PARIR EN MEDIO DE DOS RÍOS: LA PARTERÍA TRADICIONAL EN EL RESGUARDO INDÍGENA DE VUELTA RÍO- ORTEGA, TOLIMA

LUISA FERNANDA BRIÑEZ GARCÍA

PARIR EN MEDIO DE DOS RÍOS: LA PARTERÍA TRADICIONAL EN EL RESGUARDO INDÍGENA DE VUELTA RÍO-ORTEGA, TOLIMA

Grupo Interdisciplinario de Estudios Sobre el Territorio

3 Briñez García, Luisa Fernanda Parir en medio de dos ríos : la partería tradicional en el resguardo indígena de vuelta Río-Ortega, Tolima / Luisa Fernanda Briñez García. -- Ibagué : Universidad del Tolima, 2019. 192 p. : mapas, tablas

Contenido: Parte 1: La partería como saber social -- Parte 2: Cuidar y partear en Vuelta del Río -- Parte 3: Entre la tradición y el cambio -- Parte 4: La interculturalidad como reto para la atención en salud. ISBN: 978-958-5569-14-0

1. Comadronas 2. Medicina popular I. Título

618.2 B858p

©Sello Editorial Universidad del Tolima, 2019 © Luisa Fernanda Briñez Garcia

Primera edición: 500 ejemplares ISBN: 978-958-5569-14-0 ISBN Electrónico: 978-958-5569-13-3 Número de páginas: 192 p. Ibagué-Tolima

Facultad de Ciencias Humanas y Artes

Grupo interdisciplinario de estudios sobre el territorio Parir en medio de dos ríos: la partería tradicional en el resguardo indígena de vuelta Río-Ortega, Tolima [email protected] [email protected]

Edición y corrección de estilo: Martha Elizabeth Varón Impresión, diseño y diagramación por : Colors Editores S.A.S. Portada: Julián Camilo Montilla Sepulveda

Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio, sin permiso expreso del autor.

4 ÍNDICE

PRÓLOGO 11

INTRODUCCIÓN 15

PARTE I. La partería como saber social 23 Capítulo 1. Conociendo Vuelta del Río 25 Capítulo 2. Problematizando la partería en Vuelta del Río 37 Capítulo 3. Lo médico como asunto sociológico 43 Capítulo 4. Partería y cuidados: temas de interés investigativo 51

PARTE II. Cuidar y partear en Vuelta del Río 75 Capítulo 5. Construyendo el sub-campo médico Coyaima-Natagaima 77 Capítulo 6. Describiendo la partería en Vuelta del Río 81 6.1. Prácticas culturales de cuidado 89 6.1.1. Cuidados durante el embarazo 92 6.1.2. Cuidados durante parto 96 6.1.3. Cuidados durante el puerperio 102

PARTE III. Entre la tradición y el cambio 111

5 Capítulo 7. Exponiendo los factores de cambio en la partería 113 Capítulo 8. Definiendo el sub-campo alopático y su impacto social 119 8.1. Discurso del miedo y factores de riesgo 121 Capítulo 9. Definiendo y caracterizando el modelo médico hegemónico 131

PARTE IV. La interculturalidad como reto para la atención en salud 141 Capítulo 10. El multiculturalismo, las acciones afirmativas y la Ley 100 143 Capítulo 11. Entidades mediadoras en el proyecto intercultural de salud 155

Conclusiones 169

Lista de acrónimos 175

Referencias bibliográficas 177

6 ÍNDICE DE MAPAS

Mapa 1. Ubicación de Vuelta del Río en el mapa de división política del municipio de Ortega- Tolima 25 Mapa 2. Municipio de Ortega y sus comunidades indígenas 28 Mapa 3. Presencia de Pijaos Salud por etnias y departamentos 159 Mapa 4. Presencia de Pijaos Salud por municipios y departamentos 159 Mapa 5. Presencia de la IPS pública y las privadas en la red de servicios de Pijaos Salud Tolima 162

7 8 ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Características térmicas en la cultura Coyaima -Natagaima 34 Tabla 2. Distinción por componentes de las formas de atención a maternas 89 Tabla 3. Cuidados durante el embarazo 92

Tabla 4. Variaciones en la manera de atender el parto 97 Tabla 5. Cuidados durante el parto 98 Tabla 6. Cuidados durante el puerperio 102 Tabla 7. Nacidos vivos por persona que atendió el parto 2000-2010, Ortega – Tolima 125 Tabla 8. Nacidos vivos por persona que atendió el parto 2011-2015, Ortega – Tolima 125 Tabla 9. Nacidos vivos por sitio de parto 2000-2010, Ortega –Tolima 125 Tabla 10. Nacidos vivos por sitio de parto. 2011-2015, Ortega –Tolima 126 Tabla 11. Afiliados a la EPSI en el departamento del Tolima durante el 2013 161

Tabla 12. Componentes del SISPI 164

9 10 PRÓLOGO

Reconocer en Umbelina la mujer sabedora de los secretos y las técnicas centenarias de la partería en una comunidad indígena, tiene no solo el mérito del poderse acercar a un contexto humilde y atiborrado de significados míticos y simbólicos, profundos y poco develados para el mundo de los saberes académicos, tanto como debe serlo para el mundo de las medicinas alopáticas, la mayoría de ellas cargadas de la presunción de un saber que tuvo sus orígenes en lo ancestral, es decir, en aquello que Umbelina relata que aprendió desde joven y que parece haber constituido su habilidad desde siempre, desde el tiempo de los tiempos. Con su ternura, Umbelina, una mujer mayor de la comunidad indígena del Resguardo de Vuelta del Río, en Ortega Tolima, nos sorprende y nos permite transportarnos al mundo en el que los tiempos acelerados y estresantes de las ciudades serán fácilmente derrotados y hasta ridiculizados. Los tiempos de Umbelina son los tiempos de la espiral sin fin de la vida que ha visto parir vidas, tantas y en tantos años que ella misma no podría recordarlo. Las mujeres y hombres traídos al mundo por Umbelina están esparcidos como el viento por tantos lados que tampoco alguien sabría dar cuenta de ello. Lo que si es cierto, es que Umbelina es la partera que posiblemente más partos ha atendido en la historia de la partería tradicional entre las comunidades indígenas del sur del Tolima y que su hacer, fundido de vocación, sabiduría indígena y habilidades, muy poco ha podido ser aprehendido por otras mujeres. La posibilidad de otra Umbelina se hace difusa y

11 parece que tristemente su ejercicio no tendrá reeditoras. Parece que la medicina alopática terminará otra vez, triunfando sobre la que parece, inexorable extinción de uno entre tantos saberes ancestrales y no necesariamente para bien. La investigación realizada por Luisa Fernanda Briñez García, tiene muchos méritos juntos, lo que justifica el otorgamiento de la mención de “Laureada” a su monografía para graduarse como Socióloga de la Universidad del Tolima y que constituye la presente publicación. Su rigor teórico conceptual y metodológico, expresado no solo en la adecuada búsqueda de antecedentes y la construcción de un marco teórico muy bien logrado, está acompañada de la aplicación juiciosa de entrevistas y un apropiado análisis, apegado a la comprensión de las gramáticas propias, tanto de la academia, como de las percepciones y prácticas culturales de la gente junto a la cual, conviviendo, pudo ser impactada por la fuerza de la realidad así construida y en confrontación con las visiones externas, no solo sobre la salud sino sobre el oficio de la partería. Se valoran muchas cosas en este trabajo: el posicionamiento crítico de Luisa Fernanda, además de su postura sobre lo étnico y lo ético y sobre la relación centenariamente conflictiva con el establecimiento estatal, uno de cuyos desenlaces lo constituye la búsqueda de mecanismos de coordinación entre los dos sistemas de salud: el tradicional indígena y el moderno mestizo. Ella muestra la apropiación, desde una perspectiva sociológica, de un problema evidente y presente no solo en la realidad colombiana sino en la realidad mundial, en tanto existen aún cientos de pueblos ancestrales, enfrentando cada uno en sus respectivos países, una situación como la que de manera clara nos muestra Luisa Fernanda, apoyándose en el estudio de caso de la partería tradicional en la comunidad indígena del Resguardo Vuelta del Río.

12 El texto cautivará sin duda a la lectora y al lector y contribuirá a comprender un problema al mismo tiempo presente y crítico de la vida de nuestros pueblos ancestrales.

Miguel Antonio Espinosa Rico Coordinador del Grupo Interdisciplinario de Estudios Sobre el Territorio Profesor asociado a la Facultad de Ciencias Humanas y Artes de la Universidad del Tolima

13 14 INTRODUCCIÓN

Este libro es el resultado de una investigación sociológica de pregrado, la cual estuvo financiada por la Oficina de Investigaciones y Desarrollo Científico de la Universidad del Tolima. La idea principal que impulsó este proyecto fue buscar reconocimiento de la partería como una especialidad médica históricamente encargada de la salud sexual, reproductiva, materna y neonatal que exalta el pluralismo médico. Lo anterior significa que, acudiendo a las particularidades socio-culturales de los grupos humanos en los que se práctica, es posible develar la existencia de otras formas de atender el proceso reproductivo de la mujer (EPP) que no se restringen necesariamente al modelo alopático de salud hegemónico. La atención de las parteras a poblaciones casi siempre vulnerables, ha llevado a que prioricen a mujeres y niños, lo que convierte su quehacer en la primera y en ocasiones la única ruta de atención en territorios donde el Estado ha sido ausente, tal y como ha sucedido con la comunidad Coyaima-Natagaima de Vuelta del Río. Dicha población, aunque se encuentra a algunos kilómetros de la cabecera municipal, refleja barreras en las condiciones de acceso a la salud en términos económicos, sociales y culturales. En este sentido, dichas barreras han permitido que de alguna manera la partería se haya mantenido en el tiempo, lo cual expone la pertinencia de su quehacer a la hora de prevenir la morbi-mortalidad materna e infantil y, resaltar la riqueza médica y cultural del modelo tradicional de salud al que pertenece.

15 Si bien Vuelta del Río y las comunidades aledañas reconocen la utilidad de la partería en tanto práctica médica, también detallan problemas asociados a ella como la discriminación, la estigmatización, y la creciente patologización y medicalización de la vida en la población femenina e infantil, lo que se ha agravado con la hegemonía del modelo alopático y otros factores asociados, pues en la práctica la atención del proceso reproductivo de la mujer, especialmente el parto, ha venido siendo transferido a manos de hospitales y profesionales de la salud. Esta compleja situación ha llevado a que, entre otros asuntos, no se haya garantizado un relevo generacional de esta práctica, asunto que pone en riesgo de desaparición parte del conocimiento médico-cultural del pueblo Coyaima-Natagaima, al igual que un ausentismo de atención en salud inmediata, culturalmente congruente y en el territorio para la población femenina e infantil en comunidades aledañas a Vuelta del Río y allí mismo. Con este panorama, es que se resalta la función social de lo sustentado en este documento, pues el mismo ofrece herramientas académicas, críticas y reflexivas para la comunidad de Vuelta del Río en el camino por salvaguardar la partería, así como para la IPS indígena y EPS indígena en su objetivo por fortalecer la ruta materno-infantil. En cuanto al ámbito académico, el aporte corresponde a alimentar el débil campo de las ciencias sociales en materia de salud a nivel regional. Lo anterior debido a que en el Tolima no es muy prominente la producción acerca de esta temática, y desde este enfoque disciplinar y metodológico. El propósito de describir ¿Cómo es la partería en Vuelta del Río? ¿Cuáles son sus prácticas de cuidado? ; así como analizar ¿Cuáles son los cambios, tensiones y adaptaciones en su práctica?; Y determinar ¿Qué relaciones establece la partería con la medicina alopática en instituciones como The Wala IPSI y Pijaos Salud EPSI? provocaron la elección del estudio de caso como ruta metodológica, considerando que desde la particularidad del caso se pueden iluminar problemas conceptuales y empíricos más amplios (Neiman y Quaranta ,2006). Dicha particularidad además, hace

16 que los estudios de caso obtengan un énfasis focalizado, profundo, holístico, flexible y contextual, rasgos que son posibles distinguir en esta investigación. Respecto al carácter flexible, se precisa que fue un rasgo adoptado con la intensión de articular lo metodológico y lo teórico desde el inicio hasta el final del ejercicio investigativo. Esto quiere decir que, el proceso de recolección, análisis e interpretación de los datos, así como del enriquecimiento teórico se dio simultáneamente, pues, de acuerdo con Mendizábal (2006, p.68) esta ida y vuelta entre los datos y la teorización permite generar interactivamente conocimiento fundado en los datos. Este proceso circular, como puede entenderse la retroalimentación entre los datos, el trabajo de campo y la teorización, permitió la aparición de contingencias en lo teórico y lo metodológico. Respecto a lo teórico, por un lado, surgió el autocuidado como categoría emergente encontrada durante el trabajo de campo. Por otro lado, también desde el trabajo de campo, fue posible identificar e incluir en el análisis las prácticas culturales de cuidado como temática asociada a la partería. El ejercicio inductivo que implicó identificar las contingencias teóricas señaladas anteriormente, develó al mismo tiempo, las contingencias metodológicas, lo que se tradujo en un cambio de la ruta metodológica inicial, en este sentido se cambian técnicas de investigación como la entrevista a profundidad individual y grupal por la entrevista semi-estructurada, y se añade el registro riguroso del diario de campo como herramienta fundamental de la observación-participante. Lo anterior, respondiendo a la necesidad de identificar in situ y a través de la cotidianidad ámbitos de la vida social, cultural y de cuidado que con herramientas tan estrictas como las entrevistas estructuradas, no se lograría abordar a profundidad. Habiendo incorporado las variaciones en el diseño metodológico, es posible reconocer allí cuatro etapas: exploratoria; campo; sistematización y análisis y, construcción del documento final.

17 La etapa exploratoria se dio durante el 2015 y tuvo como objetivo realizar los primeros acercamientos con la comunidad; estructurar un mapeo de posibles cooperantes; iniciar y alimentar el análisis documental y socializar el proyecto para su respectivo aval. Luego de culminada la etapa exploratoria a finales del 2015, se inició el trabajo de campo. La duración de esta etapa se prolonga a la primera mitad del año 2016, periodo en el que se realizan 3 visitas de una semana cada una. Durante el trabajo de campo, se acudió a dos tipos de muestreo no probabilístico. Para ambos muestreos se aplicaron entrevistas semi-estructuradas y se contó con el registro detallado del diario de campo.

El primer muestreo referenciado es por conveniencia, el cual consistió en la invitación a un grupo de cooperantes clave mapeados previamente en la fase exploratoria. El total de esta muestra fueron 4 personas entre ellas: Edgar Otavo (referente indígena del SISPI), Alfonso Palma (líder indígena de Vuelta del Río), Umbelina Gutiérrez (partera), y otro miembro de la comunidad al que se llamará cooperante 1, esto en razón a su exigencia de confidencialidad. Con el fin de recabar información referida a las prácticas culturales de cuidado desde una perspectiva adicional al de la partera, se admitió la voz de algunas mujeres que han sido atendidas por ella. Para esto, se implementó el segundo tipo de muestreo conocido como bola de nieve, el cual dio una extensa red de posibles mujeres cooperantes. No obstante, la elección de las mujeres invitadas a participar tuvo como condición haber sido atendidas por la partera en cualquiera de las etapas de EPP, haber tenido al menos un parto en centros hospitalarios y tener disposición a la hora de participar. El resultado del proceso de selección y acuerdo con estas cooperantes vinculó a 3 mujeres1, esto en razón a la información profunda y detallada que se logró recabar. Aquí es necesario expresar que si bien se planeó y ejecutó con esas 3 mujeres un trabajo en mayor intensidad, también se

1 Las voces de las tres cooperantes vinculadas aparecen citadas en el documento así: cooperante 2, cooperante 3 y cooperante 4, esto, en cumplimiento a su solicitud de confidencialidad. Adicionalmente, se recuerda al lector que el cooperante 1, también lo solicitó.

18 mantuvo el contacto con otras mujeres de la comunidad que aportaron elementos para la saturación de información, entendida, en términos de Martínez (2012, p. 617), como “el punto en el cual se ha escuchado ya una cierta diversidad de ideas y con cada entrevista u observación adicional no aparecen ya otros elementos.” El contacto con las otras cooperantes se registró a través del diario de campo. La elección de los cooperantes en los dos muestreos expuestos se hizo bajo los criterios de pertinencia, credibilidad y oportunidad. Planear el trabajo de campo en un semestre y con visitas relativamente prolongadas y aisladas como se mencionó, explica el carácter flexible de la investigación y fue una elección intencional, pues lo que se buscaba era mantener un trabajo paralelo y de retroalimentación entre las etapas de campo y sistematización y análisis de los datos. En este sentido, la estrategia adoptada lleva al investigador a volver al campo con preguntas que necesitan ser resultas e incluso con otras que necesitan ser aclaradas. Respecto a las actividades correspondientes a la sistematización y análisis de la información, se detallan la transcripción textual de las entrevistas; la clasificación de las entrevistas y el diario de campo en temas y subtemas; la triangulación de los datos y la construcción de matrices para organizar los hallazgos. Si bien las dos etapas aquí mencionadas fueron en paralelo, se precisa que la sistematización y análisis de los datos se prolongó al segundo semestre de 2016. Aun cuando las fuentes de información primaria son relevantes y han sido manejadas como tales, esta investigación también contempla la consulta de fuentes secundarias, es decir de revisión y análisis documental como ya se dijo. La sistematización de esta información se dio mediante fichas de lectura y su articulación con las fuentes primarias se ve reflejado en la construcción del documento central de investigación y ahora en este libro.

19 El ejercicio investigativo plasmado en estas páginas se expone en cuatro grandes partes, los cuales se subdividen en capítulos. La primera parte, se denomina la partería como saber social y está compuesta por cuatro capítulos, en los que el lector encontrará una contextualización del territorio y la población con la que se trabajó; enseguida, se presenta la problematización de la partería en Vuelta del Río como objeto de estudio; luego, se expone la propuesta teórica con la que fue abordado el problema de investigación y por último, se referencia una serie de antecedentes dedicados a la partería y a las prácticas culturales de cuidado. Luego de mostrar el contexto de la situación problemática, se presenta al lector la segunda parte titulada cuidar y partear en Vuelta del Río. Esta parte, expone el grueso de los datos recabados en campo y está compuesta por dos capítulos. El primero, ofrece un acercamiento a lo que se definió como el sub-campo médico Coyaima- Natagaima, allí se pone en sintonía las categorías teóricas de Pierre Bourdieu y su adaptación a la realidad estudiada. Luego, en el segundo capítulo, se realiza una descripción detallada de la manera como se ha venido desarrollando la partería tradicional en Vuelta del Río, temática que abre paso a una profundización dedicada a las prácticas culturales de cuidado, la cual se divide a su vez, en tres secciones que sintetizan la información concerniente al cuidado durante el embarazo, parto y puerperio. La tercera parte de este libro, titulada entre la tradición y el cambio, consta de tres capítulos y presenta al lector un análisis del cambio en la partería de Vuelta del Río. En este sentido, el primer capítulo, se ocupa de exponer los factores endógenos y exógenos que han estimulado dicho cambio. Luego, en el segundo capítulo, tal y como se hizo en la parte inmediatamente anterior, se define el sub-campo médico alopático teniendo en cuenta sus formas de reproducción, tensiones y conflictos. Allí, dentro de este mismo capítulo se profundiza en la producción y reproducción del discurso del miedo y los factores de riesgo a nivel micro social. Por último, se exponen las características de la alopatía como modelo médico hegemónico, y se hace referencia a los fundamentos

20 discursivos, epistemológicos, y prácticos que lo diferencian de la medicina tradicional indígena. Respecto a la cuarta parte, esta se divide en dos capítulos y ha sido titulada la interculturalidad como reto para la atención en salud. Las líneas dedicadas a esta sección establecen una mirada crítica frente a las estrategias impulsadas por el Estado para institucionalizar la atención diferencial en salud con la población indígena. Lo anterior, lleva a retomar elementos generales como las contradicciones manifiestas en el multiculturalismo estatal, la ley 100, las políticas de acción afirmativas y la creación de EPS indígenas, asuntos abordados en el primer capítulo. En lo concerniente al segundo capítulo, se hace énfasis en la creación y rol de la EPSI Pijaos Salud, en tanto entidad encargada de diseñar e implementar la atención diferencial en salud a partir del SISPI. Luego de todo lo expuesto a lo largo de las cuatro partes y once capítulos, finalmente, el lector encontrará una serie de conclusiones que sintetizan los argumentos centrales de la investigación.

21 Umbelina Gutierrez. Partera tradicional de la comunidad indígena de Vuelta del Río

22 PARTE I. La partería como saber social

En esta primera parte los lectores encontrarán cuatro capítulos referidos a la contextualización del territorio, el problema de investigación, el abordaje teórico y de antecedentes. El primer capítulo, es una aproximación microetnográfica del resguardo en temas como: ubicación geográfica, conflicto, lucha, tenencia y uso de la tierra, producción y dieta alimentaria, economía, patrones de asentamiento, acceso a servicios públicos, intervención estatal y salud. Luego de conocer a grandes rasgos la situación del resguardo, en el segundo capítulo, se hace énfasis en el tema de salud exponiendo los aspectos que hacen posible problematizar la partería como saber médico-cultural del pueblo Coyaima- Natagaima. Por su parte en el tercer capítulo, se construye un soporte teórico proveniente de áreas como sociología, enfermería y antropología. La apuesta por abordar un tema de salud desde lo social, resalta la pertinencia de la propuesta teórica flexible y adaptable de Pierre Bourdieu, lo que para esta investigación se ha convertido en categorías centrales que se relacionan con otras denominadas subsidiarias y una emergente. Por último respecto al cuarto capítulo, se busca ubicar al lector dentro de la temática de la partería y los cuidados, señalando así estudios, tesis, artículos de revistas, videos, libros y propuestas médicas desde grupos étnicos.

23 24 Capítulo 1. Conociendo Vuelta del Río

En la llanura calurosa del municipio de Ortega a 350 m.s.n.m y, en medio de dos ríos, el Saldaña y el Tetuán, está la vereda Vuelta del Río Centro, lugar en el que se ubica el resguardo2 indígena que recibe el mismo nombre. El siguiente mapa ubica este territorio geográficamente:

Mapa 1. Ubicación de Vuelta del Río en el mapa de división política del municipio de Ortega-Tolima Fuente: página web de la Alcaldía de Ortega-Tolima.

Para que hoy, Vuelta del Río pudiese hacer parte de los 18 resguardos legalmente constituidos en el municipio de Ortega

2 “El resguardo y los Cabildos, fueron instituciones que la Corona creó para confinar a la población indígena y tener así mano de obra siempre disponible y por supuesto barata. De ahí, que la mayoría de ellos se hayan concentrado en las zonas andinas con mayor densidad de población, caso de los actuales Departamentos del Cauca y de Nariño. Mas sin embargo, los pueblos indígenas hicieron de los resguardos con el paso de los años, el mejor de los argumentos con los cuales reproducir a su interior sus instituciones y sus maneras de perpetuar lo que eran sus territorios tradicionales.”(- Barragán,2009,p.134)

25 y registrados en el Departamento Nacional de Planeación (DNP, 2017), esta comunidad tuvo que enfrentar un conflicto por su territorio, el cual les fue usurpado primero, por la corona española y luego, por los hacendados regionales, quienes tomaron posesión sobre las tierras fecundas. El exilio de esta comunidad a tierras estériles — lomas— en las que la hambruna y la miseria perjudicaban sus condiciones de existencia, influenció la organización y movilización de la lucha por la tierra. Las palabras de uno de los participantes en ese conflicto narran la situación:

“(…) lo que pasaba es que nosotros en esa época carecíamos mucho de comida; de todo, porque no teníamos donde sembrar (…)”. Cooperante 1

“(…) a nosotros nos dejaron en las lomas. Y esas eran las charlas de nosotros, ¿Qué vamos a hacer en las lomas? Si nosotros somos los dueños de todos esos territorios buenos pa trabajar (…)”. Cooperante 1

La apremiante necesidad de solventar condiciones dignas para su vida y las de sus familias, sumada a otros factores, como el haberse percatado de que los predios que reclamaban eran posesión de dos personas, y no producto del despojo a los antiguos3, así como, de la existencia de títulos coloniales que daban fe de la propiedad ancestral, hizo que estas reclamaciones tomaran mayor vigor, tal y como se relata a continuación:

“(…) esto antes era de un tal Florencio Duarte y después pasó a Paulo Lozano. Y acá era de un señor Carlos Liz, pero él era de Coyaima. Pero todas las tierras buenas que tenía eran acá en el municipio de Ortega, y aparecía que nadie le había vendido nada, sino que él había visto que eso estaba en soltura y nadies había encerrado y llegó y se apoderó”. Cooperante 1

“(…) todos los territorios buenos, los títulos, los tenían los abuelos de nosotros, pero no tenían la tierra. ¿Si me entiende? Tenían era los derechos. Las escrituras y todo eso guardadas. El gran título

3 Cuando se habla de los antiguos se refiere a los adultos mayores y antepasados.

26 lo tenían guardado, donde especifica todo el gran resguardo, ¿sí? Y entonces pues las herramientas las teníamos, pero guardadas”. Cooperante 1

Aunque era de común conocimiento la existencia de un título colonial que podía sustentar sus reclamaciones ante la legalidad, las vías de hecho no se hicieron esperar. Esto ocurrió en diversos lugares de Colombia, por ejemplo el Cauca, lugar de donde viene mucha de la inspiración de esta sublevación. La conformación de grupos por la liberación de predios y su posterior reconocimiento legal en el municipio de Ortega fue numeroso, dentro de aquellas reclamaciones floreció la demanda de los predios: el Diamante, de 74 hectáreas, y la Península de 23, que actualmente conforman las 97 hectáreas del resguardo de Vuelta del Río (INCORA, 1996). La recuperación y posterior reconocimiento de este resguardo se hizo a sangre y fuego, según lo indicado por el cooperante:

“(..)Hubo sangre, balas, de todo… eso fue un atropello contra nosotros. Duro. . . Duro. Nos hicieron tirar al Saldaña. Ahora el Saldaña es un chorrito. Antes había harta agua y como a esta hora (5 pm) nos encienden a plomo (…)”. Cooperante 1

“(…) Esa policía auxiliar, nos encendieron a plomo nos hicieron tirar al río y eso hubo gente que gritaba, hubo harta gente que tocó cogerla ahogándose, niños y de todo”. Cooperante 1

“(…) fue duro porque durante esas vías de hecho hubo muchos enfrentamientos con la policía, heridos, muertos y sufrimiento de la gente (…)”. Cooperante 1

La combinación de las medidas legales y de hecho, junto a la situación nacional de reforma rural para la redistribución de la tierra a cargo del INCORA (Instituto Colombiano de Reforma Agraria) hizo que en 1996 Vuelta del Río se constituyera como resguardo legalmente asignándole los dos predios por los que habían luchado: el Diamante y la Península, y dejando como límites al norte, Bocas del Tetuán; al este el lote Baloca; al sur el río Saldaña, y al oeste el predio de Juan de la Rosa Correcha (INCORA, 1996).

27 Los límites de este resguardo y otros posteriormente constituidos se encuentran ubicados en el siguiente mapa:

Mapa 2. Municipio de Ortega y sus comunidades indígenas Fuente: Instituto Geográfico Agustín Codazzi (IGAC).

Respecto a la recuperación de la tierra, el cooperante también señala que:

“Aquí decimos nosotros que fuimos luchadores. Perdimos meses ahí aguantando de todo, pero el problema pal gobierno fue muy fácil porque pal gobierno, cuando llegó fue a negociar con el terrateniente que tenía el territorio y negoció las dos fincas. ¿Cuánto vale la península?, ¿Cuánto vale el diamante? Y ya”. Cooperante 1

28 “Al final el Estado compró esos territorios, y le entregó a la comunidad esos dos lotes y de ahí se constituyó el resguardo que es un título colectivo inalienable, inembargable para la comunidad. O sea, eso pasará de generación en generación y nadie podrá vender ni hipotecar esas tierras porque son colectivas”. Alfonso Palma.

Aunque actualmente Vuelta del Río cuenta con 97 hectáreas, muchas de sus problemáticas siguen asociadas a la tenencia de la tierra, puesto que la extensión de esta es desproporcional para la cantidad de familias que residen de forma permanente (alrededor de 65 de las 150 registradas según el censo 2014)4, lo que ha dado como resultado que cada núcleo familiar posea menos de una hectárea para el cultivo, siendo insuficiente para la satisfacción de sus necesidades básicas. A esta reducida cantidad de tierra, se suma el problema de la sequía que hace crítica la soberanía alimentaria, además del socavamiento del río Tetuán que consume parte del territorio. En contraste a estas dificultades, la posición geográfica de este resguardo hace que sea una de las áreas más privilegiadas en la zona por su fácil acceso al agua (ríos) y a las zonas fértiles conocidas como vegas. En campo, se pudo identificar la importancia que los habitantes le otorgan a la confluencia de los ríos Tetuán y Saldaña en tanto fuentes de bienestar económico y social, así como al significado mágico, religioso y cultural que estos llevan impresos con personajes míticos como el Mohán, la Mohana, la Madre de Agua y la Madre Monte. El asentamiento en los márgenes rivereños en medio de un bosque seco tropical ha comprometido el uso agrícola y pecuario de la tierra con los que se ha conformado una economía de subsistencia; esto es, una producción dirigida a la manutención básica de las familias. Dicha producción se comercializa en dos frentes: el rural y el urbano. Por una parte, se da una comercialización

4 De las 150 familias que figuran en dicho censo, solo al redor de 65 residen de forma permanente en el resguardo, el resto son visitantes esporádicos que actualmente residen en Ibagué, Bogotá, y Girardot en su mayoría.

29 rural eventual de un pequeño excedente entre resguardos. Para ello, los habitantes de esta comunidad se han encargado de los cultivos de pan coger5 en pequeñas parcelas y en los patios de las casas, así como de la crianza de animales de corral. Los productos agrícolas que se destacan son: cachaco, maíz y yuca; mientras que los animales de corral más frecuentes son: cerdos, chivos, pizcos, palomos, y gallinas, los cuales hacen parte su dieta alimenticia. Por otra parte, existe una comercialización urbana, dedicada a la venta de algunos productos en la cabecera municipal. Este último tipo de comercialización se hace generalmente los domingos, que son los días de mercado. Adicionalmente, esta comunidad se encarga de la crianza y venta de algunas cabezas de ganado, para gastos internos del cabildo. En el marco de su economía de subsistencia, esta comunidad ha encontrado otros renglones económicos que le permiten solventar algunas necesidades básicas. Por ejemplo, la venta de hoja de cachaco, actividad llevada a cabo de dos formas. La primera, involucra el compromiso del propietario del corte por entregar la mercancía lista y dispuesta para ser distribuida en el mercado, es decir, en este caso, el dueño se encarga de todo el proceso de transformación del producto (corte, suazado y envoltura en bultos de 170 o 200 hojas). El precio de venta con esta opción es de alrededor de 20.000 pesos en temporada baja, mientras que en temporada alta como diciembre y junio aumenta a 30.000 o 40.000 pesos. La segunda opción, consiste en la negociación entre el propietario y un intermediario, donde este último se encarga de la transformación del producto (corte, suazado y envoltura) mediante la contratación verbal de alrededor de 2 o 3 personas a las que se les paga por jornal. Los productos elaborados a base de maíz —chicha, envueltos y arepas— resultan ser otra actividad para el ingreso económico, principalmente de las mujeres, quienes se encargan de su fabricación y comercialización. Con todo, la importancia

5 Se denominan así aquellos cultivos que satisfacen parte de las necesidades alimenticias de una población determinada

30 en la fabricación excede los límites del campo económico, y trasciende al cultural, debido a que estos pequeños procesos productivos recrean las prácticas culinarias y festivas en las que la chicha, por ejemplo, ha jugado también un papel cohesionador materializado específicamente en el ya famoso festival de la chicha y en la celebración del día de la Virgen del Carmen efectuados anualmente, así como en la participación de esta bebida en la dieta alimenticia. En este sentido, no resulta extraña la existencia de tres (3) chicherías en las que durante toda la semana hay venta al público. Las chicherías, además de ser un espacio de transacción económica, se han convertido en lugares de esparcimiento, comunicación y encuentro después del día de trabajo, del partido de fútbol o de los oficios de la casa. Allí, hombres y mujeres sin distinción participan en los juegos de tejo y charlas entre familiares, amigos e incluso foráneos. Llama la atención que a pesar de la venta de otros productos como cerveza o gaseosa, la chicha sigue siendo la bebida más consumida según lo comentado por algunos cooperantes y lo detallado en campo, lo que deja entrever el arraigo por esta bebida tradicional. La participación de los habitantes de Vuelta del Río en diferentes actividades económicas permite distinguir una división del trabajo ligada intrínsecamente a los roles de género, en los que se logra identificar que las mujeres se encargan simultáneamente del cuidado del hogar, la inscripción a proyectos estatales, el trabajo en el campo y, la fabricación y comercialización de productos elaborados. Mientras que, el rol ejercido por los hombres, incluye una significativa participación en la actividad política del cabildo, en el trabajo comunitario, y en la obtención de parte de los recursos para el hogar. Se puede entrever, no obstante, que existen otras ocupaciones que sobrepasan la racionalidad económica y se inscriben en el orden colectivo donde prima el bien común, por ejemplo: el cercado, limpia de potreros, cuido del ganado, organización de

31 actividades culturales, pesca, trabajo de la tierra, y participación en encuentros políticos, deportivos y culturales mediante los cuales se funden esfuerzos internos y externos a la comunidad. Uno de los proyectos que más sorprende es la tienda comunitaria, lugar que sirve para el abastecimiento de algunos alimentos y enseres en la zona. Las chicherías, la escuela “Guatavita Tua sede Vuelta del Río Centro”, y la casa del resguardo en la que se ubica la tienda comunitaria, son los principales puntos de encuentro en los que departen los miembros de la comunidad. A la vez, son referentes en la distribución de las viviendas, por lo que se han posicionado alrededor de ellos, de las fuentes hídricas y de la vía carreteable que comunica a Vuelta del Río con los resguardos de Bocas del Tetuán, Sortija y la cabecera municipal. En cuanto a las viviendas y sus materiales de construcción, se ha constatado que existe un uso no solamente de materiales provenientes de la naturaleza como bareque y palmicha, sino también de productos industriales como zinc y concreto. Pese a la incorporación de estos últimos elementos, no se ha modificado la idea tradicional Coyaima-Natagaima de vivienda que consiste en su edificación sobre una plataforma rectangular con techo a cuatro aguas (Oliveros, 1996) y paredes de bareque (modelo antiguo), o la combinación de ambas (modelos recientes). Respecto a la distribución de los espacios en las viviendas se distinguen la separación de los dormitorios, la cocina, el baño —para quienes lo tienen—, y la enramada. Los dormitorios a su vez se dividen en dos o tres habitaciones con poca luminosidad y escasas ventanas. La cocina se ubica a un costado de los dormitorios y está construida de forma semi descubierta. El baño generalmente es prefabricado, tiene fosa séptica y se encuentra un poco más alejado de los dormitorios y la cocina. Por último, las casas se construyen habitualmente con una enramada, que es un espacio rectangular generalmente usado para estar y recibir visitas.

32 Los servicios públicos con que los que cuentan estas viviendas son electricidad y agua. No obstante, el servicio de agua potable no puede considerarse como un servicio óptimo por lo que es común encontrar aprovisionamientos de ella en canecas. Esta práctica ha posibilitado la reproducción de vectores del dengue, chikungunya y Zika. La presencia de brigadas sanitarias para mitigar problemáticas de salud pública como los anteriores y otras como vacunación, odontología, y controles cardiovasculares, son eventuales y escasos en la comunidad según los cooperantes, razón por la cual muchos de ellos afirman que el acceso al servicio de salud se ha restringido solo a la cabecera municipal. Contrario a esta situación, Vuelta del Río también recibe intervenciones de otras instituciones gubernamentales y no gubernamentales que permanecen con mayor frecuencia en el territorio con programas como: familias en acción, PAIPI, de cero a siempre, Colombia mayor, generaciones étnicas con bienestar y algunos proyectos de Cortolima. Respecto al tópico de la medicina tradicional en Vuelta del Río se trae a colación el fuerte precedente de aculturación, sincretismo y subordinación, lo que se ha transferido a la medicina tradicional y a sus especialidades médicas. Con todo, aún es posible notar la permanencia y puesta en práctica de la interpretación Coyaima- Natagaima del proceso salud/enfermedad/atención y la transversal dualidad del sistema frío/caliente6, aspectos que tienen origen en su cosmovisión y cosmogonía. La dualidad del sistema frío/caliente, por ejemplo, es usada para asignar rasgos distintivos al ambiente, cuerpo, alimentos, remedios, pero también sirve para clasificar las patologías que aquejan a sus miembros y entorno. De ahí, que las enfermedades sean entendidas como el “desequilibrio entre frío-calor, cuerpo-mente-espíritu y se incluya la acción de espíritus que roban el alma, poseen el cuerpo o causan maleficio” (Oliveros, 1996, párr.121). El tratamiento para esos desequilibrios térmicos, las prescriben cabezas médicas de la comunidad y

6 Los conceptos frío/calor son una dualidad que se adentra en el campo de la salud de los pueblos indígenas en centro y sur América y es estudiada principalmente desde el enfoque antropológico.

33 generalmente consisten en plantas o alimentos que tengan una temperatura contraria a la de la enfermedad, todo con el fin de restablecer el equilibrio o sea la salud. En este sentido y a manera de síntesis, la siguiente tabla reúne algunos elementos documentados sobre los atributos frío/caliente, que se clasifican así:

Tabla 1. Características térmicas en la cultura Coyaima -Natagaima. COMPONENTES FRIO CALIENTE SER HUMANO Hombre X Mujer X FRUTAS Aguacate, badea, banano, ciruelo, granadilla, guama, limón, mamoncillo, mandarina, maracuyá, melón, naranja papaya, X sandía, tamarindo, toronja. Piña, anón, guayaba, lulo, mango ,marañón. X ALIMENTOS Y BEBIDAS Arepa de maíz amarillo o blanco,cachaco o popocho, carne de animales de monte, carne de cerdo, carne de res, cuchuco, granos (frijol, arveja, lentenja, garbanzo etc.), huevo, fideos o pasta, peto de maíz amarillo o blanco, plátano, sancocho, sopa de arracacha, sopa de avena, sopa de maíz, sopa de pasta , yuca, agua de azúcar o agua dulce X ,agua de panela , aguardiente, avena café, chocolate, chicha de arracacha, chicha de cuesco, chicha de maíz, chucula, guarapo dulce, guarapo fuerte, leche. Arroz seco, carne de pescado, guarrús, peto de arroz, sopa X de arroz, limonada PLANTAS DE USO MEDICINAL Algodón ,altamisa ,limoncillo , mastranto, maíz, tabaco, auyama, ajo ,albahaca, árnica borraja, cabalonga , cabello de maíz, canchalagua, Guásimo ,hojas de naranjo, limoncillo, X lirio ,llantén ,manzanilla, palo pedro, pionía, poleo, ruda, sasafrás o azafrán. Matarraton, frutal o ciruelo, guasímo, verbena de castilla X REMEDIOS Aceite de almendras, esperma de cebo o vela, huevos tibios con carbón o comino, linimento indio, manteca de X gallina, orines, quemado de panela. Fuente: Autora con base a la información registrada en Medicina y magia en el sur del Tolima y el convite Pijao.

34 Los elementos mencionados anteriormente se inscriben como parte de las prácticas de cuidado en el orden preventivo y curativo aprendido y recomendado por cabezas médicas como parteras, sobanderos y mohanes —médicos tradicionales—. Para Vuelta del Río se encontró que existe solo un representante por especialidad médica y cada uno desempeña cuidados diferenciales por ejemplo, el médico tradicional se encarga de tratamientos a personas adultas de su comunidad y aledañas, además tiene la responsabilidad de mantener el equilibrio en el territorio. El sobandero, se encarga de componer las extremidades de los cabildantes que se lastiman en un día de trabajo en el campo o de pesca. Y la partera, se ocupa de la asistencia a las mujeres durante el EPP y de los niños. Aunque es visible una división social del trabajo en términos médicos, es posible reconocer problemáticas en la vitalidad de cada uno de estos oficios tradicionales, pues no se cuenta con un relevo generacional garantizado, entre otros factores asociados de los cuales solo se problematizara para el caso de la partera.

35 36 Capítulo 2. Problematizando la partería en Vuelta del Río

El reconocimiento e integración de la diversidad cultural al orden constitucional, indicado en la mención de Colombia como una nación multiétnica y pluricultural a partir de 1991, ha descargado en el Estado la obligación, no solo de reconocer, sino también de proteger los grupos étnicos y culturales que constituyen dicha diversidad, al tiempo que sus identidades, prácticas, y manifestaciones socio-culturales. En este sentido, las medicinas tradicionales de los pueblos indígenas han ganado un espacio de visibilización y protección que se manifiesta en la expedición de normativas como la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015), la cual regula de forma general el derecho fundamental a la salud y otras disposiciones, pero que a nivel particular, en el caso de los pueblos indígenas, resalta la importancia del derecho fundamental a la salud integral, entendida según las cosmovisiones, cosmogonías y conceptos propios que cada pueblo plasma en su propuesta de Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI). Las cosmogonías, cosmovisiones y conceptos diferenciales en salud de cada pueblo indígena, así como la presencia de la biomedicina, trazan múltiples prácticas en salud que coexisten en diferentes territorios y grupos humanos, lo que permite comprender que se mantiene un pluralismo médico como consecuencia de los procesos de conquista, colonización y contacto entre culturas (CEPAL; UNFPA ;OPS, 2010). Dicho pluralismo ha configurado modelos y sub-campos médicos compuestos por tecnologías diagnósticas, agentes médicos y sustratos prácticos, epistemológicos y discursivos que en un marco socio-cultural y temporal determinado les dan sentido y coherencia. En pocas palabras, se puede decir que, tanto la biomedicina, como las medicinas indígenas y otras desarrolladas por grupos étnicos y populares se cimientan diferencialmente en base a esas dimensiones construidas sociocultural e históricamente.

37 La referencia a la particularidad de esos modelos y sub- campos médicos alude a las disparidades en la comprensión del proceso salud/enfermedad/atención que cada grupo poblacional ha construido, transformado y reproducido. Así pues, aunque “la salud y la enfermedad son experiencias universales, lo que se define por enfermedad, por salud y por curación difiere de una cultura a otra” (CEPAL et al., 2010, p. 19), además, tiende a transformarse en tanto construcciones históricas y sociales. Ambas medicinas: la tradicional Coyaima – Natagaima y la biomedicina, coexisten con sus sub-campos y modelos médicos en el contexto de la comunidad indígena de Vuelta del Río conformando un complejo, pero rico escenario de análisis que aquí se problematiza. En la actualidad ciertas especialidades médicas del pueblo Coyaima - Natagaima afrontan problemas de vitalidad. Tal es el caso de la partería en Vuelta del Río, oficio que históricamente se ha encargado en este lugar de la salud sexual, reproductiva e infantil, pero que ahora coexiste frágilmente con otras especialidades de la medicina alopática. La endeble vitalidad de la partería se asocia a causas como los altibajos relacionados con la percepción de este oficio en diferentes periodos de tiempo; la migración de las nuevas generaciones a las urbes, y por ende su influjo en el inexistente relevo generacional de practicantes; la intervención estatal a través de la incursión de la medicina alopática sin criterios de diferenciación cultural; la indiferencia de los miembros de la comunidad; las desigualdades en salud y, por último, un elemento transversal a todos los otros, que consiste en la compleja relación de este pueblo indígena con la sociedad dominante, pues su trayectoria histórica demuestra el avasallamiento en diferentes ámbitos de la vida social, pero también la lucha por la conservación de sus usos y costumbres, entre ellos la medicina tradicional.

El cambio en el rol que cumple la partera en Vuelta del Río es uno de los elementos que revela la variación en la forma de entender no solo este oficio, sino también el proceso de EPP, en la medida en que se ha venido dando un traslado secuencial y paulatino hacia la atención alopática e incluso la incorporación de

38 algunos elementos propios de ese modelo médico al oficio de la partera. El circuito de atención médica tradicional con partera se ha visto seriamente golpeado principalmente en la fase del parto, debido a que la atención a dicho momento se ha desplazado casi que en su totalidad a manos de profesionales y centros formales de salud, en este caso el Hospital San José E.S.E y ocasionalmente, otros centros de salud ubicados en Ibagué, Espinal y Prado. Esta ruptura se agudiza, solo si se entiende que muchos de los jóvenes que se establecen en ciudades como Bogotá, Cali, Medellín e Ibagué no participan de estas prácticas médicas tradicionales, y más bien apropian y usan la medicina alopática. La indiferencia de las diásporas juveniles asentadas en otras ciudades, sumada a la preferencia de los adultos que aún viven en el resguardo por recibir atención alopática, principalmente de las mujeres al momento del parto, deja entrever unas variaciones en la percepción del oficio de la partera, lo que alude a los componentes de seguridad y pertinencia de su oficio, pues la medicina alopática se ha posicionado como una forma medianamente eficaz para atender el EPP, aunque no por ello carente de conflicto dado que los casos de violencia obstétrica y violación de los derechos y autonomía de las mujeres resultan reiterativos. Con todo y conflictos, la biomedicina se ha posicionado como forma de atención dominante en esta comunidad, principalmente al momento del parto, pues en las etapas de embarazo y puerperio aún tiene incidencia la partera, pero no con la misma intensidad de antes. Pese al débil nivel de intensidad en las dos etapas referenciadas, las mujeres que acuden a la partera lo hacen entre otros factores por efecto de la cobertura y acceso a los servicios de salud, lo que se refiere a las distancias y costo del desplazamiento del resguardo al centro de salud, aunque también pesan las barreras culturales referidas a situaciones de pudor y apego cultural por su modelo médico tradicional, así como por los diferentes tipos de violencia que se ejercen en contra de la población femenina en los servicios sanitarios, lo que genera también choques culturales e incluso prevalencia de enfermedades.

39 El dominio de la biomedicina en esta comunidad, como en tantas otras del país ha sido amparado por el Estado y por políticas de salud que han impulsado la atención homogenizada a todas las mujeres a través de la institucionalización de protocolos del parto, la integración de la población materna e infantil a controles prenatales y postnatales únicamente desde la perspectiva biomédica, lo que deja como consecuencia la exclusión e invisibilización de la partera en el circuito de atención primaria, pues en lugar de interactuar con ella, su forma de atención ha sido anulada. Omitir la relevancia, así como ceder espacios de atención propios de la partera —como en el caso del alumbramiento—, ahonda las brechas de desigualdad en el acceso a la salud, ya que las maternas habitantes de Vuelta del Río se encuentran coaccionadas a la atención biomédica, y además tienen una reducida accesibilidad a programas de salud materno-infantil con pertinencia cultural. En este sentido, se ve limitada la posibilidad de convertir el quehacer de la partera en elemento perdurable de atención primaria en salud para población materna e infantil. Pese a las medidas de protección que giran en torno a estas manifestaciones médico-culturales, como se ha dicho, el acceso a la salud en Vuelta del Río se ha restringido casi que exclusivamente al modelo biomédico, lo que por un lado, ha impactado positivamente en la salud materna e infantil especialmente en los temas de mortalidad y morbilidad. Y por otro lado, se ha visto en esta incursión biomédica una huella que lacera la protección de la diversidad étnica y cultural; el goce de los derechos culturales y en salud; y, además se ha convertido en componente potenciador de choques culturales (Minsalud, 2016a). Respecto a este último tópico —choques culturales durante o después del trabajo de parto—, el Ministerio de Salud en el informe denominado Perfil de Salud de la Población Indígena y medición de desigualdades en salud (2016a) establece que dichos choques se han convertido en eventos trazadores de inequidades en salud entre indígenas y no indígenas.

40 Además de los choques culturales, la aplicación generalizada de la atención biomédica en Vuelta del Río y en otras comunidades pertenecientes al pueblo Coyaima-Natagaima ha desencadenado desde 1997, la defensa de la medicina tradicional como parte de sus derechos culturales y de salud. Producto de estas luchas encabezadas por el Consejo Regional Indígena del Tolima (CRIT), se constituyó para 1997, la Empresa Solidaria de Salud del CRIT: “ASOCRIT ESS” — hoy, Pijaos Salud EPS Indígena— cuyo encargo era administrar los recursos de la Seguridad Social en Salud que vienen destinados a las comunidades indígenas del Tolima, y posteriormente de otros pueblos indígenas. Luego de la creación de la EPSI, durante el VI congreso regional indígena del Tolima, las comunidades llegaron al consenso sobre la necesidad de crear una IPS propia, que al igual que Pijaos Salud, se encargara de mejorar el servicio de salud en las comunidades y realizara las respectivas adecuaciones socioculturales necesarias; lo que en efecto se llevó acabo, dando lugar a la creación de THE WALA IPS. Ambas entidades indígenas —THE WALA y Pijaos Salud— han retroalimentado la discusión en salud que se da no solo a nivel regional, sino también nacional. La articulación con otras entidades de su misma naturaleza, así como con los otros pueblos indígenas ha permitido la reflexión y construcción de las propuestas de SISPI para cada etnia, al igual que el establecimiento de una mesa de concertación en salud con el gobierno nacional. Todo esto justificado en los preceptos de autonomía y reconocimiento que les concede la Constitución Política de 1991 y los tratados internacionales, entre ellos el convenio 169 de la OIT. Siguiendo esos preceptos, el CRIT —Consejo Regional Indígena del Tolima—, las comunidades miembros de él y la EPS PIJAOS SALUD y THE WALA IPS, han enfocado sus esfuerzos por construir e implementar un modelo de atención en salud intercultural, esto a partir de la complementariedad entre la medicina tradicional Coyaima-Natagaima y la biomedicina. El objeto de esta articulación busca evitar choques culturales;

41 mejorar el acceso y calidad de la salud; así como preservar las especialidades médicas tradicionales. Construir un modelo intercultural en salud se ha convertido en un elemento transversal en las demandas indígenas por los derechos culturales y de salud. De allí que resulte tan importante ver el estado en el que se encuentran las especialidades médicas tradicionales y las comunidades que aun recurren a ellas. La suma de estas situaciones lleva a preguntarse sobre cuáles son las características y los cambios de la partería tradicional en el resguardo indígena de Vuelta del Río, considerando las relaciones entre la medicina tradicional indígena y la medicina alopática en las entidades Pijaos Salud EPS y The Wala IPS. En esta pregunta se considera de manera particular el periodo comprendido entre los años 2000 al 2015. Así entonces, es posible afirmar que lo que se busca con este estudio de caso se centra fundamentalmente en comprender el saber médico de la partería en el resguardo indígena de Vuelta del Río municipio de Ortega-Tolima.

42 Capítulo 3. Lo médico como asunto sociológico

El cimiento teórico que fundamenta estos resultados de investigación se concentra en la interacción de unas categorías centrales, subsidiarias y una emergente. Las categorías centrales son: campo, sub-campo, habitus, capital, posición y trayectoria social. Todos ellos, conceptos relacionales e interdependientes en la propuesta teórica de Pierre Bourdieu. En cuanto a las categorías subsidiarias se encuentran: modelo médico, salud/enfermedad/ atención, prácticas culturales de cuidado, e interculturalidad, conceptos con diferente procedencia de autores y corrientes de pensamiento. Y por último, autocuidado, una categoría emergente, que sobresalió durante el trabajo de campo, y que resulta totalmente relevante para el componente empírico de la investigación. Así conformado este andamiaje de categorías, se inicia por expresar que lo médico en esta investigación conforma un campo social, lo que en términos sociológicos es definido como un “espacio de juego históricamente constituido con sus instituciones específicas y sus leyes de funcionamiento propias” (Bourdieu, 1987 citado por Gutiérrez, 2005, p.31). Para Bourdieu, los campos sociales tienen además unas propiedades generales que los presentan como “una red o una configuración de relaciones objetivas entre posiciones” (Bourdieu y Wacquant, 2005, p. 150) en las cuales se ponen en juego unos intereses, pero también unos capitales con los que participan, compiten y luchan los agentes involucrados. A partir de esta idea de lucha, los campos también son considerados como espacios donde se establecen relaciones de fuerza entre los agentes y las instituciones comprometidas (Gutiérrez, 2005). Si bien Bourdieu y Wacquant (2005, p. 159) consideran que “un campo no tiene partes, componentes” sí señalan la existencia de sub-campos, en tanto estadios de división en los que opera una lógica, reglas y regularidades propias. Teniendo claridad en lo

43 anterior, para esta investigación se concibe que el campo médico, se divide en variados y diferenciales sub-campos médicos específicos, los cuales “constituyen un espacio de juego potencialmente abierto cuyas fronteras son confines dinámicos que son objeto de luchas dentro del campo mismo” (Bourdieu y Wacquant, 2005, p. 159) en los cuales, se revela los habitus, capitales, posiciones y trayectorias sociales de los agentes. Respecto a la noción de habitus, Bourdieu afirma que esta debe ser entendida relacionalmente con el concepto de campo, pues entre estas dos categorías se desenvuelve una relación dialéctica que permite realizar una doble lectura de lo social, lo que implica reconocer que el campo estructura al habitus, y de igual forma, el habitus contribuye a construir el campo en tanto espacio significativo. Respecto a este argumento Gutiérrez (2005, p. 18) afirma que:

Las estructuras sociales existen dos veces, que lo social está conformado por relaciones objetivas, pero que también los individuos tienen un conocimiento práctico de esas relaciones- una manera de percibirlas, de evaluarlas, de sentirlas, de vivirlas-, e intervienen ese conocimiento práctico en sus actividades ordinarias.

En este sentido, la noción de habitus es entendida como la interiorización de la exterioridad, es decir como “el sistema de disposiciones incorporados por los agentes a lo largo de su trayectoria social” (Gutiérrez, 2005, p.16). Al retomar y usar la propuesta conceptual de Bourdieu; Castro y Erviti (2015, p. 49) proponen que “el campo médico produce (y es simultáneamente el producto de) una serie de subjetividades” de las que para el caso de esta investigación interesa enfatizar en la partera, profesionales de la salud y maternas. Agentes que además de expresar un habitus, se posicionan diferencialmente en los sub- campos de acuerdo a la distribución desigual del capital que está en juego, y por el que se esfuerzan y luchan con el fin de conservar o adquirir este u otros capitales. En pocas palabras, las posiciones de los agentes en

44 términos de Gutiérrez (2005, p. 49) se definen como “el lugar ocupado en cada campo en relación con el capital especifico que allí está en juego”. En cuanto a la noción de capital, esta puede definirse como un “conjunto de bienes acumulados que se producen, se distribuyen, se consumen, se invierten, se pierden” (Costa, 1976 citado por Gutiérrez, 2005, p.34) en los campos sociales en tanto mercados de capitales específicos. Además de bienes, para Gutiérrez (2005) las variedades de capital y sus sub-especies constituyen “la gama de recursos, de medios y de apuestas de los distintos agentes comprometidos en las luchas de los diferentes campos sociales” (p.41). El volumen de los variados capitales que pueden acumular, invertir o perder los agentes, así como las posiciones ocupadas por ellos respecto a la posesión o no de esos capitales, permite establecer trayectorias sociales, lo que de acuerdo con Bourdieu y Wacquant (2005, p. 291) es definido como la “serie de posiciones sucesivamente ocupadas por un mismo agente (o un mismo grupo) en un espacio en sí mismo en movimiento y sometido a incesantes transformaciones”. El dinamismo de esas trayectorias hace referencia a los desplazamientos del agente en el espacio social, es decir en su inserción en diferentes campos y, con diferente volumen de capital. El andamiaje teórico anterior, además de ser central permiten ver “el valor heurístico de sus conceptos, como categorías que muestran todas sus posibilidades cuando se las pone en relación con las realidades empíricas” (Gutiérrez, 2005, p.7). De allí que para esta investigación, sean aplicadas con el objetivo de dilucidar en lo empírico ¿Cómo está constituido los sub-campos médicos en cuestión?; ¿Quiénes son los agentes e instituciones involucrados?; ¿Cuáles son sus habitus?; ¿Cuál es la estructura del capital que se encuentra en juego en cada sub-campo? y ¿Cómo este se encuentra distribuido? En el tránsito por revelar las realizaciones posibles de estas categorías de análisis en lo empírico, se ha permitido incorporar

45 otras categorías subsidiarias como modelo médico y salud- enfermedad-atención. Conceptos que se relacionan con las categorías centrales en la medida que permiten comprender y rastrear otros elementos de análisis. Así las cosas, los sub-campos médicos en cuestión además de revelar los agentes, posiciones, luchas, intereses y capitales implicados en el juego, permiten rastrear los tipos de modelos médicos y concepciones de salud- enfermedad- atención que se dan en su interior y que además son experimentados dentro del orden social como “naturales”. Esta naturalización esconde además, un conjunto de relaciones de poder que dan forma a una estructura y jerarquía entre sub-campos, todo basado en diferencias epistemológicas, prácticas y discursivas construidas históricamente. La referencia a los modelos médicos como elementos presentes en la dinámica de los sub-campos, se hace teniendo en cuenta que estos son construcciones abstractas influenciadas por la dinámica histórica, social y cultural (Menéndez, 1983), lo que permite develar unas formas particulares de atención que son a la vez variables. Desde esta perspectiva, cuando se habla de modelos médicos o de atención, se alude “no sólo a las actividades de tipo biomédico, sino a todas aquellas que tienen que ver con la atención de los padecimientos en términos intencionales, es decir que, en palabras de Menéndez (2005, p.186), buscan prevenir, dar tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un padecimiento determinado” y en los que resultan involucrados directamente no solo los curadores o cabezas médicas; los agentes a los que va dirigido el tratamiento, sino también, de forma indirecta, otros agentes como cuidadores, instituciones sociales, e incluso otros modelos médicos con los que se dan transacciones. Dichas transacciones se explican en la medida que, como lo dice Menéndez, los grupos humanos integran más que repelen las diferentes formas de atención, aun cuando en cada sub- campo médico exista un modelo de atención que le es propio y en el que entran en juego capitales específicos, intereses, agentes e instituciones. Para explicar los modelos médicos, Menéndez

46 (1983; 1994; 2005) propone tres modelos básicos que pueden ampliarse y modificarse en relación a las realidades contextuales, estos son el modelo hegemónico —en adelante MMH—, el modelo alternativo subordinado y el modelo de auto atención. A cada uno de ellos le asigna unas características estructurales, además de identificarlos como parte de “sistemas socioculturales dentro de los cuales establecen su marco de representaciones y de prácticas” (Menéndez, 1998, p.20). De este modo, Menéndez reconoce no solamente que las medicinas indígenas y de otros grupos étnicos responden a unos condicionantes socio-culturales, sino que propone también que “debe asumirse en toda su significación que características del MMH como a-historicidad, a-sociablidad, división cuerpo/mente, exclusión del sujeto, constituyen parte de un modelo médico específico, pero que refiere a un sistema cultural y económico-político más amplio que incluye el saber médico (Menéndez,1998,p.20). Así pues, los modelos médicos de auto atención, que en este caso son las medicinas indígenas y el MMH representado por la biomedicina o alopatía son experimentados diferencialmente por los grupos humanos en los que se dan las transacciones e integraciones. Mencionar estos dos últimos elementos es remitirse a lo dinámico y transformacional de los modelos y sub-campos médicos, pues estos de ninguna manera pueden ser entendidos como estáticos, debido a que por un lado, existe una lucha entre las posiciones de agentes dominantes/dominados al interior de los subcampos y por otro lado, se hacen manifiestas unas relaciones de hegemonía/subalternidad en y entre los subcampos que conforman el gran campo médico, lo que conduce a un complejo pero rico entramado de apropiaciones y resignificaciones en las formas de entender no solo los modelos y subcampos médicos sino también el proceso salud/enfermedad/atención, categoría que es entendida como “(…) un universal que opera estructuralmente y de forma diferenciada en todas las sociedades y conjuntos sociales estratificados que la integran” (Menéndez, 1994, p.71).

47 Ubicar en el centro de la reflexión a los grupos humanos que le dan sentido y significado a este proceso, remite a reconocer la salud-enfermedad- atención en palabras de Menéndez (1998, p.20) como “áreas donde los conjuntos sociales producen una mayor cantidad de representaciones y prácticas socioculturales” asunto que recientemente ha sido trasladado a un plano de preeminencia, dado que usualmente el carácter biológico/individual ha tendido a dominar la interpretación de dicho proceso. Además de Menéndez, Laurell (1986) también ha resaltado la relevancia de la posición de preeminencia de las dimensiones social y cultural. No obstante a diferencia de Menéndez, Laurell (1986) solo contempla la salud/enfermedad como herramienta analítica. Incluir la atención en esa categoría, implica entonces desde la propuesta de Menéndez asumir que los conjuntos sociales emiten unas respuestas con el fin de comprender y solucionar las eventualidades en salud, pues “pensar sólo en términos de salud/ enfermedad, es en cierta medida eliminar, o por lo menos poner entre paréntesis, lo que hacen los sujetos, grupos, sociedades para enfrentar sus enfermedades” (Menéndez, 2012, p.340). Respecto al margen de acción y respuestas que emiten los agentes frente a sus eventualidades en salud, se sitúan dos catego- rías pertenecientes al área disciplinar de la enfermería. La primera es el autocuidado, concepto emergente en esta investigación, el cual es entendido por Orem (1993, p. 407) como:

“el conjunto de acciones intencionadas que realiza o realizaría la persona para controlar los factores internos o externos, que pueden comprometer su vida y desarrollo posterior. Es una conducta que aparece en situaciones concretas de la vida, y que el individuo dirige hacia sí mismo o hacia el entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y actividad en beneficio de la vida, salud y bienestar”.

La segunda corresponde a lo que en esta investigación se denomina prácticas culturales de cuidado, que corresponde a un

48 concepto subsidiario para efectos de esta investigación. Dicha categoría analítica es desarrollada por Madeleine Leininger en su propuesta de enfermería transcultural y consiste en complejizar el universo del cuidado de la salud a través de la inclusión del componente cultural. El cuidado basado en la cultura, tal y como lo propone Leininger se refiere a la necesidad de brindar una atención sanitaria multicultural, segura y eficaz, para lo que es necesario conocer los significados médico-culturales que los grupos humanos le dan a los eventos en salud. A partir de la propuesta de Leininger, otros autores como Muñoz y Vásquez (2007) y Ramos (2011) han retomado el concepto de prácticas culturales de cuidado pues desde allí, en el orden empírico, han desentrañado el carácter socio-cultural que se da en el cuidado de la salud. En relación con lo anterior, Ramos (2011, p. 18) define las prácticas culturales de cuidado como “las actividades que las personas hacen por su propia cuenta con el fin de seguir viviendo, manteniendo su salud, atender sus enfermedades y conservar su bienestar”. De acuerdo con el mismo autor, dichas actividades son guiadas por creencias y valores, que varían considerablemente según los grupos sociales y los sistemas familiares, económicos y sociales. La multiplicidad de agentes y grupos que le dan significado a las prácticas culturales de cuidado inscritas en los sub-campos médicos, habilitan considerar la plural muestra socio-cultural y de relaciones latente allí. Por esta razón, se integra otra categoría subsidiaria: interculturalidad, concepto polisémico que se refiere al tema de la diversidad cultural. Respecto a esta categoría, Zambrano (2006, p.107) considera que es “el conjunto de relaciones sociales objetivas de los seres humanos que admiten el reconocimiento recíproco de las diferencias culturales, para sustituirlas, asimilarlas o transformarlas.” Más allá de esta noción que apela a la tolerancia del otro, Catherin Walsh (2005, p. 6-7) plantea que la interculturalidad se refiere a

49 complejas relaciones, negociaciones e intercambios culturales y, busca desarrollar una interacción entre personas, conocimientos y prácticas culturalmente diferentes; una interacción que reconoce y parte de las asimetrías sociales, económicas, políticas y de poder y de las condiciones institucionales para que el “otro” pueda ser considerado como sujeto con identidad, diferencia y agencia (…) se trata de impulsar activamente procesos de intercambio que, por medio de mediaciones sociales, políticas y comunicativas permitan construir espacios de encuentro, dialogo y asociación entre seres y saberes, sentidos y prácticas distintos.

Aunque para efectos de esta investigación la interculturalidad será entendida como la plantea Walsh, es preciso señalar que la aplicación de este concepto a la salud desata otras polémicas, ya que no se trata de una categoría neutral o desprovista de relaciones de poder, pues hasta ahora en torno a ella han girado discursos conciliadores, más no transformadores en torno a la relación del modelo y sub-campo biomédico con otros saberes asociados a la salud.

50 Capítulo 4. Partería y cuidados: temas de interés investigativo.

La investigación empírica respecto a la salud sexual y reproductiva en pueblos indígenas abarca un gran número de estudios. Las comunidades académicas han contribuido al creciente enriquecimiento de esta temática y otras subsidiarias a ella como son la mortalidad materna7, la atención del parto, los derechos sexuales y reproductivos, el aborto, la sexualidad, el embarazo adolescente, la violencia contra las mujeres en las instituciones sanitarias, el VIH/SIDA, y las prácticas de cuidado. La producción sustancial desde estas sub-temáticas específicas ha posicionado a México, Brasil y Argentina como referentes obligados. Todos ellos, países en los que sobresalen rasgos distintivos y diferenciales de las ciencias sociales en salud expresadas en ramas como la antropología y sociología médica, medicina social y salud pública. Aunque para Briceño (2003), las ramas mencionadas anteriormente son recientes en la región y en la historia de la ciencia, es decir, se remontan a la segunda mitad del siglo XX, este mismo autor considera que la permanencia de ellas expresa una gran diversidad, fecundidad y dinamismo de enfoques, no solo al interior de ellas como ramas, sino de las disciplinas a las que pertenecen y a las otras con las que se vinculan. Pese a que estas primeras líneas exceden los propósitos de esta sección, son absolutamente necesarias pues indican a los lectores la existencia de un amplio horizonte —del que aquí solo se hace mención — a partir del cual se ha venido construyendo un diverso y mutante campo teórico como Briceño (2003), denomina a la formación del campo disciplinar de las ciencias sociales en salud.

7 La mortalidad materna es el fallecimiento de una mujer durante el embarazo, parto o durante los primeros 42 días del puerperio, por causas relacionadas o agravadas por el embarazo.

51 Lo diverso del campo propuesto por Briceño, coincide con el desarrollo disímil de unas ramas más que otras en Latinoamérica, tal y como sucede en Colombia con la antropología médica, la enfermería transcultural, y salud pública, áreas que han alcanzado un buen número de producción científica, lo que ha llevado además a la conformación de grupos de investigación y formación en posgrados. En contraste, México muestra un movimiento fundacional y de desarrollo actual mucho más fuerte que el colombiano en la sociología, antropología médica, y salud pública, de acuerdo con lo expuesto por Castro (2010). Aun con todos los desarrollos diferenciales en estas áreas, es posible reconocer un elemento problemático transversal a todas ellas que consiste en el todavía notorio predominio de la investigación biomédica y clínica, de allí el reto que tiene el pensamiento social en salud. Luego de mencionar algunas de las ramas dedicadas a los estudios sociales en salud con el objeto de ubicar disciplinarmente al lector, a continuación se presentan algunos estudios en torno a la partería tradicional y las prácticas de cuidado principalmente en pueblos indígenas, aunque también se encontrarán referencias a otros grupos poblaciones y sectores sociales. Aquí es pertinente mencionar que esta sección no agota toda la bibliografía existente respecto a las dos temáticas, pero si se hace un esfuerzo por exponer a los lectores algunas de ellas consideradas como relevantes. Ahora bien, antes de iniciar la exposición de los estudios académicos, se recurre a visibilizar los procesos organizativos de base, por ejemplo el de la Asociación de Parteras Unidas del Pacífico (ASOPARUPA), grupo referente a nivel nacional que lleva alrededor de 30 años trabajando por la “visibilización, valoración y fortalecimiento de la partería en Buenaventura y en todo el país, a través de la creación de espacios de construcción del saber como las comunidades de aprendizaje y el encuentro de parteras tradicionales, celebrado cada año” (ASOPARUPA, s.f, p.5). Dentro de los logros de gestión de esta organización sobresale, en primer lugar y desde el campo de la salud, la aparición de mecanismos regulatorios para el ejercicio de

52 la partería a nivel nacional, lo que quedó plasmado en el proyecto de Ley 19 de 2009. En segundo lugar, desde el campo cultural, esta misma organización ha movilizado esfuerzos institucionales para incluir los saberes asociados a la partería afro de Buenaventura en la Lista Representativa del Patrimonio Cultural Inmaterial (LRPCI) (ASOPARUPA, s.f ). A pesar de que la solicitud de dicho reconocimiento tuvo sus inicios en el año 2012, solamente hasta mayo del 2017 el Ministerio de Cultura entregó la Resolución oficial que declara la partería como Patrimonio de la Nación, y de igual forma avala el Plan Especial de Salvaguardia — PES —. En el marco de la gestión y movilización que ha llevado a cabo ASOPARUPA ha tejido estrategias de cooperación para la investigación académica, así como para la divulgación de su conocimiento. Entre los convenios de cooperación para la investigación se encuentra el estudio que soporta el PES y otro desarrollado por Arboleda et al., (2014) denominado los Saberes y prácticas de parteras de Buenaventura frente a la primera infancia, tesis de maestría que describe la simbología, expresiones culturales, saberes, prácticas y aportes de las parteras a la primera infancia en Buenaventura. Aunque las parteras de ASOPARUPA no son la población priorizada, si son tenidas en cuenta como actor clave para dicho estudio. En contraste a esta situación, ASOPARUPA ha logrado mancomunar esfuerzos para que su población sea objeto priorizado, así como se documentó en el artículo realizado por Vesga (2005) y denominado del baúl de los secretos … la partería, una experiencia de investigación social en el programa de enfermería de la Universidad libre de Cali (2003-2005), esta alianza se estableció para caracterizar desde un enfoque etnográfico la partería en el Pacífico colombiano, todo ello a partir de sus costumbres, leyendas, mitos, creencias y cuidados del bebé y la mujer durante la gestación, parto y puerperio. El enfoque cualitativo impreso en esta caracterización aloja, por un lado, elementos de memoria histórica

53 del oficio, y por otro, permitió el fortalecimiento de relaciones entre las parteras de la organización y el mundo académico. Además de las anteriores investigaciones, existen numerosos materiales divulgativos entre ellos artículos de prensa escritos en periódicos regionales y universitarios, videos y un libro titulado parteras tradicionales y plantas medicinales en el Pacífico colombiano: experiencias y saberes ancestrales de la Asociación de Parteras Unidas del Pacífico (2012). Este material expone buena parte de lo que esta organización ha definido es la partería en el pacífico, las técnicas y prácticas implementadas por ellas durante la menstruación, embarazo, parto, puerperio, cuidado del bebé, y el trasegar histórico de esta organización. Junto a la experiencia organizativa ya constituida de las mujeres afrocolombianas de ASOPARUPA también es necesario visibilizar la tarea de parteras indígenas y campesinas en todo el país, que aunque no tienen una estructura organizativa tan fuerte, sí han emprendido esfuerzos de autogestión y cooperación con la institucionalidad en salud para hacer visible su oficio. Esos esfuerzos se hacen evidentes en los encuentros interétnicos de parteras gestionados principalmente por la ONIC y las EPSI; las convocatorias de integración a agentes tradicionales para proyectos del Ministerio de Salud y Protección Social recientemente guiados a través del Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS) e instituciones y organizaciones internacionales como la OMS, OPS y USAID, todos ellos establecidos como promotores de metodologías y proyectos para la maternidad segura y la disminución de la morbi- mortalidad materna e infantil. Aun cuando es bastante diciente la intervención que ejerce la institucionalidad nacional e internacional en salud con las parteras tradicionales (Argüello- Avendaño y Mateo-González, 2014) también es cierto que ellas se han permitido asociarse incipientemente desde sus localidades. Luna (2015) detalla en parte de su trabajo monográfico cómo las parteras Emberá Chami de San Lorenzo de Riosucio se han agrupado a través de escuelas o comunidades de aprendizaje, al tiempo que han entrado a hacer

54 parte de la Asociación de Médicos Tradicionales del Resguardo. Esta misma situación se repite con las parteras tradicionales en el sur del Tolima. Llegado a este punto, es pertinente mencionar que la partería ya no solo se remite a mujeres pobres, analfabetas y ubicadas en zonas dispersas, sino que también ha sido desarrollada en grandes ciudades como Bogotá, donde buena parte de la población practicante y que acude a esta forma de atención ha tenido acceso a la educación formal y superior, es decir, se han profesionalizado y además poseen mayor capital económico. En relación con la partería urbana, Espinosa (2013) y Pieschacón (2013) en sus tesis de pregrado muestran como se ha constituido el poder médico en la atención de los partos, a la vez que resaltan la aparición de perspectivas alternativas para atenderlo como: la partería urbana, lo que supone entender esta práctica de manera diferente a la rural. Aunque estas dos investigaciones compartieron el mismo tutor y trabajo de campo, cada uno de ellos se centró en dimensiones diferentes. Por ejemplo, Espinosa (2013) se ocupó de la profesionalización y la consolidación de este conjunto de prácticas alternativas en el área urbana; mientras que Pieschacón (2013) abordó los diálogos y tensiones entre partería y biomedicina, así como los discursos que se tejen alrededor del cuerpo, el dolor y el pudor. Compartir el mismo interés investigativo las remitió a trabajar con dos organizaciones dedicadas a la partería urbana en Bogotá: Unkay, y Artemisa. Existe también otra organización llamada Mujeres Bachué. Este conjunto de organizaciones ofrece una amplia gama de servicios para la población femenina, entre su catálogo se encuentra la atención y acompañamiento preparto, parto en casa, y posparto; meditación; masajes; talleres; escuelas formativas; asesorías en nutrición, entre otros. Todo ese conglomerado de servicios referenciados anteriormente, deja entrever la mercantilización de la práctica de las parteras urbanas contrario a lo que rara vez sucede con las parteras tradicionales que habitan las zonas rurales del país. Aun cuando en Colombia no existe una fuerte inclusión de la partería en los servicios de salud y en el sistema educativo, sí es

55 preciso mencionar que hasta el momento se ha llevado un adelanto lento pero progresivo en la integración y respeto legal y social del rol de las parteras, lo que significa que existe un largo camino por recorrer en pro de lograr la oficialización e institucionalización de la partería o incluso como se podría decir desde esta perspectiva de “las parterías” urbanas, campesinas, indígenas, y afros, todas ellas manifestaciones médico- culturales de conocimientos alternativos y autónomos que hasta el momento han sido vistas como antagónicas al conocimiento obstétrico/estandarizado. La lógica dicotómica que hasta el momento se ha hecho sobresaliente en esos dos tipos de conocimiento, ha venido siendo controvertida, pues nuevas propuestas de atención en salud apuntan a la necesidad de la complementariedad entre ambos conocimientos. Ahora bien, luego de exponer brevemente algunas de las experiencias prácticas que tienen la partería urbana y rural en el país, es preciso remitirse a otros antecedentes académicos e históricos que buscan desentrañar el origen etimológico, ocupacional e incluso mitológico de las parteras, tal es el caso del libro publicado por Jean Towler y Joan Bramall (1997) titulado Comadronas en la historia y en la sociedad. En este documento las autoras plasman cómo el oficio de la partera ha estado reiteradamente ligado a la vida religiosa y social de varias culturas en diferentes épocas históricas. El recorrido que hacen las autoras inicia con relatos bíblicos, griegos, romanos, bizantinos y egipcios, para luego dar un salto a la edad media y luego al siglo XIX y XX en Europa. Los debates que acompañaron los dos últimos siglos referenciados aquí, hablan de un tema medular que consiste en el cambio de la partería en términos de reconocimiento, cualificación del oficio, institucionalización del parto, e inserción en el sistema educativo. Una tarea similar a la de Towler y Bramall (1997), la recrea Julio Cruz Hermida (2007) al escribir Las matronas en la Historia (desde la Mitología a nuestros días). En este libro el autor inicia retomando a las parteras mitológicas, es decir a las deidades egipcias, griegas y romanas que actuaban como protectoras de

56 las mujeres y sus asuntos reproductivos, al tiempo que también referencia a las parteras más reconocidas de la antigüedad, entre ellas Agnodike (ateniense) y Trotula (italiana). Aun cuando estos dos libros comparten ciertos elementos, hay que mencionar que Cruz Hermida incorpora nuevas dimensiones como por ejemplo, diferentes acepciones para los términos partera o comadrona, entre las que se encuentra cum matre, obstetrices y comadre. Además de lo anterior, relata de manera biográfica la trayectoria ocupacional de algunas parteras de diferentes nacionalidades de occidente y otras de oriente. Este ejercicio ampliado al tiempo que permite ver las diferentes formas de partería, visibiliza los logros que estas mujeres han alcanzado en torno a su oficio, entre el que se destaca la formalización de escuelas de parteras. La formación de parteras en Europa occidental, tal y como lo relatan ambos libros, deja entrever la “evolución del oficio de la matrona” manifiesto en el proceso de profesionalización, formalización y las tensiones que desata su encuentro con la biomedicina, razón por la que Cruz Hermida (2007) hace énfasis en las primeras escuelas de formación particularmente en España. Además de los dos libros referenciados, a nivel nacional se encuentran unos pocos textos que hablan de la partería desde la perspectiva histórica, entre ellos el libro de Libia Josefa Restrepo (2005) titulado Médicos y comadronas o el arte de los partos. La obstetricia y la ginecología en Antioquia 1870-1930. Allí la autora se encarga de realizar una genealogía de las maneras de nacer de los Antioqueños entre las que está involucrada la partera. Este término — partera — dice Restrepo (2005, p.58) “fue siempre utilizado por los médicos para designar - despectivamente a las mujeres “que ejercen el ostetricio”. En la misma página, Restrepo (2005) narra que luego de la segunda mitad del siglo XIX, “en Antioquia solamente se llamaba partera y se reconocía como tal a la comadrona que había recibido algún tipo de instrucción teórica y una licencia para ejercer su profesión, la cual ya estaba condicionada por nuevas reglamentaciones legales”.

57 La asignación del espacio privado y doméstico a las mujeres, afirma Restrepo (2005) hizo que se monopolizaran algunas actividades de cuidado, las que fueron asumidas por nodrizas y comadronas. “Una mujer que asiste a la parturienta, ya que desde siempre las mujeres han sabido atender los partos, cuidar los niños y a los viejos y sanar a los enfermos, todo aquello con remedios caseros y una medicina transmitida de madres a hijas” era, de acuerdo con Restrepo (2005, p.57) la forma de referirse a la partera en Antioquia, durante el periodo comprendido entre 1870 y 1930. Cabe resaltar que en ese mismo periodo, el oficio de la partera era rechazado, perseguido y asociado con la curandería y prácticas mágicas peligrosas. Otro documento con referentes históricos sobre la partería es el artículo publicado por Alarcón, Sepúlveda y Alarcón (2011) centrado en el patrimonio que han legado las parteras a la humanidad. Dicho material publicado por la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, resalta la antigüedad de la práctica de la partería, al tiempo que expone un breve recorrido histórico de algunas parteras reconocidas y los aportes de este oficio a la obstetricia en diferentes lugares del mundo. Sumado a ello también se ocupa de detallar a groso modo el rol que tienen las parteras en problemáticas de salud pública, lo que permite a Alarcón, Sepúlveda y Alarcón (2011, p.193) afirmar que “las parteras constituyen un gremio todavía apreciado en Japón, Europa, Estados Unidos y algunos países de Latinoamérica” como México, Guatemala, Bolivia, Chile, Costa Rica, Ecuador, Perú, Uruguay, Paraguay, y Argentina, lugares donde la partería se ha profesionalizado, y sus practicantes son “quienes prestan la mayoría de servicios de atención de SSRMN8 con el apoyo de personal médico, tanto a nivel institucional como comunitario” (UNFPA, 2014). Pese a los avances de la región, el informe del estado de las parteras en el mundo (2014) muestra un panorama no tan alentador

8 Se refiere a la Salud Sexual Reproductiva Materna y Neonatal

58 para Colombia, Cuba, República Dominicana y Venezuela, pues en estos países la partería aún no se ha profesionalizado, y tampoco ha alcanzado un reconocimiento eficiente de su rol y funciones médico-sociales, lo que ha provocado que la atención en salud sea ofrecida en buena parte por personal biomédico. A pesar de que como se ha dicho, Colombia ha tenido un tímido progreso en el reconocimiento legal y social de la partería, también es cierto que algunos autores como Alarcón, Sepúlveda, y Alarcón (2011) consideran que este oficio afronta problemáticas de vitalidad pues lo califican como en vía de extinción, ya que “paulatinamente la atención se ha centrado en las enfermeras y médicos especializados en las diferentes ramas de la obstetricia, la perinatología y la neonatología” (Alarcón, Sepúlveda y Alarcón, 2011, p.193). Con todas las discusiones que desatan la vitalidad y oficialización de la partería en Colombia, académicos como Hugo Portela Guarín y Celmira Laza Vásquez, se han tomado la tarea de ahondar en esta temática. Portela (2016; 2013) por su parte, se ha dedicado a investigar la partería en comunidades Nasa, afrocaucanas y opitas, mientras que, de otra parte, Laza (2012) ha hecho un balance general sobre la partería como práctica en Colombia, motivo por el que afirma que el estado actual de dicho oficio en las zonas rurales del país está condicionado por aspectos como las barreras y choques culturales; el desconocimiento investigativo, y el difícil acceso e inclusión en los servicios de salud para estas cabezas médicas. Respecto a los choques culturales, es posible encontrar varia- da documentación. Por ejemplo, el trabajo realizado por Medina, Ayala, y Pacheco, (2001) el cual se titula Salud sexual y reproductiva en el Magdalena Medio: caracterización socio antropológica. En esta investigación, los autores se refieren a lo íntimo que resultan ser considerados el EPP para las mujeres de esta región, pues esos eventos se asocian con el pudor y son asumidos como de manejo exclusivo de la mujer. De allí, la elección de un parto en casa, en ambiente familiar y con partera, pues a este agente tradicional, se le considera forma parte de la comunidad y por ello comparte lazos

59 culturales, de solidaridad y calidez que en los centros sanitarios son vulnerados e incluso ignorados. Otro documento que se trae a colación y que es desarrollado en la misma región, es la tesis de maestría de Laza y Ruiz (2009) titulada el saber de la partera tradicional del Valle del Río Cimitarra: Cuidando la vida. En el citado documento, las investigadoras exponen la manera en la que las mujeres campesinas de la zona rural del Magdalena Medio han experimentado situaciones negativas en los servicios sanitarios y con los profesionales de la salud, todo particularmente referido al parto. Asimismo, indagan sobre la influencia, dinámica y elementos contextuales característicos de esta forma de partería tradicional. Haciendo un paréntesis, estos dos asuntos se encuentran referenciados también por Laza y Ruiz en el artículo titulado Entre la necesidad y la fe. La partería tradicional en el Valle del Río Cimitarra (2010). Aquí hay que mencionar que, si bien las autoras se refieren a los asuntos anteriores, dicho artículo se centra en analizar las características de las parteras tradicionales en la región del Valle del río Cimitarra comprendiendo las creencias y prácticas culturales que por su oficio recomiendan. Laza y Ruiz (2009), también se ocupan de las razones que motivan a las mujeres a elegir y preferir la atención con partera y no con médico. Lo que concluyen está directamente relacionado con las barreras de acceso cultural, económico e institucional, así como con las creencias y prácticas culturales de cuidado de esta población. La preferencia por la atención de la partera, en lugar de los profesionales de la salud en tanto expresión de los choques culturales también ha sido objeto de estudio para Laza Vásquez (2015) quien escribe sobre los factores que influyen en la preferencia de las mujeres de zonas rurales de diversos lugares del mundo por la partera tradicional. Dicho escrito, de corte documental cualitativo, se refiere a 11 publicaciones en revistas indexadas sobre este tema en zonas rurales de Asia y África, entre otras. El análisis de la autora arroja como conclusión tres dimensiones, o como ella lo nombra “tres categorías emergentes” que explican este fenómeno. En primer lugar, y como aspecto más reiterativo

60 Laza Vásquez (2015) menciona las razones económicas, que se refieren a la imposibilidad de las mujeres y sus familias de costear la atención hospitalaria; de asumir costos de desplazamiento de sus lugares de residencia, lugares que generalmente son apartados del hospital; y de sumarle a ello los costos de cuidado de otros hijos durante la obligatoria ausencia por el tiempo del parto. En segundo lugar, Laza (2015) referencia los factores relacionados directamente con la partera tradicional. Allí, a grandes rasgos, destaca la pertenencia y pertinencia cultural de este agente médico, pues resulta más aceptable para estas comunidades que las mujeres sean atendidas en sus hogares, con su familia y sin experiencias negativas durante todo su proceso de EPP. En tercer lugar, aparece el factor relacionado con los servicios salud: acceso y calidad de la atención, que involucra elementos como la accesibilidad y disponibilidad de centros de salud y personal especializado, los extensos plazos de tiempo para la atención, la violación de la privacidad y las experiencias negativas. Como se ha hecho mención en apartados anteriores, los choques y brechas culturales que se dan entre los diversos modelos médicos y sus formas de atención, han constituido en la cotidianidad conflictos y barreras en salud para las mujeres. Una de estas manifestaciones de conflicto es documentada por Muñoz et al., (2012) quienes presentan una publicación relacionada con las percepciones en salud materno-perinatal en Toribío, departamento del Cauca en el periodo comprendido entre 2008 y 2009, desde una perspectiva intercultural. Como producto de su investigación cualitativa y de corte etnográfico, Muñoz et al., (2012, p.39) analizan los factores relacionados con la atención intercultural en salud de las gestantes del municipio de Toribío, Cauca durante el periodo 2008- 2009 para lo cual recurrieron a las voces de varios actores como: parteras, promotores de salud, gestantes y The Walas. Dentro de sus hallazgos, encontraron brechas culturales significativas entre el modelo médico tradicional Nasa y el alopático, lo que ha configurado barreras culturales para las gestantes. Tales barreras son expresadas no solamente en el

61 conocimiento parcial de los profesionales de la salud respecto a la lengua, cultura y prácticas de cuidado de este pueblo, sino que a ello se suma la asignación de calificativos de “riesgo” para algunas de sus prácticas ancestrales. Otras barreras se encuentran referidas a las dimensiones políticas, geográficas, e institucionales. El estudio mencionado también permitió dilucidar las limitantes para la prestación de servicios de salud culturalmente congruentes e interculturales, al tiempo que identificó a los promotores de salud como los agentes más cercanos a las realidades socioculturales del pueblo Nasa. Aun con todas las dificultades, el estudio señala que los agentes tradicionales esperan que sean reconocidas sus prácticas médicas, para así fortalecer la atención en salud y dar un paso a la interculturalidad. En esta misma dirección, en otro estudio presentado por Polo (2008), se abarca la conflictividad del oficio de las parteras con los profesionales de la salud y su modelo médico hegemónico. Se trata de la tesis de maestría titulada Resistencias, pugnas de saberes y poderes en la institucionalidad del parto. En esta investigación cualitativa y con enfoque de género, Esther Polo se encarga por un lado de mostrar lo que ella ha llamado los protagonismos invisibilizados de las parteras, refriéndose a la participación de las mujeres en el cuidado de la salud y en la ciencia desde una perspectiva teórica e histórica. Del mismo modo, expone el confinamiento de este género a los escenarios privados, domésticos y de asociación con la naturaleza, así como también denuncia el feminicidio de sanadoras, asunto que ha intentado ser ocultado en la historia de las ciencias de la salud. Polo (2008) evidencia también el conflicto que genera el quehacer de las parteras profesionales y tradicionales en Cartagena antes de iniciarse el proceso de institucionalización del parto, durante y después de él, lo que conduce a identificar los mecanismos de poder y las pugnas en los poderes y saberes tanto de las parteras como del personal biomédico. Las conclusiones que presenta Polo citan la lucha de las parteras por el reconocimiento de su oficio;

62 la interrelación de categorías como: mujeres- cuidados- salud- género; la asignación genérica del cuidado a las mujeres y la medicalización del cuerpo femenino; las relaciones de resistencia, invisibilidad, subordinación, violencia y conflicto en el ejercicio de la partería; el desplazamiento de la atención de manos de parteras a médicos y la deuda histórica que se tiene con las practicantes de este oficio, asunto sobre el cual Laza (2012) también enfatiza. La referencia al trabajo de Polo (2008) abre paso a otra dimensión en la que se ha tomado en cuenta a las parteras y consiste en su inclusión en los servicios de salud, particularmente en la atención primaria. En este mismo sentido, Jiménez, Pelcastre y Figueroa (2008) contribuyen en el esfuerzo por entender esta situación a partir de su artículo sobre las relaciones de resistencia y poder de las parteras con respecto a las instituciones de salud. Allí, los autores se centran en indagar la manera en que las parteras tradicionales construyen su conocimiento y cómo se relacionan con las instituciones de salud en Morelos, México. Este estudio, de corte cualitativo, recurre a las parteras tradicionales capacitadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y dan cuenta de información de total relevancia. En primer lugar, todas las parteras han sido madres al menos una vez y tienen diferentes grados de escolaridad. Jiménez, Pelcastre y Figueroa, (2008, p.164) explican asimismo que estos agentes médicos han tenido contacto a través de capacitaciones con las instituciones de salud desde hace una década, lo que ha influenciado su forma de atención, pues han apropiado procedimientos biomédicos como inyectar, poner sueros, medir la presión arterial, hacer tactos vaginales, recetar medicamentos alópatas, prescribir anticonceptivos, insertar dispositivos intrauterinos e incluso tomar Papanicolaou.9 Si bien existe un cambio en el quehacer de las parteras, se resalta que estas mujeres aún se apoyan en la medicina tradicional pues, de acuerdo con Jiménez, Pelcastre y Figueroa, (2008, p.165)

9 Se refiere a la citología vaginal, procedimiento que consiste en la exploración vaginal para diag- nosticar el cáncer cervico-uterino.

63 ellas consideran benéficas ciertas prácticas tradicionales y optan por no abandonarlas, estableciéndose entonces un mecanismo de oposición o resistencia a las representaciones y prácticas médicas hegemónicas”. Un último elemento al que se refieren los autores consiste en el rol de las parteras para facilitar la accesibilidad a los servicios de salud, lo que las ha involucrado en críticas médicas que las deslegitiman social y técnicamente, motivo por el que prefieren incluso ocultar su ocupación. Las relaciones de poder y subordinación tejidas entre estos agentes médicos deja entrever el dominio hegemónico del modelo biomédico que prevalece y se impone como única forma “correcta” de atender a la mujer y que cumple con la tarea de sustituir las prácticas que no estén dentro de lo que se considera adecuado. Jiménez, Pelcastre y Figueroa (2008, p.167) enfatizan en el hecho de que a pesar de todo, “las parteras tradicionales se han vinculado al sistema médico formal y se han conducido entre la resistencia y la subordinación para que su práctica, ante todo, sobreviva”. La supervivencia de la partería y su incorporación al sistema formal de salud, también ha estado influenciada por políticas de organismos internacionales, tal y como lo detallan Argüello y Mateo (2014) en su artículo centrado en esclarecer el conflicto que surge sobre el tema del parto medicalizado entre parteras tradicionales y los discursos oficializados de los organismos internacionales de los últimos años. El recorrido histórico que precisa el texto muestra el desplazamiento de la atención del parto al ámbito de la biomedicina, así como la construcción de un discurso que patologiza y medicaliza los ciclos biológicos de la mujer, incluyendo el reproductivo. Desde la lógica biomédica, la construcción de este discurso alrededor del cuerpo femenino y de los procesos biológicos de las mujeres, exige la asistencia calificada, es decir, de especialistas profesionales de la salud. Esta construcción discursiva ha venido siendo implantada en el lenguaje de los organismos internacionales que dictan las políticas sanitarias respecto a la salud reproductiva. Este paradigma, dicen las autoras, empezó a regir en los noventa, pues en los años setenta

64 se contemplaba la capacitación de las parteras tradicionales como estrategia de atención primaria en salud para reducir la mortalidad y morbilidad materna e infantil, además de darles el estatus de personal capacitado. Este paradigma que prevalece hasta hoy, muestra un elemento transversal el cual, según Argüello y Mateo (2014, p. 25), consiste en “considerar que las parteras tradicionales no pueden llegar a ser “profesionales de la salud,” aunque tengan las habilidades y conocimientos para ser consideradas como “capacitadas”. Este discurso se ha radicalizado al intentar colocar a las parteras, en palabras de Arguello y Mateo (2014, p.25) como “figuras externas al sistema de salud y cuya proximidad dependerá de su subordinación a los dictados de la biomedicina.” En pocas palabras, el discurso actual de las agencias de salud internacionales contempla el oficio de las parteras desde una perspectiva asimilacionista y de subordinación al conocimiento biomédico. Respecto al paradigma de reconocimiento y capacitación de las parteras en los años setenta y ochenta, existen publicaciones que soportan ese argumento. El primer ejemplo es un libro escrito por Mangay y Pizurki (1981) sobre la partería tradicional ejemplificada en siete países. En este libro se presenta una investigación acerca de las formas de adiestramiento en diferentes lugares del mundo. Un segundo ejemplo en el que se destaca el papel positivo de las parteras fue el libro escrito por Simons y Mangay (1986). Ambos textos resaltan la relevancia de las tareas que han adoptado las parteras tradicionales capacitadas en la atención en salud de mujeres en contextos rurales-pobres y con difícil acceso a la atención formal. En relación con este mismo tema a nivel nacional, aparecen otros ejemplos de publicaciones sobre la importancia de los programas de capacitación desarrollados por el Ministerio de Salud. El primero es la tesis de pregrado denominada La partera: primera o última opción de la atención de partos escrita por Parrado y Buitrago (1998). Allí, dentro de otros asuntos, las autoras se

65 ocupan de exponer que durante los años cincuenta y setenta el Sistema Nacional de Salud realizó cursos para capacitar a parteras tradicionales, todo con el ánimo de mejorar la calidad de la atención a las mujeres durante la gestación, parto y postparto. También afirman Parrado y Buitrago (1998, p.24), que durante los setenta, “se capacitó a la partera como promotora rural de salud, y se realizaron seguimientos por un periodo de 4 años”. Aprovechando la cercanía con esta población, Parrado y Buitrago (1998), exponen también que en 1977 se empleó la estrategia de utilizar el liderazgo y la experiencia de la partera tradicional en ejercicio para ampliar la cobertura del programa materno-infantil. La división materno- infantil creó un programa de complementación y utilización de la partera dando como resultado la implementación de 130 cursos de entrenamiento y capacitación a 2000 parteras. Ese proceso de capacitación, según las referencias encontradas, se extendió por varios años, pues se halló que el Ministerio de Salud formuló y puso en práctica en 1984 el programa para la complementación de parteras tradicionales en atención materno-infantil con el enfoque de riesgo, el cual aclaraba que

(…) el Sistema Nacional de Salud no tiene como meta formar nuevas parteras, es su propósito identificar las existentes, complementar su formación respetando sus tradiciones y costumbres, añadiendo nuevos conocimientos, enfatizando el concepto de riesgo materno-fetal, insistiendo para que todas las gestantes sean derivadas al sistema, para clasificar el riesgo de su gestación. (Minsalud, 1984, párr.4).

El diseño de este programa, fruto de un proceso de visibilización estadística que para la época encontró que “en Colombia, las parteras tradicionales son responsables de la atención de la tercera parte de los partos en áreas marginales urbanas y rurales” (Minsalud, 1984, párr. 2), muestra el escaso alcance institucional en salud que el Estado colombiano tenía para aquel momento en sus territorios y con sus poblaciones vulnerables. De allí, la necesidad de este programa en el que se impartieron cursos teórico-prácticos que consistían en charlas, trabajos de grupo e individuales, análisis

66 de casos, observación de audiovisuales y refuerzo permanente de los conocimientos (Minsalud, 1984). Según Hincapié y Valencia (2000, p.11), desde ese año se ejecutan estas capacitaciones “como política de salud en todo el país y de forma continua”. La continuidad e impacto de esta política de capacitación ha sido estudiada por Hincapié y Valencia, (2000, p.12) quienes escriben el artículo sobre programas de capacitación de las parteras y su relación con la mortalidad perinatal en Quinchía municipio de Risaralda. Esta investigación, tuvo como objetivo determinar los diferentes conocimientos entre las parteras capacitadas y no capacitadas sobre la atención del embarazo, trabajo de parto y el recién nacido, así como establecer la relación entre la mortalidad perinatal del año 1997 en el municipio de Quinchía y la atención de los partos por este grupo de parteras durante ese mismo año. De este estudio Hincapié y Valencia, (2000) concluyeron que de las 62 parteras activas consultadas en el municipio, 34 eran parteras tradicionales, es decir, que no han recibido capacitación, mientras que 28 participaron en algún programa ofrecido por el Ministerio de Salud o por el servicio de salud de Risaralda. En cuanto al grado de conocimientos, Hincapié y Valencia (2000) afirman que las parteras capacitadas poseían conocimientos más sólidos sobre la atención a la madre y al bebé. Sin embargo, en ambos grupos de parteras permanecían algunas prácticas que les podían afectar. De igual modo, las autoras también detallaron problemáticas asociadas a la atención como las condiciones inapropiadas de las viviendas y el déficit de elementos para la atención. Si bien en Colombia las parteras solo han sido objeto de programas de educación bastante elementales, en países como México este oficio ha transitado por un proceso de profesiona- lización, promovido por organizaciones como la Asociación Mexicana de Partería y la Escuela de Parteras Profesionales de CASA A.C, quienes se encargan de crear y fortalecer las relaciones

67 con el gobierno, así como de apoyar la apertura de nuevas escuelas en el país. Además de la profesionalización de la partería, existe otra área de estudio que llama la atención y consiste en las relaciones que mantiene la partera con mujeres maltratadas durante el proceso de EPP. Aunque esta temática no se ha documentado lo suficiente, sí es necesario mostrar la existencia de estudios de este tipo debido a su carácter innovador, pues en ellos se muestra a la partera más que como una cabeza médica dedicada al ciclo reproductivo, como un agente que constituye una red de apoyo para las mujeres. En cuanto a este tema, sobresalen dos artículos realizados en México. El primero, es producto de una investigación cualitativa realizada por Valdez, Arenas y Hernández (2004) sobre la experiencia de las parteras en la identificación de mujeres maltratadas durante el embarazo. En dicha investigación las autoras (2004, p.56) se proponen “explorar las experiencias de las parteras en la detección de mujeres maltratadas durante el embarazo, además de conocer los tipos de violencia que identifican con mayor facilidad”. Las cooperantes fueron 12 parteras que forman parte del grupo del Instituto Nacional de Antropología e Historia de Morelos. Ellas identificaron la violencia ejercida contra mujeres gestantes siguiendo lo indicios de algunas conductas que ellas asumen como descuido personal, depresión, timidez y, sobre todo, una falta de control en las decisiones sobre el cuidado de su salud, lo que posibilita que las parteras indaguen sobre su situación. De igual forma, las autoras detallan que los tipos de violencia que identifican las parteras con mayor facilidad son: la violencia física y emocional, mientras que la violencia sexual resulta ser mucho más difícil de detectar, por ello dejan que sean las gestantes quienes, se refieran y relaten estas situaciones en diálogos marcados por la confianza que caracteriza la relación partera-gestante. Los crudos testimonios que relatan las parteras sobre este flagelo que pone en peligro la vida de las gestantes y sus bebes, visibiliza el rol de acompañamiento psicológico que muchas de las matronas brindan al permanecer como una compañía. Sin

68 embargo, el frágil conocimiento sobre las rutas de atención a mujeres maltratadas se ha posicionado como un obstáculo, que para Valdez, Arenas y Hernández (2004), debe ser superado para que las parteras sepan cómo ayudar a las mujeres que demandan su apoyo. En el mismo sentido, se publica un segundo artículo, resultado también de una investigación cualitativa realizada por Villaseñor et al., (2014), acerca de las experiencias de las parteras en Jalisco, México en el que relacionan casos de mujeres violentadas durante el embarazo y el parto. En esta investigación los autores se dedican a explorar las experiencias y perspectivas de parteras con mujeres violentadas durante el embarazo y el parto en la Ciénega de Jalisco, zona rural de este Estado en el que, según lo detallado por la Secretaria de Salud Estatal, se ubica la mayor cantidad de parteras. Las 24 matronas vinculadas a este estudio coincidieron en afirmar que la violencia experimentada por las mujeres está ligada al género y al contexto rural, no obstante, también advierten sobre condiciones de vulnerabilidad que pueden potenciar estos hechos como el nivel de escolaridad y la edad. Los principales actores que violentan a las mujeres, son en primer lugar, sus parejas; y, en segundo lugar, los miembros de sus familias y comunidades. Las parteras, en tanto miembros reconocidos de las comunidades y oidoras permanentes de los problemas que poseen las mujeres, han adquirido la habilidad de observación e indagación para identificar los tipos de violencia que se ejercen contra sus “pacientes”. Dentro de los tipos de violencia más identificados, se encuentra la violencia física, emocional, sexual, el abandono de las obligaciones, y la negación al reconocimiento de derechos. Aunque las parteras reconocen que la violencia durante el embarazo puede acarrear graves problemas para la salud del binomio madre- bebé, sus acciones frente a este problema se constriñen al dialogo con el agresor en busca de soluciones, pues los canales de denuncia y acompañamiento estigmatizan la labor de la partera. Invalidar la labor de este agente comunitario de salud —partera— en los hospitales, se ha traducido en ocultar la violencia, razón por la que

69 estas practicantes de la medicina tradicional sugieren la necesidad de ser incorporadas en las rutas acción frente a esta problemática. Así entonces, es preciso reconocer la deuda que tiene la investigación social al respecto, razón por la que se considera necesario ahondar en el estudio de la violencia contra las gestantes, en tanto tema de interés para los profesionales sociales y organizaciones gubernamentales. Ahora bien, otra dimensión investigativa en la que sobresale el rol de la partera corresponde a los estudios etnográficos/descriptivos, y audiovisuales. En lo que respecta a los estudios etnográficos, es posible afirmar que quizá sea uno de los campos más prominentes. No obstante, aquí solo se mencionan tres estudios de este corte. Dos que se refieren al ámbito internacional y uno más que se refiere a la partería en el pueblo indígena Coyaima-Natagaima. El primer estudio internacional corresponde al libro titulado Allá, las antiguas abuelas eran parteras. Etnografía de las parteras empíricas publicado en 1995. En este documento Vargas y Niccarato se ocupan de conocer el oficio de la partería en un contexto marginal de Villa El Salvador, una provincia urbana receptora de población migrante en Perú. Esta tarea de investigación identifica cuáles son las prácticas y concepciones médico-culturales que estas parteras mantienen y abandonan en su contacto con el modo medicalizado de atención en salud. Para ello recurren a exponer las diferencias entre la lógica científica y el pensamiento mágico, las dificultades que tiene la ciencia para entender este tipo de prácticas ancestrales, e incluso hacen un contraste entre las dos formas de atención. En cuanto al saber propio de este tipo de partería, abordan las maneras en las que se relacionan la partera-gestante y las maneras de aprendizaje de este oficio, el estatus social de la partera, las estrategias de control durante el EPP, y el modo en que se atiende el parto. Y el segundo estudio se refiere a otro libro denominado Las sabias en los sistemas de salud indígenas. Conocimientos y biodiversidad de los pueblos Quechua y Shawi del Perú. Allí, Ponce (2015) se

70 adentra en la fabulosa tarea de mostrar las condiciones en las que se ejerce la partería, las modalidades de atención en salud a las que se han vinculado o no, y el tipo de articulación entre los sistemas de salud indígenas y el biomédico. Este texto, escrito a varias voces, involucra no solo a la autora, sino a las parteras, pues muestra desde sus relatos como estas agentes tradicionales de salud, por un lado, atienden a las gestantes durante el periodo de EPP, y por otro se encargan de la prevención y tratamiento de las enfermedades de los niños menores de cinco años de los pueblos Quechua y Shaw. Todos estos cuidados transversalizados por el uso de las plantas medicinales y el conocimiento que ancestralmente han construido sobre ellas. Otros textos importantes para esta investigación son Medicina y magia en el sur del Tolima y Patrimonio cultural inmaterial en comunidades indígenas del Tolima: legado de nuestros mayores. Aunque en ninguno de estos dos textos se dedica exclusivamente al rol de la partera, sí es posible encontrar algunas referencias. Por ejemplo en medicina y magia, Estrada (2014) incluye apartados referidos específicamente a los cuidados en la población materna e infantil, de modo que sobresalen los conceptos frío-caliente en el uso de las plantas medicinales, alimentación y patologías. En lo que respecta al libro sobre el Patrimonio Cultural, Palma (2007) se dedica exclusivamente a exponer la relevancia cultural de la partería en las comunidades. Pasando de los textos escritos a los audiovisuales, se admite la importancia de un documental nacional hecho por Paola Figueroa Cancino, el cual recibe el nombre de Alumbrando Caminos (2015). Allí, la productora muestra la cotidianidad de Doña Valentina, una partera campesina del Cauca. Los elementos centrales de este material reconstruyen la historia de aprendizaje de doña Valentina, su cercanía con la naturaleza y su fiel apego al manejo de las plantas y figuras religiosas para la protección de la madre-bebé. Desde estos mismos parámetros de realización, se han producido otros documentales como: Nací Partera (1999), realizado por Señal Colombia. Este documental hace un registro

71 etnográfico de las parteras en el norte del Cauca y el Distrito de Agua Blanca en Cali. Y, Wayuu Gente de Arena. Manos que dan vida, serie documental producida por Arias y Feuillet (2000). En este filme se cuenta la historia de los inicios en partería de doña Elodia Yusayuu, al tiempo que se muestra las razones por las que las mujeres jóvenes prefieren ser asistidas en el hospital. Antes de terminar esta sección, es preciso referirse a otras investigaciones que aunque no abordaron directamente el oficio de la partera tradicional, sí hicieron descripciones de las prácticas culturales de cuidado por ellas recomendadas. Algunos de estos estudios corresponden a los realizados no solamente por Ramos (2011) en la sabana de Córdoba, sino el realizado por Oviedo et al., (2014) en el Chocó con comunidades indígenas Emberá y Wounaan; y el de Bedoya (2003) el cual corresponde a un estudio que se realiza en el casco urbano de Guapi- Cauca con mujeres afrodescendientes. Los hallazgos de estas tres investigaciones reafirman la rica diversidad de cuidados en salud que existe en Colombia y que varía en relación a la construcción y pertenencia socio-cultural de los grupos humanos que habitan los territorios.

72 Umbelina en su cocina

73 74 PARTE II. Cuidar y partear en Vuelta del Río

En las líneas correspondientes a esta parte, los lectores encontrarán dos capítulos que reflejan en buena medida el trabajo de campo hecho por la autora. Así pues, en el capítulo quinto se define el sub-campo médico Coyaima-Natagaima, al tiempo que, se detalla la manera en la que este sub-campo funciona, los actores e instituciones que participan en él, y los capitales que allí se ponen en juego. Luego de definir el sub-campo en el que está inserta la partería de Vuelta del Río, el lector encontrará en el capítulo sexto, una descripción detallada de la trayectoria del oficio en la comunidad, para luego en el subcapítulo dedicado a las prácticas culturales de cuidado, profundizar en torno a las etapas de embarazo, parto y puerperio, en cada una de ellas se define el inicio y final de la etapa; se señalan los cuidados propios y apropiados, y se presenta una serie de tablas que resumen los cuidados.

75 76 Capítulo 5. Construyendo el sub-campo médico Coyaima-Natagaima

La partería tradicional en Vuelta del Río es un oficio que se inscribe en el sub- campo médico tradicional Coyaima-Natagaima y que además conjuga un entramado de saberes que se desprenden del modelo médico de autoatención10 propio de ese sub-campo desde el cual se ha constituido el capital11 médico-cultural como recurso principal, con el que las parteras han establecido su posición y relación con otros agentes médicos y no médicos. La puesta en juego de este capital ha estado guiada en términos generales por el interés de conservar y adaptar la medicina tradicional a las nuevas necesidades de los pueblos, y de este modo, también insertarse en las dinámicas del sub-campo alopático, siempre teniendo presente la necesidad de la interculturalidad y del reconocimiento étnico propio. En ese camino de inserción ha emergido el programa de salud materno-infantil Pijao impulsado por Pijaos Salud EPSI, como una innovadora propuesta con la que se pretende brindar atención en salud a mujeres y niños desde la preconcepción de la mujer, hasta los 10 años , todo esto enmarcado en la construcción del SISPI —Sistema Indígena de Salud Propia e Intercultural—. La puesta en juego del capital médico-cultural, del que es portadora la partera, se ha dado en el sub-campo tradicional de tres formas. En primer lugar formando un habitus propio conexo con la trayectoria de vida y caracterizado por tener una lógica- práctica12 de cuidado culturalmente congruente y respetuoso de los derechos reproductivos de las mujeres, lo que se contrasta, con el habitus médico alopático; en segundo lugar, en su estado objetivado

10 En adelante el modelo médico de autoatención Coyaima-Natagaima será aquí mencionado como modelo médico tradicional. 11 El capital médico cultural toma relevancia en el sub-campo de la medicina tradicional, sin embargo, no es el único que los agentes ponen en juego, también aparece el capital económico, social, y simbólico. 12 Se refiere a las conductas y formas de proceder que asumen en este caso los agentes médicos tanto tradicionales como alopáticos en el ejercicio cotidiano o rutinario de su labor (Castro, 2014)

77 este capital se ve condensado en la producción literaria propia y externa — libros, investigaciones, programas de salud—, pero también en la transacción del capital médico-cultural al capital económico, a través de la mercantilización a pequeña escala de esos conocimientos. En tercer lugar, este capital, en su estado institucionalizado, se ha objetivado a partir de dos instituciones sociales: la familia, particularmente la red de cuidadoras quienes son, de hecho, el ámbito más cercano de familia femenina: madres, abuelas, suegras, cuñadas, tías, etc. La red de cuidadoras corresponde al entramado de relaciones que se tejen entre las mujeres particularmente al interior y entre las familias de la comunidad de Vuelta del Río, las cuales expresan por un lado, la solidaridad parental y por otro, complementan el cuidado de la partera, poniendo en juego su capital médico-cultural apropiado a través de la experiencia o por vía generacional. Dicha red de cuidadoras, como parte de una división social del trabajo y el cuidado interno, es complementada por la partera y la materna. No obstante, esta división permite ser contrastada con el sub- campo alopático, en la medida que este último especializa y centraliza el cuidado en la ginecobstetricia, lo que de cierta forma impide la apropiación del capital médico por otros agentes. La segunda institución corresponde al modelo médico. Ambas instituciones tienen la legitimidad de administrar este capital y hacer que el mismo sea apropiado socialmente por los miembros de la comunidad. Dicho lo anterior, es necesario tener claridad en que el estado incorporado del capital médico-cultural, es decir, el habitus de los agentes médicos tradicionales, en este caso de la partera, se produce y a la vez es producto del sub-campo médico tradicional Coyaima-Natagaima. Esto quiere decir que hay una serie de disposiciones que por un lado, se adquieren a través del modelo médico, del ejercicio empírico-práctico, de la trayectoria de vida y de la pertenencia misma a una colectividad socio-culturalmente particular, y por otro lado, se recrean en la cotidianidad mediante una lógica-práctica basada en fundamentos discursivos y

78 epistemológicos propios que en buena parte protegen los derechos reproductivos de las mujeres. En este sentido, es imperativo resaltar que los estados de objetivación e incorporación del capital médico-cultural solo pueden ser entendidos en relación a la construcción histórica del sub-campo de la medicina tradicional indígena Coyaima- Natagaima. Es allí donde se mantienen las relaciones de fuerza y luchas internas y externas con el sub-campo alopático, el cual ha configurado una estructura de poder hegemónica y legitimada por criterios científicos y políticos reproducidos a nivel micro por distintos mecanismos. Las mencionadas relaciones de fuerza a nivel interno, son efectuadas por instituciones y agentes que mantienen posiciones dispares, de acuerdo a la distribución del capital médico-cultural, pero también del capital social, económico, y simbólico. Una de las características de estas relaciones de fuerza a nivel interno es la poca conflictividad, mientras que las relaciones externas, es decir, entre los dos sub-campos, sí se caracterizan por su jerarquía y conflictividad. Así entendido el sub-campo médico tradicional Coyaima- Natagaima, se considera que está conformado de la siguiente manera: por la familia y el modelo médico en tanto instituciones sociales, pero también por el cabildo y el CRIT13 (Consejo Regional Indígena del Tolima), todos estos cumpliendo funciones de regulación, expansión y control de la medicina tradicional y la partería; por la IPSI y EPSI las cuales han tomado el rol de mediadoras entre los dos sub-campos; por las escuelas de medicina tradicional recientemente establecidas y a las que se les ha encargado la formación de las nuevas y antiguas cabezas médicas; por las mismas cabezas o agentes médicos tradicionales: los

13 Se hace referencia al CRIT porque la comunidad de Vuelta del Río es miembro de esta or- ganización, sin embargo es necesario exponer que en el municipio de Ortega y, en general en el departamento del Tolima existen otras organizaciones indígenas como la ARIT (Asociación Regional Indígena del Tolima); ACIT (Asociación de Cabildos Indígenas del Tolima); y FICAT (Federación de Cabildos Autónomos del Tolima), por nombrar algunas.

79 mohanes — médicos tradicionales—, sobanderos y parteras que cuentan con diferentes saberes y se especializan en determinadas prácticas; y finalmente por los miembros de la comunidad que acceden y apropian a este tipo de atención.

Luego de abordar la manera como está conformado este sub-campo, es necesario señalar que existe otra relación de interdependencia, además de la identificada entre el capital – sub-campo. Esta nueva relación consiste en la conexión entre los modelos médicos y los sub-campos que hacen parte del gran campo médico; esto significa que en tanto espacios históricamente estructurados los diversos sub-campos médicos, revelan las relaciones de fuerza y lucha en la construcción de un modelo médico que le es intrínseco y, que por tanto responde a grupos poblacionales, formas de atención, interpretaciones del mundo, desarrollos sociales y realidades contextuales singulares, lo que hace que se distingan unos y otros. Aquí, es necesario añadir que esta relación de interdependencia se da no solo en modelos médicos étnicos –como en este caso–, sino también en las distintas adaptaciones14 del modelo alopático y, los denominados modelos médicos alternativos como la homeopatía, quiropraxia, entre otras. Teniendo claridad en los elementos de análisis anteriores, es posible afirmar que la heterogénea gama de sub-campos y modelos médicos que le son propios al campo médico, asumen y tratan los procesos de salud/enfermedad/atención de forma diversa, al tiempo que encargan y dividen el trabajo en especialidades médicas de acuerdo a su singularidad. En este sentido, aunque las parteras, matronas o comadronas sean especialistas encargadas del control sobre el proceso reproductivo — Embarazo, Parto y Puerperio— y la salud infantil, lo hacen diferencialmente y por tanto existen diferentes formas de partería y de cuidado.

14 Cuando se menciona las adaptaciones de la alopatía se reconoce la existencia de maneras dife- rentes de poner en marcha este modelo médico y por tanto, los variados sub-campos alopáticos que allí se construyen. Esto se expresa mejor, al manifestar que de ninguna manera es igual el sub-cam- po de la medicina alopática en países desarrollados como los nórdicos, que en los que se encuentran en vías de desarrollo como los latinoamericanos.

80 Capítulo 6. Describiendo la partería en Vuelta del Río

La partería tradicional en el resguardo indígena de Vuelta del Río se ha constituido como un oficio sincrético y representativo. Es sincrético, porque ha logrado resignificarse y ajustar muchos de los cambios sin perder su esencia que se centra en el cuidado de la vida; y representativo, porque ha acogido en su seno a muchas mujeres y familias de comunidades indígenas aledañas, que por efecto de la aculturación y circunstancias endógenas han quedado huérfanas de agentes médicos tradicionales que controlen el proceso reproductivo y la salud infantil.

Las responsables de esa laboriosa acogida han sido dos parteras: Umbelina Gutiérrez, que se encuentra en proceso de retiro y Bernarda Capera, fallecida hace más o menos treinta años. Ambas, adquirieron su capital médico-cultural y simbólico a lo largo de su trayectoria de vida, de manera empírica, producto de su propia experiencia como gestantes en repetidas ocasiones y como acompañantes de los partos de sus hijas. Su tipo de aprendizaje estuvo guiado principalmente en la observación y práctica debido a su condición de analfabetas. En relación a Bernarda Capera no se conoce mucho. Sin embargo, los antiguos la recuerdan por ser una de las mejores parteras de la zona, posición que con el transcurrir del tiempo tomó Umbelina. La posición actual de Umbelina, como única especialista reconocida para el control del proceso reproductivo y la salud infantil en su comunidad, se liga a la posesión en mayor medida tanto del capital médico-cultural como del capital simbólico. Pues aunque en el mismo sub-campo se identifica a otros actores que ponen en juego estos mismos capitales como las restantes cabezas médicas, e incluso instituciones como la familia en manos de la red de cuidadoras, estos lo hacen en desventaja pues su posesión es menor que el de la partera. En este sentido, es útil añadir que el tipo

81 de relaciones establecidas entre estas posiciones determinadas por su cúmulo de capitales, se han caracterizado por su cooperación y poca conflictividad. Aquí también es preciso agregar que las posiciones de las instituciones y actores que conforman el sub-campo médico tradicional Coyaima-Natagaima no han sido estáticas, esto significa que se han venido redefiniendo paulatinamente, en parte, por las dinámicas propias del sub-campo, pero también en gran medida por la influencia y relaciones de poder que ha ejercido el sub-campo alopático, pues este ha venido trasladando el control del proceso reproductivo a sus dominios, dejando a su paso la deslegitimación y estigmatización de la partera y de los capitales que esta pone en juego con su forma de atención.

Las relaciones de poder se han manifestado en diferentes ámbitos y niveles. En el micro nivel, por ejemplo, sobresalen el discurso del miedo como mecanismo coactivo del modelo médico alopático; el habitus autoritario del personal alopático con las pacientes y otros agentes médicos, por ejemplo los tradicionales; el curriculum oculto expreso en la formación de estudiantes en facultades de medicina, y por último, la extensión resocializadora de los especialistas alopáticos hacia otros agentes médicos que se encuentran por fuera de su modelo y sub-campo; estas relaciones son tan solo algunas de las muchas que se presentan, y que serán profundizadas más adelante. Respecto a las extensiones resocializadoras, se destacan las denominadas “capacitaciones”, con las cuales se ha hecho posible el encuentro de agentes médicos de los dos sub-campos en cuestión. Las tres (3) capacitaciones en las que participó Umbelina en la cabecera municipal de Ortega, Coyaima y la parcialidad indígena Nicolás Ramírez, se constituyeron en escenarios que estimularon el cambio y la apropiación de otros componentes a su capital médico-cultural entre ellos: prácticas, utensilios y procedimientos alopáticos, que para ella se han convertido en

82 importantes herramientas que cualifican su labor. Evidencia de ello se transcribe en las palabras tomadas de una entrevista a Umbelina Gutiérrez: “pues yo cambié la forma como limpiaba las cositas que utilizaba. Por ejemplo, no volví a utilizar la navajuela, Pa’ eso me dieron las pinzas y la cubeta de plata”.

Al mencionar las capacitaciones, Umbelina se torna orgullosa de sus logros, siempre se remite a las fotos, certificados, instrumentos y premios que guarda como prueba fehaciente de su calificativo como buena partera. Pese al interés resocializador de esos escenarios formativos que se sustentan en relaciones jerárquicas y de poder entre los sub-campos; la partera los asumió con la disposición por un lado, de ratificar su reconocimiento frente a los agentes médicos tradicionales y alopáticos; y por otro, reafirmar su capital médico-cultural y simbólico dentro de parámetros de validez y legitimidad ajenos a los de su comunidad, como lo hace evidente en el siguiente relato la señora Umbelina Gutiérrez:

“En Ortega, de allá me dieron certificado. El diploma donde certifica que soy buena partera. En esos días que nosotras estábamos allá, llego una señora a tener bebé y me pusieron a mí a atenderla, y los médicos ahí al pie de uno, a ver como quera que uno hacía. Yo me gané todo, todo me lo gané allá, a mí me regalaron el delantal, la tela para un vestido y me regalaron 180 de plata y la cubeta de plata que tengo ahí”.

El reconocimiento de sus pares — agentes tradicionales— y de las personas que acceden a esta forma de atención médica, ha sido acompañado por vínculos de respeto y fraternidad entre ellos. Mientras que las relaciones de la partera con los agentes alopáticos han quedado reducidas a lo estrictamente formativo, pues el habitus médico de estos últimos impide que en la práctica profesional se rompa el autoritarismo característico de su lógica- práctica (Castro, 2014). Junto al interés resocializador con el que se formulan las capacitaciones, es posible detallar unas variaciones anteriores

83 y posteriores en la práctica de la partería. Un antes, construido empíricamente, marcado por el uso de utensilios disponibles en el medio, y la interpretación inductiva del cuerpo femenino; y un después, destacado por la incursión de herramientas quirúrgicas, procedimientos de asepsia y una nueva forma de entender el cuerpo femenino, que Umbelina logró sincretizar durante las subsiguientes atenciones a maternas. Sin embargo, esta partera también se abstuvo durante y luego de las capacitaciones al uso de medicamentos alopáticos debido a su condición analfabeta, como lo relata a continuación:

“Cuando fui a hacer el curso a Ortega allá las enfermeras que habían venido de Ibagué, me dijeron que por qué no aprendía a poner la inyección. La inyección esa de buscapina o otra clase de inyecciones, pa’ cuando venía la sangría del parto, le dije: no, no señora porque yo no sé leer. Y usted sabe que eso uno tiene que ir mirando cuantos centímetros se pueden poner y uno que no sabe nada, es mejor no meterse de mentiroso, porque es peligroso”. Umbelina Gutiérrez

Con todo, el analfabetismo no ha sido para Umbelina un impedimento, pues su capital médico-cultural se ha enriquecido a partir de otros mecanismos de aprendizaje empírico-práctico y oral, lo que se reflejan en el uso de plantas medicinales y la sobandería, actividades siempre permanentes en su forma de atención. El uso de la herbolaria medicinal, ha estado unida al autocultivo de su huerta que años atrás, era un espacio imprescindible y espeso en su casa, pero que ahora se ha menguado. El decreciente uso de la herbolaria se puede contrastar con la habitual consulta para sobadas15 a las que acuden mujeres de comunidades aledañas, la cabecera municipal e incluso foráneas, convirtiendo a esta actividad en la práctica de cuidado más activa. El conjunto de prácticas guiadas a cuidar la vida de la materna y el bebé durante el EPP, ha hecho de Umbelina una mujer con alto estatus y prestigio social en su comunidad. Dicha posición es

15 Sobadas es el nombre social usado en Vuelta del Río para referirse a los masajes prenatales.

84 producto de la legitimidad de sus capitales simbólico y médico- cultural, los que han dado lugar a una evaluación y valoración social positiva alrededor de la contribución de este oficio en aspectos como la atención de partos, la acertada predicción del sexo del bebé, el uso de la herbolaria medicinal, las sobadas y sobre todo la garantía de que nunca ha tenido una complicación, ni muertes en los partos a su cargo. Alrededor de 300 partos estimados por sus familiares y amigos en resguardos indígenas como Sortija, Bocas del Tetuán, Palermo, Nicolás Ramírez y Guipa son un indicador de su relevante labor. Umbelina menciona que su éxito ha estado vinculado a la devoción que profesa por el Señor de los Milagros, y especialmente, por la Virgen del Carmen, pero también a la cordial relación que logra entablar con las maternas y sus familias, aspecto que se suma a la lógica- práctica de su habitus. La triada partera-gestante-familia —especialmente la red de cuidadoras— pone en juego diferentes posesiones de capital médico-cultural para establecer cuidados culturalmente congruentes con el objeto de brindar un espacio social ameno y sano para el nuevo miembro de la comunidad. El rol singular de la familia, en tanto institución social igualmente encargada del cuidado y atención es fundamental para Umbelina. Razón por la cual, ella y otras cooperantes destacan la solidaridad parental, particularmente a manos de mujeres como indispensable en todo el proceso reproductivo, pues ellas asumen la tarea de cuidadoras. Aun con una consistente red de cuidadoras y el arraigo de Umbelina por su oficio, ha sido inevitable el traslado del lugar y agente médico a cargo del control y cuidado de las maternas e infantes, reflejado principalmente en el parto, pero también en la etapa prenatal y postnatal, como se verá más adelante. El diciente contraste entre la época de la lucha por la tierra, en la que la atención a maternas era casi de manera exclusiva de las parteras, a un actual panorama hegemónico del sub-campo alopático, deja entrever esta problemática situación. La elección de las familias de tener un parto en casa y con partera; la falta de recursos económicos, la privación del acceso al servicio de salud;

85 y las vías de acceso y comunicación del resguardo con la cabecera municipal, eran algunas condiciones que posibilitaban el oficio de la partera, que según Umbelina se convertía en extenuante.

“A veces no me dejaban parar en la casa, a veces llegaba cuando el otro llamándome que me fuera. No me dejaban parar aquí” Su hija Nubia, confirmaba la información al mencionar que: “a la 1 o 2 de la mañana la llamaban pa’ bajo, pa’ a bocas del Tetuán o pa’ otro lado, y ella corra otra vez”.

La precaria condición económica de las comunidades indígenas de la zona, junto a la indiferencia estatal por la situación de las practicantes de este oficio, no solo en Vuelta del Río, sino en la mayor parte del país, ha hecho de su labor una escasamente remunerada y en ocasiones, retribuida con pagos alternativos.

“A mí nunca me han colaborado con nada. Nadies, nadies me ha colaborado con nada. Yo les sirvo gratis. Hay unas que me dicen bueno… muchas gracias y con partos tan berracos que le tocan a uno, en veces le toca a uno todaaa la noche”. Umbelina Gutiérrez

La devaluada transacción entre el capital médico-cultural y el capital económico, hizo que Umbelina alternara su vocación de partera, con el de productora de alimentos elaborados como masato, chicha, tamales, empanadas, y envueltos de mazorca, que tenían como destino la comercialización en Girardot, los martes y viernes. Sus hijos mayores eran los encargados de la venta en la vía panamericana, calles y plazas de ese municipio. Esta actividad económica le permitió solventar las necesidades básicas de ella y sus once hijos, lo que como practicante de la partería ha sido dificultoso. Además de la desigual transacción entre capitales expuesta anteriormente, la partería tradicional en Vuelta del Río afronta otras circunstancias endógenas y exógenas que la ponen en situación de vulnerabilidad. Alfonso Palma, líder indígena de esta comunidad, hace una interpretación de la situación con relación a las normas de salud en el país y las razones por las cuales se

86 ha abandonado paulatinamente este oficio. Al respecto menciona que:

“La misma comunidad le ha restado importancia al trabajo que hacían las parteras… entonces no hubo personas interesadas para seguir como esa formación y esa práctica, entonces hizo de que las mayores fueran avanzando en edad, pero no hubo ese reemplazo generacional. Y por otro lado, digamos… eh… el tema de la demanda inducida ¿no?. De la Ley 100, el sistema de salud hace que desde que la mujer queda en estado de embarazo tiene que ir a todos los controles al hospital o a la IPS más cercana que esté dentro del sistema de salud, para que tanto la madre como el niño que van a nacer sean beneficiarios de los distintos programas que tiene el Estado, tanto a nivel de nutrición como de apoyo familiar tiene que tener todos los controles que el sistema ha definido. Entonces hace que las personas, por beneficiarse de esos programas, van directamente a las IPS a registrar los controles y no vayan a la partera o partero (…). Y lo otro, es que yo pienso que no hay una retribución por el trabajo que hacen los parteros o parteras, entonces, no hay retribución, ni un reconocimiento de la comunidad y a veces ellos hacen un trabajo y depende de lo que las personas, lo que las mujeres o la familia le quieran dar que a veces le dan una gallina o le dan mercado o a veces le dan platica, pero realmente ese trabajo no compensa para todo lo que ellos hacen y menos el sistema de salud reconoce este trabajo. Entonces, por ningún lado hay ningún apoyo para los practicantes de la medicina tradicional y menos para las parteras o parteros, entonces al no haber ninguna retribución y con lo anteriormente expuesto hace de que eso lentamente vaya desapareciendo”.

Palma, obvia algunas razones extrínsecas que han influido en esta situación de vulnerabilidad. Por ahora, conviene mencionar que una de las razones que justifican su argumento de ausencia en el apoyo y desconocimiento a los practicantes de la partería se refiere a las relaciones jerárquicas, de dominación y hegemonía que ha establecido la estructura de poder alópata, permitiendo de esta forma producir y reproducir en el nivel micro, marginación, deslegitimación e incluso exclusión de las parteras y otros agentes médicos tradicionales, todo esto amparado y legitimado por la fuerza represiva del Estado. No obstante, esa fuerza represiva ha

87 sido interpelada por un fuerte movimiento indígena que ha puesto en juego instituciones mediadoras como las IPS y EPS indígenas. Es necesario insistir en un elemento central señalado por Palma, el cual se ha convertido en uno de los argumentos para justificar esta investigación y es la carencia de relevo generacional de este oficio. Además de lo anterior, Palma obvia otra razón intrínseca identificada en el trabajo de campo, que se refiere al estado de salud de Umbelina, que con el paso de los años se ha complicado, si bien cuenta con la vitalidad de una joven, su cuerpo ha venido sufriendo enfermedades. Una afección en la pierna y en los ojos, ha hecho que tenga dificultades para el desempeño de sus actividades diarias. Sus hijas señalan que la enfermedad de los ojos es producto de su labor como partera, y creen que la causa de esta es el vapor caliente que las maternas expulsan al nacer el bebé. Con todos los cambios y dificultades presentados se puede decir que hoy, el oficio de la partería en Vuelta del Río, ha sido restringido a algunas actividades esporádicas en función de cuidar a las maternas durante el embarazo y puerperio especialmente, ya que el parto ha sido transferido a manos de los médicos y hospitales. De todas formas, el cuidado prenatal y puerperal no es exclusivo de la partera, en ellos también participa la alopatía. Teniendo en cuenta lo anterior, se estima que el principal cuidado ofrecido por la partera durante la etapa prenatal son las sobadas, no queriendo decir que sea el único; mientras que en la etapa puerperal, sobresalen un conjunto de cuidados llevados a cabo por la madre, la partera y la red de cuidadoras en torno al equilibrio frío-caliente. Esta idea del equilibrio entre frío y caliente se considera supremamente importante pues de este depende la permanencia de la salud en los años venideros, tanto de la madre, como del bebé. En síntesis, la partería tradicional en Vuelta del Río se ha constituido como un oficio feminizado, pues su práctica ha estado a cargo exclusivamente de mujeres, lo que se puede contrastar con la situación general de la etnia Coyaima-Natagaima en la que,

88 tal y como fue identificado en campo, también se registra escasa participación de varones. Por otra parte, es posible reconocer en la partería tradicional un conocimiento complejo, sincrético y representativo reflejado en la forma singular de asistir y entender el proceso reproductivo (EPP).

6.1. Prácticas culturales de cuidado Cada uno de los modelos médicos que coexisten en la comunidad indígena de Vuelta del Río —tradicional y alopático— optan por tomar componentes distintos para la atención a maternas en razón de los fundamentos discursivos, epistemológicos y prácticos que les son propios. Por ello enseguida se presenta a los lectores una tabla que permite constatar este argumento:

Tabla 2. Distinción por componentes de las formas de atención a maternas. COMPONEN- ATENCIÓN COYAIMA- ATENCIÓN ALOPATICA TES NATAGAIMA O BIOMEDICA. Ginecobstetra, ginecólogo o Especialista Partera tradicional médicos de urgencias Por compartir el mismo có- Las diferencias en el código cul- digo cultural la partera se en- tural dejan entrever choques cul- Tipo de relación carga ininterrumpidamente turales, actos de violencia y des- con los de atender a las maternas en confianza entre la materna y el especialistas todo el proceso de EPP, esta- personal médico, que es frecuen- bleciendo relaciones de afecto temente rotatorio y fraternidad Domicilio de la partera o de la Lugar Hospital San José E.S.E Parturienta Personal hospitalario: ginecólogo, Usualmente el esposo o alguna enfermera jefe y auxiliar de enfer- Acompañantes de las mujeres de la familia mería (Personas desconocidas) El rol de la materna se ads- cribe a la elección del plan de cuidado durante el EPP, lo que El rol de las maternas es subordi- Rol de las incluye la autonomía y libre nado y controlado ante el conoci- maternas opción de la mujer al preferir miento alopático durante todo el unas intervenciones u otras. EP P. El tipo de relación que se esta- blece es simétrica y respetuosa Mecanismo para Infusión de plantas como: Oxitocina (fármaco) acelerar el parto Anís o sasafrás

89 La materna es libre de elegir si lo hace acurrucada o acostada. La materna es obligada a parir en Posición La partera recomienda la pri- posiciónde litotomía o acostada mera opción Plantas medicinales de la Medicamentos Industria farmacéutica Zona Para la comunidad tiene con- notación mágico- religiosas en Cordón Son considerados como residuo la salud del bebé, por lo que Umbilical y biológico y por lo tanto se des- mediante un ritual, el cordón placenta echan umbilical y la placenta son en- terrados. La partera acompaña a la par- Existe un acompañamiento mu- Seguimiento turienta durante los 3 días si- cho más significativo para el bebé, postparto guientes al parto. que se refleja en los controles de (hasta que se cae el ombligo) crecimiento y desarrollo. Fuente: Autora, con base al trabajo de campo.

Si bien los fundamentos, capitales, e intereses que soportan a cada uno de los sub-campos y modelos médicos contrastados anteriormente son diferentes, es preciso reiterar que no por ello son mutuamente excluyentes, pues como se ha notado en Vuelta del Río, tanto la partera como las mujeres de la comunidad han hallado puntos de encuentro entre ellos, lo que ha dado lugar a que por un lado, en la práctica la partera demuestre complementariedad entre ellos y por otro lado, las mujeres jóvenes y adultas hallan sorteado la atención de su EPP entre la partera y el médico alopático, siendo estos últimos especialistas quienes han acaparado en mayor medida la atención de partos. Las similitudes entre las acciones de cuidado realizadas por las indígenas en Vuelta del Río y las adoptadas por el resto de mujeres no indígenas de la región, es un punto a considerar para comprender esta sección, pues al detallar rigurosamente cada etapa del proceso reproductivo se ha encontrado que algunas acciones de cuidado son compartidas entre ambos grupos. Esto no resulta extraño pues las culturas no son puras ni esenciales, sino todo lo contrario: son siempre dinámicas y en intercambio. Pese a todo, se identificaron aspectos propios indígenas como el significado dual de lo “frío/caliente” que proviene de la supervivencia

90 cosmogónica y cosmológica, lo que tiene correlación con el uso de plantas medicinales, las recomendaciones específicas de la partera, las sobadas como actividad significativa de cuidado, y el manejo de la placenta y el cordón umbilical. Esos elementos permiten distinguir que el capital médico-cultural es resignificado en relación a la construcción misma del modelo y sub-campo médico esto quiere decir que aun cuando se comparten algunas prácticas como la visita a la partera, la interpretación de algunos cuidados, utensilios, y significados como lo “frío/caliente”, todos estos elementos varían en relación al significado que les otorgan los diferentes grupos humanos. La elección de las prácticas culturales de cuidado como categoría central para lo esbozado enseguida, guarda una explicación sociológica que consiste en insistir en que la intervención de las cabezas médicas, bien sea de la medicina tradicional Coyaima- Natagaima o del modelo médico alopático “se aplica a sujetos y, en consecuencia, entran en relación con representaciones y prácticas sociales que conducen necesariamente a convertir en hechos sociales y culturales una parte sustantiva de sus actividades técnicas.”(Menéndez, 1994, p.73). Esto significa que el proceso reproductivo se traduce más que como un hecho biológico, sujeto a procedimientos técnicos, como un hecho socio-cultural contextualizado en el marco del sub-campo médico tradicional Coyaima-Natagaima. Atendiendo a lo anterior, enseguida se describirá el saber médico de la partería desde la supervivencia de las prácticas culturales de cuidado de la partera, de la parturienta y de la red de cuidadoras en las fases de gestación, parto y postparto, puesto que en campo se halló que el proceso reproductivo es el momento más relevante en el rol de la partera. Dicha descripción tendrá como referente metodológico lo que Quevedo (1993) ha denominado componente cognoscitivo y operativo, o sea , esta descripción se hace de manera dialógica trabajando por un lado , el componente cognoscitivo que se refiere a los conocimientos que tiene la partera sobre el cuerpo de la mujer y el proceso de salud/enfermedad/atención

91 durante el EPP; y por el otro, el componente operativo, referido al tratamiento y técnicas utilizadas por la partera, parturienta y la red de cuidadoras durante el proceso reproductivo. 6.1.1. Cuidados durante el embarazo: Los cuidados en el ciclo gestacional inician desde el preciso momento en que se identifica el estado de embarazo hasta el momento de parir. Durante esta fase se destaca acciones de cuidado como:

Tabla 3. Cuidados durante el embarazo. ¿Qué ¿De qué forma? ¿Por qué lo hace? hace? Para que se practiquen la sobadas y con ellas corregir la ubicación incorrecta tanto del bebé como del cordón umbilical. Las maternas asisten al do- micilio de la partera, o la Para hacerles una valoración y determinar si partera va a los hogares existe algún factor de riesgo o alerta. de las mujeres, el objetivo Para que les recomienden plantas medicinales de las visitas es resolver in- y remedios tradicionales que faciliten el quietudes frente al proceso (cuidado propio) (cuidado momento del parto. Visitar a la partera. de embarazo. Para saber cuánto tiempo les falta para el parto. Para saber el sexo del bebé. Comen los alimentos que Se restringen y priorizan algunos alimentos en se les antoje, principalmen- razón de garantizar el bienestar en salud de la te los que hacen parte de madre y el bebé. su dieta alimentaria. Sin embargo, existen restric- El último mes no se debe comer en exceso, por Alimentarse ciones y recomendaciones que el bebé puede nacer con sobre peso y de (cuidado propio) (cuidado Apropiadamente. frente a algunos alimentos. este modo complicar el parto. Evitar oficios pesados como barrer o apilar. Para evitar viento en la matriz. Evitar cargar objetos pesa- Para evitar abortos. dos. Para evitar partos prematuros. Evitar la exposición al sol, al Restricciones (autocuidado)

para un efectivo fogón y al calor en general. Para evitar el fracaso en lactancia materna . Evitar salir a la vega.

92 Esto permite que el bebe “baje” y pueda tener una posición idónea para nacer. Estas permiten conocer el sexo y acomodar al Se recomienda caminar. bebé para el parto. Se recomiendan sobadas Esto permite dar calor a la materna y facilita periódicas haciéndose más la labor del parto pues acomoda el bebé en frecuentes los días antes del posición para nacer. parto. Esto permite prevenir y detectar cualquier La partera proporciona un complicación que pueda presentarse previa al aceite de gallina (caliente) parto. Los exámenes paraclínicos se dividen en sobre el vientre de la em- tres trimestres. Algunos de ellos son: barazada.

embarazo (autocuidado) Uroanálisis, prueba para detección de diabetes Visita al médico alopático. gestacional, ecografía obstétrica, serología, Uso de herbolaria. prueba de VIH y sífilis entre otros. La manzanilla en infusión garantizan la salud de madre y bebé, evitan el aborto, evitan partos Actividades permitidasActividades durante el y recomendadas prematuros y brindan calorías a la mujer. Fuente: Autora, con base al trabajo de campo.

La familia, como institución social encargada del cuidado, pero también de la transmisión del capital médico-cultural, ha jugado un papel crucial junto al de la partera, al conservar y transferir generacionalmente por vía matrilineal algunas de las prácticas de cuidado propias de la comunidad, haciendo que estas sean de conocimiento común para la población femenina adulta. Si bien han trascendido algunas prácticas de cuidado a nivel familiar, la práctica de la partería se ha visto seriamente golpeada al no contar con un relevo generacional garantizado. Aun cuando lo anterior sucede y, la asistencia prenatal de los médicos alopáticos se hace cada vez mayor, las maternas todavía visitan de forma esporádica a la partera con el fin de que se les practiquen y recomienden cuidados propios como sobadas y plantas medicinales, haciendo de este ejercicio un acto de reconocimiento y reafirmación cultural de los saberes asociados a la partería. Las sobadas previas con la partera, son frecuentes y constituyen actualmente un cuidado de especial relevancia para las mujeres de esta y otras comunidades, ya que previenen complicaciones en el trabajo de parto e incluso la muerte de la criatura, como usualmente llaman al bebé cuando se encuentra en el vientre. La

93 función principal de las sobadas es corregir las posiciones diferentes a la cefálica e impedir la encajada16.Actualmente, esa actividad permite que Umbelina adquiera algo de capital económico para satisfacer parte de sus necesidades básicas.

“De por aquí vienen hartas a que las masajee… hasta del otro lado del Saldaña vienen señoras a que las sobe”. Umbelina

“Doña Umbelina los soba porque ellos se atraviesan o a veces dice la señora Umbelina que están sentados o de pies, por ejemplo, de Pies hacia abajo y dice ella que toca acomodarlos o sino no pueden nacer”. Cooperante 2

“Ella me sobaba, ella cuando… antes cuando estaba para tener el niño, la viejita me sobó 3 días por la mañanita y me dijo: ya le falta muy poquito para tenerlo”. Cooperante 3

Durante el contacto con otras parteras en campo, se pudo identificar que ellas recomiendan asistir a sobadas mensualmente luego del 4° mes, y en caso de que la criatura se encuentre con una posición incorrecta lo recomendado es asistir cada 15 días. Dentro de los cuidados propios, existen un par de ellos compartidos y aprobados por médicos alopáticos, partera, y la red de cuidadoras, a los que además se les atribuyen valores positivos. Caminar durante el embarazo, es una de ellos, esto permite evitar complicaciones durante el parto, así como mejorar la posición del bebé. Del mismo modo, sobresale la alimentación como elemento crucial para prevenir enfermedades nutricionales y otras como la anemia. Aquí, cabe señalar que el pueblo Coyaima-Natagaima cuenta con una amplia gama gastronómica destinada a garantizar el bienestar de la madre y el bebé en términos nutricionales, todo ello a partir de su dieta alimenticia. Además de los cuidados llevados a cabo por otros agentes,

16 Se refiere a las ubicaciones diferentes al canal pélvico que adopta el bebé, esto quiere decir que en algunos casos durante los últimos 4 meses de gestación el bebé se posiciona en otras zonas del vientre de la madre, las cuales no son apropiadas para el nacimiento

94 las maternas también adelantan actividades de autocuidado y prevención, las cuales resultan de suma importancia para ellas y tienen como finalidad evitar abortos y partos prematuros, así como, garantizar su bienestar integral. Suprimir los oficios pesados, especialmente en actividades del hogar y de trabajo en el campo son las actividades de autocuidado más relevantes, las cuales son alternadas y compartidas con la red de cuidadoras, esta forma de solidaridad parental es fuerte durante el embarazo, aunque resulta ser mucho más estrecha durante el puerperio. Cabe señalar también que durante esta etapa, la partera reconoce algunos factores de riesgo como: posición podálica y trasversal17 difícil de corregir con sobadas, infecciones urinarias severas, anemia y preclamsia18. Estas enfermedades llevan a que Umbelina recomiende la asistencia inmediata a los centros de salud formal, tal y como sucedió en los casos de un par de cooperantes entrevistadas. Aun con la distancia y dificultades, las maternas que cruzaron por dicha situación reconocen que la partera siempre estuvo al tanto de su estado de salud, e incluso en un caso, sirvió de compañía en un centro hospitalario, como se relata a continuación:

“Ella me colaboraba cuando ya los iba a tener, a mí me daba mucho miedo, la viejita me acompañaba. Con este niño que paso ahorita ella me acompaño hasta el Espinal. Ella me sobo y todo eso (…)”. Cooperante 4

Las relaciones de horizontalidad, fraternidad, comprensión y respeto por los derechos reproductivos que se esconden en el párrafo anterior, y que fueron identificados en campo, muestran que la partera es portadora de un habitus cordial y culturalmente congruente cuya lógica-práctica se expresa en esa forma singular

17 Ambas posiciones son anormales y peligrosas al momento del parto. Respecto a la posición podálica, esta es comúnmente conocida por indicar que el feto se encuentra “sentado” y, en cuanto a la posición transversa como su nombre lo indica es la ubicación transversal u horizontal del bebé en el vientre. 18 La partera identifica que las maternas padecen preclamsia por una sintomatología como hin- chazón de manos y pies, zumbidos, y dolor de cabeza

95 de relacionarse y atender a maternas. El fundamento de dicha lógica-práctica es el código cultural común compartido por la partera-materna, el cual difiere profundamente de la racionalidad científica, medicalizada y autoritaria de la lógica-práctica del personal alopático. Luego de expuesto todo lo anterior, es posible decir en primer lugar, que durante la etapa gestacional, la partera pone en marcha dos saberes asociados a su oficio: las sobandas y la herbolaria medicinal. En segundo lugar, la familia se ha configurado en una institución notable y funcional para el fin de trasmitir el capital médico-cultural propio de las prácticas de cuidado Coyaima-Natagaima y, al mismo tiempo conformar una red de cuidadoras presente durante todo el proceso reproductivo. Y en tercer lugar, se puede decir que la fase del embarazo cuenta con el acompañamiento de dos formas de atención —la tradicional y la alopática— contrario a lo que sucede en el parto, como se verá enseguida. 6.1.2. Cuidados durante el parto: Como se ha venido diciendo, en la actualidad el parto en Vuelta del Río ha sido trasladado al dominio de especialistas y hospitales alopáticos, pues tal y como se pudo establecer en campo, Umbelina menciona que la atención a esta fase ha quedado reducido a “las urgencias”, esto es a las atención ocasional de maternas que no logran llegar al centro de salud formal. El traslado de este acontecimiento, aunque “reciente” pues no supera las dos generaciones, ha sido convulsivo y acelerado. Pese a todo esto aún sobresale la memoria viva de la partera como principal fuente de información para la construcción de lo aquí plasmado. Ahora bien, antes de entrar a detallar los cuidados respectivos del parto, es necesario ver las variaciones anteriores y posteriores en la manera de atender esta fase reproductiva, pues el encuentro entre agentes médicos de los dos sub- campo a raíz de las capaciones ha admitido la apropiación de conocimientos unidireccionalmente,

96 o sea de lo alopático a lo tradicional únicamente. La apropiación de dichos conocimientos en esta fase se condensa en la siguiente tabla:

Tabla 4. Variaciones en la manera de atender el parto. PROCEDI- ANTES AHORA MIENTO (propio) (apropiado) Lugar y sabanas limpias. Lavado de manos; uso de un lugar y sabanas limpias. Desinfección previa y posterior de Asepsia elementos (pinza, tijeras) con agua Uso de elementos por úni- caliente y alcohol. ca vez. Lavado de manos. Ombligada: tusas calien- tes, cuchillos calientes, o Ombligada: Pinzas, tijeras y caja Instrumentación hojas de afeitar conocidas quirúrgica, Isodine, gasa, espadrapo. comúnmente como nava- juelas y fajeros1. Se usaba el fajero (este con -Isodine. la función de proteger al Manejo del -Semillas de failejon. muñón umbilical del agua, muñon umbilical -Tiras largas de esparadrapo sobre pues antes de los 3 días no el muñón Umbilical. se puede mojar) Es un proceso de comple- Factores de mentación al conocimien- Riesgo to tradicional obtenido por Umbelina. Fuente: Autora, con base al trabajo de campo.

Umbelina admite y comparte con la alopatía la apropiación de algunos conocimientos que luego de las capacitaciones ella puso en práctica. No obstante, no deja de ver en el sub-campo alopático un peligro para la labor de otras parteras que aún son practicantes. Luego de precisado lo anterior, se hace necesario manifestar que el momento del parto o de parir, es aquí entendido como un momento ritual en el que participan la materna, la partera, y generalmente el esposo o alguna mujer de la familia. Allí, estos actores se reúnen y asumen roles distintos para preparar el lugar del parto, los instrumentos necesarios y llevar acabo el recibimiento

97 del bebé. Al respecto Umbelina menciona que:

“ Yo ocupaba al papá. El marido tenía que ayudar porque no ve que, una que estaba esperando a que llegue la criatura, entonces hace falta una persona que la tenga aquí de los hombros, porque ellas tienen que tenerse pa hacer la fuerza pa tener la criatura”. Umbelina

“Si pues el esposo o si no hay veces que, por ejemplo, se venía una cuñada, lo más posible es que cuñada que iban a acompañarlas”. Umbelina

Ligado a ese ritual, existe un componente preparatorio de cuidados prenatales con elementos mágico-religiosos que busca garantizar el bienestar del binomio madre-bebé como se verá en las acciones de cuidado. Las acciones rituales y de cuidado propio del momento de parir inician desde el momento en que aparecen las contracciones y la dilatación cervical, hasta cuando se da el alumbramiento de la placenta o compañia19. Algunos de estos son:

Tabla 5. Cuidados durante el parto. ¿Qué hace? ¿De qué forma? ¿Por qué lo hace? Encomendarse a seres supremos como Previene complicaciones Se realizan plegarias y la Virgen del Carmén durante el parto y tener el suplicas. y el Señor de los amparo de estas divinidades. Milagros Garantiza asepsia en el Desinfección de Lavar los instrumentos con procedimiento. instrumentos a agua en punto de ebullición se procedimiento fue utilizar: pinza, tijera y luego se procede aplicar aprendido durante una y bandeja con caja. alcohol en cada uno. de las capacitaciones.

Permite que el bebé “baje” Se movilizan alrededor de y pueda tener una posición Caminar. la casa. idónea para nacer.

19 Compañia es una palabra sinónimo de placenta usada frecuentemente entre los indígenas Co- yaima- Natagaima.

98 Uso de herbolaria Infusión de plantas como Provoca contracciones más medicinal en caso anís o sasafrás. (dos tomas); seguidas a las maternas, esto es de que sea necesario (plantas calientes) utilizado en casos especiales. acelerar el parto. Acuclillas sosteniéndose De la baranda o cuja2 (posición común Acelera el parto recomendada por la partera) La partera le atribuye beneficios para la expulsión En algunos casos se usa rápida de la placenta y Posiciones para el un lazo de apoyo, el cual se protección del periné. parto. cuelga en una de las vigas de la habitación. Posición no recomendada por la partera al complicar - Acostadas en la cama en algunos casos la expulsión de la placenta, pero adoptada por algunas maternas. Luego del nacimiento del Presentación del bebé bebé se presenta a los astros Para que le protejan. a la luna o al sol mediante tres vueltas a la casa. - Se masajean los senos para una rápida expulsión.

Otras parteras de la zona Alumbramiento recomiendan el uso de Para expulsar rápido la de la placenta o tres píldoras de jabón de placenta y poder ombligar. compañía la tierra, agua de panela revuelta con aceite de almendras y el agua de mastrano con albahaca cimarrona Fuente: Autora, con base al trabajo de campo.

Como parte del componente mágico-religioso al iniciar el ritual del parto, la comadrona se encomienda a seres supremos, en este caso mediante plegarias a la Virgen del Carmen y al Señor de los Milagros; y luego del trabajo de parto se presenta al bebé a la luna o al sol. Ambas manifestaciones dejan entrever la coexistencia de dos figuras de protección provenientes de la tradición católica apropiada y la propia indígena que aún perviven. Otros aspectos sobresalientes de este momento ritual son, por un lado, el uso de la herbolaria medicinal como mecanismo

99 para acelerar el parto; esto únicamente después de que la partera se ha cerciorado que las contracciones no van en aumento, y que por tanto es necesario. Las plantas usadas por lo general, son de la zona y consideradas calientes, pues el retraso del parto es interpretado como un efecto frío, que debe ser equilibrado. Y por otro lado en este ritual, juega un papel importante la posición adoptada por la materna durante el nacimiento de la criatura, si bien esta varía con respecto a la decisión que toma cada materna, la partera le atribuye valores positivos al parto vertical y en cuclillas, dado que facilita el alumbramiento rápido del bebé y de la placenta, y además evita el desgarre del suelo pélvico o periné20. Contrario a lo que sucede en los hospitales, con la partera tradicional la parturienta tiene libre decisión sobre su plan de parto, esto en razón a que la lógica-práctica del habitus cordial de la partera da un margen de autonomía a la mujer.

Es más fácil. Porque uno acostado se le sube la criatura aquí (señala la parte de arriba del vientre.) En cambio, acurrucándose no, porque se baja hacia abajo. Y la placenta eso es ya que nace… y si no nace rápido pues se le sobajean los senos. Umbelina

Después de finalizando el trabajo de parto con el alumbramiento de la compañía, la partera señala también la importancia de una correcta ombligada al mantener precaución durante el pinzamiento del cordón previniendo la entrada de aire (frío). De acuerdo con Umbelina, errar durante este procedimiento puede afectar en gran medida a la materna y al bebé. La ombligada es un importante ejemplo en el que se destaca la transición de utensilios empleados por la partera. El paso de herramientas rudimentarias a especializadas y asépticas destacan valores intrínsecos incorporados de la alopatía moderna.

20 El periné o perineo es el área entre la vagina y ano, en la cual se realiza una incisión con el fin de facilitar la salida del bebé; dicho procedimiento recibe el nombre de episiotomía. Umbelina y otras parteras consultadas durante el trabajo de campo rechazan esta práctica pues violenta los cuerpos de las mujeres y además retrasa y dificulta el proceso de convalecencia. Además de la episiotomía, las parteras también rechazan la práctica de cesáreas innecesarias.

100 Además de las enfermedades por desequilibrios térmicos, la partera identifica otros factores de riesgo entre los que aparece no solamente la posibilidad de partos prematuros, sino entre otras afecciones, anemia o debilidad, salida abundante del líquido amniótico, posición incorrecta de la criatura, cordón umbilical alrededor del cuello del bebé, placenta incompleta y hemorragia. Aunque Umbelina afirma que nunca ha tenido complicaciones en los partos a su cargo, siempre tiene presente las formas inmediatas de proceder frente a alguno de esos factores, lo que consiste en dirigir a las maternas de inmediato al hospital. Luego de la descripción anterior, se puede afirmar en primer lugar, que el parto en Vuelta del Río es un evento ritual y familiar que ha sido trasladado “recientemente” a manos de médicos y hospitales, cuestión que pone en riesgo un entramado de relaciones y connotaciones socio-culturales y médicas propias. No obstante, aunque ahora el parto es atendido y entendido por los agentes alopáticos como un evento medicalizado y biológico, para esta comunidad sigue perviviendo, la idea del mismo como un evento ritual y familiar. En segundo lugar, se precisa que la fase del parto es considerada como foco principal de intervención alopática, pues es en ella donde se han focalizado las capacitaciones que se caracterizan por un proceso unidireccional en el que se redefinen algunos elementos del capital médico- cultural de la partera, lo que permite distinguir una transformación anterior y posterior en su práctica. Y en tercer lugar, es posible detallar que el momento del parto tiene conexidad no solo fisiológica sino también de cuidados con la gestación y puerperio, esto en razón a que el objetivo principal de todas esas actividades es prevenir enfermedades por factores de riesgo, entre ellos el desequilibrio térmico fundado en los conceptos de “frío” y “calor” , los cuales son explicados por Franz Faust (1986), Diana Oliveros (1996) y Hortensia Estrada (2014), como elementos de un sistema con el que se interpreta la

101 salud/enfermedad/atención en todas las etapas de la vida, incluido el proceso reproductivo. 6.1.3. Cuidados durante el puerperio: El puerperio o dieta como es frecuentemente conocido el periodo de los 40 días posteriores al momento de parir. Es la fase en que actores como la partera, materna y red de cuidadoras convierten el acto de cuidar en una tarea imprescindible con efectos a largo plazo, lo que en términos de Bourdieu se podría traducir en la puesta en juego de los capitales de esos agentes con el fin de prevenir enfermedades que pueden afectar el resto de la vida a la mujer. Además de los recursos socialmente eficientes —capitales puestos en juego—, esta fase deja entrever la fuerte relación de solidaridad parental que la red de cuidadoras teje con la materna, pues es dicha red la que asume los cuidados de la nueva madre y de su bebé desde el retiro parcial de la partera hasta el último de los 40 días. Dicho lo anterior, se precisa que los cuidados para esta etapa inician desde el momento luego del alumbramiento de la placenta o compañía hasta terminar los 40 días. Las acciones de cuidado identificadas son las siguientes:

Tabla 6. Cuidados durante el puerperio. ¿Qué hace? ¿De qué forma? ¿Por qué lo hace? Ambos son “sembrados” cerca al horno Para “darle calor a la matriz” de la casa, en el preciso lugar donde se y evitar el padecimiento de deposita la ceniza de la leña. entuertos.

Las otras parteras mencionan que La siembra en el árbol Ritual de la placenta y el placenta también se pueden enterrar en un árbol provoca según la partera el cordón umbilicalcordón frondoso (ceiba, caracolí, o guácimo). arraigo del niño a su casa. A los 3 días del nacimiento, la madre y su hijo se bañan con agua calentada al sol o con agua de ruda o mastranto (planta caliente) hasta cumplir el quinceavo día. Sirve para “sacar el frío”.

En el día número 15, la madre puede bañarse con agua normal del río o la tubería. Para mantener higiene

Baños después del parto. Baños después del parto. Como precaución, se recomienda no corporal. demorarse mucho en el agua

102 Comer alimentos bajos en sal Evitar el mal de orina. Comer (alimentos a base de maíz): bizcochos de maíz, cuajada y mantecos, Recuperar la fuerza perdida coladas de cachaco, chucula, cuchuco, durante el parto. petillo y coladas de plátano.

alimentación alimentación La gallina es considerada Cuidados en la Cuidados Comer caldo de pescado, pollo tierno y como alimento irritante. huevos criollos. No consumir gallina. Taparse los oídos con algodón. Evitar contraer el frío Amarrarse la cabeza. Evitar enfermedades en la vejez. No salir al roció de la mañana ni al sereno de la noche (frío). Evitar migraña o dolores intensos de cabeza. No exponerse al hielo de las iglesias y los velorios. No tener relaciones sexuales antes de Evitar adquirir viento cumplirse la dieta. (frío) en la matriz. Prevenir enfermedades de Evitar golpes y esfuerzos físicos. la matriz. No pisar el suelo caliente. Prevenir irritación vaginal. Evitar Dolores futuros de Cuidados corporalesCuidados Amamantar acostada. espalda. Evitar el contacto con superficiesMantener la producción calientes como las hornillas de la cocina. de leche materna. Caminar suave, no hacer movimientos Evitar caídas y bruscos. complicaciones durante la etapa puerperal y el resto Tener quietud total el último día de la de la vida. dieta.

Poner la semilla de frailejón justo cuando Evitar una hernia. se está aseando el muñón. calentano. Uso de la semilla de Uso brailejón o frailejón brailejón o frailejón Cuidado para el bebé Cuidado

Es una manilla bendecida por el cura Para evitar que ojeen y se pone en la mano del bebé. Esta (enfermedad) al bebé.

bebé) manilla tiene una higa (figura de mano protector y protector preventivo) de cerrada) y la figura de un colmillo. (cuidado para el (cuidado Azabache (amuleto

103 Pujo por sereno: se produce por exponer la ropa del bebé al sereno. -Para prevenir enfermeda- Pujo por estar contrariados: se produce des en el bebé. El tabaco y cuando el sexo del bebé de una mujer las plantas medicinales son aun gestante es contrario al del recién usados para curar estas en- nacido que visita. fermedades. (cuidados para el bebé) (cuidados Prevenir enfermedades Prevenir Uso de azabache. Esta práctica ayuda a evitar Usando un trozo de tela se sujeta las las piernas arqueadas en los extremidades inferiores del bebé hasta bebé)

para el bebes y los problemas en la Amarrar

o enyotar. o enyotar. la altura de la cintura.

(Cuidados cintura. Para las mujeres de esta comunidad la Alimentan a sus hijos con lactancia es clave en el desarrollo de sus leche materna con el fin de hijos. prevenir enfermedades y materna

Lactancia Lactancia para garantizar el bienestar La lactancia en promedio es de 12 a 13 de los bebés. meses.

En las articulaciones del guambito como Esta actividad también frecuentemente se llama a los niños considerada ritual pues mayor 1 año, las mujeres e incluso la invoca la transferencia de partera recomiendan frotar sangre de la “fuerza” vital del animal

Poner en las Poner animales como: oso hormiguero, ardilla, al niño en un futuro.

animales selectos o zarigüeya (chucho). (articulaciones) del coyunturas corporales bebé sangre de algunos

Para llevar el control de crecimiento y desarrollo. médico Asistir al alopático.

Fuente: Autora, con base al trabajo de campo.

Contrario a lo que sucede con el modelo alopático de salud, la partera se hace presente aun después del parto junto a la materna, para instruirla en algunos aspectos referentes al cuidado de sí misma y del bebé. La atención y cuidados otorgados al binomio madre-bebé durante esta etapa, permiten insistir en las diferencias relevantes con el modelo alopático en aspectos como el tipo de acompañamiento postparto mencionado al inicio de este párrafo; las actividades de higiene de la madre y el bebé que consisten en el uso de plantas medicinales; la ingesta de alimentos basada en la dieta particular de la comunidad; y la

104 interpretación ritual por un lado, de la transferencia de “fuerza” del animal al niño y la siembra de la placenta y cordón Umbilical y, por otro lado, el uso del azabache como elemento que simboliza protección de enfermedades. Aquí vale la pena precisar que todos esos aspectos mencionados anteriormente están influidos por la interpretación del sistema frío-caliente, o sea, que los cuidados expuestos se fundamentan en esos dos conceptos; principalmente en la prevención del desequilibrio por frío. La siembra de dos órganos efímeros como la placenta y el cordón umbilical, es interpretado como un momento ritual, pues después de haber cumplido su aparente función fisiológica, para esta comunidad ambos órganos siguen teniendo conexidad con la situación de salud de la madre y el futuro del bebé, es decir lo que le suceda a estos dos órganos afecta el estado de salud de ese binomio, por lo que la red de cuidadoras y la partera recomienda sembrarlos en árboles frondosos o lugares donde se deposita la ceniza para garantizar su calor y de este modo prevenir enfermedades por frío. La interpretación médico-ritual anterior, difiere profundamente de la alopática, pues en esta última forma de atención ambos órganos son considerados como desechos biológicos a los que no se les adjudica ningún tipo de propiedad mágica. Esto en razón a la profunda racionalidad científica propia de ese modelo. En cuanto a la transferencia de “fuerza” del animal al güambito, es preciso mencionar que este es un cuidado ritual posterior al puerperio, pero que de igual forma involucra elementos preventivos de enfermedad. El procedimiento de dicho ritual involucra el sacrificio de un animal previamente seleccionado del que luego se extraerá la sangre para untar en las articulaciones. Umbelina y otras parteras mencionan que este es un cuidado muy antiguo, pero ocasionalmente practicado a niñas y niños sin distinción. A la par de este cuidado, ellas resaltan y apoyan elementos alopáticos, como la vacunación y la pertinencia de asistir a los controles de crecimiento y desarrollo.

105 Luego de expuestos algunos momentos rituales se procede a profundizar en los cuidados de esta fase, por lo que es pertinente mencionar que algunos de ellos son recomendados por la partera, pero la gran mayoría son manejados estrictamente por la red de cuidadoras, como lo indican algunas de las mujeres entrevistadas.

“Ella era más curiosa que mi mamá, porque mi abuelita cuando yo ya iba a tener, me faltaba por ahí unos 15 o 20 días, le decía ella a mi marido que: vaya pregunte o consiga maíz chucula que hay que tostarlo, que hay que molerlo y tenerle por ahí una tasada para hacerle las chuculas con canela”. Cooperante 4

“Mi suegra, ella me acompañó harto. No me dejaban sola”. Cooperante 2

El acompañamiento puerperal con Umbelina va desde la finalización del trabajo de parto hasta los tres días posteriores. La caída del muñón umbilical y el primer baño postparto de la madre y el bebé son los acontecimientos que marcan el retiro parcial de la partera. De todas formas, ella seguirá siendo contactada en caso de alguna duda o complicación de la madre o el bebé. Proteger a este binomio del frío y garantizar un proceso satisfactorio de involución de la matriz son términos importantes que guían todas las prácticas de cuidado identificadas durante los 40 días. De allí, el empleo de plantas medicinales calientes como el mastranto (higiene) y maíz (dieta alimenticia). Los cuidados en la alimentación tienen relación estrecha con la producción agropecuaria propia de la zona, los cultivos de maíz, cachaco, pollo, pescado y huevos criollos son los principales componentes de la dieta alimenticia de la puérpera. Umbelina narra cómo justo después del trabajo de parto la familia tiene preparado alimentos para la materna tales como caldo de pollo, bizcochos y chocolate o chucula.

“Por acá se ha acostumbrado a eso… usan 5, 7, 8,9 pollos pa la dieta”. Umbelina

“En ese tiempo había mucho cachaco, ella conseguía esos racimos de cachaco y entre juntas los pelábamos y tajábamos y lo

106 poníamos a secar y cuando estaba bien seco ese cachaco se molía y se hacia esas tales coladas de puriplatano, eso le alistaban a uno canastado de bizcochos, en ese tiempo como era todo tan barato, tan bueno. Esa viejita me alistaba una caneca o un canastado llena de bizcochos, hacía de dos sabores de manteca y de cuajada. Uno siempre estaba comiendo pollo criollo y huevos criollos”. Cooperante 4

En cuanto a las precauciones por desequilibrio térmico, se encuentra de una parte, una serie de restricciones a la exposición de la puérpera al roció de la mañana, al sereno del atardecer, y a las iglesias (frío), en razón de las patologías que puede adquirir para toda la vida, especialmente dolores de cabeza severos. De otra parte, el contacto con superficies calientes también puede impactar negativamente la salud de la mujer, de allí la restricción sobre el contacto con el suelo caliente y las hornillas. En los bebés también se presentan restricciones de este tipo. Una enfermedad causada por el frío de la noche es el pujo de sereno, el que según Umbelina es uno de los más fuertes y complicados. Otro tipo de pujo identificado, es el que se produce cuando un neonato tiene contacto con una gestante que tendrá un bebé de sexo opuesto. Un elemento preventivo y protector para este y otro tipo de enfermedades con carácter culturales como la ojeada es el azabache bendecido por un cura. Aquí es conveniente mencionar que tanto el pujo como la ojeada, son enfermedades que tienen una matriz y explicación cultural singular para el pueblo Coyaima- Natagaima. En relación a los cuidados otorgados al bebé se destacan dos, el primero es el amarre, actividad que consiste en sujetar las extremidades inferiores del bebé en forma de espiral con una tela. Actualmente, las madres jóvenes de la comunidad han omitido esa práctica. En todo caso, las mujeres adultas entrevistadas y la partera recuerdan dicha actividad.

“Tienen que atarlos porque hay niños que nace chagueticos, y entonces atándolos así le enderezan… y pues como están

107 blanditos les enderezan las zanquitas”. Umbelina

“Esa viejita —se refiere a su abuela— también los enyotaba desbarataba colchas, cobijas, vestidos ella los desbarataba en 3 o 4 pedazos y los amarraba del pechito para abajo hasta los pies, lo envolvía, como cuando usted está envolviendo un atado de leña, que para que el niño coja calor en las rodillitas, para que le quede las paticas derechas y no les fuera a quedar chonetas”. Cooperante 3

El segundo, es la lactancia materna que se prolonga hasta el primer año de vida. De allí en adelante inician a recibir complementos alimenticios propios de la zona. Como en las fases anteriores, durante el puerperio, Umbelina también reconoce algunos factores de riesgo que en el caso de los niños consiste en adquirir pujo por sereno o por contrariedad, y ojeada, para lo que se les hace portar el azabache — amuleto protector y preventivo—. En lo concerniente a las mujeres, Umbelina menciona como principales factores de riesgo la mastitis, hemorragia y debilidad. Por tal razón recomienda que la puérpera tenga una dieta alimenticia sana.

“Les viene mucha, mucha sangría y las pone acabadas, quedan débiles, porque mejor dicho no se alimentan bien!! Durante la dieta no se alimentan y eso tiene que comer comidita de alimentada porque… todo lo que sufren teniendo una criatura”. Umbelina

Algunas de las cooperantes mencionaron que durante sus puerperios infringieron algunos de los cuidados recomendados, y a causa de esto actualmente padecen de algunas enfermedades.

“Me ha cogido ahora no sé si será debilidad en la cabeza, pero ahora me ha cogido dolor de cabeza y como borrachera, me dijeron que era debilidad en la cabeza que un coge veces por no cuidarse (…) uno no se cuidaba, uy no uno no se cuida, por eso con el tiempo le resultan los males, los golpes”. Cooperante 2

Con lo expuesto, se reconoce que el puerperio es una etapa significativa para el cuidado de la salud y la prevención

108 de enfermedades futuras del binomio madre-bebé. Aunque allí confluyen actores como la materna, partera y red de cuidadoras, son estas últimas quienes asumen buena parte de los cuidados y rituales pues las maternas deben tomar reposo y la partera se retira después de unos días. En suma, a partir de lo planteado en los apartados de embarazo, parto y puerperio fue posible identificar tres elementos transversales a los cuidados allí referenciados. En primer lugar, sobresale la división social del trabajo y el cuidado interno a cargo de la red de cuidadoras, partera y materna, y externo a cargo del personal alopático. En segundo lugar, emerge la interpretación del sistema frio-caliente en el que se soportan muchas de las restricciones y recomendaciones. Por último, aparece la identificación de factores de riesgo para cada etapa, señalados principalmente por la partera. También sobresale la relevancia adjudicada al autocuidado de las maternas, la solidaridad parental, y las recomendaciones de los dos modelos de atención que coexisten en la comunidad.

109 110 PARTE III. Entre la tradición y el cambio

En lo que respecta a esta parte, los lectores encontrarán tres capítulos en los cuales se analiza el cambio de la partería en la comunidad indígena de Vuelta del Río y su relación con el sub- campo biomédico. En este sentido, el análisis inicia con el séptimo capítulo donde se abordan los factores endógenos y exógenos que han impulsado la transformación de la partería en esta comunidad. Luego, en el octavo capítulo, se define el sub-campo alopático, los actores e instituciones que participan allí, y las relaciones que establece este sub-campo con los otros externos a él. A partir de este último aspecto, se profundiza en el discurso de miedo y los factores de riesgo, en tanto mecanismo de dominación extensivo del sub-campo alopático. En lo concerniente al noveno capítulo, allí se exponen las diferencias epistemológicas, discursivas y prácticas entre la biomedicina y las medicinas indígenas. Lo anterior, con el objetivo de hacer visible el carácter hegemónico y de conflictividad intrínseco a la biomedicina, lo que lleva a abordar en este mismo capítulo las características estructurales que hacen de la biomedicina un modelo médico hegemónico y las críticas al mismo.

111 112 Capítulo 7. Exponiendo los factores de cambio en la partería

Para analizar los cambios que han influenciado el abandono paulatino de la práctica médica de la partería en el resguardo indígena de Vuelta del Río, es necesario tener en cuenta dos consideraciones que permiten entender lo aquí plasmado. La primera consideración, gira en torno a retomar la propuesta relacional de Menéndez (1994). En este sentido, los sub-campos y modelos médicos aquí referenciados se entienden de manera conexa y no dicotómica ni antagónica. Ahora bien, para llevar a cabo dicho análisis relacional se aborda el cambio de la atención médica de la partería, desde dos niveles analíticos. Por un lado, el estructural que habla de la influencia exógena. Y por otro lado, el particular que se refiere a las condiciones endógenas. Una segunda consideración alude a entender los dos sub- campos, sus desarrollos y expansiones tal como los define Menéndez (1998 p.19), como “(…) procesos modificables y relacionables y no como hechos fijos y estructurados posicionalmente” lo que implica tener presente que estos “(…) se modifican, por supuesto que a velocidades e intensidades diferentes, y dichas modificaciones operan dentro de procesos relacionales en los cuales los sujetos y grupos establecen transacciones.” Menéndez (1998 p.20). Tales transacciones están marcadas por relaciones de poder/dominación y posiciones de hegemonía/subalternidad. Asumir que lo característico de ambos sub-campos médicos es el cambio, y no la invariabilidad y permanencia, como se le ha querido asignar exclusivamente a lo tradicional, compromete entender que existe una dinámica socio-cultural compleja y conflictiva, supeditada a múltiples factores que la componen y a la vez influencian. También compromete entender que dichos factores se tejen para dar lugar a la resignificación constante de relaciones, representaciones y prácticas sociales al interior, y entre esos sub-campos. Esto ha producido diferentes, e incluso

113 desiguales tipos de cambio teniendo en cuenta que por ejemplo, en América Latina coexisten cuantiosos sub-campos con modelos médicos de autoatención que expresan la plural expresión poblacional y étnica que ha luchado por permanecer al interior del campo médico. Pese a esos valiosos esfuerzos, sus criterios de validez y legitimidad han sido paulatinamente desmontados por el poder hegemónico biomédico, que los ha posicionado en la marginalidad, subalternidad y antagonismo. Entre los sub- campos médicos así posicionados se encuentran los tradicionales indígenas, que corresponden a espacios sociales en los que confluyen conocimientos que hacen parte de la riqueza étnica y cultural perpetuada a través de los siglos en las prácticas y oficios de los pueblos. La referencia en plural a esos sub-campos, compromete la tarea de visibilización del heterogéneo crisol médico-cultural evidente en las formas de interpretación del proceso salud/ enfermedad/atención, prácticas, y especialidades médicas propias que subyacen en cada etnia, las cuales, permiten distinguir variados contextos históricos, formas de vida y desarrollos sociales, vinculados a complejidades más amplias que dan sentido, a la manera como se encuentra organizado el mundo y a los sistemas de conocimiento y creencias. Esa misma pluralidad de sub-campos y modelos médicos tradicionales de la que se hace mención en este texto, han albergado enormes cambios, expansiones y adaptaciones, tal como el sub-campo y modelo alopático lo ha hecho, claro que guardando las proporciones, pues los avances en términos tecnológicos y técnicos de este último, han acaparado la atención mundial y acrecentado su prestigio y domino sobre los otros sub-campos y modelos médicos. Los aspectos de cambio alopático además de lo técnico y tecnológico se hacen evidentes según Menéndez (1992), en la expansión que ha logrado en términos de concentración monopólica de la atención en salud, profesionalización, medicalización, y ampliación del consumo de medicamentos producido por las industrias químico/farmacéuticas.

114 Entre tanto, los sub-campos y modelos médicos tradicionales aunque sumidos todavía en la marginalidad y subalternidad, han logrado expandirse y visibilizar sus conocimientos en localidades rurales y urbanas, confluir a partir de encuentros médicos interétnicos, poner a discusión el tema intercultural en la prestación de servicios de salud y luchar por la protección de sus saberes como parte de sus derechos culturales. Estos avances para las medicinas tradicionales guardan relación con la idea de Menéndez (1998, p. 19) según la cual, “la no transformación en condiciones de subalternidad conduce a su eliminación y no a su reproducción” como se ha constatado con algunas prácticas médicas ancestrales y lingüísticas en etnias colombianas, tal es el caso Coyaima–Natagaima, pueblo que, en medio de su compleja situación, ha plasmado en su plan de vida la reciente y tímida revitalización de su medicina tradicional operativizada por la EPSI, cuya responsabilidad estriba en la capacitación y formación de las antiguas y nuevas cabezas médicas tradicionales desde una perspectiva intercultural, es decir, desde el contacto y articulación con otros sub-campos y modelos médicos en condiciones equitativas. Estos iniciales esfuerzos son un valioso ejemplo de algunas transacciones en términos de transformaciones y expansiones construidas a lo largo de un camino de resistencia y sincretismo médico, que aun dejan entrever en el fondo la subalternización de la medicina tradicional y las relaciones de poder que el modelo alopático ha establecido con ellas, pues este ha devenido como hegemónico. Ahora bien, las razones de fondo que se encuentran tras las transformaciones en la partería y su forma de atención al EPP, comparten elementos estructurales pero no particulares, pues el cambio en dicho oficio ha tomado formas disímiles condicionadas por la dinámica propia al interior de las comunidades en las que existen todavía practicantes. Dicho esto, enseguida se exponen los factores estructurales o exógenos que se considera, influyen en ese cambio.

115 Entre tales factores sobresale en primera instancia la fuerza expansiva y de control alopática que como estrategia de aculturación médica y de dominio de los cuerpos ha sido legitimada por criterios académico/científicos validados por el Estado e impuestos desde su fuerza represiva, como se nota en las consecutivas reformas a la salud —ahora la Ley 100 de 1993— y en las relaciones de poder que a nivel micro se encontraron, y que se detallan también en la presente publicación. En segunda instancia, interviene la siempre compleja relación establecida entre los pueblos indígenas en tanto minoría étnica y la mayoritaria de la sociedad colombiana, pues entre ellos se ha construido una arena de confrontaciones respecto a temas educativos, territoriales, de representación política y ahora de salud. En tercera instancia, se ubica el insuficiente apoyo estatal mediante la gestión pública para reconocer y garantizar la pervivencia de los diversos modelos médicos y formas de atención. El último, y quizá uno de los más graves elementos, es el impacto de la guerra interna del país sobre estos pueblos. En cuanto a los factores internos o endógenos que han condicionado el cambio de la partería particularmente en Vuelta del Río, se encuentra la migración cada vez más prominente de la población joven a las ciudades. El reducido interés por los conocimientos tradicionales ha llevado a un inexistente relevo generacional. La preferencia por lo externo, incluyendo el modelo alopático de salud; la inclinación a patologizar y medicalizar el cuerpo femenino; los altibajos relacionados con la percepción de seguridad y pertinencia de la partera y la crisis por la que cruzan las instituciones y de organización propias se traduce en que si bien han dimensionado la importancia de la partería, no han asumido un plan de salvaguardia local que inicie por elegir un aprendiz de este oficio. Aun cuando se ha encontrado que los Coyaimas- Natagaimas aúnan esfuerzos por revitalizar de manera conjunta su identidad cultural a través del modelo médico tradicional, se hallan

116 situaciones estructurales de grave repercusión para este y otros pueblos indígenas del país, como se hace evidente con el Auto 004 de 2009 expedido por la Corte Constitucional colombiana, mediante el cual se expone que de los 102 pueblos indígenas existentes según la ONIC21, 34 se encuentran en peligro de extinción física y cultural22 debido al conflicto armado interno y a las graves violaciones de los derechos fundamentales, individuales, colectivos, y del Derecho Internacional Humanitario. Dentro de las 34 etnias afectadas, se encuentra el pueblo Coyaima y Natagaima o Pijao, grupo que a pesar de los ejercicios poder, olvido y muerte de algunas de sus prácticas culturales, aún conserva su fuerte legado indígena expresado en el terreno de la medicina tradicional, la cual se ha visto deslegitimada, estigmatizada, marginada y en algunas oportunidades desconocida por el poder hegemónico de la biomedicina. Con todo, los practicantes de oficios adscritos a este modelo médico tradicional, incluyendo a la partera, han apropiado algunos componentes alopáticos. De igual forma, los miembros de este pueblo también han optado por usar las dos formas de atención ofrecida por cada uno de estos modelos médicos para asistir a una misma persona durante una misma eventualidad médica. De allí, no resulta extraño por ejemplo encontrar que junto al uso de plantas medicinales y la visita a agentes tradicionales de salud, se consuman medicamentos comprados en farmacias y recetados por médicos. Para el caso específico de la salud materna y la atención al alumbramiento, la partera ha integrado elementos de ocupación quirúrgica y protocolos de asepsia del modelo biomédico, mientras que las mujeres han recurrido a ambas formas de atención durante un mismo momento.

21 Organización Nacional Indígena de Colombia. 22 A causa de estas graves violaciones, la Corte Constitucional ordenó un plan de salvaguarda para las 34 etnias afectadas entre las que se encuentran los ;Wiwa, Kankuamo, Arhuaco, Kogui, Wayúu, Embera-Katío, Embera-Dobidá, Embera-Chamí, Wounaan, Awá, Nasa, Pijao, Koreguaje, Kofán, Siona, Betoy, Sicuani, Nukak-Makú, Guayabero, U’wa, Chimila, Yukpa, Kuna, Eperara- Siapidaara, Guambiano, Zenú, Yanacona, Kokonuko, Totoró, Huitoto, Inga, Kamentzá, Kichwa, Kuiva.

117 118 Capítulo 8. Definiendo el sub-campo alopático y su impacto social

El sub-campo alopático, desde la definición aportada por Castro y Erviti (2015, p.44-45), se entiende como:

(…) el conjunto de instituciones y actores de la salud que, ubicados en diferentes posiciones mantienen entre si relaciones de fuerza orientadas a conservar, adquirir o transformar esa forma de capital especifico que consiste en la capacidad de imponer los esquemas dominantes de definición, percepción, y apreciación de las materias propias de la agenda sanitaria, así como de la acción (política, comercial, científica, profesional) derivada de ello.

En este sentido, Castro y Erviti (2015, p.45), aclaran que además de ser entendido de esta forma, se debe saber que este sub-campo está conformado por múltiples actores sociales que lo fortalecen y lo legitiman. Entre tales actores tenemos no solamente el conjunto de instituciones políticas que regulan mediante leyes y reglamentos la cuestión sanitaria de la sociedad, sino también las instituciones de salud y seguridad social que prestan servicios directamente a la población, así como por las instituciones que forman a los nuevos cuadros profesionales que eventualmente pasan a formar parte del campo. Asimismo, dicho sub-campo se conforma por los agentes que operan aquellas y estas instituciones así como por los formuladores de políticas, los médicos, el personal de enfermería, el personal paramédico, y los profesores y estudiantes de todas las especialidades, esto incluye a su vez a centros de investigación que generan el conocimiento legítimo y hegemónico (científico) del campo y a los representantes de las medicinas subalternas —desde la homeopatía hasta las diversas modalidades de medicina tradicional— y a las diversas industrias de aparatos, de farmacéuticos, de seguros, entre otros; aunque no excluye, por supuesto a los y las usuarias y las y los clientes de toda la gama de servicios existentes en el campo.

119 Siguiendo a Castro (2014) y teniendo en cuenta lo anterior se puede afirmar que, las relaciones específicas de poder instaladas por el sub-campo alopático respecto a los sub-campos tradicionales indígenas, ha permitido distinguir la producción de discursos en el orden ético, científico y jurídico que legitiman el ejercicio de su poder y hegemonía con esos otros sub-campos, y a la vez prolongan la producción y reproducción de unos mecanismos de dominación. Luego de mostrar la manera en la que está conformado este sub-campo es preciso mencionar dos elementos importantes: el primero consiste en exaltar la relación intrínseca del sub-campo descrito con su propio modelo médico, el cual ha sido denominado por Menéndez (1988;1998) como hegemónico y al que además le ha asignado caracteres especiales que se expondrán más adelante. El segundo, se refiere a que los agentes e instituciones comprometidas en este sub-campo mantienen relaciones de fuerza con el interés de mantener el predominio de poder y hegemonía de este sobre los otros sub-campos. Ese predominio es entendido por Castro (2015 p.47) como “la capacidad de imponer y monopolizar los esquemas “legítimos” de percepción y apreciación de la realidad dentro del ámbito de la salud y la enfermedad, así como las reglas de operación, acreditación y evaluación de los diversos actores del sub-campo”. Resulta importante mencionar que en campo se encontró que las capacitaciones a otros agentes médicos como la partera permiten distinguir la manera en la que los médicos titulados se posicionan como autoridad con poder de evaluación y calificación. Aquí es necesario recordar el testimonio de supervisión en el que Umbelina atendía un parto y los médicos observaban. Del mismo modo, en campo también se pudo identificar que dicho predominio se expresa, no solo en el interés de mantener el dominio de los profesionales de la salud sobre el resto de las especialidades no alopáticas, entre ellas las tradicionales, como se mostraba en líneas anteriores, sino también sobre los usuarios de

120 los servicios de salud, en este caso, las maternas. El análisis de este fenómeno se aborda en el siguiente apartado. 8.1. Discurso del miedo y los factores de riesgo: Como se menciona en líneas anteriores, la fuerza expansiva y de control del sub-campo biomédico ha logrado intervenir en el sub-campo tradicional Coyaima- Natagaima desde lo estructural, hasta lo particular. Respecto a lo micro social se han identificado algunas relaciones de poder que producen y reproducen mecanismos de dominación como el discurso del miedo y los factores de riesgo a partir de los cuales se ejerce control del cuerpo femenino medicalizando y patologizando23 algunas etapas de la vida de la mujer como el proceso EPP, impactando así la vitalidad de la partería tradicional en tanto especialidad médica que históricamente se ha encargado de la atención a dicho proceso. Hablar de esos discursos obliga a mencionar que además de un sub-campo médico con una fuerte estructura de poder, la alopatía o biomedicina corresponde a una institución social moderna, que en palabras de Castro y Erviti (2015 p.42), cumple primordialmente una función de control y vigilancia y, en el marco de relaciones específicas de poder, produce discursos que dominan la vida social y la moldean. Retomando a Foucault (1981,1983), Castro y Erviti (2015) señalan que las instituciones educativas, carcelarias, psiquiátricas, y médicas, entre otras, se fincan en la activa construcción de relaciones de poder que traducen tecnologías del yo; es decir, formas de intervención sobre el cuerpo y la mente de los individuos que redundan en patrones de aprendizaje y en el desarrollo de ciertas

23 La medicalización de la vida y de manera particular del proceso reproductivo de la mujer, es una realidad tangible que subyace en los inicios de la medicina moderna (Hernández y Echevarría, 2014). Medicalizar procesos fisiológico como la menstruación, el EPP, la lactancia y menopausia ha significado de un lado, el control del cuerpo femenino, y de otro, la interpretación de eventos regulares en la vida de las mujeres como patologías que exigen tratamiento (Camacaro, 2009). Ejemplo de esta situación es la “epidemia de cesáreas”, como la OMS ha denominado el indiscri- minado aumento de esta intervención en Latinoamérica, que junto al uso de fármacos, y nuevas tecnologías convierte no solo al parto sino también al embarazo y puerperio en eventos médicos impersonales “homogéneos, estandarizados, controlados y regulados por el personal de salud (…)” (Castrillo, 2014, p.3) donde se desconoce la autonomía de la mujer en la elección del plan de parto, y se margina a la familia como red de apoyo.

121 habilidades que se asocian, a la vez con determinadas actitudes. Esto significa que desde el punto de vista de Castro y Erviti (2015) el poder no es sólo, ni principalmente, la fuerza represiva que emana del Estado y que le permite a éste preservar el statu quo (p.43); sino que es ante todo una fuerza creativa presente en todas las esferas de la vida social, más allá de los aparatos del Estado, lo que se traduce, para este caso, en la reproducción del discurso del miedo en tanto mecanismo de dominación a cargo de los profesionales de la salud sobre las maternas directamente e indirectamente sobre la partera. Señalar estos tres actores, — médico, partera y materna — dentro de la mencionada estructura de poder obliga entonces a relacionar la lógica-práctica que caracteriza el habitus de los agentes que atienden —médicos y partera— a la materna y que esta misma tiene. Respecto al habitus de los agentes alopáticos (profesionales de la salud) Castro (2014) menciona que este “se gesta desde los primeros años de formación en las escuelas y facultades de medicina, sobre todo a partir del curriculum oculto”(p.31) es decir, desde un curriculum paralelo al diseñado formalmente por las instituciones educativas con el cual estos profesionales son incluidos al sub-campo del que posteriormente interiorizaran una serie de discursos, de comportamientos de disciplinamientos y de jerarquías que dan lugar al autoritarismo en su práctica profesional. En pocas palabras, dan lugar a un habitus médico autoritario, como lo denomina Castro. Contrario al habitus autoritario de los profesionales de la salud, el habitus de la partera tiene su génesis en la educación no formal es decir, en la tradición oral y empírico-práctica del sub-campo y modelo médico tradicional del que hace parte por convicción como bien Umbelina lo manifiesta cuando afirma: “(…) porque me nació, porque me nació la forma de ser partera. Y yo aprendí con la barriga de las hijas”. Si bien su inclusión en el sub-campo de la medicina tradicional Coyaima- Natagaima fue por elección propia, allí también influyó su experiencia en la maternidad pues ella misma atendía sus propios partos, tal y como lo relató ella:

122 “Yo misma. Yo solita, no ocupaba a nadies. Él sí se daba cuenta cuando me enfermaba, pero él24 no se ponía a llamar a ninguno, ni nada. El último que tuve, lo tuve con Dios y la Virgen no tenía a nadies al pie de yo, a nadies”. Umbelina

La confluencia de esos dos elementos expuestos previamente, sumado al pudor de las mujeres al ser atendidas por personas extrañas, permitió de un lado, el fortalecimiento de las condiciones para que la partera ejerciera su práctica médica como se relata enseguida:

“(…) hay muchachas que son muy penosas (…) pues yo no sé… yo conocí a muchas así que no iban al hospital por eso, por la pena. Entonces me tocaba siempre a mí y a las cuñadas o otras ahí que me asistían”. Umbelina

En este sentido, las maternas indígenas en tanto usuarias de los servicios de profesionales de la salud y de la partera, también han encontrado formas diferentes de relacionar su habitus con el de los agentes médicos ya mencionados. De manera que en estas articulaciones sobresale, como se expone anteriormente, una relación más simétrica y homóloga entre los habitus de partera-materna, mientras que el habitus autoritario de los profesionales de la salud respecto al de las maternas deja ver relaciones de dominación, opresión y violencia que se ejerce con ellas principalmente al momento del parto. No obstante, dichas relaciones en esta investigación, se extienden transversalmente a todo el proceso de EPP mediante el discurso del miedo y los factores de riesgo en tanto constructo del sub-campo alopático y, mecanismo legítimo de dominación interiorizado por las maternas y los profesionales de la salud en su habitus médico. Así pues, las relaciones de dominación que en la práctica profesional ejercen los agentes médicos alopáticos sobre las maternas y la partera a través de varios mecanismos, entre ellos el discurso del miedo y los factores de riesgo permiten distinguir

24 “Él” se refiere al esposo y “enfermar” se refiere al momento del parto.

123 la legitimidad y hegemonía del conocimiento científicamente construido por ese sub-campo y modelo médico avalado por la fuerza represiva del Estado, en menoscabo de otros conocimientos que como se ha visto y se detallará secciones más adelante, cuentan con otros fundamentos discursivos, epistemológicos y prácticos. El menosprecio del sub-campo biomédico hacia el sub-campo médico Coyaima-Natagaima, se ha traducido en la jerarquización de los conocimientos, el desplazamiento de la atención del EPP, y la categorización de la medicina indígena, como conocimientos “peligroso” en razón de la hegemonía y legitimidad actual que ostentan los fundamentos discursivos, epistemológicos y prácticos biomédicos. Según Camacaro (2009, p. 148), el desplazamiento aquí mencionado ha sido acompañado por dos hitos históricos que se refieren a que la atención médico- obstétrica trastocó los protagonismos, pasando de manos de las parteras a manos de profesionales de la salud. El otro hito concomitante, es el traslado de los partos del hogar a los hospitales, hechos que se logran constatar con las estadísticas globales del municipio de Ortega. Antes de hablar de las estadísticas, se da a conocer a los lectores que los motivos principales por los que se consideró necesario tomar las variables de nacidos vivos por persona que atendió el parto y nacidos vivos por lugar de atención del parto durante el periodo 2000-2015, tienen que ver con la asequibilidad a los datos, y con el reconocimiento del parto como momento en el que se nota la jerarquía entre especialidades médicas así como el monopolio de atención alopática. Dicho esto, a continuación se presenta las siguientes tablas:

124 Tabla 7. Nacidos vivos por persona que atendió el parto 2000-2010, Ortega – Tolima.

PARTOS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Médico 223 263 251 253 244 246 243 254 188 188 155 Enfermera 3 3 2 3 0 2 0 0 1 1 0 Aux. de 10 13 14 7 6 1 5 2 4 0 1 enfermería Promotora 3 5 7 2 1 1 0 0 0 2 0 Partera 197 296 250 339 327 216 183 172 179 152 66 Otro 19 52 85 80 50 44 70 57 12 3 4 ATENDIDO POR ATENDIDO Sin información 22 15 15 12 2 0 1 0 0 0 0 Total 477 647 624 696 630 490 507 474 449 346 226 Fuente: Estadísticas vitales, Dane. En Tolima en Cifras 2000-2010.

Tabla 8. Nacidos vivos por persona que atendió el parto 2011-2015, Ortega – Tolima25. PARTOS 2011 2012 2013 2014 2015 Médico 172 200 159 158 48 enfermera 0 0 0 0 0 Aux. de enfermería 0 0 0 0 0 ATENDIDO POR Promotora 0 0 0 0 0 Partera 134 95 111 26 8 Otro 3 1 4 5 2 Fuente: Estadísticas vitales, Dane. En Estadísticas 2011-2014.

Tabla 9. Nacidos vivos por sitio de parto 2000-2010, Ortega –Tolima.

ENTIDAD. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Instituciòn de 230 267 262 257 248 241 247 243 250 188 179 Salud Domicilio 216 277 324 412 377 325 253 226 195 155 59 Otro 2 5 5 2 1 2 4 5 4 3 2 PARTO

SITIO DEL SITIO DEL Sin información 29 98 33 25 4 4 3 - - - - Total 477 647 624 696 630 572 507 474 449 346 240 Fuente: Estadísticas vitales, Dane. En Tolima en Cifras 2000-2010.

25 Los datos referidos al periodo 2011-2015 tienen corte al 31 de mayo de 2015, es decir, son datos de tan solo un fragmento del año.

125 Tabla 10. Nacidos vivos por sitio de parto. 2011-2015, Ortega –Tolima. ENTIDAD. 2011 2012 2013 2014 2015 Institución de Salud 172 198 159 158 48 Domicilio 134 96 115 31 12 Sitio del parto Otro 3 2 0 0 0 Sin información 0 0 0 1 0 Total 309 296 274 190 60 Fuente: Estadísticas vitales, Dane. En Estadísticas 2011-2014

La información estadística suministrada por estas tablas indica que en su mayoría los nacimientos del municipio durante el periodo 2000-2015, estuvieron a cargo del personal alopático —enfermeras, médicos, auxiliares de enfermería y promotores de salud— mientras, que las parteras tuvieron una pequeña participación. Sin embargo, los datos registrados en el año 2003 con 339 partos atendidos y 2004 con 337 partos, muestran ser los más altos del periodo y estuvieron a cargo de parteras. A partir del 2004 y hasta el 2015, se muestra una relación directamente proporcional entre la tendencia decreciente de la atención por partera y el aumento de la atención a manos de médicos alopáticos, cuestión que se hace más visible en la información registrada durante los años 2013 a 2015 donde se pasa de 111 partos atendidos por partera en el 2013, a 8 atendidos en el 2015. Entretanto, la atención a cargo de los médicos alopáticos se torna estable. Aun cuando la información anterior es general del muni- cipio, el resguardo de Vuelta del Río no ha sido ajeno a esta situación pues cuando se consultó a Umbelina por la cantidad de partos atendidos durante el periodo estudiado y específicamente durante el año 2015, ella mencionaba que ha se ha ocupado de muy pocos partos, como se constata a continuación:

“Yo he atendido muy poquitos porque todas las muchachas corren ahora pal pueblo, que pal médico y eso”. Umbelina “Dos partos26, pero han sido de esos de urgencia”. Umbelina

26 La información de los dos partos se refiere al año 2015.

126 Unido al cambio del personal que atiende el parto, se en- cuentra simultáneamente la locación en la que esta actividad se lleva a cabo. Los datos estadísticos globales del municipio muestran una progresiva institucionalización del parto hospitalario27 donde sobresale el periodo 2001 a 2008 por la estable cantidad de partos atendidos en la institución formal de salud. Durante este periodo, especialmente entre los años 2003 a 2006 es notable el pico más alto de atención domiciliaria superando la atención intrahospitalaria. A partir del 2006 y hasta el 2015 la relación de la atención intrahospitalaria y domiciliaria se invierte, es decir, se evidencia el progresivo traslado del lugar del parto, al sobrepasar la atención intrahospitalaria a la domiciliaria. El dato más contundente de esta nueva relación se refleja durante el 2014, donde más de la mitad de los partos resultaron ser atendidos en la institución formal de salud. Luego de todo lo expuesto se puede afirmar que la atención del parto en Ortega, tercer municipio con mayor población indígena del departamento28, y particularmente en el resguardo de Vuelta del Río, se encuentra en manos de los profesionales de la salud e institución formal –Hospital San Jose E.S.E– a quienes se les ha otorgado legitimidad para intervenir en el cuidado y atención de las gestantes indígenas de manera estandarizada y bajo protocolos estrictos. De este modo, la demanda inducida, el autoritarismo médico y los discursos que emanan de ese sub- campo a nivel macro y micro han viabilizado el hecho de que las maternas indígenas y sus familias hayan venido naturalizado e interiorizando este tipo de atención. Ahora bien, conociendo que existen otros elementos que influyen en el monopolio de la atención alopática, no solo en el parto sino también durante el embarazo y puerperio, se hace especial énfasis en el discurso del miedo en tanto mecanismo de

27 El parto hospitalario o intrahospitalario se refiere a “aquellos nacimientos que ocurren dentro de un establecimiento oficial de salud” (Gobernación del Tolima et al., s.f, p. 58) 28 El Tolima es el sexto departamento con mayor población indígena del país pues de 1.294.666 habitantes, 55.987 son indígenas, ubicados en 87 resguardos (minsalud, 2016a).

127 dominación micro interiorizado por las maternas y sus familias. Este discurso se construye a partir de los factores de riesgo, es decir, de las eventualidades atípicas que una materna pudiese experimentar durante el EPP y con las cuales se afianza la medicalización y patologización del ciclo reproductivo de la mujer otorgando con ello mayor reconocimiento a los criterios de validez e idoneidad de la atención alopática en detrimento de la partería tradicional. La legitimidad que detenta la atención de los médicos y los centros hospitalarios busca reafirmar la idea de seguridad y única forma correcta de proceder que supone la cualificación de los profesionales de la salud. En este sentido, el hecho de que las mujeres decidan acudir a su modelo tradicional de salud, potencia, según la perspectiva biomédica, las amenazas frente a la salud de la diada madre-bebé y, crea además un juicio negativo frente a las maternas al calificarlas como “dejadas” e “irresponsables”. Esto es un ejercicio violento y en contra del derecho a la salud diferencial. Al respecto, algunas de las informantes relatan su experiencia:

“A mí no me gustaba eso mallugue y mallugue29 cada nada, a mí no me gustaba que me mallugaran tanto la barriga me daba como miedo. Con tanta cosa que me decían los médicos, me asustaban”. Cooperante 2

“Pues lo regañan a uno; lo regañan por que dejan pasar mucho tiempo, y por no ponerse uno en control de una. Le dicen a uno que es irresponsable, que como es posible que deje pasar tanto tiempo así sin nada”. Cooperante 3

La coacción que ejerce el personal alopático frente a las maternas expresado en los relatos anteriores, denota, siguiendo a Castro (2014), la manera en la que los profesionales de la salud se involucran en la producción y reproducción de esta estructura de dominación al culpabilizar, tanto a las maternas como a la partera, por las eventualidades que se pudiesen presentar. La infundida

29 Se refiere a las sobadas que Umbelina le practicaba antes del parto de su hija, en el caso de esta le practicaron las sobadas dos o tres días antes del alumbramiento.

128 tendencia a la culpabilización de las maternas que recurren a la atención tradicional es un elemento moral que deja entrever el desconocimiento que tiene los profesionales de la salud respecto al oficio de la partería y sus capacidades para afrontar e identificar los factores de riesgo, pues como se pudo constatar en campo, cualquier elemento atípico que la partera identifique durante todo el proceso de EPP será sujeto a tratamiento y cuando no a remisión inmediata al centro hospitalario. Pese a todas las precauciones y acciones de cuidado que durante el EPP la partera ha puesto en marcha, aún no ha tenido lugar una articulación efectiva con la biomedicina, razón por la que estos dos modelos médicos coexisten de forma paralela, lo que dificulta el derecho a la atención diferencial, así como la garantía de pervivencia de esta práctica médica, pues si bien existe un marco legal que ampara los derechos en salud de los pueblos indígenas, en la praxis dicho marco se han reducido a lo “ornamental” y a lo escrito sobre el papel. Lo anterior, se ve reflejado en las incongruencias que experimenta, tanto el marco legal, como el sistema de salud colombiano. Para ilustrar dichas incongruencias, en el 2015 se promulgó la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751), cuyo encargo es garantizar el derecho fundamental de la salud a todos los colombianos, al tiempo que insta a proteger a los pueblos indígenas y otros grupos étnicos. Dicha protección para las comunidades indígenas se hace a partir de la construcción del SISPI, proyecto que, en el caso de Pijaos Salud, le ha asignado a la partería un nicho y función en la atención materno-infantil. No obstante, la atención a cargo de las parteras tradicionales a través de los servicios ofrecidos por la EPS-I han sido nulos, a causa de las normas de obligatorio cumplimiento que todas las EPS, incluso las indígenas deben seguir. Este es el caso de La Resolución 412 del 200030 expedida por el Ministerio de Salud en la cual se inscribe

30 “establece las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud

129 una única forma de atención al EPP, es decir la forma biomédica que estandariza a todas las mujeres que acceden a los servicios de salud, desconociendo así sus prácticas médicas y de cuidado tradicionales, lo cual, de acuerdo con ejemplos provistos por las investigaciones de Ramos (2011), Castro et al. (2014) y Oviedo et al., (2014), ha desencadenado grandes choques culturales no solo en las comunidades Coyaima-Natagaima sino también en otras como los Misak, Embera, Zenú y entre otras del país. En vista de los cuantiosos choques culturales en salud, no solo en Colombia sino en el mundo, han aparecido propuestas tanto en el ámbito académico como de instituciones internacionales para afrontar esa problemática. Desde la academia, sobresale la propuesta de Madeleine Leininger enfocada en la enfermería transcultural, cuyo objetivo es proponer el cuidado culturalmente congruente para poblaciones diferenciales. A la vez han sobresalido múltiples propuestas interculturales latinoamericanas que esperan aportar a la discusión del cuidado de la salud en pueblos indígenas y otros grupos étnicos. En cuanto a la tarea de los organismos internacionales de salud como: UNFPA, OMS y OPS basta con decir que desde los años 90s, han reconfigurado su discurso frente a los agentes tradicionales de salud, encontrando particularmente en los practicantes de la partería unos aliadas estratégicas para la disminución de la morbimortalidad materna e infantil y el acceso a la salud para las poblaciones vulnerables (Argüello y Mateo, 2014).

pública” (Ministerio de Salud,2000,p.1)

130 Capítulo 9. Definición, características y críticas al modelo médico hegemónico

Los dos sub-campos y modelos médicos en cuestión tienen diferencias en los fundamentos discursivos, epistemológicos y prácticos que los hacen notablemente opuestos, pero no por ello excluyentes entre sí. Diferentes autores, entre ellos Alcántara y Gone (2007) citado en Ruiz et al., (2016) así como Quevedo et al., (2007) se remiten a esas diferencias que se condensan en tres argumentos,

El primero hace referencia al eje secular-sagrado, que da cuenta del ejercicio laico de la medicina moderna, basada en parámetros bioquímicos para definir la salud-enfermedad, en oposición a los contenidos simbólicos-trascendentales que suelen aparecer vinculados al cuerpo en las concepciones tradicionales; la segunda divergencia, es la oposición entre el pensamiento místico y el racional, en el que el conocimiento médico moderno fundamenta sus explicaciones en los alcances de la razón y sus procesos son netamente científicos, mientras que la medicina tradicional incorpora a su conocimiento la experiencia subjetiva incluso si está en los términos de la magia o la religión; la tercera divergencia se refiere al eje técnico y relacional en el que la medicina tradicional concibe el proceso salud-enfermedad como el resultado de las múltiples relaciones que los sujetos mantienen con la naturaleza, la sociedad y la trascendencia, mientras que la medicina alopática es más bien el resultado de la aplicación de la ciencia-tecnología en terrenos prácticos a través de reglas o protocolos en situaciones estrictamente individuales. Alcántara y Gone, citados en Ruiz et al., (2016, p 381).

La idea de antagonismo entre las formas de atención, edificadas durante siglos ha sido puesta a consideración en la cotidianidad por los pueblos indígenas, quienes han encontrado cierta complementariedad para afrontar las eventualidades en salud. En otras palabras, las diferencias que profesionales de la salud y académicos han tratado de ahondar, han sido resueltas

131 por las comunidades indígenas, quienes, dentro de su propio marco de representaciones y prácticas, han resignificado algunas especialidades médicas y acciones terapéuticas; en este caso, la partería y los cuidados alrededor de las mujeres en el EP P. La preponderante participación del sub-campo médico alopático dentro de ese proceso de resignificación, ha permitido reconocer una tendencia hegemónica y conflictiva con otros sub-campos, la cual, según Menéndez (2005, p. 44), se da a partir de “formas dominantes de organizarse e intervenir, tanto técnicamente, como económica, social y profesionalmente”. En este sentido, se puede decir que la posición hegemónica del sub-campo alopático en los últimos siglos, es producto de varios factores, no solo del desarrollo técnico/científico, sino también de la expansión conflictiva sobre los sub-campos subalternos en dimensiones como lo político, cultural, económico, social, y educativo. Si bien el carácter dinamizador del conflicto ha dejado ver las posiciones de subalternidad de los otros sub-campos diferentes al biomédico, también ha sido posible distinguir la relevancia que posee la estructura biomédica de poder, pues es a partir de ella que las relaciones de dominación en todo el campo médico se han prolongado y mantenido. Entender lo expuesto previamente, insta a entender los sub-campos médicos indígenas de forma relacional y no “en sí mismos”. Para ello, se hablará principalmente de los modelos médicos que residen en los sub-campos en mención. Teniendo esto claro, se inicia exponiendo en qué consiste el MMH (modelo médico hegemónico) y cuáles son sus principales características. También se pretende evidenciar las formas de reproducción del mismo y por último, profundizar en la tarea de resistencia que ha adoptado la partería tradicional como especialidad médica en el esfuerzo por coexistir en el campo médico. En resumen, es posible insistir en que el sub-campo alopático ha construido un modelo médico que se ha configurado como hegemónico, el cual es entendido por Menéndez (1988,

132 p.451) como el conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual, desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de prácticas, saberes, ideologías teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad legitimada, tanto por criterios científicos, como por el Estado. Junto a este sintetizado concepto, Menéndez (2005, p.47), destaca alrededor de 30 características estructurales que le son propias al MMH tales como el biologismo, la asociabilidad, la ahistoricidad, el aculturalismo, el individualismo, la eficiencia la pragmática, la orientación curativa, la relación médico/paciente asimétrica y subordinada, la exclusión del saber del paciente, la profesionalización formalizada, la identificación ideológica de la racionalidad científica, salud/enfermedad como mercancía, la tendencia a la medicalización de los problemas, y la escisión entre teoría y práctica, entre otras. Esta serie de rasgos permiten identificar en el modelo biomédico un abordaje de la salud/ enfermedad/atención individualista, que desde la perspectiva cartesiana entiende el cuerpo humano como una máquina biológica fragmentada, separada de su contexto socio-cultural, y además con distinciones de tipo sexual, esto es, que el cuerpo masculino es considerado como la maquina ideal, mientras el cuerpo femenino es concebido como una maquina defectuosa, la cual según Magnone (2013), está sujeta a múltiples “reparaciones” a lo largo de la vida en las que priman los rasgos biológico/curativo sobre los componentes socio- cultural/colectivo/preventivo. De las características estructurales mencionadas previamente, el biologicismo se constituye como el rasgo dominante, debido a que es el fundamento científico, sobre el cual, el modelo biomédico ha promovido su desarrollo, legitimación y expansión al imponer y reproducir desde el ámbito educativo y profesional la racionalidad científica positiva enmarcada en el paradigma moderno de la ciencia médica. Según Menéndez (2005 p. 48), el reduccionismo biológico al que han estado condicionados los eventos en salud,

133 conlleva a la exclusión de los procesos y factores históricos, sociales y culturales respecto al proceso salud/enfermedad/atención. Así entonces, dicha exclusión se prolonga hacia los otros MM que se distancian de la base biologicista e intentan proponer una mirada medica holística, y que bajo el carácter etnocéntrico31 han sido catalogados como modelos alternativos o complementarios. Con todo, es imposible negar la incidencia del biologicismo en la subalternización de los otros modelos médicos, al igual que su aporte al campo de la salud con innovadores descubrimientos científicos, tecnológicos, farmacéuticos, técnicos y procedimentales que han hecho de este modelo médico la vanguardia en salud expandida a lo largo del mundo. La reproducción del modelo biomédico como hegemónico ha sido acompañado por el proceso de expansión eurocéntrico con raíces históricas en la invasión de América. Aquí, es merecida la aclaración de que para la época —conquista y colonia— no se puede hablar de la hegemonía biomédica, dado que, para el momento prevalecía el paradigma medieval en salud, es decir, en el caso de España la tradición hipocrático-galénica-arabizada32. Esta tradición trasladada a las colonias americanas, sería medular en la tarea de suprimir las medicinas indígenas y afro de los territorios americanos, a la vez que abonaría terreno para su remplazo en el siglo XVIII, por el paradigma biomédico basado en los pilares del pensamiento científico, es decir, en la visión cartesiana/newtoniana del mundo, occidental-moderno. Implantar los paradigmas medieval y moderno en salud sobre las medicinas indígenas y afro en las colonias americanas estuvo acompañado por la persecución, avasallamiento y

31 El conocimiento occidental, científico y moderno niega otras formas de producción de conoci- miento y se implanta como el único medio por el cual se puede acceder a un mundo real y objetivo, a la vez que determina qué es conocimiento y qué no (Walsh, 2009). 32 La tradición hipocrático-galénica-arabizada se refiere al paradigma médico dominante en España para el siglo XVI, el cual “recogía el legado de la tradición griega, adornado con el brillo del saber árabe y el ejercicio de los médicos judíos, en medio de los preceptos del cristianismo hispánico” (Quevedo et.al., 2007, p. 117).Por su parte Comelles (2004) afirma también que la medicina antes de su construcción disciplinar en 1865, fue una Tekhné o un ars que se desarrollaba en el entorno mediterráneo clásico, islámico o cristiano, y que por producto de la colonización se extendió a las poblaciones criollas de las colinas criollas americanas.

134 desaparición tanto física como cultural de sanadores originarios – chamanes, jaibanas, mohanes, taitas, etc. – dado que, era imperante consolidar las dos nuevas fuentes de poder que dominarían estos territorios: el Estado y la Iglesia. Al respecto, Quevedo et.al (2007, p. 110) consideran que la relación entre estas dos instituciones fue conflictiva en diversos terrenos a pesar de que sus acciones confluyeron en la tarea común de imponer sus instituciones, sus intereses generales, y su cultura frente a los de grupos sociales y culturales subalternos. A pesar de las estrategias de subordinación y satanización por parte de la institucionalidad civil y eclesiástica, fue inútil impedir el florecimiento del sincretismo médico y cultural fruto de la convergencia entre las herencias indígena, africana y grecolatina. Quevedo et al., (2007, p. 117) contribuyen afirmando que además del enriquecimiento del crisol médico-cultural, estas herencias estuvieron (…) unidas al conflicto, toda vez que cada una de ellas buscaba su legitimación y permanencia, una a costa de la otra. Las referencias a la época de conquista y colonia convocan a una doble reflexión que conduce por un lado, a contemplar el enquistamiento y reproducción de herencias coloniales/ etnocéntricas utilizadas como derrotero para la consolidación de este modelo médico como referente hegemónico; y por otro, el cuestionamiento sobre las diversas formas de reproducción social de esta institución que sobrepasa los siglos. La transición paulatina de modelos médicos ancestrales a la biomedicina, no solo en América Latina, sino en buena parte del mundo, denota unas avanzadas formas de reproducción hegemónica soportadas por la estructura de poder biomédica. En el caso Latinoamericano, se puede ver cómo el encuentro de las herencias indígenas y africanas con el paradigma medieval y moderno de salud ha producido conocimientos sincréticos, pero también han condicionado la compleja institucionalización de la biomedicina en estos territorios pues los grupos étnicos han librado una lucha permanente por conservar sus medicinas. Aun cuando han existido pugnas, el modelo biomédico ha logrado

135 diseñar estrategias para su fortalecimiento, entre las que se destaca en primera instancia, la asociación con dos instituciones totales33 la escuela y el hospital en los cuales se replica la visión biologicista, autoritaria, mecanizada y medicalizada de la salud, y a la vez se produce y reproduce en los discursos y prácticas que validan una y otra vez a este modelo. En segunda instancia, los últimos tres siglos de expansión y consolidación de la estructura de poder biomédico han reafirmado este modelo como “la forma más correcta y eficaz de atender el proceso de salud/enfermedad/atención” en palabras de Menéndez, (1994, p. 142), hecho que ha permitido unas relaciones de subordinación, pero también de desplazamiento, estigmatización, y exclusión sobre otros sub-campos y modelos médicos. En tercera instancia, la hegemonía biomédica ha logrado reproducirse gracias al sistema capitalista y a las estructuras estatales, en la medida que estas le han otorgado legitimidad a nivel mundial a partir de instituciones supranacionales como la OMS. La influencia del capitalismo y los países desarrollados vinculados históricamente a los avances en la biomedicina como EE.UU, Francia, Alemania e Inglaterra han marcado pauta en el crecimiento desigual de la industria farmacéutica, de tecnologías diagnósticas, de investigación, entre otras, lo que ha superpuesto los estudios en medicina alopática de unos países sobre otros y de este modelo médico sobre los otros. Los avances apadrinados por el gran capital han penetrado las instituciones supranacionales y los gobiernos locales convirtiéndolos en parte de la agenda en salud mundial y desde los cuales se ha construido toda la regulación de protocolos y maniobras de atención. El rol de los Estados-nacionales ha sido

33 Erving Goffman (2001) se refiere al concepto de instituciones totales para referirse al “lugar de residencia o trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria, administrada formalmente” (p. 13).

136 la legitimación en el uso de este modelo médico, garantizando, según Page (2005, p. 295) “las condiciones de infraestructura y el respaldo jurídico que favorecen su preeminencia y desarrollo”. En Latinoamérica, los gobiernos han venido formalizando la atención biomédica desde finales del siglo XX con reformas generalmente privatizadoras en los sistemas de salud. Tales reformas, han avalado la mercantilización de la biomedicina, convirtiendo los servicios médicos en un valor de cambio que responde a las dinámicas del mercado, alterando así la noción de la salud como un derecho colectivo y humano. La condición de la salud como mercancía ha dejado en manos privadas la prestación de servicios anteponiendo los intereses económicos sobre el bienestar de las poblaciones de base con lo que se ha hecho más visible la crisis en el sistema de salud. En resumen, el ejercicio de reproducción del modelo bio- médico, según Menéndez (1998), expresa una serie de funciones curativas, preventivas, de control, normatización, medicalización, legitimación, y económico-ocupacionales, encargadas potencial- mente de replicar su hegemonía. Sin embargo, al interior de este modelo se han hecho notables desde los años 60s, otras posicio- nes que discrepan sustancialmente de la ruta llevada a cabo en los últimos siglos. El aporte más significativo de estas, ha sido la construcción de un discurso en el que se distinguen las principales falencias y situaciones críticas por las que pasa la biomedicina en tanto modelo medico hegemónico. El argumento principal que constituye ese discurso se centra, de acuerdo con Quevedo (1993), en la insuficiencia de la biomedicina para dar cuenta de la mul- tidimensionalidad de la salud en el ser humano. Para Menéndez (1988, p.452) las razones se asientan no solamente en la limita- da interpretación que se ha hecho del proceso salud/enfermedad/ atención desde la perspectiva biomédica al considerarlo como “un hecho natural, biológico y no un hecho social, histórico sino tam- bién en la preeminencia del enfoque curativo sobre el preventivo y en la asimétrica relación médico/paciente donde se niega y subor- dina la subjetividad de este último.

137 Yendo un poco más allá de la estructura, reproducción y elementos de crisis de la biomedicina, es necesario mencionar los orígenes de legitimidad de los dos modelos aquí referidos, pues es desde allí que también se puede entender el tipo de relación establecida entre ellos. Giraldo (2014, p. 20) argumenta que una primera “fuente de legitimación de la biomedicina es la ciencia, un tipo de conocimiento que a partir de la ilustración europea se consolidó a través del mundo como la representación “verdadera” de la realidad”. Una segunda fuente, corresponde a los criterios políticos y jurídicos que emergen de los gobiernos y que avalan ese tipo de conocimiento poniéndolo en las agendas públicas de salud. En lo que respecta a las fuentes de legitimidad de las medicinas tradicionales, estas provienen de la efectividad de las acciones terapéuticas, pero también de las creencias mágico- religiosas alrededor de ellas. Las formas de legitimidad diferenciadas anteriormente, así como los discursos y prácticas de cada uno de ellos han configurado una jerarquización y clasificación que desde la estructura de poder biomédica ha estigmatizado, inferiorizado y deslegitimado lo indígena; de allí, la obligatoriedad de insistir en este tipo de medicina ancestral y el entramado de creencias propio de ella. Al respecto, Quevedo et al. (2007, p.30), aclaran que de ninguna manera se puede concebir como pueril, inferior, ni correspondiente a una etapa previa a la racionalidad y a la ciencia. Agregan los autores que lo que hay que entender es que el pensamiento mágico existe en una lógica diferente a la occidental, y contiene su propio orden y coherencia. El núcleo de la divergencia entre el pensamiento científico y el mágico estaría, entonces, sobre el principio lineal de causalidad, pues mientras el pensamiento científico funciona con una sola dirección y mediante comprobaciones empíricas o experimentales, la causalidad en el pensamiento mágico es global, plural y multiforme y está inscrita en la relación del hombre con la naturaleza y no depende de pruebas experimentales. (Quevedo et al., 2007, p.30).

138 Esa diferencia profunda, incrustada en el pensamiento científico ha mantenido el ejercicio histórico de poder sobre los conocimientos indígenas y de otros grupos étnicos y subalternos. A causa de esto, el vínculo establecido entre el modelo biomédico y las medicinas tradicionales indígenas ha trascurrido entre el cambio, resistencia, estigmatización, exclusión y complementariedad en términos de subordinación. A pesar de esta situación, en Colombia sobresalen nuevas identidades y esfuerzos organizativos de resistencia cultural y social en el campo de la salud que se materializan en el neo-chamanismo, sobandería, herbolaria, y partería tradicional, en escenarios rurales y cada vez más frecuentes en escenarios urbanos. La participación de las parteras tradicionales como especialistas en salud materno-infantil y reproductiva, ha sido una labor histórica innegable, pero inferiorizada por la hegemonía de dos instituciones dominantes: la biomédica y el Estado colombiano quienes, hasta el momento, se han encargado del control, regulación y normatización de este oficio. El aporte crucial de estas mujeres y sus conocimientos como proveedoras de servicios en salud a las poblaciones con múltiples barreras de acceso de esa “otra Colombia” ha sido invisibilizada. Por ello, resulta apenas justo reconocer la deuda histórica que tienen estas dos instituciones con todas esas mujeres que desde la antigüedad han hecho de la atención al EPP una amalgama de rituales para el cuidado de la salud y la vida. Comprender el oficio de las parteras como un rol histórico desarrollado en diversos pueblos, implica reconocer el aporte al patrimonio cultural que cada uno de esos tipos de partería localizada le hace a la humanidad.

139 140 PARTE IV. La interculturalidad como reto para la atención en salud

Con los dos capítulos aquí presentados, la autora pretende exponer temas sensibles para la diversidad médica, étnica y cultural del país, pues desde una mirada crítica se abordan algunas de las estrategias impulsadas por el Estado para institucionalizar la atención diferencial en salud con la población indígena. Así pues, el décimo capítulo expone las contradicciones del multiculturalismo34 estatal, la ley 100 y las políticas de acción afirmativa; para luego, durante el undécimo capítulo, presentar la manera en la que aparecen las EPS indígenas, profundizando en la creación de Pijaos Salud y sus retos como institución encargada de brindar una atención en salud diferencial a partir de la mediación entre la medicina indígena y la biomedicina con estrategias como el SISPI.

34 El multiculturalismo se refiere a “las estrategias y políticas adoptadas para gobernar o adminis- trar los problemas de la diversidad y la multiplicidad en los que se ven envueltas las sociedades multiculturales.” (Hall 2010, p.583).

141 142 Capítulo 10. El multiculturalismo, acciones afirmativas y la Ley 100

Tras la promulgación de la Constitución Política de 1991, se eleva al orden Constitucional el reconocimiento y respeto por la diversidad étnica y cultural representada en los 102 pueblos indígenas existentes según la ONIC35, la población Raizal, Palenquera, los tres (3) grupos diferenciados de población afrocolombiana, y el pueblo ROM o Gitano. El reconocimiento cultural de esos otros pueblos, deja distinguir la transformación estructural de la relación Estado-Sociedad. Todo ello, según afirma Mosquera (2009, p. 45), con el propósito de “reparar los daños causados por las violencias simbólicas que impregnaron la construcción inicial del proyecto republicano de Nación, y sus posteriores desarrollos reconociendo las múltiples injusticias que se habían cometido (…)”. En este sentido, la proclamación pluriétnica y multicultural36 plasmada en la carta magna de 1991, promovió la puesta en marcha de un proyecto de inclusión para esos grupos históricamente marginados y discriminados en el que “el multiculturalismo acrítico del Estado colombiano, condensado en la frase «Colombia se precia y enorgullece de su riqueza étnica», nos dice Mosquera et al. (2009, p. 4) resulta en una fórmula hueca que deja entrever su insuficiente labor para responder a cabalidad con las peticiones reivindicativas de esos pueblos en materia de: igualdad de oportunidades, autonomía territorial y jurídica, e inclusión

35 Los datos oficiales manejados por el Censo de 2005 hablan de la existencia de 87 pueblos indígenas reconocidos en el país, los cuales habitan 710 Resguardos. No obstante esas cifras son diferentes a las presentadas por la ONIC, en razón de una grave situación de unificación de la información. 36 Lo multicultural es un concepto que por descripción y definición se refiere, según lo aclara Wal- sh (2009), a la existencia de diferentes grupos culturales en un mismo espacio. No obstante, para efectos de esta investigación, se entendió de manera adjetiva, acudiendo a la propuesta de Stuart Hall (2010, p.583), pues en ella, lo multicultural describe las características sociales y los problemas de gobernabilidad que confronta toda sociedad en la que coexisten comunidades culturales diferen- tes intentando desarrollar una vida en común y a la vez conservar algo de su identidad “original”.

143 (Zambrano, 2006). Todas esas peticiones incumplidas, son tan solo la manifestación del problema de fondo que se refiere a la contradicción en la praxis del multiculturalismo promulgado por este Estado. Asunto que Mosquera et al. (2009, p. 4) logran sintetizar, al indicar que Colombia goza hoy, de una constitución incluyente, desarrollada por funcionarios(as) del Estado que, en su gran mayoría, actúan en pos de la salvaguardia de una hegemonía cultural estatal excluyente, aún presente de manera contradictoria en el Estado multicultural, en las instituciones y en las políticas públicas que se ponen en marcha, que defienden los estandartes de la ciudadanía republicana decimonónica. En otras palabras, si bien la Constitución Política actual está concebida desde los principios de pluralidad y de reconocimiento a las diversidades, se contradice, pues de la manera más soterrada, aún sigue respondiendo a los designios estructurales hegemónicos al admitir que todo el aparato institucional (leyes, políticas, forma de gobierno etc.) gire en torno a la cultura dominante y al neoliberalismo. De este modo, la pretensión de reparar a los grupos étnicos y culturales queda reducida a un artilugio inserto en la trama discursiva del multiculturalismo. Hacer mención de lo anterior resulta ineludible, ya que en medio de esa contradicción, es que aparecen en escena una serie de maniobras públicas igualmente acríticas, emanadas por el Estado con el fin de subsanar la discriminación, inequidades, y exclusión de los grupos cultural y étnicamente diferentes. La referencia a lo acrítico de esas acciones, se remite a la necesidad, pero a la vez, a lo insuficiencia de éstas para alcanzar la equidad entre culturas (Cruz, 2013b). En medio de esas paradojas, las acciones afirmativas37 han configurado las principales maniobras usadas por el Estado para gestionar la inclusión y reparación a las diversidades. De modo que dichas acciones han encarado

37 Luego de una larga disertación y coincidencias entre las propuestas que se remiten al concepto de acciones afirmativas, Mosquera, et.al (2009) las define como “medidas públicas estatales temporales que propenden por el logro de la igualdad mediante la equidad de grupos o pueblos subordinados, así como de las personas que a ellos pertenecen, con el fin de acceder o expandir la ciudadanía sus- tantiva y otras ciudadanías dentro de un Estado democrático liberal.”(p.74)

144 la responsabilidad del Estado social de derecho por superar las barreras de acceso y oportunidad a partir del principio de igualdad real más que formal. En el caso colombiano, dichas acciones han encontrado múltiples obstáculos, aunque quizá el más fuerte sea el concerniente a la aplicación asimilacionista y “desde arriba” de las acciones afirmativas, pues, como lo afirma Cruz (2013a, p. 119) pese a que tales acciones afirmativas pretenden contribuir a disminuir las brechas sociales, crean vínculos de dependencia que coartan la autonomía de las personas y corren el riesgo de producir un paternalismo estatal. Agrega Cruz que el defecto de dichas acciones es que, aunque aportan a la inclusión de los excluidos, no los prepara para la interacción cultural, no forman ciudadanos capaces de desenvolverse en contextos culturales hostiles desde el Estado. En este orden de ideas, es necesario ver la función de las políticas de acción afirmativa no como fin último, sino como parte de un proceso reparativo y reivindicativo deseable que busque la participación, autonomía y dialogo “desde abajo” de los grupos directamente involucrados, pues es desde sus voces, exigencias y sentires desde donde se puede construir la igualdad real. Respecto a este último argumento, es necesario aclarar que la postura aquí desarrollada, no es de oposición radical a las acciones afirmativas, sino más bien de posición crítica frente al uso que el Estado colombiano le ha venido dado a éstas como fin último, pues ello lacera la promoción de la diversidad cultural, la consecución de la igualdad real, y además reproduce la asimilación cultural y el paternalismo. Toda la problemática desenvuelta en la esfera estructural mencionada anteriormente, toma forma en la realidad de los grupos “minoritarios” tales como colectividades étnicas, raciales, sexuales, entre otras (como denomina a estos grupos la forma políticamente correcta del multiculturalismo), de manera que la situación previa y actual de los grupos étnicos indígenas, afrocolombianos, Palenquero, Raizal y ROM que perviven en el país, tiene mucho que ver con el panorama estructural/nacional

145 pero también particular/local de cada uno de ellos. Los pueblos indígenas han sorteado a nivel estructural su coexistencia con la sociedad dominante en medio de condiciones completamente desiguales en el acceso a los servicios del Estado. Esto se refleja en las grandes brechas entre indígenas y no indígenas respecto a las condiciones de pobreza, en algunos casos extrema, aunque también en los niveles de morbilidad y mortalidad materna, perinatal e infantil38 y en el acceso a la educación, y a la tierra, la expectativa de vida, el desplazamiento forzado, la disminución acelerada de hablantes de las lenguas propias, y las violaciones de los derechos humanos en sus territorios, entre otros muchos aspectos que complican su pervivencia. Todas esas deficientes condiciones por las que permanentemente transcurre la vida de los pueblos indígenas, ha motivado la proliferación de variadas organizaciones no gubernamentales, movimientos indígenas y sociales que procuran defender esos derechos vulnerados. Aunque los orígenes de esos movimientos se remontan con mayor fuerza al siglo pasado, estos se han prolongado hasta hoy. El ya largo trayecto de pugna por el reconocimiento de derechos a cargo de las organizaciones y movimientos indígenas, se ha concretado en un amplio umbral de conflictos con la sociedad dominante y el Estado a su cabeza. No obstante, esa misma brecha ha servido como sendero para encontrar ciertos puntos de concertación, en los que las políticas de acción afirmativa han jugado un papel transversal, ya que se han convertido en mecanismos para la visibilización y posicionamiento de otros actores políticos en resistencia; al mismo tiempo que ha promovido la inclusión de los grupos culturales excluidos. En este sentido, es necesario resaltar que las políticas de acción afirmativa no surgieron desligadas del campo de pugna por el reconocimiento y la exigibilidad de los derechos, sino todo lo contrario, es a partir de la complejidad de este, desde donde provienen buena parte de los factores que dieron paso a su construcción y aplicación.

38 Se refiere principalmente a la morbilidad y mortalidad de menores de 5 años referenciados en los datos del perfil de salud de la población indígena y medición de desigualdades en salud (2016a).

146 Así entonces, se señalan dos de los factores más notorios. El primer factor corresponde a lo desarrollado al inicio de este texto, y se refiere a la promulgación de la Carta Constitucional de 1991, que es la primera en toda la historia republicana en intentar romper con una serie de paradigmas excluyentes. De acuerdo con Zambrano (2006), la Constitución de 1991 puede ser vista, más que como un mecanismo jurídico y político, como un dispositivo cultural que intenta promover cambios socioculturales en el país pues al tiempo que reconoce la diversidad étnica y cultural, admite la participación política de grupos subalternizados (indígenas, afros y Room), y acepta las desigualdades acumuladas históricamente por esos grupos. Con todo, luego de casi treinta años de promulgada dicha Carta, el Estado sigue adeudando a las comunidades indígenas en el cumplimiento de la oferta de derechos prometida, así como, la consumación de un cambio sociocultural real donde se superen todas las formas de discriminación, violencia y racismo. Con el fin de procurar garantizar el cumplimiento del abanico de los derechos prometidos, el Estado ha asignado a su institucionalidad la laboriosa tarea de poner en la agenda pública acciones guiadas a la inclusión y visibilización de las diversidades. De este modo, se puede decir que las políticas de acción afirmativa para los pueblos indígenas surgen como acciones públicas garantistas de los derechos, incluyentes y reparativos. Incluyentes, porque buscan superar las barreras de acceso a bienes y servicios del Estado, todo en cumplimiento a los deberes constitucionales del Estado social de derecho y a los compromisos adquiridos por éste con instituciones supranacionales39. Reparativas, porque buscan subsanar los daños históricos, el avasallamiento y la ocupación colonial, así como los daños contemporáneos reflejados en la discriminación, la marginación y el racismo. En este sentido, Cruz (2013a, p.120) afirma que el extremo legalista y las contradicciones al interior del multiculturalismo estatal, han dejado entrever dos funciones en los preceptos de

39 Esos compromisos principalmente son el convenio 169 de la OIT firmado en 1989 (Ley 21 de 1991) y al pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en la ONU en 1966.

147 inclusión y reparación. Por una parte, una función “analgésica” para canalizar el malestar que produce la inequidad social entre culturas, y por otra parte, una función de distanciamiento entre el discurso y la práctica Estatal puesto que se conservan aún ciertos obstáculos para la inclusión real más que formal de las peticiones de estos pueblos. Esto sucede debido a que el diseño y aplicación de las acciones afirmativasse ha llevado a cabo “desde arriba”. Aunque las preocupaciones por la construcción y aplicación de las políticas de acción afirmativa surgen oficialmente en 1991, es imposible negar que este tema en su modo más empírico hizo parte de la agenda reivindicativa de las organizaciones indígenas de base. La trascendental importancia de esas organizaciones durante los años 80s y 90s en el país, es el segundo factor que condicionó la proclamación de esas acciones. En este sentido, de ninguna manera se puede entender la aparición de las acciones afirmativas solo como un acto del Estado, sino en parte como producto de un proceso de pugna, negociación y conflicto entre el Estado y los grupos subalternos. Así pues, no cabe duda de que el levantamiento de los movimientos indígenas tuvo una influencia determinante en el proceso constitutivo de las políticas de acción afirmativas que incidieron en varios campos de la vida indígena, pero que para lo que respecta a este apartado se hará especial énfasis en el tema de la salud. La conformación en 1982 de la Organización Nacional Indígena de Colombia (ONIC) como plataforma en la cual convergían las primeras estructuras indígenas regionales en el país: el Consejo Regional Indígena del Cauca (CRIC), la Confederación Indígena Tayrona (CIT) y el Consejo Regional Indígena del Tolima (CRIT) tuvo como objetivo la unificación de esfuerzos para impulsar la lucha por los derechos de estos pueblos condensada en una agenda común de reivindicaciones que serviría como insumo para la constituyente de 1990, de la cual se rescatarían muchos mandatos incluidos luego, dentro de la nueva Constitución Política. En lo concerniente a las reclamaciones en

148 torno al tema de la salud, se puede distinguir diferencias anteriores y posteriores a 1990. Los temas de la agenda reivindicativa anterior a 1990 aglutinaban temas de gruesa importancia como educación bilingüe, recuperación, acceso, soberanía y autonomía de los territorios, pero también rescate y fomento de las MTI. No obstante, para aquel momento los temas de acceso y dominio territorial40 acapararon los mayores esfuerzos, relegando la salud a un segundo plano, lo que trajo consigo que las políticas estatales en este campo anteriores a 1990 buscaran solamente ampliar la cobertura en los servicios de salud, la gratuidad en la atención, y el enlace artificial con las cabezas médicas tradicionales a través de su figuración como promotores que impulsaran la Atención Primaria en Salud41 (APS). A diferencia de lo anterior, los años posteriores a 1990 conjugaron unos enérgicos cambios en torno al tema de la salud, los cuales fueron acompañados transversalmente por dinámicas de pugna, negociación y concertación con los gobiernos de turno. El corto periodo de 1990 hasta 1993, es quizá el más importante, puesto que en esos años se promulga la ley 100 y entra en rigor la nueva Constitución, con lo cual se marca un hito de regreso a las medicinas tradicionales, sacándolas del segundo plano en el que había estado sumergida antes de 1990. De acuerdo con Izquierdo y Seikuinduwa (2007, p.123), el periodo comprendido entre 1990 y 1993 constituye una especie de “florecimiento indígena”, pues se observa “un claro desarrollo normativo en salud indígena centrado sobre las principales

40 El acceso y dominio de la tierra bajo la figura de Resguardo, entendida esta como institución de procedencia colonial fue concebido como una amenaza para el proyecto modernizador, civiliza- torio, y terrateniente de las elites colombianas de la época, por lo que se emprendió una ferviente lucha contra ellos. Esto, provoco que a partir de 1920, los grupos indígenas se organizaran para interferir en la realidad del país desde una mirada dignificante de sus culturales y la necesidad de sus territorios. Las montañas del Cauca y Tolima son siempre referentes de esas luchas. 41 La APS aparece en la conferencia de Alma Ata el 12 Sept. de 1978, y configura dos opciones, la de estrategia, y la de nivel de atención en salud. Como estrategia busca garantizar el acceso uni- versal a los servicios de salud con la peculiaridad de la disminución de los costos. Y como nivel de atención, configura los más esenciales servicios que debe recibir persona.

149 reivindicaciones de la medicina tradicional y la gratuidad de la salud como un derecho, la consulta y la participación de las comunidades y sus autoridades” . Así pues, la reflexión y lucha de los pueblos indígenas en torno a la necesidad de incorporar las medicinas tradicionales a los planes de salud nacional, quedan plasmadas en múltiples normas, entre ellas el “decreto 1811 de 1990 por el cual se reglamenta parcialmente la ley 10 de 1990, en lo referente a la prestación de servicios de salud para las comunidades indígenas sobre descentralización y prestación de servicios en salud” (Izquierdo y Seikuinduwa, 2007, p.124). La participación en encuentros internacionales como el primer taller hemisférico sobre Pueblos Indígenas y salud en Winnipeg-Canadá, así como la incorporación del país a los programas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), son algunos de los tantos enriquecedores espacios que influyeron también en el florecimiento del marco normativo de salud para los pueblos indígenas en el país. La copiosa experiencia que se pudo lograr en ese pequeño periodo de florecimiento, encontró obstáculos en la última reforma en salud42: la Ley 100 de 1993, por medio de la cual se crea el Sistema General de Seguridad Social Integral (SGSSI)43 del cual hace parte el Sistema de Seguridad Social en Salud, constituido como “mecanismo para garantizar el derecho a la salud, consignado en la Constitución de 1991” (Minsalud, 2016, p24). El rol garantista que debería desarrollar el Estado ha dejado distinguir una serie de incoherencias en torno a la concepción de la salud, ya no como un derecho, sino como una mercancía inserta en la economía neoliberal de mercado, en el que además prevalece la hegemonía de un único MM —el

42 Según lo planteado por Izquierdo, B. y Seikuinduwa, A. (2007), en el siglo XX emergieron un conjunto de cinco reformas para la prestación del servicio de salud en Colombia. Todas ellas, guiadas por el objeto de promocionar los servicios de salud desde esquemas de financiamiento y acceso diferentes. 43 El (SGSSI) normatizado en la Ley 100 de 1993, está conformado más que por Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), por el Sistema General de Pensiones, el Sistema General de Riesgos Profesionales y los Servicios Sociales Complementarios. A su vez, el SGSSS integra un aparataje institucional para el control y dirección, entre los que se encuentra el Ministerio de Salud y Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que reemplazó al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y la Superintendencia Nacional de Salud.

150 biomédico— desde el cual se presta el servicio de salud. En este sentido, Echeverri (2008) señala que:

La reforma a los servicios de salud introducida por la Ley 100 de 1993 consistió básicamente en reemplazar el modelo público de oferta subsidiada de servicios, por otro de seguro obligatorio de salud que compra los servicios a “negocios” llamados eufemísticamente empresas promotoras de salud (EPS), que en realidad no fomentan la salud sino que más bien administran seguros. Estos “negocios” venden afiliaciones obligatorias a quienes pueden pagarlas y que a cambio reciben un plan obligatorio de salud (POS) de las instituciones prestadoras de salud (IPS) contratadas por las EPS para sus afiliados. Las IPS son tanto públicas como privadas, aunque cada vez más pasan a ser propiedad de las EPS. El Estado paga la afiliación de los pobres al “negocio” para que reciban de las IPS un plan obligatorio de salud subsidiado (POSS) (p. 212-213).

Además de la Ley 100, reformada en su estructura general con las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 (Minsalud, 2016). Actualmente, existen adjudicadas otro cúmulo de normas guiadas a fortalecer el aseguramiento social público/privado y los regímenes de afiliación: subsidiado para la población vulnerable sin capacidad de pago, entre los que se encuentra incluida los pueblos indígenas; y contributivo para la población con capacidad de pago44. Algunas de esas normas son: la Ley 10 de 1990 que define el modelo de descentralización; la Ley 715 de 2001 que determina las competencias y la estructura financiera descentralizada; y la Ley 1751 de 2015 o Ley Estatutaria de la Salud. El propósito de todo ese aparataje normativo e institucional que tiene como cimiento la Ley 100 busca conseguir la cobertura universal en salud y crear un ambiente desmonopolizado para la libre competencia y la libre elección. Para Izquierdo y Seikuinduwa (2007, p.8), su aplicación, incorpora la racionalidad del mercado, con sus lógicas y técnicas de administración del mercado de lo privado a lo público, generando serias contradicciones y

44 Las dos formas de afiliación se encuentran consignadas en el ART. 157 de la Ley 100 de1993

151 desequilibrios a la hora de garantizar el derecho a la salud por parte de las instituciones indígenas. Los desequilibrios a los que se refieren esas autoras están intrínsecamente ligados a la condición actual de la salud como mercancía, pero también a las contradicciones del multiculturalismo, pues a pesar de que para la fecha — 1993 — ya habían avances normativos y de representación indígena en las instancias del Estado, las etnias y sus modelos tradicionales de salud fueron anulados en el diseño y construcción de esa reforma. Entonces, es posible decir que la más firme contradicción del multiculturalismo en el campo de la salud, se refleja en la promulgación de la Ley 100 de 1993, puesto que en esta se desconoce la protección constitucional — y otros avances normativos —, y las agendas reivindicativas locales y nacionales. En relación con esta compleja situación el líder indígena Alfonso Palma corrobora el argumento anterior al indicar que:

La Ley 100 que es el actual sistema de salud tuvo un problema grandísimo y es que no reconoció los distintos sistemas de salud que tienen los pueblos indígenas, entonces se miró desde arriba y se diseñó un sistema que no reconoció esos saberes ancestrales y que siempre han permanecido en las comunidades, entonces en las comunidades hay médicos tradicionales, hay chamanes, hay parteras, hay sobanderos, hay pulseadores, hay personas que miran con la orina. Bueno, hay muchas diferentes prácticas que hacen con los medicamentos, con los procedimientos que ellos hacen haya subsistido y salvado vidas y ha permitido que digamos las comunidades, tengan una atención primaria en salud allá en cada comunidad.

Considerando todo lo anterior, se puede decir que Ley 100 de 1993 integró a los pueblos indígenas, desde una perspectiva asimilacionista; pues no se les reconoció como colectividades con particularidades médicas propias, ligadas a sus cosmovisiones y cosmogonías, sino como una sumatoria de individuos pobres, marginados y vulnerables con alguna pertenencia étnica. Del mismo modo, es posible interpretar que la integración de esta

152 población al régimen subsidiado de salud, es una fuerte política de acción afirmativa “desde arriba”, en la medida que busca ampliar de la cobertura de los servicios del Estado, así como el mejoramiento de las condiciones de salud, sin incluir de ningún modo los preceptos y sentires de estos pueblos. La reflexión del movimiento indígena frente a su nula participación en la nueva reforma en salud, puso en jaque la legitimidad de esta política entre dichas agrupaciones. No obstante, esta situación abrió la posibilidad de crear las EPSI, aunque en medio de numerosos conflictos al interior de las organizaciones. Con todo y conflictos, para 1997 surgieron en el seno de las organizaciones regionales indígenas sus propias EPSI, que luego no tardaron en multiplicarse a causa del favorecimiento del Estado. En palabras de Izquierdo y Seikuinduwa (2007, p. 105) esto se llevó a cabo para que las organizaciones y comunidades indígenas que habían aceptado entrar al sistema de aseguramiento lograran consolidar sus empresas, de tal manera que la cada vez más cuantiosa aparición de EPSI, hizo que el Estado hiciera más estrictas y limitadas las normas para la creación de estas, ya que la sostenibilidad financiera era una preocupación frecuente. En medio de todo ese complejo panorama, logran mante- nerse algunas de las EPSI que luego fijan una serie de metas propias y en consonancia con la Ley 100. El tema de la cobertura universal en salud, por ejemplo, es uno de los puntos de confluencia, debido a que en él se posa uno de los más grandes objetivos asignados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) reflejado hoy en las cifras históricas de afiliación que para el año (2016) alcanzaron el 97% de la población nacional, de acuerdo a lo señalado por el Ministerio de Salud y Protección Social (2015). Si bien, uno de los mayores logros de la Ley 100 de 1993 es el aseguramiento de la mayor parte de la población colombiana, los problemas de acceso al servicio de salud no se constriñen solo a la cobertura universal, sino también a otro tipo de barreras al que

153 las EPSI se han visto enfrentadas. Esas barreras están vinculadas en el caso de los grupos indígenas, a las brechas culturales entre los agentes prestadores del servicio de salud45 y los miembros de los pueblos, así como a la carencia de recursos económicos, materiales y humanos para la prestación del servicio con pertinencia cultural46 para las comunidades.

45 Cuando se habla de las brechas culturales entre los agentes prestadores del servicio de salud y las comunidades, se alude a las relaciones asimétricas que se establecen entre los profesionales de la salud que (enfermeras, médicos, auxiliares) reproducen la hegemonía biomédica y, los pueblos indígenas que ven cómo se subalternizan sus medicinas propias. 46 La competencia cultural o pertinencia cultural proviene según Comelles (2004) de la literatu- ra biomédica norteamericana, en la cual desde hace algunos años se viene reflexionando sobre las responsabilidades políticas respecto a la diversidad cultural y los derechos de las minorías de los Estados nacionales.

154 Capítulo 11. Entidades mediadoras en el proyecto intercultural de salud

El surgimiento de las IPSI y EPSI, ha tenido como objeto integrar y legitimar en las diversas etnias la reforma en salud. De esta manera, se les ha asignado a esas entidades –IPSI y EPSI– la tarea específica de participación en el régimen subsidiado, así como la protección y conservación de las medicinas tradicionales a través de una propuesta intercultural en salud. El interés por este último aspecto, aunque permanente durante las reivindicaciones anteriores y posteriores a 1990, se ha hecho más intenso desde el año 2010 hasta hoy, pues la responsabilidad actual de esas entidades se extiende más allá de la cobertura y afiliación, adentrándose en la necesidad de garantizar el cuidado integral de los indígenas en profundo respeto con sus usos y costumbres, esto es, en pertinencia y congruencia cultural para cada uno de los pueblos. Debido a esa necesidad, se han adelantado esfuerzos iniciales para la construcción del Sistema Indígena de Salud Propio Intercultural47 (SISPI), proyecto en el que median las entidades indígenas, comunidades y el Estado. Este asunto ocupará algunas líneas más adelante, pues por ahora es pertinente comenzar este apartado enunciando brevemente la manera en la que aparece la IPSI y EPSI en el Tolima. Es indiscutible reconocer que el auge de esas entidades en el departamento estuvo unido al panorama nacional toda vez que la institucionalidad estatal, en cabeza del entonces Ministerio de Salud amparado por la ley 100 de 1993, promocionó la creación, no solo de las IPSI y EPSI, sino también de las Empresas Sociales

47 El desarrollo de la propuesta de los SISPI ha estado operativizada desde la mesa permanente de concertación, en la que participan las organizaciones indígenas y el gobierno nacional. A su vez, en un peldaño conexo con esa mesa se encuentra “la Subcomisión Nacional de Salud, espacio de interlocución entre el Ministerio de Salud y Protección Social y los pueblos indígenas para la construcción del SISPI” (Minsalud, 2015, p. 13). Todo lo anteriormente nombrado encuentra un soporte normativo en el decreto 1953 de 2014, en el cual se fijan la definición, principios y compo- nentes del Sistema Indígena de Salud Propio Intercultural (SISPI)

155 del Estado (ESS), Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), y cooperativas, entre otras figuras. Las garantías de aquel momento, fueron tomadas en cuenta por la Asociación de Cabildos del Consejo Regional Indígena del Tolima (CRIT), con el fin de fundar la empresa solidaria “ASOCRIT ESS 164” –nombrada posteriormente como Pijaos Salud– (Pijaos Salud EPSI, 2008). La creación en Marzo de 1997 de esta entidad como la primera en su especie a nivel nacional, se da, de acuerdo con Izquierdo y Seikuinduwa (2007) en medio de un terreno conflictivo entre las organizaciones indígenas. No obstante, eso no impidió su progresivo desarrollo, reflejado en los más de 20 años de funcionamiento. En lo que respecta a las medidas adoptadas por las otras organizaciones indígenas, estas también decidieron en el mismo año -1997- conformar sus propias EPS48, lo que trajo como resultado un total de seis (6) entidades de la misma naturaleza, que aún hoy operan en el país. Izquierdo y Seikuinduwa (2007) añaden que la proliferación de las EPSI, que para entonces funcionaban a media marcha a causa de que el Estado, luego de garantizar su auge había ejercido presión sobre ellas, demandando las mismas obligaciones que a otras EPS no indígenas en torno a temas principalmente patrimoniales, de solvencia económica y cantidad de afiliados, hizo que pusiera en peligro la continuidad estas. De acuerdo con Izquierdo y Seikuinduwa (2007, p. 105):

Ante esta amenaza, es cuando las EPSI con sus delegados y respaldo de sus organizaciones, optan por trabajar en un proyecto de ley y en un proyecto de decreto que adecúe la Ley 100 y se sustente sobre la ley 21 de 1991. En este momento, se apoyaron en los senadores indígenas y se realizaron también movilizaciones, presiones y tomas. Casi en el límite de vencerse los términos, para cumplir con el decreto 1804 de 1999 se expide el decreto 330 del

48 Las EPSI a las que se hace mención son: 1) DUSAKAWI;2) MANEXKA EPS; 3) ANASWAYUU; 4) MALLAMAS; 5) AIC – Asociación Indígena de Cabildos del Cauca; 6) Pijaos Salud. Según el Ministerio de Salud y Protección Social (2014) “estas EPS-I tienen pre- sencia en 23 de los 32 departamentos que conforman el territorio nacional, sin embargo no tienen presencia en 6 departamentos en los cuales existen resguardos indígenas reconocidos, por lo cual esta población está afiliada a otras EPS del régimen subsidiado”(p.38).

156 2001 y posteriormente la ley 691 del 200149 que inició el camino de reconocimiento de las particularidades étnicas y posibilitó unos requisitos diferenciales de las empresas indígenas.

Al respecto, se debe recalcar que la tarea de admitir la participación para los pueblos indígenas en el SGSSS, no fue un acto generoso y único del Estado, sino que, a la vez, involucró los procesos de pugna y negociación con el movimiento indígena, tal y como lo precisa Alfonso Palma al indicar que:

(…) A la Ley 100 desconocer eso e imponer otras cuestiones porque nunca se concertó esa ley con los pueblos indígenas, luego se luchó entonces por qué se expidiera una ley que mínimamente reconociera los derechos indígenas que fue la Ley 691 que se trabajó con el senador Piñacuë, de donde por lo menos se dejaron que en los sistemas de salud debía haber una adecuación sociocultural y una atención con enfoque diferencial para los pueblos indígenas.

La puesta en marcha de la Ley 691 conllevó a que, entre otros asuntos, se estableciera “que la administración de los subsidios de los pueblos indígenas se podría hacer a través de Administradoras Indígenas de Salud, con previo cumplimiento de los requisitos exigidos por la ley y por las autoridades indígenas” (Minsalud, 2016, p.93). Para este fin, se dividió el país en cinco (5) macroregiones50 a partir de las cuales, las seis (6) EPSI pasarían por una parte, a engrosar la lista de Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) en las que además se regionalizaría51 la acción de ellas; y por otra parte, las EPSI se convertirían a la vez en Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de

49 La proclamación de la Ley 691, es la herramienta de reconocimiento, por medio de la cual el Estado ve la participación de los pueblos indígenas en el SGSSS con un carácter “intercultural entre la medicina occidental y la medicina tradicional, fundamentándose en la preservación de las costumbres y la cultura en general de los pueblos aborígenes que habitan el territorio nacional.” (Minsalud, 2014, p.10). 50 La institucionalidad divide al país en la región norte, noroccidental, nororiental, centro oriental, y región sur. 51 El Acuerdo 294 de 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) esta- blecen las condiciones de operación regional del régimen subsidiado de las ARS. En otras palabras fija, los criterios para la regionalización.

157 Salud Indígena (EAPBI)52 , que actualmente aseguran al “67% (1.107.586) de la población indígena en el Régimen Subsidiado en Salud” (Minsalud, 2016, p.93). Aquí es necesario hacer un alto para poner sobre la mesa dos salvedades, la primera se refiere a que no necesariamente todos los indígenas se encuentran asegurados a través de las EPSI, ejemplo de esto, es el caso del resguardo indígena de Vuelta del Río, en el que la información suministrada por el censo (2014) de la comunidad, permite identificar que sus miembros se encuentran asegurados por otras entidades como: Comparta, Salud Total, Nueva EPS, Cafesalud, y Saludcoop. La segunda salvedad, se refiere a indicar que dentro de la Ley 691 se estipuló que las ARS indígenas, deberían funcionar con un 60% de afiliados pertenecientes a pueblos indígenas reconocidos, y el otro 40% podría integrar a otro tipo de población superando los niveles porcentuales que exige la Ley, Pijaos Salud como ARS indígena asegura según Alfonso Palma a: Un 70 o 80% de población indígena, porque el sistema de salud les permitió ampliar y regionalizarse hacia otros lugares, entonces, por eso, Pijaos Salud tiene afiliados en Risaralda, y Meta. Al administrar los recursos del régimen subsidiado, la responsabilidad de Pijaos Salud se definió normativamente mediante la Resolución No 0539 del 29 de marzo del año 2001. La autorización para administrar esos recursos, es precedida por la constitución de esta entidad bajo un “carácter especial, regida por el decreto 1088 de 1993, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa” (Pijaos Salud EPSI, 2008, p.2). De igual forma, esa autorización incorporó luego, el fenómeno de regionalización de esta EPSI, en la que se le encargó el aseguramiento de la población indígena en tres de las cinco macroregiones: noroccidental, centro oriental, y sur; con asiento en los departamentos de Tolima, Risaralda y Meta, poblados por los pueblos Coyaimas-Natagaimas — o

52 Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud Indigena (EAPBI) son las 6 EPSI de las que se ha hablado con anterioridad. No obstante, existen otras EAPB que no son indígenas pero que de igual manera afilian a esta población. Las instituciones con esa última ca- racterística referenciada por el Ministerio de Salud y Protección Social (2016) son: Comparta, Asociaciòn Mutual Barrios Unidos de Quibdo E.S.S, Caprecom, y Asociación Mutual Solidaria de Salud del Niño E.S.S EMSSANAR E.S.S

158 Pijao, como frecuentemente figura en sus documentos—, Paeces (Tolima); Emberá Katio, Emberá Chamí (Risaralda); Sikuani y Piapocos (Meta). La información aquí referenciada se ilustra en las siguientes figuras:

Mapa 3. Presencia de Pijaos Salud por etnias y departamentos. Fuente: Página web oficial de la EPSI Pijaos Salud (s.f)

Mapa 4. Presencia de Pijaos Salud por municipios y departamentos. Fuente: Página web oficial de la EPSI Pijaos Salud (s.f)

159 El aseguramiento de Pijaos Salud a los pueblos señalados anteriormente, aparece referenciado en dos fuentes que distribuyen la población indígena y el grupo de total de afiliados a esa entidad, de manera que no se diferencia el total de la población no indígena asegurada, por lo que enseguida se unifican los datos para aproximarse al estado de afiliación. Entonces, por un lado, el Ministerio de Salud y Protección Social (2016) menciona que hay un total de 61.472 afiliados indígenas53 para el año (2014) que atañe a un peso porcentual nacional del 4,05% del total de los afiliados a las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud indígena (EAPB), las cuales cuentan con un total de 1.107.586 asegurados pertenecientes solo a esta población. Por otro lado, el reporte de la Base de Datos Única del Sistema de Seguridad Social (BDUA) arroja que Pijaos Salud en el mismo año -2014- registró una población total de 80.178 afiliados. Por lo tanto, se puede afirmar que a partir de esas dos fuentes de información, durante el año 2014 la población del régimen subsidiado afiliada a Pijaos Salud contó con 61.472 afiliados indígenas y 18.706 afiliados no indígenas. Ahora bien, en referencia a los datos internos del departamento, la información más asequible suministrada por el Diagnostico participativo del estado de los derechos fundamentales del pueblo Pijao y líneas de acción para la construcción de su plan de salvaguarda étnica, muestra que para el año 2013, la cobertura departamental en salud se ubicó principalmente en “Coyaima e Ibagué, seguidos por Ortega, Natagaima y Planadas. En estos 5 municipios se concentra el 80% de la totalidad de población afiliada (…)” (Mininterior 2013 p. 182). Siguiendo este orden de ideas, la siguiente tabla procura relacionar los datos de afiliación por municipios:

53 El dato de los 61.472 personas corresponde al total de los afiliado a la EPSI Pijaos salud, de los cuales Tolima tiene 30.904; Risaralda 20.659; y Meta 9.909 (Minsalud, 2016).

160 Tabla 11. Afiliados a la EPSI en el departamento del Tolima durante el 2013 DEPARTAMENTO MUNICIPIO AFILIADOS. PORCENTAJE Chaparral 3.122 6,00 % Coyaima 11.744 22,59 % Ibagué 11.477 22,08 % Natagaima 6.143 11,82 % Ortega 8.014 15,42 % TOLIMA Planadas 4.179 8,04 % Purificación 719 1,38 % Rioblanco 3.088 5,94 % Saldaña 493 0,94 % San Antonio. 2.992 5,75 % Fuente: Diagnostico participativo del estado de los derechos fundamentales del pueblo Pijao y líneas de acción para la construcción de su plan de salvaguarda étnica (2013)

La labor de aseguramiento y atención de Pijaos Salud a toda esa población del régimen subsidiado descrita en los párrafos preliminares, ha sido apoyada por The Wala IPS, entidad pública de primer nivel perteneciente a la red territorial de salud, que surge en cumplimiento al mandato del VI Congreso Regional del CRIT en el que:

Las comunidades concluyeron sobre la necesidad de crear IPS propias, las cuales al igual que la EPS - I Pijaos Salud deberían articularse al programa de salud con el fin de mejorar el servicio a las comunidades y realizar las respectivas adecuaciones socioculturales tan necesarias para que el sistema de salud propio pueda hacerse una realidad, en efecto, el CRIT realiza las gestiones para la creación de la IPS THE´WALA, cuyo nombre recuerda a los chamanes Paeces ubicados en los municipios de Rio blanco y Planadas en el Sur del Tolima, encargados de asegurar la armonía en sus comunidades.(Pijaos Salud EPSI, 2008, p.3).

La justificación jurídica que encuentra el surgimiento de esta entidad y las otras de su misma naturaleza, radica en el Art. 25 de la ley 691 de 2001, el cual señala que “para efectos de la contratación que de manera obligatoria deben efectuarlas administradoras del régimen subsidiado con las IPS públicas, se

161 entenderá como parte de la red pública, a las IPS creadas por las autoridades de los pueblos indígenas”. Para ilustrar lo anterior, Pijaos Salud Tolima como ARS vinculó mediante contratación a TheWala IPS, entidad avalada por las autoridades indígenas para operativizar la atención en los municipios. Si bien a nivel nacional existen variadas IPS catalogadas como públicas, la actuación de estas no se constriñe solo a lo público, sino que se extiende a lo privado. Pijaos Salud Tolima, es ejemplo de ello, pues tiene contratadas dentro de su red de servicios además de The Wala, a otras IPS privadas como: INTEGRAL SOMOS SALUD S.A.S; DENBAR INTERNACIONAL IPS S.A.S; y CLINICA ONCOSALUD IPS SA (Pijaos Salud, s.f ). El portafolio de servicios que cada una de esas entidades nombradas anteriormente ofrece a la EPSI, varía de acuerdo a una especialidad que las hace diferentes entre ellas. Para hacer más gráfica la presencia de la IPS pública y privadas en la red de servicios, se elaboró el siguiente mapa:

1. Alpujarra 25. Libano 2. Alvarado 26. Mariquita 3. Ambalema 27. Melgar 4. Anzoategui 28. Murillo 5. Armero - Guayabal 29. Natagaima 6. Ataco 30. Ortega 7. Cajamarca 31. Palocabildo 8. Carmen de Apicala 32. Piedras 9. Casabianca 33. Planadas 10. Chaparral 34. Prado 11. Coello 35. Purificacion 12. Coyaima 36. Rioblanco 13. Cunday 37. Roncesvalles 14. Dolores 38. Rovira 15. El Espinal 39. Saldaña 16. El Guamo 40. San Antonio 17. Falan 41. San Luis 18. Flandes 42. Santa Isabel 19. Fresno 43. Suarez 20. Herveo 44. Valle de San Juan 21. Honda 45. Venadillo 22. Ibagué 46. Villahermosa 23. Icononzo 47. Villarrica 24. Lerida

Mapa 5. Presencia de la IPS pública y las privadas en la red de servicios de Pijaos Salud Tolima Fuente: Autora con base a los datos de la red de servicios de Pijaos Salud Tolima.

A la par de todos los avances normativos y de cobertura expuestos previamente, las entidades especiales de salud indígenas

162 del Tolima: The Wala IPSI y Pijaos Salud EPSI, se han fijado la meta de cumplir el objetivo social por el que fueron creadas, que básicamente consiste en la adecuación sociocultural del servicio de salud para las comunidades indígenas a las que asisten. Con la intención de alcanzar dicha meta y al mismo tiempo de dar cumplimiento a la Resolución 10013/8154, esas entidades han buscado alternativas para la atención en salud, plasmando en sus planes de acción, los temas de atención diferencial, y promoción de la medicina tradicional, asuntos que de manera dificultosa se han llevado a cabo pues aunque el Estado promulgue la existencia de una sociedad multicultural y la necesidad, en palabras de Ruiz et al., (2016 p.381), de “integrar las diferentes concepciones culturales que las comunidades tienen sobre la salud al sistema público de atención, en realidad la definición y carácter mismo de la salud para las iniciativas estatales que impiden que esa integración se dé cabalmente”. Pese a las adversidades, Pijaos Salud ha propuesto un modelo de atención en salud que agrupa los siguientes enfoques: intercultural, preventivo y participativo (Pijaos Salud EPSI, 2008). La perspectiva base de atención intercultural, en este caso particular, y de acuerdo con los datos aportados por el Ministerio del interior (2013, p. 181-182), contempla la medicina occidental y la medicina tradicional indígena. De esta manera, se pretende garantizar los servicios del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, por medio de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud de carácter público y privado y prestar servicios de medicina tradicional por medio de médicos tradicionales que realizan actividades preventivas, consultas y rituales. Luego de la inicial propuesta intercultural hecha de manera individual por Pijaos Salud, el movimiento indígena reunido en la Asamblea Nacional de salud55 “construyendo alternativas para un buen vivir desde los Pueblos” (2010), alzó de nuevo su voz

54 Esta resolución se refiere a la obligación de adecuación socio-cultural, política, administrativa, y económica de los programas en salud guiados a la población indígena. 55 Esta Asamblea fue llevada a cabo en Villeta-Cundinamarca en Marzo de 2010.

163 para exigir la construcción puntual de un Sistema Indígena de Salud Propia Intercultural (SISPI), el cual ha pretendido hasta el momento garantizar el derecho a la salud de los pueblos indígenas en completa congruencia y autonomía con sus modelos médicos. Resultado de esa fuerte iniciativa se consagro el decreto 1953 de 201456, por el cual se define las competencias y los componentes de ese sistema. Los cuatro (4) ejes componenciales del SISPI que giran en torno a la sabiduría ancestral y los planes de vida de las comunidades se pueden compendiar gráficamente de la siguiente manera:

Tabla 12. Componentes del SISPI COMPONENTES ¿QUÉ BUSCA? POLÍTICO-AD- Este eje busca la pervivencia de los pueblos indígenas a MINISTRATIVO través de su consolidación en los temas de gobernabilidad y autoridad en salud. PLANEACIÓN, Busca dar uso eficiente a los recursos técnicos, humanos y ADMINISTRA- financieros para cumplir con los objetivos planteados por CIÓN Y GESTIÓN el SISPI. para ello necesita: 1) un modelo de gestión financiera.Unidad Integral de Financiamiento (UIF) 2) Sistema de Acompañamiento continuo y control de los procesos de salud PLANES DE VIDA. DE Y PLANES 3)Sistema de evaluación de la atención en salud de SISPI 4)Los sistemas de información en salud FORMACIÓN, Este eje busca generar procesos educativos propios, así CAPACITACIÓN E como fortalecer la cultura investigativa en ámbitos medio INVESTIGACIÓN: ambientales, sociales, económicos y culturales. ATENCIÓN IN- Su objeto es brindar atención en salud culturalmente con- TERCULTURAL gruente a los pueblos indígenas, partiendo del respeto y la promoción de las prácticas culturales. Para ello: justifica los escenarios y niveles de atención. Los escenarios se re- fieren a dos opciones por un lado, los lugares acordados por la comunidad al interior de su territorio, y por otro, el SABIDURIA ANCESTRAL SABIDURIA ANCESTRAL lugar exterior al territorio indígena que sería el hospital. En correlación a los lugares los niveles de atención pueden ser: la Atención Primaria en Salud Indígena (APSI) o la atención hospitalaria. Fuente: Autora con base al Decreto 1953 de 2014 y al documento de las estrategias metodológicas para la fase de socialización y retroalimentación del SISPI en las regiones del país (2012).

56 Según Pijaos Salud (2015) “El decreto 1953 de 2015, es optativo, lo que significa que si un pueblo, unas comunidades o una organización indígena no lo quiere desarrollar y seguir como va lo puede hacer.”(p.9)

164 La puesta en marcha del SISPI a través de esos componentes transversales, ha fijado una primera labor que consiste en construir modelos de salud propios para cada etnia en los que participa el aporte tradicional y el biomédico. Esta situación por la que pasan buena parte de los pueblos indígenas, logra ser explicar mejor por Edgar Otavo Tique, funcionario de Pijaos salud y encargado del proceso del SISPI para el pueblo Coyaima- Natagaima:

El SISPI se construye a partir de un modelo de salud integral, intercultural y que debe ser participativo; participativo quiere decir de que debe existir la visión de la cultura medica ancestral Pijao por un lado, y la participación de los del personal de salud occidental, donde las dos, las dos culturas medicas mediante procesos de concertación, mediante procesos de dialogo, de acuerdos de pluralismos médicos, se logra digamos llegar a plasmar, una serie de diseños de programas, proyectos, planes de salud, donde las dos medicinas se junten para dar una solución a la problemática en concreto.

El proceso de construcción del modelo de salud, según lo indicado por Otavo Tique,

(…) Se ha venido haciendo desde el año 2011 hasta el día de hoy donde se han hecho 5 fases de la construcción del modelo con la participación de las comunidades indígenas. Hasta el momento han participado 101 comunidades pijaos del Tolima (…)

La contribución de las cabezas médicas tradicionales expresada en el centenar de comunidades consultadas, ha conformado uno de los elementos e insumos para la construcción y adecuación del modelo Coyaima y Natagaima de salud. Esos aportes se han unificado en el documento técnico final de aportes y mandatos de los médicos ancestrales y parteras-convenio n° 472 de 2015- suscrito entre el ministerio de salud y protección social y pijaos salud EPSI. El aporte social, cultural y médico que han hecho las parteras a lo largo de la historia en las comunidades Coyaima- Natagaima, se piensa enfilar desde el SISPI a la Atención Primaria en Salud con el componente Intercultural (APIS) focalizado en la

165 proyección del programa materno-infantil que busca atender a las madres y niños desde el inicio de la gestación hasta los 10 años (Pijaos Salud, 2015). La inclusión de las parteras como cabezas médicas en el ámbito materno infantil es totalmente válida y congruente, sin embargo, hay que insistir en que su labor no se limita únicamente a ese ámbito, sino que se extiende a los temas de salud y cuidado sexual y reproductivo. Por lo anterior, es necesario ampliar la perspectiva de comprensión y reconocimiento del oficio de la partera; esto es, admitir su participación más allá de la atención primaria, y garantizar esa misma participación en un plano real más que formal. Puesto que al momento se ha notado que el nivel de involucramiento de las parteras en la atención en salud es bastante endeble, también lo coacciona para que se ciña a sus disposiciones, que para este caso, sería la reproducción de las prácticas del MMH para la atención a las maternas. Respecto a esta situación, Edgar Otavo considera que

(…) Como dice el cuento: del dicho al hecho hay mucho trecho. Hay dos cosas aquí: una es la voluntad política de la dirección de las EPS indígenas para llevar a cabo estas cosas, otra es la voluntad política del gobierno; y otra cosa ya es lo que las normas establecen, ¿sí?. En este momento a la EPS indígena le imponen unas normas, esas normas son derivadas de la ley 100. Por ejemplo: de promoción y prevención de la resolución 042, que establece otras normas técnicas y unos protocolos a los que la EPS se tiene que ceñir, y cuando usted le propone al Ministerio de Salud modificar esos protocolos o esas normas para adecuarlo socioculturalmente, por ejemplo como sería el caso del protocolo para adecuarlo para que una mujer gestante pueda ser atendida por partera y no por un médico o un enfermera en la parte occidental, ahí se encuentra una oposición ¿sí?, y ¿cuál es la advertencia la secretaría de salud y el ministerio?, si eso no está establecido en las normas la EPS no lo puede hacer, entonces, ¿qué pasa ahí?: Que cuando usted hace un ejercicio con partera o médico tradicional pues usted está asumiendo es un riesgo, ¿sí?, porque usted no está teniendo en cuenta el protocolo de la resolución 412, entonces si usted deja de hacer la 412 asume unos riesgos frente a la salud de esa persona. ¿Sí?, porque usted se está saltando o está desconociendo una normal que está establecida.

166 Después de todo lo señalado en esta sección, se puede afirmar que la lucha por la adecuación socio-cultural de la última reforma en salud y la normatividad que se deriva de ella, es un evento reciente en las discusiones de salud en el país. De allí, la importancia de fijar desde el inicio unas bases y parámetros fuertes que trasciendan de las letras a la acción. En pocas palabras, se necesita que lo relatado por Otavo en el párrafo inmediatamente anterior se transforme, es decir, que se pase del reconocimiento formal al real. El camino, o como se ha preferido llamar, la senda de ese tránsito formal al real, ha sido propuesto por las mismas comunidades en el SISPI. De manera que la continuidad y permanencia de los saberes tradicionales indígenas no solo de los Coyaima-Natagaima, sino de los otros pueblos que habitan este país, queda a cargo de las IPSI y EPSI, como mediadoras para la construcción de modelos de salud propios e interculturales que encarnen los principios de dialogo, equidad y aprendizaje mutuo característicos de la propuesta intercultural. Ahora bien, es necesario considerar que la responsabilidad a corto, mediano y largo plazo de esas instituciones para con sus pueblos se ve amenazada por múltiples factores intrínsecos y extrínsecos. La amenaza más grande quizá sea la crisis que afronta hoy el sistema de salud colombiano, del cual se desprenden problemas económicos, que se escudan en la supuesta imposibilidad financiera de sostenibilidad para las EPSI, cuestión que obstruiría todas las proyecciones deseadas. Por otra parte, se pretende consolidar una gestora de salud que reúna a las 6 EPSI para unificar el acceso a la salud, y de paso hacer más rentable el negocio en el que se ha convertido la prestación de este servicio, que además es un derecho humano y cultural de todas las comunidades, soportado por el reconocimiento y promulgación de la salud como un derecho de segunda generación, incluido dentro de los derechos económicos, sociales y culturales (DESC). Así pues, en cumplimiento a esos derechos culturales y a favor del proyecto intercultural entendido siempre como la búsqueda continua de la equidad, el dialogo y aprendizaje

167 mutuo entre modelos médicos; se requiere de las IPSI y EPSI, las organizaciones indígenas y las comunidades que asuman con profunda responsabilidad esta senda que hasta ahora se empieza a recorrer.

168 CONCLUSIONES

Luego de todas las discusiones y argumentos desarrollados a lo largo de esta investigación se presentan las siguientes conclusiones: Sobre el tema de la partería tradicional en Vuelta del Río se pueden concluir varios aspectos. El primero, tiene que ver con definir este oficio como una especialidad médica feminizada, sincrética y representativa encargada del cuidado y atención durante el proceso reproductivo de la mujer (EPP); al igual que de otros temas tales como la salud sexual, reproductiva e infantil. Se afirma que la partería es un oficio feminizado pues sus practicantes han sido únicamente mujeres en el caso estudiado, sin embargo en otras comunidades se registran practicantes varones. También se reconoce en este oficio un carácter sincrético debido a que asocia conocimientos propios como la sobandería y herbolaria medicinal y, otros externos y apropiados referidos a temas procedimentales, de instrumentación y asepsia alopática aprendidos durante capacitaciones con profesionales de la salud. En cuanto al carácter de representatividad, este se soporta en dos argumentos. El primero, tiene que ver con la agrupación y combinación de recursos médicos característicos de otras cabezas médicas como los sobanderos (con las sobadas) y médicos tradicionales o Mohanes (con el conocimiento de plantas medicinales). Y el segundo argumento, consiste en la acogida que ha hecho la partera con mujeres y familias de comunidades indígenas aledañas, que por efecto de la aculturación y circunstancias endógenas han quedado

169 huérfanas de agentes médicos tradicionales que controlen el proceso reproductivo y la salud infantil. La segunda conclusión respecto a la partería se refiere a la comprensión de esta especialidad como parte integrante del modelo y sub-campo médico tradicional Coyaima-Natagaima, pues a partir de la pertenencia a él, es que las practicantes se han posicionado y han puesto en juego recursos socialmente legítimos y eficientes, principalmente el capital médico-cultural, para brindar al binomio madre-bebé una atención médica propia. Aquí es necesario expresar que la posición actual de la partera, como única especialista reconocida para el control del proceso reproductivo y la salud infantil en su comunidad, se liga a la posesión en mayor medida de los capitales médico-cultural y simbólico. Pues aunque en el mismo sub-campo se identifican a otros actores que ponen en juego estos mismos capitales como las restantes cabezas médicas, e incluso la red de cuidadoras, estos lo hacen en desventaja pues su posesión es evidentemente menor que el de la partera. Una tercera conclusión, alude a que el desarrollo y práctica de esta especialidad médica ha estado unida a la configuración de un habitus, producido y a la vez producto del sub-campo médico tradicional Coyaima-Natagaima con el que la partera ha ideado una lógica-práctica desde la cual han venido operando. Dicho habitus está conformado por la trayectoria de vida y el cúmulo de capitales, especialmente el capital médico-cultural adquirido de forma empírico-práctico y oral por ellas. En cuanto a la lógica- práctica de su habitus se considera que este es cordial en la medida en que se fundamenta en el cuidado culturalmente congruente y respetuoso de los derechos reproductivos de las mujeres. Y por último, se puede concluir que el oficio de la partera y su forma de atención se encuentra en estado de vulnerabilidad a causa de factores exógenos (macro) y endógenos (micro) que han llevado a que la práctica de este oficio sea restringido a algunas actividades esporádicas en función de cuidar a las maternas, durante el embarazo y puerperio especialmente, ya que el parto

170 ha sido transferido casi en su totalidad a manos de los médicos y hospitales. Con todo, el cuidado prenatal y puerperal es compartido entre la partera, red de cuidadoras y los agentes alopáticos, pues actualmente en la comunidad coexisten dos formas de atención: la tradicional y la alopática.

Con la información recogida en el trabajo de campo se pudo identificar que existen tres elementos transversales a los cuidados del proceso reproductivo (EPP) los cuales se detallan así: en primer lugar, sobresale la división social del trabajo y el cuidado interno a cargo de la red de cuidadoras, partera y materna (autocuidado), y a nivel externo a cargo de agentes alopáticos, siendo estos últimos quienes cumplen una doble función de ruptura al control del proceso reproductivo (EPP) llevado a cabo por la partera, ya que por un lado, quiebran el circuito de atención propia en el momento del parto, y por otro lado, llevan a cabo una forma de atención desarticulada y paralela al modelo médico Coyaima- Natagaima.

En segundo lugar, aparece la interpretación del sistema frio- caliente, conceptos que soportan buena parte de las restricciones y recomendaciones de las prácticas de cuidado. En tercer lugar, emerge la identificación de factores de riesgo para las etapas de EPP, lo que ha permitido entrever dos tratamientos diferentes para ello. De un lado, con la partera, el riesgo es abordado como un evento posible que tiene unas manifestaciones particulares a partir de las cuales se deben tomar medidas inmediatas lo que consiste en remitir a la mujer al servicio formal de salud, mientras que, por otro lado, los profesionales de la salud han empleado el riesgo como mecanismo para fortalecer la producción y reproducción del discurso del miedo frente a la atención de la partera.

Además de los elementos transversales mencionados anteriormente, al interior de cada etapa del proceso reproductivo, es decir en el embarazo, parto y puerperio se pueden concluir varios aspectos. Para la etapa de embarazo se detallan de la siguiente manera. En primer lugar, se considera las sobadas como un conocimiento asociado a la partería y que actualmente se ha convertido en un cuidado bastante practicado por la partera. En segundo lugar, se le adjudica a la familia un rol notable y

171 funcional cuyo fin es el de trasmitir el capital médico-cultural del pueblo Coyaima-Natagaima, esto reflejado principalmente en la transferencia de dicho capital por vía matrilineal es decir, de las antiguas a las mujeres jóvenes y adultas, las cuales conforman lo que se ha denominado red de cuidadoras, instancia presente durante todo el proceso reproductivo que refleja la solidaridad familiar femenina. En tercer lugar, es posible afirmar que la etapa del embarazo cuenta con el acompañamiento de dos formas de atención — la tradicional y la alopática—.

Durante el parto, y contrario a lo que sucede en el embarazo, se halló en primera instancia, que esta fase ha sido desarticulada “recientemente” del modelo médico Coyaima-Natagaima para pasar al dominio alopático, asunto que ha puesto en riesgo un entramado de relaciones y connotaciones socio-culturales y médicas propias. No obstante, aunque ahora el parto es atendido y entendido por los agentes alopáticos como un evento medicalizado y biológico, para esta comunidad sigue perviviendo, aunque no por mucho tiempo, la idea de este como un evento ritual y familiar. En segunda instancia, se precisa que con lo expuesto anteriormente y lo añadido aquí, esta fase es considerada como foco principal de intervención alopática, pues a partir de las capacitaciones se ha adelantado un proceso de adaptación unidireccional que ha redefinido algunos elementos del capital médico-cultural de la partera, lo que permite distinguir una transformación anterior y posterior en su práctica. Por último, respecto al puerperio, se reconoce en esta etapa un par de momentos rituales y elementos de protección importantes para el cuidado de la salud y la prevención de enfermedades futuras del binomio madre-bebé. Aunque allí confluyen actores como la materna, la partera y la red de cuidadoras, son estas últimas quienes asumen buena parte de los trabajos, cuidados y rituales pues las maternas deben tomar reposo y la partera se retira después de unos días. Lo expuesto acerca de las fases del proceso reproductivo de la mujer (EPP), permite afirmar que la estructura de poder hegemónica del sub-campo y modelo médico alopático

172 ha subalternizado históricamente las medicinas tradicionales indígenas, al tiempo que las han catalogado como opuestas en razón de los diferentes fundamentos discursivos, epistemológicos y prácticos que los preceden. Sin embargo, aunque diferentes, los dos sub-campos y modelos médicos aquí estudiados no han sido excluyentes entre sí, pues las diferencias aparentemente irreconciliables entre ellos, han sido resueltas en la praxis por las gestantes quienes dentro de su propio marco de representaciones y prácticas han sorteado la atención en salud. Las razones de fondo que se encuentran tras las innumerables expansiones y transformaciones de la medicina tradicional Coyaima-Natagaima comparten elementos estructurales, pero no particulares, pues el cambio en los oficios que la componen, por ejemplo el de la partera, ha tomado formas disímiles por la dinámica propia al interior de las comunidades. Así pues, se exponen aquí los factores estructurales o exógenos que influyen en ese cambio y entre los que sobresalen el hegemónico bloque constitucional y de medidas jurídicas que, junto a los criterios científicos, han acentuado el dominio e intervención biomédica; la siempre compleja relación con la estructura socio-cultural dominante, la segregación y discriminación de los modelos médicos de los pueblos indígenas y el insuficiente apoyo estatal para reconocer y garantizar la pervivencia de estos conocimientos.

En cuanto a los factores internos o endógenos que han condicionado el cambio de la partería en Vuelta del Río se encuentra el cada vez más reducido interés por los conocimientos tradicionales, lo que ha llevado al inexistente relevo generacional; la preferencia por lo externo –modelo alopático–, en lugar de lo propio, reflejado en la elección de un parto con médico y en hospital; la migración de la población joven a las ciudades, lo que implica la sustitución del modelo propio por el modelo alopático de salud; los altibajos relacionados con la percepción de seguridad y pertinencia de la partera, los cuales son influenciados por mecanismos de dominación como el discurso del miedo y los factores de riesgo, con los que se legitima la idoneidad del modelo biomédico, al tiempo que se produce y reproduce la subalternización del modelo médico Coyaima-Natagaima y el control del cuerpo femenino medicalizando y patologizando el

173 EPP; y por último la crisis por la que cruzan las instituciones y organización propia, pues si bien han dimensionado la importancia de la partería, no se ha diseñado un plan de salvaguardia local que inicie por elegir un aprendiz de partería.

Con todo ese panorama de cambio interno los Coyaimas- Natagaimas y otros pueblos indígenas han venido exigiendo propuestas interculturales en salud. La formalización de relaciones con el Estado y el reconocimiento del mismo como pluriétnico y multicultural han avalado este tipo de reclamaciones, no obstante se encuentran contradicciones en las políticas multiculturales y las acciones afirmativas lo que ha generado tensiones y dificultades en la correlación entre modelos y sub-campos médicos. Así entonces, en medio de esa conflictividad y exigencia de derechos, para el caso Coyaima-Natagaima han emergido las IPSI y EPSI como agentes mediadores que están obligados a reconocer y transitar por la biomedicina y la MTI; además de esto se les ha asignado la adecuación sociocultural y diferencial del servicio de salud para las comunidades indígenas, al tiempo que la protección y fomento de las medicinas tradicionales.

174 LISTA DE ACRÓNIMOS

ASOCRIT ESS Empresa Solidaria de Salud del CRIT ASOPARUPA Asociación de Parteras Unidas del Pacífico. BDUA Base de Datos Única del Sistema de Seguridad Social CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe DNP Departamento Nacional de Planeación CRIT Concejo Regional Indígena Del Tolima EPP Embarazo, Parto y Puerperio EPS Empresa Promotora de Salud EPSI Empresa Promotora de Salud Indígena IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social ENDS Encuesta Nacional de Demografía y Salud IPS Instituciones Prestadoras de Salud IPSI Instituciones Prestadoras de Salud Indigena LRPCI Lista Representativa del Patrimonio Cultural Inmaterial MTI Medicina Tradicional Indígena MIAS Modelo de Atención Integral en Salud MM Modelo Médico MMH Modelo Médico Hegemónico ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio OMS Organización Mundial de la Salud ONIC Organización Nacional Indígena de Colombia OPS Organización Panamericana de la Salud PES Plan Especial de Salvaguardia SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud SISPI Sistema Indígena de Salud Propio Intercultural SSRMN Salud Sexual Reproductiva Materna y Neonatal UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas

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