Rapport SQUEAC MDM Final

EVALUATION DE LA COUVERTURE ET DE L’ACCESSIBILITE DU PROGRAMME DE NUTRITION DE MEDECINS DU MONDE (MDM) DANS LE DISTRICT SANITAIRE D’ILLELA

Département d’ILLELA, Région de Tahoua, Niger

Janvier 2014

Touré Brahima Halidou Salou

Acronymes

AS : Aire de Santé BBQ : Barrières, Boosters et Questions CPN : Consultations Prénatales CRENAM : Centres de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire pour Modérés CRENAS : Centres de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire pour Sévères CRENI : Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive CS : Case de Santé CSI : Centre de Santé Intégré DS : District Sanitaire ECD : Equipe Cadre du District ECHO : Office Humanitaire des Communautés Européennes FEFA : femmes enceintes et femmes allaitantes FICR : Fédération Internationale de la Croix Rouge HD : Hôpital de District IPT : Indice poids/Taille MAG : malnutrition aiguë globale MAM : malnutrition aiguë modéré MAS : malnutrition aiguë sévère MDM : Médecins Du Monde MDO : Maladies à Déclaration Obligatoire MSP : Ministère de la santé OMS : Organisation Mondiale de la Santé PB : Périmètre Brachial PEV : Programme Elargi de Vaccination PMA : Paquet Minimum d’Activités RGPH : Recensement Général de Population et de l’Habitat UNFPA : Fond des Nations Unies pour la population

RESUME Au Niger, La malnutrition est récurrente et constitue un problème de santé publique : l’enquête nutritionnelle nationale conduite du 26 mai au 26 juin 2013 a trouvé une prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG) de 13,3% [IC95% : 12,3 – 14,3] et une prévalence de la malnutrition aiguë sévère (MAS) de 2,6% [IC95% : 2,2 – 3,1] chez les enfants de 6 – 59 mois. Dans la région de Tahoua, la prévalence de la MAG et de la MAS était respectivement de 13,1% [IC95% : 11,9 – 15,4] et 2,3% [IC95% : 1,7 – 3,1] [1].

Médecins du Monde (MDM) intervient dans la prise en charge de la malnutrition dans le District Sanitaire (DS) d’Illéla à travers un projet intégré pour l’accès aux services de santé de la mère et de l’enfant visant d’une part, à l’amélioration de la prise en charge médico- nutritionnelle de la malnutrition et d’autre part, au renforcement de la planification familiale dans le DS d’Illéla. La présente investigation a été menée dans le but d'estimer la couverture du programme nutritionnel pour les enfants âgés de 6 à 59 mois souffrant de MAS dans les Aires de Santé du District Sanitaire d’Illéla.

L’investigation a été conduite du 08 Décembre 2013 au 11 Janvier 2014 selon la méthodologie SQUEAC qui est une méthode semi-qualitative d’évaluation de l’accessibilité et de la couverture des programmes nutritionnels. La collecte des données de routine a concerné l’ensemble des admissions réalisées au cours de l’année 2013.

L’analyse des données a mis en évidence 3 pics survenus à S23 (276 cas), à S39 (677 cas) et à S51 (248) et qui coincident avec les activités de dépistages de masse réalisées par MDM dans l’ensemble du DS d’Illéla au cours de l’année 2013. Le nombre de décès notifié dans le registre des maladies à déclaration obligatoire (MDO) est différent des décès retrouvé dans l’analyse des données des fiches individuelles. En effet, 69 décès ont été notifiés dans le registre des MDO, contre 99 décès retrouvés après la saisie des fiches individuelles des enfants malnutris collectées dans les CRENAS.

La couverture ponctuelle du programme de nutrition est estimée à 36,1% (IC 95% : 27,9% - 45,6%) dans le DS d’Illéla. Cette couverture est en dessous des standards SPHERE qui sont de 50% en zone rurale. Différentes barrières à l’accessibilité ont été identifiées : insuffisance de la qualité des soins, la stigmatisation, les perceptions négatives des mères…

Le renforcement des facteurs positifs identifiés (l’existence de réseau de relais communautaire, l’implication des leaders communautaires, les activités de dépistages de masse, l’intégration du programme dans le projet global d’accès aux services de santé de la mère et de l’enfant…) combiné à la correction des barrières identifiées pourraient permettre l’atteinte des objectifs fixés par le projet de MDM dans le DS d’Illéla.

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION 7 I.1. CONTEXTE GENERAL 7 I.2. LE DEPARTEMENT D’ILLELA 8 1.3. DISTRICT SANITAIRE D’ILLELA 10 II. JUSTIFICATION 15 III. OBJECTIFS 15 IV. MATERIELS ET METHODES 16 IV.1. ETAPES DE L’INVESTIGATION SQUEAC 16 IV.2. FORMATION DE L’EQUIPE ET DEROULEMENT DE L’INVESTIGATION 17 IV.3. COLLECTE DES DONNEES 17 IV.4. SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES 18 IV.5. CONSIDERATIONS ETHIQUES 19 IV.6. LIMITES ATTENDUES 19 V. RESULTATS 20 V.1. Etape 1 : Identification des zones de couverture élevée et des zones de couverture faible et Identification des barrières à l’accessibilité 20 V.2. Etape 2 : Vérification de l’hypothèse d’hétérogénéité de la couverture du programme 39 V.3. Etape 3 : Estimation de la couverture globale 42 VI. DISCUSSION 49 VII. RECOMMANDATIONS 51 VIII. REFERENCES 53 IX. ANNEXES 54

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Liste des figures

Figure 1 : Les départements de la Région de Tahoua, Niger 9 Figure 2 : Répartition des CSI du District sanitaire d’Illéla 12 Figure 3 : Admission hebdomadaire des MAS en 2013, DS d’Illéla, et Calendrier saisonnier dans le DS d’Illéla 21 Figure 4 : Distribution spatiale des cas de MAS par CREANS en 2013, DS d’Illéla 22 Figure 5 : Admission hebdomadaire des MAS dans les CRENAS en 2013, DS d’Illéla, 24 Figure 6 : admission par CRENAS dans le DS d’Illéla en 2013 25 Figure 7 : Répartition des types de critères d’admission dans les CRENAS , DS d’Illéla, 26 Figure 8 : Répartition de la durée de sejour des enfants sortis guéris, DS d’Illéla 29 Figure 9 : Répartition des décès par CRENAS , DS d’Illéla 30 Figure 10 : Nombre de jours de rupture ATPE par CRENAS, DS d’Illéla 2013 32 Figure 11 : Barrières et Boosters à la couverture du programme MDM, DS d’Illéla 40 Figure 12: Quadrillage du DS d’Illéla pour l’enquête de couverture 44 Figure 13 : Probabilité à priori, Evidence vraisemblable et couverture à postériori, Investigation SQUEAC dans le DS d’Illéla 45

Liste des tableaux Tableau 1 : Incidence de la MAS dans les AS du DS d’Illéla en 2013 23 Tableau 2 : Répartition des admissions selon le PB, DS d’Illéla 27 Tableau 3 : Répartition des PB chez les enfants admis un IPT < -3, DS d’Illéla, 2013 27 Tableau 4 : Répartition des types de sorties des malnutris du programme, DS d’Illéla 28 Tableau 5 : Répartition des décès et de la létalité par CRENA, DS d’Illéla 2013 31 Tableau 6 : Synthèse des BBQ simple et BBQ pondéré 41 Tableau 7 : Répartition des maladies de l’enfant selon la mère, DS d’Illéla 2014 46 Tableau 8 : Connaissances des mères sur l’état nutritionnel de l’enfant et le programme de nutrition dans le DS d’Illéla 47

I. INTRODUCTION

I.1. CONTEXTE GENERAL Le Niger est un vaste pays (1 267 000km²) situé en Afrique de l’Ouest entre le 11°37 et 23° de latitude nord et 16° de longitude Est. Le climat, à prédominance soudanien, est caractérisé par une longue saison sèche (Octobre - Mai) et une courte saison des pluies (Mai – Septembre). Le Niger, dont les trois-quarts du territoire sont désertiques, est soumis à une pluviométrie aléatoire, irrégulière et insuffisante dans le temps et dans l’espace.

La population du Niger est de 17 129 076 habitants selon les données du dernier Recensement Général de la Population et de l’Habitat (RGPH) conduit en 2012 [1]. La population est majoritairement rurale (80% de la population vit en zone rurale) et la répartition est hétérogène : environ 75% de la population vit sur moins de 40% du territoire national.

La situation sanitaire est marquée par la prédominance de nombreuses maladies transmissibles endémiques et endémo épidémiques (paludisme, choléra, méningites, VIH/SIDA, tuberculose ...), l’émergence des maladies non transmissibles (hypertension artérielle, diabète, cancers, drépanocytose et maladies mentales ….) et la survenue quasi- régulière de situations d’urgence (crises alimentaires, catastrophes naturelles ou provoquées). La malnutrition est récurrente au Niger et constitue un problème de santé publique : l’enquête nutritionnelle nationale conduite du 26 mai au 26 juin 2013 dans les 8 régions du Niger a trouvé une prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG) de 13,3% [IC95% : 12,3 – 14,3] et une prévalence de la malnutrition aiguë sévère (MAS) de 2,6% [IC95% : 2,2 – 3,1] chez les enfants de 6 – 59 mois selon les normes OMS 2006 1. Dans la région de Tahoua, la prévalence de la MAG et de la MAS était respectivement de 13,1% [IC95% : 11,9 – 15,4] et 2,3% [IC95% : 1,7 – 3,1] [2]. Afin de lutter contre la malnutrition, un protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë a été élaboré et est disponible depuis Février 2012 [3].

1 MAG : Poids/Taille <-2ET et/ou Œdèmes ; MAS : Poids/Taille <-3 ET et/ou Œdèmes

I.2. LE DEPARTEMENT D’ILLELA I.2.1. Généralités Le département d’Illéla (6933 km²) ayant pour chef-lieu la ville d’Illéla, est situé dans la partie Sud-ouest de la région de Tahoua. Il est limité au nord par le département de Tahoua, au nord-est par le département de Keita, à l’est par le département de Bouza, au sud par le département de Konni et à l’ouest par les départements de Dogondoutchi et de Filingué. Il est subdivisé en quatre communes : la commune urbaine (Illéla) et les communes rurales de Badaguichiri, de Bagaroua et de Tajaé.

Le relief du département d’Illéla est caractérisé par 3 types distincts: - la bande Ouest (ensemble sablonneux). - la bande Centrale (constituée en grande partie de terres dunaires parsemées de collines rocheuses). -la bande Est (zone de plateau avec ses deux vallées : Badaguichiri et Zouraré).

Le climat est de type sahélo soudanien, semi-aride caractérisé par trois grandes saisons : une saison sèche et froide de novembre à février ; une saison sèche et chaude de mars à mai et, une saison pluvieuse allant de juin à Octobre. La pluviométrie moyenne annuelle varie entre 300 et 450 mm.

I.2.2. Caractéristiques démographiques La population totale du département est estimée à 334755 habitants (165844 masculins et 168911 féminins) selon le RGPH de 2012 [1]. La population du département est composée essentiellement de trois groupes ethno linguistiques dont : les haoussas (Aderawa), les touaregs et les peulhs représentant respectivement 85%, 10% et 5% de la population. Par ailleurs, on y rencontre aussi par endroit quelques ethnies minoritaires notamment Djerma et Kanuri surtout dans la commune rurale de Bagaroua.

Figure 1 : Les départements de la Région de Tahoua, Niger

1.2.3. Caractéristiques économiques L’agriculture est la principale activité économique : les principales cultures vivrières sont représentées par le mil, le sorgho, le maïs, les cultures de rente ainsi que les cultures de contre saison (oignon, tomate, pomme de terre …) cultivées le long des mares, des points d’eau et la vallée de Badaguichiri. L’élevage est la seconde activité économique du département. Le commerce reste encore peu développé au niveau du Département. Les échanges commerciaux sont essentiellement basés sur les produits agro-pastoraux et manufacturés de consommation courante venant du Nigeria [4].

1.3. DISTRICT SANITAIRE D’ILLELA 1.3.1. Organisation du DS d’Illéla Le DS d’illéla est composé d’une structure de coordination et de gestion (Equipe Cadre de District (ECD)) et de structures de soins constituées d’un hôpital de district (HD), de 22 Centres de Santé Intégrés (CSI) et de 70 Cases de santé (CS) communautaires à gamme de soins réduits. Les fonctions essentielles de l’ECD sont la planification, la coordination, la supervision des CSI et des unités de l’HD, la formation, l’information sanitaire, les activités cliniques de l’hôpital de district, la référence et contre référence, le contrôle des services privés, la gestion des ressources ainsi que la recherche opérationnelle [4].

Le premier niveau de soins est constitué d’un réseau de CSI avec ou sans cases de santé. Le paquet minimum d’activités (PMA) du CSI comprend la consultation curative primaire, les soins aux malades chroniques, la récupération nutritionnelle, les soins préventifs (PEV, CPN, CN, PF), les accouchements eutociques, et les soins promotionnels (hygiène et assainissement, IEC). Le paquet d’activités des cases de santé est constitué par: le traitement des affections courantes, la participation aux consultations foraines, les références des cas, les activités promotionnelles. Le deuxième niveau de soins est constitué par l’HD qui représente le deuxième niveau opérationnel et le 1 er échelon de référence. La gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans a démarré le 1 er mars 2007 au niveau du district à tous les niveaux [4].

1.3.2. Accessibilité géographique S’agissant de l’accessibilité aux soins, près de 45,7% de la population avait une bonne accessibilité aux soins au niveau des CSI en 2011. La population dans un rayon de 0-15 km représente 86% de la population générale du district. Les 14% de la population se trouvent à plus de 15 km des formations sanitaires. En outre, 40% de la population se trouvent dans un rayon de 5-15 km, d’où la nécessité de développer la stratégie foraine pour améliorer l’accessibilité des soins préventifs aux populations bénéficiaires [4].

1.3.3. Situation épidémiologique La situation épidémiologique en 2011 est caractérisée par une prédominance du paludisme, des infections respiratoires et des maladies diarrhéiques, de la malnutrition et des affections dermatologiques [4] . La malnutrition occupe le quatrième rang parmi les morbidités et reste un problème de santé au niveau du district. Suite à la crise alimentaire de 2005, l’Etat et les partenaires (CONCERN, CARE, FICR) ont mis l’accent sur la prise de la malnutrition [4].

Figure 2 : Répartition des CSI du District sanitaire d’Illéla

1.3.4. Le Programme de Médecins Du Monde dans le District Sanitaire d’Illéla Médecins du Monde (MDM) intervient dans le DS d’Illéla à travers le projet « Appui au district sanitaire d'Illéla, région de Tahoua au Niger, pour améliorer l'accès aux services de santé de la mère et de l’enfant », lequel est financé par l'Office Humanitaire de la Communauté Européenne (ECHO), le Fond des Nations Unies pour la population (UNFPA) et le Programme Alimentaire Mondial (PAM). Ce programme est entré dans sa troisième phase. La première phase s’est déroulée d’avril 2011 à mars 2012, la seconde d’avril à décembre 2012 et la troisième de janvier à décembre 2013. Par cette intervention, MDM est, aux côtés de l’Équipe Cadre du District (ECD), l’un des principaux acteurs de mise en œuvre du Plan de Développement Sanitaire du département d’Illéla pour la période 2011 – 2015. Cet appui s’articule autour des axes suivants :

• Le renforcement des capacités techniques du système de santé du district pour permettre une prise en charge médico-nutritionnelle de qualité des enfants de 6 à 59 mois et des femmes enceintes et allaitantes. Pour ce faire, les actions suivantes sont mises en œuvre : - un appui aux 22 Centres de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire pour Sévères (CRENAS) pour la prise en charge des cas en routine ; - un appui au dépistage actif et la mise en œuvre d’un volet communautaire ; - le renforcement du système de référencement au niveau communautaire et des CRENAS vers le Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive (CRENI) ; - un appui conséquent au CRENI de l’Hôpital de District pour la prise en charge des malnutris sévères aigus avec complications ; - un appui à 18 Centres de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire pour Modérés (CRENAM) pour la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée (MAM) et des femmes enceintes et femmes allaitantes (FEFA).

• Le renforcement de l’intégration de la planification familiale dans le PMA des formations sanitaires. A ce niveau, un accent particulier est mis sur l’espacement des naissances chez les mères des enfants malnutris, les accouchées récentes et la prévention des grossesses adolescentes comme une approche pertinente dans une stratégie globale de lutte contre la malnutrition.

• Il est également prévu d’appuyer le Plan Action Annuel (PAA) du district dans les activités de Santé Sexuelle et Reproductive des Adolescents et des Jeunes (SSRAJ) en renforçant la prévention des grossesses précoces par des sensibilisations dans les collèges, lycées, fadas (groupes de jeunes des quartiers), et le centre ami des jeunes d’Illéla logé à la Maison des Jeunes et de la Culture (MJC).

MDM s’appuie sur un réseau de 412 relais communautaires (RC) pour des activités dans la communauté. Ces RC ont pour rôle de dépister et référer, faciliter le suivi des enfants traités en ambulatoire (modérés et sévères), en incitant les familles à retourner au centre de santé pour recevoir les rations hebdomadaires d’intrants nutritionnels et éviter les abandons. Les RC participent également au dépistage communautaire au quotidien des cas de malnutrition, par mesure du périmètre brachial ainsi qu’à l’organisation des 3 sessions de dépistage de masse.

II. JUSTIFICATION

Depuis 2011, les équipes de MDM, en collaboration avec le Ministère de la Santé Publique, prennent en charge les enfants de moins de cinq ans atteints de MAS dans des aires de santé du DS d’Illéla, région de Tahoua au Niger. Dans le but d’améliorer le programme nutritionnel, MDM a demandé à Epicentre de réaliser une enquête de couverture du programme nutritionnel dans le DS d’Illéla.

III. OBJECTIFS

L'objectif principal est d'estimer la couverture du programme nutritionnel pour les enfants âgés de 6 à 59 mois souffrant de MAS dans les Aires de Santé (AS) du DS d’Illéla, région de Tahoua.

Les objectifs spécifiques sont : • Déterminer la couverture du programme nutritionnel de MDM sur l’ensemble de la zone cible (22 Centres de santé Intégrés (CSI) du DS d’Illéla) ; • Estimer la proportion des enfants âgés de 6 à 59 mois présentant les critères d'admission dans le programme nutritionnel de MDM : o Périmètre Brachial (PB) <120 mm ; ou o des œdèmes bilatéraux au niveau des pieds ; ou o Indice Poids/Taille (IPT) <-2 Z-scores (OMS, 2006) ; • Identifier les facteurs déterminants de la couverture et de l’utilisation du programme nutritionnel par les bénéficiaires (accès au programme) ; • Evaluer les barrières à l’accès au traitement ambulatoire et en milieu hospitalier à partir des cas de MAS détectés et non-inscrits dans les programmes au moment de l’enquête ; • Avoir des données de référence sur lesquelles évaluer l’impact du programme de prise en charge nutritionnel à posteriori ; • Formuler des recommandations suite à l’enquête pour améliorer l’accès aux centres de nutrition et augmenter la couverture des programmes nutritionnels dans la zone d’intervention.

IV. MATERIELS ET METHODES

La méthodologie Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture (SQUEAC) a été développée par Valid International, FANTA, Brixton Health, Concern Worldwide, Action contre la Faim et World Vision pour fournir une méthodologie permettant d’identifier les barrières d’accessibilité aux services et estimer la couverture des programmes de nutrition. Cette méthodologie est une évaluation semi-quantitative combinant deux types de données: - les données quantitatives : données de routine du programme et données collectées au cours d’enquêtes sur des petites et grandes zones ; - les données qualitatives : informations collectées auprès de personnes clés de la communauté, de mères des bénéficiaires ou des personnels des structures de santé. Seuls les cas de MAS sont pris en compte dans une enquête SQUEAC. Cette présente évaluation suit les 3 étapes de l’outil SQUEAC, développées ci-dessous [5].

IV.1. ETAPES DE L’INVESTIGATION SQUEAC L’investigation SQUEAC a été menée en 3 étapes :

- Etape 1 : L’identification des zones de couverture « faible » ou « élevée » et des barrières à l’accessibilité par l’analyse des données de routine du programme et des données individuelles des bénéficiaires admis dans le programme depuis le 1 er janvier 2013 jusqu’en décembre 2013. Ces données ont été complétées par des données qualitatives collectées au cours d’entretiens individuels et de groupes de discussion auprès des personnes impliquées de façon directe ou indirecte (bénéficiaires, personnel soignant, leaders communautaire …) dans le programme. Cette étape de l'investigation a permis d'identifier les facteurs influençant la couverture et d'aboutir à la formulation d'hypothèses des zones de couverture « faible » ou « élevée ».

- Etape 2 : La vérification des hypothèses dans les zones de couverture en réalisant des enquêtes dans les petites zones. Dans les villages qui ont été sélectionnés, l’enquête a permis de recenser le nombre total de cas de MAS de la zone et d’identifier le nombre de cas pris en charge par le programme de MDM.

- Etape 3 : Estimation de la couverture globale Les données collectées ont été consignées à l’aide de l’outil « Barrières-Boosters- Questions 2 » (BBQ) [3]. L’estimation de la couverture globale du programme a été faite par l’analyse : des facteurs influençant la couverture, des données de l’étape 1 et 2 et des données d’une enquête réalisée sur grande zone.

IV.2. FORMATION DE L’EQUIPE ET DEROULEMENT DE L’INVESTIGATION L’investigation s’est déroulée entre le 08 Décembre 2013 et le 11 Janvier 2014. L’équipe d’investigation était constituée par deux épidémiologistes d’Epicentre, dix enquêteurs, deux opérateurs de saisie. L’équipe a bénéficié du support des membres de l’équipe de MDM (responsable terrain, responsable IEC, Superviseur des RC, superviseur nutrition, statisiticienne) et du support du point focal nutrition du DS d’Illéla. L’équipe a été formée pendant 3 jours à la conduite d’investigation selon la méthodologie SQUEAC.

IV.3. COLLECTE DES DONNEES Les données des maladies à déclaration obligatoire (MDO) de l’année 2013 du DS d’Illéla, les données des enfants malnutris ayant consulté les CRENAS et le CRENI (fiches individuelles des malnutris, registre de consultation) au cours de l’année 2013 ainsi que les données de gestion des intrants ont servi à la collecte des données de routine du programme. Les données des MDO ont concerné les notifications hebdomadaires de la malnutrition, du paludisme et de la rougeole. La provenance, la date d’admission, les critères d’admission, la date de sortie du programme et l’évolution de tous les enfants admis en consultation en 2013 ont été collectées à l’aide des fiches individuelles des enfants malnutris et des registres de consultation. Les coordonnées géographiques des CRENAS et du CRENI ont été relevées à l’aide de GPS.

L’entretien avec les mères des enfants MAS non couverts, les mères des enfants suivis au CRENAS, les mères des enfants admis au CRENI, les membres de la communauté, le personnel soignant à l’aide de questionnaire structuré a été réalisé pour permettre l’identification des facteurs influençant la couverture et l’accessibilité.

2 « Boosters » sont des facteurs qui favorisent participation et couverture 17

L’enquête de dépistage du nombre de cas de MAS dans le DS d’Illéla a été réalisée en selon les critères du protocole national (IPT < -3, PB < 115mm et / ou présence d’œdèmes bilatéraux) (annexe 1 & 2). La taille minimale de l’échantillon pour le nombre de villages à enquêter et l’estimation de la couverture globale a été calculée à l’aide du logiciel Bayes SQUEAC [5]. L’identification des villages à enquêter a été faite selon la méthode CSAS (Centric Systematic Area Sampling) après subdivision de la carte du DS d’Illéla en 36 cadrans. Le village le plus proche du centre de chaque cadrant a été choisi pour l’enquête. Tout le village sélectionné a été enquêté en recherchant activement les cas de MAS.

IV.4. SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES Les données des bénéficiaires ainsi que les données des enquêtes quantitatives ont été saisies à l’aide du logiciel Epidata v3.0 (EpiData, Odense, Danemark). L’analyse des données collectées a été effectuée à l’aide du logiciel statistique STATA v11.0 (Stata, College Station, Texas, Etats-Unis) et Excel. A l’étape 1, l’analyse a concerné d’une part, les données de malnutrition notifiées dans la liste des Maladies à Déclaration Obligatoire du DS, et d’autre part, les données des fiches individuelles des enfants malnutris collectées dans les CSI. L’analyse a permis l’estimation des admissions mensuelles par structures de prise en charge, des durées moyennes de séjour, des taux moyens de décharge, de la distribution spatiale des villages d’origine des enfants admis ainsi que des distances entre les villages et les structures. L’analyse des résultats à l’étape 2 a été réalisée au moyen de la méthode LQAS simplifiée (Lot Quality Assurance Sampling). La règle de décision (d) a été calculée selon la formule :

d=règle de décision; n= nombre des cas de MAS trouvés; p= seuil de couverture

A l’étape 3, l’analyse a permis l’estimation de la couverture du programme à l’aide de la technique Bayésienne selon les étapes suivantes : - développement de la probabilité à priori de la couverture définie par les méthodes suivantes : (i) Boosters et Barrières pondérés ; (ii) Boosters et Barrières simples et (iii) Schéma conceptuel établissant les liens entre Barrières et Boosters ;

- construction de l’évidence vraisemblable à travers l’enquête réalisée dans tout le DS d’Illéla (enquête des grandes zones) ; - Détermination de la couverture globale du programme (ou probabilité a postériori).

La synthèse de la probabilité à priori et de l’évidence vraisemblable a permis d’estimer la couverture globale du programme (probabilité a posteriori). Cette estimation et la courbe pour la probabilité a posteriori ont été calculées à l’aide de la calculatrice de Bayes pour une précision de 10% et avec un Intervalle de Confiance à 95%.

IV.5. CONSIDERATIONS ETHIQUES Les données ont été collectées avec respect de la confidentialité des participants. Le consentement oral des participants a été demandé avant leur participation à l’étude. Cette évaluation ne comportait aucun risque pour les participants. Chaque ménage a été libre de refuser de participer à l’étude à tout moment. Un transfert au CRENAS ou au CRENI le plus proche a été proposé à toute personne souffrant de MAS. Un formulaire de transfert spécifique a été utilisé et chacune des familles a été informée que la prise en charge est gratuite.

IV.6. LIMITES ATTENDUES La partie de l’investigation concernant les données de routine pourrait être influencée par la qualité et la complétude des données collectées dans les registres et fiches individuelles des enfants admis dans le programme. Bien que les enquêteurs aient reçu une formation (et ont été testés) sur la prise des mesures anthropométriques, il est possible que des biais de mesure concernant la mesure du PB, le poids et la taille aient influencé les résultats. La détermination de l’âge des enfants à l’aide du calendrier des évènements par les parents qui ne connaissent pas l’âge de leurs enfants a également pu introduire des biais dans l’estimation de l’âge des enfants. La méthode de choix des villages pour l’enquête de couverture (1 village par cadran) sous représente les zones à dense population.

V. RESULTATS

V.1. Etape 1 : Identification des zones de couverture élevée et des zones de couverture faible Identification des barrières à l’accessibilité

L’analyse des données de routine du programme, des données complémentaires collectées dans les structures de santé et au DS d’Illéla ainsi que l’analyse des données qualitatives collectées auprès des différentes parties prenantes ont pour objectif d’identifier des zones de couverture élevée et des zones de couverture faible.

V.1.1. Analyse des données de routine du programme L’analyse des données du programme a concernée l’ensemble des admissions notifiées dans la base des Maladies à déclaration Obligatoire (MDO) du DS d’Illéla au cours de l’année 2013. Au cours de cette période, 12879 cas de MAM (soit 64,7%) et 7014 cas de MAS (soit 35,3%) ont été notifiés dans le DS d’Illéla.

V.1.2. Admission hebdomadaire des MAS en 2013, DS d’Illéla Les cas de MAS ont été enregistrés pendant toutes les semaines de l’années avec 3 pics survenus à S23 (276 cas), à S39 (677 cas) et à S51 (248). La survenue de ces pics coincident avec les activités de dépistages de masse réalisées par MDM dans l’ensemble du DS d’Illéla.

Figure 3a :

7000

Paludisme 14

Rougeole

Soudure Période de

ravaux T

Champêtres

Pluies

Exode

Figure 3b

Figure 3 : Admission hebdomadaire des MAS en 2013, DS d’Illéla, (Source : Registre des MDO du DS d’Illéla) [Figure 3a] et Calendrier saisonnier dans le DS d’Illéla [Figure 3b].

V.1.3. Admission au CRENAS et au CRENI en 2013 (Source, MDO du DS) Au cours de l’année 2013, 6 CRENAS (Kaoura (727 cas), Tajaé (595 cas) , Illéla (492 cas), Yama (460 cas) et Badaguichiri (453 cas)) et le CRENI e l’HD (826 cas) ont notifié plus de la moitié des cas de MAS du DS d’Illéla.

L’incidence globale de la manutrition était de 8,7% dans le DS d’Illéla. L’incidence la plus élevée a été observée dans l’AS de Roukouzoum (15,8%), suivi des AS de Kaoura Abdou (13,9%), Dan Doutchi (13,7%) et Illéla (13,5%).

Figure 4 : Distribution spatiale des cas de MAS par CREANS en 2013, DS d’Illéla (Source : Registre des MDO du DS d’Illéla)

Tableau 1 : Incidence de la MAS dans les AS du DS d’Illéla en 2013

AS Enfant 6-59mois* Cas MAS Incidence (%) Azaou 4964 192 3,9 Badaguichiri 7647 453 5,9 Bagaroua 3307 278 8,4 Chanyassou 2109 122 5,8 Dabnou 1574 140 8,9 Dafawa 3065 298 9,7 Dan Dadji 3337 244 7,3 Dan Doutchi 2349 321 13,7 Dan Gona 3533 178 5,0 Dinguiniss 3833 176 4,6 Gougouhéma 2155 144 6,7 Illéla** 9752 1318 13,5 Kaoura Abdou 5226 727 13,9 Karayé 3038 284 9,3 Mani Ada 1091 96 8,8 Roukouzoum 2703 426 15,8 Sahiya 3100 115 3,7 Samia 929 67 7,2 Tajaé 5440 595 10,9 Toullou 2607 166 6,4 Yama 6454 460 7,1 Zouraré Chafa 2864 214 7,5 DISTRICT 81077 7014 8,7 * source = DS d’Illéla : Indicateurs démographique du DS d’Illéla ** Illéla = CRENA d’Illéla + CRENI d’Illéla

V.1.4. Admission par semaine dans les CRENAS (Source : Base de la saisie des CRENAS) Les fiches individuelles des enfants admis au CRENAS au cours de l’année 2013 ont été collectées dans les différents CRENAS et saisies : au total, 5335 fiches ont été retrouvées et saisies : 1679 fiches n’ont pas été retrouvées. Certaines fiches individuelles étaient insuffisamment remplies rendant impossibles l’exploitation de certaines données pour l’ensemble des fiches collectées. Tandis que des fiches individuelles pour chaque cas notifié auprès du MDO n’ont pas été retrouvées, l’allure de la courbe des admissions hebdomadaires au CRENAS (en utilisant ces fiches) suit celle des cas de MAS notifiés dans les données des MDO du DS d’Illéla (Figure 5).

Figure 5 : Admission hebdomadaire des MAS dans les CRENAS en 2013, DS d’Illéla, (Source : Fiche individuelle des bénéficiaires des CRENAS)

V.1.5. Origine des admissions au CRENAS (Source : Base de la saisie des CRENAS) La majorité des admissions retrouvées dans l’analyse des données saisie à partir des fiches individuelles provient du CRENAS d’Illéla et du CRENAS de Kaoura Abdou.

Figure 6 : admission par CRENAS dans le DS d’Illéla en 2013, (Source : Fiche individuelle des bénéficiaires des CRENAS)

V.1.6 Critères et modes d’admission Les critères d’admission au CRENAS étaient représentés par la présence d’un IPT< -3 chez 4146 enfants, le PB < 115 mm chez 2440 enfants et la présence des œdèmes chez 205 enfants 3. Les critères majeurs d’admission au CRENAS étaient représentés par l’association de IPT et PB (2135 cas) suivi par l’IPT (1849 cas). 1 enfant a été admis pour des œdèmes.

Figure 7 : Répartition des types de critères d’admission dans les CRENAS , DS d’Illéla, (n = 4375) (Source : Base de la saisie des CRENAS)

V.1.7. Distribution des PB Le PB était enregistré chez 4028 des 5335 enfants ayant une fiche individuelle. Parmi ces 4028 enfants, 2589 avaient un PB < 115 mm. Chez les enfants qui avaient le PB < 115, le PB médian était de 110 mm (Intervalle interquartile = 105 ; 110). 62,2% des enfants malnutris avait un PB compris entre 110 et 114 mm.

3 Un enfant pouvant avoir plus de 1 critère au moment de l’admission 26

Tableau 2 : Répartition des admissions selon le PB, DS d’Illéla, 2013, (n = 2589)

PB (mm) Effectif Pourcentage (%) < 90 19 0,7 90 - 94 47 1,8 95 - 99 85 3,3 100 - 104 409 15,8 105 - 109 420 16,2 110 - 114 1609 62,2 Total 2589 100

Chez les enfants ayant le l’IPT comme critère d’admission (4146 enfants), la mesure du PB était enregistrée sur 3076 fiches individuelles. La majorité des enfants (64,9%) avaient un PB<115 mm.

Tableau 3 : Répartition des PB chez les enfants admis avec IPT < -3, DS d’Illéla, 2013, (n=3076)

PB (mm) Effectif Pourcentage (%) < 90 9 0,3 90 - 94 27 0,9 95 - 99 56 1,8 100 - 104 313 10,2 105 - 109 311 10,1 110 - 114 1281 41,6 115 - 119 511 16,6 120 - 124 490 15,9 > 124 78 2,5 Total 3076 100,0

V.1.8. Type de sortie L’évolution (le mode de sortie) des enfants était précisée sur 4040 des 5335 fiches individuelles saisie. Parmi ces enfants, 2951 (73%) étaient guéris et 99 (2,5%) étaient décédés ; 220 abandons confirmés après visite à domicile et 20 abandons non confirmés par visite à domicile ont été enregistrés.

Tableau 4 : Répartition des types de sorties des malnutris du programme, DS d’Illéla 2013, (n = 4040) (Source : Base de la saisie des CRENAS)

Evolution (Mode de sortie) Fréquence Pourcentage Guéri 2951 73,0 Décès 99 2,5 Non répondant (transfert vers CRENI\Pédiatrie) 352 8,7 Abandon Confirmé après VAD 220 5,5 Abandon Non Confirmé par VAD 20 0,5 Transfert vers un autre CRENAS 104 2,6 Transfert au CRENAM 275 6,8 Sortie contre avis médical 3 0,1 Inconnu 16 0,4 Total 4040 100

V.1.9. Durée de séjour chez les sortis guéris Des informations relatives à la date d’admission et à la date de sortie étaient exploitables chez 2834 des 2951 (96,1%) enfants sortis guéris. La durée médiane de séjour était 42 jours (Intervalle interquartile = [23 jours ; 63 jours]).

Figure 8 : Répartition de la durée de séjour des enfants sortis guéris, DS d’Illéla 2013 (n=2834)

V.1.10. Répartition des décès Dans le registre des MDO, 69 décès ont été notifiés contre 99 décès retrouvés après la saisie des fiches individuelles des enfants malnutris collectés dans les CRENAS. Parmi ces 69 décès, 64 avaient été enregitrés à l’HD d’Illéla, 2 décès au CRENA d’Illéla, 2 décès au CRENA de Tajaé et un décès au CRENA de Yama. Le CRENAS de Kaoura Abdou a enregistré le plus grand nombre de décès (23 décès) suivi par les CRENAS de Roukouzoum (16 décès) et de Badaguichiri (13 décès). Aucun décès n’a été enregistré dans les fiches de certains CRENAS comme le CRENAS de Mani Ada, le CRENAS de Samia, le CRENAS de Gougouhema. La létalité la plus élevée a été observée au CRENA de Dabnou (5,0%) suivi de CRENAS de Roukouzoum (3,3%) et de Kaoura Abdou (3,3%).

Figure 9 : Répartition des décès par CRENAS , DS d’Illéla 2013, (Source : Fiche individuelle des bénéficiaires des CRENAS)

Tableau 5 : Répartition des décès et de la létalité par CRENA, DS d’Illéla 2013.

MAS Décès Létalité (%)

Azaou 192 4 2,1 Badaguichiri 453 13 2,9 Bagaroua 278 1 0,4 Chanyassou 122 0 0,0 Dabnou 140 7 5,0 Dafawa 298 1 0,3 Dan Dadji 244 1 0,4 Dan Doutchi 321 2 0,6 Dan Gona 178 1 0,6 Dinguiniss 176 0 0,0 Gougouhéma 144 0 0,0 Illéla 492 8 1,6 Kaoura 727 24 3,3 Karayé 284 0 0,0 Mani Ada 96 0 0,0 Roukouzoum 426 16 3,8 Sahiya 115 1 0,9 Samia 67 0 0,0 Tajaé 595 5 0,8 Toullou 166 0 0,0 Yama 460 15 3,3 Zouraré Chafa 214 0 0,0 DISTRICT 7014 99 1,4

V.1.11. Ruptures des stocks Des ruptures de stocks en PPN ont été observées de Janvier 2013 à Avril 2013 dans 19 CRENAS du DS d’Illéla. Le nombre total de jours de rupture était de 454 jours. Le CRENAS de Roukouzoum a connu le plus grand nombre de jours de rupture (109 jours) suivi de Dandoutchi (42 jours) et Mani Ada (40 jours). Les CRENAS de Gougouhema, Dan Gona et Bagaroua n’ont pas notifié de jour de rupture au cours de l’année 2013.

Figure 10 : Nombre de jours de rupture ATPE par CRENAS, DS d’Illéla 2013

V.1.12. Analyse des données qualitatives Les informations qualitatives ont été collectées auprès de plusieurs sources par différentes méthodes (entretiens simples et entretiens semi-directs, les études de cas, les discussions informelles de groupe (ou focus group) et l’observation) et triangulées. Dans la communauté, les interviews ont concernés les accompagnants des bénéficiaires au CRENAS et au CRENI, les tradithérapeutes, les relais communautaires, les chefs de village. Les focus group ont été réalisés avec les groupes d’hommes et les groupes de femmes. Les entretiens ont été menés dans les villages de différentes aires de santé. Les personnels de santé (infirmiers des CRENAS, le médecin du CRENI, le point focal nutrition du DS d’Illéla, le médecin chef du district) ont également été interviewés.

Dans le DS d’Illéla, les termes utilisés en haoussa pour désigner la malnutrition sont « tamowa » ou « kwamuso » ; l’amaigrissement est appelé « rama ».

Les connaissances des mères de la malnutrition étaient variées : la majorité des mères connaissaient la malnutrition et elles ont cité la diarrhée, le vomissement, la dentition et le « mauvais sevrage », le sevrage tardif (mauvais lait) comme étant les principales causes de la survenue de la malnutrition. La fièvre, la diarrhée, les vomissements, les conjonctivites et le rhume étaient les maladies les plus fréquents citées par les mères. L’automédication et les traitements traditionnels étaient les premiers soins administrés par les mères lorsque les enfants étaient malades.

L’analyse des informations collectées au cours de ces entretiens ont permis d’identifier les barrières et les boosters à la prise en charge de la malnutrition L’accessibilité géographique, les perceptions négatives des mères et l’insuffisance de la qualité des soins sont les facteurs négatifs qui ont été les plus évoqués au cours des entretiens. Ainsi, les mères ont affirmé que les distances à parcourir à pied en portant un enfant malade en absence de moyen de transport et les frais de transport (taxi moto) élevés constituaient un obstacle majeur. Elles avaient également beaucoup de difficultés faire garder (surveiller) les autres enfants restés à la maison ainsi que le bétail en leur absence.

Les longues attentes, le mauvais accueil dans les CRENAS, les mauvaises relations entre le personnel soignant et les mères des bénéficiaires, la manque de communication sur la santé de l’enfant ont été soulignés par toutes les mères au cours des entretiens individuels et des focus group. Certaines mères ont exprimé leur mécontentement lorsqu’elles sont accusées de vendre les ATPE. La majorité reconnait cependant le partage des ATPE avec les membres de la famille.

Certaines mères ont des mauvaises perceptions du séjour CRENI qui est vécu comme un éloignement du foyer rendant difficile la garde des autres enfants et du bétail. Le séjour au CRENI occasionne également des coûts indirects pour l’achat de certains effets de nécessité. Les occupations des parents sont également des facteurs importants surtout en saison des pluies pour les travaux champêtres. Certaines familles aménagent dans les champs qui sont éloignés des villages. Les tâches ménagères jouent également un rôle important dans l’occupation des mères qui doivent s’occuper des autres enfants et de toute la famille.

Selon les membres de la communauté interviewés, la malnutrition est souvent ressentie comme une honte ou comme un déshonneur pour la famille entravant ainsi la consultation dans les CRENAS (le mari, la belle-mère ou la grand-mère refusent que la mère envoie l’enfant en consultation). Dans certains villages, l’intervention des leaders communautaires comme les chefs de villages permet d’obtenir l’autorisation du mari pour permettre à la mère d’envoyer l’enfant en consultation.

L’implication des leaders communautaires et des autorités administratives, le réseau de relais communautaires et les activités de sensibilisation ainsi que les dépistages de masses sont des facteurs positifs notés. Au sein de la communauté, les relais communautaires font des dépistages réguliers et participent aux campagnes de dépistage de masse. Leur action est appréciée par la majorité des mères interviewées.

Discussions avec les mères des bénéficiaires (Entretien individuel)

Facteurs positifs (Boosters) Facteurs négatifs (Barrières)

Implication des leaders communautaires Eloignement des CRENAS du village Frais de transport à la sortie Difficultés d’accès en saison des pluies Prise en charge des mères pendant le séjour au CRENI Manque de moyen de transport (charrette, moto) Kit de sortie aux mères (moustiquaires, couverture) Manque des frais de transport Connaissance de la malnutrition Maladie de la mère, Mère avec jumeaux Connaissance du programme Activités champêtre, ménagère et économique Connaissance de la gratuité de la prise en charge Déménagement dans les champs en saison des pluies Connaissance de l’effet bénéfique du PPN Exode des hommes (pays limitrophes) et des femmes Cérémonies souvent dans des zones éloignées Partage des PPN Traitement traditionnel et automédication Crainte des mères d’être référés au CRENI Honte de la malnutrition Mauvais accueil, Longue attente, Mauvaise relation personnel de santé – bénéficiaires Ruptures de stock des intrants Manque de lit pour les enfants au CRENI Rejet / Refus de certains cas référés par les RC Manque de moyen d’évacuation (certains CRENAS)

Discussions avec les membres de la communauté et tradithérapeutes (Entretien individuel et Focus group)

Facteurs positifs (Boosters) Facteurs négatifs (Barrières) Implication des leaders communautaires Eloignement des CRENAS du village Prise en charge des mères pendant le séjour au CRENI Difficultés d’accès en saison des pluies Connaissance de la malnutrition Manque de moyen de transport (charrette, moto) Connaissance du programme Maladie de la mère, Mère avec jumeaux Connaissance de la gratuité de la prise en charge Activités champêtre, ménagère et économique Déménagement dans les champs en saison des pluies Exode des hommes (pays limitrophes) et des femmes Cérémonies souvent dans des zones éloignées Tontine et Vente des PPN, Mère qui prête l’enfant Partage des PPN Mères qui entretiennent l’amaigrissement de l’enfant Traitement traditionnel et automédication Crainte des mères d’être référés au CRENI Découragement des mères lorsqu’il n’y a pas de gain de

poids de l’enfant Long séjour au CRENI Non satisfaction des mères de la prestation des soins Insuffisance d’explication des motifs d’hospitalisation des

enfants Honte de la malnutrition Refus du mari, de la grand-mère, de la belle mère Mauvais accueil, Longue attente, Ruptures de stock des intrants Mauvaise relation personnel de santé – bénéficiaires Les femmes qui manquent un rendez-vous ou qui

viennent le jour férié sont refoulés Manque de lit pour les enfants au CRENI Rejet / Refus de certains cas référés par les RC Manque de moyen d’évacuation (certains CRENAS) Absence de salle pour les séances d’IEC

Discussions avec le Personnel de santé (Infirmier, Médecin du CRENI, Médecin chef de District, Point focal nutrition) (Entretien individuel)

Facteurs positifs (Boosters) Facteurs négatifs (Barrières)

Implication des leaders communautaires Eloignement des CRENAS du village Prise en charge des mères pendant le séjour au CRENI Difficultés d’accès en saison des pluies Sensibilisation sur la planification familiale, santé Activités champêtre, ménagère et économique maternelle et infantile, l’allaitement Dépistage trimestriel Déménagement dans les champs en saison des pluies Bonne coordination / collaboration entre MDM et Tontine et Vente des PPN, Mère qui prête l’enfant ECD, Supervision intégrée Recrutement et formation des relais communautaires Partage des PPN Programme de santé maternelle et infantile Traitement traditionnel et automédication Crainte des mères d’être référés au CRENI Mauvais accueil, Longue attente, Ruptures de stock des intrants Mauvaise relation personnel de santé – bénéficiaires Faible Niveau d’instruction et de formation des RC Démotivation des relais Manque de moyen d’évacuation (certains CRENAS) Rejet / Refus de certains cas référés par les RC

V.2. Etape 2 : Vérification de l’hypothèse d’hétérogénéité de la couverture du programme

L’analyse des informations quantitatives et des informations qualitatives a conduit à émettre les hypothèses d’hétérogénéité de la couverture du programme de MDM dans le DS d’Illéla. La distance étant un facteur beaucoup évoqué, l’hypothèse émise était que les villages proches d’un CSI et facile d’accès avaient une couverture élevée tandis que les villages éloignés d’un CSI et difficile d’accès avec une faible couverture. De plus, l’éloignement du centre administratif du district pourrait également influencer la couverture du programme. L’hypothèse d’hétérogénéité a été testée en conduisant une enquête selon la méthode LQAS pour la recherche des cas de MAS dans 7 villages dans 7 AS. Les AS ont été choisies en fonction du nombre d’admission de MAS, du nombre total de rupture de stock des intrants et des décès. Les critères d’accessibilité géographique (distance < 5km ou > 15 km du CRENAS, présence ou non de route praticable, moyens de transport) et la présence de relais communautaire ont orientés le choix des villages. Ainsi, les villages susceptibles d’avoir une bonne couverture ont été choisis parmi les villages qui sont situés à moins de 5 km du CSI et qui ont un/des relais communautaire(s). Les villages susceptibles d’avoir une couverture faible ont été choisis parmi les villages n’ayant pas de RC et qui sont situés à plus de 15 km des CRENAS.

En l’absence de données de couverture du programme dans le DS d’Illéla et suite au dernier dépistage de masse qui s’est déroulé du 11 au 21 décembre 2013, le standard minimum de couverture SPHERE en milieu rural (= 50%) a été utilisé comme seuil de couverture [6]. La règle de décision (d) a été déterminée selon la formule suivant :

d = règle de décision, n = nombre de cas de MAS trouvé, p = seuil de couverture

Pour les villages de couverture élevée

MAS couverts MAS non couverts Total Dabnou 6 0 6 Kaoura Abdou 8 1 9 Zouaré Chafa 6 3 9 Tajaé 7 2 9 Total 27 6 33

d = n * (p/100) = 33 * (50 / 100) = 16,5 = 16 d = 16 ; nombre de MAS couverts = 27 27 > 16 ==> confirmation de couverture élevée dans les zones enquêtées

Pour les villages avec faible couverture

MAS Couverts MAS non couverts Total Roukouzoum 4 7 11 Toullou 0 2 2 Karayé 4 8 12 Total 8 17 25

d = n * (p/100) = 25 * (50 / 100) = 12,5 = 12 d = 12 ; nombre de MAS couverts = 8 8 < 12 ==> confirmation de faible couverture dans les zones enquêtées

Les résultats de la petite enquête permettent de confirmer l’hypothèse d’hétérogéneité de la couverture du programme de nutrition dans le DS d’Illéla. L’analyse des raisons évoquées par les mères des enfants non couverts font ressortir essentiellement l’accéssibilité géographique (distance en le village et le CSI), l’occupation des parents (travaux ménagères) et la qualité des soins (mauvais accueil, rejet, crainte d’être refoulé).

Les boosters et les barrières à la couverture du programme de nutrition de MDM dans le DS d’Illéla sont resumés dans le Mind Map ci-dessous.

Figure 11 : Barrières et Boosters à la couverture du programme MDM dans le DS d’Illéla (Mind Map), 2013

V.3. Etape 3 : Estimation de la couverture globale

V.3.1. Couverture globale du programme Le BBQ simple, le BBQ pondéré et les résultats de l’enquête S3M de la région de Tahoua 4 ont été utilisés pour déterminer la couverture à priori. Un score de 5 points a été attribué à chaque catégorie d’item pour le calcul du BBQ simple. Pour déterminer le BBQ pondéré, les membres de l’équipe d’investigation ont attribué individuellement un score compris entre 1 et 5 à chaque catégorie d’item selon son importance. Puis une moyenne a été calculée pour chaque catégorie selon les scores attribués.

Tableau 6 : Synthèse des BBQ simple et BBQ pondéré Barrières Score Simple Pondéré 1. Accessibilité géographique et financière 5 4,7 2. Occupation des parents 5 3,7 3. Organisation sociale (solidarité) et Besoin financiers 5 3,7 4. Perception négative des mères 5 4,0 5. Stigmatisation 5 3,7 6. Qualité des soins 5 4,7 TOTAL 30 24,3 Boosters Score Simple Pondéré 1. Implication des leaders communautaires et 5 4,3 autorités administratives 2. Réseau des RC et des assistants nutritionnels bien 5 5,0 intégré dans la communauté 3. Dépistage de masse 5 4,3 4. Présence / Activités de Médecins du Monde 5 4,7 5. Bonne connaissance des mères 5 3,0 TOTAL 25 21,3

4 Simple Spatial Sampling Method (S3M) survey conducted in Tillaberi, Dosso, Tahoua, Maradi and Zinder region of Niger, October 2011 to February 2012 41

Méthodologie Boosters Barrières Calcul Résultats

BBQ simple (poids = 5) 25 30 [(25*5) + (100-(30*5))]/2 37,5% BBQ pondéré 21,3 24,3 [(21,3) + (100-24,3)]/2 48,5 S3M Tahoua 23,7

Probabilité à Priori 36,5%

Pour une certitude de 25%, le minimum et le maximum sont respectivement de : Minimum = 36,5% – 25% = 11,5% Maximum = 36,5 + 25% = 61,5% Avec une précision souhaitée de 10%, les formules ci-dessous ont été utilisées pour le calcul de µµµ, σσσ, αααprior, βββprior, nLikelihood , n village afin de déterminer le nombre d’enfants et le nombre de villages nécessaires pour l’estimation de la couverture à postéori. Les applications numériques se trouvent en annexe 4.

Pour le calcul du nombre de village à enquêter, les données suivantes ont été utilisées : -Nombre de village dans le DS d’Illéla = 337 -Population du département d’Illéla = 334755 -Enfants de 6 – 59 mois = 20% -Prévalence de la MAS = 2,3% -Population moyenne par village = 993,34

Minimum : 11,5% Maximum : 61,5% µµµ : 0,365 σσσ : 0,0833

αααprior : 11.81709

βββprior : 20.55851 nLikelihood : 59 nvillage : 13

Figure 12: Quadrillage du DS d’Illéla pour l’enquête de couverture (Source IGNN)

Ainsi, selon les calculs, pour une précision de 10%, au moins 59 enfants âgés de 6 à 59 mois souffrant de MAS doivent être enquêtés dans au moins 13 villages. Selon le quadrillage de la carte du DS et selon la méthodologie, 1 village doit être enquêté dans chacun des 36 cadrans (carrés) (Figure 12). Ainsi, 36 villages ont été enquêtés sur toute l’étendue du DS d’Illéla.

Après l’enquête de couverture, nous avons enregistrés : Nombre de MAS couvert : 28 Nombre MAS non couvert : 49 Nombre total de MAS : 77

A l’aide du calculateur SQUEAC, la couverture à postériori du programme est de 36,1% (27,9% - 45,6%). La figure 13 représente la couverture à postériori, l’évidence vraisemblable et l’évidence à priori. Les courbes de l’Evidence vraisemblable et de la couverture à postériori se chevauchent : ce qui indique que les résultats sont probables. Il n’y a pas de conflit entre l’évidence à priori et l’évidence vraisemblable (p = 0,9371).

Figure 13 : Probabilité à priori, Evidence vraisemblable et couverture à postériori, Investigation SQUEAC dans le DS d’Illéla.

V.3.2. Barrières et accès au traitement La majorité des mères ou accompagnants des 49 enfants souffrant de MAS non couvert ont cité la fièvre (30 cas soit 39,5%), la diarrhée (21 cas soit 27,6%) et le rhume (12 cas soit 15,8%) comme la maladie de l’enfant. Uniquement 40,8% des mères ont dit que leur enfant souffrait de la malnutrition. La majorité des mères (55,1%) connaissaient l’existence du programme.

Parmi les enfants malnutris non couverts par le programme nutritionnel, 17 enfants (34,7%) avaient déjà été admis dans le programme pour malnutrition. Parmi ces 17 enfants déjà admis dans le programme, 8 enfants (47,1%) avaient été déchargés guéris depuis 2 à 5 mois, 8 enfants (47,1%) avaient abandonné le programme et 1 enfant (5,9%) avait été référé au CRENI.

Tableau 7 : Répartition des maladies de l’enfant selon la mère, DS d’Illéla 2014, (n=49)

Maladie Fréquence Pourcentage Fièvre 30 39,5 Diarrhée 21 27,6 Rhume 12 15,8 Vomissement 5 6,6 Toux 4 5,3 Anorexie 1 1,3 Conjonctivite 1 1,3 Hémorroïde 1 1,3 Céphalée 1 1,3 Total 76 100,0

Tableau 8 : Connaissances des mères sur l’état nutritionnel de l’enfant et le programme de nutrition dans le DS d’Illéla, 2014, (n=49)

Fréquence Pourcentage Est-ce que vous pensez que votre enfant est

malnutri ? Oui 20 40,8 Non 15 30,6 Ne sait pas 14 28,6 Est-ce que vous connaissez un programme qui

peut aider / traiter les enfants malnutris ? Oui 27 55,1 Non 22 44,9

VI. DISCUSSION

La couverture ponctuelle du programme de nutrition de MDM dans le DS d’Illéla comme estimée par la méthodologie SQUEAC est de 36,1% (IC à 95% : 27,9% - 45,6%). La couverture du programme MDM dans le DS d’Illéla est inférieure aux standards SPHERE qui définissent un seuil de couverture de 50% en zone rurale [6]. En revanche, elle est supérieure à la couverture de l’enquête S3M (23,7%, [IC 95% : 22,0 – 26,4]) de la région de Tahoua et à la couverture de l’investigation SQUEAC conduite dans le DS de Kéita (28,1%, IC 95% : 20,6% - 37,2%]) en Février 2013 [9].

L’analyse des donnés de routines récoltées à l’aide des fiches individuelles, registres de consultations des CRENAS et du CRENI a mise en évidence certaines insuffisances dans l’enregistrement des informations des enfants au moment de la consultation et du suivi. Certaines fiches étaient insuffisamment remplies avec des données manquantes. Toutes les fiches n’ont pas été retrouvées. L’analyse a également mise en évidence, une discordance entre le nombre de décès notifiés dans la liste des MDO du DS d’Illéla et le nombre de décès retrouvé dans les données des CRENAS.

La présente investigation a été conduite dans le mois de Janvier, en saison froide, après la période de récolte, à un moment où la disponibilité alimentaire pourrait être qualifiée de satisfaisante comparée à la période de soudure. L’enquête de couverture dans l’ensemble du DS d’Illéla s’est déroulée du 06 au 09 Janvier 2014, soit 2 semaines après la fin de la campagne de dépistage de masse conduite par MDM dans le DS d’Illéla (du 11 au 21 Décembre 2013). Ces éléments (période de l’enquête et proximité avec la campagne de dépistage de masse) pourraient avoir eu une influence sur le nombre de cas MAS retrouvé dans la communauté et sur la couverture. La couverture du programme n’est pas homogène dans l’ensemble du DS : en effet, la couverture est faible dans les villages éloignés situés au-delà de 15 km du CRENAS. Si certaines mères parcourent les grandes distances pour venir au CRENAS 1 fois par semaine pour le suivi de leur enfant, elles finissent par se décourager et abandonner le programme lorsque le suivi devient long (la durée médiane de suivi étant de 42 jours).

L’investigation a identifié plusieurs barrières (facteurs négatifs) à l’accessibilité qui limitent la couverture du programme de nutrition. Parmi ces facteurs, l’insuffisance de la qualité des soins (mauvaise relation entre le personnel de santé et les mères, mauvais accueil, longue attente, ruptures en intrants, manque de lit au CRENI …), fréquemment relevée par les mères des bénéficiaires interviewées, pourrait avoir un impact négatif sur l’ensemble du projet de MDM dans le DS d’Illéla. L’insuffisance de la qualité des soins a déjà été identifiée au cours de l’étude conduite dans le DS d’Illéla en Novembre 2012 [7]. Il a également été noté des insuffisances dans la tenue des fiches individuelles des bénéficiaires ainsi que des manques de fiches limitant leur exploitation dans le cadre de l’évaluation du programme. Les ruptures en intrants (ATPE, fiches individuelles…) observées dans certains CRENAS constituent des facteurs qui favorisent les abandons, surtout chez les mères qui parcourent de longue distance pour arriver au CRENAS. Des mesures de gestion des stocks, tel que la bonne utilisation des fiches de stock, la constitution de stock tampon, le suivi des stocks au niveau du DS sont des moyens qui peuvent éviter les longues ruptures de stock en intrants.

Le séjour au CRENI (le long séjour au CRENI) constitue également un important facteur influençant la fréquentation et les références au CRENI dans le contexte rural du DS d’Illéla. L’absence prolongée des mères de la maison serait parfois à l’origine de querelles avec le conjoint et du refus du mari d’envoyer l’enfant au CRENI. L’implication des leaders communautaires ainsi qu’une bonne sensibilisation pourraient aider à l’amélioration des références au CRENI.

Malgré ces barrières, le projet est conduit dans un environnement favorable et de nombreux facteurs positifs (boosters) ont été identifiés : l’implication des leaders communautaires, le fonctionnement du programme ainsi que la bonne collaboration avec le DS, les activités de dépistages de masse. Le dépistage de masse est une activité importante dans le programme de nutrition de MDM ; les 3 campagnes de dépistages de masse programmées en 2013 ont été réalisées permettant ainsi d’augmenter la couverture du programme. La gratuité des soins de prise en charge de la malnutrition ainsi que la sensibilisation sont des éléments importants de ce programme.

VII. RECOMMANDATIONS

Recommandations Activités Indicateur de suivi Evaluation - Former le personnel de santé sur les relations personnel - Nombre de personnel Enquête de soignant – bénéficiaire, sur l’accueil de santé formé satisfaction des bénéficiaires - Former les personnel de santé et les relais - Nombre de VAD communautaires sur le nouveau protocole de prise en réalisé en cas charge de la malnutrition et à l’amélioration de la qualité d’abandon des soins ;

Améliorer la qualité des soins - Harmoniser les critères de référence des RC pour éviter

que les malnutris référés par les RC ne soient pas refusés au CRENA

-Renforcer les VAD en cas d’abandon,

- Renforcer le système de référence et contre référence,

- Former le personnel de santé au remplissage des - Nombre de personnel Monitoring du registres et des fiches individuelles de santé formée programme

Améliorer l’enregistrement des - Former le personnel à l’archivage des registres et fiches - Saisie des données données, la tenue des registres individuelles et des fiches individuelles

- Saisir et analyser les données de suivi des malnutris collectées dans les CRENAS et CRENI

- Former des agents de santé sur la gestion du stock - Nombre de personnel Monitoring du de santé formée programme - Constituer un stock tampon Améliorer la gestion des stocks Nombre de jours de rupture des intrants

- Mettre en place des agents communautaires dans les - Nombre de village Supervision des Améliorer l’accessibilité aux zones inaccessibles en saison des pluies avec agent agents soins communautaire communautaires

- Former le personnel de santé et les relais - Nombre de personnel Enquête CAP Renforcer les activités de communautaires sur la communication pour le de santé formée (connaissance sensibilisation (malnutrition, changement de comportement attitudes et santé maternelle et infantile, - Rapports d’activité sur pratiques) planification familiale) les activités de Nombre de séance sensibilisation de sensibilisation

VIII. REFERENCES

1. Institut National de la Statistique : résultats préliminaires du quatrième (4 ème ) recensement général de la population et de l’habitat (RGPH) 2012, Avril 2013

2. Institut National de la Statistique (République du Niger) : Enquête Nationale sur la nutrition des enfants de 0 à 59 mois (Mai / Juin 2013).

3. Ministère de la Santé du Niger, Protocole national de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë. Février 2012.

4. Ministère de la santé Publique / District Sanitaire d’Illéla, Plan de Développement Sanitaire du District Sanitaire d’Illéla, 2011 – 2015.

5. Myatt, Mark et al. 2012. Semi-Quantitative Evaluation of Access and Coverage (SQUEAC)/Simplified Lot Quality Assurance Sampling Evaluation of Access and Coverage (SLEAC) Technical Reference. Washington, DC: FHI 360/FANTA.

6. The SPHERE Project: Humanitarian Charter and Minimum Standards in Disaster Response

7. Agnès Oladoun Badou Savi & Aboubacar Souley (Médecins du Monde), Représentations et les perceptions du lien entre l’espacement des naissances et la malnutrition chez les enfants de moins de 5 ans dans le département d’Illéla, Rapport Provisoire, Novembre 2012

8. Massaoud Maman, Simple Spatial Sampling Method (S3M) survey conducted in Tillaberi, Dosso, Tahoua, Maradi and Zinder region of Niger, October 2011 to February 2012.

9. RAPPORT SQUEAC, District Sanitaire de KEITA, Tahoua: NIGER Février 2013

IX. ANNEXES

Annexe 1 : FORMULAIRE POUR LA COLLECTE DES DONNÉES DE DÉPISTAGE

SQUEAC : Fiche de collecte des données Région sanitaire : ______District sanitaire : ______

CSI : ______Village : ______Équipe: ______Date : ______

Réf MAS en Réf Age PB Œdème Cas MAS Vérification Carnet de santé / ATPE Nom et Prénom de l’enfant AC Non- Voie de AC (Mois) (Mesure) MAS Couvert (cocher) SP couvert Guérison SP

☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher)

☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) Total

Annexe 2 : QUESTIONNAIRE DES CAS NON COUVERTS Evaluation de la couverture SQUEAC- Questionnaire pour les accompagnant(e)s des CAS NON COUVERTS (= enfants malnutris sévères PAS dans le programme)

Date : ______Village/ quartier enquêté : ______N ° d’équipe : ______N° de cas : ______Nom complet de l’enfant : ______Age : _____ 1. DE QUELLE MALADIE SOUFFRE VOTRE ENFANT ? ______2. EST-CE QUE VOUS PENSEZ QUE VOTRE ENFANT EST MALNUTRI ?  OUI  NON  NE SAIT PAS 3. EST-CE QUE VOUS CONNAISSEZ UN PROGRAMME/ UN LIEU QUI PEUT AIDER LES ENFANTS MALNUTRIS ?  OUI  NON (∆∆∆STOP) Si oui, quel est son nom ? ______4. POURQUOI N’AVEZ-VOUS PAS AMENÉ VOTRE ENFANT EN CONSULTATION POUR BENEFICIER DE CE SERVICE ? Ne pas lire les réponses à la personne interrogée. Cocher la case correspondante après chaque réponse donnée et relancer la personne en demandant « Y a-t-il d’autres raisons ? ». Plusieurs cases peuvent être cochées.

* Trop loin Quelle distance à parcourir à pied? ______Combien d’heures? ______* Je n’ai pas de temps/trop occupé(e) Spécifier l’activité qui occupe l’accompagnant(e) dans cette période ______* La mère est malade * La mère a honte d’aller dans le programme * La mère a peur qu’on l’envoie au CRENI * Personne d’autre dans la famille qui pourrait s’occuper des autres enfants * L’enfant a été rejeté auparavant. Quand? (période approximative) ______* L’enfant d’autres personnes a été rejeté * L’enfant est actuellement dans le programme CRENAM * Mon mari/ ma famille a refusé * Le temps d’attente est trop long L’accueil par le personnel du centre est mauvais * Le parent ne croit pas que le programme peut aider l’enfant (elle/il préfère La médecine traditionnelle, ou ne pense pas que le traitement est efficace etc.) * Autres raisons (préciser): ______5. EST-CE QUE L’ENFANT A DÉJÀ ÉTÉ ADMIS DANS LE PROGRAMME QUI DONNE DES PLUMPY NUT ?  OUI  NON (→ stop !) Si oui, pourquoi n’est-il plus inscrit actuellement ?  Abandon : Quand ? ______Pourquoi ?______ Guéri et déchargé du programme : Quand ? ______ Déchargé sans que l’enfant soit guéri : Quand ? ______ Autres : ______

Annexe 3 :

Calcul de : µµµ, σσσ, αααprior, βββprior, nLikelihood , n village

αααprior = 11.81709

βββprior = 20.55851

= 59