Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde
Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde [WHO guideline on health policy and system support to optimize community health worker programmes]
ISBN 978-92-4-855036-2
© Organização Mundial da Saúde 2019
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Citação sugerida. Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde [WHO guideline on health policy and system support to optimize community health worker programmes]. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2019. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
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Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Índice
Prefácio 8 Colaboradores e agradecimentos 9 Abreviaturas 11 Mensagens-chave 12 Resumo executivo 13
+ 1. Introdução 18
+ 2. Fundamentação 19
+ 3. Público-alvo 20 3.1 Utilizadores finais das diretrizes 20 3.2 Beneficiários das recomendações 20
+ 4. Objetivos e âmbito das diretrizes 21 4.1 Metas e objetivos 21 4.2 Tipos de técnicos de saúde abrangidos pelas diretrizes 21 4.3 Áreas geográficas abrangidas 23 4.4 Categorias de intervenções abrangidas 24
+ 5. Processo de elaboração das diretrizes 26 5.1 Grupo Diretor, Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes e Grupo de Revisão Externa 26 5.2 Fontes de evidência científica para as diretrizes 27
+ 6. Resultados 29 6.1 Revisão sistemática das revisões 29 6.2 Revisões sistemáticas sobre as 15 questões PICO 29 6.3 Inquérito sobre perceções dos interessados 31
3 7. Recomendações 32 Recomendação 1: Seleção para formação de base 32 7.1.1 Contexto da recomendação 32 7.1.2 Fundamentação da recomendação 32 7.1.3 Resumo da evidência 33 7.1.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 34 7.1.5 Considerações relativas à implementação 34 Recomendação 2: Duração da formação de base 35 7.2.1 Contexto da recomendação 35 7.2.2 Fundamentação da recomendação 35 7.2.3 Resumo da evidência 35 7.2.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 36 7.2.5 Considerações relativas à implementação 36 Recomendação 3: Competências a incluir no currículo de formação de base 37 7.3.1 Contexto da recomendação 38 7.3.2 Fundamentação da recomendação 38 7.3.3 Resumo da evidência 38 7.3.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 38 7.3.5 Considerações relativas à implementação 39 Recomendação 4: Formatos de formação de base 41 7.4.1 Contexto da recomendação 41 7.4.2 Fundamentação da recomendação 42 7.4.3 Resumo da evidência 42 7.4.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 42 7.4.5 Considerações para a implementação 42 Recomendação 5: Certificação com base em competências 43 7.5.1 Contexto da recomendação 43 7.5.2 Fundamentação da recomendação 44 7.5.3 Resumo da evidência 44 7.5.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 44 7.5.5 Considerações para a implementação 45 Recomendação 6: Supervisão e acompanhamento 45 7.6.1 Contexto da recomendação 45 7.6.2 Fundamentação da recomendação 45 7.6.3 Resumo da evidência 46 7.6.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 46 7.6.5 Implementação das considerações 46 Recomendação 7: Remuneração 47 7.7.1 Contexto da recomendação 47 7.7.2 Fundamentação da recomendação 47 7.7.3 Resumo da evidência 48 7.7.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 48 7.7.5 Considerações relativas à implementação 49
4 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Recomendação 8: Acordos de contratação 49 7.8.1 Contexto da recomendação 49 7.8.2 Fundamentação da recomendação 50 7.8.3 Resumo da evidência 50 7.8.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 50 7.8.5 Considerações relativas à implementação 50 Recomendação 9: Progressão de carreira 51 7.9.1 Contexto da recomendação 51 7.9.2 Fundamentação da recomendação 51 7.9.3 Resumo da evidência 51 7.9.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 51 7.9.5 Considerações relativas à implementação 52 Recomendação 10: Dimensão da população-alvo 52 7.10.1 Contexto da recomendação 52 7.10.2 Fundamentação da recomendação 52 7.10.3 Resumo da evidência 53 7.10.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 53 7.10.5 Considerações relativas à implementação 53 Recomendação 11: Recolha e utilização de dados 54 7.11.1 Contexto da recomendação 54 7.11.2 Fundamentação da recomendação 54 7.11.3 Resumo da evidência 54 7.11.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 55 7.11.5 Considerações relativas à implementação 55 Recomendação 12: Tipologia dos ACS 56 7.12.1 Contexto da recomendação 56 7.12.2 Fundamentação da recomendação 56 7.12.3 Resumo da evidência 56 7.12.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 56 7.12.5 Considerações relativas à implementação 57 Recomendação 13: Envolvimento comunitário 57 7.13.1 Contexto da recomendação 57 7.13.2 Fundamentação da recomendação 58 7.13.3 Resumo da evidência 58 7.13.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 60 7.13.5 Considerações relativas à implementação 60 Recomendação 14. Mobilização de recursos comunitários 60 7.14.1 Contexto da recomendação 61 7.14.2 Fundamentação da recomendação 61 7.14.3 Resumo da evidência 61 7.14.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 61 7.14.5 Considerações relativas à implementação 62
5 Recomendação 15: Disponibilização de materiais 62 7.15.1 Contexto da recomendação 62 7.15.2 Fundamentação da recomendação 62 7.15.3 Resumo da evidência 62 7.15.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 63 7.15.5 Considerações relativas à implementação 63
+ 8. Prioridades de investigação e atualização das diretrizes 64 8.1 Seleção, educação e certificação 64 8.2 Gestão e supervisão 65 8.3 Integração no e apoio dos sistemas de saúde e comunidades 65 8.4 Consequências para os resultados de desenvolvimento fora do âmbito da saúde 66 8.5 Investigação futura e atualização das diretrizes 66
+ 9. Utilização das diretrizes 67 9.1 Planos de disseminação das diretrizes 67 9.2 Planos de adaptação, implementação e avaliação das diretrizes 68
+ 10. Considerações gerais relativas à implementação 70 10.1 Princípios-chave 70 10.2 Aspetos operacionais da conceção e implementação de programas de ACS 71 10.2.1 Conceção de programas 71 10.2.2 Coerência das políticas 71 10.2.3 Apoio do sistema de saúde 71 10.2.4 Consequências relativas a financiamento 72
+ Referências 73
+ Anexo 1. Termos de pesquisa para identificar os ACS e outros técnicos de saúde de base comunitária relevantes 90
+Anexo 2. Áreas de prestação de serviços com evidência científica publicada da eficácia dos ACS 92
+ Anexo 3. Atuais diretrizes da OMS que identificam funções e serviços específicos prestados pelos ACS 100
+ Anexo 4. Lista dos membros do Grupo Diretor, Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes e Grupo de Revisão Externa 103
+ Anexo 5. Principais conclusões do inquérito sobre perceções dos interessados 109
+ Anexo 6. Perfis de evidência e tabelas de evidência para decisão (em inglês)
6 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Imagens e tabelas
Imagem 1: Distribuição geográfica dos estudos incluídos nas 15 revisões sistemáticas sobre as questões PICO 23
Imagem 2: Cuidados de saúde primários para os quais há alguma evidência da eficácia dos ACS 25
Imagem 3: Diagrama PRISMA dos estudos incluídos nas revisões sistemáticas 30
Imagem A5.1: Aceitabilidade e viabilidade de recurso a redes sociais na redistribuição de productos e bens de consumo 111
Imagem A5.2: Aceitabilidade e viabilidade de selecionar candidatos mais velhos 112
Tabela 1: Estratégia de pesquisa alargada para as 15 questões PICO 28
Tabela 2: Critérios de inclusão e de exclusão 28
Tabela 3: Duração da formação de ACS com funções polivalentes 37
Tabela 4: Diferenças nos conteúdos do currículo de formação de base dos ACS 39
Tabela 5: Categorias de estratégias de envolvimento comunitário 58
Tabela A4.1: Membros do Grupo Diretor 103
Tabela A4.2: Membros do Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes 104
Tabela A4.3: Membros do Grupo de Revisão Externa 105
Tabela A4.4: Gestão de conflito de interesses do GDD 106
Tabela A4.5: Gestão de conflito de interesses do GRE 108
Tabela A5.1: Aceitabilidade e viabilidade das intervenções dos ACS 110
7 Prefácio
A Organização Mundial da Saúde foi fundada com base no princípio de que todas as pessoas têm direito ao mais alto padrão de saúde possível. Em outras palavras, “saúde para todos” faz parte do nosso DNA.
Embora o caminho para a cobertura universal de saúde seja específico do país, sabemos que a existência de pessoal de saúde competente, motivado e bem apoiado é a pedra angular de qualquer sistema de saúde. Sem profissionais de saúde, não pode haver saúde.
Desde a Declaração de Alma-Ata de 1978, os agentes comunitários de saúde foram reconhecidos como um componente essencial dos cuidados primários de saúde. Quarenta anos depois, evidências convincentes mostram sua valiosa contribuição para a prestação de serviços de saúde essenciais e que salvam vidas.
Investir em agentes comunitários de saúde vale a pena. No entanto, eles geralmente operam à margem dos sistemas de saúde, sem o papel crucial que desempenham em recompensá-los com o reconhecimento, integração, apoio e recompensas que merecem.
Com base nos últimos dados disponíveis, essas novas diretrizes da OMS descrevem o caminho a seguir para facilitar a integração bem-sucedida dos agentes comunitários de saúde nos sistemas de saúde e comunidades. Em particular, eles contêm recomendações pragmáticas sobre como melhorar e fortalecer suas capacidades, da seleção à supervisão, através de treinamento, implantação, gerenciamento, desenvolvimento de carreira, ancoragem em apoio da comunidade e do sistema.
Peço a todos os decisores políticos e líderes nacionais, bem como aos nossos parceiros internacionais, que levem em consideração estas recomendações e as ponham em prática. A exploração de todo o potencial dos agentes comunitários de saúde, incluindo a melhoria significativa de suas condições de trabalho e de vida, nos permitirá aproximar-nos da cobertura universal de saúde e alcançar as metas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável para a saúde.
Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus
8 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Colaboradores e agradecimentos
Estas diretrizes fazem parte do programa de trabalhos da Taiwo Oladapo, Investigação em Saúde Reprodutiva; Kunhee Park Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre recursos humanos e Indrajit Hazarika, Escritório Regional para o Pacífico Ocidental; da saúde. Representam uma ferramenta técnica para facilitar Galina Perfilieva, Escritório Regional para a Europa; Denis Georges a implementação da Estratégia Global da OMS sobre Recursos Porignon, Governação e Financiamento da Saúde; Gunasena Sunil Humanos da Saúde: Força de Trabalho 2030, as recomendações Senanayake, Escritório Regional para o Sudeste Asiático; Lana da Comissão de Alto Nível das Nações Unidas para a Saúde Syed, Programa Global de TB; e Jerome Pfaffmann, Unidade de no Emprego e Crescimento Económico, e o Décimo-Terceiro Saúde, Saúde Infantil, UNICEF. programa geral de trabalho 2019-2023 da OMS. O Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes ajustou o âmbito O conceito de base para estas diretrizes foi iniciado por Giorgio das diretrizes, reviu os resumos das evidências e elaborou Cometto, James Campbell e Marie-Paule Kieny, da OMS. Giorgio as recomendações. Os seus membros incluíram Elie Akl, Cometto (Coordenador, Recursos Humanos para Políticas de Universidade Americana de Beirute, Líbano (Especialista em Saúde, Normas e Padrões, Departamento de Força de Trabalho Métodos e Copresidente); Barbara McPake, Universidade de para a Saúde, OMS) liderou o processo de aprofundamento Melbourne, Austrália (Copresidente); Uta Lehmann, Universidade conceptual das diretrizes, a sua coordenação e conteúdo, sob do Cabo Ocidental, África do Sul (Copresidente); Amel Abdalla, supervisão de James Campbell (Diretor, Departamento de Força Ministério da Saúde, Sudão; Zulfiqar Bhutta, Universidade Aga de Trabalho para a Saúde, OMS). O Departamento de Força Khan, Paquistão; Howard Catton, Conselho Internacional dos de Trabalho para a Saúde da OMS integra o Agrupamento Enfermeiros, Reino Unido; Tesfaye Chala, Vice-Diretor PHC, de Cobertura Universal e Sistema de Saúde, liderado pelo Ministério da Saúde, Etiópia; Yoswa Dambisya, Universidade de Diretor-Geral Adjunto, Naoko Yamamoto. Limpopo, África do Sul; Gilles Dussault, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Lisboa, Portugal; Miatta Gbanya, Ministério O Grupo Diretor liderou o desenvolvimento da proposta de da Saúde, Libéria; Zhang Guangpeng, Centro Nacional de planeamento das diretrizes, identificou membros do Grupo de Investigação em Desenvolvimento da Saúde, China; Luis Huicho, Desenvolvimento das Diretrizes e do Grupo de Revisão Externa, Universidade de Cayetano Heredia, Peru; Nicolae Jelamschi, liderou as reuniões do Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes Ministério da Saúde, Moldávia; Arthur Kauffman, Universidade e contribuiu para a elaboração da primeira versão do documento do Novo México, Estados Unidos da América; Arieta Latianara, das diretrizes e para as etapas de revisão subsequentes. Os seus Ministério da Saúde, Fiji; Leonard Mbiu, Ministério da Saúde, membros incluíram os seguintes funcionários da OMS: Samira Quénia; Guadalupe Medina, Universidade Federal da Bahia, Aboubaker, Saúde Materna, Neonatal, Infantil e dos Adolescentes; Brasil; Catherine Mugeni, Ministério da Saúde, Ruanda; Margaret Islene Araújo de Carvalho, Curso de Vida e Envelhecimento; Mungherera, Associação Médica Mundial, Uganda; Maxensia Mohammad Assai Ardakani, Escritório Regional para o Nakibuuka, ACS, Uganda; Makhduma Nargis, Ministério da Saúde, Mediterrâneo Oriental; Shannon Barkley, Prestação de Serviços e Bangladesh; Shirley Ngwenya, Universidade do Witwatersrand, Segurança; Giorgio Cometto (Diretor Técnico Responsável), Força África-do-Sul; Ram Shresta, Tufts, Nepal; Sandra Vermuyten e de Trabalho para a Saúde; Tarun Dua, Saúde Mental e Abuso de Aye Barbosa, Internacional de Serviços Públicos, Bélgica; Polly Substâncias; José Francisco Garcia Gutierrez, Escritório Regional Walker, World Vision, Reino Unido; e Jean White, Governo Galês – para as Américas; Fethiye Gulin Gedik, Escritório Regional para Grupo de Saúde e Serviços Sociais de Gales, Reino Unido. Nazo o Mediterrâneo Oriental; Thomas Moran, Pólio, Emergências e Kureshy, Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Colaboração entre Países; Eyerusalem Kebede Negussie e Nathan Internacional, Estados Unidos, participou nas reuniões do Grupo Ford, VIH; Jennifer Nyoni, Escritório Regional para África; Olufemi de Desenvolvimento das Diretrizes enquanto observador.
9 O Grupo de Revisão Externa foi responsável pela revisão por as questões políticas analisadas no âmbito destas diretrizes. pares de uma versão do documento das diretrizes e das revisões Agradece-se também aos autores de cada revisão sistemática sistemáticas da literatura. Os seus membros incluíram Madeleine pelas suas contribuições, e os seus nomes estão mencionados Ballard, Coligação sobre o Impacto da Saúde Comunitária, nas referências das revisões. Alemanha; Jennifer Breads, Jhpiego, Estados Unidos; Camila Giugliani, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Um grupo de investigadores da Universidade de Johns Hopkins, Alegre, Brasil; Stephen Hodgins, Universidade de Alberta, Canadá; que incluiu Kerry Scott, Sam Beckham, Margaret Gross, George Ochiawunma Ibe, ICF/Programa de Sobrevivência Materno-infantil, Pariyo, Krishna Rao e Henry Perry, preparou as revisões da revisão Nigéria; Sara Javanparast, Universidade de Flinders, Austrália; Ari sistemática da literatura, tendo analisado a base mais alargada de Johnson, Universidade da Califórnia, São Francisco, Ciências da evidência científica sobre agentes comunitários de saúde. Saúde Global de Muso, Estados Unidos; Karin Källander, Consórcio da Malária, Reino Unido; Samson Kironde, University Research Um número sigificativo de pessoas de diversas instituições Co., LLC, Uganda; Maryse Kok, Instituto Tropical Real, Holanda; e regiões deram contributos anónimos na audiência pública, Maisam Najafizada, Universidade Memorial de Newfoundland, contribuindo para o âmbito do documento das diretrizes, e tambén Centro de Ciências da Saúde, Newfoundland e Labrador, Canadá; através de um inquérito sobre perceções dos interessados que Peter Ngatia, Amref Health África, Quénia; Ruth Ngechu, Living avaliou a importância relativa dos resultados e a viabilidade Goods, Quénia; Abimbola Olaniran, Escola de Medicina Tropical de e aceitabilidade das opções políticas em questão durante a Liverpool, Reino Unido; Rajesh Panjabi, Last Mile Health, Estados elaboração das diretrizes. Unidos; Bhanu Pratap, Federação Internacional das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho, Suíça; Magali Onyema Ajuebor (Departamento de Força de Trabalho para a Romedenne, UNICEF, Senegal; Eric Sarriot, Save the Children, Saúde, OMS) coordenou a audiência pública prévia sobre o âmbito Estados Unidos; e Sunita Singh, Escola de Higiene e Medicina das diretrizes e liderou o desenvolvimento e a análise do inquérito Tropical de Londres, Índia. sobre perceções dos interessados.
Foram obtidas e avaliadas as declarações de interesse de Zahra Zeinali (Estagiária, Departamento de Força de Trabalho para membros do Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes e do Grupo a Saúde, OMS) compilou e resumiu as atuais diretrizes da OMS de Revisão Externa pelo Secretariado da OMS. Os interesses sobre o papel dos agentes comunitários de saúde na prestação de declarados não foram considerados impeditivos da participação determinadas intervenções na área da saúde. John Dawson editou no processo de desenvolvimento ou revisão de recomendações. o documento.
Outras pessoas houve que deram contributos específicos sobre Financiación aspetos metodológicos das revisões da literatura ou da revisão por Estas diretrizes foram desenvolvidas, na sua maioria, com pares, bem como sobre determinadas secções do documento das financiamento dos principais recursos da OMS. Outros parceiros diretrizes: Susan Norris (Secretariado da Comissão de Revisão das contribuíram financeiramente para o desenvolvimento, divulgação Diretrizes, OMS); Dena Javadi (Aliança para a Política de Saúde e adoção destas diretrizes, concretamente o Fundo Global Contra e Investigação de Sistemas, OMS); Dermot Maher (Investigação a SIDA, Tuberculose e Malária, o Ministério Federal da Saúde da sobre Doenças Tropicais, OMS); Tomas Allen (Biblioteca e Redes de Alemanha – (Bundesministerium für Gesundheit/BMG), a Agência Informação para o Conhecimento, OMS); Tomas Zapata (Escritório dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional, a Regional da OMS para o Sudeste Asiático); Elongo Lokombe Agência Norueguesa para a Cooperação para o Desenvolvimento, (Escritório Regional da OMS para África); e Christiane Wiskow a Aliança para a Política de Saúde e Investigação de Sistemas e a (Organização Internacional do Trabalho). UNICEF. Agradece-se o seu apoio financeiro.
A equipa de revisão sistemática coordenada por Bianca Albers, David Taylor (Centro para a Evidência Científica e Implementação) e Aron Shlonsky (Universidade de Melbourne) liderou a elaboração das 15 revisões sistemáticas para avaliação da evidência sobre
10 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Abreviaturas
ACS Agente Comunitário de Saúde
AMRS Avaliação de Múltiplas Revisões Sistemáticas
CITP Classificação Internacional Tipo de Profissões
ECR Ensaio Clínico Controlado Randomizado
HIFA Informação em Saúde para Todos
GD Grupo Diretor
GDD Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes
GRE Grupo de Revisão Externa
ODS Objetivo de Desenvolvimento Sustentável
OIT Organização Internacional do Trabalho
OMS Organização Mundial de Saúde
PICO População, Intervenção, Controlo, Outcome/Resultado
PRISMA Ítens de Reporte Preferencial para Revisões Sistemáticas e Metas-Análises [Preferred Reporting Items of Systematic Reviews and Meta-Analyses]
TB Tuberculose
TT Toxóide Tetânico
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
11 Mensagens-chave
É essencial encontrar soluções para os problemas de escassez, a função, conhecimentos e competências preexistentes e distribuição não homogénea e desafios relacionados com condições práticas de trabalho esperadas; o desempenho da força de trabalho em saúde, para poder • incluir no conteúdo da formação de base serviços de progredir no sentido de alcançar objetivos no âmbito da saúde, promoção, de prevenção, de diagnóstico e tratamento, nomeadamente a cobertura universal. Mais ainda, o sector da sempre que necessário, bem como competências de saúde tem o potencial de ser um impulsionador do crescimento mobilização interpessoal e comunitária; económico através da criação de oportunidades de emprego • conjugar conteúdos teóricos e práticos na formação de base qualificado, em particular para as mulheres. e combinar, sempre que possível, abordagens presenciais e de e-learning, tendo em especial atenção o corpo docente e A educação e a mobilização de uma combinação de competências um ambiente formativo positivo; diversificadas e sustentáveis são algumas das estratégias eficazes • utilizar a certificação formal baseada em competências relacionadas com a força de trabalho em saúde, utilizando, para os ACS que concluírem com êxito a formação de base, nalguns contextos, o potencial dos agentes comunitários de saúde como forma de melhorar a qualidade de cuidados por eles (ACS) que trabalham em equipas pluridisciplinares de cuidados prestados, a motivação e perspetivas de emprego; primários. No entanto, o apoio aos ACS e a sua integração nos • adotar estratégias de supervisão e acompanhamento; sistemas de saúde e nas comunidades variam entre e dentro • oferecer aos ACS no ativo um pacote financeiro dos próprios países; os exemplos de boas práticas não são comensurável com as exigências, complexidade e carga necessariamente replicados e as opções de política para as (número de horas) de trabalho, formação e funções quais há maior evidência de eficácia não são adotadas de forma desempenhadas; homogénea. Por outro lado, a prestação eficaz de serviços através • oferecer aos ACS remunerados um acordo por escrito, com dos ACS requer modelos de formação, mobilização e gestão definição de funções, responsabilidades, condições de destes técnicos de saúde, com base na evidência. trabalho, remuneração e direitos laborais; • proporcionar oportunidades de progressão de carreira aos O ponto de partida para criar um programa de ACS eficaz é ACS competentes; fazer uma análise contextual aprofundada das necessidades da • definir a dimensão adequada da população-alvo, tendo população, dos requisitos do sistema de saúde e do possível em conta a carga de trabalho esperada e os requisitos de impacto nos recursos. O papel dos ACS deve ser analisado tempo, frequência e natureza dos contactos; relativamente a outros técnicos de saúde, a fim de integrar • capacitar os ACS para recolher, compilar e utilizar dados de adequadamente os programas de ACS no sistema geral de saúde em atividades de rotina, incluindo através de opções saúde e nas estruturas comunitárias existentes. pertinentes de saúde móvel, respeitando a confidencialidade e segurança dos dados; Esta diretrizes foram elaboradas a partir de uma análise crítica da • adotar modelos de prestação de serviços que incluam evidência disponível e oferecem recomendações de política para o desempenho de tarefas não diferenciadas pelos ACS, otimizar a conceção e o desempenho de programas de enquanto membros de equipas integradas de cuidados ACS, incluindo: de saúde primários, em que, desempenhando tarefas • selecionar os ACS para formação de base, tendo em conta específicas, possam ter um papel complementar; níveis mínimos de escolaridade adequados às tarefas • adotar estratégias para que os ACS promovam o a desempenhar, à pertença e aceitação por parte da envolvimento comunitário e angariem recursos comunidade local, à promoção da equidade de género e às comunitários; e aptidões e competências pessoais dos candidatos; • garantir o fornecimento adequado de produtos e • definir a duração da formação de base no contexto local, consumíveis aos ACS. com base em requisitos de competências de acordo com
12 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Resumo Executivo
É essencial encontrar soluções para os problemas de escassez, Objetivos e âmbito de aplicação distribuição não homogénea e desafios relacionados com O objetivo geral destas diretrizes é auxiliar os governos nacionais o desempenho da força de trabalho em saúde, para poder e os parceiros nacionais e internacionais a melhorar a conceção, progredir no sentido de alcançar objetivos no âmbito da saúde, implementação, desempenho e avaliação dos programas de ACS, nomeadamente a cobertura universal. Mais ainda, segundo as contribuindo assim para o cumprimento gradual da cobertura recomendações da Comissão de Alto Nível das Nações Unidas universal. para a Saúde no Emprego e Crescimento Económico, há um reconhecimento crescente do potencial do sector da saúde de Estas diretrizes têm como foco principal os ACS (tal como criar oportunidades de emprego qualificado, nomeadamente para definidos segundo a Classificação Internacional Tipo de as mulheres, contribuindo assim para a criação de emprego e Profissões da Organização Internacional do Trabalho), sendo para a agenda de desenvolvimento económico. A educação e a também relevantes e aplicáveis a outros tipos de técnicos de mobilização de equipas pluridisciplinares de cuidados de saúde saúde de base comunitária. As recomendações destas diretrizes primários devem refletir um conjunto diversificado e sustentável são relevantes para os sistemas de saúde de todos os países, de combinação de competências. Em alguns contextos, isto independentemente do nível de desenvolvimento socioeconómico. poder-se-á traduzir na rentabilização do potencial dos agentes comunitários de saúde (ACS) enquanto parte de estratégias mais Estas diretrizes seguem uma abordagem ao sistema de saúde, alargadas de melhoria dos cuidados de saúde primários e da força identificando, especificamente, a política e os elementos de trabalho em saúde, de um modo mais geral. facilitadores necessários para otimizar a conceção e o desempenho das iniciativas de ACS. As diretrizes não examinam Há um reconhecimento crescente de que os ACS, e outros o conjunto de evidências científicas sobre as intervenções ou tipos de técnicos de saúde de base comunitária, são eficazes serviços de saúde que os ACS podem prestar mantendo os na prestação de uma série de cuidados de saúde preventiva, padrões de qualidade, estando estes analisados noutras diretrizes promocional e curativa, e que podem contribuir para a redução da Organização Mundial da saúde (OMS). das desigualdades no acesso aos cuidados. Metodologia Fundamentação Estas diretrizes foram elaboradas segundo a abordagem- O apoio aos ACS e a sua integração nos sistemas de saúde e padrão da OMS: uma avaliação crítica da evidência através de nas comunidades variam entre e dentro dos próprios países. Os revisões sistemáticas da literatura pertinente e da análise da exemplos de boas práticas não são necessariamente replicados qualidade da evidência através de metodologias standardizadas, e as opções de política para as quais há maior evidência de nomeadamente a avaliação do grau de certeza da evidência. A eficácia não são adotadas de forma homogénea. São necessárias elaboração das recomendações foi liderada por um Grupo de orientações, com base em evidência científica, sobre política de Desenvolvimento das Diretrizes, com representação geográfica e saúde e apoio ao sistema para otimizar o desempenho e impacto de género equilibrada em diferentes grupos (incluindo decisores destes técnicos de saúde. políticos, utilizadores finais das diretrizes, peritos, associações de profissionais de saúde, ACS e representantes sindicais), com o Público-alvo apoio de um Grupo Diretor, tendo beneficiado também de revisão O principal público-alvo destas diretrizes inclui decisores políticos, por pares elaborada por um Grupo de Revisão Externa selecionado responsáveis pelo planeamento e gestores responsáveis pela de forma competitiva. Foram realizados: uma revisão sistemática política e planeamento da força de trabalho em saúde nos níveis de revisões de literatura publicadas, 15 revisões sistemáticas nacional e local. Os públicos-alvo secundários incluem parceiros (uma para cada política em análise) de estudos primários de desenvolvimento, agências de financiamento, iniciativas pertinentes, e um inquérito sobre perceções dos interessados, globais de saúde, doadores, investigadores, organizações de com o objetivo de identificar evidência pertinente para estas ACS, os próprios ACS, organizações da sociedade civil e partes diretrizes. interessadas da comunidade.
13 Resultados Recomendação 1C A revisão sistemática de revisões de literatura publicadas A OMS recomenda não utilizar o seguinte critério na seleção identificou 122 revisões elegíveis (75 revisões sistemáticas, dos ACS para formação de basede base: das quais 34 meta-análises e 47 revisões não sistemáticas da • estado civil. literatura). As revisões sistemáticas dos estudos relativos às 15 Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da questões em análise nestas diretrizes identificaram cerca de recomendação – forte. 88 000 registos, tendo resultado na identificação de 137 estudos elegíveis para inclusão e análise nas revisões. O inquérito 2. Duração da formação de base sobre perceções dos interessados originou contributos de 96 Recomendação 2 participantes (maioritariamente decisores políticos, responsáveis A OMS sugere utilizar os seguintes critérios para determinar a pelo planeamento, gestores e investigadores envolvidos na duração da formação de base dos ACS: conceção, implementação, monitorização e avaliação dos • âmbito do trabalho, responsabilidades e funções previstas; programas de ACS) sobre a aceitabilidade e viabilidade das • competências necessárias para assegurar a prestação de intervenções em análise nestas diretrizes. cuidados de alta qualidade; • conhecimentos e competências pré-existentes (adquiridos Recomendações através de formação prévia ou experiência relevante); • contextos social, económico e geográfico dos formandos; 1. Seleção • capacidade institucional para ministrar formação; Recomendação 1A • condições de prática previstas. A OMS sugere utilizar os seguintes critérios na seleção dos Grau de certeza da evidência – baixo. Força da recomendação ACS para formação de base: – condicional. • níveis mínimos de escolaridade, adequados às tarefas em questão; 3. Competências a incluir no currículo de formação • pertença e aceitação pela comunidade-alvo; de base • equidade de género adequada ao contexto (considerar Recomendação 3 recorrer à discriminação positiva para selecionar A OMS sugere incluir as seguintes áreas de competências no preferencialmente mulheres, capacitá-las e, quando currículo de formação de base dos ACS, no caso do seu papel culturalmente apropriado, garantir a aceitabilidade dos seus previsto incluir tais funções. serviços pela população ou grupo-alvo); • características, capacidades e valores pessoais, bem Base: como experiências de vida e experiência profissional • prestação de cuidados de promoção e prevenção, dos candidatos (por exemplo, capacidades cognitivas, identificação das necessidades de saúde e sociais da integridade, motivação, competências interpessoais, família e dos riscos; compromisso demonstrado para com o serviço comunitário • integração no sistema de saúde mais alargado em e espírito de serviço público). relação ao âmbito das tarefas a desempenhar, incluindo Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da encaminhamento, relação colaborativa com outros técnicos recomendação – condicional. de saúde em equipas de cuidados de saúde primários, rastreio ao utente, vigilância comunitária da doença, Recomendação 1B monitorização e recolha, análise e utilização de dados; A OMS sugere não utilizar o seguinte critério na seleção dos • determinantes sociais e ambientais da saúde; ACS para formação de base: • prestação de apoio psicossocial; • idade (exceto em relação aos requisitos das políticas • competências interpessoais relacionadas com a nacionais de educação e de trabalho). confidencialidade, comunicação, envolvimento comunitário Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da e mobilização; recomendação – condicional. • segurança pessoal.
14 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Adicionais: • coaching e tutoria dos ACS; • diagnóstico, tratamento e cuidados de acordo com a(s) • recurso à observação da prestação de cuidados, dados de função(ões) esperada(s) e regulamentos aplicáveis no âmbito desempenho e feedback da comunidade; da prática. • priorização da melhoria da qualidade da supervisão. Grau de certeza da evidência – moderado. Força da Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional. recomendação – condicional.
4. Formatos de formação de base 7. Remuneração Recomendação 4 Recomendação 7A A OMS sugere utilizar os seguintes formatos de formação de A OMS recomenda remunerar os ACS no ativo, com um pacote base dos ACS: financeiro em consonância com as exigências, complexidade, • conjugar conhecimento focado na teoria com competências carga horária de trabalho, formação e funções desempenhadas. práticas, dando prioridade à experiência prática com Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da supervisão; recomendação – forte. • conjugar as modalidades presencial e em formato de e-learning, dando prioridade ao ensino presencial, Recomendação 7B complementado com e-learning nos aspetos determinados A OMS sugere não remunerar os ACS com incentivos exclusiva como relevantes; ou predominantemente baseados no desempenho. • sempre que possível, priorizar a formação na comunidade ou Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da perto dela; recomendação – condicional. • ministrar formação e disponibilizar materiais didáticos em linguagem que permita otimizar a aquisição de 8. Acordos de contratação conhecimentos e o desenvolvimento de competências por Recomendação 8 parte dos formandos; A OMS recomenda garantir a celebração de contratos • garantir um ambiente formativo positivo; escritos aos ACS remunerados, especificando função e • incluir abordagens de formação pluridisciplinares, sempre responsabilidades, condições de trabalho, remuneração e que pertinente e viável. direitos laborais. Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional. recomendação – forte.
5. Certificação com base em competências 9. Progressão de carreira Recomendação 5 Recomendação 9 A OMS sugere recorrer a certificação formal com base em A OMS sugere que sejam proporcionadas aos ACS no ativo competências para os ACS que concluam com êxito a formação oportunidades de progressão de carreira, reconhecedoque de base.1 a formação complementar e a evolução na carreira estão Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da vinculdas a critérios de seleção, duração e conteúdo da recomendação – condicional. formação de base, certificação com base em competências, duração do serviço e avaliação de desempenho. 6. Supervisão e acompanhamento Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da Recomendação 6 recomendação – condicional. A OMS sugere utilizar as seguintes estratégias de supervisão e acompanhamento no contexto dos programas de ACS: • proporção adequada do número de supervisores por número de supervisionados, fomentando apoio pertinente e regular; • assegurar que os supervisores recebam formação adequada;
1 Neste contexto, a certificação é definida como um reconhecimento formal atribuído pelas autoridades competentes aos técnicos de saúde que concluam com sucesso a formação pré-serviço e que tenham demonstrado cumprir padrões de competência predeterminados.
15 10. Dimensão da população-alvo da população, no contexto cultural e na configuração da força Recomendação 10 de trabalho. A OMS sugere utilizar os seguintes critérios para determinar a Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da dimensão da população-alvo no contexto dos programas recomendação – condicional. de ACS. Critérios a adotar na maioria dos contextos: 13. Envolvimento comunitário • carga de trabalho expectável com base na epidemiologia e Recomendação 13 na procura esperada de serviços; A OMS recomenda a adoção das seguintes estratégias de • frequência necessária de contactos; envolvimento comunitário no contexto de programas de • requisitos de tempo e natureza dos serviços prestados; ACS no ativo: • compromisso expectável, por parte dos ACS, do número de • pré-programação de consultas com líderes comunitários; horas semanais (incluindo horas para realização de funções • participação da comunidade na seleção dos ACS; para além da prestação de cuidados, tais como formação, • monitorização dos ACS; tarefas administrativas e outros requisitos); • definição e seleção de atividades prioritárias dos ACS; • geografia local (incluindo proximidade dos agregados • apoio às estruturas de base comunitária; familiares, distância à unidade de saúde e densidade • participação dos representantes comunitários na tomada populacional). de decisão, resolução de problemas, planeamento e Critérios potencialmente relevantes em alguns contextos: orçamentação. • tempo e clima; Grau de certeza da evidência – moderado. Força da • acesso e custo dos transportes; recomendação – forte. • segurança dos técnicos de saúde; • mobilidade da população; 14. Mobilização de recursos comunitários • disponibilidade de recursos humanos e financeiros. Recomendação 14 Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da A OMS sugere que os ACS contribuam para uma ampla recomendação – condicional. mobilização de recursos comunitários para a saúde ao: • identificar problemas de saúde e sociais prioritários e 11. Recolha e utilização de dados desenvolver e implementar, com as comunidades, planos Recomendação 11 de ação adequados; A OMS sugere que os ACS no ativo documentem os serviços • mobilizar e ajudar a coordenar os recursos locais relevantes, prestados e que recolham, compilem e utilizem dados de os quais representem diferentes partes interessadas, setores saúde no âmbito das atividades de rotina, podendo recorrer e organizações da sociedade civil, para resolver problemas a dispositivos móveis considerados pertinentes. Fatores de saúde prioritários; promotores de eficácia incluem a minimização da sobrecarga • promover a participação da comunidade na avaliação e de relatórios e a definição de requisitos para harmonização de divulgação transparente de dados comunitários de rotina dados; garantia da confidencialidade e a segurança dos dados; e resultados das intervenções; equipar os ACS com as competências necessárias através da • fortalecer as ligações entre a comunidade e as unidades formação; e dar feedback sobre o seu desempenho, com base de saúde. nos dados recolhidos. Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da da recomendação – condicional. recomendação – condicional. 15. Disponibilidade de materiais 12. Tipos de ACS Recomendação 15 Recomendação 12 A OMS sugere utilizar as seguintes estratégias para garantir A OMS sugere a adoção demodelos de prestação de a disponibilidade adequada de produtos e consumíveis, a cuidados que incluam os ACS com tarefas não diferenciadas, garantia de qualidade e armazenamento adequado, e gestão de como parte de equipas pluridisciplinares de cuidados de resíduos no contexto dos programas de ACS: saúde primários. Os ACS com tarefas mais diferenciadas e • integração na cadeia geral de abastecimento em saúde; específicas podem, sempre que necessário, desempenhar um • mecanismos de reporte adequados, supervisão, papel complementar, com base nas necessidades de saúde remuneração, gestão do ambiente de trabalho, formação e
16 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde feedback apropriados e reuniões para melhoria da qualidade forma a integrar adequadamente os programas de ACS no sistema da equipa; geral de saúde. • disponibilidade de soluções de telessaúde (mHealth) para apoiar diferentes funções da cadeia de abastecimento. As iniciativas e programas de ACS devem, como tal, estar Grau de certeza da evidência – baixo. Força da recomendação alinhadas com e integrar as políticas de saúde nacional e de força – condicional. de trabalho em saúde. Quando pertinente, dever-se-ão também articular com políticas e enquadramento setoriais e sub-setoriais Prioridades de investigação de educação, trabalho e desenvolvimento comunitário. Foram identificadas evidências que permitem fazer recomendações de políticas para a maioria dos tópicos discutidos nas diretrizes. Os países deverão utilizar uma combinação de políticas de ACS, No entanto, emergiram em muitos casos lacunas importantes selecionadas com base nos objetivos, contexto e estrutura de cada no que diz respeito ao grau de certeza da evidência das revisões sistema de saúde específico. Estas diretrizes não constituem um sistemáticas, criando uma oportunidade para estabelecer plano a adotar de forma imediata, devendoser lidas como uma prioridades para uma agenda de investigação futura sobre os ACS. análise do panorama geral das evidências disponíveis, a qual oferece uma série de recomendações e de opções de políticas As atividades de investigação realizadas para sustentar estas inter-relacionadas. As opções e recomendações necessitam diretrizes identificaram evidências muito limitadas em algumas de ser, posteriormente, adaptadas e contextualizadas às áreas (por exemplo, na certificação ou contratação e progressão necessidades de cada sistema de saúde específico. Além disso, de carreira dos ACS, tipologia adequada e dimensão-alvo da as recomendações não devem ser consideradas de forma isolada. população). Na maioria das áreas políticas avaliadas, concluiu- Realça-se a necessidade de coerência interna e de consistência se haver alguma evidência – nalguns casos, considerável – de entre diferentes políticas, uma vez que estas representam aspetos eficácia de estratégias globais (por exemplo, ensino com relacionados e interligados que se complementam e se podem base em competências, supervisão e acompanhamento e fortalecer mutuamente. remuneração). No entanto, esta evidência nem sempre se revelou suficientemente minuciosa para recomendar intervenções A mobilização dos ACS foi identificada como uma abordagem específicas, nomeadamente quais as abordagens educativas, economicamente rentável. As opções políticas recomendadas estratégias de supervisão, ou pacotes de incentivos financeiros nestas diretrizes têm, no seu conjunto, consequências e não financeiros mais ou menos eficazes. Outras lacunas na consideráveis a nível de custos, requerendo financiamento evidência incluem a ausência de avaliações económicas das específico a longo prazo. Independentemente do nível de várias intervenções em análise e a importância de monitorizar desenvolvimento socioeconómico, os países, incluindo os de baixa a eficácia das políticas ao longo do tempo, através de estudos renda, têm demonstrado ser possível priorizar os investimentos longitudinais a longo prazo. em iniciativas de ACS de larga escala. Nos contextos em que isto é relevante, os parceiros de desenvolvimento e os financiadores Uma vez que a maioria dos dados científicos extraídos para estas externos deverão esforçar-se por compatibilizar o seu apoio com diretrizes provêm de países de baixo e médio rendimento, dever- os programas de ACS e alinhá-lo com as políticas públicas e os se-á considerar a possibilidade de realizar investigação adicional sistemas nacionais de saúde. em economias avançadas, para melhor identificar potenciais diferenças nos fatores contextuais e na eficácia das abordagens com possível impacto na aplicabilidade e generalização das opções e recomendações políticas destas diretrizes.
Considerações relativas à implementação O ponto de partida para uma conceção eficaz de iniciativas e programas de ACS é uma análise aprofundada das necessidades da população e dos requisitos do sistema de saúde. Os responsáveis pelo planeamento devem adotar uma abordagem sistémica integrada, tendo em consideração as capacidades do sistema de saúde e as necessidades da população, e enquadrar o papel dos ACS em relação ao de outros técnicos de saúde, por
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Introdução
A escassez na força de trabalho em saúde, distribuição não combinação de competências, aproveitando o potencial de homogénea, desigualdades e desafios relacionados com a técnicos de saúde de base comunitária e nível intermédio, em qualidade e desempenho representam alguns dos principais equipas pluridisciplinares de cuidados primários. obstáculos ao progresso de intervenções e serviços essenciais em saúde (1). É essencial resolver estes entraves para promover Há várias revisões sistemáticas e outros estudos que demonstram o progresso no sentido de alcançar todos os objetivos na a eficácia de diferentes tipos de ACS na prestação de uma gama área da saúde, incluindo a cobertura universal e o Objetivo de de cuidados de prevenção, promoção e tratamento relacionados Desenvolvimento Sustentável 3 de “Assegurar uma vida saudável com a saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil (4 – 8), e promover o bem-estar para todos e todas, em todas as idades”. doenças infecciosas (9), doenças não transmissíveis (10, 11), e A força de trabalho em saúde alicerça o objetivo da saúde, tendo doenças tropicais negligenciadas (12). No entanto, a prestação como meta (3c) “aumentar substancialmente o financiamento da eficaz de serviços requer modelos com base em evidência saúde e o recrutamento, desenvolvimento e formação, e retenção científica para educar, mobilizar, remunerar e gerir os ACS de da força de trabalho em saúde nos países em desenvolvimento, modo a otimizar o seu desempenho e a sua contribuição para especialmente nos países menos desenvolvidos e pequenos o sistema de saúde, de forma transversal, em várias áreas de estados insulares em desenvolvimento” (2). Além disso, tal como serviços de saúde. Outras revisões sistemáticas houve que comprovado pelas recomendações da Comissão de Alto Nível identificaram as abordagens políticas mais eficazes para a das Nações Unidas para a Saúde no Emprego e Crescimento integração eficaz de técnicos de saúde nos sistemas de saúde Económico, há um reconhecimento crescente do potencial e nas comunidades em que prestam serviços, nomeadamente do sector da saúde na criação de oportunidades de emprego oferecer incentivos financeiros e não financeiros previsíveis qualificado, em especial para as mulheres, contribuindo assim aos ACS, supervisão e acompanhamento frequente, formação para a agenda de criação de emprego e de desenvolvimento contínua, e integração dos ACS nos sistemas de saúde e económico (3). comunidades onde trabalham, com funções claras e canais de comunicação para os ACS (13 – 17). Há também evidência Após décadas de oscilações no interesse manifestado, nos científica significativa de que a prestação de serviços essenciais últimos anos tem havido uma atenção crescente para o de saúde através dos ACS pode representar uma abordagem potencial dos agentes comunitários de saúde (ACS) e outros economicamente rentável em vários contextos (18 – 20). tipos de técnicos de saúde de base comunitária na redução A capacitação dos ACS também oferece uma oportunidade das desigualdades no acesso a serviços essenciais de saúde. A essencial à mudança para alcançar maior equidade de género Estratégia Global sobre Recursos Humanos para a Saúde: Força nas comunidades. de Trabalho 2030 da Organização Mundial da saúde (OMS), adotada pela Assembleia Mundial da Saúde em 2016, incentiva os países a adotar um conjunto diversificado e sustentável de
18 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde 2
Fundamentação
O apoio aos ACS e a sua integração no sistema de saúde e nas (tais como médicos, parteiras e enfermeiros), as políticas e suas comunidades de atuação varia entre e dentro dos países. Os práticas variam significativamente entre países, em relação à exemplos de boas práticas não são necessariamente replicados forma como essas mesmas funções se aplicam aos ACS. Uma e as opções de políticas para as quais há maior evidência de vez que os ACS têm, por norma, formações mais curtas do que eficácia não são adotadas de forma consistente. Embora devam os profissionais de saúde, um âmbito de prática mais restrito e, ser considerados parte integrante das estratégias de cuidados em muitos casos, não são remunerados, estes técnicos existem de saúde primários e do sistema de saúde, os programas de ACS e operam, muitas vezes, à margem das políticas públicas, estão muitas vezes repletos de desafios, incluindo planeamento enquadrados em disposições políticas variáveis (e muitas vezes insuficiente; funções, educação e percursos de carreira pouco informais) no que diz respeito à sua inclusão nos sistemas de claros; falta de certificação, dificultando a credibilidade e a saúde e consequente apoio pelos mesmos. Nesse sentido, a transferibilidade; multiplicidade de atores em competição direta grande contribuição destas diretrizes centra-se em perceber e com pouca coordenação; formação fragmentada e relacionada se sistemas e estratégias de apoio à gestão semelhantes aos com doenças específicas; gestão e financiamento determinados que são oferecidos a outros grupos ocupacionais deverão ser por doadores; articulação insuficiente com o sistema de saúde; igualmente aplicados aos ACS e a outros técnicos de saúde de má coordenação, supervisão, controlo de qualidade e apoio; e base comunitária, e se assim for, como e em que circunstâncias. falta de reconhecimento da contribuição dos ACS (21). Estes desafios podem contribuir para o desperdício de capital humano Os governos, parceiros de desenvolvimento, organizações da e de recursos financeiros: muitas iniciativas de ACS, bem- sociedade civil e instituições académicas e de investigação intencionadas e eficazes, não são devidamente integradas nos manifestaram uma necessidade clara de intensificação dos sistemas de saúde e permanecem projetos-piloto ou iniciativas de programas de ACS (22), e estão empenhados em integrá-los pequena escala que dependem excessivamente do financiamento nos sistemas de saúde e dessa forma coordenar as suas ações dos doadores; ou, por outro lado, a gestão e apoio desigual que (23). A otimização da conceção e desempenho dos programas esses técnicos de saúde recebem em muitos contextos pode de ACS requer clareza relativamente às competências e funções diminuir a qualidade d seu desempenho. Consequentemente, dos ACS, bem como acordo de critérios para o apoio sustentável o desempenho dos programas de técnicos de saúde de base de sistemas e planos de saúde locais e nacionais e integração comunitária é altamente variável, dificultando a plena realização nos mesmos(20). As orientações devem ter por base evidência do seu potencial de contribuição para a implementação de científica para melhor definir fatores, tais como a educação, políticas de cuidados de saúde primários. regulamentação, remuneração, desempenho, qualidade e perspetivas de progressão de carreira destes quadros. O Enquanto as funções padronizadas de gestão de recursos desenvolvimento destas novas diretrizes sobre política de humanos (tais como formação formal, certificação e remuneração) saúde e apoio ao sistema para otimização dos programas são tidas como garantidas pelos profissionais da área da saúde de ACS preenche esta lacuna normativa.
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Público-alvo
3.1 Utilizadores finais das diretrizes
O público-alvo principal destas diretrizes inclui decisores políticos, Os públicos-alvo secundários incluem parceiros de responsáveis pelo planeamento e gestores responsáveis pela desenvolvimento, agências de financiamento, iniciativas globais política e planeamento da força de trabalho em saúde, a nível de saúde, doadores, investigadores, organizações de ACS, os nacional e local. Ao longo deste documento, as políticas e ações próprios ACS, organizações da sociedade civil, partes interessadas a nível do “país” ou a nível “nacional” deverão ser entendidas e ativistas da comunidade que financiam, apoiam, implementam, como relevantes para cada país, de acordo com as obrigações investigam e defendem um maior e mais eficiente envolvimento subnacionais e nacionais. dos ACS na prestação de serviços de saúde.
3.2 Beneficiários das recomendações
Os principais beneficiários destas diretrizes são os próprios Para além dos próprios ACS, o maior grupo de beneficiários ACS. Estas diretrizes foram previstas e pensadas de forma a destas diretrizes são os indivíduos e comunidades que habitam contribuírem para o aumento do reconhecimento, formação nestes contextos e que muitas vezes não têm acesso equitativo adequada e coordenada, melhor integração no sistema de saúde e a cuidados de saúde primários e a outros serviços, ocasionando na comunidade, e melhores condições de emprego e de trabalho o atraso na cobertura dos serviços de saúde, na obtenção de para estes grupos ocupacionais. resultados em saúde e, de uma forma geral, em desenvolvimento. Neste sentido, as diretrizes têm o potencial de contribuir para a O âmbito e impacto dos programas de ACS varia radicalmente redução das desigualdades entre estas populações, reforçando entre e dentro dos países. Embora não existam dados fiáveis as competências, motivação, desempenho e gestão dos ACS e e completos sobre estes técnicos de saúde, na maioria dos melhorando a sustentabilidade dos programas, o que, por sua vez, Estados-membros da OMS, estes grupos ocupacionais são mais pode melhorar o alcance mais eficaz das intervenções essenciais frequentemente enquadrados no contexto dos cuidados de saúde em saúde. primários, nomeadamente na expansão do acesso a serviços de saúde em áreas carentes, incluindo áreas rurais e remotas, populações marginalizadas, comunidades pastorais e nómadas e guetos urbanos.
20 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde 4 Objetivos e âmbito das diretrizes
4.1 Metas e objetivos
O objetivo geral destas diretrizes é auxiliar os governos nacionais remuneração, governação, integração no sistema de saúde e os parceiros nacionais e internacionais a melhorar a conceção, e inclusão na comunidade; implementação, desempenho e avaliação dos programas de ACS, • identificar elementos contextuais relevantes e questões contribuindo assim para o cumprimento gradual da cobertura relativas à implementação e avaliação a nível da política e universal. dos sistemas; • sugerir ferramentas de apoio à adoção das recomendações Os objetivos específicos destas diretrizes são: a nível nacional no contexto do planeamento e • fazer recomendações sensíveis às questões de género, no implementação dos programas de ACS; que respeita à seleção, educação e formação contínua dos • identificar lacunas prioritárias na evidência a serem ACS, articulação com outros técnicos de saúde, gestão, colmatadas em investigação futura. supervisão, valorização do desempenho, incentivos,
4.2 Tipos de técnicos de saúde abrangidos pelas diretrizes
O recurso a nomenclatura e classificação pouco claras dificulta Segundo a Classificação Internacional Tipo de Profissões (CITP) o discurso político sobre os ACS: a designação “agentes da Organização Internacional do Trabalho (OIT), os agentes comunitários de saúde” é frequentemente utilizada de forma comunitários de saúde constituem um grupo ocupacional distinto pouco precisa, referindo-se a uma tipologia diversa de técnicos (CITP 3253) dentro da categoria de profissionais de saúde de saúde, tanto leigos como formados, formais e informais, associados (Caixa 1). remunerados e não remunerados.
21 Caixa 1. Definição de agentes comunitários de saúde da OIT (CITP 3253)
Declaração inicial Os trabalhadores comunitários de saúde prestam serviços de formação em saúde e encaminhamento para uma vasta gama de serviços, e prestam apoio e assistência a comunidades, famílias e indivíduos, através de medidas preventivas de saúde e acesso à saúde curativa adequada e serviços sociais. Os ACS fazem a ponte entre prestadores de cuidados de saúde, sociais e comunitários e as comunidades que podem ter dificuldade em aceder a esses cuidados. Declaração de tarefa As tarefas incluem: (a) ministrar formação a comunidades e famílias sobre uma série de tópicos de saúde, incluindo planeamento familiar, controlo e tratamento de doenças infecciosas, prevenção de envenenamento, fatores de risco e medidas de prevenção de transmissão de VIH, fatores de risco associados ao abuso de substâncias, violência doméstica, amamentação e outros temas; (b) auxiliar as famílias a desenvolverem as competências e os recursos necessários para melhorar o seu estado de saúde, o funcionamento familiar e a autossuficiência; (c) liderar ações de sensibilização para mulheres grávidas, incluindo as que não estão envolvidas em cuidados pré-natais, de saúde ou outros serviços comunitários, e outras populações de alto risco, no sentido de facilitar o acesso a cuidados de saúde pré-natal e outros; (d) assegurar que os pais compreendam a necessidade de vacinação e de cuidados de saúde regulares dos filhos; (e) trabalhar com os pais, nas suas próprias casas, para melhorar a relação pai/mãe-filho/a e promover o conhecimento sobre o desenvolvimento normal da criança; (f) aconselhar e educar em matérias de saneamento e higiene para limitar a propagação de doenças infecciosas; (g) armazenar e distribuir produtos médicos para a prevenção e tratamento de doenças endémicas como a malária e a tuberculose, e instruir os membros da comunidade na utilização desses produtos; (h) auxiliar as famílias no acesso a cuidados médicos e outros serviços de saúde (24).
A definição imprecisa e os limites pouco claros destes técnicos de definidos relativamente a outros tipos de técnicos de saúde de saúde, a existência de sobreposição da terminologia na literatura base comunitária, estas diretrizes e a metodologia correspondente (nomeadamente “técnicos de saúde leigos”, “técnicos de saúde da para as estratégias de pesquisa que enquadraram as revisões linha da frente”, “prestadores com proximidade à comunidade”), de literatura foram desenvolvidas através de uma estratégia bem como a existência de políticas vastamente divergentes de pesquisa alargada que, para além da designação “agente relacionadas com o âmbito de atuação, educação e relação com comunitário de saúde”, incluiu um conjunto de termos que os sistemas de saúde, têm contribuído para minar os esforços captararam tanto os ACS (de acordo com a definição da CITP da de fortalecimento dos sistemas de prestação de serviços a nível OIT), como outros tipos de técnicos de saúde de base comunitária. comunitário (13). Se por um lado, estas diretrizes têm como foco principal os ACS, por outro a sua relevância e aplicabilidade incide também sobre A classificação dos grupos ocupacionais da CITP e os cargos outro tipo de técnicos de saúde de base comunitária, definidos, no oficiais nem sempre coincidem na mesma jurisdição: nalguns contexto deste documento, como “técnicos de saúde localizados contextos, a designação “agente comunitário de saúde”, ou outra nas comunidades (i.e. que atuam fora das unidades de cuidados de semelhante, é utilizada para designar técnicos de saúde que, de saúde primários ou estão baseados em postos de saúde periféricos acordo com a CITP da OIT, se deveriam designar profissionais que não dispõem de médicos ou enfermeiros), remunerados ou associados de enfermagem e obstetrícia (CITP 3221 e 3222), voluntários, que não são profissionais, e que têm formação de profissionais paramédicos (CITP 2240), profissionais associados duração inferior a dois anos, ainda que seja apenas de algumas à medicina tradicional e complementar (CITP 3230) e outros. Por horas” (25). A estratégia completa de pesquisa para a revisão outro lado, os técnicos de saúde com perfil e funções consistentes exploratória da literatura (Capítulo 5 e Anexo 1) e a metodologia com a categoria 3253 da CITP, sobre agentes comunitários de detalhada, incluindo os critérios de inclusão e exclusão, oferecem saúde, poderão ter designações e classificações diferentes, detalhes adicionais sobre a base da evidência utilizada no de acordo com o país ou jurisdição (por exemplo, trabalhor desenvolvimento destas diretrizes. A secção de métodos das comunitário de saúde, promotor, assistente, instrutor ou voluntário). revisões sistemáticas em anexo inclui detalhes adicionais relativos à metodologia. Reconhecendo a ambiguidade em torno da utilização da designação “agente comunitário de saúde” e os limites pouco
22 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde 4.3 Áreas geográficas abrangidas
Por serem diretrizes globais da OMS, não foram impostas principais. Estas questões estão discutidas em mais detalhe nas restrições em termos do foco geográfico das recomendações considerações relativas à interpretação e implementação de cada deste documento, nem relativamente às estratégias de pesquisa recomendação. para as revisões da literatura encomendadas. Cada revisão foi estruturada de acordo com a abordagem- Note-se, no entanto, que a maioria dos estudos incluídos nas 15 padrão (PICO) relativamente a população, intervenção, controlo revisões sistemáticas para as questões políticas são sobretudo e resultado. O contexto para as questões foi o de comunidades focados em experiências dos ACS na África subsaariana e no carenciadas, tendo em atenção o papel particularmente sudeste asiático, com outras regiões menos representadas na importante que os ACS podem desempenhar nesses contextos. evidência, e existência muito limitada de estudos realizados Não se descurou o facto de poderem existir comunidades em países de elevado rendimento (com a notável exceção dos carenciadas em quaisquer países, independentemente do nível Estados Unidos da América, onde foram realizados vários dos de desenvolvimento socioeconómico. No entanto, muitas das estudos incluídos) (Imagem 1). Isto tem impacto na generalização recomendações referem-se a ações e políticas a nível do sistema das evidências encontradas e na sua aplicabilidade a contextos de saúde, conferindo-lhes maior relevância e podendo ser diferentes daqueles aos quais se referem as evidências aplicável a nível nacional ou no conjunto da jurisdição.
Imagem 1: Distribuição geográfica dos estudos incluídos nas 15 revisões sistemáticas sobre as questões PICO
0 2 4 LocalizaciónLocalização de doslos estudiosestudos incluidos:incluídos: 1 3 5 ouo más mais
23 4.4 Categorias de intervenções abrangidas
Estas diretrizes seguem uma abordagem ao sistema de saúde. 13. No contexto dos programas de ACS, são as estratégias Identificam especificamente os impulsionadores da política e do de envolvimento comunitário eficazes na melhoria do sistema necessários para otimizar a conceção e desempenho das desempenho e utilização dos programas de ACS? iniciativas de ACS. No âmbito desta estrutura global, foi adotada 14. No contexto dos programas de ACS, deverão ou não os ACS uma perspetiva de género e de trabalho digno, nomeadamente em no ativo mobilizar recursos comunitários mais vastos para relação às recomendações para as quais esses aspetos são mais a saúde? relevantes. As 15 questões de políticas que guiaram a investigação 15. No contexto dos programas de ACS, que estratégias e enquadraram as recomendações podem ser estruturadas em três deverão ser utilizadas para garantir a disponibilidade categorias gerais: adequada de fornecimento de produtos e consumíveis em 1. Selección, educación y acreditación detrimento de que outras estratégias? 1. Para os ACS em processo de seleção para a formação de base, que estratégias devem ser adotadas na seleção Estas questões não foram abordadas em diretrizes anteriores da dos candidatos a ACS, em detrimento de que outras OMS e são o foco principal das atuais diretrizes. estratégias? 2. Para os ACS que recebem formação de base, deverá a No âmbito destas diretrizes, não foi examinado de forma crítica duração da formação ser mais curta ou mais longa? o conjunto de evidências científicas sobre os cuidados de saúde 3. Para os ACS que recebem formação de base, deverá o específicos que os ACS podem prestar enquanto mantêm padrões currículo de formação abordar competências específicas de qualidade, e, como tal, as diretrizes não contêm recomendações ou competências não específicas? sobre estas questões. As evidências publicadas e as atuais 4. Para os ACS que recebem formação de base, deverá o diretrizes da OMS incentivam a que se deleguem determinadas currículo de formação utilizar modalidades específicas de tarefas de prevenção, diagnóstico, tratamento e prestação de prestação de cuidados ou não utilizar? cuidados diretos, por exemplo, relacionados com o VIH, tuberculose 5. Para os ACS que receberam formação de base, dever-se-á (TB), malária, outras doenças transmissíveis e não transmissíveis, utilizar certificação formal com base em competências ou uma gama de serviços de saúde reprodutiva, materna, neonatal e não utilizar? infantil, higiene e saneamento, garantindo a adesão dos utentes ao 2. Gestão e supervisão tratamento, reabilitação e a serviços para pessoas com deficiência, 6. No contexto dos programas de ACS, que estratégias de e defendendo e promovendo o acesso de grupos carenciados aos supervisão e acompanhamento deverão ser adotadas, em serviços (Imagem 2 e Anexo 2). As diretrizes atuais (e futuras) da detrimento de que outras estratégias? OMS para doenças específicas continuam a constituir a principal 7. No contexto dos programas de ACS, deverão ou não os fonte de orientação normativa relativa a quais os cuidados ACS no ativo ser pagos pelo seu trabalho? de prevenção, promoção, de diagnóstico, de tratamento e de 8. No contexto dos programas de ACS, deverão ou não os prestação de cuidados diretos (Anexo 3) que os ACS poderão ACS no ativo ter um contrato formal? prestar de forma eficaz. 9. No contexto dos programas de ACS, deverão ou não os ACS no ativo ter oportunidade ou mecanismos de Para além de intervenções prestadas a nível individual e progressão ne carreira? familiar, há muito que se reconhece o potencial dos ACS para 3. Integração no e apoio do sistema de saúde e das desempenharem papéis sociais e políticos a nível comunitário, comunidades no âmbito da atuação sobre determinantes sociais de saúde, 10. No contexto dos programas de ACS, deverá ou não ser para a transformação das condições de vida e da organização da definida a dimensão da população-alvo? comunidade. Esta dimensão inclui a identificação participativa, com 11. No contexto dos programas de ACS, deverão ou não os ACS a comunidade, dos problemas de saúde e uma reorientação do no ativo recolher, compilar e utilizar os dados de saúde? conceito e modelo de cuidados de saúde (26, 27). 12. No contexto dos programas de ACS, deverão estes técnicosintegrar equipas com múltiplas funções ou equipas com uma única função, considerando o quadro funcional de ACS?
24 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Imagem 2: Cuidados de saúde primários para os quais há alguma evidência da eficácia dos ACS
Saúde materno-infantil
Redução da mortalidade e morbidade neonatal através de cuidados Maternal & newborn health domiciliários curativos e preventivos. Promoção da adoção de comportamentos e cuidados de saúde reprodutiva, materna, neonatal e Saúde infantil Saúde sexual e infantil, incluindo cuidados pré-natais e promoção da amamentação Aceitação da imunização, gestão reprodutiva integrada da doença neonatal e infantil (e.g. para a malária, Disponibilização de contraceção, pneumonia e diarreia) promoção do aumento da aceitação do planeamento familiar Educação para a saúde
Doenças transmissíveis
Saúde mental Prevenção, diagnóstico, tratamento e cuidados em relação à malária e Prestação de cuidados psicossociais tuberculose e/ou psicológicos para a prevenção e Aconselhamento, tratamento e cuidados tratamento de perturbações mentais, em relação ao VIH/SIDA. neurológicas ou de abuso de Controlo de doenças tropicais substâncias negligenciadas (úlcera de Buruli), prevenção da infeção por influenza.
Saúde pública e Segurança Global da Saúde Doenças não transmissíveis Prestação de serviços de intermediação cultural e Promoção da alteração de promoção do acesso dos comportamentos (reeducação alimentar, pacientes a cuidados em atividade física)s grupos sociais carenciados Promoção da utilização de cuidados Trauma e (rastreio do cancro, marcar e cuidados comparecer a consultas) cirúrgicos Gestão e cuidados da diabetes, hipertensão e asma
25 5 Processo de elaboração das diretrizes
O Departamento de Força de Trabalho em Saúde na sede da OMS liderou a elaboração destas diretrizes, de acordo com o processo e os requisitos descritos no Manual da OMS para o desenvolvimento de diretrizes (28).
5.1 Grupo Diretor, Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes e Grupo de Revisão Externa
Foi criado um Grupo Diretor da OMS (GD) para supervisionar competitivo, que avaliou a capacidade técnica de contribuir para e gerir o processo de desenvolvimento das directrizes, a revisão por pares das diretrizes (Anexo 4, Tabela A4.3). O GRE com representantes das seis regiões da OMS e de vários teve como função fazer a revisão por pares de uma versão do departamentos. O= Fundo das Nações Unidas para a Infância documento das diretrizes, elaborado pelo GD e pelo GDD. (UNICEF) também se fez representar diretamente no GD (Anexo 4, Tabela A4.1). O GD liderou o desenvolvimento inicial do conceito Foram obtidas declarações de interesse do GDD e dos membros e elaborou a proposta de planeamento das diretrizes, identificou do GRE, e geridas de acordo com os requisitos da OMS. Não se os membros do Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes (GDD) considerou que os interesses declarados fossem impeditivos e do Grupo de Revisão Externa (GRE), liderou as reuniões do da participação no processo de desenvolvimento ou revisão de GDD, elaborou a primeira versão do documento e fez sucessivas recomendações (ver detalhes adicionais no Anexo 4, Tabela A4.4). revisões, tendo em atenção os contributos e comentários do GDD Os três órgãos (GD, GDD, GRE) foram compostos por membros que e do GRE. asseguraram representação geográfica, constituinte e de género equilibradas. O GDD, cujos membros foram nomeados diretamente pelo GD com base nos critérios de seleção do Manual da OMS para o O GDD realizou uma reunião de dois dias em outubro de 2016, desenvolvimento de diretrizes, foi convocado para aperfeiçoar em Genebra, na Suíça, para definir o âmbito das diretrizes através o âmbito de aplicação das diretrizes, rever os resumos das da identificação das questões populacionais, de intervenção, evidências e elaborar as recomendações. Os membros do painel controlo, resultados (PICO) que orientaram a recolha de evidências, incluíram especialistas no conteúdo, investigadores, potenciais e deram orientações que informaram a metodologia das revisões utilizadores finais, tais como responsáveis pelo planeamento e sistemáticas da literatura. decisores políticos do governo, ACS, sindicatos do setor da saúde e representantes de associações profissionais, e especialistas Antes da primeira reunião do GDD foi realizada uma audiência qualificados no desenvolvimento de diretrizes (Anexo 4, pública sobre o âmbito das diretrizes, a qual resultou em mais de tabela A4.2). 60 contributos. O GDD teve em atenção os contributos da audiência pública nas suas deliberações e ampliou o âmbito das diretrizes Foi efetuada uma chamada aberta para manifestações de de uma lista inicial de 10 questões PICO para um total de 15. A interesse para integrar o GRE, seguida de um processo de seleção segunda reunião do GDD realizou-se em dezembro de 2017, em
26 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Addis Ababa, Etiópia, durante três dias, com o objetivo de rever GDD, apesar do grau de certeza baixo ou muito baixo da evidência, os resumos das evidências e elaborar as recomendações das tendo considerado outros factores, incluindo direitos dos técnicos diretrizes. de saúde e considerações de equidade e género. Nos casos em que foram propostas recomendações fortes, apesar do grau de Ao organizar a evidência em tabelas de decisão, o GDD teve em certeza baixo ou muito baixo da evidência, o GDD decidiu por voto atenção a evidência e outros elementos, incluindo a magnitude explícito, cujo resultado está relatado nas secções referentes às dos efeitos, o equilíbrio entre danos e benefícios, custos e custo- recomendações específicas. Nos casos em que foi feita votação, benefício, consequências para a equidade da saúde, aceitabilidade definiu-se como maioria a obtenção de 80% ou mais dos votos e viabilidade. dos membros votantes presentes na reunião do GDD.
Relativamente à direção e à força das recomendações, o GDD Na sequência da segunda reunião do GDD, o GD preparou uma procurou sempre tomar decisões através de discussões no sentido versão preliminar do documento das diretrizes, posteriormente de um consenso. Na maioria dos casos, foi possível chegar a uma revisto pelo GDD e pelo GRE, os quais fizeram alterações decisão unânime através da discussão, sem ter sido necessária e melhorias através de um processo iterativo, antes da votação explícita para a maioria das recomendações em análise. apresentação formal à Comissão de Revisão das Diretrizes Na maioria das recomendações, o grau de certeza baixo ou muito da OMS, que aprovou o documento das diretrizes no dia baixo da evidência resultou em recomendações condicionais. 0 de junho de 2018. Algumas das recomendações tiveram recomendação forte do
5.2 Fontes de evidência científica para as diretrizes
Foram encomendadas especificamente três fontes principais de evidência científica para apoiarem o desenvolvimento destas diretrizes e servirem de base principal de informação:
• Foi feito um resumo da literatura pertinente através os estudos possíveis relativos aos ACS em todos os de uma revisão sistemática de revisões de literatura países (Tabela 1). A partir desses resultados foram publicadas (29); foi efetuada pesquisa em 11 bases de posteriormente pesquisados estudos com relevância dados sobre artigos de revisão publicados entre 1 de específica para as 15 questões PICO. Para além disso, janeiro de 2005 e 15 de junho de 2017. Foram incluídos foi feita uma 16ª revisão para consolidar fatores artigos de revisão sobre ACS com tempo de formação comuns relacionados com a viabilidade, aceitabilidade até dois anos. A equipa de revisão avaliou a qualidade e considerações relativas à implementação. Foram metodológica das revisões de acordo com os critérios desenvolvidos e aplicados, de forma consistente, a do AMRS e apresentou os resultados de acordo com os todas as revisões, critérios específicos de inclusão e padrões do PRISMA2 exclusão (Tabela 2). A metodologia das revisões incluiu • Foram efetuadas revisões sistemáticas específicas uma tentativa de estratificação da evidência de acordo para cada uma das 15 questões PICO. Foi efetuada com um conjunto de critérios diferenciadores dos ACS, pesquisa sobre estudos relevantes em oito bases de acordo com características como: funções, nível de dados eletrónicas: Medline, Embase, Biblioteca de formação, estatuto e remuneração. As revisões Cochrane, CINAHL, PsycINFO, LILACS, Global Index adotaram uma metodologia comum, incluindo a revisão Medicus e POPLINE. Foi feita pesquisa da literatura do grau de certeza da evidência através do perfil de cinzenta em três bases de dados adicionais (OpenGrey, evidências GRADE, a ferramenta de avaliação do risco de TROVE e Google Scholar). As 15 revisões sistemáticas enviesamento Cochrane, a escala de Newcastle-Ottawa relativas às 15 questões PICO tiveram por base uma e a Confiança nas Evidências de Revisões de Pesquisa pesquisa inicial para identificar, de forma geral, todos Qualitativa GRADE (CERQual).
2 AMRS = Avaliação de Múltiplas Revisões Sistemáticas; PRISMA = Ítens de Reporte Preferencial para Revisões Sistemáticas e Meta-análises.
27 Foi realizado um inquérito sobre perceções dos interessados Saúde para Todos (HIFA); e os participantes da Conferência sobre para avaliar a importância relativa de diferentes resultados, Institucionalização da Saúde Comunitária realizada na África bem como a viabilidade e aceitabilidade das intervenções a ser do Sul em 2017. Os participantes elegíveis incluíram as partes consideradas no âmbito do desenvolvimento das diretrizes (30). interessadas que estiveram envolvidas direta ou indiretamente Foi distribuído pelas partes interessadas um questionário online na implementação de programas de ACS em diversos países. As de autopreenchimento, disponível em inglês e francês, através de respostas foram pontuadas através de uma escala de Likert de 9 três principais canais: a lista de contactos da OMS de recursos pontos (sendo 9, o mais alto nível de importância, aceitabilidade humanos para a saúde; a plataforma online da Informação em ou viabilidade, e 1, o mais baixo).
Tabela 1: Estratégia de pesquisa alargada para as 15 questões PICO
Categoría PICO Enfoque População Foram incluídos no projeto estudos sobre os ACS, tal como definido por critérios específicos de inclusão. Esta pesquisa abrangente foi aplicada a todas as dimensões PICO que integraram o projeto.
Intervenção As cadeias de pesquisa específicas do PICO foram desenvolvidas para captar as diferentes intervenções incluídas em cada uma das 15 revisões sistemáticas. Cada uma dessas estratégias específicas foi complementada com a pesquisa abrangente para desenvolver a estratégia de pesquisa final para cada tópico de revisão sistemática.
Controlo Não foram utilizados termos de pesquisa adicionais para limitar os resultados de pesquisa a condições de comparação específicas. Foram incluídos todos os estudos independentemente das comparações efetuadas.
Resultado(s) Não foram utilizados termos de pesquisa adicionais para limitar os resultados de pesquisa a resultados específicos. Em vez disso, todas as publicações foram extraídas independentemente dos resultados relatados.
Desenho do estudo Foram incluídos quaisquer tipos de desenho de estudo nas 15 revisões sistemáticas.
Tabela 2: Critérios de inclusão e exclusão Incluidos Excluidos Publicações que reportam resultados de estudos Publicações que não reportam resultados de estudos, e.g. peças de opinião, editoriais, resumos de conferências; estudos de caso único; materiais de advocacy
Estudos focados em agentes comunitários de saúde no ativo: Estudos focados em outros que não os ACS, tais como enfermeiros, • ACS que realizam atividades do âmbito da saúde, de base médicos, enfermeiros auxiliares com formação formal, médicos assistentes; populacional, na sua comunidade paramédicos em serviços de urgência e bombeiros; outros auxiliares, • as atividades realizam-se numa comunidade com a qual têm relação e.g., técnicos de nível médio e profissionais ou paraprofissionais de saúde direta (vivem na comunidade; são responsáveis perante a comunidade) autodenominados; curandeiros tradicionais, pela fé e complementares, • ACS sem formação ou apenas com formação formal básica; a parteiras tradicionais formação pode ser reconhecida pelos serviços de saúde ou por uma autoridade de certificação, mas não integra um programa formal Estudos focados em ACS não praticantes (i.e., reformados ou desempregados) de ensino superior ou de uma qualificação (e.g., grau académico, diploma, título, curso de certificação)
Estudos realizados em países de elevado rendimento e em países de baixa e média renda
Estudos realizados em contextos comunitários de carencia (identificados Estudos realizados em contextos comunitários bem providos de recursos pelos autores dos estudos primários)
Estudos realizados em contextos populacionais genéricos Estudos realizados em contextos populacionais específicos (e.g., campos de refugiados, populações nómadas)
Estudos publicados em inglês Estudos noutras línguas que não inglês
Estudos publicados em 1990 ou mais tarde Estudos publicados antes de 1990
28 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde 6
Resultados
6.1 Revisão sistemática das revisões
Foi selecionada uma equipa internacional com base na apropriação relativamente ao programa e relações positivas com Universidade de Johns Hopkins, através de um processo os ACS), supervisão e acompanhamento, formação contínua, concursal para efetuar a revisão sistemática das revisões. apoio logístico e abastecimento adequado de materiais, e integração com o sistema de saúde. A equipa de revisão O objetivo desta análise foi condensar o conhecimento atual identificou lacunas na evidência, nomeadamente sobre direitos e sobre como podem os programas de ACS ser concebidos e necessidades dos ACS, sobre abordagens eficazes de formação implementados nos sistemas de saúde. A equipa de revisão e supervisão, sobre os ACS enquanto agentes de mudança identificou 122 revisões (75 revisões sistemáticas, das quais 34 da comunidade, e sobre a influência da descentralização do meta-análises e 47 revisões não sistemáticas). Os programas sistema de saúde, da responsabilização social e governação. de ACS incluídos nestas revisões foram diversificados Enquanto os resultados da revisão sistemática de revisões, relativamente às intervenções, seleção e formação dos ACS, tendo obtido evidências de revisões sistemáticas independentes, supervisão, remuneração e integração no sistema de saúde. As não se focaram especificamente nas questões PICO, houve características que aparentam promover resultados positivos de vários casos em que geraram evidências complementares úteis programas de ACS incluem: a imersão na comunidade (através e informação contextual sobre algumas das questões. da qual, os membros da comunidade têm um sentido de
6.2 Revisões sistemáticas sobre as 15 questões PICO
O Centro de Evidências e Implementação, em consórcio com a Foram incluídos 137 estudos nas 15 revisões PICO, de um total de Universidade de Melbourne, a Colaboração Campbell, a Iniciativa 87.933 resumos que satisfizeram os critérios de seleção iniciais Internacional para Avaliação do Impacto (3ie), a Universidade de (Imagem 3). Algumas revisões identificaram várias dezenas de Toronto, a Universidade de Newcastle, a Universidade de Sydney, artigos como sendo elegíveis para inclusão, enquanto outras a Universidade de Adelaide, a Universidade de Iowa, os Institutos não resultaram na inclusão de qualquer estudo. Apesar de uma Americanos para a Investigação e a Universidade de Aga Khan, foi tentativa deliberada de o fazer, a maioria dos estudos identificados selecionado através de um processo concursal de licitação para não continha informações suficientes sobre as características realizar as revisões sistemáticas para cada uma das 15 questões dos ACS que permitisse uma estratificação dos resultados e PICO selecionadas pelo GDD. recomendações subsequentes, de acordo com as características
29 dos ACS, tais como funções, nível de formação e remuneração. PICO e discutidos em maior profundidade na secção seguinte, Uma limitação importante das revisões sistemáticas específicas recomendações das diretrizes. O texto completo da versão inicial do PICO foi a inclusão apenas de estudos em inglês. A evidência das revisões da literatura está disponível no website da OMS.3 mais alargada sobre os ACS publicada noutras línguas para além Para além disso, as lacunas na evidência identificadas através das do inglês foi, no entanto, capturada pela revisão das revisões, revisões sistemáticas estão resumidas na secção sobre lacunas cuja estratégia de pesquisa não tinha restrições de língua, e na investigação. que também incluíu quatro revisões publicadas em Português. A revisão das revisões capturou igualmente – indiretamente através A validação e a garantia de qualidade das revisões sistemáticas das revisões identificadas – as evidências dos estudos primários foram asseguradas através da revisão por pares, pelo publicados em várias línguas. departamento que encomendou o estudo (Departamento da Força de Trabalho em Saúde da OMS), por outros membros Os resultados detalhados sobre as consequências para a do GD, e por membros selecionados do GDD e do GRE. evidência e política estão categorizados com base nas questões
Imagem 3: Diagrama PRISMA de estudos incluídos nas revisões sistemáticas
Citações de Citações de Citações de pesquisas de bases pesquisas de perito(s) de dados literatura cinzenta n = 15.554
dentificação n = 67.129 n = 5250 I
Duplicados eliminados Satisfazem os n = 26.343 critérios de seleção
esumos estabelecidos eleção de eleção de R
S n = 87.933 Registos não elegíveis n = 55.984
Não elegíveis n=5373
Estudos Publicados antes de 1990: n = 532 selecionados para Não estão em inglês: n = 84 seleção de texto Não são um estudo: n = 774
completos completo Resultados não relevantes para o PICO: n = 701
eleção de textos eleção de textos n = 5.606 Intervenção não relevante para o PICO: n = 1469 S Não encontrados Referência duplicada: n = 24 n = 106
Estudos incluídos: n=137
Estudos incluídos Estudos Estudos Estudos a partir da revisão quantitativos qualitativos mistos das referências
ncluídos elegíveis elegíveis elegíveis I n = 4 n = 55 n = 63 n = 19
3 As versões iniciais das revisões da literatura estão disponíveis para consulta e referência, para permitir contextualizar os conteúdos destas diretrizes. As revisões sistemáticas também serão submetidas a revistas com revisão por pares, e poderão sofrer algumas modificações adicionais como resultado da revisão por pares e do processo editorial.
30 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde 6.3 Inquérito sobre perceções dos interessados
Foi realizado um inquérito para analisar a aceitabilidade e importantes foram o aumento da cobertura do serviço de saúde viabilidade, pelas partes interessadas, das opções de política em e a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde prestados análise no âmbito das diretrizes, com vista a aumentar a adesão a pelos ACS. A maioria das políticas de saúde e das intervenções e utilização das novas recomendações. nos sistemas de saúde em análise nestas diretrizes também foram consideradas aceitáveis e viáveis para implementação. Foram obtidas um total de 96 respostas, representando sobretudo Regista-se a incerteza relativamente à aceitabilidade e viabilidade decisores políticos, responsáveis pelo planeamento, gestores de algumas das intervenções analisadas, tal como o recurso a e investigadores envolvidos na conceção, implementação, atributos essenciais e desejáveis no processo de seleção dos monitorização e avaliação dos programas de ACS. A maioria dos ACS para a formação de base; aqui se incluem, por exemplo, respondentes é da região africana. Uma das limitações decorre selecionar os ACS com base na idade e conclusão do ensino de os próprios ACS não estarem adequadamente representados secundário como nível mínimo de escolaridade. Os resultados neste grupo. Todos os resultados das intervenções dos ACS do inquérito – disponíveis no Anexo 5 – permitiram enquadrar foram considerados ser, no mínimo, importantes, tendo vários a organização da evidência em tabelas de decisão e, em última sido considerados essenciais. Os resultados considerados mais análise, fundamentar as recomendações do GDD.
31 7
Recomendações
Recomendação 1: Seleção para formação de base Recomendação 1A A OMS sugere utilizar os seguintes critérios na seleção dos ACS para formação de base: • níveis mínimos de escolaridade, adequados às tarefas em questão; • pertença e aceitação pela comunidade-alvo; • equidade de género adequada ao contexto (considerar recorrer à discriminação positiva para selecionar preferencialmente mulheres, capacitá-las e, quando culturalmente apropriado, garantir a aceitabilidade dos seus serviços pela população ou grupo-alvo); • características, capacidades e valores pessoais, bem como experiências de vida e profissionais dos candidatos (e.g., capacidades cognitivas, integridade, motivação, competências interpessoais, compromisso demonstrado para com o serviço comunitário, e espírito de serviço público). Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional. Recomendação 1B A OMS sugere não utilizar o seguinte critério na seleção dos ACS para formação de base: • idade (exceto em relação aos requisitos das políticas nacionais de educação e de trabalho). Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional. Recomendação 1C A OMS recomenda não utilizar o seguinte critério na seleção dos ACS para formação de base: • estado civil.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – forte.
7.1.1 Contexto da recomendação 7.1.2 Fundamentação da recomendação O recrutamento e seleção eficazes dos ACS para formação de O GDD avaliou os benefícios e danos de ter critérios de seleção base podem melhorar o desempenho e a qualidade dos serviços para a inscrição de candidatos na formação de base para se prestados por estes técnicos. Os critérios de seleção podem tornarem ACS. A opinião consensual do GDD é de que a seleção variar dependendo das características sociodemográficas mais das pessoas mais adequadas para desempenhar funções de ACS relevantes para a comunidade ou para a intervenção a realizar. é essencial para o sucesso de uma intervenção em saúde na Para programas de ACS de larga escala, os critérios normalmente comunidade. No entanto, a escolha dos critérios a adotar depende considerados incluem idade, sexo, nível de literacia, escolaridade, tanto da evidência da eficácia como de considerações políticas estado civil e localização geográfica (31). A participação ativa da mais gerais, relacionadas com valores e preferências, as quais comunidade beneficiária no recrutamento dos ACS é normalmente podem variar significativamente entre diferentes contextos. adotada para assegurar que o ACS é aceite e tem a confiança por parte da comunidade. O GDD mencionou ainda o facto de esta recomendação abordar uma dimensão de direitos humanos, que é o direito fundamental de igualdade de oportunidades e de tratamento no emprego ou no trabalho (32).
32 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Tudo isto leva a que, com base na avaliação da evidência disponível, 7.1.3 Resumo da evidência na experiência do GDD, e numa abordagem com base em direitos, A revisão sistemática (Anexo 6.1)4 que aborda a seguinte questão o GDD tenha concluído que os potenciais benefícios superam os – “?” Para os ACS em processo de seleção para a formação danos quando os ACS são selecionados para formação de base de base, que estratégias devem ser adotadas na seleção dos tendo em conta características e competências pessoais. Exemplos candidatos, em detrimento de que outras? (34) – identificou 16 destas são motivação; integridade; competências interpessoais; estudos elegíveis, dos quais três estudos quantitativos (35 – 37) nível de escolaridade mínimo adequado; pertença à comunidade e 13 qualitativos (38 – 50). Dez dos estudos incidem sobre e aceitabilidade por parte desta, através do seu envolvimento programas de ACS na África subsaariana, três no sudeste asiático no processo de seleção. Inversamente, os potenciais riscos, e dois nas Américas. Todos os estudos incidem sobre experiências nomeadamente no que diz respeito à discriminação injusta, poderão de países de rendimento baixo a médio-baixo, com exceção de compensar as potenciais vantagens em relação a critérios como a um estudo nos Estados Unidos da América. A revisão identificou idade e, em particular, o estado civil. Dadas as múltiplas barreiras alguma evidência de que níveis mais elevados de escolaridade que as mulheres enfrentam para participarem na força de trabalho e poderão melhorar a produtividade e o conhecimento em saúde, as consequentes desigualdades de género na distribuição da força dois elementos essenciais para a prestação de cuidados eficientes de trabalho global em saúde, recomendam-se políticas pró-ativas e eficazes. Isto poderá estar relacionado com níveis mais elevados para promover equidade de género (33) e maximizar a participação de literacia, possibilitando uma execução mais rápida e precisa das mulheres na seleção e recrutamento. Em algumas situações – de determinadas tarefas. Os resultados dos estudos quantitativos em que o papel e as normas culturais dos ACS assim o determinem foram suportados por conhecimentos complementares de estudos – poderá ser apropriado restringir a seleção apenas a mulheres, qualitativos os quais destacam que, no domínio da execução de tal como em casos em que a prestação de cuidados de saúde tarefas potencialmente complexas, os ACS com mais escolaridade reprodutiva e materna é apenas aceite pelas comunidades, se os são mais bem vistos do queos com menos escolaridade. Uma cuidadores forem do sexo feminino. prática que tem sido apontada em estudos qualitativos como podendo levar a resultados mais positivos é o envolvimento O grau de certeza da evidência encontrada foi muito baixo (ver de membros da comunidade no processo de seleção dos ACS. abaixo). Por esse motivo, o GDD fez uma recomendação con- Os resultados parecem indicar que as comunidades podem dicional a favor da adoção de critérios de seleção tais como os desempenhar um papel importante na determinação do sucesso atributos pessoais, pertença a e aceitação por parte da comunida- dos ACS. No geral, o grau de certeza da evidência foi classificado de, e níveis mínimos de escolaridade, reconhecendo, no entanto, como muito baixo. a existência de boas práticas sem que se cumpram os níveis mínimos de escolaridade recomendados neste documento. A revisão sistemática das revisões constatou que os ACS são aceites pelas comunidades quando os membros da comunidade Não foi encontrada evidência que justifique a adoção da idade confiam neles e os respeitam, e quando têm sentimento de como critério de seleção. Reconhecendo o risco de aplicação apropriação do programa, o que pode ser alcançado ao atribuir às indevida, podendo resultar em políticas potencialmente discri- comunidades um papel ativo na seleção e definição das atividades minatórias, o GDD decidiu fazer uma recomendação condicional dos ACS (51). A aceitação dos ACS por parte das comunidades contra este critério. Apesar de não terem sido encontradas evi- e a perceção de que o programa de ACS é apropriado pela dências que justifiquem a utilização do estado civil como critério comunidade está provavelmente associado ao aumento da de seleção, e reconhecendo, no entanto, a aplicação deste critério retenção, motivação, desempenho, responsabilização e apoio em alguns contextos, o GDD fez uma recomendação forte, por dos ACS. unanimidade, no sentido de não usar o estado civil como critério de seleção, a fim de evitar o risco de práticas discriminatórias. A O inquérito sobre perceções dos interessados identificou uma alta utilização do estado civil como critério iria interferir nos direitos aceitabilidade e viabilidade da seleção dos ACS com base nos humanos relativos ao acesso à educação e às oportunidades de seus atributos pessoais (por exemplo, capacidades cognitivas e emprego, com o risco de discriminação injusta e desnecessária. experiência prévia relevante) e pertença às comunidades-alvo, O GDD também considerou preocupante o facto de a seleção mas identificou também variabilidade e incerteza relativamente com base no estado civil poder perpetuar e exacerbar a dinâmica à viabilidade e aceitabilidade da seleção com base no nível de existente de desigualdade de género. escolaridade e, sobretudo, na idade.
4 O anexo 6 resume os principais elementos de prova emergentes de cada uma das 15 revisões que foram consideradas na formulação das recomendações de orientação. Devido ao tamanho que está disponível apenas como um anexo Web.
33 7.1.4 Interpretação da evidência e outras considerações uma perspetiva de equidade e direitos, é necessário evitar a do GDD discriminação negativa com base no género. Tendo em conta Nível de escolaridade. O nível de ensino primário ou secundário as desigualdades de género existentes, nomeadamente em mais adequado antes de iniciar a formação dos ACS dependerá contextos de baixos recursos, o GDD denotou a importância da complexidade das tarefas a desempenhar. Apesar de um de incluir, no processo de seleção, critérios que poderão ser nível prévio de formação superior poder estar associado a fundamentais na melhoria da equidade de género. Deverão melhor conhecimento e desempenho, o conflito (relacionado ser promovidos processos de recrutamento e seleção que com oportunidades de trabalho melhores e mais diversificadas) maximizem a participação e promovam a capacitação das poderá ser mais elevado entre os ACS com mais formação. O mulheres. O GDD também reconheceu que, em certos contextos requisito de um nível de escolaridade mais elevado pode reduzir culturais, é necessário que certos cuidados – nomeadamente de forma excessiva o número de potenciais candidatos, podendo, no âmbito da saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil – em muitos contextos, excluir sobretudo mulheres, e seria de sejam prestados por mulheres. A opção do uso do género como difícil implementação em contextos com níveis baixos de sucesso critério de seleção em determinadas circunstâncias e para escolar. Nesse sentido, o nível mínimo de escolaridade determinado determinados serviços deve ser feita com base no contexto apropriado dependerá das tarefas a desempenhar, do contexto dos sociocultural local e nas funções específicas expectáveis serviços e da disponibilidade de apoio à formação. Uma alternativa dos ACS. apropriada em determinados contextos, onde a exigência de requisitos rígidos de escolaridade poderá resultar na limitação Estado civil. O estado civil é utilizado como critério de seleção excessiva do número de candidatos, nomeadamente do número de em alguns contextos, não existindo no entanto evidência que o mulheres, poderá ser testar determinadas competências durante o sustente. Em contraste com outros critérios de seleção, o GDD processo de seleção (por exemplo, literacia e aritmética). considerou não haver nenhuma circunstância na qual potenciais benefícios teóricos (e não comprovados) do uso do estado civil Pertença à comunidade-alvo. O GDD determinou que a pertença possam, de forma plausível, compensar o seu impacto negativo. à comunidade alvo (definida tanto em termos geográficos, como Por conseguinte, a utilização deste critério pode limitar o relativamente ao grupo populacional, tais como as comunidades potencial de recrutamento de ACS eficazes e pode representar nómadas, pessoas que vivem com VIH, casta, religião, ou crenças uma discriminação não justificada e violar os direitos humanos e culturais) e a aceitação pela mesma pode representar um critério laborais. Com o objetivo de melhorar a equidade e o número de importante no processo de seleção. potenciais ACS eficazes, o GDD emitiu uma forte recomendação contra o uso do estado civil como critério de seleção. Idade. Não foi encontrada evidência que justifique a idade como critério de seleção (para além do cumprimento da idade mínima 7.1.5 Considerações relativas à implementação legal para trabalhar). A idade pode ser um fator importante em A seleção eficaz poderá necessitar de ir além da avaliação alguns contextos, não sendo claro de que forma pode ou deve ser das qualificações formais dos candidatos, como o nível de aplicado: formar ACS mais jovens pode, em teoria, contribuir para escolaridade. As características e valores individuais a avaliar um percurso profissional mais longo, mas pode simultaneamente no processo de seleção poderão incluir capacidades cognitivas levar a maior rotatividade entre os ACS mais jovens. Os valores ; experiência de trabalho prévia relevante; dedicação e e competências individuais adquiridos através de experiência atitude demonstradas ao serviço comunitário; capacidade de de vida anterior poderão ser mais importantes do que a idade. liderança; postura pró-ativa, colaborativa e adaptável; bem O GDD considerou que, a partir de uma perspetiva equitativa e como capacidade e vontade de desenvolver progressivamente com base em direitos, na maioria dos casos, os potenciais danos uma compreensão do contexto local e da comunidade. Poderá de discriminar com base na idade provavelmente superam os ser importante complementar o processo de avaliação e potenciais benefícios. A idade não deverá, portanto, ser um fator seleção com o envolvimento da própria comunidade. A seleção restritivo; o pessoal responsável pela seleção deve priorizar de um ACS elegível proveniente da própria comunidade outros critérios, tais como a experiência de vida relevante, poderá também facilitar a prestação de serviços linguística e aceitabilidade, postura de preocupação com os outros, empenho culturalmente apropriados. Nos casos em que seja necessário e outras características individuais relevantes. selecionar um ACS de fora da comunidade (por exemplo, porque ninguém da própria comunidade quer desempenhar a tarefa ou Género. Não foi encontrada evidência que justifique o género ninguém preenche os requisitos mínimos para essa função), como critério de seleção. O GDD considerou que, a partir de garantir que os membros da comunidade ainda assim têm
34 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde voz, poderá melhorar o potencial de integração do ACS e, de prestação de cuidados de saúde reprodutiva, materna, neonatal forma significativa, ajudar a organização de saúde a adaptar e infantil pode ser necessária para garantir a aceitabilidade os serviços às necessidades locais. Mais ainda, a participação pelas comunidades. A comunidade e os utilizadores finais da comunidade no processo de recrutamento e seleção dos poderão ter de considerar os valores fundamentais e as ACS fomenta o diálogo entre os membros da comunidade e características dos candidatos como critérios de seleção. as organizações de saúde, ajudando-os a compreender as questões locais. O processo de seleção deve ter em conta os Os critérios de seleção deverão ter em consideração a valores das próprias estruturas comunitárias. O potencial de aceitabilidade e a viabilidade, bem como adequação ao enviesamento e discriminação deve ser evitado. Em alguns contexto local e às necessidades dos utilizadores finais contextos, a seleção preferencial de mulheres como ACS para a dos serviços.
Recomendação 2: Duração da formação de base
Recomendação 2 A OMS sugere utilizar os seguintes critérios para determinar a duração da formação de base dos ACS: • âmbito do trabalho, e responsabilidades e funções previstas; • competências necessárias para assegurar a prestação de cuidados de alta qualidade; • conhecimentos e competências pré-existentes (adquiridos através de formação prévia ou experiência relevante); • contexto social, económico e geográfico dos formandos; • capacidade institucional para ministrar formação; • condições de prática previstas.
Grau de certeza da evidência – baixo. Força da recomendação – condicional.
7.2.1 Contexto da recomendação primários têm, tipicamente, uma duração de vários meses. A eficácia dos ACS pode ser determinada pela formação de O GDD também denotou a heterogeneidade das funções e base que recebem (52). A formação inadequada pode deixar os responsabilidades dos ACS e da capacidade e condições de ACS mal preparados para gerir problemas de saúde e pode ter linha de base, bem como a ampla variabilidade da duração da efeitos negativos na sua motivação e empenho (53). Atualmente, formação entre os diversos países. À luz destes fatores, a opinião a duração da formação de ACS não está regulada, podendo predominante do GDD foi que, embora a duração da formação seja variar entre algumas horas a vários anos (54, 55). Assume-se, um determinante importante do conhecimento e capacidade dos por norma, que períodos formativos mais longos permitem uma ACS de prestar cuidados, a duração adequada da formação deverá maior exposição ao conteúdo de formação destinado a melhorar ser determinada a nível nacional ou numa jurisdição específica, o conhecimento, capacidades e competência. No entanto, a de acordo com o contexto e os requisitos locais. Nesse sentido, formação mais detalhada e completa pode ter custos proibitivos, o GDD centrou-se na identificação dos critérios que devem ser inviável e, em alguns casos, desnecessária (56). fundamentar o diálogo político interno sobre a determinação da duração adequada da formação de base. 7.2.2 Fundamentação da recomendação O GDD abordou esta questão com o intuito de explorar se seria 7.2.3 Resumo da evidência possível determinar a duração ideal ou desejável da formação A revisão sistemática (Anexo 6.2) efetuada para responder de base dos ACS. A evidência recolhida através do processo à questão – “Para os ACS que recebem formação de base, de revisão sistemática foi limitada e focou-se sobretudo deverá a duração da formação ser mais curta ou mais longa?” na comparação de modelos com programas de formação (57) – identificou oito estudos elegíveis (seis quantitativos, dois relativamente curtos (algumas horas versus alguns dias), qualitativos). Quatro dos estudos foram realizados em três países enquanto, os programas em que os ACS desempenham uma de África (Uganda, República Unida da Tanzânia, Zâmbia), dois função polivalente em diferentes áreas de cuidados de saúde nos Estados Unidos da América, um no Haiti e outro na República
35 Democrática Popular do Laos. Todos os estudos que compararam composição geral da força de trabalho e o modelo de prestação diferentes durações da formação referiram-se a grupos de de cuidados podem determinar o conteúdo da formação e, intervenção e de controlo de duração muito curta (dias ou horas consequentemente, a duração da mesma. de formação). Dois ensaios compararam a duração da formação e sugerem que a formação de maior frequência ou duração Os fatores que influenciam a duração da formação podem (por exemplo, meio dia versus meia hora, ou três horas versus incluir o estatuto adquirido após formação (por exemplo, nenhuma formação) pode estar correlacionada positivamente trabalhador contratado a tempo inteiro versus voluntário a tempo com melhorias na avaliação da competência dos ACS na triagem parcial); âmbito, responsabilidades e funções; conhecimentos e na realização de testes diagnósticos (58, 59). No entanto, e competências de base (por exemplo, em alguns contextos, as conclusões de três estudos transversais sobre associações poderá ser necessário dar alguma formação inicial sobre entre medidas de competência dos ACS e duração da formação literacia e aritmética de base para compensar um nível limitado de base foram ambíguas, tendo um dos estudos demonstrado de desempenho escolar); experiência de vida e profissional associação de maior competência com maior duração da prévias relevantes (por exemplo, alguns formandos podem ter formação inicial (60), um estudo demonstrado efeitos mistos competências anteriores significativas devido à participação em para a formação prolongada (61) e outro demonstrado relação grupos de apoio ao utente ou grupos semelhantes); capacidade inversa entre duração da formação e competência (62). Num institucional para dar formação (incluindo disponibilidade de ensaio clínico controlado randomizado (ERC) não se encontraram infraestrutura formativa, formadores e supervisores no local de diferenças no desenvolvimento de competências dos ACS trabalho); circunstâncias sociais e geográficas dos estagiários relativamente ao número de tentativas necessárias para passar (por exemplo, no caso dos ACS provenientes ou que trabalham no exame de curso entre grupos de ACS com formação de base em locais geograficamente isolados, o acesso limitado a de diferentes durações (63). Dois estudos qualitativos reportaram supervisão e acompanhamento poderá requerer uma duração preferência por ACS com formação mais longa (64, 65). A equipa inicial mais prolongada da formação). de revisão sistemática avaliou a certeza geral da evidência como baixa. 7.2.5 Considerações relativas à implementação A determinação da duração mais adequada para as atividades A revisão sistemática das revisões concluiu que a formação de formativas deve ser decidida em contexto nacional ou ACS resulta em melhores conhecimentos ou competências dos subnacional, com base nas necessidades e nas circunstâncias ACS, sem que a duração da formação tenha qualquer efeito locais, incluindo a necessidade de manter uma delimitação clara consistente na eficácia da intervenção(16, 66). A quantidade de papéis e responsabilidades relativamente a outros técnicos e o tipo de formação ideais necessários aos ACS devem ser de saúde que trabalhem em contexto de equipas de cuidados de analisados tendo em conta o contexto do sistema de saúde, as saúde primários. A duração da formação deverá, por um lado, competências e experiência pré-existentes dos ACS, o estatuto ser viável, aceitável e acessível no contexto de uma jurisdição dos ACS, e os papéis que é expectável que desempenhem (17). específica, e por outro, garantir tempo suficiente que permita alcançar o nível desejado de competências e capacidades. Uma O inquérito sobre perceções dos interessados identificou que, vez que estes fatores variam substancialmente dependendo de uma forma geral, formações mais longas são consideradas do papel que deverão desempenhar, é expectável que os ACS aceitáveis e viáveis,sem, no entanto, mencionar um ponto de com funções polivalentes e que trabalhem a tempo inteiro ou corte específico para definir formação mais longa. regularmente (i.e., aqueles que realizam intervenções mais complexas ou que prestam uma vasta gama de cuidados 7.2.4 Interpretação da evidência e outras considerações de saúde primários) necessitem de uma formação mais do GDD longa do que aqueles que prestam um único tipo de serviço O âmbito e as funções dos ACS variam, como tal, não é especializado, de forma mais ocasional. A Tabela 3 contem apropriado definir, em termos quantitativos, a nível global, uma exemplos selecionados de formação de base que, decisores duração mínima para a formação de base. Esta pode estar políticos a nível nacional consideram ter a duração adequada relacionada com as competências exigidas, as quais podem (normalmente, vários meses) em relação aos objetivos de ser básicas ou avançadas, dependendo das funções esperadas aprendizagem dos ACS com funções polivalentes. Os ACS que (de promoção e prevenção versus também de tratamento), têm um conjunto de responsabilidades mais limitado têm uma bem como níveis de literacia e aritmética pré-existentes. formação de base mais curta (por exemplo, 23 dias para ativistas Fatores como o âmbito do trabalho, definição de funções, a de saúde social credenciados na Índia) (67).
36 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde De forma a determinar a duração mais adequada da formação, a prática. Para além do tempo de formação, a adoção de dever-se-ão ter em conta o papel e a importância das práticas de aprendizagem relevantes para adultos e o desenho competências transversais (por exemplo, comunicação com o apropriado do programa de formação poderão ser tão ou mais utente, envolvimento comunitário) e evitar restringir-se apenas importantes na determinação da eficácia da formação de base. à transferência de competências de diagnóstico e clínicas. A abordagem educativa deve ser vista holisticamente, como parte de um conjunto mais amplo de estratégias que incluam A duração da formação poderá também ser determinada pela também qualidade, frequência e relevância de supervisão e necessidade e adequação de formação por fases, com base acompanhamento adequados e oportunidades de reciclagem em módulos diferentes, oferecida após alguns intervalos para e desenvolvimento profissional contínuos.
Tabela 3: Duração da formação de ACS com funções polivalentes País Designação local dos ACS Papel Duração da formação de base
Etiópia Agentes comunitários de extensão Atividades de promoção e prevenção; diagnóstico, tratamento básico e 12 meses de da saúde serviços de encaminhamento das situações mais comuns; comunicação (30% teórico, essencial de mudança comportamental; direitos administrativos, 70% prático) incluindo manutenção dos registos de saúde, organização de serviços a nível comunitário, gestão dos abastecimentos médicos essenciais
Moçambique Agentes polivalentes elementares Prevenção de doenças e atividades de promoção da saúde; 4 meses de vigilância nutricional e de vacinação; diagnóstico, tratamento e (aproximadamente encaminhamento de situações comuns; planeamento familiar, gravidez 50% teórico, e acompanhamento neonatal; adesão à terapêutica de VIH e TB; 50% prático) documentação de dados de saúde
Paquistão Agentes de saúde da mulher Prestação de cuidados de saúde primários, com especial ênfase 15 meses na saúde reprodutiva, materna, neonatal, infantil e adolescente, e (20% teórico, organização das comunidades através do desenvolvimento de grupos 80% prático) de mulheres e comités de saúde nas áreas de influência
Fonte: Adaptado de Bhutta et al. (13).
Recomendação 3: Competências a incluir no currículo de formação de base
Recomendação 3 A OMS sugere incluir as seguintes áreas de competências no currículo de formação de base dos ACS, no caso do seu papel previsto incluir tais funções. Base: • prestação de cuidados de promoção e prevenção, identificação das necessidades de saúde e sociais da família e dos riscos; • integração no sistema de saúde mais alargado em relação ao âmbito das tarefas a desempenhar, incluindo encaminhamento, relação colaborativa com outros técnicos de saúde em equipas de cuidados de saúde primários, rastreio ao utente, vigilância comunitária da doença, monitorização e recolha, análise e utilização de dados; • determinantes sociais e ambientais da saúde; • prestação de apoio psicossocial; • competências interpessoais relacionadas com a confidencialidade, comunicação, envolvimento comunitário e mobilização; • segurança pessoal. Adicionais: • diagnóstico, tratamento e cuidados de acordo com a(s) função(ões) esperada(s) e regulamentos aplicáveis ao o âmbito da prática.
Grau de certeza da evidência – moderado. Força da recomendação – condicional.
37 7.3.1 Contexto da recomendação curriculares específicos melhorou a prestação de vários cuidados É essencial garantir que os ACS tenham as competências pós-natais (proporção de nascimentos), em consonância com as necessárias para desempenhar o seu papel dentro da comunidade recomendações com base na evidência, e redução da incidência e influenciar de forma positiva os resultados de saúde da de nados-mortos e mortalidade neonatal. As conclusões oferecem população. No entanto, atualmente não existem normas de algumas evidências que permitem sustentar a inclusão de formação ou de avaliação da pertinência das competências conteúdos curriculares específicos adicionais nas formações dos ACS (54). Consequentemente, os programas de formação de ACS, pelo menos nos contextos comunitários em que esses e avaliação de ACS variam substancialmente (52). estudos foram realizados. A certeza geral da evidência foi classificada como moderada. Apesar da importância das competências dos ACS, não é claro o benefício relativo de incluir competências mais gerais ou A revisão sistemática das revisões constatou que, através da específicas na formação dos ACS. Um conjunto alargado de formação, dever-se-á procurar transmitir competências técnicas competências essenciais poderá garantir que todos os ACS e aptidões socialmente orientadas, tais como competências em tenham as competências básicas necessárias para desempenhar comunicação e aconselhamento, bem como sensibilização para adequadamente o seu papel. No entanto, formações e a importância da confidencialidade(5, 17, 53). A sensibilização avaliações flexíveis e com base nas necessidades específicas para os determinantes sociais e políticos de saúde (72) e as da comunidade-alvo poderão ajudar a adaptar as competências competências no âmbito da resolução de problemas foram dos ACS ao contexto específico (68). também identificados como importantes (51).
7.3.2 Fundamentação da recomendação O inquérito sobre perceções dos interessados identificou altos O GDD reconhece que a heterogeneidade das diferentes funções níveis de aceitabilidade e viabilidade de diferentes componentes desempenhadas pelos ACS requer e beneficia de uma flexibilidade da formação de ACS, nomeadamente comportamentos de considerável na determinação do conteúdo dos currículos de prevenção e promoção, envolvimento comunitário, e integração formação de base. A lógica subjacente à recomendação tem por nos sistemas de saúde, ainda que com níveis variáveis e incertos base o princípio geral, sustentado em evidências limitadas, de de aceitabilidade e viabilidade da inclusão de orientações médicas que, embora as funções – e, como tal, as competências exigidas em alguns elementos do currículo, através da inclusão de – possam variar, adicionar aptidões e competências específicas competências de diagnóstico e tratamento. ao currículo melhora a capacidade e o desempenho dos ACS na execução das tarefas correspondentes. A recomendação foi 7.3.4 Interpretação da evidências e outras considerações enquadrada como condicional, reconhecendo tanto a importância do GDD de a adaptar ao contexto nacional e local, como a certeza O âmbito e as funções dos ACS variam significativamente entre moderada e o alcance muito limitado das evidências de base. países e os próprios ACS, não sendo, por isso, possível padronizar o âmbito da educação de base e dos conteúdos curriculares. 7.3.3 Resumo da evidência São disto testemunho as variações consideráveis no conteúdo A revisão sistemática (Anexo 6.3) sobre a questão – “Para os curricular das formações entres os diferentes países (Tabela ACS que recebem formação de base, deverá o currículo abordar 4), com alguns países enfatizando sobretudo competências competências específicas ou competências não específicas?” (69) relacionadas com a saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil – identificou dois estudos elegíveis, nomeadamente um estudo- e outros tendo uma abordagem mais geral. Alguns currículos, piloto quase-experimental (não-randomizado) (70) e um ERC de por exemplo, centram-se exclusivamente em intervenções grande grupo (71) realizados em aldeias rurais no Paquistão em preventivas e promocionais, enquanto outros incluem 2008 (piloto) e 2011 (ensaio completo). O estudo incluiu agentes adicionalmente competências de diagnóstico e tratamento. A de saúde do sexo feminino (piloto N = 96, ensaio completo N = evidência identificada através da revisão sistemática, apesar do 288) que prestam de serviços básicos de saúde pré-natal. Em grau moderado de certeza, refere-se exclusivamente a um tipo ambos os ensaios, a formação nas comunidades de intervenção de ACS, num único país, sendo, portanto, de generalização e consistiu no currículo padrão, além de tópicos curriculares aplicação limitadas. A inclusão de competências nos currículos específicos adicionais no âmbito da mobilização da comunidade, deve, como tal, ser orientada pelas necessidades do contexto cuidados básicos aos recém-nascidos e aconselhamento de nacional, refletindo também as melhores práticas internacionais, grupo. Foram reportados resultados consistentes em todos os tal como indicado por outras diretrizes da OMS. ensaios incluídos: a inclusão de formação com componentes
38 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde 7.3.5 Considerações relativas à implementação âmbito do seu papel e competências. Circunstâncias específicas, Os conteúdos formativos mais adequados para os ACS devem ser tais como emergências, poderão desencadear a necessidade definidos por país (quer em contexto nacional, quer subnacional) de adicionar mais competências para além das definidas como com base nas necessidades e circunstâncias locais. Os ACS, principais. Para além de determinar os conteúdos mais adequados para além das competências técnicas específicas incluídas na de formação, dever-se-á prestar a devida atenção a factores recomendação, deverão também adquirir, como resultado da como a disponibilidade de formadores de qualidade, materiais de sua formação, um entendimento da importância de trabalhar no formação e infraestruturas adequadas.
Tabela 4: Diferenças nos conteúdos do currículo de formação de base dos ACS Serviços clínicos, de Prevenção da doença, Aconselhamento, Mobilização Gestão e diagnósticos de tratamento promoção da saúde e motivação e comunitária adminis- reabilitação competências de tração encaminhamento
Bangladesh Tratamento de 10 doenças Planeamento familiar e Aconselhamento das mães Incentivo à procurar essenciais: anemia, constipação, prevenção de intoxicação e cuidadoras para gestão de cuidados de diarreia, disenteria, febre, bócio, por arsénico imunização dos cuidados ao recém- saúde evisitas parasitoses intestinais, micose, contra tétano, vacinação para nascido. Competências domiciliárias. escabiose e estomatite. Tratamento mulheres, monitorização de aconselhamento para da tuberculose através da Terapia do crescimento infantil, incentivar a amamentação. Diretamente Observada (TDO). planeamento familiar, Aconselhamento pré-natal e Serviços de parto e reanimação amamentação, cuidado gerais, pós-parto. Competências de neonatal. Registo de histórico higiene pessoal e uso de sal encaminhamento verbal. obstétrico, observação do trabalho iodado de parto, avaliação de recém- nascidos e registo de conclusões. Formação para identificação visual de sinais vitais neonatais. Gestão de casos de pneumonia em crianças, incluindo Brasil Uso de sais de reidratação oral para Promoção da amamentação Visitas domiciliárias, Recolha a diarreia, gestão da pneumonia e de práticas familiares mobilização social, de dados, e monitorização do crescimento. saudáveis articulação das incluindo Cuidados pré-natais, incluindo famílias aos serviços informação exames laboratoriais, exames de saúde. demográfica, clínicos, aconselhamento e epidemi- suplementação de ferro ológica e socioeco- nómica Burkina Parto, assepsia e manipulação Faso obstétrica simples Butão Primeiros socorros em emergências Notificação de surto, Serviços de encaminhamento Divulgação da e tratamento de doenças menores educação para a saúde sobre vacinação, atividades planeamento familiar de desenvolvimento comunitário China Cuidados de saúde pré-natal e materna a nível local, prescrição de antibióticos e pequena cirurgia Cisjordânia, Realização de exame papanicolau e Promoção da contraceção e Aconselhamento e serviços Visitas domiciliárias Faixa de exame da mama sensibilização e prevenção adaptados a mulheres pós-parto Gaza e dos cancros da mama e colo que vivem em contexto de Palestina uterino desigualdade de género Gâmbia Partos domiciliários, cuidados pré e Quimioprofilaxia da malária. Encaminhamentos para pós natais. unidades de saúde Gana Cuidados durante os períodos pré-parto, parto e puerperal (contínuo)
39 Tabela 4: Diferenças nos conteúdos do currículo de formação pré-serviço dos ACS (contínuo)
Serviços clínicos, de Prevenção da doença, Aconselhamento, Mobilização Gestão e diagnósticos de tratamento promoção da saúde e motivação e comunitária adminis- reabilitação competências de tração encaminhamento
Guatemala Deteção de complicações Ensino a mulheres para o Encaminhamento por obstétricas. reconhecimento de sinais de complicações obstétricas, risco na gravidez incentivo a mulheres na procura de cuidados pré-natais. Índia Prestação de cuidados pré-natais, Serviços de planeamento Aconselhamento nutricional, Mobilização Registo e de parto e pós-natais, distribuição familiar avaliação e encaminhamento comunitária, visitas acompan- de kits de maternidade. de recém-nascidos doentes domiciliárias e hamento de Administração de vacinação contra para o hospital, identificação registo de agregados mulheres a TT, e prestação de cuidados de de gravidezes de alto risco familiares gravidas. saúde primários Malásia Procedimentos básicos de higiene, limpeza e educação nutricional básica. Mali Tratamento antimalárico para Aconselhamento sobre Serviços de encaminhamento Mobilização , utentes de todas as idades, prevenção de doenças, para sintomas graves comunitária, terapia de zinco e reidratação promoção da saúde e agudos, tais como articulação oral para diarreia (crianças), planeamento familiar dificuldade respiratória e com voluntários amoxicilina para tratamento de convulsões, e monitorização comunitários, apoio pneumonia (crianças), tratamento e encaminhamento pré-natal, a campanhas de de desnutrição aguda sem neonatal e pós-natal distribuição em complicações, distribuição de massa (mosquiteiros, contracetivos desparatização) Nepal Intervenções incluindo Educação para a saúde suplementação de ferro e folato, desparasitação e vacinação contra a TT, reconhecimento de sinais de risco, partos assistidos, cuidados em urgências obstétricas e cuidados essenciais a recémnascidos Paquistão Maternidade segura, educação Sensibilização para sobre sinais do risco na a cuidados de saúde gravidez primários, incluindo saúde reprodutiva
Peru Gestão de casos de diarreia e Encaminhamento dos casos Delimitação pneumonia que necessitam de cuidados da população, para unidades de saúde de identificação maior dimensão e rastreio de agregados familiares com crianças pequenas e gravidas Quénia Utilização de diretrizes sobre Promoção do planeamento gestão integrada simplificada da familiar, vacinação e doença na infância para classificar prevenção de transmissão e tratar a malária, a pneumonia e de VIH diarreia/ desidratação simultânea, e utilização de fluxogramas no apoio à aplicação desses algoritmos
(contínuo)
40 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Tabela 4: Diferenças nos conteúdos do currículo de formação pré-serviço dos ACS (contínuo)
Serviços clínicos, de Prevenção da doença, Aconselhamento, Mobilização Gestão e diagnósticos de tratamento promoção da saúde e motivação e comunitária adminis- reabilitação competências de tração encaminhamento
República Cuidados de saúde materno-infantil Planeamento familiar, Acompanhamento da doença Islâmica do identificação de casos, saúde Irão ambiental e saúde ocupacional Uganda Tratamento antimalárico, terapia Aconselhamento sobre Serviços de encaminhamento Mobilização Registo de de zinco e rehidratação oral prevenção de doenças, para sintomas graves comunitária, apoio agregados para a diarreia, amoxicilina para promoção da saúde e agudos, como dificuldade a campanhas de familiares planeamento familiar respiratória e convulsões, distribuição em na sua área o tratamento da pneumonia, bem como monitorização e massa (mosquiteiros, de atuação. avaliação dos recém nascidos e encaminhamento pré-natal, desparatização) Apoio e avaliação da desnutrição aguda neonatal e pós-natal envolvimento com comités rurais de saúde Fonte: Adaptado de Bhutta et al. (13).
Recomendação 4: Formatos de formação de base
Recomendação 4 A OMS sugere utilizar os seguintes formatos de formação de base dos ACS: • conjugar o conhecimento focado na teoria com competências práticas, dando prioridade à experiência prática com supervisão; • conjugar as modalidades presencial e em formato de e-learning, dando prioridade ao ensino presencial, complementado com e-learning nos aspetos determinados relevantes; • sempre que possível, priorizar a formação na comunidade ou perto dela; • ministrar formação e disponibilizar materiais didáticos em linguagem que permita otimizar a aquisição de conhecimentos e o desenvolvimento de competências por parte dos formandos; • garantir um ambiente formativo positivo; • incluir abordagens de formaçãomultidisciplinar, sempre que pertinente e viável.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional.
7.4.1 Contexto da recomendação online é cada vez mais utilizada para fins educativos(76) . Embora Os ACS necessitam de ter as competências de base necessárias a aprendizagem online (e-learning) ainda se cinja a contextos relacionadas com o seu papel (73). Tais competências e atributos geográficos com maior conetividade a plataformas online, podem ser desenvolvidos e aperfeiçoados através de formação o aumento do acesso a internet e o rápido desenvolvimento específica e adequada(74) . Em alguns casos, o acesso à tecnológico proporcionam melhores oportunidades para formação tem sido um fator importante de retenção dos ACS (75). desenvolver programas de formação de técnicos de saúde, melhorar os serviços de saúde e fortalecer os sistemas de Existem várias abordagens de formação de ACS, incluindo cursos saúde (77). de curta duração, programas de certificação e ensino à distância de longa duração, os quais recorrem a diferentes modalidades de Nos últimos anos, o discurso político geral sobre a educação de ensino, desde aulas presenciais didáticas até cursos online com outros técnicos de saúde tem identificado uma série de questões base na autoaprendizagem orientada. que contribuem com evidências indiretas potencialmente relevantes para a educação dos ACS, incluindo o potencial de Enquanto o ensino presencial didático foi a modalidade de ampliação do foco da educação em saúde para permitir que os formação dominante até o início da década de 1990, a formação técnicos da saúde sejam agentes de mudança nas comunidades
41 que servem (78); as oportunidades trazidas pelas abordagens maior conhecimento, progressão, autoeficácia e autoestima, educativas pluridisciplinares (79); e a relação da instalação de confiança e motivação. No entanto, os materiais não contêm instituições de ensino e de atividades formativas em áreas indicações claras de quais as modalidades específicas de de carência com a retenção de técnicos de saúde nesses formação mais eficazes. contextos (80). Acresce ainda que as perceções, por parte dos ACS, da 7.4. 2 Fundamentação da recomendação importância e relevância de diferentes modalidades formativas O GDD destina-se a dar orientações que enquadrem decisões variam. Se por um lado, os ACS dão valor à flexibilidade adequadas sobre modelos educativos para a educação de proporcionada pela formação online, por outro destacaram a base. As conclusões da revisão sistemática foram limitadas no utilidade e significância do modelo formativo presencial em seu âmbito e não compararam diretamente as modalidades contexto de sala de aula. A equipa de revisão sistemática alternativas de formação de base. Como tal, o GDD teve também, avaliou a certeza geral da evidência como muito baixa. como base para a recomendação, a evidência mais geral que emergiu da revisão de revisões e as evidências indiretas sobre A revisão sistemática das revisões concluiu que a formação de educação de técnicos de saúde, reconhecendo ainda as limitações ACS deve incluir várias abordagens (com base em conhecimentos e ressalvas na aplicação aos ACS. e competências) (17, 86, 87).
7.4.3 Resumo da evidência 7.4.4 Interpretação da evidência e outras considerações A revisão sistemática (Anexo 6.4) que aborda a questão – “Para do GDD os ACS que recebem a formação de base, deverá o currículo A literatura geral sobre abordagens de formação publicada utilizar modalidades específicas de prestação de cuidados ou noutros setores indica que as formações com base em discussão não utilizar?” (81) – identificou cinco estudos elegíveis (um e numa teoria única contribuem apenas de forma moderada para quantitativo, quatro qualitativos). Dois estudos foram realizados o aumento do conhecimento dos prestadores, e são geralmente na África do Sul, dois nos Estados Unidos, e um na República ineficazes no que diz respeito ao fomento de competências Islâmica do Irão. O estudo quantitativo (um ERC) comparou os práticas com benefícios mensuráveis em contextos de prática no benefícios da formação de ACS presencialmente ou online, com mundo real (88). Foram, pela primeira vez, observadas mudanças uma abordagem formativa que teve por base enviar aos ACS significativas na abordagem prática em circunstâncias em que os materiais de formação pelo correio não tendo identificado se recorreu ao coaching em contexto de trabalho (on-the-job) e a diferenças nos resultados (82). feedback contínuo para dar apoio aos prestadores. Esta literatura mais abrangente poderá ser útil para o desenvolvimento de Os outros quatro estudos (75, 83 – 85) incluídos são estudos diretrizes para os ACS sobre práticas (89, 90). O GDD determinou qualitativos em que se recorreu a um desenho de avaliação pré e que a base de evidência de outros grupos ocupacionais da área da pós formação, tendo analisado se uma determinada intervenção saúde – que indicam que um equilíbrio entre formação prática e formativa poderia melhorar o conhecimento e as competências teórica está associada a resultados positivos – poderá ser também dos ACS. aplicada aos ACS. Poderão ser feitas considerações semelhantes às evidências que sustentam uma abordagem do tipo “Rural As modalidades de formação variaram entre os estudos, tendo Pipeline”, com instituições educativas em saúde localizadas incluído: preferencialmente em áreas rurais e com oportunidades • formação presencial e online sobre métodos de intervenção de formação prática nestas áreas (91). Deverão ainda ser breves; empreendidos esforços para garantir que abordagens digitais • ensino didático presencial, em contexto de sala de aula; de educação complementem, não substituindo, modalidades • elementos didáticos interativos, nomeadamente tradicionais de ensino presencial (92). demonstração prática e dramatização (role play); • elementos didáticos experienciais, tais como formação em contexto de trabalho (on-the-job), feedback especializado 7.4.5 Considerações para a implementação e a supervisão. Os países terão de identificar o equilíbrio adequado ao seu contexto, entre formação teórica e prática, tendo em conta uma Estes estudos indicam que a formação pode gerar produtos multiplicidade de factores, incluindo nível prévio de literacia e grau indiretos e de desenvolvimento para os ACS, nomeadamente de instrução dos formandos. O recurso a metodologias dinâmicas
42 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde de ensino, bem como a tecnologia multimédia, poderá tornar a Em relação ao local da formação, em muitos contextos, a formação mais apelativa e eficaz. O papel da prática simulada formação teórica inicial pode ser ministrada num local central poderá ser útil para o desenvolvimento de competências em que seja conveniente, mas que deve, no entanto, ser o mais áreas onde a exposição à formação prática nas comunidades próximo possível da área de recrutamento pretendida. Quanto às ou nas unidades de saúde possa apresentar desafios logísticos componentes práticas do currículo, estas deverão ser realizadas ou operacionais. onde for logisticamente viável, de forma a oferecer a formação dentro das comunidades e unidades onde se espera que os ACS Em vez de estipular uma fórmula específica de alocação de venham a prestar serviços. tempo para formação de base, é importante que os formandos tenham de demonstrar, no âmbito do teste de competências ou O corpo docente de formadores dos ACS deverá, na medida do do processo de certificação, ter adquirido as competências possível, incluir outros técnicos de saúde, de forma a facilitar a práticas necessárias à sua função e estar habilitados para a integração subsequente dos ACS enquanto membros de equipas mesma. É igualmente importante valorizar as competências multidisciplinares de cuidados de saúde primários. Deverá adquiridas na na formação de base e no processo de supervisão também incluir técnicos com funções de supervisão dos ACS. e acompanhamento subsequentes. Nunca é demais sublinhar a importância de um ambiente A principal abordagem no início de formação de base para ACS é positivo e propício ao ensino. Aqui se incluem elementos como em formato presencial. As modalidades de formação online têm a segurança e respeito pelos formandos; uma atitude positiva sido cada vez mais ponderadas para acompanhamento pós- e de apoio por parte dos formadores; a sensibilidade para as formação e reciclagem formativa, com base na disponibilidade necessidades específicas das mulheres e de formandos de grupos da infraestrutura tecnológica necessária. As metodologias de minoritários ou vulneráveis; a existência de infraestruturas e e-learning deverão ser articuladas com e seguidas de uma formadores de qualidade; o desenvolvimento de materiais de formação prática subsequente, para garantir que o conhecimento formação; e uma oferta formativa que reflita as competências e teórico foi interiorizado e pode ser aplicado eficazmente em necessidades linguísticas dos formandos. contexto de trabalho.
Recomendação 5: Certificação com base em competências
Recomendação 5 A OMS sugere recorrer a certificação formal com base em competências para os ACS que concluam com êxito a formação de base.5
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional.
7.5.1 Contexto da recomendação denominados “voluntários comunitários”, tendo formação informal A existência de padrões relativos à força de trabalho constitui para prestar serviços na comunidade, sem que haja um meca- um requisito de base para a qualidade na prestação de cuida- nismo claro de certificação. Nalguns países, no entanto, existem dos de saúde. Isto implica a definição das funções profissionais, normas e procedimentos para a certificação dos ACS. âmbitos do trabalho, responsabilidades e tarefas, para além de padrões educativos e requisitos mínimos de competências para Para os ACS, os programas de certificação poderão ter alguns diferentes cargos nos serviços de saúde. A certificação constitui benefícios teóricos: a certificação poderá aumentar a sua mo- um reconhecimento formal atribuído àqueles que satisfazem os tivação, autoestima e respeito pelos outros técnicos de saúde. padrões predefinidos (93). A existência de certificação de ACS e os As certificações que descrevem os resultados de aprendizagem seus requisitos variam entre países. Em muitos casos, os ACS são possibilitam a transferibilidade para outros contextos, reduzindo
5 Neste contexto, a certificação é definida como um reconhecimento formal atribuído pelas autoridades competentes aos técnicos de saúde que concluam com sucesso a formação pré-serviço e que tenham demonstrado cumprir padrões de competência predeterminados.
43 assim a necessidade de repetir a formação no caso de o agente se participantes, os quais representaram um projeto exploratório de mudar para outro local; ou poderão ser utilizadas como comprova- mobilização comunitária (98). tivo para critérios de admissão em futuros programas formativos. Nalguns países, a certificação pode legitimizar o trabalho dos ACS A evidência incluída nestes estudos aponta para potenciais bene- e proporcionar oportunidades para reembolso dos serviços por eles fícios, ainda que não testados, dos processos de certificação, rela- prestados (94). No que diz respeito à perspetiva dos cidadãos e das cionados com a motivação, e autoestima dos ACS, bem como a sua comunidades, a certificação formal poderá proteger o público de retenção, progressão e desenvolvimento profissional. O processo danos resultantes da má prestação de cuidados por prestadores de certificação foi percebido pelos ACS como oferecendo oportuni- sem formação, mas que alegam ter qualificações (95). dades para maior conhecimento, credibilidade e reconhecimento, podendo melhorar a colaboração entre si e as suas comunidades. Para reduzir os níveis de desistência entre os ACS e garantir um sentido de compromisso para com o serviço, foi sugerido, numa A literatura também aponta para possíveis barreiras à implementa- anterior revisão da literatura, que os programas de ACS definam ção da credenciação, uma vez que os requisitos de certificação po- estratégias claras de nomeação e mobilização dos ACS aprovados derão impor custos diretos e indiretos e exigências de recursos aos no exame final da formação e que estes recebam um certificado ACS, bem como barreiras jurídicas e administrativas que limitem o de conclusão do curso (13). No entanto, há pouca evidência formal acesso a posições de serviços de saúde comunitária a voluntários que sugira que a certificação melhora os resultados. Nesta secção, interessados em trabalhar no setor, mas que não são elegíveis ou as diretrizes analisam a evidência e dão orientações políticas sobre não estão aptos para a certificação. Esta escassez de investigação certificação formal, com base em competências, dos ACS que com qualidade que analise a ligação da acreditação aos resultados concluam com êxito a formação de base. está alinhada com uma revisão da literatura anterior, que examinou essas ligações em literatura de saúde pública, cuidados de saúde 7.5. 2 Fundamentação da recomendação e formação de professores (99). A equipa de revisão sistemática O GDD denotou que a evidência, ainda que muito limitada e em classificou a certeza geral da evidência como muito baixa. grande parte não testada, aponta para um potencial positivo da certificação formal aos ACS. Apesar de, em teoria, a certificação A revisão sistemática das revisões não encontrou evidência com poder ter um impacto negativo na equidade (ao limitar o número relevância direta para a acreditação e certificação. dos ACS autorizados a prestar serviços àqueles que tenham licença formal, condicionando, assim, o acesso aos serviços), em muitos O inquérito sobre perceções dos interessados determinou a contextos, poderá levar a uma maior capacitação destes técnicos certificação dos ACS como sendo aceitável e viável. e, consequentemente, potenciar a segurança dos utentes através de uma melhor qualidade dos cuidados pretados. Mais ainda, 7.5.4 Interpretação da evidência e outras considerações poderá melhorar a credibilidade, o reconhecimento e a emprega- do GDD bilidade dos ACS. Desta forma, o GDD apoiou uma recomendação Apesar da escassez de evidências, o GDD considera que a existên- condicional a favor da certificação formal. cia de uma forma de credenciação dos ACS poderá constituir um elemento importante para a progressiva aceitação formal destes 7.5.3 Resumo da evidência agentes de saúde. Nalguns países, isto poderia também constituir A revisão sistemática (Anexo 6.5) que aborda a questão – “Para um requisito para autorizar a prática, bem como uma via para a os ACS que receberam formação de base, dever-se-á utilizar cer- contratação formal, remuneração e a disponibilidade de oportuni- tificação formal com base em competências ou não utilizar?” (96) dades de progressão de carreira, aspetos que são objeto de algu- – identificou quatro estudos qualitativos elegíveis que reportam mas recomendações nas secções subsequentes destas diretrizes. de que forma os processos de certificação foram percebidos por Como tal, a recomendação sobre certificação tem consequências amostras pequenas e não representativas de ACS. Dois estudos importantes para o cômputo geral da mobilidade social dos ACS. foram realizados nos Estados Unidos, um dos quais reportou a cer- tificação dos ACS por quatro Estados (68), enquanto outro se focou O GDD reconheceu a possibilidade de aplicação de terminologia na experiência de certificação na cidade de Nova Iorque (97). Num alternativa em diferentes contextos, nomeadamente certificação, estudo da República Islâmica do Irão foi também adotada uma licenciamento, credenciação e reconhecimento, com diferentes perspetiva nacional sobre certificação, em que esta é e requisito níveis de reconhecimento jurídico e diferentes acordos para aceder a emprego como ACS (75). Num quarto estudo, na institucionais relativamente aos organismos de certificação. No Etiópia, a certificação foi um de vários temas discutidos com os contexto desta recomendação, o GDD recomendou a certificação
44 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde formal com base na aquisição de determinadas competências O processo de certificação deverá incluir a verificação e predefinidas após a conclusão com sucesso da formação de validação de que os ACS não só concluíram a sua formação base dos ACS. de base com sucesso, como também demonstraram possuir as competências técnicas e sociais necessárias para prestar 7.5.5 Considerações para a implementação serviços no âmbito das suas funções. Dever-se-á garantir que A certificação é particularmente relevante para os ACS com a introdução de um processo de certificação formal não resulte períodos de formação de base mais longos. Deverão ser em efeitos adversos, não intencionais, sobre a equidade. Os feitos esforços para uniformizar a qualidade e o conteúdo da requisitos, processos e medidas institucionais relacionados com formação, no âmbito de um enquadramento legal específico, a certificação deverão incluir explícita e deliberadamente um através da acreditação formal das instituições de ensino foco na redução de potenciais efeitos adversos na equidade. e dos cursos de formação, de forma a melhorar e alinhar as competências dos ACS, as quais podem ser essenciais Deverão ser alocados recursos para garantir a capacidade na prestação de cuidados de maior qualidade à população, adequada de processos de certificação de qualidade, incluindo bem como na promoção de oportunidades de mobilidade e recursos humanos e materiais suficientes para testar aptidões e progressão de carreira. competências chave dos ACS em contexto prático.
Dependendo do contexto, a certificação pode variar entre um certificado emitido pela instituição que ministrou a formação e uma certificação legalmente enquadrada, emitida por uma entidade terceira independente.
Recomendação 6: Supervisão e acompanhamento
Recomendação 6 A OMS sugere utilizar as seguintes estratégias de supervisão e acompanhamento no contexto dos programas de ACS: • proporção adequada do número de supervisores por número de supervisionados, fomentando apoio pertinente e regular; • assegurar que os supervisores recebam formação adequada; • coaching e tutoria dos ACS; • recurso à observação da prestação de cuidados, dados de desempenho e feedback da comunidade; • priorização da melhoria da qualidade da supervisão.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional.
7.6.1 Contexto da recomendação Um desafio comum, no entanto, é a falta de recursos para A importância da supervisão adequada dos ACS está amplamente propiciar supervisão e de contexto favorável à otimização das comprovada. As evidências internacionais sugerem que a aptidões dos ACS (21 105, 106). É essencial simplificar o processo supervisão regular e sistemática, com objetivos claramente de supervisão, através da identificação de estratégias eficazes e definidos, pode melhorar o desempenho dos ACS envolvidos inclusão destas na implementação das intervenções. na prestação de cuidados de saúde primários (100 – 102). O supervisão e acompanhamento que visa e avalia os 7.6. 2 Fundamentação da recomendação conhecimentos e competências, a motivação, bem como a adesão A evidência extraída e analisada para efeitos destas diretrizes rei- a práticas corretas, oferecem incentivos que têm impactos tera a importância do supervisão e acompanhamento e identifica positivos sobre o desempenho (103). Há também novas evidências uma série de estratégias de supervisão no contexto de diferentes que sugerem que o recurso a telefones móveis, incluindo para programas e iniciativas. No entanto, os estudos normalmente não uma melhor supervisão, poderá melhorar a prestação de cuidados comparam estratégias de supervisão específicas entre si, em de saúde em contextos com recursos limitados (104). termos de eficácia, custos, aceitabilidade, viabilidade ou outros
45 resultados. Por conseguinte, o GDD dá orientações relativas a formação) é aceitável e viável. No entanto, a supervisão direta de abordagens de base (refletidas nas recomendações) e estratégias prestação de serviços e a que é realizada por outros ACS obtiveram adicionais (mencionadas no âmbito das considerações relativas à menores níveis de aceitabilidade e, sobretudo, de viabilidade. implementação) com base na sua especialização e tendo em conta os modelos que emergiram da revisão da evidência. Devido ao grau 7.6.4 Interpretação da evidência e outras considerações muito baixo de certeza da evidência e à necessidade de adaptar as do GDD estratégias de supervisão às necessidades dos diferentes contex- Foi determinado, de forma consistente, que a supervisão e acompa- tos, esta recomendação é condicional. nhamento são eficazes na melhoria do desempenho dos programas de ACS e são valorizados pelos próprios ACS. Ao mesmo tempo, 7.6.3 Resumo da evidência constatou-se haver informação muito limitada para poder comparar A revisão sistemática (Anexo 6.6) sobre a questão – “No estratégias específicas de supervisão. Devido à falta de evidência contexto dos programas de ACS, que estratégias de supervisão e específica e ao baixo grau de certeza da evidência disponível, o acompanhamento deverão ser adotadas, em detrimento de que GDD optou por fazer uma recomendação condicional a favor de outras estratégias?” (107) – identificou 13 estudos elegíveis: nove diferentes estratégias de supervisão. quantitativos, cinco dos quais ERCs, e quatro qualitativos. Os estudos realizaram-se na Índia (três estudos), Etiópia, Quénia e Uganda A supervisão deve ser construtiva, tentando encontrar um equilíbrio (dois estudos em cada), República Democrática Popular do Laos, entre a função de assegurar a monitorização e responsabilização e Malawi, Paquistão e República Unida da Tanzânia (um estudo em o objetivo de acompanhar os ACS num percurso de crescimento e cada). Foram encontradas diversas abordagens e modalidades de desenvolvimento profissional progressivo através de uma aborda- supervisão eficazes na melhoria de vários aspetos do desempenho gem de aconselhamento. A supervisão pode ser efetuada tanto por dos programas de ACS (108–114), nalguns casos evidenciando uma supervisores específicos como por outros técnicos de saúde, como relação positiva entre a supervisão e o desempenho, (115), apesar parte de um conjunto mais amplo de responsabilidades. O recurso de, em determinadas situações não se ter verificado diferença a diferentes abordagens dependerá do contexto. mensurável nos resultados alcançados por um grupo sob supervisão e um grupo não supervisionado (116, 117). Os estudos qualitativos 7.6.5 Implementação das considerações encontraram evidência de que diferentes estratégias de supervisão Para além das abordagens de supervisão e acompanhamento e acompanhamento foram consideradas úteis e promoveram a mencionadas na recomendação, outras opções potencialmente motivação dos próprios ACS (116, 118 – 120). relevantes, no âmbito do contexto local, poderão incluir: • utilização de ferramentas de supervisão, tais como listas A equipa de revisão sistemática classificou a certeza geral da de verificação de tarefas como parte de um processo evidência como muito baixa. de coaching, garantindo também o acompanhamento qualitativo e o envolvimento interpessoal; A revisão sistemática das revisões encontrou diversos estudos que • apoio interpares e supervisão pelos ACS séniores e confirmam a importância crítica da supervisão e acompanhamento mais experientes; para melhorar a qualidade, motivação e desempenho dos ACS (13, • apoio e supervisão por especialistas através de uma equipa 51, 121 – 125). Por outro lado, encontraram também evidência multidisciplinar, incorporando mecanismos de feedback muito limitada sobre quais as abordagens de supervisão são mais comunitário, quando relevante. eficazes. A supervisão focada em abordagens de apoio, garantia de qualidade e resolução de problemas poderá ser mais eficaz na O conteúdo e abordagem de supervisão estão relacionados com melhoria do desempenho dos ACS (relativamente a abordagens a complexidade de funções e tarefas. Os mecanismos ideias mais burocráticas e punitivas) (17, 105, 126). de supervisão também diferem com base no facto de os ACS trabalharem a tempo inteiro e estarem formalmente contratados A melhoria da qualidade da supervisão tem maior impacto do que o pelo sistema de saúde ou, por outro lado, serem voluntários a aumento da frequência de supervisão por si só (105). tempo parcial. A supervisão deve ser vista de forma integrada com outras funções, incluindo o apoio interpares mais geral, formação O inquérito sobre perceções dos interessados constatou que a no contexto dos serviços e desenvolvimento profissional contínuo, maioria das estratégias de supervisão e acompanhamento (in- tendo em conta as normas e expectativas de outros técnicos e cluindo coaching, observação na comunidade e unidade de saúde, profissionais de saúde em relação às suas responsabilidades feedback da comunidade e supervisão por agentes de saúde com de supervisão. A integração a nível da prestação de cuidados
46 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde permitirá garantir o envolvimento sistemático, tanto a nível do gerais de melhoria da sua qualidade, como com metodologias pessoal das unidades de saúde, como dos ACS. Na conceção para influenciar positivamente o desempenho dos ACS no e operacionalização de estratégias adequadas de supervisão ativo. Deverão ser tidos em conta fatores de género na seleção deverão ser atribuídos investimento e atenção específicos e de supervisores: por exemplo, poderá não ser apropriado ter adequados à promoção das competências dos supervisores. uma maioria de supervisores homens para uma maioria de A supervisão tanto pode ser feita por supervisores específicos ACS mulheres, podendo reforçar barreiras de género e limitar como por outros técnicos de saúde, incluída esta tarefa num a aceitabilidade e eficácia da supervisão. A qualidade e os conjunto mais amplo de responsabilidades. Independentemente resultados da supervisão devem ser avaliados regularmente. do contexto, os supervisores devem estar familiarizados tanto com o conteúdo técnico da prestação de cuidados em aspetos
Recomendação 7: Remuneração
Recomendação 7A A OMS recomenda remunerar os ACS no ativo, pelo seu trabalho, com um pacote financeiro em consonância com as exigências, complexidade, carga horária de trabalho, formação e funções desempenhadas.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – forte.
Recomendação 7B A OMS sugere não remunerar os ACS com incentivos exclusiva ou predominantemente baseados no desempenho.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional.
7.7.1 Contexto da recomendação não haver consenso sobre as estratégias que melhor justificariam O uso de incentivos para os ACS tem sido proposto como forma o pagamento aos ACS, nas modalidades para estes mais benéficas de melhorar os resultados em saúde, tendo sido exploradas (128), sendo que as políticas e práticas variam consideravelmente combinações variadas de incentivos monetários e não monetários, a este respeito, tanto entre como dentro dos países. em diversos contextos, com graus de sucesso variáveis (127). 7.7.2 Fundamentação da recomendação A atribuição de incentivos tem impacto direto na eficácia e O GDD abordou esta questão para avaliar se deve ser oferecido sustentabilidade de um programa de saúde. Por norma, assume- um pacote financeiro pelo desempenho dos ACS e, em caso se que a atribuição de incentivos traz melhorias na prestação afirmativo, de que tipo. de serviços através de uma maior motivação dos funcionários e da redução do conflito (127). A escolha de incentivos eficazes Apesar da avaliação geral determinar a certeza muito baixa para os ACS é uma questão política que há muito se arrasta no da evidência, a maioria dos estudos analisados é favorável à domínio dos cuidados de saúde primários. Os incentivos podem atribuição de um pacote financeiro aos ACS. O GDD analisou variar entre o pagamento de um salário ou de outra remuneração também critérios mais amplos no seu processo de tomada de financeira (como incentivos com base no desempenho), e a decisão, incluindo as melhores práticas em matéria de direitos atribuição de incentivos não financeiros (87). Para determinar a e legislação laboral. Isto é um aspeto essencial para alinhar a melhor abordagem é importante compreender as perspetivas dos política de saúde com a agenda internacional mais ampla sobre o ACS e dos supervisores relativamente aos fatores, financeiros trabalho digno, o que implica oportunidades de trabalho produtivo ou outros, que mais motivam os ACS, bem como relativamente e proporciona: um rendimento justo; a segurança no local de a aspetos mais gerais que incluem a duração e âmbito da trabalho e proteção social para as famílias; melhores perspetivas formação dos destes técnicos e o nível de esforço necessário ao de desenvolvimento pessoal e integração social; liberdade para as desempenho das suas funções. As decisões relativas à atribuição pessoas expressarem as suas preocupações, para se organizarem de incentivos devem ser consistentes com a legislação e os e participarem nas decisões que afetam as suas vidas; e princípios gerais do emprego e do trabalho. No entanto, parece igualdade de oportunidade e tratamento para todas as mulheres
47 e homens (129). O GDD prestou particular atenção ao facto de os dos incentivos com o objetivo de os compensar foi reportado modelos que dependem do trabalho voluntário dos ACS serem como o fator de maior importância. A reputação dos ACS, com incompatíveis com a agenda internacional sobre o trabalho digno base na confiança e no respeito da comunidade, poderá ser e, em particular, com o Objetivo de Desenvolvimento Sustentável afetada negativamente por esquemas de incentivos com base no (ODS) 8, de promover o trabalho digno e o crescimento desempenho, os quais foram descritos como estando, por vezes, económico. Uma vez que, a nível global a maioria dos ACS é do demasiadamente focados em indicadores pré-identificados, sexo feminino, o GDD preocupa-se com o facto de a dependência fazendo com que atividades e esforços não relacionados contínua do trabalho voluntário poder perpetuar desigualdades de com estes indicadores sejam ignorados e não reconhecidos. género no acesso a oportunidades de emprego e rendimento e ser Os incentivos com base no desempenho promovem o foco inconsistente com o ODS 5 – “Alcançar a igualdade de género e desigual em certas atividades devido à sua associação com capacitar todas as mulheres e meninas” (130). Com base nisto, incentivos mais elevados, especialmente quando os ACS não têm o GDD votou, com esmagadora maioria (18 a 1), a favor de uma remuneração de base, levando ao abandono de outras atividades recomendação forte para atribuir um pacote financeiro aos ACS ou responsabilidades importantes. Outros ACS expressaram no ativo, apesar de reconhecer o grau muito baixo de certeza insatisfação relativamente a modelos de incentivo com base da evidência. no desempenho, no que diz respeito aos montantes pagos e pagamento incompleto e inconsistente de incentivos (45, 143). O GDD não recomenda uma modalidade específica de A equipa de revisão sistemática classificou a certeza geral da remuneração (ver secções abaixo), mas uma vez que a evidência evidência como muito baixa. relativa a uma forma específica de pacote financeiro (incentivos com base no desempenho) identificou alguns indícios de A revisão sistemática das revisões sistemáticas concluiu potenciais danos, fez também uma recomendação condicional que a remuneração monetária (tal como salários, incentivos contra a adoção de pacotes financeiros baseados exclusivamente financeiros ou rendimentos provenientes da venda de produtos ou predominantemente nesta forma particular de incentivo. e consumíveis) e incentivos não monetários (tais como respeito, confiança, reconhecimento e oportunidades para crescimento 7.7.3 Resumo da evidência pessoal, aprendizagem, e progressão de carreira) são fatores de A revisão sistemática (Anexo 6.7) que aborda a questão – “No motivação importantes para os ACS e podem reduzir o conflito contexto dos programas de ACS, deverão ou não os ACS no ativo (17, 51, 121, 123, 144, 145). Os direitos dos ACS e a necessidade ser pagos pelo seu trabalho? “ (131) – identificou 14 estudos destes obterem uma remuneração financeira estável foram elegíveis (cinco quantitativos, nove qualitativos), realizados na discutidos apenas numa revisão, a qual destacou a procura Índia (cinco estudos), Etiópia, Quénia e Nepal (dois estudos cada), consistente e não preenchida destes técnicos para posições Bangladesh, Gana, República Islâmica do Irão, Moçambique, assalariadas (146). Nigéria, Paquistão Ruanda e Uganda (alguns estudos incluíram evidências de mais que um país). Os estudos quantitativos O inquérito sobre perceções dos interessados determinou haver apontam para alguma evidência de que os incentivos financeiros um bom nível de viabilidade e aceitabilidade relativamente à podem levar a um melhor desempenho dos ACS (117, 132 – 134), atribuição de incentivos financeiros e não financeiros aos ACS. embora, no caso de incentivos com base no desempenho, tenha No entanto, a análise da viabilidade de pagamento de um salário sido levantada a questão relacionada com a potencial negligência mínimo aos ACS oscilou entre o viável e o incerto. em tarefas que não sejam alvo de incentivos (135). 7.7.4 Interpretação da evidência e outras considerações Foram incluídos estudos qualitativos para esclarecer questões do GDD relacionadas com as consequências percebidas de várias Os ACS prestam, nalguns contextos, serviços essenciais na abordagens de pagamento e remuneração. A maioria dos vanguarda do sistema de saúde. A sua integração em sistemas de estudos qualitativos descreveu atitudes positivas perante os saúde formais poderá ter de se traduzir no seu reconhecimento e pagamentos financeiros (136 – 142). Os incentivos financeiros, remuneração. Os mecanismos de remuneração e as medidas de em geral, aparentam ser bem aceites, promovem a motivação compensação podem variar consoante os ACS trabalhem a tempo e o reconhecimento, podendo gerar nos ACS sentido de inteiro ou a tempo parcial, serem poli ou monovalentes. independência financeira e autoconfiança. Os ACS podem incorrer em despesas de bolso relacionadas com comunicação O GDD constatou que a recomendação de atribuir um pacote e transporte — assegurar o pagamento atempado e completo financeiro aos ACS no ativo se aplica aos ACS de diferentes
48 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde tipos e competências, mas que, à partida, não deve descartar Uma vez que, a maioria das preocupações apontadas na literatura a existência continuada de voluntários dedicados, dispostos a sobre a remuneração dos ACS se refere a uma forma específica - desempenhar as suas funções pro bono, para além de terem incentivos com base no desempenho, o GDD optou por isolála da outras fontes principais de rendimento a nível individual. Por recomendação global e fazer uma específica. vezes, pode ser difícil traçar uma linha clara entre os voluntários que desejam permanecer voluntários (por terem, por exemplo, 7.7.5 Considerações relativas à implementação um trabalho a tempo inteiro diferente e só dedicarem algumas A atribuição de um pacote financeiro aos ACS poderá ter várias horas por mês ao voluntariado na comunidade), e os ACS sem modalidades (salário, bolsa, honorários, incentivos monetários) fonte alternativa de rendimento e que não recebem compensação de acordo com o estatuto de emprego e as leis e regulamentos financeira pelo seu trabalho. Reconhecendo os limites, por vezes aplicáveis na jurisdição. pouco claros, entre estas diferentes situações, o GDD enquadrou a recomendação como um pacote financeiro proporcional às Os países deverão ter em conta os pacotes financeiros de funções, competências, nível de esforço e horas de trabalho dos compensação dos ACS como parte do planeamento geral ACS. Deverá permanecer prerrogativa das autoridades no do do sistema de saúde, devendo ser disponibilizados recursos enquadramento legal específico, a delimitação mais específica adequados para implementar esta recomendação através da desta distinção. mobilização e priorização dos recursos necessários.
O GDD constatou que, independentemente da atribuição direta de Para além do pacote financeiro, a atribuição de incentivos não um pacote financeiro como recompensa do seu trabalho, todos monetários deverá também ser ponderada como forma de os ACS e voluntários deverão ser reembolsados pelas despesas melhorar o desempenho dos programas de ACS. incorridas na prestação de serviços no âmbito das suas funções. Apesar da chamada de atenção, por parte do GDD, sobre O GDD constatou a importância de incentivos não monetários, a adoção de incentivos com base no desempenho como mas observou também que estes não devem ser vistos como mecanismo único ou principal de pagamento dos ACS, a sua substitutos de atribuição de um pacote financeiro. Do mesmo aplicação continuada em contextos onde está bem estabelecida modo,a atribuição de um pacote financeiro não deverá ser vista e onde tem sido eficaz deverá ser acompanhada de esforços como um substituto dos incentivos não financeiros, tais como um específicos para atenuar as lacunas conhecidas e potenciais ambiente de trabalho propício e de respeito, e oportunidades de do recurso a estes mecanismos. desenvolvimento profissional e progressão de carreira.
Recomendação 8: Acordos de contratação
Recomendação 8 A OMS recomenda garantir a celebração de contratos escritos aos ACS remunerados, especificando função e responsabilidades, condições de trabalho, remuneração e direitos laborais.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – forte.
7.8.1 Contexto da recomendação ferramenta que permite integrar estes técnicos no sistema de Operando os ACS como interface entre a comunidade e os saúde de uma forma mais formal. Neste contexto, os contratos sistemas formais de saúde, a sua identidade e o papel que formais definem-se como acordos escritos que especificam desempenham dentro da estrutura de serviços de saúde não têm condições de trabalho e direitos dos ACS, responsabilidades sido claros ao longo da história (21). A importância e o impacto laborais, duração do emprego e condições de remuneração. dos ACS no que diz respeito à prestação de cuidados de saúde está bem estabelecida e reconhecida no sector. Contudo,os Pressupõe-se que os contratos poderão servir como incentivo contratos laborais e acordos têm o potencial de determinar e contribuir para a estabilidade e segurança do trabalho, bem explícita e formalmente as responsabilidades atribuídas aos ACS, como melhorar a proteção e segurança ocupacionais. Acresce bem como os seus direitos e regalias, podendo ainda ser uma ainda que os contratos formais estabelecem as bases para o
49 desenvolvimento profissional, uma vez que, por norma, exigem O inquérito sobre perceções dos interessados concluiu que e/ou incentivam os empregadores a promover oportunidades de a contratação formal dos ACS pelo sistema de saúde é tanto desenvolvimento profissional e a supervisionar os trabalhadores aceitável, como viável. (147). Para o sistema de saúde a vantagem é permitir uma base de responsabilização dos ACS. 7.8.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 7.8. 2 Fundamentação da recomendação O GDD interpretou a evidência limitada que sustenta a eficácia O GDD constatou a existência limitada de evidências que de acordos contratuais para formalizar o papel dos ACS no ativo sustentem a eficácia dos contratos formais na melhoria do e que são remunerados, no contexto mais vasto da importância desempenho dos programas de ACS. Embora a evidência seja e das implicações dos acordos formais para as relações laborais de qualidade muito baixa, o GDD determinou ser essencial a e os direitos dos trabalhadores. O GDD concluiu também que existência de alguma forma de acordo por escrito, para assegurar a existência de contratos formais para os ACS remunerados os direitos dos trabalhadores e como componente essencial da poderia ser fundamental a nível da promoção da motivação Agenda para um Trabalho Digno. Assim sendo, apesar da baixa e da retenção. qualidade da evidência, o GDD votou, por esmagadora maioria (17 a 1; um não participou na votação), no sentido de adotar O GDD também denotou a importância da coerência das uma recomendação forte.. diretrizes, tanto a nível externo (de enquadramento geral de direitos laborais), como interno (de consistência entre as Esta recomendação do GDD aplica-se apenas aos ACS diferentes recomendações). Em particular, a formalização remunerados, uma vez que, no que diz respeito aos voluntários, de direitos, responsabilidades e condições de trabalho poderia impor um caráter de obrigatoriedade da relação entre o abrangidos por esta recomendação reforça e complementa sistema de saúde e o voluntário. Isto poderia representar uma as recomendações relativas a certificação (recomendação violação de direitos laborais básicos e seria incompatível com o 5), remuneração (recomendação 7) e progressão de carreira princípio do voluntariado, o qual é por definição de natureza não (recomendação 9). obrigatória (148). 7.8.5 Considerações relativas à implementação 7.8.3 Resumo da evidência Esta recomendação aplica-se apenas aos ACS no ativo e A revisão sistemática (Anexo 6.8) sobre a questão – “No remunerados. Os contratos formais, ou qualquer tipo de contexto dos programas de ACS, deverão os ACS no ativo ter acordos vinculativos, não deverão ser adotados no caso de um contrato formal ou não não ter?” (149) – identificou dois ACS voluntários. estudos quantitativos elegíveis: um estudo transversal que explora fatores que influenciam o desempenho dos ACS no As disposições contratuais, aplicáveis tanto a trabalhadores âmbito de um programa de malária no Uganda (150); e um ERC do sector público como do privado, devem refletir os quadros que avalia o impacto de diferentes tipos de contratos com os ACS regulamentares e legislativos em vigor. Em particular, a sobre a prestação de serviços de vacinação no Paquistão (135). terminologia específica poderá ter de ser adaptada, uma vez A existência de um contrato, ou a confirmação de uma carta que o termo “contrato” implica obrigações específicas em de nomeação, estão entre os fatores associados a um melhor determinados contextos que poderiam inadvertidamente dificultar desempenho,medido em termos de resultados da prestação de ou dissuadir a institucionalização dos ACS. Em última análise, cuidados. A equipa de revisão sistemática classificou o grau de a implementação da recomendação será benéfica, desde que certeza da evidência como baixo. exista um acordo escrito vinculativo, especificando funções, responsabilidades, direitos e condições de trabalho, incluindo A revisão sistemática das revisões não encontrou evidência com remuneração, dos ACS. relevância direta para a opção de política em análise.
50 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Recomendação 9: Progressão de carreira
Recomendação 9 A OMS sugere que sejam proporcionadas aos ACS no ativo oportunidades de progressão na carreira, reconhecendo que a formação complementar e a evolução na carreira estão vinculadas a critérios de seleção, duração e conteúdo da formação de base, certificação com base em competências, duração do serviço e avaliação de desempenho. Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional.
7.9.1 Contexto da recomendação “ (154) – identificou um estudo elegível, um ERC realizado na Proporcionar aos profissionais de saúde oportunidades Zâmbia, que comparou o impacto da exposição a anúncios de de progressão de carreira (i.e., oportunidades de avanço recrutamento que sublinhavam oportunidades de progressão progressivo para posições de nível superior num sistema de na carreira com a exposição a anúncios focados em incentivos saúde, ou promoção de competências e expansão de funções) é como a função pública e a identidade social (151). Os resultados geralmente considerado como uma boa prática para reforçar a demonstraram que proporcionar oportunidades de progressão motivação e a retenção. sta questão política é particularmente na carreira como incentivo ao recrutamento dos ACS aumentou relevante para os ACS (151), uma vez que a retenção destes o recrutamento de técnicos mais diferencidos e ambiciosos,com técnicos tende a ser, por várias razões, problemática (152, melhor desempenho estatisticamente significativo em termos 153). A questão de política centra-se em tentar perceber se de prática clínica, visitas ao domicílio, cuidados domésticos e a oferta, aos ACS, de oportunidades de carreira para reciclar resultados em saúde infantil. Não se detetaram diferenças na conhecimentos ou melhorar competências, lhes permitirá retenção aos 18 meses, entre os dois grupos. responder de forma mais eficaz às necessidades de saúde da comunidade e se poderá influenciar positivamente a satisfação A revisão sistemática das revisões concluiu que as oportunidades no trabalho e a retenção. de progressão ne carreira constituem um de vários incentivos não financeiros importantes na promoção da motivação dos 7.9.2 Fundamentação da recomendação ACS, embora esta fosse sobretudo uma conclusão dos autores Apesar das poucas evidências que abordam diretamente das revisões, e não uma conclusão com base em evidências de esta questão, o GDD fez uma recomendação com base nos eficácia(17, 51, 121, 123. 144, 145). conhecimentos especializados dos seus membros, bem como nas boas práticas aplicadas à gestão de recursos humanos O inquérito sobre perceções dos interessados concluiu que e da força de trabalho em saúde. oferecer oportunidades de progressão ne carreira aos ACS é aceitável, ainda que a sua viabilidade possa variar entre O GDD é da opinião que os benefícios aliados à oferta de diferentes contextos. oportunidades de carreira aos ACS, após alguns anos de boa prestação de serviços, poderão incluir uma maior motivação e 7.9.4 Interpretação da evidência e outras considerações satisfação no trabalho, contribuindo para o aumento da retenção do GDD e redução do conflito. O GDD concluiu que estes benefícios O GDD interpretou a falta de evidências sobre este aspeto como compensam potenciais falhas relacionadas com a redução do reflexo da existência de poucas oportunidades de progressão número de ACS no ativo e que as estruturas de progressão nae na carreira para os ACS na maioria dos casos, resultando, carreira poderão ainda contribuir de forma positiva para uma subsequentemente, na inexistência de avaliações formais dessas mobilidade social ascendente, de acordo com a Agenda de estruturas (não existentes). A evidência mais ampla da revisão Trabalho Digno. sistemática das revisões, aliada ao alto nível de aceitabilidade – segundo o inquérito sobre perceções dos interessados – deverão Neste sentido, e com base na reduzida evidência de apoio, o GDD ser interpretados como indicativos de um forte interesse, por parte fez uma recomendação condicional a favor de oferecer estruturas de decisores políticos e dos ACS, em conciliar as políticas relativas de progressão de carreira aos ACS. a estes técnicos com as melhores práticas em gestão de recursos humanos, nomeadamente através da promoção de oportunidades 7.9.3 Resumo da evidência de progressão de carreira. A revisão sistemática (Anexo 6.9), que abordou a questão – “No contexto dos programas de ACS, deverão ou não os ACS no ativo Os diferentes níveis de escolaridade, qualificações, tipos de ter oportunidade ou mecanismos de progressão na carreira? certificação e funções a desempenhar pelos ACS requerem, no
51 entanto, níveis variados de viabilidade de adoção desta opção aos ACS poderá levar a um percurso de progressão para outras política. qualificações em saúde, sujeita à conclusão dos requisitos adicionais de formação. No caso de o grau de escolaridade ser 7.9.5 Considerações relativas à implementação mais baixo do que o mínimo exigido para a formação noutras Os programas de ACS deverão incorporar, desde a sua conceção, profissões da área da saúde, dever-se-ão conceber modalidades a possibilidade e definição de oportunidades de progressão na alternativas de progressão de carreira, as quais poderão implicar carreira. Os pré-requisitos para a elegibilidade para prosseguir a progressão para cargos dirigentes dos ACS (por exemplo, ACS a formação e para desenvolvimento da carreira poderão ter de séniores e com bom desempenho poderem avançar para funções ser conciliados com os critérios de seleção na admissão para a que incluam contribuir para a formação, supervisão e gestão dos formação de base (ver recomendação 1), de duração e conteúdo da ACS com menos experiência). mesma (recomendações 2 e 3), bem como de certificação formal com base em competências (recomendação 5). Ao projetar uma estrutura adequada, que deve ser compatível com o contexto normativo aplicável em determinada jurisdição, No caso de ser compatível com o nível de educação pré- deverão ser tidas em conta as barreiras regulamentares e legais à existente, a oferta de possibilidades de progressão ne carreira progressão na carreira dos ACS
Recomendação 10: Dimensão da população-alvo
Recomendação 10 A OMS sugere utilizar os seguintes critérios para determinar a dimensão da população-alvo no contexto dos programas de ACS. Critérios a adotar na maioria dos contextos: • carga de trabalho expectável com base na epidemiologia e na procura esperada de serviços; • frequência necessária de contactos; • requisitos de tempo e natureza dos serviços prestados; • compromisso expectável, por parte dos ACS, do número de horas semanais (incluindo horas para realização de funções para além da prestação de cuidados, tais como formação, tarefas administrativas e outros requisitos); • geografia local (incluindo proximidade dos agregados familiares, distância à unidade de saúde e densidade populacional). Critérios potencialmente relevantes em alguns contextos: • tempo e clima; • acesso e custo dos transportes; • segurança dos técnicos de saúde; • mobilidade da população; • disponibilidade de recursos humanos e financeiros.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional.
7.10.1 Contexto da recomendação como equilibrar a carga de trabalho de agentes que prestam Entre os muitos aspetos que podem resultar em fraco serviços comunitários em saúde está o interesse em determinar desempenho dos ACS, destaca-se a sobrecarga de trabalho, se deverá ser atribuída aos ACS uma meta, em termos da por vezes associada ao aumento do tamanho da população dimensão da população, e de que forma essa dimensão poderá atendida por cada técnico.(155, 156). Em causa está determinar determinar a produtividade, a cobertura e resultados em saúde a dimensão ideal da população ou do número de processos, dos ACS. por forma a maximizar a eficácia dos ACS. Embora tenham sido destacados diversos fatores que influenciam o desempenho 7.10.2 Fundamentação da recomendação destes técnicos de saúde, há poucos estudos que efetivamente O GDD reconheceu a importância de determinar uma meta tenham testado quais as intervenções mais eficazes na gestão adequada em termos da dimensão da população-alvo, de forma da carga de trabalho dos ACS e na melhoria do seu desempenho, a manter uma carga de trabalho que seja realista e otimize o e de que forma essas intervenções deverão ser implementadas. desempenho dos ACS. Dada a diversidade de funções dos ACS, o Intimamente relacionado com esta preocupação de compreender GDD decidiu que a recomendação dever-se-ia focar nos fatores a
52 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde ter em conta a nível nacional, para definir a dimensão ideal da quando a população beneficiária por ACS foi menor(66) . população-alvo. O grau de certeza da evidência é muito baixo, Concluiu-se ainda que uma carga de trabalho elevada poder tendo sido feita uma recomendação condicional. levar à desmotivação dos ACS (121).
7.10.3 Resumo da evidência 7.10.4 Interpretação da evidência e outras considerações A revisão sistemática (Anexo 6.10) sobre a questão – “No do GDD contexto dos programas de ACS, deverá ou não ser definida uma A variabilidade das evidências aponta para práticas vastamente meta para a dimensão da população-alvo?” (157) – identificou diversas no que respeita à determinação da dimensão da cinco estudos quantitativos elegíveis, realizados no Bangladesh, população alvo e da carga de trabalho dos ACS, o que dá origem Índia, África do Sul e Uganda (dois estudos). Os estudos a que alguns programas estejam já a testar as capacidades incluídos sugerem que o desempenho dos ACS é influenciado dos ACS até ao limite. Porém noutros contextos uma carga de pela dimensão da população ou pela carga de trabalho que trabalho adicional poderá ser incorporada sem comprometer lhes é atribuída. No entanto, a evidência sobre a dimensão a qualidade e, inversamente, melhorar a rentabilidade. Esta ideal da população para os ACS não é clara. Por um lado, uma variabilidade em situações de base, bem como nas funções, carga de trabalho excessiva poderá resultar na diminuição responsabilidades e níveis de esforço dos ACS, impede a da motivação e, em última análise, piorar o desempenho dos definição de indicadores de referência globais relativamente a ACS (158), tendo a proporção ACS-população sido identificada carga de trabalho ou metas populacionais adequadas. Em vez como fator determinante do desempenho dos ACS, existindo disso, a evidência aponta para a necessidade de identificar alguma evidência que sustenta preferência por menor cobertura indicadores de referência realistas e adaptados ao contexto. demográfica(159, 160); por outro lado, há outras evidências que indicam que os ACS podem integrar uma carga de trabalho Ao fazê-lo, alguns critérios tornar-se-ão universalmente adicional nas suas funções atuais, sem impacto significativo relevantes, tais como o nº de casos esperados com base na no desempenho, podendo até melhorar os resultados de saúde epidemiologia local, frequência de contactos necessários, nível (161). Determinou-se ainda que, o aumento a carga de trabalho de compromisso de tempo dos ACS (163). Outros porém serão dos ACS poderá ser economicamente rentável quando associado particularmente relevantes, apenas ou principalmente em a apoio e supervisão adequados (162). A escassez da evidência determinadoscontextos, tais como fatores relacionados com a nos estudos incluídos aponta para a validade e viabilidade de acessibilidade geográfica à área de intervenção, disponibilidade definir uma meta para a população-alvo dos ACS no ativo. A de transporte, distância até à unidade de saúde e densidade equipa de revisão sistemática classificou a certeza geral da populacional). evidência como sendo muito baixa. 7.10.5 Considerações relativas à implementação A revisão sistemática das revisões determinou que as decisões O planeamento das áreas de intervenção dos ACS, incluindo a sobre a população na área de influência deverão ter por base dimensão e distribuição geográfica ideais da sua população-alvo, uma série de considerações: necessidades de frequência deverá fazer parte de uma abordagem que considere a força do contacto; natureza dos serviços prestados; compromisso de trabalho de saúde como um todo, e estar alinhado com as de tempo dos ACS expectável por semana; e geografia local estratégias nacionais de saúde a nível geral (1). As adaptações (incluindo a proximidade aos agregados familiares), tempo e às normas e estruturas rotineiras de recrutamento poderão disponibilidade de transporte (16, 17, 124). Uma das revisões tornar-se necessárias em situações ou contexto de emergências constatou que, no caso de intervenções que consistem de início agudo ou de longa duração, uma vez que poderão apenas em visitas domiciliárias, não se determinou haver influenciar tanto as necessidades e procura de serviços por parte efeito consistente da dimensão da população beneficiária da população, como a capacidade de outros técnicos de saúde na mortalidade neonatal. No entanto, no caso em que as os prestarem. intervenções também envolveram também a mobilização da comunidade, a redução da mortalidade neonatal foi maior
53 Recomendação 11: Recolha e utilização de dados
Recomendação 11 A OMS sugere que os ACS no ativo documentem os serviços prestados e que recolham, compilem e utilizem dados de saúde no âmbito das atividades de rotina, podendo recorrer a dispositivos móveis considerados pertinentes. Fatores promotores de eficácia incluem a minimização da sobrecarga de relatórios e a definição de requisitos para harmonização de dados; garantia da confidencialidade e a segurança dos dados; equipar os ACS com as competências necessárias através da formação; e dar feedback sobre o seu desempenho, com base nos dados recolhidos.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional.
7.11.1 Contexto da recomendação tarefas de recolha de dados, o GDD centrou-se na identificação Se por um lado, a recolha rotineira de dados pelos ACS pode ter de promotores de contribuições eficazes dos ACS no âmbito da diversos objetivos, como por exemplo, controlo ou investigação, recolha, compilação e utilização dos dados. um objetivo fundamental é a melhoria da prestação de serviços. A recolha e utilização de dados é parte integrante das abordagens 7.11.3 Resumo da evidência contínuas de melhoria da qualidade, as quais demostraram eficácia A revisão sistemática (Anexo 6.11) sobre a questão – “No contexto na melhoria dos resultados em diversos contextos (164 – 167). No dos programas de ACS, deverão ou não os ACS no ativo recolher, âmbito da melhoria da prática, os dados gerados através da prática compilar e utilizar os dados de saúde versus não o fazer? “ (168) – dos ACS são recolhidos com diversos propósitos, incluindo: identificou como elegíveis para inclusão oito estudos quantitativos, • monitorizar a prestação de serviços para permitir ajusta- quatro qualitativos e dois estudos mistos, realizados em sete países mentos e identificar os requisitos do programa (por exemplo, da África subsariana e no Brasil, Camboja e Estados Unidos. ruturas de stock, tendências epidemiológicas, necessidades de recursos humanos) para que o serviço responda às Na totalidade dos estudos, constatou-se que o envolvimento dos ACS necessidades dos beneficiários; nos processos de recolha de dados contribuiu para melhorias no • envolver as comunidades na procura de soluções locais para desempenho dos programas de ACS em várias medidas de resultado: problemas identificados; redução do absentismo (169) e conflito(170) , melhoria na prestação • supervisionar e apoiar os ACS para gerar conhecimento e de serviços (150, 171 – 173), mudanças a nível do funcionamento do promover competências e capacidades em benefício dos sistema de saúde, mudanças a nível do conhecimento, autoeficácia e destinatários do serviço. autoestima dos ACS, e maior produtividade (173, 174). Alguns estudos destacaram a sobrecarga da recolha de dados através do aumento da Para este último objetivo, pressupõe-se que a melhoria do carga de trabalho dos ACS. conhecimento e competências se traduzirá na melhoria da prestação de cuidados, resultando em melhores resultados das intervenções Foram também analisadas as alterações a nível da saúde em saúde comunitária. A recolha de dados pelos ACS apresenta um comunitária (175) e da credibilidade, juntamente com os processos caminho potencialmente significativo – ainda que insuficientemente de recolha de dados que poderiam ter impacto na diminuição da investigado – para a melhoria dos serviços comunitários de saúde mortalidade (172) e morbilidade (176). (14). Este potencial deverá ser ponderado relativamente a questões relacionadas com a propriedade e acesso aos dados, bem como com Muitos dos estudos incluídos examinaram o papel da recolha de questões individuais de confidencialidade do utente. dados através de uma aplicação de saúde móvel (mHealth). Nesses estudos, determinou-se, no geral, que as tecnologias móveis 7.11.2 Fundamentação da recomendação melhoram os programas de ACS (169, 171– 174, 177), ainda que O GDD constatou que a maioria das evidências publicadas com algumas exceções. Por exemplo, num ERC realizado na Serra sustentam o envolvimento dos ACS na recolha e utilização dos Leoa para avaliar o impacto de um programa de recolha de dados dados, sendo essa conclusão consistente com a literatura mais com base em mHealth (178) não foram encontradas diferenças alargada sobre sistemas de informação em saúde e melhoria da mensuráveis na satisfação profissional entre os grupos. qualidade. Como a base de evidência tem um nível baixo de certeza e, tendo em conta que as estratégias mais adequadas poderão Foi disponibilizada pouca informação relativamente à forma como variar segundo o contexto, o GDD adotou uma recomendação os processos de recolha de dados foram integrados na supervisão, condicional a favor da opção da política em análise. Reconhecendo coaching e atividades comparáveis com o fim de apoiar os ACS no os potenciais efeitos negativos da sobrecarga dos ACS com seu trabalho.
54 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde As entrevistas com peritos internacionais e as partes interessadas e assegurar o uso apropriado dos dados e mecanismos cíclicos concluíram que a retenção e o conflito dos ACS poderiam de feedback. Uma vez que o grau de certeza da evidência é muito potencialmente melhorar se os ACS estivessem envolvidos baixo, e reconhecendo a necessidade de adaptação a diferentes de forma mais significativa com os dados que recolhem. Os contextos, o GDD fez uma recomendação condicional. investigadores sugerem que isso poderá passar pela recolha e análise dos dados pelos ACS e posterior aplicação ao seu 7.11.5 Considerações relativas à implementação ambiente de trabalho, por um maior apoio por parte dos Os sistemas de gestão de informação em saúde, na maioria dos supervisores na recolha de dados pelos ACS para serem utilizados países, incluem muito pouca ou nenhuma informação recolhida ativamente no seu desenvolvimento profissional, e por permitirem pelos ACS, embora o seu potencial de contribuição de forma que o processo de recolha de dados sustente ferramentas a serem substancial para a recolha de dados já tenha sido comprovado: por utilizadas pela comunidade (170). exemplo, na fase de recolha de dados globais de TB, da OMS em 2017, 53 países relataram dados sobre a contribuição dos ACS para A equipa de revisão sistemática classificou a certeza geral da avisos de TB ou apoio ao tratamento. Isto representa um aumento evidência como muito baixa. mais do que triplo de referenciação, desde 2003, quando se iniciou a recolha de dados (179). No entanto, poderá nem sempre haver A revisão sistemática das revisões identificou uma revisão sistemas de garantia de qualidade que sustentem a expansão do que sugere haver economia de custos de 24% quando os ACS processo de recolha de dados. Fatores a considerar ao conceber e recolhem dados com recurso a assistentes pessoais digitais, operacionalizar políticas para o envolvimento dos ACS na recolha relativamente ao recurso a métodos manuais tradicionais de e utilização de dados de saúde incluem: estabelecer mecanismos recolha e transmissão de dados (104). de controlo de qualidade adequados, canais de processamento de informação a montante, a interoperacionalidade dos mecanismos O inquérito sobre perceções dos interessados determinou que de dados alimentados pelos ACS com o sistema de informação de o envolvimento dos ACS na recolha e utilização dos dados é gestão da saúde mais alargado, e os mecanismos de circuito de aceitável e viável. feedback, de modo a que os ACS também beneficiem dos dados que recolhem e compilam. 7.11.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD Ao mesmo tempo, é importante reconhecer que a recolha de No seu conjunto, os resultados destes estudos apontam para dados fiáveis requer tempo e competências específicas. As potenciais benefícios do serviço comunitário de saúde – em vários competências necessárias deverão eunquadrar o desenvolvimento produtos e resultados – associados à recolha de dados pelos ACS. do currículo de formação de base para os ACS e as subsequentes atividades de formação. Além disso, os requisitos para a recolha O GDD está ciente das potenciais desvantagens não sublinhadas de dados devem ser padronizados e compatibilizados entre na literatura, nomeadamente: distrair os ACS da sua função de diferentes tipos de prestadores dos mesmos cuidados e mantidos prestação de cuidados e de tarefas de prevenção da doença e a um nível mínimo, de forma a garantir que a carga de trabalho promoção da saúde; provocar fadiga associada à recolha de dados dos ACS permaneça a um nível razoável e mantenha um equilíbrio se os dados recolhidos não forem utilizados e percebidos; riscos adequado entre a prestação de cuidados, incluindo atividades associados à confidencialidade e segurança dos dados; e risco de de prevenção da doença e promoção da saúde, etarefas perigo moral e de deturpação ou exagero dos dados reportados, administrativas e de escritório (incluindo manutenção de registos). quando a produção e disponibilização dos dados está ligada a A recolha de dados sobre a satisfação dos cidadãos relativamente incentivos com base no desempenho e com outras atividades aos serviços prestados pelos próprios ACS poderá exigir a geradoras de rendimento. participação de um terceiro interveniente, objetivo e neutro, como por exemplo os supervisores dos ACS. De uma forma geral, o GDD concluiu que o fortalecimento e sistematização do papel dos ACS na recolha de dados poderá trazer O aproveitamento do potencial promissor das aplicações mais benefícios do que danos, e que a política dever-se-á focar de mHealth requer a ponderação de fatores como o acesso na criação das condições e promotores certos para o êxito dessas sustentável a telemóveis e a cobertura de rede móvel, o iniciativas, nomeadamente a priorização de um conjunto acordado desenvolvimento de software adaptado ao local, formação de requisitos de dados e indicadores sobre os quais os ACS se contínua de ACS e questões relacionadas com preocupações devem focar num determinado programa ou enquadramento legal com a privacidade e segurança dos utentes.
55 Recomendação 12: Tipologia dos ACS
Recomendação 12 A OMS sugere a adoção de modelos de prestação de cuidados que incluam ACS com tarefas não diferenciadas, como parte de equipas pluridisciplinares de cuidados de saúde primários. Os ACS com tarefas mais diferenciadas e específicas podem, sempre que necessário, desempenhar um papel complementar, com base nas necessidades de saúde da população, no contexto cultural e na configuração da força de trabalho.
A OMS sugere a adoção demodelos de prestação de serviços que incluam os ACS com tarefas não diferenciadas, como parte de equipas pluridisciplinares de cuidados de saúde primários. Os ACS com tarefas mais diferenciadas e específicas podem, sempre que necessário, desempenhar um papel complementar, com base nas necessidades de saúde da população, no contexto cultural e na configuração da força de trabalho.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional.
7.12.1 Contexto da recomendação de uma configuração de força de trabalho da saúde, na qual A prestação eficaz de cuidados de saúde primários pode os técnicos de saúde que operam como primeiro ponto de beneficiar do trabalho em equipa multidisciplinar e interdisciplinar, contacto com o sistema de saúde possuem um conjunto necessitando que os profissionais de saúde estejam integrados em relativamente amplo de competências que lhes permite dar equipas com bom desempenho e com uma distribuição otimizada uma melhor resposta às necessidades e procura de serviços de funções e tarefas relativamente às competências (1, 180). pela população, ou, no caso de não poderem dar resposta às necessidades, fazer o encaminhamento para o nível adequado A formação dos ACS é frequentemente unimodal, levando-os a de cuidados. Neste sentido, o GDD recomenda que, em contextos especializarem-se nos cuidados a uma única patologia, tal como em que os técnicos de saúde que operam na linha da frente na a diabetes ou o VIH (181, 182). Há exemplos de integração dos prestação de cuidados sejam ACS, estes deverão ter um perfil ACS, através de múltiplas abordagens, com diferentes graus polivalente, o qual lhes permita prestar uma vasta gama de de sucesso, em equipas de cuidados de saúde primários para cuidados de saúde primários prioritários. Reconhecendo que oferecer uma gama mais vasta de serviços, embora muitas alguns contextos poderão apresentar necessidades específicas vezes focados principalmente nos serviços de saúde reprodutiva, relacionadas com a epidemiologia, contexto cultural ou requisitos materna, neonatal, infantil e do adolescente (183 – 186). do sistema de saúde, deverá ser ponderada a alocação de ACS mais especializados, com um entendimento claro da distribuição 7.12.2 Fundamentação da recomendação de funções face aos ACS polivalentes, considerando que esta Esta questão de política destacou-se pela inexistência de alocação esteja alinhada com objetivos de políticas públicas, evidência elegível, tanto na revisão sistemática que abordou instrumentais para atingir os objetivos de saúde da população. especificamente esta questão, como na revisão sistemática das revisões. Por conseguinte, o GDD utilizou apenas, de forma A escassez de evidência de base sobre tipologias de ACS e a exclusiva, elementos de evidência indireta que resultam de outras necessidade de adaptar medidas relacionadas com os contextos revisões e da literatura mais geral, bem como do conhecimento nacionais levou o GDD a fazer uma recomendação condicional. especializado e competências dentro do grupo. 7.12.3 Resumo da evidência O GDD denotou a disponibilidade de evidências que demonstram Nem a revisão sistemática específica(Anexo 6.12), que aborda a eficácia de dois modelos distintos – um, no qual os ACS esta questão – “No contexto dos programas de ACS, deverão estes polivalentes executam uma gama relativamente ampla de técnicos integrar equipas com múltiplas funções ou com uma funções, e outro, no qual os ACS foram treinados para prestar única função, considerando o quadro funcional de ACS? (188) nem um serviço único ou um conjunto de serviços de prevenção, a revisão sistemática das revisões, encontraram estudos elegíveis promoção, de tratamento ou de prestação de cuidados diretos, para inclusão com relevância direta para esta questão. relacionados com uma única doença ou com um conjunto de doenças. 7.12.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD A adoção de uma abordagem integrada e centrada na pessoa, O GDD constatou que a falta de evidência sobre esta questão no âmbito dos cuidados de saúde primários (187), necessita de política pode ser entendida no contexto de estudos que se
56 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde centram normalmente na análise da experiência de um programa a prestação de serviços a nível local e a configuração da força ou iniciativa de ACS (quer este seja de âmbito nacional quer de trabalho tornam essa escolha de política apropriada. Os ACS seja um pequeno estudo piloto), mas que raramente comparam que trabalham em base regime de voluntariado, ou aqueles que diferentes iniciativas como modelos alternativos entre si. provêm de grupos de utentes para prestar serviços a pessoas que sofrem da mesma condição, servirão, normalmente como ACS Existem indícios de eficácia em ambos os tipos de ACS, mono e focados apenas numa única valência ou em valências delimitadas. polivalentes, prestando estes últimos uma gama mais ampla de cuidados de saúde primários. O GDD tem também consciência de 7.12.5 Considerações relativas à implementação que sobrecarregar os ACS com um conjunto de expectativas não A definição do papel e da tipologia dos ACS deve integrar uma realistas, poderá levar à deterioração da qualidade dos serviços e perspetiva de políticas públicas mais ampla, considerando o ao conflito devido aburnout . sistema de saúde e o planeamento da força de trabalho em saúde como um todo. O ponto de partida para explorar as Tendo por objetivo apoiar um modelo integrado de prestação opções políticas relativas ao tipo de ACS mais apropriado em de serviços que responda às expectativas da população, o determinado contexto, deverá ser o levantamento de necessidades GDD decidiu que a opção de base para os decisores políticos da população e da força de trabalho da saúde. O processo para em contextos em que os ACS devem desempenhar um papel definir a necesside e oportunidade para os ACS integrarem as significativo na prestação de cuidados deverá ser a adoção do equipas de cuidados de saúde primários deverá também ter em modelo de ACS polivalentes, os quais conheçam as necessidades conta a aceitabilidade pelas comunidades onde estes prestarão da comunidade e prestem serviços numa perspetiva holística e serviços, bem como dos outros profissionais, paraprofissionais e tendo por base um conjunto definido de funções e tarefas. Um associados da área da saúde. modelo que tenha por base, exclusivamente, ACS especializados poderá acarretar riscos de fragmentação de cuidados, resultando A definição dos papéis e tipologia dos ACS é uma função essencial em lacunas na prestação de serviços e em ineficiência. do planeamento, que deverá, por sua vez, enquadrar outros elementos abrangidos pelas recomendações destas diretrizes, Os ACS especializados na prestação de uma única tarefa, ou num incluindo a dimensão da população-alvo, os critérios de seleção, conjunto mais restrito de funções, deverão ser considerados como educação e os requisitos de acreditação. complemento a uma equipa de cuidados de saúde primários que inclua os ACS polivalentes em contextos onde a epidemiologia e
Recomendação 13: Envolvimento comunitário
Recomendação 13 A OMS recomenda a adoção das seguintes estratégias de envolvimento comunitário no contexto de programas de ACS no ativo: • pré-programação de consultas com líderes comunitários; • participação da comunidade na seleção dos ACS; • monitorização dos ACS; • definição e seleção de atividades prioritárias dos ACS; • apoio às estruturas de base comunitária; • participação dos representantes comunitários na tomada de decisão, resolução de problemas, planeamento e orçamentação.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – forte.
7.13.1 Contexto da recomendação (por exemplo, pessoas com problemas específicos de saúde ou O envolvimento comunitário é cada vez mais reconhecido mães lactantes). As intervenções de envolvimento comunitário e apoiado por decisores políticos enquanto componente têm sido consideradas eficazes na prossecução de uma valorizada dos programas de saúde. O termo “comunitário” série de objetivos relacionados com saúde, tendo impacto pode referir-se tanto à população em geral que vive numa área positivo nos comportamentos de saúde, literacia em saúde, geográfica definida, rural ou urbana, como a um subgrupo autoeficácia e suporte social percebido para populações populacional específico que necessite de apoio direcionado vulneráveis (189 – 191).
57 No entanto, a falta de uma definição estabelecida e standardizada O grau de certeza da evidência foi classificado de moderado pela (nomeadamente, o que constitui uma comunidade em contextos equipa de revisão sistemática, mas o potencial impacto, inclusive urbanos), bem como o amplo espetro de atividades que constituem sobre a redução das desigualdades, foi avaliado como sendo muito o envolvimento comunitário, criam desafios na operacionalização importante. Além disso, o GDD não conseguiu identificar qualquer e avaliação da eficácia do envolvimento comunitário de uma risco significativo ou desvantagem nas atividades de envolvimento forma mais alargada (189, 192, 193). Isto, por sua vez, cria comunitário. Por essa razão, o GDD adotou, por unanimidade, desafios significativos quando se compara o envolvimento uma forte recomendação a favor da adoção do envolvimento comunitário e a sua eficácia em diferentes contextos e resultados comunitário nos programas de ACS. de saúde. As formas e mecanismos específicos de envolvimento comunitário poderão ser mais ou menos eficazes, dependendo do 7.13.3 Resumo da evidência principal resultado a ser alcançado, da população e do contexto A revisão sistemática (Anexo 6.13) sobre a questão – “No contexto sociocultural. Há também riscos conhecidos de que a voz de uma dos programas de ACS, são as estratégias de envolvimento comunidade, independentemente da forma como é definida, possa comunitário eficazes na melhoria do desempenho e utilização dos ser capturada por alguns grupos de interesse ou por indivíduos programas de ACS? “ (194) – identificou 43 estudos elegíveis com agendas e interesses pessoais. (12 quantitativos, 25 qualitativos e seis estudos mistos) do conjunto das seis regiões da OMS, com uma predominância de estudos de 7.13. 2 Fundamentação da recomendação África e das regiões do sudeste asiático, e apenas um estudo de O GDD avaliou os benefícios e danos da inclusão de atividades de cada região das Américas e da Europa. envolvimento comunitário em programas de ACS. Com base na evidência disponível e no seu próprio conhecimento especializado, Nos referidos estudos Foi utilizada uma variedade de estratégias a visão de consenso do GDD foi de que o envolvimento comunitário de envolvimento comunitário, tendo em muitos deles sido é uma intervenção-chave em saúde comunitária, devendo integrar utilizanda mais do que uma estratégia. A tabela 5 apresenta uma o estágio prático e as atividades dos ACS. categorização das estratégias identificadas na literatura.
Tabela 5: Categorias de estratégias de envolvimento comunitário Estratégias de envolvimento comunitário Consulta de pré-intervenção Consulta com líderes comunitários pré-programa Reuniões de sensibilização da comunidade para uma intervenção iminente, liderada por líderes comunitários ou membros da comunidade Seleção dos ACS Envolvimento comunitário na definição de critérios de contratação dos ACS Envolvimento comunitário na nomeação de membros da comunidade para posições de ACS Envolvimento de líderes comunitários na seleção e contratação dos ACS Formação dos ACS Envolvimento de membros da comunidade ou organizações selecionadas no desenvolvimento de formações de ACS Implementação de programas de ACS Envolvimento da comunidade como parceiro na organização/colaboração de iniciativas associadas à intervenção dos ACS Envolvimento de membros da comunidade na retenção dos ACS Envolvimento de líderes comunitários nas atividades dos ACS Envolvimento de membros da comunidade na implementação de intervenções Avaliação e supervisão do projeto de ACS Envolvimento de membros da comunidade nos processos de tomada de decisão, melhoria da qualidade e avaliação, por exemplo em reuniões de avaliação participativa Criação de um comité de saúde local para supervisão do projeto de ACS e dos próprios ACS
58 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde A evidência indica que as estratégias de envolvimento comunitário cuidados de saúde e limitações relacionadas com o financiamento poderão ser eficazes na melhoria do desempenho dos ACS e no dos programas. Vários estudos qualitativos indicaram recurso da comunidade aos mesmos. A maioria dos estudos de especificamente o impacto negativo causado por barreiras métodos quantitativos, qualitativos e mistos indicam que uma a processos justos e equitativos de seleção dos ACS, no seu série de estratégias de envolvimento comunitário têm impactos desempenho e no recurso Estes aparentam operar internamente, benéficos nos resultados de desempenho dos ACS, incluindo minando o compromisso e a satisfação dos ACS, e externamente, motivação, compromisso, satisfação e retenção dos ACS (39, 134, minando a confiança da comunidade no programa e nos próprios 195 — 206). As estratégias de envolvimento comunitário também ACS. Assim, apesar de 10 dos estudos terem envolvido líderes demonstraram ter impactos benéficos em outros resultados, como comunitários na seleção e contratação dos ACS, esta deverá a confiança da comunidade nestes técnicos, a sensibilização ser considerada uma intervenção distinta do envolvimento dos da comunidade, o apoio e sentido de apropriação relativamente membros da comunidade no processo de seleção dos ACS (11 ao programa de ACS. Houve três ERCs que demonstraram estudos) – apesar de alguns estudos reportarem ambas. Surgiram a eficácia das estratégias de envolvimento comunitário no evidências cautelosas sobre o potencial deste mecanismo de aumento do impacto dos programas de ACS a nível populacional, envolvimento comunitário para criar tensões com e no seio das concretamente no domínio dos resultados em saúde materna e autoridades locais e junto de outras partes interessadas. infantil em comunidades rurais, em países de baixa e média renda (70, 71, 207). Finalmente, a revisão sistemática identificou evidências que sugerem que as estratégias de envolvimento comunitário Algumas das estratégias de envolvimento comunitário utilizadas apoiam o aumento da equidade em saúde, com melhoria dos foram implementadas antes do desenvolvimento e lançamento resultados de saúde materna e infantil em populações vulneráveis dos programas, incluindo consultas com líderes comunitários em contextos de baixo rendimento e efeitos positivos das pré-programa (43, 208 — 212) e reuniões de sensibilização estratégias de envolvimento comunitário nos programas de ACS, da comunidade relativamente a uma intervenção iminente, especificamente concebidos para populações vulneráveis (por moderadas por líderes ou membros da comunidade (213 – 215). exemplo, minorias étnicas, imigrantes, comunidades pobres e rurais) que enfrentam disparidades de saúde. Foram implementadas outras estratégias ao longo do programa relativamente ao envolvimento de membros da comunidade na A revisão sistemática das revisões mostrou que a imersão na implementação (216 – 221) ou representaram uma avaliação e comunidade é um facilitador importante na retenção, motivação, supervisão contínuas do programa de ACS (222 – 225). desempenho, responsabilização e apoio aos ACS, e, em última instância, da aceitabilidade e compreensão do trabalho dos No conjunto dos estudos, a estratégia de envolvimento ACS na área da saúde. A revisão identificou quatro revisões que comunitário descrita mais comum foi a participação da documentam abordagens específicas que promovem a imersão na comunidade na nomeação ou seleção dos ACS (ver também comunidade (17, 51, 87.124): recomendação 1), a qual emergiu em vários estudos como fator • participação dos membros da comunidade na seleção determinante na melhoria do desempenho dos ACS e no recurso a do ACS, sendo este uma pessoa admirada e confiável a estes técnicos por parte da comunidade (46, 133, 226 — 230). nível local; • que a comunidade tenha um entendimento e expectativas As estratégias de envolvimento comunitário também emergiram razoáveis relativamente ao seu ACS; enquanto reflexo de diferentes níveis de poder conferido aos • monitorização dos ACS pela comunidade; membros da comunidade, embora fosse difícil avaliar essa • sentido de apropriação do programa de ACS por parte da dimensão a partir das descrições feitas na maioria dos estudos. comunidade; Evidências limitadas sugerem que abordar as hierarquias sociais • participação da comunidade na seleção de atividades e e de género existentes, bem como ter em conta as limitações definição de prioridades do trabalho dos ACS; do sistema de cuidados de saúde, pode sustentar a eficácia • apoio do sistema de saúde aos ACS através de supervisão, das estratégias de envolvimento comunitário em programas de acesso a recursos e apoio, o que, por sua vez, permitirá ACS. Os obstáculos sociais e estruturais que podem impedir ou manter a confiança da comunidade nestes técnicos. prejudicar a eficácia do envolvimento da comunidade na melhoria do desempenho dos programas de ACS incluem o estigma, a A revisão sistemática das revisões identificou um estudo que pobreza, a marginalização das mulheres, a falta de acesso a indica que a imersão dos ACS na comunidade poderá levá-los ao
59 envolvimento em conflitos entre a comunidade e o sistema de desiguais de poder e alienação das comunidades locais. saúde (231). Deverá então ser considerada, a procura pró-ativa de participação alargada, a qual inclua todos os setores da O inquérito sobre perceções dos interessados concluiu que comunidade, com atividades específicas para grupos as estratégias de envolvimento comunitário tiveram tanto alta desfavorecidos. aceitabilidade, como viabilidade. • No caso de doenças altamente estigmatizadas (como o VIH), as intervenções de envolvimento comunitário 7.13.4 Interpretação da evidência e outras considerações poderão ser percebidas pelas comunidades locais como do GDD ameaças de divulgação inadvertida de informação O GDD considera que o envolvimento comunitário é um aspeto sensível (chamando, por exemplo, a atenção para o VIH prioritário nos programas de ACS. No entanto, considerou que a no agregado familiar). As estratégias de envolvimento diversidade de estratégias de envolvimento comunitário existente comunitário devem ser adaptadas para garantir que sugere que os responsáveis pelo planeamento dos programas e o grupo-alvo não seja discriminado, como resultado os decisores políticos prestem especial atenção à multiplicidade da atividade. Como forma de evitar a discriminação, de opções disponíveis. Os decisores políticos e os responsáveis nalgumas situações, poderá ser necessário integrar pelo planeamento deverão selecionar os programas que estratégias-chave de envolvimento comunitário nas determinem ser mais relevantes no que diz respeito ao âmbito e tarefas regulares dos ACS. à natureza dos programas de ACS em análise. Foram discutidas • As estratégias de envolvimento comunitário podem diferentes estratégias de envolvimento comunitário pelo GDD aumentar a utilização dos programas de ACS e a para as quais há evidência científica e foram, subsequentemente, perceção dos seus benefícios para além do que as incluídas na recomendação final. infraestruturas de saúde disponíveis podem suportar. Deverão ser planeados investimentos nos programas 7.13.5 Considerações relativas à implementação de ACS que incluam estratégias de envolvimento A revisão sistemática encontrou uma vasta gama de estratégias comunitário, enquanto componente de uma abordagem de envolvimento comunitário, relativamente ao tipo, intensidade e abrangente e participativa no fortalecimento do sistema escala, sugerindo que estas intervenções são de implementação de saúde a nível comunitário. viável. No entanto, também identificou estudos qualitativos que apontam para possíveis desafios que garantam estratégias Estes desafios sublinham a importância de adaptar as políticas específicas de mitigação. de envolvimento comunitário nos programas de ACS, como uma • As tentativas de implementação de estratégias de forma específica de intervenção em saúde, e também de avaliar envolvimento comunitário podem ser subvertidas por a possível variabilidade na eficácia do envolvimento comunitário partes interessadas locais durante o processo de nos programas de ACS, em função das condições locais de nomeação e seleção dos ACS, reforçando assim relações saúde, populações e contextos destes programas.
Recomendação 14. Mobilização de recursos comunitários
Recomendação 14 A OMS sugere que os ACS contribuam para uma ampla mobilização de recursos comunitários para a saúde ao: • identificar problemas de saúde e sociais prioritários e desenvolver e implementar, com as comunidades, planos de ação adequados; • mobilizar e ajudar a coordenar os recursos locais relevantes, os quais representem diferentes partes interessadas, setores e organizações da sociedade civil, para resolver problemas de saúde prioritários; • promover a participação da comunidade na avaliação e divulgação transparente de dados comunitários de rotina e resultados das intervenções; • fortalecer as ligações entre comunidade e unidades de saúde.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional.
60 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde 7.14.1 Contexto da recomendação na formação autorrelataram ter assumido um “papel de agente de Os ACS são frequentemente membros das comunidades mudança”, a um nível significativamente mais elevado em várias que servem e, como tal, têm experiência e conhecimento atividades de mobilização do que os ACS sem formação, numa aprofundados das culturas e línguas da sua comunidade (232). amostra nacional. Por exemplo, os ACS com formação reportaram Dado o seu conhecimento profundo dos sistemas locais, os mais frequentemente do que os ACS sem formação que: ACS estão posicionados de forma única para serem agentes de • envolveram membros da comunidade na identificação de mudança, através da mobilização das comunidades e recursos pessoas que influenciam a mudança; adicionais para agir no domínio da saúde. Outros autores • as intervenções de envolvimento comunitário tiveram definiram o papel dos ACS enquanto “agentes de mudança, impacto nos parâmetros de saúde e sociais a nível local; capacitando indivíduos, as suas comunidades e a si mesmos” • participaram com a comunidade em esforços de (233). sustentabilidade.
A mobilização comunitária é um processo de sensibilização da No entanto, os ACS com formação não indicaram maior comunidade relativamente a uma determinada questão e de probabilidade do que os ACS sem formação de reportarem o participação da mesma na identificação e ativação dos recursos facto de terem envolvido a comunidade nos esforços iniciais de e dos líderes para a resolver. A mobilização comunitária há muito identificação dos problemas. que é reconhecida como uma estratégia fundamental para a melhoria dos resultados em saúde, amplamente sustentada na O outro estudo (240) utilizou dados etnográficos para comparar literatura como sendo eficaz numa série de questões de saúde um programa de ACS em dois momentos: o primeiro, quando, (234 – 237). Os ACS têm o perfil adequado para envolver as numa fase inicial, foi implementado por uma organização não- comunidades e liderar esforços de mobilização comunitária, governamental através dos ACS que desempenhavam funções através da identificação e angariação de recursos adicionais de mobilização da comunidade; e o segundo, após a transição para a saúde, trabalhando com as comunidades para identificar da gestão do programa para o governo e de a função dos ACS prioridades em saúde e mobilizando as principais partes ter sido restruturada para uma função de educadores de pares. interessadas. No entanto, outras revisões da literatura, focadas A perda da função de mobilização da comunidade levou à nas tarefas desempenhadas pelos ACS, oferecem evidência diminuição da credibilidade perante a comunidade e à perda limitada dos ACS enquanto mobilizadores da comunidade (17). de motivação por parte dos ACS.
7.14. 2 Fundamentação da recomendação A equipa de revisão sistemática classificou a certeza geral da O GDD aponta para o facto de a evidência disponível, evidência como muito baixa. relativamente a esta questão, não ser conclusiva em relação a um potencial papel positivo dos ACS na mobilização de recursos A revisão sistemática das revisões não encontrou revisões com comunitários para a saúde. Não foram identificados riscos, relevância direta para esta questão política. conhecidos ou teóricos, decorrentes destas atividades através da revisão da evidência e das discussões do GDD. Uma vez que O inquérito sobre perceções dos interessados determinou que a evidência é extremamente limitada, em termos de volume e as atividades dos ACS no domínio da mobilização de recursos de alcance, bem como caracterizada por um nível muito baixo comunitários são aceitáveis e viáveis. de certeza sobre os efeitos, o GDD adotou uma recomendação condicional a favor da opção de política em análise. 7.14.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD 7.14.3 Resumo da evidência A falta geral de especificação do papel dos ACS na mobilização A revisão sistemática (Anexo 6.14) sobre a questão (238) – das comunidades suscita dificuldades na definiçao de atividades identificou como elegíveis para inclusão dois estudos (um que poderão ser consideradas como “mobilização”. Para efeitos quantitativo, um qualitativo), realizados na Índia e nos das presentes diretrizes, “mobilização” é entendida como um Estados Unidos. processo bidirecional de capacitação das comunidades para agir em saúde, sendo envolvimento comunitário entendido como Um dos estudos (239) reportou a quantidade de atividades de critério-chave (241, 242). A resultante escassez de evidências mobilização realizadas pelos ACS que receberam formação sobre específicas limitou as conclusões. Por conseguinte, esta liderança em saúde, determinando que os ACS que participaram recomendação baseia-se, em grande medida, na visão do GDD
61 sobre os potenciais benefícios do envolvimento dos ACS nos capacidade de defender estrategicamente a cooperação entre esforços de mobilização comunitária. comunidades e partes interessadas. Normalmente, os ACS desempenhariam estas funções contribuindo para esforços mais 7.14.5 Considerações relativas à implementação amplos do trabalho das equipas multidisciplinares de cuidados A evidência dos dois estudos indica que as atividades de primários. mobilização da comunidade requerem um conjunto de competências únicas, substancialmente diferentes da prestação A implementação eficaz de atividades de mobilização comunitária de cuidados e de promoção da saúde. Para que os ACS tomem requer o estabelecimento de relações de colaboração com líderes a iniciativa de projetar e implementar tarefas de mobilização e autoridades locais e o reconhecimento por parte dos outros da comunidade, deverão exibir competências de liderança e profissionais de saúde do papel dos ACS no âmbito dessas tarefas.
Recomendação 15: Disponibilização de materiais
Recomendação 15 A OMS sugere utilizar as seguintes estratégias para garantir a disponibilidade adequada de produtos e consumíveis, a garantia de qualidade e armazenamento adequado, e gestão de resíduos no contexto dos programas de ACS: • integração na cadeia geral de abastecimento em saúde; • mecanismos de reporte adequados, supervisão, remuneração, gestão do ambiente de trabalho, formação e feedback apropriados e reuniões para melhoria da qualidade da equipa; • disponibilidade de soluções de telessaúde (mHealth) para apoiar diferentes funções da cadeia de abastecimento.
Grau de certeza da evidência – muito baixo. Força da recomendação – condicional.
7.15.1 Contexto da recomendação deverão ser utilizadas para garantir a disponibilidade adequada Os congestionamentos na cadeia de abastecimento afetam o de fornecimento de produtos e consumíves em detrimento de que acesso dos ACS a produtos e medicamentos essenciais, colocando outras estratégias?” (243) – identificou dois estudos quantitativos populações vulneráveis de beneficiários em maior risco. A má e sete estudos mistos elegíveis, todos realizados em seis países gestão da cadeia de abastecimento, incluindo a não existência ou da África subsariana. existência limitada de controlo e projeção de stock, significa que, embora os fármacos possam estar disponíveis a nível central, Segundo os estudos incluídos, os fatores associados à melhoria poderá haver ruturas de stock frequentes a nível da comunidade. dos sistemas de abastecimento foram:. Foram adotadas várias estratégias para melhor formar e equipar • Supervisão adequada. Observou-se que os supervisores os ACS para garantir a disponibilidade de materiais. No entanto, têm deveres adicionais, que envolvem a revisão de registos apesar de várias estratégias para melhorar a oferta de stock, dos ACS e a verificação do inventário dos fármacos a fim existem muitos desafios, nomeadamente o isolamento da de garantir que os stocks sejam rotineira e adequadamente comunidade e a gestão deficiente dos dados. repostos. Isto ajuda a reforçar as competências dos ACS relativamente ao uso de fármacos (244). 7.15. 2 Fundamentação da recomendação • Prescrições corretas. Ter as prescrições apropriadas O GDD constatou que os estudos incluídos identificaram várias conduz a um reabastecimento mais preciso e seguro de estratégias suscetíveis de estarem associadas a melhores fármacos para os ACS (244). processos e consequentes resultados de gestão da cadeia de • Relatórios periódicos. Os ACS recebem um abastecimento. Uma vez que o grau de certeza da evidência é reabastecimento de fármacos mais regular quando baixo, o GDD adotou uma recomendação condicional a favor apresentam atempadamente relatórios mensais de dessas estratégias. fármacos, comparativamente aos ACS que não submetem relatórios, ou não o fizeram de forma atempada (245, 246). 7.15.3 Resumo da evidência • Disponibilidade de ferramenta de diagnóstico. A A revisão sistemática (Anexo 6.15) realizada para a pergunta disponibilização de ferramentas de diagnóstico para os ACS – “No contexto dos programas de agentes ACS, que estratégias também melhorou o reabastecimento de fármacos (247).
62 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde As estratégias mais amplas, identificadas em todos estes estudos equivalentes da cadeia de abastecimento a nível nacional. Os como elementos facilitadores de melhoria de disponibilização mecanismos para reabastecer e substituir equipamentos, produtos de produtos e consumíveis, incluem compensação adequada, e consumíveis utilizados pelos ACS variam. No entanto, quaisquer formação e feedback adequados, reuniões de equipa para melhoria sistemas nacionais de distribuição deverão dar resposta às da qualidade e um ambiente de trabalho propício. necessidades dos ACS no terreno, com base em dados e previsões fiáveis. As evidências provenientes de vários estudos mistos demostraram que a mHealth teve o apoio dos ACS e foi eficazmente utilizada O recurso a ferramentas de gestão de stock simplificadas e a pelos mesmos. Os sistemas com base em telefones melhoraram a dispositivos de imagem, sinalética e infografia, para os ACS como comunicação, reforçaram a gestão da cadeia de abastecimento e baixa literacia, utilizando um número mínimo de pontos de dados, permitiram a partilha de medicamentos entre os ACS (248, 249). A pode facilitar o registo de dados, armazenamento adequado mHealth contribuiu também para a apresentação de relatórios mais (incluindo a manutenção de produtos perecíveis à temperatura completos e de forma atempada e para auxiliar na supervisão dos correta), mapeamento e monitorização de alertas e reposições ACS (155, 177, 250). A equipa de revisão sistemática classificou a atempadas. certeza geral da evidência como baixa. O currículo de formação de base dos ACS deverá incluir, para A revisão sistemática das revisões encontrou evidência que sugere além das competências de diagnóstico e tratamento para fazer que o fornecimento regular de apoio logístico e de consumíveis prescrições corretas, a capacidade de armazenamento básico, (tais como fármacos e materiais formativos) é essencial para gestão de stocks, garantia de qualidade e gestão de resíduos para manter a eficácia e produtividade dos programas de ACS e o medicamentos e consumíveis essenciais, incluindo aspetos básicos respeito pelos ACS por parte da comunidade. Concluiu-se ainda de segurança pessoal ao manusear materiais perigosos (por que o mHealth é potencialmente um instrumento de apoio útil para exemplo, para evitar lesões por picantes ou cortantes). assinalar efeitos adversos dos fármacos, confirmar dosagens e melhorar o conhecimento médico (13, 17, 124, 251 – 253).
O inquérito sobre perceções dos interessados determinou haver várias estratégias aceitáveis e viáveis para fortalecer a cadeia de abastecimento para os ACS, com exceção do recurso às redes sociais para distribuição da ajuda, cujos graus de aceitabilidade e a viabilidade não são claros.
7.15.4 Interpretação da evidência e outras considerações do GDD O GDD constatou que um dos fatores essenciais, e condição necessária à eficácia na prestação de serviços, é a existência de uma cadeia de abastecimento eficaz para os ACS. Constatou-se também na literatura identificada a inexistência de gestão de resíduos. O GDD considerou que o alargamento da cadeia de abastecimento nacional aos programas de ACS (por oposição ao estabelecimento de uma cadeia independente, separada) é um elemento-chave da integração e sustentabilidade do sistema de saúde.
7.15.5 Considerações relativas à implementação Por forma a assegurar a implementação adequada das estratégias identificadas, bem como para evitar a fragmentação em cadeias de abastecimento concorrentes paralelas, os produtos e consumíveis necessários para o trabalho dos ACS deverão ser incluídos no plano nacional da cadeia de abastecimento das farmácias ou em planos
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Prioridades de investigação e atualização das diretrizes
Foram empreendidos todos os esforços para garantir que ACS, não se referindo à base da evidência sobre eficácia destes as recomendações políticas contidas nestas diretrizes são técnicos na prestação de intervenções de prevenção, promocão, enquadradas por uma análise atualizada das evidências tratamento ou de prestação de cuidados. publicadas e complementadas por avaliações de viabilidade e aceitabilidade. No geral, foram encontradas evidências que Em termos gerais, houve algumas áreas em que as atividades permitem emitir recomendações políticas sobre a maioria das de investigação de apoio à elaboração destas diretrizes, se áreas. No entanto, em vários casos e através das revisões depararam com uma ausência quase absoluta de evidência, sistemáticas, foram identificadas lacunas importantes como por exemplo no âmbito da certificação ou contratação relativamente ao âmbito e à certeza da evidência, o que e de progressão na carreira dos ACS, tipologias adequadas oferece uma oportunidade para delinear prioridades para uma e dimensão da população-alvo. No entanto, para a maioria futura agenda de investigação sobre os ACS. As prioridades de das áreas políticas em análise há alguma evidência, em investigação descritas neste documento têm por base, sobretudo, algunscasos substancial, que sustenta a eficácia de estratégias as revisões sistemáticas e a revisão das revisões sistemáticas alargadas, tais como a formação com base em competências, realizadas para as áreas de intervenção das diretrizes sobre supervisão e acompanhamento e remuneração). Porém, esta os ACS. evidência não é, por norma, suficientemente precisa para permitir emitir recomendações sobre abordagens específicas A priorização das necessidades de investigação sobre os ACS dessas intervenções, como por exemplo, sobre que abordagens está organizada, tanto quanto possível, de forma a estar alinhada educativas, estratégias de supervisão, ou pacotes de incentivos a nível temático, com as áreas de intervenção das diretrizes, financeiros e não-financeiros são mais ou menos eficazes. Outras considerando a relevância e o contexto. Tal como acontece nas considerações transversais incluem a ausência de avaliações diretrizes, as prioridades de investigação identificadas referem- económicas das várias intervenções em análise e a escassez de se apenas à política transversal e aos facilitadores do sistema evidência de monitorização da eficácia das políticas ao longo do para otimizar a conceção e desempenho dos programas de tempo, através de estudos longitudinais a longo prazo.
8.1 Seleção, educação e certificação
É necessária mais investigação para melhorar as estratégias Dada a variabilidade da quantidade, qualidade e duração da de seleção dos ACS, de forma a analisar especificamente quais formação dos ACS em diferentes contextos, é necessária pesquisa os critérios de recrutamento mais eficazes para obter melhores adicional para avaliar os níveis ideais de formação necessários resultados a curto e médio prazo. São também necessários testes a uma realização eficaz das tarefas por estes técnicos. Há uma rigorosos para perceber se e de que forma a seleção por parte da necessidade de estudos de métodos mistos, incluindo a utilização comunidade proporciona melhoria desse se resultados. de desenhos fatoriais que possam testar o impacto relativo da
64 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde variação da quantidade duração da formação. Os resultados e geral. Dever-se-ão também realizar estudos sobre a eficácia devem ser avaliados quanto à competência e eficácia dos serviços da formação não didática, em ambiente de trabalho, que alie prestados pelos ACS. demonstração prática à observação, feedback e supervisão por parte de especialistas. No que diz respeito aos currículos de formação de base dos ACS, dever-se-ão realizar estudos de avaliação do impacto de É necessária mais investigação para avaliar o efeito da diferentes níveis (formação específica versus geral) e de métodos certificação formal da formação de base dos ACS sobre os de formação com base em competências, no conhecimento resultados fundamentais. Tais estudos deverão incluir uma e desempenho dos ACS, bem como nos resultados a nível da componente qualitativa que vise perceber as potenciais população e do utente. São necessários estudos qualitativos desvantagens da certificação formal, tais como custos e encargos que avaliem diretamente as experiências comparativas dos ACS administrativos. Estudos que testem a eficácia de ACS mono e que recebem formação com base em competências, específica polivalentes são também necessários.
8.2 Gestão e supervisão
É necessária mais investigação sobre combinações diferentes quais os pacotes de incentivos financeiros e não financeiros que de estratégias de supervisão e acompanhamento dos ACS. otimizam o desempenho dos ACS e a utilização de recursos Tais estudos deverão incluir a identificação de mecanismos de pelos mesmos. monitorização ideais para acompanhar o desempenho destes técnicos. Os estudos deverão também examinar o papel da Estudos científicos sobre contratos formais para os ACS deverão dimensão da população no desempenho dos ACS e avaliar a refletir o impacto de acordos formais e contratos no desempenho frequência ótima de supervisão dos ACS. e condições ideais de trabalho em saúde comunitária. No que diz respeito a oportunidades de progressão na carreira dos ACS, são No que diz respeito à remuneração dos ACS, são necessários necessários mais estudos exploratórios que permitam adquirir estudos de alta qualidade para comparar os diferentes modelos conhecimento de base, no sentido da preparação de estudos de incentivos, em diferentes contextos e atividades, e determinar avançados e recolha de dados.
8.3 Integração no e apoio dos sistemas de saúde e comunidades
São necessárias revisões exploratórias da literatura sobre Nesse contexto, são necessários mais estudos sobre o fluxo ACS focadas nos esforços de mobilização da comunidade de trabalho dos ACS para o envolvimento e cuidados a nível e que examinem as tarefas destes técnicos em contexto comunitário, incluindo para avaliar o efeito das visitas e de mobilização. prestação de cuidados domiciliários no acesso a cuidados e na mortalidade. Uma dimensão transversal a explorar no contexto Deverão também ser desenvolvidos modelos conceptuais de várias prioridades de investigação é o papel dos fatores de referentes aos papéis desempenhados pelos ACS enquanto género, do estigma, da pobreza e questões específicas de grupos agentes na mobilização da comunidade. Seriam ainda úteis populacionais especiais, de forma a examinar as consequências análises comparativas (ou outros desenhos de investigação) que de diferentes opções políticas na equidade em saúde. permitam identificar as estratégias mais adequadas para recolha e utilização de dados e para gestão da cadeia de abastecimento, Por último, a investigação sobre políticas e sistemas deve avaliar de forma a expandir e fortalecer a base de evidência disponível. estratégias de dimensionamento, sustentabilidade e custo- eficácia das várias componentes da integração dos ACS nos sistemas de saúde.
65 8.4 Consequências para os resultados de desenvolvimento fora do âmbito da saúde
A literatura identificada focou-se inteiramente em diversos e de proteção social, através dos programas de ACS, estão a resultados relacionados com a saúde. No entanto, tal como ser cumpridas; que potenciais consequências não intencionais, sublinham algumas das recomendações, as decisões políticas no caso de estas existirem, poderão as políticas de seleção, e de investimento em técnicos de saúde têm consequências educação, licenciamento e emprego ter, numa perspectiva de mais amplas em várias outras metas dos ODS, incluindo a género; e de que forma poderão as leis laborais sobre trabalho criação de emprego, o crescimento económico, a capacitação informal e associações formais e sindicatos de ACS fomentar o de género e a educação. Há oportunidades não exploradas de desenvolvimento de um melhor contexto de implementação de investigação futura para ampliar a base de evidências sobre políticas para integração de programas destes técnicos. alguns desses aspetos, incluindo se as expectativas de emprego
8.5 Investigação futura e atualização das diretrizes
Reconhecendo o potencial da investigação adicional para investigar não só o que funciona, mas também os fatores modificar e fortalecer a base de evidências que documentou o contextuais e os facilitadores (como, para quem, em que desenvolvimento destas diretrizes, a necessidade e oportunidade circunstâncias), bem como os requisitos gerais do sistema de uma possível atualização serão consideradas cinco anos após de saúde e as consequências de apoiar a implementação de a publicação. várias intervenções simultaneamente. Obter uma resposta a essas questões políticas requer metodologias de investigação Ao apelar para investigação adicional sobre o tema, é em políticas e sistemas de saúde (254), tais como investigação importante reconhecer que, embora seja necessária evidência relativa à implementação, ferramentas para pensar o sistema, metodologicamente mais robusta, não é provavelmente realista modelação por agentes, sistemas adaptativos complexos, que sejam realizados ERC de larga-escala, que permitam orientação heurística, processo de monitorização e síntese abordar todas as lacunas existentes na evidência, puramente a rápida da investigação disponível. partir de uma perspetiva de eficácia. Além disso, o desenho de ERC é pouco útil para esclarecer as dinâmicas de programas Uma vez que a maioria da evidência identificada para estas complexos. Seria mais útil a realização de estudos de caso diretrizes tem origem em países de baixa e média renda, completos e estratégicos sobre programas específicos. dever-se-á ponderar a realização de investigação adicional em contextos de economias avançadas, para melhor identificar É necessário evitar um foco demasiado restrito na eficácia diferenças nos fatores contextuais e eficácia das abordagens dos ACS no âmbito de intervenções específicas. É necessário com impacto nas opções e recomendações políticas.
66 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde 9
Utilização das diretrizes
9.1 Planos de disseminação das diretrizes
A OMS coordenará uma série de atividades para apoiar necessariamente alinhadas com as novas diretrizes; a disseminação, adoção e implementação das diretrizes. • países que nãoz têm políticas relativas aos ACS. Reconhecendo a importância do papel desempenhado por outras partes interessadas, a OMS convocou um núcleo de ACS da As atividades de advocacy, comunicação e participação focar-se- Rede Global de Força de Trabalho em Saúde, um mecanismo ão em três grupos de partes interessadas. colaborativo promovido pelo Secretariado da OMS através do • Público-alvo principal. O público-alvo principal desta seu Departamento de Força de Trabalho em Saúde. O núcleo de estratégia inclui (a) decisores políticos a nível nacional ACS é composto por promotores, financiadores e executores de (Ministério da Saúde, Ministério das Finanças); (b) res- programas de ACS de países desenvolvidos, emergentes e em ponsáveis pelo planeamento e gestores responsáveis por desenvolvimento, e trabalhará em colaborarão com a OMS no política, planeamento e gestão da força de trabalho em lançamento das diretrizes. saúde a nível nacional, distrital ou provincial, que inclui os ACS na prestação de serviços de saúde; (c) formadores da A OMS começou a desenvolver, em consulta e com contributos força de trabalho da saúde. do núcleo de ACS, uma estratégia de comunicação, advocacy • Público-alvo secundário. O público-alvo secundário e compromisso, cuja finalidade geral é apoiar a adoção e desta estratégia inclui parceiros para o desenvolvimento, implementação das diretrizes a nível nacional. A estratégia de agências de financiamento, iniciativas de saúde global, advocacy e compromisso está sustentada numa abordagem doadores, organização não-governamentais e ativistas (a multifacetada com base num modelo de adoção em quatro fases: nível global, regional e nacional) que financiem, apoiem, • Fase 1: Gerar consciencialização e compreensão implementem ou defendam um envolvimento maior e mais • Fase 2: Promover o compromisso eficiente dos ACS na prestação de cuidados de saúde. • Fase 3: Assegurar a adoção e a transformação • Influenciadores. A estratégia de compromisso também • Fase 4: Monitorizar e avaliar a advocay e adoção. fará com que os influenciadores e defensores relevantes a nível global, regional e nacional apoiem atividades de ad- Para garantir que são identificados os pontos de contacto mais vocacy e participação dos públicos primário e secundário. relevantes e adequados e que as orientações relativas à adoção e implementação são eficazes, as mensagens serão adaptadas a Os princípios gerais da estratégia de comunicação e de grupos de países da seguinte forma: advocacy incluem o seguinte. • países que já têm políticas de ACS alinhadas com as • A apropriação nacional é fundamental para a novas diretrizes; implementação eficaz destas diretrizes; a participação • países que já têm políticas de ACS que não estão dos Ministérios da saúde, finanças e outras partes
67 interessadas e intervenientes relevantes a vários níveis dos • As oportunidades existentes para realização de eventos sistemas nacionais de saúde será, assim, assegurada por deverão ser exploradas para maximizar a eficácia uma série de atividades. e aumentar a visibilidade e a consciencialização a • O apoio dos parceiros deverá estar harmonizado a nível todos os níveis (global, regional, nacional). Embora a global, regional e nacional para garantir que todas as men- consciencialização global seja importante para manter sagens, produtos e atividades de apoio estejam alinhadas. o ritmo após o lançamento, é necessário promover as • A articulação e comunicação claras dos benefícios diretrizes de forma mais intensiva e apoiar a sua adoção relacionados com a adoção das recomendações e o retorno nos países onde o seu impacto poderá ser maior. sobre o investimento são fundamentais, tal como o foco no • Deverão ser elaboradas sugestões de mapeamento concreto estabelecimento de relações duradouras com as principais sobre a forma mais eficaz de implementar as recomendações partes interessadas, por oposição a atividades e eventos de orientação a nível nacional, bem como de segmentação de carater pontual. dos países, incluindo modelos de plano de ação.
9.2 Planos para adaptação, implementação e avaliação das diretrizes
De forma a maximizar as oportunidades de implementação, • seleção de alguns países para priorizar o diálogo político e as diretrizes deverão ser adaptadas e contextualizadas, atividades de capacitação, apoiados pela elaboração de um nomeadamente através de uma série de materiais próprios, mapa de implementação regional e nacional; disponibilizados em línguas relevantes para a promoção da • reuniões de atores do país que estejam envolvidas com os adoção das diretrizes a nível nacional. ACS, para apresentar as diretrizes e elaborar um plano de apoio a parceiros (acordo sobre funções e responsabilidades Para além da adaptação, simplificação e desenvolvimento de e contributos); resumos de mensagens de fácil utilização, uma série de atividades • um workshop com partes interessadas do governo de acompanhamento será analisada e implementada, estando (Ministério da Saúde, Ministério das Finanças, Parceiros sujeita à disponibilidade de recursos. Algumas destas atividades do Desenvolvimento) para sensibilizar e fazer um poderão ser implementadas e apoiadas diretamente pela OMS, levantamento, a nível do país, das políticas e situação atual outras implementadas e apoiadas por ou em colaboração com dos ACS, criar uma linha de base e, possivelmente, um outras agências e parceiros envolvidos no núcleo de ACS da Rede plano para a adoção das recomendações e para apoiar o Global da Força de Trabalho em Saúde, ou por outras instituições. A Ministério da Saúde em atividades de advocacy junto do lista não exaustiva e não vinculativa de atividades previstas inclui: Ministério das Finanças; • desenvolvimento de um portal específico, na internet; • uma ferramenta de autoavaliação com base nas • um conjunto de materiais próprios, incluindo kits de recomendações das diretrizes que apoie os países ferramentas, para garantir que as diretrizes sejam no desenvolvimento de informações de linha de base facilmente compreensíveis e adotadas pelas partes relacionadas com os ACS, e que possa ser utilizada para interessadas (o que incluirá a tradução das diretrizes para monitorizar e avaliar a implementação de políticas e as línguas oficiais da OMS), com os recursos validados por programas alinhados com as recomendações. diferentes atores (tais como financiadores, executores); As possíveis componentes do kit de ferramentas incluem: • um evento de lançamento com visibilidade significativa • síntese técnica das diretrizes e das implicações por parte a nível global (potenciais candidatos: celebrações do do público (por exemplo, significado das diretrizes para os 40º aniversário da Alma Ata, Comités regionais da OMS); executores, financiadores, ou outras partes interessadas); • uma série de webinars; • resumo técnico sobre subtópicos específicos (tais como • workshops regionais que reúnam promotores a nível gestão e supervisão, formação e educação, contratação, regional e nacional e outros atores envolvidos com os ACS, remuneração e progressão ne carreira); para avaliar que países mais beneficiam das diretrizes e • mensagens-chave, narrativa; estão em condições de adotar algumas das recomendações; • produtos em infogramas ou vídeos;
68 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde • retorno sobre o investimento – a perspetiva económica para Serão empreendidos todos os esforços para evitar a necessidade implementação das diretrizes; de realização de inquéritos específicos e processos de recolha • orientações práticas sobre como traçar a implementação de dados ad hoc, com prioridade para produção de evidência das diretrizes, de acordo com as condições de base dos através de mecanismos existentes, nomeadamente as Contas países relativamente ao contexto das políticas de ACS; da Força de Trabalho Nacional em Saúde ou a articulação com • repositório de parceiros e da forma como cada qual poderá outros inquéritos ou reuniões existentes, que possam proporcionar ajudar. oportunidade para reunir evidências e informações relevantes.
A avaliação da eficácia da adoção e implementação de diretrizes Após alguns anos de implementação, e sujeito à disponibilidade focar-se-á na monitorização, ao longo tempo, de indicadores de recursos, o pedido de realização de estudos de caso de países de processo, tais como uma avaliação de autorrelato na adoção específicos, sobre a sua experiência de implementação das das recomendações das diretrizes em políticas e mecanismos diretrizes, ajudará a clarificar experiências concretas, incluindo nacionais. Ao longo do tempo, a monitorização de indicadores fatores facilitadores e inibidores de adoção das recomendações específicos dos ACS através de mecanismos relevantes de das diretrizes. Isto enquadrará tanto os esforços subsequentes recolha de dados sobre a força de trabalho em saúde, tais como a de apoio à implementação das diretrizes, como possíveis implementação e reporte regular das Contas da Força de Trabalho atualizações e revisões do próprio documento de diretrizes. Nacional em Saúde (255), permitirá estabelecer dados de base e monitorizar o progresso em relação à capacidade de ensino, disponibilidade, distribuição, e outros atributos destes técnicos.
69 10 Considerações gerais relativas à implementação
Para além das recomendações detalhadas, especificamente políticos, gestores e os seus parceiros internacionais deverão ter desenvolvidas para abordar as questões políticas analisadas nas em conta os seguintes princípios-chave e aspetos transversais secções anteriores, os responsáveis pelo planeamento, decisores na conceção e implementação eficaz das políticas de ACS.
10.1 Princípios-chave
• Os países deverão utilizar uma combinação de políticas • Na conceção e organização dos cuidados de saúde, os selecionadas relativas a ACS, com base nos objetivos, ACS deverão contribuir para a prestação de cuidados contexto e estrutura de cada sistema de saúde. Estas integrados e centrados na pessoa. diretrizes não são um modelo a adotar de forma cega; • Ao ponderar e ao estabelecer políticas que afetam os ACS, deverão, sim, ser entendidas como uma visão geral crítica as suas vozes e perspetivas deverão estar representadas da evidência e uma lista de opções e de recomendações no diálogo político. políticas inter-relacionadas, as quais precisamde ser • Os serviços de saúde não gravitam naturalmente para adaptadas e contextualizadas à realidade do sistema resultados equitativos. Os ACS, ao trabalhar na linha da frente específico de saúde. da prestação de cuidados em comunidades carenciadas, têm • Os programas e as políticas de ACS terão de ser o potencial de contribuir para a redução das desigualdades monitorizados e avaliados ao longo do tempo e no acesso aos serviços de saúde e nos resultados em saúde. adaptados e ajustados através de um processo dinâmico, Porém, para que este potencial seja plenamente realizado, fundamentado por evidências específicas do contexto. É os programas deverão integrar, desde a sua conceção e importante que os gestores e decisores políticos estejam estendendo-se à monitorização e avaliação de execução e da dispostos a partilhar, de forma transparente, os dados sua eficácia, considerações sobre a equidade,. sobre as características e desempenho dos ACS e as • Para identificar as características ideais de um programa informações sobre a execução e a eficácia do programa, a de ACS, dever-se-ão considerar não só as medidas fim de promover a aprendizagem e inovação. tradicionais de desempenho focadas nos resultados • Os ACS não deverão ser vistos como uma forma de reduzir a médio e longo prazo e no impacto dos serviços de custos ou como substitutos de profissionais de saúde saúde, mas também nos direitos laborais dos próprios mas sim como elementos de equipas multidisciplinares ACS, incluindo condições de trabalho dignas e seguras, de cuidados de saúde primários. O papel dos ACS deverá assim como liberdade de todos os tipos de discriminação, ser definido e apoiado, com o objetivo geral de melhorar coerção e violência. Alguns destes aspetos são de continuamente a equidade, a qualidade dos cuidados e a relevância e preocupação especial em contextos atingidos segurança do utente. por conflitos e emergências crónicas complexas.
70 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde 10.2 Aspetos operacionais da conceção e implementação dos programas de ACS
O ponto de partida para projetar eficazmente iniciativas de longo prazo. Para além de abordar as necessidades e programas de ACS é uma análise situacional sólida das imediatas e urgentes dos sistemas de saúde, deverá prever- necessidades da população e dos requisitos do sistema de se que o papel dos ACS possa evoluir ao longo do tempo, saúde. Os responsáveis pelo planeamento devem adotar uma em paralelo com as alterações ao perfil epidemiológico da abordagem sistémica integrada, tendo em conta as capacidades população e dos requisitos do sistema de saúde. As áreas do sistema de saúde e as necessidades da população, bem como de formação, de certificação e progressão na carreira dos o enquadramento do papel dos ACS em relação a outros técnicos programas de ACS deverão ter em conta estes fatores, de saúde, a fim de integrar adequadamente os programas de ACS bem como cenários futuros, com vista a assegurar ou a no sistema geral de saúde. empregabilidade destes técnicos de saúde numa perspetiva de longo prazo ou uma estratégia de saída que considere os 10.2.1 Conceção de programas ACS como cidadãos e trabalhadores com direitos e que os • Ao projetar um programa de ACS, dever-se-á ter em conta a trate com dignidade. sua viabilidade social, cultural, política e financeira. • Os objetivos de um programa de ACS e as suas funções 10.2.3 Apoio do sistema de saúde deverão ser definidos no contexto de uma abordagem • As recomendações incluídas nestas diretrizes estão holística que tenha em conta as modalidades ideais de alicerçadas numa lógica central de formalização das prestação de serviços, no país ou jurisdição, bem como funções dos ACS e da sua integração no sistema de as respetivas consequências para a força de trabalho. saúde. De modo a garantir a eficácia desse processo de Aqui se incluem as funções e objetivos dos ACS, os quais formalização, é necessária clareza sobre quais os níveis devem ser analisados em relação aos de outros grupos do sistema (por exemplo, a nível nacional ou local) e as ocupacionais. áreas programáticas (por exemplo, recursos humanos para • Deste modo, estas diretrizes reiteram e reforçam o saúde ou saúde comunitária ou outras) que representam a princípio destacado na Estratégia Global da OMS sobre “âncora” institucional, dentro do sistema de saúde, para o Recursos Humanos para a Saúde: Força de Trabalho 2030, programa de ACS. nomeadamente que os países deverão elaborar planos para • No âmbito da necessidade de apoio geral por parte a sua força de trabalho em saúde como um todo, em vez do sistema de saúde, é necessário compreender a de segmentar o planeamento e os esforços programáticos capacidade subjacente deste para apoiar eficazmente o e financeiros correspondentes por grupos ocupacionais para o programa de ACS. As recomendações nas secções únicos, o que acarreta um risco de fragmentação, anteriores assumem implicitamente que o sistema de saúde ineficiência e inconsistência política. tem capacidade para desempenhar uma série de funções de apoio eficaz, incluindo formar e supervisionar, oferecer 10.2.2 Coerência das políticas certificação baseada em competências, gerir eficazmente, • As iniciativas e programas de ACS deverão, assim, estar proteger contra riscos de negligência, remunerar de forma alinhadas com e ser parte integrante das políticas nacionais oportuna e adequada, criar os canais apropriados para de saúde e políticas sobre força de trabalho em saúde. articulação e encaminhamento de utentes, e adquirir Quando pertinente, deverão também estar vinculadas a produtos e consumíveis. No entanto, a capacidade real do políticas e quadros sectoriais ou subsectoriais do ensino sistema de saúde para desempenhar estas funções pode nacional, do trabalho e da comunidade. variar significativamente entre diferentes contextos e pode • As políticas recomendadas no âmbito destas diretrizes não ficar aquém das expectativas. devem ser consideradas de forma isolada umas das outras. • Nos casos em que o programa de ACS dependa do sistema Há uma necessidade de coerência interna e de consistência de saúde para desempenhar adequadamente algumas entre diferentes políticas, uma vez que as políticas das funções de capacitação, tal como acima descritas, o recomendadas representam elementos relacionados e programa de ACS pode contribuir para dar visibilidade às interligados que se complementam e fortalecem. necessidades, representando uma oportunidade para apoiar • O papel dos ACS deve ser considerado numa perspetiva e fortalecer o sistema.
71 10.2.4 Consequências relativas a financiamento plementado e financiado, retirando sobretudo de recursos • No âmbito das revisões da evidência científica, denotou-se domésticos, iniciativas de ACS de larga escala (20), tendo a escassez de evidência relativa às necessidades de recursos. mobilização de ACS sido identificada como uma abordagem No entanto, as opções de políticas recomendadas nestas di- rentável (19). retrizes têm, no seu conjunto, consequências consideráveis • O fator chave determinante do sucesso na garantia de níveis a nível de custos, e necessitam de financiamento específico adequados de investimento é a vontade política de priorizar a longo prazo: tentar estabelecer e executar uma iniciativa abordagens e estratégias que possam levar a melhores de ACS em larga escala, com um orçamento muito limitado, resultados da saúde da população. é suscetível de produzir resultados desencorajadores. • Em alguns países de baixo rendimento, onde é improvável • A viabilidade financeira da implementação das recomenda- que os recursos domésticos permitam a autosuficiência a ções políticas contidas nestas diretrizes (em particular as curto prazo, o alinhamento do apoio externo com as ne- que dizem respeito à formação e remuneração) pode ser cessidades de política interna e com os mecanismos do questionada por alguns atores. No entanto, é importante sistema de saúde, poderão contribuir para um impacto e notar que, mesmo os países de baixo rendimento têm im- sustentabilidade dos programas de ACS a longo prazo.
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89 Anexo 1
Termos de pesquisa para identificar os ACS e outros técnicos de saúde de base comunitária relevantes
“Community Health Workers”[Mesh] OR “Community Health OR “Community Practitioner”[tw] OR “community-based Nursing”[Mesh] OR “health auxiliary”[tw] OR “frontline health practitioners”[tw] OR “community-based practitioner”[tw] OR workers”[tw] OR “frontline health worker”[tw] OR “midwife”[tw] “promotoras de salud”[tw] OR “agentes de saúde”[tw] OR “rural OR “Midwifery”[tiab] OR “midwives”[tw] OR “Birth Attendant”[tw] health auxiliaries”[tw] OR “traditional birth attendants”[tw] OR “Midwives”[tw] OR “outreach worker”[tw] OR “outreach OR “traditional birth attendant”[tw] OR “Activista”[tw] OR workers”[tw] OR “lay health worker”[tw] OR “lay health “Agente comunitario de salud”[tw] OR “Agente comunitário workers”[tw] OR “promotora”[tw] OR “promotoras”[tw] OR “village de saúde”[tw] OR “Anganwadi”[tw] OR “Animatrice”[tw] OR health worker” OR “village health workers”[tw] OR “volunteer “Barangay health worker”[tw] OR “Barangay health workers”[tw] health worker”[tw] OR “volunteer health workers”[tw] OR OR “Basic health worker”[tw] OR “Basic health workers”[tw] OR “voluntary health workers”[tw] OR “voluntary health worker”[tw] “Brigadista”[tw] OR “Colaborador voluntario”[tw] OR “Community OR “community health agent”[tw] OR “community health drug distributor”[tw] OR “Community drug distributors”[tw] OR agents”[tw] OR “health promoter”[tw] OR “health promoters”[tw] “Community health agent”[tw] OR “Community health agents”[tw] OR “community health worker”[tw] OR “community health OR “Community health promoter”[tw] OR “Community health workers”[tw] OR “community health aide”[tw] OR “community promoters”[tw] OR “Community health representative”[tw] health aides”[tw] OR “community health nursing”[tw] OR OR “Community health representatives”[tw] OR “Community “community health nurses”[tw] OR “community health nurse”[tw] health volunteer”[tw] OR “Community health volunteers”[tw] OR OR “community health officers”[tw] OR “community health “Community resource person”[tw] OR “Female multipurpose officer”[tw] OR “community health volunteer”[tw] OR “community health worker”[tw] OR “Female multipurpose health worker”[tw] health volunteers”[tw] OR “community health distributors”[tw] OR “Health promoter”[tw] OR “Health promoters”[tw] OR OR “community health distributor”[tw] OR “community health “Kader”[tw] OR “Monitora”[tw] OR “Mother coordinator”[tw] surveyors”[tw] OR “community health surveyor”[tw] OR OR “Outreach educator”[tw] OR “Outreach educators”[tw] “community health assistants”[tw] OR “community health OR “Promotora”[tw] OR “Shastho shebika”[tw] OR “Shastho assistant”[tw] OR “community health promoters”[tw] OR karmis”[tw] OR “Sevika”[tw] OR “Village health helper”[tw] “community health promoters”[tw] OR “community IMCI”[tw] OR “Village drug-kit manager”[tw] OR “Accompagnateur”[tw] OR “community volunteer”[tw] OR “community volunteers”[tw] OR “Accredited Social Health Activist”[tw] OR “Animator”[tw] OR “health extension workers”[tw] OR “health extension OR “ASHA”[tw] OR “Auxiliary Nurse”[tw] OR “Auxiliary Nurse- worker”[tw] OR “village health volunteer”[tw] OR “village health midwife”[tw] OR “Bridge-to-Health Team”[tw] OR “Behvarz”[tw] volunteers”[tw] OR “close-to-community provider”[tw] OR OR “Care Group”[tw] OR “Care Groups”[tw] OR “Care Group “close-to-community providers”[tw] OR “community-based Volunteer”[tw] OR “Care Group Volunteers”[tw] OR “Community practitioner”[tw] OR “community-based practitioners”[tw] Case Management Worker”[tw] OR “Community Case OR “lady Health worker”[tw] OR “lady Health workers”[tw] Management Workers”[tw] OR “Community Health Agent”[tw] OR “barefoot doctor”[tw] OR “Community Practitioners”[tw] OR “Community Health Agents”[tw] OR “Community Health Care
90 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Provider”[tw] OR “Community Health Care Providers”[tw] OR OR “Health Agent”[tw] OR “Health Agents”[tw] OR “Health “Community HealthCare Provider”[tw] OR “Community HealthCare Assistant”[tw] OR “Health Assistants”[tw] OR “Health Extension Providers”[tw] OR “Community Health Extension Worker”[tw] Worker”[tw] OR “Health Extension Workers”[tw] OR “Health OR “Community Health Extension Workers”[tw] OR “Community Surveillance Assistant”[tw] OR “Health Surveillance Assistants”[tw] Health Officer”[tw] OR “Community Health Officers”[tw] OR OR “Kader”[tw] OR “Lead Mother”[tw] OR “Malaria Agent”[tw] OR “Community Surveillance Volunteer”[tw] OR “Community “Malaria Agents”[tw] OR “Maternal and Child Health Worker”[tw] Surveillance Volunteers”[tw] OR “Family Health Worker”[tw] OR OR “Maternal and Child Health Workers”[tw] OR “Mobile Clinic “Family Health Workers”[tw] OR “Family Planning Agent”[tw] OR Team”[tw] OR “Mobile Clinic Teams”[tw] OR “Nutrition Agent”[tw] “Family Planning Agents”[tw] OR “Family Welfare Assistant”[tw] OR “Nutrition Agents”[tw] OR “Nutrition Counselor”[tw] OR OR “Family Welfare Assistants”[tw] OR “Female Community Health “Nutrition Counselors”[tw] OR “Peer Educator”[tw] OR “Peer Volunteer”[tw] OR “Female Community Health Volunteers”[tw] Educators”[tw] OR “Shasthya Shebika”[tw] OR “Socorrista”[tw]
91 Anexo 2
Áreas de prestação de serviços com evidência científica publicada da eficácia dos ACS
Cenário Questão de saúde Países de alta renda Países de baixa e média renda Múltiplas in- A maioria dos programas do CHW concentrava-se em Os programas do CHW podem promover a equidade no acesso e utilização dos tervenções de populações carentes em países de alta renda (como cuidados de saúde, reduzindo as desigualdades relacionadas com o local de atenção primária minorias étnicas ou raciais, populações rurais econo- residência, o género, a educação e a posição socioeconómica, e apoiando uma à saúde micamente marginalizadas ou grupos de imigrantes) utilização mais equitativa dos encaminhamentos (12). Há evidências de baixa (1–7). Intervenções do ACS, como por meio de ligações qualidade do Brasil (13). Implantando refugiados leigos ou deslocados internos telefônicas de apoio de colegas (8) ou visitas domiciliares como ACS para fornecer serviços básicos de saúde para mulheres, crianças e (9), podem ser eficazes para uma ampla gama de ques- famílias em acampamentos pode aumentar a cobertura de serviços, conheci- tões de saúde, incluindo aumento do conhecimento sobre mento sobre sintomas de doenças e prevenção, absorção de tratamento e com- parentalidade (9), prevenção de doenças (moderada força portamentos protetores, e acesso a informações de saúde reprodutiva (algumas de evidência) ), prevenção da gripe (9), promoção da evidências , qualidade fraca) (14). Não houve evidência clara de qualidade segurança domiciliar (9), aumento da autoeficácia paren- equitativa dos serviços prestados pelos ACS, e havia pouca informação sobre o tal (9), adesão de pacientes à pesquisa (10), adoção de papel dos ACS na geração de empoderamento da comunidade para responder serviços de intervenção precoce (10), aumento do acesso aos determinantes sociais da saúde (12). Existem algumas evidências (qualidade à atenção primária à saúde (2), melhorando a segurança moderada) de que os ACS são eficazes em fornecer educação em saúde (15) e no local de trabalho (baixa força de evidência) (1) e apoio psicossocial (15). Há uma ausência de evidências sobre o potencial dos prevenção de doenças (evidências mistas) (1) e reduzindo ACS para apoiar os cuidados paliativos baseados na comunidade (16). as visitas de cuidados urgentes (9). Os ACSs podem reduzir a obesidade entre os adolescentes no pós-parto (9), melhorar os hábitos alimentares (10) e aumentar a atividade física (11).
Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantile Saúde neonatal e As intervenções dos ACS podem ser eficazes no aumento Os ACSs que fornecem cuidados comunitários para bebês e crianças em locais infantil dos escores do ambiente doméstico estimulante do bebê com recursos limitados podem reduzir a mortalidade e a morbidade neonatal, in- (9), reduzindo diagnósticos psiquiátricos em crianças (9), fantil e infantil (por exemplo, de malária, pneumonia e diarréia) (17–27). Embora melhorando o desenvolvimento infantil (10) e melhorando haja evidências de alta qualidade de que a assistência domiciliar neonatal reduza o bem-estar infantil (evidência mista) (1). a mortalidade neonatal e perinatal em ambientes do sul da Ásia com altas taxas de mortalidade neonatal e pouco acesso a serviços de saúde (22, 23), outras revisões relataram resultados mistos, com alguns estudos empíricos individuais incluídos em revisões que não mostram melhorias nas áreas de intervenção dos ACS (18). A evidência do impacto das intervenções dos ACS nos resultados neonatais é promissora, mas de qualidade moderada (21) e na capacidade dos ACS de prestar cuidados de parto qualificados é de baixa qualidade(21) . Os indicadores das práticas pré-natal e neonatal também melhoraram significativa- mente (23). Em comparação com os médicos, os ACS treinados podem rastrear possíveis infecções bacterianas em bebês com sensibilidade relativamente alta, mas especificidade um pouco menor (28). Há alguma evidência de qualidade moderada de que os ACS sejam eficazes na promoção de cuidados essenciais ao recém-nascido (15), incluindo cuidados pele a pele para recém-nascidos (15).
(contínuo)
92 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Áreas de prestação de serviços com evidência científica publicada da eficácia dos ACS (contínuo)
Cenário Questão de saúde Países de alta renda Países de baixa e média renda
Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantile
Saúde neonatal e Os ACSs podem realizar uma gestão eficaz de casos de pneumonia infantil (29), infantil (contínuo) embora o desempenho do tratamento da pneumonia seja misto quando o trata- mento da pneumonia é integrado ao diagnóstico e tratamento da malária (30). O uso de ACS, em comparação com os serviços habituais de saúde, pode aumentar o número de pais que procuram ajuda para o filho doente(27) . Os grupos de mulheres (facilitados pelos ACS) que praticam a aprendizagem e a ação partici- pativa, em comparação com os cuidados habituais, têm um impacto positivo na redução da mortalidade neonatal em locais com poucos recursos (mas nenhuma evidência de impacto na redução de natimortos) (31). Assistentes de parto tra- dicionais treinados comparados a assistentes tradicionais não treinados mos- traram aumentos significativos nas práticas de parto seguro e conhecimento e prática de encaminhamento adequados (32) e estão associados com diminuições pequenas mas significativas na mortalidade perinatal e mortalidade neonatal devido a asfixia e pneumonia no nascimento(32) . No entanto, outra revisão (33) conclui que não há evidências suficientes para estabelecer o potencial de treina- mento de parteiras tradicionais para melhorar a mortalidade perinatal e neonatal. Os ACS no Brasil demonstraram eficácia no aumento da frequência de pesagens de crianças (13). Saúde materna O apoio de pares pode ser eficaz para reduzir os sinto- Quase todos os estudos de intervenção envolvendo ACS mostraram um impacto mas depressivos em mães com depressão pós-parto (8) significativo na redução da mortalidade materna e na melhoria dos indicadores e pode impactar positivamente a saúde mental perinatal de utilização de serviços perinatais e pós-parto (26). Pacotes de intervenção das mulheres (34). Um estudo sobre como lidar com o baseados na comunidade, que quase sempre envolveram os ACSs, podem ter um estresse e a saúde mental entre as mulheres grávidas no possível efeito na redução da mortalidade materna, embora o resultado agrupado Medicaid descobriu que adicionar um ACS a um progra- tenha cruzado a linha sem efeito (24). Os grupos de mulheres (facilitados pelos ma de visita domiciliar da enfermeira aumentou o número ACS) que praticam a aprendizagem e a ação participativa, em comparação com de mulheres em risco atingidas (6). os cuidados habituais, têm um impacto positivo na redução da mortalidade materna em ambientes com poucos recursos (31). Em contextos caracterizados por alta mortalidade e sistemas de saúde fracos, assistentes tradicionais de parto treinados podem contribuir para a redução da mortalidade por meio da participação em intervenções-chave baseadas em evidências (32). Há alguma evidência de qualidade moderada que os ACS são eficazes em fornecer apoio psicossocial (15). Os ACS foram eficazes em fornecer intervenções psicossociais e educacionais para reduzir a depressão materna (35). Provedores não especia- listas (uma classificação que inclui os ACSs) podem ser eficazes na redução da depressão perinatal (36). Imunização Os programas de ACS aumentaram o número de crianças Há evidências, mas de baixa qualidade ou inconsistentes, de que os ACSs podem cujas vacinas estavam em dia (qualidade moderada) (37). aumentar a cobertura de imunização através da promoção da vacinação (27, 32, 37, 38) e fornecer vacinação (37). Há evidências de baixa qualidade de que os profissionais de saúde estão confiantes de que os ACSs podem fornecer vacinas ou outros medicamentos usando dispositivos de preenchimento automático pré- preenchidos compactos (39). Contracepção Constatou-se que as intervenções dos ACS reduziram os Os ACS foram capazes de fornecer contracepção injetável com segurança e nascimentos repetidos não planejados entre os adoles- eficácia, com alta qualidade e com altos níveis de satisfação do paciente (41, centes (9, 40), mas não houve associação significativa 42), e iniciar seu uso (o que envolve triagem de mulheres e aconselhamento detectada em termos de gestações repetidas (40). sobre efeitos colaterais), sem diferença na qualidade do aconselhamento sobre os efeitos colaterais entre os trabalhadores comunitários e prestadores de ser- viços clínicos (42). A maioria (93%) dos estudos indicou que os programas de planejamento familiar do ACS aumentaram o uso de contraceptivos modernos e a maioria (83%) relatou uma melhora nos conhecimentos e atitudes em relação aos contraceptivos (43). Os ACSs podem fornecer aconselhamento sobre con- traceptivos, fornecer contraceptivos e encaminhar para unidades de saúde para atendimento mais especializado (43).
(contínuo)
93 Áreas de prestação de serviços com evidência científica publicada da eficácia dos ACS (contínuo)
Cenário Questão de saúde Países de alta renda Países de baixa e média renda Amamentação As intervenções dos ACS podem ser eficazes para au- O uso de profissionais de saúde leigos, em comparação com os serviços habi- mentar a continuação da amamentação (8, 44), tentativas tuais de saúde, provavelmente aumenta o aleitamento materno (27), e há alguma e duração (9), iniciação, duração e exclusividade (45). evidência de qualidade moderada de que os ACS sejam eficazes na promoção do aleitamento materno exclusivo (15). Os ACS no Brasil demonstraram eficácia em aumentar a prevalência do aleitamento materno (13) e atrasar a introdução da mamadeira (13). Doenças não comunicáveis
Diabetes Existem evidências fracas de que as intervenções dos A capacidade dos ACS em abordar o diabetes em países de baixa e média renda ACS melhoram o conhecimento da leitura de rótulos de não foi relatada na literatura de revisão sistemática. medicamentos entre os diabéticos (1); melhorar a auto- gestão (46) (baixa força de evidência) (1); diminuir a gli- cemia (46) (evidência mista) (5) (redução modesta) (47). Não há evidências de que as intervenções telefônicas fornecidas por trabalhadores leigos e colegas de trabalho melhorem a saúde mental ou a qualidade de vida entre os diabéticos (46). Para crianças com diabetes tipo 1, os ACS melhoraram o controle glicêmico e diminuíram as hospitalizações (48). Câncer Intervenções do ACS - ligações telefônicas de apoio de Apenas uma revisão não-sistemática (50) discutiu o potencial dos ACS para colegas (8), visitas domiciliares (9) - podem ser eficazes abordar o câncer em países de baixa e média renda, e não forneceu evidências no aumento das taxas de rastreamento do câncer (2, da capacidade dos ACS. 8-10, 49); conhecimento sobre câncer de próstata (mas não triagem) (9); rastreamento de câncer (evidência moderada) (1); uso planejado de testes de rastreamento do câncer (evidência mista) (1); autoexame da mama (evidência mista) (1). Saúde mental As intervenções dos ACS podem reduzir o estigma de Intervenções lideradas por ASC podem reduzir a carga de transtornos mentais, depressão (9) e estigma para o tratamento da depressão neurológicos e de uso de substâncias, incluindo depressão e transtorno de (um estudo) (6), melhorar o conhecimento e a eficácia estresse pós-traumático em adultos (evidências de três estudos) (52), e também da depressão para buscar tratamento (6) e produzir melhorar os resultados de saúde mental infantil (evidências de quatro estudos) mudanças benéficas nas medidas do estado de saúde (52). Os provedores não especialistas, geralmente os ACS, são mais eficazes em muitos, mas não em todos ( 51). As intervenções do do que os cuidados habituais ou grupos de tratamento tardio (lista de espera) ACS em crianças com condições crônicas podem levar na provisão de tratamentos de saúde mental, geralmente para depressão a melhorias modestas nos resultados psicossociais dos ou estresse pós-traumático (53). Profissionais de saúde não especialistas, pais (48) e na qualidade de vida dos pais (48). que nesta revisão (36) incluíram tanto profissionais (por exemplo, médicos, enfermeiros e assistentes sociais) quanto APEs (22 dos 38 estudos), comparados com os serviços de saúde habituais, têm alguns benefícios promissores em melhorar desfechos para depressão geral e perinatal, transtorno de estresse pós-traumático e transtornos por uso de álcool, e desfecho para pacientes com demência e seus cuidadores (evidência principalmente de baixa ou muito baixa qualidade) (36). Asma Chamadas telefônicas de apoio de pares podem ser A capacidade dos ACS em abordar a asma em países de baixa e média renda eficazes para aumentar o número de dias livres de não foi relatada na literatura de revisão sistemática. asma (9), bem como o uso de invólucros de cama para pacientes com asma (força moderada de evidência) (1). Enquanto algumas intervenções de ACS para crianças com asma diminuíram episódios rápidos de respiração, limitação de atividades e exacerbações de asma, e aumentaram o número de dias livres de sintomas, os resultados foram inconsistentes e o risco de viés não era claro (48). Intervenções leigas e pares para adolescentes com asma poderiam levar a pequenas melhorias na qualidade de vida relacionada à asma (evidência fraca), mas não havia evidências suficientes sobre o controle da asma, exacerbações e adesão à medicação (54). (contínuo)
94 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Áreas de prestação de serviços com evidência científica publicada da eficácia dos ACS (contínuo)
Cenário Questão de saúde Países de alta renda Países de baixa e média renda Outras doenças Chamadas telefônicas de apoio de pares podem ser A capacidade dos ACS em lidar com outras doenças não transmissíveis não transmissíveis efetivas para mudança de dieta em pacientes pós- em países de baixa e média renda não foi relatada na literatura de revisão (doenças crônicas, infarto do miocárdio (8). As intervenções do CHW sistemática. hipertensão) podem melhorar o manejo de doenças crônicas entre as crianças - incluindo melhorias modestas no uso reduzido de cuidados de urgência (48), diminuição de sintomas (48) e menos dias perdidos e dias de escola (48) - e em adultos (2), incluindo melhorias no sangue pressão entre adultos com hipertensão (10, 55), em comportamentos autogerenciados, incluindo manutenção de horário e adesão a medicamentos anti-hipertensivos (55) e na utilização de cuidados de saúde (por exemplo, menos visitas de emergência e uma proporção aumentada de pacientes com enfermeiro ou médico) (55). Doenças infecciosas HIV A mudança de tarefas para os ACS pode aumentar o A mudança de tarefas de prestadores de nível superior e cuidados baseados em apoio emocional e aumentar a retenção nos cuidados, e clínicas para os ACS era geralmente aceitável para os indivíduos que vivem com melhor vincular as pessoas com o HIV aos cuidados (um o VIH (56, 57). Isso pode aumentar a dignidade e a qualidade de vida (59) e au- estudo qualitativo) (56–58). mentar a retenção no cuidado (56, 59), sem diminuir a qualidade do atendimento (60) ou os resultados do paciente (como falência virológica e mortalidade) (59, 61, 62). A transferência de tarefas e o envolvimento comunitário envolvendo os ACS vincula efetivamente as pessoas que vivem com o HIV ao cuidado (58). Malária A capacidade dos ACS em abordar a malária em países Há alguma evidência de qualidade moderada que os ACS são eficazes na de alta renda não foi relatada na literatura de revisão prevenção da malária (15, 26). Os ACS podem realizar testes de diagnóstico sistemática. rápido com alta sensibilidade e especificidade, e apresentam altos níveis de adesão às diretrizes de tratamento (29, 30, 63-65). Não houve pesquisa suficiente para estimar um efeito sobre a morbimortalidade(63) . Tuberculose Intervenções do ACS ajudaram a diminuir a incidência de TB (26). Os ACS provavelmente aumentam o número de pessoas com TB curadas, embora não pareçam afetar o número de pessoas que completam a terapia preventiva (27). As iniciativas da comunidade foram altamente eficazes na redução do estigma, no apoio ao tratamento, no encaminhamento de pessoas com suspeita de TB e na redução da inadimplência (66–68). Apoio psicossocial, encaminhamento de pessoas com sintomas de TB e rastreamento de contato domiciliar no contexto de TB multirresistente têm sido eficazes no Peru (69). Outras infecções As visitas domiciliares dos ACSs podem ser eficazes As intervenções do ACS contribuíram para o controle de doenças tropicais no aumento do teste de hepatite B (9) e no aumento da negligenciadas (70). Eles podem apoiar o controle da úlcera de Buruli na África captação do teste do vírus da hepatite B (evidência de subsaariana (71). qualidade moderada) (7).
Referências: Anexo 2
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99 Anexo 3
Atuais diretrizes da OMS que identificam funções e serviços específicos prestados pelos ACS
Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection (WHO HIV, 2016); and Optimizing health workers’ roles for maternal and newborn health (WHO RHR, 2012) The guidelines for task sharing and delegation provide countries with the guidance on how to most efficiently and rationally use a more diverse skills mix for the delivery of essential HIV/AIDS and maternal and newborn health services. http://www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/ and http://www.optimizemnh.org/
Engage-TB approach: integrating community-based tuberculosis activities into the work of nongovernmental and other civil society organizations (WHO TB, 2012) The document guides the integration of TB activities into the work of CHWs and community volunteers working on other health and development themes through close collaboration between the public sector and nongovernmental organizations and with standardized indicators for the national monitoring and evaluation systems. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75997/1/9789241504508_eng.pdf
The community health worker: working guide, guidelines for training, guidelines for adaptation (WHO, 1987) These guidelines date back to 1987 and provide a comprehensive overview of the possible breadth of responsibilities of community health workers in primary health care in developing countries. The document however d oes not reflect contemporary evidence, and it is not clear what evidence was used to inform the service delivery and training recommendations. It is therefore a document of mostly historical relevance. http://apps.who.int/iris/handle/10665/38101
Additional guidelines that refer to scope of work of CHWs from the perspective of their roles in selected programme and service delivery areas
Guidelines for training community health workers in nutrition http://apps.who.int/iris/handle/10665/37922
WHO/WFP/SCN and UNICEF joint statement on community-based management of severe acute malnutrition http://www.unicef.org/publications/index_39468.html
Malaria: a manual for community health workers http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41875/1/9241544910_eng.pdf
Training of community health workers and community volunteers http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178160/1/9789241509176_eng.pdf
100 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Caring for newborns and children in the community (joint WHO/UNICEF) http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204273/2/9789241549295_FacilitatorNotes_eng.pdf?ua=1
Caring for the newborn at home (joint WHO/UNICEF) http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/caring-for-the-newborn-at-home/en/
Caring for the child’s health: growth and development (joint WHO/UNICEF) http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/care_child_development/en/
Caring for the sick child in the community (joint WHO/UNICEF) http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/caring-for-the-sick-child/en/
WHO/UNICEF joint statement on iCCM http://www.unicef.org/health/files/iCCM_Joint_Statement_2012(1).pdf
Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-pneumonia-treatment/en/
Community case management during an influenza outbreak: a training package for community health workers http://www.who.int/influenza/resources/documents/community_case_management_flipbook/en/
Caring for newborns and children in the community: planning handbook for programme managers and planners http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204457/1/9789241508599_eng.pdf
Community health workers: what do we know about them? http://www.who.int/hrh/documents/community_health_workers.pdf
WHO/ GHWA/UNICEF/IFRC/UNHCR joint statement: scaling up the community-based health workforce for emergencies http://www.unicef.org/media/files/Scaling-up_community-based_health.pdf
Age-friendly primary health care centres toolkit http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43860/1/9789241596480_eng.pdf?ua=1
Baby-friendly hospital initiative http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43593/5/9789241594981_eng.pdf
Clinical guidelines for withdrawal management and treatment of drug dependence in closed settings http://www.wpro.who.int/publications/docs/ClinicalGuidelines_forweb.pdf?ua=1
Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/144785/1/9789241548953_eng.pdf?ua=1
HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/128048/1/9789241507431_eng.pdf?ua=1&ua=1
The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85321/1/9789241505727_eng.pdf?ua=1
101 Guidelines on the treatment of skin and oral HIV-associated conditions in children and adults http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/136863/1/9789241548915_eng.pdf?ua=1&ua=1
HIV and adolescents: guidance for HIV testing and counselling and care for adolescents living with HIV http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94334/1/9789241506168_eng.pdf?ua=1
Home visits for the newborn child: a strategy to improve survival (joint WHO/UNICEF) http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70002/1/WHO_FCH_CAH_09.02_eng.pdf?ua=1&ua=1
Infant and young child feeding http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44117/1/9789241597494_eng.pdf?ua=1&ua=1
Guideline: managing possible serious bacterial infection in young infants when referral is not feasible http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181426/1/9789241509268_eng.pdf?ua=1
Operations manual for delivery of HIV prevention, care and treatment at primary health centres in high-prevalence, resource-constrained settings http://www.who.int/hiv/pub/imai/om.pdf?ua=1
Optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77764/1/9789241504843_eng.pdf?ua=1
Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85240/1/9789241548595_eng.pdf?ua=1
Treatment of tuberculosis guidelines: fourth edition http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44165/1/9789241547833_eng.pdf?ua=1&ua=1
Guideline: updates on the management of severe acute malnutrition in infants and children http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/95584/1/9789241506328_eng.pdf?ua=1
Guidelines for the management of conditions specifically related to stress http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85119/1/9789241505406_eng.pdf?ua=1
WHO recommendations on health promotion interventions for maternal and newborn health, 2015 http://apps.who.int//iris/bitstream/10665/172427/1/9789241508742_report_eng.pdf?ua=1
102 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Anexo 4
Lista dos membros do Grupo Diretor, Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes e Grupo de Revisão Externa
Tabela A4.1: Membros do Grupo Diretor Name and affiliation Gender WHO headquarters
COMETTO, Giorgio (RTO) – WHO Health Workforce M
NEGUSSIE, Eyerusalem Kebede / FORD, Nathan – WHO HIV F, M
ABOUBAKER, Samira – WHO Maternal, newborn, child and adolescent health F
SYED, Lana – WHO Global TB Programme F
OLADAPO, Olufemi Taiwo – WHO Reproductive health research M
BARKLEY, Shannon – WHO Service delivery and safety F
MORAN, Thomas – WHO Polio, emergencies and country collaboration M
PORIGNON, Denis Georges – WHO Health governance and financing M
ARAUJO DE CARVALHO, Islene – WHO Ageing and life course F
DUA, Tarun – WHO Mental health and substance abuse F
WHO regional offices
NYONI, Jennifer – WHO Regional Office for Africa F
ASSAI ARDAKANI, Mohammad – WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean M
GEDIK, Fethiye Gulin – WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean F
SENANAYAKE, Gunasena Sunil – WHO Regional Office for South-East Asia M
GARCIA GUTIERREZ, Jose Francisco – WHO Regional Office for the Americas M
PARK, Kunhee / HAZARIKA, Indrajit – WHO Regional Office for the Western Pacific M, M
PERFILIEVA, Galina – WHO Regional Office for Europe F
Other United Nations agencies
PFAFFMANN, Jerome – (UNICEF) Health unit, child health M
103 Tabela A4.2: Membros do Grupo de Desenvolvimento das Diretrizes
Constituency/ First Last name Gender Region Country Institution role name Methodologist Akl Elie M Eastern Mediterranean Lebanon American University of Beirut and co-chair Academia Huicho Luis M Americas Peru Cayetano Heredia University
Dambisya Yoswa M Africa South Africa Limpopo University
National Health Development Guangpeng Zhang M Western Pacific China Research Centre
Co-chair McPake Barbara F Western Pacific Australia University of Melbourne
Bhutta Zulfiqar M Eastern Mediterranean Pakistan Aga Khan University
Instituto Hygiene e Medicina Tropical, Dussault Gilles M Europe Portugal Lisbon, Portugal
Co-chair Lehmann Uta F Africa South Africa University of Western Cape
Policy-makers Ngwenya Shirley F Africa South Africa University of the Witwatersrand from government Deputy Director PHC, Chala Tesfaye M Africa Ethiopia Ministry of Health Deputy Director HRD, Abdalla Amel F Eastern Mediterranean Sudan Ministry of Health United States Kauffman Arthur M Americas University of New Mexico of America Wales Welsh Government, Health White Jean F Europe (United Kingdom) and Social Services Group
Gbanya Miatta F Africa Liberia Ministry of Health
Mugeni Catherine F Africa Rwanda Ministry of Health
Universidade Federal de Bahia / Medina Guadalupe F Americas Brazil Ministry of Health
Nargis Makhduma F South-East Asia Bangladesh Ministry of Health
Republic Jelamschi Nicolae M Europe Ministry of Health of Moldova
Latianara Arieta F Western Pacific Fiji Ministry of Health Professional associations, Mungherera Margaret F Africa Uganda World Medical Association labour unions, civil society Catton Howard M Europe United Kingdom International Council of Nurses
Walker Polly F Europe United Kingdom World Vision
Shresta Ram M South-East Asia Nepal Tufts Vermuyten/ Sandra/ F, M Europe Belgium Public Services International Aye Babatunde Community Nakibuuka Maxensia F Africa Uganda Ministry of Health health worker Community Leonard Mbiu M Africa Kenya Ministry of Health health worker Sharia Observer (funder) United States of United States Agency for Qureshi Nazo F Americas America International Development
104 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Tabela A4.3: Membros do Grupo de Revisão Externa Full names Institution Country WHO region Gender Abimbola Olaniran Liverpool School of Tropical Medicine United Kingdom Europe M
University of California, San Francisco, Global Health Sciences United States Ari Johnson Americas M Muso of America
Bhanu Pratap International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies Switzerland Europe M
Camila Giugliani Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil Brazil Americas F
United States Jennifer Breads Jhpiego Americas F of America
Karin Källander Malaria Consortium United Kingdom Europe F
Madeleine Ballard Community Health Impact Coalition Germany Europe F
Magali Romedenne UNICEF Senegal Africa F
Memorial University of Newfoundland Health Sciences Centre, Maisam Najafizada Canada Americas M Newfoundland and Labrador
Maryse Kok Royal Tropical Institute Netherlands Europe F
ICF/Maternal and Child Survival Program, Ochiawunma Ibe Nigeria Africa / Americas F United States of America
Peter Ngatia Amref Health Africa Kenya Africa M
United States Rajesh Panjabi Last Mile Health Americas M of America
Ruth Ngechu Living Goods Kenya Africa F
Samson Kironde University Research Co., LLC Uganda Africa M
Sara Javanparast Flinders University Australia Western Pacific F
United States Eric Sarriot Save the Children Americas M of America
Stephen Hodgins University of Alberta Canada Americas M
Sunita Singh London School of Hygiene and Tropical Medicine India South-East Asia F
105 Tabela A4.4: Gestão de conflito de interesses do GDD Name Designation Interests Decision American University of Beirut Nenhuma ação adicional Elie Akl Nenhum interesse declarado Beirut, Lebanon necessária Babatunde Health and Social Sector Nenhuma ação adicional Nenhum interesse declarado Aiyelabola Public Services International, France necessária Aga Khan University Nenhuma ação adicional Zulfiqar Bhutta Nenhum interesse declarado Karachi, Pakistan necessária
Director, Nursing and Health Policy Consultant Nenhuma ação adicional Howard Catton Nenhum interesse declarado International Council of Nurses, Geneva, Switzerland necessária
East, Central and Southern Africa Health Community Nenhuma ação adicional Yoswa Dambisya Nenhum interesse declarado Arusha, United Republic of Tanzania necessária
International Public Health and Biostatistics Unit Nenhuma ação adicional Gilles Dussault Nenhum interesse declarado Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Lisbon, Portugal necessária
Miatta Zenabu Manager, Health Sector Pool Fund Nenhuma ação adicional Nenhum interesse declarado Gbanya Ministry of Health, Liberia necessária
Amel Abdalla Deputy Director HRD Nenhuma ação adicional Nenhum interesse declarado Gesmalla Federal Ministry of Health, Khartoum, Sudan necessária
Cayetano Heredia University Nenhuma ação adicional Luis Huicho Nenhum interesse declarado Lima, Peru necessária
Zhang China National Health Development Research Centre, Nenhuma ação adicional Nenhum interesse declarado Guangpeng Beijing, China necessária
Coordination, Implementation and Monitoring Unit of Nicolae Health System Projects Nenhuma ação adicional Nenhum interesse declarado Jelamschi Ministry of Health of the Republic of Moldova necessária Chisinau, Moldova
Emprego e consultoria sobre o Public Health tema dos ACS como parte das Nenhuma ação adicional Arieta Latianara Fiji Ministry of Health, Suva, Fiji responsabilidades de trabalho com necessária o Governo da República das Fiji
Apoio à investigação: Director, School of Public Health desenvolvimento de um documento Nenhuma ação adicional Uta Lehmann University of the Western Cape, Cape Town, técnico regional sobre os ACS para necessária South Africa o Escritório Regional da OMS para África University of New Mexico Nenhuma ação adicional Arthur Kaufman Nenhum interesse declarado Albuquerque, United States of America necessária
Isabela Cardoso Apoio financeiro, à unidade de Nenhuma ação adicional Instituto de Saude Coletiva, Brazil de Matos Pinto pesquisa, Ministério da Saúde necessária Ministry of Health and Sanitation Nenhuma ação adicional Leonard Mbiu Nenhum interesse declarado Kitui County, Kenya necessária (contínuo)
106 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Tabela A4.4: Gestão de conflito de interesses do GDD (contínuo) Name Designation Interests Decision Professor McPake’s declared Financiado apoio à pesquisa em interests were not deemed to atividades de política e pesquisa require any further action. de ACSs e RHS, no contexto de The subsequent selection inúmeras subvenções e iniciativas. of a consortium including Director, Nossal Institute for Global Health Posteriormente, um consórcio researchers from the same Barbara McPake School of Population and Global Health, University of incluindo acadêmicos da mesma institution for the development Melbourne, Australia instituição (Universidade de of the systematic reviews led to Melbourne) foi selecionado através a decision to request Professor de um processo de seleção McPake not to entertain direct competitiva para realizar as revisões communications on the CHW sistemáticas. guideline with the systematic review team. Researcher, Public Health Department Recebeu apoio financeiro Maria Guadalupe Nenhuma ação adicional Institute of Collective Health, Federal University of Bahia, para pesquisas sobre agentes Medina necessária Salvador, Brazil comunitários de saúde no Brasil
Director, Community Health Unit Catherine IHDPC/Maternal Child and Community Health Division, Nenhuma ação adicional Nenhum interesse declarado Mugeni Rwanda Biomedical Centre necessária Ministry of Health, Rwanda
Empregado em prestação de Maxensia Community Health Worker Nenhuma ação adicional cuidados, diálogo sobre políticas, Nakibuuka Kampala, Uganda necessária pesquisa e advocacia em ACS
Former Chief Coordinator, Community Based Makhduma Nenhuma ação adicional Health Care Nenhum interesse declarado Nargis necessária Dhaka, Bangladesh
University of the Witwatersrand Nenhuma ação adicional Shirley Ngwenya Nenhum interesse declarado Johannesburg, South Africa necessária
Senior Quality Improvement Advisor Nenhuma ação adicional Ram Shrestha University Research Co, LLC Nenhum interesse declarado necessária Bethesda, United States of America
Federal Ministry of Health Nenhuma ação adicional Chala Tesfaye Nenhum interesse declarado Addis Ababa, Ethiopia necessária
Sandra Public Services International Nenhuma ação adicional Nenhum interesse declarado Vermuyten Rome, Italy necessária
Community Health Worker Programming Advisor Nenhuma ação adicional Polly Walker World Vision International, Middlesex, Nenhum interesse declarado necessária United Kingdom Health and Social Services Group Nenhuma ação adicional Jean White Nenhum interesse declarado Welsh Government, Wales, United Kingdom necessária
107 Tabela A4.5: Gestão de conflito de interesses do GRE
Name Designation Interests Decision
Liverpool School of Tropical Medicine Consultoria e suporte de pesquisa sobre políticas Nenhuma ação Abimbola Olaniran Liverpool, United Kingdom e atividades acadêmicas voltadas para o ASC adicional necessária
Apoio financeiro ao emprego e à pesquisa: Muso pesquisa, apoio à implementação e prestação de Nenhuma ação Ari Johnson University of California assistência técnica paga relacionada à implemen- adicional necessária San Francisco, United States of America tação do programa comunitário de trabalhadores de saúde International Federation of Red Cross and Red Nenhuma ação Bhanu Pratap Crescent Societies Nenhum interesse declarado adicional necessária Geneva, Switzerland Federal University of Rio Grande do Sul Nenhuma ação Camila Giugliani Nenhum interesse declarado Porto Alegre, Brazil adicional necessária
Jhpiego Nenhuma ação Jennifer Breads Consultoria paga em treinamento de ACS Baltimore, United States of America adicional necessária
Malaria Consortium Nenhuma ação Karin Källander Nenhum interesse declarado London, United Kingdom adicional necessária Community Health Impact Coalition Nenhuma ação Madeleine Ballard Nenhum interesse declarado Berlin, Germany adicional necessária UNICEF Regional Office for West and Central Nenhuma ação Magali Romedenne Africa Nenhum interesse declarado adicional necessária Yoff Dakar, Senegal Memorial University of Newfoundland Health Nenhuma ação Maisam Najafizada Nenhum interesse declarado Sciences Centre, Newfoundland and Labrador adicional necessária KIT Royal Tropical Institute Nenhuma ação Maryse Kok Nenhum interesse declarado Netherlands adicional necessária Serve como Conselheiro Sênior de Saúde Comunitária remunerado em um projeto MNCH financiado pela USAID, trabalhando para uma ICF/Maternal and Child Survival Program organização que recebe contratos e subsídios Nenhuma ação Ochiawunma Ibe USAID Grantee para trabalhar no fortalecimento dos sistemas adicional necessária Washington, D.C., United States of America de saúde da comunidade na atenção primária à saúde (paga; posição atual) Atuou como Assessor Técnico da USAID (2006–2017) Amref Health Africa Headquarters Nenhuma ação Peter Ngatia Nenhum interesse declarado Nairobi, Kenya adicional necessária Last Mile Health Nenhuma ação Rajesh Panjabi Nenhum interesse declarado Boston, United States of America adicional necessária Living Goods Nenhuma ação Ruth Ngechu Nenhum interesse declarado Nairobi, Kenya adicional necessária Nenhuma ação Samson Kironde University Research Co., LLC, Uganda Nenhum interesse declarado adicional necessária
Flinders University, Health Sciences Building Nenhuma ação Sara Javanparast Nenhum interesse declarado Adelaide, Australia adicional necessária
Department of Global Health Nenhuma ação Eric Sarriot Save the Children Nenhum interesse declarado adicional necessária United States of America Nenhuma ação Stephen Hodgins University of Alberta Edmonton, Canada Nenhum interesse declarado adicional necessária London School of Hygiene and Tropical Medicine Consultoria paga sobre questões relevantes para Nenhuma ação Sunita Singh London and Delhi o tópico de diretrizes adicional necessária
108 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Anexo 5
Principais conclusões do inquérito sobre perceções dos interessados
Percepção das partes interessadas sobre o apoio seguintes âncoras: 1 = não importante; 5 = importante; 9 = dos sistemas de saúde aos programas de ACS: um crítico. A escala de aceitabilidade teve as seguintes âncoras: 1 = estudo de pesquisa definitivamente não aceitável; 5 = incerto se é aceitável ou não; 9 = definitivamente aceitável. A escala de viabilidade apresentou as Os CHWs são um componente importante da força de trabalho em seguintes âncoras: 1 = definitivamente não viável; 5 = incerto se saúde em muitos países. Este estudo transversal semiquantitativo é viável ou não; 9 = definitivamente viável. foi conduzido para avaliar a aceitabilidade e a viabilidade das opções políticas em consideração na directriz pelas partes Aplicando essa escala aos dados recuperados, a maioria interessadas. das medidas de resultados das opções de políticas do ACS foram consideradas próximas do final “crítico” do espectro da Uma pesquisa on-line auto-administrada foi disseminada em classificação da escala de Likert, embora os resultados de maior inglês e francês para as partes interessadas através de três classificação tenham sido os seguintes: melhor qualidade serviços canais principais: recursos humanos da OMS para a lista de de saúde do ACS, maior cobertura dos serviços de saúde e maior contatos de saúde, a plataforma online Health Information For All acesso aos cuidados aos pacientes. A maioria das opções políticas (HIFA) e participantes da 2017 Institutionalizing Community Health em consideração na diretriz também foi considerada aceitável e Conference. África do Sul em 2017. Os participantes elegíveis viável para a implementação pelas partes interessadas (Tabela incluíam partes interessadas que estavam envolvidas direta ou A5.1). Muito poucas intervenções foram classificadas como indiretamente na implementação dos programas do CHW nos incertas em termos de aceitabilidade ou viabilidade, por exemplo, países. a seleção de ACS para educação pré-serviço com base na idade e um nível secundário de escolaridade mínimo. Nenhuma medida Um total de 96 submissões foram obtidas. As respostas foram de desfecho foi classificada como “não importante”, e nenhuma classificadas usando uma escala Likert de 9 pontos para avaliar intervenção foi considerada “definitivamente inaceitável” ou as medidas de desfecho e o nível de aceitabilidade e viabilidade “definitivamente inviável”. das intervenções. A escala de valores dos desfechos teve as
109 Tabela A5.1: Aceitabilidade e viabilidade das intervenções dos ACS Aceitabilidade Viabilidade Classificação média da escala de Likert para intervenções em ACS (1 = menor; 9 = maior) (N = 95) (N = 92)
1) Em comparação com outros métodos ou nenhuma avaliação, quão aceitável é o uso deste questionário para avaliar a 6.3 6.2 aceitabilidade das partes interessadas de implementar intervenções políticas do ACS? 2) Uso de atributos essenciais e desejáveis para selecionar CHWs para treinamento pré-serviço 7.3 7.2
a) Adotando apenas ACS que tenham completado um mínimo de educação secundária (em relação aos níveis mais baixos de 5.2 5.5 alfabetização) b) Seleção de candidatos mais velhos com base na idade (em relação à seleção de idade aleatória) 4.5 5.2 c) Seleção de membros da comunidade alvo (em relação à seleção de não membros) 6.9 7.0
3) Treinamento dos ACS por um curto período (pode variar de um número de dias a um mês em relação ao treinamento por um 6.4 7.0 período maior de 6 meses a 3 anos)4) Having standardized educational curricula 6.8 7.0 4) Ter currículos educacionais padronizados
a) Os currículos devem abordar aspectos biológicos / médicos (determinantes, noções básicas de fisiologia humana, 5.6 5.8 farmacologia e diagnóstico e tratamento) b) Curricula abordando os comportamentos preventivos ao nível das famílias em relação às condições de saúde prioritárias 7.9 7.8 c) Currículos que abordam a educação sobre os determinantes sociais da saúde 7.6 7.6 d) Currículos que tratam de habilidades de aconselhamento e motivação (incluindo habilidades de comunicação) 8.0 7.8 e) Currículos abordando o escopo da prática (atitude, quando encaminhar pacientes, variedade de tarefas, relações de poder 7.9 7.8 com o cliente, segurança pessoal) f) Currículos que abordam a integração do ACS no sistema mais amplo (acesso a recursos) 7.7 7.5
5) Emitir uma certificação formal para os ACS que foram submetidos a formação pré-serviço baseada em competências 7.6 7.6 6) Apoio de supervisão estratégica para os ACS 8.2 7.8
a) Treino de ACS 8.0 7.5 b) Uso de listas de verificação de tarefas 7.9 7.8 c) Observação dos ACS na instalação 7.1 7.2 d) Observação dos ACS na comunidade e nas instalações 7.8 7.6 e) ACSs que supervisionam os ACS 6.1 6.3 f) Profissionais de saúde de quadros superiores que supervisionam os ACS 7.7 7.5 g) Supervisor treinado 7.9 7.8 h) Avaliar os ACS por única supervisão prestação de serviços 5.2 6.3 i) Avaliação dos ASC pela supervisão da prestação de serviços e feedback da comunidade 7.6 7.4
7) Recompensar os ASC pelo seu trabalho 7.9 7.6
a) Incentivos monetários 7.2 6.7 b) Incentivos não monetários 7.2 7.1 c) Benchmarking do salário dos ASC em tempo integral ao salário mínimo do governo da localidade 6.7 6.2
7.3 6.4 8) CHWs 8) Os ACSs têm uma oportunidade / estrutura de carreira nos sistemas de saúde e educação 7.0 6.7 9) Os ACSs ter um contrato formal dentro do sistema de saúde 8.0 7.7 10) Os ACSs recolher e enviar dados em suas atividades rotineiras 7.9 7.6 11) Estratégias de engajamento da comunidade para apoiar a prática de ACSs (incluindo comitês de aldeias e atividades de planejamento de ações de saúde da comunidade) 8.0 7.5 12) Mobilização proativa da comunidade por parte dos ACS (identificando problemas prioritários de saúde e sociais, mobilizando recursos locais, envolvendo as comunidades na participação da organização e prestação de serviços de saúde). 7.9 7.4 13) Fornecer estratégias para garantir a disponibilidade adequada de produtos e consumíveis no contexto da prática de programas de ACS
a) Garantir a inclusão de mercadorias relevantes no plano nacional de fornecimento farmacêutico ou plano nacional de cadeia 7.9 7.3 de fornecimento equivalente b) Ferramentas simplificadas de gerenciamento de estoque e recursos visuais de trabalho para os ACS que acomodam baixa 8.0 7.6 alfabetização com pontos de dados mínimos para facilitar o registro de dados e o reabastecimento c) Uso de aplicativos de telefonia móvel (mHealth) para relatórios de estoque e outros dados 7.4 7.0 d) Coordenação, supervisão e padronização de procedimentos de reabastecimento, listas de verificação e incentivos 7.8 7.3 e) Produtos especificamente projetados para uso por ASC (apresentação, força, forma e embalagem) 7.3 7.0 f) Uso de mídias sociais para gerenciar a redistribuição 6.0 6.0
Além dos valores médios de classificação, é importante notar que, para várias das intervenções em consideração, os valores mostraram uma ampla distribuição de respostas, indicando substancial variação na aceitabilidade percebida e viabilidade entre os respondentes (Figuras A5.1 e A5.2).
110 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde Imagem A5.1: Aceitabilidade e viabilidade de recurso a redes sociais na redistribuição de produtos e consumíveis
Acceptability of social media use in managing distribution of commodities 40
35
30
25
20
15 Number of responses 10
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Likert rating
Feasibility of social media use in managing distribution of commodities 40
35
30
25
20
15 Number of responses 10
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Likert rating
111 Imagem A5.2: Aceitabilidade e viabilidade de selecionar candidatos mais velhos Acceptability of selecting older candidates 40
35
30
25
20
15 Number of responses 10
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Likert rating
Feasibility of selecting older candidates 40
35
30
25
20
15 Number of responses 10
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Likert rating
National health policies, strategies, and plans are more likely to be implemented effectively if their negotiation and development is inclusive of all stakeholders and reflective of their perceptions and value preferences.
This stakeholder perception survey adds a complementary perspective to the decision-making framework utilized by the Guideline Development Group in formulating the recommendations of the guideline. In addition to synthesis of the scientific evidence through the systematic reviews, the results of the survey add confidence to the applicability of most recommendations in practice settings.
112 Diretrizes da OMS sobre política de saúde e apoio sistémico para a otimização de programas de agentes comunitários de saúde
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