Réservé à PERIBUS

ESPACE TRANSPORT – 22, cours Montaigne – 05 53 53 30 37

FORMULAIRE D’INSCRIPTION – CIRCUITS DE RAMASSAGE SCOLAIRE «S» Réservé aux élèves résidant sur le territoire du Grand Périgueux et inscrits dans l’un de ses établissements scolaires, et dans la limite des places disponibles

1ère INSCRIPTION RENOUVELLEMENT >> n° client : Ne pas recharger sa carte Champ obligatoire sur la boutique en ligne

TITULAIRE DE LA CARTE REPRÉSENTANT LÉGAL

Nom : Nom : Prénom : Prénom : Date de naissance : Tél. : Portable : e-mail : Adresse : Code postal / Ville : J’autorise l’utilisation de mon numéro de portable pour l’envoi de SMS en cas de perturbations importantes sur le réseau

Établissement : Classe : Circuit de ramassage scolaire : Arrêt de montée : (Voir liste au dos) (Les fiches horaires sont disponibles sur www.peribus.fr)

►COCHEZ LA CASE CORRESPONDANT AU TITRE A CHARGER SUR LA CARTE

 Pass CIRCUIT SCOLAIRE annuel* : 93€  Pass CIRCUIT SCOLAIRE annuel famille nombreuse* : 78€  Pass CIRCUIT SCOLAIRE trimestriel : 31€  Pass CIRCUIT SCOLAIRE trimestriel famille nombreuse : 26€  Pass CIRCUIT SCOLAIRE tarification solidaire * Titres éligibles au Prélèvement Automatique (Voir CCAS)

Joindre à ce formulaire :  1 chèque à l’ordre de la Régie PERIBUS  Le formulaire « MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA » si vous souhaitez régler par prélèvement automatique (option disponible uniquement pour le règlement du Pass annuel). Le formulaire est accessible sur www.peribus.fr, rubrique « circuits scolaires ».  Attestation de la CAF pour le tarif famille nombreuse  Attestation mairie pour la tarification solidaire

P O UR UN E 1 ÈRE INSCRIPTION

Merci de compléter votre dossier par les pièces suivantes :  Photo d’identité récente (nom et prénom inscrits au dos – possibilité de se faire photographier sur place) Si vous souhaitez recevoir votre carte à domicile :  Joindre une enveloppe au nom et adresse du destinataire.

Renvoyez ou déposez votre dossier à l’Espace TRANSPORT – 22, cours Montaigne à PERIGUEUX NB : tout dossier incomplet ne pourra être traité

► OUVERTURE DES INSCRIPTIONS : 1 ER JUIN – CLÔTURE DES INSCRIPTI ONS : 1ER AOÛT

J’ai pris connaissance du règlement intérieur des transports scolaires (disponible sur le site www.peribus.fr, à l’Espace TRANSPORT)

Date : Signature :

CIRCUITS SCOLAIRES 2017 / 2018 (Les fiches horaires sont disponibles sur www.peribus.fr)

S01 : Annesse et Beaulieu <> Périgueux S02 : Razac <> Collège La Roche Beaulieu S03 : Marsaneix <> Périgueux S04 : <> Périgueux S05 : Coursac <> Razac <> Périgueux S06 : Château l’Evêque <> Gour de l’Arche S07 : Château l’Evêque <> Périgueux S08 : <> Périgueux S09 : Agonac <> Gour de l’Arche S10 : La Chapelle Gonaguet <> Collège La Roche Beaulieu S11 : Razac <> Annesse et Beaulieu <> Collège La Roche Beaulieu S12 : St Laurent sur Manoire <> Atur <> Périgueux S13 : Coulounieix (Les Crouchaux) <> Collège Jean Moulin S14 : Coulounieix (Les Andrieux) <> Collège Jean Moulin S15 : <> Périgueux S16 : La Chapelle Gonaguet <> Périgueux S17 : Périgueux <> Coulounieix-Chamiers <> Marsac sur l’Isle <> Collège La Roche Beaulieu S18 : Antonne <> S19 (ex n°1 SITS ) : St Amand de Vergt <> St Laurent des Bâtons <> St Michel de Villadeix <> Veyrines de Vergt <> Collège de Vergt S20 (ex n°4 SITS Vergt): Grun Bordas <> St Mayme de Péreyrol <> <> Collège de Vergt S21 (ex n°5 SITS Vergt): Creyssensac et Pissot <> St Paul de Serre <> <> Église Neuve de Vergt <> Breuilh <> Collège de Vergt S22 (ex n°22 SMOSS ): Sorges <> Périgueux S23 (ex n°6 SITS Vergt): <> <> Collège de Vergt S24 (ex n°7 SITS Vergt): Salon <> Cendrieux <> Veyrines de Vergt <> Collège de Vergt

S25 (ex n°10 SITS Vergt): Lacropte <> Salon <> Collège de Vergt S26 (ex n°8 SITS Vergt): Salon <> Marsaneix <> Lacropte <> Collège de Vergt

S27 (ex CD n°21): Lacropte <> Périgueux