SECCIÓN 8 ESTRABISMO-CIRUGÍA REFRACTIVA

CAPÍTULO 30 Cirugía refractiva y visión binocular Gema Franco Iglesias, Rosario Gómez Liaño Sánchez, Pilar Gómez de Liaño Sánchez, Olga Seijas Leal CAPÍTULO 30 Cirugía refractiva y visión binocular

Gema Franco Iglesias, Rosario Gómez de Liaño Sánchez, Pilar Gómez de Liaño Sánchez, Olga Seijas Leal

INTRODUCCIÓN Zwaan conocido por ser uno de los pri- meros autores describir la aparición de esta La cirugía refractiva se ha convertido en un complicación (2), que en 1996 publica un procedimiento común para la corrección de caso en que la paciente refería diplopia tras los defectos refractivos en los últimos tiempos. haberse sometido una queratotomía radial bi- Entre las complicaciones se encuentran la apa- lateral para corregir su miopía moderada (la ex- rición de diplopía, astenopía y descompensa- ploración objetivó la existencia de una endo- ción de estrabismos tras cirugía refractiva aun- tropia acomodativa de la infancia que se des- que de manera variable dependiendo del tipo compensó tras la cirugía debido al esfuerzo de de paciente, la ametropía a tratar y el tipo de acomodación que tenía que realizar la pacien- procedimiento refractivo. al haber sufrido una leve hipercorrección en No hay estudios publicados que evalúen la sentido hipermetrópico en ambos ojos). Sin incidencia real de la aparición de estas impor- embargo, ya Marmer (3) en 1987 describe un tantes secuelas funcionales, ni tampoco con paciente con antecedente de cirugía de estra- qué frecuencia se puede descompensar un es- bismo que desarrolla una endotropia al some- trabismo preexistente. En un estudio retrospec- terse a una queratotomía radial en dos tiempos. tivo que presentamos en el año 2002 (1) en- Dentro de este tema existen diferentes as- contramos este tipo de complicación binocu- pectos a estudiar, como son: qué factores pro- lar en 5 de 4.150 pacientes, pero finalmente el vocan la aparición de la diplopia descom- riesgo depende de la población que se trate (la pensación del estrabismo, qué sucede con la nuestra tenía un sesgo estrabológico) y de la visión binocular en estos pacientes (especial- selección de los pacientes a los cuales final- mente en los pacientes con estrabismo y más mente se les indique cirugía refractiva. Pode- concretamente en los anisométropes) o qué mos reflejar que la aparición de un estrabismo ocurre tras someter al paciente a una cirugía re- o una diplopía es poco frecuente pero que sí fractiva para conseguir la monovisión (procedi- encontramos pacientes con astenopias en ma- miento que está adquiriendo un mayor prota- yor proporción, sobre todo cuando operamos gonismo en los últimos años). Trataremos cada pacientes próximos a la presbicia. uno de estos aspectos pormenorizadamente. En su patogenia podrían intervenir varios factores, como son la disminución de agude- za visual o la sensibilidad al contraste de uno DIPLOPÍA-ESTRABISMO TRAS CIRUGÍA o ambos ojos, la existencia de transtornos REFRACTIVA acomodativos o de insuficiencia de conver- gencia existente, un defecto de refracción re- Como se ha comentado anteriormente, no sidual, anisometropía o aniseiconia induci- hay datos sobre la frecuencia con la que pue- das por la propia cirugía o un cambio de do- den aparecer estos cuadros tras la intervención minancia ocular, pudiendo provocar una refractiva. Los síntomas pueden aparecer des- modificación temporal o definitiva de la vi- de los primeros días a meses después de ser in- sión binocular. tervenido. 402 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA

El mecanismo por el cual se desencadena pie a decúbito supino, por lo que no coincidi- este proceso está siendo estudiado en profun- ría el estudio topográfico preoperatorio con la didad. Parece que intervienen diversos facto- condición intraoperatoria. En conclusión, se res, pudiendo coincidir más de uno en un mis- puede decir que hay controversia respecto a mo paciente. Al principio se aludía a la dife- este punto pero la realidad es que no hay una rencia en el tamaño de la imagen (aniseiconia) gran incidencia de error en la corrección del mayor del 10%-12% que se produce al operar astigmatismo. un sólo ojo (en caso de pacientes anisométro- Kushner y Kowal (8) estudiaron las causas pes) o en dos tiempos quirúrgicos (4,5) y a la de diplopía postcirugía refractiva, encontrando asimetría visual de las primeras semanas en las cinco mecanismos: los problemas técnicos épocas que se hacían cirugías unilaterales; (descentramiento del flap, zona de ablación poco a poco se ha generalizado la cirugía bi- demasiado pequeña, paciente que no mantie- lateral en un único tiempo quirúrgico y se ha ne la fijación durante el procedimiento), uso reducido en gran medida este factor. Para mu- previo de prismas, aniseiconia (dependiendo chos la cirugía refractiva interrumpe el meca- de los autores, más de un 3% ó 5% no se tole- nismo de fusión (no sólo por el acto quirúrgi- ra y puede producir alteración en la función co, sino porque produce distorsiones de la binocular), monovisión o el inadecuado con- imagen como son las alteraciones en el brillo, trol de la acomodación en pacientes con es- la disparidad en los colores, los halos, los trabismo. En ese mismo estudio también esta- cambios en el error refractivo, la disparidad blecen criterios de screening para identificar entre la visión cercana y lejana,…) y su com- los pacientes con riesgo de presentar diplopía ponente motor («vergencia fusional») y así tras la cirugía refractiva. conduce a la aparición de diplopía. Tjon-Fo- Nuestro grupo realizó en 2003 (14) un es- Sang et al (6) han evaluado un «nuevo» meca- tudio retrospectivo de 19 pacientes que con- nismo que podría estar relacionado con la sultaron por presentar un estrabismo o una di- aparición de astigmatismos residuales y diplo- plopía tras diferentes procedimientos refracti- pía en el postoperatorio, especialmente en pa- vos. La edad media de la muestra era de cientes con problemas de motilidad ocular 38,89 DS 10,26 años (27-63), y 10 pacientes (parálisis del IV par craneal, nystagmus laten- tenían más de 40 años. La distribución según te, ciclotropia latente o desviación vertical di- el defecto refractivo que presentaban era de 14 sociada): se ha observado que existe una rota- pacientes miopes y 5 hipermétropes. Hay que ción en el eje del astigmatismo de hasta 31° destacar que 5 pacientes presentaban una ani- cuando un paciente pasa de visión binocular a sometropía (>8 dioptrías) y 10 estaban en edad visión monocular (es muy importante recordar présbita. que la topografía corneal preoperatoria se rea- La técnica refractiva que se había realizado liza en visión binocular y, sin embargo, la ci- era: PRK en 3 pacientes, LASIK en 13 y cirugía rugía refractiva se lleva a cabo con fijación de cristalino transparente en 3 de ellos. monocular). Un ángulo de error de 15° en el El tipo de estrabismo prioritario presentado eje del astigmatismo puede originar un 50% por los pacientes fue una endotropía o endo- de error en la cantidad del astigmatismo corre- foria (12/19), 3 pacientes tenían exoforia o gido quirúrgicamente. Sin embargo, existen exotropía y 4 de ellos presentaron un estrabis- otros estudios que desdicen al anterior; Becker mo vertical (tabla 1). (7) realiza un estudio videooculográfico y lle- El momento de aparición de los síntomas ga a la conclusión de que la ciclotorsión no fue variable, ya que algunos lo referían desde sufre cambios significativos (sentados y en de- el postoperatorio precoz y otros hasta 8 meses cúbito supino) en pacientes con visión bino- después; aunque la dificultad que presentaron cular normal y fijación estable, por lo que se- algunos pacientes para darse cuenta de que ría improbable que esta situación provocase sus molestias estaban relacionadas con la di- defectos refractivos residuales. De Faber, sin plopía puede alterar estos datos. embargo, concluye que existe un cambio en la Todos los pacientes que se descompensa- medición del astigmatismo de la posición de ron o iniciaron una diplopía tenían patología CAPÍTULO 30. CIRUGÍA REFRACTIVA Y VISIÓN BINOCULAR 403

Tabla 1: Tipo de estrabismo postcirugía refractiva Tabla 2. Factores que descompensan la visión binocular Endodesviaciones 12 • ET residual acommodativa: 3 • Aniseikonia: diferencia tamaño imágenes (3- • Desc. Microtropía en paciente 10%) produce estímulo sensorial asimétrico anisométrope: 3 para retina de cada ojo. • Desc. Esofor-Anisoagudeza Cambio • Anisoagudeza: disparidad AV de lejos por dominancia: 2 cada ojo crea confusión cerebral (diferencia • . hipercorrecionen sentido de nitidez). hipermetrópico: 2 • Cambio de dominancia: cambio en el ángulo • Desc EF haze importante: 1 de estrabismo que produce cambios en la fu- • Descompens. Endotropía en alta miopía: 1 sión. • Endotropía acomodativa: sobre todo en la Exodesviaciones 3 parcial. • XF Descompensada: 2 • Alteraciones del contraste: cambios dominan- • Descomp XF al intentar monovisión: 1 cia, levanta supresiones. • Pérdida/ausencia de fusión: cuidado en aniso- EstrabismoVertical 4 métropes. • Miopía alta bilateral + Desc. Foria vertical: 1 • Desplazamiento del flap: diplopia monocular • Miopía alta bilateral + Foria Vertical + y cambio del centro óptico del paciente. + Desplazamiento del Flap: 1 • Miopía Unilateral + síndrome del ojo Astenop/pérd supres

pesado»: 1 M.Magno/desc estrab • Alta miopía bilat. + Anisometr. + + Cambio domin. + probable Desc Cambio dominanc

del «ojo pesado»: 1 Inestab visual(haze)

Hiperc hipermet miope binocular antes de la cirugía. Aunque no se Regres hiperm/estrab acom pudo establecer con certeza el motivo que de- sencadenó la descompensación en cada caso 0246810 sí se puede afirmar que intervinieron varios factores simultáneamente. El factor que influyó corrección óptica adecuada para que su ojo con mayor frecuencia fue el defecto de refrac- dominante vuelva a ser el fijador. ción final hipermetrópico (bien por hiperco- rreccción miópica o por regresión de la co- rrección efectuada con la cirugía); en segundo MIOPÍA lugar, influyó la inestabilidad visual y el cam- bio de dominancia y encontramos otros facto- Los pacientes miopes leves y moderados en res como la pérdida de supresión, la presbicia general tienen bajo riesgo de descompensa- y la descompensación de una foria (tabla 2). ción tras una cirugía refractiva. Sin embargo, sí Por último, recordar que los pacientes adul- tienen pequeñas alteraciones de la binoculari- tos con historia de estrabismo (con o sin am- dad en los primeros meses de la cirugía. En- bliopía) desde la infancia pueden presentar di- contramos una inestabilidad visual, supresio- plopía si fijan con su ojo no dominante (si esto nes, disminución de la amplitud de fusión y ocurre de forma espontánea, por ejemplo, en deterioro de la estereopsis que poco a poco va un emétrope en el que el ojo dominante se recuperando hasta valores normales si el resul- hace miope se denomina fixation switch di- tado refractivo es adecuado (10). En esta fase plopia) (9). Por ello, hay que ser muy cuidado- es cuando se puede producir una descompen- sos cuando realizamos una monovisión, ya sación en pacientes predispuestos por patolo- que el ojo no dominante se convierte en fija- gía binocular preexistente. dor (bien de cerca o de lejos) con la conse- En nuestra casuística observamos que los cuente aparición de diplopía. En estos pacien- pacientes que con mayor frecuencia se des- tes, los síntomas desaparecen al prescribir la compensaron tras la cirugía refractiva fueron 404 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA

son pacientes en los que la complicación tie- ne mayor trascendencia. Es importante anali- zar el escotoma de supresión antes de la ciru- gía. Si el estrabismo es de mayor magnitud y cosméticamente notorio no va a tener la mis- ma transcendencia y suelen tener mayores su- presiones con lo que no siempre es una com- plicación. Es importante tenerlo en cuenta para los casos en los que se va a operar las dos cosas, es preferible proceder primero a la ciru- gía refractiva y en segundo término la de es- Fig. 1: Descompensación miope magna por haze trabismo aunque siempre hay excepciones. corneal. Diversos autores han opinado al respecto: Snir et al (12), en un estudio retrospectivo de 7 pa- los grandes miopes (fig. 1). Estos pacientes cientes miopes con exotropía que se sometie- suelen presentar alteraciones en la binoculari- ron a cirugía refractiva corneal mono o bilate- dad de base y pueden desarrollar alteraciones ral (LASIK o PRK) encontró una tasa elevadísi- restrictivas de la motilidad ocular; por ello, la ma de empeoramiento de la xotropia (en todos técnica refractiva puede provocar variaciones ellos se produjo un empeoramiento de su es- en la agudeza visual, aniseiconia y fenómenos trabismo tanto en la distancia cercana como de cambios de dominancia al romper la frágil en la distancia lejana, con diplopía en el perí- fusión que tienen. El aumento de la acomoda- odo inicial requiriendo todos ellos cirugía de ción necesaria para la visión cercana después estrabismo. El empeoramiento de estos pa- de la corrección quirúrgica de la miopía po- cientes posiblemente se debiera al aumento en dría causar el empeoramiento de una endotro- las necesidades de acomodación inducidas pía bien controlada previamente. En los altos por la cirugía refractiva que no pudieron ser miopes puede aparecer diplopía de forma tem- controladas por los pacientes con exotropia y, poral cuando se realiza la cirugía refractiva en consecuentemente, desarrollaron diplopia. el ojo no fijador y a veces desaparece al inter- Además, algunos ojos fueron hipocorregidos venir el ojo fijador (11) por ello en ocasiones levemente, hecho que provocó un descenso se plantea la cirugía simultánea. Otras veces se en la acomodación-convergencia hizo - descompensan por un resultado visual o re- peorar la exodesviación preexistente. La ciru- fractivo inadecuado o un desequilibrio en re- gía de estrabismo se realizó en los 6-8 meses lación a la situación inicial y es lo que preci- siguientes a la aparición de la diplopía con pita a un paciente que estaba por descompen- éxito que se mantuvo dos años. Godts (13) a sarse con los años. cambio encuentra mucha menor tasa de des- Otro grupo de pacientes en los que hemos compensación en exotropias y en pacientes encontrado complicaciones han sido lo mio- con estrabismo vertical y refiere la importancia pes en edad présbita, bien porque fueran hi- de un buen estudio sensorial en ellos así como percorregidos con sus gafas y estuvieran com- evitar en la medida de lo posible provocar una pensando con ello un problema binocular o monovisión refractiva. aquellos en los que han quedad levemente hi- percorregidos. Los trastornos acomodativos que tienen en este período hace que se en- HIPERMETROPÍA cuentren sintomáticos desde el punto de vista binocular. La cirugía refractiva es menos precisa, pro- Los pacientes que tienen estrabismo al duce un resultado más inestable y binocular- operarse de miopía generalmente tienen - mente tiene mayor riesgo que la de la miopía. queñas modificaciones de su estrabismo. Si el El paciente hipermétrope posee además una estrabismo es de pequeña cantidad la descom- mayor labilidad en su visión binocular y se pesación motora puede producir diplopía y asocia en ocasiones a cuadros de estrabismo. CAPÍTULO 30. CIRUGÍA REFRACTIVA Y VISIÓN BINOCULAR 405

Su binocularidad y grado de compensación La corrección de las endotropias acomodati- oculomotora con frecuencia están ligados a la vas mediante cirugía refractiva tiene un interés corrección de su refracción y la cirugía refrac- importante ya que podemos corregir un defecto tiva podría descompensarlos. Los pacientes hi- que hasta la fecha solo era parcialmente com- permétropes, especialmente cuanto más cerca pensado cosméticamente mediante gafa/lentes están de la edad présbita, presentan una dis- de contacto y tenía un impacto importante en el minución de la capacidad fusional ya que co- paciente. Hay muchos estudios recientes sobre mienzan a tener dificultades en la acomoda- éste tema pero deben ser leídos con atención. ción. Se ha descrito cómo la presbicia puede Muchos mezclan conceptos importantes en es- afectar a una adaptación sensorial preexisten- trabología e incluyen en los estudios formas aco- te o descompensar una heteroforia asintomáti- modativas puras con parciales, sin especificar ca hasta ese momento (14). correspondencia retiniana, tipo de binoculari- Nuestro grupo realizó en 2006 (15) un es- dad previa, utilizan pruebas sensoriales que mi- tudio sobre pacientes hipermétropes que se so- den sensorialidad de tipo «grosero» tipo test de metían a cirugía refractiva. Se estudiaron 31 Worth o estereopsis solo con la mosca. Para la pacientes con hipermetropía o astigmatismo mayoría la cirugía refractiva es útil para corregir hipermetrópico y que presentaban visión bino- el estrabismo acomodativo. Sabetti et al (16) es- cular normal o con alteraciones estrábicas. tudiaron 18 pacientes con endotropia acomoda- Analizando los resultados obtenidos se obtu- tiva, pura y tras hacer una prueba de simulación vieron las siguientes conclusiones: de la situación postquirúrgica usando lentes de – Un 25% de pacientes tuvieron una leve contacto durante un mes le someten bien a PRK reducción en la agudeza visual postoperatoria bien a LASIK (excluyeron los que no se com- siendo más frecuente en estrábicos (a los que pensaron con lentes de contacto, los acomoda- se les asociaba mayor hipermetropía). tivos parciales y las parálisis). Encontraron una – Se produjeron alteraciones en la domi- «mejoría» en la desviación, el defecto refractivo nancia ocular o fusión de lejos en un 25,81% y la agudeza visual postoperatoria con las 2 téc- de los pacientes (de forma similar en los dos nicas. Hoyos et al realiza otro estudio, presenta- grupos estrábicos y no estrábicos), estas altera- do en el Keratomileusis Study Group en Pisa en ciones en la mayoría no produjeron sintoma- 2000 en la que se concluye de la misma forma, tología. al realizar LASIK hipermetrópico en 18 ojos – La estereopsis mejoró en 2 de los 14 pa- afectos de endotropia acomodativa y comprobar cientes normales y empeoró en 3 y permane- que se produce una importante disminución en ció estable en el resto. Esta mejoría considera- el ángulo de desviación. Nemet el al. (17) dan mos se puede relacionar con el beneficio de la un paso más adelante, dicen que encontraron corrección refractiva frente a pacientes que lle- una compensación total de los pacientes con vaban la corrección óptica de manera ocasio- endotropia acomodativa pura y en 3 pacientes nal. que presentan endotropia parcialmente acomo- – La magnitud del estrabismo aumentó en dativa tampoco se produjeron cambios en el án- un 28,57% de los casos (pacientes con corres- gulo de desviación. Stidham et al. (18) realizan pondencia retiniana anómala). El aumento de un estudio de 24 pacientes hipermétropes que desviación podría ser causado por un compo- presentan estrabismo asociado (10 endotropias nente acomodativo debido a la hipermetropía acomodativas puras, 10 parcialmente acomoda- residual que, asociado a la falta de fusión cen- tivas y 4 no acomodativas) y se someten a una tral, haga que los pacientes no puedan com- técnica LASIK, encontrando que este procedi- pensar (a diferencia de los sujetos no estrábi- miento es efectivo reduciendo el ángulo de des- cos). Sin embargo, en nuestro estudió no se viación de estos pacientes y que, además, man- puedo objetivar tal correlación. Tuvimos un tienen su estereopsis prequirúrgica. Hay que pequeño subgrupo de endotropias acomodati- destacar en este estudio que un 10% de los pa- vas con correspondencia retiniana normal, cientes perdieron 2 líneas de agudeza visual (re- que quedaron compensados desde el punto de lacionado con problemas en el flap principal- vista motor con pequeñas forias residuales. mente). 406 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA

Desde nuestro punto de vista, se debe ana- lleva su corrección óptica. El estudio concluye lizar bien al paciente con endotropia acomo- que si un paciente presenta una anisometropía dativa antes de la cirugía. La influencia de la >4 D y una fusión normal no debe presentar corrección total de la hipermetropía en el es- aniseiconia pero si se somete al paciente a ci- trabismo es variada. En algunos pacientes es rugía refractiva puede aparecer una aniseico- suficiente corregirles parte de la hipermetropía nia de al menos un 4%, pudiendo aparecer di- para poder prescindir parcial o totalmente de plopia. la gafa, mientras que en otros se necesita tan- Por otro lado se ha descrito una mejoría de ta precisión que no se puede garantizar con la agudeza visual en el ojo anisométrope in- los resultados actuales de la cirugía LASIK ni tenso y amblíope tras la refractiva (19), de la con los pequeños cambios que sufre el pa- misma forma que se ha visto en algunos pa- ciente en los siguientes años. Tampoco se les cientes operados de catarata y se asocia a va- debe hablar de la retirada total de gafa ya que rios factores pero en este caso sí que influye en ocasiones las necesitan para tener mejor bi- factor magnificación de la imagen al corregir- nocularidad. Las microendotropias con una se en otro plano focal. La mejoría visual pue- pequeña foria tienen mayor riesgo de descom- de hacer que se modifique la fusión y la domi- pensación y algunas pueden tener diplopía Por nancia y modificándose el ángulo de desvia- último, las endotropias parcialmente acomo- ción y presentando diplopía. Así Holland (20) dativas principalmente tienen el riesgo de que publicó el caso de una paciente adulta con aumente el estrabismo preoperatorio pero sue- ambliopía profunda por anisometropía miópi- len ser pacientes a los que habría que interve- ca que, tras someterse a LASIK bilateral en dos nir de todas formas desde el punto de vista es- tiempos, presentó una mejoría importante en trabológico. la agudeza visual del ojo amblíope. Sin em- bargo, la paciente desarrolló diplopia constan- te que se relacionó con la pérdida de la capa- ANISOMETROPÍA cidad de fusión. En 2004, Barequet et al (21) publican una serie de 7 pacientes adultos que Los pacientes con anisometropía inicial- presentan ambliopía media por anisometropía mente fueron considerados como una situa- y son sometidos a LASIK unilateral, compro- ción refractiva que podría beneficiarse de la bando que se produce una mejoría subjetiva cirugía y gracias a ello mejorar su binoculari- en las actividades diarias del paciente y una dad. Sin embargo un porcentaje importante de mejoría objetiva al mejorar la agudeza visual las complicaciones binoculares fue precisa- del ojo amblíope una media de 3 líneas en el mente en anisométropes y esto alertó de la ne- optotipo de Snellen. Esta mejoría de la agude- cesidad de hacer un estudio más exhaustivo de za visual puede ser atribuida teóricamente, a la materia. la desaparición de la disminución de la ima- La anisometropía en principio puede pro- gen que provoca la corrección óptica median- ducir una aniseiconia que se considera impor- te gafas en los ojos miopes, pero también cabe tante a partir de las 3 dioptrías. Según Knapp, pensar que esta mejoría pueda ser debida a aniseiconia que percibe el sujeto es diferente una mejoría de la función visual según el au- si es por anisometropía axial o refractiva. Si la tor. Desde nuestro punto de vista son necesa- anisometropía es axial no debe existir anisei- rios estudios más exhaustivos y de tamaño conia si se prescribe corrección óptica en gafa; muestral mayor para poder confirmar la exis- y por el contrario, si se corrige en plano cor- tencia de mejoría de la función visual. neal sí hay riesgo de aparición de aniseiconia ¿Cuál es el riesgo real de los pacientes con y, por tanto, mayor riesgo de aparición de di- anisometropía? La mayoría de los estudios han plopia. Esto se debe a que al cambiar la loca- sido retrospectivos y las series mezclan grados lización de la corrección óptica del plano de muy variados de anisometropía, anisometropí- las gafas al plano corneal se produce un cam- as con diverso grado de aniseiconia (no se eva- bio en el tamaño de la imagen percibida, y po- lúo en la mayoría de ellos), pacientes con bue- dría tener mejor situación cuando el paciente na y mala fusión motora (tampoco se conside- CAPÍTULO 30. CIRUGÍA REFRACTIVA Y VISIÓN BINOCULAR 407 ró) y generalmente sólo se dice que la refrac- casos. Por todo lo mencionado anteriormente ción y la agudeza visual mejoran. En un estu- los autores concluyen que estas técnicas son dio que realizamos 1/12 pacientes se descom- «procedimientos seguros» en niños, que per- pensó, al igual que en el estudio que coincide miten una mejoría en su defecto refractivo y en con el de Valente (22) (1/16 se descompensó) la agudeza visual. En la mayoría de los foros pero ellos excluyeron 4 pacientes de la cirugía pediátricos la opinión es en contra de la ciru- por presentar riesgo de diplopía con cristal gía refractiva, aunque parece que los estudios rojo. En éste último estudio 4/16 mejoraron le- están sesgados. Es cierto que los pacientes en vemente el grado de binocularidad. Creemos los que no quede más remedio que recurrir a que se necesitan estudios de mayor profundi- un procedimiento refractivo, con los años ten- dad en la materia. drán que reintervenirse/ poner gafa en una o Un capitulo aparte dentro de la cirugía re- más ocasiones, por lo que tienen un mayor fractiva es el uso de ésta en niños para corre- riesgo de complicaciones. Está en tela de jui- gir ambliopías, principalmente por anisome- cio la alteración per- sé que produce la modi- tropía. Existen varios artículos publicados en ficación unilateral de los contrastes tras un los últimos años usando diversas técnicas qui- procedimiento corneal unilateral y el grado de rúrgicas en los que parece muy prometedor, ganancia binocular real que obtienen a largo pero la experiencia en la evolución ocular y plazo frente a una lente de contacto/gafa. Por en visión binocular hace que en los foros pe- otro lado, no debemos olvidar que algunos ni- diátricos se ponga en tela de juicio si realmen- ños con miopía magna congénita, según un te los resultados binoculares a largo plazo estudio que realizamos en 2002, pueden sufrir compensan el riesgo quirúrgico. En este senti- bien una progresión hasta los 7-8 años (que en do Nano et al. (23) evalúan el uso de la PRK en algunos casos puede alargarse hasta los 11 5 niños que presentan ambliopía no profunda años), bien una regresión que puede observar- por anisometropía miópica, encontrando en se en la mayoría hasta los 8 años pero que en todos ellos que se produce una disminución algunos pacientes puede llegar incluso hasta de la anisometropía y un aumento significativo los 12 años; por ello, deberíamos replantear- de la agudeza visual (tanto corregida como no nos también en qué momento habría que in- corregida). Alió et al. (24) utilizan el mismo tervenir a estos pacientes (tablas 3, 4 y 5). Ade- procedimiento (PRK) también en niños que más, habría que plantearse qué efecto tendría presentan ambliopía por anisometropía miópi- la cirugía corneal en córneas que hubieran ca en los que el tratamiento convencional para sido desechadas para la cirugía en el adulto. la ambliopía falla y llegan a la misma conclu- Nuestro grupo realizó estudios topográficos sión al objetivar una mejoría importante de la seriados en la población infantil y concluimos agudeza visual en todos los ojos estudiados. que la córnea sufre modificaciones con el Lesseur et al. (25) utilizan el implante de una tiempo y no existe uniformidad en los paráme- lente fáquica en cámara posterior (ICL) en pa- tros refractivos en el niño que nos permitan cientes pediátricos para corregir miopías ele- predecir cuáles de ellos van a desarrollar pro- vadas con ambliopía en los que el tratamiento blemas corneales (tipo ectasia, queratoco- convencional no funcionaba y observan una no,….) en la edad adulta (especialmente si los mejoría de agudeza visual de 3 o más líneas en el optotipo de Snellen en todos los pacien- Tabla 3. Evolución de la miopía magna congénita tes y, además, una recuperación de la visión binocular en el 50% de los mismos. Agarwall (26) publica el resultado del LASIK en pacien- tes infantiles con ambliopía por anisometropía miópica observando resultados esperanzado- res, al igual que Rashad et al que también rea- lizan LASIK en 14 niños y consiguen una dis- minución significativa del defecto refractivo y una mejoría de la agudeza visual en todos los 408 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA

Tabla 4. Regresión de la miopía magna sión lejana ni para la cercana. La controversia en ésta materia es cuál es el índice de satisfac- ción real, que se entiende por éxito, como evaluar los pacientes susceptibles a ser opera- dos y como elegir el ojo que se va a utilizar para visión lejana y de cerca. La mayoría de los estudios refieren una tasa de éxito alrededor de un 73%, aunque el cri- terio de «éxito» no es compartido por todos. Desde nuestro punto de vista, más arriesgado en pacientes con estrabismo y se debe hacer una buena exploración antes de indicarla. Al- gunos de los pacientes con diplopía son de este tipo como por ejemplo el publicado por Tabla 5. Progresión de la miopía magna Mandava en 1996 (27): describe el caso de Miopía - Progresión una paciente miope que se sometió a PRK uni- 0 lateral en su ojo dominante (en esa época la -5 FDA tenía un protocolo de PRK en el que obli- Pte.16 od -10 Pte.16 oi gaba a un período de espera entre la cirugía de Pte.12 od -15 Pte.12 oi uno y otro ojo de 6 meses) y desarrolló diplo- Pte.13 od -20 Pte.13 oi pia meses después al descompensarse una pa- -25 rálisis del oblicuo superior del ojo no domi- Equivalente Esférico Equivalente -30 nante. Probablemente la aparición de la diplo- -35 pia se debió a que la cirugía refractiva provocó 2345678910111213 Edad (años) una disminución en la amplitud de fusión pre- via de la paciente unido a la aparición de ani- seconia. Sin embargo, los pacientes que tenían niños son menores de 10 años). Actualmente, antes de la cirugía una anisometropía leve nuestro grupo está realizando estudios paqui- pueden soportar muy bien una monovisión re- métricos en la población infantil (desde 3 a 20 sidual. años) con astigmatismo elevado y en pacientes Existen varios mecanismos por los que la emétropes como grupo control; no se han en- monovisión puede causar diplopia en pacien- contrado diferencias estadísticamente signifi- tes que presentan estrabismo, entre ellos des- cativas entre los dos grupos ni tampoco al tacamos: comparar los diferentes grupos etarios; sí he- – La monovisión mantenida largo tiempo mos observado una tendencia a córneas más (más de 6 meses) en adultos provoca la dismi- finas en las mujeres y córneas más gruesas en nución de fusión foveal y una reducción de la los hipermétropes pero sin ser estadísticamen- estereoagudeza. En pacientes con un estrabis- te significativo en ninguno de los dos casos. Fi- mo intermitente pueden presentar una des- nalmente, hay que recordar que los estudios compensación de su estrabismo por la aniso- reportan un tiempo de seguimiento relativa- metropía iatrogénica originada por la monovi- mente corto y no existe una comparación con sión. un grupo control para lo que se pretende de- – En pacientes con un estrabismo paralíti- mostrar. co o con pequeñas incomitancias de fijación provocamos, al realizar la monovisión, el cambio de dominancia lejos-cerca y al fijar MONOVISIÓN con el ojo de mayor incomitancia que excede su amplitud de fusión previa y desembocará Es una técnica útil para ciertos pacientes en un empeoramiento del alinemiento ocular. présbitas que, de esta forma, no requieren la – En pacientes con un estrabismo mani- utilización de corrección óptica ni para la vi- fiesto no alternante que no están acostumbra- CAPÍTULO 30. CIRUGÍA REFRACTIVA Y VISIÓN BINOCULAR 409 dos a suprimir la imagen de su ojo dominante cuando fijan con el no dominante (ya que el escotoma de supresión no está presente en el ojo dominante); es el fenómeno conocido como fixation switch diplopia. – Alteraciones asimétricas de AV, contraste residual, la mala selección del ojo que el pa- ciente debe utilizar para lejos y para cerca. Antes de decidir la intervención debemos estudiar a estos pacientes minuciosamente y realizar una prueba con lentes de contacto, in- cluso para seleccionar el ojo que se quiere operar para que lo utilice de cerca y cuál de le- jos y, como siempre en medicina, el biotipo del Fig. 2: Test motores. paciente a tratar y sus expectativas. La cirugía unilateral puede producir diferencias cualitati- ojo para ver cuál de los dos permanece aline- vas de la imagen (sensibilidad al contraste,…), ado, el cuál se considerará el dominante. Se cambios de dominancia, aniseiconia residual repite el proceso, esta vez acercándose el su- (valores por encima del 5% está demostrado jeto la tarjeta lentamente a la cara sin perder la que reducen la estereopsis al alterar el rango de alineación hasta que el orificio queda sobre un disparidad: parámetro relacionado con el ta- ojo que será el dominante (fig. 2). maño de la región física que puede ser percibi- 2. Test del puntero: se entrega al sujeto un da estereoscópicamente), alteraciones en la fu- puntero, que debe coger con ambas manos y sión y definitivamente la aparición de diplopía. con los brazos extendidos alinearlo con un Como se ha indicado anteriormente, un punto de fijación a 6 metros. Con oclusión al- punto muy importante antes de realizar esta ternante, el examinador determina cuál es el técnica refractiva es decidir qué ojo es el que se ojo que permanece en línea con el punto leja- dejará para la visión lejana y cuál para la visión no. Dicho ojo será el dominante (fig. 2). cercana. Tradicionalmente, el ojo dominante 3. Test del caleidoscopio: se entrega al su- es el que se ha propuesto para la visión lejana jeto un caleidoscopio pidiéndolo que lo coja y el no dominante para la visión cercana (se con las dos manos y que mire por él. El pa- deja entre –1 y –2,50 esférico), con la consi- ciente se llevará el instrumento a un ojo otro guiente repercusión en la estereopsis del pa- que será el dominante. Esta prueba también ciente. Los problemas que se nos plantean son: puede realizarse con un microscopio monocu- ¿Cuál es el ojo dominante?, ¿Lo es para todas lar, cámara fotográfica o similar (fig. 2). las situaciones? Prefiere el dominante para le- 4. Test de ruptura del punto próximo de jos o para cerca. Nuestro grupo ha realizado en convergencia: el ojo que rompe primero se 2005 un estudio (28) en el que analiza la do- considera el no dominante. minancia ocular en 51 pacientes sanos con el De los test motores analizados, es el test del objetivo de analizar la dominancia ocular y la agujero el mejor a la hora obligar a elegir entre reproductibilidad con diferentes tests. un ojo y otro, a pesar de la variabilidad ante la En primer lugar se evalúa la respuesta fren- repetición y el movimiento de la mirada, pro- te a tests que les obliga a elegir la preferencia bablemente intrínseca a la prueba (tabla 6). entre ambos ojos, objetivándose así la domi- En segundo lugar, se sometió a los pacientes nancia ocular «motora»: a diferentes pruebas que valoran el balance en- 1. Test del agujero: se pide al paciente que tre ambos ojos y así determinar la dominancia coja con ambas manos una tarjeta de cartón, ocular «sensorial» o «predominio ocular»: en la que hay un agujero que debe alinear con 1. Penalización con + 1,00 dp de lejos y un punto de fijación situado a 6 metros, ha- cerca: se coloca una lente de 1 dp positiva pri- ciéndolo con los brazos extendidos. A conti- mero en un ojo y luego en el otro y se pide al nuación se ocluye alternativamente uno y otro paciente, mirando a un optotipo a 6 metros, 410 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA

Tabla 6. Estudio de dominancia ocular: 3. Vectografía lejos y cerca: se muestran 2 tests motores líneas de números al sujeto de tal modo que Tests de Dominancia Ocular con unas gafas polarizadas, disociantes, verá «MOTORES» cada línea con un ojo. Se pide que el sujeto Agujero Puntero Caleidoscopio Ruptura PPC valore si una línea más nítida que otra, de forma que el ojo con el que vea la línea más 33,3 nítida será el dominante. 4. Test del estéreoproyector: con gafas pola- 69,2 37,5 rizadas se pide al sujeto que mire cuatro líneas, 30,8 46,2 30,8 dos horizontales y dos verticales que forman 29,2 una cruz, dejando un hueco en el centro en el 50 50 0 23 0 que hay un punto que presenta una disparidad DOD DOI Variable/ No estereoscópica con las cuatro líneas, todo a 6 domin metros de distancia. Se pide al sujeto que se fije en las dos líneas verticales observando si están que decida en cual de las 2 situaciones está alineadas con el punto o bien desplazadas a la más cómodo, sabiendo que en ambas está derecha o a la izquierda. Si hay desplazamien- viendo peor que previamente. Si está mejor to hacia la derecha se considera dominante el con la lente en OD, dominará el OI y vicever- OD y si es hacia la izquierda, el OI. sa. Se repite la misma prueba para visión pró- 5. Haz de Haidinger: para realizar esta prue- xima; si está más cómodo con la lente en OD, ba es necesario el sinoptómetro. Se muestra al dominará el OD y lo mismo para el OI. paciente una hélice que gira en sentido horario 2. Test de Worth de lejos y cerca: al hacer que verá con el OD, y otra hélice que gira en el test de Worth, el paciente ve el círculo infe- sentido antihorario con el OI, primero ambas rior amarillo o bien mezcla del rojo-verde de por separado y luego las dos a la vez. Al visuali- las gafas que precisa la prueba. Se valora si el zar las dos a un mismo tiempo se produce un paciente ve igual dicho punto con el filtro rojo «aleteo». Tras el aleteo, puede volver a percibir- en OD y el verde en OI que al revés con el ver- se el giro de una sola de las hélices o incluso ser de en OD y el rojo en OI. Si con el filtro rojo este predominante sobre el aleteo. Si predomina en OD ve el punto más rojizo y con el filtro la hélice de sentido horario será dominante el verde en OD más verdoso, se considerará do- OD y si es la de sentido antihorario el OI. Una minante el OD. vez establecida la dominancia, se procede a dis- minuir de 5 en 5 el porcentaje de contraste de la Tabla 7. Estudio de dominancia ocular: hélice vista por el ojo dominante hasta que pre- test sensoriales domina al aleteo o hasta que se invierte la do- minancia. Por ejemplo, partiendo siempre del Test de Predominio Ocular “Sensoriales” 100% en ambos ojos, si observamos que un su- Penalización Lejos +1 Penalización cerca +1 Worth Vectográficos jeto presenta en esta prueba dominancia de OD Vectográficos cerca Estereoproyector iremos bajando el contraste del OD primero a Haidinguer 95%, 90% etc. hasta que ya no exista esa domi- nancia o bien se invierte y pase a ser el OI el que domine. Si eso ocurre al 70%, la dominancia se 38,5 cuantificará como del 30%. 76,9 La prueba de predominio ocular o dominan- cia sensorial de menor ambigüedad y que más 23,1 50 13,8 se aproxima a la situación del paciente con mo- 38,5 30 57,7 10,3 20 25,2 novisión es la penalización con 1 dp positiva. El 18,1 21,4 65,4 14,2 34,6 único test de los analizados que permite cuanti- 26,9 38,5 50 38,5 ficación es el Haz de Haidinger (tabla 7). 11,5 Por todo lo expuesto hasta el momento nos Domina OD Domina OI Ambiguo /alt podríamos plantear, entonces: ¿En cuántos su- CAPÍTULO 30. CIRUGÍA REFRACTIVA Y VISIÓN BINOCULAR 411 jetos se puede afirmar una dominancia clara que apuntan que el índice de insatisfacción en de un ojo? ¿Cuál de los estudiados es el mejor las series de monovisión es tan bajo que no me- test para determinar la dominancia? Pues bien, rece la pena hacer este ensayo previo con lente si se escogen las dos pruebas principales de de contacto en todos los sujetos. ambos grupos: test del agujero y penalización con 1dp positiva de lejos, se observan 58 y 40% de sujetos (según edad) cuyo resultado VISIÓN BINOCULAR coincide en ambas pruebas. Pero, si se busca una certeza levemente mayor, tan sólo un 27 y En un estudio que realizamos sobre 50 pa- un 12%, por edades, coinciden en su diagnós- cientes miopes operados mediante la técnica de tico de dominancia en las tres pruebas más PRK observamos, que la visión binocular se alte- discriminativas (agujero, test de 1dp y haz de raba de manera importante en los 3 primeros me- Haidinger). La proporción de pacientes en los ses tras la cirugía, y progresivamente se recupe- que se puede hablar de una dominancia evi- raba hasta prácticamente los valores normales. dente, disminuye exponencialmente si se exi- Posteriormente repetimos el estudio con pacien- un nivel de concordancia mayor, en fun- tes operados con técnica LASIK y también se per- ción del número de pruebas. día fusión y estereopsis en los primeros momen- Toda esta variabilidad parece indicar que, tos la binocularidad se recuperaba más pronto. no hay una dominancia claramente definida En el estudio realizado por nuestro grupo en en muchos de los sujetos para las distintas ac- 2006 sobre pacientes hipermétropes con visión tividades, y que ninguno de los tests parece el binocular normal y con estrabismo se encon- adecuado para detectarla. Sin embargo, la ma- traron modificaciones en la binocularidad tras yoría de los estudios publicados de monovi- la cirugía en alrededor del 27% de los casos sión, son muy imprecisos en la forma que uti- (tabla 8). Se alteraba el tipo de supresión, la lizaron para determinar la monovisión y solo amplitud de fusión y/o la estereopsis. Sin em- algunos refieren que utilizaron solo un test, bargo estas alteraciones sensoriales tuvieron que fue de tipo «motor» cuando son los «sen- muy baja repercusión sintomática a largo pla- sitivos» los que más se aproximan a la situa- zo. Posiblemente su visión binocular propor- ción clínica de un paciente con monovisión. cionó estabilidad frente a la hipermetropía resi- En lo que sí parece que existe unanimidad en dual o los cambios en la dominancia sensorial. el criterio de que aquellos pacientes en los que la En los pacientes estrábicos, sin embargo, sí se técnica fracasa, corresponderían precisamente a tuvo sintomatología asociada en 9% de ellos los que tienen una dominancia evidente y fuerte refirió pero generalmente fue transitoria. de uno de sus dos ojos. Por ello, desde nuestro Existen numerosos factores que pueden al- punto de vista, deben realizarse varias pruebas terar la visión binocular de un paciente tras la diagnósticas de dominancia (motora y sensorial) cirugía refractiva. Entre ellos los más impor- previamente a cualquier técnica de monovisión tantes podrían ser la pérdida de agudeza vi- para descartar aquellos sujetos con un ojo clara- sual, un defecto de refracción residual, la ani- mente dominante. Hay que estudiar a estos pa- cientes minuciosamente e incluso realizar una Tabla 8. Alteraciones en supresión o dominancia prueba con lentes de contacto antes de decidir la en pacientes operados de hipermetropía intervención, ya que la cirugía unilateral puede producir diferencias cualitativas de la imagen (sensibilidad al contraste,…), cambios de domi- nancia, aniseiconia residual (valores por encima del 5% está demostrado que reducen la estere- opsis al alterar el rango de disparidad: parámetro relacionado con el tamaño de la región física que puede ser percibida estereoscópicamente), alte- raciones en la fusión y definitivamente la apari- ción de diplopia. Sin embargo, hay otros autores 412 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA sometropía o anisoagudeza, la modificación tes que presentan buena visión binocular están de los contrastes y los cambios de acomoda- predispuestos a fusionar y si la agudeza visual y ción inducidas tras la cirugía. En los primeros la refracción final es adecuada mejorarán pero años el tiempo que transcurría entre la cirugía encontramos otros pacientes que se descompen- de los dos ojos aumentaba el daño. La inesta- san si cambia la agudeza visual, la dominancia bilidad visual de los primeros meses tras la ci- o queda una refracción residual (que, a veces, rugía también es un factor desestabilizante de no es tanta como para reoperarse). la binocularidad y a menudo es necesaria la El mayor beneficio binocular parece encon- reintervención, por lo que dicha inestabilidad trarse en los anisométropes. Godts et al (29) , en- visual puede ser mucho más prolongada. contraron mejoría en algunos de ellos al igual La visión binocular del hipermétrope se ca- que Wasserman (30) y Nemet,; sin embargo Va- racteriza por su mayor labilidad e inestabili- lente precisa más diciendo que los cambio son dad. La ametropía es neutralizada mediante pequeños (mejoría con el fitro rojo de Bagolini, acomodación, que induce un reflejo de con- los cristales estriados o pequeños incrementos en vergencia que en ocasiones el paciente no es la estereoagudeza. En los anisométropes que se capaz de compensar. Necesitará la corrección descompensaron se encontró que, en ocasiones, óptica para mantener su equilibrio oculomo- se debió a un efecto prismático vertical produci- tor. Y en hipermétropes con frecuencia quedan do por la corrección y se requiere un esfuerzo defectos residuales. Esto explica la tendencia a muscular para mantener la binocularidad y ese las alteraciones binoculares y estrábicas en los efecto fusional puede verse alterado repentina- hipermétropes. Es por ello que consideramos mente tras la cirugía por supresión o inducción al hipermétrope como un paciente de mayor de una anisometropía o anisoprisma inverso (al- riesgo de descompensación tras la cirugía re- gunos ya las presentan cuando se intentan adap- fractiva y nos planteamos un estudio prospec- tar a las lentes de contacto). Consideran que sólo tivo de estos pacientes. los pacientes con visión binocular normal y su No existen muchos estudios sobre binocu- ojo dominante corregido de forma óptima para la laridad en pacientes con estrabismo operados visión lejana se les puede operar para monovi- de refractiva. Como hemos expuesto anterior- sión ya que los ya que los pacientes con un ojo mente los pacientes con endotropías tienen dominante presentan menos mecanismos com- modificaciones sensoriales en un pequeño pensatorios que los que presentan una dominan- porcentaje de casos y generalmente secunda- cia alterna. Creemos que se necesitan estudios rios a modificaciones sensoriales que conduje- más profundos y con un mayor número de pa- ron a modificaciones del ángulo se desviación. cientes para confirmar estas aseveraciones. Nemet no encontró tampoco importantes En los últimos años se está comenzando a cambios en endotropias acomodativas puras y estudiar y a medir la denominada «blur adap- parcialmente acomodativas: «los que tenían tation» tras la cirugía refractiva, que se caracte- estereopsis la mantienen y ninguno de los que riza por una mejoría en la agudeza visual tras carecía de ella consigue desarrollarla». un periodo prolongado de visión borrosa si se En pacientes con exotropía Snir et al encon- compara con la visión obtenida inmediatamen- traron que, además de producirse una descom- te después del comienzo de dicha visión nu- pensación de su estrabismo también existe una blada. Se calcula restando a la agudeza visual pérdida de la fusión y de la estereopsis (binocu- sin ayuda adaptada a la corrección (medida laridad) en 6 de 7 pacientes operados. Por ello, justo después de retirar las gafas) la agudeza vi- realizan cirugía del estrabismo y encuentran sual sin ayuda tras la adaptación a la niebla. que, además de disminuir el ángulo de desvia- Pesudovs (31) (2005) estudia la «blur adapta- ción, recuperan la función binocular y que ésta tion» en 26 pacientes y concluye que ésta no es permanece estable tras dos años de seguimien- evidente antes de las 10 semanas tras el proce- to. Nemet, sin embargo encuentra una compen- dimiento refractivo; esta mejoría en la agudeza sación de la exotropia en 2 pacientes operados visual no se puede atribuir al efecto aprendiza- de anisometropía miópica, desarrollando tam- ya que en su estudio utiliza un sistema com- bién estereopsis. Se podría decir que los pacien- puterizado para tomar la agudeza visual en el CAPÍTULO 30. CIRUGÍA REFRACTIVA Y VISIÓN BINOCULAR 413 que no se repiten ningún elemento. Queda Tabla 9. Riesgo de diplopía tras cirugía refractiva abierta una nueva línea de estudio para com- Miopía similar AO probar si en este tiempo de adaptación la vi- RIESGO EXCEPCIONAL Miopía no hipercorregida sión binocular es más frágil y hay un mayor { Foria horizontal leve riesgo de pérdida de fusión y estereopsis. Con todo lo expuesto hasta el momento, se Hipermetropía puede deducir que no todos los pacientes que Miopía hipercorregida van a someterse a cirugía refractiva tienen el mis- RIESGO LEVE Estrabismo preexistente mo riesgo de sufrir diplopia en el postoperatorio { Hiperforia pudiendo establecer diferentes grupos (tabla 9): Monovisión – Pacientes en los que el riesgo es excep- Miopía magna cional: miopía semejante en ambos ojos, los Anisometropía elevada que no están hipercorregidos y los que presen- Estrabismo acomodativo con RIESGO MODERADO tan una foria horizontal leve. foria residual – Pacientes con un riesgo leve: hipermétro- { Microestrabismo pes, miopes levemente hipercorregidos asinto- Astenopia acomodativa máticos, pacientes con antecedentes de estra- bismo, los que presentan hiperforias y aquellos en los que se pretende realizar monovisión. prefieren llevar el ojo aparentemente domi- – Pacientes con un riesgo moderado: mio- nante en situación de lejos. Ante la duda, se pes magnos, anisométropes fuertes, pacientes debe hacer una prueba de simulación con len- con estrabismos acomodativos y que presen- tes de contacto. tan forias residuales, los que presentan micro- – Presentan ciclotorsión en el fondo de estrabismo con foria, pacientes que presentan ojo, ya que puede provocar una alteración astenopia acomodativa, es decir, pacientes muscular vertical en el postoperatorio. con alteraciones de la binocularidad. Recordar que debe evitarse la hipercorrec- Para concluir, podríamos decir que: «Todo ción en sentido hipermetrópico en los pacientes paciente se que vaya a ser operado mediante miopes, ya que puede perturbar un desequili- cualquier técnica de cirugía refractiva debería brio en la acomodación / convergencia; todo ser sometido a una exhaustiva anamnesis y a ello unido a que los pacientes se suelen operar una evaluación ortóptica meticulosa para de- en torno a la edad présbita hace que pueda ha- senmascar a los pacientes de riesgo y debe in- ber un desequilibrio en el alineamiento ocular y cluir: medición del ángulo de estrabismo (tro- alteraciones en la visión binocular. pias) y la convergencia, fusión en visión lejana, estereopsis, amplitud de fusión, establecer la Tabla 10. Exploración estrabológica precirugía dominancia ocular y/o la existencia de cambios refractiva de dominancia y alteración en los contrastes» (tabla 10). Pero hay que llevar a cabo la explo- – Anamnesis incidiendo en historia estrabologi- ración con mayor atención en pacientes que: ca y astenópica – Refracción ciclopléjica, va hipercorregido?, – Presentan una historia previa de patolo- lleva prismas inadvertidos gía estrabológica. – Cover test mantenido- grado de foria (maddox) – Presentan anisometropía y no se han – PPC adaptado a las lentes de contacto, para des- – Fusión en visión lejana (test vectográfico pola- cartar la presencia de un estrabismo latente rizado) vertical o peor situación binocular al corregir – Estereopsis (test TNO de Lámeris) la anisometropía. – Amplitud de fusión (sinoptóforo, Prismas) – Se sienten más cómodos binocularmente – Establecer dominancia ocular. (Casos especiales) con gafas que con lentes de contacto, para des- – Alteración en los contrastes cartar la presencia de problemas binoculares. – Prueba con lentes de contacto que simule la condición refractiva que se alcanzaría tras la – Quieren ser sometidos a la monovisión. cirugía. (Casos especiales) Hay que recordar que no todos los pacientes 414 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA

BIBLIOGRAFÍA 16. Sabetti L, Spadea L, D´Alessandri L, Balestrazzi E. Photorefractive keratectomy and laser in situ ke- 1. Gómez de Liaño R et al. Diplopia y estrabismo ratomileusis in refractive accommodative esotro- tras cirugía refractiva. Acta del Consejo Latino- pia. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 1899-1903. americano de Estrabismo. Ed. F. Escallón. Co- 17. Nemet P, Levinger S, Nemet A. Refractive sur- lombia. 2003. gery for refractive errors which cause strabis- 2. Zwaan J. Strabismus induced by radial kerato- mus; a report of 8 cases. Binocul Vis Strabis- tomy. Mil Med 1996 Oct; 161(10): 630-631. mus Q 2002; 17: 187-190. 3. Marmer RH. Ocular deviation induced by ra- 18. Stidham DB, Borissova O, Borrisov V et al. Ef- dial keratotomy. Ann Ophthalmol 1987; 19: fect of hyperopic laser in situ keratomileusis on 451-452. ocular alignment and stereopsis in patientes 4. Schuler E, Silverberg M, Beade P, Moadel K. with accommodative esotropia. Ophthalmo- Decompensated strabismus alter laser in situ logy 2002; 109: 1148-1153. keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1999; 19. Vuori E, Tervo TM, Holopainen MV, Holopai- 25: 1552-1553. nen JM. Improvement of visual acuity following 5. Hersh PS, Shah SI, Durrie D. Monocular diplo- refractive surgery for myopia and myopic aniso- pia following excimer laser photorefractive ke- metropia. J Refract Surg 2007; 23(5): 447-55 ratectomy after radial keratotomy. Ophthalmic 20. Holland D, Amm M, de Decker W. Persisting di- Surg Lasers 1996; 27: 315-317. plopia after bilateral laser in situ keratomileusis. 6. Tjon-Fo-Sang MJ, de Faber JT, Kingma C, Beek- J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1555-1557. huis Wh. Cyclotorsion: a possible cause of re- 21. Barequet , Wygnanski-Jaffe T, Hirsh A. Laser sidual astigmatism in refractive surgery. J Cata- in situ keratomileusis improves visual acuity in ract Refract Surg 2002; 28: 599-602. some adult eyes with amplyopia. J Refract Surg 7. Becker R, Krzizok TH, Wassill H. Use of preo- 2004 Jan-Feb; 20: 25-28. perative assessment of positionally induced cy- 22. Valente P, Buzzonetti L, Dickmann A et al. Re- clotorsion: a vido-oculographic study. Br J fractive Surgery in Patients With High Myopic Ophthalmol 2004; 88(3): 417-421. Anisometropia J Refract Surg. 2006; 22: 461-466. 8. Kushner BJ, Kowal L. Diplopia after refractive 23. Nano HD, Muzzin S, Irigaray F. Excimer laser surgery: occurrence and prevention. Arch photorefractive keratectomy in pediatric pa- Ophtahlmol 2003; 121: 315-321. tients. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 736-739. 9. Kushner BJ. Fixation switch diplopia. Arch 24. Alió JL, Artola A, Claramonte P, Ayala MJ, Chi- Ophthalmol 1995; 113: 896-899. pont E. Photorefractive keratectomy for pedia- 10. Gómez de Liaño R, Arias A, Ragai N, Gómez tric myopic anisometropia. J Cataract Refract ML, Gómez de Liaño P, Rodríguez JM. Visión Surg 1998; 24: 327-330. binocular tras la cirugía fotorrefractiva. Acta 25. Lesseur LC, Arne JL. Phakic posterior chamber Estrabológica 1996; 25: 185-188. lens implantation in children with high muopia. 11. Valente P, Buzzonetti L, Dickmann A, Rebec- J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1571-1575. chi M, Petrocelli G, Balestrazzi E. Refractive 26. Agarwal A, Agarwal A, Agarwal T, Siraj AA, surgery in patients with high myopic anisome- Narang P, Narang S. Results of pediatric laser tropia. J Refract Surg 2006; 22(5): 461-466. in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 12. Snir M, Kremer I, Weinberger D, Sherf K, Axer- 2000; 26: 684-689. Siegel R. Decompensation of exodeviation af- 27. Mandava N. Ocular deviation following exci- ter corneal refractive surgery for moderate to mer laser photorefractive keratectomy. J Cata- high myopia. Ophthalmic Surg Lasers Imaging ract Refract Surg 1996; 22: 504-505. 2003; 34: 363-370. 28. Seijas O, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R, 13. Godts D, Trau R, Tassignon M-J. Effect of re- Roberts CJ, Piedrahita E, Díaz E. Ocular domi- fractive surgery on binocular vision and ocular nante diagnosis and its influence in monovision. alignment in patients with manifest or inter- Am J Ophthalmol 2007 Aug; 14(2): 209-216. mittent strabismus. British Journal of Ophthal- 29. Godts D, Tassignon MJ, Gobin L. Binocular vi- mology 2006; 90: 1410-1413. sion impairment after refractive surgery. J Cata- 14. Oystreck DT, Lyons CJ. Presbyopia complica- ract Refract Surg 2004; 30: 101-109. ting preexisting strabismus. Can J Ophthalmol 30. Wasserman B, McCoy C. Improved binocula- 2003; 38: 272-278. rity after laser in situ keratomileusis. Arch 15. Gomez de Liaño R- Piedrahita E, Arias A. Vi- Ophthalmol 2007; 125(9): 1293-1294. sion Binocular tras cirugía refractiva en pa- 31. Pesudovs K. Involvement of neural adaptation cientes hipermétropes. Arch Soc Esp Oftalmol in recovery of vision after laser refractive 2006; 81: 107-114. surgery. J Refract Surg 2005; 21: 144-147.