DEMANDE MEDICALE D’HAD
HOSPITALISATION A DOMICILE Fiche à faxer à Santé Relais Domicile : 05 34 41 84 20 Infirmière de liaison : 06 18 63 48 97
Date de la demande : ……...... /……..…../………..... Heure : …………………………………………
SERVICE DEMANDEUR
Etablissement : ……………………..………………………..……………………………………………………………………….………………… Service et n° de tél. : ……………………..…………………………………………………..…………………………..……..…………….…… APPELEZ NOUS AU : Nom et fonction du demandeur : ………..………………………………………………...………………………..…….…………. Adresse mail : ………..……………………………………………..……………………….…………...………………………...……….……………. MEDECIN TRAITANT 06 18 63 48 97
Nom : …..………………………………………………………………………… N° de Tél.……..………………………………………………… OU
Prévenu de la demande d’HAD : OUI NON DONNEES ADMINISTRATIVES FAITES NOUS PARVENIR LA DEMANDE
Nom : ………………………………………………….…………….…… Vit seul(e) : OUI - NON MEDICALE PAR : Nom de jeune fille : ………………………………..….…… Personne à contacter pour RDV avec Prénom : ………………………………………………….……..……… HAD :
Date de naissance : …………………………………………...… FAX AU : Nom : ……………………………………...……...……………………… - 05 34 41 84 20 Adresse de prise en charge : …………………………………………………………….…………………… Qualité : ……………………………………………..…...……...……… - MAIL A L’ADRESSE : [email protected] …………………………………………………………….…………………… ……………………………………...…………………… - VIA TRAJECTOIRE …………………………………………………………….…………………… N° de Tél. : Tel : ……………………………………………...………………………… MOTIF DE LA DEMANDE HAD
SOINS 24H/24 – 7J/7
DONNEES MEDICALES TRAITEMENTS INTRAVEINEUX soumis à prescription hospitalière Diagnostic et antécédents médicaux, chirurgicaux ou copie comptes-rendus récents TRAITEMENT DES PLAIES PAR PRESSION NEGATIVE (VAC THERAPY®)
Traitement en cours ou copie de la prescription TRAITEMENT DES PLAIES COMPLEXES ET/OU MULTIPLES (intervention pluriquotidienne ou supérieure à 30 mn en moyenne)
Allergies : Oui Non Si oui, précisez : ………………………………………………………….………………… SOINS DE SUPPORT : symptômes d’inconfort, douleur, soins palliatifs, HAP, accompagnement BMR psychosocial… Patient porteur ou infecté par BMR : Oui Non Non connu * Si oui : Micro-organisme : Site anatomique : PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR (PCA)
Dépistage EPC : Le patient a-t-il été hospitalisé hors du territoire français au cours de CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE (produits éligibles pour une administration à domicile) l’année écoulée ……………………………………………………………………..…………Oui Non Réservé HAD ASSISTANCE RESPIRATOIRE (VNI) Transmis à : ……………………………Heure : ………………. Signature et tampon du demandeur Date d’évaluation prévue : …….. / ……… / ……….. SOINS DE NURSING LOURD (prise en charge quotidienne supérieure à 2 heures)
...... /……./…….…
TERRITOIRE D’INTERVENTION TOULOUSE, Agglomération Toulousaine, une grande partie de la Haute-Garonne, le Lauragais et une partie du Gers (Communes classées par ordre alphabétique)
Code postal Communes Code postal Communes Code postal Communes Code postal Communes Code postal Communes Code postal Communes
31280 AIGREFEUILLE 31620 CASTELNAU D'ESTRETEFONDS 31150 GRATENTOUR 32130 MONBLANC 32600 PUJAUDRAN 32130 SAVIGNAC MONA
31460 ALBIAC 32490 CASTILLON SAVES 31330 GRENADE 32600 MONBRUN 32220 PUYLAUSIC 32600 SEGOUFIELLE
32430 ARDIZAS 32200 CATONVIELLE 31450 ISSUS 31700 MONDONVILLE 31480 PUYSSEGUR 31460 SEGREVILLE
31140 AUCAMVILLE 31480 CAUBIAC 31540 JUZES 31850 MONDOUZIL 31130 QUINT FONSEGRIVES 31840 SEILH
32600 AURADE 32130 CAZAUX SAVES 31340 LA MAGDELEINE SUR TARN 31560 MONESTROL 31520 RAMONVILLE SAINT AGNE 31560 SEYRE
31190 AURAGNE 31620 CEPET 31460 LA SALVETAT LAURAGAIS 32490 MONFERRAN SAVES 32600 RAZENGUES 32130 SEYSSES-SAVES
31320 AUREVILLE 31290 CESSALES 31880 LA SALVETAT SAINT GILLES 32220 MONGAUSY 31320 REBIGUE 32420 SIMORRE
31460 AURIAC SUR VENDINELLE 31810 CLERMONT LE FORT 31450 LABASTIDE BEAUVOIR 31280 MONS 31290 RENNEVILLE 32430 SIRAC
31570 AURIN 32600 CLERMONT SAVES 31620 LABASTIDE SAINT SERNIN 32220 MONTADET 31250 REVEL 31570 TARABEL
31840 AUSSONNE 32430 COLOGNE 32130 LABASTIDE SAVES 31530 MONTAIGUT SUR SAVES 31290 RIEUMAJOU 31530 THIL
31320 AUZEVILLE TOLOSANE 31770 COLOMIERS 31670 LABEGE 32220 MONTAMAT 32430 ROQUELAURE SAINT AUBIN 32430 THOUX
31650 AUZIELLE 31700 CORNEBARRIEU 31120 LACROIX FALGARDE 31380 MONTASTRUC LA CONSEILLERE 31120 ROQUES 32430 TOUGET
31290 AVIGNOGNET LAURAGAIS 31450 CORRONSAC 31290 LAGARDE 31140 MONTBERON 31380 ROQUESERIERE TOULOUSE
31450 AYGUESVIVES 31480 COX 31480 LAGRAULET SAINT NICOLAS 31450 MONTBRUN LAURAGAIS 31180 ROUFFIAC TOLOSAN 32420 TOURNAN
31380 AZAS 31270 CUGNAUX 32130 LAHAS 31290 MONTCLAR LAURAGAIS 31540 ROUMENS 31170 TOURNEFEUILLE
31130 BALMA 31700 DAUX 31600 LAMASQUERE 31540 MONTEGUT LAURAGAIS 32420 SABAILLAN 31460 TOUTENS
31450 BAZIEGE 31450 DEYME 31570 LANTA 32220 MONTEGUT SAVES 31470 SAIGUEDE 31290 TREBONS SUR LA GRASSE
31380 BAZUS 31450 DONNEVILLE 31180 LAPEYROUSSE FOSSAT 31450 MONTESQUIEU LAURAGAIS 31140 SAINT ALBAN 31340 VACQUIERS
31850 BEAUPUY 31280 DREMIL LAFAGE 31480 LAREOLE 31290 MONTGAILLARD LAURAGAIS 31420 SAINT ANDRE 31290 VALLEGUE
31290 BEAUTEVILLE 31480 DRUDAS 31330 LARRA 31560 MONTGEARD 32430 SAINT ANNE 31570 VALLESVILLE
31460 BEAUVILLE 31470 EMPEAUX 31530 LASSERRE 31450 MONTGISCARD 31330 SAINT CEZERT 31450 VARENNES
31700 BEAUZELLE 32430 ENCAUSSE 31330 LAUNAC 32200 MONTIRON 32430 SAINT CRICQ 31250 VAUDREUILLE
31450 BELBERAUD 32600 ENDOUFIELLE 31140 LAUNAGUET 31380 MONTJOIRE 32450 SAINT ELIX 31540 VAUX
31450 BELBEZE DE LAURAGAIS 31750 ESCALQUENS 31650 LAUZERVILLE 31450 MONTLAUR 31540 SAINT FELIX LAURAGAIS 31460 VENDINE
31540 BELESTA EN LAURAGAIS 32200 ESCORNEBOEUF 31590 LAVALETTE 32220 MONTPEZAT 31180 SAINT GENIES BELLEVUE 31590 VERFEIL
31530 BELLEGARDE SAINTE MARIE 31450 ESPANES 32220 LAYMONT 31380 MONTPITOL 32430 SAINT GEORGES 31320 VIEILLE TOULOUSE
31480 BELLESERRE 32200 ESPAON 31340 LAYRAC SUR TARN 31850 MONTRABE 31290 SAINT GERMIER 31290 VIEILLEVIGNE
31660 BESSIERES 31540 FALGA 31340 LE BORN 31460 MOURVILLES BASSES 31240 SAINT JEAN 31480 VIGNAUX
32420 BETCAVE AGUIN 31150 FENOUILLET 31330 LE BURGAUD 31540 MOURVILLES HAUTES 31380 SAINT JEAN LHERM 31320 VIGOULET AUZIL
32130 BEZERIL 31130 FLOURENS 31460 LE CABANIAL 31560 NAILLOUX 31790 SAINT JORY 31380 VILLARIES
31700 BLAGNAC 31290 FOLCARDE 31530 LE CASTERA 32130 NIZAS 31540 SAINT JULIA 31620 VILLAUDRIC
31340 BONDIGOUX 31140 FONBEAUZARD 31460 LE FAGET 31540 NOGARET 31560 SAINT LEON 32420 VILLEFRANCHE
31590 BONREPOS RIQUET 31470 FONSORBES 31480 LE GRES 32130 NOILHAN 32220 SAINT LIZIER DU PLANTE 31290 VILLEFRANCHE DE LAURAGAIS
31470 BONREPOS SUR AUSSONNELLE 31470 FONTENILLES 31490 LEGUEVIN 31450 NOUEILLES 32220 SAINT LOUBE 31340 VILLEMATIER
31620 BOULOC 31450 FOURQUEVAUX 31150 LESPINASSE 31450 ODARS 31140 SAINT LOUP CAMMAS 31340 VILLEMUR SUR TARN
31570 BOURG SAINT BERNARD 31460 FRANCARVILLE 31530 LEVIGNAC 31330 ONDES 31470 SAINT LYS 31620 VILLENEUVE LES BOULOC
31470 BRAGAYRAC 32490 FREGOUVILLE 32600 LIAS 31380 PAULHAC 31590 SAINT MARCEL PAULEL 31270 VILLENEUVE TOLOSANE
31490 BRAX 31620 FRONTON 32600 L'ILSLE JOURDAIN 32130 PEBEES 31650 SAINT ORENS DE GAMEVILLE 31290 VILLENOUVELLE
31530 BRETX 31270 FROUZINS 32220 LOMBEZ 31320 PECHABOU 31530 SAINT PAUL SUR SAVES 31480 BRIGNEMONT 31150 GAGNAC SUR GARONNE 31460 LOUBENS LAURAGAIS 31140 PECHBONIEU 31590 SAINT PIERRE
31150 BRUGUIERES 31480 GARAC 31240 L'UNION 31320 PECHBUSQUE 31570 SAINT PIERRE DE LAGES
31660 BUZET SUR TARN 31290 GARDOUCH 31290 LUX 32420 PELLEFIGUE 31290 SAINT ROME
31480 CABANAC SEGUENVILLE 31620 GARGAS 32490 MARESTAING 31480 PELLEPORT 31620 SAINT RUSTICE
32220 CADEILLAN 31380 GARIDECH 31460 MASCARVILLE 31820 PIBRAC 31790 SAINT SAUVEUR
31480 CADOURS 32200 GARRAVET 31290 MAUREMONT 31130 PIN BALMA 32220 SAINT SOULAN
31560 CAIGNAC 32200 GAUJAC 31540 MAURENS 31830 PLAISANCE DU TOUCH 31470 SAINT THOMAS
31560 CALMONT 32420 GAUJAN 31460 MAUREVILLE 31430 POLASTRON 31290 SAINT VINCENT
31470 CAMBERNARD 31590 GAURE 31190 MAUVAISIN 31450 POMPERTUZAT 31570 SAINTE FOY D'AYGREFEUILLE
31460 CAMBIAC 31380 GEMIL 32420 MEILHAN 32130 POMPIAC 31470 SAINTE FOY DE PEYROLIERES
31460 CARAGOUDES 31560 GIBEL 31530 MENVILLE 31120 PORTET SUR GARONNE 31530 SAINTE LIVRADE
31460 CARAMAN 32200 GIMONT 31530 MERENVIELLE 31450 POUZE 31130 SAMATAN
31320 CASTANET TOLOSAN 32200 GISCARO 31320 MERVILLA 31530 PRADERE LES BOURGUETS 31460 SAUSSENS
31780 CASTELGINEST 31120 GOYRANS 31330 MERVILLE 31570 PRESERVILLE 32220 SAUVETERRE
31180 CASTELMAUROU 31380 GRAGNAGUE 31340 MIREPOIX SUR TARN 31460 PRUNET 32220 SAUVIMONT