2006 Annual Report Rapport annuel Public Safety Sécurité publique

Chief Coroner Coroner en chef

NB Chief Coroner’s Annual Report Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

2006 Annual Report Rapport annuel 2006

Published by: Publié par : Office of the Chief Coroner Le bureau du coroner en chef Department of Public Safety Ministère de la Sécurité publique Province of New Brunswick Province du Nouveau-Brunswick P. O. Box 6000 Case postale 6000 Fredericton, New Brunswick Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5H1 E3B 5H1 Canada Canada

March 2008 Mars 2008

Cover: Couverture : Communications New Brunswick Communications Nouveau-Brunswick

Typesetting: Photocomposition : Office of the Chief Coroner Le bureau du coroner en chef

Printing and Binding: Imprimerie et reliure : Printing Services, Supply and Services Service d’imprimerie, Approvisionnement et Services

ISBN 978-1-55471-058-4 ISBN 978-1-55471-058-4

ISSN 0848-5666 ISSN 0848-5666

Printed in New Brunswick Imprimé au Nouveau-Brunswick

NB Chief Coroner’s Annual Report Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

The Honourable John Foran L’honorable John Foran Department of Public Safety Ministère de la Sécurité publique Fredericton Fredericton New Brunswick Province du Nouveau-Brunswick

Dear Minister: Monsieur le Ministre,

Pursuant to Section 43 of the Coroners Act, J’ai l’honneur de vous présenter le I have the honour to submit the trente-cinquième rapport annuel du coroner Thirty-fifth Annual Report of the Chief en chef pour la période du 1er janvier 2006 Coroner for the period January 1, 2006 to au 31 décembre 2006 en application de December 31, 2006. l’article 43 de la Loi sur les coroners.

Yours very truly, Veuillez agréer, Monsieur le Ministre, l’expression de ma très haute considération.

DIANNE KELLY DIANNE KELLY Chief Coroner Coroner en chef Province of New Brunswick Province du Nouveau-Brunswick

NB Chief Coroner’s Annual Report Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

The information provided in this Annual Les renseignements fournis dans le présent Report is presented for the calendar year rapport annuel concernent l’année civile 2006. 2006.

Annual Reports of the Chief Coroner were De 1972 à 1992, les rapports du coroner en presented by calendar year from 1972 to chef étaient présentés par année civile. En 1992. In 1992/93, the Chief Coroner 1992-1993, la mise en œuvre d’un nouveau changed the reporting period to fiscal year to système informatique a motivé la décision coincide with the implementation of a new du coroner en chef d’adopter une période de computer system. In 2005, the Chief référence correspondant à l’année Coroner made the decision to revert to financière. En 2005, la coroner en chef a calendar year to coincide with statistical décidé de revenir à l’année civile pour reporting by other Coroner and Medical s’ajuster à la façon dont les autres coroners Examiners across Canada. This will et médecins légistes du Canada présentent facilitate data sharing and comparison with leurs rapports statistiques. Elle voulait other provincial and federal government également faciliter l’échange d’information agencies. et les comparaisons avec d’autres organismes provinciaux et fédéraux.

NB Chief Coroner’s Annual Report 3 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Table of Contents Table des matières

Page Page Mission Statement...... 7 Énoncé de mission...... 7

Historical Background...... 7 Survol historique...... 7

Origin of the Office of the Coroner ...... 7 Origine de la fonction de coroner ...... 7

The New Brunswick Coroner Le système des coroners du System ...... 8 Nouveau-Brunswick ...... 8

Organizational Structure ...... 8 Structure administrative...... 8

Notification Requirement...... 9 Déclaration...... 9

Investigative Capacity of Coroner Pouvoirs d’enquête du Service Services...... 9 des coroners ...... 9

Purpose of Coroner’s Investigation ...... 10 But de l’investigation...... 10

The Inquest Decision ...... 10 La décision de mener une enquête...... 10

Summary...... 11 Résumé ...... 11

Statistical Summary of Résumé statistique des investigations Investigated Deaths...... 12 menées à la suite de décès...... 12

Schedule “A.1” - Total Deaths by Tableau « A.1 » - Nombre total de Classification...... 15 décès par catégorie...... 15

Schedule “A.2” - Total Deaths by Tableau « A.2 » - Nombre total de Month...... 16 décès par mois...... 16

Schedule “A.3” - Total Deaths by Tableau « A.3 » - Nombre total de Judicial District ...... 17 décès par circonscription judiciaire ...... 17

Schedule “B.1” - Accidental Deaths Tableau « B.1 » - Morts by Age Group, Gender and accidentelles par groupe d’âge, sexe Judicial District ...... 18 et circonscription judiciaire ...... 18

Schedule “B.2” - Accidental Deaths by Tableau « B.2 » - Morts accidentelles Age Group, Gender and Death Factor .....19 par groupe d’âge, sexe et facteur de mortalité...... 19

Schedule “B.3” - Accidental Deaths by Tableau « B.3 » - Morts accidentelles Age Group, Gender and Environment .....22 par groupe d’âge, sexe et lieu de l’incidence...... 22

NB Chief Coroner’s Annual Report 4 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Schedule “C.1” - Suicide Deaths by Age Tableau « C.1 » - Morts par suicide par Group, Gender and Judicial District ...... 26 groupe d’âge, sexe et circonscription judiciaire ...... 26

Schedule “C.2” - Suicide Deaths by Age Tableau « C.2 » - Morts par suicide par Group, Gender and Death Factor...... 27 groupe d’âge, sexe et facteur de mortalité ...... 27

Schedule “C.3” - Suicide Deaths by Age Tableau « C.3 » - Morts par suicide par Group, Gender and Environment...... 29 groupe d’âge, sexe et lieu de l’incidence...... 29

Schedule “D.1” - Homicide Deaths Tableau « D.1 » - Morts par homicide by Age Group, Gender and par groupe d’âge, sexe et Judicial District ...... 31 circonscription judiciaire ...... 31

Schedule “D.2” - Homicide Deaths by Tableau « D.2 » - Morts par homicide Age Group, Gender and Death Factor .....32 par groupe d’âge, sexe et facteur de mortalité ...... 32

Schedule “D.3” - Homicide Deaths by Tableau « D.3 » - Morts par Age Group, Gender and Environment .....33 homicide par groupe d’âge, sexe et lieu de l’incidence...... 33

Schedule “E.1” - Natural Deaths by Age Tableau « E.1 » - Morts naturelles par Group, Gender and Judicial District ...... 34 groupe d’âge, sexe et circonscription judiciaire ...... 34

Schedule “E.2” - Natural Deaths by Age Tableau « E.2 » - Morts naturelles Group, Gender and Death Factor...... 35 par groupe d’âge, sexe et par facteur de mortalité...... 35

Schedule “E.3” - Natural Deaths by Age Tableau « E.3 » - Morts naturelles par Group, Gender and Environment...... 37 groupe d’âge, sexe et le lieu de l’incidence...... 37

Schedule “F.1” - Undetermined Deaths Tableau « F.1 » - Décès d’origine by Age Group, Gender and Judicial inconnue par groupe d’âge, sexe et District...... 42 circonscription judiciaire ...... 42

Schedule “F.2” - Undetermined Deaths Tableau « F.2 » - Décès d’origine by Age Group, Gender and Death inconnue par groupe d’âge, sexe et Factor ...... 43 par facteur de mortalité...... 43

Schedule “F.3” - Undetermined Deaths Tableau « E.3 » - Décès d’origine by Age Group, Gender and inconnue par groupe d’âge, sexe et le Environment...... 44 lieu de l’incidence...... 44

NB Chief Coroner’s Annual Report 5 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Schedule “F” - Undetermined Deaths... 45 Tableau « F. » - Décès d’origine Inconnue ...... 45

Summary of Inquests and Résumé des enquêtes et des Recommendations...... 46 recommandations...... 46

Other Cases of Interest...... 77 Autres cas d’intérêt...... 77

Inquests and Cases of Interest Enquêtes et cas dignes d’intérêt (2005)...... 91 (2005)...... 91

NB Chief Coroner’s Annual Report 6 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Our Mission Notre mission

Coroner Services is an independent and Le Service des coroners est un organisme publicly accountable investigation of death indépendant de responsabilité publique chargé agency. Coroner Services is mandated by d’enquêter sur les décès. Mandaté en vertu des statute to review all suspicious or lois provinciales pour étudier tous les cas de questionable deaths in New Brunswick, morts suspectes au Nouveau-Brunswick, le conduct inquests as may be required in the Service des coroners mène des enquêtes dans public interest and does not have a vested l’intérêt du public. Le Service n’a aucun intérêt, interest of any kind in the outcome of death quel qu’il soit, quant à l’issue de ces enquêtes. investigations.

Historical Background Survol historique

Origin of the Office of the Coroner Origine de la fonction de coroner

The office of the coroner is one of the oldest La fonction de coroner est la plus vieille institutions known to English law. institution du droit anglais.

One of the early functions of the office was L’une des premières tâches du coroner to enquire into sudden and unexpected consistait à enquêter sur les morts soudaines et deaths. It was the duty of the coroner to inattendues. À cet égard, le coroner devait establish the facts relating to the death. The établir la cause du décès. Un jury aidait le coroner used a jury to enable him to coroner à établir ce fait et à déterminer s’il ascertain this and to determine whether foul s’agissait d’un meurtre; dans l’affirmative, la play was involved in the death; if so, the ville ou le village était passible d’une amende town or village was liable for an additional supplémentaire si l’on ne pouvait repérer fine if no felon could be found responsible l’assassin. Cette fonction particulière (établir la for this death. This particular function of cause d’un décès), modifiée au fil des ans, est à the office of coroner (to determine the facts la base de tous les systèmes de coroners en surrounding a death), as modified vigueur actuellement dans les États ou est throughout the years, survives as the basis appliquée la common law. for all coroner systems, which are presently existing in common law jurisdictions.

In the ensuing seven hundred years, no Après sept siècles, les questions de bases improvement has been made upon the basic demeurent inchangées : « Qui était la personne questions and they remain: “who was the décédée? Comment, quand, où et par quel deceased? How, when, where and by what moyen est-elle morte? » means did he die?”

NB Chief Coroner’s Annual Report 7 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

An inquest is not a forum to resolve civil Une enquête n’est pas un forum pour résoudre disputes nor to conduct prosecutions. An les litiges civils ou exercer des poursuites. Une inquest is not a trial and a coroner is not a enquête n’est pas un procès et un coroner n’est judge. The proceedings are inquisitional as pas un juge. On fait appel à des procédures opposed to accusatory or adversarial. inquisitoriales par opposition à des procédures accusatoires ou contradictoires.

Coroners in New Brunswick have been On a également demandé à tous les coroners du instructed to protect the civil rights of all Nouveau-Brunswick de protéger les droits persons who may have had some connection civils de toutes les personnes qui auraient pu with the death of the deceased and to ensure être liées directement ou indirectement au that the coroner’s jury has not expressed any décès d’une personne et de voir à ce que le jury conclusion of civil or criminal responsibility du coroner n’a pas tiré de conclusion de or named any person or persons responsible responsabilité civile ou criminelle ou désigné for any act or omission which may have une ou des personnes responsables de tout acte contributed to the death. ou toute omission qui aurait pu contribuer au décès.

The New Brunswick Coroner Le système des coroners du System Nouveau-Brunswick

Organizational Structure Structure administrative

In New Brunswick, Coroner Services falls Aux fins administratives, les Services des under the Department of the Public Safety coroners au Nouveau-Brunswick relèvent du for administrative purposes. Supervision of ministère de la Sécurité publique. La the service is the responsibility of the Chief surveillance des services comme tels relève du Coroner who is assisted by a full time coroner en chef, secondé à temps plein d’un Deputy Chief Coroner. coroner en chef adjoint.

The six full time staff, who serve as Les six coroners régionaux travaillant à temps Regional Coroners in plein dans les régions de Fredericton- Fredericton/Woodstock, Woodstock, de Moncton-Miramichi, de Saint- Moncton/Miramichi, Saint John, Jean, de Bathurst-Campbellton et Bathurst/Campbellton and Edmundston d’Edmundston relèvent du coroner en chef. report to the Chief Coroner.

In addition to the six Regional Coroners, a En plus des six coroners régionaux, un groupe cadre of experienced investigative staff from d’employés chevronnés des services d’enquête the Compliance Branch serve as de la Direction du contrôle de la conformité Investigating Coroners. This group provides agissent à titre de coroners responsables des services primarily on nights and weekends. investigations, principalement le soir et les fins de semaine.

NB Chief Coroner’s Annual Report 8 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Fee For Service Coroners continue to La présence de coroners rémunérés à l’acte provide additional investigative capacity and nous permet d’ajouter à notre capacité de geographic coverage. mener des enquêtes et de mieux couvrir l’ensemble de la province.

The Regional Coroners provide guidance to Les coroners régionaux fournissent un soutien the Investigating Coroners and Fee For aux coroners responsables des investigations et Service Coroners and participate in the aux coroners rémunérés à l’acte et participent à development and delivery of training. l’élaboration et à la prestation de la formation.

Notification Requirement Déclaration

In New Brunswick the only death exempt Dans la province, le seul cas où il n’est pas from notification to a coroner is one where nécessaire d’aviser le coroner est le décès qui the person dies of disease or sickness while survient à la suite d’une maladie pendant que la under treatment of a duly qualified medical personne est sous les soins d’un médecin practitioner (as long as the death: (i) did not dûment qualifié *sauf si la mort survient : (i) occur during or as a result of pregnancy; (ii) pendant une grossesse ou à cause de celle-ci; was not sudden and unexpected; and (iii) (ii) de façon soudaine et inattendue : ou (iii) was not under circumstances which may dans des circonstances qui peuvent nécessiter la require an investigation). Coroner Services tenue d’une enquête). Par contre, le Service is responsible for the investigation of all des coroners doit examiner tous les décès qui reported deaths in order to determine for lui sont signalés afin de déterminer dans chacun each case the identity of the deceased and des cas l’identité de la victime et d’établir où, the facts as to how, when, where and by quand, comment et par quel moyen elle est what means the deceased came to his/her décédée. Par conséquent, les coroners sont un death. The system, therefore, is a vital part rouage essentiel de la sécurité publique, car ce of public safety in initially determining sont eux qui, les premiers, déterminent si ces whether such reported deaths are due to décès sont dus à des causes naturelles, à un natural causes, accident, suicide or accident, à un suicide ou à un homicide. homicide.

Investigative Capacity of Coroner Pouvoirs d’investigation du Service des Services coroners

For investigational purposes Coroner Aux fins d’investigation, le Service des Services has available on request the coroners peut faire appel, au besoin, à la services of the Royal Canadian Mounted Gendarmerie royale du Canada (notamment au Police (including the facilities of the laboratoire médico-légal de Halifax) et à un Forensic Laboratory in Halifax) and corps de police municipale qui ont chacun leur municipal police acting within their domaine de compétence. Les coroners peuvent respective jurisdictions. Also available to aussi faire appel aux services des pathologistes

NB Chief Coroner’s Annual Report 9 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Coroner Services are the services of des laboratoires régionaux, situés à Fredericton, pathologists located at Regional Saint-Jean, Moncton, Campbellton, Miramichi, Laboratories situated at Fredericton, Saint Bathurst, et Edmundston, de même qu’aux John, Moncton, Campbellton, Miramichi, services légaux du toxicologue provincial, qui Bathurst and Edmundston and also the se trouve à Saint-Jean. services of the Provincial Forensic Toxicologist located at Saint John.

The identification of a death as a “Type II” Ainsi, lorsqu’un décès est classé comme un cas case, which needs the special consideration de « type II », nécessitant l’intervention of a forensic pathologist, results in the spéciale d’un médecin légiste, il faut utiliser le utilization of the forensic service and service et faire transporter le cadavre à Saint requires that the body be transported to Saint John pour que soit pratiquée une autopsie. John for the autopsy.

Where circumstances warrant, specialized Lorsqu’il est nécessaire pour les cas très expertise may be provided from outside the complexes, nous faisons appel à des experts de Province on complex cases for evidentiary l’extérieur de la province afin de compléter nos or identification purposes. capacités relatives à la preuve et à l’identification.

Purpose of Coroner’s Investigation But de l’investigation

The purpose of the coroner’s investigation Le but de l’investigation du coroner a été for many years was directed towards the pendant de nombreuses années de rechercher la investigation of the actual medical cause of cause médicale réelle du décès. Aujourd’hui, death. Now the medical cause of death is l’aspect médical n’est qu’un facteur à only one of many factors to be considered. considérer parmi bien d’autres. Les causes non The non-medical factors causing death are médicales d’un décès sont en effet tout aussi equally important and in many cases call for importantes et, dans bien des cas, elles obligent remedial measures to correct conditions à prendre les mesures nécessaires pour hazardous to public safety. améliorer les conditions qui menacent la sécurité publique.

La décision de mener une enquête The Inquest Decision Une des décisions les plus difficiles qui doit One of the most difficult decisions a coroner prendre le coroner est de savoir s’il y a lieu ou has to make is whether or not to hold an non de mener une enquête. inquest.

NB Chief Coroner’s Annual Report 10 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

A local coroner or the Chief Coroner may Un coroner local ou le coroner en chef peuvent order an inquest into a death. In some ordonner qu’on enquête sur un décès. Dans circumstances, a coroner may hold an certaines circonstances, un coroner peut inquest when required to do so in writing by procéder à une enquête sur demande rite d’un a Judge of The Court of Queen’s Bench of juge de la Cour du Banc de la Reine du New Brunswick, a member of the Executive Nouveau Brunswick, d’un membre du Conseil Council or the Chief Coroner. The holding exécutif ou du coroner en chef. La tenue de of an inquest has the effect of drawing l’enquête a pour effet d’attirer l’attention de la public attention to the many contributing population sur les nombreuses causes de décès causes of sudden and unexpected deaths. It soudains et inattendus. On s’attend à ce que le is expected that the Coroners Jury will make jury du coroner fasse des recommandations recommendations directed toward the visant à éviter dans la mesure du possible qu’un avoidance of death in similar circumstances. décès ne survienne dans de circonstances semblables.

The Chief Coroner is responsible for Le coroner en chef doit veiller à communiquer bringing the findings and recommendations les conclusions et les recommandations à partir arising out of inquests to the attention of d’une enquête aux personnes, organismes et appropriate persons, agencies and ministères concernés. government departments.

Summary Résumé

Coroner Services investigates about 26 Environ 26 pour cent des quelque 6 000 décès percent of the total of approximately 6,000 annuels dans la province font l’objet d’une deaths per year in the Province. A high investigation par le Service des coroners. Un percentage of the investigated deaths are très grand nombre d’investigations se terminent determined to be from natural causes. The par un constat de mort due à des causes coroner, in approximately 35 percent of the naturelles. Le coroner ordonne la tenue d’une cases, orders autopsies and inquests are autopsie dans environ 35 pour cent des cas ordered in slightly less than one percent of alors que moins de un pour cent nécessitent une all investigated deaths. enquête du coroner sur les décès.

For the period covered by this Report, the Au cours de l’exercice couvert par ce rapport, Registrar of Vital Statistics recorded 6,054 la registraire générale des statistiques de l’état deaths in the Province of which 1,608 or civil a rapporté 6 054 décès dans la province 26.6% were reported to a coroner. By dont 1 608 ou 26,5 pour cent ont été signalés comparison in the previous year there were aux coroners. En comparaison, pour l’exercice 6,232 deaths in the Province of which 1,596 précédent, 6 232 décès sont survenus dans la or 25.6% were reported to a coroner. province dont 1 596 ou 25,6 pour cent nous avaient été signalés.

NB Chief Coroner’s Annual Report 11 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Appreciation is expressed to all law Nous sommes reconnaissants envers toutes les enforcement agencies and to all other related agences de maintien de l’ordre et les agencies who have, through the year, organismes connexes qui ont collaboré avec co-operated and assisted in the nous et nous ont aidés à mener les enquêtes au investigations which have been processed cours de l’année qui vient de s’écouler. Nous through Coroner Services. Also, gratitude is remercions également tous les coroners qui ont expressed to all coroners who have shown, fait preuve, encore une fois, de dévouement et once again, a high level of dedication and de professionnalisme, souvent dans des professionalism, frequently under adverse circonstances difficiles. conditions.

The Chief Coroner invites comments or Le coroner en chef invite le public à nous faire suggestions for modifying or improving any part de ses observations ou de ses suggestions part of the report or regarding any aspect of qui pourraient contribuer à améliorer ce rapport the overall delivery of coroner services in ou les services offerts par le bureau du coroner the Province. de la province.

Comments should be directed to: Prière de faire parvenir vos observations à l’adresse suivante :

The Office of the Chief Coroner Bureau du coroner en chef P. O. Box 6000 C.P. 6000 Fredericton, New Brunswick Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5H1 E3B 5H1 Phone (506) 453-3604 Téléphone : (506) 453-3604 Fax (506) 462-2038 Télécopieur : (506) 462-2038

Statistical Summary of Résumé statistique des investigations Investigated Deaths menées à la suite de décès

The information provided in this Annual Les renseignements fournis dans le présent Report is presented for the calendar year rapport annuel concernent l’année civile 2006. 2006.

Annual Reports of the Chief Coroner were De 1972 à 1992, les rapports du coroner en presented by calendar year from 1972 to chef étaient présentés par année civile. En 1992. In 1992/93, the Chief Coroner 1992-1993, la mise en œuvre d’un nouveau changed the reporting period to fiscal year to système informatique a motivé la décision du coincide with the implementation of a new coroner en chef d’adopter une période de

NB Chief Coroner’s Annual Report 12 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

computer system. In 2005, the Chief référence correspondant à l’année financière. Coroner made the decision to revert to En 2005, la coroner en chef a décidé de revenir calendar year to coincide with statistical à l’année civile pour s’ajuster à la façon dont reporting by other Coroner and Medical les autres coroners et médecins légistes du Examiners across Canada. This will Canada présentent leurs rapports statistiques. facilitate data sharing and comparison with Elle voulait également faciliter l’échange other provincial and federal government d’information et les comparaisons avec d’autres agencies. organismes provinciaux et fédéraux.

Since January 1, 1987 deaths reported to and Depuis le 1er janvier 1987, les décès signalés au investigated by Coroner Services have been Service des coroners et sur lesquels celui-ci classified in five distinct categories: natural, doit faire une investigation sont classés dans accident, suicide, homicide and cinq catégories distinctes : mort naturelle, undetermined. accident, suicide, homicide et décès d’origine inconnue.

The natural category covers all deaths by La catégorie des morts naturelles englobe tous disease or natural causes. les décès survenus à la suite d’une maladie ou attribuables à des causes naturelles.

The accident category covers all accidental La catégorie des accidents englobe tous les deaths including all deaths involving motor décès accidentels, y compris ceux impliquant vehicles where there is no obvious intention des véhicules à moteur sans qu’il existe to cause death to another person. For d’intention évidente de provoquer la mort de example, if a person is intoxicated causing quelqu’un. Ainsi, une personne en état death the coroner’s classification will be d’ébriété qui cause la mort de quelqu’un dans accidental. un accident de la route pourra être accusée de négligence criminelle, mais le coroner parlera tout de même d’accident.

The suicide category covers all classes of La catégorie des suicides englobe tous les cas obvious suicide. évidents de suicide.

The homicide category covers all cases of La catégorie des homicides englobe tous les homicide except where a motor vehicle is cas évidents d’homicide, sauf si un véhicule à involved and there is no obvious intention to moteur est impliqué et qu’il n’existe aucune cause death to another person. intention évident de provoquer la mort de quelqu’un.

NB Chief Coroner’s Annual Report 13 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

The undetermined category covers any La catégorie des décès d’origine inconnue death where it is impossible to determine englobe les cas où il est impossible de whether the death was accidental, suicide, déterminer s’il s’agit de l’une ou l’autre des homicide or natural. Coroners are instructed quatre catégories décrites ci-dessus. Les to make all possible efforts to classify deaths coroners se doivent évidemment de tout in one of the other categories before faire pour n’en arriver à cette conclusion considering this category. An example of a qu’en dernier ressort. Un exemple de cas difficult case, which might fall in this difficile qui pourrait être classé dans ce category, is that of drug overdose where it is groupe serait celui d’une surdose de drogue impossible to determine whether death was où il est impossible de déterminer s’il s’agit accidental, suicide or homicide. d’un accident, d’un suicide ou d’un homicide.

The tables included in this report identify Les tableaux de ce rapport identifient le the Environment, that is the principal Lieu, c’est-à-dire ‘endroit principal où le location of where the death occurred and the décès est survenu, et au Facteur de Death Factor, that is an action, force, mortalité, c’est-à-dire l’action, la mesure de instrument or disease which led directly violence, l’instrument ou la maladie qui a toward death. été la cause directe du décès.

NB Chief Coroner’s Annual Report 14 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

PROVINCIAL SUMMARY - SCHEDULE A-1 / SOMMAIRE PROVINCIAL - TABLEAU A-1 from/de 2006.01.01 to/au 2006 .12.31

Classification/ No. of Deaths/ %of Rate per 100,000 Autopsy % of Deaths/ Population / Performed/ classification/

Catégorie de décès Nombre de de décès Taux d’incidence Autopsies de la catégorie décès par 100 000 de décès habitants Natural/Morts naturelles 1,278 79.4 170.6 356 27.9 Accident 218 13.6 29.1 134 61.5 Suicide 99 6.2 13.2 54 54.5 Homicide 9 0.6 1.2 9 100.0 Undetermined/Décès d’origine inconnue 4 0.2 0.5 4 100.0

Total 1,608 100.0 557

Based on a population of / sur une population de 749,168

PROVINCIAL SUMMARY - SCHEDULE A-1 / SOMMAIRE PROVINCIAL - TABLEAU A-1 from/de 2006.01.01 to/au 2006.12.31

Total 557 1,608

Undetermined/d'origine inconnue 4 4

Homicide 9 9

Suicide 54 99

Accident 134 218

Natural/Morts naturelles 356 1,278

0 200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600 1,800

Autopsy Performed / Autopsies No. of Deaths / Nombre de décès

NOTE : Based upon Statistics Canada postcensal population estimates for N. B. census divisions (released January 31, 2007). Sub-county estimates are based on the 2006 Census population share of the county.

NOTE : Données fondées sur les estimations postcensitaires de Statistique Canada pour les Divisions de recensement du Nouveau-Brunswick (publiées le 31 janvier 2007). Les estimations relatives aux régions à l’intérieur des comtés sont fondées sur les données du recensement de 2006 sur la proportion de population dans chaque comté.

NB Chief Coroner’s Annual Report 15 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

9 4

99 218 Total 1,608 1,278

3 0 déc 19 10 Dec/ Dec/ 122 154

9 1 1

16 nov Nov/ Nov/ 133 106

7 1 0

92 14 oct Oct/ 114

7 0 1 20 sept Sept/ 109 137

1 0 6 30 août Aug/ 101 138 onth - Schedule A-2 / onth - Schedule

7 0 0

23 July/ July/ 136 106 juillet és par catégorie, mois - Tableau A-2

6 0 0 to/au 2006.12.31 17 Juin 131 108 June/ June/

1 2 90 17 16 mai May/ 126 Classification, by M

1 0 5 10 101 117 Avril April/

from/de 2006.01.01 1 0

17 11

114 143 Mar/ mars

9 0 0

15 fev Feb/ 127 103

6 0 0 jan 20 Jan/ 126 152 Sommaire provincial - Nombre de décès examin

Total décès Suicide Accident Accident inconnue inconnue Homicide Homicide naturelles naturelles Catégorie de Natural/Morts Natural/Morts Classification/ Undetermined/ Décès d’origine d’origine Décès Provincial Summary - Deaths Investigated by

NB Chief Coroner’s Annual Report 16 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

9 4 99 1.2 0.5 325 100 218 29.1 13.2 43.4 170.6 1,608 1,278 749,168 Province

0 1 1 57 12 44 11 3.5 0.0 2.5 2.5 30.0 27.5 110.0 40,018 Woodstock

4 2 79 57 18 2.3 1.2 618 537 33.0 10.4 45.8 38.4 311.2 172,542 Saint John

1 0 82 49 32 0.5 0.0 235 317 41.9 25.0 16.4 19.7 120.1 Moncton 195,633

5 0 0 72 20 52 15 4.5 0.0 0.0 39.8 29.9 10.0 103.6 50,206 Miramichi

3 1 56 38 16 DISTRICT - SCHEDULE A-3 / SCHEDULE - DISTRICT 2.3 0.8 173 231 42.6 28.9 12.2 14.5 SCRIPTION JUDICIAIRE - TABLEAU A-3 A-3 - TABLEAU JUDICIAIRE SCRIPTION 131.8 131,309 Fredericton

0 0 25 78 12 13 6.4 0.0 0.0 103 56.7 27.2 29.5 176.8 44,108 Edmundston from/de 2006.01.01 to/au 2006.12.31 to/au from/de 2006.01.01

9 0 0 Judicial Districts / Circonscriptions judiciaires judiciaires Circonscriptions / Districts Judicial 86 22 64 13 5.3 0.0 0.0 63.5 37.6 26.0 184.9 34,620 Campbellton

6 DEATHS INVESTIGATED BY JUDICIAL INVESTIGATED DEATHS 0 0 29 95 23 7.7 7.4 0.0 0.0 124 35.9 28.5 117.7 80,732 Bathurst

NOMBRE DE DÉCÈS EXAMINÉS PAR CIRCON PAR DE DÉCÈS EXAMINÉS NOMBRE Total / Totaux % of Provincial Total / % de cas par rapport au total provincial Population Death Rate per 100,000 population / Taux de mortalité par 100 000 habitants Natural/Morts naturelles Accident Suicide Homicide Undetermined/Décès d’origine inconnue Total deaths by trauma (accident, suicide, homicide) / Total de décès par trauma (accident, suicide, homicide) Rate per 100,000 population / Taux d’incidence par 100 000 habitants Natural/Morts naturelles Accident Suicide Homicide Undetermined/Décès d’origine inconnue

NB Chief Coroner’s Annual Report 17 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

9.6 5.2 7.1 5.8 7.1 15.5 23.9 25.8 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0

8 9 15 11 24 37 40 11 Autopsies Autopsies 155

6.0 5.5 6.9 5.0 10.6 17.4 22.5 26.1 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0

23 13 12 38 15 49 57 11 CIAIRES - TABLEAU B-1 - TABLEAU CIAIRES Total 218

8 4 4 4 3 15 17 17 72 Total 33.0 Female/ Femmes

9 8 8 15 23 11 32 40 Total 146 Male/ Male/ 67.0 Hommes Hommes

19 18 37 8.7 8.3 17.0 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 2 0 1 0 1 4 8 1 0 4 3 7 5 0 R CIRCONSCRIPTIONS JUDI R CIRCONSCRIPTIONS AND JUDICIAL DISTRICT - SCHEDULE B-1 / B-1 - SCHEDULE DISTRICT JUDICIAL AND

11 16 27 5.0 7.3 12.4 61 - 70 61 / F M F H 1 3 1 0 1 1 1 3 2 3 4 0 1

25 38 13 6.0 11.5 17.4 51 - 60 51 / F M H F 4 2 2 1 0 4 1 0 5 4 8 2 1 2

5 21 26 9.6 2.3 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 11.9 41 - 50 41 / F M H F 1 0 5 0 1 0 1 0 1 0 8 1 3 4 1 0

PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 5 17 22 7.8 2.3 10.1 31 - 40 31 / F M H F 0 0 2 0 2 2 0 3 5 0 3 0

8 35 43 3.6 16.1 19.7 20 - 30 - 20 / F M F H 5 1 0 1 2 1 5 2 5 1 7 0 9 2 2 0

7 18 25 8.3 3.2 ACCIDENTAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER GENDER AGE GROUP, BY DEATHS ACCIDENTAL 11.5 0 - 19 - 0 / F M F H 2 0 1 6 1 1 0 3 4 0 1 0 MORTS ACCIDENTELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PA PAR GROUPE D’ÂGE, ACCIDENTELLES MORTS Judicial Districts / Judicial Districts Circonscriptions Judiciaires Bathurst Campbellton Edmundston Fredericton Miramichi Moncton Saint John Woodstock Males / Hommes % Total - Males/Hommes Females / Femmes % Total - Females/ Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge of Classification % Total / % pour total de la Catégorie

NB Chief Coroner’s Annual Report 18 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

5.2 1.9 1.9 3.3 1.3 0.6 0.6 49.0 % of % of

% par % par Catégorie Classification Classification

5 2 1 1 8 3 3 76 Autopsies Autopsies

4.1 1.4 2.2 2.2 0.9 0.5 0.5 44.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

5 5 2 1 1 9 3

96

Total

0 0 0 0 1 0 1 33 Total Female/ Femmes

5 2 1 1 8 3 4 63 Total Male/ Male/ Hommes Hommes ET FACTEUR DE MORTALITÉ - TABLEAU B-2 - TABLEAU MORTALITÉ ET FACTEUR DE R AND DEATH FACTOR - SCHEDULE B-2 / - SCHEDULE FACTOR DEATH R AND 3 3 0 1 0 0 0 0 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 0 0 0 1 0 0 7 6 0 0 0 0 0 1 61 - 70 61 / F M F H 0 0 1 0 0 0 0 0 6 7 2 0 1 0 1 0 51 - 60 51 / F M H F 1 0 0 0 0 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 2 7 0 1 0 0 0 2 41 - 50 41 / F M H F 0 1 0 0 0 0 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 8 4 0 0 1 0 0 0 31 - 40 31 / F M H F 1 0 0 0 0 0 1 0 20 5 0 3 0 1 0 1 20 - 30 - 20 / F M F H 2 0 0 1 0 0 0 0

ACCIDENTAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDE AGE GROUP, BY DEATHS ACCIDENTAL 12 6 1 1 1 0 0 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MORTS ACCIDENTELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE PAR GROUPE D’ÂGE, ACCIDENTELLES MORTS Trauma of Recreational Vehicle Collision / Traumatisme dû à de une collision véhicule récréatif Death Factor Description / Description du facteur de mortalité Drowning Open Water / Noyade – en eau libre Drowning – Private Pool / Noyade – piscine privée Animal bites, kicks, etc. / Morsures par un animal, coup de pied, etc. Air Trauma of Crash/ Traumatisme dû à un accident d’avion Vehicle Trauma of Collision / Traumatisme dû à de une collision véhicule Crushed and/or Buried / Écrasé et/ou enterré Blunt Trauma, Accidental / Traumatisme dû à un objet contondant - accidentel

NB Chief Coroner’s Annual Report 19 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

3.9 3.3 0.0 3.3 0.6 0.6 1.3 2.6 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 0.0

6 5 0 5 1 1 2 4 Autopsies Autopsies 0

0.5 2.7 0.5 0.5 5.0 3.2 2.7 13.3 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 0.9

2 7 6 1 6 1 1

11 29

Total

2 2 0 2 0 0 4 15 Total Female/ Femmes 2

1 4 1 1 7 5 4 14 Total Male/ Male/ Hommes Hommes 0 ET FACTEUR DE MORTALITÉ - TABLEAU B-2 - TABLEAU MORTALITÉ ET FACTEUR DE 3 2 10 12 0 0 0 0 0 0 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 1 0 0 0 0 0 0 R AND DEATH FACTOR - SCHEDULE B-2 / - SCHEDULE FACTOR DEATH R AND 2 1 1 2 0 1 0 1 0 1 61 - 70 61 / F M F H 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 2 1 0 0 3 1 0 1 51 - 60 51 / F M H F 0 0 1 1 1 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 41 - 50 41 / F M H F 0 0 1 0 0 0 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 3 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 1 0 0 0 0 0 ACCIDENTAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDE AGE GROUP, BY DEATHS ACCIDENTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 1 0 0 0 0 0 MORTS ACCIDENTELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE PAR GROUPE D’ÂGE, ACCIDENTELLES MORTS Death Factor Description / Description du facteur de mortalité Blunt Trauma / Traumatisme dû à un objet contondant Fire – Structural / Incendie des bâtiments Fire – vehicle / Incendie de véhicule Electrocution / Électrocution jump – or Fall different level height; eg. bridge, building / Chute ou saut – à partir de hauteurs différentes, par ex. d’un pont, d’un bâtiment, etc. jump – same or Fall level / Chute ou saut – à partir du sol Object caught in throat / Objet obstruant la gorge et causant l’étouffement Asphyxia / Asphyxie Aspiration / Aspiration

NB Chief Coroner’s Annual Report 20 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

0.6 0.6 0.6 0.6 12.4 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 5.8

1 1 1 1 19 155 Autopsies Autopsies 9

0.5 0.5 0.5 0.5 8.8 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 4.1

1 1 1 1 19 218 Total 9

0 0 0 0 7 72 Total Female/ Femmes 3

1 1 1 1 12 146 Total Male/ Male/ Hommes Hommes 6 ET FACTEUR DE MORTALITÉ - TABLEAU B-2 - TABLEAU MORTALITÉ ET FACTEUR DE R AND DEATH FACTOR - SCHEDULE B-2 / - SCHEDULE FACTOR DEATH R AND Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 19 18 37 61 - 70 61 / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 11 16 27 51 - 60 51 / F M H F 0 0 0 0 1 0 1 0 1 2 1 1 25 13 38 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 41 - 50 41 / F M H F 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 3 2 21 5 26 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4 1 17 5 22 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 35 8 43 ACCIDENTAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDE AGE GROUP, BY DEATHS ACCIDENTAL MORTS ACCIDENTELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE PAR GROUPE D’ÂGE, ACCIDENTELLES MORTS 0 - 19 - 0 / F M F H 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 18 7 25 Death Factor Description / Description du facteur de mortalité Hanging / Pendaison Caught in / Pris Machinery dans une machine Carbon Monoxide Poisoning (vehicle exhaust) / Intoxication au monoxyde de carbone (Gaz d'échappement d'un véhicule Poison or Solvent / Poison ou solvant Alcohol and Drug / Combinaison drogue et alcool Drug / Drogue Males / Hommes Females / Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge

NB Chief Coroner’s Annual Report 21 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

1.3 1.3 0.6 0.6 0.6 0.6 1.3 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

2 2 2 1 1 1 1 Autopsies Autopsies

1.4 1.4 0.5 0.5 0.5 0.5

% of % of % par % par Catégorie 0.9 Classification Classification

3 3 2 1 1 1 1

Total

0 0 0 0 0 0 0 Total Female/ Femmes

3 3 2 1 1 1 1 Total Male/ Male/ Hommes Hommes PAR LIEU DE L’INCIDENCE - TABLEAU B-3 PAR- TABLEAU LIEU DE L’INCIDENCE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 61 - 70 61 / F M F H 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 - 60 51 / F M H F 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 41 - 50 41 / F M H F 1 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 20 - 30 - 20 / F M F H 0 1 ACCIDENTAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE B-3 / - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER AGE GROUP, BY DEATHS ACCIDENTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 MORTS ACCIDENTELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR GROUPE D’ÂGE, ACCIDENTELLES MORTS Snowmobiling - on public road (driver) / Motoneige (sur route publique) conducteur Environment Description / Description du lieu de l’incidence Construction / Chantier de construction Other Work Place / Autre lieu de travail Boating – personal watercraft, jet ski, etc. / Bateau – embarcation personnelle, jet ski, etc. Open water (river, lake, stream, brook) / Eaux libres (fleuve, rivière, ruisseau, lac) Ocean / Océan Snowmobiling - anywhere off public road (driver) / Motoneige - n’importe ou hors d’une route publique (conducteur)

NB Chief Coroner’s Annual Report 22 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

0.6 2.6 0.6 1.3 0.6 0.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

1 4 1 2 1 0 Autopsies Autopsies

0.5 1.4 3.6 2.2 1.8 0.5 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

1 4 1 3 8 5

Total

0 0 1 2 4 2 Total Female/ Femmes

1 4 0 1 4 3 Total Male/ Male/ Hommes Hommes PAR LIEU DE L’INCIDENCE - TABLEAU B-3 PAR- TABLEAU LIEU DE L’INCIDENCE 0 0 0 0 1 1 1 2 3 1 2 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 61 - 70 61 / F M F H 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 51 - 60 51 / F M H F 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 - 50 41 / F M H F 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 - 40 31 / F M H F 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 ACCIDENTAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE B-3 / - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER AGE GROUP, BY DEATHS ACCIDENTAL 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - 19 - 0 / F M F H 0 1 MORTS ACCIDENTELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR GROUPE D’ÂGE, ACCIDENTELLES MORTS Environment Description / Description du lieu de l’incidence Off Road Motorcycling (motocross, dirt bike, etc.) / Motocyclisme hors-piste (moto-cross, moto hors route) ATV driver - on public road / VTT conducteur - sur une route publique ATV driver – off public road / VTT conducteur - n'importe où hors route publique Hospital Other etc.) / (ward, ICU, Autre services à l’hôpital (unité, soins intensifs, autres) Nursing Home / de soins Foyers Homes for Special Care / Foyer de soins spéciaux

NB Chief Coroner’s Annual Report 23 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

0.6 1.9 31.0 33.6 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 1.9

1 3 48 52 Autopsies Autopsies 3

0.5 1.4 1.4 35.3 23.8 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

3 1 3

52 77

Total

1 0 13 27 Total Female/ Femmes 1

0 3 50 39 Total Male/ Male/ Hommes Hommes 2 PAR LIEU DE L’INCIDENCE - TABLEAU B-3 PAR- TABLEAU LIEU DE L’INCIDENCE 0 0 0 1 0 0 1 2 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 10 7 0 0 0 0 0 0 3 4 61 - 70 61 / F M F H 4 7 0 0 0 0 0 0 2 6 51 - 60 51 / F M H F 12 5 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 1 0 0 0 1 0 2 5 41 - 50 41 / F M H F 1 10 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 0 0 0 1 0 7 1 31 - 40 31 / F M H F 6 1 0 0 0 2 0 1 12 1 20 - 30 - 20 / F M F H 3 6 ACCIDENTAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE B-3 / - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER AGE GROUP, BY DEATHS ACCIDENTAL MORTS ACCIDENTELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR GROUPE D’ÂGE, ACCIDENTELLES MORTS 0 0 0 0 0 0 4 2 0 - 19 - 0 / F M F H 0 5 Environment Description / Description du lieu de l’incidence Living inside, residence or on property / À d’un l’intérieur bâtiment, dans une résidence ou sur un bien-fonds Hotel/Motel / Hôtel/Motel Urban Outdoors – public place & other (not residence) / À l’extérieur, en milieu urbain – lieu public ou autre (pas un domicile) Rural Outdoors (not built up place or near residence) / À l’extérieur, en milieu rural (loin des bâtiments ou des résidences) Public Road - driver / Route publique - conducteur

NB Chief Coroner’s Annual Report 24 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

6.6 7.2 3.9 1.3 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

6 2 10 11 155 Autopsies Autopsies

9.6 7.3 3.2 1.8 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0 100.0

7 4

21 16 218 Total

8 1 0 12 72

Total Female/ Femmes

9 8 6 4 146 Total Male/ Male/ Hommes Hommes PAR LIEU DE L’INCIDENCE - TABLEAU B-3 PAR- TABLEAU LIEU DE L’INCIDENCE 0 0 0 0 19 18 37 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 1 1 2 1 0 0 0 11 16 27 61 - 70 61 / F M F H 1 1 1 2 1 1 1 0 25 13 38 51 - 60 51 / F M H F 0 2 1 1 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 0 0 0 0 21 5 26 41 - 50 41 / F M H F 0 0 0 2 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 0 0 0 17 5 22 31 - 40 31 / F M H F 0 2 1 1 0 4 0 2 35 8 43 20 - 30 - 20 / F M F H 2 2 2 1 ACCIDENTAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE B-3 / - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER AGE GROUP, BY DEATHS ACCIDENTAL MORTS ACCIDENTELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR GROUPE D’ÂGE, ACCIDENTELLES MORTS 0 0 0 1 18 7 25 0 - 19 - 0 / F M F H 6 4 1 0 Public Road - driver motorcycle / Route publique - motocycliste Environment Description / Description du lieu de l’incidence Public Road - passenger / Route publique - passager Public Road - pedestrian / Route publique - piéton Public Road – bicycle (not motorized vehicle) / Route publique - vélo (non motorisé) Males / Hommes Females / Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge

NB Chief Coroner’s Annual Report 25 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

6.5 8.8 5.5 0.0 16.5 31.9 18.7 12.1 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0

8 5 0 6 15 29 17 11 Autopsies Autopsies 91

9.1 5.1 0.0 6.0 13.1 16.2 32.3 18.2 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0

6 9 5 0 13 16 32 18 Total 99 AIRES - TABLEAU C-1 AIRES - TABLEAU

2 0 0 0 7 5 0 3 17 Total 17.2 Female/ Femmes

4 9 5 0 82 13 13 25 13 Total Male/ Male/ 82.8 Hommes Hommes

1 10 11 1.0 10.1 11.1 JUDICIAL DISTRICT - SCHEDULE C-1 / - SCHEDULE DISTRICT JUDICIAL Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 1 0 2 0 1 0 5 0 1 0 ONSCRIPTIONS JUDICI ONSCRIPTIONS

3 11 14 3.0 11.1 14.1 61 - 70 61 / F M F H 0 1 1 0 2 0 0 1 0 4 0 3 2 0

0 14 14 0.0 14.1 14.1 51 - 60 51 / F M H F 0 1 0 2 0 3 0 2 0 3 0 3 0 0

2 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 20 22 2.1 20.2 22.3 41 - 50 41 / F M H F 1 0 0 4 0 4 0 1 0 6 2 4 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY

3 14 17 3.0 14.1 17.2 31 - 40 31 / F M H F 2 0 4 0 1 0 3 1 0 2 0 2 0

7 11 18 7.1 11.1 18.2 20 - 30 - 20 / F M F H 0 1 2 0 3 0 1 0 5 0 0 SUICIDE DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND GENDER GROUP, BY AGE SUICIDE DEATHS

1 3 2 2.1 1.0 3.0 SUICIDE PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR CIRC SUICIDE PAR GROUPE 0 - 19 - 0 / F M F H 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 Judicial Districts / Judicial Districts Circonscriptions Judiciaires Bathurst Campbellton Edmundston Fredericton Miramichi Moncton Saint John Woodstock Males / Hommes % Total - Males/Hommes Females / Femmes % Total - Females/ Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge of Classification % Total / % pour total de la Catégorie

NB Chief Coroner’s Annual Report 26 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

4.4 3.3 3.3 6.6 29.6 13.2 12.1 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 3.3

4 3 3 6 27 12 11 Autopsies Autopsies 3

3.0 3.0 8.1 3.0 4.1 13.1 11.1 30.3 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

3 4 3 3 8

30 13 11 Total

6 1 0 1 0 0 1 Total Female/ Femmes 0

2 3 7 3 24 13 11 Total Male/ Male/ Hommes Hommes 3 6 0 2 0 0 0 0 0 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 ACTEUR DE MORTALITÉ - TABLEAU C-2 ACTEUR 3 0 3 0 1 0 1 0 61 - 70 61 / F M F H 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 51 - 60 51 / F M H F 5 0 0 0 1 0 0 1 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 2 0 0 5 0 0 0 0 41 - 50 41 / F M H F 7 0 1 0 0 0 5 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 1 0 0 0 0 1 1 31 - 40 31 / F M H F 0 6 0 0 0 2 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 20 - 30 - 20 / F M F H 6 6 0 0 0 0 0 0 SUICIDES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET F SUICIDES PAR GROUPE SUICIDE DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND DEATH FACTOR - SCHEDULE C-2 / C-2 / - SCHEDULE FACTOR DEATH AND GENDER GROUP, BY AGE SUICIDE DEATHS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 Death Factor Description / Description du facteur de mortalité Hanging / Pendaison Cuts, Stabs / Coupures, coups de poignard Vehicle Trauma of Collision / Traumatisme dû à de une collision véhicule Carbon Monoxide Poisoning / Intoxication au monoxyde de carbone Shooting - Rifle / Fusillade, carabine Shooting - Shotgun / Fusillade, fusil de chasse Shooting - Handgun / Fusillade, arme de poing jump - or Fall different level height; eg. bridge, building / Chute ou saut - à partir de hauteurs différentes, par ex. d’un pont, d’un bâtiment, etc.

NB Chief Coroner’s Annual Report 27 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

9.9 2.2 1.1 0.0 9.9 1.1 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

91 Autopsies Autopsies 2 0 1 9 1 9

10.1 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 2.1 1.0 1.0 9.1 1.0

10 99 Total 1 9 1 2 1

3 17 Total Female/ Femmes 1 2 1 1 0

7 82 Total Male/ Male/ 0 7 0 Hommes Hommes 1 1

1 10 11 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H ACTEUR DE MORTALITÉ - TABLEAU C-2 ACTEUR

3 11 14 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 61 - 70 61 / F M F H

0 14 14 3 0 0 0 1 0 51 - 60 51 / F M H F 0 0 1 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01

2 20 22 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 41 - 50 41 / F M H F PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY

3 14 17 0 0 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 31 - 40 31 / F M H F

7 11 18 1 0 0 0 0 0 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 1 0 0 1 SUICIDES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET F SUICIDES PAR GROUPE SUICIDE DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND DEATH FACTOR - SCHEDULE C-2 / C-2 / - SCHEDULE FACTOR DEATH AND GENDER GROUP, BY AGE SUICIDE DEATHS

2 1 3 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 - 19 - 0 / F M F H Drug / Drogue Alcohol & Drug / Combinaison drogue et alcool Death Factor Description / Description du facteur de mortalité Drowning Open Water / Noyade - en eau libre Suffocation / Suffocation Asphyxia / Ashyxie Aspiration / Aspiration Males / Hommes Females / Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge

NB Chief Coroner’s Annual Report 28 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

1.1 1.1 0.0 83.5 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

1 1 0 76 Autopsies Autopsies

1.0 1.0 1.0 81.8 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

1 1 1 81

Total

0 0 0 15

Total Female/ Femmes

1 1 1 66 Total Male/ Male/ Hommes Hommes LIEU DE L’INCIDENCE - TABLEAU C-3 LIEU DE L’INCIDENCE Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 0 0 1 9 0 0 61 - 70 61 / F M F H 0 0 1 0 8 2 0 0 51 - 60 51 / F M H F 0 0 0 0 13 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 41 - 50 41 / F M H F 1 0 0 0 15 2 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0 0 9 2 0 1 SUICIDE DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE C-3 / C-3 / - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER GROUP, BY AGE SUICIDE DEATHS 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 0 0 10 7 0 0 SUICIDES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR SUICIDES PAR GROUPE 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 0 0 2 1 0 0 Environment Description / Description du lieu de l’incidence Custody Police Cell/Lock Up / Garde à vue/en cellule Hospital Other etc.) / (ward, ICU, Autres services à l'hôpital (unité, soins intensifs, autres) Living inside, residence or on property / À d’un l’intérieur bâtiment, dans une résidence ou sur un bien-fonds Inside, other than residence (mall, tavern, restaurant) / À d’un l’intérieur bâtiment autre qu’une résidence (centre commercial, brasserie, restaurant)

NB Chief Coroner’s Annual Report 29 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

6.6 4.4 2.2 1.1 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

6 2 1 4 Autopsies Autopsies 91

6.1 6.1 2.0 1.0 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

6 6 2 1

99

Total

2 0 0 0 17 Total Female/ Femmes

4 6 2 1 82 Total Male/ Male/ Hommes Hommes

1 10 11 LIEU DE L’INCIDENCE - TABLEAU C-3 LIEU DE L’INCIDENCE Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 0 1 0 0 0 0

3 11 14 61 - 70 61 / F M F H 1 1 1 0 0 0 0 0

0 14 14 51 - 60 51 / F M H F 0 0 0 0 0 0 1 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01

2 20 22 41 - 50 41 / F M H F 0 1 0 3 0 0 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY

3 14 17 31 - 40 31 / F M H F 1 1 0 1 0 2 0 0

7 11 18 20 - 30 - 20 / F M F H 0 1 0 0 0 0 0 0 SUICIDE DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE C-3 / C-3 / - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER GROUP, BY AGE SUICIDE DEATHS SUICIDES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR SUICIDES PAR GROUPE

2 1 3 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 Males / Hommes Females / Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge Environment Description / Description du lieu de l’incidence Urban Outdoors - public place and other (not residence) / À l’extérieur, en milieu urbain - lieu public ou autre (pas un domicile) Rural Outdoors (not built up place or near residence) / À l’extérieur, en milieu rural (loin des bâtiments ou des résidences) Public Road – driver / Route publique - conducteur Public Road – pedestrian / Route publique - piéton

NB Chief Coroner’s Annual Report 30 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

33.4 11.1 44.4 11.1 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0

3 1 4 1 Autopsies Autopsies 9

33.4 11.1 44.4 11.1 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0

3 1 4 1 9 Total

2 0 1 0 3 Total 33.3 Female/ Femmes

1 1 3 1 6 Total Male/ Male/ 66.7 Hommes Hommes

0 0 0 0.0 0.0 0.0 AND JUDICIAL DISTRICT - SCHEDULE D-1 / - SCHEDULE DISTRICT JUDICIAL AND Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 0 0 RCONSCRIPTIONS JUDICIAIRES - TABLEAU D-1 RCONSCRIPTIONS JUDICIAIRES

0 0 0 0.0 0.0 0.0 61 - 70 61 / F M F H 0 0 0 0

0 0 0 0.0 0.0 0.0 51 - 60 51 / F M H F 0 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01

2 1 1 11.1 11.1 22.2 41 - 50 41 / F M H F 1 0 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY

3 0 3 0.0 33.4 33.4 31 - 40 31 / F M H F 0 1 0 1 0 1 0

1 2 1 11.1 11.1 22.2 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 1 0 HOMICIDE DEATHS BY AGE GROUP, GENDER GENDER GROUP, BY AGE DEATHS HOMICIDE

1 2 1 11.1 11.1 22.2 HOMICIDES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR CI PAR GROUPE HOMICIDES 0 - 19 - 0 / F M F H 0 1 0 1 0 0 Judicial Districts / Judicial Districts Circonscriptions Judiciaires Fredericton Moncton Saint John Woodstock Males / Hommes % Total - Males/Hommes Females / Femmes % Total - Females/ Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge % of Classification Total / % pour total de la Catégorie

NB Chief Coroner’s Annual Report 31 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

22.2 44.5 22.2 11.1 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

2 4 2 9 Autopsies Autopsies 1

22.2 44.5 22.2 11.1 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

2 4 2

Total 1 9 ITÉ - TABLEAU D-2 ITÉ - TABLEAU

1 1 0 3 Total Female/ Femmes 1

1 3 2 6 Total Male/ Male/ Hommes Hommes 0 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 R AND DEATH FACTOR - SCHEDULE D-2 / D-2 / - SCHEDULE FACTOR DEATH R AND FACTEUR DE MORTAL 61 - 70 61 / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 - 60 51 / F M H F 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 41 - 50 41 / F M H F 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 2 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0 3 0 0 0 0 3 0 3 20 - 30 - 20 / F M F H 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 2 HOMICIDES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR GROUPE HOMICIDES HOMICIDE DEATHS BY AGE GROUP, GENDE GROUP, BY AGE DEATHS HOMICIDE 0 - 19 - 0 / F M F H 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 2 Death Factor Description / Description du facteur de mortalité Vehicle Trauma of Collision / Traumatisme dû à de une collision véhicule Blunt Trauma / Traumatisme dû à un objet contondant Shooting – Rifle / Fusillade, carabine Cuts, Stabs / Coupures, coups de poignard Males / Hommes Females / Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge

NB Chief Coroner’s Annual Report 32 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

44.5 22.2 11.1 22.2 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

4 2 1 2 9 Autopsies Autopsies

44.5 22.2 11.1 22.2 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

4 2 1 2 9

Total

2 0 0 1 3 Total Female/ Femmes

2 2 1 1 6 Total Male/ Male/ Hommes Hommes 0 0 0 AR LIEU DE L’INCIDENCE - TABLEAU D-3 AR LIEU DE L’INCIDENCE - TABLEAU Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 61 - 70 61 / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 - 60 51 / F M H F 0 0 0 0 0 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 1 1 2 41 - 50 41 / F M H F 0 1 1 0 0 0 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 3 0 3 31 - 40 31 / F M H F 2 0 0 1 0 0 0 0 1 1 2 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 0 0 0 1 1 0 HOMICIDE DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE D-3 / D-3 / - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER GROUP, BY AGE DEATHS HOMICIDE HOMICIDES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET P PAR GROUPE HOMICIDES 1 1 2 0 - 19 - 0 / F M F H 0 1 0 0 0 0 1 0 Environment Description / Description du lieu de l’incidence Living Inside, Residence or on Property / À d’un l’intérieur bâtiment, dans une résidence ou sur un bien-fonds Rural Outdoors (not built up place or near residence) / A l’extérieur, en milieu rural (loin des bâtiments ou des résidences) Public Road - driver / Route publique - conducteur Public Road - passenger / Route publique - passager Males / Hommes Females / Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âg

NB Chief Coroner’s Annual Report 33 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

9.7 3.1 7.2 3.6 4.7 23.1 16.1 32.5 % of % of 100.0 % par % par Catégorie Classification Classification

35 11 26 83 13 58 17 117 360 Autopsies Autopsies

7.4 5.0 6.1 4.1 3.4 13.6 18.4 42.0 % of % of 100.0 % par % par Catégorie Classification Classification

95 64 78 52 44 173 235 537 CIAIRES - TABLEAU E-1 CIAIRES - TABLEAU Total 1,278

42 22 22 67 15 87 19 245 519 Total 40.6 Female/ Femmes

53 42 56 37 25 Total 759 106 148 292 Male/ Male/ 59.4 Hommes Hommes

391 343 734 JUDICIAL DISTRICT - SCHEDULE E-1 / - SCHEDULE DISTRICT JUDICIAL 30.6 26.9 57.4 CIRCONSCRIPTIONS JUDI CIRCONSCRIPTIONS Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 33 26 19 13 27 15 49 43 18 7 65 60 161 170 19 9

83 6.5 166 249 13.0 19.4 61 - 70 61 / F M F H 8 12 3 9 3 27 10 8 5 33 9 65 38 4 7

45 8.8 3.5 158 113 12.4 51 - 60 51 / F M H F 9 5 6 3 11 2 12 5 6 0 29 7 39 21 1 2

from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 59 21 80 4.6 1.6 6.3 41 - 50 41 / F M H F 3 1 4 1 3 2 13 4 3 2 12 1 20 9 1 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY

9 16 25 1.3 0.7 2.0 31 - 40 31 / F M H F 0 1 1 2 0 3 0 1 0 7 3 2 4 0

7 3 10 0.2 0.5 0.8 20 - 30 - 20 / F M F H 0 1 0 1 0 0 2 1 1 2 0 1 0 NATURAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND GENDER GROUP, BY AGE DEATHS NATURAL

11 11 22 0.9 0.9 1.7 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 1 3 0 2 3 0 1 5 5 2 0 MORTS NATURELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR NATURELLES PAR GROUPE MORTS Judicial Districts / Judicial Districts Circonscriptions Judiciaires Bathurst Campbellton Edmundston Fredericton Miramichi Moncton Saint John Woodstock Males / Hommes % Total - Males/Hommes Females / Femmes % Total - Females/ Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge % of Classification Total / % pour total de la

NB Chief Coroner’s Annual Report 34 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

0.3 97.8 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 0.8 0.3 0.3

352 Autopsies Autopsies 1 3 1 1

98.8 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 0.1 0.4 0.2 0.1

1,263 Total 1 6 3 1

514 Total Female/ Femmes 0 3 0 0

1 3 3 1

749 Total Male/ Male/ Hommes Hommes FACTEUR DE MORTALITÉ - TABLEAU E-2 FACTEUR Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 340 388 0 0 2 1 0 0 0 1 61 - 70 61 / F M F H 164 81 1 0 1 1 0 0 0 0 51 - 60 51 / F M H F 45 112 0 0 0 0 0 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 41 - 50 41 / F M H F 21 58 0 0 0 1 0 0 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 31 - 40 31 / F M H F 9 16 0 0 0 0 0 0 0 0 20 - 30 - 20 / F M F H 3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 NATURAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND DEATH FACTOR - SCHEDULE E-2 / E-2 - SCHEDULE FACTOR DEATH AND GENDER GROUP, BY AGE DEATHS NATURAL MORTS NATURELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET NATURELLES PAR GROUPE MORTS 0 - 19 - 0 / F M F H 11 8 0 0 0 0 3 0 0 0 Death Factor Description / Description du facteur de mortalité Natural Disease / Décès naturel à la suite de maladie Chronic Use of Alcohol / Abus chronique de l’alcool Therapeutic Misadventure / Réaction allergique à un médicament Live Birth (1 day) / Bébé ayant vécu moins d’une journée Infectious Disease / Maladie infectieuse

NB Chief Coroner’s Annual Report 35 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

0.0 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 0.0 0.5

0 360 Autopsies Autopsies 0 2

0.1 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 0.1 0.2

1

1,278 Total 1 2

1 519 Total Female/ Femmes 0 1

0 1 1

759 Total Male/ Male/ Hommes Hommes

FACTEUR DE MORTALITÉ - TABLEAU E-2 FACTEUR 391 343 734 0 1 0 0 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 1 0

83 166 249 0 0 0 1 61 - 70 61 / F M F H 0 0

45 113 158 0 0 0 1 51 - 60 51 / F M H F 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01

59 21 80 0 0 0 0 41 - 50 41 / F M H F 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY

9 16 25 0 0 0 0 31 - 40 31 / F M H F 0 0

3 7 10 0 0 0 0 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 NATURAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND DEATH FACTOR - SCHEDULE E-2 / E-2 - SCHEDULE FACTOR DEATH AND GENDER GROUP, BY AGE DEATHS NATURAL

11 11 22 MORTS NATURELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET NATURELLES PAR GROUPE MORTS 0 0 0 0 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 Aspiration / Aspiration Drug / Drogue Males / Hommes Females / Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge Death Factor Description / Description du facteur de mortalité Asphyxia / Asphyxie

NB Chief Coroner’s Annual Report 36 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

0.3 0.0 1.4 0.0 0.0 1.7 0.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

1 0 5 0 0 6 0 Autopsies Autopsies

0.2 0.1 0.5 0.3 0.2 4.9 3.5 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

2 1 7 4 2 45 63

Total

DENCE - TABLEAU E-3 DENCE

0 0 1 2 1 38 21 Total Female/ Femmes

2 1 6 2 1 25 24 Total Male/ Male/ Hommes Hommes PAR LIEU DE L’INCI 23 37 14 17 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 61 - 70 61 / F M F H 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 6 1 51 - 60 51 / F M H F 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 0 0 0 2 41 - 50 41 / F M H F 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 0 1 1 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NATURAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE E-3 / E-3 - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER GROUP, BY AGE DEATHS NATURAL MORTS NATURELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET NATURELLES PAR GROUPE MORTS 0 0 0 1 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Environment Description / Description du lieu de l’incidence Plant, Factory, Warehouse (inside) / Manufacture, usine, entrepôt (à l’intérieur) Aircraft (on board ) / Avion - passager Other Work Place / Autre lieu de travail Community Residence / Établissement résidentiel communautaire Unlicenced Residential Homes (retirement, rest, sans / Foyers etc.) permis (maison de retraite, de repos, autres) Nursing Home / de soins Foyers Homes for Special Care / Foyer de soins spéciaux

NB Chief Coroner’s Annual Report 37 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

0.3 1.4 0.5 79.2 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

1 5 2 285 Autopsies Autopsies

0.1 1.1 0.2 70.4 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

2

1 14 Total 900 DENCE - TABLEAU E-3 DENCE

0 2 0 362 Total Female/ Femmes

1 2 12 538 Total Male/ Male/ Hommes Hommes PAR LIEU DE L’INCI 269 228 269 1 5 0 1 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 1 131 65 0 4 0 0 61 – 70 61 / F M F H 0 0 81 33 1 1 0 0 51 – 60 51 / F M H F 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 38 18 0 2 0 1 41 – 50 41 / F M H F 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 13 6 0 0 0 0 31 – 40 31 / F M H F 0 0 2 5 2 0 0 0 0 20 – 30 – 20 / F M F H 0 0 NATURAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE E-3 / E-3 - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER GROUP, BY AGE DEATHS NATURAL MORTS NATURELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET NATURELLES PAR GROUPE MORTS 4 7 4 0 0 0 0 0 – 19 / F M F H 0 0 Rooming/Boarding House/Halfway Home/ Group Home / Chambre louée/maison de pension/maison de transition/foyer de groupe Living inside, residence or on property / À d’un l’intérieur bâtiment, dans une résidence ou sur un bien-fonds Environment Description / Description du lieu de l’incidence Inside, other than residence (mall, tavern, restaurant) / d’un À l’intérieur bâtiment autre qu’une résidence (centre commercial, brasserie, restaurant) Hotel/Motel / Hôtel/Motel

NB Chief Coroner’s Annual Report 38 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

0.3 0.8 0.3 8.3 0.3 0.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

1 3 1 1 0 30 Autopsies Autopsies

0.4 0.9 0.3 0.1 0.2 13.1 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

4 1 3 5

11 167 Total

DENCE - TABLEAU E-3 DENCE 1 5 2 0 0 74 Total Female/ Femmes

4 6 2 1 3 s 93 Total Male/ Male/ Homme PAR LIEU DE L’INCI 2 1 46 51 0 1 0 2 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 1 0 4 3 0 0 18 13 0 0 0 0 61 - 70 61 / F M F H 1 0 1 1 0 1 8 11 0 0 1 0 51 - 60 51 / F M H F 0 1 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 0 0 6 2 0 0 0 0 41 - 50 41 / F M H F 1 0 1 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 0 1 0 0 0 0 0 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 1 0 NATURAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE E-3 / E-3 - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER GROUP, BY AGE DEATHS NATURAL MORTS NATURELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET NATURELLES PAR GROUPE MORTS 0 0 0 0 0 0 0 - 19 - 0 / F M F H 0 1 0 0 3 6 Hospital Emergency NON DOA / Salle d’urgence - victime vivante à l’arrivée Hospital – Other etc.) / (ward, ICU, Autres services à l’hôpital (unité, soins intensifs, autres) Environment Description / Description du lieu de l’incidence Hospital Operating Room / Salle d’opération Hospital Post Op (recovery room) / Salle de réveil Detoxification Centre / Centre de désintoxication Hospital Psychiatric / Hôpital psychiatrique

NB Chief Coroner’s Annual Report 39 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

0.3 0.3 1.9 0.3 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

1 1 7 1 Autopsies Autopsies

0.2 0.1 1.3 0.2 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

3 1 3 16 Total

DENCE - TABLEAU E-3 DENCE 0 0 3 0 Total Female/ Femmes

3 1 3 s 13 Total Male/ Male/ Homme PAR LIEU DE L’INCI 2 0 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 1 0 0 7 0 0 1 61 - 70 61 / F M F H 0 0 0 0 1 3 0 0 51 - 60 51 / F M H F 1 0 1 0 1 1 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 0 0 41 - 50 41 / F M H F 1 0 0 0 2 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 0 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0 0 1 0 0 0 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 0 0 0 0 NATURAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE E-3 / E-3 - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER GROUP, BY AGE DEATHS NATURAL MORTS NATURELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET NATURELLES PAR GROUPE MORTS 0 0 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 0 0 0 0 Environment Description / Description du lieu de l’incidence Custody Federal Institution / Garde dans un établissement fédéral Police Prov. Jail/Detention Centre / Prison provinciale/centre de détention Urban outdoors - public place & other (not residence) / À l’extérieur, en milieu urbain - lieu public ou autre (pas un domicile) Rural outdoors (not built up place or near residence) / À l’extérieur, en milieu rural (loin des bâtiment ou des résidences)

NB Chief Coroner’s Annual Report 40 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

0.3 1.6 0.0 0.5 0.0 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

1 6 0 2 0 360 Autopsies Autopsies

0.1 0.9 0.2 0.4 0.1 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

3 6 1 1

12 Total 1,278 DENCE - TABLEAU E-3 DENCE

0 1 3 2 1 519 Total Female/ Femmes

1 0 4 0 11 759 Total Male/ Male/ Hommes Hommes

PAR LIEU DE L’INCI 0 0 5 0 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 3 2 0 1 0 391 343 734 0 0 4 0 166 83 249 61 - 70 61 / F M F H 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 113 45 158 51 - 60 51 / F M H F 0 0 3 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01 0 0 2 0 59 21 80 41 - 50 41 / F M H F 0 0 1 0 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 0 0 0 16 9 25 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 10 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 0 0 0 0 NATURAL DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE E-3 / E-3 - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER GROUP, BY AGE DEATHS NATURAL MORTS NATURELLES PAR GROUPE D’ÂGE, SEXE ET NATURELLES PAR GROUPE MORTS 0 0 0 0 11 11 22 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 0 0 0 0 ATV driver – on public road / VTT conducteur - sur une route publique Males / Hommes Females / Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge Environment Description / Description du lieu de l’incidence Public Road (driver) / Route publique (conducteur) Public Road Route (passenger) / publique (passager) Public Road (pedestrian) / Route publique – (iéton) Public Transit (bus, train, etc.) / Transport public (autobus, train, etc.)

NB Chief Coroner’s Annual Report 41 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

25.0 50.0 25.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0

1 2 1 Autopsies Autopsies 4

25.0 50.0 25.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0

1 2 1 Total 4

0 1 1 2 IONS JUDICIAIRES - TABLEAU F-1 IONS JUDICIAIRES Total 50.0 Female/ Femmes

1 1 0 2 Total Male/ Male/ 50.0 Hommes Hommes

1 1 0 0.0 25.0 25.0 AND JUDICIAL DISTRICT - SCHEDULE F-1 / F-1 - SCHEDULE DISTRICT JUDICIAL AND Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 0 1 0

0 0 0 0.0 0.0 0.0 61 - 70 61 / F M F H 0 0 0

1 0 1 0.0 25.0 25.0 51 - 60 51 / F M H F 0 1 0 0 PE D’ÂGE, SEXE ET PAR CIRCONSCRIPT

0 0 0 rom/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 rom/de 2006.01.01 0.0 0.0 0.0 41 - 50 41 / F M H F 0 0 0

PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 0 0 0.0 0.0 0.0 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0

1 0 1 0.0 25.0 25.0 20 - 30 - 20 / F M F H 1 0 0 0

1 1 0 0.0 UNDETERMINED DEATHS BY AGE GROUP, GENDER BY AGE GROUP, DEATHS UNDETERMINED 25.0 25.0 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 0 1 DÉCÈS D’ORIGINE INCONNUE PAR GROU Judicial Districts / Judicial Districts Circonscriptions Judiciaires Fredericton Saint John Woodstock Males / Hommes % Total - Males/Hommes Females / Femmes % Total - Females/ Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge of Classification % Total / % pour total de la Catégorie

NB Chief Coroner’s Annual Report 42 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

25.0 50.0 25.0 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

1 2 4 Autopsies Autopsies 1

25.0 50.0 100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification

25.0

4 1 2

Total 1

2 1 0 Total Female/ Femmes 1

0 2 0 2 Total Male/ Male/ Hommes Hommes

0 1 1 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H 0 1 0 0 0 0

0 0 0 61 - 70 61 / F M F H 0 0 0 0 0 0

1 0 1 GROUPE D’ÂGE, SEXE ET FACTEUR DE MORTALITÉ - TABLEAU F-2 GROUPE D’ÂGE, SEXE ET FACTEUR 51 - 60 51 / F M H F 0 0 1 0 0 0 from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01

0 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 41 - 50 41 / F M H F 0 0 0 0 0 0

0 0 0 31 - 40 31 / F M H F 0 0 0 0 0 0

1 0 1 20 - 30 - 20 / F M F H 0 0 1 0 0 0 UNDETERMINED DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND DEATH FACTOR - SCHEDULE F-2 / - SCHEDULE FACTOR DEATH AND GENDER BY AGE GROUP, DEATHS UNDETERMINED

0 1 1 0 - 19 - 0 / F M F H 0 0 0 0 0 1 DÉCÈS D’ORIGINE INCONNUE PAR Males / Hommes Females / Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge Death Factor Description / Description du facteur de mortalité Drug / Drogue Fire – Structural / Incendie de bâtiments Sudden Unexpected Death Syndrome / Syndrome de mort soudaine

NB Chief Coroner’s Annual Report 43 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0

4 Autopsies Autopsies 4

100.0 % of % of % par % par Catégorie Classification Classification 100.0

4

Total 4

2 Total DE L’INCIDENCE - TABLEAU F-3 DE L’INCIDENCE Female/ Femmes 2

2 Total Male/ Male/ Hommes Hommes 2

0 1 1 0 1 Over 70 / 70 Over 70 Plus de / F M F H

0 0 0 0 0 61 - 70 61 / F M F H

1 0 1 GROUPE D’ÂGE, SEXE ET PAR LIEU 1 0 51 - 60 51 / F M H F from/de 2006.01.01 / to/au 2006.12.31 / to/au 2006.12.31 from/de 2006.01.01

0 0 0 PROVINCIAL SUMMARY / SOMMAIRE PROVINCIAL / SOMMAIRE PROVINCIAL PROVINCIAL SUMMARY 0 0 41 - 50 41 / F M H F

0 0 0 0 0 31 - 40 31 / F M H F

1 0 1 0 1 20 - 30 - 20 / F M F H UNDETERMINED DEATHS BY AGE GROUP, GENDER AND ENVIRONMENT - SCHEDULE F-3 / - SCHEDULE ENVIRONMENT AND GENDER BY AGE GROUP, DEATHS UNDETERMINED

0 1 1 DÉCÈS D’ORIGINE INCONNUE PAR 1 0 0 - 19 - 0 / F M F H Living inside, residence or on property / À d’un l’intérieur bâtiment, dans une résidence ou sur un bien- fonds Males / Hommes Females / Femmes Total for Age Group / Total par groupe d’âge Environment Description / Description du lieu de l’incidence

NB Chief Coroner’s Annual Report 44 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Schedule F Tableau F

Undetermined Deaths Décès d’origine inconnue (Means of death impossible to determine) (Moyen de décès impossible à déterminer)

There were five deaths classified as Undetermined. Cinq décès ont été classés dans la catégorie de décès d’origine inconnue.

One was in the Fredericton Judicial District: Un décès est survenu dans la circonscription judiciaire de Fredericton :

Death Factor: Undetermined Facteur de mortalité : Inconnue Environment: Living inside residence Lieu : Dans une résidence Age Group: 20- 30 Groupe d’âge : 20 - 30 Sex: Male Sexe : Homme An autopsy was performed. Une autopsie a été pratiquée.

Two were in the Saint John Judicial District : Deux décès sont survenus dans la circonscription judiciaire de Saint-Jean :

Case #1 Premier cas

Death Factor: Undetermined Facteur de mortalité : Inconnue Environment: Living inside residence Lieu : Dans une résidence Age Group: 50 - 60 Groupe d’âge : 50 - 60 Sex: Male Sexe : Homme An autopsy was performed. Une autopsie a été pratiquée.

Case #2 Deuxième cas

Death Factor: Undetermined Facteur de mortalité : Inconnue Environment: Living inside residence Lieu : Dans une résidence Age Group: 80 - 90 Groupe d’âge : 80 - 90 Sex: Female Sexe : Femme An autopsy was performed. Une autopsie a été pratiquée.

One was in the Woodstock Judicial District Un décès est survenu dans la circonscription judiciaire de Woodstock :

Death Factor: Undetermined Facteur de mortalité : Inconnue Environment: Living inside residence Lieu : Dans une résidence Age Group: 0 - 10 Groupe d’âge : 0 - 10 Sex: Female Sexe : Femme An autopsy was performed. Une autopsie a été pratiquée.

NB Chief Coroner’s Annual Report 45 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Summary of Inquests and Recommendations Résumé des enquêtes et des recommandations

Two inquests were held during the reporting period. Deux enquêtes ont été tenues au cours de la période This report mentions the replies received by the couverte par ce rapport. On y trouve les réponses Office of the Chief Coroner as of December 2007, reçues par le Bureau du coroner décembre 2007 in response to the recommendations on inquests relativement aux recommandations effectuées lors conducted in 2006. des enquêtes menées au cours de année 2006.

Inquest No. 1 - Kyle Debow Première enquête – Kyle Debow

A coroner’s inquest was held from June 26-29, Une enquête du coroner a été tenue du 26 au 29 juin 2006 in Moncton, New Brunswick into the death of 2006 à Moncton, au Nouveau-Brunswick, Kyle Debow. A 12 year old boy, who had only relativement au décès de Kyle Debow. Ce garçon recently learned to swim, he was visiting the Magic de 12 ans, qui avait récemment appris à nager, se Mountain Water Park near Moncton on August 7, trouvait au parc aquatique Magic Mountain près de 2005. He was wearing a face-mask and playing in Moncton le 7 août 2005. Il portait un masque de the wave pool accompanied by an 11 year old friend plongée et jouait dans la piscine à vagues while his mother and other family members were accompagné d'un ami de 11 ans, alors que sa mère visiting other areas of the park. At some point, he et d'autres membres de sa famille se trouvaient became separated from his friend for an ailleurs dans le parc. À un moment donné, lui et son undetermined period of time and was subsequently ami ont été séparés pendant un certain temps et il a observed face-down and unresponsive in the water été trouvé inerte dans l’eau, sur le ventre, par un by another pool patron. The patron signalled for autre client du parc aquatique. Le client a demandé assistance and helped remove the boy from the de l’assistance et l’a retiré de l’eau avec l’aide water. d’autres personnes.

Lifeguard staff commenced emergency procedures Les sauveteurs ont entamé les mesures d'urgence, including CPR, and 911 was alerted. The Moncton incluant la réanimation cardio-respiratoire et l’appel Fire Department and Emergency Medical au service d’urgence 911. Le personnel du Service Technicians (EMTs) responded accordingly and d’incendie de Moncton et des techniciens provided first responder and emergency care. The ambulanciers ont été dépêchés sur les lieux et ont boy was transported to the Moncton Hospital where fourni des soins d’intervention immédiate et resuscitation efforts continued. He was admitted to d’urgence. L’adolescent a été transporté à l’hôpital the Intensive Care Unit where he died later that de Moncton, où l’on a poursuivi les tentatives de evening. The cause of death was determined to be réanimation. Il a été admis à l'unité des soins drowning. intensifs, où il est décédé plus tard en soirée. Il a été déterminé qu’il est décédé des suites d'une noyade.

Witnesses to the events at Magic Mountain included Deux infirmières et un anesthésiste se trouvaient two nurses and an anaesthetist who all offered their parmi les témoins qui ont assisté aux événements assistance while the lifeguards were performing tragiques survenus au parc aquatique Magic CPR. The offers of assistance were declined by the Mountain. Ils ont offert leur aide aux sauveteurs lifeguard staff. effectuant les manœuvres de RCR, mais ces derniers ont refusé.

NB Chief Coroner’s Annual Report 46 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

Issues that emerged in this case included an Ce cas a soulevé un certain nombre de questions, examination of the role of face masks in delaying notamment : la possibilité que le repérage d’un the detection of an unresponsive pool patron, the baigneur inanimé soit retardé si ce dernier porte un involvement of health care personnel who are masque de plongée; le rôle de professionnels du by-standers during an emergency response, and the domaine de la santé lorsqu’ils sont témoins d’une ongoing importance of water safety education and situation d’urgence; et l’importance des cours de learn to swim programs. natation et de l’éducation en matière de sécurité nautique.

Recommendations of the jury: Recommandations du jury :

1. That the Lifesaving Society’s “Pool and 1. Les principes directeurs de la Société de Waterfront Guidelines for the Province of New sauvetage concernant les piscines et les plages Brunswick” become legislated standards for the du Nouveau-Brunswick devraient devenir des Province of New Brunswick. normes ayant force de loi au Nouveau-Brunswick.

2. More standards specific to wave pools be 2. Davantage de normes au sujet des piscines à included in the “Pool and Waterfront vagues devraient être intégrées aux principes Guidelines for the Province of New directeurs concernant les piscines et les plages Brunswick” du Nouveau-Brunswick.

3. That recreational aquatic face masks be banned 3. Les masques de plongée devraient être interdits from all public aquatic facilities within the dans tous les parcs aquatiques du Province of N. B., except for when taking Nouveau-Brunswick, sauf pour les cours de scuba diving lessons. Furthermore, that the plongée autonome, et la Société de sauvetage Lifesaving Society add this to the “Pool and devrait ajouter ce règlement aux principes Waterfront Guidelines for the Province of New directeurs concernant les piscines et les plages Brunswick”. du Nouveau-Brunswick.

4. The Province of New Brunswick become more 4. Le gouvernement du Nouveau-Brunswick involved in promoting water safety in the devrait contribuer davantage à favoriser la Province by working hand in hand with sécurité aquatique dans la province en Lifesaving Society. collaborant avec la Société de sauvetage.

5. As part of the N. B. education program, we 5. Le cours de base Nager pour survivre devrait recommend that the “Swim to Survive” être intégré au programme d’éducation du program be implemented into the school Nouveau-Brunswick dès que possible; de plus, curriculum as soon as possible. We further un programme de cours de natation devrait recommend upgrading the curriculum to aussi être inclus au programme scolaire et include the “Learn to Swim” program. offert dans les écoles.

NB Chief Coroner’s Annual Report 47 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

6. All public aquatic facilities have a crisis 6. Tout parc aquatique public devrait avoir un management plan implemented specific to that plan de gestion des situations d’urgence conçu aquatic facility. spécialement pour le parc en question.

7. Duration of a lifeguard’s shift be no longer than 7. Un sauveteur ne devrait pas travailler plus de 8 hours. huit heures par jour.

8. Unannounced/unscheduled spot checks done on 8. Des vérifications ponctuelles, imprévues et non all lifeguards by a lifeguard supervisor and/or a planifiées du travail de chaque sauveteur National Lifeguard Service (NLS) trainer devraient être faites par un superviseur ou par during regular operational duties. un instructeur de la Société de sauvetage pendant les heures de travail habituelles.

9. Lifeguards working at Magic Mountain and all 9. Les sauveteurs qui travaillent à Magic other waterpark facilities within N. B. have Mountain ou dans d’autres parcs aquatiques du their NLS designation as well as “pool” and Nouveau-Brunswick devraient avoir un “waterpark” training. Lifeguards working at certificat de sauveteur national (SN) avec the wave pool have “surf” training as well. option piscine et option parc aquatique. Les sauveteurs chargés de la surveillance d’une piscine à vagues devraient également avoir suivi l’option plage océanique.

10. Lifeguard station designated numbers for the 10. Le numéro correspondant à chaque poste de wave pool at Magic Mountain should remain sauveteur autour de la piscine à vagues devrait the same whether waves are on or off (i.e. wave toujours demeurer le même, que la génératrice 1 chair is always W1 chair). de vagues artificielles soit en marche ou non (par exemple, le poste vagues 1 demeure toujours le poste V1).

11. Better education and signage to inform the 11. Un meilleur système d’affichage et patrons on water safety issues and usage of d’instructions devrait être mis en place afin Personal Flotation Devices (PFDs). d’informer les clients sur la sécurité aquatique et sur l’usage des vêtements de flottaison individuels.

12. All public aquatic facilities, as part of their 12. Des pompiers et des ambulanciers devraient ongoing lifeguard training, integrate firefighters participer à la formation continue des and Emergency Medical Technicians (EMTs). sauveteurs de tous les parcs aquatiques publics.

NB Chief Coroner’s Annual Report 48 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

13. Implement a third rotation for first aid station 13. Il est recommandé d’ajouter une troisième duties only at Magic Mountain Waterpark. rotation du personnel au poste de premiers soins (au parc aquatique Magic Mountain seulement).

Recommendation of the Presiding Coroner: Recommandation du coroner enquêteur :

1. That the Lifesaving Society, New Brunswick 1. La Division du Nouveau-Brunswick de la Division, take a leadership role to convene Société de sauvetage devrait prendre l’initiative dialogue among concerned groups such as the de favoriser la communication entre les New Brunswick Medical Society, the Nurses groupes concernés, dont la Société médicale du Association of New Brunswick and all relevant Nouveau-Brunswick, l’Association des first responder groups. The goal of the infirmières et infirmiers du discussions is to achieve a mutual Nouveau-Brunswick et d’autres groupes de understanding of each others professional, legal premiers intervenants. Le but des discussions and ethical obligations to take action in serait de s’entendre sur les obligations emergency situations where those with higher professionnelles, légales et éthiques de chacun levels of credentials and training are at the pour ce qui est des mesures à prendre dans les scene as bystanders. The results of any such cas où des personnes (autres que le personnel dialogue should be communicated among the désigné) ayant une formation et des membership of each concerned group. qualifications plus élevées sont présentes sur les lieux. Les résultats de ces discussions devront transmis aux membres de chaque groupe concerné.

The recommendations were forwarded for Les recommandations ont été présentées aux consideration by the Departments of Health, Public ministères de la Santé, de la Sécurité publique, des Safety, Local Government and Education. In Gouvernements locaux et de l’Éducation. En plus addition to the proprietor of the water park, the du propriétaire du parc aquatique, ces recommendations were also forwarded to the recommandations ont également été transmises à la Lifesaving Society, N. B. Nurses Association of Société de sauvetage, à l’Association des N.B. and the N. B. Medical Society. infirmières et des infirmiers du Nouveau-Brunswick de même qu’à la Société médicale du Nouveau-Brunswick.

Recommendation #1 Recommandation n° 1

That the Lifesaving Society’s “Pool and Les principes directeurs de la Société de Waterfront Guidelines for the Province of New sauvetage concernant les piscines et les plages du Brunswick” become legislated standards for the Nouveau-Brunswick devraient devenir des Province of New Brunswick. normes ayant force de loi au Nouveau-Brunswick.

NB Chief Coroner’s Annual Report 49 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

The Minister of Local Government advised that Le ministre des Gouvernements locaux a indiqué departmental officials have reviewed the Pool & que les responsables de son ministère avaient revu Waterfront Guidelines. He recommends that the les principes directeurs concernant les piscines et issue of standards, promotion and crisis les plages. Il recommande que la question des management be reviewed by provincial departments normes, de la promotion et de la gestion des (Public Safety, Health and Wellness, Culture & situations d’urgence soit examinée par divers Sport), the Life Saving Society and owners/ ministères provinciaux (minìstère de la Sécurité operators of facilities. The Minister advised that his publique, minìstère de la Santé, minìstère du Department will serve as liaison to the Mieux-être, de la Culture et du Sport) de même que municipalities and the unincorporated areas. par la Société de sauvetage et les propriétaires et exploitants de parcs aquatiques. e ministre a aussi indiqué que son ministère assurerait la liaison entre les municipalités et les régions non constituées en municipalité.

The Life Saving Society advises that they are La Société de sauvetage a fait savoir qu’elle updating the Pool & Waterfront Guidelines in procédait à la mise à jour des principes directeurs conjunction with their national office to ensure all concernant les piscines et les plages en areas are addressed and consistent with other collaboration avec son bureau national afin provinces before presenting it to the Province. d’assurer la pertinence et l’uniformité, à l’échelle nationale, de toutes les questions traités dans ce document avant qu’il ne soit présenté aux responsables néo-brunswickois.

The management of Magic Mountain advises that La direction de Magic Mountain a indiqué qu’elle they are applying current industry standards and applique les normes actuelles de l’industrie et will incorporate changes as standards evolve qu’elle incorporera tout changement à ces normes through the Life Saving Society and the Red Cross. effectué par l’intermédiaire de la Société de Magic Mountain has a critical incident lifeguard sauvetage et la Croix-Rouge. La direction de Magic response plan but is prepared to incorporate changes Mountain possède déjà un plan de gestion des proposed by the Life Saving Society and the Red situations d’urgence pour les sauveteurs, mais s’est Cross. dite prête à y intégrer tout changement proposé par la Société de sauvetage et par la Croix-Rouge.

Recommendation #2 Recommandation n° 2

More standards specific to wave pools be Davantage de normes au sujet des piscines à included in the “Pool and Waterfront Guidelines vagues devraient être intégrées aux principes for the Province of New Brunswick” directeurs concernant les piscines et les plages du Nouveau-Brunswick.

NB Chief Coroner’s Annual Report 50 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

The Minister of Local Government advised that Le ministre des Gouvernements locaux a indiqué departmental officials have reviewed the Pool & que les responsables de son ministère avaient revu Waterfront Guidelines. He recommends that the les principes directeurs concernant les piscines et issue of standards, promotion and crisis les plages. Il recommande que la question des management be reviewed by provincial departments normes, de la promotion et de la gestion des (Public Safety, Health and Wellness, Culture & situations d’urgence soit examinée par divers Sport), the Life Saving Society and owners/ ministères provinciaux (minìstère de la Sécurité operators of facilities. The Minister advised that his publique, minìstère de la Santé, minìstère du Department will serve as liaison to the Mieux-être, de la Culture et du Sport) de même que municipalities and the unincorporated areas. par la Société de sauvetage et les propriétaires et exploitants de parcs aquatiques. Le ministre a aussi indiqué que son ministère assurerait la liaison entre les municipalités et les régions non constituées en municipalité.

The Life Saving Society advises that they are La Société de sauvetage a fait savoir qu’elle updating the Pool & Waterfront Guidelines in procédait à la mise à jour des principes directeurs conjunction with their national office to ensure all concernant les piscines et les plages en areas are addressed and consistent with other collaboration avec son bureau national afin provinces before presenting it to the Province. d’assurer la pertinence et l’uniformité, à l’échelle nationale, de toutes les questions traités dans ce document avant qu’il ne soit présenté aux responsables néo-brunswickois.

Recommendation #3 Recommandation n° 3

That recreational aquatic face masks be banned Les masques de plongée devraient être interdits from all public aquatic facilities within the dans tous les parcs aquatiques du Province of N. B., except for when taking scuba Nouveau-Brunswick, sauf pour les cours de diving lessons. Furthermore, that the Lifesaving plongée autonome, et la Société de sauvetage Society add this to the “Pool and Waterfront devrait ajouter ce règlement aux principes Guidelines for the Province of New Brunswick”. directeurs concernant les piscines et les plages du Nouveau-Brunswick.

The Life Saving Society New Brunswick advises La Société de sauvetage du Nouveau-Brunswick a that this issue was fully researched as a result of this indiqué que cette question avait été examinée de recommendation. The Society is about to finalize a manière détaillée à la suite de la recommandation. position statement on the use of recreational La Société achève la version finale d’une facemasks. The position statement will outline the déclaration sur l’utilisation des masques de plongée risks and request that individual facilities implement à des fins récréatives qui fera état des risques a voluntary ban despite the fact that there is no legal associés à cette pièce d’équipement et dans laquelle requirement to do so. on demandera aux établissements privés d’interdire volontairement le port du masque, et ce, même si aucune mesure législative ne les y oblige.

NB Chief Coroner’s Annual Report 51 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

The management of Magic Mountain advises they La direction de Magic Mountain a indiqué qu’elle a have banned the use of recreational facemasks with interdit le port des masques de plongée qui a covered nose piece. recouvrent le nez.

Recommendation #4 Recommandation n° 4

The Province of New Brunswick become more Le gouvernement du Nouveau-Brunswick involved in promoting water safety in the devrait contribuer davantage à favoriser la Province by working hand in hand with sécurité aquatique dans la province en Lifesaving Society. collaborant avec la Société de sauvetage.

The Minister of Local Government advised that Le ministre des Gouvernements locaux a indiqué departmental officials have reviewed the Pool & que les responsables de son ministère avaient revu Waterfront Guidelines. He recommends that the les principes directeurs concernant les piscines et issue of standards, promotion and crisis les plages. Il recommande que la question des management be reviewed by provincial departments normes, de la promotion et de la gestion des (Public Safety, Health and Wellness, Culture & situations d’urgence soit examinée par divers Sport), the Life Saving Society and owners/ ministères provinciaux (minìstère de la Sécurité operators of facilities. The Minister advised that his publique, minìstère de la Santé, minìstère du Department will serve as liaison to the Mieux-être, de la Culture et du Sport) de même que municipalities and the unincorporated areas. par la Société de sauvetage et les propriétaires et exploitants de parcs aquatiques. Le ministre a aussi indiqué que son ministère assurerait la liaison entre les municipalités et les régions non constituées en municipalité.

The Life Saving Society advises that they are La Société de sauvetage a fait savoir qu’elle updating the Pool & Waterfront Guidelines in procédait à la mise à jour des principes directeurs conjunction with their national office to ensure all concernant les piscines et les plages en areas are addressed and consistent with other collaboration avec son bureau national afin provinces before presenting it to the Province. d’assurer la pertinence et l’uniformité, à l’échelle nationale, de toutes les questions traités dans ce document avant qu’il ne soit présenté aux responsables néo-brunswickois.

Recommendation #5 Recommandation n° 5

As part of the N. B. education program, we Le cours de base Nager pour survivre devrait être recommend that the “Swim to Survive” program intégré au programme d’éducation du be implemented into the school curriculum as Nouveau-Brunswick dès que possible; de plus, soon as possible. We further recommend un programme de cours de natation devrait aussi upgrading the curriculum to include the “Learn être inclus au programme scolaire et offert dans to Swim” program. les écoles.

NB Chief Coroner’s Annual Report 52 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

The Life Saving Society advises that they continue La Société de sauvetage a indiqué qu’elle continue to work with the Provincial Government as a de travailler avec le gouvernement provincial en funding source to promote water smart educational vue du financement d’activités éducatives sur la activities. The Society is currently seeking sécurité nautique. La Société cherche actuellement à additional funding to expand these activities obtenir un financement additionnel qui lui permettra provincially, with an emphasis on rural d’étendre ces activités à l’échelle provinciale, communities. Their research shows that children in particulièrement dans les communautés rurales. En these areas are less likely to have access to aquatic effet, les recherches effectuées par la Société safety instruction due to the lack of supervised indiquent que les enfants des milieux ruraux sont facilities. moins susceptibles de bénéficier de cours de sécurité nautique en raison du manque d’endroits où l’on offre une surveillance adéquate.

The Life Saving Society will continue to advocate La Société de sauvetage continuera de promouvoir incorporating “Swim to Survive” in the school l’ajout du cours intitulé Nager pour survivre au curriculum. programme scolaire.

The Minister of Education advises that many Le ministre de l’Éducation a fait remarquer que schools located near swimming pools incorporate plusieurs écoles situées près de piscines publiques swimming skills in their physical education ont déjà intégré des cours de sécurité nautique à leur program. However, many schools are not located in programme. Malheureusement, bon nombre close proximity to pools. The travel time required d’écoles ne sont pas situées près d’une piscine et le would negatively impact on instructional time and temps requis pour s’y rendre aurait une incidence pool rental fees would consume resources required négative sur le temps alloué à l’activité. En outre, for other curricular areas. les frais de location de la piscine obligeraient ces écoles à réduire les ressources consacrées à d’autres activités scolaires.

Therefore, the Minister of Education advises that, Pour cette raison, le ministre de l’Éducation affirme while the safety of children is a priority of the qu’il n’est pas possible d’intégrer des cours de public education system, it is not feasible to natation au programme scolaire provincial, et ce, integrate swimming lessons into the provincial même si assurer la sécurité des enfants constitue school curriculum. une priorité pour le système d’éducation public.

Recommendation #6 Recommandation n° 6

All public aquatic facilities have a crisis Tout parc aquatique public devrait avoir un plan management plan implemented specific to that de gestion des situations d’urgence conçu aquatic facility. spécialement pour le parc en question.

The Minister of Local Government advised that Le ministre des Gouvernements locaux a indiqué departmental officials have reviewed the Pool & que les responsables de son ministère avaient revu Waterfront Guidelines. He recommends that the les principes directeurs concernant les piscines et

NB Chief Coroner’s Annual Report 53 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite) issue of standards, promotion and crisis les plages. Il recommande que la question des management be reviewed by provincial departments normes, de la promotion et de la gestion des (Public Safety, Health and Wellness, Culture & situations d’urgence soit examinée par divers Sport), the Life Saving Society and owners/ ministères provinciaux (minìstère de la Sécurité operators of facilities. The Minister advised that his publique, minìstère de la Santé, minìstère du Department will serve as liaison to the Mieux-être, de la Culture et du Sport) de même que municipalities and the unincorporated areas. par la Société de sauvetage et les propriétaires et exploitants de parcs aquatiques. Le ministre a aussi indiqué que son ministère assurerait la liaison entre les municipalités et les régions non constituées en municipalité.

The Life Saving Society advises that they are La Société de sauvetage a fait savoir qu’elle updating the Pool & Waterfront Guidelines in procédait à la mise à jour des principes directeurs conjunction with their national office to ensure all concernant les piscines et les plages en areas are addressed and consistent with other collaboration avec son bureau national afin provinces before presenting it to the Province. d’assurer la pertinence et l’uniformité, à l’échelle nationale, de toutes les questions traités dans ce document avant qu’il ne soit présenté aux responsables néo-brunswickois.

The management of Magic Mountain advises that La direction de Magic Mountain a indiqué qu’elle they are applying current industry standards and applique les normes actuelles de l’industrie et will incorporate changes as standards evolve qu’elle incorporera tout changement à ces normes through the Life Saving Society and the Red Cross. effectué par l’intermédiaire de la Société de Magic Mountain has a critical incident lifeguard sauvetage et la Croix-Rouge. La direction de Magic response plan but is prepared to incorporate changes Mountain possède déjà un plan de gestion des proposed by the Life Saving Society and the Red situations d’urgence pour les sauveteurs, mais s’est Cross. dite prête à y intégrer tout changement proposé par la Société de sauvetage et par la Croix-Rouge.

Recommendation #7 Recommandation n° 7

Duration of a lifeguard’s shift be no longer than Un sauveteur ne devrait pas travailler plus de 8 hours. huit heures par jour.

Magic Mountain advises that they are prepared to La direction de Magic Mountain a indiqué qu’elle incorporate any changes proposed in the standards est prête à incorporer tout changement proposé aux dealing with shift duration, supervision and first aid normes relatives à la durée des quarts de travail, à la station duties, in addition to their current practices. supervision du personnel ainsi qu’aux tâches associées aux postes de premiers soins à leurs pratiques actuelles.

NB Chief Coroner’s Annual Report 54 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

Recommendation #8 Recommandation n° 8

Unannounced/unscheduled spot checks done on Des vérifications ponctuelles, imprévues et non all lifeguards by a lifeguard supervisor and/or an planifiées du travail de chaque sauveteur NLS trainer during regular operational duties. devraient être faites par un superviseur ou par un instructeur de la Société de sauvetage pendant les heures de travail habituelles.

Magic Mountain advises that they are prepared to La direction de Magic Mountain a indiqué qu’elle incorporate any changes proposed in the standards est prête à incorporer tout changement proposé aux dealing with shift duration, supervision and first aid normes relatives à la durée des quarts de travail, à la station duties, in addition to their current practices. supervision du personnel ainsi qu’aux tâches associées aux postes de premiers soins à leurs pratiques actuelles.

Recommendation #9 Recommandation n° 9

Lifeguards working at Magic Mountain and all Les sauveteurs qui travaillent à Magic Mountain other waterpark facilities within N. B. have their ou dans d’autres parcs aquatiques du NLS designation as well as “pool” and Nouveau-Brunswick devraient avoir un certificat “waterpark” training. Lifeguards working at de sauveteur national (SN) avec option piscine et the wave pool have “surf” training as well. option parc aquatique. Les sauveteurs chargés de la surveillance d’une piscine à vagues devraient également avoir suivi l’option plage océanique.

Magic Mountain is prepared to consider La direction de Magic Mountain s’est aussi dite recommendations on surf training from Life Saving prête à considérer la recommandation relative à Society and Red Cross that are appropriate to the l’option plage océanique en matière de formation water park. des sauveteurs de parcs aquatiques. Cette recommandation avait été effectuée par la Société de sauvetage et par la Croix-Rouge.

Recommendation #10 Recommandation n° 10

Lifeguard station designated numbers for the Le numéro correspondant à chaque poste de wave pool at Magic Mountain should remain the sauveteur autour de la piscine à vagues devrait same whether waves are on or off (i.e. wave 1 toujours demeurer le même, que la génératrice chair is always W1 chair). de vagues artificielles soit en marche ou non (par exemple, le poste vagues 1 demeure toujours le poste V1).

NB Chief Coroner’s Annual Report 55 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

Magic Mountain is prepared to consider La direction de Magic Mountain s’est aussi dite recommendations on surf training from Life Saving prête à considérer la recommandation relative à Society and Red Cross that are appropriate to the l’option plage océanique en matière de formation water park. des sauveteurs de parcs aquatiques. Cette recommandation avait été effectuée par la Société de sauvetage et par la Croix-Rouge.

This recommendation has been incorporated into Cette recommandation a déjà été incorporée dans la Magic Mountain’s training. formation offerte à Magic Mountain.

Recommendation #11 Recommandation n° 11

Better education and signage to inform the Un meilleur système d’affichage et d’instructions patrons on water safety issues and usage of devrait être mis en place afin d’informer les PFDs. clients sur la sécurité aquatique et sur l’usage des vêtements de flottaison individuels.

There was no specific response on this issue. Aucune réponse particulière n’a été donnée relativement à cette question.

Recommendation #12 Recommandation n° 12

All public aquatic facilities, as part of their Des pompiers et des ambulanciers devraient ongoing lifeguard training, integrate firefighters participer à la formation continue des sauveteurs and EMTs. de tous les parcs aquatiques publics.

The Minister of Public Safety advised that not all Le ministre de la Sécurité publique a indiqué que fire departments offer Medical First Responder tous les postes de pompiers n’offrent pas des services in their communities. Those who do are services d’intervenants de premiers secours dans located in the southern part of the Province and are leur communauté. Les postes de pompiers qui equipped with specialized equipment, including an offrent de tels services sont situés dans le sud de la automatic external defibrillator and oxygen. Their province et disposent d’équipements spécialisés staff has advanced first aid training and can act as incluant un défibrillateur externe automatisé et une primary care providers until professional assistance, bombonne d’oxygène. Le personnel de ces services such as EMTS, arrive on the scene. a reçu une formation en premiers soins poussée et peut agir à titre de prestataire de soins primaires jusqu’à l’arrivée sur les lieux des professionnels, comme par exemple les techniciens d’urgence médicale.

NB Chief Coroner’s Annual Report 56 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

The Minister of Public Safety confirmed that where Le ministre de la Sécurité publique a confirmé que these services are provided, the fire chiefs are là où de tels services sont offerts, les chefs de prepared to have staff participate in a life guard pompiers consentent à ce que leur personnel training program. The Minister supports this participe à un programme de formation de recommendation and will advocate common maître-nageur. Le ministre appuie cette training sessions between fire departments who recommandation et préconisera la tenue de séances provide Medical First Responder services and de formation conjointes réunissant les intervenants persons responsible for public aquatic facilities. de premiers secours des postes de pompiers et les responsables de parcs aquatiques publics.

The Life Saving Society advises they have worked La Société de sauvetage a indiqué qu’elle avait with management of the water park to ensure travaillé en collaboration avec la direction du parc lifeguards have received the recommended training. aquatique afin de s’assurer que les maîtres-nageurs reçoivent une formation appropriée.

This recommendation was also forwarded to the Cette recommandation a également été transmise au Minister of Health who requested further ministre de la Santé, qui avait demandé qu’on clarification and discussion with Ambulance clarifie et qu’on discute plus avant de cette question Services. avec les Services d’ambulance.

Recommendation #13 Recommandation n° 13

Implementing a third rotation for first aid Il est recommandé d’ajouter une troisième station duties only at Magic Mountain rotation du personnel au poste de premiers soins Waterpark. (au parc aquatique Magic Mountain seulement).

Magic Mountain advises that they are prepared to La direction de Magic Mountain a indiqué qu’elle incorporate any changes proposed in the standards est prête à incorporer tout changement proposé aux dealing with shift duration, supervision and first aid normes relatives à la durée des quarts de travail, à la station duties, in addition to their current practices. supervision du personnel ainsi qu’aux tâches associées aux postes de premiers soins à leurs pratiques actuelles.

Recommendation of the Presiding Coroner Recommandation du coroner enquêteur

(Emergency response by bystanders with advanced (Intervention d’urgence par des personnes déjà sur life support credentials.) les lieux qui ont des titres de compétences rattachés aux techniques spécialisées de maintien des fonctions vitales.)

NB Chief Coroner’s Annual Report 57 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

That the Lifesaving Society, New Brunswick La Division du Nouveau-Brunswick de la Société Division, take a leadership role to convene de sauvetage devrait prendre l’initiative de dialogue among concerned groups such as the favoriser la communication entre les groupes New Brunswick Medical Society, the Nurses concernés, dont la Société médicale du Association of New Brunswick. The goal of the Nouveau-Brunswick, l’Association des discussions is to achieve a mutual understanding infirmières et infirmiers du Nouveau-Brunswick of each others professional, legal and ethical et d’autres groupes de premiers intervenants. Le obligations to take action in emergency situations but des discussions serait de s’entendre sur les where those with higher levels of credentials and obligations professionnelles, légales et éthiques training are at the scene as bystanders and that de chacun pour ce qui est des mesures à prendre the results of any such dialogue be dans les cas où des personnes (autres que le communicated among the membership of each personnel désigné) ayant une formation et des concerned group. qualifications plus élevées sont présentes sur les lieux. Les résultats de ces discussions seront transmis aux membres de chaque groupe concerné.

The N.B. Medical Society committed to initiate a La Société médicale du Nouveau-Brunswick s’est discussion between these groups and prepare an engagée à amorcer une discussion entre ces groupes educational message for distribution to the Medical et à préparer un message éducatif qui sera transmis Society membership in one of its regular à tous ses membres par l’intermédiaire d’une de ses publications. publications régulières.

At the time of publication, there was no response Au moment de la publication du présent document, from the Nurses Association of New Brunswick. nous n’avions pas reçu de réponse de la part de l’Association des infirmières et des infirmiers du Nouveau-Brunswick.

The Life Saving Society advises that they have La Société de sauvetage a indiqué qu’elle avait begun work with professional bodies on the roles of commencé à travailler en collaboration avec their trained professionals who are bystanders in différents corps professionnels afin de déterminer emergency situations. The number of stakeholders quel rôle ces personnes peuvent être appelées à and range of opinions on this issue have presented jouer en cas d’urgence. Le nombre d’intervenants et challenges but the dialogue will result in better d’opinions inhérents à ce dossier a présenté working relationships and role clarity in emergency quelques difficultés, mais l’on croit que ce dialogue situations. permettra d’établir une meilleure collaboration entre les différentes instances en présence de même que de clarifier le rôle de chacun en cas d’urgence.

NB Chief Coroner’s Annual Report 58 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 1 – Kyle Debow continued Première enquête – Kyle Debow (suite)

The management of Magic Mountain Water Park La direction du parc aquatique Magic Mountain are prepared to accept assistance in a first aid s’est dite prête à accepter de l’aide extérieure en cas situation, provided the issue of how to deal with d’urgence, à condition toutefois que l’on règle la unidentifiable bystanders without credentials can be question relative à l’intervention de tiers dont il est addressed. impossible de vérifier les compétences.

During the course of the investigation, information Au cours de l’enquête, on s’est interrogé sur la came to light on the risks of breath holding games question des risques posés par les jeux qui called “shallow water blackout”. Magic Mountain consistent à retenir sa respiration sous l’eau le plus posted bilingual signs at their facility warning of the longtemps possible. La direction de Magic dangers of this practice. Mountain a posé des affiches bilingues sur les dangers inhérents à de tels jeux.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin Deuxième enquête – Lillian Mullin

A coroner’s inquest was held from November 30- Une enquête du coroner a été tenue du 30 novembre December 8, 2006, into the death of this 78 year old au 8 décembre 2006 relativement au décès de cette female who died on February 15, 2005. Mrs. femme le 15 février 2005 à l’âge de 78 ans. Elle Mullin had lived independently, with assistance vivait seule, mais recevait de l’aide de membres de from family members. She had a history of health sa famille. Elle éprouvait des problèmes de santé, problems including Chronic Obstructive Pulmonary dont maladie pulmonaire obstructive chronique, Disease (COPD), congestive heart failure, chronic insuffisance cardiaque congestive, insuffisance renal failure, atrial fibrillation and was chronically rénale chronique et fibrillation auriculaire. Elle anemic and oxygen dependent. She had regular souffrait également d’anémie chronique et était visits with her family doctor since early 2004 and dépendante de l’oxygène. Elle visitait by late 2004 was being treated with antibiotics for régulièrement son médecin de famille depuis le ulcerated feet. During this period, she also received début de 2004 et vers la fin de cette année, elle home care through the Extra-mural program, suivait un traitement d'antibiotiques pour des primarily for respiratory therapy. ulcérations aux pieds. Au cours de cette période, elle recevait des soins à la maison fournis par le personnel du Programme extra-mural, principalement une thérapie respiratoire.

NB Chief Coroner’s Annual Report 59 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

On December 7, 2004, Mrs. Mullin presented to Le 7 décembre 2004, elle s’est présentée au service hospital emergency department with sudden onset des urgences de l’hôpital à la suite d’une apparition of abdominal pain, vomiting and diarrhea. Her vital soudaine de douleurs abdominales, de signs revealed that she was tachypneic and vomissements et de diarrhée. Un examen de ses tachycardic but she was assessed and discharged signes vitaux a permis de constater qu’elle souffrait without further investigations. On February 13, de tachypnée et de tachycardie, mais elle a reçu son 2005, she reported to the hospital emergency congé après avoir été évaluée sans subir d’autres department because of frequent diarrhea for a five examens. Elle s'est présentée à nouveau au service day period and abdominal pain. On this occasion, des urgences de l'hôpital le 13 février 2005, her vital signs were normal but she reported pain of signalant qu'elle avait la diarrhée et des douleurs 9-10 on a scale of 1-10. She was assessed and abdominales fréquemment depuis cinq jours. Cette discharged without further investigations. She fois-ci, ses signes vitaux étaient normaux et elle a returned the following day and died shortly after évalué ses douleurs à 9 sur une échelle de 1 à 10. arrival. Elle a été évaluée et a reçu son congé sans subir d’autres examens. Elle est retournée à l’hôpital le lendemain et est décédée peu de temps après son arrivée sur les lieux.

The complete medical history on this case was Dans le cadre de l’enquête du coroner, un comité reviewed during the course of the coroner’s d’experts en soins gériatriques et de longue durée a investigation by a committee of experts on examiné l'ensemble de ses antécédents médicaux. geriatric/long-term care. The expert reviewer L’expert examinateur a témoigné sur son étude du provided testimony at the inquest on their case dossier à l’enquête. Il a déclaré que le comité avait review. He testified that after their analysis of the examiné les dossiers d’hôpital et était convaincu hospital record, the committee was satisfied that the que la documentation sur les soins fournis fait état record of care reflected sound practice and de pratiques et de conclusions valables. Cependant, conclusions. However, there were two hospital deux importantes visites à l'hôpital dans les mois visits of significance in the months prior to her précédant son décès ont soulevé des préoccupations death that raised issues of concern and the potential qui pourraient donner suite à des recommandations. for recommendations.

Testimony at the inquest dealt with the initial Les témoignages à l’enquête portaient sur le diagnosis, the decisions to release her without diagnostic initial, les décisions de lui donner son investigations, the significance of the antibiotic congé sans lui faire subir d'autres examens, les therapy given her problems with diarrhea, the fact répercussions du traitement aux antibiotiques that the Emergency Room had declared a Code compte tenu de ses problèmes de diarrhée, le fait Orange due to overcrowding, staffing shortages, que le service des urgences avait déclaré un code communication between the extra-mural staff and orange en raison du nombre élevé de patients, la

NB Chief Coroner’s Annual Report 60 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite) the family doctor and the authority of the extra- pénurie de personnel, la communication entre le mural staff to admit patients. A significant area of personnel du Programme extra-mural et le médecin interest was whether an ischemic bowel or de famille, ainsi que l'autorité du personnel du Clostridium difficile-associated diarrhea (an Programme extra-mural d'admettre des patients. intestinal bacterial infection) caused the death, since Une question a particulièrement attiré l'attention du an infection might have responded to drug comité, qui se demandait si une ischémie intestinale treatment. The autopsy protocol in use at the time ou une diarrhée associée au Clostridium difficile did not provide for taking a stool sample, which was (infection bactérienne intestinale) avait causé sa later identified as essential in establishing the mort, puisqu’un traitement aux médicaments aurait source of the infection. pu entraîner une infection. Le protocole qui était alors en vigueur pour les autopsies n’exigeait pas la prise d’un échantillon de selles, ce qui a plus tard été déterminé comme étant une procédure essentielle pour déterminer la source d'une infection.

After hearing expert testimony, the jury concluded Après avoir entendu le témoignage d’experts, le that the death could be attributed to ischemic bowel jury a conclu que le décès était attribuable à une due to hypotension, due to dehydration and sepsis, ischémie intestinale des suites d’hypotension due to diarrhea, etiology unknown. Although there artérielle, de déshydratation et d’une septicémie, et were other significant conditions which contributed de diarrhée, dont l'étiologie est inconnue. Bien que to the death, they were not causally related. These d’autres facteurs importants aient contribué à son included renal failure, coronary artery disease, décès, ils n'en n'étaient pas la cause. Ces facteurs peripheral vascular disease, oxygen and steroid comprennent insuffisance rénale, coronaropathie, dependent obstructive pulmonary disease, obesity maladie vasculaire périphérique, maladie and hypertension. The manner of death was pulmonaire chronique traitée à l'oxygène et aux classified as a natural death. stéroïdes, obésité et hypertension artérielle. Il a été déterminé que la dame était décédée de causes naturelles.

The jury made five recommendations regarding Le jury a formulé cinq recommandations concernant actions taken by the Atlantic Sciences Health les mesures prises par la Corporation des sciences Corporation (AHSC), actions recommended by the de la santé de l’Atlantique (CSSA), les mesures Ontario Geriatric/Long Term Care Review prises par le comité d’examen des soins gériatriques Committee, autopsy policy and services in the et à long terme de l’Ontario, ainsi que la marche à Emergency Room. The recommendations made by suivre pour les autopsies et les services aux the AHSC were adopted in their entirety and are urgences. Toutes les recommandations formulées

NB Chief Coroner’s Annual Report 61 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite) listed as 1.1-1.14. The recommendations from the par la CSSA ont été adoptées sans réserve et sont Geriatric/Long Term Care Review Committee are numérotées de 1.1 à 1.14. Les recommandations du listed as 1.15-1.18. The jury adopted comité d'examen des soins gériatriques et à long recommendations from experts on autopsy policy terme sont numérotées de 1.15 à 1.18. Le jury a (2.1-2.4) and services in the Emergency Room (3.1- adopté les recommandations formulées par des 3.2). For ease of reference, the jury’s experts sur la marche à suivre en matière recommendations are cited first, followed by the d'autopsies (de 2.1 à 2.4) et sur les services aux recommendations, and supporting rationale, as urgences (3.1 et 3.2). Pour qu'il soit plus facile de submitted by experts during testimony. s'y référer, les recommandations du jury ont été placées en premier, suivies des recommandations et des justifications présentées par les experts durant leur témoignage.

Recommendations of the Jury: Recommandations du jury :

1. We, the jurors, accept all recommendations of 1. Nous, les jurés, acceptons toutes les Atlantic Health Sciences Corporation (AHSC) recommandations de la Corporation des and the Ontario Geriatric/Longterm Care sciences de la santé de l’Atlantique (CSSA) et Review Committee. We the jury feel that du Geriatric/Longterm Care Review Committee number 12 of the recommendation list should de l’Ontario. Nous, les jurés, considérons que be the first priority “Expansion of Emergency la recommandation numéro 12 sur Department”. l’« agrandissement du service d’urgence » devrait être considérée comme la première priorité.

2. We, the jury, accept the recommendations 2. Nous, les jurés, acceptons les recommandations regarding Autopsies. relativement aux autopsies.

3. We, the jury, accept the recommendations 3. Nous, les membres du jury, acceptons les regarding the Emergency Room, with the recommandations portant sur les services aux exception that the time limit be kept at 30 urgences, sauf pour le délai de réponse standard minutes, as 15 minutes is not long enough à une demande d’analyse d’urgence, qui doit (regarding standard response time to a STAT demeurer à 30 minutes, car un délai de 15 request). minutes n’est pas suffisant.

NB Chief Coroner’s Annual Report 62 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

Recruitment and Retention of Doctoral Staff in Recrutement et maintien en poste du personnel every area médical dans chaque domaine

4. We, the jury, would also like to recommend a 4. Nous, les jurés, souhaitons également long term plan to implement provincially recommander un plan à long terme pour la mise funded nursing homes and long term care en place des foyers de soins et d’établissements facilities with the absolute knowledge of our de soins de longue durée financés par le aging and diverse population. gouvernement provincial puisqu’il est certain que notre population vieillit et se diversifie.

5. We, the jury, would also like to recommend 5. Nous, les jurés, aimerions également recruitment and retention of doctoral staff in recommander le recrutement et le maintien en every area. poste du personnel médical dans chaque domaine.

Recommendations (AHSC) – Jury Recommandations (CSSA) –Recommandation n° 1 Recommendation #1 du jury

AHSC 1.1 That the Extra-Mural nursing program CSSA 1.1 Que le programme de soins infirmiers for the Province of New Brunswick develop and du Programme extra-mural du Nouveau-Brunswick implement a self-education module on Clostridium élabore et mette en œuvre à l’intention de son difficile-associated diarrhea for its staff. personnel un module d’apprentissage autonome sur la diarrhée associée au Colostridium difficile.

Issue/Rationale: The prevalence of this infection, Enjeu/justification. La fréquence de cette infection, its mode of transmission, signs and symptoms and son mode de transmission, ses signes et symptômes its potential lethality should be communicated to et sa létalité potentielle devraient être expliqués aux frontline health care providers. fournisseurs de soins de santé de première ligne.

AHSC 1.2 That the Extra-Mural nursing program CSSA 1.2 Que le programme de soins infirmiers for the Province of New Brunswick develop and du Programme extra-mural du Nouveau-Brunswick implement a self-education module on the élabore et mette en place à l’intention de son parameters of normal and abnormal vital signs for personnel un module d’apprentissage autonome sur its staff. les paramètres des signes vitaux normaux et anormaux.

NB Chief Coroner’s Annual Report 63 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

AHSC 1.3 That the Physician-Liaison to the Extra- CSSA 1.3 Que le médecin responsable de la Mural nursing program develop a medical directive liaison avec le programme de soins infirmiers du regarding the timely disposition of patients with Programme extra-mural élabore une directive abnormal vital signs. médicale concernant les mesures à prendre dans des délais raisonnables pour les clients dont les signes vitaux sont anormaux.

Issue/Rationale: Mrs. Mullin was examined and Enjeu/justification : Mme Mullin a été examinée le found to have markedly abnormal vital signs at 14 février 2005 à 10 heures. On a constaté que ses 1000 hours on February 14, 2005. Efforts were signes vitaux étaient manifestement anormaux. Des made to communicate them to the family physician. efforts ont été faits pour transmettre ces Parameters that suggest the immediate need for renseignements au médecin de famille. Des intensive patient monitoring have been developed paramètres qui indiquent le besoin immédiat de [Guidelines for ICU Admission, Discharge and surveillance intensive d’un client ont été élaborés. Triage, Critical Care Med 1999 Mar 27(3) 633- [Guidelines for ICU Admission, Discharge and 638]. A medical directive allowing the nurse to Triage, Critical Care Med. 1999, March; 27(3): send Ms. Mullin directly to hospital would have 633-638]. Une directive médicale autorisant le expedited her care. personnel infirmier à orienter Mme Mullin directement vers l’hôpital aurait accéléré la prestation des soins.

AHSC 1.4 That the Chief of Emergency Medicine CSSA 1.4 Que le chef de médecine d’urgence de at the Regional Hospital conduct multi-disciplinary l’hôpital régional effectue des tournées de formation educational rounds on the management of multidisciplinaire sur la gestion de la douleur abdominal pain focusing on differential diagnosis of abdominale en mettant l’accent sur un diagnostic patients and appropriate laboratory investigations of différentiel et des analyses de laboratoire patients based on age. appropriées selon l’âge du client.

AHSC 1.5 The need of a consistent, reliable CSSA 1.5 Que l’on établisse une méthode de method of communication between the Extra-Mural communication cohérente et fiable entre l’Hôpital Hospital and physician. extra-mural et le médecin.

AHSC 1.6 That Extra-Mural Hospital staff are CSSA 1.6 Que le personnel de l’Hôpital extra- made aware of processes in place to alert physicians mural soit renseigné sur les processus en place pour about priority calls, eg physician cell phone alerter les médecins au sujet des appels prioritaires, numbers, Community Health Centre process for par exemple les numéros de téléphone cellulaire des urgent calls and Emergency Department triplicate médecins, le processus du Centre de santé form used with Extra-Mural Hospital referrals and communautaire pour les appels urgents et le Locating. formulaire en trois exemplaires du service d’urgence employé pour orienter des patients à l'Hôpital extra-mural et le système de localisation de médecin.

NB Chief Coroner’s Annual Report 64 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

AHSC 1.7 That the Emergency Department AHSC 1.7 Que le service d'urgence fournisse une provide a transfer back note from the Emergency note indiquant que le client à été retourné du service Department to the Extra-Mural Hospital when it is d'urgence à l'Hôpital extra-mural lorsqu'il est determined that the patient is an Extra-Mural déterminé que le cas doit être traité par ce dernier. Hospital patient.

Issue/Rationale: Currently, the Extra-Mural Enjeu/justification. Actuellement, l'Hôpital extra- Hospital does not receive information from AHSC mural n’est pas informé par la CSSA lorsqu'un de when an Extra-Mural Hospital patient goes to the ses clients se rend au service d'urgence, mais le Emergency Department but the family physician médecin de famille l’est. L'Hôpital extra-mural peut does. The Extra-Mural Hospital can send liaison to envoyer la personne responsable de la liaison avec Emergency Department to get the chart, but only if le service d’urgence pour obtenir le dossier, mais il they are aware. doit d’abord être informé de la situation.

AHSC 1.8 Appropriate dissemination of CSSA 1.8 Que les renseignements fournis par information provided by the Extra-Mural Hospital l'Hôpital extra-mural soient diffusés au service to the Emergency Department. d'urgence comme il se doit.

Issue/Rationale: While the Extra-Mural Hospital Enjeu/justification. L'infirmière de l'Hôpital extra- RN was urging Mrs. Mullin to go to the Emergency mural a incité Mme Mullin à se rendre au service Department, she had also called a secretary in ER as d'urgence et elle a également appelé une secrétaire an advance heads-up. There is no indication in the du service d'urgence pour l’informer de l’arrivée de ER chart that any discussion was held - assumption la cliente. Rien n’indique un tel échange au dossier is made that nothing was relayed to the ER de l'urgence. On suppose que l'information physician with respect to the changes in her concernant les modifications de l’état de la cliente condition. n'a pas été transmise au médecin de l'urgence.

AHSC 1.9 Full integration of charts as soon as CSSA 1.9 Que l’intégration des dossiers soit possible. Ultimately, regardless of what piece of complétée le plus rapidement possible. En bout de the chart you access, it should be one record and the ligne, quelle que soit la partie du dossier consultée, appropriate access should be given. il devrait y avoir un seul dossier pour lequel il faudrait obtenir l'accès approprié.

Issue/Rationale: Currently, 65% of health records is Enjeu/justification : À l’heure actuelle, 65 p. 100 electronic and the balance is either handwritten or des dossiers médicaux sont sur support dictated notes. Clinic records are separate and kept électronique; le reste est consigné par écrit ou au in respective clinics. The Emergency Department is dictaphone. Les dossiers des cliniques sont paper based, separate and kept within the conservés séparément par chaque clinique. Les Emergency Department. Extra-Mural Hospital is dossiers du service des urgences sont sur papier et

NB Chief Coroner’s Annual Report 65 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite) paper based (with the exception of Sussex, which is conservés à l’unité des urgences. Les dossiers du wireless and remote), separate and kept within the Programme extra-mural sont conservés sur papier, Extra-Mural Hospital. The last three years of séparément et à l’interne (sauf à Sussex, où les records are kept in the Emergency Department. dossiers sont électroniques et accessibles à distance Sussex Extra-Mural Hospital is keeping charts on au moyen d'appareils sans fil). Les dossiers des trois line but they cannot yet connect to SJRH. Note: dernières années sont conservés au service des The Saint John Regional Hospital was the first urgences. À Sussex, le Programme extra-mural computerized hospital in Canada, but they are now conserve des dossiers en ligne mais n'a pas using obsolete technology. Currently, and since d'interface avec l’Hôpital régional de Saint John. approximately July 2006 the Extra-mural staff is Remarque : L’Hôpital régional de Saint John a été able to access blood reports. le premier établissement hospitalier du pays à informatiser ses dossiers, mais la technologie qui y est utilisée est maintenant désuète. Le personnel du Programme extra-mural a accès aux rapports d'analyse sanguine depuis juillet 2006 environ.

AHCS 1.10 Development of an electronic system CSSA 1.10 Qu'un système électronique soit for management of Emergency Department referrals élaboré pour la gestion des cas orientés vers le and responses. service d'urgence et des mesures prises par celui-ci.

Issue/Rationale: Emergency Department referrals Enjeu/justification. Les cas peuvent être orientés can be from any physician, the Community Health vers le service d'urgence par n'importe quel Centre, Public Health, Mental Health, Extra Mural. médecin, le Centre de santé communautaire, la Information maybe written in book and taken to Santé publique, la Santé mentale ou le Programme triage nurse so when patient arrives they can be extra-mural. Des renseignements peuvent être écrits appropriately directed, for e.g.. to Heart Centre -- dans un registre et apportés à l'infirmière de triage sometimes the patient arrives without speaking to a afin que le client puisse être orienté doctor - sometimes an urgent referral is called in but convenablement à son arrivée, par exemple vers le the patient doesn't arrive. A system is required for Centre cardiaque. Parfois un client se présente sans better management of referrals. avoir parlé à un médecin. D’autres fois, un client ayant un problème urgent est appelé mais il ne se présente pas. Il faut un système pour mieux gérer les cas orientés vers le service d'urgence.

AHCS 1.11 Development of a doctor on-call CSSA 1.11 Qu'un horaire sur appel soit élaboré schedule whereby an additional Emergency pour les médecins afin de permettre à un autre Department physician can be called for assistance médecin du service d'urgence d'être appelé pour when Code Orange status is escalating. aider ses collègues en cas de Code orange, si la situation s’aggrave.

NB Chief Coroner’s Annual Report 66 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

AHCS 1.12 The Emergency Department must be CSSA 1.12 Que le service d'urgence soit agrandi expanded to accommodate current and future afin de répondre aux besoins de la clientèle actuelle patient populations. et à venir.

Issue/Rationale: They see 60,-63,000 patients per Enjeu/justification : Le service d'urgence reçoit de year in a space which was designed for 20,-25,000. 60 000 à 63 000 clients par année dans un espace prévu pour en recevoir entre 20 000 et 25 000.

AHCS 1.13 Determination of nursing workload CSSA 1.13 Que la charge de travail et le niveau and staffing levels in Emergency Departments on a de dotation du personnel infirmier du service priority basis and the development and d'urgence soient déterminés de manière prioritaire implementation of Emergency Department nursing et que des normes à cet effet soient établies et mises workload and staffing standards. en application.

AHSC 1.14 Comprehensive questionnaire should CSSA 1.14 Avant de demander une autopsie, le be completed by physician and/or Coroner prior to médecin ou le coroner devrait remplir un requesting autopsy with clear indication of the questionnaire complet précisant clairement les issues, questions, concerns to be addressed during points, les questions et les préoccupations à post mortem, and accompany remains to morgue. considérer au cours de l’autopsie; ce formulaire devrait être envoyé à la morgue avec le corps.

Recommendations from the Ontario Geriatric/Long Recommandations du Geriatric/Long Term Care Term Care Review Committee (page 19): Review Committee de l’Ontario (page 19) :

1.15 That the Extra-Mural nursing program for 1.15 Que le programme de soins infirmiers du the Province of New Brunswick develops and Programme extra-mural du Nouveau-Brunswick implements a self-education module on Clostridium élabore et mette en œuvre à l’intention de son difficile-associated diarrhea for its staff. personnel un module d’apprentissage autonome sur la diarrhée associée au Clostridium difficile.

Rationale: Justification

The prevalence of this infection, its mode of La fréquence de cette infection, son mode de transmission, signs and symptoms and its potential transmission, ses signes et symptômes et sa létalité lethality should be communicated to frontline health potentielle devraient être expliqués aux fournisseurs care providers. de soins de santé de première ligne.

1.16 That the Extra-Mural nursing program for 1.16 Que le programme de soins infirmiers du the Province of New Brunswick develops and Programme extra-mural du Nouveau-Brunswick implements a self-education module on the élabore et mette en place à l’intention de son parameters of normal and abnormal vital signs for personnel un module d’apprentissage autonome sur its staff. les paramètres des signes vitaux normaux et anormaux.

NB Chief Coroner’s Annual Report 67 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

1.17 That the Physician-Liaison to the Extra- 1.17 Que le médecin responsable de la liaison Mural nursing program develops a medical directive avec le programme de soins infirmiers du regarding the timely disposition of patients with Programme extra-mural élabore une directive abnormal vital signs. médicale concernant les mesures à prendre dans des délais raisonnables pour les clients dont les signes vitaux sont anormaux.

Rationale: Justification

Mrs. Mullin was examined and found to have Mme Mullin a été examinée le 14 février 2005 à 10 markedly abnormal vital signs at 10:00 hours on heures. On a constaté que ses signes vitaux étaient February 14, 2005. Efforts were made to manifestement anormaux. Des efforts ont été faits communicate them to the family physician. pour transmettre ces renseignements au médecin de Parameters that suggest the immediate need for famille. Des paramètres qui indiquent le besoin intensive patient monitoring have been developed. immédiat de surveillance intensive d’un client ont [Guidelines for ICU Admission, Discharge and été élaborés. [Guidelines for ICU Admission, Triage, Critical Care Med 1999, Mar; 27(3): 633- Discharge and Triage, Critical Care Med. 1999, 638]. A medical directive allowing the nurse to send March; 27(3): 633-638]. Une directive médicale Mrs. Mullin directly to hospital would have autorisant le personnel infirmier à orienter expedited her care. Mme Mullin directement vers l’hôpital aurait accéléré la prestation des soins.

1.18 That the Chief of Emergency Medicine at 1.18 Que le chef de médecine d’urgence de the regional hospital conducts multi-disciplinary l’hôpital régional effectue des tournées de formation educational rounds on the management of multidisciplinaire sur la gestion de la douleur abdominal pain focusing on differential diagnosis of abdominale en mettant l’accent sur un diagnostic patients and appropriate laboratory investigations of différentiel et des analyses de laboratoire patients based on age. appropriées selon l’âge du client.

Recommendations regarding autopsies (See Jury Recommandations concernant les autopsies (voir la Recommendation #2) recommandation no 2 du jury)

2.1 That for all in-hospital deaths (i.e. for both 2.1 Que pour tous les décès survenus dans les coroner cases and for non-coroner cases) a “Post hôpitaux (tant pour les dossiers du coroner que pour Mortem Examination Consultation Request” be les dossiers hors de sa compétence), une demande completed by a physician in order to provide the de consultation posthume soit remplie par un pathologist with a brief pertinent clinical history of médecin afin de fournir au pathologiste un the deceased, a clinical diagnosis and a clear sommaire des antécédents cliniques pertinents de la indication of the issues/questions/concerns to be personne décédée et un diagnostic clinique, et afin addressed by the post mortem examination. de lui indiquer clairement les questions, préoccupations et problèmes auxquels devrait répondre l'autopsie.

NB Chief Coroner’s Annual Report 68 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mullin continued Deuxième enquête – Lillilan Mullin (suite)

2.2 That for in-hospital deaths reported to a 2.2 Que pour les décès survenus dans les coroner, the investigating coroner record on the hôpitaux et signalés à un coroner, le coroner “Authorization of Coroner for Post-Mortem responsable de l'enquête inscrive, sur l'Autorisation Examination and Toxicological Analyses” a brief du coroner pour un examen post mortem et des pertinent clinical history of the deceased, a clinical analyses toxicologiques, un sommaire des diagnosis and a clear indication of the antécédents cliniques pertinents de la personne issues/questions/concerns to be addressed by the décédée et un diagnostic clinique, et qu’il indique post mortem examination, or attach a copy of a clairement les questions, préoccupations et physician’s “Post Mortem Examination problèmes auxquels devrait répondre l'autopsie, ou Consultation Request.” qu’il joigne une copie de la demande d’autopsie remplie par un médecin.

2.3 That the pathologist review the chart of the 2.3 Que le pathologiste examine le dossier de la deceased before performing the post-mortem personne décédée avant d'effectuer l'autopsie. examination.

2.4 That the remains of the deceased be retained 2.4 Que la dépouille mortelle soit conservée à la by the morgue after the post-mortem examination morgue après l'autopsie suffisamment longtemps for sufficient time to permit the pathologist to pour permettre au pathologiste de conclure avec une conclude with reasonable certainty that further certitude raisonnable qu'aucun autre examen ne sera examination will not be necessary. nécessaire.

Recommendations regarding the Emergency Room Recommandations concernant les services à (See Jury Recommendation #3) l’urgence (voir la recommandation no 3 du jury)

3.1 That in order to relieve pressure on the ER 3.1 Qu’afin de soulager la pression exercée sur and make better use of the available ER space and le service d’urgence et de mieux utiliser l'espace et resources, the ER should not be caring for in- les ressources disponibles, on évite de traiter les patients. (Dr Vaillancourt) patients hospitalisés. (Dr Vaillancourt)

3.2 That the standard for response time to a 3.2 Que la norme pour une réponse à une “STAT” request by an ER physician for a surgical demande « urgente » de consultation chirurgicale consultation be within 30 minutes or less, in both provenant d’un médecin du service d'urgence soit medical and trauma cases. (Dr Case) de 30 minutes ou moins, dans les cas tant médicaux que de traumatismes. (Dr Case)

The recommendations were sent to the Minister of Les recommandations ont été transmises au ministre Health and to the Atlantic Health Sciences de la Santé et à la Corporation des sciences de la Corporation for review and consideration. santé de l'Atlantique (CSSA) afin qu'elles soient Recently, a copy of the case circumstances and examinées et prises en considération. Récemment, recommendations was also sent to the Minister of une copie des détails du dossier et des Social Development to address Recommendation #4 recommandations formulées a également été on a long term plan for provincially funded long- envoyée au ministre du Développement social afin term care facilities. The Minister of Health has qu’il donne suite à la recommandation no 4 sur confirmed that appropriate policies and procedures l’élaboration d'un plan à long terme pour les

NB Chief Coroner’s Annual Report 69 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mulliln continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite) are in place with the Extra-Mural Program. The établissements de soins de longue durée financés Minister of Health also confirmed that the case par le gouvernement provincial. Le ministre de la circumstances and recommendations have been Santé a confirmé que le Programme extra-mural forwarded to all Regional Health Authorities for était doté de directives et de modalités adéquates. their review and consideration. Le ministre de la Santé a également confirmé que les renseignements concernant les circonstances du cas, de même que les recommandations, ont été acheminés à toutes les régies régionales de la santé afin qu’elle les examinent et les prennent en considération.

The Atlantic Health Sciences Corporation has La Corporation des sciences de la santé de provided a progress report on their recommended l'Atlantique a présenté le rapport d'étape suivant sur actions as outlined below: les mesures qui leur ont été recommandées :

Recommendations (AHSC) - Jury Recommandations (CSSA) – Recommandation Recommendation # 1) n° 1 du jury

AHSC # 1.1 That the Extra-Mural nursing CSSA 1.1 Que le programme de soins infirmiers program for the Province of New Brunswick du Programme extra-mural du develop and implement a self-education module Nouveau-Brunswick élabore et mette en œuvre à on Clostridium difficile-associated diarrhea for l’intention de son personnel un module its staff. d’apprentissage autonome sur la diarrhée associée au Colostridium difficile.

The AHSC reports that a self education module has La CSSA rapporte qu’un module d’auto- been implemented. apprentissage a été mis en œuvre.

AHSC # 1.2 That the Extra-Mural nursing CSSA 1.2 Que le programme de soins infirmiers program for the Province of New Brunswick du Programme extra-mural du develop and implement a self-education module Nouveau-Brunswick élabore et mette en place à on the parameters of normal and abnormal vital l’intention de son personnel un module signs for its staff. d’apprentissage autonome sur les paramètres des signes vitaux normaux et anormaux.

The AHSC reports that a self education module has La CSSA rapporte qu’un module d’auto- been implemented. apprentissage a été mis en œuvre.

AHSC # 1.3 That the Physician-Liaison to the CSSA 1.3 Que le médecin responsable de la Extra-Mural nursing program develop a medical liaison avec le programme de soins infirmiers du directive regarding the timely disposition of Programme extra-mural élabore une directive patients with abnormal vital signs. médicale concernant les mesures à prendre dans des délais raisonnables pour les clients dont les signes vitaux sont anormaux.

NB Chief Coroner’s Annual Report 70 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mulliln continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

The AHSC reports that the Physician Liaison with La CSSA rapporte que l’agent de liaison avec le the Extra-mural program will develop a medical personnel du Programme extra-mural élaborera une directive regarding the disposition of patients, directive médicale sur le congé des patients, confirming that a physician’s order is not required confirmant qu’il n’est pas nécessaire d’obtenir une to send patients to the Emergency Department. ordonnance d’un médecin pour envoyer un patient au service des urgences.

AHSC # 1.4 That the Chief of Emergency CSSA 1.4 Que le chef de médecine d’urgence de Medicine at the Regional Hospital conduct multi- l’hôpital régional effectue des tournées de disciplinary educational rounds on the formation multidisciplinaire sur la gestion de la management of abdominal pain focusing on douleur abdominale en mettant l’accent sur un differential diagnosis of patients and appropriate diagnostic différentiel et des analyses de laboratory investigations of patients based on laboratoire appropriées selon l’âge du client. age.

The AHSC advises that the Clinical Chief and La CSSS indique que le chef des services cliniques physicians have reviewed the subject and conducted et les médecins ont passé la question en revue et ont education sessions. tenu des séances d’éducation à cet égard.

AHSC # 1.5 The need of a consistent, reliable CSSA 1.5 Que l’on établisse une méthode de method of communication between the Extra- communication cohérente et fiable entre Mural Hospital and physician. l’Hôpital extra-mural et le médecin.

The AHSC advises that the Extra Mural program La CSSA indique que le Programme extra-mural a has implemented a pilot project providing cell mis une initiative à l'essai visant à fournir des phones to staff. This project will be reviewed as téléphones cellulaires aux membres du personnel. part of a communication strategy. Cette initiative sera réévaluée dans le cadre de la stratégie de communication.

AHSC # 1.6 That Extra-Mural Hospital staff CSSA 1.6 Que le personnel de l’Hôpital extra- are made aware of processes in place to alert mural soit renseigné sur les processus en place physicians about priority calls, e.g. physician cell pour alerter les médecins au sujet des appels phone numbers, Community Health Centre prioritaires, par exemple les numéros de process for urgent calls and Emergency téléphone cellulaire des médecins, le processus Department triplicate form used with Extra- du Centre de santé communautaire pour les Mural Hospital referrals and Locating. appels urgents et le formulaire en trois exemplaires du service d’urgence employé pour orienter des patients à l'Hôpital extra-mural et le système de localisation de médecin.

NB Chief Coroner’s Annual Report 71 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mulliln continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

The AHSC advises that the Extra-Mural staff is La CSSA rapporte que les membres du personnel du aware of processes in place to alert physicians for Programme extra-mural sont au courant de la urgent calls and the means of locating any physician marche à suivre pour aviser les médecins en cas at the Saint John Regional Hospital as well as new d'urgence, des moyens à leur disposition pour processes in place at the Community Health Centre trouver un médecin à l’hôpital régional de Saint- to direct urgent calls to physicians immediately. Jean, ainsi que de la marche à suivre adoptée au centre de santé communautaire pour acheminer directement et sur-le-champ les appels urgents aux médecins.

AHSC # 1.7 That the Emergency Department AHSC 1.7 Que le service d'urgence fournisse provide a transfer back note from the une note indiquant que le client à été retourné du Emergency Department to the Extra-Mural service d'urgence à l'Hôpital extra-mural Hospital when it is determined that the patient is lorsqu'il est déterminé que le cas doit être traité an Extra-Mural Hospital patient. par ce dernier.

The AHSC advises that the Emergency Department La CSSA précise que le service des urgences is planning processes to provide feedback for a prévoit mettre en œuvre des processus en vertu referral from the Extra Mural program. desquels il serait possible de fournir des commentaires sur un renvoi du personnel du Programme extra-mural.

AHSC # 1.8 Appropriate dissemination of CSSA 1.8 Que les renseignements fournis par information provided by the Extra-Mural l'Hôpital extra-mural soient diffusés au service Hospital to the Emergency Department. d'urgence comme il se doit.

The AHSC advises that the Emergency Department La CSSA rapporte que le personnel du service des is using a form to notify Triage and the physician of urgences se sert d'un formulaire pour communiquer key patient information provided by Extra Mural au secteur du triage et au médecin toute information program staff, when a patient is being transferred. pertinente au sujet d’un patient fournie par le personnel du Programme extra-mural lors d’un renvoi.

AHSC # 1.9 Full integration of charts as soon CSSA 1.9 Que l’intégration des dossiers soit as possible. Ultimately, regardless of what piece complétée le plus rapidement possible. En bout of the chart you access, it should be one record de ligne, quelle que soit la partie du dossier and the appropriate access should be given. consultée, il devrait y avoir un seul dossier pour lequel il faudrait obtenir l'accès approprié.

NB Chief Coroner’s Annual Report 72 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mulliln continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

The AHSC advises that a new Clinical Information La CSSA précise qu'elle a fait l'acquisition d'un System was purchased in 2006 and will be nouveau système de renseignements cliniques en implemented along with an information system for 2006 et que ce dernier sera mis en œuvre the Emergency Department. The implementation conjointement avec un système informatique pour le process has begun, with a projected completion date service des urgences. Le processus de mise en for 2008-2009. œuvre a été entamé et devrait se terminer en 2008- 2009.

AHSC # 1.10 Development of an electronic CSSA 1.10 Qu'un système électronique soit system for management of Emergency élaboré pour la gestion des cas orientés vers le Department referrals and responses. service d'urgence et des mesures prises par celui- ci.

The AHSC advises that this recommendation will La CSSA indique que cette recommandation sera be reviewed as part of the development of the new prise en considération dans le cadre de l'élaboration Information System for the Emergency Department. d'un nouveau système informatique pour le service des urgences.

AHSC # 1.11 Development of a doctor on-call CSSA 1.11 Qu'un horaire sur appel soit élaboré schedule whereby an additional Emergency pour les médecins afin de permettre à un autre Department physician can be called for médecin du service d'urgence d'être appelé pour assistance when Code Orange status is aider ses collègues en cas de Code orange, si la escalating. situation s’aggrave.

The AHSC advises that the Emergency Department La CSSA précise que le service des urgences est en is developing a contingency plan for peaks in voie de préparer un plan d’intervention en cas workload and are reviewing various options. d’urgence pour les périodes où la charge de travail est la plus élevée et étudie présentement diverses possibilités.

AHSC # 1.12 The Emergency Department must CSSA 1.12 Que le service d'urgence soit be expanded to accommodate current and future agrandi afin de répondre aux besoins de la patient populations. clientèle actuelle et à venir.

The AHSC advises that a plan was submitted to the La CSSA rapporte qu’un plan a été présenté au provincial government to increase the physical gouvernement provincial en 2006 en vue d’agrandir space of the ER Department in 2006. les locaux du service des urgences.

NB Chief Coroner’s Annual Report 73 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mulliln continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

AHSC # 1.13 Determination of nursing CSSA 1.13 Que la charge de travail et le niveau workload and staffing levels in Emergency de dotation du personnel infirmier du service Departments on a priority basis and the d'urgence soient déterminés de manière development and implementation of Emergency prioritaire et que des normes à cet effet soient Department nursing workload and staffing établies et mises en application. standards.

The AHSC advises that a workload tool has been La CSSA indique que la mise sur pied d'un outil identified as a priority and a proposal has been d'évaluation de la charge de travail constitue une made to the province, since this is a provincial priorité et qu'une proposition a été faite au process. gouvernement provincial puisqu'il s'agit d'une question qui relève de sa compétence.

AHSC # 1.14 Comprehensive questionnaire CSSA 1.14 Avant de demander une autopsie, le should be completed by physician and/or médecin ou le coroner devrait remplir un Coroner prior to requesting autopsy with clear questionnaire complet précisant clairement les indication of the issues, questions, concerns to be points, les questions et les préoccupations à addressed during post mortem, and accompany considérer au cours de l’autopsie; ce formulaire remains to morgue. devrait être envoyé à la morgue avec le corps.

The AHSC advises that pathologists are aware of La CSSA précise que les pathologistes sont the need to have a post-mortem examination conscients du fait qu’il faut consulter le médecin de consultation request from the attending physician service présentant une demande d’autopsie et qu’il and the need to review it prior to starting the post- faut passer l’information en revue avant de mortem examination. Processes are being reviewed commencer l’autopsie. La procédure sera examinée to ensure that the chart is available in a timely de façon à s’assurer que le dossier du patient soit manner. disponible dans les plus brefs délais.

Recommendations regarding Autopsies (See Recommandations concernant les autopsies (voir Jury Recommendation # 2) la recommandation no 2 du jury)

2.1 That for all in-hospital deaths (i.e. for 2.1 Que pour tous les décès survenus dans les both coroner cases and for non-coroner cases) a hôpitaux (tant pour les dossiers du coroner que “Post Mortem Examination Consultation pour les dossiers hors de sa compétence), une Request” be completed by a physician in order to demande de consultation posthume soit remplie provide the pathologist with a brief pertinent par un médecin afin de fournir au pathologiste clinical history of the deceased, a clinical un sommaire des antécédents cliniques diagnosis and a clear indication of the pertinents de la personne décédée et un issues/questions/concerns to be addressed by the diagnostic clinique, et afin de lui indiquer post mortem examination. clairement les questions, préoccupations et problèmes auxquels devrait répondre l'autopsie.

NB Chief Coroner’s Annual Report 74 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mulliln continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

The AHSC advises that pathologists are aware of La CSSA précise que les pathologistes sont the need to have a post-mortem examination conscients du fait qu’il faut consulter le médecin de consultation request from the attending physician service présentant une demande d’autopsie et qu’il and the need to review it prior to starting the post- faut passer l’information en revue avant de mortem examination. Processes are being reviewed commencer l’autopsie. La procédure sera examinée to ensure that the chart is available in a timely de façon à s’assurer que le dossier du patient soit manner. disponible dans les plus brefs délais.

2.2 That for in-hospital deaths reported to a 2.2 Que pour les décès survenus dans les coroner, the investigating coroner record on the hôpitaux et signalés à un coroner, le coroner “Authorization of Coroner for Post-Mortem responsable de l'enquête inscrive, sur Examination and Toxicological Analyses” a brief l'Autorisation du coroner pour un examen post pertinent clinical history of the deceased, a mortem et des analyses toxicologiques, un clinical diagnosis and a clear indication of the sommaire des antécédents cliniques pertinents de issues/questions/concerns to be addressed by the la personne décédée et un diagnostic clinique, et post mortem examination, or attach a copy of a qu’il indique clairement les questions, physician’s “Post Mortem Examination préoccupations et problèmes auxquels devrait Consultation Request.” répondre l'autopsie, ou qu’il joigne une copie de la demande d’autopsie remplie par un médecin.

The Coroner’s Office will reinforce with all Le bureau des Services des coroners rappellera aux coroners, and pathologists, that the Authorization to coroners et aux pathologistes que le formulaire Perform Post-Mortem Examination and d’autorisation d’autopsie et d’analyse toxicologique Toxicological Analyses provide a case history and fournit des renseignements sur le dossier et présente detail the issues and concerns. For in-hospital en détails les questions et les préoccupations deaths, the coroner will ensure that the attending soulevées. Pour les personnes qui décèdent dans un physician’s documentation is provided to the hôpital, le coroner s’assurera que la documentation pathologist for review by the pathologist, before the du médecin de service est fournie au pathologiste body is released. avant de libérer le corps.

2.3 That the pathologist review the chart of 2.3 Que le pathologiste examine le dossier de the deceased before performing the post-mortem la personne décédée avant d'effectuer l'autopsie. examination.

The Coroner’s Office will ensure that pathologists Le bureau des Services des coroners s'assurera que are aware of the issues arising from the case and its les pathologistes sont au courant des questions relevance to their examination. soulevées dans le dossier et de leur pertinence par rapport à leur examen.

NB Chief Coroner’s Annual Report 75 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquest No. 2 – Lillian Mulliln continued Deuxième enquête – Lillian Mullin (suite)

2.4 That the remains of the deceased be 2.4 Que la dépouille mortelle soit conservée à retained by the morgue after the post-mortem la morgue après l'autopsie suffisamment examination for sufficient time to permit the longtemps pour permettre au pathologiste de pathologist to conclude with reasonable certainty conclure avec une certitude raisonnable that further examination will not be necessary. qu'aucun autre examen ne sera nécessaire.

The Coroner’s Office will ensure that pathologists Le bureau des Services des coroners s'assurera que are aware of the issues arising from the case and its les pathologistes sont au courant des questions relevance to their examination, prior to the release soulevées dans le dossier et de leur pertinence par of the body. rapport à leur examen, avant la libération du corps.

Recommendations regarding Emergency Room Recommandations concernant les services à (See Jury Recommendation #3) l’urgence (voir la recommandation no 3 du jury)

3.1 That in order to relieve pressure on the 3.1 Qu’afin de soulager la pression exercée ER and make better use of the available ER sur le service d’urgence et de mieux utiliser space and resources, the ER should not be caring l'espace et les ressources disponibles, on évite de for in-patients. (Dr Vaillancourt) traiter les patients hospitalisés. (Dr Vaillancourt)

The AHSC advises that the Emergency Physicians La CSSA rapporte que les médecins du service des and Clinical Chiefs have reviewed this issue and a urgences et les chefs des services cliniques ont plan outlining recommendations has been examiné cette question et qu'un plan comprenant forwarded to the Medical Advisory Committee for des recommandations a été soumis à l'étude du review. comité médical consultatif.

3.2 That the standard for response time to a 3.2 Que la norme pour une réponse à une “STAT” request by an ER physician for a demande « urgente » de consultation surgical consultation be within 30 minutes or chirurgicale provenant d’un médecin du service less, in both medical and trauma cases. (Dr Case) d'urgence soit de 30 minutes ou moins, dans les cas tant médicaux que de traumatismes. (Dr Case)

The AHSC advises that the Chief of Staff and La CSSA indique que le médecin-chef et les chefs Clinical Chiefs have begun discussions on des services cliniques ont commencé à discuter des timeframes for telephone responses and the arrival délais de réponse au téléphone et d'arrivée du of the consultant but a resolution is not available at consultant, mais qu'aucune solution n'est disponible this time. à l'heure actuelle.

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Other Cases of Interest Autres cas dignes d’intéret

The following cases were investigated and Les cas suivants ont fait l’objet d’une évaluation concluded with a decision that no public inquest après laquelle on a conclu qu’une enquête du would be held. However, recommendations for coroner n’était pas nécassaire. Des change were identified in each instance. recommendations ont toutefois été formulées pour chacun de ces cas.

Case #1 Cas n° 1

This 62 year old male had a history of multiple Un homme de 62 ans était atteint de myélome myeloma for two years that was refractory to initial multiple depuis deux ans. Le myélome était treatment. In late February he was taken to the réfractaire au traitement initial. Durant les semaines hospital by ambulance and admitted with a précédant son décès, le patient a été amené à diagnosis of pneumonia. He was treated and l’hôpital en ambulance et admis; un diagnostic de discharged several days later. pneumonie a été posé. Le patient a été traité et a reçu son congé quelques jours plus tard.

As part of his treatment, he was administered Le patient a été traité, entre autres, au Velcade Velcade (Bortezomib) at a higher dose than ordered, (Bortezomib), et on lui a administré par erreur une in error. The next day, in the early hours, he dose plus élevée que la dose prescrite. Très tôt le returned to the emergency room with complaints of lendemain, il est retourné à la salle d’urgence en se shortness of breath and back pain. Treating plaignant d’essoufflement et de douleurs au dos. physicians provided a diagnosis of multiple Les médecins traitants ont diagnostiqué un myeloma, pneumonia, congestive heart failure and myélome multiple, une pneumonie, une insuffisance septic shock and a number of tests were ordered and cardiaque congestive et un choc septique. Ils ont treatment provided. When he died, physicians were demandé qu’un certain nombre de tests soient unaware of the medication error and attributed his effectués. Le patient a été traité en conséquence, death to the underlying condition. puis il est décédé. N’étant pas au courant de l’erreur commise pendant l’administration du médicament, les médecins ont attribué le décès à son état sous-jacent.

After his death, hospital staff reviewed his file and À l’examen du dossier, le personnel de l’hôpital identified that an error had taken place in s’est rendu compte qu’une erreur avait été commise medication administration. The coroner ordered an pendant l’administration du médicament. Le autopsy. Findings identified the cause of death as coroner a demandé une autopsie, selon laquelle la heart failure due to Velcade (Bortezomib) cause du décès était un arrêt cardiaque dû à une intoxication. intoxication par Velcade (bortezomib).

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Other Cases of Interest continued Autres cas dignes d’intéret (suite)

Reviews of the process confirmed that despite Divers examens du processus ont confirmé que protocols and multiple check points, the error was malgré les protocoles et le système de vérifications not detected during treatment. multiples en place, l’erreur n’a pas été détectée pendant le traitement.

The coroner has recommended that the Le coroner a recommandé que les circonstances de circumstances of this case be reviewed with the ce cas soient examinées par l’Institut pour Institute for Safe Medication Practices (ISMP). The l’utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP). ISMP is an independent national non-profit agency L’Institut pour l’utilisation sécuritaire des committed to the advancement of medication safety médicaments (ISMP) est un organisme canadien in healthcare settings and works collaboratively indépendant à but non lucratif qui se consacre à la with the healthcare community, regulatory agencies promotion de la sécurité des médicaments dans le and various other agencies to promote safe domaine des soins de santé et collabore avec la medication practices. This agency has broad communauté médicale, les organismes de experience on similar cases across the country and réglementation et diverses autres organisations afin their objective review provides an added level of d’encourager les pratiques sécuritaires en matière expertise. This review should include a review of d'utilisation des médicaments. L’Institut possède the sufficiency of current policies, procedures and une vaste expérience de cas semblables survenus protocols in light of the workload. It should also ailleurs au pays et son examen objectif des faits address the need for education and training to rehausse le niveau de l'expertise consacrée à ce promote a patient safety approach to case dossier. Il est prévu que cet examen abordera entre management. autres les politiques, les procédures et les protocoles compte tenu de la charge de travail du personnel, ainsi que le besoin d’offrir des possibilités de perfectionnement professionnel favorisant une gestion de cas axée sur la sécurité des patients.

The case summary and recommendations were Le résumé du dossier et les recommandations ont forwarded to the Department of Health and to été envoyés au ministère de la Santé et à l’ISMP. ISMP.

The Minister of Health advised that the Regional Le ministre de la Santé a fait savoir que les régies Health Authorities have implemented several régionales de la santé ont apporté plusieurs process improvements related to medication améliorations aux méthodes d’administration des administration. In addition, modifications are being médicaments. En outre, des modifications sont made to the computer system to improve the apportées au système informatique afin d’améliorer handling and administering of medication. le traitement et l’administration des médicaments.

The ISMP has reviewed the circumstances which L’ISMP a examiné les circonstances du décès mais led to this death but have not yet reported their n'a pas encore fait état de ses constatations. findings.

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Other Cases of Interest continued Autres cas dignes d’intéret (suite)

A progress report will be published on this cases in Un rapport sur l’évolution de ce dossier figurera the Annual Report for 2007, to be published in the dans le rapport annuel de 2007, qui sera publié à fall of 2008. l’automne 2008.

Case # 2 Cas no 2

This 85 year old female died of acute renal failure Une femme de 85 ans est décédée d’une secondary to ingesting phosphosoda orally, a insuffisance rénale aiguë entraînée par l’ingestion medication which was administered in error. She de Phospho-Soda, un médicament qui lui a été had been seen in the Emergency Room on two prior administré par erreur. Elle avait été vue à la salle occasions in late January with similar complaints d’urgence à deux reprises à la fin du mois de janvier but not admitted. pour des symptômes semblables, mais n’avait pas été admise.

On this visit, her abdominal discomfort and Lors de la visite en question, elle avait des malaises intermittent nausea continued. She remained in abdominaux et des nausées sporadiques. Elle est hospital for a period of four days and was assessed demeurée à l’hôpital pendant quatre jours et a été and treated for complaints of intermittent nausea, évaluée. Elle a subi des traitements pour malaises abdominal pains and constipation. She was placed abdominaux, nausées sporadiques et constipation. on a full fluids diet, pending assessment for Elle suivait un régime comprenant uniquement des gastroenterological problems. produits liquides, en attendant de subir une évaluation pour ses problèmes gastroentérologiques.

After admission, an abdominal series of tests were Après son admission, elle a subi une série ordered. There was no evidence of intestinal d’examens abdominaux, qui n’ont montré aucune obstruction although an ultrasound test trace d’obstruction intestinale, bien qu’un test à demonstrated abnormalities in the liver and multiple l’ultrason ait révélé des anomalies au foie et des lesions. She was scheduled for a CT abdominal scan lésions multiples. Elle devait subir un and was given phosphosoda on the 8th of February tomodensitogramme à l’abdomen et on lui a rather than gastrografin, in error. She was administré du Phospho-Soda par erreur, plutôt que subsequently given the grastrografin as well. The du Gastrografin, le 8 février. On lui a ensuite error was recognized at shift change but not administré du Grastrografin également. L’erreur a reported. été décelée au moment du changement de quart, mais n’a pas été signalée.

On the evening of February 8, her condition Son état s’est détérioré le 8 février en soirée. Le 9 deteriorated and on February 9, surgery was février, le médecin de service a consulté le consulted by the covering physician. She personnel chirurgical. Elle a subi des complications developed complications due to the phosphosoda dues à l’ingestion de Phospho-Soda, a eu une ingestion, experienced acute renal failure and died insuffisance rénale aiguë et est décédée le même the same day. jour.

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The CT abdominal scan showed metastatic deposits Le tomodensitogramme à l’abdomen a révélé des on the liver, multiple dilated loops of the small dépôts métastatiques au foie, une dilatation de bowel indicating a mechanical obstruction and a nombreuses anses de l’intestin grêle correspondant mass suspicious for intestinal malignancy. à une obstruction mécanique, ainsi qu’une masse soupçonnée d’être une malignité intestinale.

The coroner has recommended that: Le coroner a formulé les recommandations suivantes :

1. Charts be placed in a visible manner to show 1. Que le dossier du patient soit placé bien en vue steps to be followed for each routine procedure. de façon à montrer les mesures à suivre pour chaque procédure habituelle.

2. Any staff administering any preparation to any 2. Que les membres du personnel administrant patient should re-read the order just toute forme de médicament à un patient lisent à immediately prior to administration to ensure nouveau l’ordonnance juste avant de accuracy. l’administrer pour s’assurer qu’il s’agit du bon médicament.

3. If a patient starts to deteriorate soon after 3. Si l’état d’un patient se détériore rapidement receiving anything, the nurse should après qu’on lui ait administré un médicament, immediately review the chart to ensure que le personnel infirmier passe accuracy of prep/dose/meds and notify the immédiatement en revue le dossier pour attending physician for further instructions. vérifier l’exactitude de la préparation, de la dose et du médicament, et avise le médecin de service pour savoir quoi faire.

4. Health Canada alerts on products/drugs should 4. Que les avis de Santé Canada publiés au sujet be posted and shared with staff. de produits ou de médicaments soient affichés et communiqués aux membres du personnel.

It is also recommended that a thorough review of Il est aussi recommandé que les circonstances de ce the circumstances in which this death occurred be décès soient examinées minutieusement examined in conjunction with the Institute for the conjointement avec l’Institut pour l’utilisation Safe Medication Pratice (ISMP) and a report on the sécuritaire des médicaments du Canada et qu’un conclusions be made available to the Coroner. rapport avec conclusions soit mis à la disposition du coroner.

It is recommended that the computer system used to Il est recommandé de modifier le système order medications be modified to create an alert informatique de façon à créer une alerte qui se when the medication issued does not correspond to déclencherait lorsque le médicament demandé ne the scheduled procedure. correspond pas à la procédure prévue.

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The case summary and recommendations were Le résumé du dossier et les recommandations ont forwarded to the Department of Health and to été envoyés au ministère de la Santé et à l’ISMP. ISMP.

Recommendations: Recommandations :

1. Charts be placed in a visible manner to show 1. Que le dossier du patient soit placé bien en steps to be followed for each routine vue de façon à montrer les mesures à suivre procedure. pour chaque procédure habituelle.

2. Any staff administering any preparation to 2. Que les membres du personnel administrant any patient should re-read the order just toute forme de médicament à un patient immediately prior to administration to lisent à nouveau l’ordonnance juste avant de ensure accuracy. l’administrer pour s’assurer qu’il s’agit du bon médicament.

3. If a patient starts to deteriorate soon after 3. Si l’état d’un patient se détériore receiving anything, the nurse should rapidement après qu’on lui ait administré immediately review the chart to ensure un médicament, que le personnel infirmier accuracy of prep/dose/meds and notify the passe immédiatement en revue le dossier attending physician for further instructions. pour vérifier l’exactitude de la préparation, de la dose et du médicament, et avise le médecin de service pour savoir quoi faire.

4. Health Canada alerts on products/drugs 4. Que les avis de Santé Canada publiés au should be posted and shared with staff. sujet de produits ou de médicaments soient affichés et communiqués aux membres du personnel.

It is also recommended that a thorough review of Il est recommandé de modifier le système the circumstances in which this death occurred informatique de façon à créer une alerte qui se be examined in conjunction with the Institute for déclencherait lorsque le médicament demandé ne the Safe Medication Pratice (ISMP) and a report correspond pas à on the conclusions be made available to the Coroner.

It is recommended that the computer system Il est recommandé de modifier le système used to order medications be modified to create informatique de façon à créer une alerte qui se an alert when the medication issued does not déclencherait lorsque le médicament demandé ne correspond to the scheduled procedure. correspond pas à la procédure prévue.

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Other Cases of Interest continued Autres cas dignes d’intéret (suite)

The Minister of Health advised that the Regional Le ministre de la Santé a fait savoir que les régies Health Authorities have implemented several régionales de la santé ont apporté plusieurs process improvements related to medication améliorations aux méthodes d’administration des administration. In addition, modifications are being médicaments. En outre, des modifications sont made to the computer system to improve the apportées au système informatique afin d’améliorer handling and administering of medication. le traitement et l’administration des médicaments.

The ISMP has reviewed the circumstances which L’ISMP a examiné les circonstances du décès mais led to this death but have not yet reported their n'a pas encore fait état de ses constatations. findings.

A progress report will be published on this case in Un rapport sur l’évolution de ce dossier figurera the Annual Report for 2007, to be published in the dans le rapport annuel de 2007, qui sera publié à fall of 2008. l’automne 2008.

Case #3 Cas no 3

This 50 year old male died following a motor Cet homme âgé de 50 ans est décédé à la suite d'un vehicle accident at the intersection of Manor Road accident de la route survenu à l’intersection du and Highway 1 near St. George, New Brunswick. chemin Manor et de la route 1, près de St. George, au Nouveau-Brunswick.

The day was heavily overcast and there was heavy, Le temps était très couvert, avec de fortes steady precipitation. The visibility and weather précipitations constantes. La visibilité et les conditions were very poor at the time of the conditions météorologiques étaient très mauvaises accident. The deceased was attempting to turn left au moment de l’accident. La victime circulait sur le on Highway 1 from Manor Road when he chemin Manor et tentait d'effectuer un virage à encountered a pick up truck proceeding east. The gauche sur la route 1. Son véhicule est entré en oncoming vehicle was not equipped with daytime collision avec une camionnette qui circulait en running lights and did not have the lights turned on. direction Est, qui n’était pas équipée de feux de jour et dont les phares n'étaient pas allumés.

Neither speed nor alcohol were factors in the L’enquête a permis de déterminer que ni la vitesse, investigation and both vehicles were in good ni l’alcool n’étaient en cause, et que les deux working order. véhicules étaient en bon état.

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The investigation confirmed that weather conditions L’enquête a également permis de déterminer que les and driver error contributed to the accident. The conditions météorologiques et une erreur de coroner also confirmed that there have been conduite sont des facteurs qui ont contribué à seventeen (17) accidents at this intersection in the l'accident. Le coroner a aussi constaté que 17 past seven (7) years, in which fourteen (14) people accidents se sont produits à cette intersection au were injured. cours des 7 dernières années, causant des blessures à 14 personnes.

Therefore, the coroner has recommended: Par conséquent, le coroner a formulé les recommandations suivantes :

1. that the twinning of this section of the highway 1. que le dédoublement de cette section de route be prioritized; constitue une priorité;

2. that public education emphasize the importance 2. que la sensibilisation du public souligne of using vehicle headlights during the day when l’importance de se servir des phares le jour visibility is decreased due to inclement lorsque la visibilité est réduite par mauvais weather. temps.

These recommendations were forwarded for Ces recommandations ont été envoyés au ministère consideration and appropriate action by the des Transports et au ministère de la Sécurité Department of Transportation and the Department publique pour qu’ils les examinent et prennent les of Public Safety. mesures nécessaires.

Recommendations: Recommandations :

1. that the twinning of this section of the 1. que le dédoublement de cette section de highway be prioritized; route constitue une priorité;

2. that public education emphasize the 2. que la sensibilisation du public souligne importance of using vehicle headlights l’importance de se servir des phares le jour during the day when visibility is decreased lorsque la visibilité est réduite par mauvais due to inclement weather. temps.

The Minister of Transportation reported that the Le ministre des Transports a indiqué que le twinning of Route 1 is a high priority and the dédoublement de la route 1 constituait une des Province is discussing funding sources with the principales priorités de la province et que cette Federal Government to complete this highway, dernière était actuellement en pourparlers avec le including the 28 kms. between Waweig and gouvernement fédéral en vue de l’obtention du

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St.George. When completed, this section will financement qui permettra d’effectuer ces travaux, y include a new grade separated interchange to compris ceux de la section de 28 km séparant replace the existing level intersection at Manor Waweig et St. George. Une fois terminé, ce Road. nouveau tronçon de route comportera un carrefour à niveaux différents qui remplacera l’actuelle intersection à un seul niveau entre la route 1 et le chemin Manor.

The Minister of Public Safety advised that it is Le ministre la Sécurité publique a indiqué que ce generally older vehicles which are not equipped sont habituellement les automobiles plus anciennes with daytime running lights. qui sont dépourvues de phares de jour.

In prevention of motor vehicle deaths and injuries, Pour prévenir les blessures et les décès causés par the priorities of the Department of Public Safety and des accidents de la route, le ministère de la Sécurité enforcement agencies are impaired driving, publique et les autorités chargées de l’application speeding and proper use of seatbelts. However, the des lois axent surtout leurs efforts sur les thèmes case circumstances and recommendations will be suivants : conduite avec facultés affaiblies, excès de considered in developing future public awareness vitesse et port de la ceinture de sécurité. Cependant, campaigns. les circonstances de ce cas et les recommandations formulées pour celui-ci seront prises en considération lors des nouvelles campagnes de sensibilisation du public.

Case #4 Cas no 4

The death of this 53 year old male was a witnessed Cet homme de 53 ans est décédé dans un accident accident which occurred on Highway 7 about 5 da la route, avec témoins, survenu sur la route 7 à kilometres from the first Grand-Bay Westfield exit. environ 5 kilomètres de la première sortie de Grand- The driver lost control of the half ton, left the Bay Westfield. Le conducteur a perdu le contrôle de highway where it initially rode along the guard rail, sa camionnette d’une demi-tonne, quittant la route then flipped over and landed on its roof, some et glissant le long du garde-fou. La camionnette distance from the highway. The road conditions at s’est ensuite renversée et s’est retrouvée sur le toit, the time were good and the road surface was clear à une certaine distance de la route. Au moment de and dry. When the vehicle overturned and came to l’accident, la chaussée était sèche et en bon état. rest, it burst into flames and the victim, who was Après avoir arrêté sa course sur le toit, la impaired by alcohol, was trapped inside. camionnette s'est enflammée et la victime, dont les facultés avaient été affaiblies par l'alcool, était coincée à l'intérieur.

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The coroner’s investigation included an Dans le cadre de son enquête, le coroner a examiné examination of data from Transport Canada on fires les données de Transports Canada relativement aux in this type of vehicle when rollovers occur. He accidents dans lesquels des véhicules de ce genre se was advised that there were no data on similar cases sont enflammés après s'être renversés. Il a été but the fuel system shut off may not have informé qu’aucune donnée n’existait sur des cas functioned since there was no front end impact. semblables, mais qu'il est possible que le dispositif d'arrêt du système d'alimentation en carburant n'ait pas fonctionné parce qu'il n'y a pas eu de collision frontale.

The coroner also examined the type of guardrail in Le coroner a également examiné le type de garde- place at this particular location and has made a fou installé à l’endroit où est survenu l’accident et a recommendation that it be upgraded. recommandé qu’il soit mis à niveau.

Recommendation: The type of guardrail at this Recommandation : Le type de garde-fou installé site should be replaced by a current style guardrail à cet endroit devrait être remplacé par un style de which is designed to redirect the vehicle away from garde-fou plus moderne conçu pour rediriger les the precipice and reduce the severity of accidents véhicules et les empêcher de tomber dans le involving vehicles that have lost control. précipice, réduisant ainsi la gravité des accidents impliquant des véhicules dont le conducteur a perdu le contrôle.

The recommendation was forwarded to the La recommandation a été transmise au ministère des Department of Transportation for consideration. Transports pour examen.

Recommendation: Recommandation :

The type of guardrail at this site should be Le type de garde-fou installé à cet endroit replaced by a current style guardrail which is devrait être remplacé par un style de garde-fou designed to redirect the vehicle away from the plus moderne conçu pour rediriger les véhicules precipice and reduce the severity of accidents et les empêcher de tomber dans le précipice, involving vehicles that have lost control. réduisant ainsi la gravité des accidents impliquant des véhicules dont le conducteur a perdu le contrôle.

The Minister of Transportation advised that the type Le ministre des Transports a indiqué que le type de of guardrail installed at this site meets departmental garde-fou installé à cet endroit était conforme aux guidelines for two lane undivided roadways and is lignes directrices ministérielles pour les routes à satisfied that it is designed to redirect errant deux voies à chaussée unique et qu’il était satisfait vehicles away from the precipice. du fait que ce garde-fou avait été conçu de manière à faire dévier les véhicules loin du précipice qui se trouve à cet endroit.

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Case #5 Cas no 5

This 16 year old male died as a result of Un jeune homme âgé de 16 ans est décédé des asphyxiation by hanging in a storage shed at his suites d’une asphyxie par pendaison dans le home. The circumstances of the death were cabanon près de sa résidence. Les policiers et le investigated by the police and the coroner, who coroner qui ont examiné les circonstances du décès initially believed that this was a tragic teenage ont d’abord cru à un tragique suicide d’adolescent. suicide. There was nothing unusual about his Ils n’ont rien relevé de particulier dans le behavioural pattern at the time other than a comportement du jeune homme, si ce n’est le fait disagreement with a girlfriend. Family members qu’il s’était querellé avec une copine. Les membres indicated that he intended to meet with some of his de la famille ont notamment indiqué qu’il leur avait friends later in the evening and a family member signifié son intention de rencontrer des copains plus was at home when the death occurred. Upon further tard au cours de la soirée. Un des membres de la investigation and interviews with family and famille était à la maison lorsque le décès est friends, the coroner established evidence that the survenu. Après une investigation plus poussée et à deceased was aware of the choking game, and partir des données recueillies lors d’entrevues avec curious about it. This activity is commonly referred les membres de la famille et les amis, le coroner a to as “The Choking Game” (the Fainting Game, pu constater que le jeune homme connaissait un jeu Space Monkey, etc.). The coroner found that there d’étranglement et qu’il s’y intéressait. Il s’agissait was evidence of some prior involvement in the du jeu communément appelé le « jeu du foulard » game and witnesses reported the presence of the (Choking Game, jeu d’évanouissement, Space physical symptoms which were only evident in Monkey, etc.) Le coroner a constaté que le jeune hindsight. s’était déjà adonné à ce jeu et des témoins ont rapporté la présence de signes et de symptômes physiques qui ne sont devenus évidents qu’à posteriori.

Whether the young man could foresee the ultimate Cependant, il est impossible de savoir si le jeune consequences of this dangerous behaviour or homme connaissait les conséquences possibles de whether he intended the consequence of this ce comportement dangereux ou s’il désirait behaviour is uncertain. While the circumstances did vraiment ce qui lui est arrivé. Bien que les faits ne not prove conclusively that he was engaged in permettent pas de prouver hors de tout doute qu’il playing the choking game, the choking game s’est bien adonné au « jeu du foulard », cela remains a distinct possibility, if not a probability. demeure une très nette possibilité. Le coroner a The coroner concluded that there was insufficient également indiqué qu’on ne possédait pas evidence of an intent toward self-harm. Death suffisamment de preuves pour conclure que le jeune probably was not an intended outcome. Taking all homme désirait mettre fin à ses jours. Le décès the known circumstances into consideration, the n’était donc vraisemblablement pas la conséquence coroner concluded that the death was not a suicide recherchée par la victime. Après avoir considéré but rather an accidental solo asphyxiation by self- toutes les données recueillies dans ce cas, le coroner inflicted ligature strangulation (“the choking a conclu qu’il ne s’agissait pas d’un suicide, mais game”). bien d’un décès des suites d’une strangulation accidentelle auto-infligée (jeu du foulard).

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The choking game is an extremely dangerous Le « jeu du foulard » est une pratique extrêmement activity involving the inducement of risquée qui consiste à réduire l’apport en oxygène unconsciousness or near unconsciousness by au cerveau jusqu’à provoquer une quasi perte de restriction of the supply of oxygen to the brain. It is conscience ou une perte de conscience. Ce jeu a life threatening activity primarily among teen and potentiellement mortel se pratique surtout par les pre-teen culture all over North America and préadolescents et les adolescents d’Amérique du elsewhere. Children and teenagers use their hands, Nord et d’ailleurs. Les jeunes utilisent les mains, les arms, ropes, leashes, chains, ties or belts to cut off bras, des cordes, des laisses, des chaînes, des the blood supply to the brain and thereby cravates ou des ceintures pour couper l’apport en temporarily starve the brain of oxygen. Blood flow oxygène au cerveau et entraîner une hypoxie. La to the brain is restricted by compressing the carotid circulation du sang au cerveau est entravée par la artery in the neck. This is achieved either by compression des artères carotides du cou qu’on pressing the thumbs against the arteries on both écrase à l’aide des pouces ou à l’aide d’un lien sides of the neck simultaneously or the use of a quelconque. La personne qui s’adonne au jeu ligature. Participants get a “high” when the pressure éprouve une sensation d’euphorie lorsque la is released and blood rushes back to the brain. The pression est relâchée et que le sang afflue à nouveau sensations received even can become very au cerveau. Certains jeunes deviennent « accros » addictive. aux sensations intenses éprouvées lors ce jeu.

The choking game often is played in groups, but is Le « jeu du foulard » se joue souvent en groupe, most dangerous when done alone. The reason why mais il devient vraiment dangereux lorsqu’il est the activity is particularly dangerous when carried pratiqué seul. En effet, si la personne qui s’y adonne out alone and a ligature is used, is that no one else is seule utilise un lien pour s’étrangler, elle risque de present to release the ligature when the participant sombrer dans l’inconscience dans la minute suivant slips into unconsciousness. A participant can lose le resserrement du lien et de ne pas être en mesure consciousness within a minute or so after de le relâcher, ce qui peut entraîner le décès en aussi constricting the neck and death will result in as little peu que quatre minutes. Il semble que certaines as four minutes. It would appear that some victimes aient cru, à tort, pouvoir desserrer le lien participants tragically assume they will be able to juste avant de sombrer dans l’inconscience. Il se release the ligature just before they pass out. It may pourrait donc que certains décès d’adolescents be that some deaths attributed to suicide by attribués à des suicides soient en fait dus à une adolescents are actually solo self-asphyxiations and auto-asphyxie et que la mort n’ait pas été death was an unintended outcome. intentionnelle.

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Numerous websites about the choking game On trouve sur de nombreux sites Web la description describe warning signs of whether a child may be des signes annonciateurs de la pratique ce « jeu » : involved in this dangerous behaviour: • Toute marque suspecte de chaque côté du cou; • Any suspicious mark on the side of the neck, ces marques sont souvent cachées par le port sometimes hidden by means of a turtleneck, a d’un col roulé, d’un foulard ou d’un col scarf or a permanently turned-up collar. perpétuellement remonté.

• Changes in personality, such as overly • Un changement de comportement, notamment aggressive or agitated. de l’agressivité ou de l’agitation.

• Any kind of strap, a rope or a belt lying about • La présence inexpliquée d’une sangle, d’une near the child without any reason – questions corde ou d’une ceinture dans les effets trouvés about such objects are often eluded. à proximité du jeune; ce dernier évite généralement de répondre aux questions à ce sujet.

• Headaches, sometimes excruciatingly bad ones, • Des maux de tête, parfois très violents, une loss of concentration, a flushed face. perte de concentration ou des rougeurs au visage.

• Bloodshot eyes or any other noticeable signs of • Des yeux injectés de sang ou tout autre signe stress on the eyes. évident de stress infligé aux yeux.

• A thud in the bedroom or against a wall – • Un bruit fort dans la chambre ou contre le mur meaning a fall in cases of solitary practices. de la chambre, qui indique souvent une chute en cas de pratique solitaire du « jeu ».

• Any questions about the effects, sensations, or • Toute question relative aux effets, aux dangers of strangulation. sensations ou aux dangers de la strangulation.

There is a growing advocacy movement in Canada Au Canada et aux États-Unis, on assiste and the USA to raise public awareness (and actuellement à un important mouvement de particularly, parental awareness) of this highly promotion de la sensibilisation du public dangerous activity among children and teenagers. (particulièrement des parents) à cette très dangereuse pratique chez les enfants et les adolescents.

NB Chief Coroner’s Annual Report 88 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Other Cases of Interest continued Autres cas dignes d’intéret (suite)

The principal area of recommendations relates to La principale recommandation relative à ce cas a raising public awareness about this phenomenon trait à la sensibilisation du public relativement à ce called “the choking game”. It is evident that not phénomène. Il est évident que tous, non seulement only parents, but health care professionals and les parents, mais aussi les professionnels de la santé teachers (members of the wider education et les enseignants (de même que les autres community) all need to be vigilant of suspicious intervenants du domaine de l’éducation) doivent se signs/indicators that a teenager may be montrer vigilants vis-à-vis des signes/indicateurs experimenting with this very dangerous activity. In qu’un jeune s’adonne à cette pratique extrêmement discussions with the school officials, they have not risquée. Les représentants des établissements detected the choking game to be a widespread scolaires sondés ont toutefois indiqué que cette problem in their student population. activité ne semblait pas être très répandue au sein de la population étudiante.

There is abundant research material available on the On trouve sur le Web beaucoup d’information sur le web. There have been a number of media sujet. Les médias (télévision, journaux, revues) ont presentations (television, newspapers and également effectué de nombreux reportages sur le « magazines) about the choking game. jeu du foulard ».

Recommendation: Recommandation :

That public health, mental health, child protection Que des représentants des milieux de la santé, de and education officials develop and conduct an l’éducation et de la protection de l’enfance mettent appropriate publicity/education campaign on an au point une campagne de publicité/d’éducation ongoing basis directed at parents, children and continue à l’intention des parents, des enfants, des youth, teachers, social workers and healthcare jeunes, des enseignants, des travailleurs sociaux et givers about the risks and consequences and the des professionnels de la santé afin de fournir toute warning signs/indicators of the choking game. l’information relative aux risques, aux conséquences de même qu’aux signes/indicateurs du « jeu du foulard ».

The recommendation was forwarded for La recommandation a été transmise au ministère de consideration by the Departments of Health, la Santé, au ministère de l’Éducation et au ministère Education and Family & Community Services. In des Services familiaux et communautaires. Elle a addition, the recommendation was also forwarded aussi été transmise au Collège des médecins et to the College of Physicians & Surgeons and the N. chirurgiens du Nouveau-Brunswick de même qu’à B. Medical Society. la Société médicale du Nouveau-Brunswick.

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Other Cases of Interest continued Autres cas dignes d’intéret (suite)

Recommendation: Recommandation :

That public health, mental health, child Que des représentants des milieux de la santé, de protection and education officials develop and l’éducation et de la protection de l’enfance conduct an appropriate publicity/education mettent au point une campagne de campaign on an ongoing basis directed at publicité/d’éducation continue à l’intention des parents, children and youth, teachers, social parents, des enfants, des jeunes, des enseignants, workers and healthcare givers about the risks des travailleurs sociaux et des professionnels de and consequences and the warning la santé afin de fournir toute l’information signs/indicators of the choking game. relative aux risques, aux conséquences de même qu’aux signes/indicateurs du « jeu du foulard ».

The Minister of Health advised that a committee Le ministre de la Santé a indiqué qu’il existe un [the Health, Education and Enforcement in comité regroupant des intervenants de divers Partnership (HEP)], representing different ministères, [soit le programme Santé, éducation et government departments is charged with addressing services de police en partenariat], qui est chargé de issues relating to youth. The case summary and traiter les questions relatives aux jeunes. Le résumé recommendations have been forwarded to the du cas et les recommandations ont été transmis au Committee’s Co-ordinator who will ensure that coordonnateur de ce comité, qui veillera à ce que le Family & Community Services and Education ministère des Services familiaux et communautaires review the facts. HEP is a forum through which et le ministère de l’Éducation examinent les faits. education approaches for youth on the risks of the Le comité constitue une tribune où l’on pourra choking game can be considered. explorer les modes appropriés de sensibilisation des jeunes aux risques des jeux d’étranglement.

The Minister of Family & Community Services Le ministre des Services familiaux et advised that information, signs and symptoms of communautaires a indiqué que de l’information, this practice will be provided through the CORE ainsi que la liste des signes et des symptômes Training Program for social workers. associés à cette pratique seront fournis aux travailleurs sociaux par l’intermédiaire du programme de formation de base.

The Minister of Education advised that his Le ministre de l’Éducation a précisé que son Department will be making significant investment ministère investira de manière significative dans la in guidance counsellors as a result of the MacKay formation de ses conseillers scolaires à la suite des Report. The Minister advised that officials are conclusions du rapport McKay. Le ministre a aussi aware of the practice and will examine means to indiqué que les fonctionnaires sont au courant de educate front line counsellors of this growing cette pratique et qu’ils se pencheront sur les façons problem and highlight its dangers to young people. de mieux préparer les conseillers scolaires à faire face à ce problème croissant et à faire connaître les risques associés à cette pratique aux jeunes.

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The Registrar of the College of Physicians & Le registraire du Collège des médecins et Surgeons of New Brunswick committed to chirurgiens du Nouveau-Brunswick s’est engagé à communicate the information to the membership. transmettre cette information à ses membres. Il a However, he advised that male adolescents have cependant précisé que les jeunes hommes few contacts with the health care system and fréquentaient généralement peu le corps médical et advocated a more general public communication qu’il serait plus approprié de recourir à une strategy. campagne de sensibilisation publique.

The Executive Director of the New Brunswick Le directeur général de la Société médicale du Medical Society committed to preparing an Nouveau-Brunswick s’est engagé à préparer un educational message for distribution to all members message éducatif à l’intention de l’ensemble de ses within one of its regular publications. membres, qui paraîtra dans une de ses publications régulières.

Inquests and Cases of Interest (2005) Enquêtes et cas dignes d’intérêt (2005) :

Follow up on Cases of Interest #1 Suivi du cas digne d’intérêt n° 1

On August 29, 2005, an infant occupant of a Le 29 août 2005, un bébé est décédé lorsque la minivan died when the driver hydroplaned off the fourgonnette dans laquelle il se trouvait a fait de road on Highway #8, near the Killarney Road, l’aquaplanage. Le véhicule, qui circulait en struck a pole and flipped into the Nashwaak River. direction sud, a quitté la route 8 près du chemin The accident occurred when the van was travelling Killarney, pour ensuite frapper un poteau de service southbound on Highway #8. électrique et se renverser dans la rivière Nashwaak.

The weather conditions were poor and heavy rain Le temps était mauvais et la pluie abondante avait had left standing water in the ruts of the roadway. causé une accumulation d’eau dans les ornières. The roadway is a short straight stretch of two-lanes L’accident s’est produit dans une courte section and although bordered by water on the right hand droite de la route à deux voies. Bien que la route side, there is no guardrail. The vehicle struck a longe l’eau du côté droit à cet endroit, il n’y a pas hydro pole which broke off, went over a small de garde-fou. Le véhicule a heurté un poteau de embankment and landed on its roof in a small pond, service électrique et l’a sectionné, pour ensuite where it remained nearly submerged until rescuers débouler une petite pente et se retrouver sur le toit arrived. dans un petit étang, où il est demeuré presque entièrement immergé jusqu’à l’arrivée des sauveteurs.

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Inquests and Cases of Interest (2005) Enquêtes et cas dignes d’intérêt (2005):

The coroner recommended: Le coroner a formulé les recommandations suivantes :

1. that guardrails be installed on roadways 1. Que des garde-fou soient installés le long des bordered by open water; sections de route qui longent l’eau.

2. that public education focus on the need to 2. Qu’il faut sensibiliser les conducteurs à la reduce speed on roadways where risk of nécessité de réduire leur vitesse sur les routes hydroplaning is high, depending on inclement lorsqu’il y a des risques d’aquaplanage en weather. raison du mauvais temps.

The recommendations were forwarded to the La recommandation a été transmise au ministère des Department of Transportation for consideration. Transports pour examen.

Recommendations: Recommandations :

1. that guardrails be installed on roadways 1. Que des garde-fou soient installés le long des bordered by open water; sections de route qui longent l’eau.

2. that public education focus on the need to 2. Qu’il faut sensibiliser les conducteurs à la reduce speed on roadways where risk of nécessité de réduire leur vitesse sur les hydroplaning is high, depending on routes lorsqu’il y a des risques inclement weather. d’aquaplanage en raison du mauvais temps.

The Minister of Transportation advised that the Le ministre des Transports a indiqué que son Department of Transportation follows the ministère suivait les lignes directrices de Transportation Association of Canada’s guidelines l’Association des transports du Canada relativement for the installation of guardrails on provincial à l’installation de garde-fous de sécurité le long des highways. autoroutes provinciales.

The Minister also proposed that public education Le ministre a aussi suggéré qu’on mette l’accent, focus on the need for drivers to use well maintained dans les campagnes de sensibilisation publiques, sur tires, appropriate for seasonal driving conditions. la nécessité d’équiper son automobile de pneus en bon état et appropriés pour la saison.

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Inquests and Cases of Interest (2005) continued Enquêtes et cas dignes d’intérêt (2005) (suite):

Follow up on Case #2 Suivi du cas digne d’intérêt n° 2

An elderly gentleman was crossing Highway #134 Un homme âgé traversait la route 134 à un passage at a marked crosswalk near his home. He was pour piétons près de son domicile. Il a été happé par struck by a southbound vehicle and died a short un véhicule circulant en direction sud et est décédé while later as a result of his injuries. The driver of peu après des suites de ses blessures. Le conducteur the vehicle, who was travelling within the speed du véhicule, qui roulait en deçà de la vitesse limit, had been blinded by a combination of permise, était aveuglé par le soleil matinal et le morning sun and glare from wet pavement and did reflet de la chaussée mouillée, l’empêchant ainsi de not see the pedestrian. This crosswalk was voir le piéton. Les membres de la collectivité previously identified by community members as s’étaient déjà plaints que ce passage pour piétons unsafe. était dangereux.

The Coroner recommended that advance Le coroner a recommandé de placer des warning signs of this dangerous crossing area be panneaux d'avertissement au nord et au sud de erected both north and south of the crosswalk. ce passage pour piétons dangereux.

The recommendation was forwarded to the Minister La recommandation a été transmise au ministère des of Transportation. Transport pour examen.

The Minister of Transportation advised that officials Le ministre des Transports a déclaré que des from his Department completed an evaluation, met fonctionnaires de son ministère ont fait une with officials from the Village of Rexton and évaluation, rencontré des représentants du Village conducted a site visit to collect pertinent de Rexton et effectué une visite sur place afin de information regarding the crosswalk. As a result, recueillir les renseignements nécessaires au sujet du the Department has recommended that the Village passage pour piétons. À la suite de cet examen, le install, for southbound traffic, (1) an Advance ministère a recommandé aux représentants du Pedestrian Crossing sign and (2) a Pedestrian Village de faire installer, pour les automobilistes Crossing sign at the crosswalk on the left side of roulant vers le sud, 1) un panneau avancé de Route 134. An Advance Pedestrian Crossing sign passage pour piétons et 2) un panneau de passage exists for northbound traffic and other appropriate pour piétons du côté gauche de la route 134, à la Pedestrian Crossing signs exist at the crosswalk. hauteur du passage pour piétons. Il y a déjà un panneau avancé de passage pour piétons à l'intention des automobilistes qui circulent en direction nord, ainsi que d'autres panneaux appropriés.

The Minister clarified that responsibility for the Le ministre a précisé que l’installation et l’entretien installation and maintenance of pedestrian related de panneaux concernant la circulation piétonnière signing, inside a municipality, rests with the sur le territoire de la municipalité incombe à la municipality. municipalité en question.

NB Chief Coroner’s Annual Report 93 Rapport annuel du Coroner en chef du N.-B.

Inquests and Cases of Interest (2005) continued Enquêtes et cas dignes d’intérêt (2005) (suite):

The Village of Rexton advised that the design and Les représentants du Village de Rexton ont indiqué location of crosswalks within a municipality are que la conception et l’emplacement des passages subject to approval by the Province. pour piétons devait être approuvés par la province.

They further advised that the intersection in Ils ont aussi précisé que l’intersection en question question was redesigned and approved by the avait été réaménagée et approuvée par le ministère Department of Transportation in the mid 1990s and des Transports au milieu des années 1990 et que la the municipality installed an overhead, lighted municipalité avait installé, au-dessus de cet endroit, crosswalk sign in addition to the flashing light. un panneau de passage pour piétons lumineux, en plus du feu clignotant. The Village advised that additional signage, as recommended by the Department of Transportation, Les représentants du village on indiqué qu’on avait was installed in early 2007 upon notification of the procédé, au début de l’année 2007, à l’ajout des details of this case. panneaux additionnels, conformément aux recommandations du ministère des Transports suivant la communication des détails relatifs à ce cas.

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