FAC-SIMILE DI DOMANDA AL COMUNE DI RIGNANO SULL'

Il/La sottoscritto/a ……………………………….………….…… chiede di essere iscritto/a all'Albo Zonale delle/dei baby sitter per bambini della fascia di età 0/6 anni nonché dell’Elenco Zonale degli educatori idonei a svolgere il servizio dei nidi domiciliari della zona Fiorentina Sud-Est secondo le modalità previste dal bando. Consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni mendaci o false e delle conseguenze in termini di decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (punite ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000)

DICHIARA di essere nato/a a ……………………………………………... (prov. …….) il …………….………………………; di essere: residente in ……………………………………(prov. ……) Via …………………………………… n. …… Cap ……… tel. ………………………………………… *domiciliato in ……………………………………(prov. ……) Via …………………………………… n. …… Cap ……… tel. ………………………………………… (*riempire solo nel caso in cui il domicilio sia diverso dalla residenza);

- di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini non italiani); - di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso e in particolare non aver riportato condanna definitiva per i delitti non colposi di cui al libro II, titoli IX, XI, XII e XIII del codice penale, per la quale non sia intervenuta la riabilitazione; - di essere in possesso del seguente titolo di studio: ………………………………………………………………………………………………………………………………… (indicare per esteso uno dei titoli previsti dal bando); - di essere in possesso o di avere provveduto a richiedere l’equiparazione o equipollenza del proprio titolo di studio conseguito all’estero (questa dichiarazione deve essere resa solo da coloro che sono in possesso di un titolo di studio conseguito all’estero); - di essere a conoscenza che la mancata partecipazione a corsi d'aggiornamento o giornate di studio previste dalla conferenza educativa della zona fiorentina sud-est per gli iscritti all'albo zonale delle baby sitter e all'elenco degli educatori comporta l'automatica cancellazione dagli stessi; - che desidera ricevere eventuali comunicazioni relative alla richiesta in oggetto al seguente indirizzo: ……………………………………………………………………………………………. - la propria disponibilità a lavorare nei seguenti Comuni:

(indicare con una X quali): O O Barberino Val d’Elsa O Figline Valdarno O Greve in O O Incisa in Val d'Arno O O Rignano sull’Arno O San Casciano in Val di Pesa O Tavarnelle Val di Pesa essendo reperibile per le famiglie interessate ai seguenti recapiti telefonici negli orari indicati TELEFONO ORARIO 1)______2)______3)______− di essere consapevole che qualsivoglia rapporto lavorativo che verrà instaurato attraverso l'Albo zonale delle Baby Sitter avrà caratteristiche di tipo privatistico la cui responsabilità civile e penale ricadrà esclusivamente sui diretti interessati, nulla avendo da rivendicare nei confronti delle Amministrazioni che hanno istituito l'Albo stesso. − che, con riferimento alle disposizioni di cui al Dlgs n. 196/03, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, autorizza ad utilizzare i dati contenuti nella presente domanda ai fini dell’iscrizione all’Albo Zonale delle/dei baby sitter per bambini della fascia di età 0/6 anni e all’Elenco Zonale degli educatori idonei a svolgere il servizio dei nidi domiciliari.

Allega alla presente: − fotocopia di un documento di identità in corso di validità; − certificato medico di idoneità psico-fisica all’attività da svolgere

Luogo,data Firma del richiedente