Relato de Caso Hamartoma pulmonar como diagnóstico diferencial de metástase de de mama: relato de caso* Pulmonary hamartoma as a differential diagnosis of breast : case report

Vanessa Assis da Silva1, Paula Kataguiri1, Damila Cristina Trufelli1, Leandro Luongo de Matos2, João Carlos das Neves-Pereira3, José Ribas Milanez de Campos4

Resumo Relata-se o caso de uma paciente de 60 anos, em menopausa há 14 anos, com presença de nódulo pulmonar à radiografia de tórax diagnos- ticado no seguimento pós-operatório por neoplasia de mama. A paciente tinha história de mastectomia e linfadenectomia axilar ipsilateral por carcinoma ductal invasivo de mama, assim como de hormonioterapia, quimioterapia e radioterapia adjuvante. Após nodulectomia por vídeotoracoscopia, o exame de congelação mostrou tratar-se de um hamartoma pulmonar. Estudos recentes demonstram que 75% dos pacientes que se submeteram a cirurgia por nódulos pulmonares após mastectomia curativa de câncer de mama apresentaram metástases pulmonares, 11,5% apresentaram câncer primário de pulmão e 13,5% apresentaram lesões benignas, dentre as quais o hamartoma. Descritores: Hamartoma; Neoplasias mamárias; Neoplasias pulmonares; Metástase neoplásica.

Abstract We present the case of a 60-year-old female patient who had been in menopause for 14 years and presented a pulmonary on chest X-ray diagnosed in the postoperative follow-up evaluation of breast cancer. The patient had a history of mastectomy and ipsilateral axillary lymphadenectomy for invasive ductal breast carcinoma, as well as of hormone therapy, , and adjuvant radiotherapy. After thoracoscopic nodulectomy, the frozen section analysis revealed a pulmonary hamartoma. Recent studies show that 75% of patients who undergo surgery for pulmonary nodules after a curative mastectomy for breast cancer present lung metastases, 11.5% present primary , and 13.5% present benign lesions, including hamartoma. Keywords: Hamartoma; Breast ; Lung neoplasms; metastasis.

Introdução

Metástases pulmonares são ocorrências comuns em também algumas doenças benignas, dentre as quais desta- pacientes com câncer de mama,(1,2) os quais são geralmente ca-se o hamartoma pulmonar.(6) tratados com quimioterapia sistêmica.(1) Alguns estudos clínicos sugerem que a ressecção de metástases pulmonares Relato do caso (metastasectomia) pode ser uma opção de tratamento.(2-5) Porém, o papel da cirurgia para metástases pulmonares Paciente do sexo feminino, 60 anos, branca, em meno- originadas do câncer de mama ainda não está totalmente pausa há 14 anos, é encaminha devido à presença de nódulo estabelecido.(6) pulmonar à radiografia de tórax (Figura 1) diagnosticado Os nódulos pulmonares que aparecem em pacientes no seguimento pós-operatório por neoplasia de mama. que se submeteram a mastectomia por câncer de mama Trata-se de uma paciente que tem como antecedente são, em sua maioria, metástases pulmonares. Porém, não é pessoal a realização de mastectomia total à direita e linfa- infreqüente encontrar tumores metacrônicos de pulmão e denectomia axilar ipsilateral há 3 anos por carcinoma

* Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil. 1. Acadêmica de Medicina. Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP) Brasil. 2. Residente de Cirurgia Geral e de Urgência. Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP) Brasil. 3. Médico do Serviço de Cirurgia Torácica. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil. 4. Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica. Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Vanessa Assis da Silva. Rua Henrique Jacobs, 129, Artur Alvim, CEP 03566-010, São Paulo, SP, Brasil. Tel/Fax 55 11 6749-3637. E-mail: [email protected] Recebido para publicação em 28/9/2006. Aprovado, após revisão, em 20/12/2006.

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quicas bem diferenciadas, porém desorganizadas, e estroma fibrovascular ricamente vascularizado com brônquios rudimentares de permeio, compatível com hamartoma pulmonar. A paciente recuperou-se bem e recebeu alta no segundo dia pós-operatório. Segue em acompanha- mento ambulatorial anual no Serviço de Oncologia, tendo completado 5 anos de hormonioterapia com tamoxifeno, sem sinais de recidiva tumoral até o momento. Discussão

O hamartoma pulmonar representa 77% dos tumores benignos do pulmão(1) e 4% de todos os nódulos pulmonares solitários.(7) Essa lesão foi descrita como uma neoplasia benigna de tecido conectivo fibroso do brônquio envolto por epitélio Figura 1 - Radiografia simples de tórax em posição respiratório, contendo, quase sempre, cartilagem e póstero-anterior evidenciando ausência de mama direita tecido gorduroso, não respeitando a distribuição e também lesão nodular parenquimatosa periférica em (2) terço superior de hemitórax direito (seta). histológica pulmonar habitual. Noventa por cento dos hamartomas manifes- tam-se como uma massa periférica solitária,(7) e ductal invasivo (diagnosticado por core biopsy) raramente se apresentam na forma de múltiplas de 45 mm em seu maior eixo, grau nuclear II e lesões.(3) São mais comuns em adultos, e sua inci- estádio IIB (T2N1Mx). Submetida também à hormo- dência é duas vezes maior em homens do que em nioterapia (tamoxifeno 20 mg/dia) e quimioterapia mulheres,(1) com taxa de crescimento média de (­ciclofosfamida + metrotexate + 5-fluorouracil: 3,2 ± 2,6 mm/ano.(8) quatro ciclos neoadjuvantes e seis ciclos adjuvantes), Radiograficamente, a lesão periférica localiza-se assim como a radioterapia adjuvante (dose total de preferencialmente nas bases pulmonares e aparece 50 Grays por cinco semanas). como uma massa bem definida e homogênea; Negava sintomas pulmonares, febre e ema­­ algumas vezes, as margens podem aparecer lobu- grecimento. ladas ou boceladas.(9) O tamanho usual é de 1 a 2 cm, Foi então realizada tomografia computadori- porém lesões maiores também são observadas. Em zada de tórax que identificou um nódulo pulmonar até 30% dos casos pode haver calcificações, comu- pleuro-parenquimatoso de aproximadamente mente na forma difusa. Alguns autores(10) também 30 × 25 mm (Figura 2) em pulmão direito. Assim demonstraram a presença de tecido gorduroso em foi aventada a hipótese de metástase pulmonar do carcinoma de mama previamente operado, sendo 50% dos hamartomas avaliados por tomografia indicada biópsia para confirmação diagnóstica. computadorizada. A paciente foi então submetida a nodulectomia Existe a ocorrência de malignidade em hamar- (5) por vídeotoracoscopia. O exame de congelação tomas. Alguns pesquisadores observaram que mostrou tratar-se de um tumor benigno (prova- a incidência de carcinoma brônquico é 6,3 vezes velmente um hamartoma pulmonar), sendo então maior em pacientes com hamartoma do que em encerrado o procedimento. uma população normal, sugerindo uma relação O exame anátomo-patológico revelou tratar-se etiológica presente. de uma lesão de 30 × 25 mm, não encapsulada, É freqüente a confusão que se faz quando regular e de consistência firme e fibroelástica. A nódulos pulmonares são encontrados no seguimento microscopia (Figura 3) evidenciou vasos, tecido de pacientes que se submeteram a mastectomia por adiposo, tecido cartilaginoso, estruturas brôn- câncer de mama.

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Figura 2 - Tomografia computadorizada de tórax (a/b: janela mediastinal; c/d: janela pulmonar) evidenciando lesão pleuro-parenquimatosa, com possível acometimento de parede torácica, de aproximadamente 30 × 25 mm em segmento posterior (segmento II) de lobo superior de pulmão direito.

Segundo um estudo recente,(6) os diagnósticos nostica 85% dos hamartomas próximos à parede patológicos de nódulos pulmonares demonstraram torácica, diferenciando-os de nódulos de outras que 75% dos pacientes que se submeteram a etiologias, tais como a metástase pulmonar de cirurgia por nódulos pulmonares após cirurgia cura- neoplasia mamária. Quando estão presentes frag- tiva de câncer de mama apresentaram metástases mentos de cartilagem à citologia, o diagnóstico é pulmonares, 11,5% apresentaram câncer primário muito sugestivo de hamartoma.(4) Caso o ­diagnóstico de pulmão (adenocarcinoma e carcinoma de células não tenha sido estabelecido, pois a biópsia percu- escamosas) e 13,5% apresentaram lesões benignas tânea nem sempre é possível em função da rigidez (tuberculose pulmonar, esclerosante, do tumor, a enucleação ou a ressecção por toraco- pneumonia organizada típica), das quais 28,6% tomia aberta ou vídeo-assistida são indicadas.(9,11,13) eram hamartomas pulmonares. Como a neoplasia de mama tem um curso Assim, os nódulos pulmonares que aparecem em progressivo lento,(14) o tempo médio entre a mastec- pacientes submetidos a mastectomia por câncer de tomia e a identificação de nódulos pulmonares é mama nem sempre são metástases pulmonares, sendo de aproximadamente 60 meses, tempo este que de fundamental importância a confirmação do diag- costuma ser maior quando se trata de neoplasia nóstico histopatológico para definir o tratamento.(11) maligna primária de pulmão (média de 272 meses) e A broncoscopia com biópsia é indicada nas de doenças benignas de outras etiologias (média de lesões endobrônquicas e também nos pacientes com 132 meses), incluindo o hamartoma.(6) Além disso, sintomas pulmonares como tosse, hemoptise, infec- a incidência de múltiplos nódulos pulmonares é ções pulmonares de repetição e/ou atelectasia.(12) significantemente mais freqüente em pacientes com A biópsia aspirativa percutânea transtorácica diag- câncer de mama metastático.

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b c

Figura 3 - Fotomicrografia na qual nota-se a presença de tecido adiposo, vasos, tecido cartilaginoso hialino, estruturas brônquicas bem diferenciadas e brônquios rudimentares permeando estroma mixomatoso - Hamartoma pulmonar (hematoxilina e eosina, aumento de 100× em a, 200× em b e 400× em c).

A literatura ainda não estabelece se é possível tases pulmonares. Como exemplo pode-se citar a predizer o diagnóstico de metástase pulmonar ­tomografia computadorizada por emissão de pósi- em nódulos pulmonares múltiplos que surgem no trons utilizando-se glicose marcada com flúor-18, acompanhamento precoce (por menos que cinco a qual tem grande especificidade para doença anos) de pacientes que foram submetidas a mastec- maligna.(16) Um outro aliado igualmente impor- tomia por câncer de mama.(15) tante é o estudo imunohistoquímico, o qual pode Recentemente tem-se estudado outras ser realizado nos espécimes de biópsia e também maneiras de diferenciar as neoplasias malignas diferencia estas três entidades; destaca-se o anti- primárias e/ou doenças benignas de metás- corpo monoclonal transcription factor 1, o

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qual é um dos marcadores presentes no carcinoma 8. Hansen CP, Holtveg H, Francis D, Rasch L, Bertelsen primário de pulmão.(17) S. Pulmonary hamartoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;104(3):674-8. Portanto, nódulos pulmonares em pacientes com 9. Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB. Benign tumors of the câncer de mama somente devem ser tratados após lung. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, editors. General confirmação histopatológica, e sua ressecção cirúr- Thoracic Surgery. Michigan: Lippincott Williams and Wilkins; gica deve ser considerada como uma opção tanto 1999. p. 1345-9. 10. Siegelman SS, Khouri NF, Scott WW Jr, Leo FP, Zerhouni EA. diagnóstica quanto terapêutica. Computed tomography of the solitary pulmonary nodule. Semin Roentgenol. 1984;19(3):165-72. Referências 11. Ramming KP. Surgery for pulmonary metastases. Surg Clin North Am. 1980;60(4):815-24. 1. Arrigoni MG, Woolner LB, Bernatz PE, Miller WE, Fontana RS. 12. Cosio BG, Villena V, Echave-Sustaeta J, de Miguel E, Alfaro Benign tumors of the lung. A ten-year surgical experience. J J, Hernandez L, et al. Endobronchial hamartoma. Chest. Thorac Cardiovasc Surg. 1970;60(4):589-99. 2002;122(1):202-5. 2. Bateson EM. So-called hamartoma of the lung--a true 13. Friedel G, Pastorino U, Ginsberg RJ, Goldstraw P, Johnston neoplasm of fibrous of the bronchi. Cancer. M, Pass H, et al. Results of lung metastasectomy from breast 1973;31(6):1458-67. cancer: prognostic criteria on the basis of 467 cases of the 3. Bennett LL, Lesar MS, Tellis CJ. Multiple calcified International Registry of Lung Metastases. Eur J Cardiothorac chondrohamartomas of the lung: CT appearance. J Comput Surg. 2002;22(3):335-44. Assist Tomogr. 1985;9(1):180-2. 14. Winer EP, Morrow M, Osborne CK, Harris JR. Malignant 4. Hamper UM, Khouri NF, Stitik FP, Siegelman SS. Pulmonary tumors of the breast. In: De Vita Jr. VT, Hellman S, hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration Rosenberg SA, editors. Cancer. Principles and practice of biopsy. Radiology. 1985;155(1):15-8. . Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 5. Karasik A, Modan M, Jacob CO, Lieberman Y. Increased risk 2001. p.1651-716. of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma. 15. Staren ED, Salerno C, Rongione A, Witt TR, Faber LP. J Thorac Cardiovasc Surg. 1980;80(2):217-20. Pulmonary resection for metastatic breast cancer. Arch Surg. 6. Tanaka F, Li M, Hanaoka N, Bando T, Fukuse T, Hasegawa 1992;127(11):1282-4. S, et al. Surgery for pulmonary nodules in breast cancer 16. Bruzzi JF, Munden RF. PET/CT imaging of lung cancer. J patients. Ann Thorac Surg. 2005;79(5):1711-4; discussion Thorac Imaging. 2006;21(2):123-36. 1714-5. 17. Su YC, Hsu YC, Chai CY. Role of TTF-1, CK20, and CK7 7. Khouri NF, Meziane MA, Zerhouni EA, Fishman EK, immunohistochemistry for diagnosis of primary and Siegelman SS. The solitary pulmonary nodule. Assessment, secondary lung adenocarcinoma. Kaohsiung J Med Sci. diagnosis, and management. Chest. 1987;91(1):128-33. 2006;22(1):14-9.

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