Raskauspemfigoidi – Ihotautilääkärin Ja Synnytyslääkärin Yhteinen Haaste

Laura Huilaja, Kaarin Mäkikallio ja Kaisa Tasanen | HARVINAISET SAIRAUDET

Raskauspemfigoidi – ihotautilääkärin ja synnytyslääkärin yhteinen haaste

raskauksiin ja trofoblastiperäisiin kasvaimiin Raskauspemfigoidi on harvinainen raskausajan liittyviä tapauksia (Semkova ja Black 2009). autoimmuuni-ihosairaus. Istukan tyypin XVII Aikaisemmin raskauspemfigoidista käytettiin kollageenia vastaan muodostuvat vasta-aineet harhaanjohtavaa nimitystä herpes gestationis. aiheuttavat ihon tyvikalvovaurion ja hankalasti kutisevan rakkuloivan ihottuman vartalolle Patogeneesi ja raajoihin. Raskauspemfigoidin diagnoosi varmistetaan erikoissairaanhoidossa ihokudosnäyt- Raskauspemfigoidin patogeneesi on edel- teestä immunofluoresenssitutkimuksella, ja tau- leen tuntematon. MHC-II-luokan (major din aktiivisuuden arvioinnissa voidaan käyttää histocompatibility complex class II) HL- seerumin pemfigoidiantigeeni BP180:n vasta- antigeenien DR3 ja DR4 tai niiden yhdistel- män on osoitettu olevan selvästi yleisempiä aineen määritystä. Systeeminen kortikosteroidi- raskauspemfigoidiin sairastuneilla naisilla hoito on raskauspemfigoidin hoidon kulmakivi, kuin muussa väestössä (Holmes ym. 1983). vaikka lievien oireiden rauhoittamiseen voivat Istukan ja sikiön kudoksissa on äidille vierai- riittää kortikosteroidivoiteet ja antihistamiini. ta, isältä perittyjä kudosantigeeneja, joihin äi- Synnytyksen jälkeen raskauspemfigoidi rauhoit- din immuunipuolustus ei normaalisti reagoi. tuu yleensä itsestään, mutta uusiutuminen seu- Raskauspemfigoidipotilailla istukan trofobas- raavissa raskauksissa on tavallista. Koska pemfi- tisoluissa sekä vesikalvon (amnion) ja suoni- goidiraskauksiin on liitetty ennenaikaisuuden ja kalvon (korion) stroomasoluissa on havaittu sikiön kasvunhidastuman riski, äitiyspoliklinik- MHC-II-luokan molekyylejä, joita ei tavalli- kaseuranta on suositeltavaa. Äideille kerrotaan sesti esiinny istukassa. Istukan ankkurivillus- myös taudin uusiutumisen mahdollisuudesta ten synsytiotrofoblastikerroksen osittaisen seuraavien raskauksien ja ehkäisyvalmisteiden rikkonaisuuden myötä MHC-II-molekyylien käytön yhteydessä. ajatellaan pääsevän kosketuksiin äidin immuu- nijärjestelmän kanssa, mikä herättää (semi) allogeenisen immuunireaktion tyypin XVII Raskauden aikaansaamat, sikiön kasvun ja kollageenimolekyyliä kohtaan (Kelly ym. kehittymisen mahdollistavat immunologiset, 1989a, b ja 1990). hormonaaliset ja verenkierrolliset muutokset Tyypin XVII kollageeni (pemfigoidianti- näkyvät raskaana olevan äidin ihossa monin geeni 180, BP180) on ihon epidermistä ja der- tavoin. Suurin osa näistä raskausmuutoksista, mistä yhdistävien hemidesmosomien tärkeä kuten melasma (maksaläiskä) ja striat (arpi- rakenneproteiini, joka koostuu lyhyestä solun- juovat), ovat niin yleisiä, että niitä pidetään sisäisestä osasta ja kookkaasta solunulkoisesta normaaleina raskauteen liittyvinä muutoksina. osasta (Powell ym. 2005a). Tätä kollageenia Raskauspemfigoidi sen sijaan on harvinainen on ihon tyvikalvovyöhykkeen lisäksi muun raskaudenaikainen autoimmuuni-ihosairaus. muassa istukassa ja sikiökalvoissa. Istukassa Sen esiintyvyydeksi on arvioitu noin 1:50 000 sitä on havaittavissa sytotrofoblastisoluissa raskautta; lisäksi on kuvattu yksittäisiä rypäle- jo raskauden ensimmäiseltä kolmannekselta 731

Duodecim 2013;129:731–8 HARVINAISET SAIRAUDET

alkaen (Huilaja ym. 2008). Raskauspemfigoi- sen yhteydessä. Aaltoilevan taudinkulun on dissa vasta-aineet kohdistuvat pääosin samoi- ajateltu liittyvän progesteroniin, jolla on immu- hin tyypin XVII kollageenin epitooppeihin nosuppressiivisia ominaisuuksia. Hormonin kuin pemfigoidissa (Herrero-Gonzalez ym. pitoisuus suurentuu loppuraskaudessa ja vähe- 2006). Tavallisimmin ne suuntautuvat tämän nee erittäin nopeasti synnytyksen yhteydessä kollageenin suurimman ei-kollageenisen osan (Jenkins ym. 1999, Semkova ja Black 2009). NC16A:n alueella olevaan epitooppiin, mutta Laajimman (87 potilasta) julkaistun raskaus- lisäksi on todettu vasta-aineita, jotka kohdis- pemfigoidiaineiston mukaan oireet kestävät tuvat tyypin XVII kollageenin solunsisäisiin ja keskimäärin 16 viikkoa ja suurimmalla osalla NC16A:n ulkopuolisiin solunulkoisiin osiin äideistä oireet ovat hävinneet kuuden kuukau- (Di Zenzo ym. 2007). Noin 10 %:lla raskaus- den kuluttua synnytyksestä. Oireiden kesto pemfigoidipotilaista on todettu vasta-aineita synnytyksen jälkeen vaihteli tosin kahden vii- myös ihon tyvikalvon toista rakenneproteiinia kon ja 12 vuoden välillä (Jenkins ym. 1999). BP230:aa (pemfigoidiantigeeni 230) vastaan. Tätä muutosta pidetään kuitenkin sekundaari- Diagnoosi ja erotusdiagnostiikka sena ja kliinisesti merkityksettömänä (Semko- va ja Black 2009). Raskauspemfigoidin tyypil- Raskaus ei suojaa tavallisten ihosairauksien liset iho-oireet aiheutuvat istukassa muodos- esiintymiseltä, mutta se voi vaikuttaa oire tuneiden vasta-aineiden ja ihon tyypin XVII kuvaan. Koska raskauspemfigoidi on erittäin kollageenin ristiinreagoinnista (Shimanovich harvinainen, iho-oireisen odottajan tapauk- ym. 2002, Semkova ja Black 2009). sessa pyritään ensin sulkemaan pois muut oireiden (yleensä kutinan) syyt. Raskauspemfi- Oireet goidin diagnostiikka kuuluu erikoissairaanhoi- toon. Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja Raskauspemfigoidi voi puhjeta missä tahan- oireisen ihoalueen reunamilta otetun ihobiop- sa raskauden vaiheessa tai lapsivuodeaikana, sianäytteen immunofluoresenssitutkimukseen. mutta tavallisemmin oireet alkavat raskauden Siinä todetaan taudille diagnostinen komple- toisen tai kolmannen kolmanneksen aikana. mentti C3:n kertymä tyvikalvossa epidermik- Voimakas vatsan alueen kutina alkaa useim- sen ja dermiksen rajalla (KUVA 2). Noin 25– miten navan ympäristöstä. Kutiseville alueille 50 %:ssa näytteistä havaitaan myös lineaarinen ilmaantuu punoittavia monimuotoisia pa- IgG-positiivisuus, mutta tämä ei ole diagnoo- puloita ja läiskiä ja lopulta muutaman viikon sin edellytys (Shimanovich ym. 2002). Moni- kuluessa rakkuloita. Ne vaihtelevat pienistä muotoista raskausihottumaa sairastavalla po- vesikkeleistä laajempiin paksukattoisiin rak- tilaalla ihon immunofluoresenssitutkimuksen kuloihin, mutta osalla raskauspemfigoidipoti- tulos on negatiivinen. Raskauspemfigoidin laista niitä ei esiinny lainkaan (KUVA 1A). Ai- diagnostiikka ei edellytä tavallisen kudosnäyt- kaisemmin vatsan alueelta alkavaa iho-oireilua teen tutkimista, mutta erotusdiagnostiikassa on pidetty tyypillisenä raskauspemfigoidille, siitä voi joissain tapauksissa olla hyötyä. Ras- mutta kymmenen potilasta käsittäneen yhdys- kauspemfigoidia epäiltäessä suositellaan myös valtalaistutkimuksen mukaan myös raajoista seerumin BP180-vasta-ainepitoisuuden mää- lähtevät iho-oireet ovat yleisiä (Castro ym. ritystä (S-pemfiAb, HUSLAB, Helsinki), sillä 2006). Suomalaisia raskauspemfigoidipotilai- se korreloi taudin vaikeusasteeseen ja helpot- ta vuosilta 2002–2011 (12 potilasta) käsitte- taa hoitovasteen arviointia (Sitaru ym. 2007). levässä tutkimuksessamme kaikilla potilailla Koska BP180-vasta-ainetutkimus on herkkä ja oireet alkoivat vatsalta ja 92 %:lle ilmaantui spesifinen raskauspemfigoidille, sitä on esitet- rakkuloita taudin edetessä (Huilaja ym. 2013). ty jopa sairauden seulontatutkimukseksi (Po- Raskauspemfigoidin oireet lievittyvät yleen- well ym. 2005b). sä muutamia viikkoja ennen synnytystä, mutta Raskauspemfigoidin erotusdiagnostiikassa 732 tauti aktivoituu 75 %:lla uudelleen synnytyk- huomioidaan muut raskauteen ja lapsivuode-

L. Huilaja ym. A B

Kuva 1. A) Raskauspemfigoidi oireilee tyypillisimmin vatsan iholla. Iho-oireilu voi olla monimuotoista, eikä rakkuloita todeta ainakaan taudin alkuvaiheessa. B) Monimuotoinen raskausihottuma on suurin erotusdiagnostinen haaste raskauspemfigoidin diagnostiikassa. aikaan liittyvät ihosairaudet. Kliiniset oireet, 19 % potilaista) saavat useimmiten riittävän erotusdiagnostiset kriteerit ja hoitovalinnat avun keskivahvoista tai vahvoista kortikoste- tyypillisimmissä raskausajan ihosairauksissa roidivoiteista, ja kutinan helpottamiseen käy- on esitetty TAULUKOSSA (Al-Fares ym. 2001, tetään lisäksi antihistamiineja, tavallisimmin Kroumpouzos ja Cohen 2003, Ambros-Ru- setiritsiiniä ja hydroksitsiiniä (Jenkins ym. dolph ym. 2006, Rudolph ym. 2006, Beard ja 1999, Shimanovich ym. 2002). Millington 2012). Raskauspemfigoidin suurin Kortikosteroidihoito on vakiintunut hanka- erotusdiagnostinen haaste on monimuotoinen laoireisen raskauspemfigoidin ensisijaiseksi sys- raskausihottuma (polymorphic eruption of teemihoidoksi hyvän hoitovasteen ja turvalli- pregnancy eli PEP), joka tunnettiin aiemmin suusprofiilin vuoksi. Prednisolonista suurin osa nimellä pruritic urticarial papules and plaques inaktivoituu istukan dehydrogenaasin (11-hyd- of pregnancy (PUPPP) (TAULUKKO, KUVA 1B). roxysteroid dehydrogenase-2) vaikutuksesta ennen päätymistä sikiön verenkiertoon. Koska Hoito istukan dehydrogenaasi ei metaboloi fluori- noituja kortikosteroideja (beeta- ja deksame- Raskauspemfigoidin harvinaisuuden vuoksi tasoni), prednisolonia pidetään ensisijaisena satunnaistettuja tutkimuksia hoidosta ei ole vaihtoehtona (Jackson ym. 2007). Predniso- julkaistu ja hoitosuositukset perustuvat klii- lonin aloitusannos on tavallisesti 20–40 mg/ niseen kokemukseen. Raskauspemfigoidin vrk ja hoitovaste on yleensä hyvä. Mikäli rak- iho-oireet saattavat invalidisoida äitiä hanka- kulamuodostus ei vähene muutamassa vuoro- lastikin, mutta suoranaista terveysvaaraa raskaudessa, annosta suurennetaan, kunnes uusia kauspemfigoidista ei hänelle ole. Hoitovalin- rakkuloita ei enää ilmaannu. Noin 1–2 viikkoa noissa punnitaan äidin saama hyöty suhteessa oireiden tasaantumisen jälkeen kortikosteroi- lääkityksestä koituviin sikiöhaittoihin. Hoidon diannosta vähennetään varovaisesti ja mahdolli- tarkoituksena on hillitä voimakasta kutinaa suuksien mukaan lääkitys lopetetaan kokonaan. ja ehkäistä uusien rakkuloiden syntyminen. Tavallisesti raskauspemfigoidi paranee 12– Lieväoireiset raskauspemfigoidipotilaat (noin 16 viikossa synnytyksen jälkeen arpia jättä- 733

Raskauspemfigoidi – ihotautilääkärin ja synnytyslääkärin yhteinen haaste HARVINAISET SAIRAUDET

tapausselostuksia tetrasykliinien, syklofosfa- midin ja rituksimabin käytöstä synnytyksen jälkeen oireilevan raskauspemfigoidin hoidossa on julkaistu, mutta näiden lääkkeiden sikiö- vaikutuksien ja mahdollisten pitkäaikaisvai- kutusten vuoksi niitä ei käytetä raskausaikana (Semkova ja Black 2009).

Raskaus- ja sikiövaikutukset Ennenaikaisen synnytyksen riski ja sikiön kasvunhidastuman todennäköisyys on pem- figoidiraskauksissa tavallista suurempi (Hol- Kuva 2. Ihokudosnäytteen immunofluoresenssitutkimukses- mes ja Black 1984, Shornick ja Black 1992a, sa havaitaan diagnostinen komplementti C3:n kertymä tyvi- Mascaro ym. 1995, Chi ym. 2009). Taudin kalvovyöhykkeessä. (Kuva: dos. Matti Kallioniemi) aiheuttamien komplikaatioiden ajatellaan liit- tyvän tyypin XVII kollageenin vasta-aineiden aiheuttamaan lievään istukan vajaatoimintaan mättä, ja sisäinen kortikosteroidihoito voidaan (Shimanovich ym. 2002, Chi ym. 2009, Hui- lopettaa yleensä melko nopeasti synnytyksen laja ym. 2013). Raskauspemfigoidi-istukoi- jälkeen (Castro ym. 2006, Semkova ja Black den histologisissa tutkimuksissa on todettu 2009). Joskus synnytyksen yhteydessä jo ker- komplementti C3:n ja IgG-kertymien lisäksi taalleen lopetettu lääkitys joudutaan kuitenkin lieviä villiittimuutoksia ja epäkypsien fibroot- aloittamaan taudin aktivoitumisen vuoksi uu- tisten villusten kertymiä (Huilaja ym. 2008). delleen (Jenkins ym. 1999, Shimanovich ym. Vasta-ainepitoisuudet sinänsä eivät korreloi 2002). Keskimääräisillä raskauspemfigoidin raskauskomplikaatioiden esiintymiseen, eikä hoitoon käytettävillä steroidiannoksilla sys- kortikosteroidihoidolla ole osoitettu olevan teeminen kortikosteroidi ei estä rintaruokin- yhteyttä raskauspemfigoidin aiheuttamiin taa, ja yksittäisessä tutkimuksessa imetyksen komplikaatioihin (Chi ym. 2009). Raskaus- on osoitettu vähentävän raskauspemfigoidin pemfigoidin komplisoimien raskauksien seu- oireita (Holmes ym. 1983). ranta-ohjeita ei ole julkaistu, luultavimmin Suomalaisessa raskauspemfigoidin moni- taudin harvinaisuuden vuoksi. keskustutkimuksessa (12 potilasta) suurin Laajimmassa, vuonna 1999 julkaistussa osa potilaista hoidettiin systeemisellä kortiko raskauspemfigoidiaineistossa (87 potilasta) steroidilla; ainoastaan yhdelle erittäin voimak- keskenmenojen osuus oli verrannollinen nor- kaasti oireilevalle potilaalle hoitoon lisättiin jo maalipopulaation riskiin (15 %) (Jenkins ym. raskausaikana siklosporiini, jolla saavutettiin 1999) ja suurin osa keskenmenoista tapahtui varsin nopeasti hyvä hoitovaste (Huilaja ym. raskauden ensimmäisen kolmanneksen ai- 2013). Muutamissa tapauksissa myös plasma- kana. Tuoreemmassa, 70 potilaan brittiläis- fereesia, immunoadsorptioa ja laskimonsisäis- taiwanilaisessa aineistossa myöhäisiä kesken tä immunoglobuliini G ‑infuusiota on käytetty menoja ja sikiökuolemia kuitenkin todettiin raskauspemfigoidin hoitona jo ennen synny- jopa 6 %:lla (Chi ym. 2009). tystä. Nämä hoidot eivät ole vasta-aiheisia ras- Raskauspemfigoidipotilaista noin 16– kauden aikana. Etenkin synnytyksen jälkeen 34 %:n arvioidaan synnyttävän ennenaikaisesti hankalasti oireilevassa raskauspemfigoidissa (Shornick ja Black 1992a, Mascaro ym. 1995, vasta-aineiden eristäminen immunoadsorp- Chi ym. 2009, Huilaja ym. 2012). Ennenai- tiolla tehoaa oireisiin nopeasti, koska auto kaisuus on todennäköisempää, mikäli raskaus- immuunireaktiota ylläpitävää istukkaa ei pemfigoidi alkaa raskauden ensimmäisellä tai 734 enää ole (Westermann ym. 2012). Yksittäisiä toisella kolmanneksella tai jos iho-oireena on

L. Huilaja ym. Taulukko. Tavallisimpien raskauden aikaisten ihosairauksien erotusdiagnostiikka.

Raskausajan Monimuotoinen Raskaushepatoosi Raskauspemfigoidi atooppinen raskausihottuma ihottuma

Yleisyys Yleisin raskausajan 1:160 1:50–5 000 1:50 000 ihosairaus, 1:5–20

Riskiryhmät Ensisynnyttäjät Monisynnyttäjät Ylipainoiset Useampaa kuin yhtä lasta odottavat

Iho-oireet Kutina Kutina (Öinen) kutina Kutina Ekseemaläiskät Nokkosrokko Sekundaariset raa- Eryteema Papulat papulat ja ‑läiskät pimisjäljet Papulat Osalla keltaisuus Läiskät Rakkulat

Iho-oireiden Vartalo Alavatsa Kämmenet Vatsa, napa sijainti Raajojen ojentajat Arpijuosteet Jalkapohjat Raajat Reidet Koko vartalo

Tutkimukset Seerumin immuno Seerumin sappi Kudosnäytteen IF-tutkimus globuliini E:n pitoi- hapot, konjugoi- (komplementti C3:n kertymät suus voi olla suu- tunut bilirubiini, ja IgG-kertymät) rentunut ASAT, ALAT ja Seerumin pemfigoidiantigeeni AFOS BP180:n vasta-aineet

Sairauden alku I–II III III II–III (raskauskolman- nes)

Hoito Kortikosteroidi- Kortikosteroidi Suun kautta otetta- Prednisoloni voiteet voiteet va ursodeoksikooli Kortikosteroidivoiteet Valohoito happo Antihistamiinit (Plasmafereesi) (Siklosporiini) (Immunoabsorptio) (IgG)

Synnytys ja Oireet rauhoittuvat Oireet rauhoittuvat Oireet rauhoittuvat Oireet voivat aktivoitua synny- imetys tyksessä Oireet rauhoittuvat raskauden jälkeen

Raskaus – – Sikiökuoleman Ennenaikainen synnytys ongelmat riski Sikiön kasvunhidastuma (Keskenmeno)

Vastasyntynyt Ei sairautta Ei sairautta Ei sairautta Mahdollinen ihon rakkulointi

Uusiutumisris- Sairastumisriski ei Sairastumisriski ei Riski on suuren- Uusiutuminen tavallista ki seuraavassa muutu muutu tunut Mahdollinen aktivoituminen raskaudessa myös kuukautisten ja ehkäisy- valmisteiden käytön aikana rakkulointia (Chi ym. 2009). Suomalaisessa laitos 2010, Huilaja ym. 2012). Ennenaikaisten aineistossa ennenaikaisten synnytysten osuus synnytysten osuus raskauspemfigoiditapauk- raskauspemfigoiditapauksissa oli 25 % (suoma- sissa oli tutkimuksessamme samankaltainen laisessa normaaliväestössä tutkimusajanjakson kuin aikaisemmin julkaistuissa aineistoissa, aikana noin 5 %) (Terveyden ja hyvinvoinnin vaikka kaikilla potilailla yhtä lukuun ottamatta 735

Raskauspemfigoidi – ihotautilääkärin ja synnytyslääkärin yhteinen haaste HARVINAISET SAIRAUDET

tossa havaitsimme yhden pre-eklampsian ja YDINASIAT sikiön kasvunhidastuman komplisoiman raskauden yhteydessä korostuneen napavaltimon pulsatiliteetin, mutta kaikissa muissa raskaus- 88Autovasta-aineet istukan ja ihon tyypin XVII kol- pemfigoiditapauksissa napavaltimovirtauk lageenia kohtaan aiheuttavat raskauspemfigoidin set ja biofysikaaliset pisteet olivat normaalit oireet. (Huilaja ym. 2013). Vaikuttaisi siis siltä, että 88Raskauspemfigoidin diagnoosi varmistetaan eri- raskauspemfigoidiin liittyvä kliinisesti merkit- koissairaanhoidossa ihokudosnäytteen immuno tävä istukan vajaatoiminta on harvinaista. fluoresenssitutkimuksella. 88Systeeminen kortikosteroidi on raskauspemfigoi- Vastasyntynyt din hoidon kulmakivi. Raskauspemfigoidin vaikutuksesta vastasynty- 88Raskauspemfigoidi lisää ennenaikaisen synnytyk- neeseen on vähän tietoa. Sairauteen ei ole lii- sen ja sikiön kasvunhidastuman riskiä, mutta ras- tetty synnynnäisiä poikkeavuuksia (Shornick ja kauden kokonaisennuste on hyvä. Black 1992a, Chi ym. 2009). Suomalaisen 12 potilaan aineiston mukaan vastasyntyneiden 88Raskauspemfigoidia sairastavia on hyvä seurata syntymäpainot, napavaltimon pH-arvot, Apga- erikoissairaanhoidon ihotauti- ja äitiyspoliklini- rin pisteet ja neonataalisairastuvuus eivät poi- koissa. kenneet normaaliväestöstä (Huilaja ym. 2013). Raskauspemfigoidin IgG-luokan autovasta- aineet kulkeutuvat istukan läpi, mutta vain esiintyi rakkuloiva raskauspemfigoidi. Kaikki noin 3 %:lle vastasyntyneistä kehittyy raskaus- ennenaikaiset synnytykset tapahtuivat raskaus pemfigoidirakkuloita (Shornick ym. 1983, viikon 35 jälkeen, eikä raskauspemfigoidi vai- Holmes ja Black 1984, Jenkins ym. 1999). kuttanut neonataalisairastuvuuteen pienessä Vastasyntyneen iho-oireilu rauhoittuu nopeas- aineistossamme (Huilaja ym. 2013). Potilai- ti ilman hoitoa vasta-ainepitoisuuksien pienen- den seuraaminen erikoissairaanhoidossa on tyessä. Japanilaisen tapausselostuksen mukaan mielestämme suositeltavaa. vastasyntyneen vasta-ainearvot yltävät äidin Brittiläis-taiwanilaisessa 70 potilaan ai- arvojen tasolle ja sekä äidiltä että vastasynty- neistossa sikiön kasvunhidastuma todettiin neeltä mitattavat pitoisuudet puoliintuvat noin 34 %:ssa tapauksista ja esiintymisen toden- 15 vrk:ssa. Koska vastasyntyneen kliininen näköisyys korreloi raskauspemfigoidin var- tila paranee usein selkeästi tätä nopeammin, haiseen alkuajankohtaan (Chi ym. 2009). autovasta-aineiden lisäksi ilmeisesti muutkin Suomalaisessa aineistossa vain yhdelle äidille tekijät vaikuttavat rakkuloiden syntyyn vasta- kehittyi pre-eklampsia ja sikiön kasvunhi- syntyneellä (Aoyama ym. 2007). Mikäli äidin dastuma, mikä vastaa yleistä esiintyvyyttä raskauspemfigoidin hoidossa on käytetty suu- suomalaisessa normaaliväestössä. Kuitenkin ria kortikosteroidiannoksia, lastenlääkärille on aineistossamme 50 %:lla potilaista istukan ja hyvä kertoa vastasyntyneen mahdollisesta li- syntymäpainon välinen suhde oli poikkeava sämunuaissuppressiosta. Raskauspemfigoidiin (Huilaja ym. 2013). Kliinisesti istukan vajaa- sairastuneiden äitien jälkeläisten pitkäaikaisen- toiminnan diagnostiikassa käytetään napaval- nusteesta ei ole tutkimustietoa. timon verenvirtausprofiilia (Giles ym. 1985). Napavaltimon poikkeavasta loppudiastolisesta Raskauspemfigoidipotilaan virtauksesta on raportoitu yksittäisessä ras- jälkitarkastus kauspemfigoidia koskeneessa tapausselostuk- sessa, jossa raskautta komplisoi pre-eklamp- Raskauspemfigoidin uusiutuminen seuraavassa sia ja sikiön kasvunhidastuma (Dolkart ym. raskaudessa on todennäköistä, ja yleensä oireet 736 2006). Myös suomalaisessa 12 potilaan aineis- alkavat varhaisemmin ja voimakkaampina. Oi-

L. Huilaja ym. reettoman raskauden todennäköisyydeksi ras- vähäisempään käyttöön raskauspemfigoidin kauspemfigoidiin kerran sairastuneella on ar- jälkeen (Jenkins ym. 1999). vioitu 5–8 %, mutta oireettomuuden taustaa ei Raskauspemfigoidin sairastaneiden on tunneta (Holmes ym. 1983, Jenkins ym. 1999). myös kuvattu olevan alttiimpia muille auto Suomalaistutkimuksessa raskauspemfigoidi immuunisairauksille. Erityisesti Gravesin toistui kahdessa raskaudessa, mutta oireettomia taudin esiintyvyys lisääntyy normaaliväestön raskauksia sairastetun taudin jälkeen oli kak- 0,4 %:sta aina 10,6 %:iin (Jenkins ym. 1999). si kolmasosaa (neljä kuudesta). Oireettomien Alttiuden Hashimoton tautiin, autoimmuuni raskauksien suuri osuus johtuu todennäköises- trombosytopeniaan ja pernisioosiin anemiaan ti pienestä potilasmäärästä, mutta myös etni- on myös todettu lisääntyneen (Shornick ja sillä tekijöillä voi olla merkitystä (Huilaja ym. Black 1992b, Jenkins ym. 1999). 2013). Täydellinen HLA-DR-samankaltaisuus äidin ja sikiön välillä saattaa selittää osan tapa- Lopuksi uksista, mutta raskaus voi olla taudin suhteen oireeton vaikka yhteneväisyyttä ei todeta (Hol- Raskauspemfigoidi on harvinainen raskauden- mes ym. 1983, Jenkins ym. 1999). aikainen ihosairaus, johon sairastuu Suomessa Jälkitarkastuksessa raskauspemfigoidiin sai- 1–2 odottavaa äitiä vuosittain. Taudin aiheut- rastuneelle äidille on muistettava kertoa, että tama voimakas kutina ja rakkulat voivat olla oireet saattavat aktivoitua kuukautisten aikana invalidisoivia. Raskauspemfigoidin diagnoosi tai hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden käy- tehdään erikoissairaanhoidon ihotautiklini- tön yhteydessä. Tämä alttius voi säilyä jopa kassa. Koska sairauteen liittyy ennenaikaisuu- vuosien ajan (Jenkins ym. 1999, Kroumpou- den ja sikiön kasvunhidastuman riski, raskau- zos ja Cohen 2003). Brittiläisessä 87 potilaan den seuranta äitiyspoliklinikassa on suositelta- aineistossa oireet aktivoituivat noin 11 %:lla vaa. Äitiä informoidaan taudin luonnollisesta suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden kulusta. On hyvä kertoa esimerkiksi mahdol- käytön aikana, mutta pienemmissä aineistois- lisista synnytykseen liittyvistä lehahduksista, sa jopa 50 %:lla (Holmes ym. 1983, Shornick sikiön hyvästä ennusteesta sekä taudin aktivoi- ym. 1983, Jenkins ym. 1999). Pienen aktivoi- tumisriskistä seuraavissa raskauksissa ja ehkäi- tumisriskin ajateltiin brittitutkimuksessa liit- syvalmisteiden käytön yhteydessä. ■ tyvän näiden ehkäisyvalmisteiden tavallista

LAURA HUILAJA, LT, erikoistuva lääkäri sidonnaisuudet KAISA TASANEN, ma. professori, erikoislääkäri Laura Huilaja: Ei sidonnaisuuksia Kaarin Mäkikallio-Anttila: Apuraha (Maud Kuistilan muistosäätiö, OYS, medisiininen tulosalue, ihotautien klinikka Nordisk Förening for Obstetrik og Gynecologi, Oulun yliopisto, ja Oulun yliopisto, ihotautien klinikka, kliinisen Suomen Sydäntutkimussäätiö), johtokunnan tms jäsenyys (Nordisk lääketieteen laitos Förening för Obstetrik og Gynegologi: Tutkimus- ja koulutus- KAARIN MÄKIKALLIO, dosentti, erikoislääkäri toimikunta, Suomen Lääketieteellis-Biologinen ultraääniseura), OYS, lasten ja naisten tulosalue, synnytys- ja luentopalkkio (Suomen Perinatologinen Seura, Tampereen naistentautien klinikka yliopisto) Kaisa Tasanen: Ei sidonnaisuuksia

Summary

Gestational pemphigoid Gestational pemphigoid is a rare pruritic bullous pregnancy associated dermatosis caused by autoantibodies against placental and dermal collagen XVII. Clinically, it is characterized by severe pruritus and blisters on abdominal skin and extremities. Immunofluorescence analysis of perilesional skin is used in the diagnostics and maternal serum BP180-levels reflect the disease activity. Topical steroids and antihistamins usually relieve mild symptoms, but in severe cases oral corticosteroid is the drug-of-choice. Spontaneous recovery is common after parturition but this disease typically recurs in the following pregnancies. Due to the associated risk of prematurity and fetal growth restriction, prenatal monitoring jointly by a dermatologist and an obstetrician is recommended. 737

Raskauspemfigoidi – ihotautilääkärin ja synnytyslääkärin yhteinen haaste HARVINAISET SAIRAUDET

KIRJALLISUUTTA pemphigoid gestationis patients. Eur J Im- and component of the dermoepidermal • Al-Fares SI, Jones SV, Black MM. The munol 2006;36:1039–48. anchoring complex. Clin Exp Dermatol specific dermatoses of pregnancy: a re- • Holmes RC, Black MM. The fetal prog- 2005(a);30:682–7. appraisal. J Eur Acad Dermatol Venereol nosis in pemphigoid gestationis (herpes • Powell AM, Sakuma-Oyama Y, Oyama N, 2001;15:197–206. gestationis). Br J Dermatol 1984;110:67–72. ym. Usefulness of BP180 NC16a enzyme- • Ambros-Rudolph CM, Mullegger RR, • Holmes RC, Black MM, Jurecka W, ym. linked immunosorbent assay in the sero- Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM. The Clues to the aetiology and pathogen- diagnosis of pemphigoid gestationis and specific dermatoses of pregnancy revisited esis of herpes gestationis. Br J Dermatol in differentiating between pemphigoid and reclassified: results of a retrospective 1983;109:131–9. gestationis and pruritic urticarial papules two-center study on 505 pregnant pa- • Huilaja L, Hurskainen T, Autio-Harmai- and plaques of pregnancy. Arch Dermatol tients. J Am Acad Dermatol 2006;54:395– nen H, ym. Pemphigoid gestationis auto- 2005(b);141:705–10. 404. antigen, transmembrane collagen XVII, • Rudolph CM, Al-Fares S, Vaughan-Jones • Aoyama Y, Asai K, Hioki K, Funato M, promotes the migration of cytotropho- SA, Mullegger RR, Kerl H, Black MM. Poly- Kondo N, Kitajima Y. Herpes gestationis blastic cells of placenta and is a structural morphic eruption of pregnancy: clinico in a mother and newborn: immunoclinical component of fetal membranes. Matrix pathology and potential trigger factors perspectives based on a weekly follow-up Biol 2008;27:190–200. in 181 patients. Br J Dermatol 2006;154: of the enzyme-linked immunosorbent as- • Huilaja L, Mäkikallio K, Sormunen R, 54–60. say index of a bullous pemphigoid antigen Hurskainen T, Tasanen K. Gestational pem- • Semkova K, Black M. Pemphigoid gesta- noncollagenous domain. Arch Dermatol phigoid: placental morphology and func- tionis: current insights into pathogenesis 2007;143:1168–72. tion. Acta Derm Venereol 2013;93:33–8. and treatment. Eur J Obstet Gynecol Re- • Beard MP, Millington GW. Recent de- • Jackson S, Gilchrist H, Nesbitt LT, Jr. prod Biol 2009;145:138–44. velopments in the specific dermatoses of Update on the dermatologic use of sys- • Shimanovich I, Brocker EB, Zillikens D. pregnancy. Clin Exp Dermatol 2012;37:1–5. temic glucocorticosteroids. Dermatol Ther Pemphigoid gestationis: new insights into • Castro LA, Lundell RB, Krause PK, Gib- 2007;20:187–205. the pathogenesis lead to novel diagnostic son LE. Clinical experience in pemphigoid • Jenkins RE, Hern S, Black MM. Clinical tools. BJOG 2002;109:970–6. gestationis: report of 10 cases. J Am Acad features and management of 87 patients • Shornick JK, Bangert JL, Freeman RG, Dermatol 2006;55:823–8. with pemphigoid gestationis. Clin Exp Der- Gilliam JN. Herpes gestationis: clinical and • Chi CC, Wang SH, Charles-Holmes R, ym. matol 1999;24:255–9. histologic features of twenty-eight cases. Pemphigoid gestationis: early onset and • Kelly SE, Black MM, Fleming S. Antigen- J Am Acad Dermatol 1983;8:214–24. blister formation are associated with ad- presenting cells in the skin and placenta • Shornick JK, Black MM. Fetal risks in verse pregnancy outcomes. Br J Dermatol in pemphigoid gestationis. Br J Dermatol herpes gestationis. J Am Acad Dermatol 2009;160:1222–8. 1990;122:593–9. 1992(a);26:63–8. • Di Zenzo G, Calabresi V, Grosso F, Cap- • Kelly SE, Black MM, Fleming S. Pemphi- • Shornick JK, Black MM. Secondary au- roni M, Ruffelli M, Zambruno G. The intra- goid gestationis: a unique mechanism of toimmune diseases in herpes gestationis cellular and extracellular domains of BP180 initiation of an autoimmune response by (pemphigoid gestationis). J Am Acad Der- antigen comprise novel epitopes targeted MHC class II molecules? J Pathol 1989(a); matol 1992(b);26:563–6. by pemphigoid gestationis autoantibodies. 158:81–2. • Sitaru C, Dahnrich C, Probst C, ym. J Invest Dermatol 2007;127:864–73. • Kelly SE, Fleming S, Bhogal BS, Woj Enzyme-linked immunosorbent assay using • Dolkart L, Harter M, Snyder M. Pemphi- narowska F, Black MM. Immunopathology multimers of the 16th non-collagenous goid gestationis: report of a case with um- of the placenta in pemphigoid gestationis domain of the BP180 antigen for sensitive bilical artery Doppler assessment. J Reprod and linear IgA disease. Br J Dermatol and specific detection of pemphigoid auto Med 2006;51:591–4. 1989(b);120:735–43. antibodies. Exp Dermatol 2007;16:770–7. • Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Fetal • Kroumpouzos G, Cohen LM. Specific der- • Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Synny- umbilical artery flow velocity waveforms matoses of pregnancy: an evidence-based tykset ja vastasyntyneet 2009. www.stakes. and placental resistance: pathological cor- systematic review. Am J Obstet Gynecol fi/tilastot/tilastotiedotteet/2010/Tr26_10. relation. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:31– 2003;188:1083–92. pdf. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin 8. • Mascaro JM, Jr, Lecha M, Mascaro JM. laitos [päivitetty 12.10.2009]. • Herrero-Gonzalez JE, Brauns O, Egner Fetal morbidity in herpes gestationis. Arch • Westermann L, Hugel R, Meier M, ym. R, ym. Immunoadsorption against two dis- Dermatol 1995;131:1209–10. Glucocorticosteroid-resistant pemphigoid tinct epitopes on human type XVII collagen • Powell AM, Sakuma-Oyama Y, Oyama gestationis: successful treatment with abolishes dermal-epidermal separation N, Black MM. Collagen XVII/BP180: a adjuvant immunoadsorption. J Dermatol induced in vitro by autoantibodies from collagenous transmembrane protein 2012;39:168–71.

738

L. Huilaja ym.