DEMANDE MEDICALE D’HAD

HOSPITALISATION A DOMICILE Fiche à faxer à Santé Relais Domicile : 05 34 41 84 20 Infirmière de liaison : 06 18 63 48 97

Date de la demande : ……...... /……..…../………..... Heure : …………………………………………

SERVICE DEMANDEUR

Etablissement : ……………………..………………………..……………………………………………………………………….………………… Service et n° de tél. : ……………………..…………………………………………………..…………………………..……..…………….…… APPELEZ NOUS AU : Nom et fonction du demandeur : ………..………………………………………………...………………………..…….…………. Adresse mail : ………..……………………………………………..……………………….…………...………………………...……….……………. MEDECIN TRAITANT 06 18 63 48 97

Nom : …..………………………………………………………………………… N° de Tél.……..………………………………………………… OU

Prévenu de la demande d’HAD : OUI  NON  DONNEES ADMINISTRATIVES FAITES NOUS PARVENIR LA DEMANDE

Nom : ………………………………………………….…………….…… Vit seul(e) : OUI  - NON  MEDICALE PAR : Nom de jeune fille : ………………………………..….…… Personne à contacter pour RDV avec Prénom : ………………………………………………….……..……… HAD :

Date de naissance : …………………………………………...… FAX AU : Nom : ……………………………………...……...……………………… - 05 34 41 84 20 Adresse de prise en charge : …………………………………………………………….…………………… Qualité : ……………………………………………..…...……...……… - MAIL A L’ADRESSE : [email protected] …………………………………………………………….…………………… ……………………………………...…………………… - VIA TRAJECTOIRE …………………………………………………………….…………………… N° de Tél. : Tel : ……………………………………………...………………………… MOTIF DE LA DEMANDE HAD

SOINS 24H/24 – 7J/7

DONNEES MEDICALES TRAITEMENTS INTRAVEINEUX soumis à prescription hospitalière Diagnostic et antécédents médicaux, chirurgicaux ou copie comptes-rendus récents TRAITEMENT DES PLAIES PAR PRESSION NEGATIVE (VAC THERAPY®)

Traitement en cours ou copie de la prescription TRAITEMENT DES PLAIES COMPLEXES ET/OU MULTIPLES (intervention pluriquotidienne ou supérieure à 30 mn en moyenne)

Allergies : Oui  Non  Si oui, précisez : ………………………………………………………….………………… SOINS DE SUPPORT : symptômes d’inconfort, douleur, soins palliatifs, HAP, accompagnement BMR psychosocial… Patient porteur ou infecté par BMR : Oui  Non  Non connu  * Si oui : Micro-organisme : Site anatomique : PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR (PCA)

Dépistage EPC : Le patient a-t-il été hospitalisé hors du territoire français au cours de CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE (produits éligibles pour une administration à domicile) l’année écoulée ……………………………………………………………………..…………Oui  Non  Réservé HAD ASSISTANCE RESPIRATOIRE (VNI) Transmis à : ……………………………Heure : ………………. Signature et tampon du demandeur Date d’évaluation prévue : …….. / ……… / ……….. SOINS DE NURSING LOURD (prise en charge quotidienne supérieure à 2 heures)

...... /……./…….…

TERRITOIRE D’INTERVENTION , Agglomération Toulousaine, une grande partie de la Haute-Garonne, le Lauragais et une partie du (Communes classées par ordre alphabétique)

Code postal Communes Code postal Communes Code postal Communes Code postal Communes Code postal Communes Code postal Communes

31280 AIGREFEUILLE 31620 CASTELNAU D'ESTRETEFONDS 31150 32130 32600 32130 SAVIGNAC MONA

31460 ALBIAC 32490 CASTILLON SAVES 31330 GRENADE 32600 32220 32600 SEGOUFIELLE

32430 32200 31450 ISSUS 31700 MONDONVILLE 31480 PUYSSEGUR 31460 SEGREVILLE

31140 AUCAMVILLE 31480 31540 31850 31130 QUINT FONSEGRIVES 31840

32600 AURADE 32130 CAZAUX SAVES 31340 LA MAGDELEINE SUR TARN 31560 31520 RAMONVILLE SAINT AGNE 31560

31190 31620 CEPET 31460 LA SALVETAT LAURAGAIS 32490 MONFERRAN SAVES 32600 32130 -SAVES

31320 31290 31880 LA SALVETAT SAINT GILLES 32220 MONGAUSY 31320 32420

31460 AURIAC SUR VENDINELLE 31810 CLERMONT LE FORT 31450 LABASTIDE BEAUVOIR 31280 MONS 31290 RENNEVILLE 32430 SIRAC

31570 AURIN 32600 CLERMONT SAVES 31620 LABASTIDE SAINT SERNIN 32220 31250 REVEL 31570

31840 32430 COLOGNE 32130 LABASTIDE SAVES 31530 MONTAIGUT SUR SAVES 31290 31530 THIL

31320 AUZEVILLE TOLOSANE 31770 31670 LABEGE 32220 32430 SAINT AUBIN 32430

31650 31700 31120 LACROIX FALGARDE 31380 MONTASTRUC LA CONSEILLERE 31120 ROQUES 32430

31290 AVIGNOGNET LAURAGAIS 31450 31290 LAGARDE 31140 31380 ROQUESERIERE TOULOUSE

31450 31480 COX 31480 LAGRAULET SAINT NICOLAS 31450 MONTBRUN LAURAGAIS 31180 ROUFFIAC TOLOSAN 32420 TOURNAN

31380 31270 32130 31290 MONTCLAR LAURAGAIS 31540 31170

31130 31700 31600 LAMASQUERE 31540 MONTEGUT LAURAGAIS 32420 31460

31450 BAZIEGE 31450 31570 LANTA 32220 MONTEGUT SAVES 31470 SAIGUEDE 31290 TREBONS SUR LA GRASSE

31380 31450 31180 LAPEYROUSSE FOSSAT 31450 MONTESQUIEU LAURAGAIS 31140 SAINT ALBAN 31340

31850 BEAUPUY 31280 DREMIL LAFAGE 31480 LAREOLE 31290 MONTGAILLARD LAURAGAIS 31420 SAINT ANDRE 31290 VALLEGUE

31290 31480 31330 LARRA 31560 32430 SAINT ANNE 31570 VALLESVILLE

31460 BEAUVILLE 31470 31530 LASSERRE 31450 31330 SAINT CEZERT 31450 VARENNES

31700 32430 31330 32200 32430 SAINT CRICQ 31250

31450 32600 31140 31380 32450 SAINT ELIX 31540 VAUX

31450 BELBEZE DE LAURAGAIS 31750 31650 31450 MONTLAUR 31540 SAINT FELIX LAURAGAIS 31460

31540 BELESTA EN LAURAGAIS 32200 ESCORNEBOEUF 31590 LAVALETTE 32220 MONTPEZAT 31180 SAINT GENIES BELLEVUE 31590 VERFEIL

31530 BELLEGARDE SAINTE MARIE 31450 ESPANES 32220 31380 32430 SAINT GEORGES 31320 VIEILLE TOULOUSE

31480 BELLESERRE 32200 31340 LAYRAC SUR TARN 31850 MONTRABE 31290 SAINT GERMIER 31290 VIEILLEVIGNE

31660 BESSIERES 31540 31340 LE BORN 31460 MOURVILLES BASSES 31240 SAINT JEAN 31480

32420 BETCAVE AGUIN 31150 FENOUILLET 31330 31540 MOURVILLES HAUTES 31380 SAINT JEAN LHERM 31320 VIGOULET AUZIL

32130 BEZERIL 31130 FLOURENS 31460 31560 31790 SAINT JORY 31380 VILLARIES

31700 31290 31530 LE CASTERA 32130 NIZAS 31540 SAINT JULIA 31620

31340 31140 31460 LE FAGET 31540 31560 SAINT LEON 32420 VILLEFRANCHE

31590 BONREPOS RIQUET 31470 31480 LE GRES 32130 32220 SAINT LIZIER DU PLANTE 31290 VILLEFRANCHE DE LAURAGAIS

31470 BONREPOS SUR AUSSONNELLE 31470 31490 LEGUEVIN 31450 32220 SAINT LOUBE 31340

31620 BOULOC 31450 31150 LESPINASSE 31450 31140 SAINT LOUP CAMMAS 31340 VILLEMUR SUR TARN

31570 BOURG SAINT BERNARD 31460 31530 LEVIGNAC 31330 31470 SAINT LYS 31620 VILLENEUVE LES BOULOC

31470 32490 FREGOUVILLE 32600 LIAS 31380 PAULHAC 31590 SAINT MARCEL PAULEL 31270 VILLENEUVE TOLOSANE

31490 BRAX 31620 FRONTON 32600 L'ILSLE JOURDAIN 32130 PEBEES 31650 SAINT ORENS DE GAMEVILLE 31290

31530 31270 32220 31320 PECHABOU 31530 SAINT PAUL SUR SAVES 31480 31150 GAGNAC SUR GARONNE 31460 LOUBENS LAURAGAIS 31140 PECHBONIEU 31590 SAINT PIERRE

31150 BRUGUIERES 31480 GARAC 31240 L'UNION 31320 31570 SAINT PIERRE DE LAGES

31660 BUZET SUR TARN 31290 31290 LUX 32420 31290 SAINT ROME

31480 CABANAC SEGUENVILLE 31620 GARGAS 32490 31480 31620 SAINT RUSTICE

32220 31380 31460 31820 31790 SAINT SAUVEUR

31480 32200 31290 31130 PIN BALMA 32220 SAINT SOULAN

31560 32200 GAUJAC 31540 MAURENS 31830 PLAISANCE DU TOUCH 31470 SAINT THOMAS

31560 CALMONT 32420 31460 31430 POLASTRON 31290 SAINT VINCENT

31470 31590 GAURE 31190 31450 31570 SAINTE FOY D'AYGREFEUILLE

31460 31380 GEMIL 32420 MEILHAN 32130 31470 SAINTE FOY DE PEYROLIERES

31460 31560 31530 31120 PORTET SUR GARONNE 31530 SAINTE LIVRADE

31460 CARAMAN 32200 31530 MERENVIELLE 31450 31130

31320 CASTANET TOLOSAN 32200 31320 31530 PRADERE LES BOURGUETS 31460

31780 31120 31330 MERVILLE 31570 PRESERVILLE 32220 SAUVETERRE

31180 31380 31340 MIREPOIX SUR TARN 31460 PRUNET 32220