Załącznik nr 2 do SIWZ …F.H.U...... Miex Import Eksport Błaszczyk Mieczysław

Limanowa 17-10-2019 …...... Łukowica 362 34-606 Łukowica, oddział Stara Wieś 34-600 …......

nazwa(firma) adres, wykonawcy miejscowość i data …512-833-365......

…...... [email protected] ; [email protected]

telefon kontaktowy, adres e-mail

FORMULARZ OFERTOWY

Nawiązując do ogłoszonego przez Gminę Limanowa z siedzibą pod adresem: 34-600 Limanowa, ul. Matki Boskiej Bolesnej 18B, postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na usługę, gdzie wartość zamówienia przekracza kwotę, o której mowa w art. 11 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz.1986 ze zm.) prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego (procedury otwartej) na zadanie pn.

„Zimowe utrzymanie dróg na terenie Gminy Limanowa

w sezonie 2019/2020” Oferujemy wykonanie w całości przedmiotu zamówienia na usługę zimowego utrzymania dróg gminnych (zimowe utrzymanie i awaryjne odśnieżanie) według poniżej zaproponowanych ofert częściowych. Niniejszy przedmiot zamówienia wykonamy zgodnie z zasadami opisanymi w specyfikacji technicznej.

1. CENA (waga: 60%) UWAGA! Stawkę za wyjazd zimowego utrzymania dróg należy wyliczyć jako iloczyn stawki za 1mb i ilości metrów podanych dla danego zadania częściowego.

STAWKA NETTO ZA 1 WYJAZD STAWKA BRUTTO ZA 1 WYJAZD WYSOKOŚĆ PODATKU L.p. Numer i nazwa zadania częściowego ( bez podatku VAT) (z podatkiem VAT) VAT (8%) (stawka ryczałtowa netto) (stawka ryczałtowa brutto)

Zadanie nr 1 – zimowe utrzymanie dróg …...... złotych …...... złotych (16.680 m): 5 dróg - Łososina Górna – (słownie: (słownie: 1. …...... …...... złotych …...... Pasierbiec – Młynne, Młynne – …...... …...... Makowica, Kisielówka Dolna do złotych) złotych) Szelca, Piekiełko Kisielówka OSP, Pasierbiec Mroczkówka.

Zadanie nr 2 – zimowe utrzymanie dróg (16.617 m): 7 dróg - Pasierbiec Wierzch Góry, Łososina Górna – …...... złotych …...... złotych Ubocz, Bałażówka Poza Górę, (słownie: (słownie: 2. …...... …...... złotych …...... Bałażówka do świetlicy, Walowa Góra …...... …...... droga główna – od Bałażówki do złotych) złotych) świetlicy i kamieniołomu, Kisielówka Sowińskie – OSP – Pasierbiec – Stara Karczma, Rupniów Marna Wieś.

1/6 Zadanie nr 3 – zimowe utrzymanie dróg (14.320 m): 11 dróg - Młynne – Łososina Górna (do mostu), Młynne –

Królikówka, Młynne Załpa, Młynne …...... złotych …...... złotych

Rola, Młynne Młyn, Młynne Zagrody, (słownie: (słownie:

Młynne – Padoły, Łososina Górna – …...... …...... 3. …...... złotych Dzielec, Koszary – Łososina Górna, …...... …...... Makowica Wierzchowina, Makowica złotych) złotych) Wieś.

Zadanie nr 4 – zimowe utrzymanie dróg (13.920 m): 11 dróg - Stara Wieś – Leśniówka, Stara Wieś Ćwikówka, 1549,00 Stara Wieś Golców Wodykówka, Stara …...... 1425,08 złotych …...... złotych Wieś Podlipowe, Stara Wieś Wola (słownie: (słownie: 4. Rola, Stara Wieś – Dutkówka, Stara …...... tysiądz czterysta dwadzieścia pięć złotych …...... 123,92 złotych …...... tysiądz pięćset czterdzieści dziewięć złotych Wieś – Wojtasówka, Stara Wieś – …...... osiem groszy …...... Kamerdynówka, Stara Wieś – złotych) złotych) Skorupówka, Stara Wieś – Leśniczówka – Setlak, Stara Wieś – Łąki.

Zadanie nr 5 – zimowe utrzymanie dróg (22.152): 9 dróg - Siekierczyna I – Stara Wieś-Majeż – Siekierczyna – Limanowa do ul. Walecznych, Siekierczyna – Kuźnia, Siekierczyna …...... złotych …...... złotych Szkoła Jabłoniec, Siekierczyna k. (słownie: (słownie: 5. Wojtasa, Siekierczyna – Raszowki – …...... …...... złotych …...... Jabłoniec, Stara Wieś II – Morgi – …...... …...... Opalona, Siekierczyna – złotych) złotych) Podokowaniec, Siekierczyna Dwór, Siekierczyna Rondo – Lisia Góra Morgi.

Zadanie nr 6 – zimowe utrzymanie dróg …...... złotych …...... złotych (16.747 m): 3 drogi - Kłodne do szkoły (słownie: (słownie: 6. i stacja PKP, Kłodne Głębokie- …...... …...... złotych …...... Sośliny- Klenie, Męcina – Miczaki i …...... …...... do kamieniołomu. złotych) złotych)

Zadanie nr 7 – zimowe utrzymanie dróg (14.550 m): 9 dróg - Męcina Podgórze, Męcina Zakrętek, Męcina Wysokie, …...... złotych …...... złotych (słownie: (słownie: ę ą 7. Wysokie Karczkówka, M cina – Ł gi, …...... …...... złotych …...... Wysokie Długołęka, Wysokie – …...... …...... Padoły, Męcina Szczepieniec, Wysokie złotych) złotych) Przyszowa.

Zadanie nr 8 – zimowe utrzymanie dróg (16.030 m): 6 dróg - – Sarczyn – Limanowa od ul. Polnej – …...... złotych …...... złotych Kopciówka, Mordarka do zbiornika, (słownie: (słownie: 8. …...... …...... złotych …...... – Stacja PKP – Góry Wyżne …...... …...... i do Korabika, Pisarzowa – złotych) złotych) Serafinowska, Pisarzowa – Dworska, Pisarzowa - Górkowska.

2/6 Zadanie nr 9 – zimowe utrzymanie dróg (11.270 m): 9 dróg - Pisarzowa …...... złotych …...... złotych Cajowska, Mordarka – Podjabłoniec, (słownie: (słownie: 9. Mordarka do oczyszczalni, Mordarka …...... …...... złotych …...... za Kaimem, Pisarzowa Działy Męcina, …...... …...... Pisarzowa Płanki, Kanina Przyszowa, złotych) złotych) Kanina Berdychów, Pisarzowa Łąki. Zadanie nr 10 – zimowe utrzymanie dróg (23.716 m): 10 dróg - Kamionna, Nowe Rybie -Podłupiska, Nowe Rybie – Stawiska -do Krzyża i …...... złotych …...... złotych Klimy, Nowe Rybie Podogrodami (słownie: (słownie: 10. Centrum K.R. Szyk, …...... …...... złotych …...... Rdzawa, Stare Rybie Do …...... …...... Widomskiego, Stare Rybie Szkoła złotych) złotych) Podgórze, Rupniów – Pańskie, Rupniów – Bednarki, Rupniów Kokoszki

Zadanie nr 11 – zimowe utrzymanie dróg (14.970 m): 8 dróg - Sowliny – od ul. Widok do ul. Willowej i Granicznej do Sowliny – Kącina, Sowliny od ul. 1793,08 1949,00 Zielonej, Sowliny – Bzdyczka, …...... złotych …...... złotych (słownie: (słownie: Sowliny Czachurówka I, Sowliny 155,92 tysiądz dziewięć set czterdzieści dziewięć złotych 11. …...... tysiądz siedemset dziwewięćdziesiąt trzy złote …...... złotych …...... Czachurówka II, Lipowe od ul. …...... osiem groszy …...... zero groszy Biedronia do ul. Krakowskiej – złotych) złotych) Lipowe od Grunwaldzkiej do Słopnic, Stara Wieś – Lipowe, Lipowe od Przekaźnika do osiedla Oleksych.

Zadanie nr 12 – awaryjne odśnieżanie …...... złotych …...... złotych dróg (19.070 m): Drogi na terenie (słownie: (słownie: 12. sołectw: Bałażówka, Koszary, …...... …...... złotych …...... Łososina Górna, Makowica, Młynne, …...... …...... Pasierbiec, Sowliny. złotych) złotych)

Zadanie nr 13 – awaryjne odśnieżanie …...... złotych …...... złotych dróg (49.801 m): Drogi na terenie (słownie: (słownie: 13. sołectw: Kanina, Kłodne, Męcina, …...... …...... złotych …...... …...... …...... Pisarzowa, Mordarka, Wysokie. złotych) złotych)

Zadanie nr 14 – awaryjne odśnieżanie …...... złotych …...... złotych dróg (16.561 m): Drogi na terenie (słownie: (słownie: 14. sołectw: Kisielówka, Nowe Rybie, …...... …...... złotych …...... Rupniów, Stare Rybie. …...... …...... złotych) złotych)

Zadanie nr 15 – awaryjne odśnieżanie …...... złotych …...... złotych dróg (18.485 m): Drogi na terenie (słownie: (słownie: 15. sołectw: Siekierczyna I, Siekierczyna …...... …...... złotych …...... II, Stara Wieś I, Stara Wieś II. …...... …...... złotych) złotych)

3/6

2.CZAS REAKCJI (waga: 40%)

CZAS REAKCJI (od chwili wezwania przez L.p. Numer i nazwa zadania częściowego Zamawiającego)

Zadanie nr 1 – zimowe utrzymanie dróg (16.680 m): 5 dróg - Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego 1. wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Łososina Górna – Pasierbiec – Młynne, Młynne – Makowica, minut. Kisielówka Dolna do Szelca, Piekiełko Kisielówka OSP, Pasierbiec Mroczkówka. Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego wezwania przez Zamawiającego to ………………………. minut. Zadanie nr 2 – zimowe utrzymanie dróg (16.617 m): 7 dróg - Pasierbiec Wierzch Góry, Łososina Górna – Ubocz, Bałażówka 2. Poza Górę, Bałażówka do świetlicy, Walowa Góra droga główna – od Bałażówki do świetlicy i kamieniołomu, Kisielówka Sowińskie – OSP – Pasierbiec – Stara Karczma, Rupniów Marna Wieś.

Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 3 – zimowe utrzymanie dróg (14.320 m): 11 dróg - wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Młynne – Łososina Górna (do mostu), Młynne – Królikówka, minut. 3. Młynne Załpa, Młynne Rola, Młynne Młyn, Młynne Zagrody, Młynne – Padoły, Łososina Górna – Dzielec, Koszary – Łososina Górna, Makowica Wierzchowina, Makowica Wieś.

Zadanie nr 4 – zimowe utrzymanie dróg (13.920 m): 11 dróg - Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Stara Wieś – Leśniówka, Stara Wieś Ćwikówka, Stara Wieś wezwania przez Zamawiającego to ……………………….30 minut Golców Wodykówka, Stara Wieś Podlipowe, Stara Wieś Wola minut. 4. Rola, Stara Wieś – Dutkówka, Stara Wieś – Wojtasówka, Stara Wieś – Kamerdynówka, Stara Wieś – Skorupówka, Stara Wieś – Leśniczówka – Setlak, Stara Wieś – Łąki. Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 5 – zimowe utrzymanie dróg (22.152): 9 dróg - wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Siekierczyna I – Stara Wieś-Majeż – Siekierczyna – Limanowa minut. do ul. Walecznych, Siekierczyna – Kuźnia, Siekierczyna Szkoła 5. Jabłoniec, Siekierczyna k. Wojtasa, Siekierczyna – Raszowki – Jabłoniec, Stara Wieś II – Morgi – Opalona, Siekierczyna – Podokowaniec, Siekierczyna Dwór, Siekierczyna Rondo – Lisia Góra Morgi.

Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 6 – zimowe utrzymanie dróg (16.747 m): 3 drogi - wezwania przez Zamawiającego to ………………………. 6. Kłodne do szkoły i stacja PKP, Kłodne Głębokie-Sośliny- minut. Klenie, Męcina – Miczaki i do kamieniołomu.

Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 7 – zimowe utrzymanie dróg (14.550 m): 9 dróg - wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Męcina Podgórze, Męcina Zakrętek, Męcina Wysokie, Wysokie minut. 7. Karczkówka, Męcina – Łągi, Wysokie Długołęka, Wysokie – Padoły, Męcina Szczepieniec, Wysokie Przyszowa.

4/6 Zadanie nr 8 – zimowe utrzymanie dróg (16.030 m): 6 dróg - Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Mordarka – Sarczyn – Limanowa od ul. Polnej – Kopciówka, wezwania przez Zamawiającego to ………………………. 8. Mordarka do zbiornika, Pisarzowa – Stacja PKP – Góry Wyżne i minut. do Korabika, Pisarzowa – Serafinowska, Pisarzowa – Dworska, Pisarzowa - Górkowska. Zadanie nr 9 – zimowe utrzymanie dróg (11.270 m): 9 dróg - Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Pisarzowa Cajowska, Mordarka – Podjabłoniec, Mordarka do wezwania przez Zamawiającego to ………………………. 9. oczyszczalni, Mordarka za Kaimem, Pisarzowa Działy Męcina, minut. Pisarzowa Płanki, Kanina Przyszowa, Kanina Berdychów, Pisarzowa Łąki. Zadanie nr 10 – zimowe utrzymanie dróg (23.716 m): 10 dróg - Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Nowe Rybie Kamionna, Nowe Rybie -Podłupiska, Nowe Rybie wezwania przez Zamawiającego to ………………………. – Stawiska -do Krzyża i Klimy, Nowe Rybie Podogrodami minut. 10. Centrum K.R. Szyk, Stare Rybie Rdzawa, Stare Rybie Do Widomskiego, Stare Rybie Szkoła Podgórze, Rupniów – Pańskie, Rupniów – Bednarki, Rupniów Kokoszki Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 11 – zimowe utrzymanie dróg (14.970 m): 8 dróg - wezwania przez Zamawiającego to ……………………….30 minut Sowliny – od ul. Widok do ul. Willowej i Granicznej do Sowliny minut. – Kącina, Sowliny od ul. Zielonej, Sowliny – Bzdyczka, 11. Sowliny Czachurówka I, Sowliny Czachurówka II, Lipowe od ul. Biedronia do ul. Krakowskiej – Lipowe od Grunwaldzkiej do Słopnic, Stara Wieś – Lipowe, Lipowe od Przekaźnika do osiedla Oleksych.

Zadanie nr 12 – awaryjne odśnieżanie dróg (19.070 m): Drogi na Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego 12. terenie sołectw: Bałażówka, Koszary, Łososina Górna, wezwania przez Zamawiającego to ………………………. Makowica, Młynne, Pasierbiec, Sowliny. minut. Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego wezwania przez Zamawiającego to ………………………. 13. Zadanie nr 13 – awaryjne odśnieżanie dróg (49.801 m): Drogi na minut. terenie sołectw: Kanina, Kłodne, Męcina, Pisarzowa, Mordarka, Wysokie. Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 14 – awaryjne odśnieżanie dróg (16.561 m): Drogi na wezwania przez Zamawiającego to ………………………. terenie sołectw: Kisielówka, Nowe Rybie, Rupniów, Stare 14. minut. Rybie.

Czas reakcji od chwili pierwszego, skutecznego Zadanie nr 15 – awaryjne odśnieżanie dróg (18.485 m): Drogi na wezwania przez Zamawiającego to ………………………. terenie sołectw: Siekierczyna I, Siekierczyna II, Stara Wieś I, 15. minut. Stara Wieś II.

PONADTO OŚWIADCZAMY, CO NASTĘPUJE:

1. Wykonawca deklaruje, że wskazane w SIWZ i ogłoszeniu o zamówieniu, warunki płatności i termin wykonania zamówienia zostają zaoferowane w ofercie zgodnie z zapisami w SIWZ i ogłoszeniu o zamówieniu. 2. Zdobyliśmy konieczne i wystarczające informacje do przygotowania oferty. 3. Przedmiot zamówienia wykonamy zgodnie z treścią SIWZ oraz zakresem i wymaganiami tam zapisanymi, a także z obowiązującymi normami oraz przepisami prawa.

5/6 4. Cena wskazana w niniejszej ofercie zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia. 5. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. 60 dni liczone od terminu składania ofert wskazanego w SIWZ. 6. Akceptujemy warunki umowy zawarte we wzorze umowy stanowiącym załącznik nr 1 do SIWZ. 7. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych we wzorze umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Podwykonawcom zamierzamy/nie zamierzamy1) powierzyć następujący zakres robót, o którym informujemy w części I pkt 4 wstępnego oświadczenia wykonawcy, wymaganego przez zamawiającego. 9. Wadium w kwocie ...... 7800 zł. wniosłem w dniu …...... 17-10-2019 w formie …...... przelewem na rachunek bankowy2) na zadania częściowe nr …………………………….4 ; 11 . 10. W przypadku wniesienia wadium w pieniądzu, proszę o jego zwrot zgodnie z przepisami art. 46 ustawy Pzp, na rachunek bankowy nr …...... prowadzony przez Bank …...... 11. Informuję, że: 1) Wybór oferty NIE BĘDZIE prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego. 2) Wybór oferty BĘDZIE prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego 3) w odniesieniu do następujących towarów i usług:…...... nazwa (rodzaj towaru), których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania 3) Wartość towarów lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego: …...... zł. netto. 12. W przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się dopełnić wszelkich formalności wynikających ze Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 13. Nie podlegamy wykluczeniu na podstawie przepisów art. 24 ust. 1 pkt 12-22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.) 14. Nie podlegamy wykluczeniu na podstawie przepisów art. 24 ust. 5 pkt 1 i pkt 7,8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.)

Świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1. Kodeksu karnego – oświadczamy, że wszystkie informacje podane we wskazanych wyżej oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

Prawdziwość powyższych informacji, stwierdzamy własnoręcznymi podpisami.

…...... Limanowa 17-10-2019 …...... miejscowość, data podpis i pieczęć osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

1) niepotrzebne skreślić 2) wypełnić czytelnie 3) dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartościach podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku: - wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów, - mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług, - importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

6/6