DOI: 10.1590/1413-81232020257.03972018 2653 A r

Vigilância em saúde: fluoretação das águas de abastecimento tigo A r público em 40 municípios do estado de , Brasil

Health surveillance: public water supply fluoridation in 40 ticle municipalities of São Paulo,

Suzely Adas Saliba Moimaz (https://orcid.org/0000-0002-4949-529X) 1 Luis Felipe Pupim dos Santos (https://orcid.org/0000-0003-2110-7360) 1 Tânia Adas Saliba (https://orcid.org/0000-0003-1327-2913) 1 Nemre Adas Saliba (https://orcid.org/0000-0001-9608-1631) 1 Orlando Saliba (https://orcid.org/0000-0003-1439-4197) 1

Abstract Since fluoridation of water is an estab- Resumo Sendo a fluoretação das águas uma me- lished public health measure for the prevention dida de saúde pública consagrada na prevenção de of dental caries and considering that monitoring cárie dentária e considerando que a vigilância do of the method is crucial to its success, this study método é fundamental para o seu sucesso, este es- aimed to analyze the results of the analysis of the tudo objetivou analisar os resultados das análises fluorine content of public water supply of 40 mu- dos teores de flúor das águas de abastecimento pú- nicipalities in the state of São Paulo, from Novem- blico de 40 municípios do estado de São Paulo, de ber 2004 to December 2016. Samples were ana- novembro de 2004 a dezembro de 2016. A análise lyzed monthly using the potentiometric method. das amostras foi realizada mensalmente por meio Of the 32,488 samples, 50.94% contained fluoride do método potenciométrico. De 32.488 amostras, levels within the recommended range. In 2004, it 50,94% continham níveis de flúor dentro do in- was verified that 21 cities (52.50%) had mean lev- tervalo recomendado. Em 2004, verificou-se que els within the recommended parameter, increas- 21 cidades (52,50%) apresentaram teores médios ing to 32 cities (80.00%) in 2016. It was observed dentro do parâmetro recomendado, passando, em that 15 municipalities that initially had levels of 2016, para 32 cidades (80,00%). Observou-se que fluoride below 0.55 mgF/L in their water supply 15 municípios que possuíam inicialmente níveis adjusted to adequate levels during the project. In de flúor abaixo de 0,55 mgF/L em suas águas the first year of the study, 47.76% of the samples de abastecimento adequaram-se no decorrer do had values in the recommended range, which in- projeto. No primeiro ano do estudo, 47,76% das creased to 58.22% in 2016. Most of the munic- amostras possuíam valores no intervalo preco- ipalities adjusted the levels of fluoride in their nizado e, em 2016, houve um aumento para waters over the years, evidencing the performance 58,22%. Foi verificado que no decorrer dos anos, of heterocontrol programs as important strategies a maioria dos municípios adequou os níveis de that assist in the monitoring of the method and flúor em suas águas, evidenciando a atuação 1 Departamento de Odontologia Infantil have significant participation in the control of the dos programas de heterocontrole como impor- e Social, Faculdade de water quality supplied to the population. tantes estratégias que auxiliam na vigilância do Odontologia de Araçatuba, Key words Fluoridation, Public health, Oral método, tendo participação fundamental no con- Universidade Estadual Paulista. R. José Bonifácio health, Water supply trole da qualidade da água ofertada à população. 1193, Vila Mendonça. Palavras-chave Fluoretação, Saúde pública, 16015-050 Araçatuba Saúde bucal, Abastecimento de água SP Brasil. [email protected] 2654

Introdução ração ao restante do país, evidenciando a eficácia Moimaz SAS et al. Moimaz do método em longo prazo10. A fluoretação das águas de abastecimento públi- O segundo município a adicionar flúor em co é um método de prevenção da cárie dentária suas águas foi Marília, no estado de São Paulo, cientificamente consagrado, seguro, eficiente, em dezembro de 195611. Um ano depois, Taquara, de baixo custo, de grande abrangência e consi- no Rio Grande do Sul, também adotou o método, derada a medida coletiva de aplicação de flúor sendo este o primeiro estado no país a elaborar mais importante em Saúde Pública, devendo ser uma lei que tornou obrigatória a fluoretação, respeitadas a continuidade e a regularidade dos em 195712. No ano de 1958, Curitiba é a quarta teores preconizados1,2. O método é recomendado cidade no Brasil e também a primeira capital a pela Organização Mundial da Saúde (OMS), pela fluoretar suas águas13. Embora tenha sido inicia- Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)3 e do na década de 1950 no Brasil, em 1974 o mé- por outras organizações de saúde nacionais e in- todo passa a ser obrigatório em todo o território ternacionais. O Centro de Prevenção e Controle nacional, por meio da aprovação da Lei Federal de Doenças dos Estados Unidos (CDC) a consi- nº 6.050, em sistemas de abastecimento público dera como uma das 10 principais conquistas da de localidades que apresentem estações de trata- saúde pública no século XX, equiparando-a ao mento de água14. nível de importância das vacinações4. No estado de São Paulo, após a aprovação da Em 1945, pela primeira vez, foi realizada a Lei Federal nº 6.050, os primeiros estudos epide- adição de flúor nas águas de abastecimento pú- miológicos de cárie dentária iniciaram-se, sendo blico visando à prevenção de cárie dentária. Es- Barretos um dos municípios a ter sua população tudos-piloto foram conduzidos nas cidades de analisada: foi constatado que após dez anos da Grand Rapids e Newburgh, nos Estados Unidos; fluoretação de suas águas, no grupo etário de e em Brantford, no Canadá, avaliando e compa- 7 a 10 anos, 50% das crianças não tinham ne- rando os resultados encontrados aos das cidades- nhum dente permanente atacado pela cárie, e controle de Muskegon e Kingston, nos Estados nas crianças de 3 a 5 anos, 51,6% não possuíam Unidos; e Sárnia, no Canadá. As investigações nenhum dente primário acometido pela doen- foram minuciosamente monitoradas em relação ça15. Na cidade de , que também foi aos aspectos médicos e sanitários. Além da redu- alvo de pesquisa, visava-se avaliar a prevalência ção da cárie dentária, os coeficientes de algumas de cárie dentária após quatorze anos de fluore- doenças, dentre elas, câncer, doenças cardiovas- tação de suas águas, tendo sido evidenciado que culares, renais, hepáticas e diabetes, foram ava- as reduções de prevalência de cárie encontradas liados em todas as cidades, sendo comprovado, foram semelhantes às investigações constatadas já nos anos 1950, a eficácia, a segurança, o baixo no Brasil e em outros países na época16. A partir custo e a abrangência do método5-7. da década de 1980, mais pesquisas que relaciona- Posteriormente à descoberta desses acha- vam prevalência de cárie e fluoretação das águas dos, pesquisas foram conduzidas com o intuito foram realizados em várias cidades da região no- de aprimorar a execução do método. Assim, em roeste do estado de São Paulo, tais como Birigui17, 1957, um estudo demonstrou que a variabilidade Penápolis18 e Araçatuba19. no volume de água consumida pela população A importância de ampliar a implantação do em função das condições climáticas de cada re- método foi debatida nas Conferências Nacionais gião, pode alterar de forma significativa a quanti- de Saúde Bucal de 1986, 1993 e 200420. A fluore- dade de flúor ingerida a partir desta fonte. Dessa tação das águas é uma das Diretrizes da Política forma, os níveis recomendados de flúor nas águas Nacional de Saúde Bucal, estabelecida em 2004: de abastecimento público passaram a ser estabe- Entende-se que o acesso à água tratada e fluo- lecidos de acordo com as médias das temperatu- retada é fundamental para as condições de saúde ras máximas de cada localidade8. da população. Assim, viabilizar políticas públicas No Brasil, a primeira cidade a realizar a adi- que garantam a implantação da fluoretação das ção de flúor às águas de abastecimento público águas, ampliação do programa aos municípios com foi Baixo Guandu, Espírito Santo, em 1953, sob sistemas de tratamento é a forma mais abrangente responsabilidade da Fundação de Serviços Espe- e socialmente justa de acesso ao flúor. Neste senti- ciais em Saúde Pública (FSESP), do Ministério do, desenvolver ações intersetoriais para ampliar a da Saúde9. Um estudo epidemiológico conduzido fluoretação das águas no Brasil é uma prioridade nesse município demonstrou que o índice CPOD governamental, garantindo-se continuidade e te- de seus habitantes era muito inferior em compa- ores adequados nos termos da lei 6.050 e normas 2655 Ciência & Saúde Coletiva, 25(7):2653-2662, 2020

complementares, com a criação e/ou desenvolvi- çatuba – Unesp, que promove o heterocontrole mento de sistemas de vigilância compatíveis. A or- dos teores de flúor em 40 cidades do noroeste ganização de tais sistemas compete aos órgãos de paulista. gestão do SUS21. Os municípios incluídos na pesquisa per- Projetos de vigilância dos teores de flúor tencem à área de abrangência do Departamen- nas águas de abastecimento público são desen- to Regional de Saúde II do Estado de São Paulo, volvidos no Brasil com a finalidade de garantir divisão administrativa da SES-SP: Alto Alegre, a segurança e a continuidade do método, auxi- , Araçatuba, Auriflama, Avanhandava, liar na manutenção dos teores recomendados do Barbosa, Bento de Abreu, Birigui, Bilac, Braúna, íon e proporcionar à população o acesso a água Brejo Alegre, Buritama, , Clementina, de qualidade. O monitoramento realizado por , Gabriel Monteiro, Glicério, Guara- instituição pública ou privada distinta daquela çai, Guararapes, Guzolândia, , Ita- responsável pela adição de flúor foi denominado pura, Lavínia, Lourdes, Luiziânia, Mirandópolis, heterocontrole22. , Nova Castilho, Nova Indepen- A Faculdade de Odontologia de Araçatuba dência, Nova Luzitânia, Penápolis, Pereira Bar- (UNESP) iniciou em 1991, com a Associação reto, Piacatú, Rubiácea, Santo Antônio do Ara- Paulista de Cirurgiões-Dentistas, um proje- canguá, Santópolis do Aguapeí, Sud Mennucci, to de heterocontrole, que tinha como objetivo Suzanápolis, Turiúba e Valparaíso. a implantação do “Programa de Prevenção às Doenças Bucais”. Esporadicamente, análises de Determinação dos pontos de coleta amostras de água coletadas em municípios do noroeste do estado de São Paulo eram realizadas. Os pontos de coleta das amostras foram esta- O convênio expirou, contudo a universidade deu belecidos após análise dos mapas das redes de dis- continuidade e a partir de 2004 o projeto foi re- tribuição de água de cada município, de acordo formulado, passando então a analisar, mensal e com a quantidade e a localização de suas fontes sistematicamente, amostras de água de todos os de captação de água. Para cada fonte de abasteci- 40 municípios pertencentes ao Departamento mento de água das localidades, foram definidos 3 Regional de Saúde-II (região de Araçatuba) da pontos de coleta na área abastecida por ela. Os en- Secretaria Estadual de Saúde-SP. dereços dos pontos foram selecionados por con- Para promover a máxima eficácia na preven- veniência, preferencialmente em locais públicos ção de cárie dentária, o método necessita de mo- (postos de saúde, escolas, asilos, praças, Unidades nitoramento constante, garantindo o acesso da Básicas de Saúde, dentre outros) devido à maior população à água de qualidade e com níveis reco- facilidade de acesso. Foram estabelecidos contatos mendados de flúor que proporcionem máximo formais com os Secretários de Saúde, Coordena- benefício na prevenção da doença e risco mínimo dores de Saúde Bucal e com os responsáveis pelo no desenvolvimento de fluorose dentária. abastecimento de água de cada município.

Objetivo Coleta das amostras de água

O objetivo neste estudo foi analisar os resul- As coletas das amostras de água foram reali- tados dos teores de flúor das águas de abasteci- zadas sempre na primeira semana de cada mês, mento público de 40 municípios do estado de diretamente da rede de abastecimento. Frascos São Paulo, no período de novembro de 2004 a de polietileno de 40 ml, previamente lavados dezembro de 2016. com água deionizada com o objetivo de evitar a contaminação, foram utilizados para o armaze- namento da água coletada. Os mesmos eram her- Metodologia meticamente fechados, recebendo uma etiqueta de identificação, com dados referentes ao pro- Trata-se de um estudo longitudinal, no qual fo- cedimento de coleta da amostra: local, dia, mês, ram avaliados os resultados das análises do pro- hora em que foi realizada e o nome do indivíduo jeto de “Vigilância do teor de flúor das águas de responsável pela coleta. As amostras eram trans- abastecimento público dos municípios da região portadas até o laboratório do Núcleo de Pesquisa noroeste do estado de São Paulo”, desenvolvido em Saúde Coletiva (NEPESCO) da Faculdade de pelo Núcleo de Pesquisa em Saúde Coletiva (NE- Odontologia de Araçatuba (FOA-UNESP), para PESCO) da Faculdade de Odontologia de Ara- análise no período máximo de 150 dias. 2656

Análises laboratoriais Resultados Moimaz SAS et al. Moimaz

As análises laboratoriais foram realizadas uti- No período de novembro de 2004 a dezembro de lizando-se um analisador de íons (Model 940EA; 2016 foram coletadas e analisadas, em duplicata, Orion Research, Inc., Beverly, MA, USA) acopla- 32.488 amostras de água de abastecimento públi- do a um eletrodo combinado para leitura do íon co. Na distribuição percentual das amostras (Ta- flúor (Model 9609BN; Orion Research, Inc.), de bela 1), nota-se que 50,94% delas estavam dentro acordo com o método descrito por Cury et al.23. do intervalo que proporciona o máximo bene- A fim de se reduzir a margem de erro, a ca- fício na prevenção de cáries e risco mínimo no libração do equipamento foi efetuada em tripli- desenvolvimento de fluorose dentária; 20,12% cata, por meio da construção de uma curva de incluíam-se no intervalo de máximo benefício e calibração, levando-se em consideração os valo- risco moderado. Apenas uma pequena propor- res esperados para as amostras com padrões que ção (4,48%) das amostras possuíam teores de variavam de 0,1 a 1,6 miligramas de flúor por li- flúor superiores a 1,14 mgF/L. Aproximadamen- tro (mgF/L). Foram utilizadas diluições a partir te um quarto das amostras possuíam níveis de de uma solução padrão de fluoretos a 100 mg/L flúor abaixo do teor mínimo para se alcançar o (Orion, 940907). Foi coletado 1 ml de cada um máximo benefício preventivo. dos 5 padrões, e acrescentado mais 1 ml de “To- Analisando as médias anuais dos teores de tal Ionic Strenght Adjustor Buffer” (TISAB II), flúor de cada localidade (Tabela 2), no período um tampão de ajuste de pH, força iônica e des- complexante, muito utilizado nas análises do íon flúor. Concluída a curva de calibração e estando o equipamento apto para a realização das análi- ses, foi realizada a leitura das amostras, em du- Quadro 1. Concentrações de flúor e os graus de plicata, sendo também adicionado o composto benefício e risco para localidades cujas médias das TISAB II, na proporção de 1:1. Os valores obtidos temperaturas máximas estejam entre 26,3ºC e 32,5ºC, no analisador de íons eram em milivolts (mV) e de acordo com o CECOL. convertiam-se em miligramas de flúor por litro Teor de flúor na Risco (mgF/L) ao serem repassados para uma planilha água Benefício (produzir eletrônica no Microsoft Office Excel. (em ppm ou (prevenir cárie) fluorose mg F/L) dentária) Envio dos resultados aos municípios 0,00 a 0,44 Insignificante Insignificante Os resultados das análises das amostras de 0,45 a 0,54 Mínimo Baixo água foram enviados mensalmente aos respon- 0,55 a 0,84 (*) Máximo Baixo sáveis pelo tratamento de água, Secretários de 0,85 a 1,14 Máximo Moderado Saúde e Coordenadores de Saúde Bucal de cada 1,15 a 1,44 Questionável Alto localidade. 1,45 ou mais Malefício Muito Alto Fonte: Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Classificação dos teores de flúor Vigilância da Saúde Bucal (CECOL) da Faculdade de Saúde Para classificação das amostras quanto ao Pública da USP. teor de flúor, utilizou-se a recomendação elabo- rada pelo Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal (CECOL), a qual se baseia no princípio de maior benefício para prevenção da cárie e menor risco de desen- volver fluorose dentária, considerando também a Tabela 1. Distribuição absoluta e percentual das média das temperaturas máximas anuais de cada amostras de água de 40 municípios do noroeste localidade. Para a região de estudo, o intervalo paulista, de novembro de 2004 a dezembro de 2016, recomendado varia de 0,55 a 0,84 mgF/L24 (Qua- segundo os teores de flúor. dro 1). mgF/L n % < 0,55 7945 24,46 de 0,55 a 0,84 16548 50,94 de 0,85 a 1,14 6536 20,12 > 1,14 1459 4,48 Total 32488 100,00 2657 Ciência & Saúde Coletiva, 25(7):2653-2662, 2020 * dp 0,13 0,19 0,10 0,20 0,25 0,33 0,11 0,15 0,18 0,15 0,11 0,22 0,13 0,12 0,20 0,11 0,20 0,15 0,24 0,23 0,09 0,11 0,12 0,20 0,24 0,15 0,31

continua * 0,35 0,79 0,73 0,74 0,47 0,82 0,81 0,82 0,74 0,81 0,77 0,87 0,79 0,70 0,88 0,67 0,82 0,74 0,84 0,80 0,75 0,77 0,76 0,82 0,79 0,79 0,71 2016 média dp 0,06 0,12 0,23 0,08 0,35 0,41 0,15 0,07 0,30 0,03 0,42 0,18 0,14 0,05 0,08 0,12 0,17 0,13 0,25 0,22 0,08 0,12 0,37 0,17 0,16 0,54 0,08 0,34

0,93 0,24 0,70 0,75 0,71 0,53 0,75 0,77 0,73 0,80 0,74 0,81 0,73 0,70 0,67 0,77 0,66 0,79 0,69 0,87 0,80 0,65 0,70 0,71 0,76 0,72 0,80 0,78 2015 média dp 0,49 0,28 0,21 0,18 0,34 0,68 0,43 0,18 0,11 0,33 0,12 0,31 0,22 0,15 0,14 0,27 0,12 0,22 0,14 0,19 0,31 0,08 0,20 0,39 0,34 0,12 0,27 0,17 0,85 0,44 0,80 0,77 0,89 0,59 0,74 0,77 0,86 0,79 0,87 0,88 0,84 0,81 0,73 0,69 0,82 0,88 0,80 0,64 0,87 0,71 0,85 0,71 0,81 0,85 0,83 0,77 2014 média dp 0,28 0,12 0,21 0,10 0,13 0,21 0,33 0,09 0,24 0,20 0,16 0,22 0,15 0,16 0,18 0,16 0,24 0,20 0,09 0,11 0,31 0,15 0,14 0,33 0,22 0,15 0,11 0,11

0,85 0,29 0,80 0,81 0,81 0,38 0,92 0,67 0,66 0,73 0,85 0,71 0,73 0,79 0,69 0,76 0,73 0,84 0,78 0,86 0,79 0,74 0,83 0,78 0,70 0,87 0,74 0,64 2013 média dp 0,38 0,21 0,25 0,05 0,19 0,36 0,34 0,08 0,12 0,24 0,12 0,21 0,10 0,19 0,03 0,36 0,37 0,21 0,06 0,15 0,33 0,21 0,06 0,27 0,27 0,16 0,25 0,06

0,80 0,31 0,95 0,72 0,77 0,58 0,88 0,65 0,71 0,63 0,79 0,76 0,69 0,89 0,75 0,81 0,92 0,76 0,72 0,72 0,93 0,72 0,64 0,44 0,83 0,89 0,77 0,65 2012 média dp 0,36 0,08 0,22 0,03 0,11 0,32 0,36 0,06 0,07 0,23 0,10 0,29 0,10 0,17 0,04 0,21 0,30 0,21 0,02 0,27 0,35 0,09 0,07 0,21 0,38 0,15 0,08 0,11 0,77 0,23 0,49 0,70 0,64 0,66 0,61 0,67 0,75 0,68 0,74 0,65 0,60 0,85 0,79 0,66 0,75 0,83 0,68 0,75 0,88 0,81 0,64 0,34 0,75 0,75 0,76 0,64 2011 média * dp 0,28 0,21 0,15 0,02 0,07 0,33 0,42 0,13 0,09 0,20 0,09 0,26 0,16 0,13 0,05 0,30 0,17 0,36 0,02 0,24 0,27 0,14 0,04 0,46 0,24 0,13 0,10

* 0,83 0,32 0,57 0,66 0,62 0,68 0,59 0,59 0,62 0,64 0,68 0,58 0,70 0,78 0,63 0,49 0,69 0,71 0,67 0,66 0,82 0,73 0,59 0,59 0,67 0,72 0,60 2010 média * dp 0,36 0,21 0,23 0,02 0,07 0,30 0,22 0,06 0,07 0,16 0,18 0,29 0,14 0,11 0,09 0,11 0,25 0,26 0,03 0,06 0,28 0,14 0,05 0,36 0,25 0,12 0,07

* 0,94 0,35 0,62 0,66 0,70 0,69 0,30 0,61 0,65 0,71 0,73 0,57 0,84 0,69 0,62 0,65 0,43 0,73 0,67 0,71 0,81 0,77 0,62 0,51 0,32 0,57 0,66 2009 média * dp 0,21 0,11 0,39 0,03 0,06 0,33 0,27 0,18 0,14 0,17 0,10 0,29 0,17 0,22 0,13 0,09 0,19 0,20 0,05 0,09 0,33 0,13 0,07 0,38 0,40 0,08 0,06

* 0,61 0,33 0,77 0,66 0,66 0,70 0,45 0,55 0,63 0,78 0,79 0,33 0,75 0,48 0,69 0,76 0,40 0,69 0,65 0,72 0,76 0,76 0,73 0,55 0,47 0,57 0,64 2008 média * dp 0,54 0,20 0,28 0,02 0,05 0,31 0,34 0,06 0,08 0,13 0,15 0,31 0,10 0,33 0,05 0,10 0,19 0,26 0,03 0,05 0,34 0,10 0,08 0,41 0,34 0,18 0,07 * 0,63 0,49 0,68 0,66 0,67 0,67 0,67 0,63 0,73 0,69 0,72 0,48 0,74 0,47 0,71 1,60 0,39 0,57 0,70 0,71 0,64 0,79 0,67 0,59 0,28 0,66 0,61 2007 média dp 0,32 0,19 0,26 0,20 0,08 0,32 0,25 0,18 0,07 0,28 0,13 0,36 0,24 0,35 0,14 0,01 0,19 0,02 0,14 0,06 0,31 0,10 0,10 0,43 0,47 0,11 0,13 0,06 0,78 0,49 0,73 0,56 0,65 0,47 0,18 0,61 0,75 0,73 0,65 0,54 0,75 0,42 0,65 0,48 0,42 0,07 0,58 0,69 0,69 0,66 0,70 0,76 0,65 0,10 0,65 0,66 2006 média dp 0,09 0,12 0,17 0,14 0,08 0,25 0,24 0,07 0,05 0,20 0,06 0,04 0,30 0,19 0,09 0,22 0,18 0,02 0,32 0,08 0,29 0,14 0,06 0,33 0,22 0,03 0,10 0,08 0,52 0,37 0,69 0,63 0,56 0,30 0,39 0,66 0,67 0,62 0,61 0,08 0,60 0,47 0,59 0,66 0,33 0,05 0,42 0,67 0,62 0,53 0,71 0,60 0,77 0,07 0,60 0,67 2005 média dp 0,10 0,18 0,12 0,12 0,05 0,10 0,01 0,08 0,01 0,17 0,01 0,01 0,20 0,13 0,06 0,17 0,12 0,01 0,13 0,02 0,20 0,14 0,01 0,07 0,16 0,02 0,17 0,14 0,53 0,62 0,48 0,55 0,54 0,12 0,08 0,63 0,10 0,71 0,47 0,60 0,10 0,39 0,57 0,54 0,89 0,41 0,06 0,61 0,76 0,21 0,64 0,76 0,12 0,74 0,53 0,54 2004 média Município . Médias anuais (e desvios padrões) dos teores de flúor (mgF/L) de 40 municípios do noroeste paulista, de novembro de 2004 a dezembro de 2016. de 2016. dezembro de 2004 a de novembro paulista, do noroeste municípios de 40 (mgF/L) flúor de (e desvios Médias anuais teores padrões) dos abela 2 . Nova Castilho Nova Murutinga do Sul do Murutinga Mirandópolis Luiziânia Lourdes Lavínia Ilha Solteira Clementina Guzolândia Castilho Guararapes Buritama Barbosa Guaraçai Brejo Alegre Brejo Avanhandava Glicério Braúna Auriflama Gabriel Monteiro Birigui Araçatuba Coroados Bilac Andradina Alto Alegre Alto Bento de Abreu T 2658 dp 0,82 0,14 0,08 0,07 0,15 0,15 0,17 0,15 0,16 0,11 0,20 0,14

0,83 0,65 0,34 0,68 0,73 0,83 0,80 0,87 0,76 0,70 0,52 0,81

2016 de 12 anos, verificou-se em 2004 que 21 cidades média Moimaz SAS et al. Moimaz (52,50%) apresentaram teores médios dentro do dp 0,33 0,08 0,12 0,04 0,13 0,15 0,10 0,10 0,14 0,10 0,26 0,11 parâmetro recomendado, passando, em 2016, para 32 cidades (80,00%). Em 2004, 47,76% das 0,99 0,71 0,33 0,67 0,97 0,69 0,74 0,71 0,75 0,77 0,53 0,71

2015 amostras possuíam valores entre 0,55-0,84 mg- média F/L, e em 2016, houve um aumento para 58,22% dp 0,16 0,17 0,21 0,06 0,16 0,17 0,16 0,11 0,10 0,16 0,27 0,17 (Gráfico 1). Observou-se que 15 municípios que possu- 0,86 0,86 0,46 0,78 0,84 0,74 0,84 0,88 0,84 0,78 0,56 0,93

2014 íam inicialmente níveis médios de flúor abaixo média de 0,55 mgF/L em suas águas de abastecimento dp 0,10 0,12 0,20 0,11 0,08 0,13 0,19 0,09 0,14 0,09 0,19 0,26 público, adequaram-se ao decorrer do projeto: Barbosa, Bento de Abreu, Birigui, Braúna, Brejo 0,83 0,73 0,46 0,74 0,80 0,61 0,87 0,81 0,82 0,76 0,78 0,66

2013 Alegre, Buritama, Castilho, Clementina, Glicério, média Itapura, Lourdes, Nova Castilho, Santo Antônio dp 0,12 0,10 0,20 0,06 0,10 0,23 0,15 0,22 0,15 0,13 0,05 0,22 do Aracanguá, Sud Mennucci e Valparaíso. En- tretanto, notou-se que nem todos conseguiram 0,84 0,76 0,46 0,79 0,79 0,57 0,76 0,78 0,88 0,74 0,63 0,54 2012

média desenvolver o método adequadamente, como observado no município de Murutinga do Sul, dp 0,07 0,15 0,26 0,08 0,12 0,14 0,12 0,17 0,06 0,11 0,07 0,16 o qual apresentou, durante todo o período do estudo, concentrações de fluoreto abaixo do re- 0,82 0,70 0,55 0,68 0,68 0,64 0,72 0,75 0,85 0,63 0,66 0,69

2011 comendado. Comparando-se a proporção de média

* amostras que apresentavam valores entre 0,55 e dp 0,13 0,07 0,35 0,03 0,05 0,38 0,21 0,05 0,02 0,07 0,24 0,84 mgF/L em 2004 e 2016, foi evidenciada me-

* lhora (Gráfico 1). 0,80 0,68 0,54 0,58 0,66 0,79 0,74 0,74 0,88 0,60 0,67

2010 O município de Lavínia, em 2004, possuía, média considerando suas médias, teores abaixo do re- dp 0,14 0,06 0,52 0,05 0,16 0,30 0,12 0,06 0,04 0,06 0,01 0,11 comendado. Com o decorrer dos anos, passou a ajustá-los, permanecendo seis com concentra- 0,73 0,65 0,61 0,63 0,63 0,37 0,58 0,73 0,88 0,60 0,76 0,75

2009 ções ideais. Em 2016, sua média anual foi de 0,47 média mgF/L. Suzanápolis inicialmente possuía teores dp 0,13 0,05 0,35 0,04 0,07 0,18 0,10 0,10 0,04 0,06 0,06 0,17 médios de fluoreto acima do intervalo considera- do ótimo, e já no segundo ano adequou-se, per- 0,73 0,64 0,81 0,57 0,67 0,52 0,60 0,64 0,90 0,64 0,58 0,59 manecendo assim até 2011. A partir deste ano, as 2008 média médias dos teores de flúor foram diminuindo e dp 0,21 0,08 0,36 0,06 0,06 0,24 0,10 0,05 0,07 0,10 0,13 0,21 em 2016 estavam abaixo do recomendado. 0,79 0,66 0,82 0,57 0,68 0,51 0,63 0,67 0,91 0,76 0,55 0,34 2007 média Discussão dp 0,25 0,05 0,30 0,07 0,08 0,15 0,14 0,09 0,05 0,11 0,10 0,44 No presente estudo sobre fluoretação das águas 0,79 0,58 0,61 0,63 0,69 0,72 0,70 0,67 0,88 0,73 0,61 0,58 em municípios do estado de São Paulo, verificou- 2006 média se que 50,94% das amostras analisadas estavam dp 0,20 0,07 0,13 0,07 0,12 0,36 0,21 0,09 0,07 0,06 0,11 0,40 dentro do intervalo recomendado (0,55 a 0,84 mgF/L), baseando-se no critério de máximo be- 0,72 0,59 0,91 0,57 0,66 0,40 0,64 0,61 0,79 0,66 0,57 0,69 nefício de prevenção de cárie e risco mínimo no 2005 média desenvolvimento de fluorose (clinicamente, tal

dp condição ocasiona manchas opacas no esmalte 0,26 0,04 0,02 0,06 0,02 0,01 0,06 0,06 0,10 0,07 0,06 0,10 dos dentes acometidos e, em casos mais graves, 0,53 0,64 1,05 0,51 0,69 0,07 0,78 0,70 0,88 0,83 0,59 0,71 pode danificar a estrutura mineral normal do 2004 média elemento dentário, originando regiões acasta- nhadas ou amareladas), e 20,12% situaram-se no intervalo de máximo benefício e risco moderado (0,84 a 1,14 mgF/L). Embora a classificação ela-

Município borada pelo CECOL assuma 0,55 a 0,84 mgF/L . Médias anuais (e desvios padrões) dos teores de flúor (mgF/L) de 40 municípios do noroeste paulista, de novembro de 2004 a dezembro de 2016. de 2016. dezembro de 2004 a de novembro paulista, do noroeste municípios de 40 (mgF/L) flúor de (e desvios Médias anuais teores padrões) dos abela 2 . Valparaíso Turiúba Suzanápolis Sud Mennucci Sud Santópolis do Santópolis do Aguapeí Sto. Ant. do Ant. Sto. Aracanguá Rubiácea Piacatú Pereira Penápolis Nova Luzitânia Nova Nova Independência como o intervalo ótimo, muito se discute sobre T *não foram enviadas amostras de água em nenhum um mês do ano. um mês do amostras nenhum *não foram enviadas água em de 2659 Ciência & Saúde Coletiva, 25(7):2653-2662, 2020

%

70

60

50

40

30

20

10

0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 ano

Gráfico 1. Proporção de amostras de água de 40 municípios paulistas contendo fluoretos no intervalo de 0,55 a 0,84 mgF/L, segundo o ano.

aquele entre 0,84 e 1,14 mgF/L, pois apesar de e Lavínia (0,47 mgF/L). Assim, uma análise mi- não proporcionar o risco mínimo, promove o be- nuciosa deve ser realizada nestas localidades para nefício máximo na prevenção de cárie dentária. identificar e sanar as dificuldades encontradas Sendo assim, pode-se considerar que 71,06% das na operacionalização do método. As principais amostras analisadas possuem níveis de fluoreto dificuldades encontradas na implementação des- que garantem a máxima eficácia na prevenção da te podem estar relacionadas à manutenção dos doença. equipamentos disponíveis, aos recursos financei- O projeto de heterocontrole de fluoretação ros destinados à execução do método, ao treina- das águas tornou-se uma importante ferramen- mento de recursos humanos ou à complexidade ta que auxiliou, ao longo de doze anos, 15 mu- da rede de distribuição de água25. nicípios que não atingiam os teores mínimos Nesse contexto, uma das cidades incluída no necessários a adequarem os teores de flúor em projeto, Birigui, possui complexa rede de distri- suas águas, bem como colaborou para que mui- buição, composta por Estação de Tratamento de tos outros mantivessem os níveis recomendados. Água (ETA), poços semiartesianos, artesianos e Destaca-se o estabelecimento de parcerias desen- profundos, junções de tubulação de poços pro- volvidas entre a universidade, as prefeituras mu- fundos com a ETA e fontes alternativas, totalizan- nicipais e os serviços de saúde, pois os resultados do 42 pontos de coleta. Alguns estudos realizados enviados mensalmente, de modo sistemático, aos nessa localidade evidenciaram que aproximada- responsáveis pelo tratamento de água, aos secre- mente 51% de suas amostras de água possuíam tários de saúde e aos coordenadores de saúde bu- teores acima de 0,84 mgF/L26,27. Sabe-se que po- cal, auxiliaram os gestores de cada município a ços profundos, em geral, contêm concentrações melhor elaborar suas estratégias e ações, visando elevadas de fluoreto27, e isso pode se tornar um adequações ou mudanças na operacionalização entrave, visto que os processos de desfluoretação do método levando em consideração os planeja- são caros, representando um desafio tecnológi- mentos de cada localidade. co, refletido nos aspectos técnicos e econômicos. O trabalho conjunto e as colaborações en- Uma das estratégias sugeridas para a solução des- tre as instituições têm se mostrado eficazes, de se problema foi a mistura de águas para atingir modo que, em 2016, verificou-se que apenas três o teor recomendado de fluoreto e, assim, novas dos quarenta municípios do DRS-II não atin- tubulações foram adquiridas para reestruturação giram o teor mínimo de flúor preconizado nas da rede de distribuição, promovendo a combina- águas de abastecimento, sendo elas Murutinga ção das águas dos poços profundos com outras do Sul (0,35 mgF/L), Suzanápolis (0,34 mgF/L) fontes de captação, na tentativa de diluir os níveis 2660

elevados do íon. Convém ressaltar que embora Nas localidades que apresentaram maior va- Moimaz SAS et al. Moimaz Birigui apresente a maioria de seus teores médios riabilidade dos níveis de flúor, foram realizadas anuais de flúor no intervalo recomendado, as reuniões “in loco” com os responsáveis técnicos amostras provenientes dos pontos de coleta das pelo tratamento de água a fim de se identificar áreas abastecidas pelos poços profundos apresen- e compreender as dificuldades observadas em tam valores mais elevados em comparação com relação à manutenção dos valores preconizados. suas outras fontes de captação28. Os encontros auxiliam as autoridades e os ges- Assim, salienta-se a rigorosidade dos crité- tores municipais no planejamento de suas ações rios estabelecidos pelo projeto de heterocontrole em saúde pública, com o objetivo de garantir que desenvolvido pela FOA-Unesp, ao selecionar os toda a população possa receber água de qualida- pontos de coleta das amostra em função do nú- de, sobretudo em municípios com mais de uma mero e da localização das fontes de abastecimen- fonte de captação de água bruta. to de água existentes no município. Isto deve-se No ano de 2006, foi realizado um estudo ao fato de que analisar os teores de flúor e a eficá- com os mesmos 40 municípios do DRS-II do es- cia do método baseado apenas na média anual do tado de São Paulo, o qual constatou que apenas município pode não representar a real condição 38,19% das amostras coletadas possuíam teores a qual está exposta toda a população, sobretudo de fluoreto em concentrações aceitáveis em suas nas localidades com diferentes fontes de captação águas29. Tal pesquisa mostrou que 5 municípios, de água. naquele período, não haviam adotado o método Nota-se, por exemplo, que o município de da fluoretação. Os achados do presente estudo Itapura, no ano de 2016, apresentou 0,61 mgF/L revelam que houve melhora no controle do pro- e 1,04 mgF/L como menor e maior média do teor cesso de fluoretação das águas e na adequação do de flúor em seus pontos de coleta, respectiva- método nas localidades. mente, entretanto, a média anual do município Certos países desenvolvidos, em especial os de foi de 0,82 mgF/L. A metodologia adotada pelo alto IDH na Europa, estão retirando o método da projeto possibilita a identificação das áreas onde fluoretação em suas águas de abastecimento. Isso a população pode estar exposta a níveis de flúor serviu de justificativa para alguns autores, e até nas águas fora dos parâmetros recomendados, mesmo para a informação pública, de que a me- direcionando assim as ações de planejamento em dida é ultrapassada e pode estar expondo a riscos regiões específicas dentro do município para a de saúde as populações que têm acesso a ela. A resolução do problema. condição de saúde bucal da população brasilei- O valor máximo observado nas amostras ra não pode ser comparada à dos habitantes de com relação ao teor de flúor foi 2,19 ppm (partes países desenvolvidos. A larga disparidade entre por milhão), mas tratou-se de um resultado pon- as regiões do Brasil quanto ao valor do CPOD30, tual, sendo que altos valores não foram verifica- sendo este um índice utilizado em estudos epide- dos novamente neste ponto. É motivo de atenção miológicos na área odontológica para o registro quando teores elevados são encontrados repeti- da quantidade de dentes que estão ou que foram damente nos mesmos pontos de coleta, condição acometidos por cárie, reforça que a fluoretação é que pode trazer complicações, principalmente o ainda muito necessária no país, principalmente desenvolvimento de fluorose dentária, à popula- em localidades menos desenvolvidas, onde seus ção que consome a água proveniente desta fonte habitantes dificilmente poderão ter acesso a géis, de captação. vernizes, ou outros produtos fluoretados31. Anualmente, desde o início do projeto, fo- Comprovou-se que o método é de baixo cus- ram realizadas reuniões com os responsáveis to e, portanto, indicado para a população brasi- pelo abastecimento de água, secretários de saúde leira: na cidade de São Paulo, o custo médio per e coordenadores de saúde bucal de cada cidade capita/ano foi de R$ 0,08 (US$ 0,03), em 2003, para atualização das informações sobre a rede de sendo que o valor acumulado de 1985 a 2003 foi abastecimento de água e operacionalização do de R$ 1,44 por habitante32. Comparando-se com método de fluoretação. Nessas reuniões foram o custo médio de procedimentos odontológicos, verificadas, analisadas e discutidas com as auto- tais como restaurações, obturações e extrações, ridades municipais as principais dificuldades em o valor é significativamente menor. Estudos in- realizar o controle dos teores recomendados de ternacionais também evidenciaram o reduzido flúor, além de promover discussões sobre a im- preço da fluoretação. Em 44 localidades da Fló- portância do hetecontrole na prevenção de cárie rida (Estados Unidos) o custo foi de US$ 0,45 e fluorose dentária. por pessoa/ano33; na década de 1980 nos Estados 2661 Ciência & Saúde Coletiva, 25(7):2653-2662, 2020

Unidos, os valores encontrados variaram entre utilizado com a devida precaução. Para alguns US$ 0,25 e 0,50 por pessoa/ano34. autores, não parece haver saída para esse dilema Como mencionado anteriormente, o método moral, ainda que a medida fosse totalmente livre tem sua eficácia comprovada há muito tempo por de riscos, pois mesmo assim estaria violando o diversos estudos10,15-19. A revisão sistemática de princípio da autonomia dos cidadãos, que não McDonalgh et al.35 sobre o tema evidenciou que tem a escolha de não consumir água fluoretada39. em regiões fluoretadas havia um número maior Não havendo solução do ponto de vista ético, as de crianças sem cárie em comparação com áreas decisões quanto à medida devem ser tomadas não fluoretadas. Outro trabalho de revisão siste- no plano político, que vai ao encontro a alguns mática, cujo objetivo foi analisar os efeitos da flu- interesses e, ao mesmo tempo, contrariar outros, oretação da água na prevenção da cárie e também interligando diretamente saúde pública e valores nos riscos de desenvolvimento de fluorose dentá- democráticos. ria, comprovou que a medida é eficaz na redução dos níveis de cárie na dentição decídua e na per- manente em crianças36. Há ainda evidências de Conclusões que níveis inadequados do íon nas águas de abas- tecimento público podem estar associados com A fluoretação das águas de abastecimento públi- alta incidência de cárie dentária, considerando-se co trata-se de uma eficaz medida de saúde pú- que não basta adoção do método: quando não há blica prevista e regulamentada por lei, de modo a manutenção constante dos teores adequados, o que os formuladores de políticas públicas de saú- efeito preventivo não é alcançado37,38. de devem desenvolver estratégias ou promover Com relação à possível nocividade do flúor, parcerias que visem garantir, a todos os cidadãos, pesquisas laboratoriais testadas em animais evi- o acesso à água fluoretada e dentro dos padrões denciaram que o íon pode causar danos ao sis- recomendados. A maioria dos municípios deste tema nervoso central, ao tecido ósseo e a outros estudo possui flúor nos níveis recomendados em tecidos31. Todavia, tais experimentos utilizam do- suas águas de abastecimento público. Os progra- ses muito mais elevadas do que a recomendada mas de heterocontrole são importantes estraté- para águas de consumo humano, não servindo de gias que auxiliam na vigilância do método, tendo prova de que a fluoretação é nociva, mas consta- participação fundamental no oferecimento de tando que o flúor pode ser perigoso se não for água de qualidade à população.

Colaboradores Referências

SAS Moimaz: idealiazação e revisão crítica do ar- 1. Moimaz SAS, Saliba NA, Saliba O, Sumida DH, Souza tigo quanto ao tema fluoretação e seus benefícios. NP, Chiba FY, Garbin CAS. Water fluoridation in 40 Brazilian cities: 7 year analysis. J Appl Oral Sci 2013; LFP Santos: concepção da redação e apuração 21(1):13-19. dos dados. TA Saliba: idealização e revisão crítica 2. Viegas AR. Fluoretação da água de abastecimento pú- dos aspectos metodológicos. NA Saliba: revisão blico. Rev Bras Med 1989; 46(6): 209-216. crítica quanto ao tema “histórico da fluoretação 3. Murray JJ. Uso correto de fluoretos na saúde pública. no Brasil”. O Saliba: revisão crítica quanto à esta- São Paulo: Ed. Santos; 1992. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Achie- tística empregada no artigo, bem como quanto vements in Public Health, 1900-1999: fluoridation of aos aspectos metodológicos. drinking water to prevent dental caries. MMWR 1999; 48(41):933-940. 5. Arnold Junior FA, Dean HT, Knutson JW. Effect of fluoridated public water supplies on dental caries pre- valence. Public Health Rep 1956; 71(7):652-658. 6. Ast DB, Szwejda LF, Wilcox R. Newburgh-Kingston caries fluorine study. XV. Further observations of dental caries experience among children in Newburgh and Kingston, ages7-16 based on DMF frequency per child. New York J Dent 1958; 28:173-175. 2662

7. Brown HK, McLaren HR, Stewart B. Brantford fluori- 26. Moimaz SAS, Santos LFP. Estudo longitudinal da flu- Moimaz SAS et al. Moimaz dation caries study: 1954 report. J Canad Dent Assoc oretação das águas em município com complexa rede 1954; 20:585-602. de distribuição: dez anos de estudo. Arch Health Invest 8. Galagan DJ, Vermillion JR. Determining optimum 2015; 4(5):11-16. fluoride concentrations. Public Health Rep 1957; 27. Santos LFP, Chiba FY, Moimaz SAS, Saliba O. Estudo 72(6):491-493. da concentração de flúor nas águas de abastecimento 9. Pinto VG. Prevenção da cárie dental. In: Pinto VG. público relacionada às variações pluviais. Rev Ciênc Saúde bucal: odontologia social e preventiva. 3ª ed. São Plural 2016; 2(2):3-13. Paulo: Santos; 1992. p. 275-328. 28. Moimaz SAS, Saliba NA, Barbosa TF, Garbin CAS, 10. Saliba NA, Moimaz SAS, Casotti CA, Pagliari AV. Den- Rovida TAS, Saliba O. Fluoretação das águas de tal caries of lifetime residents in Baixo Guandu, Bra- abastecimento público em um município com dife- zil, fluoridated since 1953. J Public Health Dent 2008; rentes fontes de captação. Rev Odontol UNESP 2011; 68(2):119-121. 40(5):203-207. 11. Buendia OC. Fluoretação de águas de abastecimento 29. Saliba NA, Moimaz SAS, Tiano AVP. Fluoride level in público no Brasil: atualização. Rev Assoc Paul Cir Dent public water supplies of cities from the northwest re- 1984; 38(2):138-158. gion of São Paulo State, Brazil. J Appl Oral Sci 2006; 12. Pires Filho FM, Bernd B, Ely HC, Pegoraro MT. Flúor: 14(5):346-350. manual informativo. Porto Alegre: SSMA-RS/UFRGS; 30. Brasil. Ministério da Saúde (MS). SB Brasil 2010: Pes- 1989. quisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais. 13. Muniz A. Prevalência da cárie dentária em escolares de Brasília: MS; 2012. Curitiba, antes e após exposição contínua à água fluore- 31. Garbin CAS, Santos LFP, Garbin AJI, Moimaz SAS, tada: 1958-1968. Curitiba: SSP-PR; 1969. Saliba O. Fluoretação da água de abastecimento públi- 14. Brasil. Lei nº 6.050, de 24 de maio de 1974. Dispõe co: abordagem bioética, legal e política. Bioética 2017; sobre a obrigatoriedade da fluoretação das águas em 25(2):328-337. sistema de abastecimento. Diário Oficial da União 32. Frias AC, Narvai PC, Araújo ME, Zilbovicius C, An- 1974; 27 maio. tunes JLF. Custo da fluoretação das águas de abasteci- 15. Viegas Y, Viegas AR. Análise dos dados de prevalência mento público, estudo de caso: município de São Pau- de cárie dental na cidade de Barretos, SP, Brasil, depois lo, Brasil, período de 1985-2003. Cad Saude Publica de dez anos de fluoretação da água de abastecimento 2006; 22(6):1237-1246. público. Rev Saude Publica 1985; 19(4):287-299. 33. Ringelberg ML, Allen SJ, Brown LJ. Cost of fluorida- 16. Viegas Y, Viegas AR. Prevalência de cárie dental na ci- tion: 44 Florida communities. J Public Health Dent dade de Campinas, SP, Brasil, depois de quatorze anos 1992; 52(2):75-80. de fluoração da água de abastecimento pública. Rev 34. Newbrun E. The fluoridation war: a scientific dispute Assoc Paul Cir Dent 1985; 39(5):272-282. or a religious argument? J Public Health Dent 1996; 17. Saliba NA, Arcieri RM, Moimaz SAS, Sundefeld 56(5):246-251. MLMM. Redução na prevalência da cárie dentária, 35. McDonalgh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ, após dez anos de fluoretação da água de abastecimen- Chestnutt I, Cooper J, Misso K, Bradley M, Treasure to público, no município de Birigui, SP. Brasil. Rev Fac E, Kleijnen J. Systematic review of water fluoridation. Odontol Lins 1995; 8:41-45. BMJ 2000; 321(7265):855-859. 18. Saliba NA, Saliba O, Ayres JPS, Rey CR. Prevalência de 36. Iheozor-Ejiofor Z, Worthington HV, Walsh T, O’Mal- cárie dentária em escolares da cidade de Penápolis-SP. ley L, Clarkson JE, Macey R, Alam R, Tugwell P, Welch Rev Gaúcha Odontol 1980; 28:287-289. V, Glenny A. Water fluoridation for the prevention 19. Saliba NA, Saliba O, Rey CR, Vieira SMM, Ayres JPS. of dental caries. Cochrane Database Syst Rev 2015; Prevalência da cárie dentária, após 5 anos de fluore- 6:CD010856. tação das águas do sistema público de abastecimen- 37. Brito CA, Garbin RR, Mussi A, Rigo L. Vigilância da to, em escolares de Araçatuba, Estado de São Paulo. concentração de flúor nas águas de abastecimento pú- Odontól Mod 1981; 8:6-8. blico na cidade de Passo Fundo - RS. Cad Saúde Cole- 20. Narvai PC, Frazão P, Fernandez RAC. Fluoretação da tiva 2016; 24(4):452-459. água e democracia. Saneas 2004; 2:29-33. 38. Panizzi M, Peres MA. Dez anos de heterocontrole da 21. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Diretrizes da Política fluoretação de águas em Chapecó, Estado de Santa Nacional de Saúde Bucal. [acessado 2015 Abr 6]. Dis- Catarina, Brasil. Cad Saude Publica 2008; 24(9):2021- ponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco- 2031. es/politica_nacional_brasil_sorridente.pdf 39. Cohen H, Locker D. The science and ethics of water 22. Narvai PC. Cárie dentária e flúor: uma relação do sé- fluoridation. J Can Dent Assoc 2001; 67(10):578-580. culo XX. Cien Saude Colet 2000; 5(2):381-392. 23. Cury JA, Lima YBO, Vieira Filho W. Análise de flúor com eletrodo específico. Campinas: Unicamp; 2001. 24. Universidade de São Paulo. Consenso técnico sobre classificação de águas de abastecimento público segundo o teor de flúor. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2011. 25. Moimaz SAS, Garbin CAS, Iglesias GF, Chiba FY, Sumida DH, Saliba O. Dificuldades enfrentadas no Artigo apresentado em 16/02/2018 processo de fluoretação das águas de abastecimento Aprovado em 03/10/2018 público. Rev Bras Pesq Saúde 2015; 17(1):87-94. Versão final apresentada em 05/10/2018

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