przebiegu alergii pokar− twicy guza TNF−oc i eozynofilowego białka katio− mowej, wykazano uwalnianie histaminy po sty− nowego, co wskazuje na udział komórek jednoją− mulacji alergenem oraz podwyższone jej stężenia drzastych i eozynofili w patogenezie niepożąda− w surowicy po prowokacji doustnej. Uwalniane nych reakcji pokarmowych [4]. mediatory mają istotny wpływ na funkcję jelita Aktualna wiedza wskazuje więc, iż mechani− i prowadzą do nadmiernego wydzielania śluzu, zmy patogenetyczne leżące u podłoża alergii po− wzrostu przepuszczalności nabłonka, nasilenia karmowej obejmują odpowiedź immunologiczną motoryki i biegunki [6, 7]. na przyjęty doustnie pokarm (zarówno IgE zależ− Reakcja późna w odpowiedzi na spożyty po− ną, jak IgE niezależną) oraz zapalenie błony ślu− karm następują w 6–10–24 godz. od czasu wystą− zowej jelita. Ze względu na znane odrębności pienia reakcji ostrej. Jest wyrazem przewlekłych w budowie i funkcjonowaniu przewodu pokar− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 zmian zapalnych w tkankach, indukowanych cy− mowego w okresie niemowlęcym należy zwrócić K. Wąsowska−Królikowska • Alergia przewodu pokarmowego u dzieci 221 uwagę na przyczyny wyższej częstości i odmien− cyjnych. Zastosowanie całkowitej eliminacji nego przebiegu niepożądanych reakcji pokarmo− szkodliwego alergenu powoduje [9, 10]: wych w porównaniu z osobami dorosłymi. Ten – łagodzenie lub ustąpienie objawów klinicz− przedział wieku charakteryzuje niedojrzałość ba− nych, rier ochronnych przewodu pokarmowego: morfo− – poprawę integralności błony śluzowej jelita, logicznej, enzymatycznej, immunologicznej i en− – eliminację nieprawidłowej absorpcji antyge− terohormonalnej. Brak również pełnego działania nów, ochronnego ze strony czynników nieimmunolo− – ustąpienie zaburzonej odpowiedzi humoral− gicznych, wśród których wymienia się: kwas sol− nej i komórkowej, ny, enzymy trawienne, kwasy żółciowe, produk− – wzbudzenie tolerancji pokarmowej. cję śluzu i prawidłowość perystaltyki. Sumujące Rutynowe leczenie alergii na białka mleka się działanie niekorzystne mają częste infekcje krowiego polega na stosowaniu hydrolizatów i antybiotykoterapia, poprzez zaburzanie składu o znacznym stopniu hydrolizy kazeiny lub ser− fizjologicznej mikroflory jelitowej. Wszystko to watki [11, 12]. Ich antygenowość jest zmniejszo− nie zabezpiecza właściwej szczelności połączeń na około milion razy w porównaniu z antygeno− międzykomórkowych nabłonka błony śluzowej, wością białek natywnych mleka krowiego, co po− ułatwiając wzmożoną penetrację obcogatunko− winno zapewnić skuteczność w około 90% wych białek pokarmowych. Dlatego najwłaściw− przypadków (Nutramigen, Bebilon pepti). szym pokarmem w wieku niemowlęcym jest mle− Całkowite pozbawienie właściwości alergizu− ko matki, które ze względu na swoje unikatowe jących charakteryzują receptury zawierające syn− właściwości zabezpiecza prawidłowe dojrzewa− tetyczną lub naturalną mieszaninę aminokwasów nie przewodu pokarmowego. (Bebilon pepti amino, Neocate). Aktualne zalece− Z kolei alergeny mleka krowiego, zwłaszcza nia do ich stosowania obejmują: 3−laktoglobulina, mogą wyzwalać miejscowy od− • wczesne pojawienie się objawów atopii z na− czyn nadwrażliwości zaburzający integralność silonym wypryskiem atopowym, zwłaszcza bariery jelitowej. Ta dysfunkcja prowadzi do nie− w trakcie karmienia piersią, prawidłowej absorpcji wewnątrzjelitowych anty− • specjalne rodzaje reakcji nadwrażliwości żo− genów, podtrzymując długotrwałe miejscowe łądkowo−jelitowej, np. eozynofilowe, i ogólne odczyny zapalne [8]. • zapalenie błony śluzowej przewodu pokar− Manifestacja kliniczna alergii na białka mleka mowego, krowiego i inne kolejno wprowadzane do diety • odczyny anafilaktyczne po stosowaniu hydro− niemowląt alergeny uległa pewnym modyfika− lizatów o znacznym stopniu hydrolizy. cjom na przestrzeni ostatnich lat. Zmiana modelu W każdym przypadku dieta eliminacyjna mu− żywienia, a zwłaszcza propagowanie karmienia si być indywidualnie dobrana i w pełni zbilanso− naturalnego, zmniejszyła częstość enteropatii wana u dzieci, uwzględniająca potrzeby rosnące− w przebiegu alergii na białko mleka krowiego. go i rozwijającego się ustroju. Wśród objawów klinicznych, w miejsce przewle− Lepsze poznanie patomechanizmu zjawisk kłej biegunki, na pierwszy plan ze strony przewo− nadwrażliwości pokarmowej poszerzyło zakres du pokarmowego wysuwają się wymioty. Prze− stosowanej terapii. Poza oczywistą eliminacją wlekłość tego objawu nakazuje uwzględniać alergenu należy przeciwdziałać mechanizmom, współistnienie wstecznego odpływu żołądkowo− które wyzwalają i utrwalają odczyny zapalne, −jelitowego, który kojarzy się z alergią na białka prowadząc w ten sposób do wzbudzenia toleran− mleka krowiego w ok. 40% przypadków [8]. cji na szkodliwy składnik pokarmowy. Istotną ro− Uwzględnienie wszystkich elementów pato− lę odgrywa fizjologiczna mikroflora jelitowa, genetycznych alergii pokarmowej uzasadnia po− która ma udział w powstawaniu populacji ko− szerzenie rutynowego panelu badań alergolo− mórek T−helper, odpowiedzialnych za wywoły− gicznych o diagnostykę endoskopową przewodu wanie doustnej tolerancji pokarmowej [13, 14]. pokarmowego. Ocena histopatologiczna pobra− Uzupełnienie leczenia dietetycznego (mlekoza− nego materiału biopsyjnego jest pomocna w do− stępcze mieszanki eliminacyjne) właściwą farma− ciekaniu mechanizmów patogenetycznych, jak koterapią i stosowaniem probiotyków stwarza również w ocenie reakcji na leczenie i do okre− warunki dalszej poprawy efektów leczenia alergii ślania właściwego czasu stosowania diet elimina− pokarmowej u dzieci. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 222 K. Wąsowska−Królikowska • Alergia przewodu pokarmowego u dzieci Piśmiennictwo

1. Wąsowska−Królikowska K. Uwarunkowania alergii pokarmowej u dzieci. Med Sc Rev Pediatria 1998; 5: 47–52. 2. Kaczmarski M. (red.). Sympozjum Medyczne. Czasopismo Zjazdowe (Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów, 1997, 1). 3. Blumberg R., Stenson W. The Immune System. Textbook Gastroenter 1995: 110–114. 4. Seitas Y., Isolauri E. Alergia na mleko krowie: mechanizmy, postępowanie i przyszłe wyzwania. Alergologia 2000; 2: 128–133. 5. Wąsowska−Królikowska K. Profilaktyka alergii pokarmowej w okresie niemowlęcym – wybór preparatu żywienio− wego. Szkoła Interny Kliniki Nowej 2000; 13: 1317–1319. 6. Hill DJ, Firer MA, Shelton MJ i wsp. Manifestations of cow milk allergy in infancy: clinical immunologie findings. J Pediatr 1986; 109: 270–276. 7. Gordon J., Burd P., Gali S. Must celis as a source of multifunctional cytokines. Immunol Today 1990; 11: 458–464. 8. Wąsowska−Królikowska K. Znaczenie wybranych czynników środowiska w ujawnianiu się alergii pokarmowej u dzieci. w: Ekologia, jej związek z różnymi dziedzinami wiedzy medycznej. Red. A. Kurnatowska. Warszawa: Wyd. Naukowe PWN; 2001: 65–84. 9. Maciorkowska E., Kaczmarski M., Kemona A. Ocena endoskopowa błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci z nadwrażliwością pokarmową. Med Wieku Rozw 2000; 4: 37–48. 10. Woś H., Krauze M. Obraz endoskopowy błony śluzowej żołądka u dzieci z alergią pokarmową. Klinika 1997; 4: 474–476. 11. Suomalainen H., Soppi J., Isolauri E. Lymphocyte response to cow's milk protein in patients with milk allergy: re− lationship to antigen exposure. Pediatr Allergy Immunol 1995; 5: 20–26. 12. Wąsowska−Królikowska K. Mieszanki mlekozastępcze – uzasadnienie wyboru. Med Sc Rev Pediatria 1998; 5: 53–58. 13. Danysz A. Probioza w profilaktyce i leczeniu niektórych chorób przewodu pokarmowego. Nowa Med 1997; 5: 17–23. 14. Ouwehand A., Scitas Y., Salminen S. Probiotic therapies present and future. Int Semin Gastroenterol Nutr 1998; 7: 7–15.

Adres Autorki: Klinika Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AM ul. Sporna 36/50 91−738 Łódź Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 223–226

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Rola lekarza rodzinnego jako lekarza pierwszego kontaktu

w procesie opieki nad dzieckiem z urazem PL ISSN 1508−2121 The role of a GP as an emergency doctor in the treatment process in trauma children

JERZY CZERNIK, ANDRZEJ SZMIDA Z Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Jerzy Czernik

Streszczenie Autorzy przedstawiają punkt widzenia chirurga dziecięcego dotyczący zadań lekarza rodzinnego. Podkreślają, że usytuowanie lekarza rodzinnego w środowisku, jego kontakt z wieloma pokoleniami, rozumienie ich potrzeb może znacznie wpłynąć na zmniejszenie liczby urazów u dzieci, a posiadane umiejętności i dobra współpraca z lekarzem specjalistą stwarzają podstawę w uzyskaniu satysfakcjonujących wyników. Słowa kluczowe: urazy u dzieci.

Summary The autors present a paediatric surgeon’s point of wiev concerning GP’S duties. It is underlined that the place of a GP in the environment, his contact with many generations, understanding their needs can have essential influence on the decrease in a number of injuries in children. Satisfactory results can be achieved through acquired abilities and good cooperation with a specialist. Key words: injuries in children.

Większość specjalności precyzuje swój zakres z nimi obrażeń ciała dochodzi w środowisku by− kompetencji, stosując różnego rodzaju ograni− towym dziecka. czenia, takie jak: wiek, płeć, narząd bądź układ. Celem pracy jest przedstawienie roli, jaką Medycyna rodzinna nie ma granic tego rodzaju; powinien odgrywać lekarz rodzinny w procesie jest to specjalność, której atrybutem jest scalanie. opieki nad dzieckiem urazowym, postrzeganej W centrum uwagi medycyny rodzinnej znajduje przez chirurga dziecięcego. się pacjent, a nie choroba. Ustawowe zadania każdego lekarza kształtuje Edward J. Shahady konstytucja, składana przez niego przysięga, usta− wa o zawodzie lekarza, karta praw pacjenta, Narastające zjawisko urazów u dzieci w Pol− a w przypadku lekarza rodzinnego zakres jego sce stanowi bardzo poważny problem społeczny, kompetencji, który obejmuje [9]: wymagający ogromnej mobilizacji nie tylko 1. Zapobieganie urazom poprzez kształtowanie struktur ochrony zdrowia, z zasady zajmujących świadomości społecznej o możliwości powsta− się skutkami urazów (obrażeniami), ale ogromnej nia urazów, a przez to o możliwości ich zapo− odpowiedzialności ze strony władz państwowych biegania. i lokalnych oraz organizacji pozarządowych, 2. Doskonalenie umiejętności własnych w udzie− zgodnie z konstytucją i ustawami, zobowiąza− laniu pomocy ofiarom urazów. nych do działań, które mogą w sposób spektaku− 3. Umiejętność selekcji i kierowania poszkodo− larny zmniejszyć ich liczbę i skutki [2−5]. Ura− wanego do właściwego leczenia. zem nazywamy działanie czynnika zewnętrzne− 4. Umiejętność organizowania opieki poszpital− go na organizm ludzki powodujący skutki nej i postępowania rehabilitacyjnego. anatomiczne i czynnościowe miejscowe i ogól− Medycynę rodzinną określono sześcioma za− noustrojowe [6]. Urazy u dzieci występują sto− sadami [1]: sunkowo często i są najczęstszą przyczyną śmier− 1. Ciągłość opieki – opieka profilaktyczna nad ci i kalectwa [7, 8]. W Polsce urazom ciała ulega człowiekiem zdrowym i leczenie chorego około 300 000 dzieci rocznie, a 100 000 z nich przez tego samego lekarza. wymaga leczenia szpitalnego. 1900 dzieci ginie 2. Wszechstronność opieki – pacjent w kontek− w wyniku urazów, a około 30 000 jest obarczone ście wszystkich jego potrzeb (biologicznych, kalectwem [4, 7, 8]. Do urazów i związanych socjalnych i psychologicznych). 224 J. Czernik, A. Szmida • Lekarz rodzinny w procesie opieki nad dzieckiem z urazem

3. Koordynacja opieki – planowanie wielospe− ści długich u noworodka dotyczą obojczyka, ko− cjalistycznej opieki nad chorym. ści ramiennej i kości udowej. Pamiętać należy 4. Środowisko społeczne – wiedza na temat pro− o tym, że złamanie obojczyka aż w 60% przypad− blemów zdrowotnych danej społeczności i ich ków może pozostać nierozpoznane w oddziale uwarunkowań społecznych. noworodkowym i dopiero pojawiający się w rzu− 5. Zapobieganie. cie obojczyka guz (8–12 dzień życia) będący 6. Rodzina – wzajemne korelacje w rodzinie, świadectwem zrostu kostnego – nadmiernie roz− uwarunkowania chorobowe, nałogi. winiętej kostniny – pozwala na ustalenie rozpo− Jest wiele podziałów urazów, jednak ze znania i uspokojenie rodziców, z uwagi na fakt, że względów praktycznych przyjęliśmy następujący na tym etapie dziecko nie wymaga już dalszego podział: leczenia. Jednym z cięższych uszkodzeń okołopo− 1. urazy okołoporodowe, rodowych jest uszkodzenie splotu ramiennego. 2. urazy komunikacyjne, Należy pamiętać, że głównie dotyczą one dzieci 3. upadki w poziomie i z wysokości, dużych, z dużą masą urodzeniową i znacznym 4. urazy termiczne, elektryczne i chemiczne, niestosunkiem porodowym. Dzieci te będą wyma− 5. urazy zaistniałe w wyniku maltretowania. gały szczególnej troski, szybkiego postępowania W wyniku tych urazów może dochodzić do rehabilitacyjnego, diagnostyki i wczesnego lecze− obrażeń pojedynczych – około 74% przypadków, nia operacyjnego. Ze względu na wagę problemu, mnogich – 16% przypadków i oparzeń 10% przy− zostało powołane przy Akademii Medycznej we padków [6]. Większość obrażeń pojedynczych Wrocławiu Centrum Leczenia Obrażeń Splotu Ra− i małych oparzeń będzie zaopatrywana i leczona miennego. Należy jednak pamiętać, że po lecze− przez lekarza rodzinnego, często we współpracy niu w specjalistycznym ośrodku takie dziecko po− ze specjalistami. wróci do domu, gdzie będzie wymagało zorgani− Urazy okołoporodowe jest to grupa urazów zowania przez lekarza rodzinnego rehabilitacji u noworodka, zaistniałych w wyniku przebytych (np. metodą Wojty) oraz dalszej opieki. Wylewy porodów i najczęściej wiążących się z niestosun− do mięśnia mostkowo−obojczykowo−sutkowatego kiem porodowym. Czy lekarz rodzinny jest w sta− prowadzą do przykurczu bliznowatego tego mię− nie przeciwdziałać tego typu urazom? Ciąża jest śnia z wszystkimi następstwami, jakimi jest kręcz okresem szczególnie dobrych kontaktów rodzi− szyi. Należy pamiętać, że szybka diagnostyka róż− ców z lekarzem, a wyposażenie praktyki lekarza nicowa, wykluczenie kręczu ocznego, ułożenio− rodzinnego pozwala na opiekę nad kobietą cię− wego, bloków kostnych, pozwoli na wczesną re− żarną oraz prześledzenie rozwoju płodu. W wy− habilitację – fizykoterapię i zapobiegnie zmianie konanych USG, poza rozpoznaniem wad wrodzo− proporcji twarzy i skrzywieniom kręgosłupa, łącz− nych, można określić nie tylko rozwój, ale rów− nie z wadą wzroku w postaci zeza. nież wielkość płodu, jak również warunki Urazy komunikacyjne dotyczą dzieci jako anatomiczne miednicy i dróg rodnych. Pozwala to pieszych, jako pasażerów pojazdów, jak i kierow− na współpracę i sugerowanie położnikowi po− ców. Szczególnie w tej grupie urazów olbrzymie− przez uczestniczącego w porodzie lekarza rodzin− go znaczenia nabiera profilaktyka oraz edukacja nego sposobu prowadzenia porodu oraz zapobie− [8, 10, 12, 13]. Koniecznością jest wczesne ganie jego powikłaniom [11]. W ten sposób uświadomienie dziecku, jak i jego otoczeniu, można zapobiec obrażeniom głowy, struktur o możliwości ich zaistnienia, przedstawienie naj− śródczaszkowych nerwów naczyń i kości. Zaist− częściej spotykanych sytuacji, w jakich do nich niałe obrażenia mogą dotyczyć części przodują− dochodzi, jak i sposobów postępowania z cho− cej, jaką jest główka, począwszy od krwiaków ze− rym urazowym. Szczególny nacisk kładzie się na wnętrznych, poprzez złamania kości czaszki, edukację dotyczącą sytuacji, w których dochodzi a kończąc na krwiakach i wylewach śródczaszko− do takich urazów, zarówno kierowców, jak wych. W przypadku lekarza rodzinnego wczesne i dzieci i ich rodziców oraz dotyczącą sposobów wypisanie noworodka z oddziału położniczego zapobiegania. Należy pamiętać, że wzrost dziec− może wymagać od niego umiejętności obserwacji ka czyni je niewidzialnym dla kierowcy, jak rów− krwiaków zewnętrznych i kwalifikacji do wykona− nież dziecko wychodzące zza przeszkody nie wi− nia punkcji takiego krwiaka. Wymaga również dzi jezdni. Dziecko często nie potrafi rozróżnić pewnego daru obserwacji noworodka, oceny jego prawej strony od lewej, nie ma wyczucia odległo− zachowania dla wykrycia krwiaków śródczaszko− ści. Samochód, zwłaszcza osobowy, zajmujący wych (noworodek nadmiernie spokojny lub istotne miejsce w każdej rodzinie, jest przyjacie− z okresami gwałtownie przebiegającego pobudze− lem i nie stwarza poczucia zagrożenia. Pamięta− nia, okresowymi drżeniami czy drgawkami). jąc o tym lekarz rodzinny powinien stwarzać Umiejętność wykonania USG mózgu pozwoli na świadomość sytuacji, w których najczęściej do− wykrycie takiego krwiaka i skierowanie do lecze− chodzi do wypadków drogowych, a poprzez ich Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 nia w oddziale chirurgii dziecięcej. Złamania ko− przedstawianie zapobiegać wypadkom. Propago− J. Czernik, A. Szmida • Lekarz rodzinny w procesie opieki nad dzieckiem z urazem 225 wanie ubiorów z odpowiednimi fluorescencyjny− mu na linii dziecko – nauczyciel – dom – środo− mi oznaczeniami pozwoli na uwidocznienie syl− wisko i negatywnym wpływie na wrażliwą psy− wetki dziecka i może wpłynąć na obniżenie licz− chikę dziecka [10]. by wypadków. Odpowiednie zabezpieczenie Urazy termiczne, chemiczne i elektryczne, drogi do i ze szkoły, opieka dorosłych, jak i nau− powodujące rozległe obrażenia ciała, są szczegól− ka o zasadach ruchu drogowego również może nie wdzięcznym tematem działań profilaktycz− zmniejszyć liczbę wypadków. W świadomości le− nych. Są to głównie urazy bytowe, dotyczące naj− karza rodzinnego powinna być zapisana pasja częściej małych dzieci i znajomość mechani− społecznikowska i wiedza o tym, że odpowie− zmów ich powstawania może im zapobiegać. dnio zaprojektowane osiedla, dzielnice, oddzie− Ograniczenie możliwości kontaktu dziecka z go− lenie ruchu kołowego od ruchu pieszego, placów rącymi płynami, odpowiednie przechowywanie zabaw, boisk może wpłynąć na ograniczenie chemikaliów w firmowych opakowaniach w miej− liczby wypadków [8]. Należy również pamiętać scach niedostępnych dla dzieci, odpowiednie za− o uwarunkowaniach psychicznych dzieci i tak bezpieczenie gniazdek i przewodów elektrycz− zwanej „osobowości wypadkowej” występującej nych (wtykanie palców do gniazdka, przegryzanie u dzieci nadmiernie ruchliwych i wszędobyl− przewodów), a w przypadku dzieci starszych skich, wychwycić takie dzieci podczas badań uświadomienie ich, jak może być groźny prąd, profilaktycznych i uczulić rodziców na prawdo− zwłaszcza wysokiego napięcia, może zapobiec podobieństwo wystąpienia obrażeń [8, 12, 13]. wielu oparzeniom i zatruciom. Natomiast wiedza Szczególnie należy propagować bezpieczeństwo o sposobie udzielenia pomocy w dużej mierze przewozu dziecka samochodem, doradzać zasto− może zniwelować ich skutki. sowanie odpowiednich fotelików dostosowanych W ostatnich latach coraz częściej obserwuje do wieku i wagi dziecka [8, 10]. Dziecko będące się zjawisko przemocy w rodzinie oraz wśród kierowcą zarówno małego trójkołowego rowerka, grup rówieśniczych. Znajomość środowiska ro− roweru, jak i pojazdów wyposażonych we wła− dzinnego dziecka, a zwłaszcza problemów sny napęd, powinno być odpowiednio edukowa− i umiejętność ich dostrzegania, pozwoli na wy− ne i zaopatrzone w sprzęt ochronny (kaski, ochra− chwycenie tej grupy urazów nie tylko fizycznych, niacze) [8, 10]. ale również psychicznych. Według statystyk 1/3 Upadki w poziomie i z wysokości najczęściej ofiar przemocy domowej to dzieci. Krzywdzeniu związane są ze środowiskiem bytowym dziecka. fizycznemu ulega 15–20% dzieci, a psychiczne− Dlatego też szczególnie ważne jest zapobieganie mu 52% dzieci [14, 15]. Niestety zjawisko to roz− tego typu urazom poprzez zwracanie uwagi na poznajemy w Polsce niesłychanie rzadko. Stąd na sposób zdobywania nowych umiejętności przez lekarzu rodzinnym spoczywa ogromny obowią− dziecko w warunkach domowych, uświadamia− zek [14–16]: nie sytuacji, w jakich może dojść do zagrożeń – rozpoznania, i jakie mogą być ich skutki. Opiekujący się dziec− – interwencji, kiem powinni być zorientowani co do możliwo− – zgłoszenia policji, ści powstania obrażeń w poszczególnych gru− – powiadomienia prokuratora, pach wiekowych, jak również co do sposobu – powiadomienia sądu rodzinnego (sędzia dy− udzielenia pierwszej pomocy w warunkach do− żurny może podjąć postępowanie natychmia− mowych. Odpowiednie zabezpieczenie szkla− stowe), nych drzwi, segmentów meblowych, dostępu – umieszczenia dziecka w pogotowiu opiekuń− dzieci do ostrych narzędzi, nauka posługiwania czym – nie wymaga to zgody rodziców ani się sprzętem AGD zapobiegnie wielu wypadkom postanowienia sądu. [10]. Również odpowiednia organizacja placów Szeroki zakres kompetencji lekarza rodzinne− zabaw i ich zabezpieczenie, wprowadzenie go pozwala na diagnostykę RTG układu kostne− sprzętów zapewniających bezpieczeństwo dzie− go, USG, badania endoskopowe, stwarza możli− ciom pozwoli na uniknięcie wielu obrażeń [6, wość kierowania na badania specjalistyczne – 10]. Zajęcia szkolne, a zwłaszcza lekcje WF, mo− tomografię komputerową, scyntygrafię, a wyposa− gą być przyczyną wielu urazów. Dlatego wydaje żenie gabinetu pozwala opatrzyć drobne urazy, się niezbędna obecność lekarza rodzinnego takie jak stłuczenia, otarcia naskórka, krwiaki po− w szkole. Może on wpływać na dostosowanie ro− włok, rany w zakresie skóry, udzielić pierwszej dzaju zajęć, ćwiczeń w ramach lekcji WF, do wy− pomocy w opanowaniu krwotoku, założenia tym− dolności fizycznej i umiejętności dziecka z uwa− czasowego unieruchomienia w urazach narządu gi na wiedzę o stanie zdrowia dziecka. Wielo− ruchu. Po leczeniu szpitalnym dziecko powróci krotnie spostrzega się, że niedostosowane do gabinetu lekarza rodzinnego i będzie wyma− indywidualnie programy zwiększają urazowość gało obserwacji, rehabilitacji, zmiany opatrun− i mogą stanowić zagrożenie dla dalszego rozwo− ków, a w przypadku wątpliwości konsultacji spe− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 ju dziecka niezależnie od konfliktowości proble− cjalisty. 226 J. Czernik, A. Szmida • Lekarz rodzinny w procesie opieki nad dzieckiem z urazem

Tak więc przedstawiony przez nas problem chorego dziecka i obopólnej satysfakcji zawodo− dzieci pokrzywdzonych w urazach stanowi tylko wej. Należy pamiętać, że instytucja lekarza rodzin− jedno z zagadnień, którymi pod względem zawo− nego w naszym kraju ma długą i chwalebną trady− dowym, jak i naukowym zajmuje się chirurgia dzie− cję. Jej renesans, który ma miejsce od niedawna już cięca, która jest specjalnością podstawową. Szero− w zmienionych warunkach społeczno−ekonomicz− ki zakres zagadnień, które mogą stanowić wspólną nych, przy istniejącym ogromnym postępie tech− płaszczyznę działań lekarza rodzinnego i chirurga nicznym i nauk medycznych, narzuca inne formy dziecięcego, wymaga bezwarunkowo zmiany pro− organizacji i zadań. Zmianie nie uległ tylko pod− gramu kształcenia lekarza rodzinnego, dla dobra miot naszej pracy – chory.

Piśmiennictwo

1. Shahady EJ. Podstawy medycyny rodzinnej – zagadnienia ogólne. w: Medycyna rodzinna. Red. A. Steciwko. Wro− cław: Urban&Partner; 1998: 3–8. 2. Graliński JS. Zdrowie publiczne w aspekcie urazów i wypadków u dzieci i młodzieży. Rocz Dziec Chir Uraz 2000, 4 (XXVIII): 111–118. 3. Steciwko A. Wybrane zagadnienia prawne dotyczące lekarzy rodzinnych. w: Medycyna rodzinna. Red. A. Steciw− ko. Wrocław: Urban&Partner; 1998: 475–479. 4. Osemlak J. Ratownictwo medyczne w stanach zagrożenia życia u dzieci – kontakt osobisty. 5. Karta praw pacjenta MZiOS. 6. Płowaś−Goral M., Goral A. Mnogie obrażenia ciała – aspekty epidemiologiczne urazowości dziecięcej. Rocz Dziec Chir Uraz 2000, 4 (XXVIII): 9–12. 7. Broen B., Sypniewski J., Mandat K. Występowanie urazów wielomiejscowych u dzieci z okręgu przemysłowego leczonych w oddziale chirurgii dziecięcej w Chorzowie w latach 1997–1998. Rocz Dziec Chir Uraz 2000, 4 (XXVIII): 19–21. 8. Szmida A. Urazy komunikacyjne u dzieci w wieku 0–14 lat z terenu miasta Wrocławia w latach 1969–1978. Pra− ca doktorska. AM Wrocław 1982. 9. Windak A., Jarosz M., Kulczycka J., Suedacki A., Tomasik T. Zakres kompetencji lekarza rodzinnego. Departament Nauki i Kształcenia MZiOS, Warszawa 1994. 10. Beatty LA, Sigmon JL. Opieka nad zdrowym dzieckiem. w: Medycyna rodzinna. Red. A. Steciwko Wrocław: Urban&Partner; 1998: 131–160. 11. Helton MR. Opieka prenatalna. w: Medycyna rodzinna. Red. A. Steciwko. Wrocław: Urban&Partner; 1998: 117–129. 12. Bierman G. Wypadek drogowy w przeżyciu dziecka. Hexagon Roche 1980, 1, 5. 13. Bierman G. Wypadek drogowy w przeżyciu dziecka. Hexagon Roche 1980, 6, 18. 14. Salber PR, Taliaferro E. O przemocy domowej. Państwowa Agencja Rozwoju Probl. Alk., Warszawa 1998. 15. Szymańczak M. Pojęcie „krzywdzenia dzieci”. Materiały Urzędu Marszałkowskiego. Wrocław. 16. Mellibruda J., Durda R., Sasal HD. O przemocy domowej – poradnik dla lekarza pediatry. Państwowa Agencja Rozwoju Probl. Alk., Warszawa 1988.

Adres Autorów: Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM ul. M. Skłodowskiej−Curie 52 50−369 Wrocław Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 227–230

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Współczesne problemy w rehabilitacji

w praktyce lekarza rodzinnego PL ISSN 1508−2121 Current rehabilitation problems in family practice

MIROSŁAW JANISZEWSKI, KATARZYNA SOBAŃSKA, ANNA BŁASZCZYK, EWA GACZKOWSKA Z Samodzielnego Oddziału Rehabilitacji Klinicznej Akademii Medycznej w Łodzi Kierownik: dr hab. Mirosław Janiszewski

W naszej populacji znajduje się pokaźna licz− psychologicznej niż somatycznej. Niezależnie od ba dzieci i dorosłych niepełnosprawnych, różnią− stanu fizycznego, miejscowego i ogólnego, inwa− cych się od innych pod względem poziomu roz− lidztwo stwarza wiele problemów psychologicz− woju fizycznego, sprawności fizycznej, wzorców nych. Częstym objawem są stany lękowe dotyczą− zachowania. Wymagają oni różnych sposobów ce teraźniejszości i przyszłości. Inwalidzi doświad− postępowania w celu uzyskania maksymalnej czają często stanów frustracyjnych, odczuwają sprawności fizycznej i psychicznej. zagrożenie swego bezpieczeństwa. Pojawia się Doświadczenie historyczne uczy, iż na prze− niekiedy poczucie winy jako przekonanie, iż inwa− strzeni dziejów postawy społeczne wobec inwali− lidztwo jest karą za grzechy. Problemy te są nie− dów były w przeważającej części nieprzychylne. zmiernie trudne do pokonania, a ich obecność W społeczeństwach pierwotnych dzieci niepeł− często wpływa negatywnie na sam proces rucho− nosprawne najczęściej ginęły albo były porzuco− wego usprawniania leczniczego. ne jako nieprzydatne w stawianiu czoła twardym Jednym z najważniejszych problemów rehabili− rygorom życia. Nawet w cywilizowanych społe− tacji psychologicznej i społecznej jest przystosowa− czeństwach starożytności, np. w Grecji, dzieci nie inwalidy do życia w nowej sytuacji, a więc niepełnosprawne zabijano lub pozostawiano zmiany wzorów zachowania i zaakceptowania własnemu losowi, skazując je wcześnie na zagła− przez niego aktualnych warunków otoczenia. Czyn− dę. Podobny los spotykał osoby niepełnosprawne niki, jakie wpływają na ten proces, są następujące: w starożytnym Rzymie. Inteligencja. Jej poziom określa ilość i jakość W średniowieczu spotykano się ze społeczną wzorów zachowania i kontroli zachowania. Lep− akceptacją inwalidztwa, jednak większość po− sze rozumienie problemu pozwala na szybsze staw oparta była na przesądach i lęku. Ludzi przyswajanie oraz modyfikację postaw i wzorów ułomnych fizycznie czy psychicznie uważano za zachowania. nawiedzonych przez szatana za grzeszne postę− Wygląd zewnętrzny. Jest on ważnym czynni− powanie ich samych lub rodziców. W związku kiem w procesie przystosowania ze względu na z tym traktowanie osób niepełnosprawnych było konieczność uwzględnienia takich cech, jak: bu− w przeważającym stopniu ostre i nieprzychylne. dowa ciała, rysy twarzy, widoczne ułomności. Filozofia humanistyczna, jaka rozkwitła Najmniejsze nawet dewiacje cech somatycznych w epoce renesansu, niewątpliwie zmieniła nie− dotyczące takich cech, jak wzrost czy waga, po− życzliwe postawy wobec inwalidów, a rewolucja wodują różnego rodzaju postawy zaczepne czy przemysłowa kreowała przepisy legislacyjne do− drwiące ze strony otoczenia. Na przystosowanie tyczące osób niepełnosprawnych. inwalidy wpływa więc w znacznym stopniu wza− W czasie pierwszej i drugiej wojny światowej jemna relacja postaw jego samego i społeczeń− pojawiła się olbrzymia liczba inwalidów wojen− stwa wobec danego schorzenia. nych, zmuszając władze państwowe do zajęcia Temperament. Wzory zachowania i przysto− się w skali społecznej problemem inwalidztwa. sowanie uzależnione są od ogólnego poziomu Sukcesy w pracy z osobami niepełnosprawny− procesów pobudzenia i hamowania w ośrodko− mi zależą od zrozumienia ich specyficznych pro− wym układzie nerwowym. blemów. Jest rzeczą charakterystyczną, że więk− Między postawami inwalidy a otoczeniem ist− szość problemów inwalidztwa jest raczej natury nieje stała interakcja. Społeczeństwo reaguje 228 M. Janiszewski i in. • Współczesne problemy w rehabilitacji w praktyce lekarza rodzinnego

w rozmaity sposób: wyśmiewaniem, ciekawo− podobnie w większym stopniu osiągnie pożądaną ścią, nadmiernym współczuciem, manifestacyjną kompensację niż jednostka powolna, spokojna. pomocą. Ze względu na dysfunkcję i niemożność Środowisko, w jakim obraca się inwalida od− uczestniczenia w aktywności swoich współtowa− grywa olbrzymią rolę w procesie przystosowania. rzyszy inwalida często pozostaje na uboczu. Osoba niepełnosprawna bowiem redukuje więzi Jeśli inwalidztwo powstało w dzieciństwie, społeczne ze środowiskiem, ogranicza w ten spo− dziecko może przez pierwszy okres uczestniczyć sób korzyści, jakie może osiągnąć z kontaktów w normalnym życiu, ponieważ aktywność zaba− z otoczeniem. Właściwa pomoc i zrozumienie wowa jest samoukierunkowana. Może się bawić przez społeczeństwo problemów inwalidy wpły− z rówieśnikami nie współdziałając w zabawie, wy− wa bardzo pozytywnie na proces przystosowania. myślając własne techniki adaptacyjne zabawy, na Nikt własnym wysiłkiem – bez udziału rodziny, które rówieśnicy specjalnie nie zwracają uwagi. przyjaciół, nauczycieli – nie osiągnie społecznie Pierwsze zmiany postaw powodują rodzice, ota− akceptowanych cech osobowości. Nieodłączną czając dziecko niepełnosprawne nadmierną opie− częścią kompleksowej rehabilitacji jest ukierunko− ką, czym wzbudzają u niego poczucie „inności”. wanie aktywności człowieka niepełnosprawnego W trakcie dorastania dziecko staje się bardziej na te formy zajęć, które jest w stanie wykonywać świadome innych reakcji otoczenia wobec swojej i które mogą zastępować nieosiągalne z powodu osoby. Coraz większa niezdolność uczestniczenia inwalidztwa cele. W ten sposób inwalida pokonu− w zabawach z rówieśnikami izoluje je od nich. je lęk, wstyd, frustrację, społeczne niedostosowa− Nie może zaspokoić potrzeb społecznych, takich nie zmuszające go do szukania ucieczki w nie− jak: sukces, uznanie, potrzeba przewodzenia. Za− adekwatnych formach zachowania. grożona zostaje wiara we własne siły, proces przy− Przedstawione problemy inwalidztwa pozwo− stosowania jest utrudniony. Następuje powolny lą na lepsze zrozumienie roli korektywy u osób proces zmian psychicznych inwalidy. niepełnosprawnych. Jej funkcje można rozpatry− Istnieje także grupa ludzi, których inwalidz− wać w aspekcie leczniczym, pedagogiczno−psy− two zaskoczyło nagle, na skutek choroby czy ura− chologicznym, estetycznym, społecznym i eko− zu, zmieniając gwałtownie tryb codziennego ży− nomicznym. cia. Również tutaj musi nastąpić proces przysto− Rola lecznicza. Rehabilitacja ruchowa jest sowania. Jeśli dotychczasowa adaptacja psychiczna częścią programu leczniczego usprawnienia ru− do różnych warunków była dobra, to osoba, którą chowego pacjenta. Jej program jest tak dobierany, zaskoczyło inwalidztwo, potrafi szybko wypraco− aby występujące w nim ruchy pojedyncze, złożo− wać właściwe rozwiązania problemów emocjo− ne czy całe szablony ruchowe były analogiczne nalnych wynikających z nowych okoliczności. do programu kinezyterapii w danym schorzeniu, Osoby ogólnie nieprzystosowane będą się bory− usprawniając miejscowo chory narząd oraz peł− kały z różnorodnymi trudnościami. Każda osoba, niąc rolę gimnastyki kompensacyjnej w substytu− u której pojawiło się nabyte inwalidztwo, prze− cyjnym rozwijaniu sprawności układów nie za− chodzi okres emocjonalnych zaburzeń, związa− atakowanych chorobą. Dobór obciążeń wysiłko− nych z koniecznością przyjęcia nowego stylu ży− wych uwzględnia tolerancję wysiłkową i jest cia. Pojawia się uzależnienie od pomocy innych czynnikiem treningowym dla układu krążenia osób. Ten fakt oraz postawy rodziny i otoczenia i oddechowego. Rehabilitacja ruchowa zapobie− powodują utratę wiary w siebie. Początkową od− ga wtórnym zmianom towarzyszącym dysfunkcji powiedzią na to jest lęk, cierpienie, rozpacz, li− (zapobiega przykurczom, zanikom mięśniowym). tość nad samym sobą. Z chwilą rozpoczęcia re− Pozwala na utrzymanie właściwej biomechaniki habilitacji odczucia te stopniowo zanikają, pa− narządu ruchu, wypracowuje hiperkomensacyj− cjent wchodzi w okres lepszego psychicznego nie większą ruchomość w stawach zdrowych przystosowania się w miarę nabywania nowych oraz większą siłę mięśniową w pozostałych od− umiejętności ruchowych. cinkach narządu ruchu. Zapewnia w ten sposób Rodzaj inwalidztwa i jego rozległość wydaje lepszą funkcjonalność organizmu jako całości, się nie mieć większego wpływu na proces przysto− wpływając na lepszą ekonomikę wysiłku, a tym sowania. Analizy osobowości inwalidy nie wyka− samym mniejszy wydatek energetyczny we wszy− zały specyficznych cech związanych z poszcze− stkich czynnościach dnia codziennego. gólnymi rodzajami upośledzenia. Obserwacje po− Czynnik ruchu, jaki zapewnia korektywa, jest szczególnych grup osób niepełnosprawnych ważnym stymulatorem wszystkich funkcji życio− doprowadziły niektórych autorów do wniosku, iż wych człowieka. Wpływa na poprawę czynności problemy, z jakimi borykają się inwalidzi, są ana− wentylacyjnej układu oddechowego, sprawności logiczne do tych, które spotyka się u ludzi zdro− pracy serca jako pompy, adaptacji krążenia ob− wych. Niewątpliwie główną rolę w przystosowa− wodowego, podnosi poziom odporności nieswo− niu odgrywają indywidualne cechy osobowości. istej, zapobiega biologicznym skutkom starzenia Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Jednostka o charakterze ekspansywnym prawdo− się. Ruch ma szczególne znaczenie w przypad− M. Janiszewski i in. • Współczesne problemy w rehabilitacji w praktyce lekarza rodzinnego 229 kach dysfunkcji u dzieci. Zmniejsza bowiem chu. Stałe ćwiczenie odpowiednich ewolucji, do− ujemny wpływ inwalidztwa na rozwój fizyczny stosowanych do stopnia dysfunkcji, wyrabia płyn− dziecka, hartując organizm, wyrabiając odpor− ność i harmonię ruchów zbliżoną do ogólnie ność na szkodliwe czynniki otoczenia, działając przyjętych wzorców. Wykształcone, wykonywa− ogólnie lub miejscowo. Uprawnienie rehabilitacji ne bezbłędnie czynności, maskują dysfunkcję ru− ruchowej daje umiejętności lepszej kontroli stanu chową, zaspokajając potrzeby piękna i harmonii zdrowia, pogłębia nawyki właściwej pielęgnacji wykonywanie ruchu. Umiejętności te, przenoszo− i higieny. ne na czynności dnia codziennego, zmniejszają Program rehabilitacji ruchowej dla osób nie− znacznie dostrzegalność zewnętrznych oznak in− pełnosprawnych w sposób ścisły i precyzyjny walidztwa. określa przeciwwskazania wykonywania pew− Rola społeczna. Większość trudności, z jakimi nych ewolucji ruchowych w określonych scho− borykają się osoby niepełnosprawne w procesie rzeniach. W ten sposób rehabilitacja aplikuje przystosowania, wiązana jest z negatywnymi po− ruch jako cenny środek leczniczy, nie posiadają− stawami wobec nich ze strony najbliższego oto− cy żadnych objawów ubocznych w przeciwień− czenia, pracodawców, kierowników szkół, nau− stwie do środków farmakologicznych. czycieli itp. Postawy te są złożone, wiążą się Rola pedagogiczno−psychologiczna. Pedago− z pewnym napięciem emocjonalnym, obciąże− giczny aspekt rekreacji ruchowej wynika z więk− niem psychicznym przejawiającym się w przy− szej niż u zdrowych dzieci potrzeby stosowania krych uczuciach lub antycypacji przykrych do− jej u niepełnosprawnych ze względu na możliwo− świadczeń czy doznań. Antycypacja przykrości ści kształtowania pozytywnych cech osobowości. wynika z doświadczeń własnych danej osoby lub U dzieci i młodzieży inwalidzkiej obserwuje się ze stereotypowych opinii i przekonań przejętych nieprawidłowe postawy izolacji społecznej, agre− od innych osób, a wynikających z rozpowszech− sji, apatii, zaburzenia przystosowania. Rekreacja nionych uprzedzeń wobec inwalidów. Postawa ruchowa, szczególnie prowadzona zespołowo, negatywna, która wyraża się chęcią unikania in− normuje postępowanie w grupie, wpływa na walidów, ma dla nich bardzo rozległe niekorzyst− kształtowanie się więzi społecznych. Osoby doro− ne skutki. Istnieją różne formy społecznego odtrą− słe mają motywację do wykonywania ćwiczeń re− cenia osób niepełnosprawnych, m.in. traktowa− habilitacyjnych, ponieważ pragną szybkiego po− nie ich jako jednostki mniej wartościowe, co wrotu do zdrowia, do pracy. U dzieci motywacja wynika z obaw przed ewentualnymi trudnościa− ta nie występuje i dlatego konieczne jest wprowa− mi, jakie mogłyby być skutkiem akceptacji inwa− dzenie metod kinezyterapeutycznych, które po− lidy jako ucznia, pracownika, współpracownika, przez formę zabawy ruchowej – wprowadzenie towarzysza zabaw czy partnera życiowego. Me− dodatkowych elementów oddziaływania bodź− chanizm powstawania tych negatywnych postaw ców środowiska – podnoszą dyspozycję motywa− jest podobny w różnych sytuacjach, a decydują− cyjną u dzieci do wykonywania ćwiczeń leczni− cym czynnikiem jest tu wystąpienie lub antycypa− czych oraz uatrakcyjniają kinezyterapię. cja obciążenia psychicznego. Zarówno osobom dorosłym, jak i dzieciom Usprawnianie rehabilitacji ruchowej przez korektywa dostarcza uczucia przyjemności i za− osoby niepełnosprawne zmienia znacznie w spo− dowolenia. Monotonia tradycyjnej kinezyterapii sób pozytywny te postawy. Odgrywają tutaj rolę na sali gimnastycznej nie zawsze odpowiada za− następujące mechanizmy. Przede wszystkim na− interesowaniom ćwiczących. Korektywa zawiera stępuje ciągły kontakt osób z otoczenia z inwali− rozrywkowy i pobudzający charakter ruchu. Wy− dą. Wszelkiego rodzaju uczestnictwo w zaję− korzystując dostępne środki i możliwości, stwa− ciach rehabilitacyjnych daje okazję do bezpośre− rza warunki dające pełne zadowolenie uczestni− dniego stykania się z osobami, które wyrobiły kom. Zadowolenie to pogłębia ciągła poprawa sobie negatywną postawę wobec inwalidztwa, co sprawności ruchowej i wydolności fizycznej, po− znosi częściowo izolację osoby niepełnospraw− wiązana z uprawnianą formą rekreacji. Uczest− nej. Następnie pojawiają się formy pozytywnych nictwo w zajęciach jest dużym urozmaiceniem zachowań wobec inwalidy (współuczestniczenie codziennego życia, szczególnie dla osób nie pra− w rozgrywkach, wymiana doświadczeń w zakre− cujących zawodowo. Pojawiają się możliwości sie sposobu usprawniania zajęć ruchowych, użyt− zmiany środowiska, nawiązania kontaktów towa− kowanie odpowiedniego sprzętu itp.). Końcowym rzyskich czy koleżeńskich. etapem tego procesu jest zmiana przekonań od− Ruch fizyczny stosowany w odpowiedniej for− noszących się do inwalidy. Możność zaprezento− mie jest również czynnikiem psychoterapeutycz− wania przez pacjentów z różnymi dysfunkcjami nym, który pozytywnie wpływa na zaburzenia umiejętności ruchowych w grze, posiadania for− nerwicowe, postawy lękowe czy depresyjne. malnych uprawnień świadczących o wysokich Rola estetyczna. Korektywa, poza spełnia− kwalifikacjach w danej dziedzinie rekreacji (karta Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 niem funkcji usprawniającej, kształci estetykę ru− pływacka, karta pływacka specjalna, patent że− 230 M. Janiszewski i in. • Współczesne problemy w rehabilitacji w praktyce lekarza rodzinnego

glarza czy sternika jachtowego) podnosi znacznie wyszkolenia zawodowego inwalidy. Wiadomo, iż autorytet i prestiż inwalidy wobec otoczenia. warunkiem dobrej wydajności pracy osoby nie− Kształtują się w ten sposób pozytywne postawy pełnosprawnej jest uprzednie maksymalne społeczne wobec osób niepełnosprawnych, prze− usprawnienie fizyczne, psychiczne i społeczne, jawiające się w życzliwości i sympatii dla nich, w którym rekreacja ruchowa odgrywa bardzo w akceptacji i chęci utrzymywania z nimi różne− ważną rolę. Niezatrudnianie inwalidów spowo− go rodzaju kontaktów społecznych oraz w pozy− dowałoby konieczność utrzymywania ich przez tywnej ocenie ich cech. Postawy te z kolei wpły− społeczeństwo, podobnie jak osób w wieku eme− wają na postawy samych inwalidów. Zmienia się rytalnym, dzieci i młodzieży niepracującej. obraz własnej osobowości, ocena własnej zdol− Podejmowanie pracy zarobkowej znacznie od− ności do pracy i możliwości, wzrasta poziom ciąża państwo ze świadczeń rentowych z fundu− aspiracji życiowych. szu ubezpieczenia społecznego, a w wielu przy− Rola ekonomiczna. Występują tutaj dwa czyn− padkach również ze świadczeń z funduszów niki: zwiększenie potencjału aktywności zawodo− opieki społecznej. Podkreślić trzeba także odcią− wej inwalidy poprzez ogólne usprawnienie fi− żenie rodzin od utrzymywania inwalidów, którzy zyczne oraz ekonomika samego usprawniania ru− nie zarobkują i nie mają innych źródeł dochodu. chowego. Nakłady pieniężne związane z organizacją Aktywna, twórcza postawa zawodowa jest korektywy dla osób niepełnosprawnych są nie− jednym z najważniejszych celów rozumianej po− wielkie. Większość zajęć odbywa się dzięki wy− wszechnie kompleksowej rehabilitacji. Wyrobie− korzystaniu naturalnej bazy i nie wymaga drogie− nie tej postawy nie zależy tylko od właściwego go, specjalistycznego sprzętu.

Piśmiennictwo

1. Anderson JA. Back pain occupation. The lumbar spine and back pain. Jayson M.I.V. Pitman Med. Ltd; 1980. 2. Broadhurst NA. Funktionsstorung des Beckens. Springer−Verlag; 1995. 3. Dziak A. Ćwiczenia usprawniające w uszkodzeniach kości i stawów. Warszawa: PZWL; 1990. 4. Janiszewski M. Rekreacja ruchowa dla osób niepełnosprawnych. Łódź: Wyd. UŁ; 1989. 5. Janiszewski M. Podstawy korektywy. Warszawa: PWN; 1994. 6. Lewit K. Leczenie manualne zaburzeń czynności narządu ruchu. Warszawa: PZWL; 1984. 7. Metz EG. Rücken und Kreuzschmerzen. Heidelberg: Springer−Verlag; 1986. 8. Schildt−Rudloff K. Manuelle Medizin und Krankengimnastik. Springer−Verlag; 1995. Manuelle Medizin 1995, 33: 176–181. 9. Still AT. Autobiography – with a history of the discovery and development of the science of osteopathy. Publ. by the Author, Kirksville; 1908. 10. Traczyk W. Fizjologia człowieka w zarysie. Warszawa: PZWL; 1993.

Adres Autorów: Klinika Rehabilitacji AM ul. Drewnowska 75 91−002 Łódź Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 231–234

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Program badań przesiewowych w profilaktyce

raka jelita grubego – zadania lekarza rodzinnego PL ISSN 1508−2121 Screening program in colon cancer prophylaxis – tasks for family doctors

JERZY BŁASZCZUK, MARTA STRUTYŃSKA−KARPIŃSKA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Witold Knast

Streszczenie W celu osiągnięcia lepszych wyników leczenia raka jelita grubego niezbędne jest wykrywanie przypadków wczesnego raka jelita grubego w badaniach przesiewowych wykonywanych u bezobjawowych pa− cjentów. W celu zmniejszenia wydatków związanych z prowadzeniem badań przesiewowych należy zastosować zasadę stosowania badań u pacjentów z podwyższonym ryzykiem powstania raka. Wyłonienie takich grup stano− wi podstawowe zadanie lekarzy rodzinnych. Najlepszą metodą wyłonienia grup podwyższonego ryzyka, jest sta− rannie zebrany wywiad dotyczący zarówno przeszłości chorobowej pacjenta, jak i przeszłości chorobowej jego rodziny. Powinno się badać raz w roku wszystkich pacjentów po przekroczeniu 50. roku życia. Jako badanie pod− stawowe używane jest badanie kału na krew utajoną. Efekty ekonomiczne tak prowadzonego programu wczesne− go wykrywania raka jelita grubego są znacznie lepsze niż programów przesiewowych w raku piersi czy szyjki ma− cicy oraz programu przeszczepów serca. Taka zmiana podejścia do problemu przyniesie liczne korzyści: umoż− liwi zastosowanie mniej obciążającego leczenia, wpłynie na zmniejszenie kosztów stosowanej terapii, przyniesie również zmniejszenie częstości powikłań, ograniczy liczbę kaleczących zabiegów oraz zmniejszy liczbę chorych przechodzących po leczeniu na rentę. Wszystkie wymienione czynniki spowodują, że budżet państwa odniesie wymierne korzyści ekonomiczne. Słowa kluczowe: rak jelita grubego, badania przesiewowe, lekarz rodzinny, endoskopia, polipy jelita grubego.

Summary Better results of colon cancer treatment it is necessary to diagnose early cases of malignancy in scre− ening of non−symptomatic patients. To diminish the cost of screening patients with increased colon cancer risk should be examined. Identification of those patients depends on family physician. The best method is detailed me− dical history both personal and family. All patients over fifty should have been tested once a year. The basis is occult blood test. Economical results of that type screening are far better than those of breast cancer, uterine can− cer or heart transplantation programme. Change of attitude towards colon cancer diagnosis will result in less in− vasive treatment and will decrease the therapy cost also. The number of therapy complications will be controlled also, less number mutilated surgery will be possible and smaller number of patients will quite work. All those fac− tors will cause substantial economical profit for state budget. Key words: colon cancer, screening, family physician, endoscopy, colonic polyps.

Rak jelita grubego stanowi drugi w Polsce co o tym, że mamy do czynienia z rozwiniętą cho− do częstości występowania nowotwór. Przeżycia robą nowotworową i często nie ma już możliwo− 5−letnie u chorych z rakiem okrężnicy odbiegają ści uzyskania wyleczenia. Z tej obserwacji wy− od średniej europejskiej i wynoszą 30,8% wśród niknęła potrzeba zastosowania badań przesie− mężczyzn oraz 32,4% u kobiet. Średnia dla całej wowych w celu szybkiego wyodrębnienia grupy Europy wynosi u obu płci – 40% [1]. Różnica wy− pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju nowo− nika z obserwowanego w Polsce opóźnienia roz− tworu [2]. poznania. Dla osiągnięcia lepszych wyników niezbędne Mimo wielu osiągnięć nadal jesteśmy skupie− jest wykrywanie przypadków wczesnego raka je− ni na leczeniu, a nie na wczesnym wykrywaniu lita grubego w badaniach przesiewowych wyko− i zapobieganiu rozwojowi nowotworów. Do dzi− nywanych u bezobjawowych pacjentów. Po− siaj w podręcznikach podawane są tzw. wczesne wszechnie zaakceptowanym badaniem przesie− objawy różnych nowotworów. Są to objawy, wowym w przypadku nowotworów jelita grubego które skłaniają pacjentów do szukania pomocy jest badanie kału na krew utajoną. W przypadku medycznej. Niestety ich pojawienie się świadczy uzyskania dodatniego wyniku badania przesie− 232 J. Błaszczuk, M. Strutyńska−Karpińska • Program badań przesiewowych w profilaktyce raka jelita grubego

wowego lekarz powinien zaproponować wyko− w Japonii, gdzie wyleczenie raka jelita grubego nanie odpowiednich badań diagnostycznych. następuje w ponad 60% przypadków [8]. Skuteczność testu na krew utajoną była oce− Profilaktyka raków jelita grubego obejmuje niana w trzech randomizowanych badaniach zmianę stylu życia. Zależność między rakiem przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych a sposobem odżywiania i stylem życia jest najle− i Europie. Wykazano, że śmiertelność z powodu piej przebadana w przypadku raka jelita grubego raka jelita grubego w grupie poddanej badaniom [9]. Wśród zidentyfikowanych środowiskowych spadała o 15−33% w porównaniu z populacją nie czynników ryzyka raka jelita grubego znajdują poddaną badaniom. Najciekawsze wyniki uzy− się: dieta bogata w tłuszcze, palenie papierosów, skano w badaniach TOPS−1, przeprowadzonych alkohol, cukrzyca, wczesna cholecystektomia. w populacji ludzi w wieku 50−59. W badaniu Czynnikami ochronnymi są: dieta bogata w błon− tym przy zgłaszalności 81% i 13−letnim okresie nik oraz nienasycone tłuszcze, wysoki poziom obserwacji stwierdzono skumulowaną częstość wapnia, spożywanie dużych ilości witamin A oraz raka 2/400 przy spodziewanej 10/400. U żadne− E [11]. Istotnym czynnikiem zmniejszającym ryzy− go z chorych poddanych 13−letniej obserwacji ko rozwoju raka jelita grubego jest również aspi− nie doszło do rozwoju raka jelita grubego [3]. ryna oraz inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Najskuteczniejszym badaniem wykrywającym Mechanizm działania tych leków związany jest wczesne zmiany nowotworowe jelita grubego z hamowaniem syntezy prostaglandyn oraz wzro− jest kolonoskopia. Wykryte w trakcie kolonosko− stem skłonności do apoptozy. pii polipy, będące podłożem powstania inwazyj− W Polsce najczęściej stosowaną metodą roz− nego nowotworu, powinny być usunięte endo− poznawania zmian w jelicie grubym jest wlew skopowo. Ponieważ rak jelita grubego rozwija się kontrastowy z podwójnym kontrastem. Z jego po− po wielu latach od powstania polipa, jego usunię− mocą można zbadać całe jelito grube. Badanie to cie przerwie sekwencję zmian prowadzących do jest bezpieczniejsze i tańsze niż kolonoskopia. rozwoju inwazyjnego nowotworu. Osoby zakwa− Nie można jednak pobrać materiału do badania lifikowane do badań przesiewowych powinny histopatologicznego ani usunąć polipa, dlatego uzyskać pełną informację dotyczącą proponowa− u chorych ze zmianami we wlewie konieczne jest nych badań, związanego z nimi ryzyka oraz ich wykonanie kolonoskopii. Z jej pomocą można ewentualnych korzyści. zbadać całe jelito grube oraz w czasie tego same− Celem zmniejszenia wydatków związanych go zabiegu dokonać ostatecznego leczenia: wy− z prowadzeniem badań przesiewowych należy cięcia polipów lub wczesnych nowotworów [10]. zastosować zasadę stosowania badań u pacjen− Polski Komitet Zwalczania Raka zaleca prze− tów z podwyższonym ryzykiem powstania raka. prowadzanie populacyjnego badania przesiewo− Wyłonienie takich grup stanowi podstawowe wego u wszystkich osób po przekroczeniu 50. ro− zadanie lekarzy rodzinnych [4]. Najlepszą me− ku życia. Jako badanie podstawowe proponowa− todą wyłonienia z populacji ogólnej grup ne jest badanie kału na krew utajoną wykonywane podwyższonego ryzyka jest starannie zebrany raz do roku. Wadą tego postępowania jest fakt, że wywiad dotyczący zarówno przeszłości choro− obecnie stosowane testy nie wykrywają wszyst− bowej pacjenta, jak i przeszłości chorobowej kich przypadków polipów jelita grubego, ani na− jego rodziny [5]. wet nie wszystkie przypadki raka [12], dlatego Najważniejszą rolę do odegrania ma w tej proponuje się uzupełnienie tego testu sigmoido− dziedzinie lekarz rodzinny, w którego rękach spo− skopią. czywa możliwość identyfikacji grup podwyższo− W Stanach Zjednoczonych zaleca się przepro− nego ryzyka. Zastosowanie u tych pacjentów pro− wadzanie populacyjnego badania przesiewowego ponowanych badań przesiewowych pozwoli wy− u wszystkich osób po przekroczeniu 50. roku ży− kryć nowotwory w okresie bezobjawowym [6]. cia. Jako badanie podstawowe proponowane jest Aby to osiągnąć, należy zmienić obecną praktykę badanie kału na krew utajoną wykonywane raz stosowania badania endoskopowego u chorych w roku [13]. z dolegliwościami na stosowanie go u pacjentów Stosowanie kolonoskopii w badaniach prze− zagrożonych ryzykiem rozwoju nowotworów [7]. siewowych okazało się najbardziej korzystną Lekarze rodzinni nie tylko przeprowadzają ekonomicznie strategią w badaniach raka jelita badania przesiewowe za pomocą testu na krew grubego przeprowadzonych w Duke HMO. Efek− utajoną w kale, ale również uświadamiają pa− ty ekonomiczne proponowanego programu są cjentów o konieczności zmiany stylu życia oraz znacznie lepsze niż programów przesiewowych stosowania odpowiedniej diety. Oświata zdro− w raku piersi czy szyjki macicy oraz programu wotna i propagowanie zachowań prozdrowot− przeszczepów serca [3]. Stwierdzone korzyści nych spoczywa w rękach lekarzy pierwszego programu badań przesiewowych będą miały du− kontaktu i tylko od ich zaangażowania zależy, ży wpływ na podejście lekarzy do problemu no− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 czy uda się osiągnąć takie wyniki leczenia jak wotworów jelita grubego. J. Błaszczuk, M. Strutyńska−Karpińska • Program badań przesiewowych w profilaktyce raka jelita grubego 233

Wydaje się, że aby osiągnąć pożądane efekty, z rodzin obciążonych polipowatością rodzinną musimy zmienić nasze nastawienie wobec proble− oraz zespołem raka jelita grubego nie związane− mu wczesnego rozpoznania. Nie możemy zdać się go z polipowatością. na przypadkowe wykrycie nowotworu. Musimy Kolonoskopia pozwala zbadać całe jelito gru− aktywnie poszukiwać nowotworu w okresie bez− be, a w czasie tego samego zabiegu dokonać objawowym [14]. ostatecznego leczenia: wycięcia polipów i nie− Taka zmiana podejścia do problemu przynie− których nowotworów [17]. Takie postępowanie sie liczne korzyści: umożliwi zastosowanie mniej zmniejszyło częstość występowania raka jelita obciążającego leczenia, wpłynie na zmniejszenie grubego w objętej programem grupie [18]. kosztów stosowanej terapii. Przyniesie również Podsumowując pragniemy raz jeszcze podkre− zmniejszenie częstości powikłań, ograniczy licz− ślić, że drogą prowadzącą do zwiększenia ilości bę kaleczących zabiegów oraz zmniejszy liczbę wykrywanych wczesnych zmian nowotworowych chorych przechodzących po leczeniu na rentę. jelita grubego jest zaplanowanie badań przesiewo− Wszystkie wymienione czynniki spowodują, że wych w grupach podwyższonego ryzyka. U cho− budżet państwa odniesie wymierne korzyści eko− rych z podwyższonym ryzykiem raka jelita grube− nomiczne. go należy rozpocząć badania przesiewowe wcze− W populacji polskiej, podobnie jak w innych śniej niż w populacji ogólnej. Wydaje się, że w tej krajach europejskich, rak jelita grubego stanowi grupie można przyjąć ukończenie 40. roku życia drugi co do częstości występowania nowotwór jako moment rozpoczęcia badań przesiewowych. [15]. Na rycinie 1 przedstawiono proponowany Wobec braku jednej z metod pozwalającej na sposób postępowania diagnostyczno−leczniczego wczesne rozpoznanie nowotworu należy zwrócić u pacjentów z podwyższonym ryzykiem raka je− uwagę na współpracę między różnymi specjali− lita grubego [16]. stami. Ważne jest, aby zaangażowani w to zada− W przypadku dodatniego wyniku testu zaleca nie byli zarówno lekarz rodzinny, jak i epidemio− się powtórne oznaczenie w dwóch kolejnych log, histopatolog, onkolog oraz radiolog. Dużą stolcach, a przy dodatnim odczynie w co naj− rolę do odegrania ma również lekarz wykonujący mniej jednym z nich – kolonoskopię. W odniesie− badanie endoskopowe, to od jego staranności niu do osób z podwyższonym ryzykiem raka i uwagi zależy ostateczny wynik badania. wskazane jest skierowanie do placówek specjali− Ponieważ wyłonienie grup podwyższonego zujących się w leczeniu chorób jelita grubego. ryzyka jest możliwe głównie na podstawie staran− Stanami przedrakowymi w przypadku jelita nie zebranego wywiadu dotyczącego przeszłości grubego są: wrzodziejące zapalenie jelita grube− chorobowej pacjenta oraz wywiadu rodzinnego, go oraz choroba Leśniowskiego−Crohna, polipy należy uznać, że profilaktyka przeciwnowotwo− gruczołowe i stany po przebytym leczeniu raka rowa znajdzie swoje właściwe miejsce w prakty− jelita grubego. Odrębną grupę stanowią pacjenci ce lekarzy rodzinnych. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Ryc. 1. Algorytm diagnostyczno−terapeutyczny w raku jelita grubego 234 J. Błaszczuk, M. Strutyńska−Karpińska • Program badań przesiewowych w profilaktyce raka jelita grubego Piśmiennictwo

1. Wronkowski Z. Epidemiologia raka jelita grubego. Konferencja naukowa: Campto – Znaczący krok naprzód w le− czeniu raka jelita grubego i odbytu. Warszawa 19.11.1998: 2–9. 2. Desoubeaux N., Herbert C., Launoy G., Vallee JO, Bouvier V., Maurel J., Nee E., Gignoux M. Part of general prac− titioners in determination of target population for colorectal cancer mass screening. Gastroenter Cliniq Biol. 1997; 21: 760–763. 3. Early DS. Colorectal Cancer Screening: An Overview of Available Methods and Current Recommendations. South Med J 1999; 92: 258–265. 4. Karner−Hanusch J., Mittlböck M., Fillipitsch T., Herbst F. Family history as a marker of risk for colorectal cancer: Austrian experience. World J Surg 1997; 21: 205–209. 5. Elsas LJ 2nd; Trepanier A. Cancer genetics in primary care. When is genetic screening an option and when is it the standard of care? Postgrad Med 2000; 107: 191–194, 197–200, 205–208. 6. Błaszczuk J., Nienartowicz M., Adamus A. Rola lekarza rodzinnego we wczesnym wykrywaniu nowotworów przewodu pokarmowego. Pol Med Rodz 2000; 2: 304–307. 7. Olędzki J., Nowacki MP. Komentarz do: Shelton AA, Wong WD. Rak jelita grubego. Med Prakt – Chir 1998; 5: 130–132. 8. Koyama Y., Kotake K. Overview of colorectal cancer in Japan: Report from the registry of the Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Dis Col Rect 1997; 40: S2–S9. 9. Ghadirian P., Lacroix A., Maisonneuve P., Perret C., Potvin C., Gravel D., Bernard D., Boyle P. Nutritional factors and colon carcinoma: A case−control study involving French Canadians in Montreal, Quebec, Canada. Cancer 1997; 80: 858–864. 10. Richter P., Szura M., Matyja A., Legutko J., Osuch C., Nowak K. Wyniki endoskopowej diagnostyki i leczenia po− lipów jelita grubego – 17−letnie prospektywne obserwacje. Acta Endosc Pol 1998; 8: 33–39. 11. Winawer SJ, St.John DJ, Bond JH, Rozen P., Burt RW, Waye JD, Kronborg O., O’Brien MJ, Bishop DT, Kurtz RC, Shike M., Swaroop SV, Levin B., Fruhmorgen P., Lynch HT. Prevention of colorectal cancer: guidelines based on new data. Bull World Health Organis 1995; 73: 7–10. 12. Nakama H., Fattah AA, Zhang B., Kamijo N., Fujimori K., Miyamata K. Detection rate of immunochemical fecal occult blood test for colorectal adenomatous polyps with severe dysplasia. J Gastroenter 1997; 32: 492–495. 13. Levin B., Bond J. Colorectal cancer screening. Recommendations of the US Preventive Services Task Force. Ga− stroenterology 1996; 111: 1382–1384. 14. Popiela T. Współczesny algorytm diagnostyczno−terapeutyczny w raku jelita grubego. Acta Endosc Pol 1998; 8: 73–75. 15. Levin KE, Dozois RR. Epidemiology of large bowel cancer. World J Surg 1991; 15: 562–567. 16. Błaszczuk J., Klonowski K., Adamus A. Wczesne wykrywanie nowotworów jelita grubego. Pol Med Rodz 2000; 2: 33–36. 17. Fazio VW, Tjandra JJ. Primary therapy of carcinoma of the large bowel. World J Surg 1991; 15: 568–575. 18. Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ, Ho MH, Gottlieb L., Sternberg SS. Prevention of colorectal cancer by colo− noscopic polypectomy. N Engl J Med 1993; 60: 1977–1981.

Adres Autorów: Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu ul. Traugutta 57/59 50−417 Wrocław Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 235–239

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Gastroenterologiczne problemy chorób czynnościowych

w praktyce lekarza rodzinnego PL ISSN 1508−2121 Gastrointestinal problems of the functional diseases in the family doctor's practice

JAN CHOJNACKI1, KRYSTYNA STEC−MICHALSKA2 1 Z Kliniki Gastroenterologii IMWiF WAM Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jan Chojnacki 2 Z Zakładu Medycyny Rodzinnej IMWiF WAM Kierownik: dr n. med Krystyna Stec−Michalska

Streszczenie W pracy omówiono najczęstsze problemy gastroenterologiczne w praktyce lekarza rodzinnego, ze szczególnym uwzględnieniem chorób o podłożu czynnościowym: choroba refluksowa przełyku, dyspepsja czyn− nościowa, zespół jelita drażliwego. Słowa kluczowe: choroba refluksowa przełyku, dyspepsja czynnościowa, eradykacja H. pylori, zespół jelita draż− liwego, dieta.

Summary This account discusses the most often appearing in the practice of the family doctors gastroenterolo− gical problems related to the functional disorders: gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia, irritable bowel syndrome. Key words: gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia, eradication H. pylori, irritable bowel syndrome, dietary.

Z ankiety przeprowadzonej wśród lekarzy ro− nych potrzeb materialnych i duchowych, niereal− dzinnych wynika, że choroby układu pokarmo− na lub nadmierna ambicja, lęk przed bezradno− wego sprawiają niemało trudności w codziennej ścią w wieku podeszłym − to podłoże do rozwo− praktyce lekarskiej. Dotyczy to zazwyczaj dia− ju zaburzeń czynnościowych, nerwic i chorób gnostyki oraz terapii takich dolegliwości, jak: psychosomatycznych. Długotrwałych lub zbyt przewlekłe bóle brzucha, dyspepsja, wzdęcia silnych napięć emocjonalnych, szczególnie z to− i uporczywe zaparcia. Przyczyną tych objawów warzyszącymi zaburzeniami wegetatywnymi, nie są najczęściej zaburzenia czynnościowe przewo− są w stanie wytrzymywać nawet tak zwane silne du pokarmowego, gdyż w dostępnych badaniach organizmy. Gniew, strach, lęk czy depresja wy− diagnostycznych zwykle nie stwierdza się zmian zwalają w każdym organizmie liczne zmiany organicznych. w procesach fizjologicznych, głównie poprzez Od kilkudziesięciu lat obserwuje się systema− pobudzanie wegetatywnego układu nerwowego. tyczny wzrost zapadalności na choroby czynno− W układzie pokarmowym zależność między ściowe przewodu pokarmowego. Wiele jest przy− procesami emocjonalnymi a zmianami czynno− czyn tego zjawiska. Zaburzenia czynnościowe ściowymi jest bardzo złożona. Stymulacja układu ujawniają się szczególnie w przypadku współist− cholinergicznego prowadzi do skurczu mię− nienia wielu czynników etiologicznych. Chociaż śniówki podłużnej, ale równocześnie (głównie trudno je usystematyzować według siły aktywno− pośrednio) do skurczu warstwy okrężnej, szcze− ści chorobotwórczej, to na pierwszym miejscu gólnie w rejonie zwieraczy. Układ adrenergiczny wymienia się przewlekły dyskomfort psychiczny, poprzez receptory dopa i beta wywiera działanie który jest dość powszechnym stanem. Dyskom− relaksacyjne na mięśnie podłużne, ale poprzez fort w różnym stopniu towarzyszy nam od uro− receptory alfa kurczy mięśnie okrężne. Między ty− dzenia aż do śmierci. Już u niemowląt przyczyną mi układami istnieje złożona i bardzo dynamicz− bólów brzucha mogą być napięcia lękowe matki, na równowaga utrzymana chociażby przez fakt w różny sposób uzewnętrzniane. Następnie nie− udziału części adrenergicznej w uwalnianiu ace− powodzenia w szkole, na studiach, w pracy za− tylocholiny na zakończeniach cholinergicznych. wodowej, brak możliwości w zaspokajaniu włas− Ponadto oba układy mogą uczestniczyć w uwal− 236 J. Chojnacki, K. Stec−Michalska • Gastroenterologiczne problemy chorób czynnościowych

nianiu kilkunastu enterohormonów, działających objawy z innych narządów [4]. Wyróżnia się po− w zróżnicowany sposób na mięśnie przewodu nadto inne rodzaje dyspepsji czynnościowej: pokarmowego. wrzodopodobną, dysmotoryczną i niespecyficz− W górnym odcinku przewodu pokarmowego ną [1]. najczęstszym zaburzeniem czynnościowym jest W dyspepsji wrzodopodobnej występują mię− refluks żołądkowo−przełykowy, o charakterze dzy innymi bóle w nadbrzuszu, w tym głodowe kwaśnym, rzadziej alkalicznym lub mieszanym. i nocne, ale w badaniu endoskopowym nie W następstwie tego rozwija się choroba reflukso− stwierdza się ubytków w błonie śluzowej żołądka wa przełyku. Rozpoznanie choroby opiera się na i dwunastnicy. typowych objawach, takich jak zgaga, kwaśne W dyspepsji dysmotorycznej występuje dys− odbijania, bóle za mostkiem oraz stwierdzenie komfort w nadbrzuszu, wczesne przesycanie, zmian zapalnych przełyku podczas endoskopii uczucie wzdęcia brzucha, nudności, objawy neu− [4]. Oprócz tego mogą występować inne objawy, rowegetatywne. Objawem obiektywnym jest w tym z odległych narządów, a choroba może opóźnione opróżnianie żołądkowe zarówno występować pod postacią różnych masek klinicz− z posiłków stałych, jak i płynnych. nych. Wyróżnia się także dyspepsję niespecyficzną, Maska stomatologiczna choroby refluksowej która charakteryzuje się głównie uporczywymi przełyku może objawiać się zapaleniem dziąseł, bólami w nadbrzuszu. Bóle te zwykle nie ustępu− paradontozą, nasileniem próchnicy, czasami mo− ją po środkach hamujących wydzielanie żołądko− że im towarzyszyć pieczenie języka, suchość we ani po lekach prokinetycznych. Brak też wy− w jamie ustnej, rzadziej ślinotok [24]. raźnej reakcji po środkach rozkurczowych i prze− Maska laryngologiczna cechuje się przewle− ciwbólowych. Utrwala to błędne przekonanie kłym zapaleniem gardła i krtani, nawracającą pacjentów, że przyczyną dolegliwości jest po− chrypką, zmiennością tonacji głosu, uczuciem ważna choroba organiczna, co jeszcze bardziej przeszkody w gardle [23]. Przyczyną przewlekłe− nasila dolegliwości. Przyczyną tego zespołu jest go zapalenia oskrzeli, w tym spastycznego, dy− prawdopodobnie obniżenie progu czucia bólu chawicy oskrzelowej, nocnych i powysiłkowych trzewnego. Poprawę w tym względzie mogą napadów duszności, nawracającego zapalenia przynieść leki psychotropowe, w tym przeciwde− płuc, może być maska oskrzelowo−płucna [21]. presyjne [4]. Maska sercowa najczęściej przypomina dła− Należy pamiętać, że bóle brzucha mogą być wicę sercową, ale może manifestować się i zabu− manifestacją depresji. W tych przypadkach rzeniami rytmu serca [22]. bólom zwykle towarzyszy osłabienie łaknienia, Chorobie refluksowej przełyku mogą towarzy− uczucie szybkiego przesycania i ciężaru w dołku szyć także objawy ze strony brzucha pod postacią podsercowym, podobnie jak w dyspepsji dysmo− zespołu rzekomo wrzodowego oraz wątrobowo− torycznej. W rzeczywistości opróżnianie żołąd− −trzustkowego. Wszystko to wymaga wnikliwej kowe jest opóźnione. W leczeniu, jeżeli nie ma uwagi lekarza rodzinnego. W przypadku podej− przeciwskazań, zaleca się leki łączące w sobie rzenia choroby refluksowej można rozpocząć le− właściwości przeciwdepresyjne i prokinetyczne czenie, stosując środki hamujące wydzielanie żo− (np. sulpirid). łądkowe i/lub środki prokinetyczne; postępowanie Osobnym zagadnieniem jest zakażenie Helico− takie można wdrożyć tylko u osób do 45. roku ży− bacter pylori, które dotyczy ponad 50% populacji cia. U osób starszych lub w przypadku jakichkol− osób dorosłych. Zakażenie to u części osób daje wiek wątpliwości, pacjentów należy kierować na poważne następstwa w postaci przewlekłego za− specjalistyczne badania. Trzeba podkreślić, że palenia żołądka i wrzodów trawiennych, a nawet u około połowy chorych makroskopowe zmiany nowotworów żołądka [ 6, 7, 13, 19]. U większości w błonie śluzowej przełyku nie występują lub są zakażenie to przebiega bezobjawowo, co nie wy− minimalne [4]. Badaniem rozstrzygającym w tych klucza wystąpienia wyżej wymienionych na− przypadkach jest 24−godzinna pH−metria. Całodo− stępstw. Zakażenie objawowe występuje głównie bowy zapis zmian pH przełyku pozwala także na pod postacią dyspepsji wrzodopodobnej [14, 18]. ustalenie związku czasowego epizodów refluksu W tych przypadkach należy dążyć do eradykacji z występującymi dolegliwościami. Najważniej− H. pylori [2, 9]. Opinie na ten temat są jednak szym kryterium diagnostycznym dla patologiczne− podzielone, a wyniki leczenia nie w każdym przy− go refluksu kwaśnego jest obniżenie pH w przeły− padku zadowalające [10, 16, 17, 20]. Oczywistym ku poniżej pH 4,0, minimum przez 4,2% całkowi− wskazaniem do leczenia jest czynna choroba tego czasu rejestracji [4, 5]. wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz chłoniak W przypadku gdy czas ten jest krótszy rozpo− żołądka. W pozostałych przypadkach należy roz− znaje się dyspepsję czynnościową reflukso− ważyć, czy nie jest to zakażenie towarzyszące. Nie podobną, której obraz kliniczny jest podobny do powinno się także leczyć zakażeń bezobjawo− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 choroby refluksowej przełyku, ale nie występują wych, gdyż szkody po antybiotykoterapii mogą J. Chojnacki, K. Stec−Michalska • Gastroenterologiczne problemy chorób czynnościowych 237 być większe niż korzyści. Wyjątek w tym wzglę− dzonych w tym zakresie w niedługim czasie za− dzie stanowi leczenie na życzenie osoby, która jest pewnią i tę możliwość. Sprawa jest jednak trudna, rodzinnie obciążona rakiem żołądka [7]. gdyż i produkty żywnościowe stale się zmieniają Po wykluczeniu chorób górnego odcinka i są coraz bardziej przetwarzane technologicznie. przewodu pokarmowego lekarz rodzinny często Ten sam produkt wytworzony przez różne firmy rozpoznaje przewlekłe zapalenie trzustki jako może mieć inną jakość dietetyczną, zawierać przyczynę zespołu dyspeptycznego [12]. Można odmienne środki konserwujące lub różne ich stę− się z tym częściowo zgodzić, gdyż narząd ten żenia. Nie bez znaczenia są także różne związki często ulega zmianom patologicznym. Przekona− biologicznie czynne pochodzące np. ze składni− nie takie utwierdzają opisy badań ultrasonogra− ków paszy. Coraz większego znaczenia nabiera ficznych wskazujące na hiperchogeniczność lub problem „zdrowej żywności” w znaczeniu żyw− niejednorodność struktury trzustki, poszerzenie ności bezpiecznej dla człowieka. W codziennej przewodu trzustkowego. Nie brakuje w tym praktyce lekarskiej należy pamiętać, że produkty względzie wyników błędnych, gdyż ocena trzust− żywnościowe wchodzą często w interakcje z le− ki wymaga odpowiedniego przygotowania pa− kami, które przyjmuje pacjent. Powszechnym zja− cjenta, wysokiej klasy aparatu USG oraz dużego wiskiem jest np. nadużywanie soku grejpfrutowe− doświadczenia badającego. Zalecona jednak od− go dla celów „terapeutycznych”, otrąb dla regula− powiednia dieta oraz leki rozkurczowe zwykle cji pasażu jelitowego oraz mięsa grilowanego dla przynoszą poprawę [8, 11]. Nie ma powodu, aby urozmaicenia diety. Soki cytrusowe zawierające w każdym przypadku długotrwale stosować sub− flawonoidy, mogą z jednej strony prowadzić do stytucyjne drogie preparaty enzymów trzustko− podwyższenia stężenia we krwi pochodnych ben− wych. Nawet w przypadku rzeczywistego zapale− zodwuazepin, statyn oraz glinu (przy używaniu nia trzustki (postać obrzękowa) preparaty trzust− alugastrinu, maaloxu i innych związków alkalicz− kowe mogą utrudniać procesy regeneracyjne nych), a z drugiej zaś opóźniać wchłanianie wie− w tym narządzie; wystarczy odpowiednia dieta lu antybiotyków. Błonnik wpływa na obniżenie [15]. Dieta zależy od fazy zapalenia trzustki − od wchłaniania leków przeciwdepresyjnych. Grilo− głodówki do diety prawie pełnowartościowej. Je− wane mięso przyśpiesza metabolizm teofiliny. żeli przy łatwo strawnej i oszczędzającej diecie Osoby przyjmujące wyżej wymienione preparaty występują objawy dyspeptyczne, należy rozwa− mogą doświadczać wielu objawów niepożąda− żyć, czy nie istnieje inna przyczyna dolegliwości. nych lub nie osiągać spodziewanych efektów tera− Bywa jednak i tak, że pacjent używając prepara− peutycznych. tów trzustkowych uważa, że nie musi przestrze− Coraz częstszym problemem staje się także gać diety. Z drugiej strony lekarz często zalecając alergia pokarmowa, szczególnie skąpoobjawowa. „dietę” stosuje zbyt dalekie uproszczenia, nie wy− Znajomość podstawowych zasad dietetyki po− jaśniając szczegółów dietetycznych. zwala lekarzowi rodzinnemu łatwiej zrozumieć Należy pamiętać, że w procesie prawidłowe− wiele przewlekłych dolegliwości dotyczących go trawienia i wchłaniania biorą udział nie tylko układu pokarmowego. Do tych dolegliwości na− enzymy wydzielane przez trzustkę, ale również leży zaliczyć wzdęcia brzucha i zaparcia. liczne enzymy jelitowe. W ostatnich latach na Przyczyny wzdęć brzucha są bardzo zróżnico− skutek nadużywania leków enterotoksycznych, wane i mogą towarzyszyć wielu chorobom ukła− w tym antybiotyków, stan morfologiczny i czyn− du trawiennego. Do nich najczęściej należy hiper− nościowy przewodu pokarmowego u wielu osób sekrecja żołądkowa, przewlekłe zapalenie trzust− jest zaburzony. Niedobór enzymów trawiennych ki, choroby wątroby i dróg żółciowych, choroby manifestuje się nietolerancją produktów żywno− jelit. Mogą też być również choroby innych ukła− ściowych, czasem paradoksalnie łatwo straw− dów, np. niewydolność krążenia, niedoczynność nych, takich jak produkty mleczne i mączne. tarczycy, mocznica. Jak już wspomniano, wzdęcia Niedobór laktazy jelitowej lub sacharydaz brzucha są jednym z objawów nietolerancji po− rozkładających gluten, to coraz częściej spostrze− karmowej, a także grzybicy i dysbakteriozy. gane zaburzenia. Choroba trzewna może ujaw− Statystycznie w połowie przypadków przyczy− niać się nie tylko w dzieciństwie, ale w każdym ną wzdęć brzucha są czynnościowe zaburzenia wieku. Nic w tym nadzwyczajnego, że chory nie jelit − określane jako zespół jelita nadwrażliwego toleruje bułki z masłem, a może bezpiecznie spo− [3, 25]. W tych przypadkach wzdęciom z reguły żywać golonkę. towarzyszą biegunki. Stan spastyczny jelita gru− W przepisach dietetycznych obowiązuje wy− bego manifestuje się również bólami brzucha. kaz produktów stosownie do rodzaju choroby, Bóle te charakteryzują się zmienną lokalizacją niemniej do zaleceń tych należy podchodzić roz− i nasileniem, czasami są napadowe i zmniejszają ważnie, a nie rutynowo. Ideałem byłoby kompute− się po wypróżnieniach, masażu brzucha lub rowe dobranie każdemu pacjentowi diety, tak jak miejscowym ciepłym okładzie. Nasilają się pod Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 dobiera się okulary. Postępy w badaniach prowa− wpływem stresów, nie prowadzą do spadku masy 238 J. Chojnacki, K. Stec−Michalska • Gastroenterologiczne problemy chorób czynnościowych

ciała, ale często towarzyszą im liczne objawy Po wykluczeniu chorób organicznych ważną neurowegetatywne, jak bóle głowy, bicie serca, wstępną fazą leczenia jest psychoterapia. Rozmo− zaburzenia snu i inne [4]. wa z pacjentem wyjaśniająca mu przyczynę do− Zaparciom sprzyja siedzący tryb życia, mała legliwości jest bardzo ważna. Należy przekonać ilość wypijanych płynów i spożywanego błonni− pacjenta, że za jego dolegliwościami nie kryje się ka. Do rozpoznania zespołu jelita nadwrażliwego niebezpieczna choroba. Należy zwrócić uwagę należy podejść krytycznie u osób starszych. Wraz na odruch żołądkowo−jelitowy, powodujący wy− z wiekiem zmienia się morfologia narządów, ich próżnienia; taki odruch może wywołać szklanka czynność wydzielnicza, flora bakteryjna jelit. wody wypita na czczo. Zmniejsza się wrażliwość odbytnicy prowadząca Błonnik w diecie powinien stanowić około do osłabienia odruchu defekacji, co sprzyja zale− 50% dziennego kalorycznego zapotrzebowania, ganiu mas kałowych w końcowej części jelita a ilość wypijanych płynów (jeśli nie ma przeciw− grubego. Należy również wyjaśnić, co chory ro− wskazań) około 3 litrów na dobę. Wśród płynów zumie pod pojęciem zaparcia. Często pacjenci zaleca się różne wody mineralne, najchętniej dążą do uzyskania codziennego wypróżnienia, siarczanowe i magnezowe, gdyż uwalniają one a przecież to nie jest bezwzględnie konieczne. fizjologiczny odruch defekacji. Przydatny też jest Nadużywanie, zazwyczaj bez porozumienia z le− masaż ręczny lub elektryczny (prądem interferen− karzem, środków przeczyszczających zaburza cyjnym) dolnej części brzucha. Jeżeli są one nie− gospodarkę elektrolitową, wywołując między in− wystarczające, uzupełniamy je farmakoterapią, nymi hipokaliemię, która sprzyja atonii jelit. stosując kolejno środki działające osmotycznie, Ludzie starsi ze względu na wiele chorób nadające poślizg masom kałowym, drażniące zmuszeni są do przyjmowania leków, z których i modyfikujące pracę jelit. liczne mogą wywoływać lub nasilać zaparcia. Niezależnie od sposobu leczenia pacjenta na− Należy jednak pamiętać, że przewlekłe zapar− leży zawsze w wywiadzie lekarskim uwzględnić cia mogą być objawem poważnych chorób orga− jego sytuację rodzinną, zawodową i ekonomicz− nicznych. Stąd też u każdego cierpiącego na za− ną, aby wyeliminować negatywne skutki psycho− parcia konieczne jest wykonanie badania per rec− społeczne wpływające na stan zdrowia. W uzasa− tum, gdyż w ten sposób można wykryć zmiany dnionych przypadkach należy sięgnąć po pomoc w kanale odbytu i bańce odbytnicy, mogące być doświadczonego psychologa klinicznego lub psy− przyczyną utrudnionych wypróżnień. U kobiet nie chiatry i zastosować profesjonalne sposoby psy− należy zapominać o badaniu ginekologicznym. choterapii. Istotne znaczenie ma również zmiana Powszechne powinny być badania kału na trybu życia, sposobu odżywiania, porzucenie na− krew utajoną. W razie jakichkolwiek wątpliwości łogu palenia papierosów oraz poprawienie ogól− dalszą diagnostykę powinni prowadzić specjaliści. nej sprawności fizycznej.

Piśmiennictwo

1. Agreus L., Taliey N. Challenges in managing dyspepsia in general practice. Br Med J 1997, 315: 1284–1288. 2. Armstrong D. Helicobacter pylori infection and dyspepsia. Scan J Gastroenterol 1996, 31 (suppl. 215): 38–47. 3. Camilleri M. Irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997, 11: 3–9. 4. Chojnacki J. Czynnościowe zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego. Janssen−Cilag, Łódź 1997. 5. Chojnacki J. Przyczyny i następstwa refluksu żołądkowo−przełykowego. Lek Wojsk 1998, 74: 627–632. 6. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis. Am J Surg Pathol 1995, 19: 37–43. 7. El−Omar EM, Oien K., Murray LS, El−Nujumi A., Wirz A., Gillen D., Williams G., Fullarton G., McColl KE. Incre− ated prevalence of precancerous changes in relatives of gastric cancer patients: critical role of Helicobacter pylo− ri. Gastroenterology 2000, 118: 22–30. 8. Ihse I. Pancreatic pain: causes, diagnosis and treatment. Acta Chir Scand 1990, 156: 257–259. 9. Jakkimainen RL, Boyle E., Tudirer F. Is Helicobacter pylori associated with non−ulcer dyspepsia and with eradica− ted improve symptoms? A meta−analysis. Brit Med J 1999, 319: 1040–1044. 10. Labenz J., Rokkas T. Helicobacter pylori and dyspepsia. Curr Op Gastroenterol 1997, 13: 48–51. 11. Lankisch PG. Natural cause chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and pro− gression of the disease. Digestion 1993, 54: 148–155. 12. Leahy AL, Carter DC. Pain and chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991, 3: 425–433. 13. Ley C., Parsonnet T. Helicobacter pylori infections and gastric cancer. Gastroenterology 2001, 120: 324–325. 14. Lieber CS. Helicobacter pylori and non−ulcer dyspepsia. N Eng J Med 1999, 340: 1508–1509. 15. Malesci A., Gaia A., Fioretta A., Bocchia P., Ciravegna G., Cantor P., Vantini J. No effect of long−term treatment with pancreatic extracts on recurrent abdominal pain in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1998, 30: 392–398.

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 16. Malfertheiner P. Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia; new evidence for symptomatic benefit. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001, 13, 2: 9–11. J. Chojnacki, K. Stec−Michalska • Gastroenterologiczne problemy chorób czynnościowych 239

17. McColl KE. Helicobacter pylori and dyspepsia. Pro and against. Dig Liver Dis 2000, 32 (suppl. 3): 199–201. 18. McColl KE, Malfertheiner P. Helicobacter pylori and functional dyspepsia. Curr Op Gastroenterol 2000, 16: 29–32. 19. Moss SF. The carcinogenesis effect of the Helicobacter pylori on the gastric epithelial cell. J Physiol Pharmacol 1999, 50: 847–856. 20. Pantoflickova D., Blum AL. Antagonist: Should we eradicate Helicobacter pylori in non−ulcer dyspepsia? Gut 2001, 448: 758–759. 21. Romanowski M., Grzegorczyk K., Chojnacki J. Zmiany w układzie oddechowym u osób z chorobą refluksową przełyku. Gastroenterol Pol 1999, 6: 449–452. 22. Romanowski M., Grzegorczyk K., Chojnacki J. Objawy pozaprzełykowe choroby refluksowej przełyku. Pol Arch Med Wew 2001, 4: 89–94. 23. Romanowski M., Grzegorczyk K., Chojnacki J. Maska laryngologiczna choroby refluksowej przełyku. Otolaryng Pol 2001, 55: 1–5. 24. Romanowski M., Wierzbicka−Ferszt A., Grzegorczyk K., Chojnacki J. Maska stomatologiczna choroby refluksowej przełyku. Pol Przegl Lek 2002, 12: 81–83. 25. Thompson WG. What is the irritable bowel syndrome? Eur J Gastroenterol Hepatol 1994, 6: 460–466.

Adresy Autorów: Jan Chojnacki ul. Falista 85 94−116 Łódź

Krystyna Stec−Michalska ul. Orkana 3 95−054 Ksawerów

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 241–246

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Diagnostyka różnicowa krwawień z przewodu

pokarmowego z punktu widzenia lekarza rodzinnego PL ISSN 1508−2121 Differential diagnosis of bleedings from the alimentary tract

HALINA HAŃCZYC, TADEUSZ SEBZDA, ROBERT SKOWROŃSKI Z Zakładu Podstawowej Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Babińskiego we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Halina Hańczyc

Streszczenie Przeanalizowano różne postacie krwawień z przewodu pokarmowego i uszeregowano je w dwie grupy: krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, małe (przewlekłe/i/ostre), masywny krwotok z przewodu pokarmowego. Podawano najczęstsze przyczyny prowadzące do krwotoków. W tym celu przeprowadzono diagnostykę różnicową krwawień. Opisywano postępowanie doraźne, diagnostyczne i terapeu− tyczne, podkreślając, że w tak ciężkim stanie, jakim jest krwotok z przewodu pokarmowego i mogące wystąpić gwałtowne powikłania z potrzebą leczenia chirurgicznego, konieczna jest obecność w czasie ostrego dyżuru te− amu: internista, chirurg, anestezjolog. Słowa kluczowe: krwawienie z przewodu pokarmowego, diagnostyka różnicowa, doraźne postępowanie lecznicze.

Summary Various forms of bleedings from the alimentary tract have been analyzed and divided into two groups: bleeding from the upper and lower parts of the alimentary tract, mild (chronic/and/acute) massive alimentary tract bleeding. Differential diagnosis of the bleedings was carried out. Immediate management, diagnostic and thera− peutic procedures have been described, amphasizing that in a condition as severe as bleeding from the alimenta− ry tract possibly resulting in acute complications necessitating surgical treatment, the presence of a team consi− sting of a physician, a surgeon and an anaesthesiologist is required on the emergency duty. Key words: bleeding from the alimentary tract, differential diagnosis, immediate diagnosis and treatment.

Krwawienie z przewodu pokarmowego nale− krwi/30% objętości krwi krążącej, jest to stan ma− ży do zmian zagrażających życiu, jest obarczone sywnego krwawienia z przewodu pokarmowego mniejszym lub większym stopniem śmiertelności – krwotoku. W postaci wymiotów krwawych oraz tak jak inne groźne dla życia zmiany, np. sil− (haemotemesis), stolców krwawych (haemato− ny ból w jamie brzusznej, duży ból serca czy chesis) lub smolistych (melaena) [1, 13, 17, 19]. znaczna duszność itp., wymaga natychmiastowej Określenie ilości utraconej krwi na podsta− diagnostyki, w tym diagnostyki różnicowej i le− wie wywiadu jest nieścisłe i trudne lub wręcz czenia. Dlatego bardzo ważne jest określenie czy niemożliwe do osiągnięcia, jeśli chory znajdu− mamy do czynienia z krwawieniem mikroskopo− je się w ciężkim stanie, z zagrażającym lub za− wym (małym, przewlekłym z utratą około 50 ml czynającym się wstrząsem pokrwotocznym hi− krwi/dobę) czy masywnym, nagłym krwawieniem powalemicznym. – krwotokiem. Nagła utrata około 1000 ml Dlatego niezmiernie ważna jest obserwacja stanu chorego, wygląd stolca i treści wymiotnej oraz znajomość diagnostyki różnicowej chorób Tabela 1. Podział ogólny krwawienia z przewodu przewodu pokarmowego, które w swoim przebie− pokarmowego gu mogą wikłać się krwotokiem. 1. Krwawienie małe (przewlekłe) ok. 75% Nagła utrata do przewodu pokarmowego do przypadków 50 ml krwi daje się wykryć tylko próbą benzydy− 2. Krwawienie duże: a) umiarkowane, nową. Utrata około 500 ml krwi prowadzi do b) intensywne, „masywny” krwotok – smolistych stolców, gdy źródło krwawienia nie ok. 25% przypadków jest położone niżej niż obszar dwunastnicy lub ad 2. w jelitach przy bardzo powolnym pasażu jelito− 1. Krwotok do światła przewodu pokarmowego wym. W krwawieniu z górnego odcinka wymioty 2. Krwotok do jamy otrzewnowej „fusowate” i stolec smolisty wynikają z przemia− 3. Postać mieszana krwotoku ny hemoglobiny na hematynę kwaśną pod wpły− 242 H. Hańczyc i in. • Diagnostyka różnicowa krwawień z przewodu pokarmowego

Tabela 2. Klasyfikacja aktywności krwotoku według Forresta Aktywne krwawienie Forrest typ Ia – krwotok tętniczy Forrest typ Ib – krwotok żylny, włośniczkowy Stan bezpośrednio Forrest typ IIa – widoczny kikut naczynia w obrębie wrzodu po krwotoku Forrest typ IIb – świeży skrzep krwi w obrębie wrzodu Forrest typ IIc – hematyna w obrębie owrzodzenia Nieaktywne źródło Forrest III – owrzodzenie bez wyżej wymienionych zmian krwawienia

Tabela 3. Objawy kliniczne masywnego krwotoku 1. Nagłe zasłabnięcie lub omdlenie 2. Nudności, dreszcze, poty 3. Wymioty krwawe lub fusowate, smolisty stolec (przy krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowe− go), nagłe oddawanie smolistych stolców (przy krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego), biegunka i stolec krwawy 4. Zblednięcie powłok ciała 5. Przyspieszenie tętna powyżej 100/min 6. Spadek ciśnienia skurczowego krwi poniżej 90 mm Hg 7. Wzrost temperatury powyżej 38oC 8. Przyspieszenie częstości oddechu 9. Wzrost aktywności perystaltycznej jelit 10. Przy znacznej utracie krwi – objawy wstrząsu hipowolemicznego

wem kwasu solnego – natomiast w jelicie ma Wśród etiologii krwawienia z górnego odcin− miejsce rozkład bakteryjny hemoglobiny. ka przewodu pokarmowego można wyróżnić Im niżej w jelicie znajduje się źródło krwawie− przyczyny najczęściej spotykane, znajomość nia, tym jaśniejsza jest krew, w umiejscowionym których pomaga w ratowaniu chorego. Jeśli źródle w okrężnicy stolce są zabarwione jasnoczer− w diagnostyce krwawienia nie można znaleźć woną, świeżą krwią „podbarwiającą” stolec od ze− jednej z nich, należy przeprowadzić szybką dia− wnątrz. Więzadło Treitza stanowi umowną granicę gnostykę różnicową, aby lekarz rodzinny, najczę− między krwawieniem z górnego i dolnego odcinka ściej znając dobrze chorego, mógł ustalić praw− przewodu pokarmowego. Śmiertelność wywołana dopodobne rozpoznanie, które może być pomoc− krwotokiem wynosi 8–10% [2, 5, 6, 11]. ne w ewentualnym leczeniu operacyjnym źródła Niezwykle ważne jest ustalenie lokalizacji krwawienia. W etiologii krwawienia z górnego ogniska krwawienia oraz znajomość ogólnych odcinka przewodu pokarmowego istotne znacze− przyczyn krwotoków [7, 24]. nie pogarszające przebieg krwawienia ma infek− cja Helicobacter pylori. W Polsce około 70% po− pulacji jest zakażona Helicobacter pylori. Około Tabela 4. Lokalizacja krwawienia 80% krwotoków umiejscowiona jest w górnym [ ] 1. Krwawienie z górnego odcinka przewodu po− odcinku przewodu pokarmowego 3–6, 11, 12 . [ ] karmowego Inne zestawienie według Konturka i wsp. 11 . a) krwawienie z przełyku Te dwa zestawienia różnią się od siebie wy− b) krwawienie z żołądka mienionymi jednostkami chorobowymi, uderza c) krwawienie z dwunastnicy jednak znamiennie najczęstsza przyczyna krwa− 2. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu po− wienia w postaci wrzodów i nadżerek żołądka karmowego i dwunastnicy. a) z jelita cienkiego Krwotok z żylaków przełyku jest najczęściej b) z jelita grubego gwałtowny, masywny, zagraża życiu chorego,

Tabela 5. Ogólne przyczyny krwotoków 1. Miejscowe choroby przełyku, żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego 2. Ogólnoustrojowe choroby krwi i naczyń, zatrucia, choroby zakaźne, mocznica, nadciśnienie bramne 3. Choroby narządów sąsiednich: wątroby, śledziony, trzustki, tętniaki tętnicy głównej, miejsca zespoleń allo−

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 plastycznych przeszczepów naczyniowych itp. 2 Inneprzyczyny, np.polekowe(NLPZ,potas), 12. Zespół Ehlersa−Danlosa 11. Zatruciartęcią 10. Wrzód wzespoleniużołądkowo−jelitowym poresekcjiżołądka 21. Przetokiaortalno−tętnicze 20. Chorobarefluksowaprzełykuwokresiepowikłań.PrzełykBarretta 19. Procesyzapalneinowotworoweśródpiersia,tętniakizprzebiciemdoprzełyku 18. Ciałaobce 17. Schorzeniaogólne–zatrucia,chorobyzakaźne,mocznica,polekowe(aspiryna,NLPZ,sterydy, tetracyklina) 16. Chorobynerwowe–tabesdorsalis,guzymózgu 15. Chorobynaczyń–chorobaRendu−Oslera 14. Chorobykrwi–skazykrwotoczne(osoczowe,małopłytkoweinaczyniowe),białaczkaszpikowachoroba 13. Schorzeniatętnicykrezkowejgórnejitrzewnej 12. Ostryżółtyzanikwątroby 11. Przebiciekamieniżółciowychdodwunastnicyznastępowymkrwawieniem 10. taakw wewnątrzjelitowyrozpadkrwi przedostaniesiękrwidoprzewodupokarmowego Tabela 10.Przyczynykrwawieniaz jelitacienkiego uszkodzeniewątroby przeładowaniewątrobyproduktamiwewnątrzjelitowegorozpadukrwi zaburzenia funkcjiwątroby upośledzenie ukrwieniawątroby utrata krwi krwotok Tabela 9.Następstwakrwotokuzżylakówprzełykuwmarskościwątroby Tabela 8.Krwawieniezgórnegoodcinkaprzewodupokarmowego–rzadszeprzyczyny Przepuklinarozworuprzełykowego–5% 5. Ostrykrwotocznynieżytżołądka–5% 4. Rakżołądka–5% 3. Żylakiprzełyku–10% 2. dwunastnicy– Chorobawrzodoważołądkai 1. pokarmowego –najczęstszeprzyczyny górnegoodcinkaprzewodu Tabela 6.Krwawieniez .Czerwonkabakteryjna, pełzakowa 9. Wgłobieniejelita 8. Gruźlicajelit 7. Ostrykrwotocznynieżytjelit 6. ekto− uchyłkuMeckelaz Owrzodzeniew 5. ChorobaLeśniowskiego−Crohna 4. Polipy, polipowatośćjelita, choroba 3. Guzyłagodne–tłuszczaki,włókniaki, 2. Guzyzłośliwe–raki,mięsaki,rakowiaki 1. Krwawieniezdrógżółciowychdodwunastnicy, tzw. haemobilia 9. Gruźlicaipromienicażołądka 8. Uchyłkiprzełykuiżołądka 7. ChorobaMenetriera 6. Żylakiżołądka 5. Rakprzełyku 4. ZespółMallory−Weissa 3. Innenowotworyzłośliwe–pierwotneiprzerzutowe,mięsakilimfatyczne 2. Nowotworyłagodne–polipy(polipowatość),gruczolaki,mięśniakiżołądkaidwunastnicy, naczyniaki 1. 50–60% po radioterapii Hodgkina pową błonąśluzowążołądka Pentza−Jeghersa naczyniaki śpiączka wątrobowa wzrost związkówazotowychwekrwi martwica wątroby 2 Wypadanie odbytu 12. Ciała obce 11. Przebicietętniakaaortydoświatłajelita 10. .ChorobaRendu−Oslera,wrzódDienlafaya 5. Nowotworyżołądka–4% 4. UszkodzeniaśluzówkitypuMallory−Weissa –10% 3. Żylakiprzełykuorazwpustużołądka–20% 2. nadżerki–65% Wrzody i 1. według częstościwystępowania przewodupokarmowego Tabela 7.Krwotokiz aea1.Pzcyykwwei jelitagrubego Tabela 11. Przyczynykrwawieniaz 9. .ChorobaRendu−Oslera 8. Żylakiodbytu 7. Uchyłki(uchyłkowatość) 6. Guzyłagodne–naczyniaki,brodawczaki 5. Polipy(polipowatość) 4. Zapaleniegruźliczejelitagrubego 3. Rakjelitagrubego,czerniak,mięsakchłonny 2. Wrzodziejące zapaleniejelitagrubego 1. in.–1% i Lipodystrophia intestinalis – chorobaWhipple'a

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 244 H. Hańczyc i in. • Diagnostyka różnicowa krwawień z przewodu pokarmowego

Tabela 12. Postępowanie doraźne w krwotokach z przewodu pokarmowego Równolegle do innych badań – prowadzenie badań laboratoryjnych: Oznaczenie grupy krwi (lub oparcie się na oznaczonej i wpisanej do dowodu osobistego grupy krwi) Pobranie krwi do próby krzyżowej Morfologia krwi – w tym bardzo ważna leukocytoza, hemoglobina i hematokryt Płytki krwi Czas protrombinowy, czas krwawienia i krzepnięcia Glicaemia Kreatynina Elektrolity Gazometria Elektrokardiogram

Tabela 13. Postępowanie doraźne w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego umiarkowany masywny endoskopia do 24 godz. endoskopia w trybie pilnym

diagnoza (równoczesne badania laboratoryjne)/najczęstsze przyczyny

wrzód żołądka rak żołądka żylaki przełyku ostry krwotoczny uwięźnięta czy dwunastnicy nieżyt żołądka przepuklina rozworu przełykowego leczenie zachowawcze: farmakoterapia: leczenie endoskopowe – sonda Blakemore'a – leczenie zachowawcze – Sengstakena, jeśli nieskuteczne leczenie operacyjne

Tabela 14. Postępowanie doraźne w krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wywiad (o ile to możliwe) badanie fizykalne jamy brzusznej równoczesna diagnostyka laboratoryjna rektoskopia identyfikacja źródła krwawienia doraźne postępowanie lecznicze krwawienie z jelita cienkiego krwawienie z jelita grubego angiografia, scyntygrafia, gdy wynik ujemny rektoskopia z sigmoidoskopią, gdy wynik ujemny kolonoskopia, gdy wynik ujemny kolonoskopia i nie ustaje krwotok i zatrzymanie endoskopowe krwawienia, leczenie operacyjne gdy bez efektu leczenie operacyjne

prowadzi szybko do wstrząsu oligowolemiczne− wskaźnikiem jest leukocytoza wzrastająca do go. Bardzo groźnym powikłaniem jest też rozwi− 20–30 tys. w czasie krwotoku i szybko wracająca jająca się często śpiączka wątrobowa [9, 10, 14, do normy po ustaniu krwawienia. 16, 18, 20, 26]. Reasumując, należy podkreślić, że w tak cięż− Około 20% wszystkich krwotoków z przewo− kim stanie zagrażającym życiu chorego, jakim jest du pokarmowego stanowią krwawienia z dolnego krwawienie z przewodu pokarmowego, konieczne odcinka przewodu pokarmowego, tj. jelita cien− jest natychmiastowe postępowanie diagnostyczne kiego i grubego, manifestujące się stolcami smo− i terapeutyczne oraz dokładna znajomość diagno− listymi lub krwawymi, które mogą być groźne dla styki różnicowej, w celu jak najszybszego ustale− życia chorego [11, 21–23, 25]. nia źródła krwawienia i jego opanowania lecze− Hematokryt jest uważany za miernik wykrwa− niem zachowawczym. W tym celu konieczne jest wienia, jednakże ulega zmianie dopiero po 10 działanie wysoko wyspecjalizowanego teamu: in− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 godz. od chwili krwotoku. Natomiast szybkim ternisty, chirurga i anestezjologa. H. Hańczyc i in. • Diagnostyka różnicowa krwawień z przewodu pokarmowego 245

Tabela 15. Doraźne postępowanie lecznicze zachowawcze równoczesne z diagnostyką krwawienia 1. Leczenie wstrząsu oligowolemicznego i w tym celu założenie karty obserwacyjnej chorego (RR, tętno, he− matokryt, objętość płynów podanych i wydalonych) (zacewnikowanie chorego) Leczenie wstrząsu: krew lub płyny krwiozastępcze W krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego: 1. Antagoniści, H2 receptorów, Cymetydyna (co 4 godz. 200 mg i.v.), Ranitydyna (co 6–8 godz. 50 mg i.v.), Omeprazol, Lanzoprazol, Lanzul, Losec, Pantoprazol, Controloc i.v., tj. inhibitory pompy protonowej pa− renteralnie 2. Somatostatyna, Sandostatyna 0,3–1 Eq/kh/h 250 mg i.v. w ciągłym wlewie dożylnym lub Oktreotyd i.v. (50 µg/h) 3. Sekretyna 4. Mrożenie i oziębianie żołądka, tamponada żołądka i przełyku przy użyciu zgłębnika Blakemore'a−Senkstakena, usuwanie krwi z żołądka przez stałe odsysanie jego zawartości, przepłukiwanie oraz stosowanie doodbyt− niczych wlewek oczyszczających jelito grube z produktów rozpadu krwi (głównie w masywnym krwotoku z żylaków przełyku) 5. Leki wspomagające – uspokajające, p/bólowe, wzmagające krzepliwość (np. Cyjanoakrylat) daje w 80–90% szybkie zahamowanie krwotoku W razie nieustępowania krwawienia – leczenie operacyjne [2].

Tabela 16. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (np. w colitis ulcerosa) 1. Leczenie wstrząsu 2. Leczenie ogólne: Salazopiryna: 3–4,0 mg/dobę Encorton 20–60 mg/dobę (do rozważenia) Antybiotyki – tylko w razie infekcji Leki p/biegunkowe – Reasec, Imodium 3. Leczenie miejscowe: Salazopiryna w czopkach lub wlewach doodbytniczych 4. Leki wspomagające W razie nieustępowania krwawienia – leczenie operacyjne [15]

Piśmiennictwo

1. Audibert F., Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemo− lisis, elevated liver enzymes and low platelets) syndrome. Am J Obst Gynecol 1996; 175: 460–464. 2. Bitton A., Pippercorn MA, Antonioni DA. Clinic, biologic and histologic parameters as predictors of relapse in ulcerative colitis. Gastroenterol 2001; 120: 13–20. 3. Cheney FK, Cheny SC, Suen BY. Prevention recurrent upper gastrointestinal blideeng in patients with Helicobac− ter infections who are talking low−dose aspirin or naproxen. N Eng J Med 2001; 344: 967–973. 4. Farmer RG, Achkar E., Flasher B. Clinical gastroenterology. New York: Raven Press; 1983. 5. Gibiński K., Nowak A. Endoskopia gastroenterologiczna. Warszawa: PZWL; 1979. 6. Gibiński K., Nowakowska−Duwała E., Brzozowski R. (red.). Choroby przewodu pokarmowego. Warszawa: PZWL; 2000. 7. Hope RL, Chu G., Hope AH, Newcombe RG, Gillespie PE, Williams SJ. Comparison of three faecal occult blood tests in the detection of colorectal neoplasia. Gut 1996; 39: 722–725. 8. Hunt PS, McIntyre RL. Choice of emergency operative procedure for bleeding duodenal ulcer. Br J Surg 1990; 77: 1004–1011. 9. Kelly DA, Tuddenham EG. Haemostatic problems in liver disease. Gut 1986, 27: 339–349. 10. Knauer CM. Mallory−Weiss syndrome. Gastroenterol 1976; 71: 5–12. 11. Konturek S. (red.). Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Warszawa: PZWL; 2001. 12. Levine SJ. (red. K. Bielecki). Podejmowanie decyzji w gastroenterologii. D.W. Publishing Co., Cleveland, OH, USA, 1992. 13. Lieberman DA, Wiess DG. One time screening for colorectal cancer with combined faecal occult−blood testing and examination of the distal colon. N Eng J Med 2001; 345: 555–560. 14. Richter JM, Christensen MR, Colditz GA, Nishioka NS. Angiodysplasia. Natural history and efficancy of therapetic interventions. Dig Dis Sci 1989; 34: 1542–1549. 15. Rutgeerts PJ. Review article: the limitation of corticosteroi therapy in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1515–1525. 16. Sanyal AJ, Purdunn III PP, Luletic VA. Bleeding gastro−esophageal varices. Semin Liver Dis 1993; 13: 328–342.

17. Sellah J., Katz G. Evaluation of bleeding disorders: a detailed history and laboratory tests provided clues. Postg Med Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 1998; 103: 209–218. 246 H. Hańczyc i in. • Diagnostyka różnicowa krwawień z przewodu pokarmowego

18. Sharara AI, Rochey DC. Gastroesophageal variceal hemorrhagie. N Eng J Med 2001; 345: 669–681. 19. Spirt MJ (red. Zb. Knapik). Stany naglące w chorobach przewodu pokarmowego. Wrocław: Wyd. Medyczne Urban & Partner; 2000. 20. Stanley AJ, Hayes PC. Portal hypertension and variceal haemorrhagie. Lancet 1997; 350: 1235–1239. 21. Stokmes NH, Roskin JB. Diagnosis and management of diverticulitis disease of the colon in adults. Am J Gastro− enterol 1999; 94: 3110–3121. 22. Travis SPL, Taylor RH, Misiewicz JJ. Stany nagłe w gastroenterologii. w: Gastroenterologia praktyczna. Bielsko−Bia− ła: ∝−Medica Press; 2001. 23. Tytgat GNJ. Gastrointestinal haemorrhagie – Endoscopic diagnosis. Gastrinetstinal Endoscopy. w: Salmon PR. (red.). Advances in diagnosis and therapy. London; 1984. 24. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterol 1988; 94: 204–216. 25. Winower SJ, Zamber AG, Gesrer H. Risk of colorectal cancer in the familiar of patients with adenomatous polyps. N Eng J Med 1996; 334: 82–87. 26. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singli G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti−inflamatory drugs. N Eng J Med 1999; 340: 1888–1899.

Adres Autorów: Wojewódzki Szpital Zespolony im. J. Babińskiego pl. 1 Maja 8 51−209 Wrocław Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 247–250

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Korzystanie z badań endoskopowych

przewodu pokarmowego przez lekarza rodzinnego PL ISSN 1508−2121 – kiedy, który pacjent, czego oczekujemy od badania Use of endoscopy for family doctros – when, which patient, what should we expect

JERZY BŁASZCZUK, MARTA STRUTYŃSKA−KARPIŃSKA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Witold Knast

Streszczenie Podstawę rozpoznawania schorzeń przewodu pokarmowego obecnie stanowią badania endosko− powe. Do najczęściej zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości dotyczących przewodu pokarmowego należą: zgaga, pieczenie za mostkiem, bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty, wzdęcia, zaparcia, krew w stolcu, piecze− nie i świąd odbytu. Ryzyko wykonania badania endoskopowego, nawet u pacjenta z towarzyszącymi schorzenia− mi, nie jest wysokie. Nowotwory przewodu pokarmowego stanowią ponad 20% wszystkich nowotworów złośli− wych. Ponieważ wyłonienie grup podwyższonego ryzyka jest możliwe głównie na podstawie starannie zebrane− go wywiadu dotyczącego przeszłości chorobowej pacjenta oraz wywiadu rodzinnego, należy uznać, że profilaktyka przeciwnowotworowa znajdzie swoje właściwe miejsce w praktyce lekarzy rodzinnych. Zastosowa− nie u pacjentów z takich grup badań przesiewowych pozwoli wykryć nowotwory w okresie bezobjawowym. Przyniesie to zwiększenie liczby chorych leczonych we wczesnych stadiach choroby. Zmieni się nastawienie pa− cjentów, którzy obecnie rozpoznanie raka przyjmują za wyrok. Słowa kluczowe: endoskopia, nowotwory przewodu pokarmowego, badania przesiewowe, wrzód trawienny, choroba refluksowa przełyku.

Summary Endoscopy is the main method of diagnosing gastrointestinal disorders. The most common complaints are: heartburn, pain in the upper abdomen, nausea, vomiting, meteorismus, constipation, blood in stool, aching and swelling of the anus. Risk of endoscopic examination even in patient with concomitant disorders is not high. Gastrointestinal tract malignancies constitute about 20 per cent of all malignant diseases. As identification of gro− up of patients with increased risk of neoplastic disorder is possible by medical history gathering, it is obvious that anticancerous prophylactic will find its place in family practice. Screening of those patients will allow diagnosing the cancers in pre−symptomatic stage. This will result in increasing the number of patients treated in early stages of the disease. It will change patients attitude toward diagnosis of cancer which still is thought as a sentence of death. Key words: endoscopy, gastrointestinal malignancies, screening, peptic ulcer, reflux oesophagitis.

Podstawę rozpoznawania schorzeń przewodu ne narządy i ich schorzenia, nie wystarczają do pokarmowego obecnie stanowią badania endo− postawienia ostatecznego rozpoznania. Uzupeł− skopowe. Od ich właściwego zaplanowania i wy− nieniem wniosków wysuniętych na podstawie korzystania uzyskanych dzięki nim wyników za− rozmowy z chorym jest wykonanie odpowiednich leży sukces w leczeniu chorych zgłaszających się badań diagnostycznych. Dokładnie zebrany wy− do lekarza rodzinnego. wiad pozwala lekarzowi na zawężenie kręgu ko− Do najczęściej zgłaszanych przez pacjentów niecznych do postawienia rozpoznania badań. dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego Przed podjęciem decyzji o zleceniu wykona− należą: zgaga, pieczenie za mostkiem, bóle nia konkretnego badania lekarz musi umieć spre− w nadbrzuszu, nudności, wymioty, wzdęcia, za− cyzować pytania i wątpliwości, jakie badanie wy− parcia, krew w stolcu, pieczenie i świąd odbytu. konać, aby uzyskać odpowiedź. Musi również za− Objawy te mogą występować w wielu różnych stanowić się, jak na planowaną terapię może chorobach, i jakkolwiek są bardzo ważne, ponie− wpłynąć uzyskany wynik. Jeżeli niezależnie od waż ukierunkowują myślenie lekarza na konkret− wyniku postępowanie lecznicze nie ulegnie zmia− 248 J. Błaszczuk, M. Strutyńska−Karpińska • Badania endoskopowe w praktyce lekarza rodzinnego

nie, to nie należy narażać chorego na, obarczone Chory z dolegliwościami sugerującymi choro− ryzykiem powikłań, badania inwazyjne [1]. bę wrzodową powinien mieć wykonane badanie Obecnie spośród najczęściej wykonywanych endoskopowe. Tylko bowiem gastroskopia po− badań endoskopowych jest gastroskopia. Pozwa− zwala na pewne postawienie rozpoznania choro− la ona na wyjaśnienie tła wielu dolegliwości by wrzodowej wraz z jej lokalizacją. Co prawda związanych ze schorzeniami górnego odcinka dobrze zebrany wywiad daje podstawy do odróż− przewodu pokarmowego. Wielu chorych zgła− nienia wrzodu w dwunastnicy od wrzodu żołąd− szających się do lekarza rodzinnego skarży się na ka, ale nie jest to pewne kryterium i chory z wrzo− zgagę, pieczenie za mostkiem i inne dolegliwości dem żołądka może podawać w wywiadzie obja− sugerujące refluks żołądkowo−przełykowy. Jed− wy „typowe” dla wrzodu dwunastnicy. Badanie nakże nie każdy chory z wywiadem sugerującym endoskopowe w tym przypadku nie tylko roz− refluksowe tło dolegliwości wymaga badania ga− strzyga wątpliwości, ale pozwala na pobranie wy− stroskopowego. Do badania endoskopowego po− cinków na obecność Helicobacter pylori lub do winni być kierowani pacjenci, u których refluks badania histopatologicznego. ma charakter uporczywy, nie poddaje się lecze− Obecnie u chorego z wrzodem dwunastnicy niu lub nawraca po jego zaprzestaniu. Endosko− nie jest wymagane pobieranie wycinków na CLO pię należy wykonać również u chorych z kilkulet− test, ponieważ u zdecydowanej większości cho− nim przebiegiem choroby refluksowej w celu roz− rych bakteria ta jest obecna i eradykacja jest zale− poznania lub wykluczenia przełyku Barretta. cana rutynowo. Natomiast w przypadku kontroli Pacjenta ze stwierdzonym przełykiem Barretta wyników leczenia i skuteczności postępowania należy otoczyć ścisłą, okresową kontrolą. W przy− eradykacyjnego korzystne jest stosowanie endo− padku niestwierdzenia zmian dysplastycznych po− skopii z pobraniem wycinków z części odźwier− winno się zalecać endoskopię co 2−3 lata. Jeśli nikowej oraz trzonu żołądka na CLO test. w badaniu histopatologicznym wycinków stwier− W przypadku chorego z wrzodem żołądka ko− dzono dysplazję małego stopnia, powinno się wy− nieczne jest pobranie wycinków do badania hi− konać kontrolę endoskopową oraz histologiczną za stopatologicznego w celu wykluczenia nowotwo− 6 miesięcy. Jeśli w kolejnych 2−3 badaniach nie wy− rowego tła owrzodzenia. Technika pobrania wy− stąpi powiększenie stopnia dysplazji, można kolejne cinków zakłada pobranie tych wycinków na badania wykonywać w odstępach rocznych [2]. granicy między wrzodem a otoczeniem. Wycinki Celem zwiększenia czułości biopsji wykony− pobieramy z każdej ćwiartki owrzodzenia oraz wanych u chorych z przełykiem Barretta należy z jego części centralnej. Następnie choremu zale− korzystać z przyżyciowego barwienia błony ślu− camy odpowiednie leczenie przeciwwrzodowe zowej przełyku. Najczęściej stosowanymi środ− i informujemy o konieczności konsultacji po uzy− kami używanymi do barwienia śluzówki jest płyn skaniu wyniku badania mikroskopowego wycin− Lugola lub błękit metylenowy. W Polsce częściej ków. Chorego należy uprzedzić o konieczności wykorzystywany jest płyn Lugola. Przy jego stoso− wykonania kontrolnej endoskopii za 4−6 tygodni. waniu zabarwieniu na ciemnobrązowy kolor ule− U większości pacjentów, leczonych nowoczesny− ga prawidłowa błona wielowarstwowa płaska, mi lekami hamującymi wydzielanie kwasu solne− stanowiąca normalnie warstwę pokrywającą go, badanie wykonane po takim czasie od po− przełyk. Nabłonek cylindryczny oraz zmiany dys− czątku leczenia nie wykaże czynnego owrzodze− plastyczne nie ulegają wybarwieniu i pozostają nia. Ale też jego celem nie jest tylko kontrola bladoróżowe. Umożliwia to łatwą identyfikację skuteczności leczenia, lecz ponowne pobranie, miejsc, z których należy pobrać wycinki do bada− z miejsca po wygojonym wrzodzie, wycinków do nia mikroskopowego [3]. badania histopatologicznego. Takie postępowa− Nie ma zgodności, jak postępować z chorym, nie ma na celu niedopuszczenie do przeoczenia u którego rozpoznano dysplazję wysokiego stop− wczesnego raka żołądka [5]. nia. Jedni autorzy uważają, że chory powinien Nie należy się sugerować młodym wiekiem być jak najszybciej zoperowany, podczas gdy in− chorego z wrzodem żołądka, ponieważ nie jest to ni zalecają częste (co 3 miesiące) wykonywanie kryterium wykluczające obecność choroby no− badań histopatologicznych wycinków z przełyku, wotworowej. Wykonanie endoskopii u chorego a operację dopiero po stwierdzeniu pojawienia z wrzodem żołądka bez pobrania wycinków do się inwazyjnego ogniska raka [4]. badania histopatologicznego należy traktować ja− Endoskopię należy bezwzględnie wykonać ko błąd w sztuce. Ryzyko wykonania badania en− u pacjenta, u którego na podstawie wywiadu doskopowego, nawet u pacjenta z towarzyszący− podejrzewamy możliwość wystąpienia raka prze− mi schorzeniami, nie jest wysokie [6]. łyku. Takie podejrzenie nasuwa się wtedy, kiedy Każdy chory zgłaszający się do lekarza ze chory podaje utrudnienie w połykaniu pokarmów skargami na krwiste wymioty powinien być skie− stałych, niezaplanowaną utratę masy ciała, uczu− rowany na badanie endoskopowe w trybie pil− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 cie zatrzymywania się pokarmów za mostkiem. nym. Tylko endoskopia pozwala na pewne usta− J. Błaszczuk, M. Strutyńska−Karpińska • Badania endoskopowe w praktyce lekarza rodzinnego 249 lenie źródła krwawienia, w dużej części przypad− śluzowej, a nie – jak mylnie sądzą niektórzy – po− ków w trakcie diagnostycznego badania endosko− lipów. Polipy w colitis ulcerosa są polipami za− powego możliwe jest wykonanie zabiegów tamu− palnymi i nie mają charakteru gruczolaków. jących krwawienie. Nawet chory, u którego wy− Stwierdzenie obecności polipa w rektoskopii wiad sugeruje pewne źródło krwawienia, stanowi wskazanie do wykonania pełnej kolono− powinien mieć wykonane badanie endoskopowe. skopii i endoskopowego usunięcia wszelkich Taką grupę chorych stanowią krwawiący z górne− stwierdzanych w tym badaniu polipów. Tylko bo− go odcinka przewodu pokarmowego chorzy wiem badanie histologiczne całego usuniętego z marskością wątroby i powstałymi na jej podło− polipa pozwala histologowi na pełne rozpozna− żu żylakami przełyku. Ponad 40% z nich krwawi nie charakteru zmian w polipie i wykluczenie lub z innego źródła niż żylaki i zastosowanie lecze− potwierdzenie obecności inwazyjnego raka. Pa− nia bez postawienia pewnego rozpoznania źródła cjenci po polipektomii, ze względu na zwiększo− krwawienia może prowadzić do poważnych ne ryzyko powstania kolejnych zmian, powinni komplikacji. być poddani kontrolnym badaniom endoskopo− Pacjenci w starszym wieku zgłaszający się do wym [7]. lekarza ze skargami na cuchnący zapach z ust, Rak jelita grubego stanowi drugi w Polsce co do uczucie zatrzymywania się pokarmów wysoko za częstości występowania nowotwór. Dla osiągnię− mostkiem lub na szyi oraz utratę wagi powinni cia lepszych wyników niezbędne jest wykrywanie mieć przede wszystkim wykonane badanie radio− przypadków wczesnego raka jelita grubego w ba− logiczne przełyku. Objawy sugerują uchyłek gar− daniach przesiewowych wykonywanych u bez− dłowo−przełykowy (Zenkera) i w tym przypadku objawowych pacjentów. Polski Komitet Zwalcza− endoskopia nie wnosi dużo do rozpoznania, nia Raka zaleca przeprowadzanie populacyjnego a może być nawet niebezpieczna dla chorego. badania przesiewowego u wszystkich osób po Kolejną dużą grupę pacjentów szukającą po− przekroczeniu 50. roku życia. Jako badanie pod− mocy u lekarza rodzinnego stanowią pacjenci stawowe proponowane jest badanie kału na krew z dolegliwościami dotyczącymi dolnego odcinka utajoną wykonywane raz do roku. Z tego względu przewodu pokarmowego. Najczęściej zgłaszane do jednego z ważniejszych zadań lekarza rodzin− dolegliwości to pieczenie i świąd odbytu oraz nego należy zarówno oświata zdrowotna, jak i re− obecność krwi w stolcu. Z niezrozumiałych przy− krutacja pacjentów powyżej 50. roku życia do ba− czyn manualne badanie okolicy odbytu jest za− dań przesiewowych [8]. Ta grupa pacjentów po− niedbywane przez wielu lekarzy. Jest to proste winna raz do roku wykonywać badanie kału na i tanie badanie pozwalające na wizualną ocenę krew utajoną. W przypadkach z dodatnim odczy− odbytu i postawienie rozpoznania dotyczących nem należy wykonać badania endoskopowe w ce− tej okolicy schorzeń. Rozpoznanie zmian zapal− lu wykrycia przyczyny obecności krwi [9]. nych żylaków odbytu lub szczeliny odbytu nie Nowotwory przewodu pokarmowego stano− wymaga wykonania innych badań. wią ponad 20% wszystkich nowotworów złośli− W przypadku krwawienia z odbytu należy wych. Najczęstszymi nowotworami przewodu wykonać przynajmniej badanie rektoskopowe. pokarmowego są: rak przełyku, żołądka oraz jeli− W zasięgu rektoskopu, około 30 cm, znajduje się ta grubego. Wysoka częstość występowania no− cała odbytnica oraz, w sprzyjających okoliczno− wotworów przewodu pokarmowego oraz znane ściach, końcowy odcinek esicy. W związku z tym schorzenia zwiększające ryzyko rozwoju nowo− wszelkie zmiany chorobowe dotyczące odbytni− tworu sprawiają, że jest możliwe, w określonych cy mogą być rozpoznane dzięki temu prostemu grupach, zastosowanie badań przesiewowych i bezpiecznemu badaniu. Pozwala to na pewne w celu wykrycia wczesnych zmian [10]. W bada− rozpoznanie zmian zapalnych odbytnicy, żyla− niach mających na celu wczesne wykrycie nowo− ków odbytu oraz ewentualnych przetok odbytni− tworów należy dążyć do zapewnienia współpra− czych. cy między licznymi lekarzami różnych specjalno− Również wrzodziejące zapalenie jelita grube− ści. W przeprowadzenie takiego programu go może być rozpoznane na podstawie rektosko− powinni być zaangażowani lekarz rodzinny, ge− pii. Tylko nadzór nad chorym z ciężką, nawraca− netycy, gastrolodzy i wielu innych [11]. jącą postacią tego schorzenia jelit wymaga sto− Ostatnio w endoskopii pojawiło się nowe na− sowania bardziej zaawansowanych badań rzędzie ułatwiające diagnostykę wczesnych endoskopowych. Wykonuje się je w celu wyklu− zmian na błonie śluzowej przewodu pokarmo− czenia obecności, powstałego na skutek długo− wego. Jest to endoskopowo indukowana fluore− trwałego stanu zapalnego, raka jelita grubego. scencja żywej tkanki [12]. Pozwala ona na zróż− Należy przy tym pamiętać, że co prawda do cha− nicowanie pomiędzy dysplazją wysokiego stop− rakterystycznego obrazu należy powstawanie nia i rakiem, z jednej strony, a dysplazją niskiego licznych pseudopolipów, ale ryzyko rozwoju ra− stopnia i normalną błoną śluzową, z drugiej stro− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 ka dotyczy całej zmienionej chorobowo błony ny [13]. 250 J. Błaszczuk, M. Strutyńska−Karpińska • Badania endoskopowe w praktyce lekarza rodzinnego

Ponieważ wyłonienie grup podwyższonego u pacjentów zagrożonych ryzykiem rozwoju no− ryzyka jest możliwe głównie na podstawie staran− wotworów [14]. Przyniesie to zwiększenie liczby nie zebranego wywiadu dotyczącego przeszłości chorych leczonych we wczesnych stadiach cho− chorobowej pacjenta oraz wywiadu rodzinnego, roby. Zmieni się nastawienie pacjentów, którzy należy uznać, że profilaktyka przeciwnowotwo− obecnie rozpoznanie raka przyjmują za wyrok. rowa znajdzie swoje właściwe miejsce w prakty− W podsumowaniu należy stwierdzić, że lekarz ce lekarzy rodzinnych [14]. rodzinny musi być świadom możliwości diagno− Takie postępowanie pozwoli na zwiększenie stycznych i terapeutycznych współczesnej endo− częstości wykrywania wczesnych nowotworów skopii przewodu pokarmowego. Przed podjęciem przewodu pokarmowego. Jest to najtańsza i naj− decyzji o celowości wykonania badania endosko− szybsza droga poprawy odległych wyników le− powego należy zebrać dokładny wywiad oraz czenia tych schorzeń. Najważniejszą rolę do określić pytania, na które chcemy uzyskać odpo− odegrania ma w tej dziedzinie lekarz rodzinny, wiedź od wykonującego badanie endoskopisty. Le− w którego rękach spoczywa możliwość identyfi− karz musi znać przeciwwskazania do wykonania kacji grup podwyższonego ryzyka. Zastosowanie endoskopii, aby nie narażać pacjenta na niepo− u pacjentów z takich grup badań przesiewowych trzebne ryzyko. Właściwie zaplanowana współpra− pozwoli wykryć nowotwory w okresie bezobja− ca z innymi specjalistami pozwoli lekarzowi ro− wowym. Aby to osiągnąć, należy zmienić obecną dzinnemu na zapewnienie swoim pacjentom do− praktykę stosowania badania endoskopowego brej opieki, zmniejszając ich zagrożenie chorobami u chorych z dolegliwościami na stosowanie go nowotworowymi przewodu pokarmowego.

Piśmiennictwo

1. Cappell MS, Iacovone FM Jr. Safety and efficacy of esophagogastroduodenoscopy after myocardial infarction. Am J Med 1999; 106: 29–35. 2. Błaszczuk J., Adamus A. Early oesophageal cancer. Does it exist? Why we cannot find it? Acta Chir Hung 1999; 38: 13–14. 3. Canto MI, Setrakian S., Willis J., Chak A., Petras R., Powe NR, Sivak MV Jr. Methylene blue−directed biopsies im− prove detection of intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2000; 51: 560–568. 4. Błaszczuk J., Nienartowicz M., Czapla L., Adamus A., Woźniak S. Oesophageal cancer detecting – the role of en− doscopy. Polish Surg 2000; 2 (suppl. 1): 27–29. 5. Wayman J., Hayes N., Raimes SA, Griffin SM. Prescription of proton pump inhibitors before endoscopy. A poten− tial cause of missed diagnosis of early gastric cancers. Arch Fam Med 2000; 9: 385–388. 6. Cappell MS. Gastrointestinal endoscopy in high−risk patients. Dig Dis 1996; 14: 228–244. 7. Richter P., Szura M., Matyja A., Legutko J., Osuch C., Nowak K. Wyniki endoskopowej diagnostyki i leczenia po− lipów jelita grubego – 17−letnie prospektywne obserwacje. Acta Endosc Pol 1998; 8: 33–39. 8. Karner−Hanusch J., Mittlböck M., Fillipitsch T., Herbst F. Family history as a marker of risk for colorectal cancer: Austrian experience. World J Surg 1997; 21: 205–209. 9. Popiela T. Współczesny algorytm diagnostyczno−terapeutyczny w raku jelita grubego. Acta Endosc Pol 1998; 8: 73–75. 10. Błaszczuk J., Klonowski K., Adamus A. Wczesne wykrywanie nowotworów jelita grubego. Pol Med Rodz 2000; 2: 33–36. 11. Elsas LJ 2nd, Trepanier A. Cancer genetics in primary care. When is genetic screening an option and when is it the standard of care? Postgrad Med 2000; 107: 191–194. 12. Da Costa RS, Wilson BC, Marcon NE. Light−induced fluorescence endoscopy of the gastrointestinal tract. Gastro− intest Endosc Clin N Am 2000; 10: 37–69. 13. Abe S., Izuishi K., Tajiri H., Kinoshita T., Matsuoka T. Correlation of in vitro autofluorescence endoscopy images with histopathologic findings in stomach cancer. Endoscopy 2000; 32: 281–286. 14. Błaszczuk J., Nienartowicz M., Adamus A. Rola lekarza rodzinnego we wczesnym wykrywaniu nowotworów przewodu pokarmowego. Pol Med Rodz 2000; 2: 304–307.

Adres Autorów: Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu ul. Traugutta 57/59 50−417 Wrocław Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 251–254

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Chlamydia trachomatis – znaczenie w klinice

infekcji dróg moczowych PL ISSN 1508−2121 Chlamydia trachomatis – the meaning in urinary infections

ANDRZEJ STECIWKO, IWONA PIROGOWICZ, AGNIESZKA MASTALERZ−MIGAS Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Steciwko

Streszczenie Zakażenia dróg moczowych to bardzo częsty problem diagnostyczno−terapeutyczny w pracy le− karza rodzinnego. Jak dowodzą badania i praktyka, etiologia chlamydiowa stanów zapalnych układu moczowe− go musi być coraz częściej rozważana, szczególnie dlatego, że wymaga ukierunkowanego leczenia i profilakty− ki. Lekarz pierwszego kontaktu musi wykazać wiedzę w tym kierunku, szczególnie, że ewentualne powikłania są poważne i często nieodwracalne w następstwach. Słowa kluczowe: zakażenia układu moczowego, etiologia, Chlamydia trachomatis, diagnostyka.

Summary Urinary infections are very often problems in family doctor's practice. General practicioner and family doctor should know, how to detect and treat these infections, including Chlamydia trachomatis infections, because complications are often very serious. Key words: urinary infections, aetiology, Chlamydia trachomatis, diagnosics.

Zakażenie układu moczowego (ZUM) po in− młodszych. Inne gatunki z rodziny Enterobacte− fekcjach układu oddechowego jest najczęstszym riaceae i rodzaju Pseudomonas oraz paciorkowce problemem diagnostycznym i terapeutycznym kałowe – Enteroccocus spp. występują częściej w praktyce lekarza rodzinnego. ZUM występuje w zakażeniach nawracających i szpitalnych. w każdym przedziale wiekowym, najczęściej W postępowaniu diagnostycznym zasadnicze u kobiet, z wyjątkiem okresu niemowlęcego, kie− znaczenie mają badania mikrobiologiczne wy− dy zakażenia tego układu dominują u chłopców. mazów z cewki, pochwy i szyjki macicy, hodow− ZUM prawie zawsze ma charakter infekcji wstę− le z moczu, szczególnie pobranego cewnikiem, pującej – 95%, a tylko 5% to zakażenia krwiopo− oraz ustalenie czynników predysponujących do chodne. Badania epidemiologiczne i statystyczne ZUM. Należą do nich: cukrzyca, ciąża, wady ukła− wskazują, że częstość ZUM wzrasta wraz z wie− du moczowego, przerost prostaty, menopauza, kiem. Około 80% infekcji ma klinicznie ostry kamica dróg moczowych, zaniedbania higienicz− przebieg, ale najtrudniejsze w diagnostyce i tera− ne, aktywność i zachowania seksualne. pii są ZUM o przebiegu nawracającym lub bez− Badania i statystyki ostatnich lat pozwalają objawowym. na coraz częstsze rozpatrywanie Chlamydia tra− Sytuacja epidemiologiczna ZUM objawo− chomatis jako czynnika etiologicznego ZUM. wych, jak i bezobjawowych ulega stałym zmia− Chlamydie to najmniejsze organizmy prokario− nom w zależności od populacji, warunków so− tyczne, taksonomicznie zakwalifikowane do cjalnych i statusu ekonomicznego, środowiska bakterii, rozmnażające się wyłącznie we− i świadomości zdrowotnej. Zasadniczy wpływ na wnątrzkomórkowo. Chlamydia trachomatis wy− ten stan mają także zachowania seksualne. wołuje schorzenia, które często przebiegają Większość ZUM wywoływana jest pałeczka− bezobjawowo i mają niespecyficzny charakter mi jelitowymi – Enterobacteriaceae. U ponad kliniczny. Nastręcza to wiele trudności diagno− 80% pacjentów w hodowlach moczu identyfiku− stycznych, chociaż obecne możliwości labora− je się Escherichia coli, rzadziej Pseudomonas mi− toryjne pozwalają na identyfikację antygenu rabilis, który szczególnie często stwierdzany jest bakteryjnego, jak i swoistych przeciwciał, jakie u chorych z kamicą dróg moczowych. Pałeczki powstają w trakcie zakażenia. Infekcja daje z gatunku Klebsiella pneumoniae wraz z Escheri− często poważne powikłania, szczególnie doty− chia coli dominują w ZUM u niemowląt i dzieci czące układu rodnego – niepłodność u obu 252 A. Steciwko i in. • Chlamydia trachomatis – znaczenie w klinice infekcji dróg moczowych

Tabela 1. Czynniki etiologiczne chorób przenoszonych drogą płciową, w tym ZDM

Choroba Czynnik infekcyjny

Kiła Treponema pallidum spp. Rzeżączka Neisseria gonorrhoeae Nieswoiste zapalenie dróg moczowych Chlamydia trachomatis serotyp D−K Mycoplasma pneumoniae Uereoplasma urealiticum

Rzęsistkowica Trichomonas vaginalis Kandydiaza Candida albicans Brodawki narządów rodnych Papillomavirus Opryszczka narządów rodnych Herpes simplex virus typ 1 i 2 AIDS Human immunodeficienty virus HIV Wirusowe zapalenie wątroby Hepatitis virus C HVC Hepatitis virus B HVB

płci, przedwczesne porody czy przewlekłe bóle my bakterii – ciałka elementarne. Cykl trwa 72 w obrębie miednicy małej [5–7]. godziny. Szczególnie duże rozpowszechnienie zakaże− Zakażenie Chlamydia trachomatis w większo− nia Chlamydia trachomatis wynika z: ści przypadków u kobiet przebiega bezobjawo− – dużej zakaźności, wo. Mikroorganizm zasiedlając poszczególne od− – długiego okresu przetrwania bakterii w ko− cinki dróg rodnych i układu moczowego może mórkach gospodarza, dawać: – bezobjawowego przebiegu zakażenia, – zespół objawów ze strony cewki moczowej, – braku właściwego postępowania epidemiolo− – zapalenie szyjki macicy, gicznego, – zapalenie gruczołów Bartholina, – niewielkiej dostępności metod diagnostycz− – zapalenie endometrium, nych w porównaniu z metodami identyfikacji – zapalenie jajowodów, innych patogenów. – zapalenie narządów miednicy mniejszej, Statystyki sugerują, że najczęściej ZUM wy− – zespół Fitza−Hugh−Curtisa (zapalenie tkanki woływane przez Chlamydia trachomatis wystę− okołowątrobowej i przydatków). puje w Rumunii, a najrzadziej w Grecji i Szwecji. U mężczyzn można zaobserwować objawy Zakażenie Chlamydia trachomatis przeno− zakażenia przejawiające się jako: szone jest drogą płciową, a bakterie wykazują – zapalenie cewki moczowej, tropizm do komórek nabłonka cylindrycznego – zapalenie najądrzy, układu moczowo−płciowego [8]. Komórki te są – zapalenie odbytu, zakażane formą rozwojową określaną jako ciał− – zespół Reitera. ko elementarne i stanowią miejsce namnażania Zakażenie u dzieci wywołane tą bakterią, a na− – powstaje ciałko siateczkowe wymagające bez− byte w czasie porodu z kanału rodnego, może względnego bytowania wewnątrzkomórkowe− ujawnić się w pierwszych tygodniach życia nowo− go. Po ukończeniu namnażania uwalniane są rodka lub nawet w 3–4 lata później przy sprzyja− z ciałka wtrętowego – kolejnej formy rozwojo− jących do tego okolicznościach klinicznych [2]. wej na drodze pęknięcia komórki, zakaźne for− Obserwuje się: – zapalenie płuc o charakterze śródmiąższo− wym, Tabela 2. Częstość występowania Chlamydia – zapalenie spojówek, trachomatis w różnych regionach świata (Lubos, – zapalenie gardła oraz przewodu pokarmowego. 2000) W latach siedemdziesiątych nastąpił gwałtow− ny wzrost zakażeń Chlamydia trachomatis Kraj % zakażonych w świecie. W niektórych krajach odnotowano Szwecja 6–8 10−krotnie częstsze występowanie chlamydiozy Grecja 7 niż rzeżączki [9]. Obserwacje te pozwoliły na Francja 11 określenie grupy szczególnego ryzyka zakażenia, Chiny 13 są to kobiety w wieku 15–24 lat, u których nosi− Izrael 34 cielstwo tych bakterii w drogach rodnych jest Rumunia 35 bezpośrednią przyczyną zakażeń okołoporodo− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 POLSKA ? wych [10, 11]. W niektórych krajach istnieją już A. Steciwko i in. • Chlamydia trachomatis – znaczenie w klinice infekcji dróg moczowych 253

Tabela 3. Częstość występowania Chlamydia trachomatis w różnych regionach Polski (Pawlik, 2000)

Miasto Materiał % zakażonych Autor

Kraków szyjka macicy 14,3 Szostek, 1993 Poznań szyjka macicy 0,5–2,0 Słomko, 1994 Wrocław szyjka macicy 27,0 Elias, 1995 Wrocław mocz 18,1 Choroszy−Król, 1996 Wrocław cewka moczowa 8,9–27,5 Choroszy−Król, 1996 Lublin spojówki 24,2 Szymulska, 1995 określone standardy postępowania – wymagające – Micro Trak, Chlamyset – znakowane prze− przy rozpoznaniu ciąży pobierania wymazu ciwciala monoklonalne wykrywane w mi− w kierunku Chlamydia trachomatis, który obliga− kroskopie fluorescencyjnym. toryjnie musi być powtórnie wykonany przed po− 3. Testy immunoenzymatyczne rodem. Takie postępowanie należy do kompeten− – Chlamydiazyme, Chlamyset Antibody EIA, cji lekarza rodzinnego w Norwegii. Imx Select Chlamydia – reakcje anty− Zapobieganie infekcji Chlamydia trachomatis gen–przeciwciało z użyciem enzymów in− wiąże się z edukacją seksualną szczególnie dykatorowych. w grupach ryzyka, planowaniem rodziny i bada− 4. Techniki genetyczne niami prenatalnymi (III trymestr ciąży), weryfika− – analiza, hybrydyzacja i specyficzna ampifi− cją zachowań seksualnych oraz leczeniem sta− kacja DNA i rRNA. nów klinicznych predysponujących do ZUM. W leczeniu stosuje się tetracykliny lub ertyto− Do wykrywania zakażeń Chlamydia tracho− mycynę i jej pochodne. Terapia jest długotrwała – matis wykorzystuje się testy mikrobiologiczne obejmuje 14–21 dni podawania antybiotyku [13]. i serologiczne [12]. Są to: Badanie kontrolne powinno być wykonane około 1. Hodowla na komórkach McCoya 10 dnia od ukończenia leczenia. W razie ponow− – test referencyjny – wykrywanie ciałek wtrę− nego stwierdzenia obecności bakterii kurację na− towych Chlamydii w zakażonych komór− leży powtórzyć. Istnieje prawdopodobieństwo kach hodowli tkankowej. nosicielstwa nawet po właściwym postępowaniu 2. Metody immunofluorescencyjne terapeutycznym.

Piśmiennictwo

1. Galar A. Zakażenia układu moczowego u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem Chlamydia trachomatis jako czynnika etiologicznego. Praca doktorska, Wrocław 1990. 2. Magott M., Choroszy−Król I.,Czyż W.,Szewczyk Z.: Zakażenia Chlamydia trachomatis układu moczopłciowego we własnej obserwacji klinicznej. Przegl Lek 1992; 5:141–144. 3. Stokes T. Screening for Chlamydia in general practice: a literature review and summary of the evidence. J Public Health Med 1997 Jun; 19(2): 222–232. 4. Laskus T., Ślusarczyk J. Zakażenia chlamydiami u ludzi. Pol Arch Med Wewn 1991; 85:245–255. 5. Błaszczak G., Barłowska Z., Lubera K., Rzeszutek K. Chlamydia trachomatis w zagrażających porodach przed− wczesnych. Pol Merk Lek 1997; III, 17. 6. Choroszy−Król I. Badanie częstości zakażeń Chlamydia trachomatis w stanach zapalnych cewki i szyjki macicy w środowisku wrocławskim. Praca doktorska, Wrocław 1987. 7. Chrzanowski S., Laskowska B. Czynnik infekcyjny w niepłodności małżeńskiej. Gin Pol 1994; Supl. 2: 992–995. 8. Choroszy−Król I., Galar A., Ruczkowska J., Morawska Z. Występowanie Chlamydia trachomatis w komórkach na− błonka cewki moczowej u dzieci. Ped Pol 1996; 71(2): 127–129. 9. Oh MK, Cloud GA, Fleenor M., Sturdevant MS, Nesmith JD, Feinstein RA. Risk for gonococcal and chlamydial cer− vicitis in adolescent females: incidence and recurrence in a prospective cohort study. Adolesc Health 1996 Apr; 18(4): 270–275. 10. Bavastrelli M., Midulla M., Rossi D., Salzano M., Calzolari E., Midulla C., Sanguigni S., Torre A., Giardini O. Se− xually active adolescents and young adults: a high−risk group for Chlamydia trachomatis infection. J Travel Med 1998 Jun; 5(2): 57–60. 11. Deák J., Nagy E., Veréb I., Mészáros G., Kovács L., Nyári T., Berbik I. Prevalence of Chlamydia trachomatis infec− tion in a low−risk population in Hungary. Sex Transm Dis 1997 Oct; 24(9): 538–542. 12. Choroszy−Król I., Ruczkowska J. Laboratoryjna diagnostyka chlamydioz. AM Wrocław 1999. 13. Steciwko A. Zasady leczenia zakażeń układu moczowego. w: Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinne− go. T. 1, Wrocław: Wyd. Continuo; 1997: 25–29. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 254 A. Steciwko i in. • Chlamydia trachomatis – znaczenie w klinice infekcji dróg moczowych

Adres Autorów: Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu ul. Syrokomli 1 51−141 Wrocław Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 255–258

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Badania w kierunku Chlamydia trachomatis

w populacji ludzi w podeszłym wieku PL ISSN 1508−2121 Chlamydia trachomatis in population of elderly people

ANDRZEJ STECIWKO1, TOMASZ CHMIELEWSKI1, EDYTA KUŹMIŃSKA1, IWONA PIROGOWICZ1, IRENA CHOROSZY−KRÓL2, DOROTA TERYKS−WOŁYNIEC2, DONATA KURPAS1 1 Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Steciwko 2 Z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Anna Przondo−Mordarska

Streszczenie Współczesne metody diagnostyczne stwarzają duże możliwości rozpoznawania zakażeń dróg mo− czowych wywołanych przez Chlamydia trachomatis. Infekcja tą bakterią może być przyczyną rozmaitych powi− kłań, takich jak: poronienia, niepłodność, zapalenie spojówek, zapalenie płuc szczególnie u noworodków i nie− mowląt, zapalenie tkanki okołowątrobowej z zapaleniem przydatków. Podjęte badania miały na celu wykazanie znaczenia klinicznego zakażenia tym patogenem w populacji osób w podeszłym wieku. Wyniki badań wskazu− ją na małe znaczenie kliniczne infekcji Chlamydia trachomatis w tej grupie wiekowej. Słowa kluczowe: Chlamydia trachomatis.

Summary Chlamydia trachomatis urinary infection in population of older people contemporary possibilities of diagnosis allowed stating very ofen urinary infections cause by Chlamydia trachomatis. This infection brings also various complications – miscarriage, infertility, conjunctivitis, pneumonia especially in newborns and infants, as well as preihepatic tissue inflammation with salpingitis. The investigations have been taken in order to show the clinical significance of this infection in population of older people. The results indicate little clinical importance of Chlamydia trachomatis infections in this age group. Key words: Chlamydia trachomatis.

Wstęp komórki. Pełny cykl rozwojowy trwa około 72 go− dzin. Chlamydia trachomatis jest wewnątrzkomór− Na podstawie różnic antygenowych MOMP kowym organizmem taksonomicznie zakwalifi− (major outer membrane protein) wyróżnia się kowanym do bakterii. Nie posiada własnego 18 serotypów Chlamydia trachomatis o zróżnico− układu enzymatycznego do syntezy wiązań wy− wanej patogenności: sokoenergetycznych, czego efektem jest niemoż− – wywołujących jaglicę (A, B, Ba, C), ność syntetyzowania kwasu adenozynotrójfosfo− – odpowiedzialnych za zapalenie dolnych rowego. Bakterie te występują w dwóch formach odcinków dróg moczowo−płciowych i po− rozwojowych określanych jako ciałko elementar− wikłania, takie jak: zapalenie spojówek, za− ne EB (elementary body) i ciałko siateczkowe ER palenie płuc u noworodków (D, Da, E, F, G, (reticulate body). Forma EB jest postacią zakaźną H, I, Ia, J, K), i pozwalającą na przebywanie poza komórkami – powodujących ziarnicę weneryczną (L1, L2, żywiciela. Drugą formą jest niezakaźne RB, wy− L2a, L3). magające bezwzględnego bytowania wewnątrz− Zakażenie Chlamydia trachomatis, zwłaszcza komórkowego. W tej postaci RB Chlamydia mo− szczepami okulogenitalnymi, może szerzyć się że namnażać się w komórce żywiciela, obserwu− drogą kontaktów płciowych w wyniku autoinfek− je się wówczas powstawanie ciałka wtrętowego – cji i jako zakażenie okołoporodowe [1, 2]. IB (inclusion body). Wypełniony ciałkami ele− Szczególnie duże rozpowszechnienie zakaże− mentarnymi wtręt cytoplazmatyczny ulega pęk− nia chlamydiami wiąże się: nięciu i uwalnia EB, które mogą zakażać zdrowe – z dużą zakaźnością patogenu, 256 A. Steciwko i in. • Badania w kierunku Chlamydia trachomatis u ludzi w podeszłym wieku

– długim okresem przetrwania w komórkach Obecność dolegliwości dyzurycznych, stwier− gospodarza w postaci EB (nawet do 8 lat), dzenie leukocyturii oraz zmian w badaniu fizy− – wywoływaniem objawów klinicznych o nie− kalnym sugerujących patologię w układzie mo− wielkim nasileniu lub zakażeniem bezobja− czowo−płciowym pozwalały na zakwalifikowanie wowym, pacjentów do II etapu badania. – brakiem właściwego postępowania epidemio− II etap prowadzonych badań opierał się na logicznego (z partnerami), oznaczaniu w surowicy krwi przeciwciał skierowa− – niewielką dostępnością metod diagnostycz− nych wobec Chlamydia trachomatis w klasie IgG nych w porównaniu z metodami identyfikacji i IgA. Używano do tego celu testu IPAzyme Chla− innych patogenów. mydia firmy Savyon Diagnostic. Wyniki interpreto− W praktyce diagnostycznej wykorzystywane wano jako dodatnie, wątpliwe lub ujemne zgodnie są następujące materiały: ze wskazówkami producenta odczynników. Ozna− – wymaz z cewki moczowej, czenia wykonywano w Medycznym Centrum La− – wymaz z szyjki macicy, boratoryjnym „Diagnostyka” we Wrocławiu. – wymaz z odbytu, III etap badań obejmował chorych, u których – mocz, stwierdzono obecność przeciwciał badaniem se− – kał, rologicznym. W tej grupie wykonywano wymaz – surowica krwi. z cewki moczowej celem wykrycia antygenów Do wykrywania zakażeń Chlamydia tracho− Chlamydia trachomatis przy użyciu metody IMx matis wykorzystuje się testy diagnostyczne iden− Select Chlamydia firmy Abbot. Oznaczenia prze− tyfikujące sam antygen – DNA, rRNA lub swoiste prowadzono w Katedrze i Zakładzie Mikrobiolo− przeciwciała [3–7]. gii Akademii Medycznej we Wrocławiu w Pra− cowni Naukowej Chlamydioz. Cel pracy Wyniki i ich omówienie Celem pracy było ustalenie częstości zakażeń chlamydiami dróg moczowych w populacji ludzi W I etapie badań wyłoniono grupę 102 pa− w podeszłym wieku przy wykorzystaniu ozna− cjentów spełniających kryteria kwalifikacyjne do czeń serologicznych i na podstawie wymazów II etapu badań: 47 kobiet i 55 mężczyzn. z cewki moczowej. Poszukiwano więc obecności W tej grupie stwierdzono: patogenu, jak i serologicznego odzwierciedlenia – objawy dyzuryczne u 70 osób – 68,6%, ewentualnego zakażenia. – leukocyturię u 63 pacjentów – 61,8%, – odchylenia w badaniu fizykalnym mogące su− gerować patologię w układzie moczowo− Materiał −płciowym u 17 osób – 16,6%. Objawy dyzuryczne występowały z podobną Badaniami objęto 175 osób w wieku powy− częstotliwością u obu płci. Różnice stwierdzano żej 65 lat (65–98 r.ż.). Wśród badanych było 77 w przypadku pozostałych dwóch badań. Leuko− kobiet i 98 mężczyzn. Wszyscy byli pensjona− cyturia występowała dwa razy częściej u kobiet – riuszami Domu Pomocy Społecznej we Wro− stwierdzono ją u 41 pacjentek (65,1%) i 22 pa− cławiu. cjentów (34,9%) (ryc. 1, tab. 1). Odchylenia w badaniu fizykalnym wykazano u 12 kobiet i 5 mężczyzn. Metody W II etapie badań oznaczono przeciwciała skie− rowane przeciw Chlamydia trachomatis i uzyska− I etap prowadzonych badań składał się z: no 35 wyników dodatnich, 35 wątpliwych i 32 – wypełnienia ankiety (dotyczącej przeszłości ujemne. chorobowej, ze szczególnym uwzględnie− W grupie pacjentów z dodatnimi badaniami se− niem symptomatologii z układu moczowo− rologicznymi (sugestia aktywnej infekcji) znajdowa− −płciowego, aktualnie występujących obja− ło się 21 kobiet oraz 14 mężczyzn. Wyniki wątpli− wów dyzurycznych, warunków sanitarnych we stwierdzono u 17 kobiet i 18 mężczyzn. Wynik i higienicznych oraz aktywności seksualnej); ujemny wykazano u 9 kobiet i 23 mężczyzn (tab. 2). – wykonania badania ogólnego moczu przy W III etapie badań, spośród 70 pacjentów użyciu aparatu Clinitek firmy Bayer; z dodatnim i wątpliwym wynikiem oznaczeń se− – badania fizykalnego przeprowadzonego we− rologicznych, w żadnym z wykonanych wyma− dług kwestionariusza opartego na szpitalnej zów nie stwierdzono obecności antygenów Chla− historii choroby dostosowanej do potrzeb Do− mydia trachomatis. Pozwalało to na wykluczenie Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 mu Pomocy Społecznej. aktywnego zakażenia w badanej grupie. A. Steciwko i in. • Badania w kierunku Chlamydia trachomatis u ludzi w podeszłym wieku 257

Ryc. 1

przewlekłych chorób układu kostno−stawowego Tabela 1. Wyniki I etapu badań [10]. K M Razem (%) Badanie przeprowadzono w grupie ludzi w podeszłym wieku o specyficznych uwarunko− Objawy dyzuryczne 34 36 70 (68,6) waniach bytowych – mieszkańcach domu po− Leukocyturia 41 22 63 (61,8) mocy społecznej, co z pewnością rzutuje na Patologia w badaniu uwarunkowania higieniczne, międzyludzkie fizykalnym 12 5 17 (16,6) i epidemiologiczne. Stanowi to przesłanie do przeprowadzenia badań w tej samej grupie wie− kowej ludzi prowadzących samowystarczalny Tabela 2. Wyniki II etapu badań tryb życia. K M Razem (%) Należy zaznaczyć, że pacjenci z objawami klinicznymi byli nadal diagnozowani – wykona− Wynik serologiczny no u nich posiewy moczu i włączano terapię dodatni 21 14 35 (34,3) zgodną z antybiogramem. Wynik serologiczny wątpliwy 17 18 35 (34,3) Wynik serologiczny Wnioski ujemny 9 23 32 (31,4) 1. Stwierdzanie dodatnich lub wątpliwych wyni− Pomimo wzrastającej liczby zakażeń Chlamy− ków badań serologicznych (przy ujemnych dia trachomatis w grupie aktywnych seksualnie wynikach na obecność antygenów Chlamydia partnerów i często bezobjawowego przebiegu in− trachomatis) można wiązać z wcześniej naby− fekcji wydaje się, że ta bakteria nie stanowi tą odpornością lub ewentualnie fałszywie do− w przebadanej populacji ludzi w podeszłym wie− datnim wynikiem wskutek kontaminacji po− ku istotnie częstego czynnika etiologicznego. Sy− branych próbek bakteriami o wspólnych ce− tuację tę można wiązać z nabyciem odporności chach antygenowych. na zakażenie we wcześniejszym okresie życia – 2. Wydaje się, że ocena stężenia przeciwciał nie za czym może przemawiać obecność zidentyfi− jest wyznacznikiem aktywnego zakażenia kowanych przeciwciał w badaniu serologicznym, i konieczne jest badanie identyfikujące obe− jak i z obniżeniem aktywności hormonalnej rzu− cność antygenów w komórkach nabłonka cy− tującej na metabolizm nabłonka narządów mo− lindrycznego układu moczowo−płciowego. czowo−płciowych, a także obniżeniem libido [8]. 3. Zakażenie Chlamydia trachomatis nie stanowi Jednak konieczne jest rozważenie w przypadku istotnego klinicznie problemu w populacji interpretacji obecności przeciwciał możliwości osób w podeszłym wieku, co warunkuje ukie− wystąpienia fałszywie dodatnich wyników, będą− runkowanie diagnostyki zakażeń dróg moczo− cych konsekwencją kontaminacji pobranych wych w tej populacji na inne patogeny. próbek bakteriami o wspólnych cechach antyge− 4. Często stwierdzana leukocyturia, jak i obe− nowych LPS. cność objawów dyzurycznych wymaga wpro− Istnieją także dane w piśmiennictwie, które wadzenia szerokiej diagnostyki: metabolicz− wiążą syntezę tych przeciwciał z przebiegiem nej, hormonalnej i infekcyjnej. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 258 A. Steciwko i in. • Badania w kierunku Chlamydia trachomatis u ludzi w podeszłym wieku Piśmiennictwo

1. Postema E., Remeijer L., van der Meijden WI. Epidemiology of genital chlamydial infections in patients with chla− mydial conjunctivitis; a retrospective study. Genitourin Med 1996; 72(3): 203–205. 2. Eilas M., Choroszy−Król I., Ruczkowska J., Byczyńska B., Stankiewicz M. Chlamydia trachomatis i flora współist− niejąca w wewnętrznych narządach płciowych kobiet bez klinicznych objawów zapalnych. Gin Pol 1996; 37(5): 264–269. 3. Steciwko A., Lubos K., Murawa A. Chlamydia trachomatis – epidemiologia, przegląd chorób, diagnostyka i lecze− nie. Pol Med Rodz 2000; 4(2): 495–502. 4. Black CM. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. Clin Microbiol Rev 1997; 10(1): 160–184. 5. Choroszy−Król I., Ruczkowska J. IMx Select Chlamydia vs Chlamyset w diagnostyce Chlamydia trachomatis. Diag Lab 1998; 34: 291–296. 6. Dieterle S., Mahony JB, Luinstra KE, Stibbe W. Chlamydial immunoglobulin IgG and IgA antibodies in serum and semen are not associated with the presence of Chlamydia trachomatis DNA or rRNA in semen from male partners of infertile couples. Hum Reprod 1995 FCP, 10(2): 315–319. 7. Kazanowska W., Zdrodowska−Stefanow B., Kuczyńska K. Wykrywalność badaniami bezpośrednimi i serologicz− nymi zakażeń Chlamydia trachomatis szyjki macicy kobiet. Med Dośw Mikrobiol 1993; 45: 349–355. 8. Rivierre P., Dauphin L., Lemonier JY. Reac., Chavanne D., Gauvain JB. Urinary infection in geriatric short stay: va− lue of urinary strips. Rev Med Interne 1997; 18(190): 765–768. 9. Selibórska Z., Dajek Z., Więcko−Jankowska E. Fałszywe rozpoznanie zakażeń Chlamydia trachomatis u dzieci ja− ko rezultat nieprzestrzegania zaleceń stosowania testu immunoenzymatycznego Chlamydiazyme. Diagn Lab 1995; 31: 195–202. 10. Bas S., Vicher TL. Chlamydia trachomatis antibody detection and diagnosis of reactive arthritis. Br J Rheumatol 1998; 37(10): 1054–1059.

Adres I Autora: Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM ul. Syrokomli 1 51−141 Wrocław Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 259–262

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Ocena satysfakcji pacjentów z usług świadczonych

przez lekarzy rodzinnych PL ISSN 1508−2121 Patient satisfaction at services provided by the family doctors

DONATA KURPAS1,2, ANDRZEJ STECIWKO1, KATARZYNA OLSZEWSKA2 1 Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu 2 Z Praktyki Lekarza Rodzinnego afiliowanej przy Katedrze i Zakładzie Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Steciwko

Streszczenie Satysfakcja pacjentów jest coraz częściej rozważana jako jeden z ważniejszych czynników w po− miarze jakości opieki zdrowotnej. Problem satysfakcji pacjentów lekarzy rodzinnych jest dobrze znany badaczom europejskim, jednak prace dotyczące tego zagadnienia są w Polsce nieliczne. Kwestionariusz EUROPEP został przetłumaczony na język angielski. W badaniach wzięli udział pacjenci modelowej praktyki lekarza rodzinnego Akademii Medycznej we Wrocławiu. Ostatecznie 127 pacjentów wypełniło kwestionariusz. 71% respondentów oceniło opiekę jako dobrą. Wyniki pokazały zagadnienia, które wymagają poprawy jakości, takie jak zmiany organizacyjne prowadzące do skrócenia czasu oczekiwania w poczekalni oraz konieczność większego nacisku na umiejętność komunikacji z pacjentem. Słowa kluczowe: satysfakcja pacjenta, opieka podstawowa, jakość opieki medycznej.

Summary The patient satisfaction is increasingly considered to be one of the most important factors in the mea− surement of quality of medical care. The importance of GP patients’ satisfaction problem is well known to Euro− pean researchers but the studies regarding this aspect are rare in Poland. The EUROPEP questionnaire was trans− lated into Polish. Patients from the model GP practice in Wrocław Medical Academy participated in the study. Fi− nally 127 patients filled in the questionnaires. On average 71% of respondents rated the received level of care as good. The results showed areas needed for qu− ality improvement: organizational changes to shorten the waiting time in the waiting room and greater emphasis on the communication skills. Key words: patient satisfaction, primary care, quality of medical care.

Satysfakcja pacjenta rozpatrywana jest jako Questionnaire of the National Institute of jedna ze składowych jakości opieki medycznej Mental Health, USA, oraz główny czynnik warunkujący przestrzega− • Messer Associates’ Hypothetical Questionnai− nie zaleceń lekarza, prowadzący do lepszych re for Retrospective User Satisfaction of the efektów klinicznych samej opieki zdrowotnej National Institute of Mental Health, USA, [1–4]. • Questionnaire for Patients’ of the American Niewątpliwą wagę przywiązuje się do pozio− Society of Internal Medicine, mu satysfakcji w krajach anglosaskich oraz USA. • Family Practice Clinic – Patient Satisfaction Qu− Wskazują na to chociażby liczne kwestionariu− estionnaire of the University of Oregon, USA. sze, będące standaryzowanymi narzędziami, słu− W Polsce uznaje się za istotne oczekiwania żącymi do jej oceny [5–7]: pacjentów i związaną z ich realizacją satysfakcję • Patient Request Form – opracowany przez z otrzymanych usług w opiece podstawowej, jed− S. Williams z Department of General Practice nak badania dotyczące czynników wpływających and Primary Care, London University, na jej osiągnięcie są nadal rzadko podejmowane. • Medical Interview Satisfaction Scale – opraco− Trudność oceny samego zjawiska satysfakcji wany przez S. Williams z Department of Ge− pacjenta wynika z wielowymiarowości czynni− neral Practice and Primary Care, London Uni− ków prowadzących do jego osiągnięcia, nasilanej versity, przez stale kształtującą się opiekę zdrowotną • Quality Assurance Program Questionnaire of w naszym kraju. the Columbia Medical Plan, USA, Utrudnienia obiektywnej oceny stopnia saty− • Messer Associates’ Hypothetical Time Attitude sfakcji pacjentów oraz czynników, które ją kształ− 260 D. Kurpas i in. • Ocena satysfakcji pacjentów z usług świadczonych przez lekarzy rodzinnych

tują, były tematem badań grupy EUROPEP, stano− Chorzy wypowiadali się negatywnie głównie wiącej agendę EquiP (Europejska Grupa Robocza na temat organizacji pracy praktyk, np. możliwo− ds. Jakości w Medycynie Rodzinnej), czego rezulta− ści kontaktu z lekarzem rodzinnym przez telefon tem jest standaryzowany kwestionariusz skierowa− oraz czasu oczekiwania na wizytę. ny do pacjentów lekarzy rodzinnych. Od 1997 r. Zauważono, że najbardziej cenione przez pa− jest on wykorzystywany w 16 krajach Europy, cjentów we wszystkich krajach są: w Polsce nie znalazł jeszcze uznania. • wystarczający (w opinii pacjenta) czas konsul− tacji, • możliwość szybkiej pomocy w nagłych przy− Wyniki narodowych padkach, badań europejskich [8, 9] • poufność informacji, • pełna informacja na temat choroby, Kwestionariusz EUROPEP składa się z siedmiu • sprawianie, że pacjent czuje się swobodnie, modułów dotyczących odpowiednio: I – odczuć mówiąc o swojej chorobie, pacjenta podczas wywiadu lekarza, II – odczuć • krótki okres oczekiwania na wizytę, pacjenta podczas badania fizykalnego, III – infor− • możliwość leczenia się stale u tego samego le− macji otrzymywanych przez pacjenta od lekarza karza, na temat choroby i terapii, IV – odczuć pacjenta • informacje uzyskane od lekarza na temat pre− dotyczących jego chorobowej przeszłości (po− wencji chorób. przednie wizyty) i przyszłości (konsultacje spe− Stosunkowo niewielką rolę pacjenci przywią− cjalistyczne, hospitalizacje), V – oceny kontaktów zywali do: pacjenta z innymi niż lekarz pracownikami prak− • czasu oczekiwania przed gabinetem lekarza, tyki, VI – ogólnej oceny lekarza rodzinnego, VII – • pomocy ze strony lekarza rodzinnego w ra− informacji personalnych pacjenta. dzeniu sobie przez pacjenta z problemami Badania za pomocą kwestionariusza EURO− emocjonalnymi, PEP prowadzono w 16 krajach (Austrii, Belgii, • wygody praktyki, Danii, Finlandii, Francji, Hiszpanii, Holandii, • kosztów opieki medycznej, Islandii, Izraelu, Niemczech, Norwegii, Portuga− • pisemnych informacji dotyczących telefonów lii, Słowenii, Szwajcarii, Szwecji, Wielkiej Bryta− i godzin otwarcia praktyki. nii). W sumie randomizowane badania przepro− W ramach badań z wykorzystaniem kwestio− wadzono wśród 23 892 chorych, w 28–48 prak− nariusza EUROPEP dodatkowo przeprowadzono tykach lekarzy rodzinnych w każdym z krajów ankiety wśród lekarzy rodzinnych: 263 z nich (w Finlandii w 14). wypełniło kwestionariusz EUROPEP, kierując się Średnio wypełniło go 78,9% pacjentów, własną opinią na temat najważniejszych aspek− którzy otrzymali kwestionariusz. 64,5% respon− tów podczas wizyty pacjenta u lekarza, równo− dentów stanowiły kobiety, średni wiek pacjentów cześnie 237 lekarzy rodzinnych wypełniło ten wynosił 51 lat. Chorzy z Dani byli młodsi (średni sam kwestionariusz, kierując się najważniejszymi wiek 46 lat), ze Szwecji – starsi (średni wiek 57 według nich dla pacjentów aspektami wizyty. lat). Liczba wizyt w ciągu 12 miesięcy wahała się Opinie lekarzy i pacjentów były zbieżne, jed− od 3,7 w Szwecji do 12,3 w Niemczech (średnio nak chorzy kładli większy nacisk na: 7,8 wizyt). • informacje dotyczące choroby, Około 30% pacjentów uznało swój stan zdro− • krótki czas oczekiwania na wizytę, wia za średni lub słaby. Około 40% podało, że • wizyty u tego samego lekarza, cierpi na chorobę przewlekłą (w Islandii – 119%, • możliwość rozmowy z lekarzem przez telefon. w Portugalii – 74%). Według lekarzy rodzinnych istotniejsze były: Pacjenci we wszystkich krajach wypowiadali • pisemne informacje na temat przyjęć w prak− się pozytywnie o swoich lekarzach rodzinnych tyce, w większości (80%) uważając jakość podstawo− • dobra współpraca lekarza z innymi pracowni− wej opieki zdrowotnej za dobrą lub bardzo dobrą. kami praktyki, Największą satysfakcję notowano wśród star− • wizyty domowe u ciężej chorych pacjentów. szych osób, uważających swój stan zdrowia za dobry. Szczególnie pozytywne opinie uzyskały: Badania własne z wykorzystaniem • utrzymywanie danych pacjentów w poufności, kwestionariusza EUROPEP • umiejętność wysłuchania pacjenta przez le− karza, Za pomocą międzynarodowego, standaryzo− • czas poświęcony przez lekarza rodzinnego wanego narzędzia agendy EquiP dokonaliśmy podczas wizyty, oceny stopnia satysfakcji pacjentów w modelo− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 • szybka pomoc w przypadkach nagłych. wej praktyce lekarza rodzinnego afiliowanej przy D. Kurpas i in. • Ocena satysfakcji pacjentów z usług świadczonych przez lekarzy rodzinnych 261

Katedrze i Zakładzie Medycyny Rodzinnej Aka− Wprawdzie nasi badani nisko ocenili szybkie demii Medycznej we Wrocławiu. złagodzenie przez lekarza objawów chorobo− Kwestionariusz otrzymało 180 pacjentów, na− wych (43 vs 3%) oraz czas oczekiwania przed ga− tomiast wypełniło 127 (71%), w tym 74% kobiet binetem lekarza (26 vs 3%), wyniki te jednak nie i 26% mężczyzn, w wieku od 18 do 82 lat (śre− odbiegają od średnich w Europie (tab. 1). dnia 44 lata, mediana 45 lat). 42% stanowili cho− Pacjenci nisko ocenili pomoc w przypadkach rzy z wykształceniem wyższym, 42% – ze śre− nagłych (46 vs 4%), zainteresowanie lekarza sytu− dnim, 16% – z podstawowym. Średnia częstość acją osobistą pacjenta (41 vs 6%), ułatwienie pa− wizyt u lekarza rodzinnego wynosiła: 7,5 wizyty cjentowi przez lekarza opowiedzenia o proble− w ciągu 12 miesięcy (mediana 5). 5,3% ankieto− mach (39 vs 21%), czas konsultacji (38 vs 10%), wanych określiło ich zdrowie jako znakomite, przygotowanie pacjenta przez lekarza do konsulta− 21% – bardzo dobre, 42% – dobre, 21% – wystar− cji specjalistycznej lub hospitalizacji (29 vs 5%). czające, 10,7% – słabe, przy czym u 26% wystę− Wartości te jednak mieszczą się w zakresach wy− powały choroby trwające ponad 3 miesiące. ników badań europejskich (tab. 1). Respondenci wysoko (powyżej średniej Badani okazali się bardzo krytyczni w sto− w Europie) ocenili: możliwość telefonicznego sunku do badania fizykalnego przeprowadzane− skontaktowania się z praktyką (69% bardzo usa− go przez lekarza podczas wizyty (41 vs 20%), tysfakcjonowanych vs 4% bardzo nieusatysfak− wyjaśniania przez lekarza przyczyn objawów cjonowanych), kontakty z personelem praktyki i testów dodatkowych (32 vs 12%), zaangażo− (69 vs 2%), informacje lekarza na temat wcze− wania pacjenta w decyzje dotyczące terapii śniejszej wizyty pacjenta (65 vs 2%), możliwość i postępowania diagnostycznego (30 vs 42%), wysłuchania przez lekarza (60 vs <1%), możli− oceny szybkości powrotu do zdrowia (30 vs wość ustalenia odpowiadającego terminu wizy− 10%), prewencji chorób (25 vs 12%), wyjaśnia− ty (51 vs 2%), możliwość telefonicznego skon− nia przez lekarza przyczyn objawów i choroby taktowania się z lekarzem rodzinnym (50 vs (29 vs 12%), akcentowania wagi wskazówek le− <1%) (tab.1). karza (12 vs 4%), pomocy ze strony lekarza Pacjenci wysoko ocenili poufność danych (71 w radzeniu sobie przez pacjenta z problemami vs 1%) i sumienność lekarza (55 vs 1%), a wyniki emocjonalnymi związanymi z chorobą (10 vs te są bliskie średnim w Europie (tab.1). 6%) (tab. 1).

Tabela 1. Średni procent odpowiedzi pacjentów bardzo usatysfakcjonowanych z danego aspektu opieki podstawowej w Europie w porównaniu z pacjentami polskimi (na podstawie [8, 9])

Pytania ankiety Europa Polska*

1. Czas wizyty 55,0 (35–76) 38 2. Zainteresowanie sytuacją osobistą 53,6 (38–76) 41 3. Ułatwienie opowiedzenia o problemach 54,6 (36–74) 39 4. Dopuszczenie do decyzji o leczeniu 51,5 (33–64) 30 5. Wysłuchanie przez lekarza 61,8 (40–81) 60 6. Utrzymywanie danych w poufności 74,2 (61–91) 71 7. Szybkie ulżenie dolegliwościom 45,6 (32–63) 43 8. Pomoc w takim stopniu, że można podjąć codzienne czynności 49,5 (32–72) 30 9. Sumienność 54,1 (42–80) 55 10. Badanie fizykalne 53,2 (42–76) 41 11. Prewencja chorób 51,8 (37–77) 25 12. Wyjaśnienie przyczyn terapii i badań dodatkowych 53,6 (38–76) 32 13. Wyjaśnienie przyczyn objawów choroby 55,0 (34–75) 29 14. Pomoc w radzeniu sobie z problemami emocjonalnymi 49,4 (34–67) 10 15. Pomoc w zrozumieniu wagi rad lekarza 51,4 (33–76) 12 16. Informacje o wcześniejszej wizycie 48,4 (29–76) 65 17. Przygotowanie do konsultacji specjalistycznej lub pobytu na oddziale szpitalnym 47,9 (30–75) 29 18. Pomoc ze strony personelu praktyki (pielęgniarki, recepcjonistki) 53,8 (24–71) 69 19. Termin wizyty 54,1 (24–79) 51 20. Możliwość telefonicznego kontaktu z praktyką 52,7 (25–78) 69 21. Możliwość telefonicznego kontaktu z lekarzem 49,8 (24–72) 50 22. Czas oczekiwania pod gabinetem 27,8 (14–52) 26 23. Szybka pomoc w przypadkach nagłych 59,0 (36–77) 46 Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 * W kolumnie 3 wyróżniono wartości zbliżone do średnich w Europie. 262 D. Kurpas i in. • Ocena satysfakcji pacjentów z usług świadczonych przez lekarzy rodzinnych

Ogółem 71% pacjentów stwierdziło, że może ło na porównanie naszych wyników z uzyskany− polecić swojego lekarza rodzinnego znajomym, mi w innych krajach europejskich. a 89%, że nie ma powodów, aby rozważać zmia− Na podstawie przeprowadzonych ankiet mo− nę praktyki. żemy stwierdzić, że: Należy tu nadmienić, że dane CBOS wskazu− 1. poziom satysfakcji w modelowej praktyce jest ją, że prawie 80% respondentów w 2000 r. oce− stosunkowo wysoki w porównaniu z bada− niało funkcjonowanie publicznej służby zdrowia niami europejskimi, jako „raczej złe” lub zdecydowanie „złe” [10]. 2. średnia częstość wizyt pacjentów polskich jest Zanotowaliśmy zależność proporcjonalną mię− zbliżona do występującej w innych krajach dzy wiekiem pacjenta, częstością wizyt u lekarza europejskich, rodzinnego, oceną zdrowia a stopniem satysfakcji. 3. zmian wymagają: komunikacja między leka− Nasze badania wykazały również zależność mię− rzem i pacjentem oraz promocja programów dzy płcią ankietowanego a stopniem satysfakcji profilaktycznych, a także organizacja pomocy (wyżej lekarzy rodzinnych oceniały kobiety). w przypadkach nagłych, 4. zadowalające okazały się: organizacja funk− cjonowania praktyki, kontakty interpersonalne Wnioski z lekarzem i pozostałym personelem praktyki, 5. najbardziej satysfakcjonującym w opinii pa− Wykonanie badań z wykorzystaniem standa− cjentów jest partnerski model opieki podsta− ryzowanego kwestionariusza EUROPEP pozwoli− wowej, będący powszechnym w Europie.

Piśmiennictwo

1. Donabedian A. Quality assurance in health care: consumers’ role. Quality Health Care 1992; 1: 247–251. 2. Longo DR, Daugrid AJ. The quality of ambulatory−based primary care: a framework and recommendations. Qua− lity Health Care 1994; 6: 133–146. 3. Brook RH, Kamberg CJ, McGlynn EA. Health system reform and quality. JAMA 1996; 276: 476–480. 4. Halpern J. The measurement of quality of care in the Veterans Health Administration. Med Care 1996; 34: MS55–MS68. 5. Hirschhorn N., Lamstein SM, Klein S. i wsp. Quality by Objectives. A Practical Method for Quality of Care. Asses− sment and Assurance for Ambulatory Health Centers. G.K. Hall&CO. Medical Publications Division, Boston, Mas− sachusetts. 6. Williams S., Weinman J., Dale J., Newman S. Patient expectations: What do primary care patients want from the GP and how far does meeting expectations affect patient satisfaction? Family Practice 1995; 12(2): 193–201. 7. Williams S., Weinman J., Dale J. Doctor−patient communication and patient satisfaction: a review. Family Practi− ce 1998; 15(5): 480–492. 8. Grol R., Wensing M., Mainz J., Jung HP, Ferreira P., Hearnshaw H., Hjortdahl P., Olesen F., Reis S., Ribacke M., Szecsenyi J. Patients in Europe evaluate general practice care: an international comparison. Br J Gen Pract 2000 (in press). 9. Grol R., Wensing M. Patients evaluate general/family practice. The EUROPEP Instrument. Mediagroup KUN/UMC, 2000. 10. E−mail contact: Derczyński w: Opinie o opiece zdrowotnej po wprowadzeniu reformy. www.cbos.pl/SPI− SKOM.POL/2000/KOM019

Adres Autorów: Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM ul.Syrokomli 1 51−141 Wrocław e−mail: [email protected] Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 263–265

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • ARTYKUŁY Porady specjalistyczne w opinii lekarzy rodzinnych

Specialist consultations in family doctors’ opinion PL ISSN 1508−2121

DONATA KURPAS, URSZULA GRATA−BORKOWSKA, ANDRZEJ STECIWKO Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Steciwko

Streszczenie Przeprowadziliśmy ankietę wśród lekarzy biorących udział w kształceniu podyplomowym w Re− gionalnym Ośrodku Kształcenia Lekarzy Rodzinnych przy Katedrze i Zakładzie Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu. Zawierała ona pytania dotyczące współpracy lekarzy pierwszego kontaktu z poradniami specjali− stycznymi oraz oceny reformy służby zdrowia. Nasza praca stanowi próbę określenia stanu obecnego poziomu współpracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ze specjalistami, a także wyciągnięcia wniosków, co do moż− liwości poprawy kontaktów pomiędzy opieką specjalistyczną a podstawową i poprzez to podwyższenia jakości kompleksowej opieki nad pacjentami. Słowa kluczowe: opieka podstawowa, specjalista, lekarz rodzinny.

Summary We carried out the questionnaire survey among doctors participating in the vocational training in Re− gional Family Doctors Educational Centre the Department of Family Medicine in Wrocław Medical Academy. It included questions concerned cooperation general practitioners with specialist out−patient clinics and assessment of health service reform. Our paper presents attempt on the present state of general practitioners with specialists cooperation level as well as draw conclusions regarding possibilities of specialist and primary care contacts im− provement and by this – increasing of comprehensive patients care quality. Key words: primary care, specialist, family doctor.

Wstęp stawowej opieki zdrowotnej z poradniami specja− listycznymi. Przez ponad 50 lat polski pacjent miał bezpośre− Zapytaliśmy lekarzy z Dolnego Śląska, biorą− dni dostęp do opieki specjalistycznej. Zmiana syste− cych udział w kształceniu podyplomowym w Re− mu ochrony zdrowia spowodowała, że to lekarz gionalnym Ośrodku Kształcenia Lekarzy Rodzin− pierwszego kontaktu (docelowo lekarz rodzinny) nych przy Katedrze i Zakładzie Medycyny zaczął decydować o konieczności konsultacji spe− Rodzinnej AM we Wrocławiu o ich ocenę współ− cjalistycznej i od ponad trzech lat ciężar opieki pod− pracy ze specjalistami. stawowej spoczywa na jego barkach. To lekarze Pytania ankiety dotyczyły średniej liczby wy− pierwszego kontaktu zajmują się opieką nad dzieć− pisywanych skierowań, poradni specjalistycz− mi, dorosłymi, nierzadko również opieką prenatalną nych, do których najczęściej kierowani są pa− i geriatryczną. Zwłaszcza w małych ośrodkach, cjenci, ogólnej oceny współpracy ze specjalista− gdzie utrudniony jest dostęp do opieki specjalistycz− mi, zastrzeżeń, jakie lekarze mają do tej oceny nej, muszą być mu znane arkana laryngologii, oku− jakości otrzymywanych przez lekarzy konsultacji listyki, ortopedii, „małej chirurgii” czy dermatologii. specjalistycznych, możliwości poprawy w opinii Z założeń reformy systemu ochrony zdrowia respondentów współpracy między lekarzami wynika, że filar opieki nad pacjentem mają stano− podstawowej opieki a specjalistami, oczekiwań wić lekarze rodzinni. Jednak ta pełna profesjonali− pacjentów co do porad specjalistycznych. zmu współpraca specjalisty z lekarzem rodzin− Zapytaliśmy także o ocenę samej reformy sy− nym zapewni wartościową opiekę nad pacjentem, stemu ochrony zdrowia oraz korzyści, jakie niesie zwłaszcza chorym przewlekle czy terminalnie. zdobycie uprawnień lekarza rodzinnego.

Cel, materiał i metody Wyniki

W naszych badaniach postanowiliśmy okre− Ankietę wypełniło 59 lekarzy (68% kobiet, ślić, jaki jest stopień porozumienia lekarzy pod− 32% mężczyzn) w wieku od 28 do 58 lat (media− 264 D. Kurpas, U. Grata, A. Steciwko • Porady specjalistyczne w opinii lekarzy rodzinnych

na: 43 lata), w 56% z uzyskaną specjalizacją konsultacyjnej 17% bez wahania wystawia pa− z medycyny rodzinnej, w 44% podczas tej specja− cjentowi kolejne skierowanie, ale nie zawsze lizacji, w 59% posiadający co najmniej specjali− zgadza się z jego uzasadnieniem, 7% – zawsze zację pierwszego stopnia z chorób wewnętrz− zgadza się z tym sformułowaniem. nych. 78% respondentów pracuje w wojewódz− W opinii lekarzy najczęściej nieuzasadnione twie dolnośląskim, w 41% w miastach o populacji prośby o skierowanie na kolejną konsultację spe− powyżej 100 tysięcy mieszkańców. Nasi ankieto− cjalistyczną otrzymują z poradni: chirurgicznych wani mają kontakt z pacjentami zarówno w nie− (31%), kardiologicznych (15,3%), diabetologicz− publicznych (78%), jak i publicznych zakładach nych i laryngologicznych (po 14%), rehabilitacyj− podstawowej opieki zdrowotnej (22%). nych i neurologicznych (po 12%), endokrynolo− 49,2% lekarzy uznało, że ich współpraca gicznych (10,2%). z poradniami specjalistycznymi mogłaby być lep− Skłanianie chorych do ponownych konsultacji sza, 37,3% ma do niej wiele zastrzeżeń. W opinii specjalistycznych budzi w nich postawę roszcze− tylko 3,5% lekarzy ich współpraca ze specjalista− niową oraz konflikty w gabinetach lekarzy ro− mi jest bez zastrzeżeń. dzinnych. Ankietowani sugerują, że powinna być Ankietowani równocześnie pracujący na od− bezwzględnie przestrzegana zasada, że to lekarz działach internistycznych i co najmniej z I stop− kierujący chorego powinien decydować o potrze− niem specjalizacji z chorób wewnętrznych wyżej bie ponownej konsultacji, a jest to możliwe tylko oceniają jakość porad specjalistycznych. w przypadku, gdy specjalista dokładnie odpowia− Lekarze jako najgorszą ocenili współpracę da na pytania kierującego lekarza. z poradniami: rehabilitacyjnymi (22%), kardiolo− 49,2% ankietowanych uznało, że ceny kon− gicznymi (17%), chirurgicznymi (14%), neurolo− sultacji są nieproporcjonalnie wysokie do ofero− gicznymi (8,5%) oraz ortopedycznymi, laryngolo− wanej jakości usług oraz zbyt wysokie w stosun− gicznymi i urologicznymi (po 7%). ku do puli przeznaczonej na badania i konsulta− Główne uwagi dotyczyły: cje w opiece podstawowej. • zbyt lakonicznej opinii specjalisty (54,3%), 66% lekarzy chętnie korzystałoby w opiece • żądania badań dodatkowych, których w zakre− nad pacjentami z porad specjalistów, ale: nakła− sie swoich kompetencji nie mogą wykonać le− dy finansowe przeznaczone na porady specjali− karze rodzinni (53%) i były to najczęściej: PSA, stów zbyt niskie (41%), a ceny porad są zbyt wy− fT3, fT4, spirometria, audiometria, przepływy sokie (17%). naczyniowe metodą Dopplera, USG prostaty, Tylko 15,3% lekarzy twierdzi, że jest w stanie serca i tarczycy, ocena zalegania moczu po zapewnić pacjentom satysfakcjonującą opiekę mikcji, EMG, EEG, mammografia, NMR, TK, specjalistyczną (tzn. nie stanowi to zbytniego ob− • nieotrzymywania kart konsultacyjnych (47,6%), ciążenia finansowego dla ich praktyki). • nierealizowania przez specjalistów celu skie− Współpracę lekarzy rodzinnych ze specjali− rowania (41%), stami można by według ankietowanych poprawić • długich terminów oczekiwania na konsultację przez: specjalistyczną (26%), • szkolenia wspólne dla lekarzy rodzinnych • braku możliwości konsultacji telefonicznej i specjalistów (39%), (20,4%), • wprowadzenie kontroli jakości porad specjali− poza tym: stycznych (21%), • żądania zbyt częstych wizyt kontrolnych • zwiększenie nakładów na porady specjali− u specjalisty nie mających uzasadnienia, styczne (14%), • wyznaczania pacjentowi terminu następnej • obniżenie cen porad specjalistycznych (10,2%), wizyty, co stawia lekarza rodzinnego w nie− a także – dokładne ustalenie zakresu kompetencji zręcznej sytuacji, zwłaszcza gdy lekarz uwa− i badań (odpowiednie standardy) wykonywanych ża, że wizyta nie jest konieczna. przez lekarzy rodzinnych i specjalistów. Pojawiły się również uwagi, że pacjent pod− Stale ankietowani podkreślali korzyści płyną− czas konsultacji specjalistycznych niejednokrot− ce z ustalania wspólnie ze specjalistami dalszej nie nie otrzymuje skierowań na badania w ra− terapii pacjenta. Duże ułatwienie widzieliby leka− mach ubezpieczenia, ale ma polecenie wykona− rze rodzinni, np. w możliwości rozmowy telefo− nia badań prywatnie. Często powtarzano nicznej ze specjalistą. również, że opisy konsultacji polegają jedynie na Celem opieki podstawowej jest nie tylko za− prośbie o kolejne kilka skierowań bez umieszcze− dowalający stan kliniczny pacjentów, ale też wy− nia uzasadnienia na karcie konsultacji. soki poziom ich satysfakcji z opieki podstawowej, Warto zauważyć, że często spotykane na kar− stąd zapytaliśmy lekarzy również o oczekiwania tach konsultacyjnych sformułowanie „Wymaga− pacjentów. na jest ponowna wizyta” 61% respondentów Respondenci stwierdzili, że sami pacjenci Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 uznało za dyskusyjne. Po otrzymaniu takiej karty proszą bez uzasadnienia o skierowania głównie D. Kurpas, U. Grata, A. Steciwko • Porady specjalistyczne w opinii lekarzy rodzinnych 265 do poradni neurologicznych (27,2%), endokryno− Wnioski logicznych (22%), kardiologicznych (20,4%), ortopedycznych i laryngologicznych (18,6%) Niezaprzeczalnie dobra współpraca lekarzy oraz chirurgicznych (15,3%). pierwszego kontaktu ze specjalistami to przy− Szczególnie silną presję lekarze obserwują ze szłość polskiej medycyny rodzinnej. Na podsta− strony pacjentów korzystających z konsultacji wie zebranych ankiet możemy stwierdzić, że w gabinecie prywatnym specjalisty. główne słabe punkty współpracy lekarzy pierw− Mimo nadal kształtujących się zasad funkcjo− szego kontaktu ze specjalistami wynikają z: nowania systemu opieki zdrowotnej – 51% leka− 1. braku jasnych standardów postępowania rzy uznało, że służba zdrowia funkcjonowała w kierowaniu pacjentów do poradni specjali− przed 1999 r. gorzej, 37,3% – że lepiej, 11,7% – stycznych, nie miało zdania na ten temat. Przy czym 49,2% 2. nadużywania wskazań do kolejnych skiero− uważa, że dla lekarzy rodzinnych bardziej saty− wań przez specjalistów przy braku uzasadnie− sfakcjonujący byłby system stawek za wykonaną nia w stanie klinicznym pacjentów, usługę (for service) – zwłaszcza gdy przyjmuje się 3. braku możliwości konsultacji telefonicznych, dużą liczbę pacjentów, 41% – stawek za każdego 4. nierealizowania celu skierowania przez spe− pacjenta na liście (per capita) przy wyższych cjalistów. stawkach kapitacyjnych, a 14% stwierdza, że ide− Faktem pozostaje, że to z lekarzem pierwsze− alny byłby system połączony. go kontaktu spotyka się pacjent i to ten lekarz de− Warto zauważyć, że lekarze pozytywnie oce− cyduje o jego dalszych losach. Lekarze widzą po− niają korzyści wynikające z uzyskania specjali− trzebę konsultacji specjalistycznych, ale rzetel− zacji z medycyny rodzinnej. Przede wszystkim nych i umożliwiających opiekę nad pacjentem na podkreślają możliwość niezależności, pogłębie− poziomie ambulatorium. nia nie tylko wiedzy teoretycznej, ale i umiejęt− Konieczność wzajemnego zaufania i zrozu− ności praktycznych. Przy czym ankietowani wie− mienia, a przez to lepszej współpracy bez niepo− lokrotnie podkreślali, że specjaliści nie cenią do− trzebnych konfliktów wydaje się jednak wymagać świadczenia lekarzy rodzinnych, uzyskanych zmiany mentalności pacjentów, specjalistów, jak specjalizacji i konieczności budowy autorytetu i lekarzy pierwszego kontaktu. lekarza w opiece nad całą rodziną. Widoczna Lekarz rodzinny nigdy nie próbował i nigdy jest według lekarzy pierwszego kontaktu również nie będzie próbował zastąpić specjalisty. To kon− niechęć specjalistów do lekarzy rodzinnych oraz struktywna, rzetelna i pełna profesjonalizmu podkreślanie ich niewystarczającego poziomu współpraca specjalisty z lekarzem rodzinnym za− wykształcenia. pewni wartościową opiekę nad pacjentem.

Adres Autorów: Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM ul. Syrokomli 1 51−141 Wrocław e−mail: [email protected]

Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 267

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • STRESZCZENIA Chlamydie w chorobach

układu oddechowego PL ISSN 1508−2121

ANDRZEJ EMERYK Z Kliniki Pediatrii, Chorób Płuc i Reumatologii Akademii Medycznej w Lublinie

Chlamydie są bezwzględnymi Gram−ujemny− u dorosłych i 6–35% (w zależności od wieku) mi wewnątrzkomórkowymi bakteriami (pasożyta− u dzieci. Zakażenia te przebiegają najczęściej ja− mi) z unikalnym dwuetapowym cyklem rozwojo− ko tzw. atypowe zapalenie płuc, a u starszych wym. Specyficzne i patogenne dla człowieka są 3 chorych mogą być skąpoobjawowe. Lekiem gatunki: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia tra− z wyboru w zakażeniach układu oddechowego chomatis oraz Chlamydia psittaci. Chlamydie wy− wywołanych przez chlamydie są makrolidy (azy− kazują swoisty tropizm i cytotoksyczność wobec tromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna, spi− komórek nabłonka oddechowego, gdzie się roz− ramycyna, telitromycyna, dirytromycyna). Rza− mnażają i niszczą zakażone komórki w mechani− dziej stosuje się fluorochinolony oraz tetracykliny zmie lizy lub apoptozy (między innymi poprzez (głównie u dorosłych). stymulację wydzielania prozapalnych cytokin Od wielu lat rozważa się też rolę zakażeń Chla− z zajętych komórek). mydia pneumoniae w patogenezie astmy oskrzelo− Diagnostyka zakażeń układu oddechowego wej oraz w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. chlamydiami opiera się na badaniach serologicz− Szereg badań dowodzi udziału Chlamydia pneu− nych (swoiste IgA, IgG, IgM) oraz wykrywaniu moniae w wyzwalaniu, zaostrzaniu i modulowaniu DNA chlamydii metodą PCR w wymazach z no− przebiegu astmy oskrzelowej u dzieci i u dorosłych. sa, gardła, w płynie z płukania okrzelowo−pęche− Stwierdzono serologiczne cechy ostrego zakażenia rzykowego, bioptatach z dróg oddechowych. tym drobnoustrojem u 27–35% dzieci chorych na Chlamydia trachomatis jest przyczyną 25% za− astmę oskrzelową, sugerując związek przyczynowy paleń płuc u dzieci w pierwszych 6 miesiącach ży− między zakażeniem Chlamydia pneumoniae a zao− cia wymagających hospitalizacji oraz 75% bezgo− strzeniem astmy. Obserwowano też częstsze zao− rączkowych zapaleń płuc u niemowląt. Ten rodzaj strzenia astmy u dzieci z cechami serologicznymi zakażeń układu oddechowego spotyka się też czę− przewlekłego zakażenia Chlamydia pneumoniae sto w zbiorowiskach dziecięcych (sierocińce). i poprawę przebiegu klinicznego astmy po kilkuty− Chlamydia pneumoniae są jednym z najczęst− godniowej terapii makrolidem. Wykazano, iż prze− szych ludzkich patogenów – przeciwciała prze− wlekłe występowanie przeciwciał przeciwko Chla− ciwko tej bakterii stwierdza się u 10% dzieci mydia pneumoniae jest czynnikiem ryzyka wystą− 5–10−letnich, u 40% osób w wieku 20–40 lat pienia astmy wieku dorosłego. Udowodniono i u ponad 80% osób starszych. Ostre zakażenia związek między świeżym (ostrym) zakażeniem górnych dróg oddechowych o etiologii Chlamy− Chlamydia pneumoniae a zaostrzeniem astmy do− dia pneumoniae (zapalenie gardła, migdałków, rosłych (u 28–50% pacjentów), i to zarówno u cho− ucha środkowego) występują bardzo często rych atopowych, jak i nieatopowych. W tej grupie w każdym wieku. W zależności od użytych me− wiekowej wykazano także korzystny wpływ wielo− tod diagnostycznych udaje się je potwierdzić tygodniowej terapii makrolidami na objawy klinicz− u 3–58% badanych. Drobnoustrój ten jest przy− ne astmy oraz zachowanie się parametrów spiro− czyną 10–20% pozaszpitalnych zapaleń płuc metrycznych. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 268

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • STRESZCZENIA Metody oceny umiejętności praktycznych

lekarzy rodzinnych PL ISSN 1508−2121 w wypowiedziach uczestników ankiety

JANUSZ WASYLUK1, ANDRZEJ STECIWKO2, ZBIGNIEW WĘGRZYN1, BEATA MIEŃKOWSKA1, MARZENNA KOSTKA1 1 Z Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie 2 Z Katedry i Kliniki Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Cel pracy ria oceny umiejętności kandydata oraz postawio− no pytania badawcze otwarte, gromadzące opi− Medycyna rodzinna jest specjalnością, nie i propozycje respondentów. Trafność i obiek− w której w Polsce dotąd nie ma ustalonych metod tywność egzaminu ma zapewnić odpowiednia je− i opracowanych kryteriów oceny umiejętności go struktura i zastosowanie skal szacunkowych. praktycznych. Przeprowadzono ogólnopolskie Dokonano wyboru respondentów, którymi są badanie ankietowe, mające na celu uwidocznie− specjaliści medycyny rodzinnej z ośrodków aka− nie potrzeb i zaproponowanie metod i kryteriów demickich, regionalnych Ośrodków Kształcenia oceny umiejętności praktycznych kandydatów na (ROK) i innych placówek szkolących oraz rezy− specjalistów w medycynie rodzinnej. denci, specjalizujący się w medycynie rodzinnej. Celem pracy jest uzyskanie opinii dotyczą− Kwestionariusz ankiety rozesłano drogą poczto− cych formy, treści, zakresu i kryteriów oceny wy− wą do 250 osób. Część respondentów, kształcąca ników kształcenia w tej specjalności, w której ta− się w regionie wrocławskim, otrzymała kwestiona− kie egzaminy mają obowiązywać się od 2002 ro− riusz pośrednio przez Katedrę i Zakład Medycyny ku. Egzamin ten powinien być egzaminem Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu. obiektywnym, czyli mającym ustaloną z góry Otrzymano zwrotnie 124 kwestionariusze, co strukturę, zapewniającą trafny dobór treści, pre− stanowi 49% wysłanych egzemplarzy. Ankieta cyzyjne kryteria oceny i obiektywne metody eg− była anonimowa, od respondentów nie wymaga− zaminowania. Autorzy chcą zweryfikować zapro− no danych osobistych. ponowane elementy i strukturę egzaminu drogą Kwestionariusze uszeregowano jedynie we− ankiety przeprowadzonej wśród lekarzy tej spe− dług regionów, w których odbywało się kształce− cjalności. nie. Największą liczbę odpowiedzi uzyskano z regionu wrocławskiego (53), a pozostałe 71 kwestionariuszy z innych regionów kraju. Metoda i materiał Opracowanie zawiera odpowiedzi na pytania „zamknięte” (tak/nie). Przygotowano kwestionariusz ankiety badaw− Szczegółowe opracowanie wyników ankiety, czej, w którym przedstawione zostały elementy łącznie z odpowiedziami na pytania „otwarte”, proponowanego egzaminu praktycznego i kryte− przewidziane jest na dalszy etap prac. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 269–270

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej • STRESZCZENIA Obrady Okrągłego Stołu „Menopauza” PL ISSN 1508−2121

Wiek okołomenopauzalny stanowi bardzo in− Według badań przeprowadzonych w Klinice teresujący z punktu widzenia fizjologii i kliniki Menopauzy ICZMP, 66% kobiet w okresie około− okres w życiu kobiety, gdyż ze względu na zmia− i pomenopauzalnym charakteryzuje się otyłością ny hormonalne związane z wygasaniem czynno− lub nadwagą. Tkanka tłuszczowa to nie tylko – ści jajników dochodzi do szeregu niekorzystnych jak kiedyś uważano – magazyn tłuszczu, jest to dla organizmu zmian. Pojawiają się również za− również tkanka produkująca wiele hormonów burzenia metaboliczne i wzrasta również ryzyko i substancji biologicznie czynnych (estrogeny, wystąpienia niektórych chorób. leptyny, prostaglandyny, angiotensynogen, ady− Podczas obrad poruszone zostaną następują− psynę, IGF−1, TNFα, IGF−1). Bierze również ce tematy: udział w produkcji PAI−1, inhibitora fibrynolizy – 1. Doc. dr hab. med. Sławomir Jędrzejczyk kluczowego czynnika regulującego procesy fibry− przedstawi temat „Nieinwazyjne metody diagno− nolizy – i wpływa na poziom czynników hemo− styczne w okresie menopauzy” stazy. W 1947 r. Jean Vague wyodrębnił i nazwał W wystąpieniu omówione zostaną nieinwa− 2 typy otyłości: otyłość androidalna i gynoidalna zyjne badania diagnostyczne, które należy wyko− (występująca głównie u kobiet przed okresem nać u pacjentek kwalifikowanych do hormonal− menopauzy). Otyłość brzuszna współwystępuje nej terapii zastępczej, oraz postępowanie diagno− z: insulinoopornością, hiperinsulinemią, IGT (za− styczne, które pozwala na wczesne wykrycie tych burzenia tolerancji glukozy), NIDDM (cukrzyca chorób, których częstość wzrasta wraz z wie− insulinoniezależna), nadciśnieniem tętniczym, kiem. zaburzeniami fibrynolizy, dyslipidemią, wzro− Omówione zostaną następujące nieinwazyjne stem zapadalności na chorobę wieńcową. U oty− techniki obrazowe: łych kobiet w okresie pomenopauzalnym wzrasta 1. Ultrasonografia przezpochwowa jako badanie ryzyko wystąpienia chorób nowotworowych, przesiewowe. szczególnie dotyczy to nowotworów błony śluzo− 2. Nowoczesne techniki ultrasonograficzne jako wej jamy macicy (nadwaga 20 kilogramów powy− uzupełnienie diagnostyki w przypadkach podej− żej należnego ciężaru ciała powoduje 20−krotny rzenia zmian w badaniach przesiewowych. wzrost ryzyka wystąpienia raka), a dodatkowo 3. Mammografia i ultrasonografia gruczołów u kobiet z otyłością brzuszną ryzyko wystąpienia piersiowych. nowotworu błony śluzowej jamy macicy jest po− 4. Densytometria. nad 3 razy większe niż u kobiet z otyłością gyno− idalną. 2. Dr n. med. Anna Sobczuk przedstawi temat „Diagnostyka inwazyjna w okresie menopauzy” 4. Dr n. med. Grzegorz Stachowiak przedsta− Omówione zostanie postępowanie ginekolo− wi temat „Zaburzenia krzepnięcia w okresie me− giczne w przypadkach stwierdzenia zmian pato− nopauzy” logicznych u kobiet w wieku okołomenopauzal− Podczas wystąpienia omówione zostaną do− nym, ze szczególnym zwróceniem uwagi na kładnie zmiany w układzie krzepnięcia i fibrynoli− wskazania do wyłyżeczkowania kanału szyjki zy zachodzące w okresie okołomenopauzalnym. i jamy macicy oraz na wskazania do wykonania W badaniach przeprowadzonych w Klinice histeroskopii. Przedstawione zostaną wady i zale− Ginekologii i Chorób Menopauzy w ICZMP w Ło− ty obu metod oraz znaczenie mniej inwazyjnych dzi na grupie kobiet pomenopauzalnych, kwalifi− metod diagnostyki histopatologicznej. kowanych do hormonalnej terapii zastępczej, Przedstawione zostaną również algorytmy stwierdziliśmy – w porównaniu z grupą kontrolną diagnostyczne obejmujące wszystkie techniki in− – wyższe stężenia fibrynogenu, wyższą aktyw− wazyjne łącznie z zabiegami operacyjnymi. ność czynnika VII krzepnięcia, wyższą aktywność PAI−1 oraz niższe stężenia t−PA; brak było nato− 3. Dr n. med. I Połać przedstawi temat „Pro− miast zmian w stężeniu płytek krwi, aktywności blemy otyłości w okresie menopauzy” AT III, aktywności białka C, aktywności białka S, 270 Obrady Okrągłego Stołu „Menopauza”

stężeniu D−dimerów oraz stężeniu kompleksów Rak sutka jest najczęstszym nowotworem zło− trombina−antytrombina III (TAT). śliwym u kobiet. W Polsce stwierdza się 11 000 Wymienione powyżej zmiany w krzepnięciu zachorowań rocznie na ten nowotwór, z czego i fibrynolizie ustrojowej są niekorzystne oraz umiera 5500 kobiet. Istnieje szereg dobrze po− świadczą o zwiększonej skłonności do powstawa− znanych czynników ryzyka raka sutka. Jednym nia zakrzepów i wzroście ryzyka dla choroby z tych czynników może być stosowanie egzo− wieńcowej serca oraz żylnej choroby zakrzepowo− gennych hormonów w postaci coraz popular− zatorowej u kobiet w okresie pomenopauzalnym. niejszej w wieku około− i pomenopauzalnym hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Związek 5. Lek. med. Andrzej Pakalski przedstawi te− pomiędzy stosowaniem hormonalnej terapii za− mat „Wskazania i przeciwwskazania do hormo− stępczej a ryzykiem raka sutka jest nadal tema− nalnej terapii zastępczej” tem kontrowersyjnym. Z jednej strony istnieją Podczas wykładu przedstawione zostaną prace potwierdzające wzrost ryzyka raka sutka, wskazania i przeciwwskazania do hormonalnej towarzyszący substytucji estrogenowej, z drugiej terapii zastępczej i ich zmiana w okresie ostat− strony pojawiają się doniesienia o braku wpływu nich 10 lat. HTZ na to ryzyko, a nawet wyniki badań świad− Obniżenie dawek preparatów hormonalnych czące o mniejszym ryzyku u kobiet przyjmują− i zastosowanie gestagenów nowszej generacji cych estrogeny w porównaniu do kobiet ich nie wpłynęło na zmianę poglądów na wskazania do stosujących. Ze względu na to, że publikowane stosowania HTZ, a także w istotny sposób prace dotyczą różnych preparatów, różnych da− zmniejszyło liczbę zarówno przeciwwskazań, jak wek, różnych metod diagnostycznych, różnych i objawów niepożądanych mogących występo− grup kontrolnych, konieczne jest branie pod wać w trakcie HTZ. uwagę bardziej obiektywnych wniosków, jakich Przedstawione zostaną szczegółowo powikła− dostarczają metaanalizy dotychczasowego pi− nia mogące towarzyszyć hormonalnej terapii za− śmiennictwa. stępczej oraz sposoby postępowania w przypad− Po wystąpieniach uczestnicy okrągłego stołu kach ich wystąpienia. zapraszają do dyskusji dotyczącej zarówno pre− zentowanych tematów, jak i wszystkich innych 6. Dr n. med. Tomasz Stetkiewicz przedstawi zagadnień dotyczących menopauzy i jej wpływu temat „Wpływ HTZ na nowotwory sutka” na życie i zdrowie kobiety. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 271–282

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej DONIESIENIA PL ISSN 1508−2121

Satysfakcja pacjentów korzystających z porad Praktyki Lekarza Rodzinnego

KRZYSZTOF BUCZKOWSKI1, MARCIN ZIÓŁKOWSKI2, SŁAWOMIR JEKA3, KATARZYNA KLUCZ1 1 Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Akademii Medycznej w Bydgoszczy 2 Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy 3 NZOZ „Nasz Lekarz” w Toruniu

Większa satysfakcja pacjentów z usług podsta− Badanie przeprowadzono wykorzystując kwe− wowej opieki zdrowotnej stanowi jeden z celów stionariusz przygotowany dla potrzeb prowadzo− wprowadzanej od 1999 roku reformy systemu nych badań oceniający różne elementy składają− ochrony zdrowia w Polsce. Satysfakcja pacjenta ce się na satysfakcję pacjenta. zależy od wielu czynników, m. in. od dostępno− ści do świadczeń lekarskich i pielęgniarskich, ja− Wyniki. Z usług lekarzy rodzinnych zadowolo− kości świadczeń, komunikacji pomiędzy perso− nych było 99% badanych, z usług pielęgniar− nelem medycznym i pacjentem, czasem przezna− skich 98%. Czas poświęcony pacjentowi pod− czonym pacjentowi podczas wizyty. Rozwój czas wizyty za wystarczający uznało 98% an− medycyny rodzinnej nierozerwalnie związany kietowanych. Na trudności w oczekiwaniu na jest z poprawą funkcjonowania podstawowej wizytę u lekarza skarżyło się 4,7%, a na trud− opieki zdrowotnej i poprawą satysfakcji pacjenta. ności w kontakcie z pielęgniarką 1,1%. Różni− cę pomiędzy Praktyką Lekarza Rodzinnego Cel pracy. Celem pracy była ocena satysfakcji pa− a Poradnią Rejonową za korzystną uznało cjentów korzystających z usług Praktyk Lekarzy 90,5%, za niekorzystną 1,1%, a 6,6% nie wi− Rodzinnych. działo różnic.

Badana grupa i metoda. Badanie przeprowadzo− Wnioski no w Praktykach Lekarzy Rodzinnych w Bydgo− 1. Zdecydowana większość pacjentów jest zado− szczy i Toruniu jesienią 2001 roku. W badaniu wolona z usług świadczonych przez Praktyki brało udział 380 losowo wybranych pełnoletnich Lekarzy Rodzinnych. pacjentów (w Bydgoszczy 183 osoby, w Toruniu 2. Większość pacjentów ocenia korzystnie różni− 197 osób). Kobiety stanowiły 65,5%, a mężczy− cę pomiędzy Praktyką Lekarza Rodzinnego źni 34,5% badanej grupy. a Poradnią Rejonową.

Najważniejsze elementy sytuacji epidemiologicznej w zakresie schorzeń nowotworowych ludności województwa łódzkiego

IRENA MANIECKA−BRYŁA

Celem pracy jest przedstawienie niekorzystnej szar województwa łódzkiego w zakresie scho− sytuacji zdrowotnej populacji zamieszkującej ob− rzeń onkologicznych. 272 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Analiza epidemiologiczna powinna być pod− przebieg krzywych umieralności u obu płci stawową przesłanką dla określania potrzeb i oceniano zjawisko nadumieralności mężczyzn zdrowotnych ludności, także w pracy lekarzy warunkowane chorobami nowotworowymi (296 rodzinnych. zgonów na 100 000 mężczyzn; 207 zgonów na Materiałem badawczym do przeprowadzonej 100 000 kobiet). Wśród mężczyzn umierających oceny stanu zdrowia były dane za okres na nowotwory prawie co trzeci zgon powodowa− 1999–2000 uzyskane z dwóch źródeł: z Depar− ły nowotwory płuc i oskrzeli, a w dalszej kolej− tamentu Badań Demograficznych GUS oraz ności nowotwory żołądka (8,3%), jelita grubego z Wojewódzkiego Centrum Zdrowia Publiczne− (8,2%) i gruczołu krokowego (6,8%). Kobiety go w Łodzi. Wskazano na korelacje między sytu− najczęściej umierały z powodu nowotworów acją demograficzną ludności (2 643 385 osób na piersi (11,6%), nowotworów jelita grubego koniec 2001 r.) a stanem zdrowia. W szczegól− (12,1%) oraz nowotworów płuc (10,3%). Na ności w analizie wykorzystano dane o zgonach uwagę lekarzy rodzinnych zasługuje duży wska− (31 628, tj. 12,05 na 1000 ludności) traktując je źnik umieralności proporcjonalnej z powodu no− jako ważny negatywny miernik stanu zdrowia. wotworów o nieokreślonym umiejscowieniu Nowotwory złośliwe spowodowały w 2000 r. (w analizowanym okresie w obu grupach płci – prawie 21% zgonów mieszkańców wojewódz− 7% do 12%), co może być dowodem na trudno− twa łódzkiego. Omawiając specyficzne wskaźni− ści diagnostyczne i zbyt późną wykrywalność ki umieralności wskazano na charakterystyczny wielu schorzeń nowotworowych.

Założenia i wstępna ocena programu pilotażowego organizowania ambulatoryjnych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych przez POZ

LILIA KOTKOWIAK, IWONA HORNOWSKA, ANNA SAŁACKA, JOLANTA PÓŹNIAK, PIOTR MICHOŃ Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Celem pracy było przedstawienie założeń Po pierwszym kwartale funkcjonowania pro− i wstępnej oceny programu pilotażowego ambula− gramu stwierdziliśmy pozytywne wyniki: toryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej prowa− 1. Zadowolenie pacjentów z łatwiejszego dostę− dzonego w Przychodni Medycyny Rodzinnej PAM. pu do specjalistów. Pilotażowy program organizowania ambulato− 2. Szybszy obieg informacji o pacjencie. ryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej przez 3. Dobra współpraca ze specjalistami. POZ został wprowadzony 1.01.2002 r. przez 4. Wzmocnienie praktyki – pacjenci nie odcho− ZRKCH w 10 podmiotach (łącznie programem dzą do większych poradni. zostało objętych 8% ubezpieczonych w Zacho− Do negatywów zaliczyliśmy: dniopomorskiej Kasie Chorych). 1. Łatwy dostęp do specjalistów generuje więk− Podstawowymi celami programu była popra− szą „potrzebę” porad specjalistycznych, a tym wa dostępności i jakości usług z zakresu specja− samym większe koszty. listyki ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, racjo− 2. Trudności organizacyjno−techniczne (rozbudo− nalizacja kosztów ponoszonych z tytułu tych wana sprawozdawczość, konieczność zmiany świadczeń, poprawa funkcjonowania współpra− systemów informatycznych, zatrudnienie no− cy POZ z ambulatoryjną specjalistyką. Jednostki wego personelu, duża rachunkowość). POZ, które prowadzą program, zostały zobo− 3. Obawa przed niezbilansowaniem finanso− wiązane do kompleksowego organizowania (za− wym (opóźnienia lub brak zestawień wykona− bezpieczania) i udzielania świadczeń zdrowot− nych usług medycznych wykonanych przez nych w zakresie ambulatoryjnej opieki specjali− niektóre podmioty). stycznej. Finansowanie świadczeń zdrowotnych 4. Niedoinformowanie pacjentów i placówek w ramach programu odbywa się kapitacyjnie. służby zdrowia o założeniach programu. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Doniesienia 273

Rola badań podstawowych w diagnostyce wad rozwojowych układu sercowo−naczyniowego

PRZEMYSŁAW PŁATKIEWICZ NZOZ PLR „Zdrowie” w Mieszkowie, pow. Jarocin

Badania podstawowe są ogólnodostępne, ta− sie noworodkowym podział na wady przewodo− nie i wykonywane rutynowo na oddziałach szpi− zależne i przewodoniezależne. Jest to istotne ze talnych czy też w praktyce lekarza rodzinnego. względu na zakwalifikowanie noworodka do Celem niniejszej pracy jest pokazanie, w jaki wlewu z Prostinu – leku utrzymującego drożność sposób wykorzystać dane z badań podstawowych przewodu tętniczego. W przypadku wad przewo− dla rozpoznania rozwojowej wady układu krążenia. dozależnych przeżycie pacjenta jest w pierw− Przeprowadzono analizę informacji, jakie mo− szych godzinach i dniach życia uzależnione od żemy uzyskać na podstawie wywiadu, badania utrzymania jego drożności. Noworodki z wadami przedmiotowego, ze szczególnym uwzględnie− przewodozależnymi z reguły wymagają pilnej in− niem oceny układu krążenia, oraz badań podsta− terwencji kardiochirurgicznej. Pacjenci ci trafiają wowych, takich jak badania biochemiczne, rtg więc pod opiekę lekarza rodzinnego już po wy− klatki piersiowej czy też elektrokardiogram. konaniu korekcji operacyjnej. Opracowano prosty algorytm postępowania z dzieckiem podejrzanym o wadę rozwojową Wnioski układu sercowo−naczyniowego. 1. Umiejętność zestawienia i właściwej oceny Nie wszystkie dzieci z podejrzeniem wady badań podstawowych stwarza możliwości układu krążenia wymagają wykonywania dro− wyodrębnienia grupy dzieci wymagających gich, często obciążających chorego badań spe− natychmiastowego leczenia. cjalistycznych. Istnieje błędny pogląd, że więk− 2. Zaletą badań podstawowych jest ich po− szość wad serca zagraża życiu dziecka i wymaga wszechna dostępność i niski koszt. natychmiastowego leczenia operacyjnego. 3. Badania te mogą z powodzeniem być prze− W rzeczywistości tylko około 25% z nich prezen− prowadzone na wszystkich oddziałach szpi− tuje objawy zagrażające życiu. Najczęściej ma− talnych, jak i w praktyce lekarza rodzinnego. my wystarczająco dużo czasu na ocenę dziecka 4. Możliwość powtarzania większości badań z podejrzeniem wady i nie ma pilnej potrzeby bez szkody dla badanego zapewnia stały wykonywania badań specjalistycznych. Ważne nadzór nad grupą dzieci, które wymagały le− jest również, aby oceny kardiologicznej nie do− czenia ze wskazań naglących. konywać w niesprzyjających okolicznościach 5. Na podstawie wniosków wynikających z ko− (np. w czasie występowania zmian obturacyjnych lejnych obserwacji popartych badaniami pod− w drzewie oskrzelowym), które uniemożliwiają stawowymi możemy wyodrębnić grupę dzieci czasami ocenę osłuchową serca. wymagających dalszych, specjalistycznych W kardiologii dziecięcej używany jest w okre− badań diagnostycznych.

Analiza sytuacji epidemiologicznej wirusowych zapaleń wątroby typu B i C na Dolnym Śląsku w latach 1999–2001

AGNIESZKA MASTALERZ−MIGAS1, MAŁGORZATA INGLOT2, ANDRZEJ STECIWKO1 1 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu 2 Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Akademii Medycznej we Wrocławiu

Celem pracy była analiza sytuacji epidemiolo− stan zaszczepienia przeciw wzw B w wybranych gicznej wzw w ciągu trzech ostatnich lat. Prześle− grupach. Badania oparto na raportach epidemio− dzono liczbę nowych zachorowań, uwzględnia− logicznych WSSE we Wrocławiu. Stwierdzono jąc kryteria: wieku, płci, zamieszkania, zakażenia spadek zachorowań na wzw B w 1999 i 2000 r. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 szpitalne, zakażenia zawodowe. Uwzględniono oraz ich wzrost w 2001 r. Notuje się rokroczny 274 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

wzrost liczby zachorowań na wzw C. Analogicz− szczepień podstawowych, wykonanych bezpłat− ną tendencję stwierdza się w kraju. Liczba nie przed zabiegiem medycznym, a szczepień zachorowań na wzw B w kraju spada. Zarówno przypominających, za które pacjent płaci; 4) notu− w przypadku wzw B, jak i C więcej zakażeń no− je się rokroczny spadek liczby szczepień wykona− tuje się wśród ludności miejskiej (wzw B – nych u osób, które odpłatnie nabyły szczepionki. 80,3%, C – 84,6 %) niż wiejskiej (odp. 19,7 i 15,4%). Więcej zakażeń występuje wśród męż− Wnioski czyzn (62% wzw B i 60% C) niż kobiet (odp. 38 1. Utrzymujący się w okresie 1999–2000 spadek i 40%). Wśród osób zakażonych HBV kontakt ze liczby zachorowań na wzw B wynika z szero− służbą zdrowia miało 62,9% (1999 r.), 50,2% kiego stosowania szczepień p/wzw B; niewy− (2000 r.), 22,1% (2001 r.). W przypadku HCV od− stępowanie zakażeń u dzieci do 5 r. ż. jest po− powiednio: 62, 56 i 22,4%. Wśród pracowników zytywnym efektem wprowadzenia w 1996 r. służby zdrowia stwierdzono w 1999 r. – 17 zaka− szczepienia p/wzw B jako obowiązkowego do żeń HBV i 14 HCV, w 2000 r. – 10 HBV i 7 HCV, kalendarza szczepień. w 2001 r. – 4 HBV i 12 HCV. Analizując zacho− 2. Niepokojący jest wzrost liczby zakażeń HBV rowania w grupach wiekowych, zaobserwowano w 2001 r., co może być spowodowane m.in. pojedyncze przypadki zakażeń HBV i HCV niepełną realizacją obowiązującego schematu u dzieci do 10 r. ż. Najwięcej zachorowań na szczepień. wzw B stwierdzono w grupie osób powyżej 55 r. ż., 3. Obserwowany rokrocznie wzrost zachorowań a na wzw C w grupie wiekowej 35–44 lata. Ana− na wzw C wiąże się przede wszystkim z coraz lizując stan zaszczepienia przeciw wzw typu większą wykrywalnością tego zakażenia (wię− B zaobserwowano: 1) liczba szczepień wykona− cej wykonywanych badań). nych u pacjentów przed zabiegami medycznymi 4. Wśród zakażeń wirusami hepatotropowymi utrzymuje się na podobnym poziomie w latach u pracowników służby zdrowia zaczynają 1999–2000 i wzrasta około 10% w 2001 r.; 2) na− przeważać zakażenia HCV. stępuje rokroczne obniżanie się liczby pierwot− 5. Spadek odsetka osób hospitalizowanych nych, uzupełniających i przypominających wśród zakażonych HBV i HCV świadczy o po− szczepień u pracowników służby zdrowia; 3) wy− prawie stanu higieny szpitalnej. stępuje ogromna dysproporcja między liczbą

Propagowanie zdrowego stylu życia przez lekarzy POZ w opinii pacjentów z terenu Dolnego Śląska

MARIOLA SEŃ1, AGNIESZKA MASTALERZ−MIGAS2, ANNA ABRAMCZYK1, ANDRZEJ STECIWKO2 1 Zakład Pielęgniarstwa Społecznego AM we Wrocławiu 2 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu

Celem pracy była ocena stopnia zaangażowa− 22,2% pacjentów otrzymało poradę dotyczącą nia lekarzy pracujących w POZ w propagowanie redukcji masy ciała. Możliwość oznaczenia zdrowego stylu życia wśród pacjentów. Badania poziomu cholesterolu w placówce POZ ma ankietowe przeprowadzono wśród losowo wy− około połowa badanych. Tylko co piąty pacjent branych 763 pacjentów (556 kobiet i 207 męż− twierdzi, że lekarz omawiał z nim wynik bada− czyzn). Analizowano opinie pacjentów dotyczą− nia. Lekarz pyta o palenie średnio w 65% przy− ce postępowania lekarzy POZ w zakresie profi− padków. Około połowa pacjentów otrzymała laktyki chorób układu krążenia oraz promocji od lekarza informację o szkodliwości palenia zdrowego stylu życia (pomiar ciśnienia, wagi i była zachęcana do zerwania z nałogiem. ciała, oznaczanie poziomu cholesterolu, zachę− O nawyki żywieniowe lekarz pyta rzadziej niż canie do niepalenia, zwiększonej aktywności ru− co piątego pacjenta, porady w tym zakresie chowej, uświadamianie szkodliwych skutków otrzymuje zaledwie jedna trzecia pacjentów. nadużywania alkoholu oraz złych nawyków ży− O stopień aktywności fizycznej lekarz dwu− wieniowych). krotnie częściej pyta pacjentów płci męskiej niż żeńskiej, podobne proporcje występują Wyniki (wybrane). Tylko 25,3% pacjentów w udzielaniu porad w zakresie form aktywno− stwierdziło, że lekarz dokonuje pomiaru ci− ści. Częstotliwość tych porad wzrasta wraz śnienia podczas każdego badania, 22,4% z wiekiem badanych. O nawyki związane ze Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 stwierdziło, że nie robi tego nigdy. Tylko spożywaniem alkoholu pytanych przez lekarza Doniesienia 275

jest około jedna piąta pacjentów (dwukrotnie Wnioski więcej mężczyzn niż kobiet). Dwukrotnie czę− 1. Lekarze POZ zbyt małą wagę przywiązują do ściej pytane o to są osoby z wykształceniem za− profilaktyki i promocji zdrowia. wodowym i podstawowym niż wyższym i śre− 2. Placówki POZ preferują bierne metody profi− dnim. Z analizy wypowiedzi wynika, że udział laktyki i promocji (ulotki, broszury). POZ w zachęcaniu podopiecznych do udziału 3. Zbyt małą wagę przykłada się do uświadamia− w programach profilaktyki i promocji zdrowia nia w tym zakresie ludzi młodych. organizowanych przez instytucje na terenie 4. Fakt częstszego edukowania pacjentów z niż− miasta, dzielnicy, gminy jest znikomy. Najczę− szym wykształceniem wynika prawdopodob− stszą formą propagowania wiedzy o chorobach nie z mylnego niekiedy przekonania, iż pa− i sposobach profilaktyki są ulotki i broszury do− cjenci z wyższym lub średnim wykształce− stępne w większości POZ. niem wiedzę tę już posiadają.

Rozwój społeczny a polityka zdrowotna, w tym podstawowa opieka zdrowotna w odbiorze pacjentów

TADEUSZ SEBZDA1, WIESŁAW KSZTOŃ2, ROBERT SKOWROŃSKI1, HALINA HAŃCZYC1 1 Zakład Podstawowej Opieki Zdrowotnej Akademii Medycznej we Wrocławiu, 2 Szpital Wojewódzki im. J. Babińskiego we Wrocławiu

Celem pracy jest przedstawienie związków dukt krajowy brutto), posługuje się własnym pomiędzy rozwojem społecznym a stanem zdro− odrębnym miernikiem – Wskaźnikiem Rozwoju wia społeczeństwa. Autorzy przedstawią również Społecznego (HDI – Human Development Index). wpływ podstawowej opieki zdrowotnej na roz− Indeks ten opiera się o trzy wyznaczniki: 1) po− wój społeczny. ziom osiągniętego dochodu narodowego, 2) wy− Rozwój społeczny to proces, w którym ludzie kształcenie – poziom osiągniętej edukacji, 3) dłu− dokonują wyboru powiększenia swoich możli− gość życia – przeciętne dalsze trwanie życia. wości w ramach współczesnego świata. W wy− Z zestawionych danych wynika, że Polska na miarze jednostkowym oznacza to oddziaływanie początku lat 90. plasowała się w grupie krajów na fizyczny i intelektualny rozwój człowieka. o wysokim poziomie rozwoju (39), ale za krajami Proces ten jest ściśle uzależniony od społecznej Europejskimi. W 1998 r. osiągnęliśmy 59 miejsce. infrastruktury, dostępności, zamożności społe− Rozwarstwienie społeczne opisane indeksem czeństwa, rozwoju gospodarczego. Zależy rów− HDI jest pomocne w podejmowaniu decyzji nież od stanu ilościowego i jakościowego zaso− głównie z zakresu ochrony zdrowia i edukacji. bów ludzkich w określonym czasie. Pomocne są również sondaże opinii publicznej Polska jako kraj wielu reform boryka się z nie− na temat wprowadzonej reformy zdrowia. stabilną sytuacją społeczną. Polityka społeczna, Wyniki przedstawiono w formie wykresów mimo ścisłego związku z rozwojem gospodar− i tabeli. czym mierzonym rocznym przyrostem PKB (pro−

Charakterystyka nadal palących tytoń uczestników konkursu „Rzuć palenie i wygraj”

ALINA KOWALSKA

Od 1988 r. Polska aktywnie uczestniczy zachowań związanych z paleniem tytoniu ucze− w walce z nikotynizmem. Szacuje się, że z powo− stników konkursu „Rzuć palenie i wygraj”, du chorób odtytoniowych w ciągu roku w na− którym w okresie 5 lat nie udało się uzyskać trwa− szym kraju umiera około 77 tysięcy osób. łej abstynencji. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Celem pracy jest dokonanie charakterystyki Przedstawione wyniki są fragmentem długofa− 276 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

lowego badania skuteczności masowych działań Wyniki badania wykazały również, że osoby antytytoniowych rozpoczętego w 1996 r. po za− palące starają się uzyskać abstynencję tytoniową kończeniu w Polsce w regionie łódzkim i kali− nie korzystając z porad lekarskich. Tylko 5,1% skim II Międzynarodowej Kampanii Antytytonio− wszystkich respondentów (46 osób) w ciągu wej. Ostatnie badanie wykonano w lipcu 2001 r. ostatnich 2 lat korzystało z porady lekarskiej wysyłając ankietę pocztową do 1700 uczestni− w związku z podjętą próbą rzucenia palenia, ków konkursu „Rzuć palenie i wygraj”. Wypeł− a 94,3% (849 osób) nie korzystało ani jednego ra− nioną ankietę nadesłało 52,9%, tj. 900 osób. zu. W szkoleniach antytytoniowych organizowa− Analiza materiału empirycznego wykazała, że nych przez instytucje nie będące zakładami służ− 34,3% respondentów, tj. 309 osób, w okresie 5 lat by zdrowia (np. przez kościół) uczestniczyło nie uzyskało trwałej abstynencji tytoniowej. w okresie ostatnich 2 lat 2,3% respondentów (21 W grupie nadal palących 35,9% (111 osób) osób). Prawie 45,0% ankietowanych (138 osób) stwierdziło, że w chwili prowadzenia badania wy− nie wie, w jaki sposób poradzić sobie w sytua− palali w ciągu doby nie więcej niż 10 papierosów, cjach kryzysowych w początkowym okresie ab− 44,0% badanych (136 osób) wypalało od 11 do stynencji, a 47,0% (145 osób) nie wie, gdzie 20 papierosów, a 13,9% (43 osoby) wypalało po− i w jaki sposób szukać pomocy. Wyniki badania wyżej 20 papierosów. Większość nadal palących wskazują na konieczność wychodzenia lekarzy respondentów stwierdziła (70,6%, tj. 218 osób), pierwszego kontaktu naprzeciw potrzebom osób że najczęściej palą słabe papierosy, ale aż 24,3% pragnących zaprzestać inhalowania dymu tyto− (75 osób) najczęściej pali mocne papierosy. niowego.

Rozpowszechnienie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u mieszkańców Łodzi

SYLWIA KAŁUCKA, EWA RATAJCZYK−PAKALSKA Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Łodzi

Wstęp. Obecnie przewlekła obturacyjna choroba Materiał i metody. Badanie przeprowadzono płuc zajmuje czwarte miejsce jako przyczyna w pięciu dzielnicach Łodzi, w placówkach pod− zgonów na świecie. Ostatnie badania donoszą, iż stawowej opieki zdrowotnej. Łącznie w badaniu statystycznie miejsce to może ulec zmianie wzięło udział 500 pacjentów, w tym 267 kobiet w nadchodzącym dziesięcioleciu. W krajach eu− (53%) i 233 mężczyzn (46%), w wieku odpowie− ropejskich, szczególnie w rejonach, gdzie nałóg dnio 55,28±14,0 i 54,27±15,5 lat, najczęściej ze palenia papierosów jest nadal bardzo popularny, średnim wykształceniem (kobiety 42,7%, męż− częstość występowania tej choroby to około czyźni 39,9%). Do badania zostali zakwalifiko− 80–100 osób na 1000 mieszkańców. W latach wani pacjenci zgłaszający się z objawami kaszlu, 1990–1992 Polska zajmowała niechlubne pierw− duszności oraz byli, obecni lub bierni palacze ty− sze miejsce na świecie pod względem rocznego toniu. W przeprowadzonej ankiecie zwrócono spożycia papierosów. Zatem mając to na uwa− szczególną uwagę na czynniki, które zostały dze, wszelkie prace prowadzone w celu wyłonie− przedstawione w najnowszych wytycznych doty− nia rozpowszechnienia czynników mogących czącej tej choroby (GOLD 2000). Pacjenci zosta− przyczyniać się do rozwoju tej choroby oraz ob− li także poddani badaniu podmiotowemu jęcie opieką pacjentów w celu oddalenia powi− i przedmiotowemu oraz kilku badaniom dodatko− kłań są istotnym elementem podstawowej opieki wym, w tym spirometrii. zdrowotnej i specjalistycznej. Ostatnie dwadzie− ścia lat pokazało znaczne zmiany w Łodzi. Jest to Wyniki. Zaledwie u 13,7% badanych osób wystę− przede wszystkim zanik, tak kiedyś ważnego powały czynniki mające szkodliwy wpływ na przemysłu lekkiego, zmiany w obrębie struktur układ oddechowy w środowisku pracy, najczę− socjoekonomicznych oraz modelu palenia papie− ściej były to pyły, następnie opary i/lub substan− rosów. cje drażniące. Z powodu pracy w szkodliwych warunkach wśród badanych osób zostały przy− Cel pracy. Prowadzone badanie miało ma celu znane renty chorobowe u 8%. Zanieczyszczenie wstępne zobrazowanie rozpowszechnienia tej środowiska w miejscu zamieszkania spowodowa− choroby w Łodzi oraz wyłonienie najważniej− ne sposobem ogrzewania stwierdzono w 8,2%. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 szych czynników jej ryzyka. 87% osób stanowili nałogowi palacze papiero− Doniesienia 277

sów (nie stwierdzono różnic istotnych statystycz− spornie najgroźniejszym i najczęściej występują− nie w grupie mężczyzn i kobiet). U 51,6% bada− cym czynnikiem chorób układu oddechowego jest nych na podstawie przeprowadzonego wywiadu, palenie papierosów. Na uwagę zasługuje fakt, iż badania lekarskiego oraz badań dodatkowych choroba ta w tej grupie badanych osób występo− rozpoznano POChP (nie stwierdzono różnicy sta− wała z taką samą częstością u kobiet i mężczyzn, tystycznej zależnej od płci). prawie połowa nie wiedziała o istnieniu tej choro− by u siebie, z czego 39% osób stanowili bierni pa− Wnioski. Badanie jeszcze raz potwierdziło, iż bez− lacze.

Opieka ambulatoryjna nad dziećmi z otyłością i nadwagą – własne doświadczenia

MARZENNA WOSIK−ERENBEK1, JADWIGA SZPOTAN2 1 Katedra Pediatrii Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi 2 Poradnia Zaburzeń Rozwoju Specjalistycznego ZOZ Matki i Dziecka w Łodzi

Otyłość we współczesnych czasach stała się tryczną. Ocenie poddano sposób żywienia dziec− problemem społecznym. W wielu krajach można ka na podstawie dziennika tygodniowego żywie− mówić o szczególnej epidemii otyłości, która jest nia oraz historię żywienia. jednocześnie źródłem różnych problemów zdro− W postępowaniu terapeutycznym uwzględnia− wotnych, m.in. ortopedycznych, metabolicznych, no indywidualne sytuacje. Spotkania zawierały kardiologicznych i psychologicznych. Ocenia się, porady dietetyczne, porady psychologa. Motywo− że około 10–30% dzieci ma otyłość lub nadwagę. wano pacjentów i ich rodziny do pozytywnych Celem pracy jest przedstawienie własnego wy− zmian w zachowaniach prozdrowotnych. Cześć pracowanego modelu postępowania w warunkach pacjentów skorzystała z możliwości udziału w ko− ambulatoryjnych z dziećmi otyłymi i z nadwagą. loniach letnich o charakterze turnusów prewen− Analizie poddano przebieg postępowania te− cyjnych profilaktycznych, w czasie których rapeutycznego 300 dzieci objętych opieką spe− wzmacniano dotychczasowe efekty (opieka psy− cjalistyczną Poradni Zaburzeń Rozwoju w latach chologiczna, wyrobienie nawyku aktywności ru− 1996–1998. Część dzieci nadal przebywa pod chowej, nauka samokontroli codziennych zacho− opieką Poradni. Wszyscy pacjenci poddani zosta− wań, wyrobienie prawidłowych nawyków żywie− li ocenie według opracowanych protokołów, za− niowych). Wykorzystując kilkuletnie obserwacje wierających wywiad, ocenę środowiska dziecka oraz analizę poszczególnych przypadków zapro− pod kątem występowania zaburzeń w odżywia− ponowano własny model postępowania ambula− niu, badanie przedmiotowe z oceną antropome− toryjnego z dziećmi otyłymi.

Borelioza – nowe niełatwe problemy kliniczne

ZBIGNIEW DEROŃ, ANETA BARTCZAK, DOROTA KAZIMIERCZAK Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Wł. Biegańskiego w Łodzi

Celem pracy jest przedstawienie niełatwych objawowe i charakterystyczne, pacjenci mogą w interpretacji problemów związanych z zaka− zgłaszać różne dolegliwości sugerujące schorze− żeniem Borrelia burgdorferi u ludzi, z którymi nia narządu ruchu, układu krążenia, układu odde− spotyka się lekarz rodzinny. Borelioza z Lyme chowego, wzroku, skóry oraz układu nerwowego. jest chorobą, którą w ostatnich latach rozpozna− W pracy ukazano symptomatologię w zakresie je się coraz częściej. Zakażone krętkiem Borrelia poszczególnych układów, sposoby diagnostyki i le− burgorferi kleszcze i ich postacie rozwojowe są czenia ludzi z chorobą z Lyme. Przedstawiono także wektorami przenoszącymi chorobę. niezbędne informacje dotyczące profilaktyki, które Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Trzy okresy boreliozy są niezbyt często pełno− lekarz rodzinny może przekazać swoim pacjentom. 278 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Nadciśnienie tętnicze u młodzieży w świetle prewencji miażdżycy i chorób układu sercowo−naczyniowego

M. WOSIK−ERENBEK, A. SIERAKOWSKA−FIJAŁEK, V. SYSA, Z. KRENC, W. MAZUROWSKI, J. BASZCZYŃSKI Katedra Pediatrii Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi

Choroby spowodowane miażdżycą występują obwodów bioder i tali (cm), masy ciała (kg) i wzro− w życiu dorosłym, ale czynniki usposabiające do stu (m). Na podstawie uzyskanych pomiarów obli− ich wystąpienia można zidentyfikować już wśród czono: wskaźnik masy ciała (Body Mass Index – młodzieży (tzw. czynniki ryzyka). BMI) (kg/m2), wskaźnik obwodu talii do obwodu Nadciśnienie tętnicze jest niezaprzeczalnie bioder (waist to hip ratio – WHR), wskaźniki fałdów niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia (m. trójgłowy/podłopatkowy) (T/Pł) oraz sumy fał− chorób układu sercowo−naczyniowego. dów (m. trójgłowy + m. dwugłowy/podłopatkowy + Celem pracy była ocena występowania nadci− nadkolcowy) (T + B/Pł + Nk), zawartość tkanki tłu− śnienia tętniczego u młodzieży szkół gimnazjal− szczowej w ciele (body fat percentage – BF%), nych w środowisku łódzkim, z jednoczesną oce− wskaźnik Ponderal (Ponderal Index – PI) (kg/m3). ną pozostałych czynników zagrożenia miażdżycą W wyniku dokonanej analizy uwzględniającej i chorobą wieńcową. płeć i wiek stwierdzono istnienie korelacji pomię− Badaną grupę stanowiło 1800 dziewcząt dzy ciśnieniem tętniczym krwi a oznaczanymi i chłopców w wieku 14–16 lat z łódzkich szkół. wskaźnikami. Młodzież poddano badaniu przedmiotowemu, wy− Badanie jest współfinansowane przez Urząd konano pomiar ciśnienia krwi (mm Hg), badania Miasta Łodzi w ramach grantu Prezydenta Miasta antropometryczne: grubości fałdów skórnych (mm), Łodzi.

Nietrzymanie moczu u kobiet – analiza rodzaju, częstości występowania problemu, czynników ryzyka oraz jakości życia pacjentek

MARIA BUJNOWSKA−FEDAK1, MARTA WOJTKIEWICZ1, DARIUSZ KRYŃSKI2, ANDRZEJ STECIWKO1 1 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu 2 Przychodnia Rejonowa w Chojnowie

W Polsce około 4–6 milionów osób ma pro− wystąpił przynajmniej 1 epizod NM. Najczęstszą blemy związane z nietrzymaniem moczu (NM). postacią NM okazało się tzw. mieszane nietrzy− Dotyczy to w głównej mierze kobiet. Pacjentki manie moczu (52%), wysiłkowe nietrzymanie jednak rzadko przychodzą z tym problemem do moczu dotyczyło 16% kobiet, naglące nietrzyma− lekarza, co wynika zarówno ze specyfiki schorze− nie moczu – 10%. Najważniejszymi czynnikami nia, jak i z braku dostatecznej wiedzy na temat ryzyka były: otyłość, zaparcia, współwystępowa− możliwości jego leczenia. nie schorzeń neurologicznych oraz liczne porody Celem pracy było zidentyfikowanie kobiet (4 i więcej). Problem NM jako kłopotliwy określi− z NM, określenie czynników ryzyka oraz rodzaju ło 56%, a jako poważny 28% respondentek. Po− i stopnia zaawansowania choroby oraz ocena jako− mimo tego zaledwie 32% kobiet z NM konsulto− ści życia tych pacjentek. Badania przeprowadzono wało się z lekarzem (13% z ginekologiem, 14% wśród kobiet pozostających pod opieką lekarzy z lekarzem ogólnym lub internistą, 5 % z urolo− POZ regionu Dolnego Śląska. Pacjentki poproszo− giem). Chęć leczenia wyraziło jednak 82% pa− no o wypełnienie specjalnie opracowanego kwe− cjentek (50% pod kierunkiem lekarza POZ, 32% stionariusza dotyczącego NM. Ankietę prawidłowo przy współpracy specjalisty). wypełniło 139 kobiet w wieku od 25 do 88 lat. Nietrzymanie moczu u kobiet jest poważnym Wśród ankietowanych jedynie 38% nie miało i często występującym problemem. Kobiety rzad− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 żadnych objawów wskazujących na NM, u 62% ko z własnej inicjatywy zgłaszają ten problem, Doniesienia 279

zmniejsza on jednak w sposób istotny ich jakość wania ujednoliconych standardów postępowania życia i upośledza funkcjonowanie w otaczającym w przypadkach NM oraz objęcie profesjonalną środowisku. Istnieje ogromna potrzeba opraco− opieką lekarską kobiet już w ramach POZ.

Ocena satysfakcji pacjentów z usług świadczonych przez lekarzy rodzinnych przeprowadzona za pomocą europejskiego kwestionariusza EUROPEP

DONATA KURPAS, ANDRZEJ STECIWKO Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Satysfakcja pacjentów z poziomu usług świad− pacjentów lekarzy rodzinnych, od 1997 roku wy− czonych przez lekarzy rodzinnych warunkuje korzystywany w 16 krajach Europy. właściwe i pełne funkcjonowanie opieki podsta− W badaniach przeprowadzonych w modelowej wowej. Satysfakcja pacjentów rozpatrywana jest praktyce lekarza rodzinnego afiliowanej przy Kate− także jako jedna ze składowych jakości opieki drze i Zakładzie Medycyny Rodzinnej AM we Wro− medycznej oraz główny czynnik przestrzegania cławiu (populacja 2500 pacjentów) skupiliśmy się zaleceń lekarza, prowadzący do lepszych efek− nad określeniem użyteczności kwestionariusza EU− tów klinicznych samej opieki zdrowotnej. ROPEP w pomiarach satysfakcji pacjentów praktyki Trudność oceny samego zjawiska satysfakcji lekarza rodzinnego, określeniem ewentualnych pacjentów wynika z wielowymiarowości czynni− zmian, jakich należałoby dokonać w kwestionariu− ków prowadzących do jego osiągnięcia, nasilanej szu przed jego wdrożeniem jako podstawowego przez stale kształtujący się system opieki zdro− narzędzia określającego stopień satysfakcji pacjen− wotnej w naszym kraju. tów w opiece podstawowej, określeniem czynni− Problemy z obiektywną oceną satysfakcji pa− ków, które mogą determinować satysfakcję pacjen− cjentów oraz kształtujących ją czynników były te− tów oraz ustaleniem hierarchii ich ważności. matem grupy EUROPEP stanowiącej agendę Przeprowadzenie badań za pomocą kwestiona− EQuiP (Europejska Grupa Robocza ds. Jakości riusza EUROPEP pozwoliło nam również na przed− w Medycynie Rodzinnej), czego rezultatem jest stawienie w niniejszej pracy porównania wyników standaryzowany kwestionariusz skierowany do z uzyskanymi w krajach Europy Zachodniej.

Samoleczenie infekcji dróg oddechowych przez pacjentów poradni podstawowej opieki zdrowotnej

DANIEL HERCZYŃSKI1, PRZEMYSŁAW KARDAS2 1 Ze Studenckiego Koła Naukowego przy Zakładzie Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Łodzi, 2 Z Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Łodzi

Założenia i cel badania. Infekcje dróg oddecho− cjenci w przypadku wystąpienia u nich infekcji wych są najczęstszym powodem zgłaszania się dróg oddechowych, jak często zdarzają się takie pacjentów do lekarzy podstawowej opieki zdro− zachorowania oraz w ilu i w jakich przypadkach wotnej. Przed zgłoszeniem się do lekarza, a czę− następuje kontakt z lekarzem. sto także równolegle do zaleconego przez leka− rzy leczenia, pacjenci podejmują w tych jednost− Materiał i metoda. Badanie ankietowe wykonano kach chorobowych samoleczenie. Ze względu na wśród podopiecznych dwóch poradni podstawo− możliwości wystąpienia poważnych działań wej opieki zdrowotnej, zlokalizowanych w dziel− ubocznych, związanych z takim samoleczeniem, nicy Górna w Łodzi. Do badania włączane były istotne jest poznanie, jakie środki farmaceutyczne osoby w wieku 15 i więcej lat, które z różnych Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 oraz jakie inne metody działania podejmują pa− powodów (w tym – jako osoby towarzyszące 280 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

chorym) zgłaszały się do poradni. Kwestionariusz źródłem informacji na temat leków dostępnych ankiety zawierał pytania dotyczące podstawo− bez recepty są apteki oraz środki masowego wych danych demograficznych oraz pytania pre− przekazu. cyzujące zachowania pacjentów, związane z sa− moleczeniem infekcji dróg oddechowych. Wnioski. Samoleczenie infekcji dróg oddecho− wych jest wśród badanych osób powszechne. Wyniki. Ocenie statystycznej poddano dane uzy− Szeroka gama stosowanych metod i środków wią− skane od 187 badanych. Uzyskane wyniki prze− że się zarówno z przyzwyczajeniami pacjentów, mawiają za tym, że ankietowani podejmują za− jak i reklamami leków dostępnych bez recepty. zwyczaj próby samoleczenia przed udaniem się Powszechne stosowanie przez pacjentów leków do lekarza. Pośród badanych zaobserwowano dostępnych bez recepty wymaga uwagi ze strony znaczne zróżnicowanie metod i środków stoso− personelu służby zdrowia. Lekarze podstawowej wanych w samoleczeniu infekcji dróg oddecho− opieki zdrowotnej powinni informować pacjen− wych. Dotyczy to zarówno środków farmaceu− tów o potencjalnych zagrożeniach związanych tycznych dostępnych bez recepty, jak i niefarma− z samoleczeniem oraz zachęcać do nieprzedłu− kologicznych metod leczenia. Podstawowym żania samoleczenia w razie jego nieskuteczności.

Wiedza na temat czerniaka jako element profilaktyki pierwotnej i wtórnej w praktyce lekarza rodzinnego – współpraca ze specjalistą – doniesienie wstępne

AGNIESZKA KOŁACIŃSKA Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Łodzi

Wiele autorytetów onkologicznych twierdzi, zgłoszenia się chorego do lekarza – onkologa, iż zmniejszenie zachorowalności na czerniaka z drugiej zaś strony – ocena wiedzy na temat po− (profilaktyka pierwotna) oraz skuteczność jego wyższego nowotworu wśród pacjentów lekarza wczesnego rozpoznania (profilaktyka wtórna) rodzinnego nie chorujących na czerniaka oraz wynika przede wszystkim z konsekwentnej akcji identyfikacja grup pacjentów lekarza rodzinnego edukacyjnej całego społeczeństwa i pracowni− zagrożonych rozwojem tej choroby. ków służby zdrowia – pielęgniarek, lekarzy ro− Do badania włączono 60 chorych na czernia− dzinnych i specjalistów. Dlatego też tak istotne ka leczonych w Regionalnym Ośrodku Onkolo− jest krzewienie wiedzy na temat podlegających gicznym w Łodzi od 1.03.2000 do 31.03.2001 r. modyfikacji czynników ryzyka czerniaka, tj. uni− oraz 384 pacjentów nie chorujących na powyż− kania nadmiernej ekspozycji słonecznej oraz szy nowotwór zgłaszających się do wylosowa− znajomość wczesnych objawów tego nowotwo− nych łódzkich praktyk lekarza rodzinnego od 1.04. ru. W wielu krajach Europy Zachodniej, Stanach 2001 do 31.10.2001 r. Narzędziem badawczym, Zjednoczonych czy Australii prowadzono wielo− którym posługiwano się w pracy, był kwestiona− letnie akcje edukacyjne w ramach programów riusz składający się odpowiednio z 22 pytań – profilaktyki pierwotnej i wtórnej czerniaka przeprowadzany wśród chorych na czerniaka w podstawowej i specjalistycznej opiece zdro− i 32 pytań – przeprowadzany wśród pacjentów wotnej. W dostępnym piśmiennictwie brak jest lekarza rodzinnego nie cierpiących na to scho− badań dotyczących powyższych zagadnień rzenie. Do weryfikacji hipotez użyto testu χ2, dla w warunkach polskich. Na dowód tego przyta− liczebności oczekiwanych < 5 stosowano po− czam fakt, iż nawet autor rozdziału „Czerniak prawkę Yatesa, a pomiar siły związku pomiędzy skóry” w wydanej w roku 2001 „Onkologii kli− dwiema zmiennymi przeprowadzono przy uży− nicznej” cytuje jedynie zagraniczne kampanie in− ciu współczynnika kontyngencji C Pearsona oraz formacyjne. jego wartości skorygowanej. Moja rozprawa doktorska może choć częścio− Badani chorzy zgłaszali się do onkologa zbyt wo wypełni lukę w rodzimej literaturze medycz− późno, w wysokim stadium zaawansowania czer− nej. Celem mojej pracy było z jednej strony usta− niaka. Najczęstszą przyczyną opóźnienia zgło− lenie stopnia zaawansowania czerniaka u chorych szenia się badanych chorych do lekarza było leczonych w Regionalnym Ośrodku Onkologicz− traktowanie powyższej choroby jako defektu uro− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 nym w Łodzi oraz określenie przyczyn opóźnienia dy lub/i problemu kosmetycznego, a nie jako gro− Doniesienia 281

źnego nowotworu złośliwego. Głównym źródłem trami anty−UV, korzystaniem z solarium, występo− wiedzy na temat czerniaka dla nich były media, waniem znamion barwnikowych, w tym atypo− a nie służba zdrowia. wych u pacjentów, rodzinną skłonnością do zna− Większość ankietowanych pacjentów lekarza mion barwnikowych, rodzinnym występowaniem rodzinnego nie chorujących na czerniaka posia− nowotworów skóry. Należy też podkreślić, iż dała zróżnicowaną wiedzę na temat tego nowo− wiedza na temat wczesnych objawów czerniaka tworu, której głównym źródłem były również me− wśród ankietowanych pacjentów nie cierpiących dia. Najwyższy poziom wiedzy na ten temat na to schorzenie jest niewystarczająca. wśród powyższych pacjentów posiadały osoby: Określono również, iż najliczniejszą grupą płci żeńskiej, legitymujące się wykształceniem ankietowanych pacjentów lekarza rodzinnego wyższym, wykazujące bardzo dobrą sytuację ma− była grupa wykazująca cztery czynniki ryzyka terialną, pozostające w związku małżeńskim, rozwoju tego nowotworu, a 1,6% badanych zali− znajdujące się w przedziale wiekowym od 35 do czono do grupy bardzo wysokiego ryzyka rozwo− 50 lat, opalające się raz na kilka lat, z przebytymi ju czerniaka według karty MacKie. oparzeniami słonecznymi w liczbie od 1 do 5, Kształcenie pacjentów lekarza rodzinnego z rodzinną skłonnością do nowotworów innych w zakresie czynników ryzyka, istoty i wczesnych niż nowotwory skóry. Zależności te były istotne objawów czerniaka powinno doprowadzić do statystycznie. zmniejszenia liczby zaawansowanych przypad− Nie zanotowano zaś statystycznie istotnej za− ków tej choroby w poradniach onkologicznych. leżności pomiędzy wiedzą na temat czerniaka Kluczową zaś rolę odgrywa harmonijna współpra− a fototypem pacjentów, używaniem kremów z fil− ca specjalisty z podstawową opieką zdrowotną.

Kompetencje psychologiczne i ich rozwijanie dla potrzeb medycyny rodzinnej

BARBARA JUGOWAR

Celem pracy jest podkreślenie znaczenia rym, zrozumienia jego potrzeb, lęków i oczeki− kompetencji interpersonalnych w praktyce leka− wań jest coraz więcej. Wskazują one na to, że rza rodzinnego oraz rekomendowanie metody postępowanie lekarskie oparte na wiedzy treningów w Grupach Balinta, jako formy eduka− i umiejętnościach psychologicznych pomaga cji podnoszącej jakość kontaktów lekarza z pa− budować zaufanie do terapeuty, zwiększa po− cjentami. czucie satysfakcji lekarza i chorego, a przede W procesie kształcenia przyszłych lekarzy wszystkim poprawia wyniki leczenia. Wydaje przekazywana jest młodym ludziom wiedza się, że poszerzanie wiedzy z zakresu psycholo− z różnych podstawowych dziedzin medycz− gii klinicznej lub lekarskiej nie stanowi najlep− nych, nauk przyrodniczych i klinicznych. Dużo szego sposobu na wyposażenie lekarzy rodzin− wysiłku wkłada się również w nauczanie umie− nych w takie środki oddziaływań psychologicz− jętności praktycznych, niezbędnych w przyszłej nych, jak: aktywne słuchanie, przekazywanie pracy lekarza. Wiele wskazuje na to, że ciągle trudnych wiadomości, stosowanie sugestii i per− w stopniu niewystarczającym dostrzega się po− swazji, pomoc w odreagowaniu napięć czy trzebę rozwijania kompetencji społecznych wspieranie psychiczne. Szczególnie godną pole− i psychologicznych, także w podyplomowym cenia formą psychologicznej edukacji, uwrażli− kształceniu. Paradoksem jest to, że współcze− wiającą na psychologiczne aspekty kontaktów śnie nikogo już nie trzeba przekonywać o waż− z pacjentem wydają się być treningi, zwane od ności kompetencji psychologicznych dla upra− nazwiska ich twórcy, grupami Balinta. Metoda ta wiania zawodu lekarza, a lekarza rodzinnego powstała w Londynie w latach 50., by poprawić w szczególności. Niedostatki w tym zakresie są funkcjonowanie zawodowe lekarzy rodzinnych. coraz głośniej sygnalizowane też przez samych Od wielu lat wykorzystywana bywa z powodze− lekarzy. Publikacji podkreślających wpływ na niem w wielu krajach europejskich, zwłaszcza efekty leczenia dobrego kontaktu lekarza z cho− w Niemczech oraz w USA. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 282 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Częstość porad lekarskich spowodowanych wybranymi jednostkami chorobowymi w zależności od wieku wśród podopiecznych poradni lekarzy rodzinnych

DANIEL HERCZYŃSKI1, PRZEMYSŁAW KARDAS2 1 Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Łodzi, 2 Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Łodzi

Założenia i cel badania. Codzienna obserwacja Wyniki. Wyniki przedstawiono w poniższej tabeli. wskazuje na znaczne zróżnicowanie częstości po− rad lekarskich spowodowanych wybranymi jedno− Wnioski. Roczna liczba porad lekarskich jest po− stkami chorobowymi w zależności od wieku pa− nad dwukrotnie wyższa u osób starszych oraz cjentów. Najczęstszym powodem zgłaszania się u dzieci w wieku 1–6 lat w porównaniu z pozo− pacjentów do lekarzy podstawowej opieki zdro− stałymi grupami wiekowymi. Choroby układu wotnej są infekcje dróg oddechowych. W niniej− krążenia stanowią częstą przyczynę porad lekar− szym badaniu postanowiono porównać częstość skich dopiero po 65 roku życia. Także dla tej gru− porad lekarskich związanych z tymi schorzeniami py podopiecznych charakterystyczna jest znacz− z poradami spowodowanymi chorobami układu na częstość wizyt związanych z przedłużeniem krążenia oraz wizytami spowodowanymi przedłu− leków (bez badania lekarskiego), co jest odbiciem żeniem leków w różnych grupach wiekowych charakterystycznego dla tej grupy wiekowej roz− podopiecznych poradni lekarzy rodzinnych. powszechnienia chorób przewlekłych. Przecięt− na liczba porad związanych z infekcjami górnych Materiał i metoda. Badanie wykonano wśród dróg oddechowych jest dwukrotnie mniejsza podopiecznych poradni lekarzy rodzinnych, zlo− w grupie wiekowej 7–13 lat niż 1–6 lat i dalej ma− kalizowanej w dzielnicy Górna w Łodzi. Spośród leje z wiekiem. Najwyższa obserwowana czę− około 2000 podopiecznych poradni, analizie stość porad lekarskich związanych z infekcjami poddano dokumentację wybranych losowo 329 dolnych dróg oddechowych wśród dzieci w wie− pacjentów, należących do 5 grup wiekowych: ku szkolnym (7–13 lat) wymaga wyjaśnienia 1–6, 7–13, 14–18, 19–64 oraz 65 i więcej lat. w dalszych badaniach.

Parametr Grupa wiekowa

1–6 7–13 14–18 19–64 65+ Średnia liczba porad rocznie 10,7 6,6 5,1 5,5 13,0 Średnia liczba porad z powodu chorób układu krążenia rocznie 0,5 0,0 0,0 0,5 5,0 Średnia liczba porad z powodu infekcji górnych dróg oddecho− 4,1 2,4 1,7 0,9 0,7 wych rocznie Średnia liczba porad z powodu infekcji dolnych dróg oddecho− 0,4 0,9 0,3 0,2 0,4 wych rocznie Średnia liczba wizyt z powodu przedłużenia leków (bez bada− 0,4 0,1 0,0 0,3 3,6 nia pacjenta) Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2: 283–298

II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej SESJA PLAKATOWA PL ISSN 1508−2121

Problemy rodziny w realizacji opieki nad chorym na cukrzycę

ANNA ABRAMCZYK Wydział Zdrowia Publicznego, Zakład Pielęgniarstwa, Akademia Medyczna we Wrocławiu

Cel pracy. Praca ma na celu ustalenie problemów krzycę zamieszkuje wraz z chorym (70%), oraz zakresu wspomagania rodzin w realizacji 17,4% mieszka w tej samej miejscowości, opieki nad osobą chorą na cukrzycę w warun− a 12,6% rodzin, aby nieść pomoc przyjeżdża kach domowych. z innego miasta.

Materiał i metody badań. Badania pozwalające Wyniki badań. Badania przeprowadzone wśród na określenie zakresu wspomagania rodzin rodzin osób chorych na cukrzycę potwierdzają w opiece nad pacjentem chorym na cukrzycę istnienie problemów w opiece, które najczęściej przeprowadzono wśród rodzin/opiekunów osób dotyczą: chorych na cukrzycę objętych opieką jednego • braku znajomości zachowań sprzyjających le− z zakładów podstawowej opieki zdrowotnej we czeniu cukrzycy (34,7%), Wrocławiu. Badania przeprowadzono na pod− • niewystarczającej ilości środków finansowych stawie kwestionariusza – ankiety. Udział w ba− na zakup leków, stosowanie diety (30%), daniach rodzin osób chorych na cukrzycę był • nabycia sprzętu ułatwiającego kontrolę cukru dobrowolny. W odniesieniu jednak do 6% ro− we krwi (21%), a także dzin nie pozyskano materiału badawczego, ze • niechęci osoby chorej na cukrzycę do prze− względu na zły stan zdrowia członka rodziny strzegania diety (21,7%), badania cukru we (stan po wylewie, niesprawność), w stosunku do krwi (17,4%), którego to osoba chora na cukrzycę pełniła • uzyskania pomocy lekarza rodzinnego, spe− funkcję opiekuna. Jednak co trzecia rodzina cjalisty w poradni diabetologicznej (17,4%), z osobą chorą na cukrzycę odmówiła udziału pielęgniarki środowiskowej (17,4%). w badaniach. Prezentowany materiał pochodzi zatem od Wnioski. Problemy rodziny w opiece nad cho− 23 rodzin stanowiących 64% rodzin z dorosłą rym na cukrzycę wskazują na konieczność osobą chorą na cukrzycę. Zdecydowana więk− zwiększenia przygotowania rodzin do wspoma− szość rodzin uczestniczących w badaniach rea− gania osób chorych na cukrzycę oraz zwiększe− lizuje opiekę nad chorym w wieku powyżej 65 nia współpracy zespołu p.o.z. z pracownikiem roku życia (56%), w okresie krótszym niż 5 lat socjalnym, społecznością lokalną, stowarzysze− (43,4%). Częściej z opieki rodziny korzystają niem chorych na cukrzycę celem niesienia kobiety (83%) niż mężczyźni. Zdecydowana wsparcia, zwłaszcza rodzinom w trudnej sytua− większość rodzin pacjentów chorych na cu− cji socjalnej. 284 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Zachowania zdrowotne pacjentów chorych na cukrzycę a zakres wspomagania w praktyce lekarza rodzinnego

ANNA ABRAMCZYK Wydział Zdrowia Publicznego, Zakład Pielęgniarstwa, Akademia Medyczna we Wrocławiu

Cel pracy. Praca ma na celu przedstawienie za− • przestrzega zaleceń w zakresie higieny jamy chowań zdrowotnych deklarowanych przez oso− ustnej 60% chorych, by chore na cukrzycę oraz wskazanie zakresu • dba o codzienną higienę stóp 74% badanych, wspomagania pacjentów w praktyce lekarza ro− • nie pali tytoniu 79% pacjentów, a 80% nie pi− dzinnego. je alkoholu, • prowadzi samokontrolę 8,5% chorych, Materiał i metoda badań. Badania w kierunku • błędy w zakresie żywienia popełnia 100% pa− określenia zachowań zdrowotnych wyrażanych cjentów. Ponad połowa pacjentów (60%) przez osoby chore na cukrzycę dokonano na w nadmiernych ilościach spożywa posiłki podstawie ukierunkowanego wywiadu przepro− smażone, jaja, mięso i wędliny wieprzowe, co wadzonego w środowisku pacjentów objętych drugi pacjent dojada między posiłkami, 38% opieką losowo wybranego zakładu podstawowej chorych dosala swoje posiłki, a 17% bez ogra− opieki zdrowotnej we Wrocławiu. Wśród bada− niczeń spożywa słodycze. nej populacji 77% stanowiły kobiety, a 33% męż− czyźni. Z analizy struktury wieku badanej popu− Wnioski. Przeprowadzone wśród chorych na cu− lacji wynika, że zdecydowana większość pacjen− krzycę badania w kierunku określenia zachowań tów jest w wieku geriatrycznym – powyżej 65 zdrowotnych istotnych w leczeniu cukrzycy po− roku życia (77%). zwalają stwierdzić, iż niezbędne w opiece nad tą grupą chorych staje się zwiększenie przygotowa− Wyniki badań. Z wypowiedzi pacjentów uczest− nia i wsparcia w kształtowaniu: niczących w badaniach wynika, że: • sprzyjającego leczeniu żywienia i ogranicze− • codzienna aktywność fizyczna jest elementem nia spożycia produktów wysokokalorycznych, stylu życia 34% chorych, a 19% pacjentów • udziału w samokontroli, zazwyczaj siedzi lub leży, • zachowań związanych z higieną osobistą.

Oczekiwania pacjentów chorych na cukrzycę w zakresie opieki ze strony lekarza rodzinnego (komunikat z badań KBN)

ANNA ABRAMCZYK Wydział Zdrowia Publicznego, Zakład Pielęgniarstwa, Akademia Medyczna we Wrocławiu

Cel pracy. Praca ma na celu przedstawienie ocze− dziną (70%). Pacjenci uczestniczący w bada− kiwań pacjentów chorych na cukrzycę w zakresie niach wskazują, że z wizyty u lekarza rodzinne− opieki ze strony lekarza rodzinnego. go najczęściej korzystają w związku z wyczerpa− niem leków (87%), terminem wizyty oraz odczu− Materiał i metoda badań. Identyfikacji oczekiwań waniem dolegliwości (32%). pacjentów chorych na cukrzycę w zakresie opie− ki ze strony lekarza rodzinnego dokonano na Wyniki badań. Z analizy zgromadzonego mate− podstawie badań ankietowych przeprowadzo− riału badawczego wynika, że kobiety (87%) czę− nych wśród chorych na cukrzycę, objętych opie− ściej niż mężczyźni (75%) kierują oczekiwania ką w jednym z zakładów podstawowej opieki do lekarza rodzinnego. Najczęściej pacjenci zdrowotnej we Wrocławiu. Wśród badanej popu− chorzy na cukrzycę oczekują od lekarza rodzin− lacji (47 pacjentów) zdecydowaną większość sta− nego: praktycznych rad (55,3%), informacji nowiły kobiety (66%), osoby w wieku powyżej o stanie zdrowia (49%), informacji o chorobie Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 65 roku życia (77%), zamieszkujące wraz z ro− (46,8%), wyjaśnienia leczenia, kierowania na Sesja plakatowa 285

badania (40%), kierowania do specjalisty (38%), • zapewnienie opieki uwzględniającej oczeki− zbadania (32%). Prawie co piąty pacjent z cu− wania i priorytety tej grupy chorych wymaga krzycą oczekuje od lekarza rodzinnego podtrzy− ze strony lekarza niesienia wsparcia informa− mania na duchu, a częściej niż co dziesiąty cyjnego oraz emocjonalnego, (15%) współczucia. • mężczyźni częściej od lekarza rodzinnego oczekują wsparcia informacyjnego, Wnioski. Przeprowadzone wśród pacjentów cho− • potrzebę wsparcie emocjonalnego częściej rych na cukrzycę badania pozwalają stwierdzić, że: deklarują kobiety.

Profilaktyka pierwotna i wtórna chorób alergicznych przy współdziałaniu podstawowej i specjalistycznej opieki medycznej

ANDRZEJ BYSTROWSKI, JAN KOWALSKI Klinika Chorób Płuc IMW WAM, Wojewódzki Specjalistyczny ZOZ Centrum Leczenia Chorób Płuc w Łodzi

Wykazano, że systematyczne podejście do pro− chowania ciągłości procesu kształcenia. Tylko le− blemu prewencji przez społeczeństwo i przez oso− karz pierwszego kontaktu, a zwłaszcza lekarz ro− by profesjonalnie zajmujące się ochroną zdrowia dzinny, ze względu na stałe wizyty domowe, jest pozwala na osiągnięcie zmian w zakresie stanu w stanie wypełnić takie zadanie, oceniając po− zdrowia. Działania profilaktyczne w stosunku do ziom kultury zdrowotnej na danym terenie oraz chorób alergicznych, takich jak: astma oskrzelowa, zagrażające zdrowiu elementy środowiska. Uzy− atopowe zapalenie skóry, alergiczne zapalenie bło− skaną wiedzę powinien wykorzystać przy oma− ny śluzowej nosa, alergiczne zapalenie spojówek, wianiu zasad edukacji z udziałem alergologa. niektóre postacie pokrzywek i obrzęku naczynio− Szkolenie podstawowe powinien prowadzić wo−nerwowego oraz alergia układu pokarmowego alergolog z zastosowaniem różnych modeli edu− cechuje wysoka efektywność, pod warunkiem kacyjnych ponieważ: współdziałania lekarzy alergologów z lekarzami • wiedza w zakresie prewencji nie jest ostatecz− podstawowej opieki zdrowotnej zarówno w zakre− ne ukształtowana i wymaga stałego śledzenia sie prewencji pierwotnej, jak i wtórnej. informacji naukowej w danej dziedzinie, co Edukacja osób zagrożonych i ich rodzin jest naj− jest w praktyce atrybutem specjalistyki, ważniejszym narzędziem działań prewencyjnych. • edukacja podstawowa powinna zawierać wie− Kontrola skuteczności edukacji, a przede dzę o mechanizmach i uwarunkowaniach wszystkim sama jej efektywność, zależy od za− alergii.

Przyczyny wizyt domowych u pacjentów z chorobami układu krążenia

MAGDA DACHTERA−FRĄCKIEWICZ, KRZYSZTOF BUCZKOWSKI, EWA IGNACZAK Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Akademii Medycznej w Bydgoszczy

Wstęp. Choroby układu krążenia są częstym po− Badana grupa i metoda. Badanie przeprowadzo− wodem wizyt domowych w podstawowej opiece no w Praktyce Lekarza Rodzinnego w Bydgo− zdrowotnej. Ze względu na dużą zachorowal− szczy, która opieką obejmuje 4078 osób. Analizie ność i śmiertelność pacjenci z chorobami układu podano łącznie 376 wizyt domowych zgłoszo− krążenia wymagają szczególnej opieki lekarza ro− nych w okresie jednego roku od kwietnia 1999 dzinnego, a w pewnej części przypadków pilne− do marca 2000 r., spośród których 140 dotyczyło go skierowania na leczenie szpitalne bądź kon− pacjentów z chorobą układu krążenia (w tym sultację kardiologiczną. u 49 wizytowanych pacjentów występowało tyl− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 ko nadciśnienie tętnicze). 286 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Wyniki. Wśród przyczyn wizyt domowych u 41 do specjalisty. U 11 (7,8%) chorych zaplanowano (29,3%) pacjentów stanowiły choroby infekcyjne wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych. układu oddechowego (gr. J wg ICD−10), 24 W 7 przypadkach (5%) wizyta domowa zakoń− (17,1%) choroby układu krążenia (gr. I wg ICD−10). czyła się skierowaniem pacjenta do szpitala. W 19 (13,6%) rozpoznanie było objawowe (gr. R wg ICD−10), a w 17 (12,1%) bez postawienia Wnioski. Najczęstszą przyczyną wizyt domo− jednoznacznego rozpoznania. W dalszej kolejno− wych u pacjentów z chorobami układu krążenia ści: choroby układu nerwowego (8,6%), choroby są choroby infekcyjne układu oddechowego. układu kostno−mięśniowo−stawowego (4,2%) Część wizyt domowych kończy się skierowaniem i choroby psychiczne (4%). Podczas wizyty do− pacjenta do szpitala lub na konsultację specjali− mowej 12 (8,6%) chorych zostało skierowanych styczną.

Związek między wizytą domową a wiekiem i miejscem zamieszkania pacjenta

MAGDA DACHTERA−FRĄCKIEWICZ, KRZYSZTOF BUCZKOWSKI, EWA IGNACZAK Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Akademii Medycznej w Bydgoszczy

Wstęp. Wizyty domowe są nierozerwalnie zwią− wych, 24 wizyty (6,4%) dotyczyły pacjentów zane z pracą lekarza rodzinnego i pochłaniają w wieku do 6 r.ż., 214 (57%) pacjentów od 7 do istotną część czasu jego pracy. Specyfika wizyty 64 r.ż., a aż 138 wizyt (36,6%) pacjentów ≥65 r.ż. domowej polega na tym, że lekarz rodzinny w jej Miejsce zamieszkania 300 (79,6%) chorych wy− trakcie nie posiada takich możliwości diagnostycz− magających wizyt domowych znajdowało się do nych jak w praktyce oraz wizyta domowa zwykle 5 km od miejsca praktyki, 76 (20,3%) chorych ≥ 5 trwa dłużej niż pojedyncza porada w praktyce. km. W grupie wiekowej ≥ 65 r.ż. u 93,4% pacjen− W związku z tym logiczne wydaje się, aby lekarz tów stwierdzono obecność przynajmniej jednej rodzinny odbywał wizyty domowe tylko w tych sy− z chorób przewlekłych, w grupie 7–64 r.ż. – 35%, tuacjach, w których są one konieczne. natomiast do 6 r.ż. nikt nie chorował przewlekle. Wśród wizyt domowych w grupie wiekowej Cel. Celem pracy była ocena wpływu wieku pa− 0–6 r.ż. 54% stanowiły wizyty patronażowe, cjenta i odległości miejsca zamieszkania od prak− w 46% wizyt przyczyną była ostra choroba. W gru− tyki na ilość i przyczyny wizyt domowych. pie wiekowej 7–64 r.ż. ostre zachorowania stano− wiły 84% przyczyn wizyt domowych. W około Badana grupa i metoda. Badanie przeprowadzo− 12% było to zaostrzenie choroby przewlekłej, no w Praktyce Lekarza Rodzinnego w Bydgo− w 4,2% wizyta miała charakter profilaktyczny. szczy, która opieką obejmuje 4078 osób w tym: 0–6 r.ż. 137 (3,4%), 7–64 r.ż. 3223 (79,0%), ≥ 65 Wnioski. Grupą chorych najczęściej wymagają− r.ż. 718 (17,6%). Analizie podano łącznie 376 wi− cych wizyt domowych są pacjenci ≥ 65 r. ż., zyt domowych zgłoszonych w okresie od kwiet− z których aż 93,4% ma przynajmniej jedną nia 1999 do marca 2000 r. Ze względu na miej− z chorób przewlekłych. Większość wizyt domo− sce zamieszkania badanych podzielono na grupy: wych jest realizowana u pacjentów zamieszkują− mieszkającą w odległości < 5 km i ≥5 km. cych w pobliżu miejsca praktyki. Najczęstszą przyczyną wizyt u pacjentów do 6 r.ż. są wizyty Wyniki. Wśród 376 zgłoszonych wizyt domo− profilaktyczne, a po 7 r.ż. ostre zachorowania. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Sesja plakatowa 287

Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w stomatologii. Znieczulenia przewodowe nerwów twarzy

TOMASZ GŁADYSZ, TOMASZ ISKRA, JANUSZ GORCZYCA, MAREK SAJEWICZ, JAROSŁAW ZAWILIŃSKI, ANNA NIŻNIK−KULKA*, ANDRZEJ SKAWINA Katedra i Zakład Anatomii CMUJ w Krakowie *Oddział Chirurgii Ogólnej SPZOZ w Rabce

Cel pracy. Przedstawienie techniki najczęściej tych nerwów. Autorzy zwracają uwagę na sto− wykonywanych zabiegów inwazyjnych w stoma− sunki topograficzne, przebieg i zakres ich uner− tologii ze szczególnym uwzględnieniem anatomii wienia oraz ewentualne zagrożenia przy wyko− topograficznej tych okolic. nywaniu tego typu zabiegów. Znieczulenia Przedstawiono technikę dojścia do nerwów przewodowe tej okolicy są wykonywane twarzy w miejscach ich typowej blokady w praktyce stomatologicznej w celach leczni− z uwzględnieniem anatomicznego przebiegu czych i analgezyjnych.

Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w neurologii. Znieczulenie przewodowe nerwu międzyżebrowego i skórnego bocznego uda

TOMASZ ISKRA, ROBERT ŚRODEK, EWA MIZIA, AGATA MUSIAŁ, KRZYSZTOF KULKA, JANUSZ GORCZYCA, ANDRZEJ SKAWINA Katedra i Zakład Anatomii CMUJ w Krakowie

Cel pracy. Przedstawienie techniki znieczulenia torzy zwracają uwagę na stosunki topograficzne, przewodowego nerwu międzyżebrowego i skór− przebieg i zakres ich unerwienia oraz ewentualne nego bocznego uda ze szczególnym uwzględnie− zagrożenia przy wykonywaniu tego typu zabie− niem anatomii topograficznej. gów. Znieczulenia przewodowe tych nerwów są Przedstawiono technikę dojścia do nerwu wykonywane w praktyce neurologicznej, reuma− międzyżebrowego i skórnego bocznego uda tologicznej, anestezjologicznej a także – coraz w miejscach ich typowej blokady z uwzględnie− częściej w praktyce lekarza rodzinnego w celach niem anatomicznego przebiegu tego nerwu. Au− diagnostycznych i leczniczych.

Współpraca lekarza rodzinnego z pielęgniarką środowiskowo−rodzinną

PAWEŁ KLINK Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej, Zakład Medycyny Rodzinnej, Akademia Medyczna w Łodzi

W przedstawionej pracy omówiono rolę pie− zespołu lekarza rodzinnego, zakres jej obo− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 lęgniarki środowiskowo−rodzinnej w ramach wiązków oraz kompetencje na podstawie ofi− 288 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

cjalnych dokumentów dotyczących tej proble− dzonych w ZMR w Łodzi dotyczących przyczyn matyki. hospitalizacji osób starszych wynika, że możliwo− Instytucja pielęgniarki środowiskowo−rodzin− ści istniejące w obrębie tego segmentu opieki nej jest niezwykle istotnym elementem służby zdrowotnej są wykorzystywane w niedostatecz− zdrowia, niezbędnym przy realizacji holistyczne− nym zakresie. go modelu opieki nad pacjentem. Z analizy istnie− Pełne wykorzystanie zakresu kompetencji pie− jących wytycznych, międzynarodowych trendów lęgniarki środowiskowo−rodzinnej może w istot− dotyczących pielęgniarstwa środowiskowo−ro− ny sposób przyczynić się do usprawnienia pracy dzinnego oraz danych dotyczących opieki pielę− gabinetów medycyny rodzinnej oraz lepszej gniarskiej zebranych w czasie badań przeprowa− opieki nad pacjentem w domu.

Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w reumatologii. Cz. I. Iniekcje do przyczepów mięśniowych i kaletek maziowych kończyny górnej

KRZYSZTOF KULKA, TOMASZ ISKRA, ROBERT ŚRODEK, EWA MIZIA, AGATA MUSIAŁ, WIESŁAWA KLIMEK, ANDRZEJ SKAWINA Katedra i Zakład Anatomii CMUJ w Krakowie

Cel pracy. Przedstawienie techniki najczęściej cają uwagę na stosunki topograficzne oraz wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych ewentualne zagrożenia przy wykonywaniu tego w zespołach bólowych tkanek miękkich kończy− typu zabiegów. Iniekcje długodziałających gli− ny górnej. kokortykosteroidów do zmienionych zapalnie Przedstawiono technikę dojścia do przycze− przyczepów ścięgien mięśni oraz kaletek mazio− pów ścięgien mięśni oraz kaletek maziowych wych są wykonywane w praktyce reumatolo− kończyny górnej w miejscu typowej blokady gicznej, ortopedycznej, a także coraz częściej z uwzględnieniem anatomicznego przebiegu w praktyce lekarza rodzinnego w celach leczni− struktur naczyniowo−nerwowych. Autorzy zwra− czych.

Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w reumatologii. Cz. II. Iniekcje do przyczepów mięśniowych i kaletek maziowych kończyny dolnej

KRZYSZTOF KULKA, TOMASZ KORMAN*, ROBERT ŚRODEK, EWA MIZIA, AGATA MUSIAŁ, JAROSŁAW ZAWILIŃSKI, ANDRZEJ SKAWINA Katedra i Zakład Anatomii CMUJ w Krakowie * Zakład Medycyny Rodzinnej CMUJ

Cel pracy. Przedstawienie techniki najczęściej kończyny dolnej w miejscu typowej blokady, wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych z uwzględnieniem anatomicznego przebiegu w zespołach bólowych tkanek miękkich kończy− struktur naczyniowo−nerwowych. Autorzy ny dolnej. zwracają uwagę na stosunki topograficzne oraz Przedstawiono technikę dojścia do przycze− ewentualne zagrożenia przy wykonywaniu te− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 pów ścięgien mięśni oraz kaletek maziowych go typu zabiegów. Iniekcje długodziałających Sesja plakatowa 289

glikokortykosteroidów do zmienionych zapal− tologicznej, ortopedycznej, a także coraz czę− nie przyczepów ścięgien mięśni oraz kaletek ściej w praktyce lekarza rodzinnego w celach maziowych są wykonywane w praktyce reuma− leczniczych.

Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w reumatologii. Cz. III. Iniekcje do przyczepów mięśniowych okolicy kręgosłupa i kanału nadgarstka

KRZYSZTOF KULKA, TOMASZ ISKRA, ROBERT ŚRODEK, EWA MIZIA, AGATA MUSIAŁ, TOMASZ KORMAN*, ANDRZEJ SKAWINA Katedra i Zakład Anatomii CMUJ w Krakowie * Zakład Medycyny Rodzinnej CMUJ

Cel pracy. Przedstawienie technik dojścia do ka− garstka z uwzględnieniem anatomicznego prze− nału nadgarstka oraz okolicy kręgosłupa w zespo− biegu tego nerwu. Autorzy zwracają uwagę na łach bólowych tych okolic. stosunki topograficzne oraz ewentualne zagroże− Przedstawiono technikę dojścia do przycze− nia przy wykonywaniu tego typu zabiegów. Iniek− pów ścięgien mięśni przykręgosłupowych cje długodziałających glikokortykosteroidów do w miejscach stosowanych blokad z uwzględnie− zmienionych zapalnie przyczepów ścięgien mię− niem anatomicznego przebiegu struktur naczy− śni i struktur więzadłowych, a także kanału nad− niowo−nerwowych. Opisano także blokadę okoli− garstka są wykonywane w praktyce reumatolo− cy otworu międzykręgowego. Przedstawiono tak− gicznej, ortopedycznej, a także coraz częściej że technikę dojścia do nerwu pośrodkowego w praktyce lekarza rodzinnego w celach leczni− i ścięgien mięśni zginaczy w zespole kanału nad− czych.

Zalecenia dietetyczne w diagnostyce i terapii stanów zwiększonego wydalania wapnia z moczem

EWA LANGE1, AGATA TARCZYŃSKA1, JAN ZAWADZKI2 1 Katedra Dietetyki i Żywności Funkcjonalnej, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, SGGW w Warszawie 2 Poradnia Nefrologiczna Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Międzylesiu

Celem pracy było ustalenie i optymalizacja Dieta z ograniczeniem spożycia wapnia norma− zaleceń dietetycznych niezbędnych w diagnosty− lizuje kalcurię w hiperkalcurii absorpcyjnej typu II, ce oraz leczeniu stanów zwiększonego wydala− co zarówno umożliwia różnicowanie tej postaci, nia wapnia z moczem u dzieci. jak również znajduje zastosowanie w jej terapii. Praca obejmowała ustalenie zaleceń diete− Optymalizacja spożycia wapnia powinna mieć na tycznych niezbędnych w diagnostyce oraz lecze− względzie nie tylko normalizację kalcurii, ale i mi− niu hiperkalcurii i jej powikłań dla 10 pacjentów nimalizację ryzyka wywołania u pacjentów ujem− w wieku od 6 do 22 lat pozostających pod opie− nego bilansu wapnia oraz oksalurii. Dlatego też za− ką Poradni Nefrologicznej IP−CZDz w Międzyle− lecane spożycie wapnia nie powinno być mniejsze siu z powodu zwiększonego wydalania wapnia niż 50%, ale nie większe niż 100% zalecanego z moczem. Wyniki badań diagnostycznych wska− dziennego zapotrzebowania. W hiperkalcurii ab− zały na obecność hiperkalcurii absorpcyjnej typu sorpcyjnej typu I nie ogranicza się spożycia wap− II u 6 pacjentów, typu I u 3 pacjentów, jak rów− nia, jednak leczenie dietetyczne powinno uwzglę− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 nież na częste powikłania hiperkalcurii. dniać inne czynniki sprzyjające ich powikłaniom. 290 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Niezależnie od rodzaju hiperkalcurii pacjenci po− Najtrudniej wprowadzanymi zaleceniami die− winni stosować dietę niskosodową, z ogranicze− tetycznymi dla grupy badanych pacjentów było niem spożycia szczawianów i zasad purynowych, ograniczenie spożycia sodu. unikać nadmiernego spożycia białka i witaminy C.

Test pochyleniowy w diagnostyce chorych z nawracającymi omdleniami o niejasnej etiologii

MAŁGORZATA LELONEK, AGNIESZKA PRZYBYSZEWSKA Klinika Kardiologii Instytutu Kardiologii Akademii Medycznej w Łodzi

Celem pracy była ocena przydatności testu syjną (VASIS 3) u 42 chorych (25%). W grupie pochyleniowego (TP) w diagnostyce chorych VASIS 2 w czasie omdlenia w TP zarejestrowano: z powtarzającymi się omdleniami o niejasnej u 16 chorych asystolię trwającą od 3 do 23 s, u 7 etiologii, u których standardowa diagnostyka kar− chorych wielopoziomowe bloki przewodzenia diologiczna i neurologiczna nie wyjaśniła przy− i u 10 chorych istotną bradykardię zatokową < 40/ czyny dolegliwości. /min. trwającą > 10 s i/lub rytm węzłowy. Na Do badania włączono 244 chorych (43% podstawie obrazu klinicznego i wyniku TP u 139 mężczyzn) w wieku śr. 49,0±18,6 lat z wywia− chorych (84%) wdrożono leczenie zachowaw− dem powtarzających się omdleń od śr. 7 lat. cze, 27 chorych (16%) zabezpieczono stałą elek− U wszystkich chorych wykonano TP według trostymulacją serca w systemie dwujamowym protokołu Westminsterskiego (45 minut pioni− z histerezą (p < 0,001). Najczęściej stosowanymi zacji pod kątem 600), rozszerzony o prowoka− lekami była midodryna (36%) i metoprolol ZOK cję farmakologiczną z użyciem nitrogliceryny (34%), natomiast u chorych ze współistniejącym podawanej podjęzykowo w dawce 0,4 mg. nadciśnieniem tętniczym moksonidyna (29%). W ocenie wyników posługiwano się klasyfika− Jedną pacjentkę zakwalifikowano do tilt treningu. cją VASIS (Vasovagal Syncope International Study). Wnioski. Test pochyleniowy jest cenną metodą dia− gnostyczną w grupie chorych z nawracającymi Wyniki. Omdlenie lub stan bliski omdleniu wy− omdleniami o niejasnej etiologii. Pozwala ustalić stąpił w czasie TP u 166 chorych (68%), z tego przyczynę dotychczas niewyjaśnionych dolegliwo− u 126 po NTG (76%), (p < 0,001). Mieszaną po− ści u 68% chorych. Badanie to umożliwia ocenę re− stać reakcji wazowagalnej (VASIS 1) udokumen− akcji doprowadzającej do omdlenia, co stanowi towano u 91 chorych (55%), (p < 0,001), kardio− podstawę sposobu leczenia tej niejednorodnej depresyjną (VASIS 2) u 33 (20%) i naczyniodepre− grupy chorych.

Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w ortopedii. Technika nakłucia jam stawów kończyny górnej i dolnej

EWA MIZIA, ROBERT ŚRODEK, WOJCIECH GODOWICZ, PAWEŁ BRZEGOWY, DARIUSZ CHMIEL, ANNA NIŻNIK−KULKA*, ANDRZEJ SKAWINA Katedra i Zakład Anatomii CMUJ w Krakowie *Oddział Chirurgii Ogólnej SPZOZ w Rabce

Cel pracy. Przedstawienie techniki nakłuć jam Przedstawiono najczęstsze techniki dojść do stawowych, ze szczególnym uwzględnieniem jam stawowych stawów kończyny górnej i dolnej Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 anatomii topograficznej. z uwzględnieniem anatomicznego przebiegu waż− Sesja plakatowa 291

nych struktur naczyniowo−nerwowych w okoli− gów. Nakłucia stawów wykonywane są często cach tych stawów. Autorzy zwracają uwagę na za− w praktyce chirurgiczno−ortopedycznej, a także gadnienia anatomii topograficznej i ewentualne coraz częściej w praktyce lekarza rodzinnego zagrożenia przy wykonywaniu tego typu zabie− w celach diagnostycznych i leczniczych.

Problem podwyższonego ciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

PRZEMYSŁAW PŁATKIEWICZ NZOZ PLR „Zdrowie” w Mieszkowie, pow. Jarocin

Nadal spotykamy się z poglądem, iż dzieci nie Wnioski chorują na nadciśnienie. Wynika to z faktu niedo− 1. Stosunkowo późne rozpoznanie podwyż− ceniania problemu NT w najmłodszej grupie pa− szonego ciśnienia u dzieci wynika najpraw− cjentów. dopodobniej z braku kontroli tego parametru Celem pracy była ocena na podstawie wła− w okresie wczesnego dzieciństwa. snych doświadczeń, możliwości wykorzystania 2. Także w grupie dzieci ze stwierdzonym poradnictwa pediatrycznego dla współpracy podwyższonym ciśnieniem nie kontroluje się z dzieckiem z podwyższonym ciśnieniem tętni− jego wartości regularnie. czym, jego rodziną i środowiskiem. 3. Grupa dzieci z rozpoznanym nadciśnieniem Badaniem objęto 86 dzieci i młodzieży, i ich rodzice niedostatecznie współpracują skierowanych do poradni kardiologicznej z lekarzem w leczeniu niefarmakologicznym. w okresie od stycznia 1996 r. do marca 1998 r. 4. Późne pojawianie się zmian narządowych W grupie tej było 30 dziewcząt i 56 chłopców, i ich niewielkie nasilenie uzasadnia dłuższe co stanowi odpowiedni 34,9 i 65,1%. Średnia postępowanie profilaktyczne przed rozpoczę− wieku dla chłopców wynosiła 12,18±4,73, ciem farmakoterapii. a dla dziewczynek 14,63±1,33. W grupie do 5. Konieczna jest aktywizacja promocji zdrowia 12 roku życia zostało skierowanych do poradni w zakresie prewencji chorób układu krążenia tylko 2 dzieci. Zwraca uwagę fakt bardzo nie− i główny ciężar tych działań spoczywa na licznej reprezentacji grupy dzieci w wieku lekarzu rodzinnym. przedpokwitaniowym. Tak znaczna przewaga 6. Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży grupy 14–16 latków wynika prawdopodobnie często współistnieje z zaburzeniami metabo− z faktu dokonywania w tym wieku pierwszy raz licznymi zwłaszcza z otyłością. w życiu dziecka pomiaru RR, w czasie badań 7. Cennym działaniem w kierunku poprawy wy− bilansowych 15−latków oraz u części dzieci krywalności nadciśnienia tętniczego jest opra− podczas okresowych badań w poradni sporto− cowany nowy wzór książeczki zdrowia dziec− wo−lekarskiej. ka, uwzględniający pomiar ciśnienia tętnicze− Analizie poddano wywiad rodzinny, okołopo− go przy każdym badaniu bilansowym. rodowy, zgłaszane dolegliwości, rozwój soma− 8. Dużym ułatwieniem w pracy lekarza rodzinne− tyczny (na podstawie wskaźnika BMI), wyniki ba− go są opracowane przez Kolegium Lekarzy Ro− dań dodatkowych, efekty leczenia oraz współpra− dzinnych wytyczne postępowania w NT wraz cę pacjenta i jego rodziny z lekarzem. z siatkami centylowymi norm RR u dzieci z uwzględnieniem ich rozwoju fizycznego. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 292 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Dodatnie testy skórne u pacjentów z astmą oskrzelową i nietolerancją niesterydowych leków przeciwzapalnych

RENATA RUBINSZTAJN, JOLANTA WROŃSKA, RYSZARDA CHAZAN

Celem pracy była ocena częstości dodatnich genów Allergofarmy. Ponadto u chorych wykony− testów skórnych u pacjentów z astmą oskrzelową wano oznaczenie całkowitego IgE. i nietolerancją niesterydowych leków przeciwza− palnych (NLPZ). Wyniki

Materiał. Do badania zakwalifikowano 31 chorych, Grupa n Testy skórne IgE IU/mL których podzielono na 3 grupy: A: 5 chorych z astmą aspirynową (dodatni doust− dodatnie ujemne ny test aspirynowy), A 5 2 3 98,15±54,27 B: 13 chorych z astmą oskrzelową (ujemny B 13 7 6 98,86±145,0 doustny test aspirynowy), C 13 8 5 222,13±277,52 C: 13 osób z astmą oskrzelową i nietolerancją Razem 31 17 14 148,98±206,59 NLPZ (ze względu na nieuzyskanie należnych wartosci FEV1 nie wykonano testu). Wnioski Metody. Badani pacjenci mieli wykonany doust− 1. Nie stwierdzono różnicy w częstości dodatnich ny test prowokacji aspiryną (aspirynę podawano testów skórnych w badanych grupach pacjentów. w dawkach 10, 17, 44, 117, 312 mg co 2 godziny, 2. W grupie C – chorzy z ciężką niestabilną spirometria co 30 min, za wynik dodatni przyj− astmą oskrzelową – stwierdzono podwyższone mowano spadek wartości FEV1 >20%). Testy wartości IgE, co świadczy o większym udziale skórne wykonywano przy użyciu zestawu aler− w tej grupie pacjentów z astmą atopową.

Ograniczenia w leczeniu dietetycznym celiakii oraz fenyloketonurii

BOŻENA RUTKOWSKA, AGNIESZKA PIOTROWSKA Katedra Dietetyki i Żywności Funkcjonalnej SGGW w Warszawie

Celem niniejszej pracy była porównawcza się znacząco od adekwatnych produktów stosowa− ocena wartości odżywczej dietetycznych środ− nych w konwencjonalnej diecie, głównie niższą za− ków spożywczych stosowanych w dietach elimi− wartością białka i błonnika pokarmowego, a prze− nacyjnych, ich asortymentu, a także możliwości ciętnie dwukrotnie wyższą tłuszczu. Ceny żywności i ograniczeń ich stosowania w wybranych scho− specjalnego przeznaczenia są znacznie wyższe od rzeniach wymagających stosowania takich diet. odpowiadających im zwykłych środków spożyw− Schorzenia takie jak celiakia, fenyloketonuria czych, co często stanowi znaczne obciążenie eko− wymagają wykluczenia wielu produktów, które nomiczne dla rodziny. u osób zdrowych zajmują ważną pozycję w die− Dietę osób wymagających produktów bez− cie. W takich przypadkach szczególnie ważną ro− glutenowych oraz niskobiałkowych (niskofeny− lę odgrywa żywność dietetyczna oraz produkty loalaninowych) należy modyfikować, tak aby farmaceutyczne stanowiące odpowiednik białka uwzględnić większe spożycie warzyw i owo− i innych składników odżywczych w racji pokar− ców, ograniczenie tłuszczów widocznych (ma− mowej. Istotne jest, aby wartość odżywcza żyw− sło, śmietana, oleje), a w wypadku celiakii za− ności dietetycznej była odpowiednia. stąpienie części pieczywa poprzez naturalnie Wartość odżywcza dietetycznych środków spo− bezglutenowe kasze. Rację pokarmową dzieci żywczych stosowanych w dietach eliminacyjnych i dorosłych z fenyloketonurią muszą uzupełniać Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 (bezglutenowych, niskofenyloalaninowych) różniła preparaty farmaceutyczne, stanowiące bezfeny− Sesja plakatowa 293

loalaninowe źródło białka i w miarę możliwo− diecie. Dostępność i dystrybucja żywności spe− ści także innych niezbędnych składników cjalnego przeznaczenia ulega znacznym fluktu− odżywczych tak, aby wyrównać dysproporcje acjom, często jest niewystarczająca i wymaga w udziale poszczególnych składników w takiej poprawy.

Znaczenie przemian w służbie zdrowia na kształtowanie się polityki zdrowotnej, w tym w podstawowej opieki zdrowotnej w województwie dolnośląskim

TADEUSZ SEBZDA, WIESŁAW KSZTOŃ*, ROBERT SKOWROŃSKI, HALINA HAŃCZYC Zakład Podstawowej Opieki Zdrowotnej Akademii Medycznej we Wrocławiu, *Szpital Wojewódzki im. J. Babińskiego we Wrocławiu

Celem pracy jest przedstawienie w formie do− – polityka zdrowotna jest nierozerwalnie zwią− stępnych danych dokonywanych przekształceń zana z szerzej rozumianą polityką społeczną oraz ich wpływ na podstawową opiekę zdrowot− i jako taka musi być traktowana interdyscypli− ną na Dolnym Śląsku. narnie, Celem działań samorządu województwa jest – usługi medyczne są elementem polityki zdro− poprawa zdrowia i związana z nim jakość życia wotnej. Podporządkowane jej jedynie medy− mieszkańców. cynie ogranicza kompleksowość działań na Poprawa zdrowia, szerzej rozumianej jakości rzecz poprawy zdrowia społecznego, życia – jako nadrzędnego celu, pozwala na jed− – racjonalizacja zdań podejmowanych w ra− noznaczne podporządkowanie działań admini− mach polityki zdrowotnej musi skupiać stracyjno−organizacyjnych oraz działań w ochro− w działaniach organizacje oświatowe, media, nie zdrowia potrzebom mieszkańców regionu. służby porządkowe i organizacje ekologiczne, Zmiany w systemie ochrony zdrowia, w tym – przekraczanie bariery działań tradycyjnych, POZ, to jeden z instrumentów umożliwiających realizowane we współpracy z wieloma partne− osiągnięcie celu. rami regionalnymi, jest warunkiem osiągnięcia Realizacja polityki prozdrowotnej odbywa się celów polityki zdrowotnej, w tym szeroko ro− w wielu wymiarach: zumianej podstawowej opieki zdrowotnej.

Anatomiczne podstawy najczęściej wykonywanych drobnych zabiegów inwazyjnych w ginekologii. Znieczulenie okołoporodowe drogą zewnątrzoponową i znieczulenie przewodowe nerwu sromowego

MAREK SAJEWICZ, JERZY WALOCHA, TOMASZ BEREZA, TOMASZ ISKRA, AGATA MUSIAŁ, KRZYSZTOF KULKA, ANDRZEJ SKAWINA Katedra i Zakład Anatomii CMUJ w Krakowie

Cel pracy. Przedstawienie techniki najczęściej anatomicznego przebiegu tego nerwu. Autorzy wykonywanych zabiegów inwazyjnych w gine− zwracają uwagę na stosunki topograficzne tych kologii, ze szczególnym uwzględnieniem anato− okolic, zakres unerwienia nerwu oraz ewentualne mii topograficznej tych okolic. zagrożenia przy wykonywaniu tego typu zabie− Przedstawiono technikę znieczulenia okołopo− gów. Znieczulenie okołoporodowe oraz blokada rodowego drogą zewnątrzoponową w miejscu ty− nerwu sromowego są wykonywane w praktyce gi− powym oraz technikę dojścia do nerwu sromowe− nekologiczno−położniczej jako jeden z podstawo− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 go w miejscu typowej blokady z uwzględnieniem wych zabiegów w celach analgezji. 294 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Dostępność usług medycznych w opinii pacjentów

MARIOLA SEŃ1, ANDRZEJ STECIWKO2, DONATA KURPAS2 1 Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Wydział Zdrowia Publicznego AM we Wrocławiu 2 Z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Wraz ze zmianami, które wniosła reforma syste− Respondentów poprosiliśmy o ocenę dostęp− mu ochrony zdrowia, lekarz pierwszego kontaktu ności do usług i ich jakości w ośrodkach podsta− i zespół jego praktyki (pielęgniarka praktyki, pielę− wowej opieki zdrowotnej w okresie przed i po re− gniarka środowiskowo−rodzinna, położna) stali się formie systemu ochrony zdrowia, trudności, jakie odpowiedzialni za całość opieki nad pacjentem. pacjenci napotykają, dostępności do opieki spe− Niezaprzeczalnie jednym z warunków dobrze cjalistycznej, a także propozycje pacjentów, które funkcjonującego systemu opieki podstawowej usprawniłyby w ich opinii funkcjonowanie pla− jest dostępność usług medycznych oraz prawidło− cówek podstawowej opieki zdrowotnej. Wyniki wa komunikacja między pacjentami a lekarzem badań przedstawiamy w aspekcie satysfakcji pa− pierwszego kontaktu oraz jego zespołem. cjentów z opieki świadczonej przez lekarzy Lekarz pownien bowiem zapewnić pacjento− pierwszego kontaktu. wi nie tyle samą pomoc czysto medyczną, ale też Praca nasza będąca próbą określenia oceny psychologiczną, socjalną i edukacyjna, a temu skutków reformy systemu ochrony zdrowia w opi− można sprostać jedynie poprzez holistyczne nii pacjentów, umożliwia także określenie stop− podejście do całości opieki podstawowej. nia satysfakcji odczuwanej przez pacjentów Aby poznać opinie odbiorców świadczeń me− z funkcjonowania podstawowej opieki zdrowot− dycznych – pacjentów przeprowadziliśmy badania nej w obecnym kształcie, a także ustalenie jej sła− ankietowe wśród 771 dorosłych pacjentów regio− bych stron i możliwości poprawy. nu Dolnego Śląska (556 kobiet i 215 mężczyzn).

Zależność pomiędzy samooceną stanu zdrowia pacjentów a podejmowanymi przez nich zachowaniami prozdrowotnymi

MARIOLA SEŃ1, URSZULA GRATA−BORKOWSKA2, AGNIESZKA MASTALERZ−MIGAS2, ANNA ABRAMCZYK1, GRAŻYNA KRAUSE2, ANDRZEJ STECIWKO2 1 Zakład Pielęgniarstwa Społecznego Akademii Medycznejwe Wrocławiu 2 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Praca dotyczy samooceny stanu zdrowia i wy− rosów, picie alkoholu, radzenie sobie ze stresem, stępujących czynników ryzyka chorób wśród liczba godzin snu w nocy) i subiektywnej oceny mieszkańców Dolnego Śląska. Łącznie w bada− odczuwanej satysfakcji z uczestniczenia w życiu niach uczestniczyło 763 pacjentów. Badania rodzinnym, zawodowym i społecznym (towarzy− przeprowadzono w okresie od czerwca 2000 do skim). kwietnia 2001 r. Dla celów badań opracowano ankietę, którą wypełniło 556 kobiet i 207 męż− Wyniki czyzn w wieku od 18 do 64 lat. Wśród ankieto− 1. Osoby oceniające pozytywnie stan zdrowia wanych większość stanowiły kobiety (72,9%). (dobrze i bardzo dobrze) znacznie częściej Wśród badanych więcej było osób młodych, po− przejawiały zachowania prozdrowotne wzglę− niżej 45 roku życia (62,3%), w większości cha− dem pozostałych. rakteryzujących się wykształceniem na poziomie 2. Ich sposób żywienia można uznać za bardziej średnim (57,3%). Oceny stanu zdrowia populacji racjonalny i sprzyjający zdrowiu. mieszkańców regionu Dolnego Śląska dokonano 3. Częściej wybierały aktywny sposób spędzania na podstawie subiektywnej oceny stanu zdrowia wolnego czasu i formy ruchu wymagające (co jest zgodne z podejściem zalecanym przez większej intensywności. WHO) oraz deklarowanych zachowań w zakresie 4. Dwukrotnie częściej względem pozostałych wybranych elementów stylu życia badanych osób osób deklarowały, że dobrze radzą sobie ze Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 (odżywianie, aktywność fizyczna, palenie papie− stresem. Sesja plakatowa 295

5. Osoby te znacznie rzadziej niedosypiały 2. Częściej jednak osoby oceniające swój stan w nocy. zdrowia jako dobry palą papierosy i piją al− 6. Częściej jednak osoby z tej grupy palą papie− kohol. Być może należy wiązać to z faktem, rosy i piją alkohol. że wśród tych osób przeważają ludzie mło− dzi (67,2% w wieku 18–34 lat oceniło stan Wnioski swojego zdrowia jako dobry i bardzo dobry), 1. Analiza danych wskazuje, że w większości bez dolegliwości, często nieświadomi odle− przypadków istnieje zależność pomiędzy sa− głych zagrożeń zdrowotnych związanych mooceną stanu zdrowia respondentów a prze− z nałogiem palenia tytoniu i częstym piciem jawianymi zachowaniami zdrowotnymi. alkoholu.

Otyłość jako czynnik ryzyka miażdżycy tętnic u dzieci i jej wpływ na peroksydację lipidów

ANNA SIERAKOWSKA−EIJAŁEK, MARZENNA WOSIK−ERENBEK Katedra Pediatrii Wojskowej Akademii Medycznej Łodzi

Jednym z podstawowych czynników ryzyka oraz witaminę E w surowicy. Grupę kontrolną sta− miażdżycy tętnic jest otyłość. Jest ona wczesnym nowiło 40 dzieci, u których nie stwierdzono oty− markerem występowania procesu miażdżycowego. łości.

Celem pracy była ocena częstości występowania Wyniki. Na podstawie przeprowadzonych badań otyłości u dzieci w środowisku wielkomiejskim stwierdzono, że otyłość występuje u 8,06% bada− oraz zależność stwierdzonej otyłości od stężenia nych dzieci. U 5,5% z nich stwierdzono obe− wybranych parametrów bariery antyoksydacyjnej cność nadciśnienia tętniczego. Oceniając para− w surowicy krwi oraz w erytrocytach. Badaniem metry bariery antyoksydacyjnej wykryto zmniej− objęto 992 dzieci w wieku 13–16 lat. U wszyst− szoną aktywność GSH−Px w erytrocytach oraz kich wykonano pomiary wysokości, masy ciała, obniżone stężenie witaminy E w surowicy krwi obwodu pasa i bioder oraz pomiar ciśnienia tętni− w porównaniu z wynikami otrzymanymi w grupie czego krwi. W oparciu o siatki centylowe wyo− kontrolnej. drębniono 80 dzieci ze stwierdzoną otyłością (BMI powyżej 30). U wszystkich badanych ozna− Wnioski. Otyłość wiąże się z obniżeniem stęże− czono stężenie GSH−Px w osoczu i erytrocytach nia enzymów antyoksydacyjnych.

Porady specjalistyczne w opinii lekarzy rodzinnych

DONATA KURPAS, URSZULA GRATA−BORKOWSKA, ANDRZEJ STECIWKO Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Od początku reformy służby zdrowia filarem lekarzy pierwszego kontaktu z poradniami opieki podstawowej są lekarze rodzinni. Jednak specjalistycznymi oraz oceny reformy służby to pełna profesjonalizmu współpraca specjalisty zdrowia. z lekarzem rodzinnym zapewni wartościową Ankietę wypełniło 59 lekarzy (68% kobiet, opiekę nad pacjentem, zwłaszcza chorym prze− 32% mężczyzn), w wieku od 28 do 58 lat (media− wlekle. na: 43 lata), w 59% posiadający specjalizację Przeprowadziliśmy ankietę wśród lekarzy pierwszego stopnia z chorób wewnętrznych, biorących udział w kształceniu podyplomo− w 56% z uzyskaną specjalizacją z medycyny ro− wym w Regionalnym Ośrodku Kształcenia Le− dzinnej, w 44% podczas specjalizacji. karzy Rodzinnych przy Katedrze i Zakładzie 78% respondentów pracuje w województwie Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu. Za− dolnośląskim, 41% w miastach o populacji po− Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 wierała ona pytania dotyczące współpracy wyżej 100 tysięcy mieszkańców. 296 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Nasi ankietowani pracują zarówno w niepu− dzinnej oraz propozycji poprawy przyszłości le− blicznych (78%), jak i publicznych zakładach karzy rodzinnych. podstawowej opieki zdrowotnej. Niniejsza praca stanowi próbę oceny reformy Lekarze zostali zapytani o poziom jakości systemu ochrony zdrowia oraz stanu obecnego współpracy z poradniami specjalistycznymi, za− poziomu współpracy lekarzy podstawowej opieki strzeżenia dotyczące tej współpracy oraz suge− zdrowotnej ze specjalistami, a także wyciągnię− stie, co do możliwości jej poprawy. cia wniosków, co do możliwości poprawy kon− Respondenci wypowiedzieli się również na taktów pomiędzy opieką specjalistyczną a pod− temat zmian w służbie zdrowia, możliwości jakie stawową i poprzez to podwyższenie jakości kom− dało im uzyskanie specjalizacji z medycyny ro− pleksowej opieki nad pacjentami.

Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu pierwotnych systemowych zapaleń naczyń

E. WIATR, D. GAWRYLUK, M. PŁODZISZEWSKA, M. KORZENIEWSKA, J. KUŚ Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

W 1993 r. wyodrębniono grupę 10 chorób, Wyniki. Większość chorych (80%) na ZW demon− których istotą jest zapalenie naczyń, a konse− strowała objawy ze strony układu oddechowego. kwencją zaburzenia ukrwienia i dysfunkcja za− Zmiany w płucach o typie nacieków, guzów, zmian opatrywanych przez te naczynia narządów. litych z rozpadem, jam z poziomem płynu najczę− Wśród tych chorób wyróżnia się 3 zespoły: ściej nasuwały podejrzenie gruźlicy, zwłaszcza że ziarniniakowatość Wegenera (ZW), zespół w większości przypadków obraz mikroskopowy Churga−Strauss (Ch−S) i mikroskopowe zapale− przedstawiał martwicę w obrębie ziarniniakowego nie naczyń (MPA), które charakteryzują się bar− zapalenia. U 5 chorych były kliniczne i radiologicz− dzo częstym zapaleniem naczyń płucnych, ne objawy krwawienia pęcherzykowego. U chorych zarówno drobnych, jak i średniego kalibru, na zespół Ch−S rozpoznanie ustalano zwykle na eta− obecnością swoistych przeciwciał (ANCA) pie eozynofilii obwodowej i zmian narządowych, i skutecznością skojarzonego leczenia predni− które w płucach przybierały obraz zmian rozsia− zonem i endoksanem. nych, płynu w opłucnej lub zmian naciekowych. Każda z dwóch osób z MPA demonstrowała inne Celem pracy jest przedstawienie własnych objawy zajęcia płuc: u 1 chorego stwierdzano obja− przypadków zapalenia naczyń płucnych, które wy krwawienia pęcherzykowego, a u drugiej chorej imitowały inne choroby. Materiał stanowi 60 – cienie okrągłe imitujące przerzuty nowotworowe. chorych na ZW, 5 chorych na zespół Ch−S i 2 chorych na MPA leczonych i obserwowanych Wniosek. Zapalenia naczyń płucnych nie są tak w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w latach rzadką chorobą, jak myślą ci, którzy jej nigdy nie 1980–2001. widzieli.

Stan odżywienia osób z chorobą Parkinsona

DARIUSZ WŁODAREK1, WALDEMAR PAKSZYS2, JACEK BUJKO1 1 Katedra Dietetyki i Żywności Funkcjonalnej, SGGW w Warszawie 2 Specjalistyczna Poradnia Neurologiczna, SPZOZ Warszawa, ul. Nowowiejska 31

Praca wykonana w ramach grantów KBN: co do częstości występowania chorobą zwyrod− 8T11E00718 i 6P06T05221. nieniową układu nerwowego osób starszych, po Celem pracy była ocena stanu odżywienia osób chorobie Alzheimera. Jej występowanie prowadzi z chorobą Parkinsona będących pod opieką neuro− do powolnej inwalidyzacji, a sama jednostka jest logiczną i poddanych leczeniu farmakologicznemu zaliczana do chorób mogących prowadzić do Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 Choroba Parkinsona i parkinsonizm są drugą niedożywienia. Sesja plakatowa 297

Badaniami objęto 24 kobiety i 34 mężczyzn kobiet wynosił 0,88, a w grupie mężczyzn 0,97. z dobrą sytuacją materialną. Średnia procentowa ilość tkanki tłuszczowej wyli− Stan odżywienia badanej populacji osób czona metodą bioimpedancji w grupie kobiet z chorobą Parkinsona oceniono metodami antro− wynosiła 37,6%, a w grupie mężczyzn 26,7%. Po− pometrycznymi (wzrost, masa ciała, obwód ra− równując średnią zawartość tkanki tłuszczowej mienia, łydki, talii i bioder, grubość fałdów skór− z wartościami referencyjnymi stwierdzono, że 75% no−tłuszczowych, BMI, wskaźnik talia/biodra, kobiet oraz 73,5% mężczyzn miało przekroczony stan odżywienia białkowego) i z użyciem bioim− górny zakres normy dla tego parametru. Dobry stan pedancji, jak również oszacowano zmiany masy odżywienia białkowego stwierdzono u 88,2% męż− ciała podczas trwania choroby Parkinsona. czyzn i 62,5% kobiet. Stwierdzono istotnie staty− Stan odżywienia badanych osób oceniony me− stycznie spadek średniej masy ciała w całej grupie todami antropometrycznymi był dobry; średni badanych osób o 3,7% rzeczywistej masy ciała. wskaźnik BMI wynosił dla kobiet 26,8, a dla męż− Nie stwierdzono wpływu czasu trwania cho− czyzn 26,1, średni wskaźnik talia/biodra w grupie roby na oceniane wskaźniki stanu odżywienia.

Problem zaburzeń snu u studentów Akademii Medycznej we Wrocławiu

JOANNA KIELAR, MARTYNA OLESIŃSKA, BARBARA WIŚNIEWSKA Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Bezsenność jest subiektywną dolegliwością nie pali papierosów. Zaledwie 15% ankietowa− polegająca na trudnościach w zasypianiu lub nych spożywa swój ostatni posiłek na pół godziny utrzymaniu ciągłości snu oraz na braku poczucia przed snem. Tylko 14% określa swoje warunki do wypoczynku i regeneracji. Ponieważ w Polsce ist− spania jako złe. 72% przebadanych studentów nieją tylko 3 poradnie zaburzeń snu, cały ciężar wiąże swoje problemy ze snem z konkretnymi sy− rozpoznawania i leczenia bezsenności spoczywa tuacjami życiowymi. Wśród najczęstszych czyn− w rękach lekarza pierwszego kontaktu. ników mogących wyzwolić ten problem wymie− Celem pracy było wykazanie zależności po− niano: stres (68%), sesję egzaminacyjną (44%), między czynnikami, które w powszechnej opinii problemy rodzinne (24%). 75% badanych uważa mogą prowadzić do zaburzeniami snu. Badania ,że „bezsenność” zakłóca ich codzienne funkcjo− oparto na ankiecie złożonej z 15 pytań wielokrot− nowanie pod postacią: zmęczenia (77%), zabu− nego wyboru, która została opracowana przez stu− rzeń koncentracji (30%), senności w ciągu dnia dentów Koła Naukowego przy Katedrze i Zakładzie (25%). Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu. Badaniem objęto grupę 200 studentów Wrocławskiej AM. Wnioski 1. Zaburzenia snu są zjawiskiem częstym u ludzi Wyniki. Wśród ankietowanych 84% zgłasza ist− młodych. nienie problemów ze snem, z czego 10% określa 2. Większość czynników powszechnie uważa− je jako stałe. Zaledwie 6% badanych szuka pomo− nych za mogące się przyczyniać do zaburzeń cy u lekarza. 90% nie stosuje żadnych środków snu pozostaje bez wpływu na ten problem. medycznych, 8% – preparaty ziołowe, 1% – środ− 3. Największym czynnikiem wyzwalającym za− ki farmakologiczne. Nie wykazano zależności burzenia snu jest stres. miedzy ilością spożywanej kawy, ilością wypala− nych papierosów, porą ostatniego posiłku, warun− Komentarz. Pomimo, że aż 75% badanych kami snu a występowaniem zaburzeń. 50% stu− stwierdza, że zaburzenia snu oddziałują na ich dentów wypija 1–2 filiżanki kawy i nie uskarża się codzienne funkcjonowanie, tylko 6% szuka pora− na swój nocny wypoczynek, zaś 50% określają− dy lekarskiej. Wskazuje to na konieczność cych swoje problemy jako stałe nie pija kawy uwzględnienia w wywiadzie lekarskim pytań w ogóle. 95% studentów mających zaburzenia o jakość snu pacjenta. Polska Medycyna Rodzinna 2002, 4, 2 298 II Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

W jakim stopniu podstawowa opieka zdrowotna jest ukierunkowana na pacjenta i jego potrzeby?

IWONA HEŁMINIAK1, ANDRZEJ STANISZEWSKI1, KRZYSZTOF ŚWIETLIK2, JADWIGA STANISZEWSKA3, ANDRZEJ STECIWKO1 1 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu 2 NZOZ Pol−E−Es w Zielonej Górze 3 Praktyka Lekarza Rodzinnego we Wrocławiu

Satysfakcja pacjentów jest to stopień, w jakim należą: wywiad kwestionariuszowy, ankieta po− opieka zdrowotna jest przez nich akceptowana, cztowa i ankieta telefoniczna. przy uwzględnieniu ich własnych oczekiwań Innymi ważnymi miernikami jakości usług i potrzeb. Pierwszą instytucją, która profesjonal− zdrowotnych, wpływającymi na satysfakcję pa− nie zajęła się badaniem satysfakcji pacjentów był cjentów, są: kontynuacja (ciągłość) i koordynacja The Picker Institute w Bostonie (USA). Wkrótce opieki, kompetencje personelu oraz edukacja pa− badanie to zaproponowano również jako narzę− cjentów i ich rodzin (tj. przekazywanie – w sposób dzie do pomiaru jakości świadczonych usług wyczerpujący, a zarazem zrozumiały – informacji w podstawowej opiece zdrowotnej. dotyczącej całego procesu terapeutycznego). Panuje powszechny pogląd, że na satysfakcję W pracy podjęto próbę porównawczej oceny pacjenta składają się dwa główne czynniki: do− stopnia satysfakcji pacjentów ze sprawowanej stępność świadczeń określonego rodzaju oraz ich nad nimi opieki. Badania przeprowadzono jakość. Badanie satysfakcji rozpoczyna się więc w dwóch placówkach podstawowej opieki zdro− od oceny dostępności systemu opieki zdrowotnej wotnej (POZ): poradni ogólnej (około 8000 podo− dla pacjenta, następnie dąży się do uzyskania piecznych) oraz praktyce lekarza rodzinnego opinii chorego na temat funkcjonowania tego sy− (około 1300 zadeklarowanych pacjentów). stemu oraz zapoznaje z jego doświadczeniami Respondenci w większości przypadków w korzystaniu z opieki – aż do zakończenia kon− (89–97%) wyrażali dużą satysfakcję ze sprawo− taktów z systemem (tj. wypisania ze szpitala, wy− wanej opieki. Na satysfakcję pacjentów wpły− zdrowienia itp.). Należy podkreślić, że badanie wały zwłaszcza: 1) stan sanitarny i techniczny satysfakcji pacjentów nie polega na samym ze− placówki, 2) dostępność świadczeń medycz− braniu opinii, ale także na pomiarze jakości usług nych, 3) dostępność do specjalisty i laborato− zdrowotnych, dokonywanym w celu jej poprawy. rium, 4) stosunek personelu medycznego do pa− Pomiar ten jest standaryzowany i ma charakter cjentów. Interesujące były również propozycje przede wszystkim ilościowy (rzadziej – wyłącznie zmian w zakresie funkcjonowania ankietowa− jakościowy). Do najczęściej stosowanych metod nych placówek.